Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

TORNARE ALLE FONTI. COME LEGGERE IN MODO CRITICO UN PAPER SCIENTIFICO PT.2

di Giulia Virtù (SISSA, Trieste)

L’11 novembre del 1999 Gregg Easterbrook, giornalista statunitense, pubblicò sulla rivista progressista “The new Republic” una frase destinata a rimanere nella storia:

“Se torturi i numeri abbastanza a lungo, confesseranno qualsiasi cosa”[1].

Al di là delle controversie legate al contesto in cui questa frase venne scritta (effetto serra e riscaldamento globale), questa affermazione contiene una allarmante verità.

Non dobbiamo dimenticarci che i numeri, per loro natura così neutri e onesti, non sono entità a sé stanti: non esistono cioè indipendentemente dall’uomo che li manipola e li utilizza. Già solo questo dovrebbe farci capire quanto sia ingiustificata gran parte dell’oggettività che attribuiamo loro.
Eppure è innegabile che, quando si parla di numeri, di dati, di grafici e percentuali, tendiamo a fidarci di più, a dimenticarci che spesso non sono altro che marionette nelle mani di chi regge i fili.

Siamo abituati a credere a tutti gli aumenti/diminuzioni di prezzi senza chiederci come si è arrivati a quel risultato. Ci beviamo tutte le percentuali che ci vengono propinate senza chiederci quale sia il valore assoluto a partire dal quale sono state calcolate. Ci fidiamo delle stime senza conoscere il campione da cui sono tratte. Pretendiamo di fare medie aritmetiche, o addirittura ponderate, tra numeri che derivano da valutazioni completamente arbitrarie, le cui griglie sono state costruite da noi o da altri come noi (un esempio lampante sono i voti scolastici).

Questa aura di oggettività che i numeri emanano può trarci in inganno anche quando si tratta di cifre estrapolate da paper scientifici. Ecco perché è fondamentale la lettura critica: perché ovunque si può nascondere la possibilità di errore, sia esso dovuto a manipolazione, superficialità di analisi o incompetenza, distrazione, fretta o pregiudizio.

Bias di conferma (cherry picking)

Nessuno di noi è immune dal pregiudizio. In effetti, il bias di conferma può essere inteso come un vero e proprio pregiudizio, che si manifesta come una cecità parziale. Esso ci porta a raccogliere, selezionare e interpretare solo le informazioni che confermano le nostre convinzioni o ipotesi, e viceversa, ignorare o sminuire informazioni che le contraddicono. A causa di questo fenomeno cognitivo le persone tendono a muoversi entro un ambito delimitato.
Già Dante lo descriveva perfettamente quando, nel Paradiso, affermava che

più volte piega / l’opinion corrente in falsa parte / e poi l’affetto l’intelletto lega (cioè: spesso l’opinione corrente si rivolge al falso, e l’attaccamento a quell’opinione imbriglia l’intelligenza)

Per questo motivo, anche all’interno di un paper scientifico, bisogna tenere conto delle credenze pregresse di chi l’ha scritto e delle nostre convinzioni che potrebbero ostacolarci nell’acquisire nuove informazioni ‘dissonanti’.

Alcune insidie degli articoli scientifici

Il bias di conferma non è l’unica insidiosa minaccia alla verità (ammesso che esita) cui bisogna prestare attenzione mentre si scorrono le righe di un articolo scientifico. Aggirandosi tra le sue parole, sono molti i tranelli in cui si può cadere. Si tratta di trabocchetti, il più delle volte, tesi in buona fede, spesso con l’unico intento di esaltare i risultati della ricerca, ma questo non toglie la necessità di una lettura autonoma, attiva e critica.

Di seguito vengono messe in luce alcune delle più comuni insidie in cui il lettore può imbattersi, dagli errori di campionamento ai modi tendenziosi in cui si possono presentare i risultati.

1.1 Campionamento

Immaginiamo di avere un enorme sacco stracolmo di fagioli, alcuni borlotti rossi e alcuni bianchi di Spagna. C’è un solo modo per sapere esattamente quanti ne abbiamo di ciascun colore: contarli tutti. Tuttavia, se il sacco è davvero enorme e davvero stracolmo, l’operazione potrebbe risultare lunga e complicata. Quindi potremmo decidere, per velocizzare un po’ la pratica, di tirarne fuori una manciata e contare quanti borlotti rossi e quanti bianchi di Spagna abbiamo in mano. Immaginando che la proporzione sia la stessa per tutto il sacco, possiamo arrivare ad una stima approssimativamente corretta del numero di fagioli di ciascun colore. Se la manciata (campione) è abbastanza grande e correttamente pescata dal sacco, rappresenterà il totale (popolazione) in modo adeguato. Se non lo è, il procedimento potrebbe essere molto meno affidabile di una stima fatta “tirando a indovinare”.

Si parla spesso di numerosità del campione come sinonimo di attendibilità. Tuttavia, la bontà dei risultati non dipende unicamente da quanti individui compongono il campione stesso, ma anche dal modo con cui essi sono stati selezionati. Il campione, per essere attendibile, dovrebbe rispecchiare ‘in piccolo’ tutte le caratteristiche dell’intera popolazione che si vuole studiare, o si rischia di incappare in errori madornali. Un classico esempio di campionamento inefficace ci viene dalle elezioni presidenziali degli Stati Uniti nel 1936. L’indagine venne condotta dalla rivista Literary Digest e, dai risultati, si prevedeva la vittoria di Landon su Roosevelt. Il campionamento avvenne per mezzo degli elenchi del telefono e del registro automobilistico e le interviste furono condotte telefonicamente. Il campione era numeroso (2,3 milioni di americani), ma non attendibile. In questo modo, infatti, il Digest aveva finito per intervistare troppi repubblicani (mediamente più ricchi e quindi più facilmente in possesso di un’utenza telefonica o di una automobile), sottostimando l’elettorato democratico. Il 3 novembre del 1936, come ben sappiamo, Franklin Delano Roosevelt venne riconfermato presidente.

Un campione può dirsi rappresentativo del proprio universo quando c’è l’identità delle proporzioni secondo le quali sono presenti, nell’uno e nell’altro, i vari caratteri della popolazione. A cominciare dai caratteri cosiddetti sociodemografici (il sesso, l’età, il grado di istruzione, la condizione professionale, ecc.) e geografici (la regione di residenza, l’ampiezza demografica del comune, ecc.), comprendendo anche altre caratteristiche di tipo antropometrico (come la statura o il peso), socioculturale o psicologico.
Se la proporzionalità tra campione e universo sussiste rispetto a ciascuna delle caratteristiche (o variabili) prese in esame, potremo aspettarci che tale proporzionalità sia mantenuta anche rispetto alle variabili ancora incognite, sulle quali ci proponiamo di indagare. Questa identità di proporzioni tra campione e popolazione costituisce il presupposto della rappresentatività statistica.

Quando si legge un articolo scientifico, dunque, è necessario prestare attenzione a come è stato eseguito il campionamento e se il gruppo scelto è rappresentativo dell’intera popolazione oggetto di indagine. Inoltre, soprattutto per quanto riguarda gli studi che prevedono di sondare credenze, opinioni, pensieri e motivazioni, è necessario tenere conto di altri due fattori: l’onestà di chi risponde e l’influenza che può creare chi fa l’intervista. Di questo, purtroppo, il lettore dell’articolo non può essere a conoscenza.

1.2 Media – Moda – Mediana

La più proverbiale osservazione a proposito delle medie statistiche è quella del pollo di Trilussa. Secondo questo componimento umoristico in dialetto romanesco, se qualcuno mangia due polli, e qualcun altro no, in media hanno mangiato un pollo ciascuno.

«[…] Me spiego: da li conti che se fanno
seconno le statistiche d’adesso
risurta che te tocca un pollo all’anno:
e se nun entra nelle spese tue
t’entra ne la statistica lo stesso
perché c’è un antro che ne magna due»

Come appare chiaro dalla storiella del ‘pollo statistico’, la media è un dato spesso poco significativo o addirittura fuorviante, se non si sa esattamente su quale base è calcolata e con quali criteri è definita. Basti pensare all’inattendibilità del dato sul reddito medio nazionale: può risultare elevato grazie alla presenza di pochi individui multimiliardari a fronte di una massa di persone sotto la soglia di povertà.

Inoltre, alcune volte la parola media viene utilizzata impropriamente anche per indicare la moda o la mediana. È necessario prestare attenzione al contesto in cui il termine viene utilizzato. Infatti, mentre la media aritmetica è il rapporto tra la somma dei dati numerici e il numero di dati, la moda rappresenta il valore che si presenta con la maggior frequenza e la mediana il valore centrale. Infine, è bene ricordare che la media non ha alcun significato se non viene riportata la varianza.
La varianza, infatti, identifica la dispersione dei valori della variabile intorno al valore medio: rappresenta cioè quanto i dati che abbiamo raccolto si scostano dalla media, il nostro errore rispetto al valore atteso.

1.3 L’importanza dell’errore e della significatività  

Durante la lettura di un paper scientifico, tenere conto sia della significatività che dell’errore associato ai dati statistici (sia esso sotto forma di varianza, deviazione standard o errore standard) è fondamentale per capire la rilevanza di certe affermazioni. Talvolta, infatti, nella presentazione dei risultati viene posta un’enfasi esagerata su differenze/uguaglianze/correlazioni che sono sì matematicamente reali e dimostrabili, ma di poca importanza. Durante la lettura di un articolo scientifico è necessario tenere a mente che:

  • Non sempre le differenze presentate sono effettivamente significative
  • Non sempre a una significatività statistica corrisponde una significatività clinica (cioè una rilevanza per il soggetto)
  • Non sempre viene riportato l’errore.

L’espressione “statisticamente significativo” indica una bassa probabilità che la differenza osservata nello studio tra i due gruppi (per esempio trattati e non) sia dovuta al caso. Fornisce quindi indicazioni su quanto sia alta la probabilità che l’effetto osservato (per esempio l’efficacia di un farmaco nel ridurre la mortalità) sia dovuto all’intervento preso in esame piuttosto che al caso. La significatività viene espressa attraverso il valore P.
La P è il livello di significatività che viene definito a priori dai ricercatori, di solito p<0,05. Si parte dall’ipotesi che non ci siano differenze tra i gruppi (ipotesi nulla): la P esprime la probabilità di errore nel rifiutare l’ipotesi nulla, cioè nel dire che le differenze che osservo non siano dovute al caso, e quindi siano dovute proprio all’intervento che si sta valutando. Quando la probabilità di errore è bassa, cioè inferiore al 5% (p<0,05) significa che la differenza osservata è statisticamente significativa[2].

Parafrasando un esempio tratto dal libro di Darrel Huff “Mentire con le statistiche”[3]: supponiamo, per assurdo, che, nell’articolo scientifico che stiamo leggendo, sia enfatizzata la differenza tra due misurazioni del Q.I. eseguite con il test Revised Stanford-Binet. Il primo soggetto, S., presenta un Q.I. di 98, mentre il secondo, B., di 101. Entrambi i valori sono riferiti a una media o livello atteso pari a 100. Come ogni prodotto di un metodo basato su un campione, anche la nostra media 100 è dotata di relativo errore statistico, che ne determina la precisione e l’affidabilità.
Utilizzando il test di Stanford-Binet il valore atteso o media presenta un errore del 3%. Quindi il Q.I. di S. si trova tra 95 e 101 con una probabilità non superiore a ½, mentre quello di B. tra 98 e 104 con una probabilità del 50%. C’è, quindi, una probabilità su 4 che il Q.I. di S. sia in realtà superiore a quello di B.

1.4 Numero pseudo-connesso[4]

Il numero pseudo-connesso indica una strategia secondo la quale, se non si riesce a dimostrare quello che si vorrebbe, si può dimostrare qualcos’altro e fingere che sia la stessa cosa.
Cerchiamo di capirlo con un esempio. Supponiamo che, in un periodo in cui il pregiudizio razziale è in aumento, l’agenzia pubblicitaria per la quale lavoriamo abbia deciso di promuovere un sondaggio per dimostrare il contrario.
L’intervista è strutturata e presenta una serie di quesiti volti a stabilire o no la presenza di pregiudizio razziale, compresa la domanda: “Pensa che i neri abbiano la stessa probabilità dei bianchi di trovare lavoro?”.
Il risultato, ottenuto con questa strategia, è che i soggetti con forti pregiudizi razziali rispondono positivamente alla domanda sulle possibilità di lavoro.
Le risposte a questa domanda, estrapolate dal contesto, danno una percezione diversa delle opinioni della popolazione campione.

Non tutti i numeri pseudo-connessi sono il prodotto di un inganno intenzionale. Molte statistiche, comprese quelle mediche, sono distorte da un errore di definizione all’origine. Ad esempio, non è corretto affermare “più di un giovane su tre è disoccupato”. Infatti, in base agli standard internazionali, il tasso di disoccupazione è definito come il rapporto tra i disoccupati e le forze di lavoro (ovvero gli “attivi”, i quali comprendono gli occupati e i disoccupati). Se, dunque, un giovane studente non cerca attivamente un lavoro perché impegnato negli studi, non è da considerarsi disoccupato. È una questione di uniformità e universalità delle definizioni adottate.

1.5 Correlazione e causalità

Osservando un fenomeno notiamo che, al verificarsi di alcuni eventi (X), segue (si correla) il verificarsi di altri eventi (Y). Allora X ha causato Y? No.

Talvolta si nota, in alcuni articoli scientifici, una certa confusione tra due concetti statistici non equivalenti: la correlazione e la causalità. Il termine ‘correlazione’ si riferisce a una relazione tra due (o più) variabili che cambiano insieme. Può essere positiva (quando all’aumentare della prima variabile si riscontra un aumento anche nella seconda) o negativa (quando, all’aumentare della prima la seconda diminuisce).

La causalità, invece, si riferisce ad una relazione tra due (o più) variabili che soddisfi questi tre criteri:

  • le variabili devono essere correlate;
  • una variabile deve precedere l’altra variabile;
  • deve essere dimostrato che non esiste una terza variabile tale da generare un cambiamento nelle due variabili di interesse (assenza di correlazione spuria)

Per chiarire la differenza tra casualità e correlazione pensiamo ad alcuni esempi:

  • Causalità o causazione: se mettiamo una pentola piena d’acqua sul fornello dopo qualche minuto l’acqua comincerà a bollire. Siamo di fronte a una relazione causale infatti il fornello (variabile causa) provoca il verificarsi dell’ebollizione (variabile effetto).
  • Correlazione: si può osservare che la vendita di gelati e l’incidenza di scottature solari sono correlate. All’aumentare della vendita di gelati, infatti, aumenta anche la percentuale di scottature. Si potrebbe erroneamente pensare che consumare gelato provoca scottature solari. In realtà esiste una terza variabile, calde giornate estive, che fa da denominatore comune alle prime due.

Un simpatico sito creato da Tyler Vigen (studente alla Harvard Law School) “Spurious correlations”[5] offre divertenti spunti per comprendere appieno come correlazione non significhi causalità:

La curva della spesa statunitense per scienza, spazio e tecnologia e la curva dei suicidi per impiccagione, strangolamento o soffocamento appaiono correlate al 99,79%.

 

La curva che mostra il numero di persone annegate dopo essere cadute in piscina appare inquietantemente correlata al numero di film in cui appare Nicolas Cage.

La curva dei divorzi nel Maine e la curva del consumo pro-capite di margarina appaiono correlate al 99,26%.

La coincidenza delle curve è davvero suggestiva, ma la correlazione è casuale e tra i fenomeni non c’è alcun tipo di legame.

1.6 Bias di pubblicazione

Il bias di pubblicazione riguarda in particolare (anche se non solo) gli studi su farmaci e presidi. In questi casi capita spesso che ricerche con risultati negativi non arrivino mai alla pubblicazione. Ciò ha conseguenze rilevanti anche per la nostra lettura critica. Quando consultiamo una ‘revisione sistematica’, cioè un articolo riassuntivo che dovrebbe mettere insieme tutti i dati disponibili sul tema, positivi e negativi, per poter condurre metanalisi adeguate, non dovremmo mai dimenticarci di tutti gli studi disastrosi svaniti nel nulla.

Perché non vengono pubblicati gli studi con risultati negativi? Perché nessuno ha interesse a farlo: non le aziende farmaceutiche che hanno sponsorizzato lo studio, non i ricercatori, che arrivano a un risultato negativo e quindi poco utile per ottenere nuovi fondi in futuro, non le riviste su cui andrebbero pubblicati perché finirebbero col ridurre l’impact factor, cioè la rilevanza, della rivista stessa[6].
Quali sono le conseguenze di questo bias?
Nel 2008 è stato condotto uno studio che riguardava la pubblicazione delle ricerche condotte su 12 antidepressivi e presentate alla FDA statunitense per chiederne l’autorizzazione alla commercializzazione[7]. Nell’analisi si andava a controllare se gli studi presentati alla FDA erano stati effettivamente pubblicati negli anni successivi sulle riviste scientifiche. Risultato? Dei 74 studi presentati il 97% di quelli che avevano raggiunto risultati positivi (37 in tutto) erano stati pubblicati e quindi letti dai medici, mentre solo il 33% di quelli che avevano portato a risultati negativi o dubbi ha visto la luce.
Di conseguenza, dei 12.564 pazienti coinvolti negli studi presentati, ben 3.369 (i pazienti degli studi con esiti negativi) non hanno potuto esprimere la propria opinione sui farmaci in questione. In altre parole, la visione che abbiamo dell’efficacia di quei farmaci è distorta.

La soluzione a questo problema, in atto da qualche anno (con scarso successo a dire il vero), è stata la creazione di registri di studi clinici, il più importante dei quali è clinicaltrial.gov[8]. Questo registro prevede l’obbligo di protocollare ogni ricerca all’inizio, aggiungendo via via i dati ottenuti, siano essi positivi o negativi. Qualora il trial non sia stato registrato, il lavoro non viene accettato dalle più importanti riviste mediche internazionali.

Ciononostante, solo il 45% degli studi viene registrato correttamente nei database, gli altri o sono incompleti o vengono registrati alla fine[9]

[1] Our Warming World, in New Republic, 11 November 1999, vol. 221, page 42.

[2] 2

[3] Darrell Huff, Irving Geis, Mentire con le statistiche, traduzione di Giancarlo Livraghi, Riccardo Puglisi, Monti&Ambrosini editori, 2007, p. 206, ISBN 978-88-89479-09-4.

[4] Darrell Huff, Irving Geis, Mentire con le statistiche, traduzione di Giancarlo Livraghi, Riccardo Puglisi, Monti&Ambrosini editori, 2007, p. 206, ISBN 978-88-89479-09-4.

[5] http://www.tylervigen.com/spurious-correlations

[6] 6

[7] Turner E, Matthews A, et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New Engl J Med 2008;358:252-60.

[9] Mathieu S, Boutron I, et al. Comparison of registered and published primary outcomes in randomized controlled trials. JAMA 2009;302:977-84.

NELLE CORNA DEL BUE LUNARE: IL LAVORO DI LIDIA DUTTO

di Raffaele Avico

Il lavoro di Lidia Dutto, traduttrice, linguista, etnografa impegnata da anni nella stesura di lavori incentrati sulla cultura della Valle Pesio (CN), al momento consta di una Collana di libri autoprodotti tuttora in fase di scrittura con diverse tematiche inerenti le tradizioni e il folklore delle genti della suddetta area circoscritta della provincia di Cuneo. I volumi della Collana possono essere qui visionati.

Come si osserva, i lavori hanno ognuno un contenuto specifico. Il lavoro di approfondimento etnografico è il risultato, per ognuno di questi temi, di un lavoro di interviste fatte con un numero elevato di testimoni locali, nell’arco di un periodo superiore ai 20 anni.

Uno di questi volumi, “Nelle corna del bue lunare”, affronta il tema della etnoiatria, o della medicina popolare (compresa la psichiatria, per così dire, popolare), indagata nella Valle Pesio a partire da testimonianze di anziani locali, quindi in grado di raccontare fedelmente i costumi di un tempo che, come si evince dalla lettura, allunga le sue “ombre” ancora sul tempo d’oggi, con il sopravvivere di metodologie “alternative” di cura. Nel testo, si parla di “segnature” di vermi, uso di erbe medicamentose, fiori, ricorso alla grazia di Santi venerati ognuno per uno specifico male, il tutto integrato alle pratiche più riconosciute dalla medicina intesa in senso scientifico.

La medicina di retaggio folkloristico e popolare, pre-scientifica, creatasi nel susseguirsi dei secoli molto indietro nella storia, sembra essersi storicamente posta in modo alternativo alla medicina “ufficiale”, a causa di alcune questioni peculiari:

  1. scarsa possibilità di accesso alla figura del medico nei territori di alta montagna, soprattutto d’inverno
  2. scarsa fiducia nei metodi ufficiali e diffidenza dalla categoria medica
  3. retaggio culturale di provenienza pagana, pre-scientifico; presenza di pensiero magico
  4. difficile accesso economico alla categoria medica

Da un lato, il libro ci racconta di una serie di usanze popolari che potremmo ascrivere alla categoria generale di “medicina popolare” considerando come il contatto con la natura, in passato, procurasse tutto il necessario affinché certe malattie venissero trattate con piante, fiori e altri materiali disponibili. Dall’altro, vengono messe in luce pesanti incursioni di pensiero “magico”, approcci astrologici e credenze connesse alla religione cristiana.

Per esempio, viene osservato come la medicina popolare trovasse un suo razionale di intervento nelle fasi lunari (la Dutto su questo ha scritto un libro focalizzato sul tema dell’Epatta). Oppure, alcune forme di terapia sembravano essere connesse all’utilizzo di particolari colori (nel capitolo “colori per lenire”), all’utilizzo del latte materno, o dell’urina. O ancora, il ricorso a Santi e guaritori in grado, per intercessione, di agire su malattie non approcciabili in senso medico.

A proposito di guaritori, la Dutto raccoglie importanti testimonianze su pratiche di guarigione mediate da:

  • “segnatori” di vermi
  • donne in grado di sciogliere un “malocchio” o un influsso malefico a opera di spiriti o entità malefiche locali (nel capitolo “il potere del male, gli intermediari del bene”)
  • “settimini” in grado di estirpare porri o verruche
  • persone in grado di “mettere a posto” il corpo attraverso la sua manipolazione

Infine, va fatto un accenno alla parte quarta del volume, incentrato sul disagio psicologico nella cultura popolare. In questo senso, questo volume rappresenta una delle poche testimonianze relative alla realtà Piemontese che si addentrino all’interno del disagio psichico letto attraverso la lente della cultura popolare. Vengono citate diverse problematiche, dalla “picundria” (mal d’amore), alla follia intesa in senso di “scompenso psicotico”, allo spavento (che potremmo rileggere oggi come “trauma” o evento traumatico).

A proposito dello spavento (“sboi” in piemontese), viene osservato dalla Dutto che, nelle parole dei testimoni, allo spavento vengono attribuite pesanti conseguenze a livello di salute sia psichica che fisica dell’individuo, sia negli adulti che nei bambini. Allo sboi consegue un “ribollimento del sangue” e una successiva sopraggiunta “fragilità” dell’individuo, “soggetto a disordini fisici e mentali”. Qui la Dutto cita un altro testo curato da Tullio Seppilli del 1989 (“Le tradizioni popolari in Italia. Medicina e Magie”), in cui I.Signorini scrive, a proposito dello spavento:

“ il primo immediato effetto è quello che può essere definito una “desunstanziazione” dell’elemento dinamico fondamentale della vitalità, il sangue, che secondo la teoria popolare subisce un arresto al momento dell’incidente e che poi, alla ripresa del movimento, ha un flusso più lento, mentre la sua tinta sbiadisce e la sua sostanza si fa più acquosa. A questi sintomi “interni” del decadimento della capacità vitale che il colpito sperimenta, corrispondono quelli della stanchezza, mancanza di appetito, insonnia, abulia, perdita dell’incarnato, squilibrio nervoso, arresto della crescita nei bambini, cessazione delle mestruazioni”

Gli stessi testimoni intervistati dalla Dutto, sottolineano come lo spavento sia in grado di prostrare l‘individuo conducendolo a una condizione simil-depressiva “da esaurimento”:

“un forte spavento può sfasare la persona, può arrecare danno nel senso che la persona arriva a farsi delle fissazioni e a continuare a vedere ciò che l’ha spaventata. Può essere un animale selvatico o altro, che ti rimane impresso nella mente e prima di guarire ci vuole tanto tempo. La persona resta ossessionata, ha paura di vederlo vicino a sè..insomma devasta un po’ la persona”. 

Il che ricorda molto da vicino il problema dello stress post traumatico inteso come disturbo inerente la memorizzazione di un certo evento, in grado di condurre chi ne è colpito a una condizione appunto di sfinimento o di estrema “stanchezza psichica”.

Lidia Dutto tiene una rubrica di etnografia alpina su Psychiatry On Line.

LA COLPA NEL DOC: LA MENTE OSSESSIVA DI FRANCESCO MANCINI

di Raffaele Avico

Il volume La mente ossessiva di Francesco Mancini rappresenta un’opera completa e approfondita relativa al trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo. Prende in esame, tra l’altro, modalità molto nuove di fronteggiamento del problema, come la mindfulness e l’EMDR. Grande spazio viene dato all’analisi dei processi di pensiero che impegnano il paziente DOC in pesanti elucubrazioni e ruminazioni inerenti il tema della colpa e della responsabilità.

Vengono presentate sia le forme dell’ossessione, che i suoi contenuti. La forma di un’ossessione riguarda il modo con cui si esprime (dubbio, paura, impulso, immagine e pensiero); il contenuto invece, il tema intorno al quale si muove il pensiero ossessivo.

A riguardo dei contenuti, abbiamo:

Nel volume viene giustamente sottolineata la differenza tra ossessione e ruminazione:

  1. l’ossessione è il pensiero circolare che si ingenera, con le forme e i contenuti sopra esposti
  2. la ruminazione, è il tentativo di “risolvere” o disincagliare l’ossessione creatasi, per via del pensiero stesso (a cui farà seguito la compulsione, più “agìta”, come il ripetere per dieci volte il gesto di chiudere la macchina per risolvere la ruminazione riguardante, appunto, il tema della chiusura o meno della sua serratura)

A riguardo della compulsione, viene osservato prima di tutto l’intenzionalità del gesto (differente quindi da una stereotipia comportamentale tipica di altri quadri patologici di matrice, per esempio, neurologica); in secondo luogo si osserva come essa possa venire ascritta alla classe di conflitti chiamata delle akrasie. L’akrasia è, per definizione, un “fallimento della volontà”: l’individuo in questi casi cede a un comportamento per lui/lei svantaggioso, rendendosi conto che potrebbe fare “altro”, tuttavia partecipando in modo attivo allo stesso fallimento della sua volontà.

Per quanto riguarda le cause del disturbo, gli approcci alla questione -compresi i diversi filoni di ricerca annessi- sono:

  • approccio neurologico (aspetti biochimici e anatomo/funzionali)
  • approccio neuropsicologico (deficit cognitivi e deficit di neuromodulazione)
  • approccio psicologico (scopi, rappresentazioni e credenze a riguardo della realtà esterna)

Il libro mette l’accento sugli aspetti psicologici, per lo più incentrandosi su una serie di studi e teorie riassumibili in quella che viene chiamata Appraisal Theory.

Alcuni aspetti da tenere in considerazione sono:

  1. una delle tematiche centrali, è la tematica della colpa. La colpa è qui intesa in modo duplice: la colpa altruistica viene esperita in ragione di possibili danni agli altri; la colpa deontologica, invece, in ragione di violazioni morali in senso lato. L’obiettivo del paziente DOC, è di garantirsi una completa estraneità da ogni vissuto di colpa, spesso molto difficile. Anzi, la tesi sostenuta in tutto il volume, è che il sintomo DOC possa essere interpretabile come un sovrainvestimento finalizzato a prevenire una colpa.
  2. altro tema, quello della contaminazione. In questo caso, viene centralizzato il tema del confine e dell’”igiene” corporeo/psicologica in senso lato. Contaminazione è da intendersi in senso ampio, come qualcosa che arriva e sovverte la realtà soggettiva dell’individuo in modo definitivo (quindi una malattia, ma anche appunto un “modo di essere nuovo” che destituirà l’individuo a sè stesso, come l’”essere pedofilo” od omosessuale).
  3. Esistono alcuni errori grossolani della cognizione tipici del DOC, per esempio la fusione pensiero/azione (se lo penso, allora lo farò), la fusione pensiero/realtà (se lo penso, allora è reale ed esiste e accadrà), la fusione pensiero/desiderio (se lo penso, allora lo desidero), la fusione pensiero/identità (se lo penso, lo sono), la coincidenza tra possibilità e probabilità; questi bias cognitivi puntellano la sovrastruttura para-delirante, più grande, che regge il DOC (costruita come dicevamo sui temi di iper-responsabilità e colpa supposta perenne)
  4. la consapevolezza del disturbo è oscillante: è presente “da lontano”, e scompare “da vicino”; questo significa che la consapevolezza di malattia affievolisce quando vi sia un episodio DOC in atto
  5. il mantenimento di un DOC sembra poggiare su rapporti di forza: un dovere morale “superiore” potrà vincere su un dovere morale “inferiore” (viene portato l’esempio di una donna ossessionata dal cancro: a seguito dell’ammalarsi del marito -di cancro- il dovere morale inerente il suo accudimento vinceva sulle sue strategie di evitamento e compulsioni attuate per evitare di ammalarsi lei stessa); l’ossessione polarizza il pensiero su argomenti “unici” che, come magneti, lo tengono a sè: trovarne di nuovi e più potenti, riuscirà a scollare la mente dai primi.

In senso psicoterapeutico, la direzione dell’intervento andrà verso:

  1. riduzione dei tentativi di soluzione di primo e secondo livello (compulsioni e ruminazioni/tentativi di “allontanare” dalla mente il pensiero ossessivo)
  2. accettazione del rischio (esposizione progressiva al rischio e familiarizzazione con una minaccia più grande)
  3. trasformazione del conflitto in una scelta (dal dubbio ossessivo al compromesso, dal blocco alla responsabilità dell’azione; in questo senso occorre acquisire potere sul sintomo: pensiamo per esempio alle strategie paradossali strategiche finalizzate al fatto che il soggetto decida di mettere in atto e aumenti in modo volontario il rituale)
  4. lavoro sull’ambiente (lavoro con i familiari, finalizzato a far sì che la famiglia non alimenti la costellazione di rituali o compulsioni – famiglia accomodante VS famiglia antagonista)

Infine, nel volume viene ampiamente consigliato il ricorso alla creazione di uno “schema” visivo del disturbo DOC, come riportato qui di seguito:

Per approfondimenti:

  1. la scala di valutazione più usata e affiabile per una valutazione del DOC, è la Yale Brown
  2. qui un approfondimento in PDF di alcuni capitoli del volume di Mancini La mente ossessiva (27 pagine)
  3. intervista a Francesco Mancini
  4. Avrò chiuso la porta di casa?

PREFAZIONE DI “PTSD: CHE FARE?”, a cura di Alessia Tomba

a cura di Alessia Tomba, AISTED, ESTD

PREFAZIONE

Nel 1980, con l’introduzione del PTSD e del DAS, il DSM-III ha di fatto dato avvio ad un notevole cambiamento: ha di fatto riconosciuto che almeno due categorie diagnostiche richiedevano la valutazione della loro causa fra i criteri da utilizzare per la diagnosi (Liotti, 2011).

Dal 1980 la psicologia, la psichiatria e le neuroscienze hanno sviluppato ed approfondito sempre più molteplici aspetti del funzionamento psichico, neurovegetativo, cerebrale, ormonale (etc.) nelle persone vittime di esperienze traumatiche.

Come è noto, il riconoscimento dell’impatto di fattori traumatici nell’eziologia dei disturbi psichici è oggi supportata dalle importanti modifiche apportate nel DSM-V nel quale è stata dedicata, finalmente, un’intera parte ai “Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti” (APA, 2014); ancora molto c’è da fare in tal senso ma siamo sulla buona strada.

Ad oggi molteplici sono gli sviluppi teorici, terapeutici, neurobiologici che oggi si focalizzano sullo studio del funzionamento che sul trattamento di pazienti che hanno sintomatologie di eziologia traumatica, sia nel caso del PTSD (trattato in questo libro) che del PTSDc.

Data la complessità della materia e il bisogno di una integrazione tra i vari possibili livelli di intervento, si può correre il rischio di perdere un po’ il filo tra ciò che la letteratura propone sul tema, le teorie, le formazioni, gli approcci, le strategie di intervento e  la chiarezza che ciascun clinico deve mantenere su dove e come dirigere l’intervento, e sulle variabili da aver SEMPRE E COMUNQUE ben accese e definite nella mente durante il percorso, come dei fari che orientano il capitano al timone di una nave nella tempesta.

Da questo punto di vista il lavoro di Raffaele Avico e Davide Boraso, raccolto in questo libro, assolve ad un bisogno centrale  per tutti i clinici del settore ma anche per i pazienti che volessero meglio orientarsi nella complessità dei sintomi che spesso li abitano, rimettendo a fuoco il tema.  Per descrivere la complessità iniziano dall’esperienza clinica, da casi specifici, per offrire in seguito una dettagliata descrizione della maggior parte dei “concetti”  che sostengono la riflessione teorica e il trattamento di questi pazienti.

Partono in modo genuino dal proprio lavoro come specialisti che si occupano sia di pazienti con doppia-diagnosi che come terapeuti. In tale ambito emerge con forza un bisogno essenziale, quello cioè di dover lavorare come prima cosa sul controllo del sintomo spesso legato ad un fallimento nel sistema di regolazione interna. A causa di questo, essi sottolineano, deriva la frequente relazione con patologie legate all’abuso di sostanze che assolvono ad una funzione regolativa, per quanto quasi sempre disfunzionale.

Da qui prende avvio il lavoro di tutto il libro che ripropone con ricchezza di nozioni cliniche e riferimenti scientifici gli assunti teorici e le principali teorie di riferimento insieme ad approfondimenti forse meno noti ma degni di notevole interesse. A tal proposito ho trovato davvero utile e stimolante tutta la parte dedicata ad approfondire assonanze e differenze tra il funzionamento post traumatico nell’uomo e negli animali quali scimpanzé e cani. Fa riflettere scoprire, tra le altre cose, come l’evoluzione dell’encefalo nell’uomo abbia di fatto reso più radicati e importanti gli esiti neurofisiologici delle esperienze traumatiche, e quindi più difficili da “superare”, così come il fatto che vi siano strategie “terapeutiche” che si rivelano utili sia nell’uomo che negli animali nel superare la sintomatologia post traumatica.

Nel descrivere la fenomenologia del PTSD (capitolo 3) gli autori riportano comportamenti sintomatici non sempre approfonditi ma decisamente centrali sia per chi lavora con pazienti di questo tipo che per i pazienti stessi; credo che questi ultimi riescano facilmente a riconoscersi nella descrizione di tali aspetti  disfunzionali, spesso molto invalidanti. Tra questi troviamo: l’attenzione frammentata, la percezione del tempo, le flash bulb memories, la gestione del contatto oculare, gli effetti sul sonno e l’approfondimento delle illusioni ipnagogiche.

Più avanti troviamo un corposo approfondimento  della letteratura di ambito psicotraumatologico, con numerosi riferimenti sia agli autori maggiormente rappresentativi in tale campo che agli aspetti teorici ritenuti ormai centrali.

Si passa quindi ad affrontare ciò che riguarda il trattamento ripercorrendo strategie, fasi, e modalità di lavoro sia trasversali che specifiche da individuare di caso in caso.

Gli autori presentano ed esemplificano una sorta di modello operativo, ereditato dalla teoria e sostenuto dalla pratica,  di fatto già condiviso nel mondo scientifico, da tenere a mente nella presa in carico di pazienti con PTSD offrendo generosi esempi e parti di colloqui.

Si affrontano temi davvero centrali in tutta la clinica psicoterapeutica ma di assoluta rilevanza soprattutto in questo campo quali l’attenzione da porre nel costruire l’alleanza terapeutica, l’attenzione alla stabilizzazione e alla permanenza del paziente nella finestra di tolleranza, il lavoro sulla regolazione attraverso strategie di diverso tipo, la regolazione emotiva e dell’arousal.. Un interessante e corposo approfondimento del ruolo che può assumere l’attività fisica nella gestione della sintomatologia legata al PTSD.

Troviamo poi una ricca riflessione sull’EMDR. Lo spirito critico degli autori ripercorre con attenzione pro e contro di tale approccio sottolineando infine gli aspetti di forza e i riscontri scientifici dello strumento.

Nel complesso è un lavoro ricco, con molti spunti e approfondimenti non ovvi né scontati,  ben sostenuto da teorie e riferimenti scientifici di spessore, articolato ma al contempo scorrevole e accessibile anche da chi convive con i sintomi derivanti dal PTSD.

 

IL PODCAST DE “IL FOGLIO PSICHIATRICO”: EP.1 – FERNANDO ESPI FORCEN

di Redazione

Con questo podcast vorremmo approfondire il tema della psichiatria transculturale. Il nostro obiettivo sarà quello, dunque, di coinvolgere dei professionisti (psichiatri, psicoterapeuti, infermieri psichiatrici) da altre nazioni, provenienti da contesti diversi che ci possano dare un quadro approfondito di cosa vuol dire lavorare in ambito psichiatrico al di fuori del nostro Paese, e con quali strumenti.

Inoltre, vorremmo capire come viene concettualizzata la malattia mentale, in tutte le sue forme, altrove, e in che modo venga quindi presa in carico una sua possibile risoluzione.

Come primo ospite, abbiamo Fernando Espi Forcen da Chicago che, insieme a Matteo Respino e Raffaele Avico, ragiona a proposito del modello statunitense (in particolare, in questo caso, la realtà della Rush University di Chicago).
Vi si discute di sanità privata, presa in carico territoriale, formazione degli psichiatri, mettendo questi aspetti a confronto con la realtà italiana.
É a nostro parere importante operare un’ascesi epistemologica, finalizzata a comprendere perchè, all’interno di QUESTA cultura, la malattia mentale venga presa in carico e concettualizzata in QUESTO modo. La psichiatria e la psicoterapia risentono enormemente della cornice culturale che le ospita: per ora, i modelli epistemologici sembrano coerenti solo all’interno di definite macro-aree geografiche (per esempio, l’Occidente, l’Oriente, etc.).

L’ascesi epistemologica potrà aiutarci a trovare:

  1. punti di differenza insanabile
  2. punti di contatto o sovrapposizione

I punti di contatto o sovrapposizione relativamente alla gestione di un determinato disturbo, per esempio, ci aiuteranno a meglio focalizzare la natura, la cifra del disturbo stesso, al di là delle cornici culturali di appartenenza. Inoltre, potremo capire la differenza tra i diversi modelli di presa in carico di un determinato problema e, oltre a quello, il modo con cui la psichiatria e la psicologia concettualizzino la mente di un individuo.

Cercheremo inoltre di comprendere la psichiatria territoriale (come viene gestito un problema psichiatrico sul territorio), nel contesto di altre nazioni e luoghi.

Buon ascolto!

Ascolta “IL FOGLIO PSICHIATRICO EP.1 Modello italiano e modello statunitense a confronto, con Fernando Espi Forcen!” su Spreaker.

NERVATURE TRAUMATICHE E PREDISPOSIZIONE AL PTSD

di Raffaele Avico

Nel lavoro clinico si ha spesso la forte impressione che, all’interno del flusso dei pensieri portati da un paziente, ne esistano alcuni qualitativamente differenti dagli altri. Abbiamo qui spesso parlato dello stress post traumatico come di uno stress generato -anche- da una difficoltà di memorizzazione ed elaborazione di alcuni “oggetti” di pensiero che risultano particolarmente ostici e “solidi” da digerire in senso psichico. Il PTSD può essere primariamente considerato come una risposta dell’individuo ad alcuni contenuti di pensiero (giunti all’individuo attraverso, in primis, esperienze reali, spesso interpersonali) di difficile gestione, perchè “troppo” salienti, troppo attivanti.

Se per esempio osserviamo un paziente che ci racconti di un lutto provocato da una relazione finita in modo violento, osserveremo come, all’interno della tematica “contenitore” principale, maggiore, che potremmo definire in questo caso “abbandono” o “chiusura di un rapporto importante”, potremo rintracciare alcuni elementi più salienti di altri, particolarmente difficili da gestire per l’individuo, che diventeranno contenuti di pensiero ricorrenti e in grado di “ossessivizzarlo/a”in modo peculiare. Questi elementi/oggetti di pensiero divengono rapidamente intrusivi e in grado di ossessivizzare il paziente, di fatto incagliato nel tentativo di “smaltire” questi contenuti apparentemente non elaborabili, o non gestibili.

Inoltre, questi contenuti hanno SEMPRE natura “esteticamente” saliente: rimangono impressi nella memoria in modo statico e stabile, e torneranno alla mente dell’individuo in modo intrusivo, continuativo.

Si tratta perlopiù di frasi pronunciate da un individuo all’altro, che divengono alla memoria e nella rappresentazione dell’interlocutore il “simbolo” di qualcosa per lui/lei stranamente perturbante, oppure di immagini visive, “scene” della memoria che -anche in questo caso- rimarranno stabili nel suo flusso di ricordi.

Va sottolineato il fatto che l’elemento “visivo” o “sonoro” del ricordo ha in questo senso particolare rilevanza; per essere più più precisi andrebbe osservato come anche per esempio delle parole o frasi pronunciate, che assumeranno natura perturbante, abbiano carattere “visivo”, nel senso che si presentano alla scena mentale interna del soggetto in modo vivido, come una sorta di oggetto a sè stante, potente e generatore di significati nuovi e dolore. Anche in questo caso ci viene in aiuto i concetto di Flahbulb memory.

Già di per sè il fatto che, tra i vari contenuti di pensiero, solo alcuni percetti rimangano impressi nella mente più di altri, dovrebbe interrogarci sulla natura delle memoria traumatiche, che in qualche modo sembrano possedere caratteristiche peculiari, come d’altronde qui è stato spesso scritto. Il dolore mentale di un paziente che superi un lutto,  sembra spesso catalizzato, o “rappresentato”, da alcuni ricordi/target, o immagini intrusive e traumatiche, senza le quali lo stesso dolore sembrerebbe diverso, più sfumato, forse meno reale. Ci si potrebbe chiedere anche quanto questi stessi percetti molto potenti non possano rappresentare la “reificazione” di un evento generalmente doloroso per l’individuo, che fino a quel momento potrebbe essere stato in qualche modo escluso o allontanato in senso difensivo dalla coscienza. In qualche modo, in ogni caso, la sofferenza mentale sembra in questi casi essere convogliata dalla presenza di questi particolari tipologie di pensiero, di fatto in grado di perturbare lo stato mentale di chi si trovi ad affrontarli o gestirli.

Questo aspetto potrebbe porci la questione se, nell’ambito di un generico evento doloroso per un individuo, non possano esistere degli “aspetti” o delle nervature traumatiche, cioè, degli elementi traumatici in grado di produrre PTSD (stress post-traumatico), nell’ambito appunto di un problema più generale, aggravandolo. Questo lo si rintraccia o lo si osserva in particolare nei problemi relazionali, quando un individuo debba confrontarsi -per esempio- con una storia che finisce, portando con sè il fardello non solamente del lutto conseguente la perdita di un oggetto d’amore, ma anche il peso degli elementi traumatici che in esso si possano “innestare”, spesso più pervicaci e subdoli, in grado di sopravvivere al lutto stesso (ovvero, questi elementi saranno in grado di perdurare per più tempo anche quando il “lavoro del lutto” sarà stato “fatto”).

DIVERSI REGISTRI DI MEMORIA

Una differenza così sostanziale e intrinseca tra tipologie differenti di ricordo, va inserito nel discorso più ampio relativo ai diversi registri di memoria. Molteplici teorie in psicologia generale hanno osservato la compresenza di diversi registri di memoria usati in parallelo. Una di queste è la Teoria della rappresentazione duale dei sistemi di memoria (qui un approfondimento) , che distingue il SAM (Situationally Accessible Memory, guidato dall’amigdala, somatosensoriale e molto carico in senso emotivo) dal VAM (Verbally Accessible Memory, incentrato sulle strutture dell’ippocampo e della corteccia prefrontale, molto più lento e freddo).

Osserviamo come, a volte, nella narrazione di un evento portata da un paziente, subentrino elementi provenienti da entrambi questi registri mnestici: gli elementi però traumatici saranno portatori di maggiore scompenso sul piano corporeo, spesso “introdotti” da una vera e propria fobia nei loro riguardi sperimentata dal paziente. La presenza e la gravità di una fobia è connotante e andrebbe considerata in questi casi un elemento diagnostico importante, a segnalare la presenza e la potenza perturbante del ricordo traumatico stesso.

MEMORIA AUTOBIOGRAFICA E PTSD

Questo articolo, già prima citato, cerca di indagare la qualità del ricordo traumatico in relazione alla memoria autobiografica. Viene in fase iniziale sottolineato come il PTSD sia da intendersi come una patologia della memoria, mantenuto in vita da alcuni bias inerenti la memoria stessa. Inoltre, la memoria autobiografica sembra, a seguito del trauma, subire alcune modificazioni peculiarii. Gli autori propongono due modelli di lettura del problema che raccolgono filoni di ricerca diversi :

  1. special mechanisms view (il PTSD produce meccanismi speciali di memoria)
  2. basic mechanisms view (Il PTSD porta al limite meccanismi “normali” di memoria)

Queste due linee di pensiero hanno raccolto, nel tempo, ricercatori e sostenitori dedicati

SPECIAL MECHANISMS VIEW

Questa visione del problema presenta tre assunti:

  1. l’evento traumatico è in grado di produrre una dissociazione “peritraumatica” che impedisce al ricordo di essere integrato nella narrazione di memoria “normale”
  2. il trauma produce una diminuzione della possibilità di accedere alla memoria in modo volontario, ma l’aumento della presenza di memorie involontarie
  3. ricordo volontario e ricordo involontario poggiano, in questa visione, su due registri differenti di memoria (SAM e VAM prima citati)
  4. questo disequilibrio tra presenza di ricordi volontari e involontari, è tipica dello stato di PTSD, e lo “annuncia”/segnala

Viene chiarito che:

“[..] On the one hand, patients often have difficulty in intentionally retrieving a complete memory of the traumatic event. Their intentional recall is fragmented and poorly organized, details may be missing and they have difficulties recalling the exact temporal order of the events (…). On the other hand, patients report a high frequency of involuntarily triggered intrusive memories involving reexperiencing aspects of the event in a very vivid and emotional way. Models of PTSD need to explain this apparent discrepancy between difficulties in intentional recall and easily triggered reexperiencing aspects of the event””

Viene infine sottolineato come la tipologia di ricordo appartenente al registro SAM (registro mestico non accessibile in modo linguistico) consti per lo più di ricordi altamente carichi in termini di “immagini sensoriali” e in termini emotivi (“consisting of a high level of sensory -especially visual- imagery and emotional reliving”).

BASIC MECHANISMS VIEW

Secondo questo punto di vista, la memoria a seguito di un trauma subisce una trasformazione prima di tutto relativa alla disponibilità delle memorie -sia volontarie che involontarie.

Gli assunti di questo modello sono:

  1. il trauma non produce un reale cambiamento nelle strutture di memoria di un individuo; ne altera solo alcuni aspetti in termini di disponibilità o meno dei ricordi: maggiore è l’accesso alle memorie traumatiche, maggiore sarà il livello di PTSD prodotto
  2. l’associazione arousal aumentato + immagazzinamento del ricordo, produce un’impressione più forte del ricordo stesso in termini mnestici: molteplici evidenze di ricerca sottolineano questo punto (l’apprendimento cambia se è un apprendimento “emozionato” – come dire, memoria ed arousal/emozioni forti vanno a braccetto nel contesto dell’apprendimento)
  3. aspetti di personalità possono interferire e predisporre o meno un individuo a sviluppare un PTSD

La distinzione maggiore, come si osserva, tra le due visioni, è dunque relativa all’ipotesi relativa alla presenza di diversi registri mnestici usati per le diverse memorie (volontarie e involontarie); nella visione “special”, il trauma scinde le due tipologie di ricordo generando ricordi volontari diminuiti e involontari aumentati; nella visione “basic”, il trauma è in grado di rendere maggiormente disponibili ricordi volontari e involontari insieme, corrompendo un sistema di memoria che risulta disregolato, pur rimanendo unitario. Inoltre, la visione basica mette maggiore accento sugli aspetti temperamentali ed emotivi della persona.

Proseguendo nell’articolo, gli autori si chiedono: come possiamo misurare gli effetti del PTSD sulla memoria autobiografica?

Per fare questo, in un primo momento tentano di scomporre le dimensioni e i diversi aspetti intrinseci della memoria autobiografica stessa. Le variabili da loro evidenziate sono riportate nella seguente tabella:

Il gruppo di autori racconta quindi degli esperimenti fatti (3 progetti di ricerca distinti, molto articolati tra l’altro), a proposito dell’impatto del PTSD sulla memoria autobiografica in relazione alle variabili sopra raccolte nell’immagine.

I risultati dello studio 1 furono:

  1. i partecipanti allo studio con tratti temperamentali particolari (in qualche modo potremmo dire “predisposti”), sembravano sviluppare con maggiore probabilità PTSD; questo aspetto della ricerca sembrava porre a favore dell’idea che alcune caratteristiche di personalità (introversione e “neuroticism” tra le altre) predisponessero a sviluppare PTSD
  2. quest’ultimo punto era corroborato dal fatto che memorie volontarie e involontarie presentassero caratteristiche simili per il soggetto: quello che sembrava cambiare era il loro gradi di “intensità di impatto”
  3. ritornando alle due diverse visioni sul trauma e memoria autobiografica, questo studio sembrava corroborare quindi la “basic mechanisms view”

I risultati dello studio 2 furono:

  1. i data sembravano qui corroborare i risultati della studio 1, quindi verso un maggiore appoggio alla “basic mechanism view”. Le caratteristiche personali dei soggetti, cioè, sembravano essere il vero punto centrale da intendersi come causa di un diverso modo di “ricordare” i ricordi (soprattutto quelli involontari, che lo studio si proponeva di indagare)

Visti i risultati dei primi 2 studi (“The results of the previous two studies, including the correlational analyses just presented, suggest that people who feel emotions more intensely, even for word-cued memories, report higher levels of PTSD symptoms. “), gli autori si proposero, nello studio 3, di approfondire la questione del “affect intensitiy” (il gradi di intensità cioè con cui un individuo tende a, in modo stabile, sentire quello che gli capita e vivere le esperienze più o meno traumatiche). I risultati furono:

  1. lo studio portava evidenze forti e correlazioni tra un alto gradi di “intensità” vissuta a seguito dei diversi eventi di vita e lo sviluppo di un PTSD, ulteriormente confermando le ipotesi dei primi 2 studi

CONCLUSIONI

Gli autori procedono a una valutazione finale degli studi condotti, arrivando a escludere l’ipotesi “SPECIAL MECHANISMS VIEW”. Cosa significa questo? Questo studio, molto approfondito, esclude che l’evento traumatico possieda caratteristiche intrinseche tali da produrre cambiamenti strutturali nella memoria di un individuo. Sembrerebbe in questo senso essere molto più predisponente la presenza di fattori temperamentali e di personalità tali da far sì che, su un terreno “già fertile”, si possa impiantare un PTSD.

Va notato infine che la teoria della “doppia emozione” formulata da Pierre Janet più di cento anni fa sembrerebbe coerente con queste evidenze: così come per le infezioni la forza del sistema immunitario rappresenta il “terreno” predisponente, per lo sviluppo di un PTSD sembrerebbe essere necessario che il soggetto si trovi già in uno stato di “predisposizione” (“stanchezza psichica”) tale da alterare la qualità dell’esperienza percepita dell’evento stesso da parte dell’individuo. Seguendo questa linea di pensiero, potremmo pensare che uno stesso evento possa essere vissuto come traumatico o non traumatico da due soggetti differenti, o dalla stesso soggetto in fasi o tempi diversi della sua vita; il che sembra scontato e sottoscrivibile, ma non banale in termini teoretici

Fonte: https://dx.doi.org/10.1037%2Fa0013165

RIMOZIONE E DISSOCIAZIONE: FREUD E PIERRE JANET

di Raffaele Avico

In questa introduzione di Giuseppe Craparo a un’edizione della rivista Psichiatria e Psicoterapia incentrata sulla figura di Pierre Janet, vengono illustrate le caratteristiche principali del lavoro teorico dello stesso Janet, contrapposte a quelle freudiane. Craparo giunge a una conclusione integrativa: non occorrerebbe infatti “superare” la metapsicologia freudiana, ma poterla ripensare come integrata alla visione janetiana, ormai non più accantonabile data la sua “estrema attualità”.

La questione centrale che differenzia i due autori, come qui si legge, è la diversa concettualizzazione dei modelli di mente: nella visione freudiana, la metafora “archeologica”( la visione cioè di una mente costruita per livelli sovrapposti in senso orizzontale, di fatto organizzata da un movente “ecologico” incentrato sul meccanismo di “rimozione”), si opporrebbe alla visione invece janetiana per così dire “scissionale”, incentrata su un primario meccanismo dissociativo utile a difendere l’omeostasi mentale da contenuti troppo attivanti originati da traumi “reali”:

“L’autore francese ribadisce infatti che l’origine dei sintomi isterici non riguarda un conflitto inconscio, ma la mancata sintesi di diversi gruppi psichici separati per effetto di emozioni veementi in associazione a memorie di eventi traumatici reali (1889): le memorie di questi eventi consistono nella formazione delle cosiddette idee fisse, ovvero di “stati emotivi persistenti, di stati della personalità” che non si modificano, non favorendo l’adattamento richiesto dalle situazioni ambientali”

La differenza tra i due modelli è sottile ma sostanziale: da un lato (quello freudiano) troviamo un contenitore (quello dell’inconscio) entro il quale contenuti di pensiero e conflitti intrapsichici furono storicamente sospinti; scrive la stesso Freud:

“si può assumere la rimozione come punto di partenza centrale cui poi riallacciare tutte le altre parti della teoria psicoanalitica. Ma prima di procedere desidero fare una considerazione di carattere polemico. Stando all’opinione di Janet, le donne isteriche sono povere creature, che a causa di una debolezza costituzionale, sono incapaci di tener coesi i loro atti psichici; esse soccombono perciò alla scissione psichica e alla restrizione della sfera cosciente. Stando ai risultati delle ricerche psicoanalitiche, invece, questi fenomeni sono il risultato di fattori dinamici, di un conflitto psichico e di una avvenuta rimozione.”

Dall’altro (quello janetiano) osserviamo come il modello di mente preveda come primo, necessario elemento costituente, l’unità o, per usare le parole dello stesso Janet, la “sintesi” mentale tra “parti” o aree della mente che, nei soggetti “nevrotici” -comprese le isteriche-, sembrava impossibile. In tutto questo va considerato che Janet considerava imprescindibile la presenza di traumi “reali”, avvenuti cioè in seno a relazioni vissute realmente, in ambito per lo più -ma non solo- famigliare (qui sta il punto di contatto tra la teoria di Janet e la Teoria dell’Attaccamento).

L’idea di inconscio per Janet, in tutto questo, andrebbe ripensata come ripulita da elementi simbolici o conflitti intrapsichici perversi, e fondata su “memorie relazionali” profonde da “integrare” nel campo della coscienza: da una logica organizzativa dunque “orizzontale”, a una prospettiva “verticalistica” incentrata sul concetto di “sintesi”. Su questo punto, esiste un articolo di Giovanni Liotti articolato e completo.

Come Capraro sottolinea nel suo scritto, per Freud la rimozione è da considerarsi genealogicamente precedente alla dissociazione; per Janet, è il contrario.

Capraro conclude infine invitando a un lavoro, ancora, di integrazione:

“In virtù di questa breve, e incompleta, disamina delle differenze fra Janet e Freud, ritengo che sia necessario, chiaramente per chi ha a che fare, come il sottoscritto, con la psicoanalisi, operare non un superamento della metapsicologia freudiana, così come affermano i detrattori di Freud, ma un lavoro di arricchimento che prenda in considerazione, in maniera complementare, sia il modello freudiano, centrato sulla rimozione, sia quello janetiano, centrato sulla dissociazione. Ciò non significa negare l’invenzione freudiana dell’inconscio rimosso, ma considerare, in termini evolutivo-relazionali, l’idea che quanto affermato da Freud abbia a che fare con un modello della mente linguisticamente strutturato (linguaggio da intendere anche nella sua valenza relazionale) alla cui base si pongono però la dimensione affettiva e i meccanismi dissociativi descritti da Janet”

TEORIA DEI SISTEMI COMPLESSI E PSICOPATOLOGIA: DENNY BORSBOOM

di Raffaele Avico

Ecco una sintetica mappa che visivamente ci può dare un’idea di cosa sia opportuno indagare in senso psicopatologico quando si voglia capire il funzionamento “generale” di un paziente. Ogni area, è in grado, potenzialmente, di racchiudere in sé un intero percorso di psicoterapia.

Abbiamo qui approfondito la teoria del network di sintomi portata davanti da Denny Borsboom all’università di Amsterdam. La sua visione è abbastanza chiara: Borsboom parla  di una rete di sintomi psicopatologici o almeno di fenomeni psichici in grado di cambiare il ”campo” psicologico, di momento in momento, seguendo un principio di causalità non lineare, ma circolare.

Il principio di causalità circolare regola il comportamento interno di ogni sistema complesso. Un sistema complesso è costituito di un insieme di variabili in cui ogni singola variabile influenza potenzialmente tutte le altre, nel tempo. Borsboom osserva come il campo psicologico di un individuo non possa essere ricondotto a un principio lineare di funzionamento: è necessario secondo il suo punto di vista abbracciare una visione più ampia, tipica di chi si approcci, appunto, allo studio dei sistemi complessi.

I sistemi complessi hanno alcune caratteristiche peculiari, o principi:

  • non sono regolati da un principio di causalità lineare, ma circolare
  • sono prevedibili solo in modo parziale: è logicamente più corretto tentare di prevedere delle “tendenze” (l’economia è un sistema complesso, per esempio – il suo sviluppo non è totalmente prevedibile)
  • se si osserva uno stormo di uccelli in volo (che si muove in modo apparentemente unificato, mosso da un principio di mutua coordinazione reciproca tra ogni uccello dello stormo che, rapportandosi a ognuno degli altri, “unifica” il sistema e lo rende “compatto”), si noterà che lo     stormo assume delle forme che cambiano producendo dei “bordi”, come se lo stormo stesso avesse una sua vita o una sua natura “superiore alla somma delle sue parti”. Questo succede in conseguenza dell‘interazione di ogni variabile con tutte le altre variabili, in ragione di un doppio principio –dialogico e ricorsivo– che muove ogni variabile del sistema a dialogare con tutte le altre variabili e ad auto-modulare il suo comportamento a partire dai feedback che riceve dagli altri membri del sistema
  • Il meccanismo del feedback positivo è centrale quando si parli di teoria della complessità. Ovvero, un determinato fenomeno si rinforzerà e tenderà a presentarsi sempre di più a causa dell’effetto che quella stesso fenomeno avrà avuto sul sistema (come per il cambiamento climatico, accelerato dalla riduzione delle “aree bianche” -come ghiacciai o i poli- che avrebbero rimbalzato meglio la luce solare contribuendo a raffreddare il globo, come spiegato meglio qui); nel disturbo da stress post traumatico, uno stato di allarme protratto produce insonnia, che diminuisce la possibilità di elaborare e “cognitivizzare” il ricordo del trauma, aumentando ancor più il potenziale patogeno del PTSD, e così, via in un feedback positivo
  • un sistema complesso vive in una condizione chiamata “orlo del caos”, al confine cioè tra una condizione di dispersione/caos in cui ogni variabile del sistema fa “cosa vuole”, e una condizione di chiusura del sistema in cui ogni variabile è bloccata dalla presenza delle altre. In un sistema complesso, il permanere sull’orlo del caos produce un ambiente ottimale alla sopravvivenza e all’evoluzione stessa del sistema

Cosa c’entra la teoria della complessità con la psicopatologia? Recentemente si sono osservati movimenti per così dire “avanguardistici” che hanno intentato nuove modalità di classificazione e concettualizzazione dei disturbi psichici (rDoC, l’HitoP), mirate a trascendere o superare il modello lineare classico medico (SINTOMO A= PROBLEMA B + PROBLEMA C) in particolar modo in ambito di psichiatria e psicologia clinica. Borsboom porta la cosa sul campo della psicologia clinica, allargando il campo, e proponendo una visione circolare e complessa dell’insieme dei sintomi portati da una determinata persona.

..ovvero, uno stato mentale da pensarsi come il prodotto finale di un processo di interazione tra diversi elementi, tutti da considerare sullo stesso piano (con delle eccezioni, ovvero, con dei sintomi DI MAGGIOR PESO SUL SISTEMA, come, per esempio nei quadri PTSD, l’insonnia), tra loro mutuamente dipendenti.

Quindi, per esempio, aver subito un trauma, potrebbe portare a insonnia, quindi a disforia, quindi a “cicli interpersonali problematici”, quindi a isolamento, quindi a depressione, e così via; oppure, nel caso di un “vulnus” paranoideo “primario” (cioè, semplicemente, rappresentare lo “sguardo” dell’altro come uno sguardo maligno o intrusivo, sintomo molto comune che però diviene, quando molto intenso, altamente invalidante), questo potrebbe portare a evitamenti, quindi a isolamento, quindi a tono depressivo dell’umore, qiundi a insonnia, quindi a disforia, etc.etc.

Il modello proposto da Borsboom, è un modello che obbliga il clinico a ragionare, diagnosticamente ma anche prognosticamente, in modo nuovo; per “approcciare” o trattare per esempio una depressione, gli verrà chiesto di partire inserendo nel quadro complessivo del paziente degli elementi nuovi che possano rompere i feedback positivi sopra i quali quello stesso sintomo sembri appoggiarsi; quindi, per esempio, lavorare sulla qualità del sonno, o sull’uso dell’attività fisica, oppure sul ridurre i comportamenti di evitamento sociale, cosa che potrebbe idealmente garantire un superiore “apporto “affettivo e ricadere in modo positivo sull’umore.

Il tutto sembra molto intuitivo, ma suggerisce in realtà un modo di pensare altamente non-riduzionistico, ritagliato intorno allo stato mentale del paziente, allargato e più, in qualche modo, “reale” o “naturale”.

LA CULTURA DELL’INDAGINE: IL MASTER IN TERAPIA DI COMUNITÀ DEL PORTO

di Raffaele Avico

Questa serie di video pubblicati dalla comunità Il Porto di Moncalieri (TO) raccoglie una serie di preziosi contributi a proposito della psicoterapia e della psichiatria territoriale e di comunità, effettuata con pazienti spesso gravi.

La psichiatria di comunità rappresenta forse la sfida più grande del territorio e dei servizi, anche solo per la tipologia di pazienti che in essi confluisce, ovvero i più gravi, pazienti che portano con sè doppie diagnosi, tratti antisociali, disturbi gravi di personalità. I pazienti che arrivano a una struttura come il Porto non dimostrano di sapersi gestire in modo autonomo all’esterno: allo stesso tempo il servizio sanitario “classico” non sembra essere in grado di farsene carico in modo tradizionale.

Il Porto, in particolare, si occupa di pazienti suddivisi in due unità principali, una per disturbi psicotici conclamati, l’altra per disturbi di personalità gravi, tossicodipendenti, soggetti autori di reato e altre complesse combinazioni psicopatologiche.

Nel master di psicoterapia di comunità che questi video documentano, come si noterà, intervengono tra i maggiori esperti sul tema, a partire da Vincenzo Villari, passando per Leopoldo Grosso (Gruppo Abele), Paolo Migone, Angelo Malinconico, etc. L’introduzione è a cura di Metello Corulli, ispiratore e fondatore dell’”istituzione” del Porto, venuto a mancare nel 2019.

Alcuni aspetti meritano un breve accenno, anche se sarebbe consigliabile guardare i video per intero da parte di coloro che fossero interessati al tema:

  1. il lavoro di comunità si situa a metà tra un lavoro terapeutico e un lavoro custodialistico: questo ben esplicita Metello a inizio percorso, quando ragiona sulla storia in sè degli istituti di presa in carico per pazienti psichiatrici, da sempre -di fatto- mossi da questo duplice mandato sociale (notare che lo stesso Villari sottolinea come l’SPDC si configuri -anche- come un luogo di custodia funzionale al mantenimento della stabilità sociale)
  2. l’intervento di Leopoldo Grosso consta di un preziosissimo e breve excursus sulla storia delle comunità per tossicodipendenti; Grosso racconta di come la comunità abbia progressivamente abbandonato la sua natura di “format” educativo e pedagogico (pensato negli anni ‘70 per i recupero di tossicodipendenti “puri” -eroinomani per lo più), per abbracciare un diverso modello di intervento molto più calato sul territorio in termini di rapporti con CMS e SERD, ed erogando interventi clinici più personalizzati. Si è passati cioè da un modello pedagogico, a un modello psicoterapeutico, verso un abbandono pressoché completo degli strascichi militaresco/“comportamentistici”, ormai desueti
  3. l’intervento di Alessandro Cerri aiuta a comprendere, almeno in parte, la complessità del ruolo di “operatore di comunità”, ruolo non riconosciuto e grandemente sottovalutato in ambito psichiatrico ma che si costituisce come vero motore del buon funzionamento di una struttura psichiatrica (o almeno, di una struttura psichiatrica come Il Porto).  Ne emerge una figura oltre-genitoriale, o super-genitoriale, laddove l’operatore in comunità debba costituirsi come io-ausiliario del paziente un po’ in tutte le funzioni e gli ambiti della sua vita, dalla gestione della distanza dalla famiglia di origine, a un’auspicata migliore gestione degli impulsi, alla promozione di un lavoro narrativo che consenta una rilettura di aspetti relazionali disfunzionali. L’operatore di comunità è, professionalmente, un essere ibrido tra psicoteraputa, educatore e mentore: nel trasmutare delle diverse maschere professionali che indossa, sta la complessità del suo quotidiano agire, come ben espresso da Alessandro Cerri. Considerata la maestria teorica di molti altri relatori, ma l’assoluta distanza dal lavoro “in prima linea” con i pazienti, questo intervento risulta il più importante in senso formativo. Metello chiude l’intervento ragionando sul parallelismo tra la figura dell’operatore di comunità e la figura del psychosocial nurse di provenienza inglese, un essere ibrido -anch’esso- tra educatore, psicologo e infermiere, obbligato -vista la complessità del ruolo- a trascendere ognuna di queste maschere professionali per soddisfare le richieste di un ambiente complesso come quello, appunto, della comunità terapeutica.
  4. l’intervento di Nicola Pirisino (responsabile d’equipe per la struttura Le Scuderie, che ospita una ventina di pazienti con gravi disturbi di personalità e doppia diagnosi, autori di reato e poliabusatori) sulla doppia leadership, apre una fruttuosa riflessione da un lato sulle fonti di ispirazione culturale (di matrice anglosassone) alla base del modello di lavoro del Porto, dall’altra sul lavoro, nel concreto, con i pazienti. Ogni unità del Porto ha due leader: un responsabile di equipe psicologo psicoterapeuta, e un direttore clinico psichiatra, integrati nell’impostare le traiettorie di cura con ogni paziente. La leadership doppia riprende un concetto e una prassi anglosassone; inoltre, vediamo, la leadership è da pensarsi qui come latente, ovvero “altamente delegante”, il che è il contrario dei modelli “accentratori” in cui esiste un solo leader monocratico intorno al quale si accentra ogni forma di decisione e attraverso il quale debbano passare tutti i flussi di comunicazione. CONFINE, REGOLA e NORMA sono parole usate dal Leader nella comunicazione con il gruppo paziente, per facilitare l'”identificazione introiettiva” di un modello comportamentale diverso: in breve, una trasmissione di valori “nuovi” per via di un processo di transfert, in primo luogo attivato dagli operatori più giovani verso i più anziani e i leader, in secondo luogo da parte dei pazienti verso gli operatori (almeno idealmente). In questo modo, il modello psico-pedagogico viene trasmesso per via introiettiva.
  5. l’intervento di Giorgio Astengo e Franco Freilone, collaboratori del Porto nelle vesti di consulenti per il “sostegno all’Io professionale”, conduttori cioè di gruppi fatti con gli operatori al fine di supportarli nel lavoro con i pazienti. Come giustamente fanno notare Astengo e Freilone, il lavoro con pazienti gravi predispone il gruppo di lavoro a movimenti interni peculiari, in ragione di:
    1. spinte scissionali e schizo/paranoidi proiettate dai pazienti (in special modo i quadri borderline) sul gruppo operatori, spesso polarizzato tra posizioni di estrema attivazione “materna primaria” e spinte espulsive, diviso internamente tra “buoni e cattivi”, con tutto quello che ne consegue in termini di coerenza di messaggio educativo e psicoterapico portato
    2. spinte centripete o centrifughe del gruppo, sempre in conseguenza della difficoltà sperimentata nel contenimento delle emozioni veementi generate dal lavoro con i pazienti. La “cinetica” del gruppo, come la definisce Metello, va in questo caso analizzata e rimandata al gruppo stesso, al fine di evitarne radicalizzazioni, nella direzioni di una sempre maggiore “integrazione” interna al gruppo di lavoro

Generalmente, si osserva nel metodo di lavoro del Porto un’attenzione particolare alla costruzione di “spazi” dedicati all’holding, per via di ore dedicate alla libera discussione tra operatori, gruppi appunto di sostegno all’Io professionale, supervisione, formazioni. La creazione di “luoghi” o contenitori di pensiero protetti si rende necessaria laddove il lavoro con pazienti gravi obblighi l’operatore a un continuo, spesso estenuante lavoro di gestione delle emergenze, immerso nel “caos” del lavoro di comunità “reale”.

Qui la rivista del Porto.

IMPATTO DELL’ESERCIZIO FISICO SUL PTSD: UNA REVIEW E UN PROGRAMMA DI ALLENAMENTO

di Raffaele Avico

nota: questo articolo è anche pubblicato su Psychiatry On Line

ABSTRACT

La presente review vuole raccogliere e analizzare l’insieme degli studi a riguardo dell’influenza sul PTSD della pratica fisica presenti in letteratura. La portata degli studi attualmente presenti su questo tema inizia a essere consistente, pur non rappresentando ancora un topic sul quale convergano grandi filoni di ricerca scientifica, il che è un male se si consideri quanto il PTSD si ripercuota, in primis, sulla dimensione corporea umana, come i grandi studiosi nell’ambito ci insegnano.

In questo articolo verranno elencati e raggruppati gli studi scientifici più rilevanti che abbiano preso in esame quanto il praticare esercizio fisico in modo regolare nel corso di uno stress post-traumatico, possa prevenire il suo cronicizzarsi, e in che modo un lavoro in senso psicoterapeutico debba considerarsi suo necessario complemento. L’obiettivo del presente lavoro è quello di sensibilizzare il lettore a riguardo di quanto il canale corporeo debba considerarsi in posizione primaria e centrale, nella presa in carico di un PTSD da parte del personale curante, ponendo l’accento sulla possibilità di intervenire anche attraverso una pratica quotidiana fisica che si integri a un approccio psicoterapeutico. A fine articolo, esaurita la review, verrà proposto un programma di esercizi adatti all’approccio fisico al PTSD, da integrarsi all’approccio psicoterapico classico che, come è noto, si giova del modello cosiddetto trifasico raccomandato dalle linee guida più attuali.

REVIEW: LA LETTERATURA PRESENTE

La letteratura in ambito psicotraumatologico che riporta dati rigorosi che attestino l’impatto dell’attività fisica sul PTSD, è in espansione ma ancora poco consistente in termini di protocolli standard e linee guida dettagliate su cosa possa giovare a pazienti affetti da PTSD conclamato.

È noto l’impatto del PTSD sul corpo, evidenziato in molteplici studi su riviste di grande autorevolezza in senso scientifico, e ben spiegato nel lavoro di studiosi nell’ambito che tracciano la via della psicotraumatologia del presente, come il conosciuto The body keeps the score di Bessel Van Der Kolk.

Alcune riviste maggiori, come l’American Journal of Psychiatry o il Journal of Clinical Psychology, fanno riferimento a studi molto recenti condotti su pazienti affetti da PTSD attraverso l’applicazione di protocolli standardizzati di esercizi inerenti il corpo: emerge l’importanza generica di effettuare attività fisica di natura aerobica e mirata a sviluppare “resistenza muscolare”, al fine di mitigare gli effetti somatici del PTSD.

Qui di seguito i contributi maggiori e più importanti, elencati in ordine cronologico:

  • Fetzner & Asmundson (2014) vollero indagare i benefici di una regolare attività fisica di tipo aerobico (nello specifico si trattava qui di 6 sessioni di attività aerobica della durata di 20 minuti su due settimane, quindi tre sessioni settimanali di 20 minuti) su un campione di 33 persone affette da PTSD. Gli sperimentatori divisero il gruppo in 3 diverse sotto-popolazioni: alla prima di queste, durante gli esercizi, venne sottoposta una “distrazione cognitiva” con l’obiettivo di indurre i soggetti a concentrarsi su qualcos’altro che non fosse l’esercizio stesso o il loro corpo; nel secondo gruppo, invece, gli si propose un lavoro di focusing sugli aspetti interocettivi (focalizzarsi sulle sensazioni interne collegate all’esercizio stesso); nel terzo gruppo, infine, venne semplicemente richiesto loro di dedicarsi all’attività fisica in corso. L’obiettivo era cercare di capire in che modo una batteria di esercizi standardizzata e regolare su un gruppo eterogeneo di pazienti affetti da PTSD, avrebbe impattato sui sintomi, e in che modo: in particolare, attraverso il lavoro per mezzo del focusing “interocettivo”, volevano essere indagate le cause del beneficio sul PTSD, e non solo la presenza del beneficio stesso. I risultati tuttavia trovarono poche, se non nessuna, differenze tra i diversi sottogruppi, il che poteva far pensare che esistessero dei fattori comuni ai diversi gruppi che producessero beneficio sul PTSD per mezzo del lavoro aerobico. In particolare, i ricercatori sottolinearono come l’esercizio, in generale, potesse aver favorito un processo di “esposizione interocettiva”, aver cioè promosso un confronto attivo con le sensazione corporee prodotte dall’esercizio fisico. Come sappiamo, una delle difficoltà -se non la difficoltà principale- nel management del PTSD, è gestire l’attivazione somatica in conseguenza dell’emergere alla coscienza dei vissuti traumatici. In questo senso, confrontarsi con le sensazioni somatiche indotte da un esercizio regolare di natura aerobica, potrebbe configurarsi come un esercizio attivo di esposizione a ciò che dal corpo arriva, indipendentemente da quanta attenzione vi si dedichi.
  • Rosenbaum et al. (2014) su Acta Psychiatrica Scandinavica, pubblicarono uno studio randomizzato che indagava la differenza tra due tipologie di trattamento (con o senza esercizio fisico) proposto a un gruppo di 81 pazienti con PTSD primario (diagnosticato seguendo i criteri del DSM IV, escludendo i casi in cui sarebbe stato meglio parlare di trauma complesso e gli individui affetti da patologiche croniche a livello fisico che avrebbero confuso il processo di analisi); le conclusioni evidenziarono un miglioramento maggiore tra chi trattato anche con l’ausilio di esercizio fisico (in questo caso 30’ di cardio-fitness a settimana fatti nel contesto dell’ospedale, due sessioni da effettuare a casa e un programma controllato di camminata minima -fino a 10000 passi- da fare al giorno per ogni soggetto).
  • Vancampfort et al. (2016) misero in evidenza attraverso una review (su un campione di circa 1400 persone colpite da PTSD) una correlazione tra iperarousal e attività fisica, concludendo con una riflessione a proposito della possibilità che uno degli effetti benefici del pratica attività fisica in concomitanza di un PTSD fosse proprio il processo di abituazione, per le vittime, agli stati di iperarousal, maggiormente tollerati e gestiti proprio grazie allo svolgimento di attività fisica regolare.
  • Wolf Mehling et al. (2017), su Journal of Clinical Psychology, osservarono come in un campione di 47 veterani di guerra a cui sottoposero un training di esercizi fisici per un periodo di 12 settimane, insieme a delle tecniche mutuate dalle pratiche mindfulness, gli effetti disregolanti degli stati di iperarousal tipici della condizione di PTSD tendessero a diminuire, consentendo un miglioramento della qualità della vita.
  • Vancampfort et al. (2017) pubblicarono una meta-analisi effettuata prendendo in esame 5 studi per un totale di 192 pazienti affetti da PTSD a cui fosse stata proposta una riabilitazione psicoterapica integrata a un intervento tramite esercizio fisico; gli autori evidenziarono la presenza di sicuri benefici psico-fisici e una riduzione dei sintomi di iperarousal ed evitamento, arrivando a fine articolo a suggerire genericamente l’adozione di “2 sessioni settimanali di resistence-training insieme a un 150’ di esercizio moderato o 75’ di esercizio vigoroso a settimana diviso in più sessioni”.
  • Oppizzi e Umberger (2018) eseguirono una approfondita meta-analisi del materiale presente in letteratura, pubblicando uno dei più completi contributi, al momento, relativo al tema “impatto dell’attività fisica sul PTSD”; i punti cardine di questa meta-analisi potrebbero essere sintetizzati in a) maggior impatto sul PTSD di un’attività fisica di tipo aerobico come camminata veloce, salto alla corda, jogging, bicicletta b) crescenti evidenze di un potente effetto benefico della pratica Yoga sui sintomi del PTSD c) importanza di una pratica costante dei training fisici e d) centralità della qualità del sonno migliorata dall’attività fisica come elemento terapeutico nei confronti del PTSD. Vennero inoltre proposte alcune ipotesi a riguardo dei meccanismi sottesi al beneficio prodotto dalla pratica fisica sul PTSD: a) ipotesi espositiva (l’attività fisica ragionata consentirebbe a chi soffre di PTSD di famigliarizzare lentamente con le sensazioni somatiche innescate dalle memorie traumatiche), b) ipotesi regolativa (l’attività fisica consentirebbe di far diminuire gli stati di iperarousal e di fuoriuscire da quelli di ipoarousal) e c) ipotesi fisiologica (regolazione degli ormoni rilasciati dallo stress post-traumatico, liberazione di endorfine, aumentato fattore neurotrofico cerebrale)
  • Hegberg et al. (2019) esplorarono in una completa review gli articoli che si occupavano della correlazione tra uso di esercizi solo aerobici (escludendo quindi lo Yoga, per esempio, e altre pratiche) e livello di PTSD, prendendo in esame 19 studi eseguiti su soggetti diagnosticati PTSD. I risultati dimostrarono un’evidente associazione tra svolgimento di attività aerobiche e diminuzione dei sintomi di PTSD: gli autori invitarono tuttavia alla produzione di ulteriore ricerca (attraverso studi di tipo RCT) al fine di valutare una possibile causalità tra i due eventi. Questo articolo ha il pregio di strutturare in modo puntuale una serie di ipotesi a riguardo dei meccanismi d’azione dell’attività fisica in termini di benefici sul PTSD.
    In particolare, gli autori citarono:

    1. desensibilizzazione ed esposizione: è possibile che esporre il proprio corpo a esercizi di natura aerobica anche vigorosa, elicitando una condizione di iperarousal, predisponga il soggetto a interpretare quella stessa alterazione fisiologica come non-patologica in contesti di non-esercizio (per esempio, nel caso di una forte tachicardia ottenuta per via di un esercizio vigoroso, quella stessa tachicardia sarebbe stata idealmente interpretata in seguito come meno pericolosa anche nella vita “reale”)
    2. cognitive impairment: gli autori notarono come non esistessero studi che mettessero in correlazione esercizio fisico e migliori performance cognitive in soggetti colpiti da PTSD. Tuttavia, una robusta quantità di studi inerenti il miglioramento di alcune funzioni cognitive nell’anziano (in particolare funzioni esecutive e memoria episodica) lasciava supporre che gli stessi miglioramenti sarebbero stati riscontrati nei soggetti colpiti da PTSD, anche in età più giovanile (laddove nel PTSD erano quelle stesse funzioni cognitive a essere maggiormente compromesse: memoria episodica e funzioni esecutive)
    3. impatto anatomico e alterazione delle strutture cerebrali: anche in questo caso, gli autori evidenziarono come non esistessero al momento della pubblicazione studi che osservassero la morfologia (variata o meno) di zone specifiche del cervello a seguito di un periodo trascorso effettuando training specifici di esercizi; tuttavia, notarono come molti studi evidenziassero un impatto positivo dell’esercizio aerobico e del “fitness cardio-respiratorio” sulla morfologia di molte zone cerebrali in pazienti anziani – le stesse zone osservate alterate a seguito dello sviluppo di PTSD.
    4. Gli studi a riguardo dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) in soggetti sani, dimostrano come l’attività fisica tenda a regolarizzarne il funzionamento: gli autori dell’articolo proposero che un simile effetto benefico, potesse giovare sul funzionamento di quest’asse anche in soggetti colpiti da PTSD. In questa popolazione infatti, si era osservato come lo stress post-traumatico “toccasse” il circuito HPA in risposta allo stress post-traumatico per via di un’alterazione del suo meccanismo di feedback; gli autori fecero notare tuttavia che studi sull’asse HPA in correlazione al PTSD sembravano troppo poco numerosi per fornire dati sicuri da cui trarre conclusioni in tema.
    5. Infine, gli autori osservarono come molteplici evidenze in letteratura si riferissero alla correlazione esistente tra alterazioni del sistema immunitario e la presenza di stress prolungato, in particolare in relazione al concetto di infiammazione; in letteratura infatti è presente una letteratura ampia a proposito degli effetti de-infiammatori dell’attività fisica, con ricadute benefiche su vari aspetti della vita dell’individuo tra cui la qualità del sonno. Gli autori notarono come il sonno sia da ritenersi primariamente coinvolto nella risoluzione di un PTSD, dato che nel corso del suo svolgimento vengono svolte importanti operazioni di elaborazione del dato mnestico (cognitivizzazione) (Pagani et al., 2017)

ASPETTI NEUROCOGNITIVI E NEUROFISIOLOGICI: ALCUNE IPOTESI SPECULATIVE

Il lavoro di Hegberg et al., rappresenta il contributo al momento più completo in letteratura; in termini generali, come in esso viene esplicato, esistono diverse teorie a riguardo dei meccanismi che rendono l’attività fisica aerobica uno strumento potenzialmente in grado di integrarsi al trattamento standard per il PTSD, che potrebbero essere ascritte a 4 ipotesi/punti-cardine:

  1. IPOTESI DELL’AUTOREGOLAZIONE
    Usare il corpo a fini regolativi è da considerarsi una strategia di mastery, dove per strategia di mastery intendiamo un comportamento attivo che promuova il recupero dello stato di “padronanza” in termini di regolazione emotiva, quando questa fosse andata perduta. Esistono diverse modalità di recupero della mastery: il corpo rappresenta un modo primitivo, ma spesso efficace, di rientrare nei ranghi di quella che Daniel Siegel chiama “finestra di tolleranza”. Svolgere attività fisica, consente di placare stati di disregolazione neurofisiologica quando questi siano eccessivamente tendenti verso l’alto (iperarousal) oppure di promuovere un “ritorno alla vita” quando ci si senta affossati entro stati di disattivazione apparentemente invincibile (ipoarousal). Sappiamo che il PTSD produce disregolazioni in senso sia di iperarousal, che di ipoarousal.
  2. IL CORPO DISSIPA IL TRAUMA
    Questa espressione mutuata dal lavoro di uno dei riferimenti mondiali per l’approccio somatico al trauma, Peter Levine, esprime il senso di lasciare andare via il vissuto traumatico per via corporea. Gli studi di Pat Ogden (allieva dello stesso Levine) si focalizzano sulla questione relativa allo sviluppo e alla realizzazione delle “tendenze all’azione” bloccate nel corso e in seguito al trauma. Levine si pone sulla stessa linea, arrivando da un lungo studio del trauma in senso neurobiologico ed etologico, attraverso l’osservazione gli animali.
    Gli animali, quando non provenienti da storie di sviluppo traumatico, rispondono al singolo trauma in modo più efficace, “scrollandolo” via dal corpo e ripristinando per via corporea lo stato -neurofisiologico- antecedente il trauma stesso. L’uomo non sempre è in grado di fare questo: nonostante la sostanziale sovrapponibilità interspecifica delle parti più antiche del cervello osservabile negli animali vertebrati, il sistema nervoso umano è dotato di alcuni potenti strumenti di memorizzazione e problematizzazione della realtà esperita, che paradossalmente conducono a una memorizzazione eccessiva e distorta del trauma stesso.
    Levine in questo senso parla di un eccesso di “energia” fisica che, non potendo svilupparsi in senso biologico a causa dello stato di profonda impotenza sperimentato durante il trauma, rimane nel corpo e lo perturba (stress post-traumatico): questo aspetto della teoria di Levine precede ed è assimilabile alla già citata idea di “tendenze all’azione” usata da Pat Ogden, tendenze all’azione che dovranno essere idealmente “scaricate” per via sensomotoria, quindi attraverso il corpo (primo veicolo e naturale sede dei movimenti di fuga/attacco elicitati dalla minaccia), con alcune sfumature semantiche (Pat Ogden parla di tendenze all’azione come di un movimento più finalizzato, Levine di un troppo pieno che vuole essere scaricato).
    Lo sport, in questo caso, potrebbe essere pensato come veicolo di scarico di tendenze all’azione maturate durante il trauma. Sempre Levine, descrive come uno degli effetti somatici del PTSD siano tremori, eccessiva sudorazione, mani fredde: dal suo punto di vista segni medici di questo tipo ci racconterebbero di una risposta autonoma del sistema nervoso centrale bloccato in una anormale, protratta modalità di “difesa” in previsione di un ipotetico, futuro nuovo momento traumatico. Levine, e con lui altri studiosi dell’ambito, interpreta questi segni e sintomi come “spie” corporee di qualcosa che necessita di essere evacuato o appunto dissipato (per esempio una forte rabbia che non è riuscita a esprimersi, una fuga impossibile rimasta intrappolata nel corpo).
    Se per esempio osserviamo un animale bloccato in una condizione di freezing, e lo osserviamo fuoriuscirne, vedremo che l’animale scarica attraverso il tremore lo stato di freezing stesso: alcuni animali -come gli orsi- tremano tendenzialmente di più (sono sconquassati da forti tremori che poi si placano), altri meno. Il tremore rappresenta una risposta naturale funzionale a dissipare il terrore e l’ansia: alcune scuole di psicoterapia (afferenti, anche se non direttamente, alla scuola di pensiero della psicoterapia sensomotoria) ne prescrivono l’autoinduzione in modo volontario come strumento per scaricare il corpo. Quello che sembra essere necessario, in effetti, in natura, è che il processo di “scarico della paura” a seguito di un forte shock o trauma, avvenga in modo completo, fino in fondo.
    Sappiamo che il comportamento animale ricapitola, in un certo senso semplificato, il nostro stesso comportamento, e che a volte dall’osservazione degli animali possiamo imparare ciò che difficilmente riusciamo a osservare in noi. Il lavoro fatto da Peter Levine ci insegna che il corpo, a seguito di una forte attivazione, deve scaricarsi: lo sport, in questo senso, fornisce un contenitore ideale e modulato/modulabile, al fine di esprimere con successo queste tendenze bloccate.L’immagine sopra riportata descrive una sequenza ideale che dallo stato di immobilità porta, attraverso la corsa, al recupero di una condizione di empowerment (senso di potere). Il razionale dell’utilizzo dello strumento “corsa” sarebbe in questo caso lo sviluppo e il compimento della tendenza di attacco/fuga, rimasta congelata al momento del trauma (Levine, molto efficacemente, spiega come per creare il trauma debbano associarsi immobilità e paura: in senso clinico occorrerà dissociare e risolvere questi due aspetti dell’esperienza di vita del paziente, per liberarlo dalla trappola creata dal post-trauma). Qui un approfondimento su questi aspetti.
  3. TERAPIA ESPOSITIVA INTEROCETTIVA
    La terapia espositiva fonda il suo razionale sul concetto di rehearsal, cioè di reiterazione e abituazione, il che la rende uno strumento di coping efficace nei casi in cui la tendenza sarebbe invece quella di “evitare”. Ripetere un discorso da fare in pubblico, frequentare luoghi percepiti come pericolosi per poi abituarvisi, dedicarsi alla lettura di stati interiori di paura e terrore, sono appunto esempi di strategie espositive usate per rendere meno “attivanti” quegli stessi stimoli, interiori o esteriori che siano.
    Una delle conseguenze del PTSD è il protrarsi dell’evitamento interiore ed esteriore di tutto ciò che concerne il trauma e il contesto in cui questo avvenne: parliamo di “fobia degli stati interni” per indicare il risultato di un evitamento totale, da parte dell’individuo, di ciò che potrebbe elicitare una riattivazione corporea disregolata (vengono evitati i trigger interni -pensieri, immagini- che scatenerebbero, nuovamente, l’accesso traumatico). Svolgere attività fisica consentirebbe secondo questa ipotesi di riappropriarsi di un senso di maggiore controllo, tramite esposizione ed abituazione, sulle sensazioni corporee indotte da attività fisica regolare.
  4. EFFETTO ANTIDEPRESSIVO E ANSIOLITICO DELL’ESERCIZIO FISICO
    Molteplici studi hanno valutato, e dimostrato, l’impatto positivo dell’esercizio fisico su sintomi di natura depressiva e ansiosa ingenerati da molteplici, diverse storie di vita. Se consideriamo la teoria a “network” dei disturbi mentali, promossa da Denny Borsboom, secondo cui i sintomi psicopatologici sarebbero da considerarsi come orizzontalmente presenti sulla scena psicologica dell’individuo, connessi e interdipendenti gli uni dagli altri, potremo considerare come l’impatto dell’attività fisica sul PTSD possa avvenire in modo anche indiretto, andando cioè a colpire alcuni dei sintomi collaterali dello stress post-traumatico stesso come l’insonnia grave, o l’ansia generalizzata. Consideriamo per esempio come migliorando la qualità del sonno, si migliorino in generale le prestazioni cognitive di un individuo affetto da PTSD, impegnato quotidianamente nel fronteggiare la gestione del disturbo. Non va dimenticato che lo stress post-traumatico si gioca su un costante lavoro di adeguamento a una realtà percepita come minacciosa: fronteggiarla in uno stato di prostrazione da carenza di sonno, la rende oltremodo allarmante (già Pierre Janet descriveva come in una condizione di “stanchezza psichica” fosse più facile, per un evento potenzialmente traumatico, radicarsi in profondità nella mente dell’individuo che ne fosse vittima). Lo stesso potremmo dire per il vissuto depressivo da “esaurimento”: procurare sbilanciamenti o innalzamenti del tono umorale per via corporea (per esempio stimolando la produzione di endorfine a seguito di una sessione di esercizio aerobico protratto), andrebbe considerato come un tentativo di migliorare la propria qualità della vita, in generale, verso una successiva liberazione dal PTSD primario.

UNA PROPOSTA DI PROGRAMMA DI ALLENAMENTO

Visti i prima citati studi di ricerca, da cui si chiarifica come sia genericamente da consigliare esercizio fisico di natura aerobica praticato in modo regolare da integrare alla terapia canonica usata per il PTSD, è utile ipotizzare un programma di esercizi settimanali pensato per fronteggiare uno stress-post traumatico, e chiarire i motivi dietro alla sua formulazione. Questo programma standard potrebbe essere usato per produrre futuri studi di ricerca su campioni di persone affette da PTSD, ai quali potrebbe venire proposto.

Il programma settimanale, prevede 3 sessioni della durata massima di un’ora l’una; è adatto a essere praticato da qualunque uomo o donna che non presenti particolari condizioni mediche pregresse o concomitanti, in età compresa tra i 18 e i 60 anni (in realtà questo range è di natura cautelare: previa valutazione medica, può essere ampliato anche a età differenti). Il programma è stato formulato con la consulenza di Michele Avico, dottore in Scienze Motorie presso Università di Torino, istruttore fitness certificato AICS, istruttore di ginnastica posturale certificato AICS.

Si articola in modo seguente (la tabella chiarifica l’obiettivo sotteso alla proposta di ogni esercizio, con un approfondimento -ultima colonna a destra- sul razionale psicoterapeutico di fondo, pensato per soggetti colpiti da PTSD):

CONCLUSIONI

La presente review si pone sulla scia di altri articoli che hanno messo in evidenza come, passando per una via esclusivamente corporea, si possano intaccare alcuni nuclei “duri” della sindrome del PTSD, in particolare nelle sue ripercussioni più neurofisiologiche e somatiche. Un uso ragionato di un programma di esercizi specifico, da integrare a una psicoterapia trifasica, potrebbe velocizzare i tempi di recupero e promuovere un aumentato senso di grounding, con le sensazioni di stabilità e mastery che ad esso si accompagnano. Idealmente, la presa in carico di un disturbo di PTSD potrebbe avvalersi anche, in futuro, di figure formate alla preparazione atletica e specializzate nel trattamento del PTSD che vadano ad accorparsi, insieme a psicoterapeuta ed eventuale psichiatra, in equipe iper-specialistiche che sappiano intervenire sul PTSD da direzioni differenti, in parallelo.

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