Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

INTRODUZIONE AL MODELLO ORGANODINAMICO DI HENRY EY

di Raffaele Avico
In questo articolo del 2004 uscito su Psychopathology, gli autori, fanno una riflessione sul modello organodinamico formulato da Henry Ey, psichiatra francese che in questo modello inserì apporti teorici provenienti dalla teoria di Pierre Janet, dal modello gerarchico delle funzioni mentali di Jackson e dalla filosofia di Bergson. Si parla di Neo-jacksonismo. Questo modello, gli autori sottolineano, consente di far convergere filoni di ricerca neuroscientifica con aspetti psicosociali, operando un lavoro di integrazione al fine di superare in modo definitivo “l’errore di Cartesio”.

Il modello organo-dinamico di Ey mette insieme le teorie di Janet, con le formulazioni di Jackson relativamente al suo “principio di gerarchia” cerebrale, trovando al momento riverberi nelle teorie più attuali di Damasio e Panksepp (solo per citare alcuni nomi maggiori). I concetti centrali che lo caratterizzano, sono:

  1. una visione evoluzionistica e gerarchicamente orientata dello sviluppo del cervello
  2. l’integrazione come funzione mentale centrale, avente come punto massimo di sua espressione la coscienza
  3. l’organizzazione come pilastro centrale della teoria (qui approfondito questo aspetto)
  4. la psicopatologia come espressione della disintegrazione/dissoluzione della mente

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La mente, in questa visione, è un’emanazione del cervello, a sua volta costituitosi per strati evoluzionisticamente successivi e sovrapposti. La teoria di Ey è largamente affine alla teoria del cervello triuno di MacLean. In questo modo, esiste un continuum non solo anatomico, ma anche funzionale delle diverse aree cerebrali, con le relative funzioni, secondo uno schema del tipo:

ANTICO

RECENTE

aree profonde

aree recenti

centri automatici

centri a maggiore controllo

conoscenza procedurale

conoscenza dichiarativa

Gli autori attribuiscono a una concettualizzazione della mente di questo tipo, la premessa teorica che fa da fondo all’intera Teoria dell’Attaccamento di Bowlby, che al momento rappresenta una griglia di lettura basale e fondativa per chiunque si occupi di psicologia e psicopatologia dello sviluppo, in grado di superare ed eclissare il modello freudiano “a fasi”.

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In seguito, gli autori portano molteplici evidenze a supporto della concezione gerarchica della strutturazione delle funzioni mentali, da quelle più basiche ed autonomiche a quelle superiori. Secondo la teoria formulata da Ey, il punto più alto di questa gerarchia è rappresentato dalla coscienza, definita in modo doppio:

  • la coscienza sincronica: ovvero la capacità di mantenere un’attenzione sostenuta e orientata, la possibilità di orientamento nello spazio tempo, la coscienza quindi osservata dal vertice prospettico del “neurologo”, ovvero uno strumento necessario all’adattamento all’ambiente
  • la coscienza diacronica: ovvero la coscienza di sè, intesa come “senso di essere unici e presenti nello spazio” (self-consciousness)

La coscienza andrebbe intesa dunque come costituita da queste due modalità della coscienza stessa combinate, reciprocamente costituentisi in un “unicum” funzionale alla vita dell’individuo (nelle parole dello stesso Ey: “ultimately it is the same to say that I’m conscious of something only if I am somebody”).

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La coscienza intesa come doppio dispositivo (diacronico e sincronico) emerge nella sua centralità per la vita dell’individuo quando, per molteplici ragioni, venga meno il suo “buon funzionamento”: Ey fa derivare, come spiegano gli autori, la maggior parte dell’eziopatogenesi dei disturbi psichici a fallimenti nella capacità di integrazione della coscienza dell’individuo. Questo lo riprende, l’articolo continua, dalle teorie di Janet, Jackson e Bergson (quest’ultimo aveva teorizzato che alcune aree cerebrali non avessero altra funzione che regolare altre aree del cervello -i numerosi studi focalizzati sulle funzioni prefrontali a fare da freno all’attivazione anomala dell’amigdala, vanno in questa direzione -per esempio i lavori di Ruth Lanius).

Il luogo “mancante”, quindi, o meglio, l’origine di molteplici forme di disturbo, andrebbe dunque da rintracciarsi nelle funzioni metacognitive, ovvero in quelle funzioni mentali superiori ((per esempio la funzione “madre” integrativa) che consentono alle altre, sottostanti, di funzionare al meglio. Gli autori notano come le teorizzazioni più recenti di Damasio ed Edelman sembrino rinforzare le teorizzazioni iniziali di Ey, formulate più di 50 anni fa.

Dal punto di vista invece psicopatologico, Ey descrisse due tipologie di problema a partire da ciò che considerava essere il nodo originario di ogni tipologia di problematica psichiatria: la dissoluzione (di Jacksoniana memoria). Distinguiamo, in questa visione, due tipologie di dissoluzione:

  • dissoluzione locale, come conseguenza dell’alterazione di una singola funzione mentale (ambito storicamente preso in carico dalla neurologia)
  • dissoluzione uniforme: in conseguenza dell’alterazione di livello alto della funzione integrativa, emerge un’impossibile integrazione tra funzioni (ambito storicamente preso in carico dalla psichiatria)

Seguendo questo modello, a ogni alterazione (dissoluzione) di ogni singola area/funzione cerebrale, avremo un “effetto” negativo (alterazione in negativo -deficit- dell’area colpita) e un effetto positivo (causato dall’impossibilità da parte della zona/funzione colpita di modulare le aree/funzioni gerarchicamente sottostanti).

Questa lettura supera, per certi versi, l’idea che il sintomo sia una diretta conseguenza della lesione dell’area cerebrale colpita. Se consideriamo per esempio gli studi sul rapporto tra corteccia prefrontale e amigdala effettuati dalla prima citata Ruth Lanius, andrebbe osservato come un disordine funzionale della corteccia prefrontale (in grado potenzialmente di frenare e modulare l’attivazione dell’amigdala) avrà effetti non solo negativi (per esempio con un deficit in termini di funzioni esecutive) ma anche positivi (sviluppo di un PTSD).

Il modello organodinamico di Henry Ey rappresenta un presupposto teorico della moderna visione psicotraumatologica, che come sappiamo “comincia” con Janet per arrivare, per fare alcuni esempi, alla Teoria Polivagale di Stephen Porges, agli studi sulla dissociazione strutturale di personalità di Van Der Hart, alla teoria sull’EMDR, ai libri divulgativi di Daniel Siegel di neurobiologia interpersonale, alla teoria della psicoterapia sensomotoria incentrata sul corpo.

PTSD E SLOW-BREATHING: RESPIRARE PER DOMINARE

di Raffaele Avico

Sappiamo che una delle difficoltà, non solo dello stress post-traumatico, ma di molte altre problematiche psichiche, è rappresentata dalla questione della “regolazione emotiva”. Esistono dei momenti di “disregolazione” in cui lo stato neurofisiologico del nostro corpo è alterato o troppo verso l’alto (iperarousal), oppure troppo verso il basso (ipoarousal). È molto utile in questo senso conoscere il concetto di finestra di tolleranza di Daniel Siegel.

Che fare nei casi di iperarousal? Come ritornare all’interno del range di “tolleranza”? Esistono molteplici vie, tutte integrabili e percorribili in parallelo. Un approfondimento merita di essere fatto tuttavia sul tema “controllo del respiro”. Il respiro può infatti rappresentare un ottimo strumento in qualche modo “istantaneo” per produrre un effetto di regolazione emotiva quando ci si trovi in uno stato di eccessiva attivazione vissuta con sofferenza.

Questa lunga ed approfondita meta-analisi sugli studi (15) che hanno approfondito il ruolo del respiro della regolazione dell’attivazione neurofisiologica, evidenzia alcuni aspetti di rilievo che ci possono dare alcuni spunti in merito al tema “regolazione emotiva”. In particolare le chiavi di ricerca usate per fare questa review, sono state “respiro”, “uso del respiro” e “outcome neurofisiologico”. Gli autori volevano circoscrivere l’analisi ai risultati misurabili dell’applicazione delle tecniche di regolazione del respiro, così da produrre evidenze il più possibile solide:

“identification of common psychophysiological mechanisms underlying the beneficial effects of slow breathing techniques (<10 breath per minute) by systematically reviewing the scientific literature”

Cosa emerge? Possiamo veramente considerare il respiro come la “via regia per l’accesso al Sistema Nervoso Autonomo” ? Quanto sarebbe veramente necessario insegnare a ogni potenziale paziente alcune tecniche basiche di regolazione del respiro?

La prima citata review tenta di estrapolare i fattori causali ed esplicativi sottostanti gli effetti benefici del “respiro controllato”, su soggetti sani, in particolare riferendosi al respiro lento (meno di 10 respiri al minuto; si tratta di una tecnica di respiro che differisce da altre, non limitandosi al semplice prestare attenzione all’attività del respiro o al decelerare il respiro):

Quali i parametri indagati?

  • attività del cervello (tramite EEG e fMRI)
  • attività del sistema nervoso autonomo tramite Heart Rate Variability (HRV), Respiratory Sinus Arrhythmia (RSA) e Cardio-Respiratory Synchronization

Gli studi consierati sono stati 15 (gli unici a presentare tutti i criteri di inclusione), riassunti ed elencati in questa tabella.

I risultati in termini di parametri, invece, sono riassunti qui.

Cosa evidenzia questa meta-analisi? Gli autori sottolineano come, in questi 15 studi, le evidenze forti e “definitive” sembrino mancare; tuttavia, riassumono i risultati ottenuti in alcuni punti più salienti di altri, disegnando un modello psicofisiologico delle tecniche di slow-breathing, così riassumibile:

  • in generale, le tecniche di respiro lento sembrano aumentare la flessibilità del costrutto Sistema Nervoso autonomo+cervello+senso psicologico di benessere sperimentato, per via del coinvolgimento del sistema nervoso autonomo parasimpatico che come sappiamo funziona da “freno” del sistema nervoso autonomo stesso
  • l’HRV, dipendente dalla frequenza del respiro, aumenta al rallentare del respiro “It is worth underlining that HRV modulation is highly dependent on the respiration frequency, increasing along with the slowing of breath”, come ben chiarito qui
  • l’RSA è stato osservato aumentare in concomitanza con attività di slow breathing “In this framework, we found consistent proofs linking the slowing of breath rhythm to increases in RSA”, dove per RSA è da intendersi come aritmia correlata al respiro (quando si inspira, il cuore accelera, quando si espira, decelera)
  • al di sotto delle pratiche di respiro controllato e rallentato, potrebbero esserci meccanismi di funzionamento simili a quelli sottostanti la pratica dello Yoga. Molteplici filoni di ricerca hanno evidenziato un intervento dei network cerebrali “esecutivi” durante la pratica dello Yoga, con gli effetti di regolazione solitamente ricercati da queste pratiche. “Taylor et al. (2010) in a review about mind-body therapies (i.e., techniques focusing on functional links between mind and body) such as slow breathing techniques, suggested the existence of an executive homeostatic network as a fundamental substrate of these practices.”. Questo “network esecutivo omeostatico” ipotizzato da Taylor et el.  potrebbe produrre effetti di regolazione emotiva in quelle che l’autore chiama “terapie mente-corpo”, tra cui appunto Yoga e slow breathing. In questo senso, pur essendo l’uso del respiro una tecnica bottom-up (partire dal corpo per agire sulla mente), va considerato come il suo impatto sia in realtà prodotto da un’azione di controllo top-down.
  • la respirazione nasale alternata (praticata nello Yoga), narice dopo radice, sembra possedere caratteristiche peculiari, poichè regolata da meccanismi psicofisiologici specifici “The modulating effect of nostril breathing on the activity of the piriform cortex, amygdala and hippocampus has been unambiguously demonstrated in humans (Zelano et al., 2016).[…] In addition, the role that nostrils (and more specifically, the olfactory epithelium) play during slow breathing techniques is not yet well considered nor understood: evidence both from animal models and humans support the hypothesis that a nostril-based respiration stimulating the mechanoceptive properties of olfactory epithelium, could be one of the pivotal neurophysiological mechanisms subtending slow breathing techniques“
  • Il “respiro” viene descritto come “ancella” di altre, più grandi, funzioni o strumenti umani, almeno nella cultura occidentale

Gli autori concludono quindi con una rassegna dei risultati estrapolati dalla meta-analisi, esprimendo un parere positivo nei confonti dello strumento “slow-breathing” usato in termini auto-regolativi:

“We found evidence of increased psychophysiological flexibility linking parasympathetic activity, CNS activities related to emotional control and psychological well-being in healthy subjects during slow breathing techniques. In particular, we found reliable associations between increase of HRV power and of LF power, increase of EEG alpha and decrease of EEG theta power, induced by slow breathing techniques at 6 b/min, and positive psychological/behavioral effects. This evidence is unfortunately weakened by the lack of clear methodological descriptions that often characterizes slow breathing techniques literature. “

Infine, le tecniche di regolazione emotiva mediate dal respiro sembrano possedere alcuni vantaggi rispetto alle altre tecniche bottom-up:

  1. non necessitano di un coinvolgimento grande del corpo nè di una grande interazione con l’ambiente: il respiro è per così dire uno strumento di regolazione “portatile” e allo stesso tempo centrale
  2. sono facili da insegnare (anche se per raggiungere una padronanza in questo senso occorre sottoporsi a dei training specifici)
  3. la letteratura sugli effetti del controllo del respiro è molto vasta e approfondita: al di là dei meccanismi che ne sottendono il funzionamento, i risultati sono ben documentati e ne esiste una tradizione mutuata dalla medicina orientale che li spiega in modo completo

Nel concreto, però, come fare? Qui di seguito un semplice video tutorial per fare slow-breathing. Qui invece un approfondimento.

UNA DEFINIZIONE DI “TRAUMA DA ATTACCAMENTO”

di Raffaele Avico

Cosa si intende per trauma da attaccamento?

Ce lo spiegano bene, con il loro lavoro, Giovanni Liotti e Benedetto Farina in Sviluppi Traumatici. Un trauma da attaccamento è un trauma che trova il suo terreno in un legame di attaccamento tra un bambino e il suo caregiver.

Sappiamo che in infanzia il bambino sviluppa un legame di piena dipendenza dalla figura adulta, che perdurerà tendenzialmente almeno fino alla fine della sua adolescenza. L’essere umano ha tempi di “svincolo” molto, molto lunghi: nei primi 15 anni di vita almeno, ma progressivamente sempre meno, un bambino necessiterà delle figure genitoriali per garantirsi non solo protezione, ma anche sostentamento, alimentazione, educazione alla socialità.

Molteplici evidenze ci raccontano di come nei primi 1000 giorni di vita si gettino le basi per il futuro psicopatologico dell’individuo: in questi anni cruciali, il mandato biologico che ne regola il comportamento è quello di “restare attaccato alle figure genitoriali per poterne godere protezione e accudimento”. Per questo, la priorità sarà quella del mantenimento del legame, anche nel caso in cui questo fosse altamente problematico.

Sappiamo dagli studi sull’attaccamento, che esistono due macro-classi di tipologia di attaccamento:

  • attaccamento sicuro
  • attacamento insicuro

Gli attaccamenti insicuri, sono attaccamenti in cui qualcosa, nel rapporto tra madre e figlio, va storto. Giovanni Liotti e Benedetto Farina ci descrivono con molta chiarezza la compresenza di due spinte evolutive nel bambino che dimostri un attaccamento insicuro di tipo D, ovvero Disorganizzato:

  • la spinta ad attaccarsi
  • la spinta a fuggire

Questa compresenza paradossale e assurda, diviene, in questi casi, uno “stile” relazionale che si protrarrà negli anni a venire. Saranno, questi, attaccamenti in un certo modo “violenti”, caratterizzati cioè da rapporti difficoltosi e complessi, mai risolti. A riguardo delle strategie di gestione di questi attaccamenti, ne abbiamo scritto qui.

Ma cosa si intende per trauma da attaccamento?

Il trauma da attaccamento sarò in questo caso il risultato post-traumatico del protrarsi di un attaccamento insicuro caratterizzato da aggressività, spinte simultanee e opposte in gioco, e insieme modalità “doppie” di approccio, da parte del bambino, al caregiver, anche in età adulta.

Questo potrà dare vita a quello che viene definito PTSD complex, ovvero uno stato di cronicizzazione di aspetti post-traumatici.

Abbiamo qui visto come le conseguenze dello sviluppo di una trauma da attaccamento:

  1. l’esposizione prolungata a una condizione così altamente stressogena, produce una risposta neurobiologica protratta che interferisce con il normale sviluppo del cervello
  2. la simultaneità delle due risposte messe in atto da parte del bambino (tensione verso l’attaccamento al caregiver e terrore sperimentato), produce una reazione di “detachment” parasimpatico (come descritto dalla teoria polivagale e dagli studi di Stephen Porges)
  3. la coesistenza dei sopra menzionati sistemi motivazionali interpersonali opposti, produce una contraddittorietà di stati e modelli rappresentazionali nella mente del bambino, impossibilitato, perchè troppo giovane, a un’operazione efficace di sintesi. Come conseguenza di questo, viene ridotta la capacità di regolazione emotiva

Troviamo dunque un trauma da attaccamento quando vi sia un “attaccamento” vivo, attivato, verso un oggetto relazionale. Come dire: prima del trauma, dovrà essersi attivato un “attaccamento”, cosa non scontata, nemmeno nei legami di coppia.

In questo video, troviamo un brillante intervento di Fabio Veglia su trauma e attaccamento, anche nel contesto di una relazione di coppia.

Non a caso, è un intervento fatto in seno a un festival di criminologia, a riguardo delle violenze “passionali”. É altamente probabile che un delitto passionale avvenga laddove si sia attivato, in primis, un legame profondo di attaccamento che venga, per diverse ragioni, perturbato, rotto o minacciato. Oppure, Veglia ci dice, accade quando vengano messe in atto violenze a riguardo dei “diritti biologici umani” (avere un territorio, avere una tana, avere un luogo sicuro, preservare la qualità dei confini tra me e l’altro).

Le reazioni di un essere umano adulto di fronte a minacce di rottura di un attaccamento importante, oppure a seguito di una rottura dello stesso, o di un tradimento, possono arrivare a parossismi e a forme estreme, regressive, in ragione di qualcosa di estremamente profondo e antico che viene “toccato” (l’attaccamento, appunto, ma più in generale i bisogni umani nella loro forma più animale). Su questo tema, lo stesso Liotti aveva nell’ultimo suo libro ragionato sull’aggressività umana.

PROCHASKA, DICLEMENTE, ADDICTION E NEURO-ETICA

di Raffaele Avico

Il modello sul cambiamento di Prochaska e DiClemente contempla una ruota idealmente formata da step/fasi così riassumibili:

  • fase di precontemplazione (nessuna consapevolezza in merito alla possibilità o al desiderio di cambiare)
  • fase di contemplazione (messa in discussione dello status quo, primi segni di intenzione di cambiamento, ambivalenza)
  • fase di determinazione (volontà di cambiamento, risoluzione dell’ambivalenza)
  • fase di azione (prime azioni svolte, creazione di abitudini nuove)
  • mantenimento (mantenimento di nuove abitudini)
  • (eventuale) ricaduta

Come tutti i modelli esplicativi inerenti la motivazione e il cambiamento, questo modello si presta a essere utilizzato in particolare quando si prendano in considerazione problematiche di addiction.

Alcuni punti a rigurdo del tema addiction possono aiutare a comprendere perchè la questione “cambiamento” sia così pregnante in questo genere di disturbo:

  • il disturbo da addiction coinvolge piani diversi dell’individuo; sappiamo che il sostrato neurobiologico è potentemente coinvolto (vengono innescate dipendenze sia prettamente fisiche, che neuro-psicologiche, per via del coinvolgimento del circuito di reward); sappiamo anche tuttavia che, nascosto tra le pieghe degli aspetti più fisiologici, esiste una libera scelta o almeno una scelta semi-volontaria relativa alla produzione del comportamento di addiction. Esistono cioè delle cattive abitudini attivamente messe in atto, che andrebbero modificate.
  • Il fatto che l’arbitrio sia coinvolto, sposta la questione su un piano di gran lunga più complesso, visto che sono messi in gioco aspetti etici inerenti la vita dell’individuo (ci si potrebbe chiedere, perchè un individuo sceglie deliberatamente di procurarsi danno?). Questi aspetti, neuro-etici, sono approfonditi esaurientemente da Stefano Canali sul suo blog Psicoattivo
  • L’addicition sembra un qualcosa di inizialmente apparentemente volontario, che poi diventa involontario; qualcosa che prima si governa, poi si subisce; diviene un lento assoggettarsi all’oggetto stesso della propria dipendenza, come nella storia della rana bollita; tutto il processo sembra un lento perdere il controllo sul proprio comportamento.
  • Il lavoro di recupero di soggetti colpiti da addiction, è un lavoro fatto nel tentativo di recuperare senso di controllo/mastery; ogni metafora riguardante questo lavoro, pertiene al campo semantico per così dire militare/agonistico (battaglie vinte, vittoria sull’oggetto dell’addiction). Ci si configuri un paziente “piccolo” al cospetto del suo demone/oggetto di addiction “grande” a inizio percorso, e lo stesso paziente “grande” dinnanzi al suo demone “piccolo”, a fine percorso. Questo tipo di confronto è un tipo di confronto che non può che assumere i tratti di una lotta di potere, un gioco di forza muscolare: in fin dei conti, è una lotta contro i propri meccanismi di reward più istintivamente basici e potenti.
  • Se il lavoro psicoterapeutico che si fa con un paziente colpito da addiction, è un lavoro incentrato sul recupero di un senso di controllo, possiamo definire l’addiction come una “patologia della scelta“, una scelta resa difficoltosa sia in termini orizzontali (il mio bene Vs il mio male) che verticali (non posso scegliere, sono vittima di automatismi), complicata da profonde implicazioni neurobiologiche e prospettive di astinenze disincentivanti e spaventose.

Il modello sul cambiamento prima accennato si sofferma sulle diverse fasi di pre-contemplazione e contemplazione a riguardo della propria ambivalenza e a riguardo di quella che viene chiamata frattura interiore (stato di malessere e oggettivo connesso al sentire di essere in balia di qualcosa esterno a sè).

Il lavoro di un terapeuta, in questo ambito, dovrà essere quello di supportare l’individuo ad avviare il cambiamento. Un maggiore senso di controllo, non potrà che passare da un diverso posizionamento dell’individuo nei confornti della sua stessa addiction. In presenza di una motivazione forte (maturato quindi un sano senso di disprezzo e astio verso il proprio oggetto della dipendenza), il cambiamento avverrà tramite azioni concrete, qualunque sia il dispositivo usato per attuarle (un gruppo di autoaiuto, un ricovero, un esercizio solitario di rinuncia, un percorso di psicoterapia).

Si veda anche:

NOMINARE PER DOMINARE: L’AFFECT LABELING

di Raffaele Avico

L’ultima edizione della Scuola di Neuroetica della SISSA ha avuto come focus centrale il tema “Emozioni, linguaggio e autocontrollo“, con particolare attenzione al tema narrazione in ambito di addiction. L’idea è che il produrre narrazioni coerenti riesca a incentivare la motivazione a un cambiamento più rapido (piano del comportamento), e che questo abbia ripercussioni anche sulla neurobiologia. La discussione si è mossa sul crinale tra un biologismo spinto (come raffigurare i conflitti in atto in un soggetto colpito da addiction tramite brain imaging? come osservarne, quando presenti, i cambiamenti in ambito di panorama neurotrasmettitoriale?) e una valutazione più ampia della questione (promossa da Stefano Canali di Psicoattivo, organizzatore dell’evento) nei termini di una diversa concettualizzazione della dipendenza stessa (patologia della volontà, problema inerente il controllo sugli impulsi, posizione di passività o di controllo/mastery nei confronti dell’oggetto dell’addiction, questioni che rappresentano la cifra del lavoro fatto sul già citato Psicoattivo, unico blog italiano che tenti una lettura “totale” del problema, unendo rigore scientifico ad aspetti neuroetico/esistenziali – cui rimandiamo per approfondimenti).

Una delle questioni poste dall’incontro, è se l’uso del linguaggio riesca a interferire, e in che modo, con la messa in piedi di comportamenti di addiction.

AFFECT LABELING

Per affect labeling intendiamo l’etichettamento verbale di stati emotivo/corporei indefiniti, svolta in modo volontario, ma fatta anche in modo implicito. Esiste una letteratura specifica sul tema, seppur non nutrita. Gli studi più interessanti sono:

  • Questo studio pubblicato su Frontiers in Psychology nel 2014, descriveva come a seguito di un processo di etichettamento di stati affettivi provocati sui soggetti del campione tramite esposizione a particolari stressor, nominare verbalmente stati interiori percepiti come indefiniti sapesse produrre un abbassamento del generale senso di stress percepito. In senso neuroanatomico, venne osservata una maggiore attivazione delle zone prefrontali e un abbattimento dell’attivazione dell’amigdala (la corteccia prefrontale frena, in questi casi, l’attivazione dell’amigdala, come molta letteratura sul trauma conferma)
  • Questo studio del 2014, pubblicato sempre su Frontiers in Psychology, osservava come i circuiti neurali attivati nei compiti di reappraisal (ristrutturazione cognitiva) e affect labeling, fossero sostanzialmente sovrapponibili. Il reappraisal è un’operazione di ri-narrazione di un evento emotivamente saliente, al fine di ridurne la potenza attivante. L’affect labeling sembrava produrre risposte neuroanatomiche similari.
  • Questo studio, del 2018, pubblicato da Torre e Lieberman (che è il riferimento di ricerca per l’affect labeling), ampliava la questione, osservando 4 aree generali di impatto dell’affect labeling sull’individuo: a) area esperienziale, con una riduzione generale dello stress percepito, b) area autonomica, con marker neurofisiologici evidenti sia immediati che ritardati: minor tachicardia, abbassata conduttanza cutanea, diversa intonazione della voce -segnali autonomici di uno stato nervoso maggiormente “placato”, c) area neuroanatomica, con un maggior intervento della corteccia prefrontale intesa qui come CAUSA del seguente abbattimento dell’amigdala e, d) area comportamentale, con migliori performance a compiti stressanti specifici, come in ambito di terapia espositiva.

Quest’ultimo articolo portava anche la questione su aspetti maggiormente speculativi, chiedendosi: “perchè il nominare stati corporeo/affettivi interiori avrebbe un effetto così calmante/disattivante?”, producendo 4 ipotesi:

  • DISTRAZIONE: per cui lo stimolo parola riuscirebbe a ridurre lo stimolo attivante in senso emotivo per mezzo di un’operazione di sviamento dell’attenzione selettiva interna
  • AUTO-RIFLESSIONE: per cui l’etichettamento verbale di stati affettivi consentirebbe di portare l’individuo a un riconoscimento di aspetti di sé e quindi a uno stato di distanziamento/DIS-IDENTIFICAZIONE dagli stessi (stato idealmente ricercato anche nella mindfulness)
  • RIDUZIONE DELL’INCERTEZZA: per cui l’etichettamento verbale di stati affettivi consentirebbe di ridurre lo stato di ansia e incertezza derivato da uno stato emotivo percepito come ambiguo, non chiaro (ipotesi molto accreditata data l’esistenza di molta letteratura sulle risposte autonomiche procurate dall’esposizione dell’individuo a stimoli “non conosciuti”)
  • CONVERSIONE SIMBOLICA: per cui simbolizzare uno stato affettivo, in qualche modo concettualizzandolo, riuscirebbe a produrre un “distanziamento psicologico” tale da ridurre l’attivazione dell’amigdala

L’affect labeling è il modo tecnico per tradurre un concetto caro a Daniel Siegel, neurobiologo statunitense, che usa lo slogan “nominare per dominare”. Ovvero, l’etichettamento linguistico consente di interferire laddove vi siano risposte autonomiche o automatiche, in particolare nell’ambito generale dei “disturbi da controllo dell’impulso o della volontà” (come l’addiction) o quando si debbano “regolare” stati emotivi disregolati (abbiamo visto come l’atto stesso del nominare consenta di ridurre stati di iperarousal e di rientrare in quello che lo stesso Siegel chiama Finestra di Tolleranza).

Come ultimo aspetto da considerare, l’affect labeling è lo strumento centrale della psicoterapia, presente quando si metta “parola” a dominare e idealmente gestire un “sintomo”. È quindi, in realtà, uno strumento molto antico: gli articoli prima citati rappresentano il tentativo di farne oggetto di studio e di ricerca scientifica.

MEMORIA, COSCIENZA, CORPO: TRE AREE DI IMPATTO DEL PTSD

di Raffaele Avico

Vivere un trauma significa essere stati esposti a un evento che mette a rischio l’incolumità fisica o mentale di un individuo. Pensiamo per esempio a incidenti d’auto, episodi a forte impatto come una guerra civile, o ancora terremoti e rapine. Dobbiamo pensare quindi a un evento che irrompe nella vita del soggetto, creando uno spartiacque tra le esperienze della sua vita. A seguito di un trauma esisterà sempre un prima e un dopo, con la vita divisa in due parti, un libro diviso in due grandi capitoli, separati dal trauma.

A volte, poi, è sufficiente osservare le esperienze di qualcun altro perché in noi si produca una risposta post-traumatica.

L’elemento centrale, e più importante da tenere in mente, è che il trauma mette in crisi il senso di stabilità e sicurezza di un individuo, rendendolo meno saldo sui suoi piedi, per così dire, e creandogli uno stato di mancanza di sicurezza percepita in pratica costante, apparentemente invincibile. Il senso di non avere più luoghi protetti o sicuri dove poter riposare la mente e trovare ristoro, diventa in poco tempo talmente impegnativo da sopportare, da creare nel soggetto uno stato di esaurimento psichico spesso confuso con depressione.

Il PTSD è stato studiato in particolare su soggetti provenienti da contesti di guerra: pensiamo per esempio al film American Sniper, dove il protagonista al ritorno da condizioni di guerriglia civile e costretto in quell’ambito a eseguire molteplici omicidi per ragioni militari, precipita in una sorta di incubo a occhi aperti che lo porta lentamente a svuotare di significato le sue relazioni attuali e in pratica a una sorta di suicidio sociale. Lo possiamo però trovare in molteplici altri contesti: l’impatto di un trauma dipende da fattori soggettivi, e lo stesso evento potrà avere ripercussioni molto diverse. È molto difficile prevedere che tipo di risposta potrà avere un individuo a seguito di una vicenda traumatica e potenzialmente letale per la propria vita: uno dei più conosciuti studiosi in questo ambito, Peter Levine, descrive nel suo libro Somatic Exeriencing di essere scampato al PTSD conseguente a un incidente automobilistico potenzialmente per lui letale grazie a una grande capacità di osservare il suo stesso corpo e a una figura rassicurante accorsa sul luogo dell’incidente subito in seguito allo stesso.

Il PTSD è stato definito anche una patologia della memorizzazione. Perché? A seguito di un trauma, il meccanismo di elaborazione e di immagazzinamento dei ricordi si altera, ed è come se nel flusso dei ricordi della vittima si impiantassero ricordi vividi, che tenderanno a rimanere inalterati dal tempo e a ripresentarsi alla coscienza della persona senza perdere il proprio potere allarmante e attivante sul piano fisico. Per questo infatti si dice che il trauma non viene ricordato, ma rivissuto. Il concetto centrale, che permette tra l’altro di fare una sorta di diagnosi semplificata di PTSD, è che il ricordo traumatico mantiene la sua vividezza per molto tempo a seguito del trauma e che l’accedere a questi ricordi procura una forte attivazione a livello fisico attraverso palpitazioni, tachicardia, senso di panico, oppure senso di distacco e alterazione dello stato della coscienza, e in questo caso parliamo di tipologia di PTSD con sintomi dissociativi.

3 AREE

Un aspetto che andrebbe approfondito, è che il PTSD ha delle ripercussioni su tre aree del funzionamento della persona, principalmente.

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La prima area è quella, come dicevamo prima, della memoria. In altre parole, alcuni ricordi rimangono come incagliati nel flusso di ricordi e pensieri, divenendo disturbanti e attivanti, non diventando mai cose passate, ma permanendo con il loro carico ingombrante nel presente dell’individuo, in questo modo eclissandone, per così dire, anche l’idea di futuro.

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La seconda area, è quella della coscienza, intesa come capacità di vigilanza e orientamento, non sempre garantiti dal PTSD soprattutto se in presenza di sintomi, come dicevamo dissociativi. I Sintomi dissociativi sono il risultato di un’alterazione a scopo difensivo della coscienza che si restringe per evitare di consentire l’accedere delle memorie traumatiche, si deforma perché l’attenzione diviene un’attenzione selettivamente evitante di tutto ciò che potrebbe anche lontanamente ricondurre all’esperienza traumatica, e spesso in qualche modo si intorbidisce a seguito di un processo di detachement, ovvero di dissociazione leggera sempre a scopo di difesa dai percetti mnestici a contenuto traumatico. Mentalmente, a seguito di un trauma, diventiamo evitanti perfetti di tutto ciò che potrebbe triggerare il ricordo traumatico: non sarà quindi un evitamento di fotografie, strade, luoghi, persone, per fare esempi banali, ma saranno anche ricordi e luoghi della memoria a diventare per noi oggetto di evitamento, rendendoci di fatto discontinui e spesso deficitari (in apparenza) a livello cognitivo.

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Terzo ambito, e più importante, l’area del corpo. Il trauma si incarna e diviene corpo a causa delle ripercussioni neurofisiologiche dello stesso evento traumatico sul corpo. Sempre Levine sostiene che per esserci trauma, dovranno esserci insieme paura e immobilità. Questo significa che per essere veramente traumatico, un evento dovrà, oltre che terrorizzarci, impedirci una fuga reale o simbolica, obbligandoci di fatto a tenere “tutto dentro” di noi. Questo però vorrà dire vivere le ripercussioni del trauma in modo corporeo per molto tempo dopo l’evento. Non saremo cioè in grado di dissipare il trauma, come fanno gli animali più velocemente di noi, attraverso il corpo: anzi, il corpo “accuserà il colpo” riattivandosi in senso di allarme ogni volta che ripenseremo al trauma, alterandosi con più o meno violenza, in modo soggettivo. Spesso noteremo inoltre che il ricordo del trauma produrrà un’alterazione neurofisiologica a “dente di sega” (come nell’immagine sotto riportata seguendo la linea “sistema nervoso disregolato”), ovvero, fino a una certa soglia riusciremo a gestire un certo attivarsi del corpo impegnato nella gestione degli effetti allarmanti del tricordo del trauma: dopo una certa soglia, sarà possibile poi osservare una sorta di crollo e il precipitare del nostro stato di coscienza entro una sorta di zona grigia di numbing, di distacco dissociativo utile a proteggerci, ma in grado di alterare pesantemente il nostro stile di vita.

Ricapitolando, Il PTSD è un disturbo che ci può cogliere di sorpresa, e interferire con le nostre abilità di memoria, con il nostro stato di coscienza e con l’integrità delle nostre funzioni corporee. Che fare in questi casi? Nel caso in cui si osservino questi sintomi a seguito di un evento traumatico, occorrerà rivolgersi a uno psicoterapeuta con una formazione specifica in questo ambito, con cui poter impostare un lavoro di psicoterapia fondato su un legame solito di alleanza terapeutica.

Per chi volesse approfondire la questione PTSD.

LA TRASMISSIONE PER VIA GENETICA DEL PTSD: LO STATO DELL’ARTE

 
di Raffaele Avico
NB questo articolo è apparso in precedenza sulla rivista Psychiatry On Line

Il trauma ha due misure: trauma piccolo (t) e trauma grande (T), che corrispondono a due tipologie diverse di evento traumatico: il primo più endemico e ricorrente nella vita dell’individuo, il secondo più irruento e unico, allo stesso modo devastante. Come esempi di trauma piccolo, possiamo pensare al crescere in una ambiente altamente ostile o traumatico in seno a una famiglia con problemi di alcolismo, o in balìa di un genitore con problemi psichiatrici. Per quanto riguarda invece il trauma grande, pensiamo a a un grosso incidente automobilistico, a un assalto, a una rapina, o a una violenza sessuale: eventi singoli e devastanti per la vita dell’individuo.

In che modo questi traumi riescono a sopravvivere al passaggio del tempo, divenendo traumi transgenerazionali, trasmessi da genitore a figlio? Per comprendere questo meccanismo dobbiamo fornirci di alcune nozioni a proposito del concetto di epigenetica.

Nel video sopra riportato, molto chiaro e di semplice comprensione, viene fornita un’idea di base su cosa sia l’epigenetica; banalizzando, possiamo intendere l’epigenetica come l’insieme delle regole che determina il modo in cui il genoma (che rimane invariato) viene espresso e trasmesso. L’epigenetica determina differenze sostanziali tra gemelli omozigoti (che hanno lo stesso identico genoma), per fare un esempio, ed è la prova del segno dell’ambiente sul corpo anche a livello cellulare.

Gli studi a proposito dell’epigenetica hanno ovviamente delle sovrapposizioni concettuali con gli studi sulla trasmissibilità del trauma, aprendo domande a riguardo di quanto l’individuo sia “segnato” alla nascita da un trauma psichico subìto, per esempio, dai propri genitori.

Nel 1944 la Germania sottopose l’Olanda a un taglio dei beni di prima necessità alimentare, come arma di offesa; si aprì un periodo di carestia i cui effetti non tardarono a manifestarsi sullo stato di salute della popolazione: fu in seguito notato che gli effetti fisici della denutrizione tendevano a estendersi anche alla generazione successiva, interrogando gli studiosi del fenomeno sulla durevolezza degli effetti di un trauma sul corpo in termini generazionali (qui un articolo di approfondimento sulla questione).

Rachel Yehuda è una delle esperte di PTSD più conosciute al mondo; suoi sono alcuni studi che tentano di valutare il grado dell’impatto in senso epigenetico di uno o più traumi sull’individuo: in questo articolo del 2018, mette in guardia da facili conclusioni e da un facile “titolismo” divulgativo poco giustificabile in senso scientifico.
Il rischio, in questo articolo viene espresso molto bene, è che si pecchi di riduzionismo, escludendo l’ambiente “relazionale” vissuto dal soggetto dalla nascita, anche in presenza di genitori precedentemente traumatizzati. La stampa sarebbe in altre parole attratta dal facile scoop mediatico del trauma che “segnerebbe” in modo deterministico anche la prole dei soggetti affetti da PTSD o PTSDc. Questa tabella, una review sui più importanti studi esistenti a proposito degli effetti transgenerazionali di un trauma psichico, evidenzia quanto il campo d’indagine sia aperto e le domande non ancora chiuse.

Yehuda conclude:

“While the search for molecular mechanisms through which trauma influences individuals and their offspring is important, so too is an appreciation of the complexity of human experience and growth, that cannot be reduced to our DNA, or even the epigenome“

Sul prestigioso World Psychiatry, sempre Yehuda esplora la questione in questo articolo (a riguardo di questo argomento, probabilmente la fonte più autorevole e recente, presente in Rete al momento), mettendo in dubbio la possibilità di un solo meccanismo (epigenetico) alla base della trasmissione del trauma. Nell’articolo viene discussa la possibilità di un’interferenza del trauma sulla conformazione delle cellule riproduttive (ovociti e spermatozoi) che verrebbe trasmessa alle generazioni seguenti, con però perplessità e cautela:

“Genomic imprinting patterns can have major effects on the embryonic phenotype. This provides at least one putative mechanism in addition to parent of origin effects for the transfer of an environmentally‐induced epigenetic mark from one generation to another. It should be stated, however, that the exact nature of the mechanisms involved in transmission through gametes continues to remain obscure, and knowledge in this area is greatly expanding, even as such effects are demonstrated in mammalian studies”

Yehuda considera inoltre il “danno” prodotto dall’esposizione del feto o del bambino nato in seno a una coppia di genitori traumatizzati, a un ambiente “avverso”. Il danno non verrebbe quindi trasmesso per via epigenetica, ma per via “relazionale”, crescendo il bambino (o formandosi addirittura il feto in utero), in una ambiente in cui aleggino le conseguenze di un trauma. Cose che la psicoanalisi, tra l’altro, sostiene da molto tempo. Conclude:

“The state of the science in relation to human offspring at present is that, whereas some neuroendocrine and epigenetic alterations have been documented in connection with maternal and paternal trauma exposure and PTSD, studies have not yet conclusively demonstrated epigenetic transmission of trauma effects in humans“

La questione rimane tuttavia controversa, visto che altri studi sembrano portare a conclusioni diverse.
La stessa Yehuda, insieme ad altri autori, qualche anno prima (2016), qui sosteneva di aver evidenziato per la prima volta l’esistenza di un’alterazione epigenetica transgenerazionale in un campione composto da sopravvissuti all’olocausto e dai loro figli. Esistono anche, al momento, evidenze su quanto il riverbero di un trauma di generazione in generazione possa essere interrotto, come approfondito in questo articolo pubblicato su Biological Psychiatry.

È sempre più evidente d’altronde quanto l’ambiente impatti sul corpo.

Gli articolo sopra citati si affiancano a un filone di studi inerente lo stile materno di cure. Già nel 1997, su Science uscì uno studio “fondamentale” che metteva in correlazione lo stile di accudimento della madre-topo, e il futuro sviluppo della prole, con risultati chiari. La costanza nel grooming, e una stile di accudimento fondato sul “contatto corporeo”, predicevano un più alto livello di protezione allo stress nei figli. Il che, ancora una volta, ci dice come l’ambiente possa impattare a livello biologico sull’individuo: l’epigenetica vuole studiarne i meccanismi biologici di fondo.

Come si legge in questo articolo (scritto in italiano) generale sull’epigenetica, molteplici evidenze stanno mettendo in risalto come l’influsso ansiolitico di uno stile sicuro di attaccamento (con una madre attenta e corporalmente affettiva) possa produrre ricadute in termini biologici sulla vita delle cellule, per via di un processo biologico chiamato metilazione del DNA, che in effetti rappresenta uno dei punti centrali di ciò che si intende per “epigenetica”. In estrema sintesi, il processo di metilazione del DNA è influenzato dalle esperienze educative e in generale dall’ambiente, con tempistiche diverse a seconda della fase della vita. Nell’articolo viene tra le altre cose discusso come l’impatto epigenetico di una separazione per adozione avvenuta in età precoce (il distacco dalla madre biologica) possa richiedere maggiori e più intense cure, nel futuro del bambino adottato, per poter “riassettare” il panorama epigenetico dell’individuo, al fine di liberarsi di quell’eredita epigenetica pregressa.

Le conseguenze di queste ricerche e scoperte potranno sembrare in un certo senso fantascientifiche, ma è possibile che in futuro possa essere pensabile intervenire sul processo di metilazione del DNA, e in qualche modo cancellare lasciti ingombranti in senso biologico sul genoma individuale.

Per concludere, è possibile pensare la “trasmissione” del trauma come veicolata da due livelli sovrapposti:

  1. sul “fondo”, particolari segni biologici generati dall’impatto del trauma sulla vita dei genitori, potrebbero essere passati per via genetica alla vita dei figli
  2. in “superficie”, è possibile che il trauma si trasmetta per vie diverse, cioè per “educazione”. Un genitore con PTSD, educherà il figlio in modo diverso da un genitore senza PTSD

Le due modalità esistono entrambe: è per ora difficile quantificare quanto sia forte l’impatto di una di queste nei confronti dell’altra, e con quale prevalenza, il che rimanda all’antica questione sul primato biologico contrapposto al primato educativo, questione non ancora evidentemente risolta, ma con buone prospettive di chiarimenti futuri:

“Darwin e Freud entrano in un bar. Due topi alcolizzati, la madre con suo figlio, siedono su degli sgabelli al banco, sorseggiando del gin.
La mamma topo alza lo sguardo e dice: “Ehi voi, geni, spiegatemi come mai mio figlio è in questo cattivo stato!”
“Cattiva eredità”, dice Darwin.
“Cattiva educazione”, dice Freud.

QUALI FONTI USARE IN AMBITO DI PSICHIATRIA E PSICOLOGIA CLINICA?

di Redazione Il Foglio Psichiatrico

Come trovare le fonti per scrivere di psichiatria/psicologia?

Il nostro consiglio è quello di andare non alle informazioni, ma direttamente ai dati prodotti in seno al contesto accademico. Abbeverarsi, per così dire, alla “fonte”. Quindi

  • ATTENZIONE ai quotidiani nazionali: il loro interesse è attirare lettori, tenderanno a proporvi una versione “colorata” di un certo dato scientifico, a fini commerciali
  • ATTENZIONE alle riviste di settore a meno che non si pongano in modo “falsificazionista” nei confronti di un determinato argomento. Essere falsificazionisti significa essere cauti e pronti a metter in dubbio qualunque risultato della ricerca. La medicina, la psichiatria e tanto più la psicologia, non sono scienze esatte, si muovono per trend, i risultati arrivano spesso in modo casuale, per salti e a ondate; teniamo d’occhio dunque l’”andazzo generale” senza focalizzarci su singoli studi o articoli che promettano risposte definitive o uniche
  • ATTENZIONE ai profili social (facebook, instagram) di professionisti che non abbiano particolare attenzione alle fonti. Con tutta la buona volontà, un “parere” o un pensiero in libertà di un professionista, seppur rigoroso, non significa nulla se non si inserisca in un pensiero più ampio (quello della comunità scientifica di cui, quello stesso professionista, dovrebbe sentirsi parte: se non ha una comunità scientifica di appartenenza, non è un buon professionista, dato che tenderà a vendere la sua personalità, e non la teoria e le prassi cliniche che incarna)

Il nostro consiglio è quello di, nei limiti de possibile, leggere articoli in lingua originale estrapolati da riviste a fattore alto d’impatto. Il fattore d’impatto è un indice che mette in numeri il grado di popolarità di una determinata rivista (quanto volte viene citata in letteratura). Al momento, la rivista più impattata in ambito “Psi” al mondo è World Psychiatry, diretta dal napoletano Prof. Mario Maj.

Gli articoli con maggiore grado di “solidità” in senso scientifico, sono gli articoli che a loro volta mettono insieme altri articoli, facendo un lavoro di “review” o di “meta-analisi”, raggrumando dati e in questo modo producendo visioni complessive e più “vere” in senso statistico. In questo senso, più le meta-analisi sono vaste, più sono da tenere d’occhio. Una meta analisi pubblicata su una rivista a fattore d’impatto alto che raccolga 100 studi, raccolti in 20 anni, sull’efficacia del trattamento EMDR, sarà un articolo di assoluta rilevanza, che fornirà cioè risposte “abbastanza” certe. Nel prossimo futuro arriveranno le mega-analisi, analisi statistiche effettuate su campioni “aperti”, i cui dati saranno a disposizione di qualunque ricercatore: queste ricerche promettono grandi risultati viste le dimensioni dei campioni e la fruibilità dei dati in sè: qui un approfondimento. Ricordiamo che, al di là di faciloneria e fuffa, anche dietro le teorie inerenti la psicoterapia e la psichiatria esiste un metodo di ricerca che si basa, in primis, sulla statistica, le correlazioni, le ricorrenze, etc. Quindi andrebbero tenuti a mente i numeri, come prima cosa.

Ricordiamoci che allo stato attuale ciò che non possa essere dimostrato tramite evidenze, tenderà a essere relegato sempre più ai bordi del sapere scientifico, costituendosi come sapere “altro” (per esempio la psicoanalisi, sottoposta a un lento e inesorabile processo di ostracismo da parte della psichiatria intesa come branca della medicina, sempre più vicina alle prassi della psicoterapia cognitivo-comportamentale, più che altro perchè quest’ultima sembra più attenta a validare i suoi strumenti tramite ricerca scientifica).

Un’altra tipologia di articoli da tenere sott’occhio, sono i Randomized Controlled Trial (studi controllati randomizzati), ovvero studi creati per evitare le distorsioni di metodo createsi in corso di svolgimento dello studio stesso. Il principio è quello di assegnare in modo casuale un campione di individui a due gruppi (uno a cui viene sottoposto un particolare trattamento, l’altro di controllo) e testare, in fase conclusiva, la differenza in termini di “risultati attesi” tra i due gruppi. Questa tipologia di studi rappresenta il meglio da ricercare, sulle diverse riviste, quando ci si voglia informare su un particolare argomento in ambito psi. Facciamo un esempio a riguardo dell’impatto dell’attività fisica sul PTSD.

Ma dove cercare, in concreto?

Le 5 fonti per così dire, al momento, più solide, sono:

  1. WORLD PSYCHIATRY (top in ambito psi)
  2. JAMA PSYCHIATRY
  3. NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE
  4. THE LANCET
  5. NATURE
  6. SCIENCE

Laddove invece ci si volesse informare su argomenti vari inerenti la psichiatria o la psicologia clinica in generale, una grande risorsa in Italia, al momento, è rappresentata dal canale Youtube della rivista Psychiatry On Line, che conta più di 1600 video su argomenti diversi, sviluppati secondo un principio di focalizzazione e approfondimento “verticale” (la maggiorparte di questi video sono interventi di convegni fatti in tutta Italia).

PTSD: QUANDO LA MINACCIA É INTROIETTATA

di Raffaele Avico

Abbiamo qui più volte sottolineato come il ptsd si configuri come un problema che ha a che fare con 3 domini principali dell’esperienza umana:

  • corpo
  • coscienza
  • memoria

Le ripercussioni del PTSD le troveremo cioè in ognuno di questi domini: consideriamo come il PTSD possa essere pensato come una forma estrema di condizionamento (la mia intera persona rimane bloccata in pattern di comportamento rigidi, sempre uguali, come a seguito di un pesante condizionamento agìto dall’impatto del trauma); consideriamo inoltre come nell’ambito di questa risposta di condizionamento, a subirne i maggior contraccolpi siano il corpo (che “accusa il colpo”, come efficacemente esprime Van Der Kolk) e lo stato della coscienza (che si presenta frammentata e perturbata da ricordi intrusivi e sintomi dissociativi, che rendono difficile fermarsi nel momento presente, dormire, etc.).

La Teoria Polivagale di Porges ha ben spiegato come, in caso di minaccia, il sistema nervoso autonomo risponda con modalità specifiche che dipendono dal livello stesso di minaccia percepita: esistono tre tipi di risposta (dalla ricerca di contatto oculare/sociale alla finta morte) corrispondenti a livelli di minaccia percepita diversi, e mediati da circuiti nervosi differenti.

Il PTSD sopraggiunge a seguito di uno o più traumi vissuti con impotenza. Sappiamo però che la rappresentazione di ciò che è traumatico dipende dalla storia dell’individuo e risponde a criteri estremamente soggettivi. Una rottura relazionale netta (quello che Giovanni Liotti chiama trauma da attaccamento) può rappresentare un vero e proprio trauma, con conseguenze definibili PTSD.

Abbiamo qui approfondito come per Peter Levine il trauma si trasformi in PTSD solo nel momento in cui, al momento del suo viverlo, siano presenti, insieme, PAURA e IMMOBILITÀ. Senza uno di questi due elementi, Peter Levine sostiene, non si creano le condizioni perchè si produca un PTSD. Il PTSD trova il suo terreno fertile cioè in un vissuto di paura senza sbocco. La natura del condizionamento, è che qualcosa, interiormente, rimane impresso in modo molto forte, deformando il comportamento dell’individuo che lo subisce. La stessa cosa avviene nel PTSD, con una minaccia che diviene introiettata. Facciamo un rapido esempio per capire come ciò può avvenire:

Marco, 40 anni, esce da una relazione molto sentita in senso affettivo, in modo brusco e traumatico, con un fortissimo senso di abbandono e i sintomi di quello che il medico di base gli chiarisce essere una sindrome post-traumatica. Nel momento in cui cerca riposo, la sua mente si avvicina in modo apparentemente invincibile a ricordi di natura traumatica che gli impediscono il sonno, procurandogli pesanti attivazioni fisiologiche (tachicardia, panico, generica “ansia”) e deformando, lentamente, tutto il suo stile di vita. Dopo un anno di tentativi, lascerà il lavoro e la città, trasferendosi altrove e cominciando un percorso di psicoterapia focalizzata sul trauma, con un completo recupero del senso di “controllo” sui suoi sintomi dopo 3 anni dal trauma.

Che significato ha, tutto questo? Possiamo interpretare il suo vissuto come il risultato di, appunto, un’introiezione della minaccia, che in qualche modo diviene interna, non più reale, ma “rappresentata/ricordata”. Il che non fa nessuna differenza in termini di reazione fisica: se al momento dell’immagazzinamento della memoria traumatica la reazione fu traumatica e disregolante, così lo sarà al momento del suo ricordo -bizzarramente vivido-, con tutte le conseguenze corporee dello stesso ricordare.

Un ulteriore aspetto da tenere a mente, è il senso di impotenza di fronte alla minaccia. Il lavoro di psicoterapia comincia, in questi casi, con un individuo che rappresenta le proprie risorse di coping con una misura 0, a fronte di una minaccia rappresentata di misura 100, e termina in teoria con un bilanciamento delle due misure rappresentate, e un senso di maggiore controllo acquisito.

C’è da dire, però, realisticamente, che alcuni individui saranno portati a un completo evitamento dello stimolo fobico/connesso al trauma, essendo spesso costretti a lasciare luoghi/situazioni al fine di evitare ogni possibile trigger che inneschi, nuovamente, il vissuto post-traumatico. In un ambiente percepito come maggiormente sicuro, il lavoro “interiore” potrà svolgersi con maggiore tranquillità, come nell’esempio clinico sopra riportato.

SOSTANZE PSICOTROPE E INDUSTRIA DEL MASSACRO: LA MODERNA CORSA AGLI ARMAMENTI FARMACOLOGICI


di Andrea Escelsior, medico, specializzando in psichiatria, Università di Genova

Recensione: “Shooting up. Storia dell’uso militare delle droghe” di Łukasz Kamieński (Edizioni UTET, 2017; 566 pagine)

Il libro è degno di nota per diverse ragioni. Innanzitutto l’argomento. Come ricorda l’autore, nonostante esistano diverse opere storiografiche sulla droga, sono pochi quelli che tattano nello specifico l’uso militare. In secondo luogo, è un libro che può interessare di chi si occupa di salute mentale. Mi spiego meglio. Anche solo nello sfogliare casualmente le pagine vi imbatterete in numerose citazioni, molte di soldati, i protagonisti di questa tragica epopea, che vi metteranno in un contatto non mediato, umano ed emotivo, con la realtà della tossicodipendenza al fronte; è inoltre possibile apprezzare dettagli storici e tecnici inerenti gli specifici agenti psicofarmacologici utilizzati e le case farmaceutiche coinvolte nella produzione.

L’utilizzo di sostanze psicotrope è stato attivamente sostenuto da stati, gruppi paramilitari o terroristici a fini medici o cosmetici (indurre il potenziamento di funzioni ritenute utili quali aggressività, resistenza allo sforzo, attenzione ecc.). Già nel 1546 il naturalista francese Pierre Belon scrisse: “i soldati turchi mangiano l’oppio perché pensano che diventeranno più valorosi e avranno meno orrore dei pericoli della battaglia”. Questo ha riguardato ogni classe di droghe, con sfumature ed atteggiamenti differenti, come dimostrato ad esempio dai cannabinoidi, largamente utilizzati durante la Guerra coloniale anglo-zulu (1879) dai soldati zulu per incrementare la forza e l’aggressività, ma proibiti durante la Campagna d’Egitto (1798-1801) nell’esercito francese dall’ordinanza anti hashish di Napoleone “mirata a evitare che l’esercito si riducesse a un maldestro «ammasso di scarafaggi»”.

Ma solo a partire dallo sviluppo della grande industria l’uso di sostanze psicotrope a scopo bellico ha assunto dimensioni di massa. Un esempio paradigmatico in questo senso è quello del Pervitin, un derivato amfetaminico prodotto in Germania a partire dal 1938. Il Pervitin ebbe un ruolo non indifferente nella conduzione della tattica militare del Blitzkrieg, che si fondava sulla capacità dell’esercito di compiere movimenti rapidi e di lunga portata. Il costo umano di questa operazione farmacologica fu elevato. Le dosi del farmaco distribuite erano di solito direttamente proporzionali all’importanza delle operazioni svolte, a seguito delle quali i soldati potevano presentare gravi ricadute depressive legate all’assunzione. Entro pochi anni, per le strade della conquistata Grande Germania si trascinavano schiere di tossicodipendenti di Stato, una parte dei quali furono internati nei manicomi del Reich a seguito degli effetti collaterali psicotomimetici. Esemplificativo del rapporto che il soldato aveva con il Pervitin e di come questo venisse utilizzato per sopportare orrori e fatiche altrimenti insopportabili è dato da questa lettera spedita ai genitori nel 1939 dalla Polonia occupata da un giovane Heinrich Böll, futuro Premio Nobel per la letteratura: “È dura quaggiù, e spero capirete se riesco solo a scrivervi ogni due-quattro giorni. Oggi vi scrivo soprattutto per chiedervi del Pervitin […] Con affetto, Hein”.

Una sfumatura particolare dell’uso “istituzionalizzato” delle sostanze psicotrope è fornito dalle recenti guerre civili africane; nelle quali i soldati, spesso bambini, vengono indotti alla tossicodipendenza, per essere più facilmente portati ad uccidere e controllati attraverso il ricatto dell’astinenza. Tale tecnica è stata indifferentemente utilizzata da varie fazioni, sia governative che ribelli. Una testimonianza particolarmente indicativa è quella fornita da Ishmael Beah, ex bambino soldato delle milizie ribelli (RUF) durante la guerra civile in Sierra Leone (1991-2002): “Dopo aver camminato per ore, ci fermavamo soltanto per mangiare sardine e carne sotto sale con gari (manioca), sniffare cocaina, brown-brown, e mandar giù qualche pasticca bianca. La combinazione di droghe ci faceva sentire pieni di energia e fieri di noi stessi. L’idea della morte non ci sfiorava nemmeno, e uccidere era diventato facile come bere un bicchier d’acqua. Dopo la prima volta non solo si era spezzato qualcosa nella mia mente, ma mi sembrava anche di aver perso la capacità di provare rimorso.” Solomon F., ex bambino soldato durante la guerra civile in Liberia, fornisce una testimonianza analoga: “[…]erba, sigarette, dugee (compresse), cookis (compresse ridotte in polvere) […] Te le danno ogni volta che devi andare al fronte. Bisogna fare qualcosa perché uccidere qualcuno non è una bella sensazione. Le droghe ti servono per aver la forza di uccidere”

Al di là degli usi “istituzionalizzati”, è da sempre invalsa l’abitudine ad un consumo voluttario da parte dei combattenti, come tossicodipendenza acquisita a seguito dell’uso medico di sostanze psicotrope o per lenire le immani sofferenze fisiche o morali derivanti dal conflitto. Gli effetti sociali devastanti di tale consume si evidenziano in particolare quando i conflitti assumono il carattere della mobilitazione di massa. La Guerra Civile Americana (1861-1865), primo esempio storico in tal senso, fu infatti caratterizzata per l’abuso di morfina da parte dei soldati. Spesso l’abuso di morfina seguiva all’utilizzo di tipo medico, molto significativo in proporzione al vasto numero di feriti. Il poeta Walt Whitman, che prestò servizio come portaferiti nella zona di Washington descrive così il contesto di quelle retrovie in cui molti soldati feriti venivano spesso per la prima volta a contatto con la morfina: “Ce ne sono parecchi. Se ne stanno lì[…]in uno spazio aperto in mezzo al bosco, tra i 200 e i 300 poveretti – i gemiti e le urla – l’odore di sangue, mescolato al fresco profumo della notte, dell’erba, degli alberi – quel mattatoio!”.

Gerald Starkey nel 1971 quantificherà in circa 400.000 il numero giovani veterani di guerra dipendenti dalla morfina nel 1865. Su tale collegamento tra guerra di massa e tossicodipendenza invitò a riflettere Jeanette Marks, professoressa di Yale già nel 1915 scrivendo, nell’articolo “The Couse of Narcotism in America – A Reveille” sull’American Journal of Public Health: “Sapevate che praticamente tutte le famiglie storiche americane che hanno mandato uomini alla guerra civile hanno avuto i loro problemi di tossicodipendenza? Sapevate che era chiamata malattia del soldato per la sua diffusione? Sapevate che con la guerra che incombe su di noi, il demone della droga si trasformerà in un gigante ancora più spaventoso di quello attuale?”. Era l’alba della Prima Guerra Mondiale, e a posteriori questa ipotesi non può che dirsi tragicamente confermata. L’aritmetica del massacro mostrerà infatti come alla crescita delle forze produttive corrisponderà una aumento della capacità della mobilitazione ai fronti, decuplicando così i feriti, i morti, e di un nuovo esercito senza nazione di soldati divenuti tossicodipendenti per porre un argine sottile all’insopportabile orrore della guerra, che paiono muoversi in uno stretto limbo tra la morte e la vita.

A tal proposito particolarmente indicativa è la testimonianza di Takushima Norimitsu, soldato giapponese nel 1944 che, ad un anno dalla sua morte, scrive: “È difficile sperare nella gloria del ritorno dal campo di battaglia. Credendo che cadere sul campo di battaglia come una goccia di rugiada sia una scorciatoia per l’eternità, e non avendo alcuna garanzia di essere vivo l’indomani, mi sembra molto umano bere qualcosa, ubriacarsi e cantare canzoni con passione. Nessuno potrebbe ridere di un tale comportamento.”

Le guerre più recenti non faranno eccezione. Gonzalo Baltazar, soldato semplice durante il conflitto in Vietnam (1955-1975) scrive: “Tutti in Vietnam bevevano come spugne, e ogni occasione era buona per bere fino a diventare scemi. Noi della fanteria eravamo tutti una massa di alcolizzati”. Igor Koval’chuk, veterano sovietico della guerra in Afghanistan (1979-1989), sottolinea invece con queste parole la necessità di assumere sostanze psicotrope per corrispondere alle aspettative disumane richieste dal conflitto: “È meglio se entri in azione strafatto – ti trasformi in un animale”. L’atteggiamento degli stati rispetto a tali fenomeni di consumo voluttuario alternava il più o meno esplicito avallo alla proibizione. Generalmente è presente una doppia morale, per la quale ciò che veniva consentito ai soldati era proibito ai civili, con la rara eccezione del Giappone durante la Seconda Guerra Mondiale, durante la quale il Paese passò dall’avere restrizioni tra le più severe al mondo allo sponsorizzare apertamente l’uso di stimolanti tanto nei soldati quanto tra i lavoratori, allo scopo di incrementare la produttività industriale.

Molto interessanti sono poi gli aspetti di uso economico-politico della droga descritti nel libro. Infatti, le droghe sono state storicamente utilizzate come strumento di asservimento economico e fonte di profitto o di offensiva politica, come nei casi delle guerre dell’oppio, dell’occupazione giapponese della Cina, dei talebani nella guerra tra Afghanistan ed Unione Sovietica o nel caso dei gruppi narcoguerriglieri quali quelli sudamericani. Le sostanze psicotrope sono state inoltre studiate quale arma militare propriamente detta, come ad esempio testimoniato dagli esperimenti sull’LSD durante la Guerra Fredda.

Nelle ultime pagine del libro viene descritto come il tentativo di sviluppare armi farmacologiche per l’utilizzo bellico sia tutt’ora in corso. In questo senso il libro invita a riflettere su come la attuale escalation agli armamenti da parte di tutte le grandi potenze comprenda una corrispondente escalation psicofarmacologica. Gli uomini, in quanto ingranaggi del macchinario bellico, paiono infatti dover garantire standard di efficienza pari a quelli delle attrezzature utilizzate.

Di fronte a questi dati è difficile sottrarsi dall’amara sensazione che questo libro, con le sue 566 pagine, non sia che un primo capitolo.

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