di Andrea Vallarino, Raffaele Avico
PER UNA CORRETTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE (a cura di Andrea Vallarino)
La sindrome da attacchi di panico rappresenta la via finale di diverse condizioni patologiche.
Le fobie, i disturbi ossessivi, i disturbi ossessivi compulsivi, le paranoie, ma anche i disturbi alimentari come il vomiting, molto spesso, hanno come sintomatologia principale o di accompagnamento o come evento finale del percorso patogeno l’attacco di panico. Questo pone quindi molti problemi di diagnosi differenziale, complicati anche dal fatto che, nel gergo comune, l’attacco di panico ha preso il posto del cosiddetto esaurimento nervoso ed anche della depressione. I pazienti, anni fa, si presentavano dicendo che soffrivano da tempo di un “po’ di esaurimento nervoso”, o più recentemente si presentavano parlando di depressione; ora l’attacco di panico è il modo prevalente da parte dei pazienti di presentare i propri disagi.
Occorre quindi fare molta attenzione a discriminare i segnali di patologia dei pazienti, anche perché la logica dei vari disturbi che possono presentare panico è molto differente da problema e problema; e la logica della patologia è quella che deve guidare la logica della terapia.Per fare questo in terapia strategica diventa fondamentale individuare il Sistema Percettivo Reattivo della persona da cui parte la patologia.
Il Sistema Percettivo Reattivo è appunto un sistema ridondante di relazione tra la sensazione di base della persona e le soluzioni per gestirla. Nel caso ad esempio del panico tra la sensazione della paura e le soluzioni di gestione della paura che nel caso del panico sono il controllo che fa perdere il controllo, creando un circolo vizioso tra la paura e il tentativo di controllarla, creando ancora più paura che verrà ancora di più controllata in modo rigido, creando ancora più paura fuori controllo, con reazioni legate al panico contraddistinte da sudorazione fredda, tremore alle gambe, tachicardia, dispnea, senso di depersonalizzazione.
Di fronte ad un attacco di panico sperimentato dalla persona una prima volta, ci può essere la tentata soluzione dell’evitamento costante delle situazioni in cui si potrebbe ricreare il panico. La tentata soluzione prevalente diventa l’evitamento oppure l’affrontare la situazione con l’aiuto di un “angelo custode”: la moglie, il fidanzato, una figura costante di riferimento. Evitamento e richiesta di aiuti diventano le tentate soluzioni che configurano la patologia come una fobia pura. Molto spesso in queste persone l’attacco di panico resta uno solo, il primo ed unico. Con le tentate soluzioni dell’evitamento e dell’aiuto non sperimentano altri attacchi, ma costruiscono una vita sempre più ritirata e bloccata. Queste situazioni di fobia pura sono ormai delle rarità, in quanto la società e la patomorfosi delle sindromi psichiatriche è andata e va sempre più verso la soluzione del controllo.
La reazione verso il primo attacco di panico diventa quindi il controllo delle reazioni del panico. La persona non è tanto spaventata dalla paura di una situazione ma si spaventa per le sue stesse reazioni. La tachicardia, la dispnea, il tremore alle gambe, la sudorazione fredda diventano oggetto di controllo rigido talvolta in via preventiva, scatenando quello che definiamo il controllo che fa perdere il controllo. Controllando il cuore, la respirazione, la sudorazione ottengono in modo paradossale di alterare queste fondamentali reazioni altrimenti fisiologiche. Come dire che l’attacco di panico se lo portano da casa e lo mettono paradossalmente nelle situazioni percepite come paurose. Il controllo paradossalmente produce la perdita di controllo. In questo caso si produce un patologia che definiamo fobico ossessiva, laddove all’evitamento descritto prima si aggiunge il controllo oppure anche ossessivo fobica laddove il controllo reiterato nel tempo conduce ad un successivo incremento delle perdite di controllo tale per cui la persona in seguito arriverà ad evitare le situazioni percepite come pericolose.
Queste due situazioni sono le classiche situazione che descrivono la sindrome da attacco di panico, che però interviene anche in altre sindromi governate da altri sistemi percettivi reattivi.
É il caso dei disturbi ossessivi compulsivi che si caratterizzano per la presenza di rituali compulsivi. Pensiamo ai rituali di pulizia o a quelli scaramantici propiziatori o preventivi o di controllo come quelli di ripetere costantemente azioni per verificare di averle fatte bene. Il controllo dei rubinetti del gas per controllare che siano bene chiusi, la chiusura di porte e finestre ripetute ossessivamente che precludono una normale esistenza per le continue perdite di tempo causate dall’invasività dei rituali. Molto spesso, al termine di un esaurimento psicofisico legato al logorio causato dalle ritualità, può comparire l’attacco di panico. In questo caso il lavoro va fatto sui rituali e sulla credenza che sostiene i rituali. L’attacco di panico viene risolto in questo caso in maniera indiretta.
Similmente occorre lavorare se il panico è legato ad una paranoia. La paranoia, come la compulsione è legata ad un controllo, ma non è il controllo che fa perdere il controllo del classico attacco di panico, un controllo che fa ottenere qualcosa di meno. É il controllo dell’incontrollabile che crea un qualcosa di più, un nemico. Si pensi alla paranoia di gelosia in cui il marito, contrariamente alla realtà, è convinto che la moglie lo tradisca. Comincerà a cercar i segni del tradimento e li troverà anche in dettagli di nessuna importanza, comincerà a chiedere conto alla moglie dei movimenti e delle azioni producendo nella moglie l’idea di dover nascondere al marito anche le più innocenti azioni, confermando al marito che la moglie è reticente e che quindi gli sta nascondendo qualcosa. Il controllo dell’incontrollabile. Nessuna persona altra da noi è da noi controllabile al cento per cento, per cui qualunque controllo produrrà un qualcosa di inaspettato: un nemico. Il controllo produce qualcosa in più: la credenza di avere un nemico, un nemico a sua insaputa, che non vuole essere nemico, ma che noi consideriamo tale, una costruzione paranoica che creerà paura e panico, ma con una logica di credenza, diversa dalla logica dell’evitamento fobico e dal controllo ossessivo che fa perdere il controllo.
Queste distinzioni, che appaiono sottili, sono importanti perché guidano in modo chirurgico la terapia seguendo logiche differenti.
Nel caso degli evitamenti fobici occorrerà bloccare la tentata soluzione dell’evitamento attraverso ristrutturazioni che creeranno percezioni differenti che a cascata creeranno azioni differenti. Si dovrà mettere la paura dell’evitamento al posto della paura della situazione.
Nel caso del controllo del reazioni della paura che paradossalmente creano il panico si dovrà usare un contro-paradosso.
Nel caso dei rituali ossessivi compulsivi o della paranoia si dovrà con gradualità rompere la credenza del controllo perfetto o del nemico da combattere.
Nel caso dei disordini alimentari, in particolare il vomiting sia compulsivo che isterico, oltre alle tentate soluzioni cambia anche la sensazione di base che non è più la paura, ma il piacere e si dovrà lavorare in terapia per costruire piaceri normali al posto di piaceri perversi come appunto il mangiare per poi vomitare.
IL PANICO E IL CONTROLLO
In questa puntata del podcast del Foglio Psichiatrico, abbiamo chiesto alcuni chiarimenti ad Andrea Vallarino a proposito del tema del panico e a riguardo del tema del controllo.
Il problema del panico, così come delle altre tipologie di disturbo che Vallarino cita nel corso della conversazione, riguarda anche il rapporto con il proprio corpo, come ben sottolineato nelle parole sopra riportate di Andrea Vallarino.
Facciamo alcuni chiarimenti riassuntivi a riguardo di diverse problematiche:
- Nel panico, a seguito di un attacco di forte ansia iniziale, il soggetto comincia a controllare ossessivamente il corpo e i suoi segnali, per scongiurare un successivo attacco. L’attenzione si rivolge in questo modo verso l’interno, in modo costante, nel tentativo di “controllare” reazioni in realtà spontanee del corpo (diventando per questo un “controllo che fa perdere il controllo”, come su questo blog abbiamo già approfondito)
- nell’ipocondria, il soggetto vive ogni segnale proveniente dal corpo come un “prodromo”, un segnale cioè indicativo di un disturbo di gravità molto maggiore che starebbe per accadere
- nel disturbo post-traumatico, il corpo diviene il teatro delle ripercussioni post-traumatiche, con molteplici livelli di compromissione, compresi cambi posturali, disturbi da iper-attivazione protratta e altri
In questi casi i problemi di natura psicologica trovano nel corpo il loro terreno di sviluppo.
In particolare nel panico e nell’ipocondria, l’aspetto centrale risulta essere il rapporto con il proprio corpo, la mente focalizzata costantemente sul corpo e il grado di controllo che su questo il soggetto intenda esercitare. Come abbiamo altrove approfondito, sono la memoria dell’evento e il controllo stesso (nel panico) e la credenza di essere destinati a sviluppare malattie gravi (nell’ipocondria) a mantenere in vita il problema.
Il risultato finale è, da parte del soggetto, il vivere in una realtà sempre più piccola, limitata dal “problema” onnipresente e pervasivo nella mente, estremamente invalidante.
Nel caso della terapia del disturbo di panico si giova di molteplici strumenti di intervento:
- l’abbandono del controllo e gli strumenti mutuati dalla terapia strategica e dalla psicoterapia CBT
- le tecniche comportamentali con funzione di doppio compito in grado di distrarre il paziente dallo stesso pensiero del panico, e insieme naturalmente calmanti, come la respirazione lenta
- la terapia espositiva: fare “come se” il problema non esistesse e fare quindi cose che fino a poco prima sembravano impossibili, così da creare dei precedenti positivi in grado di aumentare per il soggetto la fiducia nelle sue stesse possibilità di azione
- farmaci somministrati con diversi razionali clinici (tra cui anche l’effetto placebo)
Il rapporto con il rischio e con l’idea della morte rappresenta un elemento ulteriore da tenere in considerazione, dato che introiettare una quota di fatalismo e accettare il rischio rappresenta spesso un movimento liberatorio, sbloccante
Qui altro in collaborazione con Andrea Vallarino sui temi “controllo” e “panico”.
Qui l’intervista ad Andrea Vallarino, buon ascolto!
