Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

ALL THAT GLITTERS IS NOT GOLD. APOLOGIA DELLA PLURALITÀ IN PSICOTERAPIA ATTRAVERSO UN ARTICOLO DI LEICHSERING E STEINERT

di Luca Proietti

La Psicoterapia Cognitivo Comportamentale (CBT) è indubitabilmente quella su cui si sono concentrati i maggiori sforzi per una validazione scientifica. Se da un lato l’impegno posto negli anni per validarla scientificamente abbia portato “buoni frutti” e sia da prendere come riferimento, d’altra parte assumere assolutisticamente che la CBT sia il trattamento Gold Standard in psicoterapia risulta pericoloso, o quantomeno prematuro. Due ricercatori tedeschi mostrano come molti degli studi che supportano l’efficacia della CBT siano in realtà viziati da errori che ne minano la validità. Pertanto, oggi più che mai, memori dell’era psicoanalitica, appare importante lavorare per una pluralità in psicoterapia. Questa è l’unica strada per giungere, tramite un confronto continuo e arricchente, ad un miglioramento della qualità e dell’efficacia dei trattamenti. Il mondo scientifico deve evitare il rischio di re-instaurare una dittatura monopolistica della validità in psicoterapia, ciò infatti andrebbe solo a scapito del progresso e della cura.

CONTESTO

La psicoterapia è uno dei trattamenti più dibattuti in ambito scientifico e non solo. La necessità di conformarsi ai criteri di validazione della medicina moderna, basati sulla evidence-based medicine, è sicuramente una garanzia nella valutazione dell’effettiva efficacia di trattamenti che, in passato, si fondava solamente sulla descrizione di serie di casi clinici, riportati da terapeuti di differenti approcci. Ad oggi la CBT è la psicoterapia che più facilmente, anche per le sue prerogative, si è interfacciata con il mondo evidence-based e degli studi scientifici. Questo, unito alle dimostrazioni di efficacia ottenute, ha fatto sì che la CBT sia stata eletta (quantomeno al contesto accademico della medicina) come il trattamento psicoterapeutico “Gold Standard”. Ma Gold Standard per chi, per cosa, e perché? Il rischio è quello di un “ritorno dell’uguale”, ovvero di rivivere predomini ideologici già vissuti e superati. Infatti, un tempo, quando si parlava di psicoterapia si pensava solo alla psicoanalisi. Oggi, viceversa, la tentazione è che guardando alla CBT si scotomizzino le altre forme di psicoterapia presenti.

Recentemente la rivista JAMA Psychiatry ha pubblicato una breve articolo di F. Leichsenring e C. Steinert, due ricercatori dell’università di Giessen in Germania, dal titolo “Is Cognitive Behavioral Therapy the Gold Standard for Psychotherapy? The Need for Plurality in Treatment and Research”.

A seguire un breve report su quanto sostenuto dagli Autori nell’articolo.

Link alla pagina pubmed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28975264.

REPORT

Gli autori esordiscono sottolineando come circa il 75% dei pazienti preferisca la psicoterapia al trattamento farmacologico. Vi sono molti approcci di psicoterapia, ad esempio la terapia cognitivo comportamentale (CBT), la psicoterapia interpersonale o la psicoterapia psicodinamica. La CBT è generalmente considerata come il gold standard, la psicoterapia più efficace per il trattamento della maggior parte dei disturbi psichici. La divisione 12 della task force dell’American Psychological Association ha indicato la CBT come l’unica psicoterapia fortemente supportata da evidenze scientifiche, e lo sarebbe in almeno l’80% dei disturbi psichici.

Tuttavia gli autori evidenziano alcune criticità degli studi scientifici che supportano l’efficacia della CBT, in particolare: 1) la limitata qualità degli studi; 2) la debolezza dei test di confronto per il controllo dell’efficacia; 3) il fenomeno della devozione dei ricercatori (Researcher Allegiance); 4) I meccanismi che sono ipotizzati essere alla base del cambiamento non sono corroborati e infine 5) La CBT non è risultata efficace su tutti i disturbi. Vediamoli uno ad uno.

  1. Limitata qualità degli studi.
    Una meta-analisi recente, basata sui criteri della Cochrane, sottolinea come solo il 17% degli studi di efficacia (trial clinici randomizzati o RCT) sulla CBT nei disturbi d’ansia e depressivi siano di alta qualità (Cuijpers et al., 2016).
  2. Debolezza dei test di confronto per il controllo dell’efficacia.
    Per testare l’efficacia di un intervento lo si confronta con diversi comparatori, in ordine decrescente di validità scientifica (sono un trattamento definito, il trattamento abituale, un placebo o l’inserimento in lista d’attesa). La CBT è stata confrontata con liste d’attesa in più del 80% dei 121 studi sui disturbi d’ansia e nel 44% di quelli sulla depressione maggiore. Ciò potrebbe aver portato ad una sovrastima della validità del trattamento, soprattutto se si considera che l’inserimento in lista d’attesa può anche rappresentare una condizione di tipo nocebo.
  3. Devozione dei ricercatori.
    La Researcher Allegiance (letteralmente devozione del ricercatore) è la credenza da parte del ricercatore nella superiorità di un dato trattamento. La devozione dei ricercatori, se non adeguatamente considerata, può influenzare i risultati dei trial clinici tramite scelte non pienamente consapevoli. In particolare i clinical trial sui traumi o sulla fobia sociale presentavano condizioni vantaggiose per la CBT, ma sfavorevoli per gli altri approcci (Wampold & Imel, 2015).
  4.  I meccanismi fondamentali ipotizzati alla base del cambiamento non sono corroborati.
    Le psicoterapie a impronta cognitivista assumono che il miglioramento della sintomatologia si ottenga attraverso cambiamenti dei processi chiave di cognizione (come la triade negativa della depressione: visione negativa del sé, degli altri e del futuro). Una revisione della letteratura conclude che sebbene della CBT si sia dimostrata l’efficacia, l’assunto sul suo “meccanismo” di funzionamento sia ancora da corroborare. In altre parole, la psicoterapia è efficace ma non sappiamo completamente il perché (Kazdin et al., 2007).
  5. La CBT non è una panacea per tutti i mali.
    Diverse revisioni riscontrano una limitata efficacia della CBT. Ad esempio, studi di alta qualità sui disturbi d’ansia e depressivi dimostrano un’efficacia della CBT inferiore a quelli di bassa qualità (Cuijpers et al.,2016). Inoltre, negli studi di alta qualità la CBT ha mostrato una limitata differenza di efficacia rispetto al trattamento abituale (Cuijpers et al.,2016; Wampold & Imel, 2015). Infine, i tassi di risposta e remissione sono risultati moderati: quello di risposta nei disturbi depressivo-ansiosi è intorno al 50%, e quelli di remissione sono ancora minori.

Gli autori affermano come dopo la fase storica di prevalenza di un modello psicoanalitico in psicoterapia sia iniziata l’era CBT-centrica. La CBT è sicuramente di beneficio per molti pazienti ma non risulta “nettamente più efficace” degli altri approcci nel trattamento dei disturbi depressivo-ansiosi, di personalità o alimentari. E’ pertanto improprio, o quantomeno azzardato, considerarla “il” gold standard in psicoterapia.

Molti dei risultati riportati dagli Autori in questa disamina sono stati ottenuti da ricercatori CBT o indipendenti, per cui non dovrebbero risultare viziati da pregiudizi ideologici, inoltre non derivano da studi individuali ma da meta-analisi e revisioni sistematiche, aspetto che ne incrementa la validità. Dichiarare la CBT sia “il” gold standard in psicoterapia risulta dannoso non solo per le possibili implicazioni cliniche ma anche per il progresso scientifico, poiché i ricercatori di altri approcci potrebbero non avere opportunità uguali di finanziamento.

Ad oggi nessuna psicoterapia può essere dichiarata il gold standard e ciò sottolinea l’importanza della pluralità nei trattamenti e nella ricerca. Ogni psicoterapia basata sull’evidenza ha propri punti di forza, sia essa focalizzata su processi cognitivi, emozionali, interpersonali o inconsci. Un approccio plurale nella ricerca e nel trattamento è quello che permetterà di superare i limiti propri di ciascun modello, stimolando l’apprendimento reciproco in una dinamica di confronto volta a migliorare quello che è il fine ultimo di ogni trattamento: la cura del paziente.

BIBLIOGRAFIA

Cuijpers et al., How effective are cognitive behavior therapies for major depression and anxiety disorders? ameta-analytic update of the evidence. World Psychiatry. 2016;15(3):245-258.

Wampold & Imel. The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Make Psychotherapy Work. 2nd ed. New York, NY: Routledge; 2015.

Kazdin. Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annu Rev Clin Psychol. 2007;3:1-27.

 

IL PRIMATO DELLA MANIA SULLA DEPRESSIONE: “LA MANIA È IL FUOCO E LA DEPRESSIONE LE SUE CENERI”.

di Luca Proietti

Koukopoulos e Ghaemi ribaltano la visione tradizionale per cui la mania sarebbe una reazione alla depressione. Il “core” della psicopatologia ed il target terapeutico dei disturbi dell’umore potrebbe essere dunque la mania o in generale l’arousal psicomotorio. Secondo la teoria del primato della Mania, la depressione consisterebbe in un esaurimento conseguente a una fase di eccitamento, e la cura dei disturbi dell’umore dovrebbe quindi essere volta alla prevenzione delle fase di iperattivazione.

Nel 2009 è stato pubblicato sulla rivista European Psychiatry l’articolo “The primacy of mania: A reconsideration of mood disorders” di Athanasios Koukopoulos e Nassir Ghaemi. Un articolo da non perdere assolutamente poichè capovolge la visione tradizionale del disturbo Bipolare in cui la mania altro non sarebbe che una reazione difensiva, una “fuga”, dalla depressione.

A seguire un breve report su quanto sostenuto dagli Autori nell’articolo. Link alla pagina pubmed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18789854.

REPORT

Gli autori propongono una visione dei disturbi dell’umore per cui la Mania e la Depressione sarebbero strettamente connesse, in maniera unidirezionale e opposta alla concezione tradizionale che vede la Mania come una reazione, una lotta alla Depressione. Koukopoulos e Ghaemi sostengono che la Depressione deriverebbe dall’ “esaurimento neuropsichico” conseguente ai processi eccitatori della Mania: Primato della mania (PM), ovvero “mania is fire and depression its ash”.

Secondo gli autori la Psichiatria moderna assume infatti una concezione troppo ristretta della “Mania” e troppo ampia della “Depressione”. La Mania, secondo loro, comprenderebbe anche l’ampio spettro di quei comportamenti “non esplicitamente euforici” ma comunque caratterizzati da attivazione o agitazione psicomotoria. Ciò spiegherebbe il verificarsi della maggior parte degli episodi depressivi, in particolare nei disturbi bipolari, nelle persone con labilità emotiva e nei quadri ansioso-depressivi.

I due autori riportano le evidenze della Psicopatologia e della Psicofarmacologia a sostegno della loro ipotesi, per poi dibattere le questioni che sembrerebbero invece contraddirla.

Alcuni brevi cenni di evidenze a sostegno di questa ipotesi:

  1. Il pattern di ciclicità Mania-Depressione-Intervallo libero (MDI) mostra la migliore risposta alla terapia: se si tratta in primo luogo la fase di mania, quella successiva di depressione tende a non comparire.

  2. L’eccitamento psicomotorio, più frequentemente di quanto si pensi, comprende o è parte di stati depressivi: più del 50% degli episodi diagnosticati come maniacali (Cassidy et al., 1998) e fino al 50% di quelli depressivi maggiori (Benazzi 2001) sarebbero in realtà stati misti.

  3. Le persone con disturbo bipolare riportano l’ esperienza soggettiva per cui la Depressione seguirebbe la Mania piuttosto che viceversa.

Gli autori sostengono che l’efficacia del Litio e degli antiepilettici nella profilassi delle ricadute depressive del Litio e degli antiepilettici deriverebbe dalla loro attività antimaniacale, questi farmaci non dimostrano infatti attività antidepressiva diretta. Gli episodi depressivi che rispondono agli antipsicotici sarebbero invece stati misti depressivi. Il trattamento più efficace della depressione nel D. Bipolare è quindi quello indiretto, cioè la prevenzione degli episodi maniacali, mentre in acuto sarebbe indicata la riduzione del dosaggio di stabilizzatore, e l’eventuale aggiunta di un antidepressivo, solo se necessario, per poi sospenderlo appena raggiunta l’eutimia.

Obiezioni all’ipotesi del primato della mania:

a) La depressione unipolare non è preceduta da periodi di eccitamento della psicomotricità. Potrebbe essere un altro disturbo rispetto a quella del D. bipolare o essere conseguente a:

  1. Periodi di ansia intensa, come nel caso delle “depressioni ansiose” (Kendler et al., 1992; Silverstone & Von Studnitz, 2003)
  2. Non riconoscimento di episodi ipomaniacali precedenti (Cassano et al.,2004)
  3. Alcune depressioni avvengono in persone con temperamenti ipertimici (Cassano et al., 1992)

b) La presenza di pattern di ciclicità Depressione-Mania-Intervallo libero (DMI) nel 25% dei pazienti (Koukopulos et al 1980). In questo caso da notare come tale pattern sia frequentemente “indotto” dalla terapia antidepressiva. Inoltre, nei periodi precedenti la depressione, spesso sarebbero presenti:

  1. Sintomi di eccitamento o attivazione psicomotoria non riconosciuti (Whitman & Leitenberg, 1990; Akiskal & Benazzi 2005),

  2. Abuso di sostanze eccitanti come la caffeina (Veleber & Templer 1984; Wehr et al., 1988)

  3. Disturbi del sonno (Frank et al., 2006)

c) La sospensione degli antidepressivi nel 5-10% dei casi può portare inspiegabilmente a episodi maniformi (Ali & Milev, 2003). Secondo alcuni autori questi casi contraddirebbero il primato della mania (Goldstein et al. 1999). Sono però casi rari e sembrano dovuti a meccanismi da iper-attivazione da rebound di alcuni sistemi neurotrasmettitoriali (Dilsaver et al., 1994).

In conclusione, l’ipotesi che la Mania anticipi ed in certo senso determini la fase successiva di depressione potrebbe essere un indirizzo promettente per future ricerche volte a chiarire i meccanismi del Disturbo Bipolare. Detto questo, è evidente come ci sia ancora molta strada da fare prima di poter definire se, tra mania e depressione dei pazienti bipolari, “venga prima l’uovo o la gallina”.

BIBLIOGRAFIA

Akiskal HS, Benazzi F. Optimizing the detection of bipolar II disorder in outpatient private practice: toward a systematization of clinical diagnostic wisdom. J Clin Psychiatry 2005;66(7):914-21.

Ali S, Milev R. Switch to mania upon discontinuation of antidepressants in patients with mood disorders: a review of the literature. Can J Psychiatry 2003;48(4):258-64

Benazzi F. Depressive mixed state: testing different definitions. Psychiatry Clin Neurosci 2001;55(6):647-52.

Cassano GB, Rucci P, Frank E, Fagiolini A, Dell’Osso L, Shear MK, et al. The mood spectrum in unipolar and bipolar disorder: arguments for a unitary approach. Am J Psychiatry 2004;161(7):1264-9.

Cassidy F, Murry E, Forest K, Carroll B. Signs and symptoms of mania in pure and mixed episodes. J Affect Disord 1998;50:187-201.

Dilsaver S, Chen Y, Swann A, Shoaib A, Krajewski KJ. Suicidality in patients with pure and depressive mania. Am J Psychiatry 1994;151: 1312-5.

Frank E, Gonzalez JM, Fagiolini A. The importance of routine for preventing recurrence in bipolar disorder. Am J Psychiatry 2006;163(6): 981e5.

Goldstein T, Frye M, Denicoff K, Smith-Jackson E, Leverich G, Bryan A, et al. Antidepressant discontinuation-related mania: critical prospective observation and theoretical implications in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1999;60(8):563-7.

Kendler KS, Heath AC, Martin NG, Eaves LJ. Symptoms of anxiety and symptoms of depression. Arch Gen Psychiatry 1987;44:451-7.

Kendler KS, Neale MC, Kessler RC. Major depression and generalized anxiety disorder: same genes, (partly) different environment? Arch Gen Psychiatry 1992;49:716-22.

Koukopoulos A, Koukopoulos A. Agitated depression as a mixed state and the problem of melancholia. Psychiatr Clin N Am 1999;22(3):547-64.

Koukopoulos A, Reginaldi D, Minnai G, Serra G, Pani L, Johnson FN. The long-term prophylaxis of affective disorders. In: Gessa G, Fratta W, Pani L, Serra G, editors. Depression and mania: from neurobiology to treatment. New York: Raven Press; 1995.

Koukopulos A, Reginaldi D. Does lithium prevent depressions by suppressing manias? Int Pharmacopsychiatry 1973;8(3):152-8.

Kukopulos A, Reginaldi D, Laddomada P, Floris G, Serra G, Tondo L. Course of the manic-depressive cycle and changes caused by treatment. Pharmakopsychiatr Neuropsychopharmakol 1980;13(4):156-67.

Silverstone PH, von Studnitz E. Defining anxious depression: going beyond comorbidity. Can J Psychiatry 2003;48(10):675-80

Veleber DM, Templer DI. Effects of caffeine on anxiety and depression. J Abnorm Psychol 1984;93(1):120-2.

Whitman PB, Leitenberg H. Negatively biased recall in children with self-reported symptoms of depression. J Abnorm Child Psychol 1990; 18(1):15-27.

IL CESPA

di Raffaele Avico

IL CE(S)PA è uno strumento che in psicoterapia cognitiva viene usato per fare degli zoom su quella che è l’esperienza del paziente, usando la memoria episodica.

La memoria ha molti registri, ma di solito viene suddivisa in:

  • memoria episodica (che riguarda singoli momenti, specifici, che si allenta nel tempo e con cui ricordiamo noi stessi o altri, in un determinato contesto
  • memorie semantica (che riguarda concetti e conoscenze apprese, e che ci permette di ricordare come si fanno le cose, per esempio guidare la bicicletta una volta appresi i passaggi necessari)
  • memoria autobiografica (con cui osserviamo noi stessi nel passato fare cose o sentire emozioni)
  • memoria somatica o procedurale (incarnata e pre-cognitiva, non verbale, che si imprime nel nostro corpo attraverso sensazioni che sentiamo e ci ricordiamo nel tempo, sia in positivo che in negativo – è il senso percepito di sicurezza sperimentato da bambini in un determinato ambiente di casa, o il senso al contrario di terrore che sperimentammo e che rimase “incarnato” nei nostri muscoli nel tempo).

Il CESPA si applica cercando di lavorare su episodi singoli, non distanti nel tempo (in modo che la memoria episodica non sia allentata, appunto), e serve a scandagliare quelli che in psicoanalisi verrebbero definiti Modelli Operativi Interni, che la psicoterapia evoluzionistica e cognitiva chiama invece Sistemi Motivazionali Interpersonali (Accudimento, Attaccamento, Cooperazione, Sessualità, Agonismo ritualizzato, Appartenenza, Gioco), ovvero tendenze innate all’azione che hanno “scopi” interpersonali e che “producono” diverse e molteplici emozioni (per esempio, l’attaccamento si accompagna alla paura esperita quando non viene trovato se ricercato, l’agonismo ritualizzato alla rabbia, etc).

CESPA è un acronimo che significa:

C – contesto

E – emozione

S – sensazione somatica

P – pensiero

A – azione

Chiedere a un paziente di fare un CESPA significa chiedergli di rievocare nella sua memoria episodica un singolo evento (per esempio, essere in auto, imbottigliato nel traffico, in preda a una crisi d’”ansia” – dove “ansia”, per un terapeuta, è molto generica come sintesi).

Il lavoro consiste nel dirigere l’attenzione al Contesto (perché ero lì, cosa stavo facendo), all’Emozione sperimentata (come mi sentivo, come definirei l’emozione che stavo sentendo), alla Sensazione esperita (nel corpo, cosa mi stava succedendo?), al Pensiero (cosa pensavo in quel preciso momento?) e all’Azione (cosa mi veniva da fare, cosa sentivo di voler o dover fare?).

Rispondere a questi quesiti non è sempre semplicissimo, richiede un lavoro di focalizzazione.

Sentire le emozioni, in particolare, per alcuni pazienti può risultare particolarmente difficile: in questo senso portare l’attenzione agli indicatori corporei delle emozioni (la S di ceSpa) aiuta a fornire una risposta più esauriente (la paura, per esempio, ricade nel corpo in modo molto diverso dalla rabbia, o dal disgusto: tutte emozioni collegate ai Sistemi Motivazionali prima citati, emozioni quindi primarie, non troppo elaborate o “epistemiche” -come potrebbe essere, per esempio, l’emozione della noia).

Lavorare con lo strumento del CESPA consente di fare quindi dei piccoli zoom su delle situazioni di vita reali del paziente, per aiutarlo in due modi:

  1. aiutarlo a formulare dei collegamenti tra piani diversi dell’esperienza vissuta (aiutandolo a focalizzare meglio sull’emozione sperimentata, per esempio, collegandola in termini “narrativi” alla tendenza all’azione messa in atto, e ai pensieri fatti), nell’ottica di un allargamento della consapevolezza metacognitiva
  2. condurlo a una maggiore consapevolezza sulle motivazioni sottostanti alle emozioni sperimentate: tornando alla crisi d’ansia in mezzo al traffico, poter comprendere la richiesta che l’ansia portava in sé (per esempio se fosse connessa al rivivere qualche esperienza passata di mancato attaccamento sperimentato, o mancata appartenenza, o se fosse stato elicitato in modo ipertrofico il sistema agonistico). Interrogarsi a proposito della motivazione “interpersonale” dell’ansia, sposta l’attenzione e la domanda clinica sul significato relazionale del sintomo: ci obbliga a chiederci – in questo caso attraverso l’applicazione del CESPA – se dietro il sintomo non si nascondano richieste di natura interpersonale. Questo interessante articolo, scritto dagli operatori del centro Austen Riggs, negli USA, chiarifica come dietro ogni “agìto” si nasconda un enactment relazionale: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19591566.

LA DEFINIZIONE DI SOTTOTIPI BIOLOGICI DI DEPRESSIONE FONDATA SULL’ATTIVITÀ CEREBRALE A RIPOSO

di Matteo Respino

Non esiste “la depressione”, quanto piuttosto molti tipi di depressione. Le classificazioni usate più comunemente sono basate sui sintomi: per esempio, si parla di depressioni melanconiche, agitate, ansiose. Oggi esiste la possibilità di distinguere le depressioni basandosi su dati biologici, nello specifico sull’attività cerebrale a riposo dei malati, e a partire da queste nuove classificazioni fondate biologicamente muoversi verso la distinzione di tipi di depressione clinicamente rilevanti.

Recentemente la rivista Nature Medicine ha pubblicato un articolo che sta riscontrando un grande successo nella comunità scientifica: si tratta di uno studio multicentrico che titola “Resting-state connectivity biomarkers define neurophysiological subtypes of depression”, promosso dal gruppo di Conor Liston della Weill Cornell Medicine, che ha coinvolto oltre 1000 soggetti in studio.

Link alla pagina pubmed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27918562

REPORT

La psichiatria, da sempre, cerca di comprendere quali siano i fondamenti naturali, biologici, della sofferenza mentale. Purtroppo, la complessità dei fenomeni in studio non consente di individuare un singolo, chiaro fattore determinante una singola, chiaramente distinguibile malattia. Piuttosto, quelle che chiamiamo “malattie mentali” sono entità più o meno artefatte, nel senso che la loro definizione deriva dall’accordo tra esperti in materia su quali siano i fenomeni con maggiore “autonomia nosografica”. Gli sforzi della psichiatria si sono fondamentalmente sempre mossi nella seguente direzione: definizione di malattia basata su un certo numero e tipo di sintomi, e successiva ricerca dei fattori biologici che sostengono quella malattia “clinicamente definita”. Questo articolo propone di muoversi in direzione opposta. Viene dimostrato infatti come sia possibile distinguere diversi tipi di depressione basandosi contemporaneamente su un dato fisiologico (l’attività cerebrale a riposo) e su certe caratteristiche sintomatologiche.

Gli Autori hanno reclutato oltre 1000 soggetti depressi: per ognuno di essi erano disponibili dati di risonanza magnetica e dati clinici sulla severità e sulle caratteristiche del quadro depressivo. L’attività cerebrale a riposo è stata misurata attraverso uno specifico tipo di scansione di risonanza magnetica chiamata resting-state, in cui si chiede al paziente di stare fermo durante la scansione e, pur rimanendo sveglio, di non pensare a nulla in particolare. Tale tecnica consente di identificare quali aree cerebrali sia più o meno attive a riposo. Queste informazioni sono state poi integrate con quelle cliniche in un’analisi statistica “di cluster”. Per quanto questi nomi possano intimorire, in realtà la statistica è spesso intuitiva da capire: cosa sono le analisi di cluster? Si tratta di identificare dei gruppi “omogenei”, ovvero di mettere insieme, all’interno di un gruppo (o cluster), quelle informazioni che sono allo stesso tempo 1) molto simili tra loro e 2) molto diverse da tutte quelle appartenenti ad altri gruppi. In questo caso tale processo è stato effettuato includendo nella stessa analisi sia i dati di risonanza, sia i dati clinici.

Il risultato è stata l’identificazione di 4 sottotipi di depressione, chiamati “biotipi 1-4”.

Alcuni esempi di come questi biotipi si distinguano per caratteristiche sia cliniche che fisiologiche, ovvero di attività cerebrale a riposo, sono i seguenti:

  • Una riduzione dell’attività cerebrale nei circuiti fronto-amigdaloidei (deputati al controllo cognitivo, frontale, su affetti negativi quali l’ansia e la paura mediati dall’amigdala), si osservava nei biotipi 1 e 4, caratterizzati da elevati livelli d’ansia.

  • Alterazioni dell’attività cerebrale in regioni talamo e frontostriatali (che mediano l’attività motoria, ma anche la motivazione) si sono osservati nel biotipo 3, caratterizzato da anedonia e ritardo psicomotorio.

PROSPETTIVE

Questo studio contribuisce a mostrare come la psichiatria non debba necessariamente fondarsi su classificazioni delle malattie basate “unicamente” sui sintomi, classificazioni che sappiamo essere non del tutto affidabili. L’accuratezza delle classificazioni di malattie in psichiatria potrebbe in futuro giovarsi di un’integrazione sempre maggiore tra dati clinici, ovvero i sintomi osservati quotidianamente, e dati biologici, espressione del funzionamento del nostro corpo.

IL LAVORO CON I PAZIENTI GRAVI: IL QUADRO BORDERLINE E LA DBT

di Raffaele Avico

Il lavoro con i pazienti gravi comprende il confrontarsi con problematiche psichiatriche che non sono totalmente spiegate, né totalmente sotto controllo da parte della scienza medica. Avere a che fare per esempio con pazienti che soffrono di disturbi gravi dell’umore ci confronta continuamente con l’impotenza dei mezzi che la psichiatria e la psicologia clinica hanno a disposizione come strumenti di intervento elettivo. Genericamente sappiamo che gli interventi più efficaci paiono essere gli interventi multi-professionistici, in cui si tenta di attaccare i sintomi più invalidanti da più direzioni contemporaneamente, che è una sorta di compensazione al fatto che non si conosce l’origine unica del disturbo. Si tenta dunque di mettere più risorse in campo e di usare approcci in prima linea farmacologici (mediati dalla figura dello psichiatra), quindi psicoterapici ed educativi, che possano aiutare la persona a trovare un equilibrio sia in senso neurofisiologico, che psicologico, insieme a un discreto e auspicabile inserimento in società e quindi un supporto nei termini di appartenenza a una comunità (elemento questo trascurato ma centrale, purtroppo lontano dall’essere attuabile).

ALCUNE RIFLESSIONI

Uno dei quadri clinici più frequentemente riscontrato, e più complesso nelle sue sfumature nosografiche e di difficile gestione, è il “disturbo borderline”, che un tempo veniva definito come a cavallo tra la psicosi e la nevrosi, e che oggi ha acquisito una caratterizzazione più complessa. Alcuni suoi aspetti sono:

  • l’instabilità del soggetto, che si manifesta sul piano relazionale e del tono umorale, come elemento diagnosticamente centrale
  • la predominanza della rabbia come emozione prevalente che regola e caratterizza la vita del paziente, rabbia che interviene a regolamentare l’andamento delle relazioni del soggetto, che si presentano come esplosive o bruciate. A tal proposito, i pazienti borderline hanno difficoltà a mantenere i rapporti duraturi perchè è tanto forte l’intensità dell’investimento sull’altro, da rendere ogni relazione troppo intensa e troppo carica di aspettative-emozioni in gioco: il tutto finisce spesso con una rottura, come un’onda anomala che ricade su se stessa
  • i manuali di psichiatria psicodinamica parlano del soggetto borderline facendo riferimento alla posizione schizo-paranoide teorizzata da Melanie Klein, psicoanalista inglese che osservò in questi soggetti la tendenza a comportarsi in senso relazionale usando modalità primitive o infantili (non riuscendo a integrare le parti buone con le parti cattive all’interno dello stesso oggetto relazionale, e oscillando quindi tra emozioni di segno opposto, per esempio tra una forte passione e sentimenti di svalutazione e rabbia): Melanie Klein chiamava la posizione alternativa a quella schizo-paranoide “depressiva”, ovvero che consente di integrare i diversi aspetti di uno stesso oggetto in una visione più allargata e adulta tale da consentire l’instaurare di rapporti di durata maggiore
  • i soggetti borderline paiono aver familiarità con tutto ciò che riguarda la gestione corporea dell’impulsività e l’uso del corpo a fini regolativi (cioè di regolazione, o di “normalizzazione” dell’emotività): c’è un ricadere della malattia sul corpo (autolesionismo, familiarità con le sostanze d’abuso e spesso dipendenze in corso -che peggiorano l’andamento irregolare del tono dell’umore-, problematiche di tipo alimentare soprattutto per le donne)
  • La difficoltà per un paziente borderline è cavalcare il tumulto emotivo senza procurarsi enormi sbalzi d’umore (passando per esempio da una gioia euforica a un senso di vacuità e depressione abissale): in questo senso l’uso di farmaci prescritti da uno psichiatra che conosca a fondo la situazione clinica del paziente può aiutare a regolare meglio un’emotività vissuta come troppo veemente e di cui si è in “balia”
  • la gestione delle emozioni veementi procura la difficoltà di mantenere e alimentare relazioni durature, visto l’alternarsi di momenti di grande entusiasmo e sentimenti di svalutazione, rancore e distruttività
  • esiste un senso di non-amabilità (cioè il non credere di poter essere compresi e amati per quello che si è), che concorre a rendere complessa la gestione delle relazioni, che sembrano seguire sempre lo stesso schema: idealizzazione, rottura, distruttività, ripresa, rottura, etc.
  • spesso il ricorrere a comportamenti distruttivi è un tentativo di gestire le emozioni, sperimentate come troppo intense: “distruggere” un rapporto o provocare l’altro, portandolo a un contraddittorio acceso e violento, può rappresentare un paradossale tentativo di gestire e modulare emozioni intense che faticano a essere auto-gestite: prendendo a prestito la teoria di Freud, possiamo immaginare una quota di energia psichica in eccesso che in qualche modo deve essere smaltita/evacuata.

LA TERAPIA DIALETTICO COMPORTAMENTALE DI MARSHA LINEAN

La terapia psicodinamica non ha risolto del tutto le problematiche del borderline, e ha nel tempo lasciato spazio ad altre soluzioni più complesse e articolate, per esempio la DBT (dialectical behavior therapy) di Marsha Linehan, metodologia pensata per la presa in carico di soggetti borderline e affetti da abuso di sostanze riconducibile -ma non ascrivibile in toto- al gruppo delle terapie comportamentali, e incentrato su quattro interventi:

  1. psicoterapia individuale (con uso di farmaci dove necessario)
  2. terapia di gruppo incentrata sulla psicoeducazione e sullo sviluppo delle “skills”, ovvero delle competenze necessarie a gestire il disturbo
  3. consultazione telefonica e reperibilità di un operatore formato
  4. psicoterapia erogata al terapeuta stesso

Come si nota, lo strumento viene complessificato in ragione della complessità fenomenologica del  disturbo stesso. Così come accade per altri tipi di terapie di stampo comportamentale, gli obiettivi hanno priorità diverse e sono propedeutici l’uno all’altro (se non si è prima fatto un lavoro sulla stabilizzazione dei sintomi più invalidanti o dell’ideazione suicidaria, per esempio, non si potrà lavorare sulle skills relazionali). Nel caso per esempio dei pazienti che oltre al quadro borderline, soffrono anche di disturbo da abuso di sostanze, il primo obiettivo sarà quello di incentivare l’astinenza, e così via. Il lavoro a fasi si basa sul pensiero piuttosto intuitivo di regolarizzare un paziente prima di poter fare, con lui, un lavoro di approfondimento sul suo mondo “interiore”.

LAVORO D’EQUIPE

La terapia dialettico-comportamentale si struttura come una terapia erogata da un’equipe di lavoro, e non da un singolo terapeuta. Come prima evidenziato, uno degli obiettivi è la trasmissione di skills relazionali: si tratta in questo caso quindi di un intervento di tipo psico-educativo di gruppo, non finalizzato dunque a un lavoro di tipo esplorativo (come invece fa il terapeuta individuale).

Lo skill training contempla quattro moduli diversi (che si realizzano attraverso 8 incontri di gruppo, ognuno, con una partecipazione di 8/10 persone):

  1. MINDFULNESS, per il recupero della presenza nel momento presente per mezzo di pratiche mutuate dalla meditazione buddhista, attraverso la ri-educazione dell’attenzione focalizzata e il controllo del respiro
  2. LA REGOLAZIONE EMOTIVA, incentrato su tutto ciò che concerne la manifestazione sregolata dell’emotività (per esempio vengono prese in considerazione le manifestazioni esplosive di rabbia in concomitanza a una sensazione di rifiuto o di abbandono percepito, oppure i momenti di profonda apatia vissuta dal soggetto, cercando di ragionare sulle strategie soggettive per fuoriuscire dalla tirannia dell’emozione veemente)
  3. I RAPPORTI INTERPERSONALI, per un’acquisizione delle buone prassi di comunicazione e convivenza
  4. LA TOLLERANZA AL DOLORE PSICHICO, costruito intorno al concetto di accettazione. Questo punto è connesso al primo (1); attraverso l’osservazione della propria emotività si ricerca uno stato di dis-identificazione dai propri vissuti emotivi, e si fugge dall’impulso (i pazienti borderline, ma in generale chi soffra di disregolazione emotiva, sono così in balia della veemenza dell’emotività, da ricorrere a forme di auto-cura per mezzo di azioni che coinvolgono il corpo -per esempio attraverso l’uso sregolato del cibo, o l’abuso di sostanze, o il ricorso ad altri tipi di strumenti auto-regolativi, come la masturbazione compulsiva usata a fini ansiolitici-). Questo modulo di skill training insegna a procrastinare l’impulso, dato che abbandonarvisi ha per il paziente, spesso, l’unico realistico effetto di peggiorare ulteriormente i sintomi e il malessere, come in un circolo vizioso in senso psicopatologico.

L’evidenza dell’importanza di un trattamento non solo psicoterapico, ma anche psico-educativo, ha una particolare centralità soprattutto con pazienti di questo tipo, che vivono con sofferenza non solo la propria emotività, ma anche le ripercussioni in senso sociale di quella stessa emotività fuori controllo. Parliamo di “cicli interpersonali problematici” per descrivere le ripercussioni (sempre in negativo) di un’emotività di cui si è in balia, che provoca rotture e scoppi relazionali (proprio quando si avrebbe maggiore bisogno di vicinanza e supporto).

Su Jama Psychiatry uno studio randomizzato ha dato consistenza a quest’evidenza, in particolare appunto nei termini dell’importa del lavoro sulle skills. Qui l’approfondimento: https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2205835?resultClick=1

EMDR: LO STATO DELL’ARTE

di Raffaele Avico

L’EMDR (acronimo che sta per Eye Movement Desensitization and Reprocessing), è una tecnica usata in ambito di psichiatria e psicoterapia riconosciuta pratica efficace per contrastare l’insorgere di sintomi post- traumatici, pensieri intrusivi, insonnia conseguente a grandi shock, etc. Viene usata primariamente per i casi di cosiddetto trauma con la “T Maiuscola”, ovvero grandi traumi singoli (uno shock anafilattico vissuto come mincaccioso per la prorpia vita, un singolo attacco di panico potente, un singolo incidente, etc.).

A proposito della sua scientificità e della sua validità come pratica medica,  è in corso un dibattito acceso tra chi vede l’EMDR come uno strumento che trova la sua efficacia nel potere suggestivo che esercita (e quindi senza peso in termini scientifici) e chi invece lo decanta come nuova tecnica in ambito psichiatrico destinata a grandi successi clinici. E’ indubbio che psicotraumatologi di fama mondiale (come Bessel Van Der Kolk, olandese), ne appoggiano e consigliano l’utilizzo, a partire da risultati ottenuti nella propria attività di psicoterapeuti e psichiatri.

La tecnica prevede un protocollo standardizzato, con delle domande specifiche a proposito del trauma (il suo svolgersi, il contesto, le immagini più pesanti, i pensieri su di sé prodotti in quell’occasione, etc.), seguite da una “stimolazione bilaterale” che viene fatta o facendo seguire al paziente il movimento di due dita (del terapeuta) che passano di fronte al suo volto orizzontalmente, oppure attraverso un tamburellamento ritmico e alternato effettuato dal terapeuta sulle ginocchia o sulle mani del paziente. Si torna poi a una parte verbale, chiedendo spiegazioni su come il paziente si senta (in modo molto aperto e libero), si torna a focalizzare sulle immagini relative al trauma e si riprocede a una stimolazione bilaterale, in una sequenza dalla durata variabile.

Dei sintomi post-traumatici, la parte peggiore dell’esperienza è la riattivazione delle memorie traumatiche, che faticano ad essere elaborate e collocate nel passato: permangono intatte nel flusso dei ricordi, come intaccate dal tempo. Ogni qualvolta vengano evocate, il paziente rivive (verbo importante e preciso, che denota un’esperienza differente da quella del semplice ricordare) in pieno il trauma, con il corrispettivo attivarsi allarmato del corpo, imprigionato dal ricordo stesso. Quindi sudorazione, tachicardia, panico, ansia forte che cresce, senso di impazzire e tendenza della mente a dissociare, cioè a “scollarsi” dal momento presente precipitando in un vuoto simile a quando, come si dice nel linguaggio comune, ci si “incanta”.

MECCANISMO

L’EMDR pare efficace nel contrastare questa riattivazione forte sul piano somatico, perchè sembra aiutare a elaborare le memorie che precedono questa stessa riattivazione. Esistono alcune ipotesi che sono state formulate per spiegare il suo funzionamento:

  1. l’ipotesi integrativa, per cui il ricordo traumatico verrebbe trasferito da un emisfero all’altro del cervello, trovando un’elaborazione più ampia e armonica.
  2. l’ipotesi del doppio distrattore, per cui “distrarre” la memoria “somatica” (quella che conduce a una forte attivazione del corpo al momento del ricordo del trauma) mantenendo il focus dell’attenzione sul corpo o sull’esterno (seguendo il movimento delle dita o percependo il tocco sulle ginocchia), consentirebbe al ricordo traumatico di tornare alla mente senza provocare scompensi fisici, per poi quindi essere “visto” e infine elaborato.
  3. l’ipotesi connessa al movimento dei bulbi oculari, che è stato osservato essere presente anche durante la fase REM del sonno (il momento del sogno). In questo caso un effetto benefico dell’EMDR potrebbe essere connesso al sollecitare questo tipo di movimento. Questa ipotesi trova poca credibilità soprattutto visti i risultati clinici ottenuti da altre forme di stimolazione bilaterale, come i tamburellamenti sulle ginocchia.
  4. L’ipotesi dell’esposizione immaginativa, che assimilerebbe la tecnica a quella di “desensibilizzazione espositiva” (che viene usata per trattare i disturbi di natura fobica): esponendoci progressivamente alla nostre paure, il potere i quelle immagini hanno su di noi, progressivamente cala. L’EMDR in questo caso sarebbe una sorta di evoluzione di questa tecnica, essendo meno guidata dal terapeuta, più libera e flessibile.

In questo studio pubblicato sul British Journal of Psychiatry (http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0103676), viene effettuata una meta-analisi (cioè una ricapitolazione di altre analisi) riferita agli studi scientifici che, a partire dal 1991 fino al 2013, hanno indagato l’efficacia della tecnica EMDR a riguardo dei sintomi cosiddetti post-traumatici (conseguenti, per l’essere umano, a traumi gravi come cataclismi, abusi, incidenti mortali, etc.). Altri studi, come quello pubblicato sulla rivista Frontiers of Psychology del 2017,(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623122/), illustrano una review degli studi fatti fino ad ora nell’ambito dell’applicazione clinica dell’EMDR, su pazienti con problematiche diverse. Qui viene in particolare evidenziato come l’uso di questa pratica produca miglioramenti nei pazienti che presentano un aspetto post-traumatico nell’ambito di un altro quadro diagnostico (per esempio pazienti bipolari o psicotici, questi ultimi da sempre ma senza una reale ragione clinica esclusi dall’applicazione di EMDR-si veda: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25607833), ad eccezione dei pazienti affetti da DOC (ossessivo-compulsivi), ambito clinico non ancora esplorato in relazione all’uso di EMDR.

I risultati parlano chiaro evidenziando un’efficacia che è a tutt’ora sapere comune nella società psichiatrica e psicoterapeutica, ma di cui non si capiscono fino in fondo le ragioni scientifiche, e quale delle ipotesi prima elencate sia la più plausibile. La questione resta quindi aperta.

Un articolo inglese che approfondisce molto e con cura l’argomento, si trova qui: http://jep.textrum.com/dl_art.php?art_id=113. Per ulteriori approfondimenti: http://emdr.it/.

PTSD, UNA DEFINIZIONE E UN VIDEO ESPLICATIVO

di Raffaele Avico

Lo stress post traumatico (PTSD) potrebbe essere genericamente definito come un insieme di sintomi che si presentano nel periodo conseguente un trauma (unico e grande, o minore ma ripetuto), tra cui problemi di insonnia, flashback vividi in cui ci si trova mentalmente immersi nel ricordo o scena traumatica, e una serie di sintomi riguardanti il corpo e le ripercussioni somatiche del rivivere le memorie traumatiche (ricordi che, usando una terminologia informatica, divengono embedded, incarnati).

UN VIDEO ESPLICATIVO

In questo breve video filmato negli Stati Uniti, è stato fatto un tentativo di rappresentare in soggettiva quello che significa attraversare un PTSD:

In questo caso la ragazza, che è anche la regista del video ed essa stessa affetta da PTSD, racconta di essere stata vittima di un episodio di revenge porn (video a contenuto erotico diffuso in rete per vendetta) da parte dell’ex compagno. Da qui le ripercussioni in senso post traumatico.

SINTOMI

Nel filmato sono ben rappresentati alcuni dei più comuni sintomi del PTSD:

  1. incubi vividi (e risveglio precoce)
  2. pensieri intrusivi (che si presentano cioè contro la nostra volontà) che in questo caso hanno forma di immagini di commenti letti ai video postati in Rete dall’ex-compagno: la lettura dei commenti aveva innestato una memoria traumatica
  3. il senso di mancata permanenza nel momento presente, con la difficoltà a concentrarsi su quelli che, nel qui ed ora, sarebbero i compiti a lei assegnati (dopo pochi secondi, non ricorda ciò che deve fare, la memoria e la coscienza stessa assumono una forma frammentata, intermittente: in alcuni momenti è presente a sé stessa, in altri la mente viene risucchiata dall’accesso post-traumatico, portandola al mondo interiore traumatizzato e distaccandola a forza dal presente). Questo ha la conseguenza di renderle difficoltoso e impegnativo portare a termine un compito (il momento in cui la compagna le chiede per esempio per quanto tempo abbia lavorato su una singola e-mail)
  4. la ragazza non riesce a vivere nel momento presente: è più forte il pensiero che torna alla “questione” traumatica (il frangente in cui parla tra sé e sé chiedendosi quante persone abbiano visto il filmato: è necessario che le amiche la chiamino con foga per riportarla “sulla terra”, tanto è forte il potere ipnotico e seducente del disturbo, che attira sempre l’attenzione su di sé)
  5. iper-acusia: i suoi nervi sono accesi, ipervigili: sente i rumori come forti e violenti; percepire i rumori come disturbanti e troppo forti è un sintomo di stress che troviamo anche in assenza di un vero e proprio PTSD
  6. il momento del contatto con un uomo (un semplice passante) si trasforma in una potenziale minaccia: la ragazza si prepara a scappare e difendersi. La mente della ragazza appare costantemente impegnata nel prevenire un potenziale attacco da parte di un predatore: si mantiene come in un continuo stato di allarme, che precipita infine in uno stato di insonnia con cui si conclude il filmato.

UN APPROCCIO INTEGRATO

Per ridurne l’impatto sulla vita, è opportuno per la persona affrontare un percorso di psicoterapia integrato, quando necessario, a un approccio farmacologico mediato dalla figura dello psichiatra.

 

FLASHBULB MEMORIES E MEMORIE TRAUMATICHE, UN APPROFONDIMENTO

di Raffaele Avico

Articolo originariamente pubblicato per La Stampa Web: http://www.lastampa.it/2017/11/27/scienza/benessere/flashbulb-memories-i-ricordi-traumatici-scolpiti-nella-nostra-mente-che-ci-condizionano-la-vita-waX2T5DsbhLLNIxpw3LyaN/pagina.html

Un termine che usano gli psicologi clinici per descrivere le memorie traumatiche, è “flashbulb memories“. Per flashbulb memory si intende un particolare tipo di ricordo bizzarramente vivido, che rimane nella memoria come intaccato dal tempo. Le flashbulb memories stazionano nel flusso dei ricordi come pietre dure, senza che la mente riesca a svuotarle del loro potere attivante su di noi nel momento del loro affaccio alla coscienza. Facciamo un esempio concreto: ricordiamo le dure parole di un nostro professore che ci umiliò in classe per un comportamento da noi tenuto in un determinato momento. L’avvampare della vergogna e il senso di mortificazione prodotto da un rimprovero così bruciante da parte di una figura per noi autorevole, è il momento dell'”immagazzinamento” di un ricordo traumatico che anni dopo potremo scoprire vivido e attuale in noi, come fosse successo ieri. Questo è tipico delle memorie traumatiche: ricordiamo il luogo in cui quel determinato evento ci capitò, l’emozione che ci suscitò, come reagimmo, etc. La cosa sorprendente è che, magari anni dopo, nel rievocare questo ricordo, ci potrà capitare di sperimentare le stesse identiche sensazioni ad esso correlate.

RIVIVERE IL TRAUMA

In psicotraumatologia è popolare affermare che “il trauma non viene ricordato, ma rivissuto”. Questo è un dato osservato in relazione al corpo: è il corpo infatti il teatro in cui quella scena madre/traumatica si riattualizzerà. Nel momento in cui cioè si affaccerà alla memoria quel ricordo, sarà il corpo a reagire per primo, “alterandosi” in senso difensivo (ricordiamoci che il trauma è percepito come una minaccia reale alla vita) e preparandosi ad un’eventuale risposta (osservando gli animali, gli etologi hanno osservato che in questi momenti ci prepariamo a due tipi di risposta, ovvero a una risposta di fuga oppure, quando questa non è possibile, a un attacco). Il corpo si prepara alla risposta e il cuore accelera, il respiro si fa più corto, la circolazione del sangue cambia –sentiamo mani e piedi freddi, etc. Rivivere il trauma significa ri-sperimentare in definitiva quello che vivemmo all’epoca, senza che il tempo ci sia stato d’aiuto nell’elaborare la potenza di quell’episodio e del suo ricordo.

GLI INDIZI/I TRIGGER  E IL LORO EVITAMENTO

Ma quali sono i momenti in cui il ricordo di un determinato episodio per noi traumatico si affaccia alla coscienza? Gli “indizi” che ci ricordano del nostro trauma vengono chiamati trigger (“grilletto”) e li troveremo sia fuori da noi, che dentro di noi. Sempre per stare sull’esempio, capita di osservare come chi voglia sfuggire al ricordo di una relazione passata e finita male, decida per un po’ di evitare determinati luoghi, o di togliere da casa certe fotografie, etc. Questo è perchè vuole nascondere dalla vista i trigger che gli innescheranno il “turbamento” legato al trauma prodotto dalla relazione finita. Questi sono indizi “grandi”, visibili: sono richiami eclatanti; pensiamo però ai “micro” indizi che hanno il potere di rievocare in noi il nostro personale trauma: potrà essere la sfumatura nella voce di una persona che conosciamo che ci riporterà ad altre persone o situazioni, un atteggiamento di qualcuno a ricordarci qualcuno che ci manca, per esempio, o di cui abbiamo avuto paura.

I trigger sono potenzialmente molti, e li troveremo in ciò che ci circonda ma anche dentro di noi. Anche solo immaginare “quel determinato frangente”, per esempio, può rappresentare per chi abbia subìto un trauma un forte attivatore. L’evitamento è dunque non solo esterno, ma anche interno (per questo si parla di “fobia degli stati interni”: cercherò dentro di me di evitare di posare il mio pensiero su certi contenuti; il risultato è in definitiva l’indossare una sorta di paraocchi interiore, evitando attivamente certi contenuti).

IL MODELLARSI DELLO STILE DI VITA

E’ chiaro quindi come nel tempo, l’evitare i trigger e fronteggiare lo stress post-traumatico (di questo si tratta), conduca a un rimodellamento dello stile di vita fino a una compromissione della libertà individuale quotidiana. Per questo si dice che spesso il trauma segna un prima e un dopo: diviene uno spartiacque tra due stili di vita diversi.

Il film di Roberto Faenza “I Giorni dell’abbandono” descrive bene queste dinamiche e questo senso di rottura. Così come descritto nel film, occorrerà attraversare la tempesta post-traumatica armandosi di pazienza e coraggio. Genericamente le indicazioni cliniche più recenti suggeriscono di approcciare la problematica a partire dal corpo. Perché? Il trauma è un momento in cui il nostro corpo vorrebbe agire, ma è impossibilitato a farlo. E’ quindi come se il corpo fosse immobilizzato nella sua “tendenza all’azione”. A differenza degli animali, che sanno scrollarsi di dosso lo spavento e il trauma subìto senza conservarne memoria duratura, l’uomo non riesce a farlo e rimane per lunghissimo tempo memore della devastante esperienza, ed è come se fosse il corpo a ricordarsene (qui un approfondimento autorevole: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/j.2051-5545.2010.tb00254.x/full).

Fronteggiare lo stress post traumatico passando dal corpo è una via caldamente promossa dagli psicoterapeuti che usano una pratica chiamata sensory-motor e di cui consiglio, per chi fosse interessato, il recente lavoro -molto completo- di Pat Ogen  e Janina Fisher “Psicoterapia Sensomoria”. Una psicoterapia fondata sui metodi della CBT (cognitive behavioral therapy) e un supporto farmacologico per stabilizzare i sintomi più invalidanti, consentiranno poi di accedere alle memorie traumatiche per poterle destituire del loro potere “attivante”. Lo sport praticato in modo costante aiuterà, insieme al resto, a “svincolare” il corpo.

PSICOTERAPIE: IL DIBATTITO SU FATTORI COMUNI E SPECIFICI A CONFRONTO

di Matteo Respino

CONTESTO

A partire dal “progetto di una psicologia” elaborato da Freud sino allo sviluppo di molti altri sistemi teorico-tecnici e clinici, gli ultimi 100 anni hanno visto lo sviluppo di una grandissima quantità di modelli su cui fondare diversi tipi di psicoterapie, ovvero diverse prassi volte alla cura della sofferenza mentale.

La domanda che ci poniamo oggi è quanto queste pratiche siano diverse l’una dall’altra e se queste differenze, in un certo senso, “facciano la differenza”.

Nel tempo molte psicoterapie (curiosamente non tutte) hanno mantenuto l’interesse, o l’ambizione, di dimostrare la loro utilità al di là delle impressioni o credenze soggettive, ossia di validarsi scientificamente, come ogni altra terapia medica. In fondo, questo è ciò quello che solitamente si propone chi lavora nell’ambito della cura: offrire terapie che funzionino. Senza aprire parentesi sulla natura della “domanda” posta dal paziente, che talora è esplicita (“vorrei non avere tale sintomo”) talora meno (pazienti che attraverso il sintomo esprimono una domanda più profonda, di cambiamento più radicale), penso che la spinta a voler dimostrare l’efficacia dei trattamenti psicoterapeutici sia un sano movimento scientifico di verità, sebbene talora difficile da perseguire. Perché difficile? Per diverse ragioni, soprattutto metodologiche, ad esempio:

  1. la durata degli interventi e la distanza temporale che si interpone tra la “somministrazione” delle sedute ed il “miglioramento” (cosa ci garantisce che nel frattempo non siano accaduti altri eventi, nella vita della persona, che ne hanno migliorato la condizione indipendentemente dal nostro intervento?).
  2. La complessità dell’intervento psicoterapeutico, che per quanto “semplificabile” rimane pur sempre una complessa interazione linguistica tra due esseri umani, certo non come somministrare un farmaco.
  3. L’impossibilità strutturale di effettuare studi “randomizzati in doppio cieco” (in cui sia paziente che terapeuta non sanno se il paziente sta assumendo un farmaco o un semplice placebo), il che riduce la “qualità” delle evidenze di efficacia in psicoterapia. Pur considerando tutti questi limiti, molte psicoterapie possiedono buone evidenze di efficacia.

Al di là della ricerca sull’efficacia, oggi sembra essere necessario approfondire la ricerca sul “processo”, ovvero su quali eventi specifici, o meccanismi, conducano al miglioramento del paziente. Altro modo di porre la domanda è, semplicemente, “come funziona la psicoterapia”? Più specificamente, a funzionare sono i “fattori comuni” a tutte le psicoterapie (ad esempio avere un buon rapporto con il terapeuta) o sono piuttosto “le tecniche specifiche” di questa o quell’altra psicoterapia? Recentemente la rivista Lancet Psychiatry ha proposto una review di Mulder e colleghi, dal titolo “Common versus specific factors in psychotherapy: opening the black box”, che cerca di fare il punto su questo tema. A seguire un breve report su quanto sostenuto dagli Autori nell’articolo.

L’ARTICOLO

Gli Autori esordiscono sottolineando un dato apparentemente contradditorio: esistono sia evidenze a supporto del fatto che le diverse psicoterapie funzionano “allo stesso modo” (qui gli Autori citano la famosa review di Luborski et al.), ovvero producono effetti di dimensioni del tutto paragonabili, sia evidenze di superiorità di certe psicoterapie specifiche su altre, quantomeno per certi disturbi (gli Autori citano Hoffman et al.). In sostanza, esistono dati a sufficienza per sostenere sia che le psicoterapie funzionano sulla base di “fattori comuni”, da cui ne deriverebbe grossomodo la medesima efficacia, sia che esistono differenze specifiche legate a fattori altrettanto specifici di trattamento. Non solo entrambe queste posizioni sembrano plausibili sul piano teorico, ma vi sono dati sufficienti a confermarle entrambe.

Come sottolineato nell’articolo, questa dicotomia di posizioni non è affatto nuova, anzi, si potrebbe citare un famoso dibattito tra Skinner e Rogers (padri, rispettivamente, del comportamentismo e della “terapia fondata sul cliente”) nel quale il primo sosteneva che specifiche componenti di apprendimento indicevano certi cambiamenti, mentre il secondo sosteneva che una relazione terapeutica genuina, sana, fosse “necessaria e sufficiente”. Tale dicotomia, alla luce delle evidenze a sostegno di entrambe le posizioni, ha ancora senso? Oppure, a beneficio dell’avanzamento di questo affascinante campo, è possibile (quanto necessario) superarla? Forse, in linea con le evidenze di cui sopra, le differenze tra queste posizioni sono meno rilevanti in concreto di quanto appaiano in teoria.

Gli Autori sottolineano come sembri esserci un riconoscimento reciproco, da parte dei teorici dei due poli, della rilevanza “dell’altra parte”. Sostenitori dei “fattori specifici” riconoscono l’importanza di fattori aspecifici quali il coinvolgimento del paziente, l’ottimismo e la collaborazione attiva ed esplicita al raggiungimento di obiettivi chiari e condivisi. Viceversa, teorici dei “fattori comuni” riconoscono come in alcuni contesti clinici molto specifici, come i disturbi d’ansia di stampo fobico, interventi per nulla “comuni”, ma piuttosto molto limitati/specifici, come l’esposizione del paziente allo stimolo fobico, siano necessari.

Inoltre, punto fondamentale, gli Autori sottolineano come i “fattori comuni” non siano più considerati come un contenitore generico: quando si parla di fattori comuni non si parla di un “va bene tutto”, ma piuttosto di interventi che per quanto “comuni” a diverse psicoterapie sono del tutto specifici nella loro funzione, e che potrebbero possedere un loro distinto potere curativo. In sostanza, il dibattito sulla dicotomia fattori comuni versus fattori specifici sembra essere oggi più che altro una distrazione rispetto alla “semplice” ed unica domanda che bisognerebbe porsi: “quali sono i meccanismi che producono un effetto in psicoterapia”?

Per promuovere la ricerca sul processo in psicoterapia in questa direzione, gli Autori sostengono sia necessario focalizzarsi su diversi approcci, attraverso i quali si potrà a) rispondere alla domanda di cui sopra e b) superare l’obsoleta dicotomia fattori comuni versus fattori specifici. Eccone alcuni:

  • Trattamenti transdiagnostici.
    Molte psicoterapie sono manualizzate allo scopo di trattare uno o più specifici disturbi mentali. I cosiddetti “fattori specifici” sarebbero procedure che si applicano nel contesto ristretto del trattamento di quel disturbo. In realtà, sia in ricerca che in clinica si assiste oggi ad una grande attenzione per le dimensioni “transdiagnostiche”. Ad esempio, l’incapacità di regolare le emozioni è un problema che si trova in alcune forme di depressione, ma anche in disturbi d’ansia ed in diversi disturbi di personalità. Lo sviluppo di trattamenti o fattori applicabili a diversi disturbi (poiché transdiagnostici) sembra essere una prima via per superare questa dicotomia.
  • Studi su “componenti terapeutiche”.
    In questa prospettiva lo scopo è chiaramente quello di studiare quanto le specifiche componenti di un trattamento psicoterapeutico contribuiscano, individualmente, all’effetto finale. Metaforicamente è come voler dividere un piatto nei suoi ingredienti originali e capire quanto un certo ingrediente contribuisca al risultato finale. Cosa fareste se voleste sperimentare qualcosa del genere su una vostra ricetta? Provereste a cucinare nuovamente quel piatto “togliendo” l’ingrediente che volete studiare! Similmente, questo ambito prevede dismantling designs, dove un trattamento psicoterapeutico è confrontato con lo stesso trattamento “meno una sua parte”, ed additive designs, dove un certo fattore viene aggiunto al trattamento “standard” per valutarne l’effetto individuale.
  • E-therapies.
    Si tratta di terapie somministrate online, senza l’interazione diretta con un curante. Pur potendo apparire come un’eresia inconcepibile, sembra che le e-therapies (per lo più training di tipo cognitivo-comportamentale) abbiano un effetto che è paragonabile a quello delle terapie standard, sebbene limitato ad alcuni disturbi (gli Autori citano la review di Hedman). Questo approccio è particolarmente prono ad un uso sperimentale volto a comprendere “quali meccanismi specifici producono quali cambiamenti”, potendo essere manipolato nel dettaglio “aggiungendo” o “togliendo” parti di training e riducendo l’influenza della relazione terapeutica (intesa, in tal contesto sperimentale, come fattore di confondimento).

Gli Autori sottolineano infine come vi sia necessità di aspirare ad una scienza clinica “accurata”. Questo significa non limitarsi a fare ricerca sull’efficacia di una certa psicoterapia, ma piuttosto cercare di integrare la ricerca sul processo (“cosa succede in psicoterapia?”; “quale aspetto specifico di questa terapia funziona? Quale no?”) con la ricerca di base (neurobiologica) sui determinanti del benessere e della malattia.

PROSPETTIVE

Le linee d’indirizzo oggi perseguibili per far avanzare questo il campo della ricerca in psicoterapia sembrano andare nella direzione di una comprensione più limpida dei “fattori” che producono un cambiamento, al di là del loro essere comuni a molte psicoterapie o meno.

Aggiungo che questo approccio proposto dagli Autori sembra andare di pari passo con quello di altri lavori, pubblicati di recente sulle più illustri riviste di psichiatria al mondo, che propongono lo sviluppo di psicoterapie molto “semplificate”, allo scopo di diffondere trattamenti che siano “semplici da apprendere e somministrare” e che mirino a trattare “chiare dimensioni comportamentali validate neurobiologicamente” (Alexopoulos et al., 2013).

BIBLIOGRAFIA

Alexopoulos et al. A model for streamlining psychotherapy in the RDoC era: the example of Engage. Molecular Psychiatry 2013; 19,14-19.

Hedman et al. Cognitive behavior therapy via the internet: a systematic review of applications, clinical efficacy and cost-effectiveness. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2012; 12:745-64.

Hoffman et al. The efficacy of cognitive behavioral therapy: a review of meta-analysis. Cognit Ther Res 2012; 36:427-40.

Luborsky et al., The Dodo bird verdict is alive and well-mostly. Clin Psycho Sci Pract 2002; 9:2-12.

Mulder et al., 2017. Common versus specific factors in psychotherapy: opening the black box. Lancet Psychiatry 2017.

PSICOPATIA E AGGRESSIVITÀ PREDATORIA, LA VERSIONE DI GIOVANNI LIOTTI (da “L’evoluzione delle emozioni e dei Sistemi Motivazionali”, 2017)

di Raffaele Avico

La letteratura a riguardo dell’aggressività richiama a sè elementi di etologia, psicologia evoluzionista e Teoria dei Sistemi Motivazionali Interpersonali. L’ipotesi che entro ognuno di noi esista un istinto di morte, il freudiano Thanatos, è affascinante ma poco utile a una reale spiegazione di come funzioni, entro la specie umana, la spinta ad aggredire l’altro. In natura, ci insegna l’osservazione degli animali, esiste un’aggressività difensiva (destinata a sottomettere l’altro senza però ucciderlo) e un’aggressività predatoria (l’animale uccide l’altro per cibarsene). All’interno della stessa specie, quasi mai si verificano episodi di aggressività predatoria, tranne che per l’uomo.

La presenza di aggressività predatoria tra umani, la si osserva nei casi di psicopatia (il limite estremo dell’antisocialità: durante l’uccisione non è avvertito nè rimorso nè paura, come succede nei casi di aggressività a scopo difensivo, ma un senso di eccitamento e di soddisfazione per l’atto in sè).

Si discute molto a proposito di quello che potrebbe stare alla base di questi comportamenti predatori; in natura esiste un meccanismo di interruzione del comportamento predatorio, una volta che l”avversario” è sottomesso. Durante, per esempio, una lotta in termini di rango, quando l’animale dominante sottomette a sè un altro membro del branco, non lo uccide per istinto (poichè punta non a ucciderlo, ma a sconfiggerlo).

Solo nella specie umana si assiste all’uso di aggressività predatoria tra conspecifici, come se le leggi di natura fossero state, qui, “sospese”. Uno dei padri dell’etologia attuale, Konrad Lorenz, sostenne in modo molto acuto l’ipotesi secondo la quale lo sviluppo del cervello nell’uomo, il pensiero concettuale e la comunicazione verbale avessero derubato l’uomo della sicurezza che gli forniva l’istinto (come se l’evoluzione in termini cognitivi dell’uomo avesse slegato e “ingannato” l’istinto, non più trattenuto nella sua valenza utilitaristica).

Laddove si manifesta la mancata inibizione di un meccanismo di controllo dell’impulso predatorio, nell’uomo emergono quei tratti che lo rendono ai nostri occhi “psicopatico”, ovvero predatorio con i suoi conspecifici senza che ci sia colpa o rimorso.

Ciò che Giovanni Liotti, nel suo ultimo bellissimo lavoro (“L’evoluzione delle emozioni e dei sistemi motivazionali”, 2017), porta come ipotesi, è un deficit in termini di integrazione di parti diverse del cervello. Immaginiamo il cervello come composto da parti più antiche/profonde (più istintuali) e zone evolutivamente più nuove (come la neo-corteccia): nei casi gravi di psicopatia molteplici studi di neuro-imaging (tra cui http://www.jneurosci.org/content/jneuro/31/48/17348.full.pdf) descrivono un funzionamento cerebrale in cui le parti più antiche (istinto) sono direttamente collegate a quelle più nuove (ragionamento freddo), senza la mediazione del sistema limbico (affettività, contatto con l’altro). In altre parole è come se l’istinto si riversasse direttamente nel ragionamento, senza tenere i considerazione l’altro nella sua soggettività. Tutto questo si osserva anche nei bambini con problematiche di tipo autistico (che è una sindrome dell’intersoggettività): qui però sembra essersi mantenuto il senso di ciò che è giusto o sbagliato in termini etici (per esempio “non far soffrire l’altro”, “non torturare l’altro”, etc.).

Liotti inserisce tutto questo discorso nel quadro di uno sviluppo individuale altamente problematico e dove il trauma è un evento ricorrente.

Purtroppo allo stato attuale non si conoscono a fondo le ragioni sottese allo sviluppo di una personalità psicopatica, di fronte alla quale la psichiatria e la psicologia clinica si sono arrese, in passato, etichettandola come “non trattabile”.

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