Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

IL PTSD IN VIDEO

La vita sotto PTSD diviene, gradualmente, un incubo da svegli, popolato da fantasmi e pensieri disturbanti da cui sembra difficilissimo emanciparsi. I pensieri che hanno a che vedere con il trauma, si ripresentano alla coscienza e producono cambi del colorito emotivo, veri e propri intrusi che hanno il potere di smontare la “coreografia” del presente per farci tornare alla realtà del nostro trauma.

Rendiamoci conto che la sintomatologia del PTSD è forse una delle più disturbanti e allo stesso tempo facili da riconoscere, di tutta l’ampia gamma della psicopatologia per come la conosciamo. Il PTSD è una sindrome dai contorni molto nitidi: non è nè un disturbo d’ansia in senso stretto (seppur porti con sè senso di panico e accelerazione, cosa che potrebbero far pensare a un disturbo d’ansia) nè un disturbo dell’umore (seppur porti con sè viraggi e sbalzi del tono emotivo): ha più a che vedere con l’alterazione dello stato della coscienza, che diviene permeabile ai contenuti traumatici.

Osserviamo il tentativo che qui è stato fatto per rappresentare, in senso soggettivo, il PTSD. Il video tenta di raccontare cosa succede a chi attraversa un periodo potentemente traumatico:

Nel suo romanzo breve Le notti bianche, Fedor Dostoevskij, fine conoscitore della psicologia umana, racconta di quattro notti e di un mattino trascorse dal suo personaggio senza nome (“Il sognatore”) alle prese con una relazione sentimentale appena nata ma già destinata a finire. A seguito di appunto quattro notti trascorse nella speranza di aver infine risolto il suo stato di mancata appartenenza e solitudine (grazie a una donna incontrata, una notte, a St.Pietroburgo), nel rendersi conto che l’amata è in realtà già destinata a qualcun altro, il sognatore immagina la scena terribile di  lui stesso, quindici anni più tardi, nel medesimo stato di isolamento sofferto nel momento presente: Dostoevskij descrive qui un vero viraggio in senso depressivo dello stato emotivo, simile tuttavia a ciò che succede a chi, soffrendo di PTSD, forzosamente venga costretto a “tornare” con la mente al terribile contenuto traumatico.

Nel PTSD, anche un solo pensiero, il ricordo di qualcosa di doloroso o spaventoso, diviene la porta, il “trigger” che ci ripiomba nell’insicurezza e nella paura, tanto da divenire un vero e proprio persecutore interno, al cospetto del quale ci sentiamo sempre impotenti e indifesi (pensiamo alle vittime di stalking o bullismo, e a come la paura parta da qualcosa di “esterno” per entrare dentro e divenire generalizzata e costante). Leggiamo cosa vive il sognatore:

Rilessi più volte la lettera; discendevano le lacrime dagli occhi. Alla fine mi cadde dalle mani, e mi coprii il viso.
«Caro, ehi, caro!», inizio Matrëna.
«Cosa, vecchia?»
«Quella ragnatela l’ho tolta tutta dal soffitto; adesso sposati pure, invita gente, sarebbe l’ora…»
Guardai Matrëna. Era ancora in gamba, una vecchia giovane, ma, non so perché, all’improvviso mi apparve con lo sguardo spento, con le rughe sul viso, ingobbita, decrepita… Non so perchè, all’improvviso mi sembrò che anche la mia camera fosse invecchiata come la vecchia. Le pareti e il pavimento erano sbiaditi, tutto si era offuscato; di ragnatele ce n’erano ancora di più. Non so perché, quando guardai dalla finestra, mi sembrò che la casa di fronte anche fosse diventata decrepita e si fosse a sua volta offuscata, che gli stucchi sulle colonne si fossero staccati e fossero caduti, che i cornicioni si fossero anneriti e coperti di crepe e le pareti da un colore giallo scuro brillante fossero diventate a chiazze…
Forse un raggio di sole, dopo aver fatto improvvisamente capolino da dietro una nuvola, si nascose di nuovo sotto la nube carica di pioggia, e tutto di nuovo si offuscò ai miei occhi; o, forse, davanti a me balenò così sgradita e triste tutta la prospettiva del mio futuro, e io vidi me stesso cosi come ora, esattamente tra quindici anni, invecchiato, nella stessa camera, ugualmente solo, con la stessa Matrëna, che non era diventata più intelligente in tutti quegli anni”

Come è stato giustamente notato, Dostoevskij qui (ma anche altrove), usa in modo molto frequente l’avverbio “improvvisamente” per raccontare l’andamento apparentemente irrazionale del flusso dei pensieri, dalle più alte vette di felicità e unione mistica fino ai baratri dello sconforto e della solitudine esistenziale vissuta dai personaggi dei suoi lavori. È molto vivida, in questa descrizione, la sensazione dello “sbalzo” emotivo prodotto dalla visione del sè futuro  -isolato e solo-, e la ri-significazione in chiave depressiva della realtà da lui esperita, come se la stessa venisse svuotata di vita.

COSA RESTA DELLA LEGGE 180?

questo articolo è stato pubblicato in forma ridotta su La Stampa.

di Raffaele Avico

 

A 40 anni dalla promulgazione della legge 180, che avrebbe smontato l’idea del manicomio come istituzione totale e consegnato Franco Basaglia alla memoria dei posteri come il “liberatore” dei pazienti psichiatrici in Italia, può essere utile provare a capire in che modo la legge 180 riorganizzò la psichiatria territoriale, cosa resta e cosa è stato realmente superato del manicomio come istituzione totale, sopravvissuto fino a fine anni ’70.

La legge 180 promosse lo smantellamento del manicomio come istituzione unica in favore, in primo luogo, di una capillarizzazione e di una frammentazione dei servizi psichiatrici sul territorio, regolamentati, regione per regione, da norme e consuetudini simili seppur con alcune diversità contestuali.  In paziente si trova di fronte a un iter simile: accettazione, presa in carico, diagnosi, impostazione del piano di cura e ricollocazione -eventuale- del paziente stesso. Questo è stato, prima di tutto, il grandissimo apporto prodotto dalla cascata di cambiamenti messi in moto dalla legge Basaglia: un iter unico, uno standard di presa in carico capillare e trasversale alle singole regioni, che consentisse una gestione dei pazienti sul territorio in qualche modo tutelata da standard di minima, in contrasto con la gestione “verticale” della cura che era invece caratteristica delle istituzioni manicomiali.

I servizi attuali sono reti di strutture tra di loro, in teoria, collegate, i cui nodi nevralgici sono i dipartimenti di salute mentale che decidono per il piano di cura da impostare con il singolo utente. Se la persona necessita di un ricovero perchè  in uno stato di acuzie, viene proposto un ricovero presso un reparto ospedaliero (che a volte avviene per accesso diretto da pronto soccorso); se invece la persona necessita di effettuare un vero e proprio percorso, esistono delle strutture residenziali che possono ospitare la persona per periodi più o meno lunghi, con caratteristiche diverse a seconda del tipo di problema da trattare. Infine, esistono  dei luoghi a frequentazione diurna o ambulatoriale, che consentono all’utente di usufruire di consulenze medico/psicoterapiche senza doversi isolare nel contesto di strutture protette.

La rete di servizi attuale è la riformulazione territoriale e frammentata dei servizi di salute mentale che prima della legge 180 erano catalizzati e isolati: questo isolamento era espressione/lascito dell’esigenza di “igiene” sociale, espressione della spinta espulsiva e difensiva messa in atto dalla popolazione “sana” e dalle istituzioni, per ragioni di “protezione” -teorica- della popolazione dai rischi (di fatto inesistenti) del contatto con la popolazione invece affetta da turbe psichiche.

Queste tendenze espulsive espresse storicamente e ciclicamente non solo dal mondo della psichiatria, ma in generale dalla società civile, sono molto difficili a morire, e questo Basaglia lo sapeva bene: la promulgazione della legge 180 penetrò – scardinandole- alcune barriere concettuali che resero l’Italia un esempio europeo di promozione (almeno tentata) di buone prassi psichiatriche. Eppure, esistono forme di nuova cronicità.

NUOVE FORME DI CRONICITA’?

Di recente alcuni articoli hanno promosso la sanità italiana a un livello molto alto (Lancet, probabilmente une delle più prestigiose testate al mondo, la classifica globalmente al dodicesimo posto in termini di rapporto efficienza/qualità dei servizi erogati/costi); per quanto riguarda la psichiatria, essa si distingue per un’impronta democratica e la scomparsa -teorica- delle istituzioni manicomiali.

Eppure, siamo lontani dal proporre soluzioni definitive di gestione della malattia mentale, e questo sia per insufficienza di risorse, sia per evidenti risposte definitive in senso scientifico con ancora troppe incognite su come origini e si possa gestire al meglio un problema di tipo psichiatrico. Inoltre, la società non trova lo spazio per una reale convivenza con l’utenza psichiatrica: i turbamenti prodotti dall’osservare da vicino le difficoltà di un paziente psicotico, per esempio, producono spesso diffidenza, spavento, paura del diverso. Mancano contenitori sociali che, su larga scala e per tempi allargati, prevedano una “reale” ri-collocazione dei pazienti nella struttura sociale che sia efficacemente abilitante e comunitaria.

Dove sono, quindi, oggi, i pazienti? In parte, sono a casa loro, tra gli affetti che sono  loro rimasti; una parte di essi, consumatesi le possibilità famigliari (per invecchiamento dei genitori, o per difficoltà degli stessi di farsi carico di pesi a volte gravosi), viene inserita nel circuito della psichiatria residenziale territoriale. Purtroppo, i trattamenti residenziali non sono mai “lineari”: ad esempio, un paziente che necessiti di un intervento sostanziale entra in una struttura terapeutica, da qui viene alloggiato in un gruppo appartamento, spesso per poi tornare a una struttura residenziale, come in un loop che conduce a percorsi lunghissimi, seppure variegati nella loro essenza. Questo viene spesso frammentato da un certo numero di ricoveri in strutture ospedaliere per le fasi di maggiore acuzie. Aggiungiamo che le famiglie alle spalle dei pazienti sono spesso in evidenti difficoltà gestionali. La questione della rete di familiari diviene un problema di ordine da strettamente clinico a sociale, visto che i pazienti psichiatrici più in difficoltà necessitano di una forma di genitorialità protratta che da qualche parte deve essere garantita, se non si vuole lasciare il soggetto isolato o nell’impossibilità di sopravvivere in autonomia. Il circuito della psichiatria canonica è al momento il contenitore più ragionevole e sensato, quand’anche non perfettamente efficace o totalmente risolutivo.

Sono poche le alternative ai circuiti canonici della psichiatria che consentano un’applicazione reale del mandato basagliano, nel tentativo di scongiurare il rischio di queste nuove forme di cronicità: tra questi, i tentativi di inserimento etero-familiare di adulti psichiatrici adulti, sperimentazioni presenti in tutta Europa e in Italia conosciute come progetto IESA. Il progetto IESA inserisce pazienti psichiatrici entro famiglie di volontari ospitanti (qui un approfondimento).

IESA

Abbiamo posto alcune domande al Dott. Aluffi, direttore scientifico di Dymphna’s Family (la rivista scientifica europea sullo IESA):

  1. Dott. Aluffi, quali ritiene siano i vantaggi che un progetto come lo IESA reca al territorio?

Un progetto come lo IESA che mira all’inclusione sociale di soggetti in difficoltà, valorizza le risorse presenti nel territorio, inducendo il contesto sociale a farsi carico delle sue parti più fragili. Va ad attivare le reti sociali già presenti, ne potenzia le capacità di integrazione, offrendo agli ospiti un contesto di vita non istituzionalizzato, non alienato dalla quotidianità in cui ciascuno di noi è inserito e in cui ciascun soggetto ha diritto di vivere. Inoltre la presenza di un rimborso spese per l’accoglienza corrisposto alle famiglie che generosamente aprono le porte delle loro case e mettono a disposizione il loro tempo per sostenere un ospite, può essere visto come una virtuosa ridistribuzione di risorse che ha come ricaduta positiva secondaria il fatto di evitare una massimizzazione del profitto devolvendo denaro esclusivamente in strutture protette. Lo IESA quindi segue un principio equo, ecologico e solidale, sostenendo il territorio e i cittadini.

  1. Cosa ha notato, nella sua esperienza, in termini di vantaggi ai pazienti?

Numerose ricerche scientifiche mettono in luce i parametri di efficacia dello strumento IESA. Innanzitutto è evidente una riduzione dei giorni di ricovero per cause psichiatriche, favorito da un maggior contenimento affettivo e un supporto più puntuale e continuativo garantito dalle famiglie ospitanti con l’aiuto degli operatori dell’équipe IESA; questo è sicuramente un indicatore di benessere e produce inoltre un risparmio dal punto di vista della gestione del denaro pubblico, attraverso una maggiore disponibilità di risorse di cura residenziale per i cittadini in stato di necessità, grazie all’ottimizzazione della spesa.

Lo stesso ragionamento vale per un altro parametro che emerge dalle ricerche che evidenziano una riduzione dei dosaggi di benzodiazepine al bisogno.

Infine il vantaggio maggiore è l’aumento della qualità della vita per i pazienti che possono riacquisire un ruolo sociale e familiare nel nuovo contesto, hanno la possibilità di ricostruirsi una rete di amici, incontrano nuove possibilità di formazione, lavoro e svago al di fuori del circuito psichiatrico e dunque dello stigma che ne deriva.

  1. Quanto ci allontaniamo dagli esempi europei (mi riferisco per esempio al progetto SHARED LIVES o alla stessa città di Geel)?

Il modello italiano, ispirato a quello tedesco, è profondamente diverso da quello belga di Geel nel quale i posti letto offerti dalle famiglie ospitanti sono considerati alla stregua di quelli messi a disposizione dalla clinica, che governa i progetti, semplicemente “dislocati” sul territorio anziché all’interno delle mura ospedaliere, mentre il modello seguito da Shared Lives risulta più vicino al nostro. La grande differenza sta nei numeri, poiché in Italia i progetti attivi sul territorio nazionale risultano ancora molto bassi rispetto a quelli delle esperienze citate, a causa di carenze di tipo culturale che vanno colmate, parlando di IESA e trasmettendo le potenzialità di tale proposta di cura, sia tra i professional, sia all’interno della popolazione. In questa operazione anche le istituzioni quali ad esempio le università dovrebbero farsi carico della responsabilità di inserire la formazione sullo IESA nei vari corsi potenzialmente interessati da tale pratica, anziché insistere su modelli di cura residenziale ancora legati a logiche massificatorie e separatorie basate sul concetto di terapia esclusivamente o quasi coincidente con l’assunzione di farmaci.

  1. Cosa sogna per il progetto IESA, nel futuro?

La funzione del sogno è per me molto importante e non nascondo che un approccio visionario, man mano sempre più sostenuto da evidenze, mi accompagna sin dai primi momenti in cui mi sono affacciato al mondo dello IESA. Era appunto un sogno nel lontano 1996, anno in cui mi trovavo nel sud della Germania e lavoravo a una ricerca proprio sullo IESA, poter portare un giorno nel mio paese questo modello di lavoro e questo approccio alla cura del disagio psichico. Questo sogno si è realizzato parzialmente in questi ultimi 20 anni, vedendo via via la nascita e la diffusione di diversi progetti IESA presso le ASL nazionali. La realizzazione del sogno per completarsi necessita ancora di una diffusione capillare di Servizi IESA sul territorio nazionale, che offrano un prodotto di qualità secondo precisi parametri condivisi e accreditati, un maggiore investimento da parte delle gestioni delle aziende sanitarie locali e delle Regioni, e dunque maggiori possibilità per i pazienti di accedere ad un supporto, ma mantenendo il più possibile una quotidianità “normale”. A sostegno di tutto questa occorrerà l’approvazione di una legge nazionale sul metodo IESA come strumento di cura residenziale in ambito psichiatrico ma non solo.

  1. Quali sono i vostri obiettivi operativi nel prossimo futuro?

Continuare a svolgere bene il nostro lavoro sul territorio dell’ASL TO3 con un investimento sempre maggiore e realizzare una corretta diffusione di questo tipo di strumento su tutto il territorio regionale piemontese, così come previsto dalla recente normativa in materia di riorganizzazione della residenzialità in psichiatria. Sto inoltre lavorando all’elaborazione di una proposta di legge nazionale sullo IESA che spero di vedere trasformata in legge entro la fine dell’attuale legislatura. Insieme a valorosi collaboratori abbiamo preparato un testo che ha già incontrato l’apprezzamento di alcuni parlamentari. Da qui in poi molto dipenderà dall’effettivo orientamento del parlamento a sostenere un modello di cure che mette al primo posto gli interessi della cittadinanza e dei potenziali fruitori. Speriamo in bene…

Costruire un profilo psicologico a partire dal tuo account Facebook? La scienza dietro alla vittoria di Trump e al fenomeno Brexit

di Luca Proietti

Una società di nome Cambridge analytica avrebbe utilizzato dati sensibili, ricavati dagli utenti di Facebook, per costruire annunci pubblicitari personalizzati e adattati al profilo psicologico e personologico di ogni utente. Ecco svelata una delle armi di persuasione dietro alla vittoria  di Trump e al fenomeno Brexit.

Per costruire annunci personalizzati è stato utilizzato un algoritmo di microtargeting comportamentale, ideato da un ricercatore in psicologia, Michal Kosinski. Secondo l’autore è sufficiente conoscere 70 “Mi piace” espressi su Facebook da un utente per sapere più cose sulla sua personalità di quante ne sanno i suoi amici, 150 per saperne più dei suoi genitori, 300 per saperne più del suo partner, oltre i 300 “Mi piace” si arriverebbe a conoscere la personalità di un utente meglio di quanto possa fare egli stesso.

Alcune fonti, tra cui il New York Times e il Guardian, affermano che la società Cambridge Analitica avrebbe utilizzato tale algoritmo, senza il consenso degli utenti, per promuovere la campagna elettorale di Trump e orientare il volere del popolo britannico a favore della Brexit. Gli annunci delle campagne dei due eventi sui social network venivano differenziati e personalizzati per far presa sulle diverse caratteristiche psicologiche dei diversi utenti.

Nella campagna pro-Trump, ad esempio, a coloro che l’algoritmo individuava come amanti della tradizione, erano indirizzati annunci con immagini di un padre che insegnava al figlio a cacciare; a coloro che venivano individuati come preoccupati per la sicurezza erano indirizzati contenuti che indicavano Trump come garante della sicurezza; a chi era percepito come emotivamente stabile venivano prefigurate l’insicurezza e i pericoli derivanti da una vittoria degli avversari politici di Trump.

Nel 2013 Kosisnki, Stillwell e Graepel hanno pubblicato l’articolo “Private traits and attributes are predictable from digital records of human behavior”, sulla rivista Proceedings of the National Academy of Sciences, in cui spiegano come sia possibile predire caratteristiche psicologiche e demografiche di un utente sulla base dei Likes che questo ha espresso su Facebook.

Il campione di dati analizzato proveniva da 58.000 volontari, di cui erano noti i “Mi piace” espressi su Facebook: per il 50% degli utenti si disponeva di almeno 100 like e per il 20%  di almeno 250. La media era di 68 like per utente con un valore massimo 700 like a testa e minimo di 1. I “Like” espressi sono stati utilizzati per predire con molta sensibilità attributi personali degli utenti quali orientamento sessuale, etnia, religiosità, orientamento politico, tratti di personalità, separazioni genitoriali, età e genere.
Limitando l’analisi ai 500 individui di cui si disponevano almeno 300 Like a testa, aumentava la precisione della predizione a scapito della quantità delle informazioni.

La validità delle predizioni è stata misurata confrontando poi i risultati ottenuti con quelli di test psicometrici (Big Five, matrici di Raven, soddisfazione della qualità di vita) e con i dati demografici degli utenti. Sono state studiate variabili di due tipi: quelle dicotomiche che prevedevano cioè due opzioni maschio/femmina, repubblicano/democratico; e quelle numeriche come età, soddisfazione della propria vita etc.

Per le variabili dicotomiche il modello statistico costruito ha permesso di determinare correttamente l’orientamento sessuale nel 88% dei casi, distinguere tra americani di origine caucasica e africana nel 95%, e tra democratici e repubblicani nel 85% , lo status relazionale e l’abuso di sostanze tra il 73% e il 68%. Ad esempio esprimere “Mi piace” per contenuti riguardanti preoccupazioni sulla stabilità e la fedeltà nelle relazioni individuava nel 60% dei casi utenti che prima dei 21 anni avevano subito una separazione genitoriale.

Per quanto riguarda le variabili numeriche la più alta accuratezza è stata raggiunta con la predizione dell’età (valore di correlazione del 0.75).  Gli autori hanno analizzato anche i tratti psicologici latenti, cioè quelle caratteristiche psicologiche che non possono essere misurate direttamente, il cui valore può essere misurato solo con test psicologici appositi come ad esempio estroversione, stabilità emotiva, coscienziosità, etc. La predizione con i Like nel valutare i tratti di apertura ed estroversione ha raggiunto quasi la stessa precisione dei test psicometrici, è risultata invece meno precisa nei confronti di altri tratti.

Basta fare attenzione ai mi piace che si mettono per evitare di essere profilati, direte voi. Invece non è sufficiente. Infatti l’algoritmo non utilizza tanto i Like espressi per contenuti che possano indicare esplicite preferenze come (ad es. associazioni omosessuali piuttosto che religiose), quanto quelli espressi per contenuti meno espliciti ma più popolari, come preferenze musicali, o per serie tv, che esprimiamo in maniera più spontanea e meno accorta.

Oltre che con i Like, è possibile predire attributi e caratteristiche personali anche con la cronologia delle ricerche, dei siti visitati e degli acquisti on-Line. Questi dati ad esempio possono essere utilizzati per personalizzare e adattare sempre più la pubblicità di prodotti alla psicologia del consumatore. Così per pubblicizzare polizze assicurative potremmo enfatizzare la sicurezza negli annunci indirizzati a persone che patiscono emotivamente l’instabilità, e al contrario stressare sulle possibili minacce o rischi quando l’annuncio è indirizzato a persone emotivamente stabili.

I ricercatori concludono ricordandoci che questo algoritmo può potenziare e aprire nuovi orizzonti alla ricerca in psicologia, ma nelle mani sbagliate può diventare pericoloso per la riservatezza delle persone.  Può infatti essere utilizzato per ottenere dati riservati da un largo numero di persone senza il loro consenso, come è avvenuto con la società Cambridge Analytica. Come abbiamo visto non è infatti sufficiente fare attenzione ai Like che mettiamo su contenuti che indicano preferenze esplicite, come ad esempio il nostro orientamento politico, perché l’algoritmo carpisce informazioni in tal senso dai Like su contenuti non espliciti.

LA LENTE PSICOTRAUMATOLOGICA: GLI ASSUNTI EPISTEMOLOGICI

di Raffaele Avico

Osservare la realtà clinica portata dai pazienti in ottica psicotraumatologica significa fare i conti con una serie di assunti di base derivati da osservazioni personali. Credo che le problematiche trattate, il funzionamento della psiche, la realtà fenomenologica della coscienza e dei sintomi, le ripercussioni psicosomatiche del malessere psicologico, etc., siano problemi troppo complessi e a tratti inconoscibili, per non richiedere uno o più chiavi di lettura o modelli teorici da utilizzare nel tentativo di semplificare il problema e poi affrontarlo, o almeno provarci. Credo quindi utile riassumere alcune convinzioni che mi pare di aver maturato nel corso del lavoro con i pazienti gravi, che hanno sostanzialmente la funzione di fornire a chi voglia approcciare questo tipo di problemi, una mappa territoriale che lo guidi nell’esplorazione della problematica portata dalla persona in carico.

Avere una griglia di lettura vuol dire anche avere un’idea di come possa funzionare la psicologia umana, o almeno avere alcuni “proto-schemi”/intuizioni su come possa comportarsi la psiche di un esser umano in alcune condizioni contestuali. Questo insieme di convinzioni è per me una rete di salvataggio nel mare della complessità della psicopatologia: sono anche consapevole di come qualunque “verità” concernente la psiche e la mente umana, sia sempre stata storicamente transitoria e soggetta a critica (essendo che la scienza psicologica lavora su modelli della mente, e non sulla mente stessa, non esplorabile in vivo come si potrebbe fare, per esempio, con un organo del corpo); è facile rendersi conto tuttavia che non fornirsi di linee-guida teoriche, sarebbe un suicidio intellettuale.

Ho mutuato questi assunti dalla letteratura più recente in ambito di psicoterapia cognitiva e di psicotraumatologia clinica che mi è parsa più plausibile per come osservi e spieghi le diverse forme della psicopatologia e più potente nel descrivere ciò che quotidianamente osservavo nel lavoro con i pazienti. Gli assunti sono quindi per metà il prodotto dell’osservazione diretta dei pazienti e per metà figli delle letture da me effettuate in ambiente di letteratura. Provando quindi a sintetizzare alcuni di questi assunti:

  1. Credo che le più comuni diagnosi psicopatologiche, spesso semplicisticamente inquadrate nei due macro-ambiti dei disturbi d’ansia e disturbi dell’umore, vadano ripensate alla luce delle più recenti ricerche in ambito psicotraumatologico, con particolare riferimento al concetto di Stress Post Traumatico Complesso. Credo che alcune sindromi genericamente etichettate come disturbi dell’umore o disturbi d’ansia generalizzata siano da ri-pensare come secondarie a un disturbo da stress post-traumatico primario. Questo è in linea con il lavoro teorico e clinico di molti autori, in Italia soprattutto Gianni Liotti, vero luminare nell’ambito. Il tentativo da parte del paziente di adattarsi ai sintomi post-traumatici produce, secondo questa lettura, una cascata di sintomi secondari che nel tempo si configurano in sindromi di forma altra, poi diagnosticate e ricondotte a problemi di diversa natura che non hanno più nulla a che fare con il problema a monte. L’adattamento a un disturbo post-traumatico è in questo senso l’inizio di molte forme di disturbi di ansia e di disturbi depressivi: il problema sostanziale rimane tuttavia la gestione di uno stress di tipo post-traumatico, appunto, originario.
  1. I sintomi di natura post-traumatica irrompono nella vita del paziente sotto forma di pensieri intrusivi e ossessivi, sintomi fobici e conseguenti evitamenti di tutti i possibili trigger (un trigger è uno stimolo che ri-attiva le memorie traumatiche, e può arrivare dall’esterno o dall’interno a sè), insieme a pesanti ripercussioni somatiche: far fronte a queste problematiche significa andare ad indagare la percezione di controllo che il paziente senta di avere sulle sue stesse difficoltà. Aiutare il paziente significa restituirgli quote di libertà percepita attraverso un senso di aumentato controllo (tecnicamente mastery). Il trauma purtroppo è accaduto e sarà sempre, centralmente presente nella memoria del paziente: si tratta di capire come gestirlo e come vivere bene, pur in compagnia della sua memoria.
  1. L’irrompere dei sintomi post-traumatici incide sulla continuità e sulla coesione della coscienza e del sé: crescere traumatizzati da abusi cumulativi (traumi chiamati informalmente traumi con la “t” minuscola), o sopravvivere a un trauma maggiore (traumi con la “T” maiuscola), produce la sensazione di essere “interrotti”: esiste un prima e un dopo, la vita sembra cambiare direzione/corso. Credo fermamente che una ricostruzione narrativa degli eventi aumenti il senso di coesione del sé e il senso di controllo sui propri sintomi: ci troviamo lontani dunque da visioni prettamente comportamentistiche o troppo prescrittive. Occorre fornire al paziente lo spazio per un lavoro di rielaborazione dei propri vissuti, insieme ad alcune indicazioni teoriche applicate a riguardo dei propri sintomi e della loro gestione.
  1. E’ facile notare, nel lavoro con i pazienti gravi, enormi problematiche sul piano di quella che in psicoterapia cognitiva viene definita “funzione di regolazione emotiva”: la capacità di modulare le reazioni alle forti emozioni esperite nel corso di un vissuto post-traumatico. Aiutare un paziente significa anche aiutarlo nel tentativo di regolare la portata delle sue emozioni, spesso veementi. La gestione di un’emotività troppo intensa restituisce subito un senso di controllo (aumentata mastery) e di conseguenza un senso di benessere.
  1. Credo che la psicoterapia vada pensata in senso allargato come un approccio multidirezionale alla sintomatologia del paziente. Nel momento in cui sia necessario passare attraverso il lavoro con le cognizioni per modulare i vissuti emozionali e diminuire le ricadute corporee (direzione top-down), sarà la psicoterapia comunemente intesa a essere preferibile; quando invece sarà necessario passare dal corpo per arrivare “in cima” (direzione bottom-up), saranno altre strade a essere battute, più applicate. Questo assunto proviene da un’ulteriore convinzione di base: la completa interdipendenza di mente e corpo. Intervenire sul corpo vuol dire intervenire sulla mente e viceversa, come d’altronde avallato dalla ricerca in ambito neuroscientifico (pensiamo per esempio agli studi relativi alla nascente e avanguardistica branca psico-neuroendocrinoimmunologica).
  2. Lavorare con la sintomatologia portata dal paziente vuol dire avere a che fare con due aspetti di ciò che il paziente porta: i contenuti e i processi. La psicoterapia cognitiva non si occupa tanto dei contenuti, ma si concentra sui processi. Credo che che i contenuti possano essere pensati come figli (in buona o cattiva salute) dei processi mentali -più o meno integri. Quando parliamo di processi mentali intendiamo i processi mediati dalle funzioni meta-cognitive (la capacità di integrare i contenuti inerenti parti di sé diverse, di distinguere un pensiero dall’altro, di distinguere la realtà dal pensiero, di sentire di essere all’interno del proprio corpo, di proiettarsi nella mente dell’altro, ecc.): tutto ciò in altre parole che concerne le cosiddette funzioni mentali superiori (per usare una metafora, non tanto le parole che si usano, ma l’organizzazione del discorso, la sua coerenza interna, la punteggiatura, etc.). In alcuni frangenti del lavoro clinico, è opportuno che la psicoterapia si focalizzi su questi aspetti, più inerenti i “processi”. Visti questi assunti, è chiaro che ipotizzare la lettura della realtà clinica di un paziente filtrata da una lente psicotraumatologica, significa andare a cercare uno stress post-traumatico al di là delle più usuali categorie diagnostiche spesso portate come “biglietto da visita” sia dal paziente che dai suoi -altri- curanti. Dal mio punto di vista, tuttavia, la sua presenza è più frequente di quanto normalmente si pensi.

Osservare le persone, cercare di fare diagnosi a partire da una lente psicotraumatologica, significa infine considerare l’animale uomo come potenzialmente “sano dalla nascita”, ovvero sano e integro -psichicamente, ovviamente al di fuori di quelle che sono le complicanze inerenti il neurosviluppo e le questioni più strettamente neuropsichiatriche- per nascita, e successivamente “toccato” dalla portata dei traumi da esso soggettivamente sperimentati. Spesso le persone sono come alberi cresciuti intorno a un pilastro centrale, a cui si sono inevitabilmente adattati: questo pilastro è l’insieme dei loro traumi – la flessibilità e l’adattabilità dei loro rami, la potenzialità e la positiva capacità di adattamento al trauma stesso.

BIBLIOGRAFIA e approfondimenti:

Liotti, G., Farina B. (2011). Sviluppi Traumatici. Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa. Milano: Cortina Editore

Van der Hart, O., Nijenhuis, E.R.S., Steel, K. (2011). Fantasmi nel sé. Trauma e trattamento della dissociazione strutturale. Raffaello Cortina Editore, Milano.

BREVE STORIA DELL’ELETTROSHOCK

di Matteo Respino

PREMESSA: UN ACCENNO SUL RUOLO DELLA STIMOLAZIONE CEREBRALE, OGGI.

Questo weekend sono stato al congresso internazionale della Society of Biological Psychiatry, tenutosi a New York. Ho notato la presenza di molti interventi sulla stimolazione magnetica transcranica, specialmente in un simposio, di grande successo, che titolava “Bridging the gap of causality in psychiatry”: nel contesto della psichiatria sembra oggi fare la ricomparsa la stimolazione cerebrale, nella forma della stimolazione magnetica transcranica, come forma di terapia fisica dei disturbi mentali. Come suggerito dal titolo del simposio, l’interesse crescente attorno a questo tema deriva sia dalle potenzialità terapeutiche di questo strumento, sia dalla possibilità che esso offre di testare “meccanismi causali” di certi stati affettivi attraverso la modulazione downstream di specifici circuiti cerebrali. Questo solo per sostenere come si assista, e a mio parere si assisterà sempre più, ad un ritorno alle terapie fisiche in psichiatria, con particolare riferimento alle terapie di stimolazione cerebrale.

In psichiatria, la terapia fisica per eccellenza, o quantomeno quella paradigmatica, è l’elettroshock.

La terapia elettroconvulsivante (ECT), comunemente nota come “elettroshock”, è un esempio abbastanza unico di come a volte, per complesse motivazioni storiche, culturali, linguistiche, la comunicazione tra il mondo scientifico della medicina (clinica e ricerca) e quello dell’opinione pubblica possa andare storta. Per una lettura un po’ datata ma approfondita, e sulla quale si basa questo breve report “storico”, consiglio l’articolo “The History of ECT: Unsolved Mysteries”, pubblicato nel 2004 su Psychiatric Times da Edward Shorter, professore di storia della medicina e di psichiatria a Toronto.

L’ECT è una terapia efficace. Le evidenze in questo senso sono molto numerose. Le linee guida inglesi Maudsley Prescribing Guidelines indicano ad esempio l’ECT come una delle terapie di prima scelta per la depressione refrattaria ai trattamenti, basandosi sui risultati di diversi trials clinici. Nell’articolo di Ross et al. Cost-effectiveness of Electroconvulsive Therapy for Treatment-Resistant Depression in the United States, pubblicato quest’anno su JAMA Psychiatry, gli Autori descrivono come, oltre ad essere significativamente più efficace della terapia farmacologica e della psicoterapia (50-60% dei pazienti depressi raggiungono una remissione rapida dopo la terapia rispetto al 10-40% di coloro che sono trattati con farmaci/psicoterapia), utilizzare l’ECT come prima linea di trattamento della “depressione resistente” (fallimento di due farmaci adeguati per dose e tempo di somministrazione) sarebbe la soluzione migliore in termini di “costo-efficacia”, ovvero di sostenibilità economica a livello di sistema.

Allora perché non si utilizza? Perché molti clinici, per non parlare dei pazienti e famigliari, considererebbero tale opzione “eccessivamente aggressiva” o semplicemente ne diffiderebbero a priori? Una visione storica ci aiuterà a capirlo. Inoltre, per un approfondimento di quelli che sono i 5 principali “pregiudizi” sull’elettroshock consiglio caldamente di consultare l’articolo del nostro collega, psichiatra e blogger Valerio Rosso alla pagina https://www.valeriorosso.com/2016/08/17/elettroshock-in-psichiatria/

BREVE STORIA DELL’ECT

Precedenti

La storia dell’ECT rientra nell’ambito delle cosiddette “terapie fisiche in psichiatria”. Il “modello” di questi trattamenti, d’ispirazione per il successivo sviluppo dell’ECT, fu l’induzione di febbre malarica per il trattamento della neurosifilide, inventato dallo psichiatra viennese Wagner von Jauregg. L’antenato dell’ECT, che risale al 1934, è stata la terapia “convulsivante” indotta da molecole come il Cardiazolo (Metrazolo in USA). Lo psichiatra Ladislas von Meduna, infatti, ipotizzò che schizofrenia ed epilessia fossero patologie in reciproco antagonismo, e che pertanto il favorire convulsioni (come quelle presenti in crisi epilettiche) potesse contrastare lo sviluppo schizofrenico.

La nascita, la diffusione e il declino dell’ECT

Poco dopo, nel 1938, lo psichiatra italiano Ugo Cerletti sperimentò con successo l’effetto dell’applicazione di corrente elettrica diretta al cervello: le pubblicazioni di Cerletti (e Bini) ebbero un impatto di grandissima rilevanza anche oltre oceano e dopo pochissimi anni l’ECT si diffuse negli USA. Già nel 1941, da Harvard, provenne il primo manuale titolato “Shock Treatment in Psychiatry: a Manual”, seguito da molti altri testi simili, a testimoniare la diffusione dello strumento.

Stando a quanto sostenuto dallo psichiatra e storico E. Shorter, in quegli anni l’ECT era già stato utilizzato ampliamente dall’esercito USA nella seconda guerra mondiale, e negli anni ’50 era ormai un trattamento standard per i pazienti depressi ricoverati in ospedale. Poi, tutto a un tratto, dagli anni ’60 agli anni ’80 l’ECT sostanzialmente svanì dai programmi di training per psichiatri in USA (N.B.: in Italia, ancora oggi, gli specializzandi in psichiatria non ricevono, di base, una formazione specifica in ECT – data anche la scarsità di centri che lo praticano). Giustamente, Shorter si chiede “why this sudden disappearance of a safe and effective therapy occurred is one the riddles of the history of psychiatry” e prova a chiarire il ruolo di alcuni fattori. Ecco cosa sostiene:

  • In quegli anni, l’opposizione all’elettroshock delle case farmaceutiche era mite se confrontata a quello che sarebbe stata in futuro. Ad esempio, Paul Jansenn (sì, proprio lui, quello della Jansenn) sosteneva apertamente la superiorità dell’ECT nel trattamento delle depressioni rispetto ai farmaci triciclici. Pertanto, l’opposizione (blanda) delle case farmaceutiche non può essere considerata come un fattore determinante, in quel contesto, per la virtuale scomparsa dell’ECT.
  • Allo stesso modo la psicoanalisi, all’epoca imperante nel contesto accademico della psichiatria, non si mostrava apertamente ostile all’ECT. Anzi, Shorter sostiene come negli anni ’50 molti psicoanalisti fossero positivi all’idea di combinare ECT e talking therapy.
  • Il fattore incriminato è stata invece la contro-cultura degli anni ’60, ostile alla psichiatria in genere e specialmente all’ECT, la cui diffusione popolare sarebbe stata favorita da eventi culturali di massa come l’uscita del film One Flew Over the Cuckoo’s Nest (Qualcuno volò sul nido del cuculo) di Milos Forman, ispirato dal libro di Ken Kesey, che ebbe un grande impatto sull’opinione pubblica. In parallelo, legislazioni contro l’ECT vennero approvate in alcuni stati dell’unione, e l’APA (American Psychiatric Association) non forniva che debolissime, se non nulle, voci di sostegno alla procedura.

Una lenta, lentissima ripresa

Un nuovo punto di svolta si ebbe grazie al lavoro di Max Fink, che nel 1979 pubblicava dati sulla maggiore efficacia dell’ECT rispetto agli antidepressivi. Sull’onda di questi nuovi dati sull’efficacia dell’elettroshock (efficacia di cui, nel loro intimo, tutti gli psichiatri erano già a conoscenza), nel 1985, su JAMA, una consensus conference sull’argomento scriveva che “not a single controlled study has shown another form of treatment to be superior to ECT in short-term treatment of severe depression”. Ma nonostante tali endorsements l’ECT ha purtroppo mantenuto, nel tempo, quella “fama” costruita dall’onda della cultura antipsichiatrica, e di cui fatica ancora oggi a liberarsi. Per tornare all’articolo di Ross e colleghi, gli stessi Autori si chiedono per quale motivo l’ECT rimanga una risorsa tanto eccezionale quanto eccezionalmente sottoutilizzata.

A mio parere non vi sono solo le barriere pregiudiziali della popolazione (per le quali, di nuovo, vi rimando calorosamente all’articolo di Valerio Rosso) ma vi è scarsa informazione sui suoi benefici anche tra i professionisti della salute mentale, che continuano a mantenere una visione più cinematografica che reale della procedura ed ancora oggi, per tante ragioni (alcune, a onor del vero, molto pragmatiche), “resistono” all’invio dei pazienti che si gioverebbero dell’ECT. Come citato da Shorter, Fink stesso parlava di “depressione non adeguatamente trattata” in luogo di “depressione resistente”, proprio per queste barriere al trattamento presenti negli stessi operatori. Nella mia breve e recente esperienza, oggi la situazione è quasi invariata. Negli USA, rispetto all’Italia, l’utilizzo dell’ECT è molto più diffuso, e il pregiudizio ad esso associato molto minore. Nel bel paese invece la congiuntura di una forte eredità antipsichiatrica e di pochi (eroici) centri attrezzati all’uso dell’ECT rende la (pre)disposizione di professionisti e pazienti ad affrontare questa terapia alquanto scarsa rispetto alle sue potenzialità.

Vorrei concludere citando direttamente E. Shorter nella parte finale del suo bell’articolo, che risale al 2004 ma che a me sembra ancora assolutamente valido, a distanza di 15 anni.

“[…] la psichiatria rimane infusa di quell tipo particolare di paure e pregiudizi che altre specialità mediche sono capaci di isolare con il muro della medicina basata sulle evidenze. La realtà è che la nostra cultura teme ancora la terapia elettroconvulsivante, esattamente così come alcuni temono ancora le vaccinazioni. I clinici sono ancora riluttanti a raccomandarne l’uso, talvolta per evitare di insospettire/indispettire il paziente e compromttere l’alleanza terapeutica.

In ogni caso, qui non si tratta di lenire dolori reumatici. Stiamo piuttosto parlando di malattie che mettono a rischio la sopravvivenza delle persone, come le forme gravi di depressione melanocolica, la mania e la catatonia. Un trattamento di provata efficacia è disponibile. La follia è non usare tutte le risorse a disposizione della medicina scientifica.”

 

BIBLIOGRAFIA

The Maudsley Prescribing Guidelines, 12th Edition, Wiley Blackwell Editor

Ross, EL et al. Cost-effectiveness of Electroconvulsive Therapy for Treatment-Resistant Depression in the United States. JAMA Psychiatry. Published online May 9, 2018. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.0768

https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2680312

Shorter, E. The History of ECT: Unsolved Mysteries. Psychiatric Times. Febr 1st 2004

 

 

IN MORTE DI GIOVANNI LIOTTI

di Raffaele Avico

Ci ha lasciato ieri un luminare della psicoterapia e della psichiatria italiana, Giovanni Liotti, che insieme a Vittorio Guidano negli anni 80 contribuì a diffondere e promuovere la cultura cognitivista in Italia, in primis attraverso al fondazione della SITCC, Società Italiana per la Terapia Comportamentale e Cognitiva. Liotti è stato per noi un grande maestro e ispiratore, tanto potente intellettualmente quanto facile alla comprensione. Chi ha avuto la fortuna, come me, di ascoltare sue lezioni dal vivo, ne ricorda il senso di ricchezza e vitalità intellettuale, ma anche la grande organizzazione di pensiero che traspariva dalle sue parole. Si diceva, di Liotti, che fosse tanto difficile da ascoltare a lezione, quanto facile da approcciare nei suoi testi scritti (l’opposto invece di quanto si diceva di Guidano, i cui testi sono molto complessi): al contrario, io ricordo una grande organizzazione nei contenuti e un’efficacia comunicativa abbastanza unica: semmai, la difficoltà era, con Liotti, riuscire a contenere mentalmente tutto quello che portava (salti concettuali, riferimenti ad autori della psichiatria e psicologia clinica che pareva possedere totalmente, citazioni dotte in ambito letterario/poetico -per esempio la sua passione per il poeta nordico Transtromer). Dalle interviste presenti su Youtube, si troverà molto materiale a conferma di queste parole.

Liotti aveva indole gentile, ma modi fermi e il senso di padronanza dei concetti tipico dei grandi maestri. Il suo percorso di ricerca medico/scientifica ha spaziato negli anni entro molteplici ambiti, arrivando nell’ultimo periodo ad abbracciare una visione sistemica mutuata da più apporti teorici, culminata nel suo recente e bellissimo “Sviluppi Traumatici”. Questo libro propone una rilettura dell’eziologia dei principali e più diffusi disturbi psichiatrici alla luce di una conoscenza vasta e approfondita, precisissima, della Teoria dell’Attaccamento di Bowlby, unita alla teoria dei Sistemi Motivazionali Interpersonali che usava per leggere e rileggere gli atteggiamenti umani.

Questo volume ha il grande pregio di mostrare come nel contesto di uno sviluppo traumatico, l’essere umano è evolutivamente portato ad adattarsi al contesto problematico mettendo in atto delle strategie di controllo che nel tempo prendono la forma di sindromi psichiatriche. Accodandosi agli autori di riferimento in ambito di psicotraumatologia (come Van Der Hart), e contribuendo egli stesso ad ampliare e diffondere la cultura della psicologia dell’attaccamento e della psicotraumatologia, Liotti proponeva di rileggere certe forme di depressione, come dei tentativi esausti di evitare penosi attaccamenti problematici, o di vedere certe forme ansiose incentrate sul controllo, come degli attaccamenti invertiti (in cui il bambino è costretto a diventare genitore contenitivo del proprio genitore).

La portata culturale del suo lavoro è immensa.

Altri apporti teorici sono “La dimensione interpersonale della coscienza”, in cui già dal titolo cercava di mostrare come crescere in un ambiente problematico produca non solo una turbolenza in termini di senso di continuità relazionale, ma anche un vero e proprio modificarsi della continuità della coscienza intesa in senso più neurologico, fino all’ultimo “L’evoluzione delle emozioni e dei sistemi motivazionali”, dove si spese a riguardo dell’aggressività umana non modulata.

Liotti fu un grandissimo studioso della psiche umana, con l’umiltà e il senso critico rigoroso dello scienziato, e l’amore di un bambino devoto al proprio gioco. Sarà un riferimento centrale per chiunque voglia approcciarsi allo studio della psicologia clinica usando categorie post-freudiane. E’ da notare tra l’altro che l’intelligenza di Liotti gli permise di mantenere un atteggiamento post-ideologico e non giudicante anche verso il sapere psicoanalitico, notoriamente avviso ai cognitivisti: Liotti rileggeva concetti simili, usando categorie diverse, largamente in grado di mantenere, dentro di sé, qualunque teoria o visione clinica, “a patto che funzioni”, come dovrebbe essere per chiunque ragioni in modo realmente scientifico.

La vita gli concesse grandi soddisfazioni in termini scientifici, e il riconoscimento della paternità, insieme a Vittorio Guidano, del cognitivismo italiano. Il recente suicidio di un figlio gli inferse un colpo forse troppo duro anche per l’uomo eccezionale qual era. Si apre ora l’epoca dell’esplorazione del vasto territorio culturale da lui donatoci in eredità.

COMMENTO A:  ON BEING A CIRCUIT PSYCHIATRIST di JA Gordon

di Matteo Respino

In questo Commentary, recentemente pubblicato su Nature Neuroscience, JA Gordon fornisce una descrizione accurata di quella che sembra essere una delle strade oggigiorno percorse dalla ricerca in psichiatria, con le sue possibili direzioni, obiettivi, ma anche limiti e difficoltà. Così facendo, accenna ad una nuova figura che pare pronta a entrare in campo, dopo lungo tempo in panchina, nella partita contro la sofferenza mentale. Questo nuovo attore sarà il Circuit Psychiatrist.

Costui utilizzerà strumenti innovativi per l’identificazione e la manipolazione di specifici circuiti cerebrali. Una volta passata l’era della frenologia, quando si pensava che ad un’area cerebrale corrispondesse una funzione complessa, per molto tempo si è ritenuto folle poter associare specifici corrispettivi anatomo-funzionali a funzioni cognitive “di alto livello”. Con l’avvento della Circuit Psychiatry tale ambizione non può più essere ritenuta fuori portata: tale avvento corrisponde infatti alla nascita di un nuovo approccio allo studio delle funzioni mentali complesse: lo studio delle reti neurali. Utilizzando questa prospettiva “di circuito funzionale”, o “di rete”, sono stati sviluppati strumenti con la potenzialità di “accendere” o “spegnere” circuiti neurali che sottendono a specifici vissuti o corrispettivi comportamentali. L’Autore cita l’esempio dell’amigdala e dell’immenso contributo fornito allo studio dei suoi circuiti da diversi gruppi di ricerca, in primis dal gruppo di J. Le Doux. Oggi, infatti, sappiamo che a livello amigdaloideo alcuni circuiti consentono l’attribuzione di valenza positiva a situazioni/oggetti (sostenendo la “motivazione”), mentre altri sono alla base dell’attribuzione di valenza negativa (che sostiene ansia e i corrispettivi comportamentali di evitamento o fuga). L’Autore ci invita a immaginare una situazione in cui nuovi strumenti terapeutici, fondati su questo nuovo modello delle malattie mentali, consentiranno di ridurre l’attivazione dei circuiti che sostengono la valenza negativa, riducendo l’ansia, senza per questo spegnere/disattivare quelli che sostengono la valenza positiva e quindi la motivazione.

Innanzitutto tali circuiti potrebbero essere oggetto primario di manipolazione diretta. Un esempio è l’utilizzo della stimolazione magnetica transcranica (TMS), già ampliamente usata in contesto clinico. Nonostante la TMS sia già un trattamento disponibile e praticato, è come se oggi venisse praticata “alla cieca”. Infatti, poco ancora si conosce circa l’attivazione downstream di circuiti specifici indotta dalla stimolazione transcranica di un’area corticale o di un’altra. Per colmare questa lacuna, alcuni gruppi di ricerca stanno lavorando proprio all’identificazione delle conseguenze “circuitali” (e dei suoi corrispettivi comportamentali) secondarie alla stimolazione di alcuni aree corticali ben definite. La Circuit Neuroscience consentirà quindi di identificare target mirati per un ventaglio di possibili trattamenti “anatomo-specifici”. Un altro esempio, che in questo caso tocca il livello dell’azione molecolare, è l’utilizzo di vettori virali per ottenere effetti terapeutici agendo sui circuiti di livello sottocorticale, come nel caso della malattia di Parkinson.

Nonostante i grandi (e realistici) entusiasmi, la strada è ancora lunga. Sarà infatti necessario aumentare la consapevolezza sul “come” certi circuiti cerebrali degenerano, o “malfunzionano”, in certe patologie, e quantificare l’efficacia di eventuali nuovi interventi terapeutici fondati su queste basi. Infatti, per quanto tale ambito sia, di fatto, un’affascinante frontiera della psichiatria contemporanea, non è affatto detto che gli interventi sviluppati a partire dalla Circuit Psychiatry avranno la capacità/opportunità di divenire “costo-efficaci”: questo richiederà la dimostrazione di un’efficacia reale, un costo accessibile, e una semplificazione degli interventi che ne consenta la diffusione anche al di fuori di contesti altamente specializzati. Una strada sicuramente lunga da percorrere, ma molto promettente.

Link pubmed all’articolo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27786177

NUOVA PSICHIATRIA, RDoC E NEUROPSICOANALISI

di Matteo Respino

articolo originariamente apparso su Psychiatry Online: http://www.psychiatryonline.it/node/7064

In tempi recenti si è assistito all’emergere di un nuovo approccio allo studio delle malattie mentali chiamato Research Domain Criteria o RDoC (Insel, 2010), promosso in USA dal National Institute of Mental Health. Esso si costituisce come una rete di ricerca con lo scopo di integrare dati provenienti da diverse linee di studio (dalla genomica alle neuroimmagini, senza dimenticare la ricerca clinica in senso stretto) ed in tal modo di “comprendere meglio le dimensioni di base del funzionamento sottostante lo spettro completo dei comportamenti umani dal normale al patologico” (NIHM, RDoC). Questo approccio si propone, in lungo termine, di fornire degli elementi di precisa caratterizzazione fisiopatologica di quegli elementi clinici, notoriamente transnosografici, che caratterizzano le malattie mentali per come le conosciamo e classifichiamo oggi.

In tal senso l’attuale sistema nosografico, ovvero il DSM-5 (APA, 2013), non sarebbe che “un ponte” tra i precedenti sistemi (categoriali) e quelli venturi, i quali si proporranno di identificare, enucleandoli, elementi clinici transonografici che siano “sufficientemente” validati dalla conoscenza dei loro fondamenti fisiologici e fisiopatologici. Per quanto tale obiettivo appaia lontano ed il DSM-5 sia ancora molto più vicino ai precedenti sistemi di classificazione nosografica piuttosto che a quelli futuri, il progetto RDoC sembra porsi come il primo, concreto passo in tale direzione. La spinta in tale direzione si accompagna ad un’eccitazione immaginaria che nel mondo accademico é palpabile, e che mi sembra legata, piu’ che a fantasie scientiste su scoperte di schizococchi a venire, ad una (quantomeno in parte) genuina curiositá su “quel che verrá”. In fondo, anche Jacque Lacan affermava che la fantascienza va considerata una scienza seria. Il fatto è che, in questo caso, tali cambiamenti sono letteralmente all’orizzonte: se ne vedono, pur in controluce e sfumati, i contorni, e con la creazione degli RDoC si sta compiendo un passo importante in tale direzione.

La prospettiva degli RDoC si basa su tre assunti:

  1. Le malattie mentali sono malattie del sistema nervoso centrale. A differenza delle patologie neurologiche, che si caratterizzano solitamente per la presenza di lesioni identificabili di certe aree cerebrali, le malattie mentali possono essere considerate come perturbazioni, più o meno strutturali e transitorie, di intere “reti neurali”. La dialettica neurologia-psichiatria ha interpretato queste due diverse prospettive come separate, specialmente nel corso dell’ultima parte del Novecento. Queste prospettive sono anche state chiamate rispettivamente “segregationist” e “integrationist”. A partire dall’Ottocento la prima prospettiva ha del tutto prevalso (dall’ “area di Broca” alla sostanza nera della malattia di Parkinson), in parallelo ad un avanzamento delle conoscenze di fisiopatologia che ha riguardato specialmente la neurologia. Viceversa, la psichiatria è sembrata “in attesa” di un paradigma solido su cui fondarsi  e che le consentisse di affrontare la maggiore complessità dei suoi fenomeni d’interesse, rimanendo pertanto in balia di ogni moda passeggera. Dai primi anni duemila la prospettiva integrationist si è giovata dello sviluppo di tecniche sempre più raffinate di neuroimmagini, e più in generale di avanzamenti in modelli computazionali, che hanno consentito l’avvio dello studio dei “circuiti cerebrali”, complesse strutture con funzioni fisiologiche altamente flessibili e dinamiche. Quest’ultimo approccio vede il sistema nervoso centrale come un potente strumento di computazione, altamente flessibile e (neuro)plastico: una prospettiva che consente di affrontare la complessità della psicopatologia sul piano sia speculativo che sperimentale. In tale, specifica direzione si muove anche il cosiddetto Human Connectome Project, volto a delineare le specificità del “connettoma” umano e comprenderne i molti livelli organizzitivi (NIH, 2009).
  2. La prospettiva degli RDoC assume poi che le disfunzioni dei circuiti cerebrali possano essere identificate con strumenti a nostra disposizione, quali ad esempio l’elettrofisiologia e la risonanza magnetica funzionale.
  3. Viene assunto infine che l’integrazione di dati provenienti dalla genetica e dalle neuroscienze cliniche porteranno a identificare delle biosignatures, delle tracce biologiche altamente replicabili che aiuteranno la psichiatria nella gestione clinica, reale dei pazienti.

Nel contesto dell’approccio proposto dal progetto RDoC, lo studio delle reti neurali è supposto progredire in due possibili direzioni (Insel, 2010): “verso l’alto”, ovvero da anomalie nei circuiti neurali a variazioni cliniche rilevanti, e “verso il basso”, da anomalie nei circuiti neurali alle varianti genetiche e molecolari che sottostanno allo sviluppo e alle funzioni dei circuiti stessi. Le reti neurali, quindi, intese come un fenotipo intermedio situato tra molteplici fattori di vulnerabilità/protezione (genetici, ambientali precoci, relazionali, sociali) ed i comportamenti.

In tutto ciò, che spazio rimane per la “soggettività”?

Credo che pur nel suo fondarsi sui concetti di empirismo, verificazionismo e logica, il progetto RDoC e la psichiatria in generale debbano tenere conto dell’esperienza soggettiva, intesa come parte consistente ed ineludibile dell’analisi conoscitiva operata dallo psichiatra reale. Voler conciliare gli RDoC con l’esperienza soggettiva sembra essere un’operazione difficile, quasi come quella di voler conciliare filosofia analitica e filosofia continentale. Una possibile strada è pensare che esistano due diverse soggettività: 1) la soggettività come dato “soggettivamente esperito”, che sembra essere al di là delle possibilità del linguaggio e pertanto totalmente inaccessibile al discorso scientifico. Questa soggettività si avvicina al concetto di “qualia” (ovvero i “modi in cui ci sembrano le cose”) descritti dal filosofo Daniel Dennett (Dennett, 1988), che sarebbero ineffabili (relativi solo al soggeto che li esperisce), intrinseci (elementi semplici, non riducibili), privati (relativi solo al soggetto che li esperisce e quindi non paragonabili a quelli esperiti da altri) e apprensibili direttamente (esperienze immediate della coscienza). Questa “visione da dentro” sembra sfuggire in ogni modo ai tentativi di colonizzazione da parte della neuroscienza. 2) Soggettività come amalgama di affetti (dall’affetto di base dell’ “esserci” a sentimenti maggiormente complessi e, nel caso della nostra specie riportabili, in una certa misura, a mezzo del linguaggio. Come affermato da Solms e Panskeep (2012), “comprendere le funzioni cognitive superiori richiede strategie che investano anche un approccio neurofenomenologico. Il cervello umano ha la capacità di generare dei self-reports sui propri stati soggettivi interni, reports che sono evidenze uniche sul’organizzazione della mente” (Solms & Panksepp, 2012).

In quest’ultima direzione si orienta la “neuropsicoanalisi”, o “metaneuropsicologia”, che nel rispetto del rigore metodologico dell’empirismo si propone di “comprendere la mente umana, specialmente nella misura in cui si parla di first-person experience” (Solms & Panksepp, 2012).

Forse non sarà possibile delineare in tabelle e grafici tutta la sfera della soggettività, ma in fondo nessuno sano di mente ambirebbe a tale risultato. Viceversa, sostanziare il nostro lavoro clinico con elementi transnosografici che siano scientificamente validi (riproducibili, prevedibili), come anche dettagliare i meccanismi con cui si sviluppano e deperiscono le reti neurali che sostengono lo sperimentare soggettivo di certi affetti, sembrano oggi obiettivi sostenibili.

BIBLIOGRAFIA:

APA. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, D.C: American Psychiatric Association.

Dennett, D. C. (1988). Quining Qualia. In A. Marcel, & E. Bisiach (A cura di), Consciousness in contemporary science (p. 44-77). Oxford: Clarendon Press.

Hahn, H., Neurath, O., & Carnap, R. (1979). La concenzione scientifica del mondo. Il Circolo di Vienna. (A. Pasquinelli, A cura di) Roma-Bari: Laterza.

Insel, T. C. (2010). Research Domain Criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders. American Journal of Psychiatry(167, 748-751).

NIH. (2009). Human Connectome Project. Tratto da http://www.humanconnectomeproject.org/

NIHM RDoC. Tratto da https://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc

Solms, M., & Panksepp, J. (2012). What is neuropsychoanalysis? Clinically relevant studies of the minded brain. Trends in cognitive sciences, 16(1), p. 7-8.

DGR 29: alcune riflessioni su quello che sembra un passo indietro in termini di psichiatria pubblica

di Raffaele Avico

La delibera regionale 29 del settembre 2016, primariamente ideata per far fronte all’esigenza di un ridimensionamento in termini di spesa pubblica, e che impone perciò una revisione sostanziale della realtà psichiatrica regionale, ha suscitato perplessità tra gli operatori impegnati nel lavoro della Salute Mentale, in riferimento ad alcune questioni:

  • La delibera si pone come obiettivo principale un “riordino” e una riorganizzazione degli enti di erogazione di servizi psichiatrici nella Regione Piemonte, e si mostra a favore dei servizi “domiciliarizzati” (in questo senso, un servizio come lo IESA dell’AslTo3 -l’unico servizio citato per nome- ne risulta favorito: http://www.lastampa.it/2017/01/24/scienza/benessere/ospitare-un-malato-psichico-lui-torna-in-contatto-con-la-vita-la-famiglia-ottiene-mille-euro-K71KxdbtEjqycEyvySFqVI/pagina.html).

  • Domiciliare i servizi, portandoli “a casa” e “alle persone”, ha vantaggi sia economici (i pazienti domiciliarizzati costano meno) che socio-assistenziali; sulla scia di molteplici realtà europee (per esempio il servizio di welfare sanitario “polverizzato” sul territorio olandese), i servizi sanitari andranno nella direzione di una sempre maggiore capillarità sul territorio.

  • Il secondo obiettivo è costituito dall’esigenza di distribuire meglio i pazienti entro le strutture del territorio: è importante che un paziente in fase acuta venga ricoverato in una struttura adibita a tale scopo, e che poi venga dimesso; questo obiettivo origina da una lunga ricognizione e indagine (in appendice al testo della delibera) sulla tipologia di pazienti nelle diverse strutture, e dall’aver notato come i pazienti non sempre fossero “al loro posto” (per esempio pazienti acuti venivano trattenuti per troppo tempo dentro strutture deputate al solo periodo di crisi, di fatto creando confusione in termini di “chi deve fare cosa”).

  • Il messaggio generale è che “non arriveranno nuove risorse, occorre far funzionare meglio quello che già si ha”(questo in senso economico)

  • E’ stata creata una griglia di suddivisione delle strutture, al fine di meglio inserire i pazienti a seconda dei disturbi, con criteri specifici: questo per evitare, per esempio, che pazienti psichiatrici finiscano in una residenza per anziani (RSA).

  • A partire dall’emanazione della presente DGR, educatori e tecnici della riabilitazione psichiatrica dovranno possedere titolo di studio appropriato (non sarà più possibile quindi ri-convertire titoli “vecchi”, come potrà fare chi oggi lavora in struttura ed è assunto da almeno 2 anni)

  • Psicologi e laureati in scienze dell’educazione e della formazione potranno continuare a lavorare dove lavorano, purchè assunti da almeno 2 anni; dal momento dell’attuazione della presente DGR, potranno essere assunti rispettando un monte ore diverso e specificato in seguito. L’attuazione della DGR comporterà un aumento massivo delle ore erogate da parte di, in particolare, due sole tipologie di professionisti:

    a) educatori professionali

    b) tecnici della riabilitazione psichiatrica

  • Dal punto di vista delle strutture, la DGR configura due tipologie di intervento clinico: un intervento intensivo (legato a interventi più psichiatrico-infermieristici per pazienti in fase acuta, per esempio in crisi psicotica) e un intervento estensivo, per il quale è maggiormente rilevante l’aspetto di risocializzazione, rispetto a quello di riabilitazione.

  • Per le strutture a carattere intensivo, il monte ore totale settimanale prevederà:

    • Medico psichiatra: 38 ore a settimana;

    • Psicologo: 28 ore a settimana;

    • Capo sala: 20 ore a settimana;

    • Infermiere: 168 ore a settimana;

    • Pronta disponibilità infermieristica: 84 ore a settimana;

    • Educatore / Tecnico della riabilitazione psichiatrica: 160 ore a settimana;

    • Ausiliari (OSS): 168 ore a settimana.

  • Per le strutture a carattere estensivo invece, il monte ore totale prevede:

    • Medico psichiatra: 21 ore a settimana;

    • Psicologo: 15 ore a settimana;

    • Infermiere: 116 ore a settimana;

    • Pronta disponibilità infermieristica: 84 ore a settimana;

    • Educatore / Tecnico della riabilitazione psichiatrica: 168 ore a settimana;

    • Ausiliari (OSS): 145 ore a settimana

  • si riducono le rette giornaliere (con un massimo di 160€ al giorno), in funzione di un ridimensionamento di budget.

RIFLESSIONI

Come si nota dai quadri relativi al monte ore di ogni singolo professionista, pare che la DGR29 apra a un nuovo modo (che in realtà è vecchio) di fare psichiatria, aumentando l’apporto dei professionisti “sanitari” (tecnico della riabilitazione psichiatrica, OSS, infermiere), a scapito del personale specificatamente formato a offrire servizi/consulenze psicologiche

Cosa significa questo? Se immaginiamo un paziente con un disturbo di personalità grave, che entra in una struttura che lo accoglierà per un tempo sicuramente superiore a un anno, potremo figurarci che questo paziente accederà a un ventaglio di strumenti di cura nettamente inferiore a quello che, dal punto di vista clinico, potrebbe giovargli.

In ambito psicopatologico, gli interventi più efficaci e duraturi nel tempo si sono rivelati gli interventi multi – professionistici, con una struttura a rete. Tanto più il caso del singolo paziente è complesso e di difficile approccio, tanto più è richiesta un’equipe multi professionale che contrasti il sintomo psichico da più direzioni contemporaneamente. Questo vale in particolare nei casi poli-diagnostici, quadri clinici in cui coesistono molteplici disturbi(per esempio casi psico-traumatologici, casi borderline, casi di doppia-diagnosi, ecc.).

I fattori patogenetici dai quali si origina una sindrome psichiatrica/psicopatologica sono da ricercare in 3 ambiti differenti: l’ambito neuropsichiatrico, l’ambito cognitivo/psicologico, l’ambito relativo all’inserimento nella società/comunità di appartenenza. Un disturbo può originarsi in ognuno di questi ambiti, per poi estendersi agli altri territori. Chi abbia profonde difficoltà di inserimento sociale, può sviluppare sintomi psicopatologici di varia natura; chi abbia uno squilibrio transitorio in ambito neurobiologico (come succede nelle sindromi bipolari), può trovare grande difficoltà nell’inserirsi all’interno del contesto sociale.

Viene facile intuire come l’attuale DRG29 riporti la psichiatria pubblica a un modello maggiormente centrato sull’assistenza infermieristica coordinata dal personale medico, e come preveda il parziale sacrificio di alcuni altrettanto importanti strumenti nella lotta alla malattia mentale (gruppi terapeutici, psicoterapie strutturate, intensive e continuative, attività di riabilitazione basate sull’espressione creativa, possibilità di lavorare sulle “social skills”, percorsi di psicoanalisi): un passo indietro i cui effetti “concreti” andranno osservati nei prossimi anni, con l’adeguamento delle strutture regionali, costrette ad un’involuzione in termini di servizi erogati al paziente.

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