Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

“The Perspectives of Psychiatry” di McHugh e Slavney: commento in due parti su come superare le fazioni in psichiatria.

 

di Matteo Respino

Parte 1. La concezione moderna della psichiatria.

Comunemente chiamato “The Perspectives”, “The Perspectives of Psychiatry” è un libro un po’ datato ma eccezionale, un contributo alla letteratura sulle malattie mentali e loro complessità che ogni interessato dovrebbe prendersi il tempo di leggere. E’ un libro nato e pensato alla John Hopkins University per la formazione degli specializzandi in psichiatria, per indirizzarli “sulla giusta strada” nel loro approccio iniziale alla psichiatria, una “giusta strada” che, come il libro ben descrive, fondamentalmente non è “una” quanto “più di una”: le – molte – prospettive usate in psichiatria per svolgere adeguatamente il mestiere.

Il libro è troppo ricco e denso per essere sintetizzato efficacemente in articoli di una paginetta, per cui rimando al futuro prossimo la pubblicazione di una recensione dettagliata e adeguata alla completezza del testo. Diversamente, qui vorrei sottolineare un aspetto centrale del libro, a cui viene non casualmente dedicato un capitolo ad hoc. Il capitolo titola “Factionalism: the other source of disarray in psychiatry” e si occupa dell’origine e delle conseguenze delle “fazioni” in psichiatria. Sostanzialmente, il capitolo fornisce una visione storicamente plausibile sull’origine delle diverse fazioni che hanno dominato, e ancora dominano, il discorso psichiatrico. Esempi notori di tali fazioni sono “la psichiatria organicista” o “la psichiatria psicodinamica”, e così via. Si tratta di movimenti storici/scuole di pensiero fondate su differenti assunti circa nozioni radicalmente filosofiche, come la struttura e validità del/i sapere/i, il metodo scientifico, la mente, il corpo. Il percorso proposto dagli Autori è semplice, lineare, plausibile. In questa prima parte del commento a The Perspectives accenniamo alla prima tra queste “fazioni”.

La concezione Moderna della psichiatria nasce da quell’insieme di idee emerse nel corso del Settecento e che hanno nell’Illuminismo il loro marchio. I leader e i pensatori di tale movimento hanno definito gli standard necessari per studiare con successo la realtà fisica ed ottenere da essa delle risposte verificabili. Come sostengono gli Autori, in questa fase “human material progress rather than spiritual development became the primary social goal to be sought and found through the application of reason to human problems”. La psichiatria nata da tale prospettiva è quella di Pinel e successivamente di Kraepelin, Bleuler, Meyer. Tutti questi Autori sono stati espressione di una psichiatria fondata su un approccio di osservazione e pratica standardizzata, nonché di classificazione, alla malattia mentale. Con Meyer si è sviluppata, sempre all’interno di tale contesto epistemologico, una consapevolezza verso la necessità di un esame sistematico del paziente e della sua vita. Il risultato contemporaneo di tali ingredienti è il nostro DSM, o Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali, con i suoi elementi di operazionalismo ed empiricismo nell’approcciarsi alla classificazione dei disturbi mentali.

Il problema della modernità in psichiatria (e più in generale della scienza) è stato, ed è ancora oggi, quello di – potenzialmente –  emarginare quegli stessi individui che la modernità stessa – tramite l’illuminismo – si era proposta di emancipare dalla tirannia, dall’ignoranza, dalla miseria, dalla malattia mentale. Lo sguardo scientifico sul malato è inevitabilmente a rischio di produrre un effetto collaterale di alienazione/riduzione del soggetto a oggetto di studio. Gli Autori sostengono che tale deriva sia legata alla mancanza, nella concezione moderna della psichiatria, di un’adeguata “fenomenologia” della vita mentale e all’impossibilità di tale concezione di risolvere il dilemma etico-filosofico della libertà.

Non a caso, le due successive concezioni della psichiatria (o fazioni), alternative a quella moderna, si definiscono come in reazione alla precedente, proprio in virtù dei suoi limiti, fondandosi su una fenomenologia della vita mentale più avanzata e su di un maggior riconoscimento della libertà individuale. Si tratta della concezione postmoderna e antimoderna della psichiatria. Lasciamo queste fazioni alla prossima parte del commento, anticipando che il concetto fondamentale qui è che nessuna fazione in psichiatria è superiore alle altre, o più utile. Evidentemente, come la clinica insegna duramente, la complessità delle malattie mentali richiede la capacità di utilizzare più di metodo, di affidarsi a più di una concezione della psichiatria, per sperare di essere utili ai nostri pazienti.

MULTUM IN PARVO: “IL MONDO NELLA MENTE” DI MARIO GALZIGNA

di Raffaele Avico

Nel suo libro “Il mondo nella mente”, l’epistemologo Mario Galzigna esegue un’analisi accurata di ciò che dal suo punto di vista rappresenta l’humus dal quale si sarebbe sviluppata la psichiatria moderna, partendo da un’analisi storico-filosofica della psichiatria per come la conosciamo. Epistemologia, l’autore ci insegna, è l’insieme degli assunti su cui si fonda un determinato sapere, e nessun ambito scientifico ne è esente, in particolar modo laddove si utilizzi, come metodo conoscitivo, il metodo ipotetico induttivo (partendo cioè da evidenze fino ad arrivare ad assiomi postulati in base al ricorrere di queste stesse evidenze, metodo mai perfetto, per sua natura, su cui si fondano le attuali scienze umane, medicina compresa).

Compiere un lavoro di analisi epistemologica a riguardo della salute mentale, obbliga chi la esegue a uno sforzo duplice: da un lato gli chiede di mettere in luce il percorso storico (la genealogia) che portò al formarsi di alcune convinzioni, dall’altro lo obbliga ad ammettere come ogni sapere debba contestualizzarsi entro un determinato scenario: l’etnopsichiatria e l’etnopsicoanalisi sono esempi lampanti di come, in culture diverse, germoglino forme diverse di sofferenza mentale. Secondo Galzigna il solo considerare come, in qualsiasi stato dell’Africa centrale, la malattia mentale non abbia né le fattezze né la rappresentazione sociale che ne abbiamo in Occidente, dovrebbe interrogare il clinico su come esistano assunti epistemologici e trame concettuali costituitesi storicamente, pertanto sempre ed indiscutibilmente contestuali, non assolute.

Eseguire un lavoro sull’epistemologia è tuttavia necessario affinché non ci si formalizzi entro percorsi concettuali rigidi, che rischierebbero di oscurare il campo di osservazione nei confronti della malattia mentale, fenomeno complesso e cangiante insieme alla cultura che lo ospita: in questo senso l’autore cita alcuni studiosi di antropologia clinica e medica impegnati a smascherare le sotto-trame epistemologiche dei sistemi di cura del mondo occidentale, come Tanya Luhrmann, che per 6 anni (dal 1989 al 1995) eseguì un lavoro di osservazione antropologica sul campo immergendosi nei luoghi di cura psichiatrica degli Stati Uniti, per arrivare alla stesura del suo volume Of Two Minds, nel quale rifletté sulla distanza apparentemente inconciliabile tra l’approccio neurobiologico e il mondo della psicoanalisi/psicoterapia in ambito di salute mentale. Un lavoro come quello dell’etnografo clinico, prosegue Galzigna, consente di operare un‘ascesi epistemologica: imparare quali sono gli assunti sui quali si ragiona in termini clinici, al fine di superarli, per andare oltre.

In questo senso, negli ultimi anni si è osservata una certa tendenza a movimenti convergenti di discipline che alla radice sembravano inconciliabili (per esempio la neuroscienza e la psicoanalisi, oggi conferite nella nuova -ma già auspicata da Freud- neuropsicoanalisi), che hanno trovato la loro giustificazione nelle scoperte relative a come l’ambiente possa modellare l’espressione genica (gli studi per esempio sull’apprendimento, o sull’ansia o la paura appresa). L’autore si augura, in questo senso, che sempre di più ci si possa muovere verso un approccio integrato.

Per operare il lavoro di ascesi epistemologica, e trascendere i limiti del proprio sapere, spesso cristallizzato dalla storia, Galzigna si spende in un’analisi di quelli che oggi possano essere strumenti concreti di emancipazione dal sapere costituito, soprattutto per quello che concerne il lavoro in ambito di salute mentale.

A questo proposito è interessante il capitolo sugli “psiconauti”, dove viene evidenziato come la frequentazione di luoghi di discussione anonima in rete su varie tematiche potrebbe regalare a un ipotetico psichiatria o terapeuta, un affaccio sulla reale diversità di quelle che sono le nuove forme del pensiero, ed eventualmente garantirsi una testimonianza diretta sulle nuove forme di psicopatologia o perversione. La Rete, sostiene l’autore, rappresenta un contenitore troppo ampio perchè non venga utilizzato per compiere escursioni  in un “altrove” di questo tipo. Altro riferimento che Galzigna fa, il mondo del pre-verbale, via privilegiata d’accesso al nucleo più profondo di sé e dei pazienti (cita a questo proposito il lavoro sulle “parole prima delle parole” di Artaud e il suo teatro corporeo e violento, o le sperimentazioni di arteterapia che si fanno, anche oggi, nei CSM un po’ in tutta Italia). L’importanza dell’“immagine” e il suo recupero come strumento conoscitivo/espressivo, emerge potentemente dalle parole dell’Autore, insieme a una concezione plurale e molteplice dell’identità e del mondo interiore di ogni individuo, che andrebbe rispettata e cercata (“multum in parvo”, il molto nel poco)

Il libro, nel suo complesso, è una raccolta di riflessioni ispirata ed esternamente ricca di spunti intellettuali e di letteratura clinica. Primo fra tutti, il maestro intellettuale dello stesso Galzigna, Michel Foucault, con particolare riferimento al lavoro che Foucault fece sul rapporto tra potere e individuo, potere e società.

L’intento dell’autore è di ripensare l’epistemologia della cura, o almeno di prenderne coscienza per trascenderla, il tutto inserito nella cornice di un profondo rispetto umano verso l’unicità di ogni storia di vita di ogni singolo paziente.

Consigliamo la visione di questi video presenti sul canale di Psychiatry On Line con interventi dello stesso autore:

 

COMMENTO A “PSICOPILLOLE – Per un uso etico e strategico dei farmaci” di A. Caputo e R. Milanese, 2017

 

di Luca Proietti

Il testo si apre con un’analisi sull’inflazione diagnostica ed il conseguente aumento della prescrizione di psicofarmaci, verificatasi in concomitanza con il passaggio dal DSM-III al DSM-5 e l’entrata in commercio di nuovi psicofarmaci, come gli antidepressivi SSRI (inibitori specifici della ricaptazione della serotonina) e gli antipsicotici atipici.

Gli autori sostengono, in accordo con Allen Frances, direttore della task force del DSM-IV, che all’aumento prescrittivo possa aver contribuito la medicalizzazione eccessiva di alcune “condizioni parafisiologiche”, ovvero condizioni cliniche a cavallo tra normalità e malattia. Tra queste, la depressione reattiva, il lutto, il disturbo disforico premestruale. Altro esempio portato è il disturbo oppositivo provocatorio, in cui spesso “le norme sociali e culturali vengono confuse con quelle biologiche, trasformando un comportamento socialmente fastidioso in una psicopatologia”.

Gli autori procedono con citazioni controcorrente rispetto a quelle della letteratura scientifica e opinioni di esperti. Tra questi vi sono Matthias Angermeyer e appunto Allen Frances che criticano il DSM-5 per le sue potenziali conseguenze in termini di inflazione diagnostica. Proprio in ragione di ciò, il libro è consigliato a tutti coloro che desiderano integrare le loro conoscenze sull’argomento con questo tipo di letteratura, e costruirsi una visione completa sul tema trattato.

Il filo argomentativo inciampa solo quando, in alcune occasioni, gli autori traggono a sostegno delle loro ipotesi considerazioni eccessive dagli articoli citati. Ad esempio, quando per dimostrare che i livelli cerebrali di dopamina e serotonina sarebbero normali nella Schizofrenia e nella Depressione, citano il lavoro di Post del 1975. Da questo studio in realtà si evince che solo i livelli dei metaboliti nel liquido cefalorachidiano risultano normali, e che correlano con il metabolismo dei neurotrasmettitori – ma non con i loro livelli cerebrali.

Di seguito alcuni temi riportati nel libro che ho apprezzato sia per il modo in cui sono stati affrontati sia per la loro peculiarità.

  • Troverete un’agile descrizione dei due approcci alla psicofarmacologia: il modello centrato sul farmaco e quello centrato sul disturbo, con le rispettive evidenze.
  • Gli Autori non risparmiano le critiche mosse dalla comunità scientifica e da psichiatri esperti ai nuovi antidepressivi, agli antipsicotici di seconda generazione e alla metodologia dei trial clinici di questi farmaci.
  • Nel capitolo 5 troviamo le strategie per prescrivere eticamente e strategicamente una psicopillola. La regola dei tre di Ippocrate è utile nel valutare il rapporto rischi-benefici di un trattamento: “Vi sono pazienti che guariscono da soli, quelli che hanno bisogno di cure e quelli che non rispondo ad alcun tipo di trattamento”. Nella valutazione ricordiamoci anche che il costo economico è minore per alcuni tipi di psicoterapie che per la terapia psicofarmacologica, e di discutere con il paziente, ove possibile, sulle sue preferenze riguardo la terapia da adottare.

Psicoterapia, farmacoterapia o entrambe? Gli autori rispondono a questo interrogativo discriminando tra i disturbi in cui il farmaco risulta la parte centrale della cura, quelli in cui il farmaco facilita, sostiene la cura, e quelli in cui il farmaco è sopravvaluto (questi ultimi sarebbero, secondo gli Autori, i disturbi d’ansia, del comportamento alimentare, e il DOC).

Gli autori evitano, a mio avviso, la trappola in cui spesso si cade, per cui ogni professionista tende utilizzare la propria impostazione per tutti i pazienti, indipendentemente dal disturbo che presentano.  Chi ha un approccio semplicemente biologico rischia di ricondurre tutti i quadri patologici a stati misti dell’umore del Disturbo Bipolare, i terapeuti psicodinamici a disturbi di personalità e gli strategici a casi da psicoterapia.

Caputo e la Milanese ci ricordano che la prescrizione di un farmaco ha importanti implicazioni non solo a livello biochimico ma anche a livello relazionale-comunicativo per il significato che trasmette, aspetto che troppo spesso è tralasciato. Con la terapia automaticamente si veicolano anche una diagnosi e una prognosi, che in alcuni casi possono divenire una condanna di cronicizzazione, tramite il meccanismo della “profezia autoavverante” (Watzlawick et al., 1971).

L’ultimo capitolo è dedicato alla fase della prescrizione, con il richiamo ai tre aspetti della cura Ippocratica: il tocco, il rimedio e la parola. A tal proposito gli Autori riportano che troppo spesso, soprattutto in psichiatria, il focus sulla “scientificità” ha come conseguenza una perdita in capacità di comunicazione. Sono in particolare gli aspetti emotivi, non-verbali e ipnotico-suggestivi a essere scotomizzati: questi potrebbero aumentare la compliance del paziente e potenziare l’effetto placebo, attivando le stesse vie neurochimiche dei farmaci (Carlino & Benedetti, 2016).

Nell’ultima parte del testo sono presentati concetti utili come: la “Reticenza Autorizzata” in cui si chiede al paziente il consenso a tacere i possibili effetti collaterali di un farmaco per evitare il rischio di indurglieli con effetto nocebo; vengono descritte alcune strategie per informarlo sugli effetti collaterali senza produrre effetto nocebo e vengono esplorate le “giuste leve” da ricercare per motivare un paziente al trattamento.

L’invito è quindi a dosare scrupolosamente la terapia psicofarmacologica e la psicoterapia per ogni specifico disturbo, ma ancor più importante è praticare entrambe in maniera corretta, liberandosi da pregiudizi e condizionamenti non scientifici.

Carlino & Benedetti, Different contexts, different pains, different experiences, Neuroscience 2016.

Post et al., Cerebrospinal Fluid Amine Metabolites in Acute Schizophrenia, Archives of General Psychiatry, 1975.

Watzlawick et al., Pragmatica della comunicazione umana, Roma, Astrolabio Ubaldini, 1971

SUL COSTRUTTIVISMO: PERCHÉ LA SCIENZA DEVE RICERCARE L’UTILE. Un estratto da Terapia Breve Strategica di Paul Watzlawick e Giorgio Nardone

di Luca Proietti

Il costruttivismo è una teoria filosofica e psicologica che rifiuta l’idea per cui la Scienza potrebbe e dovrebbe ricercare la conoscenza di una realtà oggettiva. Per i costruttivisti l’unica conoscenza utile e ottenibile è quella operativa, essendo priva della velleità di attingere all’essenza ontologica di una supposta realtà oggettiva, per essere applicabile alla realtà che percepiamo al fine di raggiungere i nostri obiettivi concreti. La ricerca non è più del vero quanto dell’utile per il cambiamento terapeutico, per il progresso scientifico e per il benessere dell’uomo. Il costruttivismo, lungi dal negare l’esistenza di una realtà oggettiva, afferma fermamente che essa sia inconoscibile indipendentemente dalle influenze dell’ osservatore.

CONTESTO

“Il Costruttivismo radicale, ovvero la costruzione della conoscenza” è la versione riveduta di un discorso tenuto in occasione di un convegno a Buenos Aires nel 1991, di Ernst Von Glaserfeld, filosofo e professore di psicologia. Il brano è contenuto nel “Manuale di Terapia Breve Strategica” a cura di Paul Watzlawick e Giorgio Nardone. Glaserfeld ci spiega come secondo l’ottica costruttivista la conoscenza sia in realtà una costruzione dipendente dall’osservatore. Accettare questo punto di vista porta alla rinuncia della pretesa della conoscenza definitiva di una realtà oggettiva, ma apre alla possibilità di costruire una conoscenza pragmatica. Questo tipo di conoscenza, definita operativa, è in grado di aiutarci nella gestione della realtà da noi percepita e nel risolvere i problemi che questa ci presenta.

REPORT

Ernst von Glaserfeld afferma all’inizio del suo discorso: “il costruttivismo è una teoria della conoscenza che può causare una rottura radicale con il modo di pensare tradizionale del mondo scientifico”, io aggiungerei anche di tutto l’occidente.

Questo cambiamento porta infatti a una nuove modalità e contenuti del pensiero. Il costruttivismo infatti:

  • E’ un modo di pensare diverso riguardo al nostro fare esperienza e alla conoscenza scientifica.

  • Non ha l’obiettivo il descrivere una realtà assoluta, né il mondo, ma ci suggerisce un nuovo modo di pensarli.

  • Non nega la realtà, ma afferma che non si possa conoscere una realtà indipendentemente dall’osservatore.

  • Rifiuta quindi l’idea che la conoscenza debba essere la rappresentazione di un mondo esterno.

  • E’ dunque un tentativo di separare l’ontologia (lo studio di un’essenza apriori) dall’epistemologia (lo studio di ciò che è conoscibile e dei processi conoscitivi).

  • Ha come scopo il produrre una conoscenza operativa, cioè applicabile al nostro mondo percepito, l’unico che ci interessa, per gestirlo nella maniera più funzionale possibile.

Consapevole dello scompiglio che tali novità possono causare, l’Autore ci spiega i motivi che lo hanno spinto a proporle. Si tratta di quattro fonti sia storiche che autobiografiche: 1) il linguaggio; 2) la posizione filosofica degli scettici dagli inizi della teoria occidentale; 3) un concetto chiave della teoria dell’evoluzione di Darwin; 4) la cibernetica.

Le evidenze della Neurofisiologia

“Ti dico quanto, ma non cosa”. H.V. Foerster

Prima di analizzare ognuna di queste fonti, l’autore riporta una scoperta dei neurofisiologi che avvalorerebbe la teoria costruttivista. Heinz Von Foerster, uno dei padri del costruttivismo, ha evidenziato la scoperta dei neurofisiologi per cui non vi è alcuna differenza qualitativa tra segnali diretti alla corteccia, anche se provenienti da diversi recettori. Un segnale trasmesso dalla retina alla corteccia visiva ha la stessa struttura di uno proveniente dai recettori acustici o olfattivi etc.: essi variano tutti per ampiezza e frequenza, ma non vi è alcuna indicazione circa la qualità del segnale. In maniera analoga i recettori che percepiscono il colore rosso (la luce di lunghezza d’onda che corrisponde al rosso) inviano segnali identici a quelli inviati dai recettori per gli altri colori.

Dunque la distinzione tra i colori avverrebbe a livello della corteccia, ma non sulla base di “semplici differenze qualitative, poiché tali differenze non esistono”. Pertanto, non sarebbe corretto affermare che distinguiamo gli oggetti del mondo reale sulla base delle informazioni proveniente da “quello che è tradizionalmente considerato il mondo esterno”. Sarebbe da preferire dunque un epistemologia che faccia riferimento non a una realtà esterna, ma a una costruita dall’osservatore: da qui la parola “costruttivismo”.

  1. Il Linguaggio

“Come mai quando parlo italiano mi sembra di vedere il mondo in modo diverso che non quando parlo inglese o tedesco?”

L’autore ha parlato fin dalla nascita più di una lingua, e davanti allo specchio oltre alle prime domande esistenziali si è posto un’altra domanda “Come mai quando parlo italiano mi sembra di vedere il mondo in modo diverso che non quando parlo inglese o tedesco?”. Qual’è quindi la visione del mondo più giusta? Ovviamente ognuno pensa che il suo modo di vedere il mondo sia quello giusto. Ma se si fanno abbastanza esperienze e si vive in un ambiente di persone aperte, che riescono accettano diversi modi di vedere il mondo, si arriva alla conclusione che: ogni gruppo ha ragione -dal suo punto di vista.

  1. Gli Scettici

“Siamo quindi intrappolati in un paradosso: vogliamo credere di poter conoscere qualcosa del mondo esterno, ma non siamo in grado di affermare la verità di questa conoscenza”

Gli scettici, filosofi dell’antica Grecia (VI secolo a.C.) hanno proposto un modo di approcciarsi alla conoscenza che è rimasto essenzialmente immutato fino ad oggi: uno può concordare o meno con la loro teoria, ma le loro argomentazioni sono logicamente incontrovertibili. L’Autore riporta l’affermazione degli scettici per cui noi conosciamo quello che è passato attraverso i nostri sistemi sensoriale e cognitivo. L’interazione tra questi due sistemi ci fornisce un’immagine della realtà. Ma non siamo in grado di sapere se tale immagine corrisponde realmente al mondo esterno, perché ogni volta che guardiamo la realtà la percepiamo sempre attraverso i nostri organi sensoriali e attraverso i filtri del nostro sistema cognitivo.

“Siamo quindi intrappolati in un paradosso: vogliamo credere di poter conoscere qualcosa del mondo esterno, ma non siamo in grado di affermare la verità di questa conoscenza”

I sensi potrebbero essere ingannevoli, e anche se non lo fossero non avremmo modo di verificarlo. La filosofia occidentale ha prodotto un sacco di “bei sogni” che raccontano come il mondo dovrebbe essere, ma non sono in grado di rispondere a una domanda radicale: quella che chiamamo conoscenza può essere considerata “vera”, cioè congruente a una conoscenza oggettiva che preceda l’esperienza?

E’ stato il Cardinale Bellarmino, convinto che ci fosse un modo migliore di trattare gli eretici intelligenti, a proporre a Galileo, per salvarlo dal rogo, di presentare le proprie teorie astronomiche in forma ipotetica, cioè come strumenti per fare dei calcoli e predizioni, piuttosto che come descrizioni del mondo di Dio. Questo anticipava il dialogo sulla separazione tra le conoscenze che potremmo chiamare “mistiche” e quelle “razionali”.

Su tale scia la filosofia scettica del XVI-XVII e XVIII con Montaigne, Gasendi e Marsenne hanno affermato che i modelli razionali dell’indagine scientifica possono essere considerati “modelli del nostro mondo esperienziale ma non di un mondo oggettivo”. L’Autore, riconoscendo due funzioni diverse alla visione “mistica” e a quella “razionale”, ma considerandole di pari dignità, cita Giambattista Vico: “Dio è l’artefice del mondo, l’uomo il Dio dei manufatti”.

  1. Un concetto evolutivo

“Una conoscenza efficace può essere prodotta solo attraverso un passaggio dal concetto di conoscenza come rappresentazione della realtà “oggettiva” a quello di conoscenza come rappresentazione della realtà più adatta”

Il modello di conoscenza mistico è giustificato dal dogma o dai libri sacri, mentre quello razionale, incrinatasi l’illusione di una conoscenza oggettiva della realtà, sembrava aver perso la sua ragione di essere. La teoria evolutiva di Darwin dice che un organismo per sopravvivere deve avere una struttura fisica e un comportamento adatti all’ambiente. L’adattamento, che non è altro che la “capacità di esistere” e sopravvivere in un ambiente, “non è in relazione con una rappresentazione vera del mondo esterno, ma alla capacità di far fronte alle circostanze”. Così anche un nuovo pensiero “per essere capace di esistere deve imporsi all’interno di uno schema di strutture concettuali esistenti in modo da non causare contraddizioni”. Per Piaget la conoscenza è un’attività di adattamento e “può essere prodotta solo attraverso un passaggio dal concetto di conoscenza come rappresentazione della realtà “oggettiva a quello di conoscenza come rappresentazione della realtà più adatta”. In questa prospettiva la conoscenza ci fornisce una mappa utile per orientarsi nell’ambiente, così come è percepito, non la riproduzione di un mondo oggettivo e indipendente.

  1. La Cibernetica

“Possiamo conoscere solo ciò che noi stessi abbiamo fatto”.

La cibernetica è una disciplina che studia gli organismi autoregolati e autorganizzati. L’Autore si domanda se anche la conoscenza non sia in realtà il risultato di un processo di autoregolazione, per rispondere a questo interrogativo è nata la “cibernetica di secondo ordine”, che si è interessata più dell’osservatore che delle cose osservate. I cibernetici dicono che : “la conoscenza comunque la si intenda, deve essere prodotta o costruita sulla base di un materiale accessibile al conoscitore”, che non è altro che una riformulazione di ciò che Gianbattista Vico diceva : “possiamo conoscere solo ciò che noi stessi abbiamo fatto”. Pertanto i cibernetici hanno iniziato a investigare su che cosa potesse essere accessibile al soggetto conoscente e che cosa invece fosse logicamente irraggiungibile. La conclusione a cui giungono è che i sistemi autoregolati sono chiusi per quanto riguarda la ricezione di informazioni, per dimostrare ciò si rifanno a Claude Shannon, il quale ha dimostrato che: “il significato delle informazioni non viaggia dall’emittente al ricevente; viaggiano solo i segnali; e i segnali risultano tali solo nel momento in cui qualcuno li può decodificare, e per fare ciò il ricevente deve conoscerne il significato.” Dunque la comunicazione può funzionare solo quando si sia precedentemente stabilito un codice comunicativo: quello che avviene nel caso della lingua; purtroppo, non abbiamo un codice pre-stabilito per i sensi, che ci permetta di decodificare i segnali che ci giungono da un ipotetico mondo esterno; ci è possibile pertanto guardare i segnali solo dall’interno, dalla parte del ricevente. Non possiamo dunque definire delle informazioni, supposte esistenti, al di là della nostra barriera percettiva.

LA CONOSCENZA È UN’ATTIVITÀ DEL SOGGETTO COSCIENTE

L’autore esamina i concetti di “differente” e “uguale”. Le nozioni di differenza e uguaglianza sono tra i primi ed indispensabili mezzi per costruire la conoscenza, ma sono essi stessi delle costruzioni. Vi sono due differenti tipi di uguaglianza: l’equivalenza -cioè due elementi uguali rispetto a tutte le caratteristiche esaminate-, e quello di “identità individuale” con cui indico una cosa che “non è del tutto o non solo” la cosa vista ieri, pur essendo lo stesso individuo. L’equivalenza ci aiuta a costruire la conoscenza classificando l’identità/entità individuale tramite la continuità. Pensiamo a una busta chiusa che abbiamo lasciato ieri sulla nostra scrivania: oggi, riprendendola in mano, diamo per scontato che sia la stessa busta di ieri, ma se qualcuno ci chiedesse come possiamo affermare che quella di oggi sia la medesima lettera di ieri… avremmo tutti delle difficoltà.

TEMPO E SPAZIO

Durante la notte i miei sensi non hanno fatto esperienza di nessuna lettera, eppure il giorno dopo affermo che questa sia la lettera di ieri. Sto assumendo che esista una continuità fuori dal mio mondo percettivo, che esista uno spazio al di là della mia esperienza dove le lettere e gli oggetti possono stare mentre non presto loro attenzione o percepisco altre cose.

L’autore chiama questo processo costruzione di un proto-spazio, una sorta di deposito dove possono essere messe le cose perché conservino la loro identità individuale mentre non vengono percepite. Sorge allora spontaneo chiedersi cosa fanno gli oggetti nel proto-spazio mentre io ne percepisco altri. Essi conservano la loro esistenza, durante lo scorrere della mia esperienza attuale, in modo che siano disponibili quando volgerò nuovamente la mia attenzione verso di loro. Questo parallelismo di due estensioni viene definito proto-tempo, differisce dal proto-spazio perché contiene le nozioni di “prima” e “dopo”. “Prima” e “dopo” non sono altro che proiezioni dell’esperienza di elementi all’interno del deposito proto-spaziale che non sono al momento nel campo della percezione. E’ questo parallelismo che ci permette di scegliere un’“esperienza standard” , come il movimento della lancetta di un orologio e proiettarlo su altre sequenze percettive, cioè la misura del tempo. Il tempo dunque non è un’illusione ma una costruzione.

Se tutto il mondo è una costruzione come posso ancora distinguere tra illusione e realtà? Ciò è possibile grazie alla ripetibilità, alla conferma di un altro metodo sensoriale o di un altro osservatore, ma non sulla base di una presunta verità. L’Autore conclude sostenendo che Il tempo e lo spazio sono materiali indispensabili per costruire una realtà razionale, e come piuttosto sia un’illusione la pretesa di una conoscenza razionale di una realtà assoluta e oggettiva che trascenda la nostra esperienza.

JACQUES LACAN, LA CLINICA PSICOANALITICA: STRUTTURA E SOGGETTO di Massimo Recalcati, 2016

di Matteo Respino

Autore: Massimo Recalcati

Recensione originalmente pubblicata su Psychiatry on line Italia

http://www.psychiatryonline.it/node/6096

INTRODUZIONE

Il celebre filosofo e psicanalista sloveno Slavo Zizek ha recentemente tenuto una lezione sulla teoria dei quattro discorsi di Jacques Lacan, di cui è possibile prendere visione sul canale Zizekian Studies, su Youtube (https://www.youtube.com/watch?v=PMZRdahvMuA). In tale occasione il filosofo racconta un aneddoto dalla grande forza chiarificatrice, condito dal suo stile immancabilmente irriverente, che ben introduce alla prospettiva sulla quale si fonda il lavoro scientifico-letterario di Massimo Recalcati, con particolare riferimento all’opera in oggetto. Tale fondamento è un concetto che il Lettore dovrebbe avere chiaro per non cadere nei fraintendimenti su cui si basano alcune delle critiche allo stile dell’Autore, nonché per procedere alla lettura del testo consapevole di ciò che lo attende.


Zizek racconta il privilegio di cui poté avvalersi partecipando in prima persona, all’inizio degli anni ’80, ad alcuni seminari settimanali tenuti da Jacques-Alain Miller_l’unico lettore_di Lacan, come Lacan stesso lo nominava, nonché maestro e riferimento teorico di Recalcati durante la sua formazione parigina. Zizek si pronuncia così, in riferimento alla lettura del testo lacaniano Kant avec Sade:


“This was the miracle of Miller: you read the page, you understand nothing. Then you listen to Miller for two hours and it becomes so transparent […] Why was I so stupid? Everything is self-evident […] He is the only absolute pedagogical genius that I know. Lacan was happy to have him because […] Miller made Lacan readable.”

Un “genio pedagogico”, così Zizek inquadra il cuore del lavoro di Miller, ovvero “rendere Lacan leggibile”. E’ su questa linea di pensiero e di lavoro che si può e si deve inquadrare lo sforzo di Recalcati, che in tale prospettiva raggiunge l’apice con questo Volume dando al testo il carattere di pietra miliare del suo lavoro. Il “miracolo” di Miller, come lo chiama Zizek, diviene qui, traslato, il “miracolo” di Recalcati: articolandosi lungo un asse duplice di decifrazione e di sistematizzazione del pensiero clinico di Jacques Lacan, improvvisamente “everything is self-evident”. L’insegnamento del grande psicoanalista francese appare chiaro nel suo rimandare ad una verità che non è universale, ma soggettiva. I concetti della sua produzione divengono più che leggibili, divengono comprensibili, in molti passaggi semeioticamente e clinicamente concreti. Più di tutto, divengono trasmissibili: lo stile di Recalcati non si limita a favorire l’introiezione di contenuti grandemente complessi, ma ne sostiene la ritenzione e la trasmissibilità. Contenuti che si spostano dal contesto elitario delle società psicoanalitiche agli “addetti ai lavori”, ovvero coloro che lavorano nella clinica istituzionale, e ad una parte di “non addetti” appartenenti alla cultura borghese di centro sinistra. Questa diffusione è un fatto, come lo è il ruolo primario di Recalcati e delle sue Opere nell’avere determinato questo cambiamento radicale del lacanismo in Italia.
Ciò accade peraltro senza la pretesa, e ad essere onesti nemmeno la possibilità, di produrre una sostituzione dei Seminari o degli altri Scritti di Lacan.


L’opera dello psicoanalista francese rimane infatti un unicum insostituibile, fenomeno in grado di trasmettere un sapere “bucato” che incarna, con il suo insegnamento, il linguaggio come “muro”, come evento di separtition, come struttura che separa il soggetto between something and nothing, che evoca l’amore del transfert e rimanda metonimicamente ad un Desiderio Altro. Fare innamorare del desiderio di verità (la verità del soggetto) è l’effetto del transfert indotto dal soggetto-supposto-sapere Jacques Lacan come lo dovrebbe essere quello del dispositivo analitico, in una coincidenza di funzione che giustifica la natura testimoniale di Lacan psicoanalista, insegnante, clinico.
Pur con tutti i dubbi storiografici del caso, Zizek sostiene che Lacan fosse felice di Miller “unico lettore”, di Miller che dà corpo alla lingua (straniera) del suo insegnamento e che aiuta gli allievi ad apprenderne i fondamenti.  Da allievo, sostengo che lo stesso valga per lo stile di Recalcati, e che sia esattamente questo il merito maggiore del suo lavoro. Ma tornerò su questo punto in conclusione.

ASPETTI GENERALI DEL TESTO

Con quest’ultima, attesa opera Recalcati conclude il dittico esordito nel 2012 con “Jacques Lacan. Desiderio, godimento e soggettivazione”. Se la prima parte approfondiva il contesto ed il contenuto teoretico del lavoro del grande psicoanalista francese, il passo compiuto con questo secondo Volume è nella direzione, fondamentale, del consentire al Lettore la possibilità di incarnare l’immane corpus teoretico del pensiero di Jacques Lacan nelle membra vivissime, cocenti, della Clinica. E’ questo il perno centrale dell’Opera, come sottolinea l’Autore introducendola: 

“Il rigore dell’insegnamento di Lacan […] raggiunge indubbiamente il suo vertice nel ripensare e aggiornare rigorosamente la clinica della psicoanalisi. Questo rettifica immediatamente un luogo comune: Lacan-filosofo, Lacan-intellettuale, Lacan-topologo, Lacan-linguista, Lacan-scrittore, Lacan-pensatore stravagante. Egli è stato prima di tutto uno psicoanalista che passava le sue giornate a ricevere pazienti afflitti dai sintomi più diversi […]”. 


Il nodo della centralità della Clinica percorre tutto il testo, dal primo all’ultimo capitolo, sostenuto dall’integrazione sistematica della lezione teorica con un numero poderoso di casi clinici: dai più noti di Freud e Lacan fino a casi clinici di altri Autori postfreudiani o dello stesso Recalcati.
Appare poi utile sottolineare altri aspetti generali, alcuni trasversali alla struttura dell’Opera: l’approccio logico-didattico, il taglio cronologico, il (ri)ritorno a Freud, l’inquadramento storico-filosofico e il confronto con la critica post-strutturalista, il rapporto e la differenza con la psicoanalisi postfreudiana, la dialogica e la distinzione dal discorso medico. Andiamo con ordine:

  1. Lo scheletro dell’Opera si articola con un approccio più logico che cronologico, sebbene anche quest’ultimo non manchi ed anzi, assuma una posizione trasversale al testo (vedi punto 2). La logica seguita dall’Autore è riassumibile come una descrizione sistematica a scopo didattico. Si sviluppa dalla visione del “bambino lacaniano”, segue nella disamina delle principali organizzazioni patologiche della clinica psicoanalitica e culmina nei due capitoli finali, nucleari sul piano pratico, che propongono l’insieme dei suggerimenti che Lacan ha trasmesso circa la pratica della psicoanalisi e la direzione della cura.

  2. Il taglio cronologico del testo si delinea come puntuale ricorrenza nel riportare lo sviluppo di determinati concetti alla biografia del pensiero di Lacan, aiutando il Lettore ad orientarsi, appunto cronologicamente, nell’evoluzione storico-biografica che ha avuto sviluppo nei decenni del suo insegnamento. Un esempio su tutti, a cui potrebbero seguirne molti altri, è l’evoluzione del concetto sovrano del pensiero di Lacan, il Desiderio: il testo non manca infatti di rimandarne con costanza allo sviluppo intercorso negli anni. Da Funzione e Campo  e la dialettica intersoggettiva del desiderio come desiderio dell’Altro, come “desiderio di riconoscimento”, per arrivare al La Direzione della Cura con il desiderio come “pura metonimia” e infine al Seminario VII con il desiderio come “desiderio di Altra Cosa” e l’introduzione del concetto di jouissance.

  3. Fin dalle prime pagine, complice la trattazione dello sviluppo psichico del bambino, l’Autore riprende elementi centrali della psicoanalisi freudiana, quali la distinzione tra Istinto e Pulsione, la struttura perverso-polimorfa del bambino ed il concetto fondante di Rimozione. Lo stile con cui questi concetti vengono riletti è quello del “ritorno a Freud” inaugurato da Lacan e non manca della stessa sistematicità che l’Autore dedica all’insegnamento dello psicoanalista francese. La rilettura lacaniana del testo freudiano accompagnerà il Lettore per tutto il testo, tanto nei nodi coincidenti quanto negli sviluppi inediti.

  4. Recalcati, da didatta, non dà per scontate quelle nozioni pertinenti l’idealismo tedesco, l’esistenzialismo ontologico e lo strutturalismo da cui Lacan ha sviluppato il proprio lavoro. Hegel riletto attraverso Kojeve, Heidegger, Sartre e de Saussure trovano quello spazio sufficiente di trattazione che consente tal Lettore, non necessariamente in confidenza con la storia del pensiero, di comprendere da dove arrivano i concetti alla base della psicoanalisi lacaniana. Altresì, sono numerose le occasioni in cui Recalcati riprende la critica dell’Antiedipo di Deleuze-Guattari.

  5. Un aspetto trasversale al testo è poi il confronto (critico) con elementi più o meno marginali delle altre scuole di psicoanalisi. Alcuni esempi sono il frequente riferimento alla distanza polare con la psicologia dell’Io ed il suo programma pedagogico-riabilitativo di colonizzazione e bonifica dell’Es da parte dell’Io, come centrale è la critica all’utilizzo del controtransfert come “sonda emotiva”, introdotto da P. Heimann e sostenuto da gran parte delle scuole postfreudiane. Non mancano i punti di contatto, quali l’intuizione di D. Winnicott delle sedute a tempo variabile, portata alle sue estreme conseguenze da Lacan o la vicinanza tra il concetto dell’analista senza memoria e desiderio di matrice Bioniana con quello freudiano di specchio opaco e di desiderio dell’analista come vuoto singolare concepito da Lacan.

  6. E’ con una costanza martellante che l’Autore ricorre a distinguere finalità e metodologia del discorso medico da quello psicoanalitico. La perseveranza di Recalcati su questo punto sembra voler eliminare nel Lettore ogni possibile dubbio su che cosa è e soprattutto su che cosa non è la psicoanalisi. Non una riparazione, non una restituito ad integrum, ma semmai, coniugando due delle definizioni usate da Lacan e riportate da Recalcati, un trucco per avere la possibilità di ricominciare. Il tentativo è certamente riuscito. In tal senso, unica porta aperta sul dubbio rimane quella contraddizione implicita che rende peraltro l’Opera tanto unica quanto preziosa, espressa dal tentare (con successo) una sistematizzazione didattica, “chiusa”, “positiva”, di un pensiero viceversa “aperto”, “negativo”, di un linguaggio manifestamente bucato come quello lacaniano. Non è forse questa la specificità dello stile dell’Autore? La mia idea è che questo sviluppo singolare del lacanismo tragga la sua forza espressiva e comunicativa (inedita) proprio dal fatto che in queste contraddizioni si esprime chiaramente una soggettività singolare, un desiderio autentico. Ciò a connotare la differenza tra il fenomeno Recalcati, che nel concreto sta diffondendo il lacanismo in Italia, e fenomeni tristi quali Verdiglione e affini, dove lo scimmiottare Lacan di alcune élite psicoanalitiche altro non è che il rimanere intrappolati in un transfert speculare-immaginario che, di certo, non ha granché contribuito alla conoscenza e alla diffusione della dottrina lacaniana nel nostro paese.

IL BAMBINO LACANIANO

In questa prima parte Recalcati ripercorre le tappe dello sviluppo del soggetto. A partire dalla sua costituzione eterodeterminata, situata nel campo dell’Altro, l’Autore si concentra su alcuni nodi quali il ribaltamento della visione postfreudiana dell’onnipotenza dell’infante, interpretata piuttosto come un totale assoggettamento ad un’onnipotenza che é viceversa dell’Altro, specificatamente materna. E’ la condizione oggettuale (bambino-oggetto, assujet, assoggettato) su cui si fonda ogni dipendenza. Allo stesso tempo l’Autore evolve il concetto di Edipo freudiano: prima che alla madre, il potere di assoggettamento è in mano al campo del Linguaggio, preliminare e strutturale l’esistenza umana. Ciò che “castra” è prima di tutto l’iscrizione del corpo vivente nelle leggi del linguaggio. Prosegue, riprendendo Freud, con una chiarificazione grandemente didattica tra istinto e pulsione, nonché con il concetto di bambino “perverso-polimorfo”, mostrando la persistenza di un residuato pulsionale anarchico, non iscritto nel linguaggio, che resiste a ogni tentativo di governo fallico. Segue la critica al concetto di “personalità genitale” intesa come ideale normativo e un’introduzione al concetto, fondante la clinica delle nevrosi, di Rimozione. La concezione del “bambino-fallo”, oggetto atto a completare il godimento materno, risulta determinante, in senso preliminare, al successivo approfondimento delle psicosi, intese come evento che si instaura alla mancanza del significante del Nome-del-Padre. Non solo, la descrizione del caso del piccolo Hans proposta nel testo mostra come il sintomo fobico si costituisca ad “argine simbolico”, a super-investimento di significazione-separazione, a paradigma simbolico, a difesa di un godimento materno altrimenti soverchiante. Oltre a questo “bambino-oggetto” piccolo (a), atteso dal soggetto dell’inconscio materno come colui che potrà colmarne la mancanza, Recalcati descrive poi il “bambino-sintomo” della verità familiare, di coppia, e conclude ricordando ai Lettori le diverse specificità della funzione paterna e materna.

LA CLINICA DELLE PSICOSI

Recalcati introduce la clinica psicoanalitica delle psicosi descrivendo i tre movimenti teorici a cui Lacan ha dato corpo occupandosi, sin dalla sua tesi di laurea, di questi fenomeni.

Il primo movimento intende la follia come cifra umana per eccellenza, come atto estremo di libertà nei confronti della schiavitù imposta dal programma della Civiltà e dal linguaggio come struttura. E’ una prospettiva “attiva”, una scelta etica, una “decisione insondabile”.

Il secondo movimento è, viceversa, quello dell’incatenamento del soggetto al linguaggio, della sua prigionia in un linguaggio che non gli appartiene. Questo essere “più parlato che parlante” si manifesta in relazione a un eccesso di attività del registro immaginario rispetto a quello simbolico, contesto che rimanda alle “nevrosi narcisistiche” freudiane.

Il terzo movimento ha invece a che fare con l’in-operatività del significante del Nome-del-Padre, per cui il simbolico, escluso dal soggetto, ritorna persecutoriamente “al soggetto” dall’esterno come un evento reale. E’ su questa dinamica che si basa la luminosa teoria lacaniana sull’allucinazione, intesa appunto come fenomeno di “ritorno” ed esaustivamente descritta nel testo. Di altrettanto valore clinico è poi l’argomentazione circa lo scatenamento delle psicosi, il ruolo in tale evento del “terzo” come agente che scompagina la compensazione immaginaria del soggetto e lo confronta con quella mancanza che c’è da sempre. Il valore clinico sta, qui, nell’accurata descrizione delle condizioni pre-psicotiche, a rischio, le cui caratteristiche di irrigidimento sul piano immaginario ricordano, come citato dall’Autore, le “personalità come se” di Helen Deutsch. Conclude con il contributo di Joyce alla concettualizzazione del Sinthomo come alternativa al significante del Nome-del-Padre nella tenuta del nodo Borromeo.


I capitoli che seguono descrivono nel dettaglio le tre principali formazioni di adattamento psicotico. La paranoia, descritta con il complesso ed esaustivo caso di Aimée, la cui formula è “tutto è segno”. Segno della certezza che abita il paranoico, il cui Io è irrigidito, congelato al punto inabilitare ogni possibile dialettica con l’Altro. Nell’antidialettica della “totale non-credenza” della propria responsabilità, l’Io paranoico vive il luogo dell’Altro come il luogo del godimento più maligno, una forza distruttrice che “mi guarda”, che “mi vuole”. Nell’identificazione con questo luogo dell’Altro maligno il paranoico si fa persecutore, agisce questo godimento. In tal senso, la descrizione del caso delle sorelle Papin e del loro omicidio appare come un contributo fondamentale alla clinica psicoanalitica delle psicosi e, più in generale, alla comprensione della natura dei crimini più efferati.
La schizofrenia, descritta come una psicosi caratterizzata da un difetto nello stadio dello specchio: il soggetto schizofrenico non accede all’immaginario, non beneficia dell’Ideale dell’Io, non struttura un’immagine completa, unitaria, positiva del sé, il quale rimane “a brandelli” (le corps morcelé), totalmente in balia di una spinta pulsionale originaria destrutturante e ingovernabile.
Nel caso della melanconia, Recalcati riparte dovutamente da Freud e dal suo lavoro Lutto e Melanconia, dove quest’ultima è descritta come un lavoro di anti-lutto legato all’identificazione pervicace del soggetto all’oggetto perduto, del quale rivive, fantasmaticamente, la relazione. E’ il “trionfo dell’oggetto”: il melanconico si identifica massicciamente all’oggetto perduto, rifiuta la vita per consentire alla “Cosa materna” di essere piena, completa. Reificandosi, il soggetto diviene reale, e ne assume le proprietà. Reificazione e rifiuto della vita spiegano molti dei sintomi tipici della condizione melanconica, dal rifiuto del cibo alla cacosmia all’atto suicidario, il ritorno definitivo nel reale.

CONCLUSIONE

Cosa caratterizza l’approccio di Recalcati ed emerge prepotentemente in quest’Opera è senza dubbio il rigore con cui l’insegnamento lacaniano viene organizzato in rapporto alla Clinica. Questa tensione positiva (positivista?) a strutturare un corpus di sapere solidamente organizzato, linneano, esprime tutta l’influenza della pedagogia e dell’educativa sul pensiero dell’Autore, non casualmente concentrato in alcune sue opere proprio sul ruolo dell’erotica dell’insegnamento. Inoltre, implicitamente, questa tensione evoca atmosfere legate alla più classica tradizione psicoanalitica, rappresentata dal lavoro, sistematico, di Freud con il suo Progetto di un psicologia nonché, mi verrebbe da aggiungere, dalla Psicopatologia Generale di Jaspers.

In un tempo in cui la psichiatria è dominata dal discorso scientifico al punto da rischiare una nuova forma, tanto speciale quanto grigia e triste, di analfabetismo lessicale ed emotivo, appare utile trovare una qualche forma di stratagemma o di trucco del linguaggio con cui trasmettere il sapere psicoanalitico a chi si trova dentro tale discorso e vorrebbe, in una certa misura, “imparare una nuova lingua”, coerentemente con le possibilità concrete di approcciarsi a tale Lezione. Queste “possibilità concrete” (tempo a disposizione e letture accessibili sarebbero sufficienti) appaiono oggi come gli unici presupposti plausibili per colorare lo scientismo del mondo psichiatrico, tanto nel contesto della clinica quanto in quello della ricerca, dei colori della parola, delle meraviglie del linguaggio e dei suoi buchi.


Nel giugno 2013 Recalcati tenne una lezione su “Lacan e la clinica della Schizofrenia” presso l’Ateneo di Genova, ed io, in qualità di specializzando in Psichiatria al primo anno di formazione, vi partecipai insieme a gran parte dei miei colleghi:

Al termine della lezione lo sconcerto era palpabile. Formati come medici e giustamente usi al discorso scientifico, pochi tra noi si sarebbero aspettati di rinvenire, in una lezione di psicoanalisi lacaniana, elementi di concretezza semeiotica e clinica. Ricordo nel dettaglio il commento di una collega: “Finalmente, spiegata è tutta un’altra cosa!”. Il Lettore che non abbia ancora approfondito il testo originale di Lacan per mancanza di tempo o di altro genere di possibilità, o quello in tutto o in parte scettico ma comunque desideroso di approfondire questa riflessione, si troverà facilitato dall’approccio sistemico qui adottato e, alla fine del libro, potrebbe trovarsi a pronunciare una o entrambe le seguenti: “Why was I so stupid? Everything is self-evident”  e “Finalmente, spiegato è tutta  un’altra cosa”. Ritrovarsi poi a traslare, anche solo marginalmente, questa teoria nella clinica, sarebbe la gioia di Kurt Lewin, che affermava: “There is nothing so pratical as a good theory!”

L’ATTUALITÀ DI PIERRE JANET: “La psicoanalisi”, di Pierre Janet

di Raffaele Avico

Nel corso del famoso Congresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913 Pierre Janet aveva profetizzato che il futuro della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nell’ambito della psicotraumatologia, ovvero nello studio delle ripercussioni che un trauma (singolo o cumulativo, cioè protratto e ripetuto nel tempo) produce sulla psicologia dell’individuo nel corso del suo sviluppo. Profezia precocissima, che al tempo fu oscurata e bollata come poco ortodossa da parte della Società Psicoanalitica del tempo, egemonizzata dalle teorie freudiane allora particolarmente in voga.

Le  tendenze più attuali relative alla psicologia clinica hanno confermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nel corso di quel famoso convegno, a cui aveva fatto seguito il suo allontanamento dalla comunità scientifica e l’oscuramento delle sue teorie. Per un approfondimento consigliamo “La Psicoanalisi” di Janet stesso, la trascrizione del suo discorso in quell’occasione.

Le teorie di Janet sono attuali perchè rispecchiano un’idea di sofferenza mentale fondata sull’assunto di base che in un’ipotetica assenza di eventi traumatogeni, tutti noi si vivrebbe in modo pacifico e lineare, come placidi animali intenti a sopravvivere, e sopravvivere bene. La vita però mette alla prova già dagli inizi questa idilliaca pace, e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematiche più o meno complesse e più o meno protratte nel tempo. Crescere con una mamma violenta, o un padre affetto da sindrome bipolare o tossicodipendente, obbliga il bambino a compiere piroette adattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivo, un vero e proprio emblema dell’adattabilità dell’intelligenza umana al suo contesto. Continuando nel percorso della vita, tutti noi siamo costantemente potenzialmente soggetti a sviluppare stress post-traumatico, ovvero stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che ci stancano e di cui dobbiamo “gestire” le conseguenze.

Janet nel suo discorso riprende idee già sviluppate a fine ‘800 da fenomenologi e proto-psicologi dell’epoca, per esempio Moebius che addirittura nel 1888 aveva valutato l’ipotesi che i disturbi allora chiamati “isterici” non fossero altro che conversioni sul corpo di emozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee. All’interno del suo famoso intervento l’autore sostiene inoltre che per diventare “morboso”, un ricordo o una memoria traumatica debba germogliare su un terreno già predisposto, ovvero uno stato di “lassismo psichico” o di depressione. Secondo Janet sarebbe questo “abbassamento della tensione psichica” a creare i presupposti affinché un ricordo traumatico si impianti nella memoria in modo indelebile e duraturo.

Esiste secondo l’autore un meccanismo definito “doppia emozione”, ipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumatico.  Dal suo punto di vista il paziente psicotraumatologico viene dapprima “colpito” da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suo livello di difesa psichica: in seguito incorre un secondo avvenimento -sempre traumatico- che dà origine all’idea “fissa”, cioè al ricordo traumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla. Janet compie un giusto paragone tra il meccanismo psicotrumatogenetico e ciò che avviene al corpo nel corso di un’infezione: non è la sola forza del virus a essere centrale nello sviluppo del disturbo, ma il terreno sul quale attecchisce, più o meno fertile (metafora per indicare lo stato generale dell’organismo nel momento della lotta verso la possibile invasione da parte di un virus).

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913, anticipando di un secolo le questioni che attualmente vengono discusse e considerate alla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichica. All’interno del libro “La psicoanalisi” è approfondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a sostegno delle sue idee in ambito clinico, solo oggi veramente riscoperte nella loro plausibilità ed efficacia esplicativa.

L’esperienza clinica ci mostra quotidianamente l’esattezza delle intuizioni di Janet a riguardo degli “embrioni” di malessere psichico che sono le idee intrusive, ricorrenti, e le memorie traumatiche, che resistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente del paziente.

E’ la gestione della loro comparsa, spesso, a produrre “stanchezza” (termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibili depressivi, sensazione di poco controllo sulla propria vita ed un’enorme ricaduta in termini di minor grado di libertà percepita (esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica come relativa a quanto il paziente percepisca di avere libertà -e controllo- all’interno della propria vita; a minore quantità di libertà percepita, corrisponde un maggior grado di malessere sperimentato).

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivo connesso al senso di una completa impotenza, creandogli uno stato di “stanchezza” psichica foriera di ulteriori, potenziali innesti di memorie traumatiche, come all’interno di un circolo vizioso. Sarebbe stata infatti la debolezza psichica, la “stanchezza” appunto, a generare l’humus psichico fertile a nuove traumatizzazioni, essendosi indebolito, per usare una metafora usata da Janet stesso, il “sistema immunitario” psicologico in un momento di particolare fragilità del paziente.

PSICOPATIA E AGGRESSIVITÀ PREDATORIA, LA VERSIONE DI GIOVANNI LIOTTI (da “L’evoluzione delle emozioni e dei Sistemi Motivazionali”, 2017)

di Raffaele Avico

La letteratura a riguardo dell’aggressività richiama a sè elementi di etologia, psicologia evoluzionista e Teoria dei Sistemi Motivazionali Interpersonali. L’ipotesi che entro ognuno di noi esista un istinto di morte, il freudiano Thanatos, è affascinante ma poco utile a una reale spiegazione di come funzioni, entro la specie umana, la spinta ad aggredire l’altro. In natura, ci insegna l’osservazione degli animali, esiste un’aggressività difensiva (destinata a sottomettere l’altro senza però ucciderlo) e un’aggressività predatoria (l’animale uccide l’altro per cibarsene). All’interno della stessa specie, quasi mai si verificano episodi di aggressività predatoria, tranne che per l’uomo.

La presenza di aggressività predatoria tra umani, la si osserva nei casi di psicopatia (il limite estremo dell’antisocialità: durante l’uccisione non è avvertito nè rimorso nè paura, come succede nei casi di aggressività a scopo difensivo, ma un senso di eccitamento e di soddisfazione per l’atto in sè).

Si discute molto a proposito di quello che potrebbe stare alla base di questi comportamenti predatori; in natura esiste un meccanismo di interruzione del comportamento predatorio, una volta che l”avversario” è sottomesso. Durante, per esempio, una lotta in termini di rango, quando l’animale dominante sottomette a sè un altro membro del branco, non lo uccide per istinto (poichè punta non a ucciderlo, ma a sconfiggerlo).

Solo nella specie umana si assiste all’uso di aggressività predatoria tra conspecifici, come se le leggi di natura fossero state, qui, “sospese”. Uno dei padri dell’etologia attuale, Konrad Lorenz, sostenne in modo molto acuto l’ipotesi secondo la quale lo sviluppo del cervello nell’uomo, il pensiero concettuale e la comunicazione verbale avessero derubato l’uomo della sicurezza che gli forniva l’istinto (come se l’evoluzione in termini cognitivi dell’uomo avesse slegato e “ingannato” l’istinto, non più trattenuto nella sua valenza utilitaristica).

Laddove si manifesta la mancata inibizione di un meccanismo di controllo dell’impulso predatorio, nell’uomo emergono quei tratti che lo rendono ai nostri occhi “psicopatico”, ovvero predatorio con i suoi conspecifici senza che ci sia colpa o rimorso.

Ciò che Giovanni Liotti, nel suo ultimo bellissimo lavoro (“L’evoluzione delle emozioni e dei sistemi motivazionali”, 2017), porta come ipotesi, è un deficit in termini di integrazione di parti diverse del cervello. Immaginiamo il cervello come composto da parti più antiche/profonde (più istintuali) e zone evolutivamente più nuove (come la neo-corteccia): nei casi gravi di psicopatia molteplici studi di neuro-imaging (tra cui http://www.jneurosci.org/content/jneuro/31/48/17348.full.pdf) descrivono un funzionamento cerebrale in cui le parti più antiche (istinto) sono direttamente collegate a quelle più nuove (ragionamento freddo), senza la mediazione del sistema limbico (affettività, contatto con l’altro). In altre parole è come se l’istinto si riversasse direttamente nel ragionamento, senza tenere i considerazione l’altro nella sua soggettività. Tutto questo si osserva anche nei bambini con problematiche di tipo autistico (che è una sindrome dell’intersoggettività): qui però sembra essersi mantenuto il senso di ciò che è giusto o sbagliato in termini etici (per esempio “non far soffrire l’altro”, “non torturare l’altro”, etc.).

Liotti inserisce tutto questo discorso nel quadro di uno sviluppo individuale altamente problematico e dove il trauma è un evento ricorrente.

Purtroppo allo stato attuale non si conoscono a fondo le ragioni sottese allo sviluppo di una personalità psicopatica, di fronte alla quale la psichiatria e la psicologia clinica si sono arrese, in passato, etichettandola come “non trattabile”.

LA CURA DEL SE’ TRAUMATIZZATO di Lanius e Frewen, 2017

di Raffaele Avico

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conti con la problematica dissociativa.

L’idea generale è che ciò che non riesce a essere elaborato e mentalizzato inerente un trauma o più traumi, venga dissociato dalla coscienza e sospinto in un luogo protetto non facilmente raggiungibile in modo conscio, ma fortemente influente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandi problematiche a livello di sintomi psicopatologici. Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa, dalla fuga dissociativa all’amnesia dissociativa, fino ai disturbi di depersonalizzazione e derealizzazione. Esiste inoltre il Disturbo Dissociativo dell’Identità, la ri-formulazione attuale del passato Disturbo da Personalità Multipla, di cui mantiene -rivisti- i criteri diagnostici.

Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse e non integrate alcune “parti costituenti” normali della psicologia dell’individuo: per esempio è tipico osservare una dissociazione tra razionalità ed emotività in pazienti fortemente traumatizzati. Capiterà cioè di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico, e senza averlo mai sperimentato a livello somatico.

Un meccanismo di difesa simile, “verticale”, aiuta la mente a mantenersi adattata all’ambiente circostante, al prezzo però della sensazione di un senso di incoerenza del Sé e della compromissione di quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsi integrati e “realizzati” in senso psichico. Per portare la questione su un esempio concreto, immaginiamo un paziente che abbia da poco superato un grosso incidente d’auto in cui ha visto morire alcuni cari amici: le immagini immagazzinate relative all’incidente, i percetti più “indigesti” dal punto di vista psichico, potranno venire dissociati e riposti in una zona nascosta della coscienza. Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico, gli stessi percetti torneranno a farsi “vedere” dall’individuo sotto forma di flashback intrusivi, molto disturbanti e ossessionanti, ponendo la persona di fronte alla necessità di attivare strategie di controllo e risoluzione del sintomo.

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi dei fallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissi, appunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni di funzionamento dell’intero sistema è meglio non si tocchino. Usando una metafora grossolana, è come se nel momento del rischio di allagamento e di affondare, la stiva di una grande nave fosse suddivisa in compartimenti stagni per impedire all’acqua di penetrare ovunque. La mente dissocia contenuti troppo potenti e attivanti in senso emotivo, per poter continuare ad adattarsi al mondo circostante. Come spiega magistralmente il lavoro teorico di Van Der Hart, si produce a seguito di dinamiche di questo tipo una rottura della coerenza del Sé e una suddivisione della personalità in due o più parti, attive in parallelo e osservanti modalità e regole di funzionamento diverse. Persone con questo tipo di problematiche e la cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali, possono andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura. Esistono due linee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi:

  1. I teorici del continuum sostengono esista un gradiente di gravità dei sintomi stessi, partendo da un senso di straniamento nei confronti della realtà, fino al vissuto di depersonalizzazione (visione di sé dall’esterno) e derealizzazione (incredulità sulla realtà) e alla creazione di un disturbo dissociativo dell’identità. I sintomi dissociativi sono quindi gli stessi, sempre, ma posseggono livelli di gravità diversi.

  2. I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van Der Hart fa parte di quest’ultimo gruppo), sostengono esistano diverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversi sulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano e hanno impatti diversi perché hanno natura diversa).

Al di là della diversa posizione tenuta dai due gruppi, è ormai chiaro che i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzione meta-cognitiva dell’integrazione: esistono elementi diversi dell’esperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essere integrati.

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen “La cura del sé traumatizzato” sono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo, a partire da un modello quadruplo che contempla 4 dimensioni:

  • tempo

  • pensieri

  • corpo

  • emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e della soggettività dell’uomo, gli autori, ponendosi come prima si diceva entro una posizione che prevede un continuum dei sintomi dissociativi, spiegano come per ognuno appunto di questi domini possano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con un diverso gradiente e livello di dissociazione, come si osserva nella seguente figura:

A seconda di come sia stato affrontato e rappresentato il trauma, o in che età questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensità, gli autori procedono ad analizzare come la percezione del tempo, il pensiero, il corpo e l’emotività possano subire distorsioni a seconda del livello di gravità del disturbo post traumatico. Per fare esempi concreti, prendono in analisi molteplici casi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subisca profonde trasformazioni quando si è immersi in un flashback post traumatico.

L’assunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen è che, al massimo grado della loro potenza, i sintomi post-traumatici riescano a produrre un’alterazione della coscienza che conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso, che si tramuta in qualcosa di più complesso, con una fenomenologia diversa.

All’interno del dominio per esempio del tempo, si osservano casi di distorsione e rallentamento del tempo soggettivo: si può rimanere immersi dentro un flashback vivido per mezz’ora, immaginando che siano passati cinque minuti. Oppure, entro il dominio dei pensieri, gli autori descrivono come a partire da una gravità più o meno alta dei sintomi post-traumatici, si possano osservare sintomi diversificati, dai semplici pensieri negativi rivolti a sé, per finire a sentire voci che provengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite a disturbi di natura psicotica, a provenienza esterna a sé). Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-trauma, gli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possano osservarsi gradienti diversi di sintomi, anche qui dal semplice stato di iper-arousal fino al senso di “derealizzazione”, cioè di distacco dal proprio corpo, oppure arrivando e a quelli che venivano in passato chiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senza apparenti motivi medici, etc.). Infine, per quanto riguarda il dominio emotivo, nel libro viene spiegato come sopravvivere a un trauma possa rendere estremamente difficoltoso accedere alla dimensione dell’emotività, specialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segno positivo come la gioia o la serenità, vissute come aliene o estranee.

Nell’appendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molti casi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato e approfondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti a traumi gravi in età infantile (la durata e l’epoca del trauma è prognosticamente rilevante e da tenere in grande considerazione). Consigliamo il volume a chi voglia approfondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e alle strategie di cura, vista la profondità con cui è analizzata la questione e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto della trattazione stessa.

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