Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

NERVATURE TRAUMATICHE E PREDISPOSIZIONE AL PTSD

di Raffaele Avico

Nel lavoro clinico si ha spesso la forte impressione che, all’interno del flusso dei pensieri portati da un paziente, ne esistano alcuni qualitativamente differenti dagli altri. Abbiamo qui spesso parlato dello stress post traumatico come di uno stress generato -anche- da una difficoltà di memorizzazione ed elaborazione di alcuni “oggetti” di pensiero che risultano particolarmente ostici e “solidi” da digerire in senso psichico. Il PTSD può essere primariamente considerato come una risposta dell’individuo ad alcuni contenuti di pensiero (giunti all’individuo attraverso, in primis, esperienze reali, spesso interpersonali) di difficile gestione, perchè “troppo” salienti, troppo attivanti.

Se per esempio osserviamo un paziente che ci racconti di un lutto provocato da una relazione finita in modo violento, osserveremo come, all’interno della tematica “contenitore” principale, maggiore, che potremmo definire in questo caso “abbandono” o “chiusura di un rapporto importante”, potremo rintracciare alcuni elementi più salienti di altri, particolarmente difficili da gestire per l’individuo, che diventeranno contenuti di pensiero ricorrenti e in grado di “ossessivizzarlo/a”in modo peculiare. Questi elementi/oggetti di pensiero divengono rapidamente intrusivi e in grado di ossessivizzare il paziente, di fatto incagliato nel tentativo di “smaltire” questi contenuti apparentemente non elaborabili, o non gestibili.

Inoltre, questi contenuti hanno SEMPRE natura “esteticamente” saliente: rimangono impressi nella memoria in modo statico e stabile, e torneranno alla mente dell’individuo in modo intrusivo, continuativo.

Si tratta perlopiù di frasi pronunciate da un individuo all’altro, che divengono alla memoria e nella rappresentazione dell’interlocutore il “simbolo” di qualcosa per lui/lei stranamente perturbante, oppure di immagini visive, “scene” della memoria che -anche in questo caso- rimarranno stabili nel suo flusso di ricordi.

Va sottolineato il fatto che l’elemento “visivo” o “sonoro” del ricordo ha in questo senso particolare rilevanza; per essere più più precisi andrebbe osservato come anche per esempio delle parole o frasi pronunciate, che assumeranno natura perturbante, abbiano carattere “visivo”, nel senso che si presentano alla scena mentale interna del soggetto in modo vivido, come una sorta di oggetto a sè stante, potente e generatore di significati nuovi e dolore. Anche in questo caso ci viene in aiuto i concetto di Flahbulb memory.

Già di per sè il fatto che, tra i vari contenuti di pensiero, solo alcuni percetti rimangano impressi nella mente più di altri, dovrebbe interrogarci sulla natura delle memoria traumatiche, che in qualche modo sembrano possedere caratteristiche peculiari, come d’altronde qui è stato spesso scritto. Il dolore mentale di un paziente che superi un lutto,  sembra spesso catalizzato, o “rappresentato”, da alcuni ricordi/target, o immagini intrusive e traumatiche, senza le quali lo stesso dolore sembrerebbe diverso, più sfumato, forse meno reale. Ci si potrebbe chiedere anche quanto questi stessi percetti molto potenti non possano rappresentare la “reificazione” di un evento generalmente doloroso per l’individuo, che fino a quel momento potrebbe essere stato in qualche modo escluso o allontanato in senso difensivo dalla coscienza. In qualche modo, in ogni caso, la sofferenza mentale sembra in questi casi essere convogliata dalla presenza di questi particolari tipologie di pensiero, di fatto in grado di perturbare lo stato mentale di chi si trovi ad affrontarli o gestirli.

Questo aspetto potrebbe porci la questione se, nell’ambito di un generico evento doloroso per un individuo, non possano esistere degli “aspetti” o delle nervature traumatiche, cioè, degli elementi traumatici in grado di produrre PTSD (stress post-traumatico), nell’ambito appunto di un problema più generale, aggravandolo. Questo lo si rintraccia o lo si osserva in particolare nei problemi relazionali, quando un individuo debba confrontarsi -per esempio- con una storia che finisce, portando con sè il fardello non solamente del lutto conseguente la perdita di un oggetto d’amore, ma anche il peso degli elementi traumatici che in esso si possano “innestare”, spesso più pervicaci e subdoli, in grado di sopravvivere al lutto stesso (ovvero, questi elementi saranno in grado di perdurare per più tempo anche quando il “lavoro del lutto” sarà stato “fatto”).

DIVERSI REGISTRI DI MEMORIA

Una differenza così sostanziale e intrinseca tra tipologie differenti di ricordo, va inserito nel discorso più ampio relativo ai diversi registri di memoria. Molteplici teorie in psicologia generale hanno osservato la compresenza di diversi registri di memoria usati in parallelo. Una di queste è la Teoria della rappresentazione duale dei sistemi di memoria (qui un approfondimento) , che distingue il SAM (Situationally Accessible Memory, guidato dall’amigdala, somatosensoriale e molto carico in senso emotivo) dal VAM (Verbally Accessible Memory, incentrato sulle strutture dell’ippocampo e della corteccia prefrontale, molto più lento e freddo).

Osserviamo come, a volte, nella narrazione di un evento portata da un paziente, subentrino elementi provenienti da entrambi questi registri mnestici: gli elementi però traumatici saranno portatori di maggiore scompenso sul piano corporeo, spesso “introdotti” da una vera e propria fobia nei loro riguardi sperimentata dal paziente. La presenza e la gravità di una fobia è connotante e andrebbe considerata in questi casi un elemento diagnostico importante, a segnalare la presenza e la potenza perturbante del ricordo traumatico stesso.

MEMORIA AUTOBIOGRAFICA E PTSD

Questo articolo, già prima citato, cerca di indagare la qualità del ricordo traumatico in relazione alla memoria autobiografica. Viene in fase iniziale sottolineato come il PTSD sia da intendersi come una patologia della memoria, mantenuto in vita da alcuni bias inerenti la memoria stessa. Inoltre, la memoria autobiografica sembra, a seguito del trauma, subire alcune modificazioni peculiarii. Gli autori propongono due modelli di lettura del problema che raccolgono filoni di ricerca diversi :

  1. special mechanisms view (il PTSD produce meccanismi speciali di memoria)
  2. basic mechanisms view (Il PTSD porta al limite meccanismi “normali” di memoria)

Queste due linee di pensiero hanno raccolto, nel tempo, ricercatori e sostenitori dedicati

SPECIAL MECHANISMS VIEW

Questa visione del problema presenta tre assunti:

  1. l’evento traumatico è in grado di produrre una dissociazione “peritraumatica” che impedisce al ricordo di essere integrato nella narrazione di memoria “normale”
  2. il trauma produce una diminuzione della possibilità di accedere alla memoria in modo volontario, ma l’aumento della presenza di memorie involontarie
  3. ricordo volontario e ricordo involontario poggiano, in questa visione, su due registri differenti di memoria (SAM e VAM prima citati)
  4. questo disequilibrio tra presenza di ricordi volontari e involontari, è tipica dello stato di PTSD, e lo “annuncia”/segnala

Viene chiarito che:

“[..] On the one hand, patients often have difficulty in intentionally retrieving a complete memory of the traumatic event. Their intentional recall is fragmented and poorly organized, details may be missing and they have difficulties recalling the exact temporal order of the events (…). On the other hand, patients report a high frequency of involuntarily triggered intrusive memories involving reexperiencing aspects of the event in a very vivid and emotional way. Models of PTSD need to explain this apparent discrepancy between difficulties in intentional recall and easily triggered reexperiencing aspects of the event””

Viene infine sottolineato come la tipologia di ricordo appartenente al registro SAM (registro mestico non accessibile in modo linguistico) consti per lo più di ricordi altamente carichi in termini di “immagini sensoriali” e in termini emotivi (“consisting of a high level of sensory -especially visual- imagery and emotional reliving”).

BASIC MECHANISMS VIEW

Secondo questo punto di vista, la memoria a seguito di un trauma subisce una trasformazione prima di tutto relativa alla disponibilità delle memorie -sia volontarie che involontarie.

Gli assunti di questo modello sono:

  1. il trauma non produce un reale cambiamento nelle strutture di memoria di un individuo; ne altera solo alcuni aspetti in termini di disponibilità o meno dei ricordi: maggiore è l’accesso alle memorie traumatiche, maggiore sarà il livello di PTSD prodotto
  2. l’associazione arousal aumentato + immagazzinamento del ricordo, produce un’impressione più forte del ricordo stesso in termini mnestici: molteplici evidenze di ricerca sottolineano questo punto (l’apprendimento cambia se è un apprendimento “emozionato” – come dire, memoria ed arousal/emozioni forti vanno a braccetto nel contesto dell’apprendimento)
  3. aspetti di personalità possono interferire e predisporre o meno un individuo a sviluppare un PTSD

La distinzione maggiore, come si osserva, tra le due visioni, è dunque relativa all’ipotesi relativa alla presenza di diversi registri mnestici usati per le diverse memorie (volontarie e involontarie); nella visione “special”, il trauma scinde le due tipologie di ricordo generando ricordi volontari diminuiti e involontari aumentati; nella visione “basic”, il trauma è in grado di rendere maggiormente disponibili ricordi volontari e involontari insieme, corrompendo un sistema di memoria che risulta disregolato, pur rimanendo unitario. Inoltre, la visione basica mette maggiore accento sugli aspetti temperamentali ed emotivi della persona.

Proseguendo nell’articolo, gli autori si chiedono: come possiamo misurare gli effetti del PTSD sulla memoria autobiografica?

Per fare questo, in un primo momento tentano di scomporre le dimensioni e i diversi aspetti intrinseci della memoria autobiografica stessa. Le variabili da loro evidenziate sono riportate nella seguente tabella:

Il gruppo di autori racconta quindi degli esperimenti fatti (3 progetti di ricerca distinti, molto articolati tra l’altro), a proposito dell’impatto del PTSD sulla memoria autobiografica in relazione alle variabili sopra raccolte nell’immagine.

I risultati dello studio 1 furono:

  1. i partecipanti allo studio con tratti temperamentali particolari (in qualche modo potremmo dire “predisposti”), sembravano sviluppare con maggiore probabilità PTSD; questo aspetto della ricerca sembrava porre a favore dell’idea che alcune caratteristiche di personalità (introversione e “neuroticism” tra le altre) predisponessero a sviluppare PTSD
  2. quest’ultimo punto era corroborato dal fatto che memorie volontarie e involontarie presentassero caratteristiche simili per il soggetto: quello che sembrava cambiare era il loro gradi di “intensità di impatto”
  3. ritornando alle due diverse visioni sul trauma e memoria autobiografica, questo studio sembrava corroborare quindi la “basic mechanisms view”

I risultati dello studio 2 furono:

  1. i data sembravano qui corroborare i risultati della studio 1, quindi verso un maggiore appoggio alla “basic mechanism view”. Le caratteristiche personali dei soggetti, cioè, sembravano essere il vero punto centrale da intendersi come causa di un diverso modo di “ricordare” i ricordi (soprattutto quelli involontari, che lo studio si proponeva di indagare)

Visti i risultati dei primi 2 studi (“The results of the previous two studies, including the correlational analyses just presented, suggest that people who feel emotions more intensely, even for word-cued memories, report higher levels of PTSD symptoms. “), gli autori si proposero, nello studio 3, di approfondire la questione del “affect intensitiy” (il gradi di intensità cioè con cui un individuo tende a, in modo stabile, sentire quello che gli capita e vivere le esperienze più o meno traumatiche). I risultati furono:

  1. lo studio portava evidenze forti e correlazioni tra un alto gradi di “intensità” vissuta a seguito dei diversi eventi di vita e lo sviluppo di un PTSD, ulteriormente confermando le ipotesi dei primi 2 studi

CONCLUSIONI

Gli autori procedono a una valutazione finale degli studi condotti, arrivando a escludere l’ipotesi “SPECIAL MECHANISMS VIEW”. Cosa significa questo? Questo studio, molto approfondito, esclude che l’evento traumatico possieda caratteristiche intrinseche tali da produrre cambiamenti strutturali nella memoria di un individuo. Sembrerebbe in questo senso essere molto più predisponente la presenza di fattori temperamentali e di personalità tali da far sì che, su un terreno “già fertile”, si possa impiantare un PTSD.

Va notato infine che la teoria della “doppia emozione” formulata da Pierre Janet più di cento anni fa sembrerebbe coerente con queste evidenze: così come per le infezioni la forza del sistema immunitario rappresenta il “terreno” predisponente, per lo sviluppo di un PTSD sembrerebbe essere necessario che il soggetto si trovi già in uno stato di “predisposizione” (“stanchezza psichica”) tale da alterare la qualità dell’esperienza percepita dell’evento stesso da parte dell’individuo. Seguendo questa linea di pensiero, potremmo pensare che uno stesso evento possa essere vissuto come traumatico o non traumatico da due soggetti differenti, o dalla stesso soggetto in fasi o tempi diversi della sua vita; il che sembra scontato e sottoscrivibile, ma non banale in termini teoretici

Fonte: https://dx.doi.org/10.1037%2Fa0013165

RIMOZIONE E DISSOCIAZIONE: FREUD E PIERRE JANET

di Raffaele Avico

In questa introduzione di Giuseppe Craparo a un’edizione della rivista Psichiatria e Psicoterapia incentrata sulla figura di Pierre Janet, vengono illustrate le caratteristiche principali del lavoro teorico dello stesso Janet, contrapposte a quelle freudiane. Craparo giunge a una conclusione integrativa: non occorrerebbe infatti “superare” la metapsicologia freudiana, ma poterla ripensare come integrata alla visione janetiana, ormai non più accantonabile data la sua “estrema attualità”.

La questione centrale che differenzia i due autori, come qui si legge, è la diversa concettualizzazione dei modelli di mente: nella visione freudiana, la metafora “archeologica”( la visione cioè di una mente costruita per livelli sovrapposti in senso orizzontale, di fatto organizzata da un movente “ecologico” incentrato sul meccanismo di “rimozione”), si opporrebbe alla visione invece janetiana per così dire “scissionale”, incentrata su un primario meccanismo dissociativo utile a difendere l’omeostasi mentale da contenuti troppo attivanti originati da traumi “reali”:

“L’autore francese ribadisce infatti che l’origine dei sintomi isterici non riguarda un conflitto inconscio, ma la mancata sintesi di diversi gruppi psichici separati per effetto di emozioni veementi in associazione a memorie di eventi traumatici reali (1889): le memorie di questi eventi consistono nella formazione delle cosiddette idee fisse, ovvero di “stati emotivi persistenti, di stati della personalità” che non si modificano, non favorendo l’adattamento richiesto dalle situazioni ambientali”

La differenza tra i due modelli è sottile ma sostanziale: da un lato (quello freudiano) troviamo un contenitore (quello dell’inconscio) entro il quale contenuti di pensiero e conflitti intrapsichici furono storicamente sospinti; scrive la stesso Freud:

“si può assumere la rimozione come punto di partenza centrale cui poi riallacciare tutte le altre parti della teoria psicoanalitica. Ma prima di procedere desidero fare una considerazione di carattere polemico. Stando all’opinione di Janet, le donne isteriche sono povere creature, che a causa di una debolezza costituzionale, sono incapaci di tener coesi i loro atti psichici; esse soccombono perciò alla scissione psichica e alla restrizione della sfera cosciente. Stando ai risultati delle ricerche psicoanalitiche, invece, questi fenomeni sono il risultato di fattori dinamici, di un conflitto psichico e di una avvenuta rimozione.”

Dall’altro (quello janetiano) osserviamo come il modello di mente preveda come primo, necessario elemento costituente, l’unità o, per usare le parole dello stesso Janet, la “sintesi” mentale tra “parti” o aree della mente che, nei soggetti “nevrotici” -comprese le isteriche-, sembrava impossibile. In tutto questo va considerato che Janet considerava imprescindibile la presenza di traumi “reali”, avvenuti cioè in seno a relazioni vissute realmente, in ambito per lo più -ma non solo- famigliare (qui sta il punto di contatto tra la teoria di Janet e la Teoria dell’Attaccamento).

L’idea di inconscio per Janet, in tutto questo, andrebbe ripensata come ripulita da elementi simbolici o conflitti intrapsichici perversi, e fondata su “memorie relazionali” profonde da “integrare” nel campo della coscienza: da una logica organizzativa dunque “orizzontale”, a una prospettiva “verticalistica” incentrata sul concetto di “sintesi”. Su questo punto, esiste un articolo di Giovanni Liotti articolato e completo.

Come Capraro sottolinea nel suo scritto, per Freud la rimozione è da considerarsi genealogicamente precedente alla dissociazione; per Janet, è il contrario.

Capraro conclude infine invitando a un lavoro, ancora, di integrazione:

“In virtù di questa breve, e incompleta, disamina delle differenze fra Janet e Freud, ritengo che sia necessario, chiaramente per chi ha a che fare, come il sottoscritto, con la psicoanalisi, operare non un superamento della metapsicologia freudiana, così come affermano i detrattori di Freud, ma un lavoro di arricchimento che prenda in considerazione, in maniera complementare, sia il modello freudiano, centrato sulla rimozione, sia quello janetiano, centrato sulla dissociazione. Ciò non significa negare l’invenzione freudiana dell’inconscio rimosso, ma considerare, in termini evolutivo-relazionali, l’idea che quanto affermato da Freud abbia a che fare con un modello della mente linguisticamente strutturato (linguaggio da intendere anche nella sua valenza relazionale) alla cui base si pongono però la dimensione affettiva e i meccanismi dissociativi descritti da Janet”

TEORIA DEI SISTEMI COMPLESSI E PSICOPATOLOGIA: DENNY BORSBOOM

di Raffaele Avico

Ecco una sintetica mappa che visivamente ci può dare un’idea di cosa sia opportuno indagare in senso psicopatologico quando si voglia capire il funzionamento “generale” di un paziente. Ogni area, è in grado, potenzialmente, di racchiudere in sé un intero percorso di psicoterapia.

Abbiamo qui approfondito la teoria del network di sintomi portata davanti da Denny Borsboom all’università di Amsterdam. La sua visione è abbastanza chiara: Borsboom parla  di una rete di sintomi psicopatologici o almeno di fenomeni psichici in grado di cambiare il ”campo” psicologico, di momento in momento, seguendo un principio di causalità non lineare, ma circolare.

Il principio di causalità circolare regola il comportamento interno di ogni sistema complesso. Un sistema complesso è costituito di un insieme di variabili in cui ogni singola variabile influenza potenzialmente tutte le altre, nel tempo. Borsboom osserva come il campo psicologico di un individuo non possa essere ricondotto a un principio lineare di funzionamento: è necessario secondo il suo punto di vista abbracciare una visione più ampia, tipica di chi si approcci, appunto, allo studio dei sistemi complessi.

I sistemi complessi hanno alcune caratteristiche peculiari, o principi:

  • non sono regolati da un principio di causalità lineare, ma circolare
  • sono prevedibili solo in modo parziale: è logicamente più corretto tentare di prevedere delle “tendenze” (l’economia è un sistema complesso, per esempio – il suo sviluppo non è totalmente prevedibile)
  • se si osserva uno stormo di uccelli in volo (che si muove in modo apparentemente unificato, mosso da un principio di mutua coordinazione reciproca tra ogni uccello dello stormo che, rapportandosi a ognuno degli altri, “unifica” il sistema e lo rende “compatto”), si noterà che lo     stormo assume delle forme che cambiano producendo dei “bordi”, come se lo stormo stesso avesse una sua vita o una sua natura “superiore alla somma delle sue parti”. Questo succede in conseguenza dell‘interazione di ogni variabile con tutte le altre variabili, in ragione di un doppio principio –dialogico e ricorsivo– che muove ogni variabile del sistema a dialogare con tutte le altre variabili e ad auto-modulare il suo comportamento a partire dai feedback che riceve dagli altri membri del sistema
  • Il meccanismo del feedback positivo è centrale quando si parli di teoria della complessità. Ovvero, un determinato fenomeno si rinforzerà e tenderà a presentarsi sempre di più a causa dell’effetto che quella stesso fenomeno avrà avuto sul sistema (come per il cambiamento climatico, accelerato dalla riduzione delle “aree bianche” -come ghiacciai o i poli- che avrebbero rimbalzato meglio la luce solare contribuendo a raffreddare il globo, come spiegato meglio qui); nel disturbo da stress post traumatico, uno stato di allarme protratto produce insonnia, che diminuisce la possibilità di elaborare e “cognitivizzare” il ricordo del trauma, aumentando ancor più il potenziale patogeno del PTSD, e così, via in un feedback positivo
  • un sistema complesso vive in una condizione chiamata “orlo del caos”, al confine cioè tra una condizione di dispersione/caos in cui ogni variabile del sistema fa “cosa vuole”, e una condizione di chiusura del sistema in cui ogni variabile è bloccata dalla presenza delle altre. In un sistema complesso, il permanere sull’orlo del caos produce un ambiente ottimale alla sopravvivenza e all’evoluzione stessa del sistema

Cosa c’entra la teoria della complessità con la psicopatologia? Recentemente si sono osservati movimenti per così dire “avanguardistici” che hanno intentato nuove modalità di classificazione e concettualizzazione dei disturbi psichici (rDoC, l’HitoP), mirate a trascendere o superare il modello lineare classico medico (SINTOMO A= PROBLEMA B + PROBLEMA C) in particolar modo in ambito di psichiatria e psicologia clinica. Borsboom porta la cosa sul campo della psicologia clinica, allargando il campo, e proponendo una visione circolare e complessa dell’insieme dei sintomi portati da una determinata persona.

..ovvero, uno stato mentale da pensarsi come il prodotto finale di un processo di interazione tra diversi elementi, tutti da considerare sullo stesso piano (con delle eccezioni, ovvero, con dei sintomi DI MAGGIOR PESO SUL SISTEMA, come, per esempio nei quadri PTSD, l’insonnia), tra loro mutuamente dipendenti.

Quindi, per esempio, aver subito un trauma, potrebbe portare a insonnia, quindi a disforia, quindi a “cicli interpersonali problematici”, quindi a isolamento, quindi a depressione, e così via; oppure, nel caso di un “vulnus” paranoideo “primario” (cioè, semplicemente, rappresentare lo “sguardo” dell’altro come uno sguardo maligno o intrusivo, sintomo molto comune che però diviene, quando molto intenso, altamente invalidante), questo potrebbe portare a evitamenti, quindi a isolamento, quindi a tono depressivo dell’umore, qiundi a insonnia, quindi a disforia, etc.etc.

Il modello proposto da Borsboom, è un modello che obbliga il clinico a ragionare, diagnosticamente ma anche prognosticamente, in modo nuovo; per “approcciare” o trattare per esempio una depressione, gli verrà chiesto di partire inserendo nel quadro complessivo del paziente degli elementi nuovi che possano rompere i feedback positivi sopra i quali quello stesso sintomo sembri appoggiarsi; quindi, per esempio, lavorare sulla qualità del sonno, o sull’uso dell’attività fisica, oppure sul ridurre i comportamenti di evitamento sociale, cosa che potrebbe idealmente garantire un superiore “apporto “affettivo e ricadere in modo positivo sull’umore.

Il tutto sembra molto intuitivo, ma suggerisce in realtà un modo di pensare altamente non-riduzionistico, ritagliato intorno allo stato mentale del paziente, allargato e più, in qualche modo, “reale” o “naturale”.

LA CULTURA DELL’INDAGINE: IL MASTER IN TERAPIA DI COMUNITÀ DEL PORTO

di Raffaele Avico

Questa serie di video pubblicati dalla comunità Il Porto di Moncalieri (TO) raccoglie una serie di preziosi contributi a proposito della psicoterapia e della psichiatria territoriale e di comunità, effettuata con pazienti spesso gravi.

La psichiatria di comunità rappresenta forse la sfida più grande del territorio e dei servizi, anche solo per la tipologia di pazienti che in essi confluisce, ovvero i più gravi, pazienti che portano con sè doppie diagnosi, tratti antisociali, disturbi gravi di personalità. I pazienti che arrivano a una struttura come il Porto non dimostrano di sapersi gestire in modo autonomo all’esterno: allo stesso tempo il servizio sanitario “classico” non sembra essere in grado di farsene carico in modo tradizionale.

Il Porto, in particolare, si occupa di pazienti suddivisi in due unità principali, una per disturbi psicotici conclamati, l’altra per disturbi di personalità gravi, tossicodipendenti, soggetti autori di reato e altre complesse combinazioni psicopatologiche.

Nel master di psicoterapia di comunità che questi video documentano, come si noterà, intervengono tra i maggiori esperti sul tema, a partire da Vincenzo Villari, passando per Leopoldo Grosso (Gruppo Abele), Paolo Migone, Angelo Malinconico, etc. L’introduzione è a cura di Metello Corulli, ispiratore e fondatore dell’”istituzione” del Porto, venuto a mancare nel 2019.

Alcuni aspetti meritano un breve accenno, anche se sarebbe consigliabile guardare i video per intero da parte di coloro che fossero interessati al tema:

  1. il lavoro di comunità si situa a metà tra un lavoro terapeutico e un lavoro custodialistico: questo ben esplicita Metello a inizio percorso, quando ragiona sulla storia in sè degli istituti di presa in carico per pazienti psichiatrici, da sempre -di fatto- mossi da questo duplice mandato sociale (notare che lo stesso Villari sottolinea come l’SPDC si configuri -anche- come un luogo di custodia funzionale al mantenimento della stabilità sociale)
  2. l’intervento di Leopoldo Grosso consta di un preziosissimo e breve excursus sulla storia delle comunità per tossicodipendenti; Grosso racconta di come la comunità abbia progressivamente abbandonato la sua natura di “format” educativo e pedagogico (pensato negli anni ‘70 per i recupero di tossicodipendenti “puri” -eroinomani per lo più), per abbracciare un diverso modello di intervento molto più calato sul territorio in termini di rapporti con CMS e SERD, ed erogando interventi clinici più personalizzati. Si è passati cioè da un modello pedagogico, a un modello psicoterapeutico, verso un abbandono pressoché completo degli strascichi militaresco/“comportamentistici”, ormai desueti
  3. l’intervento di Alessandro Cerri aiuta a comprendere, almeno in parte, la complessità del ruolo di “operatore di comunità”, ruolo non riconosciuto e grandemente sottovalutato in ambito psichiatrico ma che si costituisce come vero motore del buon funzionamento di una struttura psichiatrica (o almeno, di una struttura psichiatrica come Il Porto).  Ne emerge una figura oltre-genitoriale, o super-genitoriale, laddove l’operatore in comunità debba costituirsi come io-ausiliario del paziente un po’ in tutte le funzioni e gli ambiti della sua vita, dalla gestione della distanza dalla famiglia di origine, a un’auspicata migliore gestione degli impulsi, alla promozione di un lavoro narrativo che consenta una rilettura di aspetti relazionali disfunzionali. L’operatore di comunità è, professionalmente, un essere ibrido tra psicoteraputa, educatore e mentore: nel trasmutare delle diverse maschere professionali che indossa, sta la complessità del suo quotidiano agire, come ben espresso da Alessandro Cerri. Considerata la maestria teorica di molti altri relatori, ma l’assoluta distanza dal lavoro “in prima linea” con i pazienti, questo intervento risulta il più importante in senso formativo. Metello chiude l’intervento ragionando sul parallelismo tra la figura dell’operatore di comunità e la figura del psychosocial nurse di provenienza inglese, un essere ibrido -anch’esso- tra educatore, psicologo e infermiere, obbligato -vista la complessità del ruolo- a trascendere ognuna di queste maschere professionali per soddisfare le richieste di un ambiente complesso come quello, appunto, della comunità terapeutica.
  4. l’intervento di Nicola Pirisino (responsabile d’equipe per la struttura Le Scuderie, che ospita una ventina di pazienti con gravi disturbi di personalità e doppia diagnosi, autori di reato e poliabusatori) sulla doppia leadership, apre una fruttuosa riflessione da un lato sulle fonti di ispirazione culturale (di matrice anglosassone) alla base del modello di lavoro del Porto, dall’altra sul lavoro, nel concreto, con i pazienti. Ogni unità del Porto ha due leader: un responsabile di equipe psicologo psicoterapeuta, e un direttore clinico psichiatra, integrati nell’impostare le traiettorie di cura con ogni paziente. La leadership doppia riprende un concetto e una prassi anglosassone; inoltre, vediamo, la leadership è da pensarsi qui come latente, ovvero “altamente delegante”, il che è il contrario dei modelli “accentratori” in cui esiste un solo leader monocratico intorno al quale si accentra ogni forma di decisione e attraverso il quale debbano passare tutti i flussi di comunicazione. CONFINE, REGOLA e NORMA sono parole usate dal Leader nella comunicazione con il gruppo paziente, per facilitare l'”identificazione introiettiva” di un modello comportamentale diverso: in breve, una trasmissione di valori “nuovi” per via di un processo di transfert, in primo luogo attivato dagli operatori più giovani verso i più anziani e i leader, in secondo luogo da parte dei pazienti verso gli operatori (almeno idealmente). In questo modo, il modello psico-pedagogico viene trasmesso per via introiettiva.
  5. l’intervento di Giorgio Astengo e Franco Freilone, collaboratori del Porto nelle vesti di consulenti per il “sostegno all’Io professionale”, conduttori cioè di gruppi fatti con gli operatori al fine di supportarli nel lavoro con i pazienti. Come giustamente fanno notare Astengo e Freilone, il lavoro con pazienti gravi predispone il gruppo di lavoro a movimenti interni peculiari, in ragione di:
    1. spinte scissionali e schizo/paranoidi proiettate dai pazienti (in special modo i quadri borderline) sul gruppo operatori, spesso polarizzato tra posizioni di estrema attivazione “materna primaria” e spinte espulsive, diviso internamente tra “buoni e cattivi”, con tutto quello che ne consegue in termini di coerenza di messaggio educativo e psicoterapico portato
    2. spinte centripete o centrifughe del gruppo, sempre in conseguenza della difficoltà sperimentata nel contenimento delle emozioni veementi generate dal lavoro con i pazienti. La “cinetica” del gruppo, come la definisce Metello, va in questo caso analizzata e rimandata al gruppo stesso, al fine di evitarne radicalizzazioni, nella direzioni di una sempre maggiore “integrazione” interna al gruppo di lavoro

Generalmente, si osserva nel metodo di lavoro del Porto un’attenzione particolare alla costruzione di “spazi” dedicati all’holding, per via di ore dedicate alla libera discussione tra operatori, gruppi appunto di sostegno all’Io professionale, supervisione, formazioni. La creazione di “luoghi” o contenitori di pensiero protetti si rende necessaria laddove il lavoro con pazienti gravi obblighi l’operatore a un continuo, spesso estenuante lavoro di gestione delle emergenze, immerso nel “caos” del lavoro di comunità “reale”.

Qui la rivista del Porto.

IMPATTO DELL’ESERCIZIO FISICO SUL PTSD: UNA REVIEW E UN PROGRAMMA DI ALLENAMENTO

di Raffaele Avico

nota: questo articolo è anche pubblicato su Psychiatry On Line

ABSTRACT

La presente review vuole raccogliere e analizzare l’insieme degli studi a riguardo dell’influenza sul PTSD della pratica fisica presenti in letteratura. La portata degli studi attualmente presenti su questo tema inizia a essere consistente, pur non rappresentando ancora un topic sul quale convergano grandi filoni di ricerca scientifica, il che è un male se si consideri quanto il PTSD si ripercuota, in primis, sulla dimensione corporea umana, come i grandi studiosi nell’ambito ci insegnano.

In questo articolo verranno elencati e raggruppati gli studi scientifici più rilevanti che abbiano preso in esame quanto il praticare esercizio fisico in modo regolare nel corso di uno stress post-traumatico, possa prevenire il suo cronicizzarsi, e in che modo un lavoro in senso psicoterapeutico debba considerarsi suo necessario complemento. L’obiettivo del presente lavoro è quello di sensibilizzare il lettore a riguardo di quanto il canale corporeo debba considerarsi in posizione primaria e centrale, nella presa in carico di un PTSD da parte del personale curante, ponendo l’accento sulla possibilità di intervenire anche attraverso una pratica quotidiana fisica che si integri a un approccio psicoterapeutico. A fine articolo, esaurita la review, verrà proposto un programma di esercizi adatti all’approccio fisico al PTSD, da integrarsi all’approccio psicoterapico classico che, come è noto, si giova del modello cosiddetto trifasico raccomandato dalle linee guida più attuali.

REVIEW: LA LETTERATURA PRESENTE

La letteratura in ambito psicotraumatologico che riporta dati rigorosi che attestino l’impatto dell’attività fisica sul PTSD, è in espansione ma ancora poco consistente in termini di protocolli standard e linee guida dettagliate su cosa possa giovare a pazienti affetti da PTSD conclamato.

È noto l’impatto del PTSD sul corpo, evidenziato in molteplici studi su riviste di grande autorevolezza in senso scientifico, e ben spiegato nel lavoro di studiosi nell’ambito che tracciano la via della psicotraumatologia del presente, come il conosciuto The body keeps the score di Bessel Van Der Kolk.

Alcune riviste maggiori, come l’American Journal of Psychiatry o il Journal of Clinical Psychology, fanno riferimento a studi molto recenti condotti su pazienti affetti da PTSD attraverso l’applicazione di protocolli standardizzati di esercizi inerenti il corpo: emerge l’importanza generica di effettuare attività fisica di natura aerobica e mirata a sviluppare “resistenza muscolare”, al fine di mitigare gli effetti somatici del PTSD.

Qui di seguito i contributi maggiori e più importanti, elencati in ordine cronologico:

  • Fetzner & Asmundson (2014) vollero indagare i benefici di una regolare attività fisica di tipo aerobico (nello specifico si trattava qui di 6 sessioni di attività aerobica della durata di 20 minuti su due settimane, quindi tre sessioni settimanali di 20 minuti) su un campione di 33 persone affette da PTSD. Gli sperimentatori divisero il gruppo in 3 diverse sotto-popolazioni: alla prima di queste, durante gli esercizi, venne sottoposta una “distrazione cognitiva” con l’obiettivo di indurre i soggetti a concentrarsi su qualcos’altro che non fosse l’esercizio stesso o il loro corpo; nel secondo gruppo, invece, gli si propose un lavoro di focusing sugli aspetti interocettivi (focalizzarsi sulle sensazioni interne collegate all’esercizio stesso); nel terzo gruppo, infine, venne semplicemente richiesto loro di dedicarsi all’attività fisica in corso. L’obiettivo era cercare di capire in che modo una batteria di esercizi standardizzata e regolare su un gruppo eterogeneo di pazienti affetti da PTSD, avrebbe impattato sui sintomi, e in che modo: in particolare, attraverso il lavoro per mezzo del focusing “interocettivo”, volevano essere indagate le cause del beneficio sul PTSD, e non solo la presenza del beneficio stesso. I risultati tuttavia trovarono poche, se non nessuna, differenze tra i diversi sottogruppi, il che poteva far pensare che esistessero dei fattori comuni ai diversi gruppi che producessero beneficio sul PTSD per mezzo del lavoro aerobico. In particolare, i ricercatori sottolinearono come l’esercizio, in generale, potesse aver favorito un processo di “esposizione interocettiva”, aver cioè promosso un confronto attivo con le sensazione corporee prodotte dall’esercizio fisico. Come sappiamo, una delle difficoltà -se non la difficoltà principale- nel management del PTSD, è gestire l’attivazione somatica in conseguenza dell’emergere alla coscienza dei vissuti traumatici. In questo senso, confrontarsi con le sensazioni somatiche indotte da un esercizio regolare di natura aerobica, potrebbe configurarsi come un esercizio attivo di esposizione a ciò che dal corpo arriva, indipendentemente da quanta attenzione vi si dedichi.
  • Rosenbaum et al. (2014) su Acta Psychiatrica Scandinavica, pubblicarono uno studio randomizzato che indagava la differenza tra due tipologie di trattamento (con o senza esercizio fisico) proposto a un gruppo di 81 pazienti con PTSD primario (diagnosticato seguendo i criteri del DSM IV, escludendo i casi in cui sarebbe stato meglio parlare di trauma complesso e gli individui affetti da patologiche croniche a livello fisico che avrebbero confuso il processo di analisi); le conclusioni evidenziarono un miglioramento maggiore tra chi trattato anche con l’ausilio di esercizio fisico (in questo caso 30’ di cardio-fitness a settimana fatti nel contesto dell’ospedale, due sessioni da effettuare a casa e un programma controllato di camminata minima -fino a 10000 passi- da fare al giorno per ogni soggetto).
  • Vancampfort et al. (2016) misero in evidenza attraverso una review (su un campione di circa 1400 persone colpite da PTSD) una correlazione tra iperarousal e attività fisica, concludendo con una riflessione a proposito della possibilità che uno degli effetti benefici del pratica attività fisica in concomitanza di un PTSD fosse proprio il processo di abituazione, per le vittime, agli stati di iperarousal, maggiormente tollerati e gestiti proprio grazie allo svolgimento di attività fisica regolare.
  • Wolf Mehling et al. (2017), su Journal of Clinical Psychology, osservarono come in un campione di 47 veterani di guerra a cui sottoposero un training di esercizi fisici per un periodo di 12 settimane, insieme a delle tecniche mutuate dalle pratiche mindfulness, gli effetti disregolanti degli stati di iperarousal tipici della condizione di PTSD tendessero a diminuire, consentendo un miglioramento della qualità della vita.
  • Vancampfort et al. (2017) pubblicarono una meta-analisi effettuata prendendo in esame 5 studi per un totale di 192 pazienti affetti da PTSD a cui fosse stata proposta una riabilitazione psicoterapica integrata a un intervento tramite esercizio fisico; gli autori evidenziarono la presenza di sicuri benefici psico-fisici e una riduzione dei sintomi di iperarousal ed evitamento, arrivando a fine articolo a suggerire genericamente l’adozione di “2 sessioni settimanali di resistence-training insieme a un 150’ di esercizio moderato o 75’ di esercizio vigoroso a settimana diviso in più sessioni”.
  • Oppizzi e Umberger (2018) eseguirono una approfondita meta-analisi del materiale presente in letteratura, pubblicando uno dei più completi contributi, al momento, relativo al tema “impatto dell’attività fisica sul PTSD”; i punti cardine di questa meta-analisi potrebbero essere sintetizzati in a) maggior impatto sul PTSD di un’attività fisica di tipo aerobico come camminata veloce, salto alla corda, jogging, bicicletta b) crescenti evidenze di un potente effetto benefico della pratica Yoga sui sintomi del PTSD c) importanza di una pratica costante dei training fisici e d) centralità della qualità del sonno migliorata dall’attività fisica come elemento terapeutico nei confronti del PTSD. Vennero inoltre proposte alcune ipotesi a riguardo dei meccanismi sottesi al beneficio prodotto dalla pratica fisica sul PTSD: a) ipotesi espositiva (l’attività fisica ragionata consentirebbe a chi soffre di PTSD di famigliarizzare lentamente con le sensazioni somatiche innescate dalle memorie traumatiche), b) ipotesi regolativa (l’attività fisica consentirebbe di far diminuire gli stati di iperarousal e di fuoriuscire da quelli di ipoarousal) e c) ipotesi fisiologica (regolazione degli ormoni rilasciati dallo stress post-traumatico, liberazione di endorfine, aumentato fattore neurotrofico cerebrale)
  • Hegberg et al. (2019) esplorarono in una completa review gli articoli che si occupavano della correlazione tra uso di esercizi solo aerobici (escludendo quindi lo Yoga, per esempio, e altre pratiche) e livello di PTSD, prendendo in esame 19 studi eseguiti su soggetti diagnosticati PTSD. I risultati dimostrarono un’evidente associazione tra svolgimento di attività aerobiche e diminuzione dei sintomi di PTSD: gli autori invitarono tuttavia alla produzione di ulteriore ricerca (attraverso studi di tipo RCT) al fine di valutare una possibile causalità tra i due eventi. Questo articolo ha il pregio di strutturare in modo puntuale una serie di ipotesi a riguardo dei meccanismi d’azione dell’attività fisica in termini di benefici sul PTSD.
    In particolare, gli autori citarono:

    1. desensibilizzazione ed esposizione: è possibile che esporre il proprio corpo a esercizi di natura aerobica anche vigorosa, elicitando una condizione di iperarousal, predisponga il soggetto a interpretare quella stessa alterazione fisiologica come non-patologica in contesti di non-esercizio (per esempio, nel caso di una forte tachicardia ottenuta per via di un esercizio vigoroso, quella stessa tachicardia sarebbe stata idealmente interpretata in seguito come meno pericolosa anche nella vita “reale”)
    2. cognitive impairment: gli autori notarono come non esistessero studi che mettessero in correlazione esercizio fisico e migliori performance cognitive in soggetti colpiti da PTSD. Tuttavia, una robusta quantità di studi inerenti il miglioramento di alcune funzioni cognitive nell’anziano (in particolare funzioni esecutive e memoria episodica) lasciava supporre che gli stessi miglioramenti sarebbero stati riscontrati nei soggetti colpiti da PTSD, anche in età più giovanile (laddove nel PTSD erano quelle stesse funzioni cognitive a essere maggiormente compromesse: memoria episodica e funzioni esecutive)
    3. impatto anatomico e alterazione delle strutture cerebrali: anche in questo caso, gli autori evidenziarono come non esistessero al momento della pubblicazione studi che osservassero la morfologia (variata o meno) di zone specifiche del cervello a seguito di un periodo trascorso effettuando training specifici di esercizi; tuttavia, notarono come molti studi evidenziassero un impatto positivo dell’esercizio aerobico e del “fitness cardio-respiratorio” sulla morfologia di molte zone cerebrali in pazienti anziani – le stesse zone osservate alterate a seguito dello sviluppo di PTSD.
    4. Gli studi a riguardo dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) in soggetti sani, dimostrano come l’attività fisica tenda a regolarizzarne il funzionamento: gli autori dell’articolo proposero che un simile effetto benefico, potesse giovare sul funzionamento di quest’asse anche in soggetti colpiti da PTSD. In questa popolazione infatti, si era osservato come lo stress post-traumatico “toccasse” il circuito HPA in risposta allo stress post-traumatico per via di un’alterazione del suo meccanismo di feedback; gli autori fecero notare tuttavia che studi sull’asse HPA in correlazione al PTSD sembravano troppo poco numerosi per fornire dati sicuri da cui trarre conclusioni in tema.
    5. Infine, gli autori osservarono come molteplici evidenze in letteratura si riferissero alla correlazione esistente tra alterazioni del sistema immunitario e la presenza di stress prolungato, in particolare in relazione al concetto di infiammazione; in letteratura infatti è presente una letteratura ampia a proposito degli effetti de-infiammatori dell’attività fisica, con ricadute benefiche su vari aspetti della vita dell’individuo tra cui la qualità del sonno. Gli autori notarono come il sonno sia da ritenersi primariamente coinvolto nella risoluzione di un PTSD, dato che nel corso del suo svolgimento vengono svolte importanti operazioni di elaborazione del dato mnestico (cognitivizzazione) (Pagani et al., 2017)

ASPETTI NEUROCOGNITIVI E NEUROFISIOLOGICI: ALCUNE IPOTESI SPECULATIVE

Il lavoro di Hegberg et al., rappresenta il contributo al momento più completo in letteratura; in termini generali, come in esso viene esplicato, esistono diverse teorie a riguardo dei meccanismi che rendono l’attività fisica aerobica uno strumento potenzialmente in grado di integrarsi al trattamento standard per il PTSD, che potrebbero essere ascritte a 4 ipotesi/punti-cardine:

  1. IPOTESI DELL’AUTOREGOLAZIONE
    Usare il corpo a fini regolativi è da considerarsi una strategia di mastery, dove per strategia di mastery intendiamo un comportamento attivo che promuova il recupero dello stato di “padronanza” in termini di regolazione emotiva, quando questa fosse andata perduta. Esistono diverse modalità di recupero della mastery: il corpo rappresenta un modo primitivo, ma spesso efficace, di rientrare nei ranghi di quella che Daniel Siegel chiama “finestra di tolleranza”. Svolgere attività fisica, consente di placare stati di disregolazione neurofisiologica quando questi siano eccessivamente tendenti verso l’alto (iperarousal) oppure di promuovere un “ritorno alla vita” quando ci si senta affossati entro stati di disattivazione apparentemente invincibile (ipoarousal). Sappiamo che il PTSD produce disregolazioni in senso sia di iperarousal, che di ipoarousal.
  2. IL CORPO DISSIPA IL TRAUMA
    Questa espressione mutuata dal lavoro di uno dei riferimenti mondiali per l’approccio somatico al trauma, Peter Levine, esprime il senso di lasciare andare via il vissuto traumatico per via corporea. Gli studi di Pat Ogden (allieva dello stesso Levine) si focalizzano sulla questione relativa allo sviluppo e alla realizzazione delle “tendenze all’azione” bloccate nel corso e in seguito al trauma. Levine si pone sulla stessa linea, arrivando da un lungo studio del trauma in senso neurobiologico ed etologico, attraverso l’osservazione gli animali.
    Gli animali, quando non provenienti da storie di sviluppo traumatico, rispondono al singolo trauma in modo più efficace, “scrollandolo” via dal corpo e ripristinando per via corporea lo stato -neurofisiologico- antecedente il trauma stesso. L’uomo non sempre è in grado di fare questo: nonostante la sostanziale sovrapponibilità interspecifica delle parti più antiche del cervello osservabile negli animali vertebrati, il sistema nervoso umano è dotato di alcuni potenti strumenti di memorizzazione e problematizzazione della realtà esperita, che paradossalmente conducono a una memorizzazione eccessiva e distorta del trauma stesso.
    Levine in questo senso parla di un eccesso di “energia” fisica che, non potendo svilupparsi in senso biologico a causa dello stato di profonda impotenza sperimentato durante il trauma, rimane nel corpo e lo perturba (stress post-traumatico): questo aspetto della teoria di Levine precede ed è assimilabile alla già citata idea di “tendenze all’azione” usata da Pat Ogden, tendenze all’azione che dovranno essere idealmente “scaricate” per via sensomotoria, quindi attraverso il corpo (primo veicolo e naturale sede dei movimenti di fuga/attacco elicitati dalla minaccia), con alcune sfumature semantiche (Pat Ogden parla di tendenze all’azione come di un movimento più finalizzato, Levine di un troppo pieno che vuole essere scaricato).
    Lo sport, in questo caso, potrebbe essere pensato come veicolo di scarico di tendenze all’azione maturate durante il trauma. Sempre Levine, descrive come uno degli effetti somatici del PTSD siano tremori, eccessiva sudorazione, mani fredde: dal suo punto di vista segni medici di questo tipo ci racconterebbero di una risposta autonoma del sistema nervoso centrale bloccato in una anormale, protratta modalità di “difesa” in previsione di un ipotetico, futuro nuovo momento traumatico. Levine, e con lui altri studiosi dell’ambito, interpreta questi segni e sintomi come “spie” corporee di qualcosa che necessita di essere evacuato o appunto dissipato (per esempio una forte rabbia che non è riuscita a esprimersi, una fuga impossibile rimasta intrappolata nel corpo).
    Se per esempio osserviamo un animale bloccato in una condizione di freezing, e lo osserviamo fuoriuscirne, vedremo che l’animale scarica attraverso il tremore lo stato di freezing stesso: alcuni animali -come gli orsi- tremano tendenzialmente di più (sono sconquassati da forti tremori che poi si placano), altri meno. Il tremore rappresenta una risposta naturale funzionale a dissipare il terrore e l’ansia: alcune scuole di psicoterapia (afferenti, anche se non direttamente, alla scuola di pensiero della psicoterapia sensomotoria) ne prescrivono l’autoinduzione in modo volontario come strumento per scaricare il corpo. Quello che sembra essere necessario, in effetti, in natura, è che il processo di “scarico della paura” a seguito di un forte shock o trauma, avvenga in modo completo, fino in fondo.
    Sappiamo che il comportamento animale ricapitola, in un certo senso semplificato, il nostro stesso comportamento, e che a volte dall’osservazione degli animali possiamo imparare ciò che difficilmente riusciamo a osservare in noi. Il lavoro fatto da Peter Levine ci insegna che il corpo, a seguito di una forte attivazione, deve scaricarsi: lo sport, in questo senso, fornisce un contenitore ideale e modulato/modulabile, al fine di esprimere con successo queste tendenze bloccate.L’immagine sopra riportata descrive una sequenza ideale che dallo stato di immobilità porta, attraverso la corsa, al recupero di una condizione di empowerment (senso di potere). Il razionale dell’utilizzo dello strumento “corsa” sarebbe in questo caso lo sviluppo e il compimento della tendenza di attacco/fuga, rimasta congelata al momento del trauma (Levine, molto efficacemente, spiega come per creare il trauma debbano associarsi immobilità e paura: in senso clinico occorrerà dissociare e risolvere questi due aspetti dell’esperienza di vita del paziente, per liberarlo dalla trappola creata dal post-trauma). Qui un approfondimento su questi aspetti.
  3. TERAPIA ESPOSITIVA INTEROCETTIVA
    La terapia espositiva fonda il suo razionale sul concetto di rehearsal, cioè di reiterazione e abituazione, il che la rende uno strumento di coping efficace nei casi in cui la tendenza sarebbe invece quella di “evitare”. Ripetere un discorso da fare in pubblico, frequentare luoghi percepiti come pericolosi per poi abituarvisi, dedicarsi alla lettura di stati interiori di paura e terrore, sono appunto esempi di strategie espositive usate per rendere meno “attivanti” quegli stessi stimoli, interiori o esteriori che siano.
    Una delle conseguenze del PTSD è il protrarsi dell’evitamento interiore ed esteriore di tutto ciò che concerne il trauma e il contesto in cui questo avvenne: parliamo di “fobia degli stati interni” per indicare il risultato di un evitamento totale, da parte dell’individuo, di ciò che potrebbe elicitare una riattivazione corporea disregolata (vengono evitati i trigger interni -pensieri, immagini- che scatenerebbero, nuovamente, l’accesso traumatico). Svolgere attività fisica consentirebbe secondo questa ipotesi di riappropriarsi di un senso di maggiore controllo, tramite esposizione ed abituazione, sulle sensazioni corporee indotte da attività fisica regolare.
  4. EFFETTO ANTIDEPRESSIVO E ANSIOLITICO DELL’ESERCIZIO FISICO
    Molteplici studi hanno valutato, e dimostrato, l’impatto positivo dell’esercizio fisico su sintomi di natura depressiva e ansiosa ingenerati da molteplici, diverse storie di vita. Se consideriamo la teoria a “network” dei disturbi mentali, promossa da Denny Borsboom, secondo cui i sintomi psicopatologici sarebbero da considerarsi come orizzontalmente presenti sulla scena psicologica dell’individuo, connessi e interdipendenti gli uni dagli altri, potremo considerare come l’impatto dell’attività fisica sul PTSD possa avvenire in modo anche indiretto, andando cioè a colpire alcuni dei sintomi collaterali dello stress post-traumatico stesso come l’insonnia grave, o l’ansia generalizzata. Consideriamo per esempio come migliorando la qualità del sonno, si migliorino in generale le prestazioni cognitive di un individuo affetto da PTSD, impegnato quotidianamente nel fronteggiare la gestione del disturbo. Non va dimenticato che lo stress post-traumatico si gioca su un costante lavoro di adeguamento a una realtà percepita come minacciosa: fronteggiarla in uno stato di prostrazione da carenza di sonno, la rende oltremodo allarmante (già Pierre Janet descriveva come in una condizione di “stanchezza psichica” fosse più facile, per un evento potenzialmente traumatico, radicarsi in profondità nella mente dell’individuo che ne fosse vittima). Lo stesso potremmo dire per il vissuto depressivo da “esaurimento”: procurare sbilanciamenti o innalzamenti del tono umorale per via corporea (per esempio stimolando la produzione di endorfine a seguito di una sessione di esercizio aerobico protratto), andrebbe considerato come un tentativo di migliorare la propria qualità della vita, in generale, verso una successiva liberazione dal PTSD primario.

UNA PROPOSTA DI PROGRAMMA DI ALLENAMENTO

Visti i prima citati studi di ricerca, da cui si chiarifica come sia genericamente da consigliare esercizio fisico di natura aerobica praticato in modo regolare da integrare alla terapia canonica usata per il PTSD, è utile ipotizzare un programma di esercizi settimanali pensato per fronteggiare uno stress-post traumatico, e chiarire i motivi dietro alla sua formulazione. Questo programma standard potrebbe essere usato per produrre futuri studi di ricerca su campioni di persone affette da PTSD, ai quali potrebbe venire proposto.

Il programma settimanale, prevede 3 sessioni della durata massima di un’ora l’una; è adatto a essere praticato da qualunque uomo o donna che non presenti particolari condizioni mediche pregresse o concomitanti, in età compresa tra i 18 e i 60 anni (in realtà questo range è di natura cautelare: previa valutazione medica, può essere ampliato anche a età differenti). Il programma è stato formulato con la consulenza di Michele Avico, dottore in Scienze Motorie presso Università di Torino, istruttore fitness certificato AICS, istruttore di ginnastica posturale certificato AICS.

Si articola in modo seguente (la tabella chiarifica l’obiettivo sotteso alla proposta di ogni esercizio, con un approfondimento -ultima colonna a destra- sul razionale psicoterapeutico di fondo, pensato per soggetti colpiti da PTSD):

CONCLUSIONI

La presente review si pone sulla scia di altri articoli che hanno messo in evidenza come, passando per una via esclusivamente corporea, si possano intaccare alcuni nuclei “duri” della sindrome del PTSD, in particolare nelle sue ripercussioni più neurofisiologiche e somatiche. Un uso ragionato di un programma di esercizi specifico, da integrare a una psicoterapia trifasica, potrebbe velocizzare i tempi di recupero e promuovere un aumentato senso di grounding, con le sensazioni di stabilità e mastery che ad esso si accompagnano. Idealmente, la presa in carico di un disturbo di PTSD potrebbe avvalersi anche, in futuro, di figure formate alla preparazione atletica e specializzate nel trattamento del PTSD che vadano ad accorparsi, insieme a psicoterapeuta ed eventuale psichiatra, in equipe iper-specialistiche che sappiano intervenire sul PTSD da direzioni differenti, in parallelo.

BIBLIOGRAFIA

Borsboom D. & Cramer A. O.J. (2013). Network Analysis: An Integrative Approach to the Structure of Psychopathology, Annual Review of Clinical Psychology, 9:1, 91-121

Hegberg, N. J., Hayes, J. P., & Hayes, S. M. (2019). Exercise Intervention in PTSD: A Narrative Review and Rationale for Implementation. Frontiers in psychiatry, 10, 133. doi:10.3389/fpsyt.2019.00133

Levine, P.A. (2014) Somatic Experiencing, casa Editrice Astrolabio, Roma

Mathew G. Fetzner & Gordon J.G. Asmundson (2015) Aerobic Exercise Reduces Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Controlled Trial, Cognitive Behaviour Therapy, 44:4, 301-313, DOI: 10.1080/16506073.2014.916745

Mehling, Wolf & Chesney, Margaret & Metzler, Thomas & Goldstein, Lizabeth & Maguen, Shira & Geronimo, Chris & Agcaoili, Gary & Barnes, Deborah & Hlavin, Jennifer & Neylan, Thomas. (2017). A 12-week integrative exercise program improves self-reported mindfulness and interoceptive awareness in war veterans with posttraumatic stress symptoms. Journal of Clinical Psychology. 74. 10.1002/jclp.22549.

Ogden, P., Minton, K., Pain, C. (2006). Il trauma e il corpo. Manuale di psicoterapia sensomotoria. Tr.it. Istituto di Scienze Cognitive Editore, Sassari 2012

Pagani M, Amann BL, Landin-Romero R and Carletto S (2017) Eye Movement Desensitization and Reprocessing and Slow Wave Sleep: A Putative Mechanism of Action. Front. Psychol. 8:1935. doi: 10.3389/fpsyg.2017.01935

Philip & Rosenbaum, Simon. (2016). Physical Activity in People With PTSD: A Systematic Review of Correlates. Journal of Physical Activity and Health. 13. 910-918. 10.1123/jpah.2015-0436.

Rosenbaum, S, Sherrington, C, Tiedemann, A. (2014) Exercise augmentation compared to usual care for post‐traumatic stress disorder: a randomized controlled trial, Acta Psichiatrica Scandinavica, Vol. 131, Issue 5, Pag. 350-359

Siegel, D. (2013). Il Terapeuta consapevole. Guida per il terapeuta al Mindsight e all’Integrazione neurale. Sassari: Istituto di Scienze Cognitive Editore

Vancampfort, Davy & Stubbs, Brendon & Richards, Justin & Ward, Philip & Firth, Joseph & Schuch, Felipe & Rosenbaum, Simon. (2016). Physical fitness in people with posttraumatic stress disorder: a systematic review. Disability and Rehabilitation. 39. 10.1080/09638288.2016.1226412.

INTRODUZIONE AL LAVORO DI GIULIO TONONI

di Raffaele Avico e Matteo Grasso (University of Wisconsin – Madison, Department of Psychiatry)

Il lavoro di ricerca fatto presso il laboratorio coordinato da Giulio Tononi, a Madison (presso il dipartimento di psichiatria della University of Wisconsin-Madison, USA), si configura come riferimento mondiale per la ricerca su due filoni tematici portanti: il sonno e la coscienza.

Gli studi sul sonno condotti da Tononi (in collaborazione con la Prof.ssa Chiara Cirelli) hanno portato ad importanti scoperte sulla funzione del sonno a onde lente (il sonno profondo), sui meccanismi neurali che lo generano e sui suoi effetti a livello cellulare e sinaptico, e su varie patologie del sonno.

Il fenomeno della coscienza viene invece investigato sia in senso quantitativo (come si può misurare il livello di coscienza in vari stati come veglia, sonno, anestesia, stato vegetativo) che in senso qualitativo (cos’è la coscienza e come si può studiare scientificamente il suo contenuto qualitativo). A seguito dei risultati raggiunti insieme ai suoi collaboratori, il Prof. Tononi è stato insignito di molteplici premi di grande rilevanza nel mondo neuroscientifico; articoli a riguardo del sonno e del funzionamento della coscienza umana sono pubblicati sulle maggiori riviste scientifiche al mondo. Qui una breve rassegna delle pubblicazioni maggiori.

SONNO 

Le attività di indagine svolte sul sonno spaziano su temi di ricerca di base e di ricerca clinica.

Un grande tema di ricerca di base riguarda i meccanismi neurali che generano il sonno profondo a onde lente (onde delta), la funzione del sonno evolutiva e fisiologica, e gli effetti della deprivazione selettiva di questo stato su memoria e apprendimento. Il costrutto teorico formulato da Tononi nel suo laboratorio a riguardo del sonno è in breve chiamato Synaptic Homesostasis Hypotesis (SHY). Questo articolo pubblicato su Neuron lo esplica in modo approfondito.

I punti portanti di SHY possono essere riassunti (in modo semplificato) come segue:

  1. Durante la veglia, l’attività cerebrale porta alcuni neuroni a creare nuovi collegamenti sinaptici, e porta sinapsi pre-esistenti ad essere potenziate. Tuttavia, l’effetto di questo potenziamento non è efficiente: solo una piccola minoranza di sinapsi infatti è coinvolta nelle attività cognitive e comportamentali ottimali, mentre il resto delle sinapsi costituisce attività neurale di fondo non ottimale.
  2. Come dimostrato dagli esperimenti del gruppo di Tononi, il sonno a onde lente ha un effetto a livello delle singole sinapsi chiamato “downscaling sinaptico”, ovvero un depotenziamento generale delle sinapsi; tale depotenziamento agisce a tappeto su tutte le sinapsi, sia ottimali che sub-ottimali, mantenendo però i differenziali tra le diverse potenze sinaptiche.
  3. Il giorno successivo, l’attività cerebrale di veglia descritta al punto 1 si ripete ri-potenziando alcune sinapsi, che in congiunzione al downscaling sinaptico del sonno a onde lente porta ad un effetto iterativo e cumulativo di potenziamento selettivo delle sinapsi ottimali, e a un depotenziamento costante delle sinapsi sub-ottimali.
  4. Questo modello spiega i meccanismi sinaptici sottostanti al processo di apprendimento, strutturato in senso neurobiologico su processi di “riconferma” selettiva di alcune connessioni neurali e di depotenziamento globale durante il sonno profondo.
  5. In sintesi, il sonno a onde lente, secondo questa teoria, ha una funzione di regolazione omeostatica delle connessioni sinaptiche usate durante il giorno. Qui un approfondimento.

La ricerca sul sonno è anche indirizzata a investigare le sue relazioni con la coscienza. Vari studi sono condotti su parasonnie del sonno non-REM come il sonnambulismo (il soggetto svolge nel sonno attività motorie semplici o complesse ) e il sonniloquio (il soggetto parla nel sonno), e sul fenomeno del sogno lucido (nel lavoro di https://www.benjaminbaird.org/).

COSCIENZA

Per quanto riguarda invece il tema della coscienza, il costrutto teorico centrale è la Integrated Information Theory (IIT). Questo paradigma teoretico si propone l’ambizioso obiettivo di comprendere il sostrato neurobiologico della coscienza umana, di renderne quantificabile e misurabile l’espressione e di fornire gli strumenti teorici e sperimentali per lo studio dei contenuti qualitativi della coscienza – ciò che i filosofi chiamano qualia: l’esperienza di vedere colori, sentire suoni, percepire dolore, etc.

I principali filoni di ricerca sulla coscienza del Lab coordinato da Tononi sono i seguenti:

  1. I meccanismi neurofisiologici del sonno e degli stati alterati di coscienza (come l’anestesia, il coma e le crisi epilettiche), e la sua misurazione quantitativa. Il gruppo di Tononi ha sviluppato una procedura chiamata Perturbational Complexity Index (PCI) volta a misurare il livello di coscienza in un soggetto, basata sull’uso combinato di stimolazione magnetica transcranica ed elettroencefalogramma ad alta densità. Tale procedura consiste nello stimolare un’area corticale e nel registrare la risposta elettroencefalografica, e nel quantificare tramite algoritmi il livello di complessità di tale risposta in termini di informazione integrata. Questo strumento di misurazione della coscienza ha già portato ad effettuare in ambito clinico misurazioni sul livello di coscienza in pazienti con disordini di coscienza (per esempio in coma, stato vegetativo e stato di coscienza minima), mostrando un grande potenziale sia come strumento diagnostico (si stima che circa il 30% delle diagnosi di stato vegetativo non siano corrette) sia come strumento prognostico (in alcuni casi un incremento del valore di PCI ha preceduto un miglioramento nella responsività del paziente, permettendo di prevedere un recupero delle funzioni cognitive prima della comparsa di alcun miglioramento comportamentale osservabile), portando ad importanti applicazioni pratiche e grandi vantaggi clinici.
  2. Lo sviluppo dei costrutti fondanti della IIT, come la nozione di informazione integrata, e la definizione in termini matematici e formali delle procedure di calcolo dell’informazione integrata in modelli computazionali (reti neurali).
  3. Lo studio dei contenuti qualitativi di coscienza, del vissuto soggettivo: ci si interroga cioè sulla dimensione qualitativa della coscienza, e suoi suoi “elementi” costitutivi in senso fenomenologico (i qualia), aspetti difficili da investigare scientificamente e a tal punto complessi da necessitare un approccio integrato al problema che metta insieme filosofi della mente, neuroscienziati, informatici, e ricercatori provenienti dagli ambiti di ricerca più variegati. Un esempio paradigmatico di questo approccio si puo’ trovare in un primo pionieristico articolo (Haun & Tononi 2019) volto a mostrare come la IIT propone di spiegare l’esperienza qualitativa della spazio visivo: l’esperienza di una superficie estesa di fronte ai nostri occhi e su cui le scene visive sono (metaforicamente parlando) proiettate, e che rimane anche quando chiudiamo gli occhi o ci troviamo nell’oscurità (lo spazio visivo rimane esteso, e di fatto anche colorato, seppur di nero). Altri progetti in corso propongono di applicare questa metodologia ad altri contenuti qualitativi come l’esperienza del passare del tempo, l’esperienza di contenuti dell’esperienza visiva come il colore e la categorizzazione concettuale di oggetti, e l’esperienza del dolore.

Il lavoro pionieristico di Giulio Tononi si avvale di giovani ricercatori provenienti da tutto il mondo, spesso di età inferiore o prossima ai 30 anni (già pubblicati su riviste di altissimo impatto scientifico), il che ci racconta di una realtà, quella statunitense, in grado di creare ambienti stimolanti e protetti adatti alla prosecuzione della sperimentazione pre-clinica (su animali o uomini), fondamentale per l’evoluzione della pratica clinica applicata.

Qui approfondimenti:

THOMAS INSEL: FENOTIPI DIGITALI IN PSICHIATRIA

di Raffaele Avico

Il video sotto riportato rappresenta un affaccio su una possibile realtà inerente la psichiatria futura: vi si descrive una metodologia di raccolta di dati riguardanti il soggetto, per mezzo dell’utilizzo di un device come lo smartphone. Sappiamo che lo smartphone si è costituito come vero prolungamento non solo nel Sè (usando categorie prese in prestito alla psicodinamica), ma anche del Sistema Nervoso, per così dire, viste le molteplici funzioni neuro-regolative che riveste (il cellulare usato per lenire momenti di ansia, o per fuoriuscire da momenti di vuoto depressivo, l’uso del telefono come gesto di self-soothing).

Se consideriamo quanto il cellulare sia in grado di rilevare o “monitorare” il nostro funzionamento a riguardo di diversi domini esperienziali come il sonno o il movimento (dando per scontato che la sua manipolazione sia pressochè costante, cosa che permette alle applicazioni e ai rilevatori al suo interno di capire se siamo svegli o meno, se ci muoviamo o meno) potremo capire bene, come nel video sotto esplicato, quante informazioni sullo stato psicofisico di un paziente potremmo idealmente rilevare dal suo utilizzo per scopi clinici.

In questo video, viene chiarito come rilevare parametri antropometrici come mobilità, frequenza della manipolazione dello smartphone, qualità del sonno, frequenza del battito cardiaco (per esempio integrando strumenti come il fitbit alle applicazioni di un Iphone), potrà in futuro costituire un importante strumento di prevenzione del rischio suicidario, per esempio, oppure fornire informazioni continuative, quotidiane e costanti sulla vita e lo stato di salute di un paziente. Le implicazioni sono molto ampie, perchè mai si era posta la possibilità che un soggetto che ne desse il consenso potesse esser monitorato in modo così continuativo e dettagliato.

Thomas Insel, creatore del progetto Mindstrong ed ex dirigente Google Life Sciences, porta da tempo avanti la promozione di progetti di questo tipo, in cui vengano integrate strumentazioni d’avanguardia e tradizionali pratiche cliniche e di ricerca.

Ecco il video, da vedere:

HPPD: HALLUCINOGEN PERCEPTION PERSISTING DISORDER

di Raffaele Avico

Si parla spesso di cannabis, sostanze psichedeliche e dei possibili effetti nocivi sulla salute di chi ne fruisca.

Uno dei possibili “strascichi” dell’uso di sostanze psichedeliche è rappresentato dai sintomi visivo/dissociativi. In particolare, testimonianze dirette di fruitori riportano effetti dissociativi di derealizzazione e depersonalizzazione. Leggere questa pagina può dare un’idea delle esperienze vissute dai fruitori. Vi si racconta di strascichi simil-dissociativi di lunga durata, fino a un anno, a seguito di utilizzo di “psichedelici”. Il termine scientifico per questa sindrome è HPPD.

Questo articolo pubblicato su Brain Sciences esegue un’analisi della letteratura esistente (46 articoli in tutto) sul tema HPPD, rilevando due livelli di disturbo:

  1. HPPD ti tipo 1, di entità lieve, a prognosi breve (massimo un anno)
  2. HPPD di tipo 2, di entità grave, a prognosi negativa e definito “difficilmente reversibile”

In questo studio vengono descritti alcuni punti centrali del disturbo:

  • EZIOLOGIA: l’ipotesi eziologica dominante al momento, è un danno al Sistema Nervoso Centrale (destruction or dysfunction of cortical serotonergic inhibitory interneurons with gamma-Aminobutyricacid (GABAergic) outputs, implicated in sensory filtering mechanisms of unnecessary stimuli), risultante in un effetto “disinibente”. La mente perderebbe in questo senso il suo “filtro” (il cervello è di per se stesso un filtro, con una certa quantità di stimoli esclusi dalla coscienza per ragioni di adattamento funzionale)
  • SOSTANZE MAGGIORI RESPONSABILI: LSD e cannabis (la cannabis è ascritta alla categoria di sostanze dette “dissociative”, al pari dell’LSD, particolare da non trascurare)
  • FENOMENOLOGIA:
    1)tipo 1: “aura”, lieve senso di distacco, senso di “smarrimento”, depersonalizzazione e derealizzazione sfumati
    2)tipo 2: “aura” grave, acuto senso di distacco, senso di “smarrimento”, depersonalizzazione e derealizzazione acuti
  • SINTOMI VISIVI: qui di seguito riassunti
  • COMORBILITÀ: non rilevante/necessaria all’insorgere di un HPPD (a indicare la natura “isolata” del disturbo, avente dignità di fenomeno psichico a se stante)
  • TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: prima linea/seconda linea (vd.articolo)
  • ALTRE TIPOLOGIE DI TRATTAMENTO CONSIDERATE: rTMS (neuromodulazione)

In questo articolo viene sottolineata la natura “rara e imprevedibile” del disturbo.

Viene inoltre notato come uno degli effetti del disturbo sia un’alterata e ingigantita interpretazione di fatti “visivi” altrimenti ritenuti ordinari (In many cases, HPPD may also be explained in terms of a heightened awareness of and concern about ordinary visual phenomena, which is supported by the high rates of anxiety, obsessive-compulsive disorder, hypochondria, and paranoia seen in many patients), il che ci racconta di come, a seguito di un evento percepito come traumatico o altamente disturbante, un soggetto possa diventare “preoccupato” a riguardo dei suoi stessi sensi inaugurando un periodo di auto-osservazione ossessiva, drammatica e spasmodica (come accade a seguito di un singolo attacco di panico, in seguito “sospettato” e rintracciato/interpretato in qualunque sintomo fisico di qualunque entità arrivato a disturbare il soggetto), il che rappresenta una possibile deriva o un pervertimento “ansioso” del disturbo stesso.

Inoltre, viene notato come tra i molteplici trigger di innesco del disturbo, la cannabis rappresenti un elemento ricorrente (Among the innumerable triggers able to precipitate HPPD, prospectively, the use of natural and synthetic cannabinoids appears to be the most frequent). Già molto si sa sul potenziale “psicopatogeno” della cannabis: sembra però che questa conoscenza non si sia ancora trasformata in “consapevolezza”. The Lancet Psychiatry (non La Stampa o la Repubblica che sia) lo ricorda qui con forza.

Infine, viene citato un modello euristico utile a concettualizzare questo disturbo, questo. Qui un approfondimento video.

SU “LA DIMENSIONE INTERPERSONALE DELLA COSCIENZA”

di Raffaele Avico

Il modello sulla coscienza di Liotti trova il suo testo di riferimento in La dimensione interpersonale della coscienza, del 1994.

In questo testo, Giovanni Liotti formula la teoria interpersonale della coscienza, muovendo dalla Teoria dell’Attaccamento di Bowlby (che Liotti stesso considerava suo maestro).

Sintetizzando al massimo, questo testo ci racconta di come, nel corso dello sviluppo di un bambino, non solo le sue funzioni corporee basiche (come la termoregolazione, la regolazione degli sfinteri, la gestione dell’attivazione neurofisiologica in condizioni di frustrazione e la nutrizione) ma anche le “forme” della sua coscienza, muovano da dinamiche interpersonali e congiunte. Ovvero, Liotti in questo saggio ci suggerisce come lo stato di coscienza di quella che chiama FDA (figura di attaccamento) possa determinare un corrispettivo stato di coscienza nel figlio, in termini sia di normalità che di patologia.

Per fare questo, Liotti procede da un’osservazione attenta della diade madre-bambino in interazione, in particolare nei casi in cui sia presente quello che la Teoria dell’Attaccamento definisce attaccamento D. In questi particolari casi, è possibile che uno stato iniziale di alterazione della coscienza portato dalla madre per propria storia personale, riverberi nella stato di coscienza del figlio per via di pattern di interazione “problematici”.

Sappiamo infatti che la caratteristica centrale dell’attaccamento di tipo D, è di forzare il bambino a far coesistere due predisposizioni comportamentali opposte (scappare e attaccarsi) in ragione del carattere traumatico/spaventante della FDA stessa. Questo produrrebbe nel bambino, come in un effetto domino, una contraddizione in termini di modelli di sè e una sostanziale molteplicità nella rappresentazione di sè, che risulterebbe in uno stato di coscienza alterato -anche nel bambino.

Questo, ci racconta Liotti, è perché, potremmo dire, la coscienza è un “oggetto” che si crea nell’interazione (da qui il termine “interpersonale” a indicare la dimensione della coscienza; la coscienza cioè si creerebbe in quest’ottica da un’interazione tra soggetti, non all’interno dell’individuo nel corso del suo sviluppo). La coscienza, in questo senso, “sta sotto la volta celeste, non sotto la scatola cranica”.

Da questa concettualizzazione iniziale, essendo vivo il conflitto interiore tra parti di sè/rappresentazioni di sè opposte, Liotti teorizza due tipologie di dissociazione: uno stato alterato di coscienza come il detachment (visibile per esempio in un bambino che, sgranando gli occhi, precipiti in una sorta di distacco dalla realtà o di assorbimento momentaneo), e una dissociazione più strutturale, avente a che fare con la personalità stessa. Liotti considerava il detachment (chiamandolo anche “trance ipnotica spontanea” come uno stato alterato di coscienza intervenuto a segnalare l’impossibile integrazione tra rappresentazioni divergenti di sè -quindi, per così dire, uno stato “transitorio”, di passaggio, propedeutico o minore rispetto alla dissociazione strutturale profonda, primeva). In quest’ottica lo stato di “trance ipnotica spontanea” andrebbe considerato quindi un “segno” di una presenza, in sè, di modelli rappresentazionali opposti e di difficile integrazione (in particolare Liotti parla dei conflitti ingenerati in un bambino da un attaccamento di tipo D con una figura d’attaccamento spaventante ma insieme necessaria alla sopravvivenza).

In aggiunta a questi aspetti, Liotti ragiona sulla comunicazione umana nelle sue diverse dimensioni e forme, elencando i “suoi” Sistemi Motivazionali Interpersonali (pattern di interazione da considerarsi come predisposizioni innate, trasversali a ogni cultura – attaccamento, accudimento, sessualità, agonismo ritualizzato, cooperazione paritetica, appartenenza), ragionando sulla cooperazione in quanto “punta di diamante” dell’interazione umana, esplicazione perfetta della coscienza come oggetto interpersonale, “alfa e omega” di ogni alleanza (psico)terapeutica.

L’alleanza terapeutica può essere considerato il leit motiv di tutta la produzione scritta in ambito clinico di Liotti, dato che attraverso di essa si esprimono molteplici “scopi” interpersonali e cognitivi (creazione di una base sicura da cui intraprendere l’esplorazione clinica specialmente nel caso di traumi protratti da esplorare, creazione di un “campo” di coscienza interpersonale e lucido, raffinamento della sintonizzazione interpersonale, empowerment del paziente). Partire da una solida alleanza e mirare costantemente all’assetto cooperativo (riportando il paziente ai suoi obiettivi, coinvolgendolo, forzandolo all’”auto-interpretazione”) permette, secondo Liotti, di superare diverse impasse cliniche (per esempio rovesciando rapporti troppo asimmetrici in cui il paziente si ponga in modo controllante o iper-richiedente, o troppo passivo).

INTRODUZIONE AL MODELLO ORGANODINAMICO DI HENRY EY

di Raffaele Avico
In questo articolo del 2004 uscito su Psychopathology, gli autori, fanno una riflessione sul modello organodinamico formulato da Henry Ey, psichiatra francese che in questo modello inserì apporti teorici provenienti dalla teoria di Pierre Janet, dal modello gerarchico delle funzioni mentali di Jackson e dalla filosofia di Bergson. Si parla di Neo-jacksonismo. Questo modello, gli autori sottolineano, consente di far convergere filoni di ricerca neuroscientifica con aspetti psicosociali, operando un lavoro di integrazione al fine di superare in modo definitivo “l’errore di Cartesio”.

Il modello organo-dinamico di Ey mette insieme le teorie di Janet, con le formulazioni di Jackson relativamente al suo “principio di gerarchia” cerebrale, trovando al momento riverberi nelle teorie più attuali di Damasio e Panksepp (solo per citare alcuni nomi maggiori). I concetti centrali che lo caratterizzano, sono:

  1. una visione evoluzionistica e gerarchicamente orientata dello sviluppo del cervello
  2. l’integrazione come funzione mentale centrale, avente come punto massimo di sua espressione la coscienza
  3. l’organizzazione come pilastro centrale della teoria (qui approfondito questo aspetto)
  4. la psicopatologia come espressione della disintegrazione/dissoluzione della mente

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La mente, in questa visione, è un’emanazione del cervello, a sua volta costituitosi per strati evoluzionisticamente successivi e sovrapposti. La teoria di Ey è largamente affine alla teoria del cervello triuno di MacLean. In questo modo, esiste un continuum non solo anatomico, ma anche funzionale delle diverse aree cerebrali, con le relative funzioni, secondo uno schema del tipo:

ANTICO

RECENTE

aree profonde

aree recenti

centri automatici

centri a maggiore controllo

conoscenza procedurale

conoscenza dichiarativa

Gli autori attribuiscono a una concettualizzazione della mente di questo tipo, la premessa teorica che fa da fondo all’intera Teoria dell’Attaccamento di Bowlby, che al momento rappresenta una griglia di lettura basale e fondativa per chiunque si occupi di psicologia e psicopatologia dello sviluppo, in grado di superare ed eclissare il modello freudiano “a fasi”.

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In seguito, gli autori portano molteplici evidenze a supporto della concezione gerarchica della strutturazione delle funzioni mentali, da quelle più basiche ed autonomiche a quelle superiori. Secondo la teoria formulata da Ey, il punto più alto di questa gerarchia è rappresentato dalla coscienza, definita in modo doppio:

  • la coscienza sincronica: ovvero la capacità di mantenere un’attenzione sostenuta e orientata, la possibilità di orientamento nello spazio tempo, la coscienza quindi osservata dal vertice prospettico del “neurologo”, ovvero uno strumento necessario all’adattamento all’ambiente
  • la coscienza diacronica: ovvero la coscienza di sè, intesa come “senso di essere unici e presenti nello spazio” (self-consciousness)

La coscienza andrebbe intesa dunque come costituita da queste due modalità della coscienza stessa combinate, reciprocamente costituentisi in un “unicum” funzionale alla vita dell’individuo (nelle parole dello stesso Ey: “ultimately it is the same to say that I’m conscious of something only if I am somebody”).

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La coscienza intesa come doppio dispositivo (diacronico e sincronico) emerge nella sua centralità per la vita dell’individuo quando, per molteplici ragioni, venga meno il suo “buon funzionamento”: Ey fa derivare, come spiegano gli autori, la maggior parte dell’eziopatogenesi dei disturbi psichici a fallimenti nella capacità di integrazione della coscienza dell’individuo. Questo lo riprende, l’articolo continua, dalle teorie di Janet, Jackson e Bergson (quest’ultimo aveva teorizzato che alcune aree cerebrali non avessero altra funzione che regolare altre aree del cervello -i numerosi studi focalizzati sulle funzioni prefrontali a fare da freno all’attivazione anomala dell’amigdala, vanno in questa direzione -per esempio i lavori di Ruth Lanius).

Il luogo “mancante”, quindi, o meglio, l’origine di molteplici forme di disturbo, andrebbe dunque da rintracciarsi nelle funzioni metacognitive, ovvero in quelle funzioni mentali superiori ((per esempio la funzione “madre” integrativa) che consentono alle altre, sottostanti, di funzionare al meglio. Gli autori notano come le teorizzazioni più recenti di Damasio ed Edelman sembrino rinforzare le teorizzazioni iniziali di Ey, formulate più di 50 anni fa.

Dal punto di vista invece psicopatologico, Ey descrisse due tipologie di problema a partire da ciò che considerava essere il nodo originario di ogni tipologia di problematica psichiatria: la dissoluzione (di Jacksoniana memoria). Distinguiamo, in questa visione, due tipologie di dissoluzione:

  • dissoluzione locale, come conseguenza dell’alterazione di una singola funzione mentale (ambito storicamente preso in carico dalla neurologia)
  • dissoluzione uniforme: in conseguenza dell’alterazione di livello alto della funzione integrativa, emerge un’impossibile integrazione tra funzioni (ambito storicamente preso in carico dalla psichiatria)

Seguendo questo modello, a ogni alterazione (dissoluzione) di ogni singola area/funzione cerebrale, avremo un “effetto” negativo (alterazione in negativo -deficit- dell’area colpita) e un effetto positivo (causato dall’impossibilità da parte della zona/funzione colpita di modulare le aree/funzioni gerarchicamente sottostanti).

Questa lettura supera, per certi versi, l’idea che il sintomo sia una diretta conseguenza della lesione dell’area cerebrale colpita. Se consideriamo per esempio gli studi sul rapporto tra corteccia prefrontale e amigdala effettuati dalla prima citata Ruth Lanius, andrebbe osservato come un disordine funzionale della corteccia prefrontale (in grado potenzialmente di frenare e modulare l’attivazione dell’amigdala) avrà effetti non solo negativi (per esempio con un deficit in termini di funzioni esecutive) ma anche positivi (sviluppo di un PTSD).

Il modello organodinamico di Henry Ey rappresenta un presupposto teorico della moderna visione psicotraumatologica, che come sappiamo “comincia” con Janet per arrivare, per fare alcuni esempi, alla Teoria Polivagale di Stephen Porges, agli studi sulla dissociazione strutturale di personalità di Van Der Hart, alla teoria sull’EMDR, ai libri divulgativi di Daniel Siegel di neurobiologia interpersonale, alla teoria della psicoterapia sensomotoria incentrata sul corpo.

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