Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

LA PSICOTERAPIA COME LABORATORIO IDENTITARIO

di Raffaele Avico

Abbiamo scritto in precedenza a riguardo del default mode, e di come in generale la mente necessiti di ambienti “dedicati” a fini associativi, per produrre narrazioni e consapevolezza, cose che contribuiscono a innalzare il livello della nostra igiene mentale che, è bene ricordarlo, si nutre di prevedibilità, organizzazione, assenza di paura e narrazioni/storie con funzione di “drive”.

In un mondo pervaso da dati continuamente disponibili, con il rischio perenne di un overflow cognitivo insalubre e foriero di stanchezza “da esaurimento”, abbiamo visto come spazi di “vuoto” possano garantire la presenza di movimenti auto-protettivi della mente, un po’ come avviene al corpo per il riposo notturno.
Come si inserisce il lavoro di psicoterapia in questo scenario? Un aspetto che non viene molto discusso (almeno in ambito di psicoterapia cognitiva, trovando però maggiori spazi di elaborazione in ambito psicodinamico) è la questione dell’identità. La psicoterapia, l’ora di colloquio, può funzionare anche -ma non solo- come una sorta di laboratorio identitario, cioè un laboratorio in cui possa esercitarsi un processo di consolidamento dell’identità dell’individuo, o di sua definizione o ridefinizione.

In che modo?

  • Narrazione. Ormai non vi è più nessun dubbio a proposito di quanto le storie facciano bene al sé, rafforzando, per così dire, l’Io, e in generale contribuendo a formare l’identità di un individuo: tutto questo, spesso, attraverso un processo di identificazioni multiple e sovrapposte. L’Io stesso (una cipolla costruita di identificazione che si sono sommate*) potrebbe essere pensato come il prodotto epifenomenico finale (come un sistema operativo, una maschera) di una narrazione che noi facciamo su noi stessi, e molteplici evidenze ci suggeriscono che più questa narrazione è precisa, puntuale e organizzata, più il nostro orientamento, la nostra spinta verso la realtà, il nostro senso di padronanza, saranno alti. Crescere vuol dire identificarci a nuove storie (mutuate anche da film, libri, personaggi anche solo immaginati o fantasticati), sovrapponendole a quelle nucleari che ci segnarono dal “giorno 1” (le storie e i miti famigliari). La psicoterapia rafforza l’identità perchè conferisce forma narrativa al discorso che si fa a riguardo del proprio sintomo, e in generale a riguardo di se stessi. Tutto questo (dare un senso narrativo) già di per sé costituisce un elemento di rafforzamento e riorganizzazione, ponendosi come primo, centrale elemento di cura/terapia.
  • La psicoterapia è un contesto protetto e sicuro, vuoto (in teoria), è un contenitore da usare per poter “spaziare” su di sé. Il che sarebbe molto naturale come operazione da voler fare o fare, ma non oggi: momenti del genere sono sempre più rari, e trovare una persona che ci dedichi attenzione assoluta portandoci spunti di riflessione su aspetti “nuovi” a riguardo della nostra storia, è divenuta cosa difficile da fare. In questo senso pensiamo alla psicoterapia come un laboratorio non solo di rafforzamento dell’identità, ma anche a un luogo di messa in discussione dell’identità, di smantellamento o smussatura di aspetti rigidi, e un luogo di confronto su di sé in senso meta-cognitivo (come innalzarsi su di un’altura per vedere le proprie forme dall’alto, in questo modo -si spera- trascendendole)
  • Il modellamento identitario è un processo sociale ed “emozionato”, anche quando avvenga in solitaria, ovvero per via di un dialogo solo interiore. Il dialogo interiore ha potere sul nostro costrutto identitario solo quando il “tono” con cui lo eseguiremo al nostro interno, avrà un colorito emotivo, e con questo una forza intrinseca realmente trasformativa. La stessa cosa avviene in psicoterapia: al di là di quanto il percorso di psicoterapia debba essere trasformativo in senso identitario (non è questo il suo obiettivo primario, ma può diventarlo), come abbiamo scritto qui l’alleanza terapeutica rimane il primo, centrale e di fatto univoco fattore a-specifico in ogni diverso approccio psicoterapico.

Possiamo dunque immaginare uno dei servizi della psicoterapia, come un servizio pro-consolidamento identitario, immaginando la stanza dei colloqui come un vero e proprio laboratorio identitario, tanto artigianale quanto possa esserlo il laboratorio di un restauratore di antichità. L’impatto di una percorso psicoterapico ha infatti ripercussioni sottili ma pervasive e di fatto, come chiunque l’abbia vissuto potrà sottoscrivere, molto concreto.

*L’Io non consiste di nessuna sostanza, non è il perno ontologico immutabile della realtà umana. Tutta la riflessione di Lacan intorno allo stadio dello specchio mostra che l’Io non ha un centro in se stesso, ma si costituisce solo attraverso una miriade d’identificazioni. Assomiglia a una cipolla fatta di tanti strati identificatori senza alcun cuore solido, senza un centro consistente.

PSICOPATOLOGIA GENERALE DEL TRONO DI SPADE

di Luca Proietti

Se i personaggi del Trono di Spade (GoT) entrassero nello studio di uno psichiatra, con quali diagnosi ne uscirebbero?  Joffrey e Ramsay Bolton hanno lo stesso disturbo? Quali sono le dinamiche psicologiche sottese agli intrighi politici di GoT?

Sia appassionati (Maltese, 2018), sia veri e propri professionisti psichiatri (Velásquez et al., 2017) e psicologi (Honda, 2017) hanno detto la loro.

UNA PREMESSA

Molti dei personaggi impegnati nei giochi di potere sembrano possedere tratti narcisistici e antisociali di personalità: tendenza alla manipolazione, desiderio di dominio sugli altri, scarsa empatia e rimorso. Tali aspetti sono dovuti in parte anche al contesto socioculturale e all’ambientazione della serie: ho cercato quindi di evidenziare le caratteristiche che differenziano ciascun personaggio.

Joffrey Baratheon: Disturbo Antisociale di Personalità con tratti sadici.

L’Antisociale non ha coscienza delle norme sociali, è impulsivo, violento, privo di rimorso ed empatia, manipola e sfrutta gli altri, curandosi solo dei propri interessi. L’unica reazione umana che possiamo trovare in lui è quella della paura. Joffrey, inoltre, trae piacere dal sottomettere, umiliare e far soffrire gli altri, indicatori di una forte componente sadica (Millon, 2011). Sarebbe più corretto diagnosticare un Disturbo della Condotta (Honda in psicologia applicata, 2017) con mancanza di empatia e rimorso (APA, 2014) e aspettare i 18 anni per diagnosticare un disturbo antisociale, ma data la sua simpatia possiamo fare uno strappo alla regola.

Ramsay Bolton: Psicopatia e Disturbo Sadico di personalità

In Ramsay, oltre a tutte le virtù di Joffrey, troviamo l’impossibilità di provare paura e ansia, tratto distintivo di una forma più grave del disturbo antisociale, la Psicopatia. (Kernberg 1998 in Gabbard, 2015, p 520). Ramsay trae così tanto piacere dall’infliggere sofferenza agli altri da meritarsi un Disturbo Sadico di Personalità e Disturbo di Sadismo Sessuale (Oldham, & Morris, L. 2000, APA, 1991) (Honda in psicologia applicata, 2017).

Cersei Lannister: Narcisismo dalla pelle spessa (Rosenfeld, 1987) – Narcisismo maligno (Kernberg, 1987)

Competitiva, assorbita da fantasie di potere illimitato, invidiosa, convinta della propria superiorità, arrogante, con scarsa empatia, costruisce relazioni finalizzate al raggiungimento dei propri interessi.  Capace di rabbia furiosa, impermeabile alla critica, Cersei presenta le caratteristiche del Narcisismo dalla pelle spessa (Rosenfeld, 1987): tipici sono la sua reazione di diniego alla sconfitta (8×05) e l’abuso alcolico. Tratti di sadismo egosintonico e un orientamento paranoide costante la collocano nella dimensione del Narcisismo maligno, disturbo che si situa tra quello Narcisistico e l’Antisociale: da quest’ultimo la distinguono una certa capacità di lealtà e di preoccuparsi per i propri cari (Gabbard, 2015, p 520).

Daenerys Targaryen: Narcisismo dalla pelle sottile (Rosenfeld, 1987)

Certa di essere destinata a regnare sul trono di spade, è pronta a tutto pur di arrivare al suo obiettivo (Velásquez in Repubblica, 2017). Rispetto a Cersei (Narcisismo dalla pelle spessa), però, è sensibile alla critica, per questo appare più attenta alle reazioni e il tradimento degli altri, da cui può essere facilmente ferita. Se le ostacolate morirete in ogni caso: Cersei però vi giustizierà senza il minimo turbamento, mentre Daenerys avrà un duro colpo per la propria autostima; è la differenza che passa tra l’essere decapitati o abbrustoliti. Affascinanti e seduttivi a prima vista, col tempo i narcisisti tendono a risultare sgradevoli, arroganti e manipolativi (E. Brummelman, 2016), vero Dany?? Nello scontro con gli estranei, la vediamo tesa, invano, alla ricerca dell’impresa grandiosa di sconfiggere il Night King, tanto da trascurare i suoi soldati.

Qui avevamo parlato del narcisismo e qui della sua lettura psicodinamica

La Follia di Daenerys: Disturbo Delirante con tematiche grandiose e persecutorie

Prendete un disturbo narcisistico di personalità grave, infrangete le sue fantasie di grandezza, aggiungete una spruzzatina di predisposizione famigliare e otterrete uno scompenso psicotico. Il tradimento dei suoi consiglieri, del suo amato e il rifiuto sessuale di questo fanno divampare la psicosi (famigliare).  Sentendosi negata la legittimità della sua sovranità, abbandonata e tradita da tutti, il massimo a cui può aspirare è di “essere temuta”. L’aggressività di Daenerys è secondaria (rabbia narcisistica), una reazione alla mancata gratificazione dei propri bisogni di riconoscimento e grandiosità (Kohut, 1971 in Gabbard, 2015, p 487). Daenerys sviluppa quello che si chiama Episodio Psicotico Breve, e, se dura più di un mese, Disturbo Delirante. In termini forbiti è un Deliroide di rivendicazione ideologica (politica, di riforma e di giustizia) caratterogeno, sviluppatosi cioè in una personalità malata (G. de Clérambault, 1942).

Bran Stark: Disturbo Schizotipico di Personalità.

Le personalità Schizotipiche presentano distacco sociale, inibizione affettiva ma anche alterazioni della percezione corporea, convinzioni che la realtà sia piena di messaggi indirizzati a loro, esperienze insolite di chiaroveggenza o telepatico, pensiero magico, linguaggio bizzarro, metaforico, iperelaborato o stereotipato e possono presentare deficit nei movimenti oculari. Come Bran, possono manifestare episodi psicotici transitori, con allucinazioni visive, uditive (voci) e corporee fino a sviluppare il convincimento di essere in contatto con un essere superiore o di esserne controllato (Delirio di influenzamento). Il disturbo schizotipico di personalità è una versione attenuta della schizofrenia (Gabbard,2015), quest’ultima in Bran è da escludere perché nell’ultima puntata lo troviamo ringalluzzito, si fa per dire, con un buon funzionamento lavorativo, e senza sintomi residui.

Jon Snow: Dubbio patologico

“L’amore è la morte del dovere”

Alterna all’insicurezza e alla bassa autostima momenti di risolutezza e coraggio: per questo non è verosimile che abbia un Disturbo Evitante di Personalità (Velásquez in Repubblica, 2017). L’apparente evitamento di Jon è conseguenza infatti della sua indecisione cronica, desideroso di dare il proprio contributo è, però, sempre combattuto tra due o più scelte da intraprendere: “Tu non sai niente Jon Snow”. Immerso nei propri pensieri, è lentissimo nel prendere decisioni, di cui puntualmente si pente, ma è anche leale, riconoscente, premuroso e si sforza di essere rispettoso. Sono i tratti tipici di una particolare personalità ossessiva (Gabbard, 2015): l’Insicuro Cronico (Nardone, 2013). Jon, come la maggior parte degli insicuri cronici, è affetto da un Disturbo Ossessivo-Compulsivo che si chiama Dubbio patologico. Dubita costantemente delle proprie risorse, tendendo a sopravvalutare quelle degli altri e le difficoltà. Quindi chiede consigli e rassicurazioni riguardo alle decisioni, poi mette in atto in maniera parziale entrambe le alternative, ottenendo, armato delle migliori intenzioni, spesso risultati disastrosi.  La necessità di essere rassicurato lo porta a instaurare legami di dipendenza nei confronti delle partner, delle sorelle Stark, dei corvi, di Samwell Tarly e di coloro che percepisce come sicuri. Il risultato è che, spesso, non è in grado di imporre il proprio pensiero e si fa influenzare dalle aspettative degli altri. Rivela di essere un Targaryen a Sansa e Arya, chiede prima il permesso a Daenerys e poi lo fa lo stesso, non più innamorato le rimane fedele troppo a lungo: Jon, il casino della 8×05 è anche un po’ colpa tua.

Tyrion Lannister: Disturbo Istrionico di Personalità

“Il dovere è la morte dell’amore”

Eccentrico, spiritoso, teatrale, è anche compassionevole e umano. Tyrion, consapevole dei propri limiti, non ha bisogno di essere riconosciuto quale superiore agli altri, ma vuole attirare la loro attenzione, risultare divertente ed essere apprezzato.  Sono queste istanze che lo spingono a rinnegare la sua famiglia per servire la casa Targaryen; nel suo parricidio osserviamo il dispiacere, non la rabbia tipica del narcisista. La dipendenza da alcol, e la depressione lieve (demoralizzazione e inibizione sessuale) che sviluppa nell’ottava stagione sono di frequente riscontro negli istrionici.

Sandor Clegane: Disturbo da Stress Post-Traumatico (PTSD)

Indubbiamente un PTSD: presenta flashback, ricordi intrusivi, e condotte di evitamento nei confronti del fuoco. In diverse occasioni ha dimostrato empatia e rimorso, uccide per lavoro, non per trarne godimento come suo fratello.

Theon Greyjoy: Disturbo Dissociativo

Diviene sottomesso e accondiscendente per salvarsi la vita, reazioni tipiche della Sindrome di Stoccolma (Honda in psicologia applicata, 2017). Le torture e vessazioni di Ramsay Bolton lo portano a sviluppare un disturbo postraumatico con preponderanti sintomi dissociativi: sviluppo di una personalità secondaria (Reek). Uscito dalla situazione di stress, scompaiono la personalità secondaria e i sintomi del PTSD, mentre rimangono segni di depersonalizzazione e ottundimento affettivi. Il DSM 5 nel Disturbo Dissociativo non altrimenti specificato comprende stati dissociativi che si manifestano in persone sottoposte a periodi di persuasione coercitiva o torture prolungate e intense (APA, 2014).

Gregor Clegane: Disturbo Neurocognitivo non altrimenti specificato, in Disturbo Sadico di Personalità.

Indubbiamente un sadico, ha sviluppato un Disturbo Neurocognitivo in seguito all’ avvelenamento. Presenta infatti una compromissione del linguaggio, ma sarebbe necessaria una visita più approfondita (io non gliela farei) per individuare altre funzioni cognitive deficitarie, e stabilire la gravità del D. Neurocognitivo, anche se probabilmente un genio non lo è mai stato.

Jaqen H’ghar: Psicoterapeuta

Insegna abilità concrete ad Arya, è in grado di adattarsi e “cambiare in continuazione rimanendo sempre lo stesso” e di “vincere senza combattere”, caratteristiche dell’abile psicoterapeuta (Nardone & Balbi, 2008). Lontano dall’approccio psicoanalitico, ricorre a un linguaggio ipnotico, ambivalente, evocativo, veicola con metafore e analogie ristrutturazioni terapeutiche, prescrizioni paradossali o comportamentali: è il prototipo dello psicoterapeuta di stampo ericksoniano e breve strategico. Bravo anche a valorizzare le risorse e il percorso di Arya, mettendosi poi in secondo piano: tutti sanno che è anche grazie a lui se gli Estranei sono stati vinti, ma non se ne fa mai menzione esplicita.

Arya Stark

Dapprima mostra tratti paranoidi di personalità, quali sospettosità e diffidenza; vendicativa, è pronta a dubitare di chiunque (Velásquez in Repubblica, 2017);  in seguito al percorso con Jaqen H’ghar mostra una personalità più sana e flessibile. È il personaggio che cambia di più nel corso della serie: mostra una buona capacità di adattamento, come coloro che hanno compiuto un buon percorso di psicoterapia.

Jaime Lannister: Dipendenza affettiva (Kernberg, 1995)

Personaggio nel complesso positivo, migliora dopo il trauma dell’amputazione della mano e accanto a Brienne; dotato di valori e principi umani, questi passano in secondo piano solo quando sono inconciliabili con il suo amore patologico per Cersei, non sembra avere altri disturbi.

Lord Varys e Petyr Baelish

Una diagnosi di Disturbo Narcisistico di Personalità sarebbe sbrigativa e probabilmente imprecisa. Sebbene presentino comportamenti e modalità relazionali analoghe, quali la tendenza a manipolare gli altri, sono tra loro molto diversi. Vediamo cosa li differenzia:

Varys: Disturbo Machiavellico di Personalità

È più umano, empatico, con un buon controllo degli impulsi, dotato di grande intelligenza, è capace di capire le virtù e le debolezze altrui, di pianificare e concentrarsi su obiettivi a lungo termine. Compie talvolta azioni antisociali, ma con la convinzione di star perseguendo un bene superiore: per lui un fine nobile, giustifica qualsiasi mezzo. Sono tipici tratti Macchiavellici (Lamenteemeravigliosa, 2018), in parte sovrapponibili, ma differenti, da quelli del Narcisista e dell’Antisociale (Paulhus D, & Williams K M, 2002).

Baelish: Disturbo Antisociale di Personalità

Bugiardo spudorato, anempatico, inventa menzogne e manipola gli altri solo per i propri interessi, dotato di una minore intelligenza sociale e capacità di pianificare a lungo termine di Varys, sono i tratti di un Disturbo Antisociale di Personalità, privo dei tratti propriamente sadici di Joffrey e Ramsay.

Varys è intelligente e muore per un supposto fine nobile, Baelish un po’ meno, e muore imprigionato dalle trame che lui stesso ha ordito.

Sansa Stark: Episodio Depressivo Maggiore Lieve

Ammesso che sia affetta da un disturbo vero e proprio, la sua diagnosi è sicuramente tra le più difficili. Spesso maltratta e sottomessa, si potrebbe pensare a un Disturbo Masochistico di Personalità (Maltese, 2018) tuttavia, sempre a rilento, ma alla fine reagisce e si libera dalle situazioni che la vedono sottomessa. Se leggiamo il suo personaggio in quest’ottica, lenta nel reagire agli stimoli, spesso cupa e pessimista, con una buona dose di rabbia repressa, fredda e distaccata nelle relazioni intime, possiamo ipotizzare un Episodio Depressivo Maggiore lieve-moderato. I suoi comportamenti sono conseguenti a un traumatismo multiplo cronico, che è stato visto essere alla base dei disturbi depressivi. Inoltre, individui predisposti a tali disturbi tendono a porsi in ambienti ad alto rischio (Kendler et al., 1999 in Gabbard, 2015, p 218), ciò spiegherebbe perché si sia ritrovata più volte in situazioni traumatiche. Sophie Turner, l’attrice che interpreta Sansa, ha dichiarato di aver sofferto di depressione (Huffingtonpost, 2019) quasi come se attrice e personaggio si siano vicendevolmente influenzate.

Jorah Mormont: Dipendenza affettiva (Kernberg, 1995)

Leale, anche quando ciò gli comporta danni, fino al sacrificio della propria vita; non può vivere se non sottomesso a Daenerys. Caratteristiche di un Disturbo Dipendente di Personalità (Velásquez in Repubblica, 2017)? Oppure i segni di una Dipendenza affettiva come quella di Jaime, data l’insostituibilità di Daenerys e l’assenza di altre dipendenze.

Aerys II Targaryen: Disturbo Bipolare 1 con Sintomi psicotici

Il re folle. Descritto come generoso, risoluto ma irascibile. Finisce prigioniero a rischio di comportamenti con “un alto potenziale di conseguenze dannose” (Criterio diagnostico, APA,2014), in seguito colto dalla rabbia distrugge e trucida membri di casate coinvolte nella sua cattura, nel frattempo sviluppa deliri persecutori e megalomanici (è convinto di essere immune al fuoco), fobie, ossessioni e piromania. La gravità e il tipo dei sintomi psicopatologici, il cambiamento completo della sua personalità e del suo funzionamento socio-lavorativo, fanno pensare all’esordio di un Disturbo Psicotico maggiore, probabilmente un Disturbo Bipolare di tipo 1. La somiglianza dei sintomi e la famigliarità pongono il dubbio che dell’esordio di tale Disturbo anche in Daenerys.

 

 

RINGRAZIAMENTI: Cecilia Della Penna (Editing e Revisione finale),  Laura Capobianco (revisione tecnica), Giulia Giordani (consulenza trama), Marco Magagnoli (consulenza tecnica).

 

BIBLIOGRAFIA

American Psychiatric Association (APA), “DSM 5, Manuale Diagnostico e statistico dei disturbi mentali (5 a ed. italiana), Raffaello Cortina Editore, Milano, 2014.

American Psychiatric Association (APA), “DSM III-R, Manuale Diagnostico e statistico dei disturbi mentali (3 a ed. riveduta italiana), Masson, Milano, 1991.

Berger A. S. , (September 2003). “Choosing to Suffer: Reflections on an Enigma”. Journal of Religion and Health. 42 (3): 251–255. doi:10.1023/A:1024843702805

De Clérambault G., Les psychoses passionelles, Paris, PUF, 1942.

Debruyne H et al.,  “Cotard’s Syndrome: A Review”, Current Psychiatry Reports, 2009

Gabbard G., “Psichiatria psicodinamica” quinta edizione basta sul DSM-5, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2015

Honda K., comunicazione in show radiofonico “Psychology in Seattle”, Youtube, 2017  link ; Traduzione in italiano, Psicologia applicata, 2017 link

Kernberg, O.F., “Relazioni d’amore: normalità e patologia.” Raffaello Cortina Editore, Milano, 1995.

Kernberg. O. F., “Disturbi gravi della personalità.” Trad. it. Boringhieri, Torino, 1987

Lamenteemeravigliosa, 2018 link

Lanius R., et al., “Emotion Modulation in PTSD: Clinical and Neurobiological Evidence for a Dissociative Subtype”, Am J Psychiatry. 2010 June ; 167(6): 640–647. doi:10.1176/appi.ajp.2009.09081168.

Luhtanen RK, Crocker J, “Alcohol use in college students: effects of level of self-esteem, narcissism, and contingencies of self-worth”, Psychol Addict Behav. 2005 Mar;19(1):99-103.

Maltese L., 2018 link

McWilliams N., “La diagnosi psicoanalitica” Casa editrice Astrolabio, Roma, 2012

Millon, T “Disorders of Personality: Introducing a DSM/ICD Spectrum from Normal to Abnormal.” New York: Wiley, 2011.

Nardone G & Balbi E, “Solcare il mare all’insaputa del cielo” Ponte alle Grazie, Adriano Salati Editore, Milano 2008

Nardone G, “Psicotrappole”, Ponte alle Grazie, Adriano Salati Editore, Milano, 2013.

Oldham, J., & Morris, L. “Personality Self-Portrait”. New York: Bantam, 2000.

Paulhus D, & Williams K M,  “The Dark Triad of Personality: Narcissism, Machiavellianism, and Psychopathy”, Journal of Research in Personality, 2002, 556–563.

Pearn J, et al.,  “Jules Cotard (1840-1889) his life and the unique syndrome which bears his name” Neurology, 2002

Rosenfeld, H. “Comunicazione e interpretazione” Trad. it. Bollati Boringhieri, Torino, 1989

Seligman, David B. (May 1970). “Masochism”. Australasian Journal of Philosophy. 48 (1): 67–75. doi:10.1080/00048407012341471.

Siracusano A. et al., “Manuale di psichiatria”  seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, Roma, 2014

Turner S., comunicazione personale, Phil McGraw, show “Phil in the Blanket”, 2019,  link ; Traduzione in italiano, huffingtonpost, 2019 link

Velásquez J. J. , Schubsky M. B. , Lopez-Mejia M., “Psychoanalyzing ‘Game of Thrones”, Medscape, Settembre, 2017. link ; traduzione in Italiano, Repubblica 2017, link

 

MENO CONTENUTO, PIÙ PROCESSI. NUOVE LINEE DI PENSIERO IN AMBITO DI PSICOTERAPIA

di Raffaele Avico

La prospettiva cognitivo/costruttivista/evoluzionistica (comunque si voglia chiamare lo spettro teorico in ambito di psicoterapia che va da Liotti a Guidano, da Stephen Porges a Daniel Siegel, insomma tutta la “terza onda cognitiva” con i diversi precursori) tende a tralasciare i contenuti di pensiero, per focalizzarsi sui processi.

Che significa? Alcune cose più di altre:

  • non è tanto importante che il paziente pensi qualcosa di giusto in senso etico, che insomma pensi “pensieri corretti” o ripuliti, non perversi, etc; l’importante è che, nel farlo, il suo stato di benessere si mantenga elevato o preservato. In quest’ottica, interpretare i sogni è una bestialità: ciò che andrà indagato, qualora si volesse approcciare un sogno in ambito di psicoterapia, sarà la qualità delle emozioni tramite esso sperimentate. Sognare di rubare porterà con sé un senso di timore persecutorio (per dire) che andrà esplorato, ma non ci renderà ladri o potenziali ladri, neanche per un secondo, alla mente del terapeuta. Non andrà cioè intepretato il fatto che in sogno sia apparso il tema “furto”, men che meno come un possibile desiderio rimosso di rubare, o un qualcosa che abbia a che fare con una pulsione soggettiva inerente il furto: la mente procede per salti e si posa su contenuti che spesso sono da interpretare come “errori” o “contenuti superflui o dannosi” – come sanno gli individui colpiti da disturbo ossessivo perseguitati da immagini di sé nell’atto di uccidere o violentare, per esempio, senza essersi mai neanche lontanamente sognati di desiderare una cosa del genere. Sognare di uccidere qualcuno, in quest’ottica, non avrà rilevanza se non quello di offrire “materiale” di lavoro in termini di emozioni sperimentate in concomitanza con l’attività onirica stessa (aggressività, rabbia, furia, per esempio).
  • La lettura del “funzionamento” del paziente a partire dal concetto della finestra di tolleranza di Daniel Siegel, come qui approfondito, dà vita a un modello di intervento clinico che si incentra sul concetto di “equilibrio” e di “omeostasi”: è importante cioè che il paziente preservi un senso di regolazioni emotiva, al di là di ciò che pensa. In psicoterapia non contraddiremo un terrapiattista o un paziente delirante, per fare un caso estremo: l’importante è che nel suo sistema di funzionamento queste convinzioni rappresentino per lui/lei un punto di equilibrio o una garanzia di stabilità
  • un terapeuta proveniente da questo orientamento teorico darà meno spazio agli aspetti relazionali, concentrandosi maggiormente sui processi di pensiero soggettivi del paziente che ha davanti. Non avrà dunque la funzione di correggere in senso relazionale il paziente, ma di aiutarlo a promuovere uno sviluppo individuale che origini da un senso di maggiore consapevolezza dei propri meccanismi. In questo senso uno dei riferimenti assoluti in Italia (per quanto concerne il lavoro sulla meta-cognizione) è Antonio Semerari, con il suo libro “I disturbi di personalità. Modelli e trattamento. Stati mentali, metarappresentazione, cicli interpersonali”
  • Il concetto di “inconscio” è qui rivisitato in termini di “funzionamento sottocorticale”, il che origina da due impulsi teorici che convivono: la teoria del cervello trino o tripartito di MacLean (qui approfondita) e il principio gerarchico sull’organizzazione delle funzioni cerebrali e della mente di Hughlings-Jackson (approfondito qui), secondo cui la mente e il cervello sono formati da aree più o meno recenti che organizzano l’elaborazione delle informazioni e di conseguenza le risposte comportamentali secondo un principio di gerarchia in cui le aree più recenti frenano quelle più profonde e antiche.
    Questo modello di lettura della mente nasce da una considerazione “evoluzionistica” della mente, rappresentata come uno strumento in dotazione all’essere umano che lo/la guida verso ciò che in teoria è per lui/lei il bene, inducendolo a ripetere e ricercare attivamente esperienze piacevoli, e a rifuggire quelle spiacevoli (quando tutto va bene: crescere in un contesto traumatico, come sappiamo, confonde questo meccanismo). In questo senso ciò che classicamente veniva chiamato inconscio, viene qui letto come “ciò che sta al di sotto del livello della neocorteccia e spinge l’uomo in una certa direzione senza che lui/lei ne sia pienamente cosciente”. Non è dunque, l’inconscio, un contenitore pieno di cose rimosse e di rappresentazioni proibite o perverse, ma un luogo profondo di ricordo entro il quale si celano le più antiche memorie relazionali, che guideranno l’individuo verso la ricerca future di altre relazioni, di altri contesti, esperienze surrogate di quelle vissute nel contesto di quei primi, importanti anni di vita (in questo sta un punto in comune con le teorie di taglio psicodinamico). Ciò che è importante sottolineare è che una concezione di questo tipo di “inconscio”, ripulisce quest’ultimo dai fantasmi di paranoia che la sua concezione classica (dietrologica, criptica e potenzialmente connotata da perversione) portava con sé.
    Esiste un articolo scritto a quattro mani da Antonio Onofri e Giovanni Liotti che esprime questa visione, gerarchica, del funzionamento del cervello e del concetto di inconscio; è stata scritta come introduzione a un volume scritto da Antonio Onofri: lo mettiamo in free download qui: teorie bottom up psicotraumatologia. In questo articolo, molto chiaro, viene formulato un distinguo tra le due tipologie di inconscio (secondo la prospettiva di Freud e secondo la prospettiva di Jackson/Janet); viene inoltre sottolineato come la ricerca più recente sembri avvalorare maggiormente il modello di Janet, che si articola intorno al principio gerarchico prima citato:

“Riassumendo al massimo, potremmo dire che secondo il sistema gerarchico delle funzioni di coscienza proposto da Janet, la funzione di realtà e la presentificazione costituiscano i livelli superiori, la sintesi personale un livello intermedio, e gli automatismi sub-coscienti i livelli inferiori. L’eccesso di tensione psicologica nei livelli inferiori della gerarchia (di cui l’esempio prototipico sono le emozioni veementi attivate dalle memorie traumatiche) porterebbe così all’esaurimento della tensione anche nei livelli superiori, e quindi all’emergere degli automatismi in uno stato soggettivo di coscienza alterata. Ecco emergere chiaramente, da questa sintesi, l’importanza che Janet attribuiva ai processi bottom-up nella genesi della sintomatologia posttraumatica. Freud, invece, sottolineava come fossero le funzioni dell’Io a generare le influenze patogene, attraverso l’esclusione difensiva dalla coscienza di impulsi ed emozioni e la formazione dell’Inconscio proprio come conseguenza della rimozione, privilegiando così i processi top-down nello spiegare l’origine dei sintomi (sia quelli legati a memorie di eventi traumatici sia quelli più generali legati a conflitti interiori fra le esigenze dell’Es e quelle del Super-Io).”

In ultima analisi, ciò a cui stiamo assistendo, è una lenta metamorfosi della psicoterapia, in atto da anni, con una maggiore tendenza normalizzante, che contempla la possibilità che l’uomo pensi qualsiasi cosa senza che questo significhi in modo determinato alcunchè, e finalmente laica, ripulita dei suoi aspetti occultamente moralistici.

A PROPOSITO DI POST VERITÀ

di Raffaele Avico

Di recente si è svolto presso i locali del Caffè Basaglia un incontro a proposito del tema della Post Verità, a cui hanno partecipato in forma differente diversi relatori con competenze  e provenienze diverse.

La prima giornata in particolare ha affrontato la questione della post-verità partendo dal fenomeno delle cosiddette fake news, sviscerandolo in differenti punti che potrebbero essere così elencati:

  • la questione della fake news si appoggia sul problema, più largo, dell’interpretazione dei dati numerici: dare un’interpretazione dei numeri significa avere il potere di conferire un certo taglio e di dare un significato alla mole stessa dei numeri. Spesso manca la presenza di un tecnico o esperto affidabile che dia un parere autorevole sul significato dei numeri riscontrati. Se deleghiamo ad algoritmi matematici elaborati da macchine la responsabilità di trovare causalità e correlazioni, rischiamo di vedere fenomeni dove fenomeni non ci sono o problematiche dove queste non esistono. Per esempio si sono citati alcuni esempi di notizie allarmistiche di pandemie in procinto di scoppiare di meningite, o alcune informazioni inerenti campagne elettorali fornite in modo distorto (interpretando in modo parziale i dati ISTAT). Occorre quindi fornirsi sempre di un esperto che sappia leggere i dati raccolti.
  • a proposito delle fonti, è stato osservato che laddove ci sia di mezzo la questione economica, il giornalismo divulgativo rischia di corrompersi. Sono visibili ovunque gli esempi (in primis le grandi testate giornalistiche che, soprattutto in ambito Web, drammatizzano e distorcono le notizie per renderle più appetibili al lettore). L’alternativa è approfondire le fonti, e insieme rivolgersi laddove non ci sia interesse economico (per esempio l’ambito istituzionale -governativo e accademico -leggi: riviste scientifiche ad alto impatto).
  • l’approccio alla mole di informazioni, polverizzate, che abbiamo attraverso la Rete, dev’essere mediato attraverso l’uso di un filtro soggettivo, che noi stessi possediamo. Ognuno di noi dunque è responsabile di fornirsi degli strumenti necessari per combattere la cattiva informazione o la “mala-educazione” virtuale, per mezzo degli strumenti che in particolare i Social, ci offrono: bannare, segnalare, promuovere un uso sensato dei mezzi che porti a un uso “civile” dei luoghi comuni, come si farebbe nella “realtà”.
  •  infine, si è parlato delle cosiddette bolle informatiche, approfondite nell’interessante articolo qui riportato. Gli algoritmi usati dai motori di ricerca e dai Social Network riescono, osservando il nostro comportamento in rete, a pilotare i risultati delle nostre ricerche in modo da presentarci informazioni che si confanno ai nostri gusti, con il fine ultimo di spingerci all’acquisto. La “bolla informativa” è la risultante dei filtri che i motori di ricerca mettono ai nostri risultati: quello che succede è che la nostra conoscenza diventa ricorsiva, chiusa in sé stessa (avremo accesso solo a ciò che già ci interessa: un pagina di risultati Google è in pratica ritagliata intorno a noi). L’articolo ben spiega il problema, prevedendo un futuro sempre meno democratico dal punto di vista dell’accesso ai dati e alle notizie. Quello che il giornalista suggerisce è di conoscere i “propri” filtri così da eludere questi stessi pattern “circolari” di notizie procurati da algoritmi che, come “guardiani delle città”, impediscono a ciò che c’è fuori di entrare dentro la nostra solitaria bolla così da aprirci a campi di conoscenza che non ci sono affini.

Un buon antidoto erogato dal gruppo Wu Ming di Bologna, inerente il mestiere dello storico ma facilmente allargabile ad altro, lo si può scaricare qui.

CORRERE PER VIVERE: I BENEFICI DELL’ATTIVITÀ FISICA SULLA DEPRESSIONE

di Raffaele Avico

Dati riportati ultimamente fanno preoccupare a riguardo di quanto sia alta l’incidenza della malattia mentale sul pianeta, e di come si muoveranno le cose in futuro. La realtà è che niente di particolarmente nuovo si sta muovendo sotto il sole: cambiano le forme della psicopatologia, cambiano i suoi tempi, ma non stiamo assistendo a una qualche forma di collasso psicologico mondiale, semplicemente a un maggior numero di notizie diffuse a scopo di clickbait, o a un maggior sensazionalismo espresso da testate giornalistiche pietrificate dalla paura del recesso economico.

I dati a riguardo della malattia mentale diffusi da ISTAT, reperibili qui, ci raccontano di un’Italia a quanto pare “più sofferente” di un tempo, ma meno del resto dell’Europa per numero di suicidi, termometro teorico dello stato di salute mentale della popolazione; mancano inoltre studi longitudinali che seguano grandi campioni di individui per tempi lunghi, unico vero strumento di indagine per capire in che modo, effettivamente, una certa patologia psichiatrica possa cambiare, aggravandosi o migliorando, nel corso del tempo. Il profeta Harari, con i suoi voli d’uccello sulla storia dell’umanità in grado di fornirci una “big picture” dell’essere umano come animale (e sempre più, a suo dire, “dio“), ipotizza che avendo smesso di lottare per la sopravvivenza, i problemi inerenti la salute mentale degli individui si siano complessificati e nevrotizzati, e che l’umanità occidentale sia in cerca, con il frigo pieno, di un capro espiatorio da accusare per spiegare un dolore di fatto fisiologico, o di qualcosa in cui credere o per cui lottare. Dio resta morto, e noi lo abbiamo ucciso.

Diagnosticare, per esempio, una condizione di depressione di un’intera nazione, o di un continente, vorrebbe dire in ogni caso prendere il polso di uno stato psicologico “macro”, che risulta sempre ostico come procedimento e, forse, inutile.

Il problema della salute mentale, in ogni caso, esiste: la sofferenza mentale c’è, ha una sua dignità ontologica. Solo che è molto più semplice osservarlo su un singolo individuo. Intanto, la psichiatria e la psicoterapia si muovono, come pachidermi, su sentieri di volta in volta diversi, spesso seguendo mode o tendenze: di fatto siamo ancora lontani dal cogliere il segreto ultimo del problema della patologia psichiatrica, in primis dal capire quanto impatto abbia la genetica e quanto l’ambiente di sviluppo.

L’attività fisica rappresenta uno strumento clinico che ingenuamente è sempre stato, classicamente, utilizzato per promuovere un innalzamento della qualità della vita. In un’epoca tuttavia dominata dai numeri, serviva standardizzare questa conoscenza ingenua, renderla dignitosa agli occhi della comunità scientifica. A questo proposito sono ultimamente stati effettuati degli studi sugli effetti dell’attività fisica sia sulla depressione che sullo stress post-traumatico (ptsd).

ATTIVITÀ FISICA E DEPRESSIONE

Molto vasta la letteratura sugli effetti benefici dell’attività fisica sulla depressione.

In questo video, è raccolta la testimonianza presentata nel corso del 48esimo congresso della Società Italiana di Psichiatria, svoltosi a Torino Lingotto a ottobre 2018, di Roberto di Sante, giornalista e autore del libro “CORRI – Dall’inferno a Central Park”.

Vi si raccoglie la testimonianza di una battaglia contro la depressione, combattuta attraverso la disciplina trovata nella corsa. Vi è inoltre un invito, rivolto agli psichiatri presenti nell’auditorium, relativo al tentare una comprensione più profonda della soggettività del paziente, facendo sì che lo strumento “farmaco” possa essere affiancato a un maggior ascolto e a un tentativo di comprensione umana.

Un laboratorio di comprensione degli effetti dell’attività fisica sulla sofferenza psichiatrica, è il Black Dog Institute, australiano (https://www.blackdoginstitute.org.au/), in particolare nella persona di Simon Rosenbaun, che nel seguente video illustra in modo chiaro i benefici di un’attività fisica costante sulla salute mentale; in particolare, qui viene evidenziato il potenziale effetto benefico di un’attività fisica costante sugli effetti secondari di un disturbo di natura psichica (per esempio l’indebolimento fisico prodotto da uno stato di prostrazione depressiva, o gli effetti collaterali sul fisico degli psicofarmaci, quando assunti):

DALLA SCUOLA DI NEUROETICA 2018 DI TRIESTE, ALCUNE RIFLESSIONI SUL PROBLEMA ADDICTION

di Raffaele Avico

articolo originariamente apparso sul Psychiatry On Line: qui

Si è conclusa pochi giorni fa la quarta edizione della Scuola di Neuroetica organizzata da Stefano Canali (Psicoattivo), dottore di ricerca presso al SISSA di Trieste. L’occasione ha visto una compresenza di più professionisti provenienti da ambiti di lavoro attigui ma non sovrapponibili, impegnati in un lavoro di focalizzazione sul tema “addiction”.

Il laboratorio di neuroetica promuove un lavoro interdisciplinare che mette insieme più punti di vista: il problema addiction coinvolge infatti più problemi, di ordine diverso, che rendono estremamente difficile rispondere alla domanda su quanto il problema sia da ricondurre a fattori organici, o se viceversa la questione sia connessa ad aspetti “morali” (dipendenti dalla volontà del singolo).

In altre parole, alla base del problema addiction sta un dilemma a riguardo dei moventi del comportamento di dipendenza, dato che:

  1. se l’addiction dipende da un probelma di ordine neurobiologico, o legato a funzioni cognitive che perdono di efficacia (come le funzioni esecutive, inerenti il controllo, mediate dalle parti più evolute del nostro cervello), de-responsabilizziamo il soggetto e focalizziamo il nostro intervento sul ripristino di funzioni andate perdute
  2. se invece abbracciamo l’idea che l’addiction si costituisca come un problema dipendente da una libera scelta del singolo, la “malattia” diventerà diretta conseguenza di una sua scelta (questa visione promuove quindi una lettura “morale” del problema tossicodipendenza, per cui chi sviluppa un disturbo di questo tipo, in qualche modo, lo vuole, o cavalca questa “scelta/modalità” di vita)

Chiunque si approcci al problema addiction, lo farà oscillando tra gli estremi di questi due poli, che spostano il “locus of control” dall’esterno all’interno, e viceversa, a seconda di dove si collochi la responsabilità della nascita del problema stesso (all’eterno o all’interno?).

Ciò che è stato fatto alla scuola di neuroetica, è il tentativo di rispondere, in modo almeno parziale, ad alcune domande connesse a questo dilemma iniziale. Alla docenza si sono alternati ricercatori impegnati da tempo nell’approfondimento di questioni inerenti la dipendenza in tutte le forme, e clinici di lungo corso e con grande esperienza alle spalle (come Paolo Jarre e Augusto Consoli da Torino).

Alcuni aspetti affrontati sono stati:

  • la concettualizzazione del disturbo psichico, sul filo tra visione “deficitaria” del disturbo (visto come disfunzione evolutiva) e invece concettualizzazione normativa (per cui il disturbo deriva dall’essere interpretato come “diverso” da parte del gruppo sociale; pensiamo alla “questione” omosessualità, un tempo interpetato come perversione, oggi ampiamente e giustamente normalizzato e integrato); l’approfndimento è stato condotto dalla dott.ssa Cristina Amoretti, dell’università di Genova
  • aspetti di filosofia della psichiatria, a cura del Prof. Massimo Marraffa (Università Roma 3), in relazione a come è (stato) intepretato e letto il fenomeno dell’addiction
  • la questione del reward (di cui abbiamo scritto qui), e il consenso a proposito dell’intervento, nel produrre il comportamento di addiction, dell’”attore” dopamina, a cura di Gaetano Di Chiara (un suo corposo intervento a proposito dellan neurobiologia della cannabis è disponbile qui)
  • la dipendenza come malattia del controllo volontario, a cura di Stefano Canali, che ha ampiamente affrontato e affronta la questione all’interno della rubrica “ADDIZIONARIO”, che trovate su Psychiatry On Line. Questa lettura ha messo in luce, tra le altre cose, alcune questioni e aspetti laterali inerenti il trattamento della problematica addiction, come alcune formule comportamentali quasi mai sperimentate presso il nostro paese (come il pagare/premiare con piccoli token i traguardi raggiunti da tossicodipendenti astinenti) ma presenti già altrove (per esempio il Regno Unito). Inoltre, è stato sottolineato come alcuni veri e propri bias cognitivi rendano complicato affrontare il problema dipendenza (una miopia verso il futuro, una negazione e un autoinganno rispetto ai danni della propria condotta, come dire: “so che mi sto facendo male, ma continuo”). Il Prof. Canali ha citato inoltre i vantaggi arrecati dal praticare attività sportiva in modo regolare in termini di migliori performance di apprendimento e migliorate funzioni esecutive (per esempio il programma Zero Hour Program, qui descritto)
  • alcuni aspetti inerenti il tabagismo (Prof. Lugoboni di Trieste; qui un testo dal suo gruppo redatto interamente scarcabile)
  • l’importanza di arrivare a un uso regolato di sostanza per pazienti che tentino di raggiungere un’astinenza da sostanze pesanti come eroina o alcol, discussa dal Dott. Jarre di Torino. Jarre ha posto il problema in modo molto concreto, da clinico esperto, portando come obiettivo possibile un uso regolamentato delle sostanze, dietro controllo medico, invece di inseguire una a volte utopica astinenza “totale”. Un lavoro sulla riduzione o regolamentazione del danno si accoda a progetti europei di utilizzo “regolato”, per esempio con sale di assunzione (le “narcosale”) -presenti in Svizzera in pratica ovunque- e appunto l’obiettivo di un utilizzo di sostanze a intervalli sempre più dilazionati.
  • Il Dott. Mauro Cibin, con un occhio al lavoro fatto presso la struttura da lui diretta (Centro Soranzo), ha parlato del concetto di recovery, molto sentito oggi in psichiatria, in particolare esortando a mettere in campo interventi:
    • personalizzati
    • in senso relazionale incentrati su aspetti motivazionali
    • incentrati sul trasferimento di attività spendibili nella vita reale (si veda questo approfondmento sull’empowerment) con funzione capacitante/emancipante

Si è tentato inoltre di promuovere una riflessione integrata attraverso gli interventi singoli di alcuni borsisti che hanno portato brevi talk a riguardo di argomenti specifici: per esempio la questione della dipendenza come forma di autoregolazione emotiva -usando il concetto di teoria della finestra di tolleranza di Daniel Siegel- (Raffaele Avico), la teoria e la pratica della Somatic Experiencing in ambito di problematiche di dipendenza presso una struttura residenziale (Mauro Semenzato), la teoria della embodied cognition (cognizione incarnata) in ambito di ricerca (Alisha Vabba), la concettualizzazione della dipendenza (Giulia Virtù), un approccio fenomenologico al problema di addiction (Sara De Laurentiis), e altri.

Aspetto interessante, la presenza di due avvocati penalisti (Susanna Arcieri e Vasco Jann), portatori di un punto di vista diverso ma molto addentro alla questione addiction in termini pratici: il problema dell’imputabilità di un soggetto, per esempio, affetto da dipendenza cronica e autore di reato, è inestricabilmente collegato a quanto si consideri la malattia addiction come diretta responsabilità del singolo, o invece la si pensi come malattia vera e propria (slegata dalla responsabilità e dal libero arbitrio).

Questo ha consentito il crearsi di un dibattito vivace e intenso nel contesto stimolante della SISSA, e un vivo senso di fermento culturale estremamente coinvolgente e appassionante.

NOTA

Altro importante aspetto messo in luce nel corso dell’incontro, trasversale ai vari interventi, la questione identitaria: se infatti fino a pochi anni fa la tossicomania e l’aderire a uno stile di vita variamente tossicomanico, sembravano rispondere a esigenze di conferma anche identitaria, oggi la questione sembra più complessa- visto anche il diverso stile di consumo e la diversa percezione sociale dell’addiction stessa.

Negli anni ’80/’90 assistemmo al connotarsi in senso politico del fenomeno della tossicodipendenza, inestricabilmente collegato ai mutamenti culturali che sembravano cavalcare l’onda consumistica: nel panorama culturale del boom economico, la tossicodipendenza sembrava prendere la forma di una silente, melanconica e anticapitalistica ribellione al sistema, come una sorta di ritorno del rimosso incarnato in una generazione di tossicodipendenti identificatisi in modo consapevole al ruolo di “reietti” -con però un’identità molto forte e un senso di appartenenza a costumi e luoghi che ancora oggi, in certi luoghi, sopravvive (pensiamo ai SerD come luoghi di ritrovo/aggregazione tra vecchi storici eroinomani, il culto romantico del tossicodipendente come anti-eroe votato alla ricerca di un’intimità perduta e di una connessione più autentica agli altri).

Con il mutare del paradigma culturale, il normalizzarsi e per certi versi lo “sgonfiarsi” dell’ideologia consumistica degli anni a cavallo del 2000, verso il “post” che viviamo oggi, questa ribellione pare oggi aver perso il suo senso, e con esso il senso di appartenenza prima raccontato, in favore di nuove forme identitarie che si inseriscono nelle trame della cultura dell’oggi. Dalla ribellione sociale ottenuta autodistruggendosi, di fatto introvertendo e cavalcando la rabbia degli esclusi, assistiamo oggi al proliferare di nuove forme di consumo, rappresentate da concetti e diktat nuovi, che promuovono estroversione e performance, che meglio si adattano a un contesto di “guerra di tutti” in cui ognuno è solo nel tentativo di emergere dal marasma sociale, con più individualismo, forme di auto-imprenditorialità esasperate e pochi gruppi di appartenenza o culti a cui aderire (a parte, appunto, quello dell’obbligatoria auto-determinazione solitaria)

Per ulteriori approfondimenti: http://neuroetica.sissa.it/

IL PTSD IN VIDEO

La vita sotto PTSD diviene, gradualmente, un incubo da svegli, popolato da fantasmi e pensieri disturbanti da cui sembra difficilissimo emanciparsi. I pensieri che hanno a che vedere con il trauma, si ripresentano alla coscienza e producono cambi del colorito emotivo, veri e propri intrusi che hanno il potere di smontare la “coreografia” del presente per farci tornare alla realtà del nostro trauma.

Rendiamoci conto che la sintomatologia del PTSD è forse una delle più disturbanti e allo stesso tempo facili da riconoscere, di tutta l’ampia gamma della psicopatologia per come la conosciamo. Il PTSD è una sindrome dai contorni molto nitidi: non è nè un disturbo d’ansia in senso stretto (seppur porti con sè senso di panico e accelerazione, cosa che potrebbero far pensare a un disturbo d’ansia) nè un disturbo dell’umore (seppur porti con sè viraggi e sbalzi del tono emotivo): ha più a che vedere con l’alterazione dello stato della coscienza, che diviene permeabile ai contenuti traumatici.

Osserviamo il tentativo che qui è stato fatto per rappresentare, in senso soggettivo, il PTSD. Il video tenta di raccontare cosa succede a chi attraversa un periodo potentemente traumatico:

Nel suo romanzo breve Le notti bianche, Fedor Dostoevskij, fine conoscitore della psicologia umana, racconta di quattro notti e di un mattino trascorse dal suo personaggio senza nome (“Il sognatore”) alle prese con una relazione sentimentale appena nata ma già destinata a finire. A seguito di appunto quattro notti trascorse nella speranza di aver infine risolto il suo stato di mancata appartenenza e solitudine (grazie a una donna incontrata, una notte, a St.Pietroburgo), nel rendersi conto che l’amata è in realtà già destinata a qualcun altro, il sognatore immagina la scena terribile di  lui stesso, quindici anni più tardi, nel medesimo stato di isolamento sofferto nel momento presente: Dostoevskij descrive qui un vero viraggio in senso depressivo dello stato emotivo, simile tuttavia a ciò che succede a chi, soffrendo di PTSD, forzosamente venga costretto a “tornare” con la mente al terribile contenuto traumatico.

Nel PTSD, anche un solo pensiero, il ricordo di qualcosa di doloroso o spaventoso, diviene la porta, il “trigger” che ci ripiomba nell’insicurezza e nella paura, tanto da divenire un vero e proprio persecutore interno, al cospetto del quale ci sentiamo sempre impotenti e indifesi (pensiamo alle vittime di stalking o bullismo, e a come la paura parta da qualcosa di “esterno” per entrare dentro e divenire generalizzata e costante). Leggiamo cosa vive il sognatore:

Rilessi più volte la lettera; discendevano le lacrime dagli occhi. Alla fine mi cadde dalle mani, e mi coprii il viso.
«Caro, ehi, caro!», inizio Matrëna.
«Cosa, vecchia?»
«Quella ragnatela l’ho tolta tutta dal soffitto; adesso sposati pure, invita gente, sarebbe l’ora…»
Guardai Matrëna. Era ancora in gamba, una vecchia giovane, ma, non so perché, all’improvviso mi apparve con lo sguardo spento, con le rughe sul viso, ingobbita, decrepita… Non so perchè, all’improvviso mi sembrò che anche la mia camera fosse invecchiata come la vecchia. Le pareti e il pavimento erano sbiaditi, tutto si era offuscato; di ragnatele ce n’erano ancora di più. Non so perché, quando guardai dalla finestra, mi sembrò che la casa di fronte anche fosse diventata decrepita e si fosse a sua volta offuscata, che gli stucchi sulle colonne si fossero staccati e fossero caduti, che i cornicioni si fossero anneriti e coperti di crepe e le pareti da un colore giallo scuro brillante fossero diventate a chiazze…
Forse un raggio di sole, dopo aver fatto improvvisamente capolino da dietro una nuvola, si nascose di nuovo sotto la nube carica di pioggia, e tutto di nuovo si offuscò ai miei occhi; o, forse, davanti a me balenò così sgradita e triste tutta la prospettiva del mio futuro, e io vidi me stesso cosi come ora, esattamente tra quindici anni, invecchiato, nella stessa camera, ugualmente solo, con la stessa Matrëna, che non era diventata più intelligente in tutti quegli anni”

Come è stato giustamente notato, Dostoevskij qui (ma anche altrove), usa in modo molto frequente l’avverbio “improvvisamente” per raccontare l’andamento apparentemente irrazionale del flusso dei pensieri, dalle più alte vette di felicità e unione mistica fino ai baratri dello sconforto e della solitudine esistenziale vissuta dai personaggi dei suoi lavori. È molto vivida, in questa descrizione, la sensazione dello “sbalzo” emotivo prodotto dalla visione del sè futuro  -isolato e solo-, e la ri-significazione in chiave depressiva della realtà da lui esperita, come se la stessa venisse svuotata di vita.

COSA RESTA DELLA LEGGE 180?

questo articolo è stato pubblicato in forma ridotta su La Stampa.

di Raffaele Avico

 

A 40 anni dalla promulgazione della legge 180, che avrebbe smontato l’idea del manicomio come istituzione totale e consegnato Franco Basaglia alla memoria dei posteri come il “liberatore” dei pazienti psichiatrici in Italia, può essere utile provare a capire in che modo la legge 180 riorganizzò la psichiatria territoriale, cosa resta e cosa è stato realmente superato del manicomio come istituzione totale, sopravvissuto fino a fine anni ’70.

La legge 180 promosse lo smantellamento del manicomio come istituzione unica in favore, in primo luogo, di una capillarizzazione e di una frammentazione dei servizi psichiatrici sul territorio, regolamentati, regione per regione, da norme e consuetudini simili seppur con alcune diversità contestuali.  In paziente si trova di fronte a un iter simile: accettazione, presa in carico, diagnosi, impostazione del piano di cura e ricollocazione -eventuale- del paziente stesso. Questo è stato, prima di tutto, il grandissimo apporto prodotto dalla cascata di cambiamenti messi in moto dalla legge Basaglia: un iter unico, uno standard di presa in carico capillare e trasversale alle singole regioni, che consentisse una gestione dei pazienti sul territorio in qualche modo tutelata da standard di minima, in contrasto con la gestione “verticale” della cura che era invece caratteristica delle istituzioni manicomiali.

I servizi attuali sono reti di strutture tra di loro, in teoria, collegate, i cui nodi nevralgici sono i dipartimenti di salute mentale che decidono per il piano di cura da impostare con il singolo utente. Se la persona necessita di un ricovero perchè  in uno stato di acuzie, viene proposto un ricovero presso un reparto ospedaliero (che a volte avviene per accesso diretto da pronto soccorso); se invece la persona necessita di effettuare un vero e proprio percorso, esistono delle strutture residenziali che possono ospitare la persona per periodi più o meno lunghi, con caratteristiche diverse a seconda del tipo di problema da trattare. Infine, esistono  dei luoghi a frequentazione diurna o ambulatoriale, che consentono all’utente di usufruire di consulenze medico/psicoterapiche senza doversi isolare nel contesto di strutture protette.

La rete di servizi attuale è la riformulazione territoriale e frammentata dei servizi di salute mentale che prima della legge 180 erano catalizzati e isolati: questo isolamento era espressione/lascito dell’esigenza di “igiene” sociale, espressione della spinta espulsiva e difensiva messa in atto dalla popolazione “sana” e dalle istituzioni, per ragioni di “protezione” -teorica- della popolazione dai rischi (di fatto inesistenti) del contatto con la popolazione invece affetta da turbe psichiche.

Queste tendenze espulsive espresse storicamente e ciclicamente non solo dal mondo della psichiatria, ma in generale dalla società civile, sono molto difficili a morire, e questo Basaglia lo sapeva bene: la promulgazione della legge 180 penetrò – scardinandole- alcune barriere concettuali che resero l’Italia un esempio europeo di promozione (almeno tentata) di buone prassi psichiatriche. Eppure, esistono forme di nuova cronicità.

NUOVE FORME DI CRONICITA’?

Di recente alcuni articoli hanno promosso la sanità italiana a un livello molto alto (Lancet, probabilmente une delle più prestigiose testate al mondo, la classifica globalmente al dodicesimo posto in termini di rapporto efficienza/qualità dei servizi erogati/costi); per quanto riguarda la psichiatria, essa si distingue per un’impronta democratica e la scomparsa -teorica- delle istituzioni manicomiali.

Eppure, siamo lontani dal proporre soluzioni definitive di gestione della malattia mentale, e questo sia per insufficienza di risorse, sia per evidenti risposte definitive in senso scientifico con ancora troppe incognite su come origini e si possa gestire al meglio un problema di tipo psichiatrico. Inoltre, la società non trova lo spazio per una reale convivenza con l’utenza psichiatrica: i turbamenti prodotti dall’osservare da vicino le difficoltà di un paziente psicotico, per esempio, producono spesso diffidenza, spavento, paura del diverso. Mancano contenitori sociali che, su larga scala e per tempi allargati, prevedano una “reale” ri-collocazione dei pazienti nella struttura sociale che sia efficacemente abilitante e comunitaria.

Dove sono, quindi, oggi, i pazienti? In parte, sono a casa loro, tra gli affetti che sono  loro rimasti; una parte di essi, consumatesi le possibilità famigliari (per invecchiamento dei genitori, o per difficoltà degli stessi di farsi carico di pesi a volte gravosi), viene inserita nel circuito della psichiatria residenziale territoriale. Purtroppo, i trattamenti residenziali non sono mai “lineari”: ad esempio, un paziente che necessiti di un intervento sostanziale entra in una struttura terapeutica, da qui viene alloggiato in un gruppo appartamento, spesso per poi tornare a una struttura residenziale, come in un loop che conduce a percorsi lunghissimi, seppure variegati nella loro essenza. Questo viene spesso frammentato da un certo numero di ricoveri in strutture ospedaliere per le fasi di maggiore acuzie. Aggiungiamo che le famiglie alle spalle dei pazienti sono spesso in evidenti difficoltà gestionali. La questione della rete di familiari diviene un problema di ordine da strettamente clinico a sociale, visto che i pazienti psichiatrici più in difficoltà necessitano di una forma di genitorialità protratta che da qualche parte deve essere garantita, se non si vuole lasciare il soggetto isolato o nell’impossibilità di sopravvivere in autonomia. Il circuito della psichiatria canonica è al momento il contenitore più ragionevole e sensato, quand’anche non perfettamente efficace o totalmente risolutivo.

Sono poche le alternative ai circuiti canonici della psichiatria che consentano un’applicazione reale del mandato basagliano, nel tentativo di scongiurare il rischio di queste nuove forme di cronicità: tra questi, i tentativi di inserimento etero-familiare di adulti psichiatrici adulti, sperimentazioni presenti in tutta Europa e in Italia conosciute come progetto IESA. Il progetto IESA inserisce pazienti psichiatrici entro famiglie di volontari ospitanti (qui un approfondimento).

IESA

Abbiamo posto alcune domande al Dott. Aluffi, direttore scientifico di Dymphna’s Family (la rivista scientifica europea sullo IESA):

  1. Dott. Aluffi, quali ritiene siano i vantaggi che un progetto come lo IESA reca al territorio?

Un progetto come lo IESA che mira all’inclusione sociale di soggetti in difficoltà, valorizza le risorse presenti nel territorio, inducendo il contesto sociale a farsi carico delle sue parti più fragili. Va ad attivare le reti sociali già presenti, ne potenzia le capacità di integrazione, offrendo agli ospiti un contesto di vita non istituzionalizzato, non alienato dalla quotidianità in cui ciascuno di noi è inserito e in cui ciascun soggetto ha diritto di vivere. Inoltre la presenza di un rimborso spese per l’accoglienza corrisposto alle famiglie che generosamente aprono le porte delle loro case e mettono a disposizione il loro tempo per sostenere un ospite, può essere visto come una virtuosa ridistribuzione di risorse che ha come ricaduta positiva secondaria il fatto di evitare una massimizzazione del profitto devolvendo denaro esclusivamente in strutture protette. Lo IESA quindi segue un principio equo, ecologico e solidale, sostenendo il territorio e i cittadini.

  1. Cosa ha notato, nella sua esperienza, in termini di vantaggi ai pazienti?

Numerose ricerche scientifiche mettono in luce i parametri di efficacia dello strumento IESA. Innanzitutto è evidente una riduzione dei giorni di ricovero per cause psichiatriche, favorito da un maggior contenimento affettivo e un supporto più puntuale e continuativo garantito dalle famiglie ospitanti con l’aiuto degli operatori dell’équipe IESA; questo è sicuramente un indicatore di benessere e produce inoltre un risparmio dal punto di vista della gestione del denaro pubblico, attraverso una maggiore disponibilità di risorse di cura residenziale per i cittadini in stato di necessità, grazie all’ottimizzazione della spesa.

Lo stesso ragionamento vale per un altro parametro che emerge dalle ricerche che evidenziano una riduzione dei dosaggi di benzodiazepine al bisogno.

Infine il vantaggio maggiore è l’aumento della qualità della vita per i pazienti che possono riacquisire un ruolo sociale e familiare nel nuovo contesto, hanno la possibilità di ricostruirsi una rete di amici, incontrano nuove possibilità di formazione, lavoro e svago al di fuori del circuito psichiatrico e dunque dello stigma che ne deriva.

  1. Quanto ci allontaniamo dagli esempi europei (mi riferisco per esempio al progetto SHARED LIVES o alla stessa città di Geel)?

Il modello italiano, ispirato a quello tedesco, è profondamente diverso da quello belga di Geel nel quale i posti letto offerti dalle famiglie ospitanti sono considerati alla stregua di quelli messi a disposizione dalla clinica, che governa i progetti, semplicemente “dislocati” sul territorio anziché all’interno delle mura ospedaliere, mentre il modello seguito da Shared Lives risulta più vicino al nostro. La grande differenza sta nei numeri, poiché in Italia i progetti attivi sul territorio nazionale risultano ancora molto bassi rispetto a quelli delle esperienze citate, a causa di carenze di tipo culturale che vanno colmate, parlando di IESA e trasmettendo le potenzialità di tale proposta di cura, sia tra i professional, sia all’interno della popolazione. In questa operazione anche le istituzioni quali ad esempio le università dovrebbero farsi carico della responsabilità di inserire la formazione sullo IESA nei vari corsi potenzialmente interessati da tale pratica, anziché insistere su modelli di cura residenziale ancora legati a logiche massificatorie e separatorie basate sul concetto di terapia esclusivamente o quasi coincidente con l’assunzione di farmaci.

  1. Cosa sogna per il progetto IESA, nel futuro?

La funzione del sogno è per me molto importante e non nascondo che un approccio visionario, man mano sempre più sostenuto da evidenze, mi accompagna sin dai primi momenti in cui mi sono affacciato al mondo dello IESA. Era appunto un sogno nel lontano 1996, anno in cui mi trovavo nel sud della Germania e lavoravo a una ricerca proprio sullo IESA, poter portare un giorno nel mio paese questo modello di lavoro e questo approccio alla cura del disagio psichico. Questo sogno si è realizzato parzialmente in questi ultimi 20 anni, vedendo via via la nascita e la diffusione di diversi progetti IESA presso le ASL nazionali. La realizzazione del sogno per completarsi necessita ancora di una diffusione capillare di Servizi IESA sul territorio nazionale, che offrano un prodotto di qualità secondo precisi parametri condivisi e accreditati, un maggiore investimento da parte delle gestioni delle aziende sanitarie locali e delle Regioni, e dunque maggiori possibilità per i pazienti di accedere ad un supporto, ma mantenendo il più possibile una quotidianità “normale”. A sostegno di tutto questa occorrerà l’approvazione di una legge nazionale sul metodo IESA come strumento di cura residenziale in ambito psichiatrico ma non solo.

  1. Quali sono i vostri obiettivi operativi nel prossimo futuro?

Continuare a svolgere bene il nostro lavoro sul territorio dell’ASL TO3 con un investimento sempre maggiore e realizzare una corretta diffusione di questo tipo di strumento su tutto il territorio regionale piemontese, così come previsto dalla recente normativa in materia di riorganizzazione della residenzialità in psichiatria. Sto inoltre lavorando all’elaborazione di una proposta di legge nazionale sullo IESA che spero di vedere trasformata in legge entro la fine dell’attuale legislatura. Insieme a valorosi collaboratori abbiamo preparato un testo che ha già incontrato l’apprezzamento di alcuni parlamentari. Da qui in poi molto dipenderà dall’effettivo orientamento del parlamento a sostenere un modello di cure che mette al primo posto gli interessi della cittadinanza e dei potenziali fruitori. Speriamo in bene…

Costruire un profilo psicologico a partire dal tuo account Facebook? La scienza dietro alla vittoria di Trump e al fenomeno Brexit

di Luca Proietti

Una società di nome Cambridge analytica avrebbe utilizzato dati sensibili, ricavati dagli utenti di Facebook, per costruire annunci pubblicitari personalizzati e adattati al profilo psicologico e personologico di ogni utente. Ecco svelata una delle armi di persuasione dietro alla vittoria  di Trump e al fenomeno Brexit.

Per costruire annunci personalizzati è stato utilizzato un algoritmo di microtargeting comportamentale, ideato da un ricercatore in psicologia, Michal Kosinski. Secondo l’autore è sufficiente conoscere 70 “Mi piace” espressi su Facebook da un utente per sapere più cose sulla sua personalità di quante ne sanno i suoi amici, 150 per saperne più dei suoi genitori, 300 per saperne più del suo partner, oltre i 300 “Mi piace” si arriverebbe a conoscere la personalità di un utente meglio di quanto possa fare egli stesso.

Alcune fonti, tra cui il New York Times e il Guardian, affermano che la società Cambridge Analitica avrebbe utilizzato tale algoritmo, senza il consenso degli utenti, per promuovere la campagna elettorale di Trump e orientare il volere del popolo britannico a favore della Brexit. Gli annunci delle campagne dei due eventi sui social network venivano differenziati e personalizzati per far presa sulle diverse caratteristiche psicologiche dei diversi utenti.

Nella campagna pro-Trump, ad esempio, a coloro che l’algoritmo individuava come amanti della tradizione, erano indirizzati annunci con immagini di un padre che insegnava al figlio a cacciare; a coloro che venivano individuati come preoccupati per la sicurezza erano indirizzati contenuti che indicavano Trump come garante della sicurezza; a chi era percepito come emotivamente stabile venivano prefigurate l’insicurezza e i pericoli derivanti da una vittoria degli avversari politici di Trump.

Nel 2013 Kosisnki, Stillwell e Graepel hanno pubblicato l’articolo “Private traits and attributes are predictable from digital records of human behavior”, sulla rivista Proceedings of the National Academy of Sciences, in cui spiegano come sia possibile predire caratteristiche psicologiche e demografiche di un utente sulla base dei Likes che questo ha espresso su Facebook.

Il campione di dati analizzato proveniva da 58.000 volontari, di cui erano noti i “Mi piace” espressi su Facebook: per il 50% degli utenti si disponeva di almeno 100 like e per il 20%  di almeno 250. La media era di 68 like per utente con un valore massimo 700 like a testa e minimo di 1. I “Like” espressi sono stati utilizzati per predire con molta sensibilità attributi personali degli utenti quali orientamento sessuale, etnia, religiosità, orientamento politico, tratti di personalità, separazioni genitoriali, età e genere.
Limitando l’analisi ai 500 individui di cui si disponevano almeno 300 Like a testa, aumentava la precisione della predizione a scapito della quantità delle informazioni.

La validità delle predizioni è stata misurata confrontando poi i risultati ottenuti con quelli di test psicometrici (Big Five, matrici di Raven, soddisfazione della qualità di vita) e con i dati demografici degli utenti. Sono state studiate variabili di due tipi: quelle dicotomiche che prevedevano cioè due opzioni maschio/femmina, repubblicano/democratico; e quelle numeriche come età, soddisfazione della propria vita etc.

Per le variabili dicotomiche il modello statistico costruito ha permesso di determinare correttamente l’orientamento sessuale nel 88% dei casi, distinguere tra americani di origine caucasica e africana nel 95%, e tra democratici e repubblicani nel 85% , lo status relazionale e l’abuso di sostanze tra il 73% e il 68%. Ad esempio esprimere “Mi piace” per contenuti riguardanti preoccupazioni sulla stabilità e la fedeltà nelle relazioni individuava nel 60% dei casi utenti che prima dei 21 anni avevano subito una separazione genitoriale.

Per quanto riguarda le variabili numeriche la più alta accuratezza è stata raggiunta con la predizione dell’età (valore di correlazione del 0.75).  Gli autori hanno analizzato anche i tratti psicologici latenti, cioè quelle caratteristiche psicologiche che non possono essere misurate direttamente, il cui valore può essere misurato solo con test psicologici appositi come ad esempio estroversione, stabilità emotiva, coscienziosità, etc. La predizione con i Like nel valutare i tratti di apertura ed estroversione ha raggiunto quasi la stessa precisione dei test psicometrici, è risultata invece meno precisa nei confronti di altri tratti.

Basta fare attenzione ai mi piace che si mettono per evitare di essere profilati, direte voi. Invece non è sufficiente. Infatti l’algoritmo non utilizza tanto i Like espressi per contenuti che possano indicare esplicite preferenze come (ad es. associazioni omosessuali piuttosto che religiose), quanto quelli espressi per contenuti meno espliciti ma più popolari, come preferenze musicali, o per serie tv, che esprimiamo in maniera più spontanea e meno accorta.

Oltre che con i Like, è possibile predire attributi e caratteristiche personali anche con la cronologia delle ricerche, dei siti visitati e degli acquisti on-Line. Questi dati ad esempio possono essere utilizzati per personalizzare e adattare sempre più la pubblicità di prodotti alla psicologia del consumatore. Così per pubblicizzare polizze assicurative potremmo enfatizzare la sicurezza negli annunci indirizzati a persone che patiscono emotivamente l’instabilità, e al contrario stressare sulle possibili minacce o rischi quando l’annuncio è indirizzato a persone emotivamente stabili.

I ricercatori concludono ricordandoci che questo algoritmo può potenziare e aprire nuovi orizzonti alla ricerca in psicologia, ma nelle mani sbagliate può diventare pericoloso per la riservatezza delle persone.  Può infatti essere utilizzato per ottenere dati riservati da un largo numero di persone senza il loro consenso, come è avvenuto con la società Cambridge Analytica. Come abbiamo visto non è infatti sufficiente fare attenzione ai Like che mettiamo su contenuti che indicano preferenze esplicite, come ad esempio il nostro orientamento politico, perché l’algoritmo carpisce informazioni in tal senso dai Like su contenuti non espliciti.

LA LENTE PSICOTRAUMATOLOGICA: GLI ASSUNTI EPISTEMOLOGICI

di Raffaele Avico

Osservare la realtà clinica portata dai pazienti in ottica psicotraumatologica significa fare i conti con una serie di assunti di base derivati da osservazioni personali. Credo che le problematiche trattate, il funzionamento della psiche, la realtà fenomenologica della coscienza e dei sintomi, le ripercussioni psicosomatiche del malessere psicologico, etc., siano problemi troppo complessi e a tratti inconoscibili, per non richiedere uno o più chiavi di lettura o modelli teorici da utilizzare nel tentativo di semplificare il problema e poi affrontarlo, o almeno provarci. Credo quindi utile riassumere alcune convinzioni che mi pare di aver maturato nel corso del lavoro con i pazienti gravi, che hanno sostanzialmente la funzione di fornire a chi voglia approcciare questo tipo di problemi, una mappa territoriale che lo guidi nell’esplorazione della problematica portata dalla persona in carico.

Avere una griglia di lettura vuol dire anche avere un’idea di come possa funzionare la psicologia umana, o almeno avere alcuni “proto-schemi”/intuizioni su come possa comportarsi la psiche di un esser umano in alcune condizioni contestuali. Questo insieme di convinzioni è per me una rete di salvataggio nel mare della complessità della psicopatologia: sono anche consapevole di come qualunque “verità” concernente la psiche e la mente umana, sia sempre stata storicamente transitoria e soggetta a critica (essendo che la scienza psicologica lavora su modelli della mente, e non sulla mente stessa, non esplorabile in vivo come si potrebbe fare, per esempio, con un organo del corpo); è facile rendersi conto tuttavia che non fornirsi di linee-guida teoriche, sarebbe un suicidio intellettuale.

Ho mutuato questi assunti dalla letteratura più recente in ambito di psicoterapia cognitiva e di psicotraumatologia clinica che mi è parsa più plausibile per come osservi e spieghi le diverse forme della psicopatologia e più potente nel descrivere ciò che quotidianamente osservavo nel lavoro con i pazienti. Gli assunti sono quindi per metà il prodotto dell’osservazione diretta dei pazienti e per metà figli delle letture da me effettuate in ambiente di letteratura. Provando quindi a sintetizzare alcuni di questi assunti:

  1. Credo che le più comuni diagnosi psicopatologiche, spesso semplicisticamente inquadrate nei due macro-ambiti dei disturbi d’ansia e disturbi dell’umore, vadano ripensate alla luce delle più recenti ricerche in ambito psicotraumatologico, con particolare riferimento al concetto di Stress Post Traumatico Complesso. Credo che alcune sindromi genericamente etichettate come disturbi dell’umore o disturbi d’ansia generalizzata siano da ri-pensare come secondarie a un disturbo da stress post-traumatico primario. Questo è in linea con il lavoro teorico e clinico di molti autori, in Italia soprattutto Gianni Liotti, vero luminare nell’ambito. Il tentativo da parte del paziente di adattarsi ai sintomi post-traumatici produce, secondo questa lettura, una cascata di sintomi secondari che nel tempo si configurano in sindromi di forma altra, poi diagnosticate e ricondotte a problemi di diversa natura che non hanno più nulla a che fare con il problema a monte. L’adattamento a un disturbo post-traumatico è in questo senso l’inizio di molte forme di disturbi di ansia e di disturbi depressivi: il problema sostanziale rimane tuttavia la gestione di uno stress di tipo post-traumatico, appunto, originario.
  1. I sintomi di natura post-traumatica irrompono nella vita del paziente sotto forma di pensieri intrusivi e ossessivi, sintomi fobici e conseguenti evitamenti di tutti i possibili trigger (un trigger è uno stimolo che ri-attiva le memorie traumatiche, e può arrivare dall’esterno o dall’interno a sè), insieme a pesanti ripercussioni somatiche: far fronte a queste problematiche significa andare ad indagare la percezione di controllo che il paziente senta di avere sulle sue stesse difficoltà. Aiutare il paziente significa restituirgli quote di libertà percepita attraverso un senso di aumentato controllo (tecnicamente mastery). Il trauma purtroppo è accaduto e sarà sempre, centralmente presente nella memoria del paziente: si tratta di capire come gestirlo e come vivere bene, pur in compagnia della sua memoria.
  1. L’irrompere dei sintomi post-traumatici incide sulla continuità e sulla coesione della coscienza e del sé: crescere traumatizzati da abusi cumulativi (traumi chiamati informalmente traumi con la “t” minuscola), o sopravvivere a un trauma maggiore (traumi con la “T” maiuscola), produce la sensazione di essere “interrotti”: esiste un prima e un dopo, la vita sembra cambiare direzione/corso. Credo fermamente che una ricostruzione narrativa degli eventi aumenti il senso di coesione del sé e il senso di controllo sui propri sintomi: ci troviamo lontani dunque da visioni prettamente comportamentistiche o troppo prescrittive. Occorre fornire al paziente lo spazio per un lavoro di rielaborazione dei propri vissuti, insieme ad alcune indicazioni teoriche applicate a riguardo dei propri sintomi e della loro gestione.
  1. E’ facile notare, nel lavoro con i pazienti gravi, enormi problematiche sul piano di quella che in psicoterapia cognitiva viene definita “funzione di regolazione emotiva”: la capacità di modulare le reazioni alle forti emozioni esperite nel corso di un vissuto post-traumatico. Aiutare un paziente significa anche aiutarlo nel tentativo di regolare la portata delle sue emozioni, spesso veementi. La gestione di un’emotività troppo intensa restituisce subito un senso di controllo (aumentata mastery) e di conseguenza un senso di benessere.
  1. Credo che la psicoterapia vada pensata in senso allargato come un approccio multidirezionale alla sintomatologia del paziente. Nel momento in cui sia necessario passare attraverso il lavoro con le cognizioni per modulare i vissuti emozionali e diminuire le ricadute corporee (direzione top-down), sarà la psicoterapia comunemente intesa a essere preferibile; quando invece sarà necessario passare dal corpo per arrivare “in cima” (direzione bottom-up), saranno altre strade a essere battute, più applicate. Questo assunto proviene da un’ulteriore convinzione di base: la completa interdipendenza di mente e corpo. Intervenire sul corpo vuol dire intervenire sulla mente e viceversa, come d’altronde avallato dalla ricerca in ambito neuroscientifico (pensiamo per esempio agli studi relativi alla nascente e avanguardistica branca psico-neuroendocrinoimmunologica).
  2. Lavorare con la sintomatologia portata dal paziente vuol dire avere a che fare con due aspetti di ciò che il paziente porta: i contenuti e i processi. La psicoterapia cognitiva non si occupa tanto dei contenuti, ma si concentra sui processi. Credo che che i contenuti possano essere pensati come figli (in buona o cattiva salute) dei processi mentali -più o meno integri. Quando parliamo di processi mentali intendiamo i processi mediati dalle funzioni meta-cognitive (la capacità di integrare i contenuti inerenti parti di sé diverse, di distinguere un pensiero dall’altro, di distinguere la realtà dal pensiero, di sentire di essere all’interno del proprio corpo, di proiettarsi nella mente dell’altro, ecc.): tutto ciò in altre parole che concerne le cosiddette funzioni mentali superiori (per usare una metafora, non tanto le parole che si usano, ma l’organizzazione del discorso, la sua coerenza interna, la punteggiatura, etc.). In alcuni frangenti del lavoro clinico, è opportuno che la psicoterapia si focalizzi su questi aspetti, più inerenti i “processi”. Visti questi assunti, è chiaro che ipotizzare la lettura della realtà clinica di un paziente filtrata da una lente psicotraumatologica, significa andare a cercare uno stress post-traumatico al di là delle più usuali categorie diagnostiche spesso portate come “biglietto da visita” sia dal paziente che dai suoi -altri- curanti. Dal mio punto di vista, tuttavia, la sua presenza è più frequente di quanto normalmente si pensi.

Osservare le persone, cercare di fare diagnosi a partire da una lente psicotraumatologica, significa infine considerare l’animale uomo come potenzialmente “sano dalla nascita”, ovvero sano e integro -psichicamente, ovviamente al di fuori di quelle che sono le complicanze inerenti il neurosviluppo e le questioni più strettamente neuropsichiatriche- per nascita, e successivamente “toccato” dalla portata dei traumi da esso soggettivamente sperimentati. Spesso le persone sono come alberi cresciuti intorno a un pilastro centrale, a cui si sono inevitabilmente adattati: questo pilastro è l’insieme dei loro traumi – la flessibilità e l’adattabilità dei loro rami, la potenzialità e la positiva capacità di adattamento al trauma stesso.

BIBLIOGRAFIA e approfondimenti:

Liotti, G., Farina B. (2011). Sviluppi Traumatici. Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa. Milano: Cortina Editore

Van der Hart, O., Nijenhuis, E.R.S., Steel, K. (2011). Fantasmi nel sé. Trauma e trattamento della dissociazione strutturale. Raffaello Cortina Editore, Milano.

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