Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in psichiatria e psicoterapia

TRAUMA E DISSOCIAZIONE: IL CONGRESSO ESTD DI OTTOBRE 2024, A KATOWICE (POLONIA)

di Raffaele Avico

Dal 10 al 12 ottobre 2024, a Katowice, in Polonia, si terrà un importante evento organizzato dalla ESTD, la European Society For Trauma and Dissociation.

Su questo blog abbiamo spesso parlato di trauma e dissociazione, riferiendoci anche all’AISTED, l’Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione, affiliata all’ESTD stessa; la European Society For Trauma and Dissociation è un macro-contenitore che negli ultimi anni ha visto un alternarsi di differenti presidenti da molti stati europei, al fine di costruire un dispositivo divulgativo il più possibile “democratico” e rappresentativo del movimento psicotraumatologico.

Il movimento per lo studio del trauma ha negli ultimi anni ha preso forza radicandosi in Europa, aiutando psichiatri e psicoterapeuti a superare la visione “intrapsichica” della sofferenza mentale, verso una giusta collocazione dei pazienti dentro il loro ambiente. Si tratta di riabilitare l’ambiente nel processo di indagine eziopatogenetica, di andare a cercare adattamenti problematici a contesti difficili, attaccamenti insicuri o disorganizzati, abusi fisici o psicologici -unici e violenti o “piccoli” ma ripetuti-, sindromi post-traumatiche e relative ricadute sul corpo, al fine di meglio inquadrare (e trattare) i disturbi stessi, nel modo più integrato possibile.

Il convegno avrà luogo a Katowice e sarà facilmente raggiungibili da Cracovia, durerà dal giovedì al sabato (dal 10 al 12 ottobre), e sarà anticipato da una giornata (il mercoledì) dedicata, per chi vorrà, a visitare i luoghi di interesse della zona, compreso il vicino campo di concentramento di Auschwitz/Birkenau, o quartieri di interesse storico in Katowice, come il Nikiszowiec. Dal giovedì al sabato, poi, si alterneranno nelle diverse sale del convegno, molteplici riferimenti europei (ed extraeuropei) in ambito psicotraumatologico, portando testimonianze e informazioni aggiornate sulla diagnosi e il trattamento delle più comuni forme di trauma e dissociazione.

Tra gli altri saranno presenti:

  • Eli Somer, lo scopritore del maladaptive daydreaming, una forma peculiare di disturbo dissociativo di cui qui avevamo scritto
  • Anabel Gonzalez, che negli ultimi anni ha rappresentato un riferimento per gli studiosi del trauma di tutta europa, oltre a esercitare ruoli di responsabilità per la ESTD
  • Sandra Baita, per  il trattamento delle sindromi post-traumatiche in età infantile
  • Suzette Boon, per le sindromi dissociative e la scala TADS-I, che presenteranno insieme ai nostrani Matteo Cavalletti e Maria Paola Boldrini (prossima presidente ESTD).

L’occasione si rivelerà importante per chi voglia approcciarsi al tema trauma in modo rigoroso e soprattutto integrato, potendo toccare con mano la complessità delle ricerche negli ultimi anni sviluppate, e “vedere” il mosaico di approcci al problema che i relatori potranno presentare durante le sessioni del convegno.

Non mancheranno, come prima accennato, riferimenti ai progressi della psichiatria psichedelica anche in relazione al trattamento del trauma: come sappiamo sono in corso studi sull’utilizzo di farmaci psichedelici per forme acute di PTSD resistente; in alcune aree del mondo come la Svizzera, già vengono impiegate sostanze psichedeliche a questo scopo.

Qui il programma in italiano.

Possono accedere anche non-membri dell’ESTD. Il costo pieno (per soci ESTD) è di 550€ dal vivo, e 350€ online: ci si può iscrivere qui.

L'”IMAGERY RESCRIPTING” NEL PTSD

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo breve articolo è estratto da POPMed

60 pazienti diagnosticati con PTSD primario, trattati solamente con la tecnica dell’Imagery Rescripting. Quali risultati? Facciamo un passo indietro e diamo una definizione di Imagery Rescripting: si tratta di uno strumento della psicoterapia CBT finalizzato a cambiare la risposta emotiva alle memorie traumatiche modificando il contenuto delle immagini associate ad esse.

Si basa sull’idea che le memorie traumatiche siano immagazzinate sottoforma di immagini e che queste immagini possano essere accessibili e modificate attraverso tecniche di visualizzazione.

L’applicazione del protocollo prevede di guidare il paziente a immaginare l’evento traumatico in modo diverso, al fine di ridurre la risposta emotiva (la fear response) associato alla memoria, con l’obiettivo di creare una nuova immagine meno disturbante che possa essere utilizzata come alternativa alla memoria originale.

Al di là dei risultati dello studio in sé, troviamo riassunte nell’articolo che vi proponiamo le fasi dell’Imagery Rescripting, che sono 3 (da un’immagine tratta dall’articolo, tradotta):

  • Fase 1: i pazienti vengono invitati a immaginare un’esperienza traumatica dell’infanzia con gli occhi chiusi il più vividamente possibile dal punto di vista del bambino. Non appena vengono attivate forti emozioni legate al trauma, il terapeuta e il paziente passano alla fase successiva.
  • Fase 2: i pazienti entrano nell’immagine come adulti che assistono alla situazione e vengono incoraggiati a intervenire e fare ciò che ritengono necessario.
  • Fase 3: in cui i pazienti immaginano la scena nuovamente come un bambino e sperimentano l’intervento dell’adulto sviluppato nella Fase 2 dal punto di vista del bambino. 

Trovate qui l’articolo: Imagery Rescripting as a stand-alone treatment for posttraumatic stress disorder related to childhood abuse: A randomized controlled trial

PS sulle tecniche immaginative da usare per il trattamento del trauma, si veda anche questo. Sul trauma invece in generale, qui.

Attaccamento traumatico: facciamo chiarezza (di Andrea Zagaria)

PREMESSA: un approfondimento a cura di Andrea Zagaria dell’Università di Trento sul concetto di “attaccamento traumatico”, ovvero sulle consueguenze di “esperienze emotivamente soverchianti all’interno di una relazione di attaccamento”. Interessante osservare come si parli non solo di età infantile, ma anche di età adulta: “un’esperienza soverchiante in una relazione di attaccamento adulta può avere conseguenze simili alle esperienze soverchianti vissute da bambini”. (R. Avico)

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Attaccamento traumatico: facciamo chiarezza (di Andrea Zagaria)

A chiunque di noi è capitato di pensare di avere dei “traumi infantili”. Nella lingua parlata, l’espressione è ormai diventata di uso comune, spesso anche ironico: “Questa cosa mi ha fatto venire un trauma!” o “Lei deve avere proprio tanti traumi, se si comporta così!”.

In effetti, una delle principali scoperte della psicologia clinica è che le esperienze traumatiche, specie se situate con le figure importanti della nostra vita (es. madre, padre, partner, fratello, sorella), possono avere una grande ripercussione sulla nostra vita adulta. Janet, Breuer, Charcot e Freud, tra i principali fondatori della moderna psicologia clinica a fine Ottocento, si sono tutti dedicati, in diversi modi, allo studio delle esperienze traumatiche infantili e dei loro effetti.

L’assunzione che le esperienze infantili siano fondamentali per determinare la nostra salute mentale è rimasta un bagaglio teorico della psicologia clinica attraverso tutto il Novecento. Tuttavia, è solo dagli anni ‘80, e specificatamente dagli anni ‘90, che la ricerca scientifica ha cominciato a riprendere sul serio il concetto di trauma, e in particolare il trauma infantile.

Negli ultimi anni, in particolare, si è diffuso un nuovo concetto: quello di attaccamento traumatico, ossia di trauma legato al sistema di attaccamento. Definiremo precisamente cos’è più avanti; per ora ci basti sapere che indica una serie di conseguenze psicologiche derivanti da un’esperienza soverchiante che si verifica in una relazione in cui siamo vulnerabili, dipendenti e bisognosi di aiuto (una relazione di attaccamento, appunto). Il fatto che siamo “aperti” e “vulnerabili” e che ci aspettiamo aiuto e comprensione, ma riceviamo invece “indietro” qualcosa di disturbante, soverchiante e spaventoso, determina delle conseguenze disastrose sulla nostra salute mentale.

I modi in cui l’attaccamento traumatico si rende evidente da adolescenti ed adulti sono i più disparati: disturbi da dipendenza di sostanze, disturbi d’ansia, disturbi dell’umore tra cui depressione, disturbi post-traumatici, disturbi alimentari, disturbi di personalità… Insomma, un insieme molto eterogeneo.

I professionisti sanno bene che, tra gli altri, autori come Giovanni Liotti, Alan Schore, Jon Allen, Peter Fonagy, Patricia Crittenden e Julian Ford hanno parlato di attaccamento traumatico.

Tuttavia, questa nozione è per ora solo un’euristica clinica, ossia un concetto utile ai terapeuti che cercano di aiutare i loro pazienti. Vale a dire: i terapeuti che investigano le vite di coloro che soffrono molto da adulti spesso scoprono che queste persone sono state esposte a esperienze traumatiche quando erano molto giovani. Ed emerge anche che se si “aggiusta” il funzionamento del sistema di attaccamento attraverso la relazione terapeutica, queste persone stanno meglio.

Tuttavia, non è chiaro se, oltre ad essere un concetto clinico “retrospettivo”, l’attaccamento traumatico sia qualcosa di misurabile oggettivamente, qualcosa che può essere messo al vaglio della ricerca scientifica.

Chi scrive questo articolo ha dedicato gli ultimi anni della sua vita a studiare il concetto di attaccamento traumatico.

Come ne hanno parlato i ricercatori? Come lo hanno reso misurabile? Che cosa ci dice, in sintesi, la letteratura scientifica a riguardo?

Abbiamo da poco pubblicato una rassegna proprio su questo argomento, sul giornale European Journal of Trauma and Dissociation, l’outlet ufficiale dell’European Society for Trauma and Dissociation. Dopo aver investigato in modo approfondito la letteratura, abbiamo scoperto qualcosa di inquietante e affascinante allo stesso tempo: nessuno è d’accordo su questo tema. La confusione regna sovrana.

Tutti sembrano parlare della stessa cosa o di fenomeni molto simili tra loro. Eppure, ognuno sa cosa accade esclusivamente nel proprio “giardinetto” e, nel migliore dei casi, ignora cosa viene fatto in un campo di ricerca “fratello”. Nel peggiore, lo conosce ma lo critica.

E così troviamo diversi concetti collegati tra di loro, come l’attaccamento disorganizzato nei bambini, lo stato della mente non risolto negli adulti, l’attaccamento “spaventato” misurato attraverso i questionari auto-compilati; ma anche il disturbo post-traumatico complesso, le esperienze infantili avverse, e infine la biologia e le neuroscienze del trauma. Per non parlare della teoria del trauma da tradimento, il trauma interpersonale, il trauma relazionale precoce…

Tuttavia, raramente qualcuno all’interno di queste tradizioni di ricerca cita o si rivolge a concetti nati in altre tradizioni “parenti”. Insomma, una sorta di “campanilismo” scientifico, che è tutto fuorché raro in Psicologia!

Il risultato? Una schiera di risultati in qualche senso connessi, eppure frammentari, contrastanti e in sostanza incommensurabili, cioè non “sommabili” l’uno con l’altro dal punto di vista della misurazione.

Una vecchia favola buddhista, risalente al VI secolo a.C., sembra descrivere bene la situazione.

La storia racconta di alcuni uomini ciechi alla nascita che vengono condotti a conoscere un elefante. Nessuno di loro ha mai potuto toccare o sentire parlare di un elefante prima di quell’occasione, quindi la loro conoscenza di questo animale è nulla. Dopo che si sono avvicinati, ogni cieco ha occasione di toccare una parte diversa del pachiderma. Ciascuno trae dunque le sue conclusioni, basandosi esclusivamente sulla parte che riesce a esplorare con le proprie mani.

Il primo tocca la zampa e conclude che un elefante è simile a un tronco d’albero; un altro tocca la coda e pensa che sia come un serpente; un terzo tocca l’orecchio e lo descrive come un enorme ventaglio, e così via. Le discussioni tra i diversi uomini ciechi su cos’è un elefante diventano quindi molto accese, ed essi finiscono per insultarsi l’un l’altro, arrivando talvolta alle mani.

Le tradizioni di ricerca sembravano apparire proprio come questi uomini ciechi.

Studiando ciascuna di queste diverse linee di ricerca, io e i miei colleghi abbiamo deciso di provare a chiarire chi stava studiando cosa. Chi è e come si chiama l’uomo che sta tendendo stretta la zampa? Che cosa significa, nell’economia della comprensione dell’elefante, tenere stretta solo la zampa? E come devono essere interpretati i racconti dell’uomo che è sopra l’elefante e sta toccando solo il suo orecchio?

Ovviamente, pensare di aver trovato l’elefante attraverso l’analisi accurata dei racconti di ognuno dei ciechi sarebbe trionfalistico e un po’ narcisistico. Qualcuno potrebbe anche accusarci una sorta di “apofenia”, ossia la tendenza di vedere collegate cose tra loro che in realtà non lo sono. Rispettosamente, dissentiamo.

Quello che speriamo di aver fatto è innanzitutto chiarire che ci sono sei uomini diversi, che spesso ignorano addirittura l’esistenza dei loro compagni, anche se l’oggetto di ricerca è sostanzialmente lo stesso.

In particolare, questi sei uomini sono stati categorizzati come segue.

Le prime tre linee, collegate alla tradizione dell’attaccamento, sono:

  1. L’attaccamento disorganizzato infantile, operazionalizzato nella Strange Situation Procedure (SSP)
  2. Lo stato mentale adulto non risolto/disorganizzato, emergente nelle trascrizioni dell’ Adult Attachment Interview (AAI)
  3. L’attaccamento adulto spaventato (“fearful”) della psicologia dellapersonalità/sociale, valutato tramite questionari auto-compilati

Le restanti tre linee di ricerca sono collegate agli studi sul trauma:

  1. Gli studi sul Disturbo da Stress Post-Traumatico Complesso (cPTSD), una sindrome clinica associata all’esposizione prolungata e sistematica a traumi cumulativi
  2. La linea di ricerca che studia le esperienze infantili avverse, prevalentemente tramite l’uso di questionari
  3. I lavori neuroscientifici e psicofisiologici riguardo la psicologia del trauma e specialmente del trauma relazionale precoce

Riconoscere questi “sei uomini” e evidenziare che essi potrebbero stare guardando lo stesso problema da sei angolature diverse è si è configurato come un primo significativo passo in avanti.

In secondo luogo, abbiamo cercato di chiarire quale parte dell’elefante ognuna di queste linee stava analizzando, cioè in che modo queste tradizioni di ricerca erano simili e in che modo erano diverse tra loro. Proprio grazie a questa opera di integrazione concettuale abbiamo cercato di delineare una possibile silhouette dell’elefante (fuor di metafora: l’attaccamento traumatico) e di offrirne una definizione.

La nostra nuova definizione di attaccamento traumatico recita così:

“Variabili e durature conseguenze biologiche, psicologiche e relazionali derivanti da una mancata codificazione e integrazione di esperienze emotivamente soverchianti all’interno di una relazione di attaccamento.”

La definizione può apparire complessa, e infatti va analizzata parola per parola, come abbiamo fatto nella nostra review. Ognuno di questi termini reca con sé un universo concettuale da spiegare e delimitare molto dettagliatamente. Purtroppo, questa sede non offre il necessario spazio per tale operazione, ma il lettore interessato potrà trovarla direttamente nel paper originale in inglese.

Tuttavia, vale la pena notare che abbiamo delimitato il costrutto di trauma a quello di “conseguenze”. In letteratura (anche tra esperti) vige la confusione più assoluta riguardo all’accezione di questo termine. Non è ben chiaro se esso indichi l’evento traumatico, l’emozioni soggettive esperite durante questo evento (es. terrore), o le conseguenze evidenziabili a breve, medio e lungo termine sul sistema psicosomatico dell’individuo (es. flashback, pensieri intrusivi, disregolazione affettiva, etc).

In questa definizione di attaccamento traumatico, abbiamo delimitato il concetto di trauma a quello di conseguenze.

Dopotutto, l’etimologia di trauma è proprio quella di “ferita”, e in questo senso il termine viene usato in medicina. Perché non utilizzare anche la stessa accezione in psicologia?

Un altro conundrum da sciogliere in letteratura era quello della delimitazione concettuale del sistema di attaccamento, ossia la motivazione profonda in ciascuno di noi a monitorare la presenza di qualcuno di fidato attorno a noi e a rivolgerci allo stesso per chiedere aiuto quando ci sentiamo minacciati.

Alcuni psicologi dello sviluppo pensano che questa motivazione sia investigabile quasi esclusivamente nei bambini e meno negli adulti. Altri, tra cui molti psicologi della personalità e alcuni clinici, pensano che invece sia presente anche negli adulti. Dopo avere analizzato il sistema di attaccamento dal punto di vista evoluzionistico, ontogenetico, biologico e cognitivo, abbiamo supportato la scelta che vede il sistema di attaccamento attivato – anche negli adulti! – qualora l’individuo si senta minacciato e sia incapace di porre fine alla minaccia in modo indipendente.

Per riassumere, la definizione proposta di attaccamento traumatico tenta di conciliare le diverse sfumature concettuali evidenziate da differenti filoni della letteratura, attraverso le due macro-tradizioni dell’attaccamento e del trauma.

L’attaccamento traumatico (“Variabili e durature conseguenze biologiche, psicologiche e relazionali derivanti da una mancata codificazione e integrazione di esperienze emotivamente soverchianti all’interno di una relazione di attaccamento”) è stato dunque inquadrato come un insieme diversificato di adattamenti a esperienze emotivamente soverchianti verificatesi all’interno di una relazione di attaccamento.

Una caratteristica distintiva dell’attaccamento traumatico è che esso implica divisione, o, in altre parole, dissociazione strutturale. Ossia, i ricordi traumatici sono dissociati peri- traumaticamente, ossia nel momento dell’esperienza traumatica, quando vengono codificati in parallelo nella memoria, in due sistemi non comunicanti (la memoria sensoriale/emotiva e memoria contestuale/cognitiva). Essi rimangono dis-integrati tra di loro a medio e lungo termine, esercitando il loro potere angosciante tramite la re-intrusione coatta nella coscienza proprio perché non comunicanti tra loro!

Le linee di ricerca collegate all’attaccamento disorganizzato e allo stato della mente non risolto dimostrano chiaramente come le memorie dissociate determinino i comportamenti infantili osservabili nella Strange Situation Procedure e i lapsus osservabili nei trascritti dell’Adult Attachment Interview.

Il conflitto avvicinamento-allontanamento e la paura dell’intimità mostrati negli individui con attaccamento “impaurito”/fearful studiati nella tradizione della psicologia della personalità, d’altro canto, sono facilmente ricollegabili anch’essi a tendenze compartimentate (“mi voglio avvicinare…ma voglio anche scappare!”).

La sezione sui correlati biologici del trauma dettaglia in profondità come la disintegrazione/dissociazione della memoria e del sé sia associata a una vasta gamma di correlati psicofisiologici, come un’attivazione abnormale del sistema ortosimpatico e parasimpatico, una sovrelevata attivazione dell’asse ipolatamico-ipofisario-adrenale, una mancata comunicazione tra le aree prefrontali e quelle limbiche, un malfunzionamento dei large-scale-networks collegati al senso di sé, alla attribuzione della salienza degli stimoli, e alla pianificazione dei compiti, e ad un’abnormale produzione di oppioidi ed endocannabinoidi. Per citarne solo alcuni.

Le conseguenze (traumatiche) – che si estrinsecano in un’ampia gamma di risultati a seconda delle variabili individuali e ambientali, tra cui il sesso, l’età di esposizione, il supporto sociale, il tipo di trauma (es. deprivazione o minaccia), etc.- possono essere ricondotte sotto lo stesso ombrello (l’attaccamento traumatico) a causa della natura evoluzionistica e biologica del legame di attaccamento. Quello che riunisce concettualmente queste esperienze insieme è che derivano tutte dalla disintegrazione della stessa relazione determinata evoluzionisticamente – il sistema di attaccamento!

La natura dell’attaccamento stabilisce infatti gli schemi interpersonali che guidano lo sviluppo della personalità – i famosi Modelli Operativi Interni (MOI). Se tali schemi sono dissociati, la vita dell’individuo ne è profondamente influenzata. Ne segue, logicamente, che l’attaccamento traumatico è concepito come una caratteristica strutturale e duratura di una persona.

Alcuni clinici sono tentati di applicare il concetto di attaccamento traumatico prevalentemente alla popolazione clinica. Tuttavia, riteniamo che questa nozione non debba essere confinata esclusivamente alla “patologia”. Gli approcci e evoluzionistici delle esperienze di vita precoce avverse sottolineano come l’AT possa essere inquadrato anche come un adattamento. L’attaccamento traumatico può essere vantaggioso in determinate circostanze, anche se tipicamente associato ad alti costi per la salute mentale di chi ne è affetto. Quello che succede tipicamente è che adattamenti efficaci in alcune fasi di vita (es. infanzia, adolescenza) diventano improduttivi, se non nocivi, in età adulta.

Inoltre, sosteniamo che, sebbene il paziente “tipico” con attaccamento traumatico sia colpito pervasivamente, potrebbero esistere forme “puntiformi” o “isolate” di questo fenomeno che non sono necessariamente legate a un funzionamento globalmente compromesso.

In seguito, dopo aver proposto la nostra nuova definizione di attaccamento traumatico, abbiamo dimostrato come esso potrebbe configurarsi come un nuovo paradigma di ricerca.

Come prima cosa, abbiamo proceduto nel chiarire come ognuna delle linee di ricerca si rivolge a questo primo da diverse prospettive.

Per esempio, l’attaccamento disorganizzato sembra essere esclusivamente una manifestazione comportamentale infantile dell’attaccamento traumatico.

Entrambi i concetti, tuttavia, mantengano la loro autonomia. Infatti, contrariamente a una diffusa vulgata, l’attaccamento disorganizzato (DA) è esclusivamente un set di comportamenti osservati sperimentalmente dai 12 ai 20 mesi di età e non una caratteristica diagnostica o un tratto che può persistere nell’età adulta. L’attaccamento traumatico, invece, rappresenta un concetto più ampio, e racchiude al suo interno le conseguenze psicobiologiche dovute a un’esperienza soverchiante avvenuta in una relazione di attaccamento, ed è collegato, ma indipendente, rispetto ai pattern infantili di approccio-evitamento e di paura del caregiver tipici dell’attaccamento disorganizzato.

Allo stesso modo, abbiamo cercato di chiarire tutte le altre sei linee di ricerca.

Il lettore può trovare tutte le distinzioni emerse dalla nostra review integrative nel paper online.

Infine, abbiamo proceduto a dimostrare come il concetto di attaccamento potrebbe portare a nuove predizioni empiriche.

Ricordiamo che, avendo definito il sistema di attaccamento come operante sia nei bambini sia negli adulti, ne consegue, almeno teoricamente, che alcune istanze di attaccamento traumatico possono avere radici non nell’infanzia, ma esclusivamente in relazioni di attaccamento adulte.

Proprio a questo riguardo esiste una forma di cPTSD non esplicitamente legata a traumi infantili, ma derivante dalla violenza subita da o agita verso un partner romantico (Intimate Partner Violence; IPV).

Le evidenze empiriche sembrano indicare che l’IPV non sia collegabile in modo inequivocabile a traumi infantili. Ossia: si può subire o agire IPV senza essere stati abusati durante l’infanzia (e in una quota considerevole di casi!).

Sebbene questo possa sembrare confondente a prima vista rispetto a tutto quanto abbiamo detto finora, è in realtà una prova a sostegno della nostra riconcettualizzazione di attaccamento traumatico. Un’esperienza soverchiante in una relazione di attaccamento adulta può avere conseguenze simili alle esperienze soverchianti vissute da bambini.

Alcune evidenze preliminari sembrano supportare la nostra previsione. Un recente studio mostra come i sintomi del cPTSD nelle vittime di IPV siano significativamente predetti dall’abuso nelle relazioni di attaccamento adulte, ma non dai traumi precedenti. Ovviamente, futuri studi dovrebbero approfondire la questione.

Per concludere: il concetto di attaccamento traumatico, come definito in questo documento (“conseguenze biologiche, psicologiche e relazionali variabili e durature derivanti dall’incompleta codifica e integrazione di esperienze emotivamente travolgenti all’interno di una relazione di attaccamento“), sembra non solo riconciliare con successo un insieme eterogeneo di tradizioni di ricerca, ma anche chiarire le loro differenze.

Riteniamo che la nostra formulazione abbia molti punti di forza:

  1. Si basa su un concetto biologico ed evoluzionistico: il sistema motivazionale dell’attaccamento. L’architettura biologica ed evoluzionistica dell’attaccamento è ciò che fa risaltare il concetto di attaccamento traumatico rispetto alle sue alternative (trauma relazionale, trauma da tradimento, ecc.) in termini di solidità e potere esplicativo.
  2. Non è centrata esclusivamente sulla patologia ma sottolinea anche il lato adattativo dell’attaccamento traumatico. Sebbene esso sia di norma una condizione indesiderabile legata a molte conseguenze negative, il suo lato adattativo va anche sottolineato.
  3. Implica una nuova predizione empirica, ossia la separazione concettuale tra l’attaccamento traumatico che si verifica nell’infanzia e quello che si verifica nell’età adulta. Anche se alcune evidenze sembrano sostenere la nostra visione, futuri lavori empirici dovrebbero indagare più a fondo quanto sia sostenibile.
  4. Infine, la nostra formulazione fa da ponte a linee di ricerche tradizionalmente separate e mira ad aprire il campo a un nuovo programma di ricerca. Questo programma aspira ad avvicinare la teoria dell’attaccamento e la teoria del trauma.

L’attaccamento traumatico è conosciuto da lungo tempo nella pratica clinica, sotto questo o altri nomi. Sebbene la pratica clinica abbia da tempo riconosciuto l’importanza fondamentale di questo concetto, la ricerca sembra non aver ancora catturato accuratamente questa intuizione. Con questo paper, speriamo di aver fornito un contributo in questa direzione.

Riferimenti Andrea Zagaria: Ig/tunonseimicanormale/, zagaria.andrea@gmail.com

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

INTERVISTA A FEDERICO SERAGNOLI: IL VIDEO

di Raffaele Avico

Il gruppo di interesse sulla psicopatologia di Aisted ha organizzato un incontro con Federico Seragnoli, psicologo e dottorando a Ginevra, a proposito della psicoterapia assistita da psichedelici.

Seragnoli descrive la realtà di Ginevra, il rationale di intervento per i pazienti in cura, come accedere a un servizio di questo tipo (offerto solo ai cittadini svizzeri), le sue impressioni su questo tipo di pratica.

Offre inoltre molti spunti di riflessione e approfondimento sul tema.

Per chi volesse, il video è qui sotto disponibile.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

GLI INCONTRI DI AISTED: LA PSICOTERAPIA ASSISTITA DA PSICHEDELICI A GINEVRA (16 APRILE 2024)

di Raffaele Avico

Il 16 aprile 2024 alle 19 via Zoom e accessibile a tutti, AISTED ha organizzato un incontro con Federico Seragnoli, psicologo e dottorando presso Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), a proposito dell’uso terapeutico delle sostanze psichedeliche.

Attualmente in Svizzera (e in pochi altri luoghi in Europa) viene usata la psicoterapia assistita da psichedelici: come sappiamo l’MDMA è studiato da anni come possibile aiuto farmacologico nel contesto della cosiddetta “fase 2” del trattamento delle sindromi post-traumatiche, essendo in grado di predisporre la mente a un miglior lavoro di esposizione ai ricordi traumatici, mitigando le risposte di allarme.

Federico ci racconterà della sua esperienza in Svizzera, delle sue osservazioni a riguardo, del suo lavoro come psicologo in quel contesto.

L’incontro verterà sulle seguenti domande:

  • Federico, ci racconti chi sei e di cosa ti occupi? Quali sono i progetti che porti avanti con il tuo gruppo di lavoro?
  • Parliamo del tuo lavoro in ambito psichedelico: Ginevra sembra essere l’unico luogo in Europa dove la psicoterapia assistita da psichedelici è erogata al pubblico. Ci spieghi com’è possibile e come funziona l’iter?
  • Come si svolge, nel concreto, una sessione? Ci racconteresti qualcosa di un caso da te seguito?
  • Quali sono i professionisti coinvolti in un percorso di psicoterapia assistita, e quali sono i razionali di intervento (disturbi-target, principio di funzionamento della PAP, e risultati attesi?)
  • Ci daresti un parere personale sulla psicoterapia assistita da psichedelici, e sul rinascimento psichedelico in generale?
  • Spunti di approfondimento (siti, film, libri, articoli, gruppi di lavoro in ambito di ricerca, etc.)?

Qui la pagina per iscriversi sul sito AISTED.

Altro su questo blog a proposito di psichedelia e psichedelici:

CAPIRE LA DISPNEA PSICOGENA: DA “SENZA FIATO” DI GIORGIO NARDONE

di Raffaele Avico

É da poco stato pubblicato un libro scritto da Giorgio Nardone a proposito della dispnea psicogena. La dispnea psicogena è un disturbo che origina dal tentativo di controllare un meccanismo biologico spontaneo, non mediato dalla volontà cosciente dell’individuo: il ritmo del respiro.

Per entrare nello specifico di questo disturbo, avviene che il paziente senta di non riuscire a respirare “ fino in fondo” e, nel tentativo di riempirsi i polmoni di aria, iper-eserciti l’inspirazione -di fatto iperventilando e producendo un effetto paradossale di mancanza di fiato.

Come osserviamo anche in altri disturbi, il tutto può partire da un segnale che arriva dal corpo, il senso di essere affaticati -per esempio-, che innesca una risposta ansiosa e un tentativo da parte del paziente di compensare allo stato di stanchezza percepita per via di un aumento della foga nell’eseguire un determinato “atto fisico”.

Il paziente in questo modo tenta di riempirsi i polmoni aggiungendo aria ad altra aria, iperventilando e aumentando ulteriormente l’ansia.

Nardone fa notare come in questo meccanismo quello che viene lasciato indietro sia l’espirazione, l’atto di vuotare i polmoni fino in fondo.

Per aiutare il paziente a recuperare il ritmo respiratorio, gli suggerisce di immaginare di dover soffiare sulla torta del suo compleanno, e di esercitarsi con questo pensiero in mente ad espirare “fino in fondo” una volta l’ora, per un tot di volte, in modo da riabilitare il paziente a un respiro maggiormente regolare.

Come Nardone fa notare, siamo qui al confine tra la riabilitazione respiratoria e la psicoterapia comportamentale: si tratta di imparare a respirare “come da zero”, e di normalizzare in seguito la spontaneità della respirazione stessa: ripetendo l’esercizio in modo cadenzato (una volta l’ora, poi una volta ogni due ore, poi una volta ogni tre ore, etc.), il “nuovo” modo di respirare diverrà automatizzato, come quando si fa fisioterapia e si ripetono i gesti più volte, fino ad automatizzarli in senso procedurale.

A inizio libro, Nardone fa giustamente notare come “sapere come funziona un disturbo” non basta: occorre fare delle esperienze “correttive” per poi renderle automatiche, affinché il cambiamento possa realmente avvenire.

L’autore propone inoltre un modello di mente basato sul principio della gerarchia delle funzioni mentali, per cui il “livello razionale” in questo caso non riuscirebbe a frenare o regolare il “livello percettivo-reattivo”, posto gerarchicamente più in basso. Cita giustamente LeDoux per portare alcuni dati in senso scientifico sul come funzionino la paura e l’amigdala.

Proseguendo nella lettura del libro, altri autori completano il lavoro con aspetti più medici a riguardo della respirazione, e propongono alcuni suggerimenti pratici per lavorare sulla respirazione. Tra questi merita una nota il metodo Buteyko, che in seguito sintetizziamo:

  • Il metodo Buteyko è una tecnica di respirazione sviluppata dal fisiologo russo Konstantin Buteyko. Questo approccio si concentra sull’allenamento della respirazione per ridurre l’iperventilazione e aumentare il livello di anidride carbonica nel corpo. Come funziona?
  • Respirazione Nasale: Il metodo Buteyko enfatizza la respirazione attraverso il naso anziché la bocca. Ciò consente di filtrare, riscaldare e umidificare l’aria in modo più efficace prima che raggiunga i polmoni.
  • Respirazione Superficiale: L’approccio promuove la respirazione leggera e superficiale, evitando respiri profondi eccessivi. Ciò mira a mantenere un adeguato livello di anidride carbonica nel corpo.
  • Controllo del Diaframma: Si incoraggia l’uso del diaframma nella respirazione, concentrandosi su inspirazioni e espirazioni controllate. Questo può contribuire a ridurre l’iperventilazione.
  • Ritmo Respiratorio: Il metodo suggerisce di mantenere un ritmo regolare nella respirazione, evitando variazioni eccessive nella frequenza respiratoria.
  • Pauses between breaths (pause tra i respiri): Il Buteyko incoraggia brevi pause tra l’inspirazione e l’espirazione per promuovere la ritenzione di anidride carbonica.
  • Monitoraggio del Livello di CO2: Si insegna a percepire i segnali del corpo legati al livello di anidride carbonica, in modo che la persona possa regolare la propria respirazione di conseguenza.
  • Esercizi di Controllo della Respirazione: Il metodo prevede una serie di esercizi di respirazione progettati per aiutare le persone a sviluppare il controllo sulla propria respirazione e a migliorare l’efficienza del processo respiratorio.

ASPETTI CRITICI

Nardone in questo libro usa lo schema che ripropone in altri libri: propone una spiegazione del meccanismo sotteso all’origine del disturbo, quindi suggerisce una pratica clinica abbastanza precisa, e presenta qualche caso clinico che conferma la bontà delle sue intuizioni.
Sono modalità di intervento ritagliate intorno alla figura di Nardone stesso, che suggerisce la “sua” modalità di intervenire in queste situazioni: non c’è nessuna evidenza del fatto che questo sia un metodo replicabile, così come non esiste letteratura scientifica che rappresenti un “basamento” di quanto afferma l’autore. La scuola di Arezzo, da lui fondata, sembra infatti portare avanti una politica di “emulazione del maestro”, che si ascolta in quanto “genio”, ripetendo con i propri pazienti quanto passato dal “venerabile”.
Nardone si rifà inoltre ad antiche massime mutuate dallo psicologia orientale, o dalla cultura classica latina, che utilizza come “verità assolute” pronte a giustificare il razionale delle pratiche da lui create per lavorare con i diversi disturbi. Questi truismi hanno la funzione di “puntelli” alla teoria, come negli articoli scientifici dovrebbero fare i riferimenti ad altri lavori, precedenti. Quando tira in ballo la scientificità dei suoi metodi, dissimula la sostanziale debolezza statistica del suo metodo parlando di “pregiudizi” che impedirebbero agli “altri” (la comunità scientifica, di fatto) di capire la portata concettuale del metodo “Arezzo”.

Nonostante questi aspetti critici Nardone riesce a intuire alcuni aspetti patogenetici di assoluta rilevanza clinica, che in effetti ci raccontano di come riesca a intuire alcuni “modi di funzionare” della mente, che sono però da attribuire a lui come professionista, come fine psicologo, più che a un trattamento psicoterapico strutturato e supportato da evidenze di letteratura.
Siamo di fronte a un personaggio “geniale” della psicoterapia, un fine osservatore di come funziona la mente, che spiega il “suo” modo, le sue scoperte cliniche, che tra l’altro su questo blog abbiamo più volte esaminato e approfondito a proposito per esempio del panico o del doc.

Qui il link ad Amazon.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

UN APPROFONDIMENTO DI MAURIZIO CECCARELLI SULLA CONCEZIONE NEO-JACKSONIANA DELLE FUNZIONI MENTALI

di Raffaele Avico

Da poco è stato pubblicato sulla pagina di AISTED dedicata al gruppo di interesse sulla psicopatologia, un intervento approfondito e gratuito di Maurizio Ceccarelli a proposito della prospettiva neo-jacksoniana a riguardo della psicopatologia. Ceccarelli parte con una chiara introduzione teorica a proposito delle teorie di Jackson, Edelman, Damasio e di Bergson (autori tutti allineati nell’idea di una concezione “gerarchica e dinamica“ delle funzioni mentali umane), per poi spingersi verso aspetti più clinici, relativa alla concezione di psicopatologia in ottica neo-jacksoniana.

In precedenza il gruppo di interesse sulla psicopatologia aveva intervistato Giuseppe Craparo sull’attualità dei contributi teorici di Pierre Janet.

Il video è visibile qui:

UN’INTERVISTA A GIUSEPPE CRAPARO SU PIERRE JANET

di Raffaele Avico

Intervista a Giuseppe Craparo sul tema Janet, trauma e dissociazione, nel contesto del gruppo di discussione sulla psicopatologia di AISTED.

Questo incontro è stato pensato per divulgare il lavoro di Pierre Janet, autore obbligatorio per chi si interessi di trauma, sopravvivenza a traumi emotivi, disturbi dissociativi. Pierre Janet può essere considerato il padre dell’attuale psicotraumatologia, la quale trae da esso molteplici linee-guida e spunti, prima di tutto l’approccio trifasico alla sindrome post traumatica. L’approccio trifasico, di derivazione janettiana, è un canovaccio operativo usato in psicotraumatologia per approcciare le sindromi dissociative e post traumatiche, basato su tre momenti: stabilizzazione, lavoro sulle memorie traumatiche, integrazione.

Dobbiamo a Janet, insieme ad altri, modalità alternative di interpretazione del disturbo isterico per come fu concettualizzato agli “inizi”, una concettualizzazione gerarchica della mente nel suo funzionamento -attualissima-, un lavoro sostanziale sull’automatismo psicologico, e molto altro. Lo stesso Craparo ne ha scritto all’interno del fondamentale volume Riscoprire Pierre Janet (qui recensito). In ultimo, va ricordato l’impatto che Janet ebbe su uno dei più grandi psicoterapeuti italiani: Giovanni Liotti.

Le domande e di seguito il video.

  • Giuseppe, ci vuoi raccontarci un po’ chi sei e di cosa ti occupi?
  • Giuseppe, tu hai curato alcuni lavori a proposito dell’opera di Pierre Janet: ci vuoi raccontare da dove nasce questa passione per il suo lavoro, e come mai hai voluto divulgarne l’opera?
  • Giuseppe, quali sono state le intuizioni più geniali di Pierre Janet, e come mai sono ancora attuali?
  • Giuseppe, questa intervista si inserisce in un progetto di divulgazione a riguardo degli studi appartenenti al filone del neo-jacksonismo: molto sinteticamente, vuole essere un dialogo a proposito del principio di gerarchia delle funzioni mentali e a riguardo di un modello di mente che predisponga a far ragionare il clinico in termini di bottom-up e top-down. Ci dici cosa ne pensi, e se qualcosa nel pensiero di Janet ci può aiutare a “lavorarci”?
  • Giuseppe, cosa pensi della moderna psicotraumatologia? Vorremmo che ci aiutassi a capire come le teorie del passato stanno tornando nel presente, e come stanno trovando un’integrazione proficua al lavoro del clinico
  • Giuseppe, hai qualcosa da consigliarci per iniziare ad approfondire questi aspetti teorici?

PTSD (in podcast)

di Raffaele Avico

Vivere un trauma significa essere stati esposti a un evento che mette a rischio l’incolumità fisica o mentale di un individuo. Pensiamo per esempio a incidenti d’auto, episodi a forte impatto come una guerra civile, o ancora terremoti e rapine. Dobbiamo pensare quindi a un evento che irrompe nella vita del soggetto, creando uno spartiacque tra le esperienze della sua vita. A seguito di un trauma esisterà sempre un prima e un dopo, con la vita divisa in due parti, un libro diviso in due grandi capitoli, separati dal trauma.

A volte, poi, è sufficiente osservare le esperienze di qualcun altro perché in noi si produca una risposta post-traumatica.

L’elemento centrale, e più importante da tenere in mente, è che il trauma mette in crisi il senso di stabilità e sicurezza di un individuo, rendendolo meno saldo sui suoi piedi, per così dire, e creandogli uno stato di mancanza di sicurezza percepita in pratica costante, apparentemente invincibile. Il senso di non avere più luoghi protetti o sicuri dove poter riposare la mente e trovare ristoro, diventa in poco tempo talmente impegnativo da sopportare, da creare nel soggetto uno stato di esaurimento psichico spesso confuso con depressione.

Il PTSD è stato studiato in particolare su soggetti provenienti da contesti di guerra: pensiamo per esempio al film American Sniper, dove il protagonista al ritorno da condizioni di guerriglia civile e costretto in quell’ambito a eseguire molteplici omicidi per ragioni militari, precipita in una sorta di incubo a occhi aperti che lo porta lentamente a svuotare di significato le sue relazioni attuali e in pratica a una sorta di suicidio sociale. Lo possiamo però trovare in molteplici altri contesti: l’impatto di un trauma dipende da fattori soggettivi, e lo stesso evento potrà avere ripercussioni molto diverse.

Il PTSD è stato definito anche una patologia della memorizzazione. Perché? A seguito di un trauma, il meccanismo di elaborazione e di immagazzinamento dei ricordi si altera, ed è come se nel flusso dei ricordi della vittima si impiantassero ricordi vividi, che tenderanno a rimanere inalterati dal tempo e a ripresentarsi alla coscienza della persona senza perdere il proprio potere allarmante e attivante sul piano fisico. Per questo infatti si dice che il trauma non viene ricordato, ma rivissuto. Il concetto centrale, che permette tra l’altro di fare una sorta di diagnosi semplificata di PTSD, è che il ricordo traumatico mantiene la sua vividezza per molto tempo a seguito del trauma e che l’accedere a questi ricordi procura una forte attivazione a livello fisico attraverso palpitazioni, tachicardia, senso di panico, oppure senso di distacco e alterazione dello stato della coscienza, e in questo caso parliamo di tipologia di PTSD con sintomi dissociativi.

Un aspetto che andrebbe approfondito, è che il PTSD ha delle ripercussioni su tre aree del funzionamento della persona, principalmente.

La prima area è quella, come dicevamo prima, della memoria. In altre parole, alcuni ricordi rimangono come incagliati nel flusso di ricordi e pensieri, divenendo disturbanti e attivanti, non diventando mai cose passate, ma permanendo con il loro carico ingombrante nel presente dell’individuo, in questo modo eclissandone, per così dire, anche l’idea di futuro.

La seconda area, è quella della coscienza, intesa come capacità di vigilanza e orientamento, non sempre garantiti dal PTSD soprattutto se in presenza di sintomi, come dicevamo dissociativi. I Sintomi dissociativi sono il risultato di un’alterazione a scopo difensivo della coscienza che in qualche modo si restringe per evitare di consentire l’accedere delle memorie traumatiche, si deforma perché l’attenzione diviene un’attenzione selettivamente evitante di tutto ciò che potrebbe anche lontanamente ricondurre all’esperienza traumatica, e spesso in qualche modo si intorbidisce a seguito di un processo definito di detachement, ovvero di dissociazione leggera sempre a scopo di difesa dai percetti mnestici a contenuto traumatico. Mentalmente, a seguito di un trauma, diventiamo evitanti perfetti di tutto ciò che potrebbe triggerare il ricordo traumatico: non sarà quindi un evitamento di fotografie, strade, luoghi, persone, per fare esempi banali, ma saranno anche ricordi e luoghi della memoria a diventare per noi oggetto di evitamento, rendendoci di fatto discontinui e spesso deficitari (in apparenza) a livello cognitivo.

Terzo ambito, e più importante, l’area del corpo. Il trauma si incarna e diviene corpo a causa delle ripercussioni neurofisiologiche dello stesso evento traumatico sul corpo. Peter Levine sostiene che per esserci trauma, dovranno esserci insieme paura e immobilità. Questo significa che per essere veramente traumatico, un evento dovrà, oltre che terrorizzarci, impedirci una fuga reale o simbolica, obbligandoci di fatto a tenere “tutto dentro” di noi. Questo però vorrà dire vivere le ripercussioni del trauma in modo corporeo per molto tempo dopo l’evento. Non saremo cioè in grado di dissipare il trauma, come fanno gli animali più velocemente di noi, attraverso il corpo: anzi, il corpo “accuserà il colpo” riattivandosi in senso di allarme ogni volta che ripenseremo al trauma, alterandosi con più o meno violenza, in modo soggettivo. Spesso noteremo inoltre che il ricordo del trauma produrrà un’alterazione neurofisiologica a “dente di sega”: ovvero: fino a una certa soglia riusciremo a gestire un certo attivarsi del corpo impegnato nella gestione degli effetti allarmanti del tricordo del trauma: dopo una certa soglia, sarà possibile poi osservare una sorta di crollo e il precipitare del nostro stato di coscienza entro una sorta di zona grigia di numbing, di distacco dissociativo utile a proteggerci, ma in grado di alterare pesantemente il nostro stile di vita.

Abbiamo scritto di trauma su questo blog in molti post, raggruppabili da questo pulsante.

Qui di seguito un PODCAST pubblicato dal Centro Santagostino di Milano a proposito di PTSD.

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GLI INCONTRI ORGANIZZATI DA AISTED, Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione

di Raffaele Avico

AISTED ha attivato da poco un gruppo di lavoro sulla psicopatologia in prospettiva neo-jacksoniana.
La prospettiva neo-jacksoniana, nel promuovere un certo modello di mente, è stata promossa dai lavori di Henri Ey, che questo gruppo di lavorò tenterà di mettere in luce e divulgare.

Per rendere vivo il lavoro del gruppo, AISTED ha organizzato degli incontri con esperti del settore. Il primo incontro sarà il 16 ottobre con Giuseppe Craparo, aperto a TUTTI previa iscrizione da qui. Sul lavoro di Craparo, si veda anche questo e questa rubrica su Psichiatry on line. Gli altri partecipanti agli incontri, per ora, saranno Antonio Onofri e Maurizio Ceccarelli (come in foto).

NASCE IL “GRUPPO DI INTERESSE SULLA PSICOPATOLOGIA” DI AISTED (Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione)

di Raffaele Avico, Costanzo Frau

L’AISTED ha di recente promosso la creazione di un gruppo di ricerca e studio a proposito della psicopatologia, ispirato da e incentrato sull’opera e i concetti promossi da Henri Ey. Il gruppo di lavoro proporrà un lavoro di divulgazione e approfondimento sul tema della psicopatologia in chiave Neo-jacksoniana, coinvolgendo esperti in interviste, lavori, link ad articoli, etc,., che verranno resi disponibili all’interno della pagina di AISTED dedicata. Il primo incontro sarà con Giuseppe Craparo, in ottobre.

Ne pubblichiamo qui di seguito la presentazione.

Milano, luglio 2023

Questo gruppo di discussione e interesse nato in seno all’Associazione per lo Studio del Trauma e della Dissociazione (AISTED), si propone di raccogliere i contributi teorici ed esperienziali di un gruppo di individui interni ed esterni ad AISTED, a proposito del “problema” psicopatologico inerente il trauma e la dissociazione.

Cosa causa un evento dissociativo? Cosa causa una sindrome post-traumatica?

All’interno di questo gruppo di interesse cercheremo di mettere insieme e integrare alcuni aspetti teoretici, per tentare di ottenere una visione più chiara sulla teoria patogenetica della dissociazione e del trauma. 

Per fare questo coinvolgeremo esperti e studiosi del settore, e adotteremo riferimenti teorici d’avanguardia e più antichi (ma che riteniamo altrettanto attuali).

In particolare, adotteremo una prospettiva neo-jacksoniana, chiarificata in alcuni punti che qui elenchiamo:

  1. I punti teorici da cui muove la creazione di questo gruppo di lavoro, riguardano il modo di concepire la psicopatologia inerente il trauma; prima di arrivare al trauma, è opportuno tentare di comprendere come funzioni il complesso cervello-mente. Decidiamo di adottare una prospettiva neo-jacksoniana, pensando al complesso cervello-mente come regolato da logiche gerarchiche di funzionamento, con funzioni mentali superiori in grado di modulare e ricadere su quelle inferiori, aree cerebrali deputate a regolare altre aree, come nella concettualizzazione originaria formulata da John H. Jackson.
  2. Focalizzare l’attenzione sul complesso cervello-mente introduce la questione della necessaria integrazione tra interventi di tipo top-down, e gli interventi aderenti a una logica bottom-up. È possibile pensare che il complesso mente-cervello sia mosso da logiche di regolazione “dall’alto verso il basso” come appare, per esempio, quando in un lavoro di psicoterapia si lavora per dare un senso cognitivo a emozioni poco regolate in un paziente. É altrettanto plausibile osservare logiche di regolazione “dal basso verso l’alto”, quando attraverso esercizi mirati sul corpo (la respirazione, per esempio, o le tecniche di psicoterapia sensomotoria) si aiuti il paziente a modificare la forma dei propri pensieri a partire dallo stato del corpo. Entrambi gli interventi possono essere utilizzati nella psicoterapia.
  3. Le logiche di regolazione, si applicano anche a quelle di disregolazione: in senso top-down, una dominanza di cognizioni problematiche avrà una ricaduta sul corpo; una corporeità disregolata (pensiamo per esempio al corpo di un sopravvissuto a un trauma) avrà un effetto sulla forma dei pensieri, così come delle emozioni di un certo paziente. Promuovere, anche qui, un lavoro di bilanciamento e di auto-regolazione del complesso cervello-mente, non può che favorire il processo di benessere psicologico.

La prospettiva neo-jacksoniana, nel promuovere un certo modello di mente, è stata promossa dai lavori di Henri Ey, che questo gruppo di lavorò tenterà di mettere in luce e divulgare.

Qui per andare alla pagina dedicata al progetto.

RENDERE NON NECESSARIA LA DISSOCIAZIONE: DA UN ARTICOLO DI VAN DER HART, STEELE, NIJENHUIS

di Raffaele Avico

Questo articolo è scritto da tre pesi massimi della psicotraumatologia mondiale: Onno Van der Hart, olandese, Kathy Steele, americana, e Nijenhuis, svizzero.

Vuole essere una riflessione sul lavoro da fare con le memorie traumatiche per pazienti traumatizzati gravi, portatori di sintomi dissociativi di tipo “complesso”.

Avere a che fare con pazienti con sintomi dissociativi gravi, significa avere a che fare con pazienti portatori di quello che viene chiamato PTSD complex, non risalente cioè a un trauma singolo, unico, ma a una serie protratta di traumi cumulativi, oppure a uno sviluppo traumatico fin dall’infanzia, per esempio crescendo a contatto con persone abusanti o verso le quali non fu possibile creare legami normali (attaccamenti “sicuri” per dirla con Bowlby). Pensiamo per esempio ai sopravvissuti a torture, a periodi di prigionia, oppure a vittime di violenza domestica protratta.

Come sappiamo, Van Der Hart ha formalizzato nel suo lavoro di ricerca la teoria della dissociazione strutturale della personalità. L’articolo si apre appunto con una breve descrizione della suddivisione in “sottosistemi” biologicamente coerenti costituitisi a seguito dell’esperienza traumatica: una parte rimasta congelata in senso emotivo al tempo del trauma (PARTE EMOTIVA, EP) e una parte chiamata APPARENTEMENTE NORMALE che in senso adattativo fu per così dire obbligata a continuare nel suo percorso di vita, consentendo all’individuo di portare avanti obiettivi di vita o semplice quotidianità.

A proposito di questo viene naturale, come in psicotraumatologia è spesso ripetuto, pensare a un obiettivo finale come inerente l’INTEGRAZIONE. L’integrazione, cioè, si costituisce come il momento finale del lavoro con questo tipo di pazienti, suddivisi, al loro interno, in modalità, “parti” distinte, che dovranno convergere e in qualche modo fondersi.

Questo articolo si concentra su quella che è la fase 2 (nel contesto del modello trifasico), ovvero il lavoro con le memorie traumatiche. Come si fa, in senso concreto, a lavorare con il materiale traumatico depositato nella memoria (implicita o esplicita che sia), del paziente?

Gli autori riportano alcuni punti di interesse:

  1. Janet distinse due tipologie di “azioni integrative”: la SINTESI e gli ATTI DI REALIZZAZIONE. Per sintesi, Janet intendeva l’atto di creare anelli tra pensieri, azioni, emozioni, corpo e mente, la mia vita con l’ambiente intorno a me, etc. Per esempio, un “anello” di congiunzione (dunque un atto di sintesi), potrebbe essere il dirsi “questo pensiero mi compare quando sono molto arrabbiato”, operando cioè una valutazione metacognitiva che consentirà di associare a uno stato emotivo l’emergere di un pensiero. Il creare atti di sintesi, “formando anelli”, costituisce la base per un lavoro più complesso e ampio, che Janet chiamava appunto realizzazione.
  2. La realizzazione, comprende due momenti: la PERSONIFICAZIONE (l’atto di sentire che le mie azioni, i miei pensieri mi appartengono, sono miei), e la PRESENTIFICAZIONE (l’atto invece di arrestarsi sul presente, in senso temporale). Sono questi, in linea di principio, “strumenti” atti a contrastare la tendenza a dissociare dei pazienti con trauma grave, così da condurlo/a idealmente a quello che gli autori chiamano una posizione di “prima persona singolare” (non dunque una molteplicità di parti vissute in terza persona, come differenti da sè, ma un singolo “IO” che coordina tutte le diverse sotto-parti oppure, meglio ancora, una singola parte sfaccettata e fluida in ogni sua manifestazione)
  3. il livello più semplice di dissociazione strutturale della personalità, è quello che comprende “solamente” EP e ANP: si crea, in questo caso, una spaccatura verticale nella personalità dell’individuo, con una parte in grado di adattarsi al contesto, l’altra mossa da logiche di difesa, incentrata su comportamenti difensivi in grado di “oscurare”, “eclissare” gli altri sistemi di difesa.
  4. Quando richiesto, è possibile che la PARTE EMOTIVA si suddivisa al suo interno, creando quella che viene chiamata dissociazione secondaria della personalità. Avremo quindi una singola parte apparentemente normale, e due o più parti emotive “attive” in parallelo. Gli autori chiariscono che questa forma clinica, sembra essere la più comune con pazienti portatori di un PTSD complesso. Inoltre, potremo osservare come una delle EP createsi in seguito alla dissociazione secondaria, potrà essersi identificata all’aggressore, assumendo forme “sadico/abusanti”.
  5. un aspetto da considerare, è il livello di fobia presente verso la parte EP: più il soggetto dimostra di avere paura della sua parte “emotiva” rimasta congelata al trauma, più è ampia la dissociazione strutturale, e più “lontane” le parti, e quindi più grave la sintomatologia post-traumatica
  6. gli autori passano dunque a discutere a proposito dell’importanza della fase 1, della stabilizzazione, prima di iniziare con il lavoro diretto sulle memorie traumatiche. É importante ricordare che la fase 1 è propedeutica alla fase 2: è in ogni caso sempre possibile tornare alla fase 1 quando ci si accorgesse di un tempo ”prematuro” per il lavoro diretto con i ricordi traumatici. Questo è un punto importante: va cioè resa possibile una sorta di oscillazione tra le due fasi, con fasi di evoluzione e possibili fasi di regressione. Ricordiamo i principali strumenti per la fase 1 (stabilizzazione dei sintomi): psicoeducazione, emdr, tecnica del posto al sicuro, psicoeducazione relativamente all’importanza dell’attività fisica, mindfulness guidata, management dei livelli energetici (qualità del sonno, riposo, alimentazione corretta). Tutto questo per far sì che il tono neurofisiologico si mantenga entro la finestra di tolleranza (concetto qui approfondito), per rendere possibile la fase 2 secondo il modello trifasico prima accennato.
  7. Van Der Hart è nell’articolo citato a proposito di uno degli obiettivi principali della fase 2: rendere cioè “non necessaria la dissociazione”. Quando cioè riusciremo a far sì che il paziente accolga e “maneggi” in modo tranquillo il materiale traumatico, senza per questo doversi dissociare, avremo reso non necessaria la dissociazione stessa e fatto grossi passi avanti nel lavoro clinico con questo paziente. Questo consentirà al paziente di passare da una ri-attualizzazione sensomotoria del vissuto traumatico, “incarnata”, “rivissuta”, a una verbalizzazione “solo a parole”, non più incarnata, finalmente simbolizzata e digerita per via linguistica. Gli autori sottolineano come un passaggio di questo tipo lo troveremo grazie a eventi in terapia “nuovi”, clamorosamente “innovativi” per il funzionamento del paziente.
  8. Esistono alcune controindicazioni per la fase 2: in particolare, è necessario fare attenzione al fatto che i criteri relativi alla stabilizzazione siano soddisfatti: in caso contrario non ha senso procedere all’esplorazione delle memorie traumatiche. Inoltre, altri fattori di controindicazione sono: età avanzata, psicosi, disturbo di personalità con abuso di sostanze in atto, oscillazioni troppo estreme tra parte emozionale e parte apparentemente normale, abusi interpersonali in atto.

A seguito di queste premesse, gli autori arrivano infine al vivo della fase 2.

Vediamo cosa propongono.

Gli autori propongono una metodologia chiamata “sintesi guidata”, finalizzata a superare la “fobia delle memorie traumatiche”.

Aspetti preparatori:

  1. fare in modo che il paziente possa essere accompagnato a casa dopo la seduta
  2. fornire maggiore tempo per il recupero del senso di grounding: prevedere dunque colloqui di 1,5 o 2 ore di durata.
  3. chiedere al paziente che ritagli del tempo dedicato a questo tipo di lavoro, dalle sue restanti occupazioni (per esempio chiedendogli di prendere mezza giornata di ferie dal lavoro, cosicchè sia mentalmente libero di dedicarsi all’esplorazione delle memorie traumatiche)

Momenti del lavoro: condividere i “kernel patogeni”:

  1. isolare e riconoscere i pensieri “copertura” con cui il paziente si è narrato, nel tempo, il vissuto traumatico
  2. avviare il paziente alla narrazione dei momenti pre e dopo-trauma, così come i momenti di “inizio e fine” del momento traumatico
  3. avviare il paziente alla narrazione di quelli che vengono chiamati “kernel patogeni”, ovvero i nuclei duri del momento della traumatizzazione, partendo eventualmente anche dall’esercizio del “peggior scenario”, ovvero direttamente dall’immagine più pesante anche solo da “immaginare” da parte del paziente
  4. avviare il lavoro sulle parti, usando immagini di “contatto” tra le parti, e chiedendo al paziente di descrivere la scena, oppure usando la tecnica della tavola dissociativa (immaginando cioè che il paziente sia seduto a capotavola con le sue parti sedute intorno al tavolo, e che dialoghi con ognuna di esse)
  5. queste immagini di condivisione saranno il giusto contesto per far sì che il paziente condivida con il terapeuta le immagini centrali, i “kernel patogeni”, i momenti cioè più pesanti da sopportare e ri- esprimere (qui potrebbe essere valutabile l’utilizzo dell’EMDR come strumento per inframezzare il lavoro, creando delle pause); il tutto in modo “graduale”
  6. aiutare il paziente alla “realizzazione” di quello che è successo, affrontando eventualmente il lutto di ciò che non fu e di ciò che avrebbe potuto essere. Ricordiamo che il lavoro in fase 2 comprende idealmente due momenti: la sintesi e, appunto, la realizzazione

Gli autori fanno poi alcuni cenni alla fase 3 e presentano un caso clinico (durato 5 anni, conclusosi con una completa “realizzazione”), concludendo l’articolo con un invito alla gradualità nel lavoro, all’attenzione verso i “limiti” del paziente in termini di attivazione neurofisiologica, e un ritorno ai prima citati concetti guida del lavoro: sintesi e realizzazione.

CONCLUSIONI

Come si osserva in questo articolo, lavorare sui ricordi traumatici significa tenere a mente 3 concetti chiave “da portare a casa”:

  1. stabilizzare/regolare
  2. narrare
  3. integrare 


..il che equivale a dire che un’esperienza traumatizzante, per essere superata e “consegnata al passato”, dovrà essere tollerata e meglio regolata nei suoi sintomi psichici e corporei, narrata e infine integrata nel normale flusso di ricordi.

Esistono dei manuali che, della fase 2, fanno il loro core teorico. In particolare, da pochi anni è stato pubblicato un volume molto completo, che consigliamo a chi volesse approfondire gli aspetti squisitamente “pratici” del lavoro sulle memorie traumatiche, quando avesse a che fare con pazienti post traumatizzati. Il volume è questo.

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GLI PSICOFARMACI PER LO STRESS POST TRAUMATICO (PTSD)

di Paolo Calini, Raffaele Avico

Riguardo al trattamento farmacologico del Disturbo da stress post traumatico (PTSD), la letteratura internazionale è piuttosto ricca di lavori che purtroppo non arrivano, però, a conclusioni univoche. Mancano ancora delle linee guida supportate da evidenze chiare e soprattutto condivise dalla comunità scientifica.

Basti citare le linee guida, pubblicate nel 2014, dell’Anxiety Disorders Association of Canada che, curiosamente, reinseriscono il PTSD fra i disturbi d’ansia pur utilizzando il DSM 5 (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) come strumento diagnostico – il DSM 5 ha riconosciuto dignità ed autonomia diagnostica al PTSD, scorporandolo dai disturbi d’ansia che tutte le precedenti edizioni del DSM, compreso il IV TR, gli avevano assegnato.

Questa indecisione nosografica è molto indicativa della scarsa chiarezza presente nella comunità scientifica internazionale al riguardo. In ogni caso, in queste linee guida fluoxetina, paroxetina e sertralina (SSRI) e venlafaxina (SNRI) vengono indicati come farmaci di prima scelta (ottenendo il livello 1 di evidenza nello studio metanalitico condotto dall’associazione Canadese); mentre trazodone viene considerato come farmaco di ultima scelta (livello 4).
In un altro studio metanalitico del 2011, gli autori evidenziano come trazodone sia particolarmente indicato nel trattamento farmacologico del PTSD, in significativo contrasto con le linee guida canadesi.

Qualunque approccio farmacologico al PTSD è, pertanto e ancora, argomento complesso e non definitivo.

In questo articolo del 2016 viene condotta una review di altri articoli che hanno discusso e approfondito la psicofarmacologia del PTSD. Come prima cosa, viene fatto notare come l’impatto del farmaco, a riguardo del PTSD, sia limitato. Viene osservato come un impatto significativo usando i farmaci di prima linea in questi casi (paroxetina e sertralina) avvenga in non più del 60% della popolazione studiata, e che una vera remissione dei sintomi si osservi in circa il 30% del totale dei soggetti. Quindi, vengono presi in esame differenti aspetti neurobiologici attraverso la lente psicofarmacologica.

SEROTONINA

Considerando la neurobiologia dei farmaci di prima linea usati per il Disturbo da stress post traumatico (paroxetina e sertralina), gli autori riportano molteplici studi che negli anni sono giunti a risultati controversi, arrivando a mettere in discussione lo stesso utilizzo dei suddetti farmaci nel trattamento del PTSD. I farmaci che promuovono il rilascio di maggiori quantità di serotonina in alcune aree del cervello del paziente, sembrano presentare alcune limitazioni di utilizzo, dai bassi livelli di impatto, agli effetti collaterali, all’eccessivo tempo intercorso tra l’assunzione e l’effetto desiderato. Viene infine riproposta la questione di un futuro possibile uso del MDMA (qui approfondito), promettente ma ancora poco studiato in modo accurato e che, a oggi, costituisce un trattamento sperimentale e non certo d’uso nella prassi clinica quotidiana.

SISTEMA NORADRENERGICO

In questa sezione dell’articolo viene effettuata un’analisi approfondita della neurobiologia connessa al sistema noradrenergico, coinvolto nella regolazione dello stato di arousal (la risposta neurofisiologica del sistema nervoso a stimoli ambientali -e non solo- più o meno attivanti in termini di sicurezza percepita); la liberazione di neurotrasmettitori da parte del sistema noradrenergico (collocato in un’area profonda del cervello e al di fuori della coscienza e del controllo volontario dell’individuo), è da considerarsi centrale nello sviluppo del PTSD se consideriamo come un’anomala risposta protratta di attacco e fuga (un cervello per così dire costantemente allarmato) interferisca sulla nostra modalità di percepire la realtà e sulla qualità del sonno, solo per citare alcuni aspetti problematici della risposta a un trauma.

In senso psicofarmacologico, vengono citati due principi attivi:

  1. prazosina (non commercializzato in Italia, usato come integrazione ad altre terapie usate per il trattamento dei disturbi del sonno connessi al PTSD; qui un approfondimento)
  2. desipramina (equivalente alla paroxetina in termini di effetti, particolarmente studiato in presenza di dipendenza da alcol in comorbilità al PTSD)

SISTEMA DEL GLUTAMMATO

Molteplici evidenze portano a ipotizzare che il PTSD si associ a una difettosa capacità inibitoria da parte della corteccia prefrontale su zone profonde del cervello come amigdala e ippocampo. In senso farmacologico, gli autori considerano:

  • ketamina in dosi sub-anestetiche: la ketamina assunta in dosi non pericolose e sotto controllo medico si è introdotta in ambito psicofarmacologico in primo luogo nel trattamento “rapido” di disturbi depressivi resistenti. La ketamina ha tuttavia mostrato risultati importanti anche in altri disturbi; a riguardo del PTSD, questo studio è l’unico studio RCT che ha messo a confronto l’uso di ketamina e di benzodiazepine su soggetti colpiti da PTSD, mostrando un netto superamento degli effetti positivi ottenuti dall’uso di ketamina.

SISTEMA GABAERGICO

Il GABA, in quanto neurotrasmettitore inibitorio, è ampiamente studiato nei quadri di PTSD. Gli autori rilevano come le comuni benzodiazepine vengano usate meno, negli ultimi tempi, a causa di una serie di effetti collaterali importanti da evitare (primo su tutti, il fatto che inducono dipendenza e assuefazione). Citano a supporto di questo punto numerosi studi che, anzi, sconsigliano l’utilizzo di benzodiazepine nel trattamento di PTSD, per via degli effetti collaterali già sopra citati e di potenziali effetti iatrogeni sul trattamento del PTSD (si veda qui per un approfondimento).

A questo livello agiscono gli antiepilettici tradizionali (topiramato, valproato, lamotrigina, gabapentin sono stati studiati in modo particolare nel trattamento del PTSD). La loro azione verosimile è quella di bilanciare il sistema GABAergico (ad azione inibitoria sul sistema nervoso centrale) con l’azione glutammatergica (ad effetto eccitatorio), facilitando pertanto la funzione inibitoria della corteccia prefrontale sulle strutture cerebrali profonde, le quali, come già citato, possono permanere molto attivate a seguito dell’esposizione ad un evento potenzialmente traumatico. L’effetto esercitato dagli antiepilettici risiederebbe pertanto nella modulazione dei network associativi cerebrali. Sulla base di ciò, gli antiepilettici costituirebbero una valida alternativa all’utilizzo di benzodiazepine per il controllo dei sintomi di iperarousal del PTSD.

GLI ANTIPSICOTICI

Gli antipsicotici sono una categoria di farmaci ampiamente usati nelle pratica clinica quotidiana. Anche per questa categoria di farmaci, le evidenze a favore del loro utilizzo nel trattamento del PTSD sono discordanti e non definitive. Nella già citata review condotta dal gruppo canadese nel tentativo di formulare delle linee guida per il trattamento farmacologico del PTSD, risperidone ha ottenuto un livello 1 di evidenza. Sicuramente, il potente effetto di blocco del sistema dopaminergico esercitato dagli antipsicotici (sedazione), può avere indicazioni nel trattamento dei sintomi determinati dall’iperarousal. Gli antipsicotici più studiati sono comunque quelli di seconda generazione, con particolare attenzione, oltre che per risperidone, per olanzapina, quetiapina ed aripiprazolo.

Indubbiamente, l’effetto negativo di questi farmaci che risulta particolarmente significativo nel trattamento del PTSD, è l’azione negativa sul sistema del rewarding che utilizza proprio la dopamina come neurotrasmettitore; questo potrebbe aumentare il rischio di complicanze legate al ricorso a sostanze psicoattive, già significativamente alto in pazienti affetti da disturbi post-traumatici. Un’altra significativa suggestione per la potenziale efficacia degli antipsicotici deriva dalla loro azione sulla salienza (ovvero la possibilità di discriminare intenzionalmente il dettaglio dallo sfondo, funzione anch’essa determinata dalla trasmissione dopaminergica che risulta gravemente alterata nei disturbi psicotici). Per un approfondimento su questo tema in realtà ancora poco studiato nell’ambito traumatologico, a differenza di quanto accade per le psicosi endogene, si rimanda ai lavori di Kapur, come ad esempio questo.

CANNABINOIDI

A riguardo dell’utilizzo di cannabis nel trattamento di PTSD, esistono alcune evidenze di scarsa forza in termini statistici, che quindi necessitano di ulteriori approfondimenti, maggiormente strutturati. Inoltre, alcuni aspetti problematici vengono riportati dagli autori:

  1. l’emergere di aspetti persecutori/paranoici nei soggetti consumatori
  2. la presenza di evidenze che correlano livelli alti di utilizzo di cannabis e sintomi di PTSD, senza una comprensione reale di cosa venga prima in termini causali (se i sintomi di PTSD o l’uso di cannabis)
  3. un uso prolungato di cannabis può alterare il funzionamento di alcuni recettori specifici, causando un conseguente effetto rebound di natura ansioso/depressiva

Occorre citare, per completezza, altre molecole in fase di studio che però non hanno ancora un’applicazione nella pratica clinica quotidiana; sicuramente i farmaci più studiati sono: ossitocina, melatonina ad alto dosaggio, corticosteroidi e betabloccanti; questi farmaci sono in fase di studio per differenti momenti dello sviluppo del PTSD, ovvero come trattamento preventivo (da somministrare immediatamente dopo l’esposizione all’evento – corticosteroidi-, oppure come trattamento vero e proprio del disturbo conclamato o, ancora, come agenti facilitanti l’elaborazione psicoterapica dei ricordi traumatici – betabloccanti, che riducono in modo consistente i sintomi fisici dell’iperarousal, permettendo al paziente di meglio tollerare l’esposizione ai ricordi).

OSSITOCINA

L’ossitocina viene studiata come farmaco “integrativo”, in grado di modulare la risposta allo stress e alla paura; in particolare, un po’ come si evince dalla ricerca sull’utilizzo dell’MDMA, anche qui si ragiona sulla possibilità di predisporre il soggetto a un miglior impatto della terapia espositiva, attraverso l’uso dell’ossitocina. Se infatti il lavoro sul PTSD consta di un inevitabile approccio ai ricordi traumatici (per via dell’approccio trifasico), un utilizzo coadiuvante di principi attivi di questo tipo potrebbe diminuire la risposta autonomica del soggetto di fronte al ricordo traumatico, favorendone una sua elaborazione/cognitivizzazione (per un approfondimento).

CONCLUSIONI

Sappiamo che parte della sintomatologia del PTSD è affrontabile valutando le modalità di funzionamento della memoria. Come qui approfondito, ogni modalità che nella terapia del PTSD aiuti il paziente ad avvicinarsi e a lavorare sui ricordi, elaborandoli almeno in parte, andrà nella direzione di un miglioramento clinico.

Tentando quindi una conclusione critica, il trattamento farmacologico del Disturbo da stress post traumatico presenta ancora notevoli criticità che sono ben lontane dall’essere chiarite. In mancanza di evidenze e di comprensione sull’utilizzo dei farmaci e sul loro effetto neurobiologico in situazioni cliniche che possono anche essere estremamente dirompenti (basti pensare ad alcuni dei sintomi da iperarousal manifestati da numerosi soggetti, in particolare i comportamenti aggressivi e le manifestazioni conseguenti al discontrollo della rabbia), la scelta di un farmaco deve essere innanzitutto cauta ed in ogni caso guidata da un’attenta riflessione entro un più globale inquadramento relativo al funzionamento del soggetto. Sicuramente le benzodiazepine devono essere evitate in terapia cronica; il loro utilizzo estemporaneo, soprattutto in ambito ospedaliero protetto, deve essere attentamente valutato. A livello farmacologico, possiamo cercare di migliorare singoli sintomi, ma non esiste ad oggi un farmaco unico che permetta una presa in carico “totale” del PTSD.
É d’altronde molto importante che il medico prescrittore, mentre cerca la migliore terapia sintomatica possibile insieme al paziente, tenga nella sua mente il quadro psicotraumatologico generale, di cui i singoli cluster sintomatici sono “punte dell’iceberg”.

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ILLUSIONI IPNAGOGICHE, SONNO E PTSD

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo articolo è parte di un lavoro di raccolta di materiale inerente il trauma e la dissociazione, reperibile attraverso la rubrica presente sulla rivista Psychiatry on Line.
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Non esiste una folta letteratura che metta insieme la questione delle cosiddette illusioni ipnagogiche e la presenza di PTSD. Sicuramente è molto nota la compresenza tra PTSD e disturbi del sonno (insonnia, risvegli precoci, sonno frammentato).

L’intrudere di memorie a contenuto traumatico corrompe la continuità della coscienza, frammentandola: per la persona è molto difficile concentrarsi in modo continuativo su un compito presente, perchè focalizzarsi su un compito alla vota, immergendovisi, è un compito cognitivo che richiede uno stato di assenza di minaccia percepita (cosa che non capita in chi vive un PTSD). “Abbassare le difese” significa predisporsi al ritorno del vissuto traumatico: per questo, per un soggetto intrappolato in un PTSD, è più semplice vivere in uno stato para-dissociativo costantemente evitativo, come un pattinatore che continui ad accelerare sul ghiaccio per evitare che questo si rompa sotto i suoi piedi e l’acqua lo inghiotta.

Il sonno rappresenta uno dei momenti che in teoria necessiterebbero di questa sensazione di tranquillità per poter essere vissuto a pieno; non succede così nel PTSD: insonnia e sonno frammentato rappresentano sintomi-target grandemente predittivi di un vissuto di stress post-traumatico.

Poco però è stato scritto però sul momento del pre-addormentamento, quando si “scivola” nel sonno. La letteratura sulle cosiddette illusioni ipnagogiche (epifenomeni simil-allucinatori che si presentano prima del sonno, a forma spesso sonora -come urla percepite, parole forti allucinate, spezzoni di discorso sconnessi tra loro, o ancora suoni) pertiene alla letteratura per lo più di matrice psicoanalitica: poco è stato scritto in senso psicotraumatologico.

In questo studio generale, scritto riferendosi all’evento traumatico del terremoto all’Aquila nel 2009, i ricercatori fanno notare che recenti ipotesi farebbero pensare che non solo i disturbi del sonno (insonnia da addormentamento, lunghi e frequenti risvegli notturni) sarebbero da considerarsi come conseguenza diretta di un PTSD, ma che potrebbero esser coinvolti nel suo stesso sviluppo.

Quello che viene osservato è che in assenza di una buona qualità del sonno, l’intero sistema di funzioni cognitive subisce una prostrazione tale da portare il soggetto a uno stato di esaurimento cognitivo favorevole proprio allo sviluppo del PTSD stesso. Pierre Janet, nel suo discorso del 1913, già aveva considerato come dal suo punto di vista fosse necessario un doppio movimento per “produrre” un PTSD nell’individuo: inizialmente sarebbe stato necessario un momento, per il soggetto, di “debolezza” o stanchezza psichica:  il trauma si sarebbe successivamente installato su questo primo problema, dando vita alla sindrome post-traumatica.

Nell’articolo si legge:

“Secondo Pace-Schott, un meccanismo che potrebbe condurre dal trauma psicologico al DPTS sarebbe da individuarsi proprio nei disturbi del sonno post-trauma, che interferirebbero con il consolidamento sonno-dipendente delle memorie emozionali e con la neuroplasticità legata alla regolazione delle emozioni.”

Inoltre, quello che viene evidenziato nell’articolo è che il collegamento causale tra deprivazione di sonno e sviluppo di PTSD, sarebbe rappresentato da una compromissione, per l’individuo, della possibilità di accedere al registro spaziale di memoria. L’ipotesi causale proposta dallo studio, è

  1. TRAUMA
  2. —>DEPRIVAZIONE DI SONNO
  3. —>MANCATA ELABORAZIONE MNESTICA
  4. —>PTSD

cioè:

“Sembrerebbe, infatti, che in seguito a un evento traumatico un sonno disturbato impedisca la normale elaborazione delle memorie emotive, inclusa l’estinzione della paura associata alle memorie traumatiche”

Sarebbe appunto la bassa qualità del sonno a favorire la non elaborazione mnestica che fa da fondo ai disturbi post-traumatici (tant’è che il lavoro che si fa con il PTSD è proprio quello inerente un’elaborazione più completa delle memorie traumatiche, per esempio con l’EMDR).

Gli autori concludono:

“I lavori in questione mostrano quanto una buona qualità del sonno sia necessaria per la nostra salute mentale e per un funzionamento cognitivo ottimale e suggeriscono l’importanza di attuare strategie preventive a sostegno della qualità del sonno in seguito a un evento fortemente stressante o traumatico. Questo tipo di prevenzione è cruciale, perché i disturbi del sonno possono influenzare negativamente il funzionamento cognitivo ed emotivo, rinforzare la sintomatologia depressiva ed essere un fattore di rischio per lo sviluppo e il mantenimento del DPTS . Tali influenze negative dei disturbi del sonno sembrano, ad oggi, non adeguatamente valutate.”

Altri studi recenti e di rilievo, vanno in questa direzione: per esempio questo studio del 2017 di Marco Pagani del CNR, in linea con altri lavori su questo tema, evidenzia come il sonno rappresenti un momento fondamentale dell’elaborazione mnestica e che, nel caso di PTSD, il rischio è che si crei un circuito vizioso (la memoria intrusiva disturba il sonno, non si creano quindi i presupposti per elaborarla, il che produce ulteriore sonno disturbato, e così via).

Il sonno avviene con un’alternanza di fasi cosiddette a onde corte (REM) e fasi a onde lunghe. Pagani sottolinea come la tipologia REM di sonno favorisca un’elaborazione delle memorie a salienza emotiva (come quelle immagazzinate nel corso di un evento traumatico); la tipologia NON REM, invece, sembrerebbe importante per un lavoro di “consolidamento” e di passaggio alla memoria “implicita” delle informazioni, in generale.

Nel PTSD, questo non avverrebbe in modo corretto, permanendo il ricordo traumatico intrappolato nelle strutture più profonde del cervello, primariamente coinvolte nel fronteggiamento dell’esperienza traumatica (come ippocampo e amigdala).

Si veda questa immagine esplicativa:

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a cura di Raffaele Avico ‭→