panico Archivi - Il Foglio Psichiatrico

7 Maggio 2021

PANICO: INTERVISTA AD ANDREA IENGO (PANICO.HELP)

di Raffaele Avico

Su questo blog abbiamo già parlato di panico, facendo riferimento al modello sul controllo.

Abbiamo inoltre approfondito un articolo sulla concettualizzazione del panico inteso come di “momento di rottura (rappresentata) di un attaccamento”.

Il disturbo di panico è conseguente ai primi, pseudocasuali attacchi di panico reali: la persona rimane incastrata nella paura di ritornare ad aver paura, e la cosa può andare avanti per molto tempo.

Il disturbo di panico non coincide dunque con il panico, ma si crea in conseguenza all’aver vissuto uno o più attacchi di panico “veri” nella fase iniziale del disturbo.

In tutto questo, come si accennava, il problema del controllo è centrale. Si tratta in questi casi di un controllo che fa perdere il controllo.

Abbiamo a proposito di questi temi intervistato Andrea Iengo, curatore del servizio Panico.help, su alcuni aspetti generali e di terapia inerenti il disturbo di panico.

Quindi seguito l’intervista:

Andrea, cos’è un attacco di panico? Si può manifestare in diverse forme?
L’attacco di panico è una reazione psico-fisiologica, cioè una reazione fisica, molto forte, attivata dalla mente. Potremmo definirlo come una sorta di ‘corto circuito’ tra mente e corpo, in cui la mente cerca di controllare le reazioni del corpo, ad esempio le reazioni di paura (tachicardia, sudorazione, respirazione, tensione muscolare), e più ci prova più queste vanno fuori controllo, aumentando quindi la paura stessa, in un circolo vizioso che termina nella ‘scarica’ corporea dell’attacco di panico.
Da manuale esistono alcune caratteristiche che devono presentare gli attacchi di panico per potersi dire tali, ma è importante sottolineare come, moltissime persone che soffrono di un disturbo da attacchi di panico, dopo aver avuto un primo attacco di panico in gioventù, abbiano strutturato la propria vita per evitare gli attacchi di panico per paura di poterne avere nuovamente uno. Queste sono situazioni in cui, anche se tecnicamente non sono presenti attacchi di panico, osserviamo condizioni di vita che sono pesantemente compromesse da questa paura.
Attenzione: parlando di attacchi di panico è importante differenziare le situazioni in cui ci troviamo davanti ad un ‘panico primario‘ e quando invece il panico è un sintomo ‘secondario’ di un altro disturbo.
Un esempio che ho incontrato piuttosto di frequente sono i disturbi ossessivo compulsivi con attacchi di panico, in cui il paziente, quando non riesce ad eseguire correttamente le proprie compulsioni finisce con l’avere degli attacchi di panico. Situazioni analoghe possono sussistere anche con i dubbi ossessivi (vedi ad esempio il DOC da relazione). Un’altra condizione frequente negli attacchi di panico è la preoccupazione per le malattie, molto di frequente quelle cardiache.
Esistono diverse forme in cui possono manifestarsi gli attacchi di panico, nella definizione del DSM-5 un attacco di panico si presenta come un periodo preciso di intensi paura o disagio, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:
1. palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia
2. sudorazione
3. tremori fini o a grandi scosse
4. dispnea o sensazione di soffocamento
5. sensazione di asfissia (mancanza d’aria)
6. dolore o fastidio al petto
7. nausea o disturbi addominali
8. parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)
9. brividi o vampate di calore.
10. sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento
11. derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da sé stessi)
12. paura di perdere il controllo o di impazzire
Andrea, in che modo il problema del controllo si collega al problema del panico?
Il panico è l’esasperazione del tentativo di controllare le proprie sensazioni fino ad arrivare ad una situazione in cui queste sensazioni corporee siamo noi stessi ad alimentarle. È quindi proprio il controllo ad essere alla base del panico.
Andrea, solitamente quali sono i passaggi con cui il ddp si struttura?
Parliamo qui degli attacchi di panico ‘primari’ poichè quelli legati ad altri disturbi vanno inquadrati a partire dal disturbo principale per poter essere compresi.
Si stima che l’13,2% della popolazione generale abbia avuto almeno un attacco di panico nel corso della propria vita, ma di questi solo il 12,8% soddisfa i criteri del DSM-5 per un disturbo da attacchi di panico (1). Che cosa fanno di diverso le persone che non sviluppano un disturbo rispetto a chi lo sviluppa? In base alla mia esperienza la differenza principale tra queste due categorie di persone è la spiegazione che danno a quell’evento. Chi trova una spiegazione non patologizzante a quell’evento (ad esempio “forse avrò mangiato una cosa che mi ha fatto male”) tenderà a dimenticarsi dell’accaduto dopo pochi giorni e non svilupperà alcun disturbo, chi invece troverà una spiegazione ‘patologizzante’ (“mi sono sentito male perchè ero in uno spazio aperto, quindi sono agorafobico”) tenderà a sviluppare un disturbo.
Ricordo il caso di un giovane paziente che si è rivolto a me dopo qualche mese dal suo primo attacco di panico. In quell’occasione era scaturito probabilmente da un abuso di alcool (e forse altro) ad una festa, da quel momento in poi si era interrogato tantissimo su quella situazione e aveva letto su internet che gli attacchi di panico sono spesso legati alla paura di prendere i mezzi pubblici (ricordiamo che a lui era accaduto ad una festa, nulla a che vedere con mezzi pubblici). In seguito a questa sua interpretazione degli eventi aveva iniziato a sviluppare quindi un evitamento e successivamente una vera e propria fobia per i mezzi pubblici.
Quindi, tornando alla domanda, un disturbo da panico si struttura solitamente secondo questa scaletta:
1. Primo episodio di panico
2. Analisi delle possibili cause
3. Evitamento delle situazioni che potrebbero causarlo
4. Strutturazione di una vita basata su evitamenti e richieste di aiuto
5. Questo porta all’aumento della paura e alla riduzione sempre maggiore dei propri margini di movimento
6. Esistono ovviamente situazioni in cui il meccanismo principale non è l’evitamento, e la persona affronta comunque le situazioni, stando però molto male ed organizzandosi in modo da prendere precauzioni di vario genere o chiedendo aiuto a delle altre persone, che queste siano o meno consapevoli del problema.
7. Anche questi comportamenti contribuiscono alla cronicizzazione del disturbo.
Andrea, quali sono le linee guida più autorevoli al momento pubblicate, per il suo trattamento?
Le linee guida internazionali per il trattamento degli attacchi di panico prevedono l’utilizzo di terapia espositiva, in cui i pazienti vengono messi di fronte agli stimoli che provocano attacchi di panico, e la terapia cognitivo comportamentale, in cui invece si insegna al paziente a riconoscere e controllare i propri pensieri distorti (2). Purtroppo però alcune categorie di pazienti abbandonano questi tipo di terapia perché non riescono a reggere l’impatto emotivo delle esposizioni oppure dichiarano di sapere bene che quei pensieri sono distorti, ma di non riuscire a fare altrimenti. Negli ultimi 30 anni presso il Centro di terapia strategica di Arezzo è stato sviluppato e sperimentato un protocollo per il trattamento degli attacchi di panico che mira a superare le criticità della terapia dell’esposizione e della terapia cognitivo comportamentale, nello specifico si parte dal presupposto che per ottenere dei risultati in terapia è prima di tutto necessario minimizzare le resistenze del paziente, che altrimenti non seguirà affatto le indicazioni. Per questo le esposizioni e le spiegazioni razionali vengono utilizzate solo dopo aver fatto toccare con mano alla persona il fatto che, con l’utilizzo di tecniche specifiche, è in grado di controllare i suoi attacchi di panico. Si parte quindi prima dall’esperienza diretta, per poi spiegare alla persona come usare quell’esperienza per superare il proprio problema (3).
Andrea, andando sul tuo lavoro, quali prassi hai trovato più utili e soprattutto efficaci?
Nello specifico mi occupo di terapia breve strategica online, per cui parlerò di questa modalità di intervento. La tecnica sicuramente più efficace che abbia sperimentato nel trattamento degli attacchi di panico è quella della peggiore fantasia, che consiste nel chiedere alla persona di evocare volontariamente le cose che la spaventano di più per ottenere l’effetto paradossale che più provano ad evocarle meno ci riescono. So bene che questa tecnica sembri ‘incredibile’ nel senso che si fa fatica a credere che funzioni, e ammetto di essere stato anche io fortemente scettico nei confronti di questa metodologia finchè non ho avuto modo di verificare in prima persona quanto effettivamente fosse efficace. Un altro aspetto che non bisogna, a mio avviso, mai sottovalutare per il trattamento del disturbo da attacchi di panico, è il coinvolgimento familiare: molto spesso la famiglia convivente è fortemente condizionata da questo disturbo e, sebbene non ce ne si renda conto, contribuisce ad alimentarlo. Nello specifico le due dinamiche più dannose che si mettono in atto sono quelle del parlare continuamente del problema e quella di accorrere in aiuto sostituendosi alla persona che soffre di panico. Così facendo infatti il disturbo diventa completamente invalidante in poco tempo. Per questo motivo trovo molto utile coinvolgere i familiari, anche direttamente, nelle prime fasi del trattamento, per accordarci su delle modalità più corrette di gestione del problema.
Andrea, hai qualche film, documentario o libro da suggerire?
Il libro che suggerisco di leggere a chi soffre di questo disturbo è La terapia degli attacchi di panico: Liberi per sempre dalla paura patologica di Giorgio Nardone.

NOTE

De Jonge, P., Roest, A. M., Lim, C. C., Florescu, S. E., Bromet, E. J., Stein, D. J., … & Scott, K. M. (2016). Cross‐national epidemiology of panic disorder and panic attacks in the world mental health surveys. Depression and anxiety, 33(12), 1155-1177.
https://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/disturbi-psichiatrici/ ansia-e-disturbi-correlati-allo-stress/attacchi-di-panico-e-disturbo-di-panico
Nardone, G. (2016). La terapia degli attacchi di panico: Liberi per sempre dalla paura patologica. Ponte alle Grazie.

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24 Ottobre 2020

IL PANICO COME ROTTURA (RAPPRESENTATA) DI UN ATTACCAMENTO? da un articolo di Francesetti et al.

di Raffaele Avico

PARTE 1

Siamo abituati a pensare al panico come a un evento improvviso che interviene nella vita di un individuo, per lo più caratterizzato da ricadute corporee: lo conosciamo a partire dai suoi sintomi fisici (fame d’aria, senso di soffocamento, tachicardia, sudorazione); sappiamo che tentare di controllarlo nel suo esprimersi, conduce spesso al fallimento o addirittura a un peggioramento del sintomo stesso.

Sappiamo inoltre che il panico accade poche volte, realmente, nella vita di un individuo: il disturbo che ne consegue, il disturbo di panico, è una cosa differente e riguarda la paura che il panico si ripresenti: si genera una paura della paura, che rappresenta il disturbo vero e proprio.

Il soggetto, spesso, diviene un attento osservatore del proprio corpo: ogni spasmo, ogni segnale anomalo viene interpretato come possibile segnale di un ritorno del panico originario, creando grandi effetti di evitamento, richieste di rassicurazione nei confronti dell’ambiente circostante, controllo -appunto (si veda per un approfondimento sul tema controllo questo lavoro fatto con Luca Proietti e Andrea Vallarino).

Non è ben chiaro quale sia la causa primeva del panico, ma esistono alcune letture più interessanti di altre.

Questo articolo molto recente di Francesetti et al (2020), tenta di mettere insieme le neuroscienze affettive di Panksepp alla teoria dell’esperienza soggettiva di taglio gestaltico/fenomenologico.

Seguendo questa chiave di lettura, il panico accade in ragione di un senso enorme di rottura relazionale rappresentata dal soggetto.

Gli autori osservano come il panico si presenti spesso, per la prima volta, durante una fase di transizione del soggetto verso livelli più “alti” di autonomia. La sua comparsa, si colloca quasi sempre prima dei 35 anni, anni di sperimentazione e allontanamento progressivo dagli ambienti relazionalmente protetti dell’infanzia.

Inoltre, osservano come il panico possa essere interpretato come un senso di sovra-esposizione dell’individuo al mondo circostante, senza una mediazione relazionale percepita come presente.

Vediamo meglio il contenuto dell’articolo, per punti:

l’episodio di panico non è spiegabile come un episodio di paura: la paura viene anzi vissuta come reazione a una prima violenta sensazione di impazzimento/isolamento: è dunque, la paura, un’emozione secondaria, che viene dopo
in questa tipologia di problematica, diviene centrale per il soggetto la questione dell’interocezione. L’interocezione è la consapevolezza del proprio corpo, una sguardo d’insieme che l’individuo fa sul suo stesso stato corporeo, minuto dopo minuto, divenendo questo un lavoro continuo e ininterrotto di auto-osservazione
gli autori osservano come il problema centrale del panico, seguendo questa lettura, sarebbe l’incapacità di metabolizzare i segnali del corpo, di ricondurli cioè a qualcosa che abbia a che fare con un vissuto emotivo o relazionale. Questi pazienti, in effetti, sono molto concentrati sul funzionamento del loro corpo, come se dal buon funzionamento di quest’ultimo dipendesse l’intero loro funzionare in termini generali: manca in modo clamoroso l’idea che i segnali del corpo possano essere una conseguenza -e non la causa– degli stati emotivi da loro sperimentati in alcuni frangenti
gli autori propongono di leggere il panico come una reazione estrema da ansia da separazione non riconosciuta: si tratterebbe di considerare questi episodi come causati da rotture (anche solo ipotizzate o immaginate) di legami di attaccamento importanti, cosa che produrrebbe un senso di iper-esposizione della persona al mondo, non più mediata da una o più persone che facciano da “scudo”. Nel mito, lo stesso Pan fu abbandonato, bambino, in una foresta (sovra-esposto quindi all’ambiente, in modo non mediato)
In senso più “neuro”, Panksepp ha osservato l’esistenza di due sistemi di allarme:1) un allarme incentrato sulla paura e connesso alla presenza di una minaccia percepita nell’ambiente (la fear response) -amigdala, ippocampo, sostanza grigia periacqueduttale- e, 2) un allarme incentrato sulla separazione, mediato da parti differenti del cervello profondo (qui un approfondimento), in grado di alterare il funzionamento del corpo in modo modo simile a ciò che succede durante il panico (alterazione del respiro, ritmo cardiaco, sensibilità al dolore) -cosa che farebbe immaginare il panico più come una reazione parossistica appunto da separazione, più che non come una reazione di paura. Questa ipotesi sarebbe anche coerente con l’ipotesi polivagale di Porges (si veda questo articolo).

In definitiva, questo articolo parte da aspetti fenomenologici, incrociandoli a dati neuroscientifici per lo più centrati sul lavoro di Panksepp, per proporre una lettura del panico come di un evento vissuto in solitaria, ma avente una radice relazionale.

Il panico sarebbe, in quest’ottica, un enactment, un passaggio all’atto, una reazione patologica di fronte a un vissuto prima di tutto relazionale. Andrebbe quindi trattato, in terapia, come tale.

In relazione a questo, un aspetto interessante, ulteriore, presente in questo articolo, è una lettura ipotetica del panico per modelli cognitivi: si tratterebbe -il panico- del risultato di un momento di conflitto tra due tendenze opposte: una spinta alla separazione/allontanamento da una o più figure affettivamente rilevanti, e un bisogno profondo di sentirne la vicinanza. Gli autori sottolineano nuovamente come il panico si presenti -a loro dire non casualmente – in seno a momenti di vita evolutivamente importanti (momenti di svincolo, lunghi viaggi) con al centro il tema di una possibile rottura relazionale.

Il panico, passa così dall’essere accostato all’emozione della paura, all’essere considerato figlio di altre due esperienze umane, quella della separazione e quella della solitudine (percepita intollerabile di fronte a un mondo inospitale/freddo).

PARTE 2

Usando il modello liottiano (qui approfondito in area Patreon) come potremmo interpretare un lettura del panico di questo tipo? Abbiamo visto come seguendo questo modello il panico accade perchè viene immaginata, supposta una rottura relazionale profonda, uno stato di sovra-esposizione all’ambiente. É importante sottolineare che rottura relazionale non va intesa qui in senso letterale: non è un rapporto specifico che si va qui a supporre in crisi (per esempio il mio rapporto con mia madre), ma un assetto relazionale, un sentirsi in connessione con figure significative che garantiscono protezione e calore. Per questo, come prima si accennava, il panico potrebbe essere interpretato come una manifestazione estrema di ansia da separazione.

Liotti, come qua abbiamo approfondito, ha speso molta energia nel tentare di comprendere come un individuo si comporti, lungo la crescita, nel contesto di un ambiente traumatico. Un esempio di sviluppo traumatico, è per esempio un contesto in cui un bambino cresca a fianco di una madre con tratti borderline non regolati, con violenti sbalzi d’umore, aggressività verbale e corporea, violazioni di confine.

Liotti, nel suo Sviluppi traumatici scritto con Benedetto Farina, ha osservato la presenza di strategie di controllo funzionali a permettere al bambino la conservazione, il mantenimento di un legame di attaccamento, “a tutti i costi”.

Nel corso nello sviluppo, l’obiettivo per un bambino è infatti mantenere il legame a ogni costo, anche in una condizione di trauma protratto in corso: meglio male accompagnati, che soli.

Per fare questo, dovrà, come abbiamo accennato, mettere in atto delle strategie che gli/le consentano di salvaguardare il legame, anche quando la figura di attaccamento sia una figura abusante/traumatizzante.

Le strategia di controllo gli/le consentiranno dunque di garantirsi protezione all’interno di in un legame di attaccamento, anche quando tutto sembrerebbe spingere perchè questo legame si rompa.

In questo senso, possiamo dire che il fallimento delle strategie controllanti, porta il bambino alla percezione della natura disorganizzata dell’attaccamento in sè, esponendolo a un mondo relazionale profondamento disturbante, e al tempo stesso privandolo del senso di protezione garantito da un rapporto “normalizzato” con la figura di riferimento.

Provando a collegare dunque questa questione con la teoria sul panico espressa nell’articolo di Francesetti, potremmo considerare il panico come un momento di fallimento di una strategia controllante.

Immaginiamo una vignetta clinica:

Francesca, cresciuta a fianco di un padre ciclotimico e alcolista, trovò nel contro-accudimento una strategia di controllo che le consentì di crescere al suo fianco, all’interno di un rapporto di qualità accettabile, caratterizzato da scontri frequenti ma caldo in senso affettivo. Dopo i 30 anni, svincolatasi dal nucleo familiare di origine, mantenne come modalità interpersonale dominante, l’accudimento: tendeva a porsi in modo accudente all’interno dei rapporti creati con partner e amici. Questa strategia di controllo interpersonale -sviluppata in famiglia e portata fuori- si mostrò, nel tempo, insostenibile in termini di prostrazione energetica, con attacchi di ansia quando sotto stress, e un primo attacco di panico avvenuto a 32 anni in occasione del suo trasferimento all’estero, sperimentato con un enorme senso di isolamento relazionale.

Come leggere un attacco di panico di questo tipo?

Se teniamo a mente il modello sul panico prima esposto di Francesetti, e la teoria di Liotti, possiamo leggere il panico di Francesca come un momento di scarsa tenuta delle strategie controllanti da lei messe in atto: esposta a un movimento di “svincolo”, verso un livello di autonomia maggiore, slegata da rapporti intra-familiari che garantissero paradossalmente la tenuta e l’utilità, il senso delle strategie controllanti stesse, Francesca subisce un momento di “rottura relazionale” rappresentata, il senso di non essere connessa a nessuno sul pianeta, in concomitanza- appunto- con l’attacco di panico.

Se torniamo con la mente al mito di Pan, immaginiamo il senso di esposizione terrorizzante del Pan bambino abbandonato dalla madre in un bosco, in quanto deforme (Pan era mezzo uomo, mezzo capra): il disturbo di panico lo potremo osservare, di nuovo, come una sovra-esposizione angosciante al mondo, un’eclissi momentanea dei riferimenti affettivi, il senso di non avere nessuna figura che faccia da mediatore tra noi e il mondo “fuori”.

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