di Raffaele Avico

Diamo una definizione generica di rehearsal. Il termine rehearsal letteralmente si traduce “prova” o “reiterazione”: viene usato per nominare il momento di preparazione che anticipa una performance, in ambito per esempio musicale o teatrale. Per esempio, ci sarà un periodo caratterizzato da molteplici momenti di “rehearsal” prima di un debutto a teatro per una compagnia di attori, oppure il rehearsal è quello di uno sportivo che si prepara mentalmente a una gara, simulandola. Oppure ancora, ripetere la lezione in vista di un’interrogazione, è un momento di rehearsal.

In psicologia generale un ulteriore significato di rehearsal, è quello di “reiterazione” di una data informazione a voce alta o silenziosamente, al fine di imprimere con maggiore forza quel particolare input nella memoria a breve termine, così da meglio conservarlo.

Quello che è importante sottolineare ai nostri fini e in ambito di psicologia clinica, è che il rehearsal conduce a un maggiore senso di padronanza o di senso di controllo a riguardo di un determinato compito ritenuto difficoltoso. In questo senso, il rehearsal andrebbe considerato uno strumento di coping, dove per coping intendiamo il generico “affrontare, al fine di risolverlo, un determinato problema”, oppure “fronteggiare una difficoltà”.

Lo strumento del rehearsal diviene particolarmente saliente quando ci troviamo a fronteggiare queste situazioni cliniche:

• evitamenti fobici in quadri, per esempio, di fobia sociale/scolare
• fobie specifiche
• ansia anticipatoria disorganizzante e sue conseguenze in termini cognitivi (difficoltà a fissare in memoria informazioni magari ritenute importanti, a seguito di un collasso delle funzioni cognitive, come spiegato qui)

Sappiamo che, almeno nei casi di fobia specifica, il gold standard terapeutico è rappresentato dalle terapie cosiddette “espositive”, che contemplano cioè un’esposizione graduale allo stimolo fobico, di cui applicazione storica più conosciuta fu la “desensibilizzazione sistematica”. Il rehearsal assume in questi casi un duplice significato, dato che:

• consente di simulare una situazione di cui si teme l’impatto emotivo. La visualizzazione anticipata di un determinato contesto, è una forma di rehearsal che vuole aiutare l’individuo a prepararsi all’incontro con lo stimolo fobico temuto (rehearsal come esposizione allo stimolo). Provare e riprovare una performance teatrale aiuterà sia a diminuire l’impatto emotivo del pubblico quando questo sarà presente, sia a consolidare la qualità del dato di memoria.
• consente di aggirare l’interferenza emotiva, in ragione di un maggior senso di controllo su ciò che si deve fare. Provare un discorso di laurea molteplici volte, ci consentirà per esempio di lasciarci andare all’esecuzione automatizzata di quel determinato compito, nel caso in cui fossimo altamente perturbati da una forte attivazione emotiva (rehearsal come reiterazione)

Possiamo dunque dire che il reharsal procura maggiore senso di padronanza (mastery), consentendo un miglioramento del coping, soprattutto quando ci si debba confrontare con una “performance” o con l’esposizione a uno stimolo temuto.

Qui un approfondimento in PDF sulla tecnica di visualizzazione in ambito sportivo. Qui abbiamo invece scritto sull’uso della realtà virtuale in ambito di fobie specifiche, il che è anch’esso da considerarsi, in senso lato, strumento di rehearsal.

Intervista a cura di Raffaele Avico, pubblicata originariamente su Psychiatry On Line

1. Prof. Abbate Daga, in passato alcuni clinici di grande esperienza (per esempio Luigi Cancrini), hanno formulato un parallelismo tra la tossicodipendenza maschile e il disturbo alimentare femminile. Cosa pensa a riguardo?

Lo studio della psicopatologia dei disturbi dell’Alimentazione è una delle aree più stimolanti della psichiatria. Quando faccio lezione agli specializzandi da alcuni anno inizio il ciclo dei seminari con questa domanda: a quale disturbo o a quali disturbi psichiatrici avvicinereste anoressia, bulimia e disturbo da binge eating? La dipendenza da sostanze è una delle risposte più comuni. Anche la letteratura evidence based ha studiato molto i parallelismi, concentrandosi sul tema dell’alterazione del reward. Per alcuni chi soffre da anoressia dipende dagli effetti biologici del digiuno – una sorta di droga da sottrazione – per altri dipende dal valore sociale positivo della magrezza che, attraverso una serie di passaggi, nel tempo corrobora un vero e proprio craving verso il calo ponderale, per altri all’opposto vi sarebbe una predisposizione (epi?)genetica a una minor sensibilità al reward del cibo. Molto noti sono infine gli studi che concepiscono l’atto bulimico come dipendenza da cibo, sia in senso simbolico, sia sostenendo la tesi con studi sui dati clinici, sui circuiti neurali, sul ruolo della dopamina.

Le ipotesi e i dati sono convincenti, e poi siamo esseri mancanti per definizione, come sostengono un’infinità di autori, da Platone a Lacan: già solo per questo siamo esposti ad ogni sorta di dipendenza. Penso tuttavia che il mistero dei Disturbi dell’Alimentazione stia anche nel fatto che sfuggono a una sola categorizzazione, non si lasciano facilmente imbrigliare. La problematica della dipendenza è pertanto un pezzo della fenomenologia, valida più per alcuni pazienti e meno per altri, più in certe fasi e meno in altre. Penso che un riferimento concettuale più complesso – ma anche più debole e confuso – come quello che rappresenta i disturbi dell’alimentazione come via finale comune di diverse aree psicopatologiche sia più appropriata. Che poi è una vecchia idea che disseminarono Garner e Garfinkel negli anni ’80 dello scorso secolo.

2. Prof. Abbate Daga, dal suo punto di vista, quali sono i vantaggi del sintomo alimentare per la vita del o della paziente? MI riferisco in particolare al tentativo che a volte viene fatto di leggere la “funzione del sintomo” nel quadro complessivo della vita di chi ne è colpito; cosa ne pensa?

E’ una lettura che mi piace e condivido. Mi rendo conto che è una lettura per nulla neutrale perché poggia sul terreno della teorizzazione psicodinamica e in senso lato fenomenologica e umanistica. Perciò prendila anche come una lettura di parte e di appartenenza.

Nella cultura con cui leggo i sintomi, i sintomi parlano. Parlano in modo indiretto e oscuro e talora anche ostile. In tale visione della psichiatria un sintomo a volte esprime un disagio ma al contempo lo nasconde, cerca di risolvere un problema, ma finisce per aggravare la sofferenza dell’individuo. A pensarci bene questo vale anche a volte in medicina, penso ai problemi cardiaci che derivano da un ipertensione maligna misconosciuta.

E quali possono essere per esempio i vantaggi dell’anoressia? Il tentativo di gestire l’ingestibile, il tempo che passa, il corpo che si trasforma, le emozioni incontrollabili e caotiche del periodo adolescenziale e di periodi di cambiamento nella vita. Il riferimento concettuale legge tutto questo nella cornice della problematicità non risolta della tappa evolutiva dell’autonomia/separazione. Nel 2015 con alcuni colleghi abbiamo verificato in uno studio che cosa pensano i pazienti al riguardo. Nelle loro risposte vi è una conferma del ruolo del sintomo nelle loro vite. I temi che riferiscono sono sostanzialmente raggruppabili in tre aree: il sintomo serve perché ha un valore positivo e protettivo (per esempio dà stima e sicurezza), i sintomi comunicano il dolore agli altri, specie quando essi non vogliono sentire, i sintomi aiutano ad evitare ciò che si teme, spengono pensieri e sentimenti e forniscono scuse per gli impegni cui non ci sente adeguati.

Nella pratica clinica è normale che per lungo tempo queste cose non siano pienamente comprese da chi soffre, non dimentichiamoci che se fosse facile non vi sarebbe malattia. Lo psichiatra ha sì una funzione oracolare (“gli dei sono diventati sintomi”), ma con pazienza e cautela. Per giungere a Delfi il cammino è sempre lungo e occorre prepararsi. I sintomi, come gli dei possono folgorare, se mostrati nella loro essenza al momento non opportuno.

3. Prof. Abbate Daga, ritiene che il disturbo alimentare sia da collegare a un disturbo antecedente, o primario? In altre parole, ritiene che alla radice di un DCA, potremmo scoprire altri quadri o altri nodi problematici a partire dai quali, idealmente, dovrebbe o potrebbe iniziare un percorso di psicoterapia?

Direi che la domanda è figlia della risposta precedente. Certamente il sintomo è il passo finale: quando vi è un esordio di malattia, prima ci sono stati antecedenti e processi patogenetici. L’ateroma predispone all’infarto, l’erba secca all’incendio. E’ una legge della natura per come la vediamo noi, esseri legati alla dimensione del tempo e delle sequenze causali. Ma con questo non intendo solo che i fattori di rischio (per esempio nei disturbi alimentari perfezionismo personale e familiare) o i sintomi prodromici hanno un ruolo decisivo nel produrre malattia. Ormai sotto i 18 anni per qualche settimana una ragazza su due fa una dieta scorretta o estrema, ma solo poche persone si ammalano. Perché si ammalano? Vi è una vulnerabilità che risale indietro nel tempo, che inizia con il DNA e con gli eventi perinatali attraversando tutte le tappe del neuro e psicosviluppo. Ma soprattutto vi è una storia, o meglio una rielaborazione e un vissuto che risuona nelle memoria delle proprie vicissitudini. Una storia di dolore che non può essere sopportata, in cui la trama si sfilaccia e il senso si smarrisce. Se vogliamo, a costo di semplificare un poco, alla radice di un Disturbo dell’Alimentazione ci sta una ferita non rimarginata. Il discorso sulla psicoterapia sarebbe lungo. Mi limiterei a dire che lo psicoterapeuta ha il compito di individuare i nodi problematici e tenerli a mente sempre. Come poi utilizzarli al meglio richiede anni di esperienza e di riflessioni. La meta di una psicoterapia è la guarigione, ma – come nel mare – le rotte per l’approdo sono molteplici.

4. Prof. Abbate Daga, quali sono, dalla vostra esperienza, gli approcci terapeutici più efficaci per il DCA? Il futuro cosa ci riserverà, in questo senso?

La domanda sembra semplice ma non lo è. La verità è che sono disturbi difficili da trattare. Per l’anoressia per esempio le linee guida non hanno un trattamento con grado di evidenza A. Va un poco meglio per la Bulimia. Il disturbo da binge eating va ancora ampiamente studiato. Ad oggi le psicoterapie psicodinamiche e e le terapie cognitivo-comportamentali (particolarmente una CBT specifica: l’ehanced CBT o CBT trans diagnostica) sono validi strumenti terapeutici. I due tipi di trattamenti sono sostanzialmente equivalenti nell’anoressia, mentre la CBT ha maggiori prove di evidenza nelle bulimia, nella mia opinione soprattutto per una maggiore rapidità nel raggiungere risultati. Va anche detto che nella terapie del mondo reale tecniche comportamentali e concetti dinamici sono ampiamente utilizzati dai clinici con una convergenza dei due modelli. Se da un lato ormai è evidente che se non lavori sul sintomo non fai il bene del paziente, dall’altro alcuni modelli CBT (penso al MANTRA di Londra) sono molto attenti agli aspetti emozionali, all’ambiente e alle relazioni, ai contenuti della coscienza del paziente. Non è un caso che l’alleanza terapeutica sia ritenuta centrale in tutti i modelli psicoterapici.

Novità? Ve ne sono sempre tante. Sono proposti nuovi modelli di cura, e recentemente è stato proposto di associare terapie di neuro-modulazione prima della seduta con la psicoterapia immediatamente successiva, nell’intento di rendere le reti neurali più atte al cambiamento. Personalmente mi incuriosisce molto la potenzialità terapeutica costituita dal lavorare in gruppo con chi soffre di disturbi dell’alimentazione, come accade nel nostro DH, nei gruppi condotti dalla collega Brustolin.

5. Prof. Abbate Daga, potrebbe consigliarci un libro e un film da cui potremmo farci un’idea più precisa e reale di ciò che accade a chi è colpito da DCA?

Due buoni film che in certe scene descrivono bene l’anoressia nervosa sono “Fino all’osso” di Marti Noxon e “Briciole” di Ilaria Cirino (da una storia vissuta). In questi due film si possono vedere esemplificazioni dei sintomi, di certi ambienti familiari e del rapporto con le cure. Chiaramente ogni film indora la pillola e liricizza il problema: per lo spettatore non esperto il rischio di travisare è sempre in agguato. Perciò per un vero approfondimento sono meglio i libri. Quelli di Hilde Bruch sono pietre miliari. Per un chiaro e più facile primo inquadramento clinico del problema i libri di Fairburn (tradotti in Italia dall’amico Dalle Grave) sono molto esaustivi. Per i più interessati “Mente coatta, corporeità, anoressia mentale” curato da Zappa è un ottimo aggiornamento sui modelli psicodinamici. “Prima di aprire bocca” di Mendolicchio, appena uscito, regala invece una visione eterodossa e stimolante. Infine sono molti i libri di testimonianza: suggerisco quelli di Marzano, per esempio “Volevo essere una farfalla”. Mi è piaciuto molto anche un diario scritto da una paziente della dottoressa Delsedime, “Luce, come l’anoressia mi ha seduto nel buio”.

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di Raffaele Avico

Contributo di grande importanza per comprendere la visione “psicotraumatologica” della realtà clinica, è stato quello negli ultimi anni fornito dal Prof. Stephen Porges, neurofisiologo statunitense che ha teorizzato le basi neurofisiologiche di alcune delle risposte post-traumatiche.

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova di lettura delle problematiche psichiche a partire da alcuni assunti che potrebbero essere così sintetizzati:

1. Ogni volta che reagiamo a uno stimolo, attiviamo una risposta neurofisiologica di diversa intensità che dipende da come valutiamo lo stimolo stesso (se più o meno preoccupante, più o meno pericoloso): questo processo avviene in modo pre-cognitivo, al di sotto del livello della coscienza (oppure, per essere più specifici, tanto rapidamente da essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione cosciente della reazione stessa).
2. Il processo di valutazione dello stimolo è chiamato neurocezione; è plausibile che la soglia di attivazione dell’allarme si sposti in alto o in basso a partire da fattori soggettivi (storia personale di attaccamento -come studiato da Giovanni Liotti-, fattori temperamentali)
3. La risposta neurofisiologica del corpo rappresenta quanto un certo stimolo ci attiva: quanto ci allarma o quanto al contrario ci comunica un senso di stabilità e tranquillità. Esistono degli indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce, che dipendono da elementi non verbali (prosodia della voce di chi ci parla, lettura della parte superiore del volto degli esseri umani o degli animali, postura, frequenza dei suoni percepiti – siamo più portati a interpretare le frequenze basse come pericolose : tutti indizi che ci portano a valutare un certo stimolo come più o meno pericoloso).

A seguito del processo di neurocezione, esistono tre possibili risposte, che usano tre canali differenti, come sintetizzato in figura e in seguito approfondito:

La teoria polivagale contempla la messa in attività di tre “canali” neurali differenti, a seconda del tipo di risposta:

1. IL NERVO VAGO VENTRALE – innerva la maggior parte degli organi sovra-diaframmatici (evolutivamente è più recente)
2. Il SISTEMA NERVOSO SIMPATICO
3. IL NERVO VAGO DORSALE – innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente più antico)

Per capire i diversi tipi di risposta, Porges suggerisce di usare l’immagine del semaforo, dove a ogni colore corrisponde un diverso assetto di attivazione neurofisiologica, e un comportamento finale differente:

RISPOSTA VERDE: lo stimolo è interpretato come non pericoloso o moderatamente attivante: viene coinvolto il nervo vago ventrale, che innerva i muscoli del volto (in particolare è coinvolta la parte superiore del viso, maggiormente espressiva) e gli organi sovra-diaframmatici (qui più dettagli in senso anatomico), e ha la funzione di modulare la risposta del sistema nervoso simpatico frenandone l’attivazione (il “freno del vago”). Questo circuito viene definito Social Engagement System (SES), e rappresenta la risposta sociale del sistema nervoso autonomo. Attraverso il SES, noi cerchiamo il contatto oculare e somatico con l’altro, cosa che ci permette di modulare il nostro stato neurofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia un uomo, una donna, un animale, etc.). In questo stato, cerchiamo idealmente una risposta di immobilità senza paura, cioè uno stato di tranquillità in presenza dell’altro. Questo tipo di risposta rappresenta una risposta socialmente adeguata, in presenza di qualsivoglia stimolo, nel corso della nostra quotidianità. Il problema si presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso: in questo caso vi è una risposta di mobilizzazione (risposta gialla).

RISPOSTA GIALLA: pre-cognitivamente, attraverso la neurocezione, interpretiamo lo stimolo come molto pericoloso. Interviene il sistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in due modi: in un primo momento cerchiamo la fuga; poi, quando questa non è possibile, produciamo un attacco allo stimolo/”predatore”. Questa risposta è primitiva ed è definita di attacco/fuga (in inglese è flight/fight, che rappresenta anche la sequenza esatta dei comportamenti, con la fuga come prima risposta, l’attacco come ultima risorsa). L’attivazione del sistema nervoso simpatico avviene perché i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione della risposta fisiologica (il Social Engagement System) non hanno funzionato; essendo bypassato il SES, la risposta attacco e fuga non tiene conto dell’altro: è una risposta non sociale (anti-sociale). Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione, ad un movimento.

RISPOSTA ROSSA: quando lo stimolo è soverchiante, e il rischio di vita è reale, il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una risposta molto antica, attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale), che conduce al collasso dei sistemi di risposta sia in termini di mobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale, e produce il comportamento di feigned death (finta morte): la persona sviene (sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di natura dissociativa in cui la mente si distrae da sé stessa, annullandosi. Vengono immobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici, essendo innervati dal nervo dorso-vagale. Evoluzionisticamente la finta morte ha avuto una funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive e soverchianti.

Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

Considerando gli aspetti più clinici, queste tre differenti risposte, mediate da circuiti nervosi distinti, possono essere messe in atto in situazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma è una situazione di pericolo percepito, con diversi gradienti di intensità, unico o ripetuto/cumulativo). Ricordiamo che la riposta psicofisiologica avviene pre-cognitivamente, prima e al di sotto del livello della coscienza. La risposta al trauma dipende dalla rappresentazione “neurocettiva” che la persona fa del trauma stesso nel mentre che lo stesso accade.

La rappresentazione dello stimolo è genealogicamente connessa alla storia di vita del paziente, ed è figlia delle memorie relazionali conservate dalla persona, nel senso che è sempre soggettiva e collegata a quello che la persona ha già vissuto in passato.

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente può darci delle informazioni sul suo stile prevalente di modulazione della risposta agli stressor: osservare se sia preservato l’uso del SES, o se invece il paziente risponda prevalentemente in senso di flight/fight, o se ancora presenti cronicamente stati di “collasso” indotti da una risposta più antica (dorsovagale), ci può dare indicazioni diagnostiche e portarci a intuire con più precisione la storia della “sua” risposta ai traumi subìti e attuali.

È interessante osservare che la sindrome polivagale (per come è stata definita dallo stesso Porges) possa coniugarsi per la persona in uno stile ricorrente di risposta agli stimoli. La possibilità di rispondere seguendo tutte e tre le vie (SES, flight/fight, all’occorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato e proporzionato al contesto, rappresenta un giusto modo di affrontare le difficoltà nel quotidiano ed è indicativo di un buon equilibrio nelle risposte. Uno stile di modulazione troppo incentrato su una singola modalità, risulterebbe disadattativo.

In linea con le considerazione espresse precedentemente e riprese da Giovanni Liotti, la teoria polivagale conduce a una ri-lettura possibile di alcune diagnosi: per esempio, una depressione potrebbe essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagale “cronicizzata” messa in atto nel contesto di uno stress post-traumatico complesso. Seguendo questa linea di lettura (e questo Liotti l’ha descritto molto bene nel suo Sviluppi traumatici) possono essere messi in discussione alcuni “stili” relazionali, o di attaccamento. Uno stile evitante (A) potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento a uno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambiente disorganizzato/disorganizzante e potentemente traumatico (per esempio un ambiente da attaccamento D). Quindi uno stile A potrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D in qualche modo “compensato” o “gestito”.

Questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controllo (ne abbiamo scritto qui). Le strategie di controllo permettono di evitare e controllare l’accesso alla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messi in atto in senso relazionale (per esempio, rendere l’altro dipendente da sè, quando non si sia in grado di affidarcisi, poiché l’affidarsi “accenderebbe” il primevo stile D, potentemente traumatico; oppure evitare l’intimità con l’altro, raffreddando il rapporto, etc.).

Per un approfondimento, qui.

Ecco un’immagine esplicativa. Come si nota, esistono fasi diverse che vengono tentate e progressivamente bypassate quando non funzionali, fino al sovraggiungere della sindrome dorsovagale:

di Raffaele Avico

Il disturbo bipolare fa parte della categoria diagnostica dei disturbi dell’umore (il segno più evidente di questo tipo di complicazioni psichiatriche è un innalzamento o un abbassamento inusuali del tono dell’umore) e ha come caratteristica centrale la polarizzazione dell’umore intorno ai due estremi di mania e di depressione (da qui il termine bi-polare). L’andamento dell’umore appare cioè inusualmente depresso in una prima fase, per poi virare in un’euforia non controllabile dal soggetto in altri momenti.

L’andamento di questi cicli ha portato alla creazione di ulteriori sotto-diagnosi che tentano di descrivere in modo più preciso lo svilupparsi del disturbo:

1. disturbo bipolare di tipo I, con una gravità maggiore degli episodi sia depressivi che maniacali, e una scarsa consapevolezza di malattia da parte dell’individuo che ne soffre
2. disturbo bipolare di tipo II, con episodi più lievi di maniacalità a intervallare il disturbo depressivo (grave), sempre con un andamento irregolare e poco prevedibile, ma con un livello di consapevolezza da parte del soggetto relativamente alto (e l’assenza di ospedalizzazioni necessarie, come invece succede per il tipo I del disturbo).
3. disturbo ciclotimico, per cui non sono soddisfatti i livelli di gravità tali da far rientrare il disturbo nelle precedenti cateogorie, ma è comunque irregoalre il tono dell’umore e i cicli sono più rapidi

Il disturbo bipolare per immagini:

Il criterio di categorizzazione diagnostica, è il livello di gravità e di intrusività del disturbo nella vita del paziente.

Si parla inoltre di episodio “misto”, che appare in concomitanza con il passaggio da una fase (per esempio quella depressiva) all’altra, considerato il più rischioso in termini di possibile suicidio messo in atto dal soggetto colpito da una serie di emozioni opposte e contraddittorie.

Storicamente il disturbo fu osservato e decritto sempre usando l’immagine dell’alternanza tra stadi umorali opposti (“follia ciclica”).

Il disturbo ha una base prevalentemente genetica e una natura maggiormente organica: quindi, se diagnosticato correttamente, il trattamento va tentato in primo luogo impostando una terapia farmacologia da uno psichiatra che conosca a fondo la storia clinica del paziente; la terapia farmacologia va integrata poi con una psicoterapia che abbia valenza di psicoeducazione al conoscere e riconoscere i segnali del prossimo viraggio umorale o del passaggio da una fase del disturbo all’altra.

Se ci cercano delle origini psicodinamiche all’accesso depressivo, o a quello maniacale, si fa un errore cercando un significato interiore o interpersonale al disturbo, quando alla base è probabile esista uno squilibrio o un malfunzionamento di natura organica, che tuttavia non è ancora stato compreso a fondo. Una psicoanalisi, quindi, non è un trattamento indicato, a meno che non assolva a una funzione psicoeducativa che aiuti il paziente a monitorarsi e a divenire il maggiore esperto del proprio disturbo.

E’ tuttavia possibile che alcuni eventi significativi in senso relazionale possano favorire l’irregolarità del tono umorale (per esempio “innescando” la fase maniacale): la gestione di un disturbo simile esige da parte del paziente una certa regolarità nelle abitudini di vita (per esempio nella gestione del ritmo sonno/veglia, nell’orario di assunzione dei farmaci, nel regime alimentare, nel tenere il corpo in movimento, etc).

Storicamente si considerò la fase depressiva come “basale”, nel senso che strutturalmente si pensava ci fosse la fase depressiva in posizione sottostante quella maniacale, che le si sarebbe installata, in modo intermittente, sopra. Recentemente alcuni autori hanno proposto invece un primato della mania, ovvero, la depressione sarebbe la coda del periodo maniacale, che lascia il soggetto prostrato e esaurito in termini energetici. Ne abbiamo scritto qui. Per esempio in questo articolo, viene evidenziato come la natura centrale del disturbo sarebbe, secondo gli autori, un problema di tendenza a sviluppare primariamente episodi maniacali.

di Raffaele Avico

NOTA: questo articolo è stato pubblicato in origine su Psychiatry On Line

Premessa: il trauma di cui si parla in questo articolo, andrebbe inteso nel senso più naturale, e “animale”, possibile. Quando parliamo di trauma, dobbiamo immaginare un forte evento che irrompe nella vita dell’individuo facendogli sperimentare un senso di impotenza e minaccia devastanti, che permangono anche quando questo sia finito, e trasformandosi quello che appunto venne chiamato (in seguito all’osservazione dei reduci del Vietnam negli Stati Uniti), PTSD, ovvero disturbo da stress post traumatico. Il PTSD è stato osservato, e viene osservato, negli animali: sia in animali più evoluzionisticamente vicini a noi (come gli scimpanzè, come abbiamo discusso nel precedente articolo), sia in animali con una struttura cerebrale più semplice, che tuttavia rispondono ai medesimi meccanismi, naturali, dell’essere umano. Lo studio di questi fenomeni, così com’è posto da Levine, si pone in modo esterno alla psicologia dinamica, alla psicoanalisi, agli studi promossi dalla psicoterapia sistemica, e in generale rappresenta un filone specifico del macro-ambito chiamato psicotraumatologia.

Il CORPO DISSIPA IL TRAUMA

Questa felice espressione mutuata dal lavoro di uno dei riferimenti mondiali di approccio somatico al trauma, Peter A. Levine, esprime il senso di lasciare andare via il vissuto traumatico per via corporea. Già avevamo citato il lavoro di Pat Odgen relativo allo sviluppo e alla realizzazione delle “tendenze all’azione” bloccate nel corso, e in seguito al trauma.

Levine si pone sulla stessa linea, arrivando da un lungo studio del trauma in senso neurobiologico ed etologico, attraverso l’osservazione degli animali. Gli animali, quando non provenienti da storie di sviluppo traumatico, rispondono al singolo trauma in modo estremamente efficace, “scrollandolo” via dal corpo e ripristinando per via corporea lo stato -neurofisiologico- antecedente il trauma stesso. L’uomo non sempre è in grado di fare questo: nonostante la sostanziale sovrapponibilità interspecifica delle parti più antiche del cervello osservabile negli animali vertebrati, il sistema nervoso umano è dotato di alcuni potenti strumenti di memorizzazione e problematizzazione della realtà esperita, che paradossalmente conducono a una memorizzazione eccessiva e distorta del trauma stesso.

Levine in questo senso parla di un eccesso di “energia” fisica che, non potendo svilupparsi in senso biologico a causa dello stato di profonda impotenza sperimentato durante il trauma, rimane nel corpo e lo perturba (stress post-traumatico): questo aspetto della teoria di Levine è assimilabile all’idea, come si citava, di “tendenza all’azione” usata da Pat Odgen, tendenza all’azione che, come si diceva, dovrebbe essere idealmente “scaricata”, dissipata attraverso il corpo (primo veicolo e naturale sede dei movimenti di fuga/attacco elicitati dalla minaccia). Lo sport, per esempio, potrebbe essere pensato come veicolo di scarico di tendenze all’azione maturate durante il trauma.

Sempre Levine descrive come uno degli effetti somatici del PTSD siano tremori, eccessiva sudorazione, mani fredde: dal suo punto di vista segni medici di questo tipo ci racconterebbero di una risposta autonoma del Sistema Nervoso Centrale bloccato in una anormale, protratta modalità di “difesa”, in previsione di un ipotetico, futuro nuovo momento traumatico.
Da un lato potremmo pensare questi comportamenti autonomi (tremori, agitazione) come figli di un’operazione implicita di apprendimento della paura, espressa per via somatica (il corpo rimarrebbe in questo caso congelato in uno schema rigido); Levine, tuttavia, e con lui altri studiosi dell’ambito, interpreta questi segni e sintomi come “spie” corporee di qualcosa che necessita di essere evacuato o appunto dissipato (per esempio una forte rabbia che non è riuscita a esprimersi, una fuga impossibile rimasta intrappolata nel corpo).
Se osserviamo (come nel video sottoriportato, di cui consigliamo la visione integrale) per esempio un animale bloccato in una condizione di freezing, e lo osserviamo fuoriuscirne, osserveremo che l’animale scarica attraverso il tremore lo stato di freezing stesso: alcuni animali -come l’orso polare nel video- tremano tendenzialmente di più (sono sconquassati da forti tremori che poi si placano), altri meno. Il tremore rappresenta una risposta naturale funzionale a dissipare il terrore e l’ansia: alcune scuole di psicoterapia (afferenti, anche se non direttamente, alla scuola di pensiero della psicoterapia sensomotoria) addirittura ne prescrivono l’autoinduzione in modo volontario come strumento per scaricare il corpo. Quello che sembra essere necessario, in effetti, in natura, è che il processo di scarico della paura a seguito di un forte shock o trauma, avvenga in modo completo, fino in fondo.

Sappiamo che il comportamento animale ricapitola, semplificato, o meglio rispecchia, il nostro stesso comportamento, e che a volte dall’osservazione degli animali possiamo imparare ciò che difficilmente riusciamo a vedere in noi. Il lavoro fatto da Peter Levine, vero luminare nell’ambito, ci insegna che il corpo, a seguito di una forte attivazione, deve scaricarsi: lo sport, in questo senso, fornirebbe un contenitore ideale e modulato/modulabile, di esprimere con successo queste tendenze bloccate. La figura qui sotto, estratta dal video, è esemplificativa in tal senso:

Quest’immagine riportata, descrive la sequenza che dallo stato di immobilità porta, attraverso la corsa, al recupero di una condizione di empowerment (senso di potere). Il razionale dell’utilizzo dello strumento “corsa” sarebbe in questo caso lo sviluppo e il compimento della tendenza di attacco/fuga, rimasta congelata al momento del trauma (Levine, molto efficacemente, spiega come per creare il trauma debbano associarsi immobilità e paura: in senso clinico occorrerà dissociare e risolvere questi due aspetti dell’esperienza, così da liberare il corpo dalla sua “trappola”).

Per approfondire: http://www.traumahealing.it/