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1 May 2026

Forgiare una “mente espositiva” per estinguere la paura. Intervista ad Emiliano Toso

Emiliano Toso si occupa da tempo di terapia espositiva, e in questa intervista ci ha presentato un articolo che ha recentemente pubblicato, reperibile gratuitamente (dopo registrazione) qui.

Toso si occupa di estinzione della paura, sulla scia di autori internazionali di enorme impatto sulla scena della psicologia clinica (viene in mente subito LeDoux e i sui studi sull’amigdala e sull’ansia). Uno dei problemi dei disturbi fobici è che, anche dopo l’esposizione, la paura ritorna (e sembra sempre tornare). Negli ultimi anni Toso ha sviluppato un modello personale, per via di un lavoro di ricerca indipendente che ha sintetizzato in un volume corto e di (relativa) facile lettura, “Verso una terapia espositiva di precisione. Dalla scienza dell’estinzione della paura alla clinica”.

Questo articolo, di cui ci ha parlato, ne rappresenta un’ideale estensione, un pezzo in più ruotante sul tema del rinforzo e su come lavorare bene con il rinforzo nella psicoterapia dei disturbi fobici.

Interessante il passaggio sulla necessità di integrare il rinforzo positivo anche nel processo dell’esposizione, nell’idea di “forgiare una mente espositiva”. Se infatti la mente di un paziente evitante viene rinforzata costantemente dai vantaggi del non-esporsi -evitando situazioni temute o stimoli fobici-, in psicoterapia sarà possibile lavorare per crearne una versione alternativa, speculare in positivo: usare i rinforzi per, appunto, forgiare un’attitudine all’esposizione costante, una forma mentis anti-evitamento, ovvero una fuoriuscita dalla gabbia delle fobie e dal “mondo rimpicciolito” che ad esse si accompagna.

Questo lavoro si pone in continuità con un’intervista che su POPMed abbiamo già pubblicato qui. Per approfondire ulteriormente, si veda il lavoro di Michelle Craske.

Buona visione!

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Qui per raccogliere il materiale pubblicato insieme a Emiliano Toso su questo blog. Qui per accedere alla newsletter di divulgazione: POPMed.

8 January 2024

La terapia espositiva enterocettiva (per il disturbo di panico) – di Emiliano Toso

PREMESSA: sempre in tema “esposizione” e intorno al lavoro di Emiliano Toso, si vedano anche:

Come si nota dalla lettura del caso clinico, il punto centrale dell’esposizione (per come la intende Toso) è la violazione delle aspettative, tanto da rendere controproducente lavorare con il paziente in senso psicoterapico prima dell’esposizione stessa. Il caso clinico mette insieme diversi temi e aspetti collaterali all’esposizione stessa, come il sonno, l’alimentazione, l’interferenza dei farmaci nella psicoterapia (con il rischio che inibiscano l’apprendimento inibitorio). É opportuno ricordare che quando si abbia a che fare con disturbi psichici incentrati sulla paura patologica, la terapia espositiva è LA terapia elettiva, e molte forme di terapia “altra” (compresi alcuni interventi di psicoterapia psicodinamica, l’EMDR o gli esercizi di scrittura o incentrati sulla peggiore fantasia degli strategici, etc.) sono forme di terapia espositiva “sotto mentite spoglie”. (R. Avico)

VERSO UNA NUOVA ESPOSIZIONE ENTEROCETTIVA DI PRECISIONE PER IL DISTURBO DI PANICO

di Emiliano Toso (emiliano_toso@yahoo.it)

Il disturbo di panico è dato da esperienze di attacchi di panico inaspettati e ricorrenti, cui fanno seguito, per un periodo non inferiore ad un mese, persistenti preoccupazioni di poter avere nuovi attacchi e significative alterazioni del proprio comportamento in rapporto a detta preoccupazione.

I modelli eziopatogenetici del disturbo di panico non si differenziano nella sostanza da quelli che riguardano lo sviluppo di paure e fobie secondo l’approccio delle teorie dell’apprendimento. Il modello di Goldstein e Chambless (1978) si basa sulle teorie dell’apprendimento ed enfatizza il ruolo della “paura della paura”, simile al condizionamento enterocettivo di Razran (1961), in cui le sensazioni somatiche divengono stimoli condizionati di panico capaci di elicitare ansia.

I trattamenti che risultano efficaci per il disturbo di panico enfatizzano proprio l’esposizione a tutte quelle sensazioni somatiche che, a causa di apprendimento per condizionamento classico, cominciano ad essere temute ed evitate. Questi interventi sono attualmente molto diffusi presso i terapeuti cognitivo – comportamentali, poichè mirano direttamente al cuore del problema, ossia all’associazione tra la sensazione fisica e l’ansia, riducendo così la paura della paura e il rischio di agorafobia.

Da un punto di vista pratico gli esercizi espositivi mirano a indurre nel paziente le sensazioni corporee temute come, ad esempio l’aumento del battito cardiaco o della temperatura corporea. Gli esercizi espositivi prevalentemente utilizzati sono quelli di iperventilazione e le diverse prove di Andrews.

L’esposizione enterocettiva, così com’è stata usata sino ad oggi, si basa prevalentemente su due meccanismi di funzionamento: 1) favorire l’abituazione nei confronti dell’ansia associata alle sensazioni corporee; 2) confutare le convinzioni catastrofiche nei confronti delle sensazioni corporee. Entrambe le ipotesi hanno un denominatore comune ossia che sia possibile cancellare l’apprendimento eccitatorio alla base del disturbo.

Negli ultimi due decenni la ricerca ha evidenziato però (Toso, 2021, 2023) che la terapia di esposizione, non comporterebbe una vera e propria cancellazione della memoria di paura bensì “darebbe vita” ad un nuovo apprendimento, capace di interferire con essa e con la sua espressione: un apprendimento, dunque, “inibitorio”- (Fig.1).

Nello specifico, sintetizzando, sta emergendo che durante il sistematico confronto con uno stimolo condizionato eccitatorio, sia esso esterno o interno (come nel caso delle sensazioni somatiche nel disturbo di panico), l’innesco del processo di “creazione inibitoria” dipenderebbe oltre che da aspetti intrinseci al processo stesso (errore predittivo, dipendenza dal contesto e ricompensa gratificante), anche da aspetti estrinseci ad esso, (capaci di modulare i primi, come ad esempio il sonno, l’attività fisica, il benessere del microbiota intestinale ). Sulla base di talI novità concettualI stanno nascendo nuove modalità operative, molto più articolate, intense, ricche e precise, che sembrano rendere l’intervento espositivo più parsimonioso ed efficace rispetto al passato (fig, 2).

Studi clinici pionieristici stanno evidenziando questi entusiasmanti risultati per numerosi tipi di disordini d’ansia, compreso il disturbo di panico (ad es. Diacono et al. 2013 – Massimizzare l’efficacia dell’esposizione interocettiva ottimizzando l’apprendimento inibitorio: uno studio randomizzato controllato).

Caso clinico esemplificativo

(fonte Toso 2023)

Ermanno è un quarantacinquenne, sposato e con due figli rispettivamente di 4 e 7 anni. Lavora come impiegato in una famosa azienda da circa 10 anni e finalmente, circa tre mesi fa, gli è stata proposta l’offerta di responsabile dell’ufficio amministrativo. Se da una parte la promozione è stata molto gradita e quindi accettata, dall’altra ha comportato sin da subito una “bella” dose di stress, sia per quanto riguarda l’enorme mole di lavoro (e la conseguente responsabilità) sia per quanto concerne il rapporto con i diversi impiegati che sembravano non gradirne la presenza al posto del precedente responsabile. “In particolare, ci sono due persone, che poi sono quelle in grado di influenzare anche tutti gli altri, che fanno in modo di farmi sentire sempre inadatto al mio ruolo. Questa cosa mi sta facendo soffrire molto, anche perché io sono una persona che ha difficoltà nell’esprimere le emozioni e dunque non riesco a chiarirmi con loro”. Il primo segno serio del suo malessere si è manifestato con l’insonnia, dapprima solo qualche notte a settimana ma poi quasi tutte le notti. A causa del senso continuo di stanchezza Ermanno ha smesso di andare a correre, come era solito fare due/tre volte alla settimana, e nonostante l’aumento della sedentarietà ha cominciato a mangiare molto cibo spazzatura e a bere alcol più del solito. In breve tempo anche la salute e la regolarità del suo intestino sono peggiorate con un senso di gonfiore costante e stitichezza.

All’interno di questo vortice di disagio interpersonale, insonnia, stanchezza, e malessere fisico una sera, mentre stava rientrando dal lavoro in auto Ermanno ha accusato un improvviso e duraturo capogiro, accompagnato da mancanza di respiro e tachicardia. A questo punto, spaventatissimo, accostò immediatamente con l’auto e chiamò la moglie con il cellulare. Accompagnato d’urgenza al pronto soccorso venne subito assistito dai sanitari con tutte le dovute indagini del caso; nel frattempo, vista l’agitazione, gli venne somministrato un tranquillante. Alla fine gli venne spiegato che il suo era stato un forte attacco di panico e che molto probabilmente esso era la conseguenza di un periodo di stress. Gli venne consigliato dunque di ridurre la mole dei suoi impegni e di assumere per una decina di giorni i tranquillanti benzodiazepinici che gli vennero prescritti. Nonostante avesse preso qualche giorno di riposo e assumesse i farmaci, dopo quell’esperienza, le cose andarono peggiorando ed Ermanno continuò ad avere altri attacchi con una frequenza di una o due volte alla settimana, intervallati da una forte ansia anticipatoria. “Ero sempre più preoccupato e temevo che questi sintomi fossero la spia di un grave problema di salute”. Iniziò così a far visita a vari medici e, nonostante gli esiti negativi delle loro indagini, si convinse che tali malesseri potessero essere di natura cardiaca. Viveva continuamente con l’ansia e la paura di avere l’attacco decisivo e questo stava stravolgendo completamente la sua vita. Smise completamente di praticare attività fisica, anche la più leggera, spesso non andava al lavoro e chiedeva continuamente rassicurazioni alla moglie e al proprio medico. Quest’ultimo, visto l’aggravarsi delle condizioni emotive del suo assistito, gli consigliò vivamente di intraprendere un trattamento psicologico.

Le prime due sessioni sono consistite in una fase di psicoeducazione e di pianificazione del trattamento. Il terapeuta ha discusso circa le origini ed i fattori di mantenimento del disturbo di panico, in particolare del fatto che per il paziente, le specifiche sensazioni fisiche avevano acquisito capacità predittiva di un possibile attacco di cuore. Inoltre, ad Ermanno venne spiegato che i numerosi comportamenti di protezione ed evitamento usati, non permettevano la violazione delle aspettative temute, mantenendo il disturbo, e per tali motivi è emersa l’importanza di eliminarli. Prima di procedere con i vari esercizi di esposizione ad Ermanno sono state evidenziati due aspetti rilevati durante la fase di assesment; il primo era l’insonnia ed il secondo il suo stato di malessere intestinale. Dopo avergli spiegato l’importanza di questi due fattori nei confronti del processo di creazione inibitoria, è stato invitato a consultare gli opportuni specialisti i quali avrebbero agito con interventi adeguati promuovendo un buon sonno e ripristinando il benessere dell’intestino. Considerando inoltre che anche le benzodiazepine prescritte al paziente avevano la capacità di ostacolare il processo di creazione inibitoria, in questa fase il terapeuta ha consultato il medico per concordarne la sospensione. Le sessioni dalla 3 alla 15 (eseguite due volte a settimana) si sono concentrate prevalentemente sulle esposizioni enterocettive mediante l’utilizzo di esercizi fisici capaci di indurre rispettivamente vertigini, mancanza di respiro e tachicardia. Per indurre i capogiri (primo sintomo percepito nella sequenza del panico), Ermanno doveva posizionarsi al centro dello studio del terapeuta e girare in cerchio su se stesso. Poiché egli credeva che ci fosse una probabilità dell’90% di avere un infarto dopo 30 secondi di esposizione a tali sensazioni, venne concordato con lui di prolungare l’esercizio per una durata di almeno un minuto. Questo aumento temporale aveva il fine di massimizzare la probabilità percepita di pericolo e quindi la violazione delle aspettative. Nelle sessioni dalla 5 alla 10 per indurre la mancanza di respiro il paziente è stato invitato a respirare attraverso una cannuccia tenendo contemporaneamente chiuso il naso oppure trattenendo il respiro. Anche queste esposizioni sono state progettate in modo da oltrepassare il punto in cui il paziente credeva di avere un attacco cardiaco, ossia 20 secondi. Infine, per provocarsi le palpitazioni, egli fu invitato nelle successive 5 sessioni a correre sul posto oppure a salire e scendere su di un cubo predisposto in studio. Al fine di amplificare il sintomo tachicardia e aumentare l’aspettativa temuta, ad Ermanno fu chiesto di assumere della caffeina (bevendo un caffè), poco prima degli esercizi, e di guardare assieme al terapeuta alcuni documentari sull’ infarto. Tale strategia ebbe un effetto immediato sulle aspettative del paziente, aumentando la sua ansia e paura ma massimizzando, al contempo, l’errore predittivo e la sorpresa. Come compiti per casa (tra una seduta e l’altra), il paziente è stato invitato a esercitarsi con gli stessi esercizi svolti in studio con l’aggiunta dei seguenti: frequentare ambienti affollati (per le vertigini), usare un colletto stretto ed entrare in ambienti caldi (senso di soffocamento) e riprendere a fare running (tachicardia). Gli è stato inoltre raccomandato di eseguire le esposizioni variando i contesti (spazio/tempo e interni/esterni). Le esposizioni dovevano quindi essere eseguite in vari momenti della giornata, e nel maggior numero di luoghi da lui solitamente frequentati. Questo avrebbe permesso di favorire il recupero di ciascun nuovo apprendimento inibitorio svincolandolo dal contesto specifico. Al termine di ogni sessione di esposizione Emanuele è stato invitato a compilare una scheda finalizzata a consolidare il lavoro svolto mettendo in evidenza l’errore di predizione e la gratificazione che ne consegue. In questa fase è risultata utile anche una discussione con il terapeuta sull’esperienza fatta, sulle domande della scheda (ad es. Hai dei pensieri che tendono a sminuire i risultati ottenuti? Se si quali?) e sulle difficoltà incontrate. Come è possibile notare le esposizioni enterocettive usate con Ermanno e basate sul modello di apprendimento inibitorio, differiscono da quelle finalizzate all’abituazione. Nel primo caso, infatti, ogni esercizio non ha lo scopo di ridurre l’ansia nel paziente bensì il fine è quello di aumentare la probabilità dell’aspettativa temuta e dunque l’ansia e la paura. Questo approccio differisce anche dai modelli cognitivi che enfatizzano la messa in discussione di errate interpretazioni e l’attenzione ai possibili segnali di sicurezza prima o durante l’esposizione. Tali interventi, eseguiti nei tempi solitamente indicati, riducendo significativamente l’aspettativa di minaccia comprometterebbero l’errore predittivo e di conseguenza anche la gratificazione. Per tali ragioni l’azione sui pensieri relativi alla minaccia sono sempre stati eseguiti alla fine di ogni esposizione in modo da consolidarne gli effetti. Le sessioni dalla 15 alla 20 sono state focalizzate sulla strategia di estinzione approfondita, che è consistita in esposizioni a diversi stimoli combinati dopo che essi erano stati estinti isolatamente. Tale strategia agisce prevalentemente ostacolando il naturale processo di abituazione allo stimolo temuto, mantenendo elevata l’aspettativa di minaccia. Dal punto di vista pratico per il paziente questo ha comportato il compito di unire nella stessa sessione esercizi di esposizione alla mancanza di respiro con altri per affrontare il battito cardiaco accelerato, dopo averli eseguite separatamente. Una volta completata questa combinazione, il terapeuta ha proposto esposizioni aggiungendo le vertigini. In questo modo, tutti e tre i sintomi temuti da Ermanno, dopo essere stati affrontati singolarmente, sono stati inclusi in un’unica esposizione per massimizzare la violazione delle aspettative. In questa fase il terapeuta ha preferito distribuire il carico di lavoro in più incontri, piuttosto che eseguire esposizioni in poche sedute. Tutto questo al fine di favorire un maggior consolidamento di quanto veniva appreso durante ogni esposizione. In un’ottica di prevenzione delle ricadute, considerando infine le difficoltà riferite dal paziente in fase di assessment, ossia quelle relative alla sue abilità assertive (“Questa cosa mi sta facendo soffrire molto anche perché io sono una persona che ha difficoltà nell’esprimere le emozioni e dunque non riesco a chiarirmi con loro”), al fine di ridurre lo stress con i colleghi e prevenire un recupero delle memorie eccitatorie ad Ermanno è stato proposto di partecipare ad un training di gruppo sull’assertività.

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Fig. 1 (sotto) La figura rappresenta la sintesi del processo di apprendimento inibitorio. Viene descritta la formazione di un nuovo apprendimento (SC – no SI) come conseguenza di un sistematico confronto con lo SC. Viene evidenziata la sua azione competitiva e bloccante nei confronti dell’associazione eccitatoria (SC – no SI). Infine viene descritta l’azione “frenante” della corteccia prefrontale ventromediale rispetto all’amigdala (PFCVM). I nuovi schemi di connessioni sinaptiche, tra i vari neuroni forgianti il metaforico freno, rappresentano la nuova memoria inibitoria (fonte Toso 2023).

Fig. 2 (sotto) Nella figura troviamo in grigio, in alto a destra, la rappresentazione del nuovo meccanismo ritenuto alla base del processo di estinzione della paura definito come “apprendimento inibitorio”. Nei riquadri blu, sono elencati gli aspetti modulatori intrinseci al processo stesso (errore predittivo, dipendenza dal contesto e ricompensa gratificante) e le strategie proposte per sfruttarli al meglio.Nei riquadri in rosso, invece i principali fattori estrinseci al processo (biologici, psicologici e ambientali) ed altrettante strategie d’intervento. Fattori intrinseci ed estrinseci agiscono sinergicamente durante il confronto con lo SC eccitatorio (Fonte Toso e Chiaravalle 2023);

Bibliografia

Toso E., Craske M.G., Treanor M., Conway C., Zbozinek T., Vervliet B. (2016). Massimizzare la terapia di esposizione: Un approccio basato sull’apprendimento inibitorio. Cognitivismo Clinico 13, 2, 103-133. Tr. it. Craske M.G., Treanor M., Conway C., Zbozinek T., Vervliet B. (2014). Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy 50, 10 – 23.

Toso, E. (2021). La seconda giovinezza dell’esposizione. Modello concettuale e modalità operative. Giovanni Fioriti Editore, Roma.

Toso, E. (2023). Verso una terapia espositiva di precisione. Dalla scienza dell’estinzione della paura alla clinica. Giovanni Fioriti Editore, Roma.

9 November 2023

TRATTAMENTO INTEGRATO DELL’ANSIA: INTERVISTA A MASSIMO AGNOLETTI ED EMILIANO TOSO

di Raffaele Avico, Emiliano Toso

Abbiamo ultimamente pubblicato su questo blog alcuni post a tema esposizione e disturbi di ansia/panico, che linkiamo in fondo.

L’esposizione (o terapia espositiva) è uno strumento psicoterapeutico pensato per chi soffre di problemi inerenti la paura (fobie, disturbo di panico, ptsd, DOC) ma anche per numerose altre condizioni cliniche di interesse generalmente medico (ad esempio nel dolore cronico e nell’obesità).
Il razionale che ha sorretto fino a poco tempo fa la terapia espositiva, era l’abituazione: l’idea era che esporsi in modo graduale allo stimolo fobico (per esempio in chi soffrisse appunto di fobie, ma anche per i pazienti con un disturbo di panico che volessero contrastare le loro naturali tendenze all’evitamento), producesse una reazione di abituazione e quindi di estinzione delle risposte di allarme. L’idea era quindi quella di costruire una piramide gerarchica di stimoli fobici da usare come guida per esporsi, in un processo di lavoro chiamato desensibilizzazione sistematica: si trattava di partire dalla più innocua di queste paure, da usare come oggetto di esposizione; quando ci si fosse “desensibilizzati” a proposito di quello stesso stimolo, si sarebbe passati al livello superiore della piramide, e così verso gli stimoli maggiormente disturbanti fino a “desensibilizzarsi” su tutto, estinguendo la paura. Problema: non funziona. Come osserva Emiliano Toso in questa intervista, la risposta di allarme ritorna anche dopo un processo di desensibilizzazione sistematica.
Gli studi a riguardo della terapia espositiva sono andati avanti, producendo un progressivo cambio di paradigma che abbiamo nei post precedenti illustrato, verso la concettualizzazione del più attuale paradigma inibitorio; si tratterebbe cioè non tanto di abituare il cervello a confrontarsi con stimoli fobici di sempre maggiore intensità, quanto di spiazzarlo attraverso un processo di aspettative di volta in volta deluse (mi espongo a qualcosa per cui temo una risposta fobica e di forte allarme, e questo poi non succede), attraverso la creazione di memorie inibitorie, “precedenti positivi” in grado di affiancarsi alle memorie problematiche, così facendo inibendo la risposta di paura e allarme.

Abbiamo fatto un’intervista su queste tematiche a Emiliano Toso e a Massimo Agnoletti, qui di seguito reperibile:

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Da questa intervista, alcuni spunti da tenere a mente sono (fig. 1):

Le più recenti ricerche a proposito della terapia espositiva, si basano su studi di neuroscienze: tentare di creare risposte inibitorie che riescano a “competere” con quelle problematiche, implica fare i conti con molti fattori collaterali in grado di aiutare quello stesso processo di creazione, per esempio il momento della giornata in cui fare l’esposizione, la qualità del sonno, lo stato del microbiota;
Il cervello non va “abituato”, ma “spiazzato”/deluso nelle aspettative negative, variando di volta in volta il contesto spazio/tempo;
Ogni violazione della aspettative, rinforzante già di per sé, va rinforzata ulteriormente rendendola ancor più gratificante;
Al fine di favorire la formazione, il consolidamento ed il recupero dell’apprendimento inibitorio occorre considerare e coltivare anche aspetti quali la qualità del sonno, l’attività fisica aerobica, l’alimentazione, il benessere intestinale, la gestione dello stress.

Gli altri post sull’esposizione:

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4 September 2023

TERAPIA ESPOSITIVA: INTERVISTA A EMILIANO TOSO (PARTE SECONDA)

di Raffaele Avico

Nelle scorse settimane abbiamo pubblicato un’intervista a Emiliano Toso a proposito della terapia espositiva. Toso da anni approfondisce il tema dell’’“esposizione”, che è uno strumento della psicoterapia soprattutto a orientamento cognitivo-comportamentale, trasversale a molteplici diagnosi ed interventi (risulta utile verso tutti quegli eventi/stimolo predittivi di minaccia).

A partire da un nuovo modello concettuale della terapia (apprendimento inibitorio), in questa seconda parte dell’intervista, Toso presenta una serie di strategie al lavoro di esposizione, in grado di massimizzarne gli effetti:

Organizzare esposizioni che rendano altamente probabile la predizione di minaccia dichiarata;
Eliminare comportamenti/stimoli protettivi;
Durante le esposizioni mantenere elevata l’aspettativa di minaccia (contrastare l’abituazione);
Amplificare la gratificazione che consegue l’omissione della minaccia attesa;
Eseguire attività aerobica prima di ogni esposizione;
Restrizione calorica/digiuno prima di ogni esposizione;
Coltivare il benessere intestinale;
Coltivare una buona igiene del sonno;
Gestire lo stress in generale;
Variare il più possibile i contesti di esposizione.

Particolare rilievo Toso attribuisce ad un suo personale nuovo modo di spiegare le difficoltà che il paziente tende ad avere nel provare la gratificazione che segue l’omissione della minaccia attesa (“Il paziente avrebbe difficoltà nel provare gratificazione dopo una esposizione, in quanto tale gratificazione verrebbe eclissata da quella che otterrebbe evitando lo stesso stimolo. É un gioco di forze gravitazionali!”).

Le osservazioni di Toso si basano su un lavoro di raccolta di materiale e studio della materia molto ampio, durato anni. Derivano insomma da un lavoro di ricerca indipendente, che nel prossimo futuro troverà un “contenitore” dedicato attraverso la pubblicazione di un volume focalizzato a tema (“Toso E. (2023). Verso una terapia espositiva di precisione. Dalla scienza dell’estinzione della paura alla clinica. Giovanni Fioriti ed.”).

Il punto centrale, in molteplici disturbi, è la regolazione della paura. Molti pazienti arrivano all’osservazione di uno psicoterapeuta in quanto investiti da una paura che non riescono né a regolare, né tantomeno a estinguere. Si tratta spesso di soggetti provenienti da storie complesse di sviluppo, che hanno in età molto precoce “appreso” il senso di allarme, memorizzandolo per via somatica, non essendo ancora in grado di simbolizzarlo nè di spiegarlo in termini verbali/cognitivi. I registri di memoria sono d’altronde molteplici, e la memoria somatica è antica e resistente al cambiamento.

Trattando il tema “esposizione”, parliamo però anche di altre problematiche, come le “classiche” fobie specifiche, il problema del panico, l’essere sopravvissuti al trauma, etc.: la mente rimane imprigionata in una condizione di allarme protratto, o di attivazione “simpatica” protratta, il che crea diverse conseguenze sul piano psico-fisico, spesso innescando altri problemi. Il cuore del problema rimane però la paura, e il cercare di capire come fare a “estinguerla”.

Buona visione!

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12 August 2023

LE FRONTIERE DELLA TERAPIA ESPOSITIVA. INTERVISTA A EMILIANO TOSO

di Raffaele Avico

Abbiamo intervistato Emiliano Toso a proposito della terapia espositiva. Emiliano è uno psicoterapeuta di Rovigo, e da anni approfondisce il tema “esposizione” pubblicando articoli di ricerca e saggi.

A fine di questo articolo pubblichiamo una bibliografia ragionata consigliata dallo stesso Toso, per chi volesse approfondire la questione.

L’esposizione, il lavoro in psicoterapia con la terapia espositiva, ha un razionale storicamente semplice: promuovere da parte del paziente l’abituazione a uno stimolo fobico, qualunque esso sia e dovunque (all’esterno o all’interno del paziente) esso si trovi. Parliamo quindi di problemi di tipo fobico, ma anche di disturbo ossessivo-compulsivo e di PTSD.

Il PTSD, come sappiamo, deriva da un processo di apprendimento, e dalla difficoltà estrema di elaborare alcuni stimoli/ricordi; il corpo di un paziente con sindrome post-traumatica, è un corpo che ha appreso l’allarme, e vive nella minaccia di quello che potrebbe capitare all’esterno, così come nella paura di ricordare/rivivere l’evento traumatico stesso. La stessa terapia EMDR potrebbe essere pensata come una terapia espositiva, dato che conduce il paziente a un’esposizione diretta nei confronti dei percetti più pesanti, i ricordi post-traumatici più vividi.

Come ci spiega Toso in questo video, la teoria classica basata sull’abituazione, ha recentemente lasciato spazio ad altri, più innovativi modi di condurre una terapia basata sull’esposizione: parliamo di un filone di lavori sviluppato da una pioniera nell’ambito, Michelle Craske, che prende il nome di “apprendimento inibitorio”. Non si tratterebbe cioè di abituare il paziente allo stimolo fobico fino a che questo non procuri più la cosiddetta fear response: il tallone d’achille di questo modo di lavorare, come ci spiega Toso nel video, è che la paura tende a ritornare, anche dopo poco tempo, e che cambiando contesto l’allarme si presenterà allo stesso modo, come se la paura non fosse veramente “estinta”. Nel modello di apprendimento inibitorio sviluppato da Craske (che abbiamo qui sintetizzato) l’obiettivo è produrre delle memorie “antagoniste” a quelle già apprese (e problematiche), in modo che le prime possano inibire le seconde.

Nella formazione di queste memorie alternative, esistono dei fattori facilitanti o ostacolanti, che Toso ci spiega nell’intervista (per esempio, è stato osservato che la qualità del sonno, così come lo stato del microbiota del paziente, possano favorire o ostacolare il processo di apprendimento inibitorio).

Toso cura da anni un gruppo Facebook dedicato, qui raggiungibile. Per approfondire.

Ecco l’intervista:

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Bibliografia ragionata:

Toso E. (in pubblicazione). Verso una terapia espositiva di precisione. Dalla scienza dell’estinzione della paura alla clinica. Giovanni Fioriti Editore, Roma.
Toso E. (2019). La seconda giovinezza dell’esposizione: nuovo modello concettuale e nuovestrategie operative. Cognitivismo Clinico 16, 2, 159-174.
Toso E. (2021). La seconda giovinezza dell’esposizione. Modello concettuale e modalità operative. Giovanni Fioriti Editore, Roma.
Toso E., Craske M.G., Treanor M., Conway C., Zbozinek T., Vervliet B. (2016). Massimizzare la terapia di esposizione: Un approccio basato sull’apprendimento inibitorio. Cognitivismo Clinico 13, 2, 103-133. Tr. it. Craske M.G., Treanor M., Conway C., Zbozinek T., Vervliet B. (2014).Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy 50, 10-23.
Toso E. (2022). Dallo studio sull’estinzione della paura verso una terapia dell’esposizione personalizzata. Pionieristiche considerazioni. Cognitivismo Clinico 19, 1/2, 107-130.
Toso E., Agnoletti M., Carlo E., Vicentini M. (in pubblicazione). Una nuova realtà virtuale per una nuova terapia di esposizione. Pionieristiche considerazioni. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale.
Craske M.G., Hermans D., Vervliet B. (2018). State of the art and future directions for extinction as a translational model for fear and anxiety. Philosophical Transactions B 373, 1742.
Craske M.G., Sandman G.F., Stein M.B. (2022). How can neurobiology of fear extinction inform treatment? Neuroscience and Biobehavioral Reviews 143, 104923.
Craske M.G., Treanor M., Zbozinek T.D., Vervliet B. (2022). Optimizing exposure therapy with an inhibitory retrieval approach and the OptEx Nexus. Behaviour Research and Therapy 152, 104069.

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NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

10 March 2026

21 delle 66 interviste presenti su questo blog

di Raffaele Avico

Su questo blog sono state pubblicate circa 65 interviste, in circa 5 anni. Alcune di queste sono state condotte per POPMed, altre risalgono a un periodo precedente.

Come si nota dal taglio editoriale e dai contenuti, le interviste non raccontano di un’adesione a una scuola di pensiero unica, ma promuovono una pluralità di punti di vista (non frammentazione, ma molteplicità), tentando di evitare di semplificare problemi complessi e di fornire, al contempo, informazioni utili al lettore.

Il modello comunicativo fondamentale che muove questo blog è il giornalismo utile, con un’attenzione particolare alla bontà delle fonti e alle ricadute pragmatiche delle informazioni portate.

Le interviste, tutte, si possono raggruppare qui.
Qui di seguito alcune delle più recenti, presentate dall’AI:

Giorgio Nespoli – La ricerca in psicoanalisi oggi (2 febbraio 2026) – Intervista al docente torinese Giorgio Nespoli, che discute le “frontiere” della psicoanalisi contemporanea. Nespoli parla dell’importanza del campo interpersonale, del modello post‑bioniano e delle narrative derivate; spiega che l’interpretazione diventa più “debole” per favorire l’autointerpretazione del paziente e che la terapia è co‑costruita dal paziente e dal terapeuta. Offre inoltre una bibliografia sui lavori di Civitarese, Ferro e altri. Leggi l’intervista.
Bernardo Paoli – Lavorare per obiettivi in psicoterapia (1 dicembre 2025) – Lo psicoterapeuta Bernardo Paoli presenta il libro Qual è il tuo obiettivo?, scritto con Maria Sperotto, spiegando come il “cerchio risorse/obiettivi” possa aiutare i pazienti a chiarire i propri conflitti interni. Descrive tecniche espressive come l’uso delle carte Dixit, camminte artistiche e cut‑up per far emergere contenuti implicitii. Leggi l’intervista.
Mauro Semenzato – Introduzione al Somatic Experiencing (2 ottobre 2025) – Il terapeuta Mauro Semenzato introduce il metodo Somatic Experiencing di Peter Levine. Spiega che il metodo mira a completare le risposte motorie congelate durante il trauma e collega questa pratica alla teoria polivagale e agli studi etologici di Tinbergen. Leggi l’intervista.
Gianandrea Giacoma – Being Sapiens (1 settembre 2025) – Intervista al divulgatore Gianandrea Giacoma, creatore del canale YouTube “Being Sapiens” e della rubrica “Psicoterapeuti italiani”. Giacoma utilizza una serie fissa di domande per confrontare le risposte di psicoterapeuti provenienti da diverse scuole e si ispira alla teoria della complessità. Leggi l’intervista.
Claudia Ricco e Alessandro Sommacale – Psicologia dell’aviazione (1 luglio 2025) – La psicologa Claudia Ricco e il pilota Alessandro Sommacale illustrano il ruolo emergente dello psicologo dell’aviazione: screening psicologico del personale, gestione delle emergenze e del comportamento dei passeggeri, con un’attenzione alla formazione tramite simulazioni. Leggi l’intervista.
Simone Cheli – Modello diagnostico HiTop (3 giugno 2025) – Lo psicoterapeuta Simone Cheli spiega il modello HiTop, un sistema diagnostico gerarchico che considera spettro interno (internalizing), esterno (externalizing) e somatizzazione. Discute il “fattore P” come vulnerabilità generale e le ricadute cliniche del modello. Leggi l’intervista.
Francesca Belgiojoso – Le fotografie in psicoterapia (1 luglio 2024) – La psicoanalista Francesca Belgiojoso spiega come usa la fotografia in clinica. Chiede ai pazienti di scegliere foto con forte salienza emotiva (“punctum”) e, in terapia, le aiuta a costruire un contesto e una cornice di significato; la fotografia diventa un dispositivo evocativo. Leggi l’intervista.
Costanza Jesurum – L’autrice di “bei zauberei” (3 giugno 2024) – Intervista alla psicoanalista junghiana Costanza Jesurum. Racconta come il blog “bei zauberei” sia uno strumento per l’autoformazione e spiega che scrivere la aiuta a studiare. Cita le teorie psicodinamiche che ritiene più utili nella pratica quotidiana. Leggi l’intervista.
Federico Seragnoli – Psicoterapia assistita da psichedelici (18 aprile 2024) – Il dottorando Federico Seragnoli racconta il programma di psicoterapia assistita da psichedelici a Ginevra. Descrive come accedere a questo servizio (riservato ai cittadini svizzeri), spiega il razionale per i pazienti e offre spunti di riflessione sull’uso terapeutico dei psichedelici. Leggi l’intervista.
Matteo Buonarroti – Psicoterapia assistita da psichedelici (14 marzo 2024) – Primo medico italiano ad aver completato il training della Mind Foundation. Racconta il suo percorso di due anni a Berlino, sottolineando che i corsi europei sono rari; spiega che la formazione è centrata su aspetti teorici e preparatori e cita i centri di ricerca più avanzati. Ricorda che, in Europa, l’unico luogo dove la terapia psichedelica si pratica su pazienti è Ginevra. Leggi l’intervista.
Massimo Agnoletti ed Emiliano Toso – Trattamento integrato dell’ansia (9 novembre 2023) – Intervista sul superamento della tradizionale terapia espositiva. Gli autori spiegano che l’abituazione semplice non funziona: bisogna “spiazzare” il cervello del paziente creando aspettative disattese e memorie inibitorie. Sottolineano l’importanza di sonno, attività aerobica, alimentazione e microbiota per consolidare l’apprendimento. Leggi l’intervista.
Emiliano Toso – Le frontiere della terapia espositiva (12 agosto 2023) – Toso, psicoterapeuta di Rovigo, descrive come il modello di “apprendimento inibitorio” di Michelle Craske stia sostituendo l’abituazione nella terapia espositiva. Il nuovo approccio mira a creare memorie antagoniste alla paura e considera fattori come qualità del sonno e microbiota. Leggi l’intervista.
Sara Carletto – Embodied Minds (21 giugno 2023) – La ricercatrice Sara Carletto descrive il gruppo Embodied Minds dell’Università di Torino. Il team integra nella psicoterapia tecniche a mediazione corporea come EMDR e mindfulness e studia la comunicazione terapeutica; hanno sviluppato il progetto “Nevermind”, una maglietta con sensori collegata a un’app per monitorare parametri di stile di vita. Leggi l’intervista.
Davide Sisto – Tanatologia digitale (27 aprile 2023) – Il filosofo Davide Sisto parla di tanatologia digitale: studia come le tecnologie cambiano il rapporto con la morte e il lutto. Spiega che la tanatologia è nata nella medicina legale e si è poi estesa alle scienze umane; denuncia la rimozione culturale della morte in Occidente e consiglia letture e film sul tema. Leggi l’intervista.
Un ricordo di Luigi Chiriatti – studioso di tarantismo (30 maggio 2023) – L’autore racconta una visita a Luigi Chiriatti e rimanda a un’intervista video. Ricorda il suo contributo alla preservazione della cultura salentina, il ruolo nel Canzoniere Grecanico Salentino e il ricco archivio acquisito dal comune di Melpignano. Leggi l’articolo.
Martina Migliore – Superhero Therapy (5 dicembre 2022) – La psicoterapeuta CBT Martina Migliore presenta la “Superhero Therapy”, approccio derivato dall’Acceptance and Commitment Therapy che utilizza i supereroi per lavorare con adolescenti e giovani adulti. Leggi l’intervista.
Serie “Fuga di cervelli” (15 novembre 2022) – Articolo che introduce la serie di podcast “Fuga di Cervelli”, in cui professionisti emigrati (psichiatri, psicologi) confrontano i modelli di presa in carico della salute mentale in Belgio, Svizzera e Stati Uniti . Comprende link agli episodi. Leggi l’articolo.
Costanzo Frau – Trauma e dissociazione (1 febbraio 2021) – Intervista al terapeuta Costanzo Frau. L’autore gli chiede definizione di trauma e dissociazione, le migliori prassi cliniche e la teoria di riferimento; Frau cita il lavoro di Colin Ross e Remy Acquarone e parla della diagnosi differenziale tra disturbi dissociativi e psicosi. Leggi l’intervista.
Mauro Bologna – Presidente SIPNEI (10 ottobre 2022) – Intervista in video a Mauro Bologna, presidente della Società Italiana di Psiconeuroendocrinoimmunologia (SIPNEI). Bologna illustra le attività della società, i temi del congresso nazionale e il panorama europeo della PNEI, introdotto in Italia da Francesco Bottaccioli. Leggi l’intervista.
Jonas di Gregorio – Il rinascimento psichedelico (18 ottobre 2020) – Intervista al ricercatore Jonas di Gregorio in cui illustra l’uso clinico dei psichedelici, in particolare per il PTSD. Sottolinea che nessun farmaco attuale risolve il PTSD e consiglia i documentari A New Understanding e Trip of Compassion. Leggi l’intervista.
Rossella Valdrè – Il ritorno (masochistico?) al trauma (13 ottobre 2020) – Articolo‑intervista alla psicoanalista Rossella Valdrè che analizza il ritorno attivo al trauma come fenomeno borderline tra dipendenza e masochismo. Valdrè spiega che alcuni sopravvissuti cercano volontariamente luoghi o pensieri legati al trauma; questo comportamento contrasta con il principio di piacere freudiano e richiede una rilettura economica e clinica del masochismo. Leggi l’intervista.

3 October 2024

Le interviste di POPMed Talks

di Raffaele Avico

POPMed Talks, il podcast di POPMed.
Qual è l’idea di questo podcast? Conoscere, intervistare e dialogare con professionisti della cura, esperti nella propria area di competenza, sull’onda del ”giornalismo utile”, porgendo loro domande a proposito della “pratica” quotidiana e trovare in essi un’altra fonte diretta di conoscenza parallela a quella strettamente scientifica, altrettanto essenziale.

É qui raggiungibile.

Qui, le interviste fino a questo momento pubblicate.

Febbraio 2024 POPMed Talks #1: un’intervista a Daniele Bruzzone sull’Associazione di Logoterapia e Analisi Esistenziale Frankliana, e su Viktor Frankl
Marzo 2024 POPMed Talks #2: un’intervista a Matteo Buonarroti sul training organizzato dalla Mind Foundation a Berlino sulla psicoterapia assistita da psichedelici
Aprile 2024 POPMed Talks #3: un’intervista a Giancarlo Dimaggio sui princìpi cardine del modello della Terapia Metacognitiva Interpersonale
Maggio 2024 POPMed Talks #4: un’intervista a Massimo Agnoletti sul concetto di esperienza ottimale e di “flow”
Giugno 2024 POPMed Talks #5: un’intervista a Costanza Jesurum, autrice del blog “bei zauberei”, psicoanalista junghiana e scrittrice
Luglio 2024 POPMed Talks #6: un’intervista a Francesca Belgiojoso sull’utilizzo della fotografia in psicoterapia, nelle sue varie declinazioni e modalità
Agosto 2024 POPMed Talks #7: un’intervista a Francesco Sena a proposito di arte e arteterapia, Art Brut e disagio psichico
Settembre 2024 POPMed Talks #8: una conversazione con Fernando Espi Forcen e Matteo Respino a proposito della salute mentale statunitense
Ottobre 2024 POPMed Talks #9: una conversazione tra Emiliano Toso e Raffaele Avico per rispondere alla domanda: la terapia del trauma, è una forma di terapia espositiva?

Si veda anche il mini-podcast “fuga di cervelli“.

NB: “POPMED”, UNA NEWSLETTER DI AGGIORNAMENTO A TEMA “PSI”, A PAGAMENTO. Qui per iscriverti.

30 July 2024

LA (NEONATA) SIMEPSI E UN INTERVENTO DI FABIO VILLA SULLA TERAPIA ASSISTITA DA PSICHEDELICI A LOSANNA

di Raffaele Avico

La neonata SIMEPSI ha da poco pubblicato un video sul suo canale youtube in cui il direttivo presenta la Società Scientifica, e invita uno psichiatra italiano e formatosi in Svizzera e ora di ruolo a Losanna, Fabio Villa, a raccontare la sua esperienza in ambito di terapia assistita da psichedelici. Interviene anche, nella fase finale del webinar, Henrik Jungaberle della Mind Foundation di Berlino, a proposito della formazione in PAP (psicoterapia assistita da psichedelici) erogata da Mind.

Presenti anche Gjergj Cerri (che aveva già scritto questo su questo blog) e Matteo Buonarroti, vicepresidente di SIMEPSI che qui avevamo intervistato.

L’intervento di Fabio Villa si configura come il più formativo e ricco di spunti.

Interessanti le osservazioni che Villa porta a proposito del “livello” di intervento del farmaco psichedelico, che sembra riuscire a intervenire sugli aspetti pre-simbolici e pre-linguistici di alcuni disturbi.

Chi lavora con pazienti affetti da disturbi gravi di ansia o da PTSD, si rende perfettamente conto di come i sintomi del disagio psichico persistono nonostante il paziente abbia razionalmente compreso le cause e ogni aspetto del disturbo stesso. Nonostante il lavoro sulla metacognizione sia eseguito alla perfezione, non sembra sufficiente per scardinare le risposte “automatiche” e “autonomiche” che alcuni disturbi portano con sé. Il farmaco psichedelico sembra intervenire su un livello più emotivo o come direbbero gli strategici percettivo/reattivo, inerente le risposte del corpo, senza passare dal linguaggio o dal semplice “pensiero a proposito del disturbo stesso”. La differenza che esiste insomma tra il “parlare” di un disturbo dell’attaccamento -per esempio-, e vivere un’esperienza correttiva con qualcuno che ci possa far sperimentare dal vivo un modo “diverso”, e farcelo interiorizzare.

Ci troviamo all’interno di un luogo, di un ambito di “intervento” della psicoterapia non necessariamente misurato dal linguaggio, che ricorda la “psicoterapia con l’emisfero destro” di Schore, le metafore/aneddoti “terapeutici” di Milton Erickson, le suggestioni degli strategici, gli interventi sul corpo per il PTSD. Non sempre infatti la razionalità aiuta nel rileggere in modo terapeutico i disturbi: il potere della cura passa a volte da altro, da altre esperienze, dallo sperimentare modalità nuove, dal rileggere la propria situazione per via di metafore e immagini potenti (pensiamo solo all’immagine/concetto del confine interpersonale), dall’esporsi a situazioni temute (e qui rimandiamo agli articoli a proposito del lavoro di Emiliano Toso che su questo blog abbiamo più volte citato). Avevamo scritto in precedenza a proposito dell’inconscio non rimosso, il luogo di “deposito” delle esperienze primarie inerenti l’attaccamento, non rimosse perché pre-cognitive e pre-linguistiche, “incarnate” senza passare dal pensiero. I farmaci psichedelici promettono di poter “arrivare” anche lì in senso psicoterapico, “bypassando” per certi versi il pensiero stesso.

Estremamente interessanti le osservazioni fatte dai relatori a proposito della “ego death”, e su come il disturbo venga – a volte- fatto proprio dal paziente, e diventi un aspetto della sua identità/personalità: il lavoro con gli psichedelici aiuterebbe -anche- a lasciarlo andare, o a promuovere una dis-identificazione dallo stesso.

Qui il video:

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27 February 2024

BRESCIA, FEBBRAIO 2024: DUE ESTRATTI DALLA MASTERCLASS “VERSO UNA NUOVA TERAPIA ESPOSITIVA DI PRECISIONE”

di Raffaele Avico

A febbraio 2024, a Brescia, Massimo Agnoletti ed Emiliano Toso hanno tenuto una masterclass che aveva come tema centrale la terapia espositiva, che abbiamo su questo blog approfondito in molteplici post.

Il corso si è svolto nel corso di un’intera giornata, e ha avuto come temi centrali la “visione” sulla psicoterapia portata da Agnoletti -ricercatore psicologo esperto di gestione dello stress e “psicoterapia d’avanguardia”-, insieme ad un approfondimento verticale sulla terapia espositiva portato da Toso, che su questo tema scrive e studia da molti anni.

Agnoletti ha parlato di microbiota, visione olistica della salute mentale ed epigenetica, citando molti studi di ricerca (attingendo anche dalla sua vasta produzione in letteratura, accessibile da qui).

Toso ha indagato invece il paradigma inibitorio dell’esposizione formalizzato da Michelle Craske, aggiungendo alcuni aspetti “suoi”: i fattori estrinseci ed intrinseci a una migliore implementazione della terapia espositiva in psicoterapia (si veda qui).

Qui di seguito due estratti del corso, visibili in chiaro sul canale di Psychiatry On Line.

7 October 2023

VERSO UNA TERAPIA ESPOSITIVA DI PRECISIONE: PREFAZIONE

di Raffaele Avico

PREMESSA: su concessione di Emiliano Toso pubblichiamo le prefazioni al suo libro “Verso una terapia espositiva di precisione.”. Toso ha collaborato con questo blog di recente, attraverso una serie di interviste che si possono rintracciare scorrendo gli articoli del blog, o che possono essere ascoltate qui in formato podcast. Quotidianamente abbiamo a che fare con persone vinte dalla paura, bloccate da disturbi al cui centro permane, invincibile, un senso di minaccia percepita. Sentirsi minacciati (che vi sia qualcosa di esterno che ci spaventa, o di interno -un ricordo traumatico, un pensiero disturbante, l’idea della morte) induce il nostro sistema nervoso a produrre una risposta autonomica e fuori dal controllo cosciente dell’individuo, chiamata fear response. Durante la fear response il flusso e la forma dei nostri pensieri cambiano, divenendo più rapidi e disorganizzati, così come cambia il nostro corpo, in molteplici modi.

Se chiediamo a ChatGPT cos’è la fear response e quali cambiamenti produce, otteniamo quanto segue:

La “fear response” è una risposta fisiologica e comportamentale che si verifica quando una persona o un animale percepisce una minaccia o un pericolo. Questa risposta è una parte fondamentale della nostra biologia ed è strettamente collegata all’istinto di sopravvivenza. La paura è una reazione naturale al pericolo, che prepara il corpo e la mente a fronteggiare la minaccia o a fuggire da essa. Ecco alcune delle principali caratteristiche della fear response:

Reazioni fisiologiche: Quando una persona percepisce una minaccia, il suo corpo inizia a reagire in vari modi. Il sistema nervoso simpatico si attiva, aumentando la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la respirazione. Inoltre, il corpo può rilasciare adrenalina, che aumenta la prontezza fisica.
Reazioni comportamentali: La fear response spesso porta a comportamenti di difesa o di fuga. Le persone possono cercare di evitare la fonte della paura o prepararsi a combattere se necessario.
Cambiamenti cognitivi: La paura può influenzare il pensiero e l’attenzione. Le persone tendono a concentrarsi sulla minaccia per valutare e pianificare una risposta adeguata.
Emozioni: La paura è spesso accompagnata da emozioni intense, come l’ansia, il timore o l’angoscia.
Sintomi fisici: Oltre alle reazioni fisiologiche generali, la fear response può manifestarsi con sintomi fisici specifici, come sudorazione e tremori.

È importante notare che la fear response è una reazione normale e adattativa, che aiuta gli individui a far fronte ai pericoli. Tuttavia, in alcune situazioni, la paura può diventare eccessiva o patologica, portando a disturbi d’ansia come il disturbo da attacco di panico, il disturbo d’ansia generalizzata o il disturbo da stress post-traumatico. In questi casi, può essere necessaria l’assistenza di un professionista della salute mentale per gestire la paura in modo adeguato.

Molteplici disturbi hanno in comune proprio una reazione di allarme che può diventare cronico, come accade nel disturbo post-traumatico. L’ansia stessa è una forma di allarme.

La paura si manifesta sia come risposte adattativa e fisiologica, sia come condizionata/appresa. Negli attacchi di panico, per esempio, un primo e forte scompenso, un attacco di ansia parossistica generato per le più svariate ragioni, produce un’impressione talmente forte nel soggetto che la subisce da rimanere impresso a fuoco nella sua memoria: quel ricordo diventerà un “oggetto minaccioso interno”, in grado di attivare tentativi di reprimerlo o controllarlo, e di evitarlo in tutti i modi.

Si inserisce in questo punto dell’esperienza del paziente il disturbo di panico, un problema che si mantiene vivo e regge su due pilastri, il controllo/repressione e, di nuovo, l’evitamento. A riguardo del controllo abbiamo approfondito il tema in un post dedicato, qui reperibile. Sul tema dell’evitamento, invece (che sia evitamento di cose “esterne” o “interne” al soggetto), sappiamo che evitare attivamente un problema porta con sé due ulteriori questioni: 1) evitare qualcosa indebolisce la sicurezza in sè, e mina l’autoefficacia, dato che è un messaggio implicito di impotenza che il soggetto lancia a sé stesso 2) la rappresentazione del problema sembra ingrandirsi, come attraverso un processo di mistificazione del problema stesso.

La terapia espositiva sembra l’unica modalità sensata per contrastare l’evitamento, tenendo conto che esistono molti psicoterapeuti che ne fanno uso senza saperlo. La psicoterapia stessa potrebbe in un certo senso essere pensata come incentrata sulla terapia espositiva (si veda questo interessante articolo); sicuramente l’EMDR, l’ipnosi, lo psicodramma, il journaling, la scrittura espressiva, etc.: sono tutte variazioni sul tema di quella che genericamente chiamiamo “terapia espositiva”.

Qui di seguito le prefazioni al lavoro di Emiliano Toso.

Buona lettura!

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VERSO UNA TERAPIA ESPOSITIVA DI PRECISIONE: PREFAZIONI

Da circa due decenni stiamo assistendo a una transizione che sta rivoluzionando i paradigmi psicologici e biomedici grazie soprattutto allo sviluppo tecnologico di tre aree scientifiche con un forte impatto sia concettuale che applicativo. Le tecnologie di neuroimaging (neuroimmagine) hanno gettato luce sul funzionamento del cervello “in vivo” rendendo possibile finalmente comprendere le importanti interazioni mente-corpo anche in relazione alla neuroplasticità prodotta dall’esperienza vissuta dalla persona (per questo chiamata “esperienza dipendente”). Grazie, infatti, ai recenti sviluppi delle neuroscienze, sono stati maggiormente considerati i processi fondamentali che dal piano psicologico generano cambiamenti nelle cellule neurali dimostrando la debolezza del paradigma dicotomico mente-corpo, purtroppo largamente condiviso anche nel settore biomedico, dove vengono ammessi esclusivamente gli effetti delle interazioni fisico-chimiche sugli aspetti psicologici. Le tecnologie di sequenziamento genetico hanno invece da un lato decretato definitivamente il fallimento di quello che veniva chiamato “determinismo genetico”, consentendo al paradigma epigenetico (che enfatizza il ruolo delle esperienze) di essere maggiormente accettato, dall’altro hanno permesso la nascita di quella che viene definita “microbiota revolution” (la rivoluzione del microbiota), per il radicale impatto che lo studio dei microorganismi che colonizzano il nostro organismo (batteri, virus e funghi) ha sul nostro benessere sia fisiologico che psicologico. In questo scenario, caratterizzato dalla forte critica di importanti paradigmi biomedici e psicologici che hanno rappresentato per oltre mezzo secolo la cultura condivisa e i conseguenti protocolli clinici della maggior parte dei professionisti, il libro di Toso delinea, in una maniera molto chiara, originale e aggiornata, la moderna prospettiva della teoria espositiva, il settore delle scienze cognitivo-comportamentali che studia come la sistematica esposizione a specifiche esperienze possa aiutare a superare problematiche legate alla paura (per esempio, le fobie, i disturbi d’ansia, i disturbi ossessivo-compulsivi e molti altri). Il libro ha l’obiettivo di descrivere la teoria espositiva, aggiornata con i più recenti sviluppi teorici e clinici, collocandola all’interno della moderna prospettiva che considera il benessere e la salute umana in un’ottica personalizzata e integrata (Psico-Neuro-Endocrino-Immunologica). In questo senso il testo che state leggendo rappresenta l’ambizioso sforzo di affrontare una duplice sfida. La prima consiste nell’analizzare il fenomeno dell’esposizione in relazione al recente sviluppo scientifico della cosiddetta “memoria inibitoria”, per più aspetti antitetico, sia dal punto di vista teorico che applicativo, al processo di estinzione per abituazione (da oltre mezzo secolo considerato come il principale paradigma di riferimento per lo sviluppo di protocolli clinici). Come già evidenziato dalla recente letteratura scientifica, la “memoria inibitoria” non solo fornisce una spiegazione della relativamente scarsa efficacia terapeutica di molti modelli espositivi finora largamente adottati (fondati sull’assunto che per contrastare una memoria traumatica servisse indebolirla al fine di ottimizzare il processo di estinzione), ma soprattutto propone un modello più complesso, realistico e specifico del processo di estinzione consentendo la progettazione e la realizzazione di tutta una nuova gamma di modalità di intervento almeno in parte apparentemente paradossale se paragonata al tradizionale approccio dell’abituazione. La seconda sfida affrontata da questo libro consiste nel tracciare, in maniera sistematica, coerente e scientificamente solida, tutte le principali connessioni che determinano la “forza” antagonistica e competitiva della memoria inibitoria in confronto a quella eccitatoria. In questo senso Toso propone l’originale concetto di processi “intrinseci” ed “estrinseci” per sottolineare la differenza tra i meccanismi psicologici che determinano la forza della memoria inibitoria (l’errore predittivo, la dipendenza dal contesto e la ricompensa) e tutte le dinamiche psicofisiche e contestuali che ne possono influenzare il funzionamento (i fattori genetici, l’attività motoria, la qualità del sonno, la composizione del microbiota, l’ansia del terapeuta ecc.). Le ricadute applicative e cliniche del quadro concettuale descritto dall’autore sono molteplici, profonde e, pur essendo tutte basate su solide evidenze scientifiche, per alcuni versi controintuitive in confronto alle strategie, alle tecniche e ai protocolli utilizzati finora. L’originalità del libro si esprime sia attraverso la coerenza con l’attuale modello integrato di salute e benessere, che prevede di considerare trasversalmente le dimensioni molecolari, cellulari, fisiologiche, psicologiche e sociali, sia nell’esigenza di personalizzare e aumentare il livello di precisione dell’intervento offerto dai professionisti. L’estesa trattazione delle implicazioni cliniche della teoria espositiva presentata nel libro offre anche l’importante vantaggio pratico di permettere un linguaggio comune tra i vari professionisti (psicologi, medici, nutrizionisti ecc.) che possono contribuire a rendere più preciso, personalizzato ed efficace l’intervento di supporto al paziente. Consiglio vivamente la lettura di questo libro a tutti i professionisti del benessere psicofisico interessati a conoscere le molteplici e innovative implicazioni cliniche che il moderno concetto di esposizione propone nel trattamento di tutte le problematiche legate all’ansia e allo stress.

Prof. Massimo Agnoletti esperto di Stress, Psicologia Positiva e Psicologia Epigenetica con un’importante esperienza soprattutto negli Stati Uniti, ha prodotto più di un centinaio di pubblicazioni scientifiche su riviste anche internazionali.

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Gli psicoterapeuti cognitivo comportamentali possiedono oggi, grazie al lavoro di tanti ricercatori e di altrettanti clinici, molti, validi, modelli teorici che consentono di comprendere efficacemente il funzionamento mentale dei pazienti e, conseguentemente, di trovare le metodologie di cura che meglio si adattano alle specifiche condizioni e alle specifiche richieste delle persone che cercano sollievo dai loro disturbi nei centri specializzati di salute mentale. Questa situazione è certamente positiva ma, osservandola in maniera più approfondita, costituisce anche un rischio; di fronte alla pletora di interventi nuovi o rivisitati che, ad esempio, la terza generazione delle terapie CBT offre, in tutti i settori di trattamento della psicopatologia, il pericolo è quello di dimenticare, se non di boicottare (magari a causa di problemi del terapeuta – la famosa ma sempre un po’ rimossa “ansia del terapeuta” mirabilmente descritta da Toso in un’intrigante pagina del suo nuovo libro), metodologie di cura straordinariamente efficaci, ritenendole (erroneamente) superate o, peggio, potenzialmente iatrogene. In questo contesto, ricco, stimolante, ma, come anzidetto, non scevro da rischi, il nuovo libro di Emiliano Toso costituisce una sonora, potente sveglia rivolta a tutti i terapeuti comportamentali, un invito forte, ma illuminato e sapiente, a riscoprire uno degli interventi più potenti, ma anche più fraintesi, della storia della psicoterapia di matrice comportamentale, l’esposizione. Riscoprire però non significa dissotterrare un vecchio arnese e magari utilizzarlo dopo una semplice pulitura. Riscoprire la terapia espositiva significa, al contrario, riprendere in mano le radici saldamente vitali della scienza comportamentale e consentire loro di nutrirsi dell’humus che proviene dal ricco terreno scientifico che, in materia di esposizione, è andato sviluppandosi negli ultimi vent’anni, grazie agli studi (alcuni dei quali ormai imprescindibili) sulla neurobiologia delle emozioni (Le Doux) e sui sistemi di apprendimento (Craske). Partendo da un’accurata disamina delle evidenze circa le problematiche di efficacia a lungo termine dell’esposizione per abituazione, Toso ci porge dunque un presente scientifico già consolidato, ma ancora ampiamente negletto in Italia, quello dell’esposizione per apprendimento inibitorio. Ma non si ferma qui. La vera novità del libro sta nell’individuazione di una nuova, promettente via, destinata a diventare paradigmatica per tutti i terapeuti desiderosi di avanguardia e di novità scientifica: la via dell’“esposizione di precisione”, altamente personalizzata, basata sulla conoscenza e sull’utilizzo esperto degli aspetti interni ed esterni (Toso li chiama: intrinseci e estrinseci) che modulano la risposta di apprendimento della nuova memoria di sicurezza (memoria inibitoria) derivante dall’esposizione. Non più quindi una sola terapia “per tutte le stagioni e per tutti i pazienti”, basata sull’abituazione o sulla ristrutturazione cognitiva, ma una terapia, incentrata sull’apprendimento inibitorio, che sappia farsi carico e utilizzare a vantaggio del paziente fattori cognitivi come la violazione dell’aspettativa di minaccia, fattori contestuali come l’umore e l’utilizzo dello stress, fattori rinforzanti come la ricompensa gratificante e, ancora, fattori non strettamente mentali come la genetica, le caratteristiche fisiologiche, il sonno, il microbiota intestinale, l’attività fisica e molto altro ancora. Il terapeuta comportamentale, dopo il libro di Toso, ha davanti a sé una scelta, che è anche una sfida personale: utilizzare in maniera ripetitiva e probabilmente non ottimale l’esposizione per come l’ha imparata negli studi universitari e post universitari e tramite l’esperienza personale, oppure sfidare la propria propensione al cambiamento (e anche, a volte, la propria personale ansia), vincere il conformismo e formarsi su questa nuova via indicata da Toso, ampiamente basata sulla scienza, proponendo ai pazienti una terapia d’avanguardia.

Prof. Elio Carlo docente di Psicologia ambientale presso l’Università Guglielmo Marconi (Roma)

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La terapia dell’esposizione è considerata una tecnica d’elezione per il trattamento di molti disturbi d’ansia e ha una lunga storia di verifiche a livello empirico. Un terapeuta cognitivo comportamentale, nell’esercizio della sua professione, applicherà frequentemente questa tecnica. Dopo aver appreso l’utilizzo della desensibilizzazione sistematica (DS) per trattare le fobie, impiegherà anche l’esposizione in vivo per trattare, tra gli altri, il disturbo ossessivo compulsivo, gli attacchi di panico, l’agorafobia, l’ansia sociale e il disturbo da stress post-traumatico. Può succedere che, durante il percorso terapeutico, i pazienti abbiano delle ricadute, il cosiddetto “recupero spontaneo”, e sta al terapeuta spiegare come questo fenomeno sia del tutto normale e anche frequente, in modo che non venga vissuto come un fallimento. Nei corsi di formazione viene insegnato come, per superare le paure, sia necessario procedere con gradualità, utilizzando sia l’esposizione in vivo che in immaginazione. È anche possibile adottare strategie più potenti quali il flooding, una tecnica cognitivo-comportamentale che consiste nell’esporre ripetutamente il soggetto allo stimolo fobico, senza dargli alcuna possibilità di fuga. Per massimizzare gli esiti, spesso, è necessario inserire altri elementi ed è qui che ci viene in aiuto il modello basato sullo sviluppo dell’“apprendimento inibitorio”. Si è sempre ritenuto che attraverso la terapia dell’esposizione fosse possibile aiutare la memoria a “rimuovere” le paure, tuttavia le ricerche più attuali hanno dimostrato che con l’estinzione non si cancella la memoria ma si va a crearne una “inibitoria”. L’autore cita LeDoux (2016): “Non solo la memoria della paura rimane indelebile nell’amigdala, ma l’estinzione è in grado di creare una nuova memoria competitiva (memoria di estinzione) che viene conservata in un’altra sede del cervello, nello specifico, nella corteccia prefrontale ventromediale (PFCvm), in cui si attiva un’azione ‘frenante’ della stessa rispetto all’amigdala. I nuovi schemi di connessioni sinaptiche tra i vari neuroni, che formano il metaforico freno, rappresentano la nuova memoria inibitoria”. Al fine di sviluppare tale memoria, nel libro vengono presentate le principali strategie comportamentali quali:

violare le aspettative;
etichettare le emozioni;
rimuovere i segnali comportamenti di sicurezza;
separare gli interventi cognitivi dalle esposizioni;
variare lo stimolo;
variare il contesto.

Oltre a ciò, viene consigliato di far svolgere al paziente dell’attività fisica che, come è stato dimostrato da innumerevoli ricerche, migliora rapidamente l’umore e riduce lo stress. Sono sufficienti dieci minuti di camminata rapida per migliorare in modo sensibile l’umore. L’esercizio fisico, inoltre, incrementa l’autostima e, in questo modo, si acquisisce la consapevolezza di come sia possibile limitare lo stress. Un altro elemento importante da inserire nel trattamento terapeutico è l’umorismo. Il senso dell’humor ha lo scopo di insegnare a guardarsi dall’esterno e a non prendersi troppo sul serio, riducendo le emozioni negative e la tensione. L’umorismo “autorinforzativo” si contraddistingue per la capacità di assumere un atteggiamento positivo nei confronti della vita, mantenendo una “prospettiva divertente” anche di fronte alle difficoltà e agli eventi sfavorevoli. Le ricerche più recenti hanno evidenziato come l’umorismo, in psicoterapia, aiuti a creare un’alleanza terapeutica, prerogativa fondamentale per iniziare un percorso di modifica del comportamento. Un altro aspetto da tenere in considerazione è la gestione dell’ansia che il paziente prova durante la terapia dell’esposizione. È del tutto normale che il paziente, avvertendo un’ansia elevata, tenda a evitare l’auto esposizione alle situazioni particolarmente disturbanti. Ecco perché diventa determinante la figura del terapeuta che lo deve affiancare. Ma il terapeuta è in grado di farlo? Sa come aiutarlo durante una crisi di panico intensa? Può succedere che lo stesso terapeuta subisca l’ansia del paziente e abbia timore di farlo esporre ma, se ciò non avviene, difficilmente svilupperà la memoria inibitoria. La figura del terapeuta, durante le esposizioni, è determinante, in quanto può rappresentare un modello, rinforzare i successi e aiutare il soggetto a modificare il proprio dialogo interno, in modo che possa, poco alla volta, sviluppare una memoria competitiva. I familiari, spesso, tendono a proteggere il loro caro dicendogli frasi come: “Se non te la senti non sforzarti!”, “prendi i medicinali, così starai meglio!”, “tu sei ansioso come lo sono io!” Altri, ritengono che “con un po’ di buona volontà” si possano superare tutte le paure, perché non sanno che la volontà serve a poco se non è sostenuta dalle abilità e dalle competenze. Il paziente deve essere messo in grado di adoperare gli strumenti e le tecniche migliori per affrontare le proprie paure. Ritengo che tutte queste recenti ricerche possano offrire spunti interessanti a un terapeuta che voglia sviluppare una terapia espositiva di “precisione”. Ritengo, inoltre, che questo libro possa essere uno stimolo per tutti i terapeuti che hanno maturato la consapevolezza che l’esposizione sia il cardine della terapia e che, grazie a essa, sia possibile modificare i pensieri non funzionali. Un ulteriore suggerimento per potenziare la memoria inibitoria è quello di separare l’esposizione dagli interventi cognitivi. Citando l’autore: “Qualsiasi intervento cognitivo, volto a ridurre la pericolosità della minaccia, ostacolerebbe la formazione della memoria inibitoria. Tale intervento, secondo Michelle Craske (2014), andrebbe eventualmente applicato successivamente all’esposizione, in un secondo momento, così da facilitare il consolidamento della memoria”.

Prof. Enrico Rolla direttore dell’Istituto Watson di Torino

18 September 2023

TERAPIA ESPOSITIVA (IN PODCAST)

di Raffaele Avico

In questa puntata PODCAST, troviamo unite le due interviste a Emiliano Toso, per chi voglia approfondire il tema “terapia espositiva“.

https://www.spreaker.com/user/12079364/toso-tutto

Qui invece i link agli articoli che contengono le interviste in formato video, ed altro (sempre a tema terapia espositiva):