Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

PSICOLOGIA DELLA CARCERAZIONE: RISTRETTI.IT

di Raffaele Avico

                            “Per ciò che riguarda la psiche non posso dir molto di preciso: è certo che per molti mesi sono vissuto senza alcuna prospettiva, dato che non ero curato e non vedevo una qualsiasi via d’uscita dal logorio fisico che mi consumava. (…) mi pare di poter dire che questo stato d’animo non è ossessionante come nel passato. D’altronde esso non può cessare con uno sforzo di volontà; intanto dovrei essere in grado di fare questo sforzo, o di sforzarmi di sforzarmi ecc. A parole è semplice, nei fatti ogni sforzo conseguente diventa subito un’ossessione e un orgasmo. [..] Le allucinazioni sono completamente passate e anche è diminuita la contrazione o rattrazione degli arti, specialmente delle gambe e dei piedi”                       (Antonio Gramsci, Lettere dal carcere)

 

 

La psicologia della carcerazione può allo stato attuale delle cose offrire interessanti spunti di riflessione. Può essere utile comprendere quali siano gli strumenti di preservazione della salute mentale adottati da carcerati e persone costrette a un regime di costrizione non per settimane o mesi, ma per anni.

Leggendo qua e là un po’ di letteratura e lavori sul tema, ci si imbatte in contenuti più rigorosi con elencazioni di patologia psichiatriche sviluppate nel contesto chiuso della cella, ma non è semplice raccogliere e sistematizzare contenuti che abbiano come oggetto centrale il semplice: che fare?

Uno dei siti forse più istruttivi, è Ristretti.it, incentrato sulle testimonianze dirette di carcerati e reclusi, costretti a un lavoro di costante e faticoso adattamento alle restrizioni della vita carceraria.

Ricordiamo che il carcere è una delle istituzioni totali.

L’obbligo alla chiusura pone diversi problemi alla vita dell’individuo. Senza voler forzare la mano a un confronto troppo diretto tra una vita “da quarantena” e una vita in carcere, può essere utile chiedersi quali elementi contribuiscono alla preservazione di una buona salute mentale durante un periodo forzato di isolamento. Ristretti.it ci fornisce alcuni spunti interessanti. Si parla di carcerite (qui un approfondimento) , di prisonizzazione (a indicare una serie di sintomi mentali e fisici collegati allo stile di vita carcerario), deculturalizzazione (perdita di schemi di comportamento adeguati alla cultura dominante), alienazione (accomodazione patologica ad un ambiente che destruttura la personalità), acculturazione (acquisizione di ruoli, comportamenti, valori della cultura carceraria).

Goffman, autore di Asylum, osservava come la “prisonizzazione” fosse una conseguenza dello stile di vita dentro tutte le istituzioni totali (quindi anche ricoveri per anziani, ospedali psichiatrici, caserme, monasteri).

Ristretti.it ci offre molto materiale da prendere in esame. Troviamo sottolineati aspetti della vita del carcere che diventano rituali (o meglio che divengono, progressivamente, ritualizzati, come il chiudersi delle porte, il momento del pasto, elementi ricorrenti e connotanti come il rumore delle chiavi del secondini, fatte tintinnare apposta – la sensazione è che l’ambiente chiuso ricrei un ambiente da esperimento sociale di memoria pavloviana). Altre, molteplici problematiche (dai sintomi psicosomatici al rischio di deterioramento cognitivo, a un collasso della libido/sessualità) vengono citate come possibilità connesse allo stato d’isolamento – qui un approfondimento.

Laddove tuttavia l’istituzione impone il rituale e una vita consumata nella ripetizione, emergono elementi di possibile salvaguardia. In particolare su ristretti.it troviamo citate:

  • attività affermative (o di soggettivazione) di natura artistica: lavoratori di scrittura, di espressività, arteterapia, lettura, cucina (vd. Gambero nero)
  • la cura “ossessiva” dell’immagine proiettata, con funzione di contenimento. Poi: cura del vestiario, della pulizia, dell’igiene, degli ambienti in cui si vive. Corpi trascurati, corpi annullati 
  • cura dell’alimentazione, con forti radicalizzazioni -fino ad arrivare a una maniacalità sugli aspetti “salutistici”
  • cura dell’igiene del sonno: Ritretti.it fornisce un breve guida alla vita sana in carcere, dove il detenuto viene esortato a svegliarsi presto, a fare moto in cella, a non rimanere a letto e non dormire di giorno
  • colloqui (con operatori, psicologi, psichiatri, ma anche parenti) con funzione di detensione, contenimento, socializzazione..in una parola: connessione. I colloqui hanno funzione inoltre di “destrutturazione” identitaria in un contesto che al contrario tenderebbe al cristallizzare gli aspetti identitari dell’individuo. Questo vuol dire che il lavoro di uno psicologo, per esempio, in questi contesti, dovrebbe essere quello di favorire una decostruzione identitaria e un ripensamento di alcuni aspetti relativi a come l’individuo percepisce se stesso (proprio perché il carcere alimenta rispecchiamenti ricorsivi in grado di portare la persona a una cristallizzazione dell’identità)
  • la ritualità come doppia valenza: da un lato stringe l’individuo in una morsa di eventi ricorrenti, claustrofobici; dall’altro, rappresenta un importante riferimento ambientale in grado di sorreggere l’individuo nei suoi propositi auto-disciplinari. In questo lavoro etnografico, viene per esempio sottolineato come, nel contesto del carcere, uno degli elementi di maggiore impatto negativo sulla mente sia l’imprevedibilità, l’impossibilità di creare routines 
  • l’ambiente viene assorbito dal corpo: questo sia in positivo che in negativo. L’ambiente del carcere è un ambiente spesso molto “brutto”: il rischio è che questo pesi sulla psicologia delle persone. Qua avevamo già scritto sul rapporto tra psichiatria, psicologia e architettura, insieme a Maria Pia Amore. Questo elemento va considerato se si pensa al tema della cura del proprio spazio, alle “isole di ordine”, agli angoli personalizzati, alla presenza o meno di “safe places”.
  • attività fisica come necessaria distrazione, in grado di frammentare la consapevolezza a riguardo della pena in sè, rendendola più tollerabile. Nelle Lettere dal carcere, Gramsci descrive quella che lui chiama “ginnastica da camera”, “che non credo sia molto razionale, ma che tuttavia mi giova moltissimo, secondo la mia impressione. (…) Credo che questa innovazione mi abbia giovato anche psicologicamente, distraendomi specialmente dalle letture troppo insulse e fatte solo per ammazzare il tempo”.

Per quanto riguarda, per così dire, la fenomenologia del vissuto carcerario, ci viene in aiuto un lavoro di Vincenzo Gagliardo chiamato Dei dolori e delle pene (qui scaricabile per intero), in cui vengono portate alcune riflessioni sulla salute mentale e fisica del carcerato, con alcuni spunti interessanti, seppur estremi. In particolare, due capitoli del lavoro (“della mente” e “del corpo”) meritano un approfondiment0:

Il corpo ignorato smette però di reagire come un animale domestico. E l’animale in gabbia rivela – anche se sembrava domestico – caratteristiche fino ad allora poco conosciute. La prima scoperta da farsi è che il corpo ignorato non produce vuoto ma dolore: dolore fisico. Il dolore è una reazione all’ignoranza del corpo, serve a ricordarci che siamo un corpo. E’ l’aspetto assunto dal senso della realtà, criterio di verità che prova ad ancorare la mente al mondo, dicendoci che ne siamo parte. E’ la parola dei muti ai quali non è consentito il gesto. [..] Alla luce di una lunga esperienza personale mi sono formato una convinzione che forse scandalizzerà qualche liberale: in carcere la malattia psicosomatica è uno stato necessario del corpo. La malattia è la cura, anche se una cura pericolosa. Non si guarisce per non morire. Come disse un detenuto: comportarsi da normali in una situazione anormale sarebbe proprio da anormali. La malattia psicosomatica (artrite, gastrite, eczema ecc.) fa da barriera a un più grave grado d’intossicazione: la malattia degenerativa (o invecchiamento precoce, come si diceva più chiaramente una volta) o l’epidemia. E’ il piccolo male che ci protegge dai grandi mali sempre in agguato fra le mura, in noi e fuori di noi: il diabete o l’epatite, la malattia cardiovascolare o la tubercolosi, il tumore o …, ecc. La malattia da carcere che si sviluppa a partire dall’iniziale alterazione dei sensi, è omeopatia spontanea. E’ l’arma della tolleranza verso il corpo contro l’annientamento. La ragione più profonda della malattia omeopatica naturale in carcere è la necessità vitale di resistere contro l’esasperato dualismo di un ambiente organizzato per scindere il corpo dalla mente.

Si noti dalle riflessioni sopra come l’intero processo possa essere riletto usando come cornice la psicopatologia dei disturbi di natura conversiva o dissociativa. La malattia psicosomatica, in questo senso, interviene come “sintomo estremo” in ragione di un conflitto ulteriore, di fondo, intollerabile. Di fronte a questo conflitto e a un ambiente percepito come “impossibile”, la mente, secondo questa lettura, si organizza in senso difensivo prima auto-inducendosi uno stato simil-alterato di coscienza, quindi “producendo” sintomi di natura psicosomatica -con funzione, però, salvifica.

Addirittura Gagliardo ragiona su quanto esasperare la cura del corpo, possa essere nocivo -nel contesto del carcere- per la “tenuta” mentale:

Il prezzo di una troppo buona salute fisica rischia di essere la morte psichica. C’è un’abitudine che si sta diffondendo nella società (si pensi agli Stati Uniti) e che in carcere si è spesso vista da tempi più antichi: la dedizione maniacale al corpo di taluni attraverso diete rigorose ed esercizio fisico spaventoso. Il commento dei non-maniaci è bonario: «lo fa per non pensare, forse si è bevuto il cervello»

Il lavoro di Gagliardo (che, ricordiamolo, è un ex brigatista con molto carcere alle spalle), scava nella profondità psicologica dell’esperienza carceraria, parlando di conflitti intrapsichici spostati sul piano somatico, distorsioni della coscienza, stati para-deliranti.

Occorre riportare alcuni brani significativi del suo lavoro, per farcene un’idea più precisa:

  • Il prigioniero si ribella contro ciò che sente assurdo, proprio contro quelle imposizioni che gli sembrano «folli» e perciò tanto più umilianti da accettare. Ben presto però si accorge di essere puntualmente perdente in questo scontro. Potrà allora accettare la sconfitta permanente e il costo che ne deriva come prezzo della dignità secondo il noto ragionamento implicito in ogni battaglia di principio: l’importante non è vincere ma resistere. Anche in questo caso un compromesso tra la propria coscienza e il comportamento esteriore è inevitabile in certe situazioni, giacché quel che ognuno ritiene giusto fare per reagire dipende comunque più dal contesto collettivo in cui si trova che dalla propria volontà; ma ognuno allora, a seconda della sua storia, della sua cultura e del suo carattere decide dentro di sé qual è la soglia del cedimento oltre la quale la sua dignità è messa in pericolo

  • [..] Ma, a parte il relativo isolamento del senso della dignità per ciascun individuo (fatto in sé naturale e positivo dato che è rivelatore dell’unicità degli individui e, pertanto, del carattere insopprimibile del bisogno di libertà per gli esseri umani), abbiamo tutti a che fare con una difficoltà ancora più grande, questa volta sociale, di natura culturale e indubbiamente negativa: non siamo stati educati a vivere a lungo le contraddizioni. Una tale capacità, ovvero la resistenza interiore, richiede una forte modestia, un’accettazione cosciente dei propri limiti che cozza puntualmente con l’individualismo di cui i più vengono imbevuti fin da bambini. Può succedere allora che per esorcizzare la paura il cosciente compromesso sul comportamento si trasferisca pian piano in un compromesso della coscienza, spostando la soglia dell’invalicabile. E’ l’inizio della caduta sul cammino della disumanizzazione.
  • La falsa coscienza è essenzialmente un far di necessità virtù, una graduale rimozione della coscienza del conflitto, e della positività della sua esistenza all’interno della coscienza. La perdita dell’equilibrio interiore è una sorta di peccato d’orgoglio; si diventa incapaci di riconoscere i propri limiti e capaci invece di mentire a se stessi. L’individuo costruisce allora una falsa unità – falsa perché impossibile – tra coscienza e comportamento. Egli si rappresenta così un mondo sempre più fantastico, in una spirale solipsista che credo simile a quella del paranoico, dove gli altri diventano sempre più irreali o surreali, sempre più “strumenti” o “ostacoli”. Il confine tra fantasticheria e realtà si fa sottile e confuso, come quello fra bugia e autoinganno. Per esempio avviene spesso che tra una cella e l’altra il desiderio di qualcuno diventi una «voce» la quale per altri diventerà notizia sicura da diffondere fino a diventare illusione collettiva. In tutte le carceri di tutti i tempi e paesi si è sempre in attesa di un qualche progetto di clemenza o di un evento che farà comunque cambiar le cose in meglio.
  • [..] Molta produzione letteraria, cinematografica o televisiva si spreca per descrivere queste «esagerazioni comportamentali», esaltandole o deprecandole o facendone oggetto di satira su cui ridere. Tutti hanno letto o visto modi di fare «da boss», attribuendoli alla presunta naturalezza d’un certo ambiente illegale quasi che sia, sulla scia delle teorie di Lombroso, un dato biologico, un immutabile innato carattere antropologico di certe persone che non può non dar luogo alla formazione di quell’ambiente. Questa immensa produzione intellettuale suscita ormai in me una sensazione penosa. Presentando questa particolare subcultura come un modo di essere «contro» quella ufficiale, ci si sbaglia, non ci si accorge di descrivere in realtà quello che è il primo passo di un cedimento umano vissuto e costruito nella realtà oppressiva e ricattatoria del carcere: non ci si accorge di assistere a un processo d’imitazione della cultura ufficiale e che da lì condiziona alla fine un intero strato sociale (rinnovandolo di padre in figlio) costituito da tutti coloro che devono delinquere per sopravvivere
  • La nuova personalità dell’accasato non nasce da un’attiva volontà di dominio com’è nel sadico, ma dal colmo della rassegnazione prodotta da mille invisibili ferite; è più devastante del sadismo perché al posto di un principio attivo c’è l’autospegnimento dell’individuo, una passività creata da un vuoto di stimoli che ha raggiunto il colmo spezzando l’amore per la vita.
  • La cella, la sezione, il cortile sono organizzati come un garage per una macchina non più destinata alla circolazione, mentre il detenuto, per una ragione naturale, cercherà di trasformarli in spazio abitativo: luogo in cui si svolge gran parte dell’esistenza dell’essere umano, fatto di abitudini, di relazioni, di simboli. Questa impresa, irrinunciabile perché impressa nella natura umana, diventa un lavoro di Sisifo che si svolge in una resistenza per lo più pacifica, sotterranea.
  • […] E’ il caso di dire che ci sono cose che hanno tanto più valore quanto meno hanno prezzo: segnano il confine tra la vita concreta degli esseri umani in carne e ossa da una parte (le «persone») e le astrazioni e la merce dall’altra. La tesi non è semplicemente romantica; è fondamentale assumerla per capire che queste attività, questi spazi sociali, le abitudini e la cultura che ne conseguono sono la realtà esterna di quella realtà interiore di cui si è detto finora in queste pagine. In questi obbiettivi «casalinghi» si cela tutto ciò che ha a che fare con il senso della dignità personale, con i legami di vera solidarietà in una comunità, con il rispetto, l’amore.

A conclusione del capitolo “Della mente” del lavoro di Gagliardo, l’autore fa un riferimento all’aspetto che considera più centrale, inerente la sessualità:

 

Si arriva così vicino alla questione fondamentale per comprendere l’obbiettiva fragilità di ogni movimento prigioniero, al perché del rischio di crollo della personalità nel singolo murato da vivo. Nessuna misura repressiva potrebbe infatti avere successo in una simile impresa se non avvenisse su una base di cui si parla sì, ma sempre come se non fosse la base dell’intero edificio bensì un aspetto tra gli altri… Tabù dei tabù, non se ne parla come si dovrebbe neanche in pur apprezzabili studi di denuncia come quelli di Foucault o di Ignatieff; peggio ancora, lo si ignora quasi del tutto persino nelle proteste dei detenuti, lo si trascura tra gli abolizionisti. Se in questo capitolo quest’argomento viene dunque affrontato per ultimo è per meglio dimostrare la sua decisività nel distruggere la realtà interiore, sperando che un giorno sia il primo ad essere affrontato quando ci si occupi di critica delle prigioni; nell’attesa, la critica della prigione e del pensiero punitivo sarà sempre, a mio parere, viziata alla radice. Ecco l’ovvietà (centrale) diventata (periferico) mistero: non si dice mai che la persona reclusa è, anzitutto, un castrato sessuale o, se si preferisce, un sub-castrato dato che nessuno lo evira fisicamente.

Ristretti.it regala d’altronde molto altro materiale consultabile. Nell’opera per esempio “Il carcere immateriale” (scaricabile qui), Ermanno Gallo osserva come uno degli aspetti da considerare relativamente alla vita da carere, sia il senso di stravolgimento della percezione del tempo, che viene così descritto:

Esiste un legame stretto fra stress e modificazione della “percezione del tempo“. Già i benedettini, con la tipica scansione del tempo monastico, avevano tenuto conto del pericolo di quella che possiamo definire “malattia del tempo“. Alla fantasticheria mistica alternavano infatti il lavoro, il gioco, l’attività libera e anche la socialità, forse più mondanizzata e «aperta» di quanto si sia disposti a ritenere. La sofferenza legale si può considerare perciò non semplicemente malattia delle sbarre, ma malattia del tempo: «La menomazione dello spazio genera senza dubbio ansia, angoscia, senso di soffocamento, che possono sfociare nell’asma, nella stanchezza cronica, nell’astenia; ma la menomazione temporale, a mio avviso, è più grave. La mente, immersa in una dimensione del tempo innaturale, reagisce in modo imprevedibile. C’è chi non esce più dalla cella, neppure durante l’aria. Chi guarda la televisione di notte e dorme di giorno. Chi rifiuta di pensare e chi pensa troppo. Senza considerare le lacerazioni che non sono visibili e che si manifesteranno più tardi, dopo la scarcerazione»

Che fare, dunque?

Considerando come le ricadute depressive siano inevitabili, a riguardo degli elementi protettivi e di salvaguardia la letteratura e gli spunti prima citati ci permettono di fermarci su tre elementi principali:

  • la costruzione di routines
  • il mantenimento di uno stile di vita adeguato (alimentazione, igiene, sonno, moto)
  • la cura di forme alternative di connessione agli altri essere umani

Torniamo dunque agli aspetti essenziali della vita quotidiana dell’uomo, minacciati dallo stato di isolamento. Sul “che fare”, Open ha scritto un buon articolo a riguardo, da leggere.

Infine, va fatta una riflessione sull’”assetto cooperativo”. Giovanni Liotti, nei suoi lavori, osserva come la “posizione cooperativa” consenta, spesso, di svincolare posizioni soggettive bloccate in senso patologico. L’assetto cooperativo (fare qualcosa con qualcuno, insieme a qualcuno, o anche ragionare, dialogare in modo cooperativo, per un bene terzo, comune) sblocca stati di impotenza, crea significato, vivifica la relazione. Liotti lo considera l’espressione più alta dello sviluppo cognitivo umano. In una condizione deprivata come l’isolamento, cercarlo potrebbe regalarci apertura, ossigeno e benessere psichico.

NELLE CORNA DEL BUE LUNARE: IL LAVORO DI LIDIA DUTTO

di Raffaele Avico

Il lavoro di Lidia Dutto, traduttrice, linguista, etnografa impegnata da anni nella stesura di lavori incentrati sulla cultura della Valle Pesio (CN), al momento consta di una Collana di libri autoprodotti tuttora in fase di scrittura con diverse tematiche inerenti le tradizioni e il folklore delle genti della suddetta area circoscritta della provincia di Cuneo. I volumi della Collana possono essere qui visionati.

Come si osserva, i lavori hanno ognuno un contenuto specifico. Il lavoro di approfondimento etnografico è il risultato, per ognuno di questi temi, di un lavoro di interviste fatte con un numero elevato di testimoni locali, nell’arco di un periodo superiore ai 20 anni.

Uno di questi volumi, “Nelle corna del bue lunare”, affronta il tema della etnoiatria, o della medicina popolare (compresa la psichiatria, per così dire, popolare), indagata nella Valle Pesio a partire da testimonianze di anziani locali, quindi in grado di raccontare fedelmente i costumi di un tempo che, come si evince dalla lettura, allunga le sue “ombre” ancora sul tempo d’oggi, con il sopravvivere di metodologie “alternative” di cura. Nel testo, si parla di “segnature” di vermi, uso di erbe medicamentose, fiori, ricorso alla grazia di Santi venerati ognuno per uno specifico male, il tutto integrato alle pratiche più riconosciute dalla medicina intesa in senso scientifico.

La medicina di retaggio folkloristico e popolare, pre-scientifica, creatasi nel susseguirsi dei secoli molto indietro nella storia, sembra essersi storicamente posta in modo alternativo alla medicina “ufficiale”, a causa di alcune questioni peculiari:

  1. scarsa possibilità di accesso alla figura del medico nei territori di alta montagna, soprattutto d’inverno
  2. scarsa fiducia nei metodi ufficiali e diffidenza dalla categoria medica
  3. retaggio culturale di provenienza pagana, pre-scientifico; presenza di pensiero magico
  4. difficile accesso economico alla categoria medica

Da un lato, il libro ci racconta di una serie di usanze popolari che potremmo ascrivere alla categoria generale di “medicina popolare” considerando come il contatto con la natura, in passato, procurasse tutto il necessario affinché certe malattie venissero trattate con piante, fiori e altri materiali disponibili. Dall’altro, vengono messe in luce pesanti incursioni di pensiero “magico”, approcci astrologici e credenze connesse alla religione cristiana.

Per esempio, viene osservato come la medicina popolare trovasse un suo razionale di intervento nelle fasi lunari (la Dutto su questo ha scritto un libro focalizzato sul tema dell’Epatta). Oppure, alcune forme di terapia sembravano essere connesse all’utilizzo di particolari colori (nel capitolo “colori per lenire”), all’utilizzo del latte materno, o dell’urina. O ancora, il ricorso a Santi e guaritori in grado, per intercessione, di agire su malattie non approcciabili in senso medico.

A proposito di guaritori, la Dutto raccoglie importanti testimonianze su pratiche di guarigione mediate da:

  • “segnatori” di vermi
  • donne in grado di sciogliere un “malocchio” o un influsso malefico a opera di spiriti o entità malefiche locali (nel capitolo “il potere del male, gli intermediari del bene”)
  • “settimini” in grado di estirpare porri o verruche
  • persone in grado di “mettere a posto” il corpo attraverso la sua manipolazione

Infine, va fatto un accenno alla parte quarta del volume, incentrato sul disagio psicologico nella cultura popolare. In questo senso, questo volume rappresenta una delle poche testimonianze relative alla realtà Piemontese che si addentrino all’interno del disagio psichico letto attraverso la lente della cultura popolare. Vengono citate diverse problematiche, dalla “picundria” (mal d’amore), alla follia intesa in senso di “scompenso psicotico”, allo spavento (che potremmo rileggere oggi come “trauma” o evento traumatico).

A proposito dello spavento (“sboi” in piemontese), viene osservato dalla Dutto che, nelle parole dei testimoni, allo spavento vengono attribuite pesanti conseguenze a livello di salute sia psichica che fisica dell’individuo, sia negli adulti che nei bambini. Allo sboi consegue un “ribollimento del sangue” e una successiva sopraggiunta “fragilità” dell’individuo, “soggetto a disordini fisici e mentali”. Qui la Dutto cita un altro testo curato da Tullio Seppilli del 1989 (“Le tradizioni popolari in Italia. Medicina e Magie”), in cui I.Signorini scrive, a proposito dello spavento:

“ il primo immediato effetto è quello che può essere definito una “desunstanziazione” dell’elemento dinamico fondamentale della vitalità, il sangue, che secondo la teoria popolare subisce un arresto al momento dell’incidente e che poi, alla ripresa del movimento, ha un flusso più lento, mentre la sua tinta sbiadisce e la sua sostanza si fa più acquosa. A questi sintomi “interni” del decadimento della capacità vitale che il colpito sperimenta, corrispondono quelli della stanchezza, mancanza di appetito, insonnia, abulia, perdita dell’incarnato, squilibrio nervoso, arresto della crescita nei bambini, cessazione delle mestruazioni”

Gli stessi testimoni intervistati dalla Dutto, sottolineano come lo spavento sia in grado di prostrare l‘individuo conducendolo a una condizione simil-depressiva “da esaurimento”:

“un forte spavento può sfasare la persona, può arrecare danno nel senso che la persona arriva a farsi delle fissazioni e a continuare a vedere ciò che l’ha spaventata. Può essere un animale selvatico o altro, che ti rimane impresso nella mente e prima di guarire ci vuole tanto tempo. La persona resta ossessionata, ha paura di vederlo vicino a sè..insomma devasta un po’ la persona”. 

Il che ricorda molto da vicino il problema dello stress post traumatico inteso come disturbo inerente la memorizzazione di un certo evento, in grado di condurre chi ne è colpito a una condizione appunto di sfinimento o di estrema “stanchezza psichica”.

Lidia Dutto tiene una rubrica di etnografia alpina su Psychiatry On Line.

LA COLPA NEL DOC: LA MENTE OSSESSIVA DI FRANCESCO MANCINI

di Raffaele Avico

Il volume La mente ossessiva di Francesco Mancini rappresenta un’opera completa e approfondita relativa al trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo. Prende in esame, tra l’altro, modalità molto nuove di fronteggiamento del problema, come la mindfulness e l’EMDR. Grande spazio viene dato all’analisi dei processi di pensiero che impegnano il paziente DOC in pesanti elucubrazioni e ruminazioni inerenti il tema della colpa e della responsabilità.

Vengono presentate sia le forme dell’ossessione, che i suoi contenuti. La forma di un’ossessione riguarda il modo con cui si esprime (dubbio, paura, impulso, immagine e pensiero); il contenuto invece, il tema intorno al quale si muove il pensiero ossessivo.

A riguardo dei contenuti, abbiamo:

Nel volume viene giustamente sottolineata la differenza tra ossessione e ruminazione:

  1. l’ossessione è il pensiero circolare che si ingenera, con le forme e i contenuti sopra esposti
  2. la ruminazione, è il tentativo di “risolvere” o disincagliare l’ossessione creatasi, per via del pensiero stesso (a cui farà seguito la compulsione, più “agìta”, come il ripetere per dieci volte il gesto di chiudere la macchina per risolvere la ruminazione riguardante, appunto, il tema della chiusura o meno della sua serratura)

A riguardo della compulsione, viene osservato prima di tutto l’intenzionalità del gesto (differente quindi da una stereotipia comportamentale tipica di altri quadri patologici di matrice, per esempio, neurologica); in secondo luogo si osserva come essa possa venire ascritta alla classe di conflitti chiamata delle akrasie. L’akrasia è, per definizione, un “fallimento della volontà”: l’individuo in questi casi cede a un comportamento per lui/lei svantaggioso, rendendosi conto che potrebbe fare “altro”, tuttavia partecipando in modo attivo allo stesso fallimento della sua volontà.

Per quanto riguarda le cause del disturbo, gli approcci alla questione -compresi i diversi filoni di ricerca annessi- sono:

  • approccio neurologico (aspetti biochimici e anatomo/funzionali)
  • approccio neuropsicologico (deficit cognitivi e deficit di neuromodulazione)
  • approccio psicologico (scopi, rappresentazioni e credenze a riguardo della realtà esterna)

Il libro mette l’accento sugli aspetti psicologici, per lo più incentrandosi su una serie di studi e teorie riassumibili in quella che viene chiamata Appraisal Theory.

Alcuni aspetti da tenere in considerazione sono:

  1. una delle tematiche centrali, è la tematica della colpa. La colpa è qui intesa in modo duplice: la colpa altruistica viene esperita in ragione di possibili danni agli altri; la colpa deontologica, invece, in ragione di violazioni morali in senso lato. L’obiettivo del paziente DOC, è di garantirsi una completa estraneità da ogni vissuto di colpa, spesso molto difficile. Anzi, la tesi sostenuta in tutto il volume, è che il sintomo DOC possa essere interpretabile come un sovrainvestimento finalizzato a prevenire una colpa.
  2. altro tema, quello della contaminazione. In questo caso, viene centralizzato il tema del confine e dell’”igiene” corporeo/psicologica in senso lato. Contaminazione è da intendersi in senso ampio, come qualcosa che arriva e sovverte la realtà soggettiva dell’individuo in modo definitivo (quindi una malattia, ma anche appunto un “modo di essere nuovo” che destituirà l’individuo a sè stesso, come l’”essere pedofilo” od omosessuale).
  3. Esistono alcuni errori grossolani della cognizione tipici del DOC, per esempio la fusione pensiero/azione (se lo penso, allora lo farò), la fusione pensiero/realtà (se lo penso, allora è reale ed esiste e accadrà), la fusione pensiero/desiderio (se lo penso, allora lo desidero), la fusione pensiero/identità (se lo penso, lo sono), la coincidenza tra possibilità e probabilità; questi bias cognitivi puntellano la sovrastruttura para-delirante, più grande, che regge il DOC (costruita come dicevamo sui temi di iper-responsabilità e colpa supposta perenne)
  4. la consapevolezza del disturbo è oscillante: è presente “da lontano”, e scompare “da vicino”; questo significa che la consapevolezza di malattia affievolisce quando vi sia un episodio DOC in atto
  5. il mantenimento di un DOC sembra poggiare su rapporti di forza: un dovere morale “superiore” potrà vincere su un dovere morale “inferiore” (viene portato l’esempio di una donna ossessionata dal cancro: a seguito dell’ammalarsi del marito -di cancro- il dovere morale inerente il suo accudimento vinceva sulle sue strategie di evitamento e compulsioni attuate per evitare di ammalarsi lei stessa); l’ossessione polarizza il pensiero su argomenti “unici” che, come magneti, lo tengono a sè: trovarne di nuovi e più potenti, riuscirà a scollare la mente dai primi.

In senso psicoterapeutico, la direzione dell’intervento andrà verso:

  1. riduzione dei tentativi di soluzione di primo e secondo livello (compulsioni e ruminazioni/tentativi di “allontanare” dalla mente il pensiero ossessivo)
  2. accettazione del rischio (esposizione progressiva al rischio e familiarizzazione con una minaccia più grande)
  3. trasformazione del conflitto in una scelta (dal dubbio ossessivo al compromesso, dal blocco alla responsabilità dell’azione; in questo senso occorre acquisire potere sul sintomo: pensiamo per esempio alle strategie paradossali strategiche finalizzate al fatto che il soggetto decida di mettere in atto e aumenti in modo volontario il rituale)
  4. lavoro sull’ambiente (lavoro con i familiari, finalizzato a far sì che la famiglia non alimenti la costellazione di rituali o compulsioni – famiglia accomodante VS famiglia antagonista)

Infine, nel volume viene ampiamente consigliato il ricorso alla creazione di uno “schema” visivo del disturbo DOC, come riportato qui di seguito:

Per approfondimenti:

  1. la scala di valutazione più usata e affiabile per una valutazione del DOC, è la Yale Brown
  2. qui un approfondimento in PDF di alcuni capitoli del volume di Mancini La mente ossessiva (27 pagine)
  3. intervista a Francesco Mancini
  4. Avrò chiuso la porta di casa?

TORNARE ALLE FONTI. COME LEGGERE IN MODO CRITICO UN PAPER SCIENTIFICO PT.1

di Giulia Virtù (SISSA, Trieste)

“Certo che è vero! L’hanno pubblicato su ***”. Quante volte abbiamo sentito questa affermazione? Tante, forse troppe.

Tutte le volte che è successo a me, questa frase ha avuto il potere di catapultarmi nel passato: ecco mia nonna che, nel tinello di una vecchia casa di periferia, scuote la testa di fronte al mio scetticismo e mi ripete risoluta: “Certo che è vero! L’hanno detto alla televisione”.

Cambiano i tempi, ma non la sostanza.

Un oceano di pubblicazioni

Attualmente la banca dati di PubMed[1] contiene oltre 25 milioni di citazioni bibliografiche (tra articoli e libri) e si stima che queste cifre aumentino ogni anno. Basti pensare che ogni settimana vengono inseriti in Medline 12.000 nuovi articoli[2] di ambito esclusivamente medico.

Quantità però non è sinonimo di qualità.

Senza dubbio la pressione a pubblicare, per i ricercatori che inseguono il sogno di una carriera accademica, è altissima e, inevitabilmente, finisce col peggiorare la qualità della ricerca. A questo semplice fatto si aggiunge il fenomeno delle pubblicazioni predatorie, che è una piaga in aumento e una delle più serie minacce per la scienza contemporanea. Si tratta di “vanity press”: un mercato editoriale scientifico dove chiunque, a fronte di un pagamento, può pubblicare un articolo. Lo scopo? Far lievitare il proprio indice di citazioni.

Il vero problema resta la qualità degli studi prodotti e pubblicati. In uno studio del 2006, ma ancora attuale, William Miser, medico e ricercatore dell’Ohio State University, analizzando tutti gli articoli in ambito medico e sanitario pubblicati fino ad allora, verifica come meno del 15% di essi siano stati in qualche modo utili per la pratica clinica e come, nonostante sia un trend in miglioramento, il punteggio medio di qualità per i trial clinici sia inferiore alla sufficienza[3].

Alla luce di tutto questo appare evidente la difficoltà nel dirigere la propria rotta nell’oceano insidioso delle pubblicazioni scientifiche. Non basta più dire “È stato pubblicato su ***”.

Come facciamo a essere sicuri che l’articolo che stiamo leggendo sia un buon articolo scientifico delle cui conclusioni ci possiamo fidare? Come fare per distinguere tra un articolo scientifico di non buona qualità e uno metodologicamente corretto? Quanto possiamo basare il nostro comportamento futuro rispetto a ciò che abbiamo letto?

La definizione di lettura critica

La risposta a queste domande può derivare dalla lettura critica dell’articolo scientifico. La lettura critica può essere definita, parafrasando l’enciclopedia Treccani, come “l’applicazione di regole oggettive a uno studio per valutarne la validità dei dati, la completezza, i metodi, le procedure, le conclusioni, il rispetto dei principi etici e l’indipendenza dei contenuti”[4] .

Ognuno dovrebbe essere in grado di applicare il proprio spirito critico, senza confondere l’autorevolezza della rivista o degli autori con l’autorevolezza dell’articolo sotto esame. Non è detto infatti che un articolo sia un buon articolo solo perché viene pubblicato su una delle più importanti riviste al mondo. Anche i lavori pubblicati sul New England Journal of Medicine, su JAMA o su Lancet possono in realtà avere difetti di vario genere[5]. Forse in tal senso l’esempio più famoso è lo studio pubblicato da Lancet che metteva in relazione vaccini e autismo[6], e che riportava dati falsi[7].

La sfida, quindi, è di riuscire a distinguere il grano dal loglio usando un setaccio che sia adeguato a far passare soltanto gli studi che meritano di essere letti e fatti propri[8].

La struttura di un paper scientifico

Prima di cominciare è necessario precisare che ogni sezione di un articolo scientifico può fornire informazioni importanti per valutarne l’attendibilità e il valore specifico

Dal punto di vista del metodo scientifico la struttura di un articolo può essere così riassunta:

Per quanto riguarda invece la composizione e gli obiettivi di ogni sezione:

La sezione del Metodi è senza dubbio la più ostica e controversa da comprendere e da leggere criticamente. Nel dettaglio:

  • in primo luogo, è necessario capire quale sia il disegno di studio adottato e se sia adeguato a rispondere alla domanda di ricerca (ad es. uno studio controllato o randomizzato, doppio cieco, per valutare l’efficacia di un trattamento farmacologico è perfetto, uno studio di coorte molto meno). Inoltre, anche i disegni di ricerca stessi, hanno una loro forza intrinseca (nella figura sono elencati alcuni disegni disposti gerarchicamente in base alla piramide delle prove di efficacia)[10]
Figura 1 Immagine tratta da ” ResearchGate” by Dale Hattis[11]
  • il secondo parametro fondamentale di cui tenere conto è il campione. Bisogna valutarne la numerosità, ma anche la significatività in base al disegno di ricerca. Il numero è rilevante, ma va concepito sulla base dell’indagine. Per semplificare: uno studio su 50 pazienti con una malattia rara è uno studio di grosse dimensioni per la casistica, mentre uno studio con un campione della medesima numerosità per valutare alcune caratteristiche del comune diabete di tipo II che colpisce la popolazione anziana è uno studio minuscolo.

Inoltre, è fondamentale capire come sono stati arruolati i partecipanti. Il campione è stato randomizzato? Ci sono stati dei criteri di scelta o di esclusione? È stata applicata la cecità?

  • vanno analizzati criticamente gli strumenti utilizzati per la raccolta dati
  • va tenuto conto della presenza di eventuali fattori di confondimento rispetto ai quali i dati sono stati corretti e/o aggiustati[12]

In conclusione, nella lettura di un articolo scientifico occorre un po’ di malizia, sia per comprendere la buona fede di alcuni ricercatori che tendono a “magnificare” i risultati ottenuti dopo anni di duro lavoro, sia per imparare a riconoscere i possibili trabocchetti statistico/linguistici che altri, più scaltri, utilizzano nel condurre la ricerca e nel presentare i risultati.

Nel prossimo articolo “Mentire con i numeri” mi soffermerò su di essi, facendo riferimento, in particolare a: la scelta di enfatizzare risultati poco rilevanti ma statisticamente significativi, le modalità tendenziose di presentazione dei risultati, le analisi condotte al termine dello studio e non previste nel disegno iniziale, la mancata pubblicazione degli studi con esito negativo e, in ultimo, le vere e proprie frodi scientifiche.

PS questo articolo è uscito anche su Psychiatry on Line all’interno della rubrica “Il sentiero della ricerca”

NOTE:

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[2] 2

[3] 3

[4] 4

[5] 5

[6] 6

[7] 7

[8] 8

[9] 9

[10] 10

[11] 11

[12] 12

PREFAZIONE DI “PTSD: CHE FARE?”, a cura di Alessia Tomba

a cura di Alessia Tomba, AISTED, ESTD

PREFAZIONE

Nel 1980, con l’introduzione del PTSD e del DAS, il DSM-III ha di fatto dato avvio ad un notevole cambiamento: ha di fatto riconosciuto che almeno due categorie diagnostiche richiedevano la valutazione della loro causa fra i criteri da utilizzare per la diagnosi (Liotti, 2011).

Dal 1980 la psicologia, la psichiatria e le neuroscienze hanno sviluppato ed approfondito sempre più molteplici aspetti del funzionamento psichico, neurovegetativo, cerebrale, ormonale (etc.) nelle persone vittime di esperienze traumatiche.

Come è noto, il riconoscimento dell’impatto di fattori traumatici nell’eziologia dei disturbi psichici è oggi supportata dalle importanti modifiche apportate nel DSM-V nel quale è stata dedicata, finalmente, un’intera parte ai “Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti” (APA, 2014); ancora molto c’è da fare in tal senso ma siamo sulla buona strada.

Ad oggi molteplici sono gli sviluppi teorici, terapeutici, neurobiologici che oggi si focalizzano sullo studio del funzionamento che sul trattamento di pazienti che hanno sintomatologie di eziologia traumatica, sia nel caso del PTSD (trattato in questo libro) che del PTSDc.

Data la complessità della materia e il bisogno di una integrazione tra i vari possibili livelli di intervento, si può correre il rischio di perdere un po’ il filo tra ciò che la letteratura propone sul tema, le teorie, le formazioni, gli approcci, le strategie di intervento e  la chiarezza che ciascun clinico deve mantenere su dove e come dirigere l’intervento, e sulle variabili da aver SEMPRE E COMUNQUE ben accese e definite nella mente durante il percorso, come dei fari che orientano il capitano al timone di una nave nella tempesta.

Da questo punto di vista il lavoro di Raffaele Avico e Davide Boraso, raccolto in questo libro, assolve ad un bisogno centrale  per tutti i clinici del settore ma anche per i pazienti che volessero meglio orientarsi nella complessità dei sintomi che spesso li abitano, rimettendo a fuoco il tema.  Per descrivere la complessità iniziano dall’esperienza clinica, da casi specifici, per offrire in seguito una dettagliata descrizione della maggior parte dei “concetti”  che sostengono la riflessione teorica e il trattamento di questi pazienti.

Partono in modo genuino dal proprio lavoro come specialisti che si occupano sia di pazienti con doppia-diagnosi che come terapeuti. In tale ambito emerge con forza un bisogno essenziale, quello cioè di dover lavorare come prima cosa sul controllo del sintomo spesso legato ad un fallimento nel sistema di regolazione interna. A causa di questo, essi sottolineano, deriva la frequente relazione con patologie legate all’abuso di sostanze che assolvono ad una funzione regolativa, per quanto quasi sempre disfunzionale.

Da qui prende avvio il lavoro di tutto il libro che ripropone con ricchezza di nozioni cliniche e riferimenti scientifici gli assunti teorici e le principali teorie di riferimento insieme ad approfondimenti forse meno noti ma degni di notevole interesse. A tal proposito ho trovato davvero utile e stimolante tutta la parte dedicata ad approfondire assonanze e differenze tra il funzionamento post traumatico nell’uomo e negli animali quali scimpanzé e cani. Fa riflettere scoprire, tra le altre cose, come l’evoluzione dell’encefalo nell’uomo abbia di fatto reso più radicati e importanti gli esiti neurofisiologici delle esperienze traumatiche, e quindi più difficili da “superare”, così come il fatto che vi siano strategie “terapeutiche” che si rivelano utili sia nell’uomo che negli animali nel superare la sintomatologia post traumatica.

Nel descrivere la fenomenologia del PTSD (capitolo 3) gli autori riportano comportamenti sintomatici non sempre approfonditi ma decisamente centrali sia per chi lavora con pazienti di questo tipo che per i pazienti stessi; credo che questi ultimi riescano facilmente a riconoscersi nella descrizione di tali aspetti  disfunzionali, spesso molto invalidanti. Tra questi troviamo: l’attenzione frammentata, la percezione del tempo, le flash bulb memories, la gestione del contatto oculare, gli effetti sul sonno e l’approfondimento delle illusioni ipnagogiche.

Più avanti troviamo un corposo approfondimento  della letteratura di ambito psicotraumatologico, con numerosi riferimenti sia agli autori maggiormente rappresentativi in tale campo che agli aspetti teorici ritenuti ormai centrali.

Si passa quindi ad affrontare ciò che riguarda il trattamento ripercorrendo strategie, fasi, e modalità di lavoro sia trasversali che specifiche da individuare di caso in caso.

Gli autori presentano ed esemplificano una sorta di modello operativo, ereditato dalla teoria e sostenuto dalla pratica,  di fatto già condiviso nel mondo scientifico, da tenere a mente nella presa in carico di pazienti con PTSD offrendo generosi esempi e parti di colloqui.

Si affrontano temi davvero centrali in tutta la clinica psicoterapeutica ma di assoluta rilevanza soprattutto in questo campo quali l’attenzione da porre nel costruire l’alleanza terapeutica, l’attenzione alla stabilizzazione e alla permanenza del paziente nella finestra di tolleranza, il lavoro sulla regolazione attraverso strategie di diverso tipo, la regolazione emotiva e dell’arousal.. Un interessante e corposo approfondimento del ruolo che può assumere l’attività fisica nella gestione della sintomatologia legata al PTSD.

Troviamo poi una ricca riflessione sull’EMDR. Lo spirito critico degli autori ripercorre con attenzione pro e contro di tale approccio sottolineando infine gli aspetti di forza e i riscontri scientifici dello strumento.

Nel complesso è un lavoro ricco, con molti spunti e approfondimenti non ovvi né scontati,  ben sostenuto da teorie e riferimenti scientifici di spessore, articolato ma al contempo scorrevole e accessibile anche da chi convive con i sintomi derivanti dal PTSD.

 

IL PODCAST DE “IL FOGLIO PSICHIATRICO”: EP.1 – FERNANDO ESPI FORCEN

di Redazione

Con questo podcast vorremmo approfondire il tema della psichiatria transculturale. Il nostro obiettivo sarà quello, dunque, di coinvolgere dei professionisti (psichiatri, psicoterapeuti, infermieri psichiatrici) da altre nazioni, provenienti da contesti diversi che ci possano dare un quadro approfondito di cosa vuol dire lavorare in ambito psichiatrico al di fuori del nostro Paese, e con quali strumenti.

Inoltre, vorremmo capire come viene concettualizzata la malattia mentale, in tutte le sue forme, altrove, e in che modo venga quindi presa in carico una sua possibile risoluzione.

Come primo ospite, abbiamo Fernando Espi Forcen da Chicago che, insieme a Matteo Respino e Raffaele Avico, ragiona a proposito del modello statunitense (in particolare, in questo caso, la realtà della Rush University di Chicago).
Vi si discute di sanità privata, presa in carico territoriale, formazione degli psichiatri, mettendo questi aspetti a confronto con la realtà italiana.
É a nostro parere importante operare un’ascesi epistemologica, finalizzata a comprendere perchè, all’interno di QUESTA cultura, la malattia mentale venga presa in carico e concettualizzata in QUESTO modo. La psichiatria e la psicoterapia risentono enormemente della cornice culturale che le ospita: per ora, i modelli epistemologici sembrano coerenti solo all’interno di definite macro-aree geografiche (per esempio, l’Occidente, l’Oriente, etc.).

L’ascesi epistemologica potrà aiutarci a trovare:

  1. punti di differenza insanabile
  2. punti di contatto o sovrapposizione

I punti di contatto o sovrapposizione relativamente alla gestione di un determinato disturbo, per esempio, ci aiuteranno a meglio focalizzare la natura, la cifra del disturbo stesso, al di là delle cornici culturali di appartenenza. Inoltre, potremo capire la differenza tra i diversi modelli di presa in carico di un determinato problema e, oltre a quello, il modo con cui la psichiatria e la psicologia concettualizzino la mente di un individuo.

Cercheremo inoltre di comprendere la psichiatria territoriale (come viene gestito un problema psichiatrico sul territorio), nel contesto di altre nazioni e luoghi.

Buon ascolto!

Ascolta “IL FOGLIO PSICHIATRICO EP.1 Modello italiano e modello statunitense a confronto, con Fernando Espi Forcen!” su Spreaker.

NERVATURE TRAUMATICHE E PREDISPOSIZIONE AL PTSD

di Raffaele Avico

Nel lavoro clinico si ha spesso la forte impressione che, all’interno del flusso dei pensieri portati da un paziente, ne esistano alcuni qualitativamente differenti dagli altri. Abbiamo qui spesso parlato dello stress post traumatico come di uno stress generato -anche- da una difficoltà di memorizzazione ed elaborazione di alcuni “oggetti” di pensiero che risultano particolarmente ostici e “solidi” da digerire in senso psichico. Il PTSD può essere primariamente considerato come una risposta dell’individuo ad alcuni contenuti di pensiero (giunti all’individuo attraverso, in primis, esperienze reali, spesso interpersonali) di difficile gestione, perchè “troppo” salienti, troppo attivanti.

Se per esempio osserviamo un paziente che ci racconti di un lutto provocato da una relazione finita in modo violento, osserveremo come, all’interno della tematica “contenitore” principale, maggiore, che potremmo definire in questo caso “abbandono” o “chiusura di un rapporto importante”, potremo rintracciare alcuni elementi più salienti di altri, particolarmente difficili da gestire per l’individuo, che diventeranno contenuti di pensiero ricorrenti e in grado di “ossessivizzarlo/a”in modo peculiare. Questi elementi/oggetti di pensiero divengono rapidamente intrusivi e in grado di ossessivizzare il paziente, di fatto incagliato nel tentativo di “smaltire” questi contenuti apparentemente non elaborabili, o non gestibili.

Inoltre, questi contenuti hanno SEMPRE natura “esteticamente” saliente: rimangono impressi nella memoria in modo statico e stabile, e torneranno alla mente dell’individuo in modo intrusivo, continuativo.

Si tratta perlopiù di frasi pronunciate da un individuo all’altro, che divengono alla memoria e nella rappresentazione dell’interlocutore il “simbolo” di qualcosa per lui/lei stranamente perturbante, oppure di immagini visive, “scene” della memoria che -anche in questo caso- rimarranno stabili nel suo flusso di ricordi.

Va sottolineato il fatto che l’elemento “visivo” o “sonoro” del ricordo ha in questo senso particolare rilevanza; per essere più più precisi andrebbe osservato come anche per esempio delle parole o frasi pronunciate, che assumeranno natura perturbante, abbiano carattere “visivo”, nel senso che si presentano alla scena mentale interna del soggetto in modo vivido, come una sorta di oggetto a sè stante, potente e generatore di significati nuovi e dolore. Anche in questo caso ci viene in aiuto i concetto di Flahbulb memory.

Già di per sè il fatto che, tra i vari contenuti di pensiero, solo alcuni percetti rimangano impressi nella mente più di altri, dovrebbe interrogarci sulla natura delle memoria traumatiche, che in qualche modo sembrano possedere caratteristiche peculiari, come d’altronde qui è stato spesso scritto. Il dolore mentale di un paziente che superi un lutto,  sembra spesso catalizzato, o “rappresentato”, da alcuni ricordi/target, o immagini intrusive e traumatiche, senza le quali lo stesso dolore sembrerebbe diverso, più sfumato, forse meno reale. Ci si potrebbe chiedere anche quanto questi stessi percetti molto potenti non possano rappresentare la “reificazione” di un evento generalmente doloroso per l’individuo, che fino a quel momento potrebbe essere stato in qualche modo escluso o allontanato in senso difensivo dalla coscienza. In qualche modo, in ogni caso, la sofferenza mentale sembra in questi casi essere convogliata dalla presenza di questi particolari tipologie di pensiero, di fatto in grado di perturbare lo stato mentale di chi si trovi ad affrontarli o gestirli.

Questo aspetto potrebbe porci la questione se, nell’ambito di un generico evento doloroso per un individuo, non possano esistere degli “aspetti” o delle nervature traumatiche, cioè, degli elementi traumatici in grado di produrre PTSD (stress post-traumatico), nell’ambito appunto di un problema più generale, aggravandolo. Questo lo si rintraccia o lo si osserva in particolare nei problemi relazionali, quando un individuo debba confrontarsi -per esempio- con una storia che finisce, portando con sè il fardello non solamente del lutto conseguente la perdita di un oggetto d’amore, ma anche il peso degli elementi traumatici che in esso si possano “innestare”, spesso più pervicaci e subdoli, in grado di sopravvivere al lutto stesso (ovvero, questi elementi saranno in grado di perdurare per più tempo anche quando il “lavoro del lutto” sarà stato “fatto”).

DIVERSI REGISTRI DI MEMORIA

Una differenza così sostanziale e intrinseca tra tipologie differenti di ricordo, va inserito nel discorso più ampio relativo ai diversi registri di memoria. Molteplici teorie in psicologia generale hanno osservato la compresenza di diversi registri di memoria usati in parallelo. Una di queste è la Teoria della rappresentazione duale dei sistemi di memoria (qui un approfondimento) , che distingue il SAM (Situationally Accessible Memory, guidato dall’amigdala, somatosensoriale e molto carico in senso emotivo) dal VAM (Verbally Accessible Memory, incentrato sulle strutture dell’ippocampo e della corteccia prefrontale, molto più lento e freddo).

Osserviamo come, a volte, nella narrazione di un evento portata da un paziente, subentrino elementi provenienti da entrambi questi registri mnestici: gli elementi però traumatici saranno portatori di maggiore scompenso sul piano corporeo, spesso “introdotti” da una vera e propria fobia nei loro riguardi sperimentata dal paziente. La presenza e la gravità di una fobia è connotante e andrebbe considerata in questi casi un elemento diagnostico importante, a segnalare la presenza e la potenza perturbante del ricordo traumatico stesso.

MEMORIA AUTOBIOGRAFICA E PTSD

Questo articolo, già prima citato, cerca di indagare la qualità del ricordo traumatico in relazione alla memoria autobiografica. Viene in fase iniziale sottolineato come il PTSD sia da intendersi come una patologia della memoria, mantenuto in vita da alcuni bias inerenti la memoria stessa. Inoltre, la memoria autobiografica sembra, a seguito del trauma, subire alcune modificazioni peculiarii. Gli autori propongono due modelli di lettura del problema che raccolgono filoni di ricerca diversi :

  1. special mechanisms view (il PTSD produce meccanismi speciali di memoria)
  2. basic mechanisms view (Il PTSD porta al limite meccanismi “normali” di memoria)

Queste due linee di pensiero hanno raccolto, nel tempo, ricercatori e sostenitori dedicati

SPECIAL MECHANISMS VIEW

Questa visione del problema presenta tre assunti:

  1. l’evento traumatico è in grado di produrre una dissociazione “peritraumatica” che impedisce al ricordo di essere integrato nella narrazione di memoria “normale”
  2. il trauma produce una diminuzione della possibilità di accedere alla memoria in modo volontario, ma l’aumento della presenza di memorie involontarie
  3. ricordo volontario e ricordo involontario poggiano, in questa visione, su due registri differenti di memoria (SAM e VAM prima citati)
  4. questo disequilibrio tra presenza di ricordi volontari e involontari, è tipica dello stato di PTSD, e lo “annuncia”/segnala

Viene chiarito che:

“[..] On the one hand, patients often have difficulty in intentionally retrieving a complete memory of the traumatic event. Their intentional recall is fragmented and poorly organized, details may be missing and they have difficulties recalling the exact temporal order of the events (…). On the other hand, patients report a high frequency of involuntarily triggered intrusive memories involving reexperiencing aspects of the event in a very vivid and emotional way. Models of PTSD need to explain this apparent discrepancy between difficulties in intentional recall and easily triggered reexperiencing aspects of the event””

Viene infine sottolineato come la tipologia di ricordo appartenente al registro SAM (registro mestico non accessibile in modo linguistico) consti per lo più di ricordi altamente carichi in termini di “immagini sensoriali” e in termini emotivi (“consisting of a high level of sensory -especially visual- imagery and emotional reliving”).

BASIC MECHANISMS VIEW

Secondo questo punto di vista, la memoria a seguito di un trauma subisce una trasformazione prima di tutto relativa alla disponibilità delle memorie -sia volontarie che involontarie.

Gli assunti di questo modello sono:

  1. il trauma non produce un reale cambiamento nelle strutture di memoria di un individuo; ne altera solo alcuni aspetti in termini di disponibilità o meno dei ricordi: maggiore è l’accesso alle memorie traumatiche, maggiore sarà il livello di PTSD prodotto
  2. l’associazione arousal aumentato + immagazzinamento del ricordo, produce un’impressione più forte del ricordo stesso in termini mnestici: molteplici evidenze di ricerca sottolineano questo punto (l’apprendimento cambia se è un apprendimento “emozionato” – come dire, memoria ed arousal/emozioni forti vanno a braccetto nel contesto dell’apprendimento)
  3. aspetti di personalità possono interferire e predisporre o meno un individuo a sviluppare un PTSD

La distinzione maggiore, come si osserva, tra le due visioni, è dunque relativa all’ipotesi relativa alla presenza di diversi registri mnestici usati per le diverse memorie (volontarie e involontarie); nella visione “special”, il trauma scinde le due tipologie di ricordo generando ricordi volontari diminuiti e involontari aumentati; nella visione “basic”, il trauma è in grado di rendere maggiormente disponibili ricordi volontari e involontari insieme, corrompendo un sistema di memoria che risulta disregolato, pur rimanendo unitario. Inoltre, la visione basica mette maggiore accento sugli aspetti temperamentali ed emotivi della persona.

Proseguendo nell’articolo, gli autori si chiedono: come possiamo misurare gli effetti del PTSD sulla memoria autobiografica?

Per fare questo, in un primo momento tentano di scomporre le dimensioni e i diversi aspetti intrinseci della memoria autobiografica stessa. Le variabili da loro evidenziate sono riportate nella seguente tabella:

Il gruppo di autori racconta quindi degli esperimenti fatti (3 progetti di ricerca distinti, molto articolati tra l’altro), a proposito dell’impatto del PTSD sulla memoria autobiografica in relazione alle variabili sopra raccolte nell’immagine.

I risultati dello studio 1 furono:

  1. i partecipanti allo studio con tratti temperamentali particolari (in qualche modo potremmo dire “predisposti”), sembravano sviluppare con maggiore probabilità PTSD; questo aspetto della ricerca sembrava porre a favore dell’idea che alcune caratteristiche di personalità (introversione e “neuroticism” tra le altre) predisponessero a sviluppare PTSD
  2. quest’ultimo punto era corroborato dal fatto che memorie volontarie e involontarie presentassero caratteristiche simili per il soggetto: quello che sembrava cambiare era il loro gradi di “intensità di impatto”
  3. ritornando alle due diverse visioni sul trauma e memoria autobiografica, questo studio sembrava corroborare quindi la “basic mechanisms view”

I risultati dello studio 2 furono:

  1. i data sembravano qui corroborare i risultati della studio 1, quindi verso un maggiore appoggio alla “basic mechanism view”. Le caratteristiche personali dei soggetti, cioè, sembravano essere il vero punto centrale da intendersi come causa di un diverso modo di “ricordare” i ricordi (soprattutto quelli involontari, che lo studio si proponeva di indagare)

Visti i risultati dei primi 2 studi (“The results of the previous two studies, including the correlational analyses just presented, suggest that people who feel emotions more intensely, even for word-cued memories, report higher levels of PTSD symptoms. “), gli autori si proposero, nello studio 3, di approfondire la questione del “affect intensitiy” (il gradi di intensità cioè con cui un individuo tende a, in modo stabile, sentire quello che gli capita e vivere le esperienze più o meno traumatiche). I risultati furono:

  1. lo studio portava evidenze forti e correlazioni tra un alto gradi di “intensità” vissuta a seguito dei diversi eventi di vita e lo sviluppo di un PTSD, ulteriormente confermando le ipotesi dei primi 2 studi

CONCLUSIONI

Gli autori procedono a una valutazione finale degli studi condotti, arrivando a escludere l’ipotesi “SPECIAL MECHANISMS VIEW”. Cosa significa questo? Questo studio, molto approfondito, esclude che l’evento traumatico possieda caratteristiche intrinseche tali da produrre cambiamenti strutturali nella memoria di un individuo. Sembrerebbe in questo senso essere molto più predisponente la presenza di fattori temperamentali e di personalità tali da far sì che, su un terreno “già fertile”, si possa impiantare un PTSD.

Va notato infine che la teoria della “doppia emozione” formulata da Pierre Janet più di cento anni fa sembrerebbe coerente con queste evidenze: così come per le infezioni la forza del sistema immunitario rappresenta il “terreno” predisponente, per lo sviluppo di un PTSD sembrerebbe essere necessario che il soggetto si trovi già in uno stato di “predisposizione” (“stanchezza psichica”) tale da alterare la qualità dell’esperienza percepita dell’evento stesso da parte dell’individuo. Seguendo questa linea di pensiero, potremmo pensare che uno stesso evento possa essere vissuto come traumatico o non traumatico da due soggetti differenti, o dalla stesso soggetto in fasi o tempi diversi della sua vita; il che sembra scontato e sottoscrivibile, ma non banale in termini teoretici

Fonte: https://dx.doi.org/10.1037%2Fa0013165

RIMOZIONE E DISSOCIAZIONE: FREUD E PIERRE JANET

di Raffaele Avico

In questa introduzione di Giuseppe Craparo a un’edizione della rivista Psichiatria e Psicoterapia incentrata sulla figura di Pierre Janet, vengono illustrate le caratteristiche principali del lavoro teorico dello stesso Janet, contrapposte a quelle freudiane. Craparo giunge a una conclusione integrativa: non occorrerebbe infatti “superare” la metapsicologia freudiana, ma poterla ripensare come integrata alla visione janetiana, ormai non più accantonabile data la sua “estrema attualità”.

La questione centrale che differenzia i due autori, come qui si legge, è la diversa concettualizzazione dei modelli di mente: nella visione freudiana, la metafora “archeologica”( la visione cioè di una mente costruita per livelli sovrapposti in senso orizzontale, di fatto organizzata da un movente “ecologico” incentrato sul meccanismo di “rimozione”), si opporrebbe alla visione invece janetiana per così dire “scissionale”, incentrata su un primario meccanismo dissociativo utile a difendere l’omeostasi mentale da contenuti troppo attivanti originati da traumi “reali”:

“L’autore francese ribadisce infatti che l’origine dei sintomi isterici non riguarda un conflitto inconscio, ma la mancata sintesi di diversi gruppi psichici separati per effetto di emozioni veementi in associazione a memorie di eventi traumatici reali (1889): le memorie di questi eventi consistono nella formazione delle cosiddette idee fisse, ovvero di “stati emotivi persistenti, di stati della personalità” che non si modificano, non favorendo l’adattamento richiesto dalle situazioni ambientali”

La differenza tra i due modelli è sottile ma sostanziale: da un lato (quello freudiano) troviamo un contenitore (quello dell’inconscio) entro il quale contenuti di pensiero e conflitti intrapsichici furono storicamente sospinti; scrive la stesso Freud:

“si può assumere la rimozione come punto di partenza centrale cui poi riallacciare tutte le altre parti della teoria psicoanalitica. Ma prima di procedere desidero fare una considerazione di carattere polemico. Stando all’opinione di Janet, le donne isteriche sono povere creature, che a causa di una debolezza costituzionale, sono incapaci di tener coesi i loro atti psichici; esse soccombono perciò alla scissione psichica e alla restrizione della sfera cosciente. Stando ai risultati delle ricerche psicoanalitiche, invece, questi fenomeni sono il risultato di fattori dinamici, di un conflitto psichico e di una avvenuta rimozione.”

Dall’altro (quello janetiano) osserviamo come il modello di mente preveda come primo, necessario elemento costituente, l’unità o, per usare le parole dello stesso Janet, la “sintesi” mentale tra “parti” o aree della mente che, nei soggetti “nevrotici” -comprese le isteriche-, sembrava impossibile. In tutto questo va considerato che Janet considerava imprescindibile la presenza di traumi “reali”, avvenuti cioè in seno a relazioni vissute realmente, in ambito per lo più -ma non solo- famigliare (qui sta il punto di contatto tra la teoria di Janet e la Teoria dell’Attaccamento).

L’idea di inconscio per Janet, in tutto questo, andrebbe ripensata come ripulita da elementi simbolici o conflitti intrapsichici perversi, e fondata su “memorie relazionali” profonde da “integrare” nel campo della coscienza: da una logica organizzativa dunque “orizzontale”, a una prospettiva “verticalistica” incentrata sul concetto di “sintesi”. Su questo punto, esiste un articolo di Giovanni Liotti articolato e completo.

Come Capraro sottolinea nel suo scritto, per Freud la rimozione è da considerarsi genealogicamente precedente alla dissociazione; per Janet, è il contrario.

Capraro conclude infine invitando a un lavoro, ancora, di integrazione:

“In virtù di questa breve, e incompleta, disamina delle differenze fra Janet e Freud, ritengo che sia necessario, chiaramente per chi ha a che fare, come il sottoscritto, con la psicoanalisi, operare non un superamento della metapsicologia freudiana, così come affermano i detrattori di Freud, ma un lavoro di arricchimento che prenda in considerazione, in maniera complementare, sia il modello freudiano, centrato sulla rimozione, sia quello janetiano, centrato sulla dissociazione. Ciò non significa negare l’invenzione freudiana dell’inconscio rimosso, ma considerare, in termini evolutivo-relazionali, l’idea che quanto affermato da Freud abbia a che fare con un modello della mente linguisticamente strutturato (linguaggio da intendere anche nella sua valenza relazionale) alla cui base si pongono però la dimensione affettiva e i meccanismi dissociativi descritti da Janet”

TEORIA DEI SISTEMI COMPLESSI E PSICOPATOLOGIA: DENNY BORSBOOM

di Raffaele Avico

Ecco una sintetica mappa che visivamente ci può dare un’idea di cosa sia opportuno indagare in senso psicopatologico quando si voglia capire il funzionamento “generale” di un paziente. Ogni area, è in grado, potenzialmente, di racchiudere in sé un intero percorso di psicoterapia.

Abbiamo qui approfondito la teoria del network di sintomi portata davanti da Denny Borsboom all’università di Amsterdam. La sua visione è abbastanza chiara: Borsboom parla  di una rete di sintomi psicopatologici o almeno di fenomeni psichici in grado di cambiare il ”campo” psicologico, di momento in momento, seguendo un principio di causalità non lineare, ma circolare.

Il principio di causalità circolare regola il comportamento interno di ogni sistema complesso. Un sistema complesso è costituito di un insieme di variabili in cui ogni singola variabile influenza potenzialmente tutte le altre, nel tempo. Borsboom osserva come il campo psicologico di un individuo non possa essere ricondotto a un principio lineare di funzionamento: è necessario secondo il suo punto di vista abbracciare una visione più ampia, tipica di chi si approcci, appunto, allo studio dei sistemi complessi.

I sistemi complessi hanno alcune caratteristiche peculiari, o principi:

  • non sono regolati da un principio di causalità lineare, ma circolare
  • sono prevedibili solo in modo parziale: è logicamente più corretto tentare di prevedere delle “tendenze” (l’economia è un sistema complesso, per esempio – il suo sviluppo non è totalmente prevedibile)
  • se si osserva uno stormo di uccelli in volo (che si muove in modo apparentemente unificato, mosso da un principio di mutua coordinazione reciproca tra ogni uccello dello stormo che, rapportandosi a ognuno degli altri, “unifica” il sistema e lo rende “compatto”), si noterà che lo     stormo assume delle forme che cambiano producendo dei “bordi”, come se lo stormo stesso avesse una sua vita o una sua natura “superiore alla somma delle sue parti”. Questo succede in conseguenza dell‘interazione di ogni variabile con tutte le altre variabili, in ragione di un doppio principio –dialogico e ricorsivo– che muove ogni variabile del sistema a dialogare con tutte le altre variabili e ad auto-modulare il suo comportamento a partire dai feedback che riceve dagli altri membri del sistema
  • Il meccanismo del feedback positivo è centrale quando si parli di teoria della complessità. Ovvero, un determinato fenomeno si rinforzerà e tenderà a presentarsi sempre di più a causa dell’effetto che quella stesso fenomeno avrà avuto sul sistema (come per il cambiamento climatico, accelerato dalla riduzione delle “aree bianche” -come ghiacciai o i poli- che avrebbero rimbalzato meglio la luce solare contribuendo a raffreddare il globo, come spiegato meglio qui); nel disturbo da stress post traumatico, uno stato di allarme protratto produce insonnia, che diminuisce la possibilità di elaborare e “cognitivizzare” il ricordo del trauma, aumentando ancor più il potenziale patogeno del PTSD, e così, via in un feedback positivo
  • un sistema complesso vive in una condizione chiamata “orlo del caos”, al confine cioè tra una condizione di dispersione/caos in cui ogni variabile del sistema fa “cosa vuole”, e una condizione di chiusura del sistema in cui ogni variabile è bloccata dalla presenza delle altre. In un sistema complesso, il permanere sull’orlo del caos produce un ambiente ottimale alla sopravvivenza e all’evoluzione stessa del sistema

Cosa c’entra la teoria della complessità con la psicopatologia? Recentemente si sono osservati movimenti per così dire “avanguardistici” che hanno intentato nuove modalità di classificazione e concettualizzazione dei disturbi psichici (rDoC, l’HitoP), mirate a trascendere o superare il modello lineare classico medico (SINTOMO A= PROBLEMA B + PROBLEMA C) in particolar modo in ambito di psichiatria e psicologia clinica. Borsboom porta la cosa sul campo della psicologia clinica, allargando il campo, e proponendo una visione circolare e complessa dell’insieme dei sintomi portati da una determinata persona.

..ovvero, uno stato mentale da pensarsi come il prodotto finale di un processo di interazione tra diversi elementi, tutti da considerare sullo stesso piano (con delle eccezioni, ovvero, con dei sintomi DI MAGGIOR PESO SUL SISTEMA, come, per esempio nei quadri PTSD, l’insonnia), tra loro mutuamente dipendenti.

Quindi, per esempio, aver subito un trauma, potrebbe portare a insonnia, quindi a disforia, quindi a “cicli interpersonali problematici”, quindi a isolamento, quindi a depressione, e così via; oppure, nel caso di un “vulnus” paranoideo “primario” (cioè, semplicemente, rappresentare lo “sguardo” dell’altro come uno sguardo maligno o intrusivo, sintomo molto comune che però diviene, quando molto intenso, altamente invalidante), questo potrebbe portare a evitamenti, quindi a isolamento, quindi a tono depressivo dell’umore, qiundi a insonnia, quindi a disforia, etc.etc.

Il modello proposto da Borsboom, è un modello che obbliga il clinico a ragionare, diagnosticamente ma anche prognosticamente, in modo nuovo; per “approcciare” o trattare per esempio una depressione, gli verrà chiesto di partire inserendo nel quadro complessivo del paziente degli elementi nuovi che possano rompere i feedback positivi sopra i quali quello stesso sintomo sembri appoggiarsi; quindi, per esempio, lavorare sulla qualità del sonno, o sull’uso dell’attività fisica, oppure sul ridurre i comportamenti di evitamento sociale, cosa che potrebbe idealmente garantire un superiore “apporto “affettivo e ricadere in modo positivo sull’umore.

Il tutto sembra molto intuitivo, ma suggerisce in realtà un modo di pensare altamente non-riduzionistico, ritagliato intorno allo stato mentale del paziente, allargato e più, in qualche modo, “reale” o “naturale”.

LA CULTURA DELL’INDAGINE: IL MASTER IN TERAPIA DI COMUNITÀ DEL PORTO

di Raffaele Avico

Questa serie di video pubblicati dalla comunità Il Porto di Moncalieri (TO) raccoglie una serie di preziosi contributi a proposito della psicoterapia e della psichiatria territoriale e di comunità, effettuata con pazienti spesso gravi.

La psichiatria di comunità rappresenta forse la sfida più grande del territorio e dei servizi, anche solo per la tipologia di pazienti che in essi confluisce, ovvero i più gravi, pazienti che portano con sè doppie diagnosi, tratti antisociali, disturbi gravi di personalità. I pazienti che arrivano a una struttura come il Porto non dimostrano di sapersi gestire in modo autonomo all’esterno: allo stesso tempo il servizio sanitario “classico” non sembra essere in grado di farsene carico in modo tradizionale.

Il Porto, in particolare, si occupa di pazienti suddivisi in due unità principali, una per disturbi psicotici conclamati, l’altra per disturbi di personalità gravi, tossicodipendenti, soggetti autori di reato e altre complesse combinazioni psicopatologiche.

Nel master di psicoterapia di comunità che questi video documentano, come si noterà, intervengono tra i maggiori esperti sul tema, a partire da Vincenzo Villari, passando per Leopoldo Grosso (Gruppo Abele), Paolo Migone, Angelo Malinconico, etc. L’introduzione è a cura di Metello Corulli, ispiratore e fondatore dell’”istituzione” del Porto, venuto a mancare nel 2019.

Alcuni aspetti meritano un breve accenno, anche se sarebbe consigliabile guardare i video per intero da parte di coloro che fossero interessati al tema:

  1. il lavoro di comunità si situa a metà tra un lavoro terapeutico e un lavoro custodialistico: questo ben esplicita Metello a inizio percorso, quando ragiona sulla storia in sè degli istituti di presa in carico per pazienti psichiatrici, da sempre -di fatto- mossi da questo duplice mandato sociale (notare che lo stesso Villari sottolinea come l’SPDC si configuri -anche- come un luogo di custodia funzionale al mantenimento della stabilità sociale)
  2. l’intervento di Leopoldo Grosso consta di un preziosissimo e breve excursus sulla storia delle comunità per tossicodipendenti; Grosso racconta di come la comunità abbia progressivamente abbandonato la sua natura di “format” educativo e pedagogico (pensato negli anni ‘70 per i recupero di tossicodipendenti “puri” -eroinomani per lo più), per abbracciare un diverso modello di intervento molto più calato sul territorio in termini di rapporti con CMS e SERD, ed erogando interventi clinici più personalizzati. Si è passati cioè da un modello pedagogico, a un modello psicoterapeutico, verso un abbandono pressoché completo degli strascichi militaresco/“comportamentistici”, ormai desueti
  3. l’intervento di Alessandro Cerri aiuta a comprendere, almeno in parte, la complessità del ruolo di “operatore di comunità”, ruolo non riconosciuto e grandemente sottovalutato in ambito psichiatrico ma che si costituisce come vero motore del buon funzionamento di una struttura psichiatrica (o almeno, di una struttura psichiatrica come Il Porto).  Ne emerge una figura oltre-genitoriale, o super-genitoriale, laddove l’operatore in comunità debba costituirsi come io-ausiliario del paziente un po’ in tutte le funzioni e gli ambiti della sua vita, dalla gestione della distanza dalla famiglia di origine, a un’auspicata migliore gestione degli impulsi, alla promozione di un lavoro narrativo che consenta una rilettura di aspetti relazionali disfunzionali. L’operatore di comunità è, professionalmente, un essere ibrido tra psicoteraputa, educatore e mentore: nel trasmutare delle diverse maschere professionali che indossa, sta la complessità del suo quotidiano agire, come ben espresso da Alessandro Cerri. Considerata la maestria teorica di molti altri relatori, ma l’assoluta distanza dal lavoro “in prima linea” con i pazienti, questo intervento risulta il più importante in senso formativo. Metello chiude l’intervento ragionando sul parallelismo tra la figura dell’operatore di comunità e la figura del psychosocial nurse di provenienza inglese, un essere ibrido -anch’esso- tra educatore, psicologo e infermiere, obbligato -vista la complessità del ruolo- a trascendere ognuna di queste maschere professionali per soddisfare le richieste di un ambiente complesso come quello, appunto, della comunità terapeutica.
  4. l’intervento di Nicola Pirisino (responsabile d’equipe per la struttura Le Scuderie, che ospita una ventina di pazienti con gravi disturbi di personalità e doppia diagnosi, autori di reato e poliabusatori) sulla doppia leadership, apre una fruttuosa riflessione da un lato sulle fonti di ispirazione culturale (di matrice anglosassone) alla base del modello di lavoro del Porto, dall’altra sul lavoro, nel concreto, con i pazienti. Ogni unità del Porto ha due leader: un responsabile di equipe psicologo psicoterapeuta, e un direttore clinico psichiatra, integrati nell’impostare le traiettorie di cura con ogni paziente. La leadership doppia riprende un concetto e una prassi anglosassone; inoltre, vediamo, la leadership è da pensarsi qui come latente, ovvero “altamente delegante”, il che è il contrario dei modelli “accentratori” in cui esiste un solo leader monocratico intorno al quale si accentra ogni forma di decisione e attraverso il quale debbano passare tutti i flussi di comunicazione. CONFINE, REGOLA e NORMA sono parole usate dal Leader nella comunicazione con il gruppo paziente, per facilitare l'”identificazione introiettiva” di un modello comportamentale diverso: in breve, una trasmissione di valori “nuovi” per via di un processo di transfert, in primo luogo attivato dagli operatori più giovani verso i più anziani e i leader, in secondo luogo da parte dei pazienti verso gli operatori (almeno idealmente). In questo modo, il modello psico-pedagogico viene trasmesso per via introiettiva.
  5. l’intervento di Giorgio Astengo e Franco Freilone, collaboratori del Porto nelle vesti di consulenti per il “sostegno all’Io professionale”, conduttori cioè di gruppi fatti con gli operatori al fine di supportarli nel lavoro con i pazienti. Come giustamente fanno notare Astengo e Freilone, il lavoro con pazienti gravi predispone il gruppo di lavoro a movimenti interni peculiari, in ragione di:
    1. spinte scissionali e schizo/paranoidi proiettate dai pazienti (in special modo i quadri borderline) sul gruppo operatori, spesso polarizzato tra posizioni di estrema attivazione “materna primaria” e spinte espulsive, diviso internamente tra “buoni e cattivi”, con tutto quello che ne consegue in termini di coerenza di messaggio educativo e psicoterapico portato
    2. spinte centripete o centrifughe del gruppo, sempre in conseguenza della difficoltà sperimentata nel contenimento delle emozioni veementi generate dal lavoro con i pazienti. La “cinetica” del gruppo, come la definisce Metello, va in questo caso analizzata e rimandata al gruppo stesso, al fine di evitarne radicalizzazioni, nella direzioni di una sempre maggiore “integrazione” interna al gruppo di lavoro

Generalmente, si osserva nel metodo di lavoro del Porto un’attenzione particolare alla costruzione di “spazi” dedicati all’holding, per via di ore dedicate alla libera discussione tra operatori, gruppi appunto di sostegno all’Io professionale, supervisione, formazioni. La creazione di “luoghi” o contenitori di pensiero protetti si rende necessaria laddove il lavoro con pazienti gravi obblighi l’operatore a un continuo, spesso estenuante lavoro di gestione delle emergenze, immerso nel “caos” del lavoro di comunità “reale”.

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