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4 Aprile 2021

CORRELATI MORFOLOGICI E FUNZIONALI DELL’EMDR: UNA PANORAMICA SULLA NEUROBIOLOGIA DEL TRATTAMENTO DEL PTSD

PREMESSA: questo articolo prosegue un filone di articoli riguardanti l’EMDR già presenti su questo blog, che qui riportiamo linkati:

Il problema dell’EMDR è che, nonostante le prove di efficacia, non è chiaro il suo meccanismo di funzionamento. Diverse ipotesi sono state formulate, dalla spazializzazione bilaterale delle memorie traumatiche, all’utilità dei movimenti saccadici (ma allora perchè funziona anche con altre modalità di stimolazione bilaterale, come il tapping?), al fatto che l’EMDR consenta la cognitivizzazione delle memorie traumatiche “intrappolate” in zone sottocorticali e per questo molto impattanti sullo stato emotivo del paziente, all’ipotesi del doppio distrattore per cui distrarre la memoria “somatica” per via della stimolazione bilaterale, consentirebbe a quella episodica di esprimersi meglio, così da favorire l’elaborazione delle memorie.

In più, una tendenza negli ultimi anni a usarlo per qualsiasi disturbo (dal DOC alla depressione, al trauma ovviamente -che è il disturbo per il quale è stato storicamente usato) porta al paradossale sospetto che lo strumento in sè sia poco rilevante, e che intervengano altri fattori di cura, contestuali.

Quando uno strumento di cura funziona per molti, diversificati disturbi, ci si deve domandare cioè quanto conti lo strumento in sè, e quanto invece sia il modo in cui è somministrato a risultare efficace, l’effetto placebo che con esso si possa esprimere, gli aspetti di contesto (per esempio il rituale protocollato con cui è somministrato l’EMDR -teoricamente molto rigido, cosa che lo rende “liturgico”).

Esistono insomma molti dubbi ancora a riguardo del suo utilizzo, nonostante la mole di evidenze scientifiche che ne testimoniano l’efficacia. In questo articolo Silvia Bussone fa una panoramica sui correlati “neuro” dell’EMDR. (R.Avico)

CORRELATI MORFOLOGICI E FUNZIONALI DELL’EMDR: UNA PANORAMICA SULLA NEUROBIOLOGIA DEL TRATTAMENTO DEL PTSD

di Silvia Bussone

Il Disturbo da Stress Post-Traumatico (post-traumatic stress disorder, PTSD) è una psicopatologia estremamente invalidante che può insorgere in seguito all’esposizione ad eventi traumatici quali aggressioni fisiche e/o sessuali, incidenti, guerre, catastrofi naturali, o dopo essere venuti a conoscenza o aver assistito ad uno di questi eventi (APA, 2013). Negli ultimi anni è stato stimato che circa il 60.7% degli uomini e il 51.2% delle donne potrebbe andare incontro ad un evento potenzialmente traumatico nel corso della vita (Kessler et al., 1995), e di questi tra il 10% e il 40% potrebbe sviluppare sintomi psichiatrici o vere e proprie patologie strutturate, quali disturbi dell’umore, da uso di sostanze e PTSD (Breslau et al., 1999; Odonnell et al., 2008).

Tra le conseguenze dello sviluppo di una patologia di stampo post-traumatico possiamo assistere alla ri-esposizione a stimoli legati al trauma, che avviene generalmente attraverso flashback, l’evitamento di situazioni o stimoli che possono ricordare l’evento traumatico, una marcata attivazione attentiva e fisiologica definita hyperarousal, e la mancanza di regolazione delle emozioni (Harvey et al., 1998; Karl et al., 2006; Fontana and Rosenheck, 2010; Scott et al., 2015). Appare chiaro come il quadro sintomatologico del PTSD possa essere così pervasivo da portare l’individuo a un impoverimento progressivo della qualità della propria esistenza, incrementando il rischio suicidario (Brown et al., 2021).

Tra le linee guida per il trattamento del PTSD è emersa come gold standard la psicoterapia cognitivo-comportamentale, con la farmacoterapia come accompagnamento per contenere la sintomatologia invalidante e permettere il lavoro sull’individuo. Tra le diverse terapie, in particolare la terapia della desensibilizzazione e riprocessamento basati sui movimenti oculari (Eye Movement Desensitization and Reprocessing therapy – EMDR) è stata riportata essere tra le maggiormente efficaci nel trattamento di questa psicopatologia così invalidante (Ehlers et al., 2010; Jeffries and Davis, 2013).

Tale trattamento si fonda sulla stimolazione bilaterale (bilateral stimulation – BS) oculare, tattile o uditiva, che viene usata per desensibilizzare la risposta emotigena alle memorie traumatiche in un setting protetto, ed è proprio la BS che sarebbe alla base del successo terapeutico dell’EMDR (Rousseau et al., 2020).

Nonostante la comprovata efficacia nell’estinzione a lungo termine della risposta traumatica prodotta dall’EMDR, ad oggi non è ancora del tutto chiaro il suo meccanismo d’azione (Rousseau et al., 2020).

Dunque proprio qui ci domandiamo: cosa accade nel cervello di una persona che si sottopone a EMDR?

Lo scopo di questo articolo è proprio quello di rispondere, per quanto possibile, in maniera il più possibile esaustiva a questa domanda.

Perché addentrarci in ciò che accade nel nostro cervello, se ancora non conosciamo esattamente il meccanismo d’azione dell’EMDR? Lo studio del cervello e del suo funzionamento in relazione a un trattamento può essere un modo per capire, in maniera retroattiva, le funzioni implicate nel trattamento stesso, in modo tale da ipotizzare un possibile meccanismo d’azione.

I primi lavori sull’EMDR sono stati svolti a partire da ipotesi legate ad alcune funzioni stimolate dalla BS e dai movimenti saccadici in generale, come la memoria o l’integrazione sensoriale, per poi ipotizzare il coinvolgimento di circuiti cerebrali legati alle funzioni stesse.

Diversi studi hanno riportato come i movimenti saccadici orizzontali facilitassero l’elaborazione dei ricordi associativi, fornendo insight in merito all’ipotesi della connettività interemisferica (Parker e Dagnall, 2007; Parker et al., 2008, 2009), per cui avverrebbero delle modifiche sia a carico delle connessioni tra i due emisferi cerebrali, che all’interno dell’emisfero destro (Keller et al., 2016; Yaggie et al. , 2016) nel momento in cui si veniva sottoposti alla BS oculare.

Un ulteriore modello prevedeva il coinvolgimento dei circuiti talamo-corticale e talamo-cerebellare, che servirebbero a chiarire il coinvolgimento di alcune funzioni cognitive e sensoriali nella BS. L’attività del circuito talamo-corticale è stata ritrovata essere ridotta in pazienti con PTSD (Lanius et al., 2001; 2003), dunque auspicabilmente l’azione dell’EMDR potrebbe agire a questo livello. La BS, infatti, faciliterebbe l’attivazione di alcuni nuclei talamici in grado di ripristinare il legame del circuito talamo-corticale (Bergmann, 2008). Inoltre, l’attivazione dei nuclei talamici laterale, ventrolaterale e centrale tramite l’attivazione del cervelletto laterale (Bergmann, 2008), è in grado di facilitare l’integrazione delle funzioni somatosensoriali, di memoria, cognitive ed emotive che vengono interrotte nel PTSD. In questo contesto, l’EMDR è stata ipotizzato in grad attivare il default mode network e il cervelletto tramite la BS, portando a un miglioramento di tutte le funzioni legate a queste due strutture, quali l’apprendimento associativo, memoria associativa e il rilassamento (Calancie et al., 2018). Tuttavia tali modelli e ipotesi richiedono studi consistenti per essere validati, con tecniche d’avanguardia di imaging strutturale, funzionale e tecniche neurofisiologiche.

A tal proposito, studi di imaging strutturale hanno investigato i correlati cerebrali dell’EMDR, con un focus sulle regioni coinvolte nella memoria e nella regolazione emotiva (Letizia et al., 2007). Nello specifico, diversi lavori hanno mostrato consistenti modifiche a carico di alcune strutture del sistema limbico, come ad esempio un aumento progressivo del volume ippocampale nei pazienti affetti da PTSD che venivano sottoposti a 8 settimane di EMDR (Bossini et al., 2011). Un ulteriore studio ha rivelato evidenti cambiamenti cerebrali dopo 12 settimane di EMDR in pazienti con PTSD, caratterizzati da un aumento significativo del volume della materia grigia nel giro paraippocampale sinistro e una diminuzione significativa del volume della materia grigia nella regione del talamo sinistro (Bossini et al., 2017). Nardo e colleghi (2010) invece, nel tentativo di investigare le differenze tra pazienti affetti da PTSD che rispondevano all’EMDR e pazienti traumatizzati che non rispondevano al trattamento, hanno individuato una ridotta densità del volume della materia grigia a carico delle cortecce paraippocampali, dell’insula, e della corteccia cingolata posteriore bilaterale, regioni coinvolte nella formazione delle memorie traumatiche e nella risposta alla paura, nei pazienti non responsivi all’EMDR. Tali alterazioni non sussistevano nel gruppo dei pazienti traumatizzati che aveva risposto al trattamento. Ciò sembrerebbe essere legato al fatto che il carico traumatico (trauma load) possa aver avuto un effetto a monte del trattamento, laddove un maggiore trauma load provocava una diminuzione di volume nelle strutture sopraccitate che l’EMDR non era in grado di recuperare, fungendo così da fattore prognostico negativo.

A fronte del recupero strutturale in diverse regioni cerebrali coinvolte nella formazione delle memorie affettive e nel circuito della paura, l’EMDR può modificarne anche la funzionalità?

Gli studi di imaging funzionale hanno tutti individuato un aumento del metabolismo cerebrale e dell’irrorazione sanguigna nelle regioni corticali dei pazienti sottoposti all’EMDR, rispetto ai soggetti di controllo (Lansing et al., 2005; Pagani et al., 2007; Oh and Choi, 2007). Tali evidenze vanno a sostegno di una migliore integrazione ed elaborazione cognitiva delle memorie traumatiche.

Tuttavia la funzionalità delle singole regioni e dei circuiti cerebrali durante l’EMDR è stata maggiormente investigata grazie all’utilizzo dell’elettroencefalografia (EEG). Tra i primi studi troviamo quello di Pagani e colleghi del 2012, in cui è stata valutata l’attività corticale durante la prima e l’ultima seduta di EMDR. Grazie a questo studio è stato rilevato che, nei pazienti, la maggiore attivazione della corteccia limbica avveniva poco prima del processamento del trauma. Ciononostante, tra la prima esposizione alla BS e l’ultima, è stato riscontrato uno spostamento dell’attività cerebrale dalle cortecce orbitofrontale, prefrontale e cingolata anteriore verso le regioni temporo-occipitali sinistre. L’analisi della connettività tra la prima e l’ultima sessione di EMDR, aveva inoltre mostrato una diminuzione delle interazioni tra corteccia prefrontale e cingolata durante la BS nei pazienti rispetto ai controlli. Questi risultati supportano ulteriormente l’ipotesi che l’attivazione cerebrale preferenziale si sia spostata, dopo la terapia EMDR, da regioni con valenza emotiva a regioni corticali con valenza cognitiva e semantica (processo definito cognitivizzazione), favorendo l’elaborazione e un migliore collocamento dell’esperienza traumatica nel proprio vissuto.

Un’altra area il cui funzionamento è stato trovato alterato nel PTSD, per poi tornare in linea dopo l’EMDR, è l’amigdala. L’amigdala è la regione dell’etichettamento emotivo, nonché il centro del circuito della paura. In genere nei pazienti con PTSD è stata trovata essere iperattiva, esagerando la risposta di paura in tali individui, anche a stimoli neutri (Badura-Brack et al., 2018). Il trattamento a base di EMDR sembrerebbe ridurre l’attivazione amigdaloidea, promuovendo una migliore gestione delle emozioni, in particolare della paura, rispetto alle memorie traumatiche (de Voogd et al., 2018). La ripristinata attività dell’amigdala conseguente al trattamento potrebbe facilitare un’elaborazione a livello cognitivo superiore delle immagini relative all’evento traumatico, consentendo una migliore elaborazione e contestualizzazione (Pagani et al., 2012; Carletto et al., 2019).

Dunque l’azione dell’EMDR a livello neurofisiologico sembrerebbe favorire o la sincronizzazione dell’attività neurale o un maggior reclutamento di neuroni. In entrambi i casi avverrebbe una migliore comunicazione tra diverse aree del cervello, portando all’implementazione di funzioni cognitive superiori utili all’elaborazione del ricordo traumatico e alla regolazione emotiva.

Un ultimo tentativo audace di sezionare ancora più approfonditamente i correlati neurobiologici e neurofisiologici dell’EMDR è stato fatto da Baek e colleghi (2019), i quali hanno creato un modello murino di PTSD con il paradigma del condizionamento alla paura, per poi erogare una BS oculare al momento dell’estinzione della paura. All’interno di questo lavoro è stato individuato come fondamentale ai fini del mantenimento dell’estinzione a lungo termine della paura ad opera della BS visiva, il circuito formato dalla struttura del collicolo superiore e dei nuclei dorsomediale del talamo. In particolare, quest’ultima struttura, essendo in connessione anche con l’amigdala, modulerebbe l’attività di quest’ultima in modo tale da attenuarne l’attivazione favorendo l’estinzione.

Le modificazioni strutturali e funzionali riscontrate nei diversi studi passati in rassegna, validano l’EMDR non solo sotto un punto di vista clinico, ma anche di funzionamento cerebrale, poiché tale tecnica sembra aiutare il cervello a modulare e rafforzare le connessioni tra la corteccia e le regioni del sistema limbico, con conseguente miglioramento nelle capacità di elaborazione cognitiva dell’esperienza traumatica, come evidenziato dai distinti pattern neurobiologici riportati.

Bibliografia

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30 Settembre 2020

L’EMDR: QUANDO USARLO E CON QUALI DISTURBI

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo articolo fa parte del pacchetto Patreon, dedicato a trauma e dissociazione

Questo editoriale (Maxfield, 2019, clinician’s guide to EMDR’s efficacy) uscito per un numero speciale della rivista Journal of emdr practice and research a 30 anni dalla prima applicazione dell’EMDR (1989), vuole raccogliere una serie di ricerche il più possibile rigorose (RCT, review sistematiche fatte su articoli con campioni numerosi e pazienti correttamente diagnosticati) a proposito dell’efficacia dell’EMDR sia per disturbi post-traumatici, che relativa ad altre problematiche psichiche.

Ecco i risultati, in breve, distinti per “target” clinico:

DISTURBI TRAUMA E STRESS-CORRELATI: esistono 44 studi RCT su pazienti adulti e non, sofferenti di disturbi connessi a trauma e stress post traumatico, divisi come riportato nell’immagine sottostante. Come si nota, dei 44 studi citati quelli più “solidi” in termini metodologici sono gli studi relativi al PTSD “semplice” su pazienti adulti. A riguardo di questi ultimi lavori, nell’editoriale vengono evidenziati risultati pressoché non contestabili: “The evidence for EMDR treatment for PTSD appears to be solid, consistent, and well established, and the treatment guideline committee of the International Society for Traumatic Stress Studies gave EMDR a strong recommendation for adults and children with PTSD and a standard recommendation for early intervention (ISTSS Guidelines Committee, 2018)”. Manca una folta letteratura sul PTSD nei bambini (solo 4 studi RCT). Non ne esistono al momento su PTSD complex, vista anche l’ampiezza e i contorni “fumosi” della categoria diagnostica

DEPRESSIONE: nell’editoriale vengono quindi presi in considerazione altri ambiti clinici; viene fatto notare che nel momento in cui siano evidenti benefici prodotti dall’EMDR anche su altre patologie, questo potrebbe interrogare i clinici sull’eziologia dei disturbi stessi, potenzialmente di natura traumatica. Questo ragionamento diagnostico effettuato usando un criterio ex adiuvantibus che, seppur debole in termini logici e di metodologia di ricerca (dato che si sa poco sul meccanismo di funzionamento effettivo, reale, dell’EMDR) interroga i clinici su quali “aspetti” del sintomo o del disturbo l’EMDR vada a “toccare”, supponendo -in caso di risultati positivi- l’esistenza di una radice “traumatica” del disturbo stesso.
A riguardo della depressione, viene citata una review su 7 studi RCT prodotti tra il 2001 e il 2019, da cui risulterebbe un’efficacia dell’utilizzo dell’EMDR per la depressione uguale o superiore all’efficacia della psicoterapia CBT. Gli autori concludono osservano come l’EMDR potrebbe essere integrato in modo efficace alla psicoterapia “standard” CBT.
DISTURBO BIPOLARE: gli autori osservano come esista un solo studio RCT che abbia indagato l’impatto dell’EMDR sul disturbo bipolare, con risultati poco significativi al momento
PSICOSI: Esistono delle linee di ricerca che vorrebbero indagare l’efficacia dell’uso dell’EMDR sul trattamento degli aspetti post-traumatici della psicosi. Chi fa ricerca in questo ambito contempla l’esistenza di “nervature” o aspetti PTSD nel disturbo psicotico, o almeno l’esistenza di comorbilità tra disturbo psicotico e PTSD (e, in questo caso, l’uso dell’EMDR sarebbe giustificato). Gli studi sono in una fase preliminare. Gli autori sottolineano infine come limitarsi nell’utilizzo di EMDR per paura di esacerbare i sintomi psicotici, sia insensato.
DISTURBI D’ANSIA: vista la grande eterogeneità dei disturbi d’ansia in sè, l’argomento si presenta qui molto ampio. L’editoriale in questione presenta questo articolo di Faretta e Dal Farra (Elisa Faretta in particolare è impegnata da molti anni nell’approfondire le implicazioni cliniche dell’uso di EMDR nell’attacco di panico), che sintetizza lo stato dell’arte. I risultati ci raccontano di un utilizzo dell’EMDR particolarmente efficace per quanto riguarda panico e disturbi fobici specifici
DOC: nessun risultato significativo
DISTURBI DA ADDICTION: l’EMDR appare in questi casi non controindicato, ma neanche significativo
DOLORE: l’editoriale in questione cita 6 studi RCT effettuati negli ultimi 10 anni sull’utilizzo dell’EMDR per il dolore cronico. I risultati vengono definitivi “impressive”, ma da prendere in considerazione con cautela, visti i grossi bias metodologici che gli studi portano con sè. L’utilizzo quindi dell’EMDR per il dolore o il dolore cronico viene definito ai suoi “albori”, promettente ma ancora poco sorretto da dati di ricerca rigorosi. Si ripresenta qui il problema “hard” relativo ai meccanismi di funzionamento profondi dell’EMDR, non ancora chiari (per cui non risulta pienamente chiaro il suo funzionare o meno con disturbi diversi)

Come si osserva, l’EMDR conserva il suo posto elettivo nel trattamento dei disturbi inerenti il trauma: non ha senso usarlo ovunque. In particolare, è bene ricordarlo, l’EMDR va usato laddove siano presenti dei ricordi target particolarmente intrusivi che faticano a essere elaborati in senso mnestico, nel contesto di un percorso di psicoterapia di tipo trifasico.

Visti inoltre gli ambiti dove l’EMDR sembri meglio funzionare (trauma e fobia), è logico supporre che l’EMDR non agisca tanto sulle generiche memorie traumatiche, quanto sulla fear response nei confronti di un oggetto fobico: servirebbe dunque ad aiutare il paziente ad affrontare meglio, di petto, il confronto mentale con un oggetto di fobia (per esempio una memoria traumatica molto impattante, e in grado di procurare la fear response, oppure il pensiero di un oggetto fobico specifico). La fear response è la reazione di allarme di fronte a uno stimolo ignoto o con particolari caratteristiche di salienza, presente ovunque in natura, anche in animali “basici”, con un sistema nervoso molto semplice.

Sappiamo che l’affacciarsi mentalmente a un contenuto traumatico, procura nel soggetto una reazione di forte allarme (la fear response, appunto), un po’ come succede a un individuo fobico esposto al suo oggetto di paura (per esempio un individuo che abbia fobia dei ragni che se ne trovasse uno molto vicino): l’emdr, in entrambi i casi, “placherebbe” la fear response consentendo una migliore esposizione allo stimolo stesso.

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12 Marzo 2019

EMDR = SLOW WAVE SLEEP? UNO STUDIO DI MARCO PAGANI

di Raffaele Avico

Sappiamo che una delle questioni principali intorno al PTSD sia la questione dell’elaborazione difficoltosa di alcuni eventi specifici. In particolare, pare che il PTSD possa essere considerato, a tutti gli effetti, una patologia della memoria, o meglio della memorizzazione di alcune esperienze traumatiche che rimangono immutate nel flusso dei ricordi.

Alcuni studi a riguardo della fisiologia del sonno, evidenziano come il sonno predisponga l’individuo a un’elaborazione delle memorie, in particolare nelle fasi cosiddette a onda lunga. Le fasi del sonno a onda lunga (SLOW WAVE SLEEP) consentono ai percetti immagazzinati durante la veglia, di essere trasferiti a zone corticali cosiddette associative, in questo modo passando all’interno del “magazzino” della memoria a lungo termine, in forma elaborata e facilmente gestibile dall’individuo stesso.

La cosa non avviene nel PTSD: le memorie traumatiche permangono immutate e non trasformabili o metabolizzabili dal cervello.

In questo videocorso (di cui consiglio caldamente l’acquisto per chi fosse interessato di neurobiologia del PTSD), Marco Pagani spiega come alcuni percetti eccessivamente traumatici, rimangano intrappolati nelle zone più profonde del cervello come l’amigdala e l’ippocampo, senza riuscire a compiere questa migrazione verso zone della corteccia associative, che condurrebbe all’elaborazione finale del ricordo (cognitivizzazione).

Questo avviene, Pagani spiega, a causa di un blocco che coinvolge il meccanismo con cui i neuroni, tra essi, comunicano e si trasferiscono le informazioni. Per passarsi le informazioni, e tra esse anche i dati “di memoria”, i neuroni usano un meccanismo elettrochimico organizzato intorno al rilascio di alcuni neurostramettitori. Nei casi di forti percetti a contenuto traumatico, ciò che accade è una iper-depolarizzazione del neurone post-sinaptico (si veda immagine sottostante). In qualche modo e per dirla in modo modo grossolano, assistiamo a un ingolfamento o una congestione del meccanismo della trasmissione neuronale a causa di una sovra-eccitazione dei neuroni post-sinaptici in area amigdalo-ippocampale:

“Traumatic events may cause over-potentiation of amygdalar synapses and all post-synaptic AMPA binding sites will be occupied by glutamate. In such circumstances, the transfer to neocortex mainly through anterior cingulate cortex cannot occur since memories need the same synchronized signal intensity at emotional and cognitive level for the correct processing. Fragmented non-processed episodic and traumatic memories are trapped in hippocampus or amygdala without the contextual integration needed to encode them in long-term memory in association neocortex and persist sometimes for life“

Il sonno a onde lunghe non riesce, in questi casi, a svolgere il suo lavoro di traghettatore delle memorie traumatiche entro zone associative e di rielaborazione corticale, di fatto lasciando il ricordo lì dov’è, come in una condizione di blocco.

In questo brillante studio del 2017 Marco Pagani (CNR) mette in parallelo il funzionamento dell’EMDR con il funzionamento del sonno a onde lunghe, arrivando a ipotizzare che, per mezzo dell’EMDR, il terapeuta riprodurrebbe forzandolo -lavorando su un singolo ricordo alla volta-, il meccanismo del sonno a onde lunghe. Il sonno, Pagani osserva, ha mostrato un forte coinvolgimento in tutto ciò che ha a che fare con lo “smaltimento” e l’elaborazione dei percetti che sono immagazzinati durante la veglia, come ben evidenziato nell’articolo sopra citato:

“The combined episodic and emotional memory is replayed in the memory-editing matrix of the hippocampal-amygdalar complex as well as in neocortex during the first stage of SWS. In this process, memory is reinforced and extinguished by potentiation and depotentiation, respectively, of synapses of neurons recruited to form the memory chain. The excitatory glutamatergic pre-synaptic neurons release an amount of glutamate proportional to the strength of the signal. “

Osservando per mezzo di encefalogramma l’effetto delle sommistrazioni di EMDR su soggetti volontari svegli, si è notato che la sua somministrazione conduce a un generale rallentamento delle onde prodotte dai neuroni:

“Bilateral stimulation typical of EMDR causes immediate slowing of the depolarization rate of neurons from the dominant waking state frequency of around 7 Hz to about 1.5 Hz. The change of neuronal firing to low-frequency waves is a change from conditions favorable for synaptic potentiation to ones favorable for depotentiation.“

Alcuni studi inoltre, Pagani osserva, hanno dimostrato che somministrare impulsi elettrici a herzaggio lento (1 ciclo al secondo) sull’amigdala di animali traumatizzati, consentiva di sbloccare il precedentemente descritto “blocco” sinaptico, favorendo il ripristino del normale scorrimento delle informazioni verso le parti associative della corteccia. Pagani fa notare che in una seduta EMDR, il numero di stimolazioni erogate al paziente è, anche, di circa 900 stimolazioni bilaterali.

La stimolazione bilaterale durante un ciclo EMDR riprodurrebbe quindi le onde lente del sonno, con un importante implicazione in termini di possibile spiegazione a riguardo del meccanismo di funzionamento dell’EMDR, a tutt’oggi ancora oscuro, come qui approfondito. Durante la somministrazione di EMDR, la stimolazione bilaterale scioglierebbe, come fa il sonno, il “blocco” sinaptico che interessa le zone profonde del cervello iperattivate dal trauma (come appunto l’amigdala), di fatto consentendo alle memorie traumatiche di essere traghettate verso le zone associative corticali, per essere elaborate e “dimenticate”, cosa che rappresenta il punto di arrivo ideale di ogni trattamento per il PTSD:

“In our SWS model, memory degradation is determined by the depotentiation of AMPA receptors by EMDR bilateral stimulations miming SWS low-frequency stimulations occurring during sleep “

28 Giugno 2018

UNO STUDIO SUI CORRELATI BIOLOGICI DELL’EMDR TRAMITE EEG

di Raffaele Avico

In questo articolo sono stati effettuati degli esperimenti in vivo su pazienti affetti da Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) a cui veniva praticato l’EMDR, utilizzando l’elettroencefalografia (EEG) com strumento di monitoraggio funzionale. Qui abbiamo spiegato cos’è e quali sono le evidenze al momento più accreditate a riguardo dell’EMDR. Questo esperimento ha visto sottoporre a EEG 10 pazienti con PTSD (valutati con EEG sia nella prima che nell’ultima seduta EMDR), ponendoli a confronto con un gruppo di controllo di 10 soggetti sani (esposti in precedenza a eventi traumatici ma non attualmente sintomatici). La registrazione EEG è stata eseguita in modo continuativo durante il riposo, l’ascolto passivo di un testo che descriveva l’evento traumatico, e la seduta EMDR.

Lo studio ha permesso di monitorare, inoltre, in che modo variassero, ed in quali circostanze, le reti di neuroni attivate nel corso della somministrazione dell’EMDR.

Come altrove abbiamo discusso, l’ipotesi a riguardo del funzionamento dell’EMDR sono varie e poco certe: inizialmente si pensava che, praticando la stimolazione bilaterale a un paziente affetto da PTSD, l’attivazione di aree cerebrali deputate a elaborare la memoria del trauma, si trasferisse da un emisfero all’altro, come conseguenza del movimento orizzontale e laterale degli occhi. Altri autori hanno proposto la forse più plausibile ipotesi del doppio-distrattore: “distrarre” la memoria somatica nel corso della rievocazione del trauma, per mezzo della stimolazione bilaterale, avrebbe concesso all’individuo la libertà sufficiente per accedere alla memoria episodica del trauma stesso.

Le ipotesi sono ancora controverse e contraddittorie. Questo studio ha per primo esplorato quali fossero le singole aree attivate nel corso di un protocollo di EMDR somministrato, arrivando a risultati interessanti:

il principale risultato, osservato sia durante l’ascolto del ricordo traumatico che durante la terapia EMDR, mostra come nella prima seduta si verifichi un’attivazione di aree prefrontali e limbiche, durante l’ultima si osservi invece un’attivazione di aree visive.
la maggiore attivazione prefrontale nella prima seduta potrebbe collegarsi al ruolo chiave di quest’area nei processi di “auto-valutazione” dei contenuti mnesici generati dall’individuo, come anche alla sua attivazione come correlato della “soppressione” di ricordi/pensieri indesiderati
la maggiore attivazione di aree sensoriali ed associative, temporali ed occipitali (giro fusiforme e corteccia visiva), dopo il ciclo di terapia EMDR suggerisce invece uno shift, mediato dalla terapia EMDR, verso un’elaborazione della memoria traumatica più efficace e anatomicamente ristretta, in maniera simile a ciò che avviene per ogni comune dato sensoriale.

L’ipotesi che gli autori fanno in questo studio, è che in effetti l’EMDR produca uno spostamento in senso neuroanatomico del luogo di elaborazione del trauma, da zone più frontali del cervello, a zone posteriori, e da livelli più profondi e impliciti, a zone più corticali ed esplicite.

Quest’ipotesi non contraddice tra l’altro l’ipotesi del doppio distrattore: la somministrazione bilaterale effettuata entro il protocollo EMDR, consentirebbe di “aggirare” provvisoriamente l’accensione spropositata della corteccia pre-frontale (in seguito al ricordo traumatico) per spostare la memoria del trauma in zone più “sicure” in senso cerebrale, e più agevoli all’elaborazione del ricordo.

Questa ipotesi, come è evidente, si poggia sull’idea che un ricordo traumatico abbia un suo “luogo” di elaborazione, e che la memoria, in qualche modo, sia “incarnata” in senso neuronale (cioè che il lavoro della memoria sia effettuato dal cervello in determinate reti neuronali, che possono variare, ognuna con caratteristiche diverse).

A proposito dell’ipotesi del “doppio distrattore”, questo articolo ha avuto l’obiettivo di indagare se creare un’interferenza al momento dell’accesso da parte di un soggetto al “taccuino visuo-spaziale” (un registro della memoria), potesse diminuire la vividezza delle stesse immagini rievocate, rendendole più innocue e meno attivanti. Lo studio ha fornito risultati incoraggianti per chi soffre di PTSD, soggetto a pesanti flashback e intrusioni di immagini molto violente, vivide e non modificate dal tempo.

Questo aspetto inerente l’elaborazione delle immagini, la presenza di un distrattore che interferisce e stoppa una risposta dolorosa, ricorda da vicino la teoria “del cancello” di ambiente neurologico, ben spiegata qui. La trasmissione degli impulsi dolorosi nelle fibre nervose, può essere manipolata attivamente in modo da depotenziare una sensazione di dolore (per esempio se si sfrega un ginocchio dolorante, il convergere di due stimolazioni contemporanee con natura diversa, ne mitiga una, procurando un senso di sollievo dal dolore stesso).

4 Dicembre 2017

EMDR: LO STATO DELL’ARTE

di Raffaele Avico

L’EMDR (acronimo che sta per Eye Movement Desensitization and Reprocessing), è una tecnica usata in ambito di psichiatria e psicoterapia riconosciuta pratica efficace per contrastare l’insorgere di sintomi post- traumatici, pensieri intrusivi, insonnia conseguente a grandi shock, etc. Viene usata primariamente per i casi di cosiddetto trauma con la “T Maiuscola”, ovvero grandi traumi singoli (uno shock anafilattico vissuto come mincaccioso per la prorpia vita, un singolo attacco di panico potente, un singolo incidente, etc.).

A proposito della sua scientificità e della sua validità come pratica medica, è in corso un dibattito acceso tra chi vede l’EMDR come uno strumento che trova la sua efficacia nel potere suggestivo che esercita (e quindi senza peso in termini scientifici) e chi invece lo decanta come nuova tecnica in ambito psichiatrico destinata a grandi successi clinici. E’ indubbio che psicotraumatologi di fama mondiale (come Bessel Van Der Kolk, olandese), ne appoggiano e consigliano l’utilizzo, a partire da risultati ottenuti nella propria attività di psicoterapeuti e psichiatri.

La tecnica prevede un protocollo standardizzato, con delle domande specifiche a proposito del trauma (il suo svolgersi, il contesto, le immagini più pesanti, i pensieri su di sé prodotti in quell’occasione, etc.), seguite da una “stimolazione bilaterale” che viene fatta o facendo seguire al paziente il movimento di due dita (del terapeuta) che passano di fronte al suo volto orizzontalmente, oppure attraverso un tamburellamento ritmico e alternato effettuato dal terapeuta sulle ginocchia o sulle mani del paziente. Si torna poi a una parte verbale, chiedendo spiegazioni su come il paziente si senta (in modo molto aperto e libero), si torna a focalizzare sulle immagini relative al trauma e si riprocede a una stimolazione bilaterale, in una sequenza dalla durata variabile.

Dei sintomi post-traumatici, la parte peggiore dell’esperienza è la riattivazione delle memorie traumatiche, che faticano ad essere elaborate e collocate nel passato: permangono intatte nel flusso dei ricordi, come intaccate dal tempo. Ogni qualvolta vengano evocate, il paziente rivive (verbo importante e preciso, che denota un’esperienza differente da quella del semplice ricordare) in pieno il trauma, con il corrispettivo attivarsi allarmato del corpo, imprigionato dal ricordo stesso. Quindi sudorazione, tachicardia, panico, ansia forte che cresce, senso di impazzire e tendenza della mente a dissociare, cioè a “scollarsi” dal momento presente precipitando in un vuoto simile a quando, come si dice nel linguaggio comune, ci si “incanta”.

MECCANISMO

L’EMDR pare efficace nel contrastare questa riattivazione forte sul piano somatico, perchè sembra aiutare a elaborare le memorie che precedono questa stessa riattivazione. Esistono alcune ipotesi che sono state formulate per spiegare il suo funzionamento:

l’ipotesi integrativa, per cui il ricordo traumatico verrebbe trasferito da un emisfero all’altro del cervello, trovando un’elaborazione più ampia e armonica.
l’ipotesi del doppio distrattore, per cui “distrarre” la memoria “somatica” (quella che conduce a una forte attivazione del corpo al momento del ricordo del trauma) mantenendo il focus dell’attenzione sul corpo o sull’esterno (seguendo il movimento delle dita o percependo il tocco sulle ginocchia), consentirebbe al ricordo traumatico di tornare alla mente senza provocare scompensi fisici, per poi quindi essere “visto” e infine elaborato.
l’ipotesi connessa al movimento dei bulbi oculari, che è stato osservato essere presente anche durante la fase REM del sonno (il momento del sogno). In questo caso un effetto benefico dell’EMDR potrebbe essere connesso al sollecitare questo tipo di movimento. Questa ipotesi trova poca credibilità soprattutto visti i risultati clinici ottenuti da altre forme di stimolazione bilaterale, come i tamburellamenti sulle ginocchia.
L’ipotesi dell’esposizione immaginativa, che assimilerebbe la tecnica a quella di “desensibilizzazione espositiva” (che viene usata per trattare i disturbi di natura fobica): esponendoci progressivamente alla nostre paure, il potere i quelle immagini hanno su di noi, progressivamente cala. L’EMDR in questo caso sarebbe una sorta di evoluzione di questa tecnica, essendo meno guidata dal terapeuta, più libera e flessibile.

In questo studio pubblicato sul British Journal of Psychiatry (http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0103676), viene effettuata una meta-analisi (cioè una ricapitolazione di altre analisi) riferita agli studi scientifici che, a partire dal 1991 fino al 2013, hanno indagato l’efficacia della tecnica EMDR a riguardo dei sintomi cosiddetti post-traumatici (conseguenti, per l’essere umano, a traumi gravi come cataclismi, abusi, incidenti mortali, etc.). Altri studi, come quello pubblicato sulla rivista Frontiers of Psychology del 2017,(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623122/), illustrano una review degli studi fatti fino ad ora nell’ambito dell’applicazione clinica dell’EMDR, su pazienti con problematiche diverse. Qui viene in particolare evidenziato come l’uso di questa pratica produca miglioramenti nei pazienti che presentano un aspetto post-traumatico nell’ambito di un altro quadro diagnostico (per esempio pazienti bipolari o psicotici, questi ultimi da sempre ma senza una reale ragione clinica esclusi dall’applicazione di EMDR-si veda: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25607833), ad eccezione dei pazienti affetti da DOC (ossessivo-compulsivi), ambito clinico non ancora esplorato in relazione all’uso di EMDR.

I risultati parlano chiaro evidenziando un’efficacia che è a tutt’ora sapere comune nella società psichiatrica e psicoterapeutica, ma di cui non si capiscono fino in fondo le ragioni scientifiche, e quale delle ipotesi prima elencate sia la più plausibile. La questione resta quindi aperta.

Un articolo inglese che approfondisce molto e con cura l’argomento, si trova qui: http://jep.textrum.com/dl_art.php?art_id=113. Per ulteriori approfondimenti: http://emdr.it/.

17 Settembre 2021

UN LUOGO SICURO

di Raffaele Avico

Abbiamo qui affrontato da più angolazioni, e più volte, il tema del trauma e di ciò che significa attraversare un trauma singolo, o fuoriuscire da una trauma complesso/ripetuto.

Sappiamo che uno dei problemi maggiori in chi sopravviva a un evento traumatico, è il recupero di un senso di sicurezza percepita.

Non basta, inoltre, che il trauma venga spiegato/narrato a un possibile interlocutore: per recuperare il senso di sicurezza questo potrebbe non essere sufficiente, essendo il trauma ricordato non solo come episodio, ma anche come “memoria somatica”, incarnato nel corpo.

É cioè sul piano del corpo che il trauma sembra permanere con più forza, soprattutto quando questo sia avvenuto in un’età precoce; nel corso dello sviluppo, non tutto ciò che viene vissuto da parte del bambino viene infatti assimilato come fosse un episodio, o come un evento che verrà poi ricordato come un “normale” ricordo: in certe fasi dello sviluppo l’apprendimento avviene in modo procedurale, “assorbito” in modo implicito usando registri di memoria più profondi e non sempre mediati dal linguaggio.

Cosa significa questo?

Se il trauma è avvenuto in una fase molto precoce dello sviluppo del bambino, è possibile che non sia fattibile per lui/lei ricordarlo sotto forma di parola, o di “episodio”; è probabile invece che permangano una serie di difficoltà relative al “senso di sicurezza” percepita per via corporea, di difficile soluzione.

Più volte abbiamo qui approfondito come il problema non sempre debba essere affrontato per via verbale: molteplici linee di ricerca e nuovi rami della psicotraumatologia ci raccontano di come il corpo debba essere coinvolto nel lavoro di cura, quando sia necessario, e in modo “creativo”, se necessario. Sono un esempio di queste forme creative di utilizzo del corpo, le tecniche di grounding (qui alcuni esempi tramite una serie di video distribuiti gratuitamente dalla European Society for Trauma and Dissociation), le tecniche di psicoterapia sensomotoria mutuate dal lavoro di Pat Ogden, le risorse di “centratura”.

L’utilizzo di questi strumenti clinici in aiuto alla “semplice” psicoterapia ci racconta di come di fronte a pazienti che abbiano vissuto potenti traumi, si debba mettere al centro del lavoro, il corpo, e le sensazioni ad esso riferite.

Un tema centrale è, come si diceva, il tema della sicurezza percepita.

Per un sopravvissuto a un evento traumatico, un punto importante sarà tornare a sperimentare quel senso di “immobilità senza paura” che Stephen Porges chiarisce essere il presupposto per una vita sana e aperta alle relazioni con gli altri. Il che significa tornare a sperimentare “sicurezza”.

Il tema della presenza e della ricerca di un “luogo sicuro” è in questo senso fondamentale.

Il “luogo sicuro” prima di tutto è un luogo fisico, realmente esistente nella vita di un individuo, presso il quale lui/lei sia sicuro/a di sperimentare un senso di sicurezza.

Può essere una piccola stanza in un appartamento condiviso per uno studente universitario nel cuore di una grande città, una panchina nascosta in un parco, una certa sedia disposta in modo tale da farlo/a sentire protetto. Oppure, un ambiente più diffuso, come un paese di mare.

Chiedere a un individuo quale sia il suo/a luogo sicuro, porta solitamente a risposte abbastanza circostanziate e puntuali. Esiste più o meno per ognuno di noi un luogo fisico dove il “test neurocettivo” sia completamente passato, dove il nostro corpo ci fornisca chiari segnali del fatto che, lì, possiamo “distendere i nervi”.

I segnali corporei sono inequivocabili: le tensioni muscolari si allentano, il cuore decelera, si sperimenta un senso di ristoro progressivo e la forma stessa del pensiero cambia, assumendo un andamento più lineare, narrativamente coerente, con maggiore spazio all’introspezione e all’immaginazione. L’insegnamento di Bowlby qui torna potente: l’esplorazione (anche interiore, attraverso l’immaginazione) è possibile solo se in presenza di una condizione di sicurezza, di una “base sicura”.

A proposito di quest’ultimo punto, ci viene in aiuto la teoria polivagale di Stephen Porges, a raccontarci di come l’attivazione di una reazione di difesa, sia in grado di “spegnere” altre competenze cognitive, cambiando i contenuti e la forma stessa del pensiero.

Sempre nella teoria polivagale viene spiegato molto bene come l’uomo sia dotato di una sorta di “sesto senso” percettivo che gli consente, in modo implicito (senza cioè che questo tipo di valutazione arrivi alla coscienza), di valutare il grado di sicurezza di un determinato ambiente. Questo atto percettivo, viene chiamato neurocezione (lo abbiamo descritto qui).

Porges sottolinea in più passaggi come, nell’atto di progettare un luogo di cura, dovrebbe essere anche valutato il “grado di sicurezza” emanato dal luogo stesso, in particolare dove si abbia a che fare con persone traumatizzate o dalla salute compromessa, che in quel luogo, dovrebbero ri-trovare una condizione primaria di sicurezza “ambientale”.

Il tema del “luogo sicuro”, del “safe place”, è fondamentale, perchè in un quadro post-traumatico, avere almeno un luogo dove sia possibile per l’individuo sperimentare un senso di “immobilità senza paura”, avviando un processo di “ristoro” e di regolazione emotiva, può funzionare come un’oasi del deserto, un luogo di pace nel contesto di una realtà sperimentata come attivante e minacciosa.

Chiunque quindi si trovasse ad aver a che fare con persone colpite da trauma, dovrebbe dunque promuovere la creazione, anche artificiosa, forzata, di almeno un luogo sicuro, una “tana” sicura (ricordiamoci che il tutto risponde a un mandato evoluzionistico). Alcuni terapeuti utilizzano delle tecniche di imagery per quella che chiamano “installazione del luogo sicuro”, per esempio nel protocollo EMDR. In quest’ultimo caso, si tratta di promuovere da parte dell’individuo l’immaginare un luogo sicuro e pacifico “interiore”, da recuperare nel momento di maggiore disregolazione o minaccia percepita.

Come si svolge questo protocollo di “installazione del luogo sicuro”? Attraverso un esercizio di visualizzazione. Lo racconta bene questa collega.

Molto meglio, in ogni caso, interrogare il soggetto su un luogo reale, realmente esistente: un luogo dove poter sperimentare quello che, in teoria, dovrebbe essere la normalità -la possibilità di stare fermi, e riposare senza paura, appunto.

Ripetiamolo un’ultima volta: è importantissimo che il paziente possieda già o si crei in modo attivo un luogo che riesca a percepire come “tranquillo”, pacifico. Questo perché come sappiamo il problema del post trauma, consta, almeno all’inizio, in un difficile recupero di uno stato di sicurezza percepita come “fisica”, “corporea”, agevolata -almeno in prima battuta- dalla presenza di un “ambiente” -intorno- sicuro.

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

13 Settembre 2021

3MDR: UNO STRUMENTO SPERIMENTALE PER COMBATTERE IL PTSD

di Raffaele Avico

L’EMDR è una tecnica, o meglio, un protocollo di cui si conoscono in modo forte i benefici. La letteratura a proposito del suo utilizzo in ambito di PTSD e trauma, è molto vasta. Rimandiamo al sito dell’Associazione EMDR Italia per un approfondimento su quali siano le pubblicazioni più valide sul tema.

Quello che sappiamo, genericamente, è che l’EMDR dovrebbe essere utilizzato quando ci si trovi ad aver a che fare con pazienti che presentino stress post traumatico -in particolare nella sua forma intrusiva. Ricordiamo brevemente che i cluster sintomatologici dello stress post traumatico, sono:

Cluster dell’intrusività
Cluster dell’evitamento
Cluster dell’alterazione in senso negativo di pensiero ed emozioni
Cluster della disregolazione dell’arousal

Il DSM contempla una serie di richieste specifiche per poter fare diagnosi di PTSD, che sono qui descritte e a cui rimandiamo.

L’EMDR dovrebbe essere usato in particolare quando un soggetto presenti sintomi intrusivi (immagini potenti dell’evento traumatico che tornano alla mente sotto forma di flashback, ricordi disturbanti e salienti in forma visiva). In qualche modo, cioè, l’EMDR sembra presentare maggior benefici proprio a riguardo di uno dei problemi più pressanti dello stress post traumatico: il problema dell’elaborazione dei ricordi, della loro digestione al fine di una loro metabolizzazione, così da “lasciare il passato nel passato” (frase di Shapiro che riassume il tema centrale di ciò che concerne il trauma, ovvero la sua permanenza nella vita del soggetto anche nel momento presente, anche a distanza di tempo dal suo essere accaduto).

Il meccanismo di funzionamento della’EMDR è tuttora non chiaro, non conosciuto in modo definitivo. L’ipotesi che sembra più probabile (ma qui andiamo su punti di vista soggettivi, non assoluti), è che l’EMDR predisponga la mente a un’elaborazione cognitiva delle memorie depositate in zone profonde del cervello, cosa che avviene anche durante il sonno, come nell’ipotesi e nello studio di Marco Pagani che linkiamo qui.

Altra ipotesi plausibile o interessante, quella del doppio compito: è possibile che per accedere all’elaborazione di un ricordo forte in senso emotivo come un ricordo traumatico, debba essere applicato un “aggancio” in tempo reale a livello di “attenzione” somatica. Se, cioè, allo stesso tempo elicitiamo la memoria episodica (cosa stavo facendo e cosa ho vissuto durante il trauma) e convogliamo l’”attenzione” sul corpo per via di una stimolazione bilaterale (come avviene durante l’EMDR), è possibile che accedere ai ricordi sia più semplice grazie appunto al fatto che in quello stesso momento il “corpo” viene distratto o stimolato in modo neutro -cosa sufficiente a evitare che il paziente sia troppo sollecitato dal ricordo traumatico stesso. Qui linkati gli articoli su questo blog a tema #EMDR.

Questo articolo illustra il razionale clinico di una tecnica sperimentale mutuata dal protocollo EMDR che è stata chiamata 3MDR. Il sito del progetto è questo: https://www.ncmh.info/3mdr-treatment-resistant-ptsd/.

Qui un video che la esplica:

Il protocollo nasce da un gruppo di studio danese, come illustrato nel video.

Un paziente con un PTSD resistente al trattamento viene fatto camminare in modo assistito su un tapis roulant per circa 60 minuti, immerso in un contesto ricostruito in modo virtuale, che gli saprà ricordare il luogo dove si compì la traumatizzazione (esempio: deserto dell’Afghanistan).

Allo stesso tempo, durante la sua camminata (che si protrarrà appunto per circa 60 minuti), davanti al suo sguardo verrà fatto oscillare un cerchio con un numero progressivo che il paziente stesso dovrà enumerare ad alta voce, come una stimolazione bilaterale del protocollo classico EMDR.

Come in altre forme di stimolazione bilaterale, il razionale descritto è l’iperstimolazione della memoria di lavoro durante un’evocazione del ricordo traumatico, al fine di operare un riconsolidamento della memoria traumatica, verso una sua risoluzione (l’ipotesi del doppio compito prima citata).

Cosa viene approfondito in questo articolo?

Gli autori partono dal considerare come il PTSD resistente sia soggetto a un altissimo tasso di drop out da parte dei pazienti: da qui valutano come sia necessario tentare nuovi approcci al problema. Decidono così di mettere insieme un approccio più “strong” in senso di terapia espositiva, aiutandosi con i nuovi strumenti della realtà virtuale. Il paziente, camminando in un vero e proprio tunnel di schermi, vive un’immersione reale all’interno della situazione traumatizzante. Insieme a questo, beneficia degli effetti associativi e neutrotrofici dell’attività fisica, degli effetti dell’EMDR e della presenza fisica di un terapeuta che condivide con lui l’esperienza di immersione.

Qui riassunti i principi che hanno mosso gli autori alla creazione dello strumento:

Come si osserva, lo strumento ha natura multi-modulare (il suo nome completo infatti è Multi-modular Motion-assisted Memory Desensitization and Reconsolidation, 3MDR).

FUNZIONA?

Gli autori dell’articolo riportano 3 casi studio con effetti positivi. Troppo pochi ovviamente per costituirsi in un dato significativo; lo scopo tuttavia di questo lavoro è proporre uno strumento nuovo, combinando diversi approcci al trauma che si sono dimostrati tutti efficaci (esposizione, EMDR, attività fisica, passaggio da un setting faccia a faccia a un setting più compartecipato e condiviso), uniti all’interno di un solo strumento.

Gli autori concludono infine che prima dell’utilizzo dello strumento in questione, occorrerebbe prestare attenzione a quei pazienti particolarmente sensibili alla terapia espositiva: alcuni di questi infatti di fronte a un’attività troppo “espositiva”, potrebbero manifestare eccessiva disregolazione emotiva, rendendo lo strumento, in questi particolari casi, controindicato.

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19 Giugno 2021

SULLA TERAPIA ESPOSITIVA PER I DISTURBI FOBICI: IL MODELLO DI APPRENDIMENTO INIBITORIO DI MICHELLE CRASKE

di Raffaele Avico

Affrontare in psicoterapia le problematiche di natura fobica non è semplice soprattutto perché queste si innervano in molti disturbi; troviamo delle “nervature” fobiche in molti problemi comuni, come il disturbo di panico (che in fin dei conti è un disturbo fobico, in cui cioè è presente un oggetto che viene temuto -in questo caso il panico stesso-, e che è in grado di scatenare reazioni potenti di allarme), il disturbo ossessivo compulsivo (pensiamo per esempio alla fobia di contaminazione), i disturbi post traumatici in cui alcuni elementi del mondo interiore (come i ricordi post traumatici o le flashbulb memories, o alcune parti di sé) divengono oggetti di fobia (che in questo caso viene appunto chiamata fobia degli stati interni).

Osserviamo che l’individuo si abitua a vivere un mondo sempre più piccolo: come in un gioco in soggettiva, alcune aree o zone del suo mondo divengono lentamente oscurate, off-limits, non raggiungibili: la zona di comfort sembra l’unica in grado di garantire il senso di sicurezza dell’individuo.

Alcune situazioni però ci fanno riflettere su come funzioni e come si risolva il disturbo fobico. Proviamo a illustrarne alcune con delle vignette cliniche:

una paziente supera molto rapidamente la sua fobia per il volo quando richiamata nel suo paese di origine da una notizia grave a riguardo di un suo famigliare
un paziente con disturbo di panico con agorafobia, si trova ad assistere in prima persona a un terremoto: in quel momento emerge in lui una calma serafica, che lo rende perfettamente in grado di aiutare molteplici persone colpite dal cataclisma, come avendo dimenticato il disturbo di panico che prima sembrava così invalidante
una paziente con fobia di contaminazione, supera la sua paura dopo aver ricevuto una diagnosi negativa poi rivelatasi incorretta, che lo porta a superare in un colpo la maggior parte dei suoi blocchi

Queste situazioni cliniche sono tutt’altro che rare, e anzI si presentano frequentemente in concomitanza con i problemi dello “spettro fobico”, portandoci ad alcune osservazioni che riguardano la sua fenomenologia:

in alcune situazioni si instaura tra il disturbo fobico e un altro problema, un conflitto che riguarda il peso che quei due problemi rappresentano per il paziente. Sembra esistere cioè un momento in cui il paziente compie implicitamente una valutazione sul male minore tra due scelte differenti, pur entrambe sofferte: spesso la problematica fobica viene valutata come la meno conveniente in termini di priorità, e bypassata, risolvendosi in modo pressoché totale. Già questo ci dovrebbe far riflettere su come il problema fobico sia un problema “costruito” dal soggetto, in grado di essere superato quando l’ambiente intorno imponga un “cambio di passo”
in altre situazioni ancora, alcune forme di fobia sembrano trovare un punto di sblocco quando il soggetto accetta il rischio che ciò che teme possa accadere. Nell’attesa dell’evento temuto, la portata dell’evento stesso cresce. Ovvero, la rappresentazione dell’oggetto fobico cresce a dismisura fino a divenire per il paziente intollerabile, impossibile anche solo da immaginare. Ci accorgiamo spesso tuttavia di come per alcuni individui arrivi un momento di “introiezione del fatalismo”, accompagnato da uno stato di de-responsabilizzazione e partendo dal quale diviene possibile affidarsi a quello che succede all’esterno. In quel momento, l’ansia si placa, il soggetto accetta il rischio che ciò che teme possa accadere tornando a contemplarlo tra le opzioni possibili, consentendosi un “passo avanti” al di fuori della consueta zona di comfort. Osserviamo cioè uno sblocco generato, in fin dei conti, dall’accettazione di un non-controllo su ciò che può accadere all’esterno, un affidarsi all’ambiente circostante e al “fato”, verso una posizione appunto più fatalistica. É evidente come da un lato sia necessario per il paziente perdere una quota di controllo, delegandone una parte all’esterno, e insieme contemplare la possibilità di un rischio percepito prima intollerabile, di fatto assumendo l’ipotesi di un proprio danno -se non addirittura della propria morte.

L’accettazione del rischio, l’assunzione dell’idea di un proprio danno, l’affidarsi all’esterno (come al momento del decollo su un aereo per un paziente che soffra di fobia del volo, nel momento in cui si affida alle capacità del pilota), inducono uno stato di calma in cui la fear response (lo stato di freezing generato dall’attivazione simpatica del Sistema Nervoso Autonomo) scompare o si riduce sensibilmente.

In questo stato di calma, è possibile per il paziente eseguire passi al di fuori della sua zona “sicura”, acquisendo sicurezza e di fatto sbloccandosi.

Per arrivare a questo stato di “calma” indotto dai movimenti psichici prima citati, occorre che il paziente tuttavia si esponga allo stimolo fobico, ovvero che lo approcci, gli si avvicini.

La terapia espositiva è considerata la terapia più efficace per i disturbi di natura fobica, basandosi su un razionale molto semplice, in fondo: occorre che noi tutti ci si confronti con gli oggetti delle nostre paure, almeno per gradi. Spesso capiterà che, a stretto contatto con essi, si inneschino delle reazioni fisiologiche di natura mentale che produrranno trasformazioni nell’approccio all’oggetto fobico stesso, ri-consegnandoci quote di controllo prima impossibili da considerare.

Per spingere il paziente a esporsi allo stimolo, è spesso necessario un deus ex machina che si introduca sulla scena del soggetto, spingendolo/a ad andare incontro alla sua personale “esposizione”.

Spesso il ruolo del terapeuta è proprio questo, semplicemente: porsi come “terzo” polo in grado di spingere il paziente a un progressivo affronto delle sue paure radicate nel tempo.

Vediamo alcune caratteristiche della terapie espositiva, la ESP. Ne abbiamo già scritto qui a proposito dell’uso della realtà virtuale per il movimento di esposizione, che come è logico aspettarsi diventerà uno strumento usato largamente, nel prossimo futuro (in ambito di psicoterapia cognitivo comportamentale e non).

Questo articolo offre degli spunti interessanti per capire come mai la terapia espositiva sia stata considerata una “prima scelta” nei disturbi fobici.

L’articolo è una review sistematica: le review sistematiche prendono in esame (in teoria) tutta la letteratura presente su un dato argomento, mettendola insieme per fare un “punto della situazione”.

Vediamone alcuni aspetti:

questo articolo è da inserire in una cornice teorica cognitivo-comportamentale: la paura di uno stimolo si basa, alla luce di questo modello teorico, su un meccanismo di apprendimento più o meno complesso. Lo stimolo fobico, per diverse ragioni, diviene per l’individuo associato a reazioni di paura: la terapia espositiva tenta di rompere questa associazione stimolo/risposta. Ci sono diversi studi sull’apprendimento a prova singola che sono di estremo interesse anche in ambito di trauma: cos’è il PTSD, d’altronde, se non una forma estrema e complessa di apprendimento? (ne abbiamo scritto qui)
la terapia espositiva è la variante moderna della Desensibilizzazione Sistematica, ideata negli anni ‘50: l’ulteriore sviluppo consisterà nelle varianti integrate da approcci tecnologici (come appunto la Realtà Virtuale)
gli autori prendono in esame 111 studi, effettuati con soggetti sofferenti di una Fobia Specifica, evidenzando diversi fattori di successo o di insuccesso (stile di coping, aspetto neurofisiologici, caratteristiche della terapia come durata delle sedute e frequenza): quello che per noi è interessante è capire come questi fattori di successo o insuccesso ben si inseriscano nella cornice del Modello dell Apprendimento Inibitorio di Michelle Craske, di fatto la “punta di diamante” dell’approccio epositivo al problema della fobie specifiche. Questo modello (approfondito più avanti in questo articolo) vuole non tanto “rompere” associazioni risposta/stimolo attraverso un progressivo esporsi del paziente agli stimoli temuti, ma teorizza una possibile “riscrittura” delle associazioni da lui/lei messe in atto, che andranno a sostituirsi alle prime, disfunzionali.

IL MODELLO DELL’APPRENDIMENTO INIBITORIO DI MICHELLE CRASKE

In questo articolo, gli autori mettono a confronto il metodo classico su cui si incentra storicamente la terapia espositiva (basato su esercizi di desensibilizzazione sistematica), con un nuovo modo di attuare la terapia espositiva -basato sull’apprendimento inibitorio.

La terapia espositiva classica nacque a fine anni ‘50 grazie al lavoro di Joseph Wolpe, con appunto l’esercizio di desensibilizzazione sistematica: se un soggetto aveva appreso a temere le conseguenze di un certo stimolo, presentandogli/le lo stimolo in modo graduale e in un contesto controllato, questo avrebbe lentamente spento l’associazione originale stimolo/risposta. Sarebbe stato sufficiente per esempio esporre gradualmente un paziente a fotografie e a incontri sempre più ravvicinati con il suo oggetto fobico (per esempio i cani) per produrre uno spegnimento graduale della fear response, verso una sua definitiva estinzione.

In seguito venne osservato come la risposta fobica fosse dura a morire, e che anzi sembrasse riaccendersi nel tempo, soprattutto quando il soggetto si trovasse in contesti differenti e nuovi (a seguito cioè di un “rinnovo contestuale”) e a causa di “eventi avversi improvvisi”. Ovvero: la terapia espositiva classica non sembrava sufficiente. La terapia espositiva classica sembrava inoltre non funzionare su pazienti particolarmente ansiosi, per i quali non sembrava facile “apprendere” il meccanismo di “estinzione”.

Per questo, gli autori descrivono in questo articolo come il metodo incentrato su l’estinzione sia stato nel tempo radicalizzato, arrivando appunto al modello di apprendimento inibitorio.

Il razionale su cui si fonda il modello di apprendimento inibitorio, potrebbe essere semplificato in:

“non è sufficiente che il soggetto dis-impari ad aver paura de-sensibilizzandosi: è necessario che associ allo stimolo fobico un altro tipo di reazione -neutra- che “sovrascriva”, eliminandola, la prima risposta disfunzionale”.

Questo articolo ci illustra meglio i punti del modello (che l’autore definisce in grado di regalare una “seconda giovinezza” alle terapie espositive), partendo con le già citate fragilità del modello espositivo classico:

nonostante il tentativo di “sovrascrittura” della nuova associazione stimolo/risposta, la paura sembra tornare in determinate circostanze, come prima accennato (eventi stressanti slegati dalla paura originaria, cambio di contesto che annulla il “potere” della nuova associazione neutra)
negli individui con problematiche di ansia, l’apprendimento inibitorio sembra più difficile, se non impossibile

A causa di queste fragilità, il modello dell’apprendimento inibitorio in origine pensato da Michelle Craske e poi sviluppato in altri gruppi di ricerca, tentò di potenziare gli effetti del modello espositivo classico usando 3 strategie complementari:

strategie comportamentali
strategie farmacologiche
strategie di neuromodulazione

Le strategie comportamentali rappresentano degli atti di “potenziamento” dell’apprendimento inibitorio, volto a renderlo più stabile nel tempo. L’autore sottolinea come a queste strategie di potenziamento abbia contribuito anche Joseph LeDoux, probabilmente lo scienziato più noto al mondo in ambito di “paura” e risposte ansioso/fobiche.

Che fare durante la procedura di esposizione per aumentarne gli effetti? Il modello di apprendimento inibitorio prevede di:

etichettare le emozioni durante la procedura di esposizione (l’affect labeling di cui abbiamo qui già scritto)
portare al massimo livello il grado di imprevedibilità l’esposizione agli stimoli temuti (si tenta in altre parole di rendere casuale e più ansiogena la procedura di esposizione in modo da renderla più stabile nel tempo -una procedura definita estinzione profonda)
ridurre al minimo i segnali di sicurezza durante l’esposizione, cosa che interferirebbe col processo di apprendimento riducendo l’ansia (nell’articolo leggiamo “Comuni comportamenti o segnali di sicurezza per chi soffre di disturbi d’ ansia sono, ad esempio, certi comportamenti di controllo, la presenza di un’altra persona, il terapeuta, il telefono cellulare, i farmaci, bevande varie, etc.”)
minimizzare gli interventi cognitivi durante l’esposizione; ovvero: non parlare nè commentare alcunchè durante l’esposizione, dato che questo potrebbe interferire con la credenza del paziente sulla minaccia, di fatto interferendo sul processo di apprendimento inibitorio. Viene sottolineato dall’autore come Joseph LeDoux arrivi a una conclusione simile nel suo “Ansia, come il cervello ci aiuta a capirla”, ma da un punto di vista neurobiologico. Interessante inoltre notare come anche nel protocollo EMDR le parole siano al minimo, per favorire anche qui l’accesso diretto e non mediato del paziente al ricordo/target traumatico (ma in un ambito di psicoterapia differente, probabilmente con razionali e intenzioni diverse)
variare di frequente la forma dello stimolo, dato che “La variabilità suscita alti livelli di attivazione fisiologica e ansia soggettiva, ostacolando l’abituazione e mantenendo elevate l’attenzione e l’aspettativa di minaccia”
variare di frequente il contesto in cui avviene l’esposizione (“Per ovviare a tale ostacolo l’esposizione dovrebbe essere svolta in ambienti diversi come, ad esempio, da soli o in compagnia, in studio del terapeuta o in luoghi sconosciuti, variando le ore del giorno o i giorni della settimana”)
riposare o dormire a seguito dell’esposizione, per favorire il consolidamento mnestico (anche qui, elemento sottoscritto da LeDoux, corroborato da molteplici studi di ricerca in ambito neurobiologico)
fare le esposizioni al mattino, per via di un differente panorama neurobiologico interno, relativamente al livello di cortisolo prodotto (più alto al mattino); si veda questo articolo
lavorare sul processo di ri-consolidamento. Numerosi studi indicano come la memoria sia co-costruita nel momento presente; immaginare la memoria come un’attività di ripescaggio da uno stock di ricordi immutabili, è una pia illusione (ne abbiamo parlato a fondo qui), fatta eccezione forse per alcuni tipi di ricordi traumatici. La memoria è costruita socialmente e gli stessi ricordi, quando ripescati, vengono consolidati e ri-consolidati di continuo. Per questo, alcuni studi osservarono come persistere nell’esposizione “massiva” nella finestra temporale di ri-consolidamento dei ricordi problematici, desse risultati migliori e più persistenti (si trattava dunque di eseguire la procedura espositiva da 10 minuti a 6 ore dalla prima esposizione). Si veda anche qui. Abbiamo già parlato di ri-consildamento in ambito di PTSD, qui

L’autore illustra poi una serie di interventi farmacologici in teoria funzionali a “potenziare” l’effetto dell’esposizione, attraverso diversi meccanismi di funzionamento, dall’uso del Cortisolo alla L-Dopa, fino all’uso dell’Ossitocina e della Cannabis. Si tratterebbe di integrare alla terapia espositiva l’uso di un farmaco che “favorisca” il ri-consolidamento delle nuove memorie, funzionali a sostituirsi a quelle “fobiche”. L’integrazione psicoterapia/farmaco in sede di colloquio clinico appare una prassi d’avanguardia, come gli studi sull’uso dell’MDMA per il PTSD ci raccontano ormai ampiamente. Si veda l’articolo per un approfondimento su questi aspetti.

Per quanto riguarda le strategie di neuromodulazione, ne conosciamo 3. L’obiettivo sembra essere, anche in questo caso, potenziare il momento dell’esposizione intervenendo direttamente sul cervello, attraverso diverse vie. Al momento sono state studiate tre modalità:

stimolazione cerebrale profonda: prevede l’erogazione di impulsi elettrici attraverso elettrodi impiantati nelle regioni profonde del cervello. Ha attirato un certo interesse per le pubblicazioni e gli studi inerenti il trattamento di disturbi non facilmente trattabili come il Morbo di Parkinson o forme estreme di DOC; in questo caso la letteratura riporta effetti “massimizzati” quando combinati all’attività di esposizione
stimolazione magnetica transcranica: anche qui abbiamo osservato negli ultimi anni un certo interesse a questa pratica soprattutto per particolari problematiche molto resistenti, per esempio la dipendenza da cocaina. Esistono diversi centri in Italia che la praticano, soprattutto in questo ambito, per esempio il gruppo di Gallimberti (https://www.disintossicazione.it/), ; alcuni studi hanno rilevato come, abbinata alla semplice terapia espositiva, la TMS sembri implementarne gli effetti
stimolazione del nervo vago: l’autore cita qui una metodologia molto avanguardistica e per ora poco usata nè i cui effetti sembrano compresi a fondo, ancora ricercata per lo più in ambito pre-clinico, consistente nell’impianto di un pacemaker sottopelle volto a stimolare il nervo vago sinistro (qui per approfondire).

Al di là delle metodologie di potenziamento della terapia espositiva, e dei modelli che sappiano indicarci il suo utilizzo, è importante sottolineare come il suo utilizzo si nasconda nel razionale teorico di molte altre prassi cliniche; pensiamo per esempio all’EMDR, che vuole de-sensibilizzare l’individuo all’emergere di memorie traumatiche, di fatto esponendolo ad esse in condizioni di sicurezza, o alle metodologie di visualizzazione come la Moviola di Guidano o le varie forme di imagery. Oppure, parlando di mindfulness, è di nuovo l’esposizione ai contenuti di pensiero disturbanti che consente di distaccarsene, de-sensibilizzandosi ad essi (di nuovo, dunque, una forma di terapia espositiva).

Qui l’articolo più importante di Michelle Craske.

Per un ulteriore approfondimento:

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

30 Aprile 2021

SOLCARE IL MARE ALL’INSAPUTA DEL CIELO. Liberalizzare come terapia: il problema dell’autocontrollo in clinica

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo articolo è stato scritto sotto la supervisione di Andrea Vallarino

PREMESSA 2: Questo articolo prosegue un filone di articoli inerenti il controllo qui reperibili: IL CONTROLLO CHE FA PERDERE IL CONTROLLO e Psicoterapia breve strategica del Disturbo ossessivo compulsivo (DOC). Intervista ad Andrea Vallarino e Luca Proietti

Abbiamo già su questo blog scritto a proposito del tema “controllo”, che dovremmo meglio declinare qui in “auto-controllo”, dato che riguarda il controllo da parte dell’individuo delle sue stesse manifestazioni (siano queste un pensiero o un comportamenti).

Il problema del controllo si presenta in modalità differenti, ma costituisce una tematica a sé stante, declinato in differenti forme. Potremmo definire il paradosso del controllo come un problema generato dal tentativo fallimentare da parte del soggetto di controllare il suo comportamento, i suoi pensieri, le sue percezioni o i sintomi. Un controllo quindi auto-diretto, rivolto a sè, al proprio mondo interno o ai propri comportamenti.

Questa dinamica può presentarsi in molteplici disturbi, per esempio:

il disturbo di panico (per cui l’individuo tenta di controllare le sue stesse reazioni neurofisiologiche, l’andamento del suo respiro, la tenuta del suo corpo, fino a creare un cortocircuito impossibile da gestire), come abbiamo qui approfondito con Andrea Vallarino (a proposito del tema del “controllo che fa perdere il controllo”)
il disturbo ossessivo puro (per cui l’individuo tenta di controllare la forma del suo stesso pensiero, perdendo anche in questo caso il controllo sullo stesso fino ad arrivare a soffrirne; immaginiamo per esempio un individuo che si imponga di non pensare di voler uccidere suo padre). In questo caso il controllo che fa perdere il controllo si sviluppa sui pensieri.
i disturbi sessuali (per cui il paziente -per esempio maschio- si autoimpone di mantenere certi livelli di performance durante l’atto sessuale, entrando a gamba tesa con il pensiero sulla parte più “istintuale” dell’atto sessuale in sé, boicottandolo di fatto -ma la stessa cosa potrebbe essere immaginata per la donna a riguardo del piacere/orgasmo).
l’insonnia (per cui l’individuo impegnato nel controllare l’orario del suo addormentamento, si attiva in senso ansioso, non riuscendo a scivolare nel sonno)
la tosse psicogena e altri sintomi somatici (quindi non conseguenti a patologie organiche), che verranno approfonditi in un prossimo articolo.

Come osserviamo, la problematica dell’autocontrollo si presenta laddove per l’individuo sia fondamentale tenere a bada qualche esternazione/manifestazione del corpo e della mente, verso la quale occorre dal suo punto di vista esercitare un’azione contenitiva/controllante.

Abbiamo già su questo blog osservato come il tentativo di controllare aspetti del proprio pensiero o di tutto ciò che è spontaneo nel corpo (il tentativo di controllare qualcosa che spontaneamente funziona in maniera involontaria lo blocca o ne altera il funzionamento), produca effetti paradossali e fallimentari.

L’aspetto centrale è il tentativo di imporre un controllo razionale su un aspetto del corpo o del pensiero per sua natura spontaneo (per esempio il riflesso appunto della tosse, l’andamento del respiro -per cui alcuni individui sembrano “fissarsi” sul volerlo regolarizzare, di fatto autoinnescandosi reazioni ansiose e controproducenti-, il battito cardiaco, l’ansia stessa, il pensiero stesso), come esemplificato nella breve storia del millepiedi.

Prendendo come cornice teorica la psicoterapia strategica (di cui abbiamo già scritto su questo blog), sappiamo che questi tentativi di controllo rappresentano una “tentata soluzione” messa in atto per risolvere un problema percepito da un individuo, che in realtà crea un circolo vizioso che tiene in vita il problema stesso, che può nel tempo assumere varie forme psicopatologiche (per esempio un senso di isolamento o di alienazione generato dal sentire di non essere mai compresi a fondo, scollegati dal resto del mondo, in preda a pensieri circolari, chiusi, non risolutivi).

Oltre a questi aspetti riguardanti aspetti del proprio corpo o pensieri in qualche modo spontanei (che però l’individuo tenta di controllare), parlando di controllo sul proprio comportamento va fatto un ulteriore appunto riguardante il tema “paranoia”.

Se infatti l’autocontrollo riguarda aspetti che abbiamo detto spontanei, l’intero comportamento di un individuo può divenire oggetto di autocontrollo nel momento in cui un soggetto si percepisca oggetto di osservazione da parte di un pubblico -più o meno reale, anche solo immaginato o “ricordato”. Può accadere quindi che in questo caso un individuo si percepisca oggetto di attenzioni da parte di un “pubblico” vissuto come focalizzato su di lui/lei (per esempio durante una tratta in bus trascorsa in piedi), e che quest’ultimo gli/le induca il tentativo di controllare il suo stesso comportamento, per riuscire al meglio nella “piece” teatrale che lui/lei senta di essere impegnato a recitare. Il risultato di questi tentativi di autocontrollo su movenze/pose/atteggiamenti sociali che in teoria dovrebbero essere spontanei, è spesso un aumento della goffaggine fino alla paralisi, con pesanti sentimenti di vergogna percepita e senso di straniamento che potrebbe essere confuso con un sintomo di natura dissociativa. In realtà è più probabile che in questi frangenti l’individuo sia coinvolto così a fondo nel tentativo di autocontrollare ciò che sta facendo, auto-osservandosi, da apparire assente o “lontano” dal momento presente.

Il senso di spontaneità sociale, tornerà quando questi riesca a “dimenticare” il pubblico di fronte al quale sembri star recitando, o praticando esercizi di grounding così da “planare” sul presente, “rientrando” in ciò che stava facendo prima dell’accesso controllante.

Un esempio di “esercizio” cognitivo di aiuto in questi casi, insegnato nei corsi di public speaking, consta -di nuovo- in un esercizio di grounding, di radicamento, ovvero lo spostare l’attenzione da sè all’altro, al proprio pubblico, tentando di convogliare energia psichica nel diffondere il proprio messaggio in modo più semplice possibile, “servendo l’ascoltatore” al di fuori di logiche di “ego” o immagine, in modo tale da “ri-atterrare” nel presente, abbandonando l’autocontrollo.

ASPETTI CLINICI

Per quanto concerne gli aspetti clinici, riguardanti il lavoro su questo tipo di problematica, abbiamo chiesto un confronto e un chiarimento ad Andrea Vallarino. Il video della conversazione con lui è qui disponibile:

Alcuni aspetti emersi degni di nota sono:

il problema del controllo e dell’autocontrollo è trasversale e presente in molteplici ambiti psicopatologici, come si diceva, dal disturbo ossessivo puro, al panico, ai disturbi alimentari (dove viene mantenuto in quanto efficace: in questo caso è un controllo talmente efficace da divenire necessario, esercitato attraverso l’amministrazione del cibo)
il lavoro psicoterapico con il controllo, passa per il concetto di “flessibilità”: occorre cioè lavorare affinché il soggetto divenga un “professionista del controllo”, di fatto in grado di esercitarlo su di sé (e sull’ambiente esterno) quando ve ne sia necessità, e di lasciarlo andare (delegando o evitando) quando la situazione lo richieda
è necessario ristabilire un approccio “bottom up” alla risoluzione dei problemi e alla realtà “interiore” del soggetto: è importante cioè che il soggetto moduli il suo comportamento a partire da ciò che sente ed esperisce, non a partire da ciò che il suo cervello (la sua corteccia cerebrale) gli o le impone di pensare/fare/sentire. Un approccio “dal basso” rappresenta, in questi casi, un ritorno alla normalità, avendo “rimesso la corteccia al suo posto”
la stratagemma del doppio compito rappresenta un aspetto importante, clinicamente centrale. Occorre in alcuni casi far sì che il paziente “solchi il mare all’insaputa del cielo”, agendo cioè all’insaputa del suo stesso meccanismo controllante. Lo stratagemma del doppio compito ha come assunto il principio del filtro di Bradbent, per cui non è possibile sviluppare ansia o senso di minaccia per più “oggetti psicologici” in contemporanea, ma solo per un oggetto alla volta. Già una delle ipotesi sul funzionamento dell’EMDR si basa sull’idea del doppio compito. Nei casi di ipercontrollo, occorre che il soggetto dirotti l’attenzione su un altro oggetto/task (per esempio concentrando l’attenzione sul tono e sulla velocità della sua stessa voce partendo dall’ossessione per cosa si dice nei casi di fobia sociale nel public speaking); anche attraverso il grounding si tenta di dirottare l’attenzione così da prevenire risposte di allarme o ansia. Quando la persona riuscirà a solcare il mare all’insaputa del cielo, questo sarà un primo passo verso l’esposizione allo stimolo temuto (pensiamo per esempio ai casi di panico, per cui il soggetto vive realtà sempre più piccole, sempre più accartocciate)
il problema del controllo sembra essere si pertinenza del mondo occidentale, così come i disturbi del comportamento alimentare nel loro complesso; questo ci dovrebbe far riflettere su quanto la cultura in generale impatti sulla produzione di distorsioni di pensiero e psicopatologia
La prescrizione del sintomo permane come strumento clinico. Questa grande intuizione clinica, maturata nel contesto teorico della Scuola di Palo Alto, rappresenta la punta di diamante del portato teorico di Paul Watzlawick. Il principio che guida l’utilizzo di questo strumento, è che un individuo che tenti di controllare qualcosa per sua natura spontaneo, si avviterà in pensieri circolari e forieri di psicopatologia su più livelli. Come sappiamo dalla lettura di Change (qui recensito), per cambiare un processo occorre saperne per prima cosa uscire: vedere il paradosso del voler controllare qualcosa per sua natura spontaneo (come l’andamento del respiro, che può divenire, anch’esso, oggetto di ossessione), cosa che crea ansia e pensiero ossessivo, è il motivo per il quale imponendoci di vivere il sintomo, ne forzeremo la sua comparsa spontanea, togliendo ad esso il “controllo”. Ovvero, occorre in questi casi transitare da una logica di conflitto, a una logica di scelta/controllo. Osserviamo ancora, qui, come in salute mentale il tema del controllo/mastery sia assolutamente centrale: con i sintomi, gli individui ingaggiano rapporti di forza e conflitto, e dalla risoluzione di questi conflitti dipenderà il loro benessere psichico: è assolutamente importante in altre parole che l’individuo senta di essere “padrone in casa propria”. Su questo si veda anche questo video di Luca Proietti.

Questo articolo prosegue un filone di articoli inerenti il controllo e fatti in collaborazione e sotto la supervisione di Andrea Vallarino, qui reperibili:

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA. Qui invece l’area membri/Patreon per sostenere il blog, in cambio di contenuti dedicati (4€/mese)

23 Aprile 2021

3 STRUMENTI CONTRO IL TRAUMA (IN BREVE): TAVOLA DISSOCIATIVA, DISSOCIAZIONE VK E CAMBIO DI STORIA

di Raffaele Avico

PRIMO STRUMENTO: LA TAVOLA DISSOCIATIVA DI FRASER

La tavola dissociativa di Fraser è un esercizio psicoterapico indirizzato a far lavorare il paziente sull’integrazione delle diverse sue “parti”.Prima di tutto occorre fare una breve digressione per distinguere due tematiche inerenti la presenza di “aspetti” e parti di sé:

il tema degli stati dell’Io
il tema delle parti di sè

Gli stati dell’Io sono una cosa diversa dalle “parti di sè”.

Quello che succede a un individuo che sperimenti diverse modalità di comportamento, pensiero, ragionamento, in presenza di situazioni diverse, persone diverse, una sorta quindi di camaleontismo comportamentale, è semplicemente un alternarsi dei suoi “stati dell’Io”. Uno stato dell’Io può essere definito come una sorta di “modo” comportamentale che l’individuo mette in atto in una determinata circostanza, consapevole di farlo e cosciente del fatto che magari, due ore dopo, potrà essere impegnato nel “giocare” un’altra parte.

Le parti, invece, sono vere e proprie modalità “chiuse”, compartimentalizzate all’interno della mente del soggetto, in grado di produrre modalità di comportamento e atteggiamenti differenti, senza che il soggetto si renda conto di una “continuità“ tra le parti stesse; ovvero, esiste uno shift tra parti diverse che il soggetto si rende conto di aver avuto solo “a posteriori”, ragionandoci magari in un contesto di psicoterapia.

La differenza la fa quindi, nelle due problematiche, il livello di consapevolezza del soggetto stesso.

La tavola dissociativa si pone l’obiettivo centrale di aiutare il soggetto ad aumentare questa consapevolezza.

In cosa consiste questo esercizio?

Di per sè l’esercizio è semplice: si tratta di di visualizzare una tavolata a cui si sia seduti a capotavola, con tutte le altre “parti” sedute intorno al tavolo stesso, e cominciare con queste un lavoro di dialogo e osservazione.

Questo lavoro da un lato aiuta il paziente a mettere un nome, un volto, attribuire un atteggiamento, una caratterizzazione “narrativa” alle sue singole parti; dall’altro, facendo dialogare le diverse parti, promuove un’integrazione, una fusione dei singoli personaggi coordinata e gestita da un “regista” super partes (il paziente stesso, seduto a capotavola).

L’obiettivo è che il paziente aumenti il livello di padroneggiamento/ padronanza/mastery. Ricordiamo sempre l’importanza centrale della mastery.

Spingerlo a identificarsi con questa figura di regista seduto al tavolo, impegnato a coordinare, nominare e far parlare le altre parti, gli/le permetterà di percepire come le diverse “parti” siano contenute dentro la sua mente/ personalità, al fine di raggiungere una progressiva sensazione di “unità” e unicità.

Sappiamo inoltre che spesso a seguito di un trauma protratto, esistono delle dinamiche ricorrenti che riguardano proprio le parti:

spesso accade che il paziente si identifichi, in una parte di sè, all’aggressore/abusatore. Percepirà una parte di sè “attaccare” le altre parti: pensiamo, per capirci, alla figura del “sabotatore interno” di psicodinamica memoria.
La parte emotiva, spaventata dal trauma, oscilla spesso tra momenti di forte attivazione allarmata, e momenti di spegnimento caratteristico, con un grande senso di impotenza “appresa”
è possibile poi che esista una parte “funzionale”, adattata al contesto, come “spenta” in senso emotivo (che Van der Hart chiama “parte apparentemente normale”). Di solito, questa parte rappresenta la maschera indossata più spesso dall’individuo, in grado di assolvere alle richieste sociali (trovare un lavoro, comportarsi in modo funzionale ai diversi contesti).

Se immaginiamo come un paziente post traumatico possa avere a che fare con anche solo queste tre parti, l’esercizio della tavola dissociativa potrà essergli/le utile nel momento in cui riuscirà a costruire una parte registica/ulteriore/super partes in grado di coordinare, o almeno di “osservare” nel loro manifestarsi le altre parti presenti sulla scena.

Questo garantisce teoricamente al paziente un senso di aumentata mastery, e di maggiore controllo, oltre a fornirgli/le un canovaccio “narrativo” con cui spiegare ciò che gli/le succede.

Qual è il teorico che per primo ha parlato di tavola dissociativa?

Chi ne ha parlato in modo più strutturato è stato G.A. Fraser. Troviamo qui un approfondimento sul tema che spiega anche come intervenire.

Proviamo ad approfondire alcuni aspetti pratici citati in questo articolo:

la tavola dissociativa è utile, per lo più, con i pazienti sofferenti di PTSD complesso
in fase di iper arousal o ipo arousal, l’integrazione delle memorie traumatiche non è possibile: occorre dunque accertarsi che il paziente sia in una condizione di regolazione neurofisiologica
esistono 8 fasi per la somministrazione, chiarite nell’articolo, che noi potremmo sotto-riassumere in 3 fasi: REGOLAZIONE e PREPARAZIONE, VISUALIZZAZIONE, INTERAZIONE tra le parti. Cioè:
1. La fase della regolazione consiste nello spiegare la tecnica e accertarsi che il paziente mantenga una condizione di regolazione emotiva
2. la seconda fase prevede che il paziente immagini una tavola con le dimensioni e i colori che lui/lei preferisce, dentro una stanza in cui entrerà. Preso posto al tavolo, si chiederà al paziente di invitare a sedere gli aspetti di sè che riconoscerà essere per lui/lei importanti, e di descriverli al terapeuta – comprese le parti “emotive”
3. infine, nell’ultima parte, si tratterà di nominare le parti, capire la loro età, le reciproche fobie e promuovere una loro interazione graduale, come una sorta di famiglia interna ispirata da princìpi democratici di convivenza (in questo senso nell’articolo viene invitato il clinico a mettere in gioco eventuali competenze inerenti la psicoterapia sistemica)

SECONDO E TERZO STRUMENTO: DISSOCIAZIONE VK (CINEMA) E CAMBIO DI STORIA

Spesso abbiamo qui parlato di trauma e modello trifasico di approccio al problema.

Sappiamo che per intervenire sul trauma, occorre suddividere la psicoterapia in tre grandi aree o periodi: una prima fase di stabilizzazione dei sintomi, una seconda fase di lavoro sulle memorie, e una terza fase di reintegrazione e riappropriazione della vita sociale.

Per quanto riguarda la fase 2, il lavoro sulle memorie, occorre dotarsi di strumenti che ci consentano di lavorare sulla potenza evocativa del ricordo traumatico stesso, pratici, da usare a spot all’interno di una psicoterapia “trauma-oriented”.

Qui ne illustreremo due che potranno essere usati “a spot” all’interno del lavoro di psicoterapia più generale con pazienti che, in particolare, combattano contro ricordi potenti e intrusivi (soprattutto quindi nell’ambito di un PTSD semplice, determinato da un solo evento grande e disruptive come un incidente d’auto o un cataclisma).

Queste due tecniche sono la DISSOCIAZIONE VK (CINEMA) e la Tecnica del cambio di storia.

DISSOCIAZIONE VK (CINEMA)

Questa tecnica è basata su un razionale clinico chiaro: occorre depotenziare la portata traumatica del ricordo vivido (o flashbulb, qui approfondito), producendo un distanziamento tra la vista e l’impatto sul corpo della stessa osservazione, dentro di sé, del ricordo traumatico.

Il ricordo traumatico, come sappiamo, ha caratteristiche peculiari: è vivido, acceso, contiene in sé elementi di suono o immagine (una certa frase, un certo fotogramma particolarmente disturbante). Nella rievocazione di questo ricordo, è come se, ogni volta, lo osservassimo per la prima volta, permettendo al ricordo stesso di impattare nuovamente in senso emotivo sul nostro stato di coscienza.

La tecnica VK presenta queste caratteristiche:

è una tecnica di esposizione immaginativa (imagery)
vuole interrompere un meccanismo sinestesico (vedo una cosa=sento una cosa), attraverso il forzare un distanziamento tra l’io che osserva dall’io che sperimenta
si accompagna a un protocollo molto strutturato e preciso
deve essere applicata agli episodi più salienti della traumatizzazione (il più recente, il più antico, un episodio centrale ma forte)

Ecco qui di seguito il protocollo.

Per applicarlo occorre che il paziente sia in grado di concentrarsi, cosa che avviene più facilmente ad occhi chiusi.

Quello che si chiederà al paziente di fare, è di operare una serie di distanziamenti dell’esperienza sensoriale, per via di una tecnica immaginativa (tra l’altro, per chi fosse interessato a questo tipo di argomenti, questo sito offre approfondimenti). Occorre sottolineare che questa tecnica è qui presentata nella sua variante “tecnica del cinema”, riassunta in questo documento di estremo interesse.

Si dirà:

immagini di entrare in un cinema e di sedersi in seconda fila
immagini di vedere sulla schermata, in bianco e nero, la sua figura fissa in un fotogramma, prima di un certo evento da lì a poco destinato a verificarsi
esca dal suo corpo e si rechi nella cabina di proiezione, avviando una sequenza a sua scelta, dal contenuto piacevole. Si ricordi che lei è l’operatore, che può controllare la macchina da proiezione;
pensi a un ricordo per lei spiacevole, o difficile; sarà il nostro ricordo target; proietti in sala la sequenza dell’episodio traumatico nel suo svolgersi (da un po’ prima, a un po’ dopo); allo stesso tempo, vede lei stesso di spalle, in seconda fila;
dopo averla proiettata, immagini di impostare la macchina perchè il film scorra al contrario: osservi la sequenza al contrario
immagini che il tempo dietro la sua macchina da presa sia il tempo del presente, e la persona seduta in seconda fila, sia lei stesso/a al tempo del trauma: immagini di potergli/le dire qualcosa; scenda in sala e gli/le dica quello che pensa potrebbe essere per lui/lei utile
rientri infine nel suo corpo seduto in seconda fila, prima di uscire dal cinema

Qui di seguito un caso clinico:

Che dire di questa tecnica?

Stiamo cercando qui di intaccare il nucleo duro del problema del lavoro con il trauma, ovvero il rivivere il ricordo, come se questo fosse passato, per lasciarlo andare, appunto, nel passato. Questa tecnica (quella del cinema), è una variante della tecnica più ampia, chiamata come da titolo DISSOCIAZIONE VK (ovvero dissociazione visuo-cinestesica). É consigliabile usarla a spot, qualora si abbia a che fare con un singolo ricordo potente, all’interno di una solida alleanza terapeutica.

IL CAMBIO DI STORIA

Per quanto riguarda la seconda tecnica, quella del cambio di storia, la fonte più autorevole per descriverla ci viene da un articolo firmato da Michele Giannantonio, traumatologo scomparso nel 2014, ma prolifico nel suo lavoro di accorpamento di materiale relativo al trauma, e autore di questo sito, che consigliamo di visitare.

Ecco l’articolo.

Come si legge nel documento riportato (tra l’altro relativamente antico, è del 1997; dell’epoca troviamo anche una certa vicinanza con il linguaggio psicodinamico –abreazione, meccanismi di difesa freudiani citati- oggi non più attuale almeno in ambito di psicotraumatologia), la tecnica del cambio di storia è da usare in presenza di flashbulb memories particolarmente subdole, o in grado di far dissociare il soggetto quando queste si presentino alla sua coscienza.

Inoltre, come vediamo, la tecnica del cambio di storia si incastra perfettamente con la tecnica visuo-cinestesica prima descritta.

Si tratta, in questo caso, di immaginare su uno schermo cinematografico in bianco e nero la scena del trauma. Quindi, si chiederà al soggetto di intervenire sulla scena del film, per apportarvi alcuni cambiamenti.

Per esempio, si potranno apportare cambiamenti alla scena traumatica:

facendo sì che il Sè presente (adulto), subentri e protegga, o stia in contatto con il Sè bambino (nel caso in cui il trauma sia avvenuto durante l’infanzia)
facendo sì che il Sè del futuro, consoli il Sè del passato a riguardo di come l’evento finirà per risolversi -in futuro
facendo sì che una persona aggiuntiva subentri nella scena, con funzione di rassicurazione.

Nel documento di Giannantonio, viene chiarificato anche come questo lavoro si accompagni spesso a un momento di abreazione. In questo caso, sarà opportuno aspettare che il soggetto “abreagisca il dolore” (per esempio, pianga), cosa che permetterà in seguito di lavorare con il cambio di storia. Va da sè che la tecnica non dovrebbe avvenire in uno stato alterato di coscienza (cioè, non dovrebbe avvenire in uno stato di datachment), cosa che renderebbe inutile lavorare sul ricordo traumatico.

Si noti inoltre la somiglianza con altre due tecniche di estrazione differente:

lo psicodramma moreniano (dove il trauma verrà agito, drammatizzato sulla scena, con altri personaggi in carne ed ossa “presi in prestito” dal gruppo di partecipanti allo psicodramma)
la tecnica della Moviola di Guidano, qui spiegata

Quali dovrebbero essere i cambiamenti che osserveremo a seguito di un cambio di storia? Conviene qui rifarsi allo stesso articolo di Giannantonio, molto chiaro in merito. Ci parla qui del CS (Cambio di storia) sul caso clinico di Paola.

I cambiamenti saranno su più livelli. Leggiamo dall’articolo:

Innanzitutto le emozioni: deve esserci una sostanziale modificazione del contenuto emotivo e della sua intensità. Per esempio (ma con molta variazione a seconda delle circostanze), la paura, il dolore o la vergogna devono essere radicalmente mitigate, se non invece comparire emozioni totalmente nuove connesso allo sviluppo dell’autostima ed autoefficacia. Caratteristica generale del cambiamento emozionale, infatti, è che l’emozione non gestibile (con Paola il panico derivante dalla minaccia di separazione), non sia più l’unica emozione che caratterizza globalmente l’intero episodio. Nel caso in questione, infatti, sono comparse la tristezza per il padre senza speranze, la rabbia per la mancanza di un consolatore, il fortissimo appetito e la solitudine, e inoltre intere parti del ricordo possono risultare non contaminate da emozioni particolarmente negative. Ciò che resta dell’emozione originaria, poi, non deve più essere inavvicinabile, ma mutarsi in esperienza magari “oggettivamente negativa”, ma della quale si può parlare con un certo distacco e capacità di sopportazione.
Da un punto di vista cognitivo, interventi di questo tipo generano spesso importanti cambiamenti nelle convinzioni e nella visione del mondo del paziente. Nel caso di Paola, la propria opzione di vivere una vita ritirata, le sembra sempre meno una scelta e sempre più una fuga di fronte ad importanti ferite relazionali, della quale quella emersa è solo una. Se persistono convinzioni distorte connesse a quanto elaborato, si danno due possibilità: o l’intervento non è stato sufficientemente efficace oppure è necessario seguire un’altra strada. Non è affatto raro, infatti, che il trattamento di un episodio accusato dal paziente come foriero di ogni disgrazia lasci successivamente spazio al riemergere di ulteriori ricordi ben più importanti e determinanti, verso i quali si impone il trattamento successivo. Deve inoltre sparire ogni sorta di ruminazione sterile su quanto accaduto.
Il punto di vista somatico è importantissimo, in quanto di fronte ad eventi traumatici o comunque ad episodi a forte connotazione emotiva il corpo ne è regolarmente coinvolto. La tecnica dell’affetto-ponte, infatti, si basa anche su questo assunto. Con Paola sarà necessario, per esempio, valutare se è ancora presente una forte ondata di calore percepita dallo stomaco muoversi verso la gola ogni volta che si presenti o si minacci una separazione percepita come importante. In alcuni casi, il cambiamento sul registro somatico è così potente da includere la stessa percezione dello schema corporeo.
Anche sul versante comportamentale ed interpersonale si deve assistere a cambiamenti conseguenti al CS. Nel caso di Paola, ad esempio, ci si dovrebbe attendere una più serena capacità di instaurare relazioni intime profonde, senza essere pesantemente condizionati dal timore della separazione.
La valutazione di alcuni aspetti submodali nel ricordo dell’episodio trattato può essere molto preziosa. Per definizione, il ricordo dell’episodio, nelle sue infinite componenti submodali, non può più essere il medesimo una volta che viene trattato. Frequentemente viene riferito (e si può facilmente osservare) che l’episodio è come più lontano (o finalmente esterno rispetto al corpo del paziente), o più breve, che è come un film mentre prima era costituito da uno o più flash, che compaiono parole nuove, spariscono o scompaiono alcuni odori, e così via.

Infine, Giannantonio consiglia di usare la tecnica del cambio di storia solo successivamente alla tecnica di dissociazione VK, in precedenza descritta, il che ci dice di come queste due tecniche possano integrarsi e in un certo senso fondersi.

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