di Raffaele Avico

Si è tenuta da pochi giorni la Scuola di Neuroetica di Trieste, organizzata presso la SISSA, questa volta focalizzata sulle pratiche contemplative in relazione all’addiction, con la partecipazione di diversi esperti di settore.

Le discussioni hanno avuto come elemento ricorrente la mindfulness, usata come “strumento in più”, da applicare a diversi contesti.

La mindfulness vuole creare in chi la pratica un distanziamento dal funzionamento della propria mente. Si tratta di apprendere l’arte della contemplazione del proprio pensiero, come se internamente potessimo fare un “passo indietro” e osservare l’andamento del pensiero stesso, le sue accelerazioni, i suoi salti. L’obiettivo finale è creare spazio mentale, aumentando lo spettro delle “reazioni” che quel pensiero potrà suscitare, o la versatilità del comportamento in relazione ad esso. A volte non è possibile togliere il “sintomo” -nei casi di psicopatologia-, ma è possibile cambiare la sua relazione con esso, la distanza che internamente possiamo mettere tra noi e il sintomo stesso.
Le pratiche contemplative idealmente promettono questo tipo di “distanziamento“ e di disidentificazione da ciò che ci succede dentro (defusione – di cui è scritto qui).

Il tema dell’attenzione a ciò che internamente succede, è controverso: in alcuni casi, per esempio nelle persone che soffrono di panico, diviene ossessivo compulsivo, problematico – la persona ha sperimentato il panico e si blocca in una paura della paura, in un terrore riguardante l’idea che il panico possa ripresentarsi; questo cambia il rapporto con la sua interiorità, e la contemplazione interna diviene ossessione, controllo (controllo che però fa perdere il controllo). All’estremo opposto, vivere di contenuti psichici continuamente evitati o superficialmente ignorati, ci espone al rischio di esserne vittime passive, di sentire che qualcosa accade, senza sapere però cos’è e perché.

Interessante in questo senso il concetto di meta-attenzione, un’attenzione che si rivolge all’attenzione stessa, al fine di liberalizzare – o di cogliere segnali importanti su chi siamo e cosa ci muove al mondo. Un esercizio che durante questa edizione della scuola di neuroetica è stata insegnata, riguardava l’osservazione dell’oscillare tra i due poli della mente contemplativa/aware, e della cosiddetta mente-scimmia, oscillazione importante per le implicazioni a riguardo dell’educazione della mente alla presenza. La mente produce naturalmente salti e cambi di direzione: il nostro obiettivo -o almeno l’obiettivo di chi medita-  è quello di gentilmente portare l’attenzione al presente, o a quello che si vuole fare in quel momento (esistono pratiche contemplative che si svolgono facendo delle cose -come mangiare o camminare).

Una pratica contemplativa permette di raggiungere un giusto mezzo, un posizionamento che diviene abituale, una “postura” a riguardo della nostra interiorità nè troppo rigida, né troppo lasca -un’osservazione partecipata alle attività del nostro mondo interno, caratterizzata da un atteggiamento non giudicante, compassionevole e benevolo.

Il livello di distanza dal proprio funzionamento psichico può raggiungere inoltre livelli così estremi, da creare distorsioni percettive e cenestesiche, con vere e proprie esperienze psichedeliche (e i meditatori “forti” lo sanno bene).

In generale, la Scuola di Neuroetica di Trieste approfondisce, da un po’ di anni, il problema dell’addiction e del controllo degli impulsi, e il fallimento della volontà nei confronti di un oggetto di dipendenza. Ne abbiamo parlato in passato qui.

Alcuni spunti emersi nel confronto su queste tematiche, in questa edizione: il concetto di ecocebo sviluppato da Chiamulera -sul potere dell’ambiente per aumentare l’effetto delle cure per l’addiction-, l’uso delle pratiche contemplative entro una visione olistica della salute psicofisica (il concetto di esposoma portato da Bruna Scaggiante), l’approccio integrato usato al Centro Soranzo con un focus sul corpo portato alla Sissa da Mauro Semenzato (che avevamo qui intervistato), la tecnica del episodic future thinking portata da Stefano Canali (ideatore della Scuola), per lavorare sul controllo dell’impulso e sulla miopia sul futuro -problema molto ricorrentenell’addiction. Inoltre, questo centro.

Riportiamo, su concessione di Stefano Canali, un approfondimento sull'”episodic future thinking“, tratto da Psicoattivo. Premettiamo che l’articolo pare scritto con un LLM.

Ricordare il futuro. Il pensiero episodico futuro per migliorare l’autocontrollo

di Stefano Canali (psicoattivo.com)

Immaginate due versioni di voi stessi che si contendono una decisione. La prima è qui, adesso: sente l’odore della sigaretta, il calore del bicchiere, la pressione dell’impulso. La seconda vive fra tre mesi, o fra un anno, e vorrebbe qualcosa di diverso — ma è una figura sbiadita, un’astrazione, poco più di un buon proposito. Nella maggior parte delle scelte impulsive vince la prima, e non perché sia più saggia: vince perché è più presente. Il presente possiede densità sensoriale ed emotiva; il futuro, per come di solito lo pensiamo, ne è quasi privo. È a questa asimmetria che l’episodic future thinking, il pensiero episodico futuro, prova a rimediare, non spegnendo l’impulso con un atto di volontà, ma dando corpo, voce e colore all’alternativa che verrà.

Cos’è l’episodic future thinking

L’episodic future thinking (EFT) è la capacità di immaginare in modo vivido e dettagliato un evento futuro personale, “pre-esperendolo” invece di prevederlo genericamente. Rendendo il futuro sensorialmente presente, riduce la tendenza a svalutare le ricompense differite (delay discounting) e attenua l’impulsività, con applicazioni promettenti nelle dipendenze da nicotina, alcol e altre sostanze.

Non basta pensare al domani

Si tende a credere che pensare al futuro sia un’operazione unica. Non lo è. Sapere che l’anno prossimo cambieremo lavoro, prevedere che una situazione migliorerà, ripetersi «da domani mi alleno» sono forme di pensiero prospettico, ma restano rappresentazioni semantiche: concetti, non esperienze. L’episodic future thinking (EFT) è un’altra cosa. Il termine risale a Atance e O’Neill (2001), che lo definirono come la proiezione del sé in un evento futuro specifico, tanto dettagliato da poter essere «pre-esperito» anziché soltanto previsto (Schacter et al., 2017).

La differenza si tocca con mano confrontando due frasi. «Fra sei mesi sarò più in forma» è semantica: un’etichetta appesa a un tempo lontano. «È una mattina di marzo, cammino lungo il fiume con mia figlia, sento le gambe leggere e le racconto che da qualche mese riesco ad allenarmi con regolarità» è episodica: ha un luogo, un’ora, delle persone, delle sensazioni, un punto di vista in prima persona. Non è un pensiero sul futuro; è un frammento di futuro reso abitabile. Gli episodi usati nella ricerca hanno di norma un inizio e una fine riconoscibili e durano meno di una giornata (Brown & Stein, 2022): non una condizione di vita, ma una scena.

Perché una scena immaginata può cambiare una decisione

L’interesse scientifico per l’EFT nasce dal suo rapporto con un fenomeno ben noto agli studiosi delle dipendenze: il delay discounting, la svalutazione del futuro. È la tendenza a preferire una ricompensa piccola e immediata a una maggiore ma differita — e più marcata è questa tendenza, più il presente domina le nostre scelte. Peters e Büchel (2010) mostrarono che accostare alle scelte intertemporali dei richiami a eventi autobiografici futuri riduceva la svalutazione, e che l’effetto si accompagnava a un dialogo più intenso fra i circuiti cerebrali della decisione e quelli, medio-temporali, che costruiscono gli episodi. Benoit, Gilbert e Burgess (2011) confermarono che simulare un evento futuro concreto può accrescere il valore che attribuiamo a ciò che è lontano nel tempo.

Il modo più economico di descrivere il meccanismo è questo: l’EFT non abolisce l’impulsività per via di divieto, la scavalca per via di rappresentazione. Introduce qualcosa del futuro nello spazio fenomenologico del presente, e così rende l’alternativa differita finalmente pensabile accanto alla tentazione immediata.

Le prove non sono aneddotiche. Due meta-analisi indipendenti convergono: Ye et al. (2022), su 47 studi, stimano un effetto medio dell’EFT sulla svalutazione del futuro pari a g = 0,52; Rösch e colleghi, su 174 misure, trovano g = 0,44, e identificano gli ingredienti che rendono l’effetto più robusto — la vividezza, la valenza positiva, il legame dell’episodio con l’esito differito. Un effetto medio, solido, replicato: né miracolo né illusione.

E qui va tenuta ferma la mano, perché è proprio dove la divulgazione tende a scivolare. Ridurre una misura sperimentale non equivale a cambiare una vita. Brown e Stein (2022) segnalano studi in cui l’EFT abbassa il discounting senza modificare in parallelo il consumo di cibo o di sostanze. Lo strumento sposta un indicatore della decisione; tradurlo in comportamento quotidiano durevole è un’altra impresa, che richiede ripetizione e contesto. È la differenza tra affilare una lama e vincere il duello.

Come si costruisce un futuro abitabile

La forza dell’EFT sta tutta in un passaggio: trasformare un’intenzione in una scena. Ecco perché, nei protocolli, si evitano accuratamente formule come «starò meglio», «sarò sobrio», «sarò felice» — sono etichette semantiche, appunto — e si chiede invece di costruire un episodio. La procedura, distillata dagli studi su fumatori e bevitori (Stein et al., 2016; Mellis et al., 2019; Brown & Stein, 2022), si lascia condensare in pochi movimenti essenziali:

Si sceglie un evento futuro possibile, personale e desiderabile ma realistico — non fantasticato — collocato a una certa distanza: nella ricerca si usano di solito cinque orizzonti, da un giorno a un anno. Lo si porta poi a fuoco con una sequenza fissa di domande: dove sei, a che ora, con chi, cosa fai esattamente, cosa vedi, cosa senti, quali sensazioni nel corpo, quali emozioni, quale pensiero, e cosa rende questa scena importante per te. Le parole devono restare quelle della persona: chi guida l’esercizio sollecita i dettagli, ma non riempie la scena al posto dell’altro, perché un episodio costruito da fuori diventa vivido ma non più autobiografico — e l’autobiografia è metà del suo potere. La scena si riformula infine al tempo presente e in prima persona («Sono al mare con mia figlia, è mattina, sento il vento sul viso…»): non per confondere immaginazione e realtà, ma per aumentare l’immersione. Da tutto questo si estrae un tag brevissimo — «Fra tre mesi, passeggiata al mare con mia figlia» — che non sostituisce l’episodio, ma serve a riaccenderlo in un istante.

Un ultimo dettaglio è ciò che distingue davvero l’EFT da una generica visualizzazione positiva, e conviene non perderlo. Il richiamo al futuro va fatto nel momento della scelta, non in un ritaglio qualunque della giornata: si tiene la scena davanti alla mente e solo allora si guarda la decisione presente. Chi pratica per sé può richiamare il proprio tag poco prima delle circostanze in cui l’impulso è più probabile. Non si tratta di ragionare sulle conseguenze — quello è problem solving, ed è un’altra facoltà — ma di rendere il futuro sensorialmente presente mentre la decisione accade.

Uno strumento, non una promessa

Nel campo delle dipendenze i risultati più incoraggianti vengono da qui. Mellis et al. (2019) hanno osservato che, ripetendo la pratica, l’effetto si accumula: la prospezione, come un muscolo, si allena. Athamneh et al. (2022) hanno somministrato l’EFT a distanza per quattordici giorni a persone con disturbo da uso di alcol, ottenendo una riduzione del consumo superiore al controllo — pur trattandosi, va detto con onestà, di uno studio-pilota, non della prova definitiva. Una rassegna recente estende ormai le applicazioni a nicotina, alcol, cannabis e cocaina, ma ribadisce l’eterogeneità dei metodi e il bisogno di studi più ampi.

Vale allora la pena di dire cosa l’EFT non è. Non è pensiero positivo, non è la promessa che immaginare un buon futuro lo faccia accadere. È qualcosa di più modesto e più preciso: una tecnica per correggere l’asimmetria tra un presente ingombrante e un futuro evanescente, restituendo a ciò che non è ancora accaduto abbastanza densità da pesare, oggi, sulla bilancia di una scelta. La formula, ridotta all’osso, è questa: futuro personale → episodio specifico → dettagli sensoriali e affettivi → simulazione in prima persona → richiamo nel momento della decisione.

Il resto — la costanza, il contesto, l’onestà con se stessi — non lo fornisce la tecnica. Lo mette chi la usa.

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NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

di Maria Valillo

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1. Introduzione: Epoca Perinatale come Turning Point

La gravidanza si configura psicologicamente come un momento evolutivo essenziale, un vero e proprio “turning point” nello sviluppo dell’identità della donna, (Ammanniti, 1992)

Malgrado la gravidanza e il periodo successivo alla nascita non possono essere ridotti a un’esperienza uniforme e sebbene sia improprio divulgare un profilo universale dell’esperienza psicologica in questa fase, è evidente che ogni sforzo compiuto per migliorare la salute mentale delle madri rappresenti un contributo fondamentale per le generazioni future (Grussu, P., & Bramante, A. (2016)

L’eziopatogenesi della psicopatologia dei disturbi psicopatologici perinatali ha natura multifattoriale e si basa su un delicato equilibrio tra dinamiche biologiche, temperamentali, relazionali e sociali.

La gravidanza in quanto esperienza trasformativa profonda modifica radicalmente la realtà interna sia quella esterna della madre. Questo processo di riorganizzazione identitaria è accompagnato da significativi cambiamenti biologici e psicologici che trasformano le rappresentazioni mentali che la donna ha di se stessa e del nascituro. Entro un range di normalità, la componente ansiosa possiede persino  significato adattivo specifico: serve infatti ad attivare e preparare la donna all’evento del parto e al successivo accudimento nel periodo post-natale; tuttavia, questo equilibrio può incrinarsi, dando luogo a diverse manifestazioni psicopatologiche che possono esordire per la prima volta proprio in questo lasso di tempo, oppure configurarsi come la ricaduta di una condizione preesistente. Per tale motivo, risulta imprescindibile effettuare un’accurata anamnesi psichiatrica, sia personale sia familiare. Le ricerche scientifiche evidenziano come il principale fattore predittivo per l’insorgenza di un disturbo perinatale sia proprio la storia clinica (personale o familiare) di patologia psichiatrica generale o specifica dell’epoca perinatale, a cui si aggiunge, come ulteriore indicatore di rischio, la precedente sofferenza da sindrome premestruale o da disturbo disforico premestruale.

A livello statistico, la letteratura concorda sul fatto che i disturbi d’ansia e i disturbi dell’umore siano le condizioni psicopatologiche di più frequente riscontro in epoca perinatale, all’interno di una classificazione più ampia che include anche i disturbi del comportamento alimentare, i disturbi di personalità, l’abuso di sostanze e la psicosi puerperale.

2. I Disturbi dell’Umore: Dal Maternity Blues alla Depressione Perinatale

Il Maternity Blues

Il quadro clinico più lieve e transitorio è rappresentato dal Maternity Blues (o Baby Blues).

Questa condizione non possiede una distinta collocazione diagnostica all’interno del DSM-5 o dell’ICD-10, e la natura sfumata delle sue variabili cliniche rende complessa la strutturazione di scale di rilevazione che siano ampiamente riconosciute come valide e attendibili (fatta eccezione per la scala Maternity Blues di Gath e Kennerly del 1989, composta da 28 item).

Il Maternity Blues può essere definito come un periodo caratterizzato da forti oscillazioni e improvvisi cambiamenti del tono dell’umore, accompagnato da lievi sintomi di tipo depressivo e da una sproporzionata reattività emozionale. Sorge generalmente tra il 3° e il 15° giorno successivo al parto e tende a risolversi in modo del tutto spontaneo. In termini clinici e diagnostici, è fondamentale differenziare con precisione il Maternity Blues dalla depressione post-natale vera e propria. Poiché i sintomi compaiono spesso in concomitanza temporale con la dimissione della paziente dall’ospedale, è compito degli operatori informarla della possibile comparsa fisiologica di tali manifestazioni. Sotto il profilo biologico, la ricerca ha evidenziato che molte donne che sperimentano il Maternity Blues presentano elevati livelli di cortisolo al mattino e hanno sofferto, in passato, di sindrome premestruale.

La Depressione Perinatale

Quando i sintomi persistono o si presentano in forma più severa si entra nell’ambito della depressione perinatale. Si parla propriamente di depressione perinatale quando la sintomatologia esordisce nel corso della gravidanza oppure entro i 12 mesi successivi al parto. Si tratta di un fenomeno di grande rilevanza epidemiologica: nei primi mesi successivi alla nascita di un bambino, l’incidenza di nuovi casi di depressione risulta essere tripla rispetto a qualsiasi altro momento della vita femminile.

Le manifestazioni cliniche del disturbo si declinano su più livelli: cognitivo, affettivo, neurodegenerativo e comportamentale. I vissuti delle pazienti fanno emergere una profonda mancanza di speranza per il futuro e un senso di perdita di controllo sugli eventi quotidiani che può rivelarsi fortemente invalidante. Inoltre, il disturbo può essere celato o assumere plurime configurazioni a seconda della specifica esperienza negativa che la madre sta attraversando in quel preciso momento del post-partum.

Conseguenze e Impatto sul Bambino

La depressione perinatale non colpisce soltanto la madre, ma ha ripercussioni significative sul neonato e sul sistema delle cure. I figli di madri che hanno sofferto di depressione durante la gestazione manifestano, nell’immediato post-parto, una maggiore irritabilità, minori espressioni facciali e una ridotta attività attentiva e neurocomportamentale. Sul piano pratico, le pazienti con depressione post-natale tendono a mancare maggiormente alle visite pediatriche di controllo e mostrano, di contro, un maggior ricorso ai servizi di pronto soccorso. Infine, se la depressione post-natale si protrae per lungo tempo senza interventi adeguati, può causare un limitato sviluppo delle competenze cognitive del bambino.

Screening, Prevenzione e Trattamento della Depressione

Per intercettare precocemente il disagio sono disponibili specifici strumenti di screening:

• EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale): Utilizzata nel post-parto (e denominata Edinburgh Depression Scale se somministrata in gravidanza), è composta da 10 item focalizzati sugli ultimi 7 giorni. Indaga aree cruciali quali la capacità di ridere, l’approccio positivo verso gli eventi, i sentimenti immotivati di colpa, ansia, paura o panico, il sentirsi sopraffatte, i disturbi del sommo legati all’infelicità, la tristezza, il pianto e i pensieri di autolesionismo.
• Zung Self-Rating Depression Scale (Zung SDS): Composta da 20 item, viene impiegata insieme ad altri strumenti diagnostici mutuati dalle diverse fasi del ciclo di vita.

Una valutazione attenta è l’unico modo per differenziare la depressione perinatale sia dalle patologie fisiche o psichiatriche concomitanti, sia dalla fase transitoria del Maternity Blues.

Sul fronte della prevenzione, emerge un divario tra l’Italia e l’estero. In molti paesi stranieri, i corsi preparto (sia pubblici sia privati) integrano stabilmente la figura dello psicoterapeuta per offrire spazi di confronto sui vissuti emotivi legati al passaggio alla genitorialità, confermando l’importanza dell’intervento precoce fin dal concepimento. In Italia, invece, tali corsi rimangono ancora sbilanciati sugli aspetti medici della gestazione e del parto; un potenziamento dei contenuti emotivi sarebbe invece auspicabile per abbattere lo stigma associato agli stati d’animo negativi in questa fase.

Laddove il disturbo sia conclamato, le evidenze scientifiche dimostrano che la strategia terapeutica migliore consiste nel combinare la farmacoterapia con la psicoterapia. Tra i diversi approcci psicoterapeutici, i modelli cognitivo-comportamentale e interpersonale risultano i più efficaci. In particolare, la psicoterapia interpersonale (ispirata alla teoria dell’attaccamento di Bowlby e basata sul modello bio-psicosociale di Sullivan) si rivela particolarmente adatta.

Nell’ambito dell’approccio cognitivo-comportamentale, un pilastro è l’utilizzo del modello ABC (Antecedent, Belief, Consequence), in cui si analizza lo stimolo problematico (A), il pensiero o la convinzione con cui il paziente lo valuta (B) e l’emozione o il comportamento che ne consegue (C). Un esempio tipico è la madre che prende in braccio il figlio che piange (A), pensa di essere un’incapace poiché non riesce a calmarlo (B) e, sopraffatta da ansia e tristezza, si isola a piangere in bagno (C). Lo strumento d’elezione in questo senso è la compilazione di un diario giornaliero degli ABC. (Grussu, P., & Bramante, A. (2016)

3. I Disturbi d’Ansia in Epoca Perinatale

Sebbene storicamente meno indagati rispetto alla depressione, i disturbi della sfera ansiosa sono divenuti oggetto di studio sistematico solo in tempi recenti. L’ansia perinatale può manifestarsi lungo tutto l’arco temporale che va dall’inizio della gestazione fino al primo anno di vita del bambino, e include costrutti eterogenei come l’ansia di tratto, l’ansia di stato e i cosiddetti worries (preoccupazioni). Attualmente, la ricerca sconta ancora la mancanza di strumenti di valutazione ad hoc pienamente supportati da solide evidenze empiriche.

Principali Manifestazioni Cliniche dell’Ansia Perinatale

1. Disturbo d’Ansia Generalizzato (GAD): Si caratterizza per timori, ansie e preoccupazioni eccessive incentrate prevalentemente sullo stato gestazionale e sulla salute e accudimento del bambino. I principali fattori predittivi includono una storia passata di GAD, traumi o abusi subiti nell’infanzia ed eventi di vita particolarmente stressanti.
2. Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC): In epoca perinatale si presenta frequentemente in comorbilità con il disturbo depressivo maggiore. Durante la gravidanza, le ossessioni più comuni tendono a riguardare la contaminazione, con conseguenti rituali e compulsioni legati all’ordine e alla pulizia. Nel post-parto, invece, diventano preponderanti e fortemente angoscianti le ossessioni incentrate sulla paura di fare del male al bambino in modo incidentale.
3. Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD): In questo contesto, il PTSD si declina quasi sempre in riferimento al trauma associato all’esperienza stessa del parto. Per lungo tempo questa condizione è stata confusa e sovrapposta a un quadro di depressione post-partum; tuttavia, una delle ripercussioni più specifiche di un parto vissuto come traumatico è il distacco emotivo e relazionale dal proprio bambino, in quanto la figura del neonato viene inevitabilmente associata al momento del trauma.
4. Tocofobia (Paura del parto): La paura del parto è un vissuto comune, ma può raggiungere livelli patologici e debilitanti. Nonostante la sua rilevanza, il DSM-5 non contiene un riferimento specifico per la tocofobia, che viene classificata implicitamente tra le fobie specifiche o nei disturbi d’ansia NAS. Spesso si associa alla richiesta tassativa da parte della donna di ricorrere al taglio cesareo. L’origine della tocofobia è multifattoriale e può derivare dalla paura del dolore, da precedenti esperienze ostetriche negative, dalla paura di essere incapace di dare la vita o dalla riattualizzazione di traumi passati legati alla perdita di controllo e all’impotenza. Si divide in primaria (se esordisce ben prima della gravidanza, es. in adolescenza, talvolta legata ad abusi precoci o a traumi tramandati intergenerazionalmente), secondaria (conseguente a un parto precedente difficile) o secondaria alla depressione in gravidanza. La tocofobia può comportare l’evitamento della gravidanza, iperemesi gravidica, depressione e un aumento del cortisolo che altera la produzione di ossitocina, rallentando o interrompendo il travaglio e aumentando la percezione del dolore.

Andamento Temporale e Comorbilità

Le ricerche evidenziano che i sintomi ansiosi si presentano in forte comorbilità con la sintomatologia depressiva (in circa il 50% dei casi). Gli studi dimostrano che la sintomatologia ansiosa è spesso più intensa e diffusa durante la gravidanza rispetto al post-parto, registrando picchi significativi nel primo e nel terzo trimestre a causa delle specifiche sfide psicofisiche dell’inizio e della fine della gestazione. Nel post-parto, l’ansia di stato tende a rimanere elevata nei primissimi giorni a causa dell’attivazione legata alla nascita, per poi decrescere significativamente a partire dal primo mese. Le traiettorie di questi sintomi dipendono sia dalle vulnerabilità predisponenti della donna, sia dall’occorrenza di fattori scatenanti.

Ansie Specifiche e Fattori di Rischio

Esistono ansie specifiche della maternità, come la paura della morte in culla (SIDS), che può spingere a un’estenuante e patologica sorveglianza notturna, o le fobie per il sangue, le iniezioni o l’amniocentesi. Durante l’assessment è cruciale scindere le paure relative alla salute del bambino da quelle relative alla madre, prestando attenzione alle ansie legate all’acquisizione del ruolo genitoriale (paura di essere incompetente, aspettative negative). Evidenze recenti dimostrano che l’ansia specifica della gravidanza (Pregnancy Specific Anxiety – PSA) è un predittore neuroendocrino di complicazioni al parto, alterazioni gestazionali e problematiche nello sviluppo e nel temperamento del neonato nel primo anno di vita più potente rispetto alla comune ansia di stato o di tratto.

I fattori di rischio per l’ansia perinatale includono vulnerabilità personale, fattori ormonali e biologici, eventi scatenanti, fattori socio-culturali, di mantenimento e predittori relazionali e clinico-ostetrici (come gravidanze a rischio, multiparità, nascita prematura o esperienze stressanti precoci).

Effetti dell’Ansia sul Feto e sul Bambino

L’ansia di tratto in gravidanza incrementa sensibilmente il rischio di sviluppare una depressione post-partum. Sul piano biologico, l’ansia materna provoca una disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) della madre. L’elevata concentrazione di cortisolo danneggia l’ambiente fetale poiché l’ansia induce una down-regulation dell’enzima placenta-specifico 11beta-idrossisteroide deidrogenasi, alterando la funzionalità della placenta che non riesce più a inattivare il cortisolo.

Questo eccesso di glucocorticoidi comporta problemi comportamentali nei primi anni di vita del bambino, difficoltà di autoregolazione, problematiche psicosomatiche (coliche, rifiuto del cibo), temperamento difficile e un’elevata reattività ambientale (pianto a stimoli inaspettati). Gli studi confermano che l’ansia prenatale aumenta la probabilità che i figli sviluppino disturbi emotivi, comportamentali e ADHD in un’età compresa tra i 4 e i 7 anni, e mostrino risposte biologiche alterate allo stress (es. livelli elevati di cortisolo nella procedura della still-face a 7 mesi). Inoltre, nel post-parto, l’elevata ansia materna può tradursi in atteggiamenti intrusivi e in una spiccata difficoltà a sintonizzarsi affettivamente con gli stati emotivi del figlio.

Strumenti di Valutazione e Interventi per l’Ansia

Per l’assessment dell’ansia perinatale si ricorre a strumenti sia unidimensionali sia multidimensionali:

• GAD-2 e GAD-7: Le linee guida raccomandano l’uso del GAD-2 ad ogni primo incontro e nel primo post-parto; in alcuni casi si procede con la somministrazione del GAD-7.
• STAI (State-Trait Anxiety Inventory): 40 item utili a separare l’ansia transitoria (stato) da quella stabile (tratto).
• PSWQ (Penn State Worry Questionnaire): Misura la componente cognitiva dell’ansia (il worry), pur non essendo specifico per questa fase.
• Strumenti Multidimensionali ed Equiparati: L’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), il General Health Questionnaire (GHQ) e la Symptoms Checklist-90-Revised (SCL-R 90). Anche all’interno dell’EPDS, gli item 3, 4 e 5 esplorano la componente ansiosa (colpa, ansia e panico immotivati).
• Strumenti Specifici per l’Epoca Gestazionale: Il Pregnancy Related Thoughts (PRT) e il Pregnancy Related Anxiety Questionnaire (PRAQ). Più di recente (2014) è stato introdotto il PASS (Perinatal Anxiety Screening Scale), focalizzato sull’ultimo mese della donna.

Oltre ai trattamenti psicoterapici ed eventualmente farmacologici classici, la ricerca ha introdotto protocolli innovativi come il CALM (Coping with Anxiety Living Mindfully) Pregnancy Intervention (Goodman et al., 2014), basato su sessioni di mindfulness che ha dimostrato un’eccellente efficacia sul campo.

4. Quadri Gravi: Psicosi Puerperale, Disturbo Bipolare e Schizofrenia

La Psicosi Puerperale

La psicosi puerperale rappresenta l’emergenza psichiatrica più grave del periodo perinatale. Ha un esordio acuto e ben definito che, nel 90% dei casi, si colloca entro le prime 4 settimane dal parto. Il legame biologico tra il puerperio e la psicosi affettiva/bipolare (caratterizzata da stati di eccitamento maniacale o quadri misti) è un’evidenza solidissima: il rischio di ricovero ospedaliero per disturbo bipolare in donne senza precedenti anamnestici è ben 20 volte superiore nel primo mese dopo il parto rispetto a tutto l’anno successivo. Gli studi genetici suggeriscono che la vulnerabilità alla psicosi puerperale identifichi un sottogruppo di donne affette da una forma di disturbo bipolare a trasmissione familiare, con una suscettibilità legata a un gene sul cromosoma 16.

La psicosi post-parto mostra un’associazione specifica e peculiare con la condizione di primiparità. I rischi più severi si riflettono inevitabilmente sulla relazione madre-bambino e sulla sicurezza di entrambi. Purtroppo, la sintomatologia può non emergere durante un colloquio breve, isolato o superficiale, richiedendo monitoraggi attenti. Sul piano assistenziale, in Italia si registra una grave carenza di MBU (Mother and Baby Units), ovvero di reparti psichiatrici specializzati che consentano il ricovero congiunto della madre e del bambino per preservarne il legame. Dal punto di vista psicologico, la paziente vive un drammatico conflitto interno legato alla fatica di gestire una duplice e faticosa identità: quella di neomadre e quella di donna affetta da un grave disagio mentale. Se la terapia farmacologica viene impostata e seguita correttamente, la prognosi a breve e lungo termine è positiva, sebbene l’impatto sul sistema familiare resti severo (il 18% dei casi va incontro a divorzio a seguito dell’episodio psicotico).

Il Disturbo Bipolare e la Schizofrenia in Gravidanza

Il 70% delle donne affette da disturbo bipolare sperimenta un episodio acuto (spesso di natura maniacale) durante il periodo perinatale, confermando lo stretto legame tra il parto e le oscillazioni patologiche dell’umore. Per intercettare tempestivamente i sintomi ipomaniacali, il clinico può avvalersi di specifici questionari come

• il Mood Disorder Questionnaire (MDQ),
• l’Hypomania Check List 32 (HCL-32)
• l’ High Scale.

Insieme alla terapia farmacologica stabilizzante, i programmi di psico-educazione strutturata si sono dimostrati estremamente efficaci per queste pazienti, coinvolgendo attivamente anche i partner.

Questo forte legame con il puerperio non trova invece riscontro nella schizofrenia, segnando una netta differenza biologica ed epidemiologica tra le due patologie. Le donne affette da schizofrenia presentano generalmente un tasso di fertilità inferiore rispetto alla popolazione generale e, laddove affrontino una maternità, l’intervento clinico deve necessariamente prevedere una precoce e stretta collaborazione con i servizi sociali territoriali.

5. La Relazione Madre-Bambino e le Dinamiche Familiari

La relazione madre-bambino non ha inizio al momento del parto, ma si sviluppa già durante la gestazione attraverso le idee, le fantasie e le emozioni che il feto attiva nella mente materna, traducendosi in comportamenti affettivi e protettivi. Per misurare la qualità di questo legame prenatale e postnatale esistono strumenti specifici come:

• la Maternal Foetal Attachment Scale (MFAS),
• il Prenatal Attachment Inventory (PAI),
• la Maternal Antenatal Attachment Scale (MAAS) e
• il Maternal Attachment Inventory (MAI).

Per il post-parto si utilizzano invece

• il Postpartum Bonding Questionnaire (PBQ),
• la Maternal Postnatal Attachment Scale (MPAS),
• la Postpartum Maternal Attachment Scale (PMAS),
• la Mother to Infant Bonding Scale (MIBS)
• e il Parent to Infant Attachment Questionnaire (PAQ).

Per lungo tempo si è teso a considerare i disturbi della relazione madre-bambino come una mera espressione della depressione post-partum. La ricerca moderna ha invece chiarito che una relazione disturbata non corrisponde necessariamente a un disturbo dell’umore: si tratta di due costrutti clinici distinti che richiedono valutazioni e interventi mirati. L’impatto clinico è significativo: studi longitudinali indicano ad esempio che una ridotta interazione verbale tra madre e bambino può causare, nel tempo, deficit strutturali dell’apprendimento nel figlio.

La Nuova Famiglia, traiettorie evolutive e la Continuità Assistenziale

Per comprendere pienamente le dinamiche perinatali è fondamentale non isolare la diade madre-bambino, ma allargare lo sguardo alla triade che include il padre, adottando una rigorosa prospettiva sistemica. Questo approccio permette di sostenere la transizione alla genitorialità della nuova famiglia e di assicurare al bambino, nel suo percorso di crescita, una graduale autonomia e una sana separazione psicologica dalla coppia genitoriale.

Infine, l’evidenza scientifica dimostra che per ottenere esiti prognostici favorevoli nel trattamento del disagio perinatale è cruciale garantire la continuità terapeutica tra la struttura ospedaliera e i servizi del territorio, avvalendosi anche dell’assistenza domiciliare. È necessario combattere la frammentazione dei percorsi di cura attraverso una sinergia totale e strutturata tra tutte le figure professionali coinvolte nel processo: il ginecologo, l’ostetrica, l’infermiere, lo psichiatra, lo psicoterapeuta, l’endocrinologo e il pediatra del bambino. Solo restituendo alla paziente una reale sensazione di continuità assistenziale e di presa in carico globale è possibile favorire il benessere della madre e delle generazioni future.

Bibliografia

• Baldoni, F., & Giannotti, M. (2017). I disturbi affettivi perinatali paterni: valutazione, prevenzione e trattamento. Psicologia clinica perinatale. Neuroscienze e psicoanalisi, 218-239.
• Bellino, S., & Rinaldi, C. IPT e Gravidanza.
• Camoni, L., Mirabella, F., Gigantesco, A., Brescianini, S., Ferri, M., Palumbo, G., … & Perinatal Mental Health Network. (2022). The impact of the COVID-19 pandemic on women’s perinatal mental health: Preliminary data on the risk of perinatal depression/anxiety from a national survey in Italy. International journal of environmental research and public health, 19(22), 14822.
• Cataudella, S., Lampis, J., Busonera, A., Casula, F., & Monni, G. (2018). Transizione alla genitorialità nelle donne con patologie autoimmuni: individuazione di fattori psicosociali protettivi e di rischio. In Salute Mentale Perinatale: dalle attuali politiche socio-sanitarie italiane alle attività dei servizi offerti alla popolazione. Congresso nazionale 2018. Libro degli atti (pp. 33-33). ITA.
• Galletti, I. (2016). Psicopatologia perinatale: l’importanza dello screening precoce.
• Grussu, P., & Bramante, A. (2016). Manuale di psicopatologia perinatale: Profili psicopatologici e modalità di intervento. Edizioni Centro Studi Erickson.
• Lombardi, R., Rinaldi, L., & Thanopulos, S. (Eds.). (2019). Psychoanalysis of the psychoses: Current developments in theory and practice. Routledge.
• Mirabella, F., Michielin, P., Piacentini, D., Veltro, F., Barbano, G., Cattaneo, M., … & Gigantesco, A. (2014). Positività allo screening e fattori di rischio della depressione post partum in donne che hanno partecipato a corsi preparto. Rivista di psichiatria, 49(6), 253-264.
• Petrilli, G. (2021). La psicopatologia in epoca perinatale: oltre la depressione postpartum. Ricerca Psicoanalitica, 32(1).
• Terrone, G., Bianciardi, E., Fontana, A., Pinci, C., Castellani, G., Sferra, I., … & Niolu, C. (2023). Psychological Characteristics of Women with Perinatal Depression Who Require Psychiatric Support during Pregnancy or Postpartum: A Cross-Sectional Study. International Journal of Environmental Research and Public Health, 20(8), 5508.
• Zaccagnino, M. (2019). Dalla depressione postpartum all’attaccamento sicuro: linee guida per il trattamento con EMDR. FrancoAngeli.

di Elisa Canavese (articolo originale su https://www.studiosem.org/)

di POPMed

Pubblichiamo un riassunto e una recensione dell’Ebook “Liberi dal panico” di Pietro Spagnulo, qui reperibile a 4,99€.
Abbiamo inoltre aggiunto alcune riflessioni sul panico, in particolare relative al “modello sul controllo”, poste in calce.
Buona lettura (qui su POPMed)!

PREMESSA: su questo blog avevamo già parlato di HiTOP qui. Qui invece un’intervista fatta a Simone Cheli a fine 2021, su questi temi e altro. (R. Avico)

di Simone Cheli (PhD; Department of Psychology, St. John’s University, Roma)

Tra tutti i tentativi di rispondere alla crisi dei modelli diagnostici in psicopatologia, il Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) è uno dei più recenti.

HiTOP nasce infatti meno di 10 anni fa (Kotov et al., 2017: Cicero et al., 2024) come un gruppo di ricercatori interessati a supportare una prospettiva dimensionale. In breve, l’idea di fondo (che ritroviamo anche nel modello alternativo di diagnosi dei disturbi di personalità del DSM-5) è quella di soppiantare le diagnosi basate su un modello tradizionalmente medico con una prospettiva nuova

Prendiamo due esempi. La Corea di Hungtington è attribuibile ad un profilo sintomatologico preciso e confermata solo e soltanto dalla presenza di una mutazione del gene IT15. Queste caratteristiche permettono chiaramente di identificare una categoria diagnostica discreta (sì o no) e totalmente ripetibile (almeno da chiunque sia in grado di sequenziare il gene in questione). Se invece io devo formulare un profilo diagnostico di un paziente con prominenti sintomi depressivi, rischio di aprire il vaso di Pandora. Può sussistere una depressione maggiore conseguente ad un disturbo di adattamento alla fine di una relazione. Oppure i sintomi in questione (e la possibile diagnosi di depressione maggiore) corrispondono allo stato di vuoto di un paziente con disturbo narcisistico di personalità, ma al contempo quello stesso disturbo di personalità può essere in comorbidità con un disturbo evitante di personalità che esacerba tali sintomi attraverso meccanismi fobico-sociali…

Tutti noi che ci siamo progressivamente uniti ad HiTOP Consortium riteniamo che una prospettiva basata su dimensioni organizzate gerarchicamente sia non solo più utile al clinico, ma anche più coerente con i dati ad oggi raccolti.

Da un lato, molti clinici riconoscono sempre di più come esistano dei profili “macro” che possono spiegare l’eterogeneità e variabilità dei sintomi. Si pensi a come almeno un paziente su due con sintomi depressivi abbia anche sintomi ansiosi. Questo ha portato autori come David Barlow a sviluppare protocolli terapeutici transdiagnostici per i disturbi emotivi nel suo insieme e ad individuare un tratto di personalità trasversale e duraturo che corrisponde al nevroticismo (Sauer-Zavala & Barlow, 2024) Dall’altro lato, i numerosi studi meta-analitici condotti da HiTOP e altri gruppi di ricerca suggeriscono come esistano delle dimensioni latenti a tutti i sintomi psicopatologici e queste dimensioni sono organizzabili gerarchicamente in macro-fattori (definiti spectra o super-spectra).

Nel linguaggio di HiTOP abbiamo a che fare con lo spettro internalizzante (pazienti che internalizzano la sofferenza mostrando primariamente disturbi emotivi), lo spettro esternalizzante (pazienti che esternalizzano la sofferenza mostrando primariamente forme di disregolazione), i disturbi del pensiero o il super-spectrum psicosi (riferibili a disturbi in cui è a rischio l’esame di realtà) e simili.

Tutte queste dimensioni convergerebbero su quello che da molti è stato definito il fattor p, ovvero un generale rischio di manifestare psicopatologia.

Per quanto le analisi condotte lascino ancora spazio a numerose interpretazioni (e non siamo tutti concordi su queste!), è interessante notare come siano sempre di più le convergenze tra studi clinici e studi meta-analitici.

Gli spectra di HiTOP sono facilmente sovrapponibili alle dimensioni del modello alternativo del DSM-5, al Five Factor Model, nonché ai modelli di concettualizzazione e trattamento dei disturbi in età evolutiva. Non solo, sempre più clinici sviluppano protocolli spectrum-specifici come Barlow e colleghi per il nevroticismo, il nostro gruppo di ricerca per la schizotipia e tanti altri (Cheli & Lysaker, 2023).

Infine, il costrutto di fattore p è stato più volte ripreso da autori come Fonagy e Bateman e messo in relazione a fattori di funzionamento come la mentalizzazione o la fiducia epistemica.

In futuro è da augurarsi che la ricerca si concentri su due ambiti. Il primo è quello dello sviluppo di strumenti di assessment basati su modelli dimensionali come HiTOP (è in corso di validazione il protocollo HiTOP Self Report o HiTOP-SR). Il secondo corrisponde invece all’uso di HiTOP e altri modelli dimensionali e gerarchici nella pratica clinica a partire da protocolli validati sino ad uno uso pragmatico da parte dei singoli clinici nel loro quotidiano.

Bibliografia

Cheli, S. & Lysaker P.H. (2023). A dimensional approach to schizotypy. Conceptualization and treatment. Springer.

Cicero, D. C., Ruggero, C., Balling, C., Bottera, A. R., Cheli, S., Elkrief, L., … Thomeczek, M. L. (2024). State of the Science: The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP). Behavior Therapy, Online publication. Qui il link

Sauer-Zavala, S., & Barlow, D.H. (2024). Nevroticismo. Una nuova concernice per i disturbi emotivi e il loro trattamento (A cura di S. Cheli). Fioriti Editore.

Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., Bagby,… Zimmerman, M. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of abnormal psychology, 126(4), 454–477. https://doi.org/10.1037/abn0000258

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PREMESSA: sempre in tema “esposizione” e intorno al lavoro di Emiliano Toso, si vedano anche:

• TRATTAMENTO INTEGRATO DELL’ANSIA: INTERVISTA A MASSIMO AGNOLETTI ED EMILIANO TOSO
• LE FRONTIERE DELLA TERAPIA ESPOSITIVA. INTERVISTA A EMILIANO TOSO
• TERAPIA ESPOSITIVA: INTERVISTA A EMILIANO TOSO (PARTE SECONDA)
• TERAPIA ESPOSITIVA (IN PODCAST)
• VERSO UNA TERAPIA ESPOSITIVA DI PRECISIONE: PREFAZIONE
• SULLA TERAPIA ESPOSITIVA PER I DISTURBI FOBICI: IL MODELLO DI APPRENDIMENTO INIBITORIO DI MICHELLE CRASKE

Come si nota dalla lettura del caso clinico, il punto centrale dell’esposizione (per come la intende Toso) è la violazione delle aspettative, tanto da rendere controproducente lavorare con il paziente in senso psicoterapico prima dell’esposizione stessa. Il caso clinico mette insieme diversi temi e aspetti collaterali all’esposizione stessa, come il sonno, l’alimentazione, l’interferenza dei farmaci nella psicoterapia (con il rischio che inibiscano l’apprendimento inibitorio). É opportuno ricordare che quando si abbia a che fare con disturbi psichici incentrati sulla paura patologica, la terapia espositiva è LA terapia elettiva, e molte forme di terapia “altra” (compresi alcuni interventi di psicoterapia psicodinamica, l’EMDR o gli esercizi di scrittura o incentrati sulla peggiore fantasia degli strategici, etc.) sono forme di terapia espositiva “sotto mentite spoglie”. (R. Avico)

VERSO UNA NUOVA ESPOSIZIONE ENTEROCETTIVA DI PRECISIONE PER IL DISTURBO DI PANICO

di Emiliano Toso (emiliano_toso@yahoo.it)

Il disturbo di panico è dato da esperienze di attacchi di panico inaspettati e ricorrenti, cui fanno seguito, per un periodo non inferiore ad un mese, persistenti preoccupazioni di poter avere nuovi attacchi e significative alterazioni del proprio comportamento in rapporto a detta preoccupazione.

I modelli eziopatogenetici del disturbo di panico non si differenziano nella sostanza da quelli che riguardano lo sviluppo di paure e fobie secondo l’approccio delle teorie dell’apprendimento. Il modello di Goldstein e Chambless (1978) si basa sulle teorie dell’apprendimento ed enfatizza il ruolo della “paura della paura”, simile al condizionamento enterocettivo di Razran (1961), in cui le sensazioni somatiche divengono stimoli condizionati di panico capaci di elicitare ansia.

I trattamenti che risultano efficaci per il disturbo di panico enfatizzano proprio  l’esposizione a tutte quelle sensazioni somatiche  che, a causa di apprendimento per condizionamento classico, cominciano ad essere temute ed evitate. Questi interventi sono attualmente molto diffusi presso i terapeuti cognitivo – comportamentali, poichè mirano direttamente al cuore del problema, ossia all’associazione tra la sensazione fisica e l’ansia, riducendo così la paura della paura e il rischio di agorafobia.

Da un punto di vista pratico gli esercizi espositivi mirano a indurre nel paziente le sensazioni corporee temute come, ad esempio l’aumento del battito cardiaco o della temperatura corporea. Gli esercizi espositivi prevalentemente utilizzati sono quelli di iperventilazione e le diverse prove di Andrews.

L’esposizione enterocettiva, così com’è stata usata sino ad oggi, si basa prevalentemente su due meccanismi di funzionamento: 1) favorire l’abituazione nei confronti dell’ansia associata alle sensazioni corporee; 2) confutare le convinzioni catastrofiche nei confronti delle sensazioni corporee. Entrambe le ipotesi hanno un denominatore comune ossia che sia possibile cancellare l’apprendimento eccitatorio alla base del disturbo.

Negli ultimi due decenni la ricerca ha evidenziato però (Toso, 2021, 2023) che la terapia di esposizione,  non comporterebbe una vera e propria cancellazione della memoria di paura bensì “darebbe vita” ad un nuovo apprendimento, capace di interferire con essa e con la sua espressione: un apprendimento, dunque, “inibitorio”- (Fig.1).

Nello specifico, sintetizzando, sta emergendo che durante il sistematico confronto con uno stimolo condizionato eccitatorio, sia esso esterno o interno (come nel caso delle sensazioni somatiche nel disturbo di panico), l’innesco del processo di “creazione inibitoria” dipenderebbe oltre che da aspetti intrinseci al processo stesso (errore predittivo, dipendenza dal contesto e ricompensa gratificante), anche da aspetti estrinseci ad esso, (capaci di modulare i primi, come ad esempio il sonno, l’attività fisica, il benessere del microbiota intestinale ). Sulla base di talI novità concettualI stanno nascendo nuove modalità operative, molto più articolate, intense, ricche e precise, che sembrano rendere l’intervento espositivo più parsimonioso ed efficace rispetto al passato (fig, 2).

Studi clinici pionieristici stanno evidenziando questi entusiasmanti risultati per numerosi tipi di disordini d’ansia, compreso il disturbo di panico (ad es. Diacono et al. 2013 – Massimizzare l’efficacia dell’esposizione interocettiva ottimizzando l’apprendimento inibitorio: uno studio randomizzato controllato).

Caso clinico esemplificativo

(fonte Toso 2023)

Ermanno è un quarantacinquenne, sposato e con due figli rispettivamente di 4 e 7 anni. Lavora come impiegato in una famosa azienda da circa 10 anni e finalmente, circa tre mesi fa, gli è stata proposta l’offerta di responsabile dell’ufficio amministrativo. Se da una parte la promozione è stata molto gradita e quindi accettata, dall’altra ha comportato sin da subito una “bella” dose di stress, sia per quanto riguarda l’enorme mole di lavoro (e la conseguente responsabilità) sia per quanto concerne il rapporto con i diversi impiegati che sembravano non gradirne la presenza al posto del precedente responsabile. “In particolare, ci sono due persone, che poi sono quelle in grado di influenzare anche tutti gli altri, che fanno in modo di farmi sentire sempre inadatto al mio ruolo. Questa cosa mi sta facendo soffrire molto, anche perché io sono una persona che ha difficoltà nell’esprimere le emozioni e dunque non riesco a chiarirmi con loro”. Il primo segno serio del suo malessere si è manifestato con l’insonnia, dapprima solo qualche notte a settimana ma poi quasi tutte le notti. A causa del senso continuo di stanchezza Ermanno ha smesso di andare a correre, come era solito fare due/tre volte alla settimana, e nonostante l’aumento della sedentarietà ha cominciato a mangiare molto cibo spazzatura e a bere alcol più del solito. In breve tempo anche la salute e la regolarità del suo intestino sono peggiorate con un senso di gonfiore costante e stitichezza.

All’interno di questo vortice di disagio interpersonale, insonnia, stanchezza, e malessere fisico una sera, mentre stava rientrando dal lavoro in auto Ermanno ha accusato un improvviso e duraturo capogiro, accompagnato da mancanza di respiro e tachicardia. A questo punto, spaventatissimo, accostò immediatamente con l’auto e chiamò la moglie con il cellulare. Accompagnato d’urgenza al pronto soccorso venne subito assistito dai sanitari con tutte le dovute indagini del caso; nel frattempo, vista l’agitazione, gli venne somministrato un tranquillante. Alla fine gli venne spiegato che il suo era stato un forte attacco di panico e che molto probabilmente esso era la conseguenza di un periodo di stress. Gli venne consigliato dunque di ridurre la mole dei suoi impegni e di assumere per una decina di giorni i tranquillanti benzodiazepinici che gli vennero prescritti. Nonostante avesse preso qualche giorno di riposo e assumesse i farmaci, dopo quell’esperienza, le cose andarono peggiorando ed Ermanno continuò ad avere altri attacchi con una frequenza di una o due volte alla settimana, intervallati da una forte ansia anticipatoria. “Ero sempre più preoccupato e temevo che questi sintomi fossero la spia di un grave problema di salute”. Iniziò così a far visita a vari medici e, nonostante gli esiti negativi delle loro indagini, si convinse che tali malesseri potessero essere di natura cardiaca. Viveva continuamente con l’ansia e la paura di avere l’attacco decisivo e questo stava stravolgendo completamente la sua vita. Smise completamente di praticare attività fisica, anche la più leggera, spesso non andava al lavoro e chiedeva continuamente rassicurazioni alla moglie e al proprio medico. Quest’ultimo, visto l’aggravarsi delle condizioni emotive del suo assistito, gli consigliò vivamente di intraprendere un trattamento psicologico.

Le prime due sessioni sono consistite in una fase di psicoeducazione e di pianificazione del trattamento. Il terapeuta ha discusso circa le origini ed i fattori di mantenimento del disturbo di panico, in particolare del fatto che per il paziente, le specifiche sensazioni fisiche avevano acquisito capacità predittiva di un possibile attacco di cuore. Inoltre, ad Ermanno venne spiegato che i numerosi comportamenti di protezione ed evitamento usati, non permettevano la violazione delle aspettative temute, mantenendo il disturbo, e per tali motivi è emersa l’importanza di eliminarli. Prima di procedere con i vari esercizi di esposizione ad Ermanno sono state evidenziati due aspetti rilevati durante la fase di assesment; il primo era l’insonnia ed il secondo il suo stato di malessere intestinale. Dopo avergli spiegato l’importanza di questi due fattori nei confronti del processo di creazione inibitoria, è stato invitato a consultare gli opportuni specialisti i quali avrebbero agito con interventi adeguati promuovendo un buon sonno e ripristinando il benessere dell’intestino. Considerando inoltre che anche le benzodiazepine prescritte al paziente avevano la capacità di ostacolare il processo di creazione inibitoria, in questa fase il terapeuta ha consultato il medico per concordarne la sospensione. Le sessioni dalla 3 alla 15 (eseguite due volte a settimana) si sono concentrate prevalentemente sulle esposizioni enterocettive mediante l’utilizzo di esercizi fisici capaci di indurre rispettivamente vertigini, mancanza di respiro e tachicardia. Per indurre i capogiri (primo sintomo percepito nella sequenza del panico), Ermanno doveva posizionarsi al centro dello studio del terapeuta e girare in cerchio su se stesso. Poiché egli credeva che ci fosse una probabilità dell’90% di avere un infarto dopo 30 secondi di esposizione a tali sensazioni, venne concordato con lui di prolungare l’esercizio per una durata di almeno un minuto. Questo aumento temporale aveva il fine di massimizzare la probabilità percepita di pericolo e quindi la violazione delle aspettative. Nelle sessioni dalla 5 alla 10 per indurre la mancanza di respiro il paziente è stato invitato a respirare attraverso una cannuccia tenendo contemporaneamente chiuso il naso oppure trattenendo il respiro. Anche queste esposizioni sono state progettate in modo da oltrepassare il punto in cui il paziente credeva di avere un attacco cardiaco, ossia 20 secondi. Infine, per provocarsi le palpitazioni, egli fu invitato nelle successive 5 sessioni a correre sul posto oppure a salire e scendere su di un cubo predisposto in studio. Al fine di amplificare il sintomo tachicardia e aumentare l’aspettativa temuta, ad Ermanno fu chiesto di assumere della caffeina (bevendo un caffè), poco prima degli esercizi, e di guardare assieme al terapeuta alcuni documentari sull’ infarto. Tale strategia ebbe un effetto immediato sulle aspettative del paziente, aumentando la sua ansia e paura ma massimizzando, al contempo, l’errore predittivo e la sorpresa. Come compiti per casa (tra una seduta e l’altra), il paziente è stato invitato a esercitarsi con gli stessi esercizi svolti in studio con l’aggiunta dei seguenti: frequentare ambienti affollati (per le vertigini), usare un colletto stretto ed entrare in ambienti caldi (senso di soffocamento) e riprendere a fare running (tachicardia). Gli è stato inoltre raccomandato di eseguire le esposizioni variando i contesti (spazio/tempo e interni/esterni). Le esposizioni dovevano quindi essere eseguite in vari momenti della giornata, e nel maggior numero di luoghi da lui solitamente frequentati. Questo avrebbe permesso di favorire il recupero di ciascun nuovo apprendimento inibitorio svincolandolo dal contesto specifico. Al termine di ogni sessione di esposizione Emanuele è stato invitato a compilare una scheda finalizzata a consolidare il lavoro svolto mettendo in evidenza l’errore di predizione e la gratificazione che ne consegue. In questa fase è risultata utile anche una discussione con il terapeuta sull’esperienza fatta, sulle domande della scheda (ad es. Hai dei pensieri che tendono a sminuire i risultati ottenuti? Se si quali?) e sulle difficoltà incontrate. Come è possibile notare le esposizioni enterocettive usate con Ermanno e basate sul modello di apprendimento inibitorio, differiscono da quelle finalizzate all’abituazione. Nel primo caso, infatti, ogni esercizio non ha lo scopo di ridurre l’ansia nel paziente bensì il fine è quello di aumentare la probabilità dell’aspettativa temuta e dunque l’ansia e la paura. Questo approccio differisce anche dai modelli cognitivi che enfatizzano la messa in discussione di errate interpretazioni e l’attenzione ai possibili segnali di sicurezza prima o durante l’esposizione. Tali interventi, eseguiti nei tempi solitamente indicati, riducendo significativamente l’aspettativa di minaccia comprometterebbero l’errore predittivo e di conseguenza anche la gratificazione. Per tali ragioni l’azione sui pensieri relativi alla minaccia sono sempre stati eseguiti alla fine di ogni esposizione in modo da consolidarne gli effetti. Le sessioni dalla 15 alla 20 sono state focalizzate sulla strategia di estinzione approfondita, che è consistita in esposizioni a diversi stimoli combinati dopo che essi erano stati estinti isolatamente. Tale strategia agisce prevalentemente ostacolando il naturale processo di abituazione allo stimolo temuto, mantenendo elevata l’aspettativa di minaccia. Dal punto di vista pratico per il paziente questo ha comportato il compito di unire nella stessa sessione esercizi di esposizione alla mancanza di respiro con altri per affrontare il battito cardiaco accelerato, dopo averli eseguite separatamente. Una volta completata questa combinazione, il terapeuta ha proposto esposizioni aggiungendo le vertigini. In questo modo, tutti e tre i sintomi temuti da Ermanno, dopo essere stati affrontati singolarmente, sono stati inclusi in un’unica esposizione per massimizzare la violazione delle aspettative. In questa fase il terapeuta ha preferito distribuire il carico di lavoro in più incontri, piuttosto che eseguire esposizioni in poche sedute. Tutto questo al fine di favorire un maggior consolidamento di quanto veniva appreso durante ogni esposizione. In un’ottica di prevenzione delle ricadute, considerando infine le difficoltà riferite dal paziente in fase di assessment, ossia quelle relative alla sue abilità assertive (“Questa cosa mi sta facendo soffrire molto anche perché io sono una persona che ha difficoltà nell’esprimere le emozioni e dunque non riesco a chiarirmi con loro”), al fine di ridurre lo stress con i colleghi e prevenire un recupero delle memorie eccitatorie ad Ermanno è stato proposto di partecipare ad un training di gruppo sull’assertività.

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Fig. 1 (sotto) La figura rappresenta la sintesi del processo di apprendimento inibitorio. Viene descritta la formazione di un nuovo apprendimento (SC – no SI) come conseguenza di un sistematico confronto con lo SC. Viene evidenziata la sua azione competitiva e bloccante nei confronti dell’associazione eccitatoria (SC – no SI). Infine viene descritta l’azione “frenante” della corteccia prefrontale ventromediale rispetto all’amigdala (PFCVM). I nuovi schemi di connessioni sinaptiche, tra i vari neuroni forgianti il metaforico freno, rappresentano la nuova memoria inibitoria (fonte Toso 2023).

 

Fig. 2 (sotto) Nella figura troviamo in grigio, in alto a destra, la rappresentazione del nuovo meccanismo ritenuto alla base del processo di estinzione della paura definito come “apprendimento inibitorio”. Nei riquadri blu, sono elencati gli aspetti modulatori intrinseci al processo stesso (errore predittivo, dipendenza dal contesto e ricompensa gratificante) e le strategie proposte per sfruttarli al meglio.Nei riquadri in rosso, invece i principali fattori estrinseci al processo (biologici, psicologici e ambientali) ed altrettante strategie d’intervento. Fattori intrinseci ed estrinseci agiscono sinergicamente durante il confronto con lo SC eccitatorio (Fonte Toso e Chiaravalle 2023);

Bibliografia

Toso E., Craske M.G., Treanor M., Conway C., Zbozinek T., Vervliet B. (2016). Massimizzare la terapia di esposizione: Un approccio basato sull’apprendimento inibitorio. Cognitivismo Clinico 13, 2, 103-133. Tr. it. Craske M.G., Treanor M., Conway C., Zbozinek T., Vervliet B. (2014). Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy 50, 10 – 23.

Toso, E. (2021). La seconda giovinezza dell’esposizione. Modello concettuale e modalità operative. Giovanni Fioriti Editore, Roma.

Toso, E. (2023). Verso una terapia espositiva di precisione. Dalla scienza dell’estinzione della paura alla clinica. Giovanni Fioriti Editore, Roma.