di Raffaele Avico
La delibera regionale 29 del settembre 2016, primariamente ideata per far fronte all’esigenza di un ridimensionamento in termini di spesa pubblica, e che impone perciò una revisione sostanziale della realtà psichiatrica regionale, ha suscitato perplessità tra gli operatori impegnati nel lavoro della Salute Mentale, in riferimento ad alcune questioni:
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La delibera si pone come obiettivo principale un “riordino” e una riorganizzazione degli enti di erogazione di servizi psichiatrici nella Regione Piemonte, e si mostra a favore dei servizi “domiciliarizzati” (in questo senso, un servizio come lo IESA dell’AslTo3 -l’unico servizio citato per nome- ne risulta favorito: http://www.lastampa.it/2017/01/24/scienza/benessere/ospitare-un-malato-psichico-lui-torna-in-contatto-con-la-vita-la-famiglia-ottiene-mille-euro-K71KxdbtEjqycEyvySFqVI/pagina.html).
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Domiciliare i servizi, portandoli “a casa” e “alle persone”, ha vantaggi sia economici (i pazienti domiciliarizzati costano meno) che socio-assistenziali; sulla scia di molteplici realtà europee (per esempio il servizio di welfare sanitario “polverizzato” sul territorio olandese), i servizi sanitari andranno nella direzione di una sempre maggiore capillarità sul territorio.
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Il secondo obiettivo è costituito dall’esigenza di distribuire meglio i pazienti entro le strutture del territorio: è importante che un paziente in fase acuta venga ricoverato in una struttura adibita a tale scopo, e che poi venga dimesso; questo obiettivo origina da una lunga ricognizione e indagine (in appendice al testo della delibera) sulla tipologia di pazienti nelle diverse strutture, e dall’aver notato come i pazienti non sempre fossero “al loro posto” (per esempio pazienti acuti venivano trattenuti per troppo tempo dentro strutture deputate al solo periodo di crisi, di fatto creando confusione in termini di “chi deve fare cosa”).
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Il messaggio generale è che “non arriveranno nuove risorse, occorre far funzionare meglio quello che già si ha”(questo in senso economico)
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E’ stata creata una griglia di suddivisione delle strutture, al fine di meglio inserire i pazienti a seconda dei disturbi, con criteri specifici: questo per evitare, per esempio, che pazienti psichiatrici finiscano in una residenza per anziani (RSA).
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A partire dall’emanazione della presente DGR, educatori e tecnici della riabilitazione psichiatrica dovranno possedere titolo di studio appropriato (non sarà più possibile quindi ri-convertire titoli “vecchi”, come potrà fare chi oggi lavora in struttura ed è assunto da almeno 2 anni)
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Psicologi e laureati in scienze dell’educazione e della formazione potranno continuare a lavorare dove lavorano, purchè assunti da almeno 2 anni; dal momento dell’attuazione della presente DGR, potranno essere assunti rispettando un monte ore diverso e specificato in seguito. L’attuazione della DGR comporterà un aumento massivo delle ore erogate da parte di, in particolare, due sole tipologie di professionisti:
a) educatori professionali
b) tecnici della riabilitazione psichiatrica
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Dal punto di vista delle strutture, la DGR configura due tipologie di intervento clinico: un intervento intensivo (legato a interventi più psichiatrico-infermieristici per pazienti in fase acuta, per esempio in crisi psicotica) e un intervento estensivo, per il quale è maggiormente rilevante l’aspetto di risocializzazione, rispetto a quello di riabilitazione.
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Per le strutture a carattere intensivo, il monte ore totale settimanale prevederà:
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Medico psichiatra: 38 ore a settimana;
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Psicologo: 28 ore a settimana;
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Capo sala: 20 ore a settimana;
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Infermiere: 168 ore a settimana;
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Pronta disponibilità infermieristica: 84 ore a settimana;
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Educatore / Tecnico della riabilitazione psichiatrica: 160 ore a settimana;
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Ausiliari (OSS): 168 ore a settimana.
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Per le strutture a carattere estensivo invece, il monte ore totale prevede:
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Medico psichiatra: 21 ore a settimana;
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Psicologo: 15 ore a settimana;
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Infermiere: 116 ore a settimana;
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Pronta disponibilità infermieristica: 84 ore a settimana;
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Educatore / Tecnico della riabilitazione psichiatrica: 168 ore a settimana;
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Ausiliari (OSS): 145 ore a settimana
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si riducono le rette giornaliere (con un massimo di 160€ al giorno), in funzione di un ridimensionamento di budget.
RIFLESSIONI
Come si nota dai quadri relativi al monte ore di ogni singolo professionista, pare che la DGR29 apra a un nuovo modo (che in realtà è vecchio) di fare psichiatria, aumentando l’apporto dei professionisti “sanitari” (tecnico della riabilitazione psichiatrica, OSS, infermiere), a scapito del personale specificatamente formato a offrire servizi/consulenze psicologiche
Cosa significa questo? Se immaginiamo un paziente con un disturbo di personalità grave, che entra in una struttura che lo accoglierà per un tempo sicuramente superiore a un anno, potremo figurarci che questo paziente accederà a un ventaglio di strumenti di cura nettamente inferiore a quello che, dal punto di vista clinico, potrebbe giovargli.
In ambito psicopatologico, gli interventi più efficaci e duraturi nel tempo si sono rivelati gli interventi multi – professionistici, con una struttura a rete. Tanto più il caso del singolo paziente è complesso e di difficile approccio, tanto più è richiesta un’equipe multi professionale che contrasti il sintomo psichico da più direzioni contemporaneamente. Questo vale in particolare nei casi poli-diagnostici, quadri clinici in cui coesistono molteplici disturbi(per esempio casi psico-traumatologici, casi borderline, casi di doppia-diagnosi, ecc.).
I fattori patogenetici dai quali si origina una sindrome psichiatrica/psicopatologica sono da ricercare in 3 ambiti differenti: l’ambito neuropsichiatrico, l’ambito cognitivo/psicologico, l’ambito relativo all’inserimento nella società/comunità di appartenenza. Un disturbo può originarsi in ognuno di questi ambiti, per poi estendersi agli altri territori. Chi abbia profonde difficoltà di inserimento sociale, può sviluppare sintomi psicopatologici di varia natura; chi abbia uno squilibrio transitorio in ambito neurobiologico (come succede nelle sindromi bipolari), può trovare grande difficoltà nell’inserirsi all’interno del contesto sociale.
Viene facile intuire come l’attuale DRG29 riporti la psichiatria pubblica a un modello maggiormente centrato sull’assistenza infermieristica coordinata dal personale medico, e come preveda il parziale sacrificio di alcuni altrettanto importanti strumenti nella lotta alla malattia mentale (gruppi terapeutici, psicoterapie strutturate, intensive e continuative, attività di riabilitazione basate sull’espressione creativa, possibilità di lavorare sulle “social skills”, percorsi di psicoanalisi): un passo indietro i cui effetti “concreti” andranno osservati nei prossimi anni, con l’adeguamento delle strutture regionali, costrette ad un’involuzione in termini di servizi erogati al paziente.
