Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

QUANDO IL PROBLEMA È IL PASSATO, LA RICERCA DEI PERCHÈ NON AIUTA

di Luca Proietti

Per la Psicoterapia Breve Strategica spesso non è possibile identificare correttamente le cause di un Disturbo, e ad ogni modo ciò non è utile per la sua risoluzione. Per questo il terapeuta strategico si muove cercando di capire cosa mantiene un problema nel presente e non il perché questo si sia sviluppato.

Secondo la Psicoterapia Breve Strategica non è di nessuna utilità terapeutica ricercare e individuare le cause che hanno prodotto nel passato un disturbo psichico; risulta di fondamentale importanza invece definire e agire sulla dinamica attuale che mantiene il problema. Nei confronti del problema ci si domanda “Come si mantiene e funziona?” piuttosto che “Perché si è sviluppato?”.

In ottica strategica la ricerca delle cause spesso è fuorviante, infatti queste solitamente sono molteplici e difficili da individuare. Inoltre la nostra visione del passato è frutto di una rielaborazione e reinterpretazione, mediata dalle nostre emozioni, non un fedele resoconto. Infine anche qualora riuscissimo a identificare nel passato le cause precise di un disturbo, ciò non comporterebbe automaticamente la sua risoluzione. Oltretutto il passato è immodificabile,  pertanto i nostri interventi dovranno essere calzati sulla dinamica presente che mantiene il problema in essere.

A sostegno di questa ipotesi nel Disturbo da Stress Post-Traumatico (PTSD) è possibile individuare nel passato con precisione una causa, un vissuto traumatico o doloroso, e i pazienti sono perfettamente consapevoli della causa del loro malessere, ma ciò non è sufficiente alla risoluzione del disturbo.

In ottica strategica sono i tentativi di reazione da parte del soggetto, e di chi gli sta intorno, messi in atto nel tentativo di risolvere un disturbo, a determinarne paradossalmente la sua persistenza. Questi vengono definiti “Tentate Soluzioni” fallimentari, e divengono quindi il bersaglio degli interventi terapeutici.

Nel PTSD le tre Tentate Soluzioni sono:

  • a livello mentale: il tentativo di controllare i propri pensieri e cancellare il ricordo dell’esperienza traumatica
  • a livello comportamentale: l’evitamento di tutte le situazioni che possono richiamare alla mente il trauma
  • nella relazione con gli altri:  la richieste di aiuto, la ricerca di un significato dell’evento e la lamentela continua.

Nel PTSD la tentata soluzione principale è il tentativo di non pensare e scacciare il ricordo dell’evento traumatico con tutte le sensazioni ed emozioni che lo accompagnano. È proprio il tentativo di non pensare un ricordo traumatico ad aumentarne paradossalmente la sua intrusività, poichè “pensare di non pensare è già pensare”, e in questo caso cercare di dimenticare un ricordo è già ricordare. L’intervento quindi è volto ad aiutare il paziente a rimettere il passato nel passato, evitando così che questo inondi e sommerga il presente di paura, rabbia e dolore.

Un veterano del Vietnam scrisse: “La guerra è finita per la storia, ma non è mai terminata per me”

In ottica stratgica, la tecnica di elezione per il PTSD è il “Romanzo del Trauma”. Si prescrive al paziente di raccontare per iscritto il racconto dell’evento traumatico, nella maniera più dettagliata possibile (il paziente dovrà riportare immagini, sensazioni, ricordi, pensieri). Ogni giorno ripercorrerà quei terribili momenti vissuti, fino a quando non sentirà di aver scritto a sufficienza, per riprendere quindi il giorno successivo. Non si tratta di una sorta di diario o di pensieri in libertà, ma di un vero e proprio romanzo da scrivere più e più volte.

“Lei deve prendere un bel quadernone, una penna ed ogni giorno si mette li e ripensando a quell’evento, agli odori, ai rumori, alle sensazioni, alle cose che ha visto. Mi deve descrivere nei minimi dettagli, più riesce ad essere dettagliata e meglio è, tutto quanto è accaduto, tutte le sensazioni, tutte le cose che ha visto, tutti gli odori, tutti i rumori, scrive scrive scrive… Non mi interessa la calligrafia, non mi interessa la grammatica, mi interessa che lei butti fuori tutto quello che ha dentro, mi interessa che lei riviva come se fosse una sorta di film quanto è accaduto. Una volta che per quel giorno sente che può andare allora chiude, evita di rileggere ciò che ha scritto e riprende il giorno dopo.”

L’aforisma di Robert Frost “Se vuoi venirne fuori, devi passarci nel mezzo”, spiega bene il funzionamento di questa tecnica che produce diversi effetti importanti:

  • Permette di esternalizzare tutti i ricordi, le immagini, i flashback che assalgono il paziente trasferendoli su carta e, in questo modo, egli se ne libera a poco a poco.
  • Permette di elaborare e trasferire i ricordi traumatici dalla memoria somatica (implicita) a quella semantica (esplicita e narrabile), con l’effetto che le sensazioni corporee e i sentimenti negativi associati scompaiono.  Studi sulla memoria mostrano che le informazioni relative a un evento traumatico sono immagazzinate nella memoria somatica (che ha a che fare col corpo): per questo la persona rivive le emozioni e le sensazioni fisiche negative correlate all’evento originale. Il ricordo traumatico attiva infatti zone del cervello preposte alla visione e alle emozioni, mentre i centri del linguaggio e dell’espressione, nell’atto del ricordo, sembrano disattivati (si veda questa rubrica che curiamo su Psychiatry On Line). Il processo di scrittura a mano aiuta a ristabilire i collegamenti tra diverse zone del cervello (Janssen 2007) e trasferire i ricordi traumatici alla memoria semantica.
  • La riscrittura quotidiana della narrazione innesca un processo di abituazione o adattamento, la ripetizione infatti fa diminuire le intensità delle emozioni e delle emozioni, siano esse positive o negative.
  • Prescrivere la ricerca volontaria e ripetitiva di ricordi, immagini e sensazioni le priva della loro natura intrusiva.
  • Infine, simbolicamente permette di distaccarsi dall’evento, facendo defluire il flusso emotivo su carta e consegnando il romanzo al terapeuta.

BIBLIOGRAFIA

Cagnoni & Milanese, “Cambiare il passato. Superare le esperienze traumatiche con la terapia strategica”, Ponte alle Grazie, Milano, 2009.

Janssen “Respirare. Per una medicina integrata tra corpo e anima”, Feltrinelli, Milano 2007

PILLOLE DI MASTERY: DI CHE SI TRATTA?

di Raffaele Avico

Per parlare di mastery dobbiamo rifarci ad alcuni concetti mutuati dalla CBT, in particolare in riferimento a quelle che sono definite strategie di mastery. Mastery significa padronanza, e indica uno stato mentale caratterizzato da senso di controllo, regolazione emotiva e sensazione di “avere il controllo sul proprio stato mentale”. Se prendiamo come riferimento concettuale la finestra di tolleranza di Daniel Siegel, spiegata in figura, avere mastery significa permanere tra i due limiti estremi della finestra di tolleranza, quindi mantenere un buono stato di attivazione neurofisiologica (né iperarousal, né ipoarousal), tale da sperimentare un senso di tranquillità e stabilità.

Il gruppo di lavoro di Antonio Semerari di Roma, esplora da tempo quelle che sono le strategie di recupero del senso di controllo qualora si sperimentasse un senso di alterazione nervosa verso il troppo alto (iperarousal) o il troppo basso (ipo). Esistono tre classi di strategie di mastery che usano canali differenti:

  1. strategie di mastery di primo livello, che usano il corpo per procurare un senso di rilascio di tensione oppure di riattivazione a partire da uno stato di troppo rallentamento, per mezzo dello strumento del corpo (per esempio lo sport, l’uso di sostanze, fumare, manipolare il corpo in vari modi per ristabilire un senso di controllo ed equilibrio)
  2. strategie di mastery di secondo livello, che usano le relazioni con gli altri e il contatto interpersonale per ristabilire un senso di regolazione emotiva e di mastery; sono esempi di queste strategie il cercare un contatto oculare e fisico con altri, parlare con altri, cercare un abbraccio da loro
  3. strategie di mastery di terzo livello, per le quali non si passa né dal corpo né attraverso la ricerca di un contatto con gli altri: il lavoro di autoregolazione avviene per via interiore, attraverso forme di dialogo riflessivo funzionale, esercizi di meditazione, pratiche di consapevolezza

Queste strategie consentono di tornare all’interno della finestra di tolleranza e di recuperare un senso di controllo e di padronanza, a seguito di un momento di disregolazione.

Più genericamente la mastery è sempre, strettamente collegata a un senso di benessere. In particolare, per esempio, alcuni tipi di problemi psicologici hanno a che fare con una minaccia percepita o il ricordo di un episodio particolarmente disturbante che torna a farci visita nel ricordo: lo stress post traumatico, per esempio, è una forma di stress collegato al presentarsi alla coscienza di potenti flashback che fanno rivivere al soggetto la scena traumatica. La prostrazione del fronteggiare l’emergere di questi ricordi intrusivi, precipita spesso in forme depressive “da esaurimento”. In questi casi, la mastery, un senso di padronanza, viene recuperata quando i ricordi possono essere reintegrati nel normale flusso di pensieri, depotenziati del loro potere attivante. Il fatto di poterli “pensare” in modo libero, poiché innocui, restituisce un senso di mastery istantaneo, collegato a benessere soggettivo e maggiore libertà percepita.

I processi di rehearsal e coping, precedono idealmente lo stato di mastery. In che modo? Pensiamo all’ansia anticipatoria che precede un discorso pubblico. Il provare e riprovare il discorso, a casa, costituisce il “rehearsal”, la prova o il reiterare, che funziona da strategia di coping (cioè di fronteggiamento/gestione del problema), verso uno stato di mastery raggiunta, ovvero, appunto, di padronanza.

Un senso di padronanza, infine, viene chiesto a ogni terapeuta da parte di ogni paziente che entri nel suo studio: l’obiettivo implicito è sempre padroneggiare, sentire di avere sotto controllo un determinato sintomo, dato che si ha la ingenua ma giusta sensazione che, padroneggiando il proprio disturbo, lo si risolverà in parte, il che risponde a verità certa. La talking cure, come veniva definita ai suoi inizi la terapia psicologia, sembrava ottenere risultati clinici solo per mezzo del parlare, del mettere un nome a ciò che faticava ad essere definito, ovvero: “nominare per dominare”.

C’È UN EFFETTO DEL BILINGUISMO SULL’ESORDIO DELLA DEMENZA?

di Matteo Respino

La capacità di un individuo di parlare due lingue, il cosiddetto “bilinguismo”, ed il suo effetto sulle funzioni cognitive, sui sistemi biologici cerebrali e sull’esordio di patologie neurologiche e psichiatriche è un argomento di grande interesse in un mondo sempre più globale, in cui masse di individui emigrano per le più diverse ragioni, esponendosi quindi alla “fatica” di imparare una nuova lingua. Il fattore migratorio, insieme all’invecchiamento generale della popolazione, rende particolarmente interessante l’interazione “bilinguismo-declino cognitivo” in età avanzata, interazione certamente complessa poiché probabilmente influenzata da molte variabili confondenti quali lo status socio-economico, la professione, il livello educazionale, quanto si è effettivamente proficienti nella seconda lingua, il contesto e supporto sociale, etc. Questi fattori potenzialmente confondenti hanno reso l’argomento piuttosto controverso e di difficile studio, sebbene negli ultimi anni siano usciti diversi studi a fare chiarezza in merito, alcuni provenienti da gruppi italiani.

Innazitutto, diverse evidenze suggeriscono che il bilinguismo “protegge” gli individui ritardando l’esordio di demenza di approssimativamente 4-5 anni. Ad esempio, uno studio retrospettivo del 2013 (Alladi et al.) che ha investigato oltre 600 pazienti affetti da demenza, ha mostrato appunto che i pazienti con bilinguismo esprimevano la malattia circa 4 anni e mezzo dopo i pazienti monolingua, indipendentemente da diversi fattori confondenti quali, tra gli altri, educazione e status professionale.

Una bella review sulle evidenze in argomento è quella di Perani, che titola “Bilingualism, dementia, cognitive and neural reserve” pubblicata su Current Opinion in Neurology nel 2015 e che si focalizza sul concetto di “riserva cognitiva”, ovvero la capacità di mantenere livelli di funzione mentale e cognitiva più alti di ciò che ci aspetterebbe, dato un certo livello di patologia già presente a livello dei tessuti cerebrali. Infatti, in generale, la presenza di danno tissutale tende a precedere l’insorgenza di demenza conclamata. La riserva cognitiva è quindi sostanzialmente una misura di “resilienza” al danno neuropatologico. Nella sopracitata revisione della letteratura scientifica si riassumono le evidenze che complessivamente sostengono come il bilinguismo potrebbe essere un importante fattore di potenziamento della riserva cognitiva migliorando funzioni esecutive, attenzione selettiva, ma anche memorizzazione. Vengono inoltre revisionati quegli studi, soprattutto retrospettivi, come quello di Alladi già citato, ed altri che hanno sostanzialmente osservato il medesimo dato: il bilinguismo ritarda l’emerge di demenza di diversi anni, indipendentemente da altri fattori quali immigrazione o educazione.

Infine, gli Autori riassumono le evidenze legate alle differenze anatomico-biologiche tra il cervello bilingua e quello monolingua. I soggetti con bilinguismo mostrerebbero infatti, ad esempio, una maggiore connettività funzionale a livello frontoparietale ed una maggiore densità della sostanza grigia di aree critiche per il linguaggio e più in generale per il mantenimento del controllo cognitivo, quali il lobulo parietale inferiore e la corteccia cingolata anteriore dorsale. Infine, gli stessi Autori hanno pubblicato recentemente uno studio (Perani et al., 2017) su 85 soggetti in cui, a sostegno dell’ipotesi che il bilinguismo costituisca un elemento di riserva cognitiva, hanno dimostrato una maggiore connettività metabolica in network cerebrali centrali per il mantenimento di funzioni cognitive quali default-mode e soprattutto executive-control network.

In conclusione appare oggi sempre più chiaro che il bilinguismo sia un fattore di sostanziale beneficio, di potenziamento della riserva cognitiva e capace di ritardare l’esordio di disturbi neurocognitivi maggiori. Nonostante ciò tale effetto sembra essere legato al sottotipo di bilinguismo. Ad esempio, sembra centrale che il soggetto si mantenga proficiente nella seconda lingua durata il corso di tutta la vita, anche durante la terza età.

Bibliografia

Alladi et al. Bilingualism delays age at onset of dementia, independent of education and immigration status. Neurology, 2013, 81(22):1938-44.

Perani et al. Bilingualism, dementia, cognitive and neural reserve. Current Opinion in Neurology, 2015, 28:618-625

Perani et al. The impact of bilingualism on brain reserve and metabolic connectivity in Alzheimer’s dementia. PNAS, 2017, 114:1690-1695.

IL GORGO di BEPPE FENOGLIO

di Raffaele Avico

Questo testo musicato dai CSI (voce di Giovanni Lindo Ferretti, basso di Gianni Maroccolo), è tratto da un racconto di Beppe Fenoglio, e ha titolo “Il gorgo”. Come sappiamo, Beppe Fenoglio, oltre a scrivere di guerra e resistenza, descrisse con drammaticità le condizioni di vita dei contadini piemontesi, e in particolare dei piemontesi langaroli, a ridosso della seconda guerra mondiale. Per esempio, ne La Malora, come qui approfondito, in pieno stile neorealistico Fenoglio ci descrive in modo crudo, impietoso, la saga di una famiglia contadina costretta a mandare i figli a lavorare altrove già dalla tenera età, per sfuggire, o sopravvivere appunto, alla “malora”, cioè a uno stato di miseria catastrofica.

Ne Il Gorgo, racconto ambientato nelle Langhe nel 1935/36 (dal racconto si evince che il più grande dei figli è in Abissinia a combattere contro i “mori”), viene descritto il salvataggio, da parte di un bambino, di suo padre (“decisosi per il gorgo”, ovvero decisosi al suicidio per annegamento). Il testo, pur breve, è di incredibile valore per la raffinatezza con cui Fenoglio ci racconta delle sfumature emotive, psicologiche, della vicenda, di cui riportiamo due aspetti in particolare:

  1. La solitudine di un rapporto di accudimento invertito. I bambini cresciuti a fianco di genitori fragili in senso psichiatrico, o che attraversano momenti di grande sofferenza psicologica, vengono costretti a una “progressione traumatica” (usando una terminologia usata da Sandor Ferenczi) in seguito a una “inversione di attaccamento”, che li costringe a prendersi cura del genitore sofferente, come se ne fossero il genitore o lo psichiatra. Nei tristi casi in cui questo accade, ci troviamo in presenza di bambini iper-maturi, altamente controllanti, “genitorializzati”, simili a piccoli adulti, spesso prostrati e impegnati in tumultuosi rapporti con genitori in difficoltà, rapporti da un lato forieri di crescita (sempre Ferenczi li chiamava “wise babies”, bambini saggi), dall’altro disturbanti poiché traumatici (il bambino viene esposto con brutalità a difficoltà non confacenti alla sua età e, ciò che è più importante, viene sottratto alla condizione di normale protezione -fisica- da parte del genitore).
    Ne “Il gorgo”, intuiamo questa inversione dal racconto:“in tutta la nostra grossa famiglia soltanto io lo capii, che avevo nove anni ed ero l’ultimo. […] Non so come, ma io capii a volo che andava a finirsi nell’acqua, e mi atterrì, guardando in giro, vedere che nessun altro aveva avuto la mia ispirazione: nemmeno nostra madre fece il più piccolo gesto, seguitò a pulire il paiolo, e sì che conosceva il suo uomo come se fosse il primo dei suoi figli.
    Eppure non diedi l’allarme, come se sapessi che lo avrei salvato solo se facessi tutto da me. […] Ma adesso ero più sicuro che ce l’avrei fatta ad impedirglielo, e mi venne da urlare verso casa, ma ne eravamo già troppo lontani. Avessi visto un uomo lì intorno, mi sarei lasciato andare a pregarlo: «Voi, per carità, parlate a mio padre. Ditegli qualcosa», ma non vedevo una testa d’uomo, in tutta la conca.”
  2. Telepatia. Fenoglio descrive la vicenda sottolineando più volte come tra tutti i componenti della famiglia, il più piccolo dei fratelli sembri l’unico ad aver sufficientemente lungimiranza da intuire che il padre, dicendo di “voler scendere al Belbo” per “voltare delle fascine”, in realtà intende andare a “finirsi nell’acqua”. Parte da questa intuizione, come leggiamo, l’inseguimento del padre, verso il gorgo, nella speranza di poterlo fermare.
    Alcuni aspetti del comportamento e dello stato mentale del padre sono da mettere in luce: nel suo proposito suicida, il padre sembra assorbito in uno stato mentale che oggi potremmo definire, se provassimo a leggere la vicenda usando una prospettiva psicotraumatologica, dissociato, e questo lo si evince da alcuni riferimenti che Fenoglio, tramite lo sguardo del bambino, fa al suo comportamento –dapprima rabbioso, poi assorbito, infine risolto (sul finale): “A questo punto lui si voltò, si scese il forcone dalla spalle e cominciò a mostrarmelo come si fa con le bestie feroci. Non posso dire che faccia avesse, perché guardavo solo i denti del forcone che mi ballavano a tre dita dal petto, e sopratutto perché non mi sentivo di alzargli gli occhi in faccia, per la vergogna di vederlo come nudo.
    Mio padre, la sua testa era protesa, i suoi occhi puntati al gorgo ed allora allargai il petto per urlare. In quell’attimo lui ficcò il forcone nella prima fascina, e le voltò tutte, ma con una lentezza infinita, come se sognasse. E quando l’ebbe voltate tutte tirò un sospiro tale che si allungò d’un palmo. Poi si girò. Stavolta lo guardai, e gli vidi la faccia che aveva tutte le volte che rincasava da una festa con una sbronza fina.”

Fenoglio usa lo sguardo del bambino per raccontarci di un climax interiore del padre -che procede dall’avvento del proposito suicida, fino al suo discioglimento-, climax che possiamo solo intuire, tuttavia indicativo della profonda connessione, telepatica, tra le menti del figlio/genitore e del genitore reale. Una connessione quasi-telepatica tra figlio e genitore (con il bambino altamente competente nel prevedere, intuire e leggere gli stati mentali del genitore, così da poterlo meglio “guarire” o gestire -con il fine ultimo, tuttavia, di garantirsi uno stato di sicurezza), è tipico dei casi di attaccamento invertito, come largamento approfondito nel lavoro di ricerca e divulgazione di Giovanni Liotti.

Il racconto si conclude con il ritorno a un ordine più naturale delle cose:

“Tornammo su, con lui che si sforzava di salire adagio, per non perdermi d’un passo, e mi teneva sulla spalla la mano libera dal forcone ed ogni tanto mi grattava col pollice, ma leggero come una formica, tra i due nervi che abbiamo dietro il collo”

Alcuni autori, come qui leggiamo, hanno ipotizzato una lettura metaforica de Il Gorgo, con il bambino a rappresentare la spropositata assuzione di responsabilità e nascente impulso di rivolta di chi, al tempo, osservò la classe dirigente (la classe dei padri) cedere sotto il peso insostenibile del regime fascista, con la conseguente nascita del movimento di Resistenza.

VOCI: VERSO UNA CONSIDERAZIONE TRANSDIAGNOSTICA?

di Raffaele Avico

Alcuni studi hanno comparato le allucinazioni uditive di pazienti con disturbi di natura psicotica, a quelle sperimentate da pazienti provenienti da storie di post-trauma grave, arrivando a interessanti conclusioni. Uno studio di riferimento è questo (Auditory verbal hallucinations and the differential diagnosis of schizophrenia and dissociative disorders: Historical, empirical and clinical perspectives): tra gli autori Dolores Mosquera, che si sta imponendo sulla scena della ricerca in ambito di PTSD e disturbi dissociativi come un riferimento di assoluto spessore e di grande impatto scientifico.

In questo studio, è stato tentato un lavoro di ricapitolazione e review della letteratura inerente alcuni diagnosi specifiche, in relazione al tema “allucinazioni uditive”. Al di là dei quadri psicotici franchi, dove i soggetti sono colpiti da allucinazioni uditive che si manifestano attraverso la presenza di “voci” (ne abbiamo scritto qui), esistono altri quadri diagnostici non afferenti allo “spettro” psicotico all’interno dei quali si osserva la presenza di sintomi di questo tipo, con caratteristiche simili: il disturbo di personalità borderline, disturbi di natura dissociativa (DID: disturbo dissociativo d’identità), il PTSD.

Questo studio ipotizza inoltre una diversa concettualizzazione del sintomo “voci”, visto come SEMPRE proveniente da un disturbo dissociativo originario, e trans-diagnostico alle varie forme di psicopatologia che lo “contengono”. Gli autori propongono in questo senso una lettura dell’“allucinazione uditiva” come di un sintomo di natura dissociativa, con però caratteristiche e potenza differenti a seconda dei diversi quadri.

A

L’articolo in primis distingue due diverse concettualizzazioni di disturbo dissociativo, tra loro in contrasto, usate a volte in modo sovrapposto:

  1. la visione del disturbo dissociativo come un disturbo da disaggregazione (usando i termini originali usati da Janet) della personalità (a seguito di un trauma, la personalità si scinde in due o più parti, che poi proseguono il loro sviluppo in modo parallelo). Questa è la concettualizzazione “narrow” (stretta) del disturbo
  2. la visione del disturbo dissociativo come stato mentale alterato/assorto/assorbito: questo modo di pensare il disturbo dissociativo è una visione definita nell’articolo “broad”, ovvero più ampia, dato che comprende in sé tutte le forme di alterazione della coscienza che si riscontrano nei quadri gravi di post trauma (come la depersonalizzazione, la derealizzazione, l’assorbimento totale di alcune forme eccessive di “daydreaming”).

Quello che è evidente, è che quando si parla di disturbo dissociativo, parliamo sia di una che dell’altra cosa (frammentazione della personalità, ma anche alterazione dello stato della coscienza, la cui continuità e permanenza nel “qui ed ora” diventa “intermittente”).

B

Come secondo aspetto approfondito, gli autori tentano di de-enfatizzare la correlazione tra presenza di voci e disturbi psicotici, portando numerose evidenze letterarie a corroborare la loro tesi. In fase iniziale di concettualizzazione, Bleuler stesso descrisse la malattia mentale -che avrebbe in seguito preso il nome di schiofrenia-, come il risultato di uno “split” che avrebbe scisso la mente, “disunendola”: l’elemento delle “allucinazioni uditive” sarebbe apparso come centrale solo più tardi, con il lavoro di Schneider e i suoi sintomi di primo e secondo rango, divenuti in seguito altamente connotanti la presenza di un disturbo psicotico. Gli autori vogliono mettere in evidenza come il “sentire le voci” sia da intendersi come un sintomo trans-diagnostico, non necessariamente da ascriversi al SOLO quadro di schizofrenia.

C

In più, attraverso il riferimento a questo studio, gli autori sottolineano come usare le caratteristiche stesse delle allucinazioni (per esempio la provenienza esterna o interna) come marker per formulare diagnosi, pare essere un gesto azzardato, dato che pur in differenti quadri clinici, la natura fenomenica del sintomo parrebbe essere la stessa:

  1. la natura del “sintomo voce” nel disturbo psicotico, nel disturbo borderline di personalità e nel PTSD, sembrerebbe essere la stessa, senza distinzioni significative (a recent review of AVH phenomenology, which was not limited to direct comparison studies, likewise concluded that AVH in PTSD and schizophrenia were experienced in quite similar ways)
  2. la fenomenologia invece delle allucinazioni uditive nel disturbo schizofrenico, comparate a quelle osservate nei quadri di disturbi dissociativi gravi (DID), sembrerebbe invece presentare alcune differenze significative: in particolare in coloro che soffrono di DID le voci sembrerebbero variare in maggiore intensità e presenza. Inoltre, nel DID sarebbero maggiormente comuni le voci “bambine” e le voci “mandatorie”, cioè aventi caratteristica di comando

Gli autori in questo articolo usano il sintomo target “voci” per disquisire a proposito della differenza tra schizofrenia, disturbo borderline e disturbo dissociativo dell’identità. Ciò che questo articolo vuole suggerire e che dovrebbe essere tenuto a mente in senso clinico, è che la presenza di voci non necessariamente indica un disturbo psicotico, ma potrebbe essere anche essere letto come il segno di un disturbo di natura dissociativa in atto (likewise, the Schneiderian symptoms of voices conversing and voices commenting are not only not unique to schizophrenia, they are more common in DID).

ASPETTI CLINICI

L’articolo, infine, si chiude con alcune riflessioni cliniche a riguardo del lavoro da fare con i pazienti uditori di voci:

  1. per prima cosa, è opportuno indagare lo stato mentale del paziente all’epoca dell’esordio del sintomo (la prima voce)
  2. è importante mettere a fuoco il trigger del sintomo: quale stato mentale/emozione, o quale persona in particolare, o ancora quale circostanza o luogo, è in grado di elicitare il sintomo?
  3. Dobbiamo chiederci, insieme col paziente: qual è l’obiettivo del sintomo/voce? Cosa ci vuole dire o dove ci vuole condurre con la sua presenza?
  4. In particolare nei casi di disturbo dissociativo, è frequente un senso di maggiore “alienità” dell’allucinazione uditiva (voci bambine, voci imperative o molto ripetitive): in questi casi va ancor di più suggerito un tentativo di “dialogo” con la voce e un approccio “empatico” (la voce andrebbe considerata non come un sintomo da eliminare, ma qualcosa con cui entrare in relazione)

INDICAZIONE PER I PAZIENTI

In questo articolo vengono fornite alcune indicazioni di massima per pazienti vociferati che debbano imparare in qualche modo a convivere con un sintomo di questo tipo:

  1. é importante che il paziente “si” ascolti senza portare a compimento le indicazioni dettate da una voce imperativa, o senza drammatizzare o prestare attenzione eccessiva al contenuto della voce stessa. Una voce ignorata tenderà a presentarsi con più forza: per questo occorre che le si presti la dovuta attenzione, senza però troppo assecondarla
  2. per quanto riguarda il messaggio portato dalla voce, dobbiamo chiederci che attitudine, la voce, rappresenti (per esempio, un’attitudine protettiva per il sé, un’attitudine invece aggressiva verso gli altri), oppure che parte del sé voglia esprimere; gli autori sottolineano come spesso la funzione ultima di una voce sia “protettiva”. (si veda TABELLA 1)
  3. Il trattamento migliore, per pazienti con voci, è un trattamento mirato a migliorare il rapporto tra la persona stessa e le sue stesse voci: occorre dunque praticare un lavoro di “accettazione”

TABELLA 1

possibili funzioni/goal delle voci (tratto dall’articolo)

Distrustful voices Being alert to possible danger/threats and avoiding further victimization

Blaming voices Internalization of previous negative messages that the voice hearer has received from other people (e.g., caregivers or perpetrators). An attempt to gain control (e.g., ‘‘If I believe it’s my fault then I can live with the hope that the situation may change’’). An attachment to the perpetrator

Aggressive voices These voices can draw attention to possible sources of threat as well as unresolved conflict. In many cases they start as distrustful voices; however, when not heard or listened to they can escalate in their messages. The voice hearer’s own disowned sense of rage and resentment

Submissive voices These voices are often related to learned helplessness, in that the person’s fight system is ineffective and the only perceived possibility is to submit. A belief that submission, compliance and/or not speaking out (e.g., about previous mistreatment) is a way of protecting oneself from further harm

CONCLUSIONI

L’ipotesi che gli autori formulano, in definitiva, è quella di considerare il sintomo “voci” come un aspetto dissociativo ANCHE nei quadri psicotici diagnosticati come “schizofrenia”. Questo è in continuità con l’idea storicamente difesa da Bleuler a riguardo della schizofrenia, considerata come stadio finale di un processo di “splitting” della mente, ovvero di dis-unione. Il sintomo “voci” sarebbe in questo caso trans-diagnostico e indicativo di uno stato di dissociazione in atto nella mente dell’individuo, che si manifesterebbe tuttavia in modi peculiari e differenti nella storia del singolo individuo.

NOTA

Questo video è ben fatto e ne consigliamo la visione:

DALLA SCUOLA DI NEUROETICA 2018 DI TRIESTE, ALCUNE RIFLESSIONI SUL PROBLEMA ADDICTION

di Raffaele Avico

articolo originariamente apparso sul Psychiatry On Line: qui

Si è conclusa pochi giorni fa la quarta edizione della Scuola di Neuroetica organizzata da Stefano Canali (Psicoattivo), dottore di ricerca presso al SISSA di Trieste. L’occasione ha visto una compresenza di più professionisti provenienti da ambiti di lavoro attigui ma non sovrapponibili, impegnati in un lavoro di focalizzazione sul tema “addiction”.

Il laboratorio di neuroetica promuove un lavoro interdisciplinare che mette insieme più punti di vista: il problema addiction coinvolge infatti più problemi, di ordine diverso, che rendono estremamente difficile rispondere alla domanda su quanto il problema sia da ricondurre a fattori organici, o se viceversa la questione sia connessa ad aspetti “morali” (dipendenti dalla volontà del singolo).

In altre parole, alla base del problema addiction sta un dilemma a riguardo dei moventi del comportamento di dipendenza, dato che:

  1. se l’addiction dipende da un probelma di ordine neurobiologico, o legato a funzioni cognitive che perdono di efficacia (come le funzioni esecutive, inerenti il controllo, mediate dalle parti più evolute del nostro cervello), de-responsabilizziamo il soggetto e focalizziamo il nostro intervento sul ripristino di funzioni andate perdute
  2. se invece abbracciamo l’idea che l’addiction si costituisca come un problema dipendente da una libera scelta del singolo, la “malattia” diventerà diretta conseguenza di una sua scelta (questa visione promuove quindi una lettura “morale” del problema tossicodipendenza, per cui chi sviluppa un disturbo di questo tipo, in qualche modo, lo vuole, o cavalca questa “scelta/modalità” di vita)

Chiunque si approcci al problema addiction, lo farà oscillando tra gli estremi di questi due poli, che spostano il “locus of control” dall’esterno all’interno, e viceversa, a seconda di dove si collochi la responsabilità della nascita del problema stesso (all’eterno o all’interno?).

Ciò che è stato fatto alla scuola di neuroetica, è il tentativo di rispondere, in modo almeno parziale, ad alcune domande connesse a questo dilemma iniziale. Alla docenza si sono alternati ricercatori impegnati da tempo nell’approfondimento di questioni inerenti la dipendenza in tutte le forme, e clinici di lungo corso e con grande esperienza alle spalle (come Paolo Jarre e Augusto Consoli da Torino).

Alcuni aspetti affrontati sono stati:

  • la concettualizzazione del disturbo psichico, sul filo tra visione “deficitaria” del disturbo (visto come disfunzione evolutiva) e invece concettualizzazione normativa (per cui il disturbo deriva dall’essere interpretato come “diverso” da parte del gruppo sociale; pensiamo alla “questione” omosessualità, un tempo interpetato come perversione, oggi ampiamente e giustamente normalizzato e integrato); l’approfndimento è stato condotto dalla dott.ssa Cristina Amoretti, dell’università di Genova
  • aspetti di filosofia della psichiatria, a cura del Prof. Massimo Marraffa (Università Roma 3), in relazione a come è (stato) intepretato e letto il fenomeno dell’addiction
  • la questione del reward (di cui abbiamo scritto qui), e il consenso a proposito dell’intervento, nel produrre il comportamento di addiction, dell’”attore” dopamina, a cura di Gaetano Di Chiara (un suo corposo intervento a proposito dellan neurobiologia della cannabis è disponbile qui)
  • la dipendenza come malattia del controllo volontario, a cura di Stefano Canali, che ha ampiamente affrontato e affronta la questione all’interno della rubrica “ADDIZIONARIO”, che trovate su Psychiatry On Line. Questa lettura ha messo in luce, tra le altre cose, alcune questioni e aspetti laterali inerenti il trattamento della problematica addiction, come alcune formule comportamentali quasi mai sperimentate presso il nostro paese (come il pagare/premiare con piccoli token i traguardi raggiunti da tossicodipendenti astinenti) ma presenti già altrove (per esempio il Regno Unito). Inoltre, è stato sottolineato come alcuni veri e propri bias cognitivi rendano complicato affrontare il problema dipendenza (una miopia verso il futuro, una negazione e un autoinganno rispetto ai danni della propria condotta, come dire: “so che mi sto facendo male, ma continuo”). Il Prof. Canali ha citato inoltre i vantaggi arrecati dal praticare attività sportiva in modo regolare in termini di migliori performance di apprendimento e migliorate funzioni esecutive (per esempio il programma Zero Hour Program, qui descritto)
  • alcuni aspetti inerenti il tabagismo (Prof. Lugoboni di Trieste; qui un testo dal suo gruppo redatto interamente scarcabile)
  • l’importanza di arrivare a un uso regolato di sostanza per pazienti che tentino di raggiungere un’astinenza da sostanze pesanti come eroina o alcol, discussa dal Dott. Jarre di Torino. Jarre ha posto il problema in modo molto concreto, da clinico esperto, portando come obiettivo possibile un uso regolamentato delle sostanze, dietro controllo medico, invece di inseguire una a volte utopica astinenza “totale”. Un lavoro sulla riduzione o regolamentazione del danno si accoda a progetti europei di utilizzo “regolato”, per esempio con sale di assunzione (le “narcosale”) -presenti in Svizzera in pratica ovunque- e appunto l’obiettivo di un utilizzo di sostanze a intervalli sempre più dilazionati.
  • Il Dott. Mauro Cibin, con un occhio al lavoro fatto presso la struttura da lui diretta (Centro Soranzo), ha parlato del concetto di recovery, molto sentito oggi in psichiatria, in particolare esortando a mettere in campo interventi:
    • personalizzati
    • in senso relazionale incentrati su aspetti motivazionali
    • incentrati sul trasferimento di attività spendibili nella vita reale (si veda questo approfondmento sull’empowerment) con funzione capacitante/emancipante

Si è tentato inoltre di promuovere una riflessione integrata attraverso gli interventi singoli di alcuni borsisti che hanno portato brevi talk a riguardo di argomenti specifici: per esempio la questione della dipendenza come forma di autoregolazione emotiva -usando il concetto di teoria della finestra di tolleranza di Daniel Siegel- (Raffaele Avico), la teoria e la pratica della Somatic Experiencing in ambito di problematiche di dipendenza presso una struttura residenziale (Mauro Semenzato), la teoria della embodied cognition (cognizione incarnata) in ambito di ricerca (Alisha Vabba), la concettualizzazione della dipendenza (Giulia Virtù), un approccio fenomenologico al problema di addiction (Sara De Laurentiis), e altri.

Aspetto interessante, la presenza di due avvocati penalisti (Susanna Arcieri e Vasco Jann), portatori di un punto di vista diverso ma molto addentro alla questione addiction in termini pratici: il problema dell’imputabilità di un soggetto, per esempio, affetto da dipendenza cronica e autore di reato, è inestricabilmente collegato a quanto si consideri la malattia addiction come diretta responsabilità del singolo, o invece la si pensi come malattia vera e propria (slegata dalla responsabilità e dal libero arbitrio).

Questo ha consentito il crearsi di un dibattito vivace e intenso nel contesto stimolante della SISSA, e un vivo senso di fermento culturale estremamente coinvolgente e appassionante.

NOTA

Altro importante aspetto messo in luce nel corso dell’incontro, trasversale ai vari interventi, la questione identitaria: se infatti fino a pochi anni fa la tossicomania e l’aderire a uno stile di vita variamente tossicomanico, sembravano rispondere a esigenze di conferma anche identitaria, oggi la questione sembra più complessa- visto anche il diverso stile di consumo e la diversa percezione sociale dell’addiction stessa.

Negli anni ’80/’90 assistemmo al connotarsi in senso politico del fenomeno della tossicodipendenza, inestricabilmente collegato ai mutamenti culturali che sembravano cavalcare l’onda consumistica: nel panorama culturale del boom economico, la tossicodipendenza sembrava prendere la forma di una silente, melanconica e anticapitalistica ribellione al sistema, come una sorta di ritorno del rimosso incarnato in una generazione di tossicodipendenti identificatisi in modo consapevole al ruolo di “reietti” -con però un’identità molto forte e un senso di appartenenza a costumi e luoghi che ancora oggi, in certi luoghi, sopravvive (pensiamo ai SerD come luoghi di ritrovo/aggregazione tra vecchi storici eroinomani, il culto romantico del tossicodipendente come anti-eroe votato alla ricerca di un’intimità perduta e di una connessione più autentica agli altri).

Con il mutare del paradigma culturale, il normalizzarsi e per certi versi lo “sgonfiarsi” dell’ideologia consumistica degli anni a cavallo del 2000, verso il “post” che viviamo oggi, questa ribellione pare oggi aver perso il suo senso, e con esso il senso di appartenenza prima raccontato, in favore di nuove forme identitarie che si inseriscono nelle trame della cultura dell’oggi. Dalla ribellione sociale ottenuta autodistruggendosi, di fatto introvertendo e cavalcando la rabbia degli esclusi, assistiamo oggi al proliferare di nuove forme di consumo, rappresentate da concetti e diktat nuovi, che promuovono estroversione e performance, che meglio si adattano a un contesto di “guerra di tutti” in cui ognuno è solo nel tentativo di emergere dal marasma sociale, con più individualismo, forme di auto-imprenditorialità esasperate e pochi gruppi di appartenenza o culti a cui aderire (a parte, appunto, quello dell’obbligatoria auto-determinazione solitaria)

Per ulteriori approfondimenti: http://neuroetica.sissa.it/

ACTING OUT ED ENACTMENT: UN ESTRATTO DAL LIBRO RESISTENZA AL TRATTAMENTO E AUTORITÀ DEL PAZIENTE – AUSTEN RIGGS CENTER

di Raffaele Avico

Questo libro esce tradotto in italiano grazie al lavoro di Matteo Biaggini, afferente al gruppo di lavoro della struttura terapeutica Il Porto di Moncalieri (TO). Il Porto di Moncalieri da sempre usa riferimenti stranieri per ispirare il lavoro che in esso, attraverso il lavoro dei suoi curanti, conduce: in particolare, i due riferimenti sono il Cassel Hospital di Londra, diretto a suo tempo da R.D. Hinshelwood, e l’Austen Rigg Center, nello stato del Massachusetts, probabilmente il luogo con la nomea di “migliore” struttura al mondo per pazienti cosiddetti “resistenti al trattamento”, “borderline gravi”, “doppia diagnosi”, ovvero pazienti che soffrono di problematiche non strettamente psicotiche ma portatori di complessi quadri psicopatologici in cui convergono disturbi di personalità gravi, aspetti o tratti psicotici in seno a dipendenze plurime e protratte e gravi difficoltà di reinserimento per via di disturbi da “esternalizazione” (problemi nella gestione dell’impulsività, antisocialità, autolesionismo).

Il libro è stato scritto dagli operatori della struttura e da alcuni studiosi orbitanti intorno allo staff che vi opera: la prefazione è di Otto Kernberg (ne abbiamo scritto qui), probabilmente il più importante studioso vivente del cosiddetto disturbo di personalità borderline, così come dei disturbi “narcisistici”. In Italiano, invece, la prefazione è affidata ad Antonello Correale, che si spende in un ragionamento inerente i concetti che fanno da cifra a tutto il libro: la questione della democrazia in comunità (intesa come micro-società, con i suoi rischi di deriva autoritaria e lo stile di “governo” di questa stessa società), la questione della responsabilizzazione degli utenti, la leadership e la questione della “ripetizione” (centrale in ambito psicoanalitico, legata alla questione del ritorno del simile, la “coazione a ripetere” gli stessi tragitti di pensiero, le stesse dinamiche intra e interpsichiche).

Rappresenta insomma, questo volume, un prezioso contributo per chiunque voglia approfondire da un punto di vista psicoanalitico ciò che accade in una struttura terapeutica (nel suo esempio probabilmente più autorevole ed alto).

Uno dei contributi portati, è il secondo capitolo, intitolato Dall’Acting out all’Enactment nei Disturbi Resistenti al Trattamento (di M. Sagman Kayatekin, MD, e Eric M. Plakun, MD).

Questo capitolo vuole porre in luce una questione importante laddove il lavoro si svolga con pazienti con difficoltà di controllo dell’impulsività, e che eccedano nell’”acting out” arrivando, come spesso accade nei quadri complessi di personalità, a vere e proprie rotture (sia di oggetti, che di relazioni -con operatori, curanti, compagni di percorso, etc.). L’acting out è il ricorso all’azione (il “passaggio all’atto”) come momento ultimo di un percorso di tentata elaborazione di vissuti emotivi, che poi trova uno sfogo solo attraverso l’agire corporeo. Esempi di acting out sono, per esempio, rompere oggetti, lanciare oggetti, usare una sostanza stupefacente, il suicidio, l’attacco fisico verso qualcuno o qualcosa, l’autolesionismo (tagliarsi, piantarsi oggetti nella carne, strapparsi i capelli), oppure manifestare condotte anoressiche.

Il punto di vista degli autori, memori di un lavoro pluriennale con pazienti “facili” al passaggio all’atto in ragione di una veemenza eccessiva di emozioni mal tollerate e non elaborate, è che occorre ricercare all’interno di un acting-out, la presenza di un “enactment” (che potrebbe essere grossonalamente tradotto come “riattualizzazione”). Ovvero: dal punto di vista degli autori, dietro ogni acting out, è presente un enactment, che porta il movente del passaggio all’azione da un movente “intra” a un movente “interpsichico” (dietro un passaggio all’atto, in altre parole, esisterebbe da questo punto di vista un significato primariamente relazionale, che ha a che fare con il ritorno di dinamiche famigliari, o in ogni caso relazionali, riattualizzate sulla scena del lavoro con i curanti). In altre parole, è necessario che gli operatori di comunità, quando abbiano a che fare con pazienti complessi e inclini a proiettare parti di sé sugli operatori ed a interpretare in modo altamente soggettivo ciò che succede in struttura, eseguano un paziente lavoro di analisi di transfert e controtransfert così da comprendere in che modo, un certo paziente, abbia potuto esprimere un enactment camuffato da acting out (per analizzare gli enactments – in altri termini per sbrogliarne il significato – “è auspicabile riuscire a stare in uno stato di sopportazione“):

“quella che può sembrare una condotta avversa alla terapia, messa in atto da un paziente, è generalmente co-creata da terapeuta e paziente. In altre parole, quello che potrebbe essere compreso come un acting out in termini mono-personali è di solito un enactment che, in termini bi-personali, vede coinvolto il terapeuta come uno degli attori principali.”

Focalizzando la questione al lavoro della struttura in cui lavorano, gli autori portano infine due casi di pazienti ospitati presso l’Austen Riggs Center.

Concludendo l’articolo, gli autori sottolineano che:

  1. gli enactment appaiono inevitabili, fanno parte del lavoro con pazienti gravi di questo tipo
  2. prima di un enactment, compare un acting out: sarà compito degli operatori vedere la riattualizzazione di un conflitto interpersonale (in ragione di quello che la Crittenden chiama “rappresentazione disposizionale”, cioè un automatismo interpersonale -per esempio maturare rabbia verso le figure autorevoli quando si proviene da una storia conflittuale con il proprio padre) dietro il semplice “agito”
  3. per sbrogliare un enactment, occorre lavorarci in modo retroattivo. Occorre in altre parole ragionarci con il paziente in uno stato di quiete, in una posizione di possibile analisi di ciò che “sta dietro” l’acting out in senso relazionale
  4. per evitare, da terapeuti, di cadere nella stessa trappola (produrre acting out che in realtà hanno significato di enactment), è opportuno che gli operatori arrivino da un percorso di auto-conoscenza e da un’analisi approfondita, così da possedere sufficienti risorse utili a meglio analizzare le “questioni” di transfert e controtranfert

CONCETTI GENERALI SUL DEFAULT-MODE NETWORK

di Matteo Respino

In termini generali, utilizzando un definizione “classica” anche se forse un poco datata e certamente riduttiva, con Default-Mode Network (DMN) si intende un sistema di circuiti neurali attivi quando il soggetto non é impegnato nello svolgimento di un task specifico, ovvero quando si è in uno stato di riposo, appunto di “default”. Per approfondire brevemente tale argomento abbiamo deciso di riassumere i concetti elaborati nell’articolo “The brain’s center of gravity: how the default mode network helps us to understand the self” di Davey & Harrison, pubblicato recentemente su World Psychiatry.

Gli Autori descrivono le funzioni del DMN a partire da alcune argomentazioni filosofiche. Più specificamente fanno riferimento – e sposano – una definizione del Sè fornita dal filosofo Daniel Dennett, secondo il quale il Sè potrebbe essere descritto come “the center of narrative gravity”, il centro dell’esperienza soggettiva. Allo stesso tempo gli Autori criticano a Dennett le sue affermazioni sull’impossibilità di localizzare tale “centro di gravità della narrazione” nel contesto di una struttura (o funzione) del Sistema Nervoso Centrale. Vi sarebbero infatti, a questo punto, molti indizi a indicare come l’attività delle regioni cerebrali che chiamiamo DMN siano da collegare a vari aspetti del Sè. A seguire alcuni degli indizi menzionati nell’articolo:

  • Il DMN è attivo quando il soggetto non sta svolgendo attività specifiche in relazione al mondo esterno (external tasks), ma quando piuttosto la sua attenzione si rivolge internamente o semplicemente fluttua (mind wandering). Viceversa, le regioni del DMN mostrano una riduzione di attività quando il soggetto sta svolgendo goal-directed tasks.
  • Diversi esperimenti hanno ad oggi mostrato come le regioni del DMN sostengano attività mentali legate all’elaborazione del Sè come ad esempio la self-reflection, o lo sviluppo di self-directed thoughts, pensieri orientati al Sè. Esempi di questi pensieri, durante i quali le regioni del DMN risultano attive, sono l’autogenerazione di certi attributi: al soggetto può venire richiesto di attribuirsi certe caratteristiche, forzandolo quindi ad un’attività di riflessione su se stesso, o può venire richiesto di pensare a se stessi nel futuro, o nel passato.
  • Le componenti prinicipali del DMN, quella anteriore (corteccia prefrontale mediale) e quella posteriore (cingolo posteriore) collaborano nel generare rappresentazioni rilevanti del Sè. Tali regioni sono tra quelle che mostrano il più alto grado di “connettività globale”: cosa vuol dire? Se immaginiamo le regioni cerebrali come luoghi specifici in una città, tra loro collegati da diverse strade, le aree del DMN sono tra quelle che mostrano il maggior numero di “collegamenti” con altre aree, sono quindi intersezioni assolutamente “centrali” nella mappa del connettoma umano. Tale caratteristica anatomico-funzionale consente che le funzioni sostenute dal DMN siano del più alto livello gerarchico, come appunto la generazione di pensieri legati al Sè, richiedendo l’elaborazione di informazioni provenienti da molte altre regioni cerebrali.

Per ulteriori interessanti approfondimenti, sebbene più tecnici, i lettori possono consultare i numerosi lavori di Jessica Andrews-Hanna sull’argomento. Un altro recentissimo paper di grande interesse sulla connettomica cerebrale e le sue potenzialità, sebbene non strettamente legato al DMN, è “Mapping symptoms to brain networks with the human connectome” di M. Fox pubblicato sul The New England Journal of Medicine.

NON È ANORESSIA, NON È BULIMIA: È VOMITING

Vi è un sottogruppo di pazienti con disturbo del comportamento alimentare che presentano frequenti episodi di abbuffate seguite da vomito autoindotto. Queste pazienti sembrano soffrire di un disturbo peculiare che si basa su una compulsione piacevole, “la sindrome da vomiting”, e rispondono ad interventi terapeutici ad hoc, volti a trasformare il rito piacevole in una esperienza sgradevole per estinguerne la sua ripetizione compulsiva.    

 di Luca Proietti

Nei primi anni Novanta presso il Centro di Psicoterapia Breve Strategica di Arezzo ci si accorse che le strategie terapeutiche idonee per l’anoressia e la bulimia non producevano gli stessi risultati positivi in un sottogruppo particolare di pazienti, che presentavano frequenti episodi di abbuffate seguite da vomito autoindotto. Queste pazienti rispondevano a strategie di intervento totalmente differenti, volte  a trasformare la compulsione piacevole del mangiare e vomitare in un’esperienza sgradevole per estinguerne la sua ripetizione compulsiva. Si scoprì così un disturbo del comportamento alimentare (DCA) basato sul piacere, quindi con una dinamica di funzionamento totalmente differente dall’anoressia e dalla bulimia, da cui deriva la definizione “Sindrome da Vomiting”. In Terapia Breve strategica infatti è la soluzione di un problema a spiegarne il funzionamento, si sposa il concetto di ricerca-azione di Kurt Lewin per il quale se vuoi comprendere qualcosa devi provare a cambiarne il funzionamento.

Le pazienti descrivono come il piacere provato sia l’esito, non del solo mangiare, ma della sequenza di

  1.  fase eccitatoria (attivazione fisiologica dell’organismo indotta dal desideri)
  2.  fase consumatoria (l’abbuffata che conduce alla voglia di esplodere nel vomito, la fase di scarica)

Chi soffre di vomiting non vomita perché si è abbuffato, ma si abbuffa per vomitare.

Tale visione è coerente con i dati di letteratura che mostrano come il 50 % delle pazienti con anoressia e, al polo opposto, il 30% dei casi di overeating evolvano verso il medesimo pattern comportamentale patologico caratterizzato da abbuffate e vomito. Tuttavia dalla classificazione nosografica attuale (DSM-5) non è riconosciuto un DCA basato sulla compulsione piacevole di abbuffarsi e vomitare, l’autoinduzione del  vomito è letto come sintomo accessorio di un altro DCA (anoressia o bulimia). Questa interpretazione, che può essere valida per fasi iniziali del disturbo, non permette di comprendere il funzionamento e quindi di intervenire in maniera efficace nei casi di vomiting strutturato.

Gli interventi terapeutici infatti devono mirare alla rottura della compulsione piacevole di mangiare e vomitare, alla base del disturbo.

INTERVENTO

A causa della piacevolezza del disturbo le pazienti opporranno una forte resistenza, fino al tentativo di boicottare la terapia. Per aumentare l’aderenza è necessario agganciare la paziente, facendola sentire compresa; a tal fine lo psicoterapeuta asseconda il linguaggio e descrive le sensazioni della paziente, narrandole la sequenza del mangiare e vomitare come un incontro metaforico con il suo “amante segreto”.

“Sarebbe come dire che ti sei costruita uno splendido amante segreto con il quale organizzi gli incontri al meglio per ottenere il massimo del piacere ogni volta. E infatti, come una giovane innamorata, provi eccitazione con le tue fantasie anticipatorie pensando a quando vivrai l’incontro, poi, quando questo avviene, ti lasci andare fino a farti travolgere dal godimento.”

Un amante che travolge di piacere, fino a diventare un demone che non permette di avere altri amanti né piaceri.

Sono state individuate tre categorie di pazienti che richiedono differenti tipi di intervento.

Le Trasgressive inconsapevoli: solitamente sono giovani e non hanno colto le caratteristiche del loro disturbo, che è agli esordi; vengono in terapia portate dai famigliari. L’intervento sarà di tipo sistemico e calzato sulle dinamiche famigliari che mantengono il disturbo. In piena tradizione strategica si prescrive il sintomo: la madre o il padre dovranno chiedere il menù dei cibi preferiti dalla figlia per abbuffarsi e vomitare, comprare tutto l’occorrente e disporlo in bella vista. Tale intervento che sembra assurdo è in realtà paradossale, e priva il rituale della sua caratteristica peculiare, poiché un comportamento trasgressivo prescritto, non è più trasgressivo, soprattutto se i genitori compartecipano alla sua realizzazione. In aggiunta si può prescrivere la congiura del silenzio alla famiglia, evitare di parlare del problema.

Le Trasgressive consapevoli pentite sono le pazienti cronicizzate che vogliono liberarsi dal demone del vomiting. Con le prime sessioni si utilizza la tecnica dell’intervallo: si prescrive alla paziente di abbuffarsi e vomitare quanto vuole, aspettando però un’ora prima vomitare. Inserire un intervallo temporale tra il mangiare compulsivamente e il vomitare, priva il rituale della sua intrinseca piacevolezza che si basa sulla successione immediata delle due fasi. Inoltre  la riduzione degli episodi di vomito così ottenuta, porterà a ridurre anche le abbuffate per il timore di prendere peso. Questa manovra terapeutica, ricalcando la struttura del sintomo, al tempo stesso ne inverte il senso, conducendolo all’autodistruzione. Se la prescrizione è aderita, si procede aumentando progressivamente la durata dell’intervallo.

Quando la paziente rifiuta la tecnica dell’intervallo, oppure dichiara di aver provato ad applicare la tecnica ma di averla poi abbandonata, siamo di fronte a una Trasgressiva consapevole compiaciuta; queste sono ambivalenti: non ce la fanno più, ma non vogliono lasciare il loro amante segreto. In questo caso si opta per la strategia del perfezionamento della ricerca del piacere: si suscita nella paziente il dubbio che nei suoi incontri travolgenti con l’ “amante segreto” non sia giunta al massimo del piacere, e si analizzano quali variabili si possano perfezionare ancora.  Si propone quindi alla paziente di provare a ridurre gli episodi di vomito per evitare di diluire il piacere durante il giorno e concentrarlo così al massimo. Anche in questo caso, seguendo la logica della paziente e del problema si prende il controllo della compulsione. Si crea così del tempo libero dal disturbo, in cui possono trovare spazio attività piacevoli alternative, in modo da rendere più accettabile l’abbandono dell’amante segreto e la tecnica dell’intervallo.

BIBLIOGRAFIA

Nardone & Portelli, “Cambiare per conoscere. L’evoluzione della terapia breve strategica”, TEA, Milano 2015

Nardone & Selkman, “Uscire dalla trappola. Abbuffarsi vomitare torturarsi: la terapia in tempi brevi”, Ponte alle Grazie, Milano, 2011.

Nardone & Valteroni, “L’anoressia giovanile. Una terapia efficace ed efficiente per i disturbi alimentari”, Ponte alle Grazie, Milano, 2017.

PATRICIA CRITTENDEN: UN APPROFONDIMENTO

di Raffaele Avico

In questo video Patricia Crittenden viene intervistata a proposito di quello che chiama Modello Dinamico Maturativo dell’Attaccamento, una revisione più complessa della Teoria dell’Attaccamento di John Bowlby, in ambito di psicologia dello sviluppo.

Crittenden è stata allieva di Mary Ainsworth, conosciuta per i suoi esperimento legati alla strange situation: nel suo modello di lettura dello sviluppo, mette l’accento su alcuni aspetti che vengono ben descritti nel video:

  • I comportamenti disfunzionali dei genitori nel prendersi cura della prole, derivano da sentimenti sperimentati dal genitore stesso di insicurezza e pericolo. Quando l’ambiente intorno non è sufficientemente protettivo da consentire al genitore di sperimentare un senso di sicurezza, o addirittura quando il bambino diviene fonte di pericolo percepito, si innescano dei comportamenti distorti che conducono a possibili maltrattamenti o trascuratezza, fino agli estremi di uccisioni o abuso sessuale. Quello che la Crittenden fa notare, è che paradossalmente i comportamenti distorti dei genitori sono tentativi falliti di contenere bisogni profondi sperimentati dai genitori stessi (sicurezza e conforto)
  • Crittenden parla di confusione tra sistemi motivazionali: dove si arriva ad abusi sessuali, è perchè il bisogno di contenimento affettivo scivola sul piano della sessualità e viene tamponato attraverso essa. In altre parole, alcuni genitori arriverebbero a garantirsi la soddisfazione in termini affettivi, per via sessuale (non necessariamente attraverso rapporti sessuali completi, ma con contatti e scambi troppo carichi in senso sessuale), a seguito di un errore cognitivo, una confusione di piani. E’ importante ricordare che la sessualità ha un forte utilizzo ansiolitico nel corso dello sviluppo (sentimenti di eccessiva attivazione, forti ansie, ma anche sensi di vuoto, possono venire per esempio gestiti attraverso comportamenti compulsivi di masturbazione o condotte sessuali promiscue- pensiamo per esempio alla bella descrizione di un comportamento compulsivo sessualizzato fatta nel film Shame)
  • In questo video viene descritta una modalità a “pendolo” di parenting (pendulum parenting), una modalità cioè troppo oscillatoria nella genitorialità vissuta da persone provenienti da storie drammatiche di sviluppo: se provenienti da storie di abbandono o trascuratezza, i genitori tendoneranno a diventare a tratti rigidi e autoritari, e viceversa troppo generosi se troppo limitati in infanzia, etc. In questo modo lo stile genitoriale diviene come un pendolo che si sposta sempre verso gli estremi, non riuscendo mai a trovare un giusto equilibrio
  • Per fronteggiare le emozioni veementi che compaiono nel corso di un trattamento terapeutico, la Crittenden mette l’accento su quanto sia importante per il terapeuta conoscere la propria storia di sviluppo, e così come per gli psicoanalisti è sempre stato raccomandato che questi affrontassero un lungo percorso personale, è auspicabile che chi lavora con questo tipo di traumi dello sviluppo faccia un percorso simile in termini di stile di attaccamento e strategie messe in atto; oltre a questo, viene sottolineata l’importanza di avere colleghi con cui poter fare un confronto, e luoghi “franchi” dove poter smaltire emozioni negative o lo stress accumulato nel contesto della terapia
  • Infine, Crittenden parla di resilienza e comunità, chiudendo con un commento su quanto ora, più che in passato, sia difficile rappresentare il futuro e dunque immaginare una modalità “giusta” di promuovere la crescita di un bambino sufficientemente “informato” e flessibile (knowledgeble and flexible)

Il testo di riferimento, per chi volesse approfondire i lavori sull’attaccamento di Crittenden, è questo:

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