Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

STARE INTO THE LIGHTS MY PRETTIES: RECENSIONE

di Raffaele Avico

Il documentario Stare into the light my pretties è disponile, sottotitolato in più lingue, per intero su Youtube. Lo trovate in fondo a questa pagina. Di cosa tratta? In una parola, di screen culture, ovvero delle ripercussioni dell’uso di device tecnologici sulla nostra vita e sul nostro modo di pensare/vivere.

Il documentario si apre con una serie di riflessioni sulla pervasività dell’utilizzo di schermi, arrivata a un culmine nel giro di pochissimi anni (circa 10, ma anche meno). Il contenuto si articola in tre momenti e intorno a tre domande:

  1. il modo di pensare è modellato dall’uso continuativo di internet?
  2. Cosa succede quando siamo sommersi da informazioni massive?
  3. Quanto siamo dipendenti dal device?

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La risposta è: a quanto pare, sì. Vengono interpellati una serie di neuroscienziati ed esperti di settore che parlano di un viraggio a un pensiero cosiddetto “bidimensionale”, cioè non profondo, adattato e in qualche modo modellato sul “modo di navigare” in rete, cioè orizzontale, da una pagina all’altra, da un ipertesto all’altro. Viene assolutamente demonizzato il multitasking, colpevole di un degradamento attenzionale  che è sotto gli occhi di tutti ma non ancora effettivamente portato alla luce in senso clinico. Sembra cioè che divenga sempre più difficile calarsi in profondità in un’esperienza immersiva come la lettura. Viene giustamente sottilineato che tuttavia quella che un tempo veniva chiamata intelligenza fluida, sembrerebbe essersi sviluppata in positivo, con migliori punteggi medi in termini di QI. Sembra essere invece a rischio l’intelligenza laterale e la capacità di comprensione profonda/capacità di riflessione. Si traccia un confine netto tra il concetto di INFORMAZIONE e quello di CONOSCENZA.

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nella seconda parte del documentario viene esplorato il già noto concetto di echo chamber o filtro informativo, cosa che come sappiamo ci porta -per via di un feed di informazioni su internet ritagliato su misura per noi a fini commerciali- a un autismo conoscitivo a causa del quale diventiamo massimamente convinti ed esperti di un solo modo di vedere le cose: il nostro, con tutto quello che questo comporta (xenofobia, radicalizzazione, polarizzazione, etc.etc.). Per chi fosse interessato a questo aspetto Mark Zuckerberg e Yuval Noah Harari ne parlano a fondo in quest’intervista.

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tanto. Ma tanto tanto. Viene fatto un paragone appropriato tra lo smartphone e una slot machine portatile: ogni singolo ritorno al device rappresenta un abbassare la leva della slot sperando in un triplo 777 (nel nostro caso: notifiche multiple, mail, etc.). Sappiamo che c’è di mezzo la dopamina e la questione del meccanismo di reward. Interessante il riferimento fatto a Skinner e ai suoi esperimenti sul condizionamento classico e operante, usato come esempio esplicativo per spiegare come gli schermi riescano a tenerci così incollati. Skinner aveva capito che non è tanto la paura di un’ipotetica ripercussione dolorosa a far sì che il topolino bianco schiacci la leva, né il piacere che freudianamente sentirebbe nel farlo, ma il premio finale, il reward. Il reward (notifica, mail, messaggio) sembrerebbe aver trasformato la realtà in una sorta di videogioco, come sostiene Baricco nel suo The Game (titolo appropriato), a colpi di gettone/moneta/notifica/like, prospettando uno scenario prossimo-futuro blackmirroresco non proprio bello da immaginare.

La soluzione? Così com’è stato per tabacco e zucchero, progressivamente “demolire” o eliminare il problema, per via di interventi dall’alto (politici) o dal basso (prevenzione/informazione), cosa che per ora è fuori discussione.

ALCUNI SPUNTI DA “LA GUERRA DI TUTTI” DI RAFFAELE ALBERTO VENTURA

di Raffaele Avico

Nel suo “la guerra di tutti”, Raffaele Alberto Ventura tenta una lettura “totale” del presente, integrata, mettendo in campo più aspetti, cosa che già aveva fatto con La Teoria della Classe Disagiata per descrivere il “problema millennials”: in quest’opera prima aveva descritto la classe media come incagliata in un doppio legame impossibile da sciogliere se non tramite un’auto-estinzione “morbida”: troppo ricca per poter considerare realmente un declassamento (la classe media, appunto), troppo povera per raggiungere le aspirazioni iniziali, di fatto destinata, appunto, a un’auto-estinzione demograficamente già in atto, almeno in Italia. Ventura, ora, tenta di fornirci una cornice simbolica più larga, utile a spiegare come mai il rischio sia quello di precipitare in una guerra di “tutti contro tutti”, senza più punti di riferimento su più piani (politico e culturale). Ventura si confronta con una realtà complessa e il tentativo di fornire una chiavi di lettura o anche solo una “big picture” rende La guerra di tutti un libro a suo modo “terapeutico”, o in ogni caso utile a chi voglia comprendere più a fondo il mondo che vive, nell’idea che possa essergli utile singolarmente come individuo.

Alcuni punti esposti nel libro sono particolarmente interessanti:

  • come esposto anche in questa intervista a radio Rai 3, catarsi può anche voler dire mimesi, soprattutto quando si parla di arte. Ventura parla di una generale sottovalutazione dell’impatto dei “segni” nella nostra società. Rappresentare un qualcosa, spettacolarizzarlo, potrebbe essere catartico, ok, ma potrebbe anche produrre comportamenti di “mimesi”, cioè di involontaria adesione a un certo modo di vedere la realtà o di pensarla: per raccontare questo Ventura usa il problema fake-news e la spettacolarizzazione della violenza tramite l’uso di social network: un uso dei “segni”, insomma, di fatto potenzialmente nocivo, in grado di “toccare” il cittadino che vi si imbatta, alimentando escalation di aggressività o paranoia. Nell’intervista prima citata Ventura descrive il problema del “confine permeabile” tra spettacolo e reale, intorno al quale spesso notiamo movimenti osmotici (il reale che entra nello spettacolo, come la politica -spettacolarizzata-, ma anche lo spettacolo che entra nel reale -pensiamo agli effetti del cyberbullismo o al proliferare di idee definibili “deliroidi” tramite fake news e cattiva informazione -complottismi, regressioni a posizioni pre-scientifiche, etc.)
  • Ventura usa la piramide dei bisogni di Maslow per ragionare su quanto in effetti il problema di oggi non necessariamente coincida con l’accesso alle risorse “di base”. Il problema della classe media (perchè in ultima analisi è questa, credo, il target/lettore di Ventura), andrebbe ricercato in un bisogno insoddisfatto di riconoscimento in termini di posizione sociale e “amor proprio”: l’autore descrive la “guerra di tutti” come una guerra scaturita da un bisogno di riconoscimento simbolico insoddisfatto, ancor più potente, in termini di “sofferenza” prodotta, di un eventuale limitato accesso alle risorse “di base”. In un certo senso, è come se (e questa tesi già la argomentava nel suo libro precedente), con il frigo pieno, il problema di “affermazione” della classe media si fosse elevato a un ordine superiore, divenendo un problema di riconoscimento di “status”, ora mediato dell’accumulo di quelli che Ventura chiama “beni posizionali” (sempre più prestigiosi titoli di studio, master accumulati, esperienze in grado di “sancire” l’appartenenza a una certa fascia sociale, etc.)
  • con “guerra di tutti”, Ventura definisce lo “stato di natura” teorizzato da Thomas Hobbes, ovvero uno stato di conflitto “tutti contro tutti” con la politica e la società stessa aventi la funzione di “freno” (permanente e costantemente da ricalibrare). La società, Ventura scrive, ha da sempre avuto la funzione di governare, sublimandola, questa guerra totale. Al momento attuale la situazione è, a quanto sembra, quella di un temporaneo spaesamento di intere fasce della popolazione, delegittimate nei propri sogni traditi e soprattutto non riconosciute, rappresentate da una classe politica funzionante insieme in modo catartico (sfogando paura e xenofobia) ma anche in modo tale da aizzare quelle stesse paure, alimentandole (si veda questa intervista). Ventura parla del Movimento 5 stelle come dell’”ariete” arrivato a sovvertire il sistema (riferendosi, per esempio, al Vaffanculo Day), e della Lega di Salvini giunta a riempire il vuoto creatosi, di fatto entrambi portavoce dello stesso bisogno -espresso in modo più o meno consapevole da un enorme bacino di persone-, di essere rappresentati e riconosciuti, come in un gioco di specchi.
  • la rabbia eccessiva richiede proiezioni esterne, il creare dei nemici (immaginari o meno) contro cui sfogarla e grazie ai quali “triggerarla”: Ventura descrive una progressiva paranoicizzazione della società italiana, sul modello di quella americana, storicamente orientata a trovare nemici altrove, esterni a sé. Il problema di fondo, tuttavia, rimarrebbe dal suo punto di vista il senso di “disagio” generazionale e di delusione per una crescita economica che si sperava eterna, costante, di fatto oggi rivelatasi impossibile, non più sufficiente a fornire un parametro con il quale misurare una propria “identità sociale”.

Il libro di Raffaele Alberto Ventura è stato tacciato di pessimismo o negativismo: insieme al precedente Teoria della Classe Disagiata (del quale si configura come ideale proseguo o “secondo volume”) è invece un tentativo di “allargare il campo” di pensiero, complessificando il problema dell’oggi senza giungere a una reale soluzione per fuoriuscirne (cosa che spesso gli si chiede: di fornire una risposta). L’obiettivo sembra quello, qui, di “decostruire”, più che non di fornire risposte, tentando insieme di montare una “cornice di significato” che possa rendere più comprensibile un presente difficile da interpretare e velocissimo, trainato dal progresso tecnologico, con la classe politica “ a seguire”. Catartico come uno specchio.

SOSTANZE PSICOTROPE E INDUSTRIA DEL MASSACRO: LA MODERNA CORSA AGLI ARMAMENTI FARMACOLOGICI


di Andrea Escelsior, medico, specializzando in psichiatria, Università di Genova

Recensione: “Shooting up. Storia dell’uso militare delle droghe” di Łukasz Kamieński (Edizioni UTET, 2017; 566 pagine)

Il libro è degno di nota per diverse ragioni. Innanzitutto l’argomento. Come ricorda l’autore, nonostante esistano diverse opere storiografiche sulla droga, sono pochi quelli che tattano nello specifico l’uso militare. In secondo luogo, è un libro che può interessare di chi si occupa di salute mentale. Mi spiego meglio. Anche solo nello sfogliare casualmente le pagine vi imbatterete in numerose citazioni, molte di soldati, i protagonisti di questa tragica epopea, che vi metteranno in un contatto non mediato, umano ed emotivo, con la realtà della tossicodipendenza al fronte; è inoltre possibile apprezzare dettagli storici e tecnici inerenti gli specifici agenti psicofarmacologici utilizzati e le case farmaceutiche coinvolte nella produzione.

L’utilizzo di sostanze psicotrope è stato attivamente sostenuto da stati, gruppi paramilitari o terroristici a fini medici o cosmetici (indurre il potenziamento di funzioni ritenute utili quali aggressività, resistenza allo sforzo, attenzione ecc.). Già nel 1546 il naturalista francese Pierre Belon scrisse: “i soldati turchi mangiano l’oppio perché pensano che diventeranno più valorosi e avranno meno orrore dei pericoli della battaglia”. Questo ha riguardato ogni classe di droghe, con sfumature ed atteggiamenti differenti, come dimostrato ad esempio dai cannabinoidi, largamente utilizzati durante la Guerra coloniale anglo-zulu (1879) dai soldati zulu per incrementare la forza e l’aggressività, ma proibiti durante la Campagna d’Egitto (1798-1801) nell’esercito francese dall’ordinanza anti hashish di Napoleone “mirata a evitare che l’esercito si riducesse a un maldestro «ammasso di scarafaggi»”.

Ma solo a partire dallo sviluppo della grande industria l’uso di sostanze psicotrope a scopo bellico ha assunto dimensioni di massa. Un esempio paradigmatico in questo senso è quello del Pervitin, un derivato amfetaminico prodotto in Germania a partire dal 1938. Il Pervitin ebbe un ruolo non indifferente nella conduzione della tattica militare del Blitzkrieg, che si fondava sulla capacità dell’esercito di compiere movimenti rapidi e di lunga portata. Il costo umano di questa operazione farmacologica fu elevato. Le dosi del farmaco distribuite erano di solito direttamente proporzionali all’importanza delle operazioni svolte, a seguito delle quali i soldati potevano presentare gravi ricadute depressive legate all’assunzione. Entro pochi anni, per le strade della conquistata Grande Germania si trascinavano schiere di tossicodipendenti di Stato, una parte dei quali furono internati nei manicomi del Reich a seguito degli effetti collaterali psicotomimetici. Esemplificativo del rapporto che il soldato aveva con il Pervitin e di come questo venisse utilizzato per sopportare orrori e fatiche altrimenti insopportabili è dato da questa lettera spedita ai genitori nel 1939 dalla Polonia occupata da un giovane Heinrich Böll, futuro Premio Nobel per la letteratura: “È dura quaggiù, e spero capirete se riesco solo a scrivervi ogni due-quattro giorni. Oggi vi scrivo soprattutto per chiedervi del Pervitin […] Con affetto, Hein”.

Una sfumatura particolare dell’uso “istituzionalizzato” delle sostanze psicotrope è fornito dalle recenti guerre civili africane; nelle quali i soldati, spesso bambini, vengono indotti alla tossicodipendenza, per essere più facilmente portati ad uccidere e controllati attraverso il ricatto dell’astinenza. Tale tecnica è stata indifferentemente utilizzata da varie fazioni, sia governative che ribelli. Una testimonianza particolarmente indicativa è quella fornita da Ishmael Beah, ex bambino soldato delle milizie ribelli (RUF) durante la guerra civile in Sierra Leone (1991-2002): “Dopo aver camminato per ore, ci fermavamo soltanto per mangiare sardine e carne sotto sale con gari (manioca), sniffare cocaina, brown-brown, e mandar giù qualche pasticca bianca. La combinazione di droghe ci faceva sentire pieni di energia e fieri di noi stessi. L’idea della morte non ci sfiorava nemmeno, e uccidere era diventato facile come bere un bicchier d’acqua. Dopo la prima volta non solo si era spezzato qualcosa nella mia mente, ma mi sembrava anche di aver perso la capacità di provare rimorso.” Solomon F., ex bambino soldato durante la guerra civile in Liberia, fornisce una testimonianza analoga: “[…]erba, sigarette, dugee (compresse), cookis (compresse ridotte in polvere) […] Te le danno ogni volta che devi andare al fronte. Bisogna fare qualcosa perché uccidere qualcuno non è una bella sensazione. Le droghe ti servono per aver la forza di uccidere”

Al di là degli usi “istituzionalizzati”, è da sempre invalsa l’abitudine ad un consumo voluttario da parte dei combattenti, come tossicodipendenza acquisita a seguito dell’uso medico di sostanze psicotrope o per lenire le immani sofferenze fisiche o morali derivanti dal conflitto. Gli effetti sociali devastanti di tale consume si evidenziano in particolare quando i conflitti assumono il carattere della mobilitazione di massa. La Guerra Civile Americana (1861-1865), primo esempio storico in tal senso, fu infatti caratterizzata per l’abuso di morfina da parte dei soldati. Spesso l’abuso di morfina seguiva all’utilizzo di tipo medico, molto significativo in proporzione al vasto numero di feriti. Il poeta Walt Whitman, che prestò servizio come portaferiti nella zona di Washington descrive così il contesto di quelle retrovie in cui molti soldati feriti venivano spesso per la prima volta a contatto con la morfina: “Ce ne sono parecchi. Se ne stanno lì[…]in uno spazio aperto in mezzo al bosco, tra i 200 e i 300 poveretti – i gemiti e le urla – l’odore di sangue, mescolato al fresco profumo della notte, dell’erba, degli alberi – quel mattatoio!”.

Gerald Starkey nel 1971 quantificherà in circa 400.000 il numero giovani veterani di guerra dipendenti dalla morfina nel 1865. Su tale collegamento tra guerra di massa e tossicodipendenza invitò a riflettere Jeanette Marks, professoressa di Yale già nel 1915 scrivendo, nell’articolo “The Couse of Narcotism in America – A Reveille” sull’American Journal of Public Health: “Sapevate che praticamente tutte le famiglie storiche americane che hanno mandato uomini alla guerra civile hanno avuto i loro problemi di tossicodipendenza? Sapevate che era chiamata malattia del soldato per la sua diffusione? Sapevate che con la guerra che incombe su di noi, il demone della droga si trasformerà in un gigante ancora più spaventoso di quello attuale?”. Era l’alba della Prima Guerra Mondiale, e a posteriori questa ipotesi non può che dirsi tragicamente confermata. L’aritmetica del massacro mostrerà infatti come alla crescita delle forze produttive corrisponderà una aumento della capacità della mobilitazione ai fronti, decuplicando così i feriti, i morti, e di un nuovo esercito senza nazione di soldati divenuti tossicodipendenti per porre un argine sottile all’insopportabile orrore della guerra, che paiono muoversi in uno stretto limbo tra la morte e la vita.

A tal proposito particolarmente indicativa è la testimonianza di Takushima Norimitsu, soldato giapponese nel 1944 che, ad un anno dalla sua morte, scrive: “È difficile sperare nella gloria del ritorno dal campo di battaglia. Credendo che cadere sul campo di battaglia come una goccia di rugiada sia una scorciatoia per l’eternità, e non avendo alcuna garanzia di essere vivo l’indomani, mi sembra molto umano bere qualcosa, ubriacarsi e cantare canzoni con passione. Nessuno potrebbe ridere di un tale comportamento.”

Le guerre più recenti non faranno eccezione. Gonzalo Baltazar, soldato semplice durante il conflitto in Vietnam (1955-1975) scrive: “Tutti in Vietnam bevevano come spugne, e ogni occasione era buona per bere fino a diventare scemi. Noi della fanteria eravamo tutti una massa di alcolizzati”. Igor Koval’chuk, veterano sovietico della guerra in Afghanistan (1979-1989), sottolinea invece con queste parole la necessità di assumere sostanze psicotrope per corrispondere alle aspettative disumane richieste dal conflitto: “È meglio se entri in azione strafatto – ti trasformi in un animale”. L’atteggiamento degli stati rispetto a tali fenomeni di consumo voluttuario alternava il più o meno esplicito avallo alla proibizione. Generalmente è presente una doppia morale, per la quale ciò che veniva consentito ai soldati era proibito ai civili, con la rara eccezione del Giappone durante la Seconda Guerra Mondiale, durante la quale il Paese passò dall’avere restrizioni tra le più severe al mondo allo sponsorizzare apertamente l’uso di stimolanti tanto nei soldati quanto tra i lavoratori, allo scopo di incrementare la produttività industriale.

Molto interessanti sono poi gli aspetti di uso economico-politico della droga descritti nel libro. Infatti, le droghe sono state storicamente utilizzate come strumento di asservimento economico e fonte di profitto o di offensiva politica, come nei casi delle guerre dell’oppio, dell’occupazione giapponese della Cina, dei talebani nella guerra tra Afghanistan ed Unione Sovietica o nel caso dei gruppi narcoguerriglieri quali quelli sudamericani. Le sostanze psicotrope sono state inoltre studiate quale arma militare propriamente detta, come ad esempio testimoniato dagli esperimenti sull’LSD durante la Guerra Fredda.

Nelle ultime pagine del libro viene descritto come il tentativo di sviluppare armi farmacologiche per l’utilizzo bellico sia tutt’ora in corso. In questo senso il libro invita a riflettere su come la attuale escalation agli armamenti da parte di tutte le grandi potenze comprenda una corrispondente escalation psicofarmacologica. Gli uomini, in quanto ingranaggi del macchinario bellico, paiono infatti dover garantire standard di efficienza pari a quelli delle attrezzature utilizzate.

Di fronte a questi dati è difficile sottrarsi dall’amara sensazione che questo libro, con le sue 566 pagine, non sia che un primo capitolo.

ACTING OUT ED ENACTMENT: UN ESTRATTO DAL LIBRO RESISTENZA AL TRATTAMENTO E AUTORITÀ DEL PAZIENTE – AUSTEN RIGGS CENTER

di Raffaele Avico

Questo libro esce tradotto in italiano grazie al lavoro di Matteo Biaggini, afferente al gruppo di lavoro della struttura terapeutica Il Porto di Moncalieri (TO). Il Porto di Moncalieri da sempre usa riferimenti stranieri per ispirare il lavoro che in esso, attraverso il lavoro dei suoi curanti, conduce: in particolare, i due riferimenti sono il Cassel Hospital di Londra, diretto a suo tempo da R.D. Hinshelwood, e l’Austen Rigg Center, nello stato del Massachusetts, probabilmente il luogo con la nomea di “migliore” struttura al mondo per pazienti cosiddetti “resistenti al trattamento”, “borderline gravi”, “doppia diagnosi”, ovvero pazienti che soffrono di problematiche non strettamente psicotiche ma portatori di complessi quadri psicopatologici in cui convergono disturbi di personalità gravi, aspetti o tratti psicotici in seno a dipendenze plurime e protratte e gravi difficoltà di reinserimento per via di disturbi da “esternalizazione” (problemi nella gestione dell’impulsività, antisocialità, autolesionismo).

Il libro è stato scritto dagli operatori della struttura e da alcuni studiosi orbitanti intorno allo staff che vi opera: la prefazione è di Otto Kernberg (ne abbiamo scritto qui), probabilmente il più importante studioso vivente del cosiddetto disturbo di personalità borderline, così come dei disturbi “narcisistici”. In Italiano, invece, la prefazione è affidata ad Antonello Correale, che si spende in un ragionamento inerente i concetti che fanno da cifra a tutto il libro: la questione della democrazia in comunità (intesa come micro-società, con i suoi rischi di deriva autoritaria e lo stile di “governo” di questa stessa società), la questione della responsabilizzazione degli utenti, la leadership e la questione della “ripetizione” (centrale in ambito psicoanalitico, legata alla questione del ritorno del simile, la “coazione a ripetere” gli stessi tragitti di pensiero, le stesse dinamiche intra e interpsichiche).

Rappresenta insomma, questo volume, un prezioso contributo per chiunque voglia approfondire da un punto di vista psicoanalitico ciò che accade in una struttura terapeutica (nel suo esempio probabilmente più autorevole ed alto).

Uno dei contributi portati, è il secondo capitolo, intitolato Dall’Acting out all’Enactment nei Disturbi Resistenti al Trattamento (di M. Sagman Kayatekin, MD, e Eric M. Plakun, MD).

Questo capitolo vuole porre in luce una questione importante laddove il lavoro si svolga con pazienti con difficoltà di controllo dell’impulsività, e che eccedano nell’”acting out” arrivando, come spesso accade nei quadri complessi di personalità, a vere e proprie rotture (sia di oggetti, che di relazioni -con operatori, curanti, compagni di percorso, etc.). L’acting out è il ricorso all’azione (il “passaggio all’atto”) come momento ultimo di un percorso di tentata elaborazione di vissuti emotivi, che poi trova uno sfogo solo attraverso l’agire corporeo. Esempi di acting out sono, per esempio, rompere oggetti, lanciare oggetti, usare una sostanza stupefacente, il suicidio, l’attacco fisico verso qualcuno o qualcosa, l’autolesionismo (tagliarsi, piantarsi oggetti nella carne, strapparsi i capelli), oppure manifestare condotte anoressiche.

Il punto di vista degli autori, memori di un lavoro pluriennale con pazienti “facili” al passaggio all’atto in ragione di una veemenza eccessiva di emozioni mal tollerate e non elaborate, è che occorre ricercare all’interno di un acting-out, la presenza di un “enactment” (che potrebbe essere grossonalamente tradotto come “riattualizzazione”). Ovvero: dal punto di vista degli autori, dietro ogni acting out, è presente un enactment, che porta il movente del passaggio all’azione da un movente “intra” a un movente “interpsichico” (dietro un passaggio all’atto, in altre parole, esisterebbe da questo punto di vista un significato primariamente relazionale, che ha a che fare con il ritorno di dinamiche famigliari, o in ogni caso relazionali, riattualizzate sulla scena del lavoro con i curanti). In altre parole, è necessario che gli operatori di comunità, quando abbiano a che fare con pazienti complessi e inclini a proiettare parti di sé sugli operatori ed a interpretare in modo altamente soggettivo ciò che succede in struttura, eseguano un paziente lavoro di analisi di transfert e controtransfert così da comprendere in che modo, un certo paziente, abbia potuto esprimere un enactment camuffato da acting out (per analizzare gli enactments – in altri termini per sbrogliarne il significato – “è auspicabile riuscire a stare in uno stato di sopportazione“):

“quella che può sembrare una condotta avversa alla terapia, messa in atto da un paziente, è generalmente co-creata da terapeuta e paziente. In altre parole, quello che potrebbe essere compreso come un acting out in termini mono-personali è di solito un enactment che, in termini bi-personali, vede coinvolto il terapeuta come uno degli attori principali.”

Focalizzando la questione al lavoro della struttura in cui lavorano, gli autori portano infine due casi di pazienti ospitati presso l’Austen Riggs Center.

Concludendo l’articolo, gli autori sottolineano che:

  1. gli enactment appaiono inevitabili, fanno parte del lavoro con pazienti gravi di questo tipo
  2. prima di un enactment, compare un acting out: sarà compito degli operatori vedere la riattualizzazione di un conflitto interpersonale (in ragione di quello che la Crittenden chiama “rappresentazione disposizionale”, cioè un automatismo interpersonale -per esempio maturare rabbia verso le figure autorevoli quando si proviene da una storia conflittuale con il proprio padre) dietro il semplice “agito”
  3. per sbrogliare un enactment, occorre lavorarci in modo retroattivo. Occorre in altre parole ragionarci con il paziente in uno stato di quiete, in una posizione di possibile analisi di ciò che “sta dietro” l’acting out in senso relazionale
  4. per evitare, da terapeuti, di cadere nella stessa trappola (produrre acting out che in realtà hanno significato di enactment), è opportuno che gli operatori arrivino da un percorso di auto-conoscenza e da un’analisi approfondita, così da possedere sufficienti risorse utili a meglio analizzare le “questioni” di transfert e controtranfert

NON È ANORESSIA, NON È BULIMIA: È VOMITING

Vi è un sottogruppo di pazienti con disturbo del comportamento alimentare che presentano frequenti episodi di abbuffate seguite da vomito autoindotto. Queste pazienti sembrano soffrire di un disturbo peculiare che si basa su una compulsione piacevole, “la sindrome da vomiting”, e rispondono ad interventi terapeutici ad hoc, volti a trasformare il rito piacevole in una esperienza sgradevole per estinguerne la sua ripetizione compulsiva.    

 di Luca Proietti

Nei primi anni Novanta presso il Centro di Psicoterapia Breve Strategica di Arezzo ci si accorse che le strategie terapeutiche idonee per l’anoressia e la bulimia non producevano gli stessi risultati positivi in un sottogruppo particolare di pazienti, che presentavano frequenti episodi di abbuffate seguite da vomito autoindotto. Queste pazienti rispondevano a strategie di intervento totalmente differenti, volte  a trasformare la compulsione piacevole del mangiare e vomitare in un’esperienza sgradevole per estinguerne la sua ripetizione compulsiva. Si scoprì così un disturbo del comportamento alimentare (DCA) basato sul piacere, quindi con una dinamica di funzionamento totalmente differente dall’anoressia e dalla bulimia, da cui deriva la definizione “Sindrome da Vomiting”. In Terapia Breve strategica infatti è la soluzione di un problema a spiegarne il funzionamento, si sposa il concetto di ricerca-azione di Kurt Lewin per il quale se vuoi comprendere qualcosa devi provare a cambiarne il funzionamento.

Le pazienti descrivono come il piacere provato sia l’esito, non del solo mangiare, ma della sequenza di

  1.  fase eccitatoria (attivazione fisiologica dell’organismo indotta dal desideri)
  2.  fase consumatoria (l’abbuffata che conduce alla voglia di esplodere nel vomito, la fase di scarica)

Chi soffre di vomiting non vomita perché si è abbuffato, ma si abbuffa per vomitare.

Tale visione è coerente con i dati di letteratura che mostrano come il 50 % delle pazienti con anoressia e, al polo opposto, il 30% dei casi di overeating evolvano verso il medesimo pattern comportamentale patologico caratterizzato da abbuffate e vomito. Tuttavia dalla classificazione nosografica attuale (DSM-5) non è riconosciuto un DCA basato sulla compulsione piacevole di abbuffarsi e vomitare, l’autoinduzione del  vomito è letto come sintomo accessorio di un altro DCA (anoressia o bulimia). Questa interpretazione, che può essere valida per fasi iniziali del disturbo, non permette di comprendere il funzionamento e quindi di intervenire in maniera efficace nei casi di vomiting strutturato.

Gli interventi terapeutici infatti devono mirare alla rottura della compulsione piacevole di mangiare e vomitare, alla base del disturbo.

INTERVENTO

A causa della piacevolezza del disturbo le pazienti opporranno una forte resistenza, fino al tentativo di boicottare la terapia. Per aumentare l’aderenza è necessario agganciare la paziente, facendola sentire compresa; a tal fine lo psicoterapeuta asseconda il linguaggio e descrive le sensazioni della paziente, narrandole la sequenza del mangiare e vomitare come un incontro metaforico con il suo “amante segreto”.

“Sarebbe come dire che ti sei costruita uno splendido amante segreto con il quale organizzi gli incontri al meglio per ottenere il massimo del piacere ogni volta. E infatti, come una giovane innamorata, provi eccitazione con le tue fantasie anticipatorie pensando a quando vivrai l’incontro, poi, quando questo avviene, ti lasci andare fino a farti travolgere dal godimento.”

Un amante che travolge di piacere, fino a diventare un demone che non permette di avere altri amanti né piaceri.

Sono state individuate tre categorie di pazienti che richiedono differenti tipi di intervento.

Le Trasgressive inconsapevoli: solitamente sono giovani e non hanno colto le caratteristiche del loro disturbo, che è agli esordi; vengono in terapia portate dai famigliari. L’intervento sarà di tipo sistemico e calzato sulle dinamiche famigliari che mantengono il disturbo. In piena tradizione strategica si prescrive il sintomo: la madre o il padre dovranno chiedere il menù dei cibi preferiti dalla figlia per abbuffarsi e vomitare, comprare tutto l’occorrente e disporlo in bella vista. Tale intervento che sembra assurdo è in realtà paradossale, e priva il rituale della sua caratteristica peculiare, poiché un comportamento trasgressivo prescritto, non è più trasgressivo, soprattutto se i genitori compartecipano alla sua realizzazione. In aggiunta si può prescrivere la congiura del silenzio alla famiglia, evitare di parlare del problema.

Le Trasgressive consapevoli pentite sono le pazienti cronicizzate che vogliono liberarsi dal demone del vomiting. Con le prime sessioni si utilizza la tecnica dell’intervallo: si prescrive alla paziente di abbuffarsi e vomitare quanto vuole, aspettando però un’ora prima vomitare. Inserire un intervallo temporale tra il mangiare compulsivamente e il vomitare, priva il rituale della sua intrinseca piacevolezza che si basa sulla successione immediata delle due fasi. Inoltre  la riduzione degli episodi di vomito così ottenuta, porterà a ridurre anche le abbuffate per il timore di prendere peso. Questa manovra terapeutica, ricalcando la struttura del sintomo, al tempo stesso ne inverte il senso, conducendolo all’autodistruzione. Se la prescrizione è aderita, si procede aumentando progressivamente la durata dell’intervallo.

Quando la paziente rifiuta la tecnica dell’intervallo, oppure dichiara di aver provato ad applicare la tecnica ma di averla poi abbandonata, siamo di fronte a una Trasgressiva consapevole compiaciuta; queste sono ambivalenti: non ce la fanno più, ma non vogliono lasciare il loro amante segreto. In questo caso si opta per la strategia del perfezionamento della ricerca del piacere: si suscita nella paziente il dubbio che nei suoi incontri travolgenti con l’ “amante segreto” non sia giunta al massimo del piacere, e si analizzano quali variabili si possano perfezionare ancora.  Si propone quindi alla paziente di provare a ridurre gli episodi di vomito per evitare di diluire il piacere durante il giorno e concentrarlo così al massimo. Anche in questo caso, seguendo la logica della paziente e del problema si prende il controllo della compulsione. Si crea così del tempo libero dal disturbo, in cui possono trovare spazio attività piacevoli alternative, in modo da rendere più accettabile l’abbandono dell’amante segreto e la tecnica dell’intervallo.

BIBLIOGRAFIA

Nardone & Portelli, “Cambiare per conoscere. L’evoluzione della terapia breve strategica”, TEA, Milano 2015

Nardone & Selkman, “Uscire dalla trappola. Abbuffarsi vomitare torturarsi: la terapia in tempi brevi”, Ponte alle Grazie, Milano, 2011.

Nardone & Valteroni, “L’anoressia giovanile. Una terapia efficace ed efficiente per i disturbi alimentari”, Ponte alle Grazie, Milano, 2017.

LA MENTE ADOLESCENTE di Daniel Siegel

di Raffaele Avico

Il libro La mente adolescente di Daniel Siegel è un viaggio all’interno della psicologia dei ragazzi dai 14 fino ai 24 anni, affrontato da più punti di vista, con importanti contributi neuroscientifici che si assommano a una lettura il più possibile umana alla questione, cifra di un po’ di tutti i libri di Siegel.

Nel libro sono presenti molti esempi tratti dalla pratica clinica dell’autore, così come riferimenti alla sua vita personale. Inoltre, ricompaiono dei punti fermi del suo lavoro divulgativo, per esempio la teoria del cervello tripartito di MacLean, su cui fonda in pratica tutto il suo razionale di intervento clinico e che mira a uno stato di integrazione totale delle diverse parti del cervello (istintuali, emotive, neo-corticali, gli emisferi destro e sinistro del cervello).

Il libro alterna sezioni teoriche a pagine che contengono esercizi applicabili in senso clinico, ma anche utilizzabili dal lettore senza una preparazione clinica professionale.

L’adolescenza, Siegel ci spiega, è un periodo di trasformazioni, in senso sia fisico (la pubertà), che psicologico (l’adolescenza in sé). Qualcosa cambia nel cervello e nei pensieri del giovane, in parallelo a una trasformazione fisica così rapida da poter essere paragonabile, come “velocità” di metamorfosi, a quella che avviene nei primi anni di vita di un neonato. Inoltre, anche a livello psichico, accadono così tante cose da consentirci di mettere a paragone il periodo adolescenziale con i primi tre anni di sviluppo del bambino (i famosi 1000 giorni, che un po’ tutti concordano nel ritenere gli anni della fondazione della personalità dell’individuo)-

Se i primi anni sono anni di “imprinting”, gli anni dell’adolescenza sono anni fertili, estremamente fertili, e questo grazie al processo di sfoltimento (“potatura”, o “pruning”) delle sinapsi neuronali, che concorre a creare e a rimarcare reti neuronali che verranno “marchiate” a fuoco nella mente dell’individuo per tutta la vita. Per questo è importante che, per esempio, chi voglia insegnare ai propri figli a suonare il pianoforte, ve lo introduca in infanzia, ma si assicuri che il ragazzino continui a suonarlo negli anni dai 13/14 fino ai 20, anni insomma grandemente influenti su tutta la via futura (qui troviamo un approfondimento interessante sulla neurobiologia dell’adolescenza).

Siegel ci illustra i quattro grandi cambiamenti che avvengono in età adolescenziale:

  1. aumenta la ricerca di novità. Siegel qui fa riferimento alla questione dopaminergica, che come è noto sta alla base del meccanismo che ci consente di buttarci su cose nuove, di cercare sensazioni diverse, grazie a quello che viene chiamato circuito di reward (ne abbiamo scritto qui) -che premia il cervello con scariche di dopamina, e in questo modo aumenta l’appetibilità (l’affordance) dell’esperienza stessa, che verrà ricercata nuovamente. Siegel parla anche di un livello di dopamina tendenzialmente più basso negli anni dell’adolescenza, ma con picchi più alti quando vi siano sensazioni nuove e potenti, che producono un comportamento più “impulsivo”. Questi sono anche gli anni della strutturazione delle dipendenze più difficili da sradicare, proprio in ragione di questo particolare panorama neurochimico in cui è centrale il ruolo della dopamina, sempre coinvolta in tutto ciò che riguarda il problema “addiction”
  2. vi è la ricerca di un maggior coinvolgimento sociale. Se l’adolescenza rappresenta l’arco temporale che consente a un individuo di sperimentarsi e di attraversare un periodo, per usare delle parole mutuate dalla psicologia dello sviluppo, di “separazione/individuazione”, ciò significa che l’investimento iniziale effettuato dal bambino, in senso affettivo, verso la coppia genitoriale, lascia il posto a un progressivo distacco e a un investimento questa volta verso l’esterno, verso il gruppo dei pari, che come un magnete trascina a forza il ragazzo al di fuori del contesto di origine. Questo processo avviene per gradi, e con tempi diversi: quel che è certo è che contiene in sé un lutto reciproco vissuto da genitori e figli, che in questo modo, inevitabilmente, si allontanano
  3. le emozioni vengono esperite con maggiore intensità. Su questo punto Siegel fa riferimento alla questione già citata della dopamina, e in più parla di una sorta di “iper-razionalità” che caratterizza in questa fase della vita il pensiero dei ragazzi. Per iper-razionalità, Siegel intende una specifica forma del pensiero che certo si complessifica in ragione dello sviluppo cerebrale, che in questa fase assume particolare rilevanza, ma che tuttavia rimane per certi versi “limitato” a delle considerazioni parziali a riguardo della realtà. Questo vuol dire, in altre parole, che l’adolescente esegue delle valutazione parziali sulle esperienze che vive e di ciò che intende fare, in particolare con uno sbilanciamento tra quelli che sono i “pro” e i “contro” relativi alle diverse esperienze. Siegel fa l’esempio della roulette russa, per un adulto normale gioco rischiosissimo e assurdo, per un adolescente invece gioco “con alte probabilità di vincere” vista  la possibilità di non trovare il proiettile in canna 5 volte su 6 (Siegel usa questo esempio estremo per cercare di far capire al lettore che l’adolescente estremizza e assolutizza la valutazione dell’esperienza, negando o non integrando alcune parti o certi rischi connessi ad un’esperienza: è infatti noto che in questa fase avviene il maggior numero di decessi per comportamenti a rischio, che non sono valutati a fondo, ma vissuti con velocità e non ponderati). Questo pensiero iper-razionale ha quindi la “colpa” di accendere nell’adolescente quegli slanci all’azione che a volte possono metterlo a rischio
  4. aumenta l’esplorazione creativa. In questa fase aumenta potentemente la spinta dell’individuo a vedere e sperimentare cose nuove: questo ha una funzione anche evolutiva (senza la spinta a uscire dal nucleo famigliare, la famiglia stessa rischierebbe di ripiegarsi su sé stessa, evitando di fatto di compiere quei “salti” evolutivi che sono alla base della buona riuscita dell’evoluzione della specie umana, che per evolvere bene deve mischiarsi). Inoltre, lo sviluppo cerebrale porta il ragazzo a complessificare il suo stesso pensiero, in grado ora di astrarre e mettere in discussione le cose, approfondendole. Sono anni, Siegel ci spiega, di grande maturazione intellettuale e di maggiore consapevolezza, pur sempre però minacciata dal senso di confusione e di diffusione identitaria che con sé porta. Per questo resta così importante la “presenza” di figure stabili che traghettino, come “sacerdoti del passaggio”, il ragazzo verso uno stato di maggiore fermezza identitaria. In adolescenza è forte lo scollamento tra quello che il/la ragazzo/a dice di volere, e quello di cui invece ha bisogno. Assecondare le spinte di un adolescente senza mettergli limiti, è lasciarlo in balìa di sé stesso, perso in una libertà sconfinata che è solo caos. Siegel mette l’accento sul fatto che, in ogni caso, in questa fase resta forte il bisogno di accudimento e di “guida” da parte di persone autorevoli, nel mare della complessità di una fase di transizione così delicata per l’individuo che la vive.

“The Perspectives of Psychiatry” di McHugh e Slavney: commento in due parti su come superare le fazioni in psichiatria.

 

di Matteo Respino

Parte 1. La concezione moderna della psichiatria.

Comunemente chiamato “The Perspectives”, “The Perspectives of Psychiatry” è un libro un po’ datato ma eccezionale, un contributo alla letteratura sulle malattie mentali e loro complessità che ogni interessato dovrebbe prendersi il tempo di leggere. E’ un libro nato e pensato alla John Hopkins University per la formazione degli specializzandi in psichiatria, per indirizzarli “sulla giusta strada” nel loro approccio iniziale alla psichiatria, una “giusta strada” che, come il libro ben descrive, fondamentalmente non è “una” quanto “più di una”: le – molte – prospettive usate in psichiatria per svolgere adeguatamente il mestiere.

Il libro è troppo ricco e denso per essere sintetizzato efficacemente in articoli di una paginetta, per cui rimando al futuro prossimo la pubblicazione di una recensione dettagliata e adeguata alla completezza del testo. Diversamente, qui vorrei sottolineare un aspetto centrale del libro, a cui viene non casualmente dedicato un capitolo ad hoc. Il capitolo titola “Factionalism: the other source of disarray in psychiatry” e si occupa dell’origine e delle conseguenze delle “fazioni” in psichiatria. Sostanzialmente, il capitolo fornisce una visione storicamente plausibile sull’origine delle diverse fazioni che hanno dominato, e ancora dominano, il discorso psichiatrico. Esempi notori di tali fazioni sono “la psichiatria organicista” o “la psichiatria psicodinamica”, e così via. Si tratta di movimenti storici/scuole di pensiero fondate su differenti assunti circa nozioni radicalmente filosofiche, come la struttura e validità del/i sapere/i, il metodo scientifico, la mente, il corpo. Il percorso proposto dagli Autori è semplice, lineare, plausibile. In questa prima parte del commento a The Perspectives accenniamo alla prima tra queste “fazioni”.

La concezione Moderna della psichiatria nasce da quell’insieme di idee emerse nel corso del Settecento e che hanno nell’Illuminismo il loro marchio. I leader e i pensatori di tale movimento hanno definito gli standard necessari per studiare con successo la realtà fisica ed ottenere da essa delle risposte verificabili. Come sostengono gli Autori, in questa fase “human material progress rather than spiritual development became the primary social goal to be sought and found through the application of reason to human problems”. La psichiatria nata da tale prospettiva è quella di Pinel e successivamente di Kraepelin, Bleuler, Meyer. Tutti questi Autori sono stati espressione di una psichiatria fondata su un approccio di osservazione e pratica standardizzata, nonché di classificazione, alla malattia mentale. Con Meyer si è sviluppata, sempre all’interno di tale contesto epistemologico, una consapevolezza verso la necessità di un esame sistematico del paziente e della sua vita. Il risultato contemporaneo di tali ingredienti è il nostro DSM, o Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali, con i suoi elementi di operazionalismo ed empiricismo nell’approcciarsi alla classificazione dei disturbi mentali.

Il problema della modernità in psichiatria (e più in generale della scienza) è stato, ed è ancora oggi, quello di – potenzialmente –  emarginare quegli stessi individui che la modernità stessa – tramite l’illuminismo – si era proposta di emancipare dalla tirannia, dall’ignoranza, dalla miseria, dalla malattia mentale. Lo sguardo scientifico sul malato è inevitabilmente a rischio di produrre un effetto collaterale di alienazione/riduzione del soggetto a oggetto di studio. Gli Autori sostengono che tale deriva sia legata alla mancanza, nella concezione moderna della psichiatria, di un’adeguata “fenomenologia” della vita mentale e all’impossibilità di tale concezione di risolvere il dilemma etico-filosofico della libertà.

Non a caso, le due successive concezioni della psichiatria (o fazioni), alternative a quella moderna, si definiscono come in reazione alla precedente, proprio in virtù dei suoi limiti, fondandosi su una fenomenologia della vita mentale più avanzata e su di un maggior riconoscimento della libertà individuale. Si tratta della concezione postmoderna e antimoderna della psichiatria. Lasciamo queste fazioni alla prossima parte del commento, anticipando che il concetto fondamentale qui è che nessuna fazione in psichiatria è superiore alle altre, o più utile. Evidentemente, come la clinica insegna duramente, la complessità delle malattie mentali richiede la capacità di utilizzare più di metodo, di affidarsi a più di una concezione della psichiatria, per sperare di essere utili ai nostri pazienti.

MULTUM IN PARVO: “IL MONDO NELLA MENTE” DI MARIO GALZIGNA

di Raffaele Avico

Nel suo libro “Il mondo nella mente”, l’epistemologo Mario Galzigna esegue un’analisi accurata di ciò che dal suo punto di vista rappresenta l’humus dal quale si sarebbe sviluppata la psichiatria moderna, partendo da un’analisi storico-filosofica della psichiatria per come la conosciamo. Epistemologia, l’autore ci insegna, è l’insieme degli assunti su cui si fonda un determinato sapere, e nessun ambito scientifico ne è esente, in particolar modo laddove si utilizzi, come metodo conoscitivo, il metodo ipotetico induttivo (partendo cioè da evidenze fino ad arrivare ad assiomi postulati in base al ricorrere di queste stesse evidenze, metodo mai perfetto, per sua natura, su cui si fondano le attuali scienze umane, medicina compresa).

Compiere un lavoro di analisi epistemologica a riguardo della salute mentale, obbliga chi la esegue a uno sforzo duplice: da un lato gli chiede di mettere in luce il percorso storico (la genealogia) che portò al formarsi di alcune convinzioni, dall’altro lo obbliga ad ammettere come ogni sapere debba contestualizzarsi entro un determinato scenario: l’etnopsichiatria e l’etnopsicoanalisi sono esempi lampanti di come, in culture diverse, germoglino forme diverse di sofferenza mentale. Secondo Galzigna il solo considerare come, in qualsiasi stato dell’Africa centrale, la malattia mentale non abbia né le fattezze né la rappresentazione sociale che ne abbiamo in Occidente, dovrebbe interrogare il clinico su come esistano assunti epistemologici e trame concettuali costituitesi storicamente, pertanto sempre ed indiscutibilmente contestuali, non assolute.

Eseguire un lavoro sull’epistemologia è tuttavia necessario affinché non ci si formalizzi entro percorsi concettuali rigidi, che rischierebbero di oscurare il campo di osservazione nei confronti della malattia mentale, fenomeno complesso e cangiante insieme alla cultura che lo ospita: in questo senso l’autore cita alcuni studiosi di antropologia clinica e medica impegnati a smascherare le sotto-trame epistemologiche dei sistemi di cura del mondo occidentale, come Tanya Luhrmann, che per 6 anni (dal 1989 al 1995) eseguì un lavoro di osservazione antropologica sul campo immergendosi nei luoghi di cura psichiatrica degli Stati Uniti, per arrivare alla stesura del suo volume Of Two Minds, nel quale rifletté sulla distanza apparentemente inconciliabile tra l’approccio neurobiologico e il mondo della psicoanalisi/psicoterapia in ambito di salute mentale. Un lavoro come quello dell’etnografo clinico, prosegue Galzigna, consente di operare un‘ascesi epistemologica: imparare quali sono gli assunti sui quali si ragiona in termini clinici, al fine di superarli, per andare oltre.

In questo senso, negli ultimi anni si è osservata una certa tendenza a movimenti convergenti di discipline che alla radice sembravano inconciliabili (per esempio la neuroscienza e la psicoanalisi, oggi conferite nella nuova -ma già auspicata da Freud- neuropsicoanalisi), che hanno trovato la loro giustificazione nelle scoperte relative a come l’ambiente possa modellare l’espressione genica (gli studi per esempio sull’apprendimento, o sull’ansia o la paura appresa). L’autore si augura, in questo senso, che sempre di più ci si possa muovere verso un approccio integrato.

Per operare il lavoro di ascesi epistemologica, e trascendere i limiti del proprio sapere, spesso cristallizzato dalla storia, Galzigna si spende in un’analisi di quelli che oggi possano essere strumenti concreti di emancipazione dal sapere costituito, soprattutto per quello che concerne il lavoro in ambito di salute mentale.

A questo proposito è interessante il capitolo sugli “psiconauti”, dove viene evidenziato come la frequentazione di luoghi di discussione anonima in rete su varie tematiche potrebbe regalare a un ipotetico psichiatria o terapeuta, un affaccio sulla reale diversità di quelle che sono le nuove forme del pensiero, ed eventualmente garantirsi una testimonianza diretta sulle nuove forme di psicopatologia o perversione. La Rete, sostiene l’autore, rappresenta un contenitore troppo ampio perchè non venga utilizzato per compiere escursioni  in un “altrove” di questo tipo. Altro riferimento che Galzigna fa, il mondo del pre-verbale, via privilegiata d’accesso al nucleo più profondo di sé e dei pazienti (cita a questo proposito il lavoro sulle “parole prima delle parole” di Artaud e il suo teatro corporeo e violento, o le sperimentazioni di arteterapia che si fanno, anche oggi, nei CSM un po’ in tutta Italia). L’importanza dell’“immagine” e il suo recupero come strumento conoscitivo/espressivo, emerge potentemente dalle parole dell’Autore, insieme a una concezione plurale e molteplice dell’identità e del mondo interiore di ogni individuo, che andrebbe rispettata e cercata (“multum in parvo”, il molto nel poco)

Il libro, nel suo complesso, è una raccolta di riflessioni ispirata ed esternamente ricca di spunti intellettuali e di letteratura clinica. Primo fra tutti, il maestro intellettuale dello stesso Galzigna, Michel Foucault, con particolare riferimento al lavoro che Foucault fece sul rapporto tra potere e individuo, potere e società.

L’intento dell’autore è di ripensare l’epistemologia della cura, o almeno di prenderne coscienza per trascenderla, il tutto inserito nella cornice di un profondo rispetto umano verso l’unicità di ogni storia di vita di ogni singolo paziente.

Consigliamo la visione di questi video presenti sul canale di Psychiatry On Line con interventi dello stesso autore:

 

COMMENTO A “PSICOPILLOLE – Per un uso etico e strategico dei farmaci” di A. Caputo e R. Milanese, 2017

 

di Luca Proietti

Il testo si apre con un’analisi sull’inflazione diagnostica ed il conseguente aumento della prescrizione di psicofarmaci, verificatasi in concomitanza con il passaggio dal DSM-III al DSM-5 e l’entrata in commercio di nuovi psicofarmaci, come gli antidepressivi SSRI (inibitori specifici della ricaptazione della serotonina) e gli antipsicotici atipici.

Gli autori sostengono, in accordo con Allen Frances, direttore della task force del DSM-IV, che all’aumento prescrittivo possa aver contribuito la medicalizzazione eccessiva di alcune “condizioni parafisiologiche”, ovvero condizioni cliniche a cavallo tra normalità e malattia. Tra queste, la depressione reattiva, il lutto, il disturbo disforico premestruale. Altro esempio portato è il disturbo oppositivo provocatorio, in cui spesso “le norme sociali e culturali vengono confuse con quelle biologiche, trasformando un comportamento socialmente fastidioso in una psicopatologia”.

Gli autori procedono con citazioni controcorrente rispetto a quelle della letteratura scientifica e opinioni di esperti. Tra questi vi sono Matthias Angermeyer e appunto Allen Frances che criticano il DSM-5 per le sue potenziali conseguenze in termini di inflazione diagnostica. Proprio in ragione di ciò, il libro è consigliato a tutti coloro che desiderano integrare le loro conoscenze sull’argomento con questo tipo di letteratura, e costruirsi una visione completa sul tema trattato.

Il filo argomentativo inciampa solo quando, in alcune occasioni, gli autori traggono a sostegno delle loro ipotesi considerazioni eccessive dagli articoli citati. Ad esempio, quando per dimostrare che i livelli cerebrali di dopamina e serotonina sarebbero normali nella Schizofrenia e nella Depressione, citano il lavoro di Post del 1975. Da questo studio in realtà si evince che solo i livelli dei metaboliti nel liquido cefalorachidiano risultano normali, e che correlano con il metabolismo dei neurotrasmettitori – ma non con i loro livelli cerebrali.

Di seguito alcuni temi riportati nel libro che ho apprezzato sia per il modo in cui sono stati affrontati sia per la loro peculiarità.

  • Troverete un’agile descrizione dei due approcci alla psicofarmacologia: il modello centrato sul farmaco e quello centrato sul disturbo, con le rispettive evidenze.
  • Gli Autori non risparmiano le critiche mosse dalla comunità scientifica e da psichiatri esperti ai nuovi antidepressivi, agli antipsicotici di seconda generazione e alla metodologia dei trial clinici di questi farmaci.
  • Nel capitolo 5 troviamo le strategie per prescrivere eticamente e strategicamente una psicopillola. La regola dei tre di Ippocrate è utile nel valutare il rapporto rischi-benefici di un trattamento: “Vi sono pazienti che guariscono da soli, quelli che hanno bisogno di cure e quelli che non rispondo ad alcun tipo di trattamento”. Nella valutazione ricordiamoci anche che il costo economico è minore per alcuni tipi di psicoterapie che per la terapia psicofarmacologica, e di discutere con il paziente, ove possibile, sulle sue preferenze riguardo la terapia da adottare.

Psicoterapia, farmacoterapia o entrambe? Gli autori rispondono a questo interrogativo discriminando tra i disturbi in cui il farmaco risulta la parte centrale della cura, quelli in cui il farmaco facilita, sostiene la cura, e quelli in cui il farmaco è sopravvaluto (questi ultimi sarebbero, secondo gli Autori, i disturbi d’ansia, del comportamento alimentare, e il DOC).

Gli autori evitano, a mio avviso, la trappola in cui spesso si cade, per cui ogni professionista tende utilizzare la propria impostazione per tutti i pazienti, indipendentemente dal disturbo che presentano.  Chi ha un approccio semplicemente biologico rischia di ricondurre tutti i quadri patologici a stati misti dell’umore del Disturbo Bipolare, i terapeuti psicodinamici a disturbi di personalità e gli strategici a casi da psicoterapia.

Caputo e la Milanese ci ricordano che la prescrizione di un farmaco ha importanti implicazioni non solo a livello biochimico ma anche a livello relazionale-comunicativo per il significato che trasmette, aspetto che troppo spesso è tralasciato. Con la terapia automaticamente si veicolano anche una diagnosi e una prognosi, che in alcuni casi possono divenire una condanna di cronicizzazione, tramite il meccanismo della “profezia autoavverante” (Watzlawick et al., 1971).

L’ultimo capitolo è dedicato alla fase della prescrizione, con il richiamo ai tre aspetti della cura Ippocratica: il tocco, il rimedio e la parola. A tal proposito gli Autori riportano che troppo spesso, soprattutto in psichiatria, il focus sulla “scientificità” ha come conseguenza una perdita in capacità di comunicazione. Sono in particolare gli aspetti emotivi, non-verbali e ipnotico-suggestivi a essere scotomizzati: questi potrebbero aumentare la compliance del paziente e potenziare l’effetto placebo, attivando le stesse vie neurochimiche dei farmaci (Carlino & Benedetti, 2016).

Nell’ultima parte del testo sono presentati concetti utili come: la “Reticenza Autorizzata” in cui si chiede al paziente il consenso a tacere i possibili effetti collaterali di un farmaco per evitare il rischio di indurglieli con effetto nocebo; vengono descritte alcune strategie per informarlo sugli effetti collaterali senza produrre effetto nocebo e vengono esplorate le “giuste leve” da ricercare per motivare un paziente al trattamento.

L’invito è quindi a dosare scrupolosamente la terapia psicofarmacologica e la psicoterapia per ogni specifico disturbo, ma ancor più importante è praticare entrambe in maniera corretta, liberandosi da pregiudizi e condizionamenti non scientifici.

Carlino & Benedetti, Different contexts, different pains, different experiences, Neuroscience 2016.

Post et al., Cerebrospinal Fluid Amine Metabolites in Acute Schizophrenia, Archives of General Psychiatry, 1975.

Watzlawick et al., Pragmatica della comunicazione umana, Roma, Astrolabio Ubaldini, 1971

SUL COSTRUTTIVISMO: PERCHÉ LA SCIENZA DEVE RICERCARE L’UTILE. Un estratto da Terapia Breve Strategica di Paul Watzlawick e Giorgio Nardone

di Luca Proietti

Il costruttivismo è una teoria filosofica e psicologica che rifiuta l’idea per cui la Scienza potrebbe e dovrebbe ricercare la conoscenza di una realtà oggettiva. Per i costruttivisti l’unica conoscenza utile e ottenibile è quella operativa, essendo priva della velleità di attingere all’essenza ontologica di una supposta realtà oggettiva, per essere applicabile alla realtà che percepiamo al fine di raggiungere i nostri obiettivi concreti. La ricerca non è più del vero quanto dell’utile per il cambiamento terapeutico, per il progresso scientifico e per il benessere dell’uomo. Il costruttivismo, lungi dal negare l’esistenza di una realtà oggettiva, afferma fermamente che essa sia inconoscibile indipendentemente dalle influenze dell’ osservatore.

CONTESTO

“Il Costruttivismo radicale, ovvero la costruzione della conoscenza” è la versione riveduta di un discorso tenuto in occasione di un convegno a Buenos Aires nel 1991, di Ernst Von Glaserfeld, filosofo e professore di psicologia. Il brano è contenuto nel “Manuale di Terapia Breve Strategica” a cura di Paul Watzlawick e Giorgio Nardone. Glaserfeld ci spiega come secondo l’ottica costruttivista la conoscenza sia in realtà una costruzione dipendente dall’osservatore. Accettare questo punto di vista porta alla rinuncia della pretesa della conoscenza definitiva di una realtà oggettiva, ma apre alla possibilità di costruire una conoscenza pragmatica. Questo tipo di conoscenza, definita operativa, è in grado di aiutarci nella gestione della realtà da noi percepita e nel risolvere i problemi che questa ci presenta.

REPORT

Ernst von Glaserfeld afferma all’inizio del suo discorso: “il costruttivismo è una teoria della conoscenza che può causare una rottura radicale con il modo di pensare tradizionale del mondo scientifico”, io aggiungerei anche di tutto l’occidente.

Questo cambiamento porta infatti a una nuove modalità e contenuti del pensiero. Il costruttivismo infatti:

  • E’ un modo di pensare diverso riguardo al nostro fare esperienza e alla conoscenza scientifica.

  • Non ha l’obiettivo il descrivere una realtà assoluta, né il mondo, ma ci suggerisce un nuovo modo di pensarli.

  • Non nega la realtà, ma afferma che non si possa conoscere una realtà indipendentemente dall’osservatore.

  • Rifiuta quindi l’idea che la conoscenza debba essere la rappresentazione di un mondo esterno.

  • E’ dunque un tentativo di separare l’ontologia (lo studio di un’essenza apriori) dall’epistemologia (lo studio di ciò che è conoscibile e dei processi conoscitivi).

  • Ha come scopo il produrre una conoscenza operativa, cioè applicabile al nostro mondo percepito, l’unico che ci interessa, per gestirlo nella maniera più funzionale possibile.

Consapevole dello scompiglio che tali novità possono causare, l’Autore ci spiega i motivi che lo hanno spinto a proporle. Si tratta di quattro fonti sia storiche che autobiografiche: 1) il linguaggio; 2) la posizione filosofica degli scettici dagli inizi della teoria occidentale; 3) un concetto chiave della teoria dell’evoluzione di Darwin; 4) la cibernetica.

Le evidenze della Neurofisiologia

“Ti dico quanto, ma non cosa”. H.V. Foerster

Prima di analizzare ognuna di queste fonti, l’autore riporta una scoperta dei neurofisiologi che avvalorerebbe la teoria costruttivista. Heinz Von Foerster, uno dei padri del costruttivismo, ha evidenziato la scoperta dei neurofisiologi per cui non vi è alcuna differenza qualitativa tra segnali diretti alla corteccia, anche se provenienti da diversi recettori. Un segnale trasmesso dalla retina alla corteccia visiva ha la stessa struttura di uno proveniente dai recettori acustici o olfattivi etc.: essi variano tutti per ampiezza e frequenza, ma non vi è alcuna indicazione circa la qualità del segnale. In maniera analoga i recettori che percepiscono il colore rosso (la luce di lunghezza d’onda che corrisponde al rosso) inviano segnali identici a quelli inviati dai recettori per gli altri colori.

Dunque la distinzione tra i colori avverrebbe a livello della corteccia, ma non sulla base di “semplici differenze qualitative, poiché tali differenze non esistono”. Pertanto, non sarebbe corretto affermare che distinguiamo gli oggetti del mondo reale sulla base delle informazioni proveniente da “quello che è tradizionalmente considerato il mondo esterno”. Sarebbe da preferire dunque un epistemologia che faccia riferimento non a una realtà esterna, ma a una costruita dall’osservatore: da qui la parola “costruttivismo”.

  1. Il Linguaggio

“Come mai quando parlo italiano mi sembra di vedere il mondo in modo diverso che non quando parlo inglese o tedesco?”

L’autore ha parlato fin dalla nascita più di una lingua, e davanti allo specchio oltre alle prime domande esistenziali si è posto un’altra domanda “Come mai quando parlo italiano mi sembra di vedere il mondo in modo diverso che non quando parlo inglese o tedesco?”. Qual’è quindi la visione del mondo più giusta? Ovviamente ognuno pensa che il suo modo di vedere il mondo sia quello giusto. Ma se si fanno abbastanza esperienze e si vive in un ambiente di persone aperte, che riescono accettano diversi modi di vedere il mondo, si arriva alla conclusione che: ogni gruppo ha ragione -dal suo punto di vista.

  1. Gli Scettici

“Siamo quindi intrappolati in un paradosso: vogliamo credere di poter conoscere qualcosa del mondo esterno, ma non siamo in grado di affermare la verità di questa conoscenza”

Gli scettici, filosofi dell’antica Grecia (VI secolo a.C.) hanno proposto un modo di approcciarsi alla conoscenza che è rimasto essenzialmente immutato fino ad oggi: uno può concordare o meno con la loro teoria, ma le loro argomentazioni sono logicamente incontrovertibili. L’Autore riporta l’affermazione degli scettici per cui noi conosciamo quello che è passato attraverso i nostri sistemi sensoriale e cognitivo. L’interazione tra questi due sistemi ci fornisce un’immagine della realtà. Ma non siamo in grado di sapere se tale immagine corrisponde realmente al mondo esterno, perché ogni volta che guardiamo la realtà la percepiamo sempre attraverso i nostri organi sensoriali e attraverso i filtri del nostro sistema cognitivo.

“Siamo quindi intrappolati in un paradosso: vogliamo credere di poter conoscere qualcosa del mondo esterno, ma non siamo in grado di affermare la verità di questa conoscenza”

I sensi potrebbero essere ingannevoli, e anche se non lo fossero non avremmo modo di verificarlo. La filosofia occidentale ha prodotto un sacco di “bei sogni” che raccontano come il mondo dovrebbe essere, ma non sono in grado di rispondere a una domanda radicale: quella che chiamamo conoscenza può essere considerata “vera”, cioè congruente a una conoscenza oggettiva che preceda l’esperienza?

E’ stato il Cardinale Bellarmino, convinto che ci fosse un modo migliore di trattare gli eretici intelligenti, a proporre a Galileo, per salvarlo dal rogo, di presentare le proprie teorie astronomiche in forma ipotetica, cioè come strumenti per fare dei calcoli e predizioni, piuttosto che come descrizioni del mondo di Dio. Questo anticipava il dialogo sulla separazione tra le conoscenze che potremmo chiamare “mistiche” e quelle “razionali”.

Su tale scia la filosofia scettica del XVI-XVII e XVIII con Montaigne, Gasendi e Marsenne hanno affermato che i modelli razionali dell’indagine scientifica possono essere considerati “modelli del nostro mondo esperienziale ma non di un mondo oggettivo”. L’Autore, riconoscendo due funzioni diverse alla visione “mistica” e a quella “razionale”, ma considerandole di pari dignità, cita Giambattista Vico: “Dio è l’artefice del mondo, l’uomo il Dio dei manufatti”.

  1. Un concetto evolutivo

“Una conoscenza efficace può essere prodotta solo attraverso un passaggio dal concetto di conoscenza come rappresentazione della realtà “oggettiva” a quello di conoscenza come rappresentazione della realtà più adatta”

Il modello di conoscenza mistico è giustificato dal dogma o dai libri sacri, mentre quello razionale, incrinatasi l’illusione di una conoscenza oggettiva della realtà, sembrava aver perso la sua ragione di essere. La teoria evolutiva di Darwin dice che un organismo per sopravvivere deve avere una struttura fisica e un comportamento adatti all’ambiente. L’adattamento, che non è altro che la “capacità di esistere” e sopravvivere in un ambiente, “non è in relazione con una rappresentazione vera del mondo esterno, ma alla capacità di far fronte alle circostanze”. Così anche un nuovo pensiero “per essere capace di esistere deve imporsi all’interno di uno schema di strutture concettuali esistenti in modo da non causare contraddizioni”. Per Piaget la conoscenza è un’attività di adattamento e “può essere prodotta solo attraverso un passaggio dal concetto di conoscenza come rappresentazione della realtà “oggettiva a quello di conoscenza come rappresentazione della realtà più adatta”. In questa prospettiva la conoscenza ci fornisce una mappa utile per orientarsi nell’ambiente, così come è percepito, non la riproduzione di un mondo oggettivo e indipendente.

  1. La Cibernetica

“Possiamo conoscere solo ciò che noi stessi abbiamo fatto”.

La cibernetica è una disciplina che studia gli organismi autoregolati e autorganizzati. L’Autore si domanda se anche la conoscenza non sia in realtà il risultato di un processo di autoregolazione, per rispondere a questo interrogativo è nata la “cibernetica di secondo ordine”, che si è interessata più dell’osservatore che delle cose osservate. I cibernetici dicono che : “la conoscenza comunque la si intenda, deve essere prodotta o costruita sulla base di un materiale accessibile al conoscitore”, che non è altro che una riformulazione di ciò che Gianbattista Vico diceva : “possiamo conoscere solo ciò che noi stessi abbiamo fatto”. Pertanto i cibernetici hanno iniziato a investigare su che cosa potesse essere accessibile al soggetto conoscente e che cosa invece fosse logicamente irraggiungibile. La conclusione a cui giungono è che i sistemi autoregolati sono chiusi per quanto riguarda la ricezione di informazioni, per dimostrare ciò si rifanno a Claude Shannon, il quale ha dimostrato che: “il significato delle informazioni non viaggia dall’emittente al ricevente; viaggiano solo i segnali; e i segnali risultano tali solo nel momento in cui qualcuno li può decodificare, e per fare ciò il ricevente deve conoscerne il significato.” Dunque la comunicazione può funzionare solo quando si sia precedentemente stabilito un codice comunicativo: quello che avviene nel caso della lingua; purtroppo, non abbiamo un codice pre-stabilito per i sensi, che ci permetta di decodificare i segnali che ci giungono da un ipotetico mondo esterno; ci è possibile pertanto guardare i segnali solo dall’interno, dalla parte del ricevente. Non possiamo dunque definire delle informazioni, supposte esistenti, al di là della nostra barriera percettiva.

LA CONOSCENZA È UN’ATTIVITÀ DEL SOGGETTO COSCIENTE

L’autore esamina i concetti di “differente” e “uguale”. Le nozioni di differenza e uguaglianza sono tra i primi ed indispensabili mezzi per costruire la conoscenza, ma sono essi stessi delle costruzioni. Vi sono due differenti tipi di uguaglianza: l’equivalenza -cioè due elementi uguali rispetto a tutte le caratteristiche esaminate-, e quello di “identità individuale” con cui indico una cosa che “non è del tutto o non solo” la cosa vista ieri, pur essendo lo stesso individuo. L’equivalenza ci aiuta a costruire la conoscenza classificando l’identità/entità individuale tramite la continuità. Pensiamo a una busta chiusa che abbiamo lasciato ieri sulla nostra scrivania: oggi, riprendendola in mano, diamo per scontato che sia la stessa busta di ieri, ma se qualcuno ci chiedesse come possiamo affermare che quella di oggi sia la medesima lettera di ieri… avremmo tutti delle difficoltà.

TEMPO E SPAZIO

Durante la notte i miei sensi non hanno fatto esperienza di nessuna lettera, eppure il giorno dopo affermo che questa sia la lettera di ieri. Sto assumendo che esista una continuità fuori dal mio mondo percettivo, che esista uno spazio al di là della mia esperienza dove le lettere e gli oggetti possono stare mentre non presto loro attenzione o percepisco altre cose.

L’autore chiama questo processo costruzione di un proto-spazio, una sorta di deposito dove possono essere messe le cose perché conservino la loro identità individuale mentre non vengono percepite. Sorge allora spontaneo chiedersi cosa fanno gli oggetti nel proto-spazio mentre io ne percepisco altri. Essi conservano la loro esistenza, durante lo scorrere della mia esperienza attuale, in modo che siano disponibili quando volgerò nuovamente la mia attenzione verso di loro. Questo parallelismo di due estensioni viene definito proto-tempo, differisce dal proto-spazio perché contiene le nozioni di “prima” e “dopo”. “Prima” e “dopo” non sono altro che proiezioni dell’esperienza di elementi all’interno del deposito proto-spaziale che non sono al momento nel campo della percezione. E’ questo parallelismo che ci permette di scegliere un’“esperienza standard” , come il movimento della lancetta di un orologio e proiettarlo su altre sequenze percettive, cioè la misura del tempo. Il tempo dunque non è un’illusione ma una costruzione.

Se tutto il mondo è una costruzione come posso ancora distinguere tra illusione e realtà? Ciò è possibile grazie alla ripetibilità, alla conferma di un altro metodo sensoriale o di un altro osservatore, ma non sulla base di una presunta verità. L’Autore conclude sostenendo che Il tempo e lo spazio sono materiali indispensabili per costruire una realtà razionale, e come piuttosto sia un’illusione la pretesa di una conoscenza razionale di una realtà assoluta e oggettiva che trascenda la nostra esperienza.

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