Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in psichiatria e psicoterapia

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CURARE LA PSICHIATRIA DI ANDREA VALLARINO (INTRODUZIONE)

di Andrea Vallarino

PREMESSA: riportiamo su questo blog l’introduzione di “Curare la psichiatria” di Andrea Vallarino, di recente pubblicazione. Vallarino è uno psicoterapeuta strategico-breve di Genova, e in passato ha in passato già collaborato con questo blog (qui per aggregare i suoi contributi).

Curare la psichiatria: introduzione

Perché curare la psichiatria? È un’ammalata? E, se malata, di quali malattie possiamo considerarla malata? La psichiatria è uno dei pazienti più difficili da trattare e con questo sono sicuro di introdurre una contraddizione, perché quella che è una disciplina che dovrebbe curarci quando siamo in difficoltà, in realtà da più parti viene detto che si è ammalata. Non lo dico solo io, lo dicono persone molto più autorevoli, lo dicono gli psichiatri che hanno curato le precedenti edizioni del DSM, se ne sono accorti i pazienti da sempre, se ne stanno accorgendo, vedo, anche molti giornalisti e stanno fioccando i titoli di giornale e gli articoli su questo tema: sembra proprio che la psichiatria stia diventando inadatta a curare tutti problemi che abbiamo. Dico queste cose con molto amore verso questa disciplina, che mi ha affascinato sin da giovane, quindi lo dico perché gli voglio bene, non per polemizzare o per criticare o in maniera arrogante, però sicuramente, proprio perché gli vogliamo bene dobbiamo mettere in luce le difficoltà che in questo momento ci sono e le malattie che sta attraversando. Qui ne elencheremo soltanto alcune, la prima, che per me è la più importante è la diagnosi. Come diceva Karl Kraus, un giornalista austriaco, lui lo diceva per la medicina austriaca, noi lo diciamo per la psichiatria europea e anche americana, la diagnosi è una malattia di cui si ammala il medico che poi contagia il paziente. La psichiatria me ne ero già accorto da giovane, sin da quando studiavo all’Università, vive di un senso di inferiorità rispetto alla medicina e per mettersi alla pari ne ha copiato i criteri diagnostici ed è qui che sorge il primo problema: mentre in medicina la diagnosi descrive una malattia, in psichiatria, la diagnosi crea la malattia. In medicina, se vedo che uno ha la tosse, la febbre, il catarro, lo ausculto con il fonendoscopio, posso dire che abbiamo di fronte una persona con una bronchite, in medicina questa è una diagnosi che dà sicurezze che dà garanzie perché descrive una patologia ed indica una terapia, in psichiatria la diagnosi crea il labeling, l’etichettamento. Potrei fare mille esempi, quanti pazienti ho avuto che mi hanno detto “vengo da te perché soffro di una sindrome depressiva che ultimamente si è aggravata”, se tu gli chiedi da quando si è aggravata, “da quando un tuo collega mi ha detto che soffro di una depressione particolarmente grave, a me quel particolarmente grave, mi ha aggravato”. Uno degli esempi più fulminei di questo lo si ha in una ricerca fatta da David L. Rosenham. Un gruppo di  otto pseudopazienti, tra cui psicologi e psichiatri, che decisero segretamente, a scopo di ricerca, di presentarsi in vari ospedali lamentando sintomi e disturbi di natura psichiatrica (sentivano delle voci). Furono tutti quanti ricoverati in reparti di psichiatria.

Dopo qualche giorno di ricovero avrebbero dovuto mostrarsi per quello che erano e cioè persone “sane”. Tutte le volte che gli veniva chiesto come stavano esibivano la loro salute mentale, dicendo come d’altra parte era vero, che si sentivano bene, che non sentivano le voci, che non avevano più nessuno dei sintomi psichiatrici per cui erano stati ricoverati con la diagnosi di “schizofrenia”, né avevano alcun altro sintomo. Non ci fu verso perché tutti vennero dimessi dopo altri lunghi giorni e settimane di ricovero con la diagnosi confermata di “schizofrenia” anche se in remissione. Gli unici che si accorsero del ‘gioco’ furono gli altri pazienti che individuarono gli ‘infiltrati’, dicendo: ‘…tu non sei pazzo, tu sei un professore universitario; …tu un giornalista…, etc.’. Una falsa etichetta crea una realtà vera: il ricovero in psichiatria. Dobbiamo sempre tenere presente questo lavoro. La cosa incredibile è che questa diagnosi ha creato una malattia cronica, e questo è un altro dei motivi di malattia della psichiatria: quando viene formulata una diagnosi, non viene mai “concessa” la guarigione, tutt’al più si ha una sindrome in fase di remissione. E questo rende ulteriormente malata la psichiatria: la diagnosi, una volta scritta, non viene più verificata, non viene più messa in discussione. Ci sono alcuni dati riportati da Allen Frances, una voce autorevole al di sopra di ogni sospetto, perché è stato il capostruttura dell’edizione del DSM 4. Gli studi epidemiologici in psichiatria in questo momento stanno dicendo che il 20% della popolazione americana ed europea ha un disturbo mentale attuale, il 50% quindi metà della popolazione almeno una volta ha avuto un disturbo mentale, secondo altri studi prospettici sembra che questi dati debbano essere raddoppiati, ma se voi raddoppiate il 50% diventa il 100%, quindi non si sta salvando più nessuno. Sembra che siamo tutti un popolo di ammalati e che dobbiamo poi ovviamente prendere farmaci per tutta la vita. Un altro problema serio, segnalato ancora da Allen Frances, nato col DSM 5, l’ultimo manuale di diagnosi cui fanno riferimento i medici, gli psichiatri e gli psicologi di tutto il mondo, è il concetto di spettro. Quante persone mi vengono a chiedere, gente di 40 e 50 anni, se gli confermo la diagnosi di autismo, perché facendo dei test sono emersi  punteggi che li segnalano nello spettro dell’autismo. Questo concetto di spettro ha allargato le maglie della diagnosi. È come se un chirurgo dicesse questo paziente ha un mal di pancia che rientra nello spettro di un’appendicite, la diagnosi di appendicite si gonfierebbe a dismisura. Un chirurgo direbbe: “insomma l’appendicite c’è o non c’è , perché se non c’è è inutile parlarne”. Questo concetto dello spettro ha aumentato la diagnosi di autismo di 20 volte, quindi c’è un’epidemia di malattie che non esistono. Il disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività è triplicato, già i dati erano gonfiati, adesso è triplicato. I disturbi bipolari e anche qui ce ne sarebbe da dire sul disturbo bipolare, quello vero che non è così diffuso come viene detto, sono addirittura raddoppiati. Con le nuove linee diagnostiche non ci siamo fermati agli adulti, stiamo creando tanti problemi ai bambini, per esempio il disturbo bipolare del bambino è cresciuto di 40 volte in pochissimo tempo. Allen Frances segnala ancora che il 20% della popolazione americana assume psicofarmaci, il 7% ne è dipendente proprio a causa dell’inflazione diagnostica. I ricoveri per overdose da sostanze legali, quindi da psicofarmaci, ha superato il numero di ricoveri da overdose da sostanze illegali, quindi dalle droghe. Questi sono fenomeni che rendono problematico e patologico lo strumento principale che abbiamo per guarire la gente. C’è un altro aspetto che rende ancora più problematica la questione: molte persone e molte famiglie stanno diventando conniventi con gli psichiatri nel creare diagnosi, per esempio nell’ambito scolastico. Una delle esplosioni diagnostiche, che sta condannando intere popolazioni giovanili, è rappresentata dai disturbi specifici dell’apprendimento che sono molto gettonati e hanno creato un mercato florido e che hanno molto spesso la connivenza delle famiglie perché sappiamo che se ad un giovane viene diagnosticato un DSA può avere un percorso scolastico facilitato. L’incidenza dei DSA dovrebbe essere dello 0,4%, 0,5%, ma ormai in tutte le classi, mi dicono gli insegnanti, c’è un 30, 40% di DSA. Sembrerebbe un beneficio l’avere un percorso facilitato. C’è un problema però, l’aveva ben illustrato un neurologo americano che si chiamava Oliver Sacks, scomparso recentemente, ha scritto dei bellissimi libri. Uno dei suoi migliori libri riporta  il titolo “Awakenings”, in italiano “Risvegli”, da cui è tratto un bel film di successo con Robin Williams e Robert De Niro. Questo neurologo era stato impiegato dal regista sul set del film con il compito di spiegare agli attori le varie sindromi neurologiche che loro dovevano impersonare e Oliver Sacks  aveva istruito De Niro a comportarsi da paziente parkinsoniano. Coloro che hanno visto il film sanno che De Niro aveva interpretato benissimo la parte. Oliver Sacks in un successivo libro descrive di essere andato a pranzo con De Niro durante una pausa di lavorazione del film e che durante il pranzo a De Niro era caduto a terra il tovagliolo. Il neurologo descrive di essere rimasto impressionato da come l’attore si fosse chinato a raccogliere il tovagliolo esattamente come avrebbe fatto un paziente parkinsoniano: era entrato così bene nella parte da non riuscire ad uscirne neanche nelle pause di lavorazione del film. Se io comincio a trattare un ragazzo da disturbato dell’apprendimento, rischio che alla fine la finzione diventi realtà, che il ragazzo caschi dentro la credenza di esserlo realmente: di nuovo la diagnosi finta può produrre una realtà vera. Dobbiamo quindi rivedere gli schemi diagnostici per evitare che la psichiatria, oltre a non curare i malati, crei anche problemi ai sani.

Ci sono almeno altri due condizionamenti patologici subiti dalla psichiatria. Una cosa che pochi sanno è che l’insegnamento di psichiatria nella facoltà di medicina è abbastanza recente. L’insegnamento autonomo di clinica psichiatrica nasce nel 1975, perché fino a quell’anno, quindi non tantissimo tempo fa, l’insegnamento di clinica psichiatrica era accorpato alla neurologia nella disciplina che veniva definita “Clinica delle malattie nervose e mentali”. Questo aveva creato tantissimi problemi soprattutto a livello di credenze. Ne dico una su tutte: perché la gran parte degli psicofarmaci viene data dai neurologi? Perché è ancora viva l’idea che siano i neurologi ad occuparsi delle malattie mentali. Un neurologo, uno specialista in neurologia dovrebbe occuparsi dei problemi biologici dell’encefalo, delle emorragie cerebrali, delle paralisi, degli infarti cerebrali, di tutto ciò che è medico, strettamente medico e non psichiatrico ed invece la gran parte degli psicofarmaci viene data dai neurologi che non hanno una preparazione specifica psichiatrica a meno che non se la siano fatta per conto loro ed è lì che nasce una delle credenze meno scientifiche che io conosca, che però ha condizionato e tuttora condiziona la psichiatria e cioè l’analogia tra il diabete e le malattie mentali: come nel diabete dobbiamo dare insulina per tutta la vita alla persona, così nelle malattie mentali dobbiamo dare psicofarmaci per tutta la vita. Questa credenza che non è scientifica sta condizionando tutte le cronicizzazioni che avvengono nelle cliniche, nei reparti psichiatrici di diagnosi e cura, nei servizi pubblici di salute mentale ma anche negli studi medici privati e soprattutto sta condizionando il paziente a pensare: mi ha lasciato la fidanzata, sono depresso, quindi mi mancano delle catecolamine nel cervello e devo prendere farmaci per tutta la vita, come se fosse normale essere allegri quando si perde un lavoro, una fidanzata, quando non si passano gli esami all’università. Nel DSM 5, quindi nel manuale psichiatrico più recente,  due settimane di lutto vengono considerate una depressione maggiore per cui occorre prendere farmaci per tutta la vita. Poi ce n’è un’altra credenza di cui io mi ero accorto già quando andavo all’università nel ’76, quindi subito dopo che avevano diviso la psichiatria dalla neurologia. In quell’epoca la gran parte delle cliniche psichiatriche era in mano a psichiatri psicoanalisti, che devo dire rimpiango perché adesso sono in mano a psichiatri biologisti. Si facevano lezioni sulle nevrosi, le psiconevrosi, le psicosi, le nevrosi del carattere, erano le definizioni psicoanalitiche dell’epoca. Ricordo un professore che, parlando delle nevrosi del carattere, cioè di quelli che stanno male, ma non hanno sintomi psichiatrici definiti, aveva detto che la nevrosi del carattere è l’equivalente del raffreddore per la pneumologia, quindi una sindrome tendenzialmente lieve e con una buona prognosi. Qualcuno chiese quale doveva essere la terapia di una nevrosi del carattere. Lui rispose la psicoterapia psicoanalitica che deve durare almeno quattro anni. Eravamo giovani e anche un po’ sfrontati. Possibile professore che per un raffreddore ci vogliano quattro anni? Lui diede una risposta molto seccata, molto arrabbiata, che non mi sarei aspettato, perché era una persona in genere molto raffinata, molto calma, molto serena e disponibile al dialogo. Ribadì indispettito che per cambiare un carattere ci vuole molto tempo e chiuse la lezione. Io da buon ossessivo quale sono mi sono sempre chiesto: “ma perché si è arrabbiato”. Se io avessi chiesto ad un chirurgo come mai quell’intervento richiedeva dieci ore di lavoro in sala operatoria, lui mi avrebbe probabilmente risposto che al momento la tecnologia non permetteva di fare più velocemente, ma che il giorno che la tecnologia evolvendo ci avrebbe permesso di metterci di meno, ne sarebbe stato felice e non si sarebbe arrabbiato. E in chirurgia effettivamente è andata così, perché tanti interventi che duravano ore in sala operatoria sono stati sostituiti da piccoli interventi con la chirurgia laser che durano minuti, addirittura in chirurgia si è passati da avere una sala operatoria grande a creare una piccola sala operatoria dentro la pancia del paziente con due forellini con dentro piccoli bisturi manovrati da computer a distanza, quindi delle evoluzioni incredibili per l’epoca. Perché invece lo psichiatra si era arrabbiato? Mi portai dietro la domanda per un bel po’ finché poi ho letto un libro di Milton Erickson, famoso ipnotista, che era stato uno psicoanalista, che poi si è evoluto, aveva creato le terapie non comuni che poi avevano dato avvio alle terapie brevi, alla terapia strategica e al Mental Research Institute di Palo Alto in California. Erickson aveva detto: gli psichiatri sono molto permalosi e si arrabbiano molto quando gli vengono toccati gli assiomi, perché in psichiatria, diceva, ci sono tre assiomi, si cambia dopo molto tempo, molte sofferenze e spendendo molti soldi. Questi però non  sono dimostrati scientificamente sono assiomi ed infatti lui aveva postulato altri assiomi: si può cambiare in poco tempo e quindi spendendo pochi soldi e anche senza dolore, facendo anche delle terapie giocose. D’altra parte non si capisce perché la psichiatria debba aggiungere dolore artificiale all’inevitabile dolore che già la vita dà. Queste credenze e questi assiomi impediscono l’evoluzione della psichiatria in un senso più umano, come invece sta avvenendo in tante altre discipline.

Cosa altro impedisce alla psichiatria di guarire? Gli psicofarmaci. Sgomberiamo il campo da ogni pregiudizio, io non sono ideologicamente contrario agli psicofarmaci, Su questo argomento il mondo si divide in due categorie, quelli che ideologicamente come ho descritto finora escludono la psicoterapia e dicono che la terapia è solo farmacologica, ma ci sono anche molti colleghi psicoterapeuti che sostengono che con la psicoterapia si riesce a fare tutto e si devono escludere gli psicofarmaci. Io non credo, ci sono delle situazioni psichiatriche in cui gli psicofarmaci vanno utilizzati e devono essere utilizzati bene. Quindi bando a tutte le ideologie estreme. È evidente in ogni caso che gli psicofarmaci stanno cronicizzando la psichiatria come stanno cronicizzando i pazienti.  Soprattutto perché il campo della psicofarmacologia è molto investito dal marketing delle aziende farmaceutiche. Basta prendere la storia dei DSM. Negli anni ’80 compare sulla scena il DSM III, il manuale statistico e diagnostico delle malattie mentali. I suoi predecessori DSM  I, comparso nel 1952 ed il II, del 1968, praticamente non li aveva letti nessuno. Il III, invece, ha un incredibile successo e le diagnosi psichiatriche cominciano ad essere effettuate sulla base di questo manuale attraverso un metodo descrittivo statistico. Vengono analizzati i sintomi e correlati al fattore tempo. E l’approccio terapeutico è quello di prescrivere farmaci a seconda della prevalenza dei sintomi. Si curano le malattie a prescindere della personalità e dell’originalità del paziente. Già Ippocrate ammoniva che si devono curare i malati e non le malattie. Inoltre il DSM da quando è uscito nella prima edizione nel 1952 ad oggi ha triplicato il numero delle malattie mentali descritte. Un grande salto è stato effettuato nell’ultima edizione, la quinta del 2013, dove molte delle malattie del bambino sono diventate anche malattie dell’adulto e molte malattie dell’adulto sono diventate anche malattie del bambino. Un’operazione di lievitazione diagnostica senza precedenti, che ha portato Allen Frances, già citato prima, psichiatra, capostruttura della IV edizione del DSM, a mettere in discussione anche il suo stesso lavoro. Col DSM si pensava di salvare la psichiatria ed invece ne è stato fatto un uso distorto. Nel suo libro “Saving the normal”, tradotto in Italiano con “Primo, non curare chi è normale”, lamenta come l’inflazione diagnostica in psichiatria abbia creato vere e proprie epidemie di malattie inesistenti, con l’intento di far aumentare le vendite di psicofarmaci.

Nell’analizzare 143 molecole usate in Europa e in America per verificarne il corretto uso, mi sono già accorto ad un primo sguardo che ci sono svariate influenze del marketing. Per esempio mi sono accorto che molte molecole commerciali hanno la x nel nome. Come mai? Perché, lo sanno tutti i pubblicitari, la x ha un potere seduttivo sull’acquirente. E quindi molti psicofarmaci riportano la x. Se fate conto delle molecole che ricordate, ricordate quasi esclusivamente quelle con la x. Sono tutte modalità che i settori commerciali delle aziende utilizzano per imprimere queste molecole nella mente del medico e per sedurre il povero paziente. Possiamo citarne una per tutte, lo xanax, che di x ne ha due ed è un nome che può essere letto anche al contrario, palindromo. Non dico che sia un farmaco funzionale o non sia funzionale, persone molto più autorevoli di me hanno detto che non è funzionale, ma non voglio dire questo, però c’è questo inghippo della pubblicità. Quante case automobilistiche hanno la serie x, perché ci sono delle lettere che hanno questo potere seduttivo, la x, la y.

Un altro esempio di condizionamento che non è di marketing ma ne è abbastanza vicino, sono le teorie psichiatriche vendute come scientifiche. Per esempio, se io parlo di depressione tutti ormai sanno che la molecola implicata nella depressione è la serotonina e tutti, proprio tutti, quelli con la laurea in medicina e quelli con la laurea in psicologia, ma anche il paziente che non ha nozioni di neuroscienze, dicono che se uno è un po’ giù di morale è perché ha la serotonina bassa. Un ricercatore inglese, Irving Kirsch, psicologo, ha fatto degli esperimenti dimostrando che lui otteneva gli stessi effetti antidepressivi sia aumentando la serotonina che abbassandola. Ora se io ottengo gli stessi effetti sia alzando che abbassando la stessa molecola, vuol dire che quella molecola non è implicata in quel processo. Lui ha abbassato la serotonina somministrando una molecola ai pazienti che si chiama tianeptina. Le aziende farmaceutiche sono intervenute dicendo che sì forse la serotonina non c’entra, ma che ad ogni modo il farmaco agisce sulla plasticità del cervello. Gli antidepressivi vanno usati, bisogna usarli, ma l’invito a tutti è a fidarsi molto meno e continuare a fare ricerca e a studiare perché le neuroscienze moderne fanno continuamente emergere dati che non conoscevamo anche sui recettori della serotonina. Non sono contrario all’uso di antidepressivi quando servono, ma dietro a queste vendite incredibili di psicofarmaci ci sono dei meccanismi che non sono tanto scientifici, da qui l’invito a tutti gli addetti ai lavori a studiare ancora di più per divulgare invece le teorie scientifiche.

La lotta contro l’ideologia psichiatrica ed il marketing delle aziende farmaceutiche è una lotta impari e destinata all’insuccesso, però mi sembra giusto provare lo stesso a seguire i dettami di un noto psichiatra, Viktor Emil Frankl, il fondatore della logoterapia, medico austriaco, che aveva conosciuto i campi di concentramento dove era stato internato per due anni e mezzo. Lui scrive:

“… Non convince l’opinione che la psichiatria sia in grado di risolvere tutti i problemi. Fino ad oggi noi psichiatri non conosciamo, ad esempio, quale sia la reale causa della schizofrenia e men che meno sappiamo come curarla. Gli psichiatri non sono né onniscienti, né onnipotenti. Un unico attributo divino si addice loro: quello di essere onnipresenti. Ad ogni simposio si trova uno psichiatra, lo si ascolta in ogni discussione e lo si incontra ad ogni convegno… Parlando ora seriamente, ritengo sia giunto il momento di smetterla nell’idolatrare la psichiatria: tanto meglio sarebbe intraprendere la sua umanizzazione.”

Bibliografia di riferimento

  1. Frances, Saving normal. An insider’s revolt against out-of-control psychiatric diagnosis, “DSM-5, Big Pharma, and the medicalization of ordinary life; trad. it. Primo, non curare chi è normale, Bollati Boringhieri, Milano, 2013
  2. Frances, Essentials of psychiatric diagnosis; trad. it. La diagnosi in psichiatria, Raffaello Cortina, Milano, 2013
  3. V.E. Frankl, Das Leiden am sinnlosen Leben. Psychotherapie fur heute, trad. it: La sofferenza di una vita senza senso – Psicoterapia per l’uomo d’oggi, Mursia, Milano, 2013
  4. Kirsch, I farmaci antidepressivi, il crollo di un mito, Tecniche Nuove, Milano, 2012

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IL CORPO, IL PANICO E UNA CORRETTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE: INTERVISTA AD ANDREA VALLARINO

di Andrea Vallarino, Raffaele Avico

PER UNA CORRETTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE (a cura di Andrea Vallarino)

La sindrome da attacchi di panico rappresenta la via finale di diverse condizioni patologiche.

Le fobie, i disturbi ossessivi, i disturbi ossessivi compulsivi, le paranoie, ma anche i disturbi alimentari come il vomiting, molto spesso, hanno come sintomatologia principale o di accompagnamento o come evento finale del percorso patogeno l’attacco di panico. Questo pone quindi molti problemi di diagnosi differenziale, complicati anche dal fatto che, nel gergo comune, l’attacco di panico ha preso il posto del cosiddetto esaurimento nervoso ed anche della depressione. I pazienti, anni fa, si presentavano dicendo che soffrivano da tempo di un “po’ di esaurimento nervoso”, o più recentemente si presentavano parlando di depressione; ora l’attacco di panico è il modo prevalente da parte dei pazienti di presentare i propri disagi.
Occorre quindi fare molta attenzione a discriminare i segnali di patologia dei pazienti, anche perché la logica dei vari disturbi che possono presentare panico è molto differente da problema e problema; e la logica della patologia è quella che deve guidare la logica della terapia.Per fare questo in terapia strategica diventa fondamentale individuare il Sistema Percettivo Reattivo della persona da cui parte la patologia.
Il Sistema Percettivo Reattivo è appunto un sistema ridondante di relazione tra la sensazione di base della persona e le soluzioni per gestirla. Nel caso ad esempio del panico tra la sensazione della paura e le soluzioni di gestione della paura che nel caso del panico sono il controllo che fa perdere il controllo, creando un circolo vizioso tra la paura e il tentativo di controllarla, creando ancora più paura che verrà ancora di più controllata in modo rigido, creando ancora più paura fuori controllo, con reazioni legate al panico contraddistinte da sudorazione fredda, tremore alle gambe, tachicardia, dispnea, senso di depersonalizzazione.
Di fronte ad un attacco di panico sperimentato dalla persona una prima volta, ci può essere la tentata soluzione dell’evitamento costante delle situazioni in cui si potrebbe ricreare il panico. La tentata soluzione prevalente diventa l’evitamento oppure l’affrontare la situazione con l’aiuto di un “angelo custode”: la moglie, il fidanzato, una figura costante di riferimento. Evitamento e richiesta di aiuti diventano le tentate soluzioni che configurano la patologia come una fobia pura. Molto spesso in queste persone l’attacco di panico resta uno solo, il primo ed unico. Con le tentate soluzioni dell’evitamento e dell’aiuto non sperimentano altri attacchi, ma costruiscono una vita sempre più ritirata e bloccata. Queste situazioni di fobia pura sono ormai delle rarità, in quanto la società e la patomorfosi delle sindromi psichiatriche è andata e va sempre più verso la soluzione del controllo.
La reazione verso il primo attacco di panico diventa quindi il controllo delle reazioni del panico. La persona non è tanto spaventata dalla paura di una situazione ma si spaventa per le sue stesse reazioni. La tachicardia, la dispnea, il tremore alle gambe, la sudorazione fredda diventano oggetto di controllo rigido talvolta in via preventiva, scatenando quello che definiamo il controllo che fa perdere il controllo. Controllando il cuore, la respirazione, la sudorazione ottengono in modo paradossale di alterare queste fondamentali reazioni altrimenti fisiologiche. Come dire che l’attacco di panico se lo portano da casa e lo mettono paradossalmente nelle situazioni percepite come paurose. Il controllo paradossalmente produce la perdita di controllo. In questo caso si produce un patologia che definiamo fobico ossessiva, laddove all’evitamento descritto prima si aggiunge il controllo oppure anche ossessivo fobica laddove il controllo reiterato nel tempo conduce ad un successivo incremento delle perdite di controllo tale per cui la persona in seguito arriverà ad evitare le situazioni percepite come pericolose.
Queste due situazioni sono le classiche situazione che descrivono la sindrome da attacco di panico, che però interviene anche in altre sindromi governate da altri sistemi percettivi reattivi.
É il caso dei disturbi ossessivi compulsivi che si caratterizzano per la presenza di rituali compulsivi. Pensiamo ai rituali di pulizia o a quelli scaramantici propiziatori o preventivi o di controllo come quelli di ripetere costantemente azioni per verificare di averle fatte bene. Il controllo dei rubinetti del gas per controllare che siano bene chiusi, la chiusura di porte e finestre ripetute ossessivamente che precludono una normale esistenza per le continue perdite di tempo causate dall’invasività dei rituali. Molto spesso, al termine di un esaurimento psicofisico legato al logorio causato dalle ritualità, può comparire l’attacco di panico. In questo caso il lavoro va fatto sui rituali e sulla credenza che sostiene i rituali. L’attacco di panico viene risolto in questo caso in maniera indiretta.
Similmente occorre lavorare se il panico è legato ad una paranoia. La paranoia, come la compulsione è legata ad un controllo, ma non è il controllo che fa perdere il controllo del classico attacco di panico, un controllo che fa ottenere qualcosa di meno. É il controllo dell’incontrollabile che crea un qualcosa di più, un nemico. Si pensi alla paranoia di gelosia in cui il marito, contrariamente alla realtà, è convinto che la moglie lo tradisca. Comincerà a cercar i segni del tradimento e li troverà anche in dettagli di nessuna importanza, comincerà a chiedere conto alla moglie dei movimenti e delle azioni producendo nella moglie l’idea di dover nascondere al marito anche le più innocenti azioni, confermando al marito che la moglie è reticente e che quindi gli sta nascondendo qualcosa. Il controllo dell’incontrollabile. Nessuna persona altra da noi è da noi controllabile al cento per cento, per cui qualunque controllo produrrà un qualcosa di inaspettato: un nemico. Il controllo produce qualcosa in più: la credenza di avere un nemico, un nemico a sua insaputa, che non vuole essere nemico, ma che noi consideriamo tale, una costruzione paranoica che creerà paura e panico, ma con una logica di credenza, diversa dalla logica dell’evitamento fobico e dal controllo ossessivo che fa perdere il controllo.
Queste distinzioni, che appaiono sottili, sono importanti perché guidano in modo chirurgico la terapia seguendo logiche differenti.
Nel caso degli evitamenti fobici occorrerà bloccare la tentata soluzione dell’evitamento attraverso ristrutturazioni che creeranno percezioni differenti che a cascata creeranno azioni differenti. Si dovrà mettere la paura dell’evitamento al posto della paura della situazione.
Nel caso del controllo del reazioni della paura che paradossalmente creano il panico si dovrà usare un contro-paradosso.
Nel caso dei rituali ossessivi compulsivi o della paranoia si dovrà con gradualità rompere la credenza del controllo perfetto o del nemico da combattere.
Nel caso dei disordini alimentari, in particolare il vomiting sia compulsivo che isterico, oltre alle tentate soluzioni cambia anche la sensazione di base che non è più la paura, ma il piacere e si dovrà lavorare in terapia per costruire piaceri normali al posto di piaceri perversi come appunto il mangiare per poi vomitare.

IL PANICO E IL CONTROLLO

In questa puntata del podcast del Foglio Psichiatrico, abbiamo chiesto alcuni chiarimenti ad Andrea Vallarino a proposito del tema del panico e a riguardo del tema del controllo.

Il problema del panico, così come delle altre tipologie di disturbo che Vallarino cita nel corso della conversazione, riguarda anche il rapporto con il proprio corpo, come ben sottolineato nelle parole sopra riportate di Andrea Vallarino.

Facciamo alcuni chiarimenti riassuntivi a riguardo di diverse problematiche:

  • Nel panico, a seguito di un attacco di forte ansia iniziale, il soggetto comincia a controllare ossessivamente il corpo e i suoi segnali, per scongiurare un successivo attacco. L’attenzione si rivolge in questo modo verso l’interno, in modo costante, nel tentativo di “controllare” reazioni in realtà spontanee del corpo (diventando per questo un “controllo che fa perdere il controllo”, come su questo blog abbiamo già approfondito)
  • nell’ipocondria, il soggetto vive ogni segnale proveniente dal corpo come un “prodromo”, un segnale cioè indicativo di un disturbo di gravità molto maggiore che starebbe per accadere
  • nel disturbo post-traumatico, il corpo diviene il teatro delle ripercussioni post-traumatiche, con molteplici livelli di compromissione, compresi cambi posturali, disturbi da iper-attivazione protratta e altri

In questi casi i problemi di natura psicologica trovano nel corpo il loro terreno di sviluppo.

In particolare nel panico e nell’ipocondria, l’aspetto centrale risulta essere il rapporto con il proprio corpo, la mente focalizzata costantemente sul corpo e il grado di controllo che su questo il soggetto intenda esercitare. Come abbiamo altrove approfondito, sono la memoria dell’evento e il controllo stesso (nel panico) e la credenza di essere destinati a sviluppare malattie gravi (nell’ipocondria) a mantenere in vita il problema.

Il risultato finale è, da parte del soggetto, il vivere in una realtà sempre più piccola, limitata dal “problema” onnipresente e pervasivo nella mente, estremamente invalidante.

Nel caso della terapia del disturbo di panico si giova di molteplici strumenti di intervento:

  1. l’abbandono del controllo e gli strumenti mutuati dalla terapia strategica e dalla psicoterapia CBT
  2. le tecniche comportamentali con funzione di doppio compito in grado di distrarre il paziente dallo stesso pensiero del panico, e insieme naturalmente calmanti, come la respirazione lenta
  3. la terapia espositiva: fare “come se” il problema non esistesse e fare quindi cose che fino a poco prima sembravano impossibili, così da creare dei precedenti positivi in grado di aumentare per il soggetto la fiducia nelle sue stesse possibilità di azione
  4. farmaci somministrati con diversi razionali clinici (tra cui anche l’effetto placebo)

Il rapporto con il rischio e con l’idea della morte rappresenta un elemento ulteriore da tenere in considerazione, dato che introiettare una quota di fatalismo e accettare il rischio rappresenta spesso un movimento liberatorio, sbloccante

Qui altro in collaborazione con Andrea Vallarino sui temi “controllo” e “panico”.

Qui l’intervista ad Andrea Vallarino, buon ascolto!

https://www.spreaker.com/user/psychiatryonlinepodcast/intervista-ad-andrea-vallarino

Psicoterapia breve strategica del Disturbo ossessivo compulsivo (DOC). Intervista ad Andrea Vallarino e Luca Proietti

di Raffaele Avico

Questa intervista ha lo scopo di chiarire alcuni aspetti della terapia del disturbo ossessivo compulsivo. Soffrire di DOC vuol dire essere intrappolati in pensieri ricorrenti, accompagnati o meno da comportamenti percepiti come compulsivi (non dipendenti dalla volontà). Il DOC è uno dei disturbi che più frequentemente si accompagnano al senso di “fallimento della volontà”: chi ne soffre è spesso “manipolato” dal suo stesso disturbo.

Tra l’altro il disturbo può prendere forme differenti: lo abbiamo approfondito estesamente qui.

In questa intervista fatta ad Andrea Vallarino e Luca Proietti, abbiamo cercato di approfondire alcuni aspetti della psicoterapia del DOC, e in particolare della psicoterapia a orientamento breve-strategico.

Alcuni punti toccati nell’intervista riguardano:

  1. la logica di funzionamento del DOC (come si esprime, seguendo quali percorsi di pensiero)
  2. le credenze che “puntellano” il DOC (per esempio un aspetto ricorrente nel DOC è l’iper-responsabilità su molteplici aspetti del mondo; oppure, esistono quote di pensiero magico che portano il soggetto a ritenere che pensando una cosa quella cosa accadrà, oppure di desiderare una certa cosa solo perchè la si pensa)
  3. l’uso di stratagemmi funzionali a far acquisire maggiore controllo sul sintomo da parte del paziente (per esempio il decidere insieme quando e in che modo violare la “legge” del sintomo)
  4. la personalità del terapeuta; Vallarino qui cita l’idea che il terapeuta debba essere percepito dal paziente come qualcuno che riesca a mettere in atto un controllo “più evoluto” di lui/lei; uno dei temi centrali su cui si imposta il DOC, è infatti il controllo.
  5. DOC e farmaci

Tendenzialmente emerge l’idea che la battaglia contro il DOC si giochi su di un piano logico: il paziente riuscirà ad abbandonare il sintomo solo raggiungendo una forma differente di pensiero, pur mantenendo il senso di controllo.

I teorici di Palo Alto (come Watzlawick, autore di Change, qui recensito) hanno compreso e approfondito la strutturazione logica della psicologia umana, arrivando a creare un approccio terapeutico al confine tra il maieutico e il suggestivo, nell’idea che il problema (in questo caso del disturbo ossessivo compulsivo, ma anche di altri disturbi) spesso poggi su “premesse” logiche errate e che, una volta risolte quelle, il disturbo costruito su di esse possa migliorare o risolversi.

Qui l’intervista:

Su questo blog, alcuni approfondimenti:

Per approfondire (libri):

  1. La mente ossessiva
  2. Cogito Ergo Soffro
  3. Avrò chiuso la porta di casa? (più divulgativo e breve)

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

 

IL CONTROLLO CHE FA PERDERE IL CONTROLLO: UNA VIDEOINTERVISTA AD ANDREA VALLARINO SUL DISTURBO DI PANICO

di Raffaele Avico, Luca Proietti

In questa video intervista fatta ad Andrea Vallarino, vengono approfonditi alcuni aspetti della clinica del disturbo di panico. Il disturbo di panico è un disturbo che si struttura a seguito di uno o più episodi di “ansia parossistica” (cioè l’attacco di panico in sè, che ha durata limitata nel tempo –circa 10 minuti come qui approfondito dal nostro collega Andrea Iengo– ma ha profonde ripercussioni sulla vita dell’individuo).

Il disturbo di panico è una “paura della paura” che si protrae nel tempo, anche per anni a seguito anche solo di un singolo episodio di panico.

La psicoterapia breve strategica (che trova il suo epicentro culturale nel Centro di Psicoterapia Breve e Strategica di Arezzo, intorno alla figura di Giorgio Nardone, “maestro” dello stesso Vallarino qui intervistato) per trattare questo tipo di problema usa modalità e strumenti innovativi, che consentono una presa in carico rapida e spesso una remissione veloce di questo tipo di sintomo.

La scuole di psicoterapia strategica ha trovato un folto numero di detrattori (soprattutto tra le schiere degli psicoanalisti ortodossi) convinti che, prendendo in carico un problema attraverso questo tipo di approccio, si escluderebbero dalla “scena” psichica dell’individuo importanti elementi di indagine come le memorie infantili, l’inconscio, lo stile di attaccamento.

Il fatto che manchino evidenze solide in termini di ricerca in ambito di Psicoterapia Breve Strategica è, ai fatti, un dato reale. Abbiamo in precedenza approfondito alcuni aspetti teorici dell’approccio, recensendo Change.

Il problema grosso, nei disturbi di panico e negli attacchi di panico, sembra essere il comprenderne la causa. Qui le diverse scuole lanciano ipotesi esplicative (dal ritorno di materiale rimosso alle cadute “identitarie” o “di appartenenza” in ambito psicoanalitico, a un disturbo sperimentato in concomitanza con un’interruzione immaginata di un attaccamento, per la CBT): purtroppo nessuna di queste scuole è in grado di spiegarne in maniera convincente una causa unica. Supporre un evento rimosso o immaginare una “rottura dell’attaccamento” rappresentata dal soggetto, sembra più una narrazione costruita a posteriori per dare senso a un evento casuale, che non una spiegazione realistica costruita su basi teoriche solide: sposta il problema su qualcosa di lontano ed esterno, come una sorta di proiezione. Sembra cioè una rappresentazione fatta per il terapeuta, poco utile al paziente. Tante, raffinate spiegazioni sui meccanismi causali, sembrano convergere su un unico problema centrale: del panico, se ne possono comprendere le manifestazioni quando questo sia già avvenuto. Ma sul perchè si presenti, su cosa l’abbia indotto, resta un punto interrogativo.

La psicoterapia strategica sposta quindi il problema non tanto sul come si originò, ma su come, nel momento presente, questo venga mantenuto. Dal perchè, quindi, al come. Vallarino parla in questa intervista di un evento “casuale”, di fatto slegato dal passato o da elementi costituenti del soggetto. Non tutti i soggetti infatti colpiti da panico, sono individui con un passato difficile, o con deficit metacognitivi. Anzi: spesso sono individui con grandi capacità intellettive e portati al ragionamento introspettivo.

In questa intervista, Vallarino ragiona sul disturbo di panico, aprendo con una riflessione sulle tentate soluzioni messe in atto dal paziente nel tentativo, iniziale, di auto-gestirsi il problema.

Le tentate soluzioni, sono 3:

  1. evitamento (di tutto ciò che abbia a che fare con il disturbo, i luoghi, le atmosfere che lo possano riportare alla memoria del soggetto con il rischio che il panico riaccada)
  2. la creazione di “angeli custodi” che consentano al soggetto di fare cose solo se accompagnato
  3. il controllare il pensiero e il corpo. Sul controllo abbiamo scritto un approfondimento qui.

Il controllo, come vedremo nell’intervista, è il punto centrale intorno al quale si struttura il disturbo di panico.

Al di là della causa unica che sta dietro al primo attacco di panico (qualcuno è in grado di trovarla?), quello che sembrerebbe risultare problematico in questa sindrome, è l’affaticamento vissuto dal soggetto colpito dal panico, nel periodo successivo al suo presentarsi. Un affaticamento giunto nel tentativo di controllare ogni manifestazione naturale non solo del pensiero, ma anche del corpo. Questi soggetti, sembrano diventare infatti perfetti ascoltatori del loro corpo, e gonfiare a dismisura le proprie competenze meta-cognitive, nel tentativo di controllare il loro stesso pensiero, così scongiurando -in teoria- il presentarsi di un nuovo attacco di panico.

Nella videointervista a Vallarino, vengono inoltre discussi altri punti intorno a questo tema:

  1. il panico può essere considerato un evento traumatico, e il disturbo di panico uno stress post-traumatico?
  2. cos’è la causalità circolare?
  3. cos’è il paradosso e perchè in questi casi si dovrebbe intervenire in modo contro-paradossale?
  4. le tecniche di rilassamento funzionano per il disturbo di panico?
  5. esistono psicofarmaci efficaci per il disturbo di panico?
  6. dove approfondire in termini bibliografici e sitografici?

Un ultimo punto da sottolineare su questi aspetti, è il tema del paradosso. Il disturbo di panico, infatti, sembra rispondere a una logica paradossale: più cerco di controllare, più perdo controllo. Sembra infatti, in questo caso, un “controllo che fa perdere il controllo”. Per rompere questo circolo vizioso, il soggetto dovrebbe quindi tentare di abbandonare il controllo, operando quello che Vallarino chiama azione contro-paradossale.

Il tema del paradosso, pur sfuggente, sembra essere estremamente pertinente in psicologia clinica. La mente sembra, nell’ambito di alcuni disturbi più che in altri -per esempio il disturbo di panico appunto, o alcune forme di DOC- avvitarsi in gabbie logiche di difficile risoluzione. Il disturbo di panico, in particolar modo, sembra seguire questa logica paradossale. Per approfondire.

Qui di seguito il video:

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RECENSIONE DI “CONVERSAZIONI DI TERAPIA BREVE” DI FLAVIO CANNISTRÁ E MICHAEL F. HOYT

di Raffaele Avico

Il volume “Conversazioni di terapia breve” esplora i temi della psicoterapia breve e “a seduta singola” per via di una trascrizione di un serie di dialoghi, intrattenuti in momenti diversi, tra Flavio Cannistrà e uno dei suoi mentori, Michael Hoyt.

La forma intervista rappresenta un modo agevole per introdursi a un tema: in questo caso abbiamo la possibilità di sentire raccontata la teoria della psicoterapia breve e la teoria a seduta singola da parte di uno dei suoi originatori, a sua volta in debito verso altri della scuola di Palo Alto, che puntualmente troviamo citati nel testo.

Si ha così l’opportunità di scoprire molti nomi “minori” della teoria della psicoterapia breve, con la possibilità di approfondire i diversi approcci.

La Scuola di Palo Alto, e nello specifico un luogo che oggi esiste solo nella forma di fondazione, il Mental Research Institute, ha a partire dagli anni ‘60 introdotto sulle scena della psicoterapia mondiale moltissime innovazioni, che sarebbero state destinate a restare.
La psicoterapia sistemica, la psicoterapia breve, quella a seduta singola, la scuola di Nardone in Italia, devono tutto agli incredibili anni, fruttuosi, dei “maestri” originatori -che in questo libro troviamo citati più volte.
Un tratto peculiare di quel gruppo di individui e di coloro che ne hanno raccolto il testimone nella ricerca in psicoterapia, è un’incredibile umiltà intellettuale associata al pragmatismo americano, insieme al coraggio di mettere in discussione l’ortodossia (che in quegli anni era rappresentata dall’Europa e dalla psicoanalisi). Di quell’umiltà, di quell’apertura e di quel pragmatismo parla anche Andrea Vallarino in un suo volume recentemente pubblicato, in particolare rispetto alla figura di Paul Watzlawick.

Nel corso della lettura di “Conversazioni di terapia breve” si apprendono molti aspetti della psicoterapia a seduta singola, in primis l’idea che “a seduta singola” non vuol dire che il percorso con un “cliente” (come preferiscono chiamarlo) si limiti effettivamente a un singolo incontro: se mai, l’idea è che una singola seduta possa essere “autoconclusiva” e che si possa lavorare con la persona perché quest’ultima possa trarne giovamento -o un motivo di trasformazione. Viene data estrema importanza al concetto di empowerment del paziente, e che un buon parte del lavoro venga fatta dal paziente stesso, con risorse che tocca al terapeuta evocare e promuovere.

In generale troviamo riferimenti a pratiche comuni nelle diverse scuole di psicoterapia breve, con però alcune differenze di razionale di intervento, che Cannistrà (che su POPMed avevamo già intervistato, qui) non manca di esplicitare.

Il rischio di semplificare troppo la complessità del portato del paziente viene fugato qui da un approccio orientato a un “minimalismo clinico” che vuole intervenire con quello che funziona e dove serve, in modo strategicamente orientato.

Si tratta di coinvolgere attivamente il paziente nel lavoro clinico, muovendo da un’alleanza forte e procedendo per obiettivi, il più possibile aderenti alle risorse portate in seduta.
Altrove abbiamo più volte intervistato e coinvolto Andrea Vallarino, e chi avesse letto alcuni dei contenuti che lo riguardavano potrà riconoscere nell’approccio di Cannistrà e Hoyt un’uguale attenzione al presente e a quelle che universalmente (in terapia breve o breve/strategica) vengono chiamate “tentate soluzioni”, nell’idea che il paziente faccia di tutto per migliorare, spesso però complessificando il suo stesso vissuto, e bloccandosi in modalità di pensiero disfunzionale. Si pensi per esempio al modello sul controllo per il panico -problema diffusissimo e frequentemente incontrato dagli operatori della salute mentale- ingenerato da stratificazioni di storture cognitive, paradossalmente atte a controllare i sintomi stessi.

I clinici di Palo Alto, come leggiamo in questo libro, sono stati da sempre dei fini osservatori della psicologia umana, nel tentativo di estrarne “modalità patogene” con un approccio estremamente pragmatico: il concetto di tentata soluzione è solo uno dei tanti, ma pensiamo per esempio al problema del doppio legame, ai paradossi legati all’ipercontrollo, alla natura essa stessa paradossale (a volte) della psicologia umana.

Per Cannistrà e Hoyt si tratta di aiutare il paziente a stare meglio, e stare meglio in modo rapido, soprattutto quando fortemente sofferente.
La terapia a seduta singola o breve pare adattarsi meglio a situazioni cliniche peculiari, come quando esista un eccesso di ragionamento o la persona si trovi incastrata in schemi di pensiero disfunzionali; leggendo questo volume viene tuttavia complesso immaginare una terapia a seduta singola con un paziente fortemente depresso o melanconico, o ipotizzare un intervento su un disturbo grave di personalità, al di là delle “prescrizioni” che i terapeuti di questa scuola solitamente consegnano al paziente. Con pazienti affetti da disturbi di natura affettiva, ci si potrebbe chiedere il ruolo -come sappiamo centrale- della relazione (al di là della “semplice” alleanza).

A fine lettura si ha in ogni caso la sensazione che esista un’apertura degli autori a una messa in discussione e verso un apprendimento “continuo”, cosa di rado presente in libri provenienti da altre scuole di pensiero.

Molto interessante e bella la definizione di logica, e l’accento sulla distinzione dal concetto di strategia: il terapeuta breve e quello a seduta singola si avvarranno di “logiche” di intervento -più flessibili e indeterminate delle strategie, ma altrettanto efficaci- in grado appunto di adattarsi alla complessità portata dal cliente.

Pubblichiamo in toto un estratto dal volume, che raccoglie 9 logiche di intervento da applicare in vari casi, una variazione di un articolo già apparso qui.

Anche chi non fosse interessato al tema terapia breve, potrà trarne spunti di interesse e modalità pratiche di intervenire con uno dei suoi pazienti (o su se stesso).

Buona lettura!

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21 delle 66 interviste presenti su questo blog

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2 March 2026
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24 February 2026

Freud, illusioni e delusioni (Maria Chiara Risoldi), recensione

di POPMed Il libro Freud, illusioni e delusioni, è un memoir su 30 anni di professione psicoanalitica, scritto da Maria Chiara Risoldi, che ha presentato di recente il volume in eventi disponibili in rete -per esempio questo: Traccia la linea del percorso di formazione e professione della Risoldi, inframmezzandolo con casi clinici che divengono nel […]

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15 February 2026
GIORGIO NESPOLI: LA RICERCA IN PSICOANALISI, OGGI (INTERVISTA)

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di POPMed Un’intervista approfondita a Giorgio Nespoli dell’Università di Torino, a proposito di ricerca e “frontiere” in ambito di psicoanalisi, in particolare ispirata dal testo “PSICOANALISI CONTEMPORANEA – La Teoria del Campo Analitico post-bioniano”. Nespoli è anche autore di “Costrutti e paradigmi della psicoanalisi contemporanea“, che abbiamo recensito qui. Parlare di campo interpersonale, mondo teorico/clinico […]

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2 February 2026
“LIFESTYLE MEDICINE”, il nuovo libro di Valerio Rosso

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di Raffaele Avico Abbiamo su questo blog parlato spesso del lavoro di divulgazione di Valerio Rosso, che ha pubblicato da poco un libro con Mondadori a proposito della Lifestyle Medicine. Il suo lavoro ha raggiunto proporzioni enormi, soprattutto a livello di riscontro sui social media (qui il canale youtube), sui quali quotidianamente diffonde contenuti riguardanti […]

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26 January 2026
Alcuni video dal convegno “NIENT’ALTRO CHE PULSIONE DI VITA” della Società Italiana di Psicoanalisi e Psicoterapia SÁNDOR FERENCZI (maggio 2025, Firenze)

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13 January 2026
CORPI BORDERLINE DI CLARA MUCCI: recensione approfondita e osservazioni

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di Raffaele Avico Corpi Borderline ci porta all’interno del metodo di lavoro di Clara Mucci con i pazienti gravi. Ne estraiamo qua alcuni takeaways, invitando chi volesse ad approfondire la lettura direttamente sul testo. La Mucci parte dalle teorizzazioni di Kernberg, Klein e di altri autori maggiori della psicoanalisi, compreso Freud, per elaborare un suo […]

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22 December 2025
LAVORARE PER OBIETTIVI IN PSICOTERAPIA, CON BERNARDO PAOLI

LAVORARE PER OBIETTIVI IN PSICOTERAPIA, CON BERNARDO PAOLI

di POPMed Abbiamo intervistato Bernardo Paoli sul suo ultimo lavoro scritto con Maria Sperotto, “Qual è il tuo obiettivo?”. Le domande che gli abbiamo posto sono due: una definizione e un chiarimento a proposito del tema “conflitto”, in generale un affondo sul “cerchio risorse/obiettivi” (qui sotto raffigurato) uno strumento molto utile per lavorare con le […]

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1 December 2025

La Supervisione strategica nei contesti clinici (Il lavoro di gruppo con i professionisti della salute e la soluzione dei problemi nella clinica)

di Andrea Vallarino

PREMESSA: questo articolo fa parte di un volume di recente pubblicazione, che raccoglie impressioni e contributi inerenti il pensiero e la psicoterapia strategica. Il volume si intitola Il Pensiero Strategico, ed è qui reperibile

Da alcuni anni in Liguria, in via sperimentale, ho allargato la Supervisione, oltre agli Specialisti in Psicoterapia Breve Strategica ed agli Allievi della Scuola di Arezzo, anche ad altri professionisti sanitari: medici, pediatri, psichiatri, psicologi di altri indirizzi, infermieri; ovviamente con l’unica clausola di aderire ad un concetto di supervisione e formazione secondo il modello strategico. Ne è nato un lavoro di gruppo molto interessante, che si è anche rivelato un ottimo contesto di ricerca. Nel tempo si sono alternati nel gruppo Medici di Medicina Generale, parte dell’equipe del Sert della Asl 3 genovese, docenti della Facoltà di Medicina… Un crogiuolo di linguaggi differenti, dove il Neurologo parlava di recettori cerebrali, il Gastroenterologo di colon irritabile, il Terapeuta strategico di Sistema Percettivo Reattivo, il Responsabile del Sert di intossicazioni cerebrali.

Laddove linguaggi differenti creano realtà differenti, è stato un modo per allargare le conoscenze ed i punti di vista. Da alcuni degli intervenuti c’è stato davvero da imparare. Ovviamente, a seconda di chi interveniva, noi strategici abbiamo saputo adottare la relazione più opportuna. É indubbio che al neurologo quando parla di neuroscienze si debba riconoscere una posizione dominante, quando il confronto era su temi di psicoterapia gli si chiedeva la disponibilità all’ascolto, talvolta si entrava anche in simmetria, confrontando pareri differenti. Difficile, ma affascinante gestire un gruppo di questo tipo. Il supervisore deve fare da interprete, quando necessario, da moderatore, da attivatore se nasce un forzato conformismo. Saper anche tacere quando gli altri sanno le cose bene o meglio di te, senza personalismi. La one up position deve essere riservata al modello strategico; il supervisore diventa colui che nella varietà degli approcci, deve mantenere il rigore scientifico e la coerenza del modello evitando di cadere nell’eclettismo, che rappresenta la morte per “asfissia logica” della psicologia. Una buona scuola di elasticità mentale ed un buon modo per diffondere il virus strategico. Tra i frutti di questo lavoro una richiesta di partecipazione ad uno studio sperimentale da parte del Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Genova ed una richiesta di collaborazione per un lavoro di gruppo sulla dieta paradossale con pazienti diabetici nel principale Ospedale Genovese; anche collaborazioni e pubblicazioni sulla dietetica in ambito ostetrico e ginecologico.

In questo senso la supervisione è stata definita strategica a più livelli.

Innanzitutto per l’applicazione alla soluzione dei vari casi clinici presentati dai partecipanti del problem solving strategico, con i suoi sette passi:

  1. la definizione del problema,
  2. la definizione dell’obiettivo,
  3. l’analisi delle tentate soluzioni,
    la ricerca di soluzioni alternative attraverso
  4. il come peggiorare,
  5. lo scenario oltre il problema,
  6. la tecnica dello scalatore,
  7. l’aggiustare progressivamente il tiro fino alla risoluzione del problema o al raggiungimento dell’obiettivo.

Strategica per aver divulgato il modello e promosso l’affermazione e la conoscenza dei nostri professionisti anche in ambito universitario ed ospedaliero, avvicinando la figura dello psicologo al medico.
Strategica, infine, perché sta permettendo di creare un gruppo di lavoro in ambito locale tra i professionisti liguri della strategica, che personalmente ritengo il vero valore aggiunto della supervisione, superando personalismi e garantendo una collaborazione competitiva tra di noi. Collaborazione a pari livello anche con i più “giovani” per formazione; competizione nel volersi migliorare nel confronto con quelli più esperti tra di noi. Competizione che deve sempre rimanere sul livello dei contenuti, e non della relazione. Come bene descritto nella Pragmatica della comunicazione umana, una sana comunicazione deve prevedere che in primo piano stiano i contenuti e la relazione debba rimanere sullo sfondo; viceversa è patologica quella comunicazione che strumentalizza i contenuti per regolare i conti a livello relazionale. In questo devo dare atto ai nostri colleghi medici di aver contribuito non poco alla creazione di un buon spirito di gruppo.
E quanto sia importante la comunicazione tra professionisti lo avevo già riscontrato da studente di Medicina quando andavo nei vari reparti per annusare l’aria e farmi un’idea di quello che avrei voluto fare da grande. In quei reparti dove c’era un buon clima tra colleghi, anche i pazienti si sentivano beneficiati, rispondendo meglio alle terapie; viceversa, se c’era un brutto clima, i pazienti ne venivano investiti negativamente anche sul piano prognostico.

In un recente libro, Fabrizio Benedetti, neurofisiologo dell’Università di Torino, ha stabilito che le parole usano gli stessi recettori cerebrali dei farmaci. Ha concluso però che siccome l’umanità ha inventato prima i linguaggi degli psicofarmaci, sono i farmaci ad usare gli stessi recettori delle parole. Le buone parole influenzano la secrezione di neurotrasmettitori, favorendo anche da un punto di vista organico processi di guarigione. Diventa quindi cruciale promuovere buone interazioni tra di noi professionisti ed una sana comunicazione che favorendo il buon spirito del terapeuta influenzi a cascata i processi di guarigione dei pazienti; soprattutto in questo momento storico dove si ha un incremento delle patologie più importanti come i disturbi di personalità e nella terapia è sempre più determinante la figura del terapeuta, con il suo equilibrio psicologico, rispetto alla tecnologia psicoterapeutica.
Gregory Bateson lamentava come nella relazione terapeutica, l’accento fosse posto esclusivamente sul paziente e che la psicologia si fosse poco occupata dell’altra sponda della relazione: il terapeuta. Per una volta, invece che occuparci solo dei pazienti, ci siamo occupati anche un po’ di noi in accordo con quanto afferma il Dott. Hunter Doherty “Patch” Adams: “… Per noi guarire non è solo prescrivere medicine e terapie, ma lavorare insieme condividendo tutto in uno spirito di gioia e cooperazione“.

Qui per la pagina di vendita del libro.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

SOLCARE IL MARE ALL’INSAPUTA DEL CIELO. Liberalizzare come terapia: il problema dell’autocontrollo in clinica

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo articolo è stato scritto sotto la supervisione di Andrea Vallarino

PREMESSA 2: Questo articolo prosegue un filone di articoli inerenti il controllo qui reperibili: IL CONTROLLO CHE FA PERDERE IL CONTROLLO e Psicoterapia breve strategica del Disturbo ossessivo compulsivo (DOC). Intervista ad Andrea Vallarino e Luca Proietti

Abbiamo già su questo blog scritto a proposito del tema “controllo”, che dovremmo meglio declinare qui in “auto-controllo”, dato che riguarda il controllo da parte dell’individuo delle sue stesse manifestazioni (siano queste un pensiero o un comportamenti).

Il problema del controllo si presenta in modalità differenti, ma costituisce una tematica a sé stante, declinato in differenti forme. Potremmo definire il paradosso del controllo come un problema generato dal tentativo fallimentare da parte del soggetto di controllare il suo comportamento, i suoi pensieri, le sue percezioni o i sintomi. Un controllo quindi auto-diretto, rivolto a sè, al proprio mondo interno o ai propri comportamenti.

Questa dinamica può presentarsi in molteplici disturbi, per esempio:

  • il disturbo di panico (per cui l’individuo tenta di controllare le sue stesse reazioni neurofisiologiche, l’andamento del suo respiro, la tenuta del suo corpo, fino a creare un cortocircuito impossibile da gestire), come abbiamo qui approfondito con Andrea Vallarino (a proposito del tema del “controllo che fa perdere il controllo”)
  • il disturbo ossessivo puro (per cui l’individuo tenta di controllare la forma del suo stesso pensiero, perdendo anche in questo caso il controllo sullo stesso fino ad arrivare a soffrirne; immaginiamo per esempio un individuo che si imponga di non pensare di voler uccidere suo padre). In questo caso il controllo che fa perdere il controllo si sviluppa sui pensieri.
  • i disturbi sessuali (per cui il paziente -per esempio maschio- si autoimpone di mantenere certi livelli di performance durante l’atto sessuale, entrando a gamba tesa con il pensiero sulla parte più “istintuale” dell’atto sessuale in sé, boicottandolo di fatto -ma la stessa cosa potrebbe essere immaginata per la donna a riguardo del piacere/orgasmo).
  • l’insonnia (per cui l’individuo impegnato nel controllare l’orario del suo addormentamento, si attiva in senso ansioso, non riuscendo a scivolare nel sonno)
  • la tosse psicogena e altri sintomi somatici (quindi non conseguenti a patologie organiche), che verranno approfonditi in un prossimo articolo.

Come osserviamo, la problematica dell’autocontrollo si presenta laddove per l’individuo sia fondamentale tenere a bada qualche esternazione/manifestazione del corpo e della mente, verso la quale occorre dal suo punto di vista esercitare un’azione contenitiva/controllante.

Abbiamo già su questo blog osservato come il tentativo di controllare aspetti del proprio pensiero o di tutto ciò che è spontaneo nel corpo (il tentativo di controllare qualcosa che spontaneamente funziona in maniera involontaria lo blocca o ne altera il funzionamento), produca effetti paradossali e fallimentari.

L’aspetto centrale è il tentativo di imporre un controllo razionale su un aspetto del corpo o del pensiero per sua natura spontaneo (per esempio il riflesso appunto della tosse, l’andamento del respiro -per cui alcuni individui sembrano “fissarsi” sul volerlo regolarizzare, di fatto autoinnescandosi reazioni ansiose e controproducenti-, il battito cardiaco, l’ansia stessa, il pensiero stesso), come esemplificato nella breve storia del millepiedi.

Prendendo come cornice teorica la psicoterapia strategica (di cui abbiamo già scritto su questo blog), sappiamo che questi tentativi di controllo rappresentano una “tentata soluzione” messa in atto per risolvere un problema percepito da un individuo, che in realtà crea un circolo vizioso che tiene in vita il problema stesso, che può nel tempo assumere varie forme psicopatologiche (per esempio un senso di isolamento o di alienazione generato dal sentire di non essere mai compresi a fondo, scollegati dal resto del mondo, in preda a pensieri circolari, chiusi, non risolutivi).

Oltre a questi aspetti riguardanti aspetti del proprio corpo o pensieri in qualche modo spontanei (che però l’individuo tenta di controllare), parlando di controllo sul proprio comportamento va fatto un ulteriore appunto riguardante il tema “paranoia”.

Se infatti l’autocontrollo riguarda aspetti che abbiamo detto spontanei, l’intero comportamento di un individuo può divenire oggetto di autocontrollo nel momento in cui un soggetto si percepisca oggetto di osservazione da parte di un pubblico -più o meno reale, anche solo immaginato o “ricordato”. Può accadere quindi che in questo caso un individuo si percepisca oggetto di attenzioni da parte di un “pubblico” vissuto come focalizzato su di lui/lei (per esempio durante una tratta in bus trascorsa in piedi), e che quest’ultimo gli/le induca il tentativo di controllare il suo stesso comportamento, per riuscire al meglio nella “piece” teatrale che lui/lei senta di essere impegnato a recitare. Il risultato di questi tentativi di autocontrollo su movenze/pose/atteggiamenti sociali che in teoria dovrebbero essere spontanei, è spesso un aumento della goffaggine fino alla paralisi, con pesanti sentimenti di vergogna percepita e senso di straniamento che potrebbe essere confuso con un sintomo di natura dissociativa. In realtà è più probabile che in questi frangenti l’individuo sia coinvolto così a fondo nel tentativo di autocontrollare ciò che sta facendo, auto-osservandosi, da apparire assente o “lontano” dal momento presente.

Il senso di spontaneità sociale, tornerà quando questi riesca a “dimenticare” il pubblico di fronte al quale sembri star recitando, o praticando esercizi di grounding così da “planare” sul presente, “rientrando” in ciò che stava facendo prima dell’accesso controllante.

Un esempio di “esercizio” cognitivo di aiuto in questi casi, insegnato nei corsi di public speaking, consta -di nuovo- in un esercizio di grounding, di radicamento, ovvero lo spostare l’attenzione da sè all’altro, al proprio pubblico, tentando di convogliare energia psichica nel diffondere il proprio messaggio in modo più semplice possibile, “servendo l’ascoltatore” al di fuori di logiche di “ego” o immagine, in modo tale da “ri-atterrare” nel presente, abbandonando l’autocontrollo.

ASPETTI CLINICI

Per quanto concerne gli aspetti clinici, riguardanti il lavoro su questo tipo di problematica, abbiamo chiesto un confronto e un chiarimento ad Andrea Vallarino. Il video della conversazione con lui è qui disponibile:

Alcuni aspetti emersi degni di nota sono:

  1. il problema del controllo e dell’autocontrollo è trasversale e presente in molteplici ambiti psicopatologici, come si diceva, dal disturbo ossessivo puro, al panico, ai disturbi alimentari (dove viene mantenuto in quanto efficace: in questo caso è un controllo talmente efficace da divenire necessario, esercitato attraverso l’amministrazione del cibo)
  2. il lavoro psicoterapico con il controllo, passa per il concetto di “flessibilità”: occorre cioè lavorare affinché il soggetto divenga un “professionista del controllo”, di fatto in grado di esercitarlo su di sé (e sull’ambiente esterno) quando ve ne sia necessità, e di lasciarlo andare (delegando o evitando) quando la situazione lo richieda
  3. è necessario ristabilire un approccio “bottom up” alla risoluzione dei problemi e alla realtà “interiore” del soggetto: è importante cioè che il soggetto moduli il suo comportamento a partire da ciò che sente ed esperisce, non a partire da ciò che il suo cervello (la sua corteccia cerebrale) gli o le impone di pensare/fare/sentire. Un approccio “dal basso” rappresenta, in questi casi, un ritorno alla normalità, avendo “rimesso la corteccia al suo posto”
  4. la stratagemma del doppio compito rappresenta un aspetto importante, clinicamente centrale. Occorre in alcuni casi far sì che il paziente “solchi il mare all’insaputa del cielo”, agendo cioè all’insaputa del suo stesso meccanismo controllante. Lo stratagemma del doppio compito ha come assunto il principio del filtro di Bradbent, per cui non è possibile sviluppare ansia o senso di minaccia per più “oggetti psicologici” in contemporanea, ma solo per un oggetto alla volta. Già una delle ipotesi sul funzionamento dell’EMDR si basa sull’idea del doppio compito. Nei casi di ipercontrollo, occorre che il soggetto dirotti l’attenzione su un altro oggetto/task (per esempio concentrando l’attenzione sul tono e sulla velocità della sua stessa voce partendo dall’ossessione per cosa si dice nei casi di fobia sociale nel public speaking); anche attraverso il grounding si tenta di dirottare l’attenzione così da prevenire risposte di allarme o ansia. Quando la persona riuscirà a solcare il mare all’insaputa del cielo, questo sarà un primo passo verso l’esposizione allo stimolo temuto (pensiamo per esempio ai casi di panico, per cui il soggetto vive realtà sempre più piccole, sempre più accartocciate)
  5. il problema del controllo sembra essere si pertinenza del mondo occidentale, così come i disturbi del comportamento alimentare nel loro complesso; questo ci dovrebbe far riflettere su quanto la cultura in generale impatti sulla produzione di distorsioni di pensiero e psicopatologia
  6. La prescrizione del sintomo permane come strumento clinico. Questa grande intuizione clinica, maturata nel contesto teorico della Scuola di Palo Alto, rappresenta la punta di diamante del portato teorico di Paul Watzlawick. Il principio che guida l’utilizzo di questo strumento, è che un individuo che tenti di controllare qualcosa per sua natura spontaneo, si avviterà in pensieri circolari e forieri di psicopatologia su più livelli. Come sappiamo dalla lettura di Change (qui recensito), per cambiare un processo occorre saperne per prima cosa uscire: vedere il paradosso del voler controllare qualcosa per sua natura spontaneo (come l’andamento del respiro, che può divenire, anch’esso, oggetto di ossessione), cosa che crea ansia e pensiero ossessivo, è il motivo per il quale imponendoci di vivere il sintomo, ne forzeremo la sua comparsa spontanea, togliendo ad esso il “controllo”. Ovvero, occorre in questi casi transitare da una logica di conflitto, a una logica di scelta/controllo. Osserviamo ancora, qui, come in salute mentale il tema del controllo/mastery sia assolutamente centrale: con i sintomi, gli individui ingaggiano rapporti di forza e conflitto, e dalla risoluzione di questi conflitti dipenderà il loro benessere psichico: è assolutamente importante in altre parole che l’individuo senta di essere “padrone in casa propria”. Su questo si veda anche questo video di Luca Proietti.

NB

Questo articolo prosegue un filone di articoli inerenti il controllo e fatti in collaborazione e sotto la supervisione di Andrea Vallarino, qui reperibili:

  1. IL CONTROLLO CHE FA PERDERE IL CONTROLLO
  2. Psicoterapia breve strategica del Disturbo ossessivo compulsivo (DOC). Intervista ad Andrea Vallarino e Luca Proietti

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA. Qui invece l’area membri/Patreon per sostenere il blog, in cambio di contenuti dedicati (4€/mese)

ANATOMIA DEL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO (E PSICOTERAPIA)

di Raffaele Avico

Il disturbo ossessivo compulsivo, storicamente preso in carico esclusivamente dagli psicoanalisti, oggi è trattato usando modalità più complessificate e attraverso il ricorso a farmaci deossessivizzanti.

La psichiatria, lungo il suo corso, ha assorbito e metabolizzato molteplici apporti teorici provenienti da scuole di pensiero diverse a riguardo di questo pesante disturbo, arrivando, come succede anche per altri tipi di problematiche mediche, a un approccio multidisciplinare e integrato (psichiatra insieme a psicoterapeuta).

La gravità dell’OCD varia dai casi limite a base maggiormente organica (squilibri neurobiologici che vengono trattati quasi esclusivamente attraverso la farmacoterapia), fino ad arrivare alle forme “sfumate” del disturbo, che colpiscono moltissime persone (pensiamo per esempio al timore di non aver chiuso la porta di casa, o la macchina, o al senso di “non aver finito” una determinata cosa -“not just right experience”) e che rispondono anche a un trattamento esclusivamente psicoterapico.

La struttura centrale del disturbo è la stessa, ma l’entità della sua gravità varia, e soprattutto varia la sua forma, in termini di tipologia di compulsione, e in particolare:

  •     i “checkers” sentono l’impulso irrefrenabile di controllare (to check) che “qualcosa” sia chiuso/bloccato: eseguire quella chiusura o quel gesto rituale, spazza via mentalmente la sensazione che qualcosa non sia finito o non chiuso (la prima citata “not just right experience”)
  •     i “washers” compulsivamente (si) lavano o puliscono, raggiungendo una certa soglia di senso di pulizia e igiene, fugando il timore di essere contaminati o non perfettamente puliti
  •     gli “orders”, per ripulire la mente dai pensieri ossessivi, creano intorno a sé un ambiente perfetto, usando simmetria e rigore
  •     i “repeaters” o i “thinking ritualizers” scacciano via i pensieri ossessivi ripetendo un gesto o un’azione, anche mentale (contare fino a 10, ripetere delle parole o dei mantra), fino al punto in cui sia raggiunto uno stato di tranquillità percepita
  •     gli “hoarders”, o “accumulatori”, rappresentano una categoria laterale dei pazienti con disturbo DOC (qui un articolo che approfondisce la questione:)

Le cause non sono totalmente note, la psichiatria biologica presume ci possa essere uno scompenso nel milieu neurotrasmettitoriale (in particolare in riferimento al livello di serotonina), e un comportamento difettoso entro alcuni circuiti che collegano zone antiche del cervello a zone più recenti (qui l’approfondimento); la teoria psicoanalitica dà altre spiegazioni, la psicoterapia a matrice cognitivista ancora altre.

Quello che si osserva in occasione di una “crisi” di DOC (rush ossessivo) è l’innalzarsi, a seguito della comparsa di un pensiero ossessivo, del livello di ansia e di timore esperito soggettivamente, che viene “placato” con il ricorso alla compulsione, che riporta la mente a un livello di funzionamento normale.

Per fare un esempio: un pensiero ossessivo relativamente comune (e che quindi  non corrisponde a un desiderio reale) è quello di agire violenza (anche sessuale) su persone care (bambini, famigliari): il pensiero emerge come improvviso e procura un senso di timore e allarme (in seguito a una valutazione che il soggetto fa nei confronti del suo stesso pensiero): la curva dell’arousal (il livello di attivazione neurofisiologica dell’organismo) sale fino a raggiungere picchi insostenibili per il soggetto, che deve tentare, in tutti i modi, di placare il suo malessere: da qui le compulsioni.

É da notare che questo stato mentale di confusione e paura proviene da un timore che il pensiero possa essere foriero di passaggio all’atto, ovvero, che ci possa essere una sorta di sovrapposizione e identificazione tra il pensiero e l’azione descritta dal pensiero stesso (per esempio la paura di essere ladro solo perchè si pensa di rubare, il timore di coltivare desideri violenti se si pensa anche solo per un attimo di picchiare o uccidere qualcuno: qui un breve approfondimento sulla “fusione pensiero-azione”)

Si osserva poi un fenomeno successivo per cui le compulsioni assumono forma di oggetto di dipendenza, e quand’anche il soggetto sperimentasse uno stato di relativa tranquillità con la mente vuota, “qualcosa”, in assenza del pensiero ossessivo, sembrerebbe mancare: da qui il ritorno al pensiero fisso, che viene come ricercato, a metà tra il desiderio e la coazione.

Le cause, come si diceva, non sono completamente note; alcune teorie tuttavia sono più accreditate di altre: si tende a credere esista una forte componente biologica: per questo in prima linea l’approccio è farmacologico; se in presenza di sintomi troppo invalidanti vengono usati farmaci serotoninergici ad azione deossessivizzante, prescritti da uno psichiatra che conosca nel dettaglio la storia clinica del paziente.

A riguardo della terapia farmacologica del DOC, si veda questo articolo di Luca Proietti.

In ambito psicodinamico/psicoanalitico, il lavoro è mirato a una comprensione del significato che l’ossessione riveste per il soggetto. Non dunque l’origine, ma il significato dell’ossessione stessa.

Nel bellissimo romanzo di Yalom “Le lacrime di Nietzsche”, viene descritta in modo romanzato la vicenda di un rapporto di cura tra Breuer (mentore di Freud) e il celebre filosofo. Uno dei temi affrontati è l’ossessione di Breuer per una giovane paziente, presente a tal punto da divenire invalidante e pericolosa per la vita del celebre medico, che verrà nel proseguire della storia smontata, contestualizzata e ri-significata da Nietzsche, in un interessante dialogo clinico, realistico seppur d’invenzione.

É interessante notare come per Breuer la giovane paziente fosse diventata nel tempo il simbolo di una speranza di vita e di appagamento di potenti bisogni, inespressi altrove, che aveva fatto di Bertha (la giovane paziente) una sorta di pretesto per l’immobilismo del celebre medico, bloccato nel suo percorso di evoluzione umana. Inoltre, il rapporto con la paziente sembrava compromesso e pervertito da emozioni di rabbia, possessione, e mistificato da un’idealizzazione della paziente stessa tale, da impedire a Breuer di compiere il necessario esame di realtà che avrebbe spogliato Bertha della sua allure “magica”, facendo decadere l’ossessione.

In ambito di psicoterapia cognitivo-comportamentale (valutata la più efficace per contrastare i disturbo) si lavora molto, ma non solo, sul tema della responsabilità e del senso morale.

Un senso di responsabilità ipertrofico, e un rigido assetto morale, producono pensieri ossessivi (alcuni studi indagarono le conseguenze di uno stile di leadership autoritario e puntiglioso sugli impiegati, che vennero osservati sviluppare comportamenti simil-ossessivi): il lavoro è quindi finalizzato ad “ammorbidire” il proprio approccio alla realtà e il proprio senso morale.

Vengono inoltri usati qui dei protocolli che de-strutturano il pensiero del paziente, osservando lo svolgimento della dinamica ossessiva nel suo nascere (a partire dall’evento scatenante, fino alla messa in atto della compulsione), per imparare a “disimpararla”.

Alcune osservazioni sul disturbo (nella sua variante più sfumata):

  • il sintomo ossessivo si presenta contro la volontà del soggetto, alla sua coscienza, producendo sofferenza e disorientamento; esistono alcuni bias cognitivi, errori di pensiero che rendono la sua gestione più difficile. Come visto in precedenza, per esempio, l’idea che pensare una cosa equivalga a desiderarla (anche a causa, per alcuni soggetti, di interpretazioni sbagliate di concetti psicoanalitici ambigui e mai veramente divulgati, per cui pensare o sognare una cosa equivarrebbe a desiderarla -nel senso più letterale del termine); oppure l’idea che pensare una cosa la farà accadere
  • il sintomo ossessivo, sembra in un certo senso creare dipendenza. É cioè in grado di essere richiamato alla coscienza quando assente, ed è in grado di dare senso di reward -come in una dipendenza. Questo fenomeno è di lettura molto complicata (perchè il soggetto dovrebbe “attirarsi” il pensiero intrusivo anche quando stesse vivendo un momento di libertà?) e chiama in causa aspetti appunto di dipendenza, masochistici o paradossali (ne abbiamo scritto in questa intervista a Rossella Valdrè sul concetto di masochismo).
  • gli aspetti paradossali riguardano il tema del controllo; un po’ come succede per il disturbo di attacco di panico, tentare di tenere lontano dalla mente un certo pensiero, conduce al suo ripresentarsi. Parliamo dunque di un controllo che fa perdere il controllo.
  • in generale la risoluzione di un DOC, o un suo alleviarsi, dovrebbe corrispondere al passaggio da una logica di conflitto, a una logica di scelta. Ovvero, occorre che il paziente acquisisca maggiori quote di controllo sul pensiero. In che modo? Una modalità può essere agire in modo contro-paradossale, scegliendo il/la paziente stesso/a di pensare a quello stesso pensiero, o di eseguire quel particolare rituale. Oppure, il senso di maggiore controllo potrebbe derivare da un lavoro sulla meta-cognizione sugli schemi di pensiero che di solito si fa in psicoterapia cognitivo-comportamentale (qua un approfondimento)
  • spesso i contenuti di pensiero vengono giudicati come immorali: questo accade quando non si sia abituati a considerare il pensiero stesso come naturale, o quando appunto lo si interpreti come desiderio (se lo penso, lo desidero/lo sono); pensieri di questo tipo possono riguardare qualsiasi cosa, dall’essere pedofili a desiderare la morte per una persona cara, tanto più giudicati scandalosi quanto rigida fu -a monte- l’educazione ricevuta in senso morale. Un’educazione rigidamente cattolica è un buon terreno su cui si possono innestare disturbi di questo tipo. In questo senso il lavoro di psicoterapia sarà finalizzato a “liberalizzare” il pensiero stesso
  • accettare il rischio di poter essere qualcosa, o di poter fare una certa fine, spesso allevia il conflitto interno, arrivando la persona a fare un salto logico su di un livello superiore (se anche lo fossi/lo desiderassi, non sarebbe un problema poi così grave), operando quindi quella che viene chiamata “esposizione con accettazione del rischio”
  • lavarsi fisicamente, vuole essere anche un lavaggio in termini morali. Sappiamo che nel DOC il tema della reponsabilità e della colpa -e dell’indegnità- sono centrali; si veda questo articolo su Science a proposito di quello che è stato definito Effetto Lady Macbeth)

Su questo blog abbiamo svolto diversi approfondimenti sul DOC, che riportiamo qui di seguito:

  1. recensione di “La mente ossessiva” di Francesco Mancini
  2. intervista a Andrea Vallarino e Luca Proietti sulla terapia strategica del DOC
  3. il già citato articolo sulla farmacoterapia del DOC
  4. un approfondimento sul DOC in ottica strategica, visto in questo caso come un’esasperazione della razionalità
  5. DOC ed effetto placebo

Qui per approfondimenti (articoli di ricerca)

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IL PANICO COME ROTTURA (RAPPRESENTATA) DI UN ATTACCAMENTO? da un articolo di Francesetti et al.

 
di Raffaele Avico
PARTE 1
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Siamo abituati a pensare al panico come a un evento improvviso che interviene nella vita di un individuo, per lo più caratterizzato da ricadute corporee: lo conosciamo a partire dai suoi sintomi fisici (fame d’aria, senso di soffocamento, tachicardia, sudorazione); sappiamo che tentare di controllarlo nel suo esprimersi, conduce spesso al fallimento o addirittura a un peggioramento del sintomo stesso.
Sappiamo inoltre che il panico accade poche volte, realmente, nella vita di un individuo: il disturbo che ne consegue, il disturbo di panico, è una cosa differente e riguarda la paura che il panico si ripresenti: si genera una paura della paura, che rappresenta il disturbo vero e proprio.
Il soggetto, spesso, diviene un attento osservatore del proprio corpo: ogni spasmo, ogni segnale anomalo viene interpretato come possibile segnale di un ritorno del panico originario, creando grandi effetti di evitamento, richieste di rassicurazione nei confronti dell’ambiente circostante, controllo -appunto (si veda per un approfondimento sul tema controllo questo lavoro fatto con Luca Proietti e Andrea Vallarino).
Non è ben chiaro quale sia la causa primeva del panico, ma esistono alcune letture più interessanti di altre.
Questo articolo molto recente di Francesetti et al (2020), tenta di mettere insieme le neuroscienze affettive di Panksepp alla teoria dell’esperienza soggettiva di taglio gestaltico/fenomenologico.
Seguendo questa chiave di lettura, il panico accade in ragione di un senso enorme di rottura relazionale rappresentata dal soggetto.
Gli autori osservano come il panico si presenti spesso, per la prima volta, durante una fase di transizione del soggetto verso livelli più “alti” di autonomia. La sua comparsa, si colloca quasi sempre prima dei 35 anni, anni di sperimentazione e allontanamento progressivo dagli ambienti relazionalmente protetti dell’infanzia.
Inoltre, osservano come il panico possa essere interpretato come un senso di sovra-esposizione dell’individuo al mondo circostante, senza una mediazione relazionale percepita come presente.
Vediamo meglio il contenuto dell’articolo, per punti:
  1. l’episodio di panico non è spiegabile come un episodio di paura: la paura viene anzi vissuta come reazione a una prima violenta sensazione di impazzimento/isolamento: è dunque, la paura, un’emozione secondaria, che viene dopo
  2. in questa tipologia di problematica, diviene centrale per il soggetto la questione dell’interocezione. L’interocezione è la consapevolezza del proprio corpo, una sguardo d’insieme che l’individuo fa sul suo stesso stato corporeo, minuto dopo minuto, divenendo questo un lavoro continuo e ininterrotto di auto-osservazione
  3. gli autori osservano come il problema centrale del panico, seguendo questa lettura, sarebbe l’incapacità di metabolizzare i segnali del corpo, di ricondurli cioè a qualcosa che abbia a che fare con un vissuto emotivo o relazionale. Questi pazienti, in effetti, sono molto concentrati sul funzionamento del loro corpo, come se dal buon funzionamento di quest’ultimo dipendesse l’intero loro funzionare in termini generali: manca in modo clamoroso l’idea che i segnali del corpo possano essere una conseguenza -e non la causa– degli stati emotivi da loro sperimentati in alcuni frangenti
  4. gli autori propongono di leggere il panico come una reazione estrema da ansia da separazione non riconosciuta: si tratterebbe di considerare questi episodi come causati da rotture (anche solo ipotizzate o immaginate) di legami di attaccamento importanti, cosa che produrrebbe un senso di iper-esposizione della persona al mondo, non più mediata da una o più persone che facciano da “scudo”. Nel mito, lo stesso Pan fu abbandonato, bambino, in una foresta (sovra-esposto quindi all’ambiente, in modo non mediato)
  5. In senso più “neuro”, Panksepp ha osservato l’esistenza di due sistemi di allarme:1) un allarme incentrato sulla paura e connesso alla presenza di una minaccia percepita nell’ambiente (la fear response) -amigdala, ippocampo, sostanza grigia periacqueduttale- e, 2) un allarme incentrato sulla separazione, mediato da parti differenti del cervello profondo (qui un approfondimento), in grado di alterare il funzionamento del corpo in modo modo simile a ciò che succede durante il panico (alterazione del respiro, ritmo cardiaco, sensibilità al dolore) -cosa che farebbe immaginare il panico più come una reazione parossistica appunto da separazione, più che non come una reazione di paura. Questa ipotesi sarebbe anche coerente con l’ipotesi polivagale di Porges (si veda questo articolo).
In definitiva, questo articolo parte da aspetti fenomenologici, incrociandoli a dati neuroscientifici per lo più centrati sul lavoro di Panksepp, per proporre una lettura del panico come di un evento vissuto in solitaria, ma avente una radice relazionale.
Il panico sarebbe, in quest’ottica, un enactment, un passaggio all’atto, una reazione patologica di fronte a un vissuto prima di tutto relazionale. Andrebbe quindi trattato, in terapia, come tale.
In relazione a questo, un aspetto interessante, ulteriore, presente in questo articolo, è una lettura ipotetica del panico per modelli cognitivi: si tratterebbe -il panico- del risultato di un momento di conflitto tra due tendenze opposte: una spinta alla separazione/allontanamento da una o più figure affettivamente rilevanti, e un bisogno profondo di sentirne la vicinanza. Gli autori sottolineano nuovamente come il panico si presenti -a loro dire non casualmente – in seno a momenti di vita evolutivamente importanti (momenti di svincolo, lunghi viaggi) con al centro il tema di una possibile rottura relazionale.
Il panico, passa così dall’essere accostato all’emozione della paura, all’essere considerato figlio di altre due esperienze umane, quella della separazione e quella della solitudine (percepita intollerabile di fronte a un mondo inospitale/freddo).

PARTE 2

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Usando il modello liottiano (qui approfondito in area Patreon) come potremmo interpretare un lettura del panico di questo tipo? Abbiamo visto come seguendo questo modello il panico accade perchè viene immaginata, supposta una rottura relazionale profonda, uno stato di sovra-esposizione all’ambiente. É importante sottolineare che rottura relazionale non va intesa qui in senso letterale: non è un rapporto specifico che si va qui a supporre in crisi (per esempio il mio rapporto con mia madre), ma un assetto relazionale, un sentirsi in connessione con figure significative che garantiscono protezione e calore. Per questo, come prima si accennava, il panico potrebbe essere interpretato come una manifestazione estrema di ansia da separazione.
Liotti, come qua abbiamo approfondito, ha speso molta energia nel tentare di comprendere come un individuo si comporti, lungo la crescita, nel contesto di un ambiente traumatico. Un esempio di sviluppo traumatico, è per esempio un contesto in cui un bambino cresca a fianco di una madre con tratti borderline non regolati, con violenti sbalzi d’umore, aggressività verbale e corporea, violazioni di confine.
Liotti, nel suo Sviluppi traumatici scritto con Benedetto Farina, ha osservato la presenza di strategie di controllo funzionali a permettere al bambino la conservazione, il mantenimento di un legame di attaccamento, “a tutti i costi”.
Nel corso nello sviluppo, l’obiettivo per un bambino è infatti mantenere il legame a ogni costo, anche in una condizione di trauma protratto in corso: meglio male accompagnati, che soli.
Per fare questo, dovrà, come abbiamo accennato, mettere in atto delle strategie che gli/le consentano di salvaguardare il legame, anche quando la figura di attaccamento sia una figura abusante/traumatizzante.
Le strategia di controllo gli/le consentiranno dunque di garantirsi protezione all’interno di in un legame di attaccamento, anche quando tutto sembrerebbe spingere perchè questo legame si rompa.
In questo senso, possiamo dire che il fallimento delle strategie controllanti, porta il bambino alla percezione della natura disorganizzata dell’attaccamento in sè, esponendolo a un mondo relazionale profondamento disturbante, e al tempo stesso privandolo del senso di protezione garantito da un rapporto “normalizzato” con la figura di riferimento.
Provando a collegare dunque questa questione con la teoria sul panico espressa nell’articolo di Francesetti, potremmo considerare il panico come un momento di fallimento di una strategia controllante.
Immaginiamo una vignetta clinica:
Francesca, cresciuta a fianco di un padre ciclotimico e alcolista, trovò nel contro-accudimento una strategia di controllo che le consentì di crescere al suo fianco, all’interno di un rapporto di qualità accettabile, caratterizzato da scontri frequenti ma caldo in senso affettivo. Dopo i 30 anni, svincolatasi dal nucleo familiare di origine, mantenne come modalità interpersonale dominante, l’accudimento: tendeva a porsi in modo accudente all’interno dei rapporti creati con partner e amici. Questa strategia di controllo interpersonale -sviluppata in famiglia e portata fuori- si mostrò, nel tempo, insostenibile in termini di prostrazione energetica, con attacchi di ansia quando sotto stress, e un primo attacco di panico avvenuto a 32 anni in occasione del suo trasferimento all’estero, sperimentato con un enorme senso di isolamento relazionale.
Come leggere un attacco di panico di questo tipo?
Se teniamo a mente il modello sul panico prima esposto di Francesetti, e la teoria di Liotti, possiamo leggere il panico di Francesca come un momento di scarsa tenuta delle strategie controllanti da lei messe in atto: esposta a un movimento di “svincolo”, verso un livello di autonomia maggiore, slegata da rapporti intra-familiari che garantissero paradossalmente la tenuta e l’utilità, il senso delle strategie controllanti stesse, Francesca subisce un momento di “rottura relazionale” rappresentata, il senso di non essere connessa a nessuno sul pianeta, in concomitanza- appunto- con l’attacco di panico.
Se torniamo con la mente al mito di Pan, immaginiamo il senso di esposizione terrorizzante del Pan bambino abbandonato dalla madre in un bosco, in quanto deforme (Pan era mezzo uomo, mezzo capra): il disturbo di panico lo potremo osservare, di nuovo, come una sovra-esposizione angosciante al mondo, un’eclissi momentanea dei riferimenti affettivi, il senso di non avere nessuna figura che faccia da mediatore tra noi e il mondo “fuori”.

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ATTACCHI DI PANICO: IL MODELLO SUL CONTROLLO

di Raffaele Avico

Abbiamo qui sul Foglio Psichiatrico approfondito alcuni aspetti del problema degli attacchi di panico.

L’attacco di panico potrebbe essere definito in modo generico come un attacco di “ansia parossistica”, dove per parossistica intendiamo “estrema”, “estremamente intensa”, “esasperata”.

Un attacco di panico, per essere tale, deve avere una durata limitata nel tempo, non superiore ai 10 minuti. Si presenta accompagnato da sintomi fisici molto marcati e riconoscibili (palpitazione, irrequietezza crescente che diventa intollerabile, accelerazione del respiro) e da una sensazione di perdita di controllo sulla propria stabilità psichica, come si dovesse impazzire, o collassare, o morire.

L’attacco di panico viene quasi sempre vissuto in modo traumatico, e rimane per lungo tempo nella memoria di chi lo abbia sperimentato, rendendolo/a sospettoso e “guardingo” a riguardo di tutto ciò che lo possa innescare o annunciare.

Il diagramma di flusso che potrebbe genericamente riassumere il crearsi di un disturbo di panico (quindi non solo l’attacco stesso, ma tutto ciò che ne consegue dopo), è:

  1. per cause da indagare (ma a volte in modo casuale) viene sperimentato per la prima volta il panico
  2. il ricordo del panico rimane vivido nella mente del soggetto: il soggetto fuoriesce dall’attacco di panico estremamente spaventato
  3. si innesta un comportamento di controllo su due piani: il piano dei contenuti di pensiero, e il piano dei sintomi fisici
  4. il soggetto diventa un attentissimo osservatore dei suoi stessi contenuti di pensiero, e dello stato interno del suo corpo; la consapevolezza a riguardo di ciò che succede “dentro” e “nel corpo” subisce una forte accelerata, rendendo l’individuo altamente sensibile al tema, facilmente suscettibile quando se ne parli,”triggerato” (cioè “attivato”) da qualsiasi indizio possa rievocare, anche alla lontana, il problema dell’attacco di panico stesso
  5. il soggetto mette in atto comportamenti di controllo ed evitamento: tenterà cioè di controllare il flusso del suo stesso pensiero, cercando di normalizzarlo, e allo stesso tempo il procedere fisiologico del suo corpo, sempre allertato a riguardo dell’emergere di possibili “indizi di pericolo”
  6. l’evitamento, allontana l’individuo da luoghi/persone/atmosfere o esperienze
  7. il controllo, irrigidisce il soggetto su una posizione di “preoccupazione” costante; inoltre, è frequentemente sperimentato un senso di “distacco” dal momento presente, all’emergere dell’allarme: il soggetto è assorbito dal rash di allarme, accede al mondo dei pensieri, si focalizza sul funzionamento del suo corpo tentando di bloccarne ogni deviazione dalla norma; di fatto viene tentato un controllo sul sistema nervoso autonomo, impossibile per definizione
  8. il controllo ossessivo risulta fallimentare, alimentato da una sovra-interpretazione di ogni singolo micro-segnale dal corpo ricondotto al tema “panico”: aumenta così l’ansia, verso nuovo panico

Come si osserva spesso, un vero attacco di panico è presente magari una o due volte nella vita di un soggetto: tutto il “dopo”, sarà il disturbo, la paura che il panico stesso si ripresenti.

Il tema del controllo, come si nota, è qui centrale.

Ne abbiamo già scritto qui, intervistando Andrea Vallarino a proposito del “controllo che fa perdere il controllo”: Vallarino chiarisce molto bene (nel video che riportiamo sotto) come il tema sia quello di contrastare il controllo, di fatto “ammorbidendo” la potenza espressa nell’individuo nell’osservarsi.

Rendiamoci conto che il problema del panico è un problema mantenuto da un sovrapporsi progressivo di distorsioni cognitive: è, di fatto, un problema originatosi per via cognitiva.

Leggere un problema di questo tipo attraverso le emozioni non ha senso se non entro due aspetti:

  1. a riguardo della paura sperimentata
  2. a riguardo di ciò che “scatenò” il primo attacco, nel caso in cui se ne volessero indagare i retroscena, che tuttavia a volte sono casuali, non sempre sviscerabili; in ogni caso non serve necessariamente, come altrove abbiamo scritto, capire il “perchè”: in questi casi è più importante capire il “come” questo problema viene mantenuto

Il problema del controllo è purtroppo rintracciabile in altre situazioni.

L’impressione è che vi siano più livelli di pensiero, sovrapposti: un primo livello, “naturale”, con cui l’individuo riflette e pensa secondo il suo proprio stile, così come ha sempre fatto; un secondo livello, sovrastrutturale, allo stesso tempo in grado di operare un controllo feroce sulla forma del pensiero del primo livello, operando un giudizio di valore sulla qualità di quest’ultimo.

A seconda poi del responso formulato in seguito a questa operazioni di controllo e giudizio, l’individuo potrà sperimentare un aumento o un rilascio della tensione.

In ogni caso, il controllo manifesta il suo potenziale “distruttivo” quando riesce a interferire con meccanismi fisiologici che necessiterebbero di spontaneità e “istinto”, come durante un atto sessuale.

Osserviamo in questi casi quanto il subentro del controllo (come il voler controllare la tenuta di un’erezione durante un atto sessuale) riesca in realtà a produrre cali di performance, spegnimento del desiderio, impossibilità di vivere il momento presente.

Oppure, viene spesso fatto notare come per un insonne, il voler controllare il momento dell’addormentamento sia in grado di interferire sul naturale “scivolare” nel sonno stesso da parte del “controllore”, a conferma di come l’accanirsi della nostra volontà di controllo su processi fisiologici regolati da meccanismi “autonomi” rischi quasi sempre di peggiorare la situazione.

Tornando al tema degli attacchi di panico, è più che probabile che il raggiungere una posizione di “accettazione” di ciò che succede dentro la mente e nel corpo, lasciando per così dire che il corpo e la mente si “esprimano” come devono, conduca l’individuo a liberarsi dal problema.

Il risolvere un problema del genere, infine, viene spesso percepito dal soggetto come una “liberazione”, come se la “sovrastruttura” di pensieri prima citata venisse implicitamente considerata un parassita “esterno”, alieno a sè, oppure una gabbia in qualche modo auto-eretta nel tempo.

Sempre sul panico, per approfondire, si veda questo articolo.

a cura di Raffaele Avico ‭→