psicoterapia Archives - Il Foglio Psichiatrico

21 May 2022

GARBAGE IN, GARBAGE OUT. INTERVISTA FIUME A ZIO HACK

di Raffaele Avico

In questa intervista “fiume” a Francesco, in arte “Zio Hack”, vengono introdotte alcuni temi a riguardo del biohacking, della produttività, della crescita personale.

La letteratura a proposito della crescita e del miglioramento personale è molto vasta, e si configura come una costola del corpus teorico psicologico “applicato”, a metà tra la clinica e la psicologia sperimentale/generale, nel tentativo di capire come funziona la mente umana per “agire” in modo pragmatico, con l’obiettivo di auto-migliorarsi. Questo modo di intervenire sulla psicologia individuale esclude la collettività e l’ambiente di sviluppo, i primi anni di vita e il “problema del trauma”, riducendo per così dire il lavoro terapeutico al momento presente e al “funzionamento dell’Io”.

Per questo, in ambito di letteratura sulla crescita personale ci troviamo spesso ad avere a che fare con testi estremamente pragmatici, applicati, procedurali, pervasi da un assunto di fondo comune a tutti, ovvero: “la tua vita dipende da ciò che sei, e ciò che sei dipende da ciò che fai”. Ne consegue che modificando il proprio comportamento, si dovrebbe arrivare a modellare la propria realtà e il proprio “stare nel mondo”. C’è inoltre, costante, l’invito a “internalizzare” il locus of control, ovvero ad assumersi la “totale responsabilità” di ciò che si è (pensiamo per esempio a derive estreme -molto “americane”- come il progetto “extreme ownership”).

Zio Hack è uno dei precursori in Italia della divulgazione in ambito di crescita personale, già presente in rete dalla fine degli anni ‘90 (1998). Siamo al punto più alto dell’attuale panorama underground sullo sviluppo personale in Italia.

In questa intervista parla di biohacking, time-management e produttività, raccontando del suo stesso percorso di crescita e soprattutto delle sue fonti.

Il punto centrale del suo lavoro, come emerge dall’intervista, è rappresentato dal concetto di piramide. Le piramidi rappresentano il risultato finale di un lungo lavoro di sistematizzazione di fonti a riguardo della crescita personale, divisi per area. Troviamo dunque la “piramide del benessere”, o la “piramide successo personale”, strutturate per “piani sovrapposti” organizzati secondo una logica gerarchica.

Prendendo per esempio la piramide del benessere, osserviamo vari livelli di intervento progressivo, partendo dall’abbandono delle dipendenze, proseguendo attraverso il “problema della gestione della stress”, per poi andare alla qualità del sonno, etc. Le piramidi rappresentano una sintesi del molto materiale raccolto da Francesco nel corso del tempo.

Qui l’intervista, editata in una forma piuttosto grezza, senza tagli.

Zio Hack rappresenta un “aggregatore” di fonti, che lui stesso sostiene aver raffinato nel tempo, attraverso un lavoro progressivo di “setaccio” e potatura di ciò che storicamente si rivelò “fuffa”.

Alcune fonti/spunti/takeaways presenti nel video:

portale MOM di Franco Fabbro (meditazione orientata alla mindfulness): http://www.medita-mom.it/
Rhonda Patrick e il portale FOUND MY FITNESS (divulgazione scientifica e biohacking di altissima qualità
il lavoro di David Sinclair a proposito della biotecnologia usata per contrastare l’invecchiamento
il lavoro di Derek Siver, a proposito del “decluttering”, della ripulitura del segnale (“se non è un super-sì, è un super-no”) →https://sive.rs/
l’incredibile lavoro di divulgazione di Huberman (professore a Stanford School of Medicine)
ambito crescita finanziaria→ Dave Ransey https://www.ramseysolutions.com/
ambito nutrizione: https://examine.com/ e Stefano Vendrame (miglior divulgazione in ambito nutrizione in Italia)
a proposito della scrittura espressiva, ZIo Hack cita gli studi e i lavori di Pennabeker (qui per approfondire). Scrivere ha il doppio beneficio di ridare una forma narrativa (consequenziale, con un prima, un durante e un dopo) a un pensiero eventualmente disorganizzato, e di aiutare nel processo di simbolizzazione di materiale emotivo “grezzo” (ne avevamo scritto qui a proposito del concetto di affect labeling ). É di fatto uno strumento di regolazione dell’emotività, che viene usato in senso terapeutico in moteplici ambiti, per esempio per il PTSD, per modulare la rabbia (soprattutto in psicoterapia strategica), o per consolidare l’identità (attraverso per esempio la scrittura di un’autobiografia)
il lavoro di Connirae Andreas e Steve Andreas come precursori del metodo PNL e della tecnica EMDR (havening.org, che nel protocollo EMDR viene chiamato butterfly hug, qui descritto in modo approfondito, e qui); sempre a proposito della psicolinguistica, interessante il passaggio a proposito delle strutture progressive attraverso cui “intervenire” nel lavoro sul cambiamento: 1) linguaggio 2) visione 3) corpo, che in effetti ricapitolano le fasi progressive dello sviluppo umano (nasciamo cinestesici, corporei, preverbali e precognitivi, tutto quello che esiste di “ulteriore”, come il linguaggio, viene dopo -come dire che un reale cambiamento, per essere veramente tale, deve essere incarnato, “ingrained” in inglese)

La visione di Zio Hack è pragmatica, utilitaristica, empirica, americana con però un sano, più che mai necessario scetticismo europeo, all’insegna del “va bene purchè funzioni”. Chiude l’intervista con 3 pratiche per la crescita personale, indiscutibilmente virtuose: “una pratica meditativa qualunque”, la lettura di qualità (dato che “garbage in, garbage out”) e il movimento/attività fisica, propedeutico agli altri due.

Qui il suo sito: migliorati.org

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

3 May 2022

MANAGEMENT DELL’INSONNIA

di Raffaele Avico, Luca Proietti

PREMESSE TEORICHE

l’insonnia può avere diverse cause; nel caso in cui tu abbia escluso ragioni mediche, è possibile che un sonno frammentato o difficoltoso dipenda da uno stato di stress protratto, o da uno stato mentale di “sopraffazione”
di fronte a una minaccia, la nostra mente si attiva per trovare una soluzione, e con essa il nostro sistema nervoso autonomo simpatico. Quando il sistema nervoso autonomo simpatico è attivato, la mente accelera alla ricerca di soluzioni, il corpo si “prepara all’azione”, il respiro si accorcia; in questo stato mentale, la mente non si abbandona al sonno per una ragione di assenza di senso di sicurezza percepita (qui due approfondimenti su rapporto tra ptsd e insonnia: 1 e 2)
osserva la tua vita allo stato presente: è possibile che la tua insonnia derivi da uno scarso senso di padronanza/controllo (mastery): in questo senso potrebbe aiutarti tentare di lavorare sul tuo stile di vita, rendendolo maggiormente regolare/disciplinato, con delle routines che diano una struttura alla tua settimana
se hai subìto degli eventi che ritieni essere stati per te traumatici, è possibile che il tuo corpo abbia “accusato il colpo”. Il corpo è il primo a subire gli effetti (tra cui l’insonnia) di uno o più eventi traumatici; ci sono molte evidenze sul fatto che praticare attività sportiva aerobica aiuti il corpo a “dissipare” il trauma; di conseguenza, lavorare sul trauma attraverso l’attività fisica potrà aiutarti nell’insonnia
proteggiti dal senso di sovraccarico cognitivo: riduci e migliora la qualità dei tuoi input (qui un approfondimento)

MODALITÁ COMPORTAMENTALI

crea un ambiente protetto: il luogo del sonno dovrebbe essere un luogo dedicato al sonno e non ad altre attività
evita di usare schermi a luce blu prima di dormire; attiva la suoneria del tuo smartphone, e lascialo in un’altra stanza
cerca di tenerti legger* in termini alimentari prima di coricarti; prova con il digiuno intermittente
valuta la possibilità di usare una coperta ponderata nel caso in cui tu faccia fatica a distendere il corpo, a sciogliere in nervi
ritualizza il sonno: crea routines che predispongano la tua mente a entrare in modalità “sonno” quando si presentino; tenta di rendere confortevole e accogliente il luogo in cui dormi
non controllare il momento del sonno; tentare di controllare quello che per sua natura è spontaneo (il ritmo del cuore, il ritmo e la profondità del respiro, lo scivolare nel sonno) lo complica e paradossalmente procura un senso di perdita di controllo. Tenta di accettare i contenuti di pensiero che passano per la tua mente mentre stai tentando di addormentarti, senza volerli cambiare. Accetta tutto ciò che proviene dal tuo corpo senza tentare di controllarlo
Se ti accorgi che ti stai auto-imponendo di dormire, prova a cambiare strategia, imponendoti di stare svegli*; insieme a questo, accetta la possibilità che tu possa non dormire
per contrastare lo stress, prova ad approcciare la mindfulness attraverso clarity (https://clarityapp.it/)

APPROCCIO FARMACOLOGICO (a cura di Luca Proietti)

Vi sono differenti modi per intervenire farmacologicamente sull’insonnia, in ogni caso il farmaco deve sempre essere utilizzato in seconda battuta rispetto alle indicazioni per l’igiene del sonno.

Altro punto che è fondamentale chiarire è che in quei casi in cui l’insonnia sia secondaria o accompagni un’altra problematica come un disturbo dell’umore (depressione, mania), un disturbo post-traumatico o un disturbo d’ansia la terapia farmacologica dovrà essere primariamente indirizzata verso quella problematica e la terapia del sintomo insonnia potrà essere solo di supporto fino a quando non è stata risolta la problematica principale.

Dal punto di vista neurobiologico i mediatori coinvolti nel sonno sono soprattutto l’ormone Melatonina e differenti neurotrasmettitori quali Acetilcolina, Istamina, Noradrenalina e Dopamina.

La Melatonina è un ormone prodotto dall’Epifisi che è responsabile dell’alternanza dei ritmi circadiani, in particolare l’aumento della Melatonina, che durante la notte favorisce il sonno.

La Melatonina viene prescritta a formulazioni pronte da sola o in associazione con altri principi attivi naturali come la Valeriana per i casi di insonnia iniziale, cioè in chi ha difficoltà ad addormentarsi.

Quando si tratta invece di regolarizzare il ritmo sonno-veglia o vi è un insonnia centrale o terminale, quindi con rispettivi risvegli durante la notte o anticipato la mattina, si preferiscono formulazioni a rilascio prolungato o modificato. Queste formulazioni possono anche essere d’aiuto nel caso di altri disturbi del sonno come le parasonnie.

Gli altri neurotrasmettitori, in particolare Acetilcolina e Istamina, ma anche Dopamina e Noradrenalina, attivano in maniera diffusa la corteccia cerebrale per cui sono responsabili dello stato di veglia, mentre se i loro recettori sono bloccati si ha riduzione dell’attivazione corticale, fino al sonno e alla sedazione. Pertanto, alcuni farmaci di altre categorie come la Mirtazapina (fino a 15 mg) e il Trazodone (fino a 100 mg), farmaci antidepressivi “atipici”, possono essere utilizzati la sera per il loro importante effetto antistaminico che tende a favorire il sonno.

Possono essere utilizzati nel trattamento dell’insonnia anche due antidepressivi Triciclici quali la Trimipramina (fino a 25 mg) e l’Amitriptilina (fino a 10 mg) che bloccano i recettori dell’Istamina e dell’acetilcolina e interagiscono anche con i recettori serotoninergici 5HT2A.

Un altro farmaco che può essere utilizzato in alternativa a questi è la Quetiapina (fino a 50 mg), un antipsicotico atipico di seconda generazione che a questi dosaggi interagisce principalmente e quasi esclusivamente con i recettori dell’Istamina.

In maniera parziale tutti questi 5 farmaci bloccano anche i recettori alpha della noradrenalina, anch’essi coinvolti nel mantenimento stato di veglia.

É importante che i farmaci vengano utilizzati ai dosaggi indicati, che non sono i loro dosaggi terapeutici abituali, perché aumentando il dosaggio aumentano gli effetti peculiari di ciascun farmaco. L’Amitriptillina, per esempio, salendo di dosaggio esplica il suo potente effetto antidepressivo, così come la Quetiapina quello antipsicotico.

Questi farmaci sono molto utili nel trattamento dell’insonnia centrale e terminale, ma possono essere anche impiegati per l’insonnia iniziale, quando cioè l’insonnia colpisce l’induzione del sonno (l’addormentamento).

In particolare, la formulazione in gocce del Trittico, ad esempio, risulta molto utile in prima battuta e soprattutto se è presente insonnia iniziale, mentre se persiste insonnia terminale o centrale si può passare a una formulazione di Trazodone r.p. in compresse che favorisce il mantenimento del sonno.

Un altro neurotrasmettitore coinvolto nel sonno è il GABA. Il GABA, al contrario degli altri neurotrasmettitori (Acetilcolina, Dopamina, Noradrenalina) inibisce l’attivazione corticale e promuove il sonno. Tra i farmaci che agiscono su questo recettore troviamo le Benzodiazepine.

In generale le Benzodiazepine, siano a breve o lunga emivita (triazolam, lorazepam, delorazepam, lormetazepam, flurazepam, etc.) andrebbero sempre evitate, se non per quei rari casi di insonnia passeggera, per la loro tendenza a dare assuefazione e dipendenza.

Perchè evitare le benzodiazepine?

Le benzodiazepine a brevissima emivita come il Triazolam, Lormetazepam, Brotizolam possono aiutare nell’induzione del sonno, ma danno moltissima dipendenza.
Le benzodiazepine a più lunga emivita come il Lorazepam o a emivita lunghissima come il Flurazepam andrebbero comunque utilizzate in casi di emergenza e per brevissimo tempo, anche perché tendono a dare tolleranza, dipendenza, e ad alterare l’architettura del sonno.
L’Alprazolam, spesso prescritto per l’insonnia, non ha in realtà nessuna indicazione o razionale di utilizzo per questo tipo di problematica.

Esistono infine i cosiddetti Z-Drugs, farmaci come lo Zolpidem, che agiscono sempre sui recettori GABA, che altererebbero meno l’architettura del sonno e darebbero meno dipendenza, anche se dati recenti hanno messo in dubbio questi aspetti. Lo zolpidem e gli Z-Drugs, possono essere utilizzati per la fase di induzione del sonno andando così a sostituire le benzodiazepine a emivita brevissima.

In nessun modo questo testo può sostituire il consulto con un medico, un medico specialista o uno psicologo abilitati alla formazione. Le informazioni fornite infatti sono di carattere generale e hanno uno scopo puramente informativo e divulgativo e non sostituiscono in alcun modo il parere, la diagnosi o l’intervento del medico o di altri operatori sanitari. Le nozioni e le eventuali informazioni riguardanti procedure e terapie mediche, posologie e/o descrizioni di farmaci o prodotti hanno natura esclusivamente illustrativa e non consentono di acquisire le capacità indispensabili per il loro uso o la realizzazione. Gli autori non si assumono alcuna responsabilità in relazione ai risultati o conseguenze di un qualsiasi utilizzo delle informazioni pubblicate, alla loro accuratezza, adeguatezza, completezza e aggiornamento.

31 March 2022

IL COLLASSO DEL CONTESTO NELLA PSICOTERAPIA ONLINE

di Raffaele Avico

Lavorare facendo psicoterapia online porta con sé una serie di stravolgimenti del setting inteso in modo classico.

Il setting, nel lavoro di psicoterapia, rappresenta il contenitore, il “luogo” entro il quale il lavoro di psicoterapia si svolge. Diviene un elemento imprescindibile laddove nel corso della psicoterapia debbano essere garantiti una serie di fattori a vantaggio del paziente, come la riservatezza, la sicurezza psicofisica, la possibilità di accedere a un “luogo per pensare”, la possibilità della psicoterapia stessa di diventare un dispositivo di “simbolizzazione“.

Tutto questo avviene a partire dalla creazione di un contenitore/setting, con diverse modalità. Storicamente le scuole di psicoterapia psicodinamica riservarono grandissima attenzione alla creazione di un setting sufficientemente solido, arrivando a estremismi oggi criticati, come il rigore assoluto in termini di ritmo delle sedute effettuate, il pagamento “ a tutti i costi” delle sedute saltate, la lunghezza delle sedute stesse.

Genericamente sappiamo che il setting si costituisce di due elementi principali: le sue componenti fisiche, e le sue componenti mentali/relazionali:

DIMENSIONE FISICA DEL SETTING. Si intende in questo caso tutto ciò che ha a che fare con gli aspetti fisici del setting, quindi spazio e tempo. Classicamente il setting prevede uno spazio/contesto sempre uguale, quindi uno studio, con caratteristiche peculiari, una durata delle sedute fissa, una certa regolarità nello svolgimento dei colloqui.
DIMENSIONE RELAZIONALE DEL SETTING. Parliamo in questo caso di ciò che concerne la posizione mentale del terapeuta nei confronti del suo paziente, ovvero la possibilità del terapeuta di creare un “contenitore di pensiero” anche al di là degli elementi concreti del setting. Chi ha lavorato in ambienti di comunità sa bene come non sempre il setting necessita di elementi concreti, quanto piuttosto di una certa modalità di stare con il paziente, facendolo sentire accolto, fornendo ascolto.

Con il lavoro online, tutto questo salta; o almeno, degli elementi qui sopra citati, rimangono in piedi solo la questione tempo e la questione “posizione mentale”.

L’elemento “spazio” si configura completamente collassato: spesso ci troviamo a fare colloqui con persone collegate dall’abitacolo di una macchina, da un parco, da casa propria o dall’ufficio. Tutto questo rappresenta un cambio epocale, enorme, delle abitudini di lavoro, per l’intera categoria degli psicoterapeuti. I due anni trascorsi di pandemia sembrano aver distorto e messo profondamente in crisi il modello classico di setting, proponendone uno nuovo, più fluido, “smaterializzato” (si veda a proposito questo intervento).

É un setting fluido, portatile, fruibile ovunque da parte dei pazienti, vincolato solo da criteri temporali, formalizzato solamente dalla presenza del terapeuta stesso.

Alcuni aspetti da tenere in considerazione di questo cambio sono:

essendo che il terapeuta non può contare sugli elementi di contesto che aiutavano a creare un ambiente di cura (sappiamo dagli studi sul placebo quanto l’ambiente faccia la sua parte), è possibile che per creare setting debbano essere iper-investiti gli elementi che restano, ovvero il tempo e la posizione mentale del terapeuta
chi lavora online si rende perfettamente conto di come esista il rischio di una dissoluzione degli elementi di setting: per contrastare questa deriva è importante si focalizzi sullo specificare in modo chiaro le regole del gioco in termini di tempo (quanto dura una seduta, ogni quanto verrà fatta, come si farebbe dal vivo) e di rispetto di un certo assetto professionale della conversazione.
la psicoterapia online è maggiormente fruibile e accessibile a livello anche di costo: questo è destinato a durare; è probabile che molte delle persone che arrivano in psicoterapia online, non sarebbero arrivate allo studio privato di un terpeuta, per una questione prima di tutto di costi, ma anche di comodità e accessibilità. La psicoterapia online si sta configurando come un primo avamposto di presa in carico di bisogni della cittadinanza, come un anello di congiunzione tra il territorio e i servizi di presa in carico intesi in senso “classico”
La maggiore fruibilità della terapia online, ha fatto impennare il numero di richieste, portandolo a livelli mai raggiunti. Questo in concomitanza con molteplici eventi avversi a livello sociale, che hanno alzato il livello di stress sociale, con diverse conseguenze, tra cui la produzione di un bonus sociale dedicato alla cura della propria salute mentale.

Genericamente, il setting inteso in senso “rigido” è più un’idea che non una prassi, più uno standard verso cui tendere che non la normalità del lavoro di uno psicoterapeuta che lavori con le persone. É probabile che la rigidità del setting “classico” sia un’idealizzazione di una prassi non rispettata neppure da Freud stesso. La psicoterepia online sembra arrivata per restare, portando con sè una serie di stravolgimenti nel lavoro psicoterapico che dovranno assumere una forma strutturata nel prossimo futuro, un modo nuovo di intendere il setting, con pro e contro.

Alcuni approfondimenti. Per chi volesse approfondire la questione setting in senso “classico”.