Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in Psichiatria e Psicoterapia

“IL PICCOLO PARANOICO” DI BERNARDO PAOLI. PARANOIA, AMBIVALENZA E MODELLO STRATEGICO

di Raffaele Avico

Il libriccino Il piccolo paranoico di Bernardo Paoli ci fa entrare nel vivo del lavoro di uno psicoterapeuta breve strategico, con un paziente in età tardo-adolescenziale alla prese con una visione persecutoria dell’esistenza.

Il libro è molto scorrevole e agile alla lettura, in quanto corto e strutturato come un dialogo continuo, da cui il lettore può cogliere alcune strategie di psicoterapia breve mutuate dall’approccio dell’autore. Troviamo per esempio:

  • la prescrizione del sintomo come tecnica paradossale, attraverso il quale il “piccolo paranoico” cercherà conferme ai suoi pensieri peggiori, non trovandoli e perciò smontandoli usando un metodo empirico
  • l’uso delle “lettere di rabbia” come strumento di evacuazione della rabbia indotta da eventi relazionali avversi, a cui dovrà alternare “lettere d’amore” (verso la stessa ragazza) quando la rabbia, decaduta, avrà lasciato posto a sentimenti di abbandono e amore inutilizzato
  • la “congiura del silenzio” come strumento atto ad arginare il “contagio” della paranoia, e ad evitare che la rete sociale intorno al paziente formi una rappresentazione di lui troppo problematica, il che produrrebbe solamente un acuirsi del sintomo
  • la “fiducia strategica” come prescrizione paradossale data al paziente, chiedendogli di fare “come se” gli altri fossero ben disposti verso di lui, interrompendo in questo modo i “cicli interpersonali” problematici della paranoia

Al di là degli strumenti strategici messi in atto dal terapeuta nel corso della lettura (il libro è strutturato come un unico lungo dialogo terapeutico), troviamo alcuni spunti interessanti sul lavoro con la paranoia, che è un tema ostico su cui pochi si avventurano (data la complessità della sua trattazione):

  • la presenza di “premesse sbagliate”, schemi mentali troppo rigidi alla base di alcune risposte psicopatologiche (per esempio nel punto in cui il paziente si lamenta di un comportamento scorretto di un vicino di casa assumendo che “visto che la legge deve essere rispettata, allora tutti lo faranno”)
  • il lavoro atto a smontare l’egocentrismo del paziente, che di fatto si pone in una posizione relazionale regressiva, come se le persone dovessero “volergli bene per partito preso” e come se il bene degli altri non dovesse essere qualcosa di guadagnato. Per lavorare su questo punto il terapeuta usa la storia della “volpe e l’uva”, invitando il paziente a “imparare a saltare” senza rimanere affossato nella posizione mentale dell’”uva è acerba” visto che non può raggiungerla
  • la paranoia sembra spesso connessa -in superficie- a un aspetto di competizione sociale/questioni di “rango”, per cui a volte sembra risolversi quando il paziente senta di aver trovato “rivalsa” sull’altro o di averlo/a -meglio ancora- dominato/a.
  • Il lavoro fatto insieme al paziente sul tentare di meglio esplicitare i vissuti durante momenti di particolare gelosia: il terapeuta intende spingere il paziente a scoprirsi di più con la partner, in modo che risulti più semplice essere “letto” dalla compagna, in questo modo migliorando lo stile comunicativo

La paranoia, in generale, è un oggetto complessissimo: capirne i meccanismi di funzionamento vorrebbe dire aver disvelato uno dei misteri della psicopatologia umana. Se consideriamo alcune letture che sono state date, da scuole diverse, alla paranoia, troviamo:

  • la paranoia secondo una prospettiva psicodinamica classica, è aggressività proiettata all’esterno; uno dei concetti forse più utili per comprendere come possa funzionare l’ha tentato Melanie Klein parlando delle due posizioni schizoparanoide e depressiva, ragionando appunto su come in una certa fase della vita del bambino l’aggressività venga proiettata all’esterno, e i “mostri” siano sempre collocati all’esterno da sé: solo crescendo il bambino capirà che il mostro è “anche” interiore, e in una certo senso abita in lui/lei. In questo stato mentale (schizo-paranoide appunto), il mondo si struttura a partire da una polarizzazione radicale, con l’individuo innocente immerso in un mondo (potenzialmente) malvagio
  • la psicoterapia cognitiva (CBT) accampa teorie esplicative per lo più deboli, tentando di lavorare con il soggetto su pensiero e meta-pensiero, e quando va bene prendendo a prestito concetti di derivazione psicoanalitica relativamente all’introiezione della responsabilità e dell’ambivalenza. Spesso i protocolli CBT tentano di far sì che il soggetto prenda su di sé la responsabilità di alcuni accadimenti, senza esternalizzare costantemente la colpa – di fatto spingendolo verso la posizione depressiva teorizzata dalla prima citata Melanie Klein.
    Chi lavori con pazienti persecutori usando la CBT, si rende presto conto di come anche capendo i meccanismi e tentando di lavorare sul pensiero o sulla metacognizione del paziente, e anche quando il paziente stesso diventi consapevole razionalmente di tutto ciò, questo non sarà sufficiente a far decadere il sintomo, il che ci dice di come la CBT -per come è strutturata al momento- sia sostanzialmente inefficace con questo tipo di problematica (o almeno non sufficiente). Si ha sempre l’impressione che non vi sia una reale teoria esplicativa dietro, un reale modello del problema e che non sia sufficiente, all’americana, correggere il pensiero o applicare il “fake it ‘til you become it”, comportarsi cioè “come se” il problema fosse già risolto, al fine di elicitare nell’ambiente esterno una reazione che poi abbia un impatto sul singolo -che si rivela una modalità per lo più inutile, inconsistente soprattutto con pazienti medio-gravi. Per un approfondimento sulle teorie riguardanti la paranoia secondo il modello cognitivista, rimandiamo a questa pagina dell’ottima Tages Onlus. Interessante qui notare la distinzione tra due sottotipi di paranoia: la personalità “povero me” e la personalità “cattivo me”, per cui nel primo caso il paziente vive immerso da “buono” in un mondo che sente “cattivo” (c’è una totale deresponsabilizzazione), nel secondo caso invece il paziente sente la propria cattiveria degna di continue punizioni da parte dell’esterno (e qui invece c’è un senso di colpa intrinseco).
  • Massimo Recalcati contrappone la paranoia all’ambivalenza:
    “La clinica psicoanalitica delle psicosi di Jacques Lacan ha eletto la paranoia come sua figura fondamentale [..] Lacan vede nella paranoia – sempre sulla scia di Freud – un rigetto radicale del soggetto dell’inconscio, una sua negazione sistematica, un atteggiamento di non-credenza, di Un-glauben: nella paranoia non c’è divisione soggettiva, non c’è inconscio, ma solo Io […] La non-credenza paranoica indica che il soggetto non vuole credere alla propria colpa e alla propria responsabilità; egli si presenta solo come la vittima di un Altro malvagio; la sua innocenza è proporzionale alla colpevolezza irredimibile dell’Altro […] Per questa ragione la difesa paranoica si oppone a ogni esperienza possibile dell’ambivalenza; il suo punto fermo – la sua credenza fondamentale – è nell’Io, nell’identità monolitica dell’Io, nell’Io identico a se stesso […] In questo la paranoia appare a Lacan come la vera follia dell’uomo: l’errore patologico del paranoico è quello di credersi “quel che è”, di credersi un “Io”, di erigere il monumento ideale alla propria personalità rifiutando di riconoscere il kakon che lo abita.”
    La lettura del capitolo “Paranoia e ambivalenza” del libro L’uomo senza inconscio ci può dare in questo senso alcune occasioni di riflessione sulla scia di queste parole di Recalcati: vi si spiega in modo molto efficace, nella stile di Recalcati, quello che la psicoanalisi storicamente già disse con Freud sulla paranoia: si tratterebbe cioè della necessità, per il soggetto, di proiettare all’esterno una quota di aggressività -con il fine di salvarsi da una frammentazione identitaria, e di “compattarsi” contro l’altro. In fondo, la paranoia avrebbe in questo senso una funzione di rinforzo dell’Io, compatto contro il nemico “esterno”. Inoltre, permetterebbe all’individuo di schermarsi contro aree di insensatezza esterne a sè, conferendo a “tutto” un significato (“tutto è segno“). Recalcati osserva come il soggetto, in questo modo, neghi l’ambivalenza costituente di ogni affetto umano; in questo senso, il lavoro della psicoterapia è un lavoro apposto al “lavoro della paranoia”, essendo che la psicoanalisi tenta di portare il “terreno di gioco” dei problemi del paziente a un livello interiore, intra-psichico. In questa visione, la paranoia è prima di tutto interna, la scissione e la polarizzazione si compie prima di tutto interiormente: solo in un secondo momento verrà proiettata all’esterno. Questo capitolo (abbiamo intervistato qui Nicolò Terminio su questo libro) rappresenta una lettura più tecnica ma profonda del problema della paranoia, attraverso il modello esplicativo psicoanalitico.
  • assumere alcune sostanze rende gli individui persecutori, questo è un elemento molto osservato in clinica. Assumere per esempio cannabis e soprattutto cocaina/crack, aumenta il senso di persecutorietà. La cocaina aumenta in modo spropositato la quantità di dopamina negli spazi intersinaptici del cervello, procurando diversi sintomi in acuto, tra cui -spesso- paranoia fortissima e non-criticabile. La dopamina porta l’individuo a cambiare assetto mentale, aumentando in modo estremo l’“affordance” della realtà esterna, rendendolo cioè più volitivo, più “ingaggiato” dalla realtà circostante: in una parola, lo porta al massimo del suo livello di agonismo, trasformando la sua visione della realtà in quella di un “guerriero” immerso in uno scenario di “conflitto”. Abbiamo qui scritto relativamente alla teoria della salienza aberrante per la psicosi, un modello di lettura di alcune forme di psicosi correlato a un livello sproporzionato di dopamina. In un certo senso capire l’effetto della cocaina sul cervello potrebbe illuminarci su ciò che determina l’insorgenza di un vissuto persecutorio, aiutandoci a meglio chiarire la questione su quanto la paranoia sia o meno una questione “solamente” biologica.

In generale, Il Piccolo Paranoico tenta di fornire delle indicazioni pratiche per un terapeuta o un paziente che si scontri con il problema della paranoia, usando modalità comportamentali/prescrittive mutuate dal modello strategico per la paranoia, a sua volta influenzato dal modello psicoanalitico relativo a questo problema; l’obiettivo sembra quello di forzare il paziente a raggiungere l’ambivalenza, quell’”impasto” tra amore e odio che, riprendendo Recalcati, “emerge come irriducibile costringendo a un collasso critico ogni concezione meramente separativa degli opposti”.

Lo stile terapeutico è prescrittivo, quando non “espositivo” (il terapeuta indica al paziente alcune modalità di ragionamento e di comportamento che, esponendolo a una situazione per lui nuova, creeranno le condizioni affinché il suo sistema di interazione con la realtà cambi). Da leggere in quanto ricco di spunti, e particolarmente adatto quando si abbia a che fare con una vissuto paranoico “ad alto funzionamento”, con grandi capacità di lavorare su di sé da parte di un paziente “leggero”.

Qui il link Amazon.

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CRONOFAGIA DI DAVIDE MAZZOCCO: CONTRO IL FURTO DEL TEMPO

di Raffaele Avico

Il libro CRONOFAGIA di Davide Mazzocco è una lettura molto corta, ma molto istruttiva e densa di contenuti. L’approccio ideologico è chiaro: marxista e anti-capitalista, ma non per forza estremizzato o radicale. La tesi da cui parte l’autore è che il neoliberismo di cui la nostra società è impregnata, abbia raggiunto quote di pervicacia e presenza nelle nostre vite tali, da arrivare a erodere anche gli ultimi avamposti di spazio che, fino a poco tempo fa, sembravano esserci rimasti: il tempo libero e il sonno.

Sul problema del tempo libero speso a pubblicare contenuti sui social, di fatto lavorando per le piattaforme -nell’idea però di stare lavorando per sè e il proprio “progetto imprenditoriale”-, oppure sul problema del tempo impiegato a rispondere a mail e chiamate di lavoro anche al di fuori dei confini temporali lavorativi canonici, ne hanno scritto in diversi (tra cui Silvio Lorusso in Entreprecariat).

In Cronofagia, l’autore lo esprime in modo molto chiaro: il “produrre”, e in generale il consumare non possono fermarsi se vogliamo che la macchina (il “Leviatano che si nutre di dati”) continui a reggere sul suo peso. Le leggi non scritte del libero mercato, i suoi diktat, dal suo punto di vista sarebbero introiettati ora come mai furono in passato. Perchè introiettati? L’autore osserva come l’idea -meglio, l’imperativo- di produrre e mantenersi proattivi in senso auto-imprenditoriale, abbia così tanto scavato a fondo nel nostro terreno culturale, da essere stato introiettato, avendo in qualche modo intaccato il nostro Super io.

Il risultato è, nella sua visione, un senso latente di colpa per qualunque forma di spreco di tempo: nei tempi morti, appunto, saremmo forzati a “produrre contenuti”, a osservare contenuti prodotti da altri sulle piattaforme social (vero scempio di cronofagia, secondo Mazzocco), sentendoci in questo modo “attivi” in senso (auto)imprenditoriale -a scapito tuttavia di immaginazione, rapporti reali, creatività e -in generale- libere associazioni e pensiero.

Questa lettura del comportamento umano e del suo rapporto con il sistema economico in cui è immerso, è una lettura che potremmo definire, in qualche modo, paranoidea. Presuppone cioè che esista un’entità, una macchina, un “sistema” pensato per rubarci tempo ed attenzione. Sposare una visione di questo tipo significa immaginare l’uomo come facile preda di impulsi basici, condizionabile e soggetto a manipolazioni mediatiche in grado di creare dipendenza; i detrattori di una visione di questo tipo, oppongono in ultima istanza la presenza di un libero arbitrio che ci renderebbe sempre liberi di scegliere. Che posizione prendere? The Social Dilemma ha messo in luce questa doppia lettura del fenomeno, arrivando a conclusioni radicali, evidenziando il rischio di un furto non solo di dati, ma di quote di attenzione e, anche qui, di tempo. Lo abbiamo qui recensito.

L’autore chiude il suo breve libro immaginando forme diverse, nuove e più sostenibili, di vita (dall’economia circolare, al riuso, al DIY, alle banche del tempo, al tema della semplicità volontaria -su questo, si veda il progetto Smettere di lavorare).

Cosa trarre, in senso psicologico, da questa lettura? Osserviamo alcune questioni:

  1. la psicoterapia sempre più dovrà occuparsi, anche, di questi temi. Stando alle premesse prima delineate, occorrerà una visione di insieme che contempli la quotidiana lotta del cittadino contro la tendenza della macchina a erodere il suo tempo libero mentale. La moda della mindfulness ci racconta del bisogno di emanciparsi dal sistema da parte di individui “stanchi”, prostrati da questa battaglia. Uno psicoterapueta dovrà quindi spingere affinchè il suo paziente si legittimi a “non fare”: la battaglia si giocherà su un terreno etico, super-egoico, completamente interiore
  2. pur non costituendosi in forme psicopatologiche conclamate, l’esaurimento derivante da uno stile di vita da prosumer (cioè da produttore e consumatore insieme di contenuti in rete, lavoratore non pagato), si affaccerà sempre più di frequente allo studio di un terapeuta: il problema sarà capire come tornare a momenti di “ristoro”, di riposo energizzante; il tema sarà dunque lo “stile di vita”, in generale; completamente inutile, in questa battaglia, il ricorso a farmaci
  3. il problema dell’igiene del sonno è già centrale: potrebbe diventarlo sempre di più; l’uso di schermi, forme di stress negativo indotte da un giornalismo sensazionalistico a scopo di lucro, l’attrazione invincibile per le piattaforme, l’assenza di contatto con la natura, potrebbero ostacolare ulteriormente il riposo notturno
  4. parlare di salute solamente individuale, sarà una coperta sempre più corta: si impongono ragionamenti più ampi, che riguardino la salute collettiva
  5. centrale diventerà il discorso del management energetico. Il ricorso a metodiche di rilassamento che potremmo definire bottom up, come la mindfuness, lo Yoga, l’attività fisica usate come fonte di ristoro energetico, devono essere considerate come parte del problema: nient’altro che tamponi posti ad arginare un’emorragia incontenibile. Il vero problema, la sua radice, rimane l’iperattività, la saturazione dello spazio, la cronofagia, l’adesione “interiore” ai diktat del sistema capitalistico. Il pretendere meno -invece che produrre di più- potrà condurre a forme di vita svincolata da logiche di produzione obbligata, con più tempo vuoto, più relazioni e in generale più..pensiero.

In linea con questi ragionamenti, l’autore propone e consiglia il film distopico In Time (Netflix).

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PSICHIATRIA E CINEMA: I CINQUE MUST-SEE (a cura di Laura Salvai, Psychofilm)

di Laura Salvai, Psychofilm

Sono moltissimi i film che si sono occupati di raccontare la malattia mentale e i modi in cui è stata definita, trattata e vissuta.

Alfred Hitchcock, Stanley Kubrick, Ron Howard, Lars Von Trier, Scott Hicks, David Cronenberg, Milos Forman, M. Night Shyamalan (cfr. “Split“), sono solo alcuni dei grandi registi ad averci raccontato la sofferenza psicologica, in modo estremamente realistico o attraverso significati simbolici e scelte stilistiche originali.

La narrazione cinematografica ha cercato di spiegare, con diverse sfaccettature e suggestioni, il complesso mondo delle emozioni, dei comportamenti e delle motivazioni che spingono i soggetti psichiatrici e chi si è occupato e si occupa di loro a determinate scelte e azioni e alle relative loro conseguenze.

È molto difficile fare una scelta tra le tante apprezzabili opere che il Cinema internazionale ha prodotto nel corso degli anni e che sta continuando a produrre sul tema. Escludere dalla selezione film come “Ragazze interrotte”, “Shine”, “Spider”, “Melancholia”, o il più recente e acclamato “Joker”, da una lista di opere sull’argomento dispiace un po’, ma quella che vorrei fare è una riflessione storica, clinica e temporale per la quale alcuni titoli mi sembrano particolarmente indicati.

La malattia mentale è stata studiata, definita e trattata a livello pratico in modi molto diversi nel corso dei secoli.

La sua storia è infatti legata a quella delle società, con i loro sistemi di valori, di conoscenze e di credenze. Le circostanze storiche, il progresso scientifico, le condizioni sociali ed economiche che hanno caratterizzato le diverse epoche, hanno determinato il modo in cui i disturbi mentali sono stati “giudicati”, descritti e curati nel corso del tempo.

Durante tutto il Medioevo prevale l’idea che la “follia” non sia una malattia da curare, bensì la manifestazione di una possessione demoniaca. Essa non è dunque oggetto di competenza dei medici, bensì della Chiesa: c’è un “male esterno”, che è entrato in un corpo e che deve essere sconfitto per mezzo dell’esorcismo, della preghiera e della fede. Sono molti i film che hanno parlato e ancora oggi parlano di queste pratiche, ma non mi soffermerò su questi, che benché apprezzabili sono spesso legati al genere cinematografico “horror”, proprio per la loro vicinanza al “male”, all’oscuro, all’incomprensibile e al non spiegabile. In passato, tutti gli eventi che l’uomo non riusciva a comprendere ed era costretto in qualche modo a subire, venivano attribuiti alla volontà di entità potenti e incontrollabili: la siccità poteva essere la conseguenza di un maleficio, il terremoto l’espressione dell’ira di un dio, l’epilessia (che non si chiamava così, perché non era ancora stata studiata) la manifestazione di una possessione malefica.

Per quanto queste spiegazioni e questi “trattamenti” fossero bizzarri e spesso nocivi, c’era comunque l’idea che i soggetti vittime di queste sofferenze fossero “curabili”, appunto con la preghiera e la fede. L’idea di guaribilità viene soppiantata però con l’avvento dell’Inquisizione, per la quale solo attraverso la distruzione del corpo l’anima corrotta poteva essere liberata e il male sconfitto.

La segregazione del malato mentale ha inizio con l’avvento dell’Illuminismo e dell’Era della Ragione. A partire dal XVII secolo, tutte le forme di superstizione vengono osteggiate e combattute. Nei luoghi di contenzione si trovano tutte quelle forme sociali che si scontrano con la razionalità secentesca e che possono ledere la solidità della struttura sociale e famigliare: il malato mentale, il povero, il libertino, il sifilitico, il mendicante, l’omosessuale, il criminale, sono messi tutti sullo stesso piano e segregati nelle stesse strutture. Repressione, coercizione e isolamento servono ad assicurare l’ordine e la sicurezza sociale. 

Il “folle” rimane in catene fino alla fine del Settecento, quando il medico francese Philippe Pinel dà il via alla medicalizzazione della malattia mentale. Nascono gli istituti manicomiali, preposti ancora al controllo e alla custodia, ma anche allo studio e al trattamento del disturbo mentale. Si tratta di un trattamento che prevede l’utilizzo di mezzi coercitivi, ma l’uso di questi metodi ha un significato diverso rispetto al passato: la reclusione, la camicia di forza, le docce fredde, sono delle pratiche abominevoli che al tempo però avevano aggiunto al fine di custodire (per la sicurezza sociale) anche quello di “curare”.

Fino al processo di deistituzionalizzazione, la vita asilare è caratterizzata dalla segregazione e dall’utilizzo di metodi di cura esasperati e spesso brutali, tra i quali quello della lobotomia, procedura utilizzata dalla psichiatria a partire dagli anni Quaranta dello scorso secolo. 

Il film che maggiormente riflette quanto detto finora sulla vita manicomiale, un cult dalla drammaticità e potenza emotiva finora ineguagliate, è “Qualcuno volò sul nido del cuculo” di Milos Forman (1975), prima tappa imprescindibile del nostro excursus storico sulla malattia mentale.

A partire dagli anni Cinquanta dello scorso secolo, iniziarono ad imporsi delle teorie alternative a quelle più propriamente legate al modello medico: tra queste quella comportamentale. Il modello behavioristico descriveva la devianza e la malattia mentale come conseguenze di condizionamenti esercitati dall’ambiente sul soggetto. Alcune “distorsioni” delle tecniche di condizionamento furono utilizzate all’interno delle prigioni e degli ospedali psichiatrici criminali. Donata Francescato (1977) riporta un esempio di trattamento utilizzato nella “cura” delle “devianze sessuali”, che associava le tecniche di condizionamento all’uso di farmaci. In particolare, cita l’uso di una tecnica “usata sempre con omosessuali: al soggetto venne fatta un’iniezione di apomorfina. Dopo circa 8 minuti cominciò a sentirsi nauseato. Si mirava ad ottenere una forte nausea che durasse circa dieci minuti senza arrivare al vomito e la dose è stata aggiustata costantemente per ottenere questa risposta. Un minuto prima della nausea, il paziente azionava un proiettore e vedeva la diapositiva d’un uomo nudo o parzialmente nudo”. 

Arriviamo così alla seconda fondamentale tappa della nostra analisi cinematografica, e approdiamo a un altro must see movie, tratto, come il precedente di Milos Forman, da un libro. Si tratta di “Arancia meccanica”, di Stanley Kubrick (1971). 

Il protagonista del film è Alex, leader di una banda giovanile dedita allo stupro, al furto e alla violenza. Tradito dai suoi compagni, Alex viene catturato e immesso in un programma di “riabilitazione”. Attraverso la “terapia del disgusto” Alex diventa momentaneamente inoffensivo e viene reintegrato nella società. L’utilizzo di sostanze che provocano la nausea, associate alla proiezione di scene di violenza, fanno sì che Alex si senta male ogni volta che si trovi di fronte a un atto criminale o che tenti di compierlo. La stessa cosa accade quando Alex sente la musica di Ludwig Van Beethoven, che fino a quel momento era stata lo stimolo per le sue malefatte: la Quinta Sinfonia è infatti stata utilizzata per le sue sedute di “terapia”, battezzata per questa ragione come “Tecnica Ludovico”.

Molti passi sono stati fatti, nel tempo, per migliorare le condizioni dei pazienti, per cambiare il modo di definire e trattare i disturbi mentali e anche per decostruire i consolidati stereotipi negativi culturali su questi temi, anche se molto è il lavoro ancora da fare. In Italia la prima vera grande innovazione nell’ambito della legislazione psichiatrica è stata fatta in seguito all’opera di Basaglia e all’approvazione della Legge 180/1978, assorbita nello stesso anno dalla Legge 833 di istituzione del Servizio Sanitario Nazionale.

Uno dei passi più fondamentali fatti nell’ambito della salute, sia fisica che mentale, è stato inoltre certamente quello di coinvolgere sempre di più i pazienti nelle decisioni di cura, grazie all’introduzione della pratica del consenso informato in medicina, in psichiatria e in psicoterapia.

Parlando di passi, non posso non citare tra i miei film consigliati il film di Bille August del 2017 “55 passi”, che racconta della battaglia legale per il consenso informato sull’utilizzo dei farmaci con i pazienti psichiatrici messa in atto da una paziente e dalla sua avvocata. 

La storia si focalizza sul fatto che sia fondamentale che i medici condividano, con i pazienti in grado di comprendere, i piani terapeutici, illustrino in modo trasparente e chiaro lo scopo delle terapie, i rischi e gli effetti collaterali spesso gravi delle cure, le conseguenze dell’accumulo di certe sostanze nei trattamenti a lungo termine.

Un ultimo aspetto da considerare, per completare questo quadro certamente non esaustivo sulla sofferenza mentale, è quello a cui ho già accennato: l’importanza del cambiamento di visione non solo in ambito scientifico, ma anche “popolare” della malattia mentale. Le visioni del passato, radicate in stereotipi e false credenze, si sono consolidate e sono difficili da scardinare, si trascinano ancora oggi, nonostante le grandi innovazioni in campo scientifico, nonostante i cambiamenti a livello sanitario e legislativo, nonostante le lotte contro le discriminazioni e la diffusione dell’informazione.

Sono molti i film che ci aiutano a comprendere la sofferenza psichica, la sua umanità, la sua vicinanza al nostro complesso mondo interiore, e quanto siano immense le risorse e il patrimonio culturale scaturiti da molte menti travagliate e geniali della nostra storia. 

Gli ultimi due suggerimenti di visione che vi voglio lasciare in proposito, al termine di questo breve viaggio, sono “A beautiful mind”, di Ron Howard, del 2001 e “Il professore e il pazzo” di P.B. Shemran del 2019.

Come affermai tempo fa in un articolo, forse se le vite di alcuni uomini, ad esempio pittori, compositori e poeti, fossero state prive di sofferenze e disagi, oggi noi avremmo dei girasoli in meno da ammirare, delle sinfonie in meno da ascoltare, delle poesie in meno da recitare.

BIBLIOGRAFIA:

  • Basaglia F. (a cura di), Che cos’è la psichiatria?
  • Basaglia F. (a cura di), L’istituzione negata
  • Burgess. A., Arancia Meccanica
  • Erasmo da Rotterdam, Elogio della follia
  • Foucault M., Malattia mentale e psicologia
  • Foucault M., Storia della follia nell’età classica
  • Francescato D., Psicologia di Comunità
  • Goffman E., Asylum – Le istituzioni totali: i meccanismi dell’esclusione e della violenza
  • Szasz T.S., Il mito della malattia mentale

[Per chi fosse interessato all’argomento “Film psicologici e psicologia spiegata attraverso il cinema” può seguirmi sul sito www.psicofilm.it]

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ASCESA E CADUTA DEI COMPETENTI: RADICAL CHOC DI RAFFAELE ALBERTO VENTURA

di Raffaele Avico

Radical Choc, l’ultimo episodio della trilogia del collasso di Raffaele Alberto Ventura, è un trattato forse più sociologico che economico, idealmente da collocarsi -a detta dell’autore stesso- come precedente agli altri due volumi della trilogia (Teoria della classe disagiata e La guerra di tutti).

Ventura per la prima metà del libro, esegue una lettura dall’alto della società di oggi, tentando di spiegarne la difficile sostenibilità soprattutto in termini di rapporto costi/benefici. Per poter procedere in avanti e verso l’alto, e garantire una riproposizione continua dei rapporti dialettici tra le parti sociali al suo interno (per esempio tra la domanda e l’offerta nel mercato), la tecnostruttura statale dovrebbe essere in grado di, nel tempo, “scalare” in termini di grandezza verso l’alto: in assenza di questo movimento di crescita perpetua, visto il finire dello spazio di sviluppo, parti di o intere fasce di professionisti potrebbero, nel tempo, risultare inutili.

La tecnostruttura statale, dovrebbe in altri termini garantire a se stessa il perpetuarsi della domanda di servizi e lavori necessari per far funzionare la macchina stessa -ma per fare questo, occorre che essa diventi sempre più grande. É una nevrosi della tecnostruttura stessa, per così dire, generata da un problema di economia libidica interna, con troppa energia da smaltire, e pochi strumenti per farlo; un po’ come un uomo o una donna che, irrequieti, si auto-procurino nuove fonti di stress -nuovi progetti, nuove idee, case più grandi- da usare come alibi per giustificare o convogliare la stessa loro irrequietezza, dilaniati nella sostanziale impossibilità di fermarsi, o vivere il momento presente.

In particolare, Ventura sottolinea come a partire dalla nascita dello stato moderno, avvenuta per difendere la popolazione dai suoi stessi impulsi più basici e dai rischi di un contatto troppo poco filtrato con la natura (lo stato di natura di Hobbes), la classe di quelli che Ventura chiama “competenti” sia stata lo strumento umano con cui la tecnostruttura si sia incaricata di ridurre le incertezze e i difetti strutturali interni al suo funzionamento, così che questa potesse meglio procedere nella sua corsa -all’apparenza- infinita.

I competenti, risolutori di problemi, utili a offrire alla società quote maggiori di sicurezza percepita, sono coloro che nel suo primo libro aveva definito membri della classe disagiata: laureati, nuovi intellettuali, operai cognitivi, architetti, psicologi, filosofi: figure professionali utili fintanto che la macchina statale -la tecnostruttura- possieda sufficiente spazio e bisogni -che quindi richiedano la risoluzione di sempre nuovi problemi.

Ma cosa succede sa la macchina, per cause di forza maggiore, si ferma?

Volendo provare a sintetizzare il lavoro di Ventura, anche relativamente agli altri suoi saggi (Teoria della classe disagiata e La guerra di tutti, qui recensito), e provando a darne una lettura in senso psicologico, cosa potremmo trarne?

Alcuni spunti:

  • abbiamo osservato negli ultimi anni continui tentativi di giustificare e spiegare la “crisi”, effettuati spostando il centro della crisi stessa da un tavolo all’altro: la crisi economica spiegata attraverso la crisi climatica, a sua volta usata per spiegare crisi sanitarie, come un continuo gioco di spostamento, che ora sembra essere arrivato a un punto di arresto: se veramente di crisi si tratti, dovremmo inserire questa crisi nel contesto di un più esteso cambio di paradigma, che Ventura descrive nel dettaglio, trasversalmente, nella sua trilogia del collasso. La crisi, è prima di tutto una crisi di senso. Non è un caso che Ventura esegua una lunga rincorsa storica per tracciare i confini del cambio paradigmatico che intravede nella società odierna: come lui, lo fanno Alessandro Baricco e, sopra tutti gli altri, Harari. Per capire dove stiamo andando, sembrano sostenere questi autori, occorre capire da dove siamo venuti: solo così riusciremo a tracciare le linee di un nuovo orizzonte di senso.
  • Harari, insieme a Ventura -anche se in modo diverso-, focalizza molto bene come uno dei problemi che si potranno presentare, nel prossimo futuro, sarà mantenere una qualità della vita alta pur essendo sganciati dall’idea di essere “utili” alla sopravvivenza della tecnostruttura/società. É probabile, spiega Harari, che in un futuro non troppo lontano, molte persone -tra cui molti competenti o disagiati- si raggrupperanno in quella che definisce la classe degli inutili, la useless class. Costoro dovranno capire come vivere bene, rendendosi conto di non essere necessari al proseguimento del progresso sociale. Questo problema, come si diceva, tocca l’ambito del senso e del significato: che senso dare a una vita passata nel poco lavoro, o nel non lavoro, e nell’assenza di pericoli contingenti a riguardo della sicurezza? Per riuscire a vivere bene in queste condizioni, occorrerebbe eseguire un lavoro di distanziamento, un superamento prima di tutto interiore da tutto ciò che, a proposito del valore etico del lavoro, abbiamo imparato.
  • è necessario che i competenti, i “disagiati”, superino l’impasse del bisogno di riconoscimento, descritta a fondo nel libro La guerra di tutti, verso una nuova forma di flessibilità, una nuova capacità di adattarsi: non è detto infatti -o meglio, è improbabile-, che quello che al tempo fu promesso loro, verrà realmente offerto in premio per la corsa a ostacoli da essi intrapresa
  • è necessario tenere a mente i rischi ingenerati da un sistema tecnocratico che abbia come motore centrale la preservazione della sicurezza (o meglio, la sua “produzione” come dice Ventura): questi rischi, potrebbero concretizzarsi in forme di governo anti-democratiche, o “burocratico/fascistoidi”, e per parlare di questo Ventura tira in mezzo il modello cinese.

La guerra di tutti, è la guerra dei competenti gli uni contro gli altri, delusi da promesse non mantenibili, in un sistema che non cresce alla velocità necessaria alla produzione di sufficiente domanda.

Ci troviamo dunque in un interregno paradigmatico, in una terra che, come ben descrive il già citato Harari nel suo 21 lezioni per il XXI secolo, ha perso i suoi simboli, e ne cerca di nuovi. Un deserto senza indicazioni che procura vertigine, e che vede nuovi paradigmi alternarsi -per ora- senza che nessuno di questi riesca realmente a divenire dominante. Come nota Harari, i due paradigmi per ora più forti, in grado potenzialmente di prendere il posto delle grandi istituzioni novecentesche -a rischio di collasso (Ventura chiude il libro con l’immagine di Economia e Politica, abbracciate, che si schiantano al suono, ma con estrema lentezza, tanto da non produrre nessun rumore, solo un lungo brusio di fondo)-, sono il paradigma laico guidato da un’etica di rispetto dei diritti fondamentali dell’uomo e dell’ambiente in cui vive, e quello scientifico, sempre più ingombrante in termini di potenza semantica, pur nelle sue derive negative (per esempio il fatto che la scienza non fornisca mai una risposta definitiva, e limitandosi a risposte “sospese” non produca fidelizzazioni “forti”)

Con la sua trilogia, insieme ad altri pionieri del mondo “nuovo”, Ventura ci propone non tanto una soluzione, quanto uno strumento di interpretazione del presente, una chiave di lettura che con cui unire i puntini per far affiorare nuovi orizzonti di senso.

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FRANCESCO DE RAHO SUL TARANTISMO, tra superstizione e scienza

di Raffaele Avico

Questo volume (la tesi di laurea di un medico Leccese nato nel 1881, Francesco de Raho), rappresenta un efficace tentativo di integrare gli studi sul tarantismo che fino ad allora avevano letto il fenomeno pugliese alla luce del paradigma medico/scientifico ottocentesco, agli studi successivi che vollero invece indagarne gli aspetti antropologico/folkloristici, legati alla cultura della terra del Salento.

Il libro è stato pubblicato nel 1908, e rappresenta di fatto la tesi di laurea del medico De Raho.

Il volume venne ignorato negli anni successivi, per ritornare citato da Ernesto De Martino nel suo La terra del rimorso, opera centrale per chiunque si voglia approcciare a una lettura critica sul fenomeno del tarantismo pugliese. De Martino omaggia De Raho nel suo La terra del rimorso onorando la generazione di cui lo stesso De Raho faceva parte, precedente alla propria, riconoscendone il contributo scientifico.

Il volume va, in primo luogo, contestualizzato entro il periodo storico che lo vide nascere: erano gli anni dell’affermazione della psicoanalisi e di un psichiatria aperta ad aspetti puramente psicologici, incentrata sul concetto di isteria come malattia nervosa più diffusa, e sulla sue cause.

De Raho apre, nel suo lavoro, con un’iniziale disamina sommaria della letteratura sul tarantismo (vecchia, ai suoi tempi, già di 300 anni, essendo i primi documenti scritti a proposito del fenomeno risalenti al 1600). Quindi, entra nel vivo della sua sperimentazione, operando un’indagine sul campo finalizzata a comprendere l’origine del fenomeno del tarantismo pugliese.

Nella seconda parte del volume, infatti, vengono descritti gli esperimenti che lo stesso medico effettuò su diversi animali da laboratorio, in situazioni diverse, per testare l‘effettivo potenziale tossico del veleno del “ragno” pugliese. Fino a quel periodo, infatti, l’origine del male sofferto dalle donne colpite da tarantismo, era attribuito al potenziale nocivo del veleno del ragno.

Diversi aspetti però non tornavano, e questo De Raho lo chiarisce molto bene nel suo lavoro di tesi: come mai le donne sembravano soffrire di tarantismo, solamente in campagna? Come mai inoltre il male sembrava riproporsi in modo ciclico, una volta l’anno?

Gli animali da laboratorio, morsicati molteplici volte da ragni raccolti dallo stesso De Raho (facendo attenzione a raccoglierli senza far sì che il veleno da essi ritenuto si disperdesse, per esempio rovesciando sulla terra una bottiglia di vetro, e spingendo il ragno dentro di essa), sembravano non subire alcun tipo di danno organico, coma a provare l’innocuità del veleno del ragno stesso.

Questi esperimenti erano svolti utilizzando un ragionamento di tipo deduttivo, entro una cornice “scientifica” che avrebbe nell’idea di De Raho “sotterrato” la mole di credenze e pensieri magici raccolti intorno alla figura (simbolica) del morso e intorno alla pratica rituale del tarantismo stesso.

Dimostrata, all’interno della sezione “zootecnica”, la sostanziale innocuità del veleno del ragno, il medico si spinge quindi a una rassegna di casi clinici (molto frequenti e facili da reperire a inizio ‘900, a differenza del periodo in cui De Martino effettuò le sue ricerche, negli anni ’60, quando il fenomeno conosceva già il suo declino), molto numerosa. Vengono riportati 25 casi clinici suddivisi in gruppi differenti a seconda che vi fosse stato o meno il morso “reale” di un ragno; questi casi sarebbero stati successivamente ripresi da De Martino come materiale di studio e citati nel suo La terra del rimorso.

Infine, de Raho si spinge a una valutazione del fenomeno tarantismo, per via medico/psichiatrica, “declassandolo” a forma minore di isteria.

La cosa interessante tuttavia della sua valutazione clinica, è la spiazzante modernità di lettura del fenomeno, usando lo stesso De Raho concetti che all’epoca dovevano essere particolarmente “innovativi”, che tuttavia sono ancora oggi validi e, per certi versi purtroppo, insuperati.

In particolare, De Raho cita gli studi di Pierra Janet a proposito del trauma, da un lato citando l’idea Janetaina di una personalità “divisa” e difficilmente “sintetizzata” ad opera delle funzioni mentali superiori della coscienza (idea che ancora oggi fa da fondo a molte delle teoria psicotraumatologiche più apprezzate), dall’altro osservando in modo molto acuto come il disturbo isterico fosse da ricercarsi laddove ci fosse, a monte, una personalità pronta a riceverlo (sia per una questione di suggestionabilità, che per una problema di fragilità contestuale). Giustamente, De Raho osserva, il fatto che non tutti sviluppassero una forma isterica come il tarantismo, ci dice di come è spesso più importante il “terreno” del “seme”. Anche qui, osserviamo, si sente un’eco janetiana (il disturbo post traumatico si innesta su un terreno di prostrazione psichica preesistente). 
Si spinge poi, il medico leccese, a una valutazione (neuro)fisiologica degli effetti della musica sulla mente dell’individuo, citando i più importanti studiosi dell’epoca, pur in grado di operare spiegazioni insufficienti -che tuttavia ci ricordano di come ancor oggi non tutto sia stato spiegato (per esempio la base neurobiologica di un evento catartico).

La musica, dice De Raho, “squassa simultaneamente tutti i rami e tutte le fronde dell’albero psichico come un vento impetuoso che aggiri il tronco alla base”; potrebbe essere definita come un “trascendente idioma senza parole che scorta sino al lembo dell’infinito”. Il che certamente è vero, ma non spiega il potere curativo della stessa.

È possibile, si chiede l’autore, che la musica eserciti un effetto realmente curativo, al pari di un farmaco, sul veleno iniettato dal ragno, così come sembravano credere i contadini del leccese di inizio ‘900? Pur assumendo che la musica “spinga” lo “spirito del corpo” a portare dei benefici a livello somatico (accertati da molteplici studi che lo stesso De Raho cita), non è possibile per la musica operare in senso terapeutico “al di fuori dei suoi confini”, per esempio facendo ricrescere un arto deputato, oppure guarendo un malato di polmonite. A meno che, ragiona De Raho, lo stesso atto di ascoltare un certo tipo di musica entro un certo tipo di rito socialmente condiviso, da parte di persone dotate di una certa disposizione d’animo, non poggi su un unico elemento centrale: la suggestione nel contesto di un problema “solamente” psicologico -che è poi, come abbiamo visto, la conclusione a cui arriva De Raho pensando al tarantismo, un problema cioè del tutto assimilabile a una forma minore di isteria.

Il volume rappresenta un elemento prezioso della bibliografia sul tarantismo (raccolta in toto da Sergio Torsello), perchè rappresenta una pietra miliare tra i primi lavori che vollero spogliare il tarantismo del suo portato magico/pagano, portandolo sotto lo sguardo della scienza biomedica -così facendo, però, decretandone la scomparsa.

Infine, raccoglie al suo interno le prime 4 fotografie mai apparse di donne tarantate, interessanti poichè mostrano come in passato (presumibilmente prima dei primi anni del ‘900) il rituale di tarantismo si svolgesse con l’aiuto di una corda appesa al soffitto, funzionale ad agevolare i movimenti e il ballo dei soggetti “morsicati”.

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LA LUNA, I FALÒ, ANGUILLA: un romanzo sulla melanconia

di Raffaele Avico

La luna e i falò gira intorno a un tema centrale, un pilastro che doveva essere portante non solo per Anguilla (il protagonista del romanzo), ma anche per Pavese: la perdita, il recupero, il ricongiungimento cercato, la partenza e il ritorno. Per questo, il libro è impregnato di melanconia, risultando quasi insostenibile alla lettura in termini emotivi, seppur bellissimo. Anguilla, come sappiamo dalla sinossi, torna in patria dopo almeno 20 (?) anni, dalla California, avendo fatto fortuna, come un vero e proprio “zio d’America”. Partito per scappare alla persecuzione fascista, tornerà alla sua terra (le Langhe) a contare i morti del dopoguerra, e ad affacciarsi su ciò che rimane del suo passato.

Il libro è un lungo affaccio a ciò che del passato di Anguilla rimane; potremmo definirlo una lunga visita al museo di ciò che fu: l’infanzia di Anguilla come bracciante, i giochi di bambino, l’amicizia con Nuto (rimasta inalterata), la famiglia affidataria, la vergogna e la rabbia di classe.

Rintracciamo due piani del sogno melanconico di Anguilla, al suo ritorno:

  1. il cambiamento dei luoghi, la casa in cui crebbe ormai abitata da un’altra famiglia, rappresentano lo scorrere lineare di un tempo che viaggia sempre in una sola direzione: verso l’entropia e la morte. La narrazione di Anguilla si perde in ciò che i luoghi sanno riportargli alla mente: le feste di paese, i falò propiziatori nella notte di San Giovanni, i balli di paese prima della guerra. La percezione bruciante dello scorrere impietoso del tempo, sembra aggravare lo stato di sradicamento di cui Anguilla soffre da sempre, nato e vissuto “bastardo”, senza una radice. Durante la lettura, viviamo con Anguilla il tentativo di riappropriarsi dei luoghi che furono i suoi.
    Ma sarà veramente possibile?
    Nelle pagine di “La luna e i falò”, ci confrontiamo con il problema dell”’oggetto perduto”, che in qualche modo potremmo riformulare o semplificare nel problema dell’”infanzia perduta”, nell’elaborazione di un lutto che riguarda i propri, intimi sogni, la perdita di un sè bambino (che troveremo reincarnato -è possibile leggerla in questo modo- nel piccolo Cinto, anch’esso abusato, violato da una realtà brutale, oggetto di un forte transfert da parte dello stesso Anguilla). Essere andato via, dunque, non sembra aver risolto Anguilla: quel lutto “a metà”, l’attaccamento a quella perdita sembra, nella lettura, ancora vivo, ancora bruciante in lui, tanto da farcelo cogliere come affondato insieme all’oggetto perduto, aderente, incollato ad esso– e con esso lontano, distante. Freud ci mise in guardia sul pericolo di perderci dietro l’oggetto perduto, di morire un po’ per volta dentro un sogno melanconico infinito, che sembra essere quello che accade ad Anguilla.
  2. un secondo piano, sembra in qualche modo meta-melanconico. A circa metà libro, Anguilla si chiede cosa resterà di quei luoghi, con lo scorrere del tempo. La sua non è solo quindi melanconica ricerca di ciò che fu: il rapporto con la sua terra di origine sembra subire un processo di metamorfosi, sembra piuttosto amore corrotto in pietà per i luoghi del suo passato. Il che, potremmo dire, vuol dire amore corrotto in pietà per se stesso.
    Il lutto è ovunque, pervasivo, endemico, irrisolvibile.
    É un lutto attuale, del momento presente, ma anche “futuro”, vissuto prima del tempo, anticipato, pre-vissuto. Anguilla osserva con occhi di madre luoghi che gli appartennero solamente in parte (ricordiamoci che, in quanto bastardo, il tema della mancanza di appartenenza gli si propose fin da subito), cercando una fusione, una simbiosi fuori-tempo, clamorosamente patetica.

Il percorso di Anguilla, è tutto interiore, tutto interno. La natura indifferente, diviene un grande schermo su cui lo osserviamo costruire delle domande, porsi delle questioni basali, umanissime, ma senza risposte tranne una: la fuga (Anguilla tornerà a Genova a fine romanzo; Pavese si suiciderà poco tempo dopo aver concluso il romanzo). La natura intima, psicologica, del percorso di Anguilla, il tema dell’appartenenza e del ritorno, del ricongiungimento impossibile verso quello che i lacanisti chiamerebbero oggetto piccolo (lo stadio iniziale, fusionale, unico, non ancora diviso della vita) struttura tutto il romanzo, facendone un capolavoro, pur difficile da leggere per la sua potenza evocativa e, in qualche modo, depressiva.

Il libro è infatti in grado di produrre melanconia nel lettore, in modo vivo e potente. Andrebbe letto da chiunque si confronti con un’emigrazione, con un distacco necessario, con un allontanamento dal proprio nucleo familiare di origine per ragioni di sopravvivenza. O dai bullizzati, o dai “tagliati fuori”. Ci si sentirà totalmente capiti, totalmente a fianco di Anguilla di fronte alla brutalità di una sola domanda, fatale: “perché?”.

PUNTI A FAVORE E PUNTI CONTRO “CHANGE” di P. Watzlawick, J.H. Weakland e R. Fisch

di Raffaele Avico

Change è un libro di Watzlawick e bla bla bla (qui una recensione del libro). In questo articolo cerchiamo di fare alcune riflessioni sugli aspetti da tenere a mente o da mettere in discussione del libro.

Watzlawick è un teorico realmente geniale: si veda per esempio questo video:

CHANGE: PUNTI A FAVORE

  • gli autori ragionano sul tema generale del cambiamento, distinguendone due tipologie : il cambiamento di tipo 1, interno al gioco che contempla gli elementi che partecipano al gioco stesso (le pedine della scacchiera e come muoverle), e il cambiamento di tipo 2, su di un livello logico superiore (le regole del gioco stesso degli scacchi). Per ottenere un vero cambiamento, gli autori osservano, è importante che il cambiamento sia di tipo 2: dovremo agire cioè per cambiare le regole del gioco stesso (che alimentano l’immobilità del gioco in sè). Questo, già di per sè, pone a favore del libro, realmente geniale. La scuola di Palo Alto già aveva fatto parlare di sè con il fondamentale “pragmatica della comunicazione umana”, antecedente.
  • come fare a cambiare? Gli autori ci invitano a considerare come, per arrivare a un vero cambiamento, questo dovrà essere attuato facendo un “passo indietro” a riguardo della situazione che si desidera cambiare, in modo da poterne avere una visione “dall’alto”. Così, scopriremo che spesso ciò che mantiene in piedi un problema, è il tentativo che facciamo di risolverlo, quello che gli autori chiamano tentata soluzione. Per cambiare, dovremo quindi lavorare su questa tentata soluzione. Esempio: se mi sforzo di addormentarmi, quando insonne, è più che probabile che rimarrò sveglio, incastrato in uno sforzo paradossale. Per risolvere questo problema, dovrò, contro-paradossalmente, tentare di stare sveglio, rompendo il paradasso originario
  • la logica del paradosso e del contro paradosso, ha ispirato sia la psicoterapia sistemica in senso lato, che la psicoterapia breve strategica (quest’ultima in particolare). La “prescrizione del sintomo” (l’intervento paradossale) viene usata in entrambi questi approcci alla psicoterapia
  • quando vi sia una stratificazione del pensiero, e la messa in piedi di “tentate soluzioni” basate sull’evitamento e sul controllo (in particolar modo nei disturbi da attacco di panico, nei disturbi fobici, in alcune forme di disturbo sessuale e di DOC -ovunque cioè vi sia una parte della mente impegnata attivamente a controllare o a gestirne un’altra), la logica contro-paradossale assume un’enorme portata in termini di efficacia. A volte un intervento può essere risolutivo, o in ogni caso molto efficace
  • l’approccio degli autori alla psicoterapia, è un approccio pragmatico, americano: si ragiona sul qui e ora, per obiettivi chiari e tempi definiti. Il problema prima di tutto dev’essere riconosciuto e vissuto dal soggetto come un problema: in caso contrario non avrebbe senso approcciarvisi.
  • il libro chiarisce bene che tentare di approcciare il problema “dall’interno”, usando per così dire lo stesso “suo” linguaggio, non serve: il problema viene mantenuto. Occorre capire come fuoriuscirne cambiando i presupposti sui cui si fonda. Molto importante il riferimento alle 4 fasi del cambiamento promosse dagli autori:
    1. Una definizione chiara del problema in termini concreti;
    2. Un’analisi della soluzione finora tentata;
    3. Una chiara definizione del cambiamento concreto da effettuare;
    4. La formulazione e la messa in atto di un piano per provocare tale cambiamento.
  • Il cambio di paradigma suggerito dagli autori si basa sostanzialmente sul passaggio dal PERCHÉ al COME. Gli autori propongono di non cercare necessariamente un insight, una comprensione profonda del problema: è più importante concentrarsi su come quello stesso problema si mantiene, quali sono i fattori contestuali e di comportamento che mantengano quella stesso problema in piedi.

CHANGE: PUNTI CONTRO

  • la logica paradossale, non può essere applicata a qualunque problema, specialmente in ambito clinico; non tutti i problemi infatti si basano sul paradosso, nè sulle tentate soluzioni. L’anoressia, per esempio, non è una tentata soluzione a riguardo di un altro problema, ma un modo d’essere che trova le sue radici in questioni esistenziali e affettive, così come la depressione, ruotante intorno a tematiche inerenti il lutto, la colpa, la perdita. Non sembra possibile cioè risolvere la questione nei termini di un singolo problema, unico, che debba essere “disciolto o sbloccato”. Vedere in tutti i problemi delle tentate soluzioni rischia di divenire -questo sì- un bias cognitivo, un po’ come succede ai “pantraumatologi” che ricercano, dietro ogni disturbo, la presenza di uno stress post traumatico
  • questa visione “risolutoria” (che si radicalizza con i teorici della “seduta singola”) viene denigrata dagli “ortodossi” della psicologia clinica anche se, va detto, non tutto ciò che storicamente produsse scetticismo si rivelò sbagliato. La stessa psicoanalisi inizialmente destava scandalo. Qui potremmo però ipotizzare un errore strutturale: pensare di “sbloccare” un paziente, significa avere una considerazione del suo problema basata sulla presenza di un errore di fondo, come un passaggio sbagliato fatto nella risoluzione di un’equazione complessa che quindi, se corretto, porti infine al risultato giusto. Il punto centrale è che chiunque lavori con pazienti gravi, si rende conto che la mente non funziona in questo modo, la psicoterapia non può divenire un’indagine diagnostica che ha dell’investigativo, non può limitarsi alla ricerca del “bias” (cioè dell’errore), dato che non è risolvendo un errore del pensiero che si cura uno stato di malessere soggettivo, che prescinde spesso dal pensiero stesso. Invece di “domandare”, “esplorare”, “sentire”, “osservare”, osserviamo qui l’utilizzo di altri verbi, mutuati da un approccio “risolutorio” alla psicologia clinica, da una modellizzazione della mente per certi versi cibernetica, “algoritmica”: “sbloccare”, “disinstallare”, “risolvere”, il che risulta sospetto, per lo meno limitato, insufficiente.
  • il tipo d’intervento che gli autori propongono, è un intervento che si fonda sull’assunto che la persona possieda una fiducia totale in quello che i terapeuti gli propongono. Parlano di prescrizioni da seguire, non facendo tuttavia i conti con chi si ponga in modo scettico, chi si possa sentire manipolato, chi non ritenga sufficiente che “il dottore abbia capito, anche se io no”; di fatto ritengono sufficiente che sia il comportamento a cambiare: il pensiero arriverà dopo; il paziente arriverà in seguito a capire -se mai lo farà- la logica sottesa all’intervento, al suo razionale clinico.
  • La teoria che fonda questo approccio, non ha prodotto in seguito nessun filone serio di ricerca scientifica. Come mai? In “Change” vengono citati sia Bateson che Milton Erickson, riferimenti teorici del movimento (l’uno per via del lavoro sulla teoria dei giochi e del paradosso, l’altro grazie alle sue capacità –geniali– suggestivo/ipnotiche). Questo alimenta personalizzazioni e dogmatismi incentrati su persone singole, benché carismatiche. Quello che dobbiamo ricordare è che nelle professioni di cura, il curante dovrebbe essere un funzionario: altrimenti, andremo dal suo “nome” e non dalla sua “tecnica”. Quindi: dove stanno la ricerca, le prove di efficacia, in tutto questo? Dov’è la famosa peer review? C’è da considerare tuttavia che il libro rappresenta un impulso, un incipit a qualcosa che sarebbe avvenuto da lì in avanti; in questo sta, al di là di tutto, il suo peso specifico. Il problema della terapia strategica e delle prove di efficacia scarse, tuttavia, rimane.

Per concludere con un solo aggettivo, Change è imprescindibile per chiunque si occupi di clinica e di “cambiamento” in senso lato, soprattutto per l’accento posto sui temi del paradosso, delle tentate soluzioni e della causalità circolare (sempre più attuale in clinica, come qui approfondito). Gli autori possiedono un brillante, realmente complesso punto di vista sul modo di ragionare, pensare, vivere dell’essere umano, dimostrandosi paurosamente consapevoli di come il soggetto viva e sappia mettere in atto dei comportamenti e delle reazioni all’ambiente circostante a scapito di se stesso, spesso in modo non consapevole.

L’accento messo sugli aspetti suggestivi, infine, ci racconta di una precoce saggezza degli autori su tutto ciò che oggi chiamiamo “effetto placebo”, cioè sull’importanza degli aspetti relazionali, contestuali, relativi al come viene percepito il terapeuta del paziente, sull’importanza cioè della fiducia in clinica (qui un approfondimento a proposito del lavoro di Fabrizio Benedetti, italiano tra i massimi esperti di effetto placebo in senso internazionale).

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TORNARE ALLE FONTI. COME LEGGERE IN MODO CRITICO UN PAPER SCIENTIFICO PT.2

di Giulia Virtù (SISSA, Trieste)

L’11 novembre del 1999 Gregg Easterbrook, giornalista statunitense, pubblicò sulla rivista progressista “The new Republic” una frase destinata a rimanere nella storia:

“Se torturi i numeri abbastanza a lungo, confesseranno qualsiasi cosa”[1].

Al di là delle controversie legate al contesto in cui questa frase venne scritta (effetto serra e riscaldamento globale), questa affermazione contiene una allarmante verità.

Non dobbiamo dimenticarci che i numeri, per loro natura così neutri e onesti, non sono entità a sé stanti: non esistono cioè indipendentemente dall’uomo che li manipola e li utilizza. Già solo questo dovrebbe farci capire quanto sia ingiustificata gran parte dell’oggettività che attribuiamo loro.
Eppure è innegabile che, quando si parla di numeri, di dati, di grafici e percentuali, tendiamo a fidarci di più, a dimenticarci che spesso non sono altro che marionette nelle mani di chi regge i fili.

Siamo abituati a credere a tutti gli aumenti/diminuzioni di prezzi senza chiederci come si è arrivati a quel risultato. Ci beviamo tutte le percentuali che ci vengono propinate senza chiederci quale sia il valore assoluto a partire dal quale sono state calcolate. Ci fidiamo delle stime senza conoscere il campione da cui sono tratte. Pretendiamo di fare medie aritmetiche, o addirittura ponderate, tra numeri che derivano da valutazioni completamente arbitrarie, le cui griglie sono state costruite da noi o da altri come noi (un esempio lampante sono i voti scolastici).

Questa aura di oggettività che i numeri emanano può trarci in inganno anche quando si tratta di cifre estrapolate da paper scientifici. Ecco perché è fondamentale la lettura critica: perché ovunque si può nascondere la possibilità di errore, sia esso dovuto a manipolazione, superficialità di analisi o incompetenza, distrazione, fretta o pregiudizio.

Bias di conferma (cherry picking)

Nessuno di noi è immune dal pregiudizio. In effetti, il bias di conferma può essere inteso come un vero e proprio pregiudizio, che si manifesta come una cecità parziale. Esso ci porta a raccogliere, selezionare e interpretare solo le informazioni che confermano le nostre convinzioni o ipotesi, e viceversa, ignorare o sminuire informazioni che le contraddicono. A causa di questo fenomeno cognitivo le persone tendono a muoversi entro un ambito delimitato.
Già Dante lo descriveva perfettamente quando, nel Paradiso, affermava che

più volte piega / l’opinion corrente in falsa parte / e poi l’affetto l’intelletto lega (cioè: spesso l’opinione corrente si rivolge al falso, e l’attaccamento a quell’opinione imbriglia l’intelligenza)

Per questo motivo, anche all’interno di un paper scientifico, bisogna tenere conto delle credenze pregresse di chi l’ha scritto e delle nostre convinzioni che potrebbero ostacolarci nell’acquisire nuove informazioni ‘dissonanti’.

Alcune insidie degli articoli scientifici

Il bias di conferma non è l’unica insidiosa minaccia alla verità (ammesso che esita) cui bisogna prestare attenzione mentre si scorrono le righe di un articolo scientifico. Aggirandosi tra le sue parole, sono molti i tranelli in cui si può cadere. Si tratta di trabocchetti, il più delle volte, tesi in buona fede, spesso con l’unico intento di esaltare i risultati della ricerca, ma questo non toglie la necessità di una lettura autonoma, attiva e critica.

Di seguito vengono messe in luce alcune delle più comuni insidie in cui il lettore può imbattersi, dagli errori di campionamento ai modi tendenziosi in cui si possono presentare i risultati.

1.1 Campionamento

Immaginiamo di avere un enorme sacco stracolmo di fagioli, alcuni borlotti rossi e alcuni bianchi di Spagna. C’è un solo modo per sapere esattamente quanti ne abbiamo di ciascun colore: contarli tutti. Tuttavia, se il sacco è davvero enorme e davvero stracolmo, l’operazione potrebbe risultare lunga e complicata. Quindi potremmo decidere, per velocizzare un po’ la pratica, di tirarne fuori una manciata e contare quanti borlotti rossi e quanti bianchi di Spagna abbiamo in mano. Immaginando che la proporzione sia la stessa per tutto il sacco, possiamo arrivare ad una stima approssimativamente corretta del numero di fagioli di ciascun colore. Se la manciata (campione) è abbastanza grande e correttamente pescata dal sacco, rappresenterà il totale (popolazione) in modo adeguato. Se non lo è, il procedimento potrebbe essere molto meno affidabile di una stima fatta “tirando a indovinare”.

Si parla spesso di numerosità del campione come sinonimo di attendibilità. Tuttavia, la bontà dei risultati non dipende unicamente da quanti individui compongono il campione stesso, ma anche dal modo con cui essi sono stati selezionati. Il campione, per essere attendibile, dovrebbe rispecchiare ‘in piccolo’ tutte le caratteristiche dell’intera popolazione che si vuole studiare, o si rischia di incappare in errori madornali. Un classico esempio di campionamento inefficace ci viene dalle elezioni presidenziali degli Stati Uniti nel 1936. L’indagine venne condotta dalla rivista Literary Digest e, dai risultati, si prevedeva la vittoria di Landon su Roosevelt. Il campionamento avvenne per mezzo degli elenchi del telefono e del registro automobilistico e le interviste furono condotte telefonicamente. Il campione era numeroso (2,3 milioni di americani), ma non attendibile. In questo modo, infatti, il Digest aveva finito per intervistare troppi repubblicani (mediamente più ricchi e quindi più facilmente in possesso di un’utenza telefonica o di una automobile), sottostimando l’elettorato democratico. Il 3 novembre del 1936, come ben sappiamo, Franklin Delano Roosevelt venne riconfermato presidente.

Un campione può dirsi rappresentativo del proprio universo quando c’è l’identità delle proporzioni secondo le quali sono presenti, nell’uno e nell’altro, i vari caratteri della popolazione. A cominciare dai caratteri cosiddetti sociodemografici (il sesso, l’età, il grado di istruzione, la condizione professionale, ecc.) e geografici (la regione di residenza, l’ampiezza demografica del comune, ecc.), comprendendo anche altre caratteristiche di tipo antropometrico (come la statura o il peso), socioculturale o psicologico.
Se la proporzionalità tra campione e universo sussiste rispetto a ciascuna delle caratteristiche (o variabili) prese in esame, potremo aspettarci che tale proporzionalità sia mantenuta anche rispetto alle variabili ancora incognite, sulle quali ci proponiamo di indagare. Questa identità di proporzioni tra campione e popolazione costituisce il presupposto della rappresentatività statistica.

Quando si legge un articolo scientifico, dunque, è necessario prestare attenzione a come è stato eseguito il campionamento e se il gruppo scelto è rappresentativo dell’intera popolazione oggetto di indagine. Inoltre, soprattutto per quanto riguarda gli studi che prevedono di sondare credenze, opinioni, pensieri e motivazioni, è necessario tenere conto di altri due fattori: l’onestà di chi risponde e l’influenza che può creare chi fa l’intervista. Di questo, purtroppo, il lettore dell’articolo non può essere a conoscenza.

1.2 Media – Moda – Mediana

La più proverbiale osservazione a proposito delle medie statistiche è quella del pollo di Trilussa. Secondo questo componimento umoristico in dialetto romanesco, se qualcuno mangia due polli, e qualcun altro no, in media hanno mangiato un pollo ciascuno.

«[…] Me spiego: da li conti che se fanno
seconno le statistiche d’adesso
risurta che te tocca un pollo all’anno:
e se nun entra nelle spese tue
t’entra ne la statistica lo stesso
perché c’è un antro che ne magna due»

Come appare chiaro dalla storiella del ‘pollo statistico’, la media è un dato spesso poco significativo o addirittura fuorviante, se non si sa esattamente su quale base è calcolata e con quali criteri è definita. Basti pensare all’inattendibilità del dato sul reddito medio nazionale: può risultare elevato grazie alla presenza di pochi individui multimiliardari a fronte di una massa di persone sotto la soglia di povertà.

Inoltre, alcune volte la parola media viene utilizzata impropriamente anche per indicare la moda o la mediana. È necessario prestare attenzione al contesto in cui il termine viene utilizzato. Infatti, mentre la media aritmetica è il rapporto tra la somma dei dati numerici e il numero di dati, la moda rappresenta il valore che si presenta con la maggior frequenza e la mediana il valore centrale. Infine, è bene ricordare che la media non ha alcun significato se non viene riportata la varianza.
La varianza, infatti, identifica la dispersione dei valori della variabile intorno al valore medio: rappresenta cioè quanto i dati che abbiamo raccolto si scostano dalla media, il nostro errore rispetto al valore atteso.

1.3 L’importanza dell’errore e della significatività  

Durante la lettura di un paper scientifico, tenere conto sia della significatività che dell’errore associato ai dati statistici (sia esso sotto forma di varianza, deviazione standard o errore standard) è fondamentale per capire la rilevanza di certe affermazioni. Talvolta, infatti, nella presentazione dei risultati viene posta un’enfasi esagerata su differenze/uguaglianze/correlazioni che sono sì matematicamente reali e dimostrabili, ma di poca importanza. Durante la lettura di un articolo scientifico è necessario tenere a mente che:

  • Non sempre le differenze presentate sono effettivamente significative
  • Non sempre a una significatività statistica corrisponde una significatività clinica (cioè una rilevanza per il soggetto)
  • Non sempre viene riportato l’errore.

L’espressione “statisticamente significativo” indica una bassa probabilità che la differenza osservata nello studio tra i due gruppi (per esempio trattati e non) sia dovuta al caso. Fornisce quindi indicazioni su quanto sia alta la probabilità che l’effetto osservato (per esempio l’efficacia di un farmaco nel ridurre la mortalità) sia dovuto all’intervento preso in esame piuttosto che al caso. La significatività viene espressa attraverso il valore P.
La P è il livello di significatività che viene definito a priori dai ricercatori, di solito p<0,05. Si parte dall’ipotesi che non ci siano differenze tra i gruppi (ipotesi nulla): la P esprime la probabilità di errore nel rifiutare l’ipotesi nulla, cioè nel dire che le differenze che osservo non siano dovute al caso, e quindi siano dovute proprio all’intervento che si sta valutando. Quando la probabilità di errore è bassa, cioè inferiore al 5% (p<0,05) significa che la differenza osservata è statisticamente significativa[2].

Parafrasando un esempio tratto dal libro di Darrel Huff “Mentire con le statistiche”[3]: supponiamo, per assurdo, che, nell’articolo scientifico che stiamo leggendo, sia enfatizzata la differenza tra due misurazioni del Q.I. eseguite con il test Revised Stanford-Binet. Il primo soggetto, S., presenta un Q.I. di 98, mentre il secondo, B., di 101. Entrambi i valori sono riferiti a una media o livello atteso pari a 100. Come ogni prodotto di un metodo basato su un campione, anche la nostra media 100 è dotata di relativo errore statistico, che ne determina la precisione e l’affidabilità.
Utilizzando il test di Stanford-Binet il valore atteso o media presenta un errore del 3%. Quindi il Q.I. di S. si trova tra 95 e 101 con una probabilità non superiore a ½, mentre quello di B. tra 98 e 104 con una probabilità del 50%. C’è, quindi, una probabilità su 4 che il Q.I. di S. sia in realtà superiore a quello di B.

1.4 Numero pseudo-connesso[4]

Il numero pseudo-connesso indica una strategia secondo la quale, se non si riesce a dimostrare quello che si vorrebbe, si può dimostrare qualcos’altro e fingere che sia la stessa cosa.
Cerchiamo di capirlo con un esempio. Supponiamo che, in un periodo in cui il pregiudizio razziale è in aumento, l’agenzia pubblicitaria per la quale lavoriamo abbia deciso di promuovere un sondaggio per dimostrare il contrario.
L’intervista è strutturata e presenta una serie di quesiti volti a stabilire o no la presenza di pregiudizio razziale, compresa la domanda: “Pensa che i neri abbiano la stessa probabilità dei bianchi di trovare lavoro?”.
Il risultato, ottenuto con questa strategia, è che i soggetti con forti pregiudizi razziali rispondono positivamente alla domanda sulle possibilità di lavoro.
Le risposte a questa domanda, estrapolate dal contesto, danno una percezione diversa delle opinioni della popolazione campione.

Non tutti i numeri pseudo-connessi sono il prodotto di un inganno intenzionale. Molte statistiche, comprese quelle mediche, sono distorte da un errore di definizione all’origine. Ad esempio, non è corretto affermare “più di un giovane su tre è disoccupato”. Infatti, in base agli standard internazionali, il tasso di disoccupazione è definito come il rapporto tra i disoccupati e le forze di lavoro (ovvero gli “attivi”, i quali comprendono gli occupati e i disoccupati). Se, dunque, un giovane studente non cerca attivamente un lavoro perché impegnato negli studi, non è da considerarsi disoccupato. È una questione di uniformità e universalità delle definizioni adottate.

1.5 Correlazione e causalità

Osservando un fenomeno notiamo che, al verificarsi di alcuni eventi (X), segue (si correla) il verificarsi di altri eventi (Y). Allora X ha causato Y? No.

Talvolta si nota, in alcuni articoli scientifici, una certa confusione tra due concetti statistici non equivalenti: la correlazione e la causalità. Il termine ‘correlazione’ si riferisce a una relazione tra due (o più) variabili che cambiano insieme. Può essere positiva (quando all’aumentare della prima variabile si riscontra un aumento anche nella seconda) o negativa (quando, all’aumentare della prima la seconda diminuisce).

La causalità, invece, si riferisce ad una relazione tra due (o più) variabili che soddisfi questi tre criteri:

  • le variabili devono essere correlate;
  • una variabile deve precedere l’altra variabile;
  • deve essere dimostrato che non esiste una terza variabile tale da generare un cambiamento nelle due variabili di interesse (assenza di correlazione spuria)

Per chiarire la differenza tra casualità e correlazione pensiamo ad alcuni esempi:

  • Causalità o causazione: se mettiamo una pentola piena d’acqua sul fornello dopo qualche minuto l’acqua comincerà a bollire. Siamo di fronte a una relazione causale infatti il fornello (variabile causa) provoca il verificarsi dell’ebollizione (variabile effetto).
  • Correlazione: si può osservare che la vendita di gelati e l’incidenza di scottature solari sono correlate. All’aumentare della vendita di gelati, infatti, aumenta anche la percentuale di scottature. Si potrebbe erroneamente pensare che consumare gelato provoca scottature solari. In realtà esiste una terza variabile, calde giornate estive, che fa da denominatore comune alle prime due.

Un simpatico sito creato da Tyler Vigen (studente alla Harvard Law School) “Spurious correlations”[5] offre divertenti spunti per comprendere appieno come correlazione non significhi causalità:

La curva della spesa statunitense per scienza, spazio e tecnologia e la curva dei suicidi per impiccagione, strangolamento o soffocamento appaiono correlate al 99,79%.

 

La curva che mostra il numero di persone annegate dopo essere cadute in piscina appare inquietantemente correlata al numero di film in cui appare Nicolas Cage.

La curva dei divorzi nel Maine e la curva del consumo pro-capite di margarina appaiono correlate al 99,26%.

La coincidenza delle curve è davvero suggestiva, ma la correlazione è casuale e tra i fenomeni non c’è alcun tipo di legame.

1.6 Bias di pubblicazione

Il bias di pubblicazione riguarda in particolare (anche se non solo) gli studi su farmaci e presidi. In questi casi capita spesso che ricerche con risultati negativi non arrivino mai alla pubblicazione. Ciò ha conseguenze rilevanti anche per la nostra lettura critica. Quando consultiamo una ‘revisione sistematica’, cioè un articolo riassuntivo che dovrebbe mettere insieme tutti i dati disponibili sul tema, positivi e negativi, per poter condurre metanalisi adeguate, non dovremmo mai dimenticarci di tutti gli studi disastrosi svaniti nel nulla.

Perché non vengono pubblicati gli studi con risultati negativi? Perché nessuno ha interesse a farlo: non le aziende farmaceutiche che hanno sponsorizzato lo studio, non i ricercatori, che arrivano a un risultato negativo e quindi poco utile per ottenere nuovi fondi in futuro, non le riviste su cui andrebbero pubblicati perché finirebbero col ridurre l’impact factor, cioè la rilevanza, della rivista stessa[6].
Quali sono le conseguenze di questo bias?
Nel 2008 è stato condotto uno studio che riguardava la pubblicazione delle ricerche condotte su 12 antidepressivi e presentate alla FDA statunitense per chiederne l’autorizzazione alla commercializzazione[7]. Nell’analisi si andava a controllare se gli studi presentati alla FDA erano stati effettivamente pubblicati negli anni successivi sulle riviste scientifiche. Risultato? Dei 74 studi presentati il 97% di quelli che avevano raggiunto risultati positivi (37 in tutto) erano stati pubblicati e quindi letti dai medici, mentre solo il 33% di quelli che avevano portato a risultati negativi o dubbi ha visto la luce.
Di conseguenza, dei 12.564 pazienti coinvolti negli studi presentati, ben 3.369 (i pazienti degli studi con esiti negativi) non hanno potuto esprimere la propria opinione sui farmaci in questione. In altre parole, la visione che abbiamo dell’efficacia di quei farmaci è distorta.

La soluzione a questo problema, in atto da qualche anno (con scarso successo a dire il vero), è stata la creazione di registri di studi clinici, il più importante dei quali è clinicaltrial.gov[8]. Questo registro prevede l’obbligo di protocollare ogni ricerca all’inizio, aggiungendo via via i dati ottenuti, siano essi positivi o negativi. Qualora il trial non sia stato registrato, il lavoro non viene accettato dalle più importanti riviste mediche internazionali.

Ciononostante, solo il 45% degli studi viene registrato correttamente nei database, gli altri o sono incompleti o vengono registrati alla fine[9]

[1] Our Warming World, in New Republic, 11 November 1999, vol. 221, page 42.

[2] 2

[3] Darrell Huff, Irving Geis, Mentire con le statistiche, traduzione di Giancarlo Livraghi, Riccardo Puglisi, Monti&Ambrosini editori, 2007, p. 206, ISBN 978-88-89479-09-4.

[4] Darrell Huff, Irving Geis, Mentire con le statistiche, traduzione di Giancarlo Livraghi, Riccardo Puglisi, Monti&Ambrosini editori, 2007, p. 206, ISBN 978-88-89479-09-4.

[5] http://www.tylervigen.com/spurious-correlations

[6] 6

[7] Turner E, Matthews A, et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New Engl J Med 2008;358:252-60.

[9] Mathieu S, Boutron I, et al. Comparison of registered and published primary outcomes in randomized controlled trials. JAMA 2009;302:977-84.

NELLE CORNA DEL BUE LUNARE: IL LAVORO DI LIDIA DUTTO

di Raffaele Avico

Il lavoro di Lidia Dutto, traduttrice, linguista, etnografa impegnata da anni nella stesura di lavori incentrati sulla cultura della Valle Pesio (CN), al momento consta di una Collana di libri autoprodotti tuttora in fase di scrittura con diverse tematiche inerenti le tradizioni e il folklore delle genti della suddetta area circoscritta della provincia di Cuneo. I volumi della Collana possono essere qui visionati.

Come si osserva, i lavori hanno ognuno un contenuto specifico. Il lavoro di approfondimento etnografico è il risultato, per ognuno di questi temi, di un lavoro di interviste fatte con un numero elevato di testimoni locali, nell’arco di un periodo superiore ai 20 anni.

Uno di questi volumi, “Nelle corna del bue lunare”, affronta il tema della etnoiatria, o della medicina popolare (compresa la psichiatria, per così dire, popolare), indagata nella Valle Pesio a partire da testimonianze di anziani locali, quindi in grado di raccontare fedelmente i costumi di un tempo che, come si evince dalla lettura, allunga le sue “ombre” ancora sul tempo d’oggi, con il sopravvivere di metodologie “alternative” di cura. Nel testo, si parla di “segnature” di vermi, uso di erbe medicamentose, fiori, ricorso alla grazia di Santi venerati ognuno per uno specifico male, il tutto integrato alle pratiche più riconosciute dalla medicina intesa in senso scientifico.

La medicina di retaggio folkloristico e popolare, pre-scientifica, creatasi nel susseguirsi dei secoli molto indietro nella storia, sembra essersi storicamente posta in modo alternativo alla medicina “ufficiale”, a causa di alcune questioni peculiari:

  1. scarsa possibilità di accesso alla figura del medico nei territori di alta montagna, soprattutto d’inverno
  2. scarsa fiducia nei metodi ufficiali e diffidenza dalla categoria medica
  3. retaggio culturale di provenienza pagana, pre-scientifico; presenza di pensiero magico
  4. difficile accesso economico alla categoria medica

Da un lato, il libro ci racconta di una serie di usanze popolari che potremmo ascrivere alla categoria generale di “medicina popolare” considerando come il contatto con la natura, in passato, procurasse tutto il necessario affinché certe malattie venissero trattate con piante, fiori e altri materiali disponibili. Dall’altro, vengono messe in luce pesanti incursioni di pensiero “magico”, approcci astrologici e credenze connesse alla religione cristiana.

Per esempio, viene osservato come la medicina popolare trovasse un suo razionale di intervento nelle fasi lunari (la Dutto su questo ha scritto un libro focalizzato sul tema dell’Epatta). Oppure, alcune forme di terapia sembravano essere connesse all’utilizzo di particolari colori (nel capitolo “colori per lenire”), all’utilizzo del latte materno, o dell’urina. O ancora, il ricorso a Santi e guaritori in grado, per intercessione, di agire su malattie non approcciabili in senso medico.

A proposito di guaritori, la Dutto raccoglie importanti testimonianze su pratiche di guarigione mediate da:

  • “segnatori” di vermi
  • donne in grado di sciogliere un “malocchio” o un influsso malefico a opera di spiriti o entità malefiche locali (nel capitolo “il potere del male, gli intermediari del bene”)
  • “settimini” in grado di estirpare porri o verruche
  • persone in grado di “mettere a posto” il corpo attraverso la sua manipolazione

Infine, va fatto un accenno alla parte quarta del volume, incentrato sul disagio psicologico nella cultura popolare. In questo senso, questo volume rappresenta una delle poche testimonianze relative alla realtà Piemontese che si addentrino all’interno del disagio psichico letto attraverso la lente della cultura popolare. Vengono citate diverse problematiche, dalla “picundria” (mal d’amore), alla follia intesa in senso di “scompenso psicotico”, allo spavento (che potremmo rileggere oggi come “trauma” o evento traumatico).

A proposito dello spavento (“sboi” in piemontese), viene osservato dalla Dutto che, nelle parole dei testimoni, allo spavento vengono attribuite pesanti conseguenze a livello di salute sia psichica che fisica dell’individuo, sia negli adulti che nei bambini. Allo sboi consegue un “ribollimento del sangue” e una successiva sopraggiunta “fragilità” dell’individuo, “soggetto a disordini fisici e mentali”. Qui la Dutto cita un altro testo curato da Tullio Seppilli del 1989 (“Le tradizioni popolari in Italia. Medicina e Magie”), in cui I.Signorini scrive, a proposito dello spavento:

“ il primo immediato effetto è quello che può essere definito una “desunstanziazione” dell’elemento dinamico fondamentale della vitalità, il sangue, che secondo la teoria popolare subisce un arresto al momento dell’incidente e che poi, alla ripresa del movimento, ha un flusso più lento, mentre la sua tinta sbiadisce e la sua sostanza si fa più acquosa. A questi sintomi “interni” del decadimento della capacità vitale che il colpito sperimenta, corrispondono quelli della stanchezza, mancanza di appetito, insonnia, abulia, perdita dell’incarnato, squilibrio nervoso, arresto della crescita nei bambini, cessazione delle mestruazioni”

Gli stessi testimoni intervistati dalla Dutto, sottolineano come lo spavento sia in grado di prostrare l‘individuo conducendolo a una condizione simil-depressiva “da esaurimento”:

“un forte spavento può sfasare la persona, può arrecare danno nel senso che la persona arriva a farsi delle fissazioni e a continuare a vedere ciò che l’ha spaventata. Può essere un animale selvatico o altro, che ti rimane impresso nella mente e prima di guarire ci vuole tanto tempo. La persona resta ossessionata, ha paura di vederlo vicino a sè..insomma devasta un po’ la persona”. 

Il che ricorda molto da vicino il problema dello stress post traumatico inteso come disturbo inerente la memorizzazione di un certo evento, in grado di condurre chi ne è colpito a una condizione appunto di sfinimento o di estrema “stanchezza psichica”.

Lidia Dutto tiene una rubrica di etnografia alpina su Psychiatry On Line.

LA COLPA NEL DOC: LA MENTE OSSESSIVA DI FRANCESCO MANCINI

di Raffaele Avico

Il volume La mente ossessiva di Francesco Mancini rappresenta un’opera completa e approfondita relativa al trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo. Prende in esame, tra l’altro, modalità molto nuove di fronteggiamento del problema, come la mindfulness e l’EMDR. Grande spazio viene dato all’analisi dei processi di pensiero che impegnano il paziente DOC in pesanti elucubrazioni e ruminazioni inerenti il tema della colpa e della responsabilità.

Vengono presentate sia le forme dell’ossessione, che i suoi contenuti. La forma di un’ossessione riguarda il modo con cui si esprime (dubbio, paura, impulso, immagine e pensiero); il contenuto invece, il tema intorno al quale si muove il pensiero ossessivo.

A riguardo dei contenuti, abbiamo:

Nel volume viene giustamente sottolineata la differenza tra ossessione e ruminazione:

  1. l’ossessione è il pensiero circolare che si ingenera, con le forme e i contenuti sopra esposti
  2. la ruminazione, è il tentativo di “risolvere” o disincagliare l’ossessione creatasi, per via del pensiero stesso (a cui farà seguito la compulsione, più “agìta”, come il ripetere per dieci volte il gesto di chiudere la macchina per risolvere la ruminazione riguardante, appunto, il tema della chiusura o meno della sua serratura)

A riguardo della compulsione, viene osservato prima di tutto l’intenzionalità del gesto (differente quindi da una stereotipia comportamentale tipica di altri quadri patologici di matrice, per esempio, neurologica); in secondo luogo si osserva come essa possa venire ascritta alla classe di conflitti chiamata delle akrasie. L’akrasia è, per definizione, un “fallimento della volontà”: l’individuo in questi casi cede a un comportamento per lui/lei svantaggioso, rendendosi conto che potrebbe fare “altro”, tuttavia partecipando in modo attivo allo stesso fallimento della sua volontà.

Per quanto riguarda le cause del disturbo, gli approcci alla questione -compresi i diversi filoni di ricerca annessi- sono:

  • approccio neurologico (aspetti biochimici e anatomo/funzionali)
  • approccio neuropsicologico (deficit cognitivi e deficit di neuromodulazione)
  • approccio psicologico (scopi, rappresentazioni e credenze a riguardo della realtà esterna)

Il libro mette l’accento sugli aspetti psicologici, per lo più incentrandosi su una serie di studi e teorie riassumibili in quella che viene chiamata Appraisal Theory.

Alcuni aspetti da tenere in considerazione sono:

  1. una delle tematiche centrali, è la tematica della colpa. La colpa è qui intesa in modo duplice: la colpa altruistica viene esperita in ragione di possibili danni agli altri; la colpa deontologica, invece, in ragione di violazioni morali in senso lato. L’obiettivo del paziente DOC, è di garantirsi una completa estraneità da ogni vissuto di colpa, spesso molto difficile. Anzi, la tesi sostenuta in tutto il volume, è che il sintomo DOC possa essere interpretabile come un sovrainvestimento finalizzato a prevenire una colpa.
  2. altro tema, quello della contaminazione. In questo caso, viene centralizzato il tema del confine e dell’”igiene” corporeo/psicologica in senso lato. Contaminazione è da intendersi in senso ampio, come qualcosa che arriva e sovverte la realtà soggettiva dell’individuo in modo definitivo (quindi una malattia, ma anche appunto un “modo di essere nuovo” che destituirà l’individuo a sè stesso, come l’”essere pedofilo” od omosessuale).
  3. Esistono alcuni errori grossolani della cognizione tipici del DOC, per esempio la fusione pensiero/azione (se lo penso, allora lo farò), la fusione pensiero/realtà (se lo penso, allora è reale ed esiste e accadrà), la fusione pensiero/desiderio (se lo penso, allora lo desidero), la fusione pensiero/identità (se lo penso, lo sono), la coincidenza tra possibilità e probabilità; questi bias cognitivi puntellano la sovrastruttura para-delirante, più grande, che regge il DOC (costruita come dicevamo sui temi di iper-responsabilità e colpa supposta perenne)
  4. la consapevolezza del disturbo è oscillante: è presente “da lontano”, e scompare “da vicino”; questo significa che la consapevolezza di malattia affievolisce quando vi sia un episodio DOC in atto
  5. il mantenimento di un DOC sembra poggiare su rapporti di forza: un dovere morale “superiore” potrà vincere su un dovere morale “inferiore” (viene portato l’esempio di una donna ossessionata dal cancro: a seguito dell’ammalarsi del marito -di cancro- il dovere morale inerente il suo accudimento vinceva sulle sue strategie di evitamento e compulsioni attuate per evitare di ammalarsi lei stessa); l’ossessione polarizza il pensiero su argomenti “unici” che, come magneti, lo tengono a sè: trovarne di nuovi e più potenti, riuscirà a scollare la mente dai primi.

In senso psicoterapeutico, la direzione dell’intervento andrà verso:

  1. riduzione dei tentativi di soluzione di primo e secondo livello (compulsioni e ruminazioni/tentativi di “allontanare” dalla mente il pensiero ossessivo)
  2. accettazione del rischio (esposizione progressiva al rischio e familiarizzazione con una minaccia più grande)
  3. trasformazione del conflitto in una scelta (dal dubbio ossessivo al compromesso, dal blocco alla responsabilità dell’azione; in questo senso occorre acquisire potere sul sintomo: pensiamo per esempio alle strategie paradossali strategiche finalizzate al fatto che il soggetto decida di mettere in atto e aumenti in modo volontario il rituale)
  4. lavoro sull’ambiente (lavoro con i familiari, finalizzato a far sì che la famiglia non alimenti la costellazione di rituali o compulsioni – famiglia accomodante VS famiglia antagonista)

Infine, nel volume viene ampiamente consigliato il ricorso alla creazione di uno “schema” visivo del disturbo DOC, come riportato qui di seguito:

Per approfondimenti:

  1. la scala di valutazione più usata e affiabile per una valutazione del DOC, è la Yale Brown
  2. qui un approfondimento in PDF di alcuni capitoli del volume di Mancini La mente ossessiva (27 pagine)
  3. intervista a Francesco Mancini
  4. Avrò chiuso la porta di casa?
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