psicologia Archivi - Il Foglio Psichiatrico

3 luglio 2020

OTTO KERNBERG SUGLI OBIETTIVI DI UNA PSICOANALISI: DA UNA VIDEOINTERVISTA

di Raffaele Avico

In questa intervista a Otto Kernberg, lo psicoanalista di origine austriaca mette in luce una serie di aspetti centrali nel lavoro con pazienti gravi e non. Kernberg è probabilmente lo psicoanalista vivente più conosciuto: manifesta in questa intervista un’eccezionale chiarezza e organizzazione di pensiero a riguardo del metodo psicoanalitico, e uno stile semplice e comunicativamente efficace nel parlarne, americano, sconosciuto alla quasi totalità di chi cerchi di “divulgare o comunicare” la psicoanalisi.

Alcuni spunti da mettere in luce potrebbero essere:

Kernberg chiarisce subito la distinzione tra psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica; la psicoterapia psicoanalitica assume forme più simili a quella che comunemente chiamiamo psicoterapia (numero e cadenza delle sedute, attenzione ai “processi” di pensiero, etc.). Kernberg chiarisce molto bene come la psicoterapia psicoanalitica abbia saputo estendere i confini della psicoanalisi standard, arrivando a più persone, integrando nuovi saperi (per esempio la neurobiologia del comportamento, come nei lavori di Panksepp)
La neurobiologia del comportamento, Kernberg sostiene, nei prossimi 10/15 anni andrà a integrarsi alla pratica più classica legata alla psicoanalisi. Sembra esserci più apertura da parte dei neuroscienziati (verso un’integrazione) che non dagli psicoanalisti stessi. In questo senso Kernberg intravede il rischio reale che la psicoanalisi come scienza e tecnica, scompaia (quando non riuscisse a dialogare con altre discipline), oppure che venga assorbita da altri orientamenti (come la CBT). Il problema della comunicazione della psicoanalisi, è un problema enorme, forse il vero tema su cui la comunità psicoanalitica dovrebbe interrogarsi
Kernberg ragiona quindi sul tema della controindicazione alla psicoanalisi. Freud, sostiene lo psicoanalista, non chiarì in pieno il tema della controindicazione al trattamento psicoanalitico. Kernberg qui chiarisce come alcune forme di narcisismo maligno, personalità antisociali (che definisce a prognosi “zero” – cosa che di nuovo apre la questione del trattamento di soggetti antisociali, storicamente ritenuti “intrattabili”), oppure soggetti con quozienti intellettivi sottosoglia (sotto cioè il QI 85), difficilmente trarrebbero beneficio da un lavoro psicoanalitico. Da non dimenticare, coloro che dal sintomo ottengono dei vantaggi (e che quindi non trarrebbero reale vantaggio da un miglioramento clinico)
L’autore, interrogato sui punti centrali del lavoro psicoanalitico sul transfert, cita due tipologie di strumenti in dotazione al professionista: 1) le tecniche “chiave” e 2) le tecniche derivate. Per tecniche chiave, Kernberg intende l’interpretazione, l’analisi del transfert, la neutralità tecnica e l’utilizzo del controtransfert. Le abbiamo qui riassunte e spiegate.

Nell’ultima parte del video, molto denso di concetti, Kernberg elenca gli obiettivi generali di un’analisi del transfert (cioè della tipologia di sentimento maturato da parte del paziente verso lo psicoanalista, teoricamente una riattualizzazione -uno spostamento- di sentimenti antichi, generati in seno a rapporti primari). Essi sono:

la trasformazione della personalità
l’integrazione dell’identità (l’aspetto più in comune con la CBT e la psicotraumatologia)
la capacità di riflettere in modo profondo su sè e altri
arrivare a sviluppare un impegno continuativo in un qualche tipo di attività
l’integrazione tra erotismo e tenerezza
l’integrazione del transfert positivo e negativo
l’integrazione nella personalità delle “idealizzazioni primitive” e dei transfert persecutori

..obiettivi che, Kernberg conclude, corrispondono, in breve, al raggiungimento della “posizione depressiva” in termini kleiniani, la capacità cioè di vedere e accogliere, nello stesso oggetto relazionale, aspetti positivi e negativi, buoni e cattivi, portando il soggetto al discioglimento di quote di aggressività distruttive in senso relazionale, come accade nel disturbo borderline di personalità.Kernberg, a proposito di questo, chiude l’intervista con una riflessione a proposito di tutte le forme di disturbo grave di personalità (non solo borderline), riflettendo su come la “potenza dell’aggressività” sia, in questi disturbi, il vero focus, in quanto “nucleo” del disturbo in grado di modellare, deformare la “restante parte” della personalità dell’individuo.

Qui un approfondimento sul concetto di personalità per Kernberg.

Di seguito il video, di grande valore comunicativo:

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11 giugno 2020

IL CONTROLLO CHE FA PERDERE IL CONTROLLO: UNA VIDEOINTERVISTA AD ANDREA VALLARINO SUL DISTURBO DI PANICO

di Raffaele Avico, Luca Proietti

In questa video intervista fatta ad Andrea Vallarino, vengono approfonditi alcuni aspetti della clinica del disturbo di panico. Il disturbo di panico è un disturbo che si struttura a seguito di uno o più episodi di “ansia parossistica” (cioè l’attacco di panico in sè, che ha durata limitata nel tempo –circa 10 minuti come qui approfondito dal nostro collega Andrea Iengo– ma ha profonde ripercussioni sulla vita dell’individuo).

Il disturbo di panico è una “paura della paura” che si protrae nel tempo, anche per anni a seguito anche solo di un singolo episodio di panico.

La psicoterapia breve strategica (che trova il suo epicentro culturale nel Centro di Psicoterapia Breve e Strategica di Arezzo, intorno alla figura di Giorgio Nardone, “maestro” dello stesso Vallarino qui intervistato) per trattare questo tipo di problema usa modalità e strumenti innovativi, che consentono una presa in carico rapida e spesso una remissione veloce di questo tipo di sintomo.

La scuole di psicoterapia strategica ha trovato un folto numero di detrattori (soprattutto tra le schiere degli psicoanalisti ortodossi) convinti che, prendendo in carico un problema attraverso questo tipo di approccio, si escluderebbero dalla “scena” psichica dell’individuo importanti elementi di indagine come le memorie infantili, l’inconscio, lo stile di attaccamento.

Il fatto che manchino evidenze solide in termini di ricerca in ambito di Psicoterapia Breve Strategica è, ai fatti, un dato reale. Abbiamo in precedenza approfondito alcuni aspetti teorici dell’approccio, recensendo Change.

Il problema grosso, nei disturbi di panico e negli attacchi di panico, sembra essere il comprenderne la causa. Qui le diverse scuole lanciano ipotesi esplicative (dal ritorno di materiale rimosso alle cadute “identitarie” o “di appartenenza” in ambito psicoanalitico, a un disturbo sperimentato in concomitanza con un’interruzione immaginata di un attaccamento, per la CBT): purtroppo nessuna di queste scuole è in grado di spiegarne in maniera convincente una causa unica. Supporre un evento rimosso o immaginare una “rottura dell’attaccamento” rappresentata dal soggetto, sembra più una narrazione costruita a posteriori per dare senso a un evento casuale, che non una spiegazione realistica costruita su basi teoriche solide: sposta il problema su qualcosa di lontano ed esterno, come una sorta di proiezione. Sembra cioè una rappresentazione fatta per il terapeuta, poco utile al paziente. Tante, raffinate spiegazioni sui meccanismi causali, sembrano convergere su un unico problema centrale: del panico, se ne possono comprendere le manifestazioni quando questo sia già avvenuto. Ma sul perchè si presenti, su cosa l’abbia indotto, resta un punto interrogativo.

La psicoterapia strategica sposta quindi il problema non tanto sul come si originò, ma su come, nel momento presente, questo venga mantenuto. Dal perchè, quindi, al come. Vallarino parla in questa intervista di un evento “casuale”, di fatto slegato dal passato o da elementi costituenti del soggetto. Non tutti i soggetti infatti colpiti da panico, sono individui con un passato difficile, o con deficit metacognitivi. Anzi: spesso sono individui con grandi capacità intellettive e portati al ragionamento introspettivo.

In questa intervista, Vallarino ragiona sul disturbo di panico, aprendo con una riflessione sulle tentate soluzioni messe in atto dal paziente nel tentativo, iniziale, di auto-gestirsi il problema.

Le tentate soluzioni, sono 3:

evitamento (di tutto ciò che abbia a che fare con il disturbo, i luoghi, le atmosfere che lo possano riportare alla memoria del soggetto con il rischio che il panico riaccada)
la creazione di “angeli custodi” che consentano al soggetto di fare cose solo se accompagnato
il controllare il pensiero e il corpo. Sul controllo abbiamo scritto un approfondimento qui.

Il controllo, come vedremo nell’intervista, è il punto centrale intorno al quale si struttura il disturbo di panico.

Al di là della causa unica che sta dietro al primo attacco di panico (qualcuno è in grado di trovarla?), quello che sembrerebbe risultare problematico in questa sindrome, è l’affaticamento vissuto dal soggetto colpito dal panico, nel periodo successivo al suo presentarsi. Un affaticamento giunto nel tentativo di controllare ogni manifestazione naturale non solo del pensiero, ma anche del corpo. Questi soggetti, sembrano diventare infatti perfetti ascoltatori del loro corpo, e gonfiare a dismisura le proprie competenze meta-cognitive, nel tentativo di controllare il loro stesso pensiero, così scongiurando -in teoria- il presentarsi di un nuovo attacco di panico.

Nella videointervista a Vallarino, vengono inoltre discussi altri punti intorno a questo tema:

il panico può essere considerato un evento traumatico, e il disturbo di panico uno stress post-traumatico?
cos’è la causalità circolare?
cos’è il paradosso e perchè in questi casi si dovrebbe intervenire in modo contro-paradossale?
le tecniche di rilassamento funzionano per il disturbo di panico?
esistono psicofarmaci efficaci per il disturbo di panico?
dove approfondire in termini bibliografici e sitografici?

Un ultimo punto da sottolineare su questi aspetti, è il tema del paradosso. Il disturbo di panico, infatti, sembra rispondere a una logica paradossale: più cerco di controllare, più perdo controllo. Sembra infatti, in questo caso, un “controllo che fa perdere il controllo”. Per rompere questo circolo vizioso, il soggetto dovrebbe quindi tentare di abbandonare il controllo, operando quello che Vallarino chiama azione contro-paradossale.

Il tema del paradosso, pur sfuggente, sembra essere estremamente pertinente in psicologia clinica. La mente sembra, nell’ambito di alcuni disturbi più che in altri -per esempio il disturbo di panico appunto, o alcune forme di DOC- avvitarsi in gabbie logiche di difficile risoluzione. Il disturbo di panico, in particolar modo, sembra seguire questa logica paradossale. Per approfondire.

Qui di seguito il video:

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3 giugno 2020

DA “LA GUIDA ALLA TEORIA POLIVAGALE”: COS’É LA NEUROCEZIONE

di Raffaele Avico

All’interno del bellissimo libro La guida alla Teoria Polivagale, vengono raccolte una serie di interviste fatte a Stephen Porges che vogliono fare chiarezza sulla Teoria Polivagale; nel libro viene infatti esplicitato come all’autore fosse stato richiesto, a seguito del suo La teoria polivagale, un testo di chiarimento di alcuni aspetti considerati oscuri del libro precedente, o troppo tecnici. Attraverso le domande, alcuni punti vengono messi in evidenza in modo molto specifico e aiutano a fare chiarezza sulle potenzialità cliniche della teoria.

Le tematiche centrali del libro sono:

La Teoria Polivagale, il lavoro con i disturbi dello spettro autistico attraverso il Safe and Sound Protocol
il passaggio da una logica dualistica a riguardo del sistema nervoso autonomo (simpatico VS parasimpatico), a una teoria poli-vagale che contempla più parti del sistema nervoso autonomo
la centralità del tema “sicurezza” come prerequisito necessario a tutte le forme di interazione umana, compresa la psicoterapia (Porges definisce “preambolo all’attaccamento” la ricerca di sicurezza: intende dire con questo che l’attaccamento sicuro può svilupparsi solo in presenza di un senso di sicurezza percepita)
elementi di neuro-architettura: come costruire luoghi di cura e ospedali incentrati sulla promozione del senso di sicurezza?

..e molti altri.

Il libro si apre con un definizione di Neurocezione, termine coniato da Porges stesso, che contrappone a Interocezione.

L’Interocezione è una valutazione istantanea delle informazioni somatosensoriali che arrivano dall’interno del corpo. É una valutazione generale, “totale” di ciò che arriva dall’interno del nostro corpo, fatta in modo pre-cosciente. É costituita da intuizioni che facciamo sullo stato interno del nostro corpo, che in seguito razionalizziamo e “dispieghiamo” in termini narrativi (“ho fame”, “mi sento irritabile”, “qualcosa non va”). Rappresenta come si può immaginare una funzione fondamentale per il buon funzionamento del nostro organismo. In questo video viene ben spiegata:
La Neurocezione invece si colloca, sulla linea del tempo, precedentemente all’interocezione. Rappresenta una valutazione -fatta al di fuori della coscienza– a riguardo della pericolosità e del livello di minaccia di un determinato ambiente o stimolo, che facciamo per ragioni di migliore sopravvivenza. Porges, nel libro prima citato, ben chiarisce come la neurocezione permetta un rapido screening del livello di minaccia di un determinato stimolo, così da attivare differenti forme di risposta neurofisiologica in risposta allo stimolo stesso. La neurocezione ci permette di valutare in modo istantaneo se un individuo che ci avvicina per strada, per esempio, sia o meno pericoloso, o il grado reale di aggressività nella prosodia vocale di un genitore che ci riprende. O il “senso di sicurezza” emanato da uno studio medico, quando ci entriamo. Risponde a un mandato evolutivo antico, primario, che potremmo riassumere in “cerca luoghi sicuri”.
Porges riflette sul fatto che il bisogno di sicurezza potrebbe evoluzionisticamente porsi in modo addirittura precedente, o prioritario, rispetto al bisogno di attaccamento. La valutazione sulla sicurezza, potrebbe essere il primo, centrale atto di auto-conservazione: il “nullaosta” neurocettivo potrebbe far sì, in un secondo momento, che l’individuo getti le basi per uno scambio comunicativo, per una vita “normale” in senso relazionale. Per questo, chiama questi aspetti “preambolo dell’attaccamento”, a chiarificare come il senso di sicurezza percepita preceda e sia propedeutico alla possibilità di interagire con un altro essere umano.

Nel libro La guida alla Teoria Polivagale, vengono suggerite alcune buone prassi per progettare e favorire il “nullaosta” neurocettivo così da consentire, a cascata, migliori interazioni e la creazione di migliori atmosfere.

Per esempio, l’attenzione agli aspetti architetturali di un luogo di cura, all’interior design, agli aspetti sonori di un determinato ambiente (per esempio lo studio di uno psicoterapeuta), la posizione delle vie di fuga, sono elementi che dovrebbero costituire il primo movente da parte del clinico, visto che, senza senso di sicurezza percepita, non potrebbe neppure accendere un buon legame terapeutico con il suo cliente/paziente.

28 maggio 2020

AUTO-TRADIRSI. UNA DEFINIZIONE DI MORAL INJURY

di Raffaele Avico

Cos’è la moral injury?

“Moral injury“, letteralmente “lesione morale”, è una definizione che descrive una tipologia particolare di trauma, incentrata su aspetti etico/morali. Viene spesso usata in contesto militare, per raccontare di uno stress peculiare a seguito di scelte molto difficili compiute durante operazioni di guerra.

Una persona con valori cattolici radicati, per esempio, potrebbe trovare devastante in senso morale dover obbedire all’ordine relativo all’uccisione di un’intera famiglia di persone innocenti durante un bombardamento. Oppure, un medico militare potrebbe dover decidere, per via di un triage rapido, se salvare un amico in difficoltà o un bambino ferito. Una scelta di questo tipo potrebbe porre l’uomo di fronte a un dilemma dilaniante in senso morale che, una volta superato, potrebbe impiantarsi nel ricordo come un evento traumatico su un piano, appunto, morale.

Abbiamo spesso sottolineato qui come il trauma trovi il suo terreno di sviluppo in contesti difficili di attaccamento in seno a sviluppi traumatici, o a seguito di eventi unici e forti al di fuori della persona, nel suo ambiente di vita: il tema “moral injury” sposta la questione su un conflitto interiore così difficile da divenire traumatico.

Molteplici articoli e fonti mettono a paragone lo stress post traumatico (PTSD) con la moral injury.

Tra le fonti migliori troviamo:

Il tema della moral injury ben si presta a essere usato, come prima accennato, anche in ambito medico (pensiamo per esempio alla questione degli operatori sanitari coinvolti in difficili triage durante l’esplosione dell’epidemia di Covid19, nel marzo/aprile di quest’anno). In quest’ambito il concetto viene allargato e adottato come espansione del concetto di compassion fatigue; la Compassion fatigue potrebbe essere definita come la risposta a un soverchiamento delle capacità di resilienza di un operatore sanitario, di fronte a persone colpite da trauma. In italiano il termine scelto per riferircisi è trauma vicario.

Al di là della definizione del problema, le caratteristiche generali della stato di moral injury potrebbero essere sintetizzate in:

presenza di senso di colpa, vergogna e tradimento sperimentati. In questa definizione viene esplicitato come il senso di tradimento avvenga in ragione di un conflitto creatosi tra i valori del soggetto e i comportamenti da lui/lei messi in atto, che confliggono con quegli stessi valori (essere obbligati a fare qualcosa in aperto contrasto con il proprio codice di comportamento morale, per esempio)
è possibile che, dal piano morale, la questione si sposti sul piano spirituale quando vi sia un’evidente auto-tradimento di precetti religiosi interiorizzati prima dell’evento traumatizzante
se comparato con il PTSD, nella moral injury non sono necessariamente presenti sintomi da iper-arousal o da grande minaccia percepita, dato che il luogo dove si esprime il trauma, è solamente interiore (il centro del problema coincide come si diceva con un senso di rottura rispetto a profonde convinzioni morali)
la presenza di una moral injury viene rintracciata o testata per via di scale specifiche, come la Moral Injury Questionnaire
per quanto riguarda il trattamento, molti approcci simili a quelli usati per il normale PTSD (primo fra tutti la CBT orientata al trauma) vengono consigliati, pur non esistendo al momento un gold standard dedicato. Viene osservato come sia consigliabile muoversi entro una cornice definita bio-psico-socio-spirituale, come qui approfondito

La letteratura in ambito è ampia. Gli scenari sono sostanzialmente due:

ambito militare
ambito sanitario

Per quanto riguardo l’ambito militare, questo articolo rappresenta un tentativo di analisi qualitativa di 8 interviste fatte a veterani aderenti al programma Road Home della Rush University di Chicago. Ci si chiedeva, in generale: quali sono i temi principali che emergono da interviste fatte a soggetti colpiti da moral injury? Vennero in questo articolo a questo proposito isolati cinque domini semantici:

il tema del tempo in cui avvenne la violazione del codice morale interno, e il tempo della comparsa dei sintomi
i fattori contestuali alla violazione morale: situazioni di guerriglia civile in frangenti caotici e frenetici (il tradimento del proprio codice morale avvenne in un momento di caos, sotto la pressione di superiori in situazioni di forte stress in battaglia); il dover sottostare a ordini in aperto contrasto con il proprio codice morale; la necessità di dimostrare di “essere come gli altri”, calpestando in questo modo convinzioni proprie e molto radicate in senso morale
le reazioni alla moral injury: 1) cognizioni negative 2) ruminazione 3) uso di alcol con funzione di autocura 4) isolamento ed evitamento 5) non comunicazione del “segreto” -cioè l’evento 6) tentativi di riparazione attraverso l’espiazione della “colpa” -volontariato, azioni prosociali, etc.
tentativo di cercare un significato all’accaduto e uno scopo di vita; qui emergono alcune questioni centrali: 1) non sarà possibile tornare al “vecchio Sè” 2) la sensazione è che l’evento abbia trasformato l’individuo in un “mostro” 3) l’evento sembrerebbe aver prodotto una caduta nello “scopo” di vita, come se avesse interrotto l’idea di combattere per qualcosa verso il futuro; si ha l’impressione cioè di una stasi temporale, di un blocco nel percorso di vita connesso appunto alla mancanza di scopo, cosa tra l’altro tipica di qualunque trauma percepito in quanto tale
momento dell’apertura, della comunicazione agli altri: più difficile con i famigliari e i non-professionisti, più semplice, terapeutico ed efficace se fatto con altri veterani

Come si osserva, questo studio mette in luce come l’appartenere a una struttura umana costituita da gerarchie interne, possa confliggere con assunti morali altamente individuali e intimi. La legge di un esercito, può entrare in dissonanza profonda con la legge del singolo, procurando traumi che, pur relativi alla dimensione morale (e non a quella della sicurezza, come di solito siamo abituati a pensare quando parliamo di trauma), saranno in grado di esitare in modo clinicamente rilevante sulla vita del singolo. I temi della prevaricazione, dell’immobilità e della sottomissione, che troviamo un po’ dovunque ci sia trauma (ricordiamo l’assunto di Peter Levine per cui trauma=immobilità+paura senza soluzione), tornano qui a farsi vedere, declinati però nel contesto di una struttura umana dove il punto di vista del singolo viene “piegato” da un ente umano superiore, da una logica gerarchica monolitica.

Sempre stando sul tema “prevaricazione” e sottomissione, il secondo grande ambito di espressione e possibile nascita di una moral injury, è quello della sanità, organizzato anch’esso da logiche altamente gerarchizzate, con però -spesso- maggiore spazio di scelta individuale.

Se pensiamo al tema “moral injury” in ambito sanitario, viene subito alla mente il tema “triage”, attuale in questo periodo di pandemia Covid.

In questo articolo è stata fatta nel 2018 un revisione della letteratura sul tema Moral Injury in ambito sanitario, con l’obiettivo di chiarire sovrapposizioni e differenze tra moral injury stessa e PTSD. Sembra utile in questo senso proporre un chiarimento tra le diverse forme di stress post traumatico, così da averne una visione chiara.

Esistono differenti forme/risposte di stress post traumatico, a seconda della durata dello stesso e delle caratteristiche intrinseche del disturbo:

risposta acuta da stress (sotto i 30 giorni)
disturbo acuto da stress (sotto i 30 giorni)
disturbo dell’adattamento (sopra i 30 giorni)
PTSD (sopra i 30 giorni)
moral injury (piano morale/spirituale)
compassion fatigue (trauma vicario, o secondario)

Per quanto riguarda invece il momento storico attuale, un articolo interessante è questo editoriale. Il tema della moral injury è qui declinato in ambito di lavoro per lo più ospedaliero, quando l’operatore sanitario stesso si trovasse a dover gestire appunto situazioni estreme, di scelta tra pazienti su cui intervenire, di triage “da guerra”, o obbligato a turni di lavoro estenuanti, con il rischio di sviluppare i sintomi della prima citata compassion fatigue. AISTED (Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione) ha recentemente pubblicato un Ebook a proposito dei rischi connessi al lavoro degli operatori in giorni di epidemia e di intenso lavoro clinico.

Per un approfondimento, questo articolo firmato da Ruth Lanius, oppure: https://www.voa.org/moralinjury-faq

26 maggio 2020

BASAGLIA RACCONTA IL COVID

di Giovanna Jannuzzi (Bruxelles, 20/05/2020)

PREMESSA: abbiamo qualche settimana fa intervistato Giovanna Jannuzzi (psichiatra e psicoterapeuta residente in Belgio) sul modello di presa in carico psichiatrico belga, relativamente in particolare all’area di Bruxelles. Trovate l’intervista qui. Il nostro podcast ha l’obiettivo di creare un confronto tra paesi diversi sui modelli di presa in carico territoriale. Stiamo lavorando al momento alla raccolta di materiale per costruire un articolo sul modello triestino, di particolare interesse per ciò che concerne il vero elemento di differenza tra modelli, qualcosa che non si trova nelle linee guida: il territorio e la tenuta in carico dei pazienti al di fuori degli ospedali. L’articolo lo faremo insieme ai colleghi di Psicologia fenomenologica. (R.A.)

Lettera aperta

La pandemia di Covid-19 ha portato la maggior parte dei paesi europei a mettere in atto severe misure di prevenzione che hanno limitato la libertà personale dell’intera popolazione, considerata a rischio di infezione e allo stesso tempo un agente potenzialmente pericoloso di diffusione della malattia. I governi hanno dato ai medici importanti responsabilità per la gestione di strumenti di controllo sociale e di ordine pubblico.

Questa situazione suscita in me, psichiatra italiana che vive e lavora a Bruxelles da undici anni, molti pensieri preoccupati sulla mia professione.

Queste riflessioni partono dal Giuramento di Ippocrate che ho fatto, come tutti i medici, dopo la laurea, e passano attraverso la messa in discussione della malattia mentale e della sua cura che nel mio Paese d’origine è stata fatta con la legge 180 del 1978, intitolata “Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori” meglio conosciuta come “legge Basaglia”.

Gli anni Sessanta e Settanta in Italia e nel mondo sono stati un periodo storico caratterizzato a livello politico-sociale da forti tensioni e talvolta anche da conflitti violenti, che spesso hanno portato alla nascita di nuove idee e soluzioni radicali. In campo psichiatrico, la legge 180 ha ribaltato una struttura che era ancora governata da una normativa di inizio secolo fortemente influenzata dall’ideologia del controllo sociale, la legge 36 del 14 febbraio 1904 intitolata “Disposizioni sui manicomi e sugli alienati“, che prevedeva il ricovero coatto per “le persone affette per qualunque causa da alienazione mentale, quando siano pericolose a sé o agli altri e riescano di pubblico scandalo e non siano e non possano essere convenientemente custodite e curate fuorché nei manicomi“; l’ammissione degli alienati nei manicomi poteva essere richiesta da chiunque, “nell’interesse dei malati e della società“.

Da un lato, la situazione della psichiatria italiana prima di Basaglia, in particolare il suo ruolo di garante della sicurezza sociale e di guardiana del paziente, ricorda molto alcuni degli obblighi imposti dalle misure adottate sia in Belgio che in Italia per affrontare il fenomeno Covid; dall’altro, non è priva di punti di contatto con l’attuale legislazione belga sulla salute mentale: la “legge sulla protezione della persona di malati di mente del 26 giugno 1990” prevede la possibilità di adottare misure di protezione nei confronti di un malato di mente qualora “metta gravemente in pericolo la sua salute e la sua sicurezza” oppure “costituisca una grave minaccia per la vita o l’integrità altrui“; queste misure di protezione spesso significano un lungo periodo di ricovero forzato durante il quale “il paziente viene sorvegliato e curato“.

In Italia, con la legge 180, Franco Basaglia, la moglie Franca Ongaro, Franco Rotelli e altri collaboratori hanno rivoluzionato radicalmente la situazione determinata dalla legge del 1904, eliminando ogni riferimento al concetto di scandalo e di pericolosità.

Da allora, fino all’arrivo del Covid, un trattamento sanitario obbligatorio poteva aver luogo in Italia solo nell’esclusivo interesse della salute del paziente, senza alcuna considerazione per motivi legati al concetto di scandalo o alla pericolosità del paziente per sé e per gli altri. In particolare, il ricovero forzato di un malato mentale può avvenire solo “se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall’infermo”, il suo ricovero forzato deve essere molto breve e può avvenire solo negli ospedali generali, dato che come tutti sappiamo la legge 180 ha ordinato la chiusura dei manicomi in tutto il territorio nazionale.

Di conseguenza, il medico è stato esonerato dall’esecuzione di compiti legati al controllo sociale e ha potuto dedicarsi esclusivamente all’arte della guarigione. Basaglia non ha “solo” chiuso i manicomi. Oltre alla chiusura degli istituti psichiatrici, c’è qualcos’altro. Grazie alla riforma del 1978, non solo i manicomi sono illegali in tutta Italia, ma la legge decreta una chiara distinzione tra la funzione medica (trattamento e cura) e la funzione di controllo sociale della pericolosità, che diventa di esclusiva competenza delle forze dell’ordine.

La psichiatria democratica basagliana è stata certamente un movimento che ha messo radicalmente in discussione le istituzioni e l’armamentario concettuale della psichiatria istituzionale, ma proprio per questo ha permesso allo psichiatra di tornare alle radici della medicina, all’idea stessa di cura e di guarigione della persona. Gli psichiatri non hanno più a che fare con il rispetto dell’ordine pubblico (la pericolosità sociale non è più una responsabilità medica) e hanno avuto l’opportunità di tornare ai valori che Ippocrate ci ha insegnato 2500 anni fa.

Ma oggi il Covid ha cambiato il concetto stesso di terapia e di guarigione. Il medico è tenuto a verificare la pericolosità del suo paziente in quanto possibile agente di contagio e deve, se necessario, prendere misure anche coattive per isolarlo.

Informazioni confuse e spesso inaffidabili hanno suscitato paura e terrore tra la popolazione, portando a reazioni irrazionali a livello personale e sociale. Il terrore, la paura tende ad escludere l’altro – e la psichiatria è purtroppo una disciplina medica che può dare una drammatica testimonianza di questo fenomeno; la persona sospettata di essere infetta è pericolosa per gli altri, per la salute pubblica, per la società, e deve quindi essere rinchiusa.

Per questo ho pensato a Basaglia. Dare a un medico compiti e poteri di controllo sociale significa una cosa, anzi due cose, molto gravi: una minaccia ai diritti dei suoi pazienti e una minaccia ai diritti del medico stesso, il cui potere di decidere liberamente come esercitare la propria arte viene limitato.

Voilà! A quarantadue anni dalla riforma Basaglia, i miei pazienti, ed io con loro, siamo stati considerati “pericolosi per gli altri” in quanto persone potenzialmente colpite dal Covid, e costretti a rimanere rinchiusi in casa.

20 maggio 2020

FONDAMENTI DI PSICOTERAPIA: LA FINESTRA DI TOLLERANZA DI DANIEL SIEGEL

di Raffaele Avico, Davide Boraso

Già qui abbiamo scritto di finestra di tolleranza, concetto promosso, tra gli altri, da Daniel Siegel

Ma a cosa serve, in senso pratico, conoscere la finestra di tolleranza?

La finestra di tolleranza viene descritta da Daniel Siegel nel suo “La mente relazionale” come uno spazio immaginario entro cui il nostro tono di attivazione neurofisiologica oscilla, nel tempo. É un costrutto teorico utile a fotografare lo stato neurofisiologico per come si presenta allo stato attuale.

Come si osserva in figura, il concetto di finestra di tolleranza permette di visualizzare come il tono dell’arousal (livello di attivazione) subisca fluttuazioni prodotte dall’ambiente e dallo stato interno di un individuo. Prima di un discorso davanti a un certo numero di persone, per esempio, il tono è più che probabile che salirà, tendendo al limite superiore della finestra, con differenze individuali.

La cosa importante del concetto di finestra di tolleranza, è che esclude dalla scena i contenuti di pensiero. Questo “strumento” concettuale ci aiuta a svincolarci, quando necessario, da una logica “per contenuti”, per focalizzarci sui processi. Ne abbiamo già scritto qui, a proposito delle “nuove” tendenze della psicoterapia. L’obiettivo di ragionare usando uno strumento del genere, è quello di fare in modo che l’attenzione permanga sull’idea di “stare” dentro la finestra, permanere al suo interno in modo stabile.

Cerchiamo di approfondire la questione prendendo appunto in esame il libro “La mente relazionale”. Siegel chiarisce alcuni aspetti:

l’ampiezza della finestra di tolleranza può variare: l’età contribuisce al regolare la sua ampiezza (in età infantile la sua ampiezza è limitata, sono sufficienti strette oscillazioni emotive per disregolare il/la bambino/a), così come alcuni fattori protettivi come l’essere calato in una rete sociale di protezione
oscillare tra i due estremi e fuoriuscirne, conduce a posizioni che Siegel chiama posizioni o di troppa rigidità, o di caos: è probabile che un individuo che si trovi al di fuori della finestra di tolleranza ragioni in modo molto poco permeabile al cambiamento (per esempio cadendo preda di pensieri ripetitivi, compulsivi) oppure che gli stessi pensieri si presentino come divergenti, caotici, non strutturati secondo un ordine narrativo. Questo, Siegel chiarifica, a causa di un funzionamento radicalizzato agli estremi del sistema nervoso autonomo, senza che l’individuo possa in apparenza intervenire. Se prendiamo il modello organodinamico di Ey qui approfondito, vediamo come questi stati di disregolazione sembrino corrispondere agli stati di “dissoluzione” teorizzati da Jackson nel suo modello gerarchico delle funzioni mentali, o da Pierre Janet stesso quando notava che il problema, a volte, è “riuscire a usare il freno” quando troppo accelerati cognitivamente, appunto permanendo in una condizioni di equilibrio, di regolazione, dentro la “finestra di tolleranza”
Alcuni stati fisiologici sono in grado di cambiare l’ampiezza della finestra di tolleranza: la fame protratta, il sonno, Siegel osserva, sono in grado di renderci più irritabili e soggetti a più frequenti fuoriuscite dai confini della finestra
Siegel sottolinea come la fuoriuscita dai limiti della finestra conduca la mente a una condizione difficile da gestire che tende a suo dire verso due posizioni possibili, entrambe disregolate: caos o rigidità. Osserva inoltre che in questi momenti la mente produca dei veri e propri percetti visivi, delle immagini che potremmo definire “epifenomeniche”, dei pensieri cioè in grado di manifestrarsi con particolare possenza estetica, visuale. Per esempio, durante un accesso di collera disregolata, è possibile che l’individuo produca, durante questo stato appunto di ruminazione “arrabbiata”, immagini violente, a contenuto forte, in grado di produrgli un vero cambio di sguardo sul mondo che lo circonda. Ritornato in finestra di tolleranza, questi pensieri “visivi” potrebbero scomparire, o prendere connotazioni più tenui, meno marcate.

CONSIDERAZIONI SULL’ATTUALITÀ E L’UTILITÀ DELLA FINESTRA DI TOLLERANZA: LA DISATTIVAZIONE

Il concetto di finestra di tolleranza è stato introdotto da Siegel per spiegare come funzioni la disregolazione emotiva.

É opinione comune e condivisa che tale concetto si applichi principalmente ai pazienti “difficili” o traumatizzati. Ciò sembra essere limitante rispetto alla portata del concetto di finestra di tolleranza e riteniamo debba essere ampliato e allargato al funzionamento di ognuno di noi. Esperienze e osservazioni cliniche ci suggeriscono infatti che anche in pazienti non gravi o particolarmente difficili vi siano importanti oscillazioni al di fuori della finestra di tolleranza.

Si potrebbe ipotizzare che un funzionamento “normale” porti l’individuo ad oscillare costantemente tra ipo e iperattivazione minima o appena al di sopra e al di sotto della finestra, senza che questo interferisca nel funzionamento quotidiano. Si può poi ipotizzare la presenza di altre due categorie di individui: chi si disregola pesantemente per una concomitante psicopatologia (ad esempio l’impulsività e l’aggressività di un soggetto borderline, potrebbe letta come una iperattivazione non regolata) e chi sviluppa un disturbo a causa di errate interpretazioni del normale funzionamento della finestra di tolleranza. Ad esempio, nei disturbi d’ansia o in pazienti che si auto-diagnosticano un disturbo di attacco da panico, si notano spesso oscillazioni nella parte inferiore della finestra di tolleranza, vere e proprie disattivazioni non riconosciute e spesso trattate poi farmacologicamente in modo non efficace. Se l’iperattivazione e le conseguenze che derivano (tachicardia, respiro affannoso, stomaco chiuso, ipervigilanza) sono piuttosto conosciute e correttamente individuate, non si può dire lo stesso per fenomeni di disattivazione.

Per disattivazione non intendiamo indicare un fenomeno dissociativo nella sua forma normalmente intesa, ma seguendo le più recenti concettualizzazioni di continuum in psicologia e psichiatria, un corredo di sintomi sfumati: minima confusione, “testa leggera”, scarso tono muscolare ed energia, impressione di svenimento imminente.

Sensazioni dunque che ognuno sperimenta almeno sporadicamente nella propria quotidianità. Ma se per la maggior parte degli individui, tali sensazioni scorrono senza destare preoccupazione, oppure vengono intraprese rapidamente strategie di regolazione efficaci, non si può affermare lo stesso per altri.

Leggeri stati di alterazione di coscienza e di disattivazione sono sperimentati da tutti, citiamo ad esempio il passaggio dallo stato di addormentamento allo stato di veglia durante il risveglio, oppure la mancanza di energia o lo stordimento dato da una giornata particolarmente stancante o stressante. Questi stati sono per lo più ignorati e non destano preoccupazione per la stragrande maggioranza di noi. Un rimprovero del datore di lavoro, un litigio col proprio partner, una delusione possono accompagnarsi a senso di impotenza e a fenomeni di disattivazione. Niente che avrebbe rilevanza clinica, ma un’interpretazione scorretta del fenomeno potrebbe determinare conseguenze interessanti e importanti dal punto di vista della sanità mentale. L’errata lettura di un fenomeno “normale” e passeggero potrebbe determinare infatti una narrativa interna dominata dalla paura e dal timore di avere una grave patologia, oppure di essere “strani” perchè gli unici a sperimentare sensazioni così particolari.

Generalmente, se non ci sono ormai grosse difficoltà a discutere di ansia e di tutto ciò che fa parte dell’iperattivazione, non si può dire lo stesso per la disattivazione: quest’ultima porta con sè fenomeni ancora poco conosciuti, insieme al timore di poter essere stigmatizzati o di essere “non normali”, cosa che determina una minor esternazione e comunicazione agli altri di tale sintomatologia e la scarsa circolazione di informazioni corrette.

Daniel Siegel osserva giustamente che la finestra di tolleranza ha a che fare, come si diceva, con l’idea di regolazione emotiva.

La cosa importante da ricordare tenendo a mente questo costrutto teorico, è la sua potenza in termini di comprensibilità da parte degli individui. La finestra di tolleranza rappresenta un modo efficace per, in un solo momento, fotografare lo stato dell’attivazione neurofisiologica, percepire quanto si sia in grado di possedere “mastery”, in che modo il pensiero sia cambiato progressivamente arrivando a livelli ingestibili di caos e rigidità -tutto questo SENZA fare riferimento ai contenuti.

Quest’ultima questione è centrale perché in questa visione, in questo modello andranno a osservarsi, come si diceva, i processi. É ininfluente se la disregolazione sia avvenuta per un litigio interpersonale, una ruminazione rabbiosa, un trauma rivissuto: in senso clinico l’obiettivo primario rimarrà quello di rientrare tra i confini della finestra di tolleranza. Solo in un secondo momento ci si potrà interrogare sui motivi sottesi alla disgregolazione stessa: se prima non riusciremo a regolarci in senso emotivo, non potremo neppure accedere ai contenuti, alle spiegazioni più raffinate in senso psicologico.

Se prendiamo la teoria sul trauma, la psicotraumatologia, osserviamo come il modello di riferimento a riguardo degli approcci di intervento sia l’approccio chiamato trifasico. Qui, in particolare quando si lavori con pazienti traumatizzati, viene ben chiarito come il primo obiettivo, il primo razionale clinico, sia riportare entro i confini della finestra di tolleranza il paziente colpito da stress post traumatico: il senso di questo primo intervento (regolarlo in senso emotivo) è relativo al fatto che senza rientrare entro i confini della finestra di regolazione, tutto quello che potremmo fare con lui su altri contenuti sarebbe impossibile. Quindi: prima regolare, poi lavorare sui contenuti. Prima processi, poi contenuti. Spesso, anzi, lavorare sui contenuti si rivela inutile, secondario. Una buona psicoterapia dovrebbe anche esitare -in teoria- in una migliore comprensione da parte del paziente su come permanere entro i confini della finestra di tolleranza.

D’altronde, la psicoterapia cognitivo comportamentale concede a questa idea (il saper vivere le emozioni in modo meno intenso, più regolato) molto spazio.

I detrattori di questo approccio osservano che questo modello tende a non approfondire le questioni centrali, sostanziali relative al soggetto, fornendo una terapia che potrebbe essere definita “ortopedica” (perchè si intenderebbe riabilitare funzionalmente l’Io, il soggetto, alla vita, senza indagare le cause profonde che l’avrebbero portato a chiedere aiuto). Al di là di queste polemiche, occorre a nostro parere che il terapeuta si giovi di qualunque cosa funzioni, qualunque cosa possa contribuire ad accrescere il benessere del paziente, adottando una visione post-ideologica, liberalizzata, anarchica, integrativa, verso un’unica “psicoterapia”.

L’attenzione ai processi, è solamente uno dei modi, uno degli strumenti possibili da mettere in atto, o sul campo, in ambito di salute mentale.

18 maggio 2020

L’EBOOK AISTED: “AFFRONTARE IL TRAUMA PSICHICO: il post-emergenza.”

di Raffaele Avico

L’Associazione AISTED (Associazione italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione) ha pubblicato pochi giorni fa, scaricabile in forma gratuita, un Ebook a tema stress post traumatico, rivolto agli operatori sanitari coinvolti nella gestione della pandemia da COVID.

Si legge dal sito dell’Associazione:

La nostra Associazione ha lavorato sin dai primi giorni a sostegno dei soci con lo scopo di attivare un confronto attivo, fitto e mirato ad affrontare le sfide e le difficoltà della pandemia che dall’11 Marzo ha fermato l’Italia.

In particolare la nostra attenzione è stata orientata a comprendere le urgenze legate all’attività clinica in corso con i pazienti, ma anche a prevedere che tipi di sofferenza potessero originare da una situazione così nuova e pervasiva per tutti e quali fasce di popolazione potessero rischiare di più rispetto allo sviluppo di sofferenza psicologica e psicopatologia nel periodo successivo, con grande attenzione soprattutto agli operatori sanitari coinvolti sul campo ed esposti a condizioni di stress acuto durante tutta la Fase 1 di questa pandemia. Dalle riflessioni emerse nei gruppi di lavoro, è nata l’idea di produrre un E-Book che potesse essere una mappa di riferimento per la Fase 2 e per i lunghi prossimi mesi di emergenza, da offrire ai soci, agli operatori, ai pazienti e a tutti i cittadini che siano interessati ad esplorare alcuni aspetti emotivi critici cui la pandemia ci ha costretto a confrontarci tutti.

Il pensiero che ci ha guidato è stato rivolgerci soprattutto agli operatori sanitari (medici, infermieri, oss) coinvolti in prima linea in emergenza e alla possibilità di offrire loro una conoscenza specialistica utile a comprendere eventuali momenti di malessere che sono emersi durante la fase acuta o che potranno emergere nei prossimi mesi

Con la scrittura e le riflessioni raccolte in questo Ebook, desideriamo divulgare alcune conoscenze e strategie specialistiche, in modo che siano fruibili e utili a tutti gli operatori sanitari coinvolti nella gestione dell’attuale crisi sanitaria (contestuale alla pandemia da Covid19), crisi che, come purtroppo ben sappiamo, sta attivando alti livelli di stress negli individui, nelle équipes di lavoro e a livello sociale. A nostro parere comprendere la dimensione psicotraumatologica dell’esperienza di lavoro in contesti di emergenza aiuta non solo a individuare meglio i problemi in corso ma anche a comprendere e utilizzare meglio tutte le proprie risorse di resilienza.

Attraverso il seguente contributo, vorremmo rispondere alle domande:

1. cosa succede quando un evento, prolungato e ad alto impatto emotivo, investe la nostra vita?
2. quali sono le caratteristiche degli eventi traumatizzanti e dei disturbi trauma-correlati?
3. come si sopravvive a periodi di grave stress e agli eventi traumatici?
4. cosa possiamo fare per fuoriuscire nel migliore dei modi da una esperienza che mette così a dura prova la nostra capacità di gestire alti livelli di stress e avvenimenti pesanti e imprevedibili?

La comprensione del malessere psicologico costituisce il primo passo e di per sé una risorsa utile affrontare le ferite emotive lasciate da un trauma, speriamo che queste riflessioni possano essere di spunto e sostegno a chi lo leggerà.

QUI É SCARICABILE L’EBOOK.

14 maggio 2020

NOI, ESSERI UMANI POST- PANDEMICI

di Ilaria Bruschi

Fino a poco tempo fa, pochi di noi conoscevano l’auto reclusione, il panico e la tristezza che i giovani hikikomori vivono quotidianamente nelle loro stanze. Se prima gli hikikomori erano esclusivamente i giovani nipponici, assidui divoratori di serie tv, oggi tutti noi, che lo vogliamo o no, possiamo definirci un po’ degli “eremiti post moderni” (cfr. Tamaki Saito).
Difficile dire dove inizi un disagio psichico e cominci un fenomeno sociale di massa: è chiaro che qualunque cambiamento sociale, passato lo shock iniziale, determina in noi l’impulso a trovare un nuovo modo di guardare gli eventi: la consapevolezza di non potersi più aggrappare al vecchio modo di vedere le cose e la speranza, più o meno conscia, di ritornare ad abbracciare la pienezza della vita. Questo ultimo concetto è stato definito molto tempo fa -ma lo abbiamo dimenticato-da William Blake e da F. Nietzsche come la “stella del mattino”.

AUTO RECLUSIONE E AGGRESSIVITÀ REPRESSA

Molto è già stato scritto sulle implicazioni psicologiche e sociali di questa condizione esistenziale ma meno sulle implicazioni che rabbia e aggressività repressa giocano nella fenomenologia della depressione.

Molti di noi ora, come gli hikikomori, in stretto isolamento, hanno sviluppato oltre a sintomatologia depressiva, sensazioni di stanchezza, letargia, comportamenti ossessivi ed esplosioni di rabbia. Alla base di questo malessere c’è anche una sorta di resistenza passiva nei confronti degli standards sociali contraddittori e caotici, che dettano legge e le pressioni obbligate verso l’auto realizzazione professionale in piena crisi economica.

Per noi, esseri umani post-pandemici, è stato un bagno di realtà vissuto a stretto contatto con le nostre fragilità e, in qualche modo, siamo stati costretti a prenderne atto e a capire quale lezione trarre da questa esperienza. Forse incominciare a fidarci di noi stessi e del nostro sistema neurale e un po’ meno dei canali comunicativi di massa, di cui ormai rischiamo di diventare schiavi?

ALTAMENTE RESILIENTI

Inconsciamente molti di noi hanno represso queste riflessioni e gli stati emotivi di malessere e si sono immersi nei mondi evanescenti delle serie tv: esseri onnipresenti on-line. Altri invece hanno scoperto qualcosa, qualcosa di altamente resiliente: si è strutturato uno spazio interno, infrangibile, costruito da valori personali esclusivi e non codificati dal pensiero di massa. Un valore numinoso, specifico per ognuno di noi, nato dalla solitudine off-line che permette di abbracciare la pienezza della vita e ripartire. Non vi sono ricette facili per la felicità. É qualcosa che si trova solo passando attraverso se stessi: in realtà siamo quello che abbiamo vissuto, senza scordare nemmeno un fotogramma di questa pandemia, e non si tratta certo di un viaggio piacevole.

Non basta il ritorno alla normalità e dimenticarsi di tutto ma implica anche confrontarsi con il dolore e il vuoto di tante vite perdute senza commiato. Che cosa impariamo da questa esperienza lacerante che non ha risposte che si trovano nel web? Come rinasciamo dalle ceneri? E se provassimo a guadare dentro di noi invece che sprofondare nel black mirror, sempre on-line?

LA STELLA DEL MATTINO

Negli scritti di Marion Milner, psicoanalista britannica, si ritrova una trattazione di questo tema. L’autrice, citando le opere del poeta William Blake, riprende un antico archetipo elaborato dall’artista: «La stella del mattino». La stella del mattino rappresenta un antico portale psichico, ossia la prima luce che emerge dall’oscurità della nostra notte: «la possibilità di raggiungere uno stato della mente in grado di ricreare il mondo e l’individuo al suo interno, non più tagliato fuori ma come parti essenziali di essi». Dunque ripartire dal proprio spazio interno uno spazio sacro in cui l’individuo affronta senza indugiare le emozioni e i pensieri tossici, i rapporti disfunzionali per ricreare un equilibrio in sé e con l’altro. Forse proprio così le esperienze della pandemia verranno riconosciute, rielaborate e rivitalizzate.

Così si crea lo spazio critico di riflessione soggettiva, detto «Epoche» -una sospensione del giudizio per affinare le capacità creative di riflessione- in cui cominciamo a renderci conto di cosa ci sta succedendo e di quello che non sta andando bene nel nostro ecosistema; prendendo un impegno con noi stessi e sigillando un’intenzione verso cui vogliamo tendere nel prossimo futuro “semplicemente per sapere e conoscere la verità; allora questa scoperta attiverà in noi nuove energie che diventeranno parte della nostra situazione e l’uomo delle caverne che è in noi, comincia ad evolversi e ad essere più umano“(op. cit 232).

Così dal caos che abbiamo vissuto si potrà generare la stella danzante.

10 maggio 2020

IL FOGLIO PSICHIATRICO SU PATREON: FORMAZIONE IN AMBITO DI TRAUMA PSICHICO

di redazione

Cos’è il portale Patreon?

Patreon è un portale per divulgatori, professionisti freelance, scrittori, etc. che consente di iscriversi tramite un pagamento mensile, in cambio dell’invio di reward esclusivi.

Il Foglio Psichiatrico ha deciso di iscriversi a questa piattaforma per proporre un progetto di divulgazione in materia PSICOTRAUMATOLOGIA. Vorremmo contribuire a diffondere il tema teoria del trauma, clinica del trauma, attraverso un lavoro dedicato –oltre a quello che già portiamo avanti qui e su questa rubrica su Psychiatry on Line.

A chi deciderà di iscriversi, invieremo il 30 di ogni mese una serie di reward dedicati, che troverete su questa pagina (articoli riassunti, un podcast e video in tema psicotraumatologia, etc.).

In questo modo, creeremo una relazione win win: a chi vorrà iscriversi verrà fornito un servizio dedicato (tendenzialmente di qualità, relativo al tema trauma ed effetti del trauma psicologico, le avanguardie in ambito clinico); allo stesso tempo, chi deciderà di partecipare ci aiuterà a sviluppare e sostenere il blog.

Grazie per chi ci supporterà!

🙂

Ps: ecco come appare la pagina (clicca sopra per accedere):

9 maggio 2020

PUNTI A FAVORE E PUNTI CONTRO “CHANGE” di P. Watzlawick, J.H. Weakland e R. Fisch

di Raffaele Avico

Change è un libro di Watzlawick e bla bla bla (qui una recensione del libro). In questo articolo cerchiamo di fare alcune riflessioni sugli aspetti da tenere a mente o da mettere in discussione del libro.

Watzlawick è un teorico realmente geniale: si veda per esempio questo video:

CHANGE: PUNTI A FAVORE

gli autori ragionano sul tema generale del cambiamento, distinguendone due tipologie : il cambiamento di tipo 1, interno al gioco che contempla gli elementi che partecipano al gioco stesso (le pedine della scacchiera e come muoverle), e il cambiamento di tipo 2, su di un livello logico superiore (le regole del gioco stesso degli scacchi). Per ottenere un vero cambiamento, gli autori osservano, è importante che il cambiamento sia di tipo 2: dovremo agire cioè per cambiare le regole del gioco stesso (che alimentano l’immobilità del gioco in sè). Questo, già di per sè, pone a favore del libro, realmente geniale. La scuola di Palo Alto già aveva fatto parlare di sè con il fondamentale “pragmatica della comunicazione umana”, antecedente.
come fare a cambiare? Gli autori ci invitano a considerare come, per arrivare a un vero cambiamento, questo dovrà essere attuato facendo un “passo indietro” a riguardo della situazione che si desidera cambiare, in modo da poterne avere una visione “dall’alto”. Così, scopriremo che spesso ciò che mantiene in piedi un problema, è il tentativo che facciamo di risolverlo, quello che gli autori chiamano tentata soluzione. Per cambiare, dovremo quindi lavorare su questa tentata soluzione. Esempio: se mi sforzo di addormentarmi, quando insonne, è più che probabile che rimarrò sveglio, incastrato in uno sforzo paradossale. Per risolvere questo problema, dovrò, contro-paradossalmente, tentare di stare sveglio, rompendo il paradasso originario
la logica del paradosso e del contro paradosso, ha ispirato sia la psicoterapia sistemica in senso lato, che la psicoterapia breve strategica (quest’ultima in particolare). La “prescrizione del sintomo” (l’intervento paradossale) viene usata in entrambi questi approcci alla psicoterapia
quando vi sia una stratificazione del pensiero, e la messa in piedi di “tentate soluzioni” basate sull’evitamento e sul controllo (in particolar modo nei disturbi da attacco di panico, nei disturbi fobici, in alcune forme di disturbo sessuale e di DOC -ovunque cioè vi sia una parte della mente impegnata attivamente a controllare o a gestirne un’altra), la logica contro-paradossale assume un’enorme portata in termini di efficacia. A volte un intervento può essere risolutivo, o in ogni caso molto efficace
l’approccio degli autori alla psicoterapia, è un approccio pragmatico, americano: si ragiona sul qui e ora, per obiettivi chiari e tempi definiti. Il problema prima di tutto dev’essere riconosciuto e vissuto dal soggetto come un problema: in caso contrario non avrebbe senso approcciarvisi.
il libro chiarisce bene che tentare di approcciare il problema “dall’interno”, usando per così dire lo stesso “suo” linguaggio, non serve: il problema viene mantenuto. Occorre capire come fuoriuscirne cambiando i presupposti sui cui si fonda. Molto importante il riferimento alle 4 fasi del cambiamento promosse dagli autori:
1. Una definizione chiara del problema in termini concreti;
2. Un’analisi della soluzione finora tentata;
3. Una chiara definizione del cambiamento concreto da effettuare;
4. La formulazione e la messa in atto di un piano per provocare tale cambiamento.
Il cambio di paradigma suggerito dagli autori si basa sostanzialmente sul passaggio dal PERCHÉ al COME. Gli autori propongono di non cercare necessariamente un insight, una comprensione profonda del problema: è più importante concentrarsi su come quello stesso problema si mantiene, quali sono i fattori contestuali e di comportamento che mantengano quella stesso problema in piedi.

CHANGE: PUNTI CONTRO

la logica paradossale, non può essere applicata a qualunque problema, specialmente in ambito clinico; non tutti i problemi infatti si basano sul paradosso, nè sulle tentate soluzioni. L’anoressia, per esempio, non è una tentata soluzione a riguardo di un altro problema, ma un modo d’essere che trova le sue radici in questioni esistenziali e affettive, così come la depressione, ruotante intorno a tematiche inerenti il lutto, la colpa, la perdita. Non sembra possibile cioè risolvere la questione nei termini di un singolo problema, unico, che debba essere “disciolto o sbloccato”. Vedere in tutti i problemi delle tentate soluzioni rischia di divenire -questo sì- un bias cognitivo, un po’ come succede ai “pantraumatologi” che ricercano, dietro ogni disturbo, la presenza di uno stress post traumatico
questa visione “risolutoria” (che si radicalizza con i teorici della “seduta singola”) viene denigrata dagli “ortodossi” della psicologia clinica anche se, va detto, non tutto ciò che storicamente produsse scetticismo si rivelò sbagliato. La stessa psicoanalisi inizialmente destava scandalo. Qui potremmo però ipotizzare un errore strutturale: pensare di “sbloccare” un paziente, significa avere una considerazione del suo problema basata sulla presenza di un errore di fondo, come un passaggio sbagliato fatto nella risoluzione di un’equazione complessa che quindi, se corretto, porti infine al risultato giusto. Il punto centrale è che chiunque lavori con pazienti gravi, si rende conto che la mente non funziona in questo modo, la psicoterapia non può divenire un’indagine diagnostica che ha dell’investigativo, non può limitarsi alla ricerca del “bias” (cioè dell’errore), dato che non è risolvendo un errore del pensiero che si cura uno stato di malessere soggettivo, che prescinde spesso dal pensiero stesso. Invece di “domandare”, “esplorare”, “sentire”, “osservare”, osserviamo qui l’utilizzo di altri verbi, mutuati da un approccio “risolutorio” alla psicologia clinica, da una modellizzazione della mente per certi versi cibernetica, “algoritmica”: “sbloccare”, “disinstallare”, “risolvere”, il che risulta sospetto, per lo meno limitato, insufficiente.
il tipo d’intervento che gli autori propongono, è un intervento che si fonda sull’assunto che la persona possieda una fiducia totale in quello che i terapeuti gli propongono. Parlano di prescrizioni da seguire, non facendo tuttavia i conti con chi si ponga in modo scettico, chi si possa sentire manipolato, chi non ritenga sufficiente che “il dottore abbia capito, anche se io no”; di fatto ritengono sufficiente che sia il comportamento a cambiare: il pensiero arriverà dopo; il paziente arriverà in seguito a capire -se mai lo farà- la logica sottesa all’intervento, al suo razionale clinico.
La teoria che fonda questo approccio, non ha prodotto in seguito nessun filone serio di ricerca scientifica. Come mai? In “Change” vengono citati sia Bateson che Milton Erickson, riferimenti teorici del movimento (l’uno per via del lavoro sulla teoria dei giochi e del paradosso, l’altro grazie alle sue capacità –geniali– suggestivo/ipnotiche). Questo alimenta personalizzazioni e dogmatismi incentrati su persone singole, benché carismatiche. Quello che dobbiamo ricordare è che nelle professioni di cura, il curante dovrebbe essere un funzionario: altrimenti, andremo dal suo “nome” e non dalla sua “tecnica”. Quindi: dove stanno la ricerca, le prove di efficacia, in tutto questo? Dov’è la famosa peer review? C’è da considerare tuttavia che il libro rappresenta un impulso, un incipit a qualcosa che sarebbe avvenuto da lì in avanti; in questo sta, al di là di tutto, il suo peso specifico. Il problema della terapia strategica e delle prove di efficacia scarse, tuttavia, rimane.

Per concludere con un solo aggettivo, Change è imprescindibile per chiunque si occupi di clinica e di “cambiamento” in senso lato, soprattutto per l’accento posto sui temi del paradosso, delle tentate soluzioni e della causalità circolare (sempre più attuale in clinica, come qui approfondito). Gli autori possiedono un brillante, realmente complesso punto di vista sul modo di ragionare, pensare, vivere dell’essere umano, dimostrandosi paurosamente consapevoli di come il soggetto viva e sappia mettere in atto dei comportamenti e delle reazioni all’ambiente circostante a scapito di se stesso, spesso in modo non consapevole.

L’accento messo sugli aspetti suggestivi, infine, ci racconta di una precoce saggezza degli autori su tutto ciò che oggi chiamiamo “effetto placebo”, cioè sull’importanza degli aspetti relazionali, contestuali, relativi al come viene percepito il terapeuta del paziente, sull’importanza cioè della fiducia in clinica (qui un approfondimento a proposito del lavoro di Fabrizio Benedetti, italiano tra i massimi esperti di effetto placebo in senso internazionale).