admin, Autore presso Il Foglio Psichiatrico

3 aprile 2019

TERAPIA ESPOSITIVA IN REALTÀ VIRTUALE PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI D’ANSIA: META-ANALISI DI STUDI RANDOMIZZATI

Negli ultimi anni si assiste sempre più all’utilizzo della tecnologia in psicoterapia: un caso interessante è quello dell’introduzione della realtà virtuale nel trattamento dei disturbi d’ansia. La maggior parte degli studi riguarda la comparazione tra la terapia espositiva in vivo e la terapia espositiva in realtà virtuale e/o in realtà aumentata.

Partiamo definendo alcuni termini.

Per terapia espositiva o anche esposizione con prevenzione della risposta si intende una tecnica sviluppata negli anni 60 del ‘900 da Victor Meyer consistente nell’esporre il soggetto allo stimolo temuto evitando che metta in atto le usuali risposte comportamentali. Questa tecnica consente al soggetto di sviluppare innanzitutto un’abitudine nel fronteggiare l’oggetto fobico e, in seconda battuta, mettendo in atto un comportamento incoerente con una reazione fobica (comportamento che viene volontariamente bloccato) diminuisce la sensazione di paura nei confronti dell’oggetto stesso.

La realtà virtuale è un tipo di tecnologia che consente al soggetto, con l’utilizzo di un apposito visore e di un numero più o meno ampio di sensori di posizione e di movimento, di uscire dalla realtà che lo circonda ed essere proiettato in una realtà differente completamente ricostruita al computer; per semplificare immaginiamo di essere all’interno di un videogioco dove i nostri movimenti influenzano quello che accade e allo stesso tempo se muoviamo la testa lo scenario varia, proprio come se ci trovassimo lì.

La realtà aumentata è invece in grado di aggiungere elementi ricostruiti al computer all’interno della realtà ordinaria. Si tratta di una tecnologia più semplice ma dagli utilizzi concreti maggiori: immaginiamo di indossare degli occhiali trasparenti che tuttavia hanno la possibilità di mostrarci, oltre a ciò che ci circonda, anche delle immagini digitali, come ad esempio le indicazioni stradali, le notifiche del cellulare, etc.

Il video immersivo 3D cerca di combinare alcuni dei vantaggi delle tecnologie citate, ma però dei forti limiti riguardo l’aspetto interattivo. Un video immersivo 3d è un video registrato con delle telecamere stereoscopiche, cioè che hanno 2 obiettivi paralleli e distanti approssimativamente quanto la distanza interpupillare media di un essere umano e che viene riprodotto attraverso un visore stereoscopico, spesso lo stesso tipo di visore usato per la realtà virtuale in ambito consumer (HTC Vive, Oculus Rift, Samsung Gear VR, PlayStation VR), cosa che consente di ottenere un ambiente particolarmente realistico (si tratta di riprese di ambienti reali e non di ricostruzione al computer) e di mantenere un’esperienza immersiva grazie ai giroscopi che consentono di cambiare punto di vista cambiando la posizione della testa (tecnologia head-tracking). A causa però del fatto che il video è stato registrato in un momento precedente è impossibile interagire con lo stesso, se non per l’appunto cambiando punto di vista (per questo si definisce video immersivo).

È possibile utilizzare la tecnologia per sostituire l’esposizione in vivo? È questo che nel corso degli ultimi anni si sono chiesti gli psicologi che hanno realizzato numerose ricerche (gli autori della meta-analisi a cui faccio riferimento ne hanno individuate 900) per verificare l’efficacia del trattamento espositivo computerizzato nei confronti di quello in vivo.

Perché tante ricerche per validare uno strumento che sembra quasi una forzatura rispetto a qualcosa che è invece largamente accettato dalla comunità scientifica (la terapia espositiva) e anche inevitabile ad un certo punto del percorso terapeutico?

Si stima (Hipol, Deacon, 2013) che solo tra il 19 e il 33 per cento dei pazienti trattati in terapia cognitivo-comportamentale con diagnosi di Disturbo da Panico, Disturbo Ossessivo Compulsivo, PTSD e Disturbo d’Ansia Sociale siano stati trattati con la terapia espositiva. Questo sembra dovuto a 3 classi di problemi:

resistenza da parte del terapeuta
resistenza da parte del paziente
difficoltà oggettive

Nello specifico diversi terapeuti intervistati dichiarano di trovare “crudele” la tecnica di esposizione con prevenzione della risposta; molti pazienti allo stesso modo sono restii nel sottoporsi volontariamente allo stimolo fobico, mentre in altre circostanze ancora la condizione fobica non è facilmente riproducibile -immaginiamo anche semplicemente chi ha paura di volare che, a meno di entrare in specifici programmi delle compagnie aeree, non ha certo modo di esporsi gradualmente all’esperienza di volo in autonomia.

Per consentire anche a tutti quelli che rientrano in queste casistiche di beneficiare dei vantaggi della terapia espositiva sono state effettuate numerose ricerche per verificare l‘efficacia di una esposizione assistita dal computer per l’estinzione dei sintomi fobici.

Dalla metanalisi di Carl e colleghi emerge che non esiste una differenza significativa tra gli effetti di una esposizione in vivo ed una in realtà virtuale o una in realtà aumentata, tanto che l’APA considera l’esposizione in realtà virtuale una terapia empiricamente supportata per trattare ad esempio la paura di volare, la paura dell’altezza e la paura degli animali: sono attualmente in corso di pubblicazione diverse ricerche sull’odontofobia o paura del dentista, la paura di parlare in pubblico, la fobia scolare e l’aracnofobia.

La realtà virtuale e la realtà aumentata consentono di ottenere dei buoni risultati, ma tutt’ora i costi non sono facilmente sostenibili dal tipico studio di psicologia italiano, che consiste tipicamente in un unico psicologo che lavora in regime di libera professione.

Ci sono tuttavia delle ricerche che riguardano l’utilizzo di video 3d immersivi che, sebbene siano concettualmente completamente diversi dalla realtà virtuale (la stessa differenza che passa tra giocare ad un videogame o guardare un film) consentono di ottenere risultati analoghi a costi fortemente ridotti, alla portata di qualunque professionista. Uno studio di Minns e colleghi del 2018 pubblicato sul Journal of Anxiety Disorders dimostra l’efficacia del trattamento espositivo per l’aracnofobia tramite video 3d immersivi proiettati attraverso un visore di fascia consumer (Oculus Rift, tra l’altro di prima generazione, che presentava una risoluzione molto bassa) rispetto al gruppo di controllo.

Le prospettive a questo riguardo sono molto incoraggianti: poter utilizzare dei video immersivi in 3d per il trattamento di fobie, disturbi d’ansia e disturbo post traumatico consentirebbe praticamente a chiunque di sottoporsi ad una terapia espositiva senza le difficoltà tipiche analizzate in precedenza o gli alti costi richiesti, ad oggi, dalla realtà virtuale.

RIFERIMENTI

Carl, E., Stein, A. T., Levihn-Coon, A., Pogue, J. R., Rothbaum, B., Emmelkamp, P., … & Powers, M. B. (2019). Virtual reality exposure therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of anxiety disorders, 61, 27-36.

Hipol, L. J., & Deacon, B. J. (2013). Dissemination of evidence-based practices for anxiety disorders in Wyoming: A survey of practicing psychotherapists. Behavior Modification, 37(2), 170-188.

Sean Minns, Andrew Levihn-Coon, Emily Carl, Jasper A.J. Smits, Wayne Miller, Don Howard, Santiago Papini, Simon Quiroz, Eunjung Lee-Furman, Michael Telch, Per Carlbring, Drew Xanthopoulos, Mark B. Powers, Immersive 3D exposure-based treatment for spider fear: A randomized controlled trial, Journal of Anxiety Disorders, Volume 58, August 2018, Pages 1-7

29 marzo 2019

DISSOCIAZIONE: COSA SIGNIFICA

di Raffaele Avico

Quando parliamo di disturbo dissociativo parliamo in realtà di un disturbo polimorfo che presenta diverse definizioni e del quale sembra difficile dare un’immagine univoca. Allo stato attuale, esistono due definizioni principiali, che distinguono la dissociazione propriamente detta, dalla dissociazione strutturale, come riassunto di seguito.

Distinguiamo:

dissociazione come sintomo (dissociazione di stato): l’esperienza del soggetto è caratterizzata da discontinuità. Si parla in questo caso anche di detachment. Si può percepire che la persona sia con la mente in un altrove fantasticato o in una sorta di assenza; ci si può accorgere di un simile stato mentale “assorbito” osservando gli occhi, sgranati, di un individuo che ne sia colpito. In questi casi si parla di grounding proprio a indicare l’operazione di riportare la persona al dato reale e presente (per esempio chiedendo al soggetto di nominare degli oggetti della stanza). La dissociazione è presente laddove esistano esperienze non ricordate, cose fatte in uno stato di coscienza alterato senza che ve ne sia ricordo (come le fughe dissociative), oppure quando si parla di de-realizzazione o depersonalizzazione. I teorici del continuum (come Ruth Laniu s) sostengono esista un gradiente di gravità dei sintomi stessi, partendo da un senso di straniamento nei confronti della realtà, fino al vissuto di depersonalizzazione (visione di sé dall’esterno) e derealizzazione (incredulità sulla realtà). In quest’ottica i sintomi dissociativi sono quindi gli stessi, sempre, ma posseggono livelli di gravità diversi.
Dissociazione strutturale della personalità (dissociazione di tratto): nel contesto di uno sviluppo traumatico viene prodotta una spaccatura in due o più parti, verticale, della personalità. Si parla in questo caso anche di compartimentalizzazione. Una parte prosegue il suo percorso di adattamento al contesto (parte apparentemente normale, o ANP), l’altra, emozionale (emotional part, EP), rimane bloccata al momento del trauma, permanendo dentro i confini della personalità come una parte immobile e nascosta. Questa teorizzazione è quella presente sul libro Fantasmi nel Sè di Onno Van Der Hart, come qui approfondito.

Parliamo quindi di dissociazione come sintomo, oppure di dissociazione come alterazione della struttura della personalità.

In particolare nella concettualizzazione come sintomo della dissociazione, si ha la forte impressione che il soggetto presenti un’alterazione nella continuità dello stato di coscienza, che appare “intermittente”, mutevole nel caso dell’alternarsi di diverse “parti”, oppure corrotto da “assenze” dissociative.

Al di là della definizione unica, molto difficile da raggiungere, molteplici evidenze collegano la comparsa di disturbi di tipo dissociativo a esperienze traumatiche:

“Un vasta e crescente mole di letteratura scientifica indica da circa un secolo che i disturbi e i sintomi dissociativi sono correlati con esperienze traumatiche, in particolar modo quelle di tipo relazionale che avvengono durante l’infanzia e per le quali è stato proposto l’uso dell’espressione trauma dello sviluppo o sviluppo traumatico (Carlson 2009; Herman 1992; Lanius 2010; Liotti e Farina 2011; van der Kolk 2005).”

Leggiamo sul sito dell’AISTED (associazione italiana per lo studio del trauma e della dissociazione) che alcuni segni per riconoscere un’esperienza dissociativa in corso, sono:

intrusioni ricorrenti e inspiegabili nel loro funzionamento cosciente e nella propria identità (es voci, azioni, discorsi, pensieri, emozioni, impulsi intrusivi);
alterazioni del senso del sè (es: attitudini, preferenze, e sensazione di estraneità nei confronti del proprio corpo e delle proprie azioni);
bizzarri cambiamenti della percezione (es: depersonalizzazione o derealizzazione, come sentirsi distaccati dal proprio corpo);
sintomi neurologici funzionali intermittenti. Lo stress spesso produce un aggravamento dei sintomi dissociativi rendendoli più evidenti.

Qui un approfondimento.

26 marzo 2019

IVAN PAVLOV SUL PTSD: LA VICENDA DEI “CANI DEPRESSI”

di Raffaele Avico

NOTA: questo articolo fa parte di una rubrica in tema PTSD su Psychiatry On Line

Nel suo Somatic Experiencing Peter Levine dà vere illuminazioni a riguardo della fenomenologia del PTSD, partendo da una solida conoscenza della psicologia evoluzionista, della biologia dell’emotività e da un’attenta osservazione del comportamento degli animali.

Levine, in un passaggio a fine libro, cita il fisiologo Ivan Pavlov, -famoso per il nobel conferitogli a riguardo dello studio sui riflessi e sul condizionamento/apprendimento fatto sui cani-, a proposito di quello che divenne in seguito conosciuto come l’esperimento dei “cani depressi”.

Pavlov, a seguito dell’assegnazione del Nobel del 1904, viveva di una certa popolarità, cosa che gli concesse di poter proseguire i suoi studi sul condizionamento/apprendimento fino agli inizi degli anni ’20, quando una forte alluvione a San Pietroburgo gli fornì l’occasione per un’apertura verso nuove concettualizzazioni soprattutto in tema “trauma”.

Nel corso di questa alluvione, i suoi laboratori, con i cani dentro, vennero allagati: i cani furono tratti in salvo ma Pavlov osservò nel comportamento degli animali alcune anomalie:

i precedentemente osservati comportamenti appresi, scomparvero: i cani avevano come perso la memoria dei precedenti apprendimenti creati in laboratorio da Pavlov stesso
alcuni cani mansueti, divennero irascibili e aggressivi in modo anomalo; altri, molto aggressivi per temperamento, divennero remissivi ed evitanti

Queste osservazioni gli permisero di formulare una teoria esplicativa per fasi progressive, per tentare di chiarire i passaggi psicologici tipici della reazione a un trauma protratto, o anche solo a un periodo di forte stress prolungato:

la prima fase fu definita da Pavlov fase equivalente: in questo stadio, l’animale reagiva con lo stesso grado di intensità a stimoli sia deboli che forti: sembrava cioè presentare delle risposte livellate su una stessa intensità, al di là del tipo si sollecitazione cui fosse sottoposto
la seconda fase, definita paradossale (o anche seconda reazione di Pavlov allo stress prolungato), consisteva in un’inversione dei tipi di risposta (veniva data una risposta forte a uno stimolo debole, e una risposta mite a uno stimolo molto forte); questo, osserva Pavlov, è rintracciabile solo negli essere umani fortemente traumatizzati (per esempio un reduce di guerra ipersensibile a ogni lieve rumore improvviso, ma calmo nel corso di un attacco terroristico)
la terza fase fu definita da Padov ultra-paradossale o transmarginale: in essa si osservava che oltre una certa soglia di attivazione o sovraccarico “nervoso”/neuronale, i cani smettevano di rispondere a un qualunque stimolo, precipitando in una condizione di blocco (da qui la definizione di esperimento dei “cani depressi”). Da notare l’evidente connessione alla recentissima Teoria Polivagale di Stephen Porges, qui approfondita. Quand’anche poi gli animali fuoriuscissero da questo stato di blocco o torpore, presentavano, come si diceva, comportamenti imprevisti.
Questi comportamenti vennero definiti da Pavlov “anormali e insensati”, come se il trauma, con il suo stordimento, avesse avuto il potere di perturbare in modo temporaneo il primario riflesso di avvicinamento/evitamento, osservabile in qualunque animale dotato di sistema nervoso (mi avvicino a qualcosa che mi procura benessere, mi allontano da ciò che mi nuoce, legge biologica che, in condizione di normalità, guida il comportamento di tutti gli esseri dotati di sistema nervoso, dall’ameba all’uomo), portandoli a “perdere la bussola” in senso psico-biologico.

Queste osservazioni sorprendono per la loro attualità, pur essendo formulate nei primi 30 anni del ‘900. Ciò che colpisce, è la comparsa del modello a stadi progressivi che vuole descrivere la fenomenologia delle risposte a stress prolungati o traumatici, ancora una volta sintetizzabile in un modello “a dente di sega” (vedasi immagine):

Ci troviamo qui di fronte a un modello di lettura del PTSD che contempla diversi momenti e sviluppi:

AVVENTO DEL TRAUMA (IMMOBILITÀ+PAURA)
COMPARSA DELLO STRESS POST TRAUMATICO
RISPOSTE POSSIBILI: ATTIVAZIONE DEL SN IN SENSO DI IPER-AROUSAL OPPURE COLLASSO/RESA
EVENTUALE INTERVENTO CLINICO

È interessante inoltre osservare, come Peter Levine spiega, che spesso il lavoro con i pazienti grandemente traumatizzati e bloccati in uno stato di torpore/resa simil-depressiva (qui non si tratta di depressione melanconica, ma di depressione post-traumatica, che ha caratteristiche peculiari), va incontro a un’iniziale “riattivazione” e alla ricomparsa del riflesso di “orientamento”, con un graduale reinvestimento da parte del paziente sulla realtà del presente.

Levine, in questo modo, vuole chiarire come l’uomo sia naturalmente portato a muoversi nella realtà seguendo un principio di avvicinamento/evitamento, orientandosi di volta in volta all’interno della realtà che lo circonda (come qui approfondito): a seguito di un trauma, questa risposta naturale può apparire compromessa.

22 marzo 2019

A PROPOSITO DI POST VERITÀ

di Raffaele Avico

Di recente si è svolto presso i locali del Caffè Basaglia un incontro a proposito del tema della Post Verità, a cui hanno partecipato in forma differente diversi relatori con competenze e provenienze diverse.

La prima giornata in particolare ha affrontato la questione della post-verità partendo dal fenomeno delle cosiddette fake news, sviscerandolo in differenti punti che potrebbero essere così elencati:

la questione della fake news si appoggia sul problema, più largo, dell’interpretazione dei dati numerici: dare un’interpretazione dei numeri significa avere il potere di conferire un certo taglio e di dare un significato alla mole stessa dei numeri. Spesso manca la presenza di un tecnico o esperto affidabile che dia un parere autorevole sul significato dei numeri riscontrati. Se deleghiamo ad algoritmi matematici elaborati da macchine la responsabilità di trovare causalità e correlazioni, rischiamo di vedere fenomeni dove fenomeni non ci sono o problematiche dove queste non esistono. Per esempio si sono citati alcuni esempi di notizie allarmistiche di pandemie in procinto di scoppiare di meningite, o alcune informazioni inerenti campagne elettorali fornite in modo distorto (interpretando in modo parziale i dati ISTAT). Occorre quindi fornirsi sempre di un esperto che sappia leggere i dati raccolti.
a proposito delle fonti, è stato osservato che laddove ci sia di mezzo la questione economica, il giornalismo divulgativo rischia di corrompersi. Sono visibili ovunque gli esempi (in primis le grandi testate giornalistiche che, soprattutto in ambito Web, drammatizzano e distorcono le notizie per renderle più appetibili al lettore). L’alternativa è approfondire le fonti, e insieme rivolgersi laddove non ci sia interesse economico (per esempio l’ambito istituzionale -governativo e accademico -leggi: riviste scientifiche ad alto impatto).
l’approccio alla mole di informazioni, polverizzate, che abbiamo attraverso la Rete, dev’essere mediato attraverso l’uso di un filtro soggettivo, che noi stessi possediamo. Ognuno di noi dunque è responsabile di fornirsi degli strumenti necessari per combattere la cattiva informazione o la “mala-educazione” virtuale, per mezzo degli strumenti che in particolare i Social, ci offrono: bannare, segnalare, promuovere un uso sensato dei mezzi che porti a un uso “civile” dei luoghi comuni, come si farebbe nella “realtà”.
infine, si è parlato delle cosiddette bolle informatiche, approfondite nell’interessante articolo qui riportato. Gli algoritmi usati dai motori di ricerca e dai Social Network riescono, osservando il nostro comportamento in rete, a pilotare i risultati delle nostre ricerche in modo da presentarci informazioni che si confanno ai nostri gusti, con il fine ultimo di spingerci all’acquisto. La “bolla informativa” è la risultante dei filtri che i motori di ricerca mettono ai nostri risultati: quello che succede è che la nostra conoscenza diventa ricorsiva, chiusa in sé stessa (avremo accesso solo a ciò che già ci interessa: un pagina di risultati Google è in pratica ritagliata intorno a noi). L’articolo ben spiega il problema, prevedendo un futuro sempre meno democratico dal punto di vista dell’accesso ai dati e alle notizie. Quello che il giornalista suggerisce è di conoscere i “propri” filtri così da eludere questi stessi pattern “circolari” di notizie procurati da algoritmi che, come “guardiani delle città”, impediscono a ciò che c’è fuori di entrare dentro la nostra solitaria bolla così da aprirci a campi di conoscenza che non ci sono affini.

Un buon antidoto erogato dal gruppo Wu Ming di Bologna, inerente il mestiere dello storico ma facilmente allargabile ad altro, lo si può scaricare qui.

19 marzo 2019

TARANTISMO COME PSICOTERAPIA SENSOMOTORIA?

di Raffaele Avico

Il rituale della taranta prevedeva che una donna (ma in casi rari anche un uomo) “pizzicata” dal morso di un ragno, dovesse sottoporsi a un rituale di danza e musica al fine di epurare il male contratto a seguito del morso. Questo rituale avveniva per mezzo di una sessione musicale in cui strumenti centrali erano il tamburello e il violino, e come strumento secondario la chitarra.
Nel rito tradizionale, la donna veniva prima sottoposta a una fase iniziale in cui necessitava di essere scazzicata, cioè toccata, smossa dal suono: questo processo iniziale poteva durare parecchio tempo finchè non si fosse trovato il particolare mix di suoni in grado di smuovere il corpo, a terra, della donna. In qualche modo è come se gli strumenti e la donna si accordassero tra loro: avvenuto il “tuning”, poteva cominciare il rituale estenuante di musica e ballo forsennato, fino a una risoluzione prostrata del rito con la donna a terra, esausta ma “guarita”. Alcuni rituali potevano arrivare a giorni interi di musica e ballo.

Cosa connette questo tipo di pratica rituale e terapeutica a ciò che oggi viene studiato a proposito della psicoterapia dei traumi? Molto, soprattutto se pensiamo alla recente riscoperta del corpo e del suo utilizzo in psicoterapia. Peter Levine in primis, insieme a Pat Odgen con la sua psicoterapia sensomotoria, ci raccontano di uno stress post traumatico precipitato in forma corporea, quindi di origine psichica ma grandemente osservabile nelle sue ripercussioni somatiche. Il PTSD è una sorta di disturbo della memorizzazione con forti implicazioni in termini corporei. Laddove non si riesca a lavorare direttamente sulla memoria, un approccio corporeo consente di “scaricare” il corpo da quelle che Pat Odgen racconta essere le “tendenze all’azione” inespresse, e che Peter Levine descrive come “emotività” imprigionata nel corpo, riferendosi in particolare ad emozioni primarie e forti, tipiche di eventi estremi, come la rabbia e la paura.

IMMOBILITÀ + PAURA

Uno dei concetti chiave per capire la concettualizzazione del trauma di Peter Levine, è il connubio che Levine postula tra immobilità e paura. Non c’è trauma senza entrambi questi aspetti: il trauma si produce perchè la persona è intrappolata in un’immobilità terrifica: in psicoterapia occorre districare questo nodo, separare la paura dall’immobilità per mezzo, Levine sostiene, anche del corpo. Qualsiasi forma di movimento quindi che produca un “riattivarsi” del corpo, nell’idea di una risoluzione teleonomicamente corretta di ciò che nel contesto dell’evento traumatico fu bloccato, è in questo senso terapeutica. Spesso l’immobilità terrorizzata del paziente vittima di un trauma, blocca ogni tentativo di attacco/fuga (la risposta naturale di un animale spaventato da un predatore): prescrivere al paziente di integrare alla psicoterapia un’attività fisica smobilizzante, come la corsa, un’arte marziale, si fonda sul razionale clinico di “scaricare il corpo”, sciogliendo il nodo paura/immobilità, verso un duplice obiettivo:

portare a compimento le tendenze all’azione rimaste bloccate quando il trauma si originò (gli animali si scuotono, o utilizzano un tipo di tremore neurogeno, come qui approfondito)
promuovere senso di maggiore controllo sulle attivazioni neurofisiologiche procurate dalla memoria del trauma (il ricordo del trauma si affaccia alla coscienza riverberando sul corpo attraverso un insieme di sintomi molto fisici, come tachicardia, sudore freddo, senso di non essere radicati a terra).

Il ballo, e probabilmente anche il ballo della tarantolata, si colloca entro questa tipologia di strumento clinico.

La fase di ricerca del suono che “scazzica” è interessante perchè ci racconta di una tonalità musicale da accordare a un qualcosa di interiore, rimasto bloccato, il che è facile da comprendere se pensiamo a un brano musicale che sappia emozionarci anche senza l’uso di parole: il linguaggio emotivo usa canali più complessi di quello solamente linguistico, altrimenti non avrebbe senso l’arte in generale: alcune forme di percetto non linguistico, ci riescono ad agganciare emotivamente, come in modo pre-cognitivo, intuitivo, o pre-verbale.

La fase della ricerca del giusto “suono” va quindi interpretata come un momento di “ascolto” o di sintonizzazione allo stato psichico della pizzicata, seguendo un canale pre-verbale, o meglio, a-verbale. Da lì, il rituale del tarantismo veniva condotto a esaurirsi per mezzo di una ripetizione ritmica, tribale, di un pattern tendenzialmente sempre uguale di testo e linee musicali.

Quindi: fase 1: ascolto/sintonizzazione; fase 2: ripetizione/epurazione. Come se prendessimo un passaggio di un brano che ci emoziona particolarmente, lo mettessimo in repeat continuo, fino a piangerne, e poi smettessimo di sentirlo quando avesse perso il suo “potere” curativo. Il che probabilmente è un modo di auto-curarsi molto diffuso e sottoscrivibile. Questo, ma elevato al quadrato, con tempi e modi più intensi, è un rituale di tarantismo, anch’esso costruito al fine di “sciogliere” e “indirizzare a un compimento” emozioni complesse, rimaste in forma “solida” all’interno dell’individuo, come un nodo che venga disciolto.

La letteratura sul tarantismo, come ho già scritto qui: http://www.psychiatryonline.it/node/7720, racconta di storie individuali, quelle delle tarantolate, costellate non solamente da problemi post-traumatici, ma anche da questioni più tradizionalmente nevrotiche (come sensi di colpa arrivati a divenire sindrome isterica, vissuti di indegnità, conflitti di coscienza maturati in seno a una cultura patriarcale, maschilista e sostanzialmente retrograda, animata da credenze pagane e superstizioni antiche e difficili a morire): in questo caso il ballo, la cura, aveva sempre la funzione di “espettorare” il male per via di un rito eseguito all’interno di una comunità coesa. È ipotizzabile che il rituale fosse messo in atto al di là di quale fosse la causa prima del “disturbo” della donna colpita dal morso, per il quale veniva dunque messo in campo lo strumento “corporeo”, laddove gli “altri guaritori” (medico e prete, sostanzialmente) avevano fallito.

Sul tema tarantismo, troverete approfondimenti mirati e di qualità cercando la parola “tarantismo” su Psychiatry On Line.

15 marzo 2019

R.D. HINSHELWOOD: DUE VIDEO DA UN CONVEGNO ORGANIZZATO DA “IL PORTO” DI MONCALIERI E DALLA RIVISTA PSICOTERAPIA E SCIENZE UMANE

di Raffaele Avico

Questi due video sono stati prodotti in occasione di un convegno/incontro con R.D. Hinshelwood organizzato dalla rivista Psicoterapia e Scienze Umane insieme alla struttura terapeutica Il Porto di Moncalieri, diretta da Metello Corulli, presente tra i relatori, purtroppo venuto a mancare la settimana scorsa. Il Porto rappresenta un centro di alta specializzazione per la presa in carico di problemi psicopatologici complessi, è distinto in due unità (disturbi psicotici e disturbi di personalità) e da anni porta avanti un lavoro di diffusione della cultura relativa alla psichiatria residenziale attraverso una rivista dedicata (http://www.terapiadicomunita.org/).

Hinshelwood, presente al convegno, è stato direttore per molti anni della struttura Cassel Hospital (in Inghilterra), ha rappresentato per il Porto un riferimento teoretico oltre all’incarnare un certo modo di rappresentare la comunità riabilitativa in quanto “istituzione unica” tipico degli anni ’70, poliforme, complessa e attraversata da movimenti psicodinamici importanti e potenzialmente molto terapeutici.

I video meritano di essere guardati entrambi per il valore storico che portano, considerando che Hinshelwood è uno dei riferimenti mondiali per la psichiatria residenziale o di comunità (a proposito di un altro riferimento statunitense, l’Auster Riggs Center, abbiamo scritto qui)

12 marzo 2019

EMDR = SLOW WAVE SLEEP? UNO STUDIO DI MARCO PAGANI

di Raffaele Avico

Sappiamo che una delle questioni principali intorno al PTSD sia la questione dell’elaborazione difficoltosa di alcuni eventi specifici. In particolare, pare che il PTSD possa essere considerato, a tutti gli effetti, una patologia della memoria, o meglio della memorizzazione di alcune esperienze traumatiche che rimangono immutate nel flusso dei ricordi.

Alcuni studi a riguardo della fisiologia del sonno, evidenziano come il sonno predisponga l’individuo a un’elaborazione delle memorie, in particolare nelle fasi cosiddette a onda lunga. Le fasi del sonno a onda lunga (SLOW WAVE SLEEP) consentono ai percetti immagazzinati durante la veglia, di essere trasferiti a zone corticali cosiddette associative, in questo modo passando all’interno del “magazzino” della memoria a lungo termine, in forma elaborata e facilmente gestibile dall’individuo stesso.

La cosa non avviene nel PTSD: le memorie traumatiche permangono immutate e non trasformabili o metabolizzabili dal cervello.

In questo videocorso (di cui consiglio caldamente l’acquisto per chi fosse interessato di neurobiologia del PTSD), Marco Pagani spiega come alcuni percetti eccessivamente traumatici, rimangano intrappolati nelle zone più profonde del cervello come l’amigdala e l’ippocampo, senza riuscire a compiere questa migrazione verso zone della corteccia associative, che condurrebbe all’elaborazione finale del ricordo (cognitivizzazione).

Questo avviene, Pagani spiega, a causa di un blocco che coinvolge il meccanismo con cui i neuroni, tra essi, comunicano e si trasferiscono le informazioni. Per passarsi le informazioni, e tra esse anche i dati “di memoria”, i neuroni usano un meccanismo elettrochimico organizzato intorno al rilascio di alcuni neurostramettitori. Nei casi di forti percetti a contenuto traumatico, ciò che accade è una iper-depolarizzazione del neurone post-sinaptico (si veda immagine sottostante). In qualche modo e per dirla in modo modo grossolano, assistiamo a un ingolfamento o una congestione del meccanismo della trasmissione neuronale a causa di una sovra-eccitazione dei neuroni post-sinaptici in area amigdalo-ippocampale:

“Traumatic events may cause over-potentiation of amygdalar synapses and all post-synaptic AMPA binding sites will be occupied by glutamate. In such circumstances, the transfer to neocortex mainly through anterior cingulate cortex cannot occur since memories need the same synchronized signal intensity at emotional and cognitive level for the correct processing. Fragmented non-processed episodic and traumatic memories are trapped in hippocampus or amygdala without the contextual integration needed to encode them in long-term memory in association neocortex and persist sometimes for life“

Il sonno a onde lunghe non riesce, in questi casi, a svolgere il suo lavoro di traghettatore delle memorie traumatiche entro zone associative e di rielaborazione corticale, di fatto lasciando il ricordo lì dov’è, come in una condizione di blocco.

In questo brillante studio del 2017 Marco Pagani (CNR) mette in parallelo il funzionamento dell’EMDR con il funzionamento del sonno a onde lunghe, arrivando a ipotizzare che, per mezzo dell’EMDR, il terapeuta riprodurrebbe forzandolo -lavorando su un singolo ricordo alla volta-, il meccanismo del sonno a onde lunghe. Il sonno, Pagani osserva, ha mostrato un forte coinvolgimento in tutto ciò che ha a che fare con lo “smaltimento” e l’elaborazione dei percetti che sono immagazzinati durante la veglia, come ben evidenziato nell’articolo sopra citato:

“The combined episodic and emotional memory is replayed in the memory-editing matrix of the hippocampal-amygdalar complex as well as in neocortex during the first stage of SWS. In this process, memory is reinforced and extinguished by potentiation and depotentiation, respectively, of synapses of neurons recruited to form the memory chain. The excitatory glutamatergic pre-synaptic neurons release an amount of glutamate proportional to the strength of the signal. “

Osservando per mezzo di encefalogramma l’effetto delle sommistrazioni di EMDR su soggetti volontari svegli, si è notato che la sua somministrazione conduce a un generale rallentamento delle onde prodotte dai neuroni:

“Bilateral stimulation typical of EMDR causes immediate slowing of the depolarization rate of neurons from the dominant waking state frequency of around 7 Hz to about 1.5 Hz. The change of neuronal firing to low-frequency waves is a change from conditions favorable for synaptic potentiation to ones favorable for depotentiation.“

Alcuni studi inoltre, Pagani osserva, hanno dimostrato che somministrare impulsi elettrici a herzaggio lento (1 ciclo al secondo) sull’amigdala di animali traumatizzati, consentiva di sbloccare il precedentemente descritto “blocco” sinaptico, favorendo il ripristino del normale scorrimento delle informazioni verso le parti associative della corteccia. Pagani fa notare che in una seduta EMDR, il numero di stimolazioni erogate al paziente è, anche, di circa 900 stimolazioni bilaterali.

La stimolazione bilaterale durante un ciclo EMDR riprodurrebbe quindi le onde lente del sonno, con un importante implicazione in termini di possibile spiegazione a riguardo del meccanismo di funzionamento dell’EMDR, a tutt’oggi ancora oscuro, come qui approfondito. Durante la somministrazione di EMDR, la stimolazione bilaterale scioglierebbe, come fa il sonno, il “blocco” sinaptico che interessa le zone profonde del cervello iperattivate dal trauma (come appunto l’amigdala), di fatto consentendo alle memorie traumatiche di essere traghettate verso le zone associative corticali, per essere elaborate e “dimenticate”, cosa che rappresenta il punto di arrivo ideale di ogni trattamento per il PTSD:

“In our SWS model, memory degradation is determined by the depotentiation of AMPA receptors by EMDR bilateral stimulations miming SWS low-frequency stimulations occurring during sleep “

8 marzo 2019

LA FORMA DELL’ISTITUZIONE MANICOMIALE: L’ARCHITETTURA DELLA PSICHIATRIA

Questo articolo vuole approfondire in senso architettonico la questione delle strutture manicomiali dismesse, disseminate sul territorio italiano. Il focus è sul rapporto che esiste tra il “come” venivano costruiti questi edifici atti a ospitare pazienti psicotici, e il “perchè”, ovvero il rapporto tra la “forma” e la “funzione”. Pubblichiamo per gentile concessione della dott.ssa Maria Pia Amore, dell’Università degli studi di Napoli Federico II. Il seguente articolo è già stato pubblicato su Psychiatry On Line. (A.R.)

di Maria Pia Amore

Disseminati sul territorio italiano, con un cospicuo costruito edilizio e ampi spazi verdi, si conservano, spesso in condizioni di degrado e abbandono, un numero non univocamente definito (1) di manicomi provinciali dismessi, architetture “asiliari moderne” nate dall’esigenza di unificare l’edificazione ex novo delle strutture psichiatriche in seguito all’Unità di Italia. Queste architetture che presentano caratteri posizionali, morfologici e tipologici singolari, fanno parte di quelle attrezzature funzionali che segnano il passaggio in Italia e in Europa dalla “città monumento” alla “città servizio” tra la metà dell’Ottocento e i primi decenni del Novecento (2).

L’acquisizione del principio della distribuzione isotropa delle attrezzature sociali, che svolgono la duplice funzione di vedette del potere e di poli di incentivazione e di qualificazione dello sviluppo urbano, rende oggi riconoscibili sul territorio una categoria di oggetti accumunati in termini di funzione, di posizione e di configurazione. «All’edilizia residenziale si affianca un programma di interventi pubblici, dettato indubbiamente da una strategia di controllo sulla popolazione residente e di enfatizzazione dei simboli del potere, ma che a suo modo introduce un’innovazione sostanziale nella concezione stessa del quartiere. La differenza sostanziale tra i monumenti tradizionali dell’ancien régime (chiese, regge, statue, fontane) e i batiments civils della città borghese (scuole, ospedali, carceri, municipi, musei, biblioteche, mercati, dogane, cimiteri) è tutt’altro che trascurabile. Essa va ben al di là della evidente diversità di destinazione funzionale. Al contrario del monumento, il servizio civile non viene infatti concepito come un unicum, ma programmato in serie mediante un piano di distribuzione territoriale delle istituzioni, ragionevolmente simili nell’impianto tipologico e nei requisiti essenziali. Ne deriva quella pressante esigenza di tipizzazione logica degli edifici pubblici […]»(3). In realtà, si registra per alcuni manicomi ancora agli inizi dell’800 un carattere di “monumentalità” di cui resta traccia nei resoconti di viaggio e nelle guide turistiche del tempo.

Contemporaneamente la questione urbana viene gradualmente sottratta all’egemonia della disciplina architettonica per diventare luogo d’incontro di diversi campi del sapere “scientifico”: dalla medicina, alla statistica, all’economia politica, alla topografia analitica, all’ingegneria, alla matematica. Con la costruzione di impianti ad hoc per il ricovero dei folli, allorché si rinuncia al riadattamento di edifici storici, si assiste, in pochi decenni, a un’autentica sperimentazione che dall’ambito tipologico prosegue sul piano costruttivo, tecnologico e impiantistico, senza tralasciare gli aspetti stilistici e persino le scelte dei materiali e degli arredi, registrando, in parallelo agli avanzamenti di un dibattito specialistico, la collaborazione e il confronto tra ingegneri, architetti e alienisti (4).

Il manicomio moderno nasce per rispondere a due diverse logiche, di tipo sociale e di tipo medico, che si declinano nella funzione del custodire, isolando i folli come in un carcere senza colpa, e del curare come in un ospedale ma con permanenza non transitoria. La rinnovata psichiatria ottocentesca crede nei benefici terapeutici che l’isolamento può apportare ai pazienti ricoverati nei manicomi: si ritiene che con la calma e il silenzio la mente tormentata possa purificarsi e trasformarsi in una tabula rasa psicologica, pronta ad accogliere i nuovi pensieri assennati impiantati dall’alienista. Il manicomio è ritenuto di per sé luogo di cura «Kom» della follia «mania», efficace per il solo fatto di essere separato rigidamente dalla realtà esterna.

In posizione quasi sempre periferica rispetto ai centri delle città, a debita distanza dall’abitato per realizzarne l’isolamento, i manicomi nascono come nuclei indipendenti in una mimesi della vita “normale”, come città in scala ridotta ai margini delle città “dei sani”, dotate di mura, porte, percorsi, edifici per la degenza, edifici direttivi, servizi, spazi verdi, strutture produttive e colonie agricole che garantiscono l’autosussistenza, realizzando quel concetto di eterotopia urbana teorizzato poi da Foucault (5). La cittadella manicomiale è di certo debitrice ai modelli progressisti e utopici dell’organizzazione urbana successiva alla rivoluzione industriale, delineati da opere molto diverse ma tutte incardinate su alcuni principi: la concezione dell’individuo umano come tipo, lo spazio aperto come necessario per l’igiene, la classificazione rigorosa dello spazio secondo funzione. Come le cittadelle manicomiali anche le diverse forme del modello progressista – come il parallelogramma di Robert Owen, il falansterio di Charles Fourier, Icaria di Étienne Cabet, il familisterio di Jan Baptiste Godin – presentano alcuni caratteri vincolanti e coercitivi (6).

In virtù della funzione terapeutica ad essi attribuita, i complessi manicomiali nascono ai margini delle città in condizioni dettate in prima istanza dalla medicina di settore.

Le prime indicazioni fornite dagli alienisti riguardano: il numero dei degenti, l’estensione e l’ubicazione dell’area – mediando tra il necessario isolamento e la facilità dei collegamenti, la presenza di requisiti igienici come la giacitura del suolo, pianeggiante o in lieve declivio, l’abbondanza d’acqua, la purezza dell’aria, la buona esposizione e la panoramicità.
Le seconde si basano sulle distinzioni di sesso, curabilità e posizione sociale, diversamente risolte nei vari sistemi nazionali: la separazione tra uomini e donne, unanimemente accettata, pone comunque l’alternativa di alloggio in due asili diversi o nel medesimo ma in parti nettamente distinte; la distinzione tra guaribili e cronici incide sulla natura del manicomio come luogo di cura o di ricovero; distinguere gli alienati per classi sociali influisce sul pregio architettonico degli spazi (7). La partizione per patologia, sperimentata in alcuni manicomi, si rivela nociva per aver concentrato le medesime tendenze di delirio negli stessi spazi: si preferisce, quindi, una distinzione basata sull’indice di pericolosità dei comportamenti, dai tranquilli, in genere posizionati nei padiglioni più prossimi all’ingresso, agli agitati, in un progressivo allontanamento dal fronte di accesso corrispondente alla minore possibilità di guarire e uscire.
In un nesso profondo tra funzione e forma, i caratteri dell’architettura manicomiale sono concepiti come strumenti per le cure psichiatriche, come rimedi morali per eccellenza, in conformità alle esigenze di ogni Nazione. L’Ospedale Psichiatrico non è un semplice presidio terapeutico, ma si costituisce, in quanto luogo geografico e relazionale, esso stesso come la cura. In una sorta di determinismo ambientale, gli istituti per il ricovero e la cura degli alienati dovevano adattarsi alle patologie mentali prevalenti in ogni Stato, considerando contestualmente le diverse condizioni civili, sociali e anche climatiche. J.B. Parchappe, nel suo Des principes à suivre dans la fondation et la construction des asiles d’aliénés del 1853, evidenzia l’adozione in Francia di una composizione di edifici ad uno o al massimo due piani distribuiti ai lati di una spina centrale di servizi all’interno di una cinta quadrata; in Inghilterra e in Germania prevale un organismo multipiano con ali ad angolo retto che conferisce alla costruzione una certa monumentalità; in Italia (8) si prediligono edifici a corte, variamente declinati, con porticati e a padiglioni connessi o separati.

Fig1. – le forme europee: sistema francese; sistema anglo-tedesco; sistema italiano. Elaborazione grafica a cura di Maria Pia Amore

Il progetto asilare si rafforza e nel 1870 in tutta Europa si contano oltre 600 manicomi.

Un esempio paradigmatico nel panorama internazionale è costituito dall’Ospedale Psichiatrico Am Steinof di Vienna, complesso architettonico realizzato a grande distanza dal centro cittadino: un’intera città utopistica per malati di mente – e un posto di rilievo di Aktion T4, programma di eutanasia del regime nazista, qui effettuato sui bambini – entrato in funzione come manicomio nel 1907 (9). Il progetto di Carlo Von Boog e Franz Berger, al quale Otto Wagner e Heinrich Goldemund portano lievi modifiche, prevede una città giardino completa composta da padiglioni disseminati in un parco di circa 1,5 km quadrati capace di ospitare 2500 pazienti, con clinica, casa di cura, area agricola e un sanatorio ad ovest per pazienti benestanti privati. Tutti gli edifici sono rigorosamente e simmetricamente subordinati a un asse centrale allineato all’ingresso principale con in cima la chiesa Jugendstil di Otto Wagner: l’impianto planimetrico è una tarda trasposizione dello schema ottocentesco a padiglioni. I sessanta padiglioni sono disposti secondo una precisa logica distributiva che rispetta i principi igienico-sanitari per la circolazione dell’aria: la rigida griglia ortogonale del modello teorico si deforma però in relazione alla specificità del lotto e alla sua orografia.

Fig2. – Veduta dell’Ospedale Psichiatrico Am Steinof di Vienna

Schematizzando con Maria Antonietta Crippa (10), sono due le tendenze europee con specifici sviluppi nell’Ottocento: da una parte, dalle teorie dello psichiatra francese Philippe Pinel (1745-1826), emerge una linea di cura per i malati mentali che contempla la costruzione di architetture specifiche per il ricovero in forma di villaggi chiusi, nettamente distinti rispetto alle città; dall’altra, opponendosi al manicomio entro un perimetro chiuso, in Inghilterra John Connoly (1794-1866) propone, in asili detti no restraint (11) – per il rifiuto alle strumentazioni mechanical restraints come catene o altri elementi contenitivi – architetture open door cioè aperte sulla campagna circostante, da cui evolve il tipo small-village composto da padiglio i separati, immersi nel verde e collegati a vaste aree agricole. Dal punto di vista architettonico il metodo no restraints comporta l’eliminazione del muro di cinta del manicomio, dei muri interni di divisione dei cortili, l’assenza di gallerie coperte, la riduzione al minimo dei segni evidenti di segregazione, la preferenza per cortili non completamente chiusi grazie a reti metalliche che non occludono la vista (12).

In Italia l’assistenza ai malati di mente ha rappresentato per lungo tempo uno specifico campo d’azione delle Provincie, che in ragione dalla legge Comunale e Provinciale del 20 marzo 1865 (art. 174 n.10) dovevano dotarsi di un proprio manicomio di competenza.

Nasce così, rafforzata inoltre la pratica di internamento a seguito dall’approvazione della legge Giolitti del 1904 n. 36, Disposizioni sui manicomi e sugli alienati – custodia e cura degli alienati (13), l’architettura asiliare “a forma moderna”, unificando attraverso tipologie e criteri costruttivi omogenei le nuove strutture psichiatriche delle provincie, per la prima volta non (solo) inserite o innestate su preesistenze conventuali, residenziali, militari o ospedaliere. In Italia – che, come protestava Biagio Miraglia, aveva bisogno di “manicomi italiani” – il progetto del manicomio inizia ad entrare come tema architettonico fin dal concorso indetto dall’Accademia delle Belle Arti di Milano per “un ampio Manicomio, o sia ospitale pei dementi, ad uso di una grande Capitale” del 1850 (14); le diverse espressioni con cui si affronta la questione del progetto del manicomio italiano – “programma-tipo”, “progetto-modello”, “manicomio-modello”, “manicomio-tipo”, “progetto-tipo” (15) – esprimono il tentativo di stabilire delle linee guida alla definizione di una forma generale e delle sue parti. A Francesco Azzurri, attorno agli anni ’70 dell’800, si deve uno studio approfondito dei tipi edilizi manicomiali: egli sottolinea la necessità del superamento delle costruzioni «a forme geometriche e monumentali» perché portatrici di «quell’aspetto di ospedale, insomma quel complesso che ti richiama alla mente un luogo di reclusione». Il Regolamento sui manicomi e gli alienati del 1909 accoglie le posizioni di un no restraints “moderato”, lasciando ai direttori la facoltà di scegliere le misure da adottare, contemplando ancora metodi e forme di contenzione.

E’ possibile distinguere nei moderni complessi manicomiali, in base al censimento effettuato nel 1996 a cura della Fondazione Benetton Studi Ricerche, che in qualche modo aggiorna la voce manicomi del Donghi (16), cinque aggregazioni tipologiche strutturanti:

Tipologia a “padiglioni avvicinati” che assicura la continuità del collegamento fra le varie parti della struttura attraverso porticati e percorsi coperti, impostati su un tracciato geometrico a fasce parallele tripartite.
Tipologia a “padiglioni distanziati”, caratterizzata da edifici isolati, può tanto adattarsi liberamente alla morfologia del terreno, quanto rispondere a schemi distributivi rigidi riproponendo la suddivisione in fasce parallele tripartite della tipologia a “padiglioni avvicinati”.
Tipologia a “padiglioni di tipo misto” che contempla la compresenza di edifici in parte riuniti ed in parte distanziati.
Tipologia a “padiglioni disseminati a villaggio”, che può essere organizzata secondo un tracciato organico o geometrico, è assimilabile al modello a padiglioni distanziati, di cui recepisce gli schemi distributivi riproporzionandoli secondo dimensioni più dilatate, integrandosi a territori dotati di notevoli risorse naturali.
Tipologia a “edifici isolati” che riguarda quella parte dell’edilizia psichiatrica costruita tra gli anni ’30 e ’60, secondo una variante razionalista e poi funzionalista dei padiglioni distanziati, caratterizzata dalla aumentata distanza fra le parti costruite e dalla sostituzione del padiglione con la palazzina.

Fig3. – le forme italiane: S. Maria di Collemaggio a L’Aquila: padiglioni avvicinati; Manicomio Provinciale di Mantova: padiglioni distanziati; S.Maria della Pietà di Roma: padiglioni disseminati a villaggio. Elaborazione grafica a cura di Maria Pia Amore

Semplificando rispetto alle regole insediative generali è possibile affermare che gli asili a struttura geometrica seguono regole insediative di tipo urbano o peri-urbano mentre gli asili a villaggio rispondono a criteri dettati dalla scala territoriale o sub territoriale a cui fanno riferimento. Esistono tuttavia caratteristiche comuni ricollegabili all’approccio igienista dell’ingegneria ottocentesca: la distanza fra edifici sempre compresa tra 30 e 50 metri, funzionale ad una buona circolazione dei venti e ad un adeguato soleggiamento; la composizione dei prospetti nel rapporto pieni-vuoti, funzionale ad una buona circolazione dell’aria; l’utilizzo di tecnologie appropriate per la realizzazione dei sistemi fognari, lo smaltimento e il riciclaggio dei rifiuti.

La tipologia “a padiglione”, determinante per il rinnovamento dell’organizzazione delle strutture sanitarie in genere, non solo per quelle manicomiali, deve la sua concezione all’affaire della ricostruzione dell’Hotel Dieu di Parigi a seguito dell’incendio nel 1772 (17). L’architetto francese Julien-David Le Roy propone una soluzione innovativa: lo schema planimetrico prevede una serie di corsie a un solo piano, parallele tra di loro, attestate su un unico ampio cortile che presenta da un lato la chiesa e dall’altro i servizi; inoltre inserisce grandi condotti per l’aria nelle coperture, dal momento che si imputa alla mancanza di ventilazione la responsabilità dell’altissimo numero di morti in ospedale. Questo schema è il capostipite di innumerevoli ospedali a padiglione che si fondano sul presupposto della salubrità delle condizioni igieniche. L’Accademia delle Scienze che negli anni immediatamente successivi elabora le proposte per la ricostruzione dell’ospedale distrutto dall’incendio suggerisce inoltre: il decentramento degli ospedali e una capienza massima ridotta a 1200-1500 malati; edifici, collocati in periferia o magari isolati, disposti parallelamente fra loro, con uno spazio intermedio a giardino, per i convalescenti, rivolti verso est o verso sud affinché le ampie finestre consentano il passaggio di luce e calore; soffitti non voltati ma piani e scale liberamente ventilate dall’esterno. Inoltre gli edifici devono prevedere una parte “anteriore”, destinata ai servizi generali, mentre la parte restante deve essere suddivisa in due: per le donne e per gli uomini; gli edifici non devono eccedere i tre piani, di cui due da destinarsi alla degenza con capienza limitata a 36 posti letto, disposti su due file; per ciascuna sala occorre predisporre servizi all’inglese, un bagno e un locale per la suore, una stanza per lavare, una cucinetta; la distanza tra un padiglione e l’altro deve essere pari all’altezza (18).

Tutte le specializzazioni, separazioni e suddivisioni delle parti dell’ospedale diventano prassi e il modello a padiglioni realizza al meglio questo perfezionamento: l’igiene e la salubrità degli edifici nosocomiali diventa di fondamentale importanza e viene approfondita anche dal punto di vista teorico. Si raggruppano gli ammalati in categorie omogenee, si usano stanze separate per l’isolamento delle malattie contagiose, estrema cura per la ventilazione e l’areazione delle stanze, sale indipendenti per l’esecuzione degli interventi chirurgici. Gli ospedali iniziano a modellare la crescita della città, diventando un quartiere o un isolato e spesso, per esigenze di spazio o per la ricerca di condizioni igieniche ottimali, nascono fuori dal contesto urbano. Questi criteri costituiscono dei capisaldi nella costruzione dei nosocomi e, come già accennato, dei manicomi, fino a metà del Novecento.NOTE

1 Giorgio Giannelli e Vito Raponi, Roma, Tipografia regionale, 1965 riporta la notizia di 98 Ospedali Psichiatrici pubblici che ospitavano 89.491 pazienti; 91 gli archivi mappati da Carte da Legare – Archivi della psichiatria in Italia (http://www.cartedalegare.san.beniculturali.it); solo 43 quelli censiti da Spazi della follia (http://www.spazidellafollia.eu/it/lista-complessi ) a fronte dei 68 trattati nel testo I complessi manicomiali in Italia tra Otto e Novecento; 71 nel Dossier Benetton. L’inesattezza è sicuramente imputabile al tipo di categorizzazione operata che accomuna spesso architetture tipologicamente e cronologicamente differenti in relazione all’esercizio della sola funzione asiliare.

2 Gravagnuolo B., La progettazione urbana in Europa, Laterza, Roma-Bari, 1991, pp. 18-19

3 Ibidem

4 Villone G., Sessa M. (a cura di), Folia/Follia. Il patrimonio culturale dell’ex Ospedale Psichiatrico “Leonardo Bianchi”, Gaia, Salerno, 2012, p. 39

5 Foucault M., Eterotropie: luoghi e non-luoghi metropolitani, Mimesis, Milano, 1994. Cfr. Etero/a-topie inquiete

6 Choay F., L’urbanistica in discussione in La città. Utopie e realtà, Einaudi, Torino, 2000, pp.6-22

7 Lenza C., in AA.VV.,I complessi manicomiali tra Otto e Novecento, op.cit., p.16 8

8 Sull’adozione di un unico modello italiano si veda Lenza C., Il manicomio italiano nell’Europa dell’Ottocento. Gli esordi del dibattito e la questione dei modelli in AA.VV., I complessi manicomiali tra Otto e Novecento, op.cit., pp. 15-28

9 Per approfondire: Topp L., Otto Wagner and the Steinhof Psychiatric Hospital: Architecture as Misunderstanding, in «The Art Bulletin», Published by College Art Association, Vol. 87, n. 1, mar. 2005, pp. 130-156

10 C’era una volta il manicomio… in «Architettura mondo umano», Munera. Rivista europea di cultura disponibile online, Pubblicazione quadrimestrale a cura dell’Associazione L’Asina di Balaam, gennaio 2018

11 Il programma no restraint fu applicato dallo psichiatra J. Conolly nel 1839 nel manicomio inglese di Hanwell: il metodo di cura, di cui l’open door scozzese costituisce la radicalizzazione concependo il manicomio come luogo di cura volontaria dove il paziente non subisce alcuna limitazione di movimento, rompe con la concezione isolazionista del manicomio e, al contrario, incoraggia i rapporti del paziente con il mondo esterno. Per approfondire John Conolly. Trattamento del malato di mente senza metodi costrittivi (1856), introduzione di Pirella A., trad. Nascimbeni Leone M., Piccola Biblioteca Einaudi, Torino, 1976

12 Simioli A., Maniomio Provinciale di Padova, in AA.VV., I Complessi manicomiali tra Otto e Novecento, op.cit., p.157

13 Pubblicata nella gazzetta ufficiale n. 43 del 22 febbraio 1904. art.1: «Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette per qualunque causa da alienazione mentale, quando siano pericolose a se’ o agli altri e riescano di pubblico scandalo e non siano e non possano essere convenientemente custodite e curate fuorché nei manicomi. Sono compresi sotto questa denominazione, agli effetti della presente legge, tutti quegli istituti, comunque denominati, nei quali vengono ricoverati alienati di qualunque genere». Il criterio per l’internamento non è la malattia mentale ma la “pericolosità” e il “pubblico scandalo”: i manicomi rispondono ad una serie di problemi diversificati della popolazione, costituita non solo da soggetti con disturbi mentali ma anche da disabili gravi, disadattati sociali, emarginati, alcolisti, omosessuali. Il ricovero è possibile solo sotto forma di provvedimento del magistrato o del questore e il direttore del manicomio è responsabile penale e civile del paziente dimesso. Non è previsto il ricovero volontario.

14 Tra i concorsi si segnala quello d’idee indetto nel 1905 dall’Amministrazione provinciale di Potenza vinto, con il motto Ophelia, dai giovanissimi Giuseppe Quaroni e Marcello Piacentini. Sulla vicenda si veda Pisani M., Il progetto per il Manicomio provinciale di Potenza, in AA.VV., I Complessi manicomiali, c, pp. 301-302

15 «Il modello, inteso secondo l’esecuzione pratica dell’arte, è un oggetto che si deve ripetere tal qual è; il ‘tipo’ è, per contrario, un oggetto, secondo il quale ognuno può concepire delle opere, che non si rassomigliano punto fra di loro». A.C. Quatremère de Quincy, Dictionnaire historique d’architecture: comprenant dans son plan. Les notions historiques, descriptives, archaeologiques, biographiques, théoriques, didactiques et pratiques de cet art, Parigi, 1832 (trad. it. a cura di F.lli Negretti, Mantova, 1842-44). Sul rapporto tra tipo, forma, struttura e modello si veda C. Martí Arís, Le variazioni dell’identità. Il tipo in architettura. Clup, 1990, in particolare Gli elementi e il tutto, pp.126-130

16 Donghi D. (a cura di), voce manicomi, in Manuale dell’architetto, volume II, sezione III, (sez. II del capitolo XV – Stabilimenti sanitari), Torino, Unione Tipografico- editrice torinese, 1927, pp.667-707. «SCELTA DELLA FORMA FONDAMENTALE. Le forme fondamentali di un manicomio, fatta astrazione ad alcuni casi singolari, possono ritenersi le seguenti lineare ad H, a croce, a raggi, a ferro di cavallo; la forma chiusa, e le forme più moderne: a padiglioni, a casette, ed infine il sistema a colonie. Il sistema a padiglioni può essere però del tipo misto, cioè con padiglioni in parte riuniti e in parte sparsi, generalmente adottato in Italia, per ragioni anche di economia; del tipo a padiglioni avvicinati con o senza collegamenti ottenuti per mezzo di gallerie o porticati: in fine del tipo a padiglioni distanziati, cioè del tipo a villaggio (Mendrisio in Svizzera, Alt-Scherbitz in Germania, Roma, Cagliari)» p.673

17 Catananti C., Nascita ed evoluzione dell’ospedale: dall’ospitalità alla organizzazione scientifica, in Rapporto Sanità 2000: l’Ospedale del futuro, Il Mulino, Bologna, 2000

18 Rossi F., Stocchetti A., L’architettura dell’ospedale, Alinea editrice, Firenze, 1992; Li Calzi E., Per una storia dell’architettura ospedaliera, Politecnica Maggioli Editore, Rimini, 2008

5 marzo 2019

PSEUDOMEDICINA, DEMENZA E SALUTE CEREBRALE

di Luca Proietti

L’aumento progressivo della prevalenza delle demenze e la mancanza, ad oggi, di cure risolutive per queste, offre spazi in cui la pseudomedicina può svilupparsi. Noi professionisti possiamo vivere il proliferare della pseudomedicina come una sfida, documentarci e formarci al fine di instaurare un dialogo costruttivo con i nostri pazienti; oppure, arrenderci nel viverla solamente come una minaccia alla nostra professionalità.

Joanna Hellmuth, Gil Rabinovici e Bruce Miller sono ricercatori californiani di riferimento per i disturbi neurodegenerativi e le demenze. Sulla prestigiosa rivista scientifica JAMA dello scorso Febbraio hanno espresso la loro opinione nei confronti della così detta Pseudomedicina per la cura della demenza, nell’articolo: “The rise of Pseudomedicine for Dementia and Brain Health”

Gli autori chiamano in causa i fattori che hanno portato ad un aumento della Pseudomedicina negli USA:

L’innalzarsi dell’età media della popolazione statunitense e con questa l’aumento della prevalenza della malattia di Alzheimer.
La mancanza, ad oggi, di trattamenti risolutivi per il morbo di Alzheimer.
La possibilità di accedere a informazioni “non controllate” sul web.

Con il termine pseudomecina si riferiscono ai trattamenti medici e alle integrazioni terapeutiche a norma di legge, che spesso sono promossi come scientificamente validati, ma che mancano in realtà di dati credibili che ne supportino l’efficacia. Di solito coloro che praticano la pseudomedicina rispondono al bisogno di trovare cure per patologie gravi per cui non sono ancora disponibili, riportano testimonianze personali come se fossero dati scientifici, propongono terapie non supportate e spesso ne traggono guadagni economici.

Per quanto riguarda le patologie neurodegenerative, il più comune esempio di pratiche di pseudomedicina è la promozione di supplementi dietetici per migliorare le performance cognitive e lo stato cerebrale. Secondo gli autori questa attività genererebbe un indotto monetario di 3.2 bilioni di dollari, anche grazie alla pubblicità tramite giornali, radio, televisione e internet. Gli autori ricordano che nessun supplemento alimentare si è dimostrato efficace nel prevenire il declino cognitivo e la possibilità di sviluppare demenza; in effetti ad oggi solo uno o pochi integratori alimentari hanno evidenze scientifiche nel rallentare la progressione della malattia, ma non esiste ancora un trattamento, farmacologico o non, in grado di prevenire la demenza.

Gli integratori alimentari inoltre non sono sottoposti a controlli della US FDA, l’organo che garantisce l’efficacia e la sicurezza dei farmaci per gli Stati Uniti, e spesso oltre ad essere costosi possono avere importanti effetti collaterali, ad esempio aumentare il rischio di emorragie cerebrali.

Secondo gli autori tali prodotti sono supportati da quella che Feynman definisce “cargo cult science”, “Scienza del culto dei cargo”, cioè da ricerche scientifiche che in apparenza seguono i precetti e la forma del mondo scientifico, ma in realtà mancano di rigore e sostanza.

Feyman in un passo citato dagli autori, afferma che uno dei fondamenti dell’integrità scientifica è l’obbligo di riportare anche dati che possano contraddire o alimentare dubbi sulla propria teoria. Fondamento su cui tante volte anche la medicina accademica inciampa, come nel caso dello scandalo della non pubblicazione di studi che dimostravano l’inefficacia dei nuovi antidepressivi (Kirsh, 2009), o la generale tendenza a pubblicare solo gli studi con esiti positivi (Leichsenring & Steinert, 2017). L’altra differenza tra la ricerca pseudoscientifica e le sperimentazioni scientifiche è che in queste ultime non vi deve essere un guadagno diretto da parte dei medici che propongono il trattamento sperimentale, vengono esplicitati gli effetti collaterali e la possibile non efficacia del trattamento.

Un’ulteriore categoria della pseudomedicina è quella dei trattamenti basati su non provate teorie delle cause di disturbi neurodegenerativi come la tossicità da metalli, l’esposizione a muffe, malattie infettive e il morbo di Lyme, per cui vengono proposti interventi di detossificazione, nutrizione, terapie chelanti e antibiotiche non rimborsate dalle assicurazioni e prive di supporti scientifici.

La pseudomedicina fa leva sulla speranza di famigliari e pazienti di trovare una cura per malattie gravi, per cui ancora non si dispone di cure, e propone trattamenti che non sono eticamente, scientificamente e finanziariamente accettabili.

Cosa deve fare quindi il professionista che ha in cura un paziente che richiede trattamenti della pseudomedicina?

Far percepire al paziente e ai famigliari che comprende le motivazioni che li portano a richiedere un tale trattamento.
Instaurare un dialogo aperto, senza arroccarsi su una supposta superiorità e senza prese di posizioni aprioristiche.
Fornire un’interpretazione scientifica onesta delle evidenze a supporto e contro il trattamento, e un’analisi dei costi-benefici.
Esprimere la volontà di continuare a collaborare con i pazienti nelle loro cure mediche anche se le opinioni sulla pseudomedicina differiscono.

BIBLIOGRAFIA

Hellmuth et al., “The rise of Pseudomedicine for Dementia and Brain Health”, Jama 2019, 321, 6, 543-544.
Kirsh, “The Emperor’s New Drugs- Exploding the Antidepressant Myth”, 2009, The Boadley Head, London, 2009
Leichsenring & Steinert, “Is Cognitive Behavioral Therapy the Gold Standard for Psychotherapy? The Need for Plurality in Treatment and Research”, JAMA, 2017 318, 14, 1323-1324.

28 febbraio 2019

CORRERE PER VIVERE: I BENEFICI DELL’ATTIVITÀ FISICA SULLA DEPRESSIONE

di Raffaele Avico

Dati riportati ultimamente fanno preoccupare a riguardo di quanto sia alta l’incidenza della malattia mentale sul pianeta, e di come si muoveranno le cose in futuro. La realtà è che niente di particolarmente nuovo si sta muovendo sotto il sole: cambiano le forme della psicopatologia, cambiano i suoi tempi, ma non stiamo assistendo a una qualche forma di collasso psicologico mondiale, semplicemente a un maggior numero di notizie diffuse a scopo di clickbait, o a un maggior sensazionalismo espresso da testate giornalistiche pietrificate dalla paura del recesso economico.

I dati a riguardo della malattia mentale diffusi da ISTAT, reperibili qui, ci raccontano di un’Italia a quanto pare “più sofferente” di un tempo, ma meno del resto dell’Europa per numero di suicidi, termometro teorico dello stato di salute mentale della popolazione; mancano inoltre studi longitudinali che seguano grandi campioni di individui per tempi lunghi, unico vero strumento di indagine per capire in che modo, effettivamente, una certa patologia psichiatrica possa cambiare, aggravandosi o migliorando, nel corso del tempo. Il profeta Harari, con i suoi voli d’uccello sulla storia dell’umanità in grado di fornirci una “big picture” dell’essere umano come animale (e sempre più, a suo dire, “dio“), ipotizza che avendo smesso di lottare per la sopravvivenza, i problemi inerenti la salute mentale degli individui si siano complessificati e nevrotizzati, e che l’umanità occidentale sia in cerca, con il frigo pieno, di un capro espiatorio da accusare per spiegare un dolore di fatto fisiologico, o di qualcosa in cui credere o per cui lottare. Dio resta morto, e noi lo abbiamo ucciso.

Diagnosticare, per esempio, una condizione di depressione di un’intera nazione, o di un continente, vorrebbe dire in ogni caso prendere il polso di uno stato psicologico “macro”, che risulta sempre ostico come procedimento e, forse, inutile.

Il problema della salute mentale, in ogni caso, esiste: la sofferenza mentale c’è, ha una sua dignità ontologica. Solo che è molto più semplice osservarlo su un singolo individuo. Intanto, la psichiatria e la psicoterapia si muovono, come pachidermi, su sentieri di volta in volta diversi, spesso seguendo mode o tendenze: di fatto siamo ancora lontani dal cogliere il segreto ultimo del problema della patologia psichiatrica, in primis dal capire quanto impatto abbia la genetica e quanto l’ambiente di sviluppo.

L’attività fisica rappresenta uno strumento clinico che ingenuamente è sempre stato, classicamente, utilizzato per promuovere un innalzamento della qualità della vita. In un’epoca tuttavia dominata dai numeri, serviva standardizzare questa conoscenza ingenua, renderla dignitosa agli occhi della comunità scientifica. A questo proposito sono ultimamente stati effettuati degli studi sugli effetti dell’attività fisica sia sulla depressione che sullo stress post-traumatico (ptsd).

ATTIVITÀ FISICA E DEPRESSIONE

Molto vasta la letteratura sugli effetti benefici dell’attività fisica sulla depressione.

In questo video, è raccolta la testimonianza presentata nel corso del 48esimo congresso della Società Italiana di Psichiatria, svoltosi a Torino Lingotto a ottobre 2018, di Roberto di Sante, giornalista e autore del libro “CORRI – Dall’inferno a Central Park”.

Vi si raccoglie la testimonianza di una battaglia contro la depressione, combattuta attraverso la disciplina trovata nella corsa. Vi è inoltre un invito, rivolto agli psichiatri presenti nell’auditorium, relativo al tentare una comprensione più profonda della soggettività del paziente, facendo sì che lo strumento “farmaco” possa essere affiancato a un maggior ascolto e a un tentativo di comprensione umana.

Un laboratorio di comprensione degli effetti dell’attività fisica sulla sofferenza psichiatrica, è il Black Dog Institute, australiano (https://www.blackdoginstitute.org.au/), in particolare nella persona di Simon Rosenbaun, che nel seguente video illustra in modo chiaro i benefici di un’attività fisica costante sulla salute mentale; in particolare, qui viene evidenziato il potenziale effetto benefico di un’attività fisica costante sugli effetti secondari di un disturbo di natura psichica (per esempio l’indebolimento fisico prodotto da uno stato di prostrazione depressiva, o gli effetti collaterali sul fisico degli psicofarmaci, quando assunti):