Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in psichiatria e psicoterapia

TUTTO SU “IL LIBRO ROSSO” DI JUNG – intervista a Gabriele Ramonda

di POPMed

Abbiamo chiesto a Gabriele Ramonda, uno psicoterapeuta a formazione psicoanalitica, un commento sul bellissimo lavoro di Jung “Il Libro Rosso”.

Gabriele fa parte anche del gruppo SIMEPSI, e ha in questa intervista prodotto alcune connessioni tra il Libro Rosso e i lavori di ricerca di Stanislav Grof, introducendo il tema “psichedelia”.

Come apprendiamo dalle sua parole, il Libro Rosso è un’opera che Jung scrisse (e disegnò) prima di tutto per sé, a seguito di un periodo profondamente disturbante della sua vita (che oggi probabilmente chiameremmo “episodio psicotico”), e sugli strascichi che quel periodo lasciò nella sua vita.

Come vedremo, il Libro Rosso risulta da un lavoro di re-impasto di quaderni di appunti precedenti, chiamati i “Libri neri” (esiste un cofanetto in inglese che si può acquistare qui).

Avevamo parlato in precedenza dello junghismo con Andrea Graglia, sempre su POPMed.

Questa volta abbiamo chiesto a Gabriele (che sul Libro Rosso ha scritto al sua tesi di laurea magistrale) di chiarire alcuni punti a riguardo dell’importanza che questo lavoro ebbe per la vita di Jung e come la teoria che in seguito Jung avrebbe sistematizzato ebbe a esserne influenzata e “contaminata”.

Il valore letterario del Libro Rosso si accompagna al suo valore artistico. Jung ne disegnò molte parti: la versione “grande” del libro (quella con le immagini), è costellata di disegni bellissimi: qui se ne trovano alcuni.

Buon ascolto (->qui)!

Qui le altre interviste presenti su questo blog

Il PTSD di Frodo Baggins

di Raffaele Avico

Gli eventi traumatici -nelle diverse forme in cui questi si presentano alla nostra vita- lasciano un’eredità nella mente e nel corpo di chi li vive.

Ne Il Signore degli anelli Tolkien scrive, a proposito del trauma vissuto da Frodo durante il suo viaggio:

“Finalmente il viso degli hobbit era rivolto verso casa. Erano impazienti di riveder la Contea; ma sulle prime cavalcarono solo lentamente, perché Frodo aveva dato segni di disagio. Giunti al Guado del Bruinen si era fermato, e sembrava restio ad avventurarsi in mezzo al fiume; e si accorsero che per un po’ i suoi occhi non vedevano né loro né le cose che lo circondavano. Era rimasto in silenzio tutta la giornata. Era il sei di ottobre.

“Soffri, Frodo?” disse Gandalf dolcemente mentre gli cavalcava a fianco.

“Be’, sì,” disse Frodo. “È la spalla. La ferita mi fa male, e il ricordo della tenebra pesa su di me. Oggi fa un anno.”

“Ahimè! ci sono ferite che non guariscono mai del tutto,” disse Gandalf.

“Temo che sia il mio caso,” disse Frodo. “Non c’è vero ritorno. Anche se rientro nella Contea, non mi sembrerà la stessa; perché io non sono più lo stesso. Sono ferito da pugnale, da aculeo e da dente, e da un lungo fardello. Dove troverò riposo?”

Gandalf non rispose.”

Non c’è un vero ritorno alla forma originaria, quella pre-traumatica: questo vuole farci intendere Tolkien -che scrive di sè stesso pensando alla prima guerra mondiale, a cui era sopravvissuto.
Il trauma ricade sul corpo e altera la forma del nostro tempo, creando un prima e un dopo, deforma inoltre la nostra coscienza increspandola, altre volte bucandola, altre volte ancora frammentandola.

Nel corso del suo viaggio, Frodo viene ferito in diverse occasioni: lungo il percorso che lo conduce a Mordor, viene prima pugnalato dal Re Stregone, poi dal signore dei Nazgul, tradito da Gollum, “seviziato” e punto dal ragno Aragne: sperimenta un livello di abuso fisico talmente estremo che al ritorno, dopo aver liberato la Contea e riportato l’”antico ordine”, è  costretto a lasciare la contea stessa e a imbarcarsi ai Grigi Approdi per “curarsi”.

Diversi lavori hanno esplorato il tema PTSD in relazione al viaggio di Frodo.

In Italia uno dei più esperti in tema Tolkien, è Paolo Nardi, che nutre un seguito canale youtube a tema Signore degli anelli e universo Tolkien.

In questo video, parla di Frodo e del suo PTSD, spiegandoci come lo stesso Tolkien, come prima accennato, avesse partecipato alla battaglia della Somme, una carneficina che con tutta probabilità sembrò traumatizzare l‘autore, spigendolo a costruire, da lì, un “universo simbolico” in grado -se vogliamo seguire questa lettura- di aiutarlo a digerire psichicamente i ricordi della prima guerra mondiale.

Non è d’altronde anomalo pensare che subìre uno o più traumi possa portare l’individuo sopravvissuto alla creazione di una sorta di “mondo”, di narrazione riparativa.

Chi lavora con traumatizzati gravi, sa che spesso i pazienti “rivestono” la loro frammentazione di una narrazione articolata, una sorta di pseudo-delirio in grado di giustificare “narrativamente” la frammentazione stessa. I pazienti con DID vero (non simulato) quindi con amnesie e slittamenti di personalità, producono narrazioni convincenti a riguardo di “parti” di sé, che chiamano “alter”, ognuno con una funzione diversa, entro una sorta di sistema/condominio.
Esiste dunque una parte protettiva, una o più parti identificate come “persecutori”, delle parti bambine, a volte una parte “terapeutica”, etc., con infinite variazioni sul tema a seconda della storia individuale, il che però ci fa pensare -di nuovo- a un tentativo della mente di produrre una narrazione coerente che risolva o aiuti a contenere gli effetti post-traumatici, costruendo “storie”.
Il delirio psicotico è spesso definito come una costruzione fantastica in grado di spiegare al soggetto la turbolenza del suo mondo emotivo in frantumi, o in grado di giustificare o spiegare l’irruzione di elementi “non simbolizzabili”.

Se vogliamo procedere con questa chiave di lettura del vissuto post-traumatico, possiamo giudicare l’opera di Tolkien come una costruzione iper-articolata in grado di aiutare l’autore nella rielaborazione del suo trauma: come leggiamo qui, è possibile che Tolkien abbia inserito nel racconto dei riferimenti espliciti a ricordi di guerra (per esempio le morte paludi, con i fantasmi/cadaveri visibili sotto il livello dell’acqua). Troviamo su questo aspetto un approfondimento dell’Associazione italiana di studi tolkeniani, qui.

Il Libro Rosso di Jung può essere riletto come un tentativo di articolare narrativamente una frammentazione post-traumatica, l’emergere di elementi emotivi “grezzi” e non simbolizzabili che -come sappiamo- colpì Jung in prossimità della guerra mondiale.

Se andiamo alla letteratura scientifica:

  1. uno dei riferimenti più espliciti al PTSD di Frodo, lo troviamo in questo articolo: The Posttraumatic Stress Disorder of Frodo Baggins, pubblicato su una rivista per tolkieniani

L’articolo scritto da Bruce Leonard e pubblicato su una rivista per nerd della saga di Tolkien, ci permette di rileggere molti degli avvenimenti vissuti da Frodo durante il suo viaggio, alla luce delle categorie diagnostiche del PTSD, dall’iperattivazione nel ptsd non dissociativo, ai momenti di numbing e “scollamento” dissociativo del ptsd dissociativo (si veda questo un approfondimento sui due sottotipi del PTSD, con e senza sintomi dissociativi).

L’autore si spinge a paragonare il peregrinare di Frodo, il suo viaggio, all’iter di un sopravvisuto all’olocausto, tracciando molti degli avvenimenti accaduti allo hobbit, progressivamente formulando una sorta di “diagnosi”. Come ci ricorda Paolo Nardi nel video prima citato, il Signore degli Anelli resta un romanzo di guerra, incentrato sulle vicende relative a una guerra “totale”, cosa che -Nardi sottolinea- non può non interrogarci su quanto lo stesso Tolkien si riferisse alla sua esperienza persona, come prima accennato.

Indicativo anche il riferimento puntuale di Frodo alla dimensione temporale, alla data precisa relativa all’evento traumatico (“oggi fa un anno”), elemento tipico -il ricordo traumatico si inscrive nel flusso del ricordo in modo puntuale, non diffuso: se ne ricorda la data precisa e la ricorrenza anno dopo anno, come se da quel punto nel tempo fosse nato un filone narrativo, una “storia”- la storia del post-trauma, appunto.

Sono frequenti i momenti di scollamento di Frodo dal momento presente, come assorbito dai flashback post-traumatici, così come gli “evitamenti”, le amnesie e in fase di chiusura del libro, i riferimenti a una sorta di “frattura della personalità” di Frodo (Frodo dichiara il suo dolore, e augura a Sam una lunga vita, di pace nella Contea, dove quest’ultimo si ristabilirà; il passaggio è questo: “You cannot be always torn in two. You will have to be one and whole, for many years. You have so much to enjoy and to be, and to do”). Il riferimento a una spaccatura interna non può non farci pensare alla dissociazione strutturale della personalità descritta da Onno Van Der Hart, alla parti che “continuano” e alle parti che si “congelano “ al momento del trauma.

Per approfondire ulteriormente, si veda questo già citato approfondimento dell’Associazione italiana di studi tolkeniani.

PS per chi volesse, qui scaricabile un riassunto fatto da AI sull’articolo di Bruce Leonard

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NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

I disturbi psicopatologici in epoca perinatale: una panoramica completa

di Maria Valillo

1. Introduzione: Epoca Perinatale come Turning Point

La gravidanza si configura psicologicamente come un momento evolutivo essenziale, un vero e proprio “turning point” nello sviluppo dell’identità della donna, (Ammanniti, 1992)

Malgrado la gravidanza e il periodo successivo alla nascita non possono essere ridotti a un’esperienza uniforme e sebbene sia improprio divulgare un profilo universale dell’esperienza psicologica in questa fase, è evidente che ogni sforzo compiuto per migliorare la salute mentale delle madri rappresenti un contributo fondamentale per le generazioni future (Grussu, P., & Bramante, A. (2016)

L’eziopatogenesi della psicopatologia dei disturbi psicopatologici perinatali ha natura multifattoriale e si basa su un delicato equilibrio tra dinamiche biologiche, temperamentali, relazionali e sociali.

La gravidanza in quanto esperienza trasformativa profonda modifica radicalmente la realtà interna sia quella esterna della madre. Questo processo di riorganizzazione identitaria è accompagnato da significativi cambiamenti biologici e psicologici che trasformano le rappresentazioni mentali che la donna ha di se stessa e del nascituro. Entro un range di normalità, la componente ansiosa possiede persino  significato adattivo specifico: serve infatti ad attivare e preparare la donna all’evento del parto e al successivo accudimento nel periodo post-natale; tuttavia, questo equilibrio può incrinarsi, dando luogo a diverse manifestazioni psicopatologiche che possono esordire per la prima volta proprio in questo lasso di tempo, oppure configurarsi come la ricaduta di una condizione preesistente. Per tale motivo, risulta imprescindibile effettuare un’accurata anamnesi psichiatrica, sia personale sia familiare. Le ricerche scientifiche evidenziano come il principale fattore predittivo per l’insorgenza di un disturbo perinatale sia proprio la storia clinica (personale o familiare) di patologia psichiatrica generale o specifica dell’epoca perinatale, a cui si aggiunge, come ulteriore indicatore di rischio, la precedente sofferenza da sindrome premestruale o da disturbo disforico premestruale.

A livello statistico, la letteratura concorda sul fatto che i disturbi d’ansia e i disturbi dell’umore siano le condizioni psicopatologiche di più frequente riscontro in epoca perinatale, all’interno di una classificazione più ampia che include anche i disturbi del comportamento alimentare, i disturbi di personalità, l’abuso di sostanze e la psicosi puerperale.

2. I Disturbi dell’Umore: Dal Maternity Blues alla Depressione Perinatale

Il Maternity Blues

Il quadro clinico più lieve e transitorio è rappresentato dal Maternity Blues (o Baby Blues).

Questa condizione non possiede una distinta collocazione diagnostica all’interno del DSM-5 o dell’ICD-10, e la natura sfumata delle sue variabili cliniche rende complessa la strutturazione di scale di rilevazione che siano ampiamente riconosciute come valide e attendibili (fatta eccezione per la scala Maternity Blues di Gath e Kennerly del 1989, composta da 28 item).

Il Maternity Blues può essere definito come un periodo caratterizzato da forti oscillazioni e improvvisi cambiamenti del tono dell’umore, accompagnato da lievi sintomi di tipo depressivo e da una sproporzionata reattività emozionale. Sorge generalmente tra il 3° e il 15° giorno successivo al parto e tende a risolversi in modo del tutto spontaneo. In termini clinici e diagnostici, è fondamentale differenziare con precisione il Maternity Blues dalla depressione post-natale vera e propria. Poiché i sintomi compaiono spesso in concomitanza temporale con la dimissione della paziente dall’ospedale, è compito degli operatori informarla della possibile comparsa fisiologica di tali manifestazioni. Sotto il profilo biologico, la ricerca ha evidenziato che molte donne che sperimentano il Maternity Blues presentano elevati livelli di cortisolo al mattino e hanno sofferto, in passato, di sindrome premestruale.

La Depressione Perinatale

Quando i sintomi persistono o si presentano in forma più severa si entra nell’ambito della depressione perinatale. Si parla propriamente di depressione perinatale quando la sintomatologia esordisce nel corso della gravidanza oppure entro i 12 mesi successivi al parto. Si tratta di un fenomeno di grande rilevanza epidemiologica: nei primi mesi successivi alla nascita di un bambino, l’incidenza di nuovi casi di depressione risulta essere tripla rispetto a qualsiasi altro momento della vita femminile.

Le manifestazioni cliniche del disturbo si declinano su più livelli: cognitivo, affettivo, neurodegenerativo e comportamentale. I vissuti delle pazienti fanno emergere una profonda mancanza di speranza per il futuro e un senso di perdita di controllo sugli eventi quotidiani che può rivelarsi fortemente invalidante. Inoltre, il disturbo può essere celato o assumere plurime configurazioni a seconda della specifica esperienza negativa che la madre sta attraversando in quel preciso momento del post-partum.

Conseguenze e Impatto sul Bambino

La depressione perinatale non colpisce soltanto la madre, ma ha ripercussioni significative sul neonato e sul sistema delle cure. I figli di madri che hanno sofferto di depressione durante la gestazione manifestano, nell’immediato post-parto, una maggiore irritabilità, minori espressioni facciali e una ridotta attività attentiva e neurocomportamentale. Sul piano pratico, le pazienti con depressione post-natale tendono a mancare maggiormente alle visite pediatriche di controllo e mostrano, di contro, un maggior ricorso ai servizi di pronto soccorso. Infine, se la depressione post-natale si protrae per lungo tempo senza interventi adeguati, può causare un limitato sviluppo delle competenze cognitive del bambino.

Screening, Prevenzione e Trattamento della Depressione

Per intercettare precocemente il disagio sono disponibili specifici strumenti di screening:

  • EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale): Utilizzata nel post-parto (e denominata Edinburgh Depression Scale se somministrata in gravidanza), è composta da 10 item focalizzati sugli ultimi 7 giorni. Indaga aree cruciali quali la capacità di ridere, l’approccio positivo verso gli eventi, i sentimenti immotivati di colpa, ansia, paura o panico, il sentirsi sopraffatte, i disturbi del sommo legati all’infelicità, la tristezza, il pianto e i pensieri di autolesionismo.
  • Zung Self-Rating Depression Scale (Zung SDS): Composta da 20 item, viene impiegata insieme ad altri strumenti diagnostici mutuati dalle diverse fasi del ciclo di vita.

Una valutazione attenta è l’unico modo per differenziare la depressione perinatale sia dalle patologie fisiche o psichiatriche concomitanti, sia dalla fase transitoria del Maternity Blues.

Sul fronte della prevenzione, emerge un divario tra l’Italia e l’estero. In molti paesi stranieri, i corsi preparto (sia pubblici sia privati) integrano stabilmente la figura dello psicoterapeuta per offrire spazi di confronto sui vissuti emotivi legati al passaggio alla genitorialità, confermando l’importanza dell’intervento precoce fin dal concepimento. In Italia, invece, tali corsi rimangono ancora sbilanciati sugli aspetti medici della gestazione e del parto; un potenziamento dei contenuti emotivi sarebbe invece auspicabile per abbattere lo stigma associato agli stati d’animo negativi in questa fase.

Laddove il disturbo sia conclamato, le evidenze scientifiche dimostrano che la strategia terapeutica migliore consiste nel combinare la farmacoterapia con la psicoterapia. Tra i diversi approcci psicoterapeutici, i modelli cognitivo-comportamentale e interpersonale risultano i più efficaci. In particolare, la psicoterapia interpersonale (ispirata alla teoria dell’attaccamento di Bowlby e basata sul modello bio-psicosociale di Sullivan) si rivela particolarmente adatta.

Nell’ambito dell’approccio cognitivo-comportamentale, un pilastro è l’utilizzo del modello ABC (Antecedent, Belief, Consequence), in cui si analizza lo stimolo problematico (A), il pensiero o la convinzione con cui il paziente lo valuta (B) e l’emozione o il comportamento che ne consegue (C). Un esempio tipico è la madre che prende in braccio il figlio che piange (A), pensa di essere un’incapace poiché non riesce a calmarlo (B) e, sopraffatta da ansia e tristezza, si isola a piangere in bagno (C). Lo strumento d’elezione in questo senso è la compilazione di un diario giornaliero degli ABC. (Grussu, P., & Bramante, A. (2016)

3. I Disturbi d’Ansia in Epoca Perinatale

Sebbene storicamente meno indagati rispetto alla depressione, i disturbi della sfera ansiosa sono divenuti oggetto di studio sistematico solo in tempi recenti. L’ansia perinatale può manifestarsi lungo tutto l’arco temporale che va dall’inizio della gestazione fino al primo anno di vita del bambino, e include costrutti eterogenei come l’ansia di tratto, l’ansia di stato e i cosiddetti worries (preoccupazioni). Attualmente, la ricerca sconta ancora la mancanza di strumenti di valutazione ad hoc pienamente supportati da solide evidenze empiriche.

Principali Manifestazioni Cliniche dell’Ansia Perinatale

  1. Disturbo d’Ansia Generalizzato (GAD): Si caratterizza per timori, ansie e preoccupazioni eccessive incentrate prevalentemente sullo stato gestazionale e sulla salute e accudimento del bambino. I principali fattori predittivi includono una storia passata di GAD, traumi o abusi subiti nell’infanzia ed eventi di vita particolarmente stressanti.
  2. Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC): In epoca perinatale si presenta frequentemente in comorbilità con il disturbo depressivo maggiore. Durante la gravidanza, le ossessioni più comuni tendono a riguardare la contaminazione, con conseguenti rituali e compulsioni legati all’ordine e alla pulizia. Nel post-parto, invece, diventano preponderanti e fortemente angoscianti le ossessioni incentrate sulla paura di fare del male al bambino in modo incidentale.
  3. Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD): In questo contesto, il PTSD si declina quasi sempre in riferimento al trauma associato all’esperienza stessa del parto. Per lungo tempo questa condizione è stata confusa e sovrapposta a un quadro di depressione post-partum; tuttavia, una delle ripercussioni più specifiche di un parto vissuto come traumatico è il distacco emotivo e relazionale dal proprio bambino, in quanto la figura del neonato viene inevitabilmente associata al momento del trauma.
  4. Tocofobia (Paura del parto): La paura del parto è un vissuto comune, ma può raggiungere livelli patologici e debilitanti. Nonostante la sua rilevanza, il DSM-5 non contiene un riferimento specifico per la tocofobia, che viene classificata implicitamente tra le fobie specifiche o nei disturbi d’ansia NAS. Spesso si associa alla richiesta tassativa da parte della donna di ricorrere al taglio cesareo. L’origine della tocofobia è multifattoriale e può derivare dalla paura del dolore, da precedenti esperienze ostetriche negative, dalla paura di essere incapace di dare la vita o dalla riattualizzazione di traumi passati legati alla perdita di controllo e all’impotenza. Si divide in primaria (se esordisce ben prima della gravidanza, es. in adolescenza, talvolta legata ad abusi precoci o a traumi tramandati intergenerazionalmente), secondaria (conseguente a un parto precedente difficile) o secondaria alla depressione in gravidanza. La tocofobia può comportare l’evitamento della gravidanza, iperemesi gravidica, depressione e un aumento del cortisolo che altera la produzione di ossitocina, rallentando o interrompendo il travaglio e aumentando la percezione del dolore.

Andamento Temporale e Comorbilità

Le ricerche evidenziano che i sintomi ansiosi si presentano in forte comorbilità con la sintomatologia depressiva (in circa il 50% dei casi). Gli studi dimostrano che la sintomatologia ansiosa è spesso più intensa e diffusa durante la gravidanza rispetto al post-parto, registrando picchi significativi nel primo e nel terzo trimestre a causa delle specifiche sfide psicofisiche dell’inizio e della fine della gestazione. Nel post-parto, l’ansia di stato tende a rimanere elevata nei primissimi giorni a causa dell’attivazione legata alla nascita, per poi decrescere significativamente a partire dal primo mese. Le traiettorie di questi sintomi dipendono sia dalle vulnerabilità predisponenti della donna, sia dall’occorrenza di fattori scatenanti.

Ansie Specifiche e Fattori di Rischio

Esistono ansie specifiche della maternità, come la paura della morte in culla (SIDS), che può spingere a un’estenuante e patologica sorveglianza notturna, o le fobie per il sangue, le iniezioni o l’amniocentesi. Durante l’assessment è cruciale scindere le paure relative alla salute del bambino da quelle relative alla madre, prestando attenzione alle ansie legate all’acquisizione del ruolo genitoriale (paura di essere incompetente, aspettative negative). Evidenze recenti dimostrano che l’ansia specifica della gravidanza (Pregnancy Specific Anxiety – PSA) è un predittore neuroendocrino di complicazioni al parto, alterazioni gestazionali e problematiche nello sviluppo e nel temperamento del neonato nel primo anno di vita più potente rispetto alla comune ansia di stato o di tratto.

I fattori di rischio per l’ansia perinatale includono vulnerabilità personale, fattori ormonali e biologici, eventi scatenanti, fattori socio-culturali, di mantenimento e predittori relazionali e clinico-ostetrici (come gravidanze a rischio, multiparità, nascita prematura o esperienze stressanti precoci).

Effetti dell’Ansia sul Feto e sul Bambino

L’ansia di tratto in gravidanza incrementa sensibilmente il rischio di sviluppare una depressione post-partum. Sul piano biologico, l’ansia materna provoca una disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) della madre. L’elevata concentrazione di cortisolo danneggia l’ambiente fetale poiché l’ansia induce una down-regulation dell’enzima placenta-specifico 11beta-idrossisteroide deidrogenasi, alterando la funzionalità della placenta che non riesce più a inattivare il cortisolo.

Questo eccesso di glucocorticoidi comporta problemi comportamentali nei primi anni di vita del bambino, difficoltà di autoregolazione, problematiche psicosomatiche (coliche, rifiuto del cibo), temperamento difficile e un’elevata reattività ambientale (pianto a stimoli inaspettati). Gli studi confermano che l’ansia prenatale aumenta la probabilità che i figli sviluppino disturbi emotivi, comportamentali e ADHD in un’età compresa tra i 4 e i 7 anni, e mostrino risposte biologiche alterate allo stress (es. livelli elevati di cortisolo nella procedura della still-face a 7 mesi). Inoltre, nel post-parto, l’elevata ansia materna può tradursi in atteggiamenti intrusivi e in una spiccata difficoltà a sintonizzarsi affettivamente con gli stati emotivi del figlio.

Strumenti di Valutazione e Interventi per l’Ansia

Per l’assessment dell’ansia perinatale si ricorre a strumenti sia unidimensionali sia multidimensionali:

  • GAD-2 e GAD-7: Le linee guida raccomandano l’uso del GAD-2 ad ogni primo incontro e nel primo post-parto; in alcuni casi si procede con la somministrazione del GAD-7.
  • STAI (State-Trait Anxiety Inventory): 40 item utili a separare l’ansia transitoria (stato) da quella stabile (tratto).
  • PSWQ (Penn State Worry Questionnaire): Misura la componente cognitiva dell’ansia (il worry), pur non essendo specifico per questa fase.
  • Strumenti Multidimensionali ed Equiparati: L’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), il General Health Questionnaire (GHQ) e la Symptoms Checklist-90-Revised (SCL-R 90). Anche all’interno dell’EPDS, gli item 3, 4 e 5 esplorano la componente ansiosa (colpa, ansia e panico immotivati).
  • Strumenti Specifici per l’Epoca Gestazionale: Il Pregnancy Related Thoughts (PRT) e il Pregnancy Related Anxiety Questionnaire (PRAQ). Più di recente (2014) è stato introdotto il PASS (Perinatal Anxiety Screening Scale), focalizzato sull’ultimo mese della donna.

Oltre ai trattamenti psicoterapici ed eventualmente farmacologici classici, la ricerca ha introdotto protocolli innovativi come il CALM (Coping with Anxiety Living Mindfully) Pregnancy Intervention (Goodman et al., 2014), basato su sessioni di mindfulness che ha dimostrato un’eccellente efficacia sul campo.

4. Quadri Gravi: Psicosi Puerperale, Disturbo Bipolare e Schizofrenia

La Psicosi Puerperale

La psicosi puerperale rappresenta l’emergenza psichiatrica più grave del periodo perinatale. Ha un esordio acuto e ben definito che, nel 90% dei casi, si colloca entro le prime 4 settimane dal parto. Il legame biologico tra il puerperio e la psicosi affettiva/bipolare (caratterizzata da stati di eccitamento maniacale o quadri misti) è un’evidenza solidissima: il rischio di ricovero ospedaliero per disturbo bipolare in donne senza precedenti anamnestici è ben 20 volte superiore nel primo mese dopo il parto rispetto a tutto l’anno successivo. Gli studi genetici suggeriscono che la vulnerabilità alla psicosi puerperale identifichi un sottogruppo di donne affette da una forma di disturbo bipolare a trasmissione familiare, con una suscettibilità legata a un gene sul cromosoma 16.

La psicosi post-parto mostra un’associazione specifica e peculiare con la condizione di primiparità. I rischi più severi si riflettono inevitabilmente sulla relazione madre-bambino e sulla sicurezza di entrambi. Purtroppo, la sintomatologia può non emergere durante un colloquio breve, isolato o superficiale, richiedendo monitoraggi attenti. Sul piano assistenziale, in Italia si registra una grave carenza di MBU (Mother and Baby Units), ovvero di reparti psichiatrici specializzati che consentano il ricovero congiunto della madre e del bambino per preservarne il legame. Dal punto di vista psicologico, la paziente vive un drammatico conflitto interno legato alla fatica di gestire una duplice e faticosa identità: quella di neomadre e quella di donna affetta da un grave disagio mentale. Se la terapia farmacologica viene impostata e seguita correttamente, la prognosi a breve e lungo termine è positiva, sebbene l’impatto sul sistema familiare resti severo (il 18% dei casi va incontro a divorzio a seguito dell’episodio psicotico).

Il Disturbo Bipolare e la Schizofrenia in Gravidanza

Il 70% delle donne affette da disturbo bipolare sperimenta un episodio acuto (spesso di natura maniacale) durante il periodo perinatale, confermando lo stretto legame tra il parto e le oscillazioni patologiche dell’umore. Per intercettare tempestivamente i sintomi ipomaniacali, il clinico può avvalersi di specifici questionari come

  • il Mood Disorder Questionnaire (MDQ),
  • l’Hypomania Check List 32 (HCL-32)
  • l’ High Scale.

Insieme alla terapia farmacologica stabilizzante, i programmi di psico-educazione strutturata si sono dimostrati estremamente efficaci per queste pazienti, coinvolgendo attivamente anche i partner.

Questo forte legame con il puerperio non trova invece riscontro nella schizofrenia, segnando una netta differenza biologica ed epidemiologica tra le due patologie. Le donne affette da schizofrenia presentano generalmente un tasso di fertilità inferiore rispetto alla popolazione generale e, laddove affrontino una maternità, l’intervento clinico deve necessariamente prevedere una precoce e stretta collaborazione con i servizi sociali territoriali.

5. La Relazione Madre-Bambino e le Dinamiche Familiari

La relazione madre-bambino non ha inizio al momento del parto, ma si sviluppa già durante la gestazione attraverso le idee, le fantasie e le emozioni che il feto attiva nella mente materna, traducendosi in comportamenti affettivi e protettivi. Per misurare la qualità di questo legame prenatale e postnatale esistono strumenti specifici come:

  • la Maternal Foetal Attachment Scale (MFAS),
  • il Prenatal Attachment Inventory (PAI),
  • la Maternal Antenatal Attachment Scale (MAAS) e
  • il Maternal Attachment Inventory (MAI).

Per il post-parto si utilizzano invece

  • il Postpartum Bonding Questionnaire (PBQ),
  • la Maternal Postnatal Attachment Scale (MPAS),
  • la Postpartum Maternal Attachment Scale (PMAS),
  • la Mother to Infant Bonding Scale (MIBS)
  • e il Parent to Infant Attachment Questionnaire (PAQ).

Per lungo tempo si è teso a considerare i disturbi della relazione madre-bambino come una mera espressione della depressione post-partum. La ricerca moderna ha invece chiarito che una relazione disturbata non corrisponde necessariamente a un disturbo dell’umore: si tratta di due costrutti clinici distinti che richiedono valutazioni e interventi mirati. L’impatto clinico è significativo: studi longitudinali indicano ad esempio che una ridotta interazione verbale tra madre e bambino può causare, nel tempo, deficit strutturali dell’apprendimento nel figlio.

La Nuova Famiglia, traiettorie evolutive e la Continuità Assistenziale

Per comprendere pienamente le dinamiche perinatali è fondamentale non isolare la diade madre-bambino, ma allargare lo sguardo alla triade che include il padre, adottando una rigorosa prospettiva sistemica. Questo approccio permette di sostenere la transizione alla genitorialità della nuova famiglia e di assicurare al bambino, nel suo percorso di crescita, una graduale autonomia e una sana separazione psicologica dalla coppia genitoriale.

Infine, l’evidenza scientifica dimostra che per ottenere esiti prognostici favorevoli nel trattamento del disagio perinatale è cruciale garantire la continuità terapeutica tra la struttura ospedaliera e i servizi del territorio, avvalendosi anche dell’assistenza domiciliare. È necessario combattere la frammentazione dei percorsi di cura attraverso una sinergia totale e strutturata tra tutte le figure professionali coinvolte nel processo: il ginecologo, l’ostetrica, l’infermiere, lo psichiatra, lo psicoterapeuta, l’endocrinologo e il pediatra del bambino. Solo restituendo alla paziente una reale sensazione di continuità assistenziale e di presa in carico globale è possibile favorire il benessere della madre e delle generazioni future.

Bibliografia

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  • Grussu, P., & Bramante, A. (2016). Manuale di psicopatologia perinatale: Profili psicopatologici e modalità di intervento. Edizioni Centro Studi Erickson.
  • Lombardi, R., Rinaldi, L., & Thanopulos, S. (Eds.). (2019). Psychoanalysis of the psychoses: Current developments in theory and practice. Routledge.
  • Mirabella, F., Michielin, P., Piacentini, D., Veltro, F., Barbano, G., Cattaneo, M., … & Gigantesco, A. (2014). Positività allo screening e fattori di rischio della depressione post partum in donne che hanno partecipato a corsi preparto. Rivista di psichiatria, 49(6), 253-264.
  • Petrilli, G. (2021). La psicopatologia in epoca perinatale: oltre la depressione postpartum. Ricerca Psicoanalitica, 32(1).
  • Terrone, G., Bianciardi, E., Fontana, A., Pinci, C., Castellani, G., Sferra, I., … & Niolu, C. (2023). Psychological Characteristics of Women with Perinatal Depression Who Require Psychiatric Support during Pregnancy or Postpartum: A Cross-Sectional Study. International Journal of Environmental Research and Public Health, 20(8), 5508.
  • Zaccagnino, M. (2019). Dalla depressione postpartum all’attaccamento sicuro: linee guida per il trattamento con EMDR. FrancoAngeli.

SANDOR FERENCZI A BUDAPEST: INTERVISTA SCRITTA A Judit Mészáros

di Raffaele Avico

Judit Mészáros è presidente della Sándor Ferenczi Society, vive e lavora a Budapest, e insieme ad alcuni psicoanalisti italiani interessati al lavoro di Sandor Ferenczi come Carlo Bonomi (che qui avevamo intervistato) e Franco Borgogno, ha nel 2011 curato l’acquisto e la trasformazione in casa/museo della storica dimora di Ferenczi (la casa a Budapest dove Ferenczi visse e scrisse il suo articolo Confusione delle lingue tra adulti e bambini).
La casa/museo di Sandor Ferenczi è visitabile su appuntamento: come scrive Judit, vuole rappresentare un corrispettivo ungherese di quelle che sono le dimore storicamente abitate da Freud a Vienna e Londra.
L’intervista che segue è una riflessione che va oltre il lavoro di Ferenczi, aprendoci anche a uno sguardo sul panorama psicoanalitico ungherese, che come leggeremo è stato ed è molto fecondo e fruttuoso.

Qui quattro articoli scritti da Judit (scaricabili cliccando sul titolo):

  1. Mészáros, J. (2010). Building blocks toward contemporary trauma theory: Ferenczi’s paradigm shift. The American Journal of Psychoanalysis, 70, 328–340.
  2. Mészáros, J. (2014). Ferenczi in Our Contemporary World. Psychoanalytic Inquiry, 34, 112–121.
  3. Mészáros, J. (2010). Progress and persecution in the psychoanalytic heartland: Antisemitism, communism and the fate of Hungarian psychoanalysis. Psychoanalytic Dialogues, 20, 600–622.
  4. Mészáros, J. (2004). Psychoanalysis is a two-way street. International Forum of Psychoanalysis, 13, 105–113.

Ecco la traduzione a partire dal file originale (scaricabile qui, in ungherese):
——–

Judit, ci racconteresti brevemente la tua formazione professionale e di cosa ti occupi oggi?

Mi sono laureata in Psicologia in un periodo in cui l’Ungheria apparteneva ancora al blocco sovietico, sebbene fossimo già nella fase della cosiddetta “dittatura morbida”. La psicoanalisi, precedentemente proibita, stava lentamente riemergendo dopo gli anni dell’underground. 

Lo spirito della Beat Generation, l’atteggiamento critico nei confronti del conformismo e il bisogno di conoscenza di sé cominciavano a penetrare nel Paese.

Provai e studiai tutti i metodi allora disponibili, tra cui l’ipnosi, lo psicodramma e la gruppoanalisi. Il mio primo impiego fu presso l’Istituto di Psicologia dell’Accademia Ungherese delle Scienze, dove svolsi ricerche in neuropsicologia e sulla specializzazione emisferica. Da questo lavoro nacque la mia prima tesi di dottorato. Conseguii il titolo di Doctor Universitatis (Dr. univ.), il precedente grado universitario di dottorato ungherese.

Mi resi presto conto che il mio interesse maggiore era rivolto al pensiero psicoanalitico, per cui continuai la mia formazione in questa direzione e iniziai a lavorare in un reparto di psicoterapia. 

Tuttavia non abbandonai mai il desiderio di fare ricerca, che successivamente sviluppai nell’ambito della storia della psicoanalisi.

Le mie ricerche mi portarono negli Stati Uniti, dove fui fellow presso il Woodrow Wilson International Center for Scholars di Washington D.C. (1995-1996). Da quel lavoro nacquero la mia tesi di PhD e il volume dedicato alle vicende dell’emigrazione psicoanalitica europea con particolare attenzione alla tradizione ungherese, pubblicato da Karnac nel 2014 con il titolo: Ferenczi and Beyond. Exile of the Budapest School and Solidarity in the Psychoanalytic Movement during the Nazi Years.

Parallelamente al lavoro psicoterapeutico ho insegnato all’università, ho ottenuto l’abilitazione accademica (habilitation) e successivamente il titolo onorifico di Professore Universitario. Ancora oggi insegno nei corsi post-laurea di psicoterapia; sono psicoanalista didatta e supervisore, oltre che analista didatta e supervisore in Psicoterapia Dinamica Breve (STDP).

Sono convinta che il pensiero psicoanalitico sia strettamente connesso agli effetti che i processi sociali esercitano sugli individui. Questo emerge nello sviluppo della personalità, nei disturbi psichici, nei comportamenti quotidiani, nei meccanismi difensivi e, in generale, in tutto ciò che riguarda il nostro modo di essere.

Considero la psicoanalisi un processo di liberazione: permette, attraverso l’elaborazione delle esperienze rimosse, represse o traumatiche e mantenendo la capacità di autoriflessione, di vivere con il massimo grado possibile di libertà interiore.

Ancora oggi ricerca, insegnamento e cura psicoterapeutica costituiscono un’unità nella mia vita: il lavoro clinico e quello accademico procedono parallelamente.

Poiché la cultura visiva mi è molto vicina, ho cercato di utilizzare anche questo linguaggio — come curatrice di mostre e consulente scientifica per documentari — per raccontare l’influenza di Ferenczi e della Scuola di Budapest sulla psicoanalisi moderna, all’interno del contesto sociale e politico in cui essa si sviluppò e attraverso il quale, grazie alle migrazioni forzate, contribuì alla diffusione del sapere psicoanalitico in altri Paesi e continenti.

Judit, insieme ad altri hai fondato la Sándor Ferenczi Society. Quali erano gli obiettivi originari e perché avete deciso di crearla?

La Sándor Ferenczi Society fu fondata nel 1988, alla vigilia della transizione democratica ungherese.

Oltre a studiare, valorizzare e diffondere l’eredità e lo spirito di Ferenczi, il nostro obiettivo principale era presentare la psicoanalisi come un sapere in dialogo con le scienze e con la cultura. Volevamo creare uno spazio per il confronto interdisciplinare.

Si tratta infatti di un processo a doppio senso: da una parte la psicoanalisi, oltre a contribuire alla cura dell’individuo, offre strumenti preziosi alla letteratura, al cinema e alle scienze sociali; dall’altra, essa stessa si arricchisce grazie a tali scambi interdisciplinari.

La Società inaugurò questo lavoro organizzando conferenze nazionali e internazionali e fondando la propria rivista, Thalassa (1990). Il primo numero della rivista fu dedicato al tema della prima conferenza dell’associazione (1989): Psicoanalisi e società.

Possono aderire alla Società persone ungheresi o straniere provenienti dai più diversi percorsi formativi — discipline umanistiche, medicina, economia e altri campi — purché interessate alla psicoanalisi.

La Società Ferenczi è quindi un’associazione interdisciplinare, non una scuola di formazione per analisti.

Di cosa si occupa oggi la Sándor Ferenczi Society? In quali ambiti è attualmente attiva?

Uno dei nostri principali obiettivi è stato acquistare la parte della villa di Ferenczi che comprendeva il suo studio professionale, affinché lo spirito di Ferenczi avesse un luogo fisico riconoscibile a Budapest, così come Freud lo ha a Vienna o a Londra.

Grazie a una raccolta fondi internazionale siamo riusciti a realizzare questo progetto. I colleghi italiani hanno avuto un ruolo molto importante e, insieme a Carlo Bonomi, ho coordinato l’iniziativa per diversi anni.

Le donazioni di quasi 300 persone e istituzioni permisero nel 2011 l’acquisto dello storico studio. Un contributo particolarmente significativo venne da Franco Borgogno, che destinò generosamente il premio Mary Sigourney Award ricevuto nel 2010. Anche il Mary Sigourney Award assegnato alla Società Ferenczi nel 2008 contribuì al progetto.

Presso l’International Ferenczi Center abbiamo creato un centro visitatori che, pur con risorse economiche limitate, accoglie studiosi provenienti da molti Paesi e continenti. Offriamo visite guidate personalizzate, abbiamo costituito un archivio psicoanalitico e ospitiamo piccoli seminari internazionali presso la Casa Ferenczi.

La Società organizza regolarmente conferenze. Dalla sua fondazione ha promosso quindici grandi incontri scientifici con centinaia di partecipanti, sette dei quali di carattere internazionale.

La prima grande conferenza internazionale di Budapest, The Talking Therapy: Ferenczi and the Psychoanalytic Vocation (1993), diede avvio a quella che oggi viene definita la “rinascita ferencziana”. Da allora conferenze dedicate a Ferenczi si sono diffuse in tutto il mondo, contribuendo alla valorizzazione della sua opera e alla costruzione di una rete internazionale di studiosi.

L’ultima conferenza internazionale organizzata dalla Società si è svolta nel 2023 per celebrare il 150° anniversario della nascita di Ferenczi: Ferenczi 150 Budapest: Dialogue. Una selezione degli interventi sarà presto pubblicata da Routledge.

Negli ultimi anni il progetto più importante è stato la pubblicazione critica delle opere complete di Ferenczi in lingua ungherese. I curatori principali sono Judit Mészáros, János Harmatta e Antal Bókay, tutti membri fondatori della Società.

Si tratta dell’edizione più completa mai realizzata, basata su quarant’anni di ricerche. Dei sette volumi previsti, sei sono già stati pubblicati tra il 2022 e il 2025, per oltre 2600 pagine complessive.

L’opera include anche gli scritti preanalitici di Ferenczi, precedenti al suo incontro con Freud nel 1908. Queste oltre cento pubblicazioni mostrano come temi quali il rispetto per il paziente, la comunicazione autentica e la sperimentazione terapeutica fossero già presenti nel suo pensiero.

Accanto a tutto ciò, da venticinque anni la Società organizza il ciclo gratuito Psicoanalisi e Arte, con dieci incontri annuali che arricchiscono la vita culturale di Budapest.

Quale posto occupa oggi Sándor Ferenczi a Budapest e nella psicoanalisi ungherese contemporanea?

Lo spirito di Ferenczi è rappresentato soprattutto dalla Sándor Ferenczi Society.

Nell’insegnamento universitario, Ferenczi e la Scuola di Budapest fanno parte del curriculum del Master in Psicologia dell’Università Eötvös Loránd (ELTE) di Budapest.

Allo stesso modo, Ferenczi occupa una posizione centrale nel Programma di Psicoanalisi Teorica della Scuola di Dottorato in Psicologia dell’Università di Pécs.

Questo è dovuto in larga misura al lavoro di due importanti studiosi di Ferenczi, Ferenc Erős e Antal Bókay, entrambi membri fondatori della Società Ferenczi nel 1989 e tra i fondatori del programma di dottorato di Pécs nel 1997.

Nella Società Psicoanalitica Ungherese Ferenczi viene certamente menzionato nei seminari di base, ma purtroppo la sua opera teorica e clinica non occupa ancora un posto sistematico nella formazione psicoanalitica.

Per concludere: qual è, secondo te, l’eredità di Sándor Ferenczi nella comprensione del trauma? Potresti consigliarci un libro o un articolo per approfondire?

L’approccio di Ferenczi al trauma rappresentò un vero cambiamento di paradigma.

Uno dei suoi punti fondamentali è che il trauma è sempre radicato nella realtà. Questa posizione si contrappone alla seconda teoria freudiana del trauma, nella quale la fantasia sostituisce progressivamente la realtà traumatica.

Per me questo è un aspetto essenziale: la realtà dell’esperienza vissuta da una persona non può essere messa in discussione. Potrei dire che la validità della verità soggettiva non è negoziabile.

Sebbene Ferenczi abbia elaborato la sua teoria a partire dall’osservazione degli abusi sessuali infantili, molte delle sue intuizioni hanno una portata generale.

Tra queste vi è il meccanismo di difesa dell’identificazione con l’aggressore, descritto per la prima volta nel 1932 e pubblicato nel 1933. Negli anni Settanta questa intuizione riemerse nella descrizione della cosiddetta Sindrome di Stoccolma.

Il nucleo del processo è che, in situazioni di abuso ripetuto da parte di una figura autorevole — che può persino possedere qualità positive — la vittima si sottomette inconsciamente alle intenzioni dell’aggressore per attenuare il dolore fisico, verbale o sessuale dell’abuso.

Questo fenomeno è molto diverso dal meccanismo che Anna Freud descrisse con lo stesso nome nel suo libro sui meccanismi di difesa dell’Io (1936).

Anche il concetto di resilienza psichica compare nelle intuizioni di Ferenczi: in alcuni casi il trauma non produce soltanto effetti distruttivi, ma può favorire uno sviluppo progressivo della personalità (progressione traumatica N.d.T)

Tutti questi temi sono presenti nel celebre saggio:

  • Confusion of Tongues Between Adults and the Child (Ferenczi, 1933/1980)

e nel mio articolo di sintesi:

  • Building Blocks Toward Contemporary Trauma Theory: Ferenczi’s Paradigm Shift (Mészáros, 2010).

Esistono inoltre diversi volumi disponibili anche in italiano. Tra questi segnalo:

Infine qui alcune immagini dalla Ferenczi House:

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

CAPIRE E INSEGNARE L’AUTISMO – INTERVISTA A ELISA CANAVESE

di POPMed

Cos’è l’autismo? Come significa fare interventi precoci per lavorare sulle “funzioni base”? Cos’è la comunicazione aumentativa alternativa?

Abbiamo chiesto a un’esperta di spettro autistico, Elisa Canavese, psicoterapeuta CBT e docente presso il Centro Clinico Crocetta di Torino, alcuni chiarimenti rispetto al mondo dell’autismo, cercando di semplificarlo -ma senza banalizzare.

Lo Studio Evolution Mind, dove lavora, ha da poco cominciato un progetto divulgativo in tema di autismo, che si raggiunge qui. Interessante lo slogan: “identity first”. La neurodivergenza è da pensarsi infatti come un fenomeno (anche) identitario, un modo di funzionare, un carattere fenotipico presente dalla nascita, come il mancinismo: una parte del lavoro di Elisa è quello di de-stigmatizzare la sua presenza nella vita di un individuo, o di una famiglia.

Negli ultimi anni abbiamo visto sdoganato il tema, per fortuna, con una formazione in rete di livello alto, canali social di assoluto spessore a trattare il tema, risorse professionali facilmente reperibili (come quelli provenienti dall’ecosistema editoriale del Centro Erickson).

Elisa ci ha consigliato il volume “Neurotribù”.

Le domande che le abbiamo posto in questa intervista, sono:

  • Ciao Elisa, ci dici di cosa ti occupi e come sei arrivata a lavorare con l’autismo?
  • Elisa, cosa fa uno psicoterapeuta che lavora con l’autismo, come si coordina con le altre figure sanitarie, e per quali obiettivi?
  • Elisa, quali sono i tuoi pensieri sull’autismo, quali sono le evidenze che la tua pratica ti ha portato a sostenere, e le linee guida a cui ti affidi?
  • Elisa, ci dai uno o due spunti di lettura o di approfondimento?

Buona visione!

PS: su questo blog, le interviste sono raccolte qui.

TAKEAWAYS DA: “Evolution and Posttraumatic Stress: Disorders of Vigilance and Defence” di Chris Cantor, 2005

di Raffaele Avico

Di seguito pubblichiamo una recensione di un libro di qualche anno fa (2005) di Chris Cantor, “Evolution and Posttraumatic Stress: Disorders of Vigilance and Defence“, fatta fare alla macchina a partire dal pdf originale (da Anna’s Archive, scaricabile qui).
La visione del PTSD che ne emerge, è in linea con il lavoro di approfondimento sul trauma che negli ultimi anni ho fatto a riguardo delle conseguenze del trauma, e che ho riassunto in un primo breve libro nel 2020 (PTSD: che fare?), e poi riproposto raccogliendo diversi articoli in “Le conseguenze del trauma psicologico” (2025). Niente di realmente nuovo, ma interessante se pensato calato nel contesto dell’epoca: il PTSD è un cronicizzarsi di uno stato di allarme mosso da risposte paleospicologiche, rispondenti a imperativi biologici, un disturbo che riguarda l’estinzione della paura e il “non poter dimenticare” il trauma. In ultima analisi una forma di apprendimento che imprigiona il corpo in stereotipie e reazioni automatiche, pensieri circolari riguardanti lo stimolo minacciante, difficili da “dissipare”. Il pensiero di un paziente post-traumatico viene deformato dallo stato di allarme protratto che il suo corpo vive a seguito del trauma. Questo ha spinto negli ultimi anni gli psicotraumatologi a occuparsi del corpo dei pazienti traumatizzati, come se limitarsi al pensiero sembrasse non sufficiente, una visione psicoterapica -quella “top-down”-da integrare ad approcci maggiormente bottom-up.
Chris Cantor ne parlava nel 2005, circa 10 anni prima del fondamentale “Il corpo accusa il colpo”.
Questo libro viene citato da Giovanni Liotti parlando di trauma nella lezione che abbiamo da poco pubblicato, per ora è reperibile solo in inglese.
Cantor è uno psichiatra formatosi in Inghilterra e poi in Australia: si definisce autore del “primo libro sul PTSD in chiave evoluzionistica” cosa che “rende il disturbo più comprensibile”. Il che è perfettamente vero: tra i vari disturbi, il concetto di PTSD raccoglie meglio l’eredità teorica di Darwin.
Sempre nell’intervista prima citata, Liotti osseva come Bowlby, ricordato per aver dato vita alla teoria dell’attaccamento, sul finire della sua carriera scrisse una biografia di Darwin, che qualcuno si è pure preso la briga di tradurre in italiano – cosa che chiude il cerchio, e ci ricorda ancora una volta di come Liotti tentasse di “tenere in sè” tutto questo, cercandone un’integrazione coerente. (R.A)

Sintesi estesa di Evolution and Posttraumatic Stress: Disorders of Vigilance and Defence — Chris Cantor

Il libro di Chris Cantor propone una rilettura evoluzionistica del PTSD: non soltanto come “disturbo” in senso clinico, ma come iperattivazione di sistemi difensivi antichi, selezionati nel corso dell’evoluzione perché utili alla sopravvivenza in contesti di predazione, aggressione, cattività, dominanza sociale e minaccia estrema. L’idea centrale è che molti sintomi apparentemente “irrazionali” del PTSD — ipervigilanza, evitamento, fuga, irritabilità, freezing, numbing, sottomissione, dissociazione — possano essere compresi come strategie difensive fuori tempo, fuori contesto o eccessivamente persistenti. Il volume è del 2005, quindi lavora soprattutto con DSM-IV e va letto tenendo conto del suo contesto storico-diagnostico.

1. Tesi centrale del libro

Cantor parte da una domanda molto semplice: se il PTSD è così invalidante, perché i meccanismi che lo producono esistono? La risposta non è che il PTSD “serve” in modo diretto, ma che i suoi sintomi derivano da sistemi difensivi originariamente adattivi.

In termini evolutivi, un organismo che dopo una minaccia estrema:

  • ricorda intensamente il pericolo;
  • evita luoghi o situazioni simili;
  • resta ipervigile;
  • reagisce rapidamente a segnali ambigui;
  • si rifugia;
  • si prepara alla fuga o all’attacco;
  • può congelarsi quando non esiste via di uscita;
  • può sottomettersi a un aggressore dominante se la fuga è impossibile,

ha maggiori probabilità di sopravvivere in ambienti ancestrali. Il problema nasce quando questi sistemi restano attivi in modo cronico, in ambienti moderni dove il pericolo non è più presente o non ha la stessa forma. Cantor definisce quindi il PTSD come un disturbo della vigilanza, della valutazione del rischio e della difesa.

La sua formulazione finale può essere riassunta così: il PTSD è una condizione in cui il soggetto rimane bloccato in una modalità difensiva persistente, dominata da vigilanza, risk assessment e attivazione di sei grandi difese mammaliane: evitamento, fuga/ritiro, difesa aggressiva, appeasement/sottomissione, immobilità attenta e immobilità tonica.

2. Parte I — Introduzione clinica e storica al PTSD

Capitolo 1 — Breve storia del PTSD

Cantor mostra che il PTSD non è un’invenzione recente, anche se come diagnosi ufficiale compare solo nel 1980 con il DSM-III. Prima di allora, fenomeni molto simili erano descritti con molti nomi diversi: railway spine, shell shock, war neurosis, battle fatigue, traumatic neurosis, soldier’s heart. L’autore insiste su tre aspetti: la storia del PTSD è lunga, perché esperienze traumatiche simili sono descritte da secoli; è breve, perché il riconoscimento diagnostico è recente; ed è confusa, perché trauma, isteria, depressione, dolore, perdita, codardia morale e vulnerabilità individuale sono stati spesso mescolati.

Un punto importante è il ruolo delle guerre. La Prima guerra mondiale produce un’enorme massa di soldati con sintomi da trauma psichico. Tuttavia, la risposta istituzionale è spesso ambivalente: da un lato compassione e curiosità clinica, dall’altro sospetto, stigma, accuse di debolezza. La Seconda guerra mondiale e poi il Vietnam consolidano il problema: la psichiatria non può più ignorare che l’esposizione estrema alla minaccia può trasformare profondamente la mente e il corpo.

Cantor critica anche la storia politica della diagnosi. Il PTSD non nasce solo da un avanzamento “puro” della scienza, ma anche da pressioni sociali, militari, politiche e culturali. In particolare, il riconoscimento dei veterani del Vietnam ha contribuito in modo decisivo all’ingresso del PTSD nel DSM-III.

Il capitolo distingue poi due grandi famiglie di reazione: le risposte alla minaccia e le risposte alla perdita. Per Cantor, questa distinzione è fondamentale. Il PTSD appartiene primariamente all’area del pericolo, della paura, della difesa. La depressione, invece, è più legata alla perdita, alla sconfitta, alla deprivazione, alla rottura di legami o status. Naturalmente nella clinica i due piani si sovrappongono, ma confonderli impedisce di capire il nucleo difensivo del PTSD.

Capitolo 2 — Prospettiva clinica sul PTSD

Il secondo capitolo presenta il PTSD come sindrome clinica. Cantor usa il DSM-IV, che organizza i sintomi in tre gruppi principali:

Cluster Significato clinico
Riesperienza ricordi intrusivi, incubi, flashback, distress davanti a stimoli associati al trauma
Evitamento/numbing evitamento di pensieri, luoghi, persone, riduzione dell’interesse, distacco, restrizione affettiva
Iperattivazione insonnia, irritabilità, difficoltà di concentrazione, ipervigilanza, startle esagerato

Cantor però ritiene che questa classificazione sia utile ma insufficiente. Secondo lui, il DSM-IV mescola fenomeni diversi: ad esempio inserisce il numbing dentro l’evitamento, quando invece il numbing può essere una difesa distinta, legata all’analgesia, alla dissociazione o alla sopravvivenza durante fuga e combattimento.

Un trauma, per Cantor, non è semplicemente “stress”. È una situazione in cui il soggetto sperimenta minaccia alla vita, impotenza, perdita di controllo, imprevedibilità, violenza o esposizione a morte, mutilazione, aggressione, tortura, stupro, guerra, disastro o crudeltà intenzionale. L’autore sottolinea inoltre il ruolo della percezione: due persone possono vivere lo stesso evento esterno, ma non attribuirgli lo stesso significato soggettivo. Preparazione, prevedibilità, controllo, esperienza precedente e supporto sociale modificano il rischio di PTSD.

Il capitolo discute poi tre forme importanti:

PTSD complesso

È associato a traumi ripetuti, prolungati, interpersonali, spesso in condizioni di cattività o dipendenza: abuso infantile, violenza domestica, prigionia, tortura, stalking, ostaggi. Cantor lo collega più avanti alla difesa di appeasement, cioè alla pacificazione/sottomissione verso un aggressore dominante da cui non si può fuggire.

PTSD ritardato

L’autore è cauto: molte presentazioni tardive non sono veri esordi ritardati, ma casi in cui i sintomi erano già presenti e vengono riconosciuti solo dopo anni. Nei veterani, ad esempio, può accadere che strategie di controllo emotivo funzionino per decenni e poi cedano.

PTSD sottosoglia

È un punto cruciale del libro. Cantor sostiene che il PTSD non vada pensato solo come categoria “tutto o nulla”. Molte persone sviluppano sintomi post-traumatici senza raggiungere i criteri diagnostici pieni. Questo è importante perché, in chiave evolutiva, i livelli lievi o moderati di ipervigilanza, evitamento e cautela potrebbero essere stati adattivi, mentre le forme estreme diventano patologiche.

Capitolo 3 — Le teorie convenzionali del PTSD

Cantor passa poi in rassegna le teorie dominanti: condizionamento, impotenza appresa, prevedibilità/controllabilità, preparedness, neuroscienze, memoria e information processing.

Condizionamento e apprendimento

Le teorie dell’apprendimento spiegano bene molti aspetti del PTSD: uno stimolo neutro associato al trauma può diventare minaccioso; l’evitamento riduce l’ansia a breve termine e quindi si rinforza; gli stimoli simili al trauma generalizzano la risposta di paura.

Ma Cantor ritiene insufficienti le versioni troppo semplici del condizionamento. Il PTSD non è una fobia semplice. Include irritabilità, aggressività, ipervigilanza costante, numbing, dissociazione, vergogna, sottomissione, perdita di fiducia, alterazione della visione del mondo. Serve quindi un modello più ampio.

Controllabilità e prevedibilità

Un punto forte del capitolo è l’idea che gli eventi incontrollabili e imprevedibili siano più traumatici. L’organismo soffre di più quando non può prevedere né modificare ciò che accade. Questo spiega perché torture, prigionia, aggressioni improvvise o minacce arbitrarie siano così devastanti.

Preparedness

Cantor recupera il concetto di preparedness: alcuni apprendimenti di paura sono biologicamente preparati, cioè più facili da acquisire e più difficili da estinguere. Paura dei serpenti, dei predatori, delle altezze, della cattività, della minaccia sociale o dell’aggressione possono poggiare su sistemi evolutivamente antichi.

Questo è decisivo per spiegare perché anche traumi moderni — incidenti d’auto, aerei, terrorismo, esplosioni — possano attivare paure arcaiche: caduta, intrappolamento, predazione, smembramento, inseguimento, impotenza davanti a una forza superiore.

Neuroscienze e cervello “triuno”

Cantor usa il modello del cervello rettiliano, paleomammaliano e neomammaliano non come verità anatomica rigida, ma come metafora utile: molte risposte traumatiche non nascono dalla deliberazione cosciente, ma da circuiti antichi, rapidi, automatici. L’amigdala, l’ippocampo, l’asse HPA, i sistemi noradrenergici, la memoria implicita e le reti di allarme sono coinvolti nella risposta post-traumatica.

Il punto teorico più importante è che i sintomi non sono solo “malfunzionamenti”: possono essere letti come tentativi del sistema nervoso di prioritizzare la sopravvivenza. La memoria traumatica, ad esempio, non è soltanto un ricordo disturbante: è anche un sistema che impedisce di dimenticare ciò che potrebbe uccidere.

3. Parte II — Evoluzione e disturbi post-traumatici

Capitolo 4 — Evoluzione dei comportamenti difensivi umani

La seconda parte è il cuore originale del libro. Cantor ricostruisce l’evoluzione delle difese partendo dagli organismi più antichi. La predazione è vista come una delle principali forze selettive della vita. Gli organismi devono nutrirsi, riprodursi e difendersi. Senza difesa non c’è sopravvivenza.

Cantor mostra che molte difese umane hanno radici antichissime:

  • il ritiro;
  • l’immobilità;
  • la fuga verso un rifugio;
  • la riduzione del movimento per non essere visti;
  • l’allarme rapido;
  • la vigilanza;
  • la scelta del gruppo;
  • l’uso di segnali aggressivi;
  • la sottomissione verso dominanti;
  • l’analgesia da stress.

Un concetto importante è quello di predator-sensitive foraging: gli animali devono bilanciare due bisogni opposti, mangiare e non essere mangiati. Troppa vigilanza impedisce di nutrirsi; troppo poca vigilanza espone al pericolo. La vita è quindi un continuo calcolo costi-benefici. Cantor applica questa logica al PTSD: chi ha vissuto un trauma può spostare drasticamente la soglia verso la sicurezza, sacrificando esplorazione, socialità, lavoro, piacere, autonomia.

Il capitolo discute poi primati e ominidi. Gli esseri umani non discendono da predatori invincibili: per larga parte della storia evolutiva siamo stati anche prede, scavenger, animali vulnerabili, lenti rispetto ai grandi carnivori. Il gruppo, i legami di fiducia, il rifugio, la cooperazione e la vigilanza hanno avuto quindi enorme valore adattivo.

Capitolo 5 — Difesa in overdrive: teoria evoluzionistica del PTSD

Qui Cantor formula esplicitamente la propria teoria.

La riesperienza traumatica viene interpretata come memoria difensiva ad alta priorità. L’organismo continua a riproporre immagini, sogni, sensazioni e flashback perché il trauma non deve essere dimenticato. In un ambiente ancestrale, dimenticare un pericolo mortale sarebbe stato disastroso.

L’iperarousal viene reinterpretato come ipervigilanza. Non è solo attivazione fisiologica: è uno stato di sorveglianza, scansione dell’ambiente, prontezza difensiva. Il soggetto cerca minacce anche dove non ce ne sono, ma dal punto di vista evolutivo l’errore “meglio falso allarme che morte” è comprensibile.

L’evitamento viene distinto da fenomeni che il DSM tendeva a sovrapporre:

  • evitamento vero e proprio: non andare dove potrebbe esserci pericolo;
  • fuga: allontanarsi quando il pericolo sembra già presente;
  • rifugio: ritirarsi in un luogo sicuro;
  • numbing: spegnere dolore o affetti per poter sopravvivere;
  • immobilità: congelarsi per valutare o perché non si può fare altro.

Cantor sostiene che il PTSD probabilmente usa circuiti difensivi già esistenti, non circuiti “inventati” dalla patologia. Questo spiega perché sia plausibile cercare analogie in altre specie. Inoltre, l’autore insiste sulla dimensionalità: il PTSD pieno è l’estremo di un continuum, mentre forme più lievi di cautela post-traumatica possono essere state adattive.

La conclusione del capitolo è una delle più chiare del libro: il PTSD è un disturbo della difesa, probabilmente basato su neurocircuiti antichi, potenzialmente presente anche in altre specie, adattivo in alcuni contesti e maladattivo in altri.

Capitolo 6 — Vigilanza, evitamento e immobilità attenta

Cantor organizza le difese in una sorta di sequenza “zonale”, cioè dipendente dalla distanza dalla minaccia.

Distanza / situazione Difesa prevalente
Pericolo possibile ma lontano vigilanza, evitamento
Pericolo vicino fuga, ritiro, rifugio
Fuga difficile difesa aggressiva
Aggressore dominante da cui non si può fuggire appeasement
Minaccia estrema, contatto, intrappolamento immobilità tonica

La vigilanza è il filo conduttore di tutte le difese. Non è solo un sintomo: è una funzione biologica. Serve a monitorare l’ambiente, valutare il rischio e scegliere la strategia difensiva. Nel PTSD questa funzione diventa eccessiva e generalizzata.

L’evitamento è la prima difesa perché costa meno della fuga o del combattimento. Non esporsi al rischio è più economico che dover scappare o lottare. In clinica questo aiuta a capire perché il paziente eviti supermercati, mezzi pubblici, strade, notizie, persone o situazioni apparentemente innocue.

L’immobilità attenta è diversa dall’immobilità tonica. È il freezing momentaneo dell’animale che sente un rumore e si blocca per capire. È uno stato di vigilanza estrema, transitorio, che prepara a una decisione: riprendere l’attività, fuggire, attaccare o sottomettersi.

Cantor suggerisce anche linee di ricerca molto speculative, ad esempio studiare eye movements, scansione visiva e pattern di vigilanza nei pazienti con PTSD. L’idea è che la vigilanza possa diventare non solo un sintomo riferito, ma anche un fenomeno osservabile.

Capitolo 7 — Ritiro, difesa aggressiva e numbing

Questo capitolo approfondisce tre difese centrali.

Ritiro e rifugio

Cantor distingue tra evitare e fuggire. Il paziente può evitare il supermercato; se costretto a entrarci, può fuggire. La fuga implica che il pericolo sia sentito come già presente. Il rifugio, invece, è il ritorno a un luogo sicuro: casa, stanza, famiglia, partner, gruppo ristretto.

Questa parte è clinicamente molto interessante. Cantor interpreta alcune forme di isolamento non solo come “evitamento sociale”, ma come refuging: il soggetto cerca un santuario. Chiudere porte e finestre, sedersi con le spalle al muro, non uscire da solo, voler restare vicino a familiari fidati possono essere lette come strategie difensive antiche.

Difesa aggressiva

L’irritabilità nel PTSD non è un dettaglio secondario. Cantor la considera una forma di difesa aggressiva. Non coincide necessariamente con l’attacco fisico: spesso è segnale, postura, minaccia, irritabilità, reazione sproporzionata. In molte specie, il segnale aggressivo serve proprio a evitare lo scontro reale.

Questo spiega perché la rabbia sia così importante per differenziare il PTSD da una fobia semplice. Il paziente traumatizzato non si limita ad avere paura: può sentirsi costantemente pronto a difendersi.

Numbing

Il numbing è interpretato come difesa fisiologica. In condizioni di fuga o lotta, percepire troppo dolore può essere svantaggioso. L’analgesia da stress permette di continuare a correre o combattere anche se feriti. In forma cronica, però, questo spegnimento diventa distacco emotivo, appiattimento, anestesia affettiva, dissociazione, difficoltà a sentire piacere o dolore psicologico.

Capitolo 8 — Il paradosso dell’appeasement

Uno dei contributi più originali del libro è l’attenzione all’appeasement, cioè alle strategie di pacificazione, sottomissione, conciliazione e compiacenza verso un aggressore dominante.

Cantor sostiene che la psichiatria abbia trascurato questo fenomeno. Eppure è fondamentale per capire molti traumi interpersonali: ostaggi, prigionieri, partner maltrattati, bambini abusati, vittime di stalking, prigionieri di guerra.

L’appeasement non serve contro un predatore esterno: serve soprattutto nei rapporti con membri della stessa specie, quando la fuga è impossibile e l’aggressore è più forte. Il messaggio implicito è: “non sono una minaccia, non attaccarmi, posso compiacerti, posso adattarmi a te”.

Qui Cantor rilegge anche la sindrome di Stoccolma. Il legame positivo verso il sequestratore non viene visto solo come bizzarria psicologica, ma come possibile strategia di sopravvivenza: se l’aggressore sviluppa sentimenti meno ostili verso la vittima, la probabilità di sopravvivere aumenta.

Il capitolo collega l’appeasement al PTSD complesso. Nei traumi prolungati e di cattività, la vittima non può semplicemente evitare o fuggire. Deve vivere dentro il sistema traumatico. Per questo può sviluppare sottomissione, vergogna, identificazione con l’aggressore, colpa, dipendenza, perdita di agency, vulnerabilità a nuove vittimizzazioni.

Questa è una parte molto utile clinicamente, perché permette di non leggere certe risposte come “collusione”, “masochismo” o “debolezza”, ma come strategie difensive nate in condizioni impossibili.

Capitolo 9 — Immobilità tonica: l’ultima difesa

L’immobilità tonica è la difesa estrema: quando non è possibile evitare, fuggire, combattere o sottomettersi efficacemente, l’organismo può bloccarsi. È una paralisi motoria temporanea in presenza di minaccia estrema, contatto fisico, intrappolamento o impossibilità di scampo.

Cantor distingue nettamente immobilità attenta e immobilità tonica:

Immobilità attenta Immobilità tonica
freezing vigile paralisi estrema
serve a valutare il rischio compare quando non ci sono vie d’uscita
può precedere fuga o attacco è ultima risorsa
stato attivo di monitoraggio stato di inibizione motoria profonda

L’autore la collega a esperienze riferite da vittime di stupro o aggressione: “ero paralizzata”, “non riuscivo a muovermi”, “ero cosciente ma bloccata”. Cantor sottolinea che non ogni mancata resistenza è immobilità tonica: può essere anche valutazione del rischio, appeasement o scelta consapevole di sopravvivenza. Però quando l’immobilità continua anche dopo la fine della minaccia, l’ipotesi dell’immobilità tonica diventa più plausibile.

Cantor propone anche un legame tra immobilità tonica e alcune forme di dissociazione. La soggettività può restare cosciente, ma il corpo non risponde. Questo aiuta a comprendere certe reazioni traumatiche che storicamente venivano classificate come isteriche o conversioni.

Capitolo 10 — Switching agonico, preparedness e pattern psicobiologici

L’ultimo capitolo teorico cerca di rispondere alla domanda classica: perché alcune persone sviluppano PTSD e altre no?

Cantor propone più fattori:

  • genetica;
  • storia di vita;
  • traumi precedenti;
  • percezione soggettiva;
  • prevedibilità;
  • controllabilità;
  • supporto sociale;
  • contesto della minaccia;
  • tipo di aggressore;
  • possibilità o impossibilità di fuga;
  • significato archetipico dell’evento;
  • disponibilità di strategie difensive.

Uno dei concetti principali è il passaggio da modalità edonica a modalità agonica. La modalità edonica è quella della socialità, esplorazione, legame, gioco, cooperazione, vita ordinaria. La modalità agonica è quella della dominanza, subordinazione, minaccia, controllo, difesa, aggressività e vigilanza.

Nel PTSD, secondo Cantor, il soggetto resta bloccato in una modalità agonica cronica. Non vive più il mondo come spazio di esplorazione, ma come campo minato. Anche la famiglia può diventare teatro di dinamiche agonistiche: irritabilità, controllo, sospetto, bisogno di sicurezza, riduzione della libertà dei familiari.

Cantor recupera poi la preparedness: alcuni stimoli attivano rapidamente risposte difensive perché assomigliano a minacce ancestrali. Anche traumi moderni, come incidenti aerei o automobilistici, possono evocare schemi arcaici: caduta, intrappolamento, predazione, smembramento, impotenza davanti a una forza incontrollabile.

Infine, il PTSD viene interpretato come pattern psicobiologico di risposta: non una reazione generica allo stress, ma una risposta organizzata, modulare, dipendente dal contesto. Per questo Cantor ritiene necessario studiare meglio quali sintomi emergono in quali tipi di trauma. Uno stupro in casa può produrre un profilo diverso da uno stupro fuori casa; la tortura produce risposte diverse da un incidente stradale; la cattività produce più appeasement; il combattimento più ipervigilanza, memoria intrusiva e aggressività.

4. Epilogo — PTSD in altre specie

Cantor chiude con un invito a veterinari, etologi, primatologi e ricercatori animali: se il PTSD nasce da sistemi difensivi evolutivamente antichi, allora fenomeni simili potrebbero essere presenti in altre specie. L’autore non afferma che gli animali abbiano PTSD nello stesso senso umano, ma sostiene che molti segnali — evitamento persistente, ipervigilanza, alterazioni dopo trauma, paura generalizzata, risposte da cattività — meritino ricerca comparativa.

L’epilogo serve anche a rafforzare la tesi generale: comprendere il trauma umano richiede di uscire da una visione esclusivamente cognitiva e linguistica. Molto del trauma è corporeo, automatico, preverbale, difensivo, radicato in sistemi condivisi con altri mammiferi.

5. Implicazioni cliniche principali

1. I sintomi hanno una logica difensiva

Cantor invita a vedere il PTSD non come somma caotica di sintomi, ma come organizzazione difensiva. Il paziente non è “irrazionale”: il suo sistema di difesa sta applicando regole antiche a un mondo attuale.

Questa prospettiva può essere molto utile in terapia perché riduce vergogna e auto-colpevolizzazione. Dire a un paziente che il suo freezing, la sua fuga, la sua rabbia o il suo bisogno di rifugio sono risposte difensive può avere un forte valore normalizzante.

2. La paura va distinta dalla perdita

Non tutto ciò che segue un trauma è PTSD. Alcuni sintomi appartengono alla paura e alla difesa; altri alla perdita, alla vergogna, alla depressione, alla sconfitta, al lutto, al crollo di status. Cantor insiste molto su questa distinzione perché permette formulazioni cliniche più precise.

3. Il contesto traumatico conta

Non basta chiedere “che cosa è successo?”. Bisogna chiedere:

  • quanto era vicina la minaccia?
  • c’era possibilità di fuga?
  • il soggetto era intrappolato?
  • l’aggressore era umano?
  • era un membro della famiglia?
  • c’era tradimento?
  • c’era dominanza?
  • c’era isolamento?
  • c’erano alleati?
  • il pericolo era prevedibile?
  • il soggetto poteva controllare qualcosa?
  • il trauma è stato singolo o ripetuto?

Queste variabili determinano quale difesa si attiva.

4. Il PTSD complesso può essere letto come disturbo dell’appeasement

Questa è forse una delle intuizioni più clinicamente fertili del libro. Nei traumi prolungati interpersonali, la vittima spesso non può usare fuga o lotta. Deve sopravvivere dentro la relazione traumatica. Da qui derivano sottomissione, compiacenza, vergogna, identificazione con l’aggressore, dipendenza, oscillazioni tra paura e bisogno dell’altro.

5. L’esposizione non è solo “estinzione della paura”

Nel modello di Cantor, l’esposizione terapeutica può essere pensata come una ricalibrazione del sistema difensivo: il paziente impara che certi contesti non richiedono più fuga, freezing, aggressività o rifugio. La terapia diventa quindi un lavoro di aggiornamento dei sistemi di vigilanza e risk assessment.

6. Limiti del libro

Il libro è molto originale, ma ha alcuni limiti importanti.

Primo: molte ipotesi sono speculative. Cantor lo riconosce spesso. Il valore del volume sta nel generare nuove domande, non nel fornire prove definitive.

Secondo: il testo è del 2005 e usa DSM-IV. Oggi il quadro diagnostico è cambiato, soprattutto per quanto riguarda trauma complesso, dissociazione, criteri DSM-5 e ICD-11.

Terzo: il linguaggio adattivo va usato con cautela. Dire che una risposta è “adattiva” in senso evolutivo non significa dire che sia buona, desiderabile o utile oggi. Molte risposte post-traumatiche possono essere state adattive in ambienti ancestrali e profondamente invalidanti nella vita contemporanea.

Quarto: il rischio di una lettura troppo biologizzante è presente, anche se Cantor cerca di integrarla con contesto, storia, percezione, cultura e relazioni.

7. Sintesi finale

Il contributo maggiore di Cantor è proporre una cornice unificante: il PTSD come difesa in eccesso, o meglio come sistema difensivo che continua a funzionare dopo che il contesto è cambiato.

La memoria intrusiva serve a non dimenticare.
L’ipervigilanza serve a intercettare il pericolo.
L’evitamento serve a non riesporsi.
La fuga serve a sottrarsi.
Il rifugio serve a proteggersi.
La rabbia serve a segnalare minaccia e tenere lontano l’altro.
Il numbing serve a sopportare dolore e orrore.
L’appeasement serve a sopravvivere al dominante.
L’immobilità attenta serve a valutare rapidamente.
L’immobilità tonica serve quando ogni altra difesa è fallita.

Il PTSD, in questa prospettiva, non è semplicemente un disturbo della memoria o dell’ansia. È un disturbo della vigilanza incarnata, della valutazione del rischio, della selezione delle difese e della persistenza del corpo in uno stato di minaccia. La sua clinica diventa più comprensibile se non la guardiamo solo dal punto di vista della psicopatologia, ma anche da quello dell’etologia, dell’evoluzione, della neurobiologia e della storia relazionale del soggetto.

Vigilanza, difesa e trauma. Una lettura evoluzionistica del PTSD

Sintesi di Evolution and Posttraumatic Stress di Chris Cantor

La domanda di partenza

Se il disturbo post-traumatico da stress è così invalidante, perché i meccanismi che lo producono esistono? È da questa domanda apparentemente semplice che Chris Cantor costruisce, nel suo volume del 2005, una delle proposte teoriche più originali nel panorama della psicologia del trauma. La risposta che offre non è che il PTSD “serva” in modo diretto, ma che i suoi sintomi derivino da sistemi difensivi antichi, selezionati nel corso dell’evoluzione perché utili alla sopravvivenza in contesti di predazione, aggressione, cattività e minaccia estrema.

L’idea centrale è tanto semplice quanto feconda: molti dei fenomeni che la clinica classifica come “irrazionali” — l’ipervigilanza, l’evitamento compulsivo, la fuga, l’irritabilità, il freezing, il numbing, la sottomissione, la dissociazione — possono essere compresi come strategie difensive fuori tempo, fuori contesto, o eccessivamente persistenti. Non errori del sistema nervoso, ma risposte giuste a un pericolo che non c’è più.

Una storia lunga e confusa

Il PTSD come diagnosi ufficiale nasce nel 1980, con il DSM-III, ma la sofferenza che descrive è molto più antica. Cantor ripercorre i nomi che nei secoli le sono stati dati — railway spine, shell shock, war neurosis, battle fatigue, soldier’s heart — e mostra come dietro ogni etichetta si nascondesse una realtà clinica riconoscibile, spesso però oscurata da pregiudizi morali, pressioni istituzionali e ambiguità diagnostiche.

Le grandi guerre del Novecento forzarono la mano: di fronte all’enormità del trauma bellico, la psichiatria non poteva continuare a confondere il crollo post-traumatico con la codardia o con l’isteria. Eppure il riconoscimento ufficiale del PTSD non è stato il frutto di una progressione scientifica lineare: dietro l’ingresso nel DSM-III c’erano anche le pressioni dei veterani del Vietnam, le battaglie culturali e politiche degli anni Settanta, il peso delle vittime che chiedevano riconoscimento.

Cantor distingue poi, con insistenza, due grandi famiglie di reazione post-traumatica. Da un lato le risposte alla minaccia, dominate da paura, vigilanza, difesa. Dall’altro le risposte alla perdita, legate a lutto, sconfitta, rottura di legami, crollo di status. Il PTSD appartiene primariamente al primo dominio. Confondere i due significa perdere di vista il nucleo difensivo del disturbo.

Il sistema difensivo e i suoi livelli

La parte più originale del libro è quella in cui Cantor ricostruisce la logica evoluzionistica delle difese. La predazione è stata, per miliardi di anni, una delle principali forze selettive della vita. Gli organismi che sopravvivevano erano quelli in grado di rilevare il pericolo, rispondervi rapidamente e modulare il comportamento in funzione della minaccia. Da questa pressione evolutiva sono emersi sistemi difensivi che l’essere umano condivide, almeno in parte, con moltissime altre specie.

Cantor organizza queste difese in una sequenza dipendente dalla distanza e dall’intensità del pericolo:

Quando la minaccia è lontana o possibile, l’organismo risponde con vigilanza e evitamento. Quando il pericolo è vicino, si attiva la fuga, seguita dalla ricerca di un rifugio. Se la fuga è difficile, emerge la difesa aggressiva. Se l’aggressore è dominante e la fuga impossibile, subentra l’appeasement, cioè la pacificazione. Quando ogni altra via è preclusa — quando il contatto fisico è già avvenuto, quando l’intrappolamento è totale — l’ultima difesa è l’immobilità tonica: una paralisi profonda, involontaria, che in molte specie può ridurre le probabilità di essere uccisi.

Queste non sono fasi rigide né sequenze obbligate. Sono risorse del repertorio difensivo, attivate in funzione del contesto, della percezione soggettiva e della storia del soggetto.

I sintomi riletti come difese

Nel PTSD, sostiene Cantor, questi sistemi rimangono attivi dopo che il pericolo è cessato. La prospettiva evolutiva permette di rileggere ciascun sintomo come una funzione difensiva persistente.

La riesperienza traumatica — i flashback, gli incubi, i ricordi intrusivi — non è soltanto un malfunzionamento della memoria. È, in una certa misura, una memoria ad alta priorità: il sistema nervoso continua a richiamare il pericolo perché in un ambiente ancestrale dimenticarlo sarebbe stato fatale. L’ipervigilanza è uno stato di sorveglianza continua dell’ambiente, uno scanning costante alla ricerca di segnali di minaccia. L’errore sistematico verso il falso allarme — meglio sbagliare per eccesso che per difetto — ha senso se si vive in un mondo in cui i predatori esistono davvero.

L’evitamento è la difesa più economica: non esporsi al rischio costa meno che dovervi rispondere. Questo aiuta a capire perché pazienti con PTSD evitino situazioni apparentemente innocue — un supermercato, un mezzo pubblico, una strada di notte — che hanno in comune qualche caratteristica formale con il contesto del trauma.

La rabbia e l’irritabilità non sono epifenomeni o complicazioni secondarie: sono forme di difesa aggressiva, segnali che tengono lontano l’altro, risposte pronte a una minaccia che il sistema continua a sentire come imminente.

Il numbing — l’appiattimento affettivo, il distacco, l’anestesia emotiva — viene letto come analgesia da stress: in condizioni di fuga o combattimento, percepire il dolore può essere svantaggioso. Il sistema riduce la segnalazione del dolore per permettere di continuare ad agire. In forma cronica, questa difesa diventa incapacità di sentire, di godere, di connettersi.

Il paradosso dell’appeasement

Uno dei contributi più originali e clinicamente preziosi del libro riguarda l’appeasement. Cantor sostiene che la psichiatria abbia a lungo trascurato questo fenomeno, concentrandosi quasi esclusivamente sulle difese da fuga e da combattimento.

L’appeasement non è una resa passiva. È una strategia attiva di sopravvivenza in condizioni in cui la fuga è impossibile e l’aggressore è più forte. I segnali di pacificazione — la sottomissione posturale, la compiacenza, l’obbedienza, il sorriso — comunicano implicitamente: non sono una minaccia, non c’è ragione di attaccarmi. In molte specie questa strategia riduce davvero la probabilità di essere aggrediti.

Cantor rilegge alla sua luce la cosiddetta sindrome di Stoccolma. Il legame positivo verso il sequestratore non è né bizzarria psicologica né identificazione patologica irrazionale: può essere, almeno in parte, una strategia di sopravvivenza. Se l’ostaggio riesce a diventare una persona agli occhi del sequestratore, le probabilità di essere ucciso diminuiscono.

Ma il contributo più rilevante è clinico. Nei traumi prolungati e interpersonali — abuso infantile, violenza domestica, prigionia, tortura, stalking — la vittima non può semplicemente evitare o fuggire. Deve vivere dentro il sistema traumatico. Da questa condizione derivano la sottomissione, la vergogna, la colpa, l’identificazione con l’aggressore, la dipendenza, la perdita progressiva di agency. Cantor invita a non leggere questi fenomeni come debolezza o collusione, ma come strategie difensive formatesi in condizioni impossibili. È in questa luce che va compreso il PTSD complesso.

L’immobilità tonica

Il capitolo sull’immobilità tonica è tra i più suggestivi del volume. Quando ogni altra difesa ha fallito — quando il contatto fisico è già avvenuto, quando l’intrappolamento è totale, quando non esiste via d’uscita — l’organismo può entrare in una paralisi motoria profonda e involontaria. In molte specie, questa risposta riduce la probabilità di essere uccisi: alcuni predatori non attaccano le prede immobili, o perdono interesse.

Cantor la distingue con precisione dall’immobilità attenta, che è invece un freezing vigile e transitorio, uno stato di massima concentrazione in cui l’organismo sospende il movimento per valutare rapidamente la situazione prima di scegliere la risposta. L’immobilità tonica è qualcosa di diverso: è l’ultima risorsa, uno stato di inibizione motoria profonda in cui la volontà sembra sospesa.

L’autore la connette alle testimonianze di vittime di stupro o aggressione che riferiscono di essere state “paralizzate”, di non aver potuto muoversi pur restando coscienti. Comprenderla come risposta difensiva — e non come mancata resistenza — ha implicazioni etiche e cliniche di enorme rilievo.

Perché alcune persone sviluppano PTSD e altre no

Cantor non propone una risposta semplice a questa domanda, ma individua una serie di variabili che modulano il rischio: la genetica, la storia di vita, la presenza di traumi pregressi, la percezione soggettiva, la prevedibilità e controllabilità dell’evento, la disponibilità di supporto sociale, il tipo di aggressore, la possibilità concreta di fuga.

Un concetto chiave è quello di preparedness: alcuni apprendimenti di paura sono biologicamente preparati, cioè si acquisiscono più facilmente e si estinguono con più difficoltà, perché fanno riferimento a categorie di minaccia ancestralmente rilevanti — predatori, altezze, cattività, minaccia sociale, aggressione. Anche traumi del tutto moderni — incidenti aerei, esplosioni, attacchi terroristici — possono evocare schemi arcaici: caduta, intrappolamento, smembramento, impotenza davanti a una forza superiore.

Un altro concetto fondamentale è il passaggio dalla modalità edonica a quella agonica. La prima è la modalità ordinaria della vita: socialità, esplorazione, gioco, cooperazione, legame. La seconda è la modalità della minaccia: vigilanza, dominanza, subordinazione, controllo, difesa. Nel PTSD, il soggetto rimane bloccato in una modalità agonica cronica. Il mondo non è più uno spazio di esplorazione, ma un campo minato. Anche i legami più stretti possono diventare teatro di dinamiche di controllo e sospetto.

Implicazioni per la clinica

La prospettiva di Cantor ha conseguenze concrete sul piano terapeutico.

Prima di tutto, i sintomi hanno una logica. Il paziente non è irrazionale: il suo sistema difensivo sta applicando regole antiche a un contesto attuale. Restituire questa logica — dire a qualcuno che il suo freezing, la sua rabbia, il suo bisogno di rifugio sono risposte difensive comprensibili — può avere un potente effetto normalizzante e ridurre la vergogna.

In secondo luogo, il contesto del trauma conta più del trauma in sé. Non basta sapere che cosa è successo. Occorre capire se c’era possibilità di fuga, se l’aggressore era un estraneo o un familiare, se il trauma era singolo o ripetuto, se c’era tradimento, se il soggetto era isolato o supportato, se aveva o meno controllo su qualcosa. Queste variabili determinano quali difese si sono attivate e in quale forma si manifesta il disturbo.

In terzo luogo, l’esposizione terapeutica va ripensata. Nel modello di Cantor, non si tratta solo di estinguere una risposta condizionata di paura. Si tratta di ricalibrare l’intero sistema di vigilanza e valutazione del rischio: il paziente impara che certi contesti non richiedono più fuga, freezing, aggressività o rifugio. La terapia diventa un aggiornamento del sistema difensivo, non una sua semplice soppressione.

Una prospettiva aperta

Il libro ha limiti che l’autore stesso riconosce. Molte delle ipotesi sono speculative; il testo è del 2005 e lavora con categorie diagnostiche oggi in parte superate; il linguaggio adattivo richiede cautela, perché ciò che era utile in ambienti ancestrali può essere profondamente invalidante nella vita contemporanea.

Ma il contributo principale di Cantor resta prezioso: una cornice unificante in cui il PTSD non è una somma caotica di sintomi, ma un’organizzazione difensiva con una propria coerenza interna. Una condizione in cui il corpo continua a fare esattamente ciò per cui è stato selezionato — sorvegliare, fuggire, congelarsi, sottomettersi, spegnere il dolore — in un contesto in cui quella stessa competenza è diventata il problema.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

UNA LEZIONE DI GIOVANNI LIOTTI (VARESE 2010)

di Raffaele Avico

Pubblichiamo un audio estratto da una registrazione di una lezione di Giovanni Liotti del 2010 a Varese.

Su questo blog abbiamo citato diverse volte Liotti, forse uno dei più grandi psicoterapeuti degli ultimi 50 anni in Italia, almeno in ambito trauma/dissociazione/sviluppi traumatici.

Qui per raccogliere altri contenuti dove Liotti viene citato sul blog. Qui per introdursi al suo modello teorico.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

La controversia sul servizio di Le Iene sulla psicoterapia assistita da psichedelici (PAP)

di Raffaele Avico

Ripubblichiamo sul nostro portale un commento fatto da Studio Aegle a proposito di un recente servizio de Le Iene sull’utilizzo della psilocibina in ambito ospedaliero.

Lo studio clinico a cui fa riferimento il servizio, è quello coordinato da Giovanni Martinotti.

Il commento di Studio Aegle assume un tono parecchio critico, allineandosi con alcuni esperti che hanno trovato il servizio televisivo sensazionalistico e “grossolano”.

Fabio Villa (che abbiamo intervistato in passato, e che sulla PAP –Psicoterapia Assistita da Psichedelici– ci ha scritto un libro, “L’oceano della mente” -che abbiamo recensito), ha usato proprio questo termine -”grossolano”- nel suo commento al servizio, servizio che risulta per lo meno “problematico” alla luce dei vistosi errori comunicativi (e di metodo scientifico) fatti, come negarsi totalmente la domanda: “ma non è che entrando in uno studio medico con una paziente sotto psilocibina con un’intera troupe televisiva, si andranno ad alterare il setting e le condizioni necessarie all’effetto psicoterapico del farmaco??”. Sempre di Villa, pubblichiamo un commento scritto a fondo articolo.

Qui di seguito il commento di Studio Aegle (che aveva scritto per noi un approfondimento sulla ricerca scientifica in ambito psichedelici, recuperabile qui).

COMMENTO 1: Studio Aegle

Ho lasciato sedimentare qualche giorno prima di scrivere questa newsletter perché volevo essere sicura di dire qualcosa di utile e non di sfogarmi. Il risultato, temo, è che devo comunque sfogarmi, ma proverò a farlo con metodo.

Le Iene hanno mandato in onda un servizio sul trial di psilocibina del Prof. Giovanni Martinotti. Le Iene fanno Le Iene, e non lo dico come critica: è il loro mestiere, hanno fatto il loro lavoro. I problemi credo siano altri.

Visto che non è stato detto chiaramente in venti minuti di video, lo dico io: la psilocibina è una sostanza illegale in Italia, il suo uso al di fuori di un contesto clinico controllato è un reato, e un servizio televisivo di questo tipo, per quanto non intenzionalmente, può alimentare il rischio di emulazione con conseguenti possibili danni.

La prima cosa che ho pensato guardandolo è stata: è come trasmettere in diretta una seduta dallo psicologo, o una confessione al prete. Puoi firmare qualsiasi liberatoria, per carità, ma le mie perplessità non riguardano le pazienti che hanno scelto di farsi riprendere, è più cosa è eticamente ammissibile fare all’interno di un trial clinico. La riservatezza dei partecipanti durante tutta la durata di uno studio non è una cortesia, è un requisito codificato nelle buone pratiche cliniche internazionali, a partire dalla Dichiarazione di Helsinki. A un certo punto del servizio è comparsa sullo schermo una risonanza magnetica con il nome e cognome della paziente, che avrà (spero) certamente acconsentito, ma rimangono dati di privacy sensibili. Il consenso informato è uno strumento prezioso e necessario, ma è una procedura, non un’etica.

C’è poi tutta una questione scientifica che credo debba essere affrontata. Martinotti ha costruito il suo disegno sperimentale attorno a un’ipotesi specifica: isolare la molecola, eliminare le variabili di contesto, niente psicoterapia, niente mascherina, niente musica, setting ridotto. È una posizione legittima e coerente con una certa visione della farmacologia psichedelica, su cui si può discutere, ma che ha una sua logica interna.
Se però l’obiettivo dichiarato è isolare la molecola da tutto il resto, allora mettere una troupe televisiva dentro la stanza non è solo un problema etico, è anche una scelta metodologicamente catastrofica. E dentro quella stanza c’era una Iena sul letto, microfono in mano, durante quello che avrebbe dovuto essere il momento più privato e vulnerabile dell’intero protocollo. Non è un dettaglio minore.

La presenza delle telecamere introduce multipli ordini di problemi, come per esempio l’expectancy effect, per cui i pazienti che sanno di essere filmati e di partecipare a un evento mediatico tendono ad aspettarsi di più dall’esperienza e a interpretarla di conseguenza; l’observer effect, per cui il semplice fatto di essere osservati modifica il comportamento; il social desirability bias, che in una sessione psichedelica ripresa da una telecamera raggiunge livelli difficilmente quantificabili.
Potrei pure proseguire… proseguo va.
Ci sono anche le demand characteristics: quando i partecipanti captano, anche inconsapevolmente, cosa ci si aspetta da loro e vi si conformano. In un contesto con telecamere, giornalista e il miracolo della guarigione a portata di pillola, è forse il bias più insidioso di tutti. Qualcuno potrebbe perfino credere di essere in pieno trip senza esserlo davvero, trascinato dall’hype del contesto.
Il setting che Martinotti voleva tenere fuori dalla porta è rientrato dalla finestra con tutta la sua potenza amplificata.
È come voler scoprire la temperatura esatta di una stanza e nel frattempo far partire l’aria condizionata, accendere un termosifone e far entrare dieci persone: a quel punto non stai più considerando solo la temperatura, stai valutando il caos. Chiedersi cosa stiano misurando questi dati diventa una domanda scientificamente legittima, e la risposta onesta è che non lo sappiamo con certezza. Di sicuro non stanno misurando “solo la molecola”. Per mantenere le variabili invariate nella prossima somministrazione, tanto vale chiamare Striscia la Notizia.

La ricerca sugli psichedelici esiste da settant’anni, ci sono centinaia di studi pubblicati, trial in corso in mezzo mondo, istituzioni che stanno costruendo linee guida pezzo per pezzo. Presentarla come se stesse nascendo adesso, attorno a uno “scienziato visionario”, dice già molto sulle priorità di questo servizio: la narrazione prima di tutto, la scienza dopo. Ed è la stessa logica che ha portato a decidere di aprire la porta alle telecamere durante la raccolta dati. La risposta giusta, con tutto il rispetto, era non aprirla, o per lo meno non in quel momento: c’è un tempo per la narrazione e un tempo per la scienza, e durante un trial attivo le due non vanno molto d’accordo. Ogni contaminazione esterna ha conseguenze che nessuna analisi statistica può correggere dopo.

Quello che mi rimane, alla fine, è un dilemma che non riguarda né i bias né il protocollo. Riguarda cosa succede dentro una persona durante un’esperienza psichedelica, e cosa significa essere lì in quel momento.

Uno stato espanso di coscienza non è un prelievo di sangue. Non è nemmeno una risonanza magnetica, dove stai fermo in un tubo e il tuo contributo è non muoverti. È un momento in cui i confini abituali tra dentro e fuori si allentano, in cui emergono cose che normalmente restano sepolte, in cui la persona è esposta in un modo che in condizioni ordinarie non sarebbe mai disposta ad accettare. Questo vale indipendentemente dal setting e dall’ipotesi di ricerca. Richiede un contenitore umano adeguato non perché lo dica un protocollo terapeutico, ma perché fa parte della natura stessa di quell’esperienza. Diciamo che richiede che per lo meno si sappia cosa sia un’esperienza psichedelica, una consapevolezza che, se c’è, di certo non si lascia sotto il tappeto perché oggi viene la TV a filmarci.

Quella Iena sul letto non era solo una variabile confondente. Era qualcuno dentro uno spazio che avrebbe dovuto essere protetto, in un momento in cui quella protezione non era un optional metodologico ma una responsabilità elementare verso una persona che si era affidata ai propri medici.

La ricerca psichedelica sta costruendo la sua reputazione scientifica studio dopo studio, da decenni, e c’è chi lo fa con rigore e rispetto per quello che queste sostanze sono. Credo che chi la racconta, e chi la conduce, dovrebbe trattare l’esperienza psichedelica con la stessa cura, anche se si è convinti che la molecola basti da sola. Anche in Italia, con tutto quello che abbiamo e tutto quello che ci manca, se vogliamo sappiamo farlo.

COMMENTO 2: Fabio Villa

Se ho capito bene lo studio di Martinotti sulla psilocibina ha parecchie criticità metodologiche da discutere.
Partiamo dalla selezione dei pazienti.
Negli studi sugli psichedelici struttura di personalità, traumi, dissociazione, stile di attaccamento, funzionamento emotivo, aspettative, vulnerabilità psicotiche possono influenzare enormemente il tipo di esperienza, la risposta antidepressiva, gli effetti collaterali. Eppure non mi sembra chiaro quanto queste variabili siano state normalizzate, stratificate e controllate statisticamente. Con una sostanza come la psilocibina questo è un problema enorme, perché l’esperienza soggettiva non è “rumore”: è probabilmente parte del meccanismo terapeutico.
Poi Martinotti userebbe il trazodone per attenuare gli effetti percettivi ed esperienziali del trip.
L’idea sembra ricalcare studi internazionali che usano antagonisti 5HT2A come la ketanserina insieme alla psilocibina. La differenza è che la ketanserina è un antagonista 5HT2A relativamente “pulito”; il trazodone invece è un farmaco molto più promiscuo dal punto di vista recettoriale. In teoria il razionale sarebbe rendere meno disponibili i recettori 5HT2A alla psilocibina, mantenendo però eventuali effetti antidepressivi legati alla neuroplasticità (dovuta a meccanismi alternativi ai 5HT2A). Tradotto: non serve il viaggio psichedelico, basta la neuroplasticità. Dal video de Le Iene non sembra nemmeno funzionare benissimo nel sopprimere l’esperienza psichedelica.
Forse l’assunzione di trazodone riguarda una fase dello studio che partirà più avanti?
Il problema è che il trazodone NON è un semplice “bloccante del trip”. Il trazodone è antidepressivo, ansiolitico, sedativo, antagonista H1, antagonista α1, modulatore serotoninergico. Quindi, se un paziente migliora… grazie a cosa sta migliorando davvero? Psilocibina? Trazodone? Sedazione? Effetto anti-impulsivo? Miglioramento del sonno? Riduzione dell’ansia? Interazione fra farmaci? Aspettative? Quest’ultimo bias è già stato descritto nel podcast.
Inoltre non puoi quantificare davvero né quanta occupazione 5HT2A stai ottenendo, né quanta psilocibina stai “bloccando”, o quanto l’esperienza soggettiva venga attenuata. Usare l’esperienza riportata dal paziente come proxy biologico è estremamente debole perché la variabilità interindividuale è gigantesca.
Quindi, se ho capito bene: si rischia un’enorme quantità di bias metodologici in un’area dove set, setting, esperienza, relazione, trauma, significato soggettivo potrebbero essere parte centrale della terapia.
Mi pare si tenti di trasformare la psichedelia in una procedura farmacologica standardizzata, sterilizzata, ridotta alla sola neuroplasticità misurabile, con il rischio di trascurare l’esperienza umana e la dimensione trasformativa, lasciando solo il modello biochimico industrializzabile.
Riguardo gli outcome, nello studio di Martinotti, la “neuroplasticità” data dalla psilocibina non sembra essere misurata direttamente. Non sembrano esserci previsti PET recettoriali, marker biologici di plasticità, misure dirette sinaptiche, biomarcatori tipo BDNF etc. nel protocollo. Gli outcome principali sembrano restare scale depressive e questionari clinici vari. Quindi la “plasticità” viene inferita indirettamente. Il confronto sembra essere psilocibina vs TMS con uso di EEG, fMRI, connettività cerebrale, network analysis. Il razionale dello studio pare basarsi sul cambiamento dei network cerebrali e della loro associazione con un eventuale miglioramento della depressione. Ma qui c’è un problema: cambiare oscillazioni EEG, connettività fMRI, attività del default mode network non significa automaticamente crescita sinaptica, rimodellamento neurale stabile, né plasticità antidepressiva profonda. Sono proxy molto indiretti. Inoltre sia psilocibina che trazodone, che TMS modificano arousal, ansia, attenzione, salience, oscillazioni corticali, stato di coscienza. Quindi se trovi differenze EEG/fMRI che cosa stai davvero misurando? Neuroplasticità o semplice neuromodulazione transitoria? Si usa il termine “neuroplasticità” in modo molto largo.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

 

Forgiare una “mente espositiva” per estinguere la paura. Intervista ad Emiliano Toso

di POPMed

Emiliano Toso si occupa da tempo di terapia espositiva, e in questa intervista ci ha presentato un articolo che ha recentemente pubblicato, reperibile gratuitamente (dopo registrazione) qui.

Toso si occupa di estinzione della paura, sulla scia di autori internazionali di enorme impatto sulla scena della psicologia clinica (viene in mente subito LeDoux e i sui studi sull’amigdala e sull’ansia). Uno dei problemi dei disturbi fobici è che, anche dopo l’esposizione, la paura ritorna (e sembra sempre tornare). Negli ultimi anni Toso ha sviluppato un modello personale, per via di un lavoro di ricerca indipendente che ha sintetizzato in un volume corto e di (relativa) facile lettura, “Verso una terapia espositiva di precisione. Dalla scienza dell’estinzione della paura alla clinica”.

Questo articolo, di cui ci ha parlato, ne rappresenta un’ideale estensione, un pezzo in più ruotante sul tema del rinforzo e su come lavorare bene con il rinforzo nella psicoterapia dei disturbi fobici.

Interessante il passaggio sulla necessità di integrare il rinforzo positivo anche nel processo dell’esposizione, nell’idea di “forgiare una mente espositiva”. Se infatti la mente di un paziente evitante viene rinforzata costantemente dai vantaggi del non-esporsi -evitando situazioni temute o stimoli fobici-, in psicoterapia sarà possibile lavorare per crearne una versione alternativa, speculare in positivo: usare i rinforzi per, appunto, forgiare un’attitudine all’esposizione costante, una forma mentis anti-evitamento, ovvero una fuoriuscita dalla gabbia delle fobie e dal “mondo rimpicciolito” che ad esse si accompagna.

Questo lavoro si pone in continuità con un’intervista che su POPMed abbiamo già pubblicato qui. Per approfondire ulteriormente, si veda il lavoro di Michelle Craske.

Buona visione!

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Qui per raccogliere il materiale pubblicato insieme a Emiliano Toso su questo blog. Qui per accedere alla newsletter di divulgazione: POPMed.

L’OCEANO DELLA MENTE (FABIO VILLA): RECENSIONE APPROFONDITA

di POPMed

Abbiamo citato Fabio Villa nel recente passato a proposito di psicoterapia assistita da psichedelici (PAP).

Villa è autore del volume “L’oceano della mente”, che intendiamo qui presentare brevemente -in particolare indicando i temi su cui si snoda il volume, in relazione al lavoro clinico.

Tendenzialmente il cuore del lavoro è rappresentato dai capitoli centrali, riguardanti l’effettivo svolgersi delle sessioni di PAP: stiamo parlando di esperienza cliniche per ora di confine, assolutamente avanguardistiche anche per un paese aperto alla sperimentazione come la Svizzera (nb: cuore del rinascimento psichedelico europeo).

Il terapeuta, come leggiamo dalle parole di Villa, spesso si occupa “solamente” di assistere e praticare una “vigile attesa”, fino alla fine dell’esperienza del paziente: il grosso del lavoro verrà fatto dal paziente stesso durante il suo viaggio, così come attraverso i suoi “incontri”.

La promessa della PAP è quella di aiutare il paziente a prendere contatto con simboli/parti di sé/memorie di sé, contatto in grado di svolgere un lavoro traumatolitico e simbolizzante su un piano psicologico, direttamente a contatto con la fenomenologia del suo vissuto, intervenendo sul modo di percepire la realtà del paziente e di promuovere una rilfessione su sé stesso all’interno di essa.

A differenza di una terapia farmacologica semplice, ci si aspetta che il lavoro del farmaco psichedelico possa portare il paziente a vivere sè stesso e il suo mondo da prospettive profondamente, radicalmente differenti -è d’altronde documentato l’effetto entropico della sostanza psichedelica, così come il suo potere neuroplastogeno.

–>continua su POPMed

DAL BLOG DI LUCA CONTI: “Il collasso dell’orizzonte temporale e la perdita di significato”

di Raffaele Avico

Ripostiamo qui un articolo dal blog di Luca Conti, blogger venuto a mancare poche settimane fa. Conti ha dettagliato in modo molto aperto e autentico la sua battaglia contro una malattia terminale, in particolare aprendosi ad aspetti psicologici che qui possono essere di grande interesse. In particolare, nel seguente post, Conti raccontava di come la diagnosi infausta della sua malattia avesse distrutto il “senso” del suo agire quotidiano.
Conti ne parla come di “collasso dell’orizzonte temporale“. Esisterebbe la necessità di considerare come indirizzati a una sorta di chiusura/risoluzione non solo l’agire, ma anche il pensare umano, come se immaginarli guidati da una parabola con un inizio, una curva e una fine concedesse agli investimenti energetici un’ontologia con una sua dignità, una sorta di senso -appunto.
Togliendo il futuro in modo “certo”, la mancanza di un finale arriverebbe a degradare/distruggere la trama in sé.
Conti si chiedeva -con una lucidità spietata- che senso avrebbe avuto continuare a informarsi su cose di cui non avrebbe visto l’evoluzione, una volta “collassato il futuro”.

Fabio Veglia, clinico di grande finezza, immaginava il “dispositivo” in grado di produrre senso in un essere umano come formato da due elementi centrali, la relazione e il racconto. Entrambi questi elementi (la relazione interpersonale e il racconto) contengono un’idea di connessione, una dialettica, la costruzione di un segno a partire da due punti (due individui che comunicano, due momenti diversi di una trama). Osservava come fosse il tempo a strutturare il senso e il significato: “è difficile pensare alla nostra vita”, diceva, “nel non-tempo”, come se tutto, nell’esperienza umana, necessitasse “direzione” o almeno una forma narrativa. La mente, osservava, produce continuamente attribuzioni di significato a partire da elementi sconnessi, in una sorta di “apofenia” perpetua necessaria a tenere insieme la trama del pensiero.

La mente dei bambini -anche in epoca prelinguistica- si nutre continuamente di narrazioni, anche quando il bambino stesso non comprenda il contenuto della storia raccontata (o quando la storia venga raccontata solo per immagini): questo ci porta nuovamente a riflettere su come la mente e il pensiero sembrino poggiare su di una struttura costituente orientata in senso narrativo -la cui direzione di sviluppo preveda un prima, un durante e un dopo.
Il pensiero trova più forza e senso quanto è implicitamente indirizzato a un oggetto (incluso lo stesso sè, rappresentato come interlocutore) così come le emozioni, implicitamente, naturalmente teleonomicamente orientate (si veda a proposito questa intervista a Lucia Tombolini). Usando la lettura freudiana, è come se l’investimento libidico necessitasse di trovare un aggancio, e che il possedere un aggancio strutturasse e rendesse sensato l’investimento libidico stesso.

Conti scrive: “Il significato è un concetto relazionale: ha bisogno di un soggetto che si relaziona a un oggetto nel tempo. Se togli il tempo, la relazione si spezza.“

Tornando a Conti, osservava nell’articolo sotto riportato come una diagnosi di quel tipo fosse stata in grado di produrgli uno smembramento dei “ponti”/connessioni di cui sopra, cosa che quindi sembrava avergli creato un collasso dell’orizzonte temporale, come lo definisce.
Nelle sue osservazioni troviamo un’incredibile lucidità, secondariamente utile tra l’altro a chi lavora, per esempio, con il trauma, non tanto qui da intendersi come materiale psichico non simbolizzabile (il reale in senso lacaniano in grado di squarciare il velo dei simboli, troppo naturale, “puramente fenomenico” ed “extramorale”), quanto da considerarsi nelle conseguenze sul senso di sicurezza sperimentato da un individuo: l’avergli tolto in modo definitivo un posto sicuro al mondo e, in assenza di una base sicura, la capacità di esplorare.
Il trauma produce un collasso del futuro non perché qualcuno o qualcosa abbia decretato il suo non esistere, ma per l’effetto di “ritiro” che il terrore indotto da esso sembra generare sull’individuo -per la paura che lo stesso possa ripetersi, per non poter “investire” su un futuro divenuto spaventoso e potenzialmente ritraumatizzante- il che ci riporta nuovamente alla sensazione di “collasso dell’orizzonte temporale” di cui si scriveva in precedenza.
É un presente che si accorcia -non tanto per un tempo divenuto “limitato”, ma per uno “spazio”/territorio divenuto all’improvviso pericoloso, inesplorabile. Da qui, di nuovo, l’impossibilità di “collegare il punto A e il punto B” -potenzialmente fino a inciampare in una voragine di assenza di senso.

Gli psicologi strategici, così come  alcuni lacanisti, consigliano di scrivere il trauma, di produrne una trama, come a forzare la mano sul processo di attribuzione di senso e di ri-appropriazione del futuro.
Luca Conti, come leggiamo, consulta Viktor Frankl e le sue domande su Auschwitz, Marco Aurelio e le sue riflessioni sulla morte e sulla vita. L’assenza di senso entro un tempo limitato, è argomento centrale ne Il Mito di Sisifo.
Primo Levi, sempre dal Lager, osservava come la ricerca di cibo e il “mettere insieme il pranzo con la cena” producessero una paradossale, minima azione di ri-appropriazione del senso (di nuovo l’elemento narrativo e una pseudotrama che tornano in aiuto) e come il vero problema, ad Auschwitz, fosse rappresentanto dalla domenica, desolante giornata di emersione del nonsenso e di tutto ciò che la fame riusciva a eclissare, in un gioco terribile di gerarchie e prospettiva (parola usata da Levi) tra elementi di dolore. (R.A.)

Il collasso dell’orizzonte temporale e la perdita di significato

di Luca Conti

Con alcuni amici selezionati mi posso permettere di condividere i pensieri più profondi e difficili da comprendere dai più. Ieri sera, dopo la prima giornata di stanchezza estrema a seguito della seconda sessione di chemioterapia, mi sono lasciato andare con T. e con S., frustrato della qualità della vita nella fase attuale di recupero dall’intervento di emicolectomia destra e di contemporaneo avvio della chemioterapia per contrastare le metastasi al fegato. Un percorso lungo e incerto – il miglioramento non è lineare e passeranno settimane in cui mi sentirò peggio prima di sentirmi meglio – che si aggiunge a un altro percorso precedente alla diagnosi e all’intervento, che si protrae ormai da oltre 3 mesi. Momenti di sconforto sono più che normali, logici, comprensibili, quasi prevedibili. Soffrire senza prospettiva non è qualcosa facile da accettare per nessuno.

A seguito di questi pensieri, T. mi ha chiesto, come intelligente esercizio, di stilare una lista di attività che davano significato alla mia vita prima della malattia, con l’intento di mostrare come almeno una parte di queste possa dare significato alla mia vita anche oggi e da qui in avanti. Ho svolto questo esercizio e poi mi è nata una riflessione sul futuro.

Il futuro che non c’è più

Nel momento in cui hai una diagnosi per cui sai che il tempo che ti rimane si riduce di molto rispetto a quella di chiunque altro e la fine si avvicina, il primo effetto è che non hai più futuro. Non potendo vedere un futuro, tutto ciò che si posiziona nel futuro perde di significato. Se ancora leggo le notizie, perdo del tempo nell’informarmi su ciò che succede nel mondo, in Ucraina, in Europa, nel mondo della tecnologia e dell’intelligenza artificiale, nelle uscite librarie e cinematografiche e in vari altri ambiti, è perché me ne sono sempre interessato. Col passare del tempo però l’attaccamento a questi temi viene progressivamente meno e mi trovo a chiedermi “perché mi interesso di qualcosa di cui non vedrò la fine?”. Più ci penso, più la fine si avvicina – quest’ultimo è il fattore incerto e non ancora ravvicinato che mi tiene aggrappato, probabilmente – più mi rendo conto che un motivo valido non esiste. Il senso non c’è, se non c’è la dimensione temporale e la prospettiva del futuro.

Il cambiamento di prospettiva è fatale in questo senso. Se sei sano e hai un futuro, per quanto incerto come tutti, puoi proiettarti nell’evoluzione di qualsiasi tema che ti appassiona e trovare significato. Puoi pensare e ragionare su ciò che succederà tra un anno o tra cinque. Puoi seguire la produzione di un film previsto in uscita tra due anni. Puoi ragionare sulla denatalità e l’effetto socioeconomico nazionale e globale dei prossimi 10-20 anni. Puoi preoccuparti, a ragione, delle norme sulle pensioni, anche se non ci andrai prima dei prossimi 10-20-30 anni. Puoi pensare a come investire i tuoi soldi per la vecchiaia. Puoi impegnarti in un mutuo trentennale.

Se invece sai, con ragionevole certezza, che tra 18-24-36-48 mesi non ci sarai più, più questo numero si riduce e diventa preciso, meno sei proiettato in avanti. Logico, no?

La filosofia del collasso del futuro

Ho indagato su quali filosofie potessero aver affrontato questo tema e ne è emerso qualcosa di molto interessante.

1. Martin Heidegger e l’ “Essere-per-la-morte”

Heidegger sostiene che l’essere umano è definito dalla sua proiezione nel futuro (progetto). Noi siamo ciò che stiamo per diventare. La prospettiva della morte ravvicinata rende questo progetto impossibile.

Heidegger la chiama angoscia autentica: la consapevolezza che i significati della quotidianità, il seguire l’evoluzione degli interessi personali dipendono dall’esistenza del futuro. Senza futuro, il presente perde il suo contesto.

2. Viktor Frankl e la “Volontà di Significato”

Frankl, sopravvissuto ai campi di concentramento, sosteneva che l’uomo può sopportare qualsiasi “come” (sofferenza) se ha un “perché” (significato/futuro). Il significato è spesso legato a un compito futuro da svolgere o a qualcuno che ci aspetta.

Nel mio caso, non c’è un compito futuro da svolgere perché io stesso non esisterò più tra non molto. Il futuro prossimo in cui l’intelligenza artificiale sarà così potente da semplificarci la vita è un futuro così lontano da non interessarmi più. Conoscere quindi lo sviluppo dell’IA perde di senso.

Il significato è un concetto relazionale: ha bisogno di un soggetto che si relaziona a un oggetto nel tempo. Se togli il tempo, la relazione si spezza. Il mio essere nel mondo, senza l’orizzonte temporale del futuro, si appiattisce sul presente. Ciò che aveva significato prima, ora non lo ha più, pur con lo stesso oggetto (i miei interessi) e lo stesso soggetto (io).

3. Lo Stoicismo e l’Indifferenza (Adiaphora)

Gli stoici insegnano a distinguere tra ciò che è essenziale (la virtù, il proprio carattere) e ciò che è “indifferente” (il mondo esterno, la politica, il futuro della società).

La mia reazione di indifferenza rispetto a temi che prima mi interessavano e appassionavano diventa un distacco stoico radicale. Il mio investimento emotivo, nel momento finale, si concentra su ciò che è essenziale, tralasciando tutto il resto. Il mondo esterno diventa una distrazione, una perdita di tempo, un rimandare l’inevitabile, un tirare a campare, quasi più per gli altri che per me stesso. Naturale quindi che la sfera del futile, del non essenziale, si espanda fino a comprendere anche l’universo che dava significato alla mia fase di vita precedente.

4. L’Epicureismo e la Privazione del Futuro

La massima di Epicuro che preferisco è sempre stata: “Quando ci siamo noi, non c’è la morte; quando c’è la morte, non ci siamo noi”. In parte è consolatorio e aiuta a porsi verso la morte senza paura. Rispetto al mio ragionamento, tutto ciò implica che non c’è connessione tra noi e il dopo.

Proprio qui sta il cambio di prospettiva. Il mondo “dopo di me” è un mondo in cui io non esisto. Preoccuparsene diventa, letteralmente, insensato.

Questa immersione nella filosofia mi ha in parte rincuorato. Il significato umano è costruito su una trama narrativa: passato -> presente -> futuro. Quando elimini il finale della storia (il futuro), la trama si disintegra. Senza gli ultimi capitoli dei libri che sto leggendo – gli interessi sul mondo esterno che mi hanno sempre contraddistinto – che senso ha continuare a leggere? Non ce l’ha.

La vera sfida diventa un’altra. Se il significato non può più venire dal futuro, dove trovarlo? Le risposte sono due:

  • densità del presente (far contare il tempo che rimane);
  • chiusura del passato (dare un senso a ciò che è stato).

Su questi due aspetti proverò a concentrarmi da qui in avanti.

Qui il blog intero.

Intervista a Fabio Villa sulla Psicoterapia Assistita da Psichedelici (PAP) in Svizzera

di POPMed

Fabio Villa è uno psichiatra e psicoterapeuta di Losanna, con un passato da chirurgo.

Attualmente, come si ascolta nell’intervista, il suo lavoro a contatto con gli psichedelici l’ha reso il più “attivo” sperimentatore di Psicoterapia Assistita da Psichedelici (PAP) in Svizzera, nel suo studio, insieme alla collega Magdalena.

La Svizzera è il cuore psichedelico d’Europa, di gran lunga “avanti” sotto tutti i punti di vista in ambiente europeo. Ne abbiamo qui scritto estesamente.

Fabio ha recentemente scritto un libro, “L’oceano della mente”, di cui faremo uscire a metà mese una recensione approfondita.

In questo video ci ha parlato di simboli, di Byung Chul Han, di potere trasformativo e mitopoietico delle sostanze, introducendoci al suo lavoro quotidiano.

Un professionista che, come si osserva -e si osserva ancora di più leggendo il suo libro- parte dal “dato reale”, dai pazienti, per trarre conclusioni a riguardo del potere psicoterapico degli psichedelici, senza ideologismi di sorta.

Ci ha inoltre consigliato alcuni volumi da leggere, come i classici di Hoffman e Huxley (Le porte della percezione) e Il saggio su Pan di Hillman.

Qui la sua intervista.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

Riflessioni a partire dal convegno internazionale “Building Foundations Together: The Future of Complex Dissociation in the UK”

PREMESSA: pubblichiamo un report a cura di Costanzo Frau da un convegno tenutosi a fine marzo 2026 a Derby, in Uk, a proposito di dissociazione. Come leggiamo, il “fattore trauma” sembra sempre di più un elemento transdiagnostico, dai disturbi di personalità gravi (come sostiene Clara Mucci e argomentava Russell Meares) a forme di ansia legate a fallimenti di strategie di controllo maturate in ambito di sviluppo traumatico (come sosteneva Giovanni Liotti), a forme più palesi di stress post-traumatico come il DID. In Italia l’AISTED da anni divulga e spinge la conoscenza a proposito delle ricadute sul corpo e sulla mente degli eventi traumatici, singoli o ripetuti.
Di recente abbiamo scritto su questo blog di uno dei due “padri fondatori” -insieme a Pierre Janet- della psicotraumatologia in Europa, Sandor Ferenczi (uscirà prossimamente un’intervista a Judit Meszaros, da Budapest). (R.Avico)

Riflessioni a partire dal convegno internazionale “Building Foundations Together: The Future of Complex Dissociation in the UK”

di Costanzo Frau, 26 Marzo 2026

Negli ultimi anni il trauma è diventato sempre più centrale nel discorso psicologico e psicoterapeutico. Tuttavia, un aspetto fondamentale continua spesso a rimanere ai margini: la dissociazione.

Nonostante la sua rilevanza clinica, la dissociazione è ancora oggi frequentemente sottoriconosciuta, fraintesa o non adeguatamente valutata nella pratica quotidiana. Eppure, diventa sempre più evidente che comprenderla non è un dettaglio specialistico, ma una condizione necessaria per lavorare in modo efficace e sicuro con il trauma.

Questa consapevolezza è emersa con particolare chiarezza durante il convegno internazionale “Building Foundations Together: The Future of Complex Dissociation in the UK”, un evento organizzato da esperti nel trattamento dei disturbi dissociativi e tenutosi presso l’Università di Derby in UK. Esso ha rappresentato un raro spazio di integrazione autentica tra ricerca scientifica, pratica clinica ed esperienza vissuta. Il valore dell’incontro non è stato caratterizzato soltanto dalla qualità dei contenuti, ma anche dal clima di condivisione: da un lato, il riconoscimento delle fondamenta costruite da chi ha contribuito allo sviluppo del campo; dall’altro, la percezione concreta di un movimento collettivo verso una fase più matura e integrata.

In un ambito in cui la dissociazione continua a essere spesso invisibile, questo tipo di convergenza segna un passaggio importante. Tra i messaggi più rilevanti emersi dal convegno vi è l’idea che il trauma debba essere considerato un fattore transdiagnostico. Non appartiene cioè a una singola categoria diagnostica, ma attraversa molte forme di sofferenza psicologica, dall’ansia alla depressione, fino ai disturbi di personalità e alle manifestazioni somatiche. Questa prospettiva implica la necessità di un approccio realmente trauma-informed in tutti i contesti clinici, e non solo in quelli specialistici.

Allo stesso tempo, è stato sottolineato con forza quanto sia cruciale valutare sistematicamente la dissociazione. Non si tratta di un fenomeno raro, ma piuttosto di qualcosa che tende a non essere visto. Quando non viene riconosciuta, le conseguenze possono essere significative: trattamenti inefficaci, peggioramenti inattesi, o interventi che attivano il sistema senza favorire integrazione. In questo senso, il rischio non è solo quello di non aiutare, ma anche di destabilizzare. Diventa quindi fondamentale sviluppare una sensibilità clinica capace di intercettare i segnali, anche sottili, della dissociazione.

Un altro punto centrale riguarda il tema della sicurezza. Il convegno ha ribadito con chiarezza che non tutto ciò che è terapeutico è automaticamente sicuro. Nel lavoro con il trauma, la priorità non è andare rapidamente in profondità, ma creare le condizioni affinché il sistema possa tollerare ciò che emerge. Questo significa lavorare con attenzione al ritmo, nella finestra di tolleranza e al livello di prontezza della persona, evitando il rischio di retraumatizzazione. La sicurezza non è un passaggio preliminare da superare, ma un principio che deve accompagnare l’intero processo terapeutico.

Un ulteriore elemento di grande rilievo è stato il riconoscimento del valore dell’esperienza vissuta.

L’integrazione tra dati empirici, competenza clinica ed esperienza soggettiva delle persone porta a esiti migliori, sia in termini di efficacia che di sostenibilità dei servizi. Questo rappresenta un cambiamento culturale significativo: le persone non sono più considerate solo destinatari di interventi, ma portatrici di conoscenza fondamentale per comprendere e trattare la dissociazione.

In questo contesto, il convegno ha anche segnato il lancio del volume “Working with Dissociation in Clinical Practice”, di Helena Crockford, Melanie Goodwin e Paul Langthorne promosso da ACP-UK, che raccoglie linee guida cliniche aggiornate per lavorare in modo più consapevole, inclusivo ed efficace con i fenomeni dissociativi. Parallelamente, sono stati presentati contributi di ricerca che mettono al centro l’esperienza soggettiva, come studi sulla vita interna delle parti nel Disturbo Dissociativo dell’Identità. Questi lavori evidenziano quanto sia essenziale comprendere la dissociazione non solo come insieme di sintomi, ma come organizzazione adattiva sviluppata nel tempo.

In questa cornice, il Deep Brain Reorienting (DBR) sta offrendo un contributo sempre più rilevante nel trattamento dei disturbi trauma-correlati. Focalizzandosi sui meccanismi neurofisiologici precoci della risposta orientativa e dello shock, consente un accesso estremamente preciso agli strati più profondi dell’esperienza traumatica, in particolare ai livelli impliciti e sottocorticali che spesso sfuggono ad approcci più cognitivi. Nel 2023, un RCT pubblicato da Ruth Lanius ne ha mostrato le potenzialità terapeutiche.

Le indicazioni emerse dal recente dibattito internazionale sulla dissociazione complessa sottolineano tuttavia la necessità di bilanciare tale profondità con un’attenzione costante alla stabilità del sistema. Se la dissociazione rappresenta una forma di protezione rispetto a livelli di attivazione eccessivi, diventa evidente che anche un approccio sofisticato come il DBR richiede una chiara mappatura delle dinamiche dissociative e una particolare sensibilità al timing clinico. Non si tratta solo di accedere ai nuclei traumatici, ma di farlo quando il sistema è sufficientemente stabile da poterne sostenere l’elaborazione.

In questo senso, il DBR si integra in modo coerente con una prospettiva contemporanea che valorizza gli stati sottocorticali non solo come sede delle memorie traumatiche implicite, ma anche come risorsa terapeutica per la regolazione e la stabilizzazione.

Tra i temi centrali del Secondo Meeting Italiano DBR (organizzato il 20 e il 21 giugno 2026 a Cagliari), verranno approfonditi proprio la connessione tra processi cerebrali profondi e consapevolezza somatica, il ruolo del Where-Self e del Protoself nell’ancoraggio dell’esperienza, e l’utilizzo degli stati sottocorticali come spazio clinico sicuro.

Questi elementi si inseriscono in una visione più ampia che considera la modificazione delle tracce somatiche e il loro impatto sia sui livelli corticali sia su quelli sottocorticali, evidenziando come il lavoro terapeutico coinvolga l’intera organizzazione del sistema nervoso, e non soltanto i processi cognitivi.

Il cambiamento in atto è anche culturale. Si sta progressivamente passando da un modello centrato sui sintomi a uno che mette al centro l’organizzazione neurobiologica e l’esperienza soggettiva. Questo spostamento ha implicazioni che vanno ben oltre gli ambiti specialistici, influenzando il modo in cui comprendiamo la sofferenza psicologica, strutturiamo gli interventi e, soprattutto, preveniamo il rischio di interventi iatrogeni.

Si tratta di un’occasione particolarmente rilevante non solo per aggiornarsi, ma anche per approfondire in modo esperienziale e condiviso l’integrazione tra approcci corporei, neuroscienze e pratica clinica. I posti in presenza sono limitati, mentre resta aperta la possibilità di partecipazione anche online per la giornata del 20 giugno.

Per informazioni e iscrizioni è possibile consultare il sito ufficiale, oppure contattare direttamente:
deepbrainreorienting@gmail.com.

Workshop (Firenze, maggio 2026) – Sbloccare i casi difficili in psicoterapia e psichiatria (a cura di Luca Proietti)

di Raffaele Avico, Luca Proietti

Luca Proietti è uno dei fondatori di questo blog, psichiatra e psicoterapeuta breve-strategico; ha organizzato attraverso la sua piattaforma Psikico un workshop dal vivo a Firenze. Qui di seguito la sua presentazione della formazione:

Workshop –  Sbloccare i casi difficili in psicoterapia e psichiatria

Due giornate di lavoro pratico a Firenze il 16 e 17 Maggio 2026.

22 Crediti ECM

Cosa fai quando il tuo paziente non risponde alle tecniche e agli interventi? Quando le diagnosi e i protocolli non bastano?

Come gestire la relazione terapeutica quando diventa scomoda o difficile? 

Ho costruito questo workshop per darti un metodo e degli strumenti pratici per affrontare al meglio queste situazioni e migliorare la tua efficacia terapeutica nei casi difficili.

Lavoreremo concretamente sui tuoi casi clinici per superare le criticità che incontri nella loro gestione.

È possibile frequentare solamente il primo giorno, oppure partecipare anche al secondo (massimo 8 posti) per un laboratorio clinico di pratica guidata.

Iscrizioni agevolate fino al 10 Aprile.

Clicca su questo link per tutte le informazioni.

Qui altri contenuti con Luca Proietti su questo blog

INTRODUZIONE AL LAVORO DI COLIN ROSS e takeaways da “Come curare il Disturbo Dissociativo dell’Identità”

di Raffaele Avico

In questo articolo presentiamo brevemente il lavoro di Colin Ross, uno degli esperti di DID (Disturbo Dissociativo dell’Identità) più riconosciuti a livello internazionale, e recensiamo per punti di interesse il suo breve volume “Come curare il Disturbo Dissociativo dell’Identità”. Avevamo in passato pubblicato un “eserciziario” per lavorare sulle sotto-parti dissociate del sè nel contesto di gravi disturbi post-traumatici, qui.

Colin Ross è stato introdotto in Italia da Costanzo Frau, dell’AISTED. Il suo sito, con raccolti i suoi lavori, è qui.

La prima cosa che è importante segnalare, sfatando una generale mancanza di conoscenza a riguardo, è che il DID esiste. Chi ne mette in discussione l’esistenza, non l’ha mai incontrato in senso clinico. Esistono pazienti che presentano apparenti personalità multiple, con switch tra una sottopersonalità e l’altra, e che manifestano la presenza di un sistema di alter, di parti interne che tra di loro sembrano non riuscire a comunicare. Recentemente, con il diffondersi di una generale cultura psicologica/psicopatologica sui canali social, abbiamo assistito a un fenomeno di “spettacolarizzazione” del disturbo, e a pazienti che si aiuto-diagnosticano il disturbo creandone una narrazione anche molto articolata -in assenza però di una dissociazione vera e propria, e di amnesie. Qui sta il punto centrale, l’aspetto dirimente per eseguire una diagnosi differenziale tra una DID reale e un DID simulato: la presenza di amnesie; quando infatti un alter prende il controllo del “contenitore”/host, nei pazienti osserviamo un’alterazione delle modalità espressive, come un cambio di sguardo/voce, e una generale attitudine, un piglio differente: quando tornerà presente l’host (ovvero la personalità “ospitante”), quest’ultimo non avrà ricordo di cosa è fino a poco prima stato detto, né cosa è stato fatto. Non è essenziale d’altronde avvitarsi sulla diagnosi: è importante però tenere conto che la presenza di amnesie risulta assolutamente dirimente, e patognomonica.

Nel suo volume “Come curare il disturbo dissociativo dell’identità”, Colin Ross sintetizza anni di lavoro con questa tipologia di problematica, creandone un manuale operativo ricco di spunti.

Ne sintetizziamo qui i takeaways più importanti per uno psicoterapeuta:

  • secondo Ross, il trauma produce una frammentazione della personalità per ragioni difensive, ma la personalità rimane una: è incorretto dunque parlare di personalità multiple -risulta più corretto osservare la presenza di sotto-personalità distinte che aiutano l’individuo a processare elementi separati del trauma. Siamo di fronte a un meccanismo dissociativo “limite”, un estremo del continuum dello spettro dissociativo, come un blocco di marmo che si frammenta, all’interno del quale ogni parte elabora separatamente elementi diversi delle vicende traumatiche (il blocco di marmo, come si diceva, rimane però uno).
    Molto diverso dunque dal rappresentare il trauma come in grando di “venare”, di diventare una “nervatura” della personalità: si tratta qui di immaginare un gruppo di “individui” contenuti nel sistema di una persona, di un paziente, con ognuno una funzione, un suo “posto nel mondo interno”. La letteratura sulle introiezioni (per esempio la teoria sul trauma di Ferenczi), sulle parti persecutorie, ci racconta di casi simili ma molto meno estremi, con le parti molto meno personificate, e con i confini tra di esse molto meno rigidi. Verso la fine del volume Ross osserva una generale continuità/somiglianza tra il semplice PTSD e il DID, come fossero su un sorta di continuum. A riguardo di questo, Ross propone, per capire l’entità del fenomeno dissociativo, il “continuum del bambino interiore”, proponendo al clinico una lettura della gravità del disturbo partendo da come venga “presentificato” e “sentito” il bambino interiore da parte del paziente:
  1. nessun bambino interiore
  2. un bambino interiore metaforico
  3. un senso di bambino interiore
  4. una conoscenza specifica che ci sia un bambino interiore
  5. il bambino interiore è visualizzato internamente
  6. la persona può ascoltare e parlare con il bambino interiore
  7. DDI
  • il lavoro del terapeuta dovrà essere un lavoro da diplomatico: l’obiettivo generale sarà promuovere una comunicazione tra le parti, la creazione di un’alleanza all’interno del team di alter interni, con incursioni da parte del terapeuta e dialoghi continui con le varie parti, e un invito costante al negoziato e al dialogo tra le parti stesse. Questo fino al punto in cui il paziente non sia in grado di portare avanti da solo/a i negoziati. Per fare questo, si coinvolgerà l’host in prima battuta, usandolo come mediatore nel dialogo con le varie parti
  • soprattutto in fase iniziale del lavoro, l’obiettivo sarà quello (come da terapia trifasica) di stabilizzare e creare grounding, lavorando parte per parte, come se ogni parte interna fosse un individuo con caratteristiche proprie (Ross dice spesso che lavorare con pazienti con DID è come lavorare con pazienti non-DID, ma con alcuni accorgimenti in più, intendendo che va considerato il complesso/sistema nella sua interezza, ma che ogni singola parte va presa a sé)
  • interessante il discorso sul locus of control: a seguito di traumi (ma in generale nell’infanzia) i bambini hanno la tendenza a internalizzare il locus of control: risulta essere questo un movimento per recuperare quote di controllo, e per non sentirsi in balìa di qualcosa di estremo/folle proveniente dall’esterno (la colpa è mia->il trauma dipende da me->se cambierò comportamento il trauma potrà cessare); un aspetto del lavoro sarà quello di esternalizzarlo, di portare il paziente a percepirsi/ricordarsi come totalmente deresponsabilizzato durante la traumatizzazione, in qualche modo ristabilendo un confine forte tra “i buoni e i cattivi”
  • Ross insiste molto sul dialogo tra le diverse parti: spesso si può pregare gentilmente una parte di parlare con un’altra parte che magari soffre, per farla “ragionare” o per rassicurarla: Ross parla in questo senso di co-coscienza, la compresenza all’interno del sistema di più parti tra di loro presenti insieme e coscienti insieme -come a costruire un campo psichico, una maggiore continuità nella coscienza, frammentata dal trauma per ragioni difensive (nel trauma, in generale, si lavora per rendere non necessaria la dissociazione).
  • Come esercizio da fare per lavorare su questo, Ross propone tra gli altri (disegno, lettere terapeutiche, compiti a casa) il diario di bordo: produrre un documento scritto dove le diverse parti possano parlarsi, e possano creare una sorta di “mosaico” scritto, anche senza switch totali (è possibile che l’host coordini il lavoro, e che si occupi della scrittura anche alla presenza di altre parti “al comando”): l’obiettivo risulta sempre essere “creare il campo”, creare una condizione di coscienza condivisa in cui le parti possano trovare un modo di dialogare e convivere in modo organico/fluido, senza che la mente del paziente debba ricorrere alla dissociazione.
    Le parti, come si intuisce, non vanno “uccise”, ma integrate nel sistema in modo il più organico possibile.
  • Ross spesso sottolinea come non sia per forza necessario lavorare sui ricordi traumatici in modo diretto: spesso infatti si rischia di accelerare troppo il lavoro, e di portare a scompensi del paziente: è più importante tenere a mente il ritmo di lavoro, la necessità di effettuare grounding e ragionare sui processi più che sui contenuti. Il terapeuta che riesca a creare dialogo e diplomazia tra le parti, creerà le condizioni affinché le memorie traumatiche possano “entrare in circolo” in modo maggiormente organico, con meno compartimentazioni.
    Ross a proposito di questo sconsiglia di fare abreagire i traumi ai pazienti: quelle che chiama “abreazioni maligne” sono il risultato di un’emersione incontrollata ed eccessiva dei ricordi traumatici (Ross le mette su un continuum all’estremo, dove all’estremo opposto si ha la sensazione che il paziente sia un “robot reporter”, con ogni aspetto emotivo disattivato). Interessante il riferimento alla tecnica dell’abreazione frazionata.
  • A proposito di questo, efficace comunicativamente lo slogan “il problema non è il problema”, nel senso che è necessario tenere a mente che la pletora dei sintomi riportati dal paziente rimandano a meccanismi di sopravvivenza psicologica, utili a “funzionare” nonostante il trauma: è importante che lentamente il paziente prenda consapevolezza, il più possibile, della “funzione dei sintomi” e dei diversi ruoli delle varie parti del sistema.

Tendenzialmente, osserviamo come il DID rappresenti una strategia di gestione di ricordi di eventi assolutamente problematici, strategia in questo caso portata agli estremi.

Lavorando però con questi tipi di pazienti, ci si rende conto di come la loro mente abbia estremizzato movimenti difensivi a fronte di materiale psicologico “indigeribile”, che li pone però su un continuum in continuità con le persone cosiddette “normali”: anche nei soggetti “sani” esistono meccanismi di dissociazione e compartimentalizzazione più o meno temporanea, più o meno forte, più o meno transitoria, con parti interne in aiuto, parti disturbanti, parti “che parlano”: la differenza sta nell’intensità della fenomenologia, nel volume e nella forza di questi processi difensivi. Anche nei soggetti esenti da DID esistono voci, dialoghi interni tra parti diverse di sé, figure interiorizzate benigne e maligne: quando ci si interfacci con un paziente con DID -sospendendo il giudizio e senza farsi spaventare dall’alterità del fenomeno-, si noterà una continuità dimensionale con i vissuti quotidiani relativi alle “nostre” vite, ma con punti di radicalizzazione e processi portati all’estremo.

Tuttavia, la trasfigurazione della realtà che caratterizza un paziente psicotico, è assente: da questi elementi hanno preso piede molte osservazioni a riguardo della natura delle voci, da molti autori declassate a sintomo non necessariamente psicotico. Alcune volte, tuttavia, terapeuti poco esperti possono tentare di reprimere le voci -compiendo sostanzialmente un errore diagnostico (su questo si veda anche questa rubrica a proposito dei gruppi di uditori di voci a cura di Francesca Spinozzi).

Interessante infine osservare come la produzione di un sistema, la frammentazione della personalità in sotto-parti, permetta la costruzione di una narrazione sul funzionamento del mondo interno: crea una sorta di storia, un mondo in qualche modo più ordinato (ci viene qui in aiuto la formula lacaniana: “dal trauma alla trama“); da qui potremmo tentare un parallelismo con quegli individui creativamente dotati che hanno usato l’arte per produrre una narrazione -ordinata e maggiormente psichicamente digeribile- dei propri traumi, come si dice di Tolkien e del Signore degli Anelli, un romanzo di guerra pieno di riferimenti reali a scene vissute da Tolkien stesso durante la Battaglia della Somme (si veda qui per approfondire).

A riguardo degli studi relativi alla dissociazione, si veda il progetto “Top DD Studies”.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

a cura di Raffaele Avico ‭→