PTSD Archivi - Il Foglio Psichiatrico

23 aprile 2021

3 STRUMENTI CONTRO IL TRAUMA (IN BREVE): TAVOLA DISSOCIATIVA, DISSOCIAZIONE VK E CAMBIO DI STORIA

di Raffaele Avico

PRIMO STRUMENTO: LA TAVOLA DISSOCIATIVA DI FRASER

La tavola dissociativa di Fraser è un esercizio psicoterapico indirizzato a far lavorare il paziente sull’integrazione delle diverse sue “parti”.Prima di tutto occorre fare una breve digressione per distinguere due tematiche inerenti la presenza di “aspetti” e parti di sé:

il tema degli stati dell’Io
il tema delle parti di sè

Gli stati dell’Io sono una cosa diversa dalle “parti di sè”.

Quello che succede a un individuo che sperimenti diverse modalità di comportamento, pensiero, ragionamento, in presenza di situazioni diverse, persone diverse, una sorta quindi di camaleontismo comportamentale, è semplicemente un alternarsi dei suoi “stati dell’Io”. Uno stato dell’Io può essere definito come una sorta di “modo” comportamentale che l’individuo mette in atto in una determinata circostanza, consapevole di farlo e cosciente del fatto che magari, due ore dopo, potrà essere impegnato nel “giocare” un’altra parte.

Le parti, invece, sono vere e proprie modalità “chiuse”, compartimentalizzate all’interno della mente del soggetto, in grado di produrre modalità di comportamento e atteggiamenti differenti, senza che il soggetto si renda conto di una “continuità“ tra le parti stesse; ovvero, esiste uno shift tra parti diverse che il soggetto si rende conto di aver avuto solo “a posteriori”, ragionandoci magari in un contesto di psicoterapia.

La differenza la fa quindi, nelle due problematiche, il livello di consapevolezza del soggetto stesso.

La tavola dissociativa si pone l’obiettivo centrale di aiutare il soggetto ad aumentare questa consapevolezza.

In cosa consiste questo esercizio?

Di per sè l’esercizio è semplice: si tratta di di visualizzare una tavolata a cui si sia seduti a capotavola, con tutte le altre “parti” sedute intorno al tavolo stesso, e cominciare con queste un lavoro di dialogo e osservazione.

Questo lavoro da un lato aiuta il paziente a mettere un nome, un volto, attribuire un atteggiamento, una caratterizzazione “narrativa” alle sue singole parti; dall’altro, facendo dialogare le diverse parti, promuove un’integrazione, una fusione dei singoli personaggi coordinata e gestita da un “regista” super partes (il paziente stesso, seduto a capotavola).

L’obiettivo è che il paziente aumenti il livello di padroneggiamento/ padronanza/mastery. Ricordiamo sempre l’importanza centrale della mastery.

Spingerlo a identificarsi con questa figura di regista seduto al tavolo, impegnato a coordinare, nominare e far parlare le altre parti, gli/le permetterà di percepire come le diverse “parti” siano contenute dentro la sua mente/ personalità, al fine di raggiungere una progressiva sensazione di “unità” e unicità.

Sappiamo inoltre che spesso a seguito di un trauma protratto, esistono delle dinamiche ricorrenti che riguardano proprio le parti:

spesso accade che il paziente si identifichi, in una parte di sè, all’aggressore/abusatore. Percepirà una parte di sè “attaccare” le altre parti: pensiamo, per capirci, alla figura del “sabotatore interno” di psicodinamica memoria.
La parte emotiva, spaventata dal trauma, oscilla spesso tra momenti di forte attivazione allarmata, e momenti di spegnimento caratteristico, con un grande senso di impotenza “appresa”
è possibile poi che esista una parte “funzionale”, adattata al contesto, come “spenta” in senso emotivo (che Van der Hart chiama “parte apparentemente normale”). Di solito, questa parte rappresenta la maschera indossata più spesso dall’individuo, in grado di assolvere alle richieste sociali (trovare un lavoro, comportarsi in modo funzionale ai diversi contesti).

Se immaginiamo come un paziente post traumatico possa avere a che fare con anche solo queste tre parti, l’esercizio della tavola dissociativa potrà essergli/le utile nel momento in cui riuscirà a costruire una parte registica/ulteriore/super partes in grado di coordinare, o almeno di “osservare” nel loro manifestarsi le altre parti presenti sulla scena.

Questo garantisce teoricamente al paziente un senso di aumentata mastery, e di maggiore controllo, oltre a fornirgli/le un canovaccio “narrativo” con cui spiegare ciò che gli/le succede.

Qual è il teorico che per primo ha parlato di tavola dissociativa?

Chi ne ha parlato in modo più strutturato è stato G.A. Fraser. Troviamo qui un approfondimento sul tema che spiega anche come intervenire.

Proviamo ad approfondire alcuni aspetti pratici citati in questo articolo:

la tavola dissociativa è utile, per lo più, con i pazienti sofferenti di PTSD complesso
in fase di iper arousal o ipo arousal, l’integrazione delle memorie traumatiche non è possibile: occorre dunque accertarsi che il paziente sia in una condizione di regolazione neurofisiologica
esistono 8 fasi per la somministrazione, chiarite nell’articolo, che noi potremmo sotto-riassumere in 3 fasi: REGOLAZIONE e PREPARAZIONE, VISUALIZZAZIONE, INTERAZIONE tra le parti. Cioè:
1. La fase della regolazione consiste nello spiegare la tecnica e accertarsi che il paziente mantenga una condizione di regolazione emotiva
2. la seconda fase prevede che il paziente immagini una tavola con le dimensioni e i colori che lui/lei preferisce, dentro una stanza in cui entrerà. Preso posto al tavolo, si chiederà al paziente di invitare a sedere gli aspetti di sè che riconoscerà essere per lui/lei importanti, e di descriverli al terapeuta – comprese le parti “emotive”
3. infine, nell’ultima parte, si tratterà di nominare le parti, capire la loro età, le reciproche fobie e promuovere una loro interazione graduale, come una sorta di famiglia interna ispirata da princìpi democratici di convivenza (in questo senso nell’articolo viene invitato il clinico a mettere in gioco eventuali competenze inerenti la psicoterapia sistemica)

SECONDO E TERZO STRUMENTO: DISSOCIAZIONE VK (CINEMA) E CAMBIO DI STORIA

Spesso abbiamo qui parlato di trauma e modello trifasico di approccio al problema.

Sappiamo che per intervenire sul trauma, occorre suddividere la psicoterapia in tre grandi aree o periodi: una prima fase di stabilizzazione dei sintomi, una seconda fase di lavoro sulle memorie, e una terza fase di reintegrazione e riappropriazione della vita sociale.

Per quanto riguarda la fase 2, il lavoro sulle memorie, occorre dotarsi di strumenti che ci consentano di lavorare sulla potenza evocativa del ricordo traumatico stesso, pratici, da usare a spot all’interno di una psicoterapia “trauma-oriented”.

Qui ne illustreremo due che potranno essere usati “a spot” all’interno del lavoro di psicoterapia più generale con pazienti che, in particolare, combattano contro ricordi potenti e intrusivi (soprattutto quindi nell’ambito di un PTSD semplice, determinato da un solo evento grande e disruptive come un incidente d’auto o un cataclisma).

Queste due tecniche sono la DISSOCIAZIONE VK (CINEMA) e la Tecnica del cambio di storia.

DISSOCIAZIONE VK (CINEMA)

Questa tecnica è basata su un razionale clinico chiaro: occorre depotenziare la portata traumatica del ricordo vivido (o flashbulb, qui approfondito), producendo un distanziamento tra la vista e l’impatto sul corpo della stessa osservazione, dentro di sé, del ricordo traumatico.

Il ricordo traumatico, come sappiamo, ha caratteristiche peculiari: è vivido, acceso, contiene in sé elementi di suono o immagine (una certa frase, un certo fotogramma particolarmente disturbante). Nella rievocazione di questo ricordo, è come se, ogni volta, lo osservassimo per la prima volta, permettendo al ricordo stesso di impattare nuovamente in senso emotivo sul nostro stato di coscienza.

La tecnica VK presenta queste caratteristiche:

è una tecnica di esposizione immaginativa (imagery)
vuole interrompere un meccanismo sinestesico (vedo una cosa=sento una cosa), attraverso il forzare un distanziamento tra l’io che osserva dall’io che sperimenta
si accompagna a un protocollo molto strutturato e preciso
deve essere applicata agli episodi più salienti della traumatizzazione (il più recente, il più antico, un episodio centrale ma forte)

Ecco qui di seguito il protocollo.

Per applicarlo occorre che il paziente sia in grado di concentrarsi, cosa che avviene più facilmente ad occhi chiusi.

Quello che si chiederà al paziente di fare, è di operare una serie di distanziamenti dell’esperienza sensoriale, per via di una tecnica immaginativa (tra l’altro, per chi fosse interessato a questo tipo di argomenti, questo sito offre approfondimenti). Occorre sottolineare che questa tecnica è qui presentata nella sua variante “tecnica del cinema”, riassunta in questo documento di estremo interesse.

Si dirà:

immagini di entrare in un cinema e di sedersi in seconda fila
immagini di vedere sulla schermata, in bianco e nero, la sua figura fissa in un fotogramma, prima di un certo evento da lì a poco destinato a verificarsi
esca dal suo corpo e si rechi nella cabina di proiezione, avviando una sequenza a sua scelta, dal contenuto piacevole. Si ricordi che lei è l’operatore, che può controllare la macchina da proiezione;
pensi a un ricordo per lei spiacevole, o difficile; sarà il nostro ricordo target; proietti in sala la sequenza dell’episodio traumatico nel suo svolgersi (da un po’ prima, a un po’ dopo); allo stesso tempo, vede lei stesso di spalle, in seconda fila;
dopo averla proiettata, immagini di impostare la macchina perchè il film scorra al contrario: osservi la sequenza al contrario
immagini che il tempo dietro la sua macchina da presa sia il tempo del presente, e la persona seduta in seconda fila, sia lei stesso/a al tempo del trauma: immagini di potergli/le dire qualcosa; scenda in sala e gli/le dica quello che pensa potrebbe essere per lui/lei utile
rientri infine nel suo corpo seduto in seconda fila, prima di uscire dal cinema

Qui di seguito un caso clinico:

Che dire di questa tecnica?

Stiamo cercando qui di intaccare il nucleo duro del problema del lavoro con il trauma, ovvero il rivivere il ricordo, come se questo fosse passato, per lasciarlo andare, appunto, nel passato. Questa tecnica (quella del cinema), è una variante della tecnica più ampia, chiamata come da titolo DISSOCIAZIONE VK (ovvero dissociazione visuo-cinestesica). É consigliabile usarla a spot, qualora si abbia a che fare con un singolo ricordo potente, all’interno di una solida alleanza terapeutica.

IL CAMBIO DI STORIA

Per quanto riguarda la seconda tecnica, quella del cambio di storia, la fonte più autorevole per descriverla ci viene da un articolo firmato da Michele Giannantonio, traumatologo scomparso nel 2014, ma prolifico nel suo lavoro di accorpamento di materiale relativo al trauma, e autore di questo sito, che consigliamo di visitare.

Ecco l’articolo.

Come si legge nel documento riportato (tra l’altro relativamente antico, è del 1997; dell’epoca troviamo anche una certa vicinanza con il linguaggio psicodinamico –abreazione, meccanismi di difesa freudiani citati- oggi non più attuale almeno in ambito di psicotraumatologia), la tecnica del cambio di storia è da usare in presenza di flashbulb memories particolarmente subdole, o in grado di far dissociare il soggetto quando queste si presentino alla sua coscienza.

Inoltre, come vediamo, la tecnica del cambio di storia si incastra perfettamente con la tecnica visuo-cinestesica prima descritta.

Si tratta, in questo caso, di immaginare su uno schermo cinematografico in bianco e nero la scena del trauma. Quindi, si chiederà al soggetto di intervenire sulla scena del film, per apportarvi alcuni cambiamenti.

Per esempio, si potranno apportare cambiamenti alla scena traumatica:

facendo sì che il Sè presente (adulto), subentri e protegga, o stia in contatto con il Sè bambino (nel caso in cui il trauma sia avvenuto durante l’infanzia)
facendo sì che il Sè del futuro, consoli il Sè del passato a riguardo di come l’evento finirà per risolversi -in futuro
facendo sì che una persona aggiuntiva subentri nella scena, con funzione di rassicurazione.

Nel documento di Giannantonio, viene chiarificato anche come questo lavoro si accompagni spesso a un momento di abreazione. In questo caso, sarà opportuno aspettare che il soggetto “abreagisca il dolore” (per esempio, pianga), cosa che permetterà in seguito di lavorare con il cambio di storia. Va da sè che la tecnica non dovrebbe avvenire in uno stato alterato di coscienza (cioè, non dovrebbe avvenire in uno stato di datachment), cosa che renderebbe inutile lavorare sul ricordo traumatico.

Si noti inoltre la somiglianza con altre due tecniche di estrazione differente:

lo psicodramma moreniano (dove il trauma verrà agito, drammatizzato sulla scena, con altri personaggi in carne ed ossa “presi in prestito” dal gruppo di partecipanti allo psicodramma)
la tecnica della Moviola di Guidano, qui spiegata

Quali dovrebbero essere i cambiamenti che osserveremo a seguito di un cambio di storia? Conviene qui rifarsi allo stesso articolo di Giannantonio, molto chiaro in merito. Ci parla qui del CS (Cambio di storia) sul caso clinico di Paola.

I cambiamenti saranno su più livelli. Leggiamo dall’articolo:

Innanzitutto le emozioni: deve esserci una sostanziale modificazione del contenuto emotivo e della sua intensità. Per esempio (ma con molta variazione a seconda delle circostanze), la paura, il dolore o la vergogna devono essere radicalmente mitigate, se non invece comparire emozioni totalmente nuove connesso allo sviluppo dell’autostima ed autoefficacia. Caratteristica generale del cambiamento emozionale, infatti, è che l’emozione non gestibile (con Paola il panico derivante dalla minaccia di separazione), non sia più l’unica emozione che caratterizza globalmente l’intero episodio. Nel caso in questione, infatti, sono comparse la tristezza per il padre senza speranze, la rabbia per la mancanza di un consolatore, il fortissimo appetito e la solitudine, e inoltre intere parti del ricordo possono risultare non contaminate da emozioni particolarmente negative. Ciò che resta dell’emozione originaria, poi, non deve più essere inavvicinabile, ma mutarsi in esperienza magari “oggettivamente negativa”, ma della quale si può parlare con un certo distacco e capacità di sopportazione.
Da un punto di vista cognitivo, interventi di questo tipo generano spesso importanti cambiamenti nelle convinzioni e nella visione del mondo del paziente. Nel caso di Paola, la propria opzione di vivere una vita ritirata, le sembra sempre meno una scelta e sempre più una fuga di fronte ad importanti ferite relazionali, della quale quella emersa è solo una. Se persistono convinzioni distorte connesse a quanto elaborato, si danno due possibilità: o l’intervento non è stato sufficientemente efficace oppure è necessario seguire un’altra strada. Non è affatto raro, infatti, che il trattamento di un episodio accusato dal paziente come foriero di ogni disgrazia lasci successivamente spazio al riemergere di ulteriori ricordi ben più importanti e determinanti, verso i quali si impone il trattamento successivo. Deve inoltre sparire ogni sorta di ruminazione sterile su quanto accaduto.
Il punto di vista somatico è importantissimo, in quanto di fronte ad eventi traumatici o comunque ad episodi a forte connotazione emotiva il corpo ne è regolarmente coinvolto. La tecnica dell’affetto-ponte, infatti, si basa anche su questo assunto. Con Paola sarà necessario, per esempio, valutare se è ancora presente una forte ondata di calore percepita dallo stomaco muoversi verso la gola ogni volta che si presenti o si minacci una separazione percepita come importante. In alcuni casi, il cambiamento sul registro somatico è così potente da includere la stessa percezione dello schema corporeo.
Anche sul versante comportamentale ed interpersonale si deve assistere a cambiamenti conseguenti al CS. Nel caso di Paola, ad esempio, ci si dovrebbe attendere una più serena capacità di instaurare relazioni intime profonde, senza essere pesantemente condizionati dal timore della separazione.
La valutazione di alcuni aspetti submodali nel ricordo dell’episodio trattato può essere molto preziosa. Per definizione, il ricordo dell’episodio, nelle sue infinite componenti submodali, non può più essere il medesimo una volta che viene trattato. Frequentemente viene riferito (e si può facilmente osservare) che l’episodio è come più lontano (o finalmente esterno rispetto al corpo del paziente), o più breve, che è come un film mentre prima era costituito da uno o più flash, che compaiono parole nuove, spariscono o scompaiono alcuni odori, e così via.

Infine, Giannantonio consiglia di usare la tecnica del cambio di storia solo successivamente alla tecnica di dissociazione VK, in precedenza descritta, il che ci dice di come queste due tecniche possano integrarsi e in un certo senso fondersi.

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17 aprile 2021

IL MALADAPTIVE DAYDREAMING SPIEGATO PER PUNTI

di Raffaele Avico

Diamo una breve definizione, per punti, di Maladaptive Daydreaming (MD).

il maladaptive daydreaming consiste in un eccessivo fantasticare a occhi aperti, con notevole intensità e per molto tempo; viene descritto come un problema compulsivo, al di là cioè della normale volontà dell’individuo, e in grado di creare dipendenza
viene considerato una variante di disturbo dissociativo: un disturbo dissociativo, come qui abbiamo approfondito, è un problema che riguarda lo stato della coscienza: il bisogno o il desiderio di ottenere uno stato di “scollamento” dalla realtà circostante, per ragioni di salvaguardia della tenuta mentale. I sintomi dissociativi arrivano spesso in conseguenza di un’iniziale fase di attivazione sofferta; questo è chiarito molto bene dal modello a cascata. Il modello a cascata ci racconta di come spesso un’eccessiva attivazione ansiosa, produca, come conseguenza secondaria, uno stato di collasso dissociativo. Come il dente di una sega, vi è un’attivazione verso l’alto dell’individuo, poi culminante in un collasso dissociativo con funzione di “scarico”.
in questo articolo (scaricabile in PDF) 21 persone furono intervistate a proposito del MD; l’articolo in questione si propose di effettuare un’analisi del tema in chiave fenomenologica, senza cioè cercare ricorrenze o correlazioni statistiche, ma approfondendo la singola esperienza dei diversi soggetti per capire meglio il loro “vissuto” e cosa sia, in effetti, il maladaptive daydreaming.
I punti chiave emersi dalle interviste furono raggruppati in 3 cluster: 1) condizioni necessarie al MD 2) contenuti del MD e 3) caratteristiche dell’esperienza del MD.
Vediamoli qui di seguito:
- per quanto riguarda le condizioni necessarie, il maladaptive daydreaming, per essere veramente tale, necessita di 1) essere vissuto con disagio, 2) come prima accennato, essere vissuto come compulsivo e 3) essere caratterizzato da fantasie vivide e prolungate nel tempo; un aspetto notato sembrava essere, negli intervistati, la presenza di “condizioni scatenanti” in grado di favorire l’accesso al daydreaming: solitudine, musica o movimento ripetuto. Viene inoltre sottolineato dagli intervistatori il carattere compulsivo dello stato di maladaptive daydreaming, proprio quando se ne cerchi una fuoriuscita tramite esercizi di grounding
- per quanto riguarda i contenuti, emerge una grande varietà tematica, con due macro-temi più presenti di altri: 1) vita familiare e sociale immaginata 2) fantasie di status e rivalsa sociale, con episodi di successo personale fantasticato e grande riconoscimento da parte della collettività
- a riguardo degli aspetti esperienziali del maladaptive daydreaming, nell’articolo vengono citati: 1) vividezza della fantasia prodotta, 2) grande impatto emotivo anche in senso positivo, o in modo variegato (qui notiamo un punto utile per fare una diagnosi differenziale rispetto al PTSD classico, o agli aspetti perturbanti di un disturbo psicotico produttivo) 3) grande creatività nel generare scenari mentali entro cui immergersi

Parliamo dunque di un problema che riguarda l’eccessivo assorbimento del soggetto in fantasie lunghe e vivide.

Che differenza c’è tra il MD e il normale detachment?

Potremmo considerare il MD come una variante del detachment, caratterizzata da una maggiore produttività e creatività di pensiero.

Il detachment classico, se osservato in un soggetto, dà l’idea che l’individuo diffonda, “sgrani” o frammenti lo stato di coscienza, disperdendo l’attenzione in una sorta di vuoto mentale senza nessun pensiero particolare; è una frammentazione.

Il MD, al contrario, convoglia l’attenzione del soggetto entro uno scenario ricreato, che tuttavia potrebbe svolgere la stessa funzione del detachment, ricordando cioè uno stato mentale alternativo, una scappatoia dal momento presente.

La differenza è sottile ma chiara; parliamo, in ogni caso, di disturbi simil- dissociativi.

Vediamo un contributo video:

Marco Crepaldi sta facendo un grande lavoro di divulgazione sul fenomeno hikikomori, e sui temi inerenti quello che chiama “femminismo tossico” (radicalizzato).

In questo video intervista Valeria Franco, la responsabile dell’associazione Maladaptive daydreaming Italia:

Come si osserva, viene qui data una definizione generale del problema, toccando alcuni punti:

la fantasie sono varie e soggettive, diverse per ognuno
esistono comunità su Facebook con finalità di auto-mutuo aiuto (per esempio questo gruppo)
è possibile che la fantasia assolva a due funzioni: a) scarico pulsionale, o b) ricostruzione compensatoria; come ascoltiamo dal video, è possibile che la fantasia rappresenti un eccesso di energia psichica che, non trovando altri oggetti di “aggancio”, produca questo tipo di contenuti così da poter essere sublimata/evacuata -attraverso questo tipo di creazione fantastica; oppure, potremmo interpretare la fantasia come un sintomo dissociativo in presenza di sindromi post-traumatiche di varia natura;
giustamente viene sottolineato dalla Franco la possibile comorbilità con disturbi dissociativi o Asperger; viene evidenziato come il fantasticare in modo compulsivo andrebbe letto come sintomo, “spia” di qualcosa che non funziona in altre aree della vita. In questo senso parla della necessità di “guarire la vita” come prima cosa, senza necessariamente concentrarsi sulla fantasia in sè.

Come osserviamo, il Maladaptive Daydreaming può essere letto usando differenti griglie teoriche. Essendo una costrutto diagnostico nato di recente (il costrutto per primo è stato formulato da Eli Somer, Israele) non è ancora possibile inquadrarlo in modo definitivo. É tuttavia facilmente intuibile come possa ben accostarsi allo spettro dei disturbi dissociativi.

Qui per approfondire. Si veda anche questa intervista ad Eli Somer.

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12 aprile 2021

UN VIDEO PER CAPIRE LA DISSOCIAZIONE

di Raffaele Avico

Osserviamo questo video (cliccando sull’immagine sopra riportata): ci potrà aiutare a capire il concetto di modello a cascata per la reazione “immediata” a un trauma, che qua abbiamo riassunto.

Il modello a cascata ci spiega come funziona la reazione “istantanea” al trauma, in prossimità del suo accadere.

Dapprima, come sappiamo, esiste una reazione di forte attivazione neurofisiologica, di iperarousal. Da qui possiamo avere due possibili risposte: la persona o mette in atto, agendo, l’attacco/fuga in sè, oppure precipita in uno stato dissociato, come in un distacco dal momento attuale, cosa che osserviamo molto chiaramente in questo filmato.

Osserviamo questa figura:

Immaginiamo che questa figura sia su un diagramma cartesiano: sull’asse delle ascisse, troviamo il livello di dissociazione; sull’asse delle ordinate, il comportamento del tono neurofisiologico: come si osserva dall’andamento della linea spezzata (non in quella a forma di onda), l’attivazione va verso l’alto e poi precipita in basso. Tutto questo, all’aumentare del livello di dissociazione.

Ora proviamo a dare un’occhiata al video tenendo a mente questo schema. Il video riprende una donna che viene condannata per un crimine, nel contesto di un’aula di tribunale americano. All’avvicinarsi del momento del verdetto, osserviamo alcune reazioni che appunto descrivono un andamento a cascata:

minuto 1’08’’: iniziano i segnali di iperarousal e di fear response: la donna rapidamente viene colpita da una reazione di iperarousal nell’ascoltare il verdetto della giuria che la accusa
gli occhi progressivamente sembrano perdersi, o sgranarsi; la postura collassa, il respiro è affannoso
minuto 1’46’’: comincia lo stato di sincope dorso-vagale, cioè lo stato di shut-down/collasso, e con essa lo stato dissociativo della coscienza;
minuto 2’: gli occhi sono sbarrati, la persona appare in uno stato alterato di coscienza: è in una condizione di collasso/scollamento che, sullo schema riportato sopra, corrisponde al picco in basso a destra della linea dell’arousal, in prossimità della scritta “collasso dissociativo”

Il “collasso dissociativo” accade quando la mente proceda in modo da mettersi al riparo da un evento minaccioso troppo grande. Chi abbia dimestichezza con i temi del trauma, capisce la logica di questo tipo di risposta: rappresenta uno dei punti centrali della Teoria polivagale di Stephen Porges, che ha il merito di aver gettato le basi per poterli spiegare -questi eventi- anche in senso neurobiologico, ipotizzando come sappiamo l’esistenza di tre tipologie di risposta a seconda di come venga interpretato lo stimolo minaccioso (risposta verde/gialla/rossa).

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4 aprile 2021

CORRELATI MORFOLOGICI E FUNZIONALI DELL’EMDR: UNA PANORAMICA SULLA NEUROBIOLOGIA DEL TRATTAMENTO DEL PTSD

PREMESSA: questo articolo prosegue un filone di articoli riguardanti l’EMDR già presenti su questo blog, che qui riportiamo linkati:

Il problema dell’EMDR è che, nonostante le prove di efficacia, non è chiaro il suo meccanismo di funzionamento. Diverse ipotesi sono state formulate, dalla spazializzazione bilaterale delle memorie traumatiche, all’utilità dei movimenti saccadici (ma allora perchè funziona anche con altre modalità di stimolazione bilaterale, come il tapping?), al fatto che l’EMDR consenta la cognitivizzazione delle memorie traumatiche “intrappolate” in zone sottocorticali e per questo molto impattanti sullo stato emotivo del paziente, all’ipotesi del doppio distrattore per cui distrarre la memoria “somatica” per via della stimolazione bilaterale, consentirebbe a quella episodica di esprimersi meglio, così da favorire l’elaborazione delle memorie.

In più, una tendenza negli ultimi anni a usarlo per qualsiasi disturbo (dal DOC alla depressione, al trauma ovviamente -che è il disturbo per il quale è stato storicamente usato) porta al paradossale sospetto che lo strumento in sè sia poco rilevante, e che intervengano altri fattori di cura, contestuali.

Quando uno strumento di cura funziona per molti, diversificati disturbi, ci si deve domandare cioè quanto conti lo strumento in sè, e quanto invece sia il modo in cui è somministrato a risultare efficace, l’effetto placebo che con esso si possa esprimere, gli aspetti di contesto (per esempio il rituale protocollato con cui è somministrato l’EMDR -teoricamente molto rigido, cosa che lo rende “liturgico”).

Esistono insomma molti dubbi ancora a riguardo del suo utilizzo, nonostante la mole di evidenze scientifiche che ne testimoniano l’efficacia. In questo articolo Silvia Bussone fa una panoramica sui correlati “neuro” dell’EMDR. (R.Avico)

CORRELATI MORFOLOGICI E FUNZIONALI DELL’EMDR: UNA PANORAMICA SULLA NEUROBIOLOGIA DEL TRATTAMENTO DEL PTSD

di Silvia Bussone

Il Disturbo da Stress Post-Traumatico (post-traumatic stress disorder, PTSD) è una psicopatologia estremamente invalidante che può insorgere in seguito all’esposizione ad eventi traumatici quali aggressioni fisiche e/o sessuali, incidenti, guerre, catastrofi naturali, o dopo essere venuti a conoscenza o aver assistito ad uno di questi eventi (APA, 2013). Negli ultimi anni è stato stimato che circa il 60.7% degli uomini e il 51.2% delle donne potrebbe andare incontro ad un evento potenzialmente traumatico nel corso della vita (Kessler et al., 1995), e di questi tra il 10% e il 40% potrebbe sviluppare sintomi psichiatrici o vere e proprie patologie strutturate, quali disturbi dell’umore, da uso di sostanze e PTSD (Breslau et al., 1999; Odonnell et al., 2008).

Tra le conseguenze dello sviluppo di una patologia di stampo post-traumatico possiamo assistere alla ri-esposizione a stimoli legati al trauma, che avviene generalmente attraverso flashback, l’evitamento di situazioni o stimoli che possono ricordare l’evento traumatico, una marcata attivazione attentiva e fisiologica definita hyperarousal, e la mancanza di regolazione delle emozioni (Harvey et al., 1998; Karl et al., 2006; Fontana and Rosenheck, 2010; Scott et al., 2015). Appare chiaro come il quadro sintomatologico del PTSD possa essere così pervasivo da portare l’individuo a un impoverimento progressivo della qualità della propria esistenza, incrementando il rischio suicidario (Brown et al., 2021).

Tra le linee guida per il trattamento del PTSD è emersa come gold standard la psicoterapia cognitivo-comportamentale, con la farmacoterapia come accompagnamento per contenere la sintomatologia invalidante e permettere il lavoro sull’individuo. Tra le diverse terapie, in particolare la terapia della desensibilizzazione e riprocessamento basati sui movimenti oculari (Eye Movement Desensitization and Reprocessing therapy – EMDR) è stata riportata essere tra le maggiormente efficaci nel trattamento di questa psicopatologia così invalidante (Ehlers et al., 2010; Jeffries and Davis, 2013).

Tale trattamento si fonda sulla stimolazione bilaterale (bilateral stimulation – BS) oculare, tattile o uditiva, che viene usata per desensibilizzare la risposta emotigena alle memorie traumatiche in un setting protetto, ed è proprio la BS che sarebbe alla base del successo terapeutico dell’EMDR (Rousseau et al., 2020).

Nonostante la comprovata efficacia nell’estinzione a lungo termine della risposta traumatica prodotta dall’EMDR, ad oggi non è ancora del tutto chiaro il suo meccanismo d’azione (Rousseau et al., 2020).

Dunque proprio qui ci domandiamo: cosa accade nel cervello di una persona che si sottopone a EMDR?

Lo scopo di questo articolo è proprio quello di rispondere, per quanto possibile, in maniera il più possibile esaustiva a questa domanda.

Perché addentrarci in ciò che accade nel nostro cervello, se ancora non conosciamo esattamente il meccanismo d’azione dell’EMDR? Lo studio del cervello e del suo funzionamento in relazione a un trattamento può essere un modo per capire, in maniera retroattiva, le funzioni implicate nel trattamento stesso, in modo tale da ipotizzare un possibile meccanismo d’azione.

I primi lavori sull’EMDR sono stati svolti a partire da ipotesi legate ad alcune funzioni stimolate dalla BS e dai movimenti saccadici in generale, come la memoria o l’integrazione sensoriale, per poi ipotizzare il coinvolgimento di circuiti cerebrali legati alle funzioni stesse.

Diversi studi hanno riportato come i movimenti saccadici orizzontali facilitassero l’elaborazione dei ricordi associativi, fornendo insight in merito all’ipotesi della connettività interemisferica (Parker e Dagnall, 2007; Parker et al., 2008, 2009), per cui avverrebbero delle modifiche sia a carico delle connessioni tra i due emisferi cerebrali, che all’interno dell’emisfero destro (Keller et al., 2016; Yaggie et al. , 2016) nel momento in cui si veniva sottoposti alla BS oculare.

Un ulteriore modello prevedeva il coinvolgimento dei circuiti talamo-corticale e talamo-cerebellare, che servirebbero a chiarire il coinvolgimento di alcune funzioni cognitive e sensoriali nella BS. L’attività del circuito talamo-corticale è stata ritrovata essere ridotta in pazienti con PTSD (Lanius et al., 2001; 2003), dunque auspicabilmente l’azione dell’EMDR potrebbe agire a questo livello. La BS, infatti, faciliterebbe l’attivazione di alcuni nuclei talamici in grado di ripristinare il legame del circuito talamo-corticale (Bergmann, 2008). Inoltre, l’attivazione dei nuclei talamici laterale, ventrolaterale e centrale tramite l’attivazione del cervelletto laterale (Bergmann, 2008), è in grado di facilitare l’integrazione delle funzioni somatosensoriali, di memoria, cognitive ed emotive che vengono interrotte nel PTSD. In questo contesto, l’EMDR è stata ipotizzato in grad attivare il default mode network e il cervelletto tramite la BS, portando a un miglioramento di tutte le funzioni legate a queste due strutture, quali l’apprendimento associativo, memoria associativa e il rilassamento (Calancie et al., 2018). Tuttavia tali modelli e ipotesi richiedono studi consistenti per essere validati, con tecniche d’avanguardia di imaging strutturale, funzionale e tecniche neurofisiologiche.

A tal proposito, studi di imaging strutturale hanno investigato i correlati cerebrali dell’EMDR, con un focus sulle regioni coinvolte nella memoria e nella regolazione emotiva (Letizia et al., 2007). Nello specifico, diversi lavori hanno mostrato consistenti modifiche a carico di alcune strutture del sistema limbico, come ad esempio un aumento progressivo del volume ippocampale nei pazienti affetti da PTSD che venivano sottoposti a 8 settimane di EMDR (Bossini et al., 2011). Un ulteriore studio ha rivelato evidenti cambiamenti cerebrali dopo 12 settimane di EMDR in pazienti con PTSD, caratterizzati da un aumento significativo del volume della materia grigia nel giro paraippocampale sinistro e una diminuzione significativa del volume della materia grigia nella regione del talamo sinistro (Bossini et al., 2017). Nardo e colleghi (2010) invece, nel tentativo di investigare le differenze tra pazienti affetti da PTSD che rispondevano all’EMDR e pazienti traumatizzati che non rispondevano al trattamento, hanno individuato una ridotta densità del volume della materia grigia a carico delle cortecce paraippocampali, dell’insula, e della corteccia cingolata posteriore bilaterale, regioni coinvolte nella formazione delle memorie traumatiche e nella risposta alla paura, nei pazienti non responsivi all’EMDR. Tali alterazioni non sussistevano nel gruppo dei pazienti traumatizzati che aveva risposto al trattamento. Ciò sembrerebbe essere legato al fatto che il carico traumatico (trauma load) possa aver avuto un effetto a monte del trattamento, laddove un maggiore trauma load provocava una diminuzione di volume nelle strutture sopraccitate che l’EMDR non era in grado di recuperare, fungendo così da fattore prognostico negativo.

A fronte del recupero strutturale in diverse regioni cerebrali coinvolte nella formazione delle memorie affettive e nel circuito della paura, l’EMDR può modificarne anche la funzionalità?

Gli studi di imaging funzionale hanno tutti individuato un aumento del metabolismo cerebrale e dell’irrorazione sanguigna nelle regioni corticali dei pazienti sottoposti all’EMDR, rispetto ai soggetti di controllo (Lansing et al., 2005; Pagani et al., 2007; Oh and Choi, 2007). Tali evidenze vanno a sostegno di una migliore integrazione ed elaborazione cognitiva delle memorie traumatiche.

Tuttavia la funzionalità delle singole regioni e dei circuiti cerebrali durante l’EMDR è stata maggiormente investigata grazie all’utilizzo dell’elettroencefalografia (EEG). Tra i primi studi troviamo quello di Pagani e colleghi del 2012, in cui è stata valutata l’attività corticale durante la prima e l’ultima seduta di EMDR. Grazie a questo studio è stato rilevato che, nei pazienti, la maggiore attivazione della corteccia limbica avveniva poco prima del processamento del trauma. Ciononostante, tra la prima esposizione alla BS e l’ultima, è stato riscontrato uno spostamento dell’attività cerebrale dalle cortecce orbitofrontale, prefrontale e cingolata anteriore verso le regioni temporo-occipitali sinistre. L’analisi della connettività tra la prima e l’ultima sessione di EMDR, aveva inoltre mostrato una diminuzione delle interazioni tra corteccia prefrontale e cingolata durante la BS nei pazienti rispetto ai controlli. Questi risultati supportano ulteriormente l’ipotesi che l’attivazione cerebrale preferenziale si sia spostata, dopo la terapia EMDR, da regioni con valenza emotiva a regioni corticali con valenza cognitiva e semantica (processo definito cognitivizzazione), favorendo l’elaborazione e un migliore collocamento dell’esperienza traumatica nel proprio vissuto.

Un’altra area il cui funzionamento è stato trovato alterato nel PTSD, per poi tornare in linea dopo l’EMDR, è l’amigdala. L’amigdala è la regione dell’etichettamento emotivo, nonché il centro del circuito della paura. In genere nei pazienti con PTSD è stata trovata essere iperattiva, esagerando la risposta di paura in tali individui, anche a stimoli neutri (Badura-Brack et al., 2018). Il trattamento a base di EMDR sembrerebbe ridurre l’attivazione amigdaloidea, promuovendo una migliore gestione delle emozioni, in particolare della paura, rispetto alle memorie traumatiche (de Voogd et al., 2018). La ripristinata attività dell’amigdala conseguente al trattamento potrebbe facilitare un’elaborazione a livello cognitivo superiore delle immagini relative all’evento traumatico, consentendo una migliore elaborazione e contestualizzazione (Pagani et al., 2012; Carletto et al., 2019).

Dunque l’azione dell’EMDR a livello neurofisiologico sembrerebbe favorire o la sincronizzazione dell’attività neurale o un maggior reclutamento di neuroni. In entrambi i casi avverrebbe una migliore comunicazione tra diverse aree del cervello, portando all’implementazione di funzioni cognitive superiori utili all’elaborazione del ricordo traumatico e alla regolazione emotiva.

Un ultimo tentativo audace di sezionare ancora più approfonditamente i correlati neurobiologici e neurofisiologici dell’EMDR è stato fatto da Baek e colleghi (2019), i quali hanno creato un modello murino di PTSD con il paradigma del condizionamento alla paura, per poi erogare una BS oculare al momento dell’estinzione della paura. All’interno di questo lavoro è stato individuato come fondamentale ai fini del mantenimento dell’estinzione a lungo termine della paura ad opera della BS visiva, il circuito formato dalla struttura del collicolo superiore e dei nuclei dorsomediale del talamo. In particolare, quest’ultima struttura, essendo in connessione anche con l’amigdala, modulerebbe l’attività di quest’ultima in modo tale da attenuarne l’attivazione favorendo l’estinzione.

Le modificazioni strutturali e funzionali riscontrate nei diversi studi passati in rassegna, validano l’EMDR non solo sotto un punto di vista clinico, ma anche di funzionamento cerebrale, poiché tale tecnica sembra aiutare il cervello a modulare e rafforzare le connessioni tra la corteccia e le regioni del sistema limbico, con conseguente miglioramento nelle capacità di elaborazione cognitiva dell’esperienza traumatica, come evidenziato dai distinti pattern neurobiologici riportati.

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1 aprile 2021

TRAUMA E DISSOCIAZIONE IN ETÁ EVOLUTIVA: (VIDEO)INTERVISTA AD ANNALISA DI LUCA

di Raffaele Avico

In questa intervista con Annalisa di Luca (psicologa psicoterapeuta AISTED, ESTD – Milano), vengono toccati alcuni punti inerenti il lavoro con il trauma nell’età evolutiva.

Annalisa ha una formazione sistemica e lavora da anni usando un approccio trauma-informed; in questa intervista le abbiamo posto 3 domande sintetiche, incentrate sul suo lavoro quotidiano con utenti compresi tra i 6 e i 18 anni.

Le domande sono:

qual è la tua definizione di trauma e la tua idea di dissociazione?
come lavori con il trauma e quali sono le tue migliori prassi cliniche?
qual è il riferimento per te centrale nel lavoro clinico, o la teoria a cui più ti ispiri?

Qui l’intervista:

Per quanto riguarda i testi consigliati (per chi sia interessato ad approfondire il tema trauma in età evolutiva):

Sandra Baita, Puzzles (qui il link ad Amazon)
Entrare in terapia di Cirillo, Selvini e Sorrentino (qui il link ad Amazon)

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22 marzo 2021

MDMA PER IL POST-TRAUMA: BEN SESSA E ALTRI RIFERIMENTI IN RETE

di Raffaele Avico

Sappiamo che lavorare con il trauma significa esporsi a persone con scompensi prima di tutto neurofisiologici. Ovvero: i pazienti sopravvissuti a un trauma singolo molto pesante, come un terremoto, o un’aggressione, vivono come intrappolati in uno stato fisico alterato, anomalo. La realtà è percepita come un carcere da cui sembra difficile uscire: spesso la stessa viene raccontata come una sorta di incubo, un brutto sogno.

Abbiamo più volte sottolineato che questo avviene perché la persona rimane congelata in un approccio difensivo nei confronti della realtà che lo o la circonda, soprattutto quando ci sia stato un trauma singolo.

Come sappiamo, il disturbo post traumatico contempla anche disturbi dissociativi: sappiamo anche però che questi li troveremo soprattutto quando l’individuo sia reduce da un disturbo protratto nel tempo, un trauma per esempio di sviluppo, cumulativo.

L’approccio psicoterapico, come abbiamo sottolineato altrove, è un approccio trifasico, composto da tre momenti: una prima fase di stabilizzazione dei sintomi, una seconda fase di lavoro sulle memorie e una terza fase di lavoro sulla ricostruzione dell’identità del paziente.

Uno dei principali problemi del lavoro sulle memorie, è il persistere delle risposte difensive, le “fear response” che non consentono al/la paziente di pensare/mentalizzare con tranquillità ciò che gli/le è successo.

Perchè l’MDMA è divenuto nel tempo un ideale strumento di risoluzione di questo problema?

Questo TED TALK potrebbe dare alcun spunti di riflessione interessanti:

Viene molto ben chiarito -inizialmente- come i farmaci al momento usati per il trattamento del trauma (per lo più antidepressivi SSRI) non sembrino agire alla radice del problema, ma riescano ad apportare benefici solo in modo sintomatico, attaccando il problema in modo superficiale.

Il Dr. Ben Sessa ben chiarisce come questo non aiuta nella reale risoluzione di uno stress post traumatico, dato che non va a toccare il nucleo centrale del problema, che consiste nella difficoltà di ripercorrere con la memoria il trauma, vista la fear response che genera uno scompenso in senso neurofisiologico.

Che fare dunque?

Altrove abbiamo appuntato alcune questioni sul tema uso di farmaci che aiutino nel prevenire la fear response.

Questo articolo sull’utilizzo dell’MDMA -visualizzabile in PDF- ci racconta alcune cose che in parte già sapevamo, corroborate dal comparire su una rivista ad alto impatto come il British Journal of Psychiatry.

É possibile reperire in rete un webinar condotto da Jonas Iaffaldano Di Gregorio (qui già in precedenza intervistato) e il già citato Ben Sessa, uno psichiatra di Bristol impegnato nella ricerca della psicoterapia integrata da psichedelici.

Il webinar è visualizzabile qui.

Emergono alcuni spunti interessanti:

Sessa definisce l’MDMA possibile “santo graal” della psicoterapia, visto l’effetto principale -come dicevamo, il favorire l’elaborazione delle memorie traumatiche e di tutto ciò che “nel mondo interno” procura reazioni di paura
l’MDMA usato per scopi clinici, è differente dall’MDMA usato in modo ricreativo, non tanto nella sostanza in sè (di certo più controllata), ma per la sua modalità di utilizzo, maggiormente “mirata”; l’mdma possiede la capacità paradossale di aumentare il livello di attività cerebrale in senso “dopaminergico” rendendo l’individuo più volitivo e produttivo in termini di pensiero, e allo stesso tempo di favorirne un rilassamento “senza paura”
i 3 ambiti di studio per ora sull’uso dell’MDMA sono il PTSD, l’alcolismo (lo stesso Sessa presenta nel webinar i risultati evidentemente incoraggianti dell’utilizzo di MDMA con pazienti alcolisti) e l’autismo in pazienti adulti (dato che l’MDMA possiede capacità “empatogene”, con un senso di aumentata connessione verso l’esterno -problema centrale nell’autismo- con però pochissimi studi al momento effettuati)
la tipologia di psicoterapia usata con l’ausilio dell’MDMA, è una tipologia di psicoterapia innovativa, che poco ha a che fare sia con la CBT che con le psicoterapie psicodinamiche. A riguardo della psicoterapia, qui troviamo il manuale ufficiale erogato da MAPS, risalente al 2017
a riguardo della formazione professionale per poter erogare psicoterapia assistita da MDMA, esistono alcuni enti erogatori negli USA. É sul sito di MAPS che troviamo le informazioni più accurate. Da quello che troviamo su questo portale, in USA si sta svolgendo la terza fase della sperimentazione del farmaco con pazienti traumatizzati gravi. Inoltre, si stanno appunto muovendo i primi passi verso il formare persone alla pratica psicoterapeutica assistita da mdma. Prima ancora di MAPS, l’unico ente in grado di erogare corsi certificati in psicoterapia assistita da psichedelici, è un centro di San Francisco, questo. Qui invece il training erogato da MAPS.
a confronto con gli anni ‘60, il “rinascimento” psichedelico citato da Sessa che osserviamo in questi anni, è di dimensioni enormi; non si tratta cioè di pochi clinici isolati che sperimentano psichedelici in ambito psichiatrico, ma di un movimento in rapida espansione con ricadute in termini operativi per ora soprattutto in USA, ma entro qualche anno anche in Italia
le proprietà d’azione dell’MDMA non si limitano a “estinguere” la “fear response”; viene citato diverse volte nel webinar l’effetto “mistico”/associativo del farmaco, in grado cioè di produrre “ristrutturazioni cognitive”, “nuove modalità di leggere la realtà”, punti di vista diversi sulla propria vita che andrebbero a giovamento (teorico) della psicoterapia stessa; questo aspetto, speculativo, è uno dei punti di interesse storici della letteratura che riguarda l’uso degli psichedelici in psichiatria

Ci troviamo di fronte qui ad alcuni spunti di quello che potrà essere il trattamento del trauma in futuro. Abbiamo più volte visto come il corpo verrà sempre più messo in mezzo, entro una visione olistica dell’individuo stesso; vediamo ora come è probabile verranno introdotti farmaci atti a produrre un intervento mirato, con la “psicoterapia” a fare da cornice di contorno (ovvero, il contesto della psicoterapia sarà il contesto elettivo, ma al suo interno troveremo molteplici altre forme cliniche, che avranno poco a che fare con l’utilizzo della sola parola).

Sul tema più vasto inerente l’uso degli psichedelici per la psicoterapia e la crescita personale/psicologica, si veda il podcast Terapie Psichedeliche su Spotify a cura di Jonas Iaffaldano Di Gregorio:

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14 marzo 2021

8 LIBRI FONDAMENTALI SU TRAUMA E DISSOCIAZIONE

di Raffaele Avico

Nota: non è possibile esulare dalla lettura completa dei volumi proposti, o almeno di uno di questi, qualora ci si voglia addentrare nella letteratura sul trauma. Guardare corsi in video o leggere articoli rappresenta una risorsa utile ma parziale, importante ma non totalmente formativa. Occorre, in questo senso, optare per il “giro lungo”.

Il corpo accusa il colpo, di Van Der Kolk. Un trattato sul trauma, obbligatorio nella sua portata interdisciplinare e integrativa. Il libro perfetto per approcciarsi alla psicotraumatologia. Qui una recensione.
Fantasmi nel Sé, di Onno van Der Hart. Il manifesto della teoria della dissociazione strutturale della personalità, geniale nella sua lettura sul funzionamento psichico post-traumatico. Il nucleo concettuale di questo libro sta nell’idea che esista una parte che sopravvive al trauma, adattativa, che consente all’individuo di portare avanti i suoi progetti di vita in modo “apparentemente normale”, coesistente con una parte invece congelata dal trauma (parte emotiva). PAROLE CHIAVE: parti del sé, frattura verticale della personalità, parte apparentemente normale, parte emozionale. Qui un approfondimento.
Somatic Experiencing, di Peter Levine. Il recente lavoro, riassuntivo, sul metodo di Peter Levine “somatic experiencing”, rappresenta perfettamente il crescente movimento per un ritorno a focalizzare l’attenzione sulle sensazioni, rimettendo il corpo in posizione centrale in terapia. Levine dà una lettura animale, etologica, al trauma. CONCETTI CHIAVE: tendenza all’azione, sensazione di pre-movimento, tremore neurogeno, evoluzione. Qui un approfondimento.
Sviluppi Traumatici: qui troviamo approfondita la teorizzazione portata da Giovanni Liotti e Benedetto Farina sulle conseguenze di uno sviluppo traumatico sulla psiche di un individuo; gli autori profilano una tipologia “complex” di PTSD (sulla scia di altri autori), provenendo teoricamente dalla Teoria dell’Attaccamento e dalla psicologia evoluzionistica, con un chiarimento completo sui Sistemi Motivazionali Interpersonali. Il concetto centrale di questo libro è che molte delle diagnosi attuali andrebbero rilette come sindromi prodotte dall’adattarsi di un individuo al suo contesto traumatico di sviluppo. Giovanni Liotti esprime una potenza teorico/narrativa da luminare, supportato da Benedetto Farina. Questo volume ha una portata teorica di respiro internazionale, e rappresenta il punto più alto di questo elenco di libri sul trauma, da leggere quando si siano già poste le basi di psicotraumatologia necessarie a comprenderlo in pieno. CONCETTI CHIAVE: attaccamento, ptsdc, disorganizzazione dell’attaccamento, adattamento, rilettura diagnostica.
La cura del sè traumatizzato, di Ruth Lanius. Ruth Lanius definisce qui ed esplora il mondo del trauma, in particolare riferendosi alla questione dissociativa. Teorica del “continuum dissociativo”, Lanius propone una lettura psicotraumatologica di molti sintomi apparentemente lontani dalle griglie di lettura concernenti il trauma, parlando per esempio di “voci” dissociative, straniamento, derealizzazione, alterazione del senso del tempo, numbing emotivo e alterazione della percezione del corpo, il tutto entro una “cornice dissociativa”. Il libro, come tutto il lavoro di ricerca promosso da Lanius, è giustificato attraverso il riferimento a una robusta letteratura scientifica, con cui l’autrice crea le basi per le sue teorizzazioni. CONCETTI CHIAVE: gradiente di intensità dei disturbi dissociativi, tempo, spazio, corpo, emozioni, dissociazione, variante con e senza dissociazione del PTSD. Qui una recensione.
Guarire dal trauma, di Judith Hermann. In questo libro, storico, viene per la prima volta concettualizzato il PTSD complex. Hermann ragiona di trauma e dissociazione, diagnosi differenziale, declinando il tema “trauma” adottando prospettive più ampie, tra cui il problema dell’abuso sulla donna e le responsabilità politiche ad esso connesse. CONCETTI CHIAVE: PTSD complex, diagnosi differenziale. Qui una recensione su Psicologia Fenomenologica.
Per chiudere il cerchio, Psicotraumatologia di Michele Giannantonio e La psicotraumatologia nella pratica clinica di Maria Puliatti. Questi libri rappresentano un’ottima introduzione al tema. Psicotraumatologia di Giannantonio (uno dei migliori e più “clinici” psicotraumatologi che l’Italia abbia conosciuto – il suo sito rappresenta di per sè una fonte molto ricca di materiale a tema trauma, pubblicato in tempi “non sospetti”:2014) è scritto a partire dal lavoro clinico: questo è molto evidente dallo stile con cui è scritto il libro, molto concreto e pragmatico. La psicotraumatologia nella pratica clinica è invece un lavoro focalizzato sul tema “stabilizzazione” dei sintomi post traumatici, aspetto centrale coincidente con la prima fase del lavoro sul post-trauma, adottando il modello trifasico di Janet. Lo abbiamo recensito in area Patreon. CONCETTI CHIAVE: psicotraumatologia ipnotica, stabilizzazione, neurobiologia del trauma. Per una definizione e un approfondimento sul tema “stabilizzazione”, si veda qui.

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7 marzo 2021

VIDEOINTERVISTA A CATERINA BOSSA: LAVORARE CON IL TRAUMA

di Raffaele Avico

Con questa intervista a Caterina Bossa (link alla biografia) proseguiamo la serie di video brevi a tema trauma e dissociazione per Il Foglio Psichiatrico.

La precedente intervista era con Costanzo Frau (per ora solo accessibile tramite area Patreon –area che verrà prossimamente ri-progettata con differenti costi e altre modalità di abbonamento).

Le domande che vengono fatte agli intervistati nell’ambito di questa serie sono 3:

qual è la tua definizione di trauma e la tua idea di dissociazione?
come lavori con il trauma e quali sono le tue migliori prassi cliniche?
qual è il riferimento per te centrale nel lavoro clinico, o la teoria a cui più ti ispiri?

L’obiettivo è approfondire la natura teorica del concetto “trauma”, e osservare da vicino il lavoro di una persona esperta sul tema.

Qui il video (di libera fruizione):

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2 marzo 2021

PRIMO SOCCORSO PSICOLOGICO E INTERVENTO PERI-TRAUMATICO: IL LAVORO DI ALAIN BRUNET ED ESSAM DAOD

di Raffaele Avico

A riguardo dell’intervento peri-traumatico, troviamo più letteratura e materiali in rete che ci descrivono come muoverci in senso farmacologico (per gli psichiatri e i medici soccorritori), che argomenti in ambito psicoterapico.

Un autore che si è lanciato nella proposta di una procedura semplice, da attuare con un paziente che abbia appena subito un evento traumatico (per esempio una donna violentata), è Peter Levine. Peter Levine porta avanti da anni un lavoro esemplare sul trauma, improntato su di una lettura delle stesso evento traumatico molto “naturale”, mediata da un’attenta osservazione del mondo animale. Il corpo, secondo Levine, dissipa il trauma.

Nel suo Waking the Tiger, nella parte finale del libro, propone una procedura per un intervento peritraumatico con un soggetto che abbia vissuto un evento di questo tipo.

Vediamo cosa propone. Teniamo conto che l’approccio è americano, quindi molto pragmatico e applicato. Cosa dovrebbe fare un soccorritore?

FASE 1: LA SCENA DELL’INCIDENTE

Come sappiamo, Peter Levine osserva come, sia nell’uomo che nell’animale, il trauma si produca quando siano presenti -insieme- immobilità e paura.

Senza immobilità, c’è paura “rilasciata” per via corporea (lo stato di attacco e fuga, si risolve appunto con un movimento di fuga).

Senza paura, invece, avremo semplicemente “immobilità senza paura”, che è lo stato ideale di benessere psichico.

Quindi, per Levine, trauma=immobilità+paura.

Inoltre, Levine intende mettere al centro l’esperienza interpersonale, altamente protettiva per soggetti che abbiano appena subito un evento traumatico, insieme a quello che chiama felt sense (il sentire ciò che succede nel proprio corpo).

Al fine di prestare un miglior intervento peri-traumatico, quindi, propone di :

dare precedenza ai soccorsi medici
far distendere l’individuo e tenerlo/a calmo/a e al caldo
occorre evitare che l’individuo si alzi per “fare qualcosa”: è più importante che si conceda il tempo di “rilasciare energia”
comunicare a lui/lei che si starà in loro compagnia fino all’arrivo dei soccorsi
se l’incidente non è troppo grave, occorre chiedere alla persona come si senta in senso fisico (felt sense), così da nominare eventuali stati di “rush adrenalinico”, senso di essere intorpidito (numbness), bisogno di tremare, vampate di calore incoraggiare l’individuo a tremare e scuotersi, se lo vorrà
Questa fase, Levine osserva, potrebbe durare 15/20 minuti

FASE 2: QUANDO LA PERSONA SIA PORTATA ALL’OSPEDALE O A CASA 

la persona, a seguito di un incidente, dovrebbe poter passare uno o due giorni a casa, a riposo
in questa fase di convalescenza, ci saranno reazioni emotive forti (rabbia, terrore, colpa)
andranno assecondate le “tendenze all’azione fisiche”

FASE 3: ACCEDERE AL TRAUMA E RINEGOZIARLO 

quando la persona sarà disposta a farlo, occorrerà chiederle/gli i dettagli del racconto del trauma, in particolare le immagini e -in un secondo momento- le sensazioni periferiche, non strettamente connesse al momento del trauma
a questo punto, le reazioni fisiche del paziente potrebbero cambiare: potremo osservare un’accelerazione del respiro e una reazione “simpatica” (generata da un’accensione del sistema nervoso simpatico) durante il racconto, o reazioni di allarme più acute, procedendo sempre di più verso il “kernel patogeno”: lasciamo che il corpo lo “esprima”
avviciniamoci al centro dell’esperienza traumatica in modo graduale

FASE 4: IL TRAUMA – IL KERNEL PATOGENO 

arriviamo all’evento traumatico attraverso il felt sense
osserviamo le reazioni del corpo del soggetto, assecondandone le tendenze
lasciamo che il paziente esprima ciò che sente per via corporea
è importante che il paziente non salti nessuna parte dell’esperienza: TUTTO dev’essere ri-narrato attraverso la lente del felt sense (come l’ho sentito nel corpo)
eventualmente, dividiamo questo lavoro in 2 o 3 sedute o momenti
chiediamo al paziente di ri-narrare completamente l’accaduto, dall’inizio, osservando se e in che frangente si ripresenti la reazione fisica

Per quanto riguarda il primo soccorso psicologico, troviamo qui un manuale in italiano ben costruito e chiaro, per lo più pensato per chi lavori in contesti di forte crisi umanitaria o si occupi di psicologia delle emergenze.

Vengono sottolineati alcuni aspetti chiave che potremmo sintetizzare in:

attenzione a ri-creare insieme al soggetto colpito un micro-luogo sicuro, cercando di ritagliare un luogo che venga percepito dal soggetto stesso come calmo e appunto sicuro
mantenere una forte connessione comunicativa con il soggetto, anche solo per via oculare dove non fosse possibile usare il dialogo, e mantenendo allo stesso tempo il rispetto dei confini corporei di lui/lei
se dovessimo osservare una reazione dissociativa, dovremo usare le tecniche di grounding o stimolazione sensoriale. Cos’è il grounding? Il grounding è semplicemente un insieme di tecniche con cui possiamo “riportare la persona a terra” durante un episodio dissociativo.
Ricordiamone alcune estrapolate dal libro PTSD:che fare?
Esempio di esercizio N. 1  
Sperimentare con il paziente, da posizione seduta, la sensazione procurata dal tenere i piedi ben appoggiati a terra, aderenti al terreno. Si può suggerire al paziente di spingere con un po’ di forza prima un piede, poi l’altro e in seguito insieme i piedi verso terra, coinvolgendo cosce e glutei. Si chiede al paziente di notare che sensazioni provi nei piedi, nelle gambe, lungo la colonna vertebrale e il resto del corpo. L’esercizio va eseguito fino a percepire sensazioni nelle gambe e senso di radicamento. 
Esempio di esercizio N. 2 
Un altro esercizio che può aiutare a regolare l’arousal e dare senso diradicamento consiste nel massaggiare gambe e piedi. Da seduti (meglio se a terra) si stringono e si massaggiano gambe e piedi: è importante avere un po’ di tempo a disposizione e mantenere un atteggiamento curioso verso l’esperienza, per raccogliere più informazioni possibile: vanno eseguite pressioni più intense e più leggere massaggiando tutte le dita del piede, lo spazio tra le dita, il dorso e il tallone, le caviglie, i polpacci, le ginocchia e le cosce, per poi fare il percorso inverso e riscendere fino a terminare nuovamente con i piedi. Se dovessero comparire dei pensieri giudicanti, è opportuno lasciarli andare ritornando a concentrarsi sulle sensazioni del corpo.

Sostanzialmente, come osserviamo, gli interventi di primo soccorso si muovono usando logiche di buon senso: un punto fondamentale da ricordare, in ogni caso, è quello di prestare attenzione alle tendenze all’azione del corpo, favorendo i micro-movimenti del corpo, “senza aggiungere immobilità” (Levine, come sappiamo, sottolinea in particolare la questione del tremore neurogeno da far evacuare al paziente).

Per quanto riguarda l’intervento farmacologico, riportiamo qui di seguito ciò che abbiamo già scritto altrove.

L’INTERVENTO FARMACOLOGICO PERITRAUMATICO E IL LAVORO DI ALAIN BRUNET

Per quanto riguarda l’approccio farmacologico, alcune evidenze portano a considerare l’utilizzo di un principio attivo in modo peri-traumatico (ovvero, a ridosso temporale del trauma stesso, per esempio subito dopo aver assistito a un evento traumatico, o l’averlo subìto); in questo articolo scritto da Rachel Yahuda, uno dei riferimenti mondiali sullo studio del PTSD, viene approfondito l’uso dell’idrocortisone come possibile prevenzione dal formarsi di un PTSD.

A proposito di intervento peritraumatico, recentemente questo articolo uscito su Repubblica ha riproposto il lavoro fatto da Alain Brunet, docente di psichiatria e ricercatore al McGill’s Douglas Research Center di Montreal, e pubblicato su American Journal of Psychiatry a proposito dell’utilizzo di propranololo come “coadiuvante” nel lavoro con il PTSD.

Così come per l’utilizzo di MDMA, si tratterebbe in questo caso di “facilitare” il lavoro della psicoterapia somministrando al paziente questo betabloccante circa un’ora prima della seduta. In questo caso quindi, così come appunto si fa con l’MDMA, l’obiettivo sembra essere facilitare l’elaborazione del ricordo traumatico attenuando le reazioni somatiche conseguenti al suo presentarsi alla coscienza dell’individuo. Non è quindi un farmaco pensato per un intervento “mirato” alla rielaborazione del ricordo (di fatto inesistente), ma qualcosa che, come l’MDMA, potrebbe facilitare il suo “presentificarsi” alla coscienza poichè in grado di attenuarne le ripercussioni neurofisiologiche.

Anche qui osserviamo come il problema del PTSD non sia tanto la natura del ricordo traumatico in sé ma, a quanto sembra, lo scatenarsi di reazioni difensive potenti e autonome in senso corporeo quando il paziente tenti di “pensarlo” e, in teoria, elaborarlo.

Alcuni articoli di approfondimento sul lavoro di Alain Brunet, sono:

articolo 1 (pubblicato nel 2018 sull’American Journal of Psychiatry, uno studio RCT su un campione di 60 adulti con PTSD; l’accento viene posto sul razionale clinico definito “pre-riattivazione”, ovvero, avrebbe senso che il farmaco venga somministrato prima della seduta terapeutica, e non dopo, proprio per evitare gli effetti neurofisiologici dell’accesso al ricordo traumatico).
articolo 2 (gli autori valutano la differenza esistente tra somministrare propranololo prima o dopo la seduta terapeutica, osservando come i risultati in termini di consolidamento delle memorie traumatiche siano evidenti solo nel caso “prima”)
articolo 3 (un editoriale di Brunet che riassume lo stato dell’arte della sua ricerca a proposito dell’utilizzo del farmaco)
articolo 4 (sul gruppo di ricerca di Brunet)

Il lavoro di Brunet si è concentrato sul processo di riconsolidamento delle memorie traumatiche, qui approfondito.

In modo estremamente sintetico, possiamo definire il processo di riconsolidamento delle memorie come un processo di “riattivazione e ri- consolidamento” di memorie/ricordi già in precedenza immagazzinati. La terapia espositiva tenta di “smuovere” tracce mnestiche già consolidate, così da provocarne un ri-consolidamento migliore (qui un approfondimento)

Sappiamo genericamente che il PTSD può essere considerato un problema inerente la memoria.

Come qui approfondito, tutto ciò che nella terapia del PTSD possa produrre o condurre il paziente a smuovere le memorie traumatiche (EMDR, terapia espositiva), senza che queste vengano poi riconsolidate, andrà nella direzione di un miglioramento clinico.

Considerato l’approccio trifasico al PTSD (prima fase: stabilizzazione dei sintomi, seconda fase: approccio alle memorie traumatiche, terza fase: integrazione), stiamo qui ragionando (così come Brunet e il lavoro con il propranololo) su come accedere in modo diretto al ricordo (quindi, la fase 2), per finalmente “lasciare il passato nel passato”.

IL LAVORO DI ESSAM DAOD NEI CONTESTI TRAUMATICI

Chi è Essam Doad?

Essam Daod è uno psichiatra esperto di disturbi traumatici, fondatore insieme alla compagna di un’associazione chiamata Humanity Crew. Insieme ad altri collaboratori, si stanno occupando di fornire un aiuto concreto ai migranti del Mar Mediterraneo meridionale (la base di lavoro, per loro, è la Grecia).

Daod è mediaticamente molto conosciuto, si veda per esempio questo Ted talk:

La missione principale del suo gruppo di lavoro è di portare cura psichiatrica immediata, ai bambini sopravvissuti a traumi legati al contesto dell’emigrazione. Nei video che lo riprendono, lo si vede per lo più con bambini appena sbarcati dopo pesanti viaggi in mare, spesso senza genitori.

La domanda che si fa Daod è semplice: come prevenire l’insorgere di un PTSD violento nella mente di questi bambini? Già solo il viaggio potrebbe costituirsi come evento traumatico, non tenendo conto di tutto ciò che questi bambini possano aver subito in precedenza.

Daod ragiona sugli aspetti dirompenti del trauma in termini narrativi. Un po’ come vediamo fare a Roberto Benigni ne La vita è bella -nel tentativo di spiegare al figlio gli eventi dell’Olocausto così da crearsene in tempo reale una narrazione coerente ed “edulcorata”- Doad tenta, con questi bambini, una ristrutturazione cognitiva peri-traumatica, una ri-narrazione di ciò che stanno vivendo.

Qui il suo sito.

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21 febbraio 2021

IL TRAUMA (PTSD) NEGLI ANIMALI (PARTE 1)

di Raffaele Avico

INTRODUZIONE

In un essere umano sano, un’esperienza traumatica ha il potere di creare uno spartiacque esperienziale in grado di creare un “prima” e un “dopo” l’esperienza traumatica stessa. Nel resoconto che un individuo post-traumatizzato farà della sua esperienza, il trauma occuperà un posto di primo piano nella scena drammatizzata del suo percorso di vita, come uno degli eventi più importanti e difficili da dimenticare. Con il tempo, l’evento traumatico assumerà, nel ricordo, colori più sbiaditi, ma non per questo i contorni del suo ricordo saranno meno acuminati o taglienti; l’impatto che avrà il suo ricordarlo, saprà sopravvivere al tempo, come se questo, appunto, non fosse mai passato.

Una delle caratteristiche centrali di un evento traumatico, è la non elaborabilità in termini mnestici.

La sindrome post-traumatica, per questo motivo, è stata più volte definita come una patologia della memoria.

Sembrerebbe cioè che il problema centrale del periodo post-traumatico, sia la difficoltà per il soggetto di lasciare andare questo ricordo nel passato, confinandolo a un tempo ormai trascorso. Il ricordo del trauma permane nella mente di un individuo in modo monolitico, pur tuttavia attivo nei suoi effetti: ogni volta che si presenterà alla coscienza sotto forma di ricordo, i suoi effetti non tarderanno a farsi sentire, costituendosi in una sindrome ben conosciuta e studiata nell’uomo, chiamato Disturbo da Stress Post Traumatico, in inglese sintetizzato nell’acronimo PTSD. Il PTSD è stato studiato diffusamente a partire dalla Prima Guerra Mondiale: viene al giorno d’oggi studiato in relazione a qualunque evento sia in grado di impattare in modo traumatico, appunto, sulla vita di un individuo.

Per capire se un evento abbia avuto un impatto di natura traumatica, occorre prestare attenzione ai segni e sintomi che un PTSD porta con sè; centrali sono in questo la presenza di un senso di disregolazione emotiva al ricordo dell’evento traumatico (che potremo scambiare per paura panica, in realtà però meno intensa, ma in grado di alterare lo stato neurofisiologico di un individuo in modo intenso), la fobia degli stati mentali collegati al suo ricordo, la possibile presenza di sintomi dissociativi più o meno gravi.

L’uomo pare incistarsi nel suo lavoro di tentata elaborazione del trauma, con scarsi risultati: l’associazione istantanea ricordo+disregolazione sembra invincibile per molto tempo. Alcuni strumenti clinici usati in questi casi, come l’EMDR, tentano un approccio differente al problema, per così dire aggirando il ricordo diretto dell’evento, per via di un intervento che potremmo definire bottom-up, non focalizzato direttamente cioè sulla memoria dell’evento, ma sulle sue ripercussioni somatiche.

Per quanto riguardo l’uomo, sono stati osservati traumi di diversa natura, e con un differente impatto sulla mente: generalmente, però, distinguiamo i traumi unici e potenti, dai traumi subdoli e continuativi, vissuti spesso nel contesto di un attaccamento problematico con le figure di riferimento. Un’ulteriore distinzione che viene fatta a riguardo della natura dei traumi, riguarda la questione identitaria. Abbiamo cioè traumi definiti interni all’identità, e traumi esterni all’identità. Se immaginiamo un bambino intrattenere un rapporto problematico con una figura di attaccamento violenta, per esempio, ci verrà facile immaginare quanto l’intera identità dell’individuo, verrà in seguito modellata a partire da quel difficile rapporto iniziale, durato per ragioni di sopravvivenza del bambino stesso, molto a lungo. Il trauma ha, in un certo senso, un impatto sempre identitario: con esso, la vita dell’individuo, cambia. Tuttavia, esisteranno differenti gradi di modellamento dell’identità dell’individuo a partire dalla differente tipologia di evento traumatico, come prima sottolineato.

All’interno di questo filone di articoli a tema “trauma negli animali”, ci occuperemo di traumi singoli e unici.

Non verranno cioè presi in considerazione traumi cumulativi, protratti, e in grado di alterare l’identità di un individuo nel contesto di un disturbo da attaccamento. Questo perché, come è chiaro dal titolo, questo vuole essere un approfondimento sulla natura più naturale dell’impatto del trauma sul corpo e sulla mente, questa volta in ambito animale.

La teoria psicotraumatologica riguardante l’essere umano, ci servirà come base per esplorare quali sono le conseguenze di una trauma nel mondo animale; l’obiettivo sarà tuttavia, a partire dalle constatazione che da queste osservazioni arriveranno, comprendere ancora una volta, e possibilmente meglio, come l’uomo fuoriesca e gestisca un evento traumatico.

Uno degli aspetti più problematici del lavoro sul trauma nell’uomo, consta del problema dell’elaborazione mnestica del ricordo traumatico, che permane per molto, spesso moltissimo tempo nella memoria del soggetto.

Per questo, il PTSD è stato definito come una patologia della memoria, ponendo appunto l’accento sulla sua difficile digestione in termini di memoria. I potenti strumenti di apprendimento messi a disposizione dell’uomo dall’evoluzione, sembrano ritorcersi contro di lui/lei contribuendo a far sì che per lungo tempo non riesca a dimenticare il trauma, adattando la sua vita all’emergere del ricordo traumatico.

Per questo, possiamo definire il PTSD come una forma di condizionamento esasperato e disfunzionale.

Differenti autori hanno osservato come gli animali sembrino possedere strumenti differenti per far fronte a un PTSD, oppure al contrario riescano a gestire l’elaborazione di un ricordo traumatico per via dell’assenza di alcune strutture “ingombranti” invece possedute dall’uomo.

In questa serie di articoli verrà tentato un lavoro di comparazione tra le risposte post-traumatiche osservate sia nell’uomo che negli animali (in particolare cercando di fare una rilevazione della letteratura che, in ambito animale, si è occupata di trauma), al fine di arrivare a una lettura il più possibile “naturalistica”, per così dire, del PTSD nell’uomo.

Osservando più in profondità lo sviluppo della risposta post-traumatica in un animale, può essere più semplice per l’uomo rispecchiarsi in esso, tentando di rispondere alla domanda centrale di questo filone di articoli, riguardante in definitiva il perchè di una così diversa durata dello stress post-traumatico da animale, appunto, all’uomo.

Per comprendere come venga studiato il trauma negli animali, dobbiamo cercare di addentrarci nella letteratura specialistica, a cavallo tra studi di etologia animale, etologia trasposta all’essere umano, neurobiologia (come funziona nel dettaglio il sistema nervoso di un animale colpito da trauma, cosa che in teoria potrebbe illuminare ciò che succede nell’uomo), e in generale all’interno di quell’enorme contenitore colmo di lavori scientifici che cercano di creare un “modello animale” del PTSD, così da facilitarne, appunto, lo studio nell’uomo.

Troviamo a questo proposito molteplici studi, che tra l’altro potrebbero porre alcuni quesiti etici: maltrattare un animale a fini di ricerca (quello che viene fatto con gli animali, di fatto, sottoponendoli a shock termici, deprivazione sociale, violenza fisica), potrebbe da un lato aiutarci a capire meglio le nostre stesse reazioni, dall’altro metterci di fronte alla sostanziale brutalità dei metodi di ricerca. Non sembra però al momento esserci alternativa, vista la necessità sostanziale di osservare animali vivi sopravvissuti a un trauma, ed essendo necessario applicare a questi alcuni requisiti basali di ricerca quantitativa, per esempio la numerosità del campione, cosa che obbliga i ricercatori a “produrre” animali traumatizzati in modo artificioso/non naturale.

Diversi studi, dicevamo, hanno formulato un parallelismo tra il comportamento animale e quello umano: l’idea di fondo sembra essere connessa alla possibilità di meglio capire il comportamento umano a partire da quello animale. Il che è avvenuto, se pensiamo per esempio alla letteratura psicotraumatologica recente. Quando uno psicotraumatologo osserva un paziente in una condizione di alterazione neurofisiologica, di iper-arousal, la sua mente va a spiegare l’evento partendo da alcune griglie teoriche per lo più etologiche, del tutto simili a quelle che un etologo appunto userebbe per descrivere un cane pietrificato dalla paura improvvisamente illuminato da due fari di auto, nella notte. Osserverà cioè un comportamento umano leggendolo usando un filtro etologico, naturalistico, come farebbe appunto con un animale. Questo perchè esistono alcuni meccanismi, definiti “paleopsicologici”, che ci accomunano agli animali dotati di un sufficientemente evoluto sistema nervoso, tali da produrre in noi reazioni animalesche, pre-razionali, di fatto istintuali.

Cosa ci distingue, però, dagli animali sopravvissuti a un trauma? Alcuni hanno sostenuto che quello che veramente rende unico il PTSD umano, sembrano essere le tempistiche del suo sviluppo e soprattutto del suo mantenersi. Il PTSD umano si mantiene per tempi lunghissimi, arrivando a modellare in modo durevole il comportamento e la vita in generale dell’individuo. Gli animali al contrario riuscirebbero prima degli uomini a fuoriuscire da uno stress post traumatico, per via di alcuni meccanismi naturali di dissipazione corporea del trauma.

A proposito di questo, dobbiamo fare riferimento al concetto di abreazione e a quello di dissipazione.

La parole abreazione è un neologismo coniato per esprimere il senso di “lasciare andare”, evacuare per via corporea, un malessere di origine psicologica. Veniva usata, e viene usata, soprattutto in ambito psicoanalitico, per descrivere appunto il senso di “sfogare per via corporea” dopo aver portato alla “soglia della coscienza” del materiale psicologico rimosso, fino a quel momento inaccessibile alla coscienza. Una crisi di nervi violenta, un corpo che si tende allo spasmo arcuandosi -come succedeva nella pazienti isteriche “classiche”-, sono esempi di tentativi di abreazione. Abreagire non vuol dire somatizzare: prevede un intervento più totale del corpo, incarnando il corpo stesso, in un momento definito, il malessere psichico portato dall’individuo, rivolto però verso l’”esterno”, verso il fuori.

Possiamo parlare di abreazione anche negli animali?

Se originariamente il termine abreazione indicava un evento di natura per lo più corporea (il fenomeno del tarantismo, le grandi crisi di agitazione durante un rituale sostenuto da una collettività osservante, potrebbe essere un altro esempio di abreazione), questo pareva essere giustificato da quello che -sempre psicoanaliticamente- potremmo chiamare “ritorno del rimosso”. Gli stessi precursori nella studi sull’isteria classica, osservavano come le isteriche sembrassero soffrire a causa del riaffiorare di “reminiscenze” -ricordi rimossi di origine traumatica.

Se ci spostiamo in ambito animale, si pongono ovvi problemi di ordine metodologico, non potendo accedere ad alcun tipo di comunicazione diretta inerente la mente di alcun tipo di animale, essendo noi costretti a bypassare i contenuti mentali dell’animale da noi osservato, per ragionare in termini di output e input. Per questo, sembra naturale osservare l’impossibilità di usare lo stesso termine -abreazione- per descrivere il fenomeno dell’evacuazione del “vissuto traumatico” per via corporea: è più appropriato in questo caso usare il termine dissipazione.

Il fatto che un vissuto post traumatico venga dissipato per via corporea, è stato osservato su diversi animali, con modalità differenti.

Ma come viene studiato, negli animali, il trauma, e con quali metodi?

Cerchiamo di addentrarci all’interno della questione dei “modelli animali”.

Può sembrare naturale che gli animali vengano studiati per comprendere alcuni meccanismi umani, ma questo approccio di base reca con sè una serie di assunti di fondamentale importanza scientifica, che potremmo riassumere in alcuni punti:

se studiamo gli animali, è perché assumiamo che alcuni meccanismi neurobiologici siano sostanzialmente sovrapponibili ai meccanismi neurobiologici umani (per esempio, riteniamo sostanzialmente sovrapponibili i meccanismi neurobiologici dei topi ai meccanismi paleopsicologici umani -pensiamo per esempio l’enorme mole di studi che sono stati condotti e vengono tuttora condotti sul tema addiction/gratificazione). Naturalmente questo lo riteniamo vero con alcuni tipi di animali: vedremo successivamente come esistano delle differenze neuroanatomiche specifiche, che ci porteranno a ulteriori riflessioni in merito.
se studiamo gli animali, è perchè siamo in grado di rappresentare la nostra specie come composta da “animali”, con le stesse proprietà di altri animali dotati di sistema nervoso; implicitamente, inoltre, in questo modo sottolineiamo come alcuni dei comportamenti umani siano figli di meccanismi neurobiologici non mediati da libero arbitrio, e non velleitari; questo punto ci fa inoltre riflettere su quando una parte della ricerca in ambito psichiatrico/psicologico porti con sè una visione del comportamento umano per lo più “biologista”. Questa visione implica che l’uomo sia figlio dei suoi stessi meccanismi biologici, almeno per alcuni tipi di comportamento (quelli per esempio che più ci rendono simili agli animali, mediati da zone profonde e antiche del cervello)

UN ARTICOLO INTRODUTTIVO (da Nature)

In questo articolo pubblicato su Nature, troviamo alcune considerazioni importanti a riguardo dello studio del PTSD negli animali.

Viene fatta una rassegna di quelli che sono i principali sintomi del PTSD, divisi per cluster, nell’uomo, interrogando il lettore con una semplice domanda: quali sono i sintomi misurabili in senso empirico, del PTSD, nel topo?

Ne risulta una breve rassegna su cosa sia indagabile e cosa no, arrivando a concludere che l’unico sintomo realmente non misurabile, per ovvie ragioni, è la presenza di pensieri intrusivi.

É forse utile fare un brevissimo riassunto di come il DSM 5 raggruppi i sintomi da PTSD. Sappiamo che i sintomi del post trauma sono divisibili in 4 cluster:

Riesperienza
Evitamento
Cognizioni negative
Iper-arousal e iperestesia

Sappiamo cioè che un evento traumatico tende a essere rivissuto in modo acceso per via di coinvolgenti flashback vissuti dal “sopravvissuto”, a causa dei quali lo stesso tenderà a evitare alcuni luoghi/situazioni. Inoltre, sappiamo che lo stress post traumatico tende a generare nell’individuo un senso di negatività auto-diretta, relativa a sè, attraverso quelle che vengono chiamate “cognizioni negative”. Infine, come a contorno di tutto questo, osserviamo come nel PTSD il livello di attivazione generale del sistema nervoso autonomo (l’arousal), sia costantemente sbilanciato verso l’alto, con tutto ciò che ne deriva: in particolare, un livello costante di iper-arousal conduce all’iper-estesia, cioè a una percezione anomala e amplificata di alcuni aspetti dell’esperienza sensoriale (come sentire i rumori, o alcuni rumori, in modo troppo acceso, o interpretare alcuni aspetti dell’esperienza in modo minaccioso/distorto).

Per quanto riguarda la ricerca nel topo, come si diceva, i pensieri intrusivi, la riesperienza e i flashback non sono indagabili, per l’impossibilità di accedere all’esperienza rappresentata -mentale- del topo stesso; l’evitamento è tuttavia facilmente osservabile, di fronte a possibili trigger che rievochino nella mente del topo l’evento traumatico; per quanto riguarda le cognizioni negative, i ricercatori sostengono di riuscire a inferire la presenza di cognizioni negative attraverso test inerenti la motivazione, la preferenza sociale e il test della “preferenza edonica”; per quanto riguarda invece lo stato di attivazione neurofisiologica del topo (arousal), viene osservato come esistano molteplici strumenti di rilevazione del livello di arousal; infine, osservano che, così come accade per l’uomo, per poter attribuire al topo il vivere una condizione di post trauma, debba essere passato un certo lasso di tempo (non necessariamente un mese), così da escludere l’ipotesi che il topo studiato non stia vivendo semplicemente una condizione di post trauma acuta e strettamente contestuale.

Torniamo all’articolo su Nature. Gli autori si pongono alcuni domande:

Come costruire un buon modello animale (per meglio capire il PTSD nell’uomo)?
Come poter asserire che il PTSD in un uomo si comporta allo stesso modo, in un topo?

Gli autori elencano alcuni aspetti inerenti la neurobiologia del PTSD, compresi gli aspetti più profondi, genetici, cercando parallelismi nel topo. Si domandano infatti se il trovare distorsioni in alcuni meccanismi neurobiologici conseguenti al PTSD, sia negli animali che nell’uomo, non sia segno di una prova provata dell’intervento di quello stesso meccanismo nell’insorgere di un PTSD.

Qui, riassunti, tutti i parallelismi.

Sempre su questa linea, osservano anche come per costruire un buon modello animale del PTSD, si possa passare per via farmacologica: se uno stesso farmaco ottiene stessi risultati, benefici, sul PTSD di un animale e di un uomo, potremo trarne che i meccanismi sui cui il farmaco agisce, sono perlomeno simili. Il problema, osservano gli autori, è che non esiste un approccio farmacologico gold-standard, come altrove abbiamo osservato.

Che fare, dunque? Gli autori intendono proporre una nuova linea di ricerca. Come premessa, osservano che:

generalmente, il PTSD negli animali è studiato a partire dal tipo di trauma, sottoponendo gli animali (in questo caso, il topo) a differenti tipi di stress. Qui una rassegna completa delle tipologie di traumi costruiti artificialmente per il topo.
Uno dei paradigmi più studiati, è il paradigma della risposta condizionata alla paura. Seguendo questo tipo di ragionamento, il PTSD sarebbe da considerarsi una forma distorta e grave di condizionamento primario, un apprendimento pavloviano in piena regola. Ne abbiamo scritto altrove quando abbiamo parlato del PTSD come di un “apprendimento a prova singola”, teoria proposta anche da Stephen Porges

Continuando nella lettura dell’articolo, notiamo come uno degli aspetti più difficili nella costruzione di un modello animale per il trauma, sia il replicare gli eventi traumatici all’interno della vita dell’animale.

Come si è visto e qui troviamo riassunto, esistono molteplici vie che ci consentono di ricreare un trauma in un animale.

Il punto, al di là del tipo di trauma ricreato in laboratorio, è ragionare sul perché applicare un certo tipo di stimolo a quel particolare animale, e in che modo.

L’aspetto più importante su cui riflettono gli autori, è senza dubbio il tema della risposta condizionata alla paura.

Anche qui, vediamo come lo stress post traumatico venga interpretato come una forma estrema e prolungata di condizionamento, tanto forte e duraturo da modellare la vita dell’individuo in più modi.

Ovviamente, ragionano gli autori, questa visione assume che il meccanismo di fondo per lo sviluppo del PTSD sia un meccanismo di condizionamento, cioè di apprendimento: questa cosa non è scontata e andrebbe tenuta in “forse”.

COME DIAGNOSTICARE CORRETTAMENTE PTSD NEGLI ANIMALI DA LABORATORIO?

Procedendo nella disamina su “come stressare” in modo eticamente corretto e alla stesso tempo utile a generare nell’animale una riposta post traumatica, gli autori si pongono alcune questioni importanti; in sequenza:

sulla popolazione umana colpita da trauma, solo il 10% sviluppa PTSD
in questo senso, “procurare” una trauma a un animale, potrebbe non essere sufficiente affinché questo sviluppi uno stress post traumatico
come risolvere questo problema? in due modi: A e B
A) valutando fattori di rischio pregressi nel corso della vita dell’animale
B) effettuando analisi dettagliate del comportamento dell’animale a seguito della traumatizzazione, per comprendere se abbia sviluppato -effettivamente – un PTSD

Per quanto riguarda i fattori di rischio, diverse evidenze sono state trovate in termini di fattori di rischio (nei ratti).

I fattori di rischio predisporrebbero a uno sviluppo di PTSD da parte dell’animale.

Nello specifico:

una tendenza ansiosa precendente all’evento traumatico, misurata in vari modi

Per quanto riguarda l’uomo:

eventi distali avversi (infanzia traumatica, eventi avversi generici antecedenti al trauma) in grado di procurare alterazioni in senso epigenetico sullo sviluppo del soggetto stesso
eventi prossimali avversi (deprivazione del sonno, uso di alcol, droghe, etc.)

Per quanto riguarda invece il problema della resilienza individuale animale, cosa che renderebbe difficile capire quale degli animali abbia realmente sviluppato un PTSD, gli autori raccontano di un procedimento altamente specifico di diagnosi del PTSD negli animali partendo ovviamente da un criterio temporale (+ di 30 giorni di sintomi continuativi, criterio tra l’altro valido anche nell’uomo), per arrivare a una serie di test e procedure molto selettive qui descritte.

Gli autori concludono con alcune considerazioni:

un modello animale ci vuole, con tutti i limiti del caso: solo così sarà possibile dettagliare meglio le ragioni di forme di resilienza presenti in alcuni individui piuttosto che altri, a partire da aspetti neurobiologici finora controversi o non ancora pienamente compresi
esistono fattori predisponenti al PTSD. Allo stato attuale, le donne sono maggiormente predisposte (nell’essere umano più che nei ratti, anche per ragioni sociali), così come altri fattori (eventi distali, prossimali, etc.). Qui il riassunto di questi aspetti
la possibilità in futuro di creare animali mutati geneticamente allo scopo di studiare la correlazione tra differenze genetiche, e sviluppo di stress post traumatico, è un elemento da tenere in considerazione nella creazione di modelli animali sempre più raffinati (si veda qui)
la localizzazione più dettagliata dei circuiti neurali implicati nel PTSD, si potrà giovare, in futuro, di tecniche di avanguardia, come la deep brain stimulation -si veda per un approfondimento, sempre su Nature, qui)

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