di Raffaele Avico

La Teoria dell’attaccamento deriva dagli studi di John Bowlby, con il suo famoso libro “Una Base sicura”, e dal lavoro clinico della sua allieva Mary Ainsworth, con le sue ricerche sulla diade madre-bambino all’interno del contesto della “strange situation”.

In che cosa consistevano questi esperimenti?

Mary Ainsworth ebbe la geniale idea di osservare l’interazione madre-bambino in quattro momenti distinti e seguenti:

• gioco
• distacco
• ricongiungimento
• gioco (dopo il ricongiungimento)
  

L’idea era quella di osservare le reazioni di un certo numero di bambini sottoposti a una situazione artificiale di gioco con la madre naturale (considerata come la figura di attaccamento primaria, quella a cui si presumeva il bambino si riferisse per ottenere protezione e nutrimento), seguita da un distacco forzato e da un ricongiungimento.

L’esperimento avveniva in questo modo: dietro uno specchio unidirezionale viene posizionata una videocamera, oppure sono presenti alcuni soggetti che hanno il compito di osservare le reazioni dei bambini coinvolti nell’esperimento:

1. in una fase iniziale, madre e bambino sono impegnati a giocare insieme
2. in seguito, dopo un certo lasso di tempo, la madre, con un pretesto, esce dalla stanza (questo è un espediente per procurare stress al bambino ed elicitare l’attivazione del sistema di accudimento): si osserva, in questo caso, la razione del bambino alla separazione (piange? Non reagisce? Protesta?)
3. la madre rientra quindi nella stanza e si riavvicina al bambino: questo momento, chiamato ricongiungimento, viene osservato in relazione al tipo di risposta data dal bambino
4. madre e bambino tornano infine al loro gioco
   

È importante osservare che la strange situation creava un forte stress nel bambino per una ragione precisa: l’obiettivo era valutare la tenuta inerente il “ricordo” della madre nella mente del bambino (ovvero quanto l’oggetto psichico “mamma”, per usare dei concetti psicoanalitici, fosse saldamente radicato nella mente del bambino, o quanto invece questa certezza interiore, una sorta di aspettativa, fosse labile, o addirittura assente, etc).

Si osservava dunque la reazione del bambino all’uscita della madre dalla stanza, la reazione al suo ritorno e, in tutto questo, la “qualità” del suo giocare (perchè questo? Alla base di questo vi è l’assunto che un bambino che non sente di avere una base sicura, non gioca, o gioca in modo “diverso”: è solo in presenza di una base sicura rappresentata nella mente, che è possibile per lui “dedicarsi” alla realtà intorno a sé; senza una base sicura, secondo Bowlby e in generale chiunque lavori in ambito di attaccamento, non può esservi una normale esplorazione).

Come reagivano questi bambini?

La maggior parte di loro, circa l’80%, reagivano protestando all’uscita della madre, tuttavia poi dedicandosi nuovamente al gioco, e gioendo al ritorno di questa: questo faceva supporre uno stile di attaccamento “sicuro” (stile di attaccamento di tipo B)nella mente del bambino, come un’aspettativa “preconscia” (quello che chiameremmo Modello Operativo Interno) che la madre, prima o poi, sarebbe tornata senza abbandonarlo: sarebbe stato “solo questione di tempo”.

Una percentuale di essi, tuttavia, rispondeva usando pattern definiti insicuri, con uno schema diverso, in questo modo:

1. i bambini classificati come EVITANTI (stile di attaccamento di tipo A), sembravano giocare senza coinvolgere la madre inizialmente, non protestare alla separazione dalla madre, né gioire al suo ritorno, come si osserva nel video sotto riportato. Questo fece ragionare i ricercatori a proposito di ciò che accadeva nella mente del bimbo in risposta a questo cambio di situazione e questo stress potenzialmente alto (teniamo conto che nei video i bambini hanno poco più di un anno di età, quindi sono totalmente dipendenti dalla figura di attaccamento): sembrava che ci fosse una sorta di assenza di aspettative positive nella mente del bimbo a proposito di un rapporto che fosse durevole e centrato su una vicinanza fisica con la madre: in risposta a questo, sembrava esserci stato un disinvestimento relazionale iniziale messo in atto in modo difensivo, anticipatorio. In questi casi si osservava inoltre la presenza di un certo stile di accudimento della madre, definito “dismissing” (respingente), con atteggiamenti distanzianti e una certa freddezza emotiva: il bambino avrebbe messo in atto questa risposta evitante proprio per non dover più investire in questo rapporto “monco”, che non gli avrebbe consentito di ottenere risposte adeguate in senso relazionale, con la figura di attaccamento primaria.
   Vediamo in questo caso che il bambino ha come impegno centrale qualcosa che ha che fare col gioco e con attività pratiche, la sua attenzione non sembra essere rivolta al mantenimento del rapporto con la madre, che è disinvestito e non cercato (e questo lo si osserva molto bene nel video)
2. i bambini invece considerati come AMBIVALENTI (stile di attaccamento di tipo c), giocavano con la madre nel periodo iniziale, quindi, al distacco, prorompevano in un pianto inconsolabile, e anche al ricongiungimento con la madre sembravano continuare a soffrire. Perchè questo? Consideriamo come ognuno di noi si faccia, nel tempo, una rappresentazione mentale delle relazioni più importanti in senso affettivo, e costruisca delle aspettative a riguardo di come queste si sviluppino e siano più o meno, solide, più o meno durevoli: in questo specifico caso, osservato in questo gruppo di bambini, il rapporto con la madre sembrava essere caratterizzato da una sorta di ansia continua relativa al fatto di dover riconfermare, riaccendere sempre, il rapporto con una madre sperimentata e sentita come un oggetto “intermittente”, poco presente in maniera stabile, sempre da ricercare. Questo stile di attaccamento richiede una riconferma continua delle figura di attaccamento: per questo è vissuto con ansia e viene appunto chiamato ansioso/ambivalente; la figura di riferimento non è sentita come presente in modo continuativo: la realtà esterna viene disinvestita e tutta l’energia psichica viene impiegata per ricercare attivamente il contatto con la figura di riferimento. Si osservi questo video:
   
3. una terza modalità è quella definita (ma anni dopo, a partire da studi successivi) DISORGANIZZATA (stile di attaccamento di tipo D): in questo caso si osservavano modalità comportamentali del bambino aventi caratteristiche specifiche: il bambino sembrava rifuggire e insieme ricercare la figura d’attaccamento (cosa che avviene quando il bambino cresce in una ambiente traumatico in senso relazionale, temendo e contemporaneamente dipendendo dalla figura di attaccamento); in questo caso, nel bambino esistono due spinte opposte: mi avvicino alla mia figura di attaccamento, e insieme la rifuggo, perché la temo (quindi PAURA vs BISOGNO)
   

Queste tipologie di attaccamento, definiti appunto “stili”, sono state osservavate su campioni molto grandi di bambini, e hanno contributo a creare il filone teorico inerente appunto l’attaccamento, chiamato “teoria dell’attaccamento”.

Come colleghiamo la teoria sul trauma alla teoria dell’attaccamento? La genesi di un trauma complesso avverrebbe proprio all’interno di un attaccamento disorganizzato. Un trauma complesso è infatti un trauma protratto, che affonda le sue radici nei tempi lontani dell’infanzia. Come ben espresso in un libro che spesso qui citiamo, Sviluppi Traumatici, la presenza di una doppia spinta nel bambino (che si difende dalla persona che dovrebbe proteggerlo), creerebbe il terreno entro il quale il trauma si esprimerebbe durante la crescita. Il risultato? Un PTSD complex, appunto, che abbiamo qui definito e sintetizzato.

La conseguenza diretta del formarsi di questi stili relazionali, è il formarsi di “aspettative” verso le relazioni future, che ricalcheranno le modalità relazionali sperimentate nei primi 3 anni, che come sappiamo, contribuiscono grandemente alla formazione della personalità degli individui, come un “imprinting” relazionale che ci portiamo dietro dall’infanzia ma del quale possiamo divenire consapevoli, per promuovere cambiamenti o sperimentarci in relazioni “correttive”.

Per un approfondimento, consigliamo anche la lettura di questo articolo su Psychiatry On Line.

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di Raffaele Avico, Ilaria Carolina Bruschi

“Gli atti che rimangono atti inferiori possono essere chiamati atti subconsci… Vi sono nel mondo attuale dei fatti che sono scritti nei libri, e possiamo dire che tutta l’evoluzione attuale consiste nel trasformare in libri i fenomeni che esistono nel mondo. Esistono evidentemente dei fenomeni che ancora non sono scritti nei libri, ad ogni grado esistono fenomeni che non si trasformano, il che fa sì che gli atti inferiori sussistano in quelli superiori” (Pierre Janet)

INTRODUZIONE

In un essere umano sano, l’esperienza traumatica ha il potere di creare uno spartiacque esperienziale in grado di differenziare tra un “prima” e un “dopo” l’esperienza traumatica stessa. 

Nel resoconto che un individuo farà del suo passato, il trauma occuperà un posto di primo piano nella scena drammatizzata del suo percorso di vita, come uno degli eventi più importanti e difficili da dimenticare. Con il tempo, l’evento traumatico assumerà colori più sbiaditi, ma non per questo i contorni del suo ricordo saranno meno acuminati o taglienti; l’impatto che avrà il suo riportarlo alla luce, saprà sopravvivere al tempo, come se questo, appunto, non fosse mai passato. Una delle caratteristiche centrali di un evento traumatico, è la sua non elaborabilità in termini mnestici. La sindrome post-traumatica, per questo motivo, è stata più volte definita come una patologia della memoria. Sembra cioè che il problema centrale del periodo post-traumatico, sia la difficoltà per il soggetto di lasciare andare questo ricordo nel passato, confinandolo a un tempo finalmente trascorso. 

Il ricordo del trauma permane nella mente di un individuo in modo monolitico, attivo nei suoi effetti: ogni volta che si presenterà alla coscienza sotto forma di ricordo, i suoi effetti non tarderanno a farsi sentire costituendosi in una sindrome ben conosciuta e studiata nell’uomo, chiamata Disturbo da Stress Post Traumatico (e non, come a volte si legge, Disturbo Post traumatico da Stress), in inglese sintetizzato nell’acronimo PTSD. 

Il PTSD è stato studiato diffusamente a partire dalla Prima Guerra Mondiale: viene al giorno d’oggi studiato in relazione a qualunque evento sia in grado di impattare in modo traumatico, appunto, sulla vita di un individuo. Per capire se un evento abbia avuto un impatto di natura traumatica, occorre prestare attenzione ai segni e sintomi che un PTSD porta con sè: centrali sono in questo la presenza di un senso di disregolazione emotiva al ricordo dell’evento traumatico (che potremo scambiare per paura panica, però meno intensa, in grado di alterare lo stato neurofisiologico di un individuo in modo acceso), la fobia degli stati mentali collegati al suo ricordo, la possibile presenza di sintomi dissociativi più o meno gravi.

L’uomo pare incistarsi nel suo lavoro di tentata elaborazione del trauma, con scarsi risultati: l’associazione istantanea ricordo+disregolazione sembra invincibile per molto tempo. 

Alcuni strumenti clinici usati in questi casi, come l’EMDR, tentano un approccio differente al problema, per così dire aggirando il ricordo diretto dell’evento per via di un intervento che potremmo definire bottom-up, non focalizzato direttamente cioè sulla memoria dell’evento, ma sulle sue ripercussioni somatiche.

Per quanto riguardo l’uomo, sono stati osservati traumi di diversa natura, e con un differente impatto sulla mente: generalmente, però, distinguiamo i traumi unici e potenti, dai traumi subdoli e continuativi vissuti nel contesto di un attaccamento problematico con le figure di riferimento. 

Un’ulteriore distinzione che viene fatta a riguardo della natura dei traumi, riguarda la questione identitaria. Abbiamo cioè traumi definiti interni all’identità, e  traumi esterni all’identità. Se immaginiamo un bambino intrattenere un rapporto problematico con una figura di attaccamento violenta, per esempio, ci verrà facile immaginare quanto l’intera identità dell’individuo possa essere in seguito modellata a partire da quel difficile rapporto iniziale perdurato, per ragioni di sopravvivenza del bambino stesso, molto a lungo. 

Uno degli aspetti più problematici del lavoro sul trauma nell’uomo, consta del problema dell’elaborazione mnestica del ricordo traumatico, che permane per molto, spesso moltissimo tempo nella memoria del soggetto. I potenti strumenti di apprendimento messi a sua disposizione dall’evoluzione, sembrano ritorcerglisi contro contribuendo a far sì che per lungo tempo questi non riesca a dimenticare il trauma, adattando la sua vita all’emergere del suo ricordo. 

In questo senso, possiamo definire il PTSD come una forma di condizionamento esasperato e disfunzionale. 

L’uso dell’arte per rispondere allo stress post traumatico, è cosa nota e ben sperimentata; arte terapia, musicoterapia, uso di forme espressive di varia natura (come per esempio la sabbia terapia, strumento notoriamente in mano a psicoanalisti junghiani, ma non solo), ci raccontano di modalità alternative, non necessariamente verbali, per tentare di “ricomporre” una trama narrativa nella vita di un individuo, devastata, per esempio, da un evento traumatico. La parola chiave in questo caso è simbolizzazione.

IL RUOLO DELL’ARTE NELLA CLINICA 

In arte-terapia, quando si propone un lavoro clinico sul trauma, si cerca l’attivazione di un processo creativo tramite i medium artistici. 

L’arte ha, da sempre, rivestito un ruolo centrale nell’elaborazione dei traumi. 

Se il trauma è infatti un evento che spiazza il soggetto essendo inimmaginabile, scandaloso nella sua portata dirompente, l’arte ha nel tempo assunto un ruolo terapeutico tanto più importante quanto più profonda è la ferita inferta dal trauma stesso. Spesso, l’arte che potremmo definire post-traumatica, è altrettanto scandalosa e dirompente, inimmaginabile allo stesso modo del trauma, ma in senso positivo. 

L’artista, come spesso ripete Massimo Recalcati, lavora con i “resti”, con la ferita, esponendola, simbolizzandola. Dove il linguaggio verbale non sembra arrivare, può arrivare il pensiero artistico (un pensiero “de-burocratizzato”), espresso nel gesto artistico. Pensiamo per esempio a Guernica di Picasso, alle opere di Munch, all’espressionismo tedesco del dopo-guerra.  È più che probabile che il periodo post pandemico che si apre a noi davanti, porti molta nuova arte, necessaria ad aiutarci alla mentalizzazione di ciò che nel 2020 abbiamo trascorso. Non c’è protocollo CBT o strumento psicoterapeutico che tenga: l’arte avrà un ruolo centrale nel fornirci di una cornice simbolica che ci consenta di comprendere e, di nuovo, simbolizzare il trauma.

Il processo artistico, in grado di “forzare” l’artista a una simbolizzazione del trauma, prevede non solo gli aspetti concreti del “fare arte con le mani”: coinvolge anche specifiche funzioni cerebrali della memoria, dell’immagine e della generazioni di simboli.

L’attivazione del processo creativo è il motore dell’elaborazione emotiva. 

Il processo creativo svolge una funzione auto-regolatoria fondamentale. Sappiamo che l’emisfero destro -se confrontato con il sinistro- ha un ruolo determinante nell’elaborazione dell’esperienza emotiva e nell’autoregolazione. L’emisfero destro è il vero emisfero “dominante”, come sostiene Iain McGilchrist.

Nelle esperienze traumatiche la dissociazione si esprime con una mancata integrazione delle aree corticali – e le memorie traumatiche rimangono contenute nel CervelloMente in forma procedurale e implicita.

Ci sono varie tecniche in arte-terapia per collegarsi con queste esperienze profonde: una semplice modalità, e poco conosciuta, è imparare a disegnare con la mano non dominante, come spiega Lucia Capacchione in “The power of the other hand”. Disegnare, scrivere o dipingere con la mano che non è dominante aiuta a collegarsi con le parti più inespresse dell’esperienza emotiva, latenti e localizzate nelle aree limbiche dell’emisfero destro. Katherine Killick, in “Art, Psychotherapy ad psychosis”, scrive alcune riflessioni interessanti sul materiale artistico prodotto dai suoi pazienti relative alla capacità di simbolizzazione e agli effetti terapeutici: creando un’immagine essa “contiene” e “delimita” l’intensità energetica del processi emotivi e in accordo con le teorie freudiane delle sublimazione anche il “gesto pittorico” -ossia la manualità artistica-, delimita e incanala la personalità del materiale inconscio, producendo la spinta creativa.

Senza dimenticare che una volta creata l’immagine o l’opera, qualsiasi sentimento/affetto verrà da essa custodito, protetto e celato a seconda della volontà dell’artista, divenendo ancora una volta interscambio autoregolatore tra il mondo interno e il mondo esterno. Su questo tema, per approfondire, Massimo Recalcati ha scritto molteplici lavori. Si veda: Massimo Recalcati. Arte e psicanalisi: il mistero dell`opera – Rai Scuola. Sempre sul lavoro di Recalcati (relativamente anche al rapporto tra elaborazione del trauma e gesto artistico), questo libro di Nicolò Terminio: Introduzione a Massimo Recalcati. 

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di Raffaele Avico

Con questo articolo ci proponiamo di approfondire un tema centrale in psicotraumatologia: la stabilizzazione. 

La stabilizzazione è il primo e centrale passo da farsi con un soggetto che sia colpito da sindrome post traumatica: gli o le consentirà di accedere al cuore della terapia (l’elaborazione delle memorie); in assenza di stabilizzazione dei sintomi più invalidanti, non sarà possibile accedere ai contenuti più pesanti, soprattutto per via delle ripercussioni somatiche dell’accesso alle memorie traumatiche stesse. 

Il lavoro di Maria Puliatti, in questo senso è -in Italia- fondamentale. Useremo in questo articolo, come fonti, il libro La psicotraumatologia nella pratica clinica e un corso della stessa Puliatti sulla stabilizzazione. Su questo corso abbiamo fatto un podcast in area Patreon, che di fatto lo riassume, aggiungendo alcuni aspetti sempre inerenti la stabilizzazione.

La stabilizzazione dei sintomi post traumatici può essere svolta usando 3 modalità principali:

1. TIPO A: approccio farmacologico
   
2. TIPO B: approccio relazionale/interpersonale
3. TIPO C: approccio autonomo/regolativo

L’approccio farmacologico è di primaria importanza nei casi più complessi (approfondito qui in area Patreon).

Per approccio relazionale, intendiamo il ricorso a espedienti totalmente interpersonali per regolare stati profondamente disturbanti: per esempio ricercare contatto fisico, cercare compagnia quando in presenza di sintomi invalidanti, e in generale qualunque cosa che contempli la presenza dell’altro. Inoltre, l’approccio relazionale va inteso anche in un secondo senso. La capacità di stabilizzarsi passa anche, per il soggetto, dalla capacità di ri-stabilire confini interpersonali appropriati. Saper mettere dei limiti alle richieste da parte di altri, sapere usare il “NO” in senso interpersonale, consente all’individuo di meglio rispettare le esigenze personali più intime in termini psicologici, aiutandosi nella regolazione dei propri sintomi. La stabilizzazione passa anche da questi aspetti: quando infatti non sia in grado di proteggere i confini interpersonali, la presenza veemente dell’altro e il rischio di calpestare i propri bisogni porterà il soggetto a sentirsi sovraccarico e affaticato, in preda a rabbia espulsiva, cosa che rende la stabilizzazione più complicata e difficoltosa.

Qui approfondiremo tuttavia l’approccio autonomo/regolativo, da “passare” al paziente in modo che possa auto-regolarsi, gestendo così la meglio i suoi sintomi.

Gli strumenti centrali di stabilizzazione di tipo C (approccio autonomo/regolativo), sono 5:

1. psicoeducazione
2. mindfulness
3. esercizio di riorientamento
4. centratura e grounding
5. respiro

La psicoeducazione, in questo senso, è il primo punto. Alcuni concetti da trasmettere hanno a che fare con rudimenti di neuroanatomia: è importante che il soggetto sappia a grandi linee come funziona il suo sistema nervoso autonomo, quali siano le reazioni fisiche ad esso collegate; è inoltre importante conoscere la finestra di tolleranza. La regolazione del tono neurofisiologico è uno degli aspetti centrali del lavoro sul trauma.

L’obiettivo degli esercizi di riorientamento e grounding, è riportare il soggetto al qui ed ora, laddove sia presente una tendenza al detachment. Per detachment intendiamo uno scollamento dal momento presente, un’alterazione della coscienza a scopo difensivo: è una delle forme della dissociazione. Giovanni Liotti sostenne che il detachment corrispondesse a una fase transitoria della coscienza, uno stato alterato in grado di segnalare lo shifting tra parti dissociate di sè. Trovarsi dunque in uno stato di detachment, secondo Liotti corrisponde al sopraggiungere di una parte di sè rimasta fino a quel momento silente, ora ri-evocata, in grado con il suo accesso di modificare lo stato di coscienza di un individuo poichè entrata in conflitto con la parte fino a quel momento “presente”.

Per tornare al momento presente, dunque, esistono alcune risorse di grounding e di centratura. Vediamone alcune da un estratto -a cura di Davide Boraso- dal volume PTSD:che fare? 

Risorse di centratura (centering)

Questi esercizi ci aiutano a recuperare equilibrio e connessione con noi stessi quando siamo in difficoltà, ci sentiamo senza punti di appoggio o riferimenti “emotivi”. Essere centrati è un’abilità che si può sviluppare ed utilizzare efficacemente: le risorse somatiche di centratura implicano l’osservare e il percepire dentro di sé il centro di gravità del corpo, posto circa 10 cm al di sotto dell’ombelico. Contattare questa zona può aiutare a riconnettersi con il proprio baricentro somatico; ciò può essere fatto ad esempio ponendo le mani sul basso ventre e osservando consapevolmente le sensazioni che si generano dal contatto delle mani sulla pancia. Un’altra zona particolarmente sensibile ai fini della centratura è quella del petto: si possono porre entrambe le mani esercitando una leggera pressione sul petto vicino al cuore notando che effetto questo movimento produca, oppure porre una mano sul petto e una sulla pancia osservando le sensazioni sperimentate. A volte il tocco della mano, anche se è la propria, può essere vissuto con disagio: in questo caso si potranno utilizzare una pallina di gomma per esercitare una leggera pressione nei punti citati, un cuscino oppure un oggetto morbido e soffice vissuto positivamente. 

Un altro efficace esercizio di centratura consiste nel portare l’attenzione consapevole alla parte posteriore del proprio corpo. 

Ad esempio si può suggerire al paziente di toccare o massaggiare la schiena, appoggiarla e premere delicatamente contro una sedia o un muro, tentare un movimento ondulatorio della schiena in avanti e indietro, oppure lateralmente; gli si può consigliare di farsi una doccia sentendo l’effetto dell’acqua sulla schiena, usare una spazzola o uno strumento per grattarla dolcemente, oppure camminare all’indietro lentamente in un posto tranquillo. É fondamentale che il paziente possa provare più azioni possibili in modo che sia lui a individuare ciò che può farlo stare meglio: è altresì utile che memorizzi o si annoti gli effetti di questi tentativi in modo che tutto ciò che emerge possa essere motivo di riflessione con il terapeuta..

Esercizi di radicamento (grounding)

Questi esercizi permettono di sperimentare un maggiore senso di“presenza” e di permanenza nel momento presente. Per fare un esempio, è utile chiedere al paziente di concentrarsi sulle sensazioni di contatto dei propri piedi con il pavimento e di notare quale effetto questo “sentire” produca, oppure della schiena a contatto con la sedia, far toccare con le mani una parete o qualcosa di stabile e sentire il senso di stabilità e il radicamento conferito dal percepire il muro o il pavimento.

Esempio di esercizio N. 1

Sperimentare con il paziente, da posizione seduta, la sensazione provocata dal tenere i piedi ben appoggiati a terra,aderenti al terreno. Si può suggerire al paziente di spingere con un po’ di forza prima un piede, poi l’altro e in seguito insieme i piedi verso terra, coinvolgendo cosce e glutei. Si chiede al paziente di notare che sensazioni provi nei piedi, nelle gambe,lungo la colonna vertebrale e il resto del corpo. L’esercizio va eseguito fino a percepire sensazioni nelle gambe e senso di radicamento.

Esempio di esercizio N. 2

Un altro esercizio che può aiutare a regolare l’arousal e dare senso di radicamento consiste nel massaggiare gambe e piedi.Da seduti (meglio se a terra) si stringono e si massaggiano gambe e piedi: è importante avere un po’ di tempo a disposizione e mantenere un atteggiamento curioso verso l’esperienza, per raccogliere più informazioni possibile: vanno eseguite pressioni più intense e più leggere massaggiando tutte le dita del piede, lo spazio tra le dita, il dorso e il tallone,le caviglie, i polpacci, le ginocchia e le cosce, per poi fare il percorso inverso e riscendere fino a terminare nuovamente con i piedi. Se dovessero comparire dei pensieri giudicanti, è opportuno lasciarli andare tornando a concentrarsi sulle sensazioni del corpo

Come si osserva, questi semplici esercizi possono essere usati dal paziente, in autonomia, per “atterrare” sulla terra quando si accorgesse di essere in una condizione mentale di distacco. Va ricordato che questi esercizi rappresentano un tampone, uno strumento sintomatico necessario per aiutare il paziente nei momenti di difficoltà: non risolvono il problema alla radice nè riusciranno a estirparlo; sono da considerare un primo passaggio per il lavoro con il post-trauma.

Questi esercizi possono essere usati dal paziente in modo autonomo, anche al di fuori del contesto della psicoterapia: vengono per questo definiti “risorse”. 

La stabilizzazione è la prima delle tre fasi che compongono il modello trifasico. Una volta stabilizzati i sintomi, passeremo con il paziente alla fase dell’elaborazione delle memorie somatiche per poi procedere verso una migliore integrazione.

Sul respiro, abbiamo qui fatto un approfondimento. Le tecniche sul respiro, in generale, rappresentano un argomento noto e ben esplorato. Assolvono a una duplice funzione: ri-centrano il paziente portando la sua attenzione al momento presente, e inducono una modificazione dello stato di regolazione neurofisiologica (per esempio, eseguire cicli di respirazione alternata con inspirazioni corte ed espirazioni lunghe, produce un effetto calmante -si veda l’approfondimento prima citato).

Ulteriori risorse di stabilizzazione, ma in inglese, sono state messe a disposizione in modo gratuito dall’ESTD: è possibile recuperarle qui (12 video in inglese); per il generico controllo e gestione dello stress, si veda anche questa guida illustrata erogata dall’OMS (disponibile anche in italiano).

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di Raffaele Avico

Questo articolo avrà due sezioni brevi: una di definizione del problema, l’altra di approfondimento.

Per cominciare, occorre dire che la formula “disturbo post traumatico da stress“, è scorretta. In questa definizione si mette l’accento sullo stress, che in questa formulazione risulterebbe la causa prima del disturbo.

La formulazione corretta, è “disturbo da stress post traumatico“, che prevede l’esistenza di un trauma e di uno stress seguente (post-traumatico, appunto), che d’altronde corrisponde alla corretta traduzione dall’inglese post traumatic stress disorder.

DEFINIZIONE

Cos’è lo stress post traumatico? Lo stress post traumatico è uno stato di stress protratto, mantenuto per molto tempo dopo l’aver subìto una qualche forma di traumatizzazione. Ne esistono diverse sfumature e di diverse lunghezze, se vogliamo ragionare in termini categoriali; sostanzialmente però parliamo di uno stato di tensione e stress sperimentato in 4 modi principali:

1. intrusione di pensieri e flashback
2. tendenza all’evitamento di particolari luoghi/pensieri/ persone/atmosfere
3. senso di accelerazione e iperarousal
4. pensieri negativi relativi a sè

Il PTSD è stato definito una patologia della memoria. Perchè? Lo sintetizza bene una formula coniata da Francine Shapiro: il problema, nella stress post traumatico, è lasciare il passato nel passato, senza riviverlo contro la propria volontà. Il concetto che sta al cuore di questa formula è semplice: certi ricordi e sensazioni diventano così indigesti e intrusivi, da modellare la vita di chi li possieda, in diversi modi.

LINK DI APPROFONDIMENTO

Qui di seguito alcuni link per approfondire aspetti diversi del disturbo:

• lo stress post traumatico può essere di due tipi: semplice o complesso. Lo stress post traumatico semplice, riguarda un singolo episodio accaduto nella vita di un individuo (come un’aggressione, un cataclisma, una violenza fisica). Quello complesso, riguarda per lo più tutto l’arco di vita di un individuo, dato che si struttura nell’infanzia (qui un approfondimento sullo stress post traumatico complesso)
• lo stress post traumatico, presenta al suo interno ulteriori due modalità: con o senza sintomi dissociativi. L’ha ben studiato il gruppo di lavoro di Ruth Lanius: qui un approfondimento
• lo stress post traumatico ha tre aree di impatto principali; corpo, memoria, coscienza. Si veda qui per approfondire
• lo stress post traumatico si manifesta in modo molto evidente sul corpo di chi lo vive. É un disturbo altamente connotato da ricadute fisiche. Il corpo accusa il colpo. L’alternanza infatti di stati di accelerazione, alternati a stati di spegnimento, produce contraccolpi corporei difficili da gestire. Per capire come questa alternanza si manifesti, è utile approfondire il modello a cascata, qui descritto
• lo stress post traumatico, si accompagna sempre a cognizioni negative rivolte a sè: pensieri di impotenza, di fallimento, di chiusura: qui un approfondimento
• lo stress post traumatico è stato rappresentato in video e film (qui un video in soggettiva per meglio farsene un’idea, qui invece una recensione ad American Sniper, che lo descrive)
• Dato che lo stress post traumatico si esprime molto nel corpo, la psicoterapia ha elaborato forme nuove di approccio, che prevedono l’uso attivo del corpo. Parliamo di psicoterapia sensomotoria, di psicoterapia orientata dalla teoria polivagale (qui approfondita) ma anche di approcci più nuovi che mettono insieme la psicoterapia allo sport (qui un approfondimento)
• farmaci risolutivi per questo disturbo, non esistono: qui un approfondimento sulla farmacologia del PTSD in area Patreon
• per un approfondimento ulteriore a cura AISTED (Associazione italiana per lo studio del trauma e della dissociazione), questo Ebook gratuito può essere utile
• per una bibliografia ragionata e basilare, si veda questo articolo (5 libri fondamentali per partire con lo studio del trauma)

Si veda infine:

di Raffaele Avico

Nel libro La guida alla Teoria Polivagale (qui recensito in area Patreon) scritto da Stephen Porges, leggiamo che il trauma, l’evento traumatico, potrebbe suscitare nell’individuo una risposta estremamente forte di rifiuto/disgusto/minaccia, cosa che Porges propone di rileggere come una sorta di “apprendimento a prova singola”.

Perchè ne parla in questo modo?

Porges paragona gli effetti del trauma sull’individuo, alla reazione di disgusto che sperimentiamo in concomitanza con l’assunzione di un cibo che ci procura malessere fisico. A seguito di quell’assunzione, l’individuo può sperimentare gli effetti di quello che Porges ci ricorda essere un “apprendimento a prova singola”: alcuni eventi di vita divengono, per noi, così impattanti in senso emotivo, da rimanere per sempre vincolati a particolari sensazioni disturbanti.

Se lo leggiamo in questo modo, un evento traumatico diventa un “apprendimento a prova singola”: gli strumenti messi in atto per memorizzarlo, saranno quindi in questo caso talmente potenti da impedirci, in seguito, di scordarlo.

Se cerchiamo di capire più a fondo cosa significa “apprendimento a prova singola”, troviamo che la maggior parte della letteratura si concentra sul tema dell’imprinting; osserveremo inoltre che la questione è stata studiata a fondo, per lo più in abito di etologia. É infatti, l’apprendimento a prova singola, un tema strettamente naturale, osservabile prima di tutto negli animali. L’imprinting potrebbe certamente essere considerato un esempio di one trail learning, come si legge qui.

Altri esempi, come prima dicevamo, sono il disgusto per un particolare cibo a seguito di un evento associato al cibo stesso (per esempio un superalcolico), oppure un evento altamente pericoloso per l’integrità fisica del corpo (un contatto sessuale a seguito di un abuso, per esempio) -e in questo caso entriamo nell’ambito della psicotraumatologia.

Il concetto di One trial learning viene usato anche per spiegare l’origine di alcune fobie specifiche: se infatti da bambini ci si sia spaventati in modo estremo a causa di un particolare accadimento, possiamo rintracciare l’origine di una particolare fobia spiegandola come apprendimento a prova singola vissuto molto tempo prima (per esempio, un bambino che si spaventi in modo estremo a causa del contatto con un piccione, è possibile che instauri una fobia specifica con quel tipo di animale per gli anni a venire, a seguito anche solo di un singolo evento traumatico).

In questo video viene chiarita la differenza tra l’apprendimento a prova singola e il condizionamento classico: viene ben spiegato come l’apprendimento a prova singola sia iper-specifico, non sia estinguibile come invece succede nell’apprendimento classico, e si crei in modo subitaneo, SUBITO dopo l’evento, in modo istantaneo. É dunque una variante, potremmo dire, del condizionamento classico, con caratteristiche proprie e molto peculiari.

Stephen Porges riflette sullo stress post traumatico, chiedendosi: è possibile che il PTSD possa essere considerato come una forma di apprendimento a prova singola? Torna qui, come osserviamo, il problema della memorizzazione dell’evento traumatico: il problema dello stress post traumatico è proprio quello, infatti, di riconsegnarlo al passato, di elaborarlo in termini di memoria. Il trauma vive nel presente, nella memoria di chi lo subì: non rappresenta qualcosa di lontano nel tempo, ma è perfettamente presente nella vita dell’individuo, che rivive gli effetti sul corpo del suo ricordarlo.

In particolare, Porges considera come apprendimento a prova singola, la reazione di spegnimento a seguito del trauma, come leggiamo alla pagina 25 di questo documento (la trascrizione di un’intervista fattagli). Come prima accennato, mettere a paragone questa reazione con un apprendimento a prova singola nel caso per esempio di una reazione forte da avversione verso un determinato cibo o gusto, potrebbe costituirsi come un parallelismo interessante. L’ipotesi di Porges a questo riguardo è, in definitiva: nel momento in cui una persona subisca un forte collasso peri-traumatico (quindi in prossimità dell’esperienza traumatica) mediato dalla parte più antica del nervo vago (il nervo dorsovagale), potrebbe in quel momento crearsi un apprendimento a prova singola che poi, in seguito, renderebbe la stessa esperienza difficile da estinguere e “riconsegnare” al passato.

Questo modo di concettualizzare il PTSD, si rifà a un filone di studi sul PTSD inerente l’apprendimento, come qui approfondito. Come si nota da questo articolo, anche in questo caso il PTSD viene considerato una forma distorta ed eccessiva di apprendimento.

Abbiamo più volte sottolineato come il problema del trauma, sia proprio dimenticarlo: gli studi fatti in questo senso confermano l’idea del PTSD come patologia della memoria (per un approfondimento, qui).

di Raffaele Avico

Gli autori in questo articolo si pongono una domanda da indagare nella letteratura, a riguardo dell’efficacia -per lo stress post traumatico- delle metodiche cliniche incentrate sul corpo e il movimento.

Partono a inizio articolo ragionando sulla scarsa efficacia degli approcci clinici solamente incentrati sulla parola e il pensiero, spesso inefficaci nel trauma.

Sappiamo molto bene come il PTSD e il vissuto post traumatico abbia ripercussioni su diverse aree, ma primariamente sul corpo.

L’articolo vuole quindi cercare di mettere in luce in modo sistematico se e come un lavoro fatto in senso di bottom-up (quindi partendo dal corpo) sia efficace, e per capirlo si propongono di effettuare una review sistematica sul materiale presente in letteratura.

Le terapie orientate al corpo, comprendono:

• tecniche di rilassamento
• sport
• psicoterapia sensomotoria
• genericamente, tutto quello che ha a che fare con il corpo e che possa promuovere una migliore consapevolezza relativa al corpo in sè, e una migliore regolazione emotiva

Gli obiettivi della ricerca sistematica furono il valutare come gli interventi orientati al corpo procurassero miglioramenti nei sintomi da PTSD (obiettivo 1) e se gli stessi fossero in grado di impattare sulla depressione secondaria post-traumatica (obiettivo 2).
In questo articolo, gli articoli esaminati furono 22 (a partire dal numero totale di articoli ricercati, superiore a 5500), incentrati su trial clinici dove fossero somministrate solamente terapie incentrate sul corpo (in modo che non ci fossero fattori confondenti) e considerati rigorosi in termini di “forza” e significatività statistica.

Su questi 22, 15 studi furono raccolti in una meta-analisi che intendeva ricapitolare e riassumere “cosa funzionava” a livello di terapia incentrate sul corpo nel PTSD.
Inoltre, vennero adottati molteplici strumenti e accorgimenti statistici anti-bias per escludere che i risultati fossero indotti da atteggiamenti “tendenziosi” da parte degli stessi ricercatori.

Il problema della tendenziosità dei ricercatori e della tendenza a “portare acqua al proprio mulino” fu qui, insomma, ben affrontato (per una rassegna e un approfondimento su questi argomenti si veda questa serie “MENTIRE CON I NUMERI” uscita per la rivista Psychiatry on Line).

I risultati della meta-analisi fatta su questi 15 articoli, furono:

• gli interventi orientati al corpo sembravano ridurre i sintomi di PTSD in modo significativo, con delle differenze a seconda dei diversi studi
• degli studi inclusi, solo 6 vennero considerati analizzabili relativamente alla questione “depressione”, ottenendo risultati positivi seppur modesti
• gli effetti degli interventi incentrati sul corpo, venivano osservati sia quando questi fossero aggiunti alla terapia standard (che ricordiamo, è la psicoterapia cognitivo comportamentale focalizzata sul trauma), sia quando somministrati da soli
• considerata la varietà degli strumenti messi in atto nei diversi studi, non fu possibili isolare qualche strumento specifico che desse particolari risultati positivi

Cosa concludono gli autori?

Visti i risultati positivi nonostante la grande varietà degli interventi proposti, gli autori concludono che:

• questi studi potrebbero avvalorare l’ipotesi di un meccanismo di regolazione dell’arousal nel contesto di un PTSD (al di là delle diversità tra gli studi stessi inerenti il tema). Quindi: al di là del tipo di esercizio e del tipo di intervento, il meccanismo ipotizzato di funzionamento sarebbe la regolazione dell’arousal. Per un approfondimento su questi temi, si veda qui
• un’ipotesi relativa al funzionamento delle terapie inerenti il corpo, è quella relativa all’abituazione (abituarsi a sperimentare sensazioni fisiche in modo da meglio gestirne le manifestazioni), che è una delle ipotesi più accreditate a riguardo di questa tematica.

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

di Raffaele Avico

Qui è possibile scaricare un estratto in PDF dalla rubrica Grounding su Psychiatry on Line, a proposito di Trauma e Dissociazione.

Ecco il sommario degli articoli presenti sul PDF:

1. NERVATURE DI STRESS POST TRAUMATICO
2. L’OMISSIONE DI SOCCORSO COME TRAUMA: IL NEGLECT
3. MEGLIO MALE ACCOMPAGNATI CHE SOLI: LE STRATEGIE DI CONTROLLO IN INFANZIA (PTSDc)
4. INSONNIA E PTSD: CHE FARE?
5. GIOVANNI LIOTTI, ATTACCAMENTO, DISSOCIAZIONE: da un articolo di Benedetto Farina
6. IL PTSD COME PATOLOGIA DELLA MEMORIA
7. PTSD COMPLESSO: DI CHE SI TRATTA?

Buona lettura!

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo articolo è un estratto dai contenuti esclusivi a tema trauma inviati mensilmente tramite il nostro progetto Patreon

Questo articolo scritto da Lanius e collaboratori circa un anno fa, rappresenta una fonte di eccezionale qualità a riguardo della neurobiologia del trauma e presenta un modello a “cascata” che sintetizza brevemente le reazioni di un individuo a un trauma subìto.

Ruth Lanius è una delle ricercatrici più interessanti, al momento, a riguardo della neurobiologia del trauma e del PTSD.

Vediamo alcuni punti di interesse:

1. il fenotipo dissociativo del PTSD è presente dal 15% al 30% dei casi totali di PTSD (esistono due tipologie di PTSD, con e senza sintomi dissociativi, come qui descritto)
2. le risposte al trauma, possono essere di due tipi: attive (risposta simpatica) con attacco/fuga, e passive (risposta parasimpatica) con immobilità tonica, sintomi dissociativi e spegnimento (qui troviamo un punto di coerenza con la Teoria Polivagale qui sintetizzata); il “luogo” anatomico in grado di regolare le une o le altre risposte, gli autori ipotizano essere la sostanza grigia periacqueduttale. Questo centro anatomico parte del cervello medio, gli autori sostengono, dovrebbe essere incluso negli studi a riguardo del trauma, in quanto potenzialmente importante nello sviluppo di PTSD nelle sue varianti.
3. Viene sottolineato come a tipologia di evento traumatico (singolo, oppure ripetuto) corrispondano con maggiore frequenza le due tipologie di risposta: da iperarousal per l’evento singolo, da spegnimento per il trauma multiplo. La reazione di spegnimento sembrerebbe quindi un indicatore forte per la variante dissociativa del PTSD.

MODELLO A CASCATA

Gli autori presentano quindi il “modello a cascata” per quanto riguarda le risposte di difesa all’evento traumatico. Sono coinvolti, in questo, tre attori, coordinati come prima si accennava entro l’area della sostanza grigia periacqueduttale:

1. 1. gli organi coinvolti “effettori”
   2. il sistema nervoso autonomo
   3. i circuiti neuronali che regolano la sensazione di dolore

Il modello a cascata presenta diversi stadi di risposta. A seguito dell’evento traumatico, avremo molteplici livelli di risposta, progressivi, nel tempo. In particolare, come si osserva in figura, le tappe del comportamento peri-traumatico, sono:

1. una risposta di orientamento (preceduta da quella che qui avevamo definito neurocezione, ovvero una risposta non cosciente e istantanea a riguardo del livello di minaccia del contesto), che nel linguaggio comune chiameremmo “congelamento” o “sospensione”; lo stato di valutazione istantanea di una minaccia, con immobilità, stabilizzazione della postura e abbassamento del ritmo cardiaco (“During the orienting response, muscles have increased tone, body posture is stabilized, and respiration and heart rate are reduced slightly and then increase gradually as the monitoring continues”).
2. la risposta di flight/fight, mediata, gli autori ipotizzano, da un’anomala concentrazione di endocannabinoidi. Questa ipotesi (il fatto che una concentrazione di endocannabinoidi anomala sia responsabile del mantenimento di una condizione di accensione protratta), viene chiamata “endocannabinoid deficiency hypothesis”, ed è qui riassunta.
3. la risposta di immobilità tonica. In questo caso, quando la risposta di flight/fight fallisce, interviene una condizione di immobilità tonica. Ne abbiamo già scritto qui a proposito degli animali (galline, conigli). In questa condizione anomala, il corpo si irrigidisce e si paralizza. Gli autori sottolineano come sembri esserci un simultaneo utilizzo di due branche del sistema nervoso autonomo opposto: il sistema nervoso simpatico, e quello parasimpatico, sotto quello che viene chiamato “coordinamento” da parte della sostanza grigia periacqueduttale (“Here, the “braking” mechanism is thought to be coordinated by activation of the ventro‐lateral subunit of the periaqueductal gray in humans and animals alike”). Viene quindi sottolineato come un effetto analgesico e di numbing, in conseguenza del rilascio di oppioidi endogeni e di altri meccanismi neurobiologici (qui approfonditi), promuova una sostanziale alterazione della coscienza, che gli autori associano alla dissociazione (intesa come detachment, non come dissociazione strutturale della personalità). Si parlerebbe quindi di dissociazione peritraumatica (in concomitanza dell’evento traumatico e del vissuto di immobilità tonica). Questa fase è da considerarsi collegata alla quarta fase: lo shut-down emozionale.
4. shut-down emozionale: ovvero, “spegnimento”. Parliamo qui dell’ultimo stadio della risposta peri-traumatica, ovvero del collasso, della “finta morte”, con una serie di sconvolgimenti a livello corporeo, di percezione del dolore modificata dal rilascio di neurotrasmettitori specifici, e di sensazioni di coscienza alterata mediata sempre dall’uso di oppioidi endogeni, con le conseguenze soggettive di uno stato di “dissociazione”, o di generale alterazione della coscienza.

Quindi, gli autori passano a una rassegna a riguardo del tema “neuroimaging”  del PTSD.

In primo luogo osservano come il “resting state” possa essere difficilmente accessibile a soggetti colpiti da PTSD; quindi ragionano su un modello che, sulla base di molteplici evidenze legate a neuroimaging, potrebbe essere sintetizzato tramite la differenziazione tra PTSD bottom-up e PTSD top-down. Questo modello è stato formulato da Mobbs, in questo articolo apparso su Science. Mobbs propone un modello incentrato sulla distanza rappresentata dal soggetto, nei confronti dello stimolo minaccioso. Quando l’individuo rappresenta lo stimolo come distante, il processo neurobiologico seguirebbe logiche top-down; all’avvicinarsi dello stimolo (anche solo immaginato), il processo assumerebbe “forme” bottom-up (meno mediate, più istintive e difficilmente gestibili in modo “razionale” dell’individuo).

Sebbene questo modello rappresenti un importante punto di svolta nella comprensione del funzionamento neurobiologico dello stress post traumatico, gli autori sottolineano come debba essere integrato con tutto ciò che concerne la risposta da “spegnimento” peritraumatica, che tornerebbe a essere di nuovo un atto cerebrale di tipo top down, secondo uno schema del tipo:

1. stimolo distante: PROCESSO TOP DOWN
2. stimolo vicino: PROCESSO BOTTOM UP
3. stimolo soverchiante/paura senza sbocco: PROCESSO TOP DOWN (nuovamente)

Ne abbiamo già scritto qui a proposito della doppia natura del PTSD.

Gli autori sollecitano quindi lo sviluppo di filoni di ricerca che integrino il cervello “medio” e la sostanza grigia periacqueduttale (dimostratasi centrale come ente di coordinamento nelle risposte al trauma) nella letteratura sul PTSD, al fine di oltrepassare il modello “corteccia-centrico” del PSTD (che trovava nella funzione modulatrice della corteccia mediale prefrontale il nucleo concettuale dello sviluppo di uno stress post traumatico).

Infine, lanciano alcune questioni cliniche, a riguardo di:

• uso di THC sintetico nel trattamento del PTSD
• uso di antagonisti degli oppioidi (come il naloxone) per contrastare gli effetti dissociativi mediati dal rilascio di oppioidi endogeni (come prima approfondito)
• uso di terapie basate sul respiro
• uso di terapia incentrate sull’uso del corpo come strumento di regolazione neurofisiologica

Quali conclusioni trarre da questo articolo, molto ricco?

Quello che è importante sottolineare è che la reazione a un trauma, può prendere vie differenti, assumendo forme cliniche molto diverse. Per una diagnosi differenziale, tuttavia, occorre che venga fatta una distinzione iniziale tra una reazione al trauma da iperarousal (accensione protratta), e una reazione invece da spegnimento/collasso. Due facce quindi della stessa medaglia, con tuttavia vissuti soggettivi differenti, e modelli di presa in carico specifici.

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

di Matteo Cavalletti, Alessandra Catania, Valeria Fusco

PREMESSA: questo articolo fa parte di un Ebook curato da AISTED (Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione), scaricabile qui in modo gratuito

È esperienza comune di tutti noi che il sonno sia fondamentale nelle nostre vite.

Ci rendiamo subito conto, appena svegli, della qualità del nostro sonno e di come e quanto abbiamo dormito.

La letteratura degli ultimi anni sul sonno e sulla sua deprivazione suggerisce che svolga diverse funzioni in più sistemi e a più livelli, dal sistema nervoso a quello immunitario ed endocrino e che questa azione sia fondamentale per il benessere sia fisico che psichico.

Il sonno svolge inoltre un ruolo cardine nel funzionamento della memoria, nei meccanismi di apprendimento e nella plasticità neuronale, necessaria e funzionale a questi processi. Inoltre sembra fondamentale per una sana regolazione emotiva, inclusa la capacità di ridurre il carico emotivo dei ricordi.

Cosa accade al nostro sonno quando viviamo un evento genericamente stressante o così intenso da diventare traumatico? Inevitabilmente ne risente. Non solo in termini di insonnia, intesa come la difficoltà ad addormentarsi o mantenere il sonno, che ne può rappresentare un sintomo o una manifestazione clinica a sé stante, ma ne risente in maniera più complessa e clinicamente rilevante.

Alcuni studi dimostrano che l’insonnia può essere già presente prima dell’evento traumatico e che proprio la sua presenza può predire il decorso del PTSD; le difficoltà relative al sonno, nelle varie modalità in cui possono comparire, rappresentano un fattore di vulnerabilità per lo sviluppo del Disturbo da stress post traumatico (PTSD). D’altro canto, il PTSD è l’unico disturbo del DSM-5 in cui le problematiche legate al sonno sono contenute in due distinti criteri: incubi ricorrenti per quanto riguarda il criterio dei sintomi intrusivi e difficoltà relative al sonno (difficoltà ad addormentarsi o rimanere addormentati, sonno non ristoratore) per il criterio relativo all’arousal (stato di attivazione fisiologica del sistema nervoso autonomo).

Di fatto, a seguito di eventi stressanti o traumatici, il sonno può risultare più frammentato, sia soggettivamente che oggettivamente e il tempo di sonno diminuito; possono presentarsi incubi più o meno frequenti il cui contenuto 36 di 85 può essere inerente l’evento traumatico, come veri e propri flashback notturni, oppure il contenuto non ha a che fare con l’evento ma è caratterizzato da sensazioni ed esperienze sensoriali, somatiche ed emotive collegate all’evento stesso; si sperimenta uno stato di iperattivazione e vigilanza sia nel momento dell’addormentamento sia nel momento dei risvegli notturni.

Queste esperienze possono essere accompagnate da reazioni fisiologiche di paura ed ansia, come tachicardia, forte sudorazione e respiro affannoso che predispongono le persone a restare in uno stato di allerta, di preparazione o anticipazione, “in guardia”, come se stesse per accadere o riaccadere qualcosa che minaccia la propria sicurezza ed incolumità: tutto ciò rende difficile il riaddormentarsi o riposarsi in modo adeguato.

Proprio questo stato di ipervigilanza ed iperattivazione rende le persone particolarmente sensibili e suscettibili alle proprie sensazioni somatiche e alle stimolazioni ambientali (suoni, oggetti, ombre, odori, sensazioni tattili) che possono innescare ed alimentare tale stato. Un’altra componente delle problematiche legate al sonno nel PTSD è la paura di dormire, che sembra avere una relazione lineare con la gravità sintomatologica del PTSD: maggiore è la paura di addormentarsi e maggiore è la gravità.

Le problematiche del sonno sono molto frequenti e rappresentano un aspetto molto importante del PTSD. La letteratura suggerisce come spesso ne precedono la diagnosi e possono accentuarne i sintomi durante il giorno. A sua volta, la sintomatologia del PTSD va ad interferire con la fisiologica regolazione del sonno, rendendolo più frammentato ed aumentando la frequenza degli incubi, creando così un importante circolo vizioso.

Inoltre, se queste difficoltà non vengono affrontate permangono come i più comuni sintomi residui anche dopo il trattamento. La nostra esperienza utilizzando uno strumento in corso di validazione orientato alla diagnosi dei disturbi dissociativi e post traumatici (TADS-I, Trauma and Dissociation Symptoms Interview, di Suzette Boon, per maggiori informazioni ricerca@areatrauma.eu), che contiene una specifica sezione 37 di 85 volta ad indagare le problematiche legate al sonno, conferma tale complessità.

Una accurata valutazione degli aspetti legati al sonno può fornire un contributo prezioso per la diagnosi di PTSD, PTSD complesso e disturbi dissociativi post-traumatici. L’indagine approfondita della dimensione del sonno include la paura di addormentarsi o di chiudere gli occhi, il posporre l’andare a dormire, l’agitazione notturna caratterizzata dal muovere gambe e braccia o dalla presenza di tremori, sperimentata direttamente o riferita dal partner; parlare, piangere o urlare durante il sonno, mettere in atto gli incubi, avere la sensazione di non riuscire a svegliarsi. Permette inoltre l’esplorazione di veri e propri sintomi dissociativi quali amnesia per ciò che si è fatto durante il sonno, il disorientamento nel non riconoscere l’ambiente circostante anche se famigliare o avere la sensazione di essersi svegliati nel passato o la sensazione di sentirsi qualcun altro. Il considerare quanto prima queste difficoltà permette di porci in un’ottica di prevenzione di un possibile PTSD e di includere questi aspetti nel trattamento qualora il disturbo sia già stato diagnosticato.

ASPETTI DI PSICOTERAPIA

Da un punto di vista terapeutico, la letteratura indica la terapia cognitivo comportamentale per l’insonnia (CBT-I) come trattamento di elezione efficace in grado di ridurre la paura di andare a dormire, la difficoltà ad addormentarsi e favorire un sonno ristoratore aumentando la capacità di mantenere il sonno. La CBT-I prevede l’uso di una serie di strategie focalizzate sul controllo dello stimolo, sulla restrizione del sonno, l’utilizzo di tecniche di regolazione dell’arousal (iperattivazione) e di ristrutturazione cognitiva nonché indicazioni circa l’igiene del sonno.

Anche le tecniche di imagery, mutuate dall’approccio cognitivo comportamentale, possono essere utilizzate per andare ad agire sulla frequenza e l’intensità degli incubi. Questi interventi potrebbero essere un primo step del trattamento del PTSD. Data la complessità del fenomeno, l’intensa attività fisiologica che lo caratterizza, la rilevanza clinica e l’interferenza col funzionamento quotidiano, l’intervento relativo alle difficoltà del sonno si inserisce nella prima fase di stabilizzazione sintomatologica secondo il modello trifasico qui illustrato, in cui anche l’utilizzo e lo sviluppo di risorse sensomotorie quali grounding, centratura e allineamento possono apportare un beneficio. Anche nelle fasi successive è necessario un costante monitoraggio: la presa in carico delle problematiche relative al sonno deve essere integrata all’interno dell’approccio trifasico per un trattamento ottimale.

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.