di Raffaele Avico
In questo articolo presentiamo brevemente il lavoro di Colin Ross, uno degli esperti di DID (Disturbo Dissociativo dell’Identità) più riconosciuti a livello internazionale, e recensiamo per punti di interesse il suo breve volume “Come curare il Disturbo Dissociativo dell’Identità”. Avevamo in passato pubblicato un “eserciziario” per lavorare sulle sotto-parti dissociate del sè nel contesto di gravi disturbi post-traumatici, qui.
Colin Ross è stato introdotto in Italia da Costanzo Frau, dell’AISTED. Il suo sito, con raccolti i suoi lavori, è qui.
La prima cosa che è importante segnalare, sfatando una generale mancanza di conoscenza a riguardo, è che il DID esiste. Chi ne mette in discussione l’esistenza, non l’ha mai incontrato in senso clinico. Esistono pazienti che presentano apparenti personalità multiple, con switch tra una sottopersonalità e l’altra, e che manifestano la presenza di un sistema di alter, di parti interne che tra di loro sembrano non riuscire a comunicare. Recentemente, con il diffondersi di una generale cultura psicologica/psicopatologica sui canali social, abbiamo assistito a un fenomeno di “spettacolarizzazione” del disturbo, e a pazienti che si aiuto-diagnosticano il disturbo creandone una narrazione anche molto articolata -in assenza però di una dissociazione vera e propria, e di amnesie. Qui sta il punto centrale, l’aspetto dirimente per eseguire una diagnosi differenziale tra una DID reale e un DID simulato: la presenza di amnesie; quando infatti un alter prende il controllo del “contenitore”/host, nei pazienti osserviamo un’alterazione delle modalità espressive, come un cambio di sguardo/voce, e una generale attitudine, un piglio differente: quando tornerà presente l’host (ovvero la personalità “ospitante”), quest’ultimo non avrà ricordo di cosa è fino a poco prima stato detto, né cosa è stato fatto. Non è essenziale d’altronde avvitarsi sulla diagnosi: è importante però tenere conto che la presenza di amnesie risulta assolutamente dirimente, e patognomonica.
Nel suo volume “Come curare il disturbo dissociativo dell’identità”, Colin Ross sintetizza anni di lavoro con questa tipologia di problematica, creandone un manuale operativo ricco di spunti.
Ne sintetizziamo qui i takeaways più importanti per uno psicoterapeuta:
- secondo Ross, il trauma produce una frammentazione della personalità per ragioni difensive, ma la personalità rimane una: è incorretto dunque parlare di personalità multiple -risulta più corretto osservare la presenza di sotto-personalità distinte che aiutano l’individuo a processare elementi separati del trauma. Siamo di fronte a un meccanismo dissociativo “limite”, un estremo del continuum dello spettro dissociativo, come un blocco di marmo che si frammenta, all’interno del quale ogni parte elabora separatamente elementi diversi delle vicende traumatiche (il blocco di marmo, come si diceva, rimane però uno).
Molto diverso dunque dal rappresentare il trauma come in grando di “venare”, di diventare una “nervatura” della personalità: si tratta qui di immaginare un gruppo di “individui” contenuti nel sistema di una persona, di un paziente, con ognuno una funzione, un suo “posto nel mondo interno”. La letteratura sulle introiezioni (per esempio la teoria sul trauma di Ferenczi), sulle parti persecutorie, ci racconta di casi simili ma molto meno estremi, con le parti molto meno personificate, e con i confini tra di esse molto meno rigidi. Verso la fine del volume Ross osserva una generale continuità/somiglianza tra il semplice PTSD e il DID, come fossero su un sorta di continuum. A riguardo di questo, Ross propone, per capire l’entità del fenomeno dissociativo, il “continuum del bambino interiore”, proponendo al clinico una lettura della gravità del disturbo partendo da come venga “presentificato” e “sentito” il bambino interiore da parte del paziente:
- nessun bambino interiore
- un bambino interiore metaforico
- un senso di bambino interiore
- una conoscenza specifica che ci sia un bambino interiore
- il bambino interiore è visualizzato internamente
- la persona può ascoltare e parlare con il bambino interiore
- DDI
- il lavoro del terapeuta dovrà essere un lavoro da diplomatico: l’obiettivo generale sarà promuovere una comunicazione tra le parti, la creazione di un’alleanza all’interno del team di alter interni, con incursioni da parte del terapeuta e dialoghi continui con le varie parti, e un invito costante al negoziato e al dialogo tra le parti stesse. Questo fino al punto in cui il paziente non sia in grado di portare avanti da solo/a i negoziati. Per fare questo, si coinvolgerà l’host in prima battuta, usandolo come mediatore nel dialogo con le varie parti
- soprattutto in fase iniziale del lavoro, l’obiettivo sarà quello (come da terapia trifasica) di stabilizzare e creare grounding, lavorando parte per parte, come se ogni parte interna fosse un individuo con caratteristiche proprie (Ross dice spesso che lavorare con pazienti con DID è come lavorare con pazienti non-DID, ma con alcuni accorgimenti in più, intendendo che va considerato il complesso/sistema nella sua interezza, ma che ogni singola parte va presa a sé)
- interessante il discorso sul locus of control: a seguito di traumi (ma in generale nell’infanzia) i bambini hanno la tendenza a internalizzare il locus of control: risulta essere questo un movimento per recuperare quote di controllo, e per non sentirsi in balìa di qualcosa di estremo/folle proveniente dall’esterno (la colpa è mia->il trauma dipende da me->se cambierò comportamento il trauma potrà cessare); un aspetto del lavoro sarà quello di esternalizzarlo, di portare il paziente a percepirsi/ricordarsi come totalmente deresponsabilizzato durante la traumatizzazione, in qualche modo ristabilendo un confine forte tra “i buoni e i cattivi”
- Ross insiste molto sul dialogo tra le diverse parti: spesso si può pregare gentilmente una parte di parlare con un’altra parte che magari soffre, per farla “ragionare” o per rassicurarla: Ross parla in questo senso di co-coscienza, la compresenza all’interno del sistema di più parti tra di loro presenti insieme e coscienti insieme -come a costruire un campo psichico, una maggiore continuità nella coscienza, frammentata dal trauma per ragioni difensive (nel trauma, in generale, si lavora per rendere non necessaria la dissociazione).
- Come esercizio da fare per lavorare su questo, Ross propone tra gli altri (disegno, lettere terapeutiche, compiti a casa) il diario di bordo: produrre un documento scritto dove le diverse parti possano parlarsi, e possano creare una sorta di “mosaico” scritto, anche senza switch totali (è possibile che l’host coordini il lavoro, e che si occupi della scrittura anche alla presenza di altre parti “al comando”): l’obiettivo risulta sempre essere “creare il campo”, creare una condizione di coscienza condivisa in cui le parti possano trovare un modo di dialogare e convivere in modo organico/fluido, senza che la mente del paziente debba ricorrere alla dissociazione.
Le parti, come si intuisce, non vanno “uccise”, ma integrate nel sistema in modo il più organico possibile. - Ross spesso sottolinea come non sia per forza necessario lavorare sui ricordi traumatici in modo diretto: spesso infatti si rischia di accelerare troppo il lavoro, e di portare a scompensi del paziente: è più importante tenere a mente il ritmo di lavoro, la necessità di effettuare grounding e ragionare sui processi più che sui contenuti. Il terapeuta che riesca a creare dialogo e diplomazia tra le parti, creerà le condizioni affinché le memorie traumatiche possano “entrare in circolo” in modo maggiormente organico, con meno compartimentazioni.
Ross a proposito di questo sconsiglia di fare abreagire i traumi ai pazienti: quelle che chiama “abreazioni maligne” sono il risultato di un’emersione incontrollata ed eccessiva dei ricordi traumatici (Ross le mette su un continuum all’estremo, dove all’estremo opposto si ha la sensazione che il paziente sia un “robot reporter”, con ogni aspetto emotivo disattivato). Interessante il riferimento alla tecnica dell’abreazione frazionata. - A proposito di questo, efficace comunicativamente lo slogan “il problema non è il problema”, nel senso che è necessario tenere a mente che la pletora dei sintomi riportati dal paziente rimandano a meccanismi di sopravvivenza psicologica, utili a “funzionare” nonostante il trauma: è importante che lentamente il paziente prenda consapevolezza, il più possibile, della “funzione dei sintomi” e dei diversi ruoli delle varie parti del sistema.
Tendenzialmente, osserviamo come il DID rappresenti una strategia di gestione di ricordi di eventi assolutamente problematici, strategia in questo caso portata agli estremi.
Lavorando però con questi tipi di pazienti, ci si rende conto di come la loro mente abbia estremizzato movimenti difensivi a fronte di materiale psicologico “indigeribile”, che li pone però su un continuum in continuità con le persone cosiddette “normali”: anche nei soggetti “sani” esistono meccanismi di dissociazione e compartimentalizzazione più o meno temporanea, più o meno forte, più o meno transitoria, con parti interne in aiuto, parti disturbanti, parti “che parlano”: la differenza sta nell’intensità della fenomenologia, nel volume e nella forza di questi processi difensivi. Anche nei soggetti esenti da DID esistono voci, dialoghi interni tra parti diverse di sé, figure interiorizzate benigne e maligne: quando ci si interfacci con un paziente con DID -sospendendo il giudizio e senza farsi spaventare dall’alterità del fenomeno-, si noterà una continuità dimensionale con i vissuti quotidiani relativi alle “nostre” vite, ma con punti di radicalizzazione e processi portati all’estremo.
Tuttavia, la trasfigurazione della realtà che caratterizza un paziente psicotico, è assente: da questi elementi hanno preso piede molte osservazioni a riguardo della natura delle voci, da molti autori declassate a sintomo non necessariamente psicotico. Alcune volte, tuttavia, terapeuti poco esperti possono tentare di reprimere le voci -compiendo sostanzialmente un errore diagnostico (su questo si veda anche questa rubrica a proposito dei gruppi di uditori di voci a cura di Francesca Spinozzi).
Interessante infine osservare come la produzione di un sistema, la frammentazione della personalità in sotto-parti, permetta la costruzione di una narrazione sul funzionamento del mondo interno: crea una sorta di storia, un mondo in qualche modo più ordinato (ci viene qui in aiuto la formula lacaniana: “dal trauma alla trama“); da qui potremmo tentare un parallelismo con quegli individui creativamente dotati che hanno usato l’arte per produrre una narrazione -ordinata e maggiormente psichicamente digeribile- dei propri traumi, come si dice di Tolkien e del Signore degli Anelli, un romanzo di guerra pieno di riferimenti reali a scene vissute da Tolkien stesso durante la Battaglia della Somme (si veda qui per approfondire).
A riguardo degli studi relativi alla dissociazione, si veda il progetto “Top DD Studies”.
NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)
