di Raffaele Avico

Le recentissime e autorevoli linee guida APA per il trattamento per i PTSD, hanno declassato l’EMDR a seconda scelta per il trattamento del trauma psicologico, tema su cui su questo blog abbiamo scritto molto. Le linee guida attuali sono un aggiornamento delle linee guida pubblicate nel 2017.

Su POPMed, abbiamo fatto fare alla “macchina” un lavoro enorme di confronto tra le fonti, che ha confermato, alimentando, molti dei dubbi che qui avevamo già espresso a riguardo dell’EMDR. L’approfondimento si trova qui.

Alcuni di questi dubbi sono:

• Perché l’EMDR dovrebbe funzionare sia sulla depressione, che sul trauma? Oppure, sia sul DOC, che sul trauma?
• Perchè l’EMDR funziona con i movimenti oculari, ma anche senza? Non era forse partito come uno strumento che faceva dei movimenti oculari il suo punto di forza?
• In che modo esattamente muovere o tamburellare -più o meno velocemente- le dita, potrebbe dare risultati diversi? Nei corsi si insegna che la velocità della stimolazione cambia il risultato finale: in che modo?

Il dubbio è che si tratti di una sofisticazione di una procedura espositiva: l’EMDR non sarebbe altro in questo caso che un modo come un altro di esporre il paziente ad alcuni vissuti dolorosi -con un protocollo rassicurante da seguire nel farlo. Potrebbe essere fatto allo stesso modo quindi, quel procedimento espositivo, toccando oggetti che vibrano, o masticando caramelle dal gusto forte: allo stesso modo l’”imbuto percettivo” verrebbe saturato (per via di un doppio compito) e il ricordo passerebbe -depotenziato- alla coscienza. Si tratterebbe di una sorta di esposizione mediata da un compito, da effettuarsi nel momento in cui ci si espone al ricordo traumatico stesso. Si tratterebbe cioè di gestire l’attivazione allarmata ansiosa, per via di un atto di “grounding” (si veda più avanti per un chiarimento su questo punto). Il protocollo aiuterebbe a “distrarre” l’attivazione ansiosa durante la rievocazione dell’evento traumatico: l’EMDR metterebbe insieme, quindi, un evento espositivo, a un evento di doppio compito: quindi rievocare e insieme reindirizzare l’attenzione altrove, permettendo al ricordo di arrivare alla coscienza per essere affrontato/elaborato.
Lo stesso effetto, partendo dallo stesso razionale, potrebbe essere ottenuto tramite la scrittura: esporsi e insieme portare una quota dell’attenzione al creare- scrivendo.

La teoria del doppio compito sembra in effetti la più plausibile, il che tuttavia inserisce l’EMDR nell’insieme delle terapie espositive, con però un protocollo rigido da seguire, il che andrebbe a giovare alle ansie del terapeuta stesso.

Come prima accennato, su POPMed un lungo approfondimento/review della letteratura a proposito dell’EMDR, raggiungibile da qui. Lo mettiamo anche qui in PDF, per chi volessere scaricarlo.

Infine, un cenno alle ipotesi alla base del funzionamento dell’EMDR, qui si seguito, aggregato da Chatgpt. Come si nota, le ipotesi più plausibili sembrano essere quella sul doppio compito, e quella sul riconsolidamento mnestico.

Le principali ipotesi sul funzionamento dell’EMDR

Introduzione: L’EMDR (dall’inglese Eye Movement Desensitization and Reprocessing) è una terapia utilizzata con successo per elaborare ricordi traumatici e ridurre i sintomi del PTSD. Ma come funziona esattamente? Nel corso degli anni, ricercatori e clinici hanno proposto diverse ipotesi per spiegare l’efficacia dell’EMDR. Di seguito presentiamo, in modo chiaro e non troppo tecnico, cinque delle principali teorie sul meccanismo d’azione dell’EMDR, ognuna delle quali offre una prospettiva diversa su come i movimenti oculari e la stimolazione bilaterale possano aiutare a desensibilizzare e rielaborare i ricordi traumatici.

L’ipotesi del doppio compito (dual-task)

Secondo l’ipotesi del doppio compito, l’efficacia dell’EMDR dipende dal fatto che il paziente deve svolgere due compiti contemporaneamente: da un lato richiamare alla mente il ricordo traumatico (con le sue immagini ed emozioni) e dall’altro seguire lo stimolo bilaterale (come il movimento delle dita del terapeuta, suoni alternati o tocchi). Questa situazione impegna fortemente la memoria di lavoro del cervello, che ha capacità limitate (ifemdr.fr). In parole semplici, non riusciamo a prestare attenzione massima a due cose nello stesso momento: se dividiamo l’attenzione fra il ricordo e un secondo compito (i movimenti oculari), il cervello non riesce a mantenere il ricordo vivido e carico di emozione come farebbe normalmente (ifemdr.fr). Di conseguenza, l’immagine traumatica appare meno nitida e meno disturbante, il che aiuta il paziente a riesaminarla senza esserne sopraffatto. Questo potrebbe spiegare perché, seduta dopo seduta, il ricordo perde la sua carica emotiva negativa: riducendone l’intensità emotiva e visiva, il cervello può “riscriverlo” in modo più adattivo (trailheadcounselingks.com). In sintesi, l’EMDR “sovraccarica” la memoria di lavoro con un doppio compito, togliendo potenza al ricordo traumatico e rendendolo più gestibile durante la terapia.

L’integrazione interemisferica

Un’altra ipotesi suggerisce che l’EMDR funzioni grazie a una maggiore integrazione tra i due emisferi cerebrali (sinistro e destro). I movimenti oculari orizzontali alternati (o altri stimoli bilaterali) stimolano alternativamente entrambi gli emisferi, aumentando la loro comunicazione reciproca (ifemdr.frifemdr.fr). Ma perché questo aiuterebbe con i traumi? Si pensa che i ricordi traumatici “bloccati” siano memorizzati in modo disfunzionale, magari legati più a un emisfero (per esempio, le emozioni e le immagini nel destro) senza la dovuta integrazione con l’altro emisfero (ad es. il sinistro, più analitico e linguistico). Aumentando la comunicazione interemisferica, l’EMDR potrebbe facilitare il ricollegamento e l’elaborazione completa di quei ricordi: il contenuto emotivo, visivo e sensoriale del trauma verrebbe integrato con una comprensione razionale e contestuale più ampia (ifemdr.fr). In effetti, esperimenti hanno mostrato che movimenti oculari saccadici (rapidi) orizzontali migliorano la capacità di richiamare ricordi episodici, molto più di movimenti verticali o di non muovere affatto gli occhi (ifemdr.frifemdr.fr). Ciò indica che le stimolazioni bilaterali accrescono la cooperazione tra emisfero destro e sinistro, aiutando a “riorganizzare” il ricordo traumatico e ad integrarlo nella memoria autobiografica in forma meno dolorosa. Inoltre, una migliore integrazione tra emisferi è stata associata anche a una riduzione dello stress (ifemdr.fr), il che spiegherebbe la diminuzione del disagio emotivo man mano che il ricordo viene rielaborato. In sintesi, l’ipotesi interemisferica vede l’EMDR come un “ponte” tra i due lati del cervello, che permette di rimettere insieme i pezzi del ricordo traumatico e archiviarlo correttamente.

Il riflesso di orientamento

Il riflesso di orientamento è una risposta automatica del nostro organismo quando veniamo esposti a uno stimolo nuovo o inaspettato: è quel meccanismo evolutivo che ci fa sobbalzare leggermente e concentrare l’attenzione ogni volta che c’è un cambiamento improvviso nell’ambiente (un rumore improvviso, qualcosa che si muove nel nostro campo visivo, ecc.). Alcuni studiosi hanno proposto che i movimenti alternati dell’EMDR sfruttino proprio questo riflesso (emdr.com). In pratica, ogni volta che seguiamo con gli occhi il dito del terapeuta (o percepiamo un suono/tocco alternato), il nostro cervello interpreta lo stimolo come qualcosa di nuovo: ciò cattura l’attenzione in modo ripetuto e innesca una breve reazione di “allerta” seguita subito da una valutazione di sicurezza (“non c’è pericolo”) (emdr.com). Questa continua reazione di orientamento ha due possibili effetti benefici. Primo, interrompe e disturba momentaneamente il network del ricordo traumatico: in altre parole, spezza il filo dei pensieri ed emozioni negative collegate al trauma, dando la possibilità di inserire nuove associazioni più positive o neutre (emdr.com). Secondo, dopo l’istante di allerta iniziale, subentra una risposta di rilassamento quando il cervello si accorge che lo stimolo non è una minaccia (emdr.com). Questo riflesso investigatorio che sfocia in un rilassamento può attivare un meccanismo di “inibizione reciproca”: la calma fisiologica indotta contrasta l’ansia e la paura legate al ricordo, permettendo di riesaminarlo senza lo stesso livello di turbamento emotivo (emdr.com). In sostanza, l’EMDR potrebbe funzionare perché trasforma una sessione di terapia in una serie di piccoli momenti di orientamento: il cervello viene continuamente distratto dal trauma e rassicurato che adesso è al sicuro, il che facilita l’elaborazione. Questa teoria è supportata anche da misurazioni fisiologiche che mostrano un calo dell’attivazione nervosa durante l’EMDR: in altre parole, la stimolazione bilaterale genera un orienting reflex che abbassa temporaneamente l’arousal (attivazione emotiva), aiutando il paziente a rimanere nel ricordo senza esserne travolto (emdr.comemdr.com).

La simulazione del sonno REM

Un’ipotesi affascinante sostiene che l’EMDR riproduca nel cervello uno stato simile a quello del sonno in cui normalmente avviene l’elaborazione della memoria. In particolare, inizialmente si è pensato al sonno REM (la fase del sonno in cui si hanno movimenti oculari rapidi e sogni vividi) perché è noto che durante la fase REM il cervello processa attivamente le esperienze emotive, consolidando i ricordi e integrandoli con le nostre conoscenze precedenti (ifemdr.fr). Il ricercatore Robert Stickgold, ad esempio, ha ipotizzato che i movimenti oculari dell’EMDR inducano uno stato neurobiologico simile al sonno REM, attivando nel cervello i sistemi di rielaborazione della memoria che normalmente operano durante quel periodo della notte (ifemdr.fr). In condizioni di sonno, soprattutto nelle fasi REM (ma anche nel sonno profondo non-REM), avviene il trasferimento dei ricordi dall’ippocampo (dove si formano i ricordi episodici “grezzi”) alla corteccia cerebrale, integrandoli nella memoria a lungo termine e riducendone la carica emotiva (ifemdr.fr). L’EMDR, con la sua stimolazione bilaterale ritmica, sembra innescare un processo analogo: il cervello entra in una sorta di “modalità elaborativa” tipica del sonno (ifemdr.fr), in cui può finalmente digerire il ricordo traumatico. Studi EEG sostengono questa ipotesi mostrando che durante i set di stimolazione bilaterale si rilevano onde cerebrali molto simili a quelle del sonno ad onde lente (fasi profonde del sonno non-REM) (trailheadcounselingks.com). Ciò suggerisce che l’EMDR possa effettivamente simulare alcune condizioni neurofisiologiche del sonno (REM e non-REM) favorevoli alla rielaborazione: il cervello, pur essendo sveglio, lavora sul ricordo come farebbe di notte, archiviamolo in modo adeguato e attenuandone l’impatto emotivo. Questo spiegherebbe perché dopo l’EMDR molti pazienti riferiscono che il ricordo traumatico appare distante, sfuocato o “come un sogno” invece che vivido e presente. In breve, l’EMDR potrebbe funzionare perché “fa fare al cervello di giorno il lavoro che normalmente fa di notte” per elaborare e depotenziare i ricordi dolorosi (ifemdr.fr).

La teoria della riconsolidazione mnestica

L’ultima ipotesi di cui parliamo si basa sulle scoperte nel campo delle neuroscienze della memoria, in particolare sul riconsolidamento dei ricordi (detto anche riconsolidamento mnestico). Per molti anni si è creduto che una volta formato un ricordo nel cervello fosse stabile e immodificabile; invece, la teoria del riconsolidamento ha dimostrato che quando richiamiamo un ricordo possiamo aprire una “finestra” temporanea in cui quel ricordo diventa nuovamente instabile e modificabile (trailheadcounselingks.com). In altre parole, ripensare a un’esperienza passata la rende momentaneamente fragile, offrendo l’opportunità di aggiornarla con nuove informazioni o associazioni emotive prima che venga “salvata” di nuovo in memoria. Come si applica questo concetto all’EMDR? Durante le sedute EMDR, il paziente riattiva intenzionalmente il ricordo traumatico (parlandone e concentrandosi su di esso) mentre riceve la stimolazione bilaterale. Secondo la teoria del riconsolidamento, questa procedura fa sì che il ricordo entri in quello stato labile in cui può essere ristrutturato con elementi nuovi e meno disturbanti(trailheadcounselingks.com). Ad esempio, attraverso l’EMDR la persona potrebbe associare al ricordo originale sensazioni di sicurezza, nuove interpretazioni cognitive o semplicemente sperimentare che può pensarci senza esserne annientato emotivamente. Tutte queste nuove esperienze vengono integrate nel ricordo durante la finestra di riconsolidamento, cosicché il cervello “risalva” il ricordo in forma attenuata – con un peso emotivo minore e con significati diversi. Alcuni ricercatori hanno sottolineato che l’EMDR, anche se nato da osservazioni cliniche, inconsapevolmente sfrutta proprio il meccanismo del riconsolidamento (trailheadcounselingks.com). In effetti, dopo una rielaborazione completa in EMDR, si ritiene che il ricordo originario venga alterato attraverso processi di integrazione e riconsolidamento (viene ricodificato nel cervello in modo non traumatico) (psicologo-mantova.net). Questo spiegherebbe perché, una volta conclusa la terapia, i ricordi che prima causavano intense reazioni emotive diventano ricordi “neutralizzati”: sono sempre parte della propria storia, ma non provocano più il dolore di un tempo, perché il cervello li ha riscritti e ricollocati in modo adattivo.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

di Raffaele Avico

Sappiamo che una delle questioni principali intorno al PTSD sia la questione dell’elaborazione difficoltosa di alcuni eventi specifici. In particolare, pare che il PTSD possa essere considerato, a tutti gli effetti, una patologia della memoria, o meglio della memorizzazione di alcune esperienze traumatiche che rimangono immutate nel flusso dei ricordi.

Alcuni studi a riguardo della fisiologia del sonno, evidenziano come il sonno predisponga l’individuo a un’elaborazione delle memorie, in particolare nelle fasi cosiddette a onda lunga. Le fasi del sonno a onda lunga (SLOW WAVE SLEEP) consentono ai percetti immagazzinati durante la veglia, di essere trasferiti a zone corticali cosiddette associative, in questo modo passando all’interno del “magazzino” della memoria a lungo termine, in forma elaborata e facilmente gestibile dall’individuo stesso.

La cosa non avviene nel PTSD: le memorie traumatiche permangono immutate e non trasformabili o metabolizzabili dal cervello.

In questo videocorso (di cui consiglio caldamente l’acquisto per chi fosse interessato di neurobiologia del PTSD), Marco Pagani spiega come alcuni percetti eccessivamente traumatici, rimangano intrappolati nelle zone più profonde del cervello come l’amigdala e l’ippocampo, senza riuscire a compiere questa migrazione verso zone della corteccia associative, che condurrebbe all’elaborazione finale del ricordo (cognitivizzazione).

Questo avviene, Pagani spiega, a causa di un blocco che coinvolge il meccanismo con cui i neuroni, tra essi, comunicano e si trasferiscono le informazioni. Per passarsi le informazioni, e tra esse anche i dati “di memoria”, i neuroni usano un meccanismo elettrochimico organizzato intorno al rilascio di alcuni neurostramettitori. Nei casi di forti percetti a contenuto traumatico, ciò che accade è una iper-depolarizzazione del neurone post-sinaptico (si veda immagine sottostante). In qualche modo e per dirla in modo modo grossolano, assistiamo a un ingolfamento o una congestione del meccanismo della trasmissione neuronale a causa di una sovra-eccitazione dei neuroni post-sinaptici in area amigdalo-ippocampale:

“Traumatic events may cause over-potentiation of amygdalar synapses and all post-synaptic AMPA binding sites will be occupied by glutamate. In such circumstances, the transfer to neocortex mainly through anterior cingulate cortex cannot occur since memories need the same synchronized signal intensity at emotional and cognitive level for the correct processing. Fragmented non-processed episodic and traumatic memories are trapped in hippocampus or amygdala without the contextual integration needed to encode them in long-term memory in association neocortex and persist sometimes for life“

Il sonno a onde lunghe non riesce, in questi casi, a svolgere il suo lavoro di traghettatore delle memorie traumatiche entro zone associative e di rielaborazione corticale, di fatto lasciando il ricordo lì dov’è, come in una condizione di blocco.

In questo brillante studio del 2017  Marco Pagani (CNR) mette in parallelo il funzionamento dell’EMDR con il funzionamento del sonno a onde lunghe, arrivando a ipotizzare che, per mezzo dell’EMDR, il terapeuta riprodurrebbe forzandolo -lavorando su un singolo ricordo alla volta-, il meccanismo del sonno a onde lunghe. Il sonno, Pagani osserva, ha mostrato un forte coinvolgimento in tutto ciò che ha a che fare con lo “smaltimento” e l’elaborazione dei percetti che sono immagazzinati durante la veglia, come ben evidenziato nell’articolo sopra citato:

“The combined episodic and emotional memory is replayed in the memory-editing matrix of the hippocampal-amygdalar complex as well as in neocortex during the first stage of SWS. In this process, memory is reinforced and extinguished by potentiation and depotentiation, respectively, of synapses of neurons recruited to form the memory chain. The excitatory glutamatergic pre-synaptic neurons release an amount of glutamate proportional to the strength of the signal. “

Osservando per mezzo di encefalogramma l’effetto delle sommistrazioni di EMDR su soggetti volontari svegli, si è notato che la sua somministrazione conduce a un generale rallentamento delle onde prodotte dai neuroni:

“Bilateral stimulation typical of EMDR causes immediate slowing of the depolarization rate of neurons from the dominant waking state frequency of around 7 Hz to about 1.5 Hz. The change of neuronal firing to low-frequency waves is a change from conditions favorable for synaptic potentiation to ones favorable for depotentiation.“

Alcuni studi inoltre, Pagani osserva, hanno dimostrato che somministrare impulsi elettrici a herzaggio lento (1 ciclo al secondo) sull’amigdala di animali traumatizzati, consentiva di sbloccare il precedentemente descritto “blocco” sinaptico, favorendo il ripristino del normale scorrimento delle informazioni verso le parti associative della corteccia. Pagani fa notare che in una seduta EMDR, il numero di stimolazioni erogate al paziente è, anche, di circa 900 stimolazioni bilaterali.

La stimolazione bilaterale durante un ciclo EMDR riprodurrebbe quindi le onde lente del sonno, con un importante implicazione in termini di possibile spiegazione a riguardo del meccanismo di funzionamento dell’EMDR, a tutt’oggi ancora oscuro, come qui approfondito. Durante la somministrazione di EMDR, la stimolazione bilaterale scioglierebbe, come fa il sonno, il “blocco” sinaptico che interessa le zone profonde del cervello iperattivate dal trauma (come appunto l’amigdala), di fatto consentendo alle memorie traumatiche di essere traghettate verso le zone associative corticali, per essere elaborate e “dimenticate”, cosa che rappresenta il punto di arrivo ideale di ogni trattamento per il PTSD:

“In our SWS model, memory degradation is determined by the depotentiation of AMPA receptors by EMDR bilateral stimulations miming SWS low-frequency stimulations occurring during sleep “

di Raffaele Avico

In questo articolo sono stati effettuati degli esperimenti in vivo su pazienti affetti da Post Traumatic Stress Disorder  (PTSD) a cui veniva praticato l’EMDR, utilizzando l’elettroencefalografia (EEG) com strumento di monitoraggio funzionale. Qui abbiamo spiegato cos’è e quali sono le evidenze al momento più accreditate a riguardo dell’EMDR. Questo esperimento ha visto sottoporre a EEG 10 pazienti con PTSD (valutati con EEG sia nella prima che nell’ultima seduta EMDR), ponendoli a confronto con un gruppo di controllo di 10 soggetti sani (esposti in precedenza a eventi traumatici ma non attualmente sintomatici). La registrazione EEG è stata eseguita in modo continuativo durante il riposo, l’ascolto passivo di un testo che descriveva l’evento traumatico, e la seduta EMDR.

Lo studio ha permesso di monitorare, inoltre, in che modo variassero, ed in quali circostanze, le reti di neuroni attivate nel corso della somministrazione dell’EMDR.

Come altrove abbiamo discusso, l’ipotesi a riguardo del funzionamento dell’EMDR sono varie e poco certe: inizialmente si pensava che, praticando la stimolazione bilaterale a un paziente affetto da PTSD, l’attivazione di aree cerebrali deputate a elaborare la memoria del trauma, si trasferisse da un emisfero all’altro, come conseguenza del movimento orizzontale e laterale degli occhi. Altri autori hanno proposto la forse più plausibile ipotesi del doppio-distrattore: “distrarre” la memoria somatica nel corso della rievocazione del trauma, per mezzo della stimolazione bilaterale, avrebbe concesso all’individuo la libertà sufficiente per accedere alla memoria episodica del trauma stesso.

Le ipotesi sono ancora controverse e contraddittorie. Questo studio ha per primo esplorato quali fossero le singole aree attivate nel corso di un protocollo di EMDR somministrato, arrivando a risultati interessanti:

• il principale risultato, osservato sia durante l’ascolto del ricordo traumatico che durante la terapia EMDR, mostra come nella prima seduta si verifichi un’attivazione di aree prefrontali e limbiche, durante l’ultima si osservi invece un’attivazione di aree visive.
• la maggiore attivazione prefrontale nella prima seduta potrebbe collegarsi al ruolo chiave di quest’area nei processi di “auto-valutazione” dei contenuti mnesici generati dall’individuo, come anche alla sua attivazione come correlato della “soppressione” di ricordi/pensieri indesiderati
• la maggiore attivazione di aree sensoriali ed associative, temporali ed occipitali (giro fusiforme e corteccia visiva), dopo il ciclo di terapia EMDR suggerisce invece uno shift, mediato dalla terapia EMDR, verso un’elaborazione della memoria traumatica più efficace e anatomicamente ristretta, in maniera simile a ciò che avviene per ogni comune dato sensoriale.

L’ipotesi che gli autori fanno in questo studio, è che in effetti l’EMDR produca uno spostamento in senso neuroanatomico del luogo di elaborazione del trauma, da zone più frontali del cervello, a zone posteriori, e da livelli più profondi e impliciti, a zone più corticali ed esplicite.

Quest’ipotesi non contraddice tra l’altro l’ipotesi del doppio distrattore: la somministrazione bilaterale effettuata entro il protocollo EMDR, consentirebbe di “aggirare” provvisoriamente l’accensione spropositata della corteccia pre-frontale (in seguito al ricordo traumatico) per spostare la memoria del trauma in zone più “sicure” in senso cerebrale, e più agevoli all’elaborazione del ricordo.

Questa ipotesi, come è evidente, si poggia sull’idea che un ricordo traumatico abbia un suo “luogo” di elaborazione, e che la memoria, in qualche modo, sia “incarnata” in senso neuronale (cioè che il lavoro della memoria sia effettuato dal cervello in determinate reti neuronali, che possono variare, ognuna con caratteristiche diverse).

A proposito dell’ipotesi del “doppio distrattore”, questo articolo ha avuto l’obiettivo di indagare se creare un’interferenza al momento dell’accesso da parte di un soggetto al “taccuino visuo-spaziale” (un registro della memoria), potesse diminuire la vividezza delle stesse immagini rievocate, rendendole più innocue e meno attivanti. Lo studio ha fornito risultati incoraggianti per chi soffre di PTSD, soggetto a pesanti flashback e intrusioni di immagini molto violente, vivide e non modificate dal tempo.

Questo aspetto inerente l’elaborazione delle immagini, la presenza di un distrattore che interferisce e stoppa una risposta dolorosa, ricorda da vicino la teoria “del cancello” di ambiente neurologico, ben spiegata qui. La trasmissione degli impulsi dolorosi nelle fibre nervose, può essere manipolata attivamente in modo da depotenziare una sensazione di dolore (per esempio se si sfrega un ginocchio dolorante, il convergere di due stimolazioni contemporanee con natura diversa, ne mitiga una, procurando un senso di sollievo dal dolore stesso).

di Raffaele Avico

L’EMDR (acronimo che sta per Eye Movement Desensitization and Reprocessing), è una tecnica usata in ambito di psichiatria e psicoterapia riconosciuta pratica efficace per contrastare l’insorgere di sintomi post- traumatici, pensieri intrusivi, insonnia conseguente a grandi shock, etc. Viene usata primariamente per i casi di cosiddetto trauma con la “T Maiuscola”, ovvero grandi traumi singoli (uno shock anafilattico vissuto come mincaccioso per la prorpia vita, un singolo attacco di panico potente, un singolo incidente, etc.).

A proposito della sua scientificità e della sua validità come pratica medica,  è in corso un dibattito acceso tra chi vede l’EMDR come uno strumento che trova la sua efficacia nel potere suggestivo che esercita (e quindi senza peso in termini scientifici) e chi invece lo decanta come nuova tecnica in ambito psichiatrico destinata a grandi successi clinici. E’ indubbio che psicotraumatologi di fama mondiale (come Bessel Van Der Kolk, olandese), ne appoggiano e consigliano l’utilizzo, a partire da risultati ottenuti nella propria attività di psicoterapeuti e psichiatri.

La tecnica prevede un protocollo standardizzato, con delle domande specifiche a proposito del trauma (il suo svolgersi, il contesto, le immagini più pesanti, i pensieri su di sé prodotti in quell’occasione, etc.), seguite da una “stimolazione bilaterale” che viene fatta o facendo seguire al paziente il movimento di due dita (del terapeuta) che passano di fronte al suo volto orizzontalmente, oppure attraverso un tamburellamento ritmico e alternato effettuato dal terapeuta sulle ginocchia o sulle mani del paziente. Si torna poi a una parte verbale, chiedendo spiegazioni su come il paziente si senta (in modo molto aperto e libero), si torna a focalizzare sulle immagini relative al trauma e si riprocede a una stimolazione bilaterale, in una sequenza dalla durata variabile.

Dei sintomi post-traumatici, la parte peggiore dell’esperienza è la riattivazione delle memorie traumatiche, che faticano ad essere elaborate e collocate nel passato: permangono intatte nel flusso dei ricordi, come intaccate dal tempo. Ogni qualvolta vengano evocate, il paziente rivive (verbo importante e preciso, che denota un’esperienza differente da quella del semplice ricordare) in pieno il trauma, con il corrispettivo attivarsi allarmato del corpo, imprigionato dal ricordo stesso. Quindi sudorazione, tachicardia, panico, ansia forte che cresce, senso di impazzire e tendenza della mente a dissociare, cioè a “scollarsi” dal momento presente precipitando in un vuoto simile a quando, come si dice nel linguaggio comune, ci si “incanta”.

MECCANISMO

L’EMDR pare efficace nel contrastare questa riattivazione forte sul piano somatico, perchè sembra aiutare a elaborare le memorie che precedono questa stessa riattivazione. Esistono alcune ipotesi che sono state formulate per spiegare il suo funzionamento:

1. l’ipotesi integrativa, per cui il ricordo traumatico verrebbe trasferito da un emisfero all’altro del cervello, trovando un’elaborazione più ampia e armonica.
2. l’ipotesi del doppio distrattore, per cui “distrarre” la memoria “somatica” (quella che conduce a una forte attivazione del corpo al momento del ricordo del trauma) mantenendo il focus dell’attenzione sul corpo o sull’esterno (seguendo il movimento delle dita o percependo il tocco sulle ginocchia), consentirebbe al ricordo traumatico di tornare alla mente senza provocare scompensi fisici, per poi quindi essere “visto” e infine elaborato.
3. l’ipotesi connessa al movimento dei bulbi oculari, che è stato osservato essere presente anche durante la fase REM del sonno (il momento del sogno). In questo caso un effetto benefico dell’EMDR potrebbe essere connesso al sollecitare questo tipo di movimento. Questa ipotesi trova poca credibilità soprattutto visti i risultati clinici ottenuti da altre forme di stimolazione bilaterale, come i tamburellamenti sulle ginocchia.
4. L’ipotesi dell’esposizione immaginativa, che assimilerebbe la tecnica a quella di “desensibilizzazione espositiva” (che viene usata per trattare i disturbi di natura fobica): esponendoci progressivamente alla nostre paure, il potere i quelle immagini hanno su di noi, progressivamente cala. L’EMDR in questo caso sarebbe una sorta di evoluzione di questa tecnica, essendo meno guidata dal terapeuta, più libera e flessibile.

In questo studio pubblicato sul British Journal of Psychiatry (http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0103676), viene effettuata una meta-analisi (cioè una ricapitolazione di altre analisi) riferita agli studi scientifici che, a partire dal 1991 fino al 2013, hanno indagato l’efficacia della tecnica EMDR a riguardo dei sintomi cosiddetti post-traumatici (conseguenti, per l’essere umano, a traumi gravi come cataclismi, abusi, incidenti mortali, etc.). Altri studi, come quello pubblicato sulla rivista Frontiers of Psychology del 2017,(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623122/), illustrano una review degli studi fatti fino ad ora nell’ambito dell’applicazione clinica dell’EMDR, su pazienti con problematiche diverse. Qui viene in particolare evidenziato come l’uso di questa pratica produca miglioramenti nei pazienti che presentano un aspetto post-traumatico nell’ambito di un altro quadro diagnostico (per esempio pazienti bipolari o psicotici, questi ultimi da sempre ma senza una reale ragione clinica esclusi dall’applicazione di EMDR-si veda: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25607833), ad eccezione dei pazienti affetti da DOC (ossessivo-compulsivi), ambito clinico non ancora esplorato in relazione all’uso di EMDR.

I risultati parlano chiaro evidenziando un’efficacia che è a tutt’ora sapere comune nella società psichiatrica e psicoterapeutica, ma di cui non si capiscono fino in fondo le ragioni scientifiche, e quale delle ipotesi prima elencate sia la più plausibile. La questione resta quindi aperta.

Un articolo inglese che approfondisce molto e con cura l’argomento, si trova qui: http://jep.textrum.com/dl_art.php?art_id=113. Per ulteriori approfondimenti: http://emdr.it/.

di redazione POPMed

PREMESSA: Questo articolo è un estratto da POPMed, una newsletter a cadenza bi-settimanale a proposito di psichiatria, psicologia clinica, neuroscienze, avanguardie di ricerca, salute mentale. Il tema è il journaling, ovvero il “tenere un diario”.

Scrivere aiuta la mente a digerire percetti/contenuti complessi (come i traumi), consente di lavorare sulla propria identità, sulla propria storia, aiuta a mettere in fila i pensieri. Rappresenta una pratica virtuosa, ottima da integrare al lavoro di psicoterapia. 

Ma partiamo subito con i 10 consueti “item”. 

Dobbiamo anticipare che questi lavori non vogliono “aggiornare” ma “approfondire”: sono quindi non necessariamente “recenti” o di ultima pubblicazione.

1. Per cominciare con il journaling

Partiamo con un articolo generico riguardante gli effetti mentali e fisici della scrittura “espressiva”. Uno psicoanalista di origine indiana e naturalizzato inglese, Wilfred Bion, parlava di “apparato per pensare i pensieri”, intendendo con questo una funzione della mente utile a “simbolizzare” i percetti sensoriali/emotivi più “grezzi” (che chiamava elementi beta). Partendo da questo spunto teorico (qui maggiormente approfondito), è utile pensare alla scrittura come a uno strumento funzionale a un lavoro di simbolizzazione di elementi emotivi “beta” complessi da digerire, come appunto ricordi traumatici o semplicemente spiacevoli. Questo articolo racconta la storia del paradigma della Scrittura espressiva ideato e divulgato da Pennebaker (che ritroveremo nell’ultimo articolo citato, quello storico), il primo a pensare alla scrittura in questo modo (come strumento di simbolizzazione di eventi problematici). L’articolo esplora la letteratura a riguardo citando i maggiori lavori sulla scrittura espressiva, elencando anche le ipotesi più probabili necessarie a spiegarne il funzionamento (le due più probabili, gli autori concludono, sono il “processamento cognitivo derivato dal narrare” – e quindi mettere in ordine – i percetti/pensieri, e la funzione espositiva dello scrivere). Ottimo per iniziare.

Eccovi l’articolo:

Emotional and physical health benefits of expressive writing

2. Simbolizzare un trauma scrivendone pt.1

Esiste un sotto-filone di studi riguardanti il journaling che tenta di chiarire come la scrittura possa aiutare nelle esperienze traumatiche.
In psicoterapia breve strategica si utilizza il romanzo del trauma come strumento creativo da usare per ri-significare e sgonfiare gli eventi più indigesti in senso psichico. Scrivere può aiutare nel lavoro di esposizione all’evento traumatico (una sorta di EMDR ma in “versione scritta”). Per introdurci al tema “trauma e journaling”, partiamo da questo articolo del 2002.

Eccovi l’articolo:

Journaling about stressful events: Effects of cognitive processing and emotional expression.

3. Simbolizzare un trauma scrivendone pt.2

Sulla scia di questo filone di studi, è stato da poco pubblicato su Jama un lavoro di approfondimento sulla scrittura a proposito del trauma: i ricercatori si sono chiesti se la scrittura espressiva a riguardo degli eventi del trauma fosse paragonabile all’esposizione prolungata, che è una tecnica espositiva specifica per gli stati post-traumatici. In questo articolo, che vale la pena approfondire (qui ne troviamo un commento in lingua inglese), un gruppo di 178 veterani di guerra fu sottoposto a un esperimento di confronto tra le due tipologie di intervento: il gruppo fu “mescolato casualmente” e gli individui divisi e assegnati al gruppo di scrittura espressiva e al gruppo di terapia espositiva prolungata. Partendo dal presupposto che tutti i soggetti partissero da uno stato clinico uniforme, a 10 settimane dall’intervento si osservò come i pazienti sottoposti a scrittura espressiva sembrassero stare meglio come (o addirittura di più di) quelli dell’altro gruppo; inoltre, va considerato che il percorso di scrittura sembrava essere stato molto più rapido e con minori tassi di abbandono. Questo articolo è ottimo per cominciare, per chi fosse interessato, un lavoro di esplorazione della letteratura a riguardo degli “effetti benefici della scrittura sul trauma”. Questo libro potrebbe essere un altro elemento da tenere in considerazione (a proposito del prima citato romanzo del trauma)

Eccovi l’articolo:

Written Exposure Therapy vs Prolonged Exposure Therapy in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder

4. Journaling e meme

Il journaling può prendere diverse forme. Nel contenitore del journaling scritto, che implica l’atto dello scrivere, troviamo due tipologie di journaling principali: il journaling “guidato” e quello a “flusso libero”.
Il “journaling guidato” impiega domande o schemi predefiniti per favorire l’auto-consapevolezza emotiva e personale, mentre il “journaling a flusso libero” permette di scrivere liberamente i pensieri senza una struttura predefinita, favorendo l’espressione spontanea.
Esistono però altre forme di journaling, che troviamo riassunte nell’articolo che qui sotto linkiamo. Gli autori, nel presentare il loro lavoro di ricerca, intendono allargare l’ambito di studio inerente il journaling scritto ad altre forme di espressione (sempre però con una funzione riflessiva, per esempio quello inerente le foto con didascalia, di cui troviamo un approfondimento qui). Questo articolo ipotizza che l’uso dei meme possa essere uno strumento multimediale e interessante da integrare o sostituire al journaling. Molto attuale.

Eccovi l’articolo:

MEMEories: Internet Memes as Means for Daily Journaling

5. Lo specchio di carta

Un articolo interessante e dal titolo suggestivo: il Paper mirror, ovvero un approfondimento sul concetto di reflective journal, un tipo particolare di diario che dovrebbe aiutare a sviluppare la capacità metacognitive, simile per certi versi agli esercizi consigliati da alcuni psicoterapeuti CBT (CESPA).
Si tratta di elaborare un’azione (what), le sue conseguenze (so what) e i suoi sviluppi (what next).

Eccovi l’articolo:

Paper Mirror: Understanding Reflective Journaling

6. Il journaling durante il Covid

Durante la pandemia di COVID-19 fu creato un sito sperimentale chiamato “The Pandemic Project” per aiutare le persone a gestire la situazione emergenziale. Il sito offriva esercizi di scrittura espressiva e journaling, con domande a riguardo di vari aspetti dell’impatto della pandemia sulla salute mentale come la solitudine, i cambiamenti nei rapporti interpersonali e le preoccupazioni economiche. Gli utenti ricevevano feedback tramite e-mail dopo aver completato gli esercizi, molto brevi (5/10 minuti ciascuno). Tra le altre cose, nel board di creazione di questo sito compare proprio Pennebaker, coinvolto in prima persona, e Laura Vergani, una ricercatrice nostrana

Eccovi l’articolo:

Feeling overwhelmed by the Pandemic? Expressive Writing can Help

7. Remember the days: mail e journaling

Un commovente lavoro a proposito dell’implementazione del metodo “Pennebaker” attraverso l’utilizzo della mail, uscito nel 2004. A quel tempo la mail era usata per lo più attraverso computer fissi e rappresentava un modo ufficiale/professionale di comunicare, non essendo ancora stato sdoganato attraverso i primi blackberry (per lo più posseduti da manager progressisti/illuminati/molto ricchi) e infine dagli Iphone a partire dal 2007. Implementare il metodo Pennebaker, gli autori si chiedono in questo lavoro, potrebbe prendere una forma “epistolare” virtuale? Concludono: “Technology will both enable and restrict interactions in new ways.”

Eccovi l’articolo:

Emotional Expression in Cyberspace: Searching for Moderators of the Pennebaker Disclosure Effect via E-Mail

8. Altre applicazioni della scrittura pt.1: lutto

The Conversation riporta un articolo che mette insieme diversi altri lavori a riguardo della scrittura. L’autrice osserva come, a partire da una ricerca sommaria della letteratura inerente il journaling e la scrittura espressiva, possiamo renderci conto di come scrivere possa aiutarci nel diventare più consapevoli sul nostro mondo interno, possa fornirci efficacia, ci possa aiutare nel lutto.
A proposito del journaling relativo al lutto, sempre su The Conversation troviamo un rimando a un articolo scritto dalla stessa autrice (Christina Thatcher) che tuttavia si focalizza sul “lutto causato da droga e de-legittimato”, non esprimibile/espresso, e su come la scrittura possa aiutare nel portarne alla luce l’emotività e il senso. Affascinante osservare come la scrittura (non in termini quindi di “semplice” scrittura di un diario) possa prendere molteplici forme ed essere usata in contesti differenziati.

Eccovi l’articolo:

In Dialogue: How Writing to the Dead and the Living Can Increase Self-Awareness in Those Bereaved by Addiction

9. Altre applicazioni della scrittura pt.2: autobiografia e Duccio Demetrio

Duccio Demetrio si occupa da tempo di autobiografia, filosofia e scrittura espressiva.
Sull’autobiografia ha fondato un movimento e un’università in Toscana, la LUA, Libera Università dell’Autobiografia (qui il sito). Scrivere un’autobiografia richiede un processo di rilettura e di riprocessamento di eventi passati, letti con il senno dell’”oggi”: rappresenta di fatto un lavoro di riconferma e “scrittura” dell’identità stessa, molto simile a quello che un paziente fa in psicoterapia.
La LUA propone corsi di formazione, online e dal vivo, e ha aperto un centro di ricerca a nome Athe Gracci.
Da questo centro ricaviamo l’indicazione per un articolo che raccoglie e riassume il “pensiero narrativo” e la “visione” di Demetrio stesso. Dall’articolo:
“D’altra parte, se l’esercizio autobiografico porta alla scoperta della dignità e dell’autostima di sé, conduce anche a una consapevolezza della “soggettività personale illusoria” nella misura in cui appare legata a una storia, una famiglia e un mondo in cui è immersa. Il soggetto finisce per espandere il proprio giardino per scoprire di far parte di uno più ampio in cui ci sono altri esseri umani. La consapevolezza di appartenere al mondo fa sì che la prima volta in cui ci si guarda sia combinata con una dimenticanza di sé verso gli altri. In questo modo, l’autobiografia inizia con un potenziamento obbligato del soggetto e fluisce paradossalmente nell’apertura agli altri, nell’ascolto delle storie degli altri. Si potrebbe dire che la narrazione dell’alterità viene a dissipare ogni tentazione ingannevole di soddisfazione autobiografica.L’esercizio autobiografico appare quindi nella proposta narrativa di Demetrio come un atto trasformativo, ed è questa la sua connessione radicale con l’educazione. Infatti, su una base educativa, è presente la curiosità che stimola la cura di sé”

Eccovi l’articolo:

The biographical approach of Duccio Demetrio

10. L’inizio di tutto: Pennebaker nel 1986

ARTICOLO STORICO! Il primo articolo di Pennebaker a proposito del journaling, riguardante in particolare il tema del journaling usato per lavorare sugli eventi stressanti. L’inizio del filone di ricerche inerenti il journaling, almeno in ambito di psicologia clinica. Sempre su Pennebaker, si veda questo.

Eccovi l’articolo:

Confronting a traumatic event: Toward an understanding of inhibition and disease.

Scopri POPMed.

di Raffaele Avico

PREMESSA: su concessione di Emiliano Toso pubblichiamo le prefazioni al suo libro “Verso una terapia espositiva di precisione.”. Toso ha collaborato con questo blog di recente, attraverso una serie di interviste che si possono rintracciare scorrendo gli articoli del blog, o che possono essere ascoltate qui in formato podcast. Quotidianamente abbiamo a che fare con persone vinte dalla paura, bloccate da disturbi al cui centro permane, invincibile, un senso di minaccia percepita. Sentirsi minacciati (che vi sia qualcosa di esterno che ci spaventa, o di interno -un ricordo traumatico, un pensiero disturbante, l’idea della morte) induce il nostro sistema nervoso a produrre una risposta autonomica e fuori dal controllo cosciente dell’individuo, chiamata fear response. Durante la fear response il flusso e la forma dei nostri pensieri cambiano, divenendo più rapidi e disorganizzati, così come cambia il nostro corpo, in molteplici modi.

Se chiediamo a ChatGPT cos’è la fear response e quali cambiamenti produce, otteniamo quanto segue:

La “fear response” è una risposta fisiologica e comportamentale che si verifica quando una persona o un animale percepisce una minaccia o un pericolo. Questa risposta è una parte fondamentale della nostra biologia ed è strettamente collegata all’istinto di sopravvivenza. La paura è una reazione naturale al pericolo, che prepara il corpo e la mente a fronteggiare la minaccia o a fuggire da essa. Ecco alcune delle principali caratteristiche della fear response:

1. Reazioni fisiologiche: Quando una persona percepisce una minaccia, il suo corpo inizia a reagire in vari modi. Il sistema nervoso simpatico si attiva, aumentando la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la respirazione. Inoltre, il corpo può rilasciare adrenalina, che aumenta la prontezza fisica.
2. Reazioni comportamentali: La fear response spesso porta a comportamenti di difesa o di fuga. Le persone possono cercare di evitare la fonte della paura o prepararsi a combattere se necessario.
3. Cambiamenti cognitivi: La paura può influenzare il pensiero e l’attenzione. Le persone tendono a concentrarsi sulla minaccia per valutare e pianificare una risposta adeguata.
4. Emozioni: La paura è spesso accompagnata da emozioni intense, come l’ansia, il timore o l’angoscia.
5. Sintomi fisici: Oltre alle reazioni fisiologiche generali, la fear response può manifestarsi con sintomi fisici specifici, come sudorazione e tremori.

È importante notare che la fear response è una reazione normale e adattativa, che aiuta gli individui a far fronte ai pericoli. Tuttavia, in alcune situazioni, la paura può diventare eccessiva o patologica, portando a disturbi d’ansia come il disturbo da attacco di panico, il disturbo d’ansia generalizzata o il disturbo da stress post-traumatico. In questi casi, può essere necessaria l’assistenza di un professionista della salute mentale per gestire la paura in modo adeguato.

Molteplici disturbi hanno in comune proprio una reazione di allarme che può diventare cronico, come accade nel disturbo post-traumatico. L’ansia stessa è una forma di allarme.

La paura si manifesta sia come risposte adattativa e fisiologica, sia come condizionata/appresa. Negli attacchi di panico, per esempio, un primo e forte scompenso, un attacco di ansia parossistica generato per le più svariate ragioni, produce un’impressione talmente forte nel soggetto che la subisce da rimanere impresso a fuoco nella sua memoria: quel ricordo diventerà un “oggetto minaccioso interno”, in grado di attivare tentativi di reprimerlo o controllarlo, e di evitarlo in tutti i modi.

Si inserisce in questo punto dell’esperienza del paziente il disturbo di panico, un problema che si mantiene vivo e regge su due pilastri, il controllo/repressione e, di nuovo, l’evitamento. A riguardo del controllo abbiamo approfondito il tema in un post dedicato, qui reperibile. Sul tema dell’evitamento, invece (che sia evitamento di cose “esterne” o “interne” al soggetto), sappiamo che evitare attivamente un problema porta con sé due ulteriori questioni: 1) evitare qualcosa indebolisce la sicurezza in sè, e mina l’autoefficacia, dato che è un messaggio implicito di impotenza che il soggetto lancia a sé stesso 2) la rappresentazione del problema sembra ingrandirsi, come attraverso un processo di mistificazione del problema stesso.

La terapia espositiva sembra l’unica modalità sensata per contrastare l’evitamento, tenendo conto che esistono molti psicoterapeuti che ne fanno uso senza saperlo. La psicoterapia stessa potrebbe in un certo senso essere pensata come incentrata sulla terapia espositiva (si veda questo interessante articolo); sicuramente l’EMDR, l’ipnosi, lo psicodramma, il journaling, la scrittura espressiva, etc.: sono tutte variazioni sul tema di quella che genericamente chiamiamo “terapia espositiva”.

Qui di seguito le prefazioni al lavoro di Emiliano Toso.

Buona lettura!

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VERSO UNA TERAPIA ESPOSITIVA DI PRECISIONE: PREFAZIONI

Da circa due decenni stiamo assistendo a una transizione che sta rivoluzionando i paradigmi psicologici e biomedici grazie soprattutto allo sviluppo tecnologico di tre aree scientifiche con un forte impatto sia concettuale che applicativo. Le tecnologie di neuroimaging (neuroimmagine) hanno gettato luce sul funzionamento del cervello “in vivo” rendendo possibile finalmente comprendere le importanti interazioni mente-corpo anche in relazione alla neuroplasticità prodotta dall’esperienza vissuta dalla persona (per questo chiamata “esperienza dipendente”). Grazie, infatti, ai recenti sviluppi delle neuroscienze, sono stati maggiormente considerati i processi fondamentali che dal piano psicologico generano cambiamenti nelle cellule neurali dimostrando la debolezza del paradigma dicotomico mente-corpo, purtroppo largamente condiviso anche nel settore biomedico, dove vengono ammessi esclusivamente gli effetti delle interazioni fisico-chimiche sugli aspetti psicologici. Le tecnologie di sequenziamento genetico hanno invece da un lato decretato definitivamente il fallimento di quello che veniva chiamato “determinismo genetico”, consentendo al paradigma epigenetico (che enfatizza il ruolo delle esperienze) di essere maggiormente accettato, dall’altro hanno permesso la nascita di quella che viene definita “microbiota revolution” (la rivoluzione del microbiota), per il radicale impatto che lo studio dei microorganismi che colonizzano il nostro organismo (batteri, virus e funghi) ha sul nostro benessere sia fisiologico che psicologico. In questo scenario, caratterizzato dalla forte critica di importanti paradigmi biomedici e psicologici che hanno rappresentato per oltre mezzo secolo la cultura condivisa e i conseguenti protocolli clinici della maggior parte dei professionisti, il libro di Toso delinea, in una maniera molto chiara, originale e aggiornata, la moderna prospettiva della teoria espositiva, il settore delle scienze cognitivo-comportamentali che studia come la sistematica esposizione a specifiche esperienze possa aiutare a superare problematiche legate alla paura (per esempio, le fobie, i disturbi d’ansia, i disturbi ossessivo-compulsivi e molti altri). Il libro ha l’obiettivo di descrivere la teoria espositiva, aggiornata con i più recenti sviluppi teorici e clinici, collocandola all’interno della moderna prospettiva che considera il benessere e la salute umana in un’ottica personalizzata e integrata (Psico-Neuro-Endocrino-Immunologica). In questo senso il testo che state leggendo rappresenta l’ambizioso sforzo di affrontare una duplice sfida. La prima consiste nell’analizzare il fenomeno dell’esposizione in relazione al recente sviluppo scientifico della cosiddetta “memoria inibitoria”, per più aspetti antitetico, sia dal punto di vista teorico che applicativo, al processo di estinzione per abituazione (da oltre mezzo secolo considerato come il principale paradigma di riferimento per lo sviluppo di protocolli clinici). Come già evidenziato dalla recente letteratura scientifica, la “memoria inibitoria” non solo fornisce una spiegazione della relativamente scarsa efficacia terapeutica di molti modelli espositivi finora largamente adottati (fondati sull’assunto che per contrastare una memoria traumatica servisse indebolirla al fine di ottimizzare il processo di estinzione), ma soprattutto propone un modello più complesso, realistico e specifico del processo di estinzione consentendo la progettazione e la realizzazione di tutta una nuova gamma di modalità di intervento almeno in parte apparentemente paradossale se paragonata al tradizionale approccio dell’abituazione. La seconda sfida affrontata da questo libro consiste nel tracciare, in maniera sistematica, coerente e scientificamente solida, tutte le principali connessioni che determinano la “forza” antagonistica e competitiva della memoria inibitoria in confronto a quella eccitatoria. In questo senso Toso propone l’originale concetto di processi “intrinseci” ed “estrinseci” per sottolineare la differenza tra i meccanismi psicologici che determinano la forza della memoria inibitoria (l’errore predittivo, la dipendenza dal contesto e la ricompensa) e tutte le dinamiche psicofisiche e contestuali che ne possono influenzare il funzionamento (i fattori genetici, l’attività motoria, la qualità del sonno, la composizione del microbiota, l’ansia del terapeuta ecc.). Le ricadute applicative e cliniche del quadro concettuale descritto dall’autore sono molteplici, profonde e, pur essendo tutte basate su solide evidenze scientifiche, per alcuni versi controintuitive in confronto alle strategie, alle tecniche e ai protocolli utilizzati finora. L’originalità del libro si esprime sia attraverso la coerenza con l’attuale modello integrato di salute e benessere, che prevede di considerare trasversalmente le dimensioni molecolari, cellulari, fisiologiche, psicologiche e sociali, sia nell’esigenza di personalizzare e aumentare il livello di precisione dell’intervento offerto dai professionisti. L’estesa trattazione delle implicazioni cliniche della teoria espositiva presentata nel libro offre anche l’importante vantaggio pratico di permettere un linguaggio comune tra i vari professionisti (psicologi, medici, nutrizionisti ecc.) che possono contribuire a rendere più preciso, personalizzato ed efficace l’intervento di supporto al paziente. Consiglio vivamente la lettura di questo libro a tutti i professionisti del benessere psicofisico interessati a conoscere le molteplici e innovative implicazioni cliniche che il moderno concetto di esposizione propone nel trattamento di tutte le problematiche legate all’ansia e allo stress.

Prof. Massimo Agnoletti esperto di Stress, Psicologia Positiva e Psicologia Epigenetica con un’importante esperienza soprattutto negli Stati Uniti, ha prodotto più di un centinaio di pubblicazioni scientifiche su riviste anche internazionali.

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Gli psicoterapeuti cognitivo comportamentali possiedono oggi, grazie al lavoro di tanti ricercatori e di altrettanti clinici, molti, validi, modelli teorici che consentono di comprendere efficacemente il funzionamento mentale dei pazienti e, conseguentemente, di trovare le metodologie di cura che meglio si adattano alle specifiche condizioni e alle specifiche richieste delle persone che cercano sollievo dai loro disturbi nei centri specializzati di salute mentale. Questa situazione è certamente positiva ma, osservandola in maniera più approfondita, costituisce anche un rischio; di fronte alla pletora di interventi nuovi o rivisitati che, ad esempio, la terza generazione delle terapie CBT offre, in tutti i settori di trattamento della psicopatologia, il pericolo è quello di dimenticare, se non di boicottare (magari a causa di problemi del terapeuta – la famosa ma sempre un po’ rimossa “ansia del terapeuta” mirabilmente descritta da Toso in un’intrigante pagina del suo nuovo libro), metodologie di cura straordinariamente efficaci, ritenendole (erroneamente) superate o, peggio, potenzialmente iatrogene. In questo contesto, ricco, stimolante, ma, come anzidetto, non scevro da rischi, il nuovo libro di Emiliano Toso costituisce una sonora, potente sveglia rivolta a tutti i terapeuti comportamentali, un invito forte, ma illuminato e sapiente, a riscoprire uno degli interventi più potenti, ma anche più fraintesi, della storia della psicoterapia di matrice comportamentale, l’esposizione. Riscoprire però non significa dissotterrare un vecchio arnese e magari utilizzarlo dopo una semplice pulitura. Riscoprire la terapia espositiva significa, al contrario, riprendere in mano le radici saldamente vitali della scienza comportamentale e consentire loro di nutrirsi dell’humus che proviene dal ricco terreno scientifico che, in materia di esposizione, è andato sviluppandosi negli ultimi vent’anni, grazie agli studi (alcuni dei quali ormai imprescindibili) sulla neurobiologia delle emozioni (Le Doux) e sui sistemi di apprendimento (Craske). Partendo da un’accurata disamina delle evidenze circa le problematiche di efficacia a lungo termine dell’esposizione per abituazione, Toso ci porge dunque un presente scientifico già consolidato, ma ancora ampiamente negletto in Italia, quello dell’esposizione per apprendimento inibitorio. Ma non si ferma qui. La vera novità del libro sta nell’individuazione di una nuova, promettente via, destinata a diventare paradigmatica per tutti i terapeuti desiderosi di avanguardia e di novità scientifica: la via dell’“esposizione di precisione”, altamente personalizzata, basata sulla conoscenza e sull’utilizzo esperto degli aspetti interni ed esterni (Toso li chiama: intrinseci e estrinseci) che modulano la risposta di apprendimento della nuova memoria di sicurezza (memoria inibitoria) derivante dall’esposizione. Non più quindi una sola terapia “per tutte le stagioni e per tutti i pazienti”, basata sull’abituazione o sulla ristrutturazione cognitiva, ma una terapia, incentrata sull’apprendimento inibitorio, che sappia farsi carico e utilizzare a vantaggio del paziente fattori cognitivi come la violazione dell’aspettativa di minaccia, fattori contestuali come l’umore e l’utilizzo dello stress, fattori rinforzanti come la ricompensa gratificante e, ancora, fattori non strettamente mentali come la genetica, le caratteristiche fisiologiche, il sonno, il microbiota intestinale, l’attività fisica e molto altro ancora. Il terapeuta comportamentale, dopo il libro di Toso, ha davanti a sé una scelta, che è anche una sfida personale: utilizzare in maniera ripetitiva e probabilmente non ottimale l’esposizione per come l’ha imparata negli studi universitari e post universitari e tramite l’esperienza personale, oppure sfidare la propria propensione al cambiamento (e anche, a volte, la propria personale ansia), vincere il conformismo e formarsi su questa nuova via indicata da Toso, ampiamente basata sulla scienza, proponendo ai pazienti una terapia d’avanguardia.

Prof. Elio Carlo docente di Psicologia ambientale presso l’Università Guglielmo Marconi (Roma)

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La terapia dell’esposizione è considerata una tecnica d’elezione per il trattamento di molti disturbi d’ansia e ha una lunga storia di verifiche a livello empirico. Un terapeuta cognitivo comportamentale, nell’esercizio della sua professione, applicherà frequentemente questa tecnica. Dopo aver appreso l’utilizzo della desensibilizzazione sistematica (DS) per trattare le fobie, impiegherà anche l’esposizione in vivo per trattare, tra gli altri, il disturbo ossessivo compulsivo, gli attacchi di panico, l’agorafobia, l’ansia sociale e il disturbo da stress post-traumatico. Può succedere che, durante il percorso terapeutico, i pazienti abbiano delle ricadute, il cosiddetto “recupero spontaneo”, e sta al terapeuta spiegare come questo fenomeno sia del tutto normale e anche frequente, in modo che non venga vissuto come un fallimento. Nei corsi di formazione viene insegnato come, per superare le paure, sia necessario procedere con gradualità, utilizzando sia l’esposizione in vivo che in immaginazione. È anche possibile adottare strategie più potenti quali il flooding, una tecnica cognitivo-comportamentale che consiste nell’esporre ripetutamente il soggetto allo stimolo fobico, senza dargli alcuna possibilità di fuga. Per massimizzare gli esiti, spesso, è necessario inserire altri elementi ed è qui che ci viene in aiuto il modello basato sullo sviluppo dell’“apprendimento inibitorio”. Si è sempre ritenuto che attraverso la terapia dell’esposizione fosse possibile aiutare la memoria a “rimuovere” le paure, tuttavia le ricerche più attuali hanno dimostrato che con l’estinzione non si cancella la memoria ma si va a crearne una “inibitoria”. L’autore cita LeDoux (2016): “Non solo la memoria della paura rimane indelebile nell’amigdala, ma l’estinzione è in grado di creare una nuova memoria competitiva (memoria di estinzione) che viene conservata in un’altra sede del cervello, nello specifico, nella corteccia prefrontale ventromediale (PFCvm), in cui si attiva un’azione ‘frenante’ della stessa rispetto all’amigdala. I nuovi schemi di connessioni sinaptiche tra i vari neuroni, che formano il metaforico freno, rappresentano la nuova memoria inibitoria”. Al fine di sviluppare tale memoria, nel libro vengono presentate le principali strategie comportamentali quali:

• violare le aspettative;
• etichettare le emozioni;
• rimuovere i segnali comportamenti di sicurezza;
• separare gli interventi cognitivi dalle esposizioni;
• variare lo stimolo;
• variare il contesto.

Oltre a ciò, viene consigliato di far svolgere al paziente dell’attività fisica che, come è stato dimostrato da innumerevoli ricerche, migliora rapidamente l’umore e riduce lo stress. Sono sufficienti dieci minuti di camminata rapida per migliorare in modo sensibile l’umore. L’esercizio fisico, inoltre, incrementa l’autostima e, in questo modo, si acquisisce la consapevolezza di come sia possibile limitare lo stress. Un altro elemento importante da inserire nel trattamento terapeutico è l’umorismo. Il senso dell’humor ha lo scopo di insegnare a guardarsi dall’esterno e a non prendersi troppo sul serio, riducendo le emozioni negative e la tensione. L’umorismo “autorinforzativo” si contraddistingue per la capacità di assumere un atteggiamento positivo nei confronti della vita, mantenendo una “prospettiva divertente” anche di fronte alle difficoltà e agli eventi sfavorevoli. Le ricerche più recenti hanno evidenziato come l’umorismo, in psicoterapia, aiuti a creare un’alleanza terapeutica, prerogativa fondamentale per iniziare un percorso di modifica del comportamento. Un altro aspetto da tenere in considerazione è la gestione dell’ansia che il paziente prova durante la terapia dell’esposizione. È del tutto normale che il paziente, avvertendo un’ansia elevata, tenda a evitare l’auto esposizione alle situazioni particolarmente disturbanti. Ecco perché diventa determinante la figura del terapeuta che lo deve affiancare. Ma il terapeuta è in grado di farlo? Sa come aiutarlo durante una crisi di panico intensa? Può succedere che lo stesso terapeuta subisca l’ansia del paziente e abbia timore di farlo esporre ma, se ciò non avviene, difficilmente svilupperà la memoria inibitoria. La figura del terapeuta, durante le esposizioni, è determinante, in quanto può rappresentare un modello, rinforzare i successi e aiutare il soggetto a modificare il proprio dialogo interno, in modo che possa, poco alla volta, sviluppare una memoria competitiva. I familiari, spesso, tendono a proteggere il loro caro dicendogli frasi come: “Se non te la senti non sforzarti!”, “prendi i medicinali, così starai meglio!”, “tu sei ansioso come lo sono io!” Altri, ritengono che “con un po’ di buona volontà” si possano superare tutte le paure, perché non sanno che la volontà serve a poco se non è sostenuta dalle abilità e dalle competenze. Il paziente deve essere messo in grado di adoperare gli strumenti e le tecniche migliori per affrontare le proprie paure. Ritengo che tutte queste recenti ricerche possano offrire spunti interessanti a un terapeuta che voglia sviluppare una terapia espositiva di “precisione”. Ritengo, inoltre, che questo libro possa essere uno stimolo per tutti i terapeuti che hanno maturato la consapevolezza che l’esposizione sia il cardine della terapia e che, grazie a essa, sia possibile modificare i pensieri non funzionali. Un ulteriore suggerimento per potenziare la memoria inibitoria è quello di separare l’esposizione dagli interventi cognitivi. Citando l’autore: “Qualsiasi intervento cognitivo, volto a ridurre la pericolosità della minaccia, ostacolerebbe la formazione della memoria inibitoria. Tale intervento, secondo Michelle Craske (2014), andrebbe eventualmente applicato successivamente all’esposizione, in un secondo momento, così da facilitare il consolidamento della memoria”.

Prof. Enrico Rolla direttore dell’Istituto Watson di Torino

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)