di Raffaele Avico

Di seguito pubblichiamo una recensione di un libro di qualche anno fa (2005) di Chris Cantor, “Evolution and Posttraumatic Stress: Disorders of Vigilance and Defence“, fatta fare alla macchina a partire dal pdf originale (da Anna’s Archive, scaricabile qui).
La visione del PTSD che ne emerge, è in linea con il lavoro di approfondimento sul trauma che negli ultimi anni ho fatto a riguardo delle conseguenze del trauma, e che ho riassunto in un primo breve libro nel 2020 (PTSD: che fare?), e poi riproposto raccogliendo diversi articoli in “Le conseguenze del trauma psicologico” (2025). Niente di realmente nuovo, ma interessante se pensato calato nel contesto dell’epoca: il PTSD è un cronicizzarsi di uno stato di allarme mosso da risposte paleospicologiche, rispondenti a imperativi biologici, un disturbo che riguarda l’estinzione della paura e il “non poter dimenticare” il trauma. In ultima analisi una forma di apprendimento che imprigiona il corpo in stereotipie e reazioni automatiche, pensieri circolari riguardanti lo stimolo minacciante, difficili da “dissipare”. Il pensiero di un paziente post-traumatico viene deformato dallo stato di allarme protratto che il suo corpo vive a seguito del trauma. Questo ha spinto negli ultimi anni gli psicotraumatologi a occuparsi del corpo dei pazienti traumatizzati, come se limitarsi al pensiero sembrasse non sufficiente, una visione psicoterapica -quella “top-down”-da integrare ad approcci maggiormente bottom-up.
Chris Cantor ne parlava nel 2005, circa 10 anni prima del fondamentale “Il corpo accusa il colpo”.
Questo libro viene citato da Giovanni Liotti parlando di trauma nella lezione che abbiamo da poco pubblicato, per ora è reperibile solo in inglese.
Cantor è uno psichiatra formatosi in Inghilterra e poi in Australia: si definisce autore del “primo libro sul PTSD in chiave evoluzionistica” cosa che “rende il disturbo più comprensibile”. Il che è perfettamente vero: tra i vari disturbi, il concetto di PTSD raccoglie meglio l’eredità teorica di Darwin.
Sempre nell’intervista prima citata, Liotti osseva come Bowlby, ricordato per aver dato vita alla teoria dell’attaccamento, sul finire della sua carriera scrisse una biografia di Darwin, che qualcuno si è pure preso la briga di tradurre in italiano – cosa che chiude il cerchio, e ci ricorda ancora una volta di come Liotti tentasse di “tenere in sè” tutto questo, cercandone un’integrazione coerente. (R.A)

Sintesi estesa di Evolution and Posttraumatic Stress: Disorders of Vigilance and Defence — Chris Cantor

Il libro di Chris Cantor propone una rilettura evoluzionistica del PTSD: non soltanto come “disturbo” in senso clinico, ma come iperattivazione di sistemi difensivi antichi, selezionati nel corso dell’evoluzione perché utili alla sopravvivenza in contesti di predazione, aggressione, cattività, dominanza sociale e minaccia estrema. L’idea centrale è che molti sintomi apparentemente “irrazionali” del PTSD — ipervigilanza, evitamento, fuga, irritabilità, freezing, numbing, sottomissione, dissociazione — possano essere compresi come strategie difensive fuori tempo, fuori contesto o eccessivamente persistenti. Il volume è del 2005, quindi lavora soprattutto con DSM-IV e va letto tenendo conto del suo contesto storico-diagnostico.

1. Tesi centrale del libro

Cantor parte da una domanda molto semplice: se il PTSD è così invalidante, perché i meccanismi che lo producono esistono? La risposta non è che il PTSD “serve” in modo diretto, ma che i suoi sintomi derivano da sistemi difensivi originariamente adattivi.

In termini evolutivi, un organismo che dopo una minaccia estrema:

• ricorda intensamente il pericolo;
• evita luoghi o situazioni simili;
• resta ipervigile;
• reagisce rapidamente a segnali ambigui;
• si rifugia;
• si prepara alla fuga o all’attacco;
• può congelarsi quando non esiste via di uscita;
• può sottomettersi a un aggressore dominante se la fuga è impossibile,

ha maggiori probabilità di sopravvivere in ambienti ancestrali. Il problema nasce quando questi sistemi restano attivi in modo cronico, in ambienti moderni dove il pericolo non è più presente o non ha la stessa forma. Cantor definisce quindi il PTSD come un disturbo della vigilanza, della valutazione del rischio e della difesa.

La sua formulazione finale può essere riassunta così: il PTSD è una condizione in cui il soggetto rimane bloccato in una modalità difensiva persistente, dominata da vigilanza, risk assessment e attivazione di sei grandi difese mammaliane: evitamento, fuga/ritiro, difesa aggressiva, appeasement/sottomissione, immobilità attenta e immobilità tonica.

2. Parte I — Introduzione clinica e storica al PTSD

Capitolo 1 — Breve storia del PTSD

Cantor mostra che il PTSD non è un’invenzione recente, anche se come diagnosi ufficiale compare solo nel 1980 con il DSM-III. Prima di allora, fenomeni molto simili erano descritti con molti nomi diversi: railway spine, shell shock, war neurosis, battle fatigue, traumatic neurosis, soldier’s heart. L’autore insiste su tre aspetti: la storia del PTSD è lunga, perché esperienze traumatiche simili sono descritte da secoli; è breve, perché il riconoscimento diagnostico è recente; ed è confusa, perché trauma, isteria, depressione, dolore, perdita, codardia morale e vulnerabilità individuale sono stati spesso mescolati.

Un punto importante è il ruolo delle guerre. La Prima guerra mondiale produce un’enorme massa di soldati con sintomi da trauma psichico. Tuttavia, la risposta istituzionale è spesso ambivalente: da un lato compassione e curiosità clinica, dall’altro sospetto, stigma, accuse di debolezza. La Seconda guerra mondiale e poi il Vietnam consolidano il problema: la psichiatria non può più ignorare che l’esposizione estrema alla minaccia può trasformare profondamente la mente e il corpo.

Cantor critica anche la storia politica della diagnosi. Il PTSD non nasce solo da un avanzamento “puro” della scienza, ma anche da pressioni sociali, militari, politiche e culturali. In particolare, il riconoscimento dei veterani del Vietnam ha contribuito in modo decisivo all’ingresso del PTSD nel DSM-III.

Il capitolo distingue poi due grandi famiglie di reazione: le risposte alla minaccia e le risposte alla perdita. Per Cantor, questa distinzione è fondamentale. Il PTSD appartiene primariamente all’area del pericolo, della paura, della difesa. La depressione, invece, è più legata alla perdita, alla sconfitta, alla deprivazione, alla rottura di legami o status. Naturalmente nella clinica i due piani si sovrappongono, ma confonderli impedisce di capire il nucleo difensivo del PTSD.

Capitolo 2 — Prospettiva clinica sul PTSD

Il secondo capitolo presenta il PTSD come sindrome clinica. Cantor usa il DSM-IV, che organizza i sintomi in tre gruppi principali:

Cantor però ritiene che questa classificazione sia utile ma insufficiente. Secondo lui, il DSM-IV mescola fenomeni diversi: ad esempio inserisce il numbing dentro l’evitamento, quando invece il numbing può essere una difesa distinta, legata all’analgesia, alla dissociazione o alla sopravvivenza durante fuga e combattimento.

Un trauma, per Cantor, non è semplicemente “stress”. È una situazione in cui il soggetto sperimenta minaccia alla vita, impotenza, perdita di controllo, imprevedibilità, violenza o esposizione a morte, mutilazione, aggressione, tortura, stupro, guerra, disastro o crudeltà intenzionale. L’autore sottolinea inoltre il ruolo della percezione: due persone possono vivere lo stesso evento esterno, ma non attribuirgli lo stesso significato soggettivo. Preparazione, prevedibilità, controllo, esperienza precedente e supporto sociale modificano il rischio di PTSD.

Il capitolo discute poi tre forme importanti:

PTSD complesso

È associato a traumi ripetuti, prolungati, interpersonali, spesso in condizioni di cattività o dipendenza: abuso infantile, violenza domestica, prigionia, tortura, stalking, ostaggi. Cantor lo collega più avanti alla difesa di appeasement, cioè alla pacificazione/sottomissione verso un aggressore dominante da cui non si può fuggire.

PTSD ritardato

L’autore è cauto: molte presentazioni tardive non sono veri esordi ritardati, ma casi in cui i sintomi erano già presenti e vengono riconosciuti solo dopo anni. Nei veterani, ad esempio, può accadere che strategie di controllo emotivo funzionino per decenni e poi cedano.

PTSD sottosoglia

È un punto cruciale del libro. Cantor sostiene che il PTSD non vada pensato solo come categoria “tutto o nulla”. Molte persone sviluppano sintomi post-traumatici senza raggiungere i criteri diagnostici pieni. Questo è importante perché, in chiave evolutiva, i livelli lievi o moderati di ipervigilanza, evitamento e cautela potrebbero essere stati adattivi, mentre le forme estreme diventano patologiche.

Capitolo 3 — Le teorie convenzionali del PTSD

Cantor passa poi in rassegna le teorie dominanti: condizionamento, impotenza appresa, prevedibilità/controllabilità, preparedness, neuroscienze, memoria e information processing.

Condizionamento e apprendimento

Le teorie dell’apprendimento spiegano bene molti aspetti del PTSD: uno stimolo neutro associato al trauma può diventare minaccioso; l’evitamento riduce l’ansia a breve termine e quindi si rinforza; gli stimoli simili al trauma generalizzano la risposta di paura.

Ma Cantor ritiene insufficienti le versioni troppo semplici del condizionamento. Il PTSD non è una fobia semplice. Include irritabilità, aggressività, ipervigilanza costante, numbing, dissociazione, vergogna, sottomissione, perdita di fiducia, alterazione della visione del mondo. Serve quindi un modello più ampio.

Controllabilità e prevedibilità

Un punto forte del capitolo è l’idea che gli eventi incontrollabili e imprevedibili siano più traumatici. L’organismo soffre di più quando non può prevedere né modificare ciò che accade. Questo spiega perché torture, prigionia, aggressioni improvvise o minacce arbitrarie siano così devastanti.

Preparedness

Cantor recupera il concetto di preparedness: alcuni apprendimenti di paura sono biologicamente preparati, cioè più facili da acquisire e più difficili da estinguere. Paura dei serpenti, dei predatori, delle altezze, della cattività, della minaccia sociale o dell’aggressione possono poggiare su sistemi evolutivamente antichi.

Questo è decisivo per spiegare perché anche traumi moderni — incidenti d’auto, aerei, terrorismo, esplosioni — possano attivare paure arcaiche: caduta, intrappolamento, predazione, smembramento, inseguimento, impotenza davanti a una forza superiore.

Neuroscienze e cervello “triuno”

Cantor usa il modello del cervello rettiliano, paleomammaliano e neomammaliano non come verità anatomica rigida, ma come metafora utile: molte risposte traumatiche non nascono dalla deliberazione cosciente, ma da circuiti antichi, rapidi, automatici. L’amigdala, l’ippocampo, l’asse HPA, i sistemi noradrenergici, la memoria implicita e le reti di allarme sono coinvolti nella risposta post-traumatica.

Il punto teorico più importante è che i sintomi non sono solo “malfunzionamenti”: possono essere letti come tentativi del sistema nervoso di prioritizzare la sopravvivenza. La memoria traumatica, ad esempio, non è soltanto un ricordo disturbante: è anche un sistema che impedisce di dimenticare ciò che potrebbe uccidere.

3. Parte II — Evoluzione e disturbi post-traumatici

Capitolo 4 — Evoluzione dei comportamenti difensivi umani

La seconda parte è il cuore originale del libro. Cantor ricostruisce l’evoluzione delle difese partendo dagli organismi più antichi. La predazione è vista come una delle principali forze selettive della vita. Gli organismi devono nutrirsi, riprodursi e difendersi. Senza difesa non c’è sopravvivenza.

Cantor mostra che molte difese umane hanno radici antichissime:

• il ritiro;
• l’immobilità;
• la fuga verso un rifugio;
• la riduzione del movimento per non essere visti;
• l’allarme rapido;
• la vigilanza;
• la scelta del gruppo;
• l’uso di segnali aggressivi;
• la sottomissione verso dominanti;
• l’analgesia da stress.

Un concetto importante è quello di predator-sensitive foraging: gli animali devono bilanciare due bisogni opposti, mangiare e non essere mangiati. Troppa vigilanza impedisce di nutrirsi; troppo poca vigilanza espone al pericolo. La vita è quindi un continuo calcolo costi-benefici. Cantor applica questa logica al PTSD: chi ha vissuto un trauma può spostare drasticamente la soglia verso la sicurezza, sacrificando esplorazione, socialità, lavoro, piacere, autonomia.

Il capitolo discute poi primati e ominidi. Gli esseri umani non discendono da predatori invincibili: per larga parte della storia evolutiva siamo stati anche prede, scavenger, animali vulnerabili, lenti rispetto ai grandi carnivori. Il gruppo, i legami di fiducia, il rifugio, la cooperazione e la vigilanza hanno avuto quindi enorme valore adattivo.

Capitolo 5 — Difesa in overdrive: teoria evoluzionistica del PTSD

Qui Cantor formula esplicitamente la propria teoria.

La riesperienza traumatica viene interpretata come memoria difensiva ad alta priorità. L’organismo continua a riproporre immagini, sogni, sensazioni e flashback perché il trauma non deve essere dimenticato. In un ambiente ancestrale, dimenticare un pericolo mortale sarebbe stato disastroso.

L’iperarousal viene reinterpretato come ipervigilanza. Non è solo attivazione fisiologica: è uno stato di sorveglianza, scansione dell’ambiente, prontezza difensiva. Il soggetto cerca minacce anche dove non ce ne sono, ma dal punto di vista evolutivo l’errore “meglio falso allarme che morte” è comprensibile.

L’evitamento viene distinto da fenomeni che il DSM tendeva a sovrapporre:

• evitamento vero e proprio: non andare dove potrebbe esserci pericolo;
• fuga: allontanarsi quando il pericolo sembra già presente;
• rifugio: ritirarsi in un luogo sicuro;
• numbing: spegnere dolore o affetti per poter sopravvivere;
• immobilità: congelarsi per valutare o perché non si può fare altro.

Cantor sostiene che il PTSD probabilmente usa circuiti difensivi già esistenti, non circuiti “inventati” dalla patologia. Questo spiega perché sia plausibile cercare analogie in altre specie. Inoltre, l’autore insiste sulla dimensionalità: il PTSD pieno è l’estremo di un continuum, mentre forme più lievi di cautela post-traumatica possono essere state adattive.

La conclusione del capitolo è una delle più chiare del libro: il PTSD è un disturbo della difesa, probabilmente basato su neurocircuiti antichi, potenzialmente presente anche in altre specie, adattivo in alcuni contesti e maladattivo in altri.

Capitolo 6 — Vigilanza, evitamento e immobilità attenta

Cantor organizza le difese in una sorta di sequenza “zonale”, cioè dipendente dalla distanza dalla minaccia.

La vigilanza è il filo conduttore di tutte le difese. Non è solo un sintomo: è una funzione biologica. Serve a monitorare l’ambiente, valutare il rischio e scegliere la strategia difensiva. Nel PTSD questa funzione diventa eccessiva e generalizzata.

L’evitamento è la prima difesa perché costa meno della fuga o del combattimento. Non esporsi al rischio è più economico che dover scappare o lottare. In clinica questo aiuta a capire perché il paziente eviti supermercati, mezzi pubblici, strade, notizie, persone o situazioni apparentemente innocue.

L’immobilità attenta è diversa dall’immobilità tonica. È il freezing momentaneo dell’animale che sente un rumore e si blocca per capire. È uno stato di vigilanza estrema, transitorio, che prepara a una decisione: riprendere l’attività, fuggire, attaccare o sottomettersi.

Cantor suggerisce anche linee di ricerca molto speculative, ad esempio studiare eye movements, scansione visiva e pattern di vigilanza nei pazienti con PTSD. L’idea è che la vigilanza possa diventare non solo un sintomo riferito, ma anche un fenomeno osservabile.

Capitolo 7 — Ritiro, difesa aggressiva e numbing

Questo capitolo approfondisce tre difese centrali.

Ritiro e rifugio

Cantor distingue tra evitare e fuggire. Il paziente può evitare il supermercato; se costretto a entrarci, può fuggire. La fuga implica che il pericolo sia sentito come già presente. Il rifugio, invece, è il ritorno a un luogo sicuro: casa, stanza, famiglia, partner, gruppo ristretto.

Questa parte è clinicamente molto interessante. Cantor interpreta alcune forme di isolamento non solo come “evitamento sociale”, ma come refuging: il soggetto cerca un santuario. Chiudere porte e finestre, sedersi con le spalle al muro, non uscire da solo, voler restare vicino a familiari fidati possono essere lette come strategie difensive antiche.

Difesa aggressiva

L’irritabilità nel PTSD non è un dettaglio secondario. Cantor la considera una forma di difesa aggressiva. Non coincide necessariamente con l’attacco fisico: spesso è segnale, postura, minaccia, irritabilità, reazione sproporzionata. In molte specie, il segnale aggressivo serve proprio a evitare lo scontro reale.

Questo spiega perché la rabbia sia così importante per differenziare il PTSD da una fobia semplice. Il paziente traumatizzato non si limita ad avere paura: può sentirsi costantemente pronto a difendersi.

Numbing

Il numbing è interpretato come difesa fisiologica. In condizioni di fuga o lotta, percepire troppo dolore può essere svantaggioso. L’analgesia da stress permette di continuare a correre o combattere anche se feriti. In forma cronica, però, questo spegnimento diventa distacco emotivo, appiattimento, anestesia affettiva, dissociazione, difficoltà a sentire piacere o dolore psicologico.

Capitolo 8 — Il paradosso dell’appeasement

Uno dei contributi più originali del libro è l’attenzione all’appeasement, cioè alle strategie di pacificazione, sottomissione, conciliazione e compiacenza verso un aggressore dominante.

Cantor sostiene che la psichiatria abbia trascurato questo fenomeno. Eppure è fondamentale per capire molti traumi interpersonali: ostaggi, prigionieri, partner maltrattati, bambini abusati, vittime di stalking, prigionieri di guerra.

L’appeasement non serve contro un predatore esterno: serve soprattutto nei rapporti con membri della stessa specie, quando la fuga è impossibile e l’aggressore è più forte. Il messaggio implicito è: “non sono una minaccia, non attaccarmi, posso compiacerti, posso adattarmi a te”.

Qui Cantor rilegge anche la sindrome di Stoccolma. Il legame positivo verso il sequestratore non viene visto solo come bizzarria psicologica, ma come possibile strategia di sopravvivenza: se l’aggressore sviluppa sentimenti meno ostili verso la vittima, la probabilità di sopravvivere aumenta.

Il capitolo collega l’appeasement al PTSD complesso. Nei traumi prolungati e di cattività, la vittima non può semplicemente evitare o fuggire. Deve vivere dentro il sistema traumatico. Per questo può sviluppare sottomissione, vergogna, identificazione con l’aggressore, colpa, dipendenza, perdita di agency, vulnerabilità a nuove vittimizzazioni.

Questa è una parte molto utile clinicamente, perché permette di non leggere certe risposte come “collusione”, “masochismo” o “debolezza”, ma come strategie difensive nate in condizioni impossibili.

Capitolo 9 — Immobilità tonica: l’ultima difesa

L’immobilità tonica è la difesa estrema: quando non è possibile evitare, fuggire, combattere o sottomettersi efficacemente, l’organismo può bloccarsi. È una paralisi motoria temporanea in presenza di minaccia estrema, contatto fisico, intrappolamento o impossibilità di scampo.

Cantor distingue nettamente immobilità attenta e immobilità tonica:

L’autore la collega a esperienze riferite da vittime di stupro o aggressione: “ero paralizzata”, “non riuscivo a muovermi”, “ero cosciente ma bloccata”. Cantor sottolinea che non ogni mancata resistenza è immobilità tonica: può essere anche valutazione del rischio, appeasement o scelta consapevole di sopravvivenza. Però quando l’immobilità continua anche dopo la fine della minaccia, l’ipotesi dell’immobilità tonica diventa più plausibile.

Cantor propone anche un legame tra immobilità tonica e alcune forme di dissociazione. La soggettività può restare cosciente, ma il corpo non risponde. Questo aiuta a comprendere certe reazioni traumatiche che storicamente venivano classificate come isteriche o conversioni.

Capitolo 10 — Switching agonico, preparedness e pattern psicobiologici

L’ultimo capitolo teorico cerca di rispondere alla domanda classica: perché alcune persone sviluppano PTSD e altre no?

Cantor propone più fattori:

• genetica;
• storia di vita;
• traumi precedenti;
• percezione soggettiva;
• prevedibilità;
• controllabilità;
• supporto sociale;
• contesto della minaccia;
• tipo di aggressore;
• possibilità o impossibilità di fuga;
• significato archetipico dell’evento;
• disponibilità di strategie difensive.

Uno dei concetti principali è il passaggio da modalità edonica a modalità agonica. La modalità edonica è quella della socialità, esplorazione, legame, gioco, cooperazione, vita ordinaria. La modalità agonica è quella della dominanza, subordinazione, minaccia, controllo, difesa, aggressività e vigilanza.

Nel PTSD, secondo Cantor, il soggetto resta bloccato in una modalità agonica cronica. Non vive più il mondo come spazio di esplorazione, ma come campo minato. Anche la famiglia può diventare teatro di dinamiche agonistiche: irritabilità, controllo, sospetto, bisogno di sicurezza, riduzione della libertà dei familiari.

Cantor recupera poi la preparedness: alcuni stimoli attivano rapidamente risposte difensive perché assomigliano a minacce ancestrali. Anche traumi moderni, come incidenti aerei o automobilistici, possono evocare schemi arcaici: caduta, intrappolamento, predazione, smembramento, impotenza davanti a una forza incontrollabile.

Infine, il PTSD viene interpretato come pattern psicobiologico di risposta: non una reazione generica allo stress, ma una risposta organizzata, modulare, dipendente dal contesto. Per questo Cantor ritiene necessario studiare meglio quali sintomi emergono in quali tipi di trauma. Uno stupro in casa può produrre un profilo diverso da uno stupro fuori casa; la tortura produce risposte diverse da un incidente stradale; la cattività produce più appeasement; il combattimento più ipervigilanza, memoria intrusiva e aggressività.

4. Epilogo — PTSD in altre specie

Cantor chiude con un invito a veterinari, etologi, primatologi e ricercatori animali: se il PTSD nasce da sistemi difensivi evolutivamente antichi, allora fenomeni simili potrebbero essere presenti in altre specie. L’autore non afferma che gli animali abbiano PTSD nello stesso senso umano, ma sostiene che molti segnali — evitamento persistente, ipervigilanza, alterazioni dopo trauma, paura generalizzata, risposte da cattività — meritino ricerca comparativa.

L’epilogo serve anche a rafforzare la tesi generale: comprendere il trauma umano richiede di uscire da una visione esclusivamente cognitiva e linguistica. Molto del trauma è corporeo, automatico, preverbale, difensivo, radicato in sistemi condivisi con altri mammiferi.

5. Implicazioni cliniche principali

1. I sintomi hanno una logica difensiva

Cantor invita a vedere il PTSD non come somma caotica di sintomi, ma come organizzazione difensiva. Il paziente non è “irrazionale”: il suo sistema di difesa sta applicando regole antiche a un mondo attuale.

Questa prospettiva può essere molto utile in terapia perché riduce vergogna e auto-colpevolizzazione. Dire a un paziente che il suo freezing, la sua fuga, la sua rabbia o il suo bisogno di rifugio sono risposte difensive può avere un forte valore normalizzante.

2. La paura va distinta dalla perdita

Non tutto ciò che segue un trauma è PTSD. Alcuni sintomi appartengono alla paura e alla difesa; altri alla perdita, alla vergogna, alla depressione, alla sconfitta, al lutto, al crollo di status. Cantor insiste molto su questa distinzione perché permette formulazioni cliniche più precise.

3. Il contesto traumatico conta

Non basta chiedere “che cosa è successo?”. Bisogna chiedere:

• quanto era vicina la minaccia?
• c’era possibilità di fuga?
• il soggetto era intrappolato?
• l’aggressore era umano?
• era un membro della famiglia?
• c’era tradimento?
• c’era dominanza?
• c’era isolamento?
• c’erano alleati?
• il pericolo era prevedibile?
• il soggetto poteva controllare qualcosa?
• il trauma è stato singolo o ripetuto?

Queste variabili determinano quale difesa si attiva.

4. Il PTSD complesso può essere letto come disturbo dell’appeasement

Questa è forse una delle intuizioni più clinicamente fertili del libro. Nei traumi prolungati interpersonali, la vittima spesso non può usare fuga o lotta. Deve sopravvivere dentro la relazione traumatica. Da qui derivano sottomissione, compiacenza, vergogna, identificazione con l’aggressore, dipendenza, oscillazioni tra paura e bisogno dell’altro.

5. L’esposizione non è solo “estinzione della paura”

Nel modello di Cantor, l’esposizione terapeutica può essere pensata come una ricalibrazione del sistema difensivo: il paziente impara che certi contesti non richiedono più fuga, freezing, aggressività o rifugio. La terapia diventa quindi un lavoro di aggiornamento dei sistemi di vigilanza e risk assessment.

6. Limiti del libro

Il libro è molto originale, ma ha alcuni limiti importanti.

Primo: molte ipotesi sono speculative. Cantor lo riconosce spesso. Il valore del volume sta nel generare nuove domande, non nel fornire prove definitive.

Secondo: il testo è del 2005 e usa DSM-IV. Oggi il quadro diagnostico è cambiato, soprattutto per quanto riguarda trauma complesso, dissociazione, criteri DSM-5 e ICD-11.

Terzo: il linguaggio adattivo va usato con cautela. Dire che una risposta è “adattiva” in senso evolutivo non significa dire che sia buona, desiderabile o utile oggi. Molte risposte post-traumatiche possono essere state adattive in ambienti ancestrali e profondamente invalidanti nella vita contemporanea.

Quarto: il rischio di una lettura troppo biologizzante è presente, anche se Cantor cerca di integrarla con contesto, storia, percezione, cultura e relazioni.

7. Sintesi finale

Il contributo maggiore di Cantor è proporre una cornice unificante: il PTSD come difesa in eccesso, o meglio come sistema difensivo che continua a funzionare dopo che il contesto è cambiato.

La memoria intrusiva serve a non dimenticare.
L’ipervigilanza serve a intercettare il pericolo.
L’evitamento serve a non riesporsi.
La fuga serve a sottrarsi.
Il rifugio serve a proteggersi.
La rabbia serve a segnalare minaccia e tenere lontano l’altro.
Il numbing serve a sopportare dolore e orrore.
L’appeasement serve a sopravvivere al dominante.
L’immobilità attenta serve a valutare rapidamente.
L’immobilità tonica serve quando ogni altra difesa è fallita.

Il PTSD, in questa prospettiva, non è semplicemente un disturbo della memoria o dell’ansia. È un disturbo della vigilanza incarnata, della valutazione del rischio, della selezione delle difese e della persistenza del corpo in uno stato di minaccia. La sua clinica diventa più comprensibile se non la guardiamo solo dal punto di vista della psicopatologia, ma anche da quello dell’etologia, dell’evoluzione, della neurobiologia e della storia relazionale del soggetto.

Vigilanza, difesa e trauma. Una lettura evoluzionistica del PTSD

Sintesi di Evolution and Posttraumatic Stress di Chris Cantor

La domanda di partenza

Se il disturbo post-traumatico da stress è così invalidante, perché i meccanismi che lo producono esistono? È da questa domanda apparentemente semplice che Chris Cantor costruisce, nel suo volume del 2005, una delle proposte teoriche più originali nel panorama della psicologia del trauma. La risposta che offre non è che il PTSD “serva” in modo diretto, ma che i suoi sintomi derivino da sistemi difensivi antichi, selezionati nel corso dell’evoluzione perché utili alla sopravvivenza in contesti di predazione, aggressione, cattività e minaccia estrema.

L’idea centrale è tanto semplice quanto feconda: molti dei fenomeni che la clinica classifica come “irrazionali” — l’ipervigilanza, l’evitamento compulsivo, la fuga, l’irritabilità, il freezing, il numbing, la sottomissione, la dissociazione — possono essere compresi come strategie difensive fuori tempo, fuori contesto, o eccessivamente persistenti. Non errori del sistema nervoso, ma risposte giuste a un pericolo che non c’è più.

Una storia lunga e confusa

Il PTSD come diagnosi ufficiale nasce nel 1980, con il DSM-III, ma la sofferenza che descrive è molto più antica. Cantor ripercorre i nomi che nei secoli le sono stati dati — railway spine, shell shock, war neurosis, battle fatigue, soldier’s heart — e mostra come dietro ogni etichetta si nascondesse una realtà clinica riconoscibile, spesso però oscurata da pregiudizi morali, pressioni istituzionali e ambiguità diagnostiche.

Le grandi guerre del Novecento forzarono la mano: di fronte all’enormità del trauma bellico, la psichiatria non poteva continuare a confondere il crollo post-traumatico con la codardia o con l’isteria. Eppure il riconoscimento ufficiale del PTSD non è stato il frutto di una progressione scientifica lineare: dietro l’ingresso nel DSM-III c’erano anche le pressioni dei veterani del Vietnam, le battaglie culturali e politiche degli anni Settanta, il peso delle vittime che chiedevano riconoscimento.

Cantor distingue poi, con insistenza, due grandi famiglie di reazione post-traumatica. Da un lato le risposte alla minaccia, dominate da paura, vigilanza, difesa. Dall’altro le risposte alla perdita, legate a lutto, sconfitta, rottura di legami, crollo di status. Il PTSD appartiene primariamente al primo dominio. Confondere i due significa perdere di vista il nucleo difensivo del disturbo.

Il sistema difensivo e i suoi livelli

La parte più originale del libro è quella in cui Cantor ricostruisce la logica evoluzionistica delle difese. La predazione è stata, per miliardi di anni, una delle principali forze selettive della vita. Gli organismi che sopravvivevano erano quelli in grado di rilevare il pericolo, rispondervi rapidamente e modulare il comportamento in funzione della minaccia. Da questa pressione evolutiva sono emersi sistemi difensivi che l’essere umano condivide, almeno in parte, con moltissime altre specie.

Cantor organizza queste difese in una sequenza dipendente dalla distanza e dall’intensità del pericolo:

Quando la minaccia è lontana o possibile, l’organismo risponde con vigilanza e evitamento. Quando il pericolo è vicino, si attiva la fuga, seguita dalla ricerca di un rifugio. Se la fuga è difficile, emerge la difesa aggressiva. Se l’aggressore è dominante e la fuga impossibile, subentra l’appeasement, cioè la pacificazione. Quando ogni altra via è preclusa — quando il contatto fisico è già avvenuto, quando l’intrappolamento è totale — l’ultima difesa è l’immobilità tonica: una paralisi profonda, involontaria, che in molte specie può ridurre le probabilità di essere uccisi.

Queste non sono fasi rigide né sequenze obbligate. Sono risorse del repertorio difensivo, attivate in funzione del contesto, della percezione soggettiva e della storia del soggetto.

I sintomi riletti come difese

Nel PTSD, sostiene Cantor, questi sistemi rimangono attivi dopo che il pericolo è cessato. La prospettiva evolutiva permette di rileggere ciascun sintomo come una funzione difensiva persistente.

La riesperienza traumatica — i flashback, gli incubi, i ricordi intrusivi — non è soltanto un malfunzionamento della memoria. È, in una certa misura, una memoria ad alta priorità: il sistema nervoso continua a richiamare il pericolo perché in un ambiente ancestrale dimenticarlo sarebbe stato fatale. L’ipervigilanza è uno stato di sorveglianza continua dell’ambiente, uno scanning costante alla ricerca di segnali di minaccia. L’errore sistematico verso il falso allarme — meglio sbagliare per eccesso che per difetto — ha senso se si vive in un mondo in cui i predatori esistono davvero.

L’evitamento è la difesa più economica: non esporsi al rischio costa meno che dovervi rispondere. Questo aiuta a capire perché pazienti con PTSD evitino situazioni apparentemente innocue — un supermercato, un mezzo pubblico, una strada di notte — che hanno in comune qualche caratteristica formale con il contesto del trauma.

La rabbia e l’irritabilità non sono epifenomeni o complicazioni secondarie: sono forme di difesa aggressiva, segnali che tengono lontano l’altro, risposte pronte a una minaccia che il sistema continua a sentire come imminente.

Il numbing — l’appiattimento affettivo, il distacco, l’anestesia emotiva — viene letto come analgesia da stress: in condizioni di fuga o combattimento, percepire il dolore può essere svantaggioso. Il sistema riduce la segnalazione del dolore per permettere di continuare ad agire. In forma cronica, questa difesa diventa incapacità di sentire, di godere, di connettersi.

Il paradosso dell’appeasement

Uno dei contributi più originali e clinicamente preziosi del libro riguarda l’appeasement. Cantor sostiene che la psichiatria abbia a lungo trascurato questo fenomeno, concentrandosi quasi esclusivamente sulle difese da fuga e da combattimento.

L’appeasement non è una resa passiva. È una strategia attiva di sopravvivenza in condizioni in cui la fuga è impossibile e l’aggressore è più forte. I segnali di pacificazione — la sottomissione posturale, la compiacenza, l’obbedienza, il sorriso — comunicano implicitamente: non sono una minaccia, non c’è ragione di attaccarmi. In molte specie questa strategia riduce davvero la probabilità di essere aggrediti.

Cantor rilegge alla sua luce la cosiddetta sindrome di Stoccolma. Il legame positivo verso il sequestratore non è né bizzarria psicologica né identificazione patologica irrazionale: può essere, almeno in parte, una strategia di sopravvivenza. Se l’ostaggio riesce a diventare una persona agli occhi del sequestratore, le probabilità di essere ucciso diminuiscono.

Ma il contributo più rilevante è clinico. Nei traumi prolungati e interpersonali — abuso infantile, violenza domestica, prigionia, tortura, stalking — la vittima non può semplicemente evitare o fuggire. Deve vivere dentro il sistema traumatico. Da questa condizione derivano la sottomissione, la vergogna, la colpa, l’identificazione con l’aggressore, la dipendenza, la perdita progressiva di agency. Cantor invita a non leggere questi fenomeni come debolezza o collusione, ma come strategie difensive formatesi in condizioni impossibili. È in questa luce che va compreso il PTSD complesso.

L’immobilità tonica

Il capitolo sull’immobilità tonica è tra i più suggestivi del volume. Quando ogni altra difesa ha fallito — quando il contatto fisico è già avvenuto, quando l’intrappolamento è totale, quando non esiste via d’uscita — l’organismo può entrare in una paralisi motoria profonda e involontaria. In molte specie, questa risposta riduce la probabilità di essere uccisi: alcuni predatori non attaccano le prede immobili, o perdono interesse.

Cantor la distingue con precisione dall’immobilità attenta, che è invece un freezing vigile e transitorio, uno stato di massima concentrazione in cui l’organismo sospende il movimento per valutare rapidamente la situazione prima di scegliere la risposta. L’immobilità tonica è qualcosa di diverso: è l’ultima risorsa, uno stato di inibizione motoria profonda in cui la volontà sembra sospesa.

L’autore la connette alle testimonianze di vittime di stupro o aggressione che riferiscono di essere state “paralizzate”, di non aver potuto muoversi pur restando coscienti. Comprenderla come risposta difensiva — e non come mancata resistenza — ha implicazioni etiche e cliniche di enorme rilievo.

Perché alcune persone sviluppano PTSD e altre no

Cantor non propone una risposta semplice a questa domanda, ma individua una serie di variabili che modulano il rischio: la genetica, la storia di vita, la presenza di traumi pregressi, la percezione soggettiva, la prevedibilità e controllabilità dell’evento, la disponibilità di supporto sociale, il tipo di aggressore, la possibilità concreta di fuga.

Un concetto chiave è quello di preparedness: alcuni apprendimenti di paura sono biologicamente preparati, cioè si acquisiscono più facilmente e si estinguono con più difficoltà, perché fanno riferimento a categorie di minaccia ancestralmente rilevanti — predatori, altezze, cattività, minaccia sociale, aggressione. Anche traumi del tutto moderni — incidenti aerei, esplosioni, attacchi terroristici — possono evocare schemi arcaici: caduta, intrappolamento, smembramento, impotenza davanti a una forza superiore.

Un altro concetto fondamentale è il passaggio dalla modalità edonica a quella agonica. La prima è la modalità ordinaria della vita: socialità, esplorazione, gioco, cooperazione, legame. La seconda è la modalità della minaccia: vigilanza, dominanza, subordinazione, controllo, difesa. Nel PTSD, il soggetto rimane bloccato in una modalità agonica cronica. Il mondo non è più uno spazio di esplorazione, ma un campo minato. Anche i legami più stretti possono diventare teatro di dinamiche di controllo e sospetto.

Implicazioni per la clinica

La prospettiva di Cantor ha conseguenze concrete sul piano terapeutico.

Prima di tutto, i sintomi hanno una logica. Il paziente non è irrazionale: il suo sistema difensivo sta applicando regole antiche a un contesto attuale. Restituire questa logica — dire a qualcuno che il suo freezing, la sua rabbia, il suo bisogno di rifugio sono risposte difensive comprensibili — può avere un potente effetto normalizzante e ridurre la vergogna.

In secondo luogo, il contesto del trauma conta più del trauma in sé. Non basta sapere che cosa è successo. Occorre capire se c’era possibilità di fuga, se l’aggressore era un estraneo o un familiare, se il trauma era singolo o ripetuto, se c’era tradimento, se il soggetto era isolato o supportato, se aveva o meno controllo su qualcosa. Queste variabili determinano quali difese si sono attivate e in quale forma si manifesta il disturbo.

In terzo luogo, l’esposizione terapeutica va ripensata. Nel modello di Cantor, non si tratta solo di estinguere una risposta condizionata di paura. Si tratta di ricalibrare l’intero sistema di vigilanza e valutazione del rischio: il paziente impara che certi contesti non richiedono più fuga, freezing, aggressività o rifugio. La terapia diventa un aggiornamento del sistema difensivo, non una sua semplice soppressione.

Una prospettiva aperta

Il libro ha limiti che l’autore stesso riconosce. Molte delle ipotesi sono speculative; il testo è del 2005 e lavora con categorie diagnostiche oggi in parte superate; il linguaggio adattivo richiede cautela, perché ciò che era utile in ambienti ancestrali può essere profondamente invalidante nella vita contemporanea.

Ma il contributo principale di Cantor resta prezioso: una cornice unificante in cui il PTSD non è una somma caotica di sintomi, ma un’organizzazione difensiva con una propria coerenza interna. Una condizione in cui il corpo continua a fare esattamente ciò per cui è stato selezionato — sorvegliare, fuggire, congelarsi, sottomettersi, spegnere il dolore — in un contesto in cui quella stessa competenza è diventata il problema.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

di Raffaele Avico

In questo articolo presentiamo brevemente il lavoro di Colin Ross, uno degli esperti di DID (Disturbo Dissociativo dell’Identità) più riconosciuti a livello internazionale, e recensiamo per punti di interesse il suo breve volume “Come curare il Disturbo Dissociativo dell’Identità”. Avevamo in passato pubblicato un “eserciziario” per lavorare sulle sotto-parti dissociate del sè nel contesto di gravi disturbi post-traumatici, qui.

Colin Ross è stato introdotto in Italia da Costanzo Frau, dell’AISTED. Il suo sito, con raccolti i suoi lavori, è qui.

La prima cosa che è importante segnalare, sfatando una generale mancanza di conoscenza a riguardo, è che il DID esiste. Chi ne mette in discussione l’esistenza, non l’ha mai incontrato in senso clinico. Esistono pazienti che presentano apparenti personalità multiple, con switch tra una sottopersonalità e l’altra, e che manifestano la presenza di un sistema di alter, di parti interne che tra di loro sembrano non riuscire a comunicare. Recentemente, con il diffondersi di una generale cultura psicologica/psicopatologica sui canali social, abbiamo assistito a un fenomeno di “spettacolarizzazione” del disturbo, e a pazienti che si aiuto-diagnosticano il disturbo creandone una narrazione anche molto articolata -in assenza però di una dissociazione vera e propria, e di amnesie. Qui sta il punto centrale, l’aspetto dirimente per eseguire una diagnosi differenziale tra una DID reale e un DID simulato: la presenza di amnesie; quando infatti un alter prende il controllo del “contenitore”/host, nei pazienti osserviamo un’alterazione delle modalità espressive, come un cambio di sguardo/voce, e una generale attitudine, un piglio differente: quando tornerà presente l’host (ovvero la personalità “ospitante”), quest’ultimo non avrà ricordo di cosa è fino a poco prima stato detto, né cosa è stato fatto. Non è essenziale d’altronde avvitarsi sulla diagnosi: è importante però tenere conto che la presenza di amnesie risulta assolutamente dirimente, e patognomonica.

Nel suo volume “Come curare il disturbo dissociativo dell’identità”, Colin Ross sintetizza anni di lavoro con questa tipologia di problematica, creandone un manuale operativo ricco di spunti.

Ne sintetizziamo qui i takeaways più importanti per uno psicoterapeuta:

• secondo Ross, il trauma produce una frammentazione della personalità per ragioni difensive, ma la personalità rimane una: è incorretto dunque parlare di personalità multiple -risulta più corretto osservare la presenza di sotto-personalità distinte che aiutano l’individuo a processare elementi separati del trauma. Siamo di fronte a un meccanismo dissociativo “limite”, un estremo del continuum dello spettro dissociativo, come un blocco di marmo che si frammenta, all’interno del quale ogni parte elabora separatamente elementi diversi delle vicende traumatiche (il blocco di marmo, come si diceva, rimane però uno).
  Molto diverso dunque dal rappresentare il trauma come in grando di “venare”, di diventare una “nervatura” della personalità: si tratta qui di immaginare un gruppo di “individui” contenuti nel sistema di una persona, di un paziente, con ognuno una funzione, un suo “posto nel mondo interno”. La letteratura sulle introiezioni (per esempio la teoria sul trauma di Ferenczi), sulle parti persecutorie, ci racconta di casi simili ma molto meno estremi, con le parti molto meno personificate, e con i confini tra di esse molto meno rigidi. Verso la fine del volume Ross osserva una generale continuità/somiglianza tra il semplice PTSD e il DID, come fossero su un sorta di continuum. A riguardo di questo, Ross propone, per capire l’entità del fenomeno dissociativo, il “continuum del bambino interiore”, proponendo al clinico una lettura della gravità del disturbo partendo da come venga “presentificato” e “sentito” il bambino interiore da parte del paziente:

1. nessun bambino interiore
2. un bambino interiore metaforico
3. un senso di bambino interiore
4. una conoscenza specifica che ci sia un bambino interiore
5. il bambino interiore è visualizzato internamente
6. la persona può ascoltare e parlare con il bambino interiore
7. DDI

• il lavoro del terapeuta dovrà essere un lavoro da diplomatico: l’obiettivo generale sarà promuovere una comunicazione tra le parti, la creazione di un’alleanza all’interno del team di alter interni, con incursioni da parte del terapeuta e dialoghi continui con le varie parti, e un invito costante al negoziato e al dialogo tra le parti stesse. Questo fino al punto in cui il paziente non sia in grado di portare avanti da solo/a i negoziati. Per fare questo, si coinvolgerà l’host in prima battuta, usandolo come mediatore nel dialogo con le varie parti
• soprattutto in fase iniziale del lavoro, l’obiettivo sarà quello (come da terapia trifasica) di stabilizzare e creare grounding, lavorando parte per parte, come se ogni parte interna fosse un individuo con caratteristiche proprie (Ross dice spesso che lavorare con pazienti con DID è come lavorare con pazienti non-DID, ma con alcuni accorgimenti in più, intendendo che va considerato il complesso/sistema nella sua interezza, ma che ogni singola parte va presa a sé)
• interessante il discorso sul locus of control: a seguito di traumi (ma in generale nell’infanzia) i bambini hanno la tendenza a internalizzare il locus of control: risulta essere questo un movimento per recuperare quote di controllo, e per non sentirsi in balìa di qualcosa di estremo/folle proveniente dall’esterno (la colpa è mia->il trauma dipende da me->se cambierò comportamento il trauma potrà cessare); un aspetto del lavoro sarà quello di esternalizzarlo, di portare il paziente a percepirsi/ricordarsi come totalmente deresponsabilizzato durante la traumatizzazione, in qualche modo ristabilendo un confine forte tra “i buoni e i cattivi”
• Ross insiste molto sul dialogo tra le diverse parti: spesso si può pregare gentilmente una parte di parlare con un’altra parte che magari soffre, per farla “ragionare” o per rassicurarla: Ross parla in questo senso di co-coscienza, la compresenza all’interno del sistema di più parti tra di loro presenti insieme e coscienti insieme -come a costruire un campo psichico, una maggiore continuità nella coscienza, frammentata dal trauma per ragioni difensive (nel trauma, in generale, si lavora per rendere non necessaria la dissociazione).
• Come esercizio da fare per lavorare su questo, Ross propone tra gli altri (disegno, lettere terapeutiche, compiti a casa) il diario di bordo: produrre un documento scritto dove le diverse parti possano parlarsi, e possano creare una sorta di “mosaico” scritto, anche senza switch totali (è possibile che l’host coordini il lavoro, e che si occupi della scrittura anche alla presenza di altre parti “al comando”): l’obiettivo risulta sempre essere “creare il campo”, creare una condizione di coscienza condivisa in cui le parti possano trovare un modo di dialogare e convivere in modo organico/fluido, senza che la mente del paziente debba ricorrere alla dissociazione.
  Le parti, come si intuisce, non vanno “uccise”, ma integrate nel sistema in modo il più organico possibile.
• Ross spesso sottolinea come non sia per forza necessario lavorare sui ricordi traumatici in modo diretto: spesso infatti si rischia di accelerare troppo il lavoro, e di portare a scompensi del paziente: è più importante tenere a mente il ritmo di lavoro, la necessità di effettuare grounding e ragionare sui processi più che sui contenuti. Il terapeuta che riesca a creare dialogo e diplomazia tra le parti, creerà le condizioni affinché le memorie traumatiche possano “entrare in circolo” in modo maggiormente organico, con meno compartimentazioni.
  Ross a proposito di questo sconsiglia di fare abreagire i traumi ai pazienti: quelle che chiama “abreazioni maligne” sono il risultato di un’emersione incontrollata ed eccessiva dei ricordi traumatici (Ross le mette su un continuum all’estremo, dove all’estremo opposto si ha la sensazione che il paziente sia un “robot reporter”, con ogni aspetto emotivo disattivato). Interessante il riferimento alla tecnica dell’abreazione frazionata.
• A proposito di questo, efficace comunicativamente lo slogan “il problema non è il problema”, nel senso che è necessario tenere a mente che la pletora dei sintomi riportati dal paziente rimandano a meccanismi di sopravvivenza psicologica, utili a “funzionare” nonostante il trauma: è importante che lentamente il paziente prenda consapevolezza, il più possibile, della “funzione dei sintomi” e dei diversi ruoli delle varie parti del sistema.

Tendenzialmente, osserviamo come il DID rappresenti una strategia di gestione di ricordi di eventi assolutamente problematici, strategia in questo caso portata agli estremi.

Lavorando però con questi tipi di pazienti, ci si rende conto di come la loro mente abbia estremizzato movimenti difensivi a fronte di materiale psicologico “indigeribile”, che li pone però su un continuum in continuità con le persone cosiddette “normali”: anche nei soggetti “sani” esistono meccanismi di dissociazione e compartimentalizzazione più o meno temporanea, più o meno forte, più o meno transitoria, con parti interne in aiuto, parti disturbanti, parti “che parlano”: la differenza sta nell’intensità della fenomenologia, nel volume e nella forza di questi processi difensivi. Anche nei soggetti esenti da DID esistono voci, dialoghi interni tra parti diverse di sé, figure interiorizzate benigne e maligne: quando ci si interfacci con un paziente con DID -sospendendo il giudizio e senza farsi spaventare dall’alterità del fenomeno-, si noterà una continuità dimensionale con i vissuti quotidiani relativi alle “nostre” vite, ma con punti di radicalizzazione e processi portati all’estremo.

Tuttavia, la trasfigurazione della realtà che caratterizza un paziente psicotico, è assente: da questi elementi hanno preso piede molte osservazioni a riguardo della natura delle voci, da molti autori declassate a sintomo non necessariamente psicotico. Alcune volte, tuttavia, terapeuti poco esperti possono tentare di reprimere le voci -compiendo sostanzialmente un errore diagnostico (su questo si veda anche questa rubrica a proposito dei gruppi di uditori di voci a cura di Francesca Spinozzi).

Interessante infine osservare come la produzione di un sistema, la frammentazione della personalità in sotto-parti, permetta la costruzione di una narrazione sul funzionamento del mondo interno: crea una sorta di storia, un mondo in qualche modo più ordinato (ci viene qui in aiuto la formula lacaniana: “dal trauma alla trama“); da qui potremmo tentare un parallelismo con quegli individui creativamente dotati che hanno usato l’arte per produrre una narrazione -ordinata e maggiormente psichicamente digeribile- dei propri traumi, come si dice di Tolkien e del Signore degli Anelli, un romanzo di guerra pieno di riferimenti reali a scene vissute da Tolkien stesso durante la Battaglia della Somme (si veda qui per approfondire).

A riguardo degli studi relativi alla dissociazione, si veda il progetto “Top DD Studies”.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

di Raffaele Avico

Corpi Borderline ci porta all’interno del metodo di lavoro di Clara Mucci con i pazienti gravi.

Ne estraiamo qua alcuni takeaways, invitando chi volesse ad approfondire la lettura direttamente sul testo.

1. La Mucci parte dalle teorizzazioni di Kernberg, Klein e di altri autori maggiori della psicoanalisi, compreso Freud, per elaborare un suo metodo di lavoro che supera quegli stessi ispiratori iniziali. In particolare rinforza l’idea di un trauma sempre esogeno, mai intrapsichico, rinnegando più volte l’idea di un’aggressività innata  e autodistruttiva. Il passaggio è abbastanza importante, visto che si lascia alle spalle di fatto sia l’idea di un trauma fantasmatico e intrapsichico (a un certo punto teorizzato da Freud) che l’idea di una pulsione di morte innata – che aveva fatto da basamento alla teorizzazione di Melanie Klein. Seguendo una sua linea di pensiero approda a Ferenczi e a Schore, veri “pilastri” teorici del volume, di fatto tenendo insieme la visione sul trauma e sulla nascita del disturbo di personalità grave di Sandor Ferenczi e la neuroscienza “degli emisferi destri” promossa da Schore
2. Corpi borderline è un libro di neuropsicoanalisi: non basta più ragionare di oggetti interni, difese verticali o orizzontali, sogni: occorre integrare le conoscenze di psicoanalisi classica agli studi sull’attaccamento di Bowlby, ai seminali lavori di Mauro Mancia, alle scoperte di Schore, all’eredità di Ferenczi, addirittura alla teoria polivagale di Porges (oggi in parte messa in discussione, ritenuta da alcuni semplicistica) arrivando alle più recenti teorie sul trauma – integrando diversi modelli di lettura del complesso mentecervello.
3. il cuore del lavoro con pazienti borderline è il ripristino di una sicurezza relazionale in vivo in terapia (un’”esperienza emozionale correttiva”) insieme al fondamentale lavoro sul perdono (che Mucci descrive come rinascita/superamento, distinguendolo dal perdono cattolico) al fine di “sciogliere la diade vittima/persecutore” nel mondo prima esterno e poi interno del paziente. Essere cresciuto/a in un ambiente abusante promuove nel paziente la creazione di una visione diadica stereotipata in senso relazionale, con -appunto- vittime e persecutori: superare questa visione coincide con l’approdo alla fase depressiva di Klein (in questo caso ripresa da Mucci) e con la creazione di uno spazio mentale “terzo” in grado di superare la suddetta visione diadica e di -elemento fondamentale- lasciare andare/elaborare la presenza di oggetti interni persecutori.
   Il percorso è il seguente, secondo Mucci: 1) infanzia traumatica/traumatizzante 2) introiezione di oggetti interni persecutori 3) conflitti psicologici interni che ripropongono la dinamica vittima-persecutore 4) sviluppo di sintomi. In terapia si dovrà procedere al contrario, partendo dai sintomi per leggerli in chiave psicodinamica o attraverso le lenti della psicotraumatologia, per arrivare a un’emancipazione del paziente dalla dinamica vittima-persecutore. Si veda a proposito di questo il suo lavoro “Trauma e perdono”.
4. Seguendo questa linea di pensiero sull’introiezione della diade vittima/persecutore, la Mucci osserva che il corpo può divenire oggetto di scariche aggressive, o essere vissuto come altro/persecutore: da qui l’origine nei pazienti borderline delle tendenze anticonservative (lesioni, aggressività autodiretta, abusi di sostanze): si tratterebbe sempre del riproporsi di una dinamica vittima/persecutore, dunque, o del riattivarsi di una rabbia -pensata però come reazione a una frustrazione prima di tutto relazionale/interpersonale o -seguendo la visione di Russell Meares, reattiva a momenti di discontinuità dello stato della coscienza
5. Sempre a proposito di questo, la Mucci acutamente osserva come un oggetto cattivo diviene buono in quanto esiste: è meglio per il bambino adattarsi a un oggetto cattivo ma esistente, che affacciarsi sul vuoto dell’oggetto inesistente o morto: a volte in psicoterapia ci si accorge di come il preservare il legame con un oggetto interno ingombrante/persecutorio difende il paziente dal vuoto e dal lavoro del lutto inerente la perdita di quello stesso oggetto. Nel volume Corpi Borderline, la Mucci esemplifica questo con un caso clinico in cui, una volta disciolta la dinamica vittima/persecutore, occorreva per la paziente in questione lavorare sul vuoto abissale della mancanza dell’oggetto materno (“Complesso della madre morta”), altrettanto pesante, forse ancora più difficoltoso. Mucci rinforza psicoanaliticamente un tema esplorato da Giovanni Liotti quando parla del bisogno primario del bambini di dipendere, anche in un contesto traumatico, “negante” o abusante (meglio male accompagnati che soli)
6. A proposito della primiscuità sessuale dei pazienti borderline, la Mucci spiega in un interessante capitolo dedicato come attraverso il corpo il/la paziente tenti di ricostruire lo stato di sicurezza/intimità rassicurante anticamente perduto, o mai vissuto: non avrebbe il comportamento tanto a che fare -quindi- con la ricerca di una meta sessuale omo od eterosessuale, quanto con il contatto corporeo, una corporeità rinnovata, la ricerca di una condizione di sicurezza per via corporea
7. La Mucci propone anche qui la sua idea a proposito dei 3 livelli di trauma.
   Esistono dal suo punto di vista 3 livelli di traumatizzazione che si possono “cumulare”, con conseguenze progressivamente peggiori: rimandiamo a questa recensione l’approfondimento, citando solo la definizione dei 3 livelli: “L’autrice distingue tre livelli di trauma: il primo derivante dalla mancata sintonizzazione tra caregiver e bambino (trauma relazionale precoce); un secondo livello, più strettamente collegato alla patologia borderline, vede la presenza di maltrattamenti, privazioni e abusi. Il terzo livello comprende traumi sociali come stermini, genocidi, guerre”.
   Riprendendo Liotti, la Mucci sostiene che solo il trauma per mano umana produce dissociazione, elemento clinico di particolare interesse per chi si occupi di trauma complesso.
8. La Mucci attinge da Ferenczi a piene mani: negli ultimi anni, grazie anche ad autori come Franco Borgogno, assistiamo al recupero di un padre “minore” della psicoanalisi degli inizi, Sandor Ferenczi appunto, soprattutto in ambito di teoria e tecnica sul trauma. Citato più volte, il famoso articolo “La confusione delle lingue tra adulti e bambini”

MUCCI SUL NARCISISMO

Forse un po’ più debole contenutisticamente la parte del volume relativa al disturbo narcisistico di personalità, con riferimenti multipli e meno organizzati, di volta in volta shiftati tra teorie psicoanalitiche più o meno datate inerenti la patogenesi del narcisismo, e ricerche più attuali (neuroscientifiche) riguardanti possibili spiegazioni sulla nascita del disturbo. L’impressione è che il capitolo manchi di un punto di arrivo, e che non esista una formulazione chiara su di un “fattore primo” inerente l’eziopatogenesi del disturbo. Si parla di rispecchiamento problematico ma anche di scarsa interiorizzazione degli oggetti, di “trauma nella fase del riavvicinamento” usando i criteri di Mahler, di edipo risolto male con Super-io inespresso, ma anche di sviluppo problematico di aree del cervello fondamentali per l’empatia (Schore).
Degno di nota l’insistere sul tema della vergogna, emozione centrale nel narcisismo e in grado di regolare l’umore, e l’accenno -seppur breve- alla teoria di Liotti e Farina sul comportamento scarsamente empatico del narcisista letto come risultato di una strategia controllante punitiva (la Mucci sembra confondere qui il concetto di “strategia di controllo” di Liotti con il concetto -più largo- di Sistema Motivazionale Interpersonale).
L’impressione che se ne ricava è che leggere la genesi del disturbo narcisistico usando le lenti della teoria psicoanalitica classica sia problematico, ma che lo sia anche usare le lenti della psicotraumatologia di matrice “ferencziana”/liottiana -immaginando cioè che il narcisista sia figlio delle sue introiezioni taglienti e problematiche.
Setacciando il capitolo, l’idea mahleriana di un disturbo narcisistico come risultato di un rifiuto da parte del bambino all’idea di dipendenza, dipendenza vissuta come persecutoria e problematica a causa di caratteristiche intrinseche al caregiver, rimane la più plausibile. Rimando a questo approfondimento sul tema “strategie di controllo” di Liotti e Farina, che di fatto dice la stessa cosa usando termini diversi (al fine di controllare la relazione con il caregiver problematico il bambino impara a punire l’oggetto, rifiutandosi di porsi in una posizione di eccessiva dipendenza da esso -posizione vissuta come mortifera e umiliante).
In tutto questo, la Mucci ribadisce, non esiste nessuna aggressività innata né alcun temperamento che non sia epigeneticamente influenzato, superando dunque, come già accennato, le idee kleiniane e kernberghiane a proposito delle caratteristiche innate del bambino. La psicopatologia, ci ricorda l’autrice, è un affare interpsichico già da subito, o meglio, già da prima della nascita.

Sempre a proposito del tema “narcisismo”, nel capitolo successivo l’esemplificazione di un caso clinico (Fabian) aiuta a meglio comprendere e a sistematizzare i contenuti presentati nel capitolo precedente.
Tirando le fila del discorso, la Mucci presenta le sue idee più forti a riguardo della sua idea di narcisismo, che possono essere sintetizzate in questo modo:

1. la patogenesi del disturbo deriva da un evento vissuto dal bambino come problematico, nel contesto della fase di “riavvicinamento” usando la teoria di Mahler (qui un approfondimento): si tratterebbe per il bambino di un processo di “rifiuto” della dipendenza, una compensazione al senso di umiliazione vissuta quando le sue esigenze di dipendenza furono frustrate o mortificate, nel contesto di un attaccamento problematico. Il bambino imparerebbe a “fare da sé”, o a rifiutare in sé l’idea di dipendere -e la creazione di un sé grandioso arriverebbe ad aiutarlo in questo processo di “rinuncia”. L’emozione centrale, in tutto questo, sarebbe come prima accennato la vergogna (vergogna di dipendere, di non farcela da solo, di dover appoggiarsi ad altri)
2. tutto questo va di pari passo con la presenza di oggetti interni problematici: “ideali dell’io” ipertrofici e irraggiungibili, ma anche oggetti interni persecutori e aggressivi, umilianti: torna qui, come osserviamo, l’accento messo da Mucci sul tema diade “vittima/persecutore”, elemento a fare da “basamento” a molti disturbi di personalità in quanto risultante di un primevo, disturbato rapporto con le figure di accudimento primarie.
3. la suicidalità del paziente narcisista è differente dalla suicidalità del paziente borderline. Nel primo caso può trattarsi del compiersi di un “destino” di mortificazione da parte delle figure interne (sadiche, o addirittura deliranti), altre volte di un gesto di affrancamento da figure vissute come persecutorie. Nel paziente borderline, d’altra parte, la suicidalità mantiene caratteristiche “interpsichiche” (meglio il nulla del vuoto relazionale) il che rende a volte i gesti suicidari del borderline delle “richieste d’attenzione”.
4. Lavorare sulle relazioni oggettuali e sul corpo, rappresenta un punto fondamentale e basale. La Mucci parla anche di esercizio fisico come pratica virtuosa di recupero del corpo e creazione di un “clima di cura”, e dell’arte come dispositivo “traumatolitico”, funzionale alla simbolizzazione

Come osserviamo ritorna spesso la questione della diade interna, della dinamica persecutore/vittima, che in fondo rappresenta il messaggio centrale che estraiamo da questo volume: come terapeuti dobbiamo sempre andare a cercare la presenza di oggetti internalizzati in modo problematico e lavorare sullo sviluppo di un terzo polo, di un terzo spazio funzionale all’internalizzazione di oggetti buoni. La Mucci cita a un certo punto questo articolo di Liotti, dove è ben sintetizzato questo aspetto del “triangolo drammatico” (su questo aspetto, si veda anche questo).
Il disturbo nasce nella relazione e viene poi internalizzato, viene costruito internamente e riattualizzato nelle relazioni con le persone esterne, ma anche con il proprio corpo. Da esterno, diviene dunque interno.

MUCCI SU PSICOSOMATICA, ANTISOCIALITÁ E DISTURBO IPOCONDRIACO

Nei capitoli successivi la Mucci affronta il tema del disturbo psicosomatico e di conversione, anche in questo caso ponendo come pilastro patogenetico la difficoltosa sintonizzazione del bambino con la figura del caregiver e il precoce immagazzinamento di memorie relazionali “guaste”, problematiche -con diversi livelli di disturbo risultante, che la Mucci distingue principalmente in due macro-categorie:

• il disturbo da conversione è più facilmente rintracciabile e racconta di una capacità di “simbolizzazione” da parte del paziente integra, mantenuta, nella cornice di un disturbo più moderato, nevrotico: in questo caso la capacità simbolica è relativamente buona, e ci si potrà lavorare usando modalità psicoanaliticamente più tradizionali: interpretazioni, sogni, gioco simbolico in seduta, uso di immagini o metafore, al fine di portare pensiero e “racconto” al posto dei sintomi
• il disturbo da somatizzazione, invece, racconta di un passaggio al corpo del dolore originario, precoce e dissociato; in questo caso la capacità di simbolizzare è scarsa e occorrerà lavorare con il paziente come si fa con i disturbi gravi di personalità, promuovendo dunque un’alleanza solida in terapia e restituendo al paziente l’esperienza emozionale correttiva di cui prima si accennava, al fine di rendere possibile recuperare capacità di simbolizzazione in un contesto “sicuro”. Partendo da una sintonizzazione tra “emisferi destri”, si arriverà a parlare anche usando i “sinistri”, ma a seguito di un lavoro prima di tutto relazionale -nel qui ed ora.

In entrambi i casi, senza lavorare sulla struttura di personalità -la Mucci sottolinea- non si toccherà minimamente il portato problematico del sintomo.

Interessante l’accento posto dall’autrice sul sogno: nel caso della “semplice” nevrosi, sarà “interpretabile” e collegato in modo più diretto alla vita del paziente, nel caso del disturbo psicosomatico di origine traumatica, lo si osserverà più caotico e ripetitivo, simile a una sorta di “regolazione affettiva notturna”, come se quote di emotività grezza, per usare Bion, si riversassero sulla scena del sogno producendo sogni peculiari, “post-traumatici”, simili a “evacuazioni”.
Il materiale post-traumatico, come si osserva, sembra prendere vie peculiari nella mente dei pazienti con disturbi di personalità gravi, rientrando sulla scena della vita quotidiana in modi sub-simbolici, più corporei, meno “raffinati”, attraverso vie differenti: ricordiamoci in questo caso che la precocità delle traumatizzazioni implica un uso precoce dei registri di memoria procedurale, antica (si veda anche questa recensione al libro Inconscio non rimosso e memoria implicita, a cura tra l’altro della stessa Mucci con Giuseppe Craparo).

Nella parte finale del volume, La Mucci si concentra sul disturbo antisociale e sul disturbo ipocondriaco, che interpreta come margini estremi, deviazioni ulteriori del disturbo narcisistico, presentando due casi clinici a esemplificare le teorizzazioni.

In particolare risulta interessante la spiegazione sull’origine del disturbo ipocondriaco, presentando la Mucci, sulla scia di altri autori -primo di tutti, Freud-, una visione del problema basata sulla teoria delle pulsioni: la regressione al corpo, l’attenzione “totale” verso gli organi interni e la loro preservazione, testimonierebbe nel paziente ipocondriaco una regressione profonda in atto, il ritorno a un funzionamento infantile, pre-simbolico.
Viene presentata più volte l’idea che l’ipocondria sia una difesa nei confronti della perdita dell’oggetto, come un investimento sul o un attaccamento al corpo contestuale a una minaccia di perdita oggettuale. Come linee guida per il trattamento, l’autrice cita tre elementi di lavoro, la desomatizzazione, la verbalizzazione e la differenziazione dai legami fusionali, al fine di “rinforzare” la capacità di fare simbolo, di mettere parole dove il sub-simbolico non verbale (il corpo) e il simbolico non verbale (le immagini/i sogni) mantengono un posto di predominanza nella scena psichica (Wilma Bucci)

Insieme a questa visione, freudiana, la Mucci ripropone -nuovamente- l’idea di una patogenesi in linea con la teoria sugli “oggetti”, che di fatto la pongono nuovamente dalla parte di chi vede nella traumatizzazione e nell’abuso la maggiore causa di sviluppo di disturbo psicopatologici.
Come nel resto del volume, l’autrice torna all’idea di introiezioni problematiche che si attualizzano, ricadendo nella vita attuale del paziente e “drammatizzandosi”/riattualizzandosi nei suoi rapporti   interpersonali (compreso quello con il terapeuta).
Ci troviamo nei dintorni di una “sutura” tra due visioni riguardanti la causa della psicopatologia, interpersonale e interpsichica in primis, pulsionale in seconda battuta, con un’attenzione di volta in volta portata a entrambi gli aspetti, con però in prima linea l’attenzione alle traumatizzazioni precoci e -di nuovo- alle introiezioni problematiche. Quello delle introiezioni è in filigrana il tema più importante, che ritorna in tutto questo bellissimo lavoro della Mucci.

Il testo si chiude con un incredibile approfondimento sulla perversione e una riflessione sul tema della sessualità (più o meno pervertita): sta qui infatti, la Mucci osserva, l’esperienza più rivelatoria del “passaggio sulla Terra” di ogni individuo nella sua unicità, essendo che la sessualità, dal suo punto di vista, rappresenta una drammatizzazione, una “metafora” non solo della vita “a due”, ma dell’intero mondo oggettuale dei rispettivi membri della coppia: nell’atto sessuale si riattualizzerebbero rapporti con oggetti primari, approcci “primevi” al corpo del caregiver, identificazioni al corpo della madre o del padre, istanze culturali a “indirizzare” il comportamento sessuale (stereotipicamente maschile o femminile, per esempio), conflitti di potere. Il tema del potere e della “dominazione” dell’altro entro codici stabiliti culturalmente (maschile/dominante vs femminile/sottomesso) sembra, la Mucci chiude, precedere il tema della differenziazione di genere, ponendosi come cifra del rapporto sessuale emanato da, di nuovo, codici culturali, il che porta la Mucci a riflettere sulla “struttura potenzialmente distruttiva e disumanizzante e potenzialmente mortifera della cultura” e sulla l’immane potere del “simbolo”.

Come elemento che torna spesso, l’idea di un orientamento sessuale ingenerato in modo quasi-deterministico dal sovrapporsi delle identificazioni progressive dell’infante e dal rapporto con gli oggetti interni, sembra risentire di una visione un po’ troppo rigidamente psicoanalitica che rischia di sembrare a tratti limitante, alla luce degli studi a proposito della genesi dell’omosessualità (si veda questo approfondimento sul tema dell’omosessualità, fatto fare dall’AI in modalità deepresearch, che sintetizza gli studi più solidi degli ultimi 20 anni sul tema)

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)