Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

DA “LA GUIDA ALLA TEORIA POLIVAGALE”: COS’É LA NEUROCEZIONE

di Raffaele Avico

All’interno del bellissimo libro La guida alla Teoria Polivagale, vengono raccolte una serie di interviste fatte a Stephen Porges che vogliono fare chiarezza sulla Teoria Polivagale; nel libro viene infatti esplicitato come all’autore fosse stato richiesto, a seguito del suo La teoria polivagale, un testo di chiarimento di alcuni aspetti considerati oscuri del libro precedente, o troppo tecnici. Attraverso le domande, alcuni punti vengono messi in evidenza in modo molto specifico e aiutano a fare chiarezza sulle potenzialità cliniche della teoria.

Le tematiche centrali del libro sono:

  1. La Teoria Polivagale, il lavoro con i disturbi dello spettro autistico attraverso il Safe and Sound Protocol
  2. il passaggio da una logica dualistica a riguardo del sistema nervoso autonomo (simpatico VS parasimpatico), a una teoria poli-vagale che contempla più parti del sistema nervoso autonomo
  3. la centralità del tema “sicurezza” come prerequisito necessario a tutte le forme di interazione umana, compresa la psicoterapia (Porges definisce “preambolo all’attaccamento” la ricerca di sicurezza: intende dire con questo che l’attaccamento sicuro può svilupparsi solo in presenza di un senso di sicurezza percepita)
  4. elementi di neuro-architettura: come costruire luoghi di cura e ospedali incentrati sulla promozione del senso di sicurezza?

..e molti altri.

Il libro si apre con un definizione di Neurocezione, termine coniato da Porges stesso, che contrappone a Interocezione.

  1. L’Interocezione è una valutazione istantanea delle informazioni somatosensoriali che arrivano dall’interno del corpo. É una valutazione generale, “totale” di ciò che arriva dall’interno del nostro corpo, fatta in modo pre-cosciente. É costituita da intuizioni che facciamo sullo stato interno del nostro corpo, che in seguito razionalizziamo e “dispieghiamo” in termini narrativi (“ho fame”, “mi sento irritabile”, “qualcosa non va”). Rappresenta come si può immaginare una funzione fondamentale per il buon funzionamento del nostro organismo. In questo video viene ben spiegata:
  2.  La Neurocezione invece si colloca, sulla linea del tempo, precedentemente all’interocezione. Rappresenta una valutazione -fatta al di fuori della coscienza– a riguardo della pericolosità e del livello di minaccia di un determinato ambiente o stimolo, che facciamo per ragioni di migliore sopravvivenza. Porges, nel libro prima citato, ben chiarisce come la neurocezione permetta un rapido screening del livello di minaccia di un determinato stimolo, così da attivare differenti forme di risposta neurofisiologica in risposta allo stimolo stesso. La neurocezione ci permette di valutare in modo istantaneo se un individuo che ci avvicina per strada, per esempio, sia o meno pericoloso, o il grado reale di aggressività nella prosodia vocale di un genitore che ci riprende. O il “senso di sicurezza” emanato da uno studio medico, quando ci entriamo. Risponde a un mandato evolutivo antico, primario, che potremmo riassumere in “cerca luoghi sicuri”.
    Porges riflette sul fatto che il bisogno di sicurezza potrebbe evoluzionisticamente porsi in modo addirittura precedente, o prioritario, rispetto al bisogno di attaccamento. La valutazione sulla sicurezza, potrebbe essere il primo, centrale atto di auto-conservazione: il “nullaosta” neurocettivo potrebbe far sì, in un secondo momento, che l’individuo getti le basi per uno scambio comunicativo, per una vita “normale” in senso relazionale. Per questo, chiama questi aspetti “preambolo dell’attaccamento”, a chiarificare come il senso di sicurezza percepita preceda e sia propedeutico alla possibilità di interagire con un altro essere umano.

Nel libro La guida alla Teoria Polivagale, vengono suggerite alcune buone prassi per progettare e favorire il “nullaosta” neurocettivo così da consentire, a cascata, migliori interazioni e la creazione di migliori atmosfere.

Per esempio, l’attenzione agli aspetti architetturali di un luogo di cura, all’interior design, agli aspetti sonori di un determinato ambiente (per esempio lo studio di uno psicoterapeuta), la posizione delle vie di fuga, sono elementi che dovrebbero costituire il primo movente da parte del clinico, visto che, senza senso di sicurezza percepita, non potrebbe neppure accendere un buon legame terapeutico con il suo cliente/paziente.

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AUTO-TRADIRSI. UNA DEFINIZIONE DI MORAL INJURY

di Raffaele Avico

Cos’è la moral injury?

“Moral injury“, letteralmente “lesione morale”, è una definizione che descrive una tipologia particolare di trauma, incentrata su aspetti etico/morali. Viene spesso usata in contesto militare, per raccontare di uno stress peculiare a seguito di scelte molto difficili compiute durante operazioni di guerra.

Una persona con valori cattolici radicati, per esempio, potrebbe trovare devastante in senso morale dover obbedire all’ordine relativo all’uccisione di un’intera famiglia di persone innocenti durante un bombardamento. Oppure, un medico militare potrebbe dover decidere, per via di un triage rapido, se salvare un amico in difficoltà o un bambino ferito. Una scelta di questo tipo potrebbe porre l’uomo di fronte a un dilemma dilaniante in senso morale che, una volta superato, potrebbe impiantarsi nel ricordo come un evento traumatico su un piano, appunto, morale.

Abbiamo spesso sottolineato qui come il trauma trovi il suo terreno di sviluppo in contesti difficili di attaccamento in seno a sviluppi traumatici, o a seguito di eventi unici e forti al di fuori della persona, nel suo ambiente di vita: il tema “moral injury” sposta la questione su un conflitto interiore così difficile da divenire traumatico.

Molteplici articoli e fonti mettono a paragone lo stress post traumatico (PTSD) con la moral injury.

Tra le fonti migliori troviamo:

Il tema della moral injury ben si presta a essere usato, come prima accennato, anche in ambito medico (pensiamo per esempio alla questione degli operatori sanitari coinvolti in difficili triage durante l’esplosione dell’epidemia di Covid19, nel marzo/aprile di quest’anno). In quest’ambito il concetto viene allargato e adottato come espansione del concetto di compassion fatigue; la Compassion fatigue potrebbe essere definita come la risposta a un soverchiamento delle capacità di resilienza di un operatore sanitario, di fronte a persone colpite da trauma. In italiano il termine scelto per riferircisi è trauma vicario.

Al di là della definizione del problema, le caratteristiche generali della stato di moral injury potrebbero essere sintetizzate in:

  • presenza di senso di colpa, vergogna e tradimento sperimentati. In questa definizione viene esplicitato come il senso di tradimento avvenga in ragione di un conflitto creatosi tra i valori del soggetto e i comportamenti da lui/lei messi in atto, che confliggono con quegli stessi valori (essere obbligati a fare qualcosa in aperto contrasto con il proprio codice di comportamento morale, per esempio)
  • è possibile che, dal piano morale, la questione si sposti sul piano spirituale quando vi sia un’evidente auto-tradimento di precetti religiosi interiorizzati prima dell’evento traumatizzante
  • se comparato con il PTSD, nella moral injury non sono necessariamente presenti sintomi da iper-arousal o da grande minaccia percepita, dato che il luogo dove si esprime il trauma, è solamente interiore (il centro del problema coincide come si diceva con un senso di rottura rispetto a profonde convinzioni morali)
  • la presenza di una moral injury viene rintracciata o testata per via di scale specifiche, come la Moral Injury Questionnaire
  • per quanto riguarda il trattamento, molti approcci simili a quelli usati per il normale PTSD (primo fra tutti la CBT orientata al trauma) vengono consigliati, pur non esistendo al momento un gold standard dedicato. Viene osservato come sia consigliabile muoversi entro una cornice definita bio-psico-socio-spirituale, come qui approfondito

La letteratura in ambito è ampia. Gli scenari sono sostanzialmente due:

  • ambito militare
  • ambito sanitario

Per quanto riguardo l’ambito militare, questo articolo rappresenta un tentativo di analisi qualitativa di 8 interviste fatte a veterani aderenti al programma Road Home della Rush University di Chicago. Ci si chiedeva, in generale: quali sono i temi principali che emergono da interviste fatte a soggetti colpiti da moral injury? Vennero in questo articolo a questo proposito isolati cinque domini semantici:

  1. il tema del tempo in cui avvenne la violazione del codice morale interno, e il tempo della comparsa dei sintomi
  2. i fattori contestuali alla violazione morale: situazioni di guerriglia civile in frangenti caotici e frenetici (il tradimento del proprio codice morale avvenne in un momento di caos, sotto la pressione di superiori in situazioni di forte stress in battaglia); il dover sottostare a ordini in aperto contrasto con il proprio codice morale; la necessità di dimostrare di “essere come gli altri”, calpestando in questo modo convinzioni proprie e molto radicate in senso morale
  3. le reazioni alla moral injury: 1) cognizioni negative 2) ruminazione 3) uso di alcol con funzione di autocura 4) isolamento ed evitamento 5) non comunicazione del “segreto” -cioè l’evento 6) tentativi di riparazione attraverso l’espiazione della “colpa” -volontariato, azioni prosociali, etc.
  4. tentativo di cercare un significato all’accaduto e uno scopo di vita; qui emergono alcune questioni centrali: 1) non sarà possibile tornare al “vecchio Sè” 2) la sensazione è che l’evento abbia trasformato l’individuo in un “mostro” 3) l’evento sembrerebbe aver prodotto una caduta nello “scopo” di vita, come se avesse interrotto l’idea di combattere per qualcosa verso il futuro; si ha l’impressione cioè di una stasi temporale, di un blocco nel percorso di vita connesso appunto alla mancanza di scopo, cosa tra l’altro tipica di qualunque trauma percepito in quanto tale
  5. momento dell’apertura, della comunicazione agli altri: più difficile con i famigliari e i non-professionisti, più semplice, terapeutico ed efficace se fatto con altri veterani

Come si osserva, questo studio mette in luce come l’appartenere a una struttura umana costituita da gerarchie interne, possa confliggere con assunti morali altamente individuali e intimi. La legge di un esercito, può entrare in dissonanza profonda con la legge del singolo, procurando traumi che, pur relativi alla dimensione morale (e non a quella della sicurezza, come di solito siamo abituati a pensare quando parliamo di trauma), saranno in grado di esitare in modo clinicamente rilevante sulla vita del singolo. I temi della prevaricazione, dell’immobilità e della sottomissione, che troviamo un po’ dovunque ci sia trauma (ricordiamo l’assunto di Peter Levine per cui trauma=immobilità+paura senza soluzione), tornano qui a farsi vedere, declinati però nel contesto di una  struttura umana dove il punto di vista del singolo viene “piegato” da un ente umano superiore, da una logica gerarchica monolitica.

Sempre stando sul tema “prevaricazione” e sottomissione, il secondo grande ambito di espressione e possibile nascita di una moral injury, è quello della sanità, organizzato anch’esso da logiche altamente gerarchizzate, con però -spesso- maggiore spazio di scelta individuale.

Se pensiamo al tema “moral injury” in ambito sanitario, viene subito alla mente il tema “triage”, attuale in questo periodo di pandemia Covid.

In questo articolo è stata fatta nel 2018 un revisione della letteratura sul tema Moral Injury in ambito sanitario, con l’obiettivo di chiarire sovrapposizioni e differenze tra moral injury stessa e PTSD. Sembra utile in questo senso proporre un chiarimento tra le diverse forme di stress post traumatico, così da averne una visione chiara.

Esistono differenti forme/risposte di stress post traumatico, a seconda della durata dello stesso e delle caratteristiche intrinseche del disturbo:

  1. risposta acuta da stress (sotto i 30 giorni)
  2. disturbo acuto da stress (sotto i 30 giorni)
  3. disturbo dell’adattamento (sopra i 30 giorni)
  4. PTSD (sopra i 30 giorni)
  5. moral injury (piano morale/spirituale)
  6. compassion fatigue (trauma vicario, o secondario)

Per quanto riguarda invece il momento storico attuale, un articolo interessante è questo editoriale. Il tema della moral injury è qui declinato in ambito di lavoro per lo più ospedaliero, quando l’operatore sanitario stesso si trovasse a dover gestire appunto situazioni estreme, di scelta tra pazienti su cui intervenire, di triage “da guerra”, o obbligato a turni di lavoro estenuanti, con il rischio di sviluppare i sintomi della prima citata compassion fatigue. AISTED (Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione) ha recentemente pubblicato un Ebook a proposito dei rischi connessi al lavoro degli operatori in giorni di epidemia e di intenso lavoro clinico.

Per un approfondimento, questo articolo firmato da Ruth Lanius, oppure: https://www.voa.org/moralinjury-faq

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FONDAMENTI DI PSICOTERAPIA: LA FINESTRA DI TOLLERANZA DI DANIEL SIEGEL

di Raffaele Avico, Davide Boraso

Già qui abbiamo scritto di finestra di tolleranza, concetto promosso, tra gli altri, da Daniel Siegel

Ma a cosa serve, in senso pratico, conoscere la finestra di tolleranza?

La finestra di tolleranza viene descritta da Daniel Siegel nel suo “La mente relazionale” come uno spazio immaginario entro cui il nostro tono di attivazione neurofisiologica oscilla, nel tempo. É un costrutto teorico utile a fotografare lo stato neurofisiologico per come si presenta allo stato attuale.

Come si osserva in figura, il concetto di finestra di tolleranza permette di visualizzare come il tono dell’arousal (livello di attivazione) subisca fluttuazioni prodotte dall’ambiente e dallo stato interno di un individuo. Prima di un discorso davanti a un certo numero di persone, per esempio, il tono è più che probabile che salirà, tendendo al limite superiore della finestra, con differenze individuali.

La cosa importante del concetto di finestra di tolleranza, è che esclude dalla scena i contenuti di pensiero. Questo “strumento” concettuale ci aiuta a svincolarci, quando necessario, da una logica “per contenuti”, per focalizzarci sui processi. Ne abbiamo già scritto qui, a proposito delle “nuove” tendenze della psicoterapia. L’obiettivo di ragionare usando uno strumento del genere, è quello di fare in modo che l’attenzione permanga sull’idea di “stare” dentro la finestra, permanere al suo interno in modo stabile.

Cerchiamo di approfondire la questione prendendo appunto in esame il libro “La mente relazionale”. Siegel chiarisce alcuni aspetti:

  • l’ampiezza della finestra di tolleranza può variare: l’età contribuisce al regolare la sua ampiezza (in età infantile la sua ampiezza è limitata, sono sufficienti strette oscillazioni emotive per disregolare il/la bambino/a), così come alcuni fattori protettivi come l’essere calato in una rete sociale di protezione
  • oscillare tra i due estremi e fuoriuscirne, conduce a posizioni che Siegel chiama posizioni o di troppa rigidità, o di caos: è probabile che un individuo che si trovi al di fuori della finestra di tolleranza ragioni in modo molto poco permeabile al cambiamento (per esempio cadendo preda di pensieri ripetitivi, compulsivi) oppure che gli stessi pensieri si presentino come divergenti, caotici, non strutturati secondo un ordine narrativo. Questo, Siegel chiarifica, a causa di un funzionamento radicalizzato agli estremi del sistema nervoso autonomo, senza che l’individuo possa in apparenza intervenire. Se prendiamo il modello organodinamico di Ey qui approfondito, vediamo come questi stati di disregolazione sembrino corrispondere agli stati di “dissoluzione” teorizzati da Jackson nel suo modello gerarchico delle funzioni mentali, o da Pierre Janet stesso quando notava che il problema, a volte, è “riuscire a usare il freno” quando troppo accelerati cognitivamente, appunto permanendo in una condizioni di equilibrio, di regolazione, dentro la “finestra di tolleranza”
  • Alcuni stati fisiologici sono in grado di cambiare l’ampiezza della finestra di tolleranza: la fame protratta, il sonno, Siegel osserva, sono in grado di renderci più irritabili e soggetti a più frequenti fuoriuscite dai confini della finestra
  • Siegel sottolinea come la fuoriuscita dai limiti della finestra conduca la mente a una condizione difficile da gestire che tende a suo dire verso due posizioni possibili, entrambe disregolate: caos o rigidità. Osserva inoltre che in questi momenti la mente produca dei veri e propri percetti visivi, delle immagini che potremmo definire “epifenomeniche”, dei pensieri cioè in grado di manifestrarsi con particolare possenza estetica, visuale. Per esempio, durante un accesso di collera disregolata, è possibile che l’individuo produca, durante questo stato appunto di ruminazione “arrabbiata”, immagini violente, a contenuto forte, in grado di produrgli un vero cambio di sguardo sul mondo che lo circonda. Ritornato in finestra di tolleranza, questi pensieri “visivi” potrebbero scomparire, o prendere connotazioni più tenui, meno marcate.

CONSIDERAZIONI SULL’ATTUALITÀ E L’UTILITÀ DELLA FINESTRA DI TOLLERANZA: LA DISATTIVAZIONE

Il concetto di finestra di tolleranza è stato introdotto da Siegel per spiegare come funzioni la disregolazione emotiva.

É opinione comune e condivisa che tale concetto si applichi principalmente ai pazienti “difficili” o traumatizzati. Ciò sembra essere limitante rispetto alla portata del concetto di finestra di tolleranza e riteniamo debba essere ampliato e allargato al funzionamento di ognuno di noi. Esperienze e osservazioni cliniche ci suggeriscono infatti che anche in pazienti non gravi o particolarmente difficili vi siano importanti oscillazioni al di fuori della finestra di tolleranza.

Si potrebbe ipotizzare che un funzionamento “normale” porti l’individuo ad oscillare costantemente tra ipo e iperattivazione minima o appena al di sopra e al di sotto della finestra, senza che questo interferisca nel funzionamento quotidiano. Si può poi ipotizzare la presenza di altre due categorie di individui: chi si disregola pesantemente per una concomitante psicopatologia (ad esempio l’impulsività e l’aggressività di un soggetto borderline, potrebbe letta come una iperattivazione non regolata) e chi sviluppa un disturbo a causa di errate interpretazioni del normale funzionamento della finestra di tolleranza. Ad esempio, nei disturbi d’ansia o in pazienti che si auto-diagnosticano un disturbo di attacco da panico, si notano spesso oscillazioni nella parte inferiore della finestra di tolleranza, vere e proprie disattivazioni non riconosciute e spesso trattate poi farmacologicamente in modo non efficace. Se l’iperattivazione e le conseguenze che derivano (tachicardia, respiro affannoso, stomaco chiuso, ipervigilanza) sono piuttosto conosciute e correttamente individuate, non si può dire lo stesso per fenomeni di disattivazione.

Per disattivazione non intendiamo indicare un fenomeno dissociativo nella sua forma normalmente intesa, ma seguendo le più recenti concettualizzazioni di continuum in psicologia e psichiatria, un corredo di sintomi sfumati: minima confusione, “testa leggera”, scarso tono muscolare ed energia, impressione di svenimento imminente.

Sensazioni dunque che ognuno sperimenta almeno sporadicamente nella propria quotidianità. Ma se per la maggior parte degli individui, tali sensazioni scorrono senza destare preoccupazione, oppure vengono intraprese rapidamente strategie di regolazione efficaci, non si può affermare lo stesso per altri.

Leggeri stati di alterazione di coscienza e di disattivazione sono sperimentati da tutti, citiamo ad esempio il passaggio dallo stato di addormentamento allo stato di veglia durante il risveglio, oppure la mancanza di energia o lo stordimento dato da una giornata particolarmente stancante o stressante. Questi stati sono per lo più ignorati e non destano preoccupazione per la stragrande maggioranza di noi. Un rimprovero del datore di lavoro, un litigio col proprio partner, una delusione possono accompagnarsi a senso di impotenza e a fenomeni di disattivazione. Niente che avrebbe rilevanza clinica, ma un’interpretazione scorretta del fenomeno potrebbe determinare conseguenze interessanti e importanti dal punto di vista della sanità mentale. L’errata lettura di un fenomeno “normale” e passeggero potrebbe determinare infatti una narrativa interna dominata dalla paura e dal timore di avere una grave patologia, oppure di essere “strani” perchè gli unici a sperimentare sensazioni così particolari.

Generalmente, se non ci sono ormai grosse difficoltà a discutere di ansia e di tutto ciò che fa parte dell’iperattivazione, non si può dire lo stesso per la disattivazione: quest’ultima porta con sè fenomeni ancora poco conosciuti, insieme al timore di poter essere stigmatizzati o di essere “non normali”, cosa che determina una minor esternazione e comunicazione agli altri di tale sintomatologia e la scarsa circolazione di informazioni corrette.

Daniel Siegel osserva giustamente che la finestra di tolleranza ha a che fare, come si diceva, con l’idea di regolazione emotiva.

La cosa importante da ricordare tenendo a mente questo costrutto teorico, è la sua potenza in termini di comprensibilità da parte degli individui. La finestra di tolleranza rappresenta un modo efficace per, in un solo momento, fotografare lo stato dell’attivazione neurofisiologica, percepire quanto si sia in grado di possedere “mastery”,  in che modo il pensiero sia cambiato progressivamente arrivando a livelli ingestibili di caos e rigidità -tutto questo SENZA fare riferimento ai contenuti.

Quest’ultima questione è centrale perché in questa visione, in questo modello andranno a osservarsi, come si diceva, i processi. É ininfluente se la disregolazione sia avvenuta per un litigio interpersonale, una ruminazione rabbiosa, un trauma rivissuto: in senso clinico l’obiettivo primario rimarrà quello di rientrare tra i confini della finestra di tolleranza. Solo in un secondo momento ci si potrà interrogare sui motivi sottesi alla disgregolazione stessa: se prima non riusciremo a regolarci in senso emotivo, non potremo neppure accedere ai contenuti, alle spiegazioni più raffinate in senso psicologico.

Se prendiamo la teoria sul trauma, la psicotraumatologia, osserviamo come il modello di riferimento a riguardo degli approcci di intervento sia l’approccio chiamato trifasico. Qui, in particolare quando si lavori con pazienti traumatizzati, viene ben chiarito come il primo obiettivo, il primo razionale clinico, sia riportare entro i confini della finestra di tolleranza il paziente colpito da stress post traumatico: il senso di questo primo intervento (regolarlo in senso emotivo) è relativo al fatto che senza rientrare entro i confini della finestra di regolazione, tutto quello che potremmo fare con lui su altri contenuti sarebbe impossibile. Quindi: prima regolare, poi lavorare sui contenuti. Prima processi, poi contenuti. Spesso, anzi, lavorare sui contenuti si rivela inutile, secondario. Una buona psicoterapia dovrebbe anche esitare -in teoria- in una migliore comprensione da parte del paziente su come permanere entro i confini della finestra di tolleranza.

D’altronde, la psicoterapia cognitivo comportamentale concede a questa idea (il saper vivere le emozioni in modo meno intenso, più regolato) molto spazio.

I detrattori di questo approccio osservano che questo modello tende a non approfondire le questioni centrali, sostanziali relative al soggetto, fornendo una terapia che potrebbe essere definita “ortopedica” (perchè si intenderebbe riabilitare funzionalmente l’Io, il soggetto, alla vita, senza indagare le cause profonde che l’avrebbero portato a chiedere aiuto). Al di là di queste polemiche, occorre a nostro parere che il terapeuta si giovi di qualunque cosa funzioni, qualunque cosa possa contribuire ad accrescere il benessere del paziente, adottando una visione post-ideologica, liberalizzata, anarchica, integrativa, verso un’unica “psicoterapia”.

L’attenzione ai processi, è solamente uno dei modi, uno degli strumenti possibili da mettere in atto, o sul campo, in ambito di salute mentale.

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L’EBOOK AISTED: “AFFRONTARE IL TRAUMA PSICHICO: il post-emergenza.”

di Raffaele Avico

L’Associazione AISTED (Associazione italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione) ha pubblicato pochi giorni fa, scaricabile in forma gratuita, un Ebook a tema stress post traumatico, rivolto agli operatori sanitari coinvolti nella gestione della pandemia da COVID.

Si legge dal sito dell’Associazione:

La nostra Associazione ha lavorato sin dai primi giorni a sostegno dei soci con lo scopo di attivare un confronto attivo, fitto e mirato ad affrontare le sfide e le difficoltà della pandemia che dall’11 Marzo ha fermato l’Italia.

In particolare la nostra attenzione è stata orientata a comprendere le urgenze legate all’attività clinica in corso con i pazienti, ma anche a prevedere che tipi di sofferenza potessero originare da una situazione così nuova e pervasiva per tutti e quali fasce di popolazione potessero rischiare di più rispetto allo sviluppo di sofferenza psicologica e psicopatologia nel periodo successivo, con grande attenzione soprattutto agli operatori sanitari coinvolti sul campo ed esposti a condizioni di stress acuto durante tutta la Fase 1 di questa pandemia. Dalle riflessioni emerse nei gruppi di lavoro, è nata l’idea di produrre un E-Book che potesse essere una mappa di riferimento per la Fase 2 e per i lunghi prossimi mesi di emergenza, da offrire ai soci, agli operatori, ai pazienti e a tutti i cittadini che siano interessati ad esplorare alcuni aspetti emotivi critici cui la pandemia ci ha costretto a confrontarci tutti. 

Il pensiero che ci ha guidato è stato rivolgerci soprattutto agli operatori sanitari (medici, infermieri, oss) coinvolti in prima linea in emergenza e alla possibilità di offrire loro una conoscenza specialistica utile a comprendere eventuali momenti di malessere che sono emersi durante la fase acuta o che potranno emergere nei prossimi mesi

Con la scrittura e le riflessioni raccolte in questo Ebook, desideriamo divulgare alcune conoscenze e strategie specialistiche, in modo che siano fruibili e utili a tutti gli operatori sanitari coinvolti nella gestione dell’attuale crisi sanitaria (contestuale alla pandemia da Covid19), crisi che, come purtroppo ben sappiamo, sta attivando alti livelli di stress negli individui, nelle équipes di lavoro e a livello sociale. A nostro parere comprendere la dimensione psicotraumatologica dell’esperienza di lavoro in contesti di emergenza aiuta non solo a individuare meglio i problemi in corso ma anche a comprendere e utilizzare meglio tutte le proprie risorse di resilienza.

Attraverso il seguente contributo, vorremmo rispondere alle domande:

1. cosa succede quando un evento, prolungato e ad alto impatto emotivo, investe la nostra vita?
2. quali sono le caratteristiche degli eventi traumatizzanti e dei disturbi trauma-correlati?
3. come si sopravvive a periodi di grave stress e agli eventi traumatici?
4. cosa possiamo fare per fuoriuscire nel migliore dei modi da una esperienza che mette così a dura prova la nostra capacità di gestire alti livelli di stress e avvenimenti pesanti e imprevedibili?

La comprensione del malessere psicologico costituisce il primo passo e di per sé una risorsa utile affrontare le ferite emotive lasciate da un trauma, speriamo che queste riflessioni possano essere di spunto e sostegno a chi lo leggerà.

QUI É SCARICABILE L’EBOOK.

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IL FOGLIO PSICHIATRICO SU PATREON: FORMAZIONE IN AMBITO DI TRAUMA PSICHICO

di redazione

Cos’è il portale Patreon?

Patreon è un portale per divulgatori, professionisti freelance, scrittori, etc. che consente di iscriversi tramite un pagamento mensile, in cambio dell’invio di reward esclusivi.

Il Foglio Psichiatrico ha deciso di iscriversi a questa piattaforma per proporre un progetto di divulgazione in materia PSICOTRAUMATOLOGIA. Vorremmo contribuire a diffondere il tema teoria del trauma, clinica del trauma, attraverso un lavoro dedicato –oltre a quello che già portiamo avanti qui e su questa rubrica su Psychiatry on Line.

A chi deciderà di iscriversi, invieremo il 30 di ogni mese una serie di reward dedicati, che troverete su questa pagina (articoli riassunti, un podcast e video in tema psicotraumatologia, etc.).

In questo modo, creeremo una relazione win win: a chi vorrà iscriversi verrà fornito un servizio dedicato (tendenzialmente di qualità, relativo al tema trauma ed effetti del trauma psicologico, le avanguardie in ambito clinico); allo stesso tempo, chi deciderà di partecipare ci aiuterà a sviluppare e sostenere il blog.

Grazie per chi ci supporterà!

🙂

Ps: ecco come appare la pagina (clicca sopra per accedere):

la pagina Patreon del blog

PUNTI A FAVORE E PUNTI CONTRO “CHANGE” di P. Watzlawick, J.H. Weakland e R. Fisch

di Raffaele Avico

Change è un libro di Watzlawick e bla bla bla (qui una recensione del libro). In questo articolo cerchiamo di fare alcune riflessioni sugli aspetti da tenere a mente o da mettere in discussione del libro.

Watzlawick è un teorico realmente geniale: si veda per esempio questo video:

CHANGE: PUNTI A FAVORE

  • gli autori ragionano sul tema generale del cambiamento, distinguendone due tipologie : il cambiamento di tipo 1, interno al gioco che contempla gli elementi che partecipano al gioco stesso (le pedine della scacchiera e come muoverle), e il cambiamento di tipo 2, su di un livello logico superiore (le regole del gioco stesso degli scacchi). Per ottenere un vero cambiamento, gli autori osservano, è importante che il cambiamento sia di tipo 2: dovremo agire cioè per cambiare le regole del gioco stesso (che alimentano l’immobilità del gioco in sè). Questo, già di per sè, pone a favore del libro, realmente geniale. La scuola di Palo Alto già aveva fatto parlare di sè con il fondamentale “pragmatica della comunicazione umana”, antecedente.
  • come fare a cambiare? Gli autori ci invitano a considerare come, per arrivare a un vero cambiamento, questo dovrà essere attuato facendo un “passo indietro” a riguardo della situazione che si desidera cambiare, in modo da poterne avere una visione “dall’alto”. Così, scopriremo che spesso ciò che mantiene in piedi un problema, è il tentativo che facciamo di risolverlo, quello che gli autori chiamano tentata soluzione. Per cambiare, dovremo quindi lavorare su questa tentata soluzione. Esempio: se mi sforzo di addormentarmi, quando insonne, è più che probabile che rimarrò sveglio, incastrato in uno sforzo paradossale. Per risolvere questo problema, dovrò, contro-paradossalmente, tentare di stare sveglio, rompendo il paradasso originario
  • la logica del paradosso e del contro paradosso, ha ispirato sia la psicoterapia sistemica in senso lato, che la psicoterapia breve strategica (quest’ultima in particolare). La “prescrizione del sintomo” (l’intervento paradossale) viene usata in entrambi questi approcci alla psicoterapia
  • quando vi sia una stratificazione del pensiero, e la messa in piedi di “tentate soluzioni” basate sull’evitamento e sul controllo (in particolar modo nei disturbi da attacco di panico, nei disturbi fobici, in alcune forme di disturbo sessuale e di DOC -ovunque cioè vi sia una parte della mente impegnata attivamente a controllare o a gestirne un’altra), la logica contro-paradossale assume un’enorme portata in termini di efficacia. A volte un intervento può essere risolutivo, o in ogni caso molto efficace
  • l’approccio degli autori alla psicoterapia, è un approccio pragmatico, americano: si ragiona sul qui e ora, per obiettivi chiari e tempi definiti. Il problema prima di tutto dev’essere riconosciuto e vissuto dal soggetto come un problema: in caso contrario non avrebbe senso approcciarvisi.
  • il libro chiarisce bene che tentare di approcciare il problema “dall’interno”, usando per così dire lo stesso “suo” linguaggio, non serve: il problema viene mantenuto. Occorre capire come fuoriuscirne cambiando i presupposti sui cui si fonda. Molto importante il riferimento alle 4 fasi del cambiamento promosse dagli autori:
    1. Una definizione chiara del problema in termini concreti;
    2. Un’analisi della soluzione finora tentata;
    3. Una chiara definizione del cambiamento concreto da effettuare;
    4. La formulazione e la messa in atto di un piano per provocare tale cambiamento.
  • Il cambio di paradigma suggerito dagli autori si basa sostanzialmente sul passaggio dal PERCHÉ al COME. Gli autori propongono di non cercare necessariamente un insight, una comprensione profonda del problema: è più importante concentrarsi su come quello stesso problema si mantiene, quali sono i fattori contestuali e di comportamento che mantengano quella stesso problema in piedi.

CHANGE: PUNTI CONTRO

  • la logica paradossale, non può essere applicata a qualunque problema, specialmente in ambito clinico; non tutti i problemi infatti si basano sul paradosso, nè sulle tentate soluzioni. L’anoressia, per esempio, non è una tentata soluzione a riguardo di un altro problema, ma un modo d’essere che trova le sue radici in questioni esistenziali e affettive, così come la depressione, ruotante intorno a tematiche inerenti il lutto, la colpa, la perdita. Non sembra possibile cioè risolvere la questione nei termini di un singolo problema, unico, che debba essere “disciolto o sbloccato”. Vedere in tutti i problemi delle tentate soluzioni rischia di divenire -questo sì- un bias cognitivo, un po’ come succede ai “pantraumatologi” che ricercano, dietro ogni disturbo, la presenza di uno stress post traumatico
  • questa visione “risolutoria” (che si radicalizza con i teorici della “seduta singola”) viene denigrata dagli “ortodossi” della psicologia clinica anche se, va detto, non tutto ciò che storicamente produsse scetticismo si rivelò sbagliato. La stessa psicoanalisi inizialmente destava scandalo. Qui potremmo però ipotizzare un errore strutturale: pensare di “sbloccare” un paziente, significa avere una considerazione del suo problema basata sulla presenza di un errore di fondo, come un passaggio sbagliato fatto nella risoluzione di un’equazione complessa che quindi, se corretto, porti infine al risultato giusto. Il punto centrale è che chiunque lavori con pazienti gravi, si rende conto che la mente non funziona in questo modo, la psicoterapia non può divenire un’indagine diagnostica che ha dell’investigativo, non può limitarsi alla ricerca del “bias” (cioè dell’errore), dato che non è risolvendo un errore del pensiero che si cura uno stato di malessere soggettivo, che prescinde spesso dal pensiero stesso. Invece di “domandare”, “esplorare”, “sentire”, “osservare”, osserviamo qui l’utilizzo di altri verbi, mutuati da un approccio “risolutorio” alla psicologia clinica, da una modellizzazione della mente per certi versi cibernetica, “algoritmica”: “sbloccare”, “disinstallare”, “risolvere”, il che risulta sospetto, per lo meno limitato, insufficiente.
  • il tipo d’intervento che gli autori propongono, è un intervento che si fonda sull’assunto che la persona possieda una fiducia totale in quello che i terapeuti gli propongono. Parlano di prescrizioni da seguire, non facendo tuttavia i conti con chi si ponga in modo scettico, chi si possa sentire manipolato, chi non ritenga sufficiente che “il dottore abbia capito, anche se io no”; di fatto ritengono sufficiente che sia il comportamento a cambiare: il pensiero arriverà dopo; il paziente arriverà in seguito a capire -se mai lo farà- la logica sottesa all’intervento, al suo razionale clinico.
  • La teoria che fonda questo approccio, non ha prodotto in seguito nessun filone serio di ricerca scientifica. Come mai? In “Change” vengono citati sia Bateson che Milton Erickson, riferimenti teorici del movimento (l’uno per via del lavoro sulla teoria dei giochi e del paradosso, l’altro grazie alle sue capacità –geniali– suggestivo/ipnotiche). Questo alimenta personalizzazioni e dogmatismi incentrati su persone singole, benché carismatiche. Quello che dobbiamo ricordare è che nelle professioni di cura, il curante dovrebbe essere un funzionario: altrimenti, andremo dal suo “nome” e non dalla sua “tecnica”. Quindi: dove stanno la ricerca, le prove di efficacia, in tutto questo? Dov’è la famosa peer review? C’è da considerare tuttavia che il libro rappresenta un impulso, un incipit a qualcosa che sarebbe avvenuto da lì in avanti; in questo sta, al di là di tutto, il suo peso specifico. Il problema della terapia strategica e delle prove di efficacia scarse, tuttavia, rimane.

Per concludere con un solo aggettivo, Change è imprescindibile per chiunque si occupi di clinica e di “cambiamento” in senso lato, soprattutto per l’accento posto sui temi del paradosso, delle tentate soluzioni e della causalità circolare (sempre più attuale in clinica, come qui approfondito). Gli autori possiedono un brillante, realmente complesso punto di vista sul modo di ragionare, pensare, vivere dell’essere umano, dimostrandosi paurosamente consapevoli di come il soggetto viva e sappia mettere in atto dei comportamenti e delle reazioni all’ambiente circostante a scapito di se stesso, spesso in modo non consapevole.

L’accento messo sugli aspetti suggestivi, infine, ci racconta di una precoce saggezza degli autori su tutto ciò che oggi chiamiamo “effetto placebo”, cioè sull’importanza degli aspetti relazionali, contestuali, relativi al come viene percepito il terapeuta del paziente, sull’importanza cioè della fiducia in clinica (qui un approfondimento a proposito del lavoro di Fabrizio Benedetti, italiano tra i massimi esperti di effetto placebo in senso internazionale).

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RISCOPRIRE L’ARCHIVIO (VIDEO) DI PSYCHIATRY ON LINE PER I SUOI 25 ANNI

di Raffaele Avico

Psychiatry On Line compie, questo maggio, 25 anni: al suo interno conta più di 8400 pezzi scritti e più di 1800 video a tema psichiatria, psicoterapia, psicologia clinica e neuroscienze. La maggior parte degli accessi al sito di Psychiatry On Line, avviene via Google, tramite parole chiave a tema salute mentale, psicoterapia o psichiatria in generale. L’homepage del sito (che quest’anno verrà rinnovata, insieme al sito stesso), tuttavia, pubblica ogni giorno articoli inediti a opera di tanti operatori della salute mentale da tutta Italia, impegnati con la redazione in un “lavoro culturale” senza scopo di lucro a tema “psy” a partire dal 1995.

L’archivio video rappresenta, è bene ricordarlo, una risorsa per portata e quantità di contenuti senza eguali al mondo. Non esiste nessun altro contenitore che accorpi così tanto materiale in ambito di psichiatria e psicologia: l’archivio video spazia da interventi ripresi nel corso di conferenze, a interviste mirate, a rubriche individuali di grande interesse culturale a tema salute mentale. Vi si trovano interviste e speech ai più autorevoli rappresentanti del movimento psichiatrico e della psicologia clinica degli ultimi 20 anni, oltre che a ospiti di eccezione come Otto Kernberg, Antonio Damasio, Liliana Cavani.

Alcuni filoni o rubriche da riscoprire, sono:

Qui l’archivio delle Playlist create.

Ma Psychiatry on line è ancora, ovviamente, un archivio di più 8000 di testi raccolti in più di 25 anni. Per esempio (scelti da Francesco Bollorino):

  1. LETTERA A UN GIOVANE SPECIALIZZANDO IN PSICHIATRIA di Gilberto Dipetta
  2. VENGO A PRENDERTI IN DIREZIONE DEL SOLE di Maria Ferretti
  3. Una favola psichiatrica di Antonio Alberto Semi
  4. L‘AFFAIRE MILLER VERSUS RECALCATI. Intervista a Sarantis Thanopulos di Francesco Bollorino

Questa sera stessa (sabato 2 maggio 2020), inoltre, alle 20:30 verrà svolto un seminario online sul Canale Youtube della Rivista, su tema “salute mentale e coronavirus”. Qui la presentazione:

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SULL’IMMOBILITÀ TONICA NEGLI ANIMALI. Alcuni spunti da “IPNOSI ANIMALE, IMMOBILITÁ TONICA E BASI BIOLOGICHE DI TRAUMA E DISSOCIAZIONE”

di Raffaele Avico

Cosa succede a un animale nel corso di un trauma? Quali sono le reazioni neurofisiologiche di un pollo, per fare un esempio, durante un evento terrorizzante o potenzialmente traumatico? Come possiamo comparare animale e uomo, e cosa ci può insegnare la reazione di un animale a un trauma? Esistono delle basi neurobiologiche che accomunano animale e uomo?

In un essere umano sano, un’esperienza traumatica ha il potere di creare uno spartiacque esperienziale in grado di creare un “prima” e un “dopo” l’esperienza traumatica stessa. Nel resoconto che un individuo post-traumatizzato farà della sua esperienza, il trauma occuperà un posto di primo piano nella scena drammatizzata del suo percorso di vita, come uno degli eventi più importanti e difficili da dimenticare. Con il tempo, l’evento traumatico assumerà, nel ricordo, colori più sbiaditi, ma non per questo i contorni del suo ricordo saranno meno acuminati o taglienti; l’impatto che avrà il suo ricordarlo, saprà sopravvivere al tempo, come se questo, appunto, non fosse mai passato. Una delle caratteristiche centrali di un evento traumatico, è la non elaborabilità in termini mnestici. La sindrome post-traumatica, per questo motivo, è stata più volte definita come una patologia della memoria.

Sembrerebbe cioè che il problema centrale del periodo post-traumatico, sia la difficoltà per il soggetto di lasciare andare questo ricordo nel passato, confinandolo a un tempo ormai trascorso. Il ricordo del trauma permane nella mente di un individuo in modo monolitico, pur tuttavia attivo nei suoi effetti: ogni volta che si presenterà alla coscienza sotto forma di ricordo, i suoi effetti non tarderanno a farsi sentire, costituendosi in una sindrome ben conosciuta e studiata nell’uomo, chiamata Disturbo da Stress Post Traumatico (e non, come a volte si legge, Disturbo Post traumatico da Stress), in inglese sintetizzato nell’acronimo PTSD. Il PTSD è stato studiato diffusamente a partire dalla Prima Guerra Mondiale: viene al giorno d’oggi osservato in relazione a qualunque evento sia in grado di impattare in modo traumatico, appunto, sulla vita di un individuo.

Per capire se un evento abbia avuto un impatto di natura traumatica, occorre prestare attenzione ai segni e sintomi che un PTSD porta con sè; centrali sono in questo la presenza di un senso di disregolazione emotiva al ricordo dell’evento traumatico (che potremo scambiare per paura panica, in realtà però meno intensa, in grado di alterare lo stato neurofisiologico di un individuo in modo intenso), la fobia degli stati mentali collegati al suo ricordo, la possibile presenza di sintomi dissociativi più o meno gravi.

L’uomo pare incistarsi nel suo lavoro di tentata elaborazione del trauma, con scarsi risultati: l’associazione istantanea ricordo+disregolazione sembra invincibile per molto tempo. Alcuni strumenti clinici usati in questi casi, come l’EMDR, tentano un approccio differente al problema, per così dire aggirando il ricordo diretto dell’evento per via di un intervento che potremmo definire bottom-up, non focalizzato direttamente cioè sulla memoria dell’evento, ma sulle sue ripercussioni somatiche.

Per quanto riguardo l’uomo, sono stati osservati traumi di diversa natura, e con un differente impatto sulla mente: generalmente, però, distinguiamo i traumi unici e potenti, dai traumi subdoli e continuativi, vissuti spesso nel contesto di un attaccamento problematico con le figure di riferimento. Un’ulteriore distinzione che viene fatta a riguardo della natura dei traumi, riguarda la questione identitaria. Abbiamo cioè traumi definiti interni all’identità, e  traumi esterni all’identità. Se immaginiamo un bambino intrattenere un rapporto problematico con una figura di attaccamento violenta, per esempio, ci verrà facile immaginare quanto l’intera identità dell’individuo, verrà in seguito modellata a partire da quel difficile rapporto iniziale, durato -per ragioni di sopravvivenza del bambino stesso- molto a lungo.

I potenti strumenti di apprendimento messi a nostra disposizione dall’evoluzione, sembrano in questi casi ritorcersi contro di noi contribuendo a far sì che per lungo tempo non riusciamo a dimenticare il trauma, adattando la nostra vita all’emergere del suo ricordo. Per questo, possiamo definire il PTSD come una forma di condizionamento esasperato e disfunzionale.

Differenti autori hanno osservato come gli animali sembrino possedere strumenti differenti per far fronte a un evento traumatico, oppure al contrario riescano a gestire l’elaborazione di un ricordo traumatico per via dell’assenza di alcune strutture “ingombranti” possedute dall’uomo, grazie a un movimento di “release” o di dissipazione corporea della paura (come qui approfondito).

Nel video sopra riportato un gruppo di ricercatori dell’università di Milano si interroga sul tema “immobilità tonica” negli animali. L’immobilità tonica è uno stato di “finta morte” ottenuto per ragioni di sopravvivenza durante un attacco soverchiante da parte di un predatore.

Genericamente sappiamo che le reazioni di un animale a una minaccia rispondono alla sequenza delle 4 f. La reazione, come nella figura sopra riportata, è in funzione della distanza tra predatore e preda, e condizionata dal “grado di possibilità percepito di fuga”.

Vediamo la sequenza: immaginiamo che un animale venga attaccato da un predatore in una condizione di “paura senza sbocco”, quindi una situazione in cui non sia possibile opporsi in nessun modo alla predazione. La sequenza sarà:

  1. freeze: l’animale si ferma, guarda e ascolta con maggiore attenzione
  2. flight: l’animale scappa
  3. fight: l’animale attacca (quando scappare non è possibile)
  4. faint: l’animale precipita in una condizione di immobilità tonica

Quest’ultima tipologia di reazione viene presa in oggetto dai ricercatori del video sopra citato. Tra di essi, Carlo Alfredo Clerici, autore insieme a Laura Veneroni di questo volume specificamente dedicato allo studio dell’immobilità tonica negli animali, vera perla (tra l’altro molto corto), comprensivo di un’intervista al massimo esperto in tema, Gordon Gallup.

Vediamone alcuni aspetti:

  1. neurobiologia e aspetti strettamenti biologici relativi all’Immobilità Tonica, sono descritti nella prima parte del volume. É qui interessante sottolineare l’effetto analgesico dell’immobilità tonica, in grado di alterare la percezione del dolore in diverse specie animali nel corso della traumatizzazione
  2. molteplici studi sottolineano come negli animali il contatto oculare sia in grado di mediare la risposta di immobilità tonica negli animali. Sottoporre per esempio delle galline alla vista di un falco impagliato prima senza mostrare e poi mostrando gli occhi, conduceva a differenti risposte e diverse durate della fase di immobilità tonica
  3. molteplici esperimenti sono stati condotti per ragionare sulle cause dello sviluppo di un comportamento di immobilità tonica negli animali: la paura è il primo di questi (tanto che somministrando tranquillanti agli animali prima di “spaventarli”, il comportamento di immobilità tonica sembrava interrompersi); quindi, l’immobilità forzata (testata sottoponendo gli animali -spesso galline- a shock elettrici con o senza possibilità di fuga). Gli autori riportano: “Quanto detto suggerisce che sia la paura sia l’impossibilità di movimento siano elementi contemporaneamente necessari perché si manifesti la T.I..”.  Questo ricorda da vicino la teoria di Peter Levine a proposito del trauma per l’uomo (secondo lui generato solo se in compresenza di immobilità e paura -in caso contrario l’individuo non viene traumatizzato)
  4. tra le ipotesi storiche merita una citazione quella darwiniana, formulata nel 1839, secondo cui l’immobilità tonica sarebbe una morte simulata con funzione di preservazione da predazioni soverchianti
  5. Facendo una comparazione approfondita tra immobilità tonica negli animali e comportamento umano, gli autori ragionano sulla possibilità che nell’uomo permangano “atavismi” comportamentali ereditati dai progenitori “iniziatici” con cui condividiamo residui paleopsicologici come l’erezione del pelo in condizioni di terrore, la stessa reazione di attacco e fuga e, appunto, una variante “umana” della reazione di immobilismo tonico nel corso di eventi estremi (gli autori citano lo stupro come esempio paradigmatico di un evento in cui convivono terrore e immobilità, in grado appunto di creare “paralisi da stupro” e impossibilità a reagire).
  6. vengono fatti parallelismi interessanti tra il fenomeno di immobilità tonica e alcuni comportamenti anormali nell’uomo come catalessia e catatonia; sono note alcune reazioni parossistiche di soggetti catatonici che, fuoriuscendo dallo stato di immobilità, si esprimono in reazioni estreme, violente; “Nei pazienti catatonici, alla fine di un episodio stuporoso, si rileva un aumento dei livelli plasmatici di adrenalina e dei suoi metaboliti. Ciò confermerebbe che l’insorgenza dei sintomi catatonici possa essere scatenata dall’esperienza di paura, proprio come la T.I. nell’animale”.
  7. viene inoltre notato che nel corso dell immobilità tonica, così come negli episodi di stupor dei soggetti catatonici, il cervello si mantiene vigile (le informazioni afferenti non vengono inibite, al contrario di quelle efferenti, creando una condizione paradossale di immobilità completa in senso fisico ma di mantenuta attività cognitiva);
  8. questo paradosso (il fatto che l’attenzione e i processi di memoria sembrino addirittura aumentati nel corso della fase di immobilità tonica) porta i ricercatori a creare una distinzione tra lo stato di immobilità tonica nell’animale, e la dissociazione nell’uomo (in questo caso la memoria e i processi attentivi vengono distorti). Lo stato dissociativo peritramatico, potrebbe essere tuttavia considerato il corrispettivo umano dell immobilità tonica nell’animale, ma con la variante che nell’uomo la distorsione dissociativa produrrebbe un immagazzinamento delle memorie per via implicita. Per questo l’evento traumatico non riuscirebbe a essere narrato ed “esplicitato”.

Il libro procede poi con un articolo scritto da Cesare Albasi e si chiude con un’intervista fatta a Gallup, pioniere dello studio non solo della nascita della rappresentazione del sè in vari animali e scimmie (come qui approfondito), ma anche per quanto riguarda gli studi sull’etologia animale in territorio “trauma” e immobilità tonica. Gallup inserisce in modo molto appropriato la questione della reazione di immobilità tonica in ambito forense, osservando:

“Un altro aspetto importante riguarda le implicazioni giuridiche circa la possibilità di dimostrare una resistenza da parte della vittima. Per condannare un colpevole di violenza occorre dimostrare che la persona non fosse consenziente all’atto. L’esistenza dell’immobilità tonica può spiegare alcune risposte paradossali di mancata difesa e quindi il concetto di resistenza diventa contraddittorio. Perché una vittima di stupro dovrebbe essere penalizzata dalla mancanza di risposta quando questa mancanza di risposta fisica dipende da un meccanismo automatico così importante? La mancata difesa può essere una risposta fisicamente adattativa per la vittima, ma ciò apparentemente è in contrasto con il concetto di resistenza che è così importante in ambito legale.”

Alcuni aspetti di psicotraumatologia in ambito animale sono approfonditi qui.
Qui un video con alcune slide sul tema.

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IL PODCAST DE IL FOGLIO PSICHIATRICO EP.3 – MODELLO ITALIANO E MODELLO BELGA A CONFRONTO, CON GIOVANNA JANNUZZI!

di Redazione

In questa puntata del nostro podcast abbiamo parlato con Giovanna Jannuzzi, specializzata in Psichiatria (Monza), Farmacologia clinica (Pavia) e Psicoterapia psicoanalitica (Milano). La dott.ssa Jannuzzi lavora a Bruxelles dal 2009: è Médecin Directeur di un Centro diurno e di Strutture residenziali psichiatriche (ASBL L’Equipe, Bruxelles).

L’obiettivo di questo podcast è favorire una  visione di insieme dei modelli di presa in carico psichiatrici e psicoterapeutici, al di fuori dell’Italia, così da promuovere un confronto dialettico. Questa volta ci siamo confrontati con la realtà belga grazie alla testimonianza di un’italiana che ci lavora da molto tempo.

Ne emerge un confronto con il modello italiano a riguardo, in particolare, di ciò che concerne la presa in carico e il reinserimento di pazienti portatori di problematiche più o meno gravi. Si parla inoltre di modello biopsicosociale declinato sulla realtà belga, di psicoterapia e di welfare sanitario.

Buon ascolto!

AGGIUNGERE LEGNA PER SPEGNERE IL FUOCO. TERAPIA BREVE STRATEGICA E DISTURBI FOBICI

di Luca Proietti, Raffaele Avico

Perchè tentiamo di “controllare” il nostro stesso pensiero? Ma soprattutto: ci è utile?

Il problema del controllo e del paradosso compare citato in molteplici lavori di autori afferenti a diverse aree della psicoterapia; Pierre Janet, in una serie di lezioni tenute ad Harvard nel 1907, sottolineava come quelle che chiamava “idee fisse” fossero in grado di emanciparsi dal controllo cosciente da parte dell’individuo, per poi presentarsi contro la sua volontà alla coscienza, sfuggendo al tentativo di essere controllate.

Il problema del controllo della propria mente, si presenta in diverse problematiche. Per fare un esempio:

  • disturbo da attacco di panico (il paziente tenta di controllare i suoi stessi pensieri rivolti alla paura di un possibile ripresentarsi dell’episodio di panico)
  • disturbo ossessivo compulsivo (il paziente tenta di controllare la presenza di pensieri ricorrenti e intrusivi, sforzandosi di scacciarli dalla coscienza)
  • disturbi di natura post-traumatica (il paziente tenta di evitare, internamente, il ripresentarsi dei ricordi traumatici)
  • disturbi di natura fobica (il paziente tenta di controllare le reazioni fisiologiche, spontanee, connesse allo “stimolo fobico)

Perchè il tentativo di controllare, si rivela per lo più fallimentare?

La perdita di controllo che l’individuo sperimenta su ciò che gli accade internamente, siano pensieri, immagini o sensazioni psicofisiche, non è frutto di un’azione cosciente, dell’utilizzo di una funzione corticale evoluta, ma avviene in maniera spontanea a causa dell’attivazione normale delle strutture “inferiori”, più antiche del cervello. Janet a fine ‘800 parlando della disaggregatiòn aveva già messo in luce come le strutture paleoncefaliche, quando troppo attivate, fossero in grado di “soverchiare” il controllo inibitorio corticale, disgregandolo con la loro influenza.

É evidente come questo fenomeno si presenti, in particolar modo, nel corso di un accesso fobico,  post-traumatico o durante l’escalation che porta all’attacco di panico.

Questa dinamica sembra reggersi su una logica paradossale, per cui più il soggetto prova a controllare gli eventi psicofisici, più ne perde il controllo. Anche nel caso dell’evitamento, comune ai disturbi fobici, ossessivo-compulsivi e post-traumatici, siamo di fronte a un tentativo inefficace di controllo, che si esprime questa volta sulla base di una logica contraddittoria.

Che fare dunque?

In Terapia breve Strategica si parla di tentate soluzioni per indicare quei comportamenti che il soggetto mette in atto nel tentativo di risolvere o controllare la propria sintomatologia, ma che finiscono per mantenere in essere o addirittura peggiorare il problema. (Watzlawick et al., 1974). Occorre chiedersi, quindi, non cosa causa il problema, ma cosa lo mantiene.

L’area fobico-ossessiva, nelle sue diverse declinazioni, è sicuramente il principale terreno dove si gioca il “tentativo di controllo”.

Siamo di fronte a due scenari possibili.

 

  • Il controllo non riesce a esercitare controllo, cosa che porta a una peggioramento della sintomatologia. La forma si oppone alla forza.
    Questo accade quando si cerca di controllare un fenomeno spontaneo e per definizione incontrollabile, come le proprie reazioni psicofisiologiche alla paura o il flusso dei propri pensieri. In Terapia Breve Strategica si usa la formula “Il controllo che mi fa perdere il controllo” e lo troviamo nei disturbi fobico-ossessivi, nel disturbo post-traumatico e nel disturbo ossessivo nel pensiero. Nei disturbi fobico-ossessivi la persona è spaventata dall’intensità o dalla presenza delle proprie reazioni di allarme, fisiologiche, nei confronti di uno stimolo fobico, tentando di controllarle razionalmente.
    Il problema è che queste reazioni originano dalla parte paleo-encefalica, amigdala e circuiti sottocorticali, e quindi non solo non si riducono, ma tendono a peggiorare con un tentativo di controllo corticale, portando -a volte- a un attacco di panico. Il nucleo centrale di questo problema è il tentativo di controllo stesso: qualcosa che dovrebbe essere evacuato o “sfogato”, portato in un certo senso a compimento, viene frenato o ostacolato, di fatto aumentando il suo potenziale “patogeno”.
    Per capire questo fenomeno occorre approfondire la teoria del cervello tripartito di Maclean e le dinamiche gerarchiche tra queste tre parti illustrate da Jackson.
  • Se il controllo riesce, il soggetto rimane imprigionato nel controllo stesso, non potendone più scappare. La forma senza forza.
    “Un controllo così bene riuscito da non poterne più fare a meno”. Parliamo in questo caso dei rituali nel disturbo ossessivo compulsivo o dei pazienti con disturbo ossessivo che programmano e controllano così tanto da inibire la propria prestazione.  Quest’ultimo esempio comprende quadri che vanno dalla persona affetta da lentezza ossessiva primaria, allo studente che si blocca per eccesso di precisione o ricerca di informazioni, all’atleta olimpionico che non riesce più a performare come vorrebbe.

La tentata soluzione del controllo è così diffusa perché è alla base della cultura e della scienza occidentale; il problema sorge quando si tenta di applicare un controllo logico razionale a fenomeni irrazionali, in particolare quando c’è in gioco l’emozione della paura. Per avere il dominio su alcune parti di noi, quello che andrebbe cercato è un controllo esercitato in maniera elastica, un po’ come bisogna fare con l’acqua che se lasciata defluire è gestibile, diventando travolgente se ostacolata.

Per far questo però bisogna partire dalle percezioni e solo in un secondo momento lavorare sulla componente cognitiva. Lungi dal proporre soluzioni new-age, la Terapia Breve Strategica utilizza contro-paradossi, e non solo, in grado di riconvertire la percezione da patologica a sana, e azzerare quindi la sintomatologia. In particolare, nei casi in cui predomini la componente fobica, uno degli interventi usati è la prescrizione della “mezz’ora di peggiore fantasia”, un intervento che trova le sue radici teoriche nell’idea di “intenzione paradossale” di Victor Frankl e formalizzato dal Prof. G. Nardone presso il Centro di Terapia Breve Strategica di Arezzo.

La logica che sta al centro di questo intervento, è la “prescrizione paradossale del sintomo”, spiegata qui. Non è infatti evitando lo stimolo fobico che si potranno controllare le reazioni di “allarme” -che, al contrario, cresceranno. Sarà invece esponendoci ad esso che riusciremo a “demistificarlo”, “aggiungendo legna per spegnere il fuoco”.

FONTI E APPROFONDIMENTI:

 

  • Paul D. MacLean, Evoluzione del cervello e comportamento umano. Studi sul cervello trino, con un saggio introduttivo di Luciano Gallino, Torino, Einaudi, 1984. ISBN 88-06-05684-0
  • Paul Watzlawick, Jhon Weakland e Richard Fisch (1974). Change: la formazione e la soluzione dei problemi. Roma: Casa Editrice Astrolabio.
  • Watzlawick, & G. Nardone, Terapia Breve Strategica (p. 69-83). Milano: Raffaello Cortina Editore.
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