Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

24 MESI DI PSICOTERAPIA ONLINE

di Raffaele Avico

Questo articolo rappresenta una riflessione personale sulla psicoterapia e sullo stato mentale degli individui che mi è capitato di consultare, come psicologo clinico, in quasi 24 mesi di periodo pandemico. Premetto che per me è stato un privilegio in senso umano poter lavorare con così tante persone, ognuna all’interno del suo mondo, unico, e ho trovato in questa esperienza un’occasione di estrema crescita personale, vista la quantità di lavoro assegnatomi in un periodo così peculiare.

Come tutti sappiamo, le prime avvisaglie del “problema pandemico” arrivarono sul finire di gennaio 2020, quando la notizia di un virus cinese cominciò lentamente ad apparire sugli organi di informazioni in Italia, per poi diventare altamente preoccupante già poche settimane dopo con i primi focolai, le prime profilazioni del virus, l’isolamento del “paziente zero” e l’avvio dello stato di eccezione/emergenza che ancora oggi viviamo.

Ad oggi siamo all’incirca a due anni dallo scoppio della peggiore crisi sanitaria da cinquant’anni a questa parte a livello mondiale, cosa che ha ovviamente trasfigurato l’intera realtà, le modalità con cui lavoriamo e comunichiamo, gli scenari urbani con cui quotidianamente ci confrontiamo, la realtà della salute mentale degli individui.

Con questa riflessione cercheremo di concentrarci su quest’ultimo aspetto, cercando di rispondere alla domanda: qual è lo stato della salute mentale degli individui, dopo due anni di adattamento forzato a uno stato delle cose di questo tipo? Quanto è reale e presente un problema anche di salute mentale, negli individui, a due anni dall’avvio di uno stato eccezionale a livello mondiale? Quali strascichi lascerà questo periodo sulla salute mentale dei cittadini? Cercheremo inoltre di riflettere sul mestiere dello psicoterapeuta, e su quanto anche in questo caso sia stato forte l’impatto trasformativo della pandemia.

Per approcciare una tematica così ampia suddividiamo gli aspetti del problema in due tipologie, ovvero gli aspetti clinici (che riguardano la presenza o meno di sintomi di natura psicologica nella popolazione), e tutti gli altri aspetti, più sfumati, connessi ad altre questioni/tematiche, sempre però collegati in modo diretto al tema “salute mentale”.

É innegabile che chiunque di noi abbia osservato l’evolvere della pandemia e delle misure messe in atto per contenerla in questi due anni, si sarò reso conto che siamo di fronte a un balzo storico, a un “cigno nero” di fronte a cui la Storia ci ha voluti testimoni. Il mondo ha subìto cambiamenti enormi in brevissimo tempo, su molteplici fronti: questo non può non avere delle conseguenze sulla mente di individui, abituati alla relativa stabilità del “prima”. Questa pandemia produrrà un prima e un dopo -come tutti i traumi sanno fare- nella nostra memoria. Ricorderemo per anni i primi mesi del 2020, così come la “seconda ondata”; ci troveremo in bocca e in mente espressioni che fino a pochi mesi fa sarebbe stato inimmaginabile dover imparare: chi avrebbe mai detto che in poco tempo saremmo divenuti familiari con concetti come l’RT, l’indice di trasmissione, il tema del testing e del tracking legato al Coronavirus, la branca medica della virologia in generale? Chi avrebbe immaginato nella sua vita di essere obbligato a rispettare un coprifuoco, entro uno stato di eccezione con diverse restrizioni tipiche di un periodo di guerra, di dover adeguarsi a una “sanitarizzazione” massiva della società, paralizzata al cospetto di un virus?

Partiamo dagli aspetti clinici:

  • come era ovvio aspettarsi, coloro i quali prima del Covid sembravano propendere per uno stile di vita caratterizzato da comportamenti “fobici”, non hanno avuto vita facile. Lo stesso potremmo dire per coloro che facevano del mantenimento di un “ordine pulito”, il proprio goal di vita (soggetti caratterizzati da una strutturazione mentale che potremmo chiamare ossessiva, o sofferenti di varie forme di DOC). La presenza di un virus invisibile potenzialmente pericoloso e di fatto poco conosciuto, scuote alle fondamenta ogni tentativo razionale di controllare la realtà che ci circonda, obbligandoci a un passaggio fondamentale, quello dell introiezione di una quota di fatalismo e di rischio, non accessibile a tutti. Mi sono spesso confrontato con persone che sentivano crescere il senso di allarme nei confronti della realtà esterna e del proprio comportamento finendo per auto-emarginarsi ancora di più di quanto prima già non facessero. Parliamo di un aggravarsi di forme di ritiro sociale e di evitamento, con persone chiuse in casa per mesi, eventualmente con brevi aperture all’esterno con l’approssimarsi dell’inizio della campagna vaccinale a inizio dell’ormai concluso 2021. La possibilità di lavorare da casa -ma questo è un tema molto vasto- può aver in questi casi legittimato comportamenti di auto-reclusione, rendendo socialmente accettabile qualcosa che prima del Covid non lo era. Abbiamo assistito dunque a una fase iniziale in cui chi si isolava già da prima, sembrava alleviato dall’idea che gli “altri” potessero comprendere il suo punto di vista, e in qualche modo legittimato nella propria risposta “difensiva” verso la società all’esterno; il senso di sollievo ha però rappresentato in questi casi solo la parte iniziale di un problema in realtà pregresso e più vasto, che in questo senso ha fatto solo incancrenire situazioni di isolamento sociale sviluppatesi prima dell’inizio della pandemia.
  • In relazione a questo primo punto, mi è spesso capitato di constatare un diffuso disinvestimento da tutto ciò che è esterno, indotto dalle restrizioni sanitarie in un primo tempo, poi cronicizzato in forme sfumate e differenti per ognuno. Quello che intendo dire è che -nel prossimo futuro- non è automatico che la fuoriuscita da una condizione di restrizione sociale, produca un naturale ritornare all’esterno come conseguenza ovvia; molte persone in questi 24 mesi hanno riscoperto l’ambiente di casa loro, guardandolo con occhi diversi, forzati dall’obbligo di farlo, come bambini costretti a non uscire e in grado di rendere il piccolo mondo entro il quale fossero chiusi un luogo nuovo, un teatro di sperimentazione. La casa ha assunto una rappresentazione differente, è passata per qualcuno da essere house a essere home, per dirla in senso psicodinamico è stata oggetto di maggiore attenzione, di maggiore investimento libidico; al ritorno della possibilità di vedere persone ed eventualmente viaggiare, molti individui hanno realizzato quanto fosse mortificata la parte di sé che in altre epoche li avrebbe spinti a esporsi fuori, a uscire dalla propria zona di comfort. Parliamo di una sorta di mortificazione della parte esplorativa, un po’ come effetto post-traumatico, un po’ come conseguenza di un restringimento dei confini della propria realtà operato in modo dapprima coatto, poi in qualche modo attivamente mantenuto tale.
  • un altro problema di questi 24 mesi, indubbiamente, è stato il sonno. L’insonnia è divenuta qualcosa di normale, di endemico; ci sarebbe da chiedersi se già prima non fosse così e se la pandemia non abbia solo fatto uscire allo scoperto alcuni aspetti finora rimasti per così dire nascosti. Le cause dell’insonnia sono le più variegate; quando non dipendono da cause mediche, le cause di origine psicologica vanno ricercate nei problemi correlati alla gestione dello stress. L’insonnia si manifesta quando la mente non conceda un abbandono reale, in presenza di uno stato protratto di allarme o di minaccia percepita. Su questo blog abbiamo più volte parlato di fear response, di post-trauma, di disturbo dell’adattamento; possiamo immaginare l’insonnia come il risultato di una mente che non possa concedersi il lusso di uno stato di ristoro completo nel contesto di un luogo (mentale) non sperimentato come sicuro. Per certi versi è come se il cervello fosse impegnato in una risposta di difesa anche quando non ce ne sarebbe la reale necessità. La risposta di difesa accade in concomitanza con una risposta autonomica del sistema nervoso simpatico, completamente slegato dalla nostra volontà cosciente, al di fuori del nostro controllo. Un sistema nervoso che non può spegnersi ci impedisce di abbandonarci a un sonno ristoratore. A questo punto bisognerebbe aprire il grosso capitolo delle cause di questa ipereccitazione del sistema nervoso; qui è forse più importante sottolineare come in questi ultimi 24 mesi tutti noi si sia stati esposti a continui, dalla mattina alla sera, stimoli potenzialmente traumatici e nocivi per la salute mentale. Non che questo non fosse per certi versi obbligatorio o evitabile; è opportuno però ricordarci quanto negli ultimi due anni le informazioni passate di prima mano attraverso il passaparola, o per via mediatica, siano state per lo più allarmanti. La mente di ognuno di noi si è confrontata per due anni con micro-minacce costanti relative a possibili contagi, all’instabilità del Paese, ai continui cambi di scena difficilmente prevedibili; è più che probabile che questo abbia avuto conseguenze anche sulla qualità del sonno; parliamo di un’insonnia procurata, in realtà, da un problema di adattamento a una realtà percepita come non prevedibile per troppo tempo, un disturbo cioè dell’adattamento (come vedremo nel prossimo punto). La nostra mente ha bisogno di prevedibilità e routines; in assenza di queste, alle prese con situazioni troppo caotiche, tende a sviluppare forme di adattamento di vario tipo, e con diversi livelli di “successo”, lungo un continuum che va dalla paralisi pseudodepressiva (si veda su questo l’esperimento dei cani depressi di Pavlov, apparentemente depressi, in realtà post-traumatizzati), a una condizione di crescita post-traumatica (questo lo vedremo in seguito in questo articolo). Sappiamo che in condizioni di prevedibilità scarsa e trauma, la mente tende per prima cosa ad attivarsi in senso difensivo, per poi in alcuni casi collassare in forme simili-depressive che in realtà sono dei comportamenti di resa. Lo spiega molto bene il modello a cascata che qui abbiamo più volte approfondito
  • collegato a questo punto, il disturbo dell’adattamento. Giovanni Tagliavini ne scrive in questo post pubblicato su questo blog, e ne ha parlato di recente in modo efficace Valerio Rosso. Il punto centrale del disturbo dell’adattamento, è la presenza di micro-stressor diluita nel tempo per un periodo non definibile o non prevedibile. Pensiamo a chi debba convivere con la gestione psicologica di una malattia invalidante, o alla pandemia in atto. Ci troviamo ogni giorno di fronte a possibili cambi di scenario a cui dobbiamo adattarci di volta in volta. Il disturbo dell’adattamento si struttura come una risposta inefficace di fronte a eventi esterni non prevedibili. È la forma più sottile e allo stesso più attuale e importante di risposta post-traumatica. Parliamo non tanto di un singolo evento traumatico in grado di toccare la mente di un individuo creando un prima e un dopo; la cosa difficile in questi casi è creare delle isole di controllo in un contesto esterno percepito come totalmente imprevedibile o pericoloso. Una parte della responsabilità, in questi due anni, abbiamo purtroppo constatato essere da attribuire al lavoro dei media, iatrogeno nei suoi effetti, spinto da interessi economici venduti come “necessità di informare”, in realtà impulsivo e tossico -con ovviamente eccezioni importanti, come il Post o singoli divulgatori come Enrico Bucci, moderati nei toni e poco impulsivo/emotivi.
    Il disturbo dell’adattamento è un adattamento non riuscito a una realtà percepita come non prevedibile, con diverse conseguenze sul piano psicofisico; il senso di impotenza che procura diviene rapidamente somatico, generando spesso un senso di sconforto non raramente confuso con depressione. Parliamo in realtà di un problema di “empowerment” e di gestione dello stress.
  • negli ultimi due anni ci siamo dovuti adattare a diverse restrizioni e cambi di abitudine; adattarci a una regime di costruzione e rinunce, non è stato semplice anche in termini di psicologia della coppia. Sono venuti improvvisamente a mancare i punti di fuga funzionali alla tenuta del “sistema coppia”, gli sfoghi necessari alla tenuta della coppia stessa. Il lockdown ha improvvisamente generato un obbligo di convivenza estremamente ristretta, per lo più a fronte di una realtà esterna allarmante; il clima famigliare ne è stato obbligatoriamente alterato, con conseguenze sui singoli elementi della coppia, e a cascata sui figli.
  • Tornando alla questione post traumatica, c’è da sottolineare il problema di coloro che hanno sperimentato in prima persona un ricovero per Covid, magari in una terapia intensiva. Qui troviamo individui con un PTSD conclamato, netto. Il PTSD inteso in senso più “normale”, rappresenta la risposta a un singolo trauma acuto, arrivato a creare uno spartiacque nella vita di chi lo subisca. Al di là dunque del periodo storico, troviamo qui persone realmente minacciate nella propria sicurezza dal Covid. L’esperienza di un ricovero in una condizione di isolamento sociale, o ancora peggio un’esperienza di intubazione e di fame d’aria, rappresentano esperienze altamente traumatiche in grado di procurare PTSD con tutti i sintomi annessi, anche per molto tempo dopo il loro accadere. Qui lo abbiamo spesso ripetuto: il trauma si produce nella compresenza di immobilità e terrore estremo, due elementi presenti insieme in un’esperienza di ricovero con intubazione da Covid. Su questo si vedano gli studi di Delfina Janiri per approfondire, tra cui questo.
  • (in aggiunta ai punti prima elencati, andrebbe inserito l’elefante nella stanza, il problema cioè della salute mentale nei bambini e negli adolescenti, argomento che necessiterebbe di un lavoro di inchiesta a sè stante)

Andando invece sugli aspetti meno evidentemente clinici, quali conseguenze hanno avuto questi 24 mesi sulla mente degli individui? Quali aspetti “sfumati” o poco evidenti hanno invece saputo impattare sulle nostre abitudini, sul nostro stile di vita?

Proviamo a raggruppare qui alcune osservazioni:

  • la realtà e le abitudini quotidiane hanno subìto negli ultimi due anni profonde trasformazioni; ci siamo abituati a immagini perlomeno inquietanti progressivamente divenute normali: le immagini di una società adattata a un periodo eccezionale, pandemico; mascherine, distanziamento; vedere persone dopo molto tempo e trovarle cambiate, fuoriuscite dal proprio personale percorso di adattamento al periodo pandemico, magari dopo anni. Questo ha un impatto, anche se difficilmente misurabile, in termini di qualità della vita percepita, di minacciosità della realtà esterna.
  • Il fatto che la realtà esterna imponga un adattamento coatto, produce delle reazioni di sovra-compensazione: questo lo spiega molto bene Nassim Taleb nel libro Antifragile. I sistemi complessi (come siamo noi, e come lo è la società) rispondono spesso in modo attivo a uno stressor, iper-compensando e in realtà attivandosi, evolvendo. Taleb la chiama proprietà di antifragilità, un concetto molto simile a quello di crescita post-traumatica. Abbiamo avuto negli ultimi mesi sentore di qualcosa in procinto di accadere, o un senso di “niente sarà più come prima”. Non sappiamo tuttavia -nel momento in cui dovesse calare il senso di urgenza o di paura, o l’adattamento alla realtà pandemica si spingesse troppo in là in termini di tempo- quanto una “reazione positiva” o “antifragile” possa continuare senza lasciare il posto in realtà a un senso di collasso, a un’implosione sia a livello di energie del singolo individuo che in termini di società presa nella sua interezza. Quello che intendo dire è che l’adattamento alla realtà della pandemia ha generato delle difficoltà nella gestione dell’energia individuale, da un lato spingendo le persone a muoversi per compensare, dall’altro svuotandole, con poco equilibrio generale in termini, appunto, di “management” energetico.
  • Un aspetto non troppo dibattuto o osservato, è il senso di precarietà esistenziale. Già prima del Covid il tema “precariato” era dibattuto e se ne parlava spesso a livello sociale; potremmo partire per tracciarne la traiettoria forse dal 2001, con l’evento dell’11 settembre, passando per il 2008 e l’inizio simbolico di un periodo di crisi economica, per arrivare al 2020 e la pandemia. Questi eventi hanno minato alla base diversi assunti che la generazione dei nati negli anni ’80 (che oggi rappresenta -in teoria- la classe dirigente e insieme una nuova leva di genitori) portava con sé, ereditata dalla generazione precedente; alcune convinzioni sono state messe progressivamente in discussione, dall’idea che la laurea portasse un lavoro sicuro nel contesto di una crescita economica infinita, per arrivare a una generale messa in discussione del senso di sicurezza sociale, minato dal terrorismo. Mettiamoci insieme anche il tema emergente della crisi climatica. L’Italia è oggi un paese spaventato dal futuro, che non fa più figli. Tutto questo rientra quotidianamente nei pensieri dei cittadini, parallelamente ai temi prima riportati, connessi alla pandemia, alimentando ulteriormente il senso di allarme.
  • 24 mesi di pandemia hanno coinciso con molto tempo passato in una condizione di reclusione. Per comprendere il vissuto di chi sia obbligato a stare in casa in modo forzato, abbiamo mesi fa approfondito alcuni aspetti della psicologia della carcerazione. Qua è possibile trovare i due articoli. Il tema del senso da attribuire all’esperienza della reclusione (“pur sempre tempo di vita”) così come un certo aiuto ottenuto dalle routines e dall’attività fisica, sono i punti centrali della questione.
  • Uno dei temi più importanti ultimamente, è stata la gestione dell’energia individuale connessa alle abitudini legate allo smart working. Come psicologo clinico mi sono confrontato quotidianamente in questi mesi con molte persone alle prese con un cambio praticamente totale delle abitudini di vita; giornate passate interamente a casa, soprattutto in città, trascorse lavorando e alternando tempo libero a tempo trascorso in rete; il tempo trascorso online è stato ovviamente aumentato dalle restrizioni; le persone si sono ritrovate per molto più tempo quotidianamente esposte a tutto ciò che proveniva dalla propria rete virtuale, compresi i Social. I rischi dell’uso smodato di Social sono sempre più evidenti, sia per lo sviluppo di addiction, che per il rischio di overload cognitivo (ne abbiamo scritto qui), che per il rischio di una radicalizzazione “ricorsiva” del pensiero. Se i software e gli algoritmi sono progettati appositamente per profilare e proporre agli utenti cose che già sanno, al fine di agganciarli con più forza a fini commerciali, è naturale che noi si osservi una radicalizzazione sempre più estrema del pensiero, soprattutto all’interno di certe fasce della popolazione -meno equipaggiate di pensiero critico. Tutto questo è, presa molto alla larga, un rischio per la tenuta sociale.
    Le giornate trascorse online e lavorando hanno creato diversi punti problematici: la reperibilità continua, la difficile separazione vita lavorativa/vita privata, un difficile “time boxing“, l’assenza di privacy durante le ore di lavoro; ultimamente le aziende sembrano aver introdotto maggiore regolamentazione con un più esplicito “diritto alla disconnessione”. È la vita liquida nella sua forma più estrema, senza nessun tipo di struttura o infrastruttura a salvaguardare lo stato mentale di individui in balia di pressioni lavorative rimaste inalterate, quando non aumentate. Dopo due anni osserviamo posizioni diverse, individui che hanno reagito in modo assolutamente personalizzato, in un continuum con da un lato i lavoratori finiti in burn-out, dall’altro gli entusiasti del lavoro da casa, a detta loro maggiormente produttivi e con più tempo per sé, di fatto con meno stress percepito. Tutto questo è arrivato per restare, e lo porteremo nella nostra vita quotidiana anche quando la pandemia sarà conclusa.

Oltre a questi aspetti riguardanti gli individui, è interessante fare alcune osservazioni a riguardo del lavoro da psicoterapeuta.

In questi 24 mesi ho personalmente cambiato ogni abitudine riguardante il lavoro da terapeuta. Dopo due anni mi rendo conto di come il lavoro online si presti a un lavoro di psicoterapia altrettanto efficace, ma di tipo diverso. Il lavoro di psicoterapia online ha regole e modalità diverse; voler rimanere aderenti a una concettualizzazione classica del setting, rischia di farci perdere le possibilità che questa tipologia di lavoro porta con sé.

Nei primi sei mesi del 2020 abbiamo osservato una reticenza ad accettare l’avvento di una tipologia di sedute fatte online, da parte della comunità più ortodossa del gruppo degli psicologi clinici, spesso di derivazione psicoanalitica. Da parecchio tempo la comunità psicoanalitica tenta di mantenere vivo il fuoco del setting freudiano, di fatto chiudendosi a contaminazioni che le sarebbero vitali -visto il suo lento retrocedere in favore di approcci più moderni (anche se non necessariamente più efficaci). In seguito, dopo i primi mesi di pandemia, anche tra questi colleghi sembrò farsi strada l’idea che qualcosa si potesse fare, e che il lavoro di supporto dovesse continuare anche durante la pandemia -anzi, soprattutto durante la pandemia.

Alcune osservazioni sul tema:

  • il lavoro degli psicologi clinici è in questi due anni aumentato in modo vistoso, essendosi moltiplicata la domanda di ascolto da parte delle persone, per lo più rinchiuse in casa. Personalmente collaboro con il Centro Medico Santagostino di Milano, che come qui approfondito ha aumentato in modo esponenziale il lavoro di psicoterapia online, arrivando ad aprile del 2020 a erogare più di 17000 colloqui di psicoterapia mensili (con un’equipe di più di 300 psicoterapeuti); questo ci dà una prima impressione di quanto il lavoro di supporto sia stato necessario, soprattutto in quella fase di emergenza; attualmente, la “curva” delle richieste di terapia sembra crescere in modo continuativo
  • negli ultimi due anni (e in particolare nelle prime fasi della pandemia) sembra esserci stato uno sdoganamento delle tematiche legate alla salute mentale, anche a partire dalle istituzioni, con la conseguenza di avvicinare persone che mai avrebbero pensato di chiedere una consultazione con uno specialista, all’ambiente della psicoterapia. Questo è stato possibile anche grazie ai prezzi calmierati delle piattaforme che hanno cominciato a erogare ed erogano psicoterapia (con costi intorno ai 40 euro -teniamo presente che per una città come Milano i costi superano spesso gli 80€).
  • le piattaforme di psicoterapia (Centro Medico Santagostino, Serenis) hanno popolarizzato la psicoterapia, raccogliendo un bisogno che il sistema sanitario pubblico, al momento, non è in grado di soddisfare, vista la situazione degradata in cui versa, con pochissimi psicologi assunti in Asl e psicoterapie necessariamente brevi (qui un approfodimento su questo).
  • il setting del lavoro dello psicoterapeuta online, è un setting differente dagli altri. Vi sono vantaggi e svantaggi. I vantaggi sono rappresentati dalla comodità di fruizione del servizio e dalla minore intrusività di un incontro mediato dal device tecnologico, che permette un contatto oculare meno diretto, più mediato appunto. Da molte parti è arrivata l’osservazione che una seduta di psicoterapia fatta di fronte a uno schermo, sembri essere stata in grado di favorire la riflessione e la libera associazione, un po’ come quando, dal vivo, si usa un lettino (che evitando il contatto oculare, lascia il paziente in compagnia del suo pensiero, libero di ragionare e associare). Come vantaggio/svantaggio, potremmo indicare la possibilità di evitare di esporre il proprio corpo: non a tutti i pazienti piace, pur rappresentando una fonte di informazione notevole per il terapeuta.
    Questo tipo di colloqui, introducono il terapista all’interno dell’ambiente quotidiano del paziente, come fosse un colloquio a domicilio, riportando il “contesto” del paziente all’interno del lavoro di esplorazione psicoterapica, fornendo insomma informazioni ed elementi in più. Resta da capire quanto in realtà al paziente possa essere di giovamento non staccarsi dal suo ambiente di appartenenza: la psicoterapia dovrebbe rimanere un luogo protetto, “altro”, uno spazio che, per interferire con la vita nella sua quotidianità, dovrebbe essere percepito appunto come un “altrove”, spesso rappresentato dallo studio dello stesso terapeuta.
    In breve, ci sono vantaggi e svantaggi. La psicoterapia online dovrebbe essere considerata un modo della terapia, una modalità di esplicarsi del lavoro del terapeuta, con caratteristiche peculiari, da declinare a seconda del problema portato dal paziente (per esempio un paziente gravemente traumatizzato che necessiti di EMDR, troverebbe più benefici da un percorso effettuato dal vivo). Consideriamo infine i vantaggi generali della comodità fisica, e del minore costo.

ASPETTI CONCLUSIVI

Viste le questioni prima elencate, mi sembra interessante poter aggiungere alcuni punti di riflessione intorno al tema “psicoterapia e salute mentale” relativamente a questo periodo, ormai “eccezionale” da due anni a questa parte:

  • la salute mentale rappresenta un punto centrale della vita di un Paese: la pandemia ce lo ha ricordato, e ce lo ricorderà soprattutto quando l’”iper-compensazione” da evento traumatico avrà lasciato definitivamente il posto alle reazioni simil-depressive, cosa che sta già avvenendo; il fatto che gli organi di governo non colgano come centrale questo aspetto, è purtroppo un segnale nefasto; mi riferisco con questo al taglio del “bonus psicologo”
  • la socialità, la cura della propria salute psicofisica, le sindromi da reclusione, sono aspetti eclatanti di questo periodo, ma non sono gli unici; difficili da “misurare” ma altrettanto importanti, gli aspetti sfumati, la difficoltà di staccare da un lavoro estremamente richiedente, lo stress da iper-reperibilità e il disturbo dell’adattamento, il disinvestimento dall’esplorazione; di questo ci si dovrà occupare centralmente nei prossimi mesi, in termini di salute mentale, oltre ai “macro-temi” del post-trauma e delle generiche “sindromi ansioso-depressive”
  • la cura della comunicazione e del modo in cui viene fatta, è un punto importante; si spera che questa pandemia produca una crescita in questo senso, verso uno stile comunicativo che metta al centro la qualità dell’esperienza del fruitore anche in senso emotivo; l’impressione è che il giornalismo attuale sia sempre più condizionato da logiche di tipo economico, finendo per diventare entertainment: personalmente mi chiedo sempre più di frequente quanto un articolo sia scritto in un certo modo per raccontare il “vero”; o invece non voglia solo vendermi un trigger per un’emozione che mi spinga ad acquistare qualcosa o a reagire di pancia concedendo altro tempo e attenzione alla piattaforma che me lo propone. Per fortuna è in atto anche in questo settore uno sfoltimento in un certo modo “darwiniano”, con testate premiate o meno dal livello di qualità e valore prodotto.

Qui un approfondimento ulteriore.

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

LA TOSSICODIPENDENZA COME TENTATIVO DI AMMINISTRARE LA SINDROME POST-TRAUMATICA

di Raffaele Avico

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo di evitare l’affiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche, nel comportamento di evitamento osserviamo anche il ricorrere compulsivo a comportamenti che diviene simile a un comportamento di (tossico)dipendenza.

Nel momento in cui il “vuoto” mentale o la noia divengono il territorio entro il quale c’è il rischio che riaffiorino pensieri disturbanti e ricordi negativi, evitare quello stesso vuoto diviene mandatorio, inevitabile. É il caso dei pazienti che preferiscono uno stato costante di alterazione o narcosi indotte da una sostanza, o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo, magari blando, di alcol, ai fini di evitare la lucidità di chi “capisce troppo”.

Evitare la lucidità equivale a voler evitare quello che quella lucidità porta con sé. Meglio per questi pazienti permanere in uno stato leggermente, costantemente dissociato.

Questo porta con sé due vantaggi:

  1. da un lato il paziente sente di meno il presentarsi delle memorie traumatiche, che affiorano ma hanno un diverso impatto sulla coscienza (sono meno taglienti: consideriamo come l’emergere stesso di un ricordo troppo vivido possa costituirsi, in sé, come ulteriore esperienza traumatica, che riapre la ferita originaria e per così dire la alimenta)
  2. permanere in uno stato simil-dissociativo sembra essere diventato coerente con la struttura di personalità del paziente: paradossalmente questi soggetti trovano la loro “integrazione”, il loro momento di realizzazione, nell’auto-indursi uno stato volutamente dissociato; questo stato mentale di lucidità “ridotta” appare come luogo confortevole entro cui vivere il presente, non più soggetto ai continui attacchi di una lucidità post-traumatica. Pazienti con dipendenza da eroina descrivono la “bolla” come uno schermo che consente loro di sentire meno, di ferirsi meno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche.

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente), diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno, a cui nel tempo si diviene dipendenti.

Permanere in uno stato di lucidità protratta potrebbe portare questi pazienti al presentarsi di sintomi dissociativi e panico: per contrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza diviene “pharmacon”, cura e veleno in assenza di altre possibilità terapeutiche.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

PSICHEDELICI: LA SCIENZA DIETRO L’APP “LUMINATE”

di Raffaele Avico

Su questo blog abbiamo già parlato di psichedelici: qui alcuni link ad articoli precedenti che introducono all’utilizzo di MDMA nel trattamento della sindrome post traumatica.

Negli ultimi tempi sono frequenti i riferimenti in letteratura a un presunto rinascimento psichedelico, un’ondata di rinnovato interesse per l’utilizzo di sostanze psichedeliche in voga già negli anni ‘60, ora reintrodotte o in procinto di essere introdotte nella farmacopea psichiatrica.

Si veda inoltre:

  1. mdma per ptsd
  2. sul rinascimento psichedelico
  3. Lucid (news in tema psichedelici)

L’idea è che, sostanzialmente, le sostanze psichedeliche possono offrire un ingresso velocizzato al mondo interno del paziente nel contesto di una psicoterapia strutturata.

Un aspetto non nuovo, ma relativamente meno dibattuto, è l’utilizzo di strumenti alternativi per indurre stati alterati di coscienza non mediati da sostanze psicotrope, come le esperienze di deprivazione sensoriale e la luce stroboscopica come induttore di stati di pseudoallucinazione.

Vice ha recentemente pubblicato un articolo a proposito di una nuova applicazione per telefoni cellulari, scaricabile sia in ambiente apple che android, che promette induzione di stati alterati di coscienza e potenziali effetti ansiolitici e rilassanti: Luminate.

L’applicazione è scaricabile qui.

A proposito dei suoi effetti e del suo utilizzo rimandiamo all’articolo di Vice, da leggere per meglio comprendere il seguito di questo post.

Tentiamo ora qui un approfondimento per punti degli aspetti scientifici che ne possano giustificare l’utilizzo.

  • l’applicazione prevede che il soggetto che ne voglia fare uso si “somministri” il ciclo di emissioni di luce dinnanzi agli occhi chiusi a una distanza variabile dai 10 cm ai 30 cm, a seconda di quanto intensa voglia sperimentare la sensazione di stimolazione (con il telefono vicino alle palpebre chiuse degli occhi, la stimolazione luminosa risulta molto intensa)
  • i pattern luminosi e le forme evocate dalla luce stroboscopica a cui il soggetto viene sottoposto, producono l’impressione graduale che alla vista, su sfondo nero -dato che ovviamente la si usa a occhi chiusi-, si sviluppino forme geometriche e frattali luminosi e che questi si manifestino in una sorta di sequenza fluida, guidata dal variare della frequenza della luce proiettata dal flash dello smartphone sul quale la si utilizza
  • le sensazioni riportate dalla maggior parte dei fruitori riguardano non tanto esperienze realmente allucinatorie (dato che l’app non è in grado di procurarle) quanto un’alterazione dello stato di coscienza propedeutico alla “dissoluzione” identitaria spesso ricercata dai fruitori, nell’idea di un possibile accesso a una realtà “altra”, interiore, dis-intermediata dai consueti strumenti cognitivi (il linguaggio e le immagini). In altre parole, la stimolazione luminosa sembra in grado di indurre uno stato “ipnagogico” in condizioni di sicurezza, o uno stato pseudo-dissociativo nel corso del periodo di immersione nell’esperienza
  • nei crediti dell’applicazione e sul sito che la vuole presentare, viene citata la mission degli sviluppatori, nonché descritta la fase iniziale di sviluppo dell’app, partita dallo studio di “centinaia di articoli scientifici inerenti lo sciamanesimo, la deprivazione sensoriale, l’ipnagogia”[..]”per poi, unendo i puntini” arrivare al concetto-chiave di “sincronizzazione” sensoriale. In fisica è noto il fenomeno dei due pendoli che, posti uno di fianco all’altro, arrivano a sincronizzare il loro movimento. Fino a poco tempo fa, come qui approfondito, sembrava difficile spiegare il fenomeno; ora sappiamo che l’evento è da imputare all’emissione di onde sonore da parte dei due pendoli, che modellano i rispettivi movimenti oscillatori portandoli a sincronizzarsi. In molteplici altri ambiti in natura accadono fenomeni di “sincronizzazione” spontanea. In questo caso, gli sviluppatori del software sostengono che attraverso la stimolazione effettuata sui neuroni -per via delle vie nervose afferenti al cervello dagli occhi- fatta a una certa frequenza, si possa indurre gli stessi neuroni a sintonizzarsi nella loro “attività” con la luce stroboscopica erogata dall’app, con diversi effetti neurobiologici e “psichedelici”/psicotropi, elencati qui di seguito:
  • 1) aumento della “variabilità” del funzionamento neuronale, un parametro questo in grado idealmente di spiegare un livello più o meno “alto” del funzionamento della coscienza. Si veda questo articolo per un approfondimento. A grandissime linee, un aumento della complessità nell’interazione reciproca dei neuroni in alcune aree cerebrali è in grado di elevare lo stato di coscienza. Qui avevamo parlato di un indice potenzialmente in grado di misurare il grado di complessità e di “presenza” dello stato di coscienza, indagato in particolare dal gruppo di lavoro di Giulio Tononi (per un approfondimento).
  • 2) diminuzione dell’attività cerebrale relativa al “default mode network”. Del DMN avevamo scritto qui. Il Default mode ci aiuta a mantenere la concezione soggettiva di un Sé unitario, e ci consente di narrare noi stessi a noi stessi. Esercita in altre parole un lavoro di coordinamento narrativo, tale per cui noi si ha l’impressione di essere sempre le stesse persone nel tempo. Una riduzione del suo funzionamento, produce una dissoluzione identitaria, una perdita in qualche modo dell”io”, fenomeno ricercato attivamente dagli psiconauti attraverso l’assunzione di sostanze psichedeliche, e che questa app promette di produrre. Per un approfondimento su questo aspetto si veda il modello teorico Rebus
  • 3) aumento della connettività funzionale. La connettività funzionale riguarda la correlazione temporale fra due eventi neuronali spazialmente distanti; la si studia osservando “cosa fa” il cervello in risposta a determinati stimoli sensoriali o processi cognitivi; è un indicatore che ci racconta di come le varie parti del cervello comunichino tra di loro, e sotto l’effetto di allucinogeni subisce delle variazioni (come qui approfondito). Gli sviluppatori dell’app sostengono di garantire un effetto di incremento della connettività funzionale (che si verifica sensibilmente sotto effetto di sostanze psichedeliche, come qui largamente approfondito), anche attraverso l’uso di Luminate.
  • 4) riduzione delle onde Alfa cerebrali durante la stimolazione stroboscopica. Questo effetto è stato documentato anche in altre circostanze di ricerca, con altre sostanze (per esempio si veda qui); il collasso delle onde cerebrali Alfa lascia spazio a un funzionamento cerebrale più simile a quello osservato durante il sonno, cosa che si osserva in concomitanza con la sensazione di entrare in una dimensione “altra”, come si sognasse.

LUCIA N. 03

Cercando materiale in rete, scopriamo che anni fa un esperimento del genere era già stato fatto, nel progetto austriaco Lucia N.03; uno degli articoli citati sul sito di Lucia N.03 è questo, in effetti molto mirato.

L’allucinazione indotta da luce stroboscopica è stata qui indagata usando lo strumento prima citato (Lucia N.03), che sostanzialmente ha un funzionamento sovrapponibile a Luminate con alcuni punti di varazione. Lo studio ha raccolto un campione di 19 giovani universitari che sono stati sottoposti a un trattamento con Lucia N.03 (modulando diverse frequenze nell’erogazione dell’impulso luminoso, ovvero 0 Hz -cioè il buio-, 3 Hz e 10 Hz, ogni volta per 10 minuti) e indagati con EEG. 1 Hz corrisponde a un impulso luminoso al secondo.

Ne ricaviamo quanto segue:

  • la somministrazione di luce stroboscopica produce un’alterazione del funzionamento cerebrale simile a quella osservata assumendo sostanze psicotrope; in particolare è in grado di far crollare la presenza di onde cerebrali alfa (come prima accennato).
  • Sottoposti a questo test, le analisi statistiche indicano la percezione da parte degli intervistati di uno stato di coscienza soggettivamente esperito come alterato (“​​The subjective intensity of experience for both stroboscopic conditions was substantially higher than for the Dark condition”), e in modo differenziato a seconda dell’intensità della somministrazione (“While there were some commonalities in experience between 3 Hz and 10 Hz, they also differed in terms of intensity and across many ASCQ dimensions, indicating that each stimulation frequency produced distinct phenomenal states”)
  • sempre riferendosi al test prima citato, i ricercatori paragonano i risultati ottenuti con Lucia N.03 a quelli ottenuti assumendo psilocibina (funghi allucinogeni), trovando risultati simili (“Together, these results suggest that the changes in experience and phenomenal content – as reflected by the ASCQ – reported during 3 Hz and 10 Hz stroboscopic stimulation showed some similarities to those following the ingestion of psilocybin, but also a number of differences. These results support stroboscopic stimulation as a novel non-pharmacological method of inducing ASC, phenomenologically similar in some respects to the psychedelic state.”)
  • Per quanto riguarda le forme/visioni percepite durante l’esperienza, i soggetti esaminati testimoniano di epifenomeni coerenti con altri report effettuati in precedenza. Parliamo di “allucinazioni visive indotte da luce stroboscopica” (Stroboscopically induced visual hallucinations) con pattern geometrici, spirali, “griglie” e forme caleidoscopiche colorate; alcuni di questi soggetti (a intensità più basse di stimolazione, paradossalmente) osservarono il manifestarsi di forme più strutturate “dal buio”, come riportato in queste testimonianze:
  • approfondendo i risultati ottenuti all’EEG, gli autori osservarono variazioni sensibili all’indice Lempel-Ziv (qui un approfondimento), usato per rilevare il grado di complessità del funzionamento cerebrale preso nel suo insieme. Questo punto appare importante perché rafforza la tesi degli sviluppatori di Luminate a proposito degli effetti dell’applicazione sulla “diversity” neuronale, qui dimostrata (di nuovo, paradossalmente a bassa frequenza dell’impulso luminoso, 3 Hz, situazione di stimolazione tra l’altro a maggiore intensità di “allucinazioni”)
  • nella discussione finale, gli autori osservano come il rilevare un’aumentata diversità del funzionamento cerebrale rilevato tramite EEG potrebbe segnalare la presenza di uno stato alterato di coscienza caratterizzato dal susseguirsi rapido di scenari mentali prodotti dall’esperienza stessa, una forma “iper-associativa” del pensiero rilevata anche nel contesto di sperimentazioni con psichedelici naturali come la psilocibina (qui un approfondimento).
  • per quanto riguarda le onde cerebrali, gli autori osservano -come prima accennato- una consistente alterazione delle onde alfa (“The most pronounced spectral alteration, which appears to be consistent across different psychedelic compounds -LSD, psilocybin and ketamine- is the marked decrease in alpha power”), a sua volta correlata a una maggiore disinibizione della corteccia, a una maggiore eccitabilità della stessa e quindi ad un’attività interna tale da generare le forme pseudo-allucinatorie prima citate (“During psychedelic ASC a reduction in alpha power marks decreased cortical inhibition, facilitating the spread of spontaneous internally generated patterns of neural excitation over the visual cortex, leading to the experience of visual hallucinations”).
  • Questi ultimi due punti ci dicono come, con Lucia N.03, gli effetti prodotti dimostrati siano in parte sovrapponibili a quelli citati dagli sviluppatori di Luminate. Il decrescere dell’intensità delle onde alfa, viene citato sia in questo studio che dagli sviluppatori di Luminate come in grado di produrre una dissoluzione dell’Io (“Following from this model, decreases in alpha power during psychedelic ASC have also been linked to the formation of complex visual hallucinations. For example, the magnitude of the reduction in alpha power during psychedelic ASC -LSD- has been shown to predict the extent of both simple and complex visual hallucinations, as well as more profound changes in consciousness, such as ego-dissolution”).
  • Viene evidenziato chiaramente come la frequenza a più alto effetto sia 3 Hz. Gli autori osservano inoltre che un elemento utile a potenziare l’effetto allucinatorio del macchinario Lucia N. O3 fosse l’intensità della luce, in questo caso più alta rispetto a Luminate (“Stimulus luminance is known to increase the magnitude of neural evoked responses at early stages of visual processing. The high luminance used in this study may therefore have led to stronger effects on inhibitory processing on visual cortex, which may account for the emergence of CVH”)
  • sempre 3 Hz viene descritta come la frequenza maggiormente in grado di indurre uno stato simil ipnagogico (si veda qui per un articolo sullo stato ipnagogico)
  • Gli autori così concludono: “By combining stroboscopic stimulation with EEG, we found that stimulation at 3 Hz and 10 Hz generates subjectively striking changes in experience (as measured by the ASCQ), which were accompanied by increases in EEG signal diversity (as measured by Lempel-Ziv complexity (LZs)) compared to wakeful rest. These subjective reports and increases in signal diversity show similarities to those observed during psychedelic states engendered by LSD, ketamine, or psilocybin41, indicating that spontaneous signal diversity provides a robust signature of ASC. Using surrogate data, we demonstrated that increases in signal diversity under stroboscopic stimulation depended on changes in both the power spectrum and the phase spectrum of the underlying EEG. Although stroboscopic and psychedelic ASC differ in many respects, our findings of substantial changes in experience, along with both ‘simple’ and ‘complex’ visual phenomena, demonstrate that stroboscopic stimulation offers a powerful non-pharmacological means of inducing ASC, as well as providing a possible adjunct to psychedelic therapies. Overall, our results provide further evidence that EEG signal diversity reflects the diversity of subjective experiences that are associated with different states of consciousness.”

In generale, lo studio prima citato ci riporta un risultato, ai test, simile a quello ottenuto usando altre sostanze psichedeliche come la psilocibina. Un aspetto da considerare è che il questionario sottoposto al campione dello studio tendeva (e questo gli autori lo riconoscono) a indagare l’esperienza degli individui in modo bidimensionale, senza curarsi degli aspetti realmente trasformativi, profondi e talvolta addirittura mistico/spirituali dell’esperienza stessa (aspetto cercato attivamente, spesso, dai “frequentatori” di stati alterati di coscienza). In questo caso abbiamo a che fare con un’esperienza di alterazione più leggera, in un certo senso superficiale, ma allo stesso modo psichedelica.

Tornando a Luminate, è possibile mettere in parallelo le ricerche effettuate prendendo in considerazione Lucia N. 03 e l’applicazione in oggetto, immaginando una parziale sovrapponibilità dei risultati (pur non essendo esplicitate nel sito di Luminate le esatte frequenze degli impulsi luminosi -che tra l’altro in Luminate variano costantemente-, così come l’intensità della luce -che si desume tuttavia corrisponda all’intensità del flash del proprio telefono, che per un Iphone è sotto i 100 lumen -usando Lucia N.03 i lumen al massimo flusso erano più di 5000). Aspetto da considerare è che Luminate eroga, insieme alla stimolazione visiva, musica da viaggio psichedelico.

Per chi volesse effettuare un approfondimento sull’uso della luce stroboscopica (“flickering”), anche questi articoli rappresentano una buona risorsa:

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Per come viene venduta l’app, nella sua versione a pagamento l’esperienza psichedelica dovrebbe produrre un effetto calmante o esplorativo. Esplorativo è qui da intendere come in grado di permettere all’individuo di “vagare” per i contenuti interiori della sua coscienza in modo facilitato.

Sono inoltre previste delle esperienze mirate che dovrebbero facilitare il sonno, o aiutare l’individuo nella focalizzazione e nella creazione di obiettivi. É probabile che ciò che cambi siano solamente il sottofondo musicale e la durata dell’esperienza, essendo improbabile che gli sviluppatori siano stati in grado di costruire sequenze luminose/sonore mirate agli obiettivi che l’app propone: quale dovrebbe essere la sequenza luminosa/sonora adatta a conciliare il sonno, e in che modo differirebbe da quella adatta al focusing?

Al di là degli aspetti neurobiologici, un ultimo aspetto da sottolinare è che, per come viene usata, l’app Luminate distrae i nostri sensi in modo non traumatico e continuativo, creando un effetto doppio-compito simile a quello ipotizzato per spiegare il meccanismo di funzionamento dell’EMDR. L’esplorazione “interiore” avviene più facilmente quando l’attenzione selettiva della mente sia convogliata su uno stimolo continuo, come un rumore bianco; questo crea una sensazione di assenza di ansia, migliorando la stessa esplorazione dei contenuti di pensiero.

Qui per provare l’app.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

PSICOTERAPIA SENSOMOTORIA E DEEP BRAIN REORIENTING. INTERVISTA A PAOLO RICCI (AISTED)

di Raffaele Avico

Con questa intervista a Paolo Ricci, esploriamo alcune questioni inerenti la terapia del trauma.

Paolo è il referente dell’area ricerca dell’Associazione AISTED di Milano, nata per promuovere un approfondimento sulla terapia del trauma e della dissociazione.

Le domande dell’intervista sono riportate qui di seguito.

L’elemento da “portare a casa”, in generale, è che la psicoterapia focalizzata sul trauma deve avvalersi di strumenti che vanno al di là della parola. Lavorare in modo solamente verbale non sembra essere sufficiente, almeno quando il paziente abbia subito un evento traumatico che possa definirsi tale (quando si presentino insieme senso di minaccia per la vita, e immobilità -con un’impossibilità di reagire). Il corpo, come recita il celebre titolo, “accusa il colpo”.

Negli ultimi anni abbiamo osservato nella terapia del trauma l’imporsi di modelli a forte componente somatica (pensiamo per esempio all’EMDR, apparso sulla scena ormai più di 20 anni fa) o la psicoterapia sensomotoria di Pat Ogden (a sua volta ispirata al lavoro di Peter Levine, di cui abbiamo qui scritto). Recentemente, dal 2018, sentiamo parlare di Deep Brain Reorienting (qui il sito), a partire dagli studi di Frank Corrigan.

In questa intervista Paolo Ricci illustra i punti di interesse principali relativi a questi approcci psicoterapici “d’avanguardia”.

Le domande:

  • Gentile Paolo, ci dai una tua breve presentazione raccontandoci qual è stato il tuo percorso? Questa intervista ha l’obiettivo di approfondire, in ambito di trauma dissociazione, il tema della psicoterapia sensomotoria e la dbr. Qual è stata la tua esperienza riguardo?
  • Gentile Paolo, tu sei il referente per la ricerca dell’associazione aisted, dedicata al trauma e alla dissociazione. Ci racconti brevemente su quali piani si sta muovendo il lavoro di ricerca dell’associazione e intorno a quali nuclei clinici?
  • Gentile Paolo, ci dai una definizione di psicoterapia sensomotoria? Ci racconti come si lavora e con quali obiettivi all’interno della psicoterapia sensomotoria? Un paziente che abbia subito un trauma, che vantaggi può trovare da questo tipo di terapia? Funziona anche con la dissociazione?
  • Gentile Paolo, quali sono gli assunti clinici che stanno alla base della psicoterapia sensomotoria mi viene in mente il lavoro di Pat Ogden sulle tendenze all’azione. Cosa ci puoi dire a riguardo?
  • Gentile Paolo, passiamo alla DBR. In cosa consiste questa tecnica e su quali assunti si basa?
  • Gentile Paolo, a partire dalla tua esperienza clinica, lavorare con il trauma quanto necessita di un approccio non verbale e quanto invece può essere fatto anche in modo semplicemente verbale?
  • Gentile Paolo, quali ritieni essere gli sviluppi prossimi futuri della terapia sul trauma? In caso tu ne fossi a conoscenza, hai qualche riferimento bibliografico o sitografico che ci puoi consigliare? 

Qui l’intervista:

Per approfondire.

Qui un approfondimento sul Deep Brain Reorienting che facemmo nel 2019.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI).

TRAUMA: IMPOSTAZIONE DEL PIANO DI CURA E PRIMO COLLOQUIO

di Davide Boraso

PREMESSA: questo articolo è un estratto del libro PTSD: che fare? (acquistabile qui)

[…]

Il trattamento dei pazienti con storie di sviluppo traumatico è estremamente complesso. Spesso il terapeuta è messo a dura prova, e a passi in avanti nel corso della terapia corrispondono bruschi ritorni a situazioni critiche. Ciò che non andrebbe dimenticato è che si tratta di un trattamento a fasi di tipo gerarchico, con dei passaggi propedeutici: se non si raggiungono i risultati previsti per la prima fase, non si può procedere alla seconda, e così via.

Le fasi del trattamento, come verrà in seguito approfondito, potrebbero essere schematizzate come segue:

  1. Fiducia e costruzione dell’alleanza terapeutica
  2. Sicurezza, stabilizzazione e riduzione dei sintomi più disturbanti
  3. Lavoro ed elaborazione delle memorie traumatiche
  4. Integrazione dell’identità e riabilitazione

Se alcuni degli obiettivi raggiunti dal paziente non riescono a essere mantenuti, o se i risultati di fasi precedenti sono minacciati, occorre ritornare a lavorare sulla fase precedente.

Per esempio, se si sta lavorando su sicurezza e stabilizzazione dei sintomi, ma compaiono problemi sull’alleanza terapeutica, occorre interrompere l’intervento sui sintomi e tornare a riallacciare un’alleanza sufficientemente sicura e salda. Se invece si è iniziato un lavoro sulle memorie traumatiche e il paziente inizia a disregolarsi, faticando a controllare le proprie sensazioni ed emozioni, occorrerà riprendere il lavoro sulla sicurezza e la stabilizzazione dei sintomi più disturbanti; infine, se si sta lavorando sulla fase di integrazione dell’identità e la costruzione di una buona rete sociale, e vengono riattivate memorie traumatiche non risolte nelle fasi precedenti, anche in questo caso occorrerà interrompere la fase integrativa per tornare a riprendere le nuove memorie emerse per elaborarle prima di proseguire, e così via, in una andamento regolare con fasi che sono una propedeutica all’altra.

6.2 La fiducia e l’alleanza terapeutica

Come già sostenuto, nel contesto del lavoro clinico occorre prestare la massima attenzione nel costruire e mantenere l’alleanza terapeutica con pazienti cronicamente traumatizzati: la difficoltà a riporre fiducia nel prossimo e nelle figure accudenti è la naturale conseguenza delle esperienze traumatiche infantili, dei maltrattamenti e dei “neglect” da parte dei familiari, di figure sanitarie e altre persone di una certa autorità. Questa (sana) diffidenza si manifesta anche nella relazione terapeutica, di fatto, complicandone la costruzione.

Un’ulteriore complicazione potrà essere conferita dalla presenza di differenti “parti” o identità nel paziente che si comportano in modo diverso: una “parte apparentemente normale” (ANP, per usare l’acronimo citato a proposito della teoria sulla dissociazione strutturale della personalità elaborata da Onno Van Der Hart) potrà manifestare fiducia verso il terapeuta, mentre le altre parti cercheranno di sabotare il trattamento, a causa di diffidenza e sensazioni di vulnerabilità.

Alcune regole generali che valgono per il lavoro con questo tipo di pazienti, potrebbero essere sintetizzate come segue.

Il lavoro con questo tipo di utenza dovrebbe prevedere:

  1. L’esplicita condivisione di obiettivi da parte di paziente e terapeuta

L’atteggiamento del terapeuta è fondamentale, soprattutto nelle fasi iniziali, per costruire un’alleanza che permetta un lavoro proficuo; l’accortezza principale sarà indirizzata a non attivare il MOI (Modello Operativo Interno secondo la formulazione di John Bowlby) disorganizzato, cosa che può essere realizzata mantenendo la relazione su un piano costantemente cooperativo. Soltanto in questo modo si potrà esporre il paziente -in un contesto protettivo e più favorevole- a situazioni emotive che non ha saputo gestire in passato.

Una terapia efficace per pazienti traumatizzati richiede quindi un terapeuta attivamente impegnato sia nel processo di trattamento che nelle interazioni. Riteniamo inoltre sia fondamentale la condivisione e il settaggio degli obiettivi reciproci; coordinarsi reciprocamente è una delle migliori modalità per attivare il sistema (motivazionale interpersonale) cooperativo; permette inoltre di ridurre i momenti di confusione e smarrimento, tipici del rapporto con pazienti fortemente traumatizzati.

Può capitare nelle fasi iniziali del lavoro che vi siano difficoltà ad individuare obiettivi precisi e condivisi: spesso i pazienti utilizzano frasi come “vorrei star meglio, voglio migliorare la mia vita, non voglio stare più male, voglio cambiare le cose”, etc.. A questo proposito riteniamo importante dedicare anche più di un incontro all’esplorazione di quanto ciò possa significare: meglio non accettare obiettivi troppo vaghi e generici, come nel precedente esempio. Il rischio è che in breve tempo ci si possa arenare o perdere il senso del lavoro terapeutico.

Esempio di ricalibrazione di un obiettivo:

  • Pt.: oggi sono stanca e mi sento confusa, faccio fatica aseguire un filo logico…
  • Tp.: anche io sono un po’ in difficoltà nel seguire il filo del discorso, le va se facciamo insieme il punto della situazione sugli obiettivi che ci siamo dati e vediamo che direzione stiamo prendendo?
  • Pt.: ok
  • Tp: se non ricordo male, stavamo cercando delle strategie più efficaci per affrontare i momenti di ansia e forte agitazione… le sono capitate situazioni in cui ha potuto mettere in pratica ciò che abbiamo visto insieme negli incontri precedenti?
  • Pt: sì, giusto, questa settimana ho avuto due momenti di forte agitazione, ma sono andati abbastanza bene…
  • Tp: ottimo, le andrebbe di parlarmene? forse possiamo trovare qualcosa di interessante
  • Pt: (annuisce con la testa)
  • Tp: cosa intende con “sono andati abbastanza bene?”

Gli obiettivi possono senza dubbio modificarsi nel proseguo della terapia, in funzione di quanto potrà emergere, ma ottenere sin da subito un accordo su quanto si andrà a fare costituisce un forte atto di cooperazione per nulla scontato e non sempre atteso da chi si rivolge a un clinico.

Va aggiunto inoltre che la condivisione di obiettivi costituisce un’azione terapeutica di forte impatto: essa rappresenta una prima validazione dei bisogni profondi del paziente (spesso raramente incontrata nella vita di persone cronicamente traumatizzate) e di mentalizzazione congiunta delle sue speranze. Risulta quindi che un gesto apparentemente banale, anche se non sempre semplice, contenga in sè grande potenza relazionale ed empatica.

2. La chiara definizione di compiti reciproci, delle regole e del setting all’inizio del trattamento

Una precisa definizione degli obiettivi terapeutici e delle regole comuni ha la capacità di rassicurare e proteggere la coppia terapeutica da aspettative irrealistiche o negative sul percorso di cura, e dalla confusione motivazionale. È quindi fondamentale, per quanto possibile, mantenere regolarità e trasparenza su:

    1. luogo di incontro. Ci sono terapeuti che cambiano continuamente studio, cosa che può generare sentimenti di smarrimento nel paziente e la difficoltà a sentire quel luogo come sicuro e rassicurante
    2. orari. Discorso analogo a quello relativo al luogo: per quanto possibile è opportuno cercare di mantenere una routine per quanto riguarda giorno e orario delle sedute
    3. contatti al di fuori delle sedute. I confini relazionali sono fondamentali, spesso il paziente tende a valicarli. Social Network e chat istantanee andrebbero evitate, il paziente non dovrebbe avere il numero privato del terapeuta; può essere buona prassi spiegare (o annotare nel contratto terapeutico) sin da subito ai pazienti che comunicazioni tramite Social Network non sono previste, per evitare di generare incomprensioni, malumori o situazioni difficili da gestire successivamente. La possibilità di essere contattati fuori dalle sedute con messaggi di testo o con brevi conversazioni telefoniche può essere uno strumento molto utile, soprattutto in caso di crisi suicidarie; deve però essere regolamentata con precisione sin da subito, dato che i pazienti con storie traumatiche possono mettere in atto strategie controllanti, rischiando di diventare estremamente richiedenti
    4. onorario. Alcuni terapeuti hanno difficoltà a gestire gli aspetti legati all’onorario. È importante affrontare sin da subito anche questo aspetto: i pazienti traumatizzati, più di altri, possono confondere alcuni aspetti professionali del rapporto con il terapeuta equivocando significati implicati nel pagamento delle sedute. L’onorario può essere visto come il prezzo pagato per il loro scarso valore umano, oppure possono percepire la sensazione di essere sfruttati economicamente. Se si sospettano pensieri di quel tipo è opportuno discuterne fin da subito per non trovarsi nella condizione di subire rivendicazioni sull’onorario in fasi delicate della terapia.

6.3 Il tipo di legame affettivo che si costituisce fra paziente e terapeuta, caratterizzato da fiducia e rispetto

Se non è presente una buona alleanza terapeutica non è possibile alcun tipo di lavoro psicotraumatologico: non sono sufficienti arousal regolato, umore buono e condizioni generali ottimali per affrontare il trauma. Il terapeuta non dovrà però aspettarsi una fiducia incondizionata dal paziente o porla come requisito per il suo lavoro: dovrà invece continuamente ricercarla e faticosamente rinegoziarla cercando di modificare le aspettative negative e il timore di affidarsi del paziente stesso. Tuttavia, con persone molto diffidenti come schizoidi, pazienti evitanti, borderline, o che provengono da sottoculture caratterizzate da aspettative negative sull’altro (carcerati, tossicodipendenti), l’obiettivo della costruzione di una chiara alleanza potrebbe richiedere tempi lunghissimi o risultare addirittura impossibile. È necessario però che almeno una “parte” del paziente non sperimenti diffidenza o paura del terapeuta.

6.4 La raccolta della storia personale e il primo colloquio

Nella fase iniziale è fondamentale raccogliere informazioni rilevanti sulla storia del paziente e sul suo funzionamento attuale. Occorre indagare, all’interno della narrazione del paziente inerente il suo passato, la presenza di eventi traumatici che possano aver concorso nell’insorgenza dei disturbi.

Una buona raccolta anamnestica dovrà indagare, tra le altre cose:

  • la qualità delle relazioni significative del paziente (familiari, compagno/a, amicizie e altre figure rilevanti del presente)
  • aree di problematicità e sofferenza ad esse collegate (in quali situazioni di vita il disturbo emerge maggiormente, quali sono le attività più complicate da realizzare?)
  • relazione con la famiglia di origine e atmosfera psicologica “respirata” nel corso dello sviluppo
  • indizi di familiarità psicopatologica

Senza dimenticare di mantenere uno stile relazionale caldo, empatico, accogliente e non giudicante, si individuano le abilità già presenti nel paziente e le risorse da potenziare o da allenare. Si concordano poi gli obiettivi terapeutici comuni.

Esempi di possibili prime domande da fare nel primo colloquio sono le seguenti:

– cosa la porta qui oggi?

(è una domanda aperta e generica che dà la possibilità al paziente di iniziare dall’argomento che più ritiene adatto senza esercitare particolari pressioni o giudizi. Domande come: “qual è il suo problema” andrebbero evitate, perché possono avere un’influenza negativa sulla costruzione dell’alleanza)

– che effetto le fa essere qui?

(ci sono pazienti fortemente bloccati che faticano, soprattutto nelle fasi iniziali, a raccontare di loro. Possono quindi sostare in lunghi silenzi: una domanda di questo tipo li riporta al momento presente, focalizzando il discorso su sensazioni o emozioni sperimentate, al fine di stabilire un contatto)

– che idea si è fatto del suo disturbo? Ha fatto delle riflessioni in merito?

(è una domanda importante che permette di comprendere quali siano i pensieri e le credenze rispetto al disturbo. Spesso sono presenti credenze errate o anti-scientifiche rispetto al funzionamento della mente che, una volta svelate, potranno essere contestate tramite un lavoro di psicoeducazione)

– che cosa le hanno fatto per arrivare alla situazione odierna?

(è una domanda che può mitigare il senso di colpa spesso presente nei pazienti traumatizzati. Si parte dal presupposto che molti comportamenti, anche disfunzionali, siano un modo per reagire a situazioni ambientali complesse, indipendenti dalla volontà del paziente)

– quali sono stati gli eventi importanti della sua vita?

(il paziente può riportare eventi positivi o negativi. Nel caso siano positivi c’è la possibilità di individuare risorse o sensazioni positive che potranno essere utilizzate nelle fasi successive della terapia. Nel caso vengano individuati eventi negativi, occorre approfondirli perché potrebbero nascondere una natura traumatica)

– quali sono le cose più complicate da gestire che le sono accadute?

(può aiutare a comprendere quali siano i trigger presenti ancora nel presente e in che modo il paziente li gestisca)

– cosa le piace di più di se stesso/a?

(una domanda che permette di capire quale sia l’idea di se stesso/a del/la paziente e quali abilità/capacità positive ritiene di possedere)

Se anche utilizzando le domande precedenti ci fosse grande difficoltà nello stabilire un contatto, si può utilizzare un supporto grafico come un foglio o una lavagna. Per facilitare il compito è possibile far disegnare o scrivere al paziente una linea del tempo, su cui riportare eventi significativi positivi e negativi della propria vita. È un esercizio che permette di mettere a fuoco il modo di interpretare lo scorrere della vita, consentendo di prendere consapevolezza di alcuni momenti particolarmente rilevanti.

Alcuni pazienti potrebbero manifestare preoccupazione circa la totale veridicità dei ricordi o il loro preciso collocamento temporale. È utile rassicurarli e informarli sull’importanza della rappresentazione dei ricordi e come soggettivamente siano percepiti, più che della veridicità in sé.

Esempio.

  • Tp: se può esserle d’aiuto, può tracciare una linea sulla lavagna. La linea rappresenta la sua vita dalla nascita ad oggi. Sulla linea della vita può indicare quali siano stati gli eventi più significativi che le sono accaduti
  • Pt: ok, mi alzo e posso scrivere?
    Tp: certo, si senta libera di usare la lavagna
  • Pt: però non sono certa di ricordare con precisione gli eventi e quando siano accaduti con esattezza
  • Tp: è normale, non si preoccupi. Non è così importante, non siamo in un tribunale e io non sono un giudice. Ci interessa cosa e come ricorda, non ci serve la verità assoluta, per cui quello che disegnerà andrà bene

Una frase apparentemente banale che può avere un effetto rassicurante (non è una prova o una performance da realizzare) pone al centro la soggettività del paziente e la sua esperienza: in questo modo si trasmette l’idea che il protagonista del percorso sarà lui/lei.

Potrebbe sembrare scontato, ma in persone pesantemente traumatizzate l’idea di dar valore alla propria esperienza personale potrebbe essere una piacevole novità.

[…]

IT (STEPHEN KING)

di Raffaele Avico

IT, il romanzo più famoso di Stephen King, racconta di un gruppo di bambini alle prese con un mostro dalle fattezze di un clown. Stephen King pubblicò il romanzo “IT” nel 1986, unendo elementi fortemente horror ad altri di formazione. Da subito il libro ebbe grande successo, tanto che negli anni successivi ne sono stati tratti una miniserie televisiva, diretta da Tommy Lee Wallace (1990), e più di recente due trasposizioni cinematografiche, entrambe dirette da Andy Muschietti: IT (2017) e IT – Capitolo due (2019). Tra i temi trattati, le conseguenze profonde dei traumi infantili.

La storia

Il romanzo è la storia di sette amici provenienti dalla fittizia città di Derry, nel Maine, ed è raccontata alternando due diversi periodi temporali.
Nel primo, ambientato nel 1957, la cittadina è funestata dalla scomparsa di alcuni bambini, i cui cadaveri vengono a volte ritrovati mutilati. Bill, insieme a un gruppo di amici accomunati dall’essere considerati strani o ‘perdenti’ (che è il nome che i ragazzi sceglieranno per il loro gruppo, losers), comincia a investigare. Tutti i bambini fanno esperienza di visioni o incontri disturbanti: è il mostro IT, che legge nelle loro menti e assume le forme per loro più spaventose.
Ventisette anni dopo, una nuova serie di misteriosi omicidi terrorizza Derry: i sette amici del Club si ritrovano per tentare di eliminare IT per sempre.

Una lettura psicologica

Volendo tentare una lettura psicologica di IT, alcuni aspetti interessanti potrebbero essere:

  • IT è in grado di sintonizzarsi in modo veloce e perfetto con i bisogni del bambino che irretisce: riesce a muovere i bambini al suo volere agganciandoli per via psicologica (per esempio, Bill, da adulto nel capitolo 2, viene mosso a IT dal senso di colpa causato dal non essere stato presente al momento dell’uccisione del fratello Georgie).
  • La forza di IT, sta nello stato di isolamento delle vittime: viene invece sconfitto dalla “rete” creata dal gruppo (il gruppo dei “perdenti”); la forza del gruppo è chiara in tutto il film, sia verso IT, che verso altri gruppi rivali (tutti i membri del gruppo dei losers sono vittime di bullismo).
  • I bambini vittime di IT sono figli di genitori assorti da preoccupazione, o attivamente assenti; tutte le vittime del pagliaccio cercano invano le attenzioni di un genitore distratto; un tratto che accomuna le vittime del mostro è un generale senso di assenza genitoriale.
  • IT è alimentato dalla fantasia e dal potere che gli si attribuisce (più lo si pensa grande, o lo si teme tale), più diventa grande; nelle fasi finali del film, sarà il coraggio manifestato dai “perdenti” a ucciderlo, progressivamente rimpicciolito dalla rinnovata condizione di “empowerment” raggiunta dalle sue ex-vittime.
  • Convincersi o rendersi conto del fatto che IT sia solo un parto della propria mente, renderà il mostro innocuo, ma NON SEMPRE. Non è sufficiente cioè immaginare IT come un proprio delirio per renderlo nullo: come dire, il “mostro” può essere generato dalla mente, ma ha effetti concreti, reali, sul corpo (e le persone ne muoiono).
  • Scappando da Derry (il luogo dell’infanzia), tutto ciò che in essa accadde verrà dimenticato, rimosso dalla coscienza; tornando a Derry, occorrerà riacquistare familiarità con il luogo e ri-ricordare, riprendendo il possesso delle esperienze traumatiche lì vissute; solo così potrà compiersi il rituale di “uccisione del mostro”. Sconfitto il mostro, si potrà “ricominciare” a ricordare, e i pezzi della propria vita si uniranno in un canovaccio coerente in senso narrativo.
  • Scappare da Derry fu, al tempo, salvifico. Mike, l’unico dei perdenti rimasto a Derry, diverrà lo “sciamano” del gruppo, colui cioè che condurrà gli altri alla comprensione del modo con cui IT potrà venire ucciso; il lavoro di ricerca e osservazione da lui svolto, andrà al servizio degli altri; svolto il suo lavoro di guaritore/sciamano, potrà lasciare Derry, liberato.
  • Dopo la latenza di 27 anni fuori Derry da parte dei “perdenti”, il presentarsi alla coscienza del ricordo di IT sarà in grado di procurare forti recrudescenze post-traumatiche ai diversi membri (Stanley si suiciderà, Eddie si schianterà in auto in preda a un episodio di detachment dissociativo, gli altri avranno reazioni eccessive, “autonomiche”, corporee).
  • La memoria di IT non si risolve né scompare: viene relegata in un angolo della mente, come rimossa o dissociata dalla coscienza.

IT viene visto solo dai bambini: gli adulti ne sono immuni. In un certo senso, il pagliaccio rappresenta la realtà esterna perturbante quando vengano a mancare figure di supporto che sappiano proteggere o almeno “spiegare” la realtà. I “perdenti” in questo senso sono vittime esemplificative delle due tipologie di trauma: alcuni di essi sono vittime di trauma “attivo” (come Beverly, molestata dal padre); altri sono vittime di incuria/neglect, per lo più ignorati dai genitori.

Il trauma e la sua risoluzione

Volendo tentare una lettura in chiave psicotraumatologica di IT, vi si ritrova tutto, dalle diverse tipologie di trauma, alla questione “espositiva” (occorrerà attraversare il trauma, non ignorarlo), alla potenza terapeutica della narrazione, alla forza della rete, all’importanza, durante l’infanzia, delle figure genitoriali.
Impressionante la resa delle risposte “autonomiche” con cui si ripresenta il trauma alla soglia della coscienza (forti risposte corporee, vomito, detachment, sincope, suicidio per troppo terrore). Chiarissimo l’accento posto sulla rappresentazione stessa del trauma, in grado di rendere più o meno tollerabile il trauma stesso: IT (se lo si legge come il/un trauma, ovvero un oggetto in primo luogo interno, psicologico) è ri-dimensionabile a seconda di quanto potere gli si attribuisca: ma per far sì che il suo potere diminuisca, occorrerà affrontarlo. Il romanzo e il film, ci indicano dunque una via, che è il fronteggiamento, l’elaborazione attiva del trauma.
Sempre tentando una lettura psicotraumatologica del romanzo di Stephen King, osserviamo come, passati i 27 anni, il ritorno di IT saprà riportare i membri del gruppo dei perdenti a modalità comportamentali rimaste, fino a quel momento, “latenti” o “silenti”. Bill tornerà a balbettare, Eddie tornerà asmatico. Perché? Se prendiamo come griglia teorica esplicativa la Teoria della Dissociazione Strutturale della Personalità (spiegata qui) di Onno Van Der Hart, osserviamo come – in ognuno dei perdenti a eccezione di Mike – storicamente, a seguito del primo incontro con IT, si produsse una frattura verticale della personalità: la parte “emotiva” rimase congelata al “tempo del trauma”, quella “apparentemente normale” consentì a ognuno di loro di continuare con una vita, appunto, regolare. La spaccatura verticale tra le due modalità viene resa evidente al momento del ritorno di IT, anni dopo.

Ma che cosa è IT?

Cosa vuole dirci Stephen King con questo lavoro? Come prima cosa, va riconosciuto che il romanzo rappresenta un capolavoro di psicologia infantile, un viaggio nelle turbe dell’infanzia, un’esplorazione di tematiche che la maggior parte delle persone, crescendo, dimentica o mette da parte. IT, in questo senso, è la paura del buio, è il terrore senza nome verso ciò che non si conosce, ma è anche la paura del bambino non protetto o traumatizzato da chi dovrebbe accudirlo, è lo spavento del non prevedibile, lo sconcerto del bambino solo nell’osservare le reazioni spropositate di un genitore squilibrato. IT, in qualche modo, è un simbolo (indicativo che venga indicato dallo stesso King come “it”, “esso”). Chiunque abbia sofferto durante l’infanzia, o possieda reminiscenze di terrori infantili, ne verrà toccato e perturbato.

Ps questo articolo nella sua versione originale è stato pubblicato qui.

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JUDITH LEWIS HERMAN: “GUARIRE DAL TRAUMA”

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo articolo è uscito per psicologiafenomenologica.it, e viene qui integrato con due puntate del podcast de Il Foglio Psichiatrico -focalizzate sempre sul lavoro della Herman.

Questo libro è stato pubblicato nel 1992 e rappresenta un punto di riferimento importante per la letteratura a proposito di trauma e dissociazione perché al suo interno viene proposta per la prima volta (o almeno per la prima volta in modo formalizzato da parte di una docente di Harvard) una nuova categoria diagnostica: il Disturbo da stress post traumatico complesso.

L’autrice sostiene che all’interno della macro-categoria del disturbo post traumatico complesso (che, ricordiamo, emerge da una serie lunga di traumatizzazioni subite da un individuo, soprattutto -ma non solo- quando questi siano avvenuti nel contesto di uno sviluppo traumatico, per esempio con genitori affetti da problemi mentali o di dipendenza, in ogni caso abusanti), possano essere rintracciate tre declinazioni, o forme del disturbo stesso.

L’autrice sostiene infatti che questo disturbo (IL PTSDc) possa presentarsi agli occhi dello psicoterapeuta o dello psichiatra mascherato da altre forme cliniche di varia natura. In particolare, l’autrice si riferisce a tre tipologie di problematica psichica:

  1. Il disturbo da personalità multipla (che oggi chiamiamo Disturbo dissociativo dell’identità);
  2. Il disturbo borderline;
  3. Il disturbo da somatizzazione (che ha preso nel tempo nomi diversi, e che oggi potremmo chiamare disturbo psicosomatico).

L’autrice suggerisce che, in presenza di uno di questi tre disturbi, dovremmo andare a ricercare la presenza di un disturbo traumatico precedente, o sottostante. Quando cioè ci trovassimo ad avere a che fare con un individuo che presenti un disturbo dissociativo dell’identità marcato, o che manifesti pesanti somatizzazioni -di volta in volta magari diverse senza una causa organica evidente-, dovremmo pensare alla possibilità che questo stesso individuo provenga da una storia traumatica o da una sindrome post traumatica grave.

Lo stesso dicasi per il disturbo borderline. Sulla possibile origine traumatica del disturbo borderline si è molto scritto e dibattuto. In ottica psicotraumatologica, il disturbo borderline potrebbe emergere da una storia di sviluppo traumatico, essendo mancato il giusto spazio relazionale tale da consentire al bambino di apprendere un’adeguata regolazione dell’emotività. Lo approfondisce molto bene Antonello Correale in un video qui commentato. Correale, molto conosciuto anche in ambito fenomenologico per i suoi lavori, ha ben presente come uno degli aspetti centrali di alcune forme psicopatologiche (in particolare appunto il disturbo borderline o il PTSD complesso), sia la regolazione emotiva. Ciò che viene a mancare, cioè, sembra essere la capacità di mettere in atto quelle che alcuni chiamano strategie di mastery, ovvero strategie di “recupero” dello stato di regolazione emotiva, soprattutto poi le strategie di recupero “sane”, ovvero non mediate da uso di sostanze, ricorso ad atti compulsivi o autolesionismo.

Quello che qui è importante è raccogliere l’eredità teorica di Judith Herman a proposito del PTSD complesso, che l’autrice propone in modo formale, per la prima volta, in questo lavoro del 1992, come prima accennato.

Dobbiamo ricordare inoltre che una visione del genere appartenne anche a Giovanni Liotti. Egli vedeva in forme cliniche complesse la cui eziologia veniva spesso fatta risalire a un troppo generico terreno bio-psico-sociale, un sottostante disturbo post-traumatico. Il suo lavoro si spinse oltre, arrivando insieme a Benedetto Farina nel suo capolavoro “Sviluppi traumatici” a ipotizzare la presenza di specifiche “strategie di controllo” che avrebbero permesso al bambino di sopravvivere entro un attaccamento sicuro/disorganizzato (qui riassunte).

Come possiamo definire, in breve, il disturbo post traumatico complesso? 

Bessel Van Der Kolk, forse il più conosciuto autore in ambito di trauma e dissociazione al mondo, propone sette criteri per una diagnosi differenziale (fonte: Sviluppi Traumatici, Farina e Liotti):

  1. Alterazioni della regolazione delle emozioni e degli impulsi: difficoltà a modulare le emozioni primarie, con la possibilità di creare un circolo vizioso che può condurre alla dissociazione, impulsività, autolesionismo, abuso di alcol e sostanze stupefacenti.
  2. Sintomi dissociativi e difficoltà di attenzione: problemi di memoria, dell’attenzione, nella capacità a mentalizzare, depersonalizzazione e derealizzazione.
  3. Somatizzazione: sintomi pseudoneurologici, disturbi gastrointestinali e sindromi dolorose croniche.
  4. Alterazioni nella percezione e rappresentazione di sé: impotenza, sensi di colpa e di vergogna, scarso senso di autoefficacia, di inutilità e disperazione.
  5. Alterazioni nella percezione delle figure maltrattanti: i soggetti, di fronte a figure maltrattanti, pur di non perdere la vicinanza e la protezione con essi, alterano la percezione di queste figure idealizzandole e proteggendole.
  6. Disturbi relazionali: paura dell’intimità, delle relazioni affettive, della fiducia degli altri e della loro vicinanza, uso della violenza, dipendenza o evitamento dell’affettività emotiva.
  7. Alterazione nei significati personali: credenze patogene e immagine negativa di sé.

Come si nota, abbiamo qui non solamente a che fare con il tema della “sicurezza”: ci troviamo a ragionare sulla possibilità che l’individuo fuoriesca da questa tipologia di traumatizzazioni deformato in senso identitario.

Come giustamente osserva la Herman nel prima citato “Guarire dal trauma”, da una trauma singolo l’individuo ne uscirà timorato/spaventato, minato nel suo senso di sicurezza, da un trauma cumulativo ne potrà uscire invece deformato sul piano della personalità.  In particolare, un contesto traumatico diverrà un vero e proprio “campo scuola” per chi vi dovesse sopravvivere, bambino o adulto che sia. L’autrice osserva molto acutamente come spesso queste situazioni conducano l’individuo a sviluppare dei “superpoteri” relazionali, in grado di anticipare le possibili traumatizzazioni provenienti dall’ambiente circostante, tanto acuti e “ipertrofici” quanto patologici e “segnanti” sul piano personale.

La Herman a questo proposito parla di due fasi possibili, due livelli di compromissione: una prima fase, reversibile, caratterizzata da collusione e acquiescenza da parte della vittima verso il suo oppressore (con il fine di sopravvivere), seguita però da una possibile fase “seconda”, irreversibile, caratterizzata da uno spegnimento della forza vitale dell’individuo, una sorta di annientamento del Sè, con possibili esiti suicidari. Questo lo osserva, l’autrice, riferendosi al tema della “prigionia” e a quegli individui sopravvissuti a traumatizzazioni molto lunghe (come i reduci dei campi di sterminio).

Qui di seguito due puntate del nostro podcast in cui viene recensito in modo più puntuale il lavoro della Herman.

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ANCORA SU PIERRE JANET

di Raffaele Avico

In questo articolo cerchiamo di fare un po’ di chiarezza sul portato culturale, in tema trauma, di Pierre Janet. Chi era Pierre Janet? Janet era uno psichiatra contemporaneo di Freud: le sue teorie sulla dissociazione strutturale della personalità e sul trauma, furono, lungo il ‘900, sostanzialmente oscurate dall’egemonia teorica della psicoanalisi -il che è un vero peccato se pensiamo a quanto le teoria di Janet ci possono essere oggi utili per comprendere alcuni meccanismi di funzionamento del trauma e della dissociazione.

Ricordiamo innanzitutto che anche Janet fece parte del fecondo gruppo di ricercatori/pionieri della Salpetriere, a Parigi. In quel gruppo di “originatori” troviamo Charcot, Breuer, Janet e Freud, personalità che avrebbero segnato in modo profondissimo la cultura novecentesca in area “psi”.

A Janet viene attribuita la prima concettualizzazione del disturbo isterico, così come la prima concettualizzazione del disturbo dissociativo. Grandi maestri nostrani, come Giovanni Liotti, gli furono e sono profondamente debitori in termini culturali (in Italia, troviamo al momento Giovanni Craparo e Francesco Ortu, curatori di un volume chiamato Riscoprire Pierre Janet che abbiamo qui recensito).

Proprio su uno degli ultimi libri di Giovanni Liotti (Sviluppi Traumatici) troviamo un breve capitolo dedicato a Janet e alle sue principali idee in senso psicologico e meta-psicologico.

Janet, come noi ora oggi (almeno in ambito psicotraumatologico), considerava la mente come prima di tutto un’entità “integrativa”, funzionante quando fosse “unitaria”. Tutti abbiamo in mente la famosa annotazione di Freud a proposito dell’isteria: le pazienti (a quel tempo la maggior parte delle pazienti erano donne, -e su questo consigliamo la lettura di un libro fondamentale del trauma che abbiamo recensito nel podcast, “Guarire dal trauma” di Judith Herman, in cui non vengono solo approfondite le origini della psicotraumatologia, ma anche le questioni inerenti il genere e la sessualità nell’epoca degli inizi della psicoanalisi e della psicotraumatologia) avrebbero sofferto, prima di diventare isteriche, di “reminiscenze”.

Se continuiamo su questa linea di pensiero osserviamo come le prime pazienti isteriche fossero trattate in quanto portatrici di reminiscenze, ricordi vividi dunque, in grado di alterarne il funzionamento cerebrale, con una serie di sintomi di varia natura che a causa di questi ricordi sembravano manifestarsi.

A partire da questa concezione iniziale, i pionieri psichiatri degli inizi presero strade diverse; Freud divenne in questo senso dominante con la sua teoria a proposito della rimozione -il disturbo isterico, cioè, sarebbe stato generato dal fallimento dell’opera di rimozione in queste giovani donne. La teoria parallela che intanto stava nascendo nella mente di Pierre Janet -ovvero che non si dovesse tanto parlare di rimozione quanto di mancata integrazione dei ricordi fin dal primo momento successivo all’evento traumatico- venne nel tempo eclissata dalla fama di Freud.

Janet sosteneva che il problema delle reminiscenze non fosse il tentativo fallito di rimuoverle, ma l’impossibile integrazione di queste nel normale flusso di pensiero e ricordi del paziente che ne soffriva. Il che è esattamente sovrapponibile alle concezioni più attuali in ambito psicotraumatologico.

Questa difficile integrazione dei ricordi traumatici avrebbe secondo Janet portato alla creazione di parti ”separate” nella mente -che si sarebbero integrate in modo differente, nuovo, dando origine a parti differenziate nella personalità del soggetto, in grado per così dire di vivere di vita propria. Liotti, a proposito di questo, nel prima citato Sviluppi Traumatici ci ricorda di come Janet fu pionieristico anche a proposito degli studi sul disturbo dissociativo dell’identità (quello che tempo fa avremmo chiamato Disturbo dell’identità multipla).

Cerchiamo di fare una sorta di schema temporale, come un diagramma di flusso che ci aiuti a comprendere il processo con cui secondo Janet, a seguito di un trauma, si sarebbero formate nella personalità delle parti dissociate, difficili da integrare.

Andiamo con ordine e procediamo seguendo una sequenza temporale. Usiamo la prima persona singolare per rendere più facile l’immedesimazione:

  1.  la mia mente è un’entità unica, integra, funzionale a un lavoro di continua integrazione delle mie esperienze
  2.  mi trovo in un momento di prostrazione o fragilità (il “terreno fertile” al trauma di cui parlava Janet)
  3.  avviene qualcosa di esterno a me (la rottura di un legame di attaccamento, un forte shock, un’aggressione, un abuso)
  4. la mente non può integrare nel normale flusso di pensiero l’esperienza inaccettabile
  5. si crea uno stato di debolezza delle funzioni integrative della coscienza (processo chiamato da Janet disaggregation), ed eventualmente uno stato mentale dissociato/separato in grado di custodire i ricordi più pesanti (processo chiamato da Janet dissociation)
  6. tutta la mia personalità e il mio funzionamento psichico sono influenzati e frammentati dal difficile controllo dello stress post traumatico: viene meno il senso di padronanza (o di mastery, qui approfondito).
  7. corpo, memoria e coscienza sono toccati dallo stress post traumatico: comincia il declino post-traumatico, una sorta di depressione (di natura però post-traumatica e non melanconica)

Se torniamo per un attimo dunque alla concettualizzazione dell’isteria da parte di Freud e Janet, osserviamo come il punto centrale e in comune tra i due autori, sia la presenza di reminiscenze (quelle che oggi chiamiamo ricordi traumatici): esistevano in questi soggetti dei ricordi e delle esperienze che non riuscivano ad essere integrate nel normale flusso di pensiero, e che per questo creavano uno stato di indebolimento, la disaggregazione psichica di chi avesse subìto il trauma.

Al di là della concettualizzazione dell’isteria promossa da Janet, una visione di questo tipo ci consente di vedere l’essere umano in modo differente, più naturale: ovvero, chiunque, in presenza di un evento “soverchiante”, può reagire in questo modo.

Un ultimo riferimento va fatto alla concezione janettiana di “gerarchia mentale”.

Janet infatti considerava la mente come una struttura gerarchica, entro il quale sussistono dei rapporti di forza.

Durante uno stress post traumatico, la mente viene dominata da spinte provenienti da zone profonde del cervello, in grado di provocare la disaggregazione delle funzioni di sintesi ad opera delle aree del cervello più recenti. Pensiamo al riflesso del vomito, alla sua portata dirompente sulla tenuta delle normali facoltà corporee: immaginiamo una forza simile, maggiormente diluita nel tempo, in grado di operare però a livello mentale, determinando una condizione di “bypass” delle funzioni mentali superiori, più evolute. La sensazione sarà dunque quella di “non avere più il controllo” su ciò che “produrrà” la parte più autonoma, antica, della mente.

A Janet dobbiamo infine le basi teoriche per altri concetti oggi popolari in ambito psicotraumatologico:

  • modello trifasico
  • importanza del lavoro di stabilizzazione dei sintomi (spiegata molto bene da Maria Puliatti in questo breve video)
  • il concetto di Tendenza all’azione, centrale nella psicoterapia sensomotoria

Cosa fare per approfondire Pierre Janet?

In Italia, come prima si diceva, alcuni autori stanno tentando di portarlo all’attenzione della comunità scientifica, consapevoli di come la sua eredità teorica sia stata troppo spesso oscurata dalle teorie psicodinamiche egemoni durante tutto il ‘900.

Tra di essi, Giuseppe Craparo (Sicilia), curatore di questa rubrica su Psychiatry on Line. Janet compare spesso tra gli autori d’interesse della comunità psicoanalitica (si veda questo video a cura di Nicolò Terminio, lacanista). Si possono, in alternativa, leggere i testi originali di Janet, di recente ri-editi.

Su Janet abbiamo scritto già qui, per chi volesse approfondire:

  1. RISCOPRIRE PIERRE JANET: PERCHÉ ANDREBBE LETTO DA CHIUNQUE SI OCCUPI DI TRAUMA?
  2. RIMOZIONE E DISSOCIAZIONE: FREUD E PIERRE JANET
  3. L’ATTUALITÀ DI PIERRE JANET: “La psicoanalisi”, di Pierre Janet

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PSICONUTRIZIONE: IL LAVORO DI FELICE JACKA

di Raffaele Avico

Quali sono le conseguenze di un’alimentazione bilanciata sullo stato di benessere psichico di un individuo? Oppure, più semplicemente: alcuni cibi sono in grado di influire sullo stato di benessere psichico?

Parliamo in questo caso di psiconutrizione, un’area medica che intende indagare l’influenza dell’alimentazione sulla psiche.

Per approfondire questi aspetti prendiamo come fonte di riferimento il lavoro di Felice Jacka, una ricercatrice australiana che con il suo gruppo di lavoro ha fondato il centro Food and Mood, dedicato proprio alla studio degli effetti dell’alimentazione sull’umore e altri aspetti della psicologia di un individuo.

Vorremmo cercare con questo articolo di sintetizzare le scoperte più recenti in questo ambito, partendo dal sito della Jacka, di cui sintetizzeremo i punti più interessanti.

Il gruppo di lavoro del Food and Mood center ha un blog (questo) dove raccoglie i risultati del lavoro del gruppo in ambito di psiconutrizione.

Vediamone alcuni aspetti:

  • molto del lavoro del centro Food and Mood in ambito psichiatrico, si è concentrato sul disturbo depressivo. É nota l’ipotesi infiammatoria della nascita della depressione; i ricercatori osservano come tra gli effetti sul sistema nervoso di una dieta bilanciata (per esempio questa) vi sia un effetto anti-infiammatorio, cosa che andrebbe a contrastare il mantenimento del disturbo depressivo. Qui per un approfondimento
  • Gli effetti di una dieta bilanciata sono molteplici e vengono esaurientemente spiegati in questo articolo: adottare uno stile alimentare corretto è in grado di diminuire lo stress ossidativo del corpo, riequilibrare l’asse HPA, aumentare il fattore neurotrofico dei neuroni del cervello, di fatto rendendolo più plastico. Integrare al proprio stile di vita una dieta bilanciata è un intervento che mira al generale miglioramento del “sistema” mente-corpo, preso nella sua totalità
  • la psicobiotica studia l’influenza dell’insieme dei batteri presenti nell’intestino (microbiota) sul sistema nervoso. Il microbiota è in grado di cambiare il panorama neurotrasmettitoriale del sistema nervoso, attraverso l’asse intestino-cervello come qui approfondito. Il blog chiarisce come in realtà non sia del tutto conosciuto il meccanismo per cui una dieta che integri al suo interno i cosiddetti “prebiotici” possa impattare sullo stato mentale di un soggetto, dato che le evidenze sono ad oggi troppo scarse (si veda qui)
  • la dieta mediterranea modificata è stata studiata in particolare per il suo potere di contrastare la depressione; dal blog del centro leggiamo tuttavia come non esista una dieta specifica unica per contrastare l’insorgere di patologie psichiche o il loro mantenimento: alcune diete locali o “tradizionali” sembrano intervenire allo stesso modo, come qui approfondito
  • il cibo ultra-processato (bibite zuccherate, pane imbustato, merendine, fast food, junk food in generale) favorisce lo sviluppo di patologie croniche ed è associato a maggiori livelli di depressione, pur senza un nesso di causalità diretta.
  • i polifenoli possiedono molteplici effetti positivi sulla salute mentale. Si veda questo studio. Nel blog se ne parla qui in modo esaustivo.
  • un’igiene del sonno scarsa, conduce a un peggioramento dello stile alimentare, cosa che poi a cascata produce deterioramento anche in senso psicologico. Questo può dunque essere considerato una sorta di effetto secondario di problemi come insonnia e sonno frammentato. Nel blog se ne parla qui; molteplici evidenze suggeriscono come un peggiormento della qualità del sonno conduca a uno stile alimentare in un certo senso compensativo, iper-calorico: dormendo meno, tendiamo a cibarci di cibo più zuccherato e calorico, a sua volta peggiorativo in termini di qualità del sonno, creando circoli viziosi spesso difficili da interrompere o sovvertire. Nell’articolo si osserva come il rapporto tra dieta e qualità del sonno sia bi-direzionale (cosa che viene qui approfondita)
  • integrare la propria dieta con alimenti nutraceutici, ha un impatto sulla salute mentale documentato, pur essendo questo sotto-ambito della psichiatria nutrizionale -la nutraceutica– ancora ai suoi albori;  in questo articolo viene spiegato come esistano diversi studi (in particolare questo) sull’impatto dell’assuzione di nutraceutici in caso di disturbo depressivo. Qui un approfondimento per chi volesse approfondire il tema “nutraceutica”

Troviamo inoltre in questo sito una serie di risorse da usare per chi voglia approfondire la tematica, come un videocorso gratuito e una serie di ricette in video spiegate dalla stessa Felice Jacka, come per esempio:

A proposito sempre di alimentazione, AISTED ha erogato qualche mese fa un Ebook gratuito qui scaricabile, che aveva come tematica centrale la “stabilizzazione” emotiva nel contesto di un disturbo post-traumatico. Vi troviamo, a cura di Donatella Masante, una nota sull’alimentazione:

Nel 2019 l’OMS riporta tra i principali fattori di rischio per la nostra salute ipertensione, fumo, alta glicemia a digiuno, basso peso alla nascita, alto indice di massa corporea. Va da sé che molti di questi fattori si combattono a tavola.

Non è semplice districarsi tra la marea di informazioni che quotidianamente ci investono relativamente alle ultime novità sulla nutrizione e le infinità di diete che vengono proposte. È ormai risaputo che tutte le diete, se seguite con una certa costanza, portano al dimagrimento, quello che è meno noto sono gli effetti che certi regimi alimentari possono produrre sul nostro corpo anche nel lungo periodo. Il dimagrimento non può e non deve essere l’unico parametro da valutare per decidere la bontà di una dieta, sappiamo infatti che diete molto drastiche rischiano di essere sbilanciate e di non garantire l’apporto di tutti i nutrienti necessari al nostro organismo, andando poi ad influire negativamente sulla perdita eccessiva di massa muscolare o sul carico renale, solo per citare alcuni degli effetti collaterali più diffusi.

Nel 2019 US News & World Report classifica tra le diete più salutari la dieta mediterranea, non a caso patrimonio intangibile dell’umanità, badate, tra le più salutari, non tra quelle che fanno dimagrire più velocemente. Nella stessa classifica si possono trovare le diete che garantiscono i migliori risultati in ambito di dimagrimento, e già si rende evidente come salute e diete dimagranti non sempre vadano a braccetto. Interessante sarà andare a cercare, sempre nel report su indicato quali siano le diete più pericolose, e qui si renderà evidente come alcune tra le diete più famose o tra quelle che vanno per la maggiore, in questo momento, detengano posizioni piuttosto elevate. Ad oggi le evidenze ci suggeriscono che la dieta più sana, con maggiori garanzie di qualità con effetti dimostrati sull’allungamento della vita è la dieta mediterranea ed in particolare la dieta Pesco Mediterranea che prevede l’apporto di pesce 2-3 volte la settimana. In questo modo possiamo beneficiare dell’apporto di omega 3 che hanno potenti qualità antinfiammatorie. Questa dieta più di altre sembra ridurre il rischio di malattie cardiovascolari, del diabete e del declino cognitivo. Come già affermato, pare diminuire l’incidenza di depressione. Ma non basta, se proprio vogliamo avere garanzia di salute e longevità possiamo aggiungere il digiuno a intermittenza. Anche in questo caso ci sono ormai solide evidenze, rinunciare a qualche pasto apporta numerosi benefici, si mettono in moto meccanismi di autofagia che aiutano il microbiota intestinale e il metabolismo, avremo una riduzione dell’infiammazione oltreché del pericoloso grasso addominale. Il modo migliore per effettuare il digiuno intermittente è di concentrare l’assunzione di cibo nell’arco di otto ore e digiunare per 16 ore (J. O’Keefe et al. J Am Coll cardiol, 2020).

Per finire è opportuno sottolineare l’importanza di idratarsi adeguatamente, bevendo abbondantemente, almeno 2 litri di acqua al giorno, compresi i liquidi introdotti con frutta e verdura.
C’è un ultimo ingrediente che è previsto nella dieta mediterranea che insieme alla varietà, alla semplicità ed al gusto aiuta a preparare piatti squisiti ed appaganti: la convivialità.

Qua una serie di contenuti curati da Valerio Rosso sul tema.

Qui la pagina di Felice Jacka del Black Dog Institute di Sidney, di cui avevamo già parlato a proposito del lavoro di Simon Rosenbaum sull’uso dell’esercizio fisico in ambito di trauma (per un approfondimento esauriente sull’uso dello sport nel PTSD, qui).

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MEGLIO MALE ACCOMPAGNATI CHE SOLI: LE STRATEGIE DI CONTROLLO IN INFANZIA (PTSDc)

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo post fa parte di una rubrica a tema trauma presente sulla rivista Psychiatry on Line, qui raggiungibile.

La teoria sul trauma si sposa in modo perfetto con due altre teorie:

  • la Teoria dell’Attaccamento teorizzata da John Bowlby
  • Il principio del funzionamento gerarchico delle funzioni mentali teorizzato da Jackson e il modello organodinamico di Ey che abbiamo qui approfondito

In particolare, gli studi sul trauma da attaccamento hanno evidenziato come crescere in un ambiente traumatizzante sappia produrre conseguenze durature e difficili da gestire per il bambino che lo viva.

Il lavoro più importante di integrazione tra l’approccio psicotraumatologico e la teoria dell’attaccamento lo dobbiamo al lavoro di ricerca indipendente portato avanti da Giovanni Liotti.

Liotti, e con lui altri studiosi di trauma e dissociazione, si batterono affinché fosse riconosciuta l’esistenza di una dimensione post-traumatica e dissociativa presente in molteplici, se non in tutti, i disturbi. In un recente articolo dal titolo “finalmente abbiamo capito l’importanza di studiare il trauma e dissociazione”, Benedetto Farina ricorda il lavoro fatto con Liotti sulla “dimensione psicopatologica traumatico-dissociativa”.

Troviamo un riferimento puntuale a Pierre Janet a proposito del concetto di dis-gregazione: esiste, a seguito del trauma, un difetto di integrazione delle funzioni mentali superiori, che in teoria dovrebbero frenare e “cognitivizzare” informazioni provenienti da aree profonde del cervello ma che, in questo caso, non assolvono a questa funzione.

Liotti e Farina evidenziano quindi una tipologia di problema che trascende il semplice PTSD: il PTSD semplice è un disturbo che osserviamo a seguito di un trauma singolo potenzialmente minaccioso per l’individuo, come spesso qui argomentato. Liotti e Farina allargano la questione chiedendosi cosa capiti nella mente di un bambino che cresca in un ambiente costantemente traumatico, dove la minaccia è quotidiana, endemica e spesso sottile. Qui abbiamo approfondito la definizione di PTSDc, ovvero PTSD complesso.

Cosa succede per esempio nella mente di un bambino abituato fin da piccolissimo a gestire psicologicamente sbalzi d’umore, oscillazioni e reazioni spropositate di un genitore con un disturbo di personalità?

Già solo gli esperimenti sulla still face di Tronick ci mostrano l’escalation di reazioni del bambino in modo chiarissimo: da un tentativo di ri-socializzare, fino a chiare manifestazioni dissociative di fronte a un “semplice” assenza di sintonizzazione da parte della madre, tutto in 5 minuti (vedasi il video sotto riportato):

Sempre  in “Sviluppi Traumatici”, Liotti approfondisce la questione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concetto di “strategia regolativa”.

Come può un bambino che viva in un contesto pericoloso e terrorizzante -si chiede l’autore- ottenere la vicinanza emotiva del caregiver, indispensabile per il suo sopravvivere all’ambiente circostante? Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a un adulto psicologicamente abusante è obbligato a mettere in atto delle strategie di controllo.

Queste potrebbero essere riepilogate come segue:

  1. Strategia controllante/accudente – genitorializzazione: la tendenza definita da Liotti alla “genitorializzazione” implica lo sviluppare da parte del bambino una serie di competenze relazionali e comportamentali che gli consentano di prevedere il comportamento -imprevedibile- del caregiver. Una sorta di “progressione traumatica” in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore, di fatto imparando a “contenerlo”. Immaginiamo per esempio un padre seduttivo/terrorizzante, magari con tendenza all’abuso di alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentemente immotivati. Se immaginiamo la vita di una bambina che cresca a contatto con una figura di riferimento del genere, dobbiamo pensare a quanto questa sia sottoposta, nel corso dello svolgersi della quotidianità, a uno sforzo anticipatorio del comportamento del padre stesso. Osservandoli interagire noteremo come la bambina abbia imparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregiver e come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsi la sua protezione anche quando quest’ultimo manifesti pesanti alterazioni del carattere o sbalzi umorali. La genitorializzazione è dunque una strategia di controllo messa in atto laddove sia necessario per il/la bambino/a anticipare costantemente le mosse di un genitore abusante (più un generale, di una realtà o di un ambiente abusante), per contenere i danni prodotti sulla sua stessa salute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezione. L’autore sottolinea che un’inversione simile dell’attaccamento ha dei costi futuri nei termini di una difficile creazione di rapporti stabili e in cui ci si possa affidare e aprire all’altro senza che questo voglia dire, nuovamente, sottoporsi a una possibile minaccia e a nuovi abusi.
  2. Strategia controllante/punitiva: con questo Liotti intende sottolineare come all’interno di una diade bambino/caregiver in cui quest’ultimo manifesti comportamenti abusanti e discontrollati (“disorganizzati/disorganizzanti”) è possibile che il bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare con l’inversione non tanto dell’attaccamento (come prima si diceva), ma con un’attivazione del sistema motivazionale agonistico e lo spostamento della questione a livello di sistema di rango. É come se il bambino utilizzasse, per controllare l’adulto, il potere fornitogli da una posizione dominante in termini di rango. Osserviamo in questi casi una tendenza ad aggredire e ad imporre la sua volontà da parte del bambino al genitore, letteralmente dominato/a dal figlio (o dalla figlia). Il/la figlio/a diviene “tirannico/a”: all’interno della diade genitoriale le cose hanno anche qui subito una inversione, incentrata questa volta sulla dinamica di potere/rango. In questo caso il bambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine di sopprimere le condotte disregolate vissute come intrusive e dolorose.
Quello che è importante sottolineare è che queste strategie di controllo vanno lette come il miglior compromesso/soluzione possibile messo in atto dalla mente di un/a figlio/a per sopravvivere a un contesto traumatizzante, garantendosi al contempo una vicinanza con la figura di riferimento e quindi la sua protezione (da bambini, è “meglio essere mal accompagnati che soli“, ovvero, la priorità implicita, nell’infanzia, è data alla vicinanza della figura di riferimento, seppur minacciosa o attivamente abusante).

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