Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

Considerazioni sul trattamento di bambini e adolescenti traumatizzati

di Davide Boraso

PREMESSA: questo è un estratto dal libro PTSD: che fare?

Il trattamento di bambini o adolescenti traumatizzati deve tener conto di altri fattori oltre che quelli citati in relazione al lavoro con gli adulti.

Gli interventi rivolti a questo tipo di utenza devono porsi quattro obiettivi/punti di arrivo centrali:

  1. la sicurezza dell’ambiente di vita abituale del bambino (casa, scuola e ambiente sociale)
  2. lo sviluppo delle competenze nella regolazione emotiva e nel funzionamento interpersonale
  3. l’elaborazione del significato dell’esperienza traumatica in modo che il giovane possa assumere prospettive più positive e adattive, aumentando la fiducia verso il futuro
  4. il rafforzamento delle capacità di resilienza e l’allargamento della propria rete di “sicurezza” sociale

Il problema principale, per questi pazienti, è rappresentato dalla mancanza di sicurezza, e molti sforzi sono impiegati nel sopravvivere a un ambiente continuamente traumatizzante.

La prima fase del trattamento deve concentrarsi quindi sulla creazione di un sistema di cura e di sicurezza nel quale il bambino e la famiglia possano iniziare a sviluppare benessere. Spesso, questo significa per il clinico collaborare con i servizi di protezione per l’infanzia e il sistema giudiziario, così da promuovere un ambiente di vita più sicuro. È importante coinvolgere anche la famiglia e la scuola così come altre figure di supporto importanti, al fine di creare una rete che crei senso di protezione nell’ambiente di vita.

Il terapeuta dovrà quindi concentrarsi sulla capacità del bambino di sperimentare sicurezza in ogni ambiente, a partire dal setting terapeutico. È probabile che all’aumentare del senso di sicurezza diminuiscano anche i disturbi comportamentali del bambino.

In seconda istanza occorre concentrarsi sulla capacità di auto- regolazione: non avendo avuto la possibilità di sperimentare una relazione con attaccamento sicuro, il bambino cresciuto nel contesto di uno “sviluppo traumatico”, non ha potuto imparare a co-regolare il proprio stato emotivo con il caregiver. Tali abilità dovranno essere sviluppate nel setting terapeutico e risultano fondamentali gli interventi diretti alla stabilizzazione dei sintomi.

Raggiunta una sufficiente competenza sulla regolazione emotiva è possibile iniziare il lavoro sui ricordi traumatici. È possibile che in alcuni casi la fase di lavoro sulla regolazione emotiva sia lunga e complessa dato che, in situazioni estremamente traumatiche, possono non essere presenti ricordi legati a senso di sicurezza e connessione amorevole con l’altro; in questi casi i tentativi di installare risorse o utilizzare strategie di cambiamento potrebbero inizialmente rivelarsi fallimentari.

È quindi necessario, in questi casi, aiutare il bambino a sperimentare senso di sicurezza e di connessione (senza paura) all’interno della relazione terapeutica, con eventuali interventi esperienziali.

Successivamente, sarà possibile iniziare il trattamento psicosociale per il recupero dei danni causati dall’abuso e riabilitare le abilità perdute o mai formatesi. Lo sviluppo di queste abilità di base, come la capacità di riconoscere i propri sentimenti e costruire relazioni interpersonali, avvengono nel contesto terapeutico e con il coinvolgimento di “tutti” i caregiver affinché questi possano continuare il rinforzo del lavoro anche fuori del setting ambulatoriale. L’obiettivo finale è la trasmissione e il mantenimento di tali abilità nel quotidiano.

Questo sforzo finale può avere il suo centro nel trattamento, ma necessita della collaborazione della famiglia e dei servizi sociali presenti sul territorio.

Anche ai bambini, come per gli adulti, è fondamentale fornire una buona psicoeducazione sul funzionamento psichico, sul trauma e sui suoi effetti. Ciò restituisce chiavi di lettura corrette rispetto ad alcuni comportamenti, riduce il senso di colpa e di indegnità rispetto a reazioni automatiche che non si sanno controllare e stimola l’auto osservazione.

Con i bambini occorrono cautele nel fare comunicazioni riguardanti il trauma; tra i modi più utilizzati e sicuri vi sono le metafore: esse permettono di spiegare, ma allo stesso tempo di prendere una distanza da situazioni che altrimenti potrebbero risultare soverchianti.

Esiste una grande quantità di metafore che possono essere utilizzare o costruite per comunicare sul trauma a seconda dell’età e del livello intellettivo del bambino; alcune interessanti riportate da Puliatti (2017, La psicotraumatologia nella pratica clinica –qui alcuni spunti da questo libro) sono:

  • l’analogia della perla: si può iniziare domandando se si sa cos’è una perla. Si può utilizzare un’immagine a supporto spiegando che la creazione di una perla è un evento straordinario. La vita di una perla inizia con un oggetto estraneo che entra nell’ostrica. Per proteggersi dall’irritazione causata dall’intruso, l’ostrica produce una sostanza. Col tempo, l’oggetto estraneo verrà completamente rinchiuso da diversi strati di quella sostanza protettiva prodotta dall’ostrica. Il risultato è una meravigliosa perla, che rappresenta il sistema protettivo e difensivo dell’ostrica. Quando si apre l’ostrica si trova la meravigliosa perla: “aprire il guscio è importante così possiamo trovare la tua perla, quella che hai costruito per difenderti dalle brutte cose che ti sono accadute”
  • l’analogia dell’albero: quando un albero è avvolto dall’oscurità o i rami sono danneggiati, esso continua a cercare la luce. La perdita di un ramo fa sì che l’albero si trasformi e cresca in modi eccezionali, che gli danno una forma unica. Quando attraversiamo situazioni difficili nella vita, anche noi dobbiamo allungarci per ritrovare luce e, con essa, un’opportunità per crescere e trasformarci. “Il mio lavoro come aiutante, è quello di supportarti nel trovare ancora la luce nella tua vita. Mentre cerchi la luce, si svilupperanno e cresceranno in te qualità speciali, rendendoti la persona unica che sei”
  • l’analogia della borsa delle cose mescolate: quando ci accadono cose brutte, proviamo molti sentimenti e pensieri confusi. Non ci sentiamo bene nelle nostre menti, corpi e cuori. È come portare delle borse con cose mescolate e alla rinfusa. Quando siamo così occupati a portare tutte queste borse, non abbiamo spazio nei nostri cuori, nelle nostre menti e nei nostri corpi, per i sentimenti e i pensieri buoni. Se lavoriamo per rendere queste borse più piccole o addirittura per liberarcene, avremo lo spazio per i sentimenti e i pensieri buoni.

Questi sono solo alcuni degli esempi che si possono fare per spiegare ai bambini come il trauma può impattare sulla loro vita: in alternativa si possono utilizzare concetti più “scientifici” come la finestra di tolleranza, opportunamente spiegato a seconda dell’età e delle abilità cognitive del bambino.

PS: questo è un estratto dal libro PTSD: che fare?

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

IL COLLASSO DEL CONTESTO NELLA PSICOTERAPIA ONLINE

di Raffaele Avico

Lavorare facendo psicoterapia online porta con sé una serie di stravolgimenti del setting inteso in modo classico.

Il setting, nel lavoro di psicoterapia, rappresenta il contenitore, il “luogo” entro il quale il lavoro di psicoterapia si svolge. Diviene un elemento imprescindibile laddove nel corso della psicoterapia debbano essere garantiti una serie di fattori a vantaggio del paziente, come la riservatezza, la sicurezza psicofisica, la possibilità di accedere a un “luogo per pensare”, la possibilità della psicoterapia stessa di diventare un dispositivo di “simbolizzazione“.

Tutto questo avviene a partire dalla creazione di un contenitore/setting, con diverse modalità. Storicamente le scuole di psicoterapia psicodinamica riservarono grandissima attenzione alla creazione di un setting sufficientemente solido, arrivando a estremismi oggi criticati, come il rigore assoluto in termini di ritmo delle sedute effettuate, il pagamento “ a tutti i costi” delle sedute saltate, la lunghezza delle sedute stesse.

Genericamente sappiamo che il setting si costituisce di due elementi principali: le sue componenti fisiche, e le sue componenti mentali/relazionali:

  1. DIMENSIONE FISICA DEL SETTING. Si intende in questo caso tutto ciò che ha a che fare con gli aspetti fisici del setting, quindi spazio e tempo. Classicamente il setting prevede uno spazio/contesto sempre uguale, quindi uno studio, con caratteristiche peculiari, una durata delle sedute fissa, una certa regolarità nello svolgimento dei colloqui.
  2. DIMENSIONE RELAZIONALE DEL SETTING. Parliamo in questo caso di ciò che concerne la posizione mentale del terapeuta nei confronti del suo paziente, ovvero la possibilità del terapeuta di creare un “contenitore di pensiero” anche al di là degli elementi concreti del setting. Chi ha lavorato in ambienti di comunità sa bene come non sempre il setting necessita di elementi concreti, quanto piuttosto di una certa modalità di stare con il paziente, facendolo sentire accolto, fornendo ascolto.

Con il lavoro online, tutto questo salta; o almeno, degli elementi qui sopra citati, rimangono in piedi solo la questione tempo e la questione “posizione mentale”.

L’elemento “spazio” si configura completamente collassato: spesso ci troviamo a fare colloqui con persone collegate dall’abitacolo di una macchina, da un parco, da casa propria o dall’ufficio. Tutto questo rappresenta un cambio epocale, enorme, delle abitudini di lavoro, per l’intera categoria degli psicoterapeuti. I due anni trascorsi di pandemia sembrano aver distorto e messo profondamente in crisi il modello classico di setting, proponendone uno nuovo, più fluido, “smaterializzato” (si veda a proposito questo intervento).

É un setting fluido, portatile, fruibile ovunque da parte dei pazienti, vincolato solo da criteri temporali, formalizzato solamente dalla presenza del terapeuta stesso.

Alcuni aspetti da tenere in considerazione di questo cambio sono:

  • essendo che il terapeuta non può contare sugli elementi di contesto che aiutavano a creare un ambiente di cura (sappiamo dagli studi sul placebo quanto l’ambiente faccia la sua parte), è possibile che per creare setting debbano essere iper-investiti gli elementi che restano, ovvero il tempo e la posizione mentale del terapeuta
  • chi lavora online si rende perfettamente conto di come esista il rischio di una dissoluzione degli elementi di setting: per contrastare questa deriva è importante si focalizzi sullo specificare in modo chiaro le regole del gioco in termini di tempo (quanto dura una seduta, ogni quanto verrà fatta, come si farebbe dal vivo) e di rispetto di un certo assetto professionale della conversazione.
  • la psicoterapia online è maggiormente fruibile e accessibile a livello anche di costo: questo è destinato a durare; è probabile che molte delle persone che arrivano in psicoterapia online, non sarebbero arrivate allo studio privato di un terpeuta, per una questione prima di tutto di costi, ma anche di comodità e accessibilità. La psicoterapia online si sta configurando come un primo avamposto di presa in carico di bisogni della cittadinanza, come un anello di congiunzione tra il territorio e i servizi di presa in carico intesi in senso “classico”
  • La maggiore fruibilità della terapia online, ha fatto impennare il numero di richieste, portandolo a livelli mai raggiunti. Questo in concomitanza con molteplici eventi  avversi a livello sociale, che hanno alzato il livello di stress sociale, con diverse conseguenze, tra cui la produzione di un bonus sociale dedicato alla cura della propria salute mentale.

Genericamente, il setting inteso in senso “rigido” è più un’idea che non una prassi, più uno standard verso cui tendere che non la normalità del lavoro di uno psicoterapeuta che lavori con le persone. É probabile che la rigidità del setting “classico” sia un’idealizzazione di una prassi non rispettata neppure da Freud stesso. La psicoterepia online sembra arrivata per restare, portando con sè una serie di stravolgimenti nel lavoro psicoterapico che dovranno assumere una forma strutturata nel prossimo futuro, un modo nuovo di intendere il setting, con pro e contro.

Alcuni approfondimenti. Per chi volesse approfondire la questione setting in senso “classico”.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

L’APPROCCIO “OPEN DIALOGUE”. INTERVISTA A RAFFAELLA POCOBELLO (CNR)

di Raffaele Avico

L’Open Dialogue è un modello di intervento in ambito di salute mentale, di derivazione scandinava. Viene usato con pazienti psicotici (ma non solo) coinvolgendo molte persone in contemporanea in una sola stanza, per un tempo di massimo un’ora e mezza. Può essere usato -come tipologia di colloquio- “al bisogno” o in modo maggiormente strutturato. Permette una trasparenza totale del “pensiero” dei curanti di fronte al paziente e alla sua famiglia, fornendo agli utenti un affaccio sul perchè si decida di adottare quale strategia terapeutica, e con quali obiettivi.

Raffaella Pocobello coordina un progetto di ricerca multicentrico internazionale focalizzato sull’efficacia dell’Open Dialogue per il CNR. Qui alcune sue riflessioni e indicazioni utili per chi voglia approfondire il tema.

Buongiorno Raffaella, ci dà una breve definizione dell’Open Dialogue, per comprendere meglio di cosa si tratti?

Il Dialogo Aperto è un approccio terapeutico centrato sulla rete sociale e familiare sviluppato nel contesto dei servizi psichiatrici pubblici della Lapponia, che si caratterizza per due aspetti:

  • Organizzativo: i servizi di salute mentale sono organizzati in modo garantire una risposta tempestiva, flessibilità dell’intervento e continuità terapeutica;
  • Clinico: incontri terapeutici di rete che coinvolgono tutte le persone significative fin dalla prima richiesta di aiuto hanno l’obiettivo di migliorare la comprensione e la risoluzione della situazione critica attraverso il dialogo.

A partire dagli anni ‘90 questo approccio è stato studiato in modo sistematico, sia nei suoi aspetti di processo che di esito. La valutazione di processo ha permesso di individuare sette principi chiave che descrivono il dialogo aperto:

  1. Aiuto immediato: l’intervento avviene entro le 24 ore dalla richiesta di aiuto in caso di crisi;
  1. Prospettiva orientata alla rete sociale: i membri della rete sociale della persona in difficoltà e tutti i professionisti dei servizi coinvolti nella crisi sono invitati a partecipare agli incontri;
  1. Flessibilità e mobilità della equipe: gli incontri sono pianificati in base ai bisogni unici di ogni persona, famiglia e contesto. Questo implica che l’equipe è disponibile e pronta a spostarsi sul territorio e che molti interventi sono domiciliari;
  1. Responsabilità: chi riceve la richiesta di aiuto che ha il compito di organizzare il primo incontro, fino al quale non sarà presa nessuna decisione relativa al trattamento. Inoltre, la responsabilità è condivisa all’interno del team;
  1. Continuità psicologica: la stessa equipe integrata segue la rete sociale nel tempo. Almeno alcuni componenti del team rimangono gli stessi, mentre altri professionisti possono intervenire occasionalmente, se utile;
  1. Tollerare l’incertezza: si costruisce uno spazio “sicuro” in cui discutere apertamente anche delle proposte di trattamento ed evitando decisioni affrettate;
  1. Dialogismo: nel facilitare gli incontri, i terapeuti invitano tutte le “voci” a contribuire al dialogo. Per voci si intende sia quelle delle diverse persone che partecipano all’incontro (polifonia orizzontale), sia le voci interne e multiple evocate dalla conversazione in ogni singolo partecipante (polifonia verticale). Per esempio, il terapeuta partecipa al dialogo attraverso le voci che derivano dalle sue competenze professionali (come essere un medico o un assistente sociale o uno psicologo, seguire un certo orientamento, etc.), ma anche con quelle relative alla sua vita personale e il suo mondo interiore. Non nel senso di raccontare la propria vita, ma nel modo in cui risponde alla situazione presente (per esempio nel tono, nella postura, nei commenti). Questo ultimo aspetto, il dialogismo, è quello su cui più si concentra la formazione degli operatori.

Il razionale clinico di intervento: per quale motivo viene applicato e ponendosi quali obiettivi?

La prima volta che ho ascoltato Jaakko Seikkula, il principale referente del Dialogo Aperto, mi hanno colpito due concetti della sua presentazione:

  • l’obiettivo principale del Dialogo Aperto non è produrre un cambiamento, né dirigerlo, ma promuovere il dialogo. Attraverso il dialogo, emergeranno e si mobilizzeranno le risorse della persona in crisi, della sua rete sociale e dei servizi di salute mentale a supporto. Questo obiettivo secondo me è alla base anche del clima partecipato ed egualitario che si crea negli incontri, e che è forse l’aspetto che più mi ha motivato a studiare questo approccio;
  • non c’è una selezione delle persone per cui il dialogo Aperto è adatto, né altri servizi ai quali inviare persone con questo o quel disagio. Quando la persona chiama, se nella conversazione emerge un problema specifico, per esempio uso di alcol, si chiede se il servizio può invitare professionisti che sono esperti di questo problema a unirsi al team. Non c’è mai qualcuno a cui viene detto di chiamare altrove. Ricordo lo stupore in aula dei colleghi che raccontavano quanto invece nei servizi di salute mentale si faccia l’opposto, e quanto l’intervento sia spesso frammentato.

Steve Pilling (UCL), che ora sta sperimentando il Dialogo Aperto in UK, per esempio dice che in Inghilterra hanno servizi per tutti e posto per nessuno.

Come si svolge, in concreto, un colloquio svolto con un paziente usando il metodo Open Dialogue?

Più che un metodo, il Dialogo Aperto è un approccio, complesso e a molti livelli. Queste le fasi di un incontro:

  1. In un tipico incontro di Dialogo Aperto, la persona in crisi, alcune persone della sua rete sociale e almeno due professionisti della salute mentale si siedono in cerchio.
  2. Di solito, comincia a parlare il professionista che ha risposto alla richiesta di aiuto e ha organizzato l’incontro, che racconta l’idea dell’incontro, chi ha chiamato e chi è stato invitato e (spesso) chiede ai presenti come propongono di usare il tempo dell’incontro.
  3. Chi facilita l’incontro (ci sono diversi approcci) fa in modo che tutti possano essere ascoltati, facendo domande prevalentemente aperte, invitando i partecipanti a parlare di ciò che ritengono più rilevante in quel momento. I professionisti non preparano alcun piano/agenda per l’incontro e il loro compito è quello di adattare le loro domande e affermazioni a quello che è stato detto, riprendendo le parole usate e promuovendone un approfondimento, evitando interventi su temi non emersi e interpretazioni. Durante l’incontro possono avvenire una o più conversazioni riflessive, in cui i professionisti discutono tra loro (anche su questo ci sono diversi approcci, più o meno strutturati), utilizzando un linguaggio semplice e rispettoso. Durante il dialogo tra gli operatori, il paziente e la rete sociale rimangono in ascolto.
  4. Sebbene le parole rivestano un ruolo importante, una parte significativa del dialogo avviene senza parole, nella espressione delle sensazioni e delle reazioni che emergono spontaneamente, in particolare quelle che precedono le parole. Per questo la ricerca più recente di Seikkula si è focalizzata sull’embodiment, e nell’insegnamento del Dialogo Aperto in alcuni programmi è presente una componente di mindfulness. Infatti, una delle sfide principali del terapeuta è quella di essere presente nel qui e ora, in ascolto e responsivo del dialogo che avviene ma anche del proprio dialogo interno.
  5. Prima di chiudere l’incontro, si chiede ai partecipanti se ci sono questioni importanti che vorrebbero che emergessero prima della fine e se, quando e dove fissare un nuovo appuntamento. A questo punto, i contenuti più significativi dell’incontro vengono sintetizzati, soprattutto se ci sono decisioni importanti che sono state prese o da prendere. La durata dell’incontro è variabile, anche se viene indicato che di solito 90 minuti sono un tempo adeguato.

Negli ultimi anni, la pandemia ci ha spinto a sperimentare il Dialogo Aperto anche online. Anche se non ci sono ancora studi a riguardo, chi ha fatto questa esperienza è sorpreso che l’approccio sembri adattabile, e i feedback sono positivi.

Quali sono i riferimenti teorici di questa pratica, e quali i testi dove, volendo, approfondire il tema?

Il Dialogo Aperto è caratterizzato da un certo eclettismo.

Alle sue origini c’è il Need-Adapted Approach (approccio adattato al bisogno), il cui principale referente è Alanen. Negli Settanta lui e il suo team a Turku si dedicarono in particolare alla esperienza psicotica, proponendo interventi che integravano diversi modelli terapeutici (psicologici, psicodinamici, sistemici e psichiatrici, sociali e riabilitativi) a seconda delle esigenze del paziente.

Anche la scuola sistemica, in particolare l’approccio di Boscolo e Cecchin, hanno avuto una influenza nello sviluppo del Dialogo Aperto.

Ma l’influenza a mio avviso più significativa è quella del norvegese Tom Andersen, che si ritrova in due pratiche fondamentali:

  • Il rispetto della regola semplice ma rivoluzionaria, che a partire dal 1984 è stata adottata anche in Lapponia, di non parlare del paziente e della famiglia in loro assenza.
  • dalla applicazione di questa regola, deriva la pratica della “conversazione riflessiva” (o gruppo riflessivo, reflective team), in cui i professionisti parlano tra loro durante gli incontri terapeutici, dando sempre la possibilità ai pazienti e alla famiglia di ascoltare e rispondere a quanto detto.

Infine, il riferimento filosofico principale è quello del filosofo russo Mikhail Bakhtin sulla polifonia e il dialogismo. Un altro riferimento importante è Dostoevskij: cosi come il narratore non può fare altro che mettersi in relazione con le voci dei diversi protagonisti, modificando la trama del romanzo in base al loro contributo, così il terapeuta ha la responsabilità di fare emergere risorse e soluzioni dai partecipanti all’incontro, rinunciando a dirigerlo e ad avere un piano predefinito.

Tra le letture consigliate per saperne di più ci sono due libri in italiano:

  • Il dialogo aperto. L’approccio finlandese alle gravi crisi psichiatriche, del 2016. Di Jaakko Seikkula e curato da Chiara Tarantino, edito da Fioriti
  • Metodi dialogici nel lavoro di rete, di Tom Arkil e Jaakko Seikkula, del 2013, edito da Erickson.

Presto ne uscirà anche un nuovo sull’utilizzo del Dialogo Aperto nel trattamento della psicosi, in lingua inglese edito da Routledge, che sarà edito in Italia da Fioriti.

Una bibliografia estesa in lingua inglese è consultabile sul sito del progetto internazionale HOPEnDialogue, a questo link.

HOPEnDialogue è il primo studio multicentrico internazionale sul Dialogo Aperto, coordinato dal CNR.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

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