di Matteo Respino
La prima linea nel trattamento del Disturbo Depressivo Maggiore è la farmacoterapia, fondata sull’uso di farmaci antidepressivi serotoninergici. La risposta (o mancata risposta) al trattamento è però gravemente influenzata dall’aderenza alle terapie, ovvero dalla possibilità/capacità di assumere il farmaco con costanza, negli orari e nelle modalità d’assunzione stabilite. Nel settembre di quest’anno sono stati pubblicati i risultati di uno studio della Weill Cornell Medicine di New York sull’efficacia di un breve intervento psicosociale standardizzato volto ad aumentare l’aderenza, e di conseguenza l’efficacia, del trattamento farmacologico nella depressione.
L’ARTICOLO
L’articolo, pubblicato su Jama Psychiatry (link alla pagina PubMed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28973066 ), presenta i risultati di uno studio effettuato su una popolazione relativamente anziana, che ha incluso soggetti sopra i 55 anni. Tale popolazione è particolarmente vulnerabile al tema “aderenza alla terapia” per svariate ma semplici ragioni. Innanzitutto i soggetti anziani hanno tassi di risposta inferiori al trattamento con farmaci antidepressivi rispetto agli adulti. Per quanto riguarda l’aderenza in sé, basta pensare che più un soggetto è anziano più è a rischio di deficit della memoria e di mancanza di supporto sociale, per cui seguire una terapia farmacologica con regolarità può divenire particolarmente problematico.
Gli Autori sottolineano, introduttivamente, come negli Stati Uniti i tassi di non-aderenza nei soggetti anziani vadano dal 29 al 40%. In sostanza, poco più della metà degli anziani assume la terapia antidepressiva per come è stata prescritta in origine. Inoltre, sottolineano come la maggiore parte di questo fenomeno di non-aderenza si manifesti nella prima fase del trattamento, specialmente le prime 6 settimane dalla prescrizione, associandosi a esiti negativi quali, ad esempio, ricadute depressive. Viceversa, un’adeguata aderenza terapeutica in questa prima fase si accompagna a esiti positivi.
In questo studio gli Autori utilizzano un breve intervento psicosociale, il TIP (Treatment Initiation and Partecipation Program) cercando di misurarne l’efficacia in termini di 1) incremento dell’aderenza alla terapia e 2) riduzione della sintomatologia depressiva a breve e lungo termine.
Il TIP mira a ridurre precocemente l’azione di attitudini negative che agiscono incrementando le resistenze del paziente a seguire la terapia nelle modalità prescritte. Quali sono queste attitudini? Tra queste vi è ad esempio lo “stigma percepito”, ovvero un pregiudizio negativo, interiorizzato dal paziente, circa la propria condizione di malato mentale e le proprie possibilità di guarigione. Un altro fattore, più specifico della popolazione anziana, è la “bassa percezione della severità dei sintomi”, ovvero la difficoltà “ad ammettere” di essere in una condizione di grande sofferenza, di avere un disturbo che richiede tutte le cure del caso.
Allo scopo di affrontare specificamente queste resistenze nella prima fase del trattamento il TIP si costituisce come un intervento di 3 sedute da 30 minuti (quindi breve ed economicamente sostenibile nel contesto reale), da svolgersi nel corso delle prime 6 settimane di terapia.
Il TIP include 5 fasi:
- Rivedere con il paziente la terapia e valutare le eventuali barriere presenti.
- Definire insieme al paziente un obiettivo personale (in termini di assunzione della terapia) che possa effettivamente essere perseguito con aderenza.
- Fornire il supporto educazionale necessario affinché il paziente capisca cosa è un Disturbo Depressivo Maggiore e come si cura, oltre a cosa sono i farmaci antidepressivi e come si utilizzano.
- Collaborare con il paziente per ridurre le resistenze presenti.
- Creare una “strategia di aderenza” e dare al paziente il potere di discuterne con il medico prescrittore.
Dal punto di vista metodologico, si è trattato di un trial clinico randomizzato: i pazienti sono stati distribuiti casualmente tra un braccio in cui si è effettuato il trattamento as usual (paziente visto solo dal medico di famiglia prescrivente l’antidepressivo per i relativi controlli) ed un braccio in cui il paziente, oltre ai suddetti controlli normali, ha effettuato “in aggiunta” l’intervento TIP a sostegno dell’aderenza. In tutto, i due gruppi hanno visto rispettivamente la partecipazione di 116 e 115 pazienti.
I risultati sono stati piuttosto impressionanti e sono qua brevemente riassunti:
- se definiamo come “aderenza” l’assunzione di almeno l’80% delle terapie prescritte, alla sesta settimana i pazienti che hanno svolto l’intervento TIP manifestavano un’aderenza alle terapie 5 volte maggiore rispetto ai pazienti del gruppo “non TIP”.
- Particolarmente interessante è come tale aderenza si sia mantenuta anche dopo il termine dell’intervento TIP, che si concludeva alla sesta settimana, con un’aderenza 3 volte maggiore mantenuta sino a tre mesi dall’inizio della terapia.
- Infine, i pazienti del “gruppo TIP” hanno presentato, rispetto agli altri, un miglioramento significativo dei sintomi depressivi nel corso del trattamento nell’ordine del 15%.
Gli Autori concludono evidenziando come un semplice intervento quale il TIP possa aumentare l’aderenza alle cure e quindi, secondariamente, l’efficacia dei nostri trattamenti per la depressione maggiore.
PROSPETTIVE
Questo articolo emerge, rispetto ad altre pubblicazioni, poichè pur presentando un disegno semplice ed utilizzando tecniche d’indagine e d’analisi altrettanto semplici, offre una possibile risposta concreta ad un problema reale ed ancora insoluto: data la natura complessa dei disturbi mentali, questi appaiono particolarmente proni a fenomeni di non-aderenza ai trattamenti. Ogni professionista della salute mentale ne è consapevole, e chi non rientra in questa categoria dovrebbero esserlo altrettanto: quando i trattamenti farmacologici in psichiatria non funzionano, ci sono buone possibilità che ciò sia dovuto ad una mancata, o inadeguata, aderenza alla prescrizione. Ciò avviene per ragioni che sono svariate, ma come emerge da questo lavoro quantomeno in parte affrontabili. Il TIP è un breve intervento psicosociale di provata efficacia nel ridurre le resistenze, aumentare l’aderenza e quindi l’efficacia dei trattamenti. La speranza è che oltre alla diffusione del TIP nascano altre, simili modalità di intervento per affrontare lo stesso problema in altri disturbi.
