Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

LE TEORIE BOTTOM-UP IN PSICOTRAUMATOLOGIA (di Antonio Onofri e Giovanni Liotti)

di Antonio Onofri, Giovanni Liotti

PREMESSA #1: questo articolo è tratto dai volumi Cecilia La Rosa e Antonio Onofri (a cura di): Dal basso in alto (e ritorno). Nuovi approcci bottom-up: terapia cognitiva, corpo, EMDR, ApertaMenteWeb, Roma 2017 e da Antonio Onofri e Cecilia La Rosa (a cura di): Il corpo nell’EMDR. Dal basso in alto (e ritorno): casi clinici. ApertaMenteWeb, Roma 2021. Per gentile concessione di www.ApertaMenteWeb.com

PREMESSA #2: su questo blog abbiamo diffusamente parlato di sindromi post traumatiche e teorie bottom-up: il materiale riguardante le sindromi post-traumatiche è consultabile qui

Le emozioni e i processi primari e secondari secondo Panksepp

Negli ultimi anni stiamo assistendo a una trasformazione del modello generale con il quale le moderne neuroscienze che studiano i processi emozionali negli animali e negli esseri umani considerano l’evoluzione della mente. Sempre maggiore attenzione viene prestata all’idea che lo sviluppo evoluzionistico proceda “dal basso verso l’alto” (bottom- up) secondo una concezione gerarchica dell’organizzazione cerebrale in maniera almeno complementare all’evoluzione del controllo “dall’alto verso il basso” esercitato dalle strutture cerebrali superiori su quelle inferiori (Panksepp e Biven 2012).

Una tale visione – e i dati offerti dalla ricerca scientifica – sembrerebbe confermare alcune antiche intuizioni sulle interazioni mente-corpo e suggerire l’abbandono di ogni rigida dicotomia tra lo studio delle malattie fisiche e quello dei disturbi emotivi. Le nuove prospettive bottom-up, che questo volume si ripropone di illustrare e descrivere, sembrano infatti ribaltare la concezione interpretativa, valutativa e quindi prettamente cognitiva delle emozioni, almeno per quanto riguarda quei processi emotivi che Panksepp e Biven (2012) considerano primari, ancestrali, quasi – istintuali e localizzati nel cervello più antico, strettamente connessi a funzioni di sopravvivenza (e riproduzione). Proprio questi processi emozionali primari, del resto, sembrano prendere il sopravvento in non poche condizioni psicopatologiche. “Quando gli affetti hanno la meglio, la cura della parola è destinata a fallire in quanto il metodo interpretativo, lo strumento psicoterapeutico cardine, può essere spesso inefficace nei confronti delle nostre passioni primitive.” (Panksepp 2012). Se è vero infatti che come esseri umani possediamo espansioni cerebrali di livello superiore che ci permettono di pensare in maniera approfondita e di riflettere sulla nostra natura, per molte persone in molte condizioni, e per molti pazienti che presentano disturbi psichiatrici, le emozioni non appaiono certo sotto il controllo completo della mente superiore. Tanto che proprio tale osservazione rende spesso necessario il ricorso alle terapie farmacologiche, più in grado – anche se certamente in maniera ancora molto grossolana – di arrivare a questi processi emotivi “più bassi”.

Sembra riemergere, nelle sopra menzionate considerazioni, una concezione decisamente gerarchica non solo del cervello, ma anche delle stesse emozioni. Per esempio, Panksepp e Biven (2012) leggono le risposte emozionali quasi – istintive in termini di esperienze psicologiche di processo primario, che in un secondo momento si unirebbero a una varietà di meccanismi di memoria e apprendimento chiamati processi secondari del cervello. I processi mentali di ordine ancora superiore, al vertice dell’attività cerebrale, son quelli che permettono di riflettere sui dati dell’esperienza e dell’apprendimento e vengono chiamati processi terziari. Secondo una tale visione, né le abilità cognitive, né la capacità di pensare in termini verbali sono considerate condizioni necessarie per una coscienza di tipo affettivo. “Nel sentire i nostri stati affettivi – sono ancora Panksepp e Biven che scrivono – non abbiamo bisogno di sapere che cosa stiamo sentendo. In altre parole, i sentimenti emotivi di processo primario sono affetti grezzi che prendono automaticamente decisioni importanti per noi”. Le reazioni corporee, sia di tipo viscerale sia motorie, sembrano in grado di influenzare – e spesso rafforzare – le stesse esperienze emotive primarie. Nel costituirsi e nell’esprimersi delle emozioni sembra dunque imprescindibile la considerazione di aspetti gerarchici della struttura e delle funzioni del cervello/mente.

La concezione gerarchica del cervello secondo J.H.Jackson

Una prima compiuta concezione gerarchica delle strutture e funzioni del cervello/mente, formulata in accordo con l’allora nascente pensiero evoluzionistico, è legata al nome di John Hughlings Jackson (per un’antologia degli scritti di Jackson, vedi Taylor 1958). Una breve sintesi della teoria di Jackson può essere utile per cogliere alcuni aspetti cruciali della sua concezione gerarchica, che mai ha cessato di influenzare neurologia e psichiatria (Franz e Gillett 2011).

Le applicazioni del pensiero di Darwin allo studio del cervello/mente, precedenti all’opera di Jackson, sostenevano che le strutture cerebrali di specie evoluzionisticamente più antiche venissero sostituite da nuove strutture nel corso dell’evoluzione di specie più recenti. Jackson sostenne, al contrario, che le strutture più evoluzionisticamente recenti del cervello si stratificano su una base costituita dalle strutture più antiche, le quali dunque permangono, con mutamenti soltanto secondari e limitati, nel nevrasse di specie più recenti. Secondo Jackson, le funzioni delle strutture cerebrali più antiche vengono rappresentate di nuovo nelle reti neurali più recenti (neostrutture), le quali così permettono forme di elaborazione dell’informazione più articolate e flessibili. Non solo le strutture neurali più evoluzionisticamente antiche non scompaiono dai cervelli delle specie più recenti, ma esse continuano a elaborare input informativi dai quali dipendono le funzioni delle neostrutture. Di grande importanza è anche l’idea Jacksoniana che le strutture evoluzionisticamente recenti esercitino funzioni di controllo e inibizione su quelle più arcaiche. Infine, le strutture più recenti sarebbero anche le più sensibili a “dissolversi” (dissolution o de-evolution, nella terminologia di Jackson), in modo contingente, di fronte a influenze ambientali patogene. Le manifestazioni conseguenti alla dissoluzione delle funzioni cerebrali superiori (evoluzionisticamente recenti) sarebbero espressione dell’attività delle funzioni inferiori (evoluzionisticamente più antiche) che, non più controllate e rese flessibili dalle superiori, appaiono come automatismi sregolati (Jackson 1884/1958).

Le concezioni evoluzionistiche di Jackson si sono rivelate influenti in psicopatologia per oltre un secolo, e lo sono ancora. Per esempio, il concetto di dissoluzione è stato usato recentemente per comprendere le risposte dissociative ai traumi psicologici (Farina et al. 2015; Meares 1999, 2012) e – classicamente – per distinguere, nella schizofrenia, i sintomi positivi da quelli negativi (Berrios 1985). Tutte queste influenze sulla psicopatologia del pensiero di Jackson sono riconducibili all’attenta considerazione, da parte del neurologo inglese, dell’intreccio continuo di processi che vanno dal basso verso l’alto (bottom-up) e – ricorsivamente – dall’alto verso il basso (top-down) nel complesso sistema gerarchico che l’evoluzione avrebbe progressivamente selezionato nel “costruire” il cervello/mente umano.

L’attività mentale secondo Pierre Janet e Sigmund Freud

Continuando a rivolgere la nostra attenzione alle radici storiche della moderna psicotraumatologia, appare interessante ricordare come una delle principali critiche rivolte da Pierre Janet alla teoria di Freud, riguardante la concezione dei rapporti fra attività mentali coscienti e sub-coscienti (o inconsce, nella teoria psicoanalitica) potrebbe essere meglio apprezzata, nel linguaggio delle neuroscienze contemporanee, proprio considerando la diversa attenzione prestata da parte dei due Autori ai processi top-down e bottom-up. Janet riteneva, nell’ipotizzare la genesi della dissociazione post-traumatica, che si trattasse soprattutto di un processo bottom-up procedente dai livelli inferiori della mente e del cervello verso i livelli superiori (autocoscienza e neocorteccia). Freud, invece, si mostrava più interessato, nella sua teoria psicopatologica, a descrivere i meccanismi che avanzerebbero in senso inverso, top-down (Liotti e Farina 2013). Per Freud erano infatti i livelli superiori della mente, connessi alle funzioni dell’Io, a mettere in atto l’esclusione difensiva dall’auto-coscienza delle emozioni e degli altri contenuti mentali disturbanti, che venivano così a collocarsi in un livello inferiore, inconscio, di attività mentale (Liotti 2014).

Janet affermava che i processi più alti della coscienza umana, cioè quelli più caratterizzati dall’esercizio attivo della volontà e della libertà, si pongono al vertice di una gerarchia di sistemi mentali e cerebrali i cui livelli inferiori risulterebbero di fatto automatici (parlava infatti di automatismi psicologici, Janet 1898). I livelli superiori, che richiedono un’elevata quantità di tensione psicologica (come Janet chiamava l’energia mentale) subirebbero, in altre parole, l’influenza disaggregante dei livelli inferiori, automatici, sottoposti al trauma. Gli effetti di questo fenomeno sarebbero l’esaurimento di quella tensione psicologica necessaria per un efficace funzionamento dell’autocoscienza, e di conseguenza un funzionamento mentale privo di coscienza riflessiva (sub-cosciente), con la comparsa dei diversi automatismi psicologici tipici dei sintomi dissociativi post-traumatici. In altre parole, secondo Janet, i processi mentali legati a memorie traumatiche farebbero emergere gli automatismi mentali normalmente celati dalle funzioni caratterizzanti la coscienza integra cui Janet (1907) attribuiva quelle attività che denominava come sintesi personale (coscienza piena dell’Io), funzione di realtà e presentificazione (in sostanza, la capacità di distinguere il passato dal presente e l’immaginazione dalla realtà).

Riassumendo al massimo, potremmo dire che secondo il sistema gerarchico delle funzioni di coscienza proposto da Janet, la funzione di realtà e la presentificazione costituiscano i livelli superiori, la sintesi personale un livello intermedio, e gli automatismi sub-coscienti i livelli inferiori. L’eccesso di tensione psicologica nei livelli inferiori della gerarchia (di cui l’esempio prototipico sono le emozioni veementi attivate dalle memorie traumatiche) porterebbe così all’esaurimento della tensione anche nei livelli superiori, e quindi all’emergere degli automatismi in uno stato soggettivo di coscienza alterata. Ecco emergere chiaramente, da questa sintesi, l’importanza che Janet attribuiva ai processi bottom-up nella genesi della sintomatologia post- traumatica.

Freud, invece, sottolineava come fossero le funzioni dell’Io a generare le influenze patogene, attraverso l’esclusione difensiva dalla coscienza di impulsi ed emozioni e la formazione dell’Inconscio proprio come conseguenza della rimozione, privilegiando così i processi top-down nello spiegare l’origine dei sintomi (sia quelli legati a memorie di eventi traumatici sia quelli più generali legati a conflitti interiori fra le esigenze dell’Es e quelle del Super-Io).

Il sistema di difesa secondo Stephen Porges

Le ricerche e le teorie attuali proposte dalla psicofisiologia – e applicabili al campo di studi ormai comunemente denominato come psicotraumatologia – sembrerebbero accordarsi maggiormente con la prospettiva di Janet rispetto a quella di Freud. Tra i contributi più importanti della psicofisiologia a questo riguardo citiamo la teoria polivagale (Porges 2011), secondo la quale le reazioni dell’organismo di fronte a eventi che ne minacciano la vita o l’integrità sono regolate da un sistema neurobiologico localizzato nel tronco encefalico che coinvolge le strutture del sistema nervoso vegetativo, e cioè da un lato la rete neurale centrale che controlla il sistema ortosimpatico e dall’altro il nucleo del vago (parasimpatico) con la sua bipartizione (i complessi vagali dorsale e ventrale) (per le implicazioni cliniche della teoria polivagale cfr. anche il capitolo 7, di Gabriella Giovannozzi , in questo stesso volume).

Le ricerche che utilizzano la teoria polivagale suggeriscono che l’attivazione del sistema di difesa dai pericoli ambientali, durante l’esposizione a un evento traumatico e probabilmente anche durante la sua rievocazione nella memoria, potrebbe influenzare proprio “dal basso in alto” le strutture e le funzioni cerebrali superiori (proponendo quindi una visione concorde con quella proposta da Janet) più di quanto queste ultime influenzino il sistema di difesa. Si spiegherebbero forse così, cioè con un’azione bottom-up esercitata dal sistema di difesa dai pericoli ambientali, anche l’ipometabolismo della corteccia frontale durante la rievocazione di memorie traumatiche e l’utilità di molti approcci terapeutici come quelli descritti nei diversi capitoli di questo volume (dall’EMDR, alla mindfulness, alla terapia sensomotoria etc.) che utilizzano grandemente i processi bottom-up, e non solo top-down, nella psicoterapia soprattutto delle reazioni post-traumatiche complesse caratterizzate da quote importanti di dissociazione. In altre parole, l’attivazione del sistema di difesa dai pericoli ambientali – localizzato nel tronco encefalico – eserciterebbe da un lato profondi effetti sull’esperienza corporea (mediata dall’ortosimpatico e dal parasimpatico) e dall’altra genererebbe quella particolare percezione e coscienza di sé – di tipo dissociativo – che si accompagna alle suddette disfunzioni corticali.

Anche queste nuove acquisizioni sembrerebbero confermare l’idea di Janet, secondo il quale la risposta disfunzionale al trauma psicologico, una volta che si sia in presenza di una particolare vulnerabilità del Sistema Nervoso, sia sostanzialmente l’effetto della cosiddetta emozione veemente (che potremmo considerare in sostanza come un’emozione primaria di eccezionale intensità, se preferissimo utilizzare il più moderno linguaggio di Panksepp) sulle funzioni mentali superiori della coscienza. La risposta patologica al trauma psicologico, in altre parole, andrebbe considerata, secondo Janet, come un deficit funzionale della coscienza causato direttamente dalla memoria traumatica. Tale visione diverge profondamente dalla proposta freudiana, secondo il quale la patologia post-traumatica sarebbe invece l’effetto di un’attività difensiva da parte dell’Io, volta a escludere dalla coscienza emozioni e rappresentazioni avvertite come inaccettabili.

Sullo stesso tema, infatti, Janet – parlando delle sue prime osservazioni cliniche (precedenti al 1894) -scriveva: “… il ricordo traumatico non poteva essere espresso durante la veglia e si presentava solo in condizioni particolari in un altro stato psicologico … [uno stato] … di modificazione della coscienza che avevo cercato di descrivere … come subcoscienza per disgregazione [désagrégation] … Questa dissociazione … mi sembrava in relazione con l’esaurimento provocato da cause diverse e in particolare dall’emozione.” (Janet 1923, tr. it. p. 37). Janet, nel contrapporre la propria prospettiva a quella di Freud, usava le seguenti parole: “il Dr Sigmund Freud … considerò come una rimozione quel che io attribuivo a un restringimento della coscienza … ma soprattutto trasformò un’osservazione clinica e un procedimento terapeutico con indicazioni precise e limitate in uno smisurato sistema di filosofia medica.” (Janet 1923, tr. it. p. 38).

La differenza fra l’idea che in persone particolarmente vulnerabili la coscienza possa subire più o meno passivamente una sorta di “esaurimento”, cioè un patologico restringimento delle sue attività (il “sub-cosciente” secondo Janet), come effetto di eventi o di ricordi traumatici, e l’idea secondo la quale si tratti invece di un’attiva operazione mentale di tipo prettamente difensivo nella genesi della dissociazione post-traumatica, appare ancora più chiara se si confrontano le seguenti parole di Freud con quelle appena citate di Janet: “… mi è più volte riuscito di dimostrare che la scissione del contenuto di coscienza è la conseguenza di un atto di volontà del malato, e che cioè essa è indotta da uno sforzo di volontà la cui motivazione è comunque rintracciabile.” (Freud 1894, tr. it. 1968, p. 121).

Liotti (2014) ricorda come la teoria secondo la quale la dissociazione post-traumatica sia una difesa dal dolore mentale (nel senso di un’operazione psichica in qualche modo voluta, anche se inconscia) è stata certamente predominante nel campo della psicotraumatologia, anche oltre l’ambiente psicodinamico. Tuttavia, anche in ambito psicoanalitico sono state espresse alcune importanti perplessità su questa teoria, sia indirettamente (Lyons-Ruth 2008) sia direttamente (Howell 2011, 35-36; Meares 2012, 139-147), su basi sia cliniche sia di ricerca.. Tali perplessità hanno portato ormai diversi psicoanalisti a riflettere sulla possibilità che esista un importante aspetto della dissociazione post-traumatica non inquadrabile come attivamente difensivo, bensì automatico, proprio come riteneva Janet, che almeno si affiancherebbe a quello più tipicamente difensivo ipotizzato da Freud (vedi, per esempio, Craparo 2013). In ambito non psicoanalitico, invece, prospettive teoriche e terapeutiche fondate esplicitamente sulle tesi di Janet molto di più che su quelle di Freud sono facilmente reperibili anche in italiano (solo per citarne alcuni, Liotti e Farina 2011; Ogden, Pain, Fisher 2006a; van der Hart, Nijenhuis, Steele 2006).

I contributi della psicologia sperimentale

Come abbiamo già detto, i risultati di un ormai significativo numero di ricerche sperimentali, sia nell’ambito della psicologia generale, sia delle neuroscienze, sembrano convergere nell’affermare la sostenibilità (se non altro parziale) della tesi janetiana sulla natura primaria – cioè non secondaria a una “volontà” difensiva nel senso inteso da Freud – del restringimento del campo di coscienza come risposta a un trauma psicologico. A tale proposito, possiamo ricordare come l’esperimento effettuato da Horowitz e Telch (2007) abbia fornito risultati sostanzialmente incompatibili con l’idea che gli stati dissociativi (equivalenti al restringimento del campo di coscienza o al sub- cosciente della terminologia janetiana) possano ricoprire una valenza

protettiva nei confronti di esperienze dolorose. I partecipanti all’esperimento di Horowitz e Telch, ai quali veniva indotto uno stato dissociativo mediante una stimolazione pulsante audio-visiva, riportavano una maggiore risposta dolorosa durante l’immersione della mano in acqua ghiacciata rispetto a quelli in uno stato di coscienza più usuale: un risultato assolutamente in contrasto con l’ipotesi che la dissociazione funga da protezione dal dolore. L’unico modo per conciliare questo tipo di risultati con quelli provenienti da altri studi sperimentali, che invece mostrerebbero una certa correlazione fra stati mentali dissociativi e analgesia, consiste nel ricorrere nuovamente a quanto andiamo scoprendo relativamente al sistema cerebrale deputato a gestire le minacce ambientali e il dolore conseguenti a un trauma (Porges 2011). Tale sistema sembrerebbe infatti operare oscillando alternativamente fra una iperattivazione neurovegetativa (l’hyperarousal mediato dall’ortosimpatico), come nell’esperimento di Horowits e Telch, che può amplificare la paura e il dolore, e una ipoattivazione (l’hypoarousal mediato dal vago) che invece può essere correlata all’ottundimento del sensorio e pertanto a una certa analgesia. Entrambe queste modalità operative comportano quel che Janet avrebbe chiamato restringimento del campo di coscienza e abbassamento del livello mentale (Janet 2016).

Possiamo ormai disporre di un certo numero di ricerche, provenienti dal campo di studio delle neuroscienze, che sembrerebbero confermare l’idea che vi sia un diretto e passivo abbassamento del livello mentale generale, più che un’attività difensiva intrapsichica, come risposta a traumi o a ricordi traumatici (per una rassegna, vedi Liotti e Farina 2013). Diversi studi sperimentali hanno infatti mostrato un ipometabolismo, come conseguenza dell’attivazione di ricordi traumatici, nelle stesse zone della corteccia cerebrale deputate sia ad azioni che comportano attivi “sforzi di volontà” da parte dell’Io (secondo la visione di Freud), sia alle funzioni mentali superiori della coscienza. Pertanto, un tale ipometabolismo sembra corrispondere di più alla visione janetiana di un restringimento del campo di coscienza e di un abbassamento del livello mentale generale che non all’idea freudiana di un motivato “sforzo di volontà”, seppur inconscio (Liotti e Farina 2013): come potrebbe infatti uno sforzo di volontà corrispondere a un ipometabolismo proprio in quelle zone corticali del cervello che dovrebbero essere più impegnate negli atti di volontà?

Considerazioni analoghe, relative alla compatibilità tra le tesi di Janet e i risultati delle neuroscienze sperimentali, potrebbero essere avanzate a proposito dei dati provenienti da quelle ricerche che utilizzano, in condizioni patologiche connesse alla dissociazione post-traumatica, la rilevazione dell’attività bioelettrica della corteccia cerebrale al posto dell’indagine di variabili metaboliche. Una di queste ricerche dimostra, attraverso la rilevazione dei potenziali evocati, un deficit nella “sintesi” dell’onda P300, che si presenta normalmente unitaria (Meares 2012), e che invece non riuscirebbe a raggiungere la “sintesi” nelle patologie post-traumatiche, restando quindi sdoppiata nelle sue due componenti (una prevalentemente frontale e una seconda prevalentemente parietale).

In conclusione, ecco quindi che appare se non altro ragionevole affiancare, al tradizionale studio dei processi mentali e degli interventi clinici ascrivibile al campo denominabile come top-down, anche l’indagine dei fenomeni mentali bottom-up e – parallelamente – degli strumenti terapeutici in grado di facilitare cambiamenti “dal basso in alto” delle funzioni mentali di ordine superiore. E’ proprio questo tema che i curatori del presente volume, attraverso i diversi contributi presentati, hanno voluto indagare.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

LA TOSSICODIPENDENZA COME TENTATIVO DI AMMINISTRARE LA SINDROME POST-TRAUMATICA

di Raffaele Avico

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo di evitare l’affiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche, nel comportamento di evitamento osserviamo anche il ricorrere compulsivo a comportamenti che diviene simile a un comportamento di (tossico)dipendenza.

Nel momento in cui il “vuoto” mentale o la noia divengono il territorio entro il quale c’è il rischio che riaffiorino pensieri disturbanti e ricordi negativi, evitare quello stesso vuoto diviene mandatorio, inevitabile. É il caso dei pazienti che preferiscono uno stato costante di alterazione o narcosi indotte da una sostanza, o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo, magari blando, di alcol, ai fini di evitare la lucidità di chi “capisce troppo”.

Evitare la lucidità equivale a voler evitare quello che quella lucidità porta con sé. Meglio per questi pazienti permanere in uno stato leggermente, costantemente dissociato.

Questo porta con sé due vantaggi:

  1. da un lato il paziente sente di meno il presentarsi delle memorie traumatiche, che affiorano ma hanno un diverso impatto sulla coscienza (sono meno taglienti: consideriamo come l’emergere stesso di un ricordo troppo vivido possa costituirsi, in sé, come ulteriore esperienza traumatica, che riapre la ferita originaria e per così dire la alimenta)
  2. permanere in uno stato simil-dissociativo sembra essere diventato coerente con la struttura di personalità del paziente: paradossalmente questi soggetti trovano la loro “integrazione”, il loro momento di realizzazione, nell’auto-indursi uno stato volutamente dissociato; questo stato mentale di lucidità “ridotta” appare come luogo confortevole entro cui vivere il presente, non più soggetto ai continui attacchi di una lucidità post-traumatica. Pazienti con dipendenza da eroina descrivono la “bolla” come uno schermo che consente loro di sentire meno, di ferirsi meno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche.

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente), diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno, a cui nel tempo si diviene dipendenti.

Permanere in uno stato di lucidità protratta potrebbe portare questi pazienti al presentarsi di sintomi dissociativi e panico: per contrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza diviene “pharmacon”, cura e veleno in assenza di altre possibilità terapeutiche.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

IL CONVEGNO DI SAN DIEGO SULLA PSICOTERAPIA ASSISTITA DA PSICHEDELICI (marzo 2022)

di Raffaele Avico

La psicoterapia orientata al trauma assistita da psichedelici rappresenta la “next big thing” della psicoterapia nel trattamento del PTSD e del trauma acuto.

Come è noto, la terapia degli eventi traumatici solamente incentrata sulla parola non sembra essere sufficiente: negli ultimi decenni molteplici strumenti sono stati integrati alla psicoterapia solamente verbale-strumenti per lo più incentrati sul corpo.

L’attenzione all’importanza dell’ambiente nella genesi dei disturbi psichici ha nel frattempo trovato sempre più linfa, per cui oggi ci troviamo nel pieno di un’”età dell’oro” della terapia sul trauma, con un fiorire di approcci inerenti i disturbi post-traumatici nelle differenti declinazioni che questi possano assumere (dall’attualissimo disturbo dell’adattamento -endemico nel corso della attuale pandemia COVID-, al trauma in acuto, al PTSD al primo soccorso psichico per soggetti traumatizzati).

Se il trauma origina dall’ambiente di sviluppo o attorno al soggetto che lo subisca, sarà il suo corpo ad “accusare il colpo”, come ben sintetizza uno dei più celebri libri sul tema (“The body keeps the score”).

Per lavorare sul corpo, possediamo oggi molteplici strumenti che potremmo definire bottom-up: EMDR, psicoterapia sensomotoria, Deep Brain Reorienting; per quanto riguarda l’approccio farmacoterapico, sembriamo possedere armi dall’efficacia importante, ma limitata.

Da alcuni anni (e su questo blog lo abbiamo introdotto da tempo) alcune sostanze psicotrope vengono sperimentate nel trattamento del PTSD e del trauma acuto: tra tutte, l’MDMA medico. L’MDMA si crede verrà introdotto in modo stabile nel trattamento del trauma, attraverso l’approvazione dell’FDA, nel 2023.

L’MDMA sembra favorire l’accesso alle memorie traumatiche, notoriamente indigeste in senso psichico e in grado di scatenare risposte neurofisiologiche potenti; esistono molteplici studi al momento pubblicati su riviste più che autorevoli.

Si prenda per esempio questo lavoro. Senza addentrarci troppo nella questione, il punto centrale è che l’MDMA creerebbe “le condizioni affinché” il lavoro di psicoterapia possa avvenire nel migliore dei modi.

Sappiamo infatti che il riaffiorare delle memorie traumatiche in contesto di psicoterapia può, quando non gestito, interrompere o non permettere il lavoro di “elaborazione” delle memorie stesse, in quanto troppo attivante e forte in termini emotivi. In questi frangenti di “accesso” traumatico, la mente viene attivata in senso di allarme/minaccia, o collassa in una condizione di detachment: entrambe queste condizioni non permettono di metabolizzare, o elaborare, il ricordo.

L’effetto farmacologico dell’MDMA consentirebbe invece di depotenziare l’impatto di questi stessi ricordi, facendo sì che essi trovino posto nel “campo psicoterapeutico” al fine di poter essere visualizzati e svuotati del loro potere attivante.

Questi studi sull’MDMA nel trauma, si inseriscono nella cornice di un più ampio movimento denominato “rinascimento psichedelico“, un’ondata appunto di rinnovato interesse per l’utilizzo di sostanze psichedeliche in voga già negli anni ‘60, ora studiate per essere ipoteticamente introdotte nella farmacopea psichiatrica.

L’idea è che, sostanzialmente, le sostanze psichedeliche possono offrire un ingresso velocizzato al mondo interno del paziente nel contesto di una psicoterapia strutturata.

Tra le sostanze più studiate negli ultimi tempi: l’MDMA come prima accennato, la Psilocibina (assunta attraverso funghi allucinogeni o tartufi allucinogeni), la ketamina o alcune sue varianti usata nel trattamento della depressione resistente, e allucinogeni classici come LSD o cannabis medica. Ma anche il microdosing, una modalità di assunzione controllata di farmaci psichedelici, ottenuta per via di micro dosaggi assunti in modo quotidiano -un riferimento sul tema microdosing è James Fadiman (qui per un approfondimento).

Un aspetto non nuovo, ma relativamente meno dibattuto, è l’utilizzo di strumenti alternativi per indurre stati alterati di coscienza non mediati da sostanze psicotrope, come le esperienze di deprivazione sensoriale e la luce stroboscopica come induttore di stati di pseudoallucinazione (si veda per esempio Luminate).

Nelle giornate di 10, 11, e 12 marzo 2022, a San Diego si terrà un convegno a proposito dei temi sopra citati.

Il portale FCP (Formazione Continua in Psicologia) propone un accesso attraverso i suoi canali, a questo link.

Si tratterà di 3 giornate intere di formazione con alcuni punti di riferimento per l’ambito, tra cui lo stesso Bessel Van Der Kolk, lo psicotraumatologo forse più conosciuto al mondo per il prima citato “Il corpo accusa il colpo”.

C’è da considerare che già da ora alcuni portali offrono formazioni strutturate per la psicoterapia assistita da psichedelici; per esempio l’organizzazione più importante al mondo sul tema, MAPS, eroga una formazione sul trattamento del PTSD con MDMA, pur molto costosa (5000$ in remoto), si veda qui.

Altre realtà interessanti sul tema sono la Mind Foundation di Berlin e il gruppo di ricerca raccolto intorno a Ben Sessa in Inghilterra.

Il convegno, che qui siamo a promuovere, costa 230€ per le 3 giornate intere. Molto consigliato.

QUI PER ISCRIVERSI. Qui invece altre risorse su questo blog a tema #psichedelici.

PSICOTERAPIA SENSOMOTORIA E DEEP BRAIN REORIENTING. INTERVISTA A PAOLO RICCI (AISTED)

di Raffaele Avico

Con questa intervista a Paolo Ricci, esploriamo alcune questioni inerenti la terapia del trauma.

Paolo è il referente dell’area ricerca dell’Associazione AISTED di Milano, nata per promuovere un approfondimento sulla terapia del trauma e della dissociazione.

Le domande dell’intervista sono riportate qui di seguito.

L’elemento da “portare a casa”, in generale, è che la psicoterapia focalizzata sul trauma deve avvalersi di strumenti che vanno al di là della parola. Lavorare in modo solamente verbale non sembra essere sufficiente, almeno quando il paziente abbia subito un evento traumatico che possa definirsi tale (quando si presentino insieme senso di minaccia per la vita, e immobilità -con un’impossibilità di reagire). Il corpo, come recita il celebre titolo, “accusa il colpo”.

Negli ultimi anni abbiamo osservato nella terapia del trauma l’imporsi di modelli a forte componente somatica (pensiamo per esempio all’EMDR, apparso sulla scena ormai più di 20 anni fa) o la psicoterapia sensomotoria di Pat Ogden (a sua volta ispirata al lavoro di Peter Levine, di cui abbiamo qui scritto). Recentemente, dal 2018, sentiamo parlare di Deep Brain Reorienting (qui il sito), a partire dagli studi di Frank Corrigan.

In questa intervista Paolo Ricci illustra i punti di interesse principali relativi a questi approcci psicoterapici “d’avanguardia”.

Le domande:

  • Gentile Paolo, ci dai una tua breve presentazione raccontandoci qual è stato il tuo percorso? Questa intervista ha l’obiettivo di approfondire, in ambito di trauma dissociazione, il tema della psicoterapia sensomotoria e la dbr. Qual è stata la tua esperienza riguardo?
  • Gentile Paolo, tu sei il referente per la ricerca dell’associazione aisted, dedicata al trauma e alla dissociazione. Ci racconti brevemente su quali piani si sta muovendo il lavoro di ricerca dell’associazione e intorno a quali nuclei clinici?
  • Gentile Paolo, ci dai una definizione di psicoterapia sensomotoria? Ci racconti come si lavora e con quali obiettivi all’interno della psicoterapia sensomotoria? Un paziente che abbia subito un trauma, che vantaggi può trovare da questo tipo di terapia? Funziona anche con la dissociazione?
  • Gentile Paolo, quali sono gli assunti clinici che stanno alla base della psicoterapia sensomotoria mi viene in mente il lavoro di Pat Ogden sulle tendenze all’azione. Cosa ci puoi dire a riguardo?
  • Gentile Paolo, passiamo alla DBR. In cosa consiste questa tecnica e su quali assunti si basa?
  • Gentile Paolo, a partire dalla tua esperienza clinica, lavorare con il trauma quanto necessita di un approccio non verbale e quanto invece può essere fatto anche in modo semplicemente verbale?
  • Gentile Paolo, quali ritieni essere gli sviluppi prossimi futuri della terapia sul trauma? In caso tu ne fossi a conoscenza, hai qualche riferimento bibliografico o sitografico che ci puoi consigliare? 

Qui l’intervista:

Per approfondire.

Qui un approfondimento sul Deep Brain Reorienting che facemmo nel 2019.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI).

TRAUMA: IMPOSTAZIONE DEL PIANO DI CURA E PRIMO COLLOQUIO

di Davide Boraso

PREMESSA: questo articolo è un estratto del libro PTSD: che fare? (acquistabile qui)

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Il trattamento dei pazienti con storie di sviluppo traumatico è estremamente complesso. Spesso il terapeuta è messo a dura prova, e a passi in avanti nel corso della terapia corrispondono bruschi ritorni a situazioni critiche. Ciò che non andrebbe dimenticato è che si tratta di un trattamento a fasi di tipo gerarchico, con dei passaggi propedeutici: se non si raggiungono i risultati previsti per la prima fase, non si può procedere alla seconda, e così via.

Le fasi del trattamento, come verrà in seguito approfondito, potrebbero essere schematizzate come segue:

  1. Fiducia e costruzione dell’alleanza terapeutica
  2. Sicurezza, stabilizzazione e riduzione dei sintomi più disturbanti
  3. Lavoro ed elaborazione delle memorie traumatiche
  4. Integrazione dell’identità e riabilitazione

Se alcuni degli obiettivi raggiunti dal paziente non riescono a essere mantenuti, o se i risultati di fasi precedenti sono minacciati, occorre ritornare a lavorare sulla fase precedente.

Per esempio, se si sta lavorando su sicurezza e stabilizzazione dei sintomi, ma compaiono problemi sull’alleanza terapeutica, occorre interrompere l’intervento sui sintomi e tornare a riallacciare un’alleanza sufficientemente sicura e salda. Se invece si è iniziato un lavoro sulle memorie traumatiche e il paziente inizia a disregolarsi, faticando a controllare le proprie sensazioni ed emozioni, occorrerà riprendere il lavoro sulla sicurezza e la stabilizzazione dei sintomi più disturbanti; infine, se si sta lavorando sulla fase di integrazione dell’identità e la costruzione di una buona rete sociale, e vengono riattivate memorie traumatiche non risolte nelle fasi precedenti, anche in questo caso occorrerà interrompere la fase integrativa per tornare a riprendere le nuove memorie emerse per elaborarle prima di proseguire, e così via, in una andamento regolare con fasi che sono una propedeutica all’altra.

6.2 La fiducia e l’alleanza terapeutica

Come già sostenuto, nel contesto del lavoro clinico occorre prestare la massima attenzione nel costruire e mantenere l’alleanza terapeutica con pazienti cronicamente traumatizzati: la difficoltà a riporre fiducia nel prossimo e nelle figure accudenti è la naturale conseguenza delle esperienze traumatiche infantili, dei maltrattamenti e dei “neglect” da parte dei familiari, di figure sanitarie e altre persone di una certa autorità. Questa (sana) diffidenza si manifesta anche nella relazione terapeutica, di fatto, complicandone la costruzione.

Un’ulteriore complicazione potrà essere conferita dalla presenza di differenti “parti” o identità nel paziente che si comportano in modo diverso: una “parte apparentemente normale” (ANP, per usare l’acronimo citato a proposito della teoria sulla dissociazione strutturale della personalità elaborata da Onno Van Der Hart) potrà manifestare fiducia verso il terapeuta, mentre le altre parti cercheranno di sabotare il trattamento, a causa di diffidenza e sensazioni di vulnerabilità.

Alcune regole generali che valgono per il lavoro con questo tipo di pazienti, potrebbero essere sintetizzate come segue.

Il lavoro con questo tipo di utenza dovrebbe prevedere:

  1. L’esplicita condivisione di obiettivi da parte di paziente e terapeuta

L’atteggiamento del terapeuta è fondamentale, soprattutto nelle fasi iniziali, per costruire un’alleanza che permetta un lavoro proficuo; l’accortezza principale sarà indirizzata a non attivare il MOI (Modello Operativo Interno secondo la formulazione di John Bowlby) disorganizzato, cosa che può essere realizzata mantenendo la relazione su un piano costantemente cooperativo. Soltanto in questo modo si potrà esporre il paziente -in un contesto protettivo e più favorevole- a situazioni emotive che non ha saputo gestire in passato.

Una terapia efficace per pazienti traumatizzati richiede quindi un terapeuta attivamente impegnato sia nel processo di trattamento che nelle interazioni. Riteniamo inoltre sia fondamentale la condivisione e il settaggio degli obiettivi reciproci; coordinarsi reciprocamente è una delle migliori modalità per attivare il sistema (motivazionale interpersonale) cooperativo; permette inoltre di ridurre i momenti di confusione e smarrimento, tipici del rapporto con pazienti fortemente traumatizzati.

Può capitare nelle fasi iniziali del lavoro che vi siano difficoltà ad individuare obiettivi precisi e condivisi: spesso i pazienti utilizzano frasi come “vorrei star meglio, voglio migliorare la mia vita, non voglio stare più male, voglio cambiare le cose”, etc.. A questo proposito riteniamo importante dedicare anche più di un incontro all’esplorazione di quanto ciò possa significare: meglio non accettare obiettivi troppo vaghi e generici, come nel precedente esempio. Il rischio è che in breve tempo ci si possa arenare o perdere il senso del lavoro terapeutico.

Esempio di ricalibrazione di un obiettivo:

  • Pt.: oggi sono stanca e mi sento confusa, faccio fatica aseguire un filo logico…
  • Tp.: anche io sono un po’ in difficoltà nel seguire il filo del discorso, le va se facciamo insieme il punto della situazione sugli obiettivi che ci siamo dati e vediamo che direzione stiamo prendendo?
  • Pt.: ok
  • Tp: se non ricordo male, stavamo cercando delle strategie più efficaci per affrontare i momenti di ansia e forte agitazione… le sono capitate situazioni in cui ha potuto mettere in pratica ciò che abbiamo visto insieme negli incontri precedenti?
  • Pt: sì, giusto, questa settimana ho avuto due momenti di forte agitazione, ma sono andati abbastanza bene…
  • Tp: ottimo, le andrebbe di parlarmene? forse possiamo trovare qualcosa di interessante
  • Pt: (annuisce con la testa)
  • Tp: cosa intende con “sono andati abbastanza bene?”

Gli obiettivi possono senza dubbio modificarsi nel proseguo della terapia, in funzione di quanto potrà emergere, ma ottenere sin da subito un accordo su quanto si andrà a fare costituisce un forte atto di cooperazione per nulla scontato e non sempre atteso da chi si rivolge a un clinico.

Va aggiunto inoltre che la condivisione di obiettivi costituisce un’azione terapeutica di forte impatto: essa rappresenta una prima validazione dei bisogni profondi del paziente (spesso raramente incontrata nella vita di persone cronicamente traumatizzate) e di mentalizzazione congiunta delle sue speranze. Risulta quindi che un gesto apparentemente banale, anche se non sempre semplice, contenga in sè grande potenza relazionale ed empatica.

2. La chiara definizione di compiti reciproci, delle regole e del setting all’inizio del trattamento

Una precisa definizione degli obiettivi terapeutici e delle regole comuni ha la capacità di rassicurare e proteggere la coppia terapeutica da aspettative irrealistiche o negative sul percorso di cura, e dalla confusione motivazionale. È quindi fondamentale, per quanto possibile, mantenere regolarità e trasparenza su:

    1. luogo di incontro. Ci sono terapeuti che cambiano continuamente studio, cosa che può generare sentimenti di smarrimento nel paziente e la difficoltà a sentire quel luogo come sicuro e rassicurante
    2. orari. Discorso analogo a quello relativo al luogo: per quanto possibile è opportuno cercare di mantenere una routine per quanto riguarda giorno e orario delle sedute
    3. contatti al di fuori delle sedute. I confini relazionali sono fondamentali, spesso il paziente tende a valicarli. Social Network e chat istantanee andrebbero evitate, il paziente non dovrebbe avere il numero privato del terapeuta; può essere buona prassi spiegare (o annotare nel contratto terapeutico) sin da subito ai pazienti che comunicazioni tramite Social Network non sono previste, per evitare di generare incomprensioni, malumori o situazioni difficili da gestire successivamente. La possibilità di essere contattati fuori dalle sedute con messaggi di testo o con brevi conversazioni telefoniche può essere uno strumento molto utile, soprattutto in caso di crisi suicidarie; deve però essere regolamentata con precisione sin da subito, dato che i pazienti con storie traumatiche possono mettere in atto strategie controllanti, rischiando di diventare estremamente richiedenti
    4. onorario. Alcuni terapeuti hanno difficoltà a gestire gli aspetti legati all’onorario. È importante affrontare sin da subito anche questo aspetto: i pazienti traumatizzati, più di altri, possono confondere alcuni aspetti professionali del rapporto con il terapeuta equivocando significati implicati nel pagamento delle sedute. L’onorario può essere visto come il prezzo pagato per il loro scarso valore umano, oppure possono percepire la sensazione di essere sfruttati economicamente. Se si sospettano pensieri di quel tipo è opportuno discuterne fin da subito per non trovarsi nella condizione di subire rivendicazioni sull’onorario in fasi delicate della terapia.

6.3 Il tipo di legame affettivo che si costituisce fra paziente e terapeuta, caratterizzato da fiducia e rispetto

Se non è presente una buona alleanza terapeutica non è possibile alcun tipo di lavoro psicotraumatologico: non sono sufficienti arousal regolato, umore buono e condizioni generali ottimali per affrontare il trauma. Il terapeuta non dovrà però aspettarsi una fiducia incondizionata dal paziente o porla come requisito per il suo lavoro: dovrà invece continuamente ricercarla e faticosamente rinegoziarla cercando di modificare le aspettative negative e il timore di affidarsi del paziente stesso. Tuttavia, con persone molto diffidenti come schizoidi, pazienti evitanti, borderline, o che provengono da sottoculture caratterizzate da aspettative negative sull’altro (carcerati, tossicodipendenti), l’obiettivo della costruzione di una chiara alleanza potrebbe richiedere tempi lunghissimi o risultare addirittura impossibile. È necessario però che almeno una “parte” del paziente non sperimenti diffidenza o paura del terapeuta.

6.4 La raccolta della storia personale e il primo colloquio

Nella fase iniziale è fondamentale raccogliere informazioni rilevanti sulla storia del paziente e sul suo funzionamento attuale. Occorre indagare, all’interno della narrazione del paziente inerente il suo passato, la presenza di eventi traumatici che possano aver concorso nell’insorgenza dei disturbi.

Una buona raccolta anamnestica dovrà indagare, tra le altre cose:

  • la qualità delle relazioni significative del paziente (familiari, compagno/a, amicizie e altre figure rilevanti del presente)
  • aree di problematicità e sofferenza ad esse collegate (in quali situazioni di vita il disturbo emerge maggiormente, quali sono le attività più complicate da realizzare?)
  • relazione con la famiglia di origine e atmosfera psicologica “respirata” nel corso dello sviluppo
  • indizi di familiarità psicopatologica

Senza dimenticare di mantenere uno stile relazionale caldo, empatico, accogliente e non giudicante, si individuano le abilità già presenti nel paziente e le risorse da potenziare o da allenare. Si concordano poi gli obiettivi terapeutici comuni.

Esempi di possibili prime domande da fare nel primo colloquio sono le seguenti:

– cosa la porta qui oggi?

(è una domanda aperta e generica che dà la possibilità al paziente di iniziare dall’argomento che più ritiene adatto senza esercitare particolari pressioni o giudizi. Domande come: “qual è il suo problema” andrebbero evitate, perché possono avere un’influenza negativa sulla costruzione dell’alleanza)

– che effetto le fa essere qui?

(ci sono pazienti fortemente bloccati che faticano, soprattutto nelle fasi iniziali, a raccontare di loro. Possono quindi sostare in lunghi silenzi: una domanda di questo tipo li riporta al momento presente, focalizzando il discorso su sensazioni o emozioni sperimentate, al fine di stabilire un contatto)

– che idea si è fatto del suo disturbo? Ha fatto delle riflessioni in merito?

(è una domanda importante che permette di comprendere quali siano i pensieri e le credenze rispetto al disturbo. Spesso sono presenti credenze errate o anti-scientifiche rispetto al funzionamento della mente che, una volta svelate, potranno essere contestate tramite un lavoro di psicoeducazione)

– che cosa le hanno fatto per arrivare alla situazione odierna?

(è una domanda che può mitigare il senso di colpa spesso presente nei pazienti traumatizzati. Si parte dal presupposto che molti comportamenti, anche disfunzionali, siano un modo per reagire a situazioni ambientali complesse, indipendenti dalla volontà del paziente)

– quali sono stati gli eventi importanti della sua vita?

(il paziente può riportare eventi positivi o negativi. Nel caso siano positivi c’è la possibilità di individuare risorse o sensazioni positive che potranno essere utilizzate nelle fasi successive della terapia. Nel caso vengano individuati eventi negativi, occorre approfondirli perché potrebbero nascondere una natura traumatica)

– quali sono le cose più complicate da gestire che le sono accadute?

(può aiutare a comprendere quali siano i trigger presenti ancora nel presente e in che modo il paziente li gestisca)

– cosa le piace di più di se stesso/a?

(una domanda che permette di capire quale sia l’idea di se stesso/a del/la paziente e quali abilità/capacità positive ritiene di possedere)

Se anche utilizzando le domande precedenti ci fosse grande difficoltà nello stabilire un contatto, si può utilizzare un supporto grafico come un foglio o una lavagna. Per facilitare il compito è possibile far disegnare o scrivere al paziente una linea del tempo, su cui riportare eventi significativi positivi e negativi della propria vita. È un esercizio che permette di mettere a fuoco il modo di interpretare lo scorrere della vita, consentendo di prendere consapevolezza di alcuni momenti particolarmente rilevanti.

Alcuni pazienti potrebbero manifestare preoccupazione circa la totale veridicità dei ricordi o il loro preciso collocamento temporale. È utile rassicurarli e informarli sull’importanza della rappresentazione dei ricordi e come soggettivamente siano percepiti, più che della veridicità in sé.

Esempio.

  • Tp: se può esserle d’aiuto, può tracciare una linea sulla lavagna. La linea rappresenta la sua vita dalla nascita ad oggi. Sulla linea della vita può indicare quali siano stati gli eventi più significativi che le sono accaduti
  • Pt: ok, mi alzo e posso scrivere?
    Tp: certo, si senta libera di usare la lavagna
  • Pt: però non sono certa di ricordare con precisione gli eventi e quando siano accaduti con esattezza
  • Tp: è normale, non si preoccupi. Non è così importante, non siamo in un tribunale e io non sono un giudice. Ci interessa cosa e come ricorda, non ci serve la verità assoluta, per cui quello che disegnerà andrà bene

Una frase apparentemente banale che può avere un effetto rassicurante (non è una prova o una performance da realizzare) pone al centro la soggettività del paziente e la sua esperienza: in questo modo si trasmette l’idea che il protagonista del percorso sarà lui/lei.

Potrebbe sembrare scontato, ma in persone pesantemente traumatizzate l’idea di dar valore alla propria esperienza personale potrebbe essere una piacevole novità.

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TEORIA POLIVAGALE E LAVORO CON I BAMBINI

di Raffaele Avico

La teoria polivagale teorizzata da Stephen Porges rappresenta un punto di riferimento teorico importante per chi si trovi a lavorare con bambini. Di fatto è stata formulata e pensata a seguito di un lungo periodo di lavoro sul campo dello stesso Porges in ambito pediatrico, e in ragione di una formazione dello stesso in ambito neurofisiologico.

Cosa ci dice, in breve, questa teoria?

Innanzitutto, Porges concettualizza la presenza di un sistema nervoso centrale articolato in 3 sistemi distinti, che dal suo punto di vista vengono attivati in ragione di 3 diverse tipologie di risposta a un determinato stimolo.

Porges teorizza tre tipi di risposta differenti, di fronte a uno stimolo (sia per il bambino che per un adulto), a seconda che lo stesso stimolo venga interpretato come più o meno minaccioso. Le tre tipologie di risposta sono illustrate da Porges usando la metafora del semaforo:

  1. la risposta verde, quella “normale”, sociale, prevede da parte dell’individuo la messa in gioco di una particolare branca del nervo vago, chiamata il Nervo Vago Ventrale che, insieme ad altre regioni del SNC, costruisce un complesso neurale chiamato da Porges Social Engagement System: è una risposta che consente all’individuo di continuare a guardare il proprio interlocutore negli occhi, di stare in sua presenza senza paura (Porges chiama questa condizione immobilità senza paura); qualora però qualcosa dovesse andare storto nell’interazione con quello stesso interlocutore, si attiverebbe la seconda tipologia di risposta, ovvero la risposta “gialla”
  2. la risposta gialla è una risposta di mobilizzazione, che coinvolge una parte del sistema nervoso autonomo chiamata Sistema nervoso autonomo simpatico; nell’esempio prima proposto, immaginiamo che il cane con cui gioca il bambino assuma un atteggiamento minaccioso e inizi a ringhiare verso di lui. Quest’ultimo, sentendosi minacciato, metterà appunto in atto una risposta “simpatica”, finalizzata a due tipologie di risposte finali, ovvero un comportamento di fuga dallo stimolo minaccioso o, quando questa non fosse possibile, di attacco. Questa tipologia di risposta procurerà nel bambino alcuni cambiamenti a livello anche neurofisiologico: tachicardia, accelerazione del movimento, cambio di registro vocale e difficoltà a mantenere il contatto oculare con l’interlocutore (in questo caso, appunto, il cane). Questo per una ragione evolutivamente adattiva, finalizzata alla sopravvivenza in una condizione di minaccia
  3. Quando poi lo stimolo minaccioso, l’interlocutore aggressivo o nell’esempio prima citato il cane, dovesse diventare veramente, apertamente minaccioso, e in modo soverchiante, potremo osservare una risposta estrema (risposta rossa), molto antica in senso evolutivo, mediata da un circuito nervoso peculiare (nervo vago-dorsale) e in grado di produrre una vera e propria morte simulata: in questo caso, il bambino sverrebbe, come perdendo i sensi. Questa è una risposta estrema e rara, tuttavia presente quando la minaccia diventi veramente troppo soverchiante. É una risposta che si osserva tra l’altro in qualunque animale si trovi in uno stato di immobilizzazione forzata e carica di minaccia; è una tipologia di comportamento che ci accomuna a tutti gli animali dotati di un sistema nervoso sufficientemente evoluto, (come le lucertole che, quando minacciate da un essere umane, sembrano addormentarsi o “irrigidirsi”).

A cosa ci serve capire la Teoria Polivagale di Porges?

La teoria di Porges ci insegna come ognuno di noi, adulto o bambino, di fronte a certi segnali di minaccia, risponde in modo simile, seguendo le 3 tipologie di risposta del “semaforo” prima descritte.

Un bambino che metta in atto una risposta gialla nel contesto di una classe scolastica, per esempio a causa di una senso di minaccia sperimentato di fronte a un professore percepito come troppo severo, adotterà in modo “autonomico” (quindi senza il suo controllo cosciente) una serie di risposte corporee e neurofisiologiche ben visibili a chi fosse allenato a osservarne le peculiarità.

Inoltre, è molto importante capire che durante le risposte di “mobilizzazione” (quella gialla e quella rossa), le zone del cervello deputate a “produrre” pensiero, a fornire una trama narrativa alla propria esperienza, insomma in grado di aiutarci a pensare, collassano, lasciando spazio alle zone più antiche e finalizzate a “salvarsi la pelle”. É la sindrome dell’”andare in palla”, quando tutto ciò che magari fino a dieci minuti prima si possedeva in termini di memoria, le capacità linguistiche, la generale funzione del “pensare”, sembrano collassare o scomparire.

Quando si parli quindi di difficoltà di apprendimento, occorrerebbe prestare attenzione a effettuare una giusta osservazione del comportamento del bambino nel contesto classe, perchè un bambino minacciato e portatore di molte “risposte gialle” vivrà difficoltà diverse da un bambino con un “semplice” DSA, magari però “tranquillo” in senso relazionale e non soggetto a risposte post-traumatiche.

Infine, è importante notare come le risposte comportamentali inerenti la sicurezza siano in grado come abbiamo qui più volte osservato di interrompere le altre tipologie di risposta “normali”; queste risposte sono guidate da drive istintuali che hanno a che fare con la sicurezza: saranno in grado di deformare il comportamento di un/a bambino/a fino al momento in cui quest’ultimo/a non abbia ripristinato un senso di sicurezza sociale. Numerosi sono gli studi inerenti lo sviluppo di un atteggiamento prosociale nel bambino in relazione alla Teoria Polivagale (HastingsMiller2014(1)). L’ansia sociale e il senso di minaccia, prendono forme imprevedibili nel comportamento di un/a bambino/a ancora non in grado di lavorarci in modo appropriato usando il canale “verbale”. Questi aspetti dovrebbero in altre parole essere osservati per formulare una migliore diagnosi quando ci si imbatta in un comportamento problematico in fase di sviluppo. Su questi aspetti si veda il progetto CalmBrain.

Qui un approfondimento sulla Teoria Polivagale in area podcast.

Per approfondire il tema “trauma” in età evolutiva:

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA

IT (STEPHEN KING)

di Raffaele Avico

IT, il romanzo più famoso di Stephen King, racconta di un gruppo di bambini alle prese con un mostro dalle fattezze di un clown. Stephen King pubblicò il romanzo “IT” nel 1986, unendo elementi fortemente horror ad altri di formazione. Da subito il libro ebbe grande successo, tanto che negli anni successivi ne sono stati tratti una miniserie televisiva, diretta da Tommy Lee Wallace (1990), e più di recente due trasposizioni cinematografiche, entrambe dirette da Andy Muschietti: IT (2017) e IT – Capitolo due (2019). Tra i temi trattati, le conseguenze profonde dei traumi infantili.

La storia

Il romanzo è la storia di sette amici provenienti dalla fittizia città di Derry, nel Maine, ed è raccontata alternando due diversi periodi temporali.
Nel primo, ambientato nel 1957, la cittadina è funestata dalla scomparsa di alcuni bambini, i cui cadaveri vengono a volte ritrovati mutilati. Bill, insieme a un gruppo di amici accomunati dall’essere considerati strani o ‘perdenti’ (che è il nome che i ragazzi sceglieranno per il loro gruppo, losers), comincia a investigare. Tutti i bambini fanno esperienza di visioni o incontri disturbanti: è il mostro IT, che legge nelle loro menti e assume le forme per loro più spaventose.
Ventisette anni dopo, una nuova serie di misteriosi omicidi terrorizza Derry: i sette amici del Club si ritrovano per tentare di eliminare IT per sempre.

Una lettura psicologica

Volendo tentare una lettura psicologica di IT, alcuni aspetti interessanti potrebbero essere:

  • IT è in grado di sintonizzarsi in modo veloce e perfetto con i bisogni del bambino che irretisce: riesce a muovere i bambini al suo volere agganciandoli per via psicologica (per esempio, Bill, da adulto nel capitolo 2, viene mosso a IT dal senso di colpa causato dal non essere stato presente al momento dell’uccisione del fratello Georgie).
  • La forza di IT, sta nello stato di isolamento delle vittime: viene invece sconfitto dalla “rete” creata dal gruppo (il gruppo dei “perdenti”); la forza del gruppo è chiara in tutto il film, sia verso IT, che verso altri gruppi rivali (tutti i membri del gruppo dei losers sono vittime di bullismo).
  • I bambini vittime di IT sono figli di genitori assorti da preoccupazione, o attivamente assenti; tutte le vittime del pagliaccio cercano invano le attenzioni di un genitore distratto; un tratto che accomuna le vittime del mostro è un generale senso di assenza genitoriale.
  • IT è alimentato dalla fantasia e dal potere che gli si attribuisce (più lo si pensa grande, o lo si teme tale), più diventa grande; nelle fasi finali del film, sarà il coraggio manifestato dai “perdenti” a ucciderlo, progressivamente rimpicciolito dalla rinnovata condizione di “empowerment” raggiunta dalle sue ex-vittime.
  • Convincersi o rendersi conto del fatto che IT sia solo un parto della propria mente, renderà il mostro innocuo, ma NON SEMPRE. Non è sufficiente cioè immaginare IT come un proprio delirio per renderlo nullo: come dire, il “mostro” può essere generato dalla mente, ma ha effetti concreti, reali, sul corpo (e le persone ne muoiono).
  • Scappando da Derry (il luogo dell’infanzia), tutto ciò che in essa accadde verrà dimenticato, rimosso dalla coscienza; tornando a Derry, occorrerà riacquistare familiarità con il luogo e ri-ricordare, riprendendo il possesso delle esperienze traumatiche lì vissute; solo così potrà compiersi il rituale di “uccisione del mostro”. Sconfitto il mostro, si potrà “ricominciare” a ricordare, e i pezzi della propria vita si uniranno in un canovaccio coerente in senso narrativo.
  • Scappare da Derry fu, al tempo, salvifico. Mike, l’unico dei perdenti rimasto a Derry, diverrà lo “sciamano” del gruppo, colui cioè che condurrà gli altri alla comprensione del modo con cui IT potrà venire ucciso; il lavoro di ricerca e osservazione da lui svolto, andrà al servizio degli altri; svolto il suo lavoro di guaritore/sciamano, potrà lasciare Derry, liberato.
  • Dopo la latenza di 27 anni fuori Derry da parte dei “perdenti”, il presentarsi alla coscienza del ricordo di IT sarà in grado di procurare forti recrudescenze post-traumatiche ai diversi membri (Stanley si suiciderà, Eddie si schianterà in auto in preda a un episodio di detachment dissociativo, gli altri avranno reazioni eccessive, “autonomiche”, corporee).
  • La memoria di IT non si risolve né scompare: viene relegata in un angolo della mente, come rimossa o dissociata dalla coscienza.

IT viene visto solo dai bambini: gli adulti ne sono immuni. In un certo senso, il pagliaccio rappresenta la realtà esterna perturbante quando vengano a mancare figure di supporto che sappiano proteggere o almeno “spiegare” la realtà. I “perdenti” in questo senso sono vittime esemplificative delle due tipologie di trauma: alcuni di essi sono vittime di trauma “attivo” (come Beverly, molestata dal padre); altri sono vittime di incuria/neglect, per lo più ignorati dai genitori.

Il trauma e la sua risoluzione

Volendo tentare una lettura in chiave psicotraumatologica di IT, vi si ritrova tutto, dalle diverse tipologie di trauma, alla questione “espositiva” (occorrerà attraversare il trauma, non ignorarlo), alla potenza terapeutica della narrazione, alla forza della rete, all’importanza, durante l’infanzia, delle figure genitoriali.
Impressionante la resa delle risposte “autonomiche” con cui si ripresenta il trauma alla soglia della coscienza (forti risposte corporee, vomito, detachment, sincope, suicidio per troppo terrore). Chiarissimo l’accento posto sulla rappresentazione stessa del trauma, in grado di rendere più o meno tollerabile il trauma stesso: IT (se lo si legge come il/un trauma, ovvero un oggetto in primo luogo interno, psicologico) è ri-dimensionabile a seconda di quanto potere gli si attribuisca: ma per far sì che il suo potere diminuisca, occorrerà affrontarlo. Il romanzo e il film, ci indicano dunque una via, che è il fronteggiamento, l’elaborazione attiva del trauma.
Sempre tentando una lettura psicotraumatologica del romanzo di Stephen King, osserviamo come, passati i 27 anni, il ritorno di IT saprà riportare i membri del gruppo dei perdenti a modalità comportamentali rimaste, fino a quel momento, “latenti” o “silenti”. Bill tornerà a balbettare, Eddie tornerà asmatico. Perché? Se prendiamo come griglia teorica esplicativa la Teoria della Dissociazione Strutturale della Personalità (spiegata qui) di Onno Van Der Hart, osserviamo come – in ognuno dei perdenti a eccezione di Mike – storicamente, a seguito del primo incontro con IT, si produsse una frattura verticale della personalità: la parte “emotiva” rimase congelata al “tempo del trauma”, quella “apparentemente normale” consentì a ognuno di loro di continuare con una vita, appunto, regolare. La spaccatura verticale tra le due modalità viene resa evidente al momento del ritorno di IT, anni dopo.

Ma che cosa è IT?

Cosa vuole dirci Stephen King con questo lavoro? Come prima cosa, va riconosciuto che il romanzo rappresenta un capolavoro di psicologia infantile, un viaggio nelle turbe dell’infanzia, un’esplorazione di tematiche che la maggior parte delle persone, crescendo, dimentica o mette da parte. IT, in questo senso, è la paura del buio, è il terrore senza nome verso ciò che non si conosce, ma è anche la paura del bambino non protetto o traumatizzato da chi dovrebbe accudirlo, è lo spavento del non prevedibile, lo sconcerto del bambino solo nell’osservare le reazioni spropositate di un genitore squilibrato. IT, in qualche modo, è un simbolo (indicativo che venga indicato dallo stesso King come “it”, “esso”). Chiunque abbia sofferto durante l’infanzia, o possieda reminiscenze di terrori infantili, ne verrà toccato e perturbato.

Ps questo articolo nella sua versione originale è stato pubblicato qui.

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JUDITH LEWIS HERMAN: “GUARIRE DAL TRAUMA”

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo articolo è uscito per psicologiafenomenologica.it, e viene qui integrato con due puntate del podcast de Il Foglio Psichiatrico -focalizzate sempre sul lavoro della Herman.

Questo libro è stato pubblicato nel 1992 e rappresenta un punto di riferimento importante per la letteratura a proposito di trauma e dissociazione perché al suo interno viene proposta per la prima volta (o almeno per la prima volta in modo formalizzato da parte di una docente di Harvard) una nuova categoria diagnostica: il Disturbo da stress post traumatico complesso.

L’autrice sostiene che all’interno della macro-categoria del disturbo post traumatico complesso (che, ricordiamo, emerge da una serie lunga di traumatizzazioni subite da un individuo, soprattutto -ma non solo- quando questi siano avvenuti nel contesto di uno sviluppo traumatico, per esempio con genitori affetti da problemi mentali o di dipendenza, in ogni caso abusanti), possano essere rintracciate tre declinazioni, o forme del disturbo stesso.

L’autrice sostiene infatti che questo disturbo (IL PTSDc) possa presentarsi agli occhi dello psicoterapeuta o dello psichiatra mascherato da altre forme cliniche di varia natura. In particolare, l’autrice si riferisce a tre tipologie di problematica psichica:

  1. Il disturbo da personalità multipla (che oggi chiamiamo Disturbo dissociativo dell’identità);
  2. Il disturbo borderline;
  3. Il disturbo da somatizzazione (che ha preso nel tempo nomi diversi, e che oggi potremmo chiamare disturbo psicosomatico).

L’autrice suggerisce che, in presenza di uno di questi tre disturbi, dovremmo andare a ricercare la presenza di un disturbo traumatico precedente, o sottostante. Quando cioè ci trovassimo ad avere a che fare con un individuo che presenti un disturbo dissociativo dell’identità marcato, o che manifesti pesanti somatizzazioni -di volta in volta magari diverse senza una causa organica evidente-, dovremmo pensare alla possibilità che questo stesso individuo provenga da una storia traumatica o da una sindrome post traumatica grave.

Lo stesso dicasi per il disturbo borderline. Sulla possibile origine traumatica del disturbo borderline si è molto scritto e dibattuto. In ottica psicotraumatologica, il disturbo borderline potrebbe emergere da una storia di sviluppo traumatico, essendo mancato il giusto spazio relazionale tale da consentire al bambino di apprendere un’adeguata regolazione dell’emotività. Lo approfondisce molto bene Antonello Correale in un video qui commentato. Correale, molto conosciuto anche in ambito fenomenologico per i suoi lavori, ha ben presente come uno degli aspetti centrali di alcune forme psicopatologiche (in particolare appunto il disturbo borderline o il PTSD complesso), sia la regolazione emotiva. Ciò che viene a mancare, cioè, sembra essere la capacità di mettere in atto quelle che alcuni chiamano strategie di mastery, ovvero strategie di “recupero” dello stato di regolazione emotiva, soprattutto poi le strategie di recupero “sane”, ovvero non mediate da uso di sostanze, ricorso ad atti compulsivi o autolesionismo.

Quello che qui è importante è raccogliere l’eredità teorica di Judith Herman a proposito del PTSD complesso, che l’autrice propone in modo formale, per la prima volta, in questo lavoro del 1992, come prima accennato.

Dobbiamo ricordare inoltre che una visione del genere appartenne anche a Giovanni Liotti. Egli vedeva in forme cliniche complesse la cui eziologia veniva spesso fatta risalire a un troppo generico terreno bio-psico-sociale, un sottostante disturbo post-traumatico. Il suo lavoro si spinse oltre, arrivando insieme a Benedetto Farina nel suo capolavoro “Sviluppi traumatici” a ipotizzare la presenza di specifiche “strategie di controllo” che avrebbero permesso al bambino di sopravvivere entro un attaccamento sicuro/disorganizzato (qui riassunte).

Come possiamo definire, in breve, il disturbo post traumatico complesso? 

Bessel Van Der Kolk, forse il più conosciuto autore in ambito di trauma e dissociazione al mondo, propone sette criteri per una diagnosi differenziale (fonte: Sviluppi Traumatici, Farina e Liotti):

  1. Alterazioni della regolazione delle emozioni e degli impulsi: difficoltà a modulare le emozioni primarie, con la possibilità di creare un circolo vizioso che può condurre alla dissociazione, impulsività, autolesionismo, abuso di alcol e sostanze stupefacenti.
  2. Sintomi dissociativi e difficoltà di attenzione: problemi di memoria, dell’attenzione, nella capacità a mentalizzare, depersonalizzazione e derealizzazione.
  3. Somatizzazione: sintomi pseudoneurologici, disturbi gastrointestinali e sindromi dolorose croniche.
  4. Alterazioni nella percezione e rappresentazione di sé: impotenza, sensi di colpa e di vergogna, scarso senso di autoefficacia, di inutilità e disperazione.
  5. Alterazioni nella percezione delle figure maltrattanti: i soggetti, di fronte a figure maltrattanti, pur di non perdere la vicinanza e la protezione con essi, alterano la percezione di queste figure idealizzandole e proteggendole.
  6. Disturbi relazionali: paura dell’intimità, delle relazioni affettive, della fiducia degli altri e della loro vicinanza, uso della violenza, dipendenza o evitamento dell’affettività emotiva.
  7. Alterazione nei significati personali: credenze patogene e immagine negativa di sé.

Come si nota, abbiamo qui non solamente a che fare con il tema della “sicurezza”: ci troviamo a ragionare sulla possibilità che l’individuo fuoriesca da questa tipologia di traumatizzazioni deformato in senso identitario.

Come giustamente osserva la Herman nel prima citato “Guarire dal trauma”, da una trauma singolo l’individuo ne uscirà timorato/spaventato, minato nel suo senso di sicurezza, da un trauma cumulativo ne potrà uscire invece deformato sul piano della personalità.  In particolare, un contesto traumatico diverrà un vero e proprio “campo scuola” per chi vi dovesse sopravvivere, bambino o adulto che sia. L’autrice osserva molto acutamente come spesso queste situazioni conducano l’individuo a sviluppare dei “superpoteri” relazionali, in grado di anticipare le possibili traumatizzazioni provenienti dall’ambiente circostante, tanto acuti e “ipertrofici” quanto patologici e “segnanti” sul piano personale.

La Herman a questo proposito parla di due fasi possibili, due livelli di compromissione: una prima fase, reversibile, caratterizzata da collusione e acquiescenza da parte della vittima verso il suo oppressore (con il fine di sopravvivere), seguita però da una possibile fase “seconda”, irreversibile, caratterizzata da uno spegnimento della forza vitale dell’individuo, una sorta di annientamento del Sè, con possibili esiti suicidari. Questo lo osserva, l’autrice, riferendosi al tema della “prigionia” e a quegli individui sopravvissuti a traumatizzazioni molto lunghe (come i reduci dei campi di sterminio).

Qui di seguito due puntate del nostro podcast in cui viene recensito in modo più puntuale il lavoro della Herman.

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA

ANCORA SU PIERRE JANET

di Raffaele Avico

In questo articolo cerchiamo di fare un po’ di chiarezza sul portato culturale, in tema trauma, di Pierre Janet. Chi era Pierre Janet? Janet era uno psichiatra contemporaneo di Freud: le sue teorie sulla dissociazione strutturale della personalità e sul trauma, furono, lungo il ‘900, sostanzialmente oscurate dall’egemonia teorica della psicoanalisi -il che è un vero peccato se pensiamo a quanto le teoria di Janet ci possono essere oggi utili per comprendere alcuni meccanismi di funzionamento del trauma e della dissociazione.

Ricordiamo innanzitutto che anche Janet fece parte del fecondo gruppo di ricercatori/pionieri della Salpetriere, a Parigi. In quel gruppo di “originatori” troviamo Charcot, Breuer, Janet e Freud, personalità che avrebbero segnato in modo profondissimo la cultura novecentesca in area “psi”.

A Janet viene attribuita la prima concettualizzazione del disturbo isterico, così come la prima concettualizzazione del disturbo dissociativo. Grandi maestri nostrani, come Giovanni Liotti, gli furono e sono profondamente debitori in termini culturali (in Italia, troviamo al momento Giovanni Craparo e Francesco Ortu, curatori di un volume chiamato Riscoprire Pierre Janet che abbiamo qui recensito).

Proprio su uno degli ultimi libri di Giovanni Liotti (Sviluppi Traumatici) troviamo un breve capitolo dedicato a Janet e alle sue principali idee in senso psicologico e meta-psicologico.

Janet, come noi ora oggi (almeno in ambito psicotraumatologico), considerava la mente come prima di tutto un’entità “integrativa”, funzionante quando fosse “unitaria”. Tutti abbiamo in mente la famosa annotazione di Freud a proposito dell’isteria: le pazienti (a quel tempo la maggior parte delle pazienti erano donne, -e su questo consigliamo la lettura di un libro fondamentale del trauma che abbiamo recensito nel podcast, “Guarire dal trauma” di Judith Herman, in cui non vengono solo approfondite le origini della psicotraumatologia, ma anche le questioni inerenti il genere e la sessualità nell’epoca degli inizi della psicoanalisi e della psicotraumatologia) avrebbero sofferto, prima di diventare isteriche, di “reminiscenze”.

Se continuiamo su questa linea di pensiero osserviamo come le prime pazienti isteriche fossero trattate in quanto portatrici di reminiscenze, ricordi vividi dunque, in grado di alterarne il funzionamento cerebrale, con una serie di sintomi di varia natura che a causa di questi ricordi sembravano manifestarsi.

A partire da questa concezione iniziale, i pionieri psichiatri degli inizi presero strade diverse; Freud divenne in questo senso dominante con la sua teoria a proposito della rimozione -il disturbo isterico, cioè, sarebbe stato generato dal fallimento dell’opera di rimozione in queste giovani donne. La teoria parallela che intanto stava nascendo nella mente di Pierre Janet -ovvero che non si dovesse tanto parlare di rimozione quanto di mancata integrazione dei ricordi fin dal primo momento successivo all’evento traumatico- venne nel tempo eclissata dalla fama di Freud.

Janet sosteneva che il problema delle reminiscenze non fosse il tentativo fallito di rimuoverle, ma l’impossibile integrazione di queste nel normale flusso di pensiero e ricordi del paziente che ne soffriva. Il che è esattamente sovrapponibile alle concezioni più attuali in ambito psicotraumatologico.

Questa difficile integrazione dei ricordi traumatici avrebbe secondo Janet portato alla creazione di parti ”separate” nella mente -che si sarebbero integrate in modo differente, nuovo, dando origine a parti differenziate nella personalità del soggetto, in grado per così dire di vivere di vita propria. Liotti, a proposito di questo, nel prima citato Sviluppi Traumatici ci ricorda di come Janet fu pionieristico anche a proposito degli studi sul disturbo dissociativo dell’identità (quello che tempo fa avremmo chiamato Disturbo dell’identità multipla).

Cerchiamo di fare una sorta di schema temporale, come un diagramma di flusso che ci aiuti a comprendere il processo con cui secondo Janet, a seguito di un trauma, si sarebbero formate nella personalità delle parti dissociate, difficili da integrare.

Andiamo con ordine e procediamo seguendo una sequenza temporale. Usiamo la prima persona singolare per rendere più facile l’immedesimazione:

  1.  la mia mente è un’entità unica, integra, funzionale a un lavoro di continua integrazione delle mie esperienze
  2.  mi trovo in un momento di prostrazione o fragilità (il “terreno fertile” al trauma di cui parlava Janet)
  3.  avviene qualcosa di esterno a me (la rottura di un legame di attaccamento, un forte shock, un’aggressione, un abuso)
  4. la mente non può integrare nel normale flusso di pensiero l’esperienza inaccettabile
  5. si crea uno stato di debolezza delle funzioni integrative della coscienza (processo chiamato da Janet disaggregation), ed eventualmente uno stato mentale dissociato/separato in grado di custodire i ricordi più pesanti (processo chiamato da Janet dissociation)
  6. tutta la mia personalità e il mio funzionamento psichico sono influenzati e frammentati dal difficile controllo dello stress post traumatico: viene meno il senso di padronanza (o di mastery, qui approfondito).
  7. corpo, memoria e coscienza sono toccati dallo stress post traumatico: comincia il declino post-traumatico, una sorta di depressione (di natura però post-traumatica e non melanconica)

Se torniamo per un attimo dunque alla concettualizzazione dell’isteria da parte di Freud e Janet, osserviamo come il punto centrale e in comune tra i due autori, sia la presenza di reminiscenze (quelle che oggi chiamiamo ricordi traumatici): esistevano in questi soggetti dei ricordi e delle esperienze che non riuscivano ad essere integrate nel normale flusso di pensiero, e che per questo creavano uno stato di indebolimento, la disaggregazione psichica di chi avesse subìto il trauma.

Al di là della concettualizzazione dell’isteria promossa da Janet, una visione di questo tipo ci consente di vedere l’essere umano in modo differente, più naturale: ovvero, chiunque, in presenza di un evento “soverchiante”, può reagire in questo modo.

Un ultimo riferimento va fatto alla concezione janettiana di “gerarchia mentale”.

Janet infatti considerava la mente come una struttura gerarchica, entro il quale sussistono dei rapporti di forza.

Durante uno stress post traumatico, la mente viene dominata da spinte provenienti da zone profonde del cervello, in grado di provocare la disaggregazione delle funzioni di sintesi ad opera delle aree del cervello più recenti. Pensiamo al riflesso del vomito, alla sua portata dirompente sulla tenuta delle normali facoltà corporee: immaginiamo una forza simile, maggiormente diluita nel tempo, in grado di operare però a livello mentale, determinando una condizione di “bypass” delle funzioni mentali superiori, più evolute. La sensazione sarà dunque quella di “non avere più il controllo” su ciò che “produrrà” la parte più autonoma, antica, della mente.

A Janet dobbiamo infine le basi teoriche per altri concetti oggi popolari in ambito psicotraumatologico:

  • modello trifasico
  • importanza del lavoro di stabilizzazione dei sintomi (spiegata molto bene da Maria Puliatti in questo breve video)
  • il concetto di Tendenza all’azione, centrale nella psicoterapia sensomotoria

Cosa fare per approfondire Pierre Janet?

In Italia, come prima si diceva, alcuni autori stanno tentando di portarlo all’attenzione della comunità scientifica, consapevoli di come la sua eredità teorica sia stata troppo spesso oscurata dalle teorie psicodinamiche egemoni durante tutto il ‘900.

Tra di essi, Giuseppe Craparo (Sicilia), curatore di questa rubrica su Psychiatry on Line. Janet compare spesso tra gli autori d’interesse della comunità psicoanalitica (si veda questo video a cura di Nicolò Terminio, lacanista). Si possono, in alternativa, leggere i testi originali di Janet, di recente ri-editi.

Su Janet abbiamo scritto già qui, per chi volesse approfondire:

  1. RISCOPRIRE PIERRE JANET: PERCHÉ ANDREBBE LETTO DA CHIUNQUE SI OCCUPI DI TRAUMA?
  2. RIMOZIONE E DISSOCIAZIONE: FREUD E PIERRE JANET
  3. L’ATTUALITÀ DI PIERRE JANET: “La psicoanalisi”, di Pierre Janet

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

MEGLIO MALE ACCOMPAGNATI CHE SOLI: LE STRATEGIE DI CONTROLLO IN INFANZIA (PTSDc)

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo post fa parte di una rubrica a tema trauma presente sulla rivista Psychiatry on Line, qui raggiungibile.

La teoria sul trauma si sposa in modo perfetto con due altre teorie:

  • la Teoria dell’Attaccamento teorizzata da John Bowlby
  • Il principio del funzionamento gerarchico delle funzioni mentali teorizzato da Jackson e il modello organodinamico di Ey che abbiamo qui approfondito

In particolare, gli studi sul trauma da attaccamento hanno evidenziato come crescere in un ambiente traumatizzante sappia produrre conseguenze durature e difficili da gestire per il bambino che lo viva.

Il lavoro più importante di integrazione tra l’approccio psicotraumatologico e la teoria dell’attaccamento lo dobbiamo al lavoro di ricerca indipendente portato avanti da Giovanni Liotti.

Liotti, e con lui altri studiosi di trauma e dissociazione, si batterono affinché fosse riconosciuta l’esistenza di una dimensione post-traumatica e dissociativa presente in molteplici, se non in tutti, i disturbi. In un recente articolo dal titolo “finalmente abbiamo capito l’importanza di studiare il trauma e dissociazione”, Benedetto Farina ricorda il lavoro fatto con Liotti sulla “dimensione psicopatologica traumatico-dissociativa”.

Troviamo un riferimento puntuale a Pierre Janet a proposito del concetto di dis-gregazione: esiste, a seguito del trauma, un difetto di integrazione delle funzioni mentali superiori, che in teoria dovrebbero frenare e “cognitivizzare” informazioni provenienti da aree profonde del cervello ma che, in questo caso, non assolvono a questa funzione.

Liotti e Farina evidenziano quindi una tipologia di problema che trascende il semplice PTSD: il PTSD semplice è un disturbo che osserviamo a seguito di un trauma singolo potenzialmente minaccioso per l’individuo, come spesso qui argomentato. Liotti e Farina allargano la questione chiedendosi cosa capiti nella mente di un bambino che cresca in un ambiente costantemente traumatico, dove la minaccia è quotidiana, endemica e spesso sottile. Qui abbiamo approfondito la definizione di PTSDc, ovvero PTSD complesso.

Cosa succede per esempio nella mente di un bambino abituato fin da piccolissimo a gestire psicologicamente sbalzi d’umore, oscillazioni e reazioni spropositate di un genitore con un disturbo di personalità?

Già solo gli esperimenti sulla still face di Tronick ci mostrano l’escalation di reazioni del bambino in modo chiarissimo: da un tentativo di ri-socializzare, fino a chiare manifestazioni dissociative di fronte a un “semplice” assenza di sintonizzazione da parte della madre, tutto in 5 minuti (vedasi il video sotto riportato):

Sempre  in “Sviluppi Traumatici”, Liotti approfondisce la questione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concetto di “strategia regolativa”.

Come può un bambino che viva in un contesto pericoloso e terrorizzante -si chiede l’autore- ottenere la vicinanza emotiva del caregiver, indispensabile per il suo sopravvivere all’ambiente circostante? Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a un adulto psicologicamente abusante è obbligato a mettere in atto delle strategie di controllo.

Queste potrebbero essere riepilogate come segue:

  1. Strategia controllante/accudente – genitorializzazione: la tendenza definita da Liotti alla “genitorializzazione” implica lo sviluppare da parte del bambino una serie di competenze relazionali e comportamentali che gli consentano di prevedere il comportamento -imprevedibile- del caregiver. Una sorta di “progressione traumatica” in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore, di fatto imparando a “contenerlo”. Immaginiamo per esempio un padre seduttivo/terrorizzante, magari con tendenza all’abuso di alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentemente immotivati. Se immaginiamo la vita di una bambina che cresca a contatto con una figura di riferimento del genere, dobbiamo pensare a quanto questa sia sottoposta, nel corso dello svolgersi della quotidianità, a uno sforzo anticipatorio del comportamento del padre stesso. Osservandoli interagire noteremo come la bambina abbia imparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregiver e come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsi la sua protezione anche quando quest’ultimo manifesti pesanti alterazioni del carattere o sbalzi umorali. La genitorializzazione è dunque una strategia di controllo messa in atto laddove sia necessario per il/la bambino/a anticipare costantemente le mosse di un genitore abusante (più un generale, di una realtà o di un ambiente abusante), per contenere i danni prodotti sulla sua stessa salute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezione. L’autore sottolinea che un’inversione simile dell’attaccamento ha dei costi futuri nei termini di una difficile creazione di rapporti stabili e in cui ci si possa affidare e aprire all’altro senza che questo voglia dire, nuovamente, sottoporsi a una possibile minaccia e a nuovi abusi.
  2. Strategia controllante/punitiva: con questo Liotti intende sottolineare come all’interno di una diade bambino/caregiver in cui quest’ultimo manifesti comportamenti abusanti e discontrollati (“disorganizzati/disorganizzanti”) è possibile che il bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare con l’inversione non tanto dell’attaccamento (come prima si diceva), ma con un’attivazione del sistema motivazionale agonistico e lo spostamento della questione a livello di sistema di rango. É come se il bambino utilizzasse, per controllare l’adulto, il potere fornitogli da una posizione dominante in termini di rango. Osserviamo in questi casi una tendenza ad aggredire e ad imporre la sua volontà da parte del bambino al genitore, letteralmente dominato/a dal figlio (o dalla figlia). Il/la figlio/a diviene “tirannico/a”: all’interno della diade genitoriale le cose hanno anche qui subito una inversione, incentrata questa volta sulla dinamica di potere/rango. In questo caso il bambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine di sopprimere le condotte disregolate vissute come intrusive e dolorose.
Quello che è importante sottolineare è che queste strategie di controllo vanno lette come il miglior compromesso/soluzione possibile messo in atto dalla mente di un/a figlio/a per sopravvivere a un contesto traumatizzante, garantendosi al contempo una vicinanza con la figura di riferimento e quindi la sua protezione (da bambini, è “meglio essere mal accompagnati che soli“, ovvero, la priorità implicita, nell’infanzia, è data alla vicinanza della figura di riferimento, seppur minacciosa o attivamente abusante).

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