Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

“LA CITTÀ CHE CURA”: COSA SONO LE MICROAREE DI TRIESTE?

di Raffaele Avico

Il volume La città che cura consente un’osservazione diretta della realtà medico-psichiatrica di Trieste, considerata il modello di punta del sistema psichiatrico italiano, per molteplici ragioni.

Innanzitutto, è qui che nacque e si allargò il movimento basagliano che consentì, con la legge 180, di smantellare i manicomi, rendendo l’Italia, è bene ricordarlo, un posto unico al mondo per quanto riguarda la salute mentale. Le istituzioni manicomiali continuano a esistere un po’ in tutto il mondo, tranne che da noi, sostituite da strumenti alternativi di presa in carico della salute mentale della popolazione. Qui un articolo di Allen Frances (task force DSM IV) a proposito della realtà di Trieste.

Nel libro La città che cura, viene descritta la realtà triestina con particolare riferimento al tema delle microaree, strumento territoriale esistente solo nella realtà di Trieste.

Dobbiamo innanzitutto fare un passo indietro e dare una definizione di recovery, termine psichiatrico oggi di uso comune ma di cui è bene dare una definizione sommaria. Il termine recovery si riferisce a un processo di ri-assegnazione di competenze: tiene in sé quindi aspetti diversificati, che completano il semplice obiettivo clinico di remissione di un certo sintomo. In psichiatria il termine diviene di particolare rilevanza perchè riguarda non solamente la gestione di un determinato sintomo o insieme di sintomi, ma anche un senso di recupero di risorse personali passanti per il reinserimento sociale, le borse lavoro, la creazione di una rete, la riappropriazione di un’individualità mediante un maggiore “partecipazione e connessione” alla realtà.

La realtà triestina ha da sempre riservato un’attenzione particolare a questi aspetti ruotanti intorno a ciò che potremmo definire una generale movimento e tentativo di “capacitazione” dei soggetti.

Le microaree sono idealmente dei passaggi intermedi, ovvero degli anelli che congiungono il territorio e l’azienda sanitaria nel contesto della città di Trieste. Per fare un esempio, rappresentano l’anello mancante tra il paziente ossessivo rinchiuso in casa, e lo psichiatra del suo CSM. Si pongono cioè come punto di assorbimento e presa in carico di bisogni della popolazione, in particolare dove questi siano evidentemente stringenti o urgenti.

Nell’appendice del libro La città che cura ne troviamo una definizione generale: “le microaree sono piccole aree della città che comprendono dai 340 ai 2200 abitanti ciascuna, e sono caratterizzate per lo più da grandi insediamenti di caseggiati Ater ”. I caseggiati Ater sono complessi condominiari popolari.

Strutturalmente, parliamo di “spazi multifunzionali con una posizione visibile e accessibile, preferibilmente dotati di spazio ristoro e aperto alla sperimentazione di forme di parziale autogestione da parte degli abitanti”. Al momento, nella città di Trieste ve ne sono 16, stando ai dati riportati dal libro (2018).

Per quanto riguarda i “dispositivi” coinvolti, sono sostanzialmente quattro:

  • referente di microarea (un infermiere dell’Asl o proveniente dal “terzo settore”, che coordina la microarea)
  • un portiere sociale afferente ad Ater (un portiere sociale per zona, rivolto agli inquilini degli stessi caseggiati Ater)
  • la sede fisica stessa
  • il Gruppo Tecnico Territoriale, che riunisce tutti gli operatori sociali presenti nella microarea stessa (provenienti per esempio dai CSM , dai SERD del territorio, dai Servizi Sociali, etc.)

All’interno del volume è inoltre riportata un’intervista a Cristina Montesi, medico triestino impegnata direttamente nel progetto microaree, a proposito delle specificità del lavoro seguendo questo modello; emergono alcuni aspetti salienti:

  • la microarea, come già sottolineato, si configura come anello di congiunzione tra territorio e distretto sanitario, e anche come orecchio di ascolto per bisogni non solamente sanitari di quella zona specifica
  • la mission del progetto non è solo coprire i bisogni strettamente sanitari, ma anche di fornire un punto di aggregazione in cui convergano bisogni molteplici e più vasti, ruotanti intorno al concetto di “servizio sociale” e con la presenza di operatori di formazione variegata (psicologi, educatori, assistenti sociale, medici)
  • pur essendo settata su obiettivi molteplici, è possibile che ogni microarea si ponga obiettivi focali di anno in anno rivalutati (per esempio il monitoraggio di situazioni croniche di malattia -diabete, pneumopatie-, rintracciate per mezzo di una maggiore vicinanza fisica alle persone del luogo)
  • la natura della microarea, e il suo posizionamento, consentono interventi di natura domiciliare, resi possibili dalla conoscenza diretta del territorio, laddove in altri luoghi (per un esempio grandi città) i servizi domiciliari dovrebbero necessariamente essere esternalizzati e delegati a enti privati
  • la microarea concettualmente pone in evidenza la distinzione netta che esiste tra medicina ospedaliera e medicina territoriale. La medicina ospedaliera, obbligatoria in grandi centri urbani dove la capillarizzazione delle cura diviene impossibile, consente una presa in carico del caso limitata ai confini dell’ospedale stesso. Le microaree diffondono invece una metodologia medica differente, incentrata su una presa in carico completa e una minore spersonalizzazione del paziente (viene sottolineato come l’esperienza del ricovero ospedaliero risulti spesso profondamente traumatica per il paziente, essendo vissuta come evento “discontinuo” in termini narrativi, difficilmente ascrivibile al “naturale ordine delle cose”).

Visto il contesto in cui la pratica delle microaree si svolge, diviene maggiormente chiaro il titolo stesso del volume, La città che cura, come a porre l’accento sulla differente conformazione delle infrastrutture atte a fornire welfare sanitario nell’area descritta, forse unica in Italia, che hanno reso il “modello triestino” punto di riferimento per buone prassi sanitarie sia in ambito medico che socio-psichiatrico.

De La città che cura è stato fatto anche un film-documentario. Per un approfondimento.

LA TRASMISSIONE PER VIA GENETICA DEL PTSD: LO STATO DELL’ARTE

 
di Raffaele Avico
NB questo articolo è apparso in precedenza sulla rivista Psychiatry On Line

Il trauma ha due misure: trauma piccolo (t) e trauma grande (T), che corrispondono a due tipologie diverse di evento traumatico: il primo più endemico e ricorrente nella vita dell’individuo, il secondo più irruento e unico, allo stesso modo devastante. Come esempi di trauma piccolo, possiamo pensare al crescere in una ambiente altamente ostile o traumatico in seno a una famiglia con problemi di alcolismo, o in balìa di un genitore con problemi psichiatrici. Per quanto riguarda invece il trauma grande, pensiamo a a un grosso incidente automobilistico, a un assalto, a una rapina, o a una violenza sessuale: eventi singoli e devastanti per la vita dell’individuo.

In che modo questi traumi riescono a sopravvivere al passaggio del tempo, divenendo traumi transgenerazionali, trasmessi da genitore a figlio? Per comprendere questo meccanismo dobbiamo fornirci di alcune nozioni a proposito del concetto di epigenetica.

Nel video sopra riportato, molto chiaro e di semplice comprensione, viene fornita un’idea di base su cosa sia l’epigenetica; banalizzando, possiamo intendere l’epigenetica come l’insieme delle regole che determina il modo in cui il genoma (che rimane invariato) viene espresso e trasmesso. L’epigenetica determina differenze sostanziali tra gemelli omozigoti (che hanno lo stesso identico genoma), per fare un esempio, ed è la prova del segno dell’ambiente sul corpo anche a livello cellulare.

Gli studi a proposito dell’epigenetica hanno ovviamente delle sovrapposizioni concettuali con gli studi sulla trasmissibilità del trauma, aprendo domande a riguardo di quanto l’individuo sia “segnato” alla nascita da un trauma psichico subìto, per esempio, dai propri genitori.

Nel 1944 la Germania sottopose l’Olanda a un taglio dei beni di prima necessità alimentare, come arma di offesa; si aprì un periodo di carestia i cui effetti non tardarono a manifestarsi sullo stato di salute della popolazione: fu in seguito notato che gli effetti fisici della denutrizione tendevano a estendersi anche alla generazione successiva, interrogando gli studiosi del fenomeno sulla durevolezza degli effetti di un trauma sul corpo in termini generazionali (qui un articolo di approfondimento sulla questione).

Rachel Yehuda è una delle esperte di PTSD più conosciute al mondo; suoi sono alcuni studi che tentano di valutare il grado dell’impatto in senso epigenetico di uno o più traumi sull’individuo: in questo articolo del 2018, mette in guardia da facili conclusioni e da un facile “titolismo” divulgativo poco giustificabile in senso scientifico.
Il rischio, in questo articolo viene espresso molto bene, è che si pecchi di riduzionismo, escludendo l’ambiente “relazionale” vissuto dal soggetto dalla nascita, anche in presenza di genitori precedentemente traumatizzati. La stampa sarebbe in altre parole attratta dal facile scoop mediatico del trauma che “segnerebbe” in modo deterministico anche la prole dei soggetti affetti da PTSD o PTSDc. Questa tabella, una review sui più importanti studi esistenti a proposito degli effetti transgenerazionali di un trauma psichico, evidenzia quanto il campo d’indagine sia aperto e le domande non ancora chiuse.

Yehuda conclude:

“While the search for molecular mechanisms through which trauma influences individuals and their offspring is important, so too is an appreciation of the complexity of human experience and growth, that cannot be reduced to our DNA, or even the epigenome“

Sul prestigioso World Psychiatry, sempre Yehuda esplora la questione in questo articolo (a riguardo di questo argomento, probabilmente la fonte più autorevole e recente, presente in Rete al momento), mettendo in dubbio la possibilità di un solo meccanismo (epigenetico) alla base della trasmissione del trauma. Nell’articolo viene discussa la possibilità di un’interferenza del trauma sulla conformazione delle cellule riproduttive (ovociti e spermatozoi) che verrebbe trasmessa alle generazioni seguenti, con però perplessità e cautela:

“Genomic imprinting patterns can have major effects on the embryonic phenotype. This provides at least one putative mechanism in addition to parent of origin effects for the transfer of an environmentally‐induced epigenetic mark from one generation to another. It should be stated, however, that the exact nature of the mechanisms involved in transmission through gametes continues to remain obscure, and knowledge in this area is greatly expanding, even as such effects are demonstrated in mammalian studies”

Yehuda considera inoltre il “danno” prodotto dall’esposizione del feto o del bambino nato in seno a una coppia di genitori traumatizzati, a un ambiente “avverso”. Il danno non verrebbe quindi trasmesso per via epigenetica, ma per via “relazionale”, crescendo il bambino (o formandosi addirittura il feto in utero), in una ambiente in cui aleggino le conseguenze di un trauma. Cose che la psicoanalisi, tra l’altro, sostiene da molto tempo. Conclude:

“The state of the science in relation to human offspring at present is that, whereas some neuroendocrine and epigenetic alterations have been documented in connection with maternal and paternal trauma exposure and PTSD, studies have not yet conclusively demonstrated epigenetic transmission of trauma effects in humans“

La questione rimane tuttavia controversa, visto che altri studi sembrano portare a conclusioni diverse.
La stessa Yehuda, insieme ad altri autori, qualche anno prima (2016), qui sosteneva di aver evidenziato per la prima volta l’esistenza di un’alterazione epigenetica transgenerazionale in un campione composto da sopravvissuti all’olocausto e dai loro figli. Esistono anche, al momento, evidenze su quanto il riverbero di un trauma di generazione in generazione possa essere interrotto, come approfondito in questo articolo pubblicato su Biological Psychiatry.

È sempre più evidente d’altronde quanto l’ambiente impatti sul corpo.

Gli articolo sopra citati si affiancano a un filone di studi inerente lo stile materno di cure. Già nel 1997, su Science uscì uno studio “fondamentale” che metteva in correlazione lo stile di accudimento della madre-topo, e il futuro sviluppo della prole, con risultati chiari. La costanza nel grooming, e una stile di accudimento fondato sul “contatto corporeo”, predicevano un più alto livello di protezione allo stress nei figli. Il che, ancora una volta, ci dice come l’ambiente possa impattare a livello biologico sull’individuo: l’epigenetica vuole studiarne i meccanismi biologici di fondo.

Come si legge in questo articolo (scritto in italiano) generale sull’epigenetica, molteplici evidenze stanno mettendo in risalto come l’influsso ansiolitico di uno stile sicuro di attaccamento (con una madre attenta e corporalmente affettiva) possa produrre ricadute in termini biologici sulla vita delle cellule, per via di un processo biologico chiamato metilazione del DNA, che in effetti rappresenta uno dei punti centrali di ciò che si intende per “epigenetica”. In estrema sintesi, il processo di metilazione del DNA è influenzato dalle esperienze educative e in generale dall’ambiente, con tempistiche diverse a seconda della fase della vita. Nell’articolo viene tra le altre cose discusso come l’impatto epigenetico di una separazione per adozione avvenuta in età precoce (il distacco dalla madre biologica) possa richiedere maggiori e più intense cure, nel futuro del bambino adottato, per poter “riassettare” il panorama epigenetico dell’individuo, al fine di liberarsi di quell’eredita epigenetica pregressa.

Le conseguenze di queste ricerche e scoperte potranno sembrare in un certo senso fantascientifiche, ma è possibile che in futuro possa essere pensabile intervenire sul processo di metilazione del DNA, e in qualche modo cancellare lasciti ingombranti in senso biologico sul genoma individuale.

Per concludere, è possibile pensare la “trasmissione” del trauma come veicolata da due livelli sovrapposti:

  1. sul “fondo”, particolari segni biologici generati dall’impatto del trauma sulla vita dei genitori, potrebbero essere passati per via genetica alla vita dei figli
  2. in “superficie”, è possibile che il trauma si trasmetta per vie diverse, cioè per “educazione”. Un genitore con PTSD, educherà il figlio in modo diverso da un genitore senza PTSD

Le due modalità esistono entrambe: è per ora difficile quantificare quanto sia forte l’impatto di una di queste nei confronti dell’altra, e con quale prevalenza, il che rimanda all’antica questione sul primato biologico contrapposto al primato educativo, questione non ancora evidentemente risolta, ma con buone prospettive di chiarimenti futuri:

“Darwin e Freud entrano in un bar. Due topi alcolizzati, la madre con suo figlio, siedono su degli sgabelli al banco, sorseggiando del gin.
La mamma topo alza lo sguardo e dice: “Ehi voi, geni, spiegatemi come mai mio figlio è in questo cattivo stato!”
“Cattiva eredità”, dice Darwin.
“Cattiva educazione”, dice Freud.

IL LAVORO DI CARLA RICCI SUL FENOMENO HIKIKOMORI

di Raffaele Avico

Del fenomeno Hikikomori (ragazzi che si auto-escludono dalla vita sociale mediando il contatto con la realtà attraverso Internet) se ne parla ora anche in Italia (dopo le prime osservazioni effettuate in Giappone e Corea). Uno dei più toccanti scritti sul fenomeno dell’Hikikomori lo si trova qui, a cura di Carla Ricci, antropologa e ricercatrice dell’Università di Tokyo, di cui riportiamo un estratto:

“[…] Nella stanza con il giovane, ci sono rinchiuse anche le debolezze e i conflitti della sua famiglia; quel senso di vuoto da cui egli fugge, appartiene anche ai genitori i quali, contrariamente a lui, hanno imparato nel tempo a gestirlo e a soffocarlo. Lui no, a lui appartiene ancora il vigore puro dell’adolescenza che gli fa percepire bene le frustrazioni anche se non sa riconoscerle.
Se all’interno del luogo chiamato famiglia non ci si pone davanti a quell’evento con spirito di riflessione, nessun tipo di miglioramento sarà possibile poiché medicine e terapia da sole non possono offrire alcun beneficio. E’ necessario che da quel fatto nasca in tutti un umile, profondo desiderio di emancipazione psicologica che spazzi via il superfluo e arrivi alla essenza. Se si crea questo seppur fievole contesto, ecco che Hikikomori e la sua famiglia pongono le basi per una comprensione di se stessi di una potenza straordinaria e anche tutto ciò che gira attorno al problema e può aver influito in qualche modo nel ritiro – come relazioni scolastiche difficili – viene spogliato e riosservato in una prospettiva di natura assolutamente differente.”

Il fenomeno pare ruotare intorno a due tematiche principali.

  • Da un lato l’utilizzo di Internet come surrogato relazionale, e fuga dalla frustrazione dei “rapporti veri”. In questo caso la fuga ha un movente sociale, legato alla difficoltà oggettiva di rapportarsi agli altri: Internet diviene un mediatore ottimale dei rapporti, che perdono tuttavia la dimensione corporea rivelandosi parziali e purtroppo non completamente soddisfacenti in termini affettivi
  • Dall’altro, Ricci evidenzia un lato più profondo e oscuro della cosa che ha a che fare con la società giapponese e un significato differente: simbolicamente, la Dott.ssa racconta, questo “suicidio sociale” è un gesto affermativo (inteso come gesto di affermazione di sè), che manifesta una silenziosa protesta di natura culturale. Il Giappone, auto-percependosi come Paese combattivo e all’avanguardia e fortemente improntato su un’etica di tipo capitalista mischiata però a un grande senso della dignità, non contempla l’idea del ritiro e dell’abbandono che questi ragazzi (ma anche adulti) scelgono di vivere. La decisione di un ritiro, il seguente movimento di immersione in Internet e la vergogna di un possibile ritorno in società, alimentano il problema che si cronicizza e permane.

Inoltre poi, un movimento di questo tipo, di “ritorno in casa”, fortemente regressivo, manifesta la volontà di potersi concedere un periodo di riflessione e messa in discussione critica di quello che esiste fuori. Di fatto ha, almeno in parte, un senso di volontà di rinascita a seguito di una morte “sociale”. Spesso però, il ragazzo si blocca prima, rimanendo incastrato nel meccanismo, a volte non pungolato a sufficienza dalla famiglia.

Il fenomeno si configura quindi come solo parzialmente collegato a quello più esteso inerente le nuove dipendenze e l’uso di Internet. Rappresenta un movimento regressivo, un chiamarsi fuori dal gioco per essere cercati e rivalutati, ri-considerati in modo nuovo. Negli anni ’90 l’uso di sostanze come l’eroina aveva significato non solo di natura auto-curativa, ma anche di natura politica: era posizionarsi in modo forte contro, rifiutando la mentalità allora dominante. Il fenomeno Hikikomori presenta una lontana somiglianza a questo ormai passato fenomeno sociale, avvalendosi però di uno strumento/mezzo diverso.

Qui un’ottima intervista alla dott.ssa Ricci a cura dell’Associazione Hikikomori Italia, al momento la realtà italiana più autorevole sull’argomento.

Qui invece un servizio video fatto dalle Iene.

Un aspetto da sottolineare è che il problema Hikikomori NON sembra causato da un problema di dipendenza da internet, che in questo è da considerarsi solo una concausa. La dipendenza da internet va considerata cioè una sovrastruttura costruita al fine di coprire e gestire un problema più ampio e sottostante, ruotante intorno a difficoltà famigliari e di inserimento sociale.

THE MASTER AND HIS EMISSARY

di Raffaele Avico

The Master and his Emissary è un testo di neurobiologia scritto da Iain McGilchrist, psichiatra e ricercatore di Oxford, che affronta la questione della divisione del cervello in due emisferi aventi funzioni e compiti differenti. Il libro contiene puntuali approfondimenti in senso neurobiologico che riguardano le diverse peculiarità dei due emisferi, e si svolge intorno a un pilastro concettuale centrale: sulla scia di altri autori, McGilchrist presenta con forza la tesi secondo cui l’emisfero destro debba esser considerato il vero emisfero dominante, spodestato nel tempo da un progressivo intercedere dell’emisfero sinistro. Il titolo rimanda a una novella scritta da Nietzsche nella quale viene descritto un lento “golpe” operato da un delegato ai confini dell’impero, ai danni del suo stesso sovrano committente -il che sarebbe quello che è successo all’emisfero destro, detronizzato dall’emisfero sinistro per cause storico/culturali.

Iain McGilchrist ci racconta di come la raccolta di informazioni “ambientali” e la lettura in generale della realtà, debbano essere pensati come processi sottoposti a un costante rimbalzare da un emisfero all’altro, prendendo coloriture di significato diverse. Per esempio, al primo ascolto di un disco musicale, l’emisfero destro ci consentirà di intuire se il disco sarà di nostro gradimento, e ci spingerà a un eventuale riascolto dello stesso. Con il tempo, il disco verrà assunto dall’emisfero sinistro, imparato e sottoposto a un’analisi più accurata. L’emisfero destro “sa”, quello sinistro, invece, “conosce”.

Il libro prende in considerazione l’intera storia umana dal punto di vista artistico, leggendo i prodotti artistici dell’uomo attraverso la lente della doppia modalità emisferica: esistono cioè periodi in cui l’uomo pare aver dato maggiore spazio all’analisi dell’emisfero sinistro, altri invece in cui ha prediletto quello destro, con risultati artistici molto diversi. La dialettica, in questo percorso, è quindi quella tra impulso/approccio sensoriale e tra analisi logica più stretta, e si riflette, secondo l’autore, in un preciso alternarsi tra epoche “destre” e “sinistre” in termini di primato emisferico.

Per ora il libro è reperibile solo in lingua inglese. Qui un video che riassume in breve il contenuto del libro:

PTSD: QUANDO LA MINACCIA É INTROIETTATA

di Raffaele Avico

Abbiamo qui più volte sottolineato come il ptsd si configuri come un problema che ha a che fare con 3 domini principali dell’esperienza umana:

  • corpo
  • coscienza
  • memoria

Le ripercussioni del PTSD le troveremo cioè in ognuno di questi domini: consideriamo come il PTSD possa essere pensato come una forma estrema di condizionamento (la mia intera persona rimane bloccata in pattern di comportamento rigidi, sempre uguali, come a seguito di un pesante condizionamento agìto dall’impatto del trauma); consideriamo inoltre come nell’ambito di questa risposta di condizionamento, a subirne i maggior contraccolpi siano il corpo (che “accusa il colpo”, come efficacemente esprime Van Der Kolk) e lo stato della coscienza (che si presenta frammentata e perturbata da ricordi intrusivi e sintomi dissociativi, che rendono difficile fermarsi nel momento presente, dormire, etc.).

La Teoria Polivagale di Porges ha ben spiegato come, in caso di minaccia, il sistema nervoso autonomo risponda con modalità specifiche che dipendono dal livello stesso di minaccia percepita: esistono tre tipi di risposta (dalla ricerca di contatto oculare/sociale alla finta morte) corrispondenti a livelli di minaccia percepita diversi, e mediati da circuiti nervosi differenti.

Il PTSD sopraggiunge a seguito di uno o più traumi vissuti con impotenza. Sappiamo però che la rappresentazione di ciò che è traumatico dipende dalla storia dell’individuo e risponde a criteri estremamente soggettivi. Una rottura relazionale netta (quello che Giovanni Liotti chiama trauma da attaccamento) può rappresentare un vero e proprio trauma, con conseguenze definibili PTSD.

Abbiamo qui approfondito come per Peter Levine il trauma si trasformi in PTSD solo nel momento in cui, al momento del suo viverlo, siano presenti, insieme, PAURA e IMMOBILITÀ. Senza uno di questi due elementi, Peter Levine sostiene, non si creano le condizioni perchè si produca un PTSD. Il PTSD trova il suo terreno fertile cioè in un vissuto di paura senza sbocco. La natura del condizionamento, è che qualcosa, interiormente, rimane impresso in modo molto forte, deformando il comportamento dell’individuo che lo subisce. La stessa cosa avviene nel PTSD, con una minaccia che diviene introiettata. Facciamo un rapido esempio per capire come ciò può avvenire:

Marco, 40 anni, esce da una relazione molto sentita in senso affettivo, in modo brusco e traumatico, con un fortissimo senso di abbandono e i sintomi di quello che il medico di base gli chiarisce essere una sindrome post-traumatica. Nel momento in cui cerca riposo, la sua mente si avvicina in modo apparentemente invincibile a ricordi di natura traumatica che gli impediscono il sonno, procurandogli pesanti attivazioni fisiologiche (tachicardia, panico, generica “ansia”) e deformando, lentamente, tutto il suo stile di vita. Dopo un anno di tentativi, lascerà il lavoro e la città, trasferendosi altrove e cominciando un percorso di psicoterapia focalizzata sul trauma, con un completo recupero del senso di “controllo” sui suoi sintomi dopo 3 anni dal trauma.

Che significato ha, tutto questo? Possiamo interpretare il suo vissuto come il risultato di, appunto, un’introiezione della minaccia, che in qualche modo diviene interna, non più reale, ma “rappresentata/ricordata”. Il che non fa nessuna differenza in termini di reazione fisica: se al momento dell’immagazzinamento della memoria traumatica la reazione fu traumatica e disregolante, così lo sarà al momento del suo ricordo -bizzarramente vivido-, con tutte le conseguenze corporee dello stesso ricordare.

Un ulteriore aspetto da tenere a mente, è il senso di impotenza di fronte alla minaccia. Il lavoro di psicoterapia comincia, in questi casi, con un individuo che rappresenta le proprie risorse di coping con una misura 0, a fronte di una minaccia rappresentata di misura 100, e termina in teoria con un bilanciamento delle due misure rappresentate, e un senso di maggiore controllo acquisito.

C’è da dire, però, realisticamente, che alcuni individui saranno portati a un completo evitamento dello stimolo fobico/connesso al trauma, essendo spesso costretti a lasciare luoghi/situazioni al fine di evitare ogni possibile trigger che inneschi, nuovamente, il vissuto post-traumatico. In un ambiente percepito come maggiormente sicuro, il lavoro “interiore” potrà svolgersi con maggiore tranquillità, come nell’esempio clinico sopra riportato.

STARE INTO THE LIGHTS MY PRETTIES: RECENSIONE

di Raffaele Avico

Il documentario Stare into the light my pretties è disponile, sottotitolato in più lingue, per intero su Youtube. Lo trovate in fondo a questa pagina. Di cosa tratta? In una parola, di screen culture, ovvero delle ripercussioni dell’uso di device tecnologici sulla nostra vita e sul nostro modo di pensare/vivere.

Il documentario si apre con una serie di riflessioni sulla pervasività dell’utilizzo di schermi, arrivata a un culmine nel giro di pochissimi anni (circa 10, ma anche meno). Il contenuto si articola in tre momenti e intorno a tre domande:

  1. il modo di pensare è modellato dall’uso continuativo di internet?
  2. Cosa succede quando siamo sommersi da informazioni massive?
  3. Quanto siamo dipendenti dal device?

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La risposta è: a quanto pare, sì. Vengono interpellati una serie di neuroscienziati ed esperti di settore che parlano di un viraggio a un pensiero cosiddetto “bidimensionale”, cioè non profondo, adattato e in qualche modo modellato sul “modo di navigare” in rete, cioè orizzontale, da una pagina all’altra, da un ipertesto all’altro. Viene assolutamente demonizzato il multitasking, colpevole di un degradamento attenzionale  che è sotto gli occhi di tutti ma non ancora effettivamente portato alla luce in senso clinico. Sembra cioè che divenga sempre più difficile calarsi in profondità in un’esperienza immersiva come la lettura. Viene giustamente sottilineato che tuttavia quella che un tempo veniva chiamata intelligenza fluida, sembrerebbe essersi sviluppata in positivo, con migliori punteggi medi in termini di QI. Sembra essere invece a rischio l’intelligenza laterale e la capacità di comprensione profonda/capacità di riflessione. Si traccia un confine netto tra il concetto di INFORMAZIONE e quello di CONOSCENZA.

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nella seconda parte del documentario viene esplorato il già noto concetto di echo chamber o filtro informativo, cosa che come sappiamo ci porta -per via di un feed di informazioni su internet ritagliato su misura per noi a fini commerciali- a un autismo conoscitivo a causa del quale diventiamo massimamente convinti ed esperti di un solo modo di vedere le cose: il nostro, con tutto quello che questo comporta (xenofobia, radicalizzazione, polarizzazione, etc.etc.). Per chi fosse interessato a questo aspetto Mark Zuckerberg e Yuval Noah Harari ne parlano a fondo in quest’intervista.

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tanto. Ma tanto tanto. Viene fatto un paragone appropriato tra lo smartphone e una slot machine portatile: ogni singolo ritorno al device rappresenta un abbassare la leva della slot sperando in un triplo 777 (nel nostro caso: notifiche multiple, mail, etc.). Sappiamo che c’è di mezzo la dopamina e la questione del meccanismo di reward. Interessante il riferimento fatto a Skinner e ai suoi esperimenti sul condizionamento classico e operante, usato come esempio esplicativo per spiegare come gli schermi riescano a tenerci così incollati. Skinner aveva capito che non è tanto la paura di un’ipotetica ripercussione dolorosa a far sì che il topolino bianco schiacci la leva, né il piacere che freudianamente sentirebbe nel farlo, ma il premio finale, il reward. Il reward (notifica, mail, messaggio) sembrerebbe aver trasformato la realtà in una sorta di videogioco, come sostiene Baricco nel suo The Game (titolo appropriato), a colpi di gettone/moneta/notifica/like, prospettando uno scenario prossimo-futuro blackmirroresco non proprio bello da immaginare.

La soluzione? Così com’è stato per tabacco e zucchero, progressivamente “demolire” o eliminare il problema, per via di interventi dall’alto (politici) o dal basso (prevenzione/informazione), cosa che per ora è fuori discussione.

LA PSICOTERAPIA COME LABORATORIO IDENTITARIO

di Raffaele Avico

Abbiamo scritto in precedenza a riguardo del default mode, e di come in generale la mente necessiti di ambienti “dedicati” a fini associativi, per produrre narrazioni e consapevolezza, cose che contribuiscono a innalzare il livello della nostra igiene mentale che, è bene ricordarlo, si nutre di prevedibilità, organizzazione, assenza di paura e narrazioni/storie con funzione di “drive”.

In un mondo pervaso da dati continuamente disponibili, con il rischio perenne di un overflow cognitivo insalubre e foriero di stanchezza “da esaurimento”, abbiamo visto come spazi di “vuoto” possano garantire la presenza di movimenti auto-protettivi della mente, un po’ come avviene al corpo per il riposo notturno.
Come si inserisce il lavoro di psicoterapia in questo scenario? Un aspetto che non viene molto discusso (almeno in ambito di psicoterapia cognitiva, trovando però maggiori spazi di elaborazione in ambito psicodinamico) è la questione dell’identità. La psicoterapia, l’ora di colloquio, può funzionare anche -ma non solo- come una sorta di laboratorio identitario, cioè un laboratorio in cui possa esercitarsi un processo di consolidamento dell’identità dell’individuo, o di sua definizione o ridefinizione.

In che modo?

  • Narrazione. Ormai non vi è più nessun dubbio a proposito di quanto le storie facciano bene al sé, rafforzando, per così dire, l’Io, e in generale contribuendo a formare l’identità di un individuo: tutto questo, spesso, attraverso un processo di identificazioni multiple e sovrapposte. L’Io stesso (una cipolla costruita di identificazione che si sono sommate*) potrebbe essere pensato come il prodotto epifenomenico finale (come un sistema operativo, una maschera) di una narrazione che noi facciamo su noi stessi, e molteplici evidenze ci suggeriscono che più questa narrazione è precisa, puntuale e organizzata, più il nostro orientamento, la nostra spinta verso la realtà, il nostro senso di padronanza, saranno alti. Crescere vuol dire identificarci a nuove storie (mutuate anche da film, libri, personaggi anche solo immaginati o fantasticati), sovrapponendole a quelle nucleari che ci segnarono dal “giorno 1” (le storie e i miti famigliari). La psicoterapia rafforza l’identità perchè conferisce forma narrativa al discorso che si fa a riguardo del proprio sintomo, e in generale a riguardo di se stessi. Tutto questo (dare un senso narrativo) già di per sé costituisce un elemento di rafforzamento e riorganizzazione, ponendosi come primo, centrale elemento di cura/terapia.
  • La psicoterapia è un contesto protetto e sicuro, vuoto (in teoria), è un contenitore da usare per poter “spaziare” su di sé. Il che sarebbe molto naturale come operazione da voler fare o fare, ma non oggi: momenti del genere sono sempre più rari, e trovare una persona che ci dedichi attenzione assoluta portandoci spunti di riflessione su aspetti “nuovi” a riguardo della nostra storia, è divenuta cosa difficile da fare. In questo senso pensiamo alla psicoterapia come un laboratorio non solo di rafforzamento dell’identità, ma anche a un luogo di messa in discussione dell’identità, di smantellamento o smussatura di aspetti rigidi, e un luogo di confronto su di sé in senso meta-cognitivo (come innalzarsi su di un’altura per vedere le proprie forme dall’alto, in questo modo -si spera- trascendendole)
  • Il modellamento identitario è un processo sociale ed “emozionato”, anche quando avvenga in solitaria, ovvero per via di un dialogo solo interiore. Il dialogo interiore ha potere sul nostro costrutto identitario solo quando il “tono” con cui lo eseguiremo al nostro interno, avrà un colorito emotivo, e con questo una forza intrinseca realmente trasformativa. La stessa cosa avviene in psicoterapia: al di là di quanto il percorso di psicoterapia debba essere trasformativo in senso identitario (non è questo il suo obiettivo primario, ma può diventarlo), come abbiamo scritto qui l’alleanza terapeutica rimane il primo, centrale e di fatto univoco fattore a-specifico in ogni diverso approccio psicoterapico.

Possiamo dunque immaginare uno dei servizi della psicoterapia, come un servizio pro-consolidamento identitario, immaginando la stanza dei colloqui come un vero e proprio laboratorio identitario, tanto artigianale quanto possa esserlo il laboratorio di un restauratore di antichità. L’impatto di una percorso psicoterapico ha infatti ripercussioni sottili ma pervasive e di fatto, come chiunque l’abbia vissuto potrà sottoscrivere, molto concreto.

*L’Io non consiste di nessuna sostanza, non è il perno ontologico immutabile della realtà umana. Tutta la riflessione di Lacan intorno allo stadio dello specchio mostra che l’Io non ha un centro in se stesso, ma si costituisce solo attraverso una miriade d’identificazioni. Assomiglia a una cipolla fatta di tanti strati identificatori senza alcun cuore solido, senza un centro consistente.

ALCUNI SPUNTI DA “LA GUERRA DI TUTTI” DI RAFFAELE ALBERTO VENTURA

di Raffaele Avico

Nel suo “la guerra di tutti”, Raffaele Alberto Ventura tenta una lettura “totale” del presente, integrata, mettendo in campo più aspetti, cosa che già aveva fatto con La Teoria della Classe Disagiata per descrivere il “problema millennials”: in quest’opera prima aveva descritto la classe media come incagliata in un doppio legame impossibile da sciogliere se non tramite un’auto-estinzione “morbida”: troppo ricca per poter considerare realmente un declassamento (la classe media, appunto), troppo povera per raggiungere le aspirazioni iniziali, di fatto destinata, appunto, a un’auto-estinzione demograficamente già in atto, almeno in Italia. Ventura, ora, tenta di fornirci una cornice simbolica più larga, utile a spiegare come mai il rischio sia quello di precipitare in una guerra di “tutti contro tutti”, senza più punti di riferimento su più piani (politico e culturale). Ventura si confronta con una realtà complessa e il tentativo di fornire una chiavi di lettura o anche solo una “big picture” rende La guerra di tutti un libro a suo modo “terapeutico”, o in ogni caso utile a chi voglia comprendere più a fondo il mondo che vive, nell’idea che possa essergli utile singolarmente come individuo.

Alcuni punti esposti nel libro sono particolarmente interessanti:

  • come esposto anche in questa intervista a radio Rai 3, catarsi può anche voler dire mimesi, soprattutto quando si parla di arte. Ventura parla di una generale sottovalutazione dell’impatto dei “segni” nella nostra società. Rappresentare un qualcosa, spettacolarizzarlo, potrebbe essere catartico, ok, ma potrebbe anche produrre comportamenti di “mimesi”, cioè di involontaria adesione a un certo modo di vedere la realtà o di pensarla: per raccontare questo Ventura usa il problema fake-news e la spettacolarizzazione della violenza tramite l’uso di social network: un uso dei “segni”, insomma, di fatto potenzialmente nocivo, in grado di “toccare” il cittadino che vi si imbatta, alimentando escalation di aggressività o paranoia. Nell’intervista prima citata Ventura descrive il problema del “confine permeabile” tra spettacolo e reale, intorno al quale spesso notiamo movimenti osmotici (il reale che entra nello spettacolo, come la politica -spettacolarizzata-, ma anche lo spettacolo che entra nel reale -pensiamo agli effetti del cyberbullismo o al proliferare di idee definibili “deliroidi” tramite fake news e cattiva informazione -complottismi, regressioni a posizioni pre-scientifiche, etc.)
  • Ventura usa la piramide dei bisogni di Maslow per ragionare su quanto in effetti il problema di oggi non necessariamente coincida con l’accesso alle risorse “di base”. Il problema della classe media (perchè in ultima analisi è questa, credo, il target/lettore di Ventura), andrebbe ricercato in un bisogno insoddisfatto di riconoscimento in termini di posizione sociale e “amor proprio”: l’autore descrive la “guerra di tutti” come una guerra scaturita da un bisogno di riconoscimento simbolico insoddisfatto, ancor più potente, in termini di “sofferenza” prodotta, di un eventuale limitato accesso alle risorse “di base”. In un certo senso, è come se (e questa tesi già la argomentava nel suo libro precedente), con il frigo pieno, il problema di “affermazione” della classe media si fosse elevato a un ordine superiore, divenendo un problema di riconoscimento di “status”, ora mediato dell’accumulo di quelli che Ventura chiama “beni posizionali” (sempre più prestigiosi titoli di studio, master accumulati, esperienze in grado di “sancire” l’appartenenza a una certa fascia sociale, etc.)
  • con “guerra di tutti”, Ventura definisce lo “stato di natura” teorizzato da Thomas Hobbes, ovvero uno stato di conflitto “tutti contro tutti” con la politica e la società stessa aventi la funzione di “freno” (permanente e costantemente da ricalibrare). La società, Ventura scrive, ha da sempre avuto la funzione di governare, sublimandola, questa guerra totale. Al momento attuale la situazione è, a quanto sembra, quella di un temporaneo spaesamento di intere fasce della popolazione, delegittimate nei propri sogni traditi e soprattutto non riconosciute, rappresentate da una classe politica funzionante insieme in modo catartico (sfogando paura e xenofobia) ma anche in modo tale da aizzare quelle stesse paure, alimentandole (si veda questa intervista). Ventura parla del Movimento 5 stelle come dell’”ariete” arrivato a sovvertire il sistema (riferendosi, per esempio, al Vaffanculo Day), e della Lega di Salvini giunta a riempire il vuoto creatosi, di fatto entrambi portavoce dello stesso bisogno -espresso in modo più o meno consapevole da un enorme bacino di persone-, di essere rappresentati e riconosciuti, come in un gioco di specchi.
  • la rabbia eccessiva richiede proiezioni esterne, il creare dei nemici (immaginari o meno) contro cui sfogarla e grazie ai quali “triggerarla”: Ventura descrive una progressiva paranoicizzazione della società italiana, sul modello di quella americana, storicamente orientata a trovare nemici altrove, esterni a sé. Il problema di fondo, tuttavia, rimarrebbe dal suo punto di vista il senso di “disagio” generazionale e di delusione per una crescita economica che si sperava eterna, costante, di fatto oggi rivelatasi impossibile, non più sufficiente a fornire un parametro con il quale misurare una propria “identità sociale”.

Il libro di Raffaele Alberto Ventura è stato tacciato di pessimismo o negativismo: insieme al precedente Teoria della Classe Disagiata (del quale si configura come ideale proseguo o “secondo volume”) è invece un tentativo di “allargare il campo” di pensiero, complessificando il problema dell’oggi senza giungere a una reale soluzione per fuoriuscirne (cosa che spesso gli si chiede: di fornire una risposta). L’obiettivo sembra quello, qui, di “decostruire”, più che non di fornire risposte, tentando insieme di montare una “cornice di significato” che possa rendere più comprensibile un presente difficile da interpretare e velocissimo, trainato dal progresso tecnologico, con la classe politica “ a seguire”. Catartico come uno specchio.

L’IMPORTANZA DEGLI SPAZI DI ELABORAZIONE E IL DEFAULT MODE NETWORK

di Raffaele Avico

Cosa significa “Default Mode Network”? Qui ne avevamo dato una definizione generale. Proliferano intanto le offerte formative che offrono introduzioni a discipline come mindfulness, meditazione: troviamo inoltre un certo filone di Youtubers (per lo più interessati al tema della crescita personale) che incitano alla lettura come strumento di crescita -a quanto sembra sottovalutato.

Cosa ci dice, questo, sul tempo di oggi e sul modo di recepire la quantità di informazioni che ci arrivano dalla rete e da una società sempre più intrinsecamente contraddittoria e difficile da interpretare?

Quello che sembra importante recuperare, difficile da trovare, è uno spazio elaborativo, entro il quale far sedimentare la mole di informazioni che quotidianamente ci arrivano. Tornando alla questione del Default Mode Network: come abbiamo scritto, il vantaggio di permanere in un momento di “sosta cognitiva” o vuoto, è quello di promuovere dei movimenti o processi associativi a livello di reti neurali.

Il saltare da uno stimolo cognitivo all’altro, come rischiamo di fare, quotidianamente, per galleggiare nel mare magno dei dati e delle informazioni di cui siamo bombardati, rischia di non concederci la possibilità di trovare questi momenti di “fluttuazione” cognitiva necessaria all’elaborazione di ciò che dentro e fuori di noi capita. Rischia di eliminare, appunto, il “default-mode”, necessario ad associare, rielaborare, lasciar sedimentare (che di fatto rende il Default Mode simile al lavoro che si fa in una psicoterapia).

Dove troviamo, oggi, i “dispositivi di pensiero”, o gli “spazi elaborativi” necessari a promuovere questo lavoro associativo? La tecnologia non ce ne offre in pratica nessuno. Occorre guardare altrove; facciamo qualche esempio:

  • pratiche di mindfulness mediata da esseri umani
  • suonare uno strumento musicale (che, come qui approfondito, è considerata una delle attività più associative ed efficaci in termini di “training cognitivo” in assoluto)
  • lettura su carta prolungata e immersiva
  • contatto prolungato senza distrazioni con la natura*
  • psicoterapia mediata da esseri umani
  • psicoanalisi mediata da esseri umani
  • ozio creativo, ovvero obbligarsi a “non fare nulla” per un tempo prolungato, “attendendo”, come quando si pesca
  • dedicare del tempo allo sport

L’idea che la mente, per produrre di più, debba saper “fluttuare”, sembra contro-intuitiva; in realtà è molto naturale se pensiamo quanto idee brillanti, associazioni importanti, vecchi ricordi che conferiscono un senso a quanto nel momento presente ci accade, collegamenti inaspettati, nascano dal nostro saper fluttuare o aspettare. Ovvero, abbiamo bisogno di “spazi” protetti e dedicati per poter darci il giusto tempo di riflettere e trasformare “l’esperienza in saggezza”. Nella rivoluzione digitale solo ai suoi inizi, questi spazi acquisiranno sempre più valore, divenendo indispensabili. Nel disordine generato da un sovraccarico di informazione, dovremo cioè saperci ritagliare degli spazi dedicati al “lavoro di associazione”, protetti dal resto, come scrivanie vuote nel contesto di laboratori artigianali caotici votati alla creazione e al solo “fare”.

*

Un gruppo di ricercatori della Stanford University ha dimostrato come 90 minuti di passeggiata nella natura, rispetto a 90 minuti di passeggiata in città, riducano significativamente 1) i Iivelli di ‘ruminazione mentale’ e 2) l’attività neurale di un’area cerebrale implicata nella ‘ruminazione mentale’ (la corteccia prefrontale subgenuale). Considerando che un’eccessiva ruminazione si accompagna di regola a stati emotivi negativi e che entro il 2050 il 70% della popolazione vivrà in città, investire in maggiori aree verdi e praticare il contatto con la natura ci aiuterà a rimuginare di meno e, semplicemente, stare meglio.

LA PEDAGOGIA STEINER-WALDORF PER PUNTI

di Raffaele Avico

Abbiamo già scritto in passato di pedagogia montessoriana: proviamo ora ad addentrarci nella pedagogia steineriana, che, come vedremo, presenta diversi punti di sovrapposizione, in quanto a metodo, con quella portata dalla Montessori:

  • l’idea non è quella di indottrinare, ma di produrre un cambiamento che arrivi dal basso: l’idea è di lasciare che al bambino si manifestino con tempi naturali passioni e scopi che sarà compito dell’educatore estrarre e potenziare (come appunto un “ostetrico”)
  • Steiner accorpò diversi ambiti disciplinari in un unicum che lo rese molto popolare a inizio del ‘900 (era coetaneo di Freud). Proveniva da studi scientifici, si approcciò poi al misticismo, all’esoterismo anche, diede il primo impulso a quella che oggi chiamiamo agricoltura biodinamica. Il suo background teorico gli conferì un solido metodo conoscitivo, che troviamo oggi esplicato nel metodo pedagogico steiner-waldorf usato in migliaia di scuole al mondo, di cui 30 in Italia
  • Rudolf Steiner concepì un metodo pedagogico su 3 pilastri (volontà/sentimento/pensiero), di cui ognuno doveva essere coltivato in contemporanea. Ogni scuola steineriana, anche oggi, prevede un grosso spazio per la promozione della volontà individuale per mezzo di laboratori artigianali, la spinta alla coltivazione del sentimento per via di discipline come l’”euritmia”, la musica, il canto, il teatro e la danza, e lo sviluppo del pensiero tramite l’insegnamento più classico di materie logiche e “scientifiche” come fisica, chimica e matematica
  • una grossa attenzione è posta all’insegnamento di come si apprende: non si cerca di far immagazzinare all’alunno nozioni: gli si vuole insegnare “ad imparare”; vengono per esempio usati metodi alternativi per far approcciare il bambino a materie ostiche come l’algebra o la fisica
  • non è previsto l’uso del voto come indicatore di rendimento scolastico, in conseguenza dell’idea che ognuno presenti spazi di “sviluppo prossimale” unici, su cui poter lavorare; stesso discorso per la bocciatura, abolita
  • seppur la pedagogia steineriana si strutturi su metodi definiti e di fatto “verticali”, una pedagogia di questo tipo mette in discussione il “come” si apprende. La domanda fondamentale è: è meglio che ai bambini le cose arrivino dall’alto (indottrinamento), o che questi imparino per assimilazione/imitazione di un adulto attraverso il “fare”? Ovvero, meglio la lezione frontale, o l’apprendere “a bottega”? Questo dilemma interroga la scuola da moltissimi anni; l’Italia in questo senso prepara ottimamente in senso teorico, ma pone poca attenzione agli aspetti imitativo/esperienziali (almeno nella scuola tradizionale)
  • Il motodo steiner-waldorf prevede una suddivisione dell’iter didattico in cicli di 7 anni (primi sette anni focalizzati sulla costruzione del corpo fisico, dai 7 ai 14 anni sviluppo delle forze vitali, dai 14 ai 21 stabilizzazione dell’identità). Viene data particolare importanza al fatto che fino ai 14 anni il bambino abbia un solo maestro/riferimento, per una questione di continuità educativa
  • la pedagogia steiner-waldorf si inserisce nel filone delle pedagogie che si pongono come valide alternative al sistema scolastico attuale, cercando soluzioni possibilmente migliori. Tra queste troviamo le scuole a ispirazione libertaria, ancora più destrutturate e in un certo senso anarchiche, ma non per questo da non prendere in considerazione per i concetti innovativi che portano, come qui approfondito (qui un bel docufilm dai creatori di “Unlearning”: https://vimeo.com/ondemand/figli).

Per approfondimenti, qui.

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