Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

CONCETTI GENERALI SUL DEFAULT-MODE NETWORK

di Matteo Respino

In termini generali, utilizzando un definizione “classica” anche se forse un poco datata e certamente riduttiva, con Default-Mode Network (DMN) si intende un sistema di circuiti neurali attivi quando il soggetto non é impegnato nello svolgimento di un task specifico, ovvero quando si è in uno stato di riposo, appunto di “default”. Per approfondire brevemente tale argomento abbiamo deciso di riassumere i concetti elaborati nell’articolo “The brain’s center of gravity: how the default mode network helps us to understand the self” di Davey & Harrison, pubblicato recentemente su World Psychiatry.

Gli Autori descrivono le funzioni del DMN a partire da alcune argomentazioni filosofiche. Più specificamente fanno riferimento – e sposano – una definizione del Sè fornita dal filosofo Daniel Dennett, secondo il quale il Sè potrebbe essere descritto come “the center of narrative gravity”, il centro dell’esperienza soggettiva. Allo stesso tempo gli Autori criticano a Dennett le sue affermazioni sull’impossibilità di localizzare tale “centro di gravità della narrazione” nel contesto di una struttura (o funzione) del Sistema Nervoso Centrale. Vi sarebbero infatti, a questo punto, molti indizi a indicare come l’attività delle regioni cerebrali che chiamiamo DMN siano da collegare a vari aspetti del Sè. A seguire alcuni degli indizi menzionati nell’articolo:

  • Il DMN è attivo quando il soggetto non sta svolgendo attività specifiche in relazione al mondo esterno (external tasks), ma quando piuttosto la sua attenzione si rivolge internamente o semplicemente fluttua (mind wandering). Viceversa, le regioni del DMN mostrano una riduzione di attività quando il soggetto sta svolgendo goal-directed tasks.
  • Diversi esperimenti hanno ad oggi mostrato come le regioni del DMN sostengano attività mentali legate all’elaborazione del Sè come ad esempio la self-reflection, o lo sviluppo di self-directed thoughts, pensieri orientati al Sè. Esempi di questi pensieri, durante i quali le regioni del DMN risultano attive, sono l’autogenerazione di certi attributi: al soggetto può venire richiesto di attribuirsi certe caratteristiche, forzandolo quindi ad un’attività di riflessione su se stesso, o può venire richiesto di pensare a se stessi nel futuro, o nel passato.
  • Le componenti prinicipali del DMN, quella anteriore (corteccia prefrontale mediale) e quella posteriore (cingolo posteriore) collaborano nel generare rappresentazioni rilevanti del Sè. Tali regioni sono tra quelle che mostrano il più alto grado di “connettività globale”: cosa vuol dire? Se immaginiamo le regioni cerebrali come luoghi specifici in una città, tra loro collegati da diverse strade, le aree del DMN sono tra quelle che mostrano il maggior numero di “collegamenti” con altre aree, sono quindi intersezioni assolutamente “centrali” nella mappa del connettoma umano. Tale caratteristica anatomico-funzionale consente che le funzioni sostenute dal DMN siano del più alto livello gerarchico, come appunto la generazione di pensieri legati al Sè, richiedendo l’elaborazione di informazioni provenienti da molte altre regioni cerebrali.

Per ulteriori interessanti approfondimenti, sebbene più tecnici, i lettori possono consultare i numerosi lavori di Jessica Andrews-Hanna sull’argomento. Un altro recentissimo paper di grande interesse sulla connettomica cerebrale e le sue potenzialità, sebbene non strettamente legato al DMN, è “Mapping symptoms to brain networks with the human connectome” di M. Fox pubblicato sul The New England Journal of Medicine.

NON È ANORESSIA, NON È BULIMIA: È VOMITING

Vi è un sottogruppo di pazienti con disturbo del comportamento alimentare che presentano frequenti episodi di abbuffate seguite da vomito autoindotto. Queste pazienti sembrano soffrire di un disturbo peculiare che si basa su una compulsione piacevole, “la sindrome da vomiting”, e rispondono ad interventi terapeutici ad hoc, volti a trasformare il rito piacevole in una esperienza sgradevole per estinguerne la sua ripetizione compulsiva.    

 di Luca Proietti

Nei primi anni Novanta presso il Centro di Psicoterapia Breve Strategica di Arezzo ci si accorse che le strategie terapeutiche idonee per l’anoressia e la bulimia non producevano gli stessi risultati positivi in un sottogruppo particolare di pazienti, che presentavano frequenti episodi di abbuffate seguite da vomito autoindotto. Queste pazienti rispondevano a strategie di intervento totalmente differenti, volte  a trasformare la compulsione piacevole del mangiare e vomitare in un’esperienza sgradevole per estinguerne la sua ripetizione compulsiva. Si scoprì così un disturbo del comportamento alimentare (DCA) basato sul piacere, quindi con una dinamica di funzionamento totalmente differente dall’anoressia e dalla bulimia, da cui deriva la definizione “Sindrome da Vomiting”. In Terapia Breve strategica infatti è la soluzione di un problema a spiegarne il funzionamento, si sposa il concetto di ricerca-azione di Kurt Lewin per il quale se vuoi comprendere qualcosa devi provare a cambiarne il funzionamento.

Le pazienti descrivono come il piacere provato sia l’esito, non del solo mangiare, ma della sequenza di

  1.  fase eccitatoria (attivazione fisiologica dell’organismo indotta dal desideri)
  2.  fase consumatoria (l’abbuffata che conduce alla voglia di esplodere nel vomito, la fase di scarica)

Chi soffre di vomiting non vomita perché si è abbuffato, ma si abbuffa per vomitare.

Tale visione è coerente con i dati di letteratura che mostrano come il 50 % delle pazienti con anoressia e, al polo opposto, il 30% dei casi di overeating evolvano verso il medesimo pattern comportamentale patologico caratterizzato da abbuffate e vomito. Tuttavia dalla classificazione nosografica attuale (DSM-5) non è riconosciuto un DCA basato sulla compulsione piacevole di abbuffarsi e vomitare, l’autoinduzione del  vomito è letto come sintomo accessorio di un altro DCA (anoressia o bulimia). Questa interpretazione, che può essere valida per fasi iniziali del disturbo, non permette di comprendere il funzionamento e quindi di intervenire in maniera efficace nei casi di vomiting strutturato.

Gli interventi terapeutici infatti devono mirare alla rottura della compulsione piacevole di mangiare e vomitare, alla base del disturbo.

INTERVENTO

A causa della piacevolezza del disturbo le pazienti opporranno una forte resistenza, fino al tentativo di boicottare la terapia. Per aumentare l’aderenza è necessario agganciare la paziente, facendola sentire compresa; a tal fine lo psicoterapeuta asseconda il linguaggio e descrive le sensazioni della paziente, narrandole la sequenza del mangiare e vomitare come un incontro metaforico con il suo “amante segreto”.

“Sarebbe come dire che ti sei costruita uno splendido amante segreto con il quale organizzi gli incontri al meglio per ottenere il massimo del piacere ogni volta. E infatti, come una giovane innamorata, provi eccitazione con le tue fantasie anticipatorie pensando a quando vivrai l’incontro, poi, quando questo avviene, ti lasci andare fino a farti travolgere dal godimento.”

Un amante che travolge di piacere, fino a diventare un demone che non permette di avere altri amanti né piaceri.

Sono state individuate tre categorie di pazienti che richiedono differenti tipi di intervento.

Le Trasgressive inconsapevoli: solitamente sono giovani e non hanno colto le caratteristiche del loro disturbo, che è agli esordi; vengono in terapia portate dai famigliari. L’intervento sarà di tipo sistemico e calzato sulle dinamiche famigliari che mantengono il disturbo. In piena tradizione strategica si prescrive il sintomo: la madre o il padre dovranno chiedere il menù dei cibi preferiti dalla figlia per abbuffarsi e vomitare, comprare tutto l’occorrente e disporlo in bella vista. Tale intervento che sembra assurdo è in realtà paradossale, e priva il rituale della sua caratteristica peculiare, poiché un comportamento trasgressivo prescritto, non è più trasgressivo, soprattutto se i genitori compartecipano alla sua realizzazione. In aggiunta si può prescrivere la congiura del silenzio alla famiglia, evitare di parlare del problema.

Le Trasgressive consapevoli pentite sono le pazienti cronicizzate che vogliono liberarsi dal demone del vomiting. Con le prime sessioni si utilizza la tecnica dell’intervallo: si prescrive alla paziente di abbuffarsi e vomitare quanto vuole, aspettando però un’ora prima vomitare. Inserire un intervallo temporale tra il mangiare compulsivamente e il vomitare, priva il rituale della sua intrinseca piacevolezza che si basa sulla successione immediata delle due fasi. Inoltre  la riduzione degli episodi di vomito così ottenuta, porterà a ridurre anche le abbuffate per il timore di prendere peso. Questa manovra terapeutica, ricalcando la struttura del sintomo, al tempo stesso ne inverte il senso, conducendolo all’autodistruzione. Se la prescrizione è aderita, si procede aumentando progressivamente la durata dell’intervallo.

Quando la paziente rifiuta la tecnica dell’intervallo, oppure dichiara di aver provato ad applicare la tecnica ma di averla poi abbandonata, siamo di fronte a una Trasgressiva consapevole compiaciuta; queste sono ambivalenti: non ce la fanno più, ma non vogliono lasciare il loro amante segreto. In questo caso si opta per la strategia del perfezionamento della ricerca del piacere: si suscita nella paziente il dubbio che nei suoi incontri travolgenti con l’ “amante segreto” non sia giunta al massimo del piacere, e si analizzano quali variabili si possano perfezionare ancora.  Si propone quindi alla paziente di provare a ridurre gli episodi di vomito per evitare di diluire il piacere durante il giorno e concentrarlo così al massimo. Anche in questo caso, seguendo la logica della paziente e del problema si prende il controllo della compulsione. Si crea così del tempo libero dal disturbo, in cui possono trovare spazio attività piacevoli alternative, in modo da rendere più accettabile l’abbandono dell’amante segreto e la tecnica dell’intervallo.

BIBLIOGRAFIA

Nardone & Portelli, “Cambiare per conoscere. L’evoluzione della terapia breve strategica”, TEA, Milano 2015

Nardone & Selkman, “Uscire dalla trappola. Abbuffarsi vomitare torturarsi: la terapia in tempi brevi”, Ponte alle Grazie, Milano, 2011.

Nardone & Valteroni, “L’anoressia giovanile. Una terapia efficace ed efficiente per i disturbi alimentari”, Ponte alle Grazie, Milano, 2017.

PATRICIA CRITTENDEN: UN APPROFONDIMENTO

di Raffaele Avico

In questo video Patricia Crittenden viene intervistata a proposito di quello che chiama Modello Dinamico Maturativo dell’Attaccamento, una revisione più complessa della Teoria dell’Attaccamento di John Bowlby, in ambito di psicologia dello sviluppo.

Crittenden è stata allieva di Mary Ainsworth, conosciuta per i suoi esperimento legati alla strange situation: nel suo modello di lettura dello sviluppo, mette l’accento su alcuni aspetti che vengono ben descritti nel video:

  • I comportamenti disfunzionali dei genitori nel prendersi cura della prole, derivano da sentimenti sperimentati dal genitore stesso di insicurezza e pericolo. Quando l’ambiente intorno non è sufficientemente protettivo da consentire al genitore di sperimentare un senso di sicurezza, o addirittura quando il bambino diviene fonte di pericolo percepito, si innescano dei comportamenti distorti che conducono a possibili maltrattamenti o trascuratezza, fino agli estremi di uccisioni o abuso sessuale. Quello che la Crittenden fa notare, è che paradossalmente i comportamenti distorti dei genitori sono tentativi falliti di contenere bisogni profondi sperimentati dai genitori stessi (sicurezza e conforto)
  • Crittenden parla di confusione tra sistemi motivazionali: dove si arriva ad abusi sessuali, è perchè il bisogno di contenimento affettivo scivola sul piano della sessualità e viene tamponato attraverso essa. In altre parole, alcuni genitori arriverebbero a garantirsi la soddisfazione in termini affettivi, per via sessuale (non necessariamente attraverso rapporti sessuali completi, ma con contatti e scambi troppo carichi in senso sessuale), a seguito di un errore cognitivo, una confusione di piani. E’ importante ricordare che la sessualità ha un forte utilizzo ansiolitico nel corso dello sviluppo (sentimenti di eccessiva attivazione, forti ansie, ma anche sensi di vuoto, possono venire per esempio gestiti attraverso comportamenti compulsivi di masturbazione o condotte sessuali promiscue- pensiamo per esempio alla bella descrizione di un comportamento compulsivo sessualizzato fatta nel film Shame)
  • In questo video viene descritta una modalità a “pendolo” di parenting (pendulum parenting), una modalità cioè troppo oscillatoria nella genitorialità vissuta da persone provenienti da storie drammatiche di sviluppo: se provenienti da storie di abbandono o trascuratezza, i genitori tendoneranno a diventare a tratti rigidi e autoritari, e viceversa troppo generosi se troppo limitati in infanzia, etc. In questo modo lo stile genitoriale diviene come un pendolo che si sposta sempre verso gli estremi, non riuscendo mai a trovare un giusto equilibrio
  • Per fronteggiare le emozioni veementi che compaiono nel corso di un trattamento terapeutico, la Crittenden mette l’accento su quanto sia importante per il terapeuta conoscere la propria storia di sviluppo, e così come per gli psicoanalisti è sempre stato raccomandato che questi affrontassero un lungo percorso personale, è auspicabile che chi lavora con questo tipo di traumi dello sviluppo faccia un percorso simile in termini di stile di attaccamento e strategie messe in atto; oltre a questo, viene sottolineata l’importanza di avere colleghi con cui poter fare un confronto, e luoghi “franchi” dove poter smaltire emozioni negative o lo stress accumulato nel contesto della terapia
  • Infine, Crittenden parla di resilienza e comunità, chiudendo con un commento su quanto ora, più che in passato, sia difficile rappresentare il futuro e dunque immaginare una modalità “giusta” di promuovere la crescita di un bambino sufficientemente “informato” e flessibile (knowledgeble and flexible)

Il testo di riferimento, per chi volesse approfondire i lavori sull’attaccamento di Crittenden, è questo:

UDITORI DI VOCI: VIDEO ESPLICATIVI

di Raffaele Avico

Questo intervento portato dal presidente dell’associazione ligure Parla con le voci , descrive sintenticamente il lavoro fatto nei gruppi di Uditori di voci nell’ambito dei servizi territoriali per la salute mentale. Quando nascono i gruppi di Uditori di voci? Questo libro, scaricabile integralmente, descrive la nascita del movimento in Olanda, a metà degli anni ’80, in Italia per la prima volta sperimentato attraverso al creazione di gruppi a Settimo Torinese nel 2001.

Viene spiegato il senso del lavoro fatto nei gruppi, anche attraverso il resoconto diretto portato da una paziente colpita da allucinazioni uditive (il sintomo che tenta di essere gestito attraverso il lavoro di gruppo).

Le voci, a seguito della loro comparsa, vengono associate dal paziente a un qualche tipo di problema che si frappone tra sé e la realtà: non sono del tutto assimilabili a un discorso proferito da un parlante in carne ed ossa, ma sono come poste in sovraimpressione, si pongono, come descrive il filosofo Marleau Ponty nel suo Fenomenologia della percezione, davanti al mondo, non dentro di esso. Per questo, affermare che un paziente colpito da voci non distingua la natura “aliena” del suo sintomo, è inesatto.

Questo video, che esprime con efficacia il vissuto soggettivo di un paziente “vociferato”, aiuta a comprendere meglio la questione:

IMPUTABILITÀ: DA UN TESTO DI VITTORINO ANDREOLI

di Raffaele Avico

A seguito di alcuni recenti avvenimenti di cronaca, è utile cercare di fare un po’ di chiarezza sulla questione dell‘imputabilità giudiziaria di soggetti autori di reato. In questo articolo apparso su Psychiatry On Line, trascrizione di una lezione tenuta da Vittorino Andreoli il 7 maggio 1999 alla Scuola di Specializzazione in Psichiatria Forense dell’Università del Sacro Cuore di Roma, leggiamo che:

  1. la responsabilità di un’azione illecita può essere attribuita a un individuo solo quando quest’ultimo, al momento del fatto, fosse in grado di capire cosa stava per fare, e se volesse davvero commettere il gesto. (“Egli deve accertare non solo che il soggetto abbia compiuto il fatto, ma che abbia capito che cosa stava per fare. E, una volta valutati i significati delle azioni che hanno condotto alla consumazione del reato, se davvero abbia voluto commetterlo”)
  2. fino a fine ‘800, dato che la psicopatologia veniva spiegata tramite l’idea di una lesione organica al cervello, descrivere la personalità di un imputato pareva ininfluente (“il riferimento teorico era ancora quello ottocentesco, secondo cui un’alterazione dell’intelletto o della volontà dipendeva da una lesione che riguardava l’organo cervello, una sua area specifica, e pertanto il magistrato chiedeva che venissero indicate, in maniera esatta, le lesioni che sottendevano a queste limitazioni“)
  3. con l’avvento della “disciplina” psichiatrica e psicologica di inizio ‘900, partendo dall’idea che l’individuo è abitato da pulsioni esterne alla sua consapevolezza, la faccenda si complica, dato che diviene importante in termini processuali fornire un approfondimento sulla personalità dell’individuo: ci si chiede cioè se chi ha agito non fosse in quel momento assoggettato da una forza più potente della sua volonta, tale da indurlo a commettere quel particolare gesto; da qui l’avvento dei periti e l’accesso della psichiatria/psicologia in ambito giuridico
  4. l’accento posto sui due singoli criteri di giudizio (capacità di intendere e capacità di volere), e l’obbligo dunque da parte del perito di esprimersi con un secco SI o con un NO, sembra limitante: in epoca attuale siamo a conoscenza di molteplici altri fattori in grado di interferire sul comportamento di un individuo. Le ragioni, “affondando le loro reali radici nella storia complessa del soggetto“, è importante che vengano fatte emergere formulando un’analisi più approfondita dello stato psichico del soggetto.
  5. In ambito di tribunale accade che lo strumento “perizia psichiatrica” rischi un utilizzo strumentale: questo per via della scarsa fiducia attribuita allo strumento di valutazione peritale da parte delle corti in cui il perito si trovi a lavorare. Per questo a volte assistiamo a pareri contrastanti da parte di periti chiamati a lavorare sullo stesso individuo. Nonostante ciò, “c’è da auspicare che la psichiatria acquisti lo spazio che le spetta rispetto al comportamento criminale, fino al punto da chiedersi se sia possibile che un giudice possa sancire una condanna senza avere raccolto dati tecnici sulla valutazione della personalità”

Seguono poi alcune domande e riposte in cui Andreoli risponde in modo molto chiaro: un aspetto ha a che fare con la cosiddetta analisi della personalità, che richiede tempi e modi specifici, come si legge in questo estratto a proposito del caso Pietro Maso:

“Anche nel caso Maso, in cui lavoravo alla valutazione della personalità di tre ragazzi, ho dovuto battermi per questo. Li incontravo almeno tre volte la settimana. Quando, a un certo punto, il mio compito venne ostacolato dalla struttura carceraria, scrissi una lettera al magistrato, dicendo che o mi si metteva nelle condizioni di avere rispettato il mio setting, o rinunciavo al lavoro, per ragioni di etica professionale. Nel giro di quarantotto ore è stata messa a disposizione una stanza nel carcere, con uno spioncino che mettesse insieme la mia esigenza analitica con il dovere della guardia carceraria di essere presente. Queste pretese non sono capricci né manifestazioni di potere. Solo io, come psichiatra, so di che cosa c’è bisogno per studiare il comportamento. Pertanto, se un giudice mi chiama per fare questo, devo poterlo eseguire secondo professionalità. Bisogna arrivare a una condizione in cui gli psichiatri possano fare gli psichiatri. Allo stato attuale delle cose non è assolutamente facile. Ma, d’altra parte, non c’è nessuna soluzione diversa. Un altro tema molto dibattuto è se sia corretto affidare la valutazione di un soggetto a un singolo professionista, lo psichiatra, il cui parere condizionerà il giudice. In questa critica si propone di risolvere l’impasse, sostituendo al perito un centro o istituto autorizzato dallo Stato, in cui lavorino équipe. Questa è la strada seguita, per esempio, in America, dove funzionano centri per lo studio del comportamento altamente specializzati, in cui il magistrato manda l’imputato per un certo numero di giorni, trascorsi i quali si esprime una valutazione di cui il giudice terrà conto.”

Ha fatto discutere di recente l’assoluzione per semi-infermità mentale di un ragazzo di 28 anni omicida di entrambi i genitori. In questo caso il ragazzo dovrà trascorrere dieni anni una struttura psichiatrica (non più OPG, ma REMS), al fine di essere reinserito alla vita sociale, in un contesto terapeutico/riablitativo. A riguardo della pericolosità di un soggetto infermo di mente, è opportuno ricordare che la percentuale di soggetti portatori di un disturbo psichiatrico che compie reati è minima, soprattutto quando non si abbia a che fare con pazienti che assumono sostanze, o che soffrano di quadri clinici peculiari (per esempio, uno psicotico paranoide aggressivo senza consapevolezza di malattia potrebbe, con più probabilità di altri, arrivare ad agire violenza, come approfondito qui.

OLTRE IL DSM: LA TASSONOMIA GERARCHICA DELLA PSICOPATOLOGIA. DI COSA SI TRATTA?

di Raffaele Avico

Da una visione categoriale dei disturbi, a una visione dimensionale della psicopatologia. Che significa? Questo articolo, breve ma importante, pubblicato su World Psychiatry esorta all’assunzione di un nuovo paradigma di tassonomia psicopatologica, più complesso e nuovo. Molti scienziati vedono nell’attuale DSM-5 un sistema chiuso e di fatto “già vecchio” per classificare i disturbi psichici.

Seguendo una classificazione da DSM-5, due pazienti che presentino, entrambi, disturbi gravi del sonno, abulia, apatia, scarsa motivazione e difficoltà a concentrarsi, verranno diagnosticati come depressi entrambi, e presi in carico come tali, al di là del fatto che la natura della sofferenza soggettiva sia molto diversa (per esempio, uno potrebbe soffrire di un PTSD cronicizzato e l’altro uscire da un lutto di difficile elaborazione).

Abbiamo già parlato in un precedente articolo degli studi di Borsboom et al. a proposito dei sintomi psichiatrici concettualizzati come nodi un sistema complesso, in cui ogni variabile influenza le parti: seguendo un simile principio epistemologico questo altro studio, che vede circa 70 autori raccolti in consorzio (questa la pagina del progetto) propone una ridefinizione e un nuovo modo, “gerarchico,” di considerare i disturbi, come si osserva in questa immagine:

Questo schema rappresenta un tentativo di concettualizzare i sintomi psicopatologici usando dimensioni più varie ed inserendoli in una griglia che si fonda su una grossa distinzione iniziale, ovvero quella tra disturbi da ESTERNALIZZAZIONE,  quelli da INTERNALIZZAZIONE, più alcuni “spettri” di disturbo a sé (dissociazione, disturbi del pensiero, disturbi somatoformi), per un totale di 6 spettri maggiori.

Come si legge lo schema? Prendiamo per esempio il DOC: in questo contesto va letto come un disturbo afferente allo spettro da internalizzazione, il cui sottofattore specifico è la paura, declinato poi in modo soggettivo da paziente a paziente. Oppure: il disturbo bipolare, come si osserva, va qui inteso come un disturbo a cavallo tra lo spettro da internalizzazione e quello definito “disturbo del pensiero”, avente come sottofattore specifico l’elemento “mania”. Il PTSD, in questa lettura, viene visto come un disturbo da internalizzazione avente come sottofattore specifico lo stress (nota bene: il fatto che il disturbo depressivo maggiore venga assimilato al PTSD la dice lunga su quanto il leggere alcune forme di depressione come tentativi “esausti” di fronteggiare una situazione di distress, come faceva Giovanni Liotti, fosse in anticipo sui tempi).

Questo modo di pensare ai disturbi psichiatrici si svincola dalle categorie del DSM, osservando dal “basso” le manifestazioni dei disturbi stessi così da raggrupparli e assimilarli in modo più “naturale”.

Il criterio di aggregazione e organizzazione dei sintomi, che ha “creato” lo schema riportato, è stato un criterio di COVARIAZIONE e COMORBILITA’ (cioè: quanto i sintomi variavano insieme/parallelamente? Quanto si manifestavano sempre accoppiati?).

Vedere l’insieme dei sintomi come un sistema complesso in cui ogni variabile può influenzarne un’altra ha consentito a questi ricercatori di sviluppare una nuova visione d’insieme, e di conseguenza una nuova tassonomia dei disturbi stessi, come sintetizzato in figura.

Già in precedenza alcuni studiosi avevano tentato di creare delle ultra-categorie di disturbi, svincolandosi dalle categorie classiche del DSM per produrne di nuove, basate su criteri di classificazione diversi.

In questo articolo viene esortata l’assunzione di questo modo di intendere l’insieme dei disturbi mentali poiché:

  1. paragonata alla classificazione standard, una concettualizzazione dimensionale dei disturbi appare più informativa, “naturale” e affidabile
  2. la dimensionalità dei concetti legati alla psicopatologia è più utile in ambito di ricerca

Inoltre, questo tipo di tassonomia dei disturbi sembra contemplare in misura maggiore l‘impatto di alcuni elementi sotto-stimati nelle precedenti modalità di categorizzazione dei disturbi, come lo sviluppo infantile “traumatico”; inoltre, appare meglio allineato con la questione “debolezza” genetica (riferita alla predisposizione allo sviluppo di un disturbo psichiatrico).

Questa tassonomia, come già accadeva sul DSM, non include l’eziologia dei disturbi, limitandosi a una descrizione dei “fenomeni” strettamente fenotipica, basata sul loro “manifestarsi”.

LIMITARE L’USO DEI SOCIAL: GLI EFFETTI BENEFICI SUI LIVELLI DI DEPRESSIONE E DI SOLITUDINE

di Matteo Respino

Un recente articolo pubblicato su The Journal of Social and Clinical Psychology mostra come la riduzione quotidiana dell’uso dei social si accompagni a una riduzione dei livelli di solitudine e di depressione. Sebbene a tutti coloro che usano i social ciò possa apparire intuitivo, sono in realtà pochi gli studi che ad oggi hanno investigato tale relazione.

In più, questo studio è longitudinale e pertanto fornisce indicazioni aggiuntive sul nesso di causalità tra uso dei social e stati affettivi negativi.

Gli Autori hanno studiato 2 gruppi di soggetti, in tutto 143 studenti dell’Università della Pennsylvania. Un gruppo di controllo ha mantenuto costante l’uso dei social media per un periodo di 3 settimane. Il gruppo sperimentale ha invece ridotto l’uso di Facebook, Instagram o Snapchat a non oltre 10 minuti al giorno per lo stesso periodo di tempo. I livelli di ansia, umore, ed altre variabili cliniche sono state valutate all’inizio e poi settimanalmente. I risultati hanno mostrato che da un lato in entrambi i gruppi si sono ridotti i livelli d’ansia (il che potrebbe suggerire un ruolo benefico aspecifico del “self-monitoring”, ovvero del monitoraggio regolare sulle proprie condizioni psico-emotive). Inoltre, nel caso di coloro che hanno ridotto l’uso dei social media si è assistito a una riduzione significativa dei livelli di solitudine e depressione.

Tale studio è interessante ed in linea con la percezione comune (ovvero, che limitare l’uso dei social media possa migliorare le condizioni psichiche di un individuo) ma presenta comunque importanti limiti, quali ad esempio un importante attrition effect, cioè la perdita di soggetti durante lo studio, che ha come conseguenza un campione numericamente molto limitato al follow-up e una capacità limitata di trarre conclusioni definitive su quanto osservato.

Nonostante tali limiti, la rilevanza sociale e clinica dell’argomento trattato ha portato sia l’emittente CNBC sia l’APA (American Psychiatric Association) a pubblicizzare lo studio ed i suoi risultati sulle rispettive pagine online. Lo studio titola “No more FOMO: limiting social media decreases loneliness and depression”.

IL PTSD IN VIDEO

La vita sotto PTSD diviene, gradualmente, un incubo da svegli, popolato da fantasmi e pensieri disturbanti da cui sembra difficilissimo emanciparsi. I pensieri che hanno a che vedere con il trauma, si ripresentano alla coscienza e producono cambi del colorito emotivo, veri e propri intrusi che hanno il potere di smontare la “coreografia” del presente per farci tornare alla realtà del nostro trauma.

Rendiamoci conto che la sintomatologia del PTSD è forse una delle più disturbanti e allo stesso tempo facili da riconoscere, di tutta l’ampia gamma della psicopatologia per come la conosciamo. Il PTSD è una sindrome dai contorni molto nitidi: non è nè un disturbo d’ansia in senso stretto (seppur porti con sè senso di panico e accelerazione, cosa che potrebbero far pensare a un disturbo d’ansia) nè un disturbo dell’umore (seppur porti con sè viraggi e sbalzi del tono emotivo): ha più a che vedere con l’alterazione dello stato della coscienza, che diviene permeabile ai contenuti traumatici.

Osserviamo il tentativo che qui è stato fatto per rappresentare, in senso soggettivo, il PTSD. Il video tenta di raccontare cosa succede a chi attraversa un periodo potentemente traumatico:

Nel suo romanzo breve Le notti bianche, Fedor Dostoevskij, fine conoscitore della psicologia umana, racconta di quattro notti e di un mattino trascorse dal suo personaggio senza nome (“Il sognatore”) alle prese con una relazione sentimentale appena nata ma già destinata a finire. A seguito di appunto quattro notti trascorse nella speranza di aver infine risolto il suo stato di mancata appartenenza e solitudine (grazie a una donna incontrata, una notte, a St.Pietroburgo), nel rendersi conto che l’amata è in realtà già destinata a qualcun altro, il sognatore immagina la scena terribile di  lui stesso, quindici anni più tardi, nel medesimo stato di isolamento sofferto nel momento presente: Dostoevskij descrive qui un vero viraggio in senso depressivo dello stato emotivo, simile tuttavia a ciò che succede a chi, soffrendo di PTSD, forzosamente venga costretto a “tornare” con la mente al terribile contenuto traumatico.

Nel PTSD, anche un solo pensiero, il ricordo di qualcosa di doloroso o spaventoso, diviene la porta, il “trigger” che ci ripiomba nell’insicurezza e nella paura, tanto da divenire un vero e proprio persecutore interno, al cospetto del quale ci sentiamo sempre impotenti e indifesi (pensiamo alle vittime di stalking o bullismo, e a come la paura parta da qualcosa di “esterno” per entrare dentro e divenire generalizzata e costante). Leggiamo cosa vive il sognatore:

Rilessi più volte la lettera; discendevano le lacrime dagli occhi. Alla fine mi cadde dalle mani, e mi coprii il viso.
«Caro, ehi, caro!», inizio Matrëna.
«Cosa, vecchia?»
«Quella ragnatela l’ho tolta tutta dal soffitto; adesso sposati pure, invita gente, sarebbe l’ora…»
Guardai Matrëna. Era ancora in gamba, una vecchia giovane, ma, non so perché, all’improvviso mi apparve con lo sguardo spento, con le rughe sul viso, ingobbita, decrepita… Non so perchè, all’improvviso mi sembrò che anche la mia camera fosse invecchiata come la vecchia. Le pareti e il pavimento erano sbiaditi, tutto si era offuscato; di ragnatele ce n’erano ancora di più. Non so perché, quando guardai dalla finestra, mi sembrò che la casa di fronte anche fosse diventata decrepita e si fosse a sua volta offuscata, che gli stucchi sulle colonne si fossero staccati e fossero caduti, che i cornicioni si fossero anneriti e coperti di crepe e le pareti da un colore giallo scuro brillante fossero diventate a chiazze…
Forse un raggio di sole, dopo aver fatto improvvisamente capolino da dietro una nuvola, si nascose di nuovo sotto la nube carica di pioggia, e tutto di nuovo si offuscò ai miei occhi; o, forse, davanti a me balenò così sgradita e triste tutta la prospettiva del mio futuro, e io vidi me stesso cosi come ora, esattamente tra quindici anni, invecchiato, nella stessa camera, ugualmente solo, con la stessa Matrëna, che non era diventata più intelligente in tutti quegli anni”

Come è stato giustamente notato, Dostoevskij qui (ma anche altrove), usa in modo molto frequente l’avverbio “improvvisamente” per raccontare l’andamento apparentemente irrazionale del flusso dei pensieri, dalle più alte vette di felicità e unione mistica fino ai baratri dello sconforto e della solitudine esistenziale vissuta dai personaggi dei suoi lavori. È molto vivida, in questa descrizione, la sensazione dello “sbalzo” emotivo prodotto dalla visione del sè futuro  -isolato e solo-, e la ri-significazione in chiave depressiva della realtà da lui esperita, come se la stessa venisse svuotata di vita.

PILLOLE DI EMPOWERMENT

di Raffaele Avico

Si parla oggi molto di empowerment. Cosa significa, per punti?

  1. il termine indica il processo di CONFERIRE POTERE a qualcun altro: il fine ultimo di questo processo, dovrebbe essere in teoria il fatto che chi è “empowered” sperimenta maggiore senso di controllo e (auto)efficacia -cioè fiducia di poter essere “incisivo” sulla propria realtà
  2. qui potere va inteso non tanto come potere sulle altre persone, ma come potere DI, ovvero potere di fare, di dire, di affermarsi, di cambiare la carte in tavola nel contesto di una certa situazione: di fatto questo potere si accompagna a una maggior libertà percepita e un senso di maggiore “fiducia” nel fatto che le cose possano cambiare
  3. questo potere lo si può “concedere”, “attribuire” agli altri (una madre con suo figlio, una capo con il suo sottoposto, un professore con il suo alunno, ovunque ci sia una relazione a-simmetrica in cui qualcuno ha potere su qualcun altro). In che modo?
    1. RESPONSABILIZZAZIONE: cosa intendiamo per responsabilizzazione? Qui va inteso con la capacità di delegare dei compiti a qualcun altro, concedendogli fiducia, facendo sì che la persona stessa si senta responsabile di ciò che sta facendo o ha fatto. “Far fare, più che fare”, mettendosi da parte, cosicchè la persona si senta responsabile delle decisioni e delle scelte che deve compiere. Capiamo bene come, in un’ottica organizzativa, questo modello contempli tutto ciò che di solito NON accade quando il leader è troppo “accentratore”: qui il punto chiave è quindi “delegare”, e le parole chiave sono RICONOSCIMENTO e PARTECIPAZIONE ATTIVA.
    2. TRASMISSIONE DI COMPETENZE PRATICHE: questo è un aspetto importante perchè l’acquisire delle competenze nuove, ci rende subito più incisivi (per esempio pensiamo a quanto sia spendibile, in società, imparare a far un buon uso degli strumenti informatici; oppure, pensiamo a cosa vuol dire imparare un mestiere “a bottega”, emulando qualcuno che ci trasmetta quella competenza pratica, che poi potremo spendere in altri ambiti della nostra vita; chiunque si spenda per traferire delle competenze pratiche a un altro, fa empowerment nel senso più reale e applicato del termine)
  4. Sentirsi potenti, ed efficaci, ha a che fare inoltre con la questione dell’appartenenza. Per questo, il fatto che le organizzazioni promuovano un forte uso di “artefatti” al fine di spingere i loro membri a sentirsi “appartenenti”, riguarda un processo di empowerment. Sentirsi parte di un qualche progetto condiviso, indossare una certa maglia di un certo colore, o qualsiasi divisa professionale (camici, divise vere e proprie), presenziare a eventi esclusivi per i soli membri di un qualche circolo, sentirsi riconosciuti in un certo slogan, sono tutti strumenti di empowerment effettuato attraverso il senso di appartenenza.

Per quanto riguarda invece l’EMPOWERMENT in medicina, vi consigliamo la lettura di questo articolo molto chiaro e completo pubblicato da State Of Mind.

Wikipedia, infine, dà una definizione molto completa del costrutto.

SALIENZA ABERRANTE: UN MODELLO DI LETTURA DEGLI ESORDI PSICOTICI

di Raffaele Avico

Cercare di leggere un esordio psicotico o i meccanismi che sottendono a un disturbo psicotico attraverso il modello della “salienza aberrante” può aiutarci a fare un po’ di chiarezza o almeno fornirci di ipotesi plausibili a proposito di un problema clinico così complesso e oscuro; l’articolo storico di Kapur, citato ovunque si legga del “framework” definito appunto della “salienza aberrante”, prende in esame aspetti neurobiologici, psicologici e psicofarmacologici inerenti la schizofrenia, e formula un’ipotesi patogentica di questo invalidante disturbo a partire da un squilibrio in termini di concentrazione di dopamina, in questi casi, Kapur osserva, presente a livelli più alti del normale.

La comparsa di sintomi psicotici (sintomi positivi della schizofrenia) è stata osservata in concomitanza con l’assunzione di sostanze (come la cocaina) che producono un forte rilascio di dopamina negli spazi intersinaptici, Kapur scrive, così come di converso alcuni psicofarmaci che frenano il rilascio di dopamina sembrano diminuire la potenza in termini di impatto sulla coscienza – il “volume”- del sintomo psicotico.

Nell’articolo leggiamo: “la dopamina è il vento del fuoco psicotico”, a indicare le evidenze che fanno di questo neuromediatore un protagonista nella comparsa di sintomi “produttivi” della sindrome schizofrenica (Kapur aggiunge che questo stato iper-dopaminico di fondo non sarebbe presente sempre, ma solo nelle fasi appunto produttive della sindrome, che come sappiamo si presentano in modo intermittente, intervallate a fasi invece di assenza di sintomi produttivi).

Kapur, nel suo articolo, parla non solo di deliri (tentativi di dare un senso, “unendo i puntini” dei percetti aberranti e iper-salienti indotti dalla sregolazione dopaminergica, che arriverebbero agli occhi dei clinici dopo una lunga gestazione prodromica iniziale), ma anche di allucinazioni, che alla luce di questo modello di lettura sarebbero percetti “interiori” a enorme salienza (salienza sempre indotta dallo squilibrio dopaminergico).

Sempre a riguardo dei farmaci antipsicotici, Kapur osserva come un loro uso accurato con funzione di freno dopaminergico, conduce non a una scomparsa dei sintomi, ma alla diminuzione della loro salienza, abbassando il loro grado quindi di “potenza perturbante”. I sintomi rimangono, quindi, ma vengono meglio tollerati: entro questo modello, essi si configurano come tentativi messi in atto, e poi acquisiti dal soggetto, di dare un senso alla salienza di ciò che esperisce: una volta diminuita questa salienza, diviene possibile il lavoro psicoterapico finalizzato al loro “scioglimento”, in uno schema come segue:

SALIENZA

Osserviamo l’immagine sopra riportata: a fronte di un numero alto di stimoli, di oggetti riprodotti, ognuno vede, per primi, solo alcuni di questi: per un verso, vedrà per primi quelli che sono smaccatamente in contrasto con lo sfondo per colore o impatto (per esempio gli uccelli neri), per un altro, vedrà invece ciò che il suo stato mentale, in quel momento, gli “suggerirà” di cogliere per primo (per esempio, un soggetto che viva una condizione di stress post traumatico, tenderà per primo a vedere gli oggetti, nella figura, a contenuto minaccioso; quando siamo affamati, usando un altro esempio, tendiamo a vedere per primi gli stimoli che rimandano alla possibilità di cibarsi, come pubblicità o immagini a contenuto alimentare).

Tutto questo rimanda al concetto di salienza, ovvero di “appetibilità” degli stimoli che osserviamo intorno a noi, di “contrasto” tra gli stimoli e sfondo e di “affordance” (cioè di richiamo) degli oggetti sensoriali nel nostro campo percettivo. Quindi, la salienza ha valore sia oggettivo che soggettivo (dipende anche da come ci sentiamo e da quale emozione sperimentiamo in quel momento): è un concetto quindi dinamico, non statico.

In questo articolo, che riprende quello “storico” di Kapur prima citato, redatto dal dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Firenze, gli autori compiono un excursus sulla questione della salienza in ambito psicopatologico, collegando le formulazioni teoriche di molteplici autori di grandissima caratura in senso clinico, che hanno nel tempo descritto uno stato di salienza “anomala” precedente lo sviluppo di un disturbo psicotico (intendendo con quest’ultimo la comparsa dei sintomi positivi della schizofrenia, come deliri e allucinazioni), di alcuni loro pazienti.

Il tratto comune, sembrava essere appunto la presenza prodromica di una visione “alterata” e profondamente perturbante della realtà vissuta da questi soggetti: in quest’ottica, i deliri sarebbero stati un tentativo successivo di “organizzare” in modo strutturato questa visione trasfigurata della realtà, come prima già osservato.

Il punto centrale in senso di “esperienza”, tuttavia, sembrava essere quello della salienza, ovvero di un impatto enorme della realtà ai sensi di questi soggetti, appunto intrappolati in una sorta di teatro assurdo in cui “tutto è troppo forte” in termini di impatto sulla coscienza (da qui il termine “salienza aberrante”).

Da cosa dipende la salienza? Per capire come funziona la salienza dobbiamo rifarci al concetto di circuito di reward (qui approfondito), mediato come sappiamo dal neuromediatore dopamina.

La “scarica” dopaminergica in concomitanza di un certo evento, ne aumenta l’appetibilità in termini emotivi: essere esposti per lunghi periodi al consumo di cocaina, viste le grandissime quantità di dopamina liberata, aumenta potentemente ai nostri sensi la salienza del concetto “cocaina”, in tutte le sue forme. Per un cocainomane, tutto il “concetto” di cocaina diviene dominante, viene sempre per primo, è “visto”, percepito per primo, anche quando magari solo alluso, intravisto in un determinato contesto.

L‘attivarsi del circuito di reward, è connesso quindi alla creazioni di una maggiore salienza intorno a un determinato stimolo. Il tutto, assurge a una funzione evolutiva: senza queste ricompense, non ripeteremmo esperienze per noi “piacevoli” o, nel bene e nel male, portatrici di gratificazione sensoriale.

In senso neurobiologico, possiamo quindi fare un collegamento tra la questione dopaminergica, e il senso di salienza; su questo concetto di base si fonda la teoria della salienza aberrante: da uno scompenso iniziale, una sregolazione dopaminergica, deriverebbe il vissuto di trasfigurazione della realtà che precede, spesso, un esordio psicotico.

Questo articolo, come si nota, mette insieme questioni osservate in ambito di ricerca neurobiologica, ad aspetti che concernono l’esperienza soggettiva del singolo. Questo punto di incontro ha simbolicamente grande importanza laddove la psicopatologia categoriale stia facendo spazio a una nuova concettualizzazione della psicopatologia, fondata su elementi transdiagnostici e dimensionali (per esempio, in questo caso, la questione delle disregolazione dopaminergica come elemento in comune a diverse forme di sofferenza mentale). Qui un approfondimento.

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