Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

PSICONUTRIZIONE: IL LAVORO DI FELICE JACKA

di Raffaele Avico

Quali sono le conseguenze di un’alimentazione bilanciata sullo stato di benessere psichico di un individuo? Oppure, più semplicemente: alcuni cibi sono in grado di influire sullo stato di benessere psichico?

Parliamo in questo caso di psiconutrizione, un’area medica che intende indagare l’influenza dell’alimentazione sulla psiche.

Per approfondire questi aspetti prendiamo come fonte di riferimento il lavoro di Felice Jacka, una ricercatrice australiana che con il suo gruppo di lavoro ha fondato il centro Food and Mood, dedicato proprio alla studio degli effetti dell’alimentazione sull’umore e altri aspetti della psicologia di un individuo.

Vorremmo cercare con questo articolo di sintetizzare le scoperte più recenti in questo ambito, partendo dal sito della Jacka, di cui sintetizzeremo i punti più interessanti.

Il gruppo di lavoro del Food and Mood center ha un blog (questo) dove raccoglie i risultati del lavoro del gruppo in ambito di psiconutrizione.

Vediamone alcuni aspetti:

  • molto del lavoro del centro Food and Mood in ambito psichiatrico, si è concentrato sul disturbo depressivo. É nota l’ipotesi infiammatoria della nascita della depressione; i ricercatori osservano come tra gli effetti sul sistema nervoso di una dieta bilanciata (per esempio questa) vi sia un effetto anti-infiammatorio, cosa che andrebbe a contrastare il mantenimento del disturbo depressivo. Qui per un approfondimento
  • Gli effetti di una dieta bilanciata sono molteplici e vengono esaurientemente spiegati in questo articolo: adottare uno stile alimentare corretto è in grado di diminuire lo stress ossidativo del corpo, riequilibrare l’asse HPA, aumentare il fattore neurotrofico dei neuroni del cervello, di fatto rendendolo più plastico. Integrare al proprio stile di vita una dieta bilanciata è un intervento che mira al generale miglioramento del “sistema” mente-corpo, preso nella sua totalità
  • la psicobiotica studia l’influenza dell’insieme dei batteri presenti nell’intestino (microbiota) sul sistema nervoso. Il microbiota è in grado di cambiare il panorama neurotrasmettitoriale del sistema nervoso, attraverso l’asse intestino-cervello come qui approfondito. Il blog chiarisce come in realtà non sia del tutto conosciuto il meccanismo per cui una dieta che integri al suo interno i cosiddetti “prebiotici” possa impattare sullo stato mentale di un soggetto, dato che le evidenze sono ad oggi troppo scarse (si veda qui)
  • la dieta mediterranea modificata è stata studiata in particolare per il suo potere di contrastare la depressione; dal blog del centro leggiamo tuttavia come non esista una dieta specifica unica per contrastare l’insorgere di patologie psichiche o il loro mantenimento: alcune diete locali o “tradizionali” sembrano intervenire allo stesso modo, come qui approfondito
  • il cibo ultra-processato (bibite zuccherate, pane imbustato, merendine, fast food, junk food in generale) favorisce lo sviluppo di patologie croniche ed è associato a maggiori livelli di depressione, pur senza un nesso di causalità diretta.
  • i polifenoli possiedono molteplici effetti positivi sulla salute mentale. Si veda questo studio. Nel blog se ne parla qui in modo esaustivo.
  • un’igiene del sonno scarsa, conduce a un peggioramento dello stile alimentare, cosa che poi a cascata produce deterioramento anche in senso psicologico. Questo può dunque essere considerato una sorta di effetto secondario di problemi come insonnia e sonno frammentato. Nel blog se ne parla qui; molteplici evidenze suggeriscono come un peggiormento della qualità del sonno conduca a uno stile alimentare in un certo senso compensativo, iper-calorico: dormendo meno, tendiamo a cibarci di cibo più zuccherato e calorico, a sua volta peggiorativo in termini di qualità del sonno, creando circoli viziosi spesso difficili da interrompere o sovvertire. Nell’articolo si osserva come il rapporto tra dieta e qualità del sonno sia bi-direzionale (cosa che viene qui approfondita)
  • integrare la propria dieta con alimenti nutraceutici, ha un impatto sulla salute mentale documentato, pur essendo questo sotto-ambito della psichiatria nutrizionale -la nutraceutica– ancora ai suoi albori;  in questo articolo viene spiegato come esistano diversi studi (in particolare questo) sull’impatto dell’assuzione di nutraceutici in caso di disturbo depressivo. Qui un approfondimento per chi volesse approfondire il tema “nutraceutica”

Troviamo inoltre in questo sito una serie di risorse da usare per chi voglia approfondire la tematica, come un videocorso gratuito e una serie di ricette in video spiegate dalla stessa Felice Jacka, come per esempio:

A proposito sempre di alimentazione, AISTED ha erogato qualche mese fa un Ebook gratuito qui scaricabile, che aveva come tematica centrale la “stabilizzazione” emotiva nel contesto di un disturbo post-traumatico. Vi troviamo, a cura di Donatella Masante, una nota sull’alimentazione:

Nel 2019 l’OMS riporta tra i principali fattori di rischio per la nostra salute ipertensione, fumo, alta glicemia a digiuno, basso peso alla nascita, alto indice di massa corporea. Va da sé che molti di questi fattori si combattono a tavola.

Non è semplice districarsi tra la marea di informazioni che quotidianamente ci investono relativamente alle ultime novità sulla nutrizione e le infinità di diete che vengono proposte. È ormai risaputo che tutte le diete, se seguite con una certa costanza, portano al dimagrimento, quello che è meno noto sono gli effetti che certi regimi alimentari possono produrre sul nostro corpo anche nel lungo periodo. Il dimagrimento non può e non deve essere l’unico parametro da valutare per decidere la bontà di una dieta, sappiamo infatti che diete molto drastiche rischiano di essere sbilanciate e di non garantire l’apporto di tutti i nutrienti necessari al nostro organismo, andando poi ad influire negativamente sulla perdita eccessiva di massa muscolare o sul carico renale, solo per citare alcuni degli effetti collaterali più diffusi.

Nel 2019 US News & World Report classifica tra le diete più salutari la dieta mediterranea, non a caso patrimonio intangibile dell’umanità, badate, tra le più salutari, non tra quelle che fanno dimagrire più velocemente. Nella stessa classifica si possono trovare le diete che garantiscono i migliori risultati in ambito di dimagrimento, e già si rende evidente come salute e diete dimagranti non sempre vadano a braccetto. Interessante sarà andare a cercare, sempre nel report su indicato quali siano le diete più pericolose, e qui si renderà evidente come alcune tra le diete più famose o tra quelle che vanno per la maggiore, in questo momento, detengano posizioni piuttosto elevate. Ad oggi le evidenze ci suggeriscono che la dieta più sana, con maggiori garanzie di qualità con effetti dimostrati sull’allungamento della vita è la dieta mediterranea ed in particolare la dieta Pesco Mediterranea che prevede l’apporto di pesce 2-3 volte la settimana. In questo modo possiamo beneficiare dell’apporto di omega 3 che hanno potenti qualità antinfiammatorie. Questa dieta più di altre sembra ridurre il rischio di malattie cardiovascolari, del diabete e del declino cognitivo. Come già affermato, pare diminuire l’incidenza di depressione. Ma non basta, se proprio vogliamo avere garanzia di salute e longevità possiamo aggiungere il digiuno a intermittenza. Anche in questo caso ci sono ormai solide evidenze, rinunciare a qualche pasto apporta numerosi benefici, si mettono in moto meccanismi di autofagia che aiutano il microbiota intestinale e il metabolismo, avremo una riduzione dell’infiammazione oltreché del pericoloso grasso addominale. Il modo migliore per effettuare il digiuno intermittente è di concentrare l’assunzione di cibo nell’arco di otto ore e digiunare per 16 ore (J. O’Keefe et al. J Am Coll cardiol, 2020).

Per finire è opportuno sottolineare l’importanza di idratarsi adeguatamente, bevendo abbondantemente, almeno 2 litri di acqua al giorno, compresi i liquidi introdotti con frutta e verdura.
C’è un ultimo ingrediente che è previsto nella dieta mediterranea che insieme alla varietà, alla semplicità ed al gusto aiuta a preparare piatti squisiti ed appaganti: la convivialità.

Qua una serie di contenuti curati da Valerio Rosso sul tema.

Qui la pagina di Felice Jacka del Black Dog Institute di Sidney, di cui avevamo già parlato a proposito del lavoro di Simon Rosenbaum sull’uso dell’esercizio fisico in ambito di trauma (per un approfondimento esauriente sull’uso dello sport nel PTSD, qui).

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

OVERLOAD COGNITIVO ED ECOLOGIA MENTALE

di Raffaele Avico

Più volte su questo blog abbiamo scritto dei rischi connessi all’uso eccessivo di device tecnologici, all’iper-carico cognitivo connesso a un eccesso di dati, alla “bugia” del multitasking. Quali sono le conseguenze sulla nostra salute mentale dell’iper-esposizione ai dati, le conseguenze di quello che viene chiamato overload, o sovraccarico cognitivo?

Prima di tutto occorre definire lo span attenzionale e chiarire come la guerra quotidiana per la nostra attenzione su internet ci tocchi molto da vicino.

In psicologia generale lo span attenzionale è definito come l’estensione dell’attenzione selettiva, sia in senso di tempo (per quanto riesco a prestare attenzione a un determinato stimolo) che in termini di spazio (quanto ricordo di ciò che ho visto? Quanti elementi riesco a ricordare di una determinata serie?).

La capacità di prestare attenzione in modo selettivo, inoltre, è garanzia di apprendimento.

Focalizzare l’attenzione ci proietta in uno stato mentale particolarmente consono a immagazzinare informazioni: una dimensione mentale alternativa, differente, che ci consente di vivere a pieno l’esperienza dell’immagazzinamento delle informazioni che ci aggradano.

Alcuni studi hanno indagato uno stato mentale particolare che viene chiamato “learning state”, ovvero una condizione di particolare immersività dentro l’esperienza che ci permette di apprendere con più facilità e potenza da ciò che stiamo vivendo.

A tutti è capitato di trovarsi così immersi dentro un racconto che si sta leggendo, da sperimentare un lieve distacco dalla realtà e un’immersione profonda nella lettura.

Questo stato di immersività ci consente di immagazzinare con più forza le informazioni che ci arrivano, dato che l’apprendimento di svolge in modo più coinvolto ed “emozionato”.

La dimensione emotiva dell’apprendimento è cosa risaputa: l’apprendimento supportato da uno stato emotivo peculiare (per esempio rimanere particolarmente colpiti da una poesia, o da una canzone, la dimensione “interpersonale” dell’apprendimento-pensiamo al concetto di “filtro affettivo” di Krashen), rende più profondi i solchi tracciati nella nostra memoria dall’esperienza.

Senza addentrarci nella questione di come il mercato dell’attenzione riesca a distrarci così compulsivamente da ciò che stiamo facendo, osserviamo intorno a noi come lo span attenzionale della normale cittadinanza (è molto generica come definizione ma sufficientemente onnicomprensiva) sia minacciato da una tensione verso il “ritorno” al device tecnologico in grado di rompere lo stato di attenzione focalizzata -riportando il soggetto alla realtà del “digital”- staccandolo bruscamente da ciò che, al di fuori dello schermo, stia facendo e “immagazzinando” in termini di apprendimento.

Nel processo di apprendimento e di immersione, spezzare l’attenzione (con un controllo compulsivo del device tecnologico, per esempio) concorre a rendere più complicato il processo immersivo tenendoci sempre “in superficie”, come un ritorno costante a una realtà “altra” che ci distrae dal compito primario (per esempio la lettura approfondita).

In questo senso parliamo di attenzione selettiva intermittente: i Social Media e in generale Internet, come molti lamentano, possiedono armi sufficientemente potenti da forzarci a un “ritorno” al device (per esempio lo smartphone) interrompendo di fatto il nostro compito cognitivo principale.

Si potrà obiettare che la decisione di interrompere un qualche gesto per tornare a controllare lo smartphone, dipende dalla volontà del singolo. Verissimo nel momento in cui sopravvalutiamo le competenze attentive umane, di fatto labili. Quello che qui si vuole argomentare, è che l’essere umano non è sufficientemente forte da resistere a un invito così promettente come quello offerto dal Social, o dal digitale in sè. La promessa infatti di un appagamento relazionale, e il ricordo “neurobiologico” connesso a pregresse scariche di dopamina, si pongono a tampone di un bisogno che è gerarchicamente superiore e più basico rispetto a molti altri bisogni, più “laterali” ma altettanto importanti, come appunto l’apprendimento, la contaminazione, l’eplorazione mentale: si genera un conflitto che spesso ci vede perdenti, arresi alla compulsione del “checking”. Mettere in mano uno smartphone a individui nevrotici adulti, affamati di contatto umano e relazioni, è dare da bere agli assetati: la voglia, l’impulso, rischiano di avere la meglio.

I COSTI DELL’OVERLOAD

La guerra dell’attenzione ci pressa da ogni dove, ogni singola volta che sblocchiamo il nostro telefono; e non saremo sufficientemente forti da resisterle, come sopra argomentato (i bisogni di appartenenza e seduzione, insieme alla componente dopaminergica, si pongono come primari, diventando nel tempo gratificatori unici, in grado di prevalere sugli altri).

Il risultato è che la nostra mente è costantemente impegnata in una lotta contro le distrazioni, in un eterno slalom tra input al fine di tenere il focus su un determinato argomento.

Pensiamo alle interruzioni continue degli spot su Youtube, ai banner pubblicitari, al neuro-bombardamento di input pensati per noi su Social di diverso genere; un costante rumore di fondo, un vero e proprio inquinamento cognitivo a cui siamo sottoposti in modo pressoché costante.

Ma con quali costi?

Questo stato di sovraccarico viene chiamato overload cognitivo in riferimento alla fatica indotta da tre processi principali:

  • il lavoro implicito di scrematura e differenziazione tra stimoli che costantemente facciamo per poter mantenere il focus. Il cervello, come sappiamo, è già di suo un filtro in grado di portare alla nostra attenzione pochi stimoli alla volta per ragioni di adattamento; bombardarlo in modo continuo di stimoli ridondanti e chiassosi, rende il lavoro di filtraggio ancora più faticoso e frustrante.
  • la fatica della scelta continua, dell’eccesso di stimoli tra cui scegliere, rappresenta un problema per ora sotto-soglia, non ancora pienamente indagato (o almeno, non in relazione a Internet: ne parla bene Just Mick in questo video); ne scrive anche Pietro Minto in questo libro che abbiamo recensito di recente citando il concetto di FOMO (fear of better options), il timore relativo al fatto di aver fatto la scelta migliore in un mondo di possibilità di consumo pressoché infinite
  • tradire costantemente la nostra attenzione con altro (come durante la lettura, l’impugnare e sbloccare il telefono) ci condanna al continuo bisogno di ri-focalizzarci su ciò che stavamo facendo “prima” di distrarci; questo è di per sé uno sforzo cognitivo, un task mentale. Il tema qui è complesso poichè esistono aspetti emotivi implicati nel fenomeno, dato che siamo meno portati a distrarci tanto più il compito è per noi stimolante. Il problema è che, in questo senso, solamente i compiti per noi massimamente edificanti in termini emotivi saranno in grado di coinvolgerci al punto da impedirci movimenti di distrazione: il risultato è che tutto ciò che non è per noi “centrale” rischia di disperdersi, con meno possibilità da parte nostra di essere contaminati da qualcosa di altro. Se mettiamo questo fenomeno insieme a quello delle bolle informative create dagli algoritmi, capiamo facilmente come tutti noi si rischi di “radicalizzarci” sempre di più su isole di contenuto “nostre”, senza associazioni libere, contaminazioni e scoperta di “altro”. É come sottoporsi a una Cura ludovico con i nostri stessi contenuti, tutto il giorno, auto-bombandardoci il cervello con contenuti in grado di “fittare” benissimo con ciò che già sappiamo, radicalizzandoci appunto.

Esistono degli studi che hanno indagato questi aspetti?

Alla voce “sovraccarico cognitivo” troviamo su Wikipedia inglese alcuni spunti interessanti:

  • il concetto ha radici storiche molto lunghe; in epoca moderna, negli anni ‘70 già ci si interrogava su quali sarebbero state le conseguenze dell’iper-abbondanza di stimoli e le possibili conseguenze sulla salute mentale degli individui. L’ultima formulazione, e più recente, è attribuita a un ricercatore tedesco (Peter Roetzel) che in questo approfondito articolo traccia uno stato dell’arte del problema in termini il più possibile scentifici, da un punto di vista della “psicologia dei consumi” e del business. In questa meta-analisi della letteratura esistente, l’autore identifica i rischi e in particolare 3 modi di concettualizzare il problema dell’overload di informazioni: 1) l’overload come conseguenza di una scarsa attenzione al “design” della progettazione dell’esperienza utente in sè, una sorta di perversione non prevista della creazione di dati in eccesso; 2) l’overload come un virus, con persone non ancora coscienti della portata della “malattia” diffusa da piattaforme sempre più spinte in termini di dati e informazioni prodotte (“Users seem to ignore possible side effects of information overload up to a very high level before retreating from these channels or platforms”) e 3) l’overload come conseguenza di un’assenza di tempo sufficiente ad affrontare la complessità delle informazioni prodotte in rete (qui l’accento è messo appunto sul tema “tempo limitato”). L’articolo raccoglie le strategie di fronteggiamento del problema in 3 categorie (incentrate su 3 soggetti: l’uomo, il processo cognitivo in sè, e la tecnologia): sono raccolte in questa tabella
  • la pagina descrive due tipologie di overload di informazioni: da eccesso di fonti, e da eccesso di “profondità” delle stesse; entrambe sapranno produrre -soprattutto in soggetti particolarmente meticolosi o puntigliosi- FOBO (fear of better options) e “not just right experience”, una sensazione insomma di insoddisfazione a fronte di grandi quantità di informazioni tra le quali decidere -sempre estremamente faticosa e frustrante. Uno dei rischi, insomma, è condurre ad analisi-paralisi, a blocchi di performance
  • La pagina cita il lavoro di Clay Shirky, che in questo video in tempi non sospetti (2008), ragionava sulla deriva che la dis-intermediazione totale generata dall’iper-connessione avrebbe generato; in effetti, aver scavalcato e resi superflui gli intermediari che facevano da filtro (per esempio i giornali nazionali, le case editrici -oggi ognuno pubblica in autonomia in qualsiasi ambito) ha aumentato in modo spropositato i contenuti in circolazione, da un lato liberando e democraticizzando la cultura (che era il sogno dei nerd-hippie fautori della rivoluzione digitale che oggi viviamo), dall’altro “aprendo le gabbie” e dando voce a chiunque, cosa che osserviamo oggi e di cui cominciamo a percepire il lato oscuro.

Al di là degli aspetti più teorici, l’overload cognitivo resta un problema che ci tocca nel vivo del nostro vivere quotidiano; il proliferare di pratiche mutuate dalla psicologia orientale, i corsi di pratiche zen, la ricerca di “focus” e la letteratura di self-help mirata ad aumentare la produttività, ci dicono di come la cittadinanza percepisca il problema come attuale e urgente.

É più che probabile che il futuro prossimo ci riservi una regressione a forma più contenute di accesso alle informazioni che intorno a noi gravitano: forme di minimalismo, decluttering “interiore”, ricerca di contatto con la natura (forest bathing), pratiche di “filtro” che ci consentano una migliore “ecologia” mentale, un ritorno al mono-tasking, maggiore attenzione all’UX (user experience), e altre forme di ribellione a un “data smog” percepito come sempre più tossico in termini psicologici.

Può sembrare banale, ma sarà sempre più centrale -al fine di preservare una buona igiene mentale- lavorare su abilità di costruzione di uno stile di vita adeguato. Per fare alcuni esempi:

  • differenziando in modo feroce il tempo impiegato nel lavoro da quello libero, suddividendo i due momenti in modo rigido/verticale, per contrastare un senso di reperibilità continua
  • ritagliando momenti di assenza di produttività, di svago puro, o di semplice daydreaming slegato da task lavorativi
  • inframezzando gli impegni settimanali con attività fisica
  • investendo una parte della propria energia mentale nella costruzione di abitudini sociali positive, “in presenza”
  • valutando l’abbandono totale/temporaneo di abitudini nefaste come appunto il checking o lo scrolling compulsivo, auto-monitorando la qualità del tempo che spendiamo in rete
  • limitando l’impatto sulla propria psiche di news/social/spazzatura mediatica
  • assumendo maggiore consapevolezza sui rischi connessi al “mercato della dopamina“

..insomma, occorrerà sempre di più lavorare sul proprio stile di vita.

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

UN LUOGO SICURO

di Raffaele Avico

Abbiamo qui affrontato da più angolazioni, e più volte, il tema del trauma e di ciò che significa attraversare un trauma singolo, o fuoriuscire da una trauma complesso/ripetuto.

Sappiamo che uno dei problemi maggiori in chi sopravviva a un evento traumatico, è il recupero di un senso di sicurezza percepita.

Non basta, inoltre, che il trauma venga spiegato/narrato a un possibile interlocutore: per recuperare il senso di sicurezza questo potrebbe non essere sufficiente, essendo il trauma ricordato non solo come episodio, ma anche come “memoria somatica”, incarnato nel corpo.

É cioè sul piano del corpo che il trauma sembra permanere con più forza, soprattutto quando questo sia avvenuto in un’età precoce; nel corso dello sviluppo, non tutto ciò che viene vissuto da parte del bambino viene infatti assimilato come fosse un episodio, o come un evento che verrà poi ricordato come un “normale” ricordo: in certe fasi dello sviluppo l’apprendimento avviene in modo procedurale, “assorbito” in modo implicito usando registri di memoria più profondi e non sempre mediati dal linguaggio.

Cosa significa questo?

Se il trauma è avvenuto in una fase molto precoce dello sviluppo del bambino, è possibile che non sia fattibile per lui/lei ricordarlo sotto forma di parola, o di “episodio”; è probabile invece che permangano una serie di difficoltà relative al “senso di sicurezza” percepita per via corporea, di difficile soluzione.

Più volte abbiamo qui approfondito come il problema non sempre debba essere affrontato per via verbale: molteplici linee di ricerca e nuovi rami della psicotraumatologia ci raccontano di come il corpo debba essere coinvolto nel lavoro di cura, quando sia necessario, e in modo “creativo”, se necessario. Sono un esempio di queste forme creative di utilizzo del corpo, le tecniche di grounding (qui alcuni esempi tramite una serie di video distribuiti gratuitamente dalla European Society for Trauma and Dissociation), le tecniche di psicoterapia sensomotoria mutuate dal lavoro di Pat Ogden, le risorse di “centratura”.

L’utilizzo di questi strumenti clinici in aiuto alla “semplice” psicoterapia ci racconta di come di fronte a pazienti che abbiano vissuto potenti traumi, si debba mettere al centro del lavoro, il corpo, e le sensazioni ad esso riferite.

Un tema centrale è, come si diceva, il tema della sicurezza percepita.

Per un sopravvissuto a un evento traumatico, un punto importante sarà tornare a sperimentare quel senso di “immobilità senza paura” che Stephen Porges chiarisce essere il presupposto per una vita sana e aperta alle relazioni con gli altri. Il che significa tornare a sperimentare “sicurezza”.

Il tema della presenza e della ricerca di un “luogo sicuro” è in questo senso fondamentale.

Il “luogo sicuro” prima di tutto è un luogo fisico, realmente esistente nella vita di un individuo, presso il quale lui/lei sia sicuro/a di sperimentare un senso di sicurezza.

Può essere una piccola stanza in un appartamento condiviso per uno studente universitario nel cuore di una grande città, una panchina nascosta in un parco, una certa sedia disposta in modo tale da farlo/a sentire protetto. Oppure, un ambiente più diffuso, come un paese di mare.

Chiedere a un individuo quale sia il suo/a luogo sicuro, porta solitamente a risposte abbastanza circostanziate e puntuali. Esiste più o meno per ognuno di noi un luogo fisico dove il “test neurocettivo” sia completamente passato, dove il nostro corpo ci fornisca chiari segnali del fatto che, lì, possiamo “distendere i nervi”.

I segnali corporei sono inequivocabili: le tensioni muscolari si allentano, il cuore decelera, si sperimenta un senso di ristoro progressivo e la forma stessa del pensiero cambia, assumendo un andamento più lineare, narrativamente coerente, con maggiore spazio all’introspezione e all’immaginazione. L’insegnamento di Bowlby qui torna potente: l’esplorazione (anche interiore, attraverso l’immaginazione) è possibile solo se in presenza di una condizione di sicurezza, di una “base sicura”.

A proposito di quest’ultimo punto, ci viene in aiuto la teoria polivagale di Stephen Porges, a raccontarci di come l’attivazione di una reazione di difesa, sia in grado di “spegnere” altre competenze cognitive, cambiando i contenuti e la forma stessa del pensiero.

Sempre nella teoria polivagale viene spiegato molto bene come l’uomo sia dotato di una sorta di “sesto senso” percettivo che gli consente, in modo implicito (senza cioè che questo tipo di valutazione arrivi alla coscienza), di valutare il grado di sicurezza di un determinato ambiente. Questo atto percettivo, viene chiamato neurocezione (lo abbiamo descritto qui).

Porges sottolinea in più passaggi come, nell’atto di progettare un luogo di cura, dovrebbe essere anche valutato il “grado di sicurezza” emanato dal luogo stesso, in particolare dove si abbia a che fare con persone traumatizzate o dalla salute compromessa, che in quel luogo, dovrebbero ri-trovare una condizione primaria di sicurezza “ambientale”.

Il tema del “luogo sicuro”, del “safe place”, è fondamentale, perchè in un quadro post-traumatico, avere almeno un luogo dove sia possibile per l’individuo sperimentare un senso di “immobilità senza paura”, avviando un processo di “ristoro” e di regolazione emotiva, può funzionare come un’oasi del deserto, un luogo di pace nel contesto di una realtà sperimentata come attivante e minacciosa.

Chiunque quindi si trovasse ad aver a che fare con persone colpite da trauma, dovrebbe dunque promuovere la creazione, anche artificiosa, forzata, di almeno un luogo sicuro, una “tana” sicura (ricordiamoci che il tutto risponde a un mandato evoluzionistico). Alcuni terapeuti utilizzano delle tecniche di imagery per quella che chiamano “installazione del luogo sicuro”, per esempio nel protocollo EMDR. In quest’ultimo caso, si tratta di promuovere da parte dell’individuo l’immaginare un luogo sicuro e pacifico “interiore”, da recuperare nel momento di maggiore disregolazione o minaccia percepita.

Come si svolge questo protocollo di “installazione del luogo sicuro”? Attraverso un esercizio di visualizzazione. Lo racconta bene questa collega.

Molto meglio, in ogni caso, interrogare il soggetto su un luogo reale, realmente esistente: un luogo dove poter sperimentare quello che, in teoria, dovrebbe essere la normalità -la possibilità di stare fermi, e riposare senza paura, appunto.

Ripetiamolo un’ultima volta: è importantissimo che il paziente possieda già o si crei in modo attivo un luogo che riesca a percepire come “tranquillo”, pacifico. Questo perché come sappiamo il problema del post trauma, consta, almeno all’inizio, in un difficile recupero di uno stato di sicurezza percepita come “fisica”, “corporea”, agevolata -almeno in prima battuta- dalla presenza di un “ambiente” -intorno- sicuro.

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3MDR: UNO STRUMENTO SPERIMENTALE PER COMBATTERE IL PTSD

di Raffaele Avico

L’EMDR è una tecnica, o meglio, un protocollo di cui si conoscono in modo forte i benefici. La letteratura a proposito del suo utilizzo in ambito di PTSD e trauma, è molto vasta. Rimandiamo al sito dell’Associazione EMDR Italia per un approfondimento su quali siano le pubblicazioni più valide sul tema.

Quello che sappiamo, genericamente, è che l’EMDR dovrebbe essere utilizzato quando ci si trovi ad aver a che fare con pazienti che presentino stress post traumatico -in particolare nella sua forma intrusiva. Ricordiamo brevemente che i cluster sintomatologici dello stress post traumatico, sono:

  1. Cluster dell’intrusività
  2. Cluster dell’evitamento
  3. Cluster dell’alterazione in senso negativo di pensiero ed emozioni
  4. Cluster della disregolazione dell’arousal

Il DSM contempla una serie di richieste specifiche per poter fare diagnosi di PTSD, che sono qui descritte e a cui rimandiamo.

L’EMDR dovrebbe essere usato in particolare quando un soggetto presenti sintomi intrusivi (immagini potenti dell’evento traumatico che tornano alla mente sotto forma di flashback, ricordi disturbanti e salienti in forma visiva). In qualche modo, cioè, l’EMDR sembra presentare maggior benefici proprio a riguardo di uno dei problemi più pressanti dello stress post traumatico: il problema dell’elaborazione dei ricordi, della loro digestione al fine di una loro metabolizzazione, così da “lasciare il passato nel passato” (frase di Shapiro che riassume il tema centrale di ciò che concerne il trauma, ovvero la sua permanenza nella vita del soggetto anche nel momento presente, anche a distanza di tempo dal suo essere accaduto).

Il meccanismo di funzionamento della’EMDR è tuttora non chiaro, non conosciuto in modo definitivo. L’ipotesi che sembra più probabile (ma qui andiamo su punti di vista soggettivi, non assoluti), è che l’EMDR predisponga la mente a un’elaborazione cognitiva delle memorie depositate in zone profonde del cervello, cosa che avviene anche durante il sonno, come nell’ipotesi e nello studio di Marco Pagani che linkiamo qui.

Altra ipotesi plausibile o interessante, quella del doppio compito: è possibile che per accedere all’elaborazione di un ricordo forte in senso emotivo come un ricordo traumatico, debba essere applicato un “aggancio” in tempo reale a livello di “attenzione” somatica. Se, cioè, allo stesso tempo elicitiamo la memoria episodica (cosa stavo facendo e cosa ho vissuto durante il trauma) e convogliamo l’”attenzione” sul corpo per via di una stimolazione bilaterale (come avviene durante l’EMDR), è possibile che accedere ai ricordi sia più semplice grazie appunto al fatto che in quello stesso momento il “corpo” viene distratto o stimolato in modo neutro -cosa sufficiente a evitare che il paziente sia troppo sollecitato dal ricordo traumatico stesso. Qui linkati gli articoli su questo blog a tema #EMDR.

Questo articolo illustra il razionale clinico di una tecnica sperimentale mutuata dal protocollo EMDR che è stata chiamata 3MDR. Il sito del progetto è questo: https://www.ncmh.info/3mdr-treatment-resistant-ptsd/.

Qui un video che la esplica:

Il protocollo nasce da un gruppo di studio danese, come illustrato nel video.

Un paziente con un PTSD resistente al trattamento viene fatto camminare in modo assistito su un tapis roulant per circa 60 minuti, immerso in un contesto ricostruito in modo virtuale, che gli saprà ricordare il luogo dove si compì la traumatizzazione (esempio: deserto dell’Afghanistan).

Allo stesso tempo, durante la sua camminata (che si protrarrà appunto per circa 60 minuti), davanti al suo sguardo verrà fatto oscillare un cerchio con un numero progressivo che il paziente stesso dovrà enumerare ad alta voce, come una stimolazione bilaterale del protocollo classico EMDR.

Come in altre forme di stimolazione bilaterale, il razionale descritto è l’iperstimolazione della memoria di lavoro durante un’evocazione del ricordo traumatico, al fine di operare un riconsolidamento della memoria traumatica, verso una sua risoluzione (l’ipotesi del doppio compito prima citata).

Cosa viene approfondito in questo articolo?

Gli autori partono dal considerare come il PTSD resistente sia soggetto a un altissimo tasso di drop out da parte dei pazienti: da qui valutano come sia necessario tentare nuovi approcci al problema. Decidono così di mettere insieme un approccio più “strong” in senso di terapia espositiva, aiutandosi con i nuovi strumenti della realtà virtuale. Il paziente, camminando in un vero e proprio tunnel di schermi, vive un’immersione reale all’interno della situazione traumatizzante. Insieme a questo, beneficia degli effetti associativi e neutrotrofici dell’attività fisica, degli effetti dell’EMDR e della presenza fisica di un terapeuta che condivide con lui l’esperienza di immersione.

Qui riassunti i principi che hanno mosso gli autori alla creazione dello strumento:

Come si osserva, lo strumento ha natura multi-modulare (il suo nome completo infatti è Multi-modular Motion-assisted Memory Desensitization and Reconsolidation, 3MDR).

FUNZIONA?

Gli autori dell’articolo riportano 3 casi studio con effetti positivi. Troppo pochi ovviamente per costituirsi in un dato significativo; lo scopo tuttavia di questo lavoro è proporre uno strumento nuovo, combinando diversi approcci al trauma che si sono dimostrati tutti efficaci (esposizione, EMDR, attività fisica, passaggio da un setting faccia a faccia a un setting più compartecipato e condiviso), uniti all’interno di un solo strumento.

Gli autori concludono infine che prima dell’utilizzo dello strumento in questione, occorrerebbe prestare attenzione a quei pazienti particolarmente sensibili alla terapia espositiva: alcuni di questi infatti di fronte a un’attività troppo “espositiva”, potrebbero manifestare eccessiva disregolazione emotiva, rendendo lo strumento, in questi particolari casi, controindicato.

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“I fondamenti emotivi della personalità”, JAAK PANKSEPP: TAKEAWAYS E RECENSIONE

di Raffaele Avico

In questa recensione podcast abbiamo visto i principali “takeaways” del libro di Panksepp e altri “I fondamenti emotivi della personalità“, del 2017.

Panksepp ci aiuta a comprendere come funziona le mente, la sua logica gerarchica di funzionamento, aiutandoci a formulare interpretazioni più corrette a riguardo del tema “stress post traumatico”.

Panksepp, autore visionario e ricercatore entusiasta, si spese per gettare una luce “etologica”, “animale” sulla mente dell’uomo, a partire dal suo libro più importante, “Archeologia della mente“.

Abbiamo qui scritto un’introduzione al lavoro dello psicologo estone.

Buon ascolto!

“IL PICCOLO PARANOICO” DI BERNARDO PAOLI. PARANOIA, AMBIVALENZA E MODELLO STRATEGICO

di Raffaele Avico

Il libriccino Il piccolo paranoico di Bernardo Paoli ci fa entrare nel vivo del lavoro di uno psicoterapeuta breve strategico, con un paziente in età tardo-adolescenziale alla prese con una visione persecutoria dell’esistenza.

Il libro è molto scorrevole e agile alla lettura, in quanto corto e strutturato come un dialogo continuo, da cui il lettore può cogliere alcune strategie di psicoterapia breve mutuate dall’approccio dell’autore. Troviamo per esempio:

  • la prescrizione del sintomo come tecnica paradossale, attraverso il quale il “piccolo paranoico” cercherà conferme ai suoi pensieri peggiori, non trovandoli e perciò smontandoli usando un metodo empirico
  • l’uso delle “lettere di rabbia” come strumento di evacuazione della rabbia indotta da eventi relazionali avversi, a cui dovrà alternare “lettere d’amore” (verso la stessa ragazza) quando la rabbia, decaduta, avrà lasciato posto a sentimenti di abbandono e amore inutilizzato
  • la “congiura del silenzio” come strumento atto ad arginare il “contagio” della paranoia, e ad evitare che la rete sociale intorno al paziente formi una rappresentazione di lui troppo problematica, il che produrrebbe solamente un acuirsi del sintomo
  • la “fiducia strategica” come prescrizione paradossale data al paziente, chiedendogli di fare “come se” gli altri fossero ben disposti verso di lui, interrompendo in questo modo i “cicli interpersonali” problematici della paranoia

Al di là degli strumenti strategici messi in atto dal terapeuta nel corso della lettura (il libro è strutturato come un unico lungo dialogo terapeutico), troviamo alcuni spunti interessanti sul lavoro con la paranoia, che è un tema ostico su cui pochi si avventurano (data la complessità della sua trattazione):

  • la presenza di “premesse sbagliate”, schemi mentali troppo rigidi alla base di alcune risposte psicopatologiche (per esempio nel punto in cui il paziente si lamenta di un comportamento scorretto di un vicino di casa assumendo che “visto che la legge deve essere rispettata, allora tutti lo faranno”)
  • il lavoro atto a smontare l’egocentrismo del paziente, che di fatto si pone in una posizione relazionale regressiva, come se le persone dovessero “volergli bene per partito preso” e come se il bene degli altri non dovesse essere qualcosa di guadagnato. Per lavorare su questo punto il terapeuta usa la storia della “volpe e l’uva”, invitando il paziente a “imparare a saltare” senza rimanere affossato nella posizione mentale dell’”uva è acerba” visto che non può raggiungerla
  • la paranoia sembra spesso connessa -in superficie- a un aspetto di competizione sociale/questioni di “rango”, per cui a volte sembra risolversi quando il paziente senta di aver trovato “rivalsa” sull’altro o di averlo/a -meglio ancora- dominato/a.
  • Il lavoro fatto insieme al paziente sul tentare di meglio esplicitare i vissuti durante momenti di particolare gelosia: il terapeuta intende spingere il paziente a scoprirsi di più con la partner, in modo che risulti più semplice essere “letto” dalla compagna, in questo modo migliorando lo stile comunicativo

La paranoia, in generale, è un oggetto complessissimo: capirne i meccanismi di funzionamento vorrebbe dire aver disvelato uno dei misteri della psicopatologia umana. Se consideriamo alcune letture che sono state date, da scuole diverse, alla paranoia, troviamo:

  • la paranoia secondo una prospettiva psicodinamica classica, è aggressività proiettata all’esterno; uno dei concetti forse più utili per comprendere come possa funzionare l’ha tentato Melanie Klein parlando delle due posizioni schizoparanoide e depressiva, ragionando appunto su come in una certa fase della vita del bambino l’aggressività venga proiettata all’esterno, e i “mostri” siano sempre collocati all’esterno da sé: solo crescendo il bambino capirà che il mostro è “anche” interiore, e in una certo senso abita in lui/lei. In questo stato mentale (schizo-paranoide appunto), il mondo si struttura a partire da una polarizzazione radicale, con l’individuo innocente immerso in un mondo (potenzialmente) malvagio
  • la psicoterapia cognitiva (CBT) accampa teorie esplicative per lo più deboli, tentando di lavorare con il soggetto su pensiero e meta-pensiero, e quando va bene prendendo a prestito concetti di derivazione psicoanalitica relativamente all’introiezione della responsabilità e dell’ambivalenza. Spesso i protocolli CBT tentano di far sì che il soggetto prenda su di sé la responsabilità di alcuni accadimenti, senza esternalizzare costantemente la colpa – di fatto spingendolo verso la posizione depressiva teorizzata dalla prima citata Melanie Klein.
    Chi lavori con pazienti persecutori usando la CBT, si rende presto conto di come anche capendo i meccanismi e tentando di lavorare sul pensiero o sulla metacognizione del paziente, e anche quando il paziente stesso diventi consapevole razionalmente di tutto ciò, questo non sarà sufficiente a far decadere il sintomo, il che ci dice di come la CBT -per come è strutturata al momento- sia sostanzialmente inefficace con questo tipo di problematica (o almeno non sufficiente). Si ha sempre l’impressione che non vi sia una reale teoria esplicativa dietro, un reale modello del problema e che non sia sufficiente, all’americana, correggere il pensiero o applicare il “fake it ‘til you become it”, comportarsi cioè “come se” il problema fosse già risolto, al fine di elicitare nell’ambiente esterno una reazione che poi abbia un impatto sul singolo -che si rivela una modalità per lo più inutile, inconsistente soprattutto con pazienti medio-gravi. Per un approfondimento sulle teorie riguardanti la paranoia secondo il modello cognitivista, rimandiamo a questa pagina dell’ottima Tages Onlus. Interessante qui notare la distinzione tra due sottotipi di paranoia: la personalità “povero me” e la personalità “cattivo me”, per cui nel primo caso il paziente vive immerso da “buono” in un mondo che sente “cattivo” (c’è una totale deresponsabilizzazione), nel secondo caso invece il paziente sente la propria cattiveria degna di continue punizioni da parte dell’esterno (e qui invece c’è un senso di colpa intrinseco).
  • Massimo Recalcati contrappone la paranoia all’ambivalenza:
    “La clinica psicoanalitica delle psicosi di Jacques Lacan ha eletto la paranoia come sua figura fondamentale [..] Lacan vede nella paranoia – sempre sulla scia di Freud – un rigetto radicale del soggetto dell’inconscio, una sua negazione sistematica, un atteggiamento di non-credenza, di Un-glauben: nella paranoia non c’è divisione soggettiva, non c’è inconscio, ma solo Io […] La non-credenza paranoica indica che il soggetto non vuole credere alla propria colpa e alla propria responsabilità; egli si presenta solo come la vittima di un Altro malvagio; la sua innocenza è proporzionale alla colpevolezza irredimibile dell’Altro […] Per questa ragione la difesa paranoica si oppone a ogni esperienza possibile dell’ambivalenza; il suo punto fermo – la sua credenza fondamentale – è nell’Io, nell’identità monolitica dell’Io, nell’Io identico a se stesso […] In questo la paranoia appare a Lacan come la vera follia dell’uomo: l’errore patologico del paranoico è quello di credersi “quel che è”, di credersi un “Io”, di erigere il monumento ideale alla propria personalità rifiutando di riconoscere il kakon che lo abita.”
    La lettura del capitolo “Paranoia e ambivalenza” del libro L’uomo senza inconscio ci può dare in questo senso alcune occasioni di riflessione sulla scia di queste parole di Recalcati: vi si spiega in modo molto efficace, nella stile di Recalcati, quello che la psicoanalisi storicamente già disse con Freud sulla paranoia: si tratterebbe cioè della necessità, per il soggetto, di proiettare all’esterno una quota di aggressività -con il fine di salvarsi da una frammentazione identitaria, e di “compattarsi” contro l’altro. In fondo, la paranoia avrebbe in questo senso una funzione di rinforzo dell’Io, compatto contro il nemico “esterno”. Inoltre, permetterebbe all’individuo di schermarsi contro aree di insensatezza esterne a sè, conferendo a “tutto” un significato (“tutto è segno“). Recalcati osserva come il soggetto, in questo modo, neghi l’ambivalenza costituente di ogni affetto umano; in questo senso, il lavoro della psicoterapia è un lavoro apposto al “lavoro della paranoia”, essendo che la psicoanalisi tenta di portare il “terreno di gioco” dei problemi del paziente a un livello interiore, intra-psichico. In questa visione, la paranoia è prima di tutto interna, la scissione e la polarizzazione si compie prima di tutto interiormente: solo in un secondo momento verrà proiettata all’esterno. Questo capitolo (abbiamo intervistato qui Nicolò Terminio su questo libro) rappresenta una lettura più tecnica ma profonda del problema della paranoia, attraverso il modello esplicativo psicoanalitico.
  • assumere alcune sostanze rende gli individui persecutori, questo è un elemento molto osservato in clinica. Assumere per esempio cannabis e soprattutto cocaina/crack, aumenta il senso di persecutorietà. La cocaina aumenta in modo spropositato la quantità di dopamina negli spazi intersinaptici del cervello, procurando diversi sintomi in acuto, tra cui -spesso- paranoia fortissima e non-criticabile. La dopamina porta l’individuo a cambiare assetto mentale, aumentando in modo estremo l’“affordance” della realtà esterna, rendendolo cioè più volitivo, più “ingaggiato” dalla realtà circostante: in una parola, lo porta al massimo del suo livello di agonismo, trasformando la sua visione della realtà in quella di un “guerriero” immerso in uno scenario di “conflitto”. Abbiamo qui scritto relativamente alla teoria della salienza aberrante per la psicosi, un modello di lettura di alcune forme di psicosi correlato a un livello sproporzionato di dopamina. In un certo senso capire l’effetto della cocaina sul cervello potrebbe illuminarci su ciò che determina l’insorgenza di un vissuto persecutorio, aiutandoci a meglio chiarire la questione su quanto la paranoia sia o meno una questione “solamente” biologica.

In generale, Il Piccolo Paranoico tenta di fornire delle indicazioni pratiche per un terapeuta o un paziente che si scontri con il problema della paranoia, usando modalità comportamentali/prescrittive mutuate dal modello strategico per la paranoia, a sua volta influenzato dal modello psicoanalitico relativo a questo problema; l’obiettivo sembra quello di forzare il paziente a raggiungere l’ambivalenza, quell’”impasto” tra amore e odio che, riprendendo Recalcati, “emerge come irriducibile costringendo a un collasso critico ogni concezione meramente separativa degli opposti”.

Lo stile terapeutico è prescrittivo, quando non “espositivo” (il terapeuta indica al paziente alcune modalità di ragionamento e di comportamento che, esponendolo a una situazione per lui nuova, creeranno le condizioni affinché il suo sistema di interazione con la realtà cambi). Da leggere in quanto ricco di spunti, e particolarmente adatto quando si abbia a che fare con una vissuto paranoico “ad alto funzionamento”, con grandi capacità di lavorare su di sé da parte di un paziente “leggero”.

Qui il link Amazon.

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RECENSIONE PER PUNTI DI “LA GUIDA ALLA TEORIA POLIVAGALE”

di Raffaele Avico

Una recensione podcast, per punti del libro La guida alla Teoria Polivagale di Stephen Porges.

Alcuni punti trattati:

  • la differenze tra neurocezione e interocezione
  • la sicurezza nei setting terapeutici
  • la gerarchia della sicurezza
  • il paradosso del vago 
  • la neurocezione usata come spunto per cambiare le caratteristiche del setting (rimozione dei suoni a bassa frequenza) 
  • il safe and sound protocol
  • il “preambolo dell’attaccamento”
  • l’importanza del gioco
  • l’avversione al gusto come apprendimento a prova singola, il trauma come apprendimento a prova singola
  • differenza tra sintomi sopra e sottodiaframmatici (diagnosi differenziale)
  • l’uso degli animali per il trattamento del trauma (co-regolazione reciproca come imperativo biologico)

Buon ascolto!

LA PLUSDOTAZIONE SPIEGATA IN BREVE

di Raffaele Avico

Per plusdotazione (giftedness in inglese) è da intendersi come una particolare dotazione in termini cognitivo/intellettivi, posseduta da circa il 2% dei bambini. Questi bambini appaiono molto acuti nelle osservazioni, veloci in termini di performance cognitive, e rischiano spesso di esser confusi con bambini sofferenti di disturbi dell’attenzione o ADHD.

In questo senso è opportuno prestare particolare attenzione al formulare una diagnosi differenziale adeguata. Se per esempio osserviamo un bambino particolarmente agitato e in difficoltà nel momento in cui debba concentrarsi su un compito particolare, potremo pensare a due opzioni distinte, ovvero a una condizione di protratta difficoltà attenzionale (il bambino non riesce a concentrarsi per un tempo sufficiente su nessuno stimolo), contrapposta a una semplice “troppa limitatezza” dello stimolo nei casi, appunto, di una plusdotazione.

È frequente osservare che bambini plusdotati o con QI molto alti (per esempio 130, con la media che si attesta sui 100) presentino nel corso del percorso scolastico alcune difficoltà peculiari, spesso arrivando al drop-out o a sviluppare pesanti forme di sofferenza e fobia scolare.

Perchè avviene questo?

Per cominciare dobbiamo fare riferimento all’aspetto della dissincronia di sviluppo tra capacità cognitive e assetto emotivo. Un bambino plusdotato potrà ragionare a 5 anni come un ragazzino di 10, emotivamente però restando un bambino di 5. È facile intuire come questo tipo di dinamica possa condurre a fraintendimenti e sofferenza nel contesto del rapporto tra lo stesso bambino e i suoi genitori o gli insegnanti.

Molteplici gruppi di lavoro sul tema stanno lavorando affinché la scuola possa erogare servizi speciali a bambini plusdotati, compresa la possibilità -proposta dall’Associazione italiana Sviluppo del Talento e della Plusdotazione- di poter “saltare” due anni scolastici durante la preparazione al percorso universitario.

Per comprendere le sfaccettature e le dimensioni del problema, viene usato un modello teorico multidimensionale che comprende un focus doppio, concentrandosi sulle caratteristiche di personalità e sull’ambiente in cui il bambino si trovi a crescere; riassumiamo quindi con un generico:

PLUSDOTAZIONE = CARATTERISTICHE DI PERSONALITÀ e GENETICHE+AMBIENTE

Per tornare agli aspetti di diagnosi e riconoscimento, sono stati rintracciati quattro errori comunemente fatti nel riconoscere bambini plusdotati:

  1. confondere il bambino plusdotato con un bambino sofferente di ADHD: questo avviene perchè, effettivamente, alcuni comportamenti messi atto da bambini con AHDH possono essere sovrapponibili ad atteggiamenti tenuti da bambini plusdotati; a fare la differenza, in questo caso, sarà la pervasività del problema: nell’ADHD, il problema sarà costante ed endemico, non focalizzato a solo alcuni contesti, come invece accadrà per il plusdotato
  2. confondere il bambino plusdotato con un bambino affetto da sindrome oppositivo-provocatoria: spesso i bambini plusdotati sono particolarmente “volitivi” e possono sembrare, in alcuni frangenti, aggressivi; occorrerà dunque capire in che modo questa aggressività si esprima e con quale costanza durante la vita quotidiana questa si manifesti
  3. confondere il bambino plusdotato con un bambino affetto da disturbo dell’umore o da DOC: è possibile che la presenza di alcune aree di plusdotazione, produca un’alterazione del tono dell’umore del bambino, a tratti “euforico”; questo non dovrà far pensare tuttavia a un disturbo dell’umore a meno che gli stessi sbalzi non si manifestino in modo ricorrente, attraverso cicli lunghi e in modo “estremo”; lo stesso vale per il DOC (quindi attenzione a formulare una giusta diagnosi differenziale tramite un’osservazione “lunga”)
  4. confondere il bambino plusdotato con un bambino affetto da DSA: il tema dei DSA i questi casi è un tema delicato; un po’ come succede per bambini colpiti da disturbi dello spettro autistico, è possibile che bambini plusdotati siano “eccellenti” in aree singole della loro intelligenza, e meno in altre; potrà capitare di riscontrare nella loro produzione scolastica alcune aree di difficoltà (molto frequente la disgrafia)

Come si deve comportare una famiglia con un bambino plusdotato? In questi casi occorrerà saper garantire al bambino i giusti stimoli in una quantità e qualità tale da “stimolarlo”, senza caricarlo però di aspettative irrealistiche che potrebbero produrre dei contraccolpi a livello di autostima. Occorrerà cioè trovare un punto di equilibrio. L’Associazione Italiana per lo Sviluppo del Talento e dei Plusdotati, propone l’inserimento, a scuola, di un mentor formato a questo scopo.

Esiste in Italia, presso l’università di Pavia, un laboratorio che si occupa da anni, in particolare, di Plusdotazione, si chiama LabTalento.

Ulteriori informazioni e approfondimenti il sito dell’AISTAP.

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COS’É LA COGNITIVE PROCESSING THERAPY?

di Raffaele Avico

A Chicago, nel contesto della Rush University, c’è un centro specialistico per il PTSD, chiamato Road Home Program. Cosa si fa in questo centro? Prima di tutto diamo un’occhiata al sito: https://roadhomeprogram.org/

Questo centro è pensato per i veterani di guerra e per coloro che in generale soffrono di PTSD. É facile comprendere come lo stress post traumatico sia più frequente da rintracciare in uno Stato impegnato in campagne militari pressoché continue, come gli USA. Questo centro è uno dei tanti centri preposti alla presa in carico di questo tipo di problema.

Le formule di presa in carico sono diverse, con anche formule molto intense e della durata corta (due settimane). Per quanto riguarda la presa in carico canonica, qua troviamo l’offerta dei servizi clinici per i veterani afferenti al programma.

Uno degli strumenti clinici offerti, è la CPT: Cognitive Processing Therapy, strumento -insieme alla CBT trauma informed- elettivo per il PTSD semplice e complesso.

Cerchiamo di capire cos’è la CPT e come si affronta un percorso incentrato su questo tipo di terapia. Il primo documento a cui riferirsi, è questa pagina dell’APA.

Vediamo i punti salienti della CPT e come si somministra/cos’è:

  1. è un ciclo di 12 sedute, ognuna incentrata su un argomento singolo
  2. si strutturava, in origine, su un lavoro scritto (la tecnica dell’autobiografia del trauma, ricordiamo, pertiene anche ad altre correnti di psicoterapia nostrane, come la psicoterapia breve strategica, che usa la ri-scrittura del trauma come intervento principe); allo stato attuale, tuttavia, l’elemento scritto non è più centrale, rappresentando solo uno dei modi con cui la CPT può essere somministrata
  3. gli obiettivi di massima sono tre: 1) ridurre lo stress, 2) ridurre il senso di rabbia, vergogna e impotenza e 3)migliorare la qualità della vita. Questo video riassume bene anche gli step del percorso e le fasi (passaggio di skills, ristrutturazione delle credenze disfunzionali sul trauma e psicoeducazione, e altro):
  1. Come possiamo osservare in questo video, uno degli aspetti che viene sottolineato è il tema del senso: l’obiettivo della CPT sembra fornire al paziente una storia con cui possa vivere; in altre parole, occorre che il soggetto attribuisca un senso all’evento traumatico, riesca a spiegarselo attraverso una qualche forma di pensiero narrativo. Torna la questione della scrittura. Uno degli obiettivi principali, sembra essere il poter vedere l’evento come parte di una storia di vita formata da più sfaccettature, più complessa. Ovvero, per esempio, cercare di vedere aspetti positivi della propria vita anche in seguito al trauma. Un obiettivo generale della psicoterapia, d’altronde, rimane il poter “ampliare” il proprio sguardo sulla realtà.
  2. Un concetto espresso molto bene nel seguente video può aiutare a farci capire come funziona la CPT. Vengono citati i cosiddetti stuck point, punti di blocco in grado di fermare il paziente post traumatizzato nella sua vita quotidiana. Le abbiamo chiamate altrove cognizioni negative, pensieri negativi in gradi di impattare in modo forte sulla vita mentale di un individuo. Al di là del nome con cui definiamo questi pensieri, l’idea del video è che “piccoli cambiamenti nei pensieri, possano creare grandi cambiamenti nella tua vita”, il che è molto americano come ti approccio alla cosa, ma allo stesso tempo vero. Ecco il video:

Ne emerge dunque l’immagine generale di un protocollo breve di terapia cognitivo comportamentale focalizzata sul trauma, della durata di circa 3 mesi. Per approfondire il tema, questa pagina è strettamente dedicata alla CPT somministrata a persone con PTSD: https://cptforptsd.com/

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SULLA TERAPIA ESPOSITIVA PER I DISTURBI FOBICI: IL MODELLO DI APPRENDIMENTO INIBITORIO DI MICHELLE CRASKE

di Raffaele Avico

Affrontare in psicoterapia le problematiche di natura fobica non è semplice soprattutto perché queste si innervano in molti disturbi; troviamo delle “nervature” fobiche in molti problemi comuni, come il disturbo di panico (che in fin dei conti è un disturbo fobico, in cui cioè è presente un oggetto che viene temuto -in questo caso il panico stesso-, e che è in grado di scatenare reazioni potenti di allarme), il disturbo ossessivo compulsivo (pensiamo per esempio alla fobia di contaminazione), i disturbi post traumatici in cui alcuni elementi del mondo interiore (come i ricordi post traumatici o le flashbulb memories, o alcune parti di sé) divengono oggetti di fobia (che in questo caso viene appunto chiamata fobia degli stati interni).

Osserviamo che l’individuo si abitua a vivere un mondo sempre più piccolo: come in un gioco in soggettiva, alcune aree o zone del suo mondo divengono lentamente oscurate, off-limits, non raggiungibili: la zona di comfort sembra l’unica in grado di garantire il senso di sicurezza dell’individuo.

Alcune situazioni però ci fanno riflettere su come funzioni e come si risolva il disturbo fobico. Proviamo a illustrarne alcune con delle vignette cliniche:

  • una paziente supera molto rapidamente la sua fobia per il volo quando richiamata nel suo paese di origine da una notizia grave a riguardo di un suo famigliare
  • un paziente con disturbo di panico con agorafobia, si trova ad assistere in prima persona a un terremoto: in quel momento emerge in lui una calma serafica, che lo rende perfettamente in grado di aiutare molteplici persone colpite dal cataclisma, come avendo dimenticato il disturbo di panico che prima sembrava così invalidante
  • una paziente con fobia di contaminazione, supera la sua paura dopo aver ricevuto una diagnosi negativa poi rivelatasi incorretta, che lo porta a superare in un colpo la maggior parte dei suoi blocchi

Queste situazioni cliniche sono tutt’altro che rare, e anzI si presentano frequentemente in concomitanza con i problemi dello “spettro fobico”, portandoci ad alcune osservazioni che riguardano la sua fenomenologia:

  • in alcune situazioni si instaura tra il disturbo fobico e un altro problema, un conflitto che riguarda il peso che quei due problemi rappresentano per il paziente. Sembra esistere cioè un momento in cui il paziente compie implicitamente una valutazione sul male minore tra due scelte differenti, pur entrambe sofferte: spesso la problematica fobica viene valutata come la meno conveniente in termini di priorità, e bypassata, risolvendosi in modo pressoché totale. Già questo ci dovrebbe far riflettere su come il problema fobico sia un problema “costruito” dal soggetto, in grado di essere superato quando l’ambiente intorno imponga un “cambio di passo”
  • in altre situazioni ancora, alcune forme di fobia sembrano trovare un punto di sblocco quando il soggetto accetta il rischio che ciò che teme possa accadere. Nell’attesa dell’evento temuto, la portata dell’evento stesso cresce. Ovvero, la rappresentazione dell’oggetto fobico cresce a dismisura fino a divenire per il paziente intollerabile, impossibile anche solo da immaginare. Ci accorgiamo spesso tuttavia di come per alcuni individui arrivi un momento di “introiezione del fatalismo”, accompagnato da uno stato di de-responsabilizzazione e partendo dal quale diviene possibile affidarsi a quello che succede all’esterno. In quel momento, l’ansia si placa, il soggetto accetta il rischio che ciò che teme possa accadere tornando  a contemplarlo tra le opzioni possibili, consentendosi un “passo avanti” al di fuori della consueta zona di comfort. Osserviamo cioè uno sblocco generato, in fin dei conti, dall’accettazione di un non-controllo su ciò che può accadere all’esterno, un affidarsi all’ambiente circostante e al “fato”, verso una posizione appunto più fatalistica. É evidente come da un lato sia necessario per il paziente perdere una quota di controllo, delegandone una parte all’esterno, e insieme contemplare la possibilità di un rischio percepito prima intollerabile, di fatto assumendo l’ipotesi di un proprio danno -se non addirittura della propria morte.

L’accettazione del rischio, l’assunzione dell’idea di un proprio danno, l’affidarsi all’esterno (come al momento del decollo su un aereo per un paziente che soffra di fobia del volo, nel momento in cui si affida alle capacità del pilota), inducono uno stato di calma in cui la fear response (lo stato di freezing generato dall’attivazione simpatica del Sistema Nervoso Autonomo) scompare o si riduce sensibilmente.

In questo stato di calma, è possibile per il paziente eseguire passi al di fuori della sua zona “sicura”, acquisendo sicurezza e di fatto sbloccandosi.

Per arrivare a questo stato di “calma” indotto dai movimenti psichici prima citati, occorre che il paziente tuttavia si esponga allo stimolo fobico, ovvero che lo approcci, gli si avvicini.

La terapia espositiva è considerata la terapia più efficace per i disturbi di natura fobica, basandosi su un razionale molto semplice, in fondo: occorre che noi tutti ci si confronti con gli oggetti delle nostre paure, almeno per gradi. Spesso capiterà che, a stretto contatto con essi, si inneschino delle reazioni fisiologiche di natura mentale che produrranno trasformazioni nell’approccio all’oggetto fobico stesso, ri-consegnandoci quote di controllo prima impossibili da considerare.

Per spingere il paziente a esporsi allo stimolo, è spesso necessario un deus ex machina che si introduca sulla scena del soggetto, spingendolo/a ad andare incontro alla sua personale “esposizione”.

Spesso il ruolo del terapeuta è proprio questo, semplicemente: porsi come “terzo” polo in grado di spingere il paziente a un progressivo affronto delle sue paure radicate nel tempo.

Vediamo alcune caratteristiche della terapie espositiva, la ESP. Ne abbiamo già scritto qui a proposito dell’uso della realtà virtuale per il movimento di esposizione, che come è logico aspettarsi diventerà uno strumento usato largamente, nel prossimo futuro (in ambito di psicoterapia cognitivo comportamentale e non).

Questo articolo offre degli spunti interessanti per capire come mai la terapia espositiva sia stata considerata una  “prima scelta” nei disturbi fobici.

L’articolo è una review sistematica: le review sistematiche prendono in esame (in teoria) tutta la letteratura presente su un dato argomento, mettendola insieme per fare un “punto della situazione”.

Vediamone alcuni aspetti:

  1. questo articolo è da inserire in una cornice teorica cognitivo-comportamentale: la paura di uno stimolo si basa, alla luce di questo modello teorico, su un meccanismo di apprendimento più o meno complesso. Lo stimolo fobico, per diverse ragioni, diviene per l’individuo associato a reazioni di paura: la terapia espositiva tenta di rompere questa associazione stimolo/risposta. Ci sono diversi studi sull’apprendimento a prova singola che sono di estremo interesse anche in ambito di trauma: cos’è il PTSD, d’altronde, se non una forma estrema e complessa di apprendimento? (ne abbiamo scritto qui)
  2. la terapia espositiva è la variante moderna della Desensibilizzazione Sistematica, ideata negli anni ‘50: l’ulteriore sviluppo consisterà nelle varianti integrate da approcci tecnologici (come appunto la Realtà Virtuale)
  3. gli autori prendono in esame 111 studi, effettuati con soggetti sofferenti di una Fobia Specifica, evidenzando diversi fattori di successo o di insuccesso (stile di coping, aspetto neurofisiologici, caratteristiche della terapia come durata delle sedute e frequenza): quello che per noi è interessante è capire come questi fattori di successo o insuccesso ben si inseriscano nella cornice del Modello dell Apprendimento Inibitorio di Michelle Craske, di fatto la “punta di diamante” dell’approccio epositivo al problema della fobie specifiche. Questo modello (approfondito più avanti in questo articolo) vuole non tanto “rompere” associazioni risposta/stimolo attraverso un progressivo esporsi del paziente agli stimoli temuti, ma teorizza una possibile “riscrittura” delle associazioni da lui/lei messe in atto, che andranno a sostituirsi alle prime, disfunzionali.

IL MODELLO DELL’APPRENDIMENTO INIBITORIO DI MICHELLE CRASKE

In questo articolo, gli autori mettono a confronto il metodo classico su cui si incentra storicamente la terapia espositiva (basato su esercizi di desensibilizzazione sistematica), con un nuovo modo di attuare la terapia espositiva -basato sull’apprendimento inibitorio.

La terapia espositiva classica nacque a fine anni ‘50 grazie al lavoro di Joseph Wolpe, con appunto l’esercizio di desensibilizzazione sistematica: se un soggetto aveva appreso a temere le conseguenze di un certo stimolo, presentandogli/le lo stimolo in modo graduale e in un contesto controllato, questo avrebbe lentamente spento l’associazione originale stimolo/risposta. Sarebbe stato sufficiente per esempio esporre gradualmente un paziente a fotografie e a incontri sempre più ravvicinati con il suo oggetto fobico (per esempio i cani) per produrre uno spegnimento graduale della fear response, verso una sua definitiva estinzione.

In seguito venne osservato come la risposta fobica fosse dura a morire, e che anzi sembrasse riaccendersi nel tempo, soprattutto quando il soggetto si trovasse in contesti differenti e nuovi (a seguito cioè di un “rinnovo contestuale”) e a causa di “eventi avversi improvvisi”. Ovvero: la terapia espositiva classica non sembrava sufficiente. La terapia espositiva classica sembrava inoltre non funzionare su pazienti particolarmente ansiosi, per i quali non sembrava facile “apprendere” il meccanismo di “estinzione”.

Per questo, gli autori descrivono in questo articolo come il metodo incentrato su l’estinzione sia stato nel tempo radicalizzato, arrivando appunto al modello di apprendimento inibitorio.

Il razionale su cui si fonda il modello di apprendimento inibitorio, potrebbe essere semplificato in:

“non è sufficiente che il soggetto dis-impari ad aver paura de-sensibilizzandosi: è necessario che associ allo stimolo fobico un altro tipo di reazione -neutra- che “sovrascriva”, eliminandola, la prima risposta disfunzionale”. 

Questo articolo ci illustra meglio i punti del modello (che l’autore definisce in grado di regalare una “seconda giovinezza” alle terapie espositive), partendo con le già citate fragilità del modello espositivo classico:

  1. nonostante il tentativo di “sovrascrittura” della nuova associazione stimolo/risposta, la paura sembra tornare in determinate circostanze, come prima accennato (eventi stressanti slegati dalla paura originaria, cambio di contesto che annulla il “potere” della nuova associazione neutra)
  2. negli individui con problematiche di ansia, l’apprendimento inibitorio sembra più difficile, se non impossibile

A causa di queste fragilità, il modello dell’apprendimento inibitorio in origine pensato da Michelle Craske e poi sviluppato in altri gruppi di ricerca, tentò di potenziare gli effetti del modello espositivo classico usando 3 strategie complementari:

  1. strategie comportamentali
  2. strategie farmacologiche
  3. strategie di neuromodulazione

1

Le strategie comportamentali rappresentano degli atti di “potenziamento” dell’apprendimento inibitorio, volto a renderlo più stabile nel tempo. L’autore sottolinea come a queste strategie di potenziamento abbia contribuito anche Joseph LeDoux, probabilmente lo scienziato più noto al mondo in ambito di “paura” e risposte ansioso/fobiche.

Che fare durante la procedura di esposizione per aumentarne gli effetti? Il modello di apprendimento inibitorio prevede di:

  • etichettare le emozioni durante la procedura di esposizione (l’affect labeling di cui abbiamo qui già scritto)
  • portare al massimo livello il grado di imprevedibilità l’esposizione agli stimoli temuti (si tenta in altre parole di rendere casuale e più ansiogena la procedura di esposizione in modo da renderla più stabile nel tempo -una procedura definita estinzione profonda)
  • ridurre al minimo i segnali di sicurezza durante l’esposizione, cosa che interferirebbe col processo di apprendimento riducendo l’ansia (nell’articolo leggiamo “Comuni comportamenti o segnali di sicurezza per chi soffre di disturbi d’ ansia sono, ad esempio, certi comportamenti di controllo, la presenza di un’altra persona, il terapeuta, il telefono cellulare, i farmaci, bevande varie, etc.”)
  • minimizzare gli interventi cognitivi durante l’esposizione; ovvero: non parlare nè commentare alcunchè durante l’esposizione, dato che questo potrebbe interferire con la credenza del paziente sulla minaccia, di fatto interferendo sul processo di apprendimento inibitorio. Viene sottolineato dall’autore come Joseph LeDoux arrivi a una conclusione simile nel suo “Ansia, come il cervello ci aiuta a capirla”, ma da un punto di vista neurobiologico. Interessante inoltre notare come anche nel protocollo EMDR le parole siano al minimo, per favorire anche qui l’accesso diretto e non mediato del paziente al ricordo/target traumatico (ma in un ambito di psicoterapia differente, probabilmente con razionali e intenzioni diverse)
  • variare di frequente la forma dello stimolo, dato che “La variabilità suscita alti livelli di attivazione fisiologica e ansia soggettiva, ostacolando l’abituazione e mantenendo elevate l’attenzione e l’aspettativa di minaccia”
  • variare di frequente il contesto in cui avviene l’esposizione (“Per ovviare a tale ostacolo l’esposizione dovrebbe essere svolta in ambienti diversi come, ad esempio, da soli o in compagnia, in studio del terapeuta o in luoghi sconosciuti, variando le ore del giorno o i giorni della settimana”)
  • riposare o dormire a seguito dell’esposizione, per favorire il consolidamento mnestico (anche qui, elemento sottoscritto da LeDoux, corroborato da molteplici studi di ricerca in ambito neurobiologico)
  • fare le esposizioni al mattino, per via di un differente panorama neurobiologico interno, relativamente al livello di cortisolo prodotto (più alto al mattino); si veda questo articolo
  • lavorare sul processo di ri-consolidamento. Numerosi studi indicano come la memoria sia co-costruita nel momento presente; immaginare la memoria come un’attività di ripescaggio da uno stock di ricordi immutabili, è una pia illusione (ne abbiamo parlato a fondo qui), fatta eccezione forse per alcuni tipi di ricordi traumatici. La memoria è costruita socialmente e gli stessi ricordi, quando ripescati, vengono consolidati e ri-consolidati di continuo. Per questo, alcuni studi osservarono come persistere nell’esposizione “massiva” nella finestra temporale di ri-consolidamento dei ricordi problematici, desse risultati migliori e più persistenti (si trattava dunque di eseguire la procedura espositiva da 10 minuti a 6 ore dalla prima esposizione). Si veda anche qui. Abbiamo già parlato di ri-consildamento in ambito di PTSD, qui

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L’autore illustra poi una serie di interventi farmacologici in teoria funzionali a “potenziare” l’effetto dell’esposizione, attraverso diversi meccanismi di funzionamento, dall’uso del Cortisolo alla L-Dopa, fino all’uso dell’Ossitocina e della Cannabis. Si tratterebbe di integrare alla terapia espositiva l’uso di un farmaco che “favorisca” il ri-consolidamento delle nuove memorie, funzionali a sostituirsi a quelle “fobiche”. L’integrazione psicoterapia/farmaco in sede di colloquio clinico appare una prassi d’avanguardia, come gli studi sull’uso dell’MDMA per il PTSD ci raccontano ormai ampiamente.  Si veda l’articolo per un approfondimento su questi aspetti.

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Per quanto riguarda le strategie di neuromodulazione, ne conosciamo 3. L’obiettivo sembra essere, anche in questo caso, potenziare il momento dell’esposizione intervenendo direttamente sul cervello, attraverso diverse vie. Al momento sono state studiate tre modalità:

  1. stimolazione cerebrale profonda: prevede l’erogazione di impulsi elettrici attraverso elettrodi impiantati nelle regioni profonde del cervello. Ha attirato un certo interesse per le pubblicazioni e gli studi inerenti il trattamento di disturbi non facilmente trattabili come il Morbo di Parkinson o forme estreme di DOC; in questo caso la letteratura riporta effetti “massimizzati” quando combinati all’attività di esposizione
  2. stimolazione magnetica transcranica: anche qui abbiamo osservato negli ultimi anni un certo interesse a questa pratica soprattutto per particolari problematiche molto resistenti, per esempio la dipendenza da cocaina. Esistono diversi centri in Italia che la praticano, soprattutto in questo ambito, per esempio il gruppo di Gallimberti (https://www.disintossicazione.it/), ; alcuni studi hanno rilevato come, abbinata alla semplice terapia espositiva, la TMS sembri implementarne gli effetti
  3. stimolazione del nervo vago: l’autore cita qui una metodologia molto avanguardistica e per ora poco usata nè i cui effetti sembrano compresi a fondo, ancora ricercata per lo più in ambito pre-clinico, consistente nell’impianto di un pacemaker sottopelle volto a stimolare il nervo vago sinistro (qui per approfondire).

Al di là delle metodologie di potenziamento della terapia espositiva, e dei modelli che sappiano indicarci il suo utilizzo, è importante sottolineare come il suo utilizzo si nasconda nel razionale teorico di molte altre prassi cliniche; pensiamo per esempio all’EMDR, che vuole de-sensibilizzare l’individuo all’emergere di memorie traumatiche, di fatto esponendolo ad esse in condizioni di sicurezza, o alle metodologie di visualizzazione come la Moviola di Guidano o le varie forme di imagery. Oppure, parlando di mindfulness, è di nuovo l’esposizione ai contenuti di pensiero disturbanti che consente di distaccarsene, de-sensibilizzandosi ad essi (di nuovo, dunque, una forma di terapia espositiva).

Qui l’articolo più importante di Michelle Craske.

Per un ulteriore approfondimento:

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