Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

IL CAFFÈ CI PROTEGGE DALL’ALZHEIMER?

di Luca Proietti

La caffeina è una delle sostanze più amate e dibattute. Elisir dalle proprietà benefiche o vera e propria droga? Dannosa per l’organismo e il sistema nervoso secondo alcuni, innocua e irrinunciabile secondo altri. Qual è la realtà? Un gruppo di ricercatori cinesi ha raccolto e analizzato i dati presenti in letteratura per provare a fornirci una risposta definitiva.

Rispetto al consumo abituale di caffè e il rischio di sviluppare demenza alcuni studi hanno riscontrato un effetto protettivo mentre altri un aumento del rischio relativo. Un gruppo di ricercatori cinesi ha raccolto e analizzato i dati sull’argomento presenti in letteratura dal 1966 al 2016 sintetizzandoli in una metanalisi. I loro risultati sono stati pubblicati su Nutrition nel 2016 in un articolo dal titolo “Habitual coffee consumption and risk of cognitive decline/dementia: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies”, scritto da Liu e collaboratori.

Gli autori hanno incluso nella loro analisi 11 studi prospettici per un totale di 29.155 partecipanti, nel tentativo di rispondere ai seguenti quesiti: bere caffè aumenta il rischio di sviluppare demenza o rappresenterebbe un fattore protettivo? É possibile stabilire una relazione proporzionale tra la dose giornaliera di caffeina e il rischio di demenza?  L’effetto protettivo è solo a breve termine, come alcuni studi indicano? Che implicazioni hanno altri fattori come il tipo di demenza o il genere dei partecipanti?

REPORT

I risultati della metanalisi dimostrano che il consumo abituale di caffè non aumenta il rischio di sviluppare demenza o declino cognitivo in generale, anzi in coloro che consumano più caffè il rischio specifico di sviluppare demenza di Alzheimer si riduce del 27%. Tale effetto protettivo non è presente nei confronti di altre forme di demenza e risulta essere indipendente da sesso, durata del follow-up, regione geografica di appartenenza (Asia o Europa) e dal fatto di essere portatori di mutazioni genetiche che predispongono allo sviluppo di demenza di tipo Alzheimer (ApoE ε4). Non è stato tuttavia possibile quantificare la dose giornaliera precisa di caffè necessaria per ridurre il rischio di sviluppare Alzheimer. Nel complesso quindi assumere caffè non solo non aumenterebbe il rischio di sviluppare demenza, ma anzi avrebbe un effetto protettivo nei confronti della malattia di Alzheimer.

Nella loro disamina gli autori riportano i limiti dello studio: ad esempio nell’analisi andrebbero compresi anche altri alimenti e bevande che contengono caffeina come thè, drink alla caffeina e energy drink, cioccolato con alta percentuale di cacao. Sicuramente gli studi futuri dovranno porre attenzione a questo fatto.

Va anche tenuto conto che il caffè sia in realtà una complessa miscela contenente non solo caffeina, ma anche vari polifenoli bioattivi. Di questi alcuni potrebbero avere effetti benefici mentre altri potrebbero essere potenzialmente dannosi per il sistema nervoso centrale; sarebbe pertanto opportuno studiare separatamente gli effetti dei singoli componenti.

In ogni caso appare plausibile che l’assunzione di caffè protegga, tramite meccanismi neurobiologici, dal rischio di sviluppare Alzheimer. A riprova di ciò la dose equivalente a 5 caffè al giorno è risultata efficace nella prevenzione e nel trattamento di un modello di Alzheimer nei topi.

Il meccanismo responsabile dell’effetto protettivo sembrerebbe coinvolgere il blocco dell’antagonismo, dunque la dis-inibizione, dei recettori dell’adenosina; questo fenomeno potrebbe limitare i danni causati dal deposito di β-amiloide, precursore proteico tossico che si accumula nel cervello dei pazienti con Malattia di Alzheimer. Un’altra ipotesi chiama in causa la relazione tra il consumo abituale di caffè, una maggiore sensibilità all’insulina e una riduzione del rischio di sviluppare diabete. Questa patologia metabolica è infatti uno dei fattori di rischio più importanti per lo sviluppo e la progressione del declino cognitivo.

É ancora da vedere se l’effetto protettivo sia limitato nel tempo. L’efficacia protettiva del caffè sembra infatti maggiore in studi con follow-up della durata minore di 4 anni. Gli autori affermano che questo dato potrebbe dipendere dal fatto che col tempo chi sviluppa declino cognitivo potrebbe essere portato, se non stimolato, a ridurre l’assunzione abituale di caffè.

BIBLIOGRAFIA

Liu et al., “Habitual coffee consumption and risk of cognitive decline/dementia: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies”. Nutrition 2016, 32. 628-636.

PER AVERE UNA BUONA AUTISTIMA, OCCORRE ESSERE NARCISISTI?

di Luca Proietti

Qual è il rapporto tra autostima e narcisismo? Per avere una buona autostima dobbiamo avere dei tratti narcisistici?  Un articolo, “Separating narcisism from Self-Esteem” di Brummelman, Thomaes e Sedikides, uscito su Current Directions in Psychological Science nel 2016, ci chiarisce la relazione tra autostima e narcisismo.

REPORT

È luogo comune pensare che le persone con tratti narcisistici abbiamo una forte autostima: ciò è sicuramente dovuto anche all’influenza della letteratura scientifica, che in passato ha definito il narcisismo come “un’esagerata forma di alta autostima”, “un’autostima gonfiata” o “una forma di alta autostima difensiva”. Anche i mass media hanno dipinto i narcisisti come individui la cui autostima è “troppo alta” o “ipertrofica”. Queste credenze verosimilmente derivano dai primi lavori psicoanalitici, in cui i termini “narcisismo” e “alta autostima” venivano utilizzati in maniera intercambiabile.

È degli ultimi anni il tentativo di definire meglio i concetti di autostima e narcisismo, al fine di coglierne le differenze; l’ autostima e il narcisismo sembrano differire per manifestazioni, conseguenze relazionali, traiettorie di sviluppo e cause di origine.

MANIFESTAZIONI

Una prima differenza è quella per cui l’autostima riguarda il considerarsi adeguati, di valore, l’essere insomma soddisfatti di se stessi; mentre nel narcisismo questi aspetti si fondano sul ritenersi superiori agli altri. Ciò spiegherebbe come mai molti narcisisti avrebbero in realtà una scarsa autostima: si vedrebbero sì superiori agli altri, ma non sarebbero soddisfatti di loro stessi. Allo stesso modo le persone con una buona autostima, ma senza tratti narcisistici, si considererebbero adeguati e di valore, senza bisogno di risultare superiori nel confronto con gli altri.

IMPLICAZIONI RELAZIONALI

Per quanto appena detto i narcisisti cercano di superare gli altri e dominarli, tentano infatti di servirsi dell’altro per vedere riconosciuto uno status sociale, senza mostrare interesse nel costruire legami intimi, profondi e duraturi. Per questo, quando il narcisista non riesce a primeggiare, ad ottenere rispetto e ammirazione, diventa aggressivo fino al poter compiere azioni delinquenziali. Alla base di questo fenomeno vi è un meccanismo proiettivo per cui il narcisista proietta sugli altri la propria sensazione di sentirsi inadeguato e in difetto, l’altro viene quindi percepito come inadeguato e di poco valore. Tale meccanismo nei disturbi di personalità più gravi, definiti narcisismo maligno, può arrivare fino alla paranoia persecutoria (Kernberg, 1998). Per contro, le persone con alta autostima prive di tratti narcisistici non presentano nessuna di queste caratteristiche.

Possiamo dire quindi, riguardo alla modalità di intendere le relazioni, che il narcisista aspiri ad arrivare davanti, sopra agli altri; mentre chi ha un’alta autostima desideri andare insieme.

SVILUPPO DEI TRATTI DI PERSONALITÀ

Sia l’autostima che i tratti narcisistici si svilupperebbero intorno ai 7 anni di età, periodo in cui si acquisisce completamente la capacità di auto-valutazione globale, quella cioè di autogiudicarsi e di paragonarsi socialmente. Le traiettorie di sviluppo dei due tratti tuttavia sembrano differire, anzi presenterebbero un andamento opposto: il narcisismo sarebbe infatti alto nell’adolescenza per poi decrescere gradualmente nel tempo, mentre l’autostima presenterebbe livelli più bassi nell’età adolescenziale per poi crescere con l’età.

ORIGINI

Anche i meccanismi che sottendono allo sviluppo dei due tratti sono tra loro differenti. Il narcisismo è nutrito dall’ “sopravvalutazione genitoriale”, cioè da quanto più i genitori vedono i propri figli come individui speciali e meritevoli di privilegi; esempi semplici ma esemplificativi sono la scelta di un nome di battesimo particolare o il sopravvalutare le performance e le qualità dei propri figli.

L’autostima invece è nutrita dal “calore genitoriale”, cioè da quanto i genitori trattano i loro bambini con affetto e attenzioni; questi sentimenti esprimono predilezione e favoriscono lo sviluppo della consapevolezza di valere, indipendentemente dal confronto con gli altri.

L’interazionismo simbolico afferma che i bambini giungono a vedere se stessi nel modo in cui credono di essere visti da “altri significativi”. In tal senso narcisismo e autostima sono simili in quanto entrambi originano in parte dall’interiorizzazione del rispetto da parte di altri significativi; la differenza sta che nel primo caso il rispetto deriva dall’essere riconosciuti e sentirsi superiori, mentre nel secondo dal sentirsi apprezzati e di valore.

È per questo che il narcisista, a differenza di chi ha autostima, è alla costante ricerca di ammirazione, il senso di superiorità in lui risulta infatti più precario del senso di valore in chi ha autostima; il narcisista è dunque impegnato in un gioco a somma zero, in cui è condannato a dover verificare perennemente di essere un vincente.

I TRATTI NARCISISTICI AIUTANO A FARE COLPO?

Ma alla fine il narcisista ha successo nell’ottenere validazioni esterne o no? Le persone con importanti tratti narcisistici vengono a prima vista percepite come affascinanti, ma col tempo, a causa della loro necessità di risultare superiori, tendono a porsi in maniera antagonista nei confronti degli altri, risultando quindi infine sgradevoli, arroganti e manipolativi. Sono proprio questi aspetti che compaiono con il progressivo approfondirsi delle relazioni, che li portano dunque a perdere quell’approvazione che tanto bramano.

PROSPETTIVE TERAPEUTICHE

Evidenziare che autostima e narcisismo sono due fenomeni diversi, anzi se vogliamo opposti nel modo di relazionarsi agli altri, ha importanti implicazioni non solo concettuali ma anche in ottica di intervento. Gli autori infatti sottolineano come un lavoro volto ad implementare l’autostima non corra il rischio di aumentare i tratti narcisistici come in passato si riteneva, ma anzi li possa prevenire o ridurre; ciò è avvalorato dalla differenza dei processi che portano a sviluppare i due tratti.

Per concludere, l’idea che il narcisismo sia un’estrema manifestazione di alta autostima è intuitiva, ma profondamente inesatta.

BIBLIOGRAFIA

Brummelman, S. Thomaes, C. Sedikides “Separating narcisism from Self-Esteem”, Current Directions in Psychological Science, 2016

O.F Kernberg, “Narcisismo patologico e disturbo narcisistico di personalità: background teorico e classificazione diagnostic” Tr. It. In Ronningstam E.F.(a cura di), i disturbi del narcisismo. Raffaello Cortina, Milano, 2001.

TALVOLTA È LA RASSEGNAZIONE DEL TERAPEUTA A RENDERE RESISTENTE LA DEPRESSIONE NEI DISTURBI NEURODEGENERATIVI – IMPLICAZIONI PRATICHE

di Luca Proietti

Dalla Relazione del Professor  Alessandro Padovani dal titolo “ La depressione nei pazienti con Demenza: dalla diagnosi al trattamento quali aspetti clinici considerare ?” al Congresso  “La depressione nelle patologie neurologiche: evidenze e real life”, Milano, 9 Maggio 2018

Abbiamo appurato, nel post precedente, che la depressione nell’anziano va trattata con l’obiettivo di una remissione, anche quando ci troviamo di fronte a una comorbidità con una demenza neurodegenerativa. Quali sono allora le indicazioni terapeutiche supportate dalle evidenze?

Per trattare la depressione nell’anziano come primo farmaco in genere potrebbe essere scelto un SSRI: tra i più tollerabili per questi pazienti vi sono il Citalopram e la Sertralina, in ogni caso è da tener presente l’adagio “start low and go slow”, parti basso e vai piano.

Nel caso in cui la risposta al trattamento non sia efficace abbiamo di fronte tre diverse alternative:

  • Lo Switch:  il passaggio ad un altro farmaco antidepressivo della stessa o diversa classe
  • L’Augmentation o Add-on: l’aggiunta al trattamento in atto di un farmaco di un’altra categoria (antipsicotici, stabilizzatori dell’umore): questi potenziano l’effetto degli antidepressivi, ma non sono usati da soli nella terapia della depressione.
  • La Combinazione: l’uso sinergico di due antidepressivi, con diverso meccanismo d’azione, utilizzati  anche singolarmente nel trattamento della depressione.

Quando intraprendiamo una di queste tre strade dobbiamo ricordare l’adagio citato poc’anzi, ma con un’aggiunta: “start low, go slow, but go all the way”:  in caso di mancata risposta alla terapia, anche se il paziente è anziano, quando le condizioni mediche lo consentono è importante che il trattamento venga portato fino al dosaggio massimo, se ben tollerato. (Karp & Reynolds, 2004)

Prendiamo come esempio la Duloxetina, che è un antidepressivo con azione duale, cioè potenzia il tono noradrenergico e serotoninergico tramite l’inibizione della ricaptazione di questi neurotrasmettiori; il suo dosaggio massimo è di 120 mg/die. Dosi di Duloxetina fino a 120 mg al giorno si sono rivelate efficaci e ben tollerate per il trattamento della depressione in anziani che non rispondevano a inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) . (Karp et al., 2008)

Recentemente è entrata in commercio la Vortioxetina, un farmaco antidepressivo che presenta un’ azione multimodale cioè agonista sul alcuni recettori e antagonista su altri; presenta un buon profilo di tollerabilità e sembra migliorare i deficit cognitivi nell’anziano indipendentemente dall’effetto sulla sintomatologia depressiva (Stahl, 2016).

N.B. alcuni dosaggi in Italia non sono approvati per pazienti sopra i 65 anni ad esempio: Escitalopram max 10mg/die per; Bupropione 300 mg/die; Citalopram 20 mg/die, (da foglietto illustrativo).

DUNQUE SWITCH, AUGMENTATION O COMBINAZIONE ?

Risposta parziale → Augmentation

Nessuna risposta → Switch o combinazione

AUGMENTATION O ADD-ON

Quando vi è stata una risposta solo parziale alla terapia antidepressiva per potenziarla è indicato associare in augmentation un altro principio attivo alla terapia antidepressiva (Karp et al., 2004). La letteratura riporta principi attivi di prima e seconda linea da associare in Augmentation con due livelli differenti di evidenza:  livello 1:più sopportato; livello 2:con meno evidenze.

Trattamenti di prima linea:

  • Litio 150–400 mg/die  con dosaggio ematico (litiemia) a 0.3–0.5 (livello 1)
  • Aripiprazolo a basso dosaggio (livello 1)
  • Olanzapina a basso dosaggio   (livello 1)
  • Risperidone a basso dosaggio  (livello 2)

Trattamenti di seconda  linea:

  • Olio di pesce ricco di omega 3 (livello 1)
  • Quetiapina (livello 2)
  • Ormone tiroideo controindicato nei cardiopatici (livello 2)
  • Psicoterapia Interpersonale (IPT) e cognitivo comportamentale (CBT) (livello 2)

Trattamenti di seconda  linea:

  • Buspirone (livello 2)
  • Modafinil (livello 2)
  • Folati (livello 2)

SWITCH

Una volta prescritto un SSRI a dosaggio efficace, se non vi è stata alcuna risposta è indicato lo switch: il trattamento di seconda linea prevederebbe l’utilizzo di un altro SSRI o duloxetina o vortioxetina, per poi passare ad un altro tipo di antidepressivo (Venlafaxina,NAsSa,NDRI) in caso di mancata risposta.   (Karp & Reynolds, 2004)

Le indicazioni sono le seguenti:

  • Mirtazapina (max 30-45/die) se abbiamo sintomatologia caratterizzata da insonnia, ansia e  iporessia, anche utilizzabile in combinazione a 15-30 mg/die.
  • Bupropione (max 300-400 mg/die) se prevale sintomatologia con rallentamento psicomotorio o apatia
  • Venlafaxina (max 300-400 mg/die) se la sintomatologia è caratterizzata da aspetti più di tipo melanconico (anedonia, risveglio precoce, angoscia depressiva, sentimenti di colpa). In questo caso se non si verifica risposta alla venlafaxina si può passare a:
    • Antidepressivi Triciclici (Notriptillina max 75-150 mg/die)
    • Inibitori delle MAO (Fenelzina max 30-75 mg/die) se è presente anche sintomatologia depressiva atipica (Ipersonnia, iperfagia).

COMBINAZIONE

Combinare due antidepressivi con diverso meccanismo d’azione rappresenta un’opzione da percorrere con cautela nell’anziano: le strategie di switch o augmentation risultano infatti più sicure e comunque efficaci. Con la combinazione infatti si aumentano le possibili interazioni farmacologiche in una terapia che spesso è già una politerapia.

Nel caso in cui le strategie di Switch e Add-on siano risultate inefficaci è possibile tentare una terapia con combinazione, prestando particolare attenzione alle seguenti associazioni:  gli SSRI aumentano i livelli ematici degli antidepressivi Triciclici, l’associazione di Bupropione e Paroxetina può aumentare il rischio di cadute. Sono particolarmente utilizzate associazioni con SSRI/SNRI e Mirtazapina, o SNRI/SSRI con Bupropione (Lam et al., 2009).

BIBLIOGRAFIA

Karp J & Reynolds 3rd C, Pharmacotherapy of Depression in the Elderly: Achieving and Maintaining Optimal Outcomes, Primary Psychiatry. 2004;11(5):37-46

Karp J, Whyte E, Lenze E, Dew M, Begley A, Miller M, Reynolds 3rd C, Rescue pharmacotherapy with duloxetine for selective serotonin reuptake inhibitor nonresponders in late-life depression: outcome and tolerability. J Clin Psychiatry. 2008 Mar;69(3):457-63.

Lam R, Kennedy S, Grigoriadis S, McIntyre R, Milev R, Ramasubbu R, Parikh S, Patten S, Ravindran A, Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherap, Journal of Affective Disorders 2009, 117 S26–S43

Stahl S., Neuro Psicofarmacologia essenziale. Basi neuroscienti?che e applicazioni pratiche, Edi-ermes, Bologna, 2016

Costruire un profilo psicologico a partire dal tuo account Facebook? La scienza dietro alla vittoria di Trump e al fenomeno Brexit

di Luca Proietti

Una società di nome Cambridge analytica avrebbe utilizzato dati sensibili, ricavati dagli utenti di Facebook, per costruire annunci pubblicitari personalizzati e adattati al profilo psicologico e personologico di ogni utente. Ecco svelata una delle armi di persuasione dietro alla vittoria  di Trump e al fenomeno Brexit.

Per costruire annunci personalizzati è stato utilizzato un algoritmo di microtargeting comportamentale, ideato da un ricercatore in psicologia, Michal Kosinski. Secondo l’autore è sufficiente conoscere 70 “Mi piace” espressi su Facebook da un utente per sapere più cose sulla sua personalità di quante ne sanno i suoi amici, 150 per saperne più dei suoi genitori, 300 per saperne più del suo partner, oltre i 300 “Mi piace” si arriverebbe a conoscere la personalità di un utente meglio di quanto possa fare egli stesso.

Alcune fonti, tra cui il New York Times e il Guardian, affermano che la società Cambridge Analitica avrebbe utilizzato tale algoritmo, senza il consenso degli utenti, per promuovere la campagna elettorale di Trump e orientare il volere del popolo britannico a favore della Brexit. Gli annunci delle campagne dei due eventi sui social network venivano differenziati e personalizzati per far presa sulle diverse caratteristiche psicologiche dei diversi utenti.

Nella campagna pro-Trump, ad esempio, a coloro che l’algoritmo individuava come amanti della tradizione, erano indirizzati annunci con immagini di un padre che insegnava al figlio a cacciare; a coloro che venivano individuati come preoccupati per la sicurezza erano indirizzati contenuti che indicavano Trump come garante della sicurezza; a chi era percepito come emotivamente stabile venivano prefigurate l’insicurezza e i pericoli derivanti da una vittoria degli avversari politici di Trump.

Nel 2013 Kosisnki, Stillwell e Graepel hanno pubblicato l’articolo “Private traits and attributes are predictable from digital records of human behavior”, sulla rivista Proceedings of the National Academy of Sciences, in cui spiegano come sia possibile predire caratteristiche psicologiche e demografiche di un utente sulla base dei Likes che questo ha espresso su Facebook.

Il campione di dati analizzato proveniva da 58.000 volontari, di cui erano noti i “Mi piace” espressi su Facebook: per il 50% degli utenti si disponeva di almeno 100 like e per il 20%  di almeno 250. La media era di 68 like per utente con un valore massimo 700 like a testa e minimo di 1. I “Like” espressi sono stati utilizzati per predire con molta sensibilità attributi personali degli utenti quali orientamento sessuale, etnia, religiosità, orientamento politico, tratti di personalità, separazioni genitoriali, età e genere.
Limitando l’analisi ai 500 individui di cui si disponevano almeno 300 Like a testa, aumentava la precisione della predizione a scapito della quantità delle informazioni.

La validità delle predizioni è stata misurata confrontando poi i risultati ottenuti con quelli di test psicometrici (Big Five, matrici di Raven, soddisfazione della qualità di vita) e con i dati demografici degli utenti. Sono state studiate variabili di due tipi: quelle dicotomiche che prevedevano cioè due opzioni maschio/femmina, repubblicano/democratico; e quelle numeriche come età, soddisfazione della propria vita etc.

Per le variabili dicotomiche il modello statistico costruito ha permesso di determinare correttamente l’orientamento sessuale nel 88% dei casi, distinguere tra americani di origine caucasica e africana nel 95%, e tra democratici e repubblicani nel 85% , lo status relazionale e l’abuso di sostanze tra il 73% e il 68%. Ad esempio esprimere “Mi piace” per contenuti riguardanti preoccupazioni sulla stabilità e la fedeltà nelle relazioni individuava nel 60% dei casi utenti che prima dei 21 anni avevano subito una separazione genitoriale.

Per quanto riguarda le variabili numeriche la più alta accuratezza è stata raggiunta con la predizione dell’età (valore di correlazione del 0.75).  Gli autori hanno analizzato anche i tratti psicologici latenti, cioè quelle caratteristiche psicologiche che non possono essere misurate direttamente, il cui valore può essere misurato solo con test psicologici appositi come ad esempio estroversione, stabilità emotiva, coscienziosità, etc. La predizione con i Like nel valutare i tratti di apertura ed estroversione ha raggiunto quasi la stessa precisione dei test psicometrici, è risultata invece meno precisa nei confronti di altri tratti.

Basta fare attenzione ai mi piace che si mettono per evitare di essere profilati, direte voi. Invece non è sufficiente. Infatti l’algoritmo non utilizza tanto i Like espressi per contenuti che possano indicare esplicite preferenze come (ad es. associazioni omosessuali piuttosto che religiose), quanto quelli espressi per contenuti meno espliciti ma più popolari, come preferenze musicali, o per serie tv, che esprimiamo in maniera più spontanea e meno accorta.

Oltre che con i Like, è possibile predire attributi e caratteristiche personali anche con la cronologia delle ricerche, dei siti visitati e degli acquisti on-Line. Questi dati ad esempio possono essere utilizzati per personalizzare e adattare sempre più la pubblicità di prodotti alla psicologia del consumatore. Così per pubblicizzare polizze assicurative potremmo enfatizzare la sicurezza negli annunci indirizzati a persone che patiscono emotivamente l’instabilità, e al contrario stressare sulle possibili minacce o rischi quando l’annuncio è indirizzato a persone emotivamente stabili.

I ricercatori concludono ricordandoci che questo algoritmo può potenziare e aprire nuovi orizzonti alla ricerca in psicologia, ma nelle mani sbagliate può diventare pericoloso per la riservatezza delle persone.  Può infatti essere utilizzato per ottenere dati riservati da un largo numero di persone senza il loro consenso, come è avvenuto con la società Cambridge Analytica. Come abbiamo visto non è infatti sufficiente fare attenzione ai Like che mettiamo su contenuti che indicano preferenze esplicite, come ad esempio il nostro orientamento politico, perché l’algoritmo carpisce informazioni in tal senso dai Like su contenuti non espliciti.

L’effetto placebo nel Morbo di Parkinson. È possibile modificare l’attività neuronale partendo dalla psiche?

di Luca Proietti

Due studi di un gruppo italiano dimostrano come sia possibile ottenere una risposta terapeutica placebo anche in malattie neurodegenerative come il Parkinson,  in queste condizioni risulterebbe fondamentale il meccanismo del condizionamento. Questi risultati potrebbero avere importanti implicazioni per i protocolli terapeutici di questa malattia e in generale per tutti i trial clinici randomizzati.

L’effetto placebo è il complesso fenomeno psicobiologico per cui la convinzione di ricevere un trattamento benefico può provocare reali effetti terapeutici. Generalmente si associa l’effetto placebo alla somministrazione di pillole inerti, fisicamente uguali al farmaco ma senza il principio farmacologicamente attivo. Più correttamente, come abbiamo visto nell’articolo precedente, anche il contesto esterno (ambiente, relazione medico paziente, tipo di comunicazione) e quello interno (credenze personali, ricordi associati ai trattamenti pregressi, tratti psicologici, variabili genetiche, speranze nei confronti della procedura terapeutica) producono risposte placebo.  Quando somministriamo un principio farmacologicamente attivo, il suo reale impatto terapeutico è dato quindi dalla somma degli effetti specifici della sostanza (effetto specifico) e dall’effetto placebo veicolato dalle credenze del paziente (effetto aspecifico).

L’effetto placebo è mediato da due meccanismi: l’aspettativa positiva e il condizionamento. Il primo riguarda la convinzione da parte del paziente che il trattamento arrecherà beneficio. Il secondo, inconscio, indica il processo per cui somministrando con costanza un principio attivo, abitueremo il soggetto a sperimentare benefici effetti terapeutici in concomitanza con l’assunzione del farmaco; così la successiva somministrazione di una pillola inerte, ma fisicamente uguale al farmaco abituale, causerà gli stessi effetti benefici abituali.

Studi funzionali molecolari e di neuroimaging del sistema nervoso hanno dimostrato che all’effetto placebo corrisponde l’attivazione di vie neurobiologiche e recettori, in maniera analoga a quanto avviene con i farmaci. Uno degli aspetti più sorprendenti è che l’effetto placebo ha importanti implicazioni non solo nei disturbi della sfera psichica (ansia e depressione) o psicosomatica (percezione del dolore)  ma anche in patologie neurodegenerative come il Morbo di Parkinson. In questa malattia si osserva una degenerazione, tra gli altri, dei neuroni che rilasciano dopamina (DA) in formazioni cerebrali profonde chiamate nuclei della Base, (in particolare nuclei del Corpo Striato); la carenza di DA è responsabile di molti dei sintomi motori, psichici e neurologici della malattia.

Studi hanno dimostrato che l’effetto placebo può aumentare il rilascio di DA nello Striato nei malati di Parkinson, modificando l’attività dei nuclei della Base e di un nucleo cerebrale (n. Subtalamico); l’equipe del Professor Benedetti dell’università di Torino,  ha evidenziato che nella malattia di Parkinson con l’effetto placebo si può temporaneamente ripristinare il funzionamento di questi complessi circuiti neuronali, causando miglioramenti clinici apprezzabili dei sintomi (Benedetti et al., 2009). In questo lavoro sono stati reclutati pazienti in attesa di intervento di impianto di elettrodi per la stimolazione cerebrale profonda per il M. di Parkinson. Ad alcuni pazienti non è stato somministrato nessun trattamento farmacologico (primo gruppo), mentre gli altri sono condizionati per alcuni giorni con iniezioni di apomorfina sottocutanea (secondo e terzo gruppo). L’apomorfina è un farmaco antiparkisoniano che potenzia la trasmissione dopaminergica, stimolando i recettori dopaminergici dei neuroni, migliorando i tipici sintomi motori del M. di Parkinson come rigidità, lentezza nei movimenti, tremori. Subito prima dell’intervento al secondo gruppo è stata somministrata un’iniezione sottocutanea di soluzione fisiologica (soluzione inerte) con associata la suggestione di star ricevendo Apomorfina, mentre il terzo gruppo ha ricevuto un’iniezione sottocutanea di Apomorfina.

Sono state quindi misurate l’attività elettrica dei neuroni dei N. della Base e del N. Subtalamico, il miglioramento soggettivo riferito dal paziente e la sintomatologia oggettiva (rigidità) dei pazienti.  Quest’ultima è stata valutata da un neurologo, all’oscuro del gruppo di appartenenza del paziente, tramite una scala apposita (UPDRS).

La somministrazione del placebo (soluzione salina) ha causato riduzione della rigidità, e un temporaneo ripristino dell’attività elettrica di scarica dei neuroni studiati: ri-attivazione dei nuclei ipoattivati  dalla M. di parkinson (N. Talamici motori: Ventrale anteriore e Ventrale antero-laterale), e inibizione di quelli iperattivati dalla malattia (Sostanza Nera Reticolata e N. Subtalamico), analogamente a quanto avviene con l’apomorfina. L’entità della riduzione della rigidità risultava proporzionale all’intensità della risposta elettrica dei neuroni, a riprova del fatto che all’efficacia clinica del placebo (rigidità muscolare) è sottesa una reale risposta neurobiologica (attività neuronale).

Quanto dura e quanto ci mette ad agire l’effetto placebo nel Parkinson ?

In questi pazienti l’effetto placebo ha dimostrato la sua massima risposta clinica e neurofisiologica dopo 15 minuti, cioè lo stesso tempo di azione dell’apomorfina, tuttavia la durata dei benefici del placebo è minore, poiché esso termina in circa 45 min.

Questo studio ci mostra come un trattamento placebo, caratterizzato da una suggestione verbale di un miglioramento clinico possa ripristinare, anche se solo per poco tempo, un circuito neurobiologico danneggiato da una malattia neurodegenerativa come il Parkinson. Ha inoltre evidenze importanti sia per la farmacoterapia che per la psicoterapia. Si potrebbero infatti studiare protocolli che prevedano la riduzione del dosaggio farmacologico, con minori gli effetti collaterali, a parità di efficacia clinica.

Uno studio più recente dello stesso gruppo ha cercato di rispondere alla domanda se sia possibile ottenere anche senza un pre-condizionamento, ad esempio solo tramite suggestioni verbali, una risposta clinica per effetto placebo. Sembrerebbe di no: nel M. Parkinson l’effetto placebo si verificherebbe solo dopo procedure di precondizionamento con farmaci attivi, la sola aspettativa positiva con la somministrazione di un trattamento inerte non ha prodotto infatti alcun effetto terapeutico. (Frisaldi et al., 2017).

Questi lavori chiariscono i meccanismi della risposta placebo nel Parkinson, e in generale  mostrano che sottoporre pazienti a un trattamento attivo prima di somministrazione di placebo, come avviene in trial clinici randomizzati (RCT), aumenta la portata dell’effetto placebo.

BIBLIOGRAFIA

Frisaldi, Carlino, Zibetti, Barbiani, Dematteis, Lanotte, Lopiano, Benedetti, The placebo effect in Bradykinesia in Parkinson’s disease With and without prior drug conditioning, Movement Disorder, 2017.

Benedetti, Lanotte, Colloca, Ducati, Zibetti, Lopiano, Electrophysiological properties of thalamic, subthalamic and nigral neurons during the anti-parkinsonian placebo response, Journal of Physiology 2009.

DALL’ADHD AL DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITÀ: IL RUOLO DEI TRATTI CALLOUS-UNEMOTIONAL

di Luca Proietti

Nell’articolo dal titolo “Conduct Disorder and Callous-Unemotional Traits in Youth”, Blair, Leibenluft e Pine affrontano il tema dei tratti definiti “Callous-Unemotional”, termine che potremmo tradurre come “insensibile – anaffettivo”, e delle relazioni che questi tratti hanno con i disturbi della condotta. L’articolo è una revisione della letteratura ed è stato pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 2014.

Di questo lavoro ritengo molto interessante la chiarezza della tipizzazione neurocognitiva dei diversi profili che sottendono alla macro-categoria dei disturbi della condotta. Inoltre, è altrettanto interessante la descrizione delle differenti traiettorie patologiche che i vari sottogruppi di disordini, presentano longitudinalmente.

Gli Autori definiscono il termine generico “problemi della condotta” come uno schema di comportamenti ripetuti di violazione delle regole, aggressività e indifferenza nei confronti degli altri in bambini e adolescenti. Quando questi sono persistenti possono configurare la sindrome che nel DSM-5 è definita “Disturbo della Condotta”. I problemi della condotta in gioventù correlano con un maggiore rischio di sviluppare abuso di sostanze, condotte criminali e problemi scolastico-educativi.

Tra i giovani con problemi della condotta possiamo identificarne due sottotipi sulla base della capacità (o meno) di provare rimorso, empatia e preoccupazione per il proprio andamento scolastico. Meno del 50% dei giovani con problemi della condotta presenta tratti callous-unemotional (o di “insensibilità emotiva”): costoro appaiono incapaci di provare senso di colpa, si mostrano insensibili, menefreghisti e dotati di scarsa empatia. I problemi della condotta, così come i tratti di insensibilità emotiva, possono essere espressi fin dalla tenera età, in alcuni casi anche prima del compimento dei 10 anni. Dati di letteratura sembrano evidenziare una traiettoria dei problemi comportamentali con una progressione dal Disturbo da iperattività e deficit dell’attenzione (ADHD) nei primi anni di scuola, al disturbo oppositivo provocatorio (OPD) negli anni seguenti, con la possibilità di sviluppare un vero e proprio disturbo della condotta (DC) in età adolescenziale. Non tutti i bambini con ADHD e disturbo oppositivo provocatorio arriveranno a sviluppare un disturbo della condotta. Tuttavia, tra coloro con disturbo della condotta, quelli che di base presentano tratti “callous-unemotional” in quasi il 50 % dei casi svilupperanno da adulti un disturbo antisociale di personalità (ASPD).

I tratti di insensibilità emotiva (tratti “callous-unemotional”) sono sostanzialmente stabili dell’individuo, in particolare quando insorgono prima dei 10 anni di età, e sembrano infatti fortemente correlati al background genetico-biologico dell’individuo.

La mancanza di empatia appare quasi esclusivamente nei giovani con insensibilità emotiva. Essa correla con scarse capacità di socializzazione, minori livelli di altruismo e incapacità di riconoscere il disagio altrui; le persone con scarsa empatia mostrano maggiori livelli di risposte aggressive, anche perché non provano i sentimenti negativi che derivano dall’osservare/percepire la sofferenza altrui.

La “risposta alla minaccia” è mediata, nelle sue varianti (freezing, fuga o lotta) da un circuito che coinvolge l’ipotalamo, il grigio periacqueduttale e l’amigdala. Un aumento dell’attività di tale circuito correla con una maggiore probabilità di aggressività reattiva. Il sottogruppo di pazienti con insensibilità emotiva riporta, oltre all’assenza di empatia, anche minore risposta alla minaccia. Il sottogruppo senza insensibilità emotiva presenta invece maggiore attivazione della risposta alla minaccia, con un maggior rischio di aggressività e ansia in risposta alla frustrazione o alla minaccia, ed una predisposizione ad attribuire erroneamente caratteristiche di ostilità a stimoli ambientali.

I pazienti con deficit di decision making apprendono con difficoltà come compiere decisioni che possono portare a ricompense piuttosto che punizioni. Ciò li rende più propensi a compiere condotte impulsive, o di aggressività reattiva, e a provare frustrazione. I sistemi neurobiologici coinvolti in questo caso sono lo striato, i nuclei della base, e la corteccia prefrontale ventromediale. Questo deficit è espresso in maniera equivalente nei giovani con disturbo della condotta con insensibilità emotiva ed in quelli senza, ma anche in giovani con ADHD e disturbo oppositivo provocatorio.

Pertanto, il deficit di decision making potrebbe essere un “minimo comune denominatore” di tali disturbi, così variegati ma allo stesso tempo strettamente interconnessi. Riuscire ad individuare i differenti profili sottesi a una manifestazione comune, come anche avere una conoscenza sempre più chiara delle dinamiche neuro-psicopatologiche implicate, guiderà in futuro lo sviluppo di nuovi trattamenti, sempre più specifici ed adatti al singolo caso.

L’EFFETTO PLACEBO COME PARADIGMA PER DIMOSTRARE SCIENTIFICAMENTE GLI EFFETTI DELLA COMUNICAZIONE, DELLA RELAZIONE E DEL CONTESTO

di Luca Proietti

E’ stata recentemente pubblicata una revisione della letteratura che dà dignità scientifica all’influenza che il contesto, la componente relazionale e la comunicazione esercitano sugli effetti dei trattamenti. Gli autori ci raccontano come questi aspetti producano il rilascio di neurotrasmettitori con attivazione di aree cerebrali, proprio come avviene con l’assunzione di farmaci attivi. La comunicazione e la relazione non sono quindi solo aspetti da demandare all’umanità e alla personalità del terapeuta, ma veri e propri strumenti in grado di indurre  effetti terapeutici.

Recentemente la rivista Neuroscience ha proposto una review di Carlino e Benedetti, dal titolo “Different Contexts, Different Pains, Different Experiences”. Elisa Carlino è una psicologa ricercatrice del dipartimento di neuroscienze dell’Università di Torino che da alcuni anni lavora con il Prof. Fabrizio Benedetti, uno dei maggiori esperti mondiali nel campo della ricerca sull’effetto placebo. Benedetti, già docente presso l’università di Torino, svolge anche ricerca presso i laboratori di Plateau Rosa a Cervinia. A seguire un breve report su quanto sostenuto dagli Autori nell’articolo. Link alla pagina pubmed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=different+contexts+different+pain+different+experiences+benedetti.

REPORT

Il dolore è una sensazione soggettiva che non può essere attribuita solo all’input di informazioni nocicettive percepite dalle terminazioni nervose: fattori cognitivi, emozionali e altri input sensoriali ne modulano la sua percezione. Ad esempio, essere concentrati su uno stimolo distraente fa provare meno dolore, mentre emozioni negative o odori spiacevoli ne fanno provare di più.

I fattori che possono influenzare la percezione dolorosa derivano dal contesto, pertanto l’ambiente offre opportunità per la gestione del dolore, e in generale per aumentare l’efficacia dei trattamenti. L’effetto Placebo e Nocebo permettono di studiare l’influenza che un ambiente positivo e negativo ha su un trattamento, e i meccanismi neurobiologici coinvolti. Di seguito riportiamo alcuni dei fattori del contesto terapeutico:

Fattori del contesto terapeutico

Esterni Interni
Proprietà fisiche del medicinale Credenze personali
Aspetto della stanza Speranze e aspettativa nei confronti della terapia
Il personale sanitario presente Il ricordo dei trattamenti passati
L’attrezzatura medica presente Tratti psicologici
La relazione medico-paziente Variabili genetiche

Gli autori spiegano come l’effetto placebo si possa instaurare  tramite due meccanismi: uno conscio e uno inconscio. Il primo coinvolge l’aspettativa positiva: fattori che “dicono” al paziente che sta ricevendo un intervento potenzialmente benefico (un setting di aspetto piacevole, la presenza di attrezzatura medica e una buona relazione con il medico possono aumentare l’efficacia terapeutica, riducendo lo stato d’ansia e attivando i circuiti della ricompensa)

Il secondo meccanismo è una forma di condizionamento classico, per cui assumendo ripetutamente un dato farmaco creiamo  un’associazione tra gli effetti del principio attivo e le caratteristiche fisiche del preparato: in questo modo in futuro mi basterà assumere una pillola inerte, fisicamente uguale a quella attiva, per sperimentarne gli effetti farmacologici.

I sistemi neurobiologici coinvolti nell’algesia placebo sono l’oppioide (quello su cui agiscono morfina ed eroina) e l’endocannabinoide (quello su cui agisce la cannabis THC e CBD): l’attivazione di uno piuttosto che dell’altro dipende dal farmaco a cui il paziente è stato pre-esposto e dall’assetto neurobiologico e recettoriale del paziente. Anche il sistema dopaminergico ha un ruolo nell’effetto placebo con l’attivazione del Nucleo Accumbens e l’intervento del meccanismo della ricompensa. L’Ossitocina e la Vasopressina, altri due neuro-ormoni, sono anch’esse coinvolte  nelle risposte placebo stimolate da fattori sociali.

Un tipo particolare di analgesia-placebo non procurata da farmaci è la Reward Analgesia. Essa è alla base del meccanismo per cui il significato che attribuiamo a un dolore ne cambia la percezione: quello da cancro è percepito come più spiacevole di quello post-operatorio e il dolore indotto sperimentalmente è tollerato maggiormente se associato alla credenza di un beneficio. In quest’ottica il sollievo dal dolore può essere visto come una forma di ricompensa, questo tipo di effetto analgesico è anch’esso mediato dal sistema oppioide e dal sistema cannabinoide che si attivano in maniera complementare con percentuale diversa da soggetto a soggetto. L’imaging mette in luce ridotta attività di alcune aree cerebrali (dell’insula, della c. cingolata) e aumentata attività del sistema di reward (n. accumbens, c. orbitofrontale mediale e c. prefrontale ventromediale).

L’effetto nocebo può essere prodotto sperimentalmente tramite suggestioni verbali negative e osservato nella vita di tutti i giorni. La cefalea causata da false credenze sull’uso del cellulare e malattie di massa psico-indotte sono esempi di suggestioni negative, indotte in questo caso dai report sulla salute o dai mass-media. L’effetto nocebo è alla base anche dell’infezione sociale, processo per cui suggestionando una persona  riguardo la possibilità di sviluppare di un dato sintomo per una condizione presente (per esempio l’ipossia indotta dall’altitudine), le persone che hanno avuto contatti con quella persona sviluppano quel sintomo con più facilità. Altri esempi sono l’inversione dell’effetto di pomate analgesiche tramite suggestioni verbali negative; l’aumento della percezione dolorifica dopo aver ricevuto una diagnosi di cancro e la comparsa nei “gruppi placebo” i sintomi collaterali uguali a quelli dei gruppi trattati col farmaco.

Nella pratica clinica una cattiva relazione medico-paziente induce il verificarsi di un effetto nocebo, che riduce così la risposta alle terapie.

Anche l’effetto nocebo è indotto dai meccanismi di condizionamento e aspettativa, in questo caso rispetto all’effetto placebo, l’aspettativa negativa sembra più importante. Ciò implica una grande importanza del contesto negativo nell’inficiare l’outcome terapeutico.

Un’ultima possibilità per studiare l’influenza del contesto è quella di eliminarlo somministrando un farmaco senza avvertire il paziente (somministrazione nascosta). Analgesici (morfina, ketorolac, buprenorfina, tramadolo e metamizolo) somministrati in questo modo mostrano notevole riduzione della loro efficacia. Il Remifentanil (analgesico oppioide),se somministrato avvisando il paziente, mostra un maggiore effetto analgesico e una maggiore attività nella c. dorsolaterale prefrontale e cingolata anteriore pregenicolare rispetto alla sua somministrazione nascosta.  Analogamente si può interrompere la somministrazione di un trattamento (sospensione nascosta), senza che il paziente ne sia consapevole. In questo caso alla sospensione farmacologica si assiste a un minore effetto rebound rispetto a quello che si verifica con la sospensione consapevole.

PROSPETTIVE

Per concludere abbiamo visto quanto il contesto che circonda la terapia possa influenzare l’efficacia del trattamento sia in maniera positiva che negativa o indurre la comparsa di effetti collaterali, e ciò avviene sia che i terapeuti ne siamo coscienti o no. I clinici  pertanto dovrebbero studiare sempre più in maniera sistematica i fattori del contesto, primo tra tutti la comunicazione, per potenziare l’effetto dei trattamenti e prevenire il possibile effetto nocebo.

PREVENIRE LE RECIDIVE DEPRESSIVE: FARMACOTERAPIA, PSICOTERAPIA O ENTRAMBI?

di Luca Proietti

La Preventive Cognitive Therapy (PCT) è spesso proposta come alternativa alla terapia antidepressiva per prevenire le ricadute o le recidive del Disturbo Depressivo Maggiore, ma la sua efficacia non è ancora chiara. La Dott.ssa Bockting ed i colleghi, con uno studio condotto in Olanda, hanno tentato di rispondere alle seguenti domande: la PCT potenzia effettivamente l’efficacia profilattica della terapia antidepressiva? Con la PCT è possibile di scalare e terminare la terapia antidepressiva di mantenimento?

Questo è un breve report sui risultati di un Clinical Trial multicentrico olandese pubblicato sul Lancet Psychiatry di Aprile 2018 con il titolo “Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial”.

Link alla pagina pubmed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29625762

Sono stati inclusi nello studio pazienti in fase di recupero o remissione ma ad altro rischio di recidiva depressiva secondo i criteri NICE ed APA (avere sintomi residui, aver avuto almeno 2 episodi depressivi, essere in recupero da almeno 2 mesi ma non più di 2 anni). Sono stati esclusi pazienti con sintomi ipomaniacali o maniacali, storia di disturbo bipolare, psicosi, depressione psicotica, abuso di alcol o droghe, importanti comorbidità con disturbi ansiosi, patologie cerebrali organiche e infine coloro che ricevevano un trattamento psicologico più di tre volte al mese.

Sono stati reclutati 289 pazienti, poi divisi tramite randomizzazione in tre gruppi con differente terapia di mantenimento per la profilassi delle ricadute o recidive depressive:

1° Gruppo: esclusivamente antidepressivi (Solo AD)

2° Gruppo: combinazione di antidepressivi e PCT (AD+PCT)

3° Gruppo: PCT e contemporanea riduzione graduale, fino alla sospensione, degli antidepressivi (Solo PCT)

Dopo due anni di follow-up la percentuale cumulativa di ricadute era stata del 55.1% per la globalità dei pazienti reclutati; del 60% per il gruppo Solo AD; del 63.3% per il gruppo Solo PCT e del 42.6% per il gruppo AD+PCT. Le curve di sopravvivenza dei gruppi Solo AD e Solo PCT nel complesso sono simili tranne durante i primi 140 giorni di follow-up, in cui si osserva una maggiore recidiva per il gruppo con solo PCT. Un’analisi di regressione ha dimostrato che, al netto di fattori confondenti, il mantenimento con Solo AD non è superiore a quello con Solo PCT. Inoltre si è dimostrato che aggiungendo la PCT (gruppo AD+PCT) alla farmacoterapia di mantenimento (gruppo solo AD) il rischio di ricaduta si riduce del 41%.

Con i risultati dello studio gli autori affermano che la sola PCT, con la sospensione progressiva degli antidepressivi, può essere una valida alternativa al mantenimento con terapia psicofarmacologia, indipendentemente dal tipo di farmaci antidepressivi assunti e dal numero di episodi depressivi precedenti. Dopo due anni infatti le due terapie (solo PCT e solo AD) dimostrano efficacia equivalente. Pertanto, la PCT potrebbe essere proposta a tutti quei pazienti che manifestano effetti collaterali o che vorrebbero sospendere gli antidepressivi.

Aggiungere la PCT alla terapia di mantenimento con antidepressivi, oltre a ridurre il rischio di recidiva del 41%, riduce la durata e il numero delle recidive depressive. L’aggiunta della PCT alla terapia farmacologica dunque ha prodotto notevoli benefici nella profilassi delle recidive. Gli autori si domandano allora perché ricevere la PCT negli individui che stavano scalando gli antidepressivi non abbia ridotto il rischio di recidiva (gruppo solo PCT) rispetto a quelli che assumevano solo antidepressivi (gruppo solo AD).

Una possibile risposta, avanzata dagli autori, è che i pazienti potrebbero beneficiare meno della PCT durante la fase di riduzione graduale degli antidepressivi. Durante questa fase in molti pazienti si verifica una sindrome da sospensione, associata inoltre ad un aumento comprensibile della paura di ricadute, che potrebbe contribuire ad una minore efficacia di trattamenti psicoterapici. Questo studio conferma l’importanza della ricerca in psicoterapia (Leichsenring & Steinert 2017), per validare protocolli con approccio integrato, i quali oggi sembrano i migliori da offrire ai pazienti in termini di costi, efficienza ed efficacia (Castelnuovo et al., 2016).

BIBLIOGRAFIA

Leichsenring e Steinert, Is Cognitive Behavioral Therapy the Gold Standard for Psychotherapy? The Need for Plurality in Treatment and Research, JAMA 2017

Castelnuovo et al., Not Only Clinical Efficacy in Psychological Treatments: Clinical Psychology Must Promote Cost-Benefit, Cost-Effectiveness, and Cost-Utility Analysis, Frontiers in Psychology 2016; 7: 563.

DIFFIDATE DELLA VOSTRA RAGIONE: LA PATOLOGIA OSSESSIVA COME ESASPERAZIONE DELLA RAZIONALITÀ

di Luca Proietti

Intervento di Giorgio Nardone alla Conferenza “La patologia ossessiva compulsiva e l’ossessione demoniaca”, Prato, 5 Maggio 2018

Pubblicato da Giorgio Nardone su sabato 5 maggio 2018

 

“CAMBIARE PER CONOSCERE”: CAMBIARE LA PERCEZIONE PRIMA DELLE COGNIZIONI

La Terapia Breve Strategica (TBS) mira al cambiamento dapprima della percezione, e solo in un secondo momento dei processi cognitivi e della reazione comportamentale. Questo assunto la distingue in maniera netta dalla terapia cognitivo comportamentale (CBT), con cui talvolta viene accomunata.

‘‘In terapia è importante che il paziente senta e non solo capisca. Dobbiamo modificare la percezione, non la cognizione, poiché, se modifichiamo la percezione, cambierà la reazione comportamentale e, come esito finale anche la cognizione. Ciò che innesca il processo di cambiamento è il nostro sentire.” (Nardone & Portelli, 2005)

In quest’ottica, come si comprenderà se si visualizza il video allegato, il Disturbo Ossessivo o Ossessivo-Compulsivo viene letto come un prodotto dell’iper-razionalizzazione. Da Platone e Aristotele, al positivismo, per arrivare alla moderna psichiatria e psicologia, il pensiero occidentale “ritiene che la coscienza sia il bene supremo”. La ragione, che ne rappresenta la massima espressione, è considerata la risorsa principale da utilizzare per la risoluzione della maggior parte dei problemi. In ottica Breve Strategica è proprio l’applicazione esasperata della razionalità nel contesto di fenomeni come le interazioni umane a creare la maggior parte dei problemi e dei disturbi; le dinamiche relazionali seguono infatti principi -come ad esempio i paradossi, le contraddizioni e gli autoinganni-, che violano logiche lineari.

IL CONTROLLO CHE FA PERDERE IL CONTROLLO

L’eccessiva fede nella ragione porta il soggetto a tentare di controllare razionalmente fenomeni che di per sé sono spontanei e incontrollabili. Questo controllo si può esercitare:

  • Sul pensiero
    • Tentativo di scacciare dalla propria mente pensieri o immagini spiacevoli che diventano sempre più insistenti → Dist. Ossessivo nel pensiero.
    • Tentativo di rispondere mentalmente a dilemmi che sono irrisolvibili razionalmente → Dubbio patologico. Domande stupidi che diventano intelligenti.
  • Sulle funzioni fisiologiche fino ad alterarle → Ipocondria e Attacchi di panico

INTERVENTO NEL DUBBIO PATOLOGICO: BLOCCARE LE RISPOSTE PER INIBIRE LE DOMANDE

Citando un caso clinico, il Professor Nardone espone quello che è il funzionamento del dubbio patologico secondo l’approccio strategico. Un giovane è assillato da ossessioni di tipo dubitativo a cui tenta di rispondere razionalmente. Seguendo l’ipotesi per cui sarebbero proprio i tentativi soluzione messi in atto dal soggetto a mantenere in essere il disturbo (Watzlawick et al., 1978), Nardone ritiene che sia il tentativo razionale di rispondere mentalmente alle domande irrazionali la causa di persistenza del dubbio patologico. La prescrizione è dunque quella di evitare di rispondere mentalmente ai dubbi da cui il soggetto è assediato: prescrizione del “bloccare le risposte per inibire le domande”. (Nardone & De Santis, 2011)

Un’altra tentata soluzione è la ricerca delle evidenze che possano contraddire il dubbio; tuttavia il soggetto, così facendo, diviene ancora più attento alle prove che sembrano confermare il dubbio. Viene quindi prescritta la “ricerca contraddittoria” in cui il paziente è chiamato a ricercare e segnare per iscritto tutte le prove che confermino il dubbio temuto: così facendo viene interrotta la lotta mentale che causa disagio psichico e il soggetto troverà le prove che lo rassicurano (Nardone & De Santis, 2011). Si noti la vicinanza con la tecnica della “prescrizione del sintomo” di matrice sistemico-relazionale. Nardone e De Santis distinguono i dubbi che insinuano nel soggetto il timore di aver compiuto qualche azione moralmente inaccettabile (“Inquisitore interno”), da quelli che minano le convinzioni del soggetto riguardo a scelte compiute (“Sabotatore interno”) (Nardone & De Santis, 2011). Nel dubbio patologico e ancor più nelle ossessioni mentali il disturbo non va combattuto, seguendo una logica lineare razionale, quanto assecondato fino a portarlo a una condizione estrema in cui non è più in grado di nuocere: logica dello stratagemma cinese del “far salire il nemico in soffitta e togliere la scala”.

INTERVENTO NEL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO: SE FAI 1 FAI 10

Lo stesso stratagemma viene utilizzato nel caso di Disturbi Ossessivi Compulsivi. Il rituale in questo caso viene assecondato aumentandone la ripetizione. Il terapeuta prescrive al paziente:

“Ogni volta che compi il rituale lo fai 10 volte né una di più, né una di meno, puoi non farlo, ma se lo fai, devi farlo 10 volte né una di meno né una di più”. (Nardone & Portelli, 2013)

In questo modo si ricalca la logica del funzionamento del problema e si arriva a controllarlo: “E’ la terapia che impone di ripetere, il rituale non più l’ossessione”; il paziente sperimenta così la percezione per cui se può decidere (il controllo si sposta, passando in mano al terapeuta e poi al paziente), di ripetere il rituale 10 volte può anche non farlo. Troviamo un altro tipo di tentata soluzione quando siamo di fronte a un paziente che richiede anche continue rassicurazioni ai famigliari. In questi casi il terapeuta prescrive ai famigliari, in presenza del paziente, di rispondere ad ogni richiesta di rassicurazioni patologica con “Tu cosa ne pensi ?” per interrompere la modalità patogena di interazione.

Linguaggio Analogico e Digitale

Un’altra prerogativa dell’approccio breve strategico è quello di utilizzare due registri linguistici: uno logico, razionale, descrittivo (digitale) e uno analogico, per immagini, evocativo. Il primo infatti stimola il telencefalo, la parte più evoluta del cervello, mentre il secondo è in grado di attivare il paleoencefalo, la parte più antica, che deve innescare il cambiamento. L’unico modo infatti per vincere una razionalità malata è lavorare sulla mente antica, irrazionale.  (Watzlawick, 2013)

BIBLIOGRAFIA

Giorgio Nardone & Claudette Portelli, Cambiare per conoscere, TEA, Milano, 2005

Nardone & Elisa Balbi, Solcare il mare all’insaputa del cielo. Lezioni sul cambiamento terapeutico e le logiche non ordinarie, Firenze, 2008

Paul Watzlawick, John H. Weakland & Richard Fisch, Change: la formazione e la soluzione dei problemi, Casa Editrice Astrolabio-Ubaldini Editore, Roma 1978

Giorgio Nardone Giulio De Santis, Cogito ergo soffro, Quando pensare troppo fa male, Ponte alle Grazie, Firenze 2011

Giorgio Nardone & Claudette Portelli, Ossessioni compulsioni manie. Capirle e sconfiggerle in tempi brevi, Ponte alle Grazie, Firenze, 2013

Paul Watzlawick, Il linguaggio del cambiamento, Elementi di comunicazione terapeutica, Feltrinelli, Milano, 2013

TALVOLTA É LA RASSEGNAZIONE DEL TERAPEUTA A RENDERE RESISTENTE LA DEPRESSIONE NEI DISTURBI NEURODEGENERATIVI

di Luca Proietti

Relazione del Professor Alessandro Padovani dal titolo “La depressione nei pazienti con Demenza: dalla diagnosi al trattamento quali aspetti clinici considerare ?” al Congresso  “La depressione nelle patologie neurologiche: evidenze e real life”, Milano, 9 Maggio 2018

Quali sono le relazioni tra la demenza e la depressione?  Quest’ultima è un sintomo prodromico della demenza oppure ne è una reazione? Esistono evidenze della letteratura in merito alla depressione come fattore di rischio per la demenza?  L’intervento del Professor Padovani è volto a fare chiarezza su questo argomento tanto dibattuto, ma spesso liquidato con conclusioni affrettate. É necessario infatti trattare in maniera decisa e senza posizioni di resa prematura la depressione nell’anziano, con l’obiettivo della remissione.

É ormai ampiamente documentata l’esistenza di una frequente associazione tra Deficit Cognitivo e Depressione. Episodi o sintomi depressivi sono infatti diagnosticati frequentemente nel corso di demenze neurodegenerative: in questi contesti la depressione potrebbe infatti rappresentare una reazione psicologica al declino cognitivo; oppure, depressione e demenza potrebbero condividere di fattori di rischio comuni; ulteriori teorie sostengono invece che la depressione slatentizzerebbe demenze ancora subcliniche. Tuttavia, nella pratica clinica si osserva spesso uno stato depressivo che precede il manifestarsi della demenza conclamata. Ciò ha spinto a formulare due ipotesi (Kobayashi & Kato 2011; Lee & Lyketsos 2003; Fischer 1996; Jorm 2000):

  • la depressione potrebbe essere un sintomo prodromico della demenza, legato agli stessi processi degenerativi della demenza ma che in questo caso colpirebbero strutture cerebrali coinvolte nella regolazione dell’umore
  • episodi depressivi, specie se ripetuti, potrebbero causare demenza.

A complicare ulteriormente il quadro, nella depressione si osservano talvolta deficit cognitivi tali da mimare una demenza degenerativa, in assenza di alterazioni organiche e di involuzione progressiva, la cosiddetta “Pseudodemenza Depressiva”. Concorrono a questi deficit la riduzione della velocità di processazione delle informazioni (Brown et al. 2013) e la diminuzione della spinta motivazionale, fenomeni legati sia all’invecchiamento (la velocità di processazione decresce infatti linearmente con l’età) che alla depressione, la quale in età avanzata si manifesta proprio con una prevalenza della dimensione apatico-amotivazionale (Elliot et al. 1996, Kang et al. 2014; Lamberty & Bieliauskas 1993).

Il professor Padovani lancia un monito che ha un immediato risvolto pratico per l’approccio terapeutico: in alcuni casi depressione e demenza potrebbero essere semplicemente due patologie co-occorenti. Prima quindi di voler definire quale delle due patologie sia quella “primaria”, che “causa” o “slatentizza” l’altra, ha senso ed è giusto trattare in maniera efficace la depressione, evitando di arrendersi prematuramente, giustificando la resistenza di questa con il processo neurodegenerativo in corso.

Ma allora come mai queste due patologie sono così frequentemente associate? Secondo Padovani il soggetto che può sviluppare demenza è in una fase della vita che lo espone a maggior rischio di sviluppare depressione.  La senescenza infatti rappresenta una fase della vita in cui il soggetto è più fragile, meno resiliente, e sottoposto a innumerevoli stress psicologici: pensionamento, limitazioni progressive indotte da patologie organiche o dal fisiologico processo di invecchiamento, possibili patologie del coniuge.

Oltretutto, un recentissimo studio con Amyloid-PET (Perin et al., 2018) sembra contraddire l’idea per cui episodi depressivi ricorrenti sarebbero un fattore di rischio per sviluppare demenza (Dotson et al., 2010). Dai risultati di uno studio del 2009 sembra essere l’“apatia”, piuttosto che l’umore depresso, ad anticipare lo sviluppo di demenza (Vicini Chilovi et al.,2009).

Insomma, il dibattito è ancora aperto, ma nel frattempo la depressione dell’anziano, anche quando al primo episodio, va trattata con l’obiettivo di una remissione. Troppo spesso secondo Padovani ci si arrende di fronte alla scarsa risposta della terapia antidepressiva di prima linea, senza potenziarla o cambiare principio attivo, etichettando come resistente e secondario ad una condizione organica immodificabile il quadro depressivo. Questo invece, se adeguatamente trattato, può rispondere anche quando si accompagna a una patologia neurodegenerativa.

BIBLIOGRAFIA

Brown PJ, Liu X, Sneed JR, Pimontel MA, Devanand DP, Roose SP. Speed of processing and depression affect function in older adults with mild cognitive impairment. Am J Geriatr Psychiatry 2013;21:675-84

Dotson VM, Beydoun MA, Zonderman AB., Recurrent depressive symptoms and the incidence of dementia and mild cognitive impairment. Neurology. 2010 Jul 6;75(1):27-34. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181e62124.

Elliott R, Sahakian BJ, McKay AP, Herrod JJ, Robbins TW, Paykel ES. Neuropsychological impairments in unipolar depression: The influence of perceived failure on subsequent performance. Psychol Med 1996;26:975–89.

Jorm AF. Is depression a risk factor for dementia or cognitive decline? A review. Gerontology 2000; 46: 219–227

Kang H., Zhao F., You L., Giorgetta C., D V., Sarkhel S., Prakash R., Pseudo-dementia: A neuropsychological review. Ann Indian Acad Neurol. 2014 Apr;17(2):147-54. doi: 10.4103/0972-2327.132613. Kiloh L., Pseudo-dementia. Acta Psychiatr Scand. 1961;37:336-51.

Lamberty G., Bieliauskas L. Distinguishing between depression and dementia in the elderly: a review of neuropsychological findings. Arch Clin Neuropsychol. 1993 Mar;8(2):149-70.

Lee HB, Lyketsos CG. Depression in Alzheimer’s disease: Heterogeneity and related issues. Biol Psychiatry 2003; 54: 353–362.

Perin S et al., Amyloid burden and incident depressive symptoms in preclinical Alzheimer’s disease. J Affect Disord. 2018 Mar 15;229:269-274. doi: 10.1016/j.jad.2017.12.101. Epub 2018 Jan 3.

Vicini Chilovi B, Conti M, Zanetti M, Mazzù I, Rozzini L, Padovani A., Differential impact of apathy and depression in the development of dementia in mild cognitive impairment patients, Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;27(4):390-8. doi: 10.1159/000210045. Epub 2009 Apr 1.

 

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