di Raffaele Avico

All’interno del bellissimo libro La guida alla Teoria Polivagale, vengono raccolte una serie di interviste fatte a Stephen Porges che vogliono fare chiarezza sulla Teoria Polivagale; nel libro viene infatti esplicitato come all’autore fosse stato richiesto, a seguito del suo La teoria polivagale, un testo di chiarimento di alcuni aspetti considerati oscuri del libro precedente, o troppo tecnici. Attraverso le domande, alcuni punti vengono messi in evidenza in modo molto specifico e aiutano a fare chiarezza sulle potenzialità cliniche della teoria.

Le tematiche centrali del libro sono:

1. La Teoria Polivagale, il lavoro con i disturbi dello spettro autistico attraverso il Safe and Sound Protocol
2. il passaggio da una logica dualistica a riguardo del sistema nervoso autonomo (simpatico VS parasimpatico), a una teoria poli-vagale che contempla più parti del sistema nervoso autonomo
3. la centralità del tema “sicurezza” come prerequisito necessario a tutte le forme di interazione umana, compresa la psicoterapia (Porges definisce “preambolo all’attaccamento” la ricerca di sicurezza: intende dire con questo che l’attaccamento sicuro può svilupparsi solo in presenza di un senso di sicurezza percepita)
4. elementi di neuro-architettura: come costruire luoghi di cura e ospedali incentrati sulla promozione del senso di sicurezza?

..e molti altri.

Il libro si apre con un definizione di Neurocezione, termine coniato da Porges stesso, che contrappone a Interocezione.

1. L’Interocezione è una valutazione istantanea delle informazioni somatosensoriali che arrivano dall’interno del corpo. É una valutazione generale, “totale” di ciò che arriva dall’interno del nostro corpo, fatta in modo pre-cosciente. É costituita da intuizioni che facciamo sullo stato interno del nostro corpo, che in seguito razionalizziamo e “dispieghiamo” in termini narrativi (“ho fame”, “mi sento irritabile”, “qualcosa non va”). Rappresenta come si può immaginare una funzione fondamentale per il buon funzionamento del nostro organismo. In questo video (a cura di Tiziana Naimo, attivista autistica) viene ben spiegata:
   
2.  La Neurocezione invece si colloca, sulla linea del tempo, precedentemente all’interocezione. Rappresenta una valutazione -fatta al di fuori della coscienza– a riguardo della pericolosità e del livello di minaccia di un determinato ambiente o stimolo, che facciamo per ragioni di migliore sopravvivenza. Porges, nel libro prima citato, ben chiarisce come la neurocezione permetta un rapido screening del livello di minaccia di un determinato stimolo, così da attivare differenti forme di risposta neurofisiologica in risposta allo stimolo stesso. La neurocezione ci permette di valutare in modo istantaneo se un individuo che ci avvicina per strada, per esempio, sia o meno pericoloso, o il grado reale di aggressività nella prosodia vocale di un genitore che ci riprende. O il “senso di sicurezza” emanato da uno studio medico, quando ci entriamo. Risponde a un mandato evolutivo antico, primario, che potremmo riassumere in “cerca luoghi sicuri”.
   Porges riflette sul fatto che il bisogno di sicurezza potrebbe evoluzionisticamente porsi in modo addirittura precedente, o prioritario, rispetto al bisogno di attaccamento. La valutazione sulla sicurezza, potrebbe essere il primo, centrale atto di auto-conservazione: il “nullaosta” neurocettivo potrebbe far sì, in un secondo momento, che l’individuo getti le basi per uno scambio comunicativo, per una vita “normale” in senso relazionale. Per questo, chiama questi aspetti “preambolo dell’attaccamento”, a chiarificare come il senso di sicurezza percepita preceda e sia propedeutico alla possibilità di interagire con un altro essere umano.

Nel libro La guida alla Teoria Polivagale, vengono suggerite alcune buone prassi per progettare e favorire il “nullaosta” neurocettivo così da consentire, a cascata, migliori interazioni e la creazione di migliori atmosfere.

Per esempio, l’attenzione agli aspetti architetturali di un luogo di cura, all’interior design, agli aspetti sonori di un determinato ambiente (per esempio lo studio di uno psicoterapeuta), la posizione delle vie di fuga, sono elementi che dovrebbero costituire il primo movente da parte del clinico, visto che, senza senso di sicurezza percepita, non potrebbe neppure accendere un buon legame terapeutico con il suo cliente/paziente.

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di Raffaele Avico

Cos’è la moral injury?

“Moral injury“, letteralmente “lesione morale”, è una definizione che descrive una tipologia particolare di trauma, incentrata su aspetti etico/morali. Viene spesso usata in contesto militare, per raccontare di uno stress peculiare a seguito di scelte molto difficili compiute durante operazioni di guerra.

Una persona con valori cattolici radicati, per esempio, potrebbe trovare devastante in senso morale dover obbedire all’ordine relativo all’uccisione di un’intera famiglia di persone innocenti durante un bombardamento. Oppure, un medico militare potrebbe dover decidere, per via di un triage rapido, se salvare un amico in difficoltà o un bambino ferito. Una scelta di questo tipo potrebbe porre l’uomo di fronte a un dilemma dilaniante in senso morale che, una volta superato, potrebbe impiantarsi nel ricordo come un evento traumatico su un piano, appunto, morale.

Abbiamo spesso sottolineato qui come il trauma trovi il suo terreno di sviluppo in contesti difficili di attaccamento in seno a sviluppi traumatici, o a seguito di eventi unici e forti al di fuori della persona, nel suo ambiente di vita: il tema “moral injury” sposta la questione su un conflitto interiore così difficile da divenire traumatico.

Molteplici articoli e fonti mettono a paragone lo stress post traumatico (PTSD) con la moral injury.

Tra le fonti migliori troviamo:

• 1
• 2
• in italiano

Il tema della moral injury ben si presta a essere usato, come prima accennato, anche in ambito medico (pensiamo per esempio alla questione degli operatori sanitari coinvolti in difficili triage durante l’esplosione dell’epidemia di Covid19, nel marzo/aprile di quest’anno). In quest’ambito il concetto viene allargato e adottato come espansione del concetto di compassion fatigue; la Compassion fatigue potrebbe essere definita come la risposta a un soverchiamento delle capacità di resilienza di un operatore sanitario, di fronte a persone colpite da trauma. In italiano il termine scelto per riferircisi è trauma vicario.

Al di là della definizione del problema, le caratteristiche generali della stato di moral injury potrebbero essere sintetizzate in:

• presenza di senso di colpa, vergogna e tradimento sperimentati. In questa definizione viene esplicitato come il senso di tradimento avvenga in ragione di un conflitto creatosi tra i valori del soggetto e i comportamenti da lui/lei messi in atto, che confliggono con quegli stessi valori (essere obbligati a fare qualcosa in aperto contrasto con il proprio codice di comportamento morale, per esempio)
• è possibile che, dal piano morale, la questione si sposti sul piano spirituale quando vi sia un’evidente auto-tradimento di precetti religiosi interiorizzati prima dell’evento traumatizzante
• se comparato con il PTSD, nella moral injury non sono necessariamente presenti sintomi da iper-arousal o da grande minaccia percepita, dato che il luogo dove si esprime il trauma, è solamente interiore (il centro del problema coincide come si diceva con un senso di rottura rispetto a profonde convinzioni morali)
• la presenza di una moral injury viene rintracciata o testata per via di scale specifiche, come la Moral Injury Questionnaire
• per quanto riguarda il trattamento, molti approcci simili a quelli usati per il normale PTSD (primo fra tutti la CBT orientata al trauma) vengono consigliati, pur non esistendo al momento un gold standard dedicato. Viene osservato come sia consigliabile muoversi entro una cornice definita bio-psico-socio-spirituale, come qui approfondito

La letteratura in ambito è ampia. Gli scenari sono sostanzialmente due:

• ambito militare
• ambito sanitario

Per quanto riguardo l’ambito militare, questo articolo rappresenta un tentativo di analisi qualitativa di 8 interviste fatte a veterani aderenti al programma Road Home della Rush University di Chicago. Ci si chiedeva, in generale: quali sono i temi principali che emergono da interviste fatte a soggetti colpiti da moral injury? Vennero in questo articolo a questo proposito isolati cinque domini semantici:

1. il tema del tempo in cui avvenne la violazione del codice morale interno, e il tempo della comparsa dei sintomi
2. i fattori contestuali alla violazione morale: situazioni di guerriglia civile in frangenti caotici e frenetici (il tradimento del proprio codice morale avvenne in un momento di caos, sotto la pressione di superiori in situazioni di forte stress in battaglia); il dover sottostare a ordini in aperto contrasto con il proprio codice morale; la necessità di dimostrare di “essere come gli altri”, calpestando in questo modo convinzioni proprie e molto radicate in senso morale
3. le reazioni alla moral injury: 1) cognizioni negative 2) ruminazione 3) uso di alcol con funzione di autocura 4) isolamento ed evitamento 5) non comunicazione del “segreto” -cioè l’evento 6) tentativi di riparazione attraverso l’espiazione della “colpa” -volontariato, azioni prosociali, etc.
4. tentativo di cercare un significato all’accaduto e uno scopo di vita; qui emergono alcune questioni centrali: 1) non sarà possibile tornare al “vecchio Sè” 2) la sensazione è che l’evento abbia trasformato l’individuo in un “mostro” 3) l’evento sembrerebbe aver prodotto una caduta nello “scopo” di vita, come se avesse interrotto l’idea di combattere per qualcosa verso il futuro; si ha l’impressione cioè di una stasi temporale, di un blocco nel percorso di vita connesso appunto alla mancanza di scopo, cosa tra l’altro tipica di qualunque trauma percepito in quanto tale
5. momento dell’apertura, della comunicazione agli altri: più difficile con i famigliari e i non-professionisti, più semplice, terapeutico ed efficace se fatto con altri veterani

Come si osserva, questo studio mette in luce come l’appartenere a una struttura umana costituita da gerarchie interne, possa confliggere con assunti morali altamente individuali e intimi. La legge di un esercito, può entrare in dissonanza profonda con la legge del singolo, procurando traumi che, pur relativi alla dimensione morale (e non a quella della sicurezza, come di solito siamo abituati a pensare quando parliamo di trauma), saranno in grado di esitare in modo clinicamente rilevante sulla vita del singolo. I temi della prevaricazione, dell’immobilità e della sottomissione, che troviamo un po’ dovunque ci sia trauma (ricordiamo l’assunto di Peter Levine per cui trauma=immobilità+paura senza soluzione), tornano qui a farsi vedere, declinati però nel contesto di una  struttura umana dove il punto di vista del singolo viene “piegato” da un ente umano superiore, da una logica gerarchica monolitica.

Sempre stando sul tema “prevaricazione” e sottomissione, il secondo grande ambito di espressione e possibile nascita di una moral injury, è quello della sanità, organizzato anch’esso da logiche altamente gerarchizzate, con però -spesso- maggiore spazio di scelta individuale.

Se pensiamo al tema “moral injury” in ambito sanitario, viene subito alla mente il tema “triage”, attuale in questo periodo di pandemia Covid.

In questo articolo è stata fatta nel 2018 un revisione della letteratura sul tema Moral Injury in ambito sanitario, con l’obiettivo di chiarire sovrapposizioni e differenze tra moral injury stessa e PTSD. Sembra utile in questo senso proporre un chiarimento tra le diverse forme di stress post traumatico, così da averne una visione chiara.

Esistono differenti forme/risposte di stress post traumatico, a seconda della durata dello stesso e delle caratteristiche intrinseche del disturbo:

1. risposta acuta da stress (sotto i 30 giorni)
2. disturbo acuto da stress (sotto i 30 giorni)
3. disturbo dell’adattamento (sopra i 30 giorni)
4. PTSD (sopra i 30 giorni)
5. moral injury (piano morale/spirituale)
6. compassion fatigue (trauma vicario, o secondario)

Per quanto riguarda invece il momento storico attuale, un articolo interessante è questo editoriale. Il tema della moral injury è qui declinato in ambito di lavoro per lo più ospedaliero, quando l’operatore sanitario stesso si trovasse a dover gestire appunto situazioni estreme, di scelta tra pazienti su cui intervenire, di triage “da guerra”, o obbligato a turni di lavoro estenuanti, con il rischio di sviluppare i sintomi della prima citata compassion fatigue. AISTED (Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione) ha recentemente pubblicato un Ebook a proposito dei rischi connessi al lavoro degli operatori in giorni di epidemia e di intenso lavoro clinico.

Per un approfondimento, questo articolo firmato da Ruth Lanius, oppure: https://www.voa.org/moralinjury-faq

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di Raffaele Avico, Davide Boraso

Già qui abbiamo scritto di finestra di tolleranza, concetto promosso, tra gli altri, da Daniel Siegel

Ma a cosa serve, in senso pratico, conoscere la finestra di tolleranza?

La finestra di tolleranza viene descritta da Daniel Siegel nel suo “La mente relazionale” come uno spazio immaginario entro cui il nostro tono di attivazione neurofisiologica oscilla, nel tempo. É un costrutto teorico utile a fotografare lo stato neurofisiologico per come si presenta allo stato attuale.

Come si osserva in figura, il concetto di finestra di tolleranza permette di visualizzare come il tono dell’arousal (livello di attivazione) subisca fluttuazioni prodotte dall’ambiente e dallo stato interno di un individuo. Prima di un discorso davanti a un certo numero di persone, per esempio, il tono è più che probabile che salirà, tendendo al limite superiore della finestra, con differenze individuali.

La cosa importante del concetto di finestra di tolleranza, è che esclude dalla scena i contenuti di pensiero. Questo “strumento” concettuale ci aiuta a svincolarci, quando necessario, da una logica “per contenuti”, per focalizzarci sui processi. Ne abbiamo già scritto qui, a proposito delle “nuove” tendenze della psicoterapia. L’obiettivo di ragionare usando uno strumento del genere, è quello di fare in modo che l’attenzione permanga sull’idea di “stare” dentro la finestra, permanere al suo interno in modo stabile.

Cerchiamo di approfondire la questione prendendo appunto in esame il libro “La mente relazionale”. Siegel chiarisce alcuni aspetti:

• l’ampiezza della finestra di tolleranza può variare: l’età contribuisce al regolare la sua ampiezza (in età infantile la sua ampiezza è limitata, sono sufficienti strette oscillazioni emotive per disregolare il/la bambino/a), così come alcuni fattori protettivi come l’essere calato in una rete sociale di protezione
• oscillare tra i due estremi e fuoriuscirne, conduce a posizioni che Siegel chiama posizioni o di troppa rigidità, o di caos: è probabile che un individuo che si trovi al di fuori della finestra di tolleranza ragioni in modo molto poco permeabile al cambiamento (per esempio cadendo preda di pensieri ripetitivi, compulsivi) oppure che gli stessi pensieri si presentino come divergenti, caotici, non strutturati secondo un ordine narrativo. Questo, Siegel chiarifica, a causa di un funzionamento radicalizzato agli estremi del sistema nervoso autonomo, senza che l’individuo possa in apparenza intervenire. Se prendiamo il modello organodinamico di Ey qui approfondito, vediamo come questi stati di disregolazione sembrino corrispondere agli stati di “dissoluzione” teorizzati da Jackson nel suo modello gerarchico delle funzioni mentali, o da Pierre Janet stesso quando notava che il problema, a volte, è “riuscire a usare il freno” quando troppo accelerati cognitivamente, appunto permanendo in una condizioni di equilibrio, di regolazione, dentro la “finestra di tolleranza”
• Alcuni stati fisiologici sono in grado di cambiare l’ampiezza della finestra di tolleranza: la fame protratta, il sonno, Siegel osserva, sono in grado di renderci più irritabili e soggetti a più frequenti fuoriuscite dai confini della finestra
• Siegel sottolinea come la fuoriuscita dai limiti della finestra conduca la mente a una condizione difficile da gestire che tende a suo dire verso due posizioni possibili, entrambe disregolate: caos o rigidità. Osserva inoltre che in questi momenti la mente produca dei veri e propri percetti visivi, delle immagini che potremmo definire “epifenomeniche”, dei pensieri cioè in grado di manifestrarsi con particolare possenza estetica, visuale. Per esempio, durante un accesso di collera disregolata, è possibile che l’individuo produca, durante questo stato appunto di ruminazione “arrabbiata”, immagini violente, a contenuto forte, in grado di produrgli un vero cambio di sguardo sul mondo che lo circonda. Ritornato in finestra di tolleranza, questi pensieri “visivi” potrebbero scomparire, o prendere connotazioni più tenui, meno marcate.

CONSIDERAZIONI SULL’ATTUALITÀ E L’UTILITÀ DELLA FINESTRA DI TOLLERANZA: LA DISATTIVAZIONE

Il concetto di finestra di tolleranza è stato introdotto da Siegel per spiegare come funzioni la disregolazione emotiva.

É opinione comune e condivisa che tale concetto si applichi principalmente ai pazienti “difficili” o traumatizzati. Ciò sembra essere limitante rispetto alla portata del concetto di finestra di tolleranza e riteniamo debba essere ampliato e allargato al funzionamento di ognuno di noi. Esperienze e osservazioni cliniche ci suggeriscono infatti che anche in pazienti non gravi o particolarmente difficili vi siano importanti oscillazioni al di fuori della finestra di tolleranza.

Si potrebbe ipotizzare che un funzionamento “normale” porti l’individuo ad oscillare costantemente tra ipo e iperattivazione minima o appena al di sopra e al di sotto della finestra, senza che questo interferisca nel funzionamento quotidiano. Si può poi ipotizzare la presenza di altre due categorie di individui: chi si disregola pesantemente per una concomitante psicopatologia (ad esempio l’impulsività e l’aggressività di un soggetto borderline, potrebbe letta come una iperattivazione non regolata) e chi sviluppa un disturbo a causa di errate interpretazioni del normale funzionamento della finestra di tolleranza. Ad esempio, nei disturbi d’ansia o in pazienti che si auto-diagnosticano un disturbo di attacco da panico, si notano spesso oscillazioni nella parte inferiore della finestra di tolleranza, vere e proprie disattivazioni non riconosciute e spesso trattate poi farmacologicamente in modo non efficace. Se l’iperattivazione e le conseguenze che derivano (tachicardia, respiro affannoso, stomaco chiuso, ipervigilanza) sono piuttosto conosciute e correttamente individuate, non si può dire lo stesso per fenomeni di disattivazione.

Per disattivazione non intendiamo indicare un fenomeno dissociativo nella sua forma normalmente intesa, ma seguendo le più recenti concettualizzazioni di continuum in psicologia e psichiatria, un corredo di sintomi sfumati: minima confusione, “testa leggera”, scarso tono muscolare ed energia, impressione di svenimento imminente.

Sensazioni dunque che ognuno sperimenta almeno sporadicamente nella propria quotidianità. Ma se per la maggior parte degli individui, tali sensazioni scorrono senza destare preoccupazione, oppure vengono intraprese rapidamente strategie di regolazione efficaci, non si può affermare lo stesso per altri.

Leggeri stati di alterazione di coscienza e di disattivazione sono sperimentati da tutti, citiamo ad esempio il passaggio dallo stato di addormentamento allo stato di veglia durante il risveglio, oppure la mancanza di energia o lo stordimento dato da una giornata particolarmente stancante o stressante. Questi stati sono per lo più ignorati e non destano preoccupazione per la stragrande maggioranza di noi. Un rimprovero del datore di lavoro, un litigio col proprio partner, una delusione possono accompagnarsi a senso di impotenza e a fenomeni di disattivazione. Niente che avrebbe rilevanza clinica, ma un’interpretazione scorretta del fenomeno potrebbe determinare conseguenze interessanti e importanti dal punto di vista della sanità mentale. L’errata lettura di un fenomeno “normale” e passeggero potrebbe determinare infatti una narrativa interna dominata dalla paura e dal timore di avere una grave patologia, oppure di essere “strani” perchè gli unici a sperimentare sensazioni così particolari.

Generalmente, se non ci sono ormai grosse difficoltà a discutere di ansia e di tutto ciò che fa parte dell’iperattivazione, non si può dire lo stesso per la disattivazione: quest’ultima porta con sè fenomeni ancora poco conosciuti, insieme al timore di poter essere stigmatizzati o di essere “non normali”, cosa che determina una minor esternazione e comunicazione agli altri di tale sintomatologia e la scarsa circolazione di informazioni corrette.

Daniel Siegel osserva giustamente che la finestra di tolleranza ha a che fare, come si diceva, con l’idea di regolazione emotiva.

La cosa importante da ricordare tenendo a mente questo costrutto teorico, è la sua potenza in termini di comprensibilità da parte degli individui. La finestra di tolleranza rappresenta un modo efficace per, in un solo momento, fotografare lo stato dell’attivazione neurofisiologica, percepire quanto si sia in grado di possedere “mastery”,  in che modo il pensiero sia cambiato progressivamente arrivando a livelli ingestibili di caos e rigidità -tutto questo SENZA fare riferimento ai contenuti.

Quest’ultima questione è centrale perché in questa visione, in questo modello andranno a osservarsi, come si diceva, i processi. É ininfluente se la disregolazione sia avvenuta per un litigio interpersonale, una ruminazione rabbiosa, un trauma rivissuto: in senso clinico l’obiettivo primario rimarrà quello di rientrare tra i confini della finestra di tolleranza. Solo in un secondo momento ci si potrà interrogare sui motivi sottesi alla disgregolazione stessa: se prima non riusciremo a regolarci in senso emotivo, non potremo neppure accedere ai contenuti, alle spiegazioni più raffinate in senso psicologico.

Se prendiamo la teoria sul trauma, la psicotraumatologia, osserviamo come il modello di riferimento a riguardo degli approcci di intervento sia l’approccio chiamato trifasico. Qui, in particolare quando si lavori con pazienti traumatizzati, viene ben chiarito come il primo obiettivo, il primo razionale clinico, sia riportare entro i confini della finestra di tolleranza il paziente colpito da stress post traumatico: il senso di questo primo intervento (regolarlo in senso emotivo) è relativo al fatto che senza rientrare entro i confini della finestra di regolazione, tutto quello che potremmo fare con lui su altri contenuti sarebbe impossibile. Quindi: prima regolare, poi lavorare sui contenuti. Prima processi, poi contenuti. Spesso, anzi, lavorare sui contenuti si rivela inutile, secondario. Una buona psicoterapia dovrebbe anche esitare -in teoria- in una migliore comprensione da parte del paziente su come permanere entro i confini della finestra di tolleranza.

D’altronde, la psicoterapia cognitivo comportamentale concede a questa idea (il saper vivere le emozioni in modo meno intenso, più regolato) molto spazio.

I detrattori di questo approccio osservano che questo modello tende a non approfondire le questioni centrali, sostanziali relative al soggetto, fornendo una terapia che potrebbe essere definita “ortopedica” (perchè si intenderebbe riabilitare funzionalmente l’Io, il soggetto, alla vita, senza indagare le cause profonde che l’avrebbero portato a chiedere aiuto). Al di là di queste polemiche, occorre a nostro parere che il terapeuta si giovi di qualunque cosa funzioni, qualunque cosa possa contribuire ad accrescere il benessere del paziente, adottando una visione post-ideologica, liberalizzata, anarchica, integrativa, verso un’unica “psicoterapia”.

L’attenzione ai processi, è solamente uno dei modi, uno degli strumenti possibili da mettere in atto, o sul campo, in ambito di salute mentale.

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di Raffaele Avico

Cosa succede a un animale nel corso di un trauma? Quali sono le reazioni neurofisiologiche di un pollo, per fare un esempio, durante un evento terrorizzante o potenzialmente traumatico? Come possiamo comparare animale e uomo, e cosa ci può insegnare la reazione di un animale a un trauma? Esistono delle basi neurobiologiche che accomunano animale e uomo?

In un essere umano sano, un’esperienza traumatica ha il potere di creare uno spartiacque esperienziale in grado di creare un “prima” e un “dopo” l’esperienza traumatica stessa. Nel resoconto che un individuo post-traumatizzato farà della sua esperienza, il trauma occuperà un posto di primo piano nella scena drammatizzata del suo percorso di vita, come uno degli eventi più importanti e difficili da dimenticare. Con il tempo, l’evento traumatico assumerà, nel ricordo, colori più sbiaditi, ma non per questo i contorni del suo ricordo saranno meno acuminati o taglienti; l’impatto che avrà il suo ricordarlo, saprà sopravvivere al tempo, come se questo, appunto, non fosse mai passato. Una delle caratteristiche centrali di un evento traumatico, è la non elaborabilità in termini mnestici. La sindrome post-traumatica, per questo motivo, è stata più volte definita come una patologia della memoria.

Sembrerebbe cioè che il problema centrale del periodo post-traumatico, sia la difficoltà per il soggetto di lasciare andare questo ricordo nel passato, confinandolo a un tempo ormai trascorso. Il ricordo del trauma permane nella mente di un individuo in modo monolitico, pur tuttavia attivo nei suoi effetti: ogni volta che si presenterà alla coscienza sotto forma di ricordo, i suoi effetti non tarderanno a farsi sentire, costituendosi in una sindrome ben conosciuta e studiata nell’uomo, chiamata Disturbo da Stress Post Traumatico (e non, come a volte si legge, Disturbo Post traumatico da Stress), in inglese sintetizzato nell’acronimo PTSD. Il PTSD è stato studiato diffusamente a partire dalla Prima Guerra Mondiale: viene al giorno d’oggi osservato in relazione a qualunque evento sia in grado di impattare in modo traumatico, appunto, sulla vita di un individuo.

Per capire se un evento abbia avuto un impatto di natura traumatica, occorre prestare attenzione ai segni e sintomi che un PTSD porta con sè; centrali sono in questo la presenza di un senso di disregolazione emotiva al ricordo dell’evento traumatico (che potremo scambiare per paura panica, in realtà però meno intensa, in grado di alterare lo stato neurofisiologico di un individuo in modo intenso), la fobia degli stati mentali collegati al suo ricordo, la possibile presenza di sintomi dissociativi più o meno gravi.

L’uomo pare incistarsi nel suo lavoro di tentata elaborazione del trauma, con scarsi risultati: l’associazione istantanea ricordo+disregolazione sembra invincibile per molto tempo. Alcuni strumenti clinici usati in questi casi, come l’EMDR, tentano un approccio differente al problema, per così dire aggirando il ricordo diretto dell’evento per via di un intervento che potremmo definire bottom-up, non focalizzato direttamente cioè sulla memoria dell’evento, ma sulle sue ripercussioni somatiche.

Per quanto riguardo l’uomo, sono stati osservati traumi di diversa natura, e con un differente impatto sulla mente: generalmente, però, distinguiamo i traumi unici e potenti, dai traumi subdoli e continuativi, vissuti spesso nel contesto di un attaccamento problematico con le figure di riferimento. Un’ulteriore distinzione che viene fatta a riguardo della natura dei traumi, riguarda la questione identitaria. Abbiamo cioè traumi definiti interni all’identità, e  traumi esterni all’identità. Se immaginiamo un bambino intrattenere un rapporto problematico con una figura di attaccamento violenta, per esempio, ci verrà facile immaginare quanto l’intera identità dell’individuo, verrà in seguito modellata a partire da quel difficile rapporto iniziale, durato -per ragioni di sopravvivenza del bambino stesso- molto a lungo.

I potenti strumenti di apprendimento messi a nostra disposizione dall’evoluzione, sembrano in questi casi ritorcersi contro di noi contribuendo a far sì che per lungo tempo non riusciamo a dimenticare il trauma, adattando la nostra vita all’emergere del suo ricordo. Per questo, possiamo definire il PTSD come una forma di condizionamento esasperato e disfunzionale.

Differenti autori hanno osservato come gli animali sembrino possedere strumenti differenti per far fronte a un evento traumatico, oppure al contrario riescano a gestire l’elaborazione di un ricordo traumatico per via dell’assenza di alcune strutture “ingombranti” possedute dall’uomo, grazie a un movimento di “release” o di dissipazione corporea della paura (come qui approfondito).

Nel video sopra riportato un gruppo di ricercatori dell’università di Milano si interroga sul tema “immobilità tonica” negli animali. L’immobilità tonica è uno stato di “finta morte” ottenuto per ragioni di sopravvivenza durante un attacco soverchiante da parte di un predatore.

Genericamente sappiamo che le reazioni di un animale a una minaccia rispondono alla sequenza delle 4 f. La reazione, come nella figura sopra riportata, è in funzione della distanza tra predatore e preda, e condizionata dal “grado di possibilità percepito di fuga”.

Vediamo la sequenza: immaginiamo che un animale venga attaccato da un predatore in una condizione di “paura senza sbocco”, quindi una situazione in cui non sia possibile opporsi in nessun modo alla predazione. La sequenza sarà:

1. freeze: l’animale si ferma, guarda e ascolta con maggiore attenzione
2. flight: l’animale scappa
3. fight: l’animale attacca (quando scappare non è possibile)
4. faint: l’animale precipita in una condizione di immobilità tonica

Quest’ultima tipologia di reazione viene presa in oggetto dai ricercatori del video sopra citato. Tra di essi, Carlo Alfredo Clerici, autore insieme a Laura Veneroni di questo volume specificamente dedicato allo studio dell’immobilità tonica negli animali, vera perla (tra l’altro molto corto), comprensivo di un’intervista al massimo esperto in tema, Gordon Gallup.

Vediamone alcuni aspetti:

1. neurobiologia e aspetti strettamenti biologici relativi all’Immobilità Tonica, sono descritti nella prima parte del volume. É qui interessante sottolineare l’effetto analgesico dell’immobilità tonica, in grado di alterare la percezione del dolore in diverse specie animali nel corso della traumatizzazione
2. molteplici studi sottolineano come negli animali il contatto oculare sia in grado di mediare la risposta di immobilità tonica negli animali. Sottoporre per esempio delle galline alla vista di un falco impagliato prima senza mostrare e poi mostrando gli occhi, conduceva a differenti risposte e diverse durate della fase di immobilità tonica
3. molteplici esperimenti sono stati condotti per ragionare sulle cause dello sviluppo di un comportamento di immobilità tonica negli animali: la paura è il primo di questi (tanto che somministrando tranquillanti agli animali prima di “spaventarli”, il comportamento di immobilità tonica sembrava interrompersi); quindi, l’immobilità forzata (testata sottoponendo gli animali -spesso galline- a shock elettrici con o senza possibilità di fuga). Gli autori riportano: “Quanto detto suggerisce che sia la paura sia l’impossibilità di movimento siano elementi contemporaneamente necessari perché si manifesti la T.I..”.  Questo ricorda da vicino la teoria di Peter Levine a proposito del trauma per l’uomo (secondo lui generato solo se in compresenza di immobilità e paura -in caso contrario l’individuo non viene traumatizzato)
4. tra le ipotesi storiche merita una citazione quella darwiniana, formulata nel 1839, secondo cui l’immobilità tonica sarebbe una morte simulata con funzione di preservazione da predazioni soverchianti
5. Facendo una comparazione approfondita tra immobilità tonica negli animali e comportamento umano, gli autori ragionano sulla possibilità che nell’uomo permangano “atavismi” comportamentali ereditati dai progenitori “iniziatici” con cui condividiamo residui paleopsicologici come l’erezione del pelo in condizioni di terrore, la stessa reazione di attacco e fuga e, appunto, una variante “umana” della reazione di immobilismo tonico nel corso di eventi estremi (gli autori citano lo stupro come esempio paradigmatico di un evento in cui convivono terrore e immobilità, in grado appunto di creare “paralisi da stupro” e impossibilità a reagire).
6. vengono fatti parallelismi interessanti tra il fenomeno di immobilità tonica e alcuni comportamenti anormali nell’uomo come catalessia e catatonia; sono note alcune reazioni parossistiche di soggetti catatonici che, fuoriuscendo dallo stato di immobilità, si esprimono in reazioni estreme, violente; “Nei pazienti catatonici, alla fine di un episodio stuporoso, si rileva un aumento dei livelli plasmatici di adrenalina e dei suoi metaboliti. Ciò confermerebbe che l’insorgenza dei sintomi catatonici possa essere scatenata dall’esperienza di paura, proprio come la T.I. nell’animale”.
7. viene inoltre notato che nel corso dell immobilità tonica, così come negli episodi di stupor dei soggetti catatonici, il cervello si mantiene vigile (le informazioni afferenti non vengono inibite, al contrario di quelle efferenti, creando una condizione paradossale di immobilità completa in senso fisico ma di mantenuta attività cognitiva);
8. questo paradosso (il fatto che l’attenzione e i processi di memoria sembrino addirittura aumentati nel corso della fase di immobilità tonica) porta i ricercatori a creare una distinzione tra lo stato di immobilità tonica nell’animale, e la dissociazione nell’uomo (in questo caso la memoria e i processi attentivi vengono distorti). Lo stato dissociativo peritramatico, potrebbe essere tuttavia considerato il corrispettivo umano dell immobilità tonica nell’animale, ma con la variante che nell’uomo la distorsione dissociativa produrrebbe un immagazzinamento delle memorie per via implicita. Per questo l’evento traumatico non riuscirebbe a essere narrato ed “esplicitato”.

Il libro procede poi con un articolo scritto da Cesare Albasi e si chiude con un’intervista fatta a Gallup, pioniere dello studio non solo della nascita della rappresentazione del sè in vari animali e scimmie (come qui approfondito), ma anche per quanto riguarda gli studi sull’etologia animale in territorio “trauma” e immobilità tonica. Gallup inserisce in modo molto appropriato la questione della reazione di immobilità tonica in ambito forense, osservando:

“Un altro aspetto importante riguarda le implicazioni giuridiche circa la possibilità di dimostrare una resistenza da parte della vittima. Per condannare un colpevole di violenza occorre dimostrare che la persona non fosse consenziente all’atto. L’esistenza dell’immobilità tonica può spiegare alcune risposte paradossali di mancata difesa e quindi il concetto di resistenza diventa contraddittorio. Perché una vittima di stupro dovrebbe essere penalizzata dalla mancanza di risposta quando questa mancanza di risposta fisica dipende da un meccanismo automatico così importante? La mancata difesa può essere una risposta fisicamente adattativa per la vittima, ma ciò apparentemente è in contrasto con il concetto di resistenza che è così importante in ambito legale.”

Alcuni aspetti di psicotraumatologia in ambito animale sono approfonditi qui.
Qui un video con alcune slide sul tema.

NOTA BENE: se ti interessano la psicotraumatologia, la clinica del trauma e le avanguardie di ricerca, abbiamo attivato un Patreon per fornire contenuti mensili su queste tematiche. Trovi qui i nostri reward!

di Raffaele Avico

Il volume Riscoprire Pierre Janet si pone come obiettivo principale una rassegna breve ma approfondita di ciò che è stato l’apporto di Pierre Janet sulla psicopatologia e psicoterapia moderna, per via di una serie di contributi a opera di personaggi di grande rilevanza attuale in tema “psicotraumatologia”, come Onno van der Hart, Bessel Van der Kolk, Pat Ogden, Giovanni Liotti.

Il libro è stato tradotto in italiano ed è acquistabile qui. Ci si mostra un Janet “dedito” alla causa, umile in senso “scientifico”, dovizioso nella rendicontazione degli aspetti clinici dei pazienti, altamente moderno alla luce delle recenti teoria sulla psicotraumatologia.

Alcuni punti da tenere in considerazione sono:

• la concezione di isteria promossa da Janet differiva in modo sensibile dalla concezione in seguito promossa da Freud, divenuta poi dominante. Freud concettualizzava la genesi dell’isteria come il risultato di un’opera fallimentare di rimozione a carico della struttura dell’Io, con grandi ricadute sul corpo, “teatro” dei quella stessa opera di rimozione non riuscita. Vi si metteva al centro un atto di volontà da parte del soggetto che avrebbe tentato di sospingere sul “fondo” della propria mente una serie di contenuti scabrosi o inaccettabili alla coscienza; quegli stessi contenuti sarebbero tornati alla coscienza tramite reminiscenze. Janet a proposito di questo sovvertiva la visione freudiana considerando come il problema dell’isteria non sarebbe consisitito, dal suo punto di vista, in un problema di “atto di volontà” fallimentare da parte del soggetto, quanto piuttosto in un indebolimento delle strutture più alte della mente che avrebbero dovuto in condizioni normali promuovere un atto di sintesi di quegli stessi contenuti “difficili”. Quello che accade in un disturbo isterico, secondo Janet, è un allentamento delle funzioni mentali “superiori” con una seguente impossibilità di integrare e “sintetizzare” contenuti (di natura traumatica o meno) a livello di coscienza personale. La differenza è sottile ma netta: da un lato (e questo lo sottolinea bene Liotti nel suo articolo contenuto nel volume) un movimento che oggi potremmo definire top-down (tento attivamente di sospingere contenuti “difficili” in profondità, operando un gesto di forza psicologica) teorizzato da Freud, dall’altro -nella visione di Janet- un’impossibilità da parte delle funzioni mentali superiori di “arginare” quello che dal basso “arriva”, per via di una debolezza strutturale contestuale, causata da diversi fattori: un movimento quindi bottom-up, dal basso verso l’alto. Come si legge nel libro, Freud criticò a Janet questa visione del disturbo isterico osservando come lo stesso Janet tendesse a considerare le isteriche come persone “deboli”, con poca forza mentale, “sottostimandone” le facoltà mentali e intellettive.
• questa lettura del disturbi isterico, ci racconta di una differente concettualizzazione di mente promossa da Janet. La mente teorizzata da Janet, è una mente operante secondo una logica di gerarchia, dove le parti più “alte” sono in grado di modulare e frenare, o meglio, sintetizzare in modo armonico le spinte provenienti dalle zone più “basse”. Questo modello di lettura della mente è affine alla teoria neo-jacksoniana promossa da Ey, alla teoria del cervello tripartito di MacLean; inoltre, riconsegna l’individuo alla sua natura animale, de-responsabilizzandolo rispetto alla sua stessa sofferenza.
• nel libro viene messo in risalto l’apporto di Sandor Ferenczi alla psicotraumatologia contemporanea, in grado di compiere una integrazione fruttuosa tra Freud e Janet, di fatto tenendo a mente gli aspetti inerenti l’espressione della sessualità e la questione janetiana riguardante la struttura dell’Io.  Ferenczi mise in risalto il fattore “esogeno” del trauma: ovvero, il trauma sarebbe dal suo punto di vista qualcosa di relazionale, sempre dialettico, proveniente dall’esterno del soggetto. La teoria sul post-trauma di Ferenczi, inoltre, ben si presta a un paragone con la teoria delle strategie controllanti promossa da Liotti. Cos’è il wise-baby di Ferenczi, se non il bambino con un attaccamento invertito per ragioni di sopravvivenza teorizzato da Liotti e Farina in Sviluppi Traumatici?
• Il volume prosegue con un articolo uscito postumo -rivisto da Marianna Liotti-, scritto da Giovanni Liotti, a proposito del “segno” lasciato da Janet sulla psicotraumatologia contemporanea. Liotti qui riprende molte idee già sviluppate nei suoi lavori precedenti. Liotti,come si diceva in precedenza, sottolinea la differenza tra le posizioni di Freud e Janet a riguardo dello sviluppo di un disturbo isterico: in Freud, parliamo di un’attiva difesa mentale; in Janet, troviamo come concausa principale un restringimento del campo della coscienza come “effetto passivo dell’emozione veemente”. Inoltre, Liotti mette in luce la differente concezione di inconscio promossa dai due autori: in Freud, pervaso da spinte sessualmente-orientate (o eventualmente auto-distruttive); in Janet, mosso da tendenze all’azione di darwiniana memoria, strettamente naturali, osservabili nell’uomo come negli animali.
  Liotti, in linea con le osservazioni cliniche fatte durante il suo lavoro di ricerca, considera, insieme a Janet, come la predisposizione allo sviluppo di disturbi dissociativi possa essere frutto di una “debolezza psicologica” intrinseca nata in seno a un attaccamento insicuro, cosa che trova conferme nelle ricerche più attuali e ben approfondito nel già citato “Sviluppi traumatici”. Porta inoltre numerose evidenze neurobiologiche a sostegno della tesi originaria di Janet tra cui, per esempio, il modello di lettura patogenetica del PTSD per via di un indebolimento delle funzioni esecutive a carico della corteccia prefrontale approfondito estesamente da Ruth Lanius). L’idea che Liotti esprime con forza -non solo qui, ma in tutta la sua produzione- è che il modello Janetiano possa costituirsi come nuovo punto di convergenza tra differenti apporti scientifici, su più livelli (Teoria dell’attaccamento, ricerca neuroscientifica, evidenza clinica).
• Il libro pone un punto di chiarimento a proposito di quello che Janet chiama disaggregation. Capraro, nel suo articolo, tenta di chiarificare la concezione del termine dissociazione per come lo usò Janet. Quello che qui è importante sottolineare è che occorre distinguere il termine dissociazione dal termine disaggregation. Janet contemplava l’idea che un disturbo ampio come la disaggregation (scarsa tenuta della forza mentale, mancata sintesi da parte dell’Io) potesse contemplare al suo interno un ulteriore problema, strutturale, che chiamava appunto dissociation. Ovvero: a un primo momento di scarsa tenuta delle funzioni mentali superiori, poteva seguire un momento di vera e propria spaccatura verticale della personalità (quella che oggi chiamiamo dissociazione strutturale della personalità). Torniamo quindi a due tipologie diverse di quella che oggi chiamiamo dissociazione, ma che Janet chiamava in modo diversificato. Interessante osservare come il trauma, Capraro riporta, possa risultare in due tipologie di risposta: una di iper-arousal, l’altra dissociativa, come approfondito sempre da Ruth Lanius.
• Janet distingueva la forza psicologica, dalla tensione psicologica. Per tensione psicologica intendeva la capacità di “mantenere” la complessità, di “creare ordine e di fare sintesi”. Intendeva in questo senso il lavoro dell’Io come un lavoro di “sintesi” (l’Io è un coordinamento). Questa tensione “superficiale” (come la tensione superficiale dell’acqua) permette all’individuo di percepirsi unitario, coeso e coerente. Al di sotto di questa, Janet considerava allo stesso tempo la presenza di una forza psicologica, di origine temperamentale, per la verità poco spiegata da Janet stesso se non come un misto tra forza muscolare (corpo) e forza morale (mente)
• Il libro prosegue delineando le tre fasi, o momenti, dell’adattamento post-traumatico. Il capitolo in questione è firmato dai più noti -probabilmente- al momento psicotraumatologi a livello mondiale: Vad der Hart e Van der Kolk, insieme a Paul Brown. Quali sono le fasi dell’adattamento di un soggetto a un trauma, secondo la teoria di Janet? Gli autori ricordano che Janet teorizzava tre momenti principali di questo lavoro di adattamento:
  1. miscela di reazioni dissociative/isteriche, ruminazione eccessiva e agitazione generalizzata scatenata dall’evento traumatico
  2. ossessione e ansia generalizzata di cui spesso è difficile riconoscere l’eziologia traumatica
  3. declino post-traumatico (con somatizzazioni, depersonalizzazione, depressione) seguito da apatia e ritiro sociale conclusivo.
• Viene quindi illustrato in modo dettagliato il modello trifasico di approccio allo stress post-traumatico, secondo i dettami posti da Janet stesso a riguardo delle diverse modalità di intervento. Gli autori osservano come Janet abbia portato diversi contributi di valore, e originali per l’epoca, in grado ancor oggi di manifestare il loro valore in senso clinico. Un aspetto in particolare che andrebbe sottolineato, poichè poco conosciuto relativamente al corpus teorico janetiano, è il modello dell’economia mentale di Janet, che di fatto rappresenta il razionale di intervento del modello trifasico. Gli autori sottolineano come l’energia psichica dedicata alla gestione del trauma, sia in grado di “interferire con la capacità di sublimare e fantasticare, bloccando il pensiero come azione sperimentali”. Il lavoro di psicoterapia in questo senso mirerebbe a meglio utilizzare, in modo economicamente più conservativo ed eventualmente migliorativo, questa quota di “energia psicologica” sovra-utilizzata dal trauma.
• Pat Ogden chiude il volume con un’esauriente contestualizzazione della psicoterapia sensomotoria entro la cornice della teoria di Pierre Janet che, di fatto, aveva posto già al tempo il problema degli “atti di trionfo”. La Ogden, infatti, negli anni ‘80 costruì un impianto metodologico psicoterapico (la psicoterapia sensomotoria, appunto) che intendeva integrare approcci bottom-up alla classica psicoterapia usata per i traumi. La sua idea era quella di lavorare sul corpo, affinché quest’ultimo potesse dissipare le tendenze all’azione rimaste congelate al tempo del trauma. Va ricordato che la Ogden, in quanto allieva di Peter Levine, riprende l’idea che il trauma si costituisca solo in compresenza di profondo terrore e immobilità. Il corpo rimane durante il trauma immobilizzato in modo passivo, senza poter “esprimere” un’azione di contrasto, una controforza al trauma stesso. Queste forze non espresse, la Ogden sottolinea, andranno “evacuate” o dissipate attraverso il canale corporeo: la “talking cure”, da sola, potrebbe non bastare (si veda anche questo articolo su State of Mind).

In definitiva questo volume rappresenta un contributo di eccezionale rilevanza per riprendere e riscoprire, appunto Janet. Vi si evince inoltre la natura profondamente Janetiana di praticamente tutta la psicoterapia di taglio psicotraumatologico più recente -dall’approccio trifasico, agli approcci bottom-up, alla riscoperta del “corpo” come centrale nel lavoro di cura, all’abbandono delle posizioni iper-sessualizzate freudiane relative al trauma.

Vi si intravede la portata “storica” dell’impatto di Janet sullo studio della psicologia umana relativamente (ma non solo) al trauma.

Il fatto che la neurobiologia relativa al trauma avvalli la concezione gerarchica della mente già appoggiata da Janet (una mente fondamentalmente animalesca, naturale, etologicamente giustificata quando sottoposta a un evento traumatico), che in essa sappiano incastrarsi la Teoria dell’attaccamento (come evidenziato da Liotti), la Teoria Polivagale, molti aspetti della stessa psicologia dinamica, propende per una riscoperta obbligatoria e definitiva di Janet, sempre più necessaria, verso una sua liberatoria emancipazione da Freud.

Due estratti dal volume:

1. Secondo Janet, i processi causali dei traumi psichici possono essere riassunti come segue. Nel caso di una costituzione psichica già indebolita, il trauma produce forti emozioni. A causa di modelli disadattivi di reazione, gli individui non sono in grado di affrontare la difficile situazione. Continuano a fare degli sforzi per affrontarla. Questi ripetuti sforzi provocano un esauri- mento dell’energia psichica (tensione o forza), a cui conseguono diversi tipi di disturbi mentali. In caso di tensione sufficiente ma forza insufficiente, le idee non diventano subcoscienti ma causano disturbi che Janet designava come “psicoastenia”. In caso di tensione insufficiente ma forza sufficiente, le idee indeboliscono la sintesi psichica e, quindi, la connessione della coscienza. Le idee diventano fisse e subconsce, il campo della coscienza limi- tato e la suggestionabilità aumentata. Janet ha etichettato i disturbi derivanti da questo processo come “isteria”
2. Janet organizzava il trattamento di questo esaurimento mentale attorno a tre principi economici: aumentare le entrate psicologiche promuovendo il sonno e la dieta; ridurre le spese curando condizioni mediche coesistenti e alleviando crisi e agitazione; liquidare i debiti, risolvendo ricordi traumatici. Janet ha sostenuto due strategie per il trattamento della disorganizzazione mentale: incanalare in modo costruttivo energie che altrimenti verrebbero sprecate nelle agitazioni e stimolare il livello di energia mentale con metodi quali il far svolgere compiti progressivamente più difficili

di Raffaele Avico

Questo editoriale pubblicato sull’European Journal of Psychotraumatology per i 10 anni dalla sua fondazione come rivista, vuole rispondere alle domande, molto semplici:

1. dove eravamo nel 2010?
2. cosa abbiamo fatto in questi 10 anni?
3. quali sono i vuoti di conoscenza, ancora, da riempire?

L’articolo parte con una serie di valutazioni a riguardo degli aspetti genetici inerenti il PTSD, osservando come l’avvento dei big data potrà in futuro contribuire a meglio chiarire la questione.  A proposito di questo, recenti meta-analisi, molto ampie, paragonano il PTSD ad altri disturbi chiedendosi se la patogenesi del PTSD debba considerarsi solamente di natura sociale (con un PTSD generato solo da cattive esperienza collegate all’ambiente), o se esistano dei fattori predisponenti a livello genetico (nella fattispecie, questa seconda ipotesi viene maggiormente considerata plausibile). A livello sia di prevalenza tra persone colpite da trauma che di ereditarietà genetica, il PTSD viene nella metanalisi pubblicata su Nature prima citata paragonato alla depressione maggiore (“PTSD is similar to major depression in both prevalence (among trauma-exposed persons) and in heritability”).

L’articolo prosegue ragionando su ciò che è stato scoperto, negli ultimi 10 anni, a livello di neurobiologia del PTSD.

Una delle ipotesi dominanti e centrale, sembra essere relativa a un’alterazione delle strutture profonde del cervello “difensivo” (amigdala), associata a una scarsa o difettosa modulazione della stessa da parte del “freno” della corteccia prefrontale (gli studi di Ruth Lanius hanno approfondito a fondo questi aspetti). Questa ipotesi è però basata sul modello che vede il PTSD come un disturbo di alterazione dei processi legati alla paura, mentre numerosi studi negli ultimi dieci anni hanno messo in luce come sia necessario andare oltre questo modello. L’ipotesi proposta dagli autori riguarda una generale disregolazione di tutta l’espressione emotiva, declinata nelle diverse emozioni (quindi non solo la paura, ma anche rabbia, colpa e vergogna), a seguito dell’esperienza traumatica. Inoltre, l’articolo esprime l’urgenza” di annettere alla ricerca in ambito neurobiologico riguardante il trauma, le regioni sottocorticali e troncoencefaliche, come molteplici autori sottolineano.

Gli autori dell’editoriale, sintetizzano quindi alcuni aspetti desunti da 10 anni di articoli sul trauma pubblicati sulla loro rivista (che, ricordiamo, è totalmente open access):

• la frequenza di aspetti traumatici, e in generale la presenza di trauma, sembra essere largamente sottovalutata, con una frequenza di PTSD -vissuto almeno una volta nella vita- tra la popolazione generale molto più alta di quanto si pensi (circa il 70%)
• le conseguenza di un trauma vissuto in infanzia permangono anche nella vita adulta, su differenti piani. Questo è certo. La ricerca ha ancora molto da studiare però a riguardo delle traiettorie in termini di possibili conseguenze su altre aree esperienziali, e in senso intergenerazionale:

“What we do not know is how the neurobiological (Lanius & Olff, 2017), psychological (Baekkelund, Frewen, Lanius, Ottesen Berg, & Arnevik, 2018; Schafer, Becker, King, Horsch, & Michael, 2019), affective (Strøm, Aakvaag, Birkeland, Felix, & Thoresen, 2018), and relational (Heeke, Kampisiou, Niemeyer, & Knaevelsrud, 2019; van Dijke, Hopman, & Ford, 2018) alterations associated with different forms, durations, and structures (Armour, Fried, & Olff, 2017; Murphy, Elklit, Dokkedahl, & Shevlin, 2018) of psychotrauma exposure (and re-exposure) emerge and take different courses or trajectories across the lifespan – and across generations (Burnette & Cannon, 2014; Crombach & Bambonye, 2015; Schick, Morina, Klaghofer, Schnyder, & Muller, 2013).”

• l’emergere di un PTSD di massa, o l’avvento di un trauma di massa possono al giorno d’oggi giovarsi -per così dire- di strumenti tecnologici, con potenziali  benefici (ma anche danni) per la popolazione. Tra tutti, i Social media, potenzialmente in grado di fotografare l’impatto di un evento, o di propagarne, paradossalmente, la portata traumatica.
• esiste negli ultimi anni una maggiore attenzione alla psicotraumatologia dell’emigrazione, con aspetti peculiari e forme di intervento mirate (citata la Tf-CBT, ovvero la psicoterapia cognitivo-comportamentale trauma-focused, incentrata sul modello trifasico qui descritto e la narrative exposure therapy (NET; Lely, Smid, Jongedijk, Knipscheer, & Kleber, 2019)
• si delinea sempre più la distinzione tra PTSD, PTSD complex e PTSD con sintomi dissociativi, anche grazie agli aggiornamenti relativi ai criteri diagnostici introdotti dal DSM-5 e dal ICD-11.
• per quanto riguarda la psicoterapia, lo strumento da mettere i n campo, in prima linea, è la psicoterapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma, insieme all’EMDR. Questo lo sostiene la psicotraumatologia mondiale: “On the basis of comprehensive meta-analyses, recent national and international clinical guidelines have recommended several trauma-focused cognitive behavioural treatment programmes and EMDR as first-line treatments for PTSD”.
• In senso psicofarmacologico, viene osservato come il razionale “prossimo futuro” di intervento, sia l’utilizzo di farmaci in maniera breve e mirata al fine di facilitare i processi di elaborazione della memoria durante le sessioni di psicoterapia. Questo passaggio risulta importante se consideriamo come nel 2010 (gli autori riportano) l’intervento farmacologico sembrasse ridursi alla combinazione SSRI/SNRI, ora non più proposta per il PTSD. Gli autori osservano come vi sia allo stato attuale un tentativo di integrare in modo più intelligente il farmaco al lavoro di psicoterapia, quest’ultimo da considerarsi come IL lavoro da effettuare, in prima battuta, dovunque vi sia uno stress post-traumatico. È probabile che il futuro della terapia con il PTSD preveda sempre di più un lavoro di psicoterapia trauma-focused, con il supporto del farmaco come “facilitatore” della psicoterapia stessa (si pensi alla psicoterapia supportata dall’uso di MDMA)
• a riguardo delle nuove tecnologie, vengono citate nuove forme di intervento sensomotorio combinato a uso di dispositivi di realtà virtuale/immersiva (come il progetto 3MRD), così come il tentativo di creare “fenotipi” usando strumenti digitali (per fare assessment, si potrebbe idealmente valutare un uso “differente” di un telefono da parte di un soggetto colpito o meno da PTSD)
• per quanto riguarda i modelli conoscitivi usati per meglio inquadrare il fenomeno stress post-traumatico, gli autori citano il network model di Borsboom, anche in relazione al PTSD. Viene sottolineato come un modello incentrato sulla causalità circolare, potrebbe aiutare a meglio comprendere (pur con limitazioni) la fenomenologia del disturbo, e le diverse ripercussioni dello stress post-traumatico sulla vita di un individuo (pensiamo per esempio alle conseguenze sul sonno del PTSD, in grado di peggiorare ricorsivamente il PTSD stesso, insieme causando ricadute depressive, e così via). Viene citato il machine learning per compiere indagini epidemiologiche in grado di fornire una sorta di identikit ideale del paziente potenzialmente vittima di PTSD e per identificare i predittori di una buona risposta ai trattamenti

Gli autori concludono raccomandando progetti di respiro globale (https://www.global-psychotrauma.net/about), auspicando migliori analisi epidemiologiche che si giovino di nuove tecnologie incentrate anche sui big data e portate avanti da gruppi di ricerca multidisciplinari. Vengono inoltre auspicate pubblicazioni “open access” in modo da poter garantire ampia diffusione dei risultati delle ricerche ed avere quindi maggiore influenza su i policymakers.

di Raffaele Avico

In questa introduzione di Giuseppe Craparo a un’edizione della rivista Psichiatria e Psicoterapia incentrata sulla figura di Pierre Janet, vengono illustrate le caratteristiche principali del lavoro teorico dello stesso Janet, contrapposte a quelle freudiane. Craparo giunge a una conclusione integrativa: non occorrerebbe infatti “superare” la metapsicologia freudiana, ma poterla ripensare come integrata alla visione janetiana, ormai non più accantonabile data la sua “estrema attualità”.

La questione centrale che differenzia i due autori, come qui si legge, è la diversa concettualizzazione dei modelli di mente: nella visione freudiana, la metafora “archeologica”( la visione cioè di una mente costruita per livelli sovrapposti in senso orizzontale, di fatto organizzata da un movente “ecologico” incentrato sul meccanismo di “rimozione”), si opporrebbe alla visione invece janetiana per così dire “scissionale”, incentrata su un primario meccanismo dissociativo utile a difendere l’omeostasi mentale da contenuti troppo attivanti originati da traumi “reali”:

“L’autore francese ribadisce infatti che l’origine dei sintomi isterici non riguarda un conflitto inconscio, ma la mancata sintesi di diversi gruppi psichici separati per effetto di emozioni veementi in associazione a memorie di eventi traumatici reali (1889): le memorie di questi eventi consistono nella formazione delle cosiddette idee fisse, ovvero di “stati emotivi persistenti, di stati della personalità” che non si modificano, non favorendo l’adattamento richiesto dalle situazioni ambientali”

La differenza tra i due modelli è sottile ma sostanziale: da un lato (quello freudiano) troviamo un contenitore (quello dell’inconscio) entro il quale contenuti di pensiero e conflitti intrapsichici furono storicamente sospinti; scrive la stesso Freud:

“si può assumere la rimozione come punto di partenza centrale cui poi riallacciare tutte le altre parti della teoria psicoanalitica. Ma prima di procedere desidero fare una considerazione di carattere polemico. Stando all’opinione di Janet, le donne isteriche sono povere creature, che a causa di una debolezza costituzionale, sono incapaci di tener coesi i loro atti psichici; esse soccombono perciò alla scissione psichica e alla restrizione della sfera cosciente. Stando ai risultati delle ricerche psicoanalitiche, invece, questi fenomeni sono il risultato di fattori dinamici, di un conflitto psichico e di una avvenuta rimozione.”

Dall’altro (quello janetiano) osserviamo come il modello di mente preveda come primo, necessario elemento costituente, l’unità o, per usare le parole dello stesso Janet, la “sintesi” mentale tra “parti” o aree della mente che, nei soggetti “nevrotici” -comprese le isteriche-, sembrava impossibile. In tutto questo va considerato che Janet considerava imprescindibile la presenza di traumi “reali”, avvenuti cioè in seno a relazioni vissute realmente, in ambito per lo più -ma non solo- famigliare (qui sta il punto di contatto tra la teoria di Janet e la Teoria dell’Attaccamento).

L’idea di inconscio per Janet, in tutto questo, andrebbe ripensata come ripulita da elementi simbolici o conflitti intrapsichici perversi, e fondata su “memorie relazionali” profonde da “integrare” nel campo della coscienza: da una logica organizzativa dunque “orizzontale”, a una prospettiva “verticalistica” incentrata sul concetto di “sintesi”. Su questo punto, esiste un articolo di Giovanni Liotti articolato e completo.

Come Capraro sottolinea nel suo scritto, per Freud la rimozione è da considerarsi genealogicamente precedente alla dissociazione; per Janet, è il contrario.

Capraro conclude infine invitando a un lavoro, ancora, di integrazione:

“In virtù di questa breve, e incompleta, disamina delle differenze fra Janet e Freud, ritengo che sia necessario, chiaramente per chi ha a che fare, come il sottoscritto, con la psicoanalisi, operare non un superamento della metapsicologia freudiana, così come affermano i detrattori di Freud, ma un lavoro di arricchimento che prenda in considerazione, in maniera complementare, sia il modello freudiano, centrato sulla rimozione, sia quello janetiano, centrato sulla dissociazione. Ciò non significa negare l’invenzione freudiana dell’inconscio rimosso, ma considerare, in termini evolutivo-relazionali, l’idea che quanto affermato da Freud abbia a che fare con un modello della mente linguisticamente strutturato (linguaggio da intendere anche nella sua valenza relazionale) alla cui base si pongono però la dimensione affettiva e i meccanismi dissociativi descritti da Janet”

di Raffaele Avico

Cosa si intende per trauma da attaccamento?

Ce lo spiegano bene, con il loro lavoro, Giovanni Liotti e Benedetto Farina in Sviluppi Traumatici. Un trauma da attaccamento è un trauma che trova il suo terreno in un legame di attaccamento tra un bambino e il suo caregiver.

Sappiamo che in infanzia il bambino sviluppa un legame di piena dipendenza dalla figura adulta, che perdurerà tendenzialmente almeno fino alla fine della sua adolescenza. L’essere umano ha tempi di “svincolo” molto, molto lunghi: nei primi 15 anni di vita almeno, ma progressivamente sempre meno, un bambino necessiterà delle figure genitoriali per garantirsi non solo protezione, ma anche sostentamento, alimentazione, educazione alla socialità.

Molteplici evidenze ci raccontano di come nei primi 1000 giorni di vita si gettino le basi per il futuro psicopatologico dell’individuo: in questi anni cruciali, il mandato biologico che ne regola il comportamento è quello di “restare attaccato alle figure genitoriali per poterne godere protezione e accudimento”. Per questo, la priorità sarà quella del mantenimento del legame, anche nel caso in cui questo fosse altamente problematico.

Sappiamo dagli studi sull’attaccamento, che esistono due macro-classi di tipologia di attaccamento:

• attaccamento sicuro
• attacamento insicuro

Gli attaccamenti insicuri, sono attaccamenti in cui qualcosa, nel rapporto tra madre e figlio, va storto. Giovanni Liotti e Benedetto Farina ci descrivono con molta chiarezza la compresenza di due spinte evolutive nel bambino che dimostri un attaccamento insicuro di tipo D, ovvero Disorganizzato:

• la spinta ad attaccarsi
• la spinta a fuggire

Questa compresenza paradossale e assurda, diviene, in questi casi, uno “stile” relazionale che si protrarrà negli anni a venire. Saranno, questi, attaccamenti in un certo modo “violenti”, caratterizzati cioè da rapporti difficoltosi e complessi, mai risolti. A riguardo delle strategie di gestione di questi attaccamenti, ne abbiamo scritto qui.

Ma cosa si intende per trauma da attaccamento?

Il trauma da attaccamento sarò in questo caso il risultato post-traumatico del protrarsi di un attaccamento insicuro caratterizzato da aggressività, spinte simultanee e opposte in gioco, e insieme modalità “doppie” di approccio, da parte del bambino, al caregiver, anche in età adulta.

Questo potrà dare vita a quello che viene definito PTSD complex, ovvero uno stato di cronicizzazione di aspetti post-traumatici.

Abbiamo qui visto come le conseguenze dello sviluppo di una trauma da attaccamento:

1. l’esposizione prolungata a una condizione così altamente stressogena, produce una risposta neurobiologica protratta che interferisce con il normale sviluppo del cervello
2. la simultaneità delle due risposte messe in atto da parte del bambino (tensione verso l’attaccamento al caregiver e terrore sperimentato), produce una reazione di “detachment” parasimpatico (come descritto dalla teoria polivagale e dagli studi di Stephen Porges)
3. la coesistenza dei sopra menzionati sistemi motivazionali interpersonali opposti, produce una contraddittorietà di stati e modelli rappresentazionali nella mente del bambino, impossibilitato, perchè troppo giovane, a un’operazione efficace di sintesi. Come conseguenza di questo, viene ridotta la capacità di regolazione emotiva

Troviamo dunque un trauma da attaccamento quando vi sia un “attaccamento” vivo, attivato, verso un oggetto relazionale. Come dire: prima del trauma, dovrà essersi attivato un “attaccamento”, cosa non scontata, nemmeno nei legami di coppia.

In questo video, troviamo un brillante intervento di Fabio Veglia su trauma e attaccamento, anche nel contesto di una relazione di coppia.

Non a caso, è un intervento fatto in seno a un festival di criminologia, a riguardo delle violenze “passionali”. É altamente probabile che un delitto passionale avvenga laddove si sia attivato, in primis, un legame profondo di attaccamento che venga, per diverse ragioni, perturbato, rotto o minacciato. Oppure, Veglia ci dice, accade quando vengano messe in atto violenze a riguardo dei “diritti biologici umani” (avere un territorio, avere una tana, avere un luogo sicuro, preservare la qualità dei confini tra me e l’altro).

Le reazioni di un essere umano adulto di fronte a minacce di rottura di un attaccamento importante, oppure a seguito di una rottura dello stesso, o di un tradimento, possono arrivare a parossismi e a forme estreme, regressive, in ragione di qualcosa di estremamente profondo e antico che viene “toccato” (l’attaccamento, appunto, ma più in generale i bisogni umani nella loro forma più animale). Su questo tema, lo stesso Liotti aveva nell’ultimo suo libro ragionato sull’aggressività umana.