PTSD Archivi - Il Foglio Psichiatrico

26 Luglio 2021

LE DIVERSE FORME DI SINTOMO DISSOCIATIVO

di Raffaele Avico

Vediamo brevemente in cosa consiste soffrire di sintomi dissociativi, e in quali modi questi si manifestino.

Sappiamo che, genericamente, distinguiamo due forme di dissociazione: dissociazione strutturale della personalità e dissociazione di “stato”.

Ne abbiamo già parlato qui.

Il problema è che non esiste al momento un consenso finale sul modo con cui si possa manifestare la dissociazione, e una definizione unica che sappia racchiudere in sè tutte le sue forme.

Alcuni autori parlano per questo di uno spettro dissociativo, di una dimensione dissociativa che potenzialmente potrebbe essere osservata in molteplici altri disturbi (pensiamo per esempio ai disturbi gravi di personalità come il disturbo borderline o ai disturbi da dipendenza).

Partiamo dalle forme più comuni di sintomo dissociativo:

depersonalizzazione: il vedersi dal di fuori, uscendo da sé e osservandosi vivere (anche detta autoscopia)
derealizzazione: sentire che quello che sto vivendo non è reale, è artefatto o lontano in senso affettivo
amnesie e fughe dissociative (fette di esperienza, sembrano scomparire; per capirci, l’amnesia dissociativa sembrò essere implicata -divenendo un’attenuante- nell’uccisione del bambino a opera della madre nel delitto di Cogne)
detachment/scollamento e restringimento cognitivo: queste forme di disturbo dissociativo le osserviamo quando l’individuo pare interrotto, bloccato in una sorta di trance, con occhi sgranati, volto immobile e a-mimico (si veda questo video, di cui abbiamo scritto negli scorsi mesi, per un esempio)
disturbi inerenti la propriocezione e l’equilibrio: questi sintomi dall’apparente causa neurologica o riguardante il sistema vestibolare, non hanno in realtà causa medica in senso comune, cosa che li declassa automaticamente a disturbi psicosomatici; non è infrequente che un individuo, a seguito di un trauma, sperimenti giramenti di testa e senso di mancato radicamento alla terra; ne parla a fondo Stephen Porges con la sua Teoria Polivagale. Sull’impatto del trauma sul sistema vestibolare (equilibrio) si veda questo articolo (dal gruppo di lavoro di Ruth Lanius), o questo.

Andiamo a vedere ora le forme della dissociazione più controverse o di difficile lettura:

voci: sappiamo che i sintomi dissociativi possono assumere forma di voci simil-allucinatorie. Alcuni autori hanno notato questa somiglianza. Ne abbiamo parlato in questo articolo
deja vù
sintomi conversivi, con parti del corpo anestetizzate senza apparenti motivi medici, sintomi psicosomatici controversi e di difficile lettura (si veda anche questa recensione)
evidenti interruzioni e incoerenze nel costrutto autobiografico del soggetto, con un senso di “capitoli incollati insieme ma poco coerenti” nel “libro” della propria vita. Questo riguarda in particolare la dissociazione strutturale della personalità di Onno Van der Hart.
senso di distorsione del senso del tempo; in contesti traumatici o post-traumatici, quando per esempio l’individuo sia immerso in un flashback vivido, è possibile che il senso percepito soggettivamente del tempo si deformi: si veda qui per un approfondimento.

Ricordiamoci che per comprendere come funziona la dissociazione nella sua forma “attuale” -che non riguarda tutta la personalità ma solo il suo funzionamento nel momento peri e post traumatico-, dobbiamo rifarci al modello a cascata.

Nel corso di un evento traumatico, la mente riesce a elaborare le informazioni provenienti dal contesto, fino a una certa soglia di minaccia percepita. Come ci illustra in modo ottimo la già citata Teoria polivagale di Porges, raggiunta una certa soglia osserviamo un collasso delle funzioni cognitive, entro un andamento “a dente di sega”.

In concomitanza di questo momento di collasso, compaiono sintomi dissociativi.

I sintomi dissociativi sono dunque da intendersi come degli abbassamenti di tensione, momenti di scarico o implosione delle normali funzioni cognitive che ci permettono di adattarci alla realtà che ci circonda.

La mente, prima della loro comparsa, viene perturbata da ricordi o contenuti affettivamente attivanti, auto-generando poi uno stato di coscienza alterato a fini di protezione del sistema nella sua interezza.

Una lettura molto interessante l’ha data Liotti a proposito del fenomeno dello scollamento (detachment).

Liotti sostenne, come qui approfondito, che il detachment fosse da interpretare come il segno di uno shift da uno stato mentale a un altro: un momento dunque di passaggio, di transizione, indicativo del tentativo da parte della nostra mente di transitare da uno stato mentale a un altro, segno di uno stato di “frammentazione” interna.

Al di là delle finezze diagnostiche, la dissociazione è sempre più un costrutto teorico ampio che rischia, come per altre problematiche, di divenire un contenitore diagnostico “cestino”, in grado di contenere tutto ciò che non può essere spiegato in altro modo.

In realtà, sappiamo che chi ne soffre si rende molto bene conto di cosa significhi sperimentare inquietanti alterazioni della stato della coscienza senza apparenti spiegazioni.

Per approfondire.

Chiudiamo questa breve disamina con le parole di Benedetto Farina, e una sua intervista video:

“Recentemente un gruppo di studiosi provenienti dalle università di Londra, Cambridge, Manchester e Sheffield ha proposto una classificazione dei fenomeni dissociativi diversa ma per molti aspetti sovrapponibile a quella di Jackson e Janet (Brown 2006; Holmes et al. 2005). I ricercatori britannici ipotizzano che la dissociazione si possa esprimere con due forme differenti: i fenomeni da detachment (letteralmente distacco) e quelli di compartmentalization (letteral- mente compartimentazione). I primi corrispondono alle esperienze di distacco da sé e dalla realtà e consistono nei sintomi come la depersonalizzazione, la derealizzazione, l’anestesia emotiva transitoria (emotional numbing nella letteratura anglosassone), déjà vu, esperienze di autoscopia (out of body experiences). Queste esperienze sono tipicamente attivate da emozioni dirompenti provocate da esperienze minacciose ed estreme (Lanius et al. 2010a). I secondi emergono invece dalla compartimentazione di funzioni normalmente integrate come la memoria, l’identità, lo schema e limmagine corporea, il controllo delle emozioni e dei movimenti volontari e corrispondono a sintomi come le amnesie dissociative, l’emersione delle memorie traumatiche, la dissociazione somatoforme (sintomi da conversione, sindromi pseudoneurologici, dolori psicogeni acuti, dismorfofobie), l’alterazione del controllo delle emozioni e dell’unità dell’identità (personalità multiple alternanti). I sintomi da compartimentazione (diversamente da quelli di distacco che possono essere esperiti da chiunque in situazioni estreme) sono tipicamente conseguenze dello sviluppo traumatico e sembrano alterare la struttura stessa della personalità dell’individuo (Chu 2010; Classen et al. 2006; Lanius et al. 2010a; Liotti e Farina 2011). Per questo motivo alcuni Autori hanno proposto di riunire i fenomeni da compartimentazione con l’espressione dissociazione strutturale della personalità (van der Hart et al. 2006).”

19 Luglio 2021

PRIMO LEVI, LA CARCERAZIONE E IL TRAUMA

di Raffaele Avico

Raccontare il dolore dei sopravvissuti dell’olocausto nazista non ha senso in un articolo di blog, ci limitiamo qui a prendere alcuni spunti dai lavori di Primo Levi per porre alcune questioni in ottica psicotraumatologica.

Il primo libro di Levi fu pubblicato nel 1958, seppur un articolo pubblicato sulla rivista medica Minervamedica fosse apparso, in sordina, già nel 1946 (articolo sconvolgente e scritto fresco di ritorno).

I libri comparvero a fine anni ’50, e da lì in avanti primo Levi sarebbe diventato sempre più scrittore, pur continuando il suo lavoro da chimico in una fabbrica di Avigliana, fuori Torino, dopo diversi anni di silenzio; lo stesso Levi racconta di come negli anni successivi la seconda Guerra mondiale, della tragedia ebraica si preferisse non parlare: ci vollero all’incirca 15 anni perchè il ricordo traumatico potesse far breccia nella coscienza della popolazione.

Lo racconta molto bene lo stesso Levi nella famosa intervista in concomitanza del suo ritorno ad Auschwitz.

Per quanto riguarda la vita quotidiana, la vita in Lager, i libri di Primo Levi sono diventati, negli anni, importantissima traccia di memoria, anche per lo stile scientifico con cui Levi seppe descrivere le reazioni psicofisiche dei deportati, lo stile di vita del Lager, i lavori forzati, la tragedia della Shoah nei suoi elementi più quotidiani.

Il primo libro scritto da Levi fu Se questo è un uomo, seguito da La tregua (per stare solo nei lavori a tema Olocausto) e da I sommersi e i salvati, una ricapitolazione delle convinzioni maturate dall’autore sulla sua esperienza, una riflessione più sul senso della sua esperienza, che non su quanto avvenne in Polonia negli anni della sua deportazione.

Cerchiamo di mettere in risalto alcuni spunti dai libri di Levi sugli aspetti psicotraumatologici della vita ad Auschwitz, a partire dalle sue osservazioni:

per prima cosa occorre notare che Levi si considerò sempre un privilegiato, un “salvato” per via del suo mestiere di chimico, per i pochi privilegi che ad Auschwitz gli vennero concessi, per l’istruzione acquisita a Torino all’università: occorre dunque osservare che l’esperienza del Lager gli fu facilitata da una serie di fattori contingenti: i “sommersi” è più che probabile avessero sofferto pene differenti, più crude
Levi descrive più volte il restringimento degli orizzonti cognitivi dei deportati: durante la prigionia -visti gli sforzi continui di adattamento alla realtà esterna, brutalizzante-, Levi si accorge chiaramente di come le priorità si restringono al qui ed ora, alla sopravvivenza contro il freddo, al procacciamento del cibo, anche nei bambini. Solo nei tempi morti, o più distesi, della vita del campo, fanno breccia nella coscienza dell’individuo altri, più vasti bisogni; per questo Levi racconta le domeniche e i momenti di stasi dalla vita da campo, come i momenti più penosi in termini psicologici, tanto che gli italiani in Lager, di domenica, avevano “smesso di riunirsi” (“a ritrovarsi, accadeva di ricordare e di pensare, ed era meglio non farlo”)
uno dei capitoli più sconvolgenti di Se questo è un uomo, è il capitolo sui sogni “Le nostre notti”: Levi sogna, nelle corte notti polacche, di mangiare (“molti schioccano le labbra e dimenano le mascelle”), di tornare in Italia, ma più spesso -e questo è l’incubo ricorrente e più doloroso- di tornare, raccontare e di non essere ascoltato. In un passo di Se questo è un uomo, Levi si confida a un compagno italiano di prigionia, Alberto, il quale gli confida di sognare lo stesso: di narrare e di non essere creduto.
Osserviamo qui la consapevolezza di star attraversando un evento storico, e insieme il timore che l’assurdità del suo accadere non trovi spazio nella mente dei “civili”.
oltre a questa tipologia di sogni, ci sono gli incubi più “classici”, potremmo dire più classicamente post-traumatici. Levi scrive: “la sofferenza del giorno, composta da percosse, fame, freddo, fatica, paura e promiscuità, si volge di notte in incubi informi di inaudita violenza, quali nella vita libera occorrono solo nelle notti di febbre. Ci si sveglia ogni istante, gelidi di terrore, con un sussulto di tutte le membra, sotto l’impressione di un ordine gridato da una voce piena di collera, in una lingua incompresa”. Sogni dunque carichi di una violenza per così dire irrazionale, e di paura infantile.
connesso a questo punto (un restringimento dei bisogni, un focus sulla sopravvivenza nel presente) Levi osserva il senso di distorsione del passaggio del tempo: tutto accade, in Lager, nel presente. Viene persa cioè la coerenza narrativa dell’evento in cui ci si trovi a vivere: solo i più fortunati, i più acculturati, riusciranno a non smettere mai di osservare l’evento come un evento “prospettico”, inserito in un disegno temporale, con un prima e un dopo, così da scongiurare quello che Levi chiama “naufragio spirituale”. Nelle sue parole: “a dare un colpo di spugna al passato e al futuro si impara assai presto, se il bisogno preme”. Sulla distorsione del tempo nel trauma, si veda questo approfondimento
Levi osserva, nel capitolo “Una buona giornata”, un meccanismo psichico di adattamento al dolore mentale, una sorta di “gerarchia delle sofferenza”, che merita riportare in toto. Il contesto è quello di un giorno di sole e di tregua dal rigido inverno polacco, con una temperatura più mite:
“Poiché tale è la natura umana, che le pene e i dolori simultaneamente sofferti non si sommano per intero nella nostra sensibilità, ma si nascondono, i minori dietro i maggiori, secondo una legge prospettica definita. Questo è provvidenziale, e ci permette di vivere in campo. Ed è anche questa la ragione per cui così spesso, nella vita libera, si sente dire che l’uomo è incontentabile: mentre, piuttosto che di una incapacità umana per uno stato di benessere assoluto, si tratta di una sempre insufficiente conoscenza della natura complessa dello stato di infelicità, per cui alle sue cause, che sono molteplici e gerarchicamente disposte, si dà un solo nome, quello della causa maggiore; fino a che questa abbia eventualmente a venir meno, allora ci si stupisce dolorosamente al vedere che dietro ve n’è un’altra; e in realtà, una serie di altre.”
l’annientamento psichico partiva, osserva Levi, dalla deprivazione identitaria: i deportati vennero fin da subito trattati come “pezzi”, come merce, fatti spogliare e osservati come casi clinici, come pesci in un acquario. Questo procurava un primo trauma, atto a indebolire costituzionalmente l’Io dei soggetti deportati, come osserva lo stesso Levi in appendice a Se questo è un uomo. In questa appendice Levi sottolinea come, visto questo stato di prostrazione psichica e fisica, ribellarsi ai carcerieri era pressoché impensabile
nell’intervista del suo ritorno ad Auschwitz, Levi racconta di aver osservato come, dopo la liberazione a opera dei Russi nel 1945, fossero molteplici le reazioni all’esperienza appena vissuta: molti furono coloro che preferirono non tornare con la mente sull’argomento, se non per brevi dolorosi momenti di apertura. Rimuovere, come sappiamo, è diverso dal dissociare: a detta di Primo Levi fu possibile osservare entrambe queste tipologie di reazioni nei sopravvissuti all’Olocausto.

Sul tema carcerazione e deprivazione, questi articoli potrebbero fornire alcuni spunti:

Troverete in questo doppio articolo un approfondimento fatto sulla psicologia della carcerazione, sulla base di un sito molto utile e ricco di materiale: ristretti.it.

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

8 Luglio 2021

RECENSIONE PER PUNTI DI “LA GUIDA ALLA TEORIA POLIVAGALE”

di Raffaele Avico

Una recensione podcast, per punti del libro La guida alla Teoria Polivagale di Stephen Porges.

Alcuni punti trattati:

la differenze tra neurocezione e interocezione
la sicurezza nei setting terapeutici
la gerarchia della sicurezza
il paradosso del vago
la neurocezione usata come spunto per cambiare le caratteristiche del setting (rimozione dei suoni a bassa frequenza)
il safe and sound protocol
il “preambolo dell’attaccamento”
l’importanza del gioco
l’avversione al gusto come apprendimento a prova singola, il trauma come apprendimento a prova singola
differenza tra sintomi sopra e sottodiaframmatici (diagnosi differenziale)
l’uso degli animali per il trattamento del trauma (co-regolazione reciproca come imperativo biologico)

Buon ascolto!

24 Giugno 2021

COS’É LA COGNITIVE PROCESSING THERAPY?

di Raffaele Avico

A Chicago, nel contesto della Rush University, c’è un centro specialistico per il PTSD, chiamato Road Home Program. Cosa si fa in questo centro? Prima di tutto diamo un’occhiata al sito: https://roadhomeprogram.org/

Questo centro è pensato per i veterani di guerra e per coloro che in generale soffrono di PTSD. É facile comprendere come lo stress post traumatico sia più frequente da rintracciare in uno Stato impegnato in campagne militari pressoché continue, come gli USA. Questo centro è uno dei tanti centri preposti alla presa in carico di questo tipo di problema.

Le formule di presa in carico sono diverse, con anche formule molto intense e della durata corta (due settimane). Per quanto riguarda la presa in carico canonica, qua troviamo l’offerta dei servizi clinici per i veterani afferenti al programma.

Uno degli strumenti clinici offerti, è la CPT: Cognitive Processing Therapy, strumento -insieme alla CBT trauma informed- elettivo per il PTSD semplice e complesso.

Cerchiamo di capire cos’è la CPT e come si affronta un percorso incentrato su questo tipo di terapia. Il primo documento a cui riferirsi, è questa pagina dell’APA.

Vediamo i punti salienti della CPT e come si somministra/cos’è:

è un ciclo di 12 sedute, ognuna incentrata su un argomento singolo
si strutturava, in origine, su un lavoro scritto (la tecnica dell’autobiografia del trauma, ricordiamo, pertiene anche ad altre correnti di psicoterapia nostrane, come la psicoterapia breve strategica, che usa la ri-scrittura del trauma come intervento principe); allo stato attuale, tuttavia, l’elemento scritto non è più centrale, rappresentando solo uno dei modi con cui la CPT può essere somministrata
gli obiettivi di massima sono tre: 1) ridurre lo stress, 2) ridurre il senso di rabbia, vergogna e impotenza e 3)migliorare la qualità della vita. Questo video riassume bene anche gli step del percorso e le fasi (passaggio di skills, ristrutturazione delle credenze disfunzionali sul trauma e psicoeducazione, e altro):

Come possiamo osservare in questo video, uno degli aspetti che viene sottolineato è il tema del senso: l’obiettivo della CPT sembra fornire al paziente una storia con cui possa vivere; in altre parole, occorre che il soggetto attribuisca un senso all’evento traumatico, riesca a spiegarselo attraverso una qualche forma di pensiero narrativo. Torna la questione della scrittura. Uno degli obiettivi principali, sembra essere il poter vedere l’evento come parte di una storia di vita formata da più sfaccettature, più complessa. Ovvero, per esempio, cercare di vedere aspetti positivi della propria vita anche in seguito al trauma. Un obiettivo generale della psicoterapia, d’altronde, rimane il poter “ampliare” il proprio sguardo sulla realtà.
Un concetto espresso molto bene nel seguente video può aiutare a farci capire come funziona la CPT. Vengono citati i cosiddetti stuck point, punti di blocco in grado di fermare il paziente post traumatizzato nella sua vita quotidiana. Le abbiamo chiamate altrove cognizioni negative, pensieri negativi in gradi di impattare in modo forte sulla vita mentale di un individuo. Al di là del nome con cui definiamo questi pensieri, l’idea del video è che “piccoli cambiamenti nei pensieri, possano creare grandi cambiamenti nella tua vita”, il che è molto americano come ti approccio alla cosa, ma allo stesso tempo vero. Ecco il video:

Ne emerge dunque l’immagine generale di un protocollo breve di terapia cognitivo comportamentale focalizzata sul trauma, della durata di circa 3 mesi. Per approfondire il tema, questa pagina è strettamente dedicata alla CPT somministrata a persone con PTSD: https://cptforptsd.com/

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15 Giugno 2021

É USCITO IL SECONDO EBOOK PRODOTTO DA AISTED

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo post è un estratto dal secondo Ebook pubblicato da AISTED (Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione) a tema Stabilizzazione nei disturbi post-traumatici. Sin dall’inizio della pandemia da Covid19 (marzo 2020) AISTED ha intensificato il suo lavoro di rete tramite i molti gruppi di lavoro che la compongono.
I 2 Ebooks editati e pubblicati a partire da maggio 2020 (di cui questo è un estratto dal secondo componente), sono la parte visibile e disponibile all’esterno di molto altro lavoro che la Associazione continua a fare, ogni giorno, tramite il confronto tra i quasi 200 specialisti di stress e trauma che la compongono.

(Qui è possibile scaricare il primo Ebook.)

STABILIZZAZIONE E CONFINI: METTERE PALETTI PER REGOLARSI 

Il problema della stabilizzazione riguarda la prima fase del lavoro con pazienti post traumatici: sappiamo che riguarda il tentativo di stabilizzare la potenza dei sintomi al fine di consentire un migliore accesso alle memorie traumatiche.

Un aspetto poco approfondito e poco trattato della stabilizzazione, da usare come strumento aggiuntivo agli altri, integrato alle restanti risorse da usare, è la regolazione della distanza interpersonale, intesa come capacità di creare un giusto confine tra sé e gli altri.

La ricerca sullo spazio “peri-personale” in ambito di trauma, è un aspetto studiato in diversi gruppi di lavoro anche in senso neuroscientifico. Per esempio dal gruppo di Ruth Lanius in Canada.

Per approfondire questo aspetto poco trattato prenderemo come riferimento il testo di Maria Puliatti “La psicotraumatologia nella pratica clinica”, che in un capitolo approfondisce il tema; il libro è un riferimento particolarmente importante per chi voglia interessarsi al tema stabilizzazione perchè è totalmente incentrato su questo aspetto nel lavoro con adulti, bambini e adolescenti.

La questione della regolazione dell’attivazione attraverso il tema dei confini (che è quindi centrale se intendiamo il lavoro di stabilizzazione come una lavoro atto a “regolare” in modo più efficace il tono di attivazione o disattivazione neurofisiologica, per riportarlo all’interno della finestra di tolleranza), si presta a essere inserita nel tema più vasto della “psicoeducazione”.

Se vogliamo procedere a una breve recensione del libro della Puliatti (fatta in modo più esteso in questo podcast), sappiamo che la stabilizzazione dei sintomi post traumatici può essere svolta usando 3 modalità principali:

TIPO A: approccio farmacologico
TIPO B: approccio relazionale/interpersonale
TIPO C: approccio autonomo/regolativo

Per approccio relazionale, intendiamo il ricorso a espedienti totalmente interpersonali per regolare stati profondamente disturbanti: per esempio ricercare contatto fisico, cercare compagnia quando in presenza di sintomi invalidanti, e in generale qualunque cosa che contempli la presenza dell’altro.

La stabilizzazione fatta lavorando sulla questione dei confini, fa dunque parte di questa tipologia di approccio al sintomo, sintetizzata con il TIPO B.

Maria Puliatti ne parla nel suo La psicotraumatologia nella pratica clinica a pagina 43.

L’autrice osserva, usando le parole di Pat Ogden, che i soggetti fuoriusciti da esperienze traumatiche singole o cumulative, sembrano possedere confini interpersonali violati, troppo rigidi o troppo permeabili nei confronti dell’esterno.

Ma prima di tutto, cos’è un confine interpersonale?

Potremmo definire il confine interpersonale come un confine simbolico, psicologico ma anche interpersonale e profondamente in grado di impattare sul corpo, tra noi e gli altri. Il confine è un confine percepito e rappresentato in modo “pre-conscio”: ci fa sentire violati quando viene oltraggiato o sorpassato o non rispettato, ci fa sentire isolati o scollati dagli altri quando si sia irrigidito o impermeabilizzato (magari in risposta a una situazione traumatica, in modo difensivo).

Puliatti ne individua cinque tipologie, che elenca mettendo il concetto di confine in connessione con il vissuto soggettivo dell’individuo che li possegga:

Fisico: chi, quando, come e quanto gli altri possono toccarmi, e viceversa?
Emotivo: cosa considero come trattamento accettabile all’interno della relazione? Gli altri mi rispettano e mi trattano bene? Io faccio lo stesso?
Spirituale: quanto mi sento a mio agio nel condividere il mio sistema di credenze, la mia spiritualità e le mie pratiche? Quando e con chi?
Sessuale: quando, con chi e quanto della mia sessualità e delle mie opinioni riguardanti la sessualità condivido? (Si noti che i confini sessuali vanno oltre alla mera attività sessuale, essi si riferiscono anche a giochi, allusioni, gesti di natura sessuale e così via.)
Intellettuale: in che modo le mie idee e i miei pensieri vengono ricevuti? Vengono presi in considerazione? Rispettati? Io ho accesso alle informazioni e all’apprendimento?

Come prima cosa occorre osservare che il senso di sicurezza percepita a seguito di un trauma, risulta alterato.

Sappiamo che il soggetto post-traumatico è un soggetto iperestesico: percepisce la realtà come filtrata dalla sindrome post-traumatica, sentendo rumori più forti e selettivamente selezionati dall’attenzione in quanto possibili minacce: questo per via del senso di vigilanza protratto tipico del PTSD, concomitante a un’attivazione autonomica costante.

Come primo punto da osservare dunque, l’aspetto della distanza dall’altro: per stabilizzare un paziente che provenga da una storia traumatica o da un evento traumatico acuto, è necessario che si lavori sulla distanza che il soggetto percepisca “sicura” rispetto all’altro.

Puliatti suggerisce in questo senso di lavorare affinché il soggetto divenga consapevole a proposito della “percezione somatica di intrusione”, variabile da soggetto a soggetto e direttamente correlata alla distanza (reale o percepita) del soggetto nei confronti dell’altro, affinché la stesso paziente sappia, nella vita “reale” al di fuori della stanza di terapia, meglio regolarla e gestirla.

Non dimentichiamoci che la fear response, la reazione di paura concomitante alla messa in atto della risposta attacco/fuga, è dipendente dalla distanza percepita nei confronti dell’altro minaccioso, e che questo avviene in ogni animale dotato di sistema nervoso anche basico (per un approfondimento su questi aspetti, si veda qui).

La fear response nel PTSD può essere innescata anche solo da uno sguardo interpretato come minaccioso: è piuttosto frequente che lo sguardo venga percepito come intrusivo e “emotionally abusing” nei pazienti con PTSD, al di là della natura dello sguardo “esterno” stesso.

Procedendo in questo capitolo, leggiamo che Puliatti suggerisce di “spingere il paziente ad assumersi il diritto di difendere il proprio territorio”, in modo che possa attivamente meglio regolare le distanze inter-corporee in modo da sentirle “sicure”, non intrusive né “dismissing”, verso un’ideale “giusta distanza”. Questo porta inoltre a far sì che i confini corporei prendano il posto delle difese messe in atto dal paziente, o meglio, vengano usati come strumenti di “difesa psicologica”.

Da un punto di vista applicato troviamo nel libro di Fisher e Ogden del 2015 Psicoterapia Sensomotoria, alcuni esercizi da suggerire al paziente per prendere consapevolezza dei propri confini corporei e di quando questi vengano violati.

Inoltre, viene qui fatto un passo ulteriore nella definizione di quelli che le autrici chiamano confini “interni” (riguardanti cioè l’effetto che un’opinione espressa da altri significativi possa avere sulla “nostra” modalità di pensare a una determinata cosa, di fatto “violando” un confine interno in un certo modo “identitario”).

In particolare vengono in questo volume suggeriti 4 esercizi:

usare alcuni gesti corporei solitamente usati per “segnare” aspetti territoriali (fare no con la testa, fare il segno di stop con le mani, aggrottare le sopracciglia, piegarsi all’indietro e allontanarsi, etc.) per auto-osservare i pensieri e le emozioni suscitate da questi, calandoli in “episodi” realmente accaduti in passato
segnare -da un elenco- episodi passati in cui i confini corporei vennero violati, per comprendere come evitare che questo succeda in futuro; un esempio di violazioni di confine, è rappresentato da questo schema:
ricordare un episodio di violazione interna di un confine, per isolarlo e lavorarci. Questo esercizio prevede che l’individuo riporti alla mente un episodio in cui si sia sentito violato internamente (per esempio tramite l’attribuzione di una qualità negativa da parte di un caregiver abusante in senso psichico); successivamente immaginare di possedere un buon confine interno, tale da impedire all’attribuzione esterna di produrre un impatto traumatico, e osservarne le ricadute somatiche
immaginare di allineare le risposte verbali (esterne o formulate tramite il solo pensiero, quindi internamente) con le risposte somatiche, rispondendo alla domanda cosa faccio fisicamente mentre dico di no/sì?

Questi esercizi applicati, comuni per chi lavori con la psicoterapia sensomotoria, vogliono rendere il più possibile concreto/applicato il lavoro sui confini, in un contesto di psicoterapia.

Quello che è importante sottolineare è che un individuo che fuoriesca da una situazione traumatica, si trova in uno stato neurofisiologico costantemente distorto, con oscillazioni rapide da stati di iperarousal e allarme percepito (magari in concomitanza di flashback), a stati di spegnimento e mancanza di energia psichica.

Il lavoro con i confini e la distanza interpersonale vuole promuovere un miglioramento del senso di sicurezza percepito da parte del paziente, verso una permanenza più costante all’interno della finestra di tolleranza.

Un aspetto poco approfondito, vista la natura speculativa del concetto e la difficoltà insita nel voler indagare il tema usando le metodologie della ricerca psicosociale, è il tema dell’utilizzo del “no” come strumento di regolazione interpersonale. Nel lavoro con pazienti traumatizzati osserviamo confini interpersonali permeabili, nel contesto di relazioni invischiate ed cariche di aggressività, in cui a un’onestà “radicale” (dico tutto, sempre), si associa un grande senso di violazione interpersonale spesso associata all’impossibilità di dire “no” -mettendo un paletto simbolico tra sé e l’altro.
Paletti per esempio utili a sottrarsi a inviti non graditi, ma anche utili a mantenere protetto uno spazio interno di pensiero e auto-riflessione.

Il lavoro di psicoterapia deve in questi casi procedere nella direzione di legittimare il paziente all’apposizione di “no” che lo aiutino a sottrarsi a tentativi di violazione dei confini, a spinte verso inversioni di attaccamento, così da consentirgli/le una più stabile permanenza in “posizione di sicurezza”.

BIBLIOGRAFIA

Pat Ogden & Janina Fisher, Psicoterapia sensomotoria. Interventi per il trauma e l’attaccamento. Trad. ed ediz. it. a cura di Giovanni Tagliavini, Laura Bartocetti, Paola Bertulli & Maria Paola Boldrini. Illustrazioni di Deborah Del Hierro & Anthony Del Hierro. Milano: Raffaello Cortina, 2016
Puliatti, M. La psicotraumatologia nella pratica clinica. Maria Puliatti. Mimesis 2017.

3 Giugno 2021

PRESENTAZIONE DEL PODCAST DE “IL FOGLIO PSICHIATRICO”

di Raffaele Avico

Come anticipato qualche settimana fa, Il Foglio Psichiatrico ha creato un podcast su Spreaker, riservato ai soli Abbonati Patreon.

Ricordiamo che abbonarsi tramite Patreon prevede l’accesso immediato a diversi contenuti -al di là del Podcast (alcuni elencati qui).

Il Podcast contiene approfondimenti sulla psicoterapia e la psichiatria transculturali (con interviste a psichiatri e psicologi italiani all’estero), e approfondimenti mirati su tematiche varie, che da qui in avanti andranno ad essere implementate con interviste approfondite.

Qui alcune immagini esplicative e, in fondo, il link al Patreon (4€/mese).

QUI PER ACCEDERE AL PODCAST.

26 Maggio 2021

PTSD E SPAZIO PERIPERSONALE: DA UN ARTICOLO DI DANIELA RABELLINO ET AL.

di Raffaele Avico

In questo articolo di Daniela Rabellino, pubblicato insieme al gruppo di lavoro di Ruth Lanius, definisce e compie molteplici osservazioni a proposito del concetto di “spazio peripersonale”.

Lo spazio peripersonale definisce uno spazio “percepito” intorno al corpo come particolarmente saliente e oggetto di attenzione peculiare da parte di un individuo, con funzione sia “fattuale” (nello spazio intorno a me eseguo compiti e trasformo la realtà), sia difensiva (nello spazio intorno a me sono presenti “sensori di prossimità” che mi consentono di percepire minacce, vicinanze più o meno gradite, segnali di pericolo).

Il gruppo di lavoro mette in connessione questo concetto con differenti aspetti di psicopatologia, dopo averne dettagliato i correlati neuroanatomici (si veda l’articolo stesso per i dettagli).

In particolare gli autori osservano che:

tramite la misurazione del “hand blink reflex” si è potuto osservare come gli individui ansiosi presentino uno spazio peripersonale più grande
alcuni studi osservarono come in individui affetti da fobia, lo spazio peripersonale fosse più grande: da qui l’ipotesi che alcuni disturbi come la claustrofobia fossero procurati dalla necessità di difendere uno spazio peripersonale più ampio; la valutazione dell’elemento presente nello spazio peripersonale sembra inoltre giocare un ruolo fondamentale nella rappresentazione di tale spazio (ad es., uno studio con soggetti aracnofobici osservò come lo spazio peripersonale diventasse più grande in presenza di ragni ma non all’avvicinarsi di farfalle)
alcuni studi osservarono che in determinati disturbi lo spazio peripersonale fosse autovalutato o misurato di dimensioni anomale (molto ristrette nell’autismo, di grandezze variabili per la schizofrenia -come a conferma dell’estremo coinvolgimento della dimensione corporea e in questo caso peri-corporea dei disturbi psicotici “puri”)

Per quanto riguarda il trauma e il PTSD, questo studio rappresenta il primo approfondimento sulla correlazione esistente tra dimensione dello spazio peripersonale, e la presenza di uno stato post-traumatico.

Gli individui affetti da PTSD, come sappiamo, sono individui iperestesici, con un senso acuito dallo stato di allarme protratto tipico dello stato post-traumatico, con iperarousal e risposte corporee di Attacco/fuga.

Per questo, gli autori ipotizzano la presenza di uno spazio peripersonale di dimensioni più ampie nel PTSD, che indicherebbe la necessità di creare una zona di difesa più ampia attorno al proprio corpo.

Le caratteristiche di plasticità e dinamicità di tale spazio (per un spiegazione di questi concetti si veda l’articolo) sarebbero inoltre notevolmente ridotte, con una relativa rigidità nell’interazione con l’ambiente circostante. Al contrario, i ricercatori propongono che nel PTSD con sintomi dissociativi lo spazio peripersonale si presenti con una grande variabilità di dimensioni a seconda dello stato psicologico momento per momento, con una difficoltà nella differenziazione tra il sè e l’ambiente circostante e tra il sè e l’altro.

Studi precedenti avevano rivelato inoltre, a supporto di quest’ultima ipotesi, la presenza di un PTSD con sintomi dissociativi e una differente rappresentazione corporea tramite un test costruito sulla “sindrome dell’arto fantasma”. In particolare era stato indagato quanto la presenza di un PTSD con e senza sintomi dissociativi potesse alterare la rappresentazione corporea.

Presi nel loro complesso, questi risultati vanno a costruire una quinta dimensione ipotizzata di impatto del trauma (lo spazio peripersonale appunto), con una differente modalità di percepire lo spazio intorno a sé per chi sopravviva a un trauma protratto o unico, da mettere insieme alle altre 4 dimensioni “alterate” dal trauma indagate dal gruppo di Ruth Lanius (emozioni, pensiero, tempo, corpo), come approfondimento nel fondamentale testo La cura del Sé traumatizzato qui recensito.

Daniela Rabellino lavora per il gruppo di Ruth Lanius (Canada), uno dei riferimenti mondiali per la neurobiologia e la fenomenologia del trauma e di tutto ciò che ruota intorno al macrotema “PTSD”. Qui una sua intervista:

22 Maggio 2021

CURANDO IL CORPO ABBIAMO PERSO LA TESTA: UN CONVEGNO ONLINE CON VALERIO ROSSO, MARCO CREPALDI, LUCA PROIETTI, BERNARDO PAOLI, GENNARO ROMAGNOLI

di Raffaele Avico

Si è svolto il 21 maggio 2021 un convegno online moderato da Il Foglio Psichiatrico, patrocinato dall’associazione Pre.zio.sa di Torino (con la presenza di Maria Peano), che ha visto la partecipazione di alcuni esperti di salute mentale presenti in forme diverse in Rete, intorno al tema “CURANDO IL CORPO ABBIAMO PERSO LA TESTA”, sul divario cioè creatosi in questo anno di pandemia tra l’approccio alla salute come corpo e l’approccio alla salute mentale degli individui -grande “elefante nella stanza”.

Riassumendo in breve i singoli interventi:

VALERIO ROSSO ha parlato di stile di vita, cambiamenti di abitudine e visione integrata mente/corpo per l’approccio alla salute mentale. Ritiene inoltre debba essere svolto un lavoro di misurazione e valutazione “lenta” dei dati clinici che quest’anno di pandemia ci fornirà, senza inutili sensazionalismi. Emerge come pilastro clinico il concetto di disturbo dell’adattamento (qui per approfondire)
GENNARO ROMAGNOLI ha parlato di Mindfulness e regolazione emotiva mediata da questa pratica. Ha portato molti degli argomenti che tratta nel suo blog e podcast “storico” PSINEL
LUCA PROIETTI ha tentato di chiarire l’importanza di una buona diagnosi differenziale tra disturbi d’ansia e dell’umore e, di nuovo, il disturbo dell’adattamento (qui per approfondire)
MARCO CREPALDI ha ragionato a proposito del tema “hikikomori”, osservando da una prospettiva “sociale” alcuni cambiamenti in atto già presenti prima della pandemia, problematizzando -tra le altre cose- il tema dell’impatto sulla mente degli individui dell’esposizione massiva in senso mediatico a cui siamo sottoposti quotidianamente (qui per approfondire)
BERNARDO PAOLI ha infine portato uno studio di ricerca quantitativa sulla sua esperienza di terapia a distanza nel corso della pandemia (e prima), osservando quanto il lavoro online sia una strada percorribile, sicura ed efficace (ne abbiamo scritto e parlato a fondo qui). Per approfondire il lavoro di Bernardo Paoli

Al di là dei singoli apporti personali, declinati attraverso tematiche “core” per i singoli individui, alcuni punti emersi sono stati:

il grande elefante della stanza in senso clinico, come prima accennato, è il disturbo dell’adattamento; si è parlato in questo anno di epidemia di depressione, ansia, panico, insonnia, per lo più a sproposito: in realtà la cittadinanza si è confrontata con la necessità di adattarsi a una realtà cangiante, poco prevedibile e percepita come allarmante; l’area clinica è dunque l’area della gestione della stress, del management energetico e dei disturbi post traumatici (tra cui, appunto, il disturbo dell’adattamento)
esiste la necessità -per il prossimo futuro- di migliorare tutto ciò che concerne l’”educazione scientifica”, intesa come comunicazione e divulgazione della scienza ed educazione all’utilizzo delle fonti da parte della cittadinanza, presa nel frullatore di una comunicazione sensazionalistica e impulsiva soprattutto a riguardo del Covid19
la pandemia sembra aver impresso un’accelerata a un processo che socialmente osservavamo già prima del 2020; la pressione costante a uno stile di vita omologato, standard, votato al consumo per lo più solitario, sembra essere stato sospinto agli estremi dalle limitazioni sanitarie accorse negli ultimi mesi; il fenomeno Hikikomori inteso come “assetto mentale” sembra paradigmatico: la percezione di un “dentro sicuro” contrapposto a un “esterno pericoloso” ha trovato terreno fertile negli ultimi mesi, essendosi spostata la comunicazione per lo più su piattaforme digitali, in grado come sappiamo di polarizzare gli individui, radicalizzandoli su posizioni spesso estreme. Questi aspetti di “psicologia sociale” rappresentano elementi sfumati e poco indagabili in senso quantitativo, pur essendo probabilmente il vero elemento centrale che meriterebbe una seria analisi: il rischio sembra essere in fin dei conti la degradazione delle forme più virtuose di relazione sociale. Ci si dovrebbe inoltre interrogare sul potere intossicante dei Social Media, presi nella loro totalità.

L’incontro è visibile qui:

21 Maggio 2021

MDMA PER IL PTSD: NUOVE EVIDENZE

di Raffaele Avico

Abbiamo già qui scritto a proposito di MDMA e PTSD: siamo giunti ora al punto di arrivo dei trials di ricerca che hanno indagato l’effetto dell’uso di MDMA medico sullo stress post-traumatico, i cui risultati sono stato pubblicati poche settimane fa su Nature, qui.

Nei fatti, questo studio (condotto da un gruppo di ricerca afferente all’associazione MAPS, il punto di riferimento mondiale per gli studi sulle sostanze psichedeliche, che da anni si batte per introdurre i nomi di alcune sostanze psichedeliche nella farmacopea mondiale in ambito psichiatrico) rappresenta il punto di arrivo e l’ultimo stadio prima dell’approvazione da parte della FDA dell’MDMA per il PTSD.

I risultati dello studio vengono riassunti alla fine:

“Here, we demonstrate that three doses of MDMA given in conjunction with manualized therapy over the course of 18 weeks results in a significant and robust attenuation of PTSD symptoms and functional impairment as assessed using the CAPS-5 and SDS, respectively. MDMA also significantly mitigated depressive symptoms as assessed using the BDI-II. Of note, MDMA did not increase the occurrence of suicidality during the study.

These data illustrate the potential benefit of MDMA-assisted therapy for PTSD over the FDA-approved first-line pharmacotherapies sertraline and paroxetine, which have both exhibited smaller effect sizes in pivotal studies“.

L’MDMA sembra facilitare l’accesso alle memorie traumatiche, generando una finestra di tollerenza sufficentemente ampia da consentire ai pazienti di “approcciarle” evitando una fear-response (ovvero, un’attivazione somatica troppo forte):

“It is intriguing to speculate that the pharmacological properties of MDMA, when combined with therapy, may produce a ‘window of tolerance,’ in which participants are able to revisit and process traumatic content without becoming overwhelmed or encumbered by hyperarousal and dissociative symptoms. […] MDMA may catalyze therapeutic processing by allowing patients to stay emotionally engaged while revisiting traumatic experiences without becoming overwhelmed“

Si tratta dunque di esperimenti condotti integrando psicoterapia e MDMA su un arco di 18 settimane, con in tutto 3 sessioni da 8 ore l’una di psicoterapia sotto effetto di MDMA. Qui è scaricabile il protocollo di psicoterapia “MDMA-assisted”.

Su New England Journal of Medicine è stato pubblicato più o meno negli stessi giorni un importante articolo che ha messo in comparazione gli effetti sulla depressione resistente della psilocibina (funghi allucinogeni) e degli antidepressivi SSRI, trovando pressoché equivalenti gli effetti delle due molecole usate.

Seppur avvolto da un entusiasmo che a volte sembra eccessivo, il “ritorno” alle sostanze psichedeliche sembra avviarsi a un percorso sempre più tangibile e concreto.

MAPS sta già formando terapeuti da tutto il mondo alla psicoterapia assistita da MDMA.

Qui di seguito alcune risorse per approfondire, su questo blog e altrove, il tema “psichedelici”:

18 Maggio 2021

MAP (MULTIPLE ACCESS PSYCHOTHERAPY): IL MODELLO DI PSICOTERAPIA AD APPROCCI COMBINATI CON ACCESSO MULTIPLO DI FABIO VEGLIA

di Raffaele Avico, Gabriele Einaudi

La complessità del lavoro psicoterapeutico è ben conosciuta dagli addetti ai lavori, così come è noto l’emergere negli ultimi anni di tecniche, strumenti e talvolta veri e propri modelli che spesso rischiano di confondere pazienti e, non di rado, gli stessi operatori.

In particolare, facendo riferimento alle terapie cognitivo-comportamentali, il riferimento alla cosiddetta terza onda (per un approfondimento) riesce solo in parte a sintetizzare il corpus di conoscenze che vi afferiscono.

Se è il terapeuta ad essere al centro del lavoro clinico, il paziente si dovrà necessariamente adeguare al modello del terapeuta. Così, se si è terapeuti CBT standard, il paziente dovrà fare il paziente cognitivo, e così via per gli altri approcci.

Il modello MAP (Multiple Access Psychotherapy) tenta di organizzare in un modello il lavoro clinico con il paziente che prevede frequentemente l’alternarsi di approcci al problema differenti.

Base del modello è il concetto che è il paziente ad essere al centro e a indirizzare, attraverso i suoi bisogni, l’azione terapeutica che viene in questo modo co-costruita.

La filosofia del modello ad approcci combinati con accesso multiplo è semplice: applicarla è invece maggiormente complesso e prevede che il terapeuta sia esperto del processo di cura.

È importante, per iniziare, porsi la domanda: quale modalità usa prevalentemente il paziente per dare un senso al suo dolore? Sarà cioè opportuno usare la sua modalità per accedere con più immediatezza al “suo” modo di stare al mondo e al “suo” modo di dare senso al dolore psichico.

In seguito, sottoforma di proposta, sarà possibile esplorare insieme modalità nuove, che sono anch’esse già concettualizzate nel modello MAP.

Il modello MAP non esclude che ogni professionista abbia delle prevalenze e che preferisca e si senta maggiormente a suo agio con determinate tecniche, ma prevede che ci si possa accorgere che, magari, un pezzo del percorso terapeutico possa essere affrontato insieme ad un altro collega, magari in co-terapia.

Sul libro Il cervello che cambia è presente un capitoletto che riassume e sistematizza il modello MAP insegnato presso la scuola Torinese di specializzazione in psicoterapia Centro Clinico Crocetta e la scuola di specializzazione dell’Istituto M.in.D (queste scuole, afferenti alla SITCC, si caratterizzano per un’impostazione maggiormente cognitivo-costruttivista la prima e cognitivo-evoluzionista la seconda).

Di fatto, in questo capitolo viene riassunto e appunto sistematizzato il modello proposto da Fabio Veglia, direttore delle scuole e professore ordinario di psicologia clinica presso l’Università degli studi di Torino.

Vediamolo riassunto per punti (seguendo la traccia del capitolo, dal titolo appunto “Proposta di un modello integrato: Multiple Access Psychotherapy”):

gli assunti su cui il modello si fonda sono:
1. la vita umana in generale si muove sospinta da 3 macro-finalità: la ricerca di sicurezza e occasioni riproduttive, il bisogno di creare connessioni sociali, il bisogno di cercare senso e significato per la vita stessa
2. il dolore psicologico segnala bisogni non totalmente risolti -che necessitano di essere presi in considerazione, o situazioni critiche a cui ci si dovrà dedicare
3. l’impossibilità di fronteggiare una minaccia alla sicurezza produce memorie somatiche implicite che verranno in seguito triggerate da eventi di vita (aspetto questo inerente gli aspetti psicotraumatologici)
4. le 3 macro finalità riguardano parti differenti del cervello, secondo la teoria del cervello tripartito di MacLean
5. la sofferenza segnala aspetti di conflitto che vanno risolti: ha quindi una funzione di per sé adattiva; il problema sorge quando si cronicizza
la complessità del funzionamento del complesso mente-cervello umano non viene quasi mai tenuta in vera considerazione quando ci si interfacci con i modelli esplicativi che tentino di spiegarne la psicopatologia: abbiamo in questo caso molteplici approcci teorici che vorrebbero esaurire la complessità in modelli esplicativi: il costruttivismo, l’approccio metacognitivo, la teoria dell’attaccamento, l’approccio psicotraumatologico, e altri. Un modello realmente in grado di affrontare la complessità di questo oggetto di studio dovrebbe tuttavia tenere insieme tutti questi approcci e favorire il paziente affinchè questi scelga il suo proprio modello (nel senso che un modello potrebbe meglio adattarsi al suo modo peculiare di contestualizzare e vivere la sua psicologia)
esistono diversi approcci e stili psicologici che osserviamo caratterizzare la vita degli individui: come prima accennato, in conseguenza di questo troveremo pazienti che prediligono -nel contesto della psicoterapia- un approccio maggiormente dichiarativo/logico, altri maggiormente affettivo/relazionale, altri ancora opteranno per un approccio maggiormente procedurale/direttivo. Lo stesso vale per gli stili e i “filtri” del terapeuta (che però dovrà esserne consapevole); vista questa complessità, è opportuno dotarsi di un modello di psicoterapia “ad accesso molteplice” che ci consenta di usare la modalità più consona alla persona con la quale dovremo rapportarci
per comprendere la sofferenza di una individuo quando questa ci si mostri incomprensibile, partiremo con un primo movimento inerente le sequenze critiche attuali, per poi andare (secondo movimento) in cerca di memorie non integrate di tipo traumatico (esplorando dunque le storie di vita), per poi collocare il tutto (terzo movimento) su una griglia teorica che consenta di leggere questo dolore in chiave evoluzionistica, ponendoci di fronte alla domanda: quale mandato evolutivo innato è stato interrotto o “complicato” dalla circostanze in atto per il soggetto? Parliamo qui di Sistemi Motivazionali Interpersonali, mandati evolutivi innati in grado di guidare e modellare il comportamento del soggetto a partire da poco dopo la sua nascita: Attaccamento, Accudimento, Agonismo Ritualizzato, Appartenenza, Sessualità, Cooperazione (qui un approfondimento su questi aspetti). Questi tre movimenti di conoscenza della sofferenza portata dal paziente vengono definiti in questo modello “psicodinamica evoluzionista e costruttivista fondata su conoscenza neuroscientifiche”
A proposito degli aspetti “contestuali” alla terapia, Veglia sottolinea come il tutto debba essere svolto nella cornice di un’alleanza terapeutica solida (aspetto questo sottolineato frequentemente nei lavori di Giovanni Liotti), e “tenendo a mente il corpo”. Le evidenze neuroscientifiche (per esempio la Teoria polivagale di Porges, di cui si parla e si ragiona ancora troppo poco) ci dicono di come un terapeuta regolato in termini neurofisiologici, in grado di permanere entro la sua Finestra di tolleranza, riuscirà a “regolare” un paziente in modo più efficace attraverso il suo corpo che non per via di una spiegazione “logica” di ciò che non “va” nel suo modo di ragionare.
É evidente la centralità, in questo modello, dell’utilizzo di tutto ciò che parte dal corpo per andare alla mente: l’approccio bottom-up. Anche l’approccio farmacologico è inserito nella cornice centrale del modello MAP riguardante gli approcci bottom-up. A volte, tuttavia, un approccio più logico e dichiarativo fondato sul ragionamento e sulla creazione di nuove conoscenze (per esempio attraverso la psicoeducazione), sarà in grado di fornire al paziente una maggiore spinta al cambiamento: si tratta in questi casi di partire dalla “corteccia” cerebrale per andare verso il corpo e l’emotività: un approccio quindi top-down.
Per quanto riguarda gli aspetti di “senso e significato”, la posizione di Fabio Veglia è sempre stata chiara: il “luogo di generazione e fallimento” della creazione del senso e del significato, è l’interazione con gli altri, per via di una “narrativa incarnata” che tenga conto della complessità del Sè-insieme-agli-altri. A questo proposito Veglia introduce il tema del “trauma semantico”, un trauma cioè prodotto nell’impossibilità di raccordare e integrare parti di Sé (cosa in grado di generare impotenza e senso di paralisi, disorganizzazione di pensiero e disregolazione emotiva; già Giovanni Liotti osservava come stati transitori di dissociazione fossero segnali di “conflitto” tra parti di sé, conflitto all’apparenza non risolvibile –si veda questo per un approfondimento).

A proposito della necessità di avere “accessi molteplici”, Veglia sottolinea acutamente come il linguaggio già preveda approcci diversi alla memoria, attraverso parole diverse: rimembranza (ricordare partendo dal corpo), ricordo (ricordare in termini affettivi), reminiscenza (ricordare a partire da conoscenze più dichiarative e logiche).

Infine, la ricerca di un approccio integrato che metta insieme gli aspetti prima citati, va nella direzione ideale di creare un modello di psicoterapia “unico”, forse verso una “quarta onda” in ambito di psicoterapia cognitiva.

Per un approfondimento ulteriore, queste slide.

Alcune immagini esplicative del MAP: