di Raffaele Avico

Vivere un trauma significa essere stati esposti a un evento che mette a rischio l’incolumità fisica o mentale di un individuo. Pensiamo per esempio a incidenti d’auto, episodi a forte impatto come una guerra civile, o ancora terremoti e rapine. Dobbiamo pensare quindi a un evento che irrompe nella vita del soggetto, creando uno spartiacque tra le esperienze della sua vita. A seguito di un trauma esisterà sempre un prima e un dopo, con la vita divisa in due parti, un libro diviso in due grandi capitoli, separati dal trauma.

A volte, poi, è sufficiente osservare le esperienze di qualcun altro perché in noi si produca una risposta post-traumatica.

L’elemento centrale, e più importante da tenere in mente, è che il trauma mette in crisi il senso di stabilità e sicurezza di un individuo, rendendolo meno saldo sui suoi piedi, per così dire, e creandogli uno stato di mancanza di sicurezza percepita in pratica costante, apparentemente invincibile. Il senso di non avere più luoghi protetti o sicuri dove poter riposare la mente e trovare ristoro, diventa in poco tempo talmente impegnativo da sopportare, da creare nel soggetto uno stato di esaurimento psichico spesso confuso con depressione.

Il PTSD è stato studiato in particolare su soggetti provenienti da contesti di guerra: pensiamo per esempio al film American Sniper, dove il protagonista al ritorno da condizioni di guerriglia civile e costretto in quell’ambito a eseguire molteplici omicidi per ragioni militari, precipita in una sorta di incubo a occhi aperti che lo porta lentamente a svuotare di significato le sue relazioni attuali e in pratica a una sorta di suicidio sociale. Lo possiamo però trovare in molteplici altri contesti: l’impatto di un trauma dipende da fattori soggettivi, e lo stesso evento potrà avere ripercussioni molto diverse.

Il PTSD è stato definito anche una patologia della memorizzazione. Perché? A seguito di un trauma, il meccanismo di elaborazione e di immagazzinamento dei ricordi si altera, ed è come se nel flusso dei ricordi della vittima si impiantassero ricordi vividi, che tenderanno a rimanere inalterati dal tempo e a ripresentarsi alla coscienza della persona senza perdere il proprio potere allarmante e attivante sul piano fisico. Per questo infatti si dice che il trauma non viene ricordato, ma rivissuto. Il concetto centrale, che permette tra l’altro di fare una sorta di diagnosi semplificata di PTSD, è che il ricordo traumatico mantiene la sua vividezza per molto tempo a seguito del trauma e che l’accedere a questi ricordi procura una forte attivazione a livello fisico attraverso palpitazioni, tachicardia, senso di panico, oppure senso di distacco e alterazione dello stato della coscienza, e in questo caso parliamo di tipologia di PTSD con sintomi dissociativi.

Un aspetto che andrebbe approfondito, è che il PTSD ha delle ripercussioni su tre aree del funzionamento della persona, principalmente.

La prima area è quella, come dicevamo prima, della memoria. In altre parole, alcuni ricordi rimangono come incagliati nel flusso di ricordi e pensieri, divenendo disturbanti e attivanti, non diventando mai cose passate, ma permanendo con il loro carico ingombrante nel presente dell’individuo, in questo modo eclissandone, per così dire, anche l’idea di futuro.

La seconda area, è quella della coscienza, intesa come capacità di vigilanza e orientamento, non sempre garantiti dal PTSD soprattutto se in presenza di sintomi, come dicevamo dissociativi. I Sintomi dissociativi sono il risultato di un’alterazione a scopo difensivo della coscienza che in qualche modo si restringe per evitare di consentire l’accedere delle memorie traumatiche, si deforma perché l’attenzione diviene un’attenzione selettivamente evitante di tutto ciò che potrebbe anche lontanamente ricondurre all’esperienza traumatica, e spesso in qualche modo si intorbidisce a seguito di un processo definito di detachement, ovvero di dissociazione leggera sempre a scopo di difesa dai percetti mnestici a contenuto traumatico. Mentalmente, a seguito di un trauma, diventiamo evitanti perfetti di tutto ciò che potrebbe triggerare il ricordo traumatico: non sarà quindi un evitamento di fotografie, strade, luoghi, persone, per fare esempi banali, ma saranno anche ricordi e luoghi della memoria a diventare per noi oggetto di evitamento, rendendoci di fatto discontinui e spesso deficitari (in apparenza) a livello cognitivo.

Terzo ambito, e più importante, l’area del corpo. Il trauma si incarna e diviene corpo a causa delle ripercussioni neurofisiologiche dello stesso evento traumatico sul corpo. Peter Levine sostiene che per esserci trauma, dovranno esserci insieme paura e immobilità. Questo significa che per essere veramente traumatico, un evento dovrà, oltre che terrorizzarci, impedirci una fuga reale o simbolica, obbligandoci di fatto a tenere “tutto dentro” di noi. Questo però vorrà dire vivere le ripercussioni del trauma in modo corporeo per molto tempo dopo l’evento. Non saremo cioè in grado di dissipare il trauma, come fanno gli animali più velocemente di noi, attraverso il corpo: anzi, il corpo “accuserà il colpo” riattivandosi in senso di allarme ogni volta che ripenseremo al trauma, alterandosi con più o meno violenza, in modo soggettivo. Spesso noteremo inoltre che il ricordo del trauma produrrà un’alterazione neurofisiologica a “dente di sega”: ovvero: fino a una certa soglia riusciremo a gestire un certo attivarsi del corpo impegnato nella gestione degli effetti allarmanti del tricordo del trauma: dopo una certa soglia, sarà possibile poi osservare una sorta di crollo e il precipitare del nostro stato di coscienza entro una sorta di zona grigia di numbing, di distacco dissociativo utile a proteggerci, ma in grado di alterare pesantemente il nostro stile di vita.

Abbiamo scritto di trauma su questo blog in molti post, raggruppabili da questo pulsante.

Qui di seguito un PODCAST pubblicato dal Centro Santagostino di Milano a proposito di PTSD.

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo articolo è uscito per psicologiafenomenologica.it, e viene qui integrato con due puntate del podcast de Il Foglio Psichiatrico -focalizzate sempre sul lavoro della Herman.

Questo libro è stato pubblicato nel 1992 e rappresenta un punto di riferimento importante per la letteratura a proposito di trauma e dissociazione perché al suo interno viene proposta per la prima volta (o almeno per la prima volta in modo formalizzato da parte di una docente di Harvard) una nuova categoria diagnostica: il Disturbo da stress post traumatico complesso.

L’autrice sostiene che all’interno della macro-categoria del disturbo post traumatico complesso (che, ricordiamo, emerge da una serie lunga di traumatizzazioni subite da un individuo, soprattutto -ma non solo- quando questi siano avvenuti nel contesto di uno sviluppo traumatico, per esempio con genitori affetti da problemi mentali o di dipendenza, in ogni caso abusanti), possano essere rintracciate tre declinazioni, o forme del disturbo stesso.

L’autrice sostiene infatti che questo disturbo (IL PTSDc) possa presentarsi agli occhi dello psicoterapeuta o dello psichiatra mascherato da altre forme cliniche di varia natura. In particolare, l’autrice si riferisce a tre tipologie di problematica psichica:

1. Il disturbo da personalità multipla (che oggi chiamiamo Disturbo dissociativo dell’identità);
2. Il disturbo borderline;
3. Il disturbo da somatizzazione (che ha preso nel tempo nomi diversi, e che oggi potremmo chiamare disturbo psicosomatico).

L’autrice suggerisce che, in presenza di uno di questi tre disturbi, dovremmo andare a ricercare la presenza di un disturbo traumatico precedente, o sottostante. Quando cioè ci trovassimo ad avere a che fare con un individuo che presenti un disturbo dissociativo dell’identità marcato, o che manifesti pesanti somatizzazioni -di volta in volta magari diverse senza una causa organica evidente-, dovremmo pensare alla possibilità che questo stesso individuo provenga da una storia traumatica o da una sindrome post traumatica grave.

Lo stesso dicasi per il disturbo borderline. Sulla possibile origine traumatica del disturbo borderline si è molto scritto e dibattuto. In ottica psicotraumatologica, il disturbo borderline potrebbe emergere da una storia di sviluppo traumatico, essendo mancato il giusto spazio relazionale tale da consentire al bambino di apprendere un’adeguata regolazione dell’emotività. Lo approfondisce molto bene Antonello Correale in un video qui commentato. Correale, molto conosciuto anche in ambito fenomenologico per i suoi lavori, ha ben presente come uno degli aspetti centrali di alcune forme psicopatologiche (in particolare appunto il disturbo borderline o il PTSD complesso), sia la regolazione emotiva. Ciò che viene a mancare, cioè, sembra essere la capacità di mettere in atto quelle che alcuni chiamano strategie di mastery, ovvero strategie di “recupero” dello stato di regolazione emotiva, soprattutto poi le strategie di recupero “sane”, ovvero non mediate da uso di sostanze, ricorso ad atti compulsivi o autolesionismo.

Quello che qui è importante è raccogliere l’eredità teorica di Judith Herman a proposito del PTSD complesso, che l’autrice propone in modo formale, per la prima volta, in questo lavoro del 1992, come prima accennato.

Dobbiamo ricordare inoltre che una visione del genere appartenne anche a Giovanni Liotti. Egli vedeva in forme cliniche complesse la cui eziologia veniva spesso fatta risalire a un troppo generico terreno bio-psico-sociale, un sottostante disturbo post-traumatico. Il suo lavoro si spinse oltre, arrivando insieme a Benedetto Farina nel suo capolavoro “Sviluppi traumatici” a ipotizzare la presenza di specifiche “strategie di controllo” che avrebbero permesso al bambino di sopravvivere entro un attaccamento sicuro/disorganizzato (qui riassunte).

Come possiamo definire, in breve, il disturbo post traumatico complesso? 

Bessel Van Der Kolk, forse il più conosciuto autore in ambito di trauma e dissociazione al mondo, propone sette criteri per una diagnosi differenziale (fonte: Sviluppi Traumatici, Farina e Liotti):

1. Alterazioni della regolazione delle emozioni e degli impulsi: difficoltà a modulare le emozioni primarie, con la possibilità di creare un circolo vizioso che può condurre alla dissociazione, impulsività, autolesionismo, abuso di alcol e sostanze stupefacenti.
2. Sintomi dissociativi e difficoltà di attenzione: problemi di memoria, dell’attenzione, nella capacità a mentalizzare, depersonalizzazione e derealizzazione.
3. Somatizzazione: sintomi pseudoneurologici, disturbi gastrointestinali e sindromi dolorose croniche.
4. Alterazioni nella percezione e rappresentazione di sé: impotenza, sensi di colpa e di vergogna, scarso senso di autoefficacia, di inutilità e disperazione.
5. Alterazioni nella percezione delle figure maltrattanti: i soggetti, di fronte a figure maltrattanti, pur di non perdere la vicinanza e la protezione con essi, alterano la percezione di queste figure idealizzandole e proteggendole.
6. Disturbi relazionali: paura dell’intimità, delle relazioni affettive, della fiducia degli altri e della loro vicinanza, uso della violenza, dipendenza o evitamento dell’affettività emotiva.
7. Alterazione nei significati personali: credenze patogene e immagine negativa di sé.

Come si nota, abbiamo qui non solamente a che fare con il tema della “sicurezza”: ci troviamo a ragionare sulla possibilità che l’individuo fuoriesca da questa tipologia di traumatizzazioni deformato in senso identitario.

Come giustamente osserva la Herman nel prima citato “Guarire dal trauma”, da una trauma singolo l’individuo ne uscirà timorato/spaventato, minato nel suo senso di sicurezza, da un trauma cumulativo ne potrà uscire invece deformato sul piano della personalità.  In particolare, un contesto traumatico diverrà un vero e proprio “campo scuola” per chi vi dovesse sopravvivere, bambino o adulto che sia. L’autrice osserva molto acutamente come spesso queste situazioni conducano l’individuo a sviluppare dei “superpoteri” relazionali, in grado di anticipare le possibili traumatizzazioni provenienti dall’ambiente circostante, tanto acuti e “ipertrofici” quanto patologici e “segnanti” sul piano personale.

La Herman a questo proposito parla di due fasi possibili, due livelli di compromissione: una prima fase, reversibile, caratterizzata da collusione e acquiescenza da parte della vittima verso il suo oppressore (con il fine di sopravvivere), seguita però da una possibile fase “seconda”, irreversibile, caratterizzata da uno spegnimento della forza vitale dell’individuo, una sorta di annientamento del Sè, con possibili esiti suicidari. Questo lo osserva, l’autrice, riferendosi al tema della “prigionia” e a quegli individui sopravvissuti a traumatizzazioni molto lunghe (come i reduci dei campi di sterminio).

Qui di seguito due puntate del nostro podcast in cui viene recensito in modo più puntuale il lavoro della Herman.

https://www.spreaker.com/user/psychiatryonlinepodcast/project-luglio-podcast

https://www.spreaker.com/user/psychiatryonlinepodcast/podcast-settembre-2020

---

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA