PTSD Archivi - Il Foglio Psichiatrico

3 aprile 2019

TERAPIA ESPOSITIVA IN REALTÀ VIRTUALE PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI D’ANSIA: META-ANALISI DI STUDI RANDOMIZZATI

Negli ultimi anni si assiste sempre più all’utilizzo della tecnologia in psicoterapia: un caso interessante è quello dell’introduzione della realtà virtuale nel trattamento dei disturbi d’ansia. La maggior parte degli studi riguarda la comparazione tra la terapia espositiva in vivo e la terapia espositiva in realtà virtuale e/o in realtà aumentata.

Partiamo definendo alcuni termini.

Per terapia espositiva o anche esposizione con prevenzione della risposta si intende una tecnica sviluppata negli anni 60 del ‘900 da Victor Meyer consistente nell’esporre il soggetto allo stimolo temuto evitando che metta in atto le usuali risposte comportamentali. Questa tecnica consente al soggetto di sviluppare innanzitutto un’abitudine nel fronteggiare l’oggetto fobico e, in seconda battuta, mettendo in atto un comportamento incoerente con una reazione fobica (comportamento che viene volontariamente bloccato) diminuisce la sensazione di paura nei confronti dell’oggetto stesso.

La realtà virtuale è un tipo di tecnologia che consente al soggetto, con l’utilizzo di un apposito visore e di un numero più o meno ampio di sensori di posizione e di movimento, di uscire dalla realtà che lo circonda ed essere proiettato in una realtà differente completamente ricostruita al computer; per semplificare immaginiamo di essere all’interno di un videogioco dove i nostri movimenti influenzano quello che accade e allo stesso tempo se muoviamo la testa lo scenario varia, proprio come se ci trovassimo lì.

La realtà aumentata è invece in grado di aggiungere elementi ricostruiti al computer all’interno della realtà ordinaria. Si tratta di una tecnologia più semplice ma dagli utilizzi concreti maggiori: immaginiamo di indossare degli occhiali trasparenti che tuttavia hanno la possibilità di mostrarci, oltre a ciò che ci circonda, anche delle immagini digitali, come ad esempio le indicazioni stradali, le notifiche del cellulare, etc.

Il video immersivo 3D cerca di combinare alcuni dei vantaggi delle tecnologie citate, ma però dei forti limiti riguardo l’aspetto interattivo. Un video immersivo 3d è un video registrato con delle telecamere stereoscopiche, cioè che hanno 2 obiettivi paralleli e distanti approssimativamente quanto la distanza interpupillare media di un essere umano e che viene riprodotto attraverso un visore stereoscopico, spesso lo stesso tipo di visore usato per la realtà virtuale in ambito consumer (HTC Vive, Oculus Rift, Samsung Gear VR, PlayStation VR), cosa che consente di ottenere un ambiente particolarmente realistico (si tratta di riprese di ambienti reali e non di ricostruzione al computer) e di mantenere un’esperienza immersiva grazie ai giroscopi che consentono di cambiare punto di vista cambiando la posizione della testa (tecnologia head-tracking). A causa però del fatto che il video è stato registrato in un momento precedente è impossibile interagire con lo stesso, se non per l’appunto cambiando punto di vista (per questo si definisce video immersivo).

È possibile utilizzare la tecnologia per sostituire l’esposizione in vivo? È questo che nel corso degli ultimi anni si sono chiesti gli psicologi che hanno realizzato numerose ricerche (gli autori della meta-analisi a cui faccio riferimento ne hanno individuate 900) per verificare l’efficacia del trattamento espositivo computerizzato nei confronti di quello in vivo.

Perché tante ricerche per validare uno strumento che sembra quasi una forzatura rispetto a qualcosa che è invece largamente accettato dalla comunità scientifica (la terapia espositiva) e anche inevitabile ad un certo punto del percorso terapeutico?

Si stima (Hipol, Deacon, 2013) che solo tra il 19 e il 33 per cento dei pazienti trattati in terapia cognitivo-comportamentale con diagnosi di Disturbo da Panico, Disturbo Ossessivo Compulsivo, PTSD e Disturbo d’Ansia Sociale siano stati trattati con la terapia espositiva. Questo sembra dovuto a 3 classi di problemi:

resistenza da parte del terapeuta
resistenza da parte del paziente
difficoltà oggettive

Nello specifico diversi terapeuti intervistati dichiarano di trovare “crudele” la tecnica di esposizione con prevenzione della risposta; molti pazienti allo stesso modo sono restii nel sottoporsi volontariamente allo stimolo fobico, mentre in altre circostanze ancora la condizione fobica non è facilmente riproducibile -immaginiamo anche semplicemente chi ha paura di volare che, a meno di entrare in specifici programmi delle compagnie aeree, non ha certo modo di esporsi gradualmente all’esperienza di volo in autonomia.

Per consentire anche a tutti quelli che rientrano in queste casistiche di beneficiare dei vantaggi della terapia espositiva sono state effettuate numerose ricerche per verificare l‘efficacia di una esposizione assistita dal computer per l’estinzione dei sintomi fobici.

Dalla metanalisi di Carl e colleghi emerge che non esiste una differenza significativa tra gli effetti di una esposizione in vivo ed una in realtà virtuale o una in realtà aumentata, tanto che l’APA considera l’esposizione in realtà virtuale una terapia empiricamente supportata per trattare ad esempio la paura di volare, la paura dell’altezza e la paura degli animali: sono attualmente in corso di pubblicazione diverse ricerche sull’odontofobia o paura del dentista, la paura di parlare in pubblico, la fobia scolare e l’aracnofobia.

La realtà virtuale e la realtà aumentata consentono di ottenere dei buoni risultati, ma tutt’ora i costi non sono facilmente sostenibili dal tipico studio di psicologia italiano, che consiste tipicamente in un unico psicologo che lavora in regime di libera professione.

Ci sono tuttavia delle ricerche che riguardano l’utilizzo di video 3d immersivi che, sebbene siano concettualmente completamente diversi dalla realtà virtuale (la stessa differenza che passa tra giocare ad un videogame o guardare un film) consentono di ottenere risultati analoghi a costi fortemente ridotti, alla portata di qualunque professionista. Uno studio di Minns e colleghi del 2018 pubblicato sul Journal of Anxiety Disorders dimostra l’efficacia del trattamento espositivo per l’aracnofobia tramite video 3d immersivi proiettati attraverso un visore di fascia consumer (Oculus Rift, tra l’altro di prima generazione, che presentava una risoluzione molto bassa) rispetto al gruppo di controllo.

Le prospettive a questo riguardo sono molto incoraggianti: poter utilizzare dei video immersivi in 3d per il trattamento di fobie, disturbi d’ansia e disturbo post traumatico consentirebbe praticamente a chiunque di sottoporsi ad una terapia espositiva senza le difficoltà tipiche analizzate in precedenza o gli alti costi richiesti, ad oggi, dalla realtà virtuale.

RIFERIMENTI

Carl, E., Stein, A. T., Levihn-Coon, A., Pogue, J. R., Rothbaum, B., Emmelkamp, P., … & Powers, M. B. (2019). Virtual reality exposure therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of anxiety disorders, 61, 27-36.

Hipol, L. J., & Deacon, B. J. (2013). Dissemination of evidence-based practices for anxiety disorders in Wyoming: A survey of practicing psychotherapists. Behavior Modification, 37(2), 170-188.

Sean Minns, Andrew Levihn-Coon, Emily Carl, Jasper A.J. Smits, Wayne Miller, Don Howard, Santiago Papini, Simon Quiroz, Eunjung Lee-Furman, Michael Telch, Per Carlbring, Drew Xanthopoulos, Mark B. Powers, Immersive 3D exposure-based treatment for spider fear: A randomized controlled trial, Journal of Anxiety Disorders, Volume 58, August 2018, Pages 1-7

29 marzo 2019

DISSOCIAZIONE: COSA SIGNIFICA

di Raffaele Avico

Quando parliamo di disturbo dissociativo parliamo in realtà di un disturbo polimorfo che presenta diverse definizioni e del quale sembra difficile dare un’immagine univoca. Allo stato attuale, esistono due definizioni principiali, che distinguono la dissociazione propriamente detta, dalla dissociazione strutturale, come riassunto di seguito.

Distinguiamo:

dissociazione come sintomo (dissociazione di stato): l’esperienza del soggetto è caratterizzata da discontinuità. Si parla in questo caso anche di detachment. Si può percepire che la persona sia con la mente in un altrove fantasticato o in una sorta di assenza; ci si può accorgere di un simile stato mentale “assorbito” osservando gli occhi, sgranati, di un individuo che ne sia colpito. In questi casi si parla di grounding proprio a indicare l’operazione di riportare la persona al dato reale e presente (per esempio chiedendo al soggetto di nominare degli oggetti della stanza). La dissociazione è presente laddove esistano esperienze non ricordate, cose fatte in uno stato di coscienza alterato senza che ve ne sia ricordo (come le fughe dissociative), oppure quando si parla di de-realizzazione o depersonalizzazione. I teorici del continuum (come Ruth Laniu s) sostengono esista un gradiente di gravità dei sintomi stessi, partendo da un senso di straniamento nei confronti della realtà, fino al vissuto di depersonalizzazione (visione di sé dall’esterno) e derealizzazione (incredulità sulla realtà). In quest’ottica i sintomi dissociativi sono quindi gli stessi, sempre, ma posseggono livelli di gravità diversi.
Dissociazione strutturale della personalità (dissociazione di tratto): nel contesto di uno sviluppo traumatico viene prodotta una spaccatura in due o più parti, verticale, della personalità. Si parla in questo caso anche di compartimentalizzazione. Una parte prosegue il suo percorso di adattamento al contesto (parte apparentemente normale, o ANP), l’altra, emozionale (emotional part, EP), rimane bloccata al momento del trauma, permanendo dentro i confini della personalità come una parte immobile e nascosta. Questa teorizzazione è quella presente sul libro Fantasmi nel Sè di Onno Van Der Hart, come qui approfondito.

Parliamo quindi di dissociazione come sintomo, oppure di dissociazione come alterazione della struttura della personalità.

In particolare nella concettualizzazione come sintomo della dissociazione, si ha la forte impressione che il soggetto presenti un’alterazione nella continuità dello stato di coscienza, che appare “intermittente”, mutevole nel caso dell’alternarsi di diverse “parti”, oppure corrotto da “assenze” dissociative.

Al di là della definizione unica, molto difficile da raggiungere, molteplici evidenze collegano la comparsa di disturbi di tipo dissociativo a esperienze traumatiche:

“Un vasta e crescente mole di letteratura scientifica indica da circa un secolo che i disturbi e i sintomi dissociativi sono correlati con esperienze traumatiche, in particolar modo quelle di tipo relazionale che avvengono durante l’infanzia e per le quali è stato proposto l’uso dell’espressione trauma dello sviluppo o sviluppo traumatico (Carlson 2009; Herman 1992; Lanius 2010; Liotti e Farina 2011; van der Kolk 2005).”

Leggiamo sul sito dell’AISTED (associazione italiana per lo studio del trauma e della dissociazione) che alcuni segni per riconoscere un’esperienza dissociativa in corso, sono:

intrusioni ricorrenti e inspiegabili nel loro funzionamento cosciente e nella propria identità (es voci, azioni, discorsi, pensieri, emozioni, impulsi intrusivi);
alterazioni del senso del sè (es: attitudini, preferenze, e sensazione di estraneità nei confronti del proprio corpo e delle proprie azioni);
bizzarri cambiamenti della percezione (es: depersonalizzazione o derealizzazione, come sentirsi distaccati dal proprio corpo);
sintomi neurologici funzionali intermittenti. Lo stress spesso produce un aggravamento dei sintomi dissociativi rendendoli più evidenti.

Qui un approfondimento.

26 marzo 2019

IVAN PAVLOV SUL PTSD: LA VICENDA DEI “CANI DEPRESSI”

di Raffaele Avico

NOTA: questo articolo fa parte di una rubrica in tema PTSD su Psychiatry On Line

Nel suo Somatic Experiencing Peter Levine dà vere illuminazioni a riguardo della fenomenologia del PTSD, partendo da una solida conoscenza della psicologia evoluzionista, della biologia dell’emotività e da un’attenta osservazione del comportamento degli animali.

Levine, in un passaggio a fine libro, cita il fisiologo Ivan Pavlov, -famoso per il nobel conferitogli a riguardo dello studio sui riflessi e sul condizionamento/apprendimento fatto sui cani-, a proposito di quello che divenne in seguito conosciuto come l’esperimento dei “cani depressi”.

Pavlov, a seguito dell’assegnazione del Nobel del 1904, viveva di una certa popolarità, cosa che gli concesse di poter proseguire i suoi studi sul condizionamento/apprendimento fino agli inizi degli anni ’20, quando una forte alluvione a San Pietroburgo gli fornì l’occasione per un’apertura verso nuove concettualizzazioni soprattutto in tema “trauma”.

Nel corso di questa alluvione, i suoi laboratori, con i cani dentro, vennero allagati: i cani furono tratti in salvo ma Pavlov osservò nel comportamento degli animali alcune anomalie:

i precedentemente osservati comportamenti appresi, scomparvero: i cani avevano come perso la memoria dei precedenti apprendimenti creati in laboratorio da Pavlov stesso
alcuni cani mansueti, divennero irascibili e aggressivi in modo anomalo; altri, molto aggressivi per temperamento, divennero remissivi ed evitanti

Queste osservazioni gli permisero di formulare una teoria esplicativa per fasi progressive, per tentare di chiarire i passaggi psicologici tipici della reazione a un trauma protratto, o anche solo a un periodo di forte stress prolungato:

la prima fase fu definita da Pavlov fase equivalente: in questo stadio, l’animale reagiva con lo stesso grado di intensità a stimoli sia deboli che forti: sembrava cioè presentare delle risposte livellate su una stessa intensità, al di là del tipo si sollecitazione cui fosse sottoposto
la seconda fase, definita paradossale (o anche seconda reazione di Pavlov allo stress prolungato), consisteva in un’inversione dei tipi di risposta (veniva data una risposta forte a uno stimolo debole, e una risposta mite a uno stimolo molto forte); questo, osserva Pavlov, è rintracciabile solo negli essere umani fortemente traumatizzati (per esempio un reduce di guerra ipersensibile a ogni lieve rumore improvviso, ma calmo nel corso di un attacco terroristico)
la terza fase fu definita da Padov ultra-paradossale o transmarginale: in essa si osservava che oltre una certa soglia di attivazione o sovraccarico “nervoso”/neuronale, i cani smettevano di rispondere a un qualunque stimolo, precipitando in una condizione di blocco (da qui la definizione di esperimento dei “cani depressi”). Da notare l’evidente connessione alla recentissima Teoria Polivagale di Stephen Porges, qui approfondita. Quand’anche poi gli animali fuoriuscissero da questo stato di blocco o torpore, presentavano, come si diceva, comportamenti imprevisti.
Questi comportamenti vennero definiti da Pavlov “anormali e insensati”, come se il trauma, con il suo stordimento, avesse avuto il potere di perturbare in modo temporaneo il primario riflesso di avvicinamento/evitamento, osservabile in qualunque animale dotato di sistema nervoso (mi avvicino a qualcosa che mi procura benessere, mi allontano da ciò che mi nuoce, legge biologica che, in condizione di normalità, guida il comportamento di tutti gli esseri dotati di sistema nervoso, dall’ameba all’uomo), portandoli a “perdere la bussola” in senso psico-biologico.

Queste osservazioni sorprendono per la loro attualità, pur essendo formulate nei primi 30 anni del ‘900. Ciò che colpisce, è la comparsa del modello a stadi progressivi che vuole descrivere la fenomenologia delle risposte a stress prolungati o traumatici, ancora una volta sintetizzabile in un modello “a dente di sega” (vedasi immagine):

Ci troviamo qui di fronte a un modello di lettura del PTSD che contempla diversi momenti e sviluppi:

AVVENTO DEL TRAUMA (IMMOBILITÀ+PAURA)
COMPARSA DELLO STRESS POST TRAUMATICO
RISPOSTE POSSIBILI: ATTIVAZIONE DEL SN IN SENSO DI IPER-AROUSAL OPPURE COLLASSO/RESA
EVENTUALE INTERVENTO CLINICO

È interessante inoltre osservare, come Peter Levine spiega, che spesso il lavoro con i pazienti grandemente traumatizzati e bloccati in uno stato di torpore/resa simil-depressiva (qui non si tratta di depressione melanconica, ma di depressione post-traumatica, che ha caratteristiche peculiari), va incontro a un’iniziale “riattivazione” e alla ricomparsa del riflesso di “orientamento”, con un graduale reinvestimento da parte del paziente sulla realtà del presente.

Levine, in questo modo, vuole chiarire come l’uomo sia naturalmente portato a muoversi nella realtà seguendo un principio di avvicinamento/evitamento, orientandosi di volta in volta all’interno della realtà che lo circonda (come qui approfondito): a seguito di un trauma, questa risposta naturale può apparire compromessa.