Il Foglio Psichiatrico

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PREFAZIONE DI “PTSD: CHE FARE?”, a cura di Alessia Tomba

a cura di Alessia Tomba, AISTED, ESTD

PREFAZIONE

Nel 1980, con l’introduzione del PTSD e del DAS, il DSM-III ha di fatto dato avvio ad un notevole cambiamento: ha di fatto riconosciuto che almeno due categorie diagnostiche richiedevano la valutazione della loro causa fra i criteri da utilizzare per la diagnosi (Liotti, 2011).

Dal 1980 la psicologia, la psichiatria e le neuroscienze hanno sviluppato ed approfondito sempre più molteplici aspetti del funzionamento psichico, neurovegetativo, cerebrale, ormonale (etc.) nelle persone vittime di esperienze traumatiche.

Come è noto, il riconoscimento dell’impatto di fattori traumatici nell’eziologia dei disturbi psichici è oggi supportata dalle importanti modifiche apportate nel DSM-V nel quale è stata dedicata, finalmente, un’intera parte ai “Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti” (APA, 2014); ancora molto c’è da fare in tal senso ma siamo sulla buona strada.

Ad oggi molteplici sono gli sviluppi teorici, terapeutici, neurobiologici che oggi si focalizzano sullo studio del funzionamento che sul trattamento di pazienti che hanno sintomatologie di eziologia traumatica, sia nel caso del PTSD (trattato in questo libro) che del PTSDc.

Data la complessità della materia e il bisogno di una integrazione tra i vari possibili livelli di intervento, si può correre il rischio di perdere un po’ il filo tra ciò che la letteratura propone sul tema, le teorie, le formazioni, gli approcci, le strategie di intervento e  la chiarezza che ciascun clinico deve mantenere su dove e come dirigere l’intervento, e sulle variabili da aver SEMPRE E COMUNQUE ben accese e definite nella mente durante il percorso, come dei fari che orientano il capitano al timone di una nave nella tempesta.

Da questo punto di vista il lavoro di Raffaele Avico e Davide Boraso, raccolto in questo libro, assolve ad un bisogno centrale  per tutti i clinici del settore ma anche per i pazienti che volessero meglio orientarsi nella complessità dei sintomi che spesso li abitano, rimettendo a fuoco il tema.  Per descrivere la complessità iniziano dall’esperienza clinica, da casi specifici, per offrire in seguito una dettagliata descrizione della maggior parte dei “concetti”  che sostengono la riflessione teorica e il trattamento di questi pazienti.

Partono in modo genuino dal proprio lavoro come specialisti che si occupano sia di pazienti con doppia-diagnosi che come terapeuti. In tale ambito emerge con forza un bisogno essenziale, quello cioè di dover lavorare come prima cosa sul controllo del sintomo spesso legato ad un fallimento nel sistema di regolazione interna. A causa di questo, essi sottolineano, deriva la frequente relazione con patologie legate all’abuso di sostanze che assolvono ad una funzione regolativa, per quanto quasi sempre disfunzionale.

Da qui prende avvio il lavoro di tutto il libro che ripropone con ricchezza di nozioni cliniche e riferimenti scientifici gli assunti teorici e le principali teorie di riferimento insieme ad approfondimenti forse meno noti ma degni di notevole interesse. A tal proposito ho trovato davvero utile e stimolante tutta la parte dedicata ad approfondire assonanze e differenze tra il funzionamento post traumatico nell’uomo e negli animali quali scimpanzé e cani. Fa riflettere scoprire, tra le altre cose, come l’evoluzione dell’encefalo nell’uomo abbia di fatto reso più radicati e importanti gli esiti neurofisiologici delle esperienze traumatiche, e quindi più difficili da “superare”, così come il fatto che vi siano strategie “terapeutiche” che si rivelano utili sia nell’uomo che negli animali nel superare la sintomatologia post traumatica.

Nel descrivere la fenomenologia del PTSD (capitolo 3) gli autori riportano comportamenti sintomatici non sempre approfonditi ma decisamente centrali sia per chi lavora con pazienti di questo tipo che per i pazienti stessi; credo che questi ultimi riescano facilmente a riconoscersi nella descrizione di tali aspetti  disfunzionali, spesso molto invalidanti. Tra questi troviamo: l’attenzione frammentata, la percezione del tempo, le flash bulb memories, la gestione del contatto oculare, gli effetti sul sonno e l’approfondimento delle illusioni ipnagogiche.

Più avanti troviamo un corposo approfondimento  della letteratura di ambito psicotraumatologico, con numerosi riferimenti sia agli autori maggiormente rappresentativi in tale campo che agli aspetti teorici ritenuti ormai centrali.

Si passa quindi ad affrontare ciò che riguarda il trattamento ripercorrendo strategie, fasi, e modalità di lavoro sia trasversali che specifiche da individuare di caso in caso.

Gli autori presentano ed esemplificano una sorta di modello operativo, ereditato dalla teoria e sostenuto dalla pratica,  di fatto già condiviso nel mondo scientifico, da tenere a mente nella presa in carico di pazienti con PTSD offrendo generosi esempi e parti di colloqui.

Si affrontano temi davvero centrali in tutta la clinica psicoterapeutica ma di assoluta rilevanza soprattutto in questo campo quali l’attenzione da porre nel costruire l’alleanza terapeutica, l’attenzione alla stabilizzazione e alla permanenza del paziente nella finestra di tolleranza, il lavoro sulla regolazione attraverso strategie di diverso tipo, la regolazione emotiva e dell’arousal.. Un interessante e corposo approfondimento del ruolo che può assumere l’attività fisica nella gestione della sintomatologia legata al PTSD.

Troviamo poi una ricca riflessione sull’EMDR. Lo spirito critico degli autori ripercorre con attenzione pro e contro di tale approccio sottolineando infine gli aspetti di forza e i riscontri scientifici dello strumento.

Nel complesso è un lavoro ricco, con molti spunti e approfondimenti non ovvi né scontati,  ben sostenuto da teorie e riferimenti scientifici di spessore, articolato ma al contempo scorrevole e accessibile anche da chi convive con i sintomi derivanti dal PTSD.

 

NERVATURE TRAUMATICHE E PREDISPOSIZIONE AL PTSD

di Raffaele Avico

Nel lavoro clinico si ha spesso la forte impressione che, all’interno del flusso dei pensieri portati da un paziente, ne esistano alcuni qualitativamente differenti dagli altri. Abbiamo qui spesso parlato dello stress post traumatico come di uno stress generato -anche- da una difficoltà di memorizzazione ed elaborazione di alcuni “oggetti” di pensiero che risultano particolarmente ostici e “solidi” da digerire in senso psichico. Il PTSD può essere primariamente considerato come una risposta dell’individuo ad alcuni contenuti di pensiero (giunti all’individuo attraverso, in primis, esperienze reali, spesso interpersonali) di difficile gestione, perchè “troppo” salienti, troppo attivanti.

Se per esempio osserviamo un paziente che ci racconti di un lutto provocato da una relazione finita in modo violento, osserveremo come, all’interno della tematica “contenitore” principale, maggiore, che potremmo definire in questo caso “abbandono” o “chiusura di un rapporto importante”, potremo rintracciare alcuni elementi più salienti di altri, particolarmente difficili da gestire per l’individuo, che diventeranno contenuti di pensiero ricorrenti e in grado di “ossessivizzarlo/a”in modo peculiare. Questi elementi/oggetti di pensiero divengono rapidamente intrusivi e in grado di ossessivizzare il paziente, di fatto incagliato nel tentativo di “smaltire” questi contenuti apparentemente non elaborabili, o non gestibili.

Inoltre, questi contenuti hanno SEMPRE natura “esteticamente” saliente: rimangono impressi nella memoria in modo statico e stabile, e torneranno alla mente dell’individuo in modo intrusivo, continuativo.

Si tratta perlopiù di frasi pronunciate da un individuo all’altro, che divengono alla memoria e nella rappresentazione dell’interlocutore il “simbolo” di qualcosa per lui/lei stranamente perturbante, oppure di immagini visive, “scene” della memoria che -anche in questo caso- rimarranno stabili nel suo flusso di ricordi.

Va sottolineato il fatto che l’elemento “visivo” o “sonoro” del ricordo ha in questo senso particolare rilevanza; per essere più più precisi andrebbe osservato come anche per esempio delle parole o frasi pronunciate, che assumeranno natura perturbante, abbiano carattere “visivo”, nel senso che si presentano alla scena mentale interna del soggetto in modo vivido, come una sorta di oggetto a sè stante, potente e generatore di significati nuovi e dolore. Anche in questo caso ci viene in aiuto i concetto di Flahbulb memory.

Già di per sè il fatto che, tra i vari contenuti di pensiero, solo alcuni percetti rimangano impressi nella mente più di altri, dovrebbe interrogarci sulla natura delle memoria traumatiche, che in qualche modo sembrano possedere caratteristiche peculiari, come d’altronde qui è stato spesso scritto. Il dolore mentale di un paziente che superi un lutto,  sembra spesso catalizzato, o “rappresentato”, da alcuni ricordi/target, o immagini intrusive e traumatiche, senza le quali lo stesso dolore sembrerebbe diverso, più sfumato, forse meno reale. Ci si potrebbe chiedere anche quanto questi stessi percetti molto potenti non possano rappresentare la “reificazione” di un evento generalmente doloroso per l’individuo, che fino a quel momento potrebbe essere stato in qualche modo escluso o allontanato in senso difensivo dalla coscienza. In qualche modo, in ogni caso, la sofferenza mentale sembra in questi casi essere convogliata dalla presenza di questi particolari tipologie di pensiero, di fatto in grado di perturbare lo stato mentale di chi si trovi ad affrontarli o gestirli.

Questo aspetto potrebbe porci la questione se, nell’ambito di un generico evento doloroso per un individuo, non possano esistere degli “aspetti” o delle nervature traumatiche, cioè, degli elementi traumatici in grado di produrre PTSD (stress post-traumatico), nell’ambito appunto di un problema più generale, aggravandolo. Questo lo si rintraccia o lo si osserva in particolare nei problemi relazionali, quando un individuo debba confrontarsi -per esempio- con una storia che finisce, portando con sè il fardello non solamente del lutto conseguente la perdita di un oggetto d’amore, ma anche il peso degli elementi traumatici che in esso si possano “innestare”, spesso più pervicaci e subdoli, in grado di sopravvivere al lutto stesso (ovvero, questi elementi saranno in grado di perdurare per più tempo anche quando il “lavoro del lutto” sarà stato “fatto”).

DIVERSI REGISTRI DI MEMORIA

Una differenza così sostanziale e intrinseca tra tipologie differenti di ricordo, va inserito nel discorso più ampio relativo ai diversi registri di memoria. Molteplici teorie in psicologia generale hanno osservato la compresenza di diversi registri di memoria usati in parallelo. Una di queste è la Teoria della rappresentazione duale dei sistemi di memoria (qui un approfondimento) , che distingue il SAM (Situationally Accessible Memory, guidato dall’amigdala, somatosensoriale e molto carico in senso emotivo) dal VAM (Verbally Accessible Memory, incentrato sulle strutture dell’ippocampo e della corteccia prefrontale, molto più lento e freddo).

Osserviamo come, a volte, nella narrazione di un evento portata da un paziente, subentrino elementi provenienti da entrambi questi registri mnestici: gli elementi però traumatici saranno portatori di maggiore scompenso sul piano corporeo, spesso “introdotti” da una vera e propria fobia nei loro riguardi sperimentata dal paziente. La presenza e la gravità di una fobia è connotante e andrebbe considerata in questi casi un elemento diagnostico importante, a segnalare la presenza e la potenza perturbante del ricordo traumatico stesso.

MEMORIA AUTOBIOGRAFICA E PTSD

Questo articolo, già prima citato, cerca di indagare la qualità del ricordo traumatico in relazione alla memoria autobiografica. Viene in fase iniziale sottolineato come il PTSD sia da intendersi come una patologia della memoria, mantenuto in vita da alcuni bias inerenti la memoria stessa. Inoltre, la memoria autobiografica sembra, a seguito del trauma, subire alcune modificazioni peculiarii. Gli autori propongono due modelli di lettura del problema che raccolgono filoni di ricerca diversi :

  1. special mechanisms view (il PTSD produce meccanismi speciali di memoria)
  2. basic mechanisms view (Il PTSD porta al limite meccanismi “normali” di memoria)

Queste due linee di pensiero hanno raccolto, nel tempo, ricercatori e sostenitori dedicati

SPECIAL MECHANISMS VIEW

Questa visione del problema presenta tre assunti:

  1. l’evento traumatico è in grado di produrre una dissociazione “peritraumatica” che impedisce al ricordo di essere integrato nella narrazione di memoria “normale”
  2. il trauma produce una diminuzione della possibilità di accedere alla memoria in modo volontario, ma l’aumento della presenza di memorie involontarie
  3. ricordo volontario e ricordo involontario poggiano, in questa visione, su due registri differenti di memoria (SAM e VAM prima citati)
  4. questo disequilibrio tra presenza di ricordi volontari e involontari, è tipica dello stato di PTSD, e lo “annuncia”/segnala

Viene chiarito che:

“[..] On the one hand, patients often have difficulty in intentionally retrieving a complete memory of the traumatic event. Their intentional recall is fragmented and poorly organized, details may be missing and they have difficulties recalling the exact temporal order of the events (…). On the other hand, patients report a high frequency of involuntarily triggered intrusive memories involving reexperiencing aspects of the event in a very vivid and emotional way. Models of PTSD need to explain this apparent discrepancy between difficulties in intentional recall and easily triggered reexperiencing aspects of the event””

Viene infine sottolineato come la tipologia di ricordo appartenente al registro SAM (registro mestico non accessibile in modo linguistico) consti per lo più di ricordi altamente carichi in termini di “immagini sensoriali” e in termini emotivi (“consisting of a high level of sensory -especially visual- imagery and emotional reliving”).

BASIC MECHANISMS VIEW

Secondo questo punto di vista, la memoria a seguito di un trauma subisce una trasformazione prima di tutto relativa alla disponibilità delle memorie -sia volontarie che involontarie.

Gli assunti di questo modello sono:

  1. il trauma non produce un reale cambiamento nelle strutture di memoria di un individuo; ne altera solo alcuni aspetti in termini di disponibilità o meno dei ricordi: maggiore è l’accesso alle memorie traumatiche, maggiore sarà il livello di PTSD prodotto
  2. l’associazione arousal aumentato + immagazzinamento del ricordo, produce un’impressione più forte del ricordo stesso in termini mnestici: molteplici evidenze di ricerca sottolineano questo punto (l’apprendimento cambia se è un apprendimento “emozionato” – come dire, memoria ed arousal/emozioni forti vanno a braccetto nel contesto dell’apprendimento)
  3. aspetti di personalità possono interferire e predisporre o meno un individuo a sviluppare un PTSD

La distinzione maggiore, come si osserva, tra le due visioni, è dunque relativa all’ipotesi relativa alla presenza di diversi registri mnestici usati per le diverse memorie (volontarie e involontarie); nella visione “special”, il trauma scinde le due tipologie di ricordo generando ricordi volontari diminuiti e involontari aumentati; nella visione “basic”, il trauma è in grado di rendere maggiormente disponibili ricordi volontari e involontari insieme, corrompendo un sistema di memoria che risulta disregolato, pur rimanendo unitario. Inoltre, la visione basica mette maggiore accento sugli aspetti temperamentali ed emotivi della persona.

Proseguendo nell’articolo, gli autori si chiedono: come possiamo misurare gli effetti del PTSD sulla memoria autobiografica?

Per fare questo, in un primo momento tentano di scomporre le dimensioni e i diversi aspetti intrinseci della memoria autobiografica stessa. Le variabili da loro evidenziate sono riportate nella seguente tabella:

Il gruppo di autori racconta quindi degli esperimenti fatti (3 progetti di ricerca distinti, molto articolati tra l’altro), a proposito dell’impatto del PTSD sulla memoria autobiografica in relazione alle variabili sopra raccolte nell’immagine.

I risultati dello studio 1 furono:

  1. i partecipanti allo studio con tratti temperamentali particolari (in qualche modo potremmo dire “predisposti”), sembravano sviluppare con maggiore probabilità PTSD; questo aspetto della ricerca sembrava porre a favore dell’idea che alcune caratteristiche di personalità (introversione e “neuroticism” tra le altre) predisponessero a sviluppare PTSD
  2. quest’ultimo punto era corroborato dal fatto che memorie volontarie e involontarie presentassero caratteristiche simili per il soggetto: quello che sembrava cambiare era il loro gradi di “intensità di impatto”
  3. ritornando alle due diverse visioni sul trauma e memoria autobiografica, questo studio sembrava corroborare quindi la “basic mechanisms view”

I risultati dello studio 2 furono:

  1. i data sembravano qui corroborare i risultati della studio 1, quindi verso un maggiore appoggio alla “basic mechanism view”. Le caratteristiche personali dei soggetti, cioè, sembravano essere il vero punto centrale da intendersi come causa di un diverso modo di “ricordare” i ricordi (soprattutto quelli involontari, che lo studio si proponeva di indagare)

Visti i risultati dei primi 2 studi (“The results of the previous two studies, including the correlational analyses just presented, suggest that people who feel emotions more intensely, even for word-cued memories, report higher levels of PTSD symptoms. “), gli autori si proposero, nello studio 3, di approfondire la questione del “affect intensitiy” (il gradi di intensità cioè con cui un individuo tende a, in modo stabile, sentire quello che gli capita e vivere le esperienze più o meno traumatiche). I risultati furono:

  1. lo studio portava evidenze forti e correlazioni tra un alto gradi di “intensità” vissuta a seguito dei diversi eventi di vita e lo sviluppo di un PTSD, ulteriormente confermando le ipotesi dei primi 2 studi

CONCLUSIONI

Gli autori procedono a una valutazione finale degli studi condotti, arrivando a escludere l’ipotesi “SPECIAL MECHANISMS VIEW”. Cosa significa questo? Questo studio, molto approfondito, esclude che l’evento traumatico possieda caratteristiche intrinseche tali da produrre cambiamenti strutturali nella memoria di un individuo. Sembrerebbe in questo senso essere molto più predisponente la presenza di fattori temperamentali e di personalità tali da far sì che, su un terreno “già fertile”, si possa impiantare un PTSD.

Va notato infine che la teoria della “doppia emozione” formulata da Pierre Janet più di cento anni fa sembrerebbe coerente con queste evidenze: così come per le infezioni la forza del sistema immunitario rappresenta il “terreno” predisponente, per lo sviluppo di un PTSD sembrerebbe essere necessario che il soggetto si trovi già in uno stato di “predisposizione” (“stanchezza psichica”) tale da alterare la qualità dell’esperienza percepita dell’evento stesso da parte dell’individuo. Seguendo questa linea di pensiero, potremmo pensare che uno stesso evento possa essere vissuto come traumatico o non traumatico da due soggetti differenti, o dalla stesso soggetto in fasi o tempi diversi della sua vita; il che sembra scontato e sottoscrivibile, ma non banale in termini teoretici

Fonte: https://dx.doi.org/10.1037%2Fa0013165

RIMOZIONE E DISSOCIAZIONE: FREUD E PIERRE JANET

di Raffaele Avico

In questa introduzione di Giuseppe Craparo a un’edizione della rivista Psichiatria e Psicoterapia incentrata sulla figura di Pierre Janet, vengono illustrate le caratteristiche principali del lavoro teorico dello stesso Janet, contrapposte a quelle freudiane. Craparo giunge a una conclusione integrativa: non occorrerebbe infatti “superare” la metapsicologia freudiana, ma poterla ripensare come integrata alla visione janetiana, ormai non più accantonabile data la sua “estrema attualità”.

La questione centrale che differenzia i due autori, come qui si legge, è la diversa concettualizzazione dei modelli di mente: nella visione freudiana, la metafora “archeologica”( la visione cioè di una mente costruita per livelli sovrapposti in senso orizzontale, di fatto organizzata da un movente “ecologico” incentrato sul meccanismo di “rimozione”), si opporrebbe alla visione invece janetiana per così dire “scissionale”, incentrata su un primario meccanismo dissociativo utile a difendere l’omeostasi mentale da contenuti troppo attivanti originati da traumi “reali”:

“L’autore francese ribadisce infatti che l’origine dei sintomi isterici non riguarda un conflitto inconscio, ma la mancata sintesi di diversi gruppi psichici separati per effetto di emozioni veementi in associazione a memorie di eventi traumatici reali (1889): le memorie di questi eventi consistono nella formazione delle cosiddette idee fisse, ovvero di “stati emotivi persistenti, di stati della personalità” che non si modificano, non favorendo l’adattamento richiesto dalle situazioni ambientali”

La differenza tra i due modelli è sottile ma sostanziale: da un lato (quello freudiano) troviamo un contenitore (quello dell’inconscio) entro il quale contenuti di pensiero e conflitti intrapsichici furono storicamente sospinti; scrive la stesso Freud:

“si può assumere la rimozione come punto di partenza centrale cui poi riallacciare tutte le altre parti della teoria psicoanalitica. Ma prima di procedere desidero fare una considerazione di carattere polemico. Stando all’opinione di Janet, le donne isteriche sono povere creature, che a causa di una debolezza costituzionale, sono incapaci di tener coesi i loro atti psichici; esse soccombono perciò alla scissione psichica e alla restrizione della sfera cosciente. Stando ai risultati delle ricerche psicoanalitiche, invece, questi fenomeni sono il risultato di fattori dinamici, di un conflitto psichico e di una avvenuta rimozione.”

Dall’altro (quello janetiano) osserviamo come il modello di mente preveda come primo, necessario elemento costituente, l’unità o, per usare le parole dello stesso Janet, la “sintesi” mentale tra “parti” o aree della mente che, nei soggetti “nevrotici” -comprese le isteriche-, sembrava impossibile. In tutto questo va considerato che Janet considerava imprescindibile la presenza di traumi “reali”, avvenuti cioè in seno a relazioni vissute realmente, in ambito per lo più -ma non solo- famigliare (qui sta il punto di contatto tra la teoria di Janet e la Teoria dell’Attaccamento).

L’idea di inconscio per Janet, in tutto questo, andrebbe ripensata come ripulita da elementi simbolici o conflitti intrapsichici perversi, e fondata su “memorie relazionali” profonde da “integrare” nel campo della coscienza: da una logica organizzativa dunque “orizzontale”, a una prospettiva “verticalistica” incentrata sul concetto di “sintesi”. Su questo punto, esiste un articolo di Giovanni Liotti articolato e completo.

Come Capraro sottolinea nel suo scritto, per Freud la rimozione è da considerarsi genealogicamente precedente alla dissociazione; per Janet, è il contrario.

Capraro conclude infine invitando a un lavoro, ancora, di integrazione:

“In virtù di questa breve, e incompleta, disamina delle differenze fra Janet e Freud, ritengo che sia necessario, chiaramente per chi ha a che fare, come il sottoscritto, con la psicoanalisi, operare non un superamento della metapsicologia freudiana, così come affermano i detrattori di Freud, ma un lavoro di arricchimento che prenda in considerazione, in maniera complementare, sia il modello freudiano, centrato sulla rimozione, sia quello janetiano, centrato sulla dissociazione. Ciò non significa negare l’invenzione freudiana dell’inconscio rimosso, ma considerare, in termini evolutivo-relazionali, l’idea che quanto affermato da Freud abbia a che fare con un modello della mente linguisticamente strutturato (linguaggio da intendere anche nella sua valenza relazionale) alla cui base si pongono però la dimensione affettiva e i meccanismi dissociativi descritti da Janet”

TEORIA DEI SISTEMI COMPLESSI E PSICOPATOLOGIA: DENNY BORSBOOM

di Raffaele Avico

Ecco una sintetica mappa che visivamente ci può dare un’idea di cosa sia opportuno indagare in senso psicopatologico quando si voglia capire il funzionamento “generale” di un paziente. Ogni area, è in grado, potenzialmente, di racchiudere in sé un intero percorso di psicoterapia.

Abbiamo qui approfondito la teoria del network di sintomi portata davanti da Denny Borsboom all’università di Amsterdam. La sua visione è abbastanza chiara: Borsboom parla  di una rete di sintomi psicopatologici o almeno di fenomeni psichici in grado di cambiare il ”campo” psicologico, di momento in momento, seguendo un principio di causalità non lineare, ma circolare.

Il principio di causalità circolare regola il comportamento interno di ogni sistema complesso. Un sistema complesso è costituito di un insieme di variabili in cui ogni singola variabile influenza potenzialmente tutte le altre, nel tempo. Borsboom osserva come il campo psicologico di un individuo non possa essere ricondotto a un principio lineare di funzionamento: è necessario secondo il suo punto di vista abbracciare una visione più ampia, tipica di chi si approcci, appunto, allo studio dei sistemi complessi.

I sistemi complessi hanno alcune caratteristiche peculiari, o principi:

  • non sono regolati da un principio di causalità lineare, ma circolare
  • sono prevedibili solo in modo parziale: è logicamente più corretto tentare di prevedere delle “tendenze” (l’economia è un sistema complesso, per esempio – il suo sviluppo non è totalmente prevedibile)
  • se si osserva uno stormo di uccelli in volo (che si muove in modo apparentemente unificato, mosso da un principio di mutua coordinazione reciproca tra ogni uccello dello stormo che, rapportandosi a ognuno degli altri, “unifica” il sistema e lo rende “compatto”), si noterà che lo     stormo assume delle forme che cambiano producendo dei “bordi”, come se lo stormo stesso avesse una sua vita o una sua natura “superiore alla somma delle sue parti”. Questo succede in conseguenza dell‘interazione di ogni variabile con tutte le altre variabili, in ragione di un doppio principio –dialogico e ricorsivo– che muove ogni variabile del sistema a dialogare con tutte le altre variabili e ad auto-modulare il suo comportamento a partire dai feedback che riceve dagli altri membri del sistema
  • Il meccanismo del feedback positivo è centrale quando si parli di teoria della complessità. Ovvero, un determinato fenomeno si rinforzerà e tenderà a presentarsi sempre di più a causa dell’effetto che quella stesso fenomeno avrà avuto sul sistema (come per il cambiamento climatico, accelerato dalla riduzione delle “aree bianche” -come ghiacciai o i poli- che avrebbero rimbalzato meglio la luce solare contribuendo a raffreddare il globo, come spiegato meglio qui); nel disturbo da stress post traumatico, uno stato di allarme protratto produce insonnia, che diminuisce la possibilità di elaborare e “cognitivizzare” il ricordo del trauma, aumentando ancor più il potenziale patogeno del PTSD, e così, via in un feedback positivo
  • un sistema complesso vive in una condizione chiamata “orlo del caos”, al confine cioè tra una condizione di dispersione/caos in cui ogni variabile del sistema fa “cosa vuole”, e una condizione di chiusura del sistema in cui ogni variabile è bloccata dalla presenza delle altre. In un sistema complesso, il permanere sull’orlo del caos produce un ambiente ottimale alla sopravvivenza e all’evoluzione stessa del sistema

Cosa c’entra la teoria della complessità con la psicopatologia? Recentemente si sono osservati movimenti per così dire “avanguardistici” che hanno intentato nuove modalità di classificazione e concettualizzazione dei disturbi psichici (rDoC, l’HitoP), mirate a trascendere o superare il modello lineare classico medico (SINTOMO A= PROBLEMA B + PROBLEMA C) in particolar modo in ambito di psichiatria e psicologia clinica. Borsboom porta la cosa sul campo della psicologia clinica, allargando il campo, e proponendo una visione circolare e complessa dell’insieme dei sintomi portati da una determinata persona.

..ovvero, uno stato mentale da pensarsi come il prodotto finale di un processo di interazione tra diversi elementi, tutti da considerare sullo stesso piano (con delle eccezioni, ovvero, con dei sintomi DI MAGGIOR PESO SUL SISTEMA, come, per esempio nei quadri PTSD, l’insonnia), tra loro mutuamente dipendenti.

Quindi, per esempio, aver subito un trauma, potrebbe portare a insonnia, quindi a disforia, quindi a “cicli interpersonali problematici”, quindi a isolamento, quindi a depressione, e così via; oppure, nel caso di un “vulnus” paranoideo “primario” (cioè, semplicemente, rappresentare lo “sguardo” dell’altro come uno sguardo maligno o intrusivo, sintomo molto comune che però diviene, quando molto intenso, altamente invalidante), questo potrebbe portare a evitamenti, quindi a isolamento, quindi a tono depressivo dell’umore, qiundi a insonnia, quindi a disforia, etc.etc.

Il modello proposto da Borsboom, è un modello che obbliga il clinico a ragionare, diagnosticamente ma anche prognosticamente, in modo nuovo; per “approcciare” o trattare per esempio una depressione, gli verrà chiesto di partire inserendo nel quadro complessivo del paziente degli elementi nuovi che possano rompere i feedback positivi sopra i quali quello stesso sintomo sembri appoggiarsi; quindi, per esempio, lavorare sulla qualità del sonno, o sull’uso dell’attività fisica, oppure sul ridurre i comportamenti di evitamento sociale, cosa che potrebbe idealmente garantire un superiore “apporto “affettivo e ricadere in modo positivo sull’umore.

Il tutto sembra molto intuitivo, ma suggerisce in realtà un modo di pensare altamente non-riduzionistico, ritagliato intorno allo stato mentale del paziente, allargato e più, in qualche modo, “reale” o “naturale”.

IMPATTO DELL’ESERCIZIO FISICO SUL PTSD: UNA REVIEW E UN PROGRAMMA DI ALLENAMENTO

di Raffaele Avico

nota: questo articolo è anche pubblicato su Psychiatry On Line

ABSTRACT

La presente review vuole raccogliere e analizzare l’insieme degli studi a riguardo dell’influenza sul PTSD della pratica fisica presenti in letteratura. La portata degli studi attualmente presenti su questo tema inizia a essere consistente, pur non rappresentando ancora un topic sul quale convergano grandi filoni di ricerca scientifica, il che è un male se si consideri quanto il PTSD si ripercuota, in primis, sulla dimensione corporea umana, come i grandi studiosi nell’ambito ci insegnano.

In questo articolo verranno elencati e raggruppati gli studi scientifici più rilevanti che abbiano preso in esame quanto il praticare esercizio fisico in modo regolare nel corso di uno stress post-traumatico, possa prevenire il suo cronicizzarsi, e in che modo un lavoro in senso psicoterapeutico debba considerarsi suo necessario complemento. L’obiettivo del presente lavoro è quello di sensibilizzare il lettore a riguardo di quanto il canale corporeo debba considerarsi in posizione primaria e centrale, nella presa in carico di un PTSD da parte del personale curante, ponendo l’accento sulla possibilità di intervenire anche attraverso una pratica quotidiana fisica che si integri a un approccio psicoterapeutico. A fine articolo, esaurita la review, verrà proposto un programma di esercizi adatti all’approccio fisico al PTSD, da integrarsi all’approccio psicoterapico classico che, come è noto, si giova del modello cosiddetto trifasico raccomandato dalle linee guida più attuali.

REVIEW: LA LETTERATURA PRESENTE

La letteratura in ambito psicotraumatologico che riporta dati rigorosi che attestino l’impatto dell’attività fisica sul PTSD, è in espansione ma ancora poco consistente in termini di protocolli standard e linee guida dettagliate su cosa possa giovare a pazienti affetti da PTSD conclamato.

È noto l’impatto del PTSD sul corpo, evidenziato in molteplici studi su riviste di grande autorevolezza in senso scientifico, e ben spiegato nel lavoro di studiosi nell’ambito che tracciano la via della psicotraumatologia del presente, come il conosciuto The body keeps the score di Bessel Van Der Kolk.

Alcune riviste maggiori, come l’American Journal of Psychiatry o il Journal of Clinical Psychology, fanno riferimento a studi molto recenti condotti su pazienti affetti da PTSD attraverso l’applicazione di protocolli standardizzati di esercizi inerenti il corpo: emerge l’importanza generica di effettuare attività fisica di natura aerobica e mirata a sviluppare “resistenza muscolare”, al fine di mitigare gli effetti somatici del PTSD.

Qui di seguito i contributi maggiori e più importanti, elencati in ordine cronologico:

  • Fetzner & Asmundson (2014) vollero indagare i benefici di una regolare attività fisica di tipo aerobico (nello specifico si trattava qui di 6 sessioni di attività aerobica della durata di 20 minuti su due settimane, quindi tre sessioni settimanali di 20 minuti) su un campione di 33 persone affette da PTSD. Gli sperimentatori divisero il gruppo in 3 diverse sotto-popolazioni: alla prima di queste, durante gli esercizi, venne sottoposta una “distrazione cognitiva” con l’obiettivo di indurre i soggetti a concentrarsi su qualcos’altro che non fosse l’esercizio stesso o il loro corpo; nel secondo gruppo, invece, gli si propose un lavoro di focusing sugli aspetti interocettivi (focalizzarsi sulle sensazioni interne collegate all’esercizio stesso); nel terzo gruppo, infine, venne semplicemente richiesto loro di dedicarsi all’attività fisica in corso. L’obiettivo era cercare di capire in che modo una batteria di esercizi standardizzata e regolare su un gruppo eterogeneo di pazienti affetti da PTSD, avrebbe impattato sui sintomi, e in che modo: in particolare, attraverso il lavoro per mezzo del focusing “interocettivo”, volevano essere indagate le cause del beneficio sul PTSD, e non solo la presenza del beneficio stesso. I risultati tuttavia trovarono poche, se non nessuna, differenze tra i diversi sottogruppi, il che poteva far pensare che esistessero dei fattori comuni ai diversi gruppi che producessero beneficio sul PTSD per mezzo del lavoro aerobico. In particolare, i ricercatori sottolinearono come l’esercizio, in generale, potesse aver favorito un processo di “esposizione interocettiva”, aver cioè promosso un confronto attivo con le sensazione corporee prodotte dall’esercizio fisico. Come sappiamo, una delle difficoltà -se non la difficoltà principale- nel management del PTSD, è gestire l’attivazione somatica in conseguenza dell’emergere alla coscienza dei vissuti traumatici. In questo senso, confrontarsi con le sensazioni somatiche indotte da un esercizio regolare di natura aerobica, potrebbe configurarsi come un esercizio attivo di esposizione a ciò che dal corpo arriva, indipendentemente da quanta attenzione vi si dedichi.
  • Rosenbaum et al. (2014) su Acta Psychiatrica Scandinavica, pubblicarono uno studio randomizzato che indagava la differenza tra due tipologie di trattamento (con o senza esercizio fisico) proposto a un gruppo di 81 pazienti con PTSD primario (diagnosticato seguendo i criteri del DSM IV, escludendo i casi in cui sarebbe stato meglio parlare di trauma complesso e gli individui affetti da patologiche croniche a livello fisico che avrebbero confuso il processo di analisi); le conclusioni evidenziarono un miglioramento maggiore tra chi trattato anche con l’ausilio di esercizio fisico (in questo caso 30’ di cardio-fitness a settimana fatti nel contesto dell’ospedale, due sessioni da effettuare a casa e un programma controllato di camminata minima -fino a 10000 passi- da fare al giorno per ogni soggetto).
  • Vancampfort et al. (2016) misero in evidenza attraverso una review (su un campione di circa 1400 persone colpite da PTSD) una correlazione tra iperarousal e attività fisica, concludendo con una riflessione a proposito della possibilità che uno degli effetti benefici del pratica attività fisica in concomitanza di un PTSD fosse proprio il processo di abituazione, per le vittime, agli stati di iperarousal, maggiormente tollerati e gestiti proprio grazie allo svolgimento di attività fisica regolare.
  • Wolf Mehling et al. (2017), su Journal of Clinical Psychology, osservarono come in un campione di 47 veterani di guerra a cui sottoposero un training di esercizi fisici per un periodo di 12 settimane, insieme a delle tecniche mutuate dalle pratiche mindfulness, gli effetti disregolanti degli stati di iperarousal tipici della condizione di PTSD tendessero a diminuire, consentendo un miglioramento della qualità della vita.
  • Vancampfort et al. (2017) pubblicarono una meta-analisi effettuata prendendo in esame 5 studi per un totale di 192 pazienti affetti da PTSD a cui fosse stata proposta una riabilitazione psicoterapica integrata a un intervento tramite esercizio fisico; gli autori evidenziarono la presenza di sicuri benefici psico-fisici e una riduzione dei sintomi di iperarousal ed evitamento, arrivando a fine articolo a suggerire genericamente l’adozione di “2 sessioni settimanali di resistence-training insieme a un 150’ di esercizio moderato o 75’ di esercizio vigoroso a settimana diviso in più sessioni”.
  • Oppizzi e Umberger (2018) eseguirono una approfondita meta-analisi del materiale presente in letteratura, pubblicando uno dei più completi contributi, al momento, relativo al tema “impatto dell’attività fisica sul PTSD”; i punti cardine di questa meta-analisi potrebbero essere sintetizzati in a) maggior impatto sul PTSD di un’attività fisica di tipo aerobico come camminata veloce, salto alla corda, jogging, bicicletta b) crescenti evidenze di un potente effetto benefico della pratica Yoga sui sintomi del PTSD c) importanza di una pratica costante dei training fisici e d) centralità della qualità del sonno migliorata dall’attività fisica come elemento terapeutico nei confronti del PTSD. Vennero inoltre proposte alcune ipotesi a riguardo dei meccanismi sottesi al beneficio prodotto dalla pratica fisica sul PTSD: a) ipotesi espositiva (l’attività fisica ragionata consentirebbe a chi soffre di PTSD di famigliarizzare lentamente con le sensazioni somatiche innescate dalle memorie traumatiche), b) ipotesi regolativa (l’attività fisica consentirebbe di far diminuire gli stati di iperarousal e di fuoriuscire da quelli di ipoarousal) e c) ipotesi fisiologica (regolazione degli ormoni rilasciati dallo stress post-traumatico, liberazione di endorfine, aumentato fattore neurotrofico cerebrale)
  • Hegberg et al. (2019) esplorarono in una completa review gli articoli che si occupavano della correlazione tra uso di esercizi solo aerobici (escludendo quindi lo Yoga, per esempio, e altre pratiche) e livello di PTSD, prendendo in esame 19 studi eseguiti su soggetti diagnosticati PTSD. I risultati dimostrarono un’evidente associazione tra svolgimento di attività aerobiche e diminuzione dei sintomi di PTSD: gli autori invitarono tuttavia alla produzione di ulteriore ricerca (attraverso studi di tipo RCT) al fine di valutare una possibile causalità tra i due eventi. Questo articolo ha il pregio di strutturare in modo puntuale una serie di ipotesi a riguardo dei meccanismi d’azione dell’attività fisica in termini di benefici sul PTSD.
    In particolare, gli autori citarono:

    1. desensibilizzazione ed esposizione: è possibile che esporre il proprio corpo a esercizi di natura aerobica anche vigorosa, elicitando una condizione di iperarousal, predisponga il soggetto a interpretare quella stessa alterazione fisiologica come non-patologica in contesti di non-esercizio (per esempio, nel caso di una forte tachicardia ottenuta per via di un esercizio vigoroso, quella stessa tachicardia sarebbe stata idealmente interpretata in seguito come meno pericolosa anche nella vita “reale”)
    2. cognitive impairment: gli autori notarono come non esistessero studi che mettessero in correlazione esercizio fisico e migliori performance cognitive in soggetti colpiti da PTSD. Tuttavia, una robusta quantità di studi inerenti il miglioramento di alcune funzioni cognitive nell’anziano (in particolare funzioni esecutive e memoria episodica) lasciava supporre che gli stessi miglioramenti sarebbero stati riscontrati nei soggetti colpiti da PTSD, anche in età più giovanile (laddove nel PTSD erano quelle stesse funzioni cognitive a essere maggiormente compromesse: memoria episodica e funzioni esecutive)
    3. impatto anatomico e alterazione delle strutture cerebrali: anche in questo caso, gli autori evidenziarono come non esistessero al momento della pubblicazione studi che osservassero la morfologia (variata o meno) di zone specifiche del cervello a seguito di un periodo trascorso effettuando training specifici di esercizi; tuttavia, notarono come molti studi evidenziassero un impatto positivo dell’esercizio aerobico e del “fitness cardio-respiratorio” sulla morfologia di molte zone cerebrali in pazienti anziani – le stesse zone osservate alterate a seguito dello sviluppo di PTSD.
    4. Gli studi a riguardo dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) in soggetti sani, dimostrano come l’attività fisica tenda a regolarizzarne il funzionamento: gli autori dell’articolo proposero che un simile effetto benefico, potesse giovare sul funzionamento di quest’asse anche in soggetti colpiti da PTSD. In questa popolazione infatti, si era osservato come lo stress post-traumatico “toccasse” il circuito HPA in risposta allo stress post-traumatico per via di un’alterazione del suo meccanismo di feedback; gli autori fecero notare tuttavia che studi sull’asse HPA in correlazione al PTSD sembravano troppo poco numerosi per fornire dati sicuri da cui trarre conclusioni in tema.
    5. Infine, gli autori osservarono come molteplici evidenze in letteratura si riferissero alla correlazione esistente tra alterazioni del sistema immunitario e la presenza di stress prolungato, in particolare in relazione al concetto di infiammazione; in letteratura infatti è presente una letteratura ampia a proposito degli effetti de-infiammatori dell’attività fisica, con ricadute benefiche su vari aspetti della vita dell’individuo tra cui la qualità del sonno. Gli autori notarono come il sonno sia da ritenersi primariamente coinvolto nella risoluzione di un PTSD, dato che nel corso del suo svolgimento vengono svolte importanti operazioni di elaborazione del dato mnestico (cognitivizzazione) (Pagani et al., 2017)

ASPETTI NEUROCOGNITIVI E NEUROFISIOLOGICI: ALCUNE IPOTESI SPECULATIVE

Il lavoro di Hegberg et al., rappresenta il contributo al momento più completo in letteratura; in termini generali, come in esso viene esplicato, esistono diverse teorie a riguardo dei meccanismi che rendono l’attività fisica aerobica uno strumento potenzialmente in grado di integrarsi al trattamento standard per il PTSD, che potrebbero essere ascritte a 4 ipotesi/punti-cardine:

  1. IPOTESI DELL’AUTOREGOLAZIONE
    Usare il corpo a fini regolativi è da considerarsi una strategia di mastery, dove per strategia di mastery intendiamo un comportamento attivo che promuova il recupero dello stato di “padronanza” in termini di regolazione emotiva, quando questa fosse andata perduta. Esistono diverse modalità di recupero della mastery: il corpo rappresenta un modo primitivo, ma spesso efficace, di rientrare nei ranghi di quella che Daniel Siegel chiama “finestra di tolleranza”. Svolgere attività fisica, consente di placare stati di disregolazione neurofisiologica quando questi siano eccessivamente tendenti verso l’alto (iperarousal) oppure di promuovere un “ritorno alla vita” quando ci si senta affossati entro stati di disattivazione apparentemente invincibile (ipoarousal). Sappiamo che il PTSD produce disregolazioni in senso sia di iperarousal, che di ipoarousal.
  2. IL CORPO DISSIPA IL TRAUMA
    Questa espressione mutuata dal lavoro di uno dei riferimenti mondiali per l’approccio somatico al trauma, Peter Levine, esprime il senso di lasciare andare via il vissuto traumatico per via corporea. Gli studi di Pat Ogden (allieva dello stesso Levine) si focalizzano sulla questione relativa allo sviluppo e alla realizzazione delle “tendenze all’azione” bloccate nel corso e in seguito al trauma. Levine si pone sulla stessa linea, arrivando da un lungo studio del trauma in senso neurobiologico ed etologico, attraverso l’osservazione gli animali.
    Gli animali, quando non provenienti da storie di sviluppo traumatico, rispondono al singolo trauma in modo più efficace, “scrollandolo” via dal corpo e ripristinando per via corporea lo stato -neurofisiologico- antecedente il trauma stesso. L’uomo non sempre è in grado di fare questo: nonostante la sostanziale sovrapponibilità interspecifica delle parti più antiche del cervello osservabile negli animali vertebrati, il sistema nervoso umano è dotato di alcuni potenti strumenti di memorizzazione e problematizzazione della realtà esperita, che paradossalmente conducono a una memorizzazione eccessiva e distorta del trauma stesso.
    Levine in questo senso parla di un eccesso di “energia” fisica che, non potendo svilupparsi in senso biologico a causa dello stato di profonda impotenza sperimentato durante il trauma, rimane nel corpo e lo perturba (stress post-traumatico): questo aspetto della teoria di Levine precede ed è assimilabile alla già citata idea di “tendenze all’azione” usata da Pat Ogden, tendenze all’azione che dovranno essere idealmente “scaricate” per via sensomotoria, quindi attraverso il corpo (primo veicolo e naturale sede dei movimenti di fuga/attacco elicitati dalla minaccia), con alcune sfumature semantiche (Pat Ogden parla di tendenze all’azione come di un movimento più finalizzato, Levine di un troppo pieno che vuole essere scaricato).
    Lo sport, in questo caso, potrebbe essere pensato come veicolo di scarico di tendenze all’azione maturate durante il trauma. Sempre Levine, descrive come uno degli effetti somatici del PTSD siano tremori, eccessiva sudorazione, mani fredde: dal suo punto di vista segni medici di questo tipo ci racconterebbero di una risposta autonoma del sistema nervoso centrale bloccato in una anormale, protratta modalità di “difesa” in previsione di un ipotetico, futuro nuovo momento traumatico. Levine, e con lui altri studiosi dell’ambito, interpreta questi segni e sintomi come “spie” corporee di qualcosa che necessita di essere evacuato o appunto dissipato (per esempio una forte rabbia che non è riuscita a esprimersi, una fuga impossibile rimasta intrappolata nel corpo).
    Se per esempio osserviamo un animale bloccato in una condizione di freezing, e lo osserviamo fuoriuscirne, vedremo che l’animale scarica attraverso il tremore lo stato di freezing stesso: alcuni animali -come gli orsi- tremano tendenzialmente di più (sono sconquassati da forti tremori che poi si placano), altri meno. Il tremore rappresenta una risposta naturale funzionale a dissipare il terrore e l’ansia: alcune scuole di psicoterapia (afferenti, anche se non direttamente, alla scuola di pensiero della psicoterapia sensomotoria) ne prescrivono l’autoinduzione in modo volontario come strumento per scaricare il corpo. Quello che sembra essere necessario, in effetti, in natura, è che il processo di “scarico della paura” a seguito di un forte shock o trauma, avvenga in modo completo, fino in fondo.
    Sappiamo che il comportamento animale ricapitola, in un certo senso semplificato, il nostro stesso comportamento, e che a volte dall’osservazione degli animali possiamo imparare ciò che difficilmente riusciamo a osservare in noi. Il lavoro fatto da Peter Levine ci insegna che il corpo, a seguito di una forte attivazione, deve scaricarsi: lo sport, in questo senso, fornisce un contenitore ideale e modulato/modulabile, al fine di esprimere con successo queste tendenze bloccate.L’immagine sopra riportata descrive una sequenza ideale che dallo stato di immobilità porta, attraverso la corsa, al recupero di una condizione di empowerment (senso di potere). Il razionale dell’utilizzo dello strumento “corsa” sarebbe in questo caso lo sviluppo e il compimento della tendenza di attacco/fuga, rimasta congelata al momento del trauma (Levine, molto efficacemente, spiega come per creare il trauma debbano associarsi immobilità e paura: in senso clinico occorrerà dissociare e risolvere questi due aspetti dell’esperienza di vita del paziente, per liberarlo dalla trappola creata dal post-trauma). Qui un approfondimento su questi aspetti.
  3. TERAPIA ESPOSITIVA INTEROCETTIVA
    La terapia espositiva fonda il suo razionale sul concetto di rehearsal, cioè di reiterazione e abituazione, il che la rende uno strumento di coping efficace nei casi in cui la tendenza sarebbe invece quella di “evitare”. Ripetere un discorso da fare in pubblico, frequentare luoghi percepiti come pericolosi per poi abituarvisi, dedicarsi alla lettura di stati interiori di paura e terrore, sono appunto esempi di strategie espositive usate per rendere meno “attivanti” quegli stessi stimoli, interiori o esteriori che siano.
    Una delle conseguenze del PTSD è il protrarsi dell’evitamento interiore ed esteriore di tutto ciò che concerne il trauma e il contesto in cui questo avvenne: parliamo di “fobia degli stati interni” per indicare il risultato di un evitamento totale, da parte dell’individuo, di ciò che potrebbe elicitare una riattivazione corporea disregolata (vengono evitati i trigger interni -pensieri, immagini- che scatenerebbero, nuovamente, l’accesso traumatico). Svolgere attività fisica consentirebbe secondo questa ipotesi di riappropriarsi di un senso di maggiore controllo, tramite esposizione ed abituazione, sulle sensazioni corporee indotte da attività fisica regolare.
  4. EFFETTO ANTIDEPRESSIVO E ANSIOLITICO DELL’ESERCIZIO FISICO
    Molteplici studi hanno valutato, e dimostrato, l’impatto positivo dell’esercizio fisico su sintomi di natura depressiva e ansiosa ingenerati da molteplici, diverse storie di vita. Se consideriamo la teoria a “network” dei disturbi mentali, promossa da Denny Borsboom, secondo cui i sintomi psicopatologici sarebbero da considerarsi come orizzontalmente presenti sulla scena psicologica dell’individuo, connessi e interdipendenti gli uni dagli altri, potremo considerare come l’impatto dell’attività fisica sul PTSD possa avvenire in modo anche indiretto, andando cioè a colpire alcuni dei sintomi collaterali dello stress post-traumatico stesso come l’insonnia grave, o l’ansia generalizzata. Consideriamo per esempio come migliorando la qualità del sonno, si migliorino in generale le prestazioni cognitive di un individuo affetto da PTSD, impegnato quotidianamente nel fronteggiare la gestione del disturbo. Non va dimenticato che lo stress post-traumatico si gioca su un costante lavoro di adeguamento a una realtà percepita come minacciosa: fronteggiarla in uno stato di prostrazione da carenza di sonno, la rende oltremodo allarmante (già Pierre Janet descriveva come in una condizione di “stanchezza psichica” fosse più facile, per un evento potenzialmente traumatico, radicarsi in profondità nella mente dell’individuo che ne fosse vittima). Lo stesso potremmo dire per il vissuto depressivo da “esaurimento”: procurare sbilanciamenti o innalzamenti del tono umorale per via corporea (per esempio stimolando la produzione di endorfine a seguito di una sessione di esercizio aerobico protratto), andrebbe considerato come un tentativo di migliorare la propria qualità della vita, in generale, verso una successiva liberazione dal PTSD primario.

UNA PROPOSTA DI PROGRAMMA DI ALLENAMENTO

Visti i prima citati studi di ricerca, da cui si chiarifica come sia genericamente da consigliare esercizio fisico di natura aerobica praticato in modo regolare da integrare alla terapia canonica usata per il PTSD, è utile ipotizzare un programma di esercizi settimanali pensato per fronteggiare uno stress-post traumatico, e chiarire i motivi dietro alla sua formulazione. Questo programma standard potrebbe essere usato per produrre futuri studi di ricerca su campioni di persone affette da PTSD, ai quali potrebbe venire proposto.

Il programma settimanale, prevede 3 sessioni della durata massima di un’ora l’una; è adatto a essere praticato da qualunque uomo o donna che non presenti particolari condizioni mediche pregresse o concomitanti, in età compresa tra i 18 e i 60 anni (in realtà questo range è di natura cautelare: previa valutazione medica, può essere ampliato anche a età differenti). Il programma è stato formulato con la consulenza di Michele Avico, dottore in Scienze Motorie presso Università di Torino, istruttore fitness certificato AICS, istruttore di ginnastica posturale certificato AICS.

Si articola in modo seguente (la tabella chiarifica l’obiettivo sotteso alla proposta di ogni esercizio, con un approfondimento -ultima colonna a destra- sul razionale psicoterapeutico di fondo, pensato per soggetti colpiti da PTSD):

CONCLUSIONI

La presente review si pone sulla scia di altri articoli che hanno messo in evidenza come, passando per una via esclusivamente corporea, si possano intaccare alcuni nuclei “duri” della sindrome del PTSD, in particolare nelle sue ripercussioni più neurofisiologiche e somatiche. Un uso ragionato di un programma di esercizi specifico, da integrare a una psicoterapia trifasica, potrebbe velocizzare i tempi di recupero e promuovere un aumentato senso di grounding, con le sensazioni di stabilità e mastery che ad esso si accompagnano. Idealmente, la presa in carico di un disturbo di PTSD potrebbe avvalersi anche, in futuro, di figure formate alla preparazione atletica e specializzate nel trattamento del PTSD che vadano ad accorparsi, insieme a psicoterapeuta ed eventuale psichiatra, in equipe iper-specialistiche che sappiano intervenire sul PTSD da direzioni differenti, in parallelo.

BIBLIOGRAFIA

Borsboom D. & Cramer A. O.J. (2013). Network Analysis: An Integrative Approach to the Structure of Psychopathology, Annual Review of Clinical Psychology, 9:1, 91-121

Hegberg, N. J., Hayes, J. P., & Hayes, S. M. (2019). Exercise Intervention in PTSD: A Narrative Review and Rationale for Implementation. Frontiers in psychiatry, 10, 133. doi:10.3389/fpsyt.2019.00133

Levine, P.A. (2014) Somatic Experiencing, casa Editrice Astrolabio, Roma

Mathew G. Fetzner & Gordon J.G. Asmundson (2015) Aerobic Exercise Reduces Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Controlled Trial, Cognitive Behaviour Therapy, 44:4, 301-313, DOI: 10.1080/16506073.2014.916745

Mehling, Wolf & Chesney, Margaret & Metzler, Thomas & Goldstein, Lizabeth & Maguen, Shira & Geronimo, Chris & Agcaoili, Gary & Barnes, Deborah & Hlavin, Jennifer & Neylan, Thomas. (2017). A 12-week integrative exercise program improves self-reported mindfulness and interoceptive awareness in war veterans with posttraumatic stress symptoms. Journal of Clinical Psychology. 74. 10.1002/jclp.22549.

Ogden, P., Minton, K., Pain, C. (2006). Il trauma e il corpo. Manuale di psicoterapia sensomotoria. Tr.it. Istituto di Scienze Cognitive Editore, Sassari 2012

Pagani M, Amann BL, Landin-Romero R and Carletto S (2017) Eye Movement Desensitization and Reprocessing and Slow Wave Sleep: A Putative Mechanism of Action. Front. Psychol. 8:1935. doi: 10.3389/fpsyg.2017.01935

Philip & Rosenbaum, Simon. (2016). Physical Activity in People With PTSD: A Systematic Review of Correlates. Journal of Physical Activity and Health. 13. 910-918. 10.1123/jpah.2015-0436.

Rosenbaum, S, Sherrington, C, Tiedemann, A. (2014) Exercise augmentation compared to usual care for post‐traumatic stress disorder: a randomized controlled trial, Acta Psichiatrica Scandinavica, Vol. 131, Issue 5, Pag. 350-359

Siegel, D. (2013). Il Terapeuta consapevole. Guida per il terapeuta al Mindsight e all’Integrazione neurale. Sassari: Istituto di Scienze Cognitive Editore

Vancampfort, Davy & Stubbs, Brendon & Richards, Justin & Ward, Philip & Firth, Joseph & Schuch, Felipe & Rosenbaum, Simon. (2016). Physical fitness in people with posttraumatic stress disorder: a systematic review. Disability and Rehabilitation. 39. 10.1080/09638288.2016.1226412.

INTRODUZIONE AL MODELLO ORGANODINAMICO DI HENRY EY

di Raffaele Avico
In questo articolo del 2004 uscito su Psychopathology, gli autori, fanno una riflessione sul modello organodinamico formulato da Henry Ey, psichiatra francese che in questo modello inserì apporti teorici provenienti dalla teoria di Pierre Janet, dal modello gerarchico delle funzioni mentali di Jackson e dalla filosofia di Bergson. Si parla di Neo-jacksonismo. Questo modello, gli autori sottolineano, consente di far convergere filoni di ricerca neuroscientifica con aspetti psicosociali, operando un lavoro di integrazione al fine di superare in modo definitivo “l’errore di Cartesio”.

Il modello organo-dinamico di Ey mette insieme le teorie di Janet, con le formulazioni di Jackson relativamente al suo “principio di gerarchia” cerebrale, trovando al momento riverberi nelle teorie più attuali di Damasio e Panksepp (solo per citare alcuni nomi maggiori). I concetti centrali che lo caratterizzano, sono:

  1. una visione evoluzionistica e gerarchicamente orientata dello sviluppo del cervello
  2. l’integrazione come funzione mentale centrale, avente come punto massimo di sua espressione la coscienza
  3. l’organizzazione come pilastro centrale della teoria (qui approfondito questo aspetto)
  4. la psicopatologia come espressione della disintegrazione/dissoluzione della mente

1

La mente, in questa visione, è un’emanazione del cervello, a sua volta costituitosi per strati evoluzionisticamente successivi e sovrapposti. La teoria di Ey è largamente affine alla teoria del cervello triuno di MacLean. In questo modo, esiste un continuum non solo anatomico, ma anche funzionale delle diverse aree cerebrali, con le relative funzioni, secondo uno schema del tipo:

ANTICO

RECENTE

aree profonde

aree recenti

centri automatici

centri a maggiore controllo

conoscenza procedurale

conoscenza dichiarativa

Gli autori attribuiscono a una concettualizzazione della mente di questo tipo, la premessa teorica che fa da fondo all’intera Teoria dell’Attaccamento di Bowlby, che al momento rappresenta una griglia di lettura basale e fondativa per chiunque si occupi di psicologia e psicopatologia dello sviluppo, in grado di superare ed eclissare il modello freudiano “a fasi”.

2

In seguito, gli autori portano molteplici evidenze a supporto della concezione gerarchica della strutturazione delle funzioni mentali, da quelle più basiche ed autonomiche a quelle superiori. Secondo la teoria formulata da Ey, il punto più alto di questa gerarchia è rappresentato dalla coscienza, definita in modo doppio:

  • la coscienza sincronica: ovvero la capacità di mantenere un’attenzione sostenuta e orientata, la possibilità di orientamento nello spazio tempo, la coscienza quindi osservata dal vertice prospettico del “neurologo”, ovvero uno strumento necessario all’adattamento all’ambiente
  • la coscienza diacronica: ovvero la coscienza di sè, intesa come “senso di essere unici e presenti nello spazio” (self-consciousness)

La coscienza andrebbe intesa dunque come costituita da queste due modalità della coscienza stessa combinate, reciprocamente costituentisi in un “unicum” funzionale alla vita dell’individuo (nelle parole dello stesso Ey: “ultimately it is the same to say that I’m conscious of something only if I am somebody”).

3

La coscienza intesa come doppio dispositivo (diacronico e sincronico) emerge nella sua centralità per la vita dell’individuo quando, per molteplici ragioni, venga meno il suo “buon funzionamento”: Ey fa derivare, come spiegano gli autori, la maggior parte dell’eziopatogenesi dei disturbi psichici a fallimenti nella capacità di integrazione della coscienza dell’individuo. Questo lo riprende, l’articolo continua, dalle teorie di Janet, Jackson e Bergson (quest’ultimo aveva teorizzato che alcune aree cerebrali non avessero altra funzione che regolare altre aree del cervello -i numerosi studi focalizzati sulle funzioni prefrontali a fare da freno all’attivazione anomala dell’amigdala, vanno in questa direzione -per esempio i lavori di Ruth Lanius).

Il luogo “mancante”, quindi, o meglio, l’origine di molteplici forme di disturbo, andrebbe dunque da rintracciarsi nelle funzioni metacognitive, ovvero in quelle funzioni mentali superiori ((per esempio la funzione “madre” integrativa) che consentono alle altre, sottostanti, di funzionare al meglio. Gli autori notano come le teorizzazioni più recenti di Damasio ed Edelman sembrino rinforzare le teorizzazioni iniziali di Ey, formulate più di 50 anni fa.

Dal punto di vista invece psicopatologico, Ey descrisse due tipologie di problema a partire da ciò che considerava essere il nodo originario di ogni tipologia di problematica psichiatria: la dissoluzione (di Jacksoniana memoria). Distinguiamo, in questa visione, due tipologie di dissoluzione:

  • dissoluzione locale, come conseguenza dell’alterazione di una singola funzione mentale (ambito storicamente preso in carico dalla neurologia)
  • dissoluzione uniforme: in conseguenza dell’alterazione di livello alto della funzione integrativa, emerge un’impossibile integrazione tra funzioni (ambito storicamente preso in carico dalla psichiatria)

Seguendo questo modello, a ogni alterazione (dissoluzione) di ogni singola area/funzione cerebrale, avremo un “effetto” negativo (alterazione in negativo -deficit- dell’area colpita) e un effetto positivo (causato dall’impossibilità da parte della zona/funzione colpita di modulare le aree/funzioni gerarchicamente sottostanti).

Questa lettura supera, per certi versi, l’idea che il sintomo sia una diretta conseguenza della lesione dell’area cerebrale colpita. Se consideriamo per esempio gli studi sul rapporto tra corteccia prefrontale e amigdala effettuati dalla prima citata Ruth Lanius, andrebbe osservato come un disordine funzionale della corteccia prefrontale (in grado potenzialmente di frenare e modulare l’attivazione dell’amigdala) avrà effetti non solo negativi (per esempio con un deficit in termini di funzioni esecutive) ma anche positivi (sviluppo di un PTSD).

Il modello organodinamico di Henry Ey rappresenta un presupposto teorico della moderna visione psicotraumatologica, che come sappiamo “comincia” con Janet per arrivare, per fare alcuni esempi, alla Teoria Polivagale di Stephen Porges, agli studi sulla dissociazione strutturale di personalità di Van Der Hart, alla teoria sull’EMDR, ai libri divulgativi di Daniel Siegel di neurobiologia interpersonale, alla teoria della psicoterapia sensomotoria incentrata sul corpo.

PTSD E SLOW-BREATHING: RESPIRARE PER DOMINARE

di Raffaele Avico

Sappiamo che una delle difficoltà, non solo dello stress post-traumatico, ma di molte altre problematiche psichiche, è rappresentata dalla questione della “regolazione emotiva”. Esistono dei momenti di “disregolazione” in cui lo stato neurofisiologico del nostro corpo è alterato o troppo verso l’alto (iperarousal), oppure troppo verso il basso (ipoarousal). È molto utile in questo senso conoscere il concetto di finestra di tolleranza di Daniel Siegel.

Che fare nei casi di iperarousal? Come ritornare all’interno del range di “tolleranza”? Esistono molteplici vie, tutte integrabili e percorribili in parallelo. Un approfondimento merita di essere fatto tuttavia sul tema “controllo del respiro”. Il respiro può infatti rappresentare un ottimo strumento in qualche modo “istantaneo” per produrre un effetto di regolazione emotiva quando ci si trovi in uno stato di eccessiva attivazione vissuta con sofferenza.

Questa lunga ed approfondita meta-analisi sugli studi (15) che hanno approfondito il ruolo del respiro della regolazione dell’attivazione neurofisiologica, evidenzia alcuni aspetti di rilievo che ci possono dare alcuni spunti in merito al tema “regolazione emotiva”. In particolare le chiavi di ricerca usate per fare questa review, sono state “respiro”, “uso del respiro” e “outcome neurofisiologico”. Gli autori volevano circoscrivere l’analisi ai risultati misurabili dell’applicazione delle tecniche di regolazione del respiro, così da produrre evidenze il più possibile solide:

“identification of common psychophysiological mechanisms underlying the beneficial effects of slow breathing techniques (<10 breath per minute) by systematically reviewing the scientific literature”

Cosa emerge? Possiamo veramente considerare il respiro come la “via regia per l’accesso al Sistema Nervoso Autonomo” ? Quanto sarebbe veramente necessario insegnare a ogni potenziale paziente alcune tecniche basiche di regolazione del respiro?

La prima citata review tenta di estrapolare i fattori causali ed esplicativi sottostanti gli effetti benefici del “respiro controllato”, su soggetti sani, in particolare riferendosi al respiro lento (meno di 10 respiri al minuto; si tratta di una tecnica di respiro che differisce da altre, non limitandosi al semplice prestare attenzione all’attività del respiro o al decelerare il respiro):

Quali i parametri indagati?

  • attività del cervello (tramite EEG e fMRI)
  • attività del sistema nervoso autonomo tramite Heart Rate Variability (HRV), Respiratory Sinus Arrhythmia (RSA) e Cardio-Respiratory Synchronization

Gli studi consierati sono stati 15 (gli unici a presentare tutti i criteri di inclusione), riassunti ed elencati in questa tabella.

I risultati in termini di parametri, invece, sono riassunti qui.

Cosa evidenzia questa meta-analisi? Gli autori sottolineano come, in questi 15 studi, le evidenze forti e “definitive” sembrino mancare; tuttavia, riassumono i risultati ottenuti in alcuni punti più salienti di altri, disegnando un modello psicofisiologico delle tecniche di slow-breathing, così riassumibile:

  • in generale, le tecniche di respiro lento sembrano aumentare la flessibilità del costrutto Sistema Nervoso autonomo+cervello+senso psicologico di benessere sperimentato, per via del coinvolgimento del sistema nervoso autonomo parasimpatico che come sappiamo funziona da “freno” del sistema nervoso autonomo stesso
  • l’HRV, dipendente dalla frequenza del respiro, aumenta al rallentare del respiro “It is worth underlining that HRV modulation is highly dependent on the respiration frequency, increasing along with the slowing of breath”, come ben chiarito qui
  • l’RSA è stato osservato aumentare in concomitanza con attività di slow breathing “In this framework, we found consistent proofs linking the slowing of breath rhythm to increases in RSA”, dove per RSA è da intendersi come aritmia correlata al respiro (quando si inspira, il cuore accelera, quando si espira, decelera)
  • al di sotto delle pratiche di respiro controllato e rallentato, potrebbero esserci meccanismi di funzionamento simili a quelli sottostanti la pratica dello Yoga. Molteplici filoni di ricerca hanno evidenziato un intervento dei network cerebrali “esecutivi” durante la pratica dello Yoga, con gli effetti di regolazione solitamente ricercati da queste pratiche. “Taylor et al. (2010) in a review about mind-body therapies (i.e., techniques focusing on functional links between mind and body) such as slow breathing techniques, suggested the existence of an executive homeostatic network as a fundamental substrate of these practices.”. Questo “network esecutivo omeostatico” ipotizzato da Taylor et el.  potrebbe produrre effetti di regolazione emotiva in quelle che l’autore chiama “terapie mente-corpo”, tra cui appunto Yoga e slow breathing. In questo senso, pur essendo l’uso del respiro una tecnica bottom-up (partire dal corpo per agire sulla mente), va considerato come il suo impatto sia in realtà prodotto da un’azione di controllo top-down.
  • la respirazione nasale alternata (praticata nello Yoga), narice dopo radice, sembra possedere caratteristiche peculiari, poichè regolata da meccanismi psicofisiologici specifici “The modulating effect of nostril breathing on the activity of the piriform cortex, amygdala and hippocampus has been unambiguously demonstrated in humans (Zelano et al., 2016).[…] In addition, the role that nostrils (and more specifically, the olfactory epithelium) play during slow breathing techniques is not yet well considered nor understood: evidence both from animal models and humans support the hypothesis that a nostril-based respiration stimulating the mechanoceptive properties of olfactory epithelium, could be one of the pivotal neurophysiological mechanisms subtending slow breathing techniques“
  • Il “respiro” viene descritto come “ancella” di altre, più grandi, funzioni o strumenti umani, almeno nella cultura occidentale

Gli autori concludono quindi con una rassegna dei risultati estrapolati dalla meta-analisi, esprimendo un parere positivo nei confonti dello strumento “slow-breathing” usato in termini auto-regolativi:

“We found evidence of increased psychophysiological flexibility linking parasympathetic activity, CNS activities related to emotional control and psychological well-being in healthy subjects during slow breathing techniques. In particular, we found reliable associations between increase of HRV power and of LF power, increase of EEG alpha and decrease of EEG theta power, induced by slow breathing techniques at 6 b/min, and positive psychological/behavioral effects. This evidence is unfortunately weakened by the lack of clear methodological descriptions that often characterizes slow breathing techniques literature. “

Infine, le tecniche di regolazione emotiva mediate dal respiro sembrano possedere alcuni vantaggi rispetto alle altre tecniche bottom-up:

  1. non necessitano di un coinvolgimento grande del corpo nè di una grande interazione con l’ambiente: il respiro è per così dire uno strumento di regolazione “portatile” e allo stesso tempo centrale
  2. sono facili da insegnare (anche se per raggiungere una padronanza in questo senso occorre sottoporsi a dei training specifici)
  3. la letteratura sugli effetti del controllo del respiro è molto vasta e approfondita: al di là dei meccanismi che ne sottendono il funzionamento, i risultati sono ben documentati e ne esiste una tradizione mutuata dalla medicina orientale che li spiega in modo completo

Nel concreto, però, come fare? Qui di seguito un semplice video tutorial per fare slow-breathing. Qui invece un approfondimento.

UNA DEFINIZIONE DI “TRAUMA DA ATTACCAMENTO”

di Raffaele Avico

Cosa si intende per trauma da attaccamento?

Ce lo spiegano bene, con il loro lavoro, Giovanni Liotti e Benedetto Farina in Sviluppi Traumatici. Un trauma da attaccamento è un trauma che trova il suo terreno in un legame di attaccamento tra un bambino e il suo caregiver.

Sappiamo che in infanzia il bambino sviluppa un legame di piena dipendenza dalla figura adulta, che perdurerà tendenzialmente almeno fino alla fine della sua adolescenza. L’essere umano ha tempi di “svincolo” molto, molto lunghi: nei primi 15 anni di vita almeno, ma progressivamente sempre meno, un bambino necessiterà delle figure genitoriali per garantirsi non solo protezione, ma anche sostentamento, alimentazione, educazione alla socialità.

Molteplici evidenze ci raccontano di come nei primi 1000 giorni di vita si gettino le basi per il futuro psicopatologico dell’individuo: in questi anni cruciali, il mandato biologico che ne regola il comportamento è quello di “restare attaccato alle figure genitoriali per poterne godere protezione e accudimento”. Per questo, la priorità sarà quella del mantenimento del legame, anche nel caso in cui questo fosse altamente problematico.

Sappiamo dagli studi sull’attaccamento, che esistono due macro-classi di tipologia di attaccamento:

  • attaccamento sicuro
  • attacamento insicuro

Gli attaccamenti insicuri, sono attaccamenti in cui qualcosa, nel rapporto tra madre e figlio, va storto. Giovanni Liotti e Benedetto Farina ci descrivono con molta chiarezza la compresenza di due spinte evolutive nel bambino che dimostri un attaccamento insicuro di tipo D, ovvero Disorganizzato:

  • la spinta ad attaccarsi
  • la spinta a fuggire

Questa compresenza paradossale e assurda, diviene, in questi casi, uno “stile” relazionale che si protrarrà negli anni a venire. Saranno, questi, attaccamenti in un certo modo “violenti”, caratterizzati cioè da rapporti difficoltosi e complessi, mai risolti. A riguardo delle strategie di gestione di questi attaccamenti, ne abbiamo scritto qui.

Ma cosa si intende per trauma da attaccamento?

Il trauma da attaccamento sarò in questo caso il risultato post-traumatico del protrarsi di un attaccamento insicuro caratterizzato da aggressività, spinte simultanee e opposte in gioco, e insieme modalità “doppie” di approccio, da parte del bambino, al caregiver, anche in età adulta.

Questo potrà dare vita a quello che viene definito PTSD complex, ovvero uno stato di cronicizzazione di aspetti post-traumatici.

Abbiamo qui visto come le conseguenze dello sviluppo di una trauma da attaccamento:

  1. l’esposizione prolungata a una condizione così altamente stressogena, produce una risposta neurobiologica protratta che interferisce con il normale sviluppo del cervello
  2. la simultaneità delle due risposte messe in atto da parte del bambino (tensione verso l’attaccamento al caregiver e terrore sperimentato), produce una reazione di “detachment” parasimpatico (come descritto dalla teoria polivagale e dagli studi di Stephen Porges)
  3. la coesistenza dei sopra menzionati sistemi motivazionali interpersonali opposti, produce una contraddittorietà di stati e modelli rappresentazionali nella mente del bambino, impossibilitato, perchè troppo giovane, a un’operazione efficace di sintesi. Come conseguenza di questo, viene ridotta la capacità di regolazione emotiva

Troviamo dunque un trauma da attaccamento quando vi sia un “attaccamento” vivo, attivato, verso un oggetto relazionale. Come dire: prima del trauma, dovrà essersi attivato un “attaccamento”, cosa non scontata, nemmeno nei legami di coppia.

In questo video, troviamo un brillante intervento di Fabio Veglia su trauma e attaccamento, anche nel contesto di una relazione di coppia.

Non a caso, è un intervento fatto in seno a un festival di criminologia, a riguardo delle violenze “passionali”. É altamente probabile che un delitto passionale avvenga laddove si sia attivato, in primis, un legame profondo di attaccamento che venga, per diverse ragioni, perturbato, rotto o minacciato. Oppure, Veglia ci dice, accade quando vengano messe in atto violenze a riguardo dei “diritti biologici umani” (avere un territorio, avere una tana, avere un luogo sicuro, preservare la qualità dei confini tra me e l’altro).

Le reazioni di un essere umano adulto di fronte a minacce di rottura di un attaccamento importante, oppure a seguito di una rottura dello stesso, o di un tradimento, possono arrivare a parossismi e a forme estreme, regressive, in ragione di qualcosa di estremamente profondo e antico che viene “toccato” (l’attaccamento, appunto, ma più in generale i bisogni umani nella loro forma più animale). Su questo tema, lo stesso Liotti aveva nell’ultimo suo libro ragionato sull’aggressività umana.

PROCHASKA, DICLEMENTE, ADDICTION E NEURO-ETICA

di Raffaele Avico

Il modello sul cambiamento di Prochaska e DiClemente contempla una ruota idealmente formata da step/fasi così riassumibili:

  • fase di precontemplazione (nessuna consapevolezza in merito alla possibilità o al desiderio di cambiare)
  • fase di contemplazione (messa in discussione dello status quo, primi segni di intenzione di cambiamento, ambivalenza)
  • fase di determinazione (volontà di cambiamento, risoluzione dell’ambivalenza)
  • fase di azione (prime azioni svolte, creazione di abitudini nuove)
  • mantenimento (mantenimento di nuove abitudini)
  • (eventuale) ricaduta

Come tutti i modelli esplicativi inerenti la motivazione e il cambiamento, questo modello si presta a essere utilizzato in particolare quando si prendano in considerazione problematiche di addiction.

Alcuni punti a rigurdo del tema addiction possono aiutare a comprendere perchè la questione “cambiamento” sia così pregnante in questo genere di disturbo:

  • il disturbo da addiction coinvolge piani diversi dell’individuo; sappiamo che il sostrato neurobiologico è potentemente coinvolto (vengono innescate dipendenze sia prettamente fisiche, che neuro-psicologiche, per via del coinvolgimento del circuito di reward); sappiamo anche tuttavia che, nascosto tra le pieghe degli aspetti più fisiologici, esiste una libera scelta o almeno una scelta semi-volontaria relativa alla produzione del comportamento di addiction. Esistono cioè delle cattive abitudini attivamente messe in atto, che andrebbero modificate.
  • Il fatto che l’arbitrio sia coinvolto, sposta la questione su un piano di gran lunga più complesso, visto che sono messi in gioco aspetti etici inerenti la vita dell’individuo (ci si potrebbe chiedere, perchè un individuo sceglie deliberatamente di procurarsi danno?). Questi aspetti, neuro-etici, sono approfonditi esaurientemente da Stefano Canali sul suo blog Psicoattivo
  • L’addicition sembra un qualcosa di inizialmente apparentemente volontario, che poi diventa involontario; qualcosa che prima si governa, poi si subisce; diviene un lento assoggettarsi all’oggetto stesso della propria dipendenza, come nella storia della rana bollita; tutto il processo sembra un lento perdere il controllo sul proprio comportamento.
  • Il lavoro di recupero di soggetti colpiti da addiction, è un lavoro fatto nel tentativo di recuperare senso di controllo/mastery; ogni metafora riguardante questo lavoro, pertiene al campo semantico per così dire militare/agonistico (battaglie vinte, vittoria sull’oggetto dell’addiction). Ci si configuri un paziente “piccolo” al cospetto del suo demone/oggetto di addiction “grande” a inizio percorso, e lo stesso paziente “grande” dinnanzi al suo demone “piccolo”, a fine percorso. Questo tipo di confronto è un tipo di confronto che non può che assumere i tratti di una lotta di potere, un gioco di forza muscolare: in fin dei conti, è una lotta contro i propri meccanismi di reward più istintivamente basici e potenti.
  • Se il lavoro psicoterapeutico che si fa con un paziente colpito da addiction, è un lavoro incentrato sul recupero di un senso di controllo, possiamo definire l’addiction come una “patologia della scelta“, una scelta resa difficoltosa sia in termini orizzontali (il mio bene Vs il mio male) che verticali (non posso scegliere, sono vittima di automatismi), complicata da profonde implicazioni neurobiologiche e prospettive di astinenze disincentivanti e spaventose.

Il modello sul cambiamento prima accennato si sofferma sulle diverse fasi di pre-contemplazione e contemplazione a riguardo della propria ambivalenza e a riguardo di quella che viene chiamata frattura interiore (stato di malessere e oggettivo connesso al sentire di essere in balia di qualcosa esterno a sè).

Il lavoro di un terapeuta, in questo ambito, dovrà essere quello di supportare l’individuo ad avviare il cambiamento. Un maggiore senso di controllo, non potrà che passare da un diverso posizionamento dell’individuo nei confornti della sua stessa addiction. In presenza di una motivazione forte (maturato quindi un sano senso di disprezzo e astio verso il proprio oggetto della dipendenza), il cambiamento avverrà tramite azioni concrete, qualunque sia il dispositivo usato per attuarle (un gruppo di autoaiuto, un ricovero, un esercizio solitario di rinuncia, un percorso di psicoterapia).

Si veda anche:

NOMINARE PER DOMINARE: L’AFFECT LABELING

di Raffaele Avico

L’ultima edizione della Scuola di Neuroetica della SISSA ha avuto come focus centrale il tema “Emozioni, linguaggio e autocontrollo“, con particolare attenzione al tema narrazione in ambito di addiction. L’idea è che il produrre narrazioni coerenti riesca a incentivare la motivazione a un cambiamento più rapido (piano del comportamento), e che questo abbia ripercussioni anche sulla neurobiologia. La discussione si è mossa sul crinale tra un biologismo spinto (come raffigurare i conflitti in atto in un soggetto colpito da addiction tramite brain imaging? come osservarne, quando presenti, i cambiamenti in ambito di panorama neurotrasmettitoriale?) e una valutazione più ampia della questione (promossa da Stefano Canali di Psicoattivo, organizzatore dell’evento) nei termini di una diversa concettualizzazione della dipendenza stessa (patologia della volontà, problema inerente il controllo sugli impulsi, posizione di passività o di controllo/mastery nei confronti dell’oggetto dell’addiction, questioni che rappresentano la cifra del lavoro fatto sul già citato Psicoattivo, unico blog italiano che tenti una lettura “totale” del problema, unendo rigore scientifico ad aspetti neuroetico/esistenziali – cui rimandiamo per approfondimenti).

Una delle questioni poste dall’incontro, è se l’uso del linguaggio riesca a interferire, e in che modo, con la messa in piedi di comportamenti di addiction.

AFFECT LABELING

Per affect labeling intendiamo l’etichettamento verbale di stati emotivo/corporei indefiniti, svolta in modo volontario, ma fatta anche in modo implicito. Esiste una letteratura specifica sul tema, seppur non nutrita. Gli studi più interessanti sono:

  • Questo studio pubblicato su Frontiers in Psychology nel 2014, descriveva come a seguito di un processo di etichettamento di stati affettivi provocati sui soggetti del campione tramite esposizione a particolari stressor, nominare verbalmente stati interiori percepiti come indefiniti sapesse produrre un abbassamento del generale senso di stress percepito. In senso neuroanatomico, venne osservata una maggiore attivazione delle zone prefrontali e un abbattimento dell’attivazione dell’amigdala (la corteccia prefrontale frena, in questi casi, l’attivazione dell’amigdala, come molta letteratura sul trauma conferma)
  • Questo studio del 2014, pubblicato sempre su Frontiers in Psychology, osservava come i circuiti neurali attivati nei compiti di reappraisal (ristrutturazione cognitiva) e affect labeling, fossero sostanzialmente sovrapponibili. Il reappraisal è un’operazione di ri-narrazione di un evento emotivamente saliente, al fine di ridurne la potenza attivante. L’affect labeling sembrava produrre risposte neuroanatomiche similari.
  • Questo studio, del 2018, pubblicato da Torre e Lieberman (che è il riferimento di ricerca per l’affect labeling), ampliava la questione, osservando 4 aree generali di impatto dell’affect labeling sull’individuo: a) area esperienziale, con una riduzione generale dello stress percepito, b) area autonomica, con marker neurofisiologici evidenti sia immediati che ritardati: minor tachicardia, abbassata conduttanza cutanea, diversa intonazione della voce -segnali autonomici di uno stato nervoso maggiormente “placato”, c) area neuroanatomica, con un maggior intervento della corteccia prefrontale intesa qui come CAUSA del seguente abbattimento dell’amigdala e, d) area comportamentale, con migliori performance a compiti stressanti specifici, come in ambito di terapia espositiva.

Quest’ultimo articolo portava anche la questione su aspetti maggiormente speculativi, chiedendosi: “perchè il nominare stati corporeo/affettivi interiori avrebbe un effetto così calmante/disattivante?”, producendo 4 ipotesi:

  • DISTRAZIONE: per cui lo stimolo parola riuscirebbe a ridurre lo stimolo attivante in senso emotivo per mezzo di un’operazione di sviamento dell’attenzione selettiva interna
  • AUTO-RIFLESSIONE: per cui l’etichettamento verbale di stati affettivi consentirebbe di portare l’individuo a un riconoscimento di aspetti di sé e quindi a uno stato di distanziamento/DIS-IDENTIFICAZIONE dagli stessi (stato idealmente ricercato anche nella mindfulness)
  • RIDUZIONE DELL’INCERTEZZA: per cui l’etichettamento verbale di stati affettivi consentirebbe di ridurre lo stato di ansia e incertezza derivato da uno stato emotivo percepito come ambiguo, non chiaro (ipotesi molto accreditata data l’esistenza di molta letteratura sulle risposte autonomiche procurate dall’esposizione dell’individuo a stimoli “non conosciuti”)
  • CONVERSIONE SIMBOLICA: per cui simbolizzare uno stato affettivo, in qualche modo concettualizzandolo, riuscirebbe a produrre un “distanziamento psicologico” tale da ridurre l’attivazione dell’amigdala

L’affect labeling è il modo tecnico per tradurre un concetto caro a Daniel Siegel, neurobiologo statunitense, che usa lo slogan “nominare per dominare”. Ovvero, l’etichettamento linguistico consente di interferire laddove vi siano risposte autonomiche o automatiche, in particolare nell’ambito generale dei “disturbi da controllo dell’impulso o della volontà” (come l’addiction) o quando si debbano “regolare” stati emotivi disregolati (abbiamo visto come l’atto stesso del nominare consenta di ridurre stati di iperarousal e di rientrare in quello che lo stesso Siegel chiama Finestra di Tolleranza).

Come ultimo aspetto da considerare, l’affect labeling è lo strumento centrale della psicoterapia, presente quando si metta “parola” a dominare e idealmente gestire un “sintomo”. È quindi, in realtà, uno strumento molto antico: gli articoli prima citati rappresentano il tentativo di farne oggetto di studio e di ricerca scientifica.

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