Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

TALVOLTA È LA RASSEGNAZIONE DEL TERAPEUTA A RENDERE RESISTENTE LA DEPRESSIONE NEI DISTURBI NEURODEGENERATIVI – IMPLICAZIONI PRATICHE

di Luca Proietti

Dalla Relazione del Professor  Alessandro Padovani dal titolo “ La depressione nei pazienti con Demenza: dalla diagnosi al trattamento quali aspetti clinici considerare ?” al Congresso  “La depressione nelle patologie neurologiche: evidenze e real life”, Milano, 9 Maggio 2018

Abbiamo appurato, nel post precedente, che la depressione nell’anziano va trattata con l’obiettivo di una remissione, anche quando ci troviamo di fronte a una comorbidità con una demenza neurodegenerativa. Quali sono allora le indicazioni terapeutiche supportate dalle evidenze?

Per trattare la depressione nell’anziano come primo farmaco in genere potrebbe essere scelto un SSRI: tra i più tollerabili per questi pazienti vi sono il Citalopram e la Sertralina, in ogni caso è da tener presente l’adagio “start low and go slow”, parti basso e vai piano.

Nel caso in cui la risposta al trattamento non sia efficace abbiamo di fronte tre diverse alternative:

  • Lo Switch:  il passaggio ad un altro farmaco antidepressivo della stessa o diversa classe
  • L’Augmentation o Add-on: l’aggiunta al trattamento in atto di un farmaco di un’altra categoria (antipsicotici, stabilizzatori dell’umore): questi potenziano l’effetto degli antidepressivi, ma non sono usati da soli nella terapia della depressione.
  • La Combinazione: l’uso sinergico di due antidepressivi, con diverso meccanismo d’azione, utilizzati  anche singolarmente nel trattamento della depressione.

Quando intraprendiamo una di queste tre strade dobbiamo ricordare l’adagio citato poc’anzi, ma con un’aggiunta: “start low, go slow, but go all the way”:  in caso di mancata risposta alla terapia, anche se il paziente è anziano, quando le condizioni mediche lo consentono è importante che il trattamento venga portato fino al dosaggio massimo, se ben tollerato. (Karp & Reynolds, 2004)

Prendiamo come esempio la Duloxetina, che è un antidepressivo con azione duale, cioè potenzia il tono noradrenergico e serotoninergico tramite l’inibizione della ricaptazione di questi neurotrasmettiori; il suo dosaggio massimo è di 120 mg/die. Dosi di Duloxetina fino a 120 mg al giorno si sono rivelate efficaci e ben tollerate per il trattamento della depressione in anziani che non rispondevano a inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) . (Karp et al., 2008)

Recentemente è entrata in commercio la Vortioxetina, un farmaco antidepressivo che presenta un’ azione multimodale cioè agonista sul alcuni recettori e antagonista su altri; presenta un buon profilo di tollerabilità e sembra migliorare i deficit cognitivi nell’anziano indipendentemente dall’effetto sulla sintomatologia depressiva (Stahl, 2016).

N.B. alcuni dosaggi in Italia non sono approvati per pazienti sopra i 65 anni ad esempio: Escitalopram max 10mg/die per; Bupropione 300 mg/die; Citalopram 20 mg/die, (da foglietto illustrativo).

DUNQUE SWITCH, AUGMENTATION O COMBINAZIONE ?

Risposta parziale → Augmentation

Nessuna risposta → Switch o combinazione

AUGMENTATION O ADD-ON

Quando vi è stata una risposta solo parziale alla terapia antidepressiva per potenziarla è indicato associare in augmentation un altro principio attivo alla terapia antidepressiva (Karp et al., 2004). La letteratura riporta principi attivi di prima e seconda linea da associare in Augmentation con due livelli differenti di evidenza:  livello 1:più sopportato; livello 2:con meno evidenze.

Trattamenti di prima linea:

  • Litio 150–400 mg/die  con dosaggio ematico (litiemia) a 0.3–0.5 (livello 1)
  • Aripiprazolo a basso dosaggio (livello 1)
  • Olanzapina a basso dosaggio   (livello 1)
  • Risperidone a basso dosaggio  (livello 2)

Trattamenti di seconda  linea:

  • Olio di pesce ricco di omega 3 (livello 1)
  • Quetiapina (livello 2)
  • Ormone tiroideo controindicato nei cardiopatici (livello 2)
  • Psicoterapia Interpersonale (IPT) e cognitivo comportamentale (CBT) (livello 2)

Trattamenti di seconda  linea:

  • Buspirone (livello 2)
  • Modafinil (livello 2)
  • Folati (livello 2)

SWITCH

Una volta prescritto un SSRI a dosaggio efficace, se non vi è stata alcuna risposta è indicato lo switch: il trattamento di seconda linea prevederebbe l’utilizzo di un altro SSRI o duloxetina o vortioxetina, per poi passare ad un altro tipo di antidepressivo (Venlafaxina,NAsSa,NDRI) in caso di mancata risposta.   (Karp & Reynolds, 2004)

Le indicazioni sono le seguenti:

  • Mirtazapina (max 30-45/die) se abbiamo sintomatologia caratterizzata da insonnia, ansia e  iporessia, anche utilizzabile in combinazione a 15-30 mg/die.
  • Bupropione (max 300-400 mg/die) se prevale sintomatologia con rallentamento psicomotorio o apatia
  • Venlafaxina (max 300-400 mg/die) se la sintomatologia è caratterizzata da aspetti più di tipo melanconico (anedonia, risveglio precoce, angoscia depressiva, sentimenti di colpa). In questo caso se non si verifica risposta alla venlafaxina si può passare a:
    • Antidepressivi Triciclici (Notriptillina max 75-150 mg/die)
    • Inibitori delle MAO (Fenelzina max 30-75 mg/die) se è presente anche sintomatologia depressiva atipica (Ipersonnia, iperfagia).

COMBINAZIONE

Combinare due antidepressivi con diverso meccanismo d’azione rappresenta un’opzione da percorrere con cautela nell’anziano: le strategie di switch o augmentation risultano infatti più sicure e comunque efficaci. Con la combinazione infatti si aumentano le possibili interazioni farmacologiche in una terapia che spesso è già una politerapia.

Nel caso in cui le strategie di Switch e Add-on siano risultate inefficaci è possibile tentare una terapia con combinazione, prestando particolare attenzione alle seguenti associazioni:  gli SSRI aumentano i livelli ematici degli antidepressivi Triciclici, l’associazione di Bupropione e Paroxetina può aumentare il rischio di cadute. Sono particolarmente utilizzate associazioni con SSRI/SNRI e Mirtazapina, o SNRI/SSRI con Bupropione (Lam et al., 2009).

BIBLIOGRAFIA

Karp J & Reynolds 3rd C, Pharmacotherapy of Depression in the Elderly: Achieving and Maintaining Optimal Outcomes, Primary Psychiatry. 2004;11(5):37-46

Karp J, Whyte E, Lenze E, Dew M, Begley A, Miller M, Reynolds 3rd C, Rescue pharmacotherapy with duloxetine for selective serotonin reuptake inhibitor nonresponders in late-life depression: outcome and tolerability. J Clin Psychiatry. 2008 Mar;69(3):457-63.

Lam R, Kennedy S, Grigoriadis S, McIntyre R, Milev R, Ramasubbu R, Parikh S, Patten S, Ravindran A, Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherap, Journal of Affective Disorders 2009, 117 S26–S43

Stahl S., Neuro Psicofarmacologia essenziale. Basi neuroscienti?che e applicazioni pratiche, Edi-ermes, Bologna, 2016

COSA RESTA DELLA LEGGE 180?

questo articolo è stato pubblicato in forma ridotta su La Stampa.

di Raffaele Avico

 

A 40 anni dalla promulgazione della legge 180, che avrebbe smontato l’idea del manicomio come istituzione totale e consegnato Franco Basaglia alla memoria dei posteri come il “liberatore” dei pazienti psichiatrici in Italia, può essere utile provare a capire in che modo la legge 180 riorganizzò la psichiatria territoriale, cosa resta e cosa è stato realmente superato del manicomio come istituzione totale, sopravvissuto fino a fine anni ’70.

La legge 180 promosse lo smantellamento del manicomio come istituzione unica in favore, in primo luogo, di una capillarizzazione e di una frammentazione dei servizi psichiatrici sul territorio, regolamentati, regione per regione, da norme e consuetudini simili seppur con alcune diversità contestuali.  In paziente si trova di fronte a un iter simile: accettazione, presa in carico, diagnosi, impostazione del piano di cura e ricollocazione -eventuale- del paziente stesso. Questo è stato, prima di tutto, il grandissimo apporto prodotto dalla cascata di cambiamenti messi in moto dalla legge Basaglia: un iter unico, uno standard di presa in carico capillare e trasversale alle singole regioni, che consentisse una gestione dei pazienti sul territorio in qualche modo tutelata da standard di minima, in contrasto con la gestione “verticale” della cura che era invece caratteristica delle istituzioni manicomiali.

I servizi attuali sono reti di strutture tra di loro, in teoria, collegate, i cui nodi nevralgici sono i dipartimenti di salute mentale che decidono per il piano di cura da impostare con il singolo utente. Se la persona necessita di un ricovero perchè  in uno stato di acuzie, viene proposto un ricovero presso un reparto ospedaliero (che a volte avviene per accesso diretto da pronto soccorso); se invece la persona necessita di effettuare un vero e proprio percorso, esistono delle strutture residenziali che possono ospitare la persona per periodi più o meno lunghi, con caratteristiche diverse a seconda del tipo di problema da trattare. Infine, esistono  dei luoghi a frequentazione diurna o ambulatoriale, che consentono all’utente di usufruire di consulenze medico/psicoterapiche senza doversi isolare nel contesto di strutture protette.

La rete di servizi attuale è la riformulazione territoriale e frammentata dei servizi di salute mentale che prima della legge 180 erano catalizzati e isolati: questo isolamento era espressione/lascito dell’esigenza di “igiene” sociale, espressione della spinta espulsiva e difensiva messa in atto dalla popolazione “sana” e dalle istituzioni, per ragioni di “protezione” -teorica- della popolazione dai rischi (di fatto inesistenti) del contatto con la popolazione invece affetta da turbe psichiche.

Queste tendenze espulsive espresse storicamente e ciclicamente non solo dal mondo della psichiatria, ma in generale dalla società civile, sono molto difficili a morire, e questo Basaglia lo sapeva bene: la promulgazione della legge 180 penetrò – scardinandole- alcune barriere concettuali che resero l’Italia un esempio europeo di promozione (almeno tentata) di buone prassi psichiatriche. Eppure, esistono forme di nuova cronicità.

NUOVE FORME DI CRONICITA’?

Di recente alcuni articoli hanno promosso la sanità italiana a un livello molto alto (Lancet, probabilmente une delle più prestigiose testate al mondo, la classifica globalmente al dodicesimo posto in termini di rapporto efficienza/qualità dei servizi erogati/costi); per quanto riguarda la psichiatria, essa si distingue per un’impronta democratica e la scomparsa -teorica- delle istituzioni manicomiali.

Eppure, siamo lontani dal proporre soluzioni definitive di gestione della malattia mentale, e questo sia per insufficienza di risorse, sia per evidenti risposte definitive in senso scientifico con ancora troppe incognite su come origini e si possa gestire al meglio un problema di tipo psichiatrico. Inoltre, la società non trova lo spazio per una reale convivenza con l’utenza psichiatrica: i turbamenti prodotti dall’osservare da vicino le difficoltà di un paziente psicotico, per esempio, producono spesso diffidenza, spavento, paura del diverso. Mancano contenitori sociali che, su larga scala e per tempi allargati, prevedano una “reale” ri-collocazione dei pazienti nella struttura sociale che sia efficacemente abilitante e comunitaria.

Dove sono, quindi, oggi, i pazienti? In parte, sono a casa loro, tra gli affetti che sono  loro rimasti; una parte di essi, consumatesi le possibilità famigliari (per invecchiamento dei genitori, o per difficoltà degli stessi di farsi carico di pesi a volte gravosi), viene inserita nel circuito della psichiatria residenziale territoriale. Purtroppo, i trattamenti residenziali non sono mai “lineari”: ad esempio, un paziente che necessiti di un intervento sostanziale entra in una struttura terapeutica, da qui viene alloggiato in un gruppo appartamento, spesso per poi tornare a una struttura residenziale, come in un loop che conduce a percorsi lunghissimi, seppure variegati nella loro essenza. Questo viene spesso frammentato da un certo numero di ricoveri in strutture ospedaliere per le fasi di maggiore acuzie. Aggiungiamo che le famiglie alle spalle dei pazienti sono spesso in evidenti difficoltà gestionali. La questione della rete di familiari diviene un problema di ordine da strettamente clinico a sociale, visto che i pazienti psichiatrici più in difficoltà necessitano di una forma di genitorialità protratta che da qualche parte deve essere garantita, se non si vuole lasciare il soggetto isolato o nell’impossibilità di sopravvivere in autonomia. Il circuito della psichiatria canonica è al momento il contenitore più ragionevole e sensato, quand’anche non perfettamente efficace o totalmente risolutivo.

Sono poche le alternative ai circuiti canonici della psichiatria che consentano un’applicazione reale del mandato basagliano, nel tentativo di scongiurare il rischio di queste nuove forme di cronicità: tra questi, i tentativi di inserimento etero-familiare di adulti psichiatrici adulti, sperimentazioni presenti in tutta Europa e in Italia conosciute come progetto IESA. Il progetto IESA inserisce pazienti psichiatrici entro famiglie di volontari ospitanti (qui un approfondimento).

IESA

Abbiamo posto alcune domande al Dott. Aluffi, direttore scientifico di Dymphna’s Family (la rivista scientifica europea sullo IESA):

  1. Dott. Aluffi, quali ritiene siano i vantaggi che un progetto come lo IESA reca al territorio?

Un progetto come lo IESA che mira all’inclusione sociale di soggetti in difficoltà, valorizza le risorse presenti nel territorio, inducendo il contesto sociale a farsi carico delle sue parti più fragili. Va ad attivare le reti sociali già presenti, ne potenzia le capacità di integrazione, offrendo agli ospiti un contesto di vita non istituzionalizzato, non alienato dalla quotidianità in cui ciascuno di noi è inserito e in cui ciascun soggetto ha diritto di vivere. Inoltre la presenza di un rimborso spese per l’accoglienza corrisposto alle famiglie che generosamente aprono le porte delle loro case e mettono a disposizione il loro tempo per sostenere un ospite, può essere visto come una virtuosa ridistribuzione di risorse che ha come ricaduta positiva secondaria il fatto di evitare una massimizzazione del profitto devolvendo denaro esclusivamente in strutture protette. Lo IESA quindi segue un principio equo, ecologico e solidale, sostenendo il territorio e i cittadini.

  1. Cosa ha notato, nella sua esperienza, in termini di vantaggi ai pazienti?

Numerose ricerche scientifiche mettono in luce i parametri di efficacia dello strumento IESA. Innanzitutto è evidente una riduzione dei giorni di ricovero per cause psichiatriche, favorito da un maggior contenimento affettivo e un supporto più puntuale e continuativo garantito dalle famiglie ospitanti con l’aiuto degli operatori dell’équipe IESA; questo è sicuramente un indicatore di benessere e produce inoltre un risparmio dal punto di vista della gestione del denaro pubblico, attraverso una maggiore disponibilità di risorse di cura residenziale per i cittadini in stato di necessità, grazie all’ottimizzazione della spesa.

Lo stesso ragionamento vale per un altro parametro che emerge dalle ricerche che evidenziano una riduzione dei dosaggi di benzodiazepine al bisogno.

Infine il vantaggio maggiore è l’aumento della qualità della vita per i pazienti che possono riacquisire un ruolo sociale e familiare nel nuovo contesto, hanno la possibilità di ricostruirsi una rete di amici, incontrano nuove possibilità di formazione, lavoro e svago al di fuori del circuito psichiatrico e dunque dello stigma che ne deriva.

  1. Quanto ci allontaniamo dagli esempi europei (mi riferisco per esempio al progetto SHARED LIVES o alla stessa città di Geel)?

Il modello italiano, ispirato a quello tedesco, è profondamente diverso da quello belga di Geel nel quale i posti letto offerti dalle famiglie ospitanti sono considerati alla stregua di quelli messi a disposizione dalla clinica, che governa i progetti, semplicemente “dislocati” sul territorio anziché all’interno delle mura ospedaliere, mentre il modello seguito da Shared Lives risulta più vicino al nostro. La grande differenza sta nei numeri, poiché in Italia i progetti attivi sul territorio nazionale risultano ancora molto bassi rispetto a quelli delle esperienze citate, a causa di carenze di tipo culturale che vanno colmate, parlando di IESA e trasmettendo le potenzialità di tale proposta di cura, sia tra i professional, sia all’interno della popolazione. In questa operazione anche le istituzioni quali ad esempio le università dovrebbero farsi carico della responsabilità di inserire la formazione sullo IESA nei vari corsi potenzialmente interessati da tale pratica, anziché insistere su modelli di cura residenziale ancora legati a logiche massificatorie e separatorie basate sul concetto di terapia esclusivamente o quasi coincidente con l’assunzione di farmaci.

  1. Cosa sogna per il progetto IESA, nel futuro?

La funzione del sogno è per me molto importante e non nascondo che un approccio visionario, man mano sempre più sostenuto da evidenze, mi accompagna sin dai primi momenti in cui mi sono affacciato al mondo dello IESA. Era appunto un sogno nel lontano 1996, anno in cui mi trovavo nel sud della Germania e lavoravo a una ricerca proprio sullo IESA, poter portare un giorno nel mio paese questo modello di lavoro e questo approccio alla cura del disagio psichico. Questo sogno si è realizzato parzialmente in questi ultimi 20 anni, vedendo via via la nascita e la diffusione di diversi progetti IESA presso le ASL nazionali. La realizzazione del sogno per completarsi necessita ancora di una diffusione capillare di Servizi IESA sul territorio nazionale, che offrano un prodotto di qualità secondo precisi parametri condivisi e accreditati, un maggiore investimento da parte delle gestioni delle aziende sanitarie locali e delle Regioni, e dunque maggiori possibilità per i pazienti di accedere ad un supporto, ma mantenendo il più possibile una quotidianità “normale”. A sostegno di tutto questa occorrerà l’approvazione di una legge nazionale sul metodo IESA come strumento di cura residenziale in ambito psichiatrico ma non solo.

  1. Quali sono i vostri obiettivi operativi nel prossimo futuro?

Continuare a svolgere bene il nostro lavoro sul territorio dell’ASL TO3 con un investimento sempre maggiore e realizzare una corretta diffusione di questo tipo di strumento su tutto il territorio regionale piemontese, così come previsto dalla recente normativa in materia di riorganizzazione della residenzialità in psichiatria. Sto inoltre lavorando all’elaborazione di una proposta di legge nazionale sullo IESA che spero di vedere trasformata in legge entro la fine dell’attuale legislatura. Insieme a valorosi collaboratori abbiamo preparato un testo che ha già incontrato l’apprezzamento di alcuni parlamentari. Da qui in poi molto dipenderà dall’effettivo orientamento del parlamento a sostenere un modello di cure che mette al primo posto gli interessi della cittadinanza e dei potenziali fruitori. Speriamo in bene…

L’effetto placebo nel Morbo di Parkinson. È possibile modificare l’attività neuronale partendo dalla psiche?

di Luca Proietti

Due studi di un gruppo italiano dimostrano come sia possibile ottenere una risposta terapeutica placebo anche in malattie neurodegenerative come il Parkinson,  in queste condizioni risulterebbe fondamentale il meccanismo del condizionamento. Questi risultati potrebbero avere importanti implicazioni per i protocolli terapeutici di questa malattia e in generale per tutti i trial clinici randomizzati.

L’effetto placebo è il complesso fenomeno psicobiologico per cui la convinzione di ricevere un trattamento benefico può provocare reali effetti terapeutici. Generalmente si associa l’effetto placebo alla somministrazione di pillole inerti, fisicamente uguali al farmaco ma senza il principio farmacologicamente attivo. Più correttamente, come abbiamo visto nell’articolo precedente, anche il contesto esterno (ambiente, relazione medico paziente, tipo di comunicazione) e quello interno (credenze personali, ricordi associati ai trattamenti pregressi, tratti psicologici, variabili genetiche, speranze nei confronti della procedura terapeutica) producono risposte placebo.  Quando somministriamo un principio farmacologicamente attivo, il suo reale impatto terapeutico è dato quindi dalla somma degli effetti specifici della sostanza (effetto specifico) e dall’effetto placebo veicolato dalle credenze del paziente (effetto aspecifico).

L’effetto placebo è mediato da due meccanismi: l’aspettativa positiva e il condizionamento. Il primo riguarda la convinzione da parte del paziente che il trattamento arrecherà beneficio. Il secondo, inconscio, indica il processo per cui somministrando con costanza un principio attivo, abitueremo il soggetto a sperimentare benefici effetti terapeutici in concomitanza con l’assunzione del farmaco; così la successiva somministrazione di una pillola inerte, ma fisicamente uguale al farmaco abituale, causerà gli stessi effetti benefici abituali.

Studi funzionali molecolari e di neuroimaging del sistema nervoso hanno dimostrato che all’effetto placebo corrisponde l’attivazione di vie neurobiologiche e recettori, in maniera analoga a quanto avviene con i farmaci. Uno degli aspetti più sorprendenti è che l’effetto placebo ha importanti implicazioni non solo nei disturbi della sfera psichica (ansia e depressione) o psicosomatica (percezione del dolore)  ma anche in patologie neurodegenerative come il Morbo di Parkinson. In questa malattia si osserva una degenerazione, tra gli altri, dei neuroni che rilasciano dopamina (DA) in formazioni cerebrali profonde chiamate nuclei della Base, (in particolare nuclei del Corpo Striato); la carenza di DA è responsabile di molti dei sintomi motori, psichici e neurologici della malattia.

Studi hanno dimostrato che l’effetto placebo può aumentare il rilascio di DA nello Striato nei malati di Parkinson, modificando l’attività dei nuclei della Base e di un nucleo cerebrale (n. Subtalamico); l’equipe del Professor Benedetti dell’università di Torino,  ha evidenziato che nella malattia di Parkinson con l’effetto placebo si può temporaneamente ripristinare il funzionamento di questi complessi circuiti neuronali, causando miglioramenti clinici apprezzabili dei sintomi (Benedetti et al., 2009). In questo lavoro sono stati reclutati pazienti in attesa di intervento di impianto di elettrodi per la stimolazione cerebrale profonda per il M. di Parkinson. Ad alcuni pazienti non è stato somministrato nessun trattamento farmacologico (primo gruppo), mentre gli altri sono condizionati per alcuni giorni con iniezioni di apomorfina sottocutanea (secondo e terzo gruppo). L’apomorfina è un farmaco antiparkisoniano che potenzia la trasmissione dopaminergica, stimolando i recettori dopaminergici dei neuroni, migliorando i tipici sintomi motori del M. di Parkinson come rigidità, lentezza nei movimenti, tremori. Subito prima dell’intervento al secondo gruppo è stata somministrata un’iniezione sottocutanea di soluzione fisiologica (soluzione inerte) con associata la suggestione di star ricevendo Apomorfina, mentre il terzo gruppo ha ricevuto un’iniezione sottocutanea di Apomorfina.

Sono state quindi misurate l’attività elettrica dei neuroni dei N. della Base e del N. Subtalamico, il miglioramento soggettivo riferito dal paziente e la sintomatologia oggettiva (rigidità) dei pazienti.  Quest’ultima è stata valutata da un neurologo, all’oscuro del gruppo di appartenenza del paziente, tramite una scala apposita (UPDRS).

La somministrazione del placebo (soluzione salina) ha causato riduzione della rigidità, e un temporaneo ripristino dell’attività elettrica di scarica dei neuroni studiati: ri-attivazione dei nuclei ipoattivati  dalla M. di parkinson (N. Talamici motori: Ventrale anteriore e Ventrale antero-laterale), e inibizione di quelli iperattivati dalla malattia (Sostanza Nera Reticolata e N. Subtalamico), analogamente a quanto avviene con l’apomorfina. L’entità della riduzione della rigidità risultava proporzionale all’intensità della risposta elettrica dei neuroni, a riprova del fatto che all’efficacia clinica del placebo (rigidità muscolare) è sottesa una reale risposta neurobiologica (attività neuronale).

Quanto dura e quanto ci mette ad agire l’effetto placebo nel Parkinson ?

In questi pazienti l’effetto placebo ha dimostrato la sua massima risposta clinica e neurofisiologica dopo 15 minuti, cioè lo stesso tempo di azione dell’apomorfina, tuttavia la durata dei benefici del placebo è minore, poiché esso termina in circa 45 min.

Questo studio ci mostra come un trattamento placebo, caratterizzato da una suggestione verbale di un miglioramento clinico possa ripristinare, anche se solo per poco tempo, un circuito neurobiologico danneggiato da una malattia neurodegenerativa come il Parkinson. Ha inoltre evidenze importanti sia per la farmacoterapia che per la psicoterapia. Si potrebbero infatti studiare protocolli che prevedano la riduzione del dosaggio farmacologico, con minori gli effetti collaterali, a parità di efficacia clinica.

Uno studio più recente dello stesso gruppo ha cercato di rispondere alla domanda se sia possibile ottenere anche senza un pre-condizionamento, ad esempio solo tramite suggestioni verbali, una risposta clinica per effetto placebo. Sembrerebbe di no: nel M. Parkinson l’effetto placebo si verificherebbe solo dopo procedure di precondizionamento con farmaci attivi, la sola aspettativa positiva con la somministrazione di un trattamento inerte non ha prodotto infatti alcun effetto terapeutico. (Frisaldi et al., 2017).

Questi lavori chiariscono i meccanismi della risposta placebo nel Parkinson, e in generale  mostrano che sottoporre pazienti a un trattamento attivo prima di somministrazione di placebo, come avviene in trial clinici randomizzati (RCT), aumenta la portata dell’effetto placebo.

BIBLIOGRAFIA

Frisaldi, Carlino, Zibetti, Barbiani, Dematteis, Lanotte, Lopiano, Benedetti, The placebo effect in Bradykinesia in Parkinson’s disease With and without prior drug conditioning, Movement Disorder, 2017.

Benedetti, Lanotte, Colloca, Ducati, Zibetti, Lopiano, Electrophysiological properties of thalamic, subthalamic and nigral neurons during the anti-parkinsonian placebo response, Journal of Physiology 2009.

I LIMITI DELL’APPROCCIO RDoC secondo PARNAS

di Matteo Respino

Il recente approccio allo studio delle malattie mentali chiamato Research Domain Criteria (RDoC), del National Institute of Mental Health (NIMH), si pone come obiettivo di sviluppare nuove modalità di classificazione delle malattie mentali a partire da dimensioni comportamentali osservabili e marker neurobiologici. Per quanto tale approccio sia certamente innovativo e molto promettente, presenta alcuni limiti che è opportuno tenere presente.

Josef Parnas riassume tali limiti in un articolo del 2014, pubblicato su World Psychiatry, che titola “The RDoC program: psychiatry without psyche?” . Ecco una sintesi delle osservazioni proposte dall’Autore:

  • Per quanto l’RDoC in una certa misura miri a superare la “riduzione” operazionalistica effettuata dal processo di diagnosi categoriale del DSM, allo stesso tempo introduce un diverso tipo di riduzionismo – anch’esso considerato dall’Autore come, in sostanza, neurocentrico. Nello specifico, un riduzionismo “type-type” che consiste nell’ identificare “componenti” (o dimensioni) della vita mentale con “componenti” o “tipi” di attività neurale.
  • In un certo senso, operando tale identificazione l’obiettivo implicito (in effetti, nemmeno poi tanto implicito) è quello di superare la (necessità della) fenomenologia descrittiva. L’Autore sostiene che in realtà, per quanto innovativo, anche l’RDoC non consentirà però di superare il cosiddetto explanatory gap, o hard problem of consciousness, ovvero il problema che gli oggetti della psichiatria sono fondamentalmente esperienze soggettive e non “things”, “cose”. [Rimandiamo ad un altro articolo dell’autore sull’argomento]
  • L’Autore sostiene che questo approccio potrebbe avere un effetto controproducente sulla ricerca empirica, poichè l’ipersemplificazione di stampo comportamentale delle dimensioni mentali, in assenza di un adeguato contesto descrittivo dei fenomeni in studio, rischia di “fare di tutta l’erba un fascio” e fondamentalmente di perdere quell’accuratezza che dovrebbe/potrebbe guidare i processi della ricerca empirica.
  • In conclusione l’Autore mette in guardia dal rischio implicito nel perseguire una strada fondata sulla reificazione dell’esperienza soggettiva. Ci potremmo ritrovare con quella che Jaspers definiva una “psichiatria senza psiche”, situazione che metterebbe a rischio l’esistenza stessa della psichiatria in quanto disciplina accademica.

COME IL RICORDO DEL TRAUMA INTERROMPE IL PRESENTE?

di Raffaele Avico

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamenti: in termini attentivi siamo manipolati da ciò che ci attira di più, o che riteniamo conveniente, a partire da un criterio di selezione degli stimoli ambientiali che cambia, in noi, con il procedere del tempo e a partire da molti fattori.

La “risposta di orientamento”, che struttura la nostra attenzione,  ha una natura duplice: manifesta e implicita.

  1. La risposta di orientamento manifesta è costituita da un nostro tendere “esteriore” verso un determinato stimolo, per mezzo in primis dello guardo, poi del volto, infine del corpo in tutte le sue parti. Nel corso della crescita, avviene un percorso di maturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtri in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostri valori, le identificazioni al punto di vista di altri per noi significativi, le griglie con cui osserviamo la realtà: questo processo è un processo top-down, che cioè parte dal cervello e ricade sul corpo, che agisce di conseguenza
  2. La risposta di orientamento invece implicita, è costituita dallo spostamento della nostra attenzione “interiore”, che ci consente, per esempio, di prestare mentalmente attenzione alle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un film: un fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatore esterno che ci stesse guardando. Questa risposta è maggiormente in balìa delle risposte automatiche del sistema nervoso: è la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo, la prima a “notare” che qualcosa non va.

Le due tipologie di orientamento, in condizioni ottimali, convergono. Quando riusciamo a focalizzare sia esteriormente, ma anche interiormente, la nostra attenzione su qualcosa, possiamo goderne pienamente l’esperienza. Sono interessanti gli studi sul “flow”, quello stato mentale di piena concentrazione -estremamente ricercato dagli sportivi -in cui la mente è iperfocalizzata sul presente e ciò che si sta facendo. In condizioni di sicurezza e tranquillità, tendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie a un’attenzione ben focalizzata sia esteriormente che “dentro” di noi.

DOPO UN TRAUMA

Chi ha subito un trauma, tuttavia, vive profonde difficoltà di concentrazione e di permanenza nel momento presente. In che modo avviene questo?

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltà di sincronizzazione nelle due risposte di orientamento. Quello che succede, è che nel momento in cui si stia sperimentando una certa situazione “esteriore”, la risposta implicita di orientamento è segretamente allertata verso i possibili indizi che l’individuo collega al trauma. Questi indizi, i “trigger”, possono essere rappresentati sia da memorie di per sé (che tornano a fare capolino alla coscienza), che da eventi o particolari dell’ambiente esterno, che assumono  valore di minaccia.

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i due focus attentivi: la persona è nel presente, ma in qualche modo è lontana, poiché la sua attenzione implicita è mobilitata nella ricerca di possibili stimoli minacciosi.

Questo atteggiamento è frequentissimo in chi soffre di PTSD, anche non necessariamente collegato a gravi traumi. A volte basta una discussione forte con una persona a cui teniamo, o un senso di profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo di appartenere, per produrci delle forme molto lievi, ma subdole, di stress post-traumatico. Il mobbing sul posto di lavoro, per esempio, porta con sé molte di queste dinamiche.

La permanenza nel presente è dunque sacrificata, i questi casi, sull’altare del bisogno di sicurezza: solo gli stimoli rassicuranti o minacciosi verranno notati e presi in considerazione dall’attenzione selettiva “interna”, compromessa dall’esperienza del trauma.

Si verifica in questi casi un “restringimento” del campo della coscienza, dato che, se all’apparenza per la persona è ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno, la sua attenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate da un ragionamento cosciente -per questo si parla di “riflesso di orientamento”, studiato storicamente sugli animali già da Pavlov) sarà focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico.

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a “ritornare” al trauma, come in modo compulsivo, con l’attenzione: questo aspetto il cui meccanismo non è totalmente chiaro (come mai non riusciamo a lasciarci scorrere addosso, semplicemente, la memoria del trauma?), diviene anch’esso altamente invalidante.

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo, vengono descritti nel dettaglio questi aspetti: essendo la risposta di orientamento implicita un processo bottom-up, viene consigliato, per il trattamento, un utilizzo di strategie di sensorymotor, quindi non basate sul dialogo. Per un paziente con PTSD cronicizzato, è più importante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismi, portandoli alla luce soprattutto nei risvolti “incarnati” (quali sono le sue tendenze di evitamento, quali le reazioni somatiche, il senso di minaccia e la tachicardia, l’alterazione del respiro, la difficoltà nel gestire il contatto oculare, per esempio), che non impostare il lavoro solamente sull’uso della parola, spesso insufficiente.

“The Perspectives of Psychiatry” di McHugh e Slavney: commento in due parti su come superare le fazioni in psichiatria.

 

di Matteo Respino

Parte 1. La concezione moderna della psichiatria.

Comunemente chiamato “The Perspectives”, “The Perspectives of Psychiatry” è un libro un po’ datato ma eccezionale, un contributo alla letteratura sulle malattie mentali e loro complessità che ogni interessato dovrebbe prendersi il tempo di leggere. E’ un libro nato e pensato alla John Hopkins University per la formazione degli specializzandi in psichiatria, per indirizzarli “sulla giusta strada” nel loro approccio iniziale alla psichiatria, una “giusta strada” che, come il libro ben descrive, fondamentalmente non è “una” quanto “più di una”: le – molte – prospettive usate in psichiatria per svolgere adeguatamente il mestiere.

Il libro è troppo ricco e denso per essere sintetizzato efficacemente in articoli di una paginetta, per cui rimando al futuro prossimo la pubblicazione di una recensione dettagliata e adeguata alla completezza del testo. Diversamente, qui vorrei sottolineare un aspetto centrale del libro, a cui viene non casualmente dedicato un capitolo ad hoc. Il capitolo titola “Factionalism: the other source of disarray in psychiatry” e si occupa dell’origine e delle conseguenze delle “fazioni” in psichiatria. Sostanzialmente, il capitolo fornisce una visione storicamente plausibile sull’origine delle diverse fazioni che hanno dominato, e ancora dominano, il discorso psichiatrico. Esempi notori di tali fazioni sono “la psichiatria organicista” o “la psichiatria psicodinamica”, e così via. Si tratta di movimenti storici/scuole di pensiero fondate su differenti assunti circa nozioni radicalmente filosofiche, come la struttura e validità del/i sapere/i, il metodo scientifico, la mente, il corpo. Il percorso proposto dagli Autori è semplice, lineare, plausibile. In questa prima parte del commento a The Perspectives accenniamo alla prima tra queste “fazioni”.

La concezione Moderna della psichiatria nasce da quell’insieme di idee emerse nel corso del Settecento e che hanno nell’Illuminismo il loro marchio. I leader e i pensatori di tale movimento hanno definito gli standard necessari per studiare con successo la realtà fisica ed ottenere da essa delle risposte verificabili. Come sostengono gli Autori, in questa fase “human material progress rather than spiritual development became the primary social goal to be sought and found through the application of reason to human problems”. La psichiatria nata da tale prospettiva è quella di Pinel e successivamente di Kraepelin, Bleuler, Meyer. Tutti questi Autori sono stati espressione di una psichiatria fondata su un approccio di osservazione e pratica standardizzata, nonché di classificazione, alla malattia mentale. Con Meyer si è sviluppata, sempre all’interno di tale contesto epistemologico, una consapevolezza verso la necessità di un esame sistematico del paziente e della sua vita. Il risultato contemporaneo di tali ingredienti è il nostro DSM, o Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali, con i suoi elementi di operazionalismo ed empiricismo nell’approcciarsi alla classificazione dei disturbi mentali.

Il problema della modernità in psichiatria (e più in generale della scienza) è stato, ed è ancora oggi, quello di – potenzialmente –  emarginare quegli stessi individui che la modernità stessa – tramite l’illuminismo – si era proposta di emancipare dalla tirannia, dall’ignoranza, dalla miseria, dalla malattia mentale. Lo sguardo scientifico sul malato è inevitabilmente a rischio di produrre un effetto collaterale di alienazione/riduzione del soggetto a oggetto di studio. Gli Autori sostengono che tale deriva sia legata alla mancanza, nella concezione moderna della psichiatria, di un’adeguata “fenomenologia” della vita mentale e all’impossibilità di tale concezione di risolvere il dilemma etico-filosofico della libertà.

Non a caso, le due successive concezioni della psichiatria (o fazioni), alternative a quella moderna, si definiscono come in reazione alla precedente, proprio in virtù dei suoi limiti, fondandosi su una fenomenologia della vita mentale più avanzata e su di un maggior riconoscimento della libertà individuale. Si tratta della concezione postmoderna e antimoderna della psichiatria. Lasciamo queste fazioni alla prossima parte del commento, anticipando che il concetto fondamentale qui è che nessuna fazione in psichiatria è superiore alle altre, o più utile. Evidentemente, come la clinica insegna duramente, la complessità delle malattie mentali richiede la capacità di utilizzare più di metodo, di affidarsi a più di una concezione della psichiatria, per sperare di essere utili ai nostri pazienti.

SISTEMI MOTIVAZIONALI INTERPERSONALI E TEMI DI VITA. Riflessioni intorno a “Life Themes and Interpersonal Motivational Systems in the Narrative Self-construction” di Fabio Veglia e Giulia di Fini

di Raffaele Avico

APPARTENERE

Lo studio sul tema delle appartenenze, storicamente afferente alle discipline antropologiche e sociologiche, ha recentemente trovato spazio all’interno dello studio, più ampio, relativo ai Sistemi Motivazionali Interpersonali approfonditi dalla letteratura psicologica nella sua deriva più evoluzionistica. I Sistemi Motivazionali Interpersonali (SMI) sono stati definiti “tendenze innate all’azione” negli umani, che rispondono a precisi mandati evolutivi: sono stati rintracciati dagli psicologi evoluzionisti 5 pattern emotivo-comportamentali presenti nella specie umana, indipendentemente dalla cultura di riferimento: attaccamento, accudimento, cooperazione tra pari, sessualità e agonismo ritualizzato.

L’osservazione e l’isolamento in pattern specifici dei SMI è stata possibile a partire dall’osservazione etologica del regno animale, all’interno del quale furono originariamente osservate suddette dinamiche relazionali tra conspecifici, l’individuazione e l’analisi delle quali è stata successivamente estesa alle relazioni intercorrenti fra esseri umani (Liotti, 2001)

I Sistemi Motivazionali Interpersonali rispondono a mandati evolutivi specifici:

  • Il sistema di attaccamento si attiva in reazione a una sorta di mandato implicito e ancestrale che suggerisce di affidare le proprie speranze di sopravvivenza a un conspecifico biologicamente più attrezzato per fronteggiare situazioni di pericolo.

  • Il sistema di accudimento risponde invece a un mandato evolutivo che suggerisce di prendere in carico conspecifici più deboli da affiliare e proteggere al fine di garantirne la sopravvivenza.

  • Il sistema relativo alla sessualità risponde al mandato evolutivo riproduttivo.

  • Quello agonistico consente la strutturazione di branchi con ranghi specifici, facilitando la coesistenza dei conspecifici e conferendo ordine al caos dello “stato di natura”.

  • Infine, quello cooperativo, filogeneticamente parlando più recente ed evoluto, consente ai conspecifici di pianificare una gestione condivisa delle risorse, finalizzata a ottenere risultati il cui conseguimento risulterebbe impossibile al singolo individuo.

E’ stato osservato che negli umani il successo dei pattern emotivo-comportamentali applicati in risposta ai vari SMI si traduce nella sperimentazione, da parte degli individui i cui comportamenti sono regolati da suddetti pattern, di emozioni positive e di un generale benessere corporeo, mediato da un assetto neurofisiologico ottimale.

In altre parole, la regolare ed efficace azione dei vari SMI sul comportamento di un individuo scatena, nell’individuo medesimo, una liberazione di endorfine che concorre a procurare uno stato di benessere tanto corporeo quanto emotivo e intellettuale. Al contrario, qualora i mandati espressi dai SMI risultassero disattesi, è stata osservata nell’individuo la presenza di disagio psichico e sofferenza in varie forme nel cui novero si collocano, ad esempio, la paura che investe un bambino privo di una figura genitoriale o quantomeno di un adulto disposto a proteggerlo cui indirizzare il proprio bisogno di attaccamento, o il turbamento di un adulto insensibile al richiamo dell’accudimento, ovvero incapace di prendersi cura di un bambino, o ancora il disagio di un adulto che fatichi a entrare in competizione con conspecifici adulti per l’accesso a una qualche risorsa limitata.

La letteratura a riguardo dei SMI è ampia e approfondita; recentemente ci si è chiesti se la questione del senso di appartenenza a un branco – inteso, per gli umani, non tanto come branco in senso animale, ma come “territorio mentale”, concetto che estende il senso di appartenenza al di là del gruppo di conspecifici, ovvero a un “territorio” o “spazio” in cui situare la propria appartenenza simbolica (che si tratti di appartenenza religiosa, o intellettuale, politica, ecc.)-, non possa essere inclusa all’interno della questione inerente i Sistemi Motivazionali Interpersonali (Jay J. Van Bavel, J. K. Swencionis, R. C. O’Connor, William A. Cunningham., 2012)

Il senso di appartenenza, in primo luogo, è riscontrabile in tutte le culture e all’interno delle specie dotate di cervello limbico (aventi natura di “animale sociale”); esso pare garantire un senso di protezione dai predatori e, soprattutto, fornire una tale rassicurazione in termini di conferimento di senso e significato alle azioni del singolo individuo che ci si è chiesti se il “mandato di appartenere” non sia innato e necessario all’umano per il mantenimento di una buona salute psichica e di un generale senso di benessere (J. Schuler, V. Job, S. M. Frohlich, V. Brandstatter, 2008; Kaesornsamut, Phuangphet, Sitthimongkol, Yajai, Williams, Reg Arthur, Sangon, Sopin, Rohitsuk, Wajjanin, Vorapongsathron, Thavatchai, 2012; L. Turner, S. Mclaren, 2011).

Il tema del conferimento di senso e significato alle azioni del singolo individuo appare particolarmente rilevante considerando come l’appartenenza a una qualunque sub-cultura (che si tratti di un gruppo amicale, politico, religioso, culturale, ecc.) conferisca dignità ontologica al complesso di atti, abitudini, riti e usanze che a quella stessa cultura fanno riferimento, mettendo in atto i quali il singolo ricalca e solidifica la sua identità. L’appartenenza sembra dunque avere –aspetto, quest’ultimo, già ampiamente indagato dalle discipline antropologiche e sociologiche– , ripercussioni sulla costruzione dell’identità individuale (Swann Jr., Gömez, Jetten,Whitehouse, Bastian, 2012).

TEMI DI VITA

A riguardo invece dei temi di vita, questi sono stati indagati nel contesto dello studio della psicologia narrativa, disciplina nata dall’incontro tra la psicologia e la narratologia e potentemente promossa dal lavoro clinico e teorico di J. Bruner (Bruner, 2002), secondo il quale la mente si nutre di narrazioni, pertanto, un individuo che non riesca a creare un quadro narrativamente coerente della propria storia, sarà perso in un sofferto eterno presente, privo di senso e significato in quanto “interrotto”. Gli studi di Bruner hanno fornito prezioso materiale clinico alla ricerca inerente la psicologia narrativa.

Il pensiero narrativo, così nei bambini –la cui partecipazione psicologica alle storie narrate si attiva a prescindere dalla comprensione logica delle stesse– come negli adulti, sembra essere di vitale importanza per la strutturazione coerente di un’identità e un senso solido di sé.

I temi di vita sono nello specifico potenti “attrattori” di narrazioni, presenti in modo trasversale in tutte le culture, e resistenti nel tempo. Sono tematiche intorno alle quali, narratologicamente parlando, si sono concentrate nella storia innumerevoli questioni letterario/filosofiche, esistenziali e di ricerca, al di là del contesto e della cultura di riferimento, dacché si ipotizza che tali temi siano problematici in un’accezione nucleare, ovvero che la comprensione delle loro implicazioni sul vissuto personale risulti di vitale importanza. Essi sono: l’amore, il valore, la libertà, la verità, la giustizia e il potere (ai quali a volte viene incluso il tema della morte, spesso però considerato trasversale e congiunto agli altri temi in una sorta di servo-meccanismo).

A livello psicoterapeutico lavorare sui temi critici significa esplorare le convinzioni e i significati attribuiti dal paziente a ognuno di essi, per capire dove possano esserci nodi problematici, rigidità o bias cognitivi che possano essere discussi e approfonditi in sede di terapia.

L’articolo di recente pubblicazione, di Fabio Veglia e Giulia di Fini, approfondisce ed esplica, in modo dettagliato, la questione inerente i Temi di Vita: ve ne consigliamo vivamente la lettura.

Bibliografia

  • Julia Schuler, Veronika Job, Stephanie M. Frohlich, Veronika Brandstatter, 2008, A high implicit affiliation motive does not always make you happy. A corresponding explicit motive and corresponding behavior are further needed, Motivation and Emotion 01/2008

  • Kaesornsamut, Phuangphet; Sitthimongkol, Yajai; Williams, Reg Arthur; Sangon, Sopin; Rohitsuk, Wajjanin; Vorapongsathron, Thavatchai, Effectiveness of the BAND Intervention Program on Thai Adolescents’ Sense of Belonging, Negative Thinking and Depressive Symptoms, 2012, Pacific Rim Int J Nurs Res 2012 ; 16(1) 29-47

  • Turner L., Mclaren S., Social Support and Sense of Belonging as Protective Factors in the Rumination–Depressive Symptoms Relation Among Australian Women, 2011, Women Health. 2011 Mar;51(2):151-67
  • Swann Jr., Gömez, Jetten,Whitehouse, Bastian, 2012, When Group Membership Gets Personal: A Theory of Identity Fusion, Psychological Review Advance online publication. doi: 10.1037/a0028589
  • Liotti G.,2001, Le opere della coscienza: Psicopatologia e psicoterapia nella prospettiva cognitivo-evoluzionista. Milano: Raffaello Cortina Editore
  • Bruner J. S., 2002, La fabbrica delle storie, Laterza, Bari

IL SOTTOTIPO “DISSOCIATIVO” DEL PTSD. UNO STUDIO DI RUTH LANIUS e collaboratori

di Raffaele Avico

Nel DSM-5 il PTSD è definito dalla coesistenza di 4 cluster sintomatologici:

  1. Riesperienza (pensieri intrusivi, flashbacks, incubi)
  2. Evitamento (deficit di memoria, senso di distacco, tentativo di evitare il pensiero di luoghi o di persone associat ial trauma, rinuncia alla socializzazione
  3. Alterazioni negative (umore, memoria, cognizione)
  4. Ipereccitabilità (tendenza a trasalire, ipervigilanza, irritabilità, disturbi del sonno, difficoltà di concentrazione)

In questo articolo del 2010 scritto da Ruth Lanius collaboratori, pubblicato sull’American Journal of Psychiatry, viene profilata una sotto-categoria di PTSD a partire dall’osservazione di una serie di evidenze ottenute tramite neuro-imaging su individui affetti da stress post-traumatico. Per dare forza all’ipotesi iniziale, vengono inoltre citati molteplici studi e incrociati molti dati che sembrerebbero delineare, appunto, due tipologie di PTSD.

In particolare si osservarono differenti attivazioni di aree cerebrali coinvolte nella gestione della memoria traumatica, che sembravano rispondere a diversi “stili” di PTSD: con o senza sintomi dissociativi invalidanti. Ipotizzare l’esistenza di una sotto-categoria del PTSD (quella dissociativa) in termini clinici rappresenterebbe un elemento importante per effettuare diagnosi differenziali.

Inoltre, gli sviluppi teorici relativi al PTSD che si rifanno alla teoria polivagale di Stephen Porges, sembrano corroborare la tesi che esistano due tipologie di risposta allo stress indotto dal vivere un trauma:

  1. quella “classica”, con i sintomi da PTSD canonici (iper-arousal e pensieri intrusivi ricorrenti), osservata su soggetti meno “inibiti” dall’effetto modulatore della corteccia mediale prefrontale, che nella gestione della memoria traumatica funziona da filtro (“emotional undermodulation”)
  2. quella “dissociativa”, osservata nei pazienti con maggiore inibizione limbica: in questo caso si osservava un “collassare” delle competenze cognitive, insieme a un generale impressione di “ipoarousal”. Gli autori parlano in questo caso della dissociazione come di una strategia estrema di coping:“The authors suggest that these data support the theory that dissociation is a regulatory strategy invoked to cope with extreme arousal in PTSD through hyperinhibition of limbic regions, with this strategy most active during conscious processing of threat “ (“gli autori suggeriscono che questi dati vadano a supportare  la teoria che la dissociazione sia una strategia di regolazione invocata per far fronte a un arousal estremo nel PTSD, ottenuta attraverso l’iperinibizione delle regioni limbiche -e che questa strategia di fronteggiamento sia più attiva durante un vissuto cosciente di minaccia”)

In senso neuroanatomico, si osserva in queste due modalità distinte di gestione del PTSD, una differente attivazione delle aree cerebrali che hanno l’effetto di modulare l’attivazione limbica in caso di minaccia:

  • nel PTSD non dissociativo, vi sarebbe stata una sotto-inibizione della fisiologica risposta limbica al senso di minaccia (e da qui il riproporsi del ricordo traumatico altamente intrusivo)
  • nel caso invece del sottotipo dissociativo, vi sarebbe stata una iper-inibizione della risposta limbica (e la risposta dissociativa come diretta conseguenza, con tutti i crolli cognitivi associati -memoria, attenzione, etc.).

Gli autori propongono un modello che vede diversi livelli di gravità del PTSD: Lanius, che ha anche scritto questo libro che abbiamo recensito, è d’accordo sul pensare che esista una sorta di meccanismo a “dente di sega” per cui uno stimolo traumatico viene elaborato fino a quando è possibile: il cervello se ne fa carico, ma oltre una certa soglia, vi sarebbe un collasso difensivo mediato dall’intervento “regolativo” della corteccia mediale prefrontale:

“The corticolimbic inhibition model postulates that once a threshold of anxiety is reached, the medial prefrontal cortex inhibits emotional processing in limbic structures (the amygdala), which in turn leads to a dampening of sympathetic output and reduced emotional experiencing” (il modello di ibizione cortico-limbica prevede che, quando una certa soglia di ansia venga raggiunta, la corteccia prefrontale mediale inibisca il processamento emotivo a carico delle strutture limbiche, a loro volta responsabili di un abbattimento dell’output simpatico e di un’esperienza ridotta in termini emozionali”)

In questo articolo, inoltre, vengono citati moltissimi altri lavori dove viene delineata la presenza di due tipologie distinte di PTSD, con un funzionamento simile a quello descritto, che andrebbero a corroborare l’ipotesi iniziale.

ASPETTI CLINICI

  • Per quanto riguarda il tipo non-dissociativo di PTSD, in questo articolo viene raccomandato un utilizzo prudente della terapia espositiva (verso una desensibilizzazione al ricordo del trauma).
  • Per quanto riguarda il tipo dissociativo di PTSD, la questione si fa più complessa perchè il quadro dissociativo inibisce, tra le altre cose, la possibilità di apprendere dall’esperienza secondo un modello classico di condizionamento classico (che è il cuore della terapia espositiva). Gli autori ritengono più utile in questo caso rifarsi al modello “tri-fasico” usato in ambito di psicotraumatologia, qui brevemente sintetizzato.

“ALCUNE OSSERVAZIONI SUL PROCESSO DEL LUTTO” di Otto Kernberg

di Matteo Respino

In questo breve pezzo riassumiamo i contributi di O. Kernberg alla concettualizzazione del lutto, per come descritti nell’articolo “Some Observations on the Process of Mourning”, pubblicato dallo stesso Autore sull’International Journal of Psychoanalysis nel 2010. La tesi principale è che l’elaborazione del lutto, piuttosto che una fase transitoria, sia un processo di modificazione stabile, permanente della struttura di personalità dell’individuo. Link all’articolo.

Il lutto è stato spesso studiato nel contesto di quadri patologici, come ad esempio la depressione maggiore. In medicina, tuttavia, per studiare in maniera appropriata la meccanica di un “processo” è sempre bene focalizzarsi, quantomeno inizialmente, sulla fisiologia piuttosto che sulla patologia, ovvero sulla natura di un fenomeno in condizioni di “normalità”. In questo articolo Kernberg ha approfondito il concetto di lutto nel suo sviluppo più fisiologico, sulla base di numerosi casi clinici da lui osservati. Inoltre, mentre molta letteratura sull’argomento si è focalizzata in passato su altri tipi di lutto (il lutto, ad esempio, del genitore per un bambino o viceversa), in questo caso Kernberg ha investigato le dinamiche del lutto “di coppia”. Il protagonista di questo articolo è pertanto il lutto “normale”, sperimentato da una persona sufficientemente sana, che ha perso il proprio/la propria compagna di vita.

Lasciamo il lutto patologico ad un futuro approfondimento.

In primo luogo Kernberg descrive alcuni casi clinici di persone sufficientemente sane andate incontro alla perdita della persona amata, evidenziando alcune caratteristiche fenomenologiche comuni:

  • la persistenza, a distanza anche di molti anni dalla perdita del compagno, di una relazione fantasmatica con esso; per citare l’Autore: “one man said that, 30 years after her death, he still consulted with his wife whenever it came to important decisions..” oppure “one man felt that […] there was a split between one part of himself that felt alive and one that felt as if he had crossed over into a different world to be with his lost wife”
  • la persistenza, a distanza anche di molti anni dalla perdita del compagno, di vivi sentimenti di dolore che possono emergere improvvisamente, scatenati da stimoli imprevisti, sul fondo di una tristezza “low-tone”, ovvero di lieve intensità, ma cronica e stabile
  • la convinzione che il compagno esista ancora, in qualche realtà altra, un pensiero non necessariamente legato a credenze religiose
  • nella fase acuta del lutto, fenomeni allucinatori o pseudoallucinatori sono molto comuni. Sebbene questi tendano a recedere dopo la fase acuta del lutto, la “conversazione” o “dialogo interiore” con la persona scomparsa persiste nel tempo anche a distanza di molti anni
  • l’identificazione con le componenti dell’altro che ammiriamo e/o ci mancano di più, le quali avranno un grande ruolo nella trasformazione caratterologica che il lutto normale porta con sé, e che spesso aiutano la persona a superare le fasi più critiche/dolorose del lutto stesso.

Sul lutto è stato scritto molto e qui l’Autore fa soprattutto riferimento, in ambito psicoanalitico, al lavoro di Freud in Lutto e Malinconia e a Melanie Klein con la sua descrizione di come il lutto riattivi, nel soggetto in grado di tollerarla senza regredire, la posizione depressiva.

Circa il lavoro di Freud, Kernberg ci dice che sì, è vero, avviene un processo di identificazione dell’oggetto perduto, ovvero di “modificazione della rappresentazione del Sé sotto l’influenza della rappresentazione dell’altro”. L’Autore fa però un passo in avanti, sostenendo che tale processo di identificazione è solo l’inizio di una relazione oggettuale interiore tra le due rappresentazioni del Sé che si manterranno in dialogo costante. Non solo. La natura “dolorosa” di questo processo deriverebbe proprio dalla compresenza di un’assenza reale e di una relazione oggettuale sentita come assolutamente viva.

Per quanto riguarda il lavoro della Klein, Kernberg in questo articolo enfatizza soprattutto, a partire dal concetto di posizione depressiva riattivata, il ruolo del rimorso e della conseguente riparazione. Secondo l’Autore, nel corso del lutto normale si crea un potente spinta riparativa a partire da sentimenti “sani” di colpa, come l’idea/la sensazione di non aver fatto abbastanza o di aver perso delle opportunità di condivisione. Tale sentimenti (di nuovo, in condizione di normalità) producono una potente riparazione nella forma dell’interiorizzazione di nuovi valori: avviene quindi un cambiamento strutturale del super-io.

L’Autore sostiene: “there is a growth of the motivation and capacity to relate daily life with ethical aspiration and meanings” ovvero “c’è una crescita della motivazione e della capacità di mettere in relazione la vita quotidiana a significati e aspirazioni etiche”.

In conclusione, l’Autore sostiene che il lutto normale non si limita ad essere una fase transitoria di elaborazione, della durata “classica” di 6 mesi-1 anno, ma produce piuttosto una modificazione permanente delle strutture caratterologiche dell’individuo attraverso il mantenimento di una relazione interiore con l’oggetto, l’interiorizzazione dei suoi sogni/aspettative, nonché di componenti etiche derivate dalla sua scala di valori. Nel complesso, sostiene Kernberg, un lutto normale esita in un rafforzamento della ricerca spirituale e della capacità individuale di amare.

INTRODUZIONE ALLA MOVIOLA DI VITTORIO GUIDANO

di Raffaele Avico

La moviola, è uno strumento usato in psicoterapia cognitiva e concettualizzato da Vittorio Guidano, finalizzato a produrre una rilettura di un episodio specifico, vissuto con sofferenza dal paziente. Si svolge seguendo questo iter:

  • viene individuato un episodio singolo vissuto con disagio o sofferenza dal paziente (per esempio un brusco litigio o un’aggressione violenta vissuta con impotenza)

  • viene fatto ricordare nel dettaglio l’evento, ricostruendolo nel suo svolgersi, passo dopo passo

  • viene svolto un ABC (qui spiegato come si svolge un ABC:) per sondare i pensieri e le emozioni del paziente esperiti soggettivamente (semplicemente una ricognizione di cosa il paziente ricorda di aver pensato e sentito)

  • quindi, si chiede al paziente di immaginare che sul luogo della scena sia presente un alter-ego che osserva il “primo” sé, e gli si chiede di immaginare cosa l’alter-ego penserebbe del protagonista della scena, oppure cosa cosa gli direbbe per rassicurarlo. Oppure, gli si chiede di far dire all’alter-ego come vede il primo sé, e cosa suppone quest’ultimo stia pensando o sentendo. Questo passaggio ha la funzione di separare l’episodio dalla sua spiegazione, in modo controllato, fornendo un punto di vista esterno che spesso chi vive in prima persona l’evento, non riesce a vedere.

  • Si cerca di raccogliere l’idea del paziente su cosa direbbe, dalla posizione di oggi, al sé stesso di “allora” presente sulla scena dell’episodio.

Questo procedimento potrebbe essere sintetizzato nei termini di una progressiva ri-narrazione dell’episodio a partire da punti di vista diversi, usando quest’ordine progressivo:

  1. RICOSTRUZIONE DI SÈ COME ATTORE DELLA SCENA

  2. RICOSTRUZIONE DI SÈ COME SPETTATORE ALLORA

  3. RICOSTRUZIONE DI SÈ COME SPETTATORE OGGI

Un aspetto interessante che può allargare il campo di applicazione dello strumento della moviola, è quello inerente la possibilità di far “entrare” sulla scena dell’episodio raccontato, anche un ALTRO personaggio significativo per il paziente. Pensiamo per esempio a una madre o a un padre rassicuranti, o a un migliore amico, o un parente. Si cerca in questo modo di ampliare e restituire nuovi colori al ricordo posseduto dal paziente, e nuovi significati.

L’assunto che sta alla base di questa tecnica, è l’idea post-razionalista promossa in passato, in Italia, da Vittorio Guidano, secondo la quale la realtà è univoca, e a cambiare sono le lenti con cui la osserviamo.

Guidano lavorò molto su quelle che chiamava organizzazioni di significato (fobica, depressiva, DAP e ossessiva), a suo parere differenti “modalità” di dare significato all’esperienza e alla realtà (che rimane unica per tutti), che costituirebbero le personalità degli individui in modo ricorrente (quindi, per esempio, un commiato verrebbe ri-significato in modo diverso da una persona con organizzazione depressiva e da una invece con organizzazione fobica -un simil-abbandono nel primo caso, un “arrivederci a presto” nel secondo, e così via). Immettere nuovi punti di vista sulla scena, consentirebbe al paziente, secondo Guidano, di fuoriuscire dal suo punto di vista, spesso limitante e a volte auto-assolutorio e auto-referenziale, quando non distorto o deliroide.

Qui per un approfondimento.

Qui invece un approfondimento sul personaggio intellettuale Guidano.

ESPLORA