Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

PANICO: INTERVISTA AD ANDREA IENGO (PANICO.HELP)

di Raffaele Avico

Su questo blog abbiamo già parlato di panico, facendo riferimento al modello sul controllo.

Abbiamo inoltre approfondito un articolo sulla concettualizzazione del panico inteso come di “momento di rottura (rappresentata) di un attaccamento”.

Il disturbo di panico è conseguente ai primi, pseudocasuali attacchi di panico reali: la persona rimane incastrata nella paura di ritornare ad aver paura, e la cosa può andare avanti per molto tempo.

Il disturbo di panico non coincide dunque con il panico, ma si crea in conseguenza all’aver vissuto uno o più attacchi di panico “veri” nella fase iniziale del disturbo.

In tutto questo, come si accennava, il problema del controllo è centrale. Si tratta in questi casi di un controllo che fa perdere il controllo.

Abbiamo a proposito di questi temi intervistato Andrea Iengo, curatore del servizio Panico.help, su alcuni aspetti generali e di terapia inerenti il disturbo di panico.

Quindi seguito l’intervista:

  1. Andrea, cos è un attacco di panico? Si può manifestare in diverse forme?
    L’attacco di panico è una reazione psico-fisiologica, cioè una reazione fisica, molto forte, attivata dalla mente. Potremmo definirlo come una sorta di ‘corto circuito’ tra mente e corpo, in cui la mente cerca di controllare le reazioni del corpo, ad esempio le reazioni di paura (tachicardia, sudorazione, respirazione, tensione muscolare), e più ci prova più queste vanno fuori controllo, aumentando quindi la paura stessa, in un circolo vizioso che termina nella ‘scarica’ corporea dell’attacco di panico.
    Da manuale esistono alcune caratteristiche che devono presentare gli attacchi di panico per potersi dire tali, ma è importante sottolineare come, moltissime persone che soffrono di un disturbo da attacchi di panico, dopo aver avuto un primo attacco di panico in gioventù, abbiano strutturato la propria vita per evitare gli attacchi di panico per paura di poterne avere nuovamente uno. Queste sono situazioni in cui, anche se tecnicamente non sono presenti attacchi di panico, osserviamo condizioni di vita che sono pesantemente compromesse da questa paura.
    Attenzione: parlando di attacchi di panico è importante differenziare le situazioni in cui ci troviamo davanti ad un ‘panico primario‘ e quando invece il panico è un sintomo ‘secondario’  di un altro disturbo.
    Un esempio che ho incontrato piuttosto di frequente sono i disturbi ossessivo compulsivi con attacchi di panico, in cui il paziente, quando non riesce ad eseguire correttamente le proprie compulsioni finisce con l’avere degli attacchi di panico. Situazioni analoghe possono sussistere anche con i dubbi ossessivi (vedi ad esempio il DOC da relazione). Un’altra condizione frequente negli attacchi di panico è la preoccupazione per le malattie, molto di frequente quelle cardiache.
    Esistono diverse forme in cui possono manifestarsi gli attacchi di panico, nella definizione del DSM-5 un attacco di panico si presenta come un periodo preciso di intensi paura o disagio, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:

    1. palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia
    2. sudorazione
    3. tremori fini o a grandi scosse
    4. dispnea o sensazione di soffocamento
    5. sensazione di asfissia (mancanza d’aria)
    6. dolore o fastidio al petto
    7. nausea o disturbi addominali
    8. parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)
    9. brividi o vampate di calore.
    10. sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento
    11. derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da sé stessi)
    12. paura di perdere il controllo o di impazzire
  2. Andrea, in che modo il problema del controllo si collega al problema del panico?
    Il panico è l’esasperazione del tentativo di controllare le proprie sensazioni fino ad arrivare ad una situazione in cui queste sensazioni corporee siamo noi stessi ad alimentarle. È quindi proprio il controllo ad essere alla base del panico.
  3. Andrea, solitamente quali sono i passaggi con cui il ddp si struttura?
    Parliamo qui degli attacchi di panico ‘primari’ poichè quelli legati ad altri disturbi vanno inquadrati a partire dal disturbo principale per poter essere compresi.
    Si stima che l’13,2% della popolazione generale abbia avuto almeno un attacco di panico nel corso della propria vita, ma di questi solo il 12,8% soddisfa i criteri del DSM-5 per un disturbo da attacchi di panico (1). Che cosa fanno di diverso le persone che non sviluppano un disturbo rispetto a chi lo sviluppa? In base alla mia esperienza la differenza principale tra queste due categorie di persone è la spiegazione che danno a quell’evento. Chi trova una spiegazione non patologizzante a quell’evento (ad esempio “forse avrò mangiato una cosa che mi ha fatto male”) tenderà a dimenticarsi dell’accaduto dopo pochi giorni e non svilupperà alcun disturbo, chi invece troverà una spiegazione ‘patologizzante’ (“mi sono sentito male perchè ero in uno spazio aperto, quindi sono agorafobico”) tenderà a sviluppare un disturbo.
    Ricordo il caso di un giovane paziente che si è rivolto a me dopo qualche mese dal suo primo attacco di panico. In quell’occasione era scaturito probabilmente da un abuso di alcool (e forse altro) ad una festa, da quel momento in poi si era interrogato tantissimo su quella situazione e aveva letto su internet che gli attacchi di panico sono spesso legati alla paura di prendere i mezzi pubblici (ricordiamo che a lui era accaduto ad una festa, nulla a che vedere con mezzi pubblici). In seguito a questa sua interpretazione degli eventi aveva iniziato a sviluppare quindi un evitamento e successivamente una vera e propria fobia per i mezzi pubblici.
    Quindi, tornando alla domanda, un disturbo da panico si struttura solitamente secondo questa scaletta:

    1. Primo episodio di panico
    2. Analisi delle possibili cause
    3. Evitamento delle situazioni che potrebbero causarlo
    4. Strutturazione di una vita basata su evitamenti e richieste di aiuto
    5. Questo porta all’aumento della paura e alla riduzione sempre maggiore dei propri margini di movimento
    6. Esistono ovviamente situazioni in cui il meccanismo principale non è l’evitamento, e la persona affronta comunque le situazioni, stando però molto male ed organizzandosi in modo da prendere precauzioni di vario genere o chiedendo aiuto a delle altre persone, che queste siano o meno consapevoli del problema.
    7. Anche questi comportamenti contribuiscono alla cronicizzazione del disturbo.
  4. Andrea, quali sono le linee guida più autorevoli al momento pubblicate, per il suo trattamento?
    Le linee guida internazionali per il trattamento degli attacchi di panico prevedono l’utilizzo di terapia espositiva, in cui i pazienti vengono messi di fronte agli stimoli che provocano attacchi di panico, e la terapia cognitivo comportamentale, in cui invece si insegna al paziente a riconoscere e controllare i propri pensieri distorti (2). Purtroppo però alcune categorie di pazienti abbandonano questi tipo di terapia perché non riescono a reggere l’impatto emotivo delle esposizioni oppure dichiarano di sapere bene che quei pensieri sono distorti, ma di non riuscire a fare altrimenti. Negli ultimi 30 anni presso il Centro di terapia strategica di Arezzo è stato sviluppato e sperimentato un protocollo per il trattamento degli attacchi di panico che mira a superare le criticità della terapia dell’esposizione e della terapia cognitivo comportamentale, nello specifico si parte dal presupposto che per ottenere dei risultati in terapia è prima di tutto necessario minimizzare le resistenze del paziente, che altrimenti non seguirà affatto le indicazioni. Per questo le esposizioni e le spiegazioni razionali vengono utilizzate solo dopo aver fatto toccare con mano alla persona il fatto che, con l’utilizzo di tecniche specifiche, è in grado di controllare i suoi attacchi di panico. Si parte quindi prima dall’esperienza diretta, per poi spiegare alla persona come usare quell’esperienza per superare il proprio problema (3).
  5. Andrea, andando sul tuo lavoro, quali prassi hai trovato più utili e soprattutto efficaci?
    Nello specifico mi occupo di terapia breve strategica online, per cui parlerò di questa modalità di intervento. La tecnica sicuramente più efficace che abbia sperimentato nel trattamento degli attacchi di panico è quella della peggiore fantasia, che consiste nel chiedere alla persona di evocare volontariamente le cose che la spaventano di più per ottenere l’effetto paradossale che più provano ad evocarle meno ci riescono. So bene che questa tecnica sembri ‘incredibile’ nel senso che si fa fatica a credere che funzioni, e ammetto di essere stato anche io fortemente scettico nei confronti di questa metodologia finchè non ho avuto modo di verificare in prima persona quanto effettivamente fosse efficace. Un altro aspetto che non bisogna, a mio avviso, mai sottovalutare per il trattamento del disturbo da attacchi di panico, è il coinvolgimento familiare: molto spesso la famiglia convivente è fortemente condizionata da questo disturbo e, sebbene non ce ne si renda conto, contribuisce ad alimentarlo. Nello specifico le due dinamiche più dannose che si mettono in atto sono quelle del parlare continuamente del problema e quella di accorrere in aiuto sostituendosi alla persona che soffre di panico. Così facendo infatti il disturbo diventa completamente invalidante in poco tempo. Per questo motivo trovo molto utile coinvolgere i familiari, anche direttamente, nelle prime fasi del trattamento, per accordarci su delle modalità più corrette di gestione del problema.
  6. Andrea, hai qualche film, documentario o libro da suggerire?
    Il libro che suggerisco di leggere a chi soffre di questo disturbo è     La terapia degli attacchi di panico: Liberi per sempre dalla paura patologica di Giorgio Nardone.

NOTE

  1. De Jonge, P., Roest, A. M., Lim, C. C., Florescu, S. E., Bromet, E. J., Stein, D. J., … & Scott, K. M. (2016). Cross‐national epidemiology of panic disorder and panic attacks in the world mental health surveys. Depression and anxiety, 33(12), 1155-1177.
  2. https://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/disturbi-psichiatrici/ ansia-e-disturbi-correlati-allo-stress/attacchi-di-panico-e-disturbo-di-panico
  3.  Nardone, G. (2016). La terapia degli attacchi di panico: Liberi per sempre dalla paura patologica. Ponte alle Grazie.

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Psicologia digitale e pandemia COVID19: il report del Centro Medico Santagostino di Milano dall’European Conference on Digital Psychology (ECDP)

 
di Sara Di Croce (Psicoterapeuta del Centro Medico Santagostino ) e Raffaele Avico
PREMESSA IMPORTANTE: QUESTO ARTICOLO É STATO PUBBLICATO IN ORIGINALE SUL BLOG LA FINESTRA SULLA MENTE DEL CENTRO MEDICO SANTAGOSTINO, MILANO, QUI

Dopo un anno di pandemia, cosa rimane della vecchia psicoterapia, e quanto emerge dai colloqui fatti a distanza?

In concomitanza con l’esplosione della pandemia di CoViD-19, il Centro Medico Santagostino di Milano ha dovuto puntare fortemente sulla psicoterapia online, introducendo nel lavoro quotidiano nuove soluzioni, con un forte ripensamento della prassi clinica.

Anche se il nostro centro medico offriva da tempo la possibilità di svolgere una psicoterapia online, infatti, nel 2020 il numero di sedute svolte da remoto ha registrato picchi mai visti.

Abbiamo cercato di sfruttare questa rivoluzione per raccogliere dati utili e capire dove sta andando la pratica clinica psicoterapeutica. Questo approfondimento riassume e racconta i dati presentati dai clinici del Santagostino all’European Digital Conference on Psychology.

In generale, è stato riscontrato un calo delle visite settimanali del 17,4 per cento durante il primo periodo di lockdown (marzo-maggio 2020). Tuttavia, nel complesso è stato possibile mantenere fino al 90 per cento delle visite totali, grazie a un sistema di videoterapia che era già implementato e utilizzato dai nostri psicologi.

Soprattutto per quanto riguarda la psicoterapia, i pazienti hanno dimostrato un rapido adattamento alla videoterapia, favorito dalla paura del contagio e dalla scelta del centro di limitare il più possibile l’attività clinica in presenza per tutelare i dipendenti.

I vissuti dei terapeuti

Attraverso l’utilizzo di questionari self-report è stato rilevato che l’esperienza del terapeuta correla positivamente con la possibilità dei pazienti di accedere alla videoterapia e di trarne giovamento. Al contrario, bassa esperienza del terapeuta, scetticismo o difficoltà di accesso ai device possono rappresentare fattori critici. I dati confermano una buona accettazione della videoterapia (VT) da parte dei pazienti, in modo coerente con quanto riportato in letteratura (Carpenter, Pincus et al., 2018). I dati sono anche in linea con quelli di (Perrin et al. 2020), che descrivono una simile transizione alla VT durante la pandemia di Covid-19 negli Stati Uniti, al Dipartimento di Psicologia della Virginia Commonwealth University.

Il “ritorno al futuro” della pratica clinica

A causa – o forse grazie alla – pandemia, abbiamo assistito a un’accelerazione notevole nel percorso di integrazione tra reale e virtuale, forse di dieci o venti anni.

Come psicoterapeuti del Santagostino ci siamo trovati a dover ridiscutere il “setting clinico” costruendo nel frattempo nuove modalità di lavoro, più snelle anche se forse meno ricche sul piano umano. Ogni settimana abbiamo fatto colloqui con persone chiuse in piccole stanze, o in appartamenti in cui la privacy era molto scarsa. Alcuni si collegavano dal bagno, o dall’automobile, o ancora, da uffici svuotati del personale.

In altre circostanze le persone trovavano isole di privacy durante passeggiate nel circondario, connettendosi in movimento.

A distanza di un anno, al Santagostino le prassi di lavoro inerenti la psicoterapia a distanza sembrano consolidate e la “macchina” organizzativa funzionale e ben rodata.

Può essere utile a chi si trova a lavorare in circostanze simili dare un’occhiata ad alcuni grafici che raccontano l’andamento delle psicoterapie al Santagostino negli ultimi due anni.

Qui sotto abbiamo riassunto i dati più significativi.

Fig. 1 Le visite psicologiche al Santagostino nel periodo gennaio 2019 – gennaio 2021

Nel grafico in figura 1 è possibile notare un andamento crescente delle richieste di psicoterapia al Santagostino, in progressione costante a partire da gennaio 2019.

Marzo 2020 corrisponde a un’impennata delle richieste, che fino a quel momento invece erano cresciute con andamento più regolare.

Fig. 2 Le visite psicologiche riferite alla sola videoterapia al Santagostino nel periodo gennaio 2019 – gennaio 2021

Nell’immagine in figura 2 si osserva una crescita esponenziale delle richieste di videoterapia. Questo dato è contestuale alle restrizioni sanitarie imposte a marzo 2020, che ha comportato una rapida e obbligatoria conversione del lavoro psicoterapico: le terapie in presenza sono state sospese e tramutate – quando possibile – in psicoterapie online.

Scorporando le due tipologie di psicoterapia (dal vivo e online), osserviamo che le psicoterapie online mensili sono passate da meno di 700 a quasi 18000 in soli due mesi (da febbraio ad aprile 2020).

Salute mentale: da tabù ad argomento centrale di discussione

Al di là degli aspetti numerici, abbiamo negli scorsi 12 mesi rilevato la tendenza a un maggior accesso ai servizi di psicologia.

Anche se in modo a volte confuso e incongruo, molte istituzioni hanno messo l’accento sulla necessità di prendersi cura della propria salute mentale.

Nel complesso, abbiamo assistito a uno sdoganamento significativo dell’idea di ricorrere a uno psicologo, facilitata e soprattutto legittimata dal vivere tutti le grandi difficoltà connesse alla pandemia Covid19.

Insieme a questi aspetti, il proliferare di servizi gratuiti e l’apparente semplificazione dell’accesso alle psicoterapie, sembrano aver facilitato l’arrivo di persone con domande di cura poco strutturate. A volte l’impressione è stata quella di trovarsi di fronte ad aspettative “magiche”. Internet ha sostituito totalmente gli spazi aggregativi dedicati all’intrattenimento, alla socialità, al lavoro, e crediamo che questo abbia favorito fantasie di una terapia “senza sforzo”.

Ci sembra necessario dunque fare un resoconto per punti di ciò che per noi ha significato cambiare in modo così radicale le prassi di lavoro, e ragionare sulle nuove forme e modalità di lavoro che abbiamo dovuto adottare nel corso del primo anno di pandemia.

I maggiori cambiamenti nel lavoro clinico

I cambiamenti più significativi che abbiamo osservato nel lavoro clinico riguardano le motivazioni sottostanti la richiesta di accesso.

Andiamo per gradi.

Il setting 

Se prima della pandemia il setting clinico era la stanza d’analisi o di psicoterapia – con le sue poltroncine e/o la scrivania – al suo posto esistono ora schermi e smartphone, auricolari, cuffie bluetooth, IPhone messi in verticale su tavoli di cucina, tra laptop e bottiglie d’acqua.

Se tuttavia i colloqui possono essere svolti, e rappresentare allo stesso modo uno strumento di aiuto psicologico, è forse da ripensare l’ortodossia del setting in sé. Non parliamo più di uno spazio fisico, ma di un assetto relazionale: il setting è prima di tutto una posizione relazionale adottata tra paziente e terapeuta, un modo di ascoltare, costruito dal focalizzare l’attenzione sul paziente in quell’ora di colloquio.

La distruzione dello “spazio differenziato” imposto dalla permanenza forzata in casa – luogo ibrido, sede di tutte le attività del soggetto -, ha imposto un differente criterio di organizzazione delle attività quotidiane, legata alla divisione del tempo in slot. Se l’organizzazione spaziale non è possibile, allora è il tempo a essere reso “spazio”, per mezzo di un artificio cognitivo funzionale ma compensatorio, che permetta una maggiore organizzazione del pensiero.

Decompressione impossibile

Il problema di trovare luoghi di decompressione è diventato primario per diverse persone.In spazi stretti, vissuti in coppia o in famiglia, sono venuti a mancare luoghi di decompressione e apertura. Luoghi pubblici che prima rivestivano questa funzione (bar, palestra, circoli ricreativi) sono divenuti inaccessibili.

Il risultato sembra essere una generalizzata difficoltà a trovare spazi in cui scaricare lo stress e allontanarsi dai problemi.

Invasività e confini

Connesso al punto precedente, la questione dei confini. Confini violati in senso prima di tutto spaziale/ambientale, poi in senso psicologico. Ma anche confini violati in termini di poca differenziazione tra tempo libero e tempo dedicato al lavoro, con un senso di reperibilità continua. Violazioni di confine psichico producono senso di disgregazione, disfacimento identitario, confusione tra i propri pensieri e quelli dell’”altro”, difficoltà a perseguire i propri obiettivi, dispersione di energia.

Difficoltà di regolazione somatica

Con particolare riferimento al sonno, problema dilagante. La pandemia ha alzato il senso di allerta, producendo senso di poca prevedibilità e paura del futuro. Dormire di un sonno peggiore, più frammentato, è stata la naturale conseguenza su scala nazionale. Il Santagostino ha, a proposito di questo, attivato un servizio di presa in carico specifico.

Reperibilità continua

Come prima accennato, la questione della reperibilità continua ha reso più labili i confini tra vita privata e lavorativa. Molte persone nei colloqui clinici hanno riportato con regolarità la percezione di sentire invaso il proprio tempo libero, a causa di mail, messaggi, richieste fuori orario, con una vita privata continuamente “bucata” da questioni professionali ansiogene, anche qui con una dispersione enorme di energia e quote di stress elevate. Non sembra esserci più riparo dalla reperibilità continua, non pagata e frustrante. Questi aspetti sono ben argomentati nel libro Lavorare (da casa) stanca di Nicola Zamperini, curatore dell’interessante blog “Disobbedienze”, così come in Cronofagia di Davide Mazzocchi (che abbiamo recensito qui)

Enclothed cognition

Il concetto di enclothed cognition (letteralmente “cognizione indossata”, a indicare l’impatto del vestiario sulla cognizione) è emerso ragionando sulla necessità di strutturare nuove prassi di lavoro da remoto. Enclothed cognition significa che a volte “è l’abito a fare il monaco”: indossare abiti da lavoro aiuta cioè ad assumere un differente assetto mentale, gestendo meglio l’energia da dedicare al lavoro. Il problema anche qui è formale: avendo il lockdown ridotto il ricorso ad artifici ambientali volti a rendere più produttivi e attivi, serviva (serve, servirà) un espediente mentale per aumentare l’efficienza. Il “come vestirsi” stando in casa per lavorare è uno dei problemi dei liberi professionisti che già prima lavoravano da casa (grafici, architetti, scrittori). Ne parla bene ad esempio Haruki Murakami nel suo Il mestiere dello scrittore. Sulla enclothed cognition si veda questo video. Per approfondire.

I problemi psicologici più legati alla pandemia

Lo “stop” pandemico forzato ha avuto ricadute profonde su tutta una serie di pensieri che prima tendevamo a evitare. Di fatto, ci ha obbligati tutti a contattare contenuti mentali scomodi, luttuosi, depressivi. Problemi mai veramente affrontati, conflitti interni mai risolti. La stasi obbligata ha creato un contenitore di pensiero che sembra in un certo senso aver distorto il senso del tempo, con la sensazione di un “limbo”, di un interregno, di una realtà sospesa, con però un aumentato senso di consapevolezza su ciò che prima eravamo.

Quali sono i temi che abbiamo osservato lavorando con persone arrivate al Santagostino in questo primo anno di pandemia Covid? Ecco alcuni spunti.

Ansia sociale

Le persone che prima della pandemia soffrivano di problematiche sociali (fobie sociali e scolastiche per esempio, problemi di ritiro sociale come gli Hikikomori), hanno trovato nella nuova normalità ritirata, una legittimazione e insieme un riconoscimento delle proprie difficoltà psichiche, migliorando vistosamente in termini psicopatologici. Questi individui hanno vissuto le chiusure progressive con senso di controllo e con una relativa serenità: gli “altri” avrebbero finalmente capito come si sta in casa, cosa vuol dire sentire l’isolamento, come si impara a bastare a se stessi.

Regressione

L’intervento del Governo a regolamentare le chiusure e le regole sociali, è stato in grado di promuovere movimenti di regressione psichica. Auto-indursi dei limiti tramite pratiche di rinuncia o auto-disciplina, presuppone una scelta ragionata da parte dell’individuo e la libertà di poter sgarrare alle stesse regole a cui ci si assoggetta. Qui invece parliamo di un limite posto da qualcosa di esterno, come un intervento “genitoriale” radicale eseguito su un bambino impotente.
É un limite in grado di produrre regressione a stati mentali infantili, il più verosimile degli “interventi paterni”. La regressione può produrre senso di castrazione e soffocamento, ma in questo caso sentire la presenza di un limite reale (come il coprifuoco serale) ha avuto un effetto ansiolitico nei soggetti che sembravano in difficoltà nell’amministrare la propria libertà.

Difficoltà nel creare nuove relazioni

Un elemento da non sottovalutare è la problematicità insita nel conoscere persone nuove/intrecciare relazioni di coppia in questo frangente storico. Sono venuti meno i luoghi di normale messa in scena dell’avvio di un rapporto di coppia. Inoltre permane una diffidenza verso gli altri, ereditata nei primi mesi di pandemia. Sarà interessante vedere l’evoluzione e l’esito di questi atteggiamenti quando la pandemia, gradualmente, si concluderà (il distanziamento sociale stesso, la differente prossemica, gesti divenuti automatici come sollevare la mascherina all’incrociare un altro individuo in una strada vuota, gli automatismi legati all’igiene delle mani).

Il tema della buona comunicazione

In ultimo, ma non per importanza, il problema della comunicazione.

Il 2020 ha evidenziato un problema di comunicazione inefficiente, i cui effetti sulla salute mentale dei cittadini sono difficilmente dimostrabili, ma sicuri.

In questi ultimi mesi, la contraddittorietà delle informazioni riguardanti il Covid, i titoli clickbait, informazioni pompate in modo sensazionalistico dalle più autorevoli testate italiane e sottoposte alla nostra attenzione centinaia di volte al giorno, hanno avuto un impatto negativo costante.Il problema della comunicazione di qualità è sempre più attuale.

In questo scenario fosco si elevano poche eccezioni (Il Post) insieme alla categoria dei divulgatori come Roberta Villa, Enrico Bucci, Burioni, Entropy for Life, Biologi per la scienza, in grado di veicolare informazioni chiare e coerenti. Veri fari nella notte in questi ultimi mesi.

QUI IL SITO DEL CENTRO MEDICO SANTAGOSTINO.

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA. Qui invece l’area membri/Patreon per sostenere il blog, in cambio di contenuti dedicati (4€/mese)

SOLCARE IL MARE ALL’INSAPUTA DEL CIELO. Liberalizzare come terapia: il problema dell’autocontrollo in clinica

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo articolo è stato scritto sotto la supervisione di Andrea Vallarino

PREMESSA 2: Questo articolo prosegue un filone di articoli inerenti il controllo qui reperibili: IL CONTROLLO CHE FA PERDERE IL CONTROLLO e Psicoterapia breve strategica del Disturbo ossessivo compulsivo (DOC). Intervista ad Andrea Vallarino e Luca Proietti

Abbiamo già su questo blog scritto a proposito del tema “controllo”, che dovremmo meglio declinare qui in “auto-controllo”, dato che riguarda il controllo da parte dell’individuo delle sue stesse manifestazioni (siano queste un pensiero o un comportamenti).

Il problema del controllo si presenta in modalità differenti, ma costituisce una tematica a sé stante, declinato in differenti forme. Potremmo definire il paradosso del controllo come un problema generato dal tentativo fallimentare da parte del soggetto di controllare il suo comportamento, i suoi pensieri, le sue percezioni o i sintomi. Un controllo quindi auto-diretto, rivolto a sè, al proprio mondo interno o ai propri comportamenti.

Questa dinamica può presentarsi in molteplici disturbi, per esempio:

  • il disturbo di panico (per cui l’individuo tenta di controllare le sue stesse reazioni neurofisiologiche, l’andamento del suo respiro, la tenuta del suo corpo, fino a creare un cortocircuito impossibile da gestire), come abbiamo qui approfondito con Andrea Vallarino (a proposito del tema del “controllo che fa perdere il controllo”)
  • il disturbo ossessivo puro (per cui l’individuo tenta di controllare la forma del suo stesso pensiero, perdendo anche in questo caso il controllo sullo stesso fino ad arrivare a soffrirne; immaginiamo per esempio un individuo che si imponga di non pensare di voler uccidere suo padre). In questo caso il controllo che fa perdere il controllo si sviluppa sui pensieri.
  • i disturbi sessuali (per cui il paziente -per esempio maschio- si autoimpone di mantenere certi livelli di performance durante l’atto sessuale, entrando a gamba tesa con il pensiero sulla parte più “istintuale” dell’atto sessuale in sé, boicottandolo di fatto -ma la stessa cosa potrebbe essere immaginata per la donna a riguardo del piacere/orgasmo).
  • l’insonnia (per cui l’individuo impegnato nel controllare l’orario del suo addormentamento, si attiva in senso ansioso, non riuscendo a scivolare nel sonno)
  • la tosse psicogena e altri sintomi somatici (quindi non conseguenti a patologie organiche), che verranno approfonditi in un prossimo articolo.

Come osserviamo, la problematica dell’autocontrollo si presenta laddove per l’individuo sia fondamentale tenere a bada qualche esternazione/manifestazione del corpo e della mente, verso la quale occorre dal suo punto di vista esercitare un’azione contenitiva/controllante.

Abbiamo già su questo blog osservato come il tentativo di controllare aspetti del proprio pensiero o di tutto ciò che è spontaneo nel corpo (il tentativo di controllare qualcosa che spontaneamente funziona in maniera involontaria lo blocca o ne altera il funzionamento), produca effetti paradossali e fallimentari.

L’aspetto centrale è il tentativo di imporre un controllo razionale su un aspetto del corpo o del pensiero per sua natura spontaneo (per esempio il riflesso appunto della tosse, l’andamento del respiro -per cui alcuni individui sembrano “fissarsi” sul volerlo regolarizzare, di fatto autoinnescandosi reazioni ansiose e controproducenti-, il battito cardiaco, l’ansia stessa, il pensiero stesso), come esemplificato nella breve storia del millepiedi.

Prendendo come cornice teorica la psicoterapia strategica (di cui abbiamo già scritto su questo blog), sappiamo che questi tentativi di controllo rappresentano una “tentata soluzione” messa in atto per risolvere un problema percepito da un individuo, che in realtà crea un circolo vizioso che tiene in vita il problema stesso, che può nel tempo assumere varie forme psicopatologiche (per esempio un senso di isolamento o di alienazione generato dal sentire di non essere mai compresi a fondo, scollegati dal resto del mondo, in preda a pensieri circolari, chiusi, non risolutivi).

Oltre a questi aspetti riguardanti aspetti del proprio corpo o pensieri in qualche modo spontanei (che però l’individuo tenta di controllare), parlando di controllo sul proprio comportamento va fatto un ulteriore appunto riguardante il tema “paranoia”.

Se infatti l’autocontrollo riguarda aspetti che abbiamo detto spontanei, l’intero comportamento di un individuo può divenire oggetto di autocontrollo nel momento in cui un soggetto si percepisca oggetto di osservazione da parte di un pubblico -più o meno reale, anche solo immaginato o “ricordato”. Può accadere quindi che in questo caso un individuo si percepisca oggetto di attenzioni da parte di un “pubblico” vissuto come focalizzato su di lui/lei (per esempio durante una tratta in bus trascorsa in piedi), e che quest’ultimo gli/le induca il tentativo di controllare il suo stesso comportamento, per riuscire al meglio nella “piece” teatrale che lui/lei senta di essere impegnato a recitare. Il risultato di questi tentativi di autocontrollo su movenze/pose/atteggiamenti sociali che in teoria dovrebbero essere spontanei, è spesso un aumento della goffaggine fino alla paralisi, con pesanti sentimenti di vergogna percepita e senso di straniamento che potrebbe essere confuso con un sintomo di natura dissociativa. In realtà è più probabile che in questi frangenti l’individuo sia coinvolto così a fondo nel tentativo di autocontrollare ciò che sta facendo, auto-osservandosi, da apparire assente o “lontano” dal momento presente.

Il senso di spontaneità sociale, tornerà quando questi riesca a “dimenticare” il pubblico di fronte al quale sembri star recitando, o praticando esercizi di grounding così da “planare” sul presente, “rientrando” in ciò che stava facendo prima dell’accesso controllante.

Un esempio di “esercizio” cognitivo di aiuto in questi casi, insegnato nei corsi di public speaking, consta -di nuovo- in un esercizio di grounding, di radicamento, ovvero lo spostare l’attenzione da sè all’altro, al proprio pubblico, tentando di convogliare energia psichica nel diffondere il proprio messaggio in modo più semplice possibile, “servendo l’ascoltatore” al di fuori di logiche di “ego” o immagine, in modo tale da “ri-atterrare” nel presente, abbandonando l’autocontrollo.

ASPETTI CLINICI

Per quanto concerne gli aspetti clinici, riguardanti il lavoro su questo tipo di problematica, abbiamo chiesto un confronto e un chiarimento ad Andrea Vallarino. Il video della conversazione con lui è qui disponibile:

Alcuni aspetti emersi degni di nota sono:

  1. il problema del controllo e dell’autocontrollo è trasversale e presente in molteplici ambiti psicopatologici, come si diceva, dal disturbo ossessivo puro, al panico, ai disturbi alimentari (dove viene mantenuto in quanto efficace: in questo caso è un controllo talmente efficace da divenire necessario, esercitato attraverso l’amministrazione del cibo)
  2. il lavoro psicoterapico con il controllo, passa per il concetto di “flessibilità”: occorre cioè lavorare affinché il soggetto divenga un “professionista del controllo”, di fatto in grado di esercitarlo su di sé (e sull’ambiente esterno) quando ve ne sia necessità, e di lasciarlo andare (delegando o evitando) quando la situazione lo richieda
  3. è necessario ristabilire un approccio “bottom up” alla risoluzione dei problemi e alla realtà “interiore” del soggetto: è importante cioè che il soggetto moduli il suo comportamento a partire da ciò che sente ed esperisce, non a partire da ciò che il suo cervello (la sua corteccia cerebrale) gli o le impone di pensare/fare/sentire. Un approccio “dal basso” rappresenta, in questi casi, un ritorno alla normalità, avendo “rimesso la corteccia al suo posto”
  4. la stratagemma del doppio compito rappresenta un aspetto importante, clinicamente centrale. Occorre in alcuni casi far sì che il paziente “solchi il mare all’insaputa del cielo”, agendo cioè all’insaputa del suo stesso meccanismo controllante. Lo stratagemma del doppio compito ha come assunto il principio del filtro di Bradbent, per cui non è possibile sviluppare ansia o senso di minaccia per più “oggetti psicologici” in contemporanea, ma solo per un oggetto alla volta. Già una delle ipotesi sul funzionamento dell’EMDR si basa sull’idea del doppio compito. Nei casi di ipercontrollo, occorre che il soggetto dirotti l’attenzione su un altro oggetto/task (per esempio concentrando l’attenzione sul tono e sulla velocità della sua stessa voce partendo dall’ossessione per cosa si dice nei casi di fobia sociale nel public speaking); anche attraverso il grounding si tenta di dirottare l’attenzione così da prevenire risposte di allarme o ansia. Quando la persona riuscirà a solcare il mare all’insaputa del cielo, questo sarà un primo passo verso l’esposizione allo stimolo temuto (pensiamo per esempio ai casi di panico, per cui il soggetto vive realtà sempre più piccole, sempre più accartocciate)
  5. il problema del controllo sembra essere si pertinenza del mondo occidentale, così come i disturbi del comportamento alimentare nel loro complesso; questo ci dovrebbe far riflettere su quanto la cultura in generale impatti sulla produzione di distorsioni di pensiero e psicopatologia
  6. La prescrizione del sintomo permane come strumento clinico. Questa grande intuizione clinica, maturata nel contesto teorico della Scuola di Palo Alto, rappresenta la punta di diamante del portato teorico di Paul Watzlawick. Il principio che guida l’utilizzo di questo strumento, è che un individuo che tenti di controllare qualcosa per sua natura spontaneo, si avviterà in pensieri circolari e forieri di psicopatologia su più livelli. Come sappiamo dalla lettura di Change (qui recensito), per cambiare un processo occorre saperne per prima cosa uscire: vedere il paradosso del voler controllare qualcosa per sua natura spontaneo (come l’andamento del respiro, che può divenire, anch’esso, oggetto di ossessione), cosa che crea ansia e pensiero ossessivo, è il motivo per il quale imponendoci di vivere il sintomo, ne forzeremo la sua comparsa spontanea, togliendo ad esso il “controllo”. Ovvero, occorre in questi casi transitare da una logica di conflitto, a una logica di scelta/controllo. Osserviamo ancora, qui, come in salute mentale il tema del controllo/mastery sia assolutamente centrale: con i sintomi, gli individui ingaggiano rapporti di forza e conflitto, e dalla risoluzione di questi conflitti dipenderà il loro benessere psichico: è assolutamente importante in altre parole che l’individuo senta di essere “padrone in casa propria”. Su questo si veda anche questo video di Luca Proietti.

NB

Questo articolo prosegue un filone di articoli inerenti il controllo e fatti in collaborazione e sotto la supervisione di Andrea Vallarino, qui reperibili:

  1. IL CONTROLLO CHE FA PERDERE IL CONTROLLO
  2. Psicoterapia breve strategica del Disturbo ossessivo compulsivo (DOC). Intervista ad Andrea Vallarino e Luca Proietti

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA. Qui invece l’area membri/Patreon per sostenere il blog, in cambio di contenuti dedicati (4€/mese)

3 STRUMENTI CONTRO IL TRAUMA (IN BREVE): TAVOLA DISSOCIATIVA, DISSOCIAZIONE VK E CAMBIO DI STORIA

di Raffaele Avico

PRIMO STRUMENTO: LA TAVOLA DISSOCIATIVA DI FRASER

La tavola dissociativa di Fraser è un esercizio psicoterapico indirizzato a far lavorare il paziente sull’integrazione delle diverse sue “parti”.Prima di tutto occorre fare una breve digressione per distinguere due tematiche inerenti la presenza di “aspetti” e parti di sé:

  1. il tema degli stati dell’Io
  2. il tema delle parti di sè

Gli stati dell’Io sono una cosa diversa dalle “parti di sè”.

Quello che succede a un individuo che sperimenti diverse modalità di comportamento, pensiero, ragionamento, in presenza di situazioni diverse, persone diverse, una sorta quindi di camaleontismo comportamentale, è semplicemente un alternarsi dei suoi “stati dell’Io”. Uno stato dell’Io può essere definito come una sorta di “modo” comportamentale che l’individuo mette in atto in una determinata circostanza, consapevole di farlo e cosciente del fatto che magari, due ore dopo, potrà essere impegnato nel “giocare” un’altra parte.

Le parti, invece, sono vere e proprie modalità “chiuse”, compartimentalizzate all’interno della mente del soggetto, in grado di produrre modalità di comportamento e atteggiamenti differenti, senza che il soggetto si renda conto di una “continuità“ tra le parti stesse; ovvero, esiste uno shift tra parti diverse che il soggetto si rende conto di aver avuto solo “a posteriori”, ragionandoci magari in un contesto di psicoterapia.

La differenza la fa quindi, nelle due problematiche, il livello di consapevolezza del soggetto stesso.

La tavola dissociativa si pone l’obiettivo centrale di aiutare il soggetto ad aumentare questa consapevolezza.

In cosa consiste questo esercizio?

Di per sè l’esercizio è semplice: si tratta di di visualizzare una tavolata a cui si sia seduti a capotavola, con tutte le altre “parti” sedute intorno al tavolo stesso, e cominciare con queste un lavoro di dialogo e osservazione.

Questo lavoro da un lato aiuta il paziente a mettere un nome, un volto, attribuire un atteggiamento, una caratterizzazione “narrativa” alle sue singole parti; dall’altro, facendo dialogare le diverse parti, promuove un’integrazione, una fusione dei singoli personaggi coordinata e gestita da un “regista” super partes (il paziente stesso, seduto a capotavola).

L’obiettivo è che il paziente aumenti il livello di padroneggiamento/ padronanza/mastery. Ricordiamo sempre l’importanza centrale della mastery.

Spingerlo a identificarsi con questa figura di regista seduto al tavolo, impegnato a coordinare, nominare e far parlare le altre parti, gli/le permetterà di percepire come le diverse “parti” siano contenute dentro la sua mente/ personalità, al fine di raggiungere una progressiva sensazione di “unità” e unicità.

Sappiamo inoltre che spesso a seguito di un trauma protratto, esistono delle dinamiche ricorrenti che riguardano proprio le parti:

  1. spesso accade che il paziente si identifichi, in una parte di sè, all’aggressore/abusatore. Percepirà una parte di sè “attaccare” le altre parti: pensiamo, per capirci, alla figura del “sabotatore interno” di psicodinamica memoria.
  2. La parte emotiva, spaventata dal trauma, oscilla spesso tra momenti di forte attivazione allarmata, e momenti di spegnimento caratteristico, con un grande senso di impotenza “appresa”
  3. è possibile poi che esista una parte “funzionale”, adattata al contesto, come “spenta” in senso emotivo (che Van der Hart chiama “parte apparentemente normale”). Di solito, questa parte rappresenta la maschera indossata più spesso dall’individuo, in grado di assolvere alle richieste sociali (trovare un lavoro, comportarsi in modo funzionale ai diversi contesti).

Se immaginiamo come un paziente post traumatico possa avere a che fare con anche solo queste tre parti, l’esercizio della tavola dissociativa potrà essergli/le utile nel momento in cui riuscirà a costruire una parte registica/ulteriore/super partes in grado di coordinare, o almeno di “osservare” nel loro manifestarsi le altre parti presenti sulla scena.

Questo garantisce teoricamente al paziente un senso di aumentata mastery, e di maggiore controllo, oltre a fornirgli/le un canovaccio “narrativo” con cui spiegare ciò che gli/le succede.

Qual è il teorico che per primo ha parlato di tavola dissociativa?

Chi ne ha parlato in modo più strutturato è stato G.A. Fraser. Troviamo qui un approfondimento sul tema che spiega anche come intervenire.

Proviamo ad approfondire alcuni aspetti pratici citati in questo articolo:

  1. la tavola dissociativa è utile, per lo più, con i pazienti sofferenti di PTSD complesso
  2. in fase di iper arousal o ipo arousal, l’integrazione delle memorie traumatiche non è possibile: occorre dunque accertarsi che il paziente sia in una condizione di regolazione neurofisiologica
  3. esistono 8 fasi per la somministrazione, chiarite nell’articolo, che noi potremmo sotto-riassumere in 3 fasi: REGOLAZIONE e PREPARAZIONE, VISUALIZZAZIONE, INTERAZIONE tra le parti. Cioè:
    1. La fase della regolazione consiste nello spiegare la tecnica e accertarsi che il paziente mantenga una condizione di regolazione emotiva
    2. la seconda fase prevede che il paziente immagini una tavola con le dimensioni e i colori che lui/lei preferisce, dentro una stanza in cui entrerà. Preso posto al tavolo, si chiederà al paziente di invitare a sedere gli aspetti di sè che riconoscerà essere per lui/lei importanti, e di descriverli al terapeuta – comprese le parti “emotive”
    3. infine, nell’ultima parte, si tratterà di nominare le parti, capire la loro età, le reciproche fobie e promuovere una loro interazione graduale, come una sorta di famiglia interna ispirata da princìpi democratici di convivenza (in questo senso nell’articolo viene invitato il clinico a mettere in gioco eventuali competenze inerenti la psicoterapia sistemica)

SECONDO E TERZO STRUMENTO: DISSOCIAZIONE VK (CINEMA) E CAMBIO DI STORIA

Spesso abbiamo qui parlato di trauma e modello trifasico di approccio al problema.

Sappiamo che per intervenire sul trauma, occorre suddividere la psicoterapia in tre grandi aree o periodi: una prima fase di stabilizzazione dei sintomi, una seconda fase di lavoro sulle memorie, e una terza fase di reintegrazione e riappropriazione della vita sociale.

Per quanto riguarda la fase 2, il lavoro sulle memorie, occorre dotarsi di strumenti che ci consentano di lavorare sulla potenza evocativa del ricordo traumatico stesso, pratici, da usare a spot all’interno di una psicoterapia “trauma-oriented”.

Qui ne illustreremo due che potranno essere usati “a spot” all’interno del lavoro di psicoterapia più generale con pazienti che, in particolare, combattano contro ricordi potenti e intrusivi (soprattutto quindi nell’ambito di un PTSD semplice, determinato da un solo evento grande e disruptive come un incidente d’auto o un cataclisma).

Queste due tecniche sono la DISSOCIAZIONE VK (CINEMA) e la Tecnica del cambio di storia.

DISSOCIAZIONE VK (CINEMA)

Questa tecnica è basata su un razionale clinico chiaro: occorre depotenziare la portata traumatica del ricordo vivido (o flashbulb, qui approfondito), producendo un distanziamento tra la vista e l’impatto sul corpo della stessa osservazione, dentro di sé, del ricordo traumatico.

Il ricordo traumatico, come sappiamo, ha caratteristiche peculiari: è vivido, acceso, contiene in sé elementi di suono o immagine (una certa frase, un certo fotogramma particolarmente disturbante). Nella rievocazione di questo ricordo, è come se, ogni volta, lo osservassimo per la prima volta, permettendo al ricordo stesso di impattare nuovamente in senso emotivo sul nostro stato di coscienza.

La tecnica VK presenta queste caratteristiche:

  • è una tecnica di esposizione immaginativa (imagery)
  • vuole interrompere un meccanismo sinestesico (vedo una cosa=sento una cosa), attraverso il forzare un distanziamento tra l’io che osserva dall’io che sperimenta
  • si accompagna a un protocollo molto strutturato e preciso
  • deve essere applicata agli episodi più salienti della traumatizzazione (il più recente, il più antico, un episodio centrale ma forte)

Ecco qui di seguito il protocollo.

Per applicarlo occorre che il paziente sia in grado di concentrarsi, cosa che avviene più facilmente ad occhi chiusi.

Quello che si chiederà al paziente di fare, è di operare una serie di distanziamenti dell’esperienza sensoriale, per via di una tecnica immaginativa (tra l’altro, per chi fosse interessato a questo tipo di argomenti, questo sito offre approfondimenti). Occorre sottolineare che questa tecnica è qui presentata nella sua variante “tecnica del cinema”, riassunta in questo documento di estremo interesse.

Si dirà:

  1. immagini di entrare in un cinema e di sedersi in seconda fila
  2. immagini di vedere sulla schermata, in bianco e nero, la sua figura fissa in un fotogramma, prima di un certo evento da lì a poco destinato a verificarsi
  3. esca dal suo corpo e si rechi nella cabina di proiezione, avviando una sequenza a sua scelta, dal contenuto piacevole. Si ricordi che lei è l’operatore, che può controllare la macchina da proiezione;
  4. pensi a un ricordo per lei spiacevole, o difficile; sarà il nostro ricordo target; proietti in sala la sequenza dell’episodio traumatico nel suo svolgersi (da un po’ prima, a un po’ dopo); allo stesso tempo, vede lei stesso di spalle, in seconda fila;
  5.  dopo averla proiettata, immagini di impostare la macchina perchè il film scorra al contrario: osservi la sequenza al contrario
  6. immagini che il tempo dietro la sua macchina da presa sia il tempo del presente, e la persona seduta in seconda fila, sia lei stesso/a al tempo del trauma: immagini di potergli/le dire qualcosa; scenda in sala e gli/le dica quello che pensa potrebbe essere per lui/lei utile
  7. rientri infine nel suo corpo seduto in seconda fila, prima di uscire dal cinema
Qui di seguito un caso clinico:

Che dire di questa tecnica?

Stiamo cercando qui di intaccare il nucleo duro del problema del lavoro con il trauma, ovvero il rivivere il ricordo, come se questo fosse passato, per lasciarlo andare, appunto, nel passato. Questa tecnica (quella del cinema), è una variante della tecnica più ampia, chiamata come da titolo DISSOCIAZIONE VK (ovvero dissociazione visuo-cinestesica). É consigliabile usarla a spot, qualora si abbia a che fare con un singolo ricordo potente, all’interno di una solida alleanza terapeutica.

IL CAMBIO DI STORIA

Per quanto riguarda la seconda tecnica, quella del cambio di storia, la fonte più autorevole per descriverla ci viene da un articolo firmato da Michele Giannantonio, traumatologo scomparso nel 2014, ma prolifico nel suo lavoro di accorpamento di materiale relativo al trauma, e autore di questo sito, che consigliamo di visitare.

Ecco l’articolo.

Come si legge nel documento riportato (tra l’altro relativamente antico, è del 1997; dell’epoca troviamo anche una certa vicinanza con il linguaggio psicodinamico –abreazione, meccanismi di difesa freudiani citati- oggi non più attuale almeno in ambito di psicotraumatologia), la tecnica del cambio di storia è da usare in presenza di flashbulb memories particolarmente subdole, o in grado di far dissociare il soggetto quando queste si presentino alla sua coscienza.

Inoltre, come vediamo, la tecnica del cambio di storia si incastra perfettamente con la tecnica visuo-cinestesica prima descritta.

Si tratta, in questo caso, di immaginare su uno schermo cinematografico in bianco e nero la scena del trauma. Quindi, si chiederà al soggetto di intervenire sulla scena del film, per apportarvi alcuni cambiamenti.

Per esempio, si potranno apportare cambiamenti alla scena traumatica:

  • facendo sì che il Sè presente (adulto), subentri e protegga, o stia in contatto con il Sè bambino (nel caso in cui il trauma sia avvenuto durante l’infanzia)
  • facendo sì che il Sè del futuro, consoli il Sè del passato a riguardo di come l’evento finirà per risolversi -in futuro
  • facendo sì che una persona aggiuntiva subentri nella scena, con funzione di rassicurazione.

Nel documento di Giannantonio, viene chiarificato anche come questo lavoro si accompagni spesso a un momento di abreazione. In questo caso, sarà opportuno aspettare che il soggetto “abreagisca il dolore” (per esempio, pianga), cosa che permetterà in seguito di lavorare con il cambio di storia. Va da sè che la tecnica non dovrebbe avvenire in uno stato alterato di coscienza (cioè, non dovrebbe avvenire in uno stato di datachment), cosa che renderebbe inutile lavorare sul ricordo traumatico.

Si noti inoltre la somiglianza con altre due tecniche di estrazione differente:

  1. lo psicodramma moreniano (dove il trauma verrà agito, drammatizzato sulla scena, con altri personaggi in carne ed ossa “presi in prestito” dal gruppo di partecipanti allo psicodramma)
  2. la tecnica della Moviola di Guidano, qui spiegata

Quali dovrebbero essere i cambiamenti che osserveremo a seguito di un cambio di storia? Conviene qui rifarsi allo stesso articolo di Giannantonio, molto chiaro in merito. Ci parla qui del CS (Cambio di storia) sul caso clinico di Paola.

I cambiamenti saranno su più livelli. Leggiamo dall’articolo:

  1. Innanzitutto le emozioni: deve esserci una sostanziale modificazione del contenuto emotivo e della sua intensità. Per esempio (ma con molta variazione a seconda delle circostanze), la paura, il dolore o la vergogna devono essere radicalmente mitigate, se non invece comparire emozioni totalmente nuove connesso allo sviluppo dell’autostima ed autoefficacia. Caratteristica generale del cambiamento emozionale, infatti, è che l’emozione non gestibile (con Paola il panico derivante dalla minaccia di separazione), non sia più l’unica emozione che caratterizza globalmente l’intero episodio. Nel caso in questione, infatti, sono comparse la tristezza per il padre senza speranze, la rabbia per la mancanza di un consolatore, il fortissimo appetito e la solitudine, e inoltre intere parti del ricordo possono risultare non contaminate da emozioni particolarmente negative. Ciò che resta dell’emozione originaria, poi, non deve più essere inavvicinabile, ma mutarsi in esperienza magari “oggettivamente negativa”, ma della quale si può parlare con un certo distacco e capacità di sopportazione.
  2. Da un punto di vista cognitivo, interventi di questo tipo generano spesso importanti cambiamenti nelle convinzioni e nella visione del mondo del paziente. Nel caso di Paola, la propria opzione di vivere una vita ritirata, le sembra sempre meno una scelta e sempre più una fuga di fronte ad importanti ferite relazionali, della quale quella emersa è solo una. Se persistono convinzioni distorte connesse a quanto elaborato, si danno due possibilità: o l’intervento non è stato sufficientemente efficace oppure è necessario seguire un’altra strada. Non è affatto raro, infatti, che il trattamento di un episodio accusato dal paziente come foriero di ogni disgrazia lasci successivamente spazio al riemergere di ulteriori ricordi ben più importanti e determinanti, verso i quali si impone il trattamento successivo. Deve inoltre sparire ogni sorta di ruminazione sterile su quanto accaduto.
  3. Il punto di vista somatico è importantissimo, in quanto di fronte ad eventi traumatici o comunque ad episodi a forte connotazione emotiva il corpo ne è regolarmente coinvolto. La tecnica dell’affetto-ponte, infatti, si basa anche su questo assunto. Con Paola sarà necessario, per esempio, valutare se è ancora presente una forte ondata di calore percepita dallo stomaco muoversi verso la gola ogni volta che si presenti o si minacci una separazione percepita come importante. In alcuni casi, il cambiamento sul registro somatico è così potente da includere la stessa percezione dello schema corporeo.
  4. Anche sul versante comportamentale ed interpersonale si deve assistere a cambiamenti conseguenti al CS. Nel caso di Paola, ad esempio, ci si dovrebbe attendere una più serena capacità di instaurare relazioni intime profonde, senza essere pesantemente condizionati dal timore della separazione.
  5. La valutazione di alcuni aspetti submodali nel ricordo dell’episodio trattato può essere molto preziosa. Per definizione, il ricordo dell’episodio, nelle sue infinite componenti submodali, non può più essere il medesimo una volta che viene trattato. Frequentemente viene riferito (e si può facilmente osservare) che l’episodio è come più lontano (o finalmente esterno rispetto al corpo del paziente), o più breve, che è come un film mentre prima era costituito da uno o più flash, che compaiono parole nuove, spariscono o scompaiono alcuni odori, e così via.

Infine, Giannantonio consiglia di usare la tecnica del cambio di storia solo successivamente alla tecnica di dissociazione VK, in precedenza descritta, il che ci dice di come queste due tecniche possano integrarsi e in un certo senso fondersi.

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UN VIDEO PER CAPIRE LA DISSOCIAZIONE

di Raffaele Avico

Osserviamo questo video (cliccando sull’immagine sopra riportata): ci potrà aiutare a capire il concetto di modello a cascata per la reazione “immediata” a un trauma, che qua abbiamo riassunto.

Il modello a cascata ci spiega come funziona la reazione “istantanea” al trauma, in prossimità del suo accadere.

Dapprima, come sappiamo, esiste una reazione di forte attivazione neurofisiologica, di iperarousal. Da qui possiamo avere due possibili risposte: la persona o mette in atto, agendo, l’attacco/fuga in sè, oppure precipita in uno stato dissociato, come in un distacco dal momento attuale, cosa che osserviamo molto chiaramente in questo filmato.

Osserviamo questa figura:

Immaginiamo che questa figura sia su un diagramma cartesiano: sull’asse delle ascisse, troviamo il livello di dissociazione; sull’asse delle ordinate, il comportamento del tono neurofisiologico: come si osserva dall’andamento della linea spezzata (non in quella a forma di onda), l’attivazione va verso l’alto e poi precipita in basso. Tutto questo, all’aumentare del livello di dissociazione.

Ora proviamo a dare un’occhiata al video tenendo a mente questo schema. Il video riprende una donna che viene condannata per un crimine, nel contesto di un’aula di tribunale americano. All’avvicinarsi del momento del verdetto, osserviamo alcune reazioni che appunto descrivono un andamento a cascata:

  • minuto 1’08’’: iniziano i segnali di iperarousal e di fear response: la donna rapidamente viene colpita da una reazione di iperarousal nell’ascoltare il verdetto della giuria che la accusa
  • gli occhi progressivamente sembrano perdersi, o sgranarsi; la postura collassa, il respiro è affannoso
  • minuto 1’46’’: comincia lo stato di sincope dorso-vagale, cioè lo stato di shut-down/collasso, e con essa lo stato dissociativo della coscienza;
  • minuto 2’: gli occhi sono sbarrati, la persona appare in uno stato alterato di coscienza: è in una condizione di collasso/scollamento che, sullo schema riportato sopra, corrisponde al picco in basso a destra della linea dell’arousal, in prossimità della scritta “collasso dissociativo”

Il “collasso dissociativo” accade quando la mente proceda in modo da mettersi al riparo da un evento minaccioso troppo grande. Chi abbia dimestichezza con i temi del trauma, capisce la logica di questo tipo di risposta: rappresenta uno dei punti centrali della Teoria polivagale di Stephen Porges, che ha il merito di aver gettato le basi per poterli spiegare -questi eventi- anche in senso neurobiologico, ipotizzando come sappiamo l’esistenza di tre tipologie di risposta a seconda di come venga interpretato lo stimolo minaccioso (risposta verde/gialla/rossa).

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CORRELATI MORFOLOGICI E FUNZIONALI DELL’EMDR: UNA PANORAMICA SULLA NEUROBIOLOGIA DEL TRATTAMENTO DEL PTSD

PREMESSA: questo articolo prosegue un filone di articoli riguardanti l’EMDR già presenti su questo blog, che qui riportiamo linkati:

Il problema dell’EMDR è che, nonostante le prove di efficacia, non è chiaro il suo meccanismo di funzionamento. Diverse ipotesi sono state formulate, dalla spazializzazione bilaterale delle memorie traumatiche, all’utilità dei movimenti saccadici (ma allora perchè funziona anche con altre modalità di stimolazione bilaterale, come il tapping?), al fatto che l’EMDR consenta la cognitivizzazione delle memorie traumatiche “intrappolate” in zone sottocorticali e per questo molto impattanti sullo stato emotivo del paziente, all’ipotesi del doppio distrattore per cui distrarre la memoria “somatica” per via della stimolazione bilaterale, consentirebbe a quella episodica di esprimersi meglio, così da favorire l’elaborazione delle memorie.

In più, una tendenza negli ultimi anni a usarlo per qualsiasi disturbo (dal DOC alla depressione, al trauma ovviamente -che è il disturbo per il quale è stato storicamente usato) porta al paradossale sospetto che lo strumento in sè sia poco rilevante, e che intervengano altri fattori di cura, contestuali.

Quando uno strumento di cura funziona per molti, diversificati disturbi, ci si deve domandare cioè quanto conti lo strumento in sè, e quanto invece sia il modo in cui è somministrato a risultare efficace, l’effetto placebo che con esso si possa esprimere, gli aspetti di contesto (per esempio il rituale protocollato con cui è somministrato l’EMDR -teoricamente molto rigido, cosa che lo rende “liturgico”). 

Esistono insomma molti dubbi ancora a riguardo del suo utilizzo, nonostante la mole di evidenze scientifiche che ne testimoniano l’efficacia. In questo articolo Silvia Bussone fa una panoramica sui correlati “neuro” dell’EMDR. (R.Avico)

CORRELATI MORFOLOGICI E FUNZIONALI DELL’EMDR: UNA PANORAMICA SULLA NEUROBIOLOGIA DEL TRATTAMENTO DEL PTSD

di Silvia Bussone

Il Disturbo da Stress Post-Traumatico (post-traumatic stress disorder, PTSD) è una psicopatologia estremamente invalidante che può insorgere in seguito all’esposizione ad eventi traumatici quali aggressioni fisiche e/o sessuali, incidenti, guerre, catastrofi naturali, o dopo essere venuti a conoscenza o aver assistito ad uno di questi eventi (APA, 2013). Negli ultimi anni è stato stimato che circa il 60.7% degli uomini e il 51.2% delle donne potrebbe andare incontro ad un evento potenzialmente traumatico nel corso della vita (Kessler et al., 1995), e di questi tra il 10% e il 40% potrebbe sviluppare sintomi psichiatrici o vere e proprie patologie strutturate, quali disturbi dell’umore, da uso di sostanze e PTSD (Breslau et al., 1999; Odonnell et al., 2008).

Tra le conseguenze dello sviluppo di una patologia di stampo post-traumatico possiamo assistere alla ri-esposizione a stimoli legati al trauma, che avviene generalmente attraverso flashback, l’evitamento di situazioni o stimoli che possono ricordare l’evento traumatico, una marcata attivazione attentiva e fisiologica definita hyperarousal, e la mancanza di regolazione delle emozioni (Harvey et al., 1998; Karl et al., 2006; Fontana and Rosenheck, 2010; Scott et al., 2015). Appare chiaro come il quadro sintomatologico del PTSD possa essere così pervasivo da portare l’individuo a un impoverimento progressivo della qualità della propria esistenza, incrementando il rischio suicidario (Brown et al., 2021).

Tra le linee guida per il trattamento del PTSD è emersa come gold standard la psicoterapia cognitivo-comportamentale, con la farmacoterapia come accompagnamento per contenere la sintomatologia invalidante e permettere il lavoro sull’individuo. Tra le diverse terapie, in particolare la terapia della desensibilizzazione e riprocessamento basati sui movimenti oculari (Eye Movement Desensitization and Reprocessing therapy – EMDR) è stata riportata essere tra le maggiormente efficaci nel trattamento di questa psicopatologia così invalidante (Ehlers et al., 2010; Jeffries and Davis, 2013).

Tale trattamento si fonda sulla stimolazione bilaterale (bilateral stimulation – BS) oculare, tattile o uditiva, che viene usata per desensibilizzare la risposta emotigena alle memorie traumatiche in un setting protetto, ed è proprio la BS che sarebbe alla base del successo terapeutico dell’EMDR (Rousseau et al., 2020).

Nonostante la comprovata efficacia nell’estinzione a lungo termine della risposta traumatica prodotta dall’EMDR, ad oggi non è ancora del tutto chiaro il suo meccanismo d’azione (Rousseau et al., 2020).

Dunque proprio qui ci domandiamo: cosa accade nel cervello di una persona che si sottopone a EMDR?

Lo scopo di questo articolo è proprio quello di rispondere, per quanto possibile, in maniera il più possibile esaustiva a questa domanda.

Perché addentrarci in ciò che accade nel nostro cervello, se ancora non conosciamo esattamente il meccanismo d’azione dell’EMDR? Lo studio del cervello e del suo funzionamento in relazione a un trattamento può essere un modo per capire, in maniera retroattiva, le funzioni implicate nel trattamento stesso, in modo tale da ipotizzare un possibile meccanismo d’azione.

I primi lavori sull’EMDR sono stati svolti a partire da ipotesi legate ad alcune funzioni stimolate dalla BS e dai movimenti saccadici in generale, come la memoria o l’integrazione sensoriale, per poi ipotizzare il coinvolgimento di circuiti cerebrali legati alle funzioni stesse.

Diversi studi hanno riportato come i movimenti saccadici orizzontali facilitassero l’elaborazione dei ricordi associativi, fornendo insight in merito all’ipotesi della connettività interemisferica (Parker e Dagnall, 2007; Parker et al., 2008, 2009), per cui avverrebbero delle modifiche sia a carico delle connessioni tra i due emisferi cerebrali, che all’interno dell’emisfero destro (Keller et al., 2016; Yaggie et al. , 2016) nel momento in cui si veniva sottoposti alla BS oculare.

Un ulteriore modello prevedeva il coinvolgimento dei circuiti talamo-corticale e talamo-cerebellare, che servirebbero a chiarire il coinvolgimento di alcune funzioni cognitive e sensoriali nella BS. L’attività del circuito talamo-corticale è stata ritrovata essere ridotta in pazienti con PTSD (Lanius et al., 2001; 2003), dunque auspicabilmente l’azione dell’EMDR potrebbe agire a questo livello. La BS, infatti, faciliterebbe l’attivazione di alcuni nuclei talamici in grado di ripristinare il legame del circuito talamo-corticale (Bergmann, 2008). Inoltre, l’attivazione dei nuclei talamici laterale, ventrolaterale e centrale tramite l’attivazione del cervelletto laterale (Bergmann, 2008), è in grado di facilitare l’integrazione delle funzioni somatosensoriali, di memoria, cognitive ed emotive che vengono interrotte nel PTSD. In questo contesto, l’EMDR è stata ipotizzato in grad attivare il default mode network e il cervelletto tramite la BS, portando a un miglioramento di tutte le funzioni legate a queste due strutture, quali l’apprendimento associativo, memoria associativa e il rilassamento (Calancie et al., 2018). Tuttavia tali modelli e ipotesi richiedono studi consistenti per essere validati, con tecniche d’avanguardia di imaging strutturale, funzionale e tecniche neurofisiologiche.

A tal proposito, studi di imaging strutturale hanno investigato i correlati cerebrali dell’EMDR, con un focus sulle regioni coinvolte nella memoria e nella regolazione emotiva (Letizia et al., 2007). Nello specifico, diversi lavori hanno mostrato consistenti modifiche a carico di alcune strutture del sistema limbico, come ad esempio un aumento progressivo del volume ippocampale nei pazienti affetti da PTSD che venivano sottoposti a 8 settimane di EMDR (Bossini et al., 2011). Un ulteriore studio ha rivelato evidenti cambiamenti cerebrali dopo 12 settimane di EMDR in pazienti con PTSD, caratterizzati da un aumento significativo del volume della materia grigia nel giro paraippocampale sinistro e una diminuzione significativa del volume della materia grigia nella regione del talamo sinistro (Bossini et al., 2017). Nardo e colleghi (2010) invece, nel tentativo di investigare le differenze tra pazienti affetti da PTSD che rispondevano all’EMDR e pazienti traumatizzati che non rispondevano al trattamento, hanno individuato una ridotta densità del volume della materia grigia a carico delle cortecce paraippocampali, dell’insula, e della corteccia cingolata posteriore bilaterale, regioni coinvolte nella formazione delle memorie traumatiche e nella risposta alla paura, nei pazienti non responsivi all’EMDR. Tali alterazioni non sussistevano nel gruppo dei pazienti traumatizzati che aveva risposto al trattamento. Ciò sembrerebbe essere legato al fatto che il carico traumatico (trauma load) possa aver avuto un effetto a monte del trattamento, laddove un maggiore trauma load provocava una diminuzione di volume nelle strutture sopraccitate che l’EMDR non era in grado di recuperare, fungendo così da fattore prognostico negativo.

A fronte del recupero strutturale in diverse regioni cerebrali coinvolte nella formazione delle memorie affettive e nel circuito della paura, l’EMDR può modificarne anche la funzionalità?

Gli studi di imaging funzionale hanno tutti individuato un aumento del metabolismo cerebrale e dell’irrorazione sanguigna nelle regioni corticali dei pazienti sottoposti all’EMDR, rispetto ai soggetti di controllo (Lansing et al., 2005; Pagani et al., 2007; Oh and Choi, 2007). Tali evidenze vanno a sostegno di una migliore integrazione ed elaborazione cognitiva delle memorie traumatiche.

Tuttavia la funzionalità delle singole regioni e dei circuiti cerebrali durante l’EMDR è stata maggiormente investigata grazie all’utilizzo dell’elettroencefalografia (EEG). Tra i primi studi troviamo quello di Pagani e colleghi del 2012, in cui è stata valutata l’attività corticale durante la prima e l’ultima seduta di EMDR. Grazie a questo studio è stato rilevato che, nei pazienti, la maggiore attivazione della corteccia limbica avveniva poco prima del processamento del trauma. Ciononostante, tra la prima esposizione alla BS e l’ultima, è stato riscontrato uno spostamento dell’attività cerebrale dalle cortecce orbitofrontale, prefrontale e cingolata anteriore verso le regioni temporo-occipitali sinistre. L’analisi della connettività tra la prima e l’ultima sessione di EMDR, aveva inoltre mostrato una diminuzione delle interazioni tra corteccia prefrontale e cingolata durante la BS nei pazienti rispetto ai controlli. Questi risultati supportano ulteriormente l’ipotesi che l’attivazione cerebrale preferenziale si sia spostata, dopo la terapia EMDR, da regioni con valenza emotiva a regioni corticali con valenza cognitiva e semantica (processo definito cognitivizzazione), favorendo l’elaborazione e un migliore collocamento dell’esperienza traumatica nel proprio vissuto.

Un’altra area il cui funzionamento è stato trovato alterato nel PTSD, per poi tornare in linea dopo l’EMDR, è l’amigdala. L’amigdala è la regione dell’etichettamento emotivo, nonché il centro del circuito della paura. In genere nei pazienti con PTSD è stata trovata essere iperattiva, esagerando la risposta di paura in tali individui, anche a stimoli neutri (Badura-Brack et al., 2018). Il trattamento a base di EMDR sembrerebbe ridurre l’attivazione amigdaloidea, promuovendo una migliore gestione delle emozioni, in particolare della paura, rispetto alle memorie traumatiche (de Voogd et al., 2018). La ripristinata attività dell’amigdala conseguente al trattamento potrebbe facilitare un’elaborazione a livello cognitivo superiore delle immagini relative all’evento traumatico, consentendo una migliore elaborazione e contestualizzazione (Pagani et al., 2012; Carletto et al., 2019).

Dunque l’azione dell’EMDR a livello neurofisiologico sembrerebbe favorire o la sincronizzazione dell’attività neurale o un maggior reclutamento di neuroni. In entrambi i casi avverrebbe una migliore comunicazione tra diverse aree del cervello, portando all’implementazione di funzioni cognitive superiori utili all’elaborazione del ricordo traumatico e alla regolazione emotiva.

Un ultimo tentativo audace di sezionare ancora più approfonditamente i correlati neurobiologici e neurofisiologici dell’EMDR è stato fatto da Baek e colleghi (2019), i quali hanno creato un modello murino di PTSD con il paradigma del condizionamento alla paura, per poi erogare una BS oculare al momento dell’estinzione della paura. All’interno di questo lavoro è stato individuato come fondamentale ai fini del mantenimento dell’estinzione a lungo termine della paura ad opera della BS visiva, il circuito formato dalla struttura del collicolo superiore e dei nuclei dorsomediale del talamo. In particolare, quest’ultima struttura, essendo in connessione anche con l’amigdala, modulerebbe l’attività di quest’ultima in modo tale da attenuarne l’attivazione favorendo l’estinzione.

Le modificazioni strutturali e funzionali riscontrate nei diversi studi passati in rassegna, validano l’EMDR non solo sotto un punto di vista clinico, ma anche di funzionamento cerebrale, poiché tale tecnica sembra aiutare il cervello a modulare e rafforzare le connessioni tra la corteccia e le regioni del sistema limbico, con conseguente miglioramento nelle capacità di elaborazione cognitiva dell’esperienza traumatica, come evidenziato dai distinti pattern neurobiologici riportati.

 

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TRAUMA E DISSOCIAZIONE IN ETÁ EVOLUTIVA: (VIDEO)INTERVISTA AD ANNALISA DI LUCA

di Raffaele Avico

In questa intervista con Annalisa di Luca (psicologa psicoterapeuta AISTED, ESTD – Milano), vengono toccati alcuni punti inerenti il lavoro con il trauma nell’età evolutiva.

Annalisa ha una formazione sistemica e lavora da anni usando un approccio trauma-informed; in questa intervista le abbiamo posto 3 domande sintetiche, incentrate sul suo lavoro quotidiano con utenti compresi tra i 6 e i 18 anni.

Le domande sono:

  • qual è la tua definizione di trauma e la tua idea di dissociazione?
  • come lavori con il trauma e quali sono le tue migliori prassi cliniche?
  • qual è il riferimento per te centrale nel lavoro clinico, o la teoria a cui più ti ispiri?

Qui l’intervista:

Per quanto riguarda i testi consigliati (per chi sia interessato ad approfondire il tema trauma in età evolutiva):

  1. Sandra Baita, Puzzles (qui il link ad Amazon)
  2. Entrare in terapia di Cirillo, Selvini e Sorrentino (qui il link ad Amazon)

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MDMA PER IL POST-TRAUMA: BEN SESSA E ALTRI RIFERIMENTI IN RETE

di Raffaele Avico

Sappiamo che lavorare con il trauma significa esporsi a persone con scompensi prima di tutto neurofisiologici. Ovvero: i pazienti sopravvissuti a un trauma singolo molto pesante, come un terremoto, o un’aggressione, vivono come intrappolati in uno stato fisico alterato, anomalo. La realtà è percepita come un carcere da cui sembra difficile uscire: spesso la stessa viene raccontata come una sorta di incubo, un brutto sogno.

Abbiamo più volte sottolineato che questo avviene perché la persona rimane congelata in un approccio difensivo nei confronti della realtà che lo o la circonda, soprattutto quando ci sia stato un trauma singolo.

Come sappiamo, il disturbo post traumatico contempla anche disturbi dissociativi: sappiamo anche però che questi li troveremo soprattutto quando l’individuo sia reduce da un disturbo protratto nel tempo, un trauma per esempio di sviluppo, cumulativo.

L’approccio psicoterapico, come abbiamo sottolineato altrove, è un approccio trifasico, composto da tre momenti: una prima fase di stabilizzazione dei sintomi, una seconda fase di lavoro sulle memorie e una terza fase di lavoro sulla ricostruzione dell’identità del paziente.

Uno dei principali problemi del lavoro sulle memorie, è il persistere delle risposte difensive, le “fear response” che non consentono al/la paziente di pensare/mentalizzare con tranquillità ciò che gli/le è successo.

Perchè l’MDMA è divenuto nel tempo un ideale strumento di risoluzione di questo problema?

Questo TED TALK potrebbe dare alcun spunti di riflessione interessanti:

Viene molto ben chiarito -inizialmente- come i farmaci al momento usati per il trattamento del trauma (per lo più antidepressivi SSRI) non sembrino agire alla radice del problema, ma riescano ad apportare benefici solo in modo sintomatico, attaccando il problema in modo superficiale.

Il Dr. Ben Sessa ben chiarisce come questo non aiuta nella reale risoluzione di uno stress post traumatico, dato che non va a toccare il nucleo centrale del problema, che consiste nella difficoltà di ripercorrere con la memoria il trauma, vista la fear response che genera uno scompenso in senso neurofisiologico.

Che fare dunque?

Altrove abbiamo appuntato alcune questioni sul tema uso di farmaci che aiutino nel prevenire la fear response.

Questo articolo sull’utilizzo dell’MDMA -visualizzabile in PDF- ci racconta alcune cose che in parte già sapevamo, corroborate dal comparire su una rivista ad alto impatto come il British Journal of Psychiatry.

É possibile reperire in rete un webinar condotto da Jonas Iaffaldano Di Gregorio (qui già in precedenza intervistato) e il già citato Ben Sessa, uno psichiatra di Bristol impegnato nella ricerca della psicoterapia integrata da psichedelici.

Il webinar è visualizzabile qui.

Emergono alcuni spunti interessanti:

  • Sessa definisce l’MDMA possibile “santo graal” della psicoterapia, visto l’effetto principale -come dicevamo, il favorire l’elaborazione delle memorie traumatiche e di tutto ciò che “nel mondo interno” procura reazioni di paura
  • l’MDMA usato per scopi clinici, è differente dall’MDMA usato in modo ricreativo, non tanto nella sostanza in sè (di certo più controllata), ma per la sua modalità di utilizzo, maggiormente “mirata”; l’mdma possiede la capacità paradossale di aumentare il livello di attività cerebrale in senso “dopaminergico” rendendo l’individuo più volitivo e produttivo in termini di pensiero, e allo stesso tempo di favorirne un rilassamento “senza paura”
  • i 3 ambiti di studio per ora sull’uso dell’MDMA sono il PTSD, l’alcolismo (lo stesso Sessa presenta nel webinar i risultati evidentemente incoraggianti dell’utilizzo di MDMA con pazienti alcolisti) e l’autismo in pazienti adulti (dato che l’MDMA possiede capacità “empatogene”, con un senso di aumentata connessione verso l’esterno -problema centrale nell’autismo- con però pochissimi studi al momento effettuati)
  • la tipologia di psicoterapia usata con l’ausilio dell’MDMA, è una tipologia di psicoterapia innovativa, che poco ha a che fare sia con la CBT che con le psicoterapie psicodinamiche. A riguardo della psicoterapia, qui troviamo il manuale ufficiale erogato da MAPS, risalente al 2017
  • a riguardo della formazione professionale per poter erogare psicoterapia assistita da MDMA, esistono alcuni enti erogatori negli USA. É sul sito di MAPS che troviamo le informazioni più accurate. Da quello che troviamo su questo portale, in USA si sta svolgendo la terza fase della sperimentazione del farmaco con pazienti traumatizzati gravi. Inoltre, si stanno appunto muovendo i primi passi verso il formare persone alla pratica psicoterapeutica assistita da mdma. Prima ancora di MAPS, l’unico ente in grado di erogare corsi certificati in psicoterapia assistita da psichedelici, è un centro di San Francisco, questo. Qui invece il training erogato da MAPS.
  • a confronto con gli anni ‘60, il “rinascimento” psichedelico citato da Sessa che osserviamo in questi anni, è di dimensioni enormi; non si tratta cioè di pochi clinici isolati che sperimentano psichedelici in ambito psichiatrico, ma di un movimento in rapida espansione con ricadute in termini operativi per ora soprattutto in USA, ma entro qualche anno anche in Italia
  • le proprietà d’azione dell’MDMA non si limitano a “estinguere” la “fear response”; viene citato diverse volte nel webinar l’effetto “mistico”/associativo del farmaco, in grado cioè di produrre “ristrutturazioni cognitive”, “nuove modalità di leggere la realtà”, punti di vista diversi sulla propria vita che andrebbero a giovamento (teorico) della psicoterapia stessa; questo aspetto, speculativo, è uno dei punti di interesse storici della letteratura che riguarda l’uso degli psichedelici in psichiatria

Ci troviamo di fronte qui ad alcuni spunti di quello che potrà essere il trattamento del trauma in futuro. Abbiamo più volte visto come il corpo verrà sempre più messo in mezzo, entro una visione olistica dell’individuo stesso; vediamo ora come è probabile verranno introdotti farmaci atti a produrre un intervento mirato, con la “psicoterapia” a fare da cornice di contorno (ovvero, il contesto della psicoterapia sarà il contesto elettivo, ma al suo interno troveremo molteplici altre forme cliniche, che avranno poco a che fare con l’utilizzo della sola parola).

Sul tema più vasto inerente l’uso degli psichedelici per la psicoterapia e la crescita personale/psicologica, si veda il podcast Terapie Psichedeliche su Spotify a cura di Jonas Iaffaldano Di Gregorio:

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8 LIBRI FONDAMENTALI SU TRAUMA E DISSOCIAZIONE

di Raffaele Avico

Nota: non è possibile esulare dalla lettura completa dei volumi proposti, o almeno di uno di questi, qualora ci si voglia addentrare nella letteratura sul trauma. Guardare corsi in video o leggere articoli rappresenta una risorsa utile ma parziale, importante ma non totalmente formativa. Occorre, in questo senso, optare per il “giro lungo”.

  1. Il corpo accusa il colpo, di Van Der Kolk. Un trattato sul trauma, obbligatorio nella sua portata interdisciplinare e integrativa. Il libro perfetto per approcciarsi alla psicotraumatologia. Qui una recensione.
  2. Fantasmi nel Sé, di Onno van Der Hart. Il manifesto della teoria della dissociazione strutturale della personalità, geniale nella sua lettura sul funzionamento psichico post-traumatico. Il nucleo concettuale di questo libro sta nell’idea che esista una parte che sopravvive al trauma, adattativa, che consente all’individuo di portare avanti i suoi progetti di vita in modo “apparentemente normale”, coesistente con una parte invece congelata dal trauma (parte emotiva). PAROLE CHIAVE: parti del sé, frattura verticale della personalità, parte apparentemente normale, parte emozionale. Qui un approfondimento.
  3. Somatic Experiencing, di Peter Levine. Il recente lavoro, riassuntivo, sul metodo di Peter Levine “somatic experiencing”, rappresenta perfettamente il crescente movimento per un ritorno a focalizzare l’attenzione sulle sensazioni, rimettendo il corpo in posizione centrale in terapia. Levine dà una lettura animale, etologica, al trauma. CONCETTI CHIAVE: tendenza all’azione, sensazione di pre-movimento, tremore neurogeno, evoluzione. Qui un approfondimento.
  4. Sviluppi Traumatici: qui troviamo approfondita la teorizzazione portata da Giovanni Liotti e Benedetto Farina sulle conseguenze di uno sviluppo traumatico sulla psiche di un individuo; gli autori profilano una tipologia “complex” di PTSD (sulla scia di altri autori), provenendo teoricamente dalla Teoria dell’Attaccamento e dalla psicologia evoluzionistica, con un chiarimento completo sui Sistemi Motivazionali Interpersonali. Il concetto centrale di questo libro è che molte delle diagnosi attuali andrebbero rilette come sindromi prodotte dall’adattarsi di un individuo al suo contesto traumatico di sviluppo. Giovanni Liotti esprime una potenza teorico/narrativa da luminare, supportato da Benedetto Farina. Questo volume ha una portata teorica di respiro internazionale, e rappresenta il punto più alto di questo elenco di libri sul trauma, da leggere quando si siano già poste le basi di psicotraumatologia necessarie a comprenderlo in pieno. CONCETTI CHIAVE: attaccamento, ptsdc, disorganizzazione dell’attaccamento, adattamento, rilettura diagnostica.
  5. La cura del sè traumatizzato, di Ruth Lanius. Ruth Lanius definisce qui ed esplora il mondo del trauma, in particolare riferendosi alla questione dissociativa. Teorica del “continuum dissociativo”, Lanius propone una lettura psicotraumatologica di molti sintomi apparentemente lontani dalle griglie di lettura concernenti il trauma, parlando per esempio di “voci” dissociative, straniamento, derealizzazione, alterazione del senso del tempo, numbing emotivo e alterazione della percezione del corpo, il tutto entro una “cornice dissociativa”. Il libro, come tutto il lavoro di ricerca promosso da Lanius, è giustificato attraverso il riferimento a una robusta letteratura scientifica, con cui l’autrice crea le basi per le sue teorizzazioni. CONCETTI CHIAVE: gradiente di intensità dei disturbi dissociativi, tempo, spazio, corpo, emozioni, dissociazione, variante con e senza dissociazione del PTSD. Qui una recensione.
  6. Guarire dal trauma, di Judith Hermann. In questo libro, storico, viene per la prima volta concettualizzato il PTSD complex. Hermann ragiona di trauma e dissociazione, diagnosi differenziale, declinando il tema “trauma” adottando prospettive più ampie, tra cui il problema dell’abuso sulla donna e le responsabilità politiche ad esso connesse. CONCETTI CHIAVE: PTSD complex, diagnosi differenziale. Qui una recensione su Psicologia Fenomenologica.
  7. Per chiudere il cerchio, Psicotraumatologia di Michele Giannantonio e La psicotraumatologia nella pratica clinica di Maria Puliatti. Questi libri rappresentano un’ottima introduzione al tema. Psicotraumatologia di Giannantonio (uno dei migliori e più “clinici” psicotraumatologi che l’Italia abbia conosciuto – il suo sito rappresenta di per sè una fonte molto ricca di materiale a tema trauma, pubblicato in tempi “non sospetti”:2014) è scritto a partire dal lavoro clinico: questo è molto evidente dallo stile con cui è scritto il libro, molto concreto e pragmatico. La psicotraumatologia nella pratica clinica è invece un lavoro focalizzato sul tema “stabilizzazione” dei sintomi post traumatici, aspetto centrale coincidente con la prima fase del lavoro sul post-trauma, adottando il modello trifasico di Janet.  Lo abbiamo recensito in area Patreon. CONCETTI CHIAVE: psicotraumatologia ipnotica, stabilizzazione, neurobiologia del trauma. Per una definizione e un approfondimento sul tema “stabilizzazione”, si veda qui.

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PRIMO SOCCORSO PSICOLOGICO E INTERVENTO PERI-TRAUMATICO: IL LAVORO DI ALAIN BRUNET ED ESSAM DAOD

di Raffaele Avico

A riguardo dell’intervento peri-traumatico, troviamo più letteratura e materiali in rete che ci descrivono come muoverci in senso farmacologico (per gli psichiatri e i medici soccorritori), che argomenti in ambito psicoterapico.

Un autore che si è lanciato nella proposta di una procedura semplice, da attuare con un paziente che abbia appena subito un evento traumatico (per esempio una donna violentata), è Peter Levine. Peter Levine porta avanti da anni un lavoro esemplare sul trauma, improntato su di una lettura delle stesso evento traumatico molto “naturale”, mediata da un’attenta osservazione del mondo animale. Il corpo, secondo Levine, dissipa il trauma.

Nel suo Waking the Tiger, nella parte finale del libro, propone una procedura per un intervento peritraumatico con un soggetto che abbia vissuto un evento di questo tipo.

Vediamo cosa propone. Teniamo conto che l’approccio è americano, quindi molto pragmatico e applicato. Cosa dovrebbe fare un soccorritore?

FASE 1: LA SCENA DELL’INCIDENTE

Come sappiamo, Peter Levine osserva come, sia nell’uomo che nell’animale, il trauma si produca quando siano presenti -insieme- immobilità e paura.

Senza immobilità, c’è paura “rilasciata” per via corporea (lo stato di attacco e fuga, si risolve appunto con un movimento di fuga).

Senza paura, invece, avremo semplicemente “immobilità senza paura”, che è lo stato ideale di benessere psichico.

Quindi, per Levine, trauma=immobilità+paura.

Inoltre, Levine intende mettere al centro l’esperienza interpersonale, altamente protettiva per soggetti che abbiano appena subito un evento traumatico, insieme a quello che chiama felt sense (il sentire ciò che succede nel proprio corpo).

Al fine di prestare un miglior intervento peri-traumatico, quindi, propone di :

  • dare precedenza ai soccorsi medici
  • far distendere l’individuo e tenerlo/a calmo/a e al caldo
  • occorre evitare che l’individuo si alzi per “fare qualcosa”: è più importante che si conceda il tempo di “rilasciare energia”
  • comunicare a lui/lei che si starà in loro compagnia fino all’arrivo dei soccorsi
  • se l’incidente non è troppo grave, occorre chiedere alla persona come si senta in senso fisico (felt sense), così da nominare eventuali stati di “rush adrenalinico”, senso di essere intorpidito (numbness), bisogno di tremare, vampate di calore incoraggiare l’individuo a tremare e scuotersi, se lo vorrà
  • Questa fase, Levine osserva, potrebbe durare 15/20 minuti

FASE 2: QUANDO LA PERSONA SIA PORTATA ALL’OSPEDALE O A CASA


  • la persona, a seguito di un incidente, dovrebbe poter passare uno o due giorni a casa, a riposo
  • in questa fase di convalescenza, ci saranno reazioni emotive forti (rabbia, terrore, colpa)
  • andranno assecondate le “tendenze all’azione fisiche”

FASE 3: ACCEDERE AL TRAUMA E RINEGOZIARLO


  • quando la persona sarà disposta a farlo, occorrerà chiederle/gli i dettagli del racconto del trauma, in particolare le immagini e -in un secondo momento- le sensazioni periferiche, non strettamente connesse al momento del trauma
  • a questo punto, le reazioni fisiche del paziente potrebbero cambiare: potremo osservare un’accelerazione del respiro e una reazione “simpatica” (generata da un’accensione del sistema nervoso simpatico) durante il racconto, o reazioni di allarme più acute, procedendo sempre di più verso il “kernel patogeno”: lasciamo che il corpo lo “esprima”
  • avviciniamoci al centro dell’esperienza traumatica in modo graduale

FASE 4: IL TRAUMA – IL KERNEL PATOGENO


  • arriviamo all’evento traumatico attraverso il felt sense
  • osserviamo le reazioni del corpo del soggetto, assecondandone le tendenze
  • lasciamo che il paziente esprima ciò che sente per via corporea
  • è importante che il paziente non salti nessuna parte dell’esperienza: TUTTO dev’essere ri-narrato attraverso la lente del felt sense (come l’ho sentito nel corpo)
  • eventualmente, dividiamo questo lavoro in 2 o 3 sedute o momenti
  • chiediamo al paziente di ri-narrare completamente l’accaduto, dall’inizio, osservando se e in che frangente si ripresenti la reazione fisica

Per quanto riguarda il primo soccorso psicologico, troviamo qui un manuale in italiano ben costruito e chiaro, per lo più pensato per chi lavori in contesti di forte crisi umanitaria o si occupi di psicologia delle emergenze.

Vengono sottolineati alcuni aspetti chiave che potremmo sintetizzare in:

  • attenzione a ri-creare insieme al soggetto colpito un micro-luogo sicuro, cercando di ritagliare un luogo che venga percepito dal soggetto stesso come calmo e appunto sicuro
  • mantenere una forte connessione comunicativa con il soggetto, anche solo per via oculare dove non fosse possibile usare il dialogo, e mantenendo allo stesso tempo il rispetto dei confini corporei di lui/lei
  • se dovessimo osservare una reazione dissociativa, dovremo usare le tecniche di grounding o stimolazione sensoriale. Cos’è il grounding? Il grounding è semplicemente un insieme di tecniche con cui possiamo “riportare la persona a terra” durante un episodio dissociativo.
    Ricordiamone alcune estrapolate dal libro PTSD:che fare?
    Esempio di esercizio N. 1 

    Sperimentare con il paziente, da posizione seduta, la sensazione procurata dal tenere i piedi ben appoggiati a terra, aderenti al terreno. Si può suggerire al paziente di spingere con un po’ di forza prima un piede, poi l’altro e in seguito insieme i piedi verso terra, coinvolgendo cosce e glutei. Si chiede al paziente di notare che sensazioni provi nei piedi, nelle gambe, lungo la colonna vertebrale e il resto del corpo. L’esercizio va eseguito fino a percepire sensazioni nelle gambe e senso di radicamento.

    Esempio di esercizio N. 2

    Un altro esercizio che può aiutare a regolare l’arousal e dare senso diradicamento consiste nel massaggiare gambe e piedi. Da seduti (meglio se a terra) si stringono e si massaggiano gambe e piedi: è importante avere un po’ di tempo a disposizione e mantenere un atteggiamento curioso verso l’esperienza, per raccogliere più informazioni possibile: vanno eseguite pressioni più intense e più leggere massaggiando tutte le dita del piede, lo spazio tra le dita, il dorso e il tallone, le caviglie, i polpacci, le ginocchia e le cosce, per poi fare il percorso inverso e riscendere fino a terminare nuovamente con i piedi. Se dovessero comparire dei pensieri giudicanti, è opportuno lasciarli andare ritornando a concentrarsi sulle sensazioni del corpo.

Sostanzialmente, come osserviamo, gli interventi di primo soccorso si muovono usando logiche di buon senso: un punto fondamentale da ricordare, in ogni caso, è quello di prestare attenzione alle tendenze all’azione del corpo, favorendo i micro-movimenti del corpo, “senza aggiungere immobilità” (Levine, come sappiamo, sottolinea in particolare la questione del tremore neurogeno da far evacuare al paziente).

Per quanto riguarda l’intervento farmacologico, riportiamo qui di seguito ciò che abbiamo già scritto altrove.

L’INTERVENTO FARMACOLOGICO PERITRAUMATICO E IL LAVORO DI ALAIN BRUNET

Per quanto riguarda l’approccio farmacologico, alcune evidenze portano a considerare l’utilizzo di un principio attivo in modo peri-traumatico (ovvero, a ridosso temporale del trauma stesso, per esempio subito dopo aver assistito a un evento traumatico, o l’averlo subìto); in questo articolo scritto da Rachel Yahuda, uno dei riferimenti mondiali sullo studio del PTSD, viene approfondito l’uso dell’idrocortisone come possibile prevenzione dal formarsi di un PTSD.

A proposito di intervento peritraumatico, recentemente questo articolo uscito su Repubblica ha riproposto il lavoro fatto da Alain Brunet, docente di psichiatria e ricercatore al McGill’s Douglas Research Center di Montreal, e pubblicato su American Journal of Psychiatry a proposito dell’utilizzo di propranololo come “coadiuvante” nel lavoro con il PTSD.

Così come per l’utilizzo di MDMA, si tratterebbe in questo caso di “facilitare” il lavoro della psicoterapia somministrando al paziente questo betabloccante circa un’ora prima della seduta. In questo caso quindi, così come appunto si fa con l’MDMA, l’obiettivo sembra essere facilitare l’elaborazione del ricordo traumatico attenuando le reazioni somatiche conseguenti al suo presentarsi alla coscienza dell’individuo. Non è quindi un farmaco pensato per un intervento “mirato” alla rielaborazione del ricordo (di fatto inesistente), ma qualcosa che, come l’MDMA, potrebbe facilitare il suo “presentificarsi” alla coscienza poichè in grado di attenuarne le ripercussioni neurofisiologiche.

Anche qui osserviamo come il problema del PTSD non sia tanto la natura del ricordo traumatico in sé ma, a quanto sembra, lo scatenarsi di reazioni difensive potenti e autonome in senso corporeo quando il paziente tenti di “pensarlo” e, in teoria, elaborarlo.

Alcuni articoli di approfondimento sul lavoro di Alain Brunet, sono:

  1. articolo 1 (pubblicato nel 2018 sull’American Journal of Psychiatry, uno studio RCT su un campione di 60 adulti con PTSD; l’accento viene posto sul razionale clinico definito “pre-riattivazione”, ovvero, avrebbe senso che il farmaco venga somministrato prima della seduta terapeutica, e non dopo, proprio per evitare gli effetti neurofisiologici dell’accesso al ricordo traumatico).
  2. articolo 2 (gli autori valutano la differenza esistente tra somministrare propranololo prima o dopo la seduta terapeutica, osservando come i risultati in termini di consolidamento delle memorie traumatiche siano evidenti solo nel caso “prima”)
  3. articolo 3 (un editoriale di Brunet che riassume lo stato dell’arte della sua ricerca a proposito dell’utilizzo del farmaco)
  4. articolo 4 (sul gruppo di ricerca di Brunet)

Il lavoro di Brunet si è concentrato sul processo di riconsolidamento delle memorie traumatiche, qui approfondito.

In modo estremamente sintetico, possiamo definire il processo di riconsolidamento delle memorie come un processo di “riattivazione e ri- consolidamento” di memorie/ricordi già in precedenza immagazzinati. La terapia espositiva tenta di “smuovere” tracce mnestiche già consolidate, così da provocarne un ri-consolidamento migliore (qui un approfondimento)

Sappiamo genericamente che il PTSD può essere considerato un problema inerente la memoria.

Come qui approfondito, tutto ciò che nella terapia del PTSD possa produrre o condurre il paziente a smuovere le memorie traumatiche (EMDR, terapia espositiva), senza che queste vengano poi riconsolidate, andrà nella direzione di un miglioramento clinico.

Considerato l’approccio trifasico al PTSD (prima fase: stabilizzazione dei sintomi, seconda fase: approccio alle memorie traumatiche, terza fase: integrazione), stiamo qui ragionando (così come Brunet e il lavoro con il propranololo) su come accedere in modo diretto al ricordo (quindi, la fase 2), per finalmente “lasciare il passato nel passato”.

IL LAVORO DI ESSAM DAOD NEI CONTESTI TRAUMATICI

Chi è Essam Doad?

Essam Daod è uno psichiatra esperto di disturbi traumatici, fondatore insieme alla compagna di un’associazione chiamata Humanity Crew. Insieme ad altri collaboratori, si stanno occupando di fornire un aiuto concreto ai migranti del Mar Mediterraneo meridionale (la base di lavoro, per loro, è la Grecia).

Daod è mediaticamente molto conosciuto, si veda per esempio questo Ted talk:

La missione principale del suo gruppo di lavoro è di portare cura psichiatrica immediata, ai bambini sopravvissuti a traumi legati al contesto dell’emigrazione. Nei video che lo riprendono, lo si vede per lo più con bambini appena sbarcati dopo pesanti viaggi in mare, spesso senza genitori.

La domanda che si fa Daod è semplice: come prevenire l’insorgere di un PTSD violento nella mente di questi bambini? Già solo il viaggio potrebbe costituirsi come evento traumatico, non tenendo conto di tutto ciò che questi bambini possano aver subito in precedenza.

Daod ragiona sugli aspetti dirompenti del trauma in termini narrativi. Un po’ come vediamo fare a Roberto Benigni ne La vita è bella -nel tentativo di spiegare al figlio gli eventi dell’Olocausto così da crearsene in tempo reale una narrazione coerente ed “edulcorata”- Doad tenta, con questi bambini, una ristrutturazione cognitiva peri-traumatica, una ri-narrazione di ciò che stanno vivendo.

Qui il suo sito.

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