Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

IL SIGNORE DELLE MOSCHE letto oggi

di Raffaele Avico

Sul signore delle mosche è già stato detto molto. L’autore costruì un impianto narrativo sottoforma di favola per adulti, per rappresentare, a suo stesso dire, l’oscurità della natura umana. La trama si dipana nelle vicende di un gruppo di bambini naufraghi su di un’isola deserta, in assenza di figure adulte, sospinti a una sopravvivenza urgente e terrificante al cospetto di una natura insofferente, indifferente e neutrale.

Ogni elemento narrativo può essere letto su diversi piani: lo stesso autore ammette, nella postfazione all’edizione edita da Mondadori, il suo intento, in fin dei conti “ammonitivo”, di prevenzione verso possibili derive “oscure” dettate dalla parte “in ombra” dell’animo umano (lo sviluppo di totalitarismi in primo luogo).

L’Autore visse a cavallo delle due guerre mondiali, patendone la violenza morale e tentó, con questo libro, di illuminarne alcuni aspetti “psicologici” in primo luogo pertinenti al singolo individuo, ma anche alla “massa”.

Il libro è spaventosamente attuale.

In primo luogo, la mancanza di persone adulte sull’isola, vuole rappresentare lo stato di assenza di “idoli” dell’età moderna, consumatosi l'”omicidio di dio” a opera dello stesso uomo. I bambini (che siamo noi) si trovano scaraventati in una natura selvaggia e brutale, in un primo tempo percepita di una bellezza abbacinante, in seguito riconosciuta come estremamente minacciosa e in grado di produrre timori irrazionali e infantili. Subito il gruppo si costituisce in tribù, eleggendo un capo carismatico e buono e assurgendo a talismano una conchiglia bianca, a simbolizzare l'”anima buona” e la tensione alla libertà e alla verità dell’animo umano.

Al dilagare tuttavia di paure di maggiori dimensioni in seno al gruppo di bambini (a seguito dell’incontro con una “bestia” immaginata pericolosa, che in realtà scopriremo essere un paracadutista rimasto impigliato in una roccia con il suo paracadute), il gruppo si scinderà in due, rovesciando la democrazia e costituendosi in una dittatura regressiva e violenta, che si opporrà a un ristretto gruppo di “fedeli all’antica idea” della preservazione del fuoco.

Vedremo qui come il rovesciamento della dittatura (in ragione di una sopravvivenza resasi più che mai necessaria e a causa di una serie di paure generate dalla stessa isola), verrà fomentato e rinforzato dalla creazione di un “idolo negativo” contro il quale il gruppo si schiererà e compatterà, opposto all’idolo/feticcio originario (la bianca conchiglia). Sull’altare dell’idolo negativo (una testa di maiale impalata su una picca pervasa da nugoli di mosche: il Signore delle Mosche), verranno sacrificati due personaggi importanti della storia: Simon l’epilettico (l’unico a sapere che la “bestia” era in realtà un semplice uomo con il suo paracadute, quindi l’unico depositario della verità e intenzionato a rivelarla agli altri, che ne sarebbero stati salvati), figura -a detta dello stesso autore-cristologica, e Piggy il razionale (unica figura pseudo-adulta del gruppo portatore di buonsenso e razionalità).

Osserveremo a seguito di questi eventi  un processo di radicalizzazione della violenza e un funzionamento del gruppo sempre più regressivo, che verrà interrotto solo dall’arrivo di un “adulto” sull’isola, a terminare il gioco perverso divenuto, per la mente dei bambini, terribilmente reale.

Cosa ci vuole dire Golding con questo lavoro? Il libro è di una potenza devastante in termini simbolici, e acutissimo in termini psicoanalitici; alcuni aspetti da tenere a mente per capire il libro sono:

  • la scissione del gruppo e la radicalizzazione verso la violenza, rispondono a potenti spinte centripete interne al gruppo stesso, costretto a stringersi intorno a qualunque capo/padre/idolo che funzioni da contenitore/rassicuratore. L’indifferenza ogni volta rinnovata di una natura fredda e bellissima, spinge l’uomo a fare gruppo per non soccombere a paure irrazionali
  • queste paure irrazionali sono in parte considerate “vere” dal gruppo, in parte sono usate attivamente da una parte del gruppo per instaurare un totalitarismo con funzione di scioglimento dei timori atavici; prevale la logica della forza
  • la morte di Simon, l’unico a conoscere la verità (sul fatto che la natura di per sè NON contenga al suo interno elementi terrorizzanti e sovrannaturali), è strumentale a garantire il mantenimento della scissione verticale del gruppo; contemporaneamente, con Simone muore la “tensione alla verità”. A seguito della sua morte, il percorso di radicalizzazione subirà un’accelerata improvvisa, con la morte prima di Peggy, poi con il tentato omicidio di Ralph.
  • caduta la democrazia, cambieranno gli idoli: se in una prima fase l’obiettivo unico del gruppo era alimentare il fuoco (per poter essere salvati), instauratasi la dittatura l’obiettivo sembra spostarsi sulla “carne”, cioè sul cibo, come a indicare una sopraggiunta miopia sul futuro, un restringimento del campo cognitivo sul qui e ora, e in fin dei conti una regressione a modalità di funzionamento primitive dell’essere umano, governate dalla logica del “tutto e subito”
  • l’avvento del capitano sulla spiaggia, e il ritorno degli adulti, spezzerà il gioco, evidenziando al contempo come lo stesso gioco fosse il risultato di una dinamica forzata, drammatizzata, generatasi come a seguito di una serie di “cortocircuiti” ed escalation di bias cognitivi, interpretazioni (errate) e paure irrazionali portate ai limiti; l’impressione sarà quella di un ritorno alla realtà, come il risveglio da un incubo

L’autore ci vuole mettere in guardia, con questo lavoro, dall’avvento di ogni fascismo, narrandocelo come il risultato di un movimento in fin dei conti regressivo e istintuale, primordiale in quanto “svuotato” della cultura (intendendo la cultura come un dispositivo simbolico finalizzato a imbrigliare e governare la natura stessa). Sono frequenti i riferimenti al mondo del “prima dell’isola” dei bambini, ancora governato da leggi simboliche e culturali con funzione ritualizzante e di “limite”.

L’avvento dell’uomo adulto è di complicata interpretazione.

Sicuramente uno dei possibili significati simbolici della sua comparsa, è quello del “ritorno” al pensiero razionale, usato come strumento di comprensione e normalizzazione della brutalità del reale; oppure ancora, il ritorno a qualunque forma di idolatria (per via di un Dio qualunque, di un totem buono, di un oggetto assunto a divinità). Infine, Golding ci mette in guardia rispetto alla capacità di accettazione e comprensione della nostra stessa natura brutale, sfidandoci a saperla governare in assenza di un “dispositivo religioso” (discorso aperto e approfondito da Nietzsche quando parlò di un oltreuomo, cioè di un senzadio auto-determinato e completo), nella prospettiva di un futuro tutto da inventare e, in fin dei conti, “aperto”.

PTSD E SLOW-BREATHING: RESPIRARE PER DOMINARE

di Raffaele Avico

Sappiamo che una delle difficoltà, non solo dello stress post-traumatico, ma di molte altre problematiche psichiche, è rappresentata dalla questione della “regolazione emotiva”. Esistono dei momenti di “disregolazione” in cui lo stato neurofisiologico del nostro corpo è alterato o troppo verso l’alto (iperarousal), oppure troppo verso il basso (ipoarousal). È molto utile in questo senso conoscere il concetto di finestra di tolleranza di Daniel Siegel.

Che fare nei casi di iperarousal? Come ritornare all’interno del range di “tolleranza”? Esistono molteplici vie, tutte integrabili e percorribili in parallelo. Un approfondimento merita di essere fatto tuttavia sul tema “controllo del respiro”. Il respiro può infatti rappresentare un ottimo strumento in qualche modo “istantaneo” per produrre un effetto di regolazione emotiva quando ci si trovi in uno stato di eccessiva attivazione vissuta con sofferenza.

Questa lunga ed approfondita meta-analisi sugli studi (15) che hanno approfondito il ruolo del respiro della regolazione dell’attivazione neurofisiologica, evidenzia alcuni aspetti di rilievo che ci possono dare alcuni spunti in merito al tema “regolazione emotiva”. In particolare le chiavi di ricerca usate per fare questa review, sono state “respiro”, “uso del respiro” e “outcome neurofisiologico”. Gli autori volevano circoscrivere l’analisi ai risultati misurabili dell’applicazione delle tecniche di regolazione del respiro, così da produrre evidenze il più possibile solide:

“identification of common psychophysiological mechanisms underlying the beneficial effects of slow breathing techniques (<10 breath per minute) by systematically reviewing the scientific literature”

Cosa emerge? Possiamo veramente considerare il respiro come la “via regia per l’accesso al Sistema Nervoso Autonomo” ? Quanto sarebbe veramente necessario insegnare a ogni potenziale paziente alcune tecniche basiche di regolazione del respiro?

La prima citata review tenta di estrapolare i fattori causali ed esplicativi sottostanti gli effetti benefici del “respiro controllato”, su soggetti sani, in particolare riferendosi al respiro lento (meno di 10 respiri al minuto; si tratta di una tecnica di respiro che differisce da altre, non limitandosi al semplice prestare attenzione all’attività del respiro o al decelerare il respiro):

Quali i parametri indagati?

  • attività del cervello (tramite EEG e fMRI)
  • attività del sistema nervoso autonomo tramite Heart Rate Variability (HRV), Respiratory Sinus Arrhythmia (RSA) e Cardio-Respiratory Synchronization

Gli studi consierati sono stati 15 (gli unici a presentare tutti i criteri di inclusione), riassunti ed elencati in questa tabella.

I risultati in termini di parametri, invece, sono riassunti qui.

Cosa evidenzia questa meta-analisi? Gli autori sottolineano come, in questi 15 studi, le evidenze forti e “definitive” sembrino mancare; tuttavia, riassumono i risultati ottenuti in alcuni punti più salienti di altri, disegnando un modello psicofisiologico delle tecniche di slow-breathing, così riassumibile:

  • in generale, le tecniche di respiro lento sembrano aumentare la flessibilità del costrutto Sistema Nervoso autonomo+cervello+senso psicologico di benessere sperimentato, per via del coinvolgimento del sistema nervoso autonomo parasimpatico che come sappiamo funziona da “freno” del sistema nervoso autonomo stesso
  • l’HRV, dipendente dalla frequenza del respiro, aumenta al rallentare del respiro “It is worth underlining that HRV modulation is highly dependent on the respiration frequency, increasing along with the slowing of breath”, come ben chiarito qui
  • l’RSA è stato osservato aumentare in concomitanza con attività di slow breathing “In this framework, we found consistent proofs linking the slowing of breath rhythm to increases in RSA”, dove per RSA è da intendersi come aritmia correlata al respiro (quando si inspira, il cuore accelera, quando si espira, decelera)
  • al di sotto delle pratiche di respiro controllato e rallentato, potrebbero esserci meccanismi di funzionamento simili a quelli sottostanti la pratica dello Yoga. Molteplici filoni di ricerca hanno evidenziato un intervento dei network cerebrali “esecutivi” durante la pratica dello Yoga, con gli effetti di regolazione solitamente ricercati da queste pratiche. “Taylor et al. (2010) in a review about mind-body therapies (i.e., techniques focusing on functional links between mind and body) such as slow breathing techniques, suggested the existence of an executive homeostatic network as a fundamental substrate of these practices.”. Questo “network esecutivo omeostatico” ipotizzato da Taylor et el.  potrebbe produrre effetti di regolazione emotiva in quelle che l’autore chiama “terapie mente-corpo”, tra cui appunto Yoga e slow breathing. In questo senso, pur essendo l’uso del respiro una tecnica bottom-up (partire dal corpo per agire sulla mente), va considerato come il suo impatto sia in realtà prodotto da un’azione di controllo top-down.
  • la respirazione nasale alternata (praticata nello Yoga), narice dopo radice, sembra possedere caratteristiche peculiari, poichè regolata da meccanismi psicofisiologici specifici “The modulating effect of nostril breathing on the activity of the piriform cortex, amygdala and hippocampus has been unambiguously demonstrated in humans (Zelano et al., 2016).[…] In addition, the role that nostrils (and more specifically, the olfactory epithelium) play during slow breathing techniques is not yet well considered nor understood: evidence both from animal models and humans support the hypothesis that a nostril-based respiration stimulating the mechanoceptive properties of olfactory epithelium, could be one of the pivotal neurophysiological mechanisms subtending slow breathing techniques“
  • Il “respiro” viene descritto come “ancella” di altre, più grandi, funzioni o strumenti umani, almeno nella cultura occidentale

Gli autori concludono quindi con una rassegna dei risultati estrapolati dalla meta-analisi, esprimendo un parere positivo nei confonti dello strumento “slow-breathing” usato in termini auto-regolativi:

“We found evidence of increased psychophysiological flexibility linking parasympathetic activity, CNS activities related to emotional control and psychological well-being in healthy subjects during slow breathing techniques. In particular, we found reliable associations between increase of HRV power and of LF power, increase of EEG alpha and decrease of EEG theta power, induced by slow breathing techniques at 6 b/min, and positive psychological/behavioral effects. This evidence is unfortunately weakened by the lack of clear methodological descriptions that often characterizes slow breathing techniques literature. “

Infine, le tecniche di regolazione emotiva mediate dal respiro sembrano possedere alcuni vantaggi rispetto alle altre tecniche bottom-up:

  1. non necessitano di un coinvolgimento grande del corpo nè di una grande interazione con l’ambiente: il respiro è per così dire uno strumento di regolazione “portatile” e allo stesso tempo centrale
  2. sono facili da insegnare (anche se per raggiungere una padronanza in questo senso occorre sottoporsi a dei training specifici)
  3. la letteratura sugli effetti del controllo del respiro è molto vasta e approfondita: al di là dei meccanismi che ne sottendono il funzionamento, i risultati sono ben documentati e ne esiste una tradizione mutuata dalla medicina orientale che li spiega in modo completo

Nel concreto, però, come fare? Qui di seguito un semplice video tutorial per fare slow-breathing. Qui invece un approfondimento.

UNA DEFINIZIONE DI “TRAUMA DA ATTACCAMENTO”

di Raffaele Avico

Cosa si intende per trauma da attaccamento?

Ce lo spiegano bene, con il loro lavoro, Giovanni Liotti e Benedetto Farina in Sviluppi Traumatici. Un trauma da attaccamento è un trauma che trova il suo terreno in un legame di attaccamento tra un bambino e il suo caregiver.

Sappiamo che in infanzia il bambino sviluppa un legame di piena dipendenza dalla figura adulta, che perdurerà tendenzialmente almeno fino alla fine della sua adolescenza. L’essere umano ha tempi di “svincolo” molto, molto lunghi: nei primi 15 anni di vita almeno, ma progressivamente sempre meno, un bambino necessiterà delle figure genitoriali per garantirsi non solo protezione, ma anche sostentamento, alimentazione, educazione alla socialità.

Molteplici evidenze ci raccontano di come nei primi 1000 giorni di vita si gettino le basi per il futuro psicopatologico dell’individuo: in questi anni cruciali, il mandato biologico che ne regola il comportamento è quello di “restare attaccato alle figure genitoriali per poterne godere protezione e accudimento”. Per questo, la priorità sarà quella del mantenimento del legame, anche nel caso in cui questo fosse altamente problematico.

Sappiamo dagli studi sull’attaccamento, che esistono due macro-classi di tipologia di attaccamento:

  • attaccamento sicuro
  • attacamento insicuro

Gli attaccamenti insicuri, sono attaccamenti in cui qualcosa, nel rapporto tra madre e figlio, va storto. Giovanni Liotti e Benedetto Farina ci descrivono con molta chiarezza la compresenza di due spinte evolutive nel bambino che dimostri un attaccamento insicuro di tipo D, ovvero Disorganizzato:

  • la spinta ad attaccarsi
  • la spinta a fuggire

Questa compresenza paradossale e assurda, diviene, in questi casi, uno “stile” relazionale che si protrarrà negli anni a venire. Saranno, questi, attaccamenti in un certo modo “violenti”, caratterizzati cioè da rapporti difficoltosi e complessi, mai risolti. A riguardo delle strategie di gestione di questi attaccamenti, ne abbiamo scritto qui.

Ma cosa si intende per trauma da attaccamento?

Il trauma da attaccamento sarò in questo caso il risultato post-traumatico del protrarsi di un attaccamento insicuro caratterizzato da aggressività, spinte simultanee e opposte in gioco, e insieme modalità “doppie” di approccio, da parte del bambino, al caregiver, anche in età adulta.

Questo potrà dare vita a quello che viene definito PTSD complex, ovvero uno stato di cronicizzazione di aspetti post-traumatici.

Abbiamo qui visto come le conseguenze dello sviluppo di una trauma da attaccamento:

  1. l’esposizione prolungata a una condizione così altamente stressogena, produce una risposta neurobiologica protratta che interferisce con il normale sviluppo del cervello
  2. la simultaneità delle due risposte messe in atto da parte del bambino (tensione verso l’attaccamento al caregiver e terrore sperimentato), produce una reazione di “detachment” parasimpatico (come descritto dalla teoria polivagale e dagli studi di Stephen Porges)
  3. la coesistenza dei sopra menzionati sistemi motivazionali interpersonali opposti, produce una contraddittorietà di stati e modelli rappresentazionali nella mente del bambino, impossibilitato, perchè troppo giovane, a un’operazione efficace di sintesi. Come conseguenza di questo, viene ridotta la capacità di regolazione emotiva

Troviamo dunque un trauma da attaccamento quando vi sia un “attaccamento” vivo, attivato, verso un oggetto relazionale. Come dire: prima del trauma, dovrà essersi attivato un “attaccamento”, cosa non scontata, nemmeno nei legami di coppia.

In questo video, troviamo un brillante intervento di Fabio Veglia su trauma e attaccamento, anche nel contesto di una relazione di coppia.

Non a caso, è un intervento fatto in seno a un festival di criminologia, a riguardo delle violenze “passionali”. É altamente probabile che un delitto passionale avvenga laddove si sia attivato, in primis, un legame profondo di attaccamento che venga, per diverse ragioni, perturbato, rotto o minacciato. Oppure, Veglia ci dice, accade quando vengano messe in atto violenze a riguardo dei “diritti biologici umani” (avere un territorio, avere una tana, avere un luogo sicuro, preservare la qualità dei confini tra me e l’altro).

Le reazioni di un essere umano adulto di fronte a minacce di rottura di un attaccamento importante, oppure a seguito di una rottura dello stesso, o di un tradimento, possono arrivare a parossismi e a forme estreme, regressive, in ragione di qualcosa di estremamente profondo e antico che viene “toccato” (l’attaccamento, appunto, ma più in generale i bisogni umani nella loro forma più animale). Su questo tema, lo stesso Liotti aveva nell’ultimo suo libro ragionato sull’aggressività umana.

NO CASI, NO SUPERVISIONE: GRUPPI A TORINO

TORINO

IL COME DELLA PSICOTERAPIA

NO CASI – NO TEORIA – NO SUPERVISIONE

A Torino, Il Foglio Psichiatrico organizza 10 gruppi sulla metodologia della psicoterapia, accessibili solo da medici/psicologi già psicoterapeuti, o da psichiatri psicoterapeuti. Non verranno prese in considerazione richieste provenienti da chi non sia già specializzato in psicoterapia.

È indispensabile che i membri del gruppo vogliano condividere e confrontarsi su questioni inerenti la propria pratica quotidiana, nell’idea che un confronto su questi temi possa essere arricchente e operativamente spendibile, anche confrontando metodologie mutuate da provenienze teoriche diverse (per esempio, la presa in carico del paziente con tratti borderline, nelle diverse impostazioni teoriche).

Il tema di ogni incontro sarà un aspetto di metodo inerente la psicoterapia, NON verranno discussi casi clinici, nè verranno valutati aspetti teorici; ci si concentrerà sugli aspetti di metodologia della psicoterapia tenendo a mente, ogni volta, un tema singolo:

  1. setting, costruzione (risponde alla domanda: come organizzo e gestisco il luogo del setting, come lavoro sui limiti, come gestisco i contatti con il paziente? Prassi e pratiche)
  2. impostazione e costruzione del piano di cura, presa in carico, assessment (risponde alla domanda: come presento il piano di cura, e su quali basi? Come effettuo diagnosi psicologica? Con quali criteri ragiono sul trattamento e imposto il piano di cura? Prassi e pratiche)
  3. impostazione e gestione degli aspetti economici (risponde alla domanda: come imposto e gestisco la questione economica? Prassi e pratiche)
  4. clinica: area depressiva (risponde alla domanda: come lavoro con pazienti portatori di psicopatologia afferente all’area depressiva? Razionale di intervento, prassi, pratiche)
  5. clinica: area dell’ansia e del panico (risponde alla domanda: come lavoro con pazienti portatori di psicopatologia afferente all’area dell’ansia e dei disturbi di panico? Razionale di intervento, prassi, pratiche)
  6. clinica: area del DOC (risponde alla domanda: come lavoro con pazienti portatori di psicopatologia afferente all’area ossessiva/doc? Prassi e pratiche)
  7. clinica: area dei disturbi borderline e disturbi gravi di personalità (risponde alla domanda: come lavoro con pazienti portatori di psicopatologia afferente all’area borderline? Razionale di intervento, prassi, pratiche)
  8. clinica: area delle dipendenze (risponde alla domanda: come lavoro con pazienti portatori di psicopatologia afferente all’area addiction? Razionale di intervento, prassi, pratiche)
  9. aspetti di auto-promozione e marketing (risponde alla domanda: come promuovo il mio lavoro sul territorio? come faccio networking?)
  10. riduzione dello stress, autogestione, disciplina e salute mentale del terapeuta (risponde alla domanda: come mi garantisco uno stato di buona salute psichica, relativamente al lavoro clinico? Prassi e pratiche)

I gruppi avente come oggetto la “clinica”, si struttureranno mettendo insieme le diverse competenze professionali maturate dai professionisti, a partire da un inevitabile confronto sui diversi “modelli di mente” (perchè lavoro in quel modo con un paziente depresso? qual è il razionale del mio intervento clinico?)

Il gruppo prenderà vita se avrà un numero di membri da 6 a 12. Avrà durata di 2 ore e si svolgerà ogni 2 settimane. Non sarà possibile entrare “in corsa”. Il gruppo, infine, non verrà condotto, ma facilitato, in un clima informale ma professionale.

Il costo è di 35€ a singolo gruppo, per persona, per un totale di 70€ mensili, da pagare a inizio mese, per 5 mesi.

L’obiettivo è la crescita professionale per emulazione, ovvero, un apprendimento ricavato da una messa insieme dei saperi acquisiti “sul campo”.

Per informazioni o iscriversi, inviare una mail qui: ilfogliopsichiatrico@gmail.com

PROCHASKA, DICLEMENTE, ADDICTION E NEURO-ETICA

di Raffaele Avico

Il modello sul cambiamento di Prochaska e DiClemente contempla una ruota idealmente formata da step/fasi così riassumibili:

  • fase di precontemplazione (nessuna consapevolezza in merito alla possibilità o al desiderio di cambiare)
  • fase di contemplazione (messa in discussione dello status quo, primi segni di intenzione di cambiamento, ambivalenza)
  • fase di determinazione (volontà di cambiamento, risoluzione dell’ambivalenza)
  • fase di azione (prime azioni svolte, creazione di abitudini nuove)
  • mantenimento (mantenimento di nuove abitudini)
  • (eventuale) ricaduta

Come tutti i modelli esplicativi inerenti la motivazione e il cambiamento, questo modello si presta a essere utilizzato in particolare quando si prendano in considerazione problematiche di addiction.

Alcuni punti a rigurdo del tema addiction possono aiutare a comprendere perchè la questione “cambiamento” sia così pregnante in questo genere di disturbo:

  • il disturbo da addiction coinvolge piani diversi dell’individuo; sappiamo che il sostrato neurobiologico è potentemente coinvolto (vengono innescate dipendenze sia prettamente fisiche, che neuro-psicologiche, per via del coinvolgimento del circuito di reward); sappiamo anche tuttavia che, nascosto tra le pieghe degli aspetti più fisiologici, esiste una libera scelta o almeno una scelta semi-volontaria relativa alla produzione del comportamento di addiction. Esistono cioè delle cattive abitudini attivamente messe in atto, che andrebbero modificate.
  • Il fatto che l’arbitrio sia coinvolto, sposta la questione su un piano di gran lunga più complesso, visto che sono messi in gioco aspetti etici inerenti la vita dell’individuo (ci si potrebbe chiedere, perchè un individuo sceglie deliberatamente di procurarsi danno?). Questi aspetti, neuro-etici, sono approfonditi esaurientemente da Stefano Canali sul suo blog Psicoattivo
  • L’addicition sembra un qualcosa di inizialmente apparentemente volontario, che poi diventa involontario; qualcosa che prima si governa, poi si subisce; diviene un lento assoggettarsi all’oggetto stesso della propria dipendenza, come nella storia della rana bollita; tutto il processo sembra un lento perdere il controllo sul proprio comportamento.
  • Il lavoro di recupero di soggetti colpiti da addiction, è un lavoro fatto nel tentativo di recuperare senso di controllo/mastery; ogni metafora riguardante questo lavoro, pertiene al campo semantico per così dire militare/agonistico (battaglie vinte, vittoria sull’oggetto dell’addiction). Ci si configuri un paziente “piccolo” al cospetto del suo demone/oggetto di addiction “grande” a inizio percorso, e lo stesso paziente “grande” dinnanzi al suo demone “piccolo”, a fine percorso. Questo tipo di confronto è un tipo di confronto che non può che assumere i tratti di una lotta di potere, un gioco di forza muscolare: in fin dei conti, è una lotta contro i propri meccanismi di reward più istintivamente basici e potenti.
  • Se il lavoro psicoterapeutico che si fa con un paziente colpito da addiction, è un lavoro incentrato sul recupero di un senso di controllo, possiamo definire l’addiction come una “patologia della scelta“, una scelta resa difficoltosa sia in termini orizzontali (il mio bene Vs il mio male) che verticali (non posso scegliere, sono vittima di automatismi), complicata da profonde implicazioni neurobiologiche e prospettive di astinenze disincentivanti e spaventose.

Il modello sul cambiamento prima accennato si sofferma sulle diverse fasi di pre-contemplazione e contemplazione a riguardo della propria ambivalenza e a riguardo di quella che viene chiamata frattura interiore (stato di malessere e oggettivo connesso al sentire di essere in balia di qualcosa esterno a sè).

Il lavoro di un terapeuta, in questo ambito, dovrà essere quello di supportare l’individuo ad avviare il cambiamento. Un maggiore senso di controllo, non potrà che passare da un diverso posizionamento dell’individuo nei confornti della sua stessa addiction. In presenza di una motivazione forte (maturato quindi un sano senso di disprezzo e astio verso il proprio oggetto della dipendenza), il cambiamento avverrà tramite azioni concrete, qualunque sia il dispositivo usato per attuarle (un gruppo di autoaiuto, un ricovero, un esercizio solitario di rinuncia, un percorso di psicoterapia).

Si veda anche:

NOMINARE PER DOMINARE: L’AFFECT LABELING

di Raffaele Avico

L’ultima edizione della Scuola di Neuroetica della SISSA ha avuto come focus centrale il tema “Emozioni, linguaggio e autocontrollo“, con particolare attenzione al tema narrazione in ambito di addiction. L’idea è che il produrre narrazioni coerenti riesca a incentivare la motivazione a un cambiamento più rapido (piano del comportamento), e che questo abbia ripercussioni anche sulla neurobiologia. La discussione si è mossa sul crinale tra un biologismo spinto (come raffigurare i conflitti in atto in un soggetto colpito da addiction tramite brain imaging? come osservarne, quando presenti, i cambiamenti in ambito di panorama neurotrasmettitoriale?) e una valutazione più ampia della questione (promossa da Stefano Canali di Psicoattivo, organizzatore dell’evento) nei termini di una diversa concettualizzazione della dipendenza stessa (patologia della volontà, problema inerente il controllo sugli impulsi, posizione di passività o di controllo/mastery nei confronti dell’oggetto dell’addiction, questioni che rappresentano la cifra del lavoro fatto sul già citato Psicoattivo, unico blog italiano che tenti una lettura “totale” del problema, unendo rigore scientifico ad aspetti neuroetico/esistenziali – cui rimandiamo per approfondimenti).

Una delle questioni poste dall’incontro, è se l’uso del linguaggio riesca a interferire, e in che modo, con la messa in piedi di comportamenti di addiction.

AFFECT LABELING

Per affect labeling intendiamo l’etichettamento verbale di stati emotivo/corporei indefiniti, svolta in modo volontario, ma fatta anche in modo implicito. Esiste una letteratura specifica sul tema, seppur non nutrita. Gli studi più interessanti sono:

  • Questo studio pubblicato su Frontiers in Psychology nel 2014, descriveva come a seguito di un processo di etichettamento di stati affettivi provocati sui soggetti del campione tramite esposizione a particolari stressor, nominare verbalmente stati interiori percepiti come indefiniti sapesse produrre un abbassamento del generale senso di stress percepito. In senso neuroanatomico, venne osservata una maggiore attivazione delle zone prefrontali e un abbattimento dell’attivazione dell’amigdala (la corteccia prefrontale frena, in questi casi, l’attivazione dell’amigdala, come molta letteratura sul trauma conferma)
  • Questo studio del 2014, pubblicato sempre su Frontiers in Psychology, osservava come i circuiti neurali attivati nei compiti di reappraisal (ristrutturazione cognitiva) e affect labeling, fossero sostanzialmente sovrapponibili. Il reappraisal è un’operazione di ri-narrazione di un evento emotivamente saliente, al fine di ridurne la potenza attivante. L’affect labeling sembrava produrre risposte neuroanatomiche similari.
  • Questo studio, del 2018, pubblicato da Torre e Lieberman (che è il riferimento di ricerca per l’affect labeling), ampliava la questione, osservando 4 aree generali di impatto dell’affect labeling sull’individuo: a) area esperienziale, con una riduzione generale dello stress percepito, b) area autonomica, con marker neurofisiologici evidenti sia immediati che ritardati: minor tachicardia, abbassata conduttanza cutanea, diversa intonazione della voce -segnali autonomici di uno stato nervoso maggiormente “placato”, c) area neuroanatomica, con un maggior intervento della corteccia prefrontale intesa qui come CAUSA del seguente abbattimento dell’amigdala e, d) area comportamentale, con migliori performance a compiti stressanti specifici, come in ambito di terapia espositiva.

Quest’ultimo articolo portava anche la questione su aspetti maggiormente speculativi, chiedendosi: “perchè il nominare stati corporeo/affettivi interiori avrebbe un effetto così calmante/disattivante?”, producendo 4 ipotesi:

  • DISTRAZIONE: per cui lo stimolo parola riuscirebbe a ridurre lo stimolo attivante in senso emotivo per mezzo di un’operazione di sviamento dell’attenzione selettiva interna
  • AUTO-RIFLESSIONE: per cui l’etichettamento verbale di stati affettivi consentirebbe di portare l’individuo a un riconoscimento di aspetti di sé e quindi a uno stato di distanziamento/DIS-IDENTIFICAZIONE dagli stessi (stato idealmente ricercato anche nella mindfulness)
  • RIDUZIONE DELL’INCERTEZZA: per cui l’etichettamento verbale di stati affettivi consentirebbe di ridurre lo stato di ansia e incertezza derivato da uno stato emotivo percepito come ambiguo, non chiaro (ipotesi molto accreditata data l’esistenza di molta letteratura sulle risposte autonomiche procurate dall’esposizione dell’individuo a stimoli “non conosciuti”)
  • CONVERSIONE SIMBOLICA: per cui simbolizzare uno stato affettivo, in qualche modo concettualizzandolo, riuscirebbe a produrre un “distanziamento psicologico” tale da ridurre l’attivazione dell’amigdala

L’affect labeling è il modo tecnico per tradurre un concetto caro a Daniel Siegel, neurobiologo statunitense, che usa lo slogan “nominare per dominare”. Ovvero, l’etichettamento linguistico consente di interferire laddove vi siano risposte autonomiche o automatiche, in particolare nell’ambito generale dei “disturbi da controllo dell’impulso o della volontà” (come l’addiction) o quando si debbano “regolare” stati emotivi disregolati (abbiamo visto come l’atto stesso del nominare consenta di ridurre stati di iperarousal e di rientrare in quello che lo stesso Siegel chiama Finestra di Tolleranza).

Come ultimo aspetto da considerare, l’affect labeling è lo strumento centrale della psicoterapia, presente quando si metta “parola” a dominare e idealmente gestire un “sintomo”. È quindi, in realtà, uno strumento molto antico: gli articoli prima citati rappresentano il tentativo di farne oggetto di studio e di ricerca scientifica.

MEMORIA, COSCIENZA, CORPO: TRE AREE DI IMPATTO DEL PTSD

di Raffaele Avico

Vivere un trauma significa essere stati esposti a un evento che mette a rischio l’incolumità fisica o mentale di un individuo. Pensiamo per esempio a incidenti d’auto, episodi a forte impatto come una guerra civile, o ancora terremoti e rapine. Dobbiamo pensare quindi a un evento che irrompe nella vita del soggetto, creando uno spartiacque tra le esperienze della sua vita. A seguito di un trauma esisterà sempre un prima e un dopo, con la vita divisa in due parti, un libro diviso in due grandi capitoli, separati dal trauma.

A volte, poi, è sufficiente osservare le esperienze di qualcun altro perché in noi si produca una risposta post-traumatica.

L’elemento centrale, e più importante da tenere in mente, è che il trauma mette in crisi il senso di stabilità e sicurezza di un individuo, rendendolo meno saldo sui suoi piedi, per così dire, e creandogli uno stato di mancanza di sicurezza percepita in pratica costante, apparentemente invincibile. Il senso di non avere più luoghi protetti o sicuri dove poter riposare la mente e trovare ristoro, diventa in poco tempo talmente impegnativo da sopportare, da creare nel soggetto uno stato di esaurimento psichico spesso confuso con depressione.

Il PTSD è stato studiato in particolare su soggetti provenienti da contesti di guerra: pensiamo per esempio al film American Sniper, dove il protagonista al ritorno da condizioni di guerriglia civile e costretto in quell’ambito a eseguire molteplici omicidi per ragioni militari, precipita in una sorta di incubo a occhi aperti che lo porta lentamente a svuotare di significato le sue relazioni attuali e in pratica a una sorta di suicidio sociale. Lo possiamo però trovare in molteplici altri contesti: l’impatto di un trauma dipende da fattori soggettivi, e lo stesso evento potrà avere ripercussioni molto diverse. È molto difficile prevedere che tipo di risposta potrà avere un individuo a seguito di una vicenda traumatica e potenzialmente letale per la propria vita: uno dei più conosciuti studiosi in questo ambito, Peter Levine, descrive nel suo libro Somatic Exeriencing di essere scampato al PTSD conseguente a un incidente automobilistico potenzialmente per lui letale grazie a una grande capacità di osservare il suo stesso corpo e a una figura rassicurante accorsa sul luogo dell’incidente subito in seguito allo stesso.

Il PTSD è stato definito anche una patologia della memorizzazione. Perché? A seguito di un trauma, il meccanismo di elaborazione e di immagazzinamento dei ricordi si altera, ed è come se nel flusso dei ricordi della vittima si impiantassero ricordi vividi, che tenderanno a rimanere inalterati dal tempo e a ripresentarsi alla coscienza della persona senza perdere il proprio potere allarmante e attivante sul piano fisico. Per questo infatti si dice che il trauma non viene ricordato, ma rivissuto. Il concetto centrale, che permette tra l’altro di fare una sorta di diagnosi semplificata di PTSD, è che il ricordo traumatico mantiene la sua vividezza per molto tempo a seguito del trauma e che l’accedere a questi ricordi procura una forte attivazione a livello fisico attraverso palpitazioni, tachicardia, senso di panico, oppure senso di distacco e alterazione dello stato della coscienza, e in questo caso parliamo di tipologia di PTSD con sintomi dissociativi.

3 AREE

Un aspetto che andrebbe approfondito, è che il PTSD ha delle ripercussioni su tre aree del funzionamento della persona, principalmente.

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La prima area è quella, come dicevamo prima, della memoria. In altre parole, alcuni ricordi rimangono come incagliati nel flusso di ricordi e pensieri, divenendo disturbanti e attivanti, non diventando mai cose passate, ma permanendo con il loro carico ingombrante nel presente dell’individuo, in questo modo eclissandone, per così dire, anche l’idea di futuro.

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La seconda area, è quella della coscienza, intesa come capacità di vigilanza e orientamento, non sempre garantiti dal PTSD soprattutto se in presenza di sintomi, come dicevamo dissociativi. I Sintomi dissociativi sono il risultato di un’alterazione a scopo difensivo della coscienza che si restringe per evitare di consentire l’accedere delle memorie traumatiche, si deforma perché l’attenzione diviene un’attenzione selettivamente evitante di tutto ciò che potrebbe anche lontanamente ricondurre all’esperienza traumatica, e spesso in qualche modo si intorbidisce a seguito di un processo di detachement, ovvero di dissociazione leggera sempre a scopo di difesa dai percetti mnestici a contenuto traumatico. Mentalmente, a seguito di un trauma, diventiamo evitanti perfetti di tutto ciò che potrebbe triggerare il ricordo traumatico: non sarà quindi un evitamento di fotografie, strade, luoghi, persone, per fare esempi banali, ma saranno anche ricordi e luoghi della memoria a diventare per noi oggetto di evitamento, rendendoci di fatto discontinui e spesso deficitari (in apparenza) a livello cognitivo.

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Terzo ambito, e più importante, l’area del corpo. Il trauma si incarna e diviene corpo a causa delle ripercussioni neurofisiologiche dello stesso evento traumatico sul corpo. Sempre Levine sostiene che per esserci trauma, dovranno esserci insieme paura e immobilità. Questo significa che per essere veramente traumatico, un evento dovrà, oltre che terrorizzarci, impedirci una fuga reale o simbolica, obbligandoci di fatto a tenere “tutto dentro” di noi. Questo però vorrà dire vivere le ripercussioni del trauma in modo corporeo per molto tempo dopo l’evento. Non saremo cioè in grado di dissipare il trauma, come fanno gli animali più velocemente di noi, attraverso il corpo: anzi, il corpo “accuserà il colpo” riattivandosi in senso di allarme ogni volta che ripenseremo al trauma, alterandosi con più o meno violenza, in modo soggettivo. Spesso noteremo inoltre che il ricordo del trauma produrrà un’alterazione neurofisiologica a “dente di sega” (come nell’immagine sotto riportata seguendo la linea “sistema nervoso disregolato”), ovvero, fino a una certa soglia riusciremo a gestire un certo attivarsi del corpo impegnato nella gestione degli effetti allarmanti del tricordo del trauma: dopo una certa soglia, sarà possibile poi osservare una sorta di crollo e il precipitare del nostro stato di coscienza entro una sorta di zona grigia di numbing, di distacco dissociativo utile a proteggerci, ma in grado di alterare pesantemente il nostro stile di vita.

Ricapitolando, Il PTSD è un disturbo che ci può cogliere di sorpresa, e interferire con le nostre abilità di memoria, con il nostro stato di coscienza e con l’integrità delle nostre funzioni corporee. Che fare in questi casi? Nel caso in cui si osservino questi sintomi a seguito di un evento traumatico, occorrerà rivolgersi a uno psicoterapeuta con una formazione specifica in questo ambito, con cui poter impostare un lavoro di psicoterapia fondato su un legame solito di alleanza terapeutica.

Per chi volesse approfondire la questione PTSD.

CAUSE E CONSEGUENZE DELLO STIGMA

di Raffaele Avico

Come nel celebre romanzo La lettera scarlatta, lo stigma viene socialmente apposto su chi dimostri di incarnare una qualche tipo di diversità, tale da renderlo “estraneo” allo sguardo del suo stesso gruppo di appartenenza, dal quale verrà ostracizzato per un motivo di preservazione dell’omeostasi della società stessa.

Lo stigma pare avere a che fare con l’interno del corpo dell’individuo, non tanto con il suo aspetto esteriore: è più un qualcosa che si cela nel suo stesso essere persona, che potrà giustificare il suo declassamento a un ordine di appartenenza “inferiore” in senso sociale. Lo stigma è una pratica collettiva, potremmo dire uno strumento sociale, che si sviluppa seguendo quattro tappe (negli studi di Goffman):

  1. scelta delle differenze (biologiche, psicologiche, sociali o di altro tipo) che possono essere utilizzate per discriminare gli individui. Per es. in termini di differenze biologiche il colore degli occhi risulta di solito irrilevante mentre il colore della pelle assume la forma di categoria sociale.
  2. Attribuzione degli stereotipi negativi a queste categorie artificiali.
  3. distinzione tra stigmatizzati e non-stigmatizzati.
  4. perdita di status per l’individuo stigmatizzato.

Qui (una recensione su Asylum di Goffman), avevamo discusso di come già lo stesso atto di essere internati -anche per un periodo corto- in un luogo avente le caratteristiche di istituzione totale, come un reparto psichiatrico o un carcere, sia potenzialmente propedeutico al fatto che lo stigma venga applicato alla persona. Addirittura, Goffman sostiene che non vi sia stigma laddove non ci sia la frequentazione di quel particolare luogo connotante (per esempio, un individuo di successo che riuscisse a NON passare per il carcere, avrebbe in qualche modo salva la faccia, preservandosi dallo stigma).

Lo stigma è un segno che vi sarebbe qualcosa, dentro l’individuo, di corrotto. Rappresenta l’attuazione più letterale e concreta di quello che comunemente chiamiamo pre-giudizio (giudizio posto in anticipo). Uno degli ambiti in cui il fenomeno della stigmatizzazione è stato maggiormente studiato, è appunto quello della salute mentale. Ancora oggi, in questo campo, mancando la conoscenza completa sui meccanismi eziologici che vanno a originare quasi tutte le malattie psichiatriche più invalidanti, il rischio è che di fronte a questa nebbia conoscitiva il soggetto colpito dalla malattia venga, in qualche modo, intepretato o decifrato in modo arbitrario anche da chi tenta di curarlo, producendo alcune conseguenze rischiose.

Ovvero, lo stigma (che è “negli occhi di chi guarda”) verrebbe apposto anche dagli stessi operatori della salute mentale (come psichiatri, psicologi e infermieri), i primi cioè che dovrebbero essere consapevoli dei meccanismi profondi sottesi a questo tipo di processi, con alcune possibili conseguenze spiacevoli.

Vediamone alcune:

  • nei contesti di cura, alcune manifestazioni di problemi psichici possono essere interpretate come segni di manipolazione cosciente, attiva, da parte del paziente. Questo avviene spesso in chi possieda poca o nessuna esperienza diretta e prolungata con disturbi psichiatrici gravi. Per esempio, un viraggio maniacale, un problema di natura depressiva, una difficile gestione degli impulsi, vengono interpretati come segni del fatto che il paziente usi la sua stessa condizione di malato per manipolare lo staff curante (per esempio attirando l’attenzione su di sé). Questa considerazione è spesso arbitraria e oscurantista, come d’altronde ogni intepretazione (compresa l’intepretazione psicoanalitica intesa in senso classico). Questo avviene in particolare quando la psicopatologia sia così imbricata alla soggettività dell’utente, da rendere difficile comprenderne i confini e se l’indiduo “ci è o ci fa”, come nel caso della tossicodipendenza; non è un caso che l’utenza con problematiche di tossicodipendenza non sia un’utenza da chiunque tollerabile, poiché in grado di scatenare contro-transfert moralizzanti e furiosamente espulsivi a seguito di interpretazioni tutte soggettive spesso impregnate di “stigma”
  • Il mistero sulle origini a riguardo della malattia dell’individuo, può accompagnarsi a un tentativo grossolano di gestirne i sintomi, il che avrebbe senso se non sapessimo che, nel caso della malattia mentale, sintomo e soggettività sono imbricati in modo indissolubile. Quindi, se il paziente ride troppo, piange, dorme troppo o è troppo attivo, verrà “interpretato” come “non corretto”, un po’ “troppo su”, o un po’ “troppo giù” e spesso realisticamente fatto oggetto di nuove sperimentazioni in termini psicoterapico/farmacologici nel tentativo di controllare il sintomo, ignorando il fatto che con il cambio di terapia, insieme al sintomo un lato della sua soggettività verrà, in quel modo, intaccato. La questione è estremamente complessa perchè spesso il disturbo si introduce nella vita dell’individuo in modo endemico, non ha contorni definiti e segni specifici: toccare il sintomo, equivale a toccare l’individuo che lo vive; il concetto chiave è che il fatto che a quello stesso individuo si apponga uno “stigma” lo renderà “sempre” identificato con la sua patologia, privandolo della possibilità di esternarsi in comportamenti “normali”
  • come ben approfondisce Goffman, nel suo lavoro illuminante, quando il paziente è dichiarato “matto” e raccoglie su di sé lo stigma, diviene agli occhi del personale sanitario un soggetto da studiare, verso i quali sarà impossibile per lei/lui NON comunicare. Ovvero, ogni gesto/parola, verrà interpretato come manifestazione di una presenza o di una assenza di malattia, di fatto destituendo il paziente delle parti sane, per così dire normali, che lo renderebbero totalmente uguale a ogni altro essere umano al di fuori dei contesti di cura. Per questo è così importante che il paziente venga inserito e continui a frequentare dei luoghi normali, frequentati da tutti, come cinema e posti di lavoro, così da smontare il meccanismo ostracizzante connesso all’assegnazione dello stigma (cosa difficile nei circuiti, anche attuali, della psichiatria).
  • la famiglia, spesso è il primo contenitore dell’assegnazione dello stigma, con conseguenze a volte devastanti. Le famiglie sono spesso sistemi rigidi e duri al cambiamento, sacrificato per la pace comune, entro i quali chiunque fosse additato o marchiato dello stigma di malato psichico, rischierebbe di non potersi più scrollare di dosso quella reputazione, negli anni, spesso per sempre. É quindi importante che la famiglia si sforzi di rendere accettabile, ai suoi stessi occhi, modalità, pensieri e atteggiamenti diversi, senza farsi turbare dall’alterità di chi viva un periodo di forte difficoltà psichiatrica. La psicoterapia sistemica, in questo, ha molto da insegnare. Le conseguenze di un ostracismo famigliare, sono terribili e difficilmente sanabili: il soggetto si “polarizzerà” in modo sempre più patologico
  • Possiamo discutere di come risolvere un problema psichiatrico in senso neurobiologico: non possiamo però ignorare che uno dei punti centrali del lavoro con questo tipo di paziente, sia il reinserimento. L’Italia, pur tenendo in sè probabilmente il miglior modello di psichiatria a livello mondiale (con, a fare da punta di diamante, il modello triestino), non riesce a garantire  una risoluzione del problema in modo efficace, cosa che d’altronde la accomuna agli altri paesi del mondo; la normalizzazione del paziente psichiatrico rappresenta un grande elemento terapeutico, dato che potenzialmente lo esautora dall’ostracismo sociale, permettendogli di stare, a suo modo, in società. Abbiamo scritto qui di uno dei pochi progetti che si muovono in questa direzione, per un reinserimento “reale” del malato psichico.

Da notare infine la curiosa questione del potere economico connessa a quella dei problemi psichiatrici, per cui il “povero” sarà definito matto, il “ricco” invece genio/artista, eccentrico/etc., il che ci racconta di come l’essere ricco funzioni come un meccanismo di stigmatizzazione al contrario, conferendo all’individuo un lasciapassare sociale per via di un segno di “benedizione” provato dal suo possedere ricchezza, come se su di lui premessero due spinte sociali opposte e simultanee (l’inclusione dovuta allo status economico, l’esclusione causata dalla malattia psichica).

IMMAGINI DEL TARANTISMO: CHIARA SAMUGHEO

di Raffaele Avico

Il tarantismo affonda le sue radici in forme di ritualità pagane addirittura pre-cristiane; la presenza di una moltitudine di santi a cui chiedere grazia, oltre che alla divinità principale, ci racconta del sopravvivere di un politeismo che il cristianesimo non riuscì a sopprimere ma che anzi, più probabilmente, dovette accogliere. A riguardo dei riti, si racconta di come la stessa Chiesa si ponesse in modo ambiguo e spesso contrario a questo genere di rituali, accogliendo nelle sue chiese lo svolgersi dei rituali stessi, ma discostandosene in senso ideologico. Con la sua riscoperta, bonificato dagli aspetti più morali, assunto a forma folkloristica da preservare e anzi promuovere, il tarantismo è oggi oggetto di fascino e ricerca.

Il lavoro di documentazione viene portato avanti da studiosi appassionati che ne studiano le radici storiche e gli aspetti etno-psichiatrico/medici (come Luigi Chiriatti e Sergio Torsello, insieme a molti altri). Esistono anche molti blog sul tema, curati con attenzione.

Dal punto di vista fotografico, si sono succeduti apporti di assoluto spessore, anche se la quantità di materiale a nostra disposizione è poca. Per un esauriente approfondimento sul tema fotografia etnografica sul tarantismo, questo lavoro è ottimo (PDF in download). Vi si chiarifica come lo stesso DeMartino fosse stato ispirato da una serie di fotografie fatte da un fotografo francese:

“È lo stesso De Martino, dunque, che, nell’introduzione de La terra del rimorso, attribuisce alle immagini di André Martin il merito di aver scatenato in lui l’interesse nei confronti del tarantismo”

In seguito, durante la spedizione del 1959 (da cui originò il libro La terra del rimorso), venne prodotto molto materiale fotografico, tra cui il celebre lavoro di Franco Pinna.

Prima di costoro, nel 1954, una fotografa barese trasferitasi a Milano, Chiara Samugheo, aveva pubblicato su di una rivista dell’epoca, Cinema Nuovo, un “foto-documentario” su un rituale di taranta, ritratto nel suo divenire narrativo, primo vero contributo fotografico divulgato in tutta Italia a proposito di questo tipo di fenomeno.

Le foto di Carla Samugheo, qui in seguito riprodotte, antecedenti a quelle prodotte da Franco Pinna, furono di grande ispirazione per lo stesso De Martino.

Per una rassegna esaustiva di tutte le immagini presenti sul tarantismo a eccezione di quelle di Franco Pinna, esiste un libro dedicato curato da Luigi Chiriatti e Maurizio Nocera, dal titolo “Immagini del tarantismo“.

Per quanto riguarda la documentazione video a proposito del tarantismo, qui è presente una catalogazione dei contenuti più importanti da consultare o vedere.

Ecco le fotografie di Chiara Samugheo:

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“LA CITTÀ CHE CURA”: COSA SONO LE MICROAREE DI TRIESTE?

di Raffaele Avico

Il volume La città che cura consente un’osservazione diretta della realtà medico-psichiatrica di Trieste, considerata il modello di punta del sistema psichiatrico italiano, per molteplici ragioni.

Innanzitutto, è qui che nacque e si allargò il movimento basagliano che consentì, con la legge 180, di smantellare i manicomi, rendendo l’Italia, è bene ricordarlo, un posto unico al mondo per quanto riguarda la salute mentale. Le istituzioni manicomiali continuano a esistere un po’ in tutto il mondo, tranne che da noi, sostituite da strumenti alternativi di presa in carico della salute mentale della popolazione. Qui un articolo di Allen Frances (task force DSM IV) a proposito della realtà di Trieste.

Nel libro La città che cura, viene descritta la realtà triestina con particolare riferimento al tema delle microaree, strumento territoriale esistente solo nella realtà di Trieste.

Dobbiamo innanzitutto fare un passo indietro e dare una definizione di recovery, termine psichiatrico oggi di uso comune ma di cui è bene dare una definizione sommaria. Il termine recovery si riferisce a un processo di ri-assegnazione di competenze: tiene in sé quindi aspetti diversificati, che completano il semplice obiettivo clinico di remissione di un certo sintomo. In psichiatria il termine diviene di particolare rilevanza perchè riguarda non solamente la gestione di un determinato sintomo o insieme di sintomi, ma anche un senso di recupero di risorse personali passanti per il reinserimento sociale, le borse lavoro, la creazione di una rete, la riappropriazione di un’individualità mediante un maggiore “partecipazione e connessione” alla realtà.

La realtà triestina ha da sempre riservato un’attenzione particolare a questi aspetti ruotanti intorno a ciò che potremmo definire una generale movimento e tentativo di “capacitazione” dei soggetti.

Le microaree sono idealmente dei passaggi intermedi, ovvero degli anelli che congiungono il territorio e l’azienda sanitaria nel contesto della città di Trieste. Per fare un esempio, rappresentano l’anello mancante tra il paziente ossessivo rinchiuso in casa, e lo psichiatra del suo CSM. Si pongono cioè come punto di assorbimento e presa in carico di bisogni della popolazione, in particolare dove questi siano evidentemente stringenti o urgenti.

Nell’appendice del libro La città che cura ne troviamo una definizione generale: “le microaree sono piccole aree della città che comprendono dai 340 ai 2200 abitanti ciascuna, e sono caratterizzate per lo più da grandi insediamenti di caseggiati Ater ”. I caseggiati Ater sono complessi condominiari popolari.

Strutturalmente, parliamo di “spazi multifunzionali con una posizione visibile e accessibile, preferibilmente dotati di spazio ristoro e aperto alla sperimentazione di forme di parziale autogestione da parte degli abitanti”. Al momento, nella città di Trieste ve ne sono 16, stando ai dati riportati dal libro (2018).

Per quanto riguarda i “dispositivi” coinvolti, sono sostanzialmente quattro:

  • referente di microarea (un infermiere dell’Asl o proveniente dal “terzo settore”, che coordina la microarea)
  • un portiere sociale afferente ad Ater (un portiere sociale per zona, rivolto agli inquilini degli stessi caseggiati Ater)
  • la sede fisica stessa
  • il Gruppo Tecnico Territoriale, che riunisce tutti gli operatori sociali presenti nella microarea stessa (provenienti per esempio dai CSM , dai SERD del territorio, dai Servizi Sociali, etc.)

All’interno del volume è inoltre riportata un’intervista a Cristina Montesi, medico triestino impegnata direttamente nel progetto microaree, a proposito delle specificità del lavoro seguendo questo modello; emergono alcuni aspetti salienti:

  • la microarea, come già sottolineato, si configura come anello di congiunzione tra territorio e distretto sanitario, e anche come orecchio di ascolto per bisogni non solamente sanitari di quella zona specifica
  • la mission del progetto non è solo coprire i bisogni strettamente sanitari, ma anche di fornire un punto di aggregazione in cui convergano bisogni molteplici e più vasti, ruotanti intorno al concetto di “servizio sociale” e con la presenza di operatori di formazione variegata (psicologi, educatori, assistenti sociale, medici)
  • pur essendo settata su obiettivi molteplici, è possibile che ogni microarea si ponga obiettivi focali di anno in anno rivalutati (per esempio il monitoraggio di situazioni croniche di malattia -diabete, pneumopatie-, rintracciate per mezzo di una maggiore vicinanza fisica alle persone del luogo)
  • la natura della microarea, e il suo posizionamento, consentono interventi di natura domiciliare, resi possibili dalla conoscenza diretta del territorio, laddove in altri luoghi (per un esempio grandi città) i servizi domiciliari dovrebbero necessariamente essere esternalizzati e delegati a enti privati
  • la microarea concettualmente pone in evidenza la distinzione netta che esiste tra medicina ospedaliera e medicina territoriale. La medicina ospedaliera, obbligatoria in grandi centri urbani dove la capillarizzazione delle cura diviene impossibile, consente una presa in carico del caso limitata ai confini dell’ospedale stesso. Le microaree diffondono invece una metodologia medica differente, incentrata su una presa in carico completa e una minore spersonalizzazione del paziente (viene sottolineato come l’esperienza del ricovero ospedaliero risulti spesso profondamente traumatica per il paziente, essendo vissuta come evento “discontinuo” in termini narrativi, difficilmente ascrivibile al “naturale ordine delle cose”).

Visto il contesto in cui la pratica delle microaree si svolge, diviene maggiormente chiaro il titolo stesso del volume, La città che cura, come a porre l’accento sulla differente conformazione delle infrastrutture atte a fornire welfare sanitario nell’area descritta, forse unica in Italia, che hanno reso il “modello triestino” punto di riferimento per buone prassi sanitarie sia in ambito medico che socio-psichiatrico.

De La città che cura è stato fatto anche un film-documentario. Per un approfondimento.

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