Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

IL CONTROLLO CHE FA PERDERE IL CONTROLLO: UNA VIDEOINTERVISTA AD ANDREA VALLARINO SUL DISTURBO DI PANICO

di Raffaele Avico, Luca Proietti

In questa video intervista fatta ad Andrea Vallarino, vengono approfonditi alcuni aspetti della clinica del disturbo di panico. Il disturbo di panico è un disturbo che si struttura a seguito di uno o più episodi di “ansia parossistica” (cioè l’attacco di panico in sè, che ha durata limitata nel tempo –circa 10 minuti come qui approfondito dal nostro collega Andrea Iengo– ma ha profonde ripercussioni sulla vita dell’individuo).

Il disturbo di panico è una “paura della paura” che si protrae nel tempo, anche per anni a seguito anche solo di un singolo episodio di panico.

La psicoterapia breve strategica (che trova il suo epicentro culturale nel Centro di Psicoterapia Breve e Strategica di Arezzo, intorno alla figura di Giorgio Nardone, “maestro” dello stesso Vallarino qui intervistato) per trattare questo tipo di problema usa modalità e strumenti innovativi, che consentono una presa in carico rapida e spesso una remissione veloce di questo tipo di sintomo.

La scuole di psicoterapia strategica ha trovato un folto numero di detrattori (soprattutto tra le schiere degli psicoanalisti ortodossi) convinti che, prendendo in carico un problema attraverso questo tipo di approccio, si escluderebbero dalla “scena” psichica dell’individuo importanti elementi di indagine come le memorie infantili, l’inconscio, lo stile di attaccamento.

Il fatto che manchino evidenze solide in termini di ricerca in ambito di Psicoterapia Breve Strategica è, ai fatti, un dato reale. Abbiamo in precedenza approfondito alcuni aspetti teorici dell’approccio, recensendo Change.

Il problema grosso, nei disturbi di panico e negli attacchi di panico, sembra essere il comprenderne la causa. Qui le diverse scuole lanciano ipotesi esplicative (dal ritorno di materiale rimosso alle cadute “identitarie” o “di appartenenza” in ambito psicoanalitico, a un disturbo sperimentato in concomitanza con un’interruzione immaginata di un attaccamento, per la CBT): purtroppo nessuna di queste scuole è in grado di spiegarne in maniera convincente una causa unica. Supporre un evento rimosso o immaginare una “rottura dell’attaccamento” rappresentata dal soggetto, sembra più una narrazione costruita a posteriori per dare senso a un evento casuale, che non una spiegazione realistica costruita su basi teoriche solide: sposta il problema su qualcosa di lontano ed esterno, come una sorta di proiezione. Sembra cioè una rappresentazione fatta per il terapeuta, poco utile al paziente. Tante, raffinate spiegazioni sui meccanismi causali, sembrano convergere su un unico problema centrale: del panico, se ne possono comprendere le manifestazioni quando questo sia già avvenuto. Ma sul perchè si presenti, su cosa l’abbia indotto, resta un punto interrogativo.

La psicoterapia strategica sposta quindi il problema non tanto sul come si originò, ma su come, nel momento presente, questo venga mantenuto. Dal perchè, quindi, al come. Vallarino parla in questa intervista di un evento “casuale”, di fatto slegato dal passato o da elementi costituenti del soggetto. Non tutti i soggetti infatti colpiti da panico, sono individui con un passato difficile, o con deficit metacognitivi. Anzi: spesso sono individui con grandi capacità intellettive e portati al ragionamento introspettivo.

In questa intervista, Vallarino ragiona sul disturbo di panico, aprendo con una riflessione sulle tentate soluzioni messe in atto dal paziente nel tentativo, iniziale, di auto-gestirsi il problema.

Le tentate soluzioni, sono 3:

  1. evitamento (di tutto ciò che abbia a che fare con il disturbo, i luoghi, le atmosfere che lo possano riportare alla memoria del soggetto con il rischio che il panico riaccada)
  2. la creazione di “angeli custodi” che consentano al soggetto di fare cose solo se accompagnato
  3. il controllare il pensiero e il corpo. Sul controllo abbiamo scritto un approfondimento qui.

Il controllo, come vedremo nell’intervista, è il punto centrale intorno al quale si struttura il disturbo di panico.

Al di là della causa unica che sta dietro al primo attacco di panico (qualcuno è in grado di trovarla?), quello che sembrerebbe risultare problematico in questa sindrome, è l’affaticamento vissuto dal soggetto colpito dal panico, nel periodo successivo al suo presentarsi. Un affaticamento giunto nel tentativo di controllare ogni manifestazione naturale non solo del pensiero, ma anche del corpo. Questi soggetti, sembrano diventare infatti perfetti ascoltatori del loro corpo, e gonfiare a dismisura le proprie competenze meta-cognitive, nel tentativo di controllare il loro stesso pensiero, così scongiurando -in teoria- il presentarsi di un nuovo attacco di panico.

Nella videointervista a Vallarino, vengono inoltre discussi altri punti intorno a questo tema:

  1. il panico può essere considerato un evento traumatico, e il disturbo di panico uno stress post-traumatico?
  2. cos’è la causalità circolare?
  3. cos’è il paradosso e perchè in questi casi si dovrebbe intervenire in modo contro-paradossale?
  4. le tecniche di rilassamento funzionano per il disturbo di panico?
  5. esistono psicofarmaci efficaci per il disturbo di panico?
  6. dove approfondire in termini bibliografici e sitografici?

Un ultimo punto da sottolineare su questi aspetti, è il tema del paradosso. Il disturbo di panico, infatti, sembra rispondere a una logica paradossale: più cerco di controllare, più perdo controllo. Sembra infatti, in questo caso, un “controllo che fa perdere il controllo”. Per rompere questo circolo vizioso, il soggetto dovrebbe quindi tentare di abbandonare il controllo, operando quello che Vallarino chiama azione contro-paradossale.

Il tema del paradosso, pur sfuggente, sembra essere estremamente pertinente in psicologia clinica. La mente sembra, nell’ambito di alcuni disturbi più che in altri -per esempio il disturbo di panico appunto, o alcune forme di DOC- avvitarsi in gabbie logiche di difficile risoluzione. Il disturbo di panico, in particolar modo, sembra seguire questa logica paradossale. Per approfondire.

Qui di seguito il video:

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RISCOPRIRE L’ARCHIVIO (VIDEO) DI PSYCHIATRY ON LINE PER I SUOI 25 ANNI

di Raffaele Avico

Psychiatry On Line compie, questo maggio, 25 anni: al suo interno conta più di 8400 pezzi scritti e più di 1800 video a tema psichiatria, psicoterapia, psicologia clinica e neuroscienze. La maggior parte degli accessi al sito di Psychiatry On Line, avviene via Google, tramite parole chiave a tema salute mentale, psicoterapia o psichiatria in generale. L’homepage del sito (che quest’anno verrà rinnovata, insieme al sito stesso), tuttavia, pubblica ogni giorno articoli inediti a opera di tanti operatori della salute mentale da tutta Italia, impegnati con la redazione in un “lavoro culturale” senza scopo di lucro a tema “psy” a partire dal 1995.

L’archivio video rappresenta, è bene ricordarlo, una risorsa per portata e quantità di contenuti senza eguali al mondo. Non esiste nessun altro contenitore che accorpi così tanto materiale in ambito di psichiatria e psicologia: l’archivio video spazia da interventi ripresi nel corso di conferenze, a interviste mirate, a rubriche individuali di grande interesse culturale a tema salute mentale. Vi si trovano interviste e speech ai più autorevoli rappresentanti del movimento psichiatrico e della psicologia clinica degli ultimi 20 anni, oltre che a ospiti di eccezione come Otto Kernberg, Antonio Damasio, Liliana Cavani.

Alcuni filoni o rubriche da riscoprire, sono:

Qui l’archivio delle Playlist create.

Ma Psychiatry on line è ancora, ovviamente, un archivio di più 8000 di testi raccolti in più di 25 anni. Per esempio (scelti da Francesco Bollorino):

  1. LETTERA A UN GIOVANE SPECIALIZZANDO IN PSICHIATRIA di Gilberto Dipetta
  2. VENGO A PRENDERTI IN DIREZIONE DEL SOLE di Maria Ferretti
  3. Una favola psichiatrica di Antonio Alberto Semi
  4. L‘AFFAIRE MILLER VERSUS RECALCATI. Intervista a Sarantis Thanopulos di Francesco Bollorino

Questa sera stessa (sabato 2 maggio 2020), inoltre, alle 20:30 verrà svolto un seminario online sul Canale Youtube della Rivista, su tema “salute mentale e coronavirus”. Qui la presentazione:

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SULL’IMMOBILITÀ TONICA NEGLI ANIMALI. Alcuni spunti da “IPNOSI ANIMALE, IMMOBILITÁ TONICA E BASI BIOLOGICHE DI TRAUMA E DISSOCIAZIONE”

di Raffaele Avico

Cosa succede a un animale nel corso di un trauma? Quali sono le reazioni neurofisiologiche di un pollo, per fare un esempio, durante un evento terrorizzante o potenzialmente traumatico? Come possiamo comparare animale e uomo, e cosa ci può insegnare la reazione di un animale a un trauma? Esistono delle basi neurobiologiche che accomunano animale e uomo?

In un essere umano sano, un’esperienza traumatica ha il potere di creare uno spartiacque esperienziale in grado di creare un “prima” e un “dopo” l’esperienza traumatica stessa. Nel resoconto che un individuo post-traumatizzato farà della sua esperienza, il trauma occuperà un posto di primo piano nella scena drammatizzata del suo percorso di vita, come uno degli eventi più importanti e difficili da dimenticare. Con il tempo, l’evento traumatico assumerà, nel ricordo, colori più sbiaditi, ma non per questo i contorni del suo ricordo saranno meno acuminati o taglienti; l’impatto che avrà il suo ricordarlo, saprà sopravvivere al tempo, come se questo, appunto, non fosse mai passato. Una delle caratteristiche centrali di un evento traumatico, è la non elaborabilità in termini mnestici. La sindrome post-traumatica, per questo motivo, è stata più volte definita come una patologia della memoria.

Sembrerebbe cioè che il problema centrale del periodo post-traumatico, sia la difficoltà per il soggetto di lasciare andare questo ricordo nel passato, confinandolo a un tempo ormai trascorso. Il ricordo del trauma permane nella mente di un individuo in modo monolitico, pur tuttavia attivo nei suoi effetti: ogni volta che si presenterà alla coscienza sotto forma di ricordo, i suoi effetti non tarderanno a farsi sentire, costituendosi in una sindrome ben conosciuta e studiata nell’uomo, chiamata Disturbo da Stress Post Traumatico (e non, come a volte si legge, Disturbo Post traumatico da Stress), in inglese sintetizzato nell’acronimo PTSD. Il PTSD è stato studiato diffusamente a partire dalla Prima Guerra Mondiale: viene al giorno d’oggi osservato in relazione a qualunque evento sia in grado di impattare in modo traumatico, appunto, sulla vita di un individuo.

Per capire se un evento abbia avuto un impatto di natura traumatica, occorre prestare attenzione ai segni e sintomi che un PTSD porta con sè; centrali sono in questo la presenza di un senso di disregolazione emotiva al ricordo dell’evento traumatico (che potremo scambiare per paura panica, in realtà però meno intensa, in grado di alterare lo stato neurofisiologico di un individuo in modo intenso), la fobia degli stati mentali collegati al suo ricordo, la possibile presenza di sintomi dissociativi più o meno gravi.

L’uomo pare incistarsi nel suo lavoro di tentata elaborazione del trauma, con scarsi risultati: l’associazione istantanea ricordo+disregolazione sembra invincibile per molto tempo. Alcuni strumenti clinici usati in questi casi, come l’EMDR, tentano un approccio differente al problema, per così dire aggirando il ricordo diretto dell’evento per via di un intervento che potremmo definire bottom-up, non focalizzato direttamente cioè sulla memoria dell’evento, ma sulle sue ripercussioni somatiche.

Per quanto riguardo l’uomo, sono stati osservati traumi di diversa natura, e con un differente impatto sulla mente: generalmente, però, distinguiamo i traumi unici e potenti, dai traumi subdoli e continuativi, vissuti spesso nel contesto di un attaccamento problematico con le figure di riferimento. Un’ulteriore distinzione che viene fatta a riguardo della natura dei traumi, riguarda la questione identitaria. Abbiamo cioè traumi definiti interni all’identità, e  traumi esterni all’identità. Se immaginiamo un bambino intrattenere un rapporto problematico con una figura di attaccamento violenta, per esempio, ci verrà facile immaginare quanto l’intera identità dell’individuo, verrà in seguito modellata a partire da quel difficile rapporto iniziale, durato -per ragioni di sopravvivenza del bambino stesso- molto a lungo.

I potenti strumenti di apprendimento messi a nostra disposizione dall’evoluzione, sembrano in questi casi ritorcersi contro di noi contribuendo a far sì che per lungo tempo non riusciamo a dimenticare il trauma, adattando la nostra vita all’emergere del suo ricordo. Per questo, possiamo definire il PTSD come una forma di condizionamento esasperato e disfunzionale.

Differenti autori hanno osservato come gli animali sembrino possedere strumenti differenti per far fronte a un evento traumatico, oppure al contrario riescano a gestire l’elaborazione di un ricordo traumatico per via dell’assenza di alcune strutture “ingombranti” possedute dall’uomo, grazie a un movimento di “release” o di dissipazione corporea della paura (come qui approfondito).

Nel video sopra riportato un gruppo di ricercatori dell’università di Milano si interroga sul tema “immobilità tonica” negli animali. L’immobilità tonica è uno stato di “finta morte” ottenuto per ragioni di sopravvivenza durante un attacco soverchiante da parte di un predatore.

Genericamente sappiamo che le reazioni di un animale a una minaccia rispondono alla sequenza delle 4 f. La reazione, come nella figura sopra riportata, è in funzione della distanza tra predatore e preda, e condizionata dal “grado di possibilità percepito di fuga”.

Vediamo la sequenza: immaginiamo che un animale venga attaccato da un predatore in una condizione di “paura senza sbocco”, quindi una situazione in cui non sia possibile opporsi in nessun modo alla predazione. La sequenza sarà:

  1. freeze: l’animale si ferma, guarda e ascolta con maggiore attenzione
  2. flight: l’animale scappa
  3. fight: l’animale attacca (quando scappare non è possibile)
  4. faint: l’animale precipita in una condizione di immobilità tonica

Quest’ultima tipologia di reazione viene presa in oggetto dai ricercatori del video sopra citato. Tra di essi, Carlo Alfredo Clerici, autore insieme a Laura Veneroni di questo volume specificamente dedicato allo studio dell’immobilità tonica negli animali, vera perla (tra l’altro molto corto), comprensivo di un’intervista al massimo esperto in tema, Gordon Gallup.

Vediamone alcuni aspetti:

  1. neurobiologia e aspetti strettamenti biologici relativi all’Immobilità Tonica, sono descritti nella prima parte del volume. É qui interessante sottolineare l’effetto analgesico dell’immobilità tonica, in grado di alterare la percezione del dolore in diverse specie animali nel corso della traumatizzazione
  2. molteplici studi sottolineano come negli animali il contatto oculare sia in grado di mediare la risposta di immobilità tonica negli animali. Sottoporre per esempio delle galline alla vista di un falco impagliato prima senza mostrare e poi mostrando gli occhi, conduceva a differenti risposte e diverse durate della fase di immobilità tonica
  3. molteplici esperimenti sono stati condotti per ragionare sulle cause dello sviluppo di un comportamento di immobilità tonica negli animali: la paura è il primo di questi (tanto che somministrando tranquillanti agli animali prima di “spaventarli”, il comportamento di immobilità tonica sembrava interrompersi); quindi, l’immobilità forzata (testata sottoponendo gli animali -spesso galline- a shock elettrici con o senza possibilità di fuga). Gli autori riportano: “Quanto detto suggerisce che sia la paura sia l’impossibilità di movimento siano elementi contemporaneamente necessari perché si manifesti la T.I..”.  Questo ricorda da vicino la teoria di Peter Levine a proposito del trauma per l’uomo (secondo lui generato solo se in compresenza di immobilità e paura -in caso contrario l’individuo non viene traumatizzato)
  4. tra le ipotesi storiche merita una citazione quella darwiniana, formulata nel 1839, secondo cui l’immobilità tonica sarebbe una morte simulata con funzione di preservazione da predazioni soverchianti
  5. Facendo una comparazione approfondita tra immobilità tonica negli animali e comportamento umano, gli autori ragionano sulla possibilità che nell’uomo permangano “atavismi” comportamentali ereditati dai progenitori “iniziatici” con cui condividiamo residui paleopsicologici come l’erezione del pelo in condizioni di terrore, la stessa reazione di attacco e fuga e, appunto, una variante “umana” della reazione di immobilismo tonico nel corso di eventi estremi (gli autori citano lo stupro come esempio paradigmatico di un evento in cui convivono terrore e immobilità, in grado appunto di creare “paralisi da stupro” e impossibilità a reagire).
  6. vengono fatti parallelismi interessanti tra il fenomeno di immobilità tonica e alcuni comportamenti anormali nell’uomo come catalessia e catatonia; sono note alcune reazioni parossistiche di soggetti catatonici che, fuoriuscendo dallo stato di immobilità, si esprimono in reazioni estreme, violente; “Nei pazienti catatonici, alla fine di un episodio stuporoso, si rileva un aumento dei livelli plasmatici di adrenalina e dei suoi metaboliti. Ciò confermerebbe che l’insorgenza dei sintomi catatonici possa essere scatenata dall’esperienza di paura, proprio come la T.I. nell’animale”.
  7. viene inoltre notato che nel corso dell immobilità tonica, così come negli episodi di stupor dei soggetti catatonici, il cervello si mantiene vigile (le informazioni afferenti non vengono inibite, al contrario di quelle efferenti, creando una condizione paradossale di immobilità completa in senso fisico ma di mantenuta attività cognitiva);
  8. questo paradosso (il fatto che l’attenzione e i processi di memoria sembrino addirittura aumentati nel corso della fase di immobilità tonica) porta i ricercatori a creare una distinzione tra lo stato di immobilità tonica nell’animale, e la dissociazione nell’uomo (in questo caso la memoria e i processi attentivi vengono distorti). Lo stato dissociativo peritramatico, potrebbe essere tuttavia considerato il corrispettivo umano dell immobilità tonica nell’animale, ma con la variante che nell’uomo la distorsione dissociativa produrrebbe un immagazzinamento delle memorie per via implicita. Per questo l’evento traumatico non riuscirebbe a essere narrato ed “esplicitato”.

Il libro procede poi con un articolo scritto da Cesare Albasi e si chiude con un’intervista fatta a Gallup, pioniere dello studio non solo della nascita della rappresentazione del sè in vari animali e scimmie (come qui approfondito), ma anche per quanto riguarda gli studi sull’etologia animale in territorio “trauma” e immobilità tonica. Gallup inserisce in modo molto appropriato la questione della reazione di immobilità tonica in ambito forense, osservando:

“Un altro aspetto importante riguarda le implicazioni giuridiche circa la possibilità di dimostrare una resistenza da parte della vittima. Per condannare un colpevole di violenza occorre dimostrare che la persona non fosse consenziente all’atto. L’esistenza dell’immobilità tonica può spiegare alcune risposte paradossali di mancata difesa e quindi il concetto di resistenza diventa contraddittorio. Perché una vittima di stupro dovrebbe essere penalizzata dalla mancanza di risposta quando questa mancanza di risposta fisica dipende da un meccanismo automatico così importante? La mancata difesa può essere una risposta fisicamente adattativa per la vittima, ma ciò apparentemente è in contrasto con il concetto di resistenza che è così importante in ambito legale.”

Alcuni aspetti di psicotraumatologia in ambito animale sono approfonditi qui.
Qui un video con alcune slide sul tema.

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RISCOPRIRE PIERRE JANET: PERCHÉ ANDREBBE LETTO DA CHIUNQUE SI OCCUPI DI TRAUMA?

di Raffaele Avico

Il volume Riscoprire Pierre Janet si pone come obiettivo principale una rassegna breve ma approfondita di ciò che è stato l’apporto di Pierre Janet sulla psicopatologia e psicoterapia moderna, per via di una serie di contributi a opera di personaggi di grande rilevanza attuale in tema “psicotraumatologia”, come Onno van der Hart, Bessel Van der Kolk, Pat Ogden, Giovanni Liotti.

Il libro è stato tradotto in italiano ed è acquistabile qui. Ci si mostra un Janet “dedito” alla causa, umile in senso “scientifico”, dovizioso nella rendicontazione degli aspetti clinici dei pazienti, altamente moderno alla luce delle recenti teoria sulla psicotraumatologia.

Alcuni punti da tenere in considerazione sono:

  • la concezione di isteria promossa da Janet differiva in modo sensibile dalla concezione in seguito promossa da Freud, divenuta poi dominante. Freud concettualizzava la genesi dell’isteria come il risultato di un’opera fallimentare di rimozione a carico della struttura dell’Io, con grandi ricadute sul corpo, “teatro” dei quella stessa opera di rimozione non riuscita. Vi si metteva al centro un atto di volontà da parte del soggetto che avrebbe tentato di sospingere sul “fondo” della propria mente una serie di contenuti scabrosi o inaccettabili alla coscienza; quegli stessi contenuti sarebbero tornati alla coscienza tramite reminiscenze. Janet a proposito di questo sovvertiva la visione freudiana considerando come il problema dell’isteria non sarebbe consisitito, dal suo punto di vista, in un problema di “atto di volontà” fallimentare da parte del soggetto, quanto piuttosto in un indebolimento delle strutture più alte della mente che avrebbero dovuto in condizioni normali promuovere un atto di sintesi di quegli stessi contenuti “difficili”. Quello che accade in un disturbo isterico, secondo Janet, è un allentamento delle funzioni mentali “superiori” con una seguente impossibilità di integrare e “sintetizzare” contenuti (di natura traumatica o meno) a livello di coscienza personale. La differenza è sottile ma netta: da un lato (e questo lo sottolinea bene Liotti nel suo articolo contenuto nel volume) un movimento che oggi potremmo definire top-down (tento attivamente di sospingere contenuti “difficili” in profondità, operando un gesto di forza psicologica) teorizzato da Freud, dall’altro -nella visione di Janet- un’impossibilità da parte delle funzioni mentali superiori di “arginare” quello che dal basso “arriva”, per via di una debolezza strutturale contestuale, causata da diversi fattori: un movimento quindi bottom-up, dal basso verso l’alto. Come si legge nel libro, Freud criticò a Janet questa visione del disturbo isterico osservando come lo stesso Janet tendesse a considerare le isteriche come persone “deboli”, con poca forza mentale, “sottostimandone” le facoltà mentali e intellettive.
  • questa lettura del disturbi isterico, ci racconta di una differente concettualizzazione di mente promossa da Janet. La mente teorizzata da Janet, è una mente operante secondo una logica di gerarchia, dove le parti più “alte” sono in grado di modulare e frenare, o meglio, sintetizzare in modo armonico le spinte provenienti dalle zone più “basse”. Questo modello di lettura della mente è affine alla teoria neo-jacksoniana promossa da Ey, alla teoria del cervello tripartito di MacLean; inoltre, riconsegna l’individuo alla sua natura animale, de-responsabilizzandolo rispetto alla sua stessa sofferenza.
  • nel libro viene messo in risalto l’apporto di Sandor Ferenczi alla psicotraumatologia contemporanea, in grado di compiere una integrazione fruttuosa tra Freud e Janet, di fatto tenendo a mente gli aspetti inerenti l’espressione della sessualità e la questione janetiana riguardante la struttura dell’Io.  Ferenczi mise in risalto il fattore “esogeno” del trauma: ovvero, il trauma sarebbe dal suo punto di vista qualcosa di relazionale, sempre dialettico, proveniente dall’esterno del soggetto. La teoria sul post-trauma di Ferenczi, inoltre, ben si presta a un paragone con la teoria delle strategie controllanti promossa da Liotti. Cos’è il wise-baby di Ferenczi, se non il bambino con un attaccamento invertito per ragioni di sopravvivenza teorizzato da Liotti e Farina in Sviluppi Traumatici?
  • Il volume prosegue con un articolo uscito postumo -rivisto da Marianna Liotti-, scritto da Giovanni Liotti, a proposito del “segno” lasciato da Janet sulla psicotraumatologia contemporanea. Liotti qui riprende molte idee già sviluppate nei suoi lavori precedenti. Liotti,come si diceva in precedenza, sottolinea la differenza tra le posizioni di Freud e Janet a riguardo dello sviluppo di un disturbo isterico: in Freud, parliamo di un’attiva difesa mentale; in Janet, troviamo come concausa principale un restringimento del campo della coscienza come “effetto passivo dell’emozione veemente”. Inoltre, Liotti mette in luce la differente concezione di inconscio promossa dai due autori: in Freud, pervaso da spinte sessualmente-orientate (o eventualmente auto-distruttive); in Janet, mosso da tendenze all’azione di darwiniana memoria, strettamente naturali, osservabili nell’uomo come negli animali.
    Liotti, in linea con le osservazioni cliniche fatte durante il suo lavoro di ricerca, considera, insieme a Janet, come la predisposizione allo sviluppo di disturbi dissociativi possa essere frutto di una “debolezza psicologica” intrinseca nata in seno a un attaccamento insicuro, cosa che trova conferme nelle ricerche più attuali e ben approfondito nel già citato “Sviluppi traumatici”. Porta inoltre numerose evidenze neurobiologiche a sostegno della tesi originaria di Janet tra cui, per esempio, il modello di lettura patogenetica del PTSD per via di un indebolimento delle funzioni esecutive a carico della corteccia prefrontale approfondito estesamente da Ruth Lanius). L’idea che Liotti esprime con forza -non solo qui, ma in tutta la sua produzione- è che il modello Janetiano possa costituirsi come nuovo punto di convergenza tra differenti apporti scientifici, su più livelli (Teoria dell’attaccamento, ricerca neuroscientifica, evidenza clinica).
  • Il libro pone un punto di chiarimento a proposito di quello che Janet chiama disaggregation. Capraro, nel suo articolo, tenta di chiarificare la concezione del termine dissociazione per come lo usò Janet. Quello che qui è importante sottolineare è che occorre distinguere il termine dissociazione dal termine disaggregation. Janet contemplava l’idea che un disturbo ampio come la disaggregation (scarsa tenuta della forza mentale, mancata sintesi da parte dell’Io) potesse contemplare al suo interno un ulteriore problema, strutturale, che chiamava appunto dissociation. Ovvero: a un primo momento di scarsa tenuta delle funzioni mentali superiori, poteva seguire un momento di vera e propria spaccatura verticale della personalità (quella che oggi chiamiamo dissociazione strutturale della personalità). Torniamo quindi a due tipologie diverse di quella che oggi chiamiamo dissociazione, ma che Janet chiamava in modo diversificato. Interessante osservare come il trauma, Capraro riporta, possa risultare in due tipologie di risposta: una di iper-arousal, l’altra dissociativa, come approfondito sempre da Ruth Lanius.
  • Janet distingueva la forza psicologica, dalla tensione psicologica. Per tensione psicologica intendeva la capacità di “mantenere” la complessità, di “creare ordine e di fare sintesi”. Intendeva in questo senso il lavoro dell’Io come un lavoro di “sintesi” (l’Io è un coordinamento). Questa tensione “superficiale” (come la tensione superficiale dell’acqua) permette all’individuo di percepirsi unitario, coeso e coerente. Al di sotto di questa, Janet considerava allo stesso tempo la presenza di una forza psicologica, di origine temperamentale, per la verità poco spiegata da Janet stesso se non come un misto tra forza muscolare (corpo) e forza morale (mente)
  • Il libro prosegue delineando le tre fasi, o momenti, dell’adattamento post-traumatico. Il capitolo in questione è firmato dai più noti -probabilmente- al momento psicotraumatologi a livello mondiale: Vad der Hart e Van der Kolk, insieme a Paul Brown. Quali sono le fasi dell’adattamento di un soggetto a un trauma, secondo la teoria di Janet? Gli autori ricordano che Janet teorizzava tre momenti principali di questo lavoro di adattamento:
    1. miscela di reazioni dissociative/isteriche, ruminazione eccessiva e agitazione generalizzata scatenata dall’evento traumatico
    2. ossessione e ansia generalizzata di cui spesso è difficile riconoscere l’eziologia traumatica
    3. declino post-traumatico (con somatizzazioni, depersonalizzazione, depressione) seguito da apatia e ritiro sociale conclusivo.
  • Viene quindi illustrato in modo dettagliato il modello trifasico di approccio allo stress post-traumatico, secondo i dettami posti da Janet stesso a riguardo delle diverse modalità di intervento. Gli autori osservano come Janet abbia portato diversi contributi di valore, e originali per l’epoca, in grado ancor oggi di manifestare il loro valore in senso clinico. Un aspetto in particolare che andrebbe sottolineato, poichè poco conosciuto relativamente al corpus teorico janetiano, è il modello dell’economia mentale di Janet, che di fatto rappresenta il razionale di intervento del modello trifasico. Gli autori sottolineano come l’energia psichica dedicata alla gestione del trauma, sia in grado di “interferire con la capacità di sublimare e fantasticare, bloccando il pensiero come azione sperimentali”. Il lavoro di psicoterapia in questo senso mirerebbe a meglio utilizzare, in modo economicamente più conservativo ed eventualmente migliorativo, questa quota di “energia psicologica” sovra-utilizzata dal trauma.
  • Pat Ogden chiude il volume con un’esauriente contestualizzazione della psicoterapia sensomotoria entro la cornice della teoria di Pierre Janet che, di fatto, aveva posto già al tempo il problema degli “atti di trionfo”. La Ogden, infatti, negli anni ‘80 costruì un impianto metodologico psicoterapico (la psicoterapia sensomotoria, appunto) che intendeva integrare approcci bottom-up alla classica psicoterapia usata per i traumi. La sua idea era quella di lavorare sul corpo, affinché quest’ultimo potesse dissipare le tendenze all’azione rimaste congelate al tempo del trauma. Va ricordato che la Ogden, in quanto allieva di Peter Levine, riprende l’idea che il trauma si costituisca solo in compresenza di profondo terrore e immobilità. Il corpo rimane durante il trauma immobilizzato in modo passivo, senza poter “esprimere” un’azione di contrasto, una controforza al trauma stesso. Queste forze non espresse, la Ogden sottolinea, andranno “evacuate” o dissipate attraverso il canale corporeo: la “talking cure”, da sola, potrebbe non bastare (si veda anche questo articolo su State of Mind).

In definitiva questo volume rappresenta un contributo di eccezionale rilevanza per riprendere e riscoprire, appunto Janet. Vi si evince inoltre la natura profondamente Janetiana di praticamente tutta la psicoterapia di taglio psicotraumatologico più recente -dall’approccio trifasico, agli approcci bottom-up, alla riscoperta del “corpo” come centrale nel lavoro di cura, all’abbandono delle posizioni iper-sessualizzate freudiane relative al trauma.

Vi si intravede la portata “storica” dell’impatto di Janet sullo studio della psicologia umana relativamente (ma non solo) al trauma.

Il fatto che la neurobiologia relativa al trauma avvalli la concezione gerarchica della mente già appoggiata da Janet (una mente fondamentalmente animalesca, naturale, etologicamente giustificata quando sottoposta a un evento traumatico), che in essa sappiano incastrarsi la Teoria dell’attaccamento (come evidenziato da Liotti), la Teoria Polivagale, molti aspetti della stessa psicologia dinamica, propende per una riscoperta obbligatoria e definitiva di Janet, sempre più necessaria, verso una sua liberatoria emancipazione da Freud.

Due estratti dal volume:

  1. Secondo Janet, i processi causali dei traumi psichici possono essere riassunti come segue. Nel caso di una costituzione psichica già indebolita, il trauma produce forti emozioni. A causa di modelli disadattivi di reazione, gli individui non sono in grado di affrontare la difficile situazione. Continuano a fare degli sforzi per affrontarla. Questi ripetuti sforzi provocano un esauri- mento dell’energia psichica (tensione o forza), a cui conseguono diversi tipi di disturbi mentali. In caso di tensione sufficiente ma forza insufficiente, le idee non diventano subcoscienti ma causano disturbi che Janet designava come “psicoastenia”. In caso di tensione insufficiente ma forza sufficiente, le idee indeboliscono la sintesi psichica e, quindi, la connessione della coscienza. Le idee diventano fisse e subconsce, il campo della coscienza limi- tato e la suggestionabilità aumentata. Janet ha etichettato i disturbi derivanti da questo processo come “isteria”
  2. Janet organizzava il trattamento di questo esaurimento mentale attorno a tre principi economici: aumentare le entrate psicologiche promuovendo il sonno e la dieta; ridurre le spese curando condizioni mediche coesistenti e alleviando crisi e agitazione; liquidare i debiti, risolvendo ricordi traumatici. Janet ha sostenuto due strategie per il trattamento della disorganizzazione mentale: incanalare in modo costruttivo energie che altrimenti verrebbero sprecate nelle agitazioni e stimolare il livello di energia mentale con metodi quali il far svolgere compiti progressivamente più difficili

AGGIUNGERE LEGNA PER SPEGNERE IL FUOCO. TERAPIA BREVE STRATEGICA E DISTURBI FOBICI

di Luca Proietti, Raffaele Avico

Perchè tentiamo di “controllare” il nostro stesso pensiero? Ma soprattutto: ci è utile?

Il problema del controllo e del paradosso compare citato in molteplici lavori di autori afferenti a diverse aree della psicoterapia; Pierre Janet, in una serie di lezioni tenute ad Harvard nel 1907, sottolineava come quelle che chiamava “idee fisse” fossero in grado di emanciparsi dal controllo cosciente da parte dell’individuo, per poi presentarsi contro la sua volontà alla coscienza, sfuggendo al tentativo di essere controllate.

Il problema del controllo della propria mente, si presenta in diverse problematiche. Per fare un esempio:

  • disturbo da attacco di panico (il paziente tenta di controllare i suoi stessi pensieri rivolti alla paura di un possibile ripresentarsi dell’episodio di panico)
  • disturbo ossessivo compulsivo (il paziente tenta di controllare la presenza di pensieri ricorrenti e intrusivi, sforzandosi di scacciarli dalla coscienza)
  • disturbi di natura post-traumatica (il paziente tenta di evitare, internamente, il ripresentarsi dei ricordi traumatici)
  • disturbi di natura fobica (il paziente tenta di controllare le reazioni fisiologiche, spontanee, connesse allo “stimolo fobico)

Perchè il tentativo di controllare, si rivela per lo più fallimentare?

La perdita di controllo che l’individuo sperimenta su ciò che gli accade internamente, siano pensieri, immagini o sensazioni psicofisiche, non è frutto di un’azione cosciente, dell’utilizzo di una funzione corticale evoluta, ma avviene in maniera spontanea a causa dell’attivazione normale delle strutture “inferiori”, più antiche del cervello. Janet a fine ‘800 parlando della disaggregatiòn aveva già messo in luce come le strutture paleoncefaliche, quando troppo attivate, fossero in grado di “soverchiare” il controllo inibitorio corticale, disgregandolo con la loro influenza.

É evidente come questo fenomeno si presenti, in particolar modo, nel corso di un accesso fobico,  post-traumatico o durante l’escalation che porta all’attacco di panico.

Questa dinamica sembra reggersi su una logica paradossale, per cui più il soggetto prova a controllare gli eventi psicofisici, più ne perde il controllo. Anche nel caso dell’evitamento, comune ai disturbi fobici, ossessivo-compulsivi e post-traumatici, siamo di fronte a un tentativo inefficace di controllo, che si esprime questa volta sulla base di una logica contraddittoria.

Che fare dunque?

In Terapia breve Strategica si parla di tentate soluzioni per indicare quei comportamenti che il soggetto mette in atto nel tentativo di risolvere o controllare la propria sintomatologia, ma che finiscono per mantenere in essere o addirittura peggiorare il problema. (Watzlawick et al., 1974). Occorre chiedersi, quindi, non cosa causa il problema, ma cosa lo mantiene.

L’area fobico-ossessiva, nelle sue diverse declinazioni, è sicuramente il principale terreno dove si gioca il “tentativo di controllo”.

Siamo di fronte a due scenari possibili.

 

  • Il controllo non riesce a esercitare controllo, cosa che porta a una peggioramento della sintomatologia. La forma si oppone alla forza.
    Questo accade quando si cerca di controllare un fenomeno spontaneo e per definizione incontrollabile, come le proprie reazioni psicofisiologiche alla paura o il flusso dei propri pensieri. In Terapia Breve Strategica si usa la formula “Il controllo che mi fa perdere il controllo” e lo troviamo nei disturbi fobico-ossessivi, nel disturbo post-traumatico e nel disturbo ossessivo nel pensiero. Nei disturbi fobico-ossessivi la persona è spaventata dall’intensità o dalla presenza delle proprie reazioni di allarme, fisiologiche, nei confronti di uno stimolo fobico, tentando di controllarle razionalmente.
    Il problema è che queste reazioni originano dalla parte paleo-encefalica, amigdala e circuiti sottocorticali, e quindi non solo non si riducono, ma tendono a peggiorare con un tentativo di controllo corticale, portando -a volte- a un attacco di panico. Il nucleo centrale di questo problema è il tentativo di controllo stesso: qualcosa che dovrebbe essere evacuato o “sfogato”, portato in un certo senso a compimento, viene frenato o ostacolato, di fatto aumentando il suo potenziale “patogeno”.
    Per capire questo fenomeno occorre approfondire la teoria del cervello tripartito di Maclean e le dinamiche gerarchiche tra queste tre parti illustrate da Jackson.
  • Se il controllo riesce, il soggetto rimane imprigionato nel controllo stesso, non potendone più scappare. La forma senza forza.
    “Un controllo così bene riuscito da non poterne più fare a meno”. Parliamo in questo caso dei rituali nel disturbo ossessivo compulsivo o dei pazienti con disturbo ossessivo che programmano e controllano così tanto da inibire la propria prestazione.  Quest’ultimo esempio comprende quadri che vanno dalla persona affetta da lentezza ossessiva primaria, allo studente che si blocca per eccesso di precisione o ricerca di informazioni, all’atleta olimpionico che non riesce più a performare come vorrebbe.

La tentata soluzione del controllo è così diffusa perché è alla base della cultura e della scienza occidentale; il problema sorge quando si tenta di applicare un controllo logico razionale a fenomeni irrazionali, in particolare quando c’è in gioco l’emozione della paura. Per avere il dominio su alcune parti di noi, quello che andrebbe cercato è un controllo esercitato in maniera elastica, un po’ come bisogna fare con l’acqua che se lasciata defluire è gestibile, diventando travolgente se ostacolata.

Per far questo però bisogna partire dalle percezioni e solo in un secondo momento lavorare sulla componente cognitiva. Lungi dal proporre soluzioni new-age, la Terapia Breve Strategica utilizza contro-paradossi, e non solo, in grado di riconvertire la percezione da patologica a sana, e azzerare quindi la sintomatologia. In particolare, nei casi in cui predomini la componente fobica, uno degli interventi usati è la prescrizione della “mezz’ora di peggiore fantasia”, un intervento che trova le sue radici teoriche nell’idea di “intenzione paradossale” di Victor Frankl e formalizzato dal Prof. G. Nardone presso il Centro di Terapia Breve Strategica di Arezzo.

La logica che sta al centro di questo intervento, è la “prescrizione paradossale del sintomo”, spiegata qui. Non è infatti evitando lo stimolo fobico che si potranno controllare le reazioni di “allarme” -che, al contrario, cresceranno. Sarà invece esponendoci ad esso che riusciremo a “demistificarlo”, “aggiungendo legna per spegnere il fuoco”.

FONTI E APPROFONDIMENTI:

 

  • Paul D. MacLean, Evoluzione del cervello e comportamento umano. Studi sul cervello trino, con un saggio introduttivo di Luciano Gallino, Torino, Einaudi, 1984. ISBN 88-06-05684-0
  • Paul Watzlawick, Jhon Weakland e Richard Fisch (1974). Change: la formazione e la soluzione dei problemi. Roma: Casa Editrice Astrolabio.
  • Watzlawick, & G. Nardone, Terapia Breve Strategica (p. 69-83). Milano: Raffaello Cortina Editore.

INTERVISTA A NICOLÓ TERMINIO: L’UOMO SENZA INCONSCIO

di Redazione

PREMESSA

La lettura di un libro come L’uomo senza inconscio è, per forza di cose, una lettura lenta. Richiede un lavoro parallelo di approfondimento sui concetti che non si percepiscono come chiari. Non è possibile applicare scorciatoie.

Massimo Recalcati esegue nel suo L’uomo senza inconscio (2010) un lungo approfondimento sul “disagio della civiltà ipermoderna”. L’uomo senza inconscio si presenta come un trattato che articola e intreccia riflessioni sul soggetto come soggetto di analisi, ad alcune osservazioni di carattere antropologico e sociale che rimandano a una dimensione più ampia. Lo psicoanalista, per Recalcati, è uno psicoanalista engagée, immerso nella società in cui vive. Per questo, il suo lavoro non può prescindere dal suo “scendere in campo” in senso istituzionale (da questo -Recalcati fa notare nel libro- nacque la rete Jonas – Centri di clinica psicoanalitica per i nuovi sintomi).

Abbiamo rivolto a Nicolò Terminio (autore di questo libro di introduzione al lavoro di Massimo Recalcati, attento conoscitore della sua opera e coordinatore di un  gruppo di studio proprio sull’Uomo senza inconscio attivato in epoca pre-pandemia a Torino -vedi immagine sopra) qualche domanda sul libro L’uomo senza inconscio.

Eccole:

 

  1. perché Recalcati parla di nuovo sintomo come di sintomo psicotico?
    Recalcati compie una diagnosi strutturale sui fenomeni psicopatologici della contemporaneità. I nuovi sintomi sono più vicini alla struttura della psicosi perché mostrano un ritorno del reale pulsionale che segue il meccanismo della forclusione anziché quello della rimozione che è tipico della clinica delle nevrosi. Ma il lavoro teorico-clinico di Recalcati va oltre l’opposizione tra nevrosi e psicosi perché contempla anche la struttura della perversione e apre delle piste di ricerca interessantissime sulla clinica borderline.
  2. perché Recalcati, con Lacan, oppone l’ambivalenza alla paranoia?
    L’ambivalenza è riconducibile alla clinica della nevrosi e mostra la divisione soggettiva tra la  volontà cosciente e il desiderio inconscio. L’ambivalenza è accompagnata spesso dal dubbio e da tanti altri tentennamenti che scandiscono l’esitazione del nevrotico nella scelta del desiderio. La paranoia è invece una declinazione della struttura psicotica dove l’Io satura l’identità del soggetto e la certezza che lo contraddistingue si fonda sul rigetto (forclusione) dell’esperienza dell’inconscio.
  3. Perché la melanconia è un anti-lutto, o il suo contrario?
    La differenza tra nevrosi e psicosi paranoica mette in luce l’opposizione tra ambivalenza e certezza, mentre la differenza tra nevrosi e psicosi melanconica ci fa vedere il rigetto melanconico del lavoro del lutto. Il lutto consiste essenzialmente nell’assunzione della perdita dell’oggetto e implica un lavoro simbolico su questa perdita reale. Nella psicosi non si è iscritta quella funzione simbolica che introduce la perdita e che consentirebbe al soggetto di simbolizzarla: senza questo lavoro di simbolizzazione il soggetto rimane incollato all’oggetto, che non è mai perduto. È a questo proposito, come ricorda Recalcati, che Freud diceva che l’ombra dell’oggetto cade sul soggetto.
  4. Recalcati è un grande esperto di disturbo alimentare: brevemente, quali sono i capisaldi della sua trattazione teorica su questa classe di disturbi?
    Potremmo rintracciare nella differenza tra vuoto e mancanza il filo conduttore che attraversa il lavoro teorico-clinico di Recalcati sui disturbi dell’alimentazione dai tempi dell’Ultima cena fino al più recente Le nuove melanconie. In ogni tappa della sua elaborazione Recalcati esplora la possibilità di trasformare il vuoto in mancanza. Il vuoto indica chiusura e disregolazione emotiva, la mancanza invece implica la possibilità, mai garantita del tutto, di annodare l’apertura relazionale del desiderio con l’eccesso e l’erranza che caratterizzano il desiderio stesso.
  5. Cosa intende Recalcati quando parla di identificazioni solide e personalità normotica?
    Le identificazioni solide esprimono una declinazione della clinica del vuoto, in particolare la clinica dell’Io senza Es. Si tratta quindi di una posizione soggettiva, non sempre riconducibile alla psicosi, che manifesta un rigetto e una negazione dell’inconscio. L’esperienza dell’inconscio aprirebbe infatti una crepa nell’Io mostrando quel mistero che ci abita e che ci disidentifica dalle postazioni immaginarie e simboliche con cui tentiamo di rivestire il nostro Dasein.
  6. Qual è il nuovo ruolo dello psicoanalista? Perché Recalcati, chiudendo il suo libro, fa cenno al concetto di “holding” introdotto da Winnicott?
    Nel trattamento dei nuovi sintomi la posizione dello psicoanalista deve consentire innanzitutto di trasformare il vuoto in mancanza e per sostenere questo passaggio terapeutico bisogna prima rettificare l’Altro, va custodita cioè la possibilità di istituire un campo relazionale dove la parola e il desiderio possano far schiudere l’alterità ingabbiata nel sintomo. La nascita dei Centri Jonas e poi dei Centri Telemaco scaturisce da questa visione recalcatiana e intende dare spazio a questo campo relazionale che trova nella forza della parola il suo centro di gravità.

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TORNARE ALLE FONTI. COME LEGGERE IN MODO CRITICO UN PAPER SCIENTIFICO PT.3

di Giulia Virtù (SISSA, Trieste)

[…] per la seconda parte di questo articolo, qui. Per la prima, qui.

Obiettivi cambiati in corso d’opera

Si tratta di un problema emerso negli ultimi anni, proprio perché strettamente correlato al bias di pubblicazione (vedi prima parte di “Tornare alle fonti”). Nel tentativo di evitare che i risultati negativi o non statisticamente significativi non arrivassero mai a pubblicazione[1], alcune riviste hanno cominciato a richiedere che gli studi presentati venissero pre-registrati (cioè protocollati prima della raccolta dati e dell’analisi), con organizzazioni come il Center for Open Science[2]. In questo modo i dati dovrebbero essere aggiornati durante tutto lo svolgimento della ricerca, fino a inserire i risultati finali, qualunque essi siano, positivi o negativi, una volta che gli studi si sono conclusi.
Purtroppo, questa strategia di prevenzione non sta sortendo gli effetti desiderati. Analisi recenti[3] mostrano che sui 323 studi controllati e randomizzati, pubblicati sulle 10 più importanti riviste di cardiologia, gastroenterologia e reumatologia[4], ben il 12% era stato registrato nella banca dati senza indicare in partenza l’esito che sarebbe stato valutato; inoltre, il 31% degli studi regolarmente protocollati riportava, al termine della ricerca, un obiettivo diverso nel lavoro pubblicato (ad esempio, se nella pre-registrazione la ricerca si prefigurava di indagare il calo della mortalità in seguito alla somministrazione di un farmaco,  nella pubblicazione definitiva l’obiettivo principe appariva la riduzione del colesterolo. Forse non c’erano evidenze nel calo della mortalità?).
Se i ricercatori nel corso dello studio cambiano l’esito valutato, il sospetto che l’abbiano fatto perché l’esito primario posto in partenza dava risultati negativi è fondato[5].

Risultati multipli/compositi

A volte, per aumentare la significatività di un certo dato, i risultati vengono accorpati tra loro in esiti più ampi definiti come esiti multipli o compositi. Spesso si assiste a una scelta di questo tipo quando si tenta di dimostrare e/o amplificare i risultati che dimostrano l’efficacia di un farmaco: vengono sommati esiti molto rilevanti a esiti di scarsa importanza, rendendo impossibile stabilire quale componente pesi di più nel risultato finale.
Quindi, è bene diffidare dagli esiti compositi, soprattutto perché non c’è modo di effettuare una lettura critica a posteriori. Un’analisi separata dei singoli esiti contenuti in un risultato composito, infatti, fatta ad articolo pubblicato, non è corretta dal punto di vista metodologico.

Rischio assoluto e rischio relativo

Quando si leggono i risultati di uno studio è sempre bene chiedersi in quale forma i ricercatori stiano proponendo i dati. Sembra paradossale, eppure a seconda del metodo che viene usato si ha una percezione molto diversa dei risultati a favore o a sfavore dell’intervento esaminato.

Anche in questo caso c’è un esempio ormai storico che chiarisce alla perfezione questo concetto[6]. Tutto nasce con un importante studio, l’Helsinki Heart Study, pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 1987[7]. Questa ricerca si proponeva di indagare l’efficacia di un farmaco anticolesterolo, il gemfibrozil.  A questo scopo, 4.081 pazienti con dislipidemia erano stati randomizzati e assegnati a trattamenti differenti: alcuni di essi avrebbero ricevuto il farmaco, altri un placebo. L’esito primario indagato era l’incidenza di nuovi casi di malattia coronarica. Come si vede dall’abstract (figura 1), l’incidenza di malattia coronarica acuta era del 2,73% nei trattati rispetto al 4,11% nei soggetti che ricevevano il placebo, con una riduzione del 34% di incidenza della malattia coronarica (4,11 – 2,73 = 1,38, che corrisponde appunto al 34% di 4,11).


Figura 1

In altre parole, il farmaco sembrava efficace sia nel ridurre i valori di colesterolo cattivo (LDL) che nell’aumentare quelli di colesterolo buono (HDL), ma anche nel ridurre l’incidenza della malattia coronarica, con una diminuzione significativa pari al 34%.
Sembra tutto assolutamente corretto e intuitivo, ma non è così. Anche noi, a distanza di trent’anni, siamo caduti nel trabocchetto. Nessuna critica: molti altri prima di noi ci sono cascati, tanto che questo studio è stato pubblicato su una delle più importanti e famose riviste di medicina del mondo.
La questione si riduce all’uso tendenzioso del rischio relativo al posto di quello assoluto. Quello indicato nell’abstract del New England Journal of Medicine (riduzione del 34%), infatti, è il rischio relativo: il rapporto tra l’incidenza di eventi coronarici nei pazienti trattati con il gemfibrozil rispetto ai controlli. Se avessero voluto usare il rischio assoluto (rapporto tra l’incidenza di eventi coronarici nei pazienti trattati con il gemfibrozil rispetto al totale) avrebbero affermato che il farmaco ha ridotto dell’1,4% il rischio di avere un evento coronarico acuto essendo il rischio passato dal 4,14% nei non trattati al 2,73% nei trattati (4,14%-2,73%=1,4%).
Infine, avrebbero potuto utilizzare il numero di casi da trattare (NNT: numero di pazienti da trattare per ottenere un beneficio terapeutico) ottenendo che occorreva trattare ben 71 soggetti per evitare un evento cardiaco. In altre parole, su 71 soggetti trattati solo 1 ne trarrà beneficio, gli altri no.  Infatti, l’NNT è il reciproco del rischio assoluto, quindi 1/1,4% che fa, appunto, 71.

Anni dopo, uno studio tutto italiano[8] si è proposto di riprendere l’Helsinki Heart Study per indagare come variano le percezioni dei medici a seconda della presentazione dei risultati. Ad alcuni medici di medicina generale veniva chiesto se avrebbero prescritto o meno ai propri pazienti, sulla base dei risultati di uno studio, un farmaco che riduceva il rischio di eventi coronarici. L’unica differenza era che ad alcuni veniva presentato il farmaco A (rischio relativo: riduzione del 34% degli episodi), ad altri il farmaco B (rischio assoluto: riduzione dell’1,4% degli episodi). Il risultato? L’86% dei medici avrebbe prescritto il farmaco A e solo il 25% avrebbe prescritto il farmaco B.
Ormai sappiamo che il farmaco A e il farmaco B sono esattamente lo stesso farmaco, il gemfibrozil, solo che la sua efficacia è presentata in maniera differente.

Analisi dei sottogruppi condotta a posteriori

Onestà vuole che i ricercatori dichiarino prima di iniziare qualunque studio che tipo di analisi dei dati intendono compiere e su quali campioni. A volte, infatti, capita che, invece di riportare il risultato misurato sulla popolazione scelta inizialmente, vengano pubblicati gli esiti calcolati su frazioni della mia popolazione di partenza (nella speranza di ottenere una significatività maggiore). Facciamo un esempio: immaginiamo che io voglia testare l’efficacia di un farmaco contro la depressione su una popolazione clinica. Non trovando significatività sul campione totale preso in esame, potrei cominciare col dividerlo tra maschi e femmine. Se non fossi ancora soddisfatta, potrei dividere ulteriormente ciascuno dei due gruppi così ottenuti in 4 fasce di età (per esempio tra 30 e 40 anni, tra 40 e 50, tra 50 e 60, oltre i 60), ottenendo così 8 gruppi eterogenei. A quel punto potrei definire anche 4 livelli di gravità della sintomatologia depressiva. In questo modo avrei 32 gruppi di pazienti (1+1=2, 2×4=8, 8×4=32) e per la legge del caso, in assenza di significatività statistica ho il 19% di probabilità che in almeno uno dei 32 sottogruppi, per esempio i maschi oltre i sessant’anni con sintomatologia depressiva di lieve entità, il mio farmaco risulti efficace.

[1] H. Rothstein, A. J. Sutton and M. Borenstein. (2005). Publication bias in meta-analysis: prevention, assessment and adjustments. Wiley. Chichester, England ; Hoboken, NJ.

[2] 2

[3] Mathieu S, Boutron I, et al. Comparison of registered and published primary outcomes in randomized controlled trials. JAMA 2009;302:977-84

[4]  lo stesso si potrebbe dimostrare per le riviste di psicologia e psichiatria, ma al momento non esistono studi in merito

[5] 5

[6] 6

[7] Frick M, Haapa K, et al. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med 198;317:1237-45.

[8] Marco Bobbio, Giuro di esercitare la medicina in libertà e indipendenza, Einaudi, Torino, 2004

IL PODCAST DE IL FOGLIO PSICHIATRICO EP.2 – MODELLO ITALIANO E MODELLO SVIZZERO A CONFRONTO, CON OMAR TIMOTHY KHACHOUF!

di Redazione

In questa puntata de Il Podcast del Il Foglio Psichiatrico parliamo con Omar Timothy Khachouf, psichiatra modenese “expat” dal 2015, del modello psichiatrico svizzero, in particolare relativo al cantone francese (Losanna).

Come Timothy sottolinea, la formazione del personale psichiatrico in quest’area risente pesantemente degli influssi della psicoanalisi storica di scuola francese, così come dell’apporto culturale degli “originatori” mitteleuropei (Jung, fra gli altri). Il modello psichiatrico che ne esce, sembra fondere insieme quindi un approccio più attuale/biologista, a un approccio fortemente impregnato di cultura psicoanalitica “classica”.

Si parla inoltre di reinserimento e di strutture ospedaliere svizzere, molto differenti da quelle italiane.

Buon ascolto!

ANTONELLO CORREALE: IL QUADRO BORDERLINE IN PUNTI

clicca per il video

di Raffaele Avico

In questa lezione tenuta per il master in psicoterapia di comunità fatto per Il Porto (Moncalieri), Antonello Correale si addentra nel vissuto di un soggetto con un disturbo grave di personalità: il suo obiettivo è comprendere dall’interno il “troppo” di un soggetto Borderline.

Cerchiamo di comprendere per punti quali sono gli aspetti principali del suo intervento:

  1. LA MANCANZA DI SOLITUDINE BUONA
    citando l’opera A Porte chiuse di Sartre, Correale immagina due persone costrette a una convivenza forzata in una stanza chiusa (da quest’opera è citata la frase “l’inferno sono gli altri”). Il Soggetto borderline viene “penetrato” dall’altro in senso emotivo: reagisce all’altro in modo forte ed eccessivo, a causa di un mancanza di “spazio” personale, che diviene difficilmente ritagliabile, di una mancanza di “solitudine” buona che possa consentirgli/le una decompressione emotiva e soprattutto un dialogo immaginato con l’altro, una riflessione sull’altro. Con il borderline si entra “subito in camera da letto”, intendendo con questo un istantaneo accesso all’area intima del rapporto interpersonale, verso un “troppo vicino” che non consente una presa di distanza buona.
  2. LA FRUSTRAZIONE SI FA AZIONE
    Correale ragiona sulla difficoltà per un soggetto borderline di costruire una sdoppiamento “interno” dell’altro, che possa diventare oggetto di pensiero “calmo”. Per il borderline ogni attesa diviene mancanza, ogni solitudine vuoto, ogni distanziamento abbandono: l’altro viene percepito come troppo “significativo”, in grado di “produrre un segno”, troppo presente e quindi doloroso (da qui di nuovo “l’inferno sono gli altri”), il che porta il soggetto a contro-reagire in modo attivo ed eccessivo a seguito della frustrazione interpersonale.
  3. DIPENDENZA AGGRESSIVA
    Il borderline, continua Correale, sembra “aver bisogno di qualcuno di cui non si fida”. Ovvero, siamo di fronte a una dipendenza “corrotta” da una sfiducia di base che genera delle paurose alternanze  tra sei qui ma mi tradirai/non andartene. Quindi: nè con te, nè senza di te. Questa difficile gestione dell’emotività da parte del borderline, produce due risposte tipiche nell’operatore, che oscilla, anch’esso, tra una risposta depressiva (il paziente non progredisce, io non servo a nulla, la colpa è solo mia-qui il “delirio” del depresso) e una risposta paranoicale (la colpa è solo dell’altro, che devo allontanare -qui invece il “delirio” del paranoico); l’alternanza tra le due risposte andrebbe considerata segno, in sè, di una dinamica interpersonale borderline, costituendosi come IL problema centrale del lavoro con questo tipo di pazienti. Correale suggerisce inoltre di affrontare con il paziente borderline il tema, ampio, dell’amore, spesso vissuto come problematico da parte del borderline (oscillante appunto tra dipendenza e sfiducia aggressiva)
  4. ASPETTI MORALI
    Correale ragiona quindi sugli aspetti morali/filosofici della psicologia del soggetto borderline. Il borderline sembra aver minata alla base la fiducia nella bontà morale degli esseri umani, per via di una profanazione, di un danno iniziale (qui entra la Teoria dell’attaccamento di Bowlby, relativamente per esempio alla questione degli Sviluppi Traumatici -d’altronde trauma e quadri borderline vengono sempre più spesso accostati). Correale prosegue ragionando tuttavia su una sorta di “rimpianto” del borderline per questa fiducia tradita, una non-rassegnazione di fronte a questa iniziale ingiustizia, come una sorta di nostalgia “fiduciosa” verso quello che c’era prima, o nonostante, il trauma. Correale descrive il problema borderline come un problema opposto al problema depressivo. Non siamo qui di fronte a soggetti melanconici, o svuotati di energia vitale; siamo di fronte invece a soggetti ambivalenti nei confronti della realtà, o della loro stessa storia, fondamentalmente profondamente coinvolti dall’esperienza vitale.
  5. TRAUMA
    Correale individua, come prima accennato, l’origine del problema borderline, in uno sviluppo traumatico. Trauma va qui inteso come esercizio arbitrario di sopruso e violenza (fisica o psicologica) di un individuo su di un altro individuo impotente (bambino), in modo soprattutto ripetuto e continuativo. Non parliamo qui dunque di trauma singolo, di unico evento traumatico, ma di singoli, minori episodi traumatici che si protraggono per tutta l’infanzia del bambino, senza che questo riesca a darsene una spiegazione comprensibile. Questo procura l’impossibilità di introiettare, seguendo una logica esplicativa psicoanalitica, quello che Winnicott chiama “oggetto buono”, presupposto fondamentale per far sì che il soggetto riesca a generare un’”anticamera”, uno spazio interno di riflessione e, attraverso questo, regolare la sua emotività. Il centro, il nucleo centrale del problema borderline, si situa qui: non tanto nell’essere o meno amati, ma nel come si viene amati.
  6. DISSOCIAZIONE E IDENTIFICAZIONE CON L’AGGRESSORE
    Nel contesto di uno sviluppo traumatico, il borderline sperimenta una dissociazione strutturale della personalità che fa sì che alcune parti rimangano “congelate” al tempo del trauma, e altre proseguano il loro sviluppo temporale, spesso però identificandosi con l’aggressore stesso. Qui torna il tema delle strategie controllanti ben descritte da Liotti: in un rapporto burrascoso tra madre abusante e figlio impotente, per fare un esempio, è possibile che il figlio nel suo sviluppo faccia suoi alcuni aspetti identitari del genitore, in questo modo acquisendo maggiore quote di potere e di controllo. Correale sottolinea infatti come la condizione di helplessness sia intollerabile, sul lungo periodo, in senso psichico. Meglio dunque aggressivi e rabbiosi, ma “potenti”, che docili e buoni, ma “impotenti” e in balia dell’altro. É evidente come su questo punto convergono la psicotraumatologia, la psicoanalisi e la Teoria dell’attaccamento, con un accento tuttavia posto sugli aspetti “psicotraumatologici” dei primi anni di vita, costellati per borderline da traumi “reali”, veri, realmente accaduti, per nulla “inventati” o immaginati dal bambino. Il trauma, quando di trauma si possa parlare, è sempre reale e generato nell’adattamento dell’individuo alla sua realtà.
  7. RIPETIZIONE
    Il trauma induce la ripetizione. Correale su questo punto sottolinea come uno degli aspetti più drammatici del post-trauma sulla vita del soggetto, sia la riproposizione di dinamiche interpersonali disfunzionali. Antonio Semerari li chiama “cicli interpersonali problematici”: la tendenza cioè a ripetere pattern disfunzionali al fine di acquisire maggiori quote di controllo sul trauma originario stesso, oppure per giocare su un terreno già conosciuto.

La seconda parte del video è dedicata al trattamento come equipe del paziente borderline in contesto comunitario; viene dato molto spazio al lavoro di creazione della “sequenza” degli atti che il paziente fa in comunità, per sviscerarne gli aspetti profondi, dopo il loro accadere (apres coup). Per esempio, attraverso la rilettura e il ripensamento degli “enactement”.

A proposito dei cicli interpersonali problematici e delle dinamiche relazionali dei soggetti borderline, merita fare un accenno al lavoro di Antonio Semerari “I disturbi di personalità: modelli e trattamento”. Nella parte del libro dedicata ai quadri borderline, Semerari (che ha una formazione diversa da Correale, arrivando da una scuola cognitivo comportamentale) intende allargare il discorso relativo agli aspetti integrativi del lavoro da fare con il paziente borderline: non si tratterebbe cioè di lavorare per un’integrazione solamente relativa ad aspetti affettivi scissi verso lo stesso oggetto (amore/odio, dipendenza/sfiducia), ma di muoversi verso un lavoro di integrazione più ampio, più “totale”. L’integrazione di quelli che Semerari chiama “stati mentali” diversi e disarmonici, è il presupposto per una coerenza del comportamento. Senza integrazione, non c’è coerenza comportamentale (e questo lo si osserva facilmente nei soggetti borderline). Se poniamo il lavoro “integrativo” come drive centrale e scopo ultimo del lavoro con questa tipologia di pazienti, lavoro da effettuarsi su più livelli, meglio comprendiamo il razionale di intervento di un modello multi-disciplinare e ampio come la Dialectical Behavioral Therapy, la migliore forma di trattamento con questo tipo di problema, riassunta in questo articolo.

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10 ANNI DI E.J.O.P: DOVE SIAMO?

di Raffaele Avico

Questo editoriale pubblicato sull’European Journal of Psychotraumatology per i 10 anni dalla sua fondazione come rivista, vuole rispondere alle domande, molto semplici:

  1. dove eravamo nel 2010?
  2. cosa abbiamo fatto in questi 10 anni?
  3. quali sono i vuoti di conoscenza, ancora, da riempire?

L’articolo parte con una serie di valutazioni a riguardo degli aspetti genetici inerenti il PTSD, osservando come l’avvento dei big data potrà in futuro contribuire a meglio chiarire la questione.  A proposito di questo, recenti meta-analisi, molto ampie, paragonano il PTSD ad altri disturbi chiedendosi se la patogenesi del PTSD debba considerarsi solamente di natura sociale (con un PTSD generato solo da cattive esperienza collegate all’ambiente), o se esistano dei fattori predisponenti a livello genetico (nella fattispecie, questa seconda ipotesi viene maggiormente considerata plausibile). A livello sia di prevalenza tra persone colpite da trauma che di ereditarietà genetica, il PTSD viene nella metanalisi pubblicata su Nature prima citata paragonato alla depressione maggiore (“PTSD is similar to major depression in both prevalence (among trauma-exposed persons) and in heritability”).

L’articolo prosegue ragionando su ciò che è stato scoperto, negli ultimi 10 anni, a livello di neurobiologia del PTSD.

Una delle ipotesi dominanti e centrale, sembra essere relativa a un’alterazione delle strutture profonde del cervello “difensivo” (amigdala), associata a una scarsa o difettosa modulazione della stessa da parte del “freno” della corteccia prefrontale (gli studi di Ruth Lanius hanno approfondito a fondo questi aspetti). Questa ipotesi è però basata sul modello che vede il PTSD come un disturbo di alterazione dei processi legati alla paura, mentre numerosi studi negli ultimi dieci anni hanno messo in luce come sia necessario andare oltre questo modello. L’ipotesi proposta dagli autori riguarda una generale disregolazione di tutta l’espressione emotiva, declinata nelle diverse emozioni (quindi non solo la paura, ma anche rabbia, colpa e vergogna), a seguito dell’esperienza traumatica. Inoltre, l’articolo esprime l’urgenza” di annettere alla ricerca in ambito neurobiologico riguardante il trauma, le regioni sottocorticali e troncoencefaliche, come molteplici autori sottolineano.

Gli autori dell’editoriale, sintetizzano quindi alcuni aspetti desunti da 10 anni di articoli sul trauma pubblicati sulla loro rivista (che, ricordiamo, è totalmente open access):

  • la frequenza di aspetti traumatici, e in generale la presenza di trauma, sembra essere largamente sottovalutata, con una frequenza di PTSD -vissuto almeno una volta nella vita- tra la popolazione generale molto più alta di quanto si pensi (circa il 70%)
  • le conseguenza di un trauma vissuto in infanzia permangono anche nella vita adulta, su differenti piani. Questo è certo. La ricerca ha ancora molto da studiare però a riguardo delle traiettorie in termini di possibili conseguenze su altre aree esperienziali, e in senso intergenerazionale:

“What we do not know is how the neurobiological (Lanius & Olff, 2017), psychological (Baekkelund, Frewen, Lanius, Ottesen Berg, & Arnevik, 2018; Schafer, Becker, King, Horsch, & Michael, 2019), affective (Strøm, Aakvaag, Birkeland, Felix, & Thoresen, 2018), and relational (Heeke, Kampisiou, Niemeyer, & Knaevelsrud, 2019; van Dijke, Hopman, & Ford, 2018) alterations associated with different forms, durations, and structures (Armour, Fried, & Olff, 2017; Murphy, Elklit, Dokkedahl, & Shevlin, 2018) of psychotrauma exposure (and re-exposure) emerge and take different courses or trajectories across the lifespan – and across generations (Burnette & Cannon, 2014; Crombach & Bambonye, 2015; Schick, Morina, Klaghofer, Schnyder, & Muller, 2013).”

  • l’emergere di un PTSD di massa, o l’avvento di un trauma di massa possono al giorno d’oggi giovarsi -per così dire- di strumenti tecnologici, con potenziali  benefici (ma anche danni) per la popolazione. Tra tutti, i Social media, potenzialmente in grado di fotografare l’impatto di un evento, o di propagarne, paradossalmente, la portata traumatica.
  • esiste negli ultimi anni una maggiore attenzione alla psicotraumatologia dell’emigrazione, con aspetti peculiari e forme di intervento mirate (citata la Tf-CBT, ovvero la psicoterapia cognitivo-comportamentale trauma-focused, incentrata sul modello trifasico qui descritto e la narrative exposure therapy (NET; Lely, Smid, Jongedijk, Knipscheer, & Kleber, 2019)
  • si delinea sempre più la distinzione tra PTSD, PTSD complex e PTSD con sintomi dissociativi, anche grazie agli aggiornamenti relativi ai criteri diagnostici introdotti dal DSM-5 e dal ICD-11.
  • per quanto riguarda la psicoterapia, lo strumento da mettere i n campo, in prima linea, è la psicoterapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma, insieme all’EMDR. Questo lo sostiene la psicotraumatologia mondiale: “On the basis of comprehensive meta-analyses, recent national and international clinical guidelines have recommended several trauma-focused cognitive behavioural treatment programmes and EMDR as first-line treatments for PTSD”.
  • In senso psicofarmacologico, viene osservato come il razionale “prossimo futuro” di intervento, sia l’utilizzo di farmaci in maniera breve e mirata al fine di facilitare i processi di elaborazione della memoria durante le sessioni di psicoterapia. Questo passaggio risulta importante se consideriamo come nel 2010 (gli autori riportano) l’intervento farmacologico sembrasse ridursi alla combinazione SSRI/SNRI, ora non più proposta per il PTSD. Gli autori osservano come vi sia allo stato attuale un tentativo di integrare in modo più intelligente il farmaco al lavoro di psicoterapia, quest’ultimo da considerarsi come IL lavoro da effettuare, in prima battuta, dovunque vi sia uno stress post-traumatico. È probabile che il futuro della terapia con il PTSD preveda sempre di più un lavoro di psicoterapia trauma-focused, con il supporto del farmaco come “facilitatore” della psicoterapia stessa (si pensi alla psicoterapia supportata dall’uso di MDMA)
  • a riguardo delle nuove tecnologie, vengono citate nuove forme di intervento sensomotorio combinato a uso di dispositivi di realtà virtuale/immersiva (come il progetto 3MRD), così come il tentativo di creare “fenotipi” usando strumenti digitali (per fare assessment, si potrebbe idealmente valutare un uso “differente” di un telefono da parte di un soggetto colpito o meno da PTSD)
  • per quanto riguarda i modelli conoscitivi usati per meglio inquadrare il fenomeno stress post-traumatico, gli autori citano il network model di Borsboom, anche in relazione al PTSD. Viene sottolineato come un modello incentrato sulla causalità circolare, potrebbe aiutare a meglio comprendere (pur con limitazioni) la fenomenologia del disturbo, e le diverse ripercussioni dello stress post-traumatico sulla vita di un individuo (pensiamo per esempio alle conseguenze sul sonno del PTSD, in grado di peggiorare ricorsivamente il PTSD stesso, insieme causando ricadute depressive, e così via). Viene citato il machine learning per compiere indagini epidemiologiche in grado di fornire una sorta di identikit ideale del paziente potenzialmente vittima di PTSD e per identificare i predittori di una buona risposta ai trattamenti

Gli autori concludono raccomandando progetti di respiro globale (https://www.global-psychotrauma.net/about), auspicando migliori analisi epidemiologiche che si giovino di nuove tecnologie incentrate anche sui big data e portate avanti da gruppi di ricerca multidisciplinari. Vengono inoltre auspicate pubblicazioni “open access” in modo da poter garantire ampia diffusione dei risultati delle ricerche ed avere quindi maggiore influenza su i policymakers.

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