di Raffaele Avico
Cos’è la moral injury?
“Moral injury“, letteralmente “lesione morale”, è una definizione che descrive una tipologia particolare di trauma, incentrata su aspetti etico/morali. Viene spesso usata in contesto militare, per raccontare di uno stress peculiare a seguito di scelte molto difficili compiute durante operazioni di guerra.
Una persona con valori cattolici radicati, per esempio, potrebbe trovare devastante in senso morale dover obbedire all’ordine relativo all’uccisione di un’intera famiglia di persone innocenti durante un bombardamento. Oppure, un medico militare potrebbe dover decidere, per via di un triage rapido, se salvare un amico in difficoltà o un bambino ferito. Una scelta di questo tipo potrebbe porre l’uomo di fronte a un dilemma dilaniante in senso morale che, una volta superato, potrebbe impiantarsi nel ricordo come un evento traumatico su un piano, appunto, morale.
Abbiamo spesso sottolineato qui come il trauma trovi il suo terreno di sviluppo in contesti difficili di attaccamento in seno a sviluppi traumatici, o a seguito di eventi unici e forti al di fuori della persona, nel suo ambiente di vita: il tema “moral injury” sposta la questione su un conflitto interiore così difficile da divenire traumatico.
Molteplici articoli e fonti mettono a paragone lo stress post traumatico (PTSD) con la moral injury.
Tra le fonti migliori troviamo:
Il tema della moral injury ben si presta a essere usato, come prima accennato, anche in ambito medico (pensiamo per esempio alla questione degli operatori sanitari coinvolti in difficili triage durante l’esplosione dell’epidemia di Covid19, nel marzo/aprile di quest’anno). In quest’ambito il concetto viene allargato e adottato come espansione del concetto di compassion fatigue; la Compassion fatigue potrebbe essere definita come la risposta a un soverchiamento delle capacità di resilienza di un operatore sanitario, di fronte a persone colpite da trauma. In italiano il termine scelto per riferircisi è trauma vicario.
Al di là della definizione del problema, le caratteristiche generali della stato di moral injury potrebbero essere sintetizzate in:
- presenza di senso di colpa, vergogna e tradimento sperimentati. In questa definizione viene esplicitato come il senso di tradimento avvenga in ragione di un conflitto creatosi tra i valori del soggetto e i comportamenti da lui/lei messi in atto, che confliggono con quegli stessi valori (essere obbligati a fare qualcosa in aperto contrasto con il proprio codice di comportamento morale, per esempio)
- è possibile che, dal piano morale, la questione si sposti sul piano spirituale quando vi sia un’evidente auto-tradimento di precetti religiosi interiorizzati prima dell’evento traumatizzante
- se comparato con il PTSD, nella moral injury non sono necessariamente presenti sintomi da iper-arousal o da grande minaccia percepita, dato che il luogo dove si esprime il trauma, è solamente interiore (il centro del problema coincide come si diceva con un senso di rottura rispetto a profonde convinzioni morali)
- la presenza di una moral injury viene rintracciata o testata per via di scale specifiche, come la Moral Injury Questionnaire
- per quanto riguarda il trattamento, molti approcci simili a quelli usati per il normale PTSD (primo fra tutti la CBT orientata al trauma) vengono consigliati, pur non esistendo al momento un gold standard dedicato. Viene osservato come sia consigliabile muoversi entro una cornice definita bio-psico-socio-spirituale, come qui approfondito
La letteratura in ambito è ampia. Gli scenari sono sostanzialmente due:
- ambito militare
- ambito sanitario
Per quanto riguardo l’ambito militare, questo articolo rappresenta un tentativo di analisi qualitativa di 8 interviste fatte a veterani aderenti al programma Road Home della Rush University di Chicago. Ci si chiedeva, in generale: quali sono i temi principali che emergono da interviste fatte a soggetti colpiti da moral injury? Vennero in questo articolo a questo proposito isolati cinque domini semantici:
- il tema del tempo in cui avvenne la violazione del codice morale interno, e il tempo della comparsa dei sintomi
- i fattori contestuali alla violazione morale: situazioni di guerriglia civile in frangenti caotici e frenetici (il tradimento del proprio codice morale avvenne in un momento di caos, sotto la pressione di superiori in situazioni di forte stress in battaglia); il dover sottostare a ordini in aperto contrasto con il proprio codice morale; la necessità di dimostrare di “essere come gli altri”, calpestando in questo modo convinzioni proprie e molto radicate in senso morale
- le reazioni alla moral injury: 1) cognizioni negative 2) ruminazione 3) uso di alcol con funzione di autocura 4) isolamento ed evitamento 5) non comunicazione del “segreto” -cioè l’evento 6) tentativi di riparazione attraverso l’espiazione della “colpa” -volontariato, azioni prosociali, etc.
- tentativo di cercare un significato all’accaduto e uno scopo di vita; qui emergono alcune questioni centrali: 1) non sarà possibile tornare al “vecchio Sè” 2) la sensazione è che l’evento abbia trasformato l’individuo in un “mostro” 3) l’evento sembrerebbe aver prodotto una caduta nello “scopo” di vita, come se avesse interrotto l’idea di combattere per qualcosa verso il futuro; si ha l’impressione cioè di una stasi temporale, di un blocco nel percorso di vita connesso appunto alla mancanza di scopo, cosa tra l’altro tipica di qualunque trauma percepito in quanto tale
- momento dell’apertura, della comunicazione agli altri: più difficile con i famigliari e i non-professionisti, più semplice, terapeutico ed efficace se fatto con altri veterani
Come si osserva, questo studio mette in luce come l’appartenere a una struttura umana costituita da gerarchie interne, possa confliggere con assunti morali altamente individuali e intimi. La legge di un esercito, può entrare in dissonanza profonda con la legge del singolo, procurando traumi che, pur relativi alla dimensione morale (e non a quella della sicurezza, come di solito siamo abituati a pensare quando parliamo di trauma), saranno in grado di esitare in modo clinicamente rilevante sulla vita del singolo. I temi della prevaricazione, dell’immobilità e della sottomissione, che troviamo un po’ dovunque ci sia trauma (ricordiamo l’assunto di Peter Levine per cui trauma=immobilità+paura senza soluzione), tornano qui a farsi vedere, declinati però nel contesto di una struttura umana dove il punto di vista del singolo viene “piegato” da un ente umano superiore, da una logica gerarchica monolitica.
Sempre stando sul tema “prevaricazione” e sottomissione, il secondo grande ambito di espressione e possibile nascita di una moral injury, è quello della sanità, organizzato anch’esso da logiche altamente gerarchizzate, con però -spesso- maggiore spazio di scelta individuale.
Se pensiamo al tema “moral injury” in ambito sanitario, viene subito alla mente il tema “triage”, attuale in questo periodo di pandemia Covid.
In questo articolo è stata fatta nel 2018 un revisione della letteratura sul tema Moral Injury in ambito sanitario, con l’obiettivo di chiarire sovrapposizioni e differenze tra moral injury stessa e PTSD. Sembra utile in questo senso proporre un chiarimento tra le diverse forme di stress post traumatico, così da averne una visione chiara.
Esistono differenti forme/risposte di stress post traumatico, a seconda della durata dello stesso e delle caratteristiche intrinseche del disturbo:
- risposta acuta da stress (sotto i 30 giorni)
- disturbo acuto da stress (sotto i 30 giorni)
- disturbo dell’adattamento (sopra i 30 giorni)
- PTSD (sopra i 30 giorni)
- moral injury (piano morale/spirituale)
- compassion fatigue (trauma vicario, o secondario)
Per quanto riguarda invece il momento storico attuale, un articolo interessante è questo editoriale. Il tema della moral injury è qui declinato in ambito di lavoro per lo più ospedaliero, quando l’operatore sanitario stesso si trovasse a dover gestire appunto situazioni estreme, di scelta tra pazienti su cui intervenire, di triage “da guerra”, o obbligato a turni di lavoro estenuanti, con il rischio di sviluppare i sintomi della prima citata compassion fatigue. AISTED (Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione) ha recentemente pubblicato un Ebook a proposito dei rischi connessi al lavoro degli operatori in giorni di epidemia e di intenso lavoro clinico.
Per un approfondimento, questo articolo firmato da Ruth Lanius, oppure: https://www.voa.org/moralinjury-faq
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