Recensioni Archivi - Il Foglio Psichiatrico

3 giugno 2020

DA “LA GUIDA ALLA TEORIA POLIVAGALE”: COS’É LA NEUROCEZIONE

di Raffaele Avico

All’interno del bellissimo libro La guida alla Teoria Polivagale, vengono raccolte una serie di interviste fatte a Stephen Porges che vogliono fare chiarezza sulla Teoria Polivagale; nel libro viene infatti esplicitato come all’autore fosse stato richiesto, a seguito del suo La teoria polivagale, un testo di chiarimento di alcuni aspetti considerati oscuri del libro precedente, o troppo tecnici. Attraverso le domande, alcuni punti vengono messi in evidenza in modo molto specifico e aiutano a fare chiarezza sulle potenzialità cliniche della teoria.

Le tematiche centrali del libro sono:

La Teoria Polivagale, il lavoro con i disturbi dello spettro autistico attraverso il Safe and Sound Protocol
il passaggio da una logica dualistica a riguardo del sistema nervoso autonomo (simpatico VS parasimpatico), a una teoria poli-vagale che contempla più parti del sistema nervoso autonomo
la centralità del tema “sicurezza” come prerequisito necessario a tutte le forme di interazione umana, compresa la psicoterapia (Porges definisce “preambolo all’attaccamento” la ricerca di sicurezza: intende dire con questo che l’attaccamento sicuro può svilupparsi solo in presenza di un senso di sicurezza percepita)
elementi di neuro-architettura: come costruire luoghi di cura e ospedali incentrati sulla promozione del senso di sicurezza?

..e molti altri.

Il libro si apre con un definizione di Neurocezione, termine coniato da Porges stesso, che contrappone a Interocezione.

L’Interocezione è una valutazione istantanea delle informazioni somatosensoriali che arrivano dall’interno del corpo. É una valutazione generale, “totale” di ciò che arriva dall’interno del nostro corpo, fatta in modo pre-cosciente. É costituita da intuizioni che facciamo sullo stato interno del nostro corpo, che in seguito razionalizziamo e “dispieghiamo” in termini narrativi (“ho fame”, “mi sento irritabile”, “qualcosa non va”). Rappresenta come si può immaginare una funzione fondamentale per il buon funzionamento del nostro organismo. In questo video viene ben spiegata:
La Neurocezione invece si colloca, sulla linea del tempo, precedentemente all’interocezione. Rappresenta una valutazione -fatta al di fuori della coscienza– a riguardo della pericolosità e del livello di minaccia di un determinato ambiente o stimolo, che facciamo per ragioni di migliore sopravvivenza. Porges, nel libro prima citato, ben chiarisce come la neurocezione permetta un rapido screening del livello di minaccia di un determinato stimolo, così da attivare differenti forme di risposta neurofisiologica in risposta allo stimolo stesso. La neurocezione ci permette di valutare in modo istantaneo se un individuo che ci avvicina per strada, per esempio, sia o meno pericoloso, o il grado reale di aggressività nella prosodia vocale di un genitore che ci riprende. O il “senso di sicurezza” emanato da uno studio medico, quando ci entriamo. Risponde a un mandato evolutivo antico, primario, che potremmo riassumere in “cerca luoghi sicuri”.
Porges riflette sul fatto che il bisogno di sicurezza potrebbe evoluzionisticamente porsi in modo addirittura precedente, o prioritario, rispetto al bisogno di attaccamento. La valutazione sulla sicurezza, potrebbe essere il primo, centrale atto di auto-conservazione: il “nullaosta” neurocettivo potrebbe far sì, in un secondo momento, che l’individuo getti le basi per uno scambio comunicativo, per una vita “normale” in senso relazionale. Per questo, chiama questi aspetti “preambolo dell’attaccamento”, a chiarificare come il senso di sicurezza percepita preceda e sia propedeutico alla possibilità di interagire con un altro essere umano.

Nel libro La guida alla Teoria Polivagale, vengono suggerite alcune buone prassi per progettare e favorire il “nullaosta” neurocettivo così da consentire, a cascata, migliori interazioni e la creazione di migliori atmosfere.

Per esempio, l’attenzione agli aspetti architetturali di un luogo di cura, all’interior design, agli aspetti sonori di un determinato ambiente (per esempio lo studio di uno psicoterapeuta), la posizione delle vie di fuga, sono elementi che dovrebbero costituire il primo movente da parte del clinico, visto che, senza senso di sicurezza percepita, non potrebbe neppure accendere un buon legame terapeutico con il suo cliente/paziente.

NOTA BENE: se ti interessano la psicotraumatologia, la clinica del trauma e le avanguardie di ricerca, abbiamo attivato un Patreon per fornire contenuti mensili su queste tematiche. Trovi qui i nostri reward!

9 maggio 2020

PUNTI A FAVORE E PUNTI CONTRO “CHANGE” di P. Watzlawick, J.H. Weakland e R. Fisch

di Raffaele Avico

Change è un libro di Watzlawick e bla bla bla (qui una recensione del libro). In questo articolo cerchiamo di fare alcune riflessioni sugli aspetti da tenere a mente o da mettere in discussione del libro.

Watzlawick è un teorico realmente geniale: si veda per esempio questo video:

CHANGE: PUNTI A FAVORE

gli autori ragionano sul tema generale del cambiamento, distinguendone due tipologie : il cambiamento di tipo 1, interno al gioco che contempla gli elementi che partecipano al gioco stesso (le pedine della scacchiera e come muoverle), e il cambiamento di tipo 2, su di un livello logico superiore (le regole del gioco stesso degli scacchi). Per ottenere un vero cambiamento, gli autori osservano, è importante che il cambiamento sia di tipo 2: dovremo agire cioè per cambiare le regole del gioco stesso (che alimentano l’immobilità del gioco in sè). Questo, già di per sè, pone a favore del libro, realmente geniale. La scuola di Palo Alto già aveva fatto parlare di sè con il fondamentale “pragmatica della comunicazione umana”, antecedente.
come fare a cambiare? Gli autori ci invitano a considerare come, per arrivare a un vero cambiamento, questo dovrà essere attuato facendo un “passo indietro” a riguardo della situazione che si desidera cambiare, in modo da poterne avere una visione “dall’alto”. Così, scopriremo che spesso ciò che mantiene in piedi un problema, è il tentativo che facciamo di risolverlo, quello che gli autori chiamano tentata soluzione. Per cambiare, dovremo quindi lavorare su questa tentata soluzione. Esempio: se mi sforzo di addormentarmi, quando insonne, è più che probabile che rimarrò sveglio, incastrato in uno sforzo paradossale. Per risolvere questo problema, dovrò, contro-paradossalmente, tentare di stare sveglio, rompendo il paradasso originario
la logica del paradosso e del contro paradosso, ha ispirato sia la psicoterapia sistemica in senso lato, che la psicoterapia breve strategica (quest’ultima in particolare). La “prescrizione del sintomo” (l’intervento paradossale) viene usata in entrambi questi approcci alla psicoterapia
quando vi sia una stratificazione del pensiero, e la messa in piedi di “tentate soluzioni” basate sull’evitamento e sul controllo (in particolar modo nei disturbi da attacco di panico, nei disturbi fobici, in alcune forme di disturbo sessuale e di DOC -ovunque cioè vi sia una parte della mente impegnata attivamente a controllare o a gestirne un’altra), la logica contro-paradossale assume un’enorme portata in termini di efficacia. A volte un intervento può essere risolutivo, o in ogni caso molto efficace
l’approccio degli autori alla psicoterapia, è un approccio pragmatico, americano: si ragiona sul qui e ora, per obiettivi chiari e tempi definiti. Il problema prima di tutto dev’essere riconosciuto e vissuto dal soggetto come un problema: in caso contrario non avrebbe senso approcciarvisi.
il libro chiarisce bene che tentare di approcciare il problema “dall’interno”, usando per così dire lo stesso “suo” linguaggio, non serve: il problema viene mantenuto. Occorre capire come fuoriuscirne cambiando i presupposti sui cui si fonda. Molto importante il riferimento alle 4 fasi del cambiamento promosse dagli autori:
1. Una definizione chiara del problema in termini concreti;
2. Un’analisi della soluzione finora tentata;
3. Una chiara definizione del cambiamento concreto da effettuare;
4. La formulazione e la messa in atto di un piano per provocare tale cambiamento.
Il cambio di paradigma suggerito dagli autori si basa sostanzialmente sul passaggio dal PERCHÉ al COME. Gli autori propongono di non cercare necessariamente un insight, una comprensione profonda del problema: è più importante concentrarsi su come quello stesso problema si mantiene, quali sono i fattori contestuali e di comportamento che mantengano quella stesso problema in piedi.

CHANGE: PUNTI CONTRO

la logica paradossale, non può essere applicata a qualunque problema, specialmente in ambito clinico; non tutti i problemi infatti si basano sul paradosso, nè sulle tentate soluzioni. L’anoressia, per esempio, non è una tentata soluzione a riguardo di un altro problema, ma un modo d’essere che trova le sue radici in questioni esistenziali e affettive, così come la depressione, ruotante intorno a tematiche inerenti il lutto, la colpa, la perdita. Non sembra possibile cioè risolvere la questione nei termini di un singolo problema, unico, che debba essere “disciolto o sbloccato”. Vedere in tutti i problemi delle tentate soluzioni rischia di divenire -questo sì- un bias cognitivo, un po’ come succede ai “pantraumatologi” che ricercano, dietro ogni disturbo, la presenza di uno stress post traumatico
questa visione “risolutoria” (che si radicalizza con i teorici della “seduta singola”) viene denigrata dagli “ortodossi” della psicologia clinica anche se, va detto, non tutto ciò che storicamente produsse scetticismo si rivelò sbagliato. La stessa psicoanalisi inizialmente destava scandalo. Qui potremmo però ipotizzare un errore strutturale: pensare di “sbloccare” un paziente, significa avere una considerazione del suo problema basata sulla presenza di un errore di fondo, come un passaggio sbagliato fatto nella risoluzione di un’equazione complessa che quindi, se corretto, porti infine al risultato giusto. Il punto centrale è che chiunque lavori con pazienti gravi, si rende conto che la mente non funziona in questo modo, la psicoterapia non può divenire un’indagine diagnostica che ha dell’investigativo, non può limitarsi alla ricerca del “bias” (cioè dell’errore), dato che non è risolvendo un errore del pensiero che si cura uno stato di malessere soggettivo, che prescinde spesso dal pensiero stesso. Invece di “domandare”, “esplorare”, “sentire”, “osservare”, osserviamo qui l’utilizzo di altri verbi, mutuati da un approccio “risolutorio” alla psicologia clinica, da una modellizzazione della mente per certi versi cibernetica, “algoritmica”: “sbloccare”, “disinstallare”, “risolvere”, il che risulta sospetto, per lo meno limitato, insufficiente.
il tipo d’intervento che gli autori propongono, è un intervento che si fonda sull’assunto che la persona possieda una fiducia totale in quello che i terapeuti gli propongono. Parlano di prescrizioni da seguire, non facendo tuttavia i conti con chi si ponga in modo scettico, chi si possa sentire manipolato, chi non ritenga sufficiente che “il dottore abbia capito, anche se io no”; di fatto ritengono sufficiente che sia il comportamento a cambiare: il pensiero arriverà dopo; il paziente arriverà in seguito a capire -se mai lo farà- la logica sottesa all’intervento, al suo razionale clinico.
La teoria che fonda questo approccio, non ha prodotto in seguito nessun filone serio di ricerca scientifica. Come mai? In “Change” vengono citati sia Bateson che Milton Erickson, riferimenti teorici del movimento (l’uno per via del lavoro sulla teoria dei giochi e del paradosso, l’altro grazie alle sue capacità –geniali– suggestivo/ipnotiche). Questo alimenta personalizzazioni e dogmatismi incentrati su persone singole, benché carismatiche. Quello che dobbiamo ricordare è che nelle professioni di cura, il curante dovrebbe essere un funzionario: altrimenti, andremo dal suo “nome” e non dalla sua “tecnica”. Quindi: dove stanno la ricerca, le prove di efficacia, in tutto questo? Dov’è la famosa peer review? C’è da considerare tuttavia che il libro rappresenta un impulso, un incipit a qualcosa che sarebbe avvenuto da lì in avanti; in questo sta, al di là di tutto, il suo peso specifico. Il problema della terapia strategica e delle prove di efficacia scarse, tuttavia, rimane.

Per concludere con un solo aggettivo, Change è imprescindibile per chiunque si occupi di clinica e di “cambiamento” in senso lato, soprattutto per l’accento posto sui temi del paradosso, delle tentate soluzioni e della causalità circolare (sempre più attuale in clinica, come qui approfondito). Gli autori possiedono un brillante, realmente complesso punto di vista sul modo di ragionare, pensare, vivere dell’essere umano, dimostrandosi paurosamente consapevoli di come il soggetto viva e sappia mettere in atto dei comportamenti e delle reazioni all’ambiente circostante a scapito di se stesso, spesso in modo non consapevole.

L’accento messo sugli aspetti suggestivi, infine, ci racconta di una precoce saggezza degli autori su tutto ciò che oggi chiamiamo “effetto placebo”, cioè sull’importanza degli aspetti relazionali, contestuali, relativi al come viene percepito il terapeuta del paziente, sull’importanza cioè della fiducia in clinica (qui un approfondimento a proposito del lavoro di Fabrizio Benedetti, italiano tra i massimi esperti di effetto placebo in senso internazionale).

30 aprile 2020

SULL’IMMOBILITÀ TONICA NEGLI ANIMALI. Alcuni spunti da “IPNOSI ANIMALE, IMMOBILITÁ TONICA E BASI BIOLOGICHE DI TRAUMA E DISSOCIAZIONE”

di Raffaele Avico

Cosa succede a un animale nel corso di un trauma? Quali sono le reazioni neurofisiologiche di un pollo, per fare un esempio, durante un evento terrorizzante o potenzialmente traumatico? Come possiamo comparare animale e uomo, e cosa ci può insegnare la reazione di un animale a un trauma? Esistono delle basi neurobiologiche che accomunano animale e uomo?

In un essere umano sano, un’esperienza traumatica ha il potere di creare uno spartiacque esperienziale in grado di creare un “prima” e un “dopo” l’esperienza traumatica stessa. Nel resoconto che un individuo post-traumatizzato farà della sua esperienza, il trauma occuperà un posto di primo piano nella scena drammatizzata del suo percorso di vita, come uno degli eventi più importanti e difficili da dimenticare. Con il tempo, l’evento traumatico assumerà, nel ricordo, colori più sbiaditi, ma non per questo i contorni del suo ricordo saranno meno acuminati o taglienti; l’impatto che avrà il suo ricordarlo, saprà sopravvivere al tempo, come se questo, appunto, non fosse mai passato. Una delle caratteristiche centrali di un evento traumatico, è la non elaborabilità in termini mnestici. La sindrome post-traumatica, per questo motivo, è stata più volte definita come una patologia della memoria.

Sembrerebbe cioè che il problema centrale del periodo post-traumatico, sia la difficoltà per il soggetto di lasciare andare questo ricordo nel passato, confinandolo a un tempo ormai trascorso. Il ricordo del trauma permane nella mente di un individuo in modo monolitico, pur tuttavia attivo nei suoi effetti: ogni volta che si presenterà alla coscienza sotto forma di ricordo, i suoi effetti non tarderanno a farsi sentire, costituendosi in una sindrome ben conosciuta e studiata nell’uomo, chiamata Disturbo da Stress Post Traumatico (e non, come a volte si legge, Disturbo Post traumatico da Stress), in inglese sintetizzato nell’acronimo PTSD. Il PTSD è stato studiato diffusamente a partire dalla Prima Guerra Mondiale: viene al giorno d’oggi osservato in relazione a qualunque evento sia in grado di impattare in modo traumatico, appunto, sulla vita di un individuo.

Per capire se un evento abbia avuto un impatto di natura traumatica, occorre prestare attenzione ai segni e sintomi che un PTSD porta con sè; centrali sono in questo la presenza di un senso di disregolazione emotiva al ricordo dell’evento traumatico (che potremo scambiare per paura panica, in realtà però meno intensa, in grado di alterare lo stato neurofisiologico di un individuo in modo intenso), la fobia degli stati mentali collegati al suo ricordo, la possibile presenza di sintomi dissociativi più o meno gravi.

L’uomo pare incistarsi nel suo lavoro di tentata elaborazione del trauma, con scarsi risultati: l’associazione istantanea ricordo+disregolazione sembra invincibile per molto tempo. Alcuni strumenti clinici usati in questi casi, come l’EMDR, tentano un approccio differente al problema, per così dire aggirando il ricordo diretto dell’evento per via di un intervento che potremmo definire bottom-up, non focalizzato direttamente cioè sulla memoria dell’evento, ma sulle sue ripercussioni somatiche.

Per quanto riguardo l’uomo, sono stati osservati traumi di diversa natura, e con un differente impatto sulla mente: generalmente, però, distinguiamo i traumi unici e potenti, dai traumi subdoli e continuativi, vissuti spesso nel contesto di un attaccamento problematico con le figure di riferimento. Un’ulteriore distinzione che viene fatta a riguardo della natura dei traumi, riguarda la questione identitaria. Abbiamo cioè traumi definiti interni all’identità, e traumi esterni all’identità. Se immaginiamo un bambino intrattenere un rapporto problematico con una figura di attaccamento violenta, per esempio, ci verrà facile immaginare quanto l’intera identità dell’individuo, verrà in seguito modellata a partire da quel difficile rapporto iniziale, durato -per ragioni di sopravvivenza del bambino stesso- molto a lungo.

I potenti strumenti di apprendimento messi a nostra disposizione dall’evoluzione, sembrano in questi casi ritorcersi contro di noi contribuendo a far sì che per lungo tempo non riusciamo a dimenticare il trauma, adattando la nostra vita all’emergere del suo ricordo. Per questo, possiamo definire il PTSD come una forma di condizionamento esasperato e disfunzionale.

Differenti autori hanno osservato come gli animali sembrino possedere strumenti differenti per far fronte a un evento traumatico, oppure al contrario riescano a gestire l’elaborazione di un ricordo traumatico per via dell’assenza di alcune strutture “ingombranti” possedute dall’uomo, grazie a un movimento di “release” o di dissipazione corporea della paura (come qui approfondito).

Nel video sopra riportato un gruppo di ricercatori dell’università di Milano si interroga sul tema “immobilità tonica” negli animali. L’immobilità tonica è uno stato di “finta morte” ottenuto per ragioni di sopravvivenza durante un attacco soverchiante da parte di un predatore.

Genericamente sappiamo che le reazioni di un animale a una minaccia rispondono alla sequenza delle 4 f. La reazione, come nella figura sopra riportata, è in funzione della distanza tra predatore e preda, e condizionata dal “grado di possibilità percepito di fuga”.

Vediamo la sequenza: immaginiamo che un animale venga attaccato da un predatore in una condizione di “paura senza sbocco”, quindi una situazione in cui non sia possibile opporsi in nessun modo alla predazione. La sequenza sarà:

freeze: l’animale si ferma, guarda e ascolta con maggiore attenzione
flight: l’animale scappa
fight: l’animale attacca (quando scappare non è possibile)
faint: l’animale precipita in una condizione di immobilità tonica

Quest’ultima tipologia di reazione viene presa in oggetto dai ricercatori del video sopra citato. Tra di essi, Carlo Alfredo Clerici, autore insieme a Laura Veneroni di questo volume specificamente dedicato allo studio dell’immobilità tonica negli animali, vera perla (tra l’altro molto corto), comprensivo di un’intervista al massimo esperto in tema, Gordon Gallup.

Vediamone alcuni aspetti:

neurobiologia e aspetti strettamenti biologici relativi all’Immobilità Tonica, sono descritti nella prima parte del volume. É qui interessante sottolineare l’effetto analgesico dell’immobilità tonica, in grado di alterare la percezione del dolore in diverse specie animali nel corso della traumatizzazione
molteplici studi sottolineano come negli animali il contatto oculare sia in grado di mediare la risposta di immobilità tonica negli animali. Sottoporre per esempio delle galline alla vista di un falco impagliato prima senza mostrare e poi mostrando gli occhi, conduceva a differenti risposte e diverse durate della fase di immobilità tonica
molteplici esperimenti sono stati condotti per ragionare sulle cause dello sviluppo di un comportamento di immobilità tonica negli animali: la paura è il primo di questi (tanto che somministrando tranquillanti agli animali prima di “spaventarli”, il comportamento di immobilità tonica sembrava interrompersi); quindi, l’immobilità forzata (testata sottoponendo gli animali -spesso galline- a shock elettrici con o senza possibilità di fuga). Gli autori riportano: “Quanto detto suggerisce che sia la paura sia l’impossibilità di movimento siano elementi contemporaneamente necessari perché si manifesti la T.I..”. Questo ricorda da vicino la teoria di Peter Levine a proposito del trauma per l’uomo (secondo lui generato solo se in compresenza di immobilità e paura -in caso contrario l’individuo non viene traumatizzato)
tra le ipotesi storiche merita una citazione quella darwiniana, formulata nel 1839, secondo cui l’immobilità tonica sarebbe una morte simulata con funzione di preservazione da predazioni soverchianti
Facendo una comparazione approfondita tra immobilità tonica negli animali e comportamento umano, gli autori ragionano sulla possibilità che nell’uomo permangano “atavismi” comportamentali ereditati dai progenitori “iniziatici” con cui condividiamo residui paleopsicologici come l’erezione del pelo in condizioni di terrore, la stessa reazione di attacco e fuga e, appunto, una variante “umana” della reazione di immobilismo tonico nel corso di eventi estremi (gli autori citano lo stupro come esempio paradigmatico di un evento in cui convivono terrore e immobilità, in grado appunto di creare “paralisi da stupro” e impossibilità a reagire).
vengono fatti parallelismi interessanti tra il fenomeno di immobilità tonica e alcuni comportamenti anormali nell’uomo come catalessia e catatonia; sono note alcune reazioni parossistiche di soggetti catatonici che, fuoriuscendo dallo stato di immobilità, si esprimono in reazioni estreme, violente; “Nei pazienti catatonici, alla fine di un episodio stuporoso, si rileva un aumento dei livelli plasmatici di adrenalina e dei suoi metaboliti. Ciò confermerebbe che l’insorgenza dei sintomi catatonici possa essere scatenata dall’esperienza di paura, proprio come la T.I. nell’animale”.
viene inoltre notato che nel corso dell immobilità tonica, così come negli episodi di stupor dei soggetti catatonici, il cervello si mantiene vigile (le informazioni afferenti non vengono inibite, al contrario di quelle efferenti, creando una condizione paradossale di immobilità completa in senso fisico ma di mantenuta attività cognitiva);
questo paradosso (il fatto che l’attenzione e i processi di memoria sembrino addirittura aumentati nel corso della fase di immobilità tonica) porta i ricercatori a creare una distinzione tra lo stato di immobilità tonica nell’animale, e la dissociazione nell’uomo (in questo caso la memoria e i processi attentivi vengono distorti). Lo stato dissociativo peritramatico, potrebbe essere tuttavia considerato il corrispettivo umano dell immobilità tonica nell’animale, ma con la variante che nell’uomo la distorsione dissociativa produrrebbe un immagazzinamento delle memorie per via implicita. Per questo l’evento traumatico non riuscirebbe a essere narrato ed “esplicitato”.

Il libro procede poi con un articolo scritto da Cesare Albasi e si chiude con un’intervista fatta a Gallup, pioniere dello studio non solo della nascita della rappresentazione del sè in vari animali e scimmie (come qui approfondito), ma anche per quanto riguarda gli studi sull’etologia animale in territorio “trauma” e immobilità tonica. Gallup inserisce in modo molto appropriato la questione della reazione di immobilità tonica in ambito forense, osservando:

“Un altro aspetto importante riguarda le implicazioni giuridiche circa la possibilità di dimostrare una resistenza da parte della vittima. Per condannare un colpevole di violenza occorre dimostrare che la persona non fosse consenziente all’atto. L’esistenza dell’immobilità tonica può spiegare alcune risposte paradossali di mancata difesa e quindi il concetto di resistenza diventa contraddittorio. Perché una vittima di stupro dovrebbe essere penalizzata dalla mancanza di risposta quando questa mancanza di risposta fisica dipende da un meccanismo automatico così importante? La mancata difesa può essere una risposta fisicamente adattativa per la vittima, ma ciò apparentemente è in contrasto con il concetto di resistenza che è così importante in ambito legale.”

Alcuni aspetti di psicotraumatologia in ambito animale sono approfonditi qui.
Qui un video con alcune slide sul tema.

21 aprile 2020

RISCOPRIRE PIERRE JANET: PERCHÉ ANDREBBE LETTO DA CHIUNQUE SI OCCUPI DI TRAUMA?

di Raffaele Avico

Il volume Riscoprire Pierre Janet si pone come obiettivo principale una rassegna breve ma approfondita di ciò che è stato l’apporto di Pierre Janet sulla psicopatologia e psicoterapia moderna, per via di una serie di contributi a opera di personaggi di grande rilevanza attuale in tema “psicotraumatologia”, come Onno van der Hart, Bessel Van der Kolk, Pat Ogden, Giovanni Liotti.

Il libro è stato tradotto in italiano ed è acquistabile qui. Ci si mostra un Janet “dedito” alla causa, umile in senso “scientifico”, dovizioso nella rendicontazione degli aspetti clinici dei pazienti, altamente moderno alla luce delle recenti teoria sulla psicotraumatologia.

Alcuni punti da tenere in considerazione sono:

la concezione di isteria promossa da Janet differiva in modo sensibile dalla concezione in seguito promossa da Freud, divenuta poi dominante. Freud concettualizzava la genesi dell’isteria come il risultato di un’opera fallimentare di rimozione a carico della struttura dell’Io, con grandi ricadute sul corpo, “teatro” dei quella stessa opera di rimozione non riuscita. Vi si metteva al centro un atto di volontà da parte del soggetto che avrebbe tentato di sospingere sul “fondo” della propria mente una serie di contenuti scabrosi o inaccettabili alla coscienza; quegli stessi contenuti sarebbero tornati alla coscienza tramite reminiscenze. Janet a proposito di questo sovvertiva la visione freudiana considerando come il problema dell’isteria non sarebbe consisitito, dal suo punto di vista, in un problema di “atto di volontà” fallimentare da parte del soggetto, quanto piuttosto in un indebolimento delle strutture più alte della mente che avrebbero dovuto in condizioni normali promuovere un atto di sintesi di quegli stessi contenuti “difficili”. Quello che accade in un disturbo isterico, secondo Janet, è un allentamento delle funzioni mentali “superiori” con una seguente impossibilità di integrare e “sintetizzare” contenuti (di natura traumatica o meno) a livello di coscienza personale. La differenza è sottile ma netta: da un lato (e questo lo sottolinea bene Liotti nel suo articolo contenuto nel volume) un movimento che oggi potremmo definire top-down (tento attivamente di sospingere contenuti “difficili” in profondità, operando un gesto di forza psicologica) teorizzato da Freud, dall’altro -nella visione di Janet- un’impossibilità da parte delle funzioni mentali superiori di “arginare” quello che dal basso “arriva”, per via di una debolezza strutturale contestuale, causata da diversi fattori: un movimento quindi bottom-up, dal basso verso l’alto. Come si legge nel libro, Freud criticò a Janet questa visione del disturbo isterico osservando come lo stesso Janet tendesse a considerare le isteriche come persone “deboli”, con poca forza mentale, “sottostimandone” le facoltà mentali e intellettive.
questa lettura del disturbi isterico, ci racconta di una differente concettualizzazione di mente promossa da Janet. La mente teorizzata da Janet, è una mente operante secondo una logica di gerarchia, dove le parti più “alte” sono in grado di modulare e frenare, o meglio, sintetizzare in modo armonico le spinte provenienti dalle zone più “basse”. Questo modello di lettura della mente è affine alla teoria neo-jacksoniana promossa da Ey, alla teoria del cervello tripartito di MacLean; inoltre, riconsegna l’individuo alla sua natura animale, de-responsabilizzandolo rispetto alla sua stessa sofferenza.
nel libro viene messo in risalto l’apporto di Sandor Ferenczi alla psicotraumatologia contemporanea, in grado di compiere una integrazione fruttuosa tra Freud e Janet, di fatto tenendo a mente gli aspetti inerenti l’espressione della sessualità e la questione janetiana riguardante la struttura dell’Io. Ferenczi mise in risalto il fattore “esogeno” del trauma: ovvero, il trauma sarebbe dal suo punto di vista qualcosa di relazionale, sempre dialettico, proveniente dall’esterno del soggetto. La teoria sul post-trauma di Ferenczi, inoltre, ben si presta a un paragone con la teoria delle strategie controllanti promossa da Liotti. Cos’è il wise-baby di Ferenczi, se non il bambino con un attaccamento invertito per ragioni di sopravvivenza teorizzato da Liotti e Farina in Sviluppi Traumatici?
Il volume prosegue con un articolo uscito postumo -rivisto da Marianna Liotti-, scritto da Giovanni Liotti, a proposito del “segno” lasciato da Janet sulla psicotraumatologia contemporanea. Liotti qui riprende molte idee già sviluppate nei suoi lavori precedenti. Liotti,come si diceva in precedenza, sottolinea la differenza tra le posizioni di Freud e Janet a riguardo dello sviluppo di un disturbo isterico: in Freud, parliamo di un’attiva difesa mentale; in Janet, troviamo come concausa principale un restringimento del campo della coscienza come “effetto passivo dell’emozione veemente”. Inoltre, Liotti mette in luce la differente concezione di inconscio promossa dai due autori: in Freud, pervaso da spinte sessualmente-orientate (o eventualmente auto-distruttive); in Janet, mosso da tendenze all’azione di darwiniana memoria, strettamente naturali, osservabili nell’uomo come negli animali.
Liotti, in linea con le osservazioni cliniche fatte durante il suo lavoro di ricerca, considera, insieme a Janet, come la predisposizione allo sviluppo di disturbi dissociativi possa essere frutto di una “debolezza psicologica” intrinseca nata in seno a un attaccamento insicuro, cosa che trova conferme nelle ricerche più attuali e ben approfondito nel già citato “Sviluppi traumatici”. Porta inoltre numerose evidenze neurobiologiche a sostegno della tesi originaria di Janet tra cui, per esempio, il modello di lettura patogenetica del PTSD per via di un indebolimento delle funzioni esecutive a carico della corteccia prefrontale approfondito estesamente da Ruth Lanius). L’idea che Liotti esprime con forza -non solo qui, ma in tutta la sua produzione- è che il modello Janetiano possa costituirsi come nuovo punto di convergenza tra differenti apporti scientifici, su più livelli (Teoria dell’attaccamento, ricerca neuroscientifica, evidenza clinica).
Il libro pone un punto di chiarimento a proposito di quello che Janet chiama disaggregation. Capraro, nel suo articolo, tenta di chiarificare la concezione del termine dissociazione per come lo usò Janet. Quello che qui è importante sottolineare è che occorre distinguere il termine dissociazione dal termine disaggregation. Janet contemplava l’idea che un disturbo ampio come la disaggregation (scarsa tenuta della forza mentale, mancata sintesi da parte dell’Io) potesse contemplare al suo interno un ulteriore problema, strutturale, che chiamava appunto dissociation. Ovvero: a un primo momento di scarsa tenuta delle funzioni mentali superiori, poteva seguire un momento di vera e propria spaccatura verticale della personalità (quella che oggi chiamiamo dissociazione strutturale della personalità). Torniamo quindi a due tipologie diverse di quella che oggi chiamiamo dissociazione, ma che Janet chiamava in modo diversificato. Interessante osservare come il trauma, Capraro riporta, possa risultare in due tipologie di risposta: una di iper-arousal, l’altra dissociativa, come approfondito sempre da Ruth Lanius.
Janet distingueva la forza psicologica, dalla tensione psicologica. Per tensione psicologica intendeva la capacità di “mantenere” la complessità, di “creare ordine e di fare sintesi”. Intendeva in questo senso il lavoro dell’Io come un lavoro di “sintesi” (l’Io è un coordinamento). Questa tensione “superficiale” (come la tensione superficiale dell’acqua) permette all’individuo di percepirsi unitario, coeso e coerente. Al di sotto di questa, Janet considerava allo stesso tempo la presenza di una forza psicologica, di origine temperamentale, per la verità poco spiegata da Janet stesso se non come un misto tra forza muscolare (corpo) e forza morale (mente)
Il libro prosegue delineando le tre fasi, o momenti, dell’adattamento post-traumatico. Il capitolo in questione è firmato dai più noti -probabilmente- al momento psicotraumatologi a livello mondiale: Vad der Hart e Van der Kolk, insieme a Paul Brown. Quali sono le fasi dell’adattamento di un soggetto a un trauma, secondo la teoria di Janet? Gli autori ricordano che Janet teorizzava tre momenti principali di questo lavoro di adattamento:
1. miscela di reazioni dissociative/isteriche, ruminazione eccessiva e agitazione generalizzata scatenata dall’evento traumatico
2. ossessione e ansia generalizzata di cui spesso è difficile riconoscere l’eziologia traumatica
3. declino post-traumatico (con somatizzazioni, depersonalizzazione, depressione) seguito da apatia e ritiro sociale conclusivo.
Viene quindi illustrato in modo dettagliato il modello trifasico di approccio allo stress post-traumatico, secondo i dettami posti da Janet stesso a riguardo delle diverse modalità di intervento. Gli autori osservano come Janet abbia portato diversi contributi di valore, e originali per l’epoca, in grado ancor oggi di manifestare il loro valore in senso clinico. Un aspetto in particolare che andrebbe sottolineato, poichè poco conosciuto relativamente al corpus teorico janetiano, è il modello dell’economia mentale di Janet, che di fatto rappresenta il razionale di intervento del modello trifasico. Gli autori sottolineano come l’energia psichica dedicata alla gestione del trauma, sia in grado di “interferire con la capacità di sublimare e fantasticare, bloccando il pensiero come azione sperimentali”. Il lavoro di psicoterapia in questo senso mirerebbe a meglio utilizzare, in modo economicamente più conservativo ed eventualmente migliorativo, questa quota di “energia psicologica” sovra-utilizzata dal trauma.
Pat Ogden chiude il volume con un’esauriente contestualizzazione della psicoterapia sensomotoria entro la cornice della teoria di Pierre Janet che, di fatto, aveva posto già al tempo il problema degli “atti di trionfo”. La Ogden, infatti, negli anni ‘80 costruì un impianto metodologico psicoterapico (la psicoterapia sensomotoria, appunto) che intendeva integrare approcci bottom-up alla classica psicoterapia usata per i traumi. La sua idea era quella di lavorare sul corpo, affinché quest’ultimo potesse dissipare le tendenze all’azione rimaste congelate al tempo del trauma. Va ricordato che la Ogden, in quanto allieva di Peter Levine, riprende l’idea che il trauma si costituisca solo in compresenza di profondo terrore e immobilità. Il corpo rimane durante il trauma immobilizzato in modo passivo, senza poter “esprimere” un’azione di contrasto, una controforza al trauma stesso. Queste forze non espresse, la Ogden sottolinea, andranno “evacuate” o dissipate attraverso il canale corporeo: la “talking cure”, da sola, potrebbe non bastare (si veda anche questo articolo su State of Mind).

In definitiva questo volume rappresenta un contributo di eccezionale rilevanza per riprendere e riscoprire, appunto Janet. Vi si evince inoltre la natura profondamente Janetiana di praticamente tutta la psicoterapia di taglio psicotraumatologico più recente -dall’approccio trifasico, agli approcci bottom-up, alla riscoperta del “corpo” come centrale nel lavoro di cura, all’abbandono delle posizioni iper-sessualizzate freudiane relative al trauma.

Vi si intravede la portata “storica” dell’impatto di Janet sullo studio della psicologia umana relativamente (ma non solo) al trauma.

Il fatto che la neurobiologia relativa al trauma avvalli la concezione gerarchica della mente già appoggiata da Janet (una mente fondamentalmente animalesca, naturale, etologicamente giustificata quando sottoposta a un evento traumatico), che in essa sappiano incastrarsi la Teoria dell’attaccamento (come evidenziato da Liotti), la Teoria Polivagale, molti aspetti della stessa psicologia dinamica, propende per una riscoperta obbligatoria e definitiva di Janet, sempre più necessaria, verso una sua liberatoria emancipazione da Freud.

Due estratti dal volume:

Secondo Janet, i processi causali dei traumi psichici possono essere riassunti come segue. Nel caso di una costituzione psichica già indebolita, il trauma produce forti emozioni. A causa di modelli disadattivi di reazione, gli individui non sono in grado di affrontare la difficile situazione. Continuano a fare degli sforzi per affrontarla. Questi ripetuti sforzi provocano un esauri- mento dell’energia psichica (tensione o forza), a cui conseguono diversi tipi di disturbi mentali. In caso di tensione sufficiente ma forza insufficiente, le idee non diventano subcoscienti ma causano disturbi che Janet designava come “psicoastenia”. In caso di tensione insufficiente ma forza sufficiente, le idee indeboliscono la sintesi psichica e, quindi, la connessione della coscienza. Le idee diventano fisse e subconsce, il campo della coscienza limi- tato e la suggestionabilità aumentata. Janet ha etichettato i disturbi derivanti da questo processo come “isteria”
Janet organizzava il trattamento di questo esaurimento mentale attorno a tre principi economici: aumentare le entrate psicologiche promuovendo il sonno e la dieta; ridurre le spese curando condizioni mediche coesistenti e alleviando crisi e agitazione; liquidare i debiti, risolvendo ricordi traumatici. Janet ha sostenuto due strategie per il trattamento della disorganizzazione mentale: incanalare in modo costruttivo energie che altrimenti verrebbero sprecate nelle agitazioni e stimolare il livello di energia mentale con metodi quali il far svolgere compiti progressivamente più difficili

16 marzo 2020

NELLE CORNA DEL BUE LUNARE: IL LAVORO DI LIDIA DUTTO

di Raffaele Avico

Il lavoro di Lidia Dutto, traduttrice, linguista, etnografa impegnata da anni nella stesura di lavori incentrati sulla cultura della Valle Pesio (CN), al momento consta di una Collana di libri autoprodotti tuttora in fase di scrittura con diverse tematiche inerenti le tradizioni e il folklore delle genti della suddetta area circoscritta della provincia di Cuneo. I volumi della Collana possono essere qui visionati.

Come si osserva, i lavori hanno ognuno un contenuto specifico. Il lavoro di approfondimento etnografico è il risultato, per ognuno di questi temi, di un lavoro di interviste fatte con un numero elevato di testimoni locali, nell’arco di un periodo superiore ai 20 anni.

Uno di questi volumi, “Nelle corna del bue lunare”, affronta il tema della etnoiatria, o della medicina popolare (compresa la psichiatria, per così dire, popolare), indagata nella Valle Pesio a partire da testimonianze di anziani locali, quindi in grado di raccontare fedelmente i costumi di un tempo che, come si evince dalla lettura, allunga le sue “ombre” ancora sul tempo d’oggi, con il sopravvivere di metodologie “alternative” di cura. Nel testo, si parla di “segnature” di vermi, uso di erbe medicamentose, fiori, ricorso alla grazia di Santi venerati ognuno per uno specifico male, il tutto integrato alle pratiche più riconosciute dalla medicina intesa in senso scientifico.

La medicina di retaggio folkloristico e popolare, pre-scientifica, creatasi nel susseguirsi dei secoli molto indietro nella storia, sembra essersi storicamente posta in modo alternativo alla medicina “ufficiale”, a causa di alcune questioni peculiari:

scarsa possibilità di accesso alla figura del medico nei territori di alta montagna, soprattutto d’inverno
scarsa fiducia nei metodi ufficiali e diffidenza dalla categoria medica
retaggio culturale di provenienza pagana, pre-scientifico; presenza di pensiero magico
difficile accesso economico alla categoria medica

Da un lato, il libro ci racconta di una serie di usanze popolari che potremmo ascrivere alla categoria generale di “medicina popolare” considerando come il contatto con la natura, in passato, procurasse tutto il necessario affinché certe malattie venissero trattate con piante, fiori e altri materiali disponibili. Dall’altro, vengono messe in luce pesanti incursioni di pensiero “magico”, approcci astrologici e credenze connesse alla religione cristiana.

Per esempio, viene osservato come la medicina popolare trovasse un suo razionale di intervento nelle fasi lunari (la Dutto su questo ha scritto un libro focalizzato sul tema dell’Epatta). Oppure, alcune forme di terapia sembravano essere connesse all’utilizzo di particolari colori (nel capitolo “colori per lenire”), all’utilizzo del latte materno, o dell’urina. O ancora, il ricorso a Santi e guaritori in grado, per intercessione, di agire su malattie non approcciabili in senso medico.

A proposito di guaritori, la Dutto raccoglie importanti testimonianze su pratiche di guarigione mediate da:

“segnatori” di vermi
donne in grado di sciogliere un “malocchio” o un influsso malefico a opera di spiriti o entità malefiche locali (nel capitolo “il potere del male, gli intermediari del bene”)
“settimini” in grado di estirpare porri o verruche
persone in grado di “mettere a posto” il corpo attraverso la sua manipolazione

Infine, va fatto un accenno alla parte quarta del volume, incentrato sul disagio psicologico nella cultura popolare. In questo senso, questo volume rappresenta una delle poche testimonianze relative alla realtà Piemontese che si addentrino all’interno del disagio psichico letto attraverso la lente della cultura popolare. Vengono citate diverse problematiche, dalla “picundria” (mal d’amore), alla follia intesa in senso di “scompenso psicotico”, allo spavento (che potremmo rileggere oggi come “trauma” o evento traumatico).

A proposito dello spavento (“sboi” in piemontese), viene osservato dalla Dutto che, nelle parole dei testimoni, allo spavento vengono attribuite pesanti conseguenze a livello di salute sia psichica che fisica dell’individuo, sia negli adulti che nei bambini. Allo sboi consegue un “ribollimento del sangue” e una successiva sopraggiunta “fragilità” dell’individuo, “soggetto a disordini fisici e mentali”. Qui la Dutto cita un altro testo curato da Tullio Seppilli del 1989 (“Le tradizioni popolari in Italia. Medicina e Magie”), in cui I.Signorini scrive, a proposito dello spavento:

“ il primo immediato effetto è quello che può essere definito una “desunstanziazione” dell’elemento dinamico fondamentale della vitalità, il sangue, che secondo la teoria popolare subisce un arresto al momento dell’incidente e che poi, alla ripresa del movimento, ha un flusso più lento, mentre la sua tinta sbiadisce e la sua sostanza si fa più acquosa. A questi sintomi “interni” del decadimento della capacità vitale che il colpito sperimenta, corrispondono quelli della stanchezza, mancanza di appetito, insonnia, abulia, perdita dell’incarnato, squilibrio nervoso, arresto della crescita nei bambini, cessazione delle mestruazioni”

Gli stessi testimoni intervistati dalla Dutto, sottolineano come lo spavento sia in grado di prostrare l‘individuo conducendolo a una condizione simil-depressiva “da esaurimento”:

“un forte spavento può sfasare la persona, può arrecare danno nel senso che la persona arriva a farsi delle fissazioni e a continuare a vedere ciò che l’ha spaventata. Può essere un animale selvatico o altro, che ti rimane impresso nella mente e prima di guarire ci vuole tanto tempo. La persona resta ossessionata, ha paura di vederlo vicino a sè..insomma devasta un po’ la persona”.

Il che ricorda molto da vicino il problema dello stress post traumatico inteso come disturbo inerente la memorizzazione di un certo evento, in grado di condurre chi ne è colpito a una condizione appunto di sfinimento o di estrema “stanchezza psichica”.

Lidia Dutto tiene una rubrica di etnografia alpina su Psychiatry On Line.

12 marzo 2020

LA COLPA NEL DOC: LA MENTE OSSESSIVA DI FRANCESCO MANCINI

di Raffaele Avico

Il volume La mente ossessiva di Francesco Mancini rappresenta un’opera completa e approfondita relativa al trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo. Prende in esame, tra l’altro, modalità molto nuove di fronteggiamento del problema, come la mindfulness e l’EMDR. Grande spazio viene dato all’analisi dei processi di pensiero che impegnano il paziente DOC in pesanti elucubrazioni e ruminazioni inerenti il tema della colpa e della responsabilità.

Vengono presentate sia le forme dell’ossessione, che i suoi contenuti. La forma di un’ossessione riguarda il modo con cui si esprime (dubbio, paura, impulso, immagine e pensiero); il contenuto invece, il tema intorno al quale si muove il pensiero ossessivo.

A riguardo dei contenuti, abbiamo:

Nel volume viene giustamente sottolineata la differenza tra ossessione e ruminazione:

l’ossessione è il pensiero circolare che si ingenera, con le forme e i contenuti sopra esposti
la ruminazione, è il tentativo di “risolvere” o disincagliare l’ossessione creatasi, per via del pensiero stesso (a cui farà seguito la compulsione, più “agìta”, come il ripetere per dieci volte il gesto di chiudere la macchina per risolvere la ruminazione riguardante, appunto, il tema della chiusura o meno della sua serratura)

A riguardo della compulsione, viene osservato prima di tutto l’intenzionalità del gesto (differente quindi da una stereotipia comportamentale tipica di altri quadri patologici di matrice, per esempio, neurologica); in secondo luogo si osserva come essa possa venire ascritta alla classe di conflitti chiamata delle akrasie. L’akrasia è, per definizione, un “fallimento della volontà”: l’individuo in questi casi cede a un comportamento per lui/lei svantaggioso, rendendosi conto che potrebbe fare “altro”, tuttavia partecipando in modo attivo allo stesso fallimento della sua volontà.

Per quanto riguarda le cause del disturbo, gli approcci alla questione -compresi i diversi filoni di ricerca annessi- sono:

approccio neurologico (aspetti biochimici e anatomo/funzionali)
approccio neuropsicologico (deficit cognitivi e deficit di neuromodulazione)
approccio psicologico (scopi, rappresentazioni e credenze a riguardo della realtà esterna)

Il libro mette l’accento sugli aspetti psicologici, per lo più incentrandosi su una serie di studi e teorie riassumibili in quella che viene chiamata Appraisal Theory.

Alcuni aspetti da tenere in considerazione sono:

una delle tematiche centrali, è la tematica della colpa. La colpa è qui intesa in modo duplice: la colpa altruistica viene esperita in ragione di possibili danni agli altri; la colpa deontologica, invece, in ragione di violazioni morali in senso lato. L’obiettivo del paziente DOC, è di garantirsi una completa estraneità da ogni vissuto di colpa, spesso molto difficile. Anzi, la tesi sostenuta in tutto il volume, è che il sintomo DOC possa essere interpretabile come un sovrainvestimento finalizzato a prevenire una colpa.
altro tema, quello della contaminazione. In questo caso, viene centralizzato il tema del confine e dell’”igiene” corporeo/psicologica in senso lato. Contaminazione è da intendersi in senso ampio, come qualcosa che arriva e sovverte la realtà soggettiva dell’individuo in modo definitivo (quindi una malattia, ma anche appunto un “modo di essere nuovo” che destituirà l’individuo a sè stesso, come l’”essere pedofilo” od omosessuale).
Esistono alcuni errori grossolani della cognizione tipici del DOC, per esempio la fusione pensiero/azione (se lo penso, allora lo farò), la fusione pensiero/realtà (se lo penso, allora è reale ed esiste e accadrà), la fusione pensiero/desiderio (se lo penso, allora lo desidero), la fusione pensiero/identità (se lo penso, lo sono), la coincidenza tra possibilità e probabilità; questi bias cognitivi puntellano la sovrastruttura para-delirante, più grande, che regge il DOC (costruita come dicevamo sui temi di iper-responsabilità e colpa supposta perenne)
la consapevolezza del disturbo è oscillante: è presente “da lontano”, e scompare “da vicino”; questo significa che la consapevolezza di malattia affievolisce quando vi sia un episodio DOC in atto
il mantenimento di un DOC sembra poggiare su rapporti di forza: un dovere morale “superiore” potrà vincere su un dovere morale “inferiore” (viene portato l’esempio di una donna ossessionata dal cancro: a seguito dell’ammalarsi del marito -di cancro- il dovere morale inerente il suo accudimento vinceva sulle sue strategie di evitamento e compulsioni attuate per evitare di ammalarsi lei stessa); l’ossessione polarizza il pensiero su argomenti “unici” che, come magneti, lo tengono a sè: trovarne di nuovi e più potenti, riuscirà a scollare la mente dai primi.

In senso psicoterapeutico, la direzione dell’intervento andrà verso:

riduzione dei tentativi di soluzione di primo e secondo livello (compulsioni e ruminazioni/tentativi di “allontanare” dalla mente il pensiero ossessivo)
accettazione del rischio (esposizione progressiva al rischio e familiarizzazione con una minaccia più grande)
trasformazione del conflitto in una scelta (dal dubbio ossessivo al compromesso, dal blocco alla responsabilità dell’azione; in questo senso occorre acquisire potere sul sintomo: pensiamo per esempio alle strategie paradossali strategiche finalizzate al fatto che il soggetto decida di mettere in atto e aumenti in modo volontario il rituale)
lavoro sull’ambiente (lavoro con i familiari, finalizzato a far sì che la famiglia non alimenti la costellazione di rituali o compulsioni – famiglia accomodante VS famiglia antagonista)

Infine, nel volume viene ampiamente consigliato il ricorso alla creazione di uno “schema” visivo del disturbo DOC, come riportato qui di seguito:

Per approfondimenti:

la scala di valutazione più usata e affiabile per una valutazione del DOC, è la Yale Brown
qui un approfondimento in PDF di alcuni capitoli del volume di Mancini La mente ossessiva (27 pagine)
intervista a Francesco Mancini
Avrò chiuso la porta di casa?

24 novembre 2019

SU “LA DIMENSIONE INTERPERSONALE DELLA COSCIENZA”

di Raffaele Avico

Il modello sulla coscienza di Liotti trova il suo testo di riferimento in La dimensione interpersonale della coscienza, del 1994.

In questo testo, Giovanni Liotti formula la teoria interpersonale della coscienza, muovendo dalla Teoria dell’Attaccamento di Bowlby (che Liotti stesso considerava suo maestro).

Sintetizzando al massimo, questo testo ci racconta di come, nel corso dello sviluppo di un bambino, non solo le sue funzioni corporee basiche (come la termoregolazione, la regolazione degli sfinteri, la gestione dell’attivazione neurofisiologica in condizioni di frustrazione e la nutrizione) ma anche le “forme” della sua coscienza, muovano da dinamiche interpersonali e congiunte. Ovvero, Liotti in questo saggio ci suggerisce come lo stato di coscienza di quella che chiama FDA (figura di attaccamento) possa determinare un corrispettivo stato di coscienza nel figlio, in termini sia di normalità che di patologia.

Per fare questo, Liotti procede da un’osservazione attenta della diade madre-bambino in interazione, in particolare nei casi in cui sia presente quello che la Teoria dell’Attaccamento definisce attaccamento D. In questi particolari casi, è possibile che uno stato iniziale di alterazione della coscienza portato dalla madre per propria storia personale, riverberi nella stato di coscienza del figlio per via di pattern di interazione “problematici”.

Sappiamo infatti che la caratteristica centrale dell’attaccamento di tipo D, è di forzare il bambino a far coesistere due predisposizioni comportamentali opposte (scappare e attaccarsi) in ragione del carattere traumatico/spaventante della FDA stessa. Questo produrrebbe nel bambino, come in un effetto domino, una contraddizione in termini di modelli di sè e una sostanziale molteplicità nella rappresentazione di sè, che risulterebbe in uno stato di coscienza alterato -anche nel bambino.

Questo, ci racconta Liotti, è perché, potremmo dire, la coscienza è un “oggetto” che si crea nell’interazione (da qui il termine “interpersonale” a indicare la dimensione della coscienza; la coscienza cioè si creerebbe in quest’ottica da un’interazione tra soggetti, non all’interno dell’individuo nel corso del suo sviluppo). La coscienza, in questo senso, “sta sotto la volta celeste, non sotto la scatola cranica”.

Da questa concettualizzazione iniziale, essendo vivo il conflitto interiore tra parti di sè/rappresentazioni di sè opposte, Liotti teorizza due tipologie di dissociazione: uno stato alterato di coscienza come il detachment (visibile per esempio in un bambino che, sgranando gli occhi, precipiti in una sorta di distacco dalla realtà o di assorbimento momentaneo), e una dissociazione più strutturale, avente a che fare con la personalità stessa. Liotti considerava il detachment (chiamandolo anche “trance ipnotica spontanea” come uno stato alterato di coscienza intervenuto a segnalare l’impossibile integrazione tra rappresentazioni divergenti di sè -quindi, per così dire, uno stato “transitorio”, di passaggio, propedeutico o minore rispetto alla dissociazione strutturale profonda, primeva). In quest’ottica lo stato di “trance ipnotica spontanea” andrebbe considerato quindi un “segno” di una presenza, in sè, di modelli rappresentazionali opposti e di difficile integrazione (in particolare Liotti parla dei conflitti ingenerati in un bambino da un attaccamento di tipo D con una figura d’attaccamento spaventante ma insieme necessaria alla sopravvivenza).

In aggiunta a questi aspetti, Liotti ragiona sulla comunicazione umana nelle sue diverse dimensioni e forme, elencando i “suoi” Sistemi Motivazionali Interpersonali (pattern di interazione da considerarsi come predisposizioni innate, trasversali a ogni cultura – attaccamento, accudimento, sessualità, agonismo ritualizzato, cooperazione paritetica, appartenenza), ragionando sulla cooperazione in quanto “punta di diamante” dell’interazione umana, esplicazione perfetta della coscienza come oggetto interpersonale, “alfa e omega” di ogni alleanza (psico)terapeutica.

L’alleanza terapeutica può essere considerato il leit motiv di tutta la produzione scritta in ambito clinico di Liotti, dato che attraverso di essa si esprimono molteplici “scopi” interpersonali e cognitivi (creazione di una base sicura da cui intraprendere l’esplorazione clinica specialmente nel caso di traumi protratti da esplorare, creazione di un “campo” di coscienza interpersonale e lucido, raffinamento della sintonizzazione interpersonale, empowerment del paziente). Partire da una solida alleanza e mirare costantemente all’assetto cooperativo (riportando il paziente ai suoi obiettivi, coinvolgendolo, forzandolo all’”auto-interpretazione”) permette, secondo Liotti, di superare diverse impasse cliniche (per esempio rovesciando rapporti troppo asimmetrici in cui il paziente si ponga in modo controllante o iper-richiedente, o troppo passivo).

4 novembre 2019

IL SIGNORE DELLE MOSCHE letto oggi

di Raffaele Avico

Sul signore delle mosche è già stato detto molto. L’autore costruì un impianto narrativo sottoforma di favola per adulti, per rappresentare, a suo stesso dire, l’oscurità della natura umana. La trama si dipana nelle vicende di un gruppo di bambini naufraghi su di un’isola deserta, in assenza di figure adulte, sospinti a una sopravvivenza urgente e terrificante al cospetto di una natura insofferente, indifferente e neutrale.

Ogni elemento narrativo può essere letto su diversi piani: lo stesso autore ammette, nella postfazione all’edizione edita da Mondadori, il suo intento, in fin dei conti “ammonitivo”, di prevenzione verso possibili derive “oscure” dettate dalla parte “in ombra” dell’animo umano (lo sviluppo di totalitarismi in primo luogo).

L’Autore visse a cavallo delle due guerre mondiali, patendone la violenza morale e tentó, con questo libro, di illuminarne alcuni aspetti “psicologici” in primo luogo pertinenti al singolo individuo, ma anche alla “massa”.

Il libro è spaventosamente attuale.

In primo luogo, la mancanza di persone adulte sull’isola, vuole rappresentare lo stato di assenza di “idoli” dell’età moderna, consumatosi l'”omicidio di dio” a opera dello stesso uomo. I bambini (che siamo noi) si trovano scaraventati in una natura selvaggia e brutale, in un primo tempo percepita di una bellezza abbacinante, in seguito riconosciuta come estremamente minacciosa e in grado di produrre timori irrazionali e infantili. Subito il gruppo si costituisce in tribù, eleggendo un capo carismatico e buono e assurgendo a talismano una conchiglia bianca, a simbolizzare l'”anima buona” e la tensione alla libertà e alla verità dell’animo umano.

Al dilagare tuttavia di paure di maggiori dimensioni in seno al gruppo di bambini (a seguito dell’incontro con una “bestia” immaginata pericolosa, che in realtà scopriremo essere un paracadutista rimasto impigliato in una roccia con il suo paracadute), il gruppo si scinderà in due, rovesciando la democrazia e costituendosi in una dittatura regressiva e violenta, che si opporrà a un ristretto gruppo di “fedeli all’antica idea” della preservazione del fuoco.

Vedremo qui come il rovesciamento della dittatura (in ragione di una sopravvivenza resasi più che mai necessaria e a causa di una serie di paure generate dalla stessa isola), verrà fomentato e rinforzato dalla creazione di un “idolo negativo” contro il quale il gruppo si schiererà e compatterà, opposto all’idolo/feticcio originario (la bianca conchiglia). Sull’altare dell’idolo negativo (una testa di maiale impalata su una picca pervasa da nugoli di mosche: il Signore delle Mosche), verranno sacrificati due personaggi importanti della storia: Simon l’epilettico (l’unico a sapere che la “bestia” era in realtà un semplice uomo con il suo paracadute, quindi l’unico depositario della verità e intenzionato a rivelarla agli altri, che ne sarebbero stati salvati), figura -a detta dello stesso autore-cristologica, e Piggy il razionale (unica figura pseudo-adulta del gruppo portatore di buonsenso e razionalità).

Osserveremo a seguito di questi eventi un processo di radicalizzazione della violenza e un funzionamento del gruppo sempre più regressivo, che verrà interrotto solo dall’arrivo di un “adulto” sull’isola, a terminare il gioco perverso divenuto, per la mente dei bambini, terribilmente reale.

Cosa ci vuole dire Golding con questo lavoro? Il libro è di una potenza devastante in termini simbolici, e acutissimo in termini psicoanalitici; alcuni aspetti da tenere a mente per capire il libro sono:

la scissione del gruppo e la radicalizzazione verso la violenza, rispondono a potenti spinte centripete interne al gruppo stesso, costretto a stringersi intorno a qualunque capo/padre/idolo che funzioni da contenitore/rassicuratore. L’indifferenza ogni volta rinnovata di una natura fredda e bellissima, spinge l’uomo a fare gruppo per non soccombere a paure irrazionali
queste paure irrazionali sono in parte considerate “vere” dal gruppo, in parte sono usate attivamente da una parte del gruppo per instaurare un totalitarismo con funzione di scioglimento dei timori atavici; prevale la logica della forza
la morte di Simon, l’unico a conoscere la verità (sul fatto che la natura di per sè NON contenga al suo interno elementi terrorizzanti e sovrannaturali), è strumentale a garantire il mantenimento della scissione verticale del gruppo; contemporaneamente, con Simone muore la “tensione alla verità”. A seguito della sua morte, il percorso di radicalizzazione subirà un’accelerata improvvisa, con la morte prima di Peggy, poi con il tentato omicidio di Ralph.
caduta la democrazia, cambieranno gli idoli: se in una prima fase l’obiettivo unico del gruppo era alimentare il fuoco (per poter essere salvati), instauratasi la dittatura l’obiettivo sembra spostarsi sulla “carne”, cioè sul cibo, come a indicare una sopraggiunta miopia sul futuro, un restringimento del campo cognitivo sul qui e ora, e in fin dei conti una regressione a modalità di funzionamento primitive dell’essere umano, governate dalla logica del “tutto e subito”
l’avvento del capitano sulla spiaggia, e il ritorno degli adulti, spezzerà il gioco, evidenziando al contempo come lo stesso gioco fosse il risultato di una dinamica forzata, drammatizzata, generatasi come a seguito di una serie di “cortocircuiti” ed escalation di bias cognitivi, interpretazioni (errate) e paure irrazionali portate ai limiti; l’impressione sarà quella di un ritorno alla realtà, come il risveglio da un incubo

L’autore ci vuole mettere in guardia, con questo lavoro, dall’avvento di ogni fascismo, narrandocelo come il risultato di un movimento in fin dei conti regressivo e istintuale, primordiale in quanto “svuotato” della cultura (intendendo la cultura come un dispositivo simbolico finalizzato a imbrigliare e governare la natura stessa). Sono frequenti i riferimenti al mondo del “prima dell’isola” dei bambini, ancora governato da leggi simboliche e culturali con funzione ritualizzante e di “limite”.

L’avvento dell’uomo adulto è di complicata interpretazione.

Sicuramente uno dei possibili significati simbolici della sua comparsa, è quello del “ritorno” al pensiero razionale, usato come strumento di comprensione e normalizzazione della brutalità del reale; oppure ancora, il ritorno a qualunque forma di idolatria (per via di un Dio qualunque, di un totem buono, di un oggetto assunto a divinità). Infine, Golding ci mette in guardia rispetto alla capacità di accettazione e comprensione della nostra stessa natura brutale, sfidandoci a saperla governare in assenza di un “dispositivo religioso” (discorso aperto e approfondito da Nietzsche quando parlò di un oltreuomo, cioè di un senzadio auto-determinato e completo), nella prospettiva di un futuro tutto da inventare e, in fin dei conti, “aperto”.

8 agosto 2019

“LA CITTÀ CHE CURA”: COSA SONO LE MICROAREE DI TRIESTE?

di Raffaele Avico

Il volume La città che cura consente un’osservazione diretta della realtà medico-psichiatrica di Trieste, considerata il modello di punta del sistema psichiatrico italiano, per molteplici ragioni.

Innanzitutto, è qui che nacque e si allargò il movimento basagliano che consentì, con la legge 180, di smantellare i manicomi, rendendo l’Italia, è bene ricordarlo, un posto unico al mondo per quanto riguarda la salute mentale. Le istituzioni manicomiali continuano a esistere un po’ in tutto il mondo, tranne che da noi, sostituite da strumenti alternativi di presa in carico della salute mentale della popolazione. Qui un articolo di Allen Frances (task force DSM IV) a proposito della realtà di Trieste.

Nel libro La città che cura, viene descritta la realtà triestina con particolare riferimento al tema delle microaree, strumento territoriale esistente solo nella realtà di Trieste.

Dobbiamo innanzitutto fare un passo indietro e dare una definizione di recovery, termine psichiatrico oggi di uso comune ma di cui è bene dare una definizione sommaria. Il termine recovery si riferisce a un processo di ri-assegnazione di competenze: tiene in sé quindi aspetti diversificati, che completano il semplice obiettivo clinico di remissione di un certo sintomo. In psichiatria il termine diviene di particolare rilevanza perchè riguarda non solamente la gestione di un determinato sintomo o insieme di sintomi, ma anche un senso di recupero di risorse personali passanti per il reinserimento sociale, le borse lavoro, la creazione di una rete, la riappropriazione di un’individualità mediante un maggiore “partecipazione e connessione” alla realtà.

La realtà triestina ha da sempre riservato un’attenzione particolare a questi aspetti ruotanti intorno a ciò che potremmo definire una generale movimento e tentativo di “capacitazione” dei soggetti.

Le microaree sono idealmente dei passaggi intermedi, ovvero degli anelli che congiungono il territorio e l’azienda sanitaria nel contesto della città di Trieste. Per fare un esempio, rappresentano l’anello mancante tra il paziente ossessivo rinchiuso in casa, e lo psichiatra del suo CSM. Si pongono cioè come punto di assorbimento e presa in carico di bisogni della popolazione, in particolare dove questi siano evidentemente stringenti o urgenti.

Nell’appendice del libro La città che cura ne troviamo una definizione generale: “le microaree sono piccole aree della città che comprendono dai 340 ai 2200 abitanti ciascuna, e sono caratterizzate per lo più da grandi insediamenti di caseggiati Ater ”. I caseggiati Ater sono complessi condominiari popolari.

Strutturalmente, parliamo di “spazi multifunzionali con una posizione visibile e accessibile, preferibilmente dotati di spazio ristoro e aperto alla sperimentazione di forme di parziale autogestione da parte degli abitanti”. Al momento, nella città di Trieste ve ne sono 16, stando ai dati riportati dal libro (2018).

Per quanto riguarda i “dispositivi” coinvolti, sono sostanzialmente quattro:

referente di microarea (un infermiere dell’Asl o proveniente dal “terzo settore”, che coordina la microarea)
un portiere sociale afferente ad Ater (un portiere sociale per zona, rivolto agli inquilini degli stessi caseggiati Ater)
la sede fisica stessa
il Gruppo Tecnico Territoriale, che riunisce tutti gli operatori sociali presenti nella microarea stessa (provenienti per esempio dai CSM , dai SERD del territorio, dai Servizi Sociali, etc.)

All’interno del volume è inoltre riportata un’intervista a Cristina Montesi, medico triestino impegnata direttamente nel progetto microaree, a proposito delle specificità del lavoro seguendo questo modello; emergono alcuni aspetti salienti:

la microarea, come già sottolineato, si configura come anello di congiunzione tra territorio e distretto sanitario, e anche come orecchio di ascolto per bisogni non solamente sanitari di quella zona specifica
la mission del progetto non è solo coprire i bisogni strettamente sanitari, ma anche di fornire un punto di aggregazione in cui convergano bisogni molteplici e più vasti, ruotanti intorno al concetto di “servizio sociale” e con la presenza di operatori di formazione variegata (psicologi, educatori, assistenti sociale, medici)
pur essendo settata su obiettivi molteplici, è possibile che ogni microarea si ponga obiettivi focali di anno in anno rivalutati (per esempio il monitoraggio di situazioni croniche di malattia -diabete, pneumopatie-, rintracciate per mezzo di una maggiore vicinanza fisica alle persone del luogo)
la natura della microarea, e il suo posizionamento, consentono interventi di natura domiciliare, resi possibili dalla conoscenza diretta del territorio, laddove in altri luoghi (per un esempio grandi città) i servizi domiciliari dovrebbero necessariamente essere esternalizzati e delegati a enti privati
la microarea concettualmente pone in evidenza la distinzione netta che esiste tra medicina ospedaliera e medicina territoriale. La medicina ospedaliera, obbligatoria in grandi centri urbani dove la capillarizzazione delle cura diviene impossibile, consente una presa in carico del caso limitata ai confini dell’ospedale stesso. Le microaree diffondono invece una metodologia medica differente, incentrata su una presa in carico completa e una minore spersonalizzazione del paziente (viene sottolineato come l’esperienza del ricovero ospedaliero risulti spesso profondamente traumatica per il paziente, essendo vissuta come evento “discontinuo” in termini narrativi, difficilmente ascrivibile al “naturale ordine delle cose”).

Visto il contesto in cui la pratica delle microaree si svolge, diviene maggiormente chiaro il titolo stesso del volume, La città che cura, come a porre l’accento sulla differente conformazione delle infrastrutture atte a fornire welfare sanitario nell’area descritta, forse unica in Italia, che hanno reso il “modello triestino” punto di riferimento per buone prassi sanitarie sia in ambito medico che socio-psichiatrico.

De La città che cura è stato fatto anche un film-documentario. Per un approfondimento.

8 luglio 2019

THE MASTER AND HIS EMISSARY

di Raffaele Avico

The Master and his Emissary è un testo di neurobiologia scritto da Iain McGilchrist, psichiatra e ricercatore di Oxford, che affronta la questione della divisione del cervello in due emisferi aventi funzioni e compiti differenti. Il libro contiene puntuali approfondimenti in senso neurobiologico che riguardano le diverse peculiarità dei due emisferi, e si svolge intorno a un pilastro concettuale centrale: sulla scia di altri autori, McGilchrist presenta con forza la tesi secondo cui l’emisfero destro debba esser considerato il vero emisfero dominante, spodestato nel tempo da un progressivo intercedere dell’emisfero sinistro. Il titolo rimanda a una novella scritta da Nietzsche nella quale viene descritto un lento “golpe” operato da un delegato ai confini dell’impero, ai danni del suo stesso sovrano committente -il che sarebbe quello che è successo all’emisfero destro, detronizzato dall’emisfero sinistro per cause storico/culturali.

Iain McGilchrist ci racconta di come la raccolta di informazioni “ambientali” e la lettura in generale della realtà, debbano essere pensati come processi sottoposti a un costante rimbalzare da un emisfero all’altro, prendendo coloriture di significato diverse. Per esempio, al primo ascolto di un disco musicale, l’emisfero destro ci consentirà di intuire se il disco sarà di nostro gradimento, e ci spingerà a un eventuale riascolto dello stesso. Con il tempo, il disco verrà assunto dall’emisfero sinistro, imparato e sottoposto a un’analisi più accurata. L’emisfero destro “sa”, quello sinistro, invece, “conosce”.

Il libro prende in considerazione l’intera storia umana dal punto di vista artistico, leggendo i prodotti artistici dell’uomo attraverso la lente della doppia modalità emisferica: esistono cioè periodi in cui l’uomo pare aver dato maggiore spazio all’analisi dell’emisfero sinistro, altri invece in cui ha prediletto quello destro, con risultati artistici molto diversi. La dialettica, in questo percorso, è quindi quella tra impulso/approccio sensoriale e tra analisi logica più stretta, e si riflette, secondo l’autore, in un preciso alternarsi tra epoche “destre” e “sinistre” in termini di primato emisferico.

Per ora il libro è reperibile solo in lingua inglese. Qui un video che riassume in breve il contenuto del libro: