di Luca Proietti
Koukopoulos e Ghaemi ribaltano la visione tradizionale per cui la mania sarebbe una reazione alla depressione. Il “core” della psicopatologia ed il target terapeutico dei disturbi dell’umore potrebbe essere dunque la mania o in generale l’arousal psicomotorio. Secondo la teoria del primato della Mania, la depressione consisterebbe in un esaurimento conseguente a una fase di eccitamento, e la cura dei disturbi dell’umore dovrebbe quindi essere volta alla prevenzione delle fase di iperattivazione.
Nel 2009 è stato pubblicato sulla rivista European Psychiatry l’articolo “The primacy of mania: A reconsideration of mood disorders” di Athanasios Koukopoulos e Nassir Ghaemi. Un articolo da non perdere assolutamente poichè capovolge la visione tradizionale del disturbo Bipolare in cui la mania altro non sarebbe che una reazione difensiva, una “fuga”, dalla depressione.
A seguire un breve report su quanto sostenuto dagli Autori nell’articolo. Link alla pagina pubmed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18789854.
REPORT
Gli autori propongono una visione dei disturbi dell’umore per cui la Mania e la Depressione sarebbero strettamente connesse, in maniera unidirezionale e opposta alla concezione tradizionale che vede la Mania come una reazione, una lotta alla Depressione. Koukopoulos e Ghaemi sostengono che la Depressione deriverebbe dall’ “esaurimento neuropsichico” conseguente ai processi eccitatori della Mania: Primato della mania (PM), ovvero “mania is fire and depression its ash”.
Secondo gli autori la Psichiatria moderna assume infatti una concezione troppo ristretta della “Mania” e troppo ampia della “Depressione”. La Mania, secondo loro, comprenderebbe anche l’ampio spettro di quei comportamenti “non esplicitamente euforici” ma comunque caratterizzati da attivazione o agitazione psicomotoria. Ciò spiegherebbe il verificarsi della maggior parte degli episodi depressivi, in particolare nei disturbi bipolari, nelle persone con labilità emotiva e nei quadri ansioso-depressivi.
I due autori riportano le evidenze della Psicopatologia e della Psicofarmacologia a sostegno della loro ipotesi, per poi dibattere le questioni che sembrerebbero invece contraddirla.
Alcuni brevi cenni di evidenze a sostegno di questa ipotesi:
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Il pattern di ciclicità Mania-Depressione-Intervallo libero (MDI) mostra la migliore risposta alla terapia: se si tratta in primo luogo la fase di mania, quella successiva di depressione tende a non comparire.
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L’eccitamento psicomotorio, più frequentemente di quanto si pensi, comprende o è parte di stati depressivi: più del 50% degli episodi diagnosticati come maniacali (Cassidy et al., 1998) e fino al 50% di quelli depressivi maggiori (Benazzi 2001) sarebbero in realtà stati misti.
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Le persone con disturbo bipolare riportano l’ esperienza soggettiva per cui la Depressione seguirebbe la Mania piuttosto che viceversa.
Gli autori sostengono che l’efficacia del Litio e degli antiepilettici nella profilassi delle ricadute depressive del Litio e degli antiepilettici deriverebbe dalla loro attività antimaniacale, questi farmaci non dimostrano infatti attività antidepressiva diretta. Gli episodi depressivi che rispondono agli antipsicotici sarebbero invece stati misti depressivi. Il trattamento più efficace della depressione nel D. Bipolare è quindi quello indiretto, cioè la prevenzione degli episodi maniacali, mentre in acuto sarebbe indicata la riduzione del dosaggio di stabilizzatore, e l’eventuale aggiunta di un antidepressivo, solo se necessario, per poi sospenderlo appena raggiunta l’eutimia.
Obiezioni all’ipotesi del primato della mania:
a) La depressione unipolare non è preceduta da periodi di eccitamento della psicomotricità. Potrebbe essere un altro disturbo rispetto a quella del D. bipolare o essere conseguente a:
- Periodi di ansia intensa, come nel caso delle “depressioni ansiose” (Kendler et al., 1992; Silverstone & Von Studnitz, 2003)
- Non riconoscimento di episodi ipomaniacali precedenti (Cassano et al.,2004)
- Alcune depressioni avvengono in persone con temperamenti ipertimici (Cassano et al., 1992)
b) La presenza di pattern di ciclicità Depressione-Mania-Intervallo libero (DMI) nel 25% dei pazienti (Koukopulos et al 1980). In questo caso da notare come tale pattern sia frequentemente “indotto” dalla terapia antidepressiva. Inoltre, nei periodi precedenti la depressione, spesso sarebbero presenti:
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Sintomi di eccitamento o attivazione psicomotoria non riconosciuti (Whitman & Leitenberg, 1990; Akiskal & Benazzi 2005),
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Abuso di sostanze eccitanti come la caffeina (Veleber & Templer 1984; Wehr et al., 1988)
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Disturbi del sonno (Frank et al., 2006)
c) La sospensione degli antidepressivi nel 5-10% dei casi può portare inspiegabilmente a episodi maniformi (Ali & Milev, 2003). Secondo alcuni autori questi casi contraddirebbero il primato della mania (Goldstein et al. 1999). Sono però casi rari e sembrano dovuti a meccanismi da iper-attivazione da rebound di alcuni sistemi neurotrasmettitoriali (Dilsaver et al., 1994).
In conclusione, l’ipotesi che la Mania anticipi ed in certo senso determini la fase successiva di depressione potrebbe essere un indirizzo promettente per future ricerche volte a chiarire i meccanismi del Disturbo Bipolare. Detto questo, è evidente come ci sia ancora molta strada da fare prima di poter definire se, tra mania e depressione dei pazienti bipolari, “venga prima l’uovo o la gallina”.
BIBLIOGRAFIA
Akiskal HS, Benazzi F. Optimizing the detection of bipolar II disorder in outpatient private practice: toward a systematization of clinical diagnostic wisdom. J Clin Psychiatry 2005;66(7):914-21.
Ali S, Milev R. Switch to mania upon discontinuation of antidepressants in patients with mood disorders: a review of the literature. Can J Psychiatry 2003;48(4):258-64
Benazzi F. Depressive mixed state: testing different definitions. Psychiatry Clin Neurosci 2001;55(6):647-52.
Cassano GB, Rucci P, Frank E, Fagiolini A, Dell’Osso L, Shear MK, et al. The mood spectrum in unipolar and bipolar disorder: arguments for a unitary approach. Am J Psychiatry 2004;161(7):1264-9.
Cassidy F, Murry E, Forest K, Carroll B. Signs and symptoms of mania in pure and mixed episodes. J Affect Disord 1998;50:187-201.
Dilsaver S, Chen Y, Swann A, Shoaib A, Krajewski KJ. Suicidality in patients with pure and depressive mania. Am J Psychiatry 1994;151: 1312-5.
Frank E, Gonzalez JM, Fagiolini A. The importance of routine for preventing recurrence in bipolar disorder. Am J Psychiatry 2006;163(6): 981e5.
Goldstein T, Frye M, Denicoff K, Smith-Jackson E, Leverich G, Bryan A, et al. Antidepressant discontinuation-related mania: critical prospective observation and theoretical implications in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1999;60(8):563-7.
Kendler KS, Heath AC, Martin NG, Eaves LJ. Symptoms of anxiety and symptoms of depression. Arch Gen Psychiatry 1987;44:451-7.
Kendler KS, Neale MC, Kessler RC. Major depression and generalized anxiety disorder: same genes, (partly) different environment? Arch Gen Psychiatry 1992;49:716-22.
Koukopoulos A, Koukopoulos A. Agitated depression as a mixed state and the problem of melancholia. Psychiatr Clin N Am 1999;22(3):547-64.
Koukopoulos A, Reginaldi D, Minnai G, Serra G, Pani L, Johnson FN. The long-term prophylaxis of affective disorders. In: Gessa G, Fratta W, Pani L, Serra G, editors. Depression and mania: from neurobiology to treatment. New York: Raven Press; 1995.
Koukopulos A, Reginaldi D. Does lithium prevent depressions by suppressing manias? Int Pharmacopsychiatry 1973;8(3):152-8.
Kukopulos A, Reginaldi D, Laddomada P, Floris G, Serra G, Tondo L. Course of the manic-depressive cycle and changes caused by treatment. Pharmakopsychiatr Neuropsychopharmakol 1980;13(4):156-67.
Silverstone PH, von Studnitz E. Defining anxious depression: going beyond comorbidity. Can J Psychiatry 2003;48(10):675-80
Veleber DM, Templer DI. Effects of caffeine on anxiety and depression. J Abnorm Psychol 1984;93(1):120-2.
Whitman PB, Leitenberg H. Negatively biased recall in children with self-reported symptoms of depression. J Abnorm Child Psychol 1990; 18(1):15-27.
