di Luca Proietti
Dalla Relazione del Professor Alessandro Padovani dal titolo “ La depressione nei pazienti con Demenza: dalla diagnosi al trattamento quali aspetti clinici considerare ?” al Congresso “La depressione nelle patologie neurologiche: evidenze e real life”, Milano, 9 Maggio 2018
Abbiamo appurato, nel post precedente, che la depressione nell’anziano va trattata con l’obiettivo di una remissione, anche quando ci troviamo di fronte a una comorbidità con una demenza neurodegenerativa. Quali sono allora le indicazioni terapeutiche supportate dalle evidenze?
Per trattare la depressione nell’anziano come primo farmaco in genere potrebbe essere scelto un SSRI: tra i più tollerabili per questi pazienti vi sono il Citalopram e la Sertralina, in ogni caso è da tener presente l’adagio “start low and go slow”, parti basso e vai piano.
Nel caso in cui la risposta al trattamento non sia efficace abbiamo di fronte tre diverse alternative:
- Lo Switch: il passaggio ad un altro farmaco antidepressivo della stessa o diversa classe
- L’Augmentation o Add-on: l’aggiunta al trattamento in atto di un farmaco di un’altra categoria (antipsicotici, stabilizzatori dell’umore): questi potenziano l’effetto degli antidepressivi, ma non sono usati da soli nella terapia della depressione.
- La Combinazione: l’uso sinergico di due antidepressivi, con diverso meccanismo d’azione, utilizzati anche singolarmente nel trattamento della depressione.
Quando intraprendiamo una di queste tre strade dobbiamo ricordare l’adagio citato poc’anzi, ma con un’aggiunta: “start low, go slow, but go all the way”: in caso di mancata risposta alla terapia, anche se il paziente è anziano, quando le condizioni mediche lo consentono è importante che il trattamento venga portato fino al dosaggio massimo, se ben tollerato. (Karp & Reynolds, 2004)
Prendiamo come esempio la Duloxetina, che è un antidepressivo con azione duale, cioè potenzia il tono noradrenergico e serotoninergico tramite l’inibizione della ricaptazione di questi neurotrasmettiori; il suo dosaggio massimo è di 120 mg/die. Dosi di Duloxetina fino a 120 mg al giorno si sono rivelate efficaci e ben tollerate per il trattamento della depressione in anziani che non rispondevano a inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) . (Karp et al., 2008)
Recentemente è entrata in commercio la Vortioxetina, un farmaco antidepressivo che presenta un’ azione multimodale cioè agonista sul alcuni recettori e antagonista su altri; presenta un buon profilo di tollerabilità e sembra migliorare i deficit cognitivi nell’anziano indipendentemente dall’effetto sulla sintomatologia depressiva (Stahl, 2016).
N.B. alcuni dosaggi in Italia non sono approvati per pazienti sopra i 65 anni ad esempio: Escitalopram max 10mg/die per; Bupropione 300 mg/die; Citalopram 20 mg/die, (da foglietto illustrativo).
DUNQUE SWITCH, AUGMENTATION O COMBINAZIONE ?
Risposta parziale → Augmentation
Nessuna risposta → Switch o combinazione
AUGMENTATION O ADD-ON
Quando vi è stata una risposta solo parziale alla terapia antidepressiva per potenziarla è indicato associare in augmentation un altro principio attivo alla terapia antidepressiva (Karp et al., 2004). La letteratura riporta principi attivi di prima e seconda linea da associare in Augmentation con due livelli differenti di evidenza: livello 1:più sopportato; livello 2:con meno evidenze.
Trattamenti di prima linea:
- Litio 150–400 mg/die con dosaggio ematico (litiemia) a 0.3–0.5 (livello 1)
- Aripiprazolo a basso dosaggio (livello 1)
- Olanzapina a basso dosaggio (livello 1)
- Risperidone a basso dosaggio (livello 2)
Trattamenti di seconda linea:
- Olio di pesce ricco di omega 3 (livello 1)
- Quetiapina (livello 2)
- Ormone tiroideo controindicato nei cardiopatici (livello 2)
- Psicoterapia Interpersonale (IPT) e cognitivo comportamentale (CBT) (livello 2)
Trattamenti di seconda linea:
- Buspirone (livello 2)
- Modafinil (livello 2)
- Folati (livello 2)
SWITCH
Una volta prescritto un SSRI a dosaggio efficace, se non vi è stata alcuna risposta è indicato lo switch: il trattamento di seconda linea prevederebbe l’utilizzo di un altro SSRI o duloxetina o vortioxetina, per poi passare ad un altro tipo di antidepressivo (Venlafaxina,NAsSa,NDRI) in caso di mancata risposta. (Karp & Reynolds, 2004)
Le indicazioni sono le seguenti:
- Mirtazapina (max 30-45/die) se abbiamo sintomatologia caratterizzata da insonnia, ansia e iporessia, anche utilizzabile in combinazione a 15-30 mg/die.
- Bupropione (max 300-400 mg/die) se prevale sintomatologia con rallentamento psicomotorio o apatia
- Venlafaxina (max 300-400 mg/die) se la sintomatologia è caratterizzata da aspetti più di tipo melanconico (anedonia, risveglio precoce, angoscia depressiva, sentimenti di colpa). In questo caso se non si verifica risposta alla venlafaxina si può passare a:
-
- Antidepressivi Triciclici (Notriptillina max 75-150 mg/die)
- Inibitori delle MAO (Fenelzina max 30-75 mg/die) se è presente anche sintomatologia depressiva atipica (Ipersonnia, iperfagia).
COMBINAZIONE
Combinare due antidepressivi con diverso meccanismo d’azione rappresenta un’opzione da percorrere con cautela nell’anziano: le strategie di switch o augmentation risultano infatti più sicure e comunque efficaci. Con la combinazione infatti si aumentano le possibili interazioni farmacologiche in una terapia che spesso è già una politerapia.
Nel caso in cui le strategie di Switch e Add-on siano risultate inefficaci è possibile tentare una terapia con combinazione, prestando particolare attenzione alle seguenti associazioni: gli SSRI aumentano i livelli ematici degli antidepressivi Triciclici, l’associazione di Bupropione e Paroxetina può aumentare il rischio di cadute. Sono particolarmente utilizzate associazioni con SSRI/SNRI e Mirtazapina, o SNRI/SSRI con Bupropione (Lam et al., 2009).
BIBLIOGRAFIA
Karp J & Reynolds 3rd C, Pharmacotherapy of Depression in the Elderly: Achieving and Maintaining Optimal Outcomes, Primary Psychiatry. 2004;11(5):37-46
Karp J, Whyte E, Lenze E, Dew M, Begley A, Miller M, Reynolds 3rd C, Rescue pharmacotherapy with duloxetine for selective serotonin reuptake inhibitor nonresponders in late-life depression: outcome and tolerability. J Clin Psychiatry. 2008 Mar;69(3):457-63.
Lam R, Kennedy S, Grigoriadis S, McIntyre R, Milev R, Ramasubbu R, Parikh S, Patten S, Ravindran A, Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherap, Journal of Affective Disorders 2009, 117 S26–S43
Stahl S., Neuro Psicofarmacologia essenziale. Basi neuroscienti?che e applicazioni pratiche, Edi-ermes, Bologna, 2016
