psicoterapiacognitivocomportamentale Archivi

24 ottobre 2020

IL PANICO COME ROTTURA (RAPPRESENTATA) DI UN ATTACCAMENTO? da un articolo di Francesetti et al.

di Raffaele Avico

PARTE 1

Siamo abituati a pensare al panico come a un evento improvviso che interviene nella vita di un individuo, per lo più caratterizzato da ricadute corporee: lo conosciamo a partire dai suoi sintomi fisici (fame d’aria, senso di soffocamento, tachicardia, sudorazione); sappiamo che tentare di controllarlo nel suo esprimersi, conduce spesso al fallimento o addirittura a un peggioramento del sintomo stesso.

Sappiamo inoltre che il panico accade poche volte, realmente, nella vita di un individuo: il disturbo che ne consegue, il disturbo di panico, è una cosa differente e riguarda la paura che il panico si ripresenti: si genera una paura della paura, che rappresenta il disturbo vero e proprio.

Il soggetto, spesso, diviene un attento osservatore del proprio corpo: ogni spasmo, ogni segnale anomalo viene interpretato come possibile segnale di un ritorno del panico originario, creando grandi effetti di evitamento, richieste di rassicurazione nei confronti dell’ambiente circostante, controllo -appunto (si veda per un approfondimento sul tema controllo questo lavoro fatto con Luca Proietti e Andrea Vallarino).

Non è ben chiaro quale sia la causa primeva del panico, ma esistono alcune letture più interessanti di altre.

Questo articolo molto recente di Francesetti et al (2020), tenta di mettere insieme le neuroscienze affettive di Panksepp alla teoria dell’esperienza soggettiva di taglio gestaltico/fenomenologico.

Seguendo questa chiave di lettura, il panico accade in ragione di un senso enorme di rottura relazionale rappresentata dal soggetto.

Gli autori osservano come il panico si presenti spesso, per la prima volta, durante una fase di transizione del soggetto verso livelli più “alti” di autonomia. La sua comparsa, si colloca quasi sempre prima dei 35 anni, anni di sperimentazione e allontanamento progressivo dagli ambienti relazionalmente protetti dell’infanzia.

Inoltre, osservano come il panico possa essere interpretato come un senso di sovra-esposizione dell’individuo al mondo circostante, senza una mediazione relazionale percepita come presente.

Vediamo meglio il contenuto dell’articolo, per punti:

l’episodio di panico non è spiegabile come un episodio di paura: la paura viene anzi vissuta come reazione a una prima violenta sensazione di impazzimento/isolamento: è dunque, la paura, un’emozione secondaria, che viene dopo
in questa tipologia di problematica, diviene centrale per il soggetto la questione dell’interocezione. L’interocezione è la consapevolezza del proprio corpo, una sguardo d’insieme che l’individuo fa sul suo stesso stato corporeo, minuto dopo minuto, divenendo questo un lavoro continuo e ininterrotto di auto-osservazione
gli autori osservano come il problema centrale del panico, seguendo questa lettura, sarebbe l’incapacità di metabolizzare i segnali del corpo, di ricondurli cioè a qualcosa che abbia a che fare con un vissuto emotivo o relazionale. Questi pazienti, in effetti, sono molto concentrati sul funzionamento del loro corpo, come se dal buon funzionamento di quest’ultimo dipendesse l’intero loro funzionare in termini generali: manca in modo clamoroso l’idea che i segnali del corpo possano essere una conseguenza -e non la causa– degli stati emotivi da loro sperimentati in alcuni frangenti
gli autori propongono di leggere il panico come una reazione estrema da ansia da separazione non riconosciuta: si tratterebbe di considerare questi episodi come causati da rotture (anche solo ipotizzate o immaginate) di legami di attaccamento importanti, cosa che produrrebbe un senso di iper-esposizione della persona al mondo, non più mediata da una o più persone che facciano da “scudo”. Nel mito, lo stesso Pan fu abbandonato, bambino, in una foresta (sovra-esposto quindi all’ambiente, in modo non mediato)
In senso più “neuro”, Panksepp ha osservato l’esistenza di due sistemi di allarme:1) un allarme incentrato sulla paura e connesso alla presenza di una minaccia percepita nell’ambiente (la fear response) -amigdala, ippocampo, sostanza grigia periacqueduttale- e, 2) un allarme incentrato sulla separazione, mediato da parti differenti del cervello profondo (qui un approfondimento), in grado di alterare il funzionamento del corpo in modo modo simile a ciò che succede durante il panico (alterazione del respiro, ritmo cardiaco, sensibilità al dolore) -cosa che farebbe immaginare il panico più come una reazione parossistica appunto da separazione, più che non come una reazione di paura. Questa ipotesi sarebbe anche coerente con l’ipotesi polivagale di Porges (si veda questo articolo).

In definitiva, questo articolo parte da aspetti fenomenologici, incrociandoli a dati neuroscientifici per lo più centrati sul lavoro di Panksepp, per proporre una lettura del panico come di un evento vissuto in solitaria, ma avente una radice relazionale.

Il panico sarebbe, in quest’ottica, un enactment, un passaggio all’atto, una reazione patologica di fronte a un vissuto prima di tutto relazionale. Andrebbe quindi trattato, in terapia, come tale.

In relazione a questo, un aspetto interessante, ulteriore, presente in questo articolo, è una lettura ipotetica del panico per modelli cognitivi: si tratterebbe -il panico- del risultato di un momento di conflitto tra due tendenze opposte: una spinta alla separazione/allontanamento da una o più figure affettivamente rilevanti, e un bisogno profondo di sentirne la vicinanza. Gli autori sottolineano nuovamente come il panico si presenti -a loro dire non casualmente – in seno a momenti di vita evolutivamente importanti (momenti di svincolo, lunghi viaggi) con al centro il tema di una possibile rottura relazionale.

Il panico, passa così dall’essere accostato all’emozione della paura, all’essere considerato figlio di altre due esperienze umane, quella della separazione e quella della solitudine (percepita intollerabile di fronte a un mondo inospitale/freddo).

PARTE 2

Usando il modello liottiano (qui approfondito in area Patreon) come potremmo interpretare un lettura del panico di questo tipo? Abbiamo visto come seguendo questo modello il panico accade perchè viene immaginata, supposta una rottura relazionale profonda, uno stato di sovra-esposizione all’ambiente. É importante sottolineare che rottura relazionale non va intesa qui in senso letterale: non è un rapporto specifico che si va qui a supporre in crisi (per esempio il mio rapporto con mia madre), ma un assetto relazionale, un sentirsi in connessione con figure significative che garantiscono protezione e calore. Per questo, come prima si accennava, il panico potrebbe essere interpretato come una manifestazione estrema di ansia da separazione.

Liotti, come qua abbiamo approfondito, ha speso molta energia nel tentare di comprendere come un individuo si comporti, lungo la crescita, nel contesto di un ambiente traumatico. Un esempio di sviluppo traumatico, è per esempio un contesto in cui un bambino cresca a fianco di una madre con tratti borderline non regolati, con violenti sbalzi d’umore, aggressività verbale e corporea, violazioni di confine.

Liotti, nel suo Sviluppi traumatici scritto con Benedetto Farina, ha osservato la presenza di strategie di controllo funzionali a permettere al bambino la conservazione, il mantenimento di un legame di attaccamento, “a tutti i costi”.

Nel corso nello sviluppo, l’obiettivo per un bambino è infatti mantenere il legame a ogni costo, anche in una condizione di trauma protratto in corso: meglio male accompagnati, che soli.

Per fare questo, dovrà, come abbiamo accennato, mettere in atto delle strategie che gli/le consentano di salvaguardare il legame, anche quando la figura di attaccamento sia una figura abusante/traumatizzante.

Le strategia di controllo gli/le consentiranno dunque di garantirsi protezione all’interno di in un legame di attaccamento, anche quando tutto sembrerebbe spingere perchè questo legame si rompa.

In questo senso, possiamo dire che il fallimento delle strategie controllanti, porta il bambino alla percezione della natura disorganizzata dell’attaccamento in sè, esponendolo a un mondo relazionale profondamento disturbante, e al tempo stesso privandolo del senso di protezione garantito da un rapporto “normalizzato” con la figura di riferimento.

Provando a collegare dunque questa questione con la teoria sul panico espressa nell’articolo di Francesetti, potremmo considerare il panico come un momento di fallimento di una strategia controllante.

Immaginiamo una vignetta clinica:

Francesca, cresciuta a fianco di un padre ciclotimico e alcolista, trovò nel contro-accudimento una strategia di controllo che le consentì di crescere al suo fianco, all’interno di un rapporto di qualità accettabile, caratterizzato da scontri frequenti ma caldo in senso affettivo. Dopo i 30 anni, svincolatasi dal nucleo familiare di origine, mantenne come modalità interpersonale dominante, l’accudimento: tendeva a porsi in modo accudente all’interno dei rapporti creati con partner e amici. Questa strategia di controllo interpersonale -sviluppata in famiglia e portata fuori- si mostrò, nel tempo, insostenibile in termini di prostrazione energetica, con attacchi di ansia quando sotto stress, e un primo attacco di panico avvenuto a 32 anni in occasione del suo trasferimento all’estero, sperimentato con un enorme senso di isolamento relazionale.

Come leggere un attacco di panico di questo tipo?

Se teniamo a mente il modello sul panico prima esposto di Francesetti, e la teoria di Liotti, possiamo leggere il panico di Francesca come un momento di scarsa tenuta delle strategie controllanti da lei messe in atto: esposta a un movimento di “svincolo”, verso un livello di autonomia maggiore, slegata da rapporti intra-familiari che garantissero paradossalmente la tenuta e l’utilità, il senso delle strategie controllanti stesse, Francesca subisce un momento di “rottura relazionale” rappresentata, il senso di non essere connessa a nessuno sul pianeta, in concomitanza- appunto- con l’attacco di panico.

Se torniamo con la mente al mito di Pan, immaginiamo il senso di esposizione terrorizzante del Pan bambino abbandonato dalla madre in un bosco, in quanto deforme (Pan era mezzo uomo, mezzo capra): il disturbo di panico lo potremo osservare, di nuovo, come una sovra-esposizione angosciante al mondo, un’eclissi momentanea dei riferimenti affettivi, il senso di non avere nessuna figura che faccia da mediatore tra noi e il mondo “fuori”.

FORMAZIONE CONTINUA: se ti interessano la psicotraumatologia, la clinica del trauma e le avanguardie di ricerca, abbiamo attivato un Patreon per fornire contenuti mensili su queste tematiche. Trovi qui i nostri reward!

18 ottobre 2020

INTERVISTA A JONAS DI GREGORIO: IL RINASCIMENTO PSICHEDELICO

di Raffaele Avico

In questa intervista effettuata per il canale Youtube di Psychiatry on Line, Jonas di Gregorio parla di psichedelici e loro utilizzo in ambito clinico, e in particolare con il PTSD. Ricordiamo che al momento nessun farmaco si è dimostrato realmente efficace, o risolutivo, per il PTSD (qui un approfondimento per i Patreon).

Jonas fornisce nel corso dell’intervista molteplici spunti, tra cui, in particolare, due documentari:

Qui trovate alcuni approfondimenti sull’MDMA nel trattamento del PTSD semplice (cioè conseguente a un unico episodio traumatico):

Altro.

6 ottobre 2020

ASCESA E CADUTA DEI COMPETENTI: RADICAL CHOC DI RAFFAELE ALBERTO VENTURA

di Raffaele Avico

Radical Choc, l’ultimo episodio della trilogia del collasso di Raffaele Alberto Ventura, è un trattato forse più sociologico che economico, idealmente da collocarsi -a detta dell’autore stesso- come precedente agli altri due volumi della trilogia (Teoria della classe disagiata e La guerra di tutti).

Ventura per la prima metà del libro, esegue una lettura dall’alto della società di oggi, tentando di spiegarne la difficile sostenibilità soprattutto in termini di rapporto costi/benefici. Per poter procedere in avanti e verso l’alto, e garantire una riproposizione continua dei rapporti dialettici tra le parti sociali al suo interno (per esempio tra la domanda e l’offerta nel mercato), la tecnostruttura statale dovrebbe essere in grado di, nel tempo, “scalare” in termini di grandezza verso l’alto: in assenza di questo movimento di crescita perpetua, visto il finire dello spazio di sviluppo, parti di o intere fasce di professionisti potrebbero, nel tempo, risultare inutili.

La tecnostruttura statale, dovrebbe in altri termini garantire a se stessa il perpetuarsi della domanda di servizi e lavori necessari per far funzionare la macchina stessa -ma per fare questo, occorre che essa diventi sempre più grande. É una nevrosi della tecnostruttura stessa, per così dire, generata da un problema di economia libidica interna, con troppa energia da smaltire, e pochi strumenti per farlo; un po’ come un uomo o una donna che, irrequieti, si auto-procurino nuove fonti di stress -nuovi progetti, nuove idee, case più grandi- da usare come alibi per giustificare o convogliare la stessa loro irrequietezza, dilaniati nella sostanziale impossibilità di fermarsi, o vivere il momento presente.

In particolare, Ventura sottolinea come a partire dalla nascita dello stato moderno, avvenuta per difendere la popolazione dai suoi stessi impulsi più basici e dai rischi di un contatto troppo poco filtrato con la natura (lo stato di natura di Hobbes), la classe di quelli che Ventura chiama “competenti” sia stata lo strumento umano con cui la tecnostruttura si sia incaricata di ridurre le incertezze e i difetti strutturali interni al suo funzionamento, così che questa potesse meglio procedere nella sua corsa -all’apparenza- infinita.

I competenti, risolutori di problemi, utili a offrire alla società quote maggiori di sicurezza percepita, sono coloro che nel suo primo libro aveva definito membri della classe disagiata: laureati, nuovi intellettuali, operai cognitivi, architetti, psicologi, filosofi: figure professionali utili fintanto che la macchina statale -la tecnostruttura- possieda sufficiente spazio e bisogni -che quindi richiedano la risoluzione di sempre nuovi problemi.

Ma cosa succede sa la macchina, per cause di forza maggiore, si ferma?

Volendo provare a sintetizzare il lavoro di Ventura, anche relativamente agli altri suoi saggi (Teoria della classe disagiata e La guerra di tutti, qui recensito), e provando a darne una lettura in senso psicologico, cosa potremmo trarne?

Alcuni spunti:

abbiamo osservato negli ultimi anni continui tentativi di giustificare e spiegare la “crisi”, effettuati spostando il centro della crisi stessa da un tavolo all’altro: la crisi economica spiegata attraverso la crisi climatica, a sua volta usata per spiegare crisi sanitarie, come un continuo gioco di spostamento, che ora sembra essere arrivato a un punto di arresto: se veramente di crisi si tratti, dovremmo inserire questa crisi nel contesto di un più esteso cambio di paradigma, che Ventura descrive nel dettaglio, trasversalmente, nella sua trilogia del collasso. La crisi, è prima di tutto una crisi di senso. Non è un caso che Ventura esegua una lunga rincorsa storica per tracciare i confini del cambio paradigmatico che intravede nella società odierna: come lui, lo fanno Alessandro Baricco e, sopra tutti gli altri, Harari. Per capire dove stiamo andando, sembrano sostenere questi autori, occorre capire da dove siamo venuti: solo così riusciremo a tracciare le linee di un nuovo orizzonte di senso.
Harari, insieme a Ventura -anche se in modo diverso-, focalizza molto bene come uno dei problemi che si potranno presentare, nel prossimo futuro, sarà mantenere una qualità della vita alta pur essendo sganciati dall’idea di essere “utili” alla sopravvivenza della tecnostruttura/società. É probabile, spiega Harari, che in un futuro non troppo lontano, molte persone -tra cui molti competenti o disagiati- si raggrupperanno in quella che definisce la classe degli inutili, la useless class. Costoro dovranno capire come vivere bene, rendendosi conto di non essere necessari al proseguimento del progresso sociale. Questo problema, come si diceva, tocca l’ambito del senso e del significato: che senso dare a una vita passata nel poco lavoro, o nel non lavoro, e nell’assenza di pericoli contingenti a riguardo della sicurezza? Per riuscire a vivere bene in queste condizioni, occorrerebbe eseguire un lavoro di distanziamento, un superamento prima di tutto interiore da tutto ciò che, a proposito del valore etico del lavoro, abbiamo imparato.
è necessario che i competenti, i “disagiati”, superino l’impasse del bisogno di riconoscimento, descritta a fondo nel libro La guerra di tutti, verso una nuova forma di flessibilità, una nuova capacità di adattarsi: non è detto infatti -o meglio, è improbabile-, che quello che al tempo fu promesso loro, verrà realmente offerto in premio per la corsa a ostacoli da essi intrapresa
è necessario tenere a mente i rischi ingenerati da un sistema tecnocratico che abbia come motore centrale la preservazione della sicurezza (o meglio, la sua “produzione” come dice Ventura): questi rischi, potrebbero concretizzarsi in forme di governo anti-democratiche, o “burocratico/fascistoidi”, e per parlare di questo Ventura tira in mezzo il modello cinese.

La guerra di tutti, è la guerra dei competenti gli uni contro gli altri, delusi da promesse non mantenibili, in un sistema che non cresce alla velocità necessaria alla produzione di sufficiente domanda.

Ci troviamo dunque in un interregno paradigmatico, in una terra che, come ben descrive il già citato Harari nel suo 21 lezioni per il XXI secolo, ha perso i suoi simboli, e ne cerca di nuovi. Un deserto senza indicazioni che procura vertigine, e che vede nuovi paradigmi alternarsi -per ora- senza che nessuno di questi riesca realmente a divenire dominante. Come nota Harari, i due paradigmi per ora più forti, in grado potenzialmente di prendere il posto delle grandi istituzioni novecentesche -a rischio di collasso (Ventura chiude il libro con l’immagine di Economia e Politica, abbracciate, che si schiantano al suono, ma con estrema lentezza, tanto da non produrre nessun rumore, solo un lungo brusio di fondo)-, sono il paradigma laico guidato da un’etica di rispetto dei diritti fondamentali dell’uomo e dell’ambiente in cui vive, e quello scientifico, sempre più ingombrante in termini di potenza semantica, pur nelle sue derive negative (per esempio il fatto che la scienza non fornisca mai una risposta definitiva, e limitandosi a risposte “sospese” non produca fidelizzazioni “forti”)

Con la sua trilogia, insieme ad altri pionieri del mondo “nuovo”, Ventura ci propone non tanto una soluzione, quanto uno strumento di interpretazione del presente, una chiave di lettura che con cui unire i puntini per far affiorare nuovi orizzonti di senso.

30 settembre 2020

L’EMDR: QUANDO USARLO E CON QUALI DISTURBI

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo articolo fa parte del pacchetto Patreon, dedicato a trauma e dissociazione

Questo editoriale (Maxfield, 2019, clinician’s guide to EMDR’s efficacy) uscito per un numero speciale della rivista Journal of emdr practice and research a 30 anni dalla prima applicazione dell’EMDR (1989), vuole raccogliere una serie di ricerche il più possibile rigorose (RCT, review sistematiche fatte su articoli con campioni numerosi e pazienti correttamente diagnosticati) a proposito dell’efficacia dell’EMDR sia per disturbi post-traumatici, che relativa ad altre problematiche psichiche.

Ecco i risultati, in breve, distinti per “target” clinico:

DISTURBI TRAUMA E STRESS-CORRELATI: esistono 44 studi RCT su pazienti adulti e non, sofferenti di disturbi connessi a trauma e stress post traumatico, divisi come riportato nell’immagine sottostante. Come si nota, dei 44 studi citati quelli più “solidi” in termini metodologici sono gli studi relativi al PTSD “semplice” su pazienti adulti. A riguardo di questi ultimi lavori, nell’editoriale vengono evidenziati risultati pressoché non contestabili: “The evidence for EMDR treatment for PTSD appears to be solid, consistent, and well established, and the treatment guideline committee of the International Society for Traumatic Stress Studies gave EMDR a strong recommendation for adults and children with PTSD and a standard recommendation for early intervention (ISTSS Guidelines Committee, 2018)”. Manca una folta letteratura sul PTSD nei bambini (solo 4 studi RCT). Non ne esistono al momento su PTSD complex, vista anche l’ampiezza e i contorni “fumosi” della categoria diagnostica

DEPRESSIONE: nell’editoriale vengono quindi presi in considerazione altri ambiti clinici; viene fatto notare che nel momento in cui siano evidenti benefici prodotti dall’EMDR anche su altre patologie, questo potrebbe interrogare i clinici sull’eziologia dei disturbi stessi, potenzialmente di natura traumatica. Questo ragionamento diagnostico effettuato usando un criterio ex adiuvantibus che, seppur debole in termini logici e di metodologia di ricerca (dato che si sa poco sul meccanismo di funzionamento effettivo, reale, dell’EMDR) interroga i clinici su quali “aspetti” del sintomo o del disturbo l’EMDR vada a “toccare”, supponendo -in caso di risultati positivi- l’esistenza di una radice “traumatica” del disturbo stesso.
A riguardo della depressione, viene citata una review su 7 studi RCT prodotti tra il 2001 e il 2019, da cui risulterebbe un’efficacia dell’utilizzo dell’EMDR per la depressione uguale o superiore all’efficacia della psicoterapia CBT. Gli autori concludono osservano come l’EMDR potrebbe essere integrato in modo efficace alla psicoterapia “standard” CBT.
DISTURBO BIPOLARE: gli autori osservano come esista un solo studio RCT che abbia indagato l’impatto dell’EMDR sul disturbo bipolare, con risultati poco significativi al momento
PSICOSI: Esistono delle linee di ricerca che vorrebbero indagare l’efficacia dell’uso dell’EMDR sul trattamento degli aspetti post-traumatici della psicosi. Chi fa ricerca in questo ambito contempla l’esistenza di “nervature” o aspetti PTSD nel disturbo psicotico, o almeno l’esistenza di comorbilità tra disturbo psicotico e PTSD (e, in questo caso, l’uso dell’EMDR sarebbe giustificato). Gli studi sono in una fase preliminare. Gli autori sottolineano infine come limitarsi nell’utilizzo di EMDR per paura di esacerbare i sintomi psicotici, sia insensato.
DISTURBI D’ANSIA: vista la grande eterogeneità dei disturbi d’ansia in sè, l’argomento si presenta qui molto ampio. L’editoriale in questione presenta questo articolo di Faretta e Dal Farra (Elisa Faretta in particolare è impegnata da molti anni nell’approfondire le implicazioni cliniche dell’uso di EMDR nell’attacco di panico), che sintetizza lo stato dell’arte. I risultati ci raccontano di un utilizzo dell’EMDR particolarmente efficace per quanto riguarda panico e disturbi fobici specifici
DOC: nessun risultato significativo
DISTURBI DA ADDICTION: l’EMDR appare in questi casi non controindicato, ma neanche significativo
DOLORE: l’editoriale in questione cita 6 studi RCT effettuati negli ultimi 10 anni sull’utilizzo dell’EMDR per il dolore cronico. I risultati vengono definitivi “impressive”, ma da prendere in considerazione con cautela, visti i grossi bias metodologici che gli studi portano con sè. L’utilizzo quindi dell’EMDR per il dolore o il dolore cronico viene definito ai suoi “albori”, promettente ma ancora poco sorretto da dati di ricerca rigorosi. Si ripresenta qui il problema “hard” relativo ai meccanismi di funzionamento profondi dell’EMDR, non ancora chiari (per cui non risulta pienamente chiaro il suo funzionare o meno con disturbi diversi)

Come si osserva, l’EMDR conserva il suo posto elettivo nel trattamento dei disturbi inerenti il trauma: non ha senso usarlo ovunque. In particolare, è bene ricordarlo, l’EMDR va usato laddove siano presenti dei ricordi target particolarmente intrusivi che faticano a essere elaborati in senso mnestico, nel contesto di un percorso di psicoterapia di tipo trifasico.

Visti inoltre gli ambiti dove l’EMDR sembri meglio funzionare (trauma e fobia), è logico supporre che l’EMDR non agisca tanto sulle generiche memorie traumatiche, quanto sulla fear response nei confronti di un oggetto fobico: servirebbe dunque ad aiutare il paziente ad affrontare meglio, di petto, il confronto mentale con un oggetto di fobia (per esempio una memoria traumatica molto impattante, e in grado di procurare la fear response, oppure il pensiero di un oggetto fobico specifico). La fear response è la reazione di allarme di fronte a uno stimolo ignoto o con particolari caratteristiche di salienza, presente ovunque in natura, anche in animali “basici”, con un sistema nervoso molto semplice.

Sappiamo che l’affacciarsi mentalmente a un contenuto traumatico, procura nel soggetto una reazione di forte allarme (la fear response, appunto), un po’ come succede a un individuo fobico esposto al suo oggetto di paura (per esempio un individuo che abbia fobia dei ragni che se ne trovasse uno molto vicino): l’emdr, in entrambi i casi, “placherebbe” la fear response consentendo una migliore esposizione allo stimolo stesso.

28 settembre 2020

FACEBOOK IS THE NEW TOBACCO. Perchè guardare “The Social Dilemma” su Netflix

di Raffaele Avico

Perchè guardare, su Netflix, The Social Dilemma?

The Social Dilemma è un documentario che intreccia due filoni di narrazione: contiene in sè sia una parte di documentario con interviste a ex programmatori/informatici di Facebook, Pinterest, Google, quindi direttamente coinvolti nella stessa nascita di questi social media, sia una parte più narrativa con la storia di un ragazzo “pilotato”, “radicalizzato” dai social media.

Il messaggio che ne è esce è chiaro: “we have to“, “dobbiamo” cambiare qualcosa nel modo di fruire dei Social, visto che questi stessi Social sembrano sempre più programmati per “pilotarci” in senso comportamentale a fini sia commerciali, che politici. Tutto questo, sfruttando meccanismi paleopsicologici, atavici, come l’induzione di panico, o la gratificazione mediata da dopamina.

Vedere questo documentario consente una presa di consapevolezza, per tentare di mettere in atto comportamenti di “difesa”.

É stato osservato come, ogni qualvolta all’interno del mercato tecnologico venga inserito un nuovo strumento, le persone assumano due posizioni stereotipiche che vedono da una parte gli entusiasti/ottimisti, dall’altra i catastrofisti/luddisti. Spesso il tutto prende una connotazione politica, a seconda che si decida di appoggiare o meno una posizione “liberale”, con l’individuo più o meno responsabile di sè nella società del consumo. In questi ultimi anni, con la nascita dei Social Network, sembra essersi riproposta la stessa dinamica: da una parte gli entusiasti, dall’altra gli scettici/catastrofisti/reazionari. Nelle discussioni accademiche -o anche cliniche- si arriva a una conclusione che è sempre la stessa: sarà necessario, nel tempo, normalizzare l’uso dei social attraverso un’educazione al buon uso: questo però ha come presupposto e assunto fondamentale il fatto che la responsabilità dell’uso di uno strumento di così forte impatto -Facebook o qualunque altro social, come Tik Tok- dipenda esclusivamente dal singolo cittadino. Il problema, in questi termini, non sarebbero tanto Facebook nè TikTok in sé, quanto l’uso che se ne fa. Così come si fa con un bambino che viene educato al buon consumo del cibo, si tratterebbe di fornire al cittadino gli strumenti per difendersi dai rischi dei social media/Facebook, cosicchè in autonomia possa auto-limitarsi, imparare a controllarsi.

Spostiamo per un attimo la questione e allarghiamola, confrontando il problema dell’uso dei Social con la questione sull’uso improprio di armi dove queste siano di facile accesso. Oppure proviamo a metterlo a paragone con il problema del gioco d’azzardo, il gambling. Il problema diviene subito prettamente politico e ruota intorno alla questione se lo Stato debba impegnarsi o meno per proteggere la cittadinanza da sé stessa, cioè dai propri impulsi più basici (rabbia, paura dell’ignoto, questioni di tipo territoriale).

Se assumiamo che la cittadinanza abbia pieno controllo di sé e dei propri impulsi, facciamo forse un errore di sopravvalutazione delle risorse degli individui: il problema del gambling in Italia, o la questione dell’uso di armi negli USA, per esempio, hanno sollevato la questione sul libero accesso alle “fonti” (slot-machines, armi), soprattutto quando ad accedervi siano persone con difficoltà sociali, magari provenienti da contesti a rischio. Se ci arrendiamo al fatto che i cittadini non sempre siano in grado, da soli, di controllare i propri impulsi -razionalizzandoli, “sublimandoli” o “intellettualizzandoli”-, l’utilizzo di social come Facebook, Instagram o TikTok non diviene più solamente una questione di libertà e controllo individuale, divenendo un problema politico nel senso più ampio del termine, ovvero di “gestione della collettività” che dovrebbe essere in particolar modo considerato in relazione alla cittadinanza con meno risorse personali, ovvero ai soggetti più deboli.

I PIANI DEL RISCHIO

Come si osserverà a seguito della visione di The Social Dilemma, la natura controversa di strumenti come TikTok o Facebook (Facebook viene descritto come particolarmente nefasto in quanto a strumento di comunicazione: sappiamo tra l’altro che è ormai in pieno declino, soprattutto tra i più giovani) ha quindi piani diversi che riguardano:

la questione della dipendenza e dell’accesso a uno strumento estremamente dipendentogeno (cioè in grado di provocare assuefazione e grande dipendenza): c’è da chiedersi quanto la persona sia realmente libera di controllare i propri impulsi, generati su bisogni altrettanto basici, come l’appartenere, o il sedurre. Se rispondiamo a questa domanda (quanto la cittadinanza è in grado di padroneggiare i propri impulsi?), su cui non possiamo essere neutrali e su cui è importante interrogarci, dobbiamo per forza di cose schierarci a favore o contro, di fatto assumendo una posizione educativa, come un genitore fa istintivamente, per esempio, ogni qualvolta al figlio di 5 anni venga messo in mano un tablet o un device tecnologico. L’istinto che muove un padre a proteggere il figlio dall’uso di uno strumento come Internet -e i Social- dovrebbe farci riflettere su quanto tutti noi ci si renda conto, anche se ingenuamente, di quali pericoli di assuefazione e dipendenza rechi con sé uno strumento come Facebook, o qualunque altro social. Come sappiamo, la dipendenza si crea dove c’è gratificazione.
In senso più sociale e interpersonale, l’assenza di moderatori conduce, come osserviamo tutti i giorni, a una libertà di parola totale con le conseguenze inevitabili di un “aprire le gabbie”: pensiamo per esempio al revenge-porn, o al cyber-bullismo (che da virtuale diviene paurosamente incarnato e reale). In questo caso Facebook -ma anche gli altri social- sono un’agorà virtuale in cui vale tutto, all’interno della quale permettiamo ai nostri avatar di confrontarsi in modo spietato, salvo poi accorgerci che questi stessi avatar qualcosa di noi hanno e che le parole hanno un loro peso, che rimane anche una volta spento lo schermo. Raffaele Alberto Ventura ne parla nel suo “La guerra di tutti” a proposito dell’effetto “mimesi”, ovvero quando lo spettacolare deborda nel reale, contaminandolo.
Al di là del problema dell’uso dipendentogeno dei Social e in particolar modo di Facebook, la discussione a proposito della qualità dell’informazione ha messo al centro dell’attenzione un ulteriore piano di pericolo, questa volta a proposito dei contenuti e in particolare a riguardo delle bolle informative e delle fake news. Queste ultime sono da interpretarsi come operazioni, strumenti di marketing (un giornalista, in accordo con la redazione per cui lavora, modifica a piacimento la notizia al fine di renderla più appetibile al grande pubblico, al fine di conquistare più audience, e quindi più click e più soldi): niente di nuovo in termini di media. Giornalismo ed entertainement si confondono. Quello che però appare come un fenomeno relativamente nuovo è quello appunto delle bolle informatiche, questione che va pensata a partire dal tema ormai noto, più ampio, di come sono manipolati i contenuti dei Social e dei motori di ricerca che usiamo quotidianamente a fini commerciali. Esistono, come sappiamo, algoritmi e software che, dopo aver tracciato un profilo di ciò che siamo a livello di consumatori web, ci propongono risultati e avvertimenti pubblicitari che si confanno al nostro gusto, a fini sempre di (web) marketing. Questo rende la nostra conoscenza ricorsiva, mai veramente aperta a ciò che è diverso dal nostro gusto personale. In questo senso si parla di “bolla informativa”: immaginiamo un bozzolo di risultati Google e advertisement Facebook che ci avviluppa costruito a nostra immagine e somiglianza e pensato per far sì che noi ci si avvicini a ciò che si confà ai nostri gusti. É facile capire quanto questo precluda uno sguardo più ampio sulla realtà e quanto rappresenti una minaccia alla democrazia mediatica (questo aspetto è forse il più evidenziato da The Social Dilemma)

Su queste tematiche diversi soggetti, in rete, stanno tentando un lavoro di prevenzione, come Tlon (qui un intervento molto lungo e denso sul libro “Dieci ragioni per cancellare subito i tuoi account social” di Jaron Lanier), o alcuni youtuber come Federico Pistono.

“WE HAVE TO”

Così come è accaduto nei decenni scorsi per le operazioni giganti di prevenzione ai rischi connessi al mondo del tabacco (ci sono voluti decenni), ciò che va fatto è prendere coscienza in pieno dei rischi di questo strumento, per poi (tentare di) abbandonarlo come si fa con una cattiva abitudine (chi progressivamente, chi operando un taglio netto). I soggetti più a rischio, come evidenzia The Social Dilemma, sono coloro i quali possiedono meno strumenti protettivi in termini di rischio di dipendenza e manipolabilità (i bambini, adolescenti con funzioni esecutive deboli -più predisposti a sviluppare addiction-, i deprivati, le persone con meno rete sociale o pochi familiari di supporto, in generale i fragili): Facebook, insieme agli altri Social, li troverà pronti e affamati.

É probabile che su questo l’opinione pubblica dovrà fare alcuni step, con lo stesso iter che già osservammo per altri oggetti di dipendenza nei decenni scorsi: novità, “coolness”, assenza di consapevolezza, prodromi (fase in cui siamo ora), sintomi, presa di coscienza, diagnosi, problematizzazione e infine (ri)posizionamento.

Siamo solo all’inizio.

21 settembre 2020

SPORT, RILASSAMENTO, PSICOTERAPIA SENSOMOTORIA: oltre la parola per lo stress post traumatico

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo articolo è un estratto Patreon

Gli autori in questo articolo si pongono una domanda da indagare nella letteratura, a riguardo dell’efficacia -per lo stress post traumatico- delle metodiche cliniche incentrate sul corpo e il movimento.

Partono a inizio articolo ragionando sulla scarsa efficacia degli approcci clinici solamente incentrati sulla parola e il pensiero, spesso inefficaci nel trauma.

Sappiamo molto bene come il PTSD e il vissuto post traumatico abbia ripercussioni su diverse aree, ma primariamente sul corpo.

L’articolo vuole quindi cercare di mettere in luce in modo sistematico se e come un lavoro fatto in senso di bottom-up (quindi partendo dal corpo) sia efficace, e per capirlo si propongono di effettuare una review sistematica sul materiale presente in letteratura.

Le terapie orientate al corpo, comprendono:

tecniche di rilassamento
sport
psicoterapia sensomotoria
genericamente, tutto quello che ha a che fare con il corpo e che possa promuovere una migliore consapevolezza relativa al corpo in sè, e una migliore regolazione emotiva

Gli obiettivi della ricerca sistematica furono il valutare come gli interventi orientati al corpo procurassero miglioramenti nei sintomi da PTSD (obiettivo 1) e se gli stessi fossero in grado di impattare sulla depressione secondaria post-traumatica (obiettivo 2).
In questo articolo, gli articoli esaminati furono 22 (a partire dal numero totale di articoli ricercati, superiore a 5500), incentrati su trial clinici dove fossero somministrate solamente terapie incentrate sul corpo (in modo che non ci fossero fattori confondenti) e considerati rigorosi in termini di “forza” e significatività statistica.

Su questi 22, 15 studi furono raccolti in una meta-analisi che intendeva ricapitolare e riassumere “cosa funzionava” a livello di terapia incentrate sul corpo nel PTSD.
Inoltre, vennero adottati molteplici strumenti e accorgimenti statistici anti-bias per escludere che i risultati fossero indotti da atteggiamenti “tendenziosi” da parte degli stessi ricercatori.

Il problema della tendenziosità dei ricercatori e della tendenza a “portare acqua al proprio mulino” fu qui, insomma, ben affrontato (per una rassegna e un approfondimento su questi argomenti si veda questa serie “MENTIRE CON I NUMERI” uscita per la rivista Psychiatry on Line).

I risultati della meta-analisi fatta su questi 15 articoli, furono:

gli interventi orientati al corpo sembravano ridurre i sintomi di PTSD in modo significativo, con delle differenze a seconda dei diversi studi
degli studi inclusi, solo 6 vennero considerati analizzabili relativamente alla questione “depressione”, ottenendo risultati positivi seppur modesti
gli effetti degli interventi incentrati sul corpo, venivano osservati sia quando questi fossero aggiunti alla terapia standard (che ricordiamo, è la psicoterapia cognitivo comportamentale focalizzata sul trauma), sia quando somministrati da soli
considerata la varietà degli strumenti messi in atto nei diversi studi, non fu possibili isolare qualche strumento specifico che desse particolari risultati positivi

Cosa concludono gli autori?

Visti i risultati positivi nonostante la grande varietà degli interventi proposti, gli autori concludono che:

questi studi potrebbero avvalorare l’ipotesi di un meccanismo di regolazione dell’arousal nel contesto di un PTSD (al di là delle diversità tra gli studi stessi inerenti il tema). Quindi: al di là del tipo di esercizio e del tipo di intervento, il meccanismo ipotizzato di funzionamento sarebbe la regolazione dell’arousal. Per un approfondimento su questi temi, si veda qui
un’ipotesi relativa al funzionamento delle terapie inerenti il corpo, è quella relativa all’abituazione (abituarsi a sperimentare sensazioni fisiche in modo da meglio gestirne le manifestazioni), che è una delle ipotesi più accreditate a riguardo di questa tematica.

15 settembre 2020

IL MODELLO TRIESTINO, UN’ECCELLENZA ITALIANA. Intervista a Maria Grazia Cogliati Dezza e recensione del docufilm “La città che cura”

di Raffaele Avico, Gianluca D’Amico

INTRODUZIONE

Basaglia diceva che è necessario, in qualsiasi opera di cambiamento sociale, essere dei buoni inventori e dei buoni narratori. Si tratta dell’annosa questione della relazione tra teoria e pratica. È sufficiente ragionare e ragionare insieme per cambiare la realtà oppure è sufficiente tuffarcisi dentro alla realtà per cambiare, per sentirne la puzza, per attraversarne le contraddizioni?

È chiaro come entrambi i momenti siano strettamente necessari, ma la questione di fondo è come decliniamo il rapporto tra questi due momenti. Basaglia, nella sue due anime da grande psicopatologo e da grande distruttore di vecchie istituzioni e di inventore di nuove istituzioni (costruite con l’intenzione di distruggerle all’infinito per crearne sempre di nuove), ci insegna che il nostro fine di operatori della salute mentale non è tanto quello di vincere e quindi di raggiungere un determinato obbiettivo che ci eravamo prefissi a scapito di altri che la pensano diversamente da noi, ma piuttosto è quello di convincere: di dimostrare che un altro modo di stare con l’Altro è possibile, che possiamo inventarci altri modi di costruire la salute delle persone, con le persone.

Aprire le pratiche e la teoria a possibilità diverse, fare un passo indietro e di lato rispetto al si-fa-così-perchè-si-è-sempre-fatto-così; fare epochè, che semplicemente significa mettersi in discussione, farsi travolgere, di fronte all’Altro, dal dubbio, farci assediare dal nostro balbettio, prendere distanze e tempo al fine di costruire, sempre con l’altro, un modo diverso di fare salute.

Dicevamo, non ci interessa il fine, non ci interessa raggiungere uno standard migliore (qualsiasi cosa significhi) nei nostri servizi di salute mentale; da qui il mio personale dubbio sull’utilizzo del termine “modello”. Nella mia testa un modello (seppur in scienza e coscienza) ha le caratteristiche della completezza e della compiutezza ed è per questo che mi restituisce un’idea di staticità.

Esiste un modello triestino? Le Microaree rappresentano il modello triestino? Non lo so e pare (per fortuna) che nemmeno chi ci lavora abbia le risposte a quelle domande.

Mi pare, al netto dell’ambiguità del termine “modello”, che le Microaree abitino a pieno le contraddizioni del territorio triestino e che non si siano fatte travolgere (questo lo intuisco dalle parole degli operatori) dalla smania di dover tutto codificare, tutto matematizzare e tutto staticizzare. Mi pare che il progetto delle Microaree incarni quello spirito di eterna innovazione e invenzione che portò ad una legge stupenda che è la legge 180 del 1978; mi pare che gli operatori che hanno inventato e ragionato queste istituzioni oscillino elegantemente e con consapevolezza tra il desiderio di reinventare e reinventarsi continuamente e il desiderio (il pericolo) di aver raggiunto, una volta per tutte, il modo migliore per fare salute mentale -un modello appunto. (G.D.)

LE MICROAREE: INTERVISTA A MARIAGRAZIA COGLIATI DEZZA

Con i colleghi e amici di Psicologia fenomenologica abbiamo voluto approfondire il modello triestino (cosa lo differenzia dal restante territorio italiano, in termini di presa in carico di persone in difficoltà -e in particolare utenti psichiatrici?).

Il nostro podcast ha l’obiettivo di creare dei confronti tra modelli di gestione e presa in carico, tra paesi diversi (Italia vs Belgio, per esempio, o Italia vs Svizzera). In questo caso abbiamo fatto un’eccezione, decidendo di addentrarci meglio nel lavoro dell’area di Trieste.

A questo fine abbiamo intervistato Maria Grazia Cogliati Dezza, psichiatra, curatrice del libro La città che cura, che abbiamo qui recensito, ex dirigente dell’azienda sanitaria triestina e promotrice del progetto Microaree, su cui l’intervista si è focalizzata.

Le microaree sono una realtà unica in Italia: nascono nel 2004/2005, in ragione della necessità di copertura sociosanitaria di alcune zone della città di Trieste altamente sofferenti e segnate da profonde diseguaglianze interne. Come si ascolta nell’intervista, le microaree nacquero dal convergere degli intenti di 3 enti territoriali, uniti in nome di una medicina (più) territoriale:

azienda sanitaria locale
comune di Trieste
ATER di Trieste (ente per l’assegnazione delle case popolari della città)

..con dieci obiettivi iniziali:

Realizzare il massimo di conoscenza sui problemi di salute delle persone residenti nelle Microaree.
Ottimizzare gli interventi per la permanenza nel proprio domicilio ove ottenere tutta l’assistenza necessaria (e contrastare l’istituzionalizzazione)
Elevare l’appropriatezza nell’uso di farmaci.
Elevare l’appropriatezza per prestazioni diagnostiche.
Elevare l’appropriatezza per prestazioni terapeutiche (curative e riabilitative).
Promuovere iniziative di auto-aiuto ed etero-aiuto da parte di non professionali (costruire comunità).
Promuovere la collaborazione di enti, associazioni e organismi profit e no profit per elevare il ben-essere della popolazione di riferimento (mappatura e sviluppo).
Realizzare un ottimale coordinamento fra servizi diversi che agiscono sullo stesso individuo singolo o sulla famiglia.
Promuovere equità nell’accesso alle prestazioni (più qualità per cittadini più vulnerabili).
Elevare il livello di qualità della vita quotidiana di persone a più alta fragilità (per una vita attiva ed indipendente).

Per dare forma al progetto, nato nell’idea iniziale di sviluppare comunità, vennero create delle sedi dedicate (portierati sociali) coordinate da un referente dissociato dell’azienda sanitaria (spesso un infermiere), che sarebbero state frequentate in seguito da utenti di varia estrazione (ex tossicodipendenti, utenti psichiatrici, utenti “sociali”, anziani del luogo, bambini) ma strettamente legati al luogo.

Ogni microarea, infatti (allo stato attuale ne esistono 17), risponde a un bacino di cittadini specifico: la sua giurisdizione, o la sua copertura, si rivolge a un numero limitato di persone, che abitano quella parte di città.

Qui l’intervista:

IL DOCUMENTARIO “LA CITTÁ CHE CURA”

Già qui avevamo scritto a proposito del libro la città che cura, a proposito del concetto di microaree di Trieste.

Il film/documentario che su quel libro è stato costruito e diffuso, la cui regia è di Erika Rossi, intreccia due filoni narrativi distinti: l’attività di Monica (operatrice di una microarea di Trieste) sul territorio, impegnata a seguire diversi soggetti colpiti da diverse problematiche tali da necessitare un monitoraggio continuo fatto in modo domiciliare, e lo svolgersi di un’equipe di lavoro proprio tra operatori delle microaree, che discutono a proposito del loro stesso lavoro.

Va chiarito che il modello per microaree è unico in tutta Europa, come specificato a fine film, se non del mondo. Il modello triestino è per questo riconosciuto a livello internazionale come “punta di diamante” tra i modelli psichiatrici diffusi, che in Italia diremmo ispirati al lavoro di Basaglia verso una psichiatria maggiormente democratica.

Vediamo per punti quali sono gli aspetti salienti del modello triestino e cosa emerge dalla visione del film:

il lavoro di Monica non è solo quello di presiedere e aprire il portierato sociale (o microarea) del quartiere in cui lavora a Trieste: il suo lavoro è un lavoro domiciliare in senso reale, con visite fatte quotidianamente a casa di pazienti in carico a diversi servizi (dai CSM ai Sert) che in altro modo non sarebbero stati tenuti in carico, probabilmente destinati a “scomparire” agli occhi dei servizi
quello che si osserva è un luogo, quello della microarea, in cui convergono diversi tipi di utenti di provenienza differente: è quindi, la microarea, un luogo ibrido e aperto a persone anziane e magari sole, ex tossicodipendenti, pazienti psichiatrici, bambini
la microarea, come questa intervista fatta a Roberta Balestra (ex dirigente SerD Trieste) per il nostro podcast ben chiarisce, è un luogo di ascolto, un luogo di ricezione dei bisogni del quartiere, un anello tra il territorio e l’ASL, destinato a introdursi in modo capillare nelle pieghe di un tessuto sociale complesso come quello dei quartieri difficili di Trieste. La microarea si costituisce in questo modo come l’ultimo passaggio di una filiera sanitaria, una catena di servizi che va dall’ospedale all’abitazione di un potenziale utente;
viene evidenziato in un passaggio del film, durante la riunione di equipe tra operatori delle microaree, come il modello stesso spesso sia difficilmente sintetizzabile, rappresentabile e narrabile. Di fatto, al momento, è un modello non conosciuto e soprattutto poco riconosciuto, a rischio di essere, come sottolinea un operatore ripreso nel film, “inchiodato” da statistiche e numeri in grado di, così, farlo “morire”. Si tratta di un modello che fornisce assistenza particolareggiata e presenza costante degli operatori in quartieri e zone che altrimenti non sarebbero raggiunti dai servizi territoriali.
L’operatore (lo si osserva dal lavoro di Monica nel film) si costituisce come figura ibrida, ausiliaria del soggetto, in grado di aiutare il paziente su più livelli, un po’ come fa un operatore di comunità residenziale, ma sul territorio; di fatto le ASL erogano anche altrove, non solo a Trieste, assistenza domiciliare: la differenza del modello triestino è appunto la presenza di luoghi in cui gli stessi bisogni vengono meglio intercettati e presi in carico in modo più puntuale

Quali sono dunque i punti di forza del modello triestino?

Abbiamo attraverso il Podcast de Il Foglio Psichiatrico iniziato un lavoro di raffronto dialettico tra modelli di presa in carico psichiatrica in paesi diversi. Per ora, abbiamo intervistato psichiatri provenienti da contesti molto diversi (Belgio, USA, Svizzera): il nostro obiettivo è valutare il modello italiano in confronto con i modelli stranieri, per capirne le caratteristiche e le aree di miglioramento.

Quello che sembra emergere è una sostanziale sovrapposizione per quanto riguarda ciò che avviene all’interno degli ospedali: qui, si lavora, bene o male, allineati su linee guida generali e senza differenze sostanziali. La differenza, così sembra, la fa il territorio, quello che avviene nel momento in cui un paziente venga dimesso dall’ospedale e ritorni a casa, le modalità insomma del suo inserimento.

Troviamo qui molteplici differenze, a seconda del grado di territorializzazione della presa in carico psichiatrica di un determinato soggetto.

Il modello triestino non si limita in questo senso a predisporre un certo numero di colloqui, per esempio, di psicoterapia, da effettuare da parte del paziente quando questi sia tornato a casa, per un certo periodo, così da monitorare la situazione ed effettuare costanti follow-up.

Qui l’idea (e da qui il titolo del film documentario, La città che cura) è costruire un apparato infrastrutturale pervasivo, realmente presente, realmente supportivo, al fianco delle persone, restituendo così l’individuo alla sua comunità, nell’idea di una più utile domiciliarizzazione dei servizi.

Un aspetto che emerge dall’intervista a Maria Grazia Cogliati Dezza, è la volontà da parte dei promotori del progetto di mettere insieme una filiera di servizi “forte”, che riuscisse a produrre un miglior livello di assistenza sul territorio per pazienti psichiatrici, così limitando le cronicizzazioni (quello che chiamamiamo lungodegenze, spesso inevitabili -pi che altro per mancanza di alternative); la forza di questi stessi servizi, Cogliati Dezza sottolinea, consta di un’attenzione particolare ai luoghi stessi in cui questi servizi vengono erogati (con sedi “dignitose”), una maggiore copertura in termini di orario (ricordiamo che a Trieste i CSM sono aperti 7 giorni su 7 e contengono posti letto per effettuare ricoveri brevi -fino a 7 giorni), un generale ripensamento dell’idea di “fare salute” mettendo al centro il paziente nel “suo” ambiente.

Anche per questo, il modello triestino può essere annoverato tra gli strumenti reificati, tra le idee “messe a terra” a partire dall’impulso teorico di Basaglia, insieme ad altre buone pratiche come il reinserimento eterofamiliare assistito (IESA), qui descritto, presente invece in tutta Italia.

AREA RISERVATA: se ti interessano la psicotraumatologia, la clinica del trauma e le avanguardie di ricerca, abbiamo attivato un Patreon per fornire contenuti mensili su queste tematiche. Trovi qui i nostri reward!

10 settembre 2020

IL RITORNO DEL RIMOSSO. Videointervista a Luigi Chiriatti su tarantismo e neotarantismo

di Raffaele Avico

Il fenomeno del tarantismo ha storicamente interessato molteplici territori (non solo la Puglia), pur prendendo nomi e forme diverse. Il denominatore comune era la finalità terapeutica dei rituali stessi, incentrati sull’elemento musicale come dispositivo di “regolazione” e di “catarsi”, e sull’elemento sociale (la presenza di osservatori, e il reintegro del “malato” all’interno della sua stessa comunità). Già questo ci dovrebbe far comprendere l’importanza, per la salute mentale, dell’elemento “regolazione emotiva” e dell’elemento “appartenenza”: l’elemento regolazione emotiva come possibilità, per l’individuo, di arrivare a padroneggiare il suo stesso disturbo, l’elemento appartenenza, invece, legato al bisogno profondo di connessione e socialità, anche quando in presenza di un “disturbo mentale”.

Su questi temi, abbiamo intervistato per Psychiatry on line Luigi Chiriatti a proposito di tarantismo e neotarantismo.

Chiriatti, etnomusicologo, è uno dei maggiori esperti italiani del fenomeno, avendo approfondito personalmente il tema in più modi; in rete troviamo un suo breve curriculum:

“Editore e studioso delle tradizioni popolari del Salento. Fondatore della casa editrice Kurumuny, ha inciso con il Canzoniere Grecanico Salentino il disco “Canti di terra d’Otranto e della Grecìa salentina”, ha curato e pubblicato numerosi lavori sul tarantismo, la musica e la cultura popolare salentina tra cui: “Morso d’amore. Viaggio nel tarantismo salentino” (Capone editore 1995); “Opillopillopiopillopillopà. Viaggio nella musica popolare salentina” (Aramirè 1998). Ha inoltre curato i seguenti volumi: “Luigi Stifani, Io al santo ci credo. Diario di un musico delle tarantate” (Aramirè 2000); “Immagini del tarantismo” (Capone editore 2002); “Osso sottosso sopraosso: storie di santi e di coltelli” (Kurumuny 2004).”

Chiriatti, per il suo lavoro, è stato insignito di molteplici riconoscimenti anche in senso internazionale.

L’intervista si snoda intorno a molteplici punti/domande:

ORIGINE DEL TARANTISMO
COS’É E COME SI SVOLGE IL RITUALE DI TARANTISMO
MORSO VS. RIMORSO VS. RITORNO DEL RIMOSSO
LA FUNZIONE DELL’APPARATO MUSICALE
PAGANESIMO O CATTOLICESIMO?
LA DONNA TARANTATA: COME VENIVA CONSIDERATA IN SOCIETÀ?
LA FASE CONCLUSIVA DEL TARANTISMO
COS’É RIMASTO DEL TARANTISMO? IL NEOTARANTISMO
I LIBRI DI CHIRIATTI, ALTRI RIFERIMENTI BIBLIO E VIDEOGRAFICI

Sempre sul tarantismo, qui.

Qui l’intervista:

PATREON: se ti interessano la psicotraumatologia, la clinica del trauma e le avanguardie di ricerca, abbiamo attivato un Patreon per fornire contenuti mensili su queste tematiche. Trovi qui i nostri reward!

2 settembre 2020

FARE PSICOTERAPIA VIAGGIANDO: VIDEOINTERVISTA A BERNARDO PAOLI

di Raffaele Avico, Luca Proietti

Abbiamo intervistato Bernardo Paoli a proposito di terapia breve e terapia a distanza.

Emergono alcuni punti che meritano di essere tenuti in considerazione:

la terapia breve, non equivale a dire terapia strategica. La terapia strategica è un portato teorico tutto italiano, ruotante intorno alla figura di Giorgio Nardone presso la Scuola di Psicoterapia breve strategica di Arezzo; il costrutto strategico affonda le sue radici nei teorici di Palo Alto, e discende da alcune figure particolarmente carismatiche: Paul Watzlawick e Milton Erickson sopra gli altri. Abbiamo recensito Change di Watzlawick qui per chi volesse approfondire
Occuparsi di terapia breve, al di là della questione strategica, significa spostare l’attenzione sul presente, chiedendo a noi stessi come clinici cosa mantenga in piedi l’insieme dei sintomi sviluppati da un paziente. Passando quindi dal “perchè” al “come”
Con buona pace dei detrattori (per lo più psicoanalisti), queste terapie ottengono risultati eccellenti, soprattutto con certi tipi di problemi, in tempi rapidi. Questo vuol dire che impegnarsi in psicoterapie lunghe equivale a spendere, in alcuni casi, moltissimi soldi in modo inutile. 10 sedute con uno psicoanalista astensionista, silenzioso, potrebbero equivalere a una seduta di un terapeuta interventista preparato che lavori in modo interattivo con il suo paziente. Non esistono al momento tuttavia, almeno in ambito strategico, outcome di ricerca possano supportare questi risultati, il che rappresenta il vero tallone d’Achille dell’approccio (e questo Paoli lo chiarifica molto bene nell’intervista)
lavorare a distanza si può, e questo lo testimonia lo stesso stile di lavoro di Paoli. La decisione di intervistarlo ha avuto come obiettivo, tra gli altri, approfondire se e in che modo la psicoterapia possa prendere forme e modi diversi. Qui, come noterete, assistiamo a un’esplosione del setting. Addirittura osserviamo un terapeuta che viaggia, lavorando via telefono, adottando un setting per lo più costruito erigendo dei limiti solamente “temporali” (anche qui, Paoli sottolinea, con eccezioni: le sedute possono avere durata variabile); la questione “luogo” è irrilevante. Il tutto è molto in linea con l’attuale progressivo smaterializzarsi del corpo in favore della sopravvivenza del solo “dato”, del solo contenuto.

Come si noterà dalla visione del video, emergono alcuni punti di domanda che interrogano la psicoterapia breve s e strategica (ma farebbero lo stesso anche con la CBT) sulla sua stessa metodologia terapeutica:

che fare con i soggetti che manifestino un disturbo depressivo di tipo melanconico?
Che fare con un paziente che soffra di narcisismo? Lo stesso Paoli ragiona su questo, sottolineando come nella scuole di psicoterapia strategica alcuni quadri sintomatologici sembrino non esistere, o essere ignorati
che fare con un paziente psicotico, o con un bambino?

Le domande fatte:

Bernardo, ci dici chi sei e di cosa ti occupi?
Terapia online e pazienti difficili: la terapia cosa perde e cosa guadagna?
Quali sono le situazioni più complicate che ti sei trovato ad affrontare online?
Il tuo approccio e il tuo percorso formativo? dal tuo punto di vista, cosa mancava e manca alla strategia e cosa hai aggiunto?
Limiti e futuro della terapia strategica
Cosa pensi della comunicazione online e sugli effetti delle”bolle” informative Club psicologici: cosa sono?
Le tue routines
ASPETTI CLINICI: qual è il tuo punto di vista sul fenomeno del disturbo di panico?
ASPETTI CLINICI: esistono elementi di “distorsione” o “errore” che rintracci in modo ricorrente, trasversalmente, come cause di malessere nei tuoi pazienti?
ASPETTI CLINICI: l’uomo in lotta con se stesso, o con parti di sè: quali sono le conseguenze?
ASPETTI CLINICI: cosa significa “stare bene” in senso psichico?
Felicità in psicoterapia? Obiettivo corretto o no?
Quali percorsi/libri senti di consigliare?

Buona visione:

31 agosto 2020

SUL MERCATO DELLA DOPAMINA: INTERVISTA A VALERIO ROSSO

di Raffaele Avico

Il circuito di reward, come qui descritto, è il sostrato neuroanatomico di un meccanismo “profondo” che produce comportamenti di dipendenza, in qualunque forma questa si manifesti. Il circuito di reward, funziona per mezzo di un neuromediatore chiamato dopamina, che viene rilasciato ogni volta proviamo gratificazione (per esempio, un buon pasto produce un rilascio di dopamina, ma anche lo zucchero, una notifica su facebook, un “tiro” di cocaina, in quantità e tempi diversi). Se il problema dell’addiction è un problema incentrato sulla dopamina, chi riuscisse -ipoteticamente- a indurre un suo rilascio nel cervello di un cliente, ne farà un cliente “che ritorna”: esiste a proposito di questo un “mercato della dopamina”, appunto, creato da chi, consapevole dei meccanismi che regolano l’addiction, produce prodotti a forte rilascio di dopamina, che quindi inducono nell’utente un forte legame di dipendenza. Pensiamo per esempio al mercato degli snack dolci, allo zucchero contenuto nei cibi venduti dai fast food, al junk food, etc.: tutto così gratificante da creare dipendenza. La domanda centrale che si pone chi lavora nel mercato della dopamina, sarà dunque: come posso fare a creare un prodotto che procuri forte gratificazione (e quindi un rilascio di dopamina, e di conseguenza un ritorno probabile del cliente al consumo)?

Consideriamo che il circuito di reward coinvolge anche la memoria, che imprime il ricordo gratificante nella mente di chi l’ha vissuto, per far sì che l’esperienza gratificante venga ripetuta.

Senza dopamina, non mangeremmo, né cercheremmo attivamente partner sessuali, ma neanche scivoleremmo in una dipendenza da cocaina o da smartphone.

Esistono due tipologie di gratificatori:

i gratificatori naturali (le esperienza connesse al cibo, alla sessualità, alle relazioni sociali)
i gratificatori artificiali (che procurano un rilascio di dopamina a partire da qualcosa di innaturale o costruito ad hoc, come il saccarosio contenuto nel junk food, o il meccanismo con cui è creato un social network -attraverso ricompense e stimoli a forte salienza come luci e colori, stesso meccanismo con cui funziona una slot machine-, o ancora le sostanze stupefacenti)

Quando una dipendenza si installa, e quando diviene altamente patologica, i gratificatori artificiali prendono tutto il posto dei gratificatori naturali: passa tutto in secondo piano (come la sessualità e appetito) per lasciar posto al singolo gratificatore artificiale. Uscire da una dipendenza del genere, vuol dire rimettere i gratificatori naturali al loro posto originario, scalzando quelli artificiali: per questo nelle strutture di recupero, per esempio, si lavora per estirpare comportamenti patogeni ricollegando la persona tossicodipendente ai suoi “piaceri” primari, che esistevano prima della tossicodipendenza.

Visti questi aspetti, è importante capire che ci “controlla” il mercato della dopamina, produce consumatori fedeli e grandemente dipendenti, il che genera un enorme introito di denaro collegato al consumo. Abbiamo chiesto a Valerio Rosso, psichiatra psicoterapeuta di Genova ed esperto di psichiatria d’avanguardia che sul suo canale YouTube discute sul mercato della dopamina e di molti altri temi trasversali per la psichiatria e le neuroscienze, un approfondimento su alcune di queste questioni a proposito del fenomeno:

Valerio, quanto è alto il valore prodotto dai beni “ad alto rilascio” di dopamina?
Se si considera il totale del business della dopamina, legale ed illegale, si parlano di diverse centinai di miliardi di dollari. Pensate solo ad alcol, nicotina e droghe illegali in europa: si parla di un totale di almeno 300 miliardi di euro per l’alcol, 150 miliardi di euro per il tabacco e circa 20 miliardi di euro per le principali droghe illegali. Aggiungete il business dei Junk Food e vedrete ancora molti miliardi di euro in gioco. Non parliamo poi dei comportamenti disfunzionali che coinvolgono i social network. Inoltre il business della dopamina, nelle sue vecchie e nuove declinazioni, è stabile nel tempo e non risente delle fluttuazioni della crisi, anzi, instabilità e incertezza in qualche maniera lo alimentano perché favoriscono i bisogni anomali delle persone.
Quali sono le fasce della popolazione più colpite?
Si tratta di un business piuttosto trasversale anche se a subirne le conseguenze dirette e le influenze di marketing sono le fasce più deboli e meno abbienti. Il business della dopamina ha un marketing preciso stimolare la risposta del reward in più persone possibili tramite stimoli accessibili in primis alla grande massa della popolazione, non alle elite. Zucchero, social media, tabacco, alcol sono esempi lampanti di gratificazione dopaminergica a poco prezzo.
Qual è il meccanismo con cui ci si può difendere?
Come sempre, l’unico meccanismo di difesa contro le dipendenze ed il bisogno anomalo è la consapevolezza che deriva dalla conoscenza. Se uno conosce cosa accade intorno a lui, può riuscire a trovare delle proprie buone ragioni per cambiare un comportamento disfunzionale.
Cosa pensi, in breve, del futuro della salute mentale?
La psichiatria, per progredire e per rispondere alle richieste della popolazione, dovrà uscire dalla posizione un pochino arroccata ed aristocratica che ha mantenuto per tutto il ‘900. Dovrà uscire dai suoi schemi, farsi contaminare da nuovi linguaggi e dalla rivoluzione del digitale, come la grande innovazione dell’intelligenza artificiale che sta per cambiare tutta la medicina per sempre.

Sul problema “dipendenze”, consigliamo Psicoattivo.