Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in psichiatria e psicoterapia

MARCO ROVELLI, LA POLITICIZZAZIONE DEL DISAGIO PSICHICO E UN PODCAST DI psicologia fenomenologica

di Raffaele Avico

I redattori del blog psicologiafenomenologica.it hanno avviato da poco un podcast condotto da Gianluca D’Amico, chiamato Cosedapazzi.

Nell’ultima puntata viene intervistato Marco Rovelli a proposito di un suo libro uscito di recente, Soffro dunque siamo. Rovelli in questa intervista si mostra bravissimo nel portare una lettura della sofferenza psichica integrata agli aspetti più sociali, cosa che, oggi, risulta essere preziosa, vista la tendenza a concentrare la problematicità psicologico/psichiatrica solamente su elementi individuali. Rovelli pone l’accento su uno degli elefanti della stanza della sofferenza mentale del presente, la comparsa di forme di psicopatologia direttamente collegate alla cultura della performance dominante e al senso di frammentazione e di scarsa tenuta sociale in cui siamo immersi.

Possiamo estrarre da questa intervista alcune riflessioni e spunti.

[continua su POPMed]

La terapia espositiva enterocettiva (per il disturbo di panico) – di Emiliano Toso

PREMESSA: sempre in tema “esposizione” e intorno al lavoro di Emiliano Toso, si vedano anche:

Come si nota dalla lettura del caso clinico, il punto centrale dell’esposizione (per come la intende Toso) è la violazione delle aspettative, tanto da rendere controproducente lavorare con il paziente in senso psicoterapico prima dell’esposizione stessa. Il caso clinico mette insieme diversi temi e aspetti collaterali all’esposizione stessa, come il sonno, l’alimentazione, l’interferenza dei farmaci nella psicoterapia (con il rischio che inibiscano l’apprendimento inibitorio). É opportuno ricordare che quando si abbia a che fare con disturbi psichici incentrati sulla paura patologica, la terapia espositiva è LA terapia elettiva, e molte forme di terapia “altra” (compresi alcuni interventi di psicoterapia psicodinamica, l’EMDR o gli esercizi di scrittura o incentrati sulla peggiore fantasia degli strategici, etc.) sono forme di terapia espositiva “sotto mentite spoglie”. (R. Avico)

VERSO UNA NUOVA ESPOSIZIONE ENTEROCETTIVA DI PRECISIONE PER IL DISTURBO DI PANICO

di Emiliano Toso (emiliano_toso@yahoo.it)

Il disturbo di panico è dato da esperienze di attacchi di panico inaspettati e ricorrenti, cui fanno seguito, per un periodo non inferiore ad un mese, persistenti preoccupazioni di poter avere nuovi attacchi e significative alterazioni del proprio comportamento in rapporto a detta preoccupazione.

I modelli eziopatogenetici del disturbo di panico non si differenziano nella sostanza da quelli che riguardano lo sviluppo di paure e fobie secondo l’approccio delle teorie dell’apprendimento. Il modello di Goldstein e Chambless (1978) si basa sulle teorie dell’apprendimento ed enfatizza il ruolo della “paura della paura”, simile al condizionamento enterocettivo di Razran (1961), in cui le sensazioni somatiche divengono stimoli condizionati di panico capaci di elicitare ansia.

I trattamenti che risultano efficaci per il disturbo di panico enfatizzano proprio  l’esposizione a tutte quelle sensazioni somatiche  che, a causa di apprendimento per condizionamento classico, cominciano ad essere temute ed evitate. Questi interventi sono attualmente molto diffusi presso i terapeuti cognitivo – comportamentali, poichè mirano direttamente al cuore del problema, ossia all’associazione tra la sensazione fisica e l’ansia, riducendo così la paura della paura e il rischio di agorafobia.

Da un punto di vista pratico gli esercizi espositivi mirano a indurre nel paziente le sensazioni corporee temute come, ad esempio l’aumento del battito cardiaco o della temperatura corporea. Gli esercizi espositivi prevalentemente utilizzati sono quelli di iperventilazione e le diverse prove di Andrews.

L’esposizione enterocettiva, così com’è stata usata sino ad oggi, si basa prevalentemente su due meccanismi di funzionamento: 1) favorire l’abituazione nei confronti dell’ansia associata alle sensazioni corporee; 2) confutare le convinzioni catastrofiche nei confronti delle sensazioni corporee. Entrambe le ipotesi hanno un denominatore comune ossia che sia possibile cancellare l’apprendimento eccitatorio alla base del disturbo.

Negli ultimi due decenni la ricerca ha evidenziato però (Toso, 2021, 2023) che la terapia di esposizione,  non comporterebbe una vera e propria cancellazione della memoria di paura bensì “darebbe vita” ad un nuovo apprendimento, capace di interferire con essa e con la sua espressione: un apprendimento, dunque, “inibitorio”- (Fig.1).

Nello specifico, sintetizzando, sta emergendo che durante il sistematico confronto con uno stimolo condizionato eccitatorio, sia esso esterno o interno (come nel caso delle sensazioni somatiche nel disturbo di panico), l’innesco del processo di “creazione inibitoria” dipenderebbe oltre che da aspetti intrinseci al processo stesso (errore predittivo, dipendenza dal contesto e ricompensa gratificante), anche da aspetti estrinseci ad esso, (capaci di modulare i primi, come ad esempio il sonno, l’attività fisica, il benessere del microbiota intestinale ). Sulla base di talI novità concettualI stanno nascendo nuove modalità operative, molto più articolate, intense, ricche e precise, che sembrano rendere l’intervento espositivo più parsimonioso ed efficace rispetto al passato (fig, 2).

Studi clinici pionieristici stanno evidenziando questi entusiasmanti risultati per numerosi tipi di disordini d’ansia, compreso il disturbo di panico (ad es. Diacono et al. 2013 – Massimizzare l’efficacia dell’esposizione interocettiva ottimizzando l’apprendimento inibitorio: uno studio randomizzato controllato).

Caso clinico esemplificativo

(fonte Toso 2023)

Ermanno è un quarantacinquenne, sposato e con due figli rispettivamente di 4 e 7 anni. Lavora come impiegato in una famosa azienda da circa 10 anni e finalmente, circa tre mesi fa, gli è stata proposta l’offerta di responsabile dell’ufficio amministrativo. Se da una parte la promozione è stata molto gradita e quindi accettata, dall’altra ha comportato sin da subito una “bella” dose di stress, sia per quanto riguarda l’enorme mole di lavoro (e la conseguente responsabilità) sia per quanto concerne il rapporto con i diversi impiegati che sembravano non gradirne la presenza al posto del precedente responsabile. “In particolare, ci sono due persone, che poi sono quelle in grado di influenzare anche tutti gli altri, che fanno in modo di farmi sentire sempre inadatto al mio ruolo. Questa cosa mi sta facendo soffrire molto, anche perché io sono una persona che ha difficoltà nell’esprimere le emozioni e dunque non riesco a chiarirmi con loro”. Il primo segno serio del suo malessere si è manifestato con l’insonnia, dapprima solo qualche notte a settimana ma poi quasi tutte le notti. A causa del senso continuo di stanchezza Ermanno ha smesso di andare a correre, come era solito fare due/tre volte alla settimana, e nonostante l’aumento della sedentarietà ha cominciato a mangiare molto cibo spazzatura e a bere alcol più del solito. In breve tempo anche la salute e la regolarità del suo intestino sono peggiorate con un senso di gonfiore costante e stitichezza.

All’interno di questo vortice di disagio interpersonale, insonnia, stanchezza, e malessere fisico una sera, mentre stava rientrando dal lavoro in auto Ermanno ha accusato un improvviso e duraturo capogiro, accompagnato da mancanza di respiro e tachicardia. A questo punto, spaventatissimo, accostò immediatamente con l’auto e chiamò la moglie con il cellulare. Accompagnato d’urgenza al pronto soccorso venne subito assistito dai sanitari con tutte le dovute indagini del caso; nel frattempo, vista l’agitazione, gli venne somministrato un tranquillante. Alla fine gli venne spiegato che il suo era stato un forte attacco di panico e che molto probabilmente esso era la conseguenza di un periodo di stress. Gli venne consigliato dunque di ridurre la mole dei suoi impegni e di assumere per una decina di giorni i tranquillanti benzodiazepinici che gli vennero prescritti. Nonostante avesse preso qualche giorno di riposo e assumesse i farmaci, dopo quell’esperienza, le cose andarono peggiorando ed Ermanno continuò ad avere altri attacchi con una frequenza di una o due volte alla settimana, intervallati da una forte ansia anticipatoria. “Ero sempre più preoccupato e temevo che questi sintomi fossero la spia di un grave problema di salute”. Iniziò così a far visita a vari medici e, nonostante gli esiti negativi delle loro indagini, si convinse che tali malesseri potessero essere di natura cardiaca. Viveva continuamente con l’ansia e la paura di avere l’attacco decisivo e questo stava stravolgendo completamente la sua vita. Smise completamente di praticare attività fisica, anche la più leggera, spesso non andava al lavoro e chiedeva continuamente rassicurazioni alla moglie e al proprio medico. Quest’ultimo, visto l’aggravarsi delle condizioni emotive del suo assistito, gli consigliò vivamente di intraprendere un trattamento psicologico.

Le prime due sessioni sono consistite in una fase di psicoeducazione e di pianificazione del trattamento. Il terapeuta ha discusso circa le origini ed i fattori di mantenimento del disturbo di panico, in particolare del fatto che per il paziente, le specifiche sensazioni fisiche avevano acquisito capacità predittiva di un possibile attacco di cuore. Inoltre, ad Ermanno venne spiegato che i numerosi comportamenti di protezione ed evitamento usati, non permettevano la violazione delle aspettative temute, mantenendo il disturbo, e per tali motivi è emersa l’importanza di eliminarli. Prima di procedere con i vari esercizi di esposizione ad Ermanno sono state evidenziati due aspetti rilevati durante la fase di assesment; il primo era l’insonnia ed il secondo il suo stato di malessere intestinale. Dopo avergli spiegato l’importanza di questi due fattori nei confronti del processo di creazione inibitoria, è stato invitato a consultare gli opportuni specialisti i quali avrebbero agito con interventi adeguati promuovendo un buon sonno e ripristinando il benessere dell’intestino. Considerando inoltre che anche le benzodiazepine prescritte al paziente avevano la capacità di ostacolare il processo di creazione inibitoria, in questa fase il terapeuta ha consultato il medico per concordarne la sospensione. Le sessioni dalla 3 alla 15 (eseguite due volte a settimana) si sono concentrate prevalentemente sulle esposizioni enterocettive mediante l’utilizzo di esercizi fisici capaci di indurre rispettivamente vertigini, mancanza di respiro e tachicardia. Per indurre i capogiri (primo sintomo percepito nella sequenza del panico), Ermanno doveva posizionarsi al centro dello studio del terapeuta e girare in cerchio su se stesso. Poiché egli credeva che ci fosse una probabilità dell’90% di avere un infarto dopo 30 secondi di esposizione a tali sensazioni, venne concordato con lui di prolungare l’esercizio per una durata di almeno un minuto. Questo aumento temporale aveva il fine di massimizzare la probabilità percepita di pericolo e quindi la violazione delle aspettative. Nelle sessioni dalla 5 alla 10 per indurre la mancanza di respiro il paziente è stato invitato a respirare attraverso una cannuccia tenendo contemporaneamente chiuso il naso oppure trattenendo il respiro. Anche queste esposizioni sono state progettate in modo da oltrepassare il punto in cui il paziente credeva di avere un attacco cardiaco, ossia 20 secondi. Infine, per provocarsi le palpitazioni, egli fu invitato nelle successive 5 sessioni a correre sul posto oppure a salire e scendere su di un cubo predisposto in studio. Al fine di amplificare il sintomo tachicardia e aumentare l’aspettativa temuta, ad Ermanno fu chiesto di assumere della caffeina (bevendo un caffè), poco prima degli esercizi, e di guardare assieme al terapeuta alcuni documentari sull’ infarto. Tale strategia ebbe un effetto immediato sulle aspettative del paziente, aumentando la sua ansia e paura ma massimizzando, al contempo, l’errore predittivo e la sorpresa. Come compiti per casa (tra una seduta e l’altra), il paziente è stato invitato a esercitarsi con gli stessi esercizi svolti in studio con l’aggiunta dei seguenti: frequentare ambienti affollati (per le vertigini), usare un colletto stretto ed entrare in ambienti caldi (senso di soffocamento) e riprendere a fare running (tachicardia). Gli è stato inoltre raccomandato di eseguire le esposizioni variando i contesti (spazio/tempo e interni/esterni). Le esposizioni dovevano quindi essere eseguite in vari momenti della giornata, e nel maggior numero di luoghi da lui solitamente frequentati. Questo avrebbe permesso di favorire il recupero di ciascun nuovo apprendimento inibitorio svincolandolo dal contesto specifico. Al termine di ogni sessione di esposizione Emanuele è stato invitato a compilare una scheda finalizzata a consolidare il lavoro svolto mettendo in evidenza l’errore di predizione e la gratificazione che ne consegue. In questa fase è risultata utile anche una discussione con il terapeuta sull’esperienza fatta, sulle domande della scheda (ad es. Hai dei pensieri che tendono a sminuire i risultati ottenuti? Se si quali?) e sulle difficoltà incontrate. Come è possibile notare le esposizioni enterocettive usate con Ermanno e basate sul modello di apprendimento inibitorio, differiscono da quelle finalizzate all’abituazione. Nel primo caso, infatti, ogni esercizio non ha lo scopo di ridurre l’ansia nel paziente bensì il fine è quello di aumentare la probabilità dell’aspettativa temuta e dunque l’ansia e la paura. Questo approccio differisce anche dai modelli cognitivi che enfatizzano la messa in discussione di errate interpretazioni e l’attenzione ai possibili segnali di sicurezza prima o durante l’esposizione. Tali interventi, eseguiti nei tempi solitamente indicati, riducendo significativamente l’aspettativa di minaccia comprometterebbero l’errore predittivo e di conseguenza anche la gratificazione. Per tali ragioni l’azione sui pensieri relativi alla minaccia sono sempre stati eseguiti alla fine di ogni esposizione in modo da consolidarne gli effetti. Le sessioni dalla 15 alla 20 sono state focalizzate sulla strategia di estinzione approfondita, che è consistita in esposizioni a diversi stimoli combinati dopo che essi erano stati estinti isolatamente. Tale strategia agisce prevalentemente ostacolando il naturale processo di abituazione allo stimolo temuto, mantenendo elevata l’aspettativa di minaccia. Dal punto di vista pratico per il paziente questo ha comportato il compito di unire nella stessa sessione esercizi di esposizione alla mancanza di respiro con altri per affrontare il battito cardiaco accelerato, dopo averli eseguite separatamente. Una volta completata questa combinazione, il terapeuta ha proposto esposizioni aggiungendo le vertigini. In questo modo, tutti e tre i sintomi temuti da Ermanno, dopo essere stati affrontati singolarmente, sono stati inclusi in un’unica esposizione per massimizzare la violazione delle aspettative. In questa fase il terapeuta ha preferito distribuire il carico di lavoro in più incontri, piuttosto che eseguire esposizioni in poche sedute. Tutto questo al fine di favorire un maggior consolidamento di quanto veniva appreso durante ogni esposizione. In un’ottica di prevenzione delle ricadute, considerando infine le difficoltà riferite dal paziente in fase di assessment, ossia quelle relative alla sue abilità assertive (“Questa cosa mi sta facendo soffrire molto anche perché io sono una persona che ha difficoltà nell’esprimere le emozioni e dunque non riesco a chiarirmi con loro”), al fine di ridurre lo stress con i colleghi e prevenire un recupero delle memorie eccitatorie ad Ermanno è stato proposto di partecipare ad un training di gruppo sull’assertività.

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Fig. 1 (sotto) La figura rappresenta la sintesi del processo di apprendimento inibitorio. Viene descritta la formazione di un nuovo apprendimento (SC – no SI) come conseguenza di un sistematico confronto con lo SC. Viene evidenziata la sua azione competitiva e bloccante nei confronti dell’associazione eccitatoria (SC – no SI). Infine viene descritta l’azione “frenante” della corteccia prefrontale ventromediale rispetto all’amigdala (PFCVM). I nuovi schemi di connessioni sinaptiche, tra i vari neuroni forgianti il metaforico freno, rappresentano la nuova memoria inibitoria (fonte Toso 2023).

 

Fig. 2 (sotto) Nella figura troviamo in grigio, in alto a destra, la rappresentazione del nuovo meccanismo ritenuto alla base del processo di estinzione della paura definito come “apprendimento inibitorio”. Nei riquadri blu, sono elencati gli aspetti modulatori intrinseci al processo stesso (errore predittivo, dipendenza dal contesto e ricompensa gratificante) e le strategie proposte per sfruttarli al meglio.Nei riquadri in rosso, invece i principali fattori estrinseci al processo (biologici, psicologici e ambientali) ed altrettante strategie d’intervento. Fattori intrinseci ed estrinseci agiscono sinergicamente durante il confronto con lo SC eccitatorio (Fonte Toso e Chiaravalle 2023);

Bibliografia

Toso E., Craske M.G., Treanor M., Conway C., Zbozinek T., Vervliet B. (2016). Massimizzare la terapia di esposizione: Un approccio basato sull’apprendimento inibitorio. Cognitivismo Clinico 13, 2, 103-133. Tr. it. Craske M.G., Treanor M., Conway C., Zbozinek T., Vervliet B. (2014). Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy 50, 10 – 23.

Toso, E. (2021). La seconda giovinezza dell’esposizione. Modello concettuale e modalità operative. Giovanni Fioriti Editore, Roma.

Toso, E. (2023). Verso una terapia espositiva di precisione. Dalla scienza dell’estinzione della paura alla clinica. Giovanni Fioriti Editore, Roma.

INTRODUZIONE A VIKTOR FRANKL

di Raffaele Avico

Viktor Frankl è stato uno psichiatra austriaco di origine ebraica, internato per più di 3 anni ad Auschwitz. Frankl affrontò gli anni della prigionia con uno spirito da ricercatore, un po’ come il nostrano Primo Levi, con un approccio però più incentrato sugli stati interni dei deportati, come traiamo dalla lettura del suo famoso “Uno psicologo nei lager”.
Frankl, nel riferirsi alla sua logoterapia (una terapia basata sul senso), cita la famosa massima di Nietzsche “Chi ha un perché per vivere può sopportare quasi ogni come”. Negli anni del secondo dopoguerra la logoterapia trovò tantissimi seguaci, ed è ancora oggi viva e vitale (pensiamo all‘Alaef – Associazione di Logoterapia e Analisi Esistenziale Frankliana, qui il sito).
Nel saggio “Uno psicologo nei lager” Frankl descrive la reazione degli individui alle condizioni di vita estreme del campo, traendone importanti conclusioni in termini di psicologia individuale (soprattutto relative alla ricerca e al bisogno di senso e significato, e alla possibilità di trascendere il quotidiano).

L’intelligenza artificiale ci aiuta a elencare i 7 principi fondanti della logoterapia, come segue:

  1. Volontà di significato (Will to Meaning): Il principio fondamentale della logoterapia è che la forza motivante primaria nella vita umana è la ricerca di significato. Frankl afferma che anche nelle circostanze più difficili, gli individui possono trovare un senso e un significato alla propria esistenza.
  2. Libertà di volontà (Freedom of Will): La logoterapia sottolinea la libertà individuale di scelta. Gli individui hanno la capacità di scegliere la propria attitudine nei confronti delle circostanze, anche quando non possono controllare gli eventi stessi.
  3. Volontà di potenza (Will to Power): Frankl non si riferisce al concetto di “volontà di potenza” come una ricerca di dominio sugli altri, ma piuttosto come una spinta interiore a realizzare il proprio potenziale e a perseguire obiettivi significativi nella vita.
  4. La triade noetica (Noetic Triad): Frankl distingue tre dimensioni del significato: il significato creativo (realizzare il proprio potenziale), il significato esperienziale (trarre significato dalle esperienze della vita) e il significato attitudinale (affrontare la sofferenza con una prospettiva positiva).
  5. Sofferenza inevitabile e sofferenza senza significato (Inevitable Suffering and Meaningless Suffering): Frankl riconosce che la sofferenza fa parte della vita, ma sottolinea che anche nella sofferenza più profonda, è possibile trovare significato. La sofferenza diventa insensata solo quando non viene accompagnata dalla ricerca di un significato 
  6. Attitudine nei confronti della sofferenza (Attitude Toward Suffering): Gli individui hanno il potere di scegliere la propria attitudine nei confronti della sofferenza. La logoterapia promuove la resilienza e la crescita personale attraverso la scelta di affrontare le sfide con una prospettiva positiva.
  7. Realizzazione attraverso l’amore e il servizio (Achievement Through Love and Service): La logoterapia sottolinea l’importanza dell’amore e del servizio agli altri come vie significative per realizzare il proprio scopo nella vita.

In questo articolo troviamo altri punti che riguardano la logoterapia: vi si introduce il concetto frankliano di nevrosi noogena, ovvero inerente l’aspetto noetico, derivante “dallo spirito”, cioè dagli aspetti più alti dell’esperienza umana, concernenti il senso e il significato. Frankl, in quanto psichiatra, sembra confrontarsi con problematiche ai limiti dell’esperienza umana, soprattutto quando alcuni fattori contingenti all’uomo nel suo vivere siano spinti agli estremi: come trovare un senso alla propria vita dopo la perdita di 6 figli nelle camere a gas (nel caso di un rabbino seguito come psichiatra dallo stesso Frankl)? Come arrivare a un significato e a un senso di pienezza esistenziale, quando sia soddisfatta ogni pulsione alla sopravvivenza e quando si permanga in una zona di assoluto comfort, evento pressoché quotidiano per ogni cittadino europeo moderno? Frankl risponde consigliando l’auto-trascendenza e il lavoro sul significato; non tutte le sofferenze umane devono essere quindi spiegate in termini di pulsioni da scaricare, o da conflitti difficilmente integrabili: alcune forme di sofferenza deriveranno da un’assenza di tensione al significato, tensione in grado di giovare ad altre “aree di vita” del paziente stesso. Lo stesso Frankl usa il termine noodinamica per indicare quel gioco di spinte inerenti il significato in grado di influenzare l’esperienza dell’individuo.

FRANKL PSICOTERAPEUTA

Frankl diede però anche molti altri spunti alla psicoterapia, prendiamo per esempio questo articolo, scritto a proposito di quella che Frankl chiamò intenzione paradossa, di fatto parente (parliamo di 100 anni fa) delle moderne tecniche controparadossali della psicoterapia strategica nardoniana.

Il principio che sta alla base di questa metodologia psicoterapeutica è più volte chiamato da Nardone “saturazione transmarginale“, che Nardone stesso riferisce essere un principio cardine della psicologia, anche se in effetti non se ne trova traccia in rete. L’idea è che esista un meccanismo di “implosione” delle emozioni, e in particolare della paura patologica, in effetti molto simile a quello che su questo blog abbiamo più volte citato, il modello a dente di sega o a cascata (in riferimento però al trauma), differente però nella sua espressione (dato che nella formulazione di Nardone non vengono citati i sintomi dissociativi, frequenti nel trauma). Dicevamo, il principio che sta alla base di questo esercizio terapeutico, è quello di portare l’espressione di un’emozione a un livello più alto di quanto la sua stessa espressione, di per sé, implichi. Si tratterebbe di autoprescriversi uno stato di sofferenza superiore rispetto a quello che già non si sperimenti, con il fine paradossale di procurare una saturazione e un successivo collasso dell’emozione stessa. Queste tecniche sono chiamate da Nardone e dagli psicoterapeuti strategici “paradossali”, e sono mutuate da vecchi (ma attuali) principi della psicologia aderente alla scuola di Palo Alto (dove usavano appunto la “prescrizione del sintomo”).

Ma: perchè funzionano? Per tre ordini di motivi:

  1. auto-prescriversi un sintomo sposta il paziente dalla posizione di voler controllarlo: si passa da una logica di conflitto, a una logica di scelta. Molti disturbi sono mantenuti in vita dal tentativo che fa il paziente di controllare le emozioni a esso soggiacenti. Pensiamo per esempio al panico. È il tentativo di controllare la paura e le sensazioni corporee a essa connesse, che aumenta la paura stessa, proprio perché stiamo tentando di controllare razionalmente qualcosa che fisiologicamente è alle “dipendenze” del sistema nervoso autonomo, che non risponde alla volontà cosciente dell’individuo. Aumentare di proposito un sintomo, porta il paziente a smettere istantantaneamente di controllarlo, e questo toglie potere al sintomo stesso
  2. auto-evocare il sintomo, porta il paziente a passare attraverso l’oggetto che più teme: parliamo dunque di un atto di esposizione estrema, una sorta di terapia d’urto. Il fatto che questo esercizio di esposizione avvenga nel contesto di un rapporto solido con il terapeuta, entro un protocollo “regolamentato”, crea quello spazio “sicuro” utile al paziente per esporsi. Nelle parole di Robert Frost: “la via d’uscita è attraverso”.
  3. predisporsi al sintomo, auto-evocando scenari di fallimento o di rischio, produce una ristrutturazione cognitiva che permette al paziente di relativizzare il rischio stesso, mettendolo maggiormente in prospettiva, de-assolutizzandolo

Riprendendo l’articolo prima citato, Frankl definisce così l’intenzione paradossa: “Bene, questo è precisamente quello che deve fare l’intenzione paradossa, la quale può essere definita come e un processo dal quale il paziente è incoraggiato a fare o a desiderare le cose di cui egli ha paura (la prima cosa si applica a paziente fobico, la seconda quello ossessivo-compulsivo)”.

Frankl continua citando due ulteriori aspetti correlati al tema dell’interazione paradossa, che in effetti rappresentano due dei punti centrali della logoterapia stessa:

  1. auto-distanziamento, che Frankl definisce come la capacità di prendere distanza dai propri contenuti di pensiero e comportamento, per mezzo  -anche- del senso dello humor
  2. auto-trascendenza, che l’autore definisce come la capacità di trovare uno scopo superiore. Nel suo famoso “uno psicologo nei lager”, Frankl diverse volte cita la possibilità di trascendere dall’esperienza quotidiana, in quel caso rappresentata dal terribile periodo di internamento: il suo scopo divenne quello di testimoniare e di indagare, come -di nuovo- il nostro Primo Levi.

Nel 1947 Frankl propone una visione “strategica” della psicoterapia, assolutamente moderna:

“Tutte le psicoterapie di orientamento psicoanalitico sono principalmente interessate a scoprire le condizioni originarie del «riflesso condizionato », in base al quale è possibile capire anche il tipo di nevrosi e, cioè, la situazione, interna ed esterna, in cui un dato sintomo nevrotico è insorto la prima volta. Chi scrive sostiene, tuttavia, che la nevrosi, ormai giunta a piena maturazione, è causata non soltanto dalle condizioni originarie, ma anche da condizionamenti secondari. Questo rinforzo a sua volta, è causato dal meccanismo di feedback, chiamato ansietà anticipatoria. Perciò, se vogliamo condizionare ulteriormente un riflesso condizionato, dobbiamo scardinare il circolo vizioso formato dall’ansia anticipatoria ed è questo il vero lavoro compiuto dalla nostra tecnica dell’intenzione paradossa.“

Se pensiamo all’origine di un attacco di panico e a come quest’ultimo venga mantenuto vivo e vitale da un processo di feedback, possiamo facilmente comprendere come la sua visione sia di fatto la stessa che oggi viene adottata contro la paura patologica nella scuola di Nardone, come esposto nel video seguente:

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

UN APPROFONDIMENTO DI MAURIZIO CECCARELLI SULLA CONCEZIONE NEO-JACKSONIANA DELLE FUNZIONI MENTALI

di Raffaele Avico

Da poco è stato pubblicato sulla pagina di AISTED dedicata al gruppo di interesse sulla psicopatologia, un intervento approfondito e gratuito di Maurizio Ceccarelli a proposito della prospettiva neo-jacksoniana a riguardo della psicopatologia. Ceccarelli parte con una chiara introduzione teorica a proposito delle teorie di Jackson, Edelman, Damasio e di Bergson (autori tutti allineati nell’idea di una concezione “gerarchica e dinamica“ delle funzioni mentali umane), per poi spingersi verso aspetti più clinici, relativa alla concezione di psicopatologia in ottica neo-jacksoniana.

In precedenza il gruppo di interesse sulla psicopatologia aveva intervistato Giuseppe Craparo sull’attualità dei contributi teorici di Pierre Janet.

Il video è visibile qui:

3 MODI DI INTENDERE LA DISSOCIAZIONE: DA UN INTERVENTO DI BENEDETTO FARINA

di Raffaele Avico

Qualche mese fa FCP ha organizzato un incontro corale per tracciare i confini dell’eredità teorica di Giovanni Liotti.

Durante questo incontro sono stati interpellati diversi studiosi del lavoro di Giovanni, di cui abbiamo spesso scritto su questo blog e che è senza dubbio stato uno dei più grandi terapeuti che l’Italia abbia conosciuto, in particolare in relazione agli studi sull’origine traumatica della dissociazione.

Liotti è stato un vero punto di riferimento per la teoria sulla dissociazione traumatica. In questo incontro corale vediamo Bruno Bara (purtroppo anche lui mancato pochi giorni fa), Lucia Tombolini (allieva di Liotti, curatrice di questa rubrica su Psychiatry on Line), Antonio Onofri, Monticelli: tutti nomi conosciuti da chi frequenti gli ambienti della psicoterapia cognitivo costruttivista/evoluzionista di “terza onda”; in particolare vogliamo qui riprendere l’intervento di Benedetto Farina, autore insieme a Liotti del famoso Sviluppi traumatici.

L’intervento di Farina lo si può ascoltare qui, in formato podcast.

Cerchiamo di estrapolare alcuni punti di interesse:

  • Farina distingue nel percorso di Liotti due grandi fasi, due periodi del suo lavoro di ricerca: prima e dopo il 2007/2008. Farina fa notare come nella prima fase del suo lavoro di ricerca, Liotti si spese per diffondere una delle sue idee più centrali e illuminanti, l’origine cioè traumatica dei disturbi dissociativi in seno al tema dell’attaccamento. Come su questo blog già approfondito (si veda per esempio qui), Liotti sosteneva (per esempio nel suo La dimensione interpersonale della coscienza) che la compresenza di sistemi motivazionali opposti e tra di loro incompatibili nel corso dei primi anni della vita di un individuo in relazione al suo caregiver (attaccamento + difesa, nei casi in cui il caregiver si dimostrasse spaventante), fosse la causa prima della creazione di modelli operativi interni incompatibili e multipli nella mente del bambino, che in seguito avrebbe sviluppato una dissociazione strutturale della personalità, la compresenza di aspetti di sé inconciliabili e riproposti all’interno delle relazioni per lui/lei significative. Nel secondo periodo di Liotti, Farina ci insegna, questo si spese per ampliare e complessificare il concetto di dissociazione, arrivando insieme ad altri autori a ipotizzare la presenza di una dimensione dissociativa, un gradiente relativo alla dissociazione, con modi di esprimersi diversi, e diversi approcci clinici
  • Farina a proposito di questo parla della complessità del costrutto teorico dissociativo, e porta un modello triplice della dissociazione, una tripla modalità di concettualizzare la “patogenesi dissociativa”.

Farina, riprendendo Liotti, parla di 3 processi patogenetici in grado di innescare sintomi dissociativi: 1) la disintegrazione post-traumatica, 2) i fenomeni di distacco/detachment (che di solito chiamiamo depersonalizzazione e derealizzazione) e 3) la dissociazione vera e propria, caratterizzata da fenomeni di segregazione di contenuti e modi del pensiero, affine al concetto di dissociazione strutturale della personalità per come la intende Van Der Hart.

Su questo è di recentissima pubblicazione questo articolo, che illustra e approfondisce i 3 “modi” di espressione della dissociazione.

Vediamoli un po’ più nel dettaglio.

  1. Desagregation / DISINTEGRAZIONE POST-TRAUMATICA: la disaggregazione o disgregazione post traumatica rimanda al concetto janettiano di desagregation, un deficit delle funzione mentali superiori atte a sintetizzare i contenuti di pensiero e le emozioni veementi, in particolare quando il soggetto sia colpito da una sindrome post traumatica. I sintomi dissociativi si presentano in questo caso come increspature, discontinuità dello stato della coscienza, oppure prendono una forma somatica non collegata a un problema medico di origine organica. Il punto centrale in questo primo aspetto relativo alla patogenesi dissociativa, è che la disaggregazione interviene ad alterare in modo generico le funzioni integrative del cervello, diffondendosi in modo dimensionale in molti altri quadri clinici, e prendendo forme diverse (Farina elenca: “disregolazione delle emozioni e del comportamento, discontinuità del sé, fallimenti del monitoraggio metacognitivo, emersione di memorie traumatiche non controllate”).
  2. REAZIONI DI DISTACCO: come introdotto da Farina nel suo intervento, esiste una seconda forma dissociativa, che conosciamo comunemente come depersonalizzazione/ derealizzazione, che riguarda lo schema corporeo e la percezione. Nell’intervento prima citato di FCP, Farina le chiama “reazioni di distacco“. Farina le spiega come reazioni “comuni” volte a “minimizzare gli effetti emotivi nelle situazioni di minaccia estrema”. Per capire come possa intervenire una reazione di distacco, è utile rifarsi al “modello a cascata” di cui abbiamo qui scritto, che spiega l’andamento delle reazioni dissociative “peri-traumatiche”. L’idea è che la mente tenti di elaborare i percetti post-traumatici o “difficili” fino a una certa soglia, e che in seguito produca una reazione di “collasso” (da qui l’immagine della cascata o del “dente di sega”, nel senso che c’è un innalzamento della soglia dell’arousal, e un collasso seguente, uno “spegnimento” del sistema di difesa o una sua “implosione”, che nell’esperienza del soggetto equivale appunto all’esperienza di “distacco”/ depersonalizzazione/ detachment).
  3. VERA E PROPRIA DISSOCIAZIONE (STRUTTURALE DELLA PERSONALITÁ): Liotti () ipotizzò che la compresenza “nefasta” di sistemi motivazionali antagonisti e attivati contemporaneamente nei confronti della figura di attaccamento, porterebbe alla creazione di sotto-personalità e modelli operativi interni separati, “compartimentalizzati” all’interno della psicologia dell’individuo. Questo equivale ad una spaccatura verticale della personalità, e porta a una compresenza di “modi” del Sè, modalità di pensiero ed emozioni diversificate, così come teorizzato da Liotti stesso e in seguito da Van Der Hart (teoria della dissociazione strutturale della personalità).

Il fatto che esistano delle modalità differenti di sviluppare ed esprimere sintomi dissociativi, ci invita a riflettere sul fatto che debbano esistere tre processi patogenetici distinti alla base della dissociazione, e diverse modalità di intervenire in senso clinico, come illustrato nella seguente immagine.

Altro su trauma e dissociazione.

Il burnout oltre i luoghi comuni (DI RICCARDO GERMANI)

PREMESSA: su concessione dell’autore, pubblichiamo questo lavoro di approfondimento sul concetto di burnout. Riccardo Germani si occupa di benessere aziendale e psicoterapia, qui il suo sito, e qui il link all’articolo originale. Come approfondito di seguito, il burnout è una risposta problematica a uno stato di stress protratto, che si manifesta come una condizione mentale di esaurimento energetico. Potremmo definirla una forma di disturbo dell’adattamento (si veda per esempio questo approfondimento sulla vicenda dei cani depressi di Pavlov). Al di là degli aspetti strettamente “lavorativi”, gli elementi di disturbo, chiamati microstressor, sono ovunque intorno a noi: la tecnologia li sta facendo aumentare in modo esponenziale, sottoponendo il nostro sistema nervoso a sollecitazione insostenibili, proponendoci continue distrazioni, forzandoci alla necessità continua di re-indirizzare il focus, con un carico cognitivo invisibile ma sempre più pesante da reggere. Ne abbiamo scritto qui a proposito del concetto di “diffusione patologica dell’attenzione”. Nell’articolo qui di seguito, Riccardo Germani si focalizza sul tema burnout in ambito lavorativo. Buona lettura! (R. Avico)

Il burnout oltre i luoghi comuni

di Riccardo Germani

Ho paura che l’argomento burnout stia diventando l’ennesimo trend linguistico che ha coinvolto le “relazioni tossiche”, i “narcisisti tossici”, gli “ambienti di lavoro tossici” e via dicendo. Quindi ho sentito il bisogno di scrivere qualcosa per mettere in ordine le idee (le mie, le vostre, le nostre) su questo tema, perché penso possa essere utile.

Spesso utilizziamo la parola “burnout” come sinonimo di stress, anche se in realtà i due concetti sono nettamente diversi. Se lo stress rappresenta una risposta fisiologica e può essere positivo, infatti, il burnout è sempre una risposta negativa alle richieste di adattamento, perché degrada il benessere psicofisico e interpersonale, sul lavoro e fuori da esso.

Potreste trovare questo episodio della newsletter un po’ didascalico e “alla Wikipedia”, ma credo possa essere utile in questa fase di diffusione popolare di questo concetto. Nelle righe finali aggiungo qualche considerazione un po’ più personale.

Cos’è il burnout

La “sindrome da burnout” è una risposta individuale allo stress lavorativo, che si sviluppa progressivamente e può diventare cronico, causando alterazioni della salute. Da un punto di vista psicologico, questa sindrome provoca danni a livello cognitivo, emotivo e attitudinale, che si traducono in comportamenti negativi nei confronti del lavoro, dei colleghi, degli utenti e del ruolo professionale stesso. Non si tratta però (solo) di un problema personale di tolleranza allo stress e gestione di questo, ma anche e soprattutto di una conseguenza di alcune caratteristiche dell’attività lavorativa e quindi della responsabilità dei manager e delle aziende su un tema fondamentale di salute del personale.

Le teorie sul burnout

Dalla comparsa del termine nella letteratura scientifica sono emersi diversi approcci che hanno tentato di spiegare in che modo il burnout nasce e si sviluppa. Le teorie empiricamente supportate sono principalmente 6:

  1. teoria cognitiva sociale;
  2. teoria dello scambio sociale;
  3. teoria organizzativa;
  4. teoria strutturale;
  5. teoria del rapporto richieste-risorse lavorative
  6. teoria del contagio emotivo.

Senza entrare nel dettaglio di ognuna, fornirò qui una panoramica sintetica di queste teorie, perché ognuno può capire meglio la propria situazione (o quella dell’azienda) grazie a una o più di queste ipotesi esplicative.

1. Teoria Cognitiva Sociale: Concentrandosi sui processi cognitivi disfunzionali, questa teoria suggerisce che il burnout si sviluppa in risposta a pensieri negativi, come il pensiero catastrofico legato al lavoro. Immaginiamo ad esempio un insegnante alle prese con una classe molto difficile. Questo insegnante ogni giorno pensa che non sia in grado di gestire la situazione e che i suoi sforzi siano inutili. Di conseguenza, i pensieri negativi e catastrofici si accumulano generando un senso di disperazione e distacco dal lavoro che porta l’insegnante a sentirsi demoralizzato e logorato.

2. Teoria dello Scambio Sociale: In questa prospettiva, il burnout emerge dalla mancanza di equità nella relazione tra l’organizzazione e i dipendenti, dove il lavoro fornito non viene adeguatamente ricompensato. Supponiamo un dipendente che lavora molte ore straordinarie senza ricevere una compensazione adeguata o il riconoscimento del suo sforzo. Questo squilibrio tra sforzo e ricompensa potrebbe portare a un sentimento di ingiustizia e contribuire al suo burnout.

3. Teoria Organizzativa: L’organizzazione stessa gioca un ruolo chiave nel causare il burnout secondo questa teoria. Le strutture organizzative stressanti e la cultura aziendale possono contribuire al suo sviluppo. In un’azienda in cui la gerarchia è molto rigida e le decisioni vengono prese dall’alto senza consultare i dipendenti, ad esempio, questi ultimi potrebbero sentirsi sopraffatti e impotenti, in alcuni casi arrivando al burnout.

4. Teoria Strutturale: Qui, i fattori strutturali come il carico di lavoro e la mancanza di controllo sul lavoro sono identificati come le principali cause del burnout. Pensiamo a un infermiere che lavora in un reparto con carenza di personale. Ogni giorno è sovraccaricato di pazienti e non ha il controllo sulla sua carica di lavoro. Questa situazione strutturale può portare al suo burnout.

5. Teoria del Rapporto Richieste-Risorse Lavorative: Questa prospettiva enfatizza il disequilibrio tra le richieste del lavoro (stress) e le risorse a disposizione per farvi fronte, come il supporto sociale, come un fattore chiave nel determinare il burnout. Un impiegato che lavora in un ambiente altamente competitivo potrebbe essere costantemente sotto pressione per raggiungere obiettivi irrealistici senza alcun supporto da parte dei colleghi o del datore di lavoro. Questo squilibrio tra richieste e risorse può portare al burnout.

6. Teoria del Contagio Emotivo: Secondo questa teoria, il burnout può diffondersi tra i membri di un gruppo o un’organizzazione attraverso l’influenza delle emozioni negative degli altri. In un team di lavoro, un membro che è costantemente stressato e frustrato potrebbe influenzare negativamente l’umore degli altri colleghi. Il loro contagio emotivo potrebbe portare a un aumento complessivo del burnout nel gruppo.

I fattori comuni del Burnout e la loro incidenza nella vita lavorativa

La letteratura scientifica ha evidenziato la presenza di diversi fattori comuni nello sviluppo del burnout e il suo manifestarsi nella routine lavorativa. Questi fattori rappresentano anche segnali che possono essere utilizzati per monitorare sé stessi, i colleghi e persone a cui teniamo. Vediamoli.

Stress e Sovraccarico

Immagina di lavorare in un ufficio dove i progetti sembrano accumularsi senza tregua. Ogni giorno, ti senti sopraffatto da scadenze serrate, riunioni interminabili e responsabilità in continua crescita. Questo è uno scenario comune in cui lo stress e il sovraccarico lavorativo possono gettare le basi del burnout. Quando il tuo lavoro quotidiano inizia a pesare come un macigno, è facile sentirsi esausti e demotivati.

Mancanza di Risorse

Un altro aspetto rilevante è la mancanza di risorse. Immagina di lavorare in un ambiente in cui ti senti isolato/a e senza supporto. I tuoi superiori sembrano disinteressati alle tue preoccupazioni, e i colleghi non collaborano. Questo deficit di risorse sociali può alimentare il burnout, poiché ti trovi a gestire le sfide lavorative in solitaria, senza una rete di supporto adeguata.

Disconnessione Sociale

Nella vita lavorativa quotidiana le dinamiche sociali sono di fondamentale importanza. Immagina di lavorare in un team in cui il contagio emotivo negativo è all’ordine del giorno. Anche se all’inizio hai un’elevata motivazione, l’energia negativa dei tuoi colleghi può trascinarti giù.

Differenze Individuali

Le persone reagiscono in modo diverso allo stress e al burnout. Immagina due colleghi che affrontano lo stesso carico di lavoro intenso. Mentre uno sembra gestirlo con calma, l’altro mostra segni evidenti di stress. Queste differenze individuali sono cruciali e dimostrano che non esiste una misura unica per il burnout. Le tue caratteristiche personali, la tua capacità di adattamento e le risorse che possiedi possono influenzare la tua suscettibilità al burnout.

Mancanza di Controllo

La mancanza di controllo sul lavoro è spesso un fattore chiave. Immagina di dover seguire procedure e regole rigidamente, senza poter esprimere le tue idee o prendere decisioni. Questo può far sentire le persone impotenti e frustrate, contribuendo ad aumentare la vulnerabilità al burnout.

Mancanza di Significato

Infine, considera la mancanza di significato nel tuo lavoro. Se ogni giorno vai al lavoro senza sentirlo come una parte significativa della tua vita o se i compiti non si allineano ai tuoi valori personali, potresti sentirti svuotato emotivamente. Questo è un esempio di come la mancanza di significato può contribuire al burnout.

Questi fattori sono solo alcuni degli ingredienti che compongono il complesso fenomeno del burnout. Nell’affrontare il burnout nella tua carriera, è essenziale riconoscere come questi elementi possono manifestarsi nel contesto lavorativo e imparare a gestirli in modo proattivo per mantenere il tuo benessere e la tua soddisfazione sul lavoro.

Conseguenze del Burnout

Il burnout può avere un impatto profondo sulla vita delle persone, manifestandosi attraverso conseguenze psicologiche, emotive, fisiche e comportamentali. Ecco come queste conseguenze si sviluppano:

1. Conseguenze Psicologiche

Il burnout può minare la salute mentale. Le persone colpite possono sperimentare:

  • Ansia e depressione: Le continue pressioni sul lavoro possono scatenare ansia e depressione.
  • Riduzione dell’autostima: Il senso di inefficacia e la mancanza di successo possono erodere la fiducia in sé stessi.

2. Conseguenze Emotive

Il burnout può rendere difficile il controllo delle emozioni, portando a:

  • Irritabilità: Le persone bruciate possono diventare facilmente irascibili.
  • Carenza di empatia: La capacità di comprendere gli altri può diminuire a causa del crescente stress.

3. Conseguenze Fisiche

Le conseguenze fisiche del burnout possono includere:

  • Affaticamento cronico: La stanchezza persistente è comune tra coloro che soffrono di burnout.
  • Problemi di salute: L’indebolimento del sistema immunitario può aumentare il rischio di malattie fisiche.

4. Conseguenze Comportamentali

Il burnout può influenzare il comportamento in modi diversi:

  • Isolamento sociale: Le persone possono ritirarsi dal lavoro e dalla vita sociale.
  • Problemi lavorativi: La perdita di interesse e motivazione può influenzare negativamente le prestazioni sul lavoro.

Oltre ai problemi di salute fisica e psicologica, in generale, il burnout è direttamente correlato anche all’insoddisfazione lavorativa, al basso impegno organizzativo, all’aumento dell’assenteismo, all’intenzione di dimettersi e alle riduzioni delle prestazioni. D’altro canto, alcuni dipendenti con sindrome da burnout possono giustamente lasciare il lavoro, mentre altri decidono di continuare a lavorare. Ciò può portare al presenzialismo lavorativo (vale a dire, le persone vanno a lavorare anche se non adempiono realmente alle proprie responsabilità a causa di problemi di salute). Inoltre, il burnout può portare a comportamenti devianti e controproducenti nei lavoratori come il quiet quitting, aggressività tra colleghi e verso gli utenti, uso di alcol e sostanze psicotrope, uso improprio di materiale aziendale o addirittura furti.

Queste conseguenze possono variare in intensità da persona a persona, ma è fondamentale riconoscerle e affrontarle per prevenire un ulteriore peggioramento del burnout.

Come si affronta il burnout

La letteratura scientifica distingue gli interventi per la gestione e la prevenzione del burnout su due livelli:

  1. Interventi gestiti dall’azienda per il benessere dei dipendenti;
  2. Misure individuali di gestione del lavoro e dello stress.

Interventi per il Benessere dei Dipendenti

In un contesto aziendale, è fondamentale promuovere interventi finalizzati a migliorare il benessere dei dipendenti, con l’obiettivo di gestire lo stress sul lavoro e prevenire il burnout. Questi interventi possono essere suddivisi in diverse categorie:

Formazione

La formazione rappresenta un mezzo efficace per consentire ai dipendenti di acquisire nuove competenze e conoscenze, aumentando così le loro risorse per far fronte alle sfide del lavoro. Oltre alle abilità tecniche, è essenziale offrire formazione finalizzata allo sviluppo di competenze personali e sociali che aiutino i lavoratori a promuovere il proprio benessere e ad adattarsi al contesto lavorativo.

Interventi Basati sui Punti di Forza

Questo tipo di intervento parte dal presupposto che ogni individuo possieda risorse personali che possono essere sfruttate per superare le avversità. L’uso dei punti di forza è intrinsecamente motivante e gratificante, e questi interventi si sviluppano tipicamente in tre fasi.

Coaching e Orientamento

Il coaching e l’orientamento sono approcci non direttivi che incoraggiano i dipendenti a riprendere il controllo del proprio benessere emotivo. In questo caso, il coach o il consulente guida il dipendente nel processo di elaborazione di strategie di coping personali.

Creazione di Gruppi di Supporto

Il supporto dei colleghi è fondamentale per affrontare le sfide quotidiane. La creazione di gruppi di supporto, sia formali che informali, offre un ambiente in cui i professionisti possono condividere esperienze, ricevere riconoscimento per il loro lavoro e affrontare insieme le sfide.

Iniziative Individuali per il Benessere

Alcuni interventi per migliorare il benessere possono essere avviati direttamente dai dipendenti al di fuori dell’ambiente di lavoro. Questi includono l’attività fisica, la pratica della consapevolezza, l’autovalutazione e, in casi appropriati, la psicoterapia.

Esercizio Fisico

L’attività fisica è stata dimostrata come un modo efficace per moderare gli effetti del burnout sulla salute dei lavoratori.

Allenamento alla Consapevolezza

La pratica della consapevolezza è efficace nel ridurre la sindrome da burnout, migliorando l’empatia, la concentrazione e mitigando gli effetti negativi della sindrome.

Autovalutazione

L’autovalutazione prevede la registrazione dei sintomi dello stress e dei modi per affrontarli. È importante misurare il grado di burnout con strumenti validati e confrontare i risultati nel tempo.

Psicoterapia

La psicoterapia è una risorsa per i casi più gravi di burnout, in cui la sindrome è già presente. Questo trattamento mira a sviluppare competenze emotive, risoluzione dei problemi e autostima ed è basato sulla terapia cognitivo-comportamentale.

Questi interventi, quando adeguatamente applicati, possono contribuire a promuovere il benessere dei dipendenti e prevenire il burnout, migliorando la loro qualità di vita sia sul piano professionale che personale.

Considerazioni più personali per te, che sei rimasto fino alla fine

O magari hai saltato tutti i paragrafi precedenti per venire a leggere queste righe. Va bene lo stesso.

Allora, io credo che l’aspetto più insidioso del burnout al di là di tutti i fastidiosi sintomi manifesti, è che a volte non lo vedi arrivare. Mi spiego. Di solito una persona mediamente coscienziosa si impegna molto e tende a impegnarsi ancora di più quando ci sono problemi o bisogna raggiungere un obiettivo ambizioso. Quindi la nostra tolleranza allo stress aumenta sempre di più e in modo sempre più graduale. Questo fino a che improvvisamente si rompe qualcosa. Teniamo duro fino a quando all’improvviso non ce la facciamo più e scoppiamo in lacrime per la disperazione. Il burnout nasce e viene analizzato innanzitutto in ambito sanitario tra medici e infermieri. Queste figure professionali si trovano spesso di fronte a dilemmi morali, situazioni di vita o di morte, disorganizzazione e conflitti di potere. I carichi di lavoro sono alti e si cerca di fare del bene alle altre persone. È un contesto in cui è molto facile finire in burnout. Il burnout è tanto più probabile quanto più alti sono gli standard interni morali e/o di prestazioni e performance. Paradossalmente colpisce quindi molto più le persone che si impegnano molto e ci tengono particolarmente al lavoro che fanno. Le persone che vedono il lavoro come un mezzo sono – da questo punto di vista – forse un po’ più protette. Comunque dicevo, il burnout a volte non lo vedi arrivare perché quando ti impegni tendi a dissociare, ad allontanare ciò che non va. Come quando entri in trance agonistica durante una partita di qualsiasi sport che ti piace. L’adrenalina ti protegge dal dolore, ma appena torni a casa a rilassarti senti tutte le botte che hai preso. Il punto a cui voglio arrivare è che dobbiamo essere attenti ai segnali del corpo e della mente. È troppo importante intervenire prima che il forte stress faccia il tuffo nell’esaurimento, in modo da dover scontare minori conseguenze sul proprio benessere, sul rapporto con il lavoro e nelle relazioni interpersonali.

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Fonte (newsletter di Riccardo Germani su Linkedin)

TRATTAMENTO INTEGRATO DELL’ANSIA: INTERVISTA A MASSIMO AGNOLETTI ED EMILIANO TOSO

di Raffaele Avico, Emiliano Toso

Abbiamo ultimamente pubblicato su questo blog alcuni post a tema esposizione e disturbi di ansia/panico, che linkiamo in fondo.

L’esposizione (o terapia espositiva) è uno strumento psicoterapeutico pensato per chi soffre di problemi inerenti la paura (fobie, disturbo di panico, ptsd, DOC) ma anche per numerose altre condizioni cliniche di interesse generalmente medico (ad esempio nel dolore cronico e nell’obesità).
Il razionale che ha sorretto fino a poco tempo fa la terapia espositiva, era l’abituazione: l’idea era che esporsi in modo graduale allo stimolo fobico (per esempio in chi soffrisse appunto di fobie, ma anche per i pazienti con un disturbo di panico che volessero contrastare le loro naturali tendenze all’evitamento), producesse una reazione di abituazione e quindi di estinzione delle risposte di allarme. L’idea era quindi quella di costruire una piramide gerarchica di stimoli fobici da usare come guida per esporsi, in un processo di lavoro chiamato desensibilizzazione sistematica: si trattava di partire dalla più innocua di queste paure, da usare come oggetto di esposizione; quando ci si fosse “desensibilizzati” a proposito di quello stesso stimolo, si sarebbe passati al livello superiore della piramide, e così verso gli stimoli maggiormente disturbanti fino a “desensibilizzarsi” su tutto, estinguendo la paura. Problema: non funziona. Come osserva Emiliano Toso in questa intervista, la risposta di allarme ritorna anche dopo un processo di desensibilizzazione sistematica.
Gli studi a riguardo della terapia espositiva sono andati avanti, producendo un progressivo cambio di paradigma che abbiamo nei post precedenti illustrato, verso la concettualizzazione del più attuale paradigma inibitorio; si tratterebbe cioè non tanto di abituare il cervello a confrontarsi con stimoli fobici di sempre maggiore intensità, quanto di spiazzarlo attraverso un processo di aspettative di volta in volta deluse (mi espongo a qualcosa per cui temo una risposta fobica e di forte allarme, e questo poi non succede), attraverso la creazione di memorie inibitorie, “precedenti positivi” in grado di affiancarsi alle memorie problematiche, così facendo inibendo la risposta di paura e allarme.

Abbiamo fatto un’intervista su queste tematiche a Emiliano Toso e a Massimo Agnoletti, qui di seguito reperibile:

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Da questa intervista, alcuni spunti da tenere a mente sono (fig. 1):

  1. Le più recenti ricerche a proposito della terapia espositiva, si basano su studi di neuroscienze: tentare di creare risposte inibitorie che riescano a “competere” con quelle problematiche, implica fare i conti con molti fattori collaterali in grado di aiutare quello stesso processo di creazione, per esempio il momento della giornata in cui fare l’esposizione, la qualità del sonno, lo stato del microbiota;
  2. Il cervello non va “abituato”, ma “spiazzato”/deluso nelle aspettative negative, variando di volta in volta il contesto spazio/tempo;
  3. Ogni violazione della aspettative, rinforzante già di per sé, va rinforzata ulteriormente rendendola ancor più gratificante;
  4. Al fine di favorire la formazione, il consolidamento ed il recupero dell’apprendimento inibitorio occorre considerare e coltivare anche aspetti quali la qualità del sonno, l’attività fisica aerobica, l’alimentazione, il benessere intestinale, la gestione dello stress.
Fig.1

Gli altri post sull’esposizione:

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10 ARTICOLI SUL JOURNALING E SUI BENEFICI DELLO SCRIVERE

di redazione POPMed

PREMESSA: Questo articolo è un estratto da POPMed, una newsletter a cadenza bi-settimanale a proposito di psichiatria, psicologia clinica, neuroscienze, avanguardie di ricerca, salute mentale. Il tema è il journaling, ovvero il “tenere un diario”.

Scrivere aiuta la mente a digerire percetti/contenuti complessi (come i traumi), consente di lavorare sulla propria identità, sulla propria storia, aiuta a mettere in fila i pensieri. Rappresenta una pratica virtuosa, ottima da integrare al lavoro di psicoterapia. 

Ma partiamo subito con i 10 consueti “item”. 

Dobbiamo anticipare che questi lavori non vogliono “aggiornare” ma “approfondire”: sono quindi non necessariamente “recenti” o di ultima pubblicazione.

1. Per cominciare con il journaling

Partiamo con un articolo generico riguardante gli effetti mentali e fisici della scrittura “espressiva”. Uno psicoanalista di origine indiana e naturalizzato inglese, Wilfred Bion, parlava di “apparato per pensare i pensieri”, intendendo con questo una funzione della mente utile a “simbolizzare” i percetti sensoriali/emotivi più “grezzi” (che chiamava elementi beta). Partendo da questo spunto teorico (qui maggiormente approfondito), è utile pensare alla scrittura come a uno strumento funzionale a un lavoro di simbolizzazione di elementi emotivi “beta” complessi da digerire, come appunto ricordi traumatici o semplicemente spiacevoli. Questo articolo racconta la storia del paradigma della Scrittura espressiva ideato e divulgato da Pennebaker (che ritroveremo nell’ultimo articolo citato, quello storico), il primo a pensare alla scrittura in questo modo (come strumento di simbolizzazione di eventi problematici). L’articolo esplora la letteratura a riguardo citando i maggiori lavori sulla scrittura espressiva, elencando anche le ipotesi più probabili necessarie a spiegarne il funzionamento (le due più probabili, gli autori concludono, sono il “processamento cognitivo derivato dal narrare” – e quindi mettere in ordine – i percetti/pensieri, e la funzione espositiva dello scrivere). Ottimo per iniziare.

Eccovi l’articolo:

Emotional and physical health benefits of expressive writing

2. Simbolizzare un trauma scrivendone pt.1

Esiste un sotto-filone di studi riguardanti il journaling che tenta di chiarire come la scrittura possa aiutare nelle esperienze traumatiche.
In psicoterapia breve strategica si utilizza il romanzo del trauma come strumento creativo da usare per ri-significare e sgonfiare gli eventi più indigesti in senso psichico. Scrivere può aiutare nel lavoro di esposizione all’evento traumatico (una sorta di EMDR ma in “versione scritta”). Per introdurci al tema “trauma e journaling”, partiamo da questo articolo del 2002.

Eccovi l’articolo:

Journaling about stressful events: Effects of cognitive processing and emotional expression.

3. Simbolizzare un trauma scrivendone pt.2

Sulla scia di questo filone di studi, è stato da poco pubblicato su Jama un lavoro di approfondimento sulla scrittura a proposito del trauma: i ricercatori si sono chiesti se la scrittura espressiva a riguardo degli eventi del trauma fosse paragonabile all’esposizione prolungata, che è una tecnica espositiva specifica per gli stati post-traumatici. In questo articolo, che vale la pena approfondire (qui ne troviamo un commento in lingua inglese), un gruppo di 178 veterani di guerra fu sottoposto a un esperimento di confronto tra le due tipologie di intervento: il gruppo fu “mescolato casualmente” e gli individui divisi e assegnati al gruppo di scrittura espressiva e al gruppo di terapia espositiva prolungata. Partendo dal presupposto che tutti i soggetti partissero da uno stato clinico uniforme, a 10 settimane dall’intervento si osservò come i pazienti sottoposti a scrittura espressiva sembrassero stare meglio come (o addirittura di più di) quelli dell’altro gruppo; inoltre, va considerato che il percorso di scrittura sembrava essere stato molto più rapido e con minori tassi di abbandono. Questo articolo è ottimo per cominciare, per chi fosse interessato, un lavoro di esplorazione della letteratura a riguardo degli “effetti benefici della scrittura sul trauma”. Questo libro potrebbe essere un altro elemento da tenere in considerazione (a proposito del prima citato romanzo del trauma)

Eccovi l’articolo:

Written Exposure Therapy vs Prolonged Exposure Therapy in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder

4. Journaling e meme

Il journaling può prendere diverse forme. Nel contenitore del journaling scritto, che implica l’atto dello scrivere, troviamo due tipologie di journaling principali: il journaling “guidato” e quello a “flusso libero”.
Il “journaling guidato” impiega domande o schemi predefiniti per favorire l’auto-consapevolezza emotiva e personale, mentre il “journaling a flusso libero” permette di scrivere liberamente i pensieri senza una struttura predefinita, favorendo l’espressione spontanea.
Esistono però altre forme di journaling, che troviamo riassunte nell’articolo che qui sotto linkiamo. Gli autori, nel presentare il loro lavoro di ricerca, intendono allargare l’ambito di studio inerente il journaling scritto ad altre forme di espressione (sempre però con una funzione riflessiva, per esempio quello inerente le foto con didascalia, di cui troviamo un approfondimento qui). Questo articolo ipotizza che l’uso dei meme possa essere uno strumento multimediale e interessante da integrare o sostituire al journaling. Molto attuale.

Eccovi l’articolo:

MEMEories: Internet Memes as Means for Daily Journaling

5. Lo specchio di carta

Un articolo interessante e dal titolo suggestivo: il Paper mirror, ovvero un approfondimento sul concetto di reflective journal, un tipo particolare di diario che dovrebbe aiutare a sviluppare la capacità metacognitive, simile per certi versi agli esercizi consigliati da alcuni psicoterapeuti CBT (CESPA).
Si tratta di elaborare un’azione (what), le sue conseguenze (so what) e i suoi sviluppi (what next).

Eccovi l’articolo:

Paper Mirror: Understanding Reflective Journaling

6. Il journaling durante il Covid

Durante la pandemia di COVID-19 fu creato un sito sperimentale chiamato “The Pandemic Project” per aiutare le persone a gestire la situazione emergenziale. Il sito offriva esercizi di scrittura espressiva e journaling, con domande a riguardo di vari aspetti dell’impatto della pandemia sulla salute mentale come la solitudine, i cambiamenti nei rapporti interpersonali e le preoccupazioni economiche. Gli utenti ricevevano feedback tramite e-mail dopo aver completato gli esercizi, molto brevi (5/10 minuti ciascuno). Tra le altre cose, nel board di creazione di questo sito compare proprio Pennebaker, coinvolto in prima persona, e Laura Vergani, una ricercatrice nostrana

Eccovi l’articolo:

Feeling overwhelmed by the Pandemic? Expressive Writing can Help

7. Remember the days: mail e journaling

Un commovente lavoro a proposito dell’implementazione del metodo “Pennebaker” attraverso l’utilizzo della mail, uscito nel 2004. A quel tempo la mail era usata per lo più attraverso computer fissi e rappresentava un modo ufficiale/professionale di comunicare, non essendo ancora stato sdoganato attraverso i primi blackberry (per lo più posseduti da manager progressisti/illuminati/molto ricchi) e infine dagli Iphone a partire dal 2007. Implementare il metodo Pennebaker, gli autori si chiedono in questo lavoro, potrebbe prendere una forma “epistolare” virtuale? Concludono: “Technology will both enable and restrict interactions in new ways.”

Eccovi l’articolo:

Emotional Expression in Cyberspace: Searching for Moderators of the Pennebaker Disclosure Effect via E-Mail

8. Altre applicazioni della scrittura pt.1: lutto

The Conversation riporta un articolo che mette insieme diversi altri lavori a riguardo della scrittura. L’autrice osserva come, a partire da una ricerca sommaria della letteratura inerente il journaling e la scrittura espressiva, possiamo renderci conto di come scrivere possa aiutarci nel diventare più consapevoli sul nostro mondo interno, possa fornirci efficacia, ci possa aiutare nel lutto.
A proposito del journaling relativo al lutto, sempre su The Conversation troviamo un rimando a un articolo scritto dalla stessa autrice (Christina Thatcher) che tuttavia si focalizza sul “lutto causato da droga e de-legittimato”, non esprimibile/espresso, e su come la scrittura possa aiutare nel portarne alla luce l’emotività e il senso. Affascinante osservare come la scrittura (non in termini quindi di “semplice” scrittura di un diario) possa prendere molteplici forme ed essere usata in contesti differenziati.

Eccovi l’articolo:

In Dialogue: How Writing to the Dead and the Living Can Increase Self-Awareness in Those Bereaved by Addiction

9. Altre applicazioni della scrittura pt.2: autobiografia e Duccio Demetrio

Duccio Demetrio si occupa da tempo di autobiografia, filosofia e scrittura espressiva.
Sull’autobiografia ha fondato un movimento e un’università in Toscana, la LUA, Libera Università dell’Autobiografia (qui il sito). Scrivere un’autobiografia richiede un processo di rilettura e di riprocessamento di eventi passati, letti con il senno dell’”oggi”: rappresenta di fatto un lavoro di riconferma e “scrittura” dell’identità stessa, molto simile a quello che un paziente fa in psicoterapia.
La LUA propone corsi di formazione, online e dal vivo, e ha aperto un centro di ricerca a nome Athe Gracci.
Da questo centro ricaviamo l’indicazione per un articolo che raccoglie e riassume il “pensiero narrativo” e la “visione” di Demetrio stesso. Dall’articolo:
“D’altra parte, se l’esercizio autobiografico porta alla scoperta della dignità e dell’autostima di sé, conduce anche a una consapevolezza della “soggettività personale illusoria” nella misura in cui appare legata a una storia, una famiglia e un mondo in cui è immersa. Il soggetto finisce per espandere il proprio giardino per scoprire di far parte di uno più ampio in cui ci sono altri esseri umani. La consapevolezza di appartenere al mondo fa sì che la prima volta in cui ci si guarda sia combinata con una dimenticanza di sé verso gli altri. In questo modo, l’autobiografia inizia con un potenziamento obbligato del soggetto e fluisce paradossalmente nell’apertura agli altri, nell’ascolto delle storie degli altri. Si potrebbe dire che la narrazione dell’alterità viene a dissipare ogni tentazione ingannevole di soddisfazione autobiografica.L’esercizio autobiografico appare quindi nella proposta narrativa di Demetrio come un atto trasformativo, ed è questa la sua connessione radicale con l’educazione. Infatti, su una base educativa, è presente la curiosità che stimola la cura di sé”

Eccovi l’articolo:

The biographical approach of Duccio Demetrio

10. L’inizio di tutto: Pennebaker nel 1986

ARTICOLO STORICO! Il primo articolo di Pennebaker a proposito del journaling, riguardante in particolare il tema del journaling usato per lavorare sugli eventi stressanti. L’inizio del filone di ricerche inerenti il journaling, almeno in ambito di psicologia clinica. Sempre su Pennebaker, si veda questo.

Eccovi l’articolo:

Confronting a traumatic event: Toward an understanding of inhibition and disease.

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UN’INTERVISTA A GIUSEPPE CRAPARO SU PIERRE JANET

di Raffaele Avico

Intervista a Giuseppe Craparo sul tema Janet, trauma e dissociazione, nel contesto del gruppo di discussione sulla psicopatologia di AISTED.

Questo incontro è stato pensato per divulgare il lavoro di Pierre Janet, autore obbligatorio per chi si interessi di trauma, sopravvivenza a traumi emotivi, disturbi dissociativi. Pierre Janet può essere considerato il padre dell’attuale psicotraumatologia, la quale trae da esso molteplici linee-guida e spunti, prima di tutto l’approccio trifasico alla sindrome post traumatica. L’approccio trifasico, di derivazione janettiana, è un canovaccio operativo usato in psicotraumatologia per approcciare le sindromi dissociative e post traumatiche, basato su tre momenti: stabilizzazione, lavoro sulle memorie traumatiche, integrazione.

Dobbiamo a Janet, insieme ad altri, modalità alternative di interpretazione del disturbo isterico per come fu concettualizzato agli “inizi”, una concettualizzazione gerarchica della mente nel suo funzionamento -attualissima-, un lavoro sostanziale sull’automatismo psicologico, e molto altro. Lo stesso Craparo ne ha scritto all’interno del fondamentale volume Riscoprire Pierre Janet (qui recensito). In ultimo, va ricordato l’impatto che Janet ebbe su uno dei più grandi psicoterapeuti italiani: Giovanni Liotti.

Le domande e di seguito il video.

  • Giuseppe, ci vuoi raccontarci un po’ chi sei e di cosa ti occupi?
  • Giuseppe, tu hai curato alcuni lavori a proposito dell’opera di Pierre Janet: ci vuoi raccontare da dove nasce questa passione per il suo lavoro, e come mai hai voluto divulgarne l’opera?
  • Giuseppe, quali sono state le intuizioni più geniali di Pierre Janet, e come mai sono ancora attuali?
  • Giuseppe, questa intervista si inserisce in un progetto di divulgazione a riguardo degli studi appartenenti al filone del neo-jacksonismo: molto sinteticamente, vuole essere un dialogo a proposito del principio di gerarchia delle funzioni mentali e a riguardo di un modello di mente che predisponga a far ragionare il clinico in termini di bottom-up e top-down. Ci dici cosa ne pensi, e se qualcosa nel pensiero di Janet ci può aiutare a “lavorarci”?
  • Giuseppe, cosa pensi della moderna psicotraumatologia? Vorremmo che ci aiutassi a capire come le teorie del passato stanno tornando nel presente, e come stanno trovando un’integrazione proficua al lavoro del clinico
  • Giuseppe, hai qualcosa da consigliarci per iniziare ad approfondire questi aspetti teorici?

CONTRASTARE IL DECADIMENTO COGNITIVO: ALCUNI SPUNTI PRATICI

di Raffaele Avico

Questo articolo apparso su Carlat, ci fornisce una visione ampia sul tema inerente il declino cognitivo che, come leggiamo nell’articolo, ha il suo inizio a partire dal 45esimo anno di età.

Inizialmente viene fatta una riflessione sulla distinzione che un medico dovrebbe fare tra i problemi di declino cognitivo fisiologici, e quelli conseguenti a qualche particolare patologia neurodegenerativa, come a sottolineare l’importanza di una eccellente diagnosi differenziale.

Le aree maggiormente esposte, in termini cognitivi, a questo declino, sono:

  • memoria episodica (che ci consente di ricordare specifici eventi)
  • memoria di lavoro (che un tempo si sarebbe chiamata memoria a breve termine, che ci consente di ricordare per un breve tempo alcuni dati, provenienti dal senso della vista o dell’udito, per compiere operazioni utili alla vita quotidiana)
  • attenzione, con un calo della capacità di mantenimento focalizzato dell’attenzione

Carlat ci racconta quindi di una serie di elementi da tenere in considerazione quando si debba valutare come poter contrastare il declino cognitivo (che come dicevamo inizia intorno ai 45 anni, ma raddoppia la sua velocità tra i 60 e i 70 anni).

Nell’articolo viene fatto un distinguo tra differenti tipologie di declino cognitivo, come rappresentato nell’immagine sottostante:

Come si osserva dall’immagine, l’articolo distingue tre tipologie di problema: un normale declino correlato all’età, un disturbo neurocognitivo moderato, e un disturbo neurocognitivo maggiore. Che differenza intercorre tra un “semplice” declino cognitivo conseguente il processo d’invecchiamento e un “neurocognitive disorder”?

Come prima cosa viene osservato che un disturbo neurocognitivo non ha un andamento progressivo, ma avviene in tempi rapidi e richiede da parte del soggetto l’adozione di “strategie di compensazione” per garantirsi una mantenuta qualità della vita; un disturbo di questo tipo non è collegato all’età, e può presentarsi in conseguenza di differenti problemi intercorsi come lo sviluppo di sintomi negativi nel quadro di un disturbo psichiatrico, oppure a seguito di un grave trauma cranico, un infarto o un ictus. Nella tabella sopra riportata vengono distinti i tre livelli di disturbo in base a età e strategie di compensazione.

Come si interviene in questi casi?

Carlat è una rivista di psichiatria: gli interventi consigliati sono dunque a favore di personale sanitario; tuttavia, l’articolo promuove alcuni interventi potenzialmente a beneficio di tutti.

Quindi, per intervenire in questi casi nel migliore dei modi, occorre:

  1. diminuire il numero di farmaci assunti dal soggetto che non siano strettamente necessari, per evitarne gli effetti collaterali
  2. approcciare il problema per via laterale, ponendo attenzione agli aspetti metabolici e cardiovascolari (quindi valutando obesità, circolazione, pressione del sangue, dispnee notturne, etc.)
  3. attuare alcuni cambiamenti nello stile di vita

A proposito dello stile di vita, vengono qui riportati alcune modificazioni da fare, all’apparenza semplici, che tuttavia hanno nel tempo raccolto una vasta mole di evidenze a riprova del loro potenziale di “freno” del processo di decadimento cognitivo. In particolare, leggiamo:

  1. dieta
  2. esercizio
  3. training cognitivo

DIETA

Per quanto riguarda la dieta, viene consigliata l’adozione della dieta definita MIND, ovvero una combinazione tra una dieta definita DASH (qui approfondita) e una dieta mediterranea. Vi si incentiva il consumo di verdure (a foglia) e frutti di bosco, frutta secca e olio di oliva, pesce e pollo. Sconsigliato invece il consumo di carni rosse, junk food, zucchero raffinato, burro e formaggi. Per chi fosse interessato a tematiche di questo tipo, nell’articolo viene citato un libro a tema, questo.

ESERCIZIO FISICO

Molteplici evidenze ci raccontano di come l’esercizio fisico conduca a un miglioramento in tutte le aree di funzionamento dell’individuo, comprese le performance cognitive. L’attività fisica ha raccolto prove di efficacia anche in ambito psicopatologico, come qui approfondito. In questo articolo viene in particolare sottolineato come, tra i diversi risultati ottenuti dalla ricerca a proposito della prevenzione del declino cognitivo in persone sopra i 50 anni, sembri essere maggiormente efficace combinare esercizi di natura aerobica e di resistenza per almeno 4 o 5 giorni la settimana (con sessioni di 45/50 minuti l’una). Viene inoltre segnalato questo articolo, con ulteriori evidenze a riguardo.

TRAINING COGNITIVO

Il tema del training cognitivo riguarda sia persone che subiscono un declino cognitivo connesso all’età, sia persone che manifestino compromissioni del funzionamento connesse a particolari eventi “non naturali”. Gli autori di questo articolo ragionano sulla potenziale sopravvalutazione di interventi di questo tipo, in particolare a riguardo degli interventi digitali. In termini generali, vengono citati alcuni potenziali esercizi di training cognitivo con effetti almeno similari (se non superiori) a quelli digitali:

  • lumosity (debole in termine di ricerca effettuata a proposito, addirittura multato -gli autori riportano- per falsa pubblicità a proposito dei potenziali effetti positivi sulle performance cognitive)
  • giochi di carte, di parole, sudoku, puzzle
  • uso di strumenti musicali
  • interazioni sociali (in generale, quindi dialogo e ragionamento congiunto)
  • Brain HQ

Concludendo, gli autori ragionano sulla necessità generale, da parte degli individui, di prendere in carico la salute del cervello inteso come organo, nell’ottica di prevenire il declino cognitivo, cercando dunque di raggiungere una buona igiene del sonno, curare la dieta, svolgere attività fisica per quanto si riesca e, se necessario, implementare l’attività cognitiva attraverso uso di training specifici (anche digitali) per 2 o 3 volte a settimana, della durata complessiva compresa tra i 30 e i 60 minuti a sessione.

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PTSD (in podcast)

di Raffaele Avico

Vivere un trauma significa essere stati esposti a un evento che mette a rischio l’incolumità fisica o mentale di un individuo. Pensiamo per esempio a incidenti d’auto, episodi a forte impatto come una guerra civile, o ancora terremoti e rapine. Dobbiamo pensare quindi a un evento che irrompe nella vita del soggetto, creando uno spartiacque tra le esperienze della sua vita. A seguito di un trauma esisterà sempre un prima e un dopo, con la vita divisa in due parti, un libro diviso in due grandi capitoli, separati dal trauma.

A volte, poi, è sufficiente osservare le esperienze di qualcun altro perché in noi si produca una risposta post-traumatica.

L’elemento centrale, e più importante da tenere in mente, è che il trauma mette in crisi il senso di stabilità e sicurezza di un individuo, rendendolo meno saldo sui suoi piedi, per così dire, e creandogli uno stato di mancanza di sicurezza percepita in pratica costante, apparentemente invincibile. Il senso di non avere più luoghi protetti o sicuri dove poter riposare la mente e trovare ristoro, diventa in poco tempo talmente impegnativo da sopportare, da creare nel soggetto uno stato di esaurimento psichico spesso confuso con depressione.

Il PTSD è stato studiato in particolare su soggetti provenienti da contesti di guerra: pensiamo per esempio al film American Sniper, dove il protagonista al ritorno da condizioni di guerriglia civile e costretto in quell’ambito a eseguire molteplici omicidi per ragioni militari, precipita in una sorta di incubo a occhi aperti che lo porta lentamente a svuotare di significato le sue relazioni attuali e in pratica a una sorta di suicidio sociale. Lo possiamo però trovare in molteplici altri contesti: l’impatto di un trauma dipende da fattori soggettivi, e lo stesso evento potrà avere ripercussioni molto diverse.

Il PTSD è stato definito anche una patologia della memorizzazione. Perché? A seguito di un trauma, il meccanismo di elaborazione e di immagazzinamento dei ricordi si altera, ed è come se nel flusso dei ricordi della vittima si impiantassero ricordi vividi, che tenderanno a rimanere inalterati dal tempo e a ripresentarsi alla coscienza della persona senza perdere il proprio potere allarmante e attivante sul piano fisico. Per questo infatti si dice che il trauma non viene ricordato, ma rivissuto. Il concetto centrale, che permette tra l’altro di fare una sorta di diagnosi semplificata di PTSD, è che il ricordo traumatico mantiene la sua vividezza per molto tempo a seguito del trauma e che l’accedere a questi ricordi procura una forte attivazione a livello fisico attraverso palpitazioni, tachicardia, senso di panico, oppure senso di distacco e alterazione dello stato della coscienza, e in questo caso parliamo di tipologia di PTSD con sintomi dissociativi.

Un aspetto che andrebbe approfondito, è che il PTSD ha delle ripercussioni su tre aree del funzionamento della persona, principalmente.

La prima area è quella, come dicevamo prima, della memoria. In altre parole, alcuni ricordi rimangono come incagliati nel flusso di ricordi e pensieri, divenendo disturbanti e attivanti, non diventando mai cose passate, ma permanendo con il loro carico ingombrante nel presente dell’individuo, in questo modo eclissandone, per così dire, anche l’idea di futuro.

La seconda area, è quella della coscienza, intesa come capacità di vigilanza e orientamento, non sempre garantiti dal PTSD soprattutto se in presenza di sintomi, come dicevamo dissociativi. I Sintomi dissociativi sono il risultato di un’alterazione a scopo difensivo della coscienza che in qualche modo si restringe per evitare di consentire l’accedere delle memorie traumatiche, si deforma perché l’attenzione diviene un’attenzione selettivamente evitante di tutto ciò che potrebbe anche lontanamente ricondurre all’esperienza traumatica, e spesso in qualche modo si intorbidisce a seguito di un processo definito di detachement, ovvero di dissociazione leggera sempre a scopo di difesa dai percetti mnestici a contenuto traumatico. Mentalmente, a seguito di un trauma, diventiamo evitanti perfetti di tutto ciò che potrebbe triggerare il ricordo traumatico: non sarà quindi un evitamento di fotografie, strade, luoghi, persone, per fare esempi banali, ma saranno anche ricordi e luoghi della memoria a diventare per noi oggetto di evitamento, rendendoci di fatto discontinui e spesso deficitari (in apparenza) a livello cognitivo.

Terzo ambito, e più importante, l’area del corpo. Il trauma si incarna e diviene corpo a causa delle ripercussioni neurofisiologiche dello stesso evento traumatico sul corpo. Peter Levine sostiene che per esserci trauma, dovranno esserci insieme paura e immobilità. Questo significa che per essere veramente traumatico, un evento dovrà, oltre che terrorizzarci, impedirci una fuga reale o simbolica, obbligandoci di fatto a tenere “tutto dentro” di noi. Questo però vorrà dire vivere le ripercussioni del trauma in modo corporeo per molto tempo dopo l’evento. Non saremo cioè in grado di dissipare il trauma, come fanno gli animali più velocemente di noi, attraverso il corpo: anzi, il corpo “accuserà il colpo” riattivandosi in senso di allarme ogni volta che ripenseremo al trauma, alterandosi con più o meno violenza, in modo soggettivo. Spesso noteremo inoltre che il ricordo del trauma produrrà un’alterazione neurofisiologica a “dente di sega”: ovvero: fino a una certa soglia riusciremo a gestire un certo attivarsi del corpo impegnato nella gestione degli effetti allarmanti del tricordo del trauma: dopo una certa soglia, sarà possibile poi osservare una sorta di crollo e il precipitare del nostro stato di coscienza entro una sorta di zona grigia di numbing, di distacco dissociativo utile a proteggerci, ma in grado di alterare pesantemente il nostro stile di vita.

Abbiamo scritto di trauma su questo blog in molti post, raggruppabili da questo pulsante.

Qui di seguito un PODCAST pubblicato dal Centro Santagostino di Milano a proposito di PTSD.

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ANIMALI CHE SI DROGANO, DI GIORGIO SAMORINI

di Raffaele Avico

Giorgio Samorini è un riferimento in Italia per la “scienza delle droghe”, gli studi sulle piante allucinogene, sulla storia dell’utilizzo di psichedelici, per l’ambito dell’etnobotanica in generale. Per avere idea del portato del suo lavoro, è sufficiente dare un’occhiata al suo sito: samorini.it

In questo volume corto e scorrevole, Samorini descrive molte specie animali intenti a consumare sostanze psicotrope di vario tipo (già presenti in natura o create dall’uomo, come l’alcol). Samorini osserva come si debbano distinguere due modalità di consumo di sostanze psicotrope tra gli animali:

  • consumo condizionato, indotto da un certo tipo di comportamento dell’uomo, come il coltivare certe piante o attivamente effettuare esperimenti sugli animali usando sostanze psicotrope (come il famoso esperimento dei ragni sotto caffeina)
  • consumo naturale, ricercato dagli animali in assenza di elementi umani a fare da rinforzo, all’apparenza per “puro piacere” o alla ricerca di un’alterazione del funzionamento del sistema nervoso

Tra le specie animali, molte consumano attivamente sostanze psicotrope, come gli elefanti (Samorini raccoglie parecchie evidenze sulla ricerca da parte degli elefanti dell’effetto inebriante dell’alcol), gli orsi, molti uccelli e soprattutto le capre; esistono anche molte evidenze di animali “inferiori” (con un sistema nervoso basico/semplice) alla ricerca di sostanze dal potere psicotropo, come le sfingi -particolari falene-, i cervi volanti, ma anche le lumache, le mosche, le drosofile (moscerini della frutta), e altri.

Procedendo nella lettura, Samorini si avvicina al tema “animali che si curano”, raccogliendo evidenze di come diverse specie si auto-curino con elementi naturali terapeutici; da notare come Samorini sottolinei più volte la fallacia della prospettiva antropocentrica –per cui l’essere umano tende a negare l’idea che gli animali producano comportamenti direttamente causati da un tipo di pensiero più articolato del semplice stimolo/risposta. Samorini osserva a proposito di questo come gli animali esibiscano comportamenti sessuali slegati dalla semplice riproduzione, anche omosessuali, oltre ad indursi come già detto stati di eccitazione euforica attraverso sostanze trovate in natura, producendo associazioni di causa-effetto articolate (per esempio, Samorini parla di manguste che sfruttano il senso di intorpidimento e confusione dei topi alterati dall’aver ingerito canapa, al fine di aggredirli).

Samorini si chiede come sia possibile che diverse specie animali si “droghino” per puro piacere (senza che ci sia insomma una finalità nutritiva, istintuale), e risponde che questo fenomeno sarebbe impossibile senza ipotizzare l’esistenza di un “pensiero” maggiormente articolato e proto-cosciente nella mente degli animali stessi, compresi gli animali inferiori (come appunto le mosche). Gli animali possiedono risorse che non comprendiamo in pieno: il modello comportamentista/antropocentrico ci impedisce tuttavia di immaginare o pensare agli animali stessi come dotati di una quota di ragionamento senziente, articolato, non necessariamente o solamente mosso dall’istinto.

La scienza che studia il comportamento autocurativo degli animali è chiamata zoofarmacognosia: Samorini raccoglie in questo volume molte evidenze di comportamenti di questo tipo, non basato sulla preservazione di un semplice stato omeostatico (con comportamenti auto-regolativi basati sul feedback, come un neonato che trovandosi causalmente la sua stessa mano di fronte al volto, inizi a succhiarla auto-gratificandosi), ma producendo comportamenti articolati, lunghi, con “attese” e “tempistiche di medicazione” complesse che farebbero propendere per, ancora una volta, una visione differente a riguardo della coscienza degli animali, “post-”comportamentista, maggiormente cognitivista, con una maggiore spazio da attribuire al loro stesso “pensiero”.

Inoltre, Samorini osserva come l’utilizzo degli psichedelici e delle piante medicinali da parte degli animali, precede storicamente quello fatto dagli umani, che proprio dagli animali avrebbero osservato come utilizzare gli elementi naturali per auto-medicarsi.

Nell’utlima parte di questo corto saggio, l’autore introduce il tema dell’omosessualità animale, diffusa in più di 450 specie, frequentissima ma ancora oggi declassata dagli etologi ad “aberrazione” o “divergenza”. Samorini spiega che una visione di questo tipo dipende dall’adesione ortodossa di alcuni studiosi al paradigna darwinista, per cui ogni azione in natura verrebbe giustificata dal bisogno di procacciare e ottenere risorse scarse, o di riprodursi, nella direzione di un’evoluzione costante volta a un miglioramento funzionale, a una maggiore utilità.

Esistono paradigmi nuovi e post-darwinisti, tuttavia, che meglio si adatterebbero a spiegare questi comportamenti in natura. Samorini cita il concetto di “esuberanza biologica”, la “teoria del caos”, spingendosi fino alla fisica quantistica, che meglio si adatterebbero a una lettura non riduzionistica o antropocentrica di questi comportamenti assolutamente normali ma “esuberanti” in senso evolutivo. Seguendo il paradigma dell’esuberanza biologica, in natura sarebbe cioè necessario produrre varianza, novità, alterità, così come per la teoria del caos è importante che il caos stesso introduca variazioni casuali funzionali a produrre salti evolutivi, al fine di migliorare e far evolvere lo stato delle cose. Questi comportamenti (l’omosessualità, l’uso non riproduttivo della sessualità negli animali, la ricerca di uno stato di alterazione assolutamente deliberata e non funzionale ad alcunchè negli animali), una volta riletti in modo non moralistico e al di là della posizione antropocentrica, potrebbero essere riletti usando questi nuovi, più vasti paradigmi, post-darwiniani, altrettamento “scientifici”. A riguardo dell’esuberanza biologica, si veda questo approfondimento da un articolo pubblicato nel 2000 su Jama.

Si veda anche questo approfondimento fatto da Vice.

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VERSO UNA TERAPIA ESPOSITIVA DI PRECISIONE: PREFAZIONE

di Raffaele Avico

PREMESSA: su concessione di Emiliano Toso pubblichiamo le prefazioni al suo libro “Verso una terapia espositiva di precisione.”. Toso ha collaborato con questo blog di recente, attraverso una serie di interviste che si possono rintracciare scorrendo gli articoli del blog, o che possono essere ascoltate qui in formato podcast. Quotidianamente abbiamo a che fare con persone vinte dalla paura, bloccate da disturbi al cui centro permane, invincibile, un senso di minaccia percepita. Sentirsi minacciati (che vi sia qualcosa di esterno che ci spaventa, o di interno -un ricordo traumatico, un pensiero disturbante, l’idea della morte) induce il nostro sistema nervoso a produrre una risposta autonomica e fuori dal controllo cosciente dell’individuo, chiamata fear response. Durante la fear response il flusso e la forma dei nostri pensieri cambiano, divenendo più rapidi e disorganizzati, così come cambia il nostro corpo, in molteplici modi.

Se chiediamo a ChatGPT cos’è la fear response e quali cambiamenti produce, otteniamo quanto segue:

La “fear response” è una risposta fisiologica e comportamentale che si verifica quando una persona o un animale percepisce una minaccia o un pericolo. Questa risposta è una parte fondamentale della nostra biologia ed è strettamente collegata all’istinto di sopravvivenza. La paura è una reazione naturale al pericolo, che prepara il corpo e la mente a fronteggiare la minaccia o a fuggire da essa. Ecco alcune delle principali caratteristiche della fear response:

  1. Reazioni fisiologiche: Quando una persona percepisce una minaccia, il suo corpo inizia a reagire in vari modi. Il sistema nervoso simpatico si attiva, aumentando la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la respirazione. Inoltre, il corpo può rilasciare adrenalina, che aumenta la prontezza fisica.
  2. Reazioni comportamentali: La fear response spesso porta a comportamenti di difesa o di fuga. Le persone possono cercare di evitare la fonte della paura o prepararsi a combattere se necessario.
  3. Cambiamenti cognitivi: La paura può influenzare il pensiero e l’attenzione. Le persone tendono a concentrarsi sulla minaccia per valutare e pianificare una risposta adeguata.
  4. Emozioni: La paura è spesso accompagnata da emozioni intense, come l’ansia, il timore o l’angoscia.
  5. Sintomi fisici: Oltre alle reazioni fisiologiche generali, la fear response può manifestarsi con sintomi fisici specifici, come sudorazione e tremori.

È importante notare che la fear response è una reazione normale e adattativa, che aiuta gli individui a far fronte ai pericoli. Tuttavia, in alcune situazioni, la paura può diventare eccessiva o patologica, portando a disturbi d’ansia come il disturbo da attacco di panico, il disturbo d’ansia generalizzata o il disturbo da stress post-traumatico. In questi casi, può essere necessaria l’assistenza di un professionista della salute mentale per gestire la paura in modo adeguato.

Molteplici disturbi hanno in comune proprio una reazione di allarme che può diventare cronico, come accade nel disturbo post-traumatico. L’ansia stessa è una forma di allarme.

La paura si manifesta sia come risposte adattativa e fisiologica, sia come condizionata/appresa. Negli attacchi di panico, per esempio, un primo e forte scompenso, un attacco di ansia parossistica generato per le più svariate ragioni, produce un’impressione talmente forte nel soggetto che la subisce da rimanere impresso a fuoco nella sua memoria: quel ricordo diventerà un “oggetto minaccioso interno”, in grado di attivare tentativi di reprimerlo o controllarlo, e di evitarlo in tutti i modi.

Si inserisce in questo punto dell’esperienza del paziente il disturbo di panico, un problema che si mantiene vivo e regge su due pilastri, il controllo/repressione e, di nuovo, l’evitamento. A riguardo del controllo abbiamo approfondito il tema in un post dedicato, qui reperibile. Sul tema dell’evitamento, invece (che sia evitamento di cose “esterne” o “interne” al soggetto), sappiamo che evitare attivamente un problema porta con sé due ulteriori questioni: 1) evitare qualcosa indebolisce la sicurezza in sè, e mina l’autoefficacia, dato che è un messaggio implicito di impotenza che il soggetto lancia a sé stesso 2) la rappresentazione del problema sembra ingrandirsi, come attraverso un processo di mistificazione del problema stesso.

La terapia espositiva sembra l’unica modalità sensata per contrastare l’evitamento, tenendo conto che esistono molti psicoterapeuti che ne fanno uso senza saperlo. La psicoterapia stessa potrebbe in un certo senso essere pensata come incentrata sulla terapia espositiva (si veda questo interessante articolo); sicuramente l’EMDR, l’ipnosi, lo psicodramma, il journaling, la scrittura espressiva, etc.: sono tutte variazioni sul tema di quella che genericamente chiamiamo “terapia espositiva”.

Qui di seguito le prefazioni al lavoro di Emiliano Toso.

Buona lettura!

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VERSO UNA TERAPIA ESPOSITIVA DI PRECISIONE: PREFAZIONI

Da circa due decenni stiamo assistendo a una transizione che sta rivoluzionando i paradigmi psicologici e biomedici grazie soprattutto allo sviluppo tecnologico di tre aree scientifiche con un forte impatto sia concettuale che applicativo. Le tecnologie di neuroimaging (neuroimmagine) hanno gettato luce sul funzionamento del cervello “in vivo” rendendo possibile finalmente comprendere le importanti interazioni mente-corpo anche in relazione alla neuroplasticità prodotta dall’esperienza vissuta dalla persona (per questo chiamata “esperienza dipendente”). Grazie, infatti, ai recenti sviluppi delle neuroscienze, sono stati maggiormente considerati i processi fondamentali che dal piano psicologico generano cambiamenti nelle cellule neurali dimostrando la debolezza del paradigma dicotomico mente-corpo, purtroppo largamente condiviso anche nel settore biomedico, dove vengono ammessi esclusivamente gli effetti delle interazioni fisico-chimiche sugli aspetti psicologici. Le tecnologie di sequenziamento genetico hanno invece da un lato decretato definitivamente il fallimento di quello che veniva chiamato “determinismo genetico”, consentendo al paradigma epigenetico (che enfatizza il ruolo delle esperienze) di essere maggiormente accettato, dall’altro hanno permesso la nascita di quella che viene definita “microbiota revolution” (la rivoluzione del microbiota), per il radicale impatto che lo studio dei microorganismi che colonizzano il nostro organismo (batteri, virus e funghi) ha sul nostro benessere sia fisiologico che psicologico. In questo scenario, caratterizzato dalla forte critica di importanti paradigmi biomedici e psicologici che hanno rappresentato per oltre mezzo secolo la cultura condivisa e i conseguenti protocolli clinici della maggior parte dei professionisti, il libro di Toso delinea, in una maniera molto chiara, originale e aggiornata, la moderna prospettiva della teoria espositiva, il settore delle scienze cognitivo-comportamentali che studia come la sistematica esposizione a specifiche esperienze possa aiutare a superare problematiche legate alla paura (per esempio, le fobie, i disturbi d’ansia, i disturbi ossessivo-compulsivi e molti altri). Il libro ha l’obiettivo di descrivere la teoria espositiva, aggiornata con i più recenti sviluppi teorici e clinici, collocandola all’interno della moderna prospettiva che considera il benessere e la salute umana in un’ottica personalizzata e integrata (Psico-Neuro-Endocrino-Immunologica). In questo senso il testo che state leggendo rappresenta l’ambizioso sforzo di affrontare una duplice sfida. La prima consiste nell’analizzare il fenomeno dell’esposizione in relazione al recente sviluppo scientifico della cosiddetta “memoria inibitoria”, per più aspetti antitetico, sia dal punto di vista teorico che applicativo, al processo di estinzione per abituazione (da oltre mezzo secolo considerato come il principale paradigma di riferimento per lo sviluppo di protocolli clinici). Come già evidenziato dalla recente letteratura scientifica, la “memoria inibitoria” non solo fornisce una spiegazione della relativamente scarsa efficacia terapeutica di molti modelli espositivi finora largamente adottati (fondati sull’assunto che per contrastare una memoria traumatica servisse indebolirla al fine di ottimizzare il processo di estinzione), ma soprattutto propone un modello più complesso, realistico e specifico del processo di estinzione consentendo la progettazione e la realizzazione di tutta una nuova gamma di modalità di intervento almeno in parte apparentemente paradossale se paragonata al tradizionale approccio dell’abituazione. La seconda sfida affrontata da questo libro consiste nel tracciare, in maniera sistematica, coerente e scientificamente solida, tutte le principali connessioni che determinano la “forza” antagonistica e competitiva della memoria inibitoria in confronto a quella eccitatoria. In questo senso Toso propone l’originale concetto di processi “intrinseci” ed “estrinseci” per sottolineare la differenza tra i meccanismi psicologici che determinano la forza della memoria inibitoria (l’errore predittivo, la dipendenza dal contesto e la ricompensa) e tutte le dinamiche psicofisiche e contestuali che ne possono influenzare il funzionamento (i fattori genetici, l’attività motoria, la qualità del sonno, la composizione del microbiota, l’ansia del terapeuta ecc.). Le ricadute applicative e cliniche del quadro concettuale descritto dall’autore sono molteplici, profonde e, pur essendo tutte basate su solide evidenze scientifiche, per alcuni versi controintuitive in confronto alle strategie, alle tecniche e ai protocolli utilizzati finora. L’originalità del libro si esprime sia attraverso la coerenza con l’attuale modello integrato di salute e benessere, che prevede di considerare trasversalmente le dimensioni molecolari, cellulari, fisiologiche, psicologiche e sociali, sia nell’esigenza di personalizzare e aumentare il livello di precisione dell’intervento offerto dai professionisti. L’estesa trattazione delle implicazioni cliniche della teoria espositiva presentata nel libro offre anche l’importante vantaggio pratico di permettere un linguaggio comune tra i vari professionisti (psicologi, medici, nutrizionisti ecc.) che possono contribuire a rendere più preciso, personalizzato ed efficace l’intervento di supporto al paziente. Consiglio vivamente la lettura di questo libro a tutti i professionisti del benessere psicofisico interessati a conoscere le molteplici e innovative implicazioni cliniche che il moderno concetto di esposizione propone nel trattamento di tutte le problematiche legate all’ansia e allo stress.

Prof. Massimo Agnoletti esperto di Stress, Psicologia Positiva e Psicologia Epigenetica con un’importante esperienza soprattutto negli Stati Uniti, ha prodotto più di un centinaio di pubblicazioni scientifiche su riviste anche internazionali.

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Gli psicoterapeuti cognitivo comportamentali possiedono oggi, grazie al lavoro di tanti ricercatori e di altrettanti clinici, molti, validi, modelli teorici che consentono di comprendere efficacemente il funzionamento mentale dei pazienti e, conseguentemente, di trovare le metodologie di cura che meglio si adattano alle specifiche condizioni e alle specifiche richieste delle persone che cercano sollievo dai loro disturbi nei centri specializzati di salute mentale. Questa situazione è certamente positiva ma, osservandola in maniera più approfondita, costituisce anche un rischio; di fronte alla pletora di interventi nuovi o rivisitati che, ad esempio, la terza generazione delle terapie CBT offre, in tutti i settori di trattamento della psicopatologia, il pericolo è quello di dimenticare, se non di boicottare (magari a causa di problemi del terapeuta – la famosa ma sempre un po’ rimossa “ansia del terapeuta” mirabilmente descritta da Toso in un’intrigante pagina del suo nuovo libro), metodologie di cura straordinariamente efficaci, ritenendole (erroneamente) superate o, peggio, potenzialmente iatrogene. In questo contesto, ricco, stimolante, ma, come anzidetto, non scevro da rischi, il nuovo libro di Emiliano Toso costituisce una sonora, potente sveglia rivolta a tutti i terapeuti comportamentali, un invito forte, ma illuminato e sapiente, a riscoprire uno degli interventi più potenti, ma anche più fraintesi, della storia della psicoterapia di matrice comportamentale, l’esposizione. Riscoprire però non significa dissotterrare un vecchio arnese e magari utilizzarlo dopo una semplice pulitura. Riscoprire la terapia espositiva significa, al contrario, riprendere in mano le radici saldamente vitali della scienza comportamentale e consentire loro di nutrirsi dell’humus che proviene dal ricco terreno scientifico che, in materia di esposizione, è andato sviluppandosi negli ultimi vent’anni, grazie agli studi (alcuni dei quali ormai imprescindibili) sulla neurobiologia delle emozioni (Le Doux) e sui sistemi di apprendimento (Craske). Partendo da un’accurata disamina delle evidenze circa le problematiche di efficacia a lungo termine dell’esposizione per abituazione, Toso ci porge dunque un presente scientifico già consolidato, ma ancora ampiamente negletto in Italia, quello dell’esposizione per apprendimento inibitorio. Ma non si ferma qui. La vera novità del libro sta nell’individuazione di una nuova, promettente via, destinata a diventare paradigmatica per tutti i terapeuti desiderosi di avanguardia e di novità scientifica: la via dell’“esposizione di precisione”, altamente personalizzata, basata sulla conoscenza e sull’utilizzo esperto degli aspetti interni ed esterni (Toso li chiama: intrinseci e estrinseci) che modulano la risposta di apprendimento della nuova memoria di sicurezza (memoria inibitoria) derivante dall’esposizione. Non più quindi una sola terapia “per tutte le stagioni e per tutti i pazienti”, basata sull’abituazione o sulla ristrutturazione cognitiva, ma una terapia, incentrata sull’apprendimento inibitorio, che sappia farsi carico e utilizzare a vantaggio del paziente fattori cognitivi come la violazione dell’aspettativa di minaccia, fattori contestuali come l’umore e l’utilizzo dello stress, fattori rinforzanti come la ricompensa gratificante e, ancora, fattori non strettamente mentali come la genetica, le caratteristiche fisiologiche, il sonno, il microbiota intestinale, l’attività fisica e molto altro ancora. Il terapeuta comportamentale, dopo il libro di Toso, ha davanti a sé una scelta, che è anche una sfida personale: utilizzare in maniera ripetitiva e probabilmente non ottimale l’esposizione per come l’ha imparata negli studi universitari e post universitari e tramite l’esperienza personale, oppure sfidare la propria propensione al cambiamento (e anche, a volte, la propria personale ansia), vincere il conformismo e formarsi su questa nuova via indicata da Toso, ampiamente basata sulla scienza, proponendo ai pazienti una terapia d’avanguardia.

Prof. Elio Carlo docente di Psicologia ambientale presso l’Università Guglielmo Marconi (Roma)

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La terapia dell’esposizione è considerata una tecnica d’elezione per il trattamento di molti disturbi d’ansia e ha una lunga storia di verifiche a livello empirico. Un terapeuta cognitivo comportamentale, nell’esercizio della sua professione, applicherà frequentemente questa tecnica. Dopo aver appreso l’utilizzo della desensibilizzazione sistematica (DS) per trattare le fobie, impiegherà anche l’esposizione in vivo per trattare, tra gli altri, il disturbo ossessivo compulsivo, gli attacchi di panico, l’agorafobia, l’ansia sociale e il disturbo da stress post-traumatico. Può succedere che, durante il percorso terapeutico, i pazienti abbiano delle ricadute, il cosiddetto “recupero spontaneo”, e sta al terapeuta spiegare come questo fenomeno sia del tutto normale e anche frequente, in modo che non venga vissuto come un fallimento. Nei corsi di formazione viene insegnato come, per superare le paure, sia necessario procedere con gradualità, utilizzando sia l’esposizione in vivo che in immaginazione. È anche possibile adottare strategie più potenti quali il flooding, una tecnica cognitivo-comportamentale che consiste nell’esporre ripetutamente il soggetto allo stimolo fobico, senza dargli alcuna possibilità di fuga. Per massimizzare gli esiti, spesso, è necessario inserire altri elementi ed è qui che ci viene in aiuto il modello basato sullo sviluppo dell’“apprendimento inibitorio”. Si è sempre ritenuto che attraverso la terapia dell’esposizione fosse possibile aiutare la memoria a “rimuovere” le paure, tuttavia le ricerche più attuali hanno dimostrato che con l’estinzione non si cancella la memoria ma si va a crearne una “inibitoria”. L’autore cita LeDoux (2016): “Non solo la memoria della paura rimane indelebile nell’amigdala, ma l’estinzione è in grado di creare una nuova memoria competitiva (memoria di estinzione) che viene conservata in un’altra sede del cervello, nello specifico, nella corteccia prefrontale ventromediale (PFCvm), in cui si attiva un’azione ‘frenante’ della stessa rispetto all’amigdala. I nuovi schemi di connessioni sinaptiche tra i vari neuroni, che formano il metaforico freno, rappresentano la nuova memoria inibitoria”. Al fine di sviluppare tale memoria, nel libro vengono presentate le principali strategie comportamentali quali:

  • violare le aspettative;
  • etichettare le emozioni;
  • rimuovere i segnali comportamenti di sicurezza;
  • separare gli interventi cognitivi dalle esposizioni;
  • variare lo stimolo;
  • variare il contesto.

Oltre a ciò, viene consigliato di far svolgere al paziente dell’attività fisica che, come è stato dimostrato da innumerevoli ricerche, migliora rapidamente l’umore e riduce lo stress. Sono sufficienti dieci minuti di camminata rapida per migliorare in modo sensibile l’umore. L’esercizio fisico, inoltre, incrementa l’autostima e, in questo modo, si acquisisce la consapevolezza di come sia possibile limitare lo stress. Un altro elemento importante da inserire nel trattamento terapeutico è l’umorismo. Il senso dell’humor ha lo scopo di insegnare a guardarsi dall’esterno e a non prendersi troppo sul serio, riducendo le emozioni negative e la tensione. L’umorismo “autorinforzativo” si contraddistingue per la capacità di assumere un atteggiamento positivo nei confronti della vita, mantenendo una “prospettiva divertente” anche di fronte alle difficoltà e agli eventi sfavorevoli. Le ricerche più recenti hanno evidenziato come l’umorismo, in psicoterapia, aiuti a creare un’alleanza terapeutica, prerogativa fondamentale per iniziare un percorso di modifica del comportamento. Un altro aspetto da tenere in considerazione è la gestione dell’ansia che il paziente prova durante la terapia dell’esposizione. È del tutto normale che il paziente, avvertendo un’ansia elevata, tenda a evitare l’auto esposizione alle situazioni particolarmente disturbanti. Ecco perché diventa determinante la figura del terapeuta che lo deve affiancare. Ma il terapeuta è in grado di farlo? Sa come aiutarlo durante una crisi di panico intensa? Può succedere che lo stesso terapeuta subisca l’ansia del paziente e abbia timore di farlo esporre ma, se ciò non avviene, difficilmente svilupperà la memoria inibitoria. La figura del terapeuta, durante le esposizioni, è determinante, in quanto può rappresentare un modello, rinforzare i successi e aiutare il soggetto a modificare il proprio dialogo interno, in modo che possa, poco alla volta, sviluppare una memoria competitiva. I familiari, spesso, tendono a proteggere il loro caro dicendogli frasi come: “Se non te la senti non sforzarti!”, “prendi i medicinali, così starai meglio!”, “tu sei ansioso come lo sono io!” Altri, ritengono che “con un po’ di buona volontà” si possano superare tutte le paure, perché non sanno che la volontà serve a poco se non è sostenuta dalle abilità e dalle competenze. Il paziente deve essere messo in grado di adoperare gli strumenti e le tecniche migliori per affrontare le proprie paure. Ritengo che tutte queste recenti ricerche possano offrire spunti interessanti a un terapeuta che voglia sviluppare una terapia espositiva di “precisione”. Ritengo, inoltre, che questo libro possa essere uno stimolo per tutti i terapeuti che hanno maturato la consapevolezza che l’esposizione sia il cardine della terapia e che, grazie a essa, sia possibile modificare i pensieri non funzionali. Un ulteriore suggerimento per potenziare la memoria inibitoria è quello di separare l’esposizione dagli interventi cognitivi. Citando l’autore: “Qualsiasi intervento cognitivo, volto a ridurre la pericolosità della minaccia, ostacolerebbe la formazione della memoria inibitoria. Tale intervento, secondo Michelle Craske (2014), andrebbe eventualmente applicato successivamente all’esposizione, in un secondo momento, così da facilitare il consolidamento della memoria”.

Prof. Enrico Rolla direttore dell’Istituto Watson di Torino

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

Congresso Bari SITCC 2023: un REPORT

PREMESSA:  a cura di Gabriele Einaudi, un report dall’ultimo congresso della Società Italiana di Terapia Cognitivo Comportamentale (SITCC), tenutosi a Bari a fine settembre. La SITCC è nata a Roma il 30 dicembre 1972, da un’idea di Giovanni Liotti e Vittorio Guidano.

di Gabriele Einaudi

Si è concluso dopo quattro intensi giorni di lavori il congresso della Società Italiana di Terapia Cognitivo Comportamentale svoltosi dal 21 al 24 settembre a Bari. La città pugliese ha ospitato più di 700 iscritti tra molti soci, ma anche giovani colleghi e qualche curioso di differente orientamento. 19 tavole rotonde in parallelo, 100 simposi, 42 comunicazioni libere, 34 poster e 2 lectio magistralis in plenaria. Questi alcuni numeri che aiutano a comprendere lo sforzo degli organizzatori e la portata di un evento pienamente svolto in presenza dopo i difficili anni post Covid. Dopo Bologna e il congresso intermedio di Ancona orientato alla terapia in età evolutiva, a Bari il focus è stato più allargato. Il titolo del Congresso: la psicoterapia cognitiva tra ricerca, clinica, riabilitazione e impegno sociale. Sicuramente un taglio ampio che lascia emergere l’intento di collocare il confronto scientifico all’interno di una più ampia riflessione sulla sofferenza umana in una prospettiva di dialogo e collaborazione con il mondo politico e sociale. L’evento più importante per la SITCC si colloca all’interno dei festeggiamenti per i 50 anni della società scientifica. All’apertura dei lavori congressuali, si è collegato in video conferenza David Lazzari presidente del CNOP che insieme al FNOMCeO patrocinavano l’evento, ed ha augurato un buon lavoro ricordando l’importante weekend di urne aperte per il referendum sulla revisione del codice deontologico. Ai saluti istituzionali si sono aggiunti quelli di Maria Grazia Foschino Barbaro chair del congresso insieme a Francesco Mancini e del presidente SITCC Fabio Monticelli. Non sono mancati ospiti internazionali di rilevo tra i quali Ueli Kramer che ha raccontato lo stato dell’arte della ricerca sull’intervento terapeutico nei disturbi di personalità e Pim Cujipers che ha presentato i risultati frutto di 45 anni di ricerca in psicoterapia sulla depressione. Nei simposi e nelle tavole rotonde gli argomenti sono stati moltissimi, impossibile sintetizzarli tutti. Per segnalarne alcuni: si è parlato dell’impatto dei Sex Robot nella società e dei loro possibili utilizzi in terapia con Angelo Zappalà, degli sviluppi sullo studio del Disturbo Ossessivo Compulsivo Relazionale con Guy Doron, un altro ospite internazionale. Altri interventi, purtroppo molto attuali, hanno riguardato l’esperienza di accoglienza e trattamento di rifugiati e richiedenti asilo e la prevenzione del femminicidio. Angelo Crea, presidente della SIPCP la Società Italiana di Psicologia di Cure Primarie, ha anticipato i contenuti che avrebbe nei giorni seguenti portato all’attenzione della Commissione Affari sociali della Camera dei Deputati, nell’ambito dell’esame delle proposte di legge sull’istituzione del servizio di psicologia di base nel Servizio Sanitario Nazionale.
Largo spazio quest’anno alla neurodiversità con discussioni sul trattamento dell’ADHD nell’adulto e su come meglio declinare la psicoterapia nell’autismo. Storica l’attenzione alla cura dei casi complessi, ma anche studi più recenti sulla Sex addiction, approcci integrati bottom-up e top-down, il lavoro con l’età evolutiva e i percorsi di affermazione dell’identità di genere.
In chiusura di congresso sono stati premiati tre giovani emergenti cha hanno vinto la Seconda Edizione del Premio SITCC Rising Stars Valentina Alfonsi, Eleonora Rosi e Luigi Tinella. Poco prima dei saluti, mentre Silvio Lenzi si impegna nel moderare l’ultima tavola rotonda con Bruno Bara, Fabio Monticelli e Antonio Semerari, a discutere le loro relazioni c’è Armando Cotugno. Pregevole il suo sforzo di delineare i punti in comune, ma Bara e Semerari preferiscono replicare e infine ci si accorda tutti insieme proprio sul non essere d’accordo. Le tante anime che costituiscono la SITCC e che, come in tutte le realtà democratiche, non sempre vanno d’accordo, costituiscono il vero valore di un’associazione che si nutre ancora oggi del pensiero dei grandi maestri, anche di coloro che non ci sono più, ma che riesce a guardare al futuro costruendo conoscenza fortemente declinata alla ricerca di benessere per la società e gli individui.

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GLI INCONTRI ORGANIZZATI DA AISTED, Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione

di Raffaele Avico

AISTED ha attivato da poco un gruppo di lavoro sulla psicopatologia in prospettiva neo-jacksoniana.
La prospettiva neo-jacksoniana, nel promuovere un certo modello di mente, è stata promossa dai lavori di Henri Ey, che questo gruppo di lavorò tenterà di mettere in luce e divulgare.

Per rendere vivo il lavoro del gruppo, AISTED ha organizzato degli incontri con esperti del settore. Il primo incontro sarà il 16 ottobre con Giuseppe Craparo, aperto a TUTTI previa iscrizione da qui. Sul lavoro di Craparo, si veda anche questo e questa rubrica su Psichiatry on line. Gli altri partecipanti agli incontri, per ora, saranno Antonio Onofri e Maurizio Ceccarelli (come in foto).

A cura di Raffaele Avico. I contenuti informativi e redazionali di “Il Foglio Psichiatrico” e le attività ivi svolte sono gratuite, non comportano la prestazione di servizi diagnostici o terapeutici e non sono in alcun modo dirette a sostituire la consulenza medica o psicoterapeutica. In caso di disturbi e/o patologie si invitano, pertanto, gli utenti a rivolgersi al proprio medico di base e/o ad uno specialista di fiducia.

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