Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

“IL PICCOLO PARANOICO” DI BERNARDO PAOLI. PARANOIA, AMBIVALENZA E MODELLO STRATEGICO

di Raffaele Avico

Il libriccino Il piccolo paranoico di Bernardo Paoli ci fa entrare nel vivo del lavoro di uno psicoterapeuta breve strategico, con un paziente in età tardo-adolescenziale alla prese con una visione persecutoria dell’esistenza.

Il libro è molto scorrevole e agile alla lettura, in quanto corto e strutturato come un dialogo continuo, da cui il lettore può cogliere alcune strategie di psicoterapia breve mutuate dall’approccio dell’autore. Troviamo per esempio:

  • la prescrizione del sintomo come tecnica paradossale, attraverso il quale il “piccolo paranoico” cercherà conferme ai suoi pensieri peggiori, non trovandoli e perciò smontandoli usando un metodo empirico
  • l’uso delle “lettere di rabbia” come strumento di evacuazione della rabbia indotta da eventi relazionali avversi, a cui dovrà alternare “lettere d’amore” (verso la stessa ragazza) quando la rabbia, decaduta, avrà lasciato posto a sentimenti di abbandono e amore inutilizzato
  • la “congiura del silenzio” come strumento atto ad arginare il “contagio” della paranoia, e ad evitare che la rete sociale intorno al paziente formi una rappresentazione di lui troppo problematica, il che produrrebbe solamente un acuirsi del sintomo
  • la “fiducia strategica” come prescrizione paradossale data al paziente, chiedendogli di fare “come se” gli altri fossero ben disposti verso di lui, interrompendo in questo modo i “cicli interpersonali” problematici della paranoia

Al di là degli strumenti strategici messi in atto dal terapeuta nel corso della lettura (il libro è strutturato come un unico lungo dialogo terapeutico), troviamo alcuni spunti interessanti sul lavoro con la paranoia, che è un tema ostico su cui pochi si avventurano (data la complessità della sua trattazione):

  • la presenza di “premesse sbagliate”, schemi mentali troppo rigidi alla base di alcune risposte psicopatologiche (per esempio nel punto in cui il paziente si lamenta di un comportamento scorretto di un vicino di casa assumendo che “visto che la legge deve essere rispettata, allora tutti lo faranno”)
  • il lavoro atto a smontare l’egocentrismo del paziente, che di fatto si pone in una posizione relazionale regressiva, come se le persone dovessero “volergli bene per partito preso” e come se il bene degli altri non dovesse essere qualcosa di guadagnato. Per lavorare su questo punto il terapeuta usa la storia della “volpe e l’uva”, invitando il paziente a “imparare a saltare” senza rimanere affossato nella posizione mentale dell’”uva è acerba” visto che non può raggiungerla
  • la paranoia sembra spesso connessa -in superficie- a un aspetto di competizione sociale/questioni di “rango”, per cui a volte sembra risolversi quando il paziente senta di aver trovato “rivalsa” sull’altro o di averlo/a -meglio ancora- dominato/a.
  • Il lavoro fatto insieme al paziente sul tentare di meglio esplicitare i vissuti durante momenti di particolare gelosia: il terapeuta intende spingere il paziente a scoprirsi di più con la partner, in modo che risulti più semplice essere “letto” dalla compagna, in questo modo migliorando lo stile comunicativo

La paranoia, in generale, è un oggetto complessissimo: capirne i meccanismi di funzionamento vorrebbe dire aver disvelato uno dei misteri della psicopatologia umana. Se consideriamo alcune letture che sono state date, da scuole diverse, alla paranoia, troviamo:

  • la paranoia secondo una prospettiva psicodinamica classica, è aggressività proiettata all’esterno; uno dei concetti forse più utili per comprendere come possa funzionare l’ha tentato Melanie Klein parlando delle due posizioni schizoparanoide e depressiva, ragionando appunto su come in una certa fase della vita del bambino l’aggressività venga proiettata all’esterno, e i “mostri” siano sempre collocati all’esterno da sé: solo crescendo il bambino capirà che il mostro è “anche” interiore, e in una certo senso abita in lui/lei. In questo stato mentale (schizo-paranoide appunto), il mondo si struttura a partire da una polarizzazione radicale, con l’individuo innocente immerso in un mondo (potenzialmente) malvagio
  • la psicoterapia cognitiva (CBT) accampa teorie esplicative per lo più deboli, tentando di lavorare con il soggetto su pensiero e meta-pensiero, e quando va bene prendendo a prestito concetti di derivazione psicoanalitica relativamente all’introiezione della responsabilità e dell’ambivalenza. Spesso i protocolli CBT tentano di far sì che il soggetto prenda su di sé la responsabilità di alcuni accadimenti, senza esternalizzare costantemente la colpa – di fatto spingendolo verso la posizione depressiva teorizzata dalla prima citata Melanie Klein.
    Chi lavori con pazienti persecutori usando la CBT, si rende presto conto di come anche capendo i meccanismi e tentando di lavorare sul pensiero o sulla metacognizione del paziente, e anche quando il paziente stesso diventi consapevole razionalmente di tutto ciò, questo non sarà sufficiente a far decadere il sintomo, il che ci dice di come la CBT -per come è strutturata al momento- sia sostanzialmente inefficace con questo tipo di problematica (o almeno non sufficiente). Si ha sempre l’impressione che non vi sia una reale teoria esplicativa dietro, un reale modello del problema e che non sia sufficiente, all’americana, correggere il pensiero o applicare il “fake it ‘til you become it”, comportarsi cioè “come se” il problema fosse già risolto, al fine di elicitare nell’ambiente esterno una reazione che poi abbia un impatto sul singolo -che si rivela una modalità per lo più inutile, inconsistente soprattutto con pazienti medio-gravi. Per un approfondimento sulle teorie riguardanti la paranoia secondo il modello cognitivista, rimandiamo a questa pagina dell’ottima Tages Onlus. Interessante qui notare la distinzione tra due sottotipi di paranoia: la personalità “povero me” e la personalità “cattivo me”, per cui nel primo caso il paziente vive immerso da “buono” in un mondo che sente “cattivo” (c’è una totale deresponsabilizzazione), nel secondo caso invece il paziente sente la propria cattiveria degna di continue punizioni da parte dell’esterno (e qui invece c’è un senso di colpa intrinseco).
  • Massimo Recalcati contrappone la paranoia all’ambivalenza:
    “La clinica psicoanalitica delle psicosi di Jacques Lacan ha eletto la paranoia come sua figura fondamentale [..] Lacan vede nella paranoia – sempre sulla scia di Freud – un rigetto radicale del soggetto dell’inconscio, una sua negazione sistematica, un atteggiamento di non-credenza, di Un-glauben: nella paranoia non c’è divisione soggettiva, non c’è inconscio, ma solo Io […] La non-credenza paranoica indica che il soggetto non vuole credere alla propria colpa e alla propria responsabilità; egli si presenta solo come la vittima di un Altro malvagio; la sua innocenza è proporzionale alla colpevolezza irredimibile dell’Altro […] Per questa ragione la difesa paranoica si oppone a ogni esperienza possibile dell’ambivalenza; il suo punto fermo – la sua credenza fondamentale – è nell’Io, nell’identità monolitica dell’Io, nell’Io identico a se stesso […] In questo la paranoia appare a Lacan come la vera follia dell’uomo: l’errore patologico del paranoico è quello di credersi “quel che è”, di credersi un “Io”, di erigere il monumento ideale alla propria personalità rifiutando di riconoscere il kakon che lo abita.”
    La lettura del capitolo “Paranoia e ambivalenza” del libro L’uomo senza inconscio ci può dare in questo senso alcune occasioni di riflessione sulla scia di queste parole di Recalcati: vi si spiega in modo molto efficace, nella stile di Recalcati, quello che la psicoanalisi storicamente già disse con Freud sulla paranoia: si tratterebbe cioè della necessità, per il soggetto, di proiettare all’esterno una quota di aggressività -con il fine di salvarsi da una frammentazione identitaria, e di “compattarsi” contro l’altro. In fondo, la paranoia avrebbe in questo senso una funzione di rinforzo dell’Io, compatto contro il nemico “esterno”. Inoltre, permetterebbe all’individuo di schermarsi contro aree di insensatezza esterne a sè, conferendo a “tutto” un significato (“tutto è segno“). Recalcati osserva come il soggetto, in questo modo, neghi l’ambivalenza costituente di ogni affetto umano; in questo senso, il lavoro della psicoterapia è un lavoro apposto al “lavoro della paranoia”, essendo che la psicoanalisi tenta di portare il “terreno di gioco” dei problemi del paziente a un livello interiore, intra-psichico. In questa visione, la paranoia è prima di tutto interna, la scissione e la polarizzazione si compie prima di tutto interiormente: solo in un secondo momento verrà proiettata all’esterno. Questo capitolo (abbiamo intervistato qui Nicolò Terminio su questo libro) rappresenta una lettura più tecnica ma profonda del problema della paranoia, attraverso il modello esplicativo psicoanalitico.
  • assumere alcune sostanze rende gli individui persecutori, questo è un elemento molto osservato in clinica. Assumere per esempio cannabis e soprattutto cocaina/crack, aumenta il senso di persecutorietà. La cocaina aumenta in modo spropositato la quantità di dopamina negli spazi intersinaptici del cervello, procurando diversi sintomi in acuto, tra cui -spesso- paranoia fortissima e non-criticabile. La dopamina porta l’individuo a cambiare assetto mentale, aumentando in modo estremo l’“affordance” della realtà esterna, rendendolo cioè più volitivo, più “ingaggiato” dalla realtà circostante: in una parola, lo porta al massimo del suo livello di agonismo, trasformando la sua visione della realtà in quella di un “guerriero” immerso in uno scenario di “conflitto”. Abbiamo qui scritto relativamente alla teoria della salienza aberrante per la psicosi, un modello di lettura di alcune forme di psicosi correlato a un livello sproporzionato di dopamina. In un certo senso capire l’effetto della cocaina sul cervello potrebbe illuminarci su ciò che determina l’insorgenza di un vissuto persecutorio, aiutandoci a meglio chiarire la questione su quanto la paranoia sia o meno una questione “solamente” biologica.

In generale, Il Piccolo Paranoico tenta di fornire delle indicazioni pratiche per un terapeuta o un paziente che si scontri con il problema della paranoia, usando modalità comportamentali/prescrittive mutuate dal modello strategico per la paranoia, a sua volta influenzato dal modello psicoanalitico relativo a questo problema; l’obiettivo sembra quello di forzare il paziente a raggiungere l’ambivalenza, quell’”impasto” tra amore e odio che, riprendendo Recalcati, “emerge come irriducibile costringendo a un collasso critico ogni concezione meramente separativa degli opposti”.

Lo stile terapeutico è prescrittivo, quando non “espositivo” (il terapeuta indica al paziente alcune modalità di ragionamento e di comportamento che, esponendolo a una situazione per lui nuova, creeranno le condizioni affinché il suo sistema di interazione con la realtà cambi). Da leggere in quanto ricco di spunti, e particolarmente adatto quando si abbia a che fare con una vissuto paranoico “ad alto funzionamento”, con grandi capacità di lavorare su di sé da parte di un paziente “leggero”.

Qui il link Amazon.

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LA PLUSDOTAZIONE SPIEGATA IN BREVE

di Raffaele Avico

Per plusdotazione (giftedness in inglese) è da intendersi come una particolare dotazione in termini cognitivo/intellettivi, posseduta da circa il 2% dei bambini. Questi bambini appaiono molto acuti nelle osservazioni, veloci in termini di performance cognitive, e rischiano spesso di esser confusi con bambini sofferenti di disturbi dell’attenzione o ADHD.

In questo senso è opportuno prestare particolare attenzione al formulare una diagnosi differenziale adeguata. Se per esempio osserviamo un bambino particolarmente agitato e in difficoltà nel momento in cui debba concentrarsi su un compito particolare, potremo pensare a due opzioni distinte, ovvero a una condizione di protratta difficoltà attenzionale (il bambino non riesce a concentrarsi per un tempo sufficiente su nessuno stimolo), contrapposta a una semplice “troppa limitatezza” dello stimolo nei casi, appunto, di una plusdotazione.

È frequente osservare che bambini plusdotati o con QI molto alti (per esempio 130, con la media che si attesta sui 100) presentino nel corso del percorso scolastico alcune difficoltà peculiari, spesso arrivando al drop-out o a sviluppare pesanti forme di sofferenza e fobia scolare.

Perchè avviene questo?

Per cominciare dobbiamo fare riferimento all’aspetto della dissincronia di sviluppo tra capacità cognitive e assetto emotivo. Un bambino plusdotato potrà ragionare a 5 anni come un ragazzino di 10, emotivamente però restando un bambino di 5. È facile intuire come questo tipo di dinamica possa condurre a fraintendimenti e sofferenza nel contesto del rapporto tra lo stesso bambino e i suoi genitori o gli insegnanti.

Molteplici gruppi di lavoro sul tema stanno lavorando affinché la scuola possa erogare servizi speciali a bambini plusdotati, compresa la possibilità -proposta dall’Associazione italiana Sviluppo del Talento e della Plusdotazione- di poter “saltare” due anni scolastici durante la preparazione al percorso universitario.

Per comprendere le sfaccettature e le dimensioni del problema, viene usato un modello teorico multidimensionale che comprende un focus doppio, concentrandosi sulle caratteristiche di personalità e sull’ambiente in cui il bambino si trovi a crescere; riassumiamo quindi con un generico:

PLUSDOTAZIONE = CARATTERISTICHE DI PERSONALITÀ e GENETICHE+AMBIENTE

Per tornare agli aspetti di diagnosi e riconoscimento, sono stati rintracciati quattro errori comunemente fatti nel riconoscere bambini plusdotati:

  1. confondere il bambino plusdotato con un bambino sofferente di ADHD: questo avviene perchè, effettivamente, alcuni comportamenti messi atto da bambini con AHDH possono essere sovrapponibili ad atteggiamenti tenuti da bambini plusdotati; a fare la differenza, in questo caso, sarà la pervasività del problema: nell’ADHD, il problema sarà costante ed endemico, non focalizzato a solo alcuni contesti, come invece accadrà per il plusdotato
  2. confondere il bambino plusdotato con un bambino affetto da sindrome oppositivo-provocatoria: spesso i bambini plusdotati sono particolarmente “volitivi” e possono sembrare, in alcuni frangenti, aggressivi; occorrerà dunque capire in che modo questa aggressività si esprima e con quale costanza durante la vita quotidiana questa si manifesti
  3. confondere il bambino plusdotato con un bambino affetto da disturbo dell’umore o da DOC: è possibile che la presenza di alcune aree di plusdotazione, produca un’alterazione del tono dell’umore del bambino, a tratti “euforico”; questo non dovrà far pensare tuttavia a un disturbo dell’umore a meno che gli stessi sbalzi non si manifestino in modo ricorrente, attraverso cicli lunghi e in modo “estremo”; lo stesso vale per il DOC (quindi attenzione a formulare una giusta diagnosi differenziale tramite un’osservazione “lunga”)
  4. confondere il bambino plusdotato con un bambino affetto da DSA: il tema dei DSA i questi casi è un tema delicato; un po’ come succede per bambini colpiti da disturbi dello spettro autistico, è possibile che bambini plusdotati siano “eccellenti” in aree singole della loro intelligenza, e meno in altre; potrà capitare di riscontrare nella loro produzione scolastica alcune aree di difficoltà (molto frequente la disgrafia)

Come si deve comportare una famiglia con un bambino plusdotato? In questi casi occorrerà saper garantire al bambino i giusti stimoli in una quantità e qualità tale da “stimolarlo”, senza caricarlo però di aspettative irrealistiche che potrebbero produrre dei contraccolpi a livello di autostima. Occorrerà cioè trovare un punto di equilibrio. L’Associazione Italiana per lo Sviluppo del Talento e dei Plusdotati, propone l’inserimento, a scuola, di un mentor formato a questo scopo.

Esiste in Italia, presso l’università di Pavia, un laboratorio che si occupa da anni, in particolare, di Plusdotazione, si chiama LabTalento.

Ulteriori informazioni e approfondimenti il sito dell’AISTAP.

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COS’É LA COGNITIVE PROCESSING THERAPY?

di Raffaele Avico

A Chicago, nel contesto della Rush University, c’è un centro specialistico per il PTSD, chiamato Road Home Program. Cosa si fa in questo centro? Prima di tutto diamo un’occhiata al sito: https://roadhomeprogram.org/

Questo centro è pensato per i veterani di guerra e per coloro che in generale soffrono di PTSD. É facile comprendere come lo stress post traumatico sia più frequente da rintracciare in uno Stato impegnato in campagne militari pressoché continue, come gli USA. Questo centro è uno dei tanti centri preposti alla presa in carico di questo tipo di problema.

Le formule di presa in carico sono diverse, con anche formule molto intense e della durata corta (due settimane). Per quanto riguarda la presa in carico canonica, qua troviamo l’offerta dei servizi clinici per i veterani afferenti al programma.

Uno degli strumenti clinici offerti, è la CPT: Cognitive Processing Therapy, strumento -insieme alla CBT trauma informed- elettivo per il PTSD semplice e complesso.

Cerchiamo di capire cos’è la CPT e come si affronta un percorso incentrato su questo tipo di terapia. Il primo documento a cui riferirsi, è questa pagina dell’APA.

Vediamo i punti salienti della CPT e come si somministra/cos’è:

  1. è un ciclo di 12 sedute, ognuna incentrata su un argomento singolo
  2. si strutturava, in origine, su un lavoro scritto (la tecnica dell’autobiografia del trauma, ricordiamo, pertiene anche ad altre correnti di psicoterapia nostrane, come la psicoterapia breve strategica, che usa la ri-scrittura del trauma come intervento principe); allo stato attuale, tuttavia, l’elemento scritto non è più centrale, rappresentando solo uno dei modi con cui la CPT può essere somministrata
  3. gli obiettivi di massima sono tre: 1) ridurre lo stress, 2) ridurre il senso di rabbia, vergogna e impotenza e 3)migliorare la qualità della vita. Questo video riassume bene anche gli step del percorso e le fasi (passaggio di skills, ristrutturazione delle credenze disfunzionali sul trauma e psicoeducazione, e altro):
  1. Come possiamo osservare in questo video, uno degli aspetti che viene sottolineato è il tema del senso: l’obiettivo della CPT sembra fornire al paziente una storia con cui possa vivere; in altre parole, occorre che il soggetto attribuisca un senso all’evento traumatico, riesca a spiegarselo attraverso una qualche forma di pensiero narrativo. Torna la questione della scrittura. Uno degli obiettivi principali, sembra essere il poter vedere l’evento come parte di una storia di vita formata da più sfaccettature, più complessa. Ovvero, per esempio, cercare di vedere aspetti positivi della propria vita anche in seguito al trauma. Un obiettivo generale della psicoterapia, d’altronde, rimane il poter “ampliare” il proprio sguardo sulla realtà.
  2. Un concetto espresso molto bene nel seguente video può aiutare a farci capire come funziona la CPT. Vengono citati i cosiddetti stuck point, punti di blocco in grado di fermare il paziente post traumatizzato nella sua vita quotidiana. Le abbiamo chiamate altrove cognizioni negative, pensieri negativi in gradi di impattare in modo forte sulla vita mentale di un individuo. Al di là del nome con cui definiamo questi pensieri, l’idea del video è che “piccoli cambiamenti nei pensieri, possano creare grandi cambiamenti nella tua vita”, il che è molto americano come ti approccio alla cosa, ma allo stesso tempo vero. Ecco il video:

Ne emerge dunque l’immagine generale di un protocollo breve di terapia cognitivo comportamentale focalizzata sul trauma, della durata di circa 3 mesi. Per approfondire il tema, questa pagina è strettamente dedicata alla CPT somministrata a persone con PTSD: https://cptforptsd.com/

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MDMA PER IL PTSD: NUOVE EVIDENZE

di Raffaele Avico

Abbiamo già qui scritto a proposito di MDMA e PTSD: siamo giunti ora al punto di arrivo dei trials di ricerca che hanno indagato l’effetto dell’uso di MDMA medico sullo stress post-traumatico, i cui risultati sono stato pubblicati poche settimane fa su Nature, qui.

Nei fatti, questo studio (condotto da un gruppo di ricerca afferente all’associazione MAPS, il punto di riferimento mondiale per gli studi sulle sostanze psichedeliche, che da anni si batte per introdurre i nomi di alcune sostanze psichedeliche nella farmacopea mondiale in ambito psichiatrico) rappresenta il punto di arrivo e l’ultimo stadio prima dell’approvazione da parte della FDA dell’MDMA per il PTSD.

I risultati dello studio vengono riassunti alla fine:

“Here, we demonstrate that three doses of MDMA given in conjunction with manualized therapy over the course of 18 weeks results in a significant and robust attenuation of PTSD symptoms and functional impairment as assessed using the CAPS-5 and SDS, respectively. MDMA also significantly mitigated depressive symptoms as assessed using the BDI-II. Of note, MDMA did not increase the occurrence of suicidality during the study.

These data illustrate the potential benefit of MDMA-assisted therapy for PTSD over the FDA-approved first-line pharmacotherapies sertraline and paroxetine, which have both exhibited smaller effect sizes in pivotal studies“.

L’MDMA sembra facilitare l’accesso alle memorie traumatiche, generando una finestra di tollerenza sufficentemente ampia da consentire ai pazienti di “approcciarle” evitando una fear-response (ovvero, un’attivazione somatica troppo forte):

“It is intriguing to speculate that the pharmacological properties of MDMA, when combined with therapy, may produce a ‘window of tolerance,’ in which participants are able to revisit and process traumatic content without becoming overwhelmed or encumbered by hyperarousal and dissociative symptoms. […] MDMA may catalyze therapeutic processing by allowing patients to stay emotionally engaged while revisiting traumatic experiences without becoming overwhelmed“

Si tratta dunque di esperimenti condotti integrando psicoterapia e MDMA su un arco di 18 settimane, con in tutto 3 sessioni da 8 ore l’una di psicoterapia sotto effetto di MDMA. Qui è scaricabile il protocollo di psicoterapia “MDMA-assisted”.

Su New England Journal of Medicine è stato pubblicato più o meno negli stessi giorni un importante articolo che ha messo in comparazione gli effetti sulla depressione resistente della psilocibina (funghi allucinogeni) e degli antidepressivi SSRI, trovando pressoché equivalenti gli effetti delle due molecole usate.

Seppur avvolto da un entusiasmo che a volte sembra eccessivo, il “ritorno” alle sostanze psichedeliche sembra avviarsi a un percorso sempre più tangibile e concreto.

MAPS sta già formando terapeuti da tutto il mondo alla psicoterapia assistita da MDMA.

Qui di seguito alcune risorse per approfondire, su questo blog e altrove, il tema “psichedelici”:

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MAP (MULTIPLE ACCESS PSYCHOTHERAPY): IL MODELLO DI PSICOTERAPIA AD APPROCCI COMBINATI CON ACCESSO MULTIPLO DI FABIO VEGLIA

di Raffaele Avico, Gabriele Einaudi

La complessità del lavoro psicoterapeutico è ben conosciuta dagli addetti ai lavori, così come è noto l’emergere negli ultimi anni di tecniche, strumenti e talvolta veri e propri modelli che spesso rischiano di confondere pazienti e, non di rado, gli stessi operatori.

In particolare, facendo riferimento alle terapie cognitivo-comportamentali, il riferimento alla cosiddetta terza onda (per un approfondimento) riesce solo in parte a sintetizzare il corpus di conoscenze che vi afferiscono.

Se è il terapeuta ad essere al centro del lavoro clinico, il paziente si dovrà necessariamente adeguare al modello del terapeuta. Così, se si è terapeuti CBT standard, il paziente dovrà fare il paziente cognitivo, e così via per gli altri approcci.

Il modello MAP (Multiple Access Psychotherapy) tenta di organizzare in un modello il lavoro clinico con il paziente che prevede frequentemente l’alternarsi di approcci al problema differenti.

Base del modello è il concetto che è il paziente ad essere al centro e a indirizzare, attraverso i suoi bisogni, l’azione terapeutica che viene in questo modo co-costruita.

La filosofia del modello ad approcci combinati con accesso multiplo è semplice: applicarla è invece maggiormente complesso e prevede che il terapeuta sia esperto del processo di cura.

È importante, per iniziare, porsi la domanda: quale modalità usa prevalentemente il paziente per dare un senso al suo dolore? Sarà cioè opportuno usare la sua modalità per accedere con più immediatezza al “suo” modo di stare al mondo e al “suo” modo di dare senso al dolore psichico.

In seguito, sottoforma di proposta, sarà possibile esplorare insieme modalità nuove, che sono anch’esse già concettualizzate nel modello MAP.

Il modello MAP non esclude che ogni professionista abbia delle prevalenze e che preferisca e si senta maggiormente a suo agio con determinate tecniche, ma prevede che ci si possa accorgere che, magari, un pezzo del percorso terapeutico possa essere affrontato insieme ad un altro collega, magari in co-terapia.

Sul libro Il cervello che cambia è presente un capitoletto che riassume e sistematizza il modello MAP insegnato presso la scuola Torinese di specializzazione in psicoterapia Centro Clinico Crocetta e la scuola di specializzazione dell’Istituto M.in.D (queste scuole, afferenti alla SITCC, si caratterizzano per un’impostazione maggiormente cognitivo-costruttivista la prima e cognitivo-evoluzionista la seconda).

Di fatto, in questo capitolo viene riassunto e appunto sistematizzato il modello proposto da Fabio Veglia, direttore delle scuole e professore ordinario di psicologia clinica presso l’Università degli studi di Torino.

Vediamolo riassunto per punti (seguendo la traccia del capitolo, dal titolo appunto “Proposta di un modello integrato: Multiple Access Psychotherapy”):

  1. gli assunti su cui il modello si fonda sono:
    1. la vita umana in generale si muove sospinta da 3 macro-finalità: la ricerca di sicurezza e occasioni riproduttive, il bisogno di creare connessioni sociali, il bisogno di cercare senso e significato per la vita stessa
    2. il dolore psicologico segnala bisogni non totalmente risolti -che necessitano di essere presi in considerazione, o situazioni critiche a cui ci si dovrà dedicare
    3. l’impossibilità di fronteggiare una minaccia alla sicurezza produce memorie somatiche implicite che verranno in seguito triggerate da eventi di vita (aspetto questo inerente gli aspetti psicotraumatologici)
    4. le 3 macro finalità riguardano parti differenti del cervello, secondo la teoria del cervello tripartito di MacLean
    5. la sofferenza segnala aspetti di conflitto che vanno risolti: ha quindi una funzione di per sé adattiva; il problema sorge quando si cronicizza
  2. la complessità del funzionamento del complesso mente-cervello umano non viene quasi mai tenuta in vera considerazione quando ci si interfacci con i modelli esplicativi che tentino di spiegarne la psicopatologia: abbiamo in questo caso molteplici approcci teorici che vorrebbero esaurire la complessità in modelli esplicativi: il costruttivismo, l’approccio metacognitivo, la teoria dell’attaccamento, l’approccio psicotraumatologico, e altri. Un modello realmente in grado di affrontare la complessità di questo oggetto di studio dovrebbe tuttavia tenere insieme tutti questi approcci e favorire il paziente affinchè questi scelga il suo proprio modello (nel senso che un modello potrebbe meglio adattarsi al suo modo peculiare di contestualizzare e vivere la sua psicologia)
  3. esistono diversi approcci e stili psicologici che osserviamo caratterizzare la vita degli individui: come prima accennato, in conseguenza di questo troveremo pazienti che prediligono -nel contesto della psicoterapia- un approccio maggiormente dichiarativo/logico, altri maggiormente affettivo/relazionale, altri ancora opteranno per un approccio maggiormente procedurale/direttivo. Lo stesso vale per gli stili e i “filtri” del terapeuta (che però dovrà esserne consapevole); vista questa complessità, è opportuno dotarsi di un modello di psicoterapia “ad accesso molteplice” che ci consenta di usare la modalità più consona alla persona con la quale dovremo rapportarci
  4. per comprendere la sofferenza di una individuo quando questa ci si mostri incomprensibile, partiremo con un primo movimento inerente le sequenze critiche attuali, per poi andare (secondo movimento) in cerca di memorie non integrate di tipo traumatico (esplorando dunque le storie di vita), per poi collocare il tutto (terzo movimento) su una griglia teorica che consenta di leggere questo dolore in chiave evoluzionistica, ponendoci di fronte alla domanda: quale mandato evolutivo innato è stato interrotto o “complicato” dalla circostanze in atto per il soggetto? Parliamo qui di Sistemi Motivazionali Interpersonali, mandati evolutivi innati in grado di guidare e modellare il comportamento del soggetto a partire da poco dopo la sua nascita: Attaccamento, Accudimento, Agonismo Ritualizzato, Appartenenza, Sessualità, Cooperazione (qui un approfondimento su questi aspetti). Questi tre movimenti di conoscenza della sofferenza portata dal paziente vengono definiti in questo modello “psicodinamica evoluzionista e costruttivista fondata su conoscenza neuroscientifiche”
  5. A proposito degli aspetti “contestuali” alla terapia, Veglia sottolinea come il tutto debba essere svolto nella cornice di un’alleanza terapeutica solida (aspetto questo sottolineato frequentemente nei lavori di Giovanni Liotti), e “tenendo a mente il corpo”. Le evidenze neuroscientifiche (per esempio la Teoria polivagale di Porges, di cui si parla e si ragiona ancora troppo poco) ci dicono di come un terapeuta regolato in termini neurofisiologici, in grado di permanere entro la sua Finestra di tolleranza, riuscirà a “regolare” un paziente in modo più efficace attraverso il suo corpo che non per via di una spiegazione “logica” di ciò che non “va” nel suo modo di ragionare.
  6. É evidente la centralità, in questo modello, dell’utilizzo di tutto ciò che parte dal corpo per andare alla mente: l’approccio bottom-up. Anche l’approccio farmacologico  è inserito nella cornice centrale del modello MAP riguardante gli approcci bottom-up. A volte, tuttavia, un approccio più logico e dichiarativo fondato sul ragionamento e sulla creazione di nuove conoscenze (per esempio attraverso la psicoeducazione), sarà in grado di fornire al paziente una maggiore spinta al cambiamento: si tratta in questi casi di partire dalla “corteccia” cerebrale per andare verso il corpo e l’emotività: un approccio quindi top-down.
  7. Per quanto riguarda gli aspetti di “senso e significato”, la posizione di Fabio Veglia è sempre stata chiara: il “luogo di generazione e fallimento” della creazione del senso e del significato, è l’interazione con gli altri, per via di una “narrativa incarnata” che tenga conto della complessità del Sè-insieme-agli-altri. A questo proposito Veglia introduce il tema del “trauma semantico”, un trauma cioè prodotto nell’impossibilità di raccordare e integrare parti di Sé (cosa in grado di generare impotenza e senso di paralisi, disorganizzazione di pensiero e disregolazione emotiva; già Giovanni Liotti osservava come stati transitori di dissociazione fossero segnali di “conflitto” tra parti di sé, conflitto all’apparenza non risolvibile –si veda questo per un approfondimento).

A proposito della necessità di avere “accessi molteplici”, Veglia sottolinea acutamente come il linguaggio già preveda approcci diversi alla memoria, attraverso parole diverse: rimembranza (ricordare partendo dal corpo), ricordo (ricordare in termini affettivi), reminiscenza (ricordare a partire da conoscenze più dichiarative e logiche).

Infine, la ricerca di un approccio integrato che metta insieme gli aspetti prima citati, va nella direzione ideale di creare un modello di psicoterapia “unico”, forse verso una “quarta onda” in ambito di psicoterapia cognitiva.

Per un approfondimento ulteriore, queste slide.

Alcune immagini esplicative del MAP:

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    BALBUZIE: COME USCIRNE (il metodo PSICODIZIONE)

    di Raffaele Avico

    Abbiamo spesso parlato su questo blog di ansia anticipatoria e controllo. Il controllo sui propri atteggiamenti o pensieri, interviene quando si voglia avere un controllo su qualcosa per sua natura spontaneo a livello sia di mente (pensieri, desideri, pensieri irrazionali, sogni) che di corpo (respiro, ritmo cardiaco, tosse, nausea, piacere sessuale, sonno). Qui un approfondimento.

    Il problema del controllo sulle proprie manifestazioni può essere esteso anche al tema “balbuzie”: in alcuni casi è la persona a eccedere nel controllare la forma del proprio eloquio, auto-sabotando funzioni psicologiche di per sè funzionali.

    Non sempre però è così: la balbuzie è un tema complesso che merita un approfondimento; per farlo abbiamo intervitato Chiara Comastri di Psicodizione (https://www.psicodizione.it).

    Ecco l’intervista:

    1-Partiamo dalle cose semplici: cos’è la balbuzie e come si manifesta?

    Una definizione di balbuzie, che permette di comprendere vari aspetti della complessità che la compongono, è quella fornita nel 2012 dal Manuale diagnostico e statistico dei disturbi, DSM-5, che la colloca tra “i disturbi del neurosviluppo, in particolare nel sottogruppo di quelli della comunicazione” e la definisce come “disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia caratterizzato da: alterazioni della normale fluenza e della cadenza dell’eloquio, che sono inappropriate per età dell’individuo e per le abilità linguistiche, […]; ripetizioni di suoni e sillabe, prolungamenti dei suoni, interruzione delle parole, blocchi udibili o silenti, circonlocuzioni, parole pronunciate con eccessiva tensione, ripetizione di intere parole monosillabiche”. All’interno della stessa definizione viene sottolineato come l’ansia sia causata dalla balbuzie e non viceversa: “tali alterazioni causano ansia nel parlare o limitazioni dell’efficacia della comunicazione, della partecipazione sociale, o del rendimento scolastico o lavorativo, individualmente o in qualsiasi combinazione”.

    La definizione di balbuzie che diamo in Psicodizione è “Sapere esattamente quello che si vuole dire e sapere, altrettanto esattamente, che ci sarà un suono o una parola che ci riuscirà difficile esprimere”. Si tratta di un problema che può diventare anche molto invalidante, poiché condiziona la vita della persona che ne soffre, la quale può tendere a chiudersi in se stessa e allontanarsi dal confronto con gli altri.

    2-Usando una prospettiva bio-psico-sociale, da cosa è provocata?

    Le cause della balbuzie rientrano in un quadro complesso a cui concorrono diversi fattori che interagiscono durante il periodo nel neurosviluppo. Molti, infatti, sono gli aspetti che intervengono nell’insorgenza di questo disturbo. Tanto che la letteratura considera attualmente la balbuzie come un disturbo complesso e multifattoriale. Con multifattoriale s’intende che tale problematica dipende dalla combinazione di fattori linguistici, psico-emotivi, ambientali, fisiologici e organici. Esiste un ampio consenso scientifico sul fatto che tra questi ultimi vi rientrino anche fattori genetici. Pur non trattandosi di una trasmissione di tipo mendeliano, le evidenze mostrano la presenza di un background genetico che fornisce una maggiore suscettibilità. Questo non significa, dunque, che il problema si presenterà sicuramente e che, nel caso si presenti, non sia risolvibile: come tutti i disturbi complessi, l’ambiente circostante, la volontà della persona, le scelte consapevoli e il percorso di riabilitazione giocano un ruolo di grande rilevanza. Si può, dunque, nascere con una predisposizione, ma è la combinazione di più fattori intriseci ed estrinseci a spiegare l’esordio, lo sviluppo e la severità del disturbo.

    3-Quali sono gli aspetti psicologici (inerenti la cognizione e l’emotività) implicati nel fenomeno della balbuzie? Se volessimo fare uno schema sintetico del disturbo, distinto nei vari passaggi del suo “generarsi”, che forma avrebbe?

    La mia opinione è che la balbuzie si generi nel pensiero, prima ancora che nell’eloquio, attraverso cinque fasi, in cui la persona:

    1. ha chiaro cosa vuole dire;
    2. percepisce come già inceppati, nel proprio pensiero, una parola o un suono tra quelli che vuole esprimere;
    3. generalmente, si preoccupa o si spaventa di questa percezione, sviluppando ansia, stress e timore del giudizio;
    4. cerca di trovare velocemente una soluzione al blocco che ha già avvertito nella mente, passando in rassegna mentalmente, in maniera frenetica, una serie di opzioni per far apparire più fluido possibile il messaggio;
    5. esprime il suo pensiero al meglio delle proprie possibilità, manifestando la disfluenza che l’ascoltatore percepisce come balbuzie, anche se la balbuzie vera e propria si è già innescata durante la 2° fase, nella percezione del blocco nel pensiero.

    Questo complesso meccanismo che la persona con balbuzie vive ripetutamente nel tempo, contribuisce a cronicizzare il fenomeno dell’ansia anticipatoria o “profezia che si autoavvera”. Ad esempio, se una persona ha già sperimentato difficoltà nel parlare in pubblico, in classe, durante un’ordinazione al bar etc., a causa della balbuzie, ogni volta che si troverà in quella situazione o in una ad elevato grado di emotività, si instaurerà una forte ansia prima ancora che l’evento abbia luogo, dovuta proprio al fatto di aver già accumulato numerosi fallimenti in quelle aree.

    4- Dunque, quali sono gli aspetti caratteristici del suo trattamento?

    Psicodizione agisce proprio nella 2° fase che ho appena descritto, permettendo alla persona di non percepire la sensazione del blocco di balbuzie in mente e di mantenere il pensiero fluido, affinché non manifesti più ansia anticipatoria, non debba ricorrere a sinonimi o giri di parole, né manifesti disfluenza. La metodologia, in particolare, lavora contemporaneamente su due piani: sulla riabilitazione dell’aspetto meccanico dell’eloquio, e sull’aspetto emotivo del singolo. Vengono forniti alla persona degli strumenti che le consentono di tornare causativa nel creare e nell’avere il controllo sui propri suoni, riconquistandosi così fluidità nel parlare e piacevolezza nel comunicare. Parallelamente, si fanno vivere ai partecipanti attività di vita reale attraverso esposizioni graduali all’ansia, in cui riabilitano le proprie competenze comunicative e relazionali, sperimentando situazioni che presentano un elevato grado emotività (es. lettura in pubblico, conversazione con persone sconosciute, telefonate, etc.) agendo in modo personalizzato sulle paure del singolo, sia esso bambino, ragazzo o adulto.

    5- Su quale teoria psicologica si basa il metodo Psicodizione?

    La metodologia si basa sull’approccio Cognitivo-Comportamentale. Nello specifico, analizza gli schemi comportamentali e cognitivi della persona, individuando quelli che creano disagio e modificandoli per renderli funzionali alla libertà espressiva. Questo consente di intervenire sugli aspetti psico-emotivi e trasformare, dunque, i fattori ambientali che influenzano la persistenza del disturbo. La persona che balbetta ha, infatti, bisogno di creare abitudini nuove e sane che le consentano di eliminare la disfluenza e godere di una piena libertà comunicativa ed è proprio attraverso l’immettere nella propria vita azioni e atteggiamenti funzionali, l’imparare ad utilizzare le emozioni (siano essere positive che negative) a proprio vantaggio, che le persone modificano le considerazioni negative che hanno acquisito nel tempo su loro stessi e sulla loro capacità di esprimersi, trasformando il timore di parlare con gli altri in soddisfazione nel relazionarsi ad essi.

    6- Qual è la prassi di lavoro di Psicodizione? Da chi è composto il vostro gruppo e come lavorate sui differenti casi?

    Ci occupiamo di trattare la balbuzie con percorsi specifici dedicati sia ai bambini in età prescolare che ai ragazzi in età scolare e adulti. Nel primo caso adottiamo un approccio indiretto, nel quale i genitori diventano protagonisti nell’aiutare attivamente il proprio figlio attraverso il gioco, per rimodellare i suoni del bimbo senza che lui abbia la percezione di essere corretto o si senta osservato da un operatore esterno. Nel secondo caso il percorso è diretto e si svolge attraverso un corso intensivo della durata di sette giorni. Nello specifico, i partecipanti lavorano con gli insegnanti all’interno della classe, sia tutti insieme che dividendosi in piccoli sottogruppi, al fine di svolgere parte del percorso in modo più personalizzato. Le persone vengono poi accompagnate all’esterno dai tutor per sperimentare con successo quelle situazioni della loro vita quotidiana che rappresentano motivo di ansia, paura o disagio, al fine di superare tali difficoltà compiendo azioni corrette e di buona comunicazione.

    Il team è composto da 34 professionisti. Lo staff tecnico, in particolare, è composto da: insegnanti, 3 per i corsi intensivi e 2 per il percorso prescolare – Psicologi clinici e dell’età evolutiva, Psicoterapeuti e dottori in Psicologia – assistenti ai corsi intensivi, formatori e tutor interni. Questi ultimi ricevono una formazione specifica per seguire le persone in modo personalizzato nella vita quotidiana e supportarle nell’applicazione del metodo, al fine stabilizzare i risultati ottenuti durante il corso. Tutti hanno avuto un passato di balbuzie ed oggi aiutano chi vive questa difficoltà a raggiungere i loro stessi risultati.

    7- Avresti qualche libro o film, oppure un sito da consigliare sul tema “balbuzie”?

    Tra i film consiglio la visione di:

    “Il discorso del Re” è una pellicola straordinaria che consente a chi la guarda di percepire proprio il dialogo interno di chi balbetta, costantemente contraddittorio e fastidioso, quel braccio di ferro interiore che fa credere alla persona di non essere in grado di pronunciare i suoni che vorrebbe e lo fa sentire costantemente inadeguato. Le interpretazioni di Colin Firth e Geoffrey Rush sono assolutamente strepitose!

    “The habit of beauty” un film molto intenso del regista Mirko Pincelli, con Francesca Neri, Vincenzo Amato e la partecipazione di Nico Mirallegro, che interpreta il ruolo di un ragazzo con balbuzie. Nico è stato formato proprio dalla dott.ssa Comastri per calarsi perfettamente nel personaggio ed essere in grado di far emergere ciò che davvero prova quotidianamente una persona che soffre di questo disturbo.

    “Io e le mie parole” documentario di Mirko Pincelli creato seguendo la realtà di Psicodizione per due anni. Uno straordinario viaggio alla scoperta di una difficoltà osservata come opportunità. Le storie di Giulia, Andrea, Giuseppe, Chiara e Francesco di 12, 28, 17, 37, 62 anni, studenti, pensionati, psicologi, pasticceri che in comune hanno il “mostro” che non fa essere liberi, che fa fingere di essere in parte qualcosa che non si è.

    Per approfondire l’approccio e la metodologia consiglio, invece, di visitare il sito di Psicodizione:
    https://www.psicodizione.it e il canale YouTube dove si trovano video di conferenze, approfondimenti e “prima/dopo” con le testimonianze dirette delle persone che hanno affrontato il percorso riabilitativo

    Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA. Qui invece l’area membri/Patreon per sostenere il blog, in cambio di contenuti dedicati (4€/mese)

    PANICO: INTERVISTA AD ANDREA IENGO (PANICO.HELP)

    di Raffaele Avico

    Su questo blog abbiamo già parlato di panico, facendo riferimento al modello sul controllo.

    Abbiamo inoltre approfondito un articolo sulla concettualizzazione del panico inteso come di “momento di rottura (rappresentata) di un attaccamento”.

    Il disturbo di panico è conseguente ai primi, pseudocasuali attacchi di panico reali: la persona rimane incastrata nella paura di ritornare ad aver paura, e la cosa può andare avanti per molto tempo.

    Il disturbo di panico non coincide dunque con il panico, ma si crea in conseguenza all’aver vissuto uno o più attacchi di panico “veri” nella fase iniziale del disturbo.

    In tutto questo, come si accennava, il problema del controllo è centrale. Si tratta in questi casi di un controllo che fa perdere il controllo.

    Abbiamo a proposito di questi temi intervistato Andrea Iengo, curatore del servizio Panico.help, su alcuni aspetti generali e di terapia inerenti il disturbo di panico.

    Quindi seguito l’intervista:

    1. Andrea, cos’è un attacco di panico? Si può manifestare in diverse forme?
      L’attacco di panico è una reazione psico-fisiologica, cioè una reazione fisica, molto forte, attivata dalla mente. Potremmo definirlo come una sorta di ‘corto circuito’ tra mente e corpo, in cui la mente cerca di controllare le reazioni del corpo, ad esempio le reazioni di paura (tachicardia, sudorazione, respirazione, tensione muscolare), e più ci prova più queste vanno fuori controllo, aumentando quindi la paura stessa, in un circolo vizioso che termina nella ‘scarica’ corporea dell’attacco di panico.
      Da manuale esistono alcune caratteristiche che devono presentare gli attacchi di panico per potersi dire tali, ma è importante sottolineare come, moltissime persone che soffrono di un disturbo da attacchi di panico, dopo aver avuto un primo attacco di panico in gioventù, abbiano strutturato la propria vita per evitare gli attacchi di panico per paura di poterne avere nuovamente uno. Queste sono situazioni in cui, anche se tecnicamente non sono presenti attacchi di panico, osserviamo condizioni di vita che sono pesantemente compromesse da questa paura.
      Attenzione: parlando di attacchi di panico è importante differenziare le situazioni in cui ci troviamo davanti ad un ‘panico primario‘ e quando invece il panico è un sintomo ‘secondario’  di un altro disturbo.
      Un esempio che ho incontrato piuttosto di frequente sono i disturbi ossessivo compulsivi con attacchi di panico, in cui il paziente, quando non riesce ad eseguire correttamente le proprie compulsioni finisce con l’avere degli attacchi di panico. Situazioni analoghe possono sussistere anche con i dubbi ossessivi (vedi ad esempio il DOC da relazione). Un’altra condizione frequente negli attacchi di panico è la preoccupazione per le malattie, molto di frequente quelle cardiache.
      Esistono diverse forme in cui possono manifestarsi gli attacchi di panico, nella definizione del DSM-5 un attacco di panico si presenta come un periodo preciso di intensi paura o disagio, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:

      1. palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia
      2. sudorazione
      3. tremori fini o a grandi scosse
      4. dispnea o sensazione di soffocamento
      5. sensazione di asfissia (mancanza d’aria)
      6. dolore o fastidio al petto
      7. nausea o disturbi addominali
      8. parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)
      9. brividi o vampate di calore.
      10. sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento
      11. derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da sé stessi)
      12. paura di perdere il controllo o di impazzire
    2. Andrea, in che modo il problema del controllo si collega al problema del panico?
      Il panico è l’esasperazione del tentativo di controllare le proprie sensazioni fino ad arrivare ad una situazione in cui queste sensazioni corporee siamo noi stessi ad alimentarle. È quindi proprio il controllo ad essere alla base del panico.
    3. Andrea, solitamente quali sono i passaggi con cui il ddp si struttura?
      Parliamo qui degli attacchi di panico ‘primari’ poichè quelli legati ad altri disturbi vanno inquadrati a partire dal disturbo principale per poter essere compresi.
      Si stima che l’13,2% della popolazione generale abbia avuto almeno un attacco di panico nel corso della propria vita, ma di questi solo il 12,8% soddisfa i criteri del DSM-5 per un disturbo da attacchi di panico (1). Che cosa fanno di diverso le persone che non sviluppano un disturbo rispetto a chi lo sviluppa? In base alla mia esperienza la differenza principale tra queste due categorie di persone è la spiegazione che danno a quell’evento. Chi trova una spiegazione non patologizzante a quell’evento (ad esempio “forse avrò mangiato una cosa che mi ha fatto male”) tenderà a dimenticarsi dell’accaduto dopo pochi giorni e non svilupperà alcun disturbo, chi invece troverà una spiegazione ‘patologizzante’ (“mi sono sentito male perchè ero in uno spazio aperto, quindi sono agorafobico”) tenderà a sviluppare un disturbo.
      Ricordo il caso di un giovane paziente che si è rivolto a me dopo qualche mese dal suo primo attacco di panico. In quell’occasione era scaturito probabilmente da un abuso di alcool (e forse altro) ad una festa, da quel momento in poi si era interrogato tantissimo su quella situazione e aveva letto su internet che gli attacchi di panico sono spesso legati alla paura di prendere i mezzi pubblici (ricordiamo che a lui era accaduto ad una festa, nulla a che vedere con mezzi pubblici). In seguito a questa sua interpretazione degli eventi aveva iniziato a sviluppare quindi un evitamento e successivamente una vera e propria fobia per i mezzi pubblici.
      Quindi, tornando alla domanda, un disturbo da panico si struttura solitamente secondo questa scaletta:

      1. Primo episodio di panico
      2. Analisi delle possibili cause
      3. Evitamento delle situazioni che potrebbero causarlo
      4. Strutturazione di una vita basata su evitamenti e richieste di aiuto
      5. Questo porta all’aumento della paura e alla riduzione sempre maggiore dei propri margini di movimento
      6. Esistono ovviamente situazioni in cui il meccanismo principale non è l’evitamento, e la persona affronta comunque le situazioni, stando però molto male ed organizzandosi in modo da prendere precauzioni di vario genere o chiedendo aiuto a delle altre persone, che queste siano o meno consapevoli del problema.
      7. Anche questi comportamenti contribuiscono alla cronicizzazione del disturbo.
    4. Andrea, quali sono le linee guida più autorevoli al momento pubblicate, per il suo trattamento?
      Le linee guida internazionali per il trattamento degli attacchi di panico prevedono l’utilizzo di terapia espositiva, in cui i pazienti vengono messi di fronte agli stimoli che provocano attacchi di panico, e la terapia cognitivo comportamentale, in cui invece si insegna al paziente a riconoscere e controllare i propri pensieri distorti (2). Purtroppo però alcune categorie di pazienti abbandonano questi tipo di terapia perché non riescono a reggere l’impatto emotivo delle esposizioni oppure dichiarano di sapere bene che quei pensieri sono distorti, ma di non riuscire a fare altrimenti. Negli ultimi 30 anni presso il Centro di terapia strategica di Arezzo è stato sviluppato e sperimentato un protocollo per il trattamento degli attacchi di panico che mira a superare le criticità della terapia dell’esposizione e della terapia cognitivo comportamentale, nello specifico si parte dal presupposto che per ottenere dei risultati in terapia è prima di tutto necessario minimizzare le resistenze del paziente, che altrimenti non seguirà affatto le indicazioni. Per questo le esposizioni e le spiegazioni razionali vengono utilizzate solo dopo aver fatto toccare con mano alla persona il fatto che, con l’utilizzo di tecniche specifiche, è in grado di controllare i suoi attacchi di panico. Si parte quindi prima dall’esperienza diretta, per poi spiegare alla persona come usare quell’esperienza per superare il proprio problema (3).
    5. Andrea, andando sul tuo lavoro, quali prassi hai trovato più utili e soprattutto efficaci?
      Nello specifico mi occupo di terapia breve strategica online, per cui parlerò di questa modalità di intervento. La tecnica sicuramente più efficace che abbia sperimentato nel trattamento degli attacchi di panico è quella della peggiore fantasia, che consiste nel chiedere alla persona di evocare volontariamente le cose che la spaventano di più per ottenere l’effetto paradossale che più provano ad evocarle meno ci riescono. So bene che questa tecnica sembri ‘incredibile’ nel senso che si fa fatica a credere che funzioni, e ammetto di essere stato anche io fortemente scettico nei confronti di questa metodologia finchè non ho avuto modo di verificare in prima persona quanto effettivamente fosse efficace. Un altro aspetto che non bisogna, a mio avviso, mai sottovalutare per il trattamento del disturbo da attacchi di panico, è il coinvolgimento familiare: molto spesso la famiglia convivente è fortemente condizionata da questo disturbo e, sebbene non ce ne si renda conto, contribuisce ad alimentarlo. Nello specifico le due dinamiche più dannose che si mettono in atto sono quelle del parlare continuamente del problema e quella di accorrere in aiuto sostituendosi alla persona che soffre di panico. Così facendo infatti il disturbo diventa completamente invalidante in poco tempo. Per questo motivo trovo molto utile coinvolgere i familiari, anche direttamente, nelle prime fasi del trattamento, per accordarci su delle modalità più corrette di gestione del problema.
    6. Andrea, hai qualche film, documentario o libro da suggerire?
      Il libro che suggerisco di leggere a chi soffre di questo disturbo è       La terapia degli attacchi di panico: Liberi per sempre dalla paura patologica di Giorgio Nardone.

    NOTE

    1. De Jonge, P., Roest, A. M., Lim, C. C., Florescu, S. E., Bromet, E. J., Stein, D. J., … & Scott, K. M. (2016). Cross‐national epidemiology of panic disorder and panic attacks in the world mental health surveys. Depression and anxiety, 33(12), 1155-1177.
    2. https://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/disturbi-psichiatrici/ ansia-e-disturbi-correlati-allo-stress/attacchi-di-panico-e-disturbo-di-panico
    3.  Nardone, G. (2016). La terapia degli attacchi di panico: Liberi per sempre dalla paura patologica. Ponte alle Grazie.

    Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA. Qui invece l’area membri/Patreon per sostenere il blog, in cambio di contenuti dedicati (4€/mese)

    Psicologia digitale e pandemia COVID19: il report del Centro Medico Santagostino di Milano dall’European Conference on Digital Psychology (ECDP)

     
    di Sara Di Croce (Psicoterapeuta del Centro Medico Santagostino ) e Raffaele Avico
    PREMESSA IMPORTANTE: QUESTO ARTICOLO É STATO PUBBLICATO IN ORIGINALE SUL BLOG LA FINESTRA SULLA MENTE DEL CENTRO MEDICO SANTAGOSTINO, MILANO, QUI

    Dopo un anno di pandemia, cosa rimane della vecchia psicoterapia, e quanto emerge dai colloqui fatti a distanza?

    In concomitanza con l’esplosione della pandemia di CoViD-19, il Centro Medico Santagostino di Milano ha dovuto puntare fortemente sulla psicoterapia online, introducendo nel lavoro quotidiano nuove soluzioni, con un forte ripensamento della prassi clinica.

    Anche se il nostro centro medico offriva da tempo la possibilità di svolgere una psicoterapia online, infatti, nel 2020 il numero di sedute svolte da remoto ha registrato picchi mai visti.

    Abbiamo cercato di sfruttare questa rivoluzione per raccogliere dati utili e capire dove sta andando la pratica clinica psicoterapeutica. Questo approfondimento riassume e racconta i dati presentati dai clinici del Santagostino all’European Digital Conference on Psychology.

    In generale, è stato riscontrato un calo delle visite settimanali del 17,4 per cento durante il primo periodo di lockdown (marzo-maggio 2020). Tuttavia, nel complesso è stato possibile mantenere fino al 90 per cento delle visite totali, grazie a un sistema di videoterapia che era già implementato e utilizzato dai nostri psicologi.

    Soprattutto per quanto riguarda la psicoterapia, i pazienti hanno dimostrato un rapido adattamento alla videoterapia, favorito dalla paura del contagio e dalla scelta del centro di limitare il più possibile l’attività clinica in presenza per tutelare i dipendenti.

    I vissuti dei terapeuti

    Attraverso l’utilizzo di questionari self-report è stato rilevato che l’esperienza del terapeuta correla positivamente con la possibilità dei pazienti di accedere alla videoterapia e di trarne giovamento. Al contrario, bassa esperienza del terapeuta, scetticismo o difficoltà di accesso ai device possono rappresentare fattori critici. I dati confermano una buona accettazione della videoterapia (VT) da parte dei pazienti, in modo coerente con quanto riportato in letteratura (Carpenter, Pincus et al., 2018). I dati sono anche in linea con quelli di (Perrin et al. 2020), che descrivono una simile transizione alla VT durante la pandemia di Covid-19 negli Stati Uniti, al Dipartimento di Psicologia della Virginia Commonwealth University.

    Il “ritorno al futuro” della pratica clinica

    A causa – o forse grazie alla – pandemia, abbiamo assistito a un’accelerazione notevole nel percorso di integrazione tra reale e virtuale, forse di dieci o venti anni.

    Come psicoterapeuti del Santagostino ci siamo trovati a dover ridiscutere il “setting clinico” costruendo nel frattempo nuove modalità di lavoro, più snelle anche se forse meno ricche sul piano umano. Ogni settimana abbiamo fatto colloqui con persone chiuse in piccole stanze, o in appartamenti in cui la privacy era molto scarsa. Alcuni si collegavano dal bagno, o dall’automobile, o ancora, da uffici svuotati del personale.

    In altre circostanze le persone trovavano isole di privacy durante passeggiate nel circondario, connettendosi in movimento.

    A distanza di un anno, al Santagostino le prassi di lavoro inerenti la psicoterapia a distanza sembrano consolidate e la “macchina” organizzativa funzionale e ben rodata.

    Può essere utile a chi si trova a lavorare in circostanze simili dare un’occhiata ad alcuni grafici che raccontano l’andamento delle psicoterapie al Santagostino negli ultimi due anni.

    Qui sotto abbiamo riassunto i dati più significativi.

    Fig. 1 Le visite psicologiche al Santagostino nel periodo gennaio 2019 – gennaio 2021

    Nel grafico in figura 1 è possibile notare un andamento crescente delle richieste di psicoterapia al Santagostino, in progressione costante a partire da gennaio 2019.

    Marzo 2020 corrisponde a un’impennata delle richieste, che fino a quel momento invece erano cresciute con andamento più regolare.

    Fig. 2 Le visite psicologiche riferite alla sola videoterapia al Santagostino nel periodo gennaio 2019 – gennaio 2021

    Nell’immagine in figura 2 si osserva una crescita esponenziale delle richieste di videoterapia. Questo dato è contestuale alle restrizioni sanitarie imposte a marzo 2020, che ha comportato una rapida e obbligatoria conversione del lavoro psicoterapico: le terapie in presenza sono state sospese e tramutate – quando possibile – in psicoterapie online.

    Scorporando le due tipologie di psicoterapia (dal vivo e online), osserviamo che le psicoterapie online mensili sono passate da meno di 700 a quasi 18000 in soli due mesi (da febbraio ad aprile 2020).

    Salute mentale: da tabù ad argomento centrale di discussione

    Al di là degli aspetti numerici, abbiamo negli scorsi 12 mesi rilevato la tendenza a un maggior accesso ai servizi di psicologia.

    Anche se in modo a volte confuso e incongruo, molte istituzioni hanno messo l’accento sulla necessità di prendersi cura della propria salute mentale.

    Nel complesso, abbiamo assistito a uno sdoganamento significativo dell’idea di ricorrere a uno psicologo, facilitata e soprattutto legittimata dal vivere tutti le grandi difficoltà connesse alla pandemia Covid19.

    Insieme a questi aspetti, il proliferare di servizi gratuiti e l’apparente semplificazione dell’accesso alle psicoterapie, sembrano aver facilitato l’arrivo di persone con domande di cura poco strutturate. A volte l’impressione è stata quella di trovarsi di fronte ad aspettative “magiche”. Internet ha sostituito totalmente gli spazi aggregativi dedicati all’intrattenimento, alla socialità, al lavoro, e crediamo che questo abbia favorito fantasie di una terapia “senza sforzo”.

    Ci sembra necessario dunque fare un resoconto per punti di ciò che per noi ha significato cambiare in modo così radicale le prassi di lavoro, e ragionare sulle nuove forme e modalità di lavoro che abbiamo dovuto adottare nel corso del primo anno di pandemia.

    I maggiori cambiamenti nel lavoro clinico

    I cambiamenti più significativi che abbiamo osservato nel lavoro clinico riguardano le motivazioni sottostanti la richiesta di accesso.

    Andiamo per gradi.

    Il setting 

    Se prima della pandemia il setting clinico era la stanza d’analisi o di psicoterapia – con le sue poltroncine e/o la scrivania – al suo posto esistono ora schermi e smartphone, auricolari, cuffie bluetooth, IPhone messi in verticale su tavoli di cucina, tra laptop e bottiglie d’acqua.

    Se tuttavia i colloqui possono essere svolti, e rappresentare allo stesso modo uno strumento di aiuto psicologico, è forse da ripensare l’ortodossia del setting in sé. Non parliamo più di uno spazio fisico, ma di un assetto relazionale: il setting è prima di tutto una posizione relazionale adottata tra paziente e terapeuta, un modo di ascoltare, costruito dal focalizzare l’attenzione sul paziente in quell’ora di colloquio.

    La distruzione dello “spazio differenziato” imposto dalla permanenza forzata in casa – luogo ibrido, sede di tutte le attività del soggetto -, ha imposto un differente criterio di organizzazione delle attività quotidiane, legata alla divisione del tempo in slot. Se l’organizzazione spaziale non è possibile, allora è il tempo a essere reso “spazio”, per mezzo di un artificio cognitivo funzionale ma compensatorio, che permetta una maggiore organizzazione del pensiero.

    Decompressione impossibile

    Il problema di trovare luoghi di decompressione è diventato primario per diverse persone.In spazi stretti, vissuti in coppia o in famiglia, sono venuti a mancare luoghi di decompressione e apertura. Luoghi pubblici che prima rivestivano questa funzione (bar, palestra, circoli ricreativi) sono divenuti inaccessibili.

    Il risultato sembra essere una generalizzata difficoltà a trovare spazi in cui scaricare lo stress e allontanarsi dai problemi.

    Invasività e confini

    Connesso al punto precedente, la questione dei confini. Confini violati in senso prima di tutto spaziale/ambientale, poi in senso psicologico. Ma anche confini violati in termini di poca differenziazione tra tempo libero e tempo dedicato al lavoro, con un senso di reperibilità continua. Violazioni di confine psichico producono senso di disgregazione, disfacimento identitario, confusione tra i propri pensieri e quelli dell’”altro”, difficoltà a perseguire i propri obiettivi, dispersione di energia.

    Difficoltà di regolazione somatica

    Con particolare riferimento al sonno, problema dilagante. La pandemia ha alzato il senso di allerta, producendo senso di poca prevedibilità e paura del futuro. Dormire di un sonno peggiore, più frammentato, è stata la naturale conseguenza su scala nazionale. Il Santagostino ha, a proposito di questo, attivato un servizio di presa in carico specifico.

    Reperibilità continua

    Come prima accennato, la questione della reperibilità continua ha reso più labili i confini tra vita privata e lavorativa. Molte persone nei colloqui clinici hanno riportato con regolarità la percezione di sentire invaso il proprio tempo libero, a causa di mail, messaggi, richieste fuori orario, con una vita privata continuamente “bucata” da questioni professionali ansiogene, anche qui con una dispersione enorme di energia e quote di stress elevate. Non sembra esserci più riparo dalla reperibilità continua, non pagata e frustrante. Questi aspetti sono ben argomentati nel libro Lavorare (da casa) stanca di Nicola Zamperini, curatore dell’interessante blog “Disobbedienze”, così come in Cronofagia di Davide Mazzocchi (che abbiamo recensito qui)

    Enclothed cognition

    Il concetto di enclothed cognition (letteralmente “cognizione indossata”, a indicare l’impatto del vestiario sulla cognizione) è emerso ragionando sulla necessità di strutturare nuove prassi di lavoro da remoto. Enclothed cognition significa che a volte “è l’abito a fare il monaco”: indossare abiti da lavoro aiuta cioè ad assumere un differente assetto mentale, gestendo meglio l’energia da dedicare al lavoro. Il problema anche qui è formale: avendo il lockdown ridotto il ricorso ad artifici ambientali volti a rendere più produttivi e attivi, serviva (serve, servirà) un espediente mentale per aumentare l’efficienza. Il “come vestirsi” stando in casa per lavorare è uno dei problemi dei liberi professionisti che già prima lavoravano da casa (grafici, architetti, scrittori). Ne parla bene ad esempio Haruki Murakami nel suo Il mestiere dello scrittore. Sulla enclothed cognition si veda questo video. Per approfondire.

    I problemi psicologici più legati alla pandemia

    Lo “stop” pandemico forzato ha avuto ricadute profonde su tutta una serie di pensieri che prima tendevamo a evitare. Di fatto, ci ha obbligati tutti a contattare contenuti mentali scomodi, luttuosi, depressivi. Problemi mai veramente affrontati, conflitti interni mai risolti. La stasi obbligata ha creato un contenitore di pensiero che sembra in un certo senso aver distorto il senso del tempo, con la sensazione di un “limbo”, di un interregno, di una realtà sospesa, con però un aumentato senso di consapevolezza su ciò che prima eravamo.

    Quali sono i temi che abbiamo osservato lavorando con persone arrivate al Santagostino in questo primo anno di pandemia Covid? Ecco alcuni spunti.

    Ansia sociale

    Le persone che prima della pandemia soffrivano di problematiche sociali (fobie sociali e scolastiche per esempio, problemi di ritiro sociale come gli Hikikomori), hanno trovato nella nuova normalità ritirata, una legittimazione e insieme un riconoscimento delle proprie difficoltà psichiche, migliorando vistosamente in termini psicopatologici. Questi individui hanno vissuto le chiusure progressive con senso di controllo e con una relativa serenità: gli “altri” avrebbero finalmente capito come si sta in casa, cosa vuol dire sentire l’isolamento, come si impara a bastare a se stessi.

    Regressione

    L’intervento del Governo a regolamentare le chiusure e le regole sociali, è stato in grado di promuovere movimenti di regressione psichica. Auto-indursi dei limiti tramite pratiche di rinuncia o auto-disciplina, presuppone una scelta ragionata da parte dell’individuo e la libertà di poter sgarrare alle stesse regole a cui ci si assoggetta. Qui invece parliamo di un limite posto da qualcosa di esterno, come un intervento “genitoriale” radicale eseguito su un bambino impotente.
    É un limite in grado di produrre regressione a stati mentali infantili, il più verosimile degli “interventi paterni”. La regressione può produrre senso di castrazione e soffocamento, ma in questo caso sentire la presenza di un limite reale (come il coprifuoco serale) ha avuto un effetto ansiolitico nei soggetti che sembravano in difficoltà nell’amministrare la propria libertà.

    Difficoltà nel creare nuove relazioni

    Un elemento da non sottovalutare è la problematicità insita nel conoscere persone nuove/intrecciare relazioni di coppia in questo frangente storico. Sono venuti meno i luoghi di normale messa in scena dell’avvio di un rapporto di coppia. Inoltre permane una diffidenza verso gli altri, ereditata nei primi mesi di pandemia. Sarà interessante vedere l’evoluzione e l’esito di questi atteggiamenti quando la pandemia, gradualmente, si concluderà (il distanziamento sociale stesso, la differente prossemica, gesti divenuti automatici come sollevare la mascherina all’incrociare un altro individuo in una strada vuota, gli automatismi legati all’igiene delle mani).

    Il tema della buona comunicazione

    In ultimo, ma non per importanza, il problema della comunicazione.

    Il 2020 ha evidenziato un problema di comunicazione inefficiente, i cui effetti sulla salute mentale dei cittadini sono difficilmente dimostrabili, ma sicuri.

    In questi ultimi mesi, la contraddittorietà delle informazioni riguardanti il Covid, i titoli clickbait, informazioni pompate in modo sensazionalistico dalle più autorevoli testate italiane e sottoposte alla nostra attenzione centinaia di volte al giorno, hanno avuto un impatto negativo costante.Il problema della comunicazione di qualità è sempre più attuale.

    In questo scenario fosco si elevano poche eccezioni (Il Post) insieme alla categoria dei divulgatori come Roberta Villa, Enrico Bucci, Burioni, Entropy for Life, Biologi per la scienza, in grado di veicolare informazioni chiare e coerenti. Veri fari nella notte in questi ultimi mesi.

    QUI IL SITO DEL CENTRO MEDICO SANTAGOSTINO.

    Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA. Qui invece l’area membri/Patreon per sostenere il blog, in cambio di contenuti dedicati (4€/mese)

    SOLCARE IL MARE ALL’INSAPUTA DEL CIELO. Liberalizzare come terapia: il problema dell’autocontrollo in clinica

    di Raffaele Avico

    PREMESSA: questo articolo è stato scritto sotto la supervisione di Andrea Vallarino

    PREMESSA 2: Questo articolo prosegue un filone di articoli inerenti il controllo qui reperibili: IL CONTROLLO CHE FA PERDERE IL CONTROLLO e Psicoterapia breve strategica del Disturbo ossessivo compulsivo (DOC). Intervista ad Andrea Vallarino e Luca Proietti

    Abbiamo già su questo blog scritto a proposito del tema “controllo”, che dovremmo meglio declinare qui in “auto-controllo”, dato che riguarda il controllo da parte dell’individuo delle sue stesse manifestazioni (siano queste un pensiero o un comportamenti).

    Il problema del controllo si presenta in modalità differenti, ma costituisce una tematica a sé stante, declinato in differenti forme. Potremmo definire il paradosso del controllo come un problema generato dal tentativo fallimentare da parte del soggetto di controllare il suo comportamento, i suoi pensieri, le sue percezioni o i sintomi. Un controllo quindi auto-diretto, rivolto a sè, al proprio mondo interno o ai propri comportamenti.

    Questa dinamica può presentarsi in molteplici disturbi, per esempio:

    • il disturbo di panico (per cui l’individuo tenta di controllare le sue stesse reazioni neurofisiologiche, l’andamento del suo respiro, la tenuta del suo corpo, fino a creare un cortocircuito impossibile da gestire), come abbiamo qui approfondito con Andrea Vallarino (a proposito del tema del “controllo che fa perdere il controllo”)
    • il disturbo ossessivo puro (per cui l’individuo tenta di controllare la forma del suo stesso pensiero, perdendo anche in questo caso il controllo sullo stesso fino ad arrivare a soffrirne; immaginiamo per esempio un individuo che si imponga di non pensare di voler uccidere suo padre). In questo caso il controllo che fa perdere il controllo si sviluppa sui pensieri.
    • i disturbi sessuali (per cui il paziente -per esempio maschio- si autoimpone di mantenere certi livelli di performance durante l’atto sessuale, entrando a gamba tesa con il pensiero sulla parte più “istintuale” dell’atto sessuale in sé, boicottandolo di fatto -ma la stessa cosa potrebbe essere immaginata per la donna a riguardo del piacere/orgasmo).
    • l’insonnia (per cui l’individuo impegnato nel controllare l’orario del suo addormentamento, si attiva in senso ansioso, non riuscendo a scivolare nel sonno)
    • la tosse psicogena e altri sintomi somatici (quindi non conseguenti a patologie organiche), che verranno approfonditi in un prossimo articolo.

    Come osserviamo, la problematica dell’autocontrollo si presenta laddove per l’individuo sia fondamentale tenere a bada qualche esternazione/manifestazione del corpo e della mente, verso la quale occorre dal suo punto di vista esercitare un’azione contenitiva/controllante.

    Abbiamo già su questo blog osservato come il tentativo di controllare aspetti del proprio pensiero o di tutto ciò che è spontaneo nel corpo (il tentativo di controllare qualcosa che spontaneamente funziona in maniera involontaria lo blocca o ne altera il funzionamento), produca effetti paradossali e fallimentari.

    L’aspetto centrale è il tentativo di imporre un controllo razionale su un aspetto del corpo o del pensiero per sua natura spontaneo (per esempio il riflesso appunto della tosse, l’andamento del respiro -per cui alcuni individui sembrano “fissarsi” sul volerlo regolarizzare, di fatto autoinnescandosi reazioni ansiose e controproducenti-, il battito cardiaco, l’ansia stessa, il pensiero stesso), come esemplificato nella breve storia del millepiedi.

    Prendendo come cornice teorica la psicoterapia strategica (di cui abbiamo già scritto su questo blog), sappiamo che questi tentativi di controllo rappresentano una “tentata soluzione” messa in atto per risolvere un problema percepito da un individuo, che in realtà crea un circolo vizioso che tiene in vita il problema stesso, che può nel tempo assumere varie forme psicopatologiche (per esempio un senso di isolamento o di alienazione generato dal sentire di non essere mai compresi a fondo, scollegati dal resto del mondo, in preda a pensieri circolari, chiusi, non risolutivi).

    Oltre a questi aspetti riguardanti aspetti del proprio corpo o pensieri in qualche modo spontanei (che però l’individuo tenta di controllare), parlando di controllo sul proprio comportamento va fatto un ulteriore appunto riguardante il tema “paranoia”.

    Se infatti l’autocontrollo riguarda aspetti che abbiamo detto spontanei, l’intero comportamento di un individuo può divenire oggetto di autocontrollo nel momento in cui un soggetto si percepisca oggetto di osservazione da parte di un pubblico -più o meno reale, anche solo immaginato o “ricordato”. Può accadere quindi che in questo caso un individuo si percepisca oggetto di attenzioni da parte di un “pubblico” vissuto come focalizzato su di lui/lei (per esempio durante una tratta in bus trascorsa in piedi), e che quest’ultimo gli/le induca il tentativo di controllare il suo stesso comportamento, per riuscire al meglio nella “piece” teatrale che lui/lei senta di essere impegnato a recitare. Il risultato di questi tentativi di autocontrollo su movenze/pose/atteggiamenti sociali che in teoria dovrebbero essere spontanei, è spesso un aumento della goffaggine fino alla paralisi, con pesanti sentimenti di vergogna percepita e senso di straniamento che potrebbe essere confuso con un sintomo di natura dissociativa. In realtà è più probabile che in questi frangenti l’individuo sia coinvolto così a fondo nel tentativo di autocontrollare ciò che sta facendo, auto-osservandosi, da apparire assente o “lontano” dal momento presente.

    Il senso di spontaneità sociale, tornerà quando questi riesca a “dimenticare” il pubblico di fronte al quale sembri star recitando, o praticando esercizi di grounding così da “planare” sul presente, “rientrando” in ciò che stava facendo prima dell’accesso controllante.

    Un esempio di “esercizio” cognitivo di aiuto in questi casi, insegnato nei corsi di public speaking, consta -di nuovo- in un esercizio di grounding, di radicamento, ovvero lo spostare l’attenzione da sè all’altro, al proprio pubblico, tentando di convogliare energia psichica nel diffondere il proprio messaggio in modo più semplice possibile, “servendo l’ascoltatore” al di fuori di logiche di “ego” o immagine, in modo tale da “ri-atterrare” nel presente, abbandonando l’autocontrollo.

    ASPETTI CLINICI

    Per quanto concerne gli aspetti clinici, riguardanti il lavoro su questo tipo di problematica, abbiamo chiesto un confronto e un chiarimento ad Andrea Vallarino. Il video della conversazione con lui è qui disponibile:

    Alcuni aspetti emersi degni di nota sono:

    1. il problema del controllo e dell’autocontrollo è trasversale e presente in molteplici ambiti psicopatologici, come si diceva, dal disturbo ossessivo puro, al panico, ai disturbi alimentari (dove viene mantenuto in quanto efficace: in questo caso è un controllo talmente efficace da divenire necessario, esercitato attraverso l’amministrazione del cibo)
    2. il lavoro psicoterapico con il controllo, passa per il concetto di “flessibilità”: occorre cioè lavorare affinché il soggetto divenga un “professionista del controllo”, di fatto in grado di esercitarlo su di sé (e sull’ambiente esterno) quando ve ne sia necessità, e di lasciarlo andare (delegando o evitando) quando la situazione lo richieda
    3. è necessario ristabilire un approccio “bottom up” alla risoluzione dei problemi e alla realtà “interiore” del soggetto: è importante cioè che il soggetto moduli il suo comportamento a partire da ciò che sente ed esperisce, non a partire da ciò che il suo cervello (la sua corteccia cerebrale) gli o le impone di pensare/fare/sentire. Un approccio “dal basso” rappresenta, in questi casi, un ritorno alla normalità, avendo “rimesso la corteccia al suo posto”
    4. la stratagemma del doppio compito rappresenta un aspetto importante, clinicamente centrale. Occorre in alcuni casi far sì che il paziente “solchi il mare all’insaputa del cielo”, agendo cioè all’insaputa del suo stesso meccanismo controllante. Lo stratagemma del doppio compito ha come assunto il principio del filtro di Bradbent, per cui non è possibile sviluppare ansia o senso di minaccia per più “oggetti psicologici” in contemporanea, ma solo per un oggetto alla volta. Già una delle ipotesi sul funzionamento dell’EMDR si basa sull’idea del doppio compito. Nei casi di ipercontrollo, occorre che il soggetto dirotti l’attenzione su un altro oggetto/task (per esempio concentrando l’attenzione sul tono e sulla velocità della sua stessa voce partendo dall’ossessione per cosa si dice nei casi di fobia sociale nel public speaking); anche attraverso il grounding si tenta di dirottare l’attenzione così da prevenire risposte di allarme o ansia. Quando la persona riuscirà a solcare il mare all’insaputa del cielo, questo sarà un primo passo verso l’esposizione allo stimolo temuto (pensiamo per esempio ai casi di panico, per cui il soggetto vive realtà sempre più piccole, sempre più accartocciate)
    5. il problema del controllo sembra essere si pertinenza del mondo occidentale, così come i disturbi del comportamento alimentare nel loro complesso; questo ci dovrebbe far riflettere su quanto la cultura in generale impatti sulla produzione di distorsioni di pensiero e psicopatologia
    6. La prescrizione del sintomo permane come strumento clinico. Questa grande intuizione clinica, maturata nel contesto teorico della Scuola di Palo Alto, rappresenta la punta di diamante del portato teorico di Paul Watzlawick. Il principio che guida l’utilizzo di questo strumento, è che un individuo che tenti di controllare qualcosa per sua natura spontaneo, si avviterà in pensieri circolari e forieri di psicopatologia su più livelli. Come sappiamo dalla lettura di Change (qui recensito), per cambiare un processo occorre saperne per prima cosa uscire: vedere il paradosso del voler controllare qualcosa per sua natura spontaneo (come l’andamento del respiro, che può divenire, anch’esso, oggetto di ossessione), cosa che crea ansia e pensiero ossessivo, è il motivo per il quale imponendoci di vivere il sintomo, ne forzeremo la sua comparsa spontanea, togliendo ad esso il “controllo”. Ovvero, occorre in questi casi transitare da una logica di conflitto, a una logica di scelta/controllo. Osserviamo ancora, qui, come in salute mentale il tema del controllo/mastery sia assolutamente centrale: con i sintomi, gli individui ingaggiano rapporti di forza e conflitto, e dalla risoluzione di questi conflitti dipenderà il loro benessere psichico: è assolutamente importante in altre parole che l’individuo senta di essere “padrone in casa propria”. Su questo si veda anche questo video di Luca Proietti.

    NB

    Questo articolo prosegue un filone di articoli inerenti il controllo e fatti in collaborazione e sotto la supervisione di Andrea Vallarino, qui reperibili:

    1. IL CONTROLLO CHE FA PERDERE IL CONTROLLO
    2. Psicoterapia breve strategica del Disturbo ossessivo compulsivo (DOC). Intervista ad Andrea Vallarino e Luca Proietti

    Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA. Qui invece l’area membri/Patreon per sostenere il blog, in cambio di contenuti dedicati (4€/mese)

    3 STRUMENTI CONTRO IL TRAUMA (IN BREVE): TAVOLA DISSOCIATIVA, DISSOCIAZIONE VK E CAMBIO DI STORIA

    di Raffaele Avico

    PRIMO STRUMENTO: LA TAVOLA DISSOCIATIVA DI FRASER

    La tavola dissociativa di Fraser è un esercizio psicoterapico indirizzato a far lavorare il paziente sull’integrazione delle diverse sue “parti”.Prima di tutto occorre fare una breve digressione per distinguere due tematiche inerenti la presenza di “aspetti” e parti di sé:

    1. il tema degli stati dell’Io
    2. il tema delle parti di sè

    Gli stati dell’Io sono una cosa diversa dalle “parti di sè”.

    Quello che succede a un individuo che sperimenti diverse modalità di comportamento, pensiero, ragionamento, in presenza di situazioni diverse, persone diverse, una sorta quindi di camaleontismo comportamentale, è semplicemente un alternarsi dei suoi “stati dell’Io”. Uno stato dell’Io può essere definito come una sorta di “modo” comportamentale che l’individuo mette in atto in una determinata circostanza, consapevole di farlo e cosciente del fatto che magari, due ore dopo, potrà essere impegnato nel “giocare” un’altra parte.

    Le parti, invece, sono vere e proprie modalità “chiuse”, compartimentalizzate all’interno della mente del soggetto, in grado di produrre modalità di comportamento e atteggiamenti differenti, senza che il soggetto si renda conto di una “continuità“ tra le parti stesse; ovvero, esiste uno shift tra parti diverse che il soggetto si rende conto di aver avuto solo “a posteriori”, ragionandoci magari in un contesto di psicoterapia.

    La differenza la fa quindi, nelle due problematiche, il livello di consapevolezza del soggetto stesso.

    La tavola dissociativa si pone l’obiettivo centrale di aiutare il soggetto ad aumentare questa consapevolezza.

    In cosa consiste questo esercizio?

    Di per sè l’esercizio è semplice: si tratta di di visualizzare una tavolata a cui si sia seduti a capotavola, con tutte le altre “parti” sedute intorno al tavolo stesso, e cominciare con queste un lavoro di dialogo e osservazione.

    Questo lavoro da un lato aiuta il paziente a mettere un nome, un volto, attribuire un atteggiamento, una caratterizzazione “narrativa” alle sue singole parti; dall’altro, facendo dialogare le diverse parti, promuove un’integrazione, una fusione dei singoli personaggi coordinata e gestita da un “regista” super partes (il paziente stesso, seduto a capotavola).

    L’obiettivo è che il paziente aumenti il livello di padroneggiamento/ padronanza/mastery. Ricordiamo sempre l’importanza centrale della mastery.

    Spingerlo a identificarsi con questa figura di regista seduto al tavolo, impegnato a coordinare, nominare e far parlare le altre parti, gli/le permetterà di percepire come le diverse “parti” siano contenute dentro la sua mente/ personalità, al fine di raggiungere una progressiva sensazione di “unità” e unicità.

    Sappiamo inoltre che spesso a seguito di un trauma protratto, esistono delle dinamiche ricorrenti che riguardano proprio le parti:

    1. spesso accade che il paziente si identifichi, in una parte di sè, all’aggressore/abusatore. Percepirà una parte di sè “attaccare” le altre parti: pensiamo, per capirci, alla figura del “sabotatore interno” di psicodinamica memoria.
    2. La parte emotiva, spaventata dal trauma, oscilla spesso tra momenti di forte attivazione allarmata, e momenti di spegnimento caratteristico, con un grande senso di impotenza “appresa”
    3. è possibile poi che esista una parte “funzionale”, adattata al contesto, come “spenta” in senso emotivo (che Van der Hart chiama “parte apparentemente normale”). Di solito, questa parte rappresenta la maschera indossata più spesso dall’individuo, in grado di assolvere alle richieste sociali (trovare un lavoro, comportarsi in modo funzionale ai diversi contesti).

    Se immaginiamo come un paziente post traumatico possa avere a che fare con anche solo queste tre parti, l’esercizio della tavola dissociativa potrà essergli/le utile nel momento in cui riuscirà a costruire una parte registica/ulteriore/super partes in grado di coordinare, o almeno di “osservare” nel loro manifestarsi le altre parti presenti sulla scena.

    Questo garantisce teoricamente al paziente un senso di aumentata mastery, e di maggiore controllo, oltre a fornirgli/le un canovaccio “narrativo” con cui spiegare ciò che gli/le succede.

    Qual è il teorico che per primo ha parlato di tavola dissociativa?

    Chi ne ha parlato in modo più strutturato è stato G.A. Fraser. Troviamo qui un approfondimento sul tema che spiega anche come intervenire.

    Proviamo ad approfondire alcuni aspetti pratici citati in questo articolo:

    1. la tavola dissociativa è utile, per lo più, con i pazienti sofferenti di PTSD complesso
    2. in fase di iper arousal o ipo arousal, l’integrazione delle memorie traumatiche non è possibile: occorre dunque accertarsi che il paziente sia in una condizione di regolazione neurofisiologica
    3. esistono 8 fasi per la somministrazione, chiarite nell’articolo, che noi potremmo sotto-riassumere in 3 fasi: REGOLAZIONE e PREPARAZIONE, VISUALIZZAZIONE, INTERAZIONE tra le parti. Cioè:
      1. La fase della regolazione consiste nello spiegare la tecnica e accertarsi che il paziente mantenga una condizione di regolazione emotiva
      2. la seconda fase prevede che il paziente immagini una tavola con le dimensioni e i colori che lui/lei preferisce, dentro una stanza in cui entrerà. Preso posto al tavolo, si chiederà al paziente di invitare a sedere gli aspetti di sè che riconoscerà essere per lui/lei importanti, e di descriverli al terapeuta – comprese le parti “emotive”
      3. infine, nell’ultima parte, si tratterà di nominare le parti, capire la loro età, le reciproche fobie e promuovere una loro interazione graduale, come una sorta di famiglia interna ispirata da princìpi democratici di convivenza (in questo senso nell’articolo viene invitato il clinico a mettere in gioco eventuali competenze inerenti la psicoterapia sistemica)

    SECONDO E TERZO STRUMENTO: DISSOCIAZIONE VK (CINEMA) E CAMBIO DI STORIA

    Spesso abbiamo qui parlato di trauma e modello trifasico di approccio al problema.

    Sappiamo che per intervenire sul trauma, occorre suddividere la psicoterapia in tre grandi aree o periodi: una prima fase di stabilizzazione dei sintomi, una seconda fase di lavoro sulle memorie, e una terza fase di reintegrazione e riappropriazione della vita sociale.

    Per quanto riguarda la fase 2, il lavoro sulle memorie, occorre dotarsi di strumenti che ci consentano di lavorare sulla potenza evocativa del ricordo traumatico stesso, pratici, da usare a spot all’interno di una psicoterapia “trauma-oriented”.

    Qui ne illustreremo due che potranno essere usati “a spot” all’interno del lavoro di psicoterapia più generale con pazienti che, in particolare, combattano contro ricordi potenti e intrusivi (soprattutto quindi nell’ambito di un PTSD semplice, determinato da un solo evento grande e disruptive come un incidente d’auto o un cataclisma).

    Queste due tecniche sono la DISSOCIAZIONE VK (CINEMA) e la Tecnica del cambio di storia.

    DISSOCIAZIONE VK (CINEMA)

    Questa tecnica è basata su un razionale clinico chiaro: occorre depotenziare la portata traumatica del ricordo vivido (o flashbulb, qui approfondito), producendo un distanziamento tra la vista e l’impatto sul corpo della stessa osservazione, dentro di sé, del ricordo traumatico.

    Il ricordo traumatico, come sappiamo, ha caratteristiche peculiari: è vivido, acceso, contiene in sé elementi di suono o immagine (una certa frase, un certo fotogramma particolarmente disturbante). Nella rievocazione di questo ricordo, è come se, ogni volta, lo osservassimo per la prima volta, permettendo al ricordo stesso di impattare nuovamente in senso emotivo sul nostro stato di coscienza.

    La tecnica VK presenta queste caratteristiche:

    • è una tecnica di esposizione immaginativa (imagery)
    • vuole interrompere un meccanismo sinestesico (vedo una cosa=sento una cosa), attraverso il forzare un distanziamento tra l’io che osserva dall’io che sperimenta
    • si accompagna a un protocollo molto strutturato e preciso
    • deve essere applicata agli episodi più salienti della traumatizzazione (il più recente, il più antico, un episodio centrale ma forte)

    Ecco qui di seguito il protocollo.

    Per applicarlo occorre che il paziente sia in grado di concentrarsi, cosa che avviene più facilmente ad occhi chiusi.

    Quello che si chiederà al paziente di fare, è di operare una serie di distanziamenti dell’esperienza sensoriale, per via di una tecnica immaginativa (tra l’altro, per chi fosse interessato a questo tipo di argomenti, questo sito offre approfondimenti). Occorre sottolineare che questa tecnica è qui presentata nella sua variante “tecnica del cinema”, riassunta in questo documento di estremo interesse.

    Si dirà:

    1. immagini di entrare in un cinema e di sedersi in seconda fila
    2. immagini di vedere sulla schermata, in bianco e nero, la sua figura fissa in un fotogramma, prima di un certo evento da lì a poco destinato a verificarsi
    3. esca dal suo corpo e si rechi nella cabina di proiezione, avviando una sequenza a sua scelta, dal contenuto piacevole. Si ricordi che lei è l’operatore, che può controllare la macchina da proiezione;
    4. pensi a un ricordo per lei spiacevole, o difficile; sarà il nostro ricordo target; proietti in sala la sequenza dell’episodio traumatico nel suo svolgersi (da un po’ prima, a un po’ dopo); allo stesso tempo, vede lei stesso di spalle, in seconda fila;
    5.  dopo averla proiettata, immagini di impostare la macchina perchè il film scorra al contrario: osservi la sequenza al contrario
    6. immagini che il tempo dietro la sua macchina da presa sia il tempo del presente, e la persona seduta in seconda fila, sia lei stesso/a al tempo del trauma: immagini di potergli/le dire qualcosa; scenda in sala e gli/le dica quello che pensa potrebbe essere per lui/lei utile
    7. rientri infine nel suo corpo seduto in seconda fila, prima di uscire dal cinema
    Qui di seguito un caso clinico:

    Che dire di questa tecnica?

    Stiamo cercando qui di intaccare il nucleo duro del problema del lavoro con il trauma, ovvero il rivivere il ricordo, come se questo fosse passato, per lasciarlo andare, appunto, nel passato. Questa tecnica (quella del cinema), è una variante della tecnica più ampia, chiamata come da titolo DISSOCIAZIONE VK (ovvero dissociazione visuo-cinestesica). É consigliabile usarla a spot, qualora si abbia a che fare con un singolo ricordo potente, all’interno di una solida alleanza terapeutica.

    IL CAMBIO DI STORIA

    Per quanto riguarda la seconda tecnica, quella del cambio di storia, la fonte più autorevole per descriverla ci viene da un articolo firmato da Michele Giannantonio, traumatologo scomparso nel 2014, ma prolifico nel suo lavoro di accorpamento di materiale relativo al trauma, e autore di questo sito, che consigliamo di visitare.

    Ecco l’articolo.

    Come si legge nel documento riportato (tra l’altro relativamente antico, è del 1997; dell’epoca troviamo anche una certa vicinanza con il linguaggio psicodinamico –abreazione, meccanismi di difesa freudiani citati- oggi non più attuale almeno in ambito di psicotraumatologia), la tecnica del cambio di storia è da usare in presenza di flashbulb memories particolarmente subdole, o in grado di far dissociare il soggetto quando queste si presentino alla sua coscienza.

    Inoltre, come vediamo, la tecnica del cambio di storia si incastra perfettamente con la tecnica visuo-cinestesica prima descritta.

    Si tratta, in questo caso, di immaginare su uno schermo cinematografico in bianco e nero la scena del trauma. Quindi, si chiederà al soggetto di intervenire sulla scena del film, per apportarvi alcuni cambiamenti.

    Per esempio, si potranno apportare cambiamenti alla scena traumatica:

    • facendo sì che il Sè presente (adulto), subentri e protegga, o stia in contatto con il Sè bambino (nel caso in cui il trauma sia avvenuto durante l’infanzia)
    • facendo sì che il Sè del futuro, consoli il Sè del passato a riguardo di come l’evento finirà per risolversi -in futuro
    • facendo sì che una persona aggiuntiva subentri nella scena, con funzione di rassicurazione.

    Nel documento di Giannantonio, viene chiarificato anche come questo lavoro si accompagni spesso a un momento di abreazione. In questo caso, sarà opportuno aspettare che il soggetto “abreagisca il dolore” (per esempio, pianga), cosa che permetterà in seguito di lavorare con il cambio di storia. Va da sè che la tecnica non dovrebbe avvenire in uno stato alterato di coscienza (cioè, non dovrebbe avvenire in uno stato di datachment), cosa che renderebbe inutile lavorare sul ricordo traumatico.

    Si noti inoltre la somiglianza con altre due tecniche di estrazione differente:

    1. lo psicodramma moreniano (dove il trauma verrà agito, drammatizzato sulla scena, con altri personaggi in carne ed ossa “presi in prestito” dal gruppo di partecipanti allo psicodramma)
    2. la tecnica della Moviola di Guidano, qui spiegata

    Quali dovrebbero essere i cambiamenti che osserveremo a seguito di un cambio di storia? Conviene qui rifarsi allo stesso articolo di Giannantonio, molto chiaro in merito. Ci parla qui del CS (Cambio di storia) sul caso clinico di Paola.

    I cambiamenti saranno su più livelli. Leggiamo dall’articolo:

    1. Innanzitutto le emozioni: deve esserci una sostanziale modificazione del contenuto emotivo e della sua intensità. Per esempio (ma con molta variazione a seconda delle circostanze), la paura, il dolore o la vergogna devono essere radicalmente mitigate, se non invece comparire emozioni totalmente nuove connesso allo sviluppo dell’autostima ed autoefficacia. Caratteristica generale del cambiamento emozionale, infatti, è che l’emozione non gestibile (con Paola il panico derivante dalla minaccia di separazione), non sia più l’unica emozione che caratterizza globalmente l’intero episodio. Nel caso in questione, infatti, sono comparse la tristezza per il padre senza speranze, la rabbia per la mancanza di un consolatore, il fortissimo appetito e la solitudine, e inoltre intere parti del ricordo possono risultare non contaminate da emozioni particolarmente negative. Ciò che resta dell’emozione originaria, poi, non deve più essere inavvicinabile, ma mutarsi in esperienza magari “oggettivamente negativa”, ma della quale si può parlare con un certo distacco e capacità di sopportazione.
    2. Da un punto di vista cognitivo, interventi di questo tipo generano spesso importanti cambiamenti nelle convinzioni e nella visione del mondo del paziente. Nel caso di Paola, la propria opzione di vivere una vita ritirata, le sembra sempre meno una scelta e sempre più una fuga di fronte ad importanti ferite relazionali, della quale quella emersa è solo una. Se persistono convinzioni distorte connesse a quanto elaborato, si danno due possibilità: o l’intervento non è stato sufficientemente efficace oppure è necessario seguire un’altra strada. Non è affatto raro, infatti, che il trattamento di un episodio accusato dal paziente come foriero di ogni disgrazia lasci successivamente spazio al riemergere di ulteriori ricordi ben più importanti e determinanti, verso i quali si impone il trattamento successivo. Deve inoltre sparire ogni sorta di ruminazione sterile su quanto accaduto.
    3. Il punto di vista somatico è importantissimo, in quanto di fronte ad eventi traumatici o comunque ad episodi a forte connotazione emotiva il corpo ne è regolarmente coinvolto. La tecnica dell’affetto-ponte, infatti, si basa anche su questo assunto. Con Paola sarà necessario, per esempio, valutare se è ancora presente una forte ondata di calore percepita dallo stomaco muoversi verso la gola ogni volta che si presenti o si minacci una separazione percepita come importante. In alcuni casi, il cambiamento sul registro somatico è così potente da includere la stessa percezione dello schema corporeo.
    4. Anche sul versante comportamentale ed interpersonale si deve assistere a cambiamenti conseguenti al CS. Nel caso di Paola, ad esempio, ci si dovrebbe attendere una più serena capacità di instaurare relazioni intime profonde, senza essere pesantemente condizionati dal timore della separazione.
    5. La valutazione di alcuni aspetti submodali nel ricordo dell’episodio trattato può essere molto preziosa. Per definizione, il ricordo dell’episodio, nelle sue infinite componenti submodali, non può più essere il medesimo una volta che viene trattato. Frequentemente viene riferito (e si può facilmente osservare) che l’episodio è come più lontano (o finalmente esterno rispetto al corpo del paziente), o più breve, che è come un film mentre prima era costituito da uno o più flash, che compaiono parole nuove, spariscono o scompaiono alcuni odori, e così via.

    Infine, Giannantonio consiglia di usare la tecnica del cambio di storia solo successivamente alla tecnica di dissociazione VK, in precedenza descritta, il che ci dice di come queste due tecniche possano integrarsi e in un certo senso fondersi.

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