psicoanalisi Archives - Il Foglio Psichiatrico

3 May 2022

MANAGEMENT DELL’INSONNIA

PREMESSE TEORICHE

l’insonnia può avere diverse cause; nel caso in cui tu abbia escluso ragioni mediche, è possibile che un sonno frammentato o difficoltoso dipenda da uno stato di stress protratto, o da uno stato mentale di “sopraffazione”
di fronte a una minaccia, la nostra mente si attiva per trovare una soluzione, e con essa il nostro sistema nervoso autonomo simpatico. Quando il sistema nervoso autonomo simpatico è attivato, la mente accelera alla ricerca di soluzioni, il corpo si “prepara all’azione”, il respiro si accorcia; in questo stato mentale, la mente non si abbandona al sonno per una ragione di assenza di senso di sicurezza percepita (qui due approfondimenti su rapporto tra ptsd e insonnia: 1 e 2)
osserva la tua vita allo stato presente: è possibile che la tua insonnia derivi da uno scarso senso di padronanza/controllo (mastery): in questo senso potrebbe aiutarti tentare di lavorare sul tuo stile di vita, rendendolo maggiormente regolare/disciplinato, con delle routines che diano una struttura alla tua settimana
se hai subìto degli eventi che ritieni essere stati per te traumatici, è possibile che il tuo corpo abbia “accusato il colpo”. Il corpo è il primo a subire gli effetti (tra cui l’insonnia) di uno o più eventi traumatici; ci sono molte evidenze sul fatto che praticare attività sportiva aerobica aiuti il corpo a “dissipare” il trauma; di conseguenza, lavorare sul trauma attraverso l’attività fisica potrà aiutarti nell’insonnia
proteggiti dal senso di sovraccarico cognitivo: riduci e migliora la qualità dei tuoi input (qui un approfondimento)

MODALITÁ COMPORTAMENTALI

crea un ambiente protetto: il luogo del sonno dovrebbe essere un luogo dedicato al sonno e non ad altre attività
evita di usare schermi a luce blu prima di dormire; attiva la suoneria del tuo smartphone, e lascialo in un’altra stanza
cerca di tenerti legger* in termini alimentari prima di coricarti; prova con il digiuno intermittente
valuta la possibilità di usare una coperta ponderata nel caso in cui tu faccia fatica a distendere il corpo, a sciogliere in nervi
ritualizza il sonno: crea routines che predispongano la tua mente a entrare in modalità “sonno” quando si presentino; tenta di rendere confortevole e accogliente il luogo in cui dormi
non controllare il momento del sonno; tentare di controllare quello che per sua natura è spontaneo (il ritmo del cuore, il ritmo e la profondità del respiro, lo scivolare nel sonno) lo complica e paradossalmente procura un senso di perdita di controllo. Tenta di accettare i contenuti di pensiero che passano per la tua mente mentre stai tentando di addormentarti, senza volerli cambiare. Accetta tutto ciò che proviene dal tuo corpo senza tentare di controllarlo
Se ti accorgi che ti stai auto-imponendo di dormire, prova a cambiare strategia, imponendoti di stare svegli*; insieme a questo, accetta la possibilità che tu possa non dormire
per contrastare lo stress, prova ad approcciare la mindfulness attraverso clarity (https://clarityapp.it/)

APPROCCIO FARMACOLOGICO (a cura di Luca Proietti)

Vi sono differenti modi per intervenire farmacologicamente sull’insonnia, in ogni caso il farmaco deve sempre essere utilizzato in seconda battuta rispetto alle indicazioni per l’igiene del sonno.

Altro punto che è fondamentale chiarire è che in quei casi in cui l’insonnia sia secondaria o accompagni un’altra problematica come un disturbo dell’umore (depressione, mania), un disturbo post-traumatico o un disturbo d’ansia la terapia farmacologica dovrà essere primariamente indirizzata verso quella problematica e la terapia del sintomo insonnia potrà essere solo di supporto fino a quando non è stata risolta la problematica principale.

Dal punto di vista neurobiologico i mediatori coinvolti nel sonno sono soprattutto l’ormone Melatonina e differenti neurotrasmettitori quali Acetilcolina, Istamina, Noradrenalina e Dopamina.

La Melatonina è un ormone prodotto dall’Epifisi che è responsabile dell’alternanza dei ritmi circadiani, in particolare l’aumento della Melatonina, che durante la notte favorisce il sonno.

La Melatonina viene prescritta a formulazioni pronte da sola o in associazione con altri principi attivi naturali come la Valeriana per i casi di insonnia iniziale, cioè in chi ha difficoltà ad addormentarsi.

Quando si tratta invece di regolarizzare il ritmo sonno-veglia o vi è un insonnia centrale o terminale, quindi con rispettivi risvegli durante la notte o anticipato la mattina, si preferiscono formulazioni a rilascio prolungato o modificato. Queste formulazioni possono anche essere d’aiuto nel caso di altri disturbi del sonno come le parasonnie.

Gli altri neurotrasmettitori, in particolare Acetilcolina e Istamina, ma anche Dopamina e Noradrenalina, attivano in maniera diffusa la corteccia cerebrale per cui sono responsabili dello stato di veglia, mentre se i loro recettori sono bloccati si ha riduzione dell’attivazione corticale, fino al sonno e alla sedazione. Pertanto, alcuni farmaci di altre categorie come la Mirtazapina (fino a 15 mg) e il Trazodone (fino a 100 mg), farmaci antidepressivi “atipici”, possono essere utilizzati la sera per il loro importante effetto antistaminico che tende a favorire il sonno.

Possono essere utilizzati nel trattamento dell’insonnia anche due antidepressivi Triciclici quali la Trimipramina (fino a 25 mg) e l’Amitriptilina (fino a 10 mg) che bloccano i recettori dell’Istamina e dell’acetilcolina e interagiscono anche con i recettori serotoninergici 5HT2A.

Un altro farmaco che può essere utilizzato in alternativa a questi è la Quetiapina (fino a 50 mg), un antipsicotico atipico di seconda generazione che a questi dosaggi interagisce principalmente e quasi esclusivamente con i recettori dell’Istamina.

In maniera parziale tutti questi 5 farmaci bloccano anche i recettori alpha della noradrenalina, anch’essi coinvolti nel mantenimento stato di veglia.

É importante che i farmaci vengano utilizzati ai dosaggi indicati, che non sono i loro dosaggi terapeutici abituali, perché aumentando il dosaggio aumentano gli effetti peculiari di ciascun farmaco. L’Amitriptillina, per esempio, salendo di dosaggio esplica il suo potente effetto antidepressivo, così come la Quetiapina quello antipsicotico.

Questi farmaci sono molto utili nel trattamento dell’insonnia centrale e terminale, ma possono essere anche impiegati per l’insonnia iniziale, quando cioè l’insonnia colpisce l’induzione del sonno (l’addormentamento).

In particolare, la formulazione in gocce del Trittico, ad esempio, risulta molto utile in prima battuta e soprattutto se è presente insonnia iniziale, mentre se persiste insonnia terminale o centrale si può passare a una formulazione di Trazodone r.p. in compresse che favorisce il mantenimento del sonno.

Un altro neurotrasmettitore coinvolto nel sonno è il GABA. Il GABA, al contrario degli altri neurotrasmettitori (Acetilcolina, Dopamina, Noradrenalina) inibisce l’attivazione corticale e promuove il sonno. Tra i farmaci che agiscono su questo recettore troviamo le Benzodiazepine.

In generale le Benzodiazepine, siano a breve o lunga emivita (triazolam, lorazepam, delorazepam, lormetazepam, flurazepam, etc.) andrebbero sempre evitate, se non per quei rari casi di insonnia passeggera, per la loro tendenza a dare assuefazione e dipendenza.

Perchè evitare le benzodiazepine?

Le benzodiazepine a brevissima emivita come il Triazolam, Lormetazepam, Brotizolam possono aiutare nell’induzione del sonno, ma danno moltissima dipendenza.
Le benzodiazepine a più lunga emivita come il Lorazepam o a emivita lunghissima come il Flurazepam andrebbero comunque utilizzate in casi di emergenza e per brevissimo tempo, anche perché tendono a dare tolleranza, dipendenza, e ad alterare l’architettura del sonno.
L’Alprazolam, spesso prescritto per l’insonnia, non ha in realtà nessuna indicazione o razionale di utilizzo per questo tipo di problematica.

Esistono infine i cosiddetti Z-Drugs, farmaci come lo Zolpidem, che agiscono sempre sui recettori GABA, che altererebbero meno l’architettura del sonno e darebbero meno dipendenza, anche se dati recenti hanno messo in dubbio questi aspetti. Lo zolpidem e gli Z-Drugs, possono essere utilizzati per la fase di induzione del sonno andando così a sostituire le benzodiazepine a emivita brevissima.

In nessun modo questo testo può sostituire il consulto con un medico, un medico specialista o uno psicologo abilitati alla formazione. Le informazioni fornite infatti sono di carattere generale e hanno uno scopo puramente informativo e divulgativo e non sostituiscono in alcun modo il parere, la diagnosi o l’intervento del medico o di altri operatori sanitari. Le nozioni e le eventuali informazioni riguardanti procedure e terapie mediche, posologie e/o descrizioni di farmaci o prodotti hanno natura esclusivamente illustrativa e non consentono di acquisire le capacità indispensabili per il loro uso o la realizzazione. Gli autori non si assumono alcuna responsabilità in relazione ai risultati o conseguenze di un qualsiasi utilizzo delle informazioni pubblicate, alla loro accuratezza, adeguatezza, completezza e aggiornamento.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

25 March 2022

L’APPROCCIO “OPEN DIALOGUE”. INTERVISTA A RAFFAELLA POCOBELLO (CNR)

di Raffaele Avico

L’Open Dialogue è un modello di intervento in ambito di salute mentale, di derivazione scandinava. Viene usato con pazienti psicotici (ma non solo) coinvolgendo molte persone in contemporanea in una sola stanza, per un tempo di massimo un’ora e mezza. Può essere usato -come tipologia di colloquio- “al bisogno” o in modo maggiormente strutturato. Permette una trasparenza totale del “pensiero” dei curanti di fronte al paziente e alla sua famiglia, fornendo agli utenti un affaccio sul perchè si decida di adottare quale strategia terapeutica, e con quali obiettivi.

Raffaella Pocobello coordina un progetto di ricerca multicentrico internazionale focalizzato sull’efficacia dell’Open Dialogue per il CNR. Qui alcune sue riflessioni e indicazioni utili per chi voglia approfondire il tema.

Buongiorno Raffaella, ci dà una breve definizione dell’Open Dialogue, per comprendere meglio di cosa si tratti?

Il Dialogo Aperto è un approccio terapeutico centrato sulla rete sociale e familiare sviluppato nel contesto dei servizi psichiatrici pubblici della Lapponia, che si caratterizza per due aspetti:

Organizzativo: i servizi di salute mentale sono organizzati in modo garantire una risposta tempestiva, flessibilità dell’intervento e continuità terapeutica;
Clinico: incontri terapeutici di rete che coinvolgono tutte le persone significative fin dalla prima richiesta di aiuto hanno l’obiettivo di migliorare la comprensione e la risoluzione della situazione critica attraverso il dialogo.

A partire dagli anni ‘90 questo approccio è stato studiato in modo sistematico, sia nei suoi aspetti di processo che di esito. La valutazione di processo ha permesso di individuare sette principi chiave che descrivono il dialogo aperto:

Aiuto immediato: l’intervento avviene entro le 24 ore dalla richiesta di aiuto in caso di crisi;

Prospettiva orientata alla rete sociale: i membri della rete sociale della persona in difficoltà e tutti i professionisti dei servizi coinvolti nella crisi sono invitati a partecipare agli incontri;

Flessibilità e mobilità della equipe: gli incontri sono pianificati in base ai bisogni unici di ogni persona, famiglia e contesto. Questo implica che l’equipe è disponibile e pronta a spostarsi sul territorio e che molti interventi sono domiciliari;

Responsabilità: chi riceve la richiesta di aiuto che ha il compito di organizzare il primo incontro, fino al quale non sarà presa nessuna decisione relativa al trattamento. Inoltre, la responsabilità è condivisa all’interno del team;

Continuità psicologica: la stessa equipe integrata segue la rete sociale nel tempo. Almeno alcuni componenti del team rimangono gli stessi, mentre altri professionisti possono intervenire occasionalmente, se utile;

Tollerare l’incertezza: si costruisce uno spazio “sicuro” in cui discutere apertamente anche delle proposte di trattamento ed evitando decisioni affrettate;

Dialogismo: nel facilitare gli incontri, i terapeuti invitano tutte le “voci” a contribuire al dialogo. Per voci si intende sia quelle delle diverse persone che partecipano all’incontro (polifonia orizzontale), sia le voci interne e multiple evocate dalla conversazione in ogni singolo partecipante (polifonia verticale). Per esempio, il terapeuta partecipa al dialogo attraverso le voci che derivano dalle sue competenze professionali (come essere un medico o un assistente sociale o uno psicologo, seguire un certo orientamento, etc.), ma anche con quelle relative alla sua vita personale e il suo mondo interiore. Non nel senso di raccontare la propria vita, ma nel modo in cui risponde alla situazione presente (per esempio nel tono, nella postura, nei commenti). Questo ultimo aspetto, il dialogismo, è quello su cui più si concentra la formazione degli operatori.

Il razionale clinico di intervento: per quale motivo viene applicato e ponendosi quali obiettivi?

La prima volta che ho ascoltato Jaakko Seikkula, il principale referente del Dialogo Aperto, mi hanno colpito due concetti della sua presentazione:

l’obiettivo principale del Dialogo Aperto non è produrre un cambiamento, né dirigerlo, ma promuovere il dialogo. Attraverso il dialogo, emergeranno e si mobilizzeranno le risorse della persona in crisi, della sua rete sociale e dei servizi di salute mentale a supporto. Questo obiettivo secondo me è alla base anche del clima partecipato ed egualitario che si crea negli incontri, e che è forse l’aspetto che più mi ha motivato a studiare questo approccio;

non c’è una selezione delle persone per cui il dialogo Aperto è adatto, né altri servizi ai quali inviare persone con questo o quel disagio. Quando la persona chiama, se nella conversazione emerge un problema specifico, per esempio uso di alcol, si chiede se il servizio può invitare professionisti che sono esperti di questo problema a unirsi al team. Non c’è mai qualcuno a cui viene detto di chiamare altrove. Ricordo lo stupore in aula dei colleghi che raccontavano quanto invece nei servizi di salute mentale si faccia l’opposto, e quanto l’intervento sia spesso frammentato.

Steve Pilling (UCL), che ora sta sperimentando il Dialogo Aperto in UK, per esempio dice che in Inghilterra hanno servizi per tutti e posto per nessuno.

Come si svolge, in concreto, un colloquio svolto con un paziente usando il metodo Open Dialogue?

Più che un metodo, il Dialogo Aperto è un approccio, complesso e a molti livelli. Queste le fasi di un incontro:

In un tipico incontro di Dialogo Aperto, la persona in crisi, alcune persone della sua rete sociale e almeno due professionisti della salute mentale si siedono in cerchio.
Di solito, comincia a parlare il professionista che ha risposto alla richiesta di aiuto e ha organizzato l’incontro, che racconta l’idea dell’incontro, chi ha chiamato e chi è stato invitato e (spesso) chiede ai presenti come propongono di usare il tempo dell’incontro.
Chi facilita l’incontro (ci sono diversi approcci) fa in modo che tutti possano essere ascoltati, facendo domande prevalentemente aperte, invitando i partecipanti a parlare di ciò che ritengono più rilevante in quel momento. I professionisti non preparano alcun piano/agenda per l’incontro e il loro compito è quello di adattare le loro domande e affermazioni a quello che è stato detto, riprendendo le parole usate e promuovendone un approfondimento, evitando interventi su temi non emersi e interpretazioni. Durante l’incontro possono avvenire una o più conversazioni riflessive, in cui i professionisti discutono tra loro (anche su questo ci sono diversi approcci, più o meno strutturati), utilizzando un linguaggio semplice e rispettoso. Durante il dialogo tra gli operatori, il paziente e la rete sociale rimangono in ascolto.
Sebbene le parole rivestano un ruolo importante, una parte significativa del dialogo avviene senza parole, nella espressione delle sensazioni e delle reazioni che emergono spontaneamente, in particolare quelle che precedono le parole. Per questo la ricerca più recente di Seikkula si è focalizzata sull’embodiment, e nell’insegnamento del Dialogo Aperto in alcuni programmi è presente una componente di mindfulness. Infatti, una delle sfide principali del terapeuta è quella di essere presente nel qui e ora, in ascolto e responsivo del dialogo che avviene ma anche del proprio dialogo interno.
Prima di chiudere l’incontro, si chiede ai partecipanti se ci sono questioni importanti che vorrebbero che emergessero prima della fine e se, quando e dove fissare un nuovo appuntamento. A questo punto, i contenuti più significativi dell’incontro vengono sintetizzati, soprattutto se ci sono decisioni importanti che sono state prese o da prendere. La durata dell’incontro è variabile, anche se viene indicato che di solito 90 minuti sono un tempo adeguato.

Negli ultimi anni, la pandemia ci ha spinto a sperimentare il Dialogo Aperto anche online. Anche se non ci sono ancora studi a riguardo, chi ha fatto questa esperienza è sorpreso che l’approccio sembri adattabile, e i feedback sono positivi.

Quali sono i riferimenti teorici di questa pratica, e quali i testi dove, volendo, approfondire il tema?

Il Dialogo Aperto è caratterizzato da un certo eclettismo.

Alle sue origini c’è il Need-Adapted Approach (approccio adattato al bisogno), il cui principale referente è Alanen. Negli Settanta lui e il suo team a Turku si dedicarono in particolare alla esperienza psicotica, proponendo interventi che integravano diversi modelli terapeutici (psicologici, psicodinamici, sistemici e psichiatrici, sociali e riabilitativi) a seconda delle esigenze del paziente.

Anche la scuola sistemica, in particolare l’approccio di Boscolo e Cecchin, hanno avuto una influenza nello sviluppo del Dialogo Aperto.

Ma l’influenza a mio avviso più significativa è quella del norvegese Tom Andersen, che si ritrova in due pratiche fondamentali:

Il rispetto della regola semplice ma rivoluzionaria, che a partire dal 1984 è stata adottata anche in Lapponia, di non parlare del paziente e della famiglia in loro assenza.
dalla applicazione di questa regola, deriva la pratica della “conversazione riflessiva” (o gruppo riflessivo, reflective team), in cui i professionisti parlano tra loro durante gli incontri terapeutici, dando sempre la possibilità ai pazienti e alla famiglia di ascoltare e rispondere a quanto detto.

Infine, il riferimento filosofico principale è quello del filosofo russo Mikhail Bakhtin sulla polifonia e il dialogismo. Un altro riferimento importante è Dostoevskij: cosi come il narratore non può fare altro che mettersi in relazione con le voci dei diversi protagonisti, modificando la trama del romanzo in base al loro contributo, così il terapeuta ha la responsabilità di fare emergere risorse e soluzioni dai partecipanti all’incontro, rinunciando a dirigerlo e ad avere un piano predefinito.

Tra le letture consigliate per saperne di più ci sono due libri in italiano:

Il dialogo aperto. L’approccio finlandese alle gravi crisi psichiatriche, del 2016. Di Jaakko Seikkula e curato da Chiara Tarantino, edito da Fioriti
Metodi dialogici nel lavoro di rete, di Tom Arkil e Jaakko Seikkula, del 2013, edito da Erickson.

Presto ne uscirà anche un nuovo sull’utilizzo del Dialogo Aperto nel trattamento della psicosi, in lingua inglese edito da Routledge, che sarà edito in Italia da Fioriti.

Una bibliografia estesa in lingua inglese è consultabile sul sito del progetto internazionale HOPEnDialogue, a questo link.

HOPEnDialogue è il primo studio multicentrico internazionale sul Dialogo Aperto, coordinato dal CNR.

14 December 2021

ASYLUMS DI ERVING GOFFMAN, PER PUNTI

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo post fa parte di una serie di articoli a tema “operatori di comunità”. La rubrica raccoglie riflessioni a proposito del lavoro di comunità, tema poco esplorato soprattutto usando il punto di vista di chi ci lavori o ci abbia lavorato. Il mestiere dell’operatore di comunità comprende una serie di mansioni quasi mai raccontate. Il ruolo non è d’altronde riconosciuto né valorizzato a livello sociale: la sua importanza è tuttavia centrale in una macchina complessa come quella di una struttura psichiatrica di tipo comunitario. Il ruolo dell’operatore di comunità è oggi ricoperto da educatori professionali o più spesso psicologi non psicoterapeuti iscritti ad albi speciali attraverso cui attestano una pregressa carriera in ambito di psichiatria di comunità. Si tratta di un ruolo ibrido che tiene insieme componenti normativo/educative, aspetti di holding psicologico (espresso attraverso colloqui di supporto psicologico e diversi altri strumenti), aspetti organizzativo/disciplinari e una visione di lavoro in equipe. Un ruolo complessissimo cui andrebbe riconosciuto maggiore valore, essendo centrale sul territorio in ambito psichiatrico. Qui la rubrica.

Il trattato Asylums di Goffman è considerato un classico sulla letteratura sui rischi delle istituzioni totali. È composto da diversi saggi, tra i quali il più importante e conosciuto è il primo, che apre il libro, dal titolo “Sulle istituzioni totali”.

Il saggio si configura come un’opera miliare di sociologia delle istituzioni, per la brillantezza degli approfondimenti dell’autore, impegnatosi per più di un anno in un’opera di osservazione diretta di un ospedale psichiatrico americano con più di 7000 degenti, e per la ricchezza dei contenuti, di eccezionale attualità.

Vediamo, di seguito, i punti più importanti della trattazione di Goffman.

Goffman mette sullo stesso piano istituzioni totali di diversa tipologia come carceri, campi di concentramento, istituzioni psichiatriche, istituzioni militaresche come navi e campi di addestramento, e istituzioni religiose chiuse come monasteri e abbazie. Il principio e la forma sociologica che le accomuna, l’autore spiega, è la stessa, e va sotto il nome, appunto, di “istituzione totale”.
La maggior parte del lavoro fatto da Goffman ha a che vedere con la realtà dell’istituzione psichiatrica; è per questo forse che il libro è ricordato in particolare come esempio di letteratura inerente la “psichiatria democratica”.
L’istituzione totale prevede una replica, in piccolo, della società esterna, con però leggi diverse; al suo interno, la divisione principale è tra gli “staff” (cioè chi vi lavora) e gli “internati” o degenti. Nel primo saggio “sulle istituzioni totali”, Goffman fa una lettura lucidissima di quelli che sono i rapporti di potere tra internati e staff, di fatto grottescamente distorti dal “microclima” in cui questi siano a doversi espletare: particolarmente suggestive le delucidazioni sui cosiddetti momenti di “rilassamento” di queste stesse dinamiche di potere, di fatto utili esclusivamente alla sopravvivenza omeostatica dell’istituzione stessa. Come il carnevale medioevale rappresentava un momento di rovesciamento funzionale e salubre alla sopravvivenza e al buon funzionamento, fluido, della società dell’epoca, così, nell’istituzione totale, sono previsti momenti di rilassamento e maggiore commistione tra internati e staff, entro forme precise e di fatto stereotipiche. Goffman cita la “partita di calcio” tra internati e staff, il “teatro” come luogo di possibile inversione e rimescolamento dei ruoli, la cena conviviale con operatori e internati mischiati a Natale e Capodanno, momenti insomma in cui i rapporti di potere sembrano assottigliarsi e per un momento annullarsi. In realtà però tali momenti risultano funzionali al loro stesso rafforzamento. Impressionante notare, come chiunque abbia lavorato in un’istituzione odierna chiusa (comunità terapeutiche, strutture di cura di varia forma), come Goffman descriva dinamiche a tutt’oggi vive e attivamente ricreate all’interno di queste strutture.
Nella descrizione di quella che chiama “carriera morale del malato mentale” (secondo saggio breve), Goffman descrive il processo che fa sì che l’istituzione promuova uno schiacciamento del Sè del degente, fino a una sua completa “istituzionalizzazione”. Un aspetto su cui Goffman si concentra, è il potere “stigmatizzante” o connotante del luogo dell’istituzione stessa. Ovvero, è l’essere stato in carcere o in manicomio a dare avvio al processo di “etichettamento” del degente e alla sua successiva “carriera” (termine scelto con cura) da malato psichico. Chi per esempio riuscisse a non fare il carcere, ma a scontare la sua pena in modo alternativo, verrebbe salvato dal marchio connotante del luogo/istituzione; Goffman in questo modo sottolinea come possa essere forte l’impatto dell’istituzione totale sia sul Sè (per l’individuo stesso) che sull’immagine costruita agli occhi degli altri.
Un aspetto approfondito da Goffman è l’adattamento dell’individuo all’istituzione totale, che suddivide in “primario” (adesione totale alla forma dell’istituzione e apologia della sua morale) e “secondario” (adesione parziale e tentativi -repressi o no- di disorganizzare la forma dell’istituzione). Goffman qui si spende in una descrizione minuziosa di una serie di comportamenti messi in atto dagli internati, volti a sovvertire l’ordine istituzionale in modi più o meno raffinati: dall’usare particolari oggetti al fine di procurarsi vantaggi pratici, al “lavorarsi il sistema”, all’”usare” l’istituzione stessa per ottenere vantaggi di vita (non pagare più un affitto, garantirsi vitto e alloggio). Tutto ciò è argomento evidentemente attuale;
Goffman pone l’accento sulla funzione squisitamente sociale e custodialistica, dell’istituzione, e in particolare quella psichiatrica. Nel momento in cui un certo numero di persone si trovassero d’accordo , in modo implicito, nel dover o voler “allontanare” dal gruppo sociale un terzo individuo (immaginiamo il gruppo composto da parenti, curanti interpellati e conoscenti del futuro degente), la “macchina” istituzionale verrebbe avviata e, una volta “internato” l’individuo, si creerebbero le condizioni necessarie a far sì che la ragione sottesa al suo internamento fosse di volta in volta confermata, con la collusione, in pratica, di tutti gli attori coinvolti. Goffman fa qui una rilevazione macroscopica di un meccanismo molto potente (sociale) che di fatto esclude alcuni individui dal campo visivo degli altri, considerati sani.
Nel triangolo composto da “persona di fiducia”, futuro degente e operatori sanitari, questi ultimi saranno quelli preposti a caricarsi della responsabilità dello “strappo” famigliare. La persona di fiducia (tutore, parente prossimo) è colui che è deputato a rinforzare la motivazione alla cura dell’internato e tenere vivo, al contempo, il rapporto con lui/lei. L’internamento viene a rappresentare così, in alcuni casi, una sorta di sacrificio umano sull’altare della buona pace pubblica.
Goffman fa notare che in un ambiente di istituzione totale di taglio psichiatrico si potrà creare un ambiente persecutorio in cui sarà impossibile NON comunicare, per l’internato, agli occhi degli staff. Ogni segno di rivolta, così come ogni segno di acquiescenza eccessiva, viene interpretato con occhio clinico, al fine di confermare la motivazione stessa all’internamento dell’individuo, come in un gioco di “ruoli iperdefiniti” rigidi e immutabili agli occhi dell’istituzione stessa.
Interessante anche il riferimento fatto da Goffman alla “geografia della libertà”, con zone dell’istituzione a scarsa, media e alta sorveglianza da parte dello staff, luoghi “neutri” o sicuri dover poter finalmente essere “se stessi” e zone alle quali il libero accesso avrebbe significato una “progressione” avvenuta nella carriera da internato (maggiori privilegi, maggiore libertà). A proposito di questi luoghi neutri, esclusi dalla politica dell’istituzione totale, Goffman cita il bagno come rifugio ultimo dover poter ricongiungersi con un sé non intaccato dall’istituzione (Goffman osserva questo riferendosi anche alla realtà dei campi di concentramento).
Ciò che distingue un’istituzione da un’istituzione totale sono i suoi confini. Le dinamiche di istituzioni di questo tipo sono tali perchè il loro essere “chiuse” le costituirà a luoghi “altri” entro i quali questo tipo di dinamiche (scissionali, foriere di polarizzazioni) possano attecchire (si confronti a questo proposito il concetto di eterotopia di Foucault). Dove non ci fosse “sottosistema chiuso” queste dinamiche perderebbero di senso, divenendo grottesche o assurde (che è l’impressione di chi, dall’”esterno”, osservi per la prima volta il funzionamento di un’istituzione totale senza viverla).

Le riflessioni di Goffman sono veramente impressionanti. Molte delle sue osservazioni sono valide ancora oggi dove esistano forme, magari mutate o raffinate, di istituzione totale. Questo libro andrebbe letto da chiunque lavori o abbia lavorato in strutture chiuse come comunità riabilitative, case di cura, carceri, o ambienti “chiusi”. Ci troverà un’attualità veramente incredibile, come se il libro, del 1961, fosse pubblicato poco fa. Nel libro potrà essere rintracciata una certa ideologia anti-psichiatrica, soprattutto quando l’autore si interroga sul senso ultimo dell’istituzione intesa come luogo di cura. L’obiettivo di Goffman è probabile fosse quella dell’antropologo: descrivere e calarsi in un certo ambiente, facendo un “giro lungo”, per metterne alla luce le fattezze e i meccanismi, senza per forza darne un giudizio di valore -che però in questo caso, a ben vedere, c’è.

PS A riguardo delle istituzioni totali, su questo blog abbiamo recentemente pubblicato alcuni approfondimenti sulla psicologia della carcerazione, qui reperibili.