di Luca Proietti, Raffaele Avico
É possibile considerare il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) come una variante del disturbo da addiction, o il disturbo da addiction come una variante del disturbo ossessivo compulsivo?
Per parlare di questo dobbiamo fare un passo indietro e tentare di mettere a confronto i due disturbi.
Alcuni filoni di ricerca assimilano, per la loro dinamica di funzionamento, il disturbo ossessivo compulsivo ai disturbi da addiction.
I disturbi da addiction possono comprendere dipendenze da sostanze o dipendenze comportamentali. Le prime riguardano la dipendenza da droghe, dall’alcool e da farmaci -come le benzodiazepine, gli analgesici o i vasodilatatori nasali. Nelle dipendenze comportamentali rientrano invece il gioco d’azzardo patologico, lo shopping compulsivo, il vomiting, le nuove dipendenze come da porno-online, da social media e da videogiochi.
Sul tema addiction si veda questo approfondimento.
Prendiamo come paradigma teorico la cosiddetta teoria unidimensionale. (Per approfondire questo approccio teorico relativo ai problemi di addiction, si vedano i testi Le nuove dipendenze di Portelli e Papantuono e Neuropiscofarmacologia Essenziale di Stahl; in questi due testi osserviamo come venga ipotizzato un funzionamento simile tra disturbi da addiction e Disturbo Ossessivo Compulsivo basato sul piacere).
Nel contesto di questa teoria, viene ipotizzato che il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) e i disturbi di addiction si collochino rispettivamente agli estremi di un continuum definito Spettro Impulsivo-compulsivo.
Come sappiamo, nelle fasi avanzate dei disturbi da addiction, la condotta di abuso, l’assunzione della sostanza o il comportamento vengono ripetuti in maniera compulsiva al fine di ridurre uno stato di tensione interna generato dall’astinenza creata dal consumo stesso.
La dinamica, come osserviamo, è simile a quella dei disturbi ossessivo compulsivi: il soggetto in quest’ultimo caso mette in atto dei comportamenti compulsivi finalizzati a ridurre una sensazione di disagio o ansia iniziale, creata da un conflitto.
Qui un approfondimento sul DOC.
Possiamo in questo senso dire che le dipendenze nascono da una base di piacere ricercato, per poi mantenersi -dato che la ripetizione della condotta di abuso porterà a ridurre lo stato di tensione derivante dall’astinenza-; nel DOC, invece, il rituale solleva dall’ansia e protegge dalla paura procurando un senso di sollievo in grado di gratificare il soggetto, che ne diventerà dipendente.
In questi disturbi, quindi, osserviamo all’inizio una ricompensa diretta (nelle dipendenze) e indiretta (derivata dalla riduzione della paura o dell’ansia nel DOC) che verrà, una volta strutturato il disturbo, ricercata per lenire la sintomatologia da “astinenza”.
Vediamo altri punti comuni tra disturbi da dipendenza e Doc:
- l’ossessività: il pensiero ricorrente, che assedia la mente del soggetto, combattuto senza successo
- il cosiddetto fenomeno del triggering: è sufficiente un odore, un colore o un evento minimale che il soggetto collega per la propria esperienza alla sostanza o alla condotta d’abuso, per indurre la sensazione di necessità urgente di assumere la sostanza o mettere in atto il comportamento additivo. Allo stesso modo, il soggetto con Disturbo Ossessivo Compulsivo potrà essere fortemente turbato da uno stimolo trigger minimale che sappia innescare la rimuginazione ossessiva.
- il craving: il richiamo cioè all’azione/sostanza/compulsione. Il craving letteralmente chiama il soggetto alla messa in atto di un determinato comportamento; per scomparire, dovrà essere risolto con la messa in atto del comportamento compulsivo (non mediato dalla volontà). Il craving si presenta come un pensiero battente nella mente del soggetto, in parallelo a sensazioni fisiche di “attivazione verso”: come si diceva, decade una volta “chiuso” il cerchio della ricompensa (finalmente ottenuta).
- entrambi questi disturbi rappresentano dei fallimenti nella volontà di interrompere una certa azione: per questo sono definiti akratici
A questo punto ha senso riprendere il concetto che abbiamo già introdotto: quello di Spettro impulsivo compulsivo.
Usando questo costrutto teorico i comportamenti di abuso e il Doc si collocano lungo un continuum, dove ad un estremo troviamo i comportamenti che iniziano sulla base di una predominante spinta impulsiva (dipendenze) mentre all’altro estremo troviamo quelli che originano come prettamente compulsivi (DOC propriamente detto), come nell’immagine sopra riportata.
ASPETTI NEUROBIOLOGICI
Entrambi i comportamenti sono correlabili con vie neurali che coinvolgono il circuito della ricompensa e i nuclei della base. In ottica neurobiologica entrambi modulano la capacità del cervello di “dire no”: nel caso dell’impulsività si ha la sensazione soggettiva di essere incapaci di fermare l’inizio di un’azione, nel caso della compulsione la sensazione è quella di essere incapacità di terminare un’azione.
Nel caso dell’addiction la via nervosa coinvolta è quella del circuito della motivazione e del reward: Striato Ventrale (N.Accumbens), Corteccia Prefrontale, in particolare la porzione Ventromediale.
Nei comportamenti compulsivi invece è coinvolto il circuito del mantenimento della risposta motoria: Striato Dorsale (N. Caudato), Corteccia Prefrontale, in particolare l’area Orbitofrontale.
Ad uno sguardo più attento possiamo vedere come entrambi i circuiti partano dallo Striato, una zona cioè del Sistema Nervoso Centrale localizzata sotto le cortecce cerebrali che comprende differenti nuclei: i cosiddetti Nuclei della Base.
Questi si dividono in una parte ventrale (Nucleo Accumbens) coinvolta direttamente nel fenomeno di ricompensa e reward, e in una dorsale prettamente motoria (Nucleo Caudato).
Altre formazioni implicate nei fenomeni impulsivi compulsivi sono l’Amigdala e l’Ippocampo, rispettivamente per i fenomeni di condizionamento da gratificazione (riduzione dell’ansia o delle sensazioni negative) e per i fenomeni di memoria (facilità alla ripetizione di un comportamento già messo in atto).
Entrambi i circuiti sono modulati in senso top down dai centri corticali superiori delle cortecce prefrontali.
In questo senso un comportamento impulsivo può essere letto, ipersemplificando, come il risultato di un insufficiente controllo corticale o di un’eccessiva spinta impulsiva sottocorticale.
Analogamente, la ripetizioni compulsiva di un rituale può essere dovuta a un eccessivo drive (spinta) compulsivo a livello sottocorticale o un insufficiente resistenza/controllo da parte della corteccia prefrontale.
Lesioni della Corteccia prefrontale infatti, in particolare quella Orbitofrontale, danno luogo a una sindrome chiamata Sindrome disinibita (variante della sindrome Prefrontale) dato che, venendo a mancare le inibizioni corticali, assistiamo alla manifestazione di comportamenti primitivi e socialmente inaccettabili, come avviene nelle demenze e nelle sindromi organiche con danno alla corteccia prefrontale.
Secondo queste moderne teorie neurobiologiche (qui approfondite in dettaglio), i comportamenti come le dipendenze originano dal circuito ventrale, per poi “migrare” nel circuito dorsale: con il tempo si passa dall’impulso -volto alla ricerca del piacere-, alla compulsione -volta a ricercare sollievo dall’astinenza-, e viceversa.
Bibliografia
- American Psychiatric Association, World Psychiatry. DSM‑5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 5th Edition: 2013.
- Gibson, P. (2019b) Escaping the Anxiety Trap. Panic, Obsession, Fear and Phobias. Lettertec Books.
- Nardone G., Portelli C., Ossessioni compulsioni manie; Capirle e sconfiggerle in tempi brevi. Milano: Ponte alle Grazie, Adriano Salani Ed, 2013.
- Pietrabissa, Giada & Manzoni, Gian Mauro & Gibson, Padraic & Boardman, Donald & Gori, Alessio & Castelnuovo, Gianluca. (2016). Brief strategic therapy for obsessive–compulsive disorder: a clinical and research protocol of a one-group observational study. BMJ Open. 6. e009118.
- Stahl, S., Neuropsicofarmacologia essenziale. Basi neuroscientifiche e applicazioni pratiche. Milano: Edi-Ermes, 2016.
- articolo su Nature
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