di Raffaele Avico

PREMESSA: su concessione di Emiliano Toso pubblichiamo le prefazioni al suo libro “Verso una terapia espositiva di precisione.”. Toso ha collaborato con questo blog di recente, attraverso una serie di interviste che si possono rintracciare scorrendo gli articoli del blog, o che possono essere ascoltate qui in formato podcast. Quotidianamente abbiamo a che fare con persone vinte dalla paura, bloccate da disturbi al cui centro permane, invincibile, un senso di minaccia percepita. Sentirsi minacciati (che vi sia qualcosa di esterno che ci spaventa, o di interno -un ricordo traumatico, un pensiero disturbante, l’idea della morte) induce il nostro sistema nervoso a produrre una risposta autonomica e fuori dal controllo cosciente dell’individuo, chiamata fear response. Durante la fear response il flusso e la forma dei nostri pensieri cambiano, divenendo più rapidi e disorganizzati, così come cambia il nostro corpo, in molteplici modi.

Se chiediamo a ChatGPT cos’è la fear response e quali cambiamenti produce, otteniamo quanto segue:

La “fear response” è una risposta fisiologica e comportamentale che si verifica quando una persona o un animale percepisce una minaccia o un pericolo. Questa risposta è una parte fondamentale della nostra biologia ed è strettamente collegata all’istinto di sopravvivenza. La paura è una reazione naturale al pericolo, che prepara il corpo e la mente a fronteggiare la minaccia o a fuggire da essa. Ecco alcune delle principali caratteristiche della fear response:

1. Reazioni fisiologiche: Quando una persona percepisce una minaccia, il suo corpo inizia a reagire in vari modi. Il sistema nervoso simpatico si attiva, aumentando la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la respirazione. Inoltre, il corpo può rilasciare adrenalina, che aumenta la prontezza fisica.
2. Reazioni comportamentali: La fear response spesso porta a comportamenti di difesa o di fuga. Le persone possono cercare di evitare la fonte della paura o prepararsi a combattere se necessario.
3. Cambiamenti cognitivi: La paura può influenzare il pensiero e l’attenzione. Le persone tendono a concentrarsi sulla minaccia per valutare e pianificare una risposta adeguata.
4. Emozioni: La paura è spesso accompagnata da emozioni intense, come l’ansia, il timore o l’angoscia.
5. Sintomi fisici: Oltre alle reazioni fisiologiche generali, la fear response può manifestarsi con sintomi fisici specifici, come sudorazione e tremori.

È importante notare che la fear response è una reazione normale e adattativa, che aiuta gli individui a far fronte ai pericoli. Tuttavia, in alcune situazioni, la paura può diventare eccessiva o patologica, portando a disturbi d’ansia come il disturbo da attacco di panico, il disturbo d’ansia generalizzata o il disturbo da stress post-traumatico. In questi casi, può essere necessaria l’assistenza di un professionista della salute mentale per gestire la paura in modo adeguato.

Molteplici disturbi hanno in comune proprio una reazione di allarme che può diventare cronico, come accade nel disturbo post-traumatico. L’ansia stessa è una forma di allarme.

La paura si manifesta sia come risposte adattativa e fisiologica, sia come condizionata/appresa. Negli attacchi di panico, per esempio, un primo e forte scompenso, un attacco di ansia parossistica generato per le più svariate ragioni, produce un’impressione talmente forte nel soggetto che la subisce da rimanere impresso a fuoco nella sua memoria: quel ricordo diventerà un “oggetto minaccioso interno”, in grado di attivare tentativi di reprimerlo o controllarlo, e di evitarlo in tutti i modi.

Si inserisce in questo punto dell’esperienza del paziente il disturbo di panico, un problema che si mantiene vivo e regge su due pilastri, il controllo/repressione e, di nuovo, l’evitamento. A riguardo del controllo abbiamo approfondito il tema in un post dedicato, qui reperibile. Sul tema dell’evitamento, invece (che sia evitamento di cose “esterne” o “interne” al soggetto), sappiamo che evitare attivamente un problema porta con sé due ulteriori questioni: 1) evitare qualcosa indebolisce la sicurezza in sè, e mina l’autoefficacia, dato che è un messaggio implicito di impotenza che il soggetto lancia a sé stesso 2) la rappresentazione del problema sembra ingrandirsi, come attraverso un processo di mistificazione del problema stesso.

La terapia espositiva sembra l’unica modalità sensata per contrastare l’evitamento, tenendo conto che esistono molti psicoterapeuti che ne fanno uso senza saperlo. La psicoterapia stessa potrebbe in un certo senso essere pensata come incentrata sulla terapia espositiva (si veda questo interessante articolo); sicuramente l’EMDR, l’ipnosi, lo psicodramma, il journaling, la scrittura espressiva, etc.: sono tutte variazioni sul tema di quella che genericamente chiamiamo “terapia espositiva”.

Qui di seguito le prefazioni al lavoro di Emiliano Toso.

Buona lettura!

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VERSO UNA TERAPIA ESPOSITIVA DI PRECISIONE: PREFAZIONI

Da circa due decenni stiamo assistendo a una transizione che sta rivoluzionando i paradigmi psicologici e biomedici grazie soprattutto allo sviluppo tecnologico di tre aree scientifiche con un forte impatto sia concettuale che applicativo. Le tecnologie di neuroimaging (neuroimmagine) hanno gettato luce sul funzionamento del cervello “in vivo” rendendo possibile finalmente comprendere le importanti interazioni mente-corpo anche in relazione alla neuroplasticità prodotta dall’esperienza vissuta dalla persona (per questo chiamata “esperienza dipendente”). Grazie, infatti, ai recenti sviluppi delle neuroscienze, sono stati maggiormente considerati i processi fondamentali che dal piano psicologico generano cambiamenti nelle cellule neurali dimostrando la debolezza del paradigma dicotomico mente-corpo, purtroppo largamente condiviso anche nel settore biomedico, dove vengono ammessi esclusivamente gli effetti delle interazioni fisico-chimiche sugli aspetti psicologici. Le tecnologie di sequenziamento genetico hanno invece da un lato decretato definitivamente il fallimento di quello che veniva chiamato “determinismo genetico”, consentendo al paradigma epigenetico (che enfatizza il ruolo delle esperienze) di essere maggiormente accettato, dall’altro hanno permesso la nascita di quella che viene definita “microbiota revolution” (la rivoluzione del microbiota), per il radicale impatto che lo studio dei microorganismi che colonizzano il nostro organismo (batteri, virus e funghi) ha sul nostro benessere sia fisiologico che psicologico. In questo scenario, caratterizzato dalla forte critica di importanti paradigmi biomedici e psicologici che hanno rappresentato per oltre mezzo secolo la cultura condivisa e i conseguenti protocolli clinici della maggior parte dei professionisti, il libro di Toso delinea, in una maniera molto chiara, originale e aggiornata, la moderna prospettiva della teoria espositiva, il settore delle scienze cognitivo-comportamentali che studia come la sistematica esposizione a specifiche esperienze possa aiutare a superare problematiche legate alla paura (per esempio, le fobie, i disturbi d’ansia, i disturbi ossessivo-compulsivi e molti altri). Il libro ha l’obiettivo di descrivere la teoria espositiva, aggiornata con i più recenti sviluppi teorici e clinici, collocandola all’interno della moderna prospettiva che considera il benessere e la salute umana in un’ottica personalizzata e integrata (Psico-Neuro-Endocrino-Immunologica). In questo senso il testo che state leggendo rappresenta l’ambizioso sforzo di affrontare una duplice sfida. La prima consiste nell’analizzare il fenomeno dell’esposizione in relazione al recente sviluppo scientifico della cosiddetta “memoria inibitoria”, per più aspetti antitetico, sia dal punto di vista teorico che applicativo, al processo di estinzione per abituazione (da oltre mezzo secolo considerato come il principale paradigma di riferimento per lo sviluppo di protocolli clinici). Come già evidenziato dalla recente letteratura scientifica, la “memoria inibitoria” non solo fornisce una spiegazione della relativamente scarsa efficacia terapeutica di molti modelli espositivi finora largamente adottati (fondati sull’assunto che per contrastare una memoria traumatica servisse indebolirla al fine di ottimizzare il processo di estinzione), ma soprattutto propone un modello più complesso, realistico e specifico del processo di estinzione consentendo la progettazione e la realizzazione di tutta una nuova gamma di modalità di intervento almeno in parte apparentemente paradossale se paragonata al tradizionale approccio dell’abituazione. La seconda sfida affrontata da questo libro consiste nel tracciare, in maniera sistematica, coerente e scientificamente solida, tutte le principali connessioni che determinano la “forza” antagonistica e competitiva della memoria inibitoria in confronto a quella eccitatoria. In questo senso Toso propone l’originale concetto di processi “intrinseci” ed “estrinseci” per sottolineare la differenza tra i meccanismi psicologici che determinano la forza della memoria inibitoria (l’errore predittivo, la dipendenza dal contesto e la ricompensa) e tutte le dinamiche psicofisiche e contestuali che ne possono influenzare il funzionamento (i fattori genetici, l’attività motoria, la qualità del sonno, la composizione del microbiota, l’ansia del terapeuta ecc.). Le ricadute applicative e cliniche del quadro concettuale descritto dall’autore sono molteplici, profonde e, pur essendo tutte basate su solide evidenze scientifiche, per alcuni versi controintuitive in confronto alle strategie, alle tecniche e ai protocolli utilizzati finora. L’originalità del libro si esprime sia attraverso la coerenza con l’attuale modello integrato di salute e benessere, che prevede di considerare trasversalmente le dimensioni molecolari, cellulari, fisiologiche, psicologiche e sociali, sia nell’esigenza di personalizzare e aumentare il livello di precisione dell’intervento offerto dai professionisti. L’estesa trattazione delle implicazioni cliniche della teoria espositiva presentata nel libro offre anche l’importante vantaggio pratico di permettere un linguaggio comune tra i vari professionisti (psicologi, medici, nutrizionisti ecc.) che possono contribuire a rendere più preciso, personalizzato ed efficace l’intervento di supporto al paziente. Consiglio vivamente la lettura di questo libro a tutti i professionisti del benessere psicofisico interessati a conoscere le molteplici e innovative implicazioni cliniche che il moderno concetto di esposizione propone nel trattamento di tutte le problematiche legate all’ansia e allo stress.

Prof. Massimo Agnoletti esperto di Stress, Psicologia Positiva e Psicologia Epigenetica con un’importante esperienza soprattutto negli Stati Uniti, ha prodotto più di un centinaio di pubblicazioni scientifiche su riviste anche internazionali.

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Gli psicoterapeuti cognitivo comportamentali possiedono oggi, grazie al lavoro di tanti ricercatori e di altrettanti clinici, molti, validi, modelli teorici che consentono di comprendere efficacemente il funzionamento mentale dei pazienti e, conseguentemente, di trovare le metodologie di cura che meglio si adattano alle specifiche condizioni e alle specifiche richieste delle persone che cercano sollievo dai loro disturbi nei centri specializzati di salute mentale. Questa situazione è certamente positiva ma, osservandola in maniera più approfondita, costituisce anche un rischio; di fronte alla pletora di interventi nuovi o rivisitati che, ad esempio, la terza generazione delle terapie CBT offre, in tutti i settori di trattamento della psicopatologia, il pericolo è quello di dimenticare, se non di boicottare (magari a causa di problemi del terapeuta – la famosa ma sempre un po’ rimossa “ansia del terapeuta” mirabilmente descritta da Toso in un’intrigante pagina del suo nuovo libro), metodologie di cura straordinariamente efficaci, ritenendole (erroneamente) superate o, peggio, potenzialmente iatrogene. In questo contesto, ricco, stimolante, ma, come anzidetto, non scevro da rischi, il nuovo libro di Emiliano Toso costituisce una sonora, potente sveglia rivolta a tutti i terapeuti comportamentali, un invito forte, ma illuminato e sapiente, a riscoprire uno degli interventi più potenti, ma anche più fraintesi, della storia della psicoterapia di matrice comportamentale, l’esposizione. Riscoprire però non significa dissotterrare un vecchio arnese e magari utilizzarlo dopo una semplice pulitura. Riscoprire la terapia espositiva significa, al contrario, riprendere in mano le radici saldamente vitali della scienza comportamentale e consentire loro di nutrirsi dell’humus che proviene dal ricco terreno scientifico che, in materia di esposizione, è andato sviluppandosi negli ultimi vent’anni, grazie agli studi (alcuni dei quali ormai imprescindibili) sulla neurobiologia delle emozioni (Le Doux) e sui sistemi di apprendimento (Craske). Partendo da un’accurata disamina delle evidenze circa le problematiche di efficacia a lungo termine dell’esposizione per abituazione, Toso ci porge dunque un presente scientifico già consolidato, ma ancora ampiamente negletto in Italia, quello dell’esposizione per apprendimento inibitorio. Ma non si ferma qui. La vera novità del libro sta nell’individuazione di una nuova, promettente via, destinata a diventare paradigmatica per tutti i terapeuti desiderosi di avanguardia e di novità scientifica: la via dell’“esposizione di precisione”, altamente personalizzata, basata sulla conoscenza e sull’utilizzo esperto degli aspetti interni ed esterni (Toso li chiama: intrinseci e estrinseci) che modulano la risposta di apprendimento della nuova memoria di sicurezza (memoria inibitoria) derivante dall’esposizione. Non più quindi una sola terapia “per tutte le stagioni e per tutti i pazienti”, basata sull’abituazione o sulla ristrutturazione cognitiva, ma una terapia, incentrata sull’apprendimento inibitorio, che sappia farsi carico e utilizzare a vantaggio del paziente fattori cognitivi come la violazione dell’aspettativa di minaccia, fattori contestuali come l’umore e l’utilizzo dello stress, fattori rinforzanti come la ricompensa gratificante e, ancora, fattori non strettamente mentali come la genetica, le caratteristiche fisiologiche, il sonno, il microbiota intestinale, l’attività fisica e molto altro ancora. Il terapeuta comportamentale, dopo il libro di Toso, ha davanti a sé una scelta, che è anche una sfida personale: utilizzare in maniera ripetitiva e probabilmente non ottimale l’esposizione per come l’ha imparata negli studi universitari e post universitari e tramite l’esperienza personale, oppure sfidare la propria propensione al cambiamento (e anche, a volte, la propria personale ansia), vincere il conformismo e formarsi su questa nuova via indicata da Toso, ampiamente basata sulla scienza, proponendo ai pazienti una terapia d’avanguardia.

Prof. Elio Carlo docente di Psicologia ambientale presso l’Università Guglielmo Marconi (Roma)

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La terapia dell’esposizione è considerata una tecnica d’elezione per il trattamento di molti disturbi d’ansia e ha una lunga storia di verifiche a livello empirico. Un terapeuta cognitivo comportamentale, nell’esercizio della sua professione, applicherà frequentemente questa tecnica. Dopo aver appreso l’utilizzo della desensibilizzazione sistematica (DS) per trattare le fobie, impiegherà anche l’esposizione in vivo per trattare, tra gli altri, il disturbo ossessivo compulsivo, gli attacchi di panico, l’agorafobia, l’ansia sociale e il disturbo da stress post-traumatico. Può succedere che, durante il percorso terapeutico, i pazienti abbiano delle ricadute, il cosiddetto “recupero spontaneo”, e sta al terapeuta spiegare come questo fenomeno sia del tutto normale e anche frequente, in modo che non venga vissuto come un fallimento. Nei corsi di formazione viene insegnato come, per superare le paure, sia necessario procedere con gradualità, utilizzando sia l’esposizione in vivo che in immaginazione. È anche possibile adottare strategie più potenti quali il flooding, una tecnica cognitivo-comportamentale che consiste nell’esporre ripetutamente il soggetto allo stimolo fobico, senza dargli alcuna possibilità di fuga. Per massimizzare gli esiti, spesso, è necessario inserire altri elementi ed è qui che ci viene in aiuto il modello basato sullo sviluppo dell’“apprendimento inibitorio”. Si è sempre ritenuto che attraverso la terapia dell’esposizione fosse possibile aiutare la memoria a “rimuovere” le paure, tuttavia le ricerche più attuali hanno dimostrato che con l’estinzione non si cancella la memoria ma si va a crearne una “inibitoria”. L’autore cita LeDoux (2016): “Non solo la memoria della paura rimane indelebile nell’amigdala, ma l’estinzione è in grado di creare una nuova memoria competitiva (memoria di estinzione) che viene conservata in un’altra sede del cervello, nello specifico, nella corteccia prefrontale ventromediale (PFCvm), in cui si attiva un’azione ‘frenante’ della stessa rispetto all’amigdala. I nuovi schemi di connessioni sinaptiche tra i vari neuroni, che formano il metaforico freno, rappresentano la nuova memoria inibitoria”. Al fine di sviluppare tale memoria, nel libro vengono presentate le principali strategie comportamentali quali:

• violare le aspettative;
• etichettare le emozioni;
• rimuovere i segnali comportamenti di sicurezza;
• separare gli interventi cognitivi dalle esposizioni;
• variare lo stimolo;
• variare il contesto.

Oltre a ciò, viene consigliato di far svolgere al paziente dell’attività fisica che, come è stato dimostrato da innumerevoli ricerche, migliora rapidamente l’umore e riduce lo stress. Sono sufficienti dieci minuti di camminata rapida per migliorare in modo sensibile l’umore. L’esercizio fisico, inoltre, incrementa l’autostima e, in questo modo, si acquisisce la consapevolezza di come sia possibile limitare lo stress. Un altro elemento importante da inserire nel trattamento terapeutico è l’umorismo. Il senso dell’humor ha lo scopo di insegnare a guardarsi dall’esterno e a non prendersi troppo sul serio, riducendo le emozioni negative e la tensione. L’umorismo “autorinforzativo” si contraddistingue per la capacità di assumere un atteggiamento positivo nei confronti della vita, mantenendo una “prospettiva divertente” anche di fronte alle difficoltà e agli eventi sfavorevoli. Le ricerche più recenti hanno evidenziato come l’umorismo, in psicoterapia, aiuti a creare un’alleanza terapeutica, prerogativa fondamentale per iniziare un percorso di modifica del comportamento. Un altro aspetto da tenere in considerazione è la gestione dell’ansia che il paziente prova durante la terapia dell’esposizione. È del tutto normale che il paziente, avvertendo un’ansia elevata, tenda a evitare l’auto esposizione alle situazioni particolarmente disturbanti. Ecco perché diventa determinante la figura del terapeuta che lo deve affiancare. Ma il terapeuta è in grado di farlo? Sa come aiutarlo durante una crisi di panico intensa? Può succedere che lo stesso terapeuta subisca l’ansia del paziente e abbia timore di farlo esporre ma, se ciò non avviene, difficilmente svilupperà la memoria inibitoria. La figura del terapeuta, durante le esposizioni, è determinante, in quanto può rappresentare un modello, rinforzare i successi e aiutare il soggetto a modificare il proprio dialogo interno, in modo che possa, poco alla volta, sviluppare una memoria competitiva. I familiari, spesso, tendono a proteggere il loro caro dicendogli frasi come: “Se non te la senti non sforzarti!”, “prendi i medicinali, così starai meglio!”, “tu sei ansioso come lo sono io!” Altri, ritengono che “con un po’ di buona volontà” si possano superare tutte le paure, perché non sanno che la volontà serve a poco se non è sostenuta dalle abilità e dalle competenze. Il paziente deve essere messo in grado di adoperare gli strumenti e le tecniche migliori per affrontare le proprie paure. Ritengo che tutte queste recenti ricerche possano offrire spunti interessanti a un terapeuta che voglia sviluppare una terapia espositiva di “precisione”. Ritengo, inoltre, che questo libro possa essere uno stimolo per tutti i terapeuti che hanno maturato la consapevolezza che l’esposizione sia il cardine della terapia e che, grazie a essa, sia possibile modificare i pensieri non funzionali. Un ulteriore suggerimento per potenziare la memoria inibitoria è quello di separare l’esposizione dagli interventi cognitivi. Citando l’autore: “Qualsiasi intervento cognitivo, volto a ridurre la pericolosità della minaccia, ostacolerebbe la formazione della memoria inibitoria. Tale intervento, secondo Michelle Craske (2014), andrebbe eventualmente applicato successivamente all’esposizione, in un secondo momento, così da facilitare il consolidamento della memoria”.

Prof. Enrico Rolla direttore dell’Istituto Watson di Torino

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NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

di Raffaele Avico

Cannabis Scienza è un portale di assoluto rigore scientifico che, per primo in Italia, divulga in modo molto chiaro tutto ciò che c’è da sapere a proposito della Cannabis, e in particolare dell’utilizzo della Cannabis medica.

Questo luogo virtuale raccoglie in sé molti autori e ricercatori coinvolti nel “problema cannabis”, dato che questa sostanza ha negli anni creato un vivace dibattito culturale spesso sequestrato e ideologizzato dalla politica (con tutte le derive del caso, dato che “spostare” la legislazione a proposito della cannabis produrrebbe a cascata molteplici e grossi effetti in senso economico).

Per quanto riguarda la cannabis in generale, parliamo di una sostanza poco dannosa in senso “fisico” (se non per i polmoni di chi la fuma -quando fumata), maggiormente rischiosa in senso psicologico/psichiatrico per i possibili effetti avversi soprattutto in soggetti predisposti a sviluppare episodi psicotici. In senso generale sappiamo che usare cannabis in modalità “hard-core” può alterare le performance cognitive e condurre a quella che è stata definita sindrome amotivazionale. Un approfondimento autorevole lo troviamo in questo articolo del 2014 (vi si trova anche una completa disamina degli articoli che hanno indagato a fondo gli effetti a lungo termine dell’uso continuato di cannabis). I maggiori rischi, in ogni caso, si riscontrano quando la Cannabis viene usata in età di maggiore sviluppo e rimodellamento cerebrale -in termini di sinaptogenesi e pruning neuronale-, quindi prima dei 18/21 anni, fase della vita maggiormente a rischio -soprattutto per gli effetti sulla memoria.
Per quanto concerne invece la cannabis “medica”, su BMJ è uscita di recente un’imponente umbrella review a proposito dei rischi e del vantaggi dell’utilizzo di cannabis, molto aggiornata; vale la pena darci un’occhiata e sintetizzarla per punti:

• l’articolo mette insieme un centinaio di meta-analisi sul tema (l’umbrella review è un review di meta-analisi)
• i risultati del lavoro di review indicano come punti maggiormente problematici, l’uso di cannabis in età adolescenziale, in gravidanza, e prima di mettersi alla guida
• per quanto riguarda gli effetti positivi, l’articolo evidenzia che i farmaci a base di cannabis medica sono stati dimostrati efficaci nelle persone con sclerosi multipla, dolore cronico, malattie infiammatoria intestinali come il morbo di Chron, e nel contesto della medicina palliativa

Tornando al prima citato portale Cannabis Scienza, qui sono approfonditi i vantaggi della vaporizzazione della cannabis. Dalla lettura di questa pagina apprendiamo i vantaggi di assumere Cannabis attraverso un vaporizzatore, dall’effetto di broncodilatazione ai rapidi effetti calmanti sul dolore cronico, all’assenza di combustione (e conseguente rilascio di tossine), alle minori dosi necessarie per la stessa intensità di effetto (cosa che ha vantaggi anche economici), etc.

Infine, in questa puntata del podcast Bazar Atomico, ascoltiamo l’ideatrice del portale Cannabiscienza, la neuroscienziata Viola Brugnatelli, presentare il progetto, approfondire molteplici questioni inerenti il sistema endocannabinoide, gli effetti positivi dell’utilizzo di cannabis in area medica, i possibili rischi, e moltissime altre riflessioni che sono sufficienti per chiarire qualunque dubbio a proposito del tema “cannabis” da un punto di vista rigorosamente scientifico. Da guardare e diffondere.

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NB: “POPMED”, UNA NEWSLETTER DI AGGIORNAMENTO A TEMA “PSI”, A PAGAMENTO. Qui per iscriverti

di Raffaele Avico

Nel contesto di SERENIS, un’intervista a Mauro Semenzato, operatore del Centro Soranzo (centrosoranzo.it).
Il Centro Soranzo è un centro di eccellenza sul trattamento integrato dei disturbi da addiction. Al suo interno vengono usati approcci psicoterapici trauma-informed, interventi bottom-up incentrati sul corpo, lavori di gruppo, musicoterapia, mindfulness, etc.
Mauro è uno degli operatori e conosce molto bene il modello del Centro Soranzo, e ci parlerà appunto di come funziona la presa in carico di un paziente, il modello di cura, l’equipe di lavoro, il razionale che accomuna i diversi aspetti del lavoro, e altri aspetti operativi del Centro Soranzo.

Buon ascolto!

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https://www.spreaker.com/user/psychiatryonlinepodcast/centrosoranzo

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NB: “POPMED”, UNA NEWSLETTER DI AGGIORNAMENTO A TEMA “PSI”, A PAGAMENTO. Qui per iscriverti.

di Raffaele Avico

In questo post prendiamo alcuni spunti dal lavoro di ricerca a proposito del suicidio effettuato da Maurizio Pompili, a sua volta ispiratosi al padre della suicidologia moderna, Edwin Shneidman.

Esistono aree di sovrapposizione tra i contenuti dei due autori, e peculiarità mutuate dai singoli apporti. Da una scorsa generale del lavoro di entrambi, emergono due aspetti centrali:

1. il suicidio è un tentativo estremo di riprendere il controllo, di fronte a un dolore mentale percepito come insopportabile. Il fine del suicidio in questo senso non sembra tanto il non vivere, quanto lo spegnere la coscienza e con essa il dolore. Può sembrare paradossale, ma può essere in questo senso pensato come un movimento di autoaffermazione liberatoria, un gesto affermativo.
2. Il gesto del suicidio viene spesso eseguito in una condizione di “visione a tunnel”: è spesso un gesto impulsivo che libera il soggetto da uno stato mentale rigido, costrittivo e intollerabile.

Vediamo alcuni spunti dal lavoro di Pompili e Shneidman.

• In senso psicologico, sono 3 le caratteristiche della persona suicida:
  1.  ambivalenza (fino alla fine il soggetto è combattuto nel suo intento suicidario: il dialogo a proposito del “sì o del no” permane fino al momento dell’attuazione)
  2. impulsività (di fronte alla prima citata ambivalenza, il gesto suicidario viene eseguito dando spazio a un impulso che sopravviene e porta il soggetto ad auto-annientarsi)
  3. rigidità e pensiero limitato/visione “tunnel” (lo stato mentale pre-suicidario viene spesso descritto come alterato/dissociato, in particolare nei momenti precedenti l’atto; durante invece il periodo temporalmente precedente il suicidio stesso, è stata osservata la presenza di una visione particolarmente limitata e rigida in senso cognitivo, con una concezione rigidamente pessimistica sulla realtà, e poca libertà di pensiero)
     
• fino a due terzi delle persone che commettono suicidio, lasciano segnali che vanno presi sul serio, soprattutto in età adulta: si veda questo studio.
• più che “depressivo”, si potrebbe definire lo stato mentale del suicida come caratterizzato da disperazione o hopelessness, un costrutto psicologico che si riferisce a quegli schemi cognitivi nei quali il comune denominatore è l’aspettativa negativa verso il futuro; gli individui ritengono che nulla si rivelerà a loro favore, che non avranno mai successo nel corso della vita, che i loro obiettivi importanti non saranno raggiunti e che i loro problemi non verranno risolti. Al senso di hopelessness si accompagna spesso il senso di helplessness, la convinzione di non poter essere aiutato e soprattutto di non potere aiutarsi, di non avere il controllo sugli eventi
• Nel mondo occidentale attuale il suicidio è un atto conscio di auto-annientamento, meglio definibile come uno stato di malessere generalizzato in un individuo bisognoso alle prese con un problema, che considera il suicidio come la migliore soluzione.
• La suicidologia classica considera dunque il suicidio come un tentativo, sebbene estremo e non adeguato, di porre fine al dolore insopportabile dell’individuo. Tale dolore converge in uno stato chiamato comunemente stato perturbato nel quale si ritrova l’angoscia estrema, la perdita delle aspettative future, la visione del dolore come irrisolvibile ed unico. Il termine dolore mentale/psychache tenta infatti di esprimere il dramma della mente del soggetto che si suicida nel quale la colpa, la vergogna, la solitudine, la paura, l’ansia sono caratteristiche facilmente identificabili. L’individuo ha dunque necessità di porre fine a tale stato; il rischio di suicidio diviene grave quando quel soggetto lo considera come la migliore ed unica soluzione per porre fine a quel grande dolore psicologico.
• L’individuo sperimenta come prima accennato uno stato di costrizione psicologica, una visione tunnel, un restringimento delle opzioni normalmente disponibili. Emerge il pensiero dicotomico, ossia il restringimento del range delle opzioni a due soli rimedi: avere una soluzione specifica o totale (quasi magica) oppure la cessazione (suicidio). Il suicidio è meglio comprensibile non come desiderio di morte, ma in termini di cessazione del flusso delle idee, come la completa cessazione del proprio stato di coscienza e dunque risoluzione del dolore psicologico insopportabile.
• Nella concettualizzazione di Shneidman (1996) il suicidio è il risultato di un dialogo interiore; la mente passa in rassegna tutte le opzioni. Emerge il tema del suicidio e la mente lo rifiuta e continua la verifica delle opzioni: il soggetto trova il suicidio, lo rifiuta di nuovo; alla fine la mente accetta il suicidio come soluzione, lo pianifica, lo identifica come l’unica risposta, l’unica opzione disponibile.
• C’è un dolore mentale che, quando risolto, allontana le idee suicidarie: Pompili dà molta più importanza alla presenza di dolore mentale (qui un approfondimento su questo) come elemento di diagnosi, che non ad altri fattori. La sua tesi è che proprio questo elemento, il “dolore mentale”, rappresenti il punto chiave, il sintomo da ricercare per eseguire una corretta formulazione del rischio suicidario. Si veda: The relationship between mental pain, suicide risk, and childhood traumatic experiences: results from a multicenter study.
• Valutare il rischio di suicidio è un compito particolarmente arduo. Questa complessa meta-analisi della letteratura esistente sull’argomento ha portato alla constatazione che i fattori di rischio sono predittori deboli e imprecisi del comportamento suicidario: in questo studio gli autori concludono che la capacità predittiva dei fattori di rischio non è migliorata negli ultimi cinquant’anni e che, anzi, è rimasta modesta anche nei periodi di follow-up più frequenti rispetto alla norma. I segnali d’allarme vengono spesso raccolti in un acronimo utile a elencarli, per tenerli a mente: in inglese, IS PATHWARM?

Secondo Shneidman (1996) ci sono 10 elementi che sono presenti in almeno il 95% dei soggetti suicidi; egli li chiama Commonalities of Suicide:

1. Lo scopo del suicidio è trovare una soluzione; non si tratta mai di un atto privo di fine. Si riferisce invece al voler uscire da una crisi, da una situazione insopportabile che genera il dolore psicologico;
2. Il fine del suicidio è quello della cessazione della coscienza. Si può meglio comprendere il suicidio se lo si considera come un atto che abolisce la coscienza dell’individuo dove alberga il dolore mentale insopportabile e perciò si propone come la migliore soluzione per l’individuo. È questa la miscela esplosiva per il suicidio, ossia il momento in cui l’individuo, abbandonate altre possibilità di soluzione, inizia l’organizzazione dell’atto letale;
3. Lo stimolo al suicidio è il dolore psicologico. Se la cessazione è ciò che l’individuo cerca di ottenere, il dolore psicologico è ciò da cui l’individuo cerca di fuggire. Nei suicidi si ritrova, ad un’attenta analisi, la combinazione tra volere la cessazione della coscienza e l’allontanamento dal dolore psicologico insopportabile. Il suicidio non esita mai dai momenti felici. I pazienti descrivono tale dolore in molti modi come “Sono morto dentro”, “Sentivo un dolore fortissimo dentro”; “Sentivo onde di dolore propagarsi nel mio corpo”. Il suicidio è una risposta ad appannaggio esclusivo dell’uomo nei confronti di un dolore psicologico estremo. Se si riduce il livello di sofferenza il suicidio non si verifica;
4. Lo stressor comune nei suicidi si riferisce ai bisogni psicologici insoddisfatti. Paradossalmente, il soggetto suicida tenta la carta del suicidio per soddisfare bisogni psicologici vitali rimasti frustrati. Questo porta nuovamamente a concludere che possono esserci molte morti nelle quali manca la motivazione del soggetto (incidenti, morti naturali), ma ogni suicidio riflette alcuni bisogni psicologici non soddisfatti;
5. Lo stato emotivo dei soggetti suicidi è riferibile all’hopelessness-helplessness. Questi soggetti affermano “Non c’è nulla che io possa fare (oltre al suicidio) e non c’è nessuno che possa aiutarmi (con il dolore che sto soffrendo);
6. Lo stato cognitivo tipico del soggetto suicida è l’ambivalenza. I soggetti suicidi sono caratterizzati dall’ambivalenza tra la vita e la morte fino al compimento dell’atto letale. Sebbene si apprestino alla morte desiderano ardentemente essere salvati;
7. I soggetti suicidi presentano uno stato di costrizione mentale. Il suicidio può essere compreso come uno stato di costrizione psicologica transitoria che coinvolge le emozioni e l’intelletto. I soggetti suicidi infatti affermano “Non c’era altro che potessi fare”, “L’unica via di uscita era la morte”, “L’unica cosa che potessi fare era uccidermi”. È questa la visione tunnel di cui spesso si parla, nella quale vi è un restringimento del campo delle opzioni disponibili; e nel quale la mente è sintonizzata su due sole possibilità: una soluzione lieta (quasi magica) oppure la cessazione, il suicidio. In questi casi vige la legge del tutto o del nulla.
8. L’azione tipica dei suicidi è la fuga, un esodo da qualcosa di angosciante;
9. L’atto interpersonale tipico dei soggetti suicidi è la comunicazione dell’intenzione. Dalle prime autopsie psicologiche è emerso che nelle morti equivoche, poi classificate come suicidi, veniva comunicato l’intento suicidario in modo più o meno esplicito. Questi soggetti, piuttosto che comunicare ostilità, rabbia o depressione, comunicavano verbalmente o con il loro comportamento il fatto che si sarebbero uccisi;
10. I pattern del suicidio sono assimilabili agli schemi adattativi della vita dell’individuo suicida. In altre parole, osservando come una certa persona si è comportata in altri momenti difficili della propria vita si può prevedere come quella persona si approcci al suicidio. Probabilmente durante altre difficoltà quella persona ha sperimentato la tendenza al pensiero dicotomico e alla fuga dal dolore. Sebbene il suicidio, per definizione, sia un evento mai sperimentato in precedenza, possiamo indagare la mente dei soggetti nei confronti del gesto letale analizzando lutti, separazioni, perdite di vario genere.

SUGGERIMENTI PER LA GESTIONE DELLA CRISI SUICIDARIA

Come comunicare

• ascoltare attentamente, con calma
• comprendere i sentimenti dell’altro con empatia
• emettere segnali non verbali di accettazione e rispetto
• esprimere rispetto per le opinioni e i valori della persona in crisi
• parlare onestamente e con semplicità
• esprimere la propria preoccupazione, l’accudimento e la solidarietà
• concentrarsi sui sentimenti della persona in crisi

Come non comunicare

• interrompere troppo spesso
• esprimere il proprio disagio
• dare l’impressione di essere occupato e frettoloso
• dare ordini
• fare affermazioni intrusive o poco chiare
•  fare troppe domande

Domande utili

• Ti senti triste?
• Senti che nessuno si prende cura di te?
• Pensi che non valga la pena di vivere?
• Pensi che vorresti suicidarti?

Indagine sulla pianificazione del suicidio

• Ti è capitato di fare piani per porre fine alla tua vita?
• Hai un idea di come farlo?

Indagine su possibili metodi di suicidio

• Possiedi farmaci, armi da fuoco o altri mezzi per commettere il suicidio?
• Sono facilmente accessibili e disponibili?

Indagine su un preciso lasso di tempo

• Hai deciso quando vuoi porre fine alla tua vita?
• Quando hai intenzione di farlo?

SUICIDIO ADULTO, ELEMENTI A CUI PRESTARE ATTENZIONE DURANTE IL COLLOQUIO CLINICO:

• parlare del suicidio o della morte
• dare segnali verbali come “Magari fossi morto” o “Ho intenzione di farla finita”
• oppure segnali meno diretti come “A che serve vivere?”, “Ben presto non dovrai più preoccuparti di me” e “A chi importase muoio?”
• isolarsi dagli amici e dalla famiglia
• esprimere la convinzione che la vita non ha senso e non ha speranza;
• disfarsi di cose care;
• mostrare un miglioramento improvviso e inspiegabile dell’umore dopo essere stato depresso;
• trascurare l’aspetto fisico e l’igiene
• con riferimento, agli anziani, ma non esclusivamente ad essi:
• mettere da parte farmaci
• comprare armi
• esprimere un improvviso interesse oppure perdere un interesse per la religione
• trascurare attività quotidiane di routine
• fissare un appuntamento medico anche per sintomi lievi

SUICIDIO GIOVANILE/ADOLESCENZIALE. ELEMENTI A CUI PRESTARE ATTENZIONE DURANTE IL COLLOQUIO CLINICO:

• mancanza di interesse per le attività abituali;
• generale calo delle qualità (attenzione, memoria etc.);
• mancanza o diminuzione della forza di volontà;
• comportamenti negligenti in classe;
• inspiegabile assenza o ripetute assenze ingiustificate;
• abuso di tabacco, alcool o droga (compresa la cannabis);
• coinvolgimento in atti di violenza tra studenti o atti che richiamano l’intervento della polizia;
• isolamento;
• hopelessness, cioè l’atteggiamento di mancanza di speranza;
• dichiarazioni scritte e verbali riguardanti la morte, l’intenzione di morire e la mancanza di voglia di vivere;
• attrazione per la morte ed il morire;
• disfarsi di beni o lasciare le proprie volontà;
• drastici cambiamenti del comportamento o della personalità, come trascurarsi nell’aspetto e isolarsi dagli amici e familiari.

CHE FARE?

Eseguita una valutazione del rischio, e quando in presenza di idee suicidarie ricorrenti, la linea guida generica da seguire la troviamo su molteplici siti a tema, tra cui questo. Viene sempre consigliato il ricorso a personale formato (meglio psichiatri) e, se in presenza di un soggetto in evidente “stato mentale perturbato” e mosso da impulsività suicidaria, la soluzione può essere quella di chiamare soccorsi che possano raggiungere l’individuo dove si trova fisicamente (quindi chiamando, per l’Italia, il 118). Ciò su cui si può intervenire, di fatto, è l’impulsività suicidaria, dal momento che risulta pressochè impossibile interrompere le pianificazioni suicidarie “lunghe”, eseguite a mente fredda.

Altri spunti: https://www.prevenireilsuicidio.it e questa rubrica su Psychiatry On Line.

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NB: “POPMED”, UNA NEWSLETTER DI AGGIORNAMENTO A TEMA “PSI”, A PAGAMENTO. Qui per iscriverti.

di Raffaele Avico

La neurobiologia dell’ansia la troviamo spiegata in modo puntuale in questo doppio articolo in inglese, che riassume tutto quello che, per ora, c’è da sapere: fa parte di una newsletter dal nome “More to that” .

Viene raccontata l’ansia usando come teoria di partenza la teoria del cervello tripartito/triuno di Paul MacLean: si tratta di entrare nel mondo della “sovrainterpretazione degli stimoli”, delle “reazioni di allarme” e del “processo di cognitivizzazione” (che ci consente di interpretare in modo “digeribile” stimoli che provengono dalla parte più antica (rettiliana) del nostro cervello).

I passaggi “neurobiologici” fondamentali, sono:

“The stimulus first reaches the thalamus, which relays this information over to the amygdala. The amygdala quickly interprets the response as threatening so it alerts the hypothalamus, kicking off a multi-step process that produces adrenaline and norepinephrine. This then fires off the sympathetic nervous system, which finally creates the sensations of chest tension, sweaty palms, and lip quivers” ..ovvero la sensazione di ansia.

Leggendo questa completa disamina, troviamo molto materiale per eseguire degli approfondimenti sul tema.

Esistono molteplici modalità per lavorare con l’ansia in senso psicoterapico (al di là dell’approccio farmacologico), che potremmo considerare ugualmente importanti, strumenti da mettere in campo quando dovessimo avere a che fare con questo tipo di problema.

Vediamone alcuni:

• PSICOEDUCAZIONE SULLA NEUROBIOLOGIA DELL’ANSIA: spiegare a un paziente cosa significhi soffrire d’ansia, e quali siano i meccanismi sottesi all’ansia e alla relazione di allarme, rappresenta un importante strumento preliminare. Concettualizzare/dare un significato/nominare permette di esercitare un primo meccanismo di controllo.
• ESERCIZIO FISICO: il rilascio di sostanze indotto dall’esercizio fisico, svolge un effetto ansiolitico naturale. Qui per approfondire
• La psicoterapia CBT rappresenta il primo pilastro per lavorare con l’ansia e uno degli strumenti centrali nel contrastarne i derivati. In particolare, quando di ansia “sociale” si tratti, la psicoterapia CBT permette di correggere i difetti di interpretazione di alcuni segnali sociali (segnali che a volte vengono sovra-interpretati, altre volte mal-interpretati); l’idea è che vi sia un’operazione intepretativa fatta dal soggetto, e che si debba in questo senso lavorare per “ripulire” il suo sguardo da questa “intepretatività” spesso arbitraria, a volte con strumenti ad hoc come l’ABC.
• IMAGERY RESCRIPTING: uno degli strumenti usati in psicoterapia per contrastare l’allarme, la “fear response” e l’ansia, si propone di lavorare sulle immagini mentali disturbanti attraverso l’Imagery rescripting, che Pierre Janet aveva chiamato, in tempi estremamente precoci, “sostituzione immaginativa“. Di cosa si tratta? Qui troviamo una breve introduzione al tema. L’idea è quella di “sostituire” le immagini mentali in grado generare allarme con immagini migliori in termini di “digeribilità” psichica
• TERAPIA ESPOSITIVA E REHEARSAL: la terapia espositiva rappresenta il secondo pilastro da usare per lavorare con l’ansia, soprattutto considerando che come accennato in precedenza l’ansia è una reazione di allarme, uno stato di accensione protratta del sistema di difesa di un individuo. Se consideriamo l’ansia una reazione di allarme, è implicito che questa sia una reazione frutto di condizionamento, nata in concomitanza di un qualche tipo di apprendimento. Nessuno nasce ansioso: è possibile che esista una certa suscettibilità alle reazioni di allarme: lo sviluppo tuttavia di un disturbo d’ansia passerà da una (ri)lettura allarmata dell’ambiente di vita, spesso mutuata dalla relazione con familiari a loro volta ansiosi, magari “interiorizzati” nel tempo. Come dire: l’ansia è spesso appresa in modo implicito durante la crescita, divenendo una sorta di “stile”, di “forma mentale” attraverso cui il paziente tende a leggere gli eventi di vita. In questo senso la “terapia espositiva” rappresenta uno strumento “implicito” di affrontare le risposte di allarme, non mediato dal ragionamento. Si tratta di esporsi all’oggetto dei propri timori, così da uscirne de-sensibilizzati e maggiormente calmi.  Si veda per esempio questo. Qua avevamo approfondito il tema “terapia espositiva” in ambito “fobie”: il tema delle “risposte d’allarme” è tuttavia presente anche in ambito “ansia”
• APPROCCI BOTTOM-UP: negli ultimi anni sono stati messi in evidenza dagli studi di ricerca molteplici strumenti da usare come “aiuto” nei momenti di maggiore attivazione ansiosa, dal respiro lento (che attivando il sistema nervoso autonomo parasimpatico, contribuisce a regolare l’arousal), al grounding, alla meditazione/mindfulness (usata per non colludere con le immagini ansiogene interiori, che vengono “lasciate andare”)

Uno dei maggiori studiosi mondiali in ambito, LeDoux, sottolinea come le due forme di approccio all’ansia (implicite, come la terapia espositiva, ed esplicite come la CBT), debbano essere usate insieme, una a supporto dell’altra.

Per approfondire.

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di Raffaele Avico

Nel libro “la società della stanchezza” del filosofo coreano Byung Chul Han (BCH), in uno dei capitoli finali (“la società del burn out”), vengono espressi alcuni pensieri che potrebbero aiutarci a leggere alcune forme di depressione odierna come depressioni da “performance”.

Avevamo qui introdotto il pensiero del filosofo coreano (naturalizzato tedesco) a proposito di alcune tematiche più ampie riguardanti la società dell’oggi e quella che chiama la “società della stanchezza e dell’autosfruttamento”.

Come osserviamo, la psicopatologia si adegua alla cultura: al cambio culturale, segue il presentarsi di nuove forme di psicopatologia. BCH parte da questo assunto: le patologie mentali sono figlie della cultura in cui si inseriscono, sono rappresentative di determinati eventi sociali in atto.

L’autore in particolare si sofferma su quattro tipologie di sofferenza mentale: 1) depressione 2) ADHD 3) burnout e 4) disturbo borderline di personalità.

Soffermandoci sul tema depressione, è opportuno fare alcune considerazioni a proposito della modalità con cui il filosofo coreano considera la post-modernità, e come colleghi questo periodo storico al nascere di nuove forme depressive:

• l’epoca attuale vede un collasso del Super-io per come eravamo abituati a pensarlo, ovvero come istanza giudicante repressiva, un giudice interno in grado di schiacciare pulsioni e fornire “colpa”; il Super-io non sembra più esistere in questa forma, sostituito da un “‘Ideale dell’io” che si impone come standard da raggiungere, in questo modo spingendo gli individui a rincorrerlo auto-sfruttandosi costantemente, interpretando il tutto come “atto di libertà”. Il passaggio è quello da una società “disciplinare” a una società della prestazione
• Da soggetto l’uomo diviene progetto, costantemente in competizione con se stesso al fine di auto-migliorarsi, come una piccola azienda a conduzione unica. Il soggetto pensa di “liberarsi” attraverso il narrarsi “progetto”: BCH descrive questo meccanismo come un auto-ingabbiamento pensato come atto di liberazione. Descrive invece il burnout come il risultato di una competizione assoluta con il proprio ideale dell’Io, una sclerotizzazione del meccanismo; BCH parla di una competizione esausta, impossibile da gestire, che si conclude solo con la morte del soggetto
• BCH parla in più occasioni della depressione come “infarto psichico”, concettualizzando questo disturbo come svuotato dei suoi aspetti luttuoso/melanconici e generato dalla percezione di uno scarto impossibile da colmare nei confronti dell’ideale dell’Io -imperante.
• Sempre parlando di depressione, BCH osserva come la depressione preveda un “lutto senza oggetto”, ovvero un senso di disconnessione e perdita senza che però vi sia stata effettivamente una qualche perdita oggettuale; l’autore collega questo senso di disconnessione all’iper-narcisismo attuale, con pochi legami reali e una “massa plaudente che dona attenzione all’Ego” compensando una povertà relazionale di fondo, una scarsità di libido investita sul “fuori”.

In generale, la lettura dei lavori di questo filosofo ci consente di inquadrare alcuni problemi di salute mentale attuale come strettamente collegati alla società che viviamo.

Qui il già citato articolo su questo blog in cui veniva recensito un altro libro di BCH, “Il profumo del tempo”.

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NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

di Raffaele Avico

I disturbi dello spettro autistico sono variegati e molteplici.

Di per sè il disturbo autistico è un enorme contenitore nosografico entro cui possiamo trovare molteplici aspetti e difficoltà di diverso tipo; un tratto comune, che si declina in modi più o meno intensi, è l’apparente rifiuto attivo della socialità o dei comportamenti pro-sociali.

Entro questo contenitore, troviamo anche una forma di disturbo autistico per così dire più moderata, o “ad alto funzionamento”, chiamato Asperger. Questo articolo rappresenta una review di altri lavori che, in letteratura, hanno cercato di comprendere a fondo il problema.

Vi si tracciano i confini del problema, in particolare in senso comportamentale. La sindrome di Asperger presenta caratteristiche peculiari. L’articolo evidenzia alcuni punti salienti:

• tramite alcuni strumenti di osservazione (eye-tracking), si è notato che i bambini con Asperger sembravano maggiormente fissare, durante l’interazione, la zona della bocca, senza incrociare gli occhi dell’interlocutore; questo problema (l’evitamento dei “richiami” sociali), riguarda i disturbi dello spettro autistico in generale
• i soggetti colpiti da Asperger sembrano avere difficoltà a sintonizzarsi con l’emotività delle altre persone, comprese le figure di riferimento affettivo; inoltre, sembrano avere difficoltà a capire alcune sfumature del linguaggio (cosa che rende loro difficili capire l’umorismo, l’ironia, il sarcasmo e il ragionamento metaforico/astratto); in questo senso possiamo parlare di “pensiero concreto” (qui una definizione)
• tendenzialmente è possibile che soggetti con Asperger manifestino reazioni più aggressive o ostili nei confronti di persone non conosciute
• alcune caratteristiche cognitive sembrano essere particolarmente comuni: in particolare, un elemento costante è una compromissione in quella che viene definita “teoria della mente”, cioè la possibilità di rappresentare dentro la propria mente i pensieri dell’altro/a; essendo che i disturbi dello spettro autistico vengono posti su un continuum, queste difficoltà potranno presentarsi con diversi gradi di intensità (la Sindrome di Asperger è in questo senso più vicina alla “normalità”)
• si osserva spesso una tipologia un pensiero “visivo”, cioè costruito “per immagini” e poggiante su una memoria molto durevole e “fotografica”; al contrario tutto quello che è “sonoro” sembra essere posto in secondo piano (con a volte “impressioni” di sordità da parte dei genitori)

La diagnosi di Asperger, andrebbe fatta considerando il soggetto nella sua globalità, pur mantenendo un focus sulle abilità sociali (che rappresentano il vulnus centrale, primario del problema).

In questa interessante pagina di Spazio Asperger, viene riportato un elenco di elementi caratteristici della sindrome, che come abbiamo detto andrebbe considerata come una variante del disturbo autistico ad “alto funzionamento”: alcuni problemi legati al disturbo autistico, sembrano presentarsi anche qui; altre funzioni, tuttavia, sembrano meglio preservate.

Leggiamo qui alcuni punti a proposito della questione Teoria della Mente, che come abbiamo detto rappresenta la capacità di calarsi nei panni degli altri e capirne i pensieri e le intenzioni; avere una difficoltà in questo senso, comporterà per il bambini affetto da Sindrome di Asperger la presenza di:

• Difficoltà nel decodificare i messaggi dallo sguardo delle altre persone
• Tendenza ad un’interpretazione letterale di quello che dicono le altre persone
• Tendenza ad essere considerati maleducati ed irrispettosi
• Notevole onestà
• Ritardo nello sviluppo dell’arte della persuasione, del compromesso e della risoluzione di conflitti
• Forma diversa d’introspezione e autoconsapevolezza
• Problemi nel decodificare quando qualcosa provoca imbarazzo
• Tempi maggiori per processare informazioni sociali a causa dell’utilizzo della ragione piuttosto che dell’intuito
• Sfinimento fisico ed emotivo causato dalla socializzazione

Infine, questo video potrebbe dare un’idea chiara di cosa vuol dire, da adulti, soffrire di Asperger: vengono citati i diversi limiti ma anche i vantaggi, i diversi bisogni, le sfaccettature umane del problema.

Viene anche giustamente ricordato come il soggetto Asperger sembri possedere un’intelligenza spesso superiore alla media in termini di QI, funzionante però a “isole” con interessi specifici iper-verticali aventi (anche) funzione ansiolitica e di regolazione emotiva:

 

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI).

di Raffaele Avico

Affrontare in psicoterapia le problematiche di natura fobica non è semplice soprattutto perché queste si innervano in molti disturbi; troviamo delle “nervature” fobiche in molti problemi comuni, come il disturbo di panico (che in fin dei conti è un disturbo fobico, in cui cioè è presente un oggetto che viene temuto -in questo caso il panico stesso-, e che è in grado di scatenare reazioni potenti di allarme), il disturbo ossessivo compulsivo (pensiamo per esempio alla fobia di contaminazione), i disturbi post traumatici in cui alcuni elementi del mondo interiore (come i ricordi post traumatici o le flashbulb memories, o alcune parti di sé) divengono oggetti di fobia (che in questo caso viene appunto chiamata fobia degli stati interni).

Osserviamo che l’individuo si abitua a vivere un mondo sempre più piccolo: come in un gioco in soggettiva, alcune aree o zone del suo mondo divengono lentamente oscurate, off-limits, non raggiungibili: la zona di comfort sembra l’unica in grado di garantire il senso di sicurezza dell’individuo.

Alcune situazioni però ci fanno riflettere su come funzioni e come si risolva il disturbo fobico. Proviamo a illustrarne alcune con delle vignette cliniche:

• una paziente supera molto rapidamente la sua fobia per il volo quando richiamata nel suo paese di origine da una notizia grave a riguardo di un suo famigliare
• un paziente con disturbo di panico con agorafobia, si trova ad assistere in prima persona a un terremoto: in quel momento emerge in lui una calma serafica, che lo rende perfettamente in grado di aiutare molteplici persone colpite dal cataclisma, come avendo dimenticato il disturbo di panico che prima sembrava così invalidante
• una paziente con fobia di contaminazione, supera la sua paura dopo aver ricevuto una diagnosi negativa poi rivelatasi incorretta, che lo porta a superare in un colpo la maggior parte dei suoi blocchi

Queste situazioni cliniche sono tutt’altro che rare, e anzI si presentano frequentemente in concomitanza con i problemi dello “spettro fobico”, portandoci ad alcune osservazioni che riguardano la sua fenomenologia:

• in alcune situazioni si instaura tra il disturbo fobico e un altro problema, un conflitto che riguarda il peso che quei due problemi rappresentano per il paziente. Sembra esistere cioè un momento in cui il paziente compie implicitamente una valutazione sul male minore tra due scelte differenti, pur entrambe sofferte: spesso la problematica fobica viene valutata come la meno conveniente in termini di priorità, e bypassata, risolvendosi in modo pressoché totale. Già questo ci dovrebbe far riflettere su come il problema fobico sia un problema “costruito” dal soggetto, in grado di essere superato quando l’ambiente intorno imponga un “cambio di passo”
• in altre situazioni ancora, alcune forme di fobia sembrano trovare un punto di sblocco quando il soggetto accetta il rischio che ciò che teme possa accadere. Nell’attesa dell’evento temuto, la portata dell’evento stesso cresce. Ovvero, la rappresentazione dell’oggetto fobico cresce a dismisura fino a divenire per il paziente intollerabile, impossibile anche solo da immaginare. Ci accorgiamo spesso tuttavia di come per alcuni individui arrivi un momento di “introiezione del fatalismo”, accompagnato da uno stato di de-responsabilizzazione e partendo dal quale diviene possibile affidarsi a quello che succede all’esterno. In quel momento, l’ansia si placa, il soggetto accetta il rischio che ciò che teme possa accadere tornando  a contemplarlo tra le opzioni possibili, consentendosi un “passo avanti” al di fuori della consueta zona di comfort. Osserviamo cioè uno sblocco generato, in fin dei conti, dall’accettazione di un non-controllo su ciò che può accadere all’esterno, un affidarsi all’ambiente circostante e al “fato”, verso una posizione appunto più fatalistica. É evidente come da un lato sia necessario per il paziente perdere una quota di controllo, delegandone una parte all’esterno, e insieme contemplare la possibilità di un rischio percepito prima intollerabile, di fatto assumendo l’ipotesi di un proprio danno -se non addirittura della propria morte.

L’accettazione del rischio, l’assunzione dell’idea di un proprio danno, l’affidarsi all’esterno (come al momento del decollo su un aereo per un paziente che soffra di fobia del volo, nel momento in cui si affida alle capacità del pilota), inducono uno stato di calma in cui la fear response (lo stato di freezing generato dall’attivazione simpatica del Sistema Nervoso Autonomo) scompare o si riduce sensibilmente.

In questo stato di calma, è possibile per il paziente eseguire passi al di fuori della sua zona “sicura”, acquisendo sicurezza e di fatto sbloccandosi.

Per arrivare a questo stato di “calma” indotto dai movimenti psichici prima citati, occorre che il paziente tuttavia si esponga allo stimolo fobico, ovvero che lo approcci, gli si avvicini.

La terapia espositiva è considerata la terapia più efficace per i disturbi di natura fobica, basandosi su un razionale molto semplice, in fondo: occorre che noi tutti ci si confronti con gli oggetti delle nostre paure, almeno per gradi. Spesso capiterà che, a stretto contatto con essi, si inneschino delle reazioni fisiologiche di natura mentale che produrranno trasformazioni nell’approccio all’oggetto fobico stesso, ri-consegnandoci quote di controllo prima impossibili da considerare.

Per spingere il paziente a esporsi allo stimolo, è spesso necessario un deus ex machina che si introduca sulla scena del soggetto, spingendolo/a ad andare incontro alla sua personale “esposizione”.

Spesso il ruolo del terapeuta è proprio questo, semplicemente: porsi come “terzo” polo in grado di spingere il paziente a un progressivo affronto delle sue paure radicate nel tempo.

Vediamo alcune caratteristiche della terapie espositiva, la ESP. Ne abbiamo già scritto qui a proposito dell’uso della realtà virtuale per il movimento di esposizione, che come è logico aspettarsi diventerà uno strumento usato largamente, nel prossimo futuro (in ambito di psicoterapia cognitivo comportamentale e non).

Questo articolo offre degli spunti interessanti per capire come mai la terapia espositiva sia stata considerata una  “prima scelta” nei disturbi fobici.

L’articolo è una review sistematica: le review sistematiche prendono in esame (in teoria) tutta la letteratura presente su un dato argomento, mettendola insieme per fare un “punto della situazione”.

Vediamone alcuni aspetti:

1. questo articolo è da inserire in una cornice teorica cognitivo-comportamentale: la paura di uno stimolo si basa, alla luce di questo modello teorico, su un meccanismo di apprendimento più o meno complesso. Lo stimolo fobico, per diverse ragioni, diviene per l’individuo associato a reazioni di paura: la terapia espositiva tenta di rompere questa associazione stimolo/risposta. Ci sono diversi studi sull’apprendimento a prova singola che sono di estremo interesse anche in ambito di trauma: cos’è il PTSD, d’altronde, se non una forma estrema e complessa di apprendimento? (ne abbiamo scritto qui)
2. la terapia espositiva è la variante moderna della Desensibilizzazione Sistematica, ideata negli anni ‘50: l’ulteriore sviluppo consisterà nelle varianti integrate da approcci tecnologici (come appunto la Realtà Virtuale)
3. gli autori prendono in esame 111 studi, effettuati con soggetti sofferenti di una Fobia Specifica, evidenzando diversi fattori di successo o di insuccesso (stile di coping, aspetto neurofisiologici, caratteristiche della terapia come durata delle sedute e frequenza): quello che per noi è interessante è capire come questi fattori di successo o insuccesso ben si inseriscano nella cornice del Modello dell Apprendimento Inibitorio di Michelle Craske, di fatto la “punta di diamante” dell’approccio epositivo al problema della fobie specifiche. Questo modello (approfondito più avanti in questo articolo) vuole non tanto “rompere” associazioni risposta/stimolo attraverso un progressivo esporsi del paziente agli stimoli temuti, ma teorizza una possibile “riscrittura” delle associazioni da lui/lei messe in atto, che andranno a sostituirsi alle prime, disfunzionali.

IL MODELLO DELL’APPRENDIMENTO INIBITORIO DI MICHELLE CRASKE

In questo articolo, gli autori mettono a confronto il metodo classico su cui si incentra storicamente la terapia espositiva (basato su esercizi di desensibilizzazione sistematica), con un nuovo modo di attuare la terapia espositiva -basato sull’apprendimento inibitorio.

La terapia espositiva classica nacque a fine anni ‘50 grazie al lavoro di Joseph Wolpe, con appunto l’esercizio di desensibilizzazione sistematica: se un soggetto aveva appreso a temere le conseguenze di un certo stimolo, presentandogli/le lo stimolo in modo graduale e in un contesto controllato, questo avrebbe lentamente spento l’associazione originale stimolo/risposta. Sarebbe stato sufficiente per esempio esporre gradualmente un paziente a fotografie e a incontri sempre più ravvicinati con il suo oggetto fobico (per esempio i cani) per produrre uno spegnimento graduale della fear response, verso una sua definitiva estinzione.

In seguito venne osservato come la risposta fobica fosse dura a morire, e che anzi sembrasse riaccendersi nel tempo, soprattutto quando il soggetto si trovasse in contesti differenti e nuovi (a seguito cioè di un “rinnovo contestuale”) e a causa di “eventi avversi improvvisi”. Ovvero: la terapia espositiva classica non sembrava sufficiente. La terapia espositiva classica sembrava inoltre non funzionare su pazienti particolarmente ansiosi, per i quali non sembrava facile “apprendere” il meccanismo di “estinzione”.

Per questo, gli autori descrivono in questo articolo come il metodo incentrato su l’estinzione sia stato nel tempo radicalizzato, arrivando appunto al modello di apprendimento inibitorio.

Il razionale su cui si fonda il modello di apprendimento inibitorio, potrebbe essere semplificato in:

“non è sufficiente che il soggetto dis-impari ad aver paura de-sensibilizzandosi: è necessario che associ allo stimolo fobico un altro tipo di reazione -neutra- che “sovrascriva”, eliminandola, la prima risposta disfunzionale”. 

Questo articolo ci illustra meglio i punti del modello (che l’autore definisce in grado di regalare una “seconda giovinezza” alle terapie espositive), partendo con le già citate fragilità del modello espositivo classico:

1. nonostante il tentativo di “sovrascrittura” della nuova associazione stimolo/risposta, la paura sembra tornare in determinate circostanze, come prima accennato (eventi stressanti slegati dalla paura originaria, cambio di contesto che annulla il “potere” della nuova associazione neutra)
2. negli individui con problematiche di ansia, l’apprendimento inibitorio sembra più difficile, se non impossibile

A causa di queste fragilità, il modello dell’apprendimento inibitorio in origine pensato da Michelle Craske e poi sviluppato in altri gruppi di ricerca, tentò di potenziare gli effetti del modello espositivo classico usando 3 strategie complementari:

1. strategie comportamentali
2. strategie farmacologiche
3. strategie di neuromodulazione

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Le strategie comportamentali rappresentano degli atti di “potenziamento” dell’apprendimento inibitorio, volto a renderlo più stabile nel tempo. L’autore sottolinea come a queste strategie di potenziamento abbia contribuito anche Joseph LeDoux, probabilmente lo scienziato più noto al mondo in ambito di “paura” e risposte ansioso/fobiche.

Che fare durante la procedura di esposizione per aumentarne gli effetti? Il modello di apprendimento inibitorio prevede di:

• etichettare le emozioni durante la procedura di esposizione (l’affect labeling di cui abbiamo qui già scritto)
• portare al massimo livello il grado di imprevedibilità l’esposizione agli stimoli temuti (si tenta in altre parole di rendere casuale e più ansiogena la procedura di esposizione in modo da renderla più stabile nel tempo -una procedura definita estinzione profonda)
• ridurre al minimo i segnali di sicurezza durante l’esposizione, cosa che interferirebbe col processo di apprendimento riducendo l’ansia (nell’articolo leggiamo “Comuni comportamenti o segnali di sicurezza per chi soffre di disturbi d’ ansia sono, ad esempio, certi comportamenti di controllo, la presenza di un’altra persona, il terapeuta, il telefono cellulare, i farmaci, bevande varie, etc.”)
• minimizzare gli interventi cognitivi durante l’esposizione; ovvero: non parlare nè commentare alcunchè durante l’esposizione, dato che questo potrebbe interferire con la credenza del paziente sulla minaccia, di fatto interferendo sul processo di apprendimento inibitorio. Viene sottolineato dall’autore come Joseph LeDoux arrivi a una conclusione simile nel suo “Ansia, come il cervello ci aiuta a capirla”, ma da un punto di vista neurobiologico. Interessante inoltre notare come anche nel protocollo EMDR le parole siano al minimo, per favorire anche qui l’accesso diretto e non mediato del paziente al ricordo/target traumatico (ma in un ambito di psicoterapia differente, probabilmente con razionali e intenzioni diverse)
• variare di frequente la forma dello stimolo, dato che “La variabilità suscita alti livelli di attivazione fisiologica e ansia soggettiva, ostacolando l’abituazione e mantenendo elevate l’attenzione e l’aspettativa di minaccia”
• variare di frequente il contesto in cui avviene l’esposizione (“Per ovviare a tale ostacolo l’esposizione dovrebbe essere svolta in ambienti diversi come, ad esempio, da soli o in compagnia, in studio del terapeuta o in luoghi sconosciuti, variando le ore del giorno o i giorni della settimana”)
• riposare o dormire a seguito dell’esposizione, per favorire il consolidamento mnestico (anche qui, elemento sottoscritto da LeDoux, corroborato da molteplici studi di ricerca in ambito neurobiologico)
• fare le esposizioni al mattino, per via di un differente panorama neurobiologico interno, relativamente al livello di cortisolo prodotto (più alto al mattino); si veda questo articolo
• lavorare sul processo di ri-consolidamento. Numerosi studi indicano come la memoria sia co-costruita nel momento presente; immaginare la memoria come un’attività di ripescaggio da uno stock di ricordi immutabili, è una pia illusione (ne abbiamo parlato a fondo qui), fatta eccezione forse per alcuni tipi di ricordi traumatici. La memoria è costruita socialmente e gli stessi ricordi, quando ripescati, vengono consolidati e ri-consolidati di continuo. Per questo, alcuni studi osservarono come persistere nell’esposizione “massiva” nella finestra temporale di ri-consolidamento dei ricordi problematici, desse risultati migliori e più persistenti (si trattava dunque di eseguire la procedura espositiva da 10 minuti a 6 ore dalla prima esposizione). Si veda anche qui. Abbiamo già parlato di ri-consildamento in ambito di PTSD, qui

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L’autore illustra poi una serie di interventi farmacologici in teoria funzionali a “potenziare” l’effetto dell’esposizione, attraverso diversi meccanismi di funzionamento, dall’uso del Cortisolo alla L-Dopa, fino all’uso dell’Ossitocina e della Cannabis. Si tratterebbe di integrare alla terapia espositiva l’uso di un farmaco che “favorisca” il ri-consolidamento delle nuove memorie, funzionali a sostituirsi a quelle “fobiche”. L’integrazione psicoterapia/farmaco in sede di colloquio clinico appare una prassi d’avanguardia, come gli studi sull’uso dell’MDMA per il PTSD ci raccontano ormai ampiamente.  Si veda l’articolo per un approfondimento su questi aspetti.

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Per quanto riguarda le strategie di neuromodulazione, ne conosciamo 3. L’obiettivo sembra essere, anche in questo caso, potenziare il momento dell’esposizione intervenendo direttamente sul cervello, attraverso diverse vie. Al momento sono state studiate tre modalità:

1. stimolazione cerebrale profonda: prevede l’erogazione di impulsi elettrici attraverso elettrodi impiantati nelle regioni profonde del cervello. Ha attirato un certo interesse per le pubblicazioni e gli studi inerenti il trattamento di disturbi non facilmente trattabili come il Morbo di Parkinson o forme estreme di DOC; in questo caso la letteratura riporta effetti “massimizzati” quando combinati all’attività di esposizione
2. stimolazione magnetica transcranica: anche qui abbiamo osservato negli ultimi anni un certo interesse a questa pratica soprattutto per particolari problematiche molto resistenti, per esempio la dipendenza da cocaina. Esistono diversi centri in Italia che la praticano, soprattutto in questo ambito, per esempio il gruppo di Gallimberti (https://www.disintossicazione.it/), ; alcuni studi hanno rilevato come, abbinata alla semplice terapia espositiva, la TMS sembri implementarne gli effetti
3. stimolazione del nervo vago: l’autore cita qui una metodologia molto avanguardistica e per ora poco usata nè i cui effetti sembrano compresi a fondo, ancora ricercata per lo più in ambito pre-clinico, consistente nell’impianto di un pacemaker sottopelle volto a stimolare il nervo vago sinistro (qui per approfondire).

Al di là delle metodologie di potenziamento della terapia espositiva, e dei modelli che sappiano indicarci il suo utilizzo, è importante sottolineare come il suo utilizzo si nasconda nel razionale teorico di molte altre prassi cliniche; pensiamo per esempio all’EMDR, che vuole de-sensibilizzare l’individuo all’emergere di memorie traumatiche, di fatto esponendolo ad esse in condizioni di sicurezza, o alle metodologie di visualizzazione come la Moviola di Guidano o le varie forme di imagery. Oppure, parlando di mindfulness, è di nuovo l’esposizione ai contenuti di pensiero disturbanti che consente di distaccarsene, de-sensibilizzandosi ad essi (di nuovo, dunque, una forma di terapia espositiva).

Qui l’articolo più importante di Michelle Craske.

Per un ulteriore approfondimento:

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Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

di Raffaele Avico

Abbiamo spesso parlato su questo blog di ansia anticipatoria e controllo. Il controllo sui propri atteggiamenti o pensieri, interviene quando si voglia avere un controllo su qualcosa per sua natura spontaneo a livello sia di mente (pensieri, desideri, pensieri irrazionali, sogni) che di corpo (respiro, ritmo cardiaco, tosse, nausea, piacere sessuale, sonno). Qui un approfondimento.

Il problema del controllo sulle proprie manifestazioni può essere esteso anche al tema “balbuzie”: in alcuni casi è la persona a eccedere nel controllare la forma del proprio eloquio, auto-sabotando funzioni psicologiche di per sè funzionali.

Non sempre però è così: la balbuzie è un tema complesso che merita un approfondimento; per farlo abbiamo intervitato Chiara Comastri di Psicodizione (https://www.psicodizione.it).

Ecco l’intervista:

1-Partiamo dalle cose semplici: cos’è la balbuzie e come si manifesta?

Una definizione di balbuzie, che permette di comprendere vari aspetti della complessità che la compongono, è quella fornita nel 2012 dal Manuale diagnostico e statistico dei disturbi, DSM-5, che la colloca tra “i disturbi del neurosviluppo, in particolare nel sottogruppo di quelli della comunicazione” e la definisce come “disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia caratterizzato da: alterazioni della normale fluenza e della cadenza dell’eloquio, che sono inappropriate per età dell’individuo e per le abilità linguistiche, […]; ripetizioni di suoni e sillabe, prolungamenti dei suoni, interruzione delle parole, blocchi udibili o silenti, circonlocuzioni, parole pronunciate con eccessiva tensione, ripetizione di intere parole monosillabiche”. All’interno della stessa definizione viene sottolineato come l’ansia sia causata dalla balbuzie e non viceversa: “tali alterazioni causano ansia nel parlare o limitazioni dell’efficacia della comunicazione, della partecipazione sociale, o del rendimento scolastico o lavorativo, individualmente o in qualsiasi combinazione”.

La definizione di balbuzie che diamo in Psicodizione è “Sapere esattamente quello che si vuole dire e sapere, altrettanto esattamente, che ci sarà un suono o una parola che ci riuscirà difficile esprimere”. Si tratta di un problema che può diventare anche molto invalidante, poiché condiziona la vita della persona che ne soffre, la quale può tendere a chiudersi in se stessa e allontanarsi dal confronto con gli altri.

2-Usando una prospettiva bio-psico-sociale, da cosa è provocata?

Le cause della balbuzie rientrano in un quadro complesso a cui concorrono diversi fattori che interagiscono durante il periodo nel neurosviluppo. Molti, infatti, sono gli aspetti che intervengono nell’insorgenza di questo disturbo. Tanto che la letteratura considera attualmente la balbuzie come un disturbo complesso e multifattoriale. Con multifattoriale s’intende che tale problematica dipende dalla combinazione di fattori linguistici, psico-emotivi, ambientali, fisiologici e organici. Esiste un ampio consenso scientifico sul fatto che tra questi ultimi vi rientrino anche fattori genetici. Pur non trattandosi di una trasmissione di tipo mendeliano, le evidenze mostrano la presenza di un background genetico che fornisce una maggiore suscettibilità. Questo non significa, dunque, che il problema si presenterà sicuramente e che, nel caso si presenti, non sia risolvibile: come tutti i disturbi complessi, l’ambiente circostante, la volontà della persona, le scelte consapevoli e il percorso di riabilitazione giocano un ruolo di grande rilevanza. Si può, dunque, nascere con una predisposizione, ma è la combinazione di più fattori intriseci ed estrinseci a spiegare l’esordio, lo sviluppo e la severità del disturbo.

3-Quali sono gli aspetti psicologici (inerenti la cognizione e l’emotività) implicati nel fenomeno della balbuzie? Se volessimo fare uno schema sintetico del disturbo, distinto nei vari passaggi del suo “generarsi”, che forma avrebbe?

La mia opinione è che la balbuzie si generi nel pensiero, prima ancora che nell’eloquio, attraverso cinque fasi, in cui la persona:

1. ha chiaro cosa vuole dire;
2. percepisce come già inceppati, nel proprio pensiero, una parola o un suono tra quelli che vuole esprimere;
3. generalmente, si preoccupa o si spaventa di questa percezione, sviluppando ansia, stress e timore del giudizio;
4. cerca di trovare velocemente una soluzione al blocco che ha già avvertito nella mente, passando in rassegna mentalmente, in maniera frenetica, una serie di opzioni per far apparire più fluido possibile il messaggio;
5. esprime il suo pensiero al meglio delle proprie possibilità, manifestando la disfluenza che l’ascoltatore percepisce come balbuzie, anche se la balbuzie vera e propria si è già innescata durante la 2° fase, nella percezione del blocco nel pensiero.

Questo complesso meccanismo che la persona con balbuzie vive ripetutamente nel tempo, contribuisce a cronicizzare il fenomeno dell’ansia anticipatoria o “profezia che si autoavvera”. Ad esempio, se una persona ha già sperimentato difficoltà nel parlare in pubblico, in classe, durante un’ordinazione al bar etc., a causa della balbuzie, ogni volta che si troverà in quella situazione o in una ad elevato grado di emotività, si instaurerà una forte ansia prima ancora che l’evento abbia luogo, dovuta proprio al fatto di aver già accumulato numerosi fallimenti in quelle aree.

4- Dunque, quali sono gli aspetti caratteristici del suo trattamento?

Psicodizione agisce proprio nella 2° fase che ho appena descritto, permettendo alla persona di non percepire la sensazione del blocco di balbuzie in mente e di mantenere il pensiero fluido, affinché non manifesti più ansia anticipatoria, non debba ricorrere a sinonimi o giri di parole, né manifesti disfluenza. La metodologia, in particolare, lavora contemporaneamente su due piani: sulla riabilitazione dell’aspetto meccanico dell’eloquio, e sull’aspetto emotivo del singolo. Vengono forniti alla persona degli strumenti che le consentono di tornare causativa nel creare e nell’avere il controllo sui propri suoni, riconquistandosi così fluidità nel parlare e piacevolezza nel comunicare. Parallelamente, si fanno vivere ai partecipanti attività di vita reale attraverso esposizioni graduali all’ansia, in cui riabilitano le proprie competenze comunicative e relazionali, sperimentando situazioni che presentano un elevato grado emotività (es. lettura in pubblico, conversazione con persone sconosciute, telefonate, etc.) agendo in modo personalizzato sulle paure del singolo, sia esso bambino, ragazzo o adulto.

5- Su quale teoria psicologica si basa il metodo Psicodizione?

La metodologia si basa sull’approccio Cognitivo-Comportamentale. Nello specifico, analizza gli schemi comportamentali e cognitivi della persona, individuando quelli che creano disagio e modificandoli per renderli funzionali alla libertà espressiva. Questo consente di intervenire sugli aspetti psico-emotivi e trasformare, dunque, i fattori ambientali che influenzano la persistenza del disturbo. La persona che balbetta ha, infatti, bisogno di creare abitudini nuove e sane che le consentano di eliminare la disfluenza e godere di una piena libertà comunicativa ed è proprio attraverso l’immettere nella propria vita azioni e atteggiamenti funzionali, l’imparare ad utilizzare le emozioni (siano essere positive che negative) a proprio vantaggio, che le persone modificano le considerazioni negative che hanno acquisito nel tempo su loro stessi e sulla loro capacità di esprimersi, trasformando il timore di parlare con gli altri in soddisfazione nel relazionarsi ad essi.

6- Qual è la prassi di lavoro di Psicodizione? Da chi è composto il vostro gruppo e come lavorate sui differenti casi?

Ci occupiamo di trattare la balbuzie con percorsi specifici dedicati sia ai bambini in età prescolare che ai ragazzi in età scolare e adulti. Nel primo caso adottiamo un approccio indiretto, nel quale i genitori diventano protagonisti nell’aiutare attivamente il proprio figlio attraverso il gioco, per rimodellare i suoni del bimbo senza che lui abbia la percezione di essere corretto o si senta osservato da un operatore esterno. Nel secondo caso il percorso è diretto e si svolge attraverso un corso intensivo della durata di sette giorni. Nello specifico, i partecipanti lavorano con gli insegnanti all’interno della classe, sia tutti insieme che dividendosi in piccoli sottogruppi, al fine di svolgere parte del percorso in modo più personalizzato. Le persone vengono poi accompagnate all’esterno dai tutor per sperimentare con successo quelle situazioni della loro vita quotidiana che rappresentano motivo di ansia, paura o disagio, al fine di superare tali difficoltà compiendo azioni corrette e di buona comunicazione.

Il team è composto da 34 professionisti. Lo staff tecnico, in particolare, è composto da: insegnanti, 3 per i corsi intensivi e 2 per il percorso prescolare – Psicologi clinici e dell’età evolutiva, Psicoterapeuti e dottori in Psicologia – assistenti ai corsi intensivi, formatori e tutor interni. Questi ultimi ricevono una formazione specifica per seguire le persone in modo personalizzato nella vita quotidiana e supportarle nell’applicazione del metodo, al fine stabilizzare i risultati ottenuti durante il corso. Tutti hanno avuto un passato di balbuzie ed oggi aiutano chi vive questa difficoltà a raggiungere i loro stessi risultati.

7- Avresti qualche libro o film, oppure un sito da consigliare sul tema “balbuzie”?

Tra i film consiglio la visione di:

“Il discorso del Re” è una pellicola straordinaria che consente a chi la guarda di percepire proprio il dialogo interno di chi balbetta, costantemente contraddittorio e fastidioso, quel braccio di ferro interiore che fa credere alla persona di non essere in grado di pronunciare i suoni che vorrebbe e lo fa sentire costantemente inadeguato. Le interpretazioni di Colin Firth e Geoffrey Rush sono assolutamente strepitose!

“The habit of beauty” un film molto intenso del regista Mirko Pincelli, con Francesca Neri, Vincenzo Amato e la partecipazione di Nico Mirallegro, che interpreta il ruolo di un ragazzo con balbuzie. Nico è stato formato proprio dalla dott.ssa Comastri per calarsi perfettamente nel personaggio ed essere in grado di far emergere ciò che davvero prova quotidianamente una persona che soffre di questo disturbo.

“Io e le mie parole” documentario di Mirko Pincelli creato seguendo la realtà di Psicodizione per due anni. Uno straordinario viaggio alla scoperta di una difficoltà osservata come opportunità. Le storie di Giulia, Andrea, Giuseppe, Chiara e Francesco di 12, 28, 17, 37, 62 anni, studenti, pensionati, psicologi, pasticceri che in comune hanno il “mostro” che non fa essere liberi, che fa fingere di essere in parte qualcosa che non si è.

Per approfondire l’approccio e la metodologia consiglio, invece, di visitare il sito di Psicodizione:
https://www.psicodizione.it e il canale YouTube dove si trovano video di conferenze, approfondimenti e “prima/dopo” con le testimonianze dirette delle persone che hanno affrontato il percorso riabilitativo

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