di Paolo Calini, Raffaele Avico

Riguardo al trattamento farmacologico del Disturbo da stress post traumatico (PTSD), la letteratura internazionale è piuttosto ricca di lavori che purtroppo non arrivano, però, a conclusioni univoche. Mancano ancora delle linee guida supportate da evidenze chiare e soprattutto condivise dalla comunità scientifica.

Basti citare le linee guida, pubblicate nel 2014, dell’Anxiety Disorders Association of Canada che, curiosamente, reinseriscono il PTSD fra i disturbi d’ansia pur utilizzando il DSM 5 (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) come strumento diagnostico – il DSM 5 ha riconosciuto dignità ed autonomia diagnostica al PTSD, scorporandolo dai disturbi d’ansia che tutte le precedenti edizioni del DSM, compreso il IV TR, gli avevano assegnato.

Questa indecisione nosografica è molto indicativa della scarsa chiarezza presente nella comunità scientifica internazionale al riguardo. In ogni caso, in queste linee guida fluoxetina, paroxetina e sertralina (SSRI) e venlafaxina (SNRI) vengono indicati come farmaci di prima scelta (ottenendo il livello 1 di evidenza nello studio metanalitico condotto dall’associazione Canadese); mentre trazodone viene considerato come farmaco di ultima scelta (livello 4).
In un altro studio metanalitico del 2011, gli autori evidenziano come trazodone sia particolarmente indicato nel trattamento farmacologico del PTSD, in significativo contrasto con le linee guida canadesi.

Qualunque approccio farmacologico al PTSD è, pertanto e ancora, argomento complesso e non definitivo.

In questo articolo del 2016 viene condotta una review di altri articoli che hanno discusso e approfondito la psicofarmacologia del PTSD. Come prima cosa, viene fatto notare come l’impatto del farmaco, a riguardo del PTSD, sia limitato. Viene osservato come un impatto significativo usando i farmaci di prima linea in questi casi (paroxetina e sertralina) avvenga in non più del 60% della popolazione studiata, e che una vera remissione dei sintomi si osservi in circa il 30% del totale dei soggetti. Quindi, vengono presi in esame differenti aspetti neurobiologici attraverso la lente psicofarmacologica.

SEROTONINA

Considerando la neurobiologia dei farmaci di prima linea usati per il Disturbo da stress post traumatico (paroxetina e sertralina), gli autori riportano molteplici studi che negli anni sono giunti a risultati controversi, arrivando a mettere in discussione lo stesso utilizzo dei suddetti farmaci nel trattamento del PTSD. I farmaci che promuovono il rilascio di maggiori quantità di serotonina in alcune aree del cervello del paziente, sembrano presentare alcune limitazioni di utilizzo, dai bassi livelli di impatto, agli effetti collaterali, all’eccessivo tempo intercorso tra l’assunzione e l’effetto desiderato. Viene infine riproposta la questione di un futuro possibile uso del MDMA (qui approfondito), promettente ma ancora poco studiato in modo accurato e che, a oggi, costituisce un trattamento sperimentale e non certo d’uso nella prassi clinica quotidiana.

SISTEMA NORADRENERGICO

In questa sezione dell’articolo viene effettuata un’analisi approfondita della neurobiologia connessa al sistema noradrenergico, coinvolto nella regolazione dello stato di arousal (la risposta neurofisiologica del sistema nervoso a stimoli ambientali -e non solo- più o meno attivanti in termini di sicurezza percepita); la liberazione di neurotrasmettitori da parte del sistema noradrenergico (collocato in un’area profonda del cervello e al di fuori della coscienza e del controllo volontario dell’individuo), è da considerarsi centrale nello sviluppo del PTSD se consideriamo come un’anomala risposta protratta di attacco e fuga (un cervello per così dire costantemente allarmato) interferisca sulla nostra modalità di percepire la realtà e sulla qualità del sonno, solo per citare alcuni aspetti problematici della risposta a un trauma.

In senso psicofarmacologico, vengono citati due principi attivi:

1. prazosina (non commercializzato in Italia, usato come integrazione ad altre terapie usate per il trattamento dei disturbi del sonno connessi al PTSD; qui un approfondimento)
2. desipramina (equivalente alla paroxetina in termini di effetti, particolarmente studiato in presenza di dipendenza da alcol in comorbilità al PTSD)

SISTEMA DEL GLUTAMMATO

Molteplici evidenze portano a ipotizzare che il PTSD si associ a una difettosa capacità inibitoria da parte della corteccia prefrontale su zone profonde del cervello come amigdala e ippocampo. In senso farmacologico, gli autori considerano:

• ketamina in dosi sub-anestetiche: la ketamina assunta in dosi non pericolose e sotto controllo medico si è introdotta in ambito psicofarmacologico in primo luogo nel trattamento “rapido” di disturbi depressivi resistenti. La ketamina ha tuttavia mostrato risultati importanti anche in altri disturbi; a riguardo del PTSD, questo studio è l’unico studio RCT che ha messo a confronto l’uso di ketamina e di benzodiazepine su soggetti colpiti da PTSD, mostrando un netto superamento degli effetti positivi ottenuti dall’uso di ketamina.

SISTEMA GABAERGICO

Il GABA, in quanto neurotrasmettitore inibitorio, è ampiamente studiato nei quadri di PTSD. Gli autori rilevano come le comuni benzodiazepine vengano usate meno, negli ultimi tempi, a causa di una serie di effetti collaterali importanti da evitare (primo su tutti, il fatto che inducono dipendenza e assuefazione). Citano a supporto di questo punto numerosi studi che, anzi, sconsigliano l’utilizzo di benzodiazepine nel trattamento di PTSD, per via degli effetti collaterali già sopra citati e di potenziali effetti iatrogeni sul trattamento del PTSD (si veda qui per un approfondimento).

A questo livello agiscono gli antiepilettici tradizionali (topiramato, valproato, lamotrigina, gabapentin sono stati studiati in modo particolare nel trattamento del PTSD). La loro azione verosimile è quella di bilanciare il sistema GABAergico (ad azione inibitoria sul sistema nervoso centrale) con l’azione glutammatergica (ad effetto eccitatorio), facilitando pertanto la funzione inibitoria della corteccia prefrontale sulle strutture cerebrali profonde, le quali, come già citato, possono permanere molto attivate a seguito dell’esposizione ad un evento potenzialmente traumatico. L’effetto esercitato dagli antiepilettici risiederebbe pertanto nella modulazione dei network associativi cerebrali. Sulla base di ciò, gli antiepilettici costituirebbero una valida alternativa all’utilizzo di benzodiazepine per il controllo dei sintomi di iperarousal del PTSD.

GLI ANTIPSICOTICI

Gli antipsicotici sono una categoria di farmaci ampiamente usati nelle pratica clinica quotidiana. Anche per questa categoria di farmaci, le evidenze a favore del loro utilizzo nel trattamento del PTSD sono discordanti e non definitive. Nella già citata review condotta dal gruppo canadese nel tentativo di formulare delle linee guida per il trattamento farmacologico del PTSD, risperidone ha ottenuto un livello 1 di evidenza. Sicuramente, il potente effetto di blocco del sistema dopaminergico esercitato dagli antipsicotici (sedazione), può avere indicazioni nel trattamento dei sintomi determinati dall’iperarousal. Gli antipsicotici più studiati sono comunque quelli di seconda generazione, con particolare attenzione, oltre che per risperidone, per olanzapina, quetiapina ed aripiprazolo.

Indubbiamente, l’effetto negativo di questi farmaci che risulta particolarmente significativo nel trattamento del PTSD, è l’azione negativa sul sistema del rewarding che utilizza proprio la dopamina come neurotrasmettitore; questo potrebbe aumentare il rischio di complicanze legate al ricorso a sostanze psicoattive, già significativamente alto in pazienti affetti da disturbi post-traumatici. Un’altra significativa suggestione per la potenziale efficacia degli antipsicotici deriva dalla loro azione sulla salienza (ovvero la possibilità di discriminare intenzionalmente il dettaglio dallo sfondo, funzione anch’essa determinata dalla trasmissione dopaminergica che risulta gravemente alterata nei disturbi psicotici). Per un approfondimento su questo tema in realtà ancora poco studiato nell’ambito traumatologico, a differenza di quanto accade per le psicosi endogene, si rimanda ai lavori di Kapur, come ad esempio questo.

CANNABINOIDI

A riguardo dell’utilizzo di cannabis nel trattamento di PTSD, esistono alcune evidenze di scarsa forza in termini statistici, che quindi necessitano di ulteriori approfondimenti, maggiormente strutturati. Inoltre, alcuni aspetti problematici vengono riportati dagli autori:

1. l’emergere di aspetti persecutori/paranoici nei soggetti consumatori
2. la presenza di evidenze che correlano livelli alti di utilizzo di cannabis e sintomi di PTSD, senza una comprensione reale di cosa venga prima in termini causali (se i sintomi di PTSD o l’uso di cannabis)
3. un uso prolungato di cannabis può alterare il funzionamento di alcuni recettori specifici, causando un conseguente effetto rebound di natura ansioso/depressiva

Occorre citare, per completezza, altre molecole in fase di studio che però non hanno ancora un’applicazione nella pratica clinica quotidiana; sicuramente i farmaci più studiati sono: ossitocina, melatonina ad alto dosaggio, corticosteroidi e betabloccanti; questi farmaci sono in fase di studio per differenti momenti dello sviluppo del PTSD, ovvero come trattamento preventivo (da somministrare immediatamente dopo l’esposizione all’evento – corticosteroidi-, oppure come trattamento vero e proprio del disturbo conclamato o, ancora, come agenti facilitanti l’elaborazione psicoterapica dei ricordi traumatici – betabloccanti, che riducono in modo consistente i sintomi fisici dell’iperarousal, permettendo al paziente di meglio tollerare l’esposizione ai ricordi).

OSSITOCINA

L’ossitocina viene studiata come farmaco “integrativo”, in grado di modulare la risposta allo stress e alla paura; in particolare, un po’ come si evince dalla ricerca sull’utilizzo dell’MDMA, anche qui si ragiona sulla possibilità di predisporre il soggetto a un miglior impatto della terapia espositiva, attraverso l’uso dell’ossitocina. Se infatti il lavoro sul PTSD consta di un inevitabile approccio ai ricordi traumatici (per via dell’approccio trifasico), un utilizzo coadiuvante di principi attivi di questo tipo potrebbe diminuire la risposta autonomica del soggetto di fronte al ricordo traumatico, favorendone una sua elaborazione/cognitivizzazione (per un approfondimento).

CONCLUSIONI

Sappiamo che parte della sintomatologia del PTSD è affrontabile valutando le modalità di funzionamento della memoria. Come qui approfondito, ogni modalità che nella terapia del PTSD aiuti il paziente ad avvicinarsi e a lavorare sui ricordi, elaborandoli almeno in parte, andrà nella direzione di un miglioramento clinico.

Tentando quindi una conclusione critica, il trattamento farmacologico del Disturbo da stress post traumatico presenta ancora notevoli criticità che sono ben lontane dall’essere chiarite. In mancanza di evidenze e di comprensione sull’utilizzo dei farmaci e sul loro effetto neurobiologico in situazioni cliniche che possono anche essere estremamente dirompenti (basti pensare ad alcuni dei sintomi da iperarousal manifestati da numerosi soggetti, in particolare i comportamenti aggressivi e le manifestazioni conseguenti al discontrollo della rabbia), la scelta di un farmaco deve essere innanzitutto cauta ed in ogni caso guidata da un’attenta riflessione entro un più globale inquadramento relativo al funzionamento del soggetto. Sicuramente le benzodiazepine devono essere evitate in terapia cronica; il loro utilizzo estemporaneo, soprattutto in ambito ospedaliero protetto, deve essere attentamente valutato. A livello farmacologico, possiamo cercare di migliorare singoli sintomi, ma non esiste ad oggi un farmaco unico che permetta una presa in carico “totale” del PTSD.
É d’altronde molto importante che il medico prescrittore, mentre cerca la migliore terapia sintomatica possibile insieme al paziente, tenga nella sua mente il quadro psicotraumatologico generale, di cui i singoli cluster sintomatici sono “punte dell’iceberg”.

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Scopo del nostro studio è quello di indagare se (e in che modo) le allucinazioni di ambito dissociativo differiscano dalle allucinazioni di marca psicotica. A tale scopo, abbiamo analizzato i caratteri psicopatologici delle allucinazioni nell’ambito dei flashback post-traumatici e nella schizofrenia. Per farlo, ci siamo serviti di un approccio idealtipico: ovvero, di descrizioni del fenomeno capaci di coglierlo nella sua forma più tipica (idealtipica) al di là di somiglianze e sovrapposizioni eventualmente esistenti tra un fenomeno e l’altro.

É emerso che le allucinazioni dei flashback post-traumatici insorgono in stato di coscienza chiaramente alterato, vissute spesso come esperienze molto vivide e multisensoriali, altamente personalizzate, solitamente echi realistici di esperienze traumatiche originali, associate a reazioni emotive coerenti con il loro contenuto. Inoltre, il soggetto che le sperimenta è spesso in grado di riconoscerne la natura patologica, di fenomeno “intrusivo” proveniente dalla sua mente.

Le allucinazioni schizofreniche, invece, appaiono di solito in stato di coscienza più lucido, sono a volte bizzarre, poco strutturate, meno vivide, definibili o localizzabili che nel trauma. Possono suscitare reazioni emotive inaspettate o incongrue. Nonostante questa maggiore “ambiguità” sul piano sensoriale, il soggetto tende a non criticare o dubitare delle sue esperienze percettive ma, in modo peculiare, ad accoglierle “passivamente” come fatti reali. Manca, cioè, una vera consapevolezza della loro natura patologica.

In conclusione, il nostro studio suggerisce che le più tipiche allucinazioni PTSD e schizofreniche, quando analizzate sul piano fenomenico, possano risultare nettamente distinguibili.

Parole chiave: Allucinazioni, AVHs, Schizofrenia, Psicosi, PTSD, Trauma, Flashback, Dissociazione, Fenomenologia, Psicopatologia, Idealtipo

Introduzione

Si tratta del terzo studio di un progetto – avviato dal Circolo Romano di Psicopatologia – volto a indagare le possibili specificità di allucinazioni presenti in diverse sindromi psichiatriche.

Le ricerche empiriche hanno frequentemente indagato i fenomeni allucinatori. Le allucinazioni acustiche verbali (le cosiddette “voci”) sono state ad esempio esaminate in diversi caratteri intrinseci – il numero di voci, l’origine (interna o esterna) accento, volume, durata, il contenuto e significato (imperative, dialoganti, denigratorie, teleologiche, ecc.) – come in molti caratteri estrinseci – strategie di coping, livello di insight, distress emotivo indotto dalle voci ecc.

Nell’ambito di queste ricerche non sono emerse differenze significative tra le allucinazioni appartenenti al registro dei disturbi psicotici, affettivi o traumatici (Junginger el al., 1985; Copolov et al., 2004; Nayani et al., 1996; Daalman et al., 2011). Si sono peraltro riscontrate differenze modeste tra le allucinazioni dei pazienti psichiatrici e fenomeni “allucinatori” che possono verificarsi in soggetti non clinici (cioè, che non hanno mai ricevuto una diagnosi psichiatrica) (Daalman et al., 2011).

Partendo da questi rilievi, si sono generate due “visioni” opposte: la prima considera le allucinazioni dei fenomeni tipicamente post-traumatici. Esse – anche nel caso dei disturbi psicotici – avrebbero comunque origine da episodi di “traumatizzazione” verificatisi nel corso della vita del soggetto (Longden et al., 2012, Moskowitz et al., 2011). In senso fisiopatologico, l’allucinazione si collocherebbe, dunque, nell’ambito di una dissociazione del piano di coscienza su base traumatica (Longden, Madill e Waterman 2012, Moskowitz et al. 2017).

La visione opposta vede invece nelle allucinazioni dei classici fenomeni psicotici, e considera quelle dei campioni non clinici dei fenomeni “mal-diagnosticati” (che cioè non sarebbero reali allucinazioni, ma qualcos’altro) oppure allucinazioni reali in soggetti ad “alto rischio di psicosi” ma non ancora riconosciuti (Laroi et al 2012 ). In questa visione, il meccanismo fisiopatologico si individua in un’alterazione del Sé di base (minimal self) correlandosi quindi ai disturbi del senso di “mineness” e “agency” (Zahavi, 2014; Parnas e Sass, 2001; Parnas et al., 2005).

Come affermato nei lavori precedenti (Maggiora e Aragona, 2020) queste due opposte posizioni condividono però, di fondo, una visione comune: il considerare, cioè, le allucinazioni sempre lo stesso oggetto, prescindendo da possibili differenze individuabili in condizioni di normalità o patologia, o in base al disturbo in cui si trovano.

Più in generale, abbiamo suggerito che la “sovrapposizione” fenomenica delle allucinazioni in diverse sindromi psichiatriche (e tra queste e i campioni non clinici) possa derivare dal tipo di strumenti usati per rilevarle: le comuni rating scales, infatti, tendono a indagare caratteri fenomenici piuttosto grossolani (es. quelli sopra elencati) favorendo la possibilità che fenomeni dispercettivi in sè distinti vengano “catturati” e trattati alla stregua di allucinazioni vere.

L’idea di fondo del nostro lavoro è che, invece, i fenomeni psicopatologici vadano indagati nei loro caratteri qualitativi: aspetti più “sottili” – di certo meno semplici da misurare – e tuttavia più specifici e, come tali, più vicini a cogliere la vera natura del fenomeno. In tal modo diventa possibile operare opportune distinzioni tra fenomeni che, tra loro, appaiono simili.

Partendo da ciò, il nostro progetto si è mosso nel tentativo di esplorare possibili specificità delle allucinazioni:

• appartenenti all’ambito dei disturbi dello spettro traumatico, e in particolare dei pazienti affetti da PTSD (Maggiora e Aragona, 2020)
• dall’altro lato, si sono esaminate le allucinazioni “per antonomasia”, quelle cioè proprie dei pazienti psicotici e, segnatamente, affetti da schizofrenia (Naim e Aragona, 2021).

Sulla base dei riscontri dei nostri lavori (a cui, per approfondimenti, si rimanda) pensiamo di poter sostenere che allucinazioni dissociative e allucinazioni psicotiche rappresentino fenomeni in sé diversi.

Questo, ovviamente, non significa escludere che pazienti affetti da PTSD possano sperimentare allucinazioni a carattere psicotico – abbiamo anzi descritto questa possibilità, come “schizophrenic-like hallucinations” (Maggiora e Aragona, 2020) – o ritenere che ai soggetti schizofrenici siano precluse esperienze del genere dissociativo (evenienza certamente plausibile). Queste possibilità esistono, e potrebbero – peraltro – supportare l’idea di un continuum psicopatologico nell’ambito delle esperienze dispercettive.

Noi, però, vogliamo far luce su ciò che differenzia i fenomeni, analizzare tratti e caratteri distintivi di fenomeni che rimangono qualitativamente diversi anche se, in alcuni casi, possono coesistere nella stessa persona, o “sfumare” uno in direzione dell’altro.

A supporto della nostra tesi, esporremo ora un confronto tra i caratteri psicopatologici evidenziabili nelle allucinazioni dei flashback post-traumatici ed in quelle schizofreniche.

Ci baseremo, per farlo, suI metodo della psicopatologia descrittiva di matrice jaspersiana, distinguendo tra gli aspetti di forma e contenuto dei fenomeni (Jaspers, 1913/2012) e dando priorità al piano dell’esperienza vissuta (Erlebnis) quella cioè riportata direttamente dalla persona, da una prospettiva in prima persona. Ci soffermeremo, in particolare, sul modo in cui la persona prende posizione di fronte alle sue esperienze allucinatorie.

Per enfatizzare i tratti più distintivi dei fenomeni in esame – evitando l’effetto confondente dei casi “sfocati” – useremo il metodo idealtipico (Weber, 1904/1949). L’idealtipo è una descrizione “ideale” (una sorta di prototipo) che raccoglie – tra le molteplici caratteristiche di un fenomeno – quelle che lo caratterizzano in modo più puro e coerente. I casi real world (quelli che concretamente incontriamo nella realtà quotidiana) sono spesso forme meno chiare ed esemplari rispetto al fenomeno puro idealtipico, ma indagarlo nella sua forma “pura” ci consente certamente di avvicinarci alla sua reale essenza psicopatologica. Considereremo, quindi, l’idealtipo delle allucinazioni post-traumatiche (dissociative) come appaiono nei casi gravi di PTSD. Dall’altro analizzeremo le più tipiche allucinazioni schizofreniche.

Come assunto di base, riteniamo inoltre che i fenomeni psicopatologici non siano semplici “oggetti” da descrivere singolarmente, ma parti di una più ampia costellazione clinica, e che vadano pertanto indagati in relazione ad una dinamica figura-sfondo che tenga conto dell’intero quadro fenomenico. Questa idea – di stampo ermeneutico – assume (come vedremo) molto rilievo nel disturbo allucinatorio, che può arrivare a coinvolgere in toto lo stato di coscienza e, ancora di più, interessare il globale modo di “essere-nel-mondo” del soggetto (vedi oltre).

N.B. Per un approfondimento della parte metodologica si rimanda alla pubblicazione dell’articolo su “Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences” (Volume 14, Issue 2, December 2021)

CARATTERI FORMALI DELLE ALLUCINAZIONI

Carattere di corporeità

Sia nei flashback PTSD che nella schizofrenia, le allucinazioni condividono una qualità di base: l’essere un’esperienza di tipo senso-percettivo. In modo immediato e pre-riflessivo, la persona vive l’esperienza allucinatoria nella forma di un oggetto dotato di corporeità, posto di fronte a sé nella sua concretezza e fisicità (Jaspers, 1913/2012, pp. 75) e come dato appartenente alla realtà esterna. Nei flashback PTSD, l’oggetto viene solitamente sperimentato con una vividezza sensoriale che le avvicina alle normali percezioni. Le allucinazioni schizofreniche, più spesso, sono molto meno chiare ed evidenti sul piano sensoriale (vedi oltre). Ma anche in questi casi, non viene mai meno il carattere primario di esperienza vissuta nei sensi (Jaspers, 1913/2012, pp.85; Scharfetter, 1976/1992, pp. 211 e 219). Tutte le allucinazioni mantengono perciò, seppur in vario grado, una qualità corporea di fondo.

Coinvolgimento sensoriale

Mono o multisensorialità

La percezione normale ha carattere multisensoriale: coinvolge cioè contemporaneamente i diversi sensi (vista, udito, olfatto, ecc.). Anche nei flashback post-traumatici le allucinazioni sono di norma multisensoriali, spesso in forma di scene che “ripetono” vicende traumatiche (persona che sente e vede il torturatore, percepisce l’odore della prigione, ecc).

Nella schizofrenia c’è più variabilità: possono verificarsi allucinazioni multisensoriali, ma più spesso esse coinvolgono un solo canale – e più tipicamente quello uditivo, es. le voci: il paziente sente qualcuno parlare, ma non lo vede. In alternativa (canale visivo) può vedere qualcuno o qualcosa, ma non sente la sua voce /suono, ecc.

Integrazione sensoriale

Nel normale atto percettivo, i dati che raccogliamo con i vari sensi si organizzano e strutturano in un unico oggetto di percezione. Nei flashback post-traumatici le scene allucinatorie sono solitamente integrate (l’aggressore viene visto, ascoltato, percepito come un tutto unico).

Nelle allucinazioni schizofreniche, al contrario, tale integrazione sensoriale può anche venir meno.

Vividezza percettiva

Le percezioni normali sono solitamente caratterizzate da un’elevata evidenza sensoriale (sono chiare, ben definite e dettagliate). Jaspers differenziava, in tal senso, la “freschezza” sensoriale delle percezioni, dall’esperienza sensorialmente più pallida e sbiadita delle rappresentazioni (prodotti della nostra attività immaginativa).

Nei flashback post-traumatici le scene allucinatorie sono di solito vivide e dettagliate, in modo simile alle normali percezioni.

Molte allucinazioni schizofreniche appaiono prive di questa «freschezza» percettiva: spesso anzi sono lacunose, «evanescenti» (voci maldefinite, come sussurri, sibili o fischi, poco comprensibili; visioni spesso sbiadite, ecc.) In alcuni casi, può aversi al contrario una maggiore salienza (per la quale l’oggetto o sue parti assumono particolare rilievo e si «impongono» a livello percettivo).

In ogni caso, nella schizofrenia, l’evidenza sensoriale dell’oggetto allucinatorio risulta di frequente alterata.

Costanza percettiva

Le percezioni di norma si presentano in modo stabile e costante nella coscienza – a differenza delle rappresentazioni, che risultano più mutevoli e difficili da “fissare” nella mente.

Nell’esperienza dei flashback PTSD – in modo simile agli stati del sogno – la scena si evolve e cambia rapidamente, fino al momento in cui il paziente “si sveglia”. E’ frequente, tuttavia, che una stessa scena traumatica possa ripresentarsi più volte (come qualcosa del passato che torna alla coscienza in modo ciclico).

Le allucinazioni schizofreniche offrono su questo piano una grande variabilità: possono essere più stabili (si “fissano” nel campo di coscienza, si ripresentano con le stesse modalità) o, più spesso, essere mutevoli e intermittenti (visioni flebili e sfuggenti, voci che cambiano di contenuto, volume, tono ecc.)

Localizzazione spaziale

Gli psicopatologi classici da sempre sottolineano che le rappresentazioni sono immagini interne, mentre le senso-percezioni si realizzano nello spazio esterno: il soggetto, cioè, registra qualcosa che si trova nell’ambiente al di fuori di sè (una voce, un’immagine, un odore, ecc.). I sensi coinvolti hanno una diversa capacità nel precisare l’esatta localizzazione dello stimolo percepito (es. la posizione spaziale di un oggetto osservato è più facile da individuare, rispetto alla voce di una persona al buio o a un odore che si diffonde nell’aria). E’ comunque sempre possibile riconoscere l’origine esterna della fonte percettiva.

N.B. La propriocezione riguarda invece sensazioni del proprio corpo (movimenti, posizioni del corpo o di sue parti, es. “sento il mio braccio muoversi”) ed è quindi principalmente una percezione interna. La propriocezione si presenta come un’eccezione, e verrà discussa a parte.

Nei flashback PTSD, la scena allucinatoria viene percepita nell’ambiente esterno. Le voci, i suoni, le immagini, gli odori appartengono a una data fonte sensoriale (spesso corrispondente alla figura dell’aggressore) localizzabile nell’ambiente. Il soggetto vive tipicamente la scena nel “qui e ora”, di fronte a sè, come spettatore coinvolto. Coerentemente con il flashback, c’è un distacco dall’ambiente circostante e il soggetto può sperimentare di trovarsi in un luogo diverso da quello reale o trasposto in un altro tempo, connessi con l’originaria esperienza traumatica (es. la prigione, il campo di battaglia, la casa dell’aggressore, ecc.). L’esternalizzazione della scena allucinatoria, in ogni caso, viene mantenuta.

L’equazione percezione=spazio esterno diventa più problematica nella schizofrenia. Non di rado le allucinazioni vengono avvertite nello spazio interno (voci nella testa, nel petto, nell’addome ecc.). Qui il soggetto assegna alla sua esperienza (la voce) il carattere di concreta percezione – diversa, dunque, da un prodotto di immaginazione – e tuttavia ne stabilisce la sede dentro il suo corpo, piuttosto che nella realtà circostante.

Inoltre, anche quando l’allucinazione mantiene una collocazione esterna, possono riscontrarsi diverse anomalie: percezioni mal localizzabili (il paziente non è in grado di riconoscere il luogo da cui proviene il suono, o la voce della persona che sta parlando); fuori dal normale campo sensoriale, come le allucinaz. extracampine (“vedere” una persona alle proprie spalle, udire suoni o voci distanti migliaia di chilometri, da altri mondi, ecc.); bizzarre (voci o telecamere situate dentro le pareti, negli indumenti, voci emesse da dispositivi tecnici; addirittura, comunicazioni dirette mente-a-mente).

In ultima analisi – nell’ambito del disturbo schizofrenico – sul tema della spazialità emergono forti criticità riguardo alla presunta sovrapposizione tra percezione normale ed allucinatoria.

Localizzazione propriocettiva

Nei flashback PTSD, la persona di solito vive la scena traumatica da spettatore coinvolto, spesso interagendo con essa. La tensione muscolare è frequente, la persona può sentire il dolore, ecc. Talvolta c’è una reazione di congelamento, la persona si sente come paralizzata. Sono tutte, comunque, reazioni fisiche coerenti e connesse con la scena terrifica (allucinatoria) che il soggetto si trova ad affrontare.

Nella schizofrenia la percezione corporea è spesso tipicamente disturbata: il corpo è avvertito come diverso (organi che si spostano, si modificano nella forma o dimensioni, corpo che si muove, ecc.). Soprattutto – come se qualcosa di “sottile”, ma fondamentale si stesse modificando nella percezione globale di sé – viene a perdersi la naturalezza dell’esperienza corporea. Ad es. il soggetto può sperimentare una sensazione di meccanizzazione dei suoi movimenti. Qui esperienza vissuta e credenza delirante (es. che parti del proprio corpo siano intenzionalmente spostate da entità esterne) sono così strettamente intrecciate da rendere perfino discutibile l’utilizzo stesso del termine allucinazione (Naim e Aragona, 2021).

Personificazione

Normalmente sappiamo identificare l’oggetto della nostra percezione: riconosciamo la sua identità (quella persona lì, quell’animale lì) i suoi tratti caratterizzanti (sesso, età, tratti somatici ecc.). Nelle allucinazioni dei flashback c’è un alto grado di personificazione: le persone della scena sono chiaramente riconosciute (l’aggressore, il torturatore, ecc). Le immagini viste, le voci ascoltate sono di persone distinte (come detto, spesso gli abusatori) con caratteristiche distinte. A volte la persona non rivive una scena esatta del passato, ma una sua rappresentazione in chiave simbolica (es. al posto dell’aggressore possono esservi “delle mucche mi stavano attaccando, ero con le spalle al muro …” [cosa rappresentano le mucche?] “probabilmente i nemici”). Anche in quel caso, la rappresentazione è comunque altamente personalizzata.

Nella schizofrenia le allucinazioni sono a volte ben identificabili (“è quella persona lì che sta parlando”). Più spesso però perdono riconoscibilità: le voci si fanno impersonali, scarsamente distinguibili («sento una voce ma non so chi è che parla»; non so se è uomo o donna» ecc.). Si può arrivare al punto in cui la personificazione viene completamente persa (es. non saper dire se la voce è di origine umana).

CONTENUTO DELLE ALLUCINAZIONI

Nel flashback PTSD i temi sono tipicamente di abuso e violenza. Come il termine “rivivere” suggerisce, i contenuti allucinatori si correlano a frammenti di memoria sensoriale che intrudono nella coscienza. Il paziente rivive immagini, odori e percepisce sensazioni fisiche ed emozioni simili o uguali a quelle che ha provato durante l’evento traumatico (come detto, a volte in forma esplicita altre in forma simbolica).

Al contrario, c’è una grande variabilità di contenuti nella schizofrenia. Alcuni sono certamente più frequenti: le voci hanno spesso carattere persecutorio o comunque negativo (comandano, criticano, denigrano il paziente ecc.). Tuttavia, alla stregua dei deliri schizofrenici – dove al versante persecutorio può affiancarsi una controparte di grandiosità (es. temi mistici, cosmologici, idee genealogiche) anche il contenuto delle allucinazioni può essere altamente variabile.

RELAZIONE TRA FORMA E CONTENUTO

Più che il contenuto specifico, vanno sottolineati alcuni aspetti peculiari delle allucinazioni schizofreniche:

a) l’incoerenza: spesso si rileva incongruenza tra diversi livelli, ad es. la risposta emotiva e/o il comportamento possono apparire strani e inattesi, rispetto al contenuto delle allucinazioni (una voce annuncia al pz che sta per essere avvelenato, e tuttavia lui mangia il cibo che gli è stato preparato). Talvolta contenuti tra loro contrastanti possono contemporaneamente coesistere (voci incoraggianti e minacciose allo stesso tempo).

b) il carattere autocentrico: le allucinazioni schizofreniche sono tipicamente incentrate sul paziente. Le voci possono rivolgersi direttamente a lui, o dialogare in terza persona senza coinvolgerlo apertamente. In ogni caso quelle voci si riferiscono a lui, stanno lì perché possa comprendere il messaggio a lui rivolto. A volte, il messaggio è permeato di una forte atmosfera esistenziale: significati importanti, profondi e nascosti che riguardano il paziente, che rivelano qualcosa su di lui e il mondo (Wyrsch, 1949/2014).

Questi aspetti, piuttosto caratteristici nella schizofrenia, sono sostanzialmente assenti nei flashback PTSD, dove c’è congruenza tra il contenuto allucinatorio e la reazione emotiva (di solito terrore, sofferenza, ecc.) e il paziente si trova nel “punto focale” della scena in coerenza con quanto da lui vissuto.

ALTRI FENOMENI PSICOPATOLOGICI

Come detto in apertura, le allucinazioni non vanno considerate “oggetti” isolati, ma fenomeni all’interno di una costellazione clinica più complessa (dinamica figura-sfondo). Analizzeremo qui, in particolare, il loro rapporto con lo stato di coscienza e, in seguito, le caratteristiche di temporalità del fenomeno allucinatorio.

Stato di coscienza

Nel caso del PTSD, le allucinazioni rientrano in una più ampia condizione (o sindrome) da iperarousal. Il paziente si trova usualmente in uno stato di allerta, tensione psico-motoria, insonnia, irritabilità, iperreattività agli stimoli (da quelli che gli ricordano il trauma ad altri meno specifici, come semplici rumori ecc.). Ciò avviene anche in assenza di evidenti stati dissociativo-allucinatori.

Se i pazienti hanno dei flashback, si assiste in aggiunta a un’alterazione dello stato di coscienza, nell’ambito della quale vivono le scene allucinatorie. In questi casi la loro coscienza è di tipo crepuscolare o oniroide: la lucidità e l’orientamento sono in parte o in tutto compromessi, e si ha perdita di contatto con la realtà circostante: il soggetto appare distaccato dall’ambiente e ha una ridotta capacità di reagire ad esso (stimoli delle persone che lo circondano, comprensione di quanto gli viene detto ecc.). Superata la crisi, spesso (ma non sempre) non conserva memoria di quanto è avvenuto durante l’episodio.

Per quanto invece riguarda la schizofrenia, da Kraepelin in poi si è sempre affermato che deliri e allucinazioni avvengono a coscienza lucida. Su questa base viene anche tracciata la classica distinzione tra delirio (dello schizofrenico) e delirium (nell’alcolismo). E’ frequente tuttavia constatare una ricca produzione allucinatoria negli stati di acuzie (esordio della malattia, riesacerbazioni ecc.) durante i quali si ha spesso una «destrutturazione», seppur parziale e transitoria, del campo di coscienza. In generale, sembra possibile fare una distinzione tra le fasi acute di malattia, in cui le allucinazioni (come anche gli stati deliranti) sembrano più strettamente connesse a una disorganizzazione del campo di coscienza (Ey, 1934, 1954) e le fasi di evoluzione e cronicità (psicosi schizofrenica conclamata) in cui le alterazioni di coscienza – intese in senso stretto – appaiono meno chiare ed evidenti, e non sembrano giustificare la produzione delirante-allucinatoria del paziente.

N.B. Per un approfondimento del dibattito sul tema della coscienza si rimanda alla pubblicazione dell’articolo su “Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences” (Volume 14, Issue 2, December 2021)

Temporalità

Dinamica temporale

I flashback del PTSD presentano esordio rapido, spesso innescato da stimoli (esterni o interni) aventi un legame simbolico con gli eventi traumatici del passato. Anche la conclusione è spesso rapida, con un improvviso ritorno allo stato lucido di coscienza. Questa dinamica può essere descritta come switch off/switch on (spento/acceso). La dinamica temporale dell’esperienza allucinatoria si rivela strettamente connessa a quella del flashback: ovvero inizia e finisce con esso, all’interno dell’alterazione crepuscolo-oniroide della coscienza. La scena allucinatoria evolve quindi come una sorta di film (o di sogno, ma molto vivido e realistico).

Nella schizofrenia non si verifica un simile shift della coscienza, e le allucinazioni, come detto, si verificano in stato per lo più lucido. La loro dinamica di insorgenza-scomparsa è altamente variabile: alcune vanno e vengono rapidamente, altre persistono più insidiosamente e/o svaniscono lentamente; alcune voci cambiano continuamente, altre rimangono per anni inalterate, ecc.

Esperienza del tempo

Nei pazienti con PTSD l’esperienza del tempo è caratteristicamente quella di un “tempo circolare“: il passato si “riattualizza”, ossia periodicamente ritorna, immodificato, nel presente (si dice, classicamente, che “la persona non può lasciare il passato nel passato“). Come detto, le memorie traumatiche possono presentarsi sottoforma di flashback e scene allucinatorie. Tuttavia, in questi casi il vissuto non è quello del ricordo, ma di fatti che si verificano nel qui e ora (non sono il “ricordo di lui che mi picchiava” ma il “vedo che cerca di farmi del male, lo sento urlarmi contro” ecc.). Come da classica definizione delle allucinazioni, il paziente cioè percepisce, nella realtà attuale, qualcosa che effettivamente non esiste. In altri termini, tali esperienze si riferiscono a vicende traumatiche del passato, ma sul piano soggettivo vengono sperimentate come qualcosa di reale e attuale, nel presente della persona. Di fronte all’emergere di queste esperienze psicopatologiche, la naturale progressione del flusso temporale (dal passato verso il futuro) può essere alterata: le stesse scene, infatti, possono tornare più e più volte, in una generale stagnazione del tempo vissuto del soggetto.

Nella schizofrenia, l’esperienza del tempo è stata spesso descritta in termini di tempo congelato e immobilizzato (Minkowski, 1933). Vi è un eterno e sfuggente “ora”, nel quale può inserirsi la sensazione che qualcosa di importante e imminente stia per accadere: una posizione descritta da Kimura (2005) come ante-festum. Secondo Stanghellini et al. (2016) l’alterata esperienza del tempo schizofrenico sta nella sua disarticolazione: vi sarebbe cioè un’alterazione fondamentale nella costituzione del Sé di base, che si tradurrebbe in micro-lacune dell’esperienza cosciente: cosicché fenomeni mentali, non più incorporati nella continuità del flusso temporale dell’esistenza, possono venire vissuti come “blocchi”, inserzioni del pensiero o, se esternalizzati, manifestarsi come allucinazioni uditive.

PRESA DI POSIZIONE (POSITION-TAKING)

E’ stato evidenziato che la persona, normalmente, non solo è cosciente della sua esperienza ma prende anche posizione su quello che soggettivamente sperimenta. Molti sintomi psichiatrici, ad esempio, possono essere visti come risultato di una specifica “reazione” psico-emotiva del soggetto al suo vissuto disturbante di base (Stanghellini, 2016). Questa impostazione è in accordo con quella ermeneutica di Berrios (2013) sull’auto-interpretazione soggettiva delle esperienze fondamentali.

Secondo Aragona et al (in stampa) ci sono due livelli di presa di posizione. Nel primo, vi è una “presa” più immediata (pre-riflessiva) della propria esperienza. Nel secondo il soggetto opera su di essa una ricerca di significato più volontaria ed esplicita.

Presa di posizione implicita

Normalmente, alle nostre percezioni, attribuiamo implicitamente un carattere di realtà: siamo sicuri di vedere ciò che vediamo, di sentire ciò che sentiamo, ecc. Siamo cioè certi della loro concreta esistenza, come “oggetti” parte dell’ambiente a noi circostante. In altre parole, in tutte le percezioni “la certezza di realtà ci è semplicemente data” (Scharfetter, 1976/1992). Sebbene sia spesso usato il termine “giudizio di realtà”, questo non è un vero e proprio giudizio (come ad es. nella valutazione di un pro e contro). Si tratta piuttosto di una capacità pre-riflessiva, tramite cui, in modo “automatico” e immediato, il soggetto assegna un carattere di realmente esistente a quello che percepisce tramite i sensi.

Anche le allucinazioni, notoriamente, sono spesso giudicate reali: alla stregua delle normali percezioni, il soggetto le sperimenta come fatti “oggettivi” dei sensi che si “impongono” nel campo di coscienza, piuttosto che “prodotti” di un’esplicita attività mentale. In altre parole, sia le percezioni normali che quelle allucinatorie condividono il senso di realtà di quanto percepito.

Sia le allucinazioni dei flashback PTSD che quelle schizofreniche hanno, quindi, questa caratteristica.

Una differenza è che le prime si verificano in stato dissociativo di coscienza, e la qualità (di realtà) dell’esperienza viene dedotta dall’osservatore esterno, sulla base del modo in cui il paziente interagisce con la scena allucinatoria. Il paziente, infatti, uscito dall’episodio può avere un ricordo dell’evento, ma più spesso non ne conserva memoria. Le voci schizofreniche, al contrario, si verificano in stato “lucido”, quindi è il paziente stesso che può descrivere ciò che sta vivendo.

Altrove (Naim e Aragona, 2021) abbiamo sottolineato che, nonostante i dati percettivi si “impongano” nel campo soggettivo di coscienza, di norma conserviamo nei loro confronti un certo “margine d’azione”: es. possiamo spostare l’attenzione, allontanarci e/o “stoppare” una fonte sensoriale che ci disturba (tappiamo le orecchie se il rumore è forte, chiudiamo gli occhi se la luce è eccessiva ecc.). Ma soprattutto, possiamo dubitare della realtà della nostra percezione, qualora essa ci appaia “dubbia” o strana”.

Nel caso della schizofrenia questa capacità tende a ridursi. Anche i soggetti schizofrenici possono cercare di fronteggiare le loro allucinazioni (per quanto, non di rado, con modalità «bizzarre»). Spesso però nemmeno provano a opporsi, ma rimangono come «catturati» dalla loro esperienza allucinatoria. Essi cioè mostrano, caratteristicamente, una maggiore passività ricettiva, per la quale raramente arrivano a mettere in discussione la realtà delle loro allucinazioni: nonostante siano percettivamente ambigue o strane, il soggetto tipicamente non «corregge» il suo giudizio. Il dato allucinatorio (come discusso) può quindi avere caratteristiche sensoriali dubbie, incomplete, contraddittorie, tali anche da porsi “in conflitto” con il contesto percettivo globale, ma per i pazienti rimane ugualmente un dato di realtà («quel che i malati vedono o sentono è per loro una realtà inoppugnabile», Bleuler).

Interpretazione esplicita

La presa di posizione di secondo livello riguarda una ricerca più volontaria ed esplicita di significato per la propria esperienza. Concentriamo qui la discussione sul livello che concerne la “consapevolezza di malattia”: chiamata anche insight – termine in verità più ampio – essa si riferisce alla condizione in cui una persona che sperimenta un fenomeno disturbante lo riconosce come patologico.

Nei flashback PTSD la scena allucinatoria si presenta in modo invadente, intrudendo nella mente contro la volontà del soggetto. Tuttavia, poiché si verifica in stato alterato di coscienza, il paziente non è in grado, mentre la sperimenta, di giudicarla come patologica. Una volta che comunque torna lucido, di solito non ha difficoltà nel giudicare l’abnormità di quanto accaduto – a condizione che ne conservi almeno in parte memoria; a volte, infatti, il giudizio è possibile solo indirettamente, dopo aver ricevuto un “feedback” da chi gli sta attorno.

Il paziente schizofrenico, invece, spesso non riconosce le sue allucinazioni come fatti patologici. La sua scarsa consapevolezza affonda in un problema fondamentale connesso con il suo disturbo di base: egli perde il senso di proprietà sulla propria esperienza (disturbo della meità) perde titolarità sui propri contenuti di coscienza. In altre parole, a livello soggettivo non si sente il proprietario, bensì come uno spettatore di ciò che soggettivamente sperimenta (Naim e Aragona, 2021).

Di fronte, allora, alle sue allucinazioni, il soggetto tende a giudicarle come fatti “estranei” alla sua attività mentale. Può arrivare a elaborare spiegazioni deliranti (considerarle es. “corpi estranei” – imposte da entità esterne – nell’ambito di sindromi di «influenzamento»). Può viceversa, quando soggettivamente meno disturbanti, accoglierle in modo totalmente passivo (per cui esse stanno semplicemente lì). In ogni caso giudicandole, da un lato, come eventi plausibili e reali, e non riconoscendole come fatti “generati” dalla propria mente, egli non considera le sue esperienze allucinatorie come un possibile segno di malattia.

Conclusioni

In questo studio abbiamo confrontato due diverse tipologie di allucinazioni:

• quelle che caratterizzano i flashback dissociativi nei pazienti con PTSD, che emergono nel contesto di uno stato di coscienza alterato (crepuscolo-oniroide) come scene vivide e multisensoriali, altamente personalizzate, spesso “echi” realistici di esperienze traumatiche originali, e dotate sul piano soggettivo di una reazione emotiva coerente con il loro contenuto. Quando la persona ne ha ricordo (o viene informato su quanto accaduto) le considera chiaramente fatti irreali, provenienti dalla propria mente, di carattere patologico.
• le tipiche allucinazioni schizofreniche che, d’altra parte, sono vissute a coscienza lucida (o quasi), presentano minor vividezza sensoriale (più incomplete, mutevoli e sfuggenti) sono a volte incoerenti o bizzarre, meno personalizzate e più scarsamente localizzabili. Nonostante la loro stranezza e ambiguità percettiva il soggetto non le giudica però irreali, contraddittorie, ecc. ma le “accetta” passivamente, le prende così come sono senza mettere in discussione la loro plausibilità. Manca quindi la consapevolezza della loro natura patologica.

Per evidenziare opportunamente gli aspetti psicopatologici differenziali abbiamo usato un approccio idealtipico, ovvero un metodo atto a descrivere i fenomeni nella loro forma più pura. Presupposto di questa scelta è che un’indagine rigorosa dei fenomeni, in grado di coglierne gli aspetti più sottili e caratterizzanti, permetta di migliorare la loro definizione sul piano clinico. Con questo approccio abbiamo cercato di mettere in luce come – al netto di possibili somiglianze e sovrapposizioni – le allucinazioni di ambito post-traumatico e quelle tipiche schizofreniche siano qualitativamente diverse.

Nel real world è frequente incontrare forme meno pure, con pazienti che vivono esperienze psicopatologiche appartenenti a un “territorio di mezzo”; la stessa ricerca empirica può riscontrare diversi livelli di sovrapposizione, con riscontro di pazienti in cui coesistono entrambi i tipi di fenomeni, o presentano forme “sfocate” o “a ponte”. E rimane aperta la questione di investigare questo ampio “territorio di confine” (le allucinazioni post-traumatiche senza completa dissociazione di coscienza; le allucinazioni schizophrenic-like in pazienti con diagnosi di PTSD ecc. – Maggiora e Aragona, 2020). La sua esistenza, tuttavia, non rappresenta per noi la prova di un continuum dimensionale: nella misura in cui – per quanto esposto – i due tipi di allucinazioni, prese nella loro forma caratteristica, conservano dal nostro punto di vista sembianze molto diverse.

Una possibile obiezione al nostro lavoro è che solo quelle schizofreniche siano allucinazioni “reali”, mentre le esperienze dei flashback nel PTSD non siano allucinazioni, ma fenomeni intrusivi connessi ad eventi traumatici. Dal canto nostro abbiamo cercato di evidenziare come, nel vissuto del paziente, essi non si configurano come memorie ma come vere e proprie esperienze di carattere allucinatorio. A questa obiezione può, inoltre, essere contrapposta l’ipotesi che le allucinazioni schizofreniche, anch’esse, si correlino a ricordi basati sul trauma (Steel, 2015). Ad ogni modo abbiamo preferito astenerci in questa fase dalle confutazioni teoriche, per mantenerci su un rigoroso piano di descrizione fenomenica.

Un importante passo può essere, in futuro, quello di indagare se le caratteristiche fenomeniche descritte siano sottese da dimensioni psichiche più “profonde”: ovvero, se esista una corrispondenza tra le differenze psicopatologiche riscontrate nelle diverse forme allucinatorie e il tipo di organizzazione (o alterazione) nelle strutture di base dell’esperienza. L’obiettivo diventa cioè quello di esplorare le allucinazioni – come, potenzialmente, qualsiasi altro fenomeno psicopatologico – in rapporto ad alterazioni più sottili a carico delle strutture primarie della soggettività, che vanno a minare il modo stesso in cui il soggetto costruisce la sua esperienza (alterazioni che concernono l’esperienza di sè, del proprio corpo, delle altre persone e del mondo). In definitiva, si apre allo studio delle relazioni tra le singole forme psicopatologiche – per come esse vengono osservate e descritte nella realtà clinica – e le strutture di base da cui emergono, quelle su cui l’intera esperienza soggettiva si costruisce, origina e prende forma. Si entra qui nel vasto campo dei disturbi del Sè – argomento già ampiamente trattato, a proposito delle allucinazioni schizofreniche, in uno dei nostri precedenti lavori (Naim e Aragona, 2021). Questa indagine, di impronta più strettamente fenomenologica, può essere il punto di partenza di successivi studi.

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di Raffaele Avico

Qui di seguito alcune slide a proposito della teoria del PTSD, in free download.

Consentono di farsi un’idea generale sugli sviluppi più attuali relativi alla teoria del trauma psichico.

Contengono molte delle tematiche indagate a tema “trauma” su questo blog (PTSD con o senza sintomi dissociativi, il modello a cascata di Ruth Lanius, l’approccio liottiano al problema, gli approcci psicoterapici, etc.).

É possibile scaricarle qui: PRESENTAZIONE PTSD.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

di Davide Boraso

PREMESSA: questo è un estratto dal libro PTSD: che fare?

Il trattamento di bambini o adolescenti traumatizzati deve tener conto di altri fattori oltre che quelli citati in relazione al lavoro con gli adulti.

Gli interventi rivolti a questo tipo di utenza devono porsi quattro obiettivi/punti di arrivo centrali:

1. la sicurezza dell’ambiente di vita abituale del bambino (casa, scuola e ambiente sociale)
2. lo sviluppo delle competenze nella regolazione emotiva e nel funzionamento interpersonale
3. l’elaborazione del significato dell’esperienza traumatica in modo che il giovane possa assumere prospettive più positive e adattive, aumentando la fiducia verso il futuro
4. il rafforzamento delle capacità di resilienza e l’allargamento della propria rete di “sicurezza” sociale

Il problema principale, per questi pazienti, è rappresentato dalla mancanza di sicurezza, e molti sforzi sono impiegati nel sopravvivere a un ambiente continuamente traumatizzante.

La prima fase del trattamento deve concentrarsi quindi sulla creazione di un sistema di cura e di sicurezza nel quale il bambino e la famiglia possano iniziare a sviluppare benessere. Spesso, questo significa per il clinico collaborare con i servizi di protezione per l’infanzia e il sistema giudiziario, così da promuovere un ambiente di vita più sicuro. È importante coinvolgere anche la famiglia e la scuola così come altre figure di supporto importanti, al fine di creare una rete che crei senso di protezione nell’ambiente di vita.

Il terapeuta dovrà quindi concentrarsi sulla capacità del bambino di sperimentare sicurezza in ogni ambiente, a partire dal setting terapeutico. È probabile che all’aumentare del senso di sicurezza diminuiscano anche i disturbi comportamentali del bambino.

In seconda istanza occorre concentrarsi sulla capacità di auto- regolazione: non avendo avuto la possibilità di sperimentare una relazione con attaccamento sicuro, il bambino cresciuto nel contesto di uno “sviluppo traumatico”, non ha potuto imparare a co-regolare il proprio stato emotivo con il caregiver. Tali abilità dovranno essere sviluppate nel setting terapeutico e risultano fondamentali gli interventi diretti alla stabilizzazione dei sintomi.

Raggiunta una sufficiente competenza sulla regolazione emotiva è possibile iniziare il lavoro sui ricordi traumatici. È possibile che in alcuni casi la fase di lavoro sulla regolazione emotiva sia lunga e complessa dato che, in situazioni estremamente traumatiche, possono non essere presenti ricordi legati a senso di sicurezza e connessione amorevole con l’altro; in questi casi i tentativi di installare risorse o utilizzare strategie di cambiamento potrebbero inizialmente rivelarsi fallimentari.

È quindi necessario, in questi casi, aiutare il bambino a sperimentare senso di sicurezza e di connessione (senza paura) all’interno della relazione terapeutica, con eventuali interventi esperienziali.

Successivamente, sarà possibile iniziare il trattamento psicosociale per il recupero dei danni causati dall’abuso e riabilitare le abilità perdute o mai formatesi. Lo sviluppo di queste abilità di base, come la capacità di riconoscere i propri sentimenti e costruire relazioni interpersonali, avvengono nel contesto terapeutico e con il coinvolgimento di “tutti” i caregiver affinché questi possano continuare il rinforzo del lavoro anche fuori del setting ambulatoriale. L’obiettivo finale è la trasmissione e il mantenimento di tali abilità nel quotidiano.

Questo sforzo finale può avere il suo centro nel trattamento, ma necessita della collaborazione della famiglia e dei servizi sociali presenti sul territorio.

Anche ai bambini, come per gli adulti, è fondamentale fornire una buona psicoeducazione sul funzionamento psichico, sul trauma e sui suoi effetti. Ciò restituisce chiavi di lettura corrette rispetto ad alcuni comportamenti, riduce il senso di colpa e di indegnità rispetto a reazioni automatiche che non si sanno controllare e stimola l’auto osservazione.

Con i bambini occorrono cautele nel fare comunicazioni riguardanti il trauma; tra i modi più utilizzati e sicuri vi sono le metafore: esse permettono di spiegare, ma allo stesso tempo di prendere una distanza da situazioni che altrimenti potrebbero risultare soverchianti.

Esiste una grande quantità di metafore che possono essere utilizzare o costruite per comunicare sul trauma a seconda dell’età e del livello intellettivo del bambino; alcune interessanti riportate da Puliatti (2017, La psicotraumatologia nella pratica clinica –qui alcuni spunti da questo libro) sono:

• l’analogia della perla: si può iniziare domandando se si sa cos’è una perla. Si può utilizzare un’immagine a supporto spiegando che la creazione di una perla è un evento straordinario. La vita di una perla inizia con un oggetto estraneo che entra nell’ostrica. Per proteggersi dall’irritazione causata dall’intruso, l’ostrica produce una sostanza. Col tempo, l’oggetto estraneo verrà completamente rinchiuso da diversi strati di quella sostanza protettiva prodotta dall’ostrica. Il risultato è una meravigliosa perla, che rappresenta il sistema protettivo e difensivo dell’ostrica. Quando si apre l’ostrica si trova la meravigliosa perla: “aprire il guscio è importante così possiamo trovare la tua perla, quella che hai costruito per difenderti dalle brutte cose che ti sono accadute”
• l’analogia dell’albero: quando un albero è avvolto dall’oscurità o i rami sono danneggiati, esso continua a cercare la luce. La perdita di un ramo fa sì che l’albero si trasformi e cresca in modi eccezionali, che gli danno una forma unica. Quando attraversiamo situazioni difficili nella vita, anche noi dobbiamo allungarci per ritrovare luce e, con essa, un’opportunità per crescere e trasformarci. “Il mio lavoro come aiutante, è quello di supportarti nel trovare ancora la luce nella tua vita. Mentre cerchi la luce, si svilupperanno e cresceranno in te qualità speciali, rendendoti la persona unica che sei”
• l’analogia della borsa delle cose mescolate: quando ci accadono cose brutte, proviamo molti sentimenti e pensieri confusi. Non ci sentiamo bene nelle nostre menti, corpi e cuori. È come portare delle borse con cose mescolate e alla rinfusa. Quando siamo così occupati a portare tutte queste borse, non abbiamo spazio nei nostri cuori, nelle nostre menti e nei nostri corpi, per i sentimenti e i pensieri buoni. Se lavoriamo per rendere queste borse più piccole o addirittura per liberarcene, avremo lo spazio per i sentimenti e i pensieri buoni.

Questi sono solo alcuni degli esempi che si possono fare per spiegare ai bambini come il trauma può impattare sulla loro vita: in alternativa si possono utilizzare concetti più “scientifici” come la finestra di tolleranza, opportunamente spiegato a seconda dell’età e delle abilità cognitive del bambino.

PS: questo è un estratto dal libro PTSD: che fare?

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo articolo è uscito per psicologiafenomenologica.it, e viene qui integrato con due puntate del podcast de Il Foglio Psichiatrico -focalizzate sempre sul lavoro della Herman.

Questo libro è stato pubblicato nel 1992 e rappresenta un punto di riferimento importante per la letteratura a proposito di trauma e dissociazione perché al suo interno viene proposta per la prima volta (o almeno per la prima volta in modo formalizzato da parte di una docente di Harvard) una nuova categoria diagnostica: il Disturbo da stress post traumatico complesso.

L’autrice sostiene che all’interno della macro-categoria del disturbo post traumatico complesso (che, ricordiamo, emerge da una serie lunga di traumatizzazioni subite da un individuo, soprattutto -ma non solo- quando questi siano avvenuti nel contesto di uno sviluppo traumatico, per esempio con genitori affetti da problemi mentali o di dipendenza, in ogni caso abusanti), possano essere rintracciate tre declinazioni, o forme del disturbo stesso.

L’autrice sostiene infatti che questo disturbo (IL PTSDc) possa presentarsi agli occhi dello psicoterapeuta o dello psichiatra mascherato da altre forme cliniche di varia natura. In particolare, l’autrice si riferisce a tre tipologie di problematica psichica:

1. Il disturbo da personalità multipla (che oggi chiamiamo Disturbo dissociativo dell’identità);
2. Il disturbo borderline;
3. Il disturbo da somatizzazione (che ha preso nel tempo nomi diversi, e che oggi potremmo chiamare disturbo psicosomatico).

L’autrice suggerisce che, in presenza di uno di questi tre disturbi, dovremmo andare a ricercare la presenza di un disturbo traumatico precedente, o sottostante. Quando cioè ci trovassimo ad avere a che fare con un individuo che presenti un disturbo dissociativo dell’identità marcato, o che manifesti pesanti somatizzazioni -di volta in volta magari diverse senza una causa organica evidente-, dovremmo pensare alla possibilità che questo stesso individuo provenga da una storia traumatica o da una sindrome post traumatica grave.

Lo stesso dicasi per il disturbo borderline. Sulla possibile origine traumatica del disturbo borderline si è molto scritto e dibattuto. In ottica psicotraumatologica, il disturbo borderline potrebbe emergere da una storia di sviluppo traumatico, essendo mancato il giusto spazio relazionale tale da consentire al bambino di apprendere un’adeguata regolazione dell’emotività. Lo approfondisce molto bene Antonello Correale in un video qui commentato. Correale, molto conosciuto anche in ambito fenomenologico per i suoi lavori, ha ben presente come uno degli aspetti centrali di alcune forme psicopatologiche (in particolare appunto il disturbo borderline o il PTSD complesso), sia la regolazione emotiva. Ciò che viene a mancare, cioè, sembra essere la capacità di mettere in atto quelle che alcuni chiamano strategie di mastery, ovvero strategie di “recupero” dello stato di regolazione emotiva, soprattutto poi le strategie di recupero “sane”, ovvero non mediate da uso di sostanze, ricorso ad atti compulsivi o autolesionismo.

Quello che qui è importante è raccogliere l’eredità teorica di Judith Herman a proposito del PTSD complesso, che l’autrice propone in modo formale, per la prima volta, in questo lavoro del 1992, come prima accennato.

Dobbiamo ricordare inoltre che una visione del genere appartenne anche a Giovanni Liotti. Egli vedeva in forme cliniche complesse la cui eziologia veniva spesso fatta risalire a un troppo generico terreno bio-psico-sociale, un sottostante disturbo post-traumatico. Il suo lavoro si spinse oltre, arrivando insieme a Benedetto Farina nel suo capolavoro “Sviluppi traumatici” a ipotizzare la presenza di specifiche “strategie di controllo” che avrebbero permesso al bambino di sopravvivere entro un attaccamento sicuro/disorganizzato (qui riassunte).

Come possiamo definire, in breve, il disturbo post traumatico complesso? 

Bessel Van Der Kolk, forse il più conosciuto autore in ambito di trauma e dissociazione al mondo, propone sette criteri per una diagnosi differenziale (fonte: Sviluppi Traumatici, Farina e Liotti):

1. Alterazioni della regolazione delle emozioni e degli impulsi: difficoltà a modulare le emozioni primarie, con la possibilità di creare un circolo vizioso che può condurre alla dissociazione, impulsività, autolesionismo, abuso di alcol e sostanze stupefacenti.
2. Sintomi dissociativi e difficoltà di attenzione: problemi di memoria, dell’attenzione, nella capacità a mentalizzare, depersonalizzazione e derealizzazione.
3. Somatizzazione: sintomi pseudoneurologici, disturbi gastrointestinali e sindromi dolorose croniche.
4. Alterazioni nella percezione e rappresentazione di sé: impotenza, sensi di colpa e di vergogna, scarso senso di autoefficacia, di inutilità e disperazione.
5. Alterazioni nella percezione delle figure maltrattanti: i soggetti, di fronte a figure maltrattanti, pur di non perdere la vicinanza e la protezione con essi, alterano la percezione di queste figure idealizzandole e proteggendole.
6. Disturbi relazionali: paura dell’intimità, delle relazioni affettive, della fiducia degli altri e della loro vicinanza, uso della violenza, dipendenza o evitamento dell’affettività emotiva.
7. Alterazione nei significati personali: credenze patogene e immagine negativa di sé.

Come si nota, abbiamo qui non solamente a che fare con il tema della “sicurezza”: ci troviamo a ragionare sulla possibilità che l’individuo fuoriesca da questa tipologia di traumatizzazioni deformato in senso identitario.

Come giustamente osserva la Herman nel prima citato “Guarire dal trauma”, da una trauma singolo l’individuo ne uscirà timorato/spaventato, minato nel suo senso di sicurezza, da un trauma cumulativo ne potrà uscire invece deformato sul piano della personalità.  In particolare, un contesto traumatico diverrà un vero e proprio “campo scuola” per chi vi dovesse sopravvivere, bambino o adulto che sia. L’autrice osserva molto acutamente come spesso queste situazioni conducano l’individuo a sviluppare dei “superpoteri” relazionali, in grado di anticipare le possibili traumatizzazioni provenienti dall’ambiente circostante, tanto acuti e “ipertrofici” quanto patologici e “segnanti” sul piano personale.

La Herman a questo proposito parla di due fasi possibili, due livelli di compromissione: una prima fase, reversibile, caratterizzata da collusione e acquiescenza da parte della vittima verso il suo oppressore (con il fine di sopravvivere), seguita però da una possibile fase “seconda”, irreversibile, caratterizzata da uno spegnimento della forza vitale dell’individuo, una sorta di annientamento del Sè, con possibili esiti suicidari. Questo lo osserva, l’autrice, riferendosi al tema della “prigionia” e a quegli individui sopravvissuti a traumatizzazioni molto lunghe (come i reduci dei campi di sterminio).

Qui di seguito due puntate del nostro podcast in cui viene recensito in modo più puntuale il lavoro della Herman.

https://www.spreaker.com/user/psychiatryonlinepodcast/project-luglio-podcast

https://www.spreaker.com/user/psychiatryonlinepodcast/podcast-settembre-2020

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo post fa parte di una rubrica a tema trauma presente sulla rivista Psychiatry on Line, qui raggiungibile.

La teoria sul trauma si sposa in modo perfetto con due altre teorie:

• la Teoria dell’Attaccamento teorizzata da John Bowlby
• Il principio del funzionamento gerarchico delle funzioni mentali teorizzato da Jackson e il modello organodinamico di Ey che abbiamo qui approfondito

In particolare, gli studi sul trauma da attaccamento hanno evidenziato come crescere in un ambiente traumatizzante sappia produrre conseguenze durature e difficili da gestire per il bambino che lo viva.

Il lavoro più importante di integrazione tra l’approccio psicotraumatologico e la teoria dell’attaccamento lo dobbiamo al lavoro di ricerca indipendente portato avanti da Giovanni Liotti.

Liotti, e con lui altri studiosi di trauma e dissociazione, si batterono affinché fosse riconosciuta l’esistenza di una dimensione post-traumatica e dissociativa presente in molteplici, se non in tutti, i disturbi. In un recente articolo dal titolo “finalmente abbiamo capito l’importanza di studiare il trauma e dissociazione”, Benedetto Farina ricorda il lavoro fatto con Liotti sulla “dimensione psicopatologica traumatico-dissociativa”.

Troviamo un riferimento puntuale a Pierre Janet a proposito del concetto di dis-gregazione: esiste, a seguito del trauma, un difetto di integrazione delle funzioni mentali superiori, che in teoria dovrebbero frenare e “cognitivizzare” informazioni provenienti da aree profonde del cervello ma che, in questo caso, non assolvono a questa funzione.

Liotti e Farina evidenziano quindi una tipologia di problema che trascende il semplice PTSD: il PTSD semplice è un disturbo che osserviamo a seguito di un trauma singolo potenzialmente minaccioso per l’individuo, come spesso qui argomentato. Liotti e Farina allargano la questione chiedendosi cosa capiti nella mente di un bambino che cresca in un ambiente costantemente traumatico, dove la minaccia è quotidiana, endemica e spesso sottile. Qui abbiamo approfondito la definizione di PTSDc, ovvero PTSD complesso.

Cosa succede per esempio nella mente di un bambino abituato fin da piccolissimo a gestire psicologicamente sbalzi d’umore, oscillazioni e reazioni spropositate di un genitore con un disturbo di personalità?

Già solo gli esperimenti sulla still face di Tronick ci mostrano l’escalation di reazioni del bambino in modo chiarissimo: da un tentativo di ri-socializzare, fino a chiare manifestazioni dissociative di fronte a un “semplice” assenza di sintonizzazione da parte della madre, tutto in 5 minuti (vedasi il video sotto riportato):

Sempre  in “Sviluppi Traumatici”, Liotti approfondisce la questione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concetto di “strategia regolativa”.

Come può un bambino che viva in un contesto pericoloso e terrorizzante -si chiede l’autore- ottenere la vicinanza emotiva del caregiver, indispensabile per il suo sopravvivere all’ambiente circostante? Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a un adulto psicologicamente abusante è obbligato a mettere in atto delle strategie di controllo.

Queste potrebbero essere riepilogate come segue:

1. Strategia controllante/accudente – genitorializzazione: la tendenza definita da Liotti alla “genitorializzazione” implica lo sviluppare da parte del bambino una serie di competenze relazionali e comportamentali che gli consentano di prevedere il comportamento -imprevedibile- del caregiver. Una sorta di “progressione traumatica” in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore, di fatto imparando a “contenerlo”. Immaginiamo per esempio un padre seduttivo/terrorizzante, magari con tendenza all’abuso di alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentemente immotivati. Se immaginiamo la vita di una bambina che cresca a contatto con una figura di riferimento del genere, dobbiamo pensare a quanto questa sia sottoposta, nel corso dello svolgersi della quotidianità, a uno sforzo anticipatorio del comportamento del padre stesso. Osservandoli interagire noteremo come la bambina abbia imparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregiver e come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsi la sua protezione anche quando quest’ultimo manifesti pesanti alterazioni del carattere o sbalzi umorali. La genitorializzazione è dunque una strategia di controllo messa in atto laddove sia necessario per il/la bambino/a anticipare costantemente le mosse di un genitore abusante (più un generale, di una realtà o di un ambiente abusante), per contenere i danni prodotti sulla sua stessa salute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezione. L’autore sottolinea che un’inversione simile dell’attaccamento ha dei costi futuri nei termini di una difficile creazione di rapporti stabili e in cui ci si possa affidare e aprire all’altro senza che questo voglia dire, nuovamente, sottoporsi a una possibile minaccia e a nuovi abusi.
2. Strategia controllante/punitiva: con questo Liotti intende sottolineare come all’interno di una diade bambino/caregiver in cui quest’ultimo manifesti comportamenti abusanti e discontrollati (“disorganizzati/disorganizzanti”) è possibile che il bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare con l’inversione non tanto dell’attaccamento (come prima si diceva), ma con un’attivazione del sistema motivazionale agonistico e lo spostamento della questione a livello di sistema di rango. É come se il bambino utilizzasse, per controllare l’adulto, il potere fornitogli da una posizione dominante in termini di rango. Osserviamo in questi casi una tendenza ad aggredire e ad imporre la sua volontà da parte del bambino al genitore, letteralmente dominato/a dal figlio (o dalla figlia). Il/la figlio/a diviene “tirannico/a”: all’interno della diade genitoriale le cose hanno anche qui subito una inversione, incentrata questa volta sulla dinamica di potere/rango. In questo caso il bambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine di sopprimere le condotte disregolate vissute come intrusive e dolorose.