Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

“IL PICCOLO PARANOICO” DI BERNARDO PAOLI. PARANOIA, AMBIVALENZA E MODELLO STRATEGICO

di Raffaele Avico

Il libriccino Il piccolo paranoico di Bernardo Paoli ci fa entrare nel vivo del lavoro di uno psicoterapeuta breve strategico, con un paziente in età tardo-adolescenziale alla prese con una visione persecutoria dell’esistenza.

Il libro è molto scorrevole e agile alla lettura, in quanto corto e strutturato come un dialogo continuo, da cui il lettore può cogliere alcune strategie di psicoterapia breve mutuate dall’approccio dell’autore. Troviamo per esempio:

  • la prescrizione del sintomo come tecnica paradossale, attraverso il quale il “piccolo paranoico” cercherà conferme ai suoi pensieri peggiori, non trovandoli e perciò smontandoli usando un metodo empirico
  • l’uso delle “lettere di rabbia” come strumento di evacuazione della rabbia indotta da eventi relazionali avversi, a cui dovrà alternare “lettere d’amore” (verso la stessa ragazza) quando la rabbia, decaduta, avrà lasciato posto a sentimenti di abbandono e amore inutilizzato
  • la “congiura del silenzio” come strumento atto ad arginare il “contagio” della paranoia, e ad evitare che la rete sociale intorno al paziente formi una rappresentazione di lui troppo problematica, il che produrrebbe solamente un acuirsi del sintomo
  • la “fiducia strategica” come prescrizione paradossale data al paziente, chiedendogli di fare “come se” gli altri fossero ben disposti verso di lui, interrompendo in questo modo i “cicli interpersonali” problematici della paranoia

Al di là degli strumenti strategici messi in atto dal terapeuta nel corso della lettura (il libro è strutturato come un unico lungo dialogo terapeutico), troviamo alcuni spunti interessanti sul lavoro con la paranoia, che è un tema ostico su cui pochi si avventurano (data la complessità della sua trattazione):

  • la presenza di “premesse sbagliate”, schemi mentali troppo rigidi alla base di alcune risposte psicopatologiche (per esempio nel punto in cui il paziente si lamenta di un comportamento scorretto di un vicino di casa assumendo che “visto che la legge deve essere rispettata, allora tutti lo faranno”)
  • il lavoro atto a smontare l’egocentrismo del paziente, che di fatto si pone in una posizione relazionale regressiva, come se le persone dovessero “volergli bene per partito preso” e come se il bene degli altri non dovesse essere qualcosa di guadagnato. Per lavorare su questo punto il terapeuta usa la storia della “volpe e l’uva”, invitando il paziente a “imparare a saltare” senza rimanere affossato nella posizione mentale dell’”uva è acerba” visto che non può raggiungerla
  • la paranoia sembra spesso connessa -in superficie- a un aspetto di competizione sociale/questioni di “rango”, per cui a volte sembra risolversi quando il paziente senta di aver trovato “rivalsa” sull’altro o di averlo/a -meglio ancora- dominato/a.
  • Il lavoro fatto insieme al paziente sul tentare di meglio esplicitare i vissuti durante momenti di particolare gelosia: il terapeuta intende spingere il paziente a scoprirsi di più con la partner, in modo che risulti più semplice essere “letto” dalla compagna, in questo modo migliorando lo stile comunicativo

La paranoia, in generale, è un oggetto complessissimo: capirne i meccanismi di funzionamento vorrebbe dire aver disvelato uno dei misteri della psicopatologia umana. Se consideriamo alcune letture che sono state date, da scuole diverse, alla paranoia, troviamo:

  • la paranoia secondo una prospettiva psicodinamica classica, è aggressività proiettata all’esterno; uno dei concetti forse più utili per comprendere come possa funzionare l’ha tentato Melanie Klein parlando delle due posizioni schizoparanoide e depressiva, ragionando appunto su come in una certa fase della vita del bambino l’aggressività venga proiettata all’esterno, e i “mostri” siano sempre collocati all’esterno da sé: solo crescendo il bambino capirà che il mostro è “anche” interiore, e in una certo senso abita in lui/lei. In questo stato mentale (schizo-paranoide appunto), il mondo si struttura a partire da una polarizzazione radicale, con l’individuo innocente immerso in un mondo (potenzialmente) malvagio
  • la psicoterapia cognitiva (CBT) accampa teorie esplicative per lo più deboli, tentando di lavorare con il soggetto su pensiero e meta-pensiero, e quando va bene prendendo a prestito concetti di derivazione psicoanalitica relativamente all’introiezione della responsabilità e dell’ambivalenza. Spesso i protocolli CBT tentano di far sì che il soggetto prenda su di sé la responsabilità di alcuni accadimenti, senza esternalizzare costantemente la colpa – di fatto spingendolo verso la posizione depressiva teorizzata dalla prima citata Melanie Klein.
    Chi lavori con pazienti persecutori usando la CBT, si rende presto conto di come anche capendo i meccanismi e tentando di lavorare sul pensiero o sulla metacognizione del paziente, e anche quando il paziente stesso diventi consapevole razionalmente di tutto ciò, questo non sarà sufficiente a far decadere il sintomo, il che ci dice di come la CBT -per come è strutturata al momento- sia sostanzialmente inefficace con questo tipo di problematica (o almeno non sufficiente). Si ha sempre l’impressione che non vi sia una reale teoria esplicativa dietro, un reale modello del problema e che non sia sufficiente, all’americana, correggere il pensiero o applicare il “fake it ‘til you become it”, comportarsi cioè “come se” il problema fosse già risolto, al fine di elicitare nell’ambiente esterno una reazione che poi abbia un impatto sul singolo -che si rivela una modalità per lo più inutile, inconsistente soprattutto con pazienti medio-gravi. Per un approfondimento sulle teorie riguardanti la paranoia secondo il modello cognitivista, rimandiamo a questa pagina dell’ottima Tages Onlus. Interessante qui notare la distinzione tra due sottotipi di paranoia: la personalità “povero me” e la personalità “cattivo me”, per cui nel primo caso il paziente vive immerso da “buono” in un mondo che sente “cattivo” (c’è una totale deresponsabilizzazione), nel secondo caso invece il paziente sente la propria cattiveria degna di continue punizioni da parte dell’esterno (e qui invece c’è un senso di colpa intrinseco).
  • Massimo Recalcati contrappone la paranoia all’ambivalenza:
    “La clinica psicoanalitica delle psicosi di Jacques Lacan ha eletto la paranoia come sua figura fondamentale [..] Lacan vede nella paranoia – sempre sulla scia di Freud – un rigetto radicale del soggetto dell’inconscio, una sua negazione sistematica, un atteggiamento di non-credenza, di Un-glauben: nella paranoia non c’è divisione soggettiva, non c’è inconscio, ma solo Io […] La non-credenza paranoica indica che il soggetto non vuole credere alla propria colpa e alla propria responsabilità; egli si presenta solo come la vittima di un Altro malvagio; la sua innocenza è proporzionale alla colpevolezza irredimibile dell’Altro […] Per questa ragione la difesa paranoica si oppone a ogni esperienza possibile dell’ambivalenza; il suo punto fermo – la sua credenza fondamentale – è nell’Io, nell’identità monolitica dell’Io, nell’Io identico a se stesso […] In questo la paranoia appare a Lacan come la vera follia dell’uomo: l’errore patologico del paranoico è quello di credersi “quel che è”, di credersi un “Io”, di erigere il monumento ideale alla propria personalità rifiutando di riconoscere il kakon che lo abita.”
    La lettura del capitolo “Paranoia e ambivalenza” del libro L’uomo senza inconscio ci può dare in questo senso alcune occasioni di riflessione sulla scia di queste parole di Recalcati: vi si spiega in modo molto efficace, nella stile di Recalcati, quello che la psicoanalisi storicamente già disse con Freud sulla paranoia: si tratterebbe cioè della necessità, per il soggetto, di proiettare all’esterno una quota di aggressività -con il fine di salvarsi da una frammentazione identitaria, e di “compattarsi” contro l’altro. In fondo, la paranoia avrebbe in questo senso una funzione di rinforzo dell’Io, compatto contro il nemico “esterno”. Inoltre, permetterebbe all’individuo di schermarsi contro aree di insensatezza esterne a sè, conferendo a “tutto” un significato (“tutto è segno“). Recalcati osserva come il soggetto, in questo modo, neghi l’ambivalenza costituente di ogni affetto umano; in questo senso, il lavoro della psicoterapia è un lavoro apposto al “lavoro della paranoia”, essendo che la psicoanalisi tenta di portare il “terreno di gioco” dei problemi del paziente a un livello interiore, intra-psichico. In questa visione, la paranoia è prima di tutto interna, la scissione e la polarizzazione si compie prima di tutto interiormente: solo in un secondo momento verrà proiettata all’esterno. Questo capitolo (abbiamo intervistato qui Nicolò Terminio su questo libro) rappresenta una lettura più tecnica ma profonda del problema della paranoia, attraverso il modello esplicativo psicoanalitico.
  • assumere alcune sostanze rende gli individui persecutori, questo è un elemento molto osservato in clinica. Assumere per esempio cannabis e soprattutto cocaina/crack, aumenta il senso di persecutorietà. La cocaina aumenta in modo spropositato la quantità di dopamina negli spazi intersinaptici del cervello, procurando diversi sintomi in acuto, tra cui -spesso- paranoia fortissima e non-criticabile. La dopamina porta l’individuo a cambiare assetto mentale, aumentando in modo estremo l’“affordance” della realtà esterna, rendendolo cioè più volitivo, più “ingaggiato” dalla realtà circostante: in una parola, lo porta al massimo del suo livello di agonismo, trasformando la sua visione della realtà in quella di un “guerriero” immerso in uno scenario di “conflitto”. Abbiamo qui scritto relativamente alla teoria della salienza aberrante per la psicosi, un modello di lettura di alcune forme di psicosi correlato a un livello sproporzionato di dopamina. In un certo senso capire l’effetto della cocaina sul cervello potrebbe illuminarci su ciò che determina l’insorgenza di un vissuto persecutorio, aiutandoci a meglio chiarire la questione su quanto la paranoia sia o meno una questione “solamente” biologica.

In generale, Il Piccolo Paranoico tenta di fornire delle indicazioni pratiche per un terapeuta o un paziente che si scontri con il problema della paranoia, usando modalità comportamentali/prescrittive mutuate dal modello strategico per la paranoia, a sua volta influenzato dal modello psicoanalitico relativo a questo problema; l’obiettivo sembra quello di forzare il paziente a raggiungere l’ambivalenza, quell’”impasto” tra amore e odio che, riprendendo Recalcati, “emerge come irriducibile costringendo a un collasso critico ogni concezione meramente separativa degli opposti”.

Lo stile terapeutico è prescrittivo, quando non “espositivo” (il terapeuta indica al paziente alcune modalità di ragionamento e di comportamento che, esponendolo a una situazione per lui nuova, creeranno le condizioni affinché il suo sistema di interazione con la realtà cambi). Da leggere in quanto ricco di spunti, e particolarmente adatto quando si abbia a che fare con una vissuto paranoico “ad alto funzionamento”, con grandi capacità di lavorare su di sé da parte di un paziente “leggero”.

Qui il link Amazon.

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RECENSIONE PER PUNTI DI “LA GUIDA ALLA TEORIA POLIVAGALE”

di Raffaele Avico

Una recensione podcast, per punti del libro La guida alla Teoria Polivagale di Stephen Porges.

Alcuni punti trattati:

  • la differenze tra neurocezione e interocezione
  • la sicurezza nei setting terapeutici
  • la gerarchia della sicurezza
  • il paradosso del vago 
  • la neurocezione usata come spunto per cambiare le caratteristiche del setting (rimozione dei suoni a bassa frequenza) 
  • il safe and sound protocol
  • il “preambolo dell’attaccamento”
  • l’importanza del gioco
  • l’avversione al gusto come apprendimento a prova singola, il trauma come apprendimento a prova singola
  • differenza tra sintomi sopra e sottodiaframmatici (diagnosi differenziale)
  • l’uso degli animali per il trattamento del trauma (co-regolazione reciproca come imperativo biologico)

Buon ascolto!

LA PLUSDOTAZIONE SPIEGATA IN BREVE

di Raffaele Avico

Per plusdotazione (giftedness in inglese) è da intendersi come una particolare dotazione in termini cognitivo/intellettivi, posseduta da circa il 2% dei bambini. Questi bambini appaiono molto acuti nelle osservazioni, veloci in termini di performance cognitive, e rischiano spesso di esser confusi con bambini sofferenti di disturbi dell’attenzione o ADHD.

In questo senso è opportuno prestare particolare attenzione al formulare una diagnosi differenziale adeguata. Se per esempio osserviamo un bambino particolarmente agitato e in difficoltà nel momento in cui debba concentrarsi su un compito particolare, potremo pensare a due opzioni distinte, ovvero a una condizione di protratta difficoltà attenzionale (il bambino non riesce a concentrarsi per un tempo sufficiente su nessuno stimolo), contrapposta a una semplice “troppa limitatezza” dello stimolo nei casi, appunto, di una plusdotazione.

È frequente osservare che bambini plusdotati o con QI molto alti (per esempio 130, con la media che si attesta sui 100) presentino nel corso del percorso scolastico alcune difficoltà peculiari, spesso arrivando al drop-out o a sviluppare pesanti forme di sofferenza e fobia scolare.

Perchè avviene questo?

Per cominciare dobbiamo fare riferimento all’aspetto della dissincronia di sviluppo tra capacità cognitive e assetto emotivo. Un bambino plusdotato potrà ragionare a 5 anni come un ragazzino di 10, emotivamente però restando un bambino di 5. È facile intuire come questo tipo di dinamica possa condurre a fraintendimenti e sofferenza nel contesto del rapporto tra lo stesso bambino e i suoi genitori o gli insegnanti.

Molteplici gruppi di lavoro sul tema stanno lavorando affinché la scuola possa erogare servizi speciali a bambini plusdotati, compresa la possibilità -proposta dall’Associazione italiana Sviluppo del Talento e della Plusdotazione- di poter “saltare” due anni scolastici durante la preparazione al percorso universitario.

Per comprendere le sfaccettature e le dimensioni del problema, viene usato un modello teorico multidimensionale che comprende un focus doppio, concentrandosi sulle caratteristiche di personalità e sull’ambiente in cui il bambino si trovi a crescere; riassumiamo quindi con un generico:

PLUSDOTAZIONE = CARATTERISTICHE DI PERSONALITÀ e GENETICHE+AMBIENTE

Per tornare agli aspetti di diagnosi e riconoscimento, sono stati rintracciati quattro errori comunemente fatti nel riconoscere bambini plusdotati:

  1. confondere il bambino plusdotato con un bambino sofferente di ADHD: questo avviene perchè, effettivamente, alcuni comportamenti messi atto da bambini con AHDH possono essere sovrapponibili ad atteggiamenti tenuti da bambini plusdotati; a fare la differenza, in questo caso, sarà la pervasività del problema: nell’ADHD, il problema sarà costante ed endemico, non focalizzato a solo alcuni contesti, come invece accadrà per il plusdotato
  2. confondere il bambino plusdotato con un bambino affetto da sindrome oppositivo-provocatoria: spesso i bambini plusdotati sono particolarmente “volitivi” e possono sembrare, in alcuni frangenti, aggressivi; occorrerà dunque capire in che modo questa aggressività si esprima e con quale costanza durante la vita quotidiana questa si manifesti
  3. confondere il bambino plusdotato con un bambino affetto da disturbo dell’umore o da DOC: è possibile che la presenza di alcune aree di plusdotazione, produca un’alterazione del tono dell’umore del bambino, a tratti “euforico”; questo non dovrà far pensare tuttavia a un disturbo dell’umore a meno che gli stessi sbalzi non si manifestino in modo ricorrente, attraverso cicli lunghi e in modo “estremo”; lo stesso vale per il DOC (quindi attenzione a formulare una giusta diagnosi differenziale tramite un’osservazione “lunga”)
  4. confondere il bambino plusdotato con un bambino affetto da DSA: il tema dei DSA i questi casi è un tema delicato; un po’ come succede per bambini colpiti da disturbi dello spettro autistico, è possibile che bambini plusdotati siano “eccellenti” in aree singole della loro intelligenza, e meno in altre; potrà capitare di riscontrare nella loro produzione scolastica alcune aree di difficoltà (molto frequente la disgrafia)

Come si deve comportare una famiglia con un bambino plusdotato? In questi casi occorrerà saper garantire al bambino i giusti stimoli in una quantità e qualità tale da “stimolarlo”, senza caricarlo però di aspettative irrealistiche che potrebbero produrre dei contraccolpi a livello di autostima. Occorrerà cioè trovare un punto di equilibrio. L’Associazione Italiana per lo Sviluppo del Talento e dei Plusdotati, propone l’inserimento, a scuola, di un mentor formato a questo scopo.

Esiste in Italia, presso l’università di Pavia, un laboratorio che si occupa da anni, in particolare, di Plusdotazione, si chiama LabTalento.

Ulteriori informazioni e approfondimenti il sito dell’AISTAP.

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COS’É LA COGNITIVE PROCESSING THERAPY?

di Raffaele Avico

A Chicago, nel contesto della Rush University, c’è un centro specialistico per il PTSD, chiamato Road Home Program. Cosa si fa in questo centro? Prima di tutto diamo un’occhiata al sito: https://roadhomeprogram.org/

Questo centro è pensato per i veterani di guerra e per coloro che in generale soffrono di PTSD. É facile comprendere come lo stress post traumatico sia più frequente da rintracciare in uno Stato impegnato in campagne militari pressoché continue, come gli USA. Questo centro è uno dei tanti centri preposti alla presa in carico di questo tipo di problema.

Le formule di presa in carico sono diverse, con anche formule molto intense e della durata corta (due settimane). Per quanto riguarda la presa in carico canonica, qua troviamo l’offerta dei servizi clinici per i veterani afferenti al programma.

Uno degli strumenti clinici offerti, è la CPT: Cognitive Processing Therapy, strumento -insieme alla CBT trauma informed- elettivo per il PTSD semplice e complesso.

Cerchiamo di capire cos’è la CPT e come si affronta un percorso incentrato su questo tipo di terapia. Il primo documento a cui riferirsi, è questa pagina dell’APA.

Vediamo i punti salienti della CPT e come si somministra/cos’è:

  1. è un ciclo di 12 sedute, ognuna incentrata su un argomento singolo
  2. si strutturava, in origine, su un lavoro scritto (la tecnica dell’autobiografia del trauma, ricordiamo, pertiene anche ad altre correnti di psicoterapia nostrane, come la psicoterapia breve strategica, che usa la ri-scrittura del trauma come intervento principe); allo stato attuale, tuttavia, l’elemento scritto non è più centrale, rappresentando solo uno dei modi con cui la CPT può essere somministrata
  3. gli obiettivi di massima sono tre: 1) ridurre lo stress, 2) ridurre il senso di rabbia, vergogna e impotenza e 3)migliorare la qualità della vita. Questo video riassume bene anche gli step del percorso e le fasi (passaggio di skills, ristrutturazione delle credenze disfunzionali sul trauma e psicoeducazione, e altro):
  1. Come possiamo osservare in questo video, uno degli aspetti che viene sottolineato è il tema del senso: l’obiettivo della CPT sembra fornire al paziente una storia con cui possa vivere; in altre parole, occorre che il soggetto attribuisca un senso all’evento traumatico, riesca a spiegarselo attraverso una qualche forma di pensiero narrativo. Torna la questione della scrittura. Uno degli obiettivi principali, sembra essere il poter vedere l’evento come parte di una storia di vita formata da più sfaccettature, più complessa. Ovvero, per esempio, cercare di vedere aspetti positivi della propria vita anche in seguito al trauma. Un obiettivo generale della psicoterapia, d’altronde, rimane il poter “ampliare” il proprio sguardo sulla realtà.
  2. Un concetto espresso molto bene nel seguente video può aiutare a farci capire come funziona la CPT. Vengono citati i cosiddetti stuck point, punti di blocco in grado di fermare il paziente post traumatizzato nella sua vita quotidiana. Le abbiamo chiamate altrove cognizioni negative, pensieri negativi in gradi di impattare in modo forte sulla vita mentale di un individuo. Al di là del nome con cui definiamo questi pensieri, l’idea del video è che “piccoli cambiamenti nei pensieri, possano creare grandi cambiamenti nella tua vita”, il che è molto americano come ti approccio alla cosa, ma allo stesso tempo vero. Ecco il video:

Ne emerge dunque l’immagine generale di un protocollo breve di terapia cognitivo comportamentale focalizzata sul trauma, della durata di circa 3 mesi. Per approfondire il tema, questa pagina è strettamente dedicata alla CPT somministrata a persone con PTSD: https://cptforptsd.com/

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SULLA TERAPIA ESPOSITIVA PER I DISTURBI FOBICI: IL MODELLO DI APPRENDIMENTO INIBITORIO DI MICHELLE CRASKE

di Raffaele Avico

Affrontare in psicoterapia le problematiche di natura fobica non è semplice soprattutto perché queste si innervano in molti disturbi; troviamo delle “nervature” fobiche in molti problemi comuni, come il disturbo di panico (che in fin dei conti è un disturbo fobico, in cui cioè è presente un oggetto che viene temuto -in questo caso il panico stesso-, e che è in grado di scatenare reazioni potenti di allarme), il disturbo ossessivo compulsivo (pensiamo per esempio alla fobia di contaminazione), i disturbi post traumatici in cui alcuni elementi del mondo interiore (come i ricordi post traumatici o le flashbulb memories, o alcune parti di sé) divengono oggetti di fobia (che in questo caso viene appunto chiamata fobia degli stati interni).

Osserviamo che l’individuo si abitua a vivere un mondo sempre più piccolo: come in un gioco in soggettiva, alcune aree o zone del suo mondo divengono lentamente oscurate, off-limits, non raggiungibili: la zona di comfort sembra l’unica in grado di garantire il senso di sicurezza dell’individuo.

Alcune situazioni però ci fanno riflettere su come funzioni e come si risolva il disturbo fobico. Proviamo a illustrarne alcune con delle vignette cliniche:

  • una paziente supera molto rapidamente la sua fobia per il volo quando richiamata nel suo paese di origine da una notizia grave a riguardo di un suo famigliare
  • un paziente con disturbo di panico con agorafobia, si trova ad assistere in prima persona a un terremoto: in quel momento emerge in lui una calma serafica, che lo rende perfettamente in grado di aiutare molteplici persone colpite dal cataclisma, come avendo dimenticato il disturbo di panico che prima sembrava così invalidante
  • una paziente con fobia di contaminazione, supera la sua paura dopo aver ricevuto una diagnosi negativa poi rivelatasi incorretta, che lo porta a superare in un colpo la maggior parte dei suoi blocchi

Queste situazioni cliniche sono tutt’altro che rare, e anzI si presentano frequentemente in concomitanza con i problemi dello “spettro fobico”, portandoci ad alcune osservazioni che riguardano la sua fenomenologia:

  • in alcune situazioni si instaura tra il disturbo fobico e un altro problema, un conflitto che riguarda il peso che quei due problemi rappresentano per il paziente. Sembra esistere cioè un momento in cui il paziente compie implicitamente una valutazione sul male minore tra due scelte differenti, pur entrambe sofferte: spesso la problematica fobica viene valutata come la meno conveniente in termini di priorità, e bypassata, risolvendosi in modo pressoché totale. Già questo ci dovrebbe far riflettere su come il problema fobico sia un problema “costruito” dal soggetto, in grado di essere superato quando l’ambiente intorno imponga un “cambio di passo”
  • in altre situazioni ancora, alcune forme di fobia sembrano trovare un punto di sblocco quando il soggetto accetta il rischio che ciò che teme possa accadere. Nell’attesa dell’evento temuto, la portata dell’evento stesso cresce. Ovvero, la rappresentazione dell’oggetto fobico cresce a dismisura fino a divenire per il paziente intollerabile, impossibile anche solo da immaginare. Ci accorgiamo spesso tuttavia di come per alcuni individui arrivi un momento di “introiezione del fatalismo”, accompagnato da uno stato di de-responsabilizzazione e partendo dal quale diviene possibile affidarsi a quello che succede all’esterno. In quel momento, l’ansia si placa, il soggetto accetta il rischio che ciò che teme possa accadere tornando  a contemplarlo tra le opzioni possibili, consentendosi un “passo avanti” al di fuori della consueta zona di comfort. Osserviamo cioè uno sblocco generato, in fin dei conti, dall’accettazione di un non-controllo su ciò che può accadere all’esterno, un affidarsi all’ambiente circostante e al “fato”, verso una posizione appunto più fatalistica. É evidente come da un lato sia necessario per il paziente perdere una quota di controllo, delegandone una parte all’esterno, e insieme contemplare la possibilità di un rischio percepito prima intollerabile, di fatto assumendo l’ipotesi di un proprio danno -se non addirittura della propria morte.

L’accettazione del rischio, l’assunzione dell’idea di un proprio danno, l’affidarsi all’esterno (come al momento del decollo su un aereo per un paziente che soffra di fobia del volo, nel momento in cui si affida alle capacità del pilota), inducono uno stato di calma in cui la fear response (lo stato di freezing generato dall’attivazione simpatica del Sistema Nervoso Autonomo) scompare o si riduce sensibilmente.

In questo stato di calma, è possibile per il paziente eseguire passi al di fuori della sua zona “sicura”, acquisendo sicurezza e di fatto sbloccandosi.

Per arrivare a questo stato di “calma” indotto dai movimenti psichici prima citati, occorre che il paziente tuttavia si esponga allo stimolo fobico, ovvero che lo approcci, gli si avvicini.

La terapia espositiva è considerata la terapia più efficace per i disturbi di natura fobica, basandosi su un razionale molto semplice, in fondo: occorre che noi tutti ci si confronti con gli oggetti delle nostre paure, almeno per gradi. Spesso capiterà che, a stretto contatto con essi, si inneschino delle reazioni fisiologiche di natura mentale che produrranno trasformazioni nell’approccio all’oggetto fobico stesso, ri-consegnandoci quote di controllo prima impossibili da considerare.

Per spingere il paziente a esporsi allo stimolo, è spesso necessario un deus ex machina che si introduca sulla scena del soggetto, spingendolo/a ad andare incontro alla sua personale “esposizione”.

Spesso il ruolo del terapeuta è proprio questo, semplicemente: porsi come “terzo” polo in grado di spingere il paziente a un progressivo affronto delle sue paure radicate nel tempo.

Vediamo alcune caratteristiche della terapie espositiva, la ESP. Ne abbiamo già scritto qui a proposito dell’uso della realtà virtuale per il movimento di esposizione, che come è logico aspettarsi diventerà uno strumento usato largamente, nel prossimo futuro (in ambito di psicoterapia cognitivo comportamentale e non).

Questo articolo offre degli spunti interessanti per capire come mai la terapia espositiva sia stata considerata una  “prima scelta” nei disturbi fobici.

L’articolo è una review sistematica: le review sistematiche prendono in esame (in teoria) tutta la letteratura presente su un dato argomento, mettendola insieme per fare un “punto della situazione”.

Vediamone alcuni aspetti:

  1. questo articolo è da inserire in una cornice teorica cognitivo-comportamentale: la paura di uno stimolo si basa, alla luce di questo modello teorico, su un meccanismo di apprendimento più o meno complesso. Lo stimolo fobico, per diverse ragioni, diviene per l’individuo associato a reazioni di paura: la terapia espositiva tenta di rompere questa associazione stimolo/risposta. Ci sono diversi studi sull’apprendimento a prova singola che sono di estremo interesse anche in ambito di trauma: cos’è il PTSD, d’altronde, se non una forma estrema e complessa di apprendimento? (ne abbiamo scritto qui)
  2. la terapia espositiva è la variante moderna della Desensibilizzazione Sistematica, ideata negli anni ‘50: l’ulteriore sviluppo consisterà nelle varianti integrate da approcci tecnologici (come appunto la Realtà Virtuale)
  3. gli autori prendono in esame 111 studi, effettuati con soggetti sofferenti di una Fobia Specifica, evidenzando diversi fattori di successo o di insuccesso (stile di coping, aspetto neurofisiologici, caratteristiche della terapia come durata delle sedute e frequenza): quello che per noi è interessante è capire come questi fattori di successo o insuccesso ben si inseriscano nella cornice del Modello dell Apprendimento Inibitorio di Michelle Craske, di fatto la “punta di diamante” dell’approccio epositivo al problema della fobie specifiche. Questo modello (approfondito più avanti in questo articolo) vuole non tanto “rompere” associazioni risposta/stimolo attraverso un progressivo esporsi del paziente agli stimoli temuti, ma teorizza una possibile “riscrittura” delle associazioni da lui/lei messe in atto, che andranno a sostituirsi alle prime, disfunzionali.

IL MODELLO DELL’APPRENDIMENTO INIBITORIO DI MICHELLE CRASKE

In questo articolo, gli autori mettono a confronto il metodo classico su cui si incentra storicamente la terapia espositiva (basato su esercizi di desensibilizzazione sistematica), con un nuovo modo di attuare la terapia espositiva -basato sull’apprendimento inibitorio.

La terapia espositiva classica nacque a fine anni ‘50 grazie al lavoro di Joseph Wolpe, con appunto l’esercizio di desensibilizzazione sistematica: se un soggetto aveva appreso a temere le conseguenze di un certo stimolo, presentandogli/le lo stimolo in modo graduale e in un contesto controllato, questo avrebbe lentamente spento l’associazione originale stimolo/risposta. Sarebbe stato sufficiente per esempio esporre gradualmente un paziente a fotografie e a incontri sempre più ravvicinati con il suo oggetto fobico (per esempio i cani) per produrre uno spegnimento graduale della fear response, verso una sua definitiva estinzione.

In seguito venne osservato come la risposta fobica fosse dura a morire, e che anzi sembrasse riaccendersi nel tempo, soprattutto quando il soggetto si trovasse in contesti differenti e nuovi (a seguito cioè di un “rinnovo contestuale”) e a causa di “eventi avversi improvvisi”. Ovvero: la terapia espositiva classica non sembrava sufficiente. La terapia espositiva classica sembrava inoltre non funzionare su pazienti particolarmente ansiosi, per i quali non sembrava facile “apprendere” il meccanismo di “estinzione”.

Per questo, gli autori descrivono in questo articolo come il metodo incentrato su l’estinzione sia stato nel tempo radicalizzato, arrivando appunto al modello di apprendimento inibitorio.

Il razionale su cui si fonda il modello di apprendimento inibitorio, potrebbe essere semplificato in:

“non è sufficiente che il soggetto dis-impari ad aver paura de-sensibilizzandosi: è necessario che associ allo stimolo fobico un altro tipo di reazione -neutra- che “sovrascriva”, eliminandola, la prima risposta disfunzionale”. 

Questo articolo ci illustra meglio i punti del modello (che l’autore definisce in grado di regalare una “seconda giovinezza” alle terapie espositive), partendo con le già citate fragilità del modello espositivo classico:

  1. nonostante il tentativo di “sovrascrittura” della nuova associazione stimolo/risposta, la paura sembra tornare in determinate circostanze, come prima accennato (eventi stressanti slegati dalla paura originaria, cambio di contesto che annulla il “potere” della nuova associazione neutra)
  2. negli individui con problematiche di ansia, l’apprendimento inibitorio sembra più difficile, se non impossibile

A causa di queste fragilità, il modello dell’apprendimento inibitorio in origine pensato da Michelle Craske e poi sviluppato in altri gruppi di ricerca, tentò di potenziare gli effetti del modello espositivo classico usando 3 strategie complementari:

  1. strategie comportamentali
  2. strategie farmacologiche
  3. strategie di neuromodulazione

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Le strategie comportamentali rappresentano degli atti di “potenziamento” dell’apprendimento inibitorio, volto a renderlo più stabile nel tempo. L’autore sottolinea come a queste strategie di potenziamento abbia contribuito anche Joseph LeDoux, probabilmente lo scienziato più noto al mondo in ambito di “paura” e risposte ansioso/fobiche.

Che fare durante la procedura di esposizione per aumentarne gli effetti? Il modello di apprendimento inibitorio prevede di:

  • etichettare le emozioni durante la procedura di esposizione (l’affect labeling di cui abbiamo qui già scritto)
  • portare al massimo livello il grado di imprevedibilità l’esposizione agli stimoli temuti (si tenta in altre parole di rendere casuale e più ansiogena la procedura di esposizione in modo da renderla più stabile nel tempo -una procedura definita estinzione profonda)
  • ridurre al minimo i segnali di sicurezza durante l’esposizione, cosa che interferirebbe col processo di apprendimento riducendo l’ansia (nell’articolo leggiamo “Comuni comportamenti o segnali di sicurezza per chi soffre di disturbi d’ ansia sono, ad esempio, certi comportamenti di controllo, la presenza di un’altra persona, il terapeuta, il telefono cellulare, i farmaci, bevande varie, etc.”)
  • minimizzare gli interventi cognitivi durante l’esposizione; ovvero: non parlare nè commentare alcunchè durante l’esposizione, dato che questo potrebbe interferire con la credenza del paziente sulla minaccia, di fatto interferendo sul processo di apprendimento inibitorio. Viene sottolineato dall’autore come Joseph LeDoux arrivi a una conclusione simile nel suo “Ansia, come il cervello ci aiuta a capirla”, ma da un punto di vista neurobiologico. Interessante inoltre notare come anche nel protocollo EMDR le parole siano al minimo, per favorire anche qui l’accesso diretto e non mediato del paziente al ricordo/target traumatico (ma in un ambito di psicoterapia differente, probabilmente con razionali e intenzioni diverse)
  • variare di frequente la forma dello stimolo, dato che “La variabilità suscita alti livelli di attivazione fisiologica e ansia soggettiva, ostacolando l’abituazione e mantenendo elevate l’attenzione e l’aspettativa di minaccia”
  • variare di frequente il contesto in cui avviene l’esposizione (“Per ovviare a tale ostacolo l’esposizione dovrebbe essere svolta in ambienti diversi come, ad esempio, da soli o in compagnia, in studio del terapeuta o in luoghi sconosciuti, variando le ore del giorno o i giorni della settimana”)
  • riposare o dormire a seguito dell’esposizione, per favorire il consolidamento mnestico (anche qui, elemento sottoscritto da LeDoux, corroborato da molteplici studi di ricerca in ambito neurobiologico)
  • fare le esposizioni al mattino, per via di un differente panorama neurobiologico interno, relativamente al livello di cortisolo prodotto (più alto al mattino); si veda questo articolo
  • lavorare sul processo di ri-consolidamento. Numerosi studi indicano come la memoria sia co-costruita nel momento presente; immaginare la memoria come un’attività di ripescaggio da uno stock di ricordi immutabili, è una pia illusione (ne abbiamo parlato a fondo qui), fatta eccezione forse per alcuni tipi di ricordi traumatici. La memoria è costruita socialmente e gli stessi ricordi, quando ripescati, vengono consolidati e ri-consolidati di continuo. Per questo, alcuni studi osservarono come persistere nell’esposizione “massiva” nella finestra temporale di ri-consolidamento dei ricordi problematici, desse risultati migliori e più persistenti (si trattava dunque di eseguire la procedura espositiva da 10 minuti a 6 ore dalla prima esposizione). Si veda anche qui. Abbiamo già parlato di ri-consildamento in ambito di PTSD, qui

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L’autore illustra poi una serie di interventi farmacologici in teoria funzionali a “potenziare” l’effetto dell’esposizione, attraverso diversi meccanismi di funzionamento, dall’uso del Cortisolo alla L-Dopa, fino all’uso dell’Ossitocina e della Cannabis. Si tratterebbe di integrare alla terapia espositiva l’uso di un farmaco che “favorisca” il ri-consolidamento delle nuove memorie, funzionali a sostituirsi a quelle “fobiche”. L’integrazione psicoterapia/farmaco in sede di colloquio clinico appare una prassi d’avanguardia, come gli studi sull’uso dell’MDMA per il PTSD ci raccontano ormai ampiamente.  Si veda l’articolo per un approfondimento su questi aspetti.

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Per quanto riguarda le strategie di neuromodulazione, ne conosciamo 3. L’obiettivo sembra essere, anche in questo caso, potenziare il momento dell’esposizione intervenendo direttamente sul cervello, attraverso diverse vie. Al momento sono state studiate tre modalità:

  1. stimolazione cerebrale profonda: prevede l’erogazione di impulsi elettrici attraverso elettrodi impiantati nelle regioni profonde del cervello. Ha attirato un certo interesse per le pubblicazioni e gli studi inerenti il trattamento di disturbi non facilmente trattabili come il Morbo di Parkinson o forme estreme di DOC; in questo caso la letteratura riporta effetti “massimizzati” quando combinati all’attività di esposizione
  2. stimolazione magnetica transcranica: anche qui abbiamo osservato negli ultimi anni un certo interesse a questa pratica soprattutto per particolari problematiche molto resistenti, per esempio la dipendenza da cocaina. Esistono diversi centri in Italia che la praticano, soprattutto in questo ambito, per esempio il gruppo di Gallimberti (https://www.disintossicazione.it/), ; alcuni studi hanno rilevato come, abbinata alla semplice terapia espositiva, la TMS sembri implementarne gli effetti
  3. stimolazione del nervo vago: l’autore cita qui una metodologia molto avanguardistica e per ora poco usata nè i cui effetti sembrano compresi a fondo, ancora ricercata per lo più in ambito pre-clinico, consistente nell’impianto di un pacemaker sottopelle volto a stimolare il nervo vago sinistro (qui per approfondire).

Al di là delle metodologie di potenziamento della terapia espositiva, e dei modelli che sappiano indicarci il suo utilizzo, è importante sottolineare come il suo utilizzo si nasconda nel razionale teorico di molte altre prassi cliniche; pensiamo per esempio all’EMDR, che vuole de-sensibilizzare l’individuo all’emergere di memorie traumatiche, di fatto esponendolo ad esse in condizioni di sicurezza, o alle metodologie di visualizzazione come la Moviola di Guidano o le varie forme di imagery. Oppure, parlando di mindfulness, è di nuovo l’esposizione ai contenuti di pensiero disturbanti che consente di distaccarsene, de-sensibilizzandosi ad essi (di nuovo, dunque, una forma di terapia espositiva).

Qui l’articolo più importante di Michelle Craske.

Per un ulteriore approfondimento:

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

É USCITO IL SECONDO EBOOK PRODOTTO DA AISTED

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo post è un estratto dal secondo Ebook pubblicato da AISTED (Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione) a tema Stabilizzazione nei disturbi post-traumatici. Sin dall’inizio della pandemia da Covid19 (marzo 2020) AISTED ha intensificato il suo lavoro di rete tramite i molti gruppi di lavoro che la compongono.
I 2 Ebooks editati e pubblicati a partire da maggio 2020 (di cui questo è un estratto dal secondo componente), sono la parte visibile e disponibile all’esterno di molto altro lavoro che la Associazione continua a fare, ogni giorno, tramite il confronto tra i quasi 200 specialisti di stress e trauma che la compongono.

(Qui è possibile scaricare il primo Ebook.)

STABILIZZAZIONE E CONFINI: METTERE PALETTI PER REGOLARSI


Il problema della stabilizzazione riguarda la prima fase del lavoro con pazienti post traumatici: sappiamo che riguarda il tentativo di stabilizzare la potenza dei sintomi al fine di consentire un migliore accesso alle memorie traumatiche.

Un aspetto poco approfondito e poco trattato della stabilizzazione, da usare come strumento aggiuntivo agli altri, integrato alle restanti risorse da usare, è la regolazione della distanza interpersonale, intesa come capacità di creare un giusto confine tra sé e gli altri.

La ricerca sullo spazio “peri-personale” in ambito di trauma, è un aspetto studiato in diversi gruppi di lavoro anche in senso neuroscientifico. Per esempio dal gruppo di Ruth Lanius in Canada.

Per approfondire questo aspetto poco trattato prenderemo come riferimento il testo di Maria Puliatti “La psicotraumatologia nella pratica clinica”, che in un capitolo approfondisce il tema; il libro è un riferimento particolarmente importante per chi voglia interessarsi al tema stabilizzazione perchè è totalmente incentrato su questo aspetto nel lavoro con adulti, bambini e adolescenti.

La questione della regolazione dell’attivazione attraverso il tema dei confini (che è quindi centrale se intendiamo il lavoro di stabilizzazione come una lavoro atto a “regolare” in modo più efficace il tono di attivazione o disattivazione neurofisiologica, per riportarlo all’interno della finestra di tolleranza), si presta a essere inserita nel tema più vasto della “psicoeducazione”.

Se vogliamo procedere a una breve recensione del libro della Puliatti (fatta in modo più esteso in questo podcast), sappiamo che la stabilizzazione dei sintomi post traumatici può essere svolta usando 3 modalità principali:

  1. TIPO A: approccio farmacologico
  2. TIPO B: approccio relazionale/interpersonale
  3. TIPO C: approccio autonomo/regolativo

Per approccio relazionale, intendiamo il ricorso a espedienti totalmente interpersonali per regolare stati profondamente disturbanti: per esempio ricercare contatto fisico, cercare compagnia quando in presenza di sintomi invalidanti, e in generale qualunque cosa che contempli la presenza dell’altro.

La stabilizzazione fatta lavorando sulla questione dei confini, fa dunque parte di questa tipologia di approccio al sintomo, sintetizzata con il TIPO B.

Maria Puliatti ne parla nel suo La psicotraumatologia nella pratica clinica a pagina 43.

L’autrice osserva, usando le parole di Pat Ogden, che i soggetti fuoriusciti da esperienze traumatiche singole o cumulative, sembrano possedere confini interpersonali violati, troppo rigidi o troppo permeabili nei confronti dell’esterno.

Ma prima di tutto, cos’è un confine interpersonale?

Potremmo definire il confine interpersonale come un confine simbolico, psicologico ma anche interpersonale e profondamente in grado di impattare sul corpo, tra noi e gli altri. Il confine è un confine percepito e rappresentato in modo “pre-conscio”: ci fa sentire violati quando viene oltraggiato o sorpassato o non rispettato, ci fa sentire isolati o scollati dagli altri quando si sia irrigidito o impermeabilizzato (magari in risposta a una situazione traumatica, in modo difensivo).

Puliatti ne individua cinque tipologie, che elenca mettendo il concetto di confine in connessione con il vissuto soggettivo dell’individuo che li possegga:

  • Fisico: chi, quando, come e quanto gli altri possono toccarmi, e viceversa?
  • Emotivo: cosa considero come trattamento accettabile all’interno della relazione? Gli altri mi rispettano e mi trattano bene? Io faccio lo stesso?
  • Spirituale: quanto mi sento a mio agio nel condividere il mio sistema di credenze, la mia spiritualità e le mie pratiche? Quando e con chi?
  • Sessuale: quando, con chi e quanto della mia sessualità e delle mie opinioni riguardanti la sessualità condivido? (Si noti che i confini sessuali vanno oltre alla mera attività sessuale, essi si riferiscono anche a giochi, allusioni, gesti di natura sessuale e così via.)
  • Intellettuale: in che modo le mie idee e i miei pensieri vengono ricevuti? Vengono presi in considerazione? Rispettati? Io ho accesso alle informazioni e all’apprendimento?

Come prima cosa occorre osservare che il senso di sicurezza percepita a seguito di un trauma, risulta alterato.

Sappiamo che il soggetto post-traumatico è un soggetto iperestesico: percepisce la realtà come filtrata dalla sindrome post-traumatica, sentendo rumori più forti e selettivamente selezionati dall’attenzione in quanto possibili minacce: questo per via del senso di vigilanza protratto tipico del PTSD, concomitante a un’attivazione autonomica costante.

Come primo punto da osservare dunque, l’aspetto della distanza dall’altro: per stabilizzare un paziente che provenga da una storia traumatica o da un evento traumatico acuto, è necessario che si lavori sulla distanza che il soggetto percepisca “sicura” rispetto all’altro.

Puliatti suggerisce in questo senso di lavorare affinché il soggetto divenga consapevole a proposito della “percezione somatica di intrusione”, variabile da soggetto a soggetto e direttamente correlata alla distanza (reale o percepita) del soggetto nei confronti dell’altro, affinché la stesso paziente sappia, nella vita “reale” al di fuori della stanza di terapia, meglio regolarla e gestirla.

Non dimentichiamoci che la fear response, la reazione di paura concomitante alla messa in atto della risposta attacco/fuga, è dipendente dalla distanza percepita nei confronti dell’altro minaccioso, e che questo avviene in ogni animale dotato di sistema nervoso anche basico (per un approfondimento su questi aspetti, si veda qui).

La fear response nel PTSD può essere innescata anche solo da uno sguardo interpretato come minaccioso: è piuttosto frequente che lo sguardo venga percepito come intrusivo e “emotionally abusing” nei pazienti con PTSD, al di là della natura dello sguardo “esterno” stesso.

Procedendo in questo capitolo, leggiamo che Puliatti suggerisce di “spingere il paziente ad assumersi il diritto di difendere il proprio territorio”, in modo che possa attivamente meglio regolare le distanze inter-corporee in modo da sentirle “sicure”, non intrusive né “dismissing”, verso un’ideale “giusta distanza”. Questo porta inoltre a far sì che i confini corporei prendano il posto delle difese messe in atto dal paziente, o meglio, vengano usati come strumenti di “difesa psicologica”.

Da un punto di vista applicato troviamo nel libro di Fisher e Ogden del 2015 Psicoterapia Sensomotoria, alcuni esercizi da suggerire al paziente per prendere consapevolezza dei propri confini corporei e di quando questi vengano violati.

Inoltre, viene qui fatto un passo ulteriore nella definizione di quelli che le autrici chiamano confini “interni” (riguardanti cioè l’effetto che un’opinione espressa da altri significativi possa avere sulla “nostra” modalità di pensare a una determinata cosa, di fatto “violando” un confine interno in un certo modo “identitario”).

In particolare vengono in questo volume suggeriti 4 esercizi:

  1. usare alcuni gesti corporei solitamente usati per “segnare” aspetti territoriali (fare no con la testa, fare il segno di stop con le mani, aggrottare le sopracciglia, piegarsi all’indietro e allontanarsi, etc.) per auto-osservare i pensieri e le emozioni suscitate da questi, calandoli in “episodi” realmente accaduti in passato
  2. segnare -da un elenco- episodi passati in cui i confini corporei vennero violati, per comprendere come evitare che questo succeda in futuro; un esempio di violazioni di confine, è rappresentato da questo schema:
  3. ricordare un episodio di violazione interna di un confine, per isolarlo e lavorarci. Questo esercizio prevede che l’individuo riporti alla mente un episodio in cui si sia sentito violato internamente (per esempio tramite l’attribuzione di una qualità negativa da parte di un caregiver abusante in senso psichico); successivamente immaginare di possedere un buon confine interno, tale da impedire all’attribuzione esterna di produrre un impatto traumatico, e osservarne le ricadute somatiche
  4. immaginare di allineare le risposte verbali (esterne o formulate tramite il solo pensiero, quindi internamente) con le risposte somatiche, rispondendo alla domanda cosa faccio fisicamente mentre dico di no/sì?

Questi esercizi applicati, comuni per chi lavori con la psicoterapia sensomotoria, vogliono rendere il più possibile concreto/applicato il lavoro sui confini, in un contesto di psicoterapia.

Quello che è importante sottolineare è che un individuo che fuoriesca da una situazione traumatica, si trova in uno stato neurofisiologico costantemente distorto, con oscillazioni rapide da stati di iperarousal e allarme percepito (magari in concomitanza di flashback), a stati di spegnimento e mancanza di energia psichica.

Il lavoro con i confini e la distanza interpersonale vuole promuovere un miglioramento del senso di sicurezza percepito da parte del paziente, verso una permanenza più costante all’interno della finestra di tolleranza.

Un aspetto poco approfondito, vista la natura speculativa del concetto e la difficoltà insita nel voler indagare il tema usando le metodologie della ricerca psicosociale, è il tema dell’utilizzo del “no” come strumento di regolazione interpersonale. Nel lavoro con pazienti traumatizzati osserviamo confini interpersonali permeabili, nel contesto di relazioni invischiate ed cariche di aggressività, in cui a un’onestà “radicale” (dico tutto, sempre), si associa un grande senso di violazione interpersonale spesso associata all’impossibilità di dire “no” -mettendo un paletto simbolico tra sé e l’altro.
Paletti per esempio utili a sottrarsi a inviti non graditi, ma anche utili a mantenere protetto uno spazio interno di pensiero e auto-riflessione.

Il lavoro di psicoterapia deve in questi casi procedere nella direzione di legittimare il paziente all’apposizione di “no” che lo aiutino a sottrarsi a tentativi di violazione dei confini, a spinte verso inversioni di attaccamento, così da consentirgli/le una più stabile permanenza in “posizione di sicurezza”.

BIBLIOGRAFIA

Pat Ogden & Janina Fisher, Psicoterapia sensomotoria. Interventi per il trauma e l’attaccamento. Trad. ed ediz. it. a cura di Giovanni Tagliavini, Laura Bartocetti, Paola Bertulli & Maria Paola Boldrini. Illustrazioni di Deborah Del Hierro & Anthony Del Hierro. Milano: Raffaello Cortina, 2016
Puliatti, M. La psicotraumatologia nella pratica clinica. Maria Puliatti. Mimesis 2017.

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La psicologia fenomenologica nelle comunità terapeutiche -con il blog Psicologia Fenomenologica.

di Giuseppe Salerno (psicologiafenomenologica.it)

“Ben venga il caos, perché l’ordine non ha funzionato”
Karl Kraus

Scopo delle poche righe che seguono è avviare una riflessione sul modo in cui la psicologia fenomenologica può costituire il fondamento di una prassi terapeutica nuova nel campo della salute mentale. Una tendenza di questo tipo inizia ormai a diffondersi in Italia con la neonata Associazione Italiana di Psicologia Fenomenologica e in campo internazionale attraverso il lavoro del Phenomenology and Mental Health Network.

Fin dalla loro origine le comunità terapeutiche sono state attraversate da due istanze contrapposte: la necessità di costruire e far rispettare un insieme di regole (all’interno della comunità e verso l’esterno) e quella di sostenere i pazienti nella libera espressione della propria vitalità. Da un lato, il bisogno normativo è mantenuto dalla necessità di costruire relazioni stabili, che non possono esistere se non nella condivisione di un terreno comune di regole (implicite ed esplicite). Sono disposto a mangiare fianco a fianco con uno sconosciuto, e magari anche a scambiarci due chiacchiere, perché mi aspetto che non rubi dal mio piatto appena mi distraggo. Dall’altro, sostenere ognuno nell’espressione del proprio modo di essere serve a mantenere viva la spinta verso un’esistenza autonoma, fatta di libertà, piacere e responsabilità. Se la prima necessità si impone sulla seconda si corre il rischio, sempre presente nel campo della salute mentale, della cosiddetta “malattia istituzionale” (Basaglia, 1965, 1967, Molaro, 2018) e della cronicizzazione. Il paziente, abituato a vivere in uno spazio troppo ristretto la propria soggettività, si irrigidisce dentro schemi di comportamento prefissati, che riconosce come quelli approvati e rinforzati dalla comunità. Così la persona lentamente spegne l’incandescente vitalità del corpo proprio sotto la cenere dell’accondiscendenza e dell’ossequiosità. È questa la storia di tanti pazienti che hanno vissuto il manicomio, la cui esistenza si è inabissata nelle paludi dell’istituzione, assumendo la forma di una vita congelata (Di Petta, 1994-2014).

Si può immaginare un continuum che si dispiega tra queste due istanze contrapposte. Lungo di esso ogni comunità terapeutica prende necessariamente posizione in ogni momento della propria storia. Variazioni e cambiamenti nel tempo possono dipendere da scelte dell’equipe terapeutica oppure da risposte più o meno consapevoli al comportamento del gruppo degli ospiti della comunità. In ogni caso, si instaura sempre un sistema circolare a retroazione (von Bertalanffy, 1969, Weiner, 1948-61), attraverso quale il gruppo di operatori e quello degli ospiti si influenzano a vicenda, come accade nelle famiglie tra il sottosistema genitoriale e quello dei figli. I primi provano a far rispettare un insieme di regole che funge da limite e contenimento all’interno del quale si costituisce il vero spazio di esplorazione e di crescita per i secondi.

Un equilibrio di questo tipo, che lo si voglia o no, si stabilisce sempre nella vita di comunità. Possiamo definirlo il livello di ordine/disordine (von Foerster, 1972) della comunità, dal quale dipende in gran parte la riuscita dei percorsi di cura. Il continuum regole/libertà, in questo modo, può essere concepito come continuum ordine/disordine. L’ordine costituisce la struttura della comunità, quel set di percorsi precostituiti dentro i quali si costruisce ed incanala la vita delle persone (gli orari dei pasti, l’organizzazione delle attività terapeutiche etc.), mentre il disordine è lo slancio vitale (Bergson, 1907) espresso da ogni individuo, in grado di trasformare le pratiche condivise e spingere verso la crescita individuale e collettiva (ad esempio la proposta di un gruppo di pazienti o di operatori di uscire in città per una visita al centro storico).

Come dicevamo, ogni comunità prende posizione lungo questo continuum assumendo in sé un certo grado di ordine/disordine. L’efficacia terapeutica di una comunità dipende molto dal mantenimento di un equilibrio dinamico tra queste due polarità in grado di sostenere la crescita individuale di ognuno. In alcuni casi il processo spontaneo della vita di comunità spingerà verso un lato, in altri verso l’altro. Il ruolo dell’equipe è quello di regolatore delle oscillazioni e “perturbatore strategicamente orientato” (Guidano, 1987). Per far questo è necessario, in primo luogo, avere a disposizione degli spazi di riflessione (riunioni d’equipe) all’interno dei quali rendersi conto del tema esistenziale rilevante per la comunità in un certo momento (il Woruber di Binswanger), e in secondo luogo adottare una teoria e una prassi in grado di sostenere questo processo di regolazione. Su questo ogni comunità si differenzia in base al proprio paradigma psicologico di riferimento (esplicito o implicito che sia). Esistono comunità che adottano un paradigma meramente medico-biologico in grado soltanto di diffondere il manicomio chimico delle farmacoterapie (Cipriano, 2015), altre ad orientamento cognitivo-comportamentale, come è il caso delle comunità per pazienti borderline costruite sul modello della Dialectical Behavior Therapy della Linehan (1993, 2015), e comunità ad orientamento psicoanalitico o sistemico, come per esempio il famoso Soteria-Berna di Luc Ciompi (2013). Ognuno di questi orientamenti è portatore di una certa visione dell’uomo e del mondo, carica di valori e capace di influenzare in maniera radicale le relazioni all’interno della comunità.

Quello che vorrei qui affermare è che anche la psicologia fenomenologica è ormai pronta ad esprimere le proprie potenzialità in questo campo. La fenomenologia porta con sé una visione dell’uomo e della sua cura che mette al centro proprio la contraddittorietà dell’essere umano nel suo duplice bisogno di un ordine che lo contenga e di un disordine vitalizzante, alla ricerca incessante di una forma, momentanea ed instabile, per la propria identità. Nella sua ossimorica definizione, la psicologia fenomenologica è proprio questo: un tentativo di costruire uno sguardo capace di tenere insieme l’ordine e il disordine dell’esistenza. Nel momento prettamente psicologico delle sue pratiche, infatti, essa riflette sulle spiegazioni, rintraccia le logiche e disegna progetti terapeutici, mentre nel momento fenomenologico si apre, attraverso l’epochè, alla comprensione e all’incontro corpo-a-corpo con i pazienti, senza barriere né confini. Un terapeuta, un educatore o un operatore capaci di cogliere il bisogno emergente dalla comunità in un certo momento (la Gestalt aperta direbbero alcuni) può trovare nella psicologia fenomenologica una teoria in grado di “mettere insieme i pezzi” e una prassi tesa all’incontro con il paziente, alla comprensione e al riconoscimento.

Del resto, non è la prima volta che la fenomenologia mette piede nel campo dei servizi di salute mentale. La fenomenologia è stata storicamente la culla del pensiero di Franco Basaglia, colui che più di ogni altro si è dimostrato capace di rivoluzionare il sistema dei servizi in Italia. Basaglia è stato uno psichiatra ad intonazione fenomenologica che aveva compreso l’importanza e la necessità di far proprio un metodo disciplinato per l’avvicinamento all’esperienza psicopatologica (Foot, 2018). Nei suoi primi scritti (1965) emerge con chiarezza questa consapevolezza, che sotto varie forme ha portato con sé nel percorso che lo ha condotto ad incontrare tanti pazienti oltre che a distruggere il dispositivo del manicomio. In un certo senso potremmo dire che il movimento della deistituzionalizzazione degli anni ’60 e ’70 abbia colto la rigidità e la ristrettezza di un sistema di cure oppressivo, quello manicomiale, tutto spostato sulla polarità dell’ordine, nel quale non c’era nessuno spazio per l’esistenza individuale, per la libera espressione del sé e della propria spontanea vitalità.

Da lì in poi, tuttavia, la strada non è stata facile. Ricostruire delle pratiche terapeutiche e una rete in grado di contenere la sofferenza mentale ha richiesto molto sforzo, con dei risultati, al di là di alcune fortunate esperienze come quella triestina (Dell’Acqua, 2014), non sempre soddisfacenti e difficili da riprodurre. Quello che forse è mancato è stato un pensiero radicato, come quello della psicologia fenomenologica, chiaro nei concetti ed evocativo nel linguaggio, capace di sostenere la pars costruens del processo di rinnovamento delle comunità terapeutiche (Di Petta, 2018).

Una volta abbattuti quei muri che rinchiudevano la follia nel perimetro dei manicomi, come accompagnare l’umanità sofferente ad incontrare il mondo? È davvero sufficiente abbattere i muri e restituire la libertà oppure è necessario farsi traghettatori per imparare insieme a navigare l’angoscia che la libertà sempre porta con sé? Cosa possiamo offrire ai pazienti dopo aver smantellato l’istituzione ordinatrice del manicomio? Sono sufficienti pratiche di reinserimento sociale o è necessario uno strumento per esplorare la propria sofferenza e crescere nel dolore? La psicologia e la psicoterapia fenomenologica possono costituirsi come strumento di cura e come viatico verso una libertà vissuta come possibilità di espressione e di comunicazione esistenziale oltre che come angoscia e dolore. Ciò può avvenire attraverso l’incontro psicoterapeutico, mettendo a disposizione del paziente un Tu con il quale condividere l’angoscia della libertà, e con il quale rifondare un dialogo con la perduta alterità, quella dell’Altro e quella del corpo proprio (Stanghellini, 2007, 2017).

Oltre ad un modo nuovo di interpretare e vivere le situazioni e i processi della vita in comunità, la psicologia fenomenologica porta quindi con sé qualcosa di nuovo: la centralità della psicoterapia nel percorso di cura. Nonostante alcuni tentativi vengano oggi portati avanti (Ariano, 2016), ancora troppo poco si è fatto per porre la psicoterapia al centro della cura del paziente che soffre delle forme più gravi della psicopatologia, quelle che conducono nel labirintico percorso dei servizi di salute mentale. Nel pubblico, per esempio, questo è ancora molto lontano dall’esser realizzato. Otto incontri (quelli concessi di solito nei servizi pubblici ai nostri pazienti) non sono sufficienti neppure a gettare un ponte stabile verso un’esistenza chiusa e ripiegata sulla propria sofferenza come, ad esempio, quella di una persona schizofrenica o gravemente depressa.

Approfondire il modo in cui la psicologia fenomenologica può fare da sfondo alla costruzione di nuove pratiche di cura esula dagli scopi di questo breve articolo. Ci sembra di poter iniziare a dire però che il pensiero fenomenologico possa costituire un terreno fertile su cui fondare un nuovo modo di vivere e lavorare nelle comunità terapeutiche, mantenendosi in bilico tra l’ordine e il disordine dell’esistenza.

Per concludere, parafrasando una massima di Kierkegaard, possiamo dire che la svolta di cui c’è bisogno nelle comunità terapeutiche è di iniziare a “dare del Tu ai pazienti” oltre che a noi stessi, nel senso vissuto di questa espressione, che è quello di sentirsi veri compagni di via. Questo è più facile se si sceglie come riferimento per il proprio agire clinico la psicologia fenomenologica in un’ottica post-paradigmatica e d’integrazione che, pur con tutti i limiti di un pensiero giovane, considera operatore e paziente come “fatti della stessa sostanza”. In questo modo si evita il rischio dell’oggettivazione e si pone al cuore della cura un comune processo di comunicazione esistenziale e di crescita reciproca.

Ps

in ambito di psicologia e psichiatria di comunità, si veda anche questa rubrica sul blog Psicologia Fenomenologica.

Bibliografia

  • Ariano G. (2016), La psicoriabilitazione dello psicotico è psicoterapia?, LINK
  • Basaglia F. (1965), Corpo, sguardo e silenzio – L’enigma della soggettività in psichiatria, in L’utopia della realtà, a cura di Franca Ongaro Basaglia, Giulio Einaudi Editora, 2014.
    Basaglia F. (1967), Corpo e istituzione – Considerazioni antropologiche e psicopatologiche in tema di psichiatria istituzionale, in Scritti vol I, cit., pag. 433-34.
  • Bergson H. (1907), L’évolution créatrice, trad. It. L’evoluzione creatrice, BUR Rizzoli, 2012, Milano.
  • Bertalanffy von L. (1969), General System Theory, (trad. Teoria generale dei sistemi, Mondadori, Milano, 2010
  • Ciompi L., Hoffman H., Broccard M. (2013), L’effetto Soteria. Analisi di un nuovo trattamento antipsicotico, Sipintegrazioni Edizioni, Casoria.
  • Cipriano P. (2015), Il manicominio chimico. Cronache di uno psichiatra riluttante, Elèuthera Edizioni, Roma.
  • Dell’Acqua P. (2014), Non ho l’arma che uccide il leone. La vera storia del cambiamento nella Trieste di Basaglia e nel manicomio di San Giovanni, Alpha & Beta, Collana 180.
  • Di Petta G. (1994-2014), Il manicomio dimenticato. Dal diario di un giovane medico, Edizioni Universitarie Romane, Roma.
  • Di Petta G. (2018), Fenomenologia e deistituzionalizzazione: lettera aperta a Piero Cipriano, LINK
  • Foerster von H. (1972), Observing system, Intersystems, Seaside, trad. It. Sistemi che osservano, Astrolabio, Roma, 1987.
  • Foot J. (2018), Franco Basaglia, in The Oxford Handbook of Phenomenological Psychopathology, edited by Giovanni Stanghellini, Matthew Broome, Andrea Raballo, Anthony Vincent Fernandez, Paolo Fusar-Poli, and René Rosfort, Oxford University Press, DOI: 10.1093/oxfordhb/ 9780198803157.013.21.
  • Guidano V. F. (1987), La complessità del Sé: un approccio sistemico- processuale alla psicopatologia e alla terapia cognitiva, Bollati Boringhieri, Torino.
  • Linehan M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, NY: The Guilford Press.
  • Linehan M. M. (2015). DBT Skills Training, ed. a cura di Barone L., Maffei C., Raffaello Cortina.
  • Molaro, A. (2018). Il corpo e l’istituzione: Franco Basaglia dalla fenomenologia alla psichiatria radicale, in Physis, Rivista Internazionale di storia della scienza, n. 53 (1-2), pp. 331-360.
  • Stanghellini G., Lysaker P.H. (2007), The Psychotherapy of Schizophrenia through the Lens of Phenomenology: Intersubjectivity and the Search for the Recovery of First- and Second-Person Awareness, in American Journal of Psychotherapy, 61 (2), :163-79.  doi: 10.1176/appi.psychotherapy. 2007.61.2.163.
  • Stanghellini, G. (2016), Lost in dialogue. Oxford: Oxford University Press, trad. Noi siamo un dialogo. Antropologia, psicopatologia, cura, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2017.
  • Wiener N. (1948-61), Cybernetics, or control and communication in the animal and the machine, The MIT Press, Cambridge , trad. it. La Cibernetica, Armando Editore, Milano, 2018.

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PRESENTAZIONE DEL PODCAST DE “IL FOGLIO PSICHIATRICO”

di Raffaele Avico

Come anticipato qualche settimana fa, Il Foglio Psichiatrico ha creato un podcast su Spreaker, riservato ai soli Abbonati Patreon.

Ricordiamo che abbonarsi tramite Patreon prevede l’accesso immediato a diversi contenuti -al di là del Podcast (alcuni elencati qui).

Il Podcast contiene approfondimenti sulla psicoterapia e la psichiatria transculturali (con interviste a psichiatri e psicologi italiani all’estero), e approfondimenti mirati su tematiche varie, che da qui in avanti andranno ad essere implementate con interviste approfondite.

Qui alcune immagini esplicative e, in fondo, il link al Patreon (4€/mese).

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PTSD E SPAZIO PERIPERSONALE: DA UN ARTICOLO DI DANIELA RABELLINO ET AL.

di Raffaele Avico

In questo articolo di Daniela Rabellino, pubblicato insieme al gruppo di lavoro di Ruth Lanius, definisce e compie molteplici osservazioni a proposito del concetto di “spazio peripersonale”.

Lo spazio peripersonale definisce uno spazio “percepito” intorno al corpo come particolarmente saliente e oggetto di attenzione peculiare da parte di un individuo, con funzione sia “fattuale” (nello spazio intorno a me eseguo compiti e trasformo la realtà), sia difensiva (nello spazio intorno a me sono presenti  “sensori di prossimità” che mi consentono di percepire minacce, vicinanze più o meno gradite, segnali di pericolo).

Il gruppo di lavoro mette in connessione questo concetto con differenti aspetti di psicopatologia, dopo averne dettagliato i correlati neuroanatomici (si veda l’articolo stesso per i dettagli).

In particolare gli autori osservano che:

  • tramite la misurazione del “hand blink reflex” si è potuto osservare come gli individui ansiosi presentino uno spazio peripersonale più grande
  • alcuni studi osservarono come in individui affetti da fobia, lo spazio peripersonale fosse più grande: da qui l’ipotesi che alcuni disturbi come la claustrofobia fossero procurati dalla necessità di difendere uno spazio peripersonale più ampio; la valutazione dell’elemento presente nello spazio peripersonale sembra inoltre giocare un ruolo fondamentale nella rappresentazione di tale spazio (ad es., uno studio con soggetti aracnofobici osservò come lo spazio peripersonale diventasse più grande in presenza di ragni ma non all’avvicinarsi di farfalle)
  • alcuni studi osservarono che in determinati disturbi lo spazio peripersonale fosse autovalutato o misurato di dimensioni anomale (molto ristrette nell’autismo, di grandezze variabili per la schizofrenia -come a conferma dell’estremo coinvolgimento della dimensione corporea e in questo caso peri-corporea dei disturbi psicotici “puri”)

Per quanto riguarda il trauma e il PTSD, questo studio rappresenta il primo approfondimento sulla correlazione esistente tra dimensione dello spazio peripersonale, e la presenza di uno stato post-traumatico.

Gli individui affetti da PTSD, come sappiamo, sono individui iperestesici, con un senso acuito dallo stato di allarme protratto tipico dello stato post-traumatico, con iperarousal e risposte corporee di Attacco/fuga.

Per questo, gli autori ipotizzano la presenza di uno spazio peripersonale di dimensioni più ampie nel PTSD, che indicherebbe la necessità di creare una zona di difesa più ampia attorno al proprio corpo.

Le caratteristiche di plasticità e dinamicità di tale spazio (per un spiegazione di questi concetti si veda l’articolo) sarebbero inoltre notevolmente ridotte, con una relativa rigidità nell’interazione con l’ambiente circostante. Al contrario, i ricercatori propongono che nel PTSD con sintomi dissociativi lo spazio peripersonale si presenti con una grande variabilità di dimensioni a seconda dello stato psicologico momento per momento, con una difficoltà nella differenziazione tra il sè e l’ambiente circostante e tra il sè e l’altro.

Studi precedenti avevano rivelato inoltre, a supporto di quest’ultima ipotesi, la presenza di un PTSD con sintomi dissociativi e una differente rappresentazione corporea tramite un test costruito sulla “sindrome dell’arto fantasma”. In particolare era stato indagato quanto la presenza di un PTSD con e senza sintomi dissociativi potesse alterare la rappresentazione corporea.

Presi nel loro complesso, questi risultati vanno a costruire una quinta dimensione ipotizzata di impatto del trauma (lo spazio peripersonale appunto), con una differente modalità di percepire lo spazio intorno a sé per chi sopravviva a un trauma protratto o unico, da mettere insieme alle altre 4 dimensioni “alterate” dal trauma indagate dal gruppo di Ruth Lanius (emozioni, pensiero, tempo, corpo), come approfondimento nel fondamentale testo La cura del Sé traumatizzato qui recensito. 

Daniela Rabellino lavora per il gruppo di Ruth Lanius (Canada), uno dei riferimenti mondiali per la neurobiologia e la fenomenologia del trauma e di tutto ciò che ruota intorno al macrotema “PTSD”. Qui una sua intervista:

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA. Qui invece l’area membri/Patreon per sostenere il blog, in cambio di contenuti dedicati (4€/mese)

CURANDO IL CORPO ABBIAMO PERSO LA TESTA: UN CONVEGNO ONLINE CON VALERIO ROSSO, MARCO CREPALDI, LUCA PROIETTI, BERNARDO PAOLI, GENNARO ROMAGNOLI

di Raffaele Avico

Si è svolto il 21 maggio 2021 un convegno online moderato da Il Foglio Psichiatrico, patrocinato dall’associazione Pre.zio.sa di Torino (con la presenza di Maria Peano), che ha visto la partecipazione di alcuni esperti di salute mentale presenti in forme diverse in Rete, intorno al tema “CURANDO IL CORPO ABBIAMO PERSO LA TESTA”, sul divario cioè creatosi in questo anno di pandemia tra l’approccio alla salute come corpo e l’approccio alla salute mentale degli individui -grande “elefante nella stanza”.

Riassumendo in breve i singoli interventi:

  1. VALERIO ROSSO ha parlato di stile di vita, cambiamenti di abitudine e visione integrata mente/corpo per l’approccio alla salute mentale. Ritiene inoltre debba essere svolto un lavoro di misurazione e valutazione “lenta” dei dati clinici che quest’anno di pandemia ci fornirà, senza inutili sensazionalismi. Emerge come pilastro clinico il concetto di disturbo dell’adattamento (qui per approfondire)
  2. GENNARO ROMAGNOLI ha parlato di Mindfulness e regolazione emotiva mediata da questa pratica. Ha portato molti degli argomenti che tratta nel suo blog e podcast “storico” PSINEL
  3. LUCA PROIETTI ha tentato di chiarire l’importanza di una buona diagnosi differenziale tra disturbi d’ansia e dell’umore e, di nuovo, il disturbo dell’adattamento (qui per approfondire)
  4. MARCO CREPALDI ha ragionato a proposito del tema “hikikomori”, osservando da una prospettiva “sociale” alcuni cambiamenti in atto già presenti prima della pandemia, problematizzando -tra le altre cose- il tema dell’impatto sulla mente degli individui dell’esposizione massiva in senso mediatico a cui siamo sottoposti quotidianamente (qui per approfondire)
  5. BERNARDO PAOLI ha infine portato uno studio di ricerca quantitativa sulla sua esperienza di terapia a distanza nel corso della pandemia (e prima), osservando quanto il lavoro online sia una strada percorribile, sicura ed efficace (ne abbiamo scritto e parlato a fondo qui). Per approfondire il lavoro di Bernardo Paoli

Al di là dei singoli apporti personali, declinati attraverso tematiche “core” per i singoli individui, alcuni punti emersi sono stati:

  1.  il grande elefante della stanza in senso clinico, come prima accennato, è il disturbo dell’adattamento; si è parlato in questo anno di epidemia di depressione, ansia, panico, insonnia, per lo più a sproposito: in realtà la cittadinanza si è confrontata con la necessità di adattarsi a una realtà cangiante, poco prevedibile e percepita come allarmante; l’area clinica è dunque l’area della gestione della stress, del management energetico e dei disturbi post traumatici (tra cui, appunto, il disturbo dell’adattamento)
  2. esiste la necessità -per il prossimo futuro- di migliorare tutto ciò che concerne l’”educazione scientifica”, intesa come comunicazione e divulgazione della scienza ed educazione all’utilizzo delle fonti da parte della cittadinanza, presa nel frullatore di una comunicazione sensazionalistica e impulsiva soprattutto a riguardo del Covid19
  3. la pandemia sembra aver impresso un’accelerata a un processo che socialmente osservavamo già prima del 2020; la pressione costante a uno stile di vita omologato, standard, votato al consumo per lo più solitario, sembra essere stato sospinto agli estremi dalle limitazioni sanitarie accorse negli ultimi mesi; il fenomeno Hikikomori inteso come “assetto mentale” sembra paradigmatico: la percezione di un “dentro sicuro” contrapposto a un “esterno pericoloso” ha trovato terreno fertile negli ultimi mesi, essendosi spostata la comunicazione per lo più su piattaforme digitali, in grado come sappiamo di polarizzare gli individui, radicalizzandoli su posizioni spesso estreme. Questi aspetti di “psicologia sociale” rappresentano elementi sfumati e poco indagabili in senso quantitativo, pur essendo probabilmente il vero elemento centrale che meriterebbe una seria analisi: il rischio sembra essere in fin dei conti la degradazione delle forme più virtuose di relazione sociale. Ci si dovrebbe inoltre interrogare sul potere intossicante dei Social Media, presi nella loro totalità.

L’incontro è visibile qui:

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA. Qui invece l’area membri/Patreon per sostenere il blog, in cambio di contenuti dedicati (4€/mese)

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