Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

NO CASI, NO SUPERVISIONE: GRUPPI A TORINO

TORINO

IL COME DELLA PSICOTERAPIA

NO CASI – NO TEORIA – NO SUPERVISIONE

A Torino, Il Foglio Psichiatrico organizza 10 gruppi sulla metodologia della psicoterapia, accessibili solo da medici/psicologi già psicoterapeuti, o da psichiatri psicoterapeuti. Non verranno prese in considerazione richieste provenienti da chi non sia già specializzato in psicoterapia.

È indispensabile che i membri del gruppo vogliano condividere e confrontarsi su questioni inerenti la propria pratica quotidiana, nell’idea che un confronto su questi temi possa essere arricchente e operativamente spendibile, anche confrontando metodologie mutuate da provenienze teoriche diverse (per esempio, la presa in carico del paziente con tratti borderline, nelle diverse impostazioni teoriche).

Il tema di ogni incontro sarà un aspetto di metodo inerente la psicoterapia, NON verranno discussi casi clinici, nè verranno valutati aspetti teorici; ci si concentrerà sugli aspetti di metodologia della psicoterapia tenendo a mente, ogni volta, un tema singolo:

  1. setting, costruzione (risponde alla domanda: come organizzo e gestisco il luogo del setting, come lavoro sui limiti, come gestisco i contatti con il paziente? Prassi e pratiche)
  2. impostazione e costruzione del piano di cura, presa in carico, assessment (risponde alla domanda: come presento il piano di cura, e su quali basi? Come effettuo diagnosi psicologica? Con quali criteri ragiono sul trattamento e imposto il piano di cura? Prassi e pratiche)
  3. impostazione e gestione degli aspetti economici (risponde alla domanda: come imposto e gestisco la questione economica? Prassi e pratiche)
  4. clinica: area depressiva (risponde alla domanda: come lavoro con pazienti portatori di psicopatologia afferente all’area depressiva? Razionale di intervento, prassi, pratiche)
  5. clinica: area dell’ansia e del panico (risponde alla domanda: come lavoro con pazienti portatori di psicopatologia afferente all’area dell’ansia e dei disturbi di panico? Razionale di intervento, prassi, pratiche)
  6. clinica: area del DOC (risponde alla domanda: come lavoro con pazienti portatori di psicopatologia afferente all’area ossessiva/doc? Prassi e pratiche)
  7. clinica: area dei disturbi borderline e disturbi gravi di personalità (risponde alla domanda: come lavoro con pazienti portatori di psicopatologia afferente all’area borderline? Razionale di intervento, prassi, pratiche)
  8. clinica: area delle dipendenze (risponde alla domanda: come lavoro con pazienti portatori di psicopatologia afferente all’area addiction? Razionale di intervento, prassi, pratiche)
  9. aspetti di auto-promozione e marketing (risponde alla domanda: come promuovo il mio lavoro sul territorio? come faccio networking?)
  10. riduzione dello stress, autogestione, disciplina e salute mentale del terapeuta (risponde alla domanda: come mi garantisco uno stato di buona salute psichica, relativamente al lavoro clinico? Prassi e pratiche)

I gruppi avente come oggetto la “clinica”, si struttureranno mettendo insieme le diverse competenze professionali maturate dai professionisti, a partire da un inevitabile confronto sui diversi “modelli di mente” (perchè lavoro in quel modo con un paziente depresso? qual è il razionale del mio intervento clinico?)

Il gruppo prenderà vita se avrà un numero di membri da 6 a 12. Avrà durata di 2 ore e si svolgerà ogni 2 settimane. Non sarà possibile entrare “in corsa”. Il gruppo, infine, non verrà condotto, ma facilitato, in un clima informale ma professionale.

Il costo è di 35€ a singolo gruppo, per persona, per un totale di 70€ mensili, da pagare a inizio mese, per 5 mesi.

L’obiettivo è la crescita professionale per emulazione, ovvero, un apprendimento ricavato da una messa insieme dei saperi acquisiti “sul campo”.

Per informazioni o iscriversi, inviare una mail qui: ilfogliopsichiatrico@gmail.com

PROCHASKA, DICLEMENTE, ADDICTION E NEURO-ETICA

di Raffaele Avico

Il modello sul cambiamento di Prochaska e DiClemente contempla una ruota idealmente formata da step/fasi così riassumibili:

  • fase di precontemplazione (nessuna consapevolezza in merito alla possibilità o al desiderio di cambiare)
  • fase di contemplazione (messa in discussione dello status quo, primi segni di intenzione di cambiamento, ambivalenza)
  • fase di determinazione (volontà di cambiamento, risoluzione dell’ambivalenza)
  • fase di azione (prime azioni svolte, creazione di abitudini nuove)
  • mantenimento (mantenimento di nuove abitudini)
  • (eventuale) ricaduta

Come tutti i modelli esplicativi inerenti la motivazione e il cambiamento, questo modello si presta a essere utilizzato in particolare quando si prendano in considerazione problematiche di addiction.

Alcuni punti a rigurdo del tema addiction possono aiutare a comprendere perchè la questione “cambiamento” sia così pregnante in questo genere di disturbo:

  • il disturbo da addiction coinvolge piani diversi dell’individuo; sappiamo che il sostrato neurobiologico è potentemente coinvolto (vengono innescate dipendenze sia prettamente fisiche, che neuro-psicologiche, per via del coinvolgimento del circuito di reward); sappiamo anche tuttavia che, nascosto tra le pieghe degli aspetti più fisiologici, esiste una libera scelta o almeno una scelta semi-volontaria relativa alla produzione del comportamento di addiction. Esistono cioè delle cattive abitudini attivamente messe in atto, che andrebbero modificate.
  • Il fatto che l’arbitrio sia coinvolto, sposta la questione su un piano di gran lunga più complesso, visto che sono messi in gioco aspetti etici inerenti la vita dell’individuo (ci si potrebbe chiedere, perchè un individuo sceglie deliberatamente di procurarsi danno?). Questi aspetti, neuro-etici, sono approfonditi esaurientemente da Stefano Canali sul suo blog Psicoattivo
  • L’addicition sembra un qualcosa di inizialmente apparentemente volontario, che poi diventa involontario; qualcosa che prima si governa, poi si subisce; diviene un lento assoggettarsi all’oggetto stesso della propria dipendenza, come nella storia della rana bollita; tutto il processo sembra un lento perdere il controllo sul proprio comportamento.
  • Il lavoro di recupero di soggetti colpiti da addiction, è un lavoro fatto nel tentativo di recuperare senso di controllo/mastery; ogni metafora riguardante questo lavoro, pertiene al campo semantico per così dire militare/agonistico (battaglie vinte, vittoria sull’oggetto dell’addiction). Ci si configuri un paziente “piccolo” al cospetto del suo demone/oggetto di addiction “grande” a inizio percorso, e lo stesso paziente “grande” dinnanzi al suo demone “piccolo”, a fine percorso. Questo tipo di confronto è un tipo di confronto che non può che assumere i tratti di una lotta di potere, un gioco di forza muscolare: in fin dei conti, è una lotta contro i propri meccanismi di reward più istintivamente basici e potenti.
  • Se il lavoro psicoterapeutico che si fa con un paziente colpito da addiction, è un lavoro incentrato sul recupero di un senso di controllo, possiamo definire l’addiction come una “patologia della scelta“, una scelta resa difficoltosa sia in termini orizzontali (il mio bene Vs il mio male) che verticali (non posso scegliere, sono vittima di automatismi), complicata da profonde implicazioni neurobiologiche e prospettive di astinenze disincentivanti e spaventose.

Il modello sul cambiamento prima accennato si sofferma sulle diverse fasi di pre-contemplazione e contemplazione a riguardo della propria ambivalenza e a riguardo di quella che viene chiamata frattura interiore (stato di malessere e oggettivo connesso al sentire di essere in balia di qualcosa esterno a sè).

Il lavoro di un terapeuta, in questo ambito, dovrà essere quello di supportare l’individuo ad avviare il cambiamento. Un maggiore senso di controllo, non potrà che passare da un diverso posizionamento dell’individuo nei confornti della sua stessa addiction. In presenza di una motivazione forte (maturato quindi un sano senso di disprezzo e astio verso il proprio oggetto della dipendenza), il cambiamento avverrà tramite azioni concrete, qualunque sia il dispositivo usato per attuarle (un gruppo di autoaiuto, un ricovero, un esercizio solitario di rinuncia, un percorso di psicoterapia).

Si veda anche:

NOMINARE PER DOMINARE: L’AFFECT LABELING

di Raffaele Avico

L’ultima edizione della Scuola di Neuroetica della SISSA ha avuto come focus centrale il tema “Emozioni, linguaggio e autocontrollo“, con particolare attenzione al tema narrazione in ambito di addiction. L’idea è che il produrre narrazioni coerenti riesca a incentivare la motivazione a un cambiamento più rapido (piano del comportamento), e che questo abbia ripercussioni anche sulla neurobiologia. La discussione si è mossa sul crinale tra un biologismo spinto (come raffigurare i conflitti in atto in un soggetto colpito da addiction tramite brain imaging? come osservarne, quando presenti, i cambiamenti in ambito di panorama neurotrasmettitoriale?) e una valutazione più ampia della questione (promossa da Stefano Canali di Psicoattivo, organizzatore dell’evento) nei termini di una diversa concettualizzazione della dipendenza stessa (patologia della volontà, problema inerente il controllo sugli impulsi, posizione di passività o di controllo/mastery nei confronti dell’oggetto dell’addiction, questioni che rappresentano la cifra del lavoro fatto sul già citato Psicoattivo, unico blog italiano che tenti una lettura “totale” del problema, unendo rigore scientifico ad aspetti neuroetico/esistenziali – cui rimandiamo per approfondimenti).

Una delle questioni poste dall’incontro, è se l’uso del linguaggio riesca a interferire, e in che modo, con la messa in piedi di comportamenti di addiction.

AFFECT LABELING

Per affect labeling intendiamo l’etichettamento verbale di stati emotivo/corporei indefiniti, svolta in modo volontario, ma fatta anche in modo implicito. Esiste una letteratura specifica sul tema, seppur non nutrita. Gli studi più interessanti sono:

  • Questo studio pubblicato su Frontiers in Psychology nel 2014, descriveva come a seguito di un processo di etichettamento di stati affettivi provocati sui soggetti del campione tramite esposizione a particolari stressor, nominare verbalmente stati interiori percepiti come indefiniti sapesse produrre un abbassamento del generale senso di stress percepito. In senso neuroanatomico, venne osservata una maggiore attivazione delle zone prefrontali e un abbattimento dell’attivazione dell’amigdala (la corteccia prefrontale frena, in questi casi, l’attivazione dell’amigdala, come molta letteratura sul trauma conferma)
  • Questo studio del 2014, pubblicato sempre su Frontiers in Psychology, osservava come i circuiti neurali attivati nei compiti di reappraisal (ristrutturazione cognitiva) e affect labeling, fossero sostanzialmente sovrapponibili. Il reappraisal è un’operazione di ri-narrazione di un evento emotivamente saliente, al fine di ridurne la potenza attivante. L’affect labeling sembrava produrre risposte neuroanatomiche similari.
  • Questo studio, del 2018, pubblicato da Torre e Lieberman (che è il riferimento di ricerca per l’affect labeling), ampliava la questione, osservando 4 aree generali di impatto dell’affect labeling sull’individuo: a) area esperienziale, con una riduzione generale dello stress percepito, b) area autonomica, con marker neurofisiologici evidenti sia immediati che ritardati: minor tachicardia, abbassata conduttanza cutanea, diversa intonazione della voce -segnali autonomici di uno stato nervoso maggiormente “placato”, c) area neuroanatomica, con un maggior intervento della corteccia prefrontale intesa qui come CAUSA del seguente abbattimento dell’amigdala e, d) area comportamentale, con migliori performance a compiti stressanti specifici, come in ambito di terapia espositiva.

Quest’ultimo articolo portava anche la questione su aspetti maggiormente speculativi, chiedendosi: “perchè il nominare stati corporeo/affettivi interiori avrebbe un effetto così calmante/disattivante?”, producendo 4 ipotesi:

  • DISTRAZIONE: per cui lo stimolo parola riuscirebbe a ridurre lo stimolo attivante in senso emotivo per mezzo di un’operazione di sviamento dell’attenzione selettiva interna
  • AUTO-RIFLESSIONE: per cui l’etichettamento verbale di stati affettivi consentirebbe di portare l’individuo a un riconoscimento di aspetti di sé e quindi a uno stato di distanziamento/DIS-IDENTIFICAZIONE dagli stessi (stato idealmente ricercato anche nella mindfulness)
  • RIDUZIONE DELL’INCERTEZZA: per cui l’etichettamento verbale di stati affettivi consentirebbe di ridurre lo stato di ansia e incertezza derivato da uno stato emotivo percepito come ambiguo, non chiaro (ipotesi molto accreditata data l’esistenza di molta letteratura sulle risposte autonomiche procurate dall’esposizione dell’individuo a stimoli “non conosciuti”)
  • CONVERSIONE SIMBOLICA: per cui simbolizzare uno stato affettivo, in qualche modo concettualizzandolo, riuscirebbe a produrre un “distanziamento psicologico” tale da ridurre l’attivazione dell’amigdala

L’affect labeling è il modo tecnico per tradurre un concetto caro a Daniel Siegel, neurobiologo statunitense, che usa lo slogan “nominare per dominare”. Ovvero, l’etichettamento linguistico consente di interferire laddove vi siano risposte autonomiche o automatiche, in particolare nell’ambito generale dei “disturbi da controllo dell’impulso o della volontà” (come l’addiction) o quando si debbano “regolare” stati emotivi disregolati (abbiamo visto come l’atto stesso del nominare consenta di ridurre stati di iperarousal e di rientrare in quello che lo stesso Siegel chiama Finestra di Tolleranza).

Come ultimo aspetto da considerare, l’affect labeling è lo strumento centrale della psicoterapia, presente quando si metta “parola” a dominare e idealmente gestire un “sintomo”. È quindi, in realtà, uno strumento molto antico: gli articoli prima citati rappresentano il tentativo di farne oggetto di studio e di ricerca scientifica.

MEMORIA, COSCIENZA, CORPO: TRE AREE DI IMPATTO DEL PTSD

di Raffaele Avico

Vivere un trauma significa essere stati esposti a un evento che mette a rischio l’incolumità fisica o mentale di un individuo. Pensiamo per esempio a incidenti d’auto, episodi a forte impatto come una guerra civile, o ancora terremoti e rapine. Dobbiamo pensare quindi a un evento che irrompe nella vita del soggetto, creando uno spartiacque tra le esperienze della sua vita. A seguito di un trauma esisterà sempre un prima e un dopo, con la vita divisa in due parti, un libro diviso in due grandi capitoli, separati dal trauma.

A volte, poi, è sufficiente osservare le esperienze di qualcun altro perché in noi si produca una risposta post-traumatica.

L’elemento centrale, e più importante da tenere in mente, è che il trauma mette in crisi il senso di stabilità e sicurezza di un individuo, rendendolo meno saldo sui suoi piedi, per così dire, e creandogli uno stato di mancanza di sicurezza percepita in pratica costante, apparentemente invincibile. Il senso di non avere più luoghi protetti o sicuri dove poter riposare la mente e trovare ristoro, diventa in poco tempo talmente impegnativo da sopportare, da creare nel soggetto uno stato di esaurimento psichico spesso confuso con depressione.

Il PTSD è stato studiato in particolare su soggetti provenienti da contesti di guerra: pensiamo per esempio al film American Sniper, dove il protagonista al ritorno da condizioni di guerriglia civile e costretto in quell’ambito a eseguire molteplici omicidi per ragioni militari, precipita in una sorta di incubo a occhi aperti che lo porta lentamente a svuotare di significato le sue relazioni attuali e in pratica a una sorta di suicidio sociale. Lo possiamo però trovare in molteplici altri contesti: l’impatto di un trauma dipende da fattori soggettivi, e lo stesso evento potrà avere ripercussioni molto diverse. È molto difficile prevedere che tipo di risposta potrà avere un individuo a seguito di una vicenda traumatica e potenzialmente letale per la propria vita: uno dei più conosciuti studiosi in questo ambito, Peter Levine, descrive nel suo libro Somatic Exeriencing di essere scampato al PTSD conseguente a un incidente automobilistico potenzialmente per lui letale grazie a una grande capacità di osservare il suo stesso corpo e a una figura rassicurante accorsa sul luogo dell’incidente subito in seguito allo stesso.

Il PTSD è stato definito anche una patologia della memorizzazione. Perché? A seguito di un trauma, il meccanismo di elaborazione e di immagazzinamento dei ricordi si altera, ed è come se nel flusso dei ricordi della vittima si impiantassero ricordi vividi, che tenderanno a rimanere inalterati dal tempo e a ripresentarsi alla coscienza della persona senza perdere il proprio potere allarmante e attivante sul piano fisico. Per questo infatti si dice che il trauma non viene ricordato, ma rivissuto. Il concetto centrale, che permette tra l’altro di fare una sorta di diagnosi semplificata di PTSD, è che il ricordo traumatico mantiene la sua vividezza per molto tempo a seguito del trauma e che l’accedere a questi ricordi procura una forte attivazione a livello fisico attraverso palpitazioni, tachicardia, senso di panico, oppure senso di distacco e alterazione dello stato della coscienza, e in questo caso parliamo di tipologia di PTSD con sintomi dissociativi.

3 AREE

Un aspetto che andrebbe approfondito, è che il PTSD ha delle ripercussioni su tre aree del funzionamento della persona, principalmente.

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La prima area è quella, come dicevamo prima, della memoria. In altre parole, alcuni ricordi rimangono come incagliati nel flusso di ricordi e pensieri, divenendo disturbanti e attivanti, non diventando mai cose passate, ma permanendo con il loro carico ingombrante nel presente dell’individuo, in questo modo eclissandone, per così dire, anche l’idea di futuro.

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La seconda area, è quella della coscienza, intesa come capacità di vigilanza e orientamento, non sempre garantiti dal PTSD soprattutto se in presenza di sintomi, come dicevamo dissociativi. I Sintomi dissociativi sono il risultato di un’alterazione a scopo difensivo della coscienza che si restringe per evitare di consentire l’accedere delle memorie traumatiche, si deforma perché l’attenzione diviene un’attenzione selettivamente evitante di tutto ciò che potrebbe anche lontanamente ricondurre all’esperienza traumatica, e spesso in qualche modo si intorbidisce a seguito di un processo di detachement, ovvero di dissociazione leggera sempre a scopo di difesa dai percetti mnestici a contenuto traumatico. Mentalmente, a seguito di un trauma, diventiamo evitanti perfetti di tutto ciò che potrebbe triggerare il ricordo traumatico: non sarà quindi un evitamento di fotografie, strade, luoghi, persone, per fare esempi banali, ma saranno anche ricordi e luoghi della memoria a diventare per noi oggetto di evitamento, rendendoci di fatto discontinui e spesso deficitari (in apparenza) a livello cognitivo.

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Terzo ambito, e più importante, l’area del corpo. Il trauma si incarna e diviene corpo a causa delle ripercussioni neurofisiologiche dello stesso evento traumatico sul corpo. Sempre Levine sostiene che per esserci trauma, dovranno esserci insieme paura e immobilità. Questo significa che per essere veramente traumatico, un evento dovrà, oltre che terrorizzarci, impedirci una fuga reale o simbolica, obbligandoci di fatto a tenere “tutto dentro” di noi. Questo però vorrà dire vivere le ripercussioni del trauma in modo corporeo per molto tempo dopo l’evento. Non saremo cioè in grado di dissipare il trauma, come fanno gli animali più velocemente di noi, attraverso il corpo: anzi, il corpo “accuserà il colpo” riattivandosi in senso di allarme ogni volta che ripenseremo al trauma, alterandosi con più o meno violenza, in modo soggettivo. Spesso noteremo inoltre che il ricordo del trauma produrrà un’alterazione neurofisiologica a “dente di sega” (come nell’immagine sotto riportata seguendo la linea “sistema nervoso disregolato”), ovvero, fino a una certa soglia riusciremo a gestire un certo attivarsi del corpo impegnato nella gestione degli effetti allarmanti del tricordo del trauma: dopo una certa soglia, sarà possibile poi osservare una sorta di crollo e il precipitare del nostro stato di coscienza entro una sorta di zona grigia di numbing, di distacco dissociativo utile a proteggerci, ma in grado di alterare pesantemente il nostro stile di vita.

Ricapitolando, Il PTSD è un disturbo che ci può cogliere di sorpresa, e interferire con le nostre abilità di memoria, con il nostro stato di coscienza e con l’integrità delle nostre funzioni corporee. Che fare in questi casi? Nel caso in cui si osservino questi sintomi a seguito di un evento traumatico, occorrerà rivolgersi a uno psicoterapeuta con una formazione specifica in questo ambito, con cui poter impostare un lavoro di psicoterapia fondato su un legame solito di alleanza terapeutica.

Per chi volesse approfondire la questione PTSD.

CAUSE E CONSEGUENZE DELLO STIGMA

di Raffaele Avico

Come nel celebre romanzo La lettera scarlatta, lo stigma viene socialmente apposto su chi dimostri di incarnare una qualche tipo di diversità, tale da renderlo “estraneo” allo sguardo del suo stesso gruppo di appartenenza, dal quale verrà ostracizzato per un motivo di preservazione dell’omeostasi della società stessa.

Lo stigma pare avere a che fare con l’interno del corpo dell’individuo, non tanto con il suo aspetto esteriore: è più un qualcosa che si cela nel suo stesso essere persona, che potrà giustificare il suo declassamento a un ordine di appartenenza “inferiore” in senso sociale. Lo stigma è una pratica collettiva, potremmo dire uno strumento sociale, che si sviluppa seguendo quattro tappe (negli studi di Goffman):

  1. scelta delle differenze (biologiche, psicologiche, sociali o di altro tipo) che possono essere utilizzate per discriminare gli individui. Per es. in termini di differenze biologiche il colore degli occhi risulta di solito irrilevante mentre il colore della pelle assume la forma di categoria sociale.
  2. Attribuzione degli stereotipi negativi a queste categorie artificiali.
  3. distinzione tra stigmatizzati e non-stigmatizzati.
  4. perdita di status per l’individuo stigmatizzato.

Qui (una recensione su Asylum di Goffman), avevamo discusso di come già lo stesso atto di essere internati -anche per un periodo corto- in un luogo avente le caratteristiche di istituzione totale, come un reparto psichiatrico o un carcere, sia potenzialmente propedeutico al fatto che lo stigma venga applicato alla persona. Addirittura, Goffman sostiene che non vi sia stigma laddove non ci sia la frequentazione di quel particolare luogo connotante (per esempio, un individuo di successo che riuscisse a NON passare per il carcere, avrebbe in qualche modo salva la faccia, preservandosi dallo stigma).

Lo stigma è un segno che vi sarebbe qualcosa, dentro l’individuo, di corrotto. Rappresenta l’attuazione più letterale e concreta di quello che comunemente chiamiamo pre-giudizio (giudizio posto in anticipo). Uno degli ambiti in cui il fenomeno della stigmatizzazione è stato maggiormente studiato, è appunto quello della salute mentale. Ancora oggi, in questo campo, mancando la conoscenza completa sui meccanismi eziologici che vanno a originare quasi tutte le malattie psichiatriche più invalidanti, il rischio è che di fronte a questa nebbia conoscitiva il soggetto colpito dalla malattia venga, in qualche modo, intepretato o decifrato in modo arbitrario anche da chi tenta di curarlo, producendo alcune conseguenze rischiose.

Ovvero, lo stigma (che è “negli occhi di chi guarda”) verrebbe apposto anche dagli stessi operatori della salute mentale (come psichiatri, psicologi e infermieri), i primi cioè che dovrebbero essere consapevoli dei meccanismi profondi sottesi a questo tipo di processi, con alcune possibili conseguenze spiacevoli.

Vediamone alcune:

  • nei contesti di cura, alcune manifestazioni di problemi psichici possono essere interpretate come segni di manipolazione cosciente, attiva, da parte del paziente. Questo avviene spesso in chi possieda poca o nessuna esperienza diretta e prolungata con disturbi psichiatrici gravi. Per esempio, un viraggio maniacale, un problema di natura depressiva, una difficile gestione degli impulsi, vengono interpretati come segni del fatto che il paziente usi la sua stessa condizione di malato per manipolare lo staff curante (per esempio attirando l’attenzione su di sé). Questa considerazione è spesso arbitraria e oscurantista, come d’altronde ogni intepretazione (compresa l’intepretazione psicoanalitica intesa in senso classico). Questo avviene in particolare quando la psicopatologia sia così imbricata alla soggettività dell’utente, da rendere difficile comprenderne i confini e se l’indiduo “ci è o ci fa”, come nel caso della tossicodipendenza; non è un caso che l’utenza con problematiche di tossicodipendenza non sia un’utenza da chiunque tollerabile, poiché in grado di scatenare contro-transfert moralizzanti e furiosamente espulsivi a seguito di interpretazioni tutte soggettive spesso impregnate di “stigma”
  • Il mistero sulle origini a riguardo della malattia dell’individuo, può accompagnarsi a un tentativo grossolano di gestirne i sintomi, il che avrebbe senso se non sapessimo che, nel caso della malattia mentale, sintomo e soggettività sono imbricati in modo indissolubile. Quindi, se il paziente ride troppo, piange, dorme troppo o è troppo attivo, verrà “interpretato” come “non corretto”, un po’ “troppo su”, o un po’ “troppo giù” e spesso realisticamente fatto oggetto di nuove sperimentazioni in termini psicoterapico/farmacologici nel tentativo di controllare il sintomo, ignorando il fatto che con il cambio di terapia, insieme al sintomo un lato della sua soggettività verrà, in quel modo, intaccato. La questione è estremamente complessa perchè spesso il disturbo si introduce nella vita dell’individuo in modo endemico, non ha contorni definiti e segni specifici: toccare il sintomo, equivale a toccare l’individuo che lo vive; il concetto chiave è che il fatto che a quello stesso individuo si apponga uno “stigma” lo renderà “sempre” identificato con la sua patologia, privandolo della possibilità di esternarsi in comportamenti “normali”
  • come ben approfondisce Goffman, nel suo lavoro illuminante, quando il paziente è dichiarato “matto” e raccoglie su di sé lo stigma, diviene agli occhi del personale sanitario un soggetto da studiare, verso i quali sarà impossibile per lei/lui NON comunicare. Ovvero, ogni gesto/parola, verrà interpretato come manifestazione di una presenza o di una assenza di malattia, di fatto destituendo il paziente delle parti sane, per così dire normali, che lo renderebbero totalmente uguale a ogni altro essere umano al di fuori dei contesti di cura. Per questo è così importante che il paziente venga inserito e continui a frequentare dei luoghi normali, frequentati da tutti, come cinema e posti di lavoro, così da smontare il meccanismo ostracizzante connesso all’assegnazione dello stigma (cosa difficile nei circuiti, anche attuali, della psichiatria).
  • la famiglia, spesso è il primo contenitore dell’assegnazione dello stigma, con conseguenze a volte devastanti. Le famiglie sono spesso sistemi rigidi e duri al cambiamento, sacrificato per la pace comune, entro i quali chiunque fosse additato o marchiato dello stigma di malato psichico, rischierebbe di non potersi più scrollare di dosso quella reputazione, negli anni, spesso per sempre. É quindi importante che la famiglia si sforzi di rendere accettabile, ai suoi stessi occhi, modalità, pensieri e atteggiamenti diversi, senza farsi turbare dall’alterità di chi viva un periodo di forte difficoltà psichiatrica. La psicoterapia sistemica, in questo, ha molto da insegnare. Le conseguenze di un ostracismo famigliare, sono terribili e difficilmente sanabili: il soggetto si “polarizzerà” in modo sempre più patologico
  • Possiamo discutere di come risolvere un problema psichiatrico in senso neurobiologico: non possiamo però ignorare che uno dei punti centrali del lavoro con questo tipo di paziente, sia il reinserimento. L’Italia, pur tenendo in sè probabilmente il miglior modello di psichiatria a livello mondiale (con, a fare da punta di diamante, il modello triestino), non riesce a garantire  una risoluzione del problema in modo efficace, cosa che d’altronde la accomuna agli altri paesi del mondo; la normalizzazione del paziente psichiatrico rappresenta un grande elemento terapeutico, dato che potenzialmente lo esautora dall’ostracismo sociale, permettendogli di stare, a suo modo, in società. Abbiamo scritto qui di uno dei pochi progetti che si muovono in questa direzione, per un reinserimento “reale” del malato psichico.

Da notare infine la curiosa questione del potere economico connessa a quella dei problemi psichiatrici, per cui il “povero” sarà definito matto, il “ricco” invece genio/artista, eccentrico/etc., il che ci racconta di come l’essere ricco funzioni come un meccanismo di stigmatizzazione al contrario, conferendo all’individuo un lasciapassare sociale per via di un segno di “benedizione” provato dal suo possedere ricchezza, come se su di lui premessero due spinte sociali opposte e simultanee (l’inclusione dovuta allo status economico, l’esclusione causata dalla malattia psichica).

“LA CITTÀ CHE CURA”: COSA SONO LE MICROAREE DI TRIESTE?

di Raffaele Avico

Il volume La città che cura consente un’osservazione diretta della realtà medico-psichiatrica di Trieste, considerata il modello di punta del sistema psichiatrico italiano, per molteplici ragioni.

Innanzitutto, è qui che nacque e si allargò il movimento basagliano che consentì, con la legge 180, di smantellare i manicomi, rendendo l’Italia, è bene ricordarlo, un posto unico al mondo per quanto riguarda la salute mentale. Le istituzioni manicomiali continuano a esistere un po’ in tutto il mondo, tranne che da noi, sostituite da strumenti alternativi di presa in carico della salute mentale della popolazione. Qui un articolo di Allen Frances (task force DSM IV) a proposito della realtà di Trieste.

Nel libro La città che cura, viene descritta la realtà triestina con particolare riferimento al tema delle microaree, strumento territoriale esistente solo nella realtà di Trieste.

Dobbiamo innanzitutto fare un passo indietro e dare una definizione di recovery, termine psichiatrico oggi di uso comune ma di cui è bene dare una definizione sommaria. Il termine recovery si riferisce a un processo di ri-assegnazione di competenze: tiene in sé quindi aspetti diversificati, che completano il semplice obiettivo clinico di remissione di un certo sintomo. In psichiatria il termine diviene di particolare rilevanza perchè riguarda non solamente la gestione di un determinato sintomo o insieme di sintomi, ma anche un senso di recupero di risorse personali passanti per il reinserimento sociale, le borse lavoro, la creazione di una rete, la riappropriazione di un’individualità mediante un maggiore “partecipazione e connessione” alla realtà.

La realtà triestina ha da sempre riservato un’attenzione particolare a questi aspetti ruotanti intorno a ciò che potremmo definire una generale movimento e tentativo di “capacitazione” dei soggetti.

Le microaree sono idealmente dei passaggi intermedi, ovvero degli anelli che congiungono il territorio e l’azienda sanitaria nel contesto della città di Trieste. Per fare un esempio, rappresentano l’anello mancante tra il paziente ossessivo rinchiuso in casa, e lo psichiatra del suo CSM. Si pongono cioè come punto di assorbimento e presa in carico di bisogni della popolazione, in particolare dove questi siano evidentemente stringenti o urgenti.

Nell’appendice del libro La città che cura ne troviamo una definizione generale: “le microaree sono piccole aree della città che comprendono dai 340 ai 2200 abitanti ciascuna, e sono caratterizzate per lo più da grandi insediamenti di caseggiati Ater ”. I caseggiati Ater sono complessi condominiari popolari.

Strutturalmente, parliamo di “spazi multifunzionali con una posizione visibile e accessibile, preferibilmente dotati di spazio ristoro e aperto alla sperimentazione di forme di parziale autogestione da parte degli abitanti”. Al momento, nella città di Trieste ve ne sono 16, stando ai dati riportati dal libro (2018).

Per quanto riguarda i “dispositivi” coinvolti, sono sostanzialmente quattro:

  • referente di microarea (un infermiere dell’Asl o proveniente dal “terzo settore”, che coordina la microarea)
  • un portiere sociale afferente ad Ater (un portiere sociale per zona, rivolto agli inquilini degli stessi caseggiati Ater)
  • la sede fisica stessa
  • il Gruppo Tecnico Territoriale, che riunisce tutti gli operatori sociali presenti nella microarea stessa (provenienti per esempio dai CSM , dai SERD del territorio, dai Servizi Sociali, etc.)

All’interno del volume è inoltre riportata un’intervista a Cristina Montesi, medico triestino impegnata direttamente nel progetto microaree, a proposito delle specificità del lavoro seguendo questo modello; emergono alcuni aspetti salienti:

  • la microarea, come già sottolineato, si configura come anello di congiunzione tra territorio e distretto sanitario, e anche come orecchio di ascolto per bisogni non solamente sanitari di quella zona specifica
  • la mission del progetto non è solo coprire i bisogni strettamente sanitari, ma anche di fornire un punto di aggregazione in cui convergano bisogni molteplici e più vasti, ruotanti intorno al concetto di “servizio sociale” e con la presenza di operatori di formazione variegata (psicologi, educatori, assistenti sociale, medici)
  • pur essendo settata su obiettivi molteplici, è possibile che ogni microarea si ponga obiettivi focali di anno in anno rivalutati (per esempio il monitoraggio di situazioni croniche di malattia -diabete, pneumopatie-, rintracciate per mezzo di una maggiore vicinanza fisica alle persone del luogo)
  • la natura della microarea, e il suo posizionamento, consentono interventi di natura domiciliare, resi possibili dalla conoscenza diretta del territorio, laddove in altri luoghi (per un esempio grandi città) i servizi domiciliari dovrebbero necessariamente essere esternalizzati e delegati a enti privati
  • la microarea concettualmente pone in evidenza la distinzione netta che esiste tra medicina ospedaliera e medicina territoriale. La medicina ospedaliera, obbligatoria in grandi centri urbani dove la capillarizzazione delle cura diviene impossibile, consente una presa in carico del caso limitata ai confini dell’ospedale stesso. Le microaree diffondono invece una metodologia medica differente, incentrata su una presa in carico completa e una minore spersonalizzazione del paziente (viene sottolineato come l’esperienza del ricovero ospedaliero risulti spesso profondamente traumatica per il paziente, essendo vissuta come evento “discontinuo” in termini narrativi, difficilmente ascrivibile al “naturale ordine delle cose”).

Visto il contesto in cui la pratica delle microaree si svolge, diviene maggiormente chiaro il titolo stesso del volume, La città che cura, come a porre l’accento sulla differente conformazione delle infrastrutture atte a fornire welfare sanitario nell’area descritta, forse unica in Italia, che hanno reso il “modello triestino” punto di riferimento per buone prassi sanitarie sia in ambito medico che socio-psichiatrico.

De La città che cura è stato fatto anche un film-documentario. Per un approfondimento.

LA TRASMISSIONE PER VIA GENETICA DEL PTSD: LO STATO DELL’ARTE

 
di Raffaele Avico
NB questo articolo è apparso in precedenza sulla rivista Psychiatry On Line

Il trauma ha due misure: trauma piccolo (t) e trauma grande (T), che corrispondono a due tipologie diverse di evento traumatico: il primo più endemico e ricorrente nella vita dell’individuo, il secondo più irruento e unico, allo stesso modo devastante. Come esempi di trauma piccolo, possiamo pensare al crescere in una ambiente altamente ostile o traumatico in seno a una famiglia con problemi di alcolismo, o in balìa di un genitore con problemi psichiatrici. Per quanto riguarda invece il trauma grande, pensiamo a a un grosso incidente automobilistico, a un assalto, a una rapina, o a una violenza sessuale: eventi singoli e devastanti per la vita dell’individuo.

In che modo questi traumi riescono a sopravvivere al passaggio del tempo, divenendo traumi transgenerazionali, trasmessi da genitore a figlio? Per comprendere questo meccanismo dobbiamo fornirci di alcune nozioni a proposito del concetto di epigenetica.

Nel video sopra riportato, molto chiaro e di semplice comprensione, viene fornita un’idea di base su cosa sia l’epigenetica; banalizzando, possiamo intendere l’epigenetica come l’insieme delle regole che determina il modo in cui il genoma (che rimane invariato) viene espresso e trasmesso. L’epigenetica determina differenze sostanziali tra gemelli omozigoti (che hanno lo stesso identico genoma), per fare un esempio, ed è la prova del segno dell’ambiente sul corpo anche a livello cellulare.

Gli studi a proposito dell’epigenetica hanno ovviamente delle sovrapposizioni concettuali con gli studi sulla trasmissibilità del trauma, aprendo domande a riguardo di quanto l’individuo sia “segnato” alla nascita da un trauma psichico subìto, per esempio, dai propri genitori.

Nel 1944 la Germania sottopose l’Olanda a un taglio dei beni di prima necessità alimentare, come arma di offesa; si aprì un periodo di carestia i cui effetti non tardarono a manifestarsi sullo stato di salute della popolazione: fu in seguito notato che gli effetti fisici della denutrizione tendevano a estendersi anche alla generazione successiva, interrogando gli studiosi del fenomeno sulla durevolezza degli effetti di un trauma sul corpo in termini generazionali (qui un articolo di approfondimento sulla questione).

Rachel Yehuda è una delle esperte di PTSD più conosciute al mondo; suoi sono alcuni studi che tentano di valutare il grado dell’impatto in senso epigenetico di uno o più traumi sull’individuo: in questo articolo del 2018, mette in guardia da facili conclusioni e da un facile “titolismo” divulgativo poco giustificabile in senso scientifico.
Il rischio, in questo articolo viene espresso molto bene, è che si pecchi di riduzionismo, escludendo l’ambiente “relazionale” vissuto dal soggetto dalla nascita, anche in presenza di genitori precedentemente traumatizzati. La stampa sarebbe in altre parole attratta dal facile scoop mediatico del trauma che “segnerebbe” in modo deterministico anche la prole dei soggetti affetti da PTSD o PTSDc. Questa tabella, una review sui più importanti studi esistenti a proposito degli effetti transgenerazionali di un trauma psichico, evidenzia quanto il campo d’indagine sia aperto e le domande non ancora chiuse.

Yehuda conclude:

“While the search for molecular mechanisms through which trauma influences individuals and their offspring is important, so too is an appreciation of the complexity of human experience and growth, that cannot be reduced to our DNA, or even the epigenome“

Sul prestigioso World Psychiatry, sempre Yehuda esplora la questione in questo articolo (a riguardo di questo argomento, probabilmente la fonte più autorevole e recente, presente in Rete al momento), mettendo in dubbio la possibilità di un solo meccanismo (epigenetico) alla base della trasmissione del trauma. Nell’articolo viene discussa la possibilità di un’interferenza del trauma sulla conformazione delle cellule riproduttive (ovociti e spermatozoi) che verrebbe trasmessa alle generazioni seguenti, con però perplessità e cautela:

“Genomic imprinting patterns can have major effects on the embryonic phenotype. This provides at least one putative mechanism in addition to parent of origin effects for the transfer of an environmentally‐induced epigenetic mark from one generation to another. It should be stated, however, that the exact nature of the mechanisms involved in transmission through gametes continues to remain obscure, and knowledge in this area is greatly expanding, even as such effects are demonstrated in mammalian studies”

Yehuda considera inoltre il “danno” prodotto dall’esposizione del feto o del bambino nato in seno a una coppia di genitori traumatizzati, a un ambiente “avverso”. Il danno non verrebbe quindi trasmesso per via epigenetica, ma per via “relazionale”, crescendo il bambino (o formandosi addirittura il feto in utero), in una ambiente in cui aleggino le conseguenze di un trauma. Cose che la psicoanalisi, tra l’altro, sostiene da molto tempo. Conclude:

“The state of the science in relation to human offspring at present is that, whereas some neuroendocrine and epigenetic alterations have been documented in connection with maternal and paternal trauma exposure and PTSD, studies have not yet conclusively demonstrated epigenetic transmission of trauma effects in humans“

La questione rimane tuttavia controversa, visto che altri studi sembrano portare a conclusioni diverse.
La stessa Yehuda, insieme ad altri autori, qualche anno prima (2016), qui sosteneva di aver evidenziato per la prima volta l’esistenza di un’alterazione epigenetica transgenerazionale in un campione composto da sopravvissuti all’olocausto e dai loro figli. Esistono anche, al momento, evidenze su quanto il riverbero di un trauma di generazione in generazione possa essere interrotto, come approfondito in questo articolo pubblicato su Biological Psychiatry.

È sempre più evidente d’altronde quanto l’ambiente impatti sul corpo.

Gli articolo sopra citati si affiancano a un filone di studi inerente lo stile materno di cure. Già nel 1997, su Science uscì uno studio “fondamentale” che metteva in correlazione lo stile di accudimento della madre-topo, e il futuro sviluppo della prole, con risultati chiari. La costanza nel grooming, e una stile di accudimento fondato sul “contatto corporeo”, predicevano un più alto livello di protezione allo stress nei figli. Il che, ancora una volta, ci dice come l’ambiente possa impattare a livello biologico sull’individuo: l’epigenetica vuole studiarne i meccanismi biologici di fondo.

Come si legge in questo articolo (scritto in italiano) generale sull’epigenetica, molteplici evidenze stanno mettendo in risalto come l’influsso ansiolitico di uno stile sicuro di attaccamento (con una madre attenta e corporalmente affettiva) possa produrre ricadute in termini biologici sulla vita delle cellule, per via di un processo biologico chiamato metilazione del DNA, che in effetti rappresenta uno dei punti centrali di ciò che si intende per “epigenetica”. In estrema sintesi, il processo di metilazione del DNA è influenzato dalle esperienze educative e in generale dall’ambiente, con tempistiche diverse a seconda della fase della vita. Nell’articolo viene tra le altre cose discusso come l’impatto epigenetico di una separazione per adozione avvenuta in età precoce (il distacco dalla madre biologica) possa richiedere maggiori e più intense cure, nel futuro del bambino adottato, per poter “riassettare” il panorama epigenetico dell’individuo, al fine di liberarsi di quell’eredita epigenetica pregressa.

Le conseguenze di queste ricerche e scoperte potranno sembrare in un certo senso fantascientifiche, ma è possibile che in futuro possa essere pensabile intervenire sul processo di metilazione del DNA, e in qualche modo cancellare lasciti ingombranti in senso biologico sul genoma individuale.

Per concludere, è possibile pensare la “trasmissione” del trauma come veicolata da due livelli sovrapposti:

  1. sul “fondo”, particolari segni biologici generati dall’impatto del trauma sulla vita dei genitori, potrebbero essere passati per via genetica alla vita dei figli
  2. in “superficie”, è possibile che il trauma si trasmetta per vie diverse, cioè per “educazione”. Un genitore con PTSD, educherà il figlio in modo diverso da un genitore senza PTSD

Le due modalità esistono entrambe: è per ora difficile quantificare quanto sia forte l’impatto di una di queste nei confronti dell’altra, e con quale prevalenza, il che rimanda all’antica questione sul primato biologico contrapposto al primato educativo, questione non ancora evidentemente risolta, ma con buone prospettive di chiarimenti futuri:

“Darwin e Freud entrano in un bar. Due topi alcolizzati, la madre con suo figlio, siedono su degli sgabelli al banco, sorseggiando del gin.
La mamma topo alza lo sguardo e dice: “Ehi voi, geni, spiegatemi come mai mio figlio è in questo cattivo stato!”
“Cattiva eredità”, dice Darwin.
“Cattiva educazione”, dice Freud.

IL LAVORO DI CARLA RICCI SUL FENOMENO HIKIKOMORI

di Raffaele Avico

Del fenomeno Hikikomori (ragazzi che si auto-escludono dalla vita sociale mediando il contatto con la realtà attraverso Internet) se ne parla ora anche in Italia (dopo le prime osservazioni effettuate in Giappone e Corea). Uno dei più toccanti scritti sul fenomeno dell’Hikikomori lo si trova qui, a cura di Carla Ricci, antropologa e ricercatrice dell’Università di Tokyo, di cui riportiamo un estratto:

“[…] Nella stanza con il giovane, ci sono rinchiuse anche le debolezze e i conflitti della sua famiglia; quel senso di vuoto da cui egli fugge, appartiene anche ai genitori i quali, contrariamente a lui, hanno imparato nel tempo a gestirlo e a soffocarlo. Lui no, a lui appartiene ancora il vigore puro dell’adolescenza che gli fa percepire bene le frustrazioni anche se non sa riconoscerle.
Se all’interno del luogo chiamato famiglia non ci si pone davanti a quell’evento con spirito di riflessione, nessun tipo di miglioramento sarà possibile poiché medicine e terapia da sole non possono offrire alcun beneficio. E’ necessario che da quel fatto nasca in tutti un umile, profondo desiderio di emancipazione psicologica che spazzi via il superfluo e arrivi alla essenza. Se si crea questo seppur fievole contesto, ecco che Hikikomori e la sua famiglia pongono le basi per una comprensione di se stessi di una potenza straordinaria e anche tutto ciò che gira attorno al problema e può aver influito in qualche modo nel ritiro – come relazioni scolastiche difficili – viene spogliato e riosservato in una prospettiva di natura assolutamente differente.”

Il fenomeno pare ruotare intorno a due tematiche principali.

  • Da un lato l’utilizzo di Internet come surrogato relazionale, e fuga dalla frustrazione dei “rapporti veri”. In questo caso la fuga ha un movente sociale, legato alla difficoltà oggettiva di rapportarsi agli altri: Internet diviene un mediatore ottimale dei rapporti, che perdono tuttavia la dimensione corporea rivelandosi parziali e purtroppo non completamente soddisfacenti in termini affettivi
  • Dall’altro, Ricci evidenzia un lato più profondo e oscuro della cosa che ha a che fare con la società giapponese e un significato differente: simbolicamente, la Dott.ssa racconta, questo “suicidio sociale” è un gesto affermativo (inteso come gesto di affermazione di sè), che manifesta una silenziosa protesta di natura culturale. Il Giappone, auto-percependosi come Paese combattivo e all’avanguardia e fortemente improntato su un’etica di tipo capitalista mischiata però a un grande senso della dignità, non contempla l’idea del ritiro e dell’abbandono che questi ragazzi (ma anche adulti) scelgono di vivere. La decisione di un ritiro, il seguente movimento di immersione in Internet e la vergogna di un possibile ritorno in società, alimentano il problema che si cronicizza e permane.

Inoltre poi, un movimento di questo tipo, di “ritorno in casa”, fortemente regressivo, manifesta la volontà di potersi concedere un periodo di riflessione e messa in discussione critica di quello che esiste fuori. Di fatto ha, almeno in parte, un senso di volontà di rinascita a seguito di una morte “sociale”. Spesso però, il ragazzo si blocca prima, rimanendo incastrato nel meccanismo, a volte non pungolato a sufficienza dalla famiglia.

Il fenomeno si configura quindi come solo parzialmente collegato a quello più esteso inerente le nuove dipendenze e l’uso di Internet. Rappresenta un movimento regressivo, un chiamarsi fuori dal gioco per essere cercati e rivalutati, ri-considerati in modo nuovo. Negli anni ’90 l’uso di sostanze come l’eroina aveva significato non solo di natura auto-curativa, ma anche di natura politica: era posizionarsi in modo forte contro, rifiutando la mentalità allora dominante. Il fenomeno Hikikomori presenta una lontana somiglianza a questo ormai passato fenomeno sociale, avvalendosi però di uno strumento/mezzo diverso.

Qui un’ottima intervista alla dott.ssa Ricci a cura dell’Associazione Hikikomori Italia, al momento la realtà italiana più autorevole sull’argomento.

Qui invece un servizio video fatto dalle Iene.

Un aspetto da sottolineare è che il problema Hikikomori NON sembra causato da un problema di dipendenza da internet, che in questo è da considerarsi solo una concausa. La dipendenza da internet va considerata cioè una sovrastruttura costruita al fine di coprire e gestire un problema più ampio e sottostante, ruotante intorno a difficoltà famigliari e di inserimento sociale.

THE MASTER AND HIS EMISSARY

di Raffaele Avico

The Master and his Emissary è un testo di neurobiologia scritto da Iain McGilchrist, psichiatra e ricercatore di Oxford, che affronta la questione della divisione del cervello in due emisferi aventi funzioni e compiti differenti. Il libro contiene puntuali approfondimenti in senso neurobiologico che riguardano le diverse peculiarità dei due emisferi, e si svolge intorno a un pilastro concettuale centrale: sulla scia di altri autori, McGilchrist presenta con forza la tesi secondo cui l’emisfero destro debba esser considerato il vero emisfero dominante, spodestato nel tempo da un progressivo intercedere dell’emisfero sinistro. Il titolo rimanda a una novella scritta da Nietzsche nella quale viene descritto un lento “golpe” operato da un delegato ai confini dell’impero, ai danni del suo stesso sovrano committente -il che sarebbe quello che è successo all’emisfero destro, detronizzato dall’emisfero sinistro per cause storico/culturali.

Iain McGilchrist ci racconta di come la raccolta di informazioni “ambientali” e la lettura in generale della realtà, debbano essere pensati come processi sottoposti a un costante rimbalzare da un emisfero all’altro, prendendo coloriture di significato diverse. Per esempio, al primo ascolto di un disco musicale, l’emisfero destro ci consentirà di intuire se il disco sarà di nostro gradimento, e ci spingerà a un eventuale riascolto dello stesso. Con il tempo, il disco verrà assunto dall’emisfero sinistro, imparato e sottoposto a un’analisi più accurata. L’emisfero destro “sa”, quello sinistro, invece, “conosce”.

Il libro prende in considerazione l’intera storia umana dal punto di vista artistico, leggendo i prodotti artistici dell’uomo attraverso la lente della doppia modalità emisferica: esistono cioè periodi in cui l’uomo pare aver dato maggiore spazio all’analisi dell’emisfero sinistro, altri invece in cui ha prediletto quello destro, con risultati artistici molto diversi. La dialettica, in questo percorso, è quindi quella tra impulso/approccio sensoriale e tra analisi logica più stretta, e si riflette, secondo l’autore, in un preciso alternarsi tra epoche “destre” e “sinistre” in termini di primato emisferico.

Per ora il libro è reperibile solo in lingua inglese. Qui un video che riassume in breve il contenuto del libro:

PTSD: QUANDO LA MINACCIA É INTROIETTATA

di Raffaele Avico

Abbiamo qui più volte sottolineato come il ptsd si configuri come un problema che ha a che fare con 3 domini principali dell’esperienza umana:

  • corpo
  • coscienza
  • memoria

Le ripercussioni del PTSD le troveremo cioè in ognuno di questi domini: consideriamo come il PTSD possa essere pensato come una forma estrema di condizionamento (la mia intera persona rimane bloccata in pattern di comportamento rigidi, sempre uguali, come a seguito di un pesante condizionamento agìto dall’impatto del trauma); consideriamo inoltre come nell’ambito di questa risposta di condizionamento, a subirne i maggior contraccolpi siano il corpo (che “accusa il colpo”, come efficacemente esprime Van Der Kolk) e lo stato della coscienza (che si presenta frammentata e perturbata da ricordi intrusivi e sintomi dissociativi, che rendono difficile fermarsi nel momento presente, dormire, etc.).

La Teoria Polivagale di Porges ha ben spiegato come, in caso di minaccia, il sistema nervoso autonomo risponda con modalità specifiche che dipendono dal livello stesso di minaccia percepita: esistono tre tipi di risposta (dalla ricerca di contatto oculare/sociale alla finta morte) corrispondenti a livelli di minaccia percepita diversi, e mediati da circuiti nervosi differenti.

Il PTSD sopraggiunge a seguito di uno o più traumi vissuti con impotenza. Sappiamo però che la rappresentazione di ciò che è traumatico dipende dalla storia dell’individuo e risponde a criteri estremamente soggettivi. Una rottura relazionale netta (quello che Giovanni Liotti chiama trauma da attaccamento) può rappresentare un vero e proprio trauma, con conseguenze definibili PTSD.

Abbiamo qui approfondito come per Peter Levine il trauma si trasformi in PTSD solo nel momento in cui, al momento del suo viverlo, siano presenti, insieme, PAURA e IMMOBILITÀ. Senza uno di questi due elementi, Peter Levine sostiene, non si creano le condizioni perchè si produca un PTSD. Il PTSD trova il suo terreno fertile cioè in un vissuto di paura senza sbocco. La natura del condizionamento, è che qualcosa, interiormente, rimane impresso in modo molto forte, deformando il comportamento dell’individuo che lo subisce. La stessa cosa avviene nel PTSD, con una minaccia che diviene introiettata. Facciamo un rapido esempio per capire come ciò può avvenire:

Marco, 40 anni, esce da una relazione molto sentita in senso affettivo, in modo brusco e traumatico, con un fortissimo senso di abbandono e i sintomi di quello che il medico di base gli chiarisce essere una sindrome post-traumatica. Nel momento in cui cerca riposo, la sua mente si avvicina in modo apparentemente invincibile a ricordi di natura traumatica che gli impediscono il sonno, procurandogli pesanti attivazioni fisiologiche (tachicardia, panico, generica “ansia”) e deformando, lentamente, tutto il suo stile di vita. Dopo un anno di tentativi, lascerà il lavoro e la città, trasferendosi altrove e cominciando un percorso di psicoterapia focalizzata sul trauma, con un completo recupero del senso di “controllo” sui suoi sintomi dopo 3 anni dal trauma.

Che significato ha, tutto questo? Possiamo interpretare il suo vissuto come il risultato di, appunto, un’introiezione della minaccia, che in qualche modo diviene interna, non più reale, ma “rappresentata/ricordata”. Il che non fa nessuna differenza in termini di reazione fisica: se al momento dell’immagazzinamento della memoria traumatica la reazione fu traumatica e disregolante, così lo sarà al momento del suo ricordo -bizzarramente vivido-, con tutte le conseguenze corporee dello stesso ricordare.

Un ulteriore aspetto da tenere a mente, è il senso di impotenza di fronte alla minaccia. Il lavoro di psicoterapia comincia, in questi casi, con un individuo che rappresenta le proprie risorse di coping con una misura 0, a fronte di una minaccia rappresentata di misura 100, e termina in teoria con un bilanciamento delle due misure rappresentate, e un senso di maggiore controllo acquisito.

C’è da dire, però, realisticamente, che alcuni individui saranno portati a un completo evitamento dello stimolo fobico/connesso al trauma, essendo spesso costretti a lasciare luoghi/situazioni al fine di evitare ogni possibile trigger che inneschi, nuovamente, il vissuto post-traumatico. In un ambiente percepito come maggiormente sicuro, il lavoro “interiore” potrà svolgersi con maggiore tranquillità, come nell’esempio clinico sopra riportato.

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