Generale Archivi - Il Foglio Psichiatrico

19 Luglio 2021

PRIMO LEVI, LA CARCERAZIONE E IL TRAUMA

di Raffaele Avico

Raccontare il dolore dei sopravvissuti dell’olocausto nazista non ha senso in un articolo di blog, ci limitiamo qui a prendere alcuni spunti dai lavori di Primo Levi per porre alcune questioni in ottica psicotraumatologica.

Il primo libro di Levi fu pubblicato nel 1958, seppur un articolo pubblicato sulla rivista medica Minervamedica fosse apparso, in sordina, già nel 1946 (articolo sconvolgente e scritto fresco di ritorno).

I libri comparvero a fine anni ’50, e da lì in avanti primo Levi sarebbe diventato sempre più scrittore, pur continuando il suo lavoro da chimico in una fabbrica di Avigliana, fuori Torino, dopo diversi anni di silenzio; lo stesso Levi racconta di come negli anni successivi la seconda Guerra mondiale, della tragedia ebraica si preferisse non parlare: ci vollero all’incirca 15 anni perchè il ricordo traumatico potesse far breccia nella coscienza della popolazione.

Lo racconta molto bene lo stesso Levi nella famosa intervista in concomitanza del suo ritorno ad Auschwitz.

Per quanto riguarda la vita quotidiana, la vita in Lager, i libri di Primo Levi sono diventati, negli anni, importantissima traccia di memoria, anche per lo stile scientifico con cui Levi seppe descrivere le reazioni psicofisiche dei deportati, lo stile di vita del Lager, i lavori forzati, la tragedia della Shoah nei suoi elementi più quotidiani.

Il primo libro scritto da Levi fu Se questo è un uomo, seguito da La tregua (per stare solo nei lavori a tema Olocausto) e da I sommersi e i salvati, una ricapitolazione delle convinzioni maturate dall’autore sulla sua esperienza, una riflessione più sul senso della sua esperienza, che non su quanto avvenne in Polonia negli anni della sua deportazione.

Cerchiamo di mettere in risalto alcuni spunti dai libri di Levi sugli aspetti psicotraumatologici della vita ad Auschwitz, a partire dalle sue osservazioni:

per prima cosa occorre notare che Levi si considerò sempre un privilegiato, un “salvato” per via del suo mestiere di chimico, per i pochi privilegi che ad Auschwitz gli vennero concessi, per l’istruzione acquisita a Torino all’università: occorre dunque osservare che l’esperienza del Lager gli fu facilitata da una serie di fattori contingenti: i “sommersi” è più che probabile avessero sofferto pene differenti, più crude
Levi descrive più volte il restringimento degli orizzonti cognitivi dei deportati: durante la prigionia -visti gli sforzi continui di adattamento alla realtà esterna, brutalizzante-, Levi si accorge chiaramente di come le priorità si restringono al qui ed ora, alla sopravvivenza contro il freddo, al procacciamento del cibo, anche nei bambini. Solo nei tempi morti, o più distesi, della vita del campo, fanno breccia nella coscienza dell’individuo altri, più vasti bisogni; per questo Levi racconta le domeniche e i momenti di stasi dalla vita da campo, come i momenti più penosi in termini psicologici, tanto che gli italiani in Lager, di domenica, avevano “smesso di riunirsi” (“a ritrovarsi, accadeva di ricordare e di pensare, ed era meglio non farlo”)
uno dei capitoli più sconvolgenti di Se questo è un uomo, è il capitolo sui sogni “Le nostre notti”: Levi sogna, nelle corte notti polacche, di mangiare (“molti schioccano le labbra e dimenano le mascelle”), di tornare in Italia, ma più spesso -e questo è l’incubo ricorrente e più doloroso- di tornare, raccontare e di non essere ascoltato. In un passo di Se questo è un uomo, Levi si confida a un compagno italiano di prigionia, Alberto, il quale gli confida di sognare lo stesso: di narrare e di non essere creduto.
Osserviamo qui la consapevolezza di star attraversando un evento storico, e insieme il timore che l’assurdità del suo accadere non trovi spazio nella mente dei “civili”.
oltre a questa tipologia di sogni, ci sono gli incubi più “classici”, potremmo dire più classicamente post-traumatici. Levi scrive: “la sofferenza del giorno, composta da percosse, fame, freddo, fatica, paura e promiscuità, si volge di notte in incubi informi di inaudita violenza, quali nella vita libera occorrono solo nelle notti di febbre. Ci si sveglia ogni istante, gelidi di terrore, con un sussulto di tutte le membra, sotto l’impressione di un ordine gridato da una voce piena di collera, in una lingua incompresa”. Sogni dunque carichi di una violenza per così dire irrazionale, e di paura infantile.
connesso a questo punto (un restringimento dei bisogni, un focus sulla sopravvivenza nel presente) Levi osserva il senso di distorsione del passaggio del tempo: tutto accade, in Lager, nel presente. Viene persa cioè la coerenza narrativa dell’evento in cui ci si trovi a vivere: solo i più fortunati, i più acculturati, riusciranno a non smettere mai di osservare l’evento come un evento “prospettico”, inserito in un disegno temporale, con un prima e un dopo, così da scongiurare quello che Levi chiama “naufragio spirituale”. Nelle sue parole: “a dare un colpo di spugna al passato e al futuro si impara assai presto, se il bisogno preme”. Sulla distorsione del tempo nel trauma, si veda questo approfondimento
Levi osserva, nel capitolo “Una buona giornata”, un meccanismo psichico di adattamento al dolore mentale, una sorta di “gerarchia delle sofferenza”, che merita riportare in toto. Il contesto è quello di un giorno di sole e di tregua dal rigido inverno polacco, con una temperatura più mite:
“Poiché tale è la natura umana, che le pene e i dolori simultaneamente sofferti non si sommano per intero nella nostra sensibilità, ma si nascondono, i minori dietro i maggiori, secondo una legge prospettica definita. Questo è provvidenziale, e ci permette di vivere in campo. Ed è anche questa la ragione per cui così spesso, nella vita libera, si sente dire che l’uomo è incontentabile: mentre, piuttosto che di una incapacità umana per uno stato di benessere assoluto, si tratta di una sempre insufficiente conoscenza della natura complessa dello stato di infelicità, per cui alle sue cause, che sono molteplici e gerarchicamente disposte, si dà un solo nome, quello della causa maggiore; fino a che questa abbia eventualmente a venir meno, allora ci si stupisce dolorosamente al vedere che dietro ve n’è un’altra; e in realtà, una serie di altre.”
l’annientamento psichico partiva, osserva Levi, dalla deprivazione identitaria: i deportati vennero fin da subito trattati come “pezzi”, come merce, fatti spogliare e osservati come casi clinici, come pesci in un acquario. Questo procurava un primo trauma, atto a indebolire costituzionalmente l’Io dei soggetti deportati, come osserva lo stesso Levi in appendice a Se questo è un uomo. In questa appendice Levi sottolinea come, visto questo stato di prostrazione psichica e fisica, ribellarsi ai carcerieri era pressoché impensabile
nell’intervista del suo ritorno ad Auschwitz, Levi racconta di aver osservato come, dopo la liberazione a opera dei Russi nel 1945, fossero molteplici le reazioni all’esperienza appena vissuta: molti furono coloro che preferirono non tornare con la mente sull’argomento, se non per brevi dolorosi momenti di apertura. Rimuovere, come sappiamo, è diverso dal dissociare: a detta di Primo Levi fu possibile osservare entrambe queste tipologie di reazioni nei sopravvissuti all’Olocausto.

Sul tema carcerazione e deprivazione, questi articoli potrebbero fornire alcuni spunti:

Troverete in questo doppio articolo un approfondimento fatto sulla psicologia della carcerazione, sulla base di un sito molto utile e ricco di materiale: ristretti.it.

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

19 Giugno 2021

SULLA TERAPIA ESPOSITIVA PER I DISTURBI FOBICI: IL MODELLO DI APPRENDIMENTO INIBITORIO DI MICHELLE CRASKE

di Raffaele Avico

Affrontare in psicoterapia le problematiche di natura fobica non è semplice soprattutto perché queste si innervano in molti disturbi; troviamo delle “nervature” fobiche in molti problemi comuni, come il disturbo di panico (che in fin dei conti è un disturbo fobico, in cui cioè è presente un oggetto che viene temuto -in questo caso il panico stesso-, e che è in grado di scatenare reazioni potenti di allarme), il disturbo ossessivo compulsivo (pensiamo per esempio alla fobia di contaminazione), i disturbi post traumatici in cui alcuni elementi del mondo interiore (come i ricordi post traumatici o le flashbulb memories, o alcune parti di sé) divengono oggetti di fobia (che in questo caso viene appunto chiamata fobia degli stati interni).

Osserviamo che l’individuo si abitua a vivere un mondo sempre più piccolo: come in un gioco in soggettiva, alcune aree o zone del suo mondo divengono lentamente oscurate, off-limits, non raggiungibili: la zona di comfort sembra l’unica in grado di garantire il senso di sicurezza dell’individuo.

Alcune situazioni però ci fanno riflettere su come funzioni e come si risolva il disturbo fobico. Proviamo a illustrarne alcune con delle vignette cliniche:

una paziente supera molto rapidamente la sua fobia per il volo quando richiamata nel suo paese di origine da una notizia grave a riguardo di un suo famigliare
un paziente con disturbo di panico con agorafobia, si trova ad assistere in prima persona a un terremoto: in quel momento emerge in lui una calma serafica, che lo rende perfettamente in grado di aiutare molteplici persone colpite dal cataclisma, come avendo dimenticato il disturbo di panico che prima sembrava così invalidante
una paziente con fobia di contaminazione, supera la sua paura dopo aver ricevuto una diagnosi negativa poi rivelatasi incorretta, che lo porta a superare in un colpo la maggior parte dei suoi blocchi

Queste situazioni cliniche sono tutt’altro che rare, e anzI si presentano frequentemente in concomitanza con i problemi dello “spettro fobico”, portandoci ad alcune osservazioni che riguardano la sua fenomenologia:

in alcune situazioni si instaura tra il disturbo fobico e un altro problema, un conflitto che riguarda il peso che quei due problemi rappresentano per il paziente. Sembra esistere cioè un momento in cui il paziente compie implicitamente una valutazione sul male minore tra due scelte differenti, pur entrambe sofferte: spesso la problematica fobica viene valutata come la meno conveniente in termini di priorità, e bypassata, risolvendosi in modo pressoché totale. Già questo ci dovrebbe far riflettere su come il problema fobico sia un problema “costruito” dal soggetto, in grado di essere superato quando l’ambiente intorno imponga un “cambio di passo”
in altre situazioni ancora, alcune forme di fobia sembrano trovare un punto di sblocco quando il soggetto accetta il rischio che ciò che teme possa accadere. Nell’attesa dell’evento temuto, la portata dell’evento stesso cresce. Ovvero, la rappresentazione dell’oggetto fobico cresce a dismisura fino a divenire per il paziente intollerabile, impossibile anche solo da immaginare. Ci accorgiamo spesso tuttavia di come per alcuni individui arrivi un momento di “introiezione del fatalismo”, accompagnato da uno stato di de-responsabilizzazione e partendo dal quale diviene possibile affidarsi a quello che succede all’esterno. In quel momento, l’ansia si placa, il soggetto accetta il rischio che ciò che teme possa accadere tornando a contemplarlo tra le opzioni possibili, consentendosi un “passo avanti” al di fuori della consueta zona di comfort. Osserviamo cioè uno sblocco generato, in fin dei conti, dall’accettazione di un non-controllo su ciò che può accadere all’esterno, un affidarsi all’ambiente circostante e al “fato”, verso una posizione appunto più fatalistica. É evidente come da un lato sia necessario per il paziente perdere una quota di controllo, delegandone una parte all’esterno, e insieme contemplare la possibilità di un rischio percepito prima intollerabile, di fatto assumendo l’ipotesi di un proprio danno -se non addirittura della propria morte.

L’accettazione del rischio, l’assunzione dell’idea di un proprio danno, l’affidarsi all’esterno (come al momento del decollo su un aereo per un paziente che soffra di fobia del volo, nel momento in cui si affida alle capacità del pilota), inducono uno stato di calma in cui la fear response (lo stato di freezing generato dall’attivazione simpatica del Sistema Nervoso Autonomo) scompare o si riduce sensibilmente.

In questo stato di calma, è possibile per il paziente eseguire passi al di fuori della sua zona “sicura”, acquisendo sicurezza e di fatto sbloccandosi.

Per arrivare a questo stato di “calma” indotto dai movimenti psichici prima citati, occorre che il paziente tuttavia si esponga allo stimolo fobico, ovvero che lo approcci, gli si avvicini.

La terapia espositiva è considerata la terapia più efficace per i disturbi di natura fobica, basandosi su un razionale molto semplice, in fondo: occorre che noi tutti ci si confronti con gli oggetti delle nostre paure, almeno per gradi. Spesso capiterà che, a stretto contatto con essi, si inneschino delle reazioni fisiologiche di natura mentale che produrranno trasformazioni nell’approccio all’oggetto fobico stesso, ri-consegnandoci quote di controllo prima impossibili da considerare.

Per spingere il paziente a esporsi allo stimolo, è spesso necessario un deus ex machina che si introduca sulla scena del soggetto, spingendolo/a ad andare incontro alla sua personale “esposizione”.

Spesso il ruolo del terapeuta è proprio questo, semplicemente: porsi come “terzo” polo in grado di spingere il paziente a un progressivo affronto delle sue paure radicate nel tempo.

Vediamo alcune caratteristiche della terapie espositiva, la ESP. Ne abbiamo già scritto qui a proposito dell’uso della realtà virtuale per il movimento di esposizione, che come è logico aspettarsi diventerà uno strumento usato largamente, nel prossimo futuro (in ambito di psicoterapia cognitivo comportamentale e non).

Questo articolo offre degli spunti interessanti per capire come mai la terapia espositiva sia stata considerata una “prima scelta” nei disturbi fobici.

L’articolo è una review sistematica: le review sistematiche prendono in esame (in teoria) tutta la letteratura presente su un dato argomento, mettendola insieme per fare un “punto della situazione”.

Vediamone alcuni aspetti:

questo articolo è da inserire in una cornice teorica cognitivo-comportamentale: la paura di uno stimolo si basa, alla luce di questo modello teorico, su un meccanismo di apprendimento più o meno complesso. Lo stimolo fobico, per diverse ragioni, diviene per l’individuo associato a reazioni di paura: la terapia espositiva tenta di rompere questa associazione stimolo/risposta. Ci sono diversi studi sull’apprendimento a prova singola che sono di estremo interesse anche in ambito di trauma: cos’è il PTSD, d’altronde, se non una forma estrema e complessa di apprendimento? (ne abbiamo scritto qui)
la terapia espositiva è la variante moderna della Desensibilizzazione Sistematica, ideata negli anni ‘50: l’ulteriore sviluppo consisterà nelle varianti integrate da approcci tecnologici (come appunto la Realtà Virtuale)
gli autori prendono in esame 111 studi, effettuati con soggetti sofferenti di una Fobia Specifica, evidenzando diversi fattori di successo o di insuccesso (stile di coping, aspetto neurofisiologici, caratteristiche della terapia come durata delle sedute e frequenza): quello che per noi è interessante è capire come questi fattori di successo o insuccesso ben si inseriscano nella cornice del Modello dell Apprendimento Inibitorio di Michelle Craske, di fatto la “punta di diamante” dell’approccio epositivo al problema della fobie specifiche. Questo modello (approfondito più avanti in questo articolo) vuole non tanto “rompere” associazioni risposta/stimolo attraverso un progressivo esporsi del paziente agli stimoli temuti, ma teorizza una possibile “riscrittura” delle associazioni da lui/lei messe in atto, che andranno a sostituirsi alle prime, disfunzionali.

IL MODELLO DELL’APPRENDIMENTO INIBITORIO DI MICHELLE CRASKE

In questo articolo, gli autori mettono a confronto il metodo classico su cui si incentra storicamente la terapia espositiva (basato su esercizi di desensibilizzazione sistematica), con un nuovo modo di attuare la terapia espositiva -basato sull’apprendimento inibitorio.

La terapia espositiva classica nacque a fine anni ‘50 grazie al lavoro di Joseph Wolpe, con appunto l’esercizio di desensibilizzazione sistematica: se un soggetto aveva appreso a temere le conseguenze di un certo stimolo, presentandogli/le lo stimolo in modo graduale e in un contesto controllato, questo avrebbe lentamente spento l’associazione originale stimolo/risposta. Sarebbe stato sufficiente per esempio esporre gradualmente un paziente a fotografie e a incontri sempre più ravvicinati con il suo oggetto fobico (per esempio i cani) per produrre uno spegnimento graduale della fear response, verso una sua definitiva estinzione.

In seguito venne osservato come la risposta fobica fosse dura a morire, e che anzi sembrasse riaccendersi nel tempo, soprattutto quando il soggetto si trovasse in contesti differenti e nuovi (a seguito cioè di un “rinnovo contestuale”) e a causa di “eventi avversi improvvisi”. Ovvero: la terapia espositiva classica non sembrava sufficiente. La terapia espositiva classica sembrava inoltre non funzionare su pazienti particolarmente ansiosi, per i quali non sembrava facile “apprendere” il meccanismo di “estinzione”.

Per questo, gli autori descrivono in questo articolo come il metodo incentrato su l’estinzione sia stato nel tempo radicalizzato, arrivando appunto al modello di apprendimento inibitorio.

Il razionale su cui si fonda il modello di apprendimento inibitorio, potrebbe essere semplificato in:

“non è sufficiente che il soggetto dis-impari ad aver paura de-sensibilizzandosi: è necessario che associ allo stimolo fobico un altro tipo di reazione -neutra- che “sovrascriva”, eliminandola, la prima risposta disfunzionale”.

Questo articolo ci illustra meglio i punti del modello (che l’autore definisce in grado di regalare una “seconda giovinezza” alle terapie espositive), partendo con le già citate fragilità del modello espositivo classico:

nonostante il tentativo di “sovrascrittura” della nuova associazione stimolo/risposta, la paura sembra tornare in determinate circostanze, come prima accennato (eventi stressanti slegati dalla paura originaria, cambio di contesto che annulla il “potere” della nuova associazione neutra)
negli individui con problematiche di ansia, l’apprendimento inibitorio sembra più difficile, se non impossibile

A causa di queste fragilità, il modello dell’apprendimento inibitorio in origine pensato da Michelle Craske e poi sviluppato in altri gruppi di ricerca, tentò di potenziare gli effetti del modello espositivo classico usando 3 strategie complementari:

strategie comportamentali
strategie farmacologiche
strategie di neuromodulazione

Le strategie comportamentali rappresentano degli atti di “potenziamento” dell’apprendimento inibitorio, volto a renderlo più stabile nel tempo. L’autore sottolinea come a queste strategie di potenziamento abbia contribuito anche Joseph LeDoux, probabilmente lo scienziato più noto al mondo in ambito di “paura” e risposte ansioso/fobiche.

Che fare durante la procedura di esposizione per aumentarne gli effetti? Il modello di apprendimento inibitorio prevede di:

etichettare le emozioni durante la procedura di esposizione (l’affect labeling di cui abbiamo qui già scritto)
portare al massimo livello il grado di imprevedibilità l’esposizione agli stimoli temuti (si tenta in altre parole di rendere casuale e più ansiogena la procedura di esposizione in modo da renderla più stabile nel tempo -una procedura definita estinzione profonda)
ridurre al minimo i segnali di sicurezza durante l’esposizione, cosa che interferirebbe col processo di apprendimento riducendo l’ansia (nell’articolo leggiamo “Comuni comportamenti o segnali di sicurezza per chi soffre di disturbi d’ ansia sono, ad esempio, certi comportamenti di controllo, la presenza di un’altra persona, il terapeuta, il telefono cellulare, i farmaci, bevande varie, etc.”)
minimizzare gli interventi cognitivi durante l’esposizione; ovvero: non parlare nè commentare alcunchè durante l’esposizione, dato che questo potrebbe interferire con la credenza del paziente sulla minaccia, di fatto interferendo sul processo di apprendimento inibitorio. Viene sottolineato dall’autore come Joseph LeDoux arrivi a una conclusione simile nel suo “Ansia, come il cervello ci aiuta a capirla”, ma da un punto di vista neurobiologico. Interessante inoltre notare come anche nel protocollo EMDR le parole siano al minimo, per favorire anche qui l’accesso diretto e non mediato del paziente al ricordo/target traumatico (ma in un ambito di psicoterapia differente, probabilmente con razionali e intenzioni diverse)
variare di frequente la forma dello stimolo, dato che “La variabilità suscita alti livelli di attivazione fisiologica e ansia soggettiva, ostacolando l’abituazione e mantenendo elevate l’attenzione e l’aspettativa di minaccia”
variare di frequente il contesto in cui avviene l’esposizione (“Per ovviare a tale ostacolo l’esposizione dovrebbe essere svolta in ambienti diversi come, ad esempio, da soli o in compagnia, in studio del terapeuta o in luoghi sconosciuti, variando le ore del giorno o i giorni della settimana”)
riposare o dormire a seguito dell’esposizione, per favorire il consolidamento mnestico (anche qui, elemento sottoscritto da LeDoux, corroborato da molteplici studi di ricerca in ambito neurobiologico)
fare le esposizioni al mattino, per via di un differente panorama neurobiologico interno, relativamente al livello di cortisolo prodotto (più alto al mattino); si veda questo articolo
lavorare sul processo di ri-consolidamento. Numerosi studi indicano come la memoria sia co-costruita nel momento presente; immaginare la memoria come un’attività di ripescaggio da uno stock di ricordi immutabili, è una pia illusione (ne abbiamo parlato a fondo qui), fatta eccezione forse per alcuni tipi di ricordi traumatici. La memoria è costruita socialmente e gli stessi ricordi, quando ripescati, vengono consolidati e ri-consolidati di continuo. Per questo, alcuni studi osservarono come persistere nell’esposizione “massiva” nella finestra temporale di ri-consolidamento dei ricordi problematici, desse risultati migliori e più persistenti (si trattava dunque di eseguire la procedura espositiva da 10 minuti a 6 ore dalla prima esposizione). Si veda anche qui. Abbiamo già parlato di ri-consildamento in ambito di PTSD, qui

L’autore illustra poi una serie di interventi farmacologici in teoria funzionali a “potenziare” l’effetto dell’esposizione, attraverso diversi meccanismi di funzionamento, dall’uso del Cortisolo alla L-Dopa, fino all’uso dell’Ossitocina e della Cannabis. Si tratterebbe di integrare alla terapia espositiva l’uso di un farmaco che “favorisca” il ri-consolidamento delle nuove memorie, funzionali a sostituirsi a quelle “fobiche”. L’integrazione psicoterapia/farmaco in sede di colloquio clinico appare una prassi d’avanguardia, come gli studi sull’uso dell’MDMA per il PTSD ci raccontano ormai ampiamente. Si veda l’articolo per un approfondimento su questi aspetti.

Per quanto riguarda le strategie di neuromodulazione, ne conosciamo 3. L’obiettivo sembra essere, anche in questo caso, potenziare il momento dell’esposizione intervenendo direttamente sul cervello, attraverso diverse vie. Al momento sono state studiate tre modalità:

stimolazione cerebrale profonda: prevede l’erogazione di impulsi elettrici attraverso elettrodi impiantati nelle regioni profonde del cervello. Ha attirato un certo interesse per le pubblicazioni e gli studi inerenti il trattamento di disturbi non facilmente trattabili come il Morbo di Parkinson o forme estreme di DOC; in questo caso la letteratura riporta effetti “massimizzati” quando combinati all’attività di esposizione
stimolazione magnetica transcranica: anche qui abbiamo osservato negli ultimi anni un certo interesse a questa pratica soprattutto per particolari problematiche molto resistenti, per esempio la dipendenza da cocaina. Esistono diversi centri in Italia che la praticano, soprattutto in questo ambito, per esempio il gruppo di Gallimberti (https://www.disintossicazione.it/), ; alcuni studi hanno rilevato come, abbinata alla semplice terapia espositiva, la TMS sembri implementarne gli effetti
stimolazione del nervo vago: l’autore cita qui una metodologia molto avanguardistica e per ora poco usata nè i cui effetti sembrano compresi a fondo, ancora ricercata per lo più in ambito pre-clinico, consistente nell’impianto di un pacemaker sottopelle volto a stimolare il nervo vago sinistro (qui per approfondire).

Al di là delle metodologie di potenziamento della terapia espositiva, e dei modelli che sappiano indicarci il suo utilizzo, è importante sottolineare come il suo utilizzo si nasconda nel razionale teorico di molte altre prassi cliniche; pensiamo per esempio all’EMDR, che vuole de-sensibilizzare l’individuo all’emergere di memorie traumatiche, di fatto esponendolo ad esse in condizioni di sicurezza, o alle metodologie di visualizzazione come la Moviola di Guidano o le varie forme di imagery. Oppure, parlando di mindfulness, è di nuovo l’esposizione ai contenuti di pensiero disturbanti che consente di distaccarsene, de-sensibilizzandosi ad essi (di nuovo, dunque, una forma di terapia espositiva).

Qui l’articolo più importante di Michelle Craske.

Per un ulteriore approfondimento:

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

15 Giugno 2021

É USCITO IL SECONDO EBOOK PRODOTTO DA AISTED

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo post è un estratto dal secondo Ebook pubblicato da AISTED (Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione) a tema Stabilizzazione nei disturbi post-traumatici. Sin dall’inizio della pandemia da Covid19 (marzo 2020) AISTED ha intensificato il suo lavoro di rete tramite i molti gruppi di lavoro che la compongono.
I 2 Ebooks editati e pubblicati a partire da maggio 2020 (di cui questo è un estratto dal secondo componente), sono la parte visibile e disponibile all’esterno di molto altro lavoro che la Associazione continua a fare, ogni giorno, tramite il confronto tra i quasi 200 specialisti di stress e trauma che la compongono.

(Qui è possibile scaricare il primo Ebook.)

STABILIZZAZIONE E CONFINI: METTERE PALETTI PER REGOLARSI 

Il problema della stabilizzazione riguarda la prima fase del lavoro con pazienti post traumatici: sappiamo che riguarda il tentativo di stabilizzare la potenza dei sintomi al fine di consentire un migliore accesso alle memorie traumatiche.

Un aspetto poco approfondito e poco trattato della stabilizzazione, da usare come strumento aggiuntivo agli altri, integrato alle restanti risorse da usare, è la regolazione della distanza interpersonale, intesa come capacità di creare un giusto confine tra sé e gli altri.

La ricerca sullo spazio “peri-personale” in ambito di trauma, è un aspetto studiato in diversi gruppi di lavoro anche in senso neuroscientifico. Per esempio dal gruppo di Ruth Lanius in Canada.

Per approfondire questo aspetto poco trattato prenderemo come riferimento il testo di Maria Puliatti “La psicotraumatologia nella pratica clinica”, che in un capitolo approfondisce il tema; il libro è un riferimento particolarmente importante per chi voglia interessarsi al tema stabilizzazione perchè è totalmente incentrato su questo aspetto nel lavoro con adulti, bambini e adolescenti.

La questione della regolazione dell’attivazione attraverso il tema dei confini (che è quindi centrale se intendiamo il lavoro di stabilizzazione come una lavoro atto a “regolare” in modo più efficace il tono di attivazione o disattivazione neurofisiologica, per riportarlo all’interno della finestra di tolleranza), si presta a essere inserita nel tema più vasto della “psicoeducazione”.

Se vogliamo procedere a una breve recensione del libro della Puliatti (fatta in modo più esteso in questo podcast), sappiamo che la stabilizzazione dei sintomi post traumatici può essere svolta usando 3 modalità principali:

TIPO A: approccio farmacologico
TIPO B: approccio relazionale/interpersonale
TIPO C: approccio autonomo/regolativo

Per approccio relazionale, intendiamo il ricorso a espedienti totalmente interpersonali per regolare stati profondamente disturbanti: per esempio ricercare contatto fisico, cercare compagnia quando in presenza di sintomi invalidanti, e in generale qualunque cosa che contempli la presenza dell’altro.

La stabilizzazione fatta lavorando sulla questione dei confini, fa dunque parte di questa tipologia di approccio al sintomo, sintetizzata con il TIPO B.

Maria Puliatti ne parla nel suo La psicotraumatologia nella pratica clinica a pagina 43.

L’autrice osserva, usando le parole di Pat Ogden, che i soggetti fuoriusciti da esperienze traumatiche singole o cumulative, sembrano possedere confini interpersonali violati, troppo rigidi o troppo permeabili nei confronti dell’esterno.

Ma prima di tutto, cos’è un confine interpersonale?

Potremmo definire il confine interpersonale come un confine simbolico, psicologico ma anche interpersonale e profondamente in grado di impattare sul corpo, tra noi e gli altri. Il confine è un confine percepito e rappresentato in modo “pre-conscio”: ci fa sentire violati quando viene oltraggiato o sorpassato o non rispettato, ci fa sentire isolati o scollati dagli altri quando si sia irrigidito o impermeabilizzato (magari in risposta a una situazione traumatica, in modo difensivo).

Puliatti ne individua cinque tipologie, che elenca mettendo il concetto di confine in connessione con il vissuto soggettivo dell’individuo che li possegga:

Fisico: chi, quando, come e quanto gli altri possono toccarmi, e viceversa?
Emotivo: cosa considero come trattamento accettabile all’interno della relazione? Gli altri mi rispettano e mi trattano bene? Io faccio lo stesso?
Spirituale: quanto mi sento a mio agio nel condividere il mio sistema di credenze, la mia spiritualità e le mie pratiche? Quando e con chi?
Sessuale: quando, con chi e quanto della mia sessualità e delle mie opinioni riguardanti la sessualità condivido? (Si noti che i confini sessuali vanno oltre alla mera attività sessuale, essi si riferiscono anche a giochi, allusioni, gesti di natura sessuale e così via.)
Intellettuale: in che modo le mie idee e i miei pensieri vengono ricevuti? Vengono presi in considerazione? Rispettati? Io ho accesso alle informazioni e all’apprendimento?

Come prima cosa occorre osservare che il senso di sicurezza percepita a seguito di un trauma, risulta alterato.

Sappiamo che il soggetto post-traumatico è un soggetto iperestesico: percepisce la realtà come filtrata dalla sindrome post-traumatica, sentendo rumori più forti e selettivamente selezionati dall’attenzione in quanto possibili minacce: questo per via del senso di vigilanza protratto tipico del PTSD, concomitante a un’attivazione autonomica costante.

Come primo punto da osservare dunque, l’aspetto della distanza dall’altro: per stabilizzare un paziente che provenga da una storia traumatica o da un evento traumatico acuto, è necessario che si lavori sulla distanza che il soggetto percepisca “sicura” rispetto all’altro.

Puliatti suggerisce in questo senso di lavorare affinché il soggetto divenga consapevole a proposito della “percezione somatica di intrusione”, variabile da soggetto a soggetto e direttamente correlata alla distanza (reale o percepita) del soggetto nei confronti dell’altro, affinché la stesso paziente sappia, nella vita “reale” al di fuori della stanza di terapia, meglio regolarla e gestirla.

Non dimentichiamoci che la fear response, la reazione di paura concomitante alla messa in atto della risposta attacco/fuga, è dipendente dalla distanza percepita nei confronti dell’altro minaccioso, e che questo avviene in ogni animale dotato di sistema nervoso anche basico (per un approfondimento su questi aspetti, si veda qui).

La fear response nel PTSD può essere innescata anche solo da uno sguardo interpretato come minaccioso: è piuttosto frequente che lo sguardo venga percepito come intrusivo e “emotionally abusing” nei pazienti con PTSD, al di là della natura dello sguardo “esterno” stesso.

Procedendo in questo capitolo, leggiamo che Puliatti suggerisce di “spingere il paziente ad assumersi il diritto di difendere il proprio territorio”, in modo che possa attivamente meglio regolare le distanze inter-corporee in modo da sentirle “sicure”, non intrusive né “dismissing”, verso un’ideale “giusta distanza”. Questo porta inoltre a far sì che i confini corporei prendano il posto delle difese messe in atto dal paziente, o meglio, vengano usati come strumenti di “difesa psicologica”.

Da un punto di vista applicato troviamo nel libro di Fisher e Ogden del 2015 Psicoterapia Sensomotoria, alcuni esercizi da suggerire al paziente per prendere consapevolezza dei propri confini corporei e di quando questi vengano violati.

Inoltre, viene qui fatto un passo ulteriore nella definizione di quelli che le autrici chiamano confini “interni” (riguardanti cioè l’effetto che un’opinione espressa da altri significativi possa avere sulla “nostra” modalità di pensare a una determinata cosa, di fatto “violando” un confine interno in un certo modo “identitario”).

In particolare vengono in questo volume suggeriti 4 esercizi:

usare alcuni gesti corporei solitamente usati per “segnare” aspetti territoriali (fare no con la testa, fare il segno di stop con le mani, aggrottare le sopracciglia, piegarsi all’indietro e allontanarsi, etc.) per auto-osservare i pensieri e le emozioni suscitate da questi, calandoli in “episodi” realmente accaduti in passato
segnare -da un elenco- episodi passati in cui i confini corporei vennero violati, per comprendere come evitare che questo succeda in futuro; un esempio di violazioni di confine, è rappresentato da questo schema:
ricordare un episodio di violazione interna di un confine, per isolarlo e lavorarci. Questo esercizio prevede che l’individuo riporti alla mente un episodio in cui si sia sentito violato internamente (per esempio tramite l’attribuzione di una qualità negativa da parte di un caregiver abusante in senso psichico); successivamente immaginare di possedere un buon confine interno, tale da impedire all’attribuzione esterna di produrre un impatto traumatico, e osservarne le ricadute somatiche
immaginare di allineare le risposte verbali (esterne o formulate tramite il solo pensiero, quindi internamente) con le risposte somatiche, rispondendo alla domanda cosa faccio fisicamente mentre dico di no/sì?

Questi esercizi applicati, comuni per chi lavori con la psicoterapia sensomotoria, vogliono rendere il più possibile concreto/applicato il lavoro sui confini, in un contesto di psicoterapia.

Quello che è importante sottolineare è che un individuo che fuoriesca da una situazione traumatica, si trova in uno stato neurofisiologico costantemente distorto, con oscillazioni rapide da stati di iperarousal e allarme percepito (magari in concomitanza di flashback), a stati di spegnimento e mancanza di energia psichica.

Il lavoro con i confini e la distanza interpersonale vuole promuovere un miglioramento del senso di sicurezza percepito da parte del paziente, verso una permanenza più costante all’interno della finestra di tolleranza.

Un aspetto poco approfondito, vista la natura speculativa del concetto e la difficoltà insita nel voler indagare il tema usando le metodologie della ricerca psicosociale, è il tema dell’utilizzo del “no” come strumento di regolazione interpersonale. Nel lavoro con pazienti traumatizzati osserviamo confini interpersonali permeabili, nel contesto di relazioni invischiate ed cariche di aggressività, in cui a un’onestà “radicale” (dico tutto, sempre), si associa un grande senso di violazione interpersonale spesso associata all’impossibilità di dire “no” -mettendo un paletto simbolico tra sé e l’altro.
Paletti per esempio utili a sottrarsi a inviti non graditi, ma anche utili a mantenere protetto uno spazio interno di pensiero e auto-riflessione.

Il lavoro di psicoterapia deve in questi casi procedere nella direzione di legittimare il paziente all’apposizione di “no” che lo aiutino a sottrarsi a tentativi di violazione dei confini, a spinte verso inversioni di attaccamento, così da consentirgli/le una più stabile permanenza in “posizione di sicurezza”.

BIBLIOGRAFIA

Pat Ogden & Janina Fisher, Psicoterapia sensomotoria. Interventi per il trauma e l’attaccamento. Trad. ed ediz. it. a cura di Giovanni Tagliavini, Laura Bartocetti, Paola Bertulli & Maria Paola Boldrini. Illustrazioni di Deborah Del Hierro & Anthony Del Hierro. Milano: Raffaello Cortina, 2016
Puliatti, M. La psicotraumatologia nella pratica clinica. Maria Puliatti. Mimesis 2017.

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA. Qui invece l’area membri/Patreon per sostenere il blog, in cambio di contenuti dedicati (4€/mese)

31 Maggio 2021

PSICHIATRIA DI COMUNITÁ: LA SCELTA DI UN METODO

di Raffaele Avico

La scelta di un metodo lavorativo adeguato, in ambiente comunitario, rappresenta lo strumento che permette a utenti e operatori di godere della reciproca presenza, all’interno della Struttura, favorendo lo svilupparsi di un clima di calda operosità e benessere.

Entrando all’interno e potendo osservare il funzionamento di una struttura comunitaria, ci si rende conto dopo poco tempo se la struttura in questione funzioni o meno, se il personale lavori con un sufficiente grado di motivazione, se gli utenti gradiscano il soggiorno all’interno della casa e se esista o meno un clima cooperativo e strutturato su una “missione” condivisa.

Innanzitutto vanno distinte le diverse fasi del percorso di recupero (restando nell’ambito della tossicodipendenza): un percorso di disintossicazione da Centro Crisi presenta caratteristiche e requisiti diversi da un percorso comunitario, così come da un percorso di reinserimento.

Per quanto riguarda il metodo di lavoro da adottare all’interno di una struttura in cui si voglia proporre un percorso di conoscenza di sè rispetto all’abuso di sostanze, senza possibilità di uscire all’esterno (quindi, una percorso comunitario nel senso più “classico” del termine), è utile svolgere un’indagine comparata dei metodi utilizzati in diverse strutture, anche riferendoci a strutture operanti al di fuori dell’Italia.

É possibile reperire spunti e materiale prezioso sul sito della rivista della comunità “il Porto” di Moncalieri (TO), (http://www.terapiadicomunita.org/), che offre la possibilità di consultare un database di articoli relativi al metodo di lavoro in comunità, spesso frutto di trascrizioni effettuate da interventi vocali di relatori, docenti e operatori.

Sul sito sono pubblicati articoli di vario genere, ma assumono particolare rilevanza in questa sede gli articoli che offrono la descrizione dei quadri metodologici utilizzati in contesti molto diversi, come gli Stati Uniti, l’Inghilterra e la Francia.

Seppur riferiti a strutture comunitarie di vario genere, i metodi descritti offrono un elenco delle caratteristiche metodologiche che rendono una Struttura in grado di fornire un supporto adeguato a utenti e operatori.

Da una rapida lettura di alcuni degli articoli descritti, è utile partire dall’apporto teorico di Otto Kernberg (Kernberg O., 1987) che, analizzando la letteratura, volle isolare i concetti fondanti le comunità terapeutiche, facendone un’analisi critica, e sottolineando in particolare due aspetti:

Nel trattamento di comunità il personale e i pazienti funzionano insieme come comunità organizzata per portare avanti la cura. L’idea innovativa e rivoluzionaria evidenziata da Kernberg è che i pazienti, sia individualmente sia in gruppo, partecipano attivamente e sono corresponsabili del proprio trattamento.
La cultura terapeutica si basa sul fatto che tutte le attività e tutte le interazioni debbano divenire oggetto di riflessione allo scopo di rieducare e riabilitare. Deve esserci un confronto tra vita e apprendimento, con un flusso comunicativo aperto tra residenti e operatori fatto di feedback immediati e continui (dev’esserci cioè una cultura dell’indagine).

Kernberg manifesta particolare enfasi nel sottolineare l’importanza di momenti di comunicazione e chiarificazione tra utenti e operatori, attraverso gruppi e discussioni cadenzate.

Egli individua peraltro alcuni aspetti problematici delle comunità terapeutiche, relativi alla distanza tra un approccio gestionale autoritario e un approccio invece più basato su un democrazia “diretta”:

Nella cultura della comunità terapeutica si presuppone che l’autoritarismo sia antiterapeutico e che le decisioni prese sulla base del potere piuttosto che della condivisione vadano contro gli interessi dei pazienti. Nella pratica quotidiana possiamo constatare che l’esercizio dell’autorità e del potere è un aspetto molto delicato ma non sempre risulta dannoso: esiste un’autorità funzionale che si contrappone ad un’autorità inadeguata. Il vero contrasto è tra decisionalità autoritaria e decisionalità funzionale. Una gestione autoritaria può distorcere l’utilizzo delle regole e preclude la possibilità di rendere più completo il trattamento grazie all’uso terapeutico della Comunità come sistema sociale.
Il concetto di comunità terapeutica implica che la democratizzazione del processo di cura sia di per sé terapeutico. Si pensa che la democratizzazione accresca l’autostima del paziente, l’efficacia del suo funzionamento e l’onestà delle sue comunicazioni, avendo perciò un effetto positivo diretto sulla sua crescita personale. Questo aspetto si concretizza nella libertà di adesione al percorso comunitario; le persone sono libere di decidere se stare o meno in comunità, c’è un loro atto di volontà; sappiamo anche che spesso questa “scelta” è condizionata dalle pressioni da parte dei curanti, dei familiari e del contesto esterno.

Un apporto importante è stato inoltre quello fornito da Rex Haigh (R. Haigh, 2002), che individuò 5 qualità di un ambiente terapeutico funzionale, presentate come una sequenza evolutiva. Secondo l’autore le “parole chiave” di una buona cultura di comunità dovrebbero essere:

Attaccamento: una cultura di reciproca affezione, nella quale l’attenzione è rivolta all’unione e al distacco, e lo staff è incoraggiato a sentirsi parte di questo processo. É importante monitorare come le persone arrivano, che sentimenti provano, e come se ne vanno.
Contenimento: una cultura della sicurezza, nella quale c’è una sicura struttura organizzativa e gli staff si sentono supportati, accuditi e sufficientemente protetti nel gruppo. Oltre alla sicurezza fisica, occorre anche pensare alla sicurezza psicologica. Se un giovane operatore sa che c’è una figura a cui rivolgersi per consigli, supporto, guida, che rispetta i giovani colleghi per come sono e per la loro professionalità ed è disponibile e aperto al confronto, con tutta probabilità si sentirà più fiducioso e sicuro nello svolgimento del proprio lavoro, sostenendo maggiormente il carico di stress. Ne consegue l’importanza del ruolo del tutor. D’altro canto anche la rete di relazioni tra gli operatori è un elemento importante di sicurezza, così come una chiara e realistica definizione di limiti, procedure, regole, compiti e ruoli.
Comunicazione: una cultura di apertura e trasparenza, in cui conflitti e difficoltà possono essere espressi, e gli staff sviluppano un’attitudine ad affrontare in modo riflessivo le problematiche con le quali si confrontano continuamente nel corso del proprio lavoro. Spesso ci si riferisce a questa componente con il termine coniato da Tom Main: cultura dell’indagine. La comunicazione ha necessità di tempo, canali e relazioni. I processi proiettivi dei pazienti possono inquinare la vita psichica degli operatori facendoli sentire abusanti, abusati o inutili. Questo richiede di discutere con una certa profondità e ampiezza della propria e dell’altrui esperienza con i pazienti. Un gruppo che faciliti questa comunicazione accresce il morale, abbassa il livello di stress, incrementa il senso di sicurezza e di contenimento sul lavoro, aumenta la comprensione reciproca dei ruoli e delle responsabilità, prevenendo la formazione di sottogruppi distruttivi. Inoltre permette di indirizzare potere, leadership e compiti gerarchici, migliora la relazione tra gli operatori incoraggiando il piacere e la creatività nel gruppo.
Coinvolgimento: una cultura dell’apprendimento dall’esperienza, nella quale i membri del gruppo apprezzano l’un l’altro i propri contributi e hanno la sensazione che il loro lavoro e la loro prospettiva siano valutate. Essere consapevoli della propria relazione con gli altri nel gruppo, definisce la nostra identità e promuove il sentimento di sentirsi parte di qualcosa che è più duraturo e potente di qualcosa prodotto solo da sé stessi. Differenze nel gruppo di lavoro portano ricchezza e varietà. Questa pratica di lavoro può essere espressa solo se il gruppo è dinamico, fiducioso, con la possibilità di pensare liberamente a tal punto da permettere a tutti i membri di trovare una propria collocazione in un modo che è più sofisticato e complesso di una semplice gerarchia. L’obiettivo di lavorare insieme è incrementabile quando i brevi momenti di contatto sono riconosciuti e valorizzati. Occorre comunque tener conto della tendenza all’individualità.
Iniziativa: una cultura di “empowerment”, nella quale tutti i membri del gruppo possono esprimere la propria opinione sul funzionamento dell’istituzione e giocano una parte nel processo decisionale. Il “micromanagement” fa perdere la capacità di analizzare, pensare e decidere insieme. Condividere la responsabilità richiede un considerevole grado di intimità e fiducia perché comporta l’esposizione all’incertezza e all’ansietà.

Interessante inoltre rilevare come, per quanto riguarda il discorso degli obiettivi che una Comunità dovrebbe portare avanti nel lavoro con gli utenti, emergano come prioritari l’ottenere contenimento e il realizzare sviluppo: un doppio asse metodologico che si preoccupi quindi di fornire un sufficiente contenimento degli utenti rispetto alle loro difficoltà individuali, insieme ad un ambiente formativo e di crescita in cui le persone sentano di fare un lavoro su di sè che li faccia crescere e sentire utili.

Sembra essere imprescindibile dunque la presenza di un movimento di cura affiancato da un movimento di formazione e di trasmissione di competenze nuove per la persona.

Per quanto riguarda l’aspetto del contenimento e della cura, Aldo Lombardo (Lombardo, A. 2004) pone due questioni da tenere in considerazione nel lavoro con gli utenti: quanto cioè venga promossa in comunità la qualità della vita dell’utente, insieme a quanto venga corretta e analizzata la sua personalità patologica. Secondo l’autore, non basta infatti promuovere tutte quelle caratteristiche della persona che gli favoriranno un successivo reinserimento sociale (potenziare cioè le sue caratteristiche di personalità più sane e stabili): è necessario nel lavoro con gli utenti prestare attenzione alle manifestazioni disfunzionali della sua personalità, quelle insomma che rendono difficile all’utente l’inserimento sociale, o che lo spingono a comportamenti d’abuso, agli agiti, e così via.

La comunità e le persone che la occupano, da questo punto di vista, rivestono l’importantissima funzione di specchio, per l‘utente: a partire dal confronto con gli altri residenti potrà ricevere rimandi sulle sue stesse modalità relazionali all’interno della struttura e avere quindi un quadro più lucido dei suoi tratti comportamentali disfunzionali verso se stesso e gli altri.

Il movimento di cura dovrà assumere 4 differenti direzioni, nella forma di 4 diversi approcci, da sviluppare contemporaneamente e da tenere sempre presenti nel lavoro con l’utenza:

Approccio educativo: centrato sull’apprendimento adattativo dei sistemi di valori e norme della comunità, utilizza gli strumenti del lavoro, della struttura, del gruppo, dei provvedimenti, dei laboratori, della cura di sé, della gestione del denaro, della responsabilità e dei privilegi.
Approccio psicologico: si articola in spazi di riflessione ed elaborazione della situazione attuale ed eventualmente passata attraverso strumenti come il colloquio, il gruppo, gli incontri familiari;
Approccio sociale: in cui sono stimolate le interazioni sociali in base alle regole della socialità e dell’altruismo con gli strumenti della vita di gruppo, della responsabilità, delle uscite di socializzazione.
Approccio biologico: attraverso l’utilizzo di terapie farmacologiche.

Secondo Olivero Maurizio, ex-responsabile della comunità “Il Porto”, gli strumenti poi da utilizzare all’interno della struttura, dovrebbero essere:

La quotidianità
É il fulcro della vita comunitaria, ovvero l’ambito in cui il soggetto si sperimenta nell’acquisizione di uno stile di vita diverso ed interiorizza nuove regole. È supportata da un’organizzazione interna della casa che ha la finalità di scandire tempi ed attività, alla quale tutti i residenti sono tenuti a prendere parte. Un aspetto importante per la creazione di un ambiente terapeutico “sufficientemente buono” è la cura costante dell’organizzazione e dei conflitti che possono emergere in essa. Il quotidiano è il plasma della terapia: organizzarlo, dargli un senso e creare le condizioni perché possa essere vissuto con piacere assieme ad altri fa sì che ogni paziente acquisisca gradualmente quello che maggiormente gli manca: vivere i propri sentimenti creando affetto.
La relazione
Attraverso gli scambi quotidiani intensi e significativi tra residenti e tra residenti ed operatori si tenta di instaurare delle relazioni autentiche, finalizzate a valorizzare le persone. La disposizione dell’operatore è improntata ad un ascolto attivo. Lo stile educativo deve essere calibrato all’evolversi della relazione e della persona, passando attraverso una ridefinizione della dimensione normativa e della dimensione relazionale: il passaggio è dal prescrivere-guidare al dialogare-convincere, per poi giungere a coinvolgere-responsabilizzare e quindi al delegare-valorizzare.
Le regole
Garantiscono la vita ed i rapporti all’interno del gruppo. Le regole di convivenza per essere accettate vanno chiaramente esplicitate, e si possono suddividere in tre categorie
1) regole normative di base: residenza volontaria, no sesso, no violenza, no sostanze stupefacenti. Se violate possono portare all’espulsione dell’ospite;
2) regole di carattere generale: ad esempio il rispetto degli orari e delle persone; regolamentano il vivere quotidiano;
3) regole specifiche: vengono definite per ogni persona in genere al momento dell’ingresso e possono modificarsi durante il tempo. Un esempio sono le uscite da soli o accompagnati.
La definizione di regole porta con sé quello di trasgressione. La trasgressione è un modo per comunicare qualcosa di sé e del proprio rapporto con la comunità, provoca un confronto che permette di comprendere la regola e poterla accettare. Le sanzioni devono essere necessariamente correlate all’individuo che trasgredisce e al significato del gesto trasgressivo.
Le attività occupazionali
Permettono da un lato di misurarsi con elementi di realtà facendo i conti con la frustrazione che può derivare dall’impegno lavorativo (orari, regole, doveri, fatiche, responsabilità), e dall’altro di confrontarsi con le proprie capacità manuali ed intellettuali con l’obiettivo di acquisire una sempre maggiore autonomia. Il lavoro incoraggia un funzionamento autonomo attraverso la valorizzazione delle potenzialità individuali.:

Per quanto riguarda la gestione della struttura, dalla lettura degli articoli contenuti nel sito sopracitato si delinea un miglior funzionamento di una gestione di tipo democratico da parte del gruppo equipe, che potrebbe prendere il nome di democrazia diretta, nel senso di non mediata da tramiti, ma osservata e regolamentata dall’equipe stessa insieme agli utenti.

Interessante a questo proposito osservare il funzionamento della struttura terapeutica inglese “Handerson Hospital”, conosciuta per il grosso esempio che diede a partire dagli anni ’50 alle strutture comunitarie non solo inglesi, ma anche statunitensi e italiane. All’interno di questa struttura (che non trattava nello specifico problematiche di tossicodipendenza, ma piuttosto disturbi di personalità di diverso tipo), le decisioni relative all’ammissione o alla dimissione di un particolare utente venivano prese a partire dall’intervento di tutti gli utenti, che decidevano insieme agli operatori attraverso una decisione democratica. L’idea di fondo era che fosse preferibile responsabilizzare il più possibile gli utenti all’interno del loro percorso di cura, cosicché si sentissero parte integrante del lavoro su di sè e sul gruppo comunità.

Questa responsabilità assumeva varie forme nella vita comunitaria: esistevano per esempio 3 utenti che, mensilmente, ricevevano il compito di funzionare da tramiti tra il gruppo comunità e il gruppo operatori, a cui veniva affidata grossa responsabilità decisionale nelle riunioni di gruppo effettuate settimanalmente. Questo per far sperimentare agli utenti il peso dell’autorità e, come in un gioco di psicodramma allargato, fare in modo che, una volta “destituiti” dal loro incarico potessero reggere meglio e meglio comprendere le dinamiche legate all’autorità (si tenga conto che molti degli utenti accolti avevano avuto grosse difficoltà rispetto al rapporto con le autorità).

Altre particolarità del funzionamento dell’Handersen Hospital: un periodo di trattamento limitato nel tempo (un anno), finalizzato a promuovere la rappresentazione nella mente di utenti e operatori di un percorso con un inizio e una fine, e a prevenire sindromi di burnout nel gruppo équipe, e un forte impulso da parte degli operatori a far “uscire” i sintomi degli utenti attraverso gruppi di discussione caldi, protetti e profondi (l’idea era che si dovesse passare da un agire senza sentire, a un verbalizzare sentendo).

Un’attenzione particolare veniva data poi alla comunicazione tra gli operatori, impegnati in momenti di confronto regolati in modo strutturato e fisso (prima e dopo ogni gruppo, tutte le mattine e tutte le sere).

La questione attuale, relativamente a una tipologia di metodo da attuare all’interno di una struttura comunitaria, riflette i movimenti evolutivi che hanno portato, nella nostra società, a ripensare il ruolo di tossicodipendente e a ridefinire quali possano essere i criteri da osservare nel portare avanti un progetto di cura.

Esistono infatti due tendenze di metodo principali, spesso presenti insieme all’interno del gruppo equipe: un approccio educativo che si contrappone e mescola a un approccio più terapeutico (vista anche la maggiore eterogeneità del gruppo di operatori formati). Nel tempo si è arrivati a considerare come necessario un approccio il più possibile integrato, basato cioè sulla compresenza degli approcci, educativo e psico-sociale, ma modellato sopra le caratteristiche dell’utenza.

Si ritiene per esempio funzionale il caratterizzare l’approccio terapeutico maggiormente in senso educativo quanto più l’utente sembri necessitare di “struttura” interna e regole, cosa che avviene di solito in una fase più precoce della vita. Si parla quindi di un approccio che mantiene delle caratteristiche “rieducative” tanto più l’utente sia giovane e aperto a questo tipo di intervento; con l’avanzare dell’età si tende a prediligere un approccio che punti a rielaborare in senso psicosociale la storia e i vissuti del paziente, dando per scontata l’acquisizione pregressa di una serie di norme e regole personali difficilmente “attaccabile” dal lavoro fatto in struttura.

Lavorare con un approccio integrato comporta la capacità di stare in posizioni di complessità e non-conoscenza anche protratte nel tempo, tentando di considerare le problematiche contingenti a partire da più punti di vista. Il nucleo “caldo” della questione rimane in ogni caso trasversale alle differenze di approccio clinico: si lavora, tramite approcci diversi, “per fare emergere la soggettività dell’individuo intesa come capacità di riconoscere e valutare i propri bisogni, di distinguere la propria volontà da quella degli altri, di affermarsi come soggetto che apprende ad autoregolarsi facendo leva sulle proprie risorse, che si individua rispetto alle figure di attaccamento dall’indifferenziazione dei legami familiari nel rispetto dei confini personali e della chiarezza dei ruoli”.

A questo si collega la questione della personalizzazione dell’intervento: quanto cioè sia personalizzabile l’intervento di cura, immaginando di poterlo posizionare all’interno di un continuum teorico che abbia come estremi un intervento totalmente standardizzato (“militarizzato”) e un intervento invece basato totalmente sulla particolarizzazione del lavoro.

Da una parte si lavora sul rendere il percorso terapeutico totalmente repellente a tentativi da parte degli utenti di costruirselo “ad personam”, tentando in questo modo di favorire l’uguaglianza sociale e la democraticità dei diritti e dei doveri all’interno della struttura. Dall’altra si lavora invece sul rendere personale e unico il percorso dei singoli individui, valorizzandone le differenze, contemporaneamente però rischiando di creare malumori tra gli utenti (alimentando possibili vissuti paranoidi o l’idea che agli occhi del gruppo équipe esistano “figli e figliastri”).

La scelta della posizione in cui collocarsi risulta ardua e plausibilmente uno dei motivi fondanti di un successo o di un insuccesso di un percorso di trattamento.

Gli articoli pubblicati all’interno del sito sopra-citato, rispondono a questo quesito proponendo un modello di intervento che metta insieme entrambe le tendenze. Il motivo di un scelta di questo tipo nasce dall’esperienza soggettiva degli autori degli articoli, secondo i quali gli utenti risponderebbero molto bene all’introduzione di elementi differenzianti un programma dall’altro nel caso in cui riescano a ricondurre questa differenza all’adozione di un criterio “dotato di senso piuttosto che a casualità, arbitrio, ingiustizia o incertezza da parte degli operatori”. L’idea è figlia del tentativo di creare in struttura un clima di trasparenza decisionale e metodologica da parte dell’equipe: gli autori sostengono che gli utenti sappiano ben valutare quanto le singole differenze reciproche possano solo momentaneamente risultare penalizzanti per alcuni di loro, per poi risultare in un successivo vantaggio per tutti.

Per chi fosse interessato a queste tematiche (psichiatria residenziale, comunità terapeutiche, prassi di comunità e lavoro degli operatori), consigliamo questa rubrica (da cui questo articolo è tratto), sul blog Psicologia Fenomenologica.

Fondamentale anche questo master (interamente visibile in rete) organizzato sempre da Il Porto.

Fonti: http://www.terapiadicomunita.org/

26 Maggio 2021

PTSD E SPAZIO PERIPERSONALE: DA UN ARTICOLO DI DANIELA RABELLINO ET AL.

di Raffaele Avico

In questo articolo di Daniela Rabellino, pubblicato insieme al gruppo di lavoro di Ruth Lanius, definisce e compie molteplici osservazioni a proposito del concetto di “spazio peripersonale”.

Lo spazio peripersonale definisce uno spazio “percepito” intorno al corpo come particolarmente saliente e oggetto di attenzione peculiare da parte di un individuo, con funzione sia “fattuale” (nello spazio intorno a me eseguo compiti e trasformo la realtà), sia difensiva (nello spazio intorno a me sono presenti “sensori di prossimità” che mi consentono di percepire minacce, vicinanze più o meno gradite, segnali di pericolo).

Il gruppo di lavoro mette in connessione questo concetto con differenti aspetti di psicopatologia, dopo averne dettagliato i correlati neuroanatomici (si veda l’articolo stesso per i dettagli).

In particolare gli autori osservano che:

tramite la misurazione del “hand blink reflex” si è potuto osservare come gli individui ansiosi presentino uno spazio peripersonale più grande
alcuni studi osservarono come in individui affetti da fobia, lo spazio peripersonale fosse più grande: da qui l’ipotesi che alcuni disturbi come la claustrofobia fossero procurati dalla necessità di difendere uno spazio peripersonale più ampio; la valutazione dell’elemento presente nello spazio peripersonale sembra inoltre giocare un ruolo fondamentale nella rappresentazione di tale spazio (ad es., uno studio con soggetti aracnofobici osservò come lo spazio peripersonale diventasse più grande in presenza di ragni ma non all’avvicinarsi di farfalle)
alcuni studi osservarono che in determinati disturbi lo spazio peripersonale fosse autovalutato o misurato di dimensioni anomale (molto ristrette nell’autismo, di grandezze variabili per la schizofrenia -come a conferma dell’estremo coinvolgimento della dimensione corporea e in questo caso peri-corporea dei disturbi psicotici “puri”)

Per quanto riguarda il trauma e il PTSD, questo studio rappresenta il primo approfondimento sulla correlazione esistente tra dimensione dello spazio peripersonale, e la presenza di uno stato post-traumatico.

Gli individui affetti da PTSD, come sappiamo, sono individui iperestesici, con un senso acuito dallo stato di allarme protratto tipico dello stato post-traumatico, con iperarousal e risposte corporee di Attacco/fuga.

Per questo, gli autori ipotizzano la presenza di uno spazio peripersonale di dimensioni più ampie nel PTSD, che indicherebbe la necessità di creare una zona di difesa più ampia attorno al proprio corpo.

Le caratteristiche di plasticità e dinamicità di tale spazio (per un spiegazione di questi concetti si veda l’articolo) sarebbero inoltre notevolmente ridotte, con una relativa rigidità nell’interazione con l’ambiente circostante. Al contrario, i ricercatori propongono che nel PTSD con sintomi dissociativi lo spazio peripersonale si presenti con una grande variabilità di dimensioni a seconda dello stato psicologico momento per momento, con una difficoltà nella differenziazione tra il sè e l’ambiente circostante e tra il sè e l’altro.

Studi precedenti avevano rivelato inoltre, a supporto di quest’ultima ipotesi, la presenza di un PTSD con sintomi dissociativi e una differente rappresentazione corporea tramite un test costruito sulla “sindrome dell’arto fantasma”. In particolare era stato indagato quanto la presenza di un PTSD con e senza sintomi dissociativi potesse alterare la rappresentazione corporea.

Presi nel loro complesso, questi risultati vanno a costruire una quinta dimensione ipotizzata di impatto del trauma (lo spazio peripersonale appunto), con una differente modalità di percepire lo spazio intorno a sé per chi sopravviva a un trauma protratto o unico, da mettere insieme alle altre 4 dimensioni “alterate” dal trauma indagate dal gruppo di Ruth Lanius (emozioni, pensiero, tempo, corpo), come approfondimento nel fondamentale testo La cura del Sé traumatizzato qui recensito.

Daniela Rabellino lavora per il gruppo di Ruth Lanius (Canada), uno dei riferimenti mondiali per la neurobiologia e la fenomenologia del trauma e di tutto ciò che ruota intorno al macrotema “PTSD”. Qui una sua intervista:

22 Maggio 2021

CURANDO IL CORPO ABBIAMO PERSO LA TESTA: UN CONVEGNO ONLINE CON VALERIO ROSSO, MARCO CREPALDI, LUCA PROIETTI, BERNARDO PAOLI, GENNARO ROMAGNOLI

di Raffaele Avico

Si è svolto il 21 maggio 2021 un convegno online moderato da Il Foglio Psichiatrico, patrocinato dall’associazione Pre.zio.sa di Torino (con la presenza di Maria Peano), che ha visto la partecipazione di alcuni esperti di salute mentale presenti in forme diverse in Rete, intorno al tema “CURANDO IL CORPO ABBIAMO PERSO LA TESTA”, sul divario cioè creatosi in questo anno di pandemia tra l’approccio alla salute come corpo e l’approccio alla salute mentale degli individui -grande “elefante nella stanza”.

Riassumendo in breve i singoli interventi:

VALERIO ROSSO ha parlato di stile di vita, cambiamenti di abitudine e visione integrata mente/corpo per l’approccio alla salute mentale. Ritiene inoltre debba essere svolto un lavoro di misurazione e valutazione “lenta” dei dati clinici che quest’anno di pandemia ci fornirà, senza inutili sensazionalismi. Emerge come pilastro clinico il concetto di disturbo dell’adattamento (qui per approfondire)
GENNARO ROMAGNOLI ha parlato di Mindfulness e regolazione emotiva mediata da questa pratica. Ha portato molti degli argomenti che tratta nel suo blog e podcast “storico” PSINEL
LUCA PROIETTI ha tentato di chiarire l’importanza di una buona diagnosi differenziale tra disturbi d’ansia e dell’umore e, di nuovo, il disturbo dell’adattamento (qui per approfondire)
MARCO CREPALDI ha ragionato a proposito del tema “hikikomori”, osservando da una prospettiva “sociale” alcuni cambiamenti in atto già presenti prima della pandemia, problematizzando -tra le altre cose- il tema dell’impatto sulla mente degli individui dell’esposizione massiva in senso mediatico a cui siamo sottoposti quotidianamente (qui per approfondire)
BERNARDO PAOLI ha infine portato uno studio di ricerca quantitativa sulla sua esperienza di terapia a distanza nel corso della pandemia (e prima), osservando quanto il lavoro online sia una strada percorribile, sicura ed efficace (ne abbiamo scritto e parlato a fondo qui). Per approfondire il lavoro di Bernardo Paoli

Al di là dei singoli apporti personali, declinati attraverso tematiche “core” per i singoli individui, alcuni punti emersi sono stati:

il grande elefante della stanza in senso clinico, come prima accennato, è il disturbo dell’adattamento; si è parlato in questo anno di epidemia di depressione, ansia, panico, insonnia, per lo più a sproposito: in realtà la cittadinanza si è confrontata con la necessità di adattarsi a una realtà cangiante, poco prevedibile e percepita come allarmante; l’area clinica è dunque l’area della gestione della stress, del management energetico e dei disturbi post traumatici (tra cui, appunto, il disturbo dell’adattamento)
esiste la necessità -per il prossimo futuro- di migliorare tutto ciò che concerne l’”educazione scientifica”, intesa come comunicazione e divulgazione della scienza ed educazione all’utilizzo delle fonti da parte della cittadinanza, presa nel frullatore di una comunicazione sensazionalistica e impulsiva soprattutto a riguardo del Covid19
la pandemia sembra aver impresso un’accelerata a un processo che socialmente osservavamo già prima del 2020; la pressione costante a uno stile di vita omologato, standard, votato al consumo per lo più solitario, sembra essere stato sospinto agli estremi dalle limitazioni sanitarie accorse negli ultimi mesi; il fenomeno Hikikomori inteso come “assetto mentale” sembra paradigmatico: la percezione di un “dentro sicuro” contrapposto a un “esterno pericoloso” ha trovato terreno fertile negli ultimi mesi, essendosi spostata la comunicazione per lo più su piattaforme digitali, in grado come sappiamo di polarizzare gli individui, radicalizzandoli su posizioni spesso estreme. Questi aspetti di “psicologia sociale” rappresentano elementi sfumati e poco indagabili in senso quantitativo, pur essendo probabilmente il vero elemento centrale che meriterebbe una seria analisi: il rischio sembra essere in fin dei conti la degradazione delle forme più virtuose di relazione sociale. Ci si dovrebbe inoltre interrogare sul potere intossicante dei Social Media, presi nella loro totalità.

L’incontro è visibile qui:

13 Maggio 2021

CURANDO IL CORPO ABBIAMO PERSO LA TESTA: UN CONVEGNO GRATUITO ONLINE (21 MAGGIO)

di Raffaele Avico

Qui sopra il programma. Il convegno sarà trasmesso in streaming sui canali social dei relatori, venerdì 21 maggio 2021 alle 19:00.

Buona visione!

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA. Qui invece l’area membri/Patreon per sostenere il blog, in cambio di contenuti dedicati (4€/mese)

1 Aprile 2021

TRAUMA E DISSOCIAZIONE IN ETÁ EVOLUTIVA: (VIDEO)INTERVISTA AD ANNALISA DI LUCA

di Raffaele Avico

In questa intervista con Annalisa di Luca (psicologa psicoterapeuta AISTED, ESTD – Milano), vengono toccati alcuni punti inerenti il lavoro con il trauma nell’età evolutiva.

Annalisa ha una formazione sistemica e lavora da anni usando un approccio trauma-informed; in questa intervista le abbiamo posto 3 domande sintetiche, incentrate sul suo lavoro quotidiano con utenti compresi tra i 6 e i 18 anni.

Le domande sono:

qual è la tua definizione di trauma e la tua idea di dissociazione?
come lavori con il trauma e quali sono le tue migliori prassi cliniche?
qual è il riferimento per te centrale nel lavoro clinico, o la teoria a cui più ti ispiri?

Qui l’intervista:

Per quanto riguarda i testi consigliati (per chi sia interessato ad approfondire il tema trauma in età evolutiva):

Sandra Baita, Puzzles (qui il link ad Amazon)
Entrare in terapia di Cirillo, Selvini e Sorrentino (qui il link ad Amazon)

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA

7 Marzo 2021

VIDEOINTERVISTA A CATERINA BOSSA: LAVORARE CON IL TRAUMA

di Raffaele Avico

Con questa intervista a Caterina Bossa (link alla biografia) proseguiamo la serie di video brevi a tema trauma e dissociazione per Il Foglio Psichiatrico.

La precedente intervista era con Costanzo Frau (per ora solo accessibile tramite area Patreon –area che verrà prossimamente ri-progettata con differenti costi e altre modalità di abbonamento).

Le domande che vengono fatte agli intervistati nell’ambito di questa serie sono 3:

qual è la tua definizione di trauma e la tua idea di dissociazione?
come lavori con il trauma e quali sono le tue migliori prassi cliniche?
qual è il riferimento per te centrale nel lavoro clinico, o la teoria a cui più ti ispiri?

L’obiettivo è approfondire la natura teorica del concetto “trauma”, e osservare da vicino il lavoro di una persona esperta sul tema.

Qui il video (di libera fruizione):

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA

25 Febbraio 2021

“SHARED LIVES” NEL REGNO UNITO: FORME DI PSICHIATRIA D’AVANGUARDIA

di Raffaele Avico

The Guardian ha definito il progetto Shared Lives, presente su tutto il territorio del Regno Unito, come una delle 10 pratiche da adottare in futuro per cambiare il mondo in meglio.

Il progetto conta qualcosa come 12000 persone coinvolte, in altrettante famiglie. Consiste in una forma di accoglienza famigliare -pagata- rivolta a persone con difficoltà di varia natura, dalla malattia mentale alla disabilità psichica, ed è usufruito anche da persone anziane.

L’idea è che all’interno di famiglie che si rendano disponibili in termini di tempo e spazio (per esempio offendo una camera vuota di casa propria), vengano inseriti ospiti che trascorreranno un tempo definito all’interno di un ambiente accogliente e differente dalle normali strutture di accoglienza presenti sul territorio.

Negli ultimi 20 anni progetti di questo tipo sono nati in molti paesi europei (partendo dalla cittadina di Geel in Belgio, poi in Francia e Germania) arrivando anche in Italia nella forma del piemontese IESA.

Shared Lives è una delle risposte offerte dalla sharing economy. Dove mancano le risorse, si organizzano forme di mutuo aiuto, a volte dando vita a servizi che rappresentano balzi in avanti in termini di pratiche sociali. Come succede anche per il nostrano IESA (attivo sul territorio piemontese da fine anni ’90), si tratta di produrre un’alternativa valida alla pratica del ricovero cronico e della lungodegenza in strutture protette. Le strutture, inoltre, sono genericamente estremamente dispendiose sia quando vi si acceda come privati (con rette che arrivano ai 6000€ al mese) che in termini di costi statali (la retta rimane uguale, ma viene pagata dall’Asl).

Progetti come Shared Lives riducono di molto i costi statali legati all’amministrazione clinica di pazienti con problematiche croniche, contemporaneamente facendo un atto di profonda intelligenza sociale. Immaginiamo per esempio il caso di un ragazzo con problematiche psichiche ospitato da una donna sola, come in questo breve video inglese. Come si osserva nel video, la “vita condivisa”, in questo caso, prosegue da 20 anni, con vantaggi reciproci per entrambi.

Nel video è posta anche la questione della “purezza” dell’intento della signora ospitante, che di fatto riceve settimanalmente dai 200£ ai 400£ per la gestione dell’ospite.

Su questo punto anche in Italia ci si imbatte in pareri contrari, che interpretano l’atto di ospitare come un gesto fatto esclusivamente a fini economici. L’esperienza dei nostri operatori IESA, di fatto, ha osservato il contrario, con convivenze armoniche che trascendono dalle mere questioni di denaro. Il fatto che il servizio venga pagato, è un normale incentivo ad attivare la presa in carico e a riconoscerne il valore, a vantaggio della famiglia, dell’ospitato e anche della struttura sanitaria in sé, enormemente sgravata dal punto di vista economico (un ospite IESA costa allo Stato qualcosa in più di 1000 euro, quando se lo stesso fosse residente in una struttura protetta, la sua permanenza potrebbe arrivare a costare anche 100/150€ al giorno).

I NUMERI NEL REGNO UNITO

The Guardian ha quindi eletto Shared Lives e il modello di inserimento “famigliare”, ottima pratica clinica che in futuro potrebbe allargarsi e diventare un modello ricorrente e diffuso.

Nel Regno Unito si conta, per il continente europeo, il maggior successo di questo modello, con 12.000 casi attivi e un incremento del 27% di casi negli ultimi due anni (secondo il report del 2016) e un taglio del 4% di casi inseriti in strutture protette. L’obiettivo, stando a questo report, è di raddoppiare la dimensione di Shared Lives nel giro di pochi anni, estendendo la pratica anche ai casi di persone anziane sole che preferiscano evitare l’inserimento all’interno di strutture chiuse.

Il servizio, sul territorio del Regno Unito, prevede l’inserimento di persone con problematiche diverse, compresa la macro-categoria dei disturbi dell’apprendimento (entro questa categoria il maggior numero di casi inseriti), la demenza e ovviamente la malattia mentale. Il progetto, alla cui guida c’è Alex Fox (qui il suo blog), nel caso -probabile- di un’espansione avente lo stesso tenore di crescita, permetterà di “salvare” una cifra equivalente a mezzo miliardo di sterline sul territorio del Regno Unito, nel giro di 4 anni.

NUOVE FORME DI INSERIMENTO

Tornando al territorio italiano e al citato progetto IESA, il mantenimento di un ospite all’interno di una famiglia ospitante costa allo Stato fino ai 1050€ al mese, con un risparmio di migliaia di euro al mese.

Queste nuove forme di politica sanitaria, quando possibili, rappresentano esperimenti di avanguardia in termini di de-isituzionalizzazione del paziente, non più costretto a forme nascoste di segregazione e lungodegenza, sia nel caso della malattia mentale che nei casi di disabilità psichica o legata all’età. Oltre a essere buona pratica clinica (si offre alla persona una reale possibilità di ricollocamento e un ambiente meno medicalizzato e freddo), presenta indiscussi vantaggi in termini economici, nell’ottica di creare migliori servizi usando le risorse del territorio, con costi minori.

Abbiamo altrove già scritto su questo tipo di reinserimento di pazienti psichiatrici.

Qui i link agli altri articoli: