Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

ANCORA SU PIERRE JANET

di Raffaele Avico

In questo articolo cerchiamo di fare un po’ di chiarezza sul portato culturale, in tema trauma, di Pierre Janet. Chi era Pierre Janet? Janet era uno psichiatra contemporaneo di Freud: le sue teorie sulla dissociazione strutturale della personalità e sul trauma, furono, lungo il ‘900, sostanzialmente oscurate dall’egemonia teorica della psicoanalisi -il che è un vero peccato se pensiamo a quanto le teoria di Janet ci possono essere oggi utili per comprendere alcuni meccanismi di funzionamento del trauma e della dissociazione.

Ricordiamo innanzitutto che anche Janet fece parte del fecondo gruppo di ricercatori/pionieri della Salpetriere, a Parigi. In quel gruppo di “originatori” troviamo Charcot, Breuer, Janet e Freud, personalità che avrebbero segnato in modo profondissimo la cultura novecentesca in area “psi”.

A Janet viene attribuita la prima concettualizzazione del disturbo isterico, così come la prima concettualizzazione del disturbo dissociativo. Grandi maestri nostrani, come Giovanni Liotti, gli furono e sono profondamente debitori in termini culturali (in Italia, troviamo al momento Giovanni Craparo e Francesco Ortu, curatori di un volume chiamato Riscoprire Pierre Janet che abbiamo qui recensito).

Proprio su uno degli ultimi libri di Giovanni Liotti (Sviluppi Traumatici) troviamo un breve capitolo dedicato a Janet e alle sue principali idee in senso psicologico e meta-psicologico.

Janet, come noi ora oggi (almeno in ambito psicotraumatologico), considerava la mente come prima di tutto un’entità “integrativa”, funzionante quando fosse “unitaria”. Tutti abbiamo in mente la famosa annotazione di Freud a proposito dell’isteria: le pazienti (a quel tempo la maggior parte delle pazienti erano donne, -e su questo consigliamo la lettura di un libro fondamentale del trauma che abbiamo recensito nel podcast, “Guarire dal trauma” di Judith Herman, in cui non vengono solo approfondite le origini della psicotraumatologia, ma anche le questioni inerenti il genere e la sessualità nell’epoca degli inizi della psicoanalisi e della psicotraumatologia) avrebbero sofferto, prima di diventare isteriche, di “reminiscenze”.

Se continuiamo su questa linea di pensiero osserviamo come le prime pazienti isteriche fossero trattate in quanto portatrici di reminiscenze, ricordi vividi dunque, in grado di alterarne il funzionamento cerebrale, con una serie di sintomi di varia natura che a causa di questi ricordi sembravano manifestarsi.

A partire da questa concezione iniziale, i pionieri psichiatri degli inizi presero strade diverse; Freud divenne in questo senso dominante con la sua teoria a proposito della rimozione -il disturbo isterico, cioè, sarebbe stato generato dal fallimento dell’opera di rimozione in queste giovani donne. La teoria parallela che intanto stava nascendo nella mente di Pierre Janet -ovvero che non si dovesse tanto parlare di rimozione quanto di mancata integrazione dei ricordi fin dal primo momento successivo all’evento traumatico- venne nel tempo eclissata dalla fama di Freud.

Janet sosteneva che il problema delle reminiscenze non fosse il tentativo fallito di rimuoverle, ma l’impossibile integrazione di queste nel normale flusso di pensiero e ricordi del paziente che ne soffriva. Il che è esattamente sovrapponibile alle concezioni più attuali in ambito psicotraumatologico.

Questa difficile integrazione dei ricordi traumatici avrebbe secondo Janet portato alla creazione di parti ”separate” nella mente -che si sarebbero integrate in modo differente, nuovo, dando origine a parti differenziate nella personalità del soggetto, in grado per così dire di vivere di vita propria. Liotti, a proposito di questo, nel prima citato Sviluppi Traumatici ci ricorda di come Janet fu pionieristico anche a proposito degli studi sul disturbo dissociativo dell’identità (quello che tempo fa avremmo chiamato Disturbo dell’identità multipla).

Cerchiamo di fare una sorta di schema temporale, come un diagramma di flusso che ci aiuti a comprendere il processo con cui secondo Janet, a seguito di un trauma, si sarebbero formate nella personalità delle parti dissociate, difficili da integrare.

Andiamo con ordine e procediamo seguendo una sequenza temporale. Usiamo la prima persona singolare per rendere più facile l’immedesimazione:

  1.  la mia mente è un’entità unica, integra, funzionale a un lavoro di continua integrazione delle mie esperienze
  2.  mi trovo in un momento di prostrazione o fragilità (il “terreno fertile” al trauma di cui parlava Janet)
  3.  avviene qualcosa di esterno a me (la rottura di un legame di attaccamento, un forte shock, un’aggressione, un abuso)
  4. la mente non può integrare nel normale flusso di pensiero l’esperienza inaccettabile
  5. si crea uno stato di debolezza delle funzioni integrative della coscienza (processo chiamato da Janet disaggregation), ed eventualmente uno stato mentale dissociato/separato in grado di custodire i ricordi più pesanti (processo chiamato da Janet dissociation)
  6. tutta la mia personalità e il mio funzionamento psichico sono influenzati e frammentati dal difficile controllo dello stress post traumatico: viene meno il senso di padronanza (o di mastery, qui approfondito).
  7. corpo, memoria e coscienza sono toccati dallo stress post traumatico: comincia il declino post-traumatico, una sorta di depressione (di natura però post-traumatica e non melanconica)

Se torniamo per un attimo dunque alla concettualizzazione dell’isteria da parte di Freud e Janet, osserviamo come il punto centrale e in comune tra i due autori, sia la presenza di reminiscenze (quelle che oggi chiamiamo ricordi traumatici): esistevano in questi soggetti dei ricordi e delle esperienze che non riuscivano ad essere integrate nel normale flusso di pensiero, e che per questo creavano uno stato di indebolimento, la disaggregazione psichica di chi avesse subìto il trauma.

Al di là della concettualizzazione dell’isteria promossa da Janet, una visione di questo tipo ci consente di vedere l’essere umano in modo differente, più naturale: ovvero, chiunque, in presenza di un evento “soverchiante”, può reagire in questo modo.

Un ultimo riferimento va fatto alla concezione janettiana di “gerarchia mentale”.

Janet infatti considerava la mente come una struttura gerarchica, entro il quale sussistono dei rapporti di forza.

Durante uno stress post traumatico, la mente viene dominata da spinte provenienti da zone profonde del cervello, in grado di provocare la disaggregazione delle funzioni di sintesi ad opera delle aree del cervello più recenti. Pensiamo al riflesso del vomito, alla sua portata dirompente sulla tenuta delle normali facoltà corporee: immaginiamo una forza simile, maggiormente diluita nel tempo, in grado di operare però a livello mentale, determinando una condizione di “bypass” delle funzioni mentali superiori, più evolute. La sensazione sarà dunque quella di “non avere più il controllo” su ciò che “produrrà” la parte più autonoma, antica, della mente.

A Janet dobbiamo infine le basi teoriche per altri concetti oggi popolari in ambito psicotraumatologico:

  • modello trifasico
  • importanza del lavoro di stabilizzazione dei sintomi (spiegata molto bene da Maria Puliatti in questo breve video)
  • il concetto di Tendenza all’azione, centrale nella psicoterapia sensomotoria

Cosa fare per approfondire Pierre Janet?

In Italia, come prima si diceva, alcuni autori stanno tentando di portarlo all’attenzione della comunità scientifica, consapevoli di come la sua eredità teorica sia stata troppo spesso oscurata dalle teorie psicodinamiche egemoni durante tutto il ‘900.

Tra di essi, Giuseppe Craparo (Sicilia), curatore di questa rubrica su Psychiatry on Line. Janet compare spesso tra gli autori d’interesse della comunità psicoanalitica (si veda questo video a cura di Nicolò Terminio, lacanista). Si possono, in alternativa, leggere i testi originali di Janet, di recente ri-editi.

Su Janet abbiamo scritto già qui, per chi volesse approfondire:

  1. RISCOPRIRE PIERRE JANET: PERCHÉ ANDREBBE LETTO DA CHIUNQUE SI OCCUPI DI TRAUMA?
  2. RIMOZIONE E DISSOCIAZIONE: FREUD E PIERRE JANET
  3. L’ATTUALITÀ DI PIERRE JANET: “La psicoanalisi”, di Pierre Janet

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

MEGLIO MALE ACCOMPAGNATI CHE SOLI: LE STRATEGIE DI CONTROLLO IN INFANZIA (PTSDc)

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo post fa parte di una rubrica a tema trauma presente sulla rivista Psychiatry on Line, qui raggiungibile.

La teoria sul trauma si sposa in modo perfetto con due altre teorie:

  • la Teoria dell’Attaccamento teorizzata da John Bowlby
  • Il principio del funzionamento gerarchico delle funzioni mentali teorizzato da Jackson e il modello organodinamico di Ey che abbiamo qui approfondito

In particolare, gli studi sul trauma da attaccamento hanno evidenziato come crescere in un ambiente traumatizzante sappia produrre conseguenze durature e difficili da gestire per il bambino che lo viva.

Il lavoro più importante di integrazione tra l’approccio psicotraumatologico e la teoria dell’attaccamento lo dobbiamo al lavoro di ricerca indipendente portato avanti da Giovanni Liotti.

Liotti, e con lui altri studiosi di trauma e dissociazione, si batterono affinché fosse riconosciuta l’esistenza di una dimensione post-traumatica e dissociativa presente in molteplici, se non in tutti, i disturbi. In un recente articolo dal titolo “finalmente abbiamo capito l’importanza di studiare il trauma e dissociazione”, Benedetto Farina ricorda il lavoro fatto con Liotti sulla “dimensione psicopatologica traumatico-dissociativa”.

Troviamo un riferimento puntuale a Pierre Janet a proposito del concetto di dis-gregazione: esiste, a seguito del trauma, un difetto di integrazione delle funzioni mentali superiori, che in teoria dovrebbero frenare e “cognitivizzare” informazioni provenienti da aree profonde del cervello ma che, in questo caso, non assolvono a questa funzione.

Liotti e Farina evidenziano quindi una tipologia di problema che trascende il semplice PTSD: il PTSD semplice è un disturbo che osserviamo a seguito di un trauma singolo potenzialmente minaccioso per l’individuo, come spesso qui argomentato. Liotti e Farina allargano la questione chiedendosi cosa capiti nella mente di un bambino che cresca in un ambiente costantemente traumatico, dove la minaccia è quotidiana, endemica e spesso sottile. Qui abbiamo approfondito la definizione di PTSDc, ovvero PTSD complesso.

Cosa succede per esempio nella mente di un bambino abituato fin da piccolissimo a gestire psicologicamente sbalzi d’umore, oscillazioni e reazioni spropositate di un genitore con un disturbo di personalità?

Già solo gli esperimenti sulla still face di Tronick ci mostrano l’escalation di reazioni del bambino in modo chiarissimo: da un tentativo di ri-socializzare, fino a chiare manifestazioni dissociative di fronte a un “semplice” assenza di sintonizzazione da parte della madre, tutto in 5 minuti (vedasi il video sotto riportato):

Sempre  in “Sviluppi Traumatici”, Liotti approfondisce la questione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concetto di “strategia regolativa”.

Come può un bambino che viva in un contesto pericoloso e terrorizzante -si chiede l’autore- ottenere la vicinanza emotiva del caregiver, indispensabile per il suo sopravvivere all’ambiente circostante? Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a un adulto psicologicamente abusante è obbligato a mettere in atto delle strategie di controllo.

Queste potrebbero essere riepilogate come segue:

  1. Strategia controllante/accudente – genitorializzazione: la tendenza definita da Liotti alla “genitorializzazione” implica lo sviluppare da parte del bambino una serie di competenze relazionali e comportamentali che gli consentano di prevedere il comportamento -imprevedibile- del caregiver. Una sorta di “progressione traumatica” in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore, di fatto imparando a “contenerlo”. Immaginiamo per esempio un padre seduttivo/terrorizzante, magari con tendenza all’abuso di alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentemente immotivati. Se immaginiamo la vita di una bambina che cresca a contatto con una figura di riferimento del genere, dobbiamo pensare a quanto questa sia sottoposta, nel corso dello svolgersi della quotidianità, a uno sforzo anticipatorio del comportamento del padre stesso. Osservandoli interagire noteremo come la bambina abbia imparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregiver e come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsi la sua protezione anche quando quest’ultimo manifesti pesanti alterazioni del carattere o sbalzi umorali. La genitorializzazione è dunque una strategia di controllo messa in atto laddove sia necessario per il/la bambino/a anticipare costantemente le mosse di un genitore abusante (più un generale, di una realtà o di un ambiente abusante), per contenere i danni prodotti sulla sua stessa salute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezione. L’autore sottolinea che un’inversione simile dell’attaccamento ha dei costi futuri nei termini di una difficile creazione di rapporti stabili e in cui ci si possa affidare e aprire all’altro senza che questo voglia dire, nuovamente, sottoporsi a una possibile minaccia e a nuovi abusi.
  2. Strategia controllante/punitiva: con questo Liotti intende sottolineare come all’interno di una diade bambino/caregiver in cui quest’ultimo manifesti comportamenti abusanti e discontrollati (“disorganizzati/disorganizzanti”) è possibile che il bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare con l’inversione non tanto dell’attaccamento (come prima si diceva), ma con un’attivazione del sistema motivazionale agonistico e lo spostamento della questione a livello di sistema di rango. É come se il bambino utilizzasse, per controllare l’adulto, il potere fornitogli da una posizione dominante in termini di rango. Osserviamo in questi casi una tendenza ad aggredire e ad imporre la sua volontà da parte del bambino al genitore, letteralmente dominato/a dal figlio (o dalla figlia). Il/la figlio/a diviene “tirannico/a”: all’interno della diade genitoriale le cose hanno anche qui subito una inversione, incentrata questa volta sulla dinamica di potere/rango. In questo caso il bambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine di sopprimere le condotte disregolate vissute come intrusive e dolorose.
Quello che è importante sottolineare è che queste strategie di controllo vanno lette come il miglior compromesso/soluzione possibile messo in atto dalla mente di un/a figlio/a per sopravvivere a un contesto traumatizzante, garantendosi al contempo una vicinanza con la figura di riferimento e quindi la sua protezione (da bambini, è “meglio essere mal accompagnati che soli“, ovvero, la priorità implicita, nell’infanzia, è data alla vicinanza della figura di riferimento, seppur minacciosa o attivamente abusante).

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UN LUOGO SICURO

di Raffaele Avico

Abbiamo qui affrontato da più angolazioni, e più volte, il tema del trauma e di ciò che significa attraversare un trauma singolo, o fuoriuscire da una trauma complesso/ripetuto.

Sappiamo che uno dei problemi maggiori in chi sopravviva a un evento traumatico, è il recupero di un senso di sicurezza percepita.

Non basta, inoltre, che il trauma venga spiegato/narrato a un possibile interlocutore: per recuperare il senso di sicurezza questo potrebbe non essere sufficiente, essendo il trauma ricordato non solo come episodio, ma anche come “memoria somatica”, incarnato nel corpo.

É cioè sul piano del corpo che il trauma sembra permanere con più forza, soprattutto quando questo sia avvenuto in un’età precoce; nel corso dello sviluppo, non tutto ciò che viene vissuto da parte del bambino viene infatti assimilato come fosse un episodio, o come un evento che verrà poi ricordato come un “normale” ricordo: in certe fasi dello sviluppo l’apprendimento avviene in modo procedurale, “assorbito” in modo implicito usando registri di memoria più profondi e non sempre mediati dal linguaggio.

Cosa significa questo?

Se il trauma è avvenuto in una fase molto precoce dello sviluppo del bambino, è possibile che non sia fattibile per lui/lei ricordarlo sotto forma di parola, o di “episodio”; è probabile invece che permangano una serie di difficoltà relative al “senso di sicurezza” percepita per via corporea, di difficile soluzione.

Più volte abbiamo qui approfondito come il problema non sempre debba essere affrontato per via verbale: molteplici linee di ricerca e nuovi rami della psicotraumatologia ci raccontano di come il corpo debba essere coinvolto nel lavoro di cura, quando sia necessario, e in modo “creativo”, se necessario. Sono un esempio di queste forme creative di utilizzo del corpo, le tecniche di grounding (qui alcuni esempi tramite una serie di video distribuiti gratuitamente dalla European Society for Trauma and Dissociation), le tecniche di psicoterapia sensomotoria mutuate dal lavoro di Pat Ogden, le risorse di “centratura”.

L’utilizzo di questi strumenti clinici in aiuto alla “semplice” psicoterapia ci racconta di come di fronte a pazienti che abbiano vissuto potenti traumi, si debba mettere al centro del lavoro, il corpo, e le sensazioni ad esso riferite.

Un tema centrale è, come si diceva, il tema della sicurezza percepita.

Per un sopravvissuto a un evento traumatico, un punto importante sarà tornare a sperimentare quel senso di “immobilità senza paura” che Stephen Porges chiarisce essere il presupposto per una vita sana e aperta alle relazioni con gli altri. Il che significa tornare a sperimentare “sicurezza”.

Il tema della presenza e della ricerca di un “luogo sicuro” è in questo senso fondamentale.

Il “luogo sicuro” prima di tutto è un luogo fisico, realmente esistente nella vita di un individuo, presso il quale lui/lei sia sicuro/a di sperimentare un senso di sicurezza.

Può essere una piccola stanza in un appartamento condiviso per uno studente universitario nel cuore di una grande città, una panchina nascosta in un parco, una certa sedia disposta in modo tale da farlo/a sentire protetto. Oppure, un ambiente più diffuso, come un paese di mare.

Chiedere a un individuo quale sia il suo/a luogo sicuro, porta solitamente a risposte abbastanza circostanziate e puntuali. Esiste più o meno per ognuno di noi un luogo fisico dove il “test neurocettivo” sia completamente passato, dove il nostro corpo ci fornisca chiari segnali del fatto che, lì, possiamo “distendere i nervi”.

I segnali corporei sono inequivocabili: le tensioni muscolari si allentano, il cuore decelera, si sperimenta un senso di ristoro progressivo e la forma stessa del pensiero cambia, assumendo un andamento più lineare, narrativamente coerente, con maggiore spazio all’introspezione e all’immaginazione. L’insegnamento di Bowlby qui torna potente: l’esplorazione (anche interiore, attraverso l’immaginazione) è possibile solo se in presenza di una condizione di sicurezza, di una “base sicura”.

A proposito di quest’ultimo punto, ci viene in aiuto la teoria polivagale di Stephen Porges, a raccontarci di come l’attivazione di una reazione di difesa, sia in grado di “spegnere” altre competenze cognitive, cambiando i contenuti e la forma stessa del pensiero.

Sempre nella teoria polivagale viene spiegato molto bene come l’uomo sia dotato di una sorta di “sesto senso” percettivo che gli consente, in modo implicito (senza cioè che questo tipo di valutazione arrivi alla coscienza), di valutare il grado di sicurezza di un determinato ambiente. Questo atto percettivo, viene chiamato neurocezione (lo abbiamo descritto qui).

Porges sottolinea in più passaggi come, nell’atto di progettare un luogo di cura, dovrebbe essere anche valutato il “grado di sicurezza” emanato dal luogo stesso, in particolare dove si abbia a che fare con persone traumatizzate o dalla salute compromessa, che in quel luogo, dovrebbero ri-trovare una condizione primaria di sicurezza “ambientale”.

Il tema del “luogo sicuro”, del “safe place”, è fondamentale, perchè in un quadro post-traumatico, avere almeno un luogo dove sia possibile per l’individuo sperimentare un senso di “immobilità senza paura”, avviando un processo di “ristoro” e di regolazione emotiva, può funzionare come un’oasi del deserto, un luogo di pace nel contesto di una realtà sperimentata come attivante e minacciosa.

Chiunque quindi si trovasse ad aver a che fare con persone colpite da trauma, dovrebbe dunque promuovere la creazione, anche artificiosa, forzata, di almeno un luogo sicuro, una “tana” sicura (ricordiamoci che il tutto risponde a un mandato evoluzionistico). Alcuni terapeuti utilizzano delle tecniche di imagery per quella che chiamano “installazione del luogo sicuro”, per esempio nel protocollo EMDR. In quest’ultimo caso, si tratta di promuovere da parte dell’individuo l’immaginare un luogo sicuro e pacifico “interiore”, da recuperare nel momento di maggiore disregolazione o minaccia percepita.

Come si svolge questo protocollo di “installazione del luogo sicuro”? Attraverso un esercizio di visualizzazione. Lo racconta bene questa collega.

Molto meglio, in ogni caso, interrogare il soggetto su un luogo reale, realmente esistente: un luogo dove poter sperimentare quello che, in teoria, dovrebbe essere la normalità -la possibilità di stare fermi, e riposare senza paura, appunto.

Ripetiamolo un’ultima volta: è importantissimo che il paziente possieda già o si crei in modo attivo un luogo che riesca a percepire come “tranquillo”, pacifico. Questo perché come sappiamo il problema del post trauma, consta, almeno all’inizio, in un difficile recupero di uno stato di sicurezza percepita come “fisica”, “corporea”, agevolata -almeno in prima battuta- dalla presenza di un “ambiente” -intorno- sicuro.

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3MDR: UNO STRUMENTO SPERIMENTALE PER COMBATTERE IL PTSD

di Raffaele Avico

L’EMDR è una tecnica, o meglio, un protocollo di cui si conoscono in modo forte i benefici. La letteratura a proposito del suo utilizzo in ambito di PTSD e trauma, è molto vasta. Rimandiamo al sito dell’Associazione EMDR Italia per un approfondimento su quali siano le pubblicazioni più valide sul tema.

Quello che sappiamo, genericamente, è che l’EMDR dovrebbe essere utilizzato quando ci si trovi ad aver a che fare con pazienti che presentino stress post traumatico -in particolare nella sua forma intrusiva. Ricordiamo brevemente che i cluster sintomatologici dello stress post traumatico, sono:

  1. Cluster dell’intrusività
  2. Cluster dell’evitamento
  3. Cluster dell’alterazione in senso negativo di pensiero ed emozioni
  4. Cluster della disregolazione dell’arousal

Il DSM contempla una serie di richieste specifiche per poter fare diagnosi di PTSD, che sono qui descritte e a cui rimandiamo.

L’EMDR dovrebbe essere usato in particolare quando un soggetto presenti sintomi intrusivi (immagini potenti dell’evento traumatico che tornano alla mente sotto forma di flashback, ricordi disturbanti e salienti in forma visiva). In qualche modo, cioè, l’EMDR sembra presentare maggior benefici proprio a riguardo di uno dei problemi più pressanti dello stress post traumatico: il problema dell’elaborazione dei ricordi, della loro digestione al fine di una loro metabolizzazione, così da “lasciare il passato nel passato” (frase di Shapiro che riassume il tema centrale di ciò che concerne il trauma, ovvero la sua permanenza nella vita del soggetto anche nel momento presente, anche a distanza di tempo dal suo essere accaduto).

Il meccanismo di funzionamento della’EMDR è tuttora non chiaro, non conosciuto in modo definitivo. L’ipotesi che sembra più probabile (ma qui andiamo su punti di vista soggettivi, non assoluti), è che l’EMDR predisponga la mente a un’elaborazione cognitiva delle memorie depositate in zone profonde del cervello, cosa che avviene anche durante il sonno, come nell’ipotesi e nello studio di Marco Pagani che linkiamo qui.

Altra ipotesi plausibile o interessante, quella del doppio compito: è possibile che per accedere all’elaborazione di un ricordo forte in senso emotivo come un ricordo traumatico, debba essere applicato un “aggancio” in tempo reale a livello di “attenzione” somatica. Se, cioè, allo stesso tempo elicitiamo la memoria episodica (cosa stavo facendo e cosa ho vissuto durante il trauma) e convogliamo l’”attenzione” sul corpo per via di una stimolazione bilaterale (come avviene durante l’EMDR), è possibile che accedere ai ricordi sia più semplice grazie appunto al fatto che in quello stesso momento il “corpo” viene distratto o stimolato in modo neutro -cosa sufficiente a evitare che il paziente sia troppo sollecitato dal ricordo traumatico stesso. Qui linkati gli articoli su questo blog a tema #EMDR.

Questo articolo illustra il razionale clinico di una tecnica sperimentale mutuata dal protocollo EMDR che è stata chiamata 3MDR. Il sito del progetto è questo: https://www.ncmh.info/3mdr-treatment-resistant-ptsd/.

Qui un video che la esplica:

Il protocollo nasce da un gruppo di studio danese, come illustrato nel video.

Un paziente con un PTSD resistente al trattamento viene fatto camminare in modo assistito su un tapis roulant per circa 60 minuti, immerso in un contesto ricostruito in modo virtuale, che gli saprà ricordare il luogo dove si compì la traumatizzazione (esempio: deserto dell’Afghanistan).

Allo stesso tempo, durante la sua camminata (che si protrarrà appunto per circa 60 minuti), davanti al suo sguardo verrà fatto oscillare un cerchio con un numero progressivo che il paziente stesso dovrà enumerare ad alta voce, come una stimolazione bilaterale del protocollo classico EMDR.

Come in altre forme di stimolazione bilaterale, il razionale descritto è l’iperstimolazione della memoria di lavoro durante un’evocazione del ricordo traumatico, al fine di operare un riconsolidamento della memoria traumatica, verso una sua risoluzione (l’ipotesi del doppio compito prima citata).

Cosa viene approfondito in questo articolo?

Gli autori partono dal considerare come il PTSD resistente sia soggetto a un altissimo tasso di drop out da parte dei pazienti: da qui valutano come sia necessario tentare nuovi approcci al problema. Decidono così di mettere insieme un approccio più “strong” in senso di terapia espositiva, aiutandosi con i nuovi strumenti della realtà virtuale. Il paziente, camminando in un vero e proprio tunnel di schermi, vive un’immersione reale all’interno della situazione traumatizzante. Insieme a questo, beneficia degli effetti associativi e neutrotrofici dell’attività fisica, degli effetti dell’EMDR e della presenza fisica di un terapeuta che condivide con lui l’esperienza di immersione.

Qui riassunti i principi che hanno mosso gli autori alla creazione dello strumento:

Come si osserva, lo strumento ha natura multi-modulare (il suo nome completo infatti è Multi-modular Motion-assisted Memory Desensitization and Reconsolidation, 3MDR).

FUNZIONA?

Gli autori dell’articolo riportano 3 casi studio con effetti positivi. Troppo pochi ovviamente per costituirsi in un dato significativo; lo scopo tuttavia di questo lavoro è proporre uno strumento nuovo, combinando diversi approcci al trauma che si sono dimostrati tutti efficaci (esposizione, EMDR, attività fisica, passaggio da un setting faccia a faccia a un setting più compartecipato e condiviso), uniti all’interno di un solo strumento.

Gli autori concludono infine che prima dell’utilizzo dello strumento in questione, occorrerebbe prestare attenzione a quei pazienti particolarmente sensibili alla terapia espositiva: alcuni di questi infatti di fronte a un’attività troppo “espositiva”, potrebbero manifestare eccessiva disregolazione emotiva, rendendo lo strumento, in questi particolari casi, controindicato.

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“I fondamenti emotivi della personalità”, JAAK PANKSEPP: TAKEAWAYS E RECENSIONE

di Raffaele Avico

In questa recensione podcast abbiamo visto i principali “takeaways” del libro di Panksepp e altri “I fondamenti emotivi della personalità“, del 2017.

Panksepp ci aiuta a comprendere come funziona le mente, la sua logica gerarchica di funzionamento, aiutandoci a formulare interpretazioni più corrette a riguardo del tema “stress post traumatico”.

Panksepp, autore visionario e ricercatore entusiasta, si spese per gettare una luce “etologica”, “animale” sulla mente dell’uomo, a partire dal suo libro più importante, “Archeologia della mente“.

Abbiamo qui scritto un’introduzione al lavoro dello psicologo estone.

Buon ascolto!

LE DIVERSE FORME DI SINTOMO DISSOCIATIVO

di Raffaele Avico

Vediamo brevemente in cosa consiste soffrire di sintomi dissociativi, e in quali modi questi si manifestino.

Sappiamo che, genericamente, distinguiamo due forme di dissociazione: dissociazione strutturale della personalità e dissociazione di “stato”.

Ne abbiamo già parlato qui.

Il problema è che non esiste al momento un consenso finale sul modo con cui si possa manifestare la dissociazione, e una definizione unica che sappia racchiudere in sè tutte le sue forme.

Alcuni autori parlano per questo di uno spettro dissociativo, di una dimensione dissociativa che potenzialmente potrebbe essere osservata in molteplici altri disturbi (pensiamo per esempio ai disturbi gravi di personalità come il disturbo borderline o ai disturbi da dipendenza).

Partiamo dalle forme più comuni di sintomo dissociativo:

  • depersonalizzazione: il vedersi dal di fuori, uscendo da sé e osservandosi vivere (anche detta autoscopia)
  • derealizzazione: sentire che quello che sto vivendo non è reale, è artefatto o lontano in senso affettivo
  • amnesie e fughe dissociative (fette di esperienza, sembrano scomparire; per capirci, l’amnesia dissociativa sembrò essere implicata -divenendo un’attenuante- nell’uccisione del bambino a opera della madre nel delitto di Cogne)
  • detachment/scollamento e restringimento cognitivo: queste forme di disturbo dissociativo le osserviamo quando l’individuo pare interrotto, bloccato in una sorta di trance, con occhi sgranati, volto immobile e a-mimico (si veda questo video, di cui abbiamo scritto negli scorsi mesi, per un esempio)
  • disturbi inerenti la propriocezione e l’equilibrio: questi sintomi dall’apparente causa neurologica o riguardante il sistema vestibolare, non hanno in realtà causa medica in senso comune, cosa che li declassa automaticamente a disturbi psicosomatici; non è infrequente che un individuo, a seguito di un trauma, sperimenti giramenti di testa e senso di mancato radicamento alla terra; ne parla a fondo Stephen Porges con la sua Teoria Polivagale. Sull’impatto del trauma sul sistema vestibolare (equilibrio) si veda questo articolo (dal gruppo di lavoro di Ruth Lanius), o questo.

Andiamo a vedere ora le forme della dissociazione più controverse o di difficile lettura:

  • voci: sappiamo che i sintomi dissociativi possono assumere forma di voci simil-allucinatorie. Alcuni autori hanno notato questa somiglianza. Ne abbiamo parlato in questo articolo
  • deja vù
  • sintomi conversivi, con parti del corpo anestetizzate senza apparenti motivi medici, sintomi psicosomatici controversi e di difficile lettura (si veda anche questa recensione)
  • evidenti interruzioni e incoerenze nel costrutto autobiografico del soggetto, con un senso di “capitoli incollati insieme ma poco coerenti” nel “libro” della propria vita. Questo riguarda in particolare la dissociazione strutturale della personalità di Onno Van der Hart.
  • senso di distorsione del senso del tempo; in contesti traumatici o post-traumatici, quando per esempio l’individuo sia immerso in un flashback vivido, è possibile che il senso percepito soggettivamente del tempo si deformi: si veda qui per un approfondimento.

Ricordiamoci che per comprendere come funziona la dissociazione nella sua forma “attuale” -che non riguarda tutta la personalità ma solo il suo funzionamento nel momento peri e post traumatico-, dobbiamo rifarci al modello a cascata.

Nel corso di un evento traumatico, la mente riesce a elaborare le informazioni provenienti dal contesto, fino a una certa soglia di minaccia percepita. Come ci illustra in modo ottimo la già citata Teoria polivagale di Porges, raggiunta una certa soglia osserviamo un collasso delle funzioni cognitive, entro un andamento “a dente di sega”.

In concomitanza di questo momento di collasso, compaiono sintomi dissociativi.

I sintomi dissociativi sono dunque da intendersi come degli abbassamenti di tensione, momenti di scarico o implosione delle normali funzioni cognitive che ci permettono di adattarci alla realtà che ci circonda.

La mente, prima della loro comparsa, viene perturbata da ricordi o contenuti affettivamente attivanti, auto-generando poi uno stato di coscienza alterato a fini di protezione del sistema nella sua interezza.

Una lettura molto interessante l’ha data Liotti a proposito del fenomeno dello scollamento (detachment).

Liotti sostenne, come qui approfondito, che il detachment fosse da interpretare come il segno di uno shift da uno stato mentale a un altro: un momento dunque di passaggio, di transizione, indicativo del tentativo da parte della nostra mente di transitare da uno stato mentale a un altro, segno di uno stato di “frammentazione” interna.

Al di là delle finezze diagnostiche, la dissociazione è sempre più un costrutto teorico ampio che rischia, come per altre problematiche, di divenire un contenitore diagnostico “cestino”, in grado di contenere tutto ciò che non può essere spiegato in altro modo.

In realtà, sappiamo che chi ne soffre si rende molto bene conto di cosa significhi sperimentare inquietanti alterazioni della stato della coscienza senza apparenti spiegazioni.

Per approfondire.

Chiudiamo questa breve disamina con le parole di Benedetto Farina, e una sua intervista video:

“Recentemente un gruppo di studiosi provenienti dalle università di Londra, Cambridge, Manchester e Sheffield ha proposto una classificazione dei fenomeni dissociativi diversa ma per molti aspetti sovrapponibile a quella di Jackson e Janet (Brown 2006; Holmes et al. 2005). I ricercatori britannici ipotizzano che la dissociazione si possa esprimere con due forme differenti: i fenomeni da detachment (letteralmente distacco) e quelli di compartmentalization (letteral- mente compartimentazione). I primi corrispondono alle esperienze di distacco da sé e dalla realtà e consistono nei sintomi come la depersonalizzazione, la derealizzazione, l’anestesia emotiva transitoria (emotional numbing nella letteratura anglosassone), déjà vu, esperienze di autoscopia (out of body experiences). Queste esperienze sono tipicamente attivate da emozioni dirompenti provocate da esperienze minacciose ed estreme (Lanius et al. 2010a). I secondi emergono invece dalla compartimentazione di funzioni normalmente integrate come la memoria, l’identità, lo schema e limmagine corporea, il controllo delle emozioni e dei movimenti volontari e corrispondono a sintomi come le amnesie dissociative, l’emersione delle memorie traumatiche, la dissociazione somatoforme (sintomi da conversione, sindromi pseudoneurologici, dolori psicogeni acuti, dismorfofobie), l’alterazione del controllo delle emozioni e dell’unità dell’identità (personalità multiple alternanti). I sintomi da compartimentazione (diversamente da quelli di distacco che possono essere esperiti da chiunque in situazioni estreme) sono tipicamente conseguenze dello sviluppo traumatico e sembrano alterare la struttura stessa della personalità dell’individuo (Chu 2010; Classen et al. 2006; Lanius et al. 2010a; Liotti e Farina 2011). Per questo motivo alcuni Autori hanno proposto di riunire i fenomeni da compartimentazione con l’espressione dissociazione strutturale della personalità (van der Hart et al. 2006).”

PRIMO LEVI, LA CARCERAZIONE E IL TRAUMA

di Raffaele Avico

Raccontare il dolore dei sopravvissuti dell’olocausto nazista non ha senso in un articolo di blog, ci limitiamo qui a prendere alcuni spunti dai lavori di Primo Levi per porre alcune questioni in ottica psicotraumatologica.

Il primo libro di Levi fu pubblicato nel 1958, seppur un articolo pubblicato sulla rivista medica Minervamedica fosse apparso, in sordina, già nel 1946 (articolo sconvolgente e scritto fresco di ritorno).

I libri comparvero a fine anni ’50, e da lì in avanti primo Levi sarebbe diventato sempre più scrittore, pur continuando il suo lavoro da chimico in una fabbrica di Avigliana, fuori Torino, dopo diversi anni di silenzio; lo stesso Levi racconta di come negli anni successivi la seconda Guerra mondiale, della tragedia ebraica si preferisse non parlare: ci vollero all’incirca 15 anni perchè il ricordo traumatico potesse far breccia nella coscienza della popolazione.

Lo racconta molto bene lo stesso Levi nella famosa intervista in concomitanza del suo ritorno ad Auschwitz.

Per quanto riguarda la vita quotidiana, la vita in Lager, i libri di Primo Levi sono diventati, negli anni, importantissima traccia di memoria, anche per lo stile scientifico con cui Levi seppe descrivere le reazioni psicofisiche dei deportati, lo stile di vita del Lager, i lavori forzati, la tragedia della Shoah nei suoi elementi più quotidiani.

Il primo libro scritto da Levi fu Se questo è un uomo, seguito da La tregua (per stare solo nei lavori a tema Olocausto) e da I sommersi e i salvati, una ricapitolazione delle convinzioni maturate dall’autore sulla sua esperienza, una riflessione più sul senso della sua esperienza, che non su quanto avvenne in Polonia negli anni della sua deportazione.

Cerchiamo di mettere in risalto alcuni spunti dai libri di Levi sugli aspetti psicotraumatologici della vita ad Auschwitz, a partire dalle sue osservazioni:

  • per prima cosa occorre notare che Levi si considerò sempre un privilegiato, un “salvato” per via del suo mestiere di chimico, per i pochi privilegi che ad Auschwitz gli vennero concessi, per l’istruzione acquisita a Torino all’università: occorre dunque osservare che l’esperienza del Lager gli fu facilitata da una serie di fattori contingenti: i “sommersi” è più che probabile avessero sofferto pene differenti, più crude
  • Levi descrive più volte il restringimento degli orizzonti cognitivi dei deportati: durante la prigionia -visti gli sforzi continui di adattamento alla realtà esterna, brutalizzante-, Levi si accorge chiaramente di come le priorità si restringono al qui ed ora, alla sopravvivenza contro il freddo, al procacciamento del cibo, anche nei bambini. Solo nei tempi morti, o più distesi, della vita del campo, fanno breccia nella coscienza dell’individuo altri, più vasti bisogni; per questo Levi racconta le domeniche e i momenti di stasi dalla vita da campo, come i momenti più penosi in termini psicologici, tanto che gli italiani in Lager, di domenica, avevano “smesso di riunirsi” (“a ritrovarsi, accadeva di ricordare e di pensare, ed era meglio non farlo”)
  • uno dei capitoli più sconvolgenti di Se questo è un uomo, è il capitolo sui sogni “Le nostre notti”: Levi sogna, nelle corte notti polacche, di mangiare (“molti schioccano le labbra e dimenano le mascelle”), di tornare in Italia, ma più spesso -e questo è l’incubo ricorrente e più doloroso- di tornare, raccontare e di non essere ascoltato. In un passo di Se questo è un uomo, Levi si confida a un compagno italiano di prigionia, Alberto, il quale gli confida di sognare lo stesso: di narrare e di non essere creduto.
    Osserviamo qui la consapevolezza di star attraversando un evento storico, e insieme il timore che l’assurdità del suo accadere non trovi spazio nella mente dei “civili”.
  • oltre a questa tipologia di sogni, ci sono gli incubi più “classici”, potremmo dire più classicamente post-traumatici. Levi scrive: “la sofferenza del giorno, composta da percosse, fame, freddo, fatica, paura e promiscuità, si volge di notte in incubi informi di inaudita violenza, quali nella vita libera occorrono solo nelle notti di febbre. Ci si sveglia ogni istante, gelidi di terrore, con un sussulto di tutte le membra, sotto l’impressione di un ordine gridato da una voce piena di collera, in una lingua incompresa”. Sogni dunque carichi di una violenza per così dire irrazionale, e di paura infantile.
  • connesso a questo punto (un restringimento dei bisogni, un focus sulla sopravvivenza nel presente) Levi osserva il senso di distorsione del passaggio del tempo: tutto accade, in Lager, nel presente. Viene persa cioè la coerenza narrativa dell’evento in cui ci si trovi a vivere: solo i più fortunati, i più acculturati, riusciranno a non smettere mai di osservare l’evento come un evento “prospettico”, inserito in un disegno temporale, con un prima e un dopo, così da scongiurare quello che Levi chiama “naufragio spirituale”. Nelle sue parole: “a dare un colpo di spugna al passato e al futuro si impara assai presto, se il bisogno preme”. Sulla distorsione del tempo nel trauma, si veda questo approfondimento
  • Levi osserva, nel capitolo “Una buona giornata”, un meccanismo psichico di adattamento al dolore mentale, una sorta di “gerarchia delle sofferenza”, che merita riportare in toto. Il contesto è quello di un giorno di sole e di tregua dal rigido inverno polacco, con una temperatura più mite:
    “Poiché tale è la natura umana, che le pene e i dolori simultaneamente sofferti non si sommano per intero nella nostra sensibilità, ma si nascondono, i minori dietro i maggiori, secondo una legge prospettica definita. Questo è provvidenziale, e ci permette di vivere in campo. Ed è anche questa la ragione per cui così spesso, nella vita libera, si sente dire che l’uomo è incontentabile: mentre, piuttosto che di una incapacità umana per uno stato di benessere assoluto, si tratta di una sempre insufficiente conoscenza della natura complessa dello stato di infelicità, per cui alle sue cause, che sono molteplici e gerarchicamente disposte, si dà un solo nome, quello della causa maggiore; fino a che questa abbia eventualmente a venir meno, allora ci si stupisce dolorosamente al vedere che dietro ve n’è un’altra; e in realtà, una serie di altre.”
  • l’annientamento psichico partiva, osserva Levi, dalla deprivazione identitaria: i deportati vennero fin da subito trattati come “pezzi”, come merce, fatti spogliare e osservati come casi clinici, come pesci in un acquario. Questo procurava un primo trauma, atto a indebolire costituzionalmente l’Io dei soggetti deportati, come osserva lo stesso Levi in appendice a Se questo è un uomo. In questa appendice Levi sottolinea come, visto questo stato di prostrazione psichica e fisica, ribellarsi ai carcerieri era pressoché impensabile
  • nell’intervista del suo ritorno ad Auschwitz, Levi racconta di aver osservato come, dopo la liberazione a opera dei Russi nel 1945, fossero molteplici le reazioni all’esperienza appena vissuta: molti furono coloro che preferirono non tornare con la mente sull’argomento, se non per brevi dolorosi momenti di apertura. Rimuovere, come sappiamo, è diverso dal dissociare: a detta di Primo Levi fu possibile osservare entrambe queste tipologie di reazioni nei sopravvissuti all’Olocausto.
 
Sul tema carcerazione e deprivazione, questi articoli potrebbero fornire alcuni spunti:

Troverete in questo doppio articolo un approfondimento fatto sulla psicologia della carcerazione, sulla base di un sito molto utile e ricco di materiale: ristretti.it.

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RECENSIONE PER PUNTI DI “LA GUIDA ALLA TEORIA POLIVAGALE”

di Raffaele Avico

Una recensione podcast, per punti del libro La guida alla Teoria Polivagale di Stephen Porges.

Alcuni punti trattati:

  • la differenze tra neurocezione e interocezione
  • la sicurezza nei setting terapeutici
  • la gerarchia della sicurezza
  • il paradosso del vago 
  • la neurocezione usata come spunto per cambiare le caratteristiche del setting (rimozione dei suoni a bassa frequenza) 
  • il safe and sound protocol
  • il “preambolo dell’attaccamento”
  • l’importanza del gioco
  • l’avversione al gusto come apprendimento a prova singola, il trauma come apprendimento a prova singola
  • differenza tra sintomi sopra e sottodiaframmatici (diagnosi differenziale)
  • l’uso degli animali per il trattamento del trauma (co-regolazione reciproca come imperativo biologico)

Buon ascolto!

COS’É LA COGNITIVE PROCESSING THERAPY?

di Raffaele Avico

A Chicago, nel contesto della Rush University, c’è un centro specialistico per il PTSD, chiamato Road Home Program. Cosa si fa in questo centro? Prima di tutto diamo un’occhiata al sito: https://roadhomeprogram.org/

Questo centro è pensato per i veterani di guerra e per coloro che in generale soffrono di PTSD. É facile comprendere come lo stress post traumatico sia più frequente da rintracciare in uno Stato impegnato in campagne militari pressoché continue, come gli USA. Questo centro è uno dei tanti centri preposti alla presa in carico di questo tipo di problema.

Le formule di presa in carico sono diverse, con anche formule molto intense e della durata corta (due settimane). Per quanto riguarda la presa in carico canonica, qua troviamo l’offerta dei servizi clinici per i veterani afferenti al programma.

Uno degli strumenti clinici offerti, è la CPT: Cognitive Processing Therapy, strumento -insieme alla CBT trauma informed- elettivo per il PTSD semplice e complesso.

Cerchiamo di capire cos’è la CPT e come si affronta un percorso incentrato su questo tipo di terapia. Il primo documento a cui riferirsi, è questa pagina dell’APA.

Vediamo i punti salienti della CPT e come si somministra/cos’è:

  1. è un ciclo di 12 sedute, ognuna incentrata su un argomento singolo
  2. si strutturava, in origine, su un lavoro scritto (la tecnica dell’autobiografia del trauma, ricordiamo, pertiene anche ad altre correnti di psicoterapia nostrane, come la psicoterapia breve strategica, che usa la ri-scrittura del trauma come intervento principe); allo stato attuale, tuttavia, l’elemento scritto non è più centrale, rappresentando solo uno dei modi con cui la CPT può essere somministrata
  3. gli obiettivi di massima sono tre: 1) ridurre lo stress, 2) ridurre il senso di rabbia, vergogna e impotenza e 3)migliorare la qualità della vita. Questo video riassume bene anche gli step del percorso e le fasi (passaggio di skills, ristrutturazione delle credenze disfunzionali sul trauma e psicoeducazione, e altro):
  1. Come possiamo osservare in questo video, uno degli aspetti che viene sottolineato è il tema del senso: l’obiettivo della CPT sembra fornire al paziente una storia con cui possa vivere; in altre parole, occorre che il soggetto attribuisca un senso all’evento traumatico, riesca a spiegarselo attraverso una qualche forma di pensiero narrativo. Torna la questione della scrittura. Uno degli obiettivi principali, sembra essere il poter vedere l’evento come parte di una storia di vita formata da più sfaccettature, più complessa. Ovvero, per esempio, cercare di vedere aspetti positivi della propria vita anche in seguito al trauma. Un obiettivo generale della psicoterapia, d’altronde, rimane il poter “ampliare” il proprio sguardo sulla realtà.
  2. Un concetto espresso molto bene nel seguente video può aiutare a farci capire come funziona la CPT. Vengono citati i cosiddetti stuck point, punti di blocco in grado di fermare il paziente post traumatizzato nella sua vita quotidiana. Le abbiamo chiamate altrove cognizioni negative, pensieri negativi in gradi di impattare in modo forte sulla vita mentale di un individuo. Al di là del nome con cui definiamo questi pensieri, l’idea del video è che “piccoli cambiamenti nei pensieri, possano creare grandi cambiamenti nella tua vita”, il che è molto americano come ti approccio alla cosa, ma allo stesso tempo vero. Ecco il video:

Ne emerge dunque l’immagine generale di un protocollo breve di terapia cognitivo comportamentale focalizzata sul trauma, della durata di circa 3 mesi. Per approfondire il tema, questa pagina è strettamente dedicata alla CPT somministrata a persone con PTSD: https://cptforptsd.com/

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É USCITO IL SECONDO EBOOK PRODOTTO DA AISTED

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo post è un estratto dal secondo Ebook pubblicato da AISTED (Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione) a tema Stabilizzazione nei disturbi post-traumatici. Sin dall’inizio della pandemia da Covid19 (marzo 2020) AISTED ha intensificato il suo lavoro di rete tramite i molti gruppi di lavoro che la compongono.
I 2 Ebooks editati e pubblicati a partire da maggio 2020 (di cui questo è un estratto dal secondo componente), sono la parte visibile e disponibile all’esterno di molto altro lavoro che la Associazione continua a fare, ogni giorno, tramite il confronto tra i quasi 200 specialisti di stress e trauma che la compongono.

(Qui è possibile scaricare il primo Ebook.)

STABILIZZAZIONE E CONFINI: METTERE PALETTI PER REGOLARSI


Il problema della stabilizzazione riguarda la prima fase del lavoro con pazienti post traumatici: sappiamo che riguarda il tentativo di stabilizzare la potenza dei sintomi al fine di consentire un migliore accesso alle memorie traumatiche.

Un aspetto poco approfondito e poco trattato della stabilizzazione, da usare come strumento aggiuntivo agli altri, integrato alle restanti risorse da usare, è la regolazione della distanza interpersonale, intesa come capacità di creare un giusto confine tra sé e gli altri.

La ricerca sullo spazio “peri-personale” in ambito di trauma, è un aspetto studiato in diversi gruppi di lavoro anche in senso neuroscientifico. Per esempio dal gruppo di Ruth Lanius in Canada.

Per approfondire questo aspetto poco trattato prenderemo come riferimento il testo di Maria Puliatti “La psicotraumatologia nella pratica clinica”, che in un capitolo approfondisce il tema; il libro è un riferimento particolarmente importante per chi voglia interessarsi al tema stabilizzazione perchè è totalmente incentrato su questo aspetto nel lavoro con adulti, bambini e adolescenti.

La questione della regolazione dell’attivazione attraverso il tema dei confini (che è quindi centrale se intendiamo il lavoro di stabilizzazione come una lavoro atto a “regolare” in modo più efficace il tono di attivazione o disattivazione neurofisiologica, per riportarlo all’interno della finestra di tolleranza), si presta a essere inserita nel tema più vasto della “psicoeducazione”.

Se vogliamo procedere a una breve recensione del libro della Puliatti (fatta in modo più esteso in questo podcast), sappiamo che la stabilizzazione dei sintomi post traumatici può essere svolta usando 3 modalità principali:

  1. TIPO A: approccio farmacologico
  2. TIPO B: approccio relazionale/interpersonale
  3. TIPO C: approccio autonomo/regolativo

Per approccio relazionale, intendiamo il ricorso a espedienti totalmente interpersonali per regolare stati profondamente disturbanti: per esempio ricercare contatto fisico, cercare compagnia quando in presenza di sintomi invalidanti, e in generale qualunque cosa che contempli la presenza dell’altro.

La stabilizzazione fatta lavorando sulla questione dei confini, fa dunque parte di questa tipologia di approccio al sintomo, sintetizzata con il TIPO B.

Maria Puliatti ne parla nel suo La psicotraumatologia nella pratica clinica a pagina 43.

L’autrice osserva, usando le parole di Pat Ogden, che i soggetti fuoriusciti da esperienze traumatiche singole o cumulative, sembrano possedere confini interpersonali violati, troppo rigidi o troppo permeabili nei confronti dell’esterno.

Ma prima di tutto, cos’è un confine interpersonale?

Potremmo definire il confine interpersonale come un confine simbolico, psicologico ma anche interpersonale e profondamente in grado di impattare sul corpo, tra noi e gli altri. Il confine è un confine percepito e rappresentato in modo “pre-conscio”: ci fa sentire violati quando viene oltraggiato o sorpassato o non rispettato, ci fa sentire isolati o scollati dagli altri quando si sia irrigidito o impermeabilizzato (magari in risposta a una situazione traumatica, in modo difensivo).

Puliatti ne individua cinque tipologie, che elenca mettendo il concetto di confine in connessione con il vissuto soggettivo dell’individuo che li possegga:

  • Fisico: chi, quando, come e quanto gli altri possono toccarmi, e viceversa?
  • Emotivo: cosa considero come trattamento accettabile all’interno della relazione? Gli altri mi rispettano e mi trattano bene? Io faccio lo stesso?
  • Spirituale: quanto mi sento a mio agio nel condividere il mio sistema di credenze, la mia spiritualità e le mie pratiche? Quando e con chi?
  • Sessuale: quando, con chi e quanto della mia sessualità e delle mie opinioni riguardanti la sessualità condivido? (Si noti che i confini sessuali vanno oltre alla mera attività sessuale, essi si riferiscono anche a giochi, allusioni, gesti di natura sessuale e così via.)
  • Intellettuale: in che modo le mie idee e i miei pensieri vengono ricevuti? Vengono presi in considerazione? Rispettati? Io ho accesso alle informazioni e all’apprendimento?

Come prima cosa occorre osservare che il senso di sicurezza percepita a seguito di un trauma, risulta alterato.

Sappiamo che il soggetto post-traumatico è un soggetto iperestesico: percepisce la realtà come filtrata dalla sindrome post-traumatica, sentendo rumori più forti e selettivamente selezionati dall’attenzione in quanto possibili minacce: questo per via del senso di vigilanza protratto tipico del PTSD, concomitante a un’attivazione autonomica costante.

Come primo punto da osservare dunque, l’aspetto della distanza dall’altro: per stabilizzare un paziente che provenga da una storia traumatica o da un evento traumatico acuto, è necessario che si lavori sulla distanza che il soggetto percepisca “sicura” rispetto all’altro.

Puliatti suggerisce in questo senso di lavorare affinché il soggetto divenga consapevole a proposito della “percezione somatica di intrusione”, variabile da soggetto a soggetto e direttamente correlata alla distanza (reale o percepita) del soggetto nei confronti dell’altro, affinché la stesso paziente sappia, nella vita “reale” al di fuori della stanza di terapia, meglio regolarla e gestirla.

Non dimentichiamoci che la fear response, la reazione di paura concomitante alla messa in atto della risposta attacco/fuga, è dipendente dalla distanza percepita nei confronti dell’altro minaccioso, e che questo avviene in ogni animale dotato di sistema nervoso anche basico (per un approfondimento su questi aspetti, si veda qui).

La fear response nel PTSD può essere innescata anche solo da uno sguardo interpretato come minaccioso: è piuttosto frequente che lo sguardo venga percepito come intrusivo e “emotionally abusing” nei pazienti con PTSD, al di là della natura dello sguardo “esterno” stesso.

Procedendo in questo capitolo, leggiamo che Puliatti suggerisce di “spingere il paziente ad assumersi il diritto di difendere il proprio territorio”, in modo che possa attivamente meglio regolare le distanze inter-corporee in modo da sentirle “sicure”, non intrusive né “dismissing”, verso un’ideale “giusta distanza”. Questo porta inoltre a far sì che i confini corporei prendano il posto delle difese messe in atto dal paziente, o meglio, vengano usati come strumenti di “difesa psicologica”.

Da un punto di vista applicato troviamo nel libro di Fisher e Ogden del 2015 Psicoterapia Sensomotoria, alcuni esercizi da suggerire al paziente per prendere consapevolezza dei propri confini corporei e di quando questi vengano violati.

Inoltre, viene qui fatto un passo ulteriore nella definizione di quelli che le autrici chiamano confini “interni” (riguardanti cioè l’effetto che un’opinione espressa da altri significativi possa avere sulla “nostra” modalità di pensare a una determinata cosa, di fatto “violando” un confine interno in un certo modo “identitario”).

In particolare vengono in questo volume suggeriti 4 esercizi:

  1. usare alcuni gesti corporei solitamente usati per “segnare” aspetti territoriali (fare no con la testa, fare il segno di stop con le mani, aggrottare le sopracciglia, piegarsi all’indietro e allontanarsi, etc.) per auto-osservare i pensieri e le emozioni suscitate da questi, calandoli in “episodi” realmente accaduti in passato
  2. segnare -da un elenco- episodi passati in cui i confini corporei vennero violati, per comprendere come evitare che questo succeda in futuro; un esempio di violazioni di confine, è rappresentato da questo schema:
  3. ricordare un episodio di violazione interna di un confine, per isolarlo e lavorarci. Questo esercizio prevede che l’individuo riporti alla mente un episodio in cui si sia sentito violato internamente (per esempio tramite l’attribuzione di una qualità negativa da parte di un caregiver abusante in senso psichico); successivamente immaginare di possedere un buon confine interno, tale da impedire all’attribuzione esterna di produrre un impatto traumatico, e osservarne le ricadute somatiche
  4. immaginare di allineare le risposte verbali (esterne o formulate tramite il solo pensiero, quindi internamente) con le risposte somatiche, rispondendo alla domanda cosa faccio fisicamente mentre dico di no/sì?

Questi esercizi applicati, comuni per chi lavori con la psicoterapia sensomotoria, vogliono rendere il più possibile concreto/applicato il lavoro sui confini, in un contesto di psicoterapia.

Quello che è importante sottolineare è che un individuo che fuoriesca da una situazione traumatica, si trova in uno stato neurofisiologico costantemente distorto, con oscillazioni rapide da stati di iperarousal e allarme percepito (magari in concomitanza di flashback), a stati di spegnimento e mancanza di energia psichica.

Il lavoro con i confini e la distanza interpersonale vuole promuovere un miglioramento del senso di sicurezza percepito da parte del paziente, verso una permanenza più costante all’interno della finestra di tolleranza.

Un aspetto poco approfondito, vista la natura speculativa del concetto e la difficoltà insita nel voler indagare il tema usando le metodologie della ricerca psicosociale, è il tema dell’utilizzo del “no” come strumento di regolazione interpersonale. Nel lavoro con pazienti traumatizzati osserviamo confini interpersonali permeabili, nel contesto di relazioni invischiate ed cariche di aggressività, in cui a un’onestà “radicale” (dico tutto, sempre), si associa un grande senso di violazione interpersonale spesso associata all’impossibilità di dire “no” -mettendo un paletto simbolico tra sé e l’altro.
Paletti per esempio utili a sottrarsi a inviti non graditi, ma anche utili a mantenere protetto uno spazio interno di pensiero e auto-riflessione.

Il lavoro di psicoterapia deve in questi casi procedere nella direzione di legittimare il paziente all’apposizione di “no” che lo aiutino a sottrarsi a tentativi di violazione dei confini, a spinte verso inversioni di attaccamento, così da consentirgli/le una più stabile permanenza in “posizione di sicurezza”.

BIBLIOGRAFIA

Pat Ogden & Janina Fisher, Psicoterapia sensomotoria. Interventi per il trauma e l’attaccamento. Trad. ed ediz. it. a cura di Giovanni Tagliavini, Laura Bartocetti, Paola Bertulli & Maria Paola Boldrini. Illustrazioni di Deborah Del Hierro & Anthony Del Hierro. Milano: Raffaello Cortina, 2016
Puliatti, M. La psicotraumatologia nella pratica clinica. Maria Puliatti. Mimesis 2017.

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