di Raffaele Avico

Corpi Borderline ci porta all’interno del metodo di lavoro di Clara Mucci con i pazienti gravi.

Ne estraiamo qua alcuni takeaways, invitando chi volesse ad approfondire la lettura direttamente sul testo.

1. La Mucci parte dalle teorizzazioni di Kernberg, Klein e di altri autori maggiori della psicoanalisi, compreso Freud, per elaborare un suo metodo di lavoro che supera quegli stessi ispiratori iniziali. In particolare rinforza l’idea di un trauma sempre esogeno, mai intrapsichico, rinnegando più volte l’idea di un’aggressività innata  e autodistruttiva. Il passaggio è abbastanza importante, visto che si lascia alle spalle di fatto sia l’idea di un trauma fantasmatico e intrapsichico (a un certo punto teorizzato da Freud) che l’idea di una pulsione di morte innata – che aveva fatto da basamento alla teorizzazione di Melanie Klein. Seguendo una sua linea di pensiero approda a Ferenczi e a Schore, veri “pilastri” teorici del volume, di fatto tenendo insieme la visione sul trauma e sulla nascita del disturbo di personalità grave di Sandor Ferenczi e la neuroscienza “degli emisferi destri” promossa da Schore
2. Corpi borderline è un libro di neuropsicoanalisi: non basta più ragionare di oggetti interni, difese verticali o orizzontali, sogni: occorre integrare le conoscenze di psicoanalisi classica agli studi sull’attaccamento di Bowlby, ai seminali lavori di Mauro Mancia, alle scoperte di Schore, all’eredità di Ferenczi, addirittura alla teoria polivagale di Porges (oggi in parte messa in discussione, ritenuta da alcuni semplicistica) arrivando alle più recenti teorie sul trauma – integrando diversi modelli di lettura del complesso mentecervello.
3. il cuore del lavoro con pazienti borderline è il ripristino di una sicurezza relazionale in vivo in terapia (un’”esperienza emozionale correttiva”) insieme al fondamentale lavoro sul perdono (che Mucci descrive come rinascita/superamento, distinguendolo dal perdono cattolico) al fine di “sciogliere la diade vittima/persecutore” nel mondo prima esterno e poi interno del paziente. Essere cresciuto/a in un ambiente abusante promuove nel paziente la creazione di una visione diadica stereotipata in senso relazionale, con -appunto- vittime e persecutori: superare questa visione coincide con l’approdo alla fase depressiva di Klein (in questo caso ripresa da Mucci) e con la creazione di uno spazio mentale “terzo” in grado di superare la suddetta visione diadica e di -elemento fondamentale- lasciare andare/elaborare la presenza di oggetti interni persecutori.
   Il percorso è il seguente, secondo Mucci: 1) infanzia traumatica/traumatizzante 2) introiezione di oggetti interni persecutori 3) conflitti psicologici interni che ripropongono la dinamica vittima-persecutore 4) sviluppo di sintomi. In terapia si dovrà procedere al contrario, partendo dai sintomi per leggerli in chiave psicodinamica o attraverso le lenti della psicotraumatologia, per arrivare a un’emancipazione del paziente dalla dinamica vittima-persecutore. Si veda a proposito di questo il suo lavoro “Trauma e perdono”.
4. Seguendo questa linea di pensiero sull’introiezione della diade vittima/persecutore, la Mucci osserva che il corpo può divenire oggetto di scariche aggressive, o essere vissuto come altro/persecutore: da qui l’origine nei pazienti borderline delle tendenze anticonservative (lesioni, aggressività autodiretta, abusi di sostanze): si tratterebbe sempre del riproporsi di una dinamica vittima/persecutore, dunque, o del riattivarsi di una rabbia -pensata però come reazione a una frustrazione prima di tutto relazionale/interpersonale o -seguendo la visione di Russell Meares, reattiva a momenti di discontinuità dello stato della coscienza
5. Sempre a proposito di questo, la Mucci acutamente osserva come un oggetto cattivo diviene buono in quanto esiste: è meglio per il bambino adattarsi a un oggetto cattivo ma esistente, che affacciarsi sul vuoto dell’oggetto inesistente o morto: a volte in psicoterapia ci si accorge di come il preservare il legame con un oggetto interno ingombrante/persecutorio difende il paziente dal vuoto e dal lavoro del lutto inerente la perdita di quello stesso oggetto. Nel volume Corpi Borderline, la Mucci esemplifica questo con un caso clinico in cui, una volta disciolta la dinamica vittima/persecutore, occorreva per la paziente in questione lavorare sul vuoto abissale della mancanza dell’oggetto materno (“Complesso della madre morta”), altrettanto pesante, forse ancora più difficoltoso. Mucci rinforza psicoanaliticamente un tema esplorato da Giovanni Liotti quando parla del bisogno primario del bambini di dipendere, anche in un contesto traumatico, “negante” o abusante (meglio male accompagnati che soli)
6. A proposito della primiscuità sessuale dei pazienti borderline, la Mucci spiega in un interessante capitolo dedicato come attraverso il corpo il/la paziente tenti di ricostruire lo stato di sicurezza/intimità rassicurante anticamente perduto, o mai vissuto: non avrebbe il comportamento tanto a che fare -quindi- con la ricerca di una meta sessuale omo od eterosessuale, quanto con il contatto corporeo, una corporeità rinnovata, la ricerca di una condizione di sicurezza per via corporea
7. La Mucci propone anche qui la sua idea a proposito dei 3 livelli di trauma.
   Esistono dal suo punto di vista 3 livelli di traumatizzazione che si possono “cumulare”, con conseguenze progressivamente peggiori: rimandiamo a questa recensione l’approfondimento, citando solo la definizione dei 3 livelli: “L’autrice distingue tre livelli di trauma: il primo derivante dalla mancata sintonizzazione tra caregiver e bambino (trauma relazionale precoce); un secondo livello, più strettamente collegato alla patologia borderline, vede la presenza di maltrattamenti, privazioni e abusi. Il terzo livello comprende traumi sociali come stermini, genocidi, guerre”.
   Riprendendo Liotti, la Mucci sostiene che solo il trauma per mano umana produce dissociazione, elemento clinico di particolare interesse per chi si occupi di trauma complesso.
8. La Mucci attinge da Ferenczi a piene mani: negli ultimi anni, grazie anche ad autori come Franco Borgogno, assistiamo al recupero di un padre “minore” della psicoanalisi degli inizi, Sandor Ferenczi appunto, soprattutto in ambito di teoria e tecnica sul trauma. Citato più volte, il famoso articolo “La confusione delle lingue tra adulti e bambini”

MUCCI SUL NARCISISMO

Forse un po’ più debole contenutisticamente la parte del volume relativa al disturbo narcisistico di personalità, con riferimenti multipli e meno organizzati, di volta in volta shiftati tra teorie psicoanalitiche più o meno datate inerenti la patogenesi del narcisismo, e ricerche più attuali (neuroscientifiche) riguardanti possibili spiegazioni sulla nascita del disturbo. L’impressione è che il capitolo manchi di un punto di arrivo, e che non esista una formulazione chiara su di un “fattore primo” inerente l’eziopatogenesi del disturbo. Si parla di rispecchiamento problematico ma anche di scarsa interiorizzazione degli oggetti, di “trauma nella fase del riavvicinamento” usando i criteri di Mahler, di edipo risolto male con Super-io inespresso, ma anche di sviluppo problematico di aree del cervello fondamentali per l’empatia (Schore).
Degno di nota l’insistere sul tema della vergogna, emozione centrale nel narcisismo e in grado di regolare l’umore, e l’accenno -seppur breve- alla teoria di Liotti e Farina sul comportamento scarsamente empatico del narcisista letto come risultato di una strategia controllante punitiva (la Mucci sembra confondere qui il concetto di “strategia di controllo” di Liotti con il concetto -più largo- di Sistema Motivazionale Interpersonale).
L’impressione che se ne ricava è che leggere la genesi del disturbo narcisistico usando le lenti della teoria psicoanalitica classica sia problematico, ma che lo sia anche usare le lenti della psicotraumatologia di matrice “ferencziana”/liottiana -immaginando cioè che il narcisista sia figlio delle sue introiezioni taglienti e problematiche.
Setacciando il capitolo, l’idea mahleriana di un disturbo narcisistico come risultato di un rifiuto da parte del bambino all’idea di dipendenza, dipendenza vissuta come persecutoria e problematica a causa di caratteristiche intrinseche al caregiver, rimane la più plausibile. Rimando a questo approfondimento sul tema “strategie di controllo” di Liotti e Farina, che di fatto dice la stessa cosa usando termini diversi (al fine di controllare la relazione con il caregiver problematico il bambino impara a punire l’oggetto, rifiutandosi di porsi in una posizione di eccessiva dipendenza da esso -posizione vissuta come mortifera e umiliante).
In tutto questo, la Mucci ribadisce, non esiste nessuna aggressività innata né alcun temperamento che non sia epigeneticamente influenzato, superando dunque, come già accennato, le idee kleiniane e kernberghiane a proposito delle caratteristiche innate del bambino. La psicopatologia, ci ricorda l’autrice, è un affare interpsichico già da subito, o meglio, già da prima della nascita.

Sempre a proposito del tema “narcisismo”, nel capitolo successivo l’esemplificazione di un caso clinico (Fabian) aiuta a meglio comprendere e a sistematizzare i contenuti presentati nel capitolo precedente.
Tirando le fila del discorso, la Mucci presenta le sue idee più forti a riguardo della sua idea di narcisismo, che possono essere sintetizzate in questo modo:

1. la patogenesi del disturbo deriva da un evento vissuto dal bambino come problematico, nel contesto della fase di “riavvicinamento” usando la teoria di Mahler (qui un approfondimento): si tratterebbe per il bambino di un processo di “rifiuto” della dipendenza, una compensazione al senso di umiliazione vissuta quando le sue esigenze di dipendenza furono frustrate o mortificate, nel contesto di un attaccamento problematico. Il bambino imparerebbe a “fare da sé”, o a rifiutare in sé l’idea di dipendere -e la creazione di un sé grandioso arriverebbe ad aiutarlo in questo processo di “rinuncia”. L’emozione centrale, in tutto questo, sarebbe come prima accennato la vergogna (vergogna di dipendere, di non farcela da solo, di dover appoggiarsi ad altri)
2. tutto questo va di pari passo con la presenza di oggetti interni problematici: “ideali dell’io” ipertrofici e irraggiungibili, ma anche oggetti interni persecutori e aggressivi, umilianti: torna qui, come osserviamo, l’accento messo da Mucci sul tema diade “vittima/persecutore”, elemento a fare da “basamento” a molti disturbi di personalità in quanto risultante di un primevo, disturbato rapporto con le figure di accudimento primarie.
3. la suicidalità del paziente narcisista è differente dalla suicidalità del paziente borderline. Nel primo caso può trattarsi del compiersi di un “destino” di mortificazione da parte delle figure interne (sadiche, o addirittura deliranti), altre volte di un gesto di affrancamento da figure vissute come persecutorie. Nel paziente borderline, d’altra parte, la suicidalità mantiene caratteristiche “interpsichiche” (meglio il nulla del vuoto relazionale) il che rende a volte i gesti suicidari del borderline delle “richieste d’attenzione”.
4. Lavorare sulle relazioni oggettuali e sul corpo, rappresenta un punto fondamentale e basale. La Mucci parla anche di esercizio fisico come pratica virtuosa di recupero del corpo e creazione di un “clima di cura”, e dell’arte come dispositivo “traumatolitico”, funzionale alla simbolizzazione

Come osserviamo ritorna spesso la questione della diade interna, della dinamica persecutore/vittima, che in fondo rappresenta il messaggio centrale che estraiamo da questo volume: come terapeuti dobbiamo sempre andare a cercare la presenza di oggetti internalizzati in modo problematico e lavorare sullo sviluppo di un terzo polo, di un terzo spazio funzionale all’internalizzazione di oggetti buoni. La Mucci cita a un certo punto questo articolo di Liotti, dove è ben sintetizzato questo aspetto del “triangolo drammatico” (su questo aspetto, si veda anche questo).
Il disturbo nasce nella relazione e viene poi internalizzato, viene costruito internamente e riattualizzato nelle relazioni con le persone esterne, ma anche con il proprio corpo. Da esterno, diviene dunque interno.

MUCCI SU PSICOSOMATICA, ANTISOCIALITÁ E DISTURBO IPOCONDRIACO

Nei capitoli successivi la Mucci affronta il tema del disturbo psicosomatico e di conversione, anche in questo caso ponendo come pilastro patogenetico la difficoltosa sintonizzazione del bambino con la figura del caregiver e il precoce immagazzinamento di memorie relazionali “guaste”, problematiche -con diversi livelli di disturbo risultante, che la Mucci distingue principalmente in due macro-categorie:

• il disturbo da conversione è più facilmente rintracciabile e racconta di una capacità di “simbolizzazione” da parte del paziente integra, mantenuta, nella cornice di un disturbo più moderato, nevrotico: in questo caso la capacità simbolica è relativamente buona, e ci si potrà lavorare usando modalità psicoanaliticamente più tradizionali: interpretazioni, sogni, gioco simbolico in seduta, uso di immagini o metafore, al fine di portare pensiero e “racconto” al posto dei sintomi
• il disturbo da somatizzazione, invece, racconta di un passaggio al corpo del dolore originario, precoce e dissociato; in questo caso la capacità di simbolizzare è scarsa e occorrerà lavorare con il paziente come si fa con i disturbi gravi di personalità, promuovendo dunque un’alleanza solida in terapia e restituendo al paziente l’esperienza emozionale correttiva di cui prima si accennava, al fine di rendere possibile recuperare capacità di simbolizzazione in un contesto “sicuro”. Partendo da una sintonizzazione tra “emisferi destri”, si arriverà a parlare anche usando i “sinistri”, ma a seguito di un lavoro prima di tutto relazionale -nel qui ed ora.

In entrambi i casi, senza lavorare sulla struttura di personalità -la Mucci sottolinea- non si toccherà minimamente il portato problematico del sintomo.

Interessante l’accento posto dall’autrice sul sogno: nel caso della “semplice” nevrosi, sarà “interpretabile” e collegato in modo più diretto alla vita del paziente, nel caso del disturbo psicosomatico di origine traumatica, lo si osserverà più caotico e ripetitivo, simile a una sorta di “regolazione affettiva notturna”, come se quote di emotività grezza, per usare Bion, si riversassero sulla scena del sogno producendo sogni peculiari, “post-traumatici”, simili a “evacuazioni”.
Il materiale post-traumatico, come si osserva, sembra prendere vie peculiari nella mente dei pazienti con disturbi di personalità gravi, rientrando sulla scena della vita quotidiana in modi sub-simbolici, più corporei, meno “raffinati”, attraverso vie differenti: ricordiamoci in questo caso che la precocità delle traumatizzazioni implica un uso precoce dei registri di memoria procedurale, antica (si veda anche questa recensione al libro Inconscio non rimosso e memoria implicita, a cura tra l’altro della stessa Mucci con Giuseppe Craparo).

Nella parte finale del volume, La Mucci si concentra sul disturbo antisociale e sul disturbo ipocondriaco, che interpreta come margini estremi, deviazioni ulteriori del disturbo narcisistico, presentando due casi clinici a esemplificare le teorizzazioni.

In particolare risulta interessante la spiegazione sull’origine del disturbo ipocondriaco, presentando la Mucci, sulla scia di altri autori -primo di tutti, Freud-, una visione del problema basata sulla teoria delle pulsioni: la regressione al corpo, l’attenzione “totale” verso gli organi interni e la loro preservazione, testimonierebbe nel paziente ipocondriaco una regressione profonda in atto, il ritorno a un funzionamento infantile, pre-simbolico.
Viene presentata più volte l’idea che l’ipocondria sia una difesa nei confronti della perdita dell’oggetto, come un investimento sul o un attaccamento al corpo contestuale a una minaccia di perdita oggettuale. Come linee guida per il trattamento, l’autrice cita tre elementi di lavoro, la desomatizzazione, la verbalizzazione e la differenziazione dai legami fusionali, al fine di “rinforzare” la capacità di fare simbolo, di mettere parole dove il sub-simbolico non verbale (il corpo) e il simbolico non verbale (le immagini/i sogni) mantengono un posto di predominanza nella scena psichica (Wilma Bucci)

Insieme a questa visione, freudiana, la Mucci ripropone -nuovamente- l’idea di una patogenesi in linea con la teoria sugli “oggetti”, che di fatto la pongono nuovamente dalla parte di chi vede nella traumatizzazione e nell’abuso la maggiore causa di sviluppo di disturbo psicopatologici.
Come nel resto del volume, l’autrice torna all’idea di introiezioni problematiche che si attualizzano, ricadendo nella vita attuale del paziente e “drammatizzandosi”/riattualizzandosi nei suoi rapporti   interpersonali (compreso quello con il terapeuta).
Ci troviamo nei dintorni di una “sutura” tra due visioni riguardanti la causa della psicopatologia, interpersonale e interpsichica in primis, pulsionale in seconda battuta, con un’attenzione di volta in volta portata a entrambi gli aspetti, con però in prima linea l’attenzione alle traumatizzazioni precoci e -di nuovo- alle introiezioni problematiche. Quello delle introiezioni è in filigrana il tema più importante, che ritorna in tutto questo bellissimo lavoro della Mucci.

Il testo si chiude con un incredibile approfondimento sulla perversione e una riflessione sul tema della sessualità (più o meno pervertita): sta qui infatti, la Mucci osserva, l’esperienza più rivelatoria del “passaggio sulla Terra” di ogni individuo nella sua unicità, essendo che la sessualità, dal suo punto di vista, rappresenta una drammatizzazione, una “metafora” non solo della vita “a due”, ma dell’intero mondo oggettuale dei rispettivi membri della coppia: nell’atto sessuale si riattualizzerebbero rapporti con oggetti primari, approcci “primevi” al corpo del caregiver, identificazioni al corpo della madre o del padre, istanze culturali a “indirizzare” il comportamento sessuale (stereotipicamente maschile o femminile, per esempio), conflitti di potere. Il tema del potere e della “dominazione” dell’altro entro codici stabiliti culturalmente (maschile/dominante vs femminile/sottomesso) sembra, la Mucci chiude, precedere il tema della differenziazione di genere, ponendosi come cifra del rapporto sessuale emanato da, di nuovo, codici culturali, il che porta la Mucci a riflettere sulla “struttura potenzialmente distruttiva e disumanizzante e potenzialmente mortifera della cultura” e sulla l’immane potere del “simbolo”.

Come elemento che torna spesso, l’idea di un orientamento sessuale ingenerato in modo quasi-deterministico dal sovrapporsi delle identificazioni progressive dell’infante e dal rapporto con gli oggetti interni, sembra risentire di una visione un po’ troppo rigidamente psicoanalitica che rischia di sembrare a tratti limitante, alla luce degli studi a proposito della genesi dell’omosessualità (si veda questo approfondimento sul tema dell’omosessualità, fatto fare dall’AI in modalità deepresearch, che sintetizza gli studi più solidi degli ultimi 20 anni sul tema)

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)