di Raffaele Avico

Abbiamo intervistato Simone Cheli, presidente dell’Associazione Tages Onlus di Firenze.

Qui le domande:

• Gentile Simone, ci racconti brevemente di cosa ti occupi e qual è stato il tuo percorso? Come presidente dell’Associazione Tages, cosa ci puoi dire sul vostro lavoro e la vostra attività clinica e di ricerca?
• Gentile Simone, questa intervista ha l’obiettivo di promuovere in chi ascolterà un lavoro di approfondimento sulle ultime evidenze in tema di psicoterapia cognitivo-comportamentale. Come osservi il movimento della cosiddetta “terza onda“?
• Quanto ritieni compatto il movimento psicoterapeutico cognitivo-comportamentale? Quali sono a tuo parere gli strumenti clinici imprescindibili ai diversi approcci, trasversali alle diverse formazioni teoriche? Tra questi, quali i migliori?
• Si parla negli ultimi tempi di un possibile graduale passaggio a un approccio diagnostico dimensionale. Potresti definire il tema e raccontarci le tue impressioni a riguardo?
• All’interno dei Centri Tages, come impostate il lavoro di assessment? Quali gli strumenti che usate e con quali razionali clinici?
• Gli interventi basati su mindfulness e compassion sono molto frequenti e utilizzati in ambito CBT, che ruolo hanno nel vostro lavoro in Tages?
• Come valuti la recente onda Psicotraumatologica che ha fatto esplodere la letteratura in ambito trauma? Quanto ritieni sovradiagnosticato un eventuale disturbo post-traumatico?
• Per concludere, ci consigli qualche riferimento bibliografico o sitografico dal tuo punto di vista importante per approfondire i temi di cui sopra?

Qui l’intervista:

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Tra i diversi spunti forniti da Cheli nell’intervista, da tenere in particolare considerazione sono l’importanza di raggiungere una visione unificata della psicoterapia cognitivo comportamentale, con strumenti trans-diagnostici da usare al di là dell’approccio teorico, e il bisogno di un superamento della diagnosi fatta utilizzando un criterio categoriale a favore di una diagnosi dimensionale.

Sulla diagnosi dimensionale avevamo scritto questo articolo  a proposito del costrutto HiTop (si veda qui per una rassegna esaustiva sul tema). Questo tipo di tassonomia dei disturbi sembra contemplare in misura maggiore l‘impatto di alcuni elementi sotto-stimati nelle altre modalità di categorizzazione dei disturbi, come lo sviluppo infantile “traumatico”; sembra inoltre leggere lo sviluppo dei disturbi in modo più naturale, tenendo conto dei problemi nel loro manifestarsi nel tempo.

In questa intervista Cheli cita alcuni testi da usare per approfondire i temi citati, e in particolare:

1. Barlow, D.H., Sauer-Zavala, S., Farchione, T.J., et a. (2021). Il protocollo unificato per il trattamento transdiagnostico dei disturbi emotivi (Edizione italiana a cura di V. Cavalletti). Franco Angeli.
2. Boyle, M., Johnstone. L. (2022). Un nuovo modo di pensare la diagnosi psichiatrica, con il Power Threat Meaning Framework (Edizione italiana a cura di S. Cheli). Franco Angeli (in uscita a marzo 2022).
3. Gilbert, P., Choden (2019). Mindful compassion (Edizione italiana a cura di S. Cheli & N. Petrocchi). Giovanni Fioriti.
4. Hayes, S.C., Hofmann, S.G. (2020). Process-based CBT (Edizione italiana a cura di S. Cheli & E. Rossi). Giovanni Fioriti.
5. Hewitt, P.L., Flett, G.L., Mikail, S. (2020). Perfezionismo Edizione italiana a cura di V. Cavalletti & S. Cheli). Giovanni Fioriti.
6. Hopwood, C.J., Mulay, A.L., Waugh, M.H. (2019). The DSM-5 alternative model of personality disorders. Routledge.

È inoltre previsto per il 2022 (5 marzo 2022) un congresso gratuito sui modelli dimensionali e il superamento della diagnosi categoriale; il congresso è promosso da Tages Onlus e APC/SPC con il patrocinio della Società Italiana di Terapia Comportamentale e Cognitiva e di Compassionate Mind Italia. Per iscriversi.

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NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI).

di Raffaele Avico

In questa intervista con Annalisa di Luca (psicologa psicoterapeuta AISTED, ESTD – Milano), vengono toccati alcuni punti inerenti il lavoro con il trauma nell’età evolutiva.

Annalisa ha una formazione sistemica e lavora da anni usando un approccio trauma-informed; in questa intervista le abbiamo posto 3 domande sintetiche, incentrate sul suo lavoro quotidiano con utenti compresi tra i 6 e i 18 anni.

Le domande sono:

• qual è la tua definizione di trauma e la tua idea di dissociazione?
• come lavori con il trauma e quali sono le tue migliori prassi cliniche?
• qual è il riferimento per te centrale nel lavoro clinico, o la teoria a cui più ti ispiri?

Qui l’intervista:

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Per quanto riguarda i testi consigliati (per chi sia interessato ad approfondire il tema trauma in età evolutiva):

1. Sandra Baita, Puzzles (qui il link ad Amazon)
2. Entrare in terapia di Cirillo, Selvini e Sorrentino (qui il link ad Amazon)

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Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA

di Raffaele Avico

Da diversi anni si discute di come la pubblicità abbia cambiato aspetto, di come il marketing abbia assunto forme nuove, personalizzate, ritagliate intorno a noi.

Sappiamo che ciò che ci arriva dinnanzi agli occhi sui Social network, non arriva lì a caso: ci è introdotto per via di uno o più algoritmi che captano ciò che vorremmo vedere, ri-proponendocelo per fini commerciali.

Se quindi, fino a prima del 2009/2010 (biennio segnato dall’introduzione su larga scala di smartphone in grado di consentire all’utente di usare Internet “ovunque”, in un colpo uccidendo TV, giornali, guide turistiche, cataloghi di vario tipo, etc.etc.), ciò che proveniva dalla televisione poteva sì avere caratteristiche negative, ma era pur sempre “orizzontale”, democratico nel suo modo di essere spammato (tutto veniva proposito a tutti, se mai variato per possibili target di un dato programma in diverse fasce orarie della giornata), dopo quella data assistemmo a una progressiva “verticalizzazione” del marketing, alla nascita della comunicazione “profilata”, con la creazione di “bolle”.

Cos’è una bolla informativa? Una bolla informativa è un insieme di informazioni che ci vengono proposte sulle piattaforme digitali da noi usate in modo “ragionato”, ritagliate per noi. Consigli commerciali quindi, ma anche semplici proposte di visione di video, pagine Facebook o profili social a noi proposti a partire da ciò che già è per noi di interesse, spingendoci quindi entro terreni già noti, verso persone con i nostri stessi interessi.

Tutto questo ha alcune conseguenze che è importante osservare:

1. spingerci innanzi agli occhi informazioni che confermano ciò che già sappiamo, ci porta a una radicalizzazione. L’assenza di dialettica e di fonti alternative, potrebbe portarci verso una progressiva miopia sull’”altro”, su ciò che non ci riguarda in modo diretto. Questo lo si osserva ogni giorno sui Social più “navigati”: sembra sparire il dialogo a proposito della complessità verso forme di scontro sempre più polarizzate, sempre più tossiche.
2. il processo di radicalizzazione virtuale, una progressiva polarizzazione delle posizioni causate da questo meccanismo di feedback positivo continuo (mi arriva sotto gli occhi solo quello che già conosco/di cui sono già convinto, per cui me ne convinco sempre di più) ha sicure ripercussioni sulla vita “reale”. Al di là di quello che si possa dire a proposito della “distinzione” tra vita reale e vita virtuale, esiste un meccanismo di mimesi, di “contagio”, di “esondazione” della radicalizzazione –dal “contenitore virtuale” a quello “reale”. Lo descrive molto bene Raffaele Alberto Ventura nel suo “La guerra di tutti” (che abbiamo qui recensito). La violenza (virtuale) genera violenza (reale).
3. Il “popolo della rete” si comporta come un sistema complesso. Un sistema complesso risponde a logiche di causalità circolare: significa che tutti i “nodi” del sistema si orientano osservando tutti gli altri. Uno stormo di uccelli, per esempio, mantiene una forma “apparentemente” costruita in modo ragionato, come ci fosse un’entità superiore in grado di fornirgliela, grazie a un costante lavoro di osservazione da parte di tutti i suoi membri verso tutti gli altri. La “forma” di uno stormo, in altre parole, è una “proprietà emergente” del lavoro di ogni singolo uccello impegnato a “comportarsi” in modo adeguato verso ogni singolo altro animale dello stormo. Questo crea -nel caso del Web- dei “trend”, delle forme nella complessità, captate da algoritmi in grado di rinforzarle e radicalizzarle nella loro diversità (e quindi torniamo al punto 1).

Disobbedienze è un blog curato da Nicola Zamperini, giornalista professionista e autore (qui la sua presentazione).

Vi si scrive in modo molto approfondito di sociologia della comunicazione, cultura digitale, impatto della tecnologia sull’opinione di massa, effetti della tecnologia sulla psiche collettiva e rivoluzione digitale.

Il blog consente a un tempo di mantenersi molto aggiornati sugli sviluppi più recenti della “rivoluzione” digitale e di sviluppare un occhio critico su temi centrali ad essa correlati -per la salvaguardia della salute mentale della cittadinanza (come la manipolazione a fini commerciali, il” furto dell’attenzione”, la creazione di dipendenza a fini di consumo, l’uso improprio di dati e molto altro).

Abbiamo posto alcune domande al suo curatore a proposito degli effetti delle “bolle di filtraggio” sulla mente del “popolo della Rete”, e sugli eventuali rischi ad esse connessi:

1. Nicola, cos’è una bolla di informazioni? In cosa consiste?
   La bolla di filtraggio è un concetto sviluppato dal filosofo Eli Pariser, nel suo libro Filter bubble, tradotto in italiano con “Il filtro”. Si tratta di un effetto del processo di personalizzazione della navigazione degli utenti. Le preferenze espresse e inespresse (i like alle pagine, i commenti, le interazioni ripetute) “insegnano” agli algoritmi dei motori di ricerca e social network quali sono i nostri gusti. Per massimizzare la nostra presenza all’interno delle piattaforme e per consentirci una esperienza di navigazione confortante, le macchine tendono a sottoporci sempre le stesse pagine e sempre la stessa tipologia di contenuti. Questo meccanismo ci racchiude in una bolla, appunto. Oppure – come altrimenti la si definisce – in una camera di eco, in cui continuiamo a leggere, vedere, ascoltare le stesse idee, le stesse posizioni. Tutto questo rafforza i processi di polarizzazione sempre più evidente nelle società in cui una parte consistente dell’informazione viene fruita attraverso le fonti algoritmiche.
2. Quanto il nostro cervello è per così dire “alterato” dagli algoritmi che in rete manipolano le informazioni che ci vengono sottoposte?
   Più che alterato direi sedotto. E più precisamente gli algoritmi non manipolano le informazioni, piuttosto ne determinano la visibilità. Strutturare un ordine, attribuire una priorità ai contenuti che un utente può vedere rappresenta una manifestazione di enorme potere. Chi conosce le dinamiche e le regole algoritmiche può invece manipolare l’informazione che arriva alle persone. Anche grazie a strumenti di pubblicità estremamente mirati, targettizzati, fino alle preferenze più specifiche.
   In generale direi che l’essere umano, e con esso anche il nostro cervello, subisce la lotta per l’attenzione che le piattaforme, e chi se ne serve, mettono in campo a ogni ora del giorno e della notte. Una lotta per l’attenzione combattuta anche grazie alle ricompense variabili attivate dalle notifiche, dai like, dalle interazioni più o meno reali che assediano gli utenti. La lotta per l’attenzione è funzionale a due obiettivi: vendere pubblicità e acquisire più dati possibile da parte degli utenti. Questi dati nutrono l’apprendimento automatico degli algoritmi, e cioè la capacità di questi di conoscere e prevedere i comportamenti degli stessi utenti.
3. Quali sono a suo parere gli effetti della bolla sulla mente degli individui?
   Quando siamo vittime di una battaglia per l’attenzione, a cadere per prima è la nostra capacità di concentrazione. Lo smartphone è un vero proprio magnete dell’attenzione, ci sollecita continuamente e chiede con ostinazione di essere aperto, consultato, utilizzato, anche per non fare nulla. Molte volte apriamo e attiviamo questa specie di oracolo e cerchiamo risposte al nulla in tante applicazioni.
   Uno specifico effetto sulla mente delle persone credo sia l’evidente mistificazione del concetto di relazione. Stiamo scambiando, ormai da tempo, il fatto fisico della connessione, l’interazione all’interno di uno spazio digitale come un social network, per una relazione.
4. Quali invece gli effetti sulla società in senso allargato?
   La polarizzazione credo sia un processo del quale non abbiamo ancora osservato tutte le possibili declinazioni. Più in generale, le società hanno oggi a che fare con nuove entità – le grandi piattaforme digitali – rispetto alle quali la definizione di azienda è insufficiente, incompleta. Per questo credo che le società debbano introdurre nuove categorie interpretative e continuare a fronteggiare quelle che io chiamo meta-nazioni digitali. Questa definizione, secondo me, è più calzante rispetto alla funzione e al ruolo che svolgono oggi. Le meta-nazioni digitali hanno una propria sovranità su un territorio ampio, multinazionale, hanno sudditi – gli utenti – e governanti, perseguono obiettivi politici ed economici, e soprattutto fin qui sono riuscite a fuggire a ogni tipo di regolamentazione.
5. Come proteggersi?
   Non credo sia facile. Bisogna essere molto rigorosi ed evitare al massimo ogni inutile utilizzo delle applicazioni e delle piattaforme digitali. Soprattutto per quello che riguarda i più piccoli. Le raccomandazioni della Società italiana di pediatria sono molto chiare in questo senso.
   Credo che il modo migliore per sviluppare anticorpi sia la conoscenza. Una conoscenza dei meccanismi che stanno dietro le meta-nazioni digitali, ma anche degli interessi che le muovono e delle prospettive di crescita cui sono interessate. Il problema non è tanto la digitalizzazione della nostra esistenza, per quanto possa avere degli aspetti che turbano chi è cresciuto in un mondo analogico, quanto l’impressionante e pervasivo monopolio che alcune meta-nazioni digitali esercitano su una parte consistente dell’umanità. 

Qui, nuovamente, il blog Disobbedienze.

di Raffaele Avico

Con questa intervista a Caterina Bossa (link alla biografia) proseguiamo la serie di video brevi a tema trauma e dissociazione per Il Foglio Psichiatrico.

La precedente intervista era con Costanzo Frau (per ora solo accessibile tramite area Patreon –area che verrà prossimamente ri-progettata con differenti costi e altre modalità di abbonamento).

Le domande che vengono fatte agli intervistati nell’ambito di questa serie sono 3:

• qual è la tua definizione di trauma e la tua idea di dissociazione?
• come lavori con il trauma e quali sono le tue migliori prassi cliniche?
• qual è il riferimento per te centrale nel lavoro clinico, o la teoria a cui più ti ispiri?

L’obiettivo è approfondire la natura teorica del concetto “trauma”, e osservare da vicino il lavoro di una persona esperta sul tema.

Qui il video (di libera fruizione):

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di Raffaele Avico

Con questa intervista a Costanzo Frau apriamo una serie di video brevi a tema trauma e dissociazione, che faranno parte dei contenuti extra in area Patreon.

Le domande che verranno fatte agli intervistati nell’ambito di questa serie sono 3:

1. qual è la tua definizione di trauma e la tua idea di dissociazione?
2. come lavori con il trauma e quali sono le tue migliori prassi cliniche?
3. qual è il riferimento per te centrale nel lavoro clinico, o la teoria a cui più ti ispiri?

L’obiettivo è approfondire la natura teorica del concetto “trauma”, e osservare da vicino il lavoro di una persona esperta sul tema.

Costanzo in questa video cita il lavoro di Colin Ross  e di Remy Acquarone (intervistato in questo video), avendo avuto la possibilità di lavorare in presenza con entrambi questi clinici del trauma.

Costanzo si occupa in particolare di diagnosi differenziale tra disturbi dissociativi e psicosi; sappiamo infatti che alcuni sintomi dissociativi possono venire interpretati come sintomi di un disturbo psicotico, per esempio le “voci” (qui ne abbiamo scritto un approfondimento); ha scritto questo libriccino di cui consigliamo la lettura per chi fosse interessato al tema “disturbi dissociativi”; è inoltre curatore dell’edizione italiana di un volume di recente pubblicazione, questo:

Alcuni altri spunti bibliografici sul tema, in particolare a proposito di diagnosi differenziale tra sintomi dissociativi e sintomi psicotici:

• riferimento bibliografico 1
• riferimento bibliografico 2
• Ross & Mosquera 2016 Treating voices (a psychotherapy approach to treating hostile voices, di Dolores Mosquera e Colin Ross, scaricabile in PDF)
• Moskowitz et al. 2017 (Auditory verbal hallucinations and the differential diagnosis of schizophrenia and dissociative disorders: Historical, empirical and clinical perspectives, di Andrew Moskowitz, Dolores Mosquera, Eleanor Longden, scaricabile in PDF)

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di Raffaele Avico

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Daniela Rabellino lavora nel gruppo di ricerca di Ruth Lanius.

Il lavoro di questo gruppo di ricerca è incentrato sulla neurobiologia dello stress post traumatico (PTSD). Ne abbiamo scritto qui:

• il modello a cascata (qui riassunto)
• le due tipologie di PTSD, con e senza sintomi dissociativi (qui approfondite)
• il libro La cura del Sè traumatizzato, (qui recensito)

In questa intervista, vengono toccati diversi argomenti centrali nella neurobiologia del trauma. In particolare, Daniela Rabellino descrive gli intenti di ricerca del gruppo di Ruth Lanius, e alcune implicazioni neurobiologiche interessanti; se infatti il modello “neuro” dominante sembrava essere il modello Amigdala VS. Corteccia Prefrontale (con la corteccia prefrontale a fare da freno all’attivazione dell’amigdala in condizioni di allarme protratto, cosa che nel PTSD risultava non funzionante o problematico), ci avviciniamo progressivamente ora a una lettura del PTSD che coinvolge anche strutture più profonde del cervello (per esempio, la sostanza grigia periacqueduttale, come qui approfondito). Capire come il PTSD sia da considerarsi un disturbo proveniente da zone antiche del nostro cervello, ci dà l’idea del perché sia così tanto difficile affrontarlo ed estirparlo. La parola, inoltre, non sembra sufficiente.. o almeno, non la parola solamente.

Si parla inoltre di schema corporeo alterato e di strategie di cura innovative.

Qui l’intervista:

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Di seguito alcuni riferimenti in letteratura consigliati dalla Dott.ssa Rabellino per approfondire le questioni emerse dall’intervista.

Su Jaak Panksepp abbiamo fatto questo mese un approfondimento e una recensione per punti del volume I fondamenti emotivi della Personalità, reperibile qui in area Patreon.

Articoli dal team Lanius (molti degli articoli sono accessibili su researchgate):

1. Lanius, R. A., Rabellino, D., Boyd, J. E., Harricharan, S., Frewen, P. A., and McKinnon, M. C. (2016). The Innate Alarm System in PTSD: Conscious and Subconscious Processing of Threat. Curr. Opin. Psychol. 14, 109–115. doi:10.1016/j.copsyc.2016.11.006.
2. Harricharan, S., Rabellino, D., Frewen, P. A., Densmore, M., Théberge, J., McKinnon, M. C., et al. (2016). fMRI functional connectivity of the periaqueductal gray in PTSD and its dissociative subtype. Brain Behav. 6. doi:10.1002/brb3.579
3. Harricharan, S., Nicholson, A. A., Densmore, M., Théberge, J., McKinnon, M. C., Neufeld, R. W. J., et al. (2017). Sensory overload and imbalance: Resting-state vestibular connectivity in PTSD and its dissociative subtype. Neuropsychologia 106, 169–178.
   
4. Rabellino, D., Densmore, M., Frewen, P. A., Théberge, J., and Lanius, R. A. (2016). The innate alarm circuit in post-traumatic stress disorder: Conscious and subconscious processing of fear- and trauma-related cues. Psychiatry Res. – Neuroimaging 248.
   
5. Rabellino, D., Densmore, M., Theberge, J., McKinnon, M. C., and Lanius, R. A. (2018). The cerebellum after trauma: Resting-state functional connectivity of the cerebellum in posttraumatic stress disorder and its dissociative subtype Short title: Cerebellar functional connectivity in PTSD. Human Brain Mapping 39(1-3)  DOI: 10.1002/hbm.24081
6. Rabellino, D., Harricharan, S., Frewen, P. A., Burin, D., McKinnon, M. C., and Lanius, R. A. (2016). “I can’t tell whether it’s my hand”: a pilot study of the neurophenomenology of body representation during the rubber hand illusion in trauma-related disorders. Eur. J. Psychotraumatol. 7, 1–11. doi:10.3402/ejpt.v7.32918.
7. Rabellino, D., Boyd, J. E., McKinnon, M. C., and Lanius, R. A. (2019). The innate alarm system: A translational approach. doi:10.1016/B978-0-12-813146-6.00017-5.
8. Rabellino, D., Burin, D., Harricharan, S., Lloyd, C., Frewen, P. A., McKinnon, M. C., et al. (2018). Altered sense of body ownership and agency in posttraumatic stress disorder and its dissociative subtype: A rubber hand illusion study. Front. Hum. Neurosci. 12. doi:10.3389/fnhum.2018.00163.
9. Rabellino, D., D’Andrea, W., Siegle, G., Frewen, P. A., Minshew, R., Densmore, M., et al. (2017). Neural correlates of heart rate variability in PTSD during sub- and supraliminal processing of trauma-related cues. Hum. Brain Mapp. 00. doi:10.1002/hbm.23702.
10. Terpou, B., Harricharan, S., Frewen, P. A., McKinnon, M. C., Jetly, R., Lanius, R. A. (2019) The effects of trauma on brain and body: A unifying role for the midbrain periaqueductal gray. Journal of Neuroscience Research 97(6). DOI: 10.1002/jnr.24447 

Modello di difesa a cascata:

1. Schauer, M., and Elbert, T. (2010). Dissociation Following Traumatic Stress. Zeitschrift für Psychol. / J. Psychol. 218, 109–127. doi:10.1027/0044-3409/a000018.
2. Kozlowska, K., Walker, P., McLean, L., and Carrive, P. (2015). Fear and the Defense Cascade. Harv. Rev. Psychiatry 23, 263–287.
   

Libri suggeriti:

1. Panksepp, J., and Biven, L. (2012). The Archaeology of Mind: Neuroevolutionary Origins of Human Emotions. W. W. Nort. New York.
2. Porges, S. W. (2011). The Polyvagal Theory: Neurophysiologcal Foundations of Emotions, Attachment, Communication and self-regulation. New York, NY: WW Norton & Company 
3. Putnam, F. W. (2016). The Way We Are: How States of Mind Influence Our Identities, Personality and Potential for Change. Ipbooks.
4. Frewen, P.A. & Lanius, R.A. (2017) La cura del Sé traumatizzato. Coscienza, neuroscienze, trattamento. Giovanni Fioriti Editore, Roma.
5. Van der Kolk, B. (2015) Il corpo accusa il colpo. Raffaello Cortina Editore.
6. Ogden P, Minton, K., Pain C. (2006) Trauma and the Body: a Sensorimotor Approach to Psychotherapy. Norton Series.
7. Levine P., Frederick A. (1997) Waking the Tiger: Healing Trauma : The Innate Capacity to Transform Overwhelming Experiences. North Atlantic Books

Avanguardie:

1. Schwarz L, Corrigan F, Hull A., Raju R. (2017) The Comprehensive Resource Model: Effective therapeutic techniques for the healing of complex trauma. Routledge.
2. Corrigan, F.M., Christie-Sands, J. (2020). An innate brainstem self-other system involving orienting, affective responding, and polyvalent relational seeking: Some clinical implications for a “Deep Brain Reorienting” trauma psychotherapy approach. Medical Hypotheses, 136, 109502.

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di Raffaele Avico

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PREMESSA

Questa intervista a Lorena Ferrero ha l’obiettivo di sensibilizzare rispetto a un tema circoscritto, ma importante: il futuro pensionistico e previdenziale del popolo degli psicologi italiani. É in particolare rivolta a liberi professionisti psicologi o psicoterapeuti sopra ai 30 anni di età, impegnati nella lotta per la conquista di un proprio spazio professionale, che vogliano gettare un occhio al proprio futuro in termini, appunto, di previdenza. Ne emerge un quadro fosco, in cui sembra necessario da subito puntare a differenziare, per il singolo professionista, le entrate economiche -all’insegna del metodo 1+1+1+1+1+1-, sganciati dall’idea -almeno al momento- di trovare una qualche forma di supporto attivo da parte degli enti previdenziali.

Gentile Lorena, ci dai una descrizione del tuo lavoro e di chi sei?

Sono una psicologa e psicoterapeuta piemontese, libera professionista, con un’attività lavorativa molto diversificata: oltre all’attività privata in studio sono professoressa invitata dell’Istituto Universitario Salesiano Rebaudengo di Torino; mi occupo inoltre di orientamento e politiche attive del lavoro. Psicologa scolastica e consulente tecnico di parte in perizie e CTU. Iscritta all’Albo degli esperti e dei collaboratori dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS) e formatrice corsi ECM. In passato docente a contratto presso il Dipartimento di Psicologia di UNITO, esperta presso il Tribunale di Sorveglianza di Torino e consulente di un servizio pubblico sulle dipendenze. Ho collaborato con un’associazione di psicoterapia sociale, seguito la progettazione su bandi di finanziamento e ho lavorato come psicologa nei Centri di Accoglienza Straordinaria per migranti.

Gentile Lorena, come giudichi la situazione attuale italiana degli psicologi? Ci dai una fotografia sommaria dello stato di salute della categoria psicologi e psicoterapeuti?

Direi che come categoria stiamo male: c’è una richiesta del mercato del lavoro inferiore all’offerta degli psicologi, pubblica e privata, mancando un accesso programmato a livello nazionale all’Università come per le altre figure sanitarie. Siamo infatti una professione SANITARIA, più sulla carta che nella realtà. C’è BISOGNO di PSICOLOGI nel Servizio Pubblico, richiesta da parte dei cittadini, a cui spesso non si risponde perché mancano le risorse (la rete pubblica normalmente riesce a coprire mediamente solo il 25% dei bisogni psicologici previsti dai Livelli Essenziali di Assistenza anche attraverso gli specializzandi, che prestano gratuitamente la loro opera durante la formazione), quella che è bassa è la DOMANDA da parte della Sanità Pubblica, cioè vengono fatti pochi bandi e non vengono sostituiti i colleghi che vanno in pensione. Nel contempo non vengono forniti ai cittadini BONUS o attivate CONVENZIONI che consentano alle fasce deboli della popolazione di accedere al sostegno ed alle cure rivolgendosi direttamente agli psicologi liberi professionisti. Gli psicologi del lavoro e organizzazioni stanno un pochino meglio: una maggior richiesta della loro figura, però spesso le aziende preferiscono i coach anche con formazione non psicologica, questo dovrebbe farci nascere delle domande sul nostro percorso di studi forse non così professionalizzante.

Gentile Lorena, parlaci di previdenza e di pensione; recentemente hai avviato una polemica vivace sulle pensioni degli psicologi. Facendo un calcolo sommario, uno psicologo libero professionista di 30 anni, per avere una pensione di 1000€ al mese, dovrà smettere di lavorare a 70 anni avendo dichiarato ogni singolo mese più di 3000€. È così? Equivale a dire che una maggioranza dei professionisti avrà pensioni da fame.

Purtroppo la questione pensionistica degli psicologi liberi professionisti è una bomba sociale ad orologeria, che esploderà: occorre porsi il problema oggi come categoria ed interrogarsi sulle possibili soluzioni da mettere in campo a livello ENPAP, come cassa privata, e le richieste da portare a livello governativo. A 65 anni inizia l’erogazione della pensione ENPAP, se si continua l’attività privata nel contempo si versano ancora i contributi. Per arrivare ad una pensione mensile di 1.000 euro netti, occorre a 65 anni aver accumulato un montante di 250.000 euro di contributi. Attualmente le pensioni medie erogate si aggirano sui 180 euro mensili, con punte minime fino a 30 euro al mese. Previdenza&Solidarietà, la lista con cui mi candido nel CIG Nord alle prossime elezioni ENPAP, si impegna a lavorare per introdurre una pensione minima di 520 euro al mese. Si può fare, gli strumenti finanziari ci sono. Ora bisogna iniziare a lavorarci. Le pensioni basse nel sistema contributivo derivano, in gran parte, dalla bassa entità del montante nei primi 5/10 anni di attività professionale. Previdenza&Solidarietà si impegna a esplorare l’introduzione del “prestito d’onore” a valere sui montanti contributivi, a favore delle colleghe e dei colleghi più giovani. Partire con un montante di una certa consistenza garantisce nel tempo una pensione dignitosa.

Gentile Lorena, dove sono collocati, allo stato attuale, gli psicologi? Dove lavoravano, dove lavorano e dove lavoreranno?

Do alcuni dati. Siamo circa 120.000 iscritti all’Ordine in Italia, mentre solo 65.000 sono gli iscritti all’ENPAP. Quindi sembrerebbe che molti colleghi in realtà non lavorino come psicologi. Solo il solo il 20% degli psicologi, come psicoterapeuti, risulta attualmente invece operante in modo strutturato o in regime di convenzione all’interno del Sistema Sanitario Nazionale, pur essendo professione sanitaria. Quando siamo nati come professione il bacino del lavoro nel pubblico era naturale e senza ostacoli per chi non sceglieva la libera professione come interesse. Ad oggi i risultanti 80% degli iscritti all’Ordine dovrebbero distribuirsi tra liberi professionisti che spesso come la sottoscritta sono trasversali a più ambiti: clinico, forense, scolastico, lavoro e organizzazioni, migranti, sport, neuropsicologico e riabilitazione, disabilità e cronicità, anziani e RSA, ricerca e Università, e chi svolge mansioni come dipendenti che non richiedono l’iscrizione all’Albo degli psicologi, pur rimanendo iscritti per scelta personale, quali insegnanti di ruolo, precari, compresa la messa a disposizione ed educatori.  Cosa ci riserva il futuro lavorativamente parlando francamente non lo so, al di là che se non viene istituito il numero nazionale programmato di accesso all’Università i più giovani saranno destinati principalmente ad una prospettiva di sottoccupazione o riconversione ad altri ambiti professionali, come parzialmente sta già accadendo, vedasi i bassi redditi dei neopsicologi.

Gentile Lorena, quali soluzioni intravedi? Distingui le soluzioni dall’alto, da quelle dal basso: cosa chiedere agli organi istituzionali, e cosa consigliare a un giovane collega? É chiaro che un professionista, a meno che non sappia differenziare o reinventarsi, impiegherà molto tempo prima di riuscire a camminare con le sue sole gambe, versando nel frattempo troppo poco.

Le soluzioni dall’alto e dal basso dovrebbero essere entrambe guidate da una logica di CATEGORIA: appartenenza, comunione di intenti, partecipazione attiva. Come tradursi nei comportamenti e azioni? Gli Organi Istituzionali, che ci rappresentano, CNOP, Ordini regionali e provinciali, ENPAP, si auspica, si muovano in sinergia. In particolare sono il CNOP a livello nazionale e gli Ordini a livello locale che dovrebbero impegnarsi per lo sviluppo professionale degli psicologi: assumendo anche posizioni ferme. Faccio un esempio: nell’emergenza Covid-19 sono stati previsti gli psicologi nelle USCA, al momento però non ci sono stati bandi al riguardo e nel contempo il Ministero della Salute aveva chiesto il contributo volontario e gratuito al numero verde di supporto psicologico, nel caso specifico il CNOP, a mio avviso avrebbe dovuto ostacolare questa iniziativa. I giovani colleghi avrebbero necessità di un orientamento all’uscita del percorso universitario rispetto alle opportunità reali e potenziali. Un’idea che mi piacerebbe implementare, lo si può fare però solo a livello di Ordine, è un progetto di mentoring tra liberi professionisti old e junior, come scambio intergenerazionale. Intanto il neopsicologo sia curioso e si informi per costruire il suo presente e futuro, si costruisca un proprio progetto professionale.

Gentile Lorena, hai indicazioni su libri o blog che ci aiutino a farci un’idea più reale dello stato delle cose?

A livello nazionale consiglio il blog del collega Rolando Ciofi una finestra sul mondo della psicologia, tendenze, sviluppi e criticità. In regione Piemonte ho cercato di creare con il gruppo Informazioni per gli Psicologi del Piemonte una comunità viva ed interattiva, che dibatte di temi locali e nazionali, opportunità lavorative e formative: operazione riuscita con la collaborazione degli oltre 3.000 membri su Facebook.

di Raffaele Avico

A riguardo del trauma, uno degli aspetti più controversi, sembra essere il ritorno attivo al trauma stesso, non solo attraverso le memorie intrusive o i flashback (come osserviamo nel film American Sniper), ma anche attraverso quello che sembra appunto una ricerca attiva della riesperienza del trauma.

Questo aspetto ci risulta controverso perchè è in contraddizione con quello che un freudiano chiamerebbe “principio di piacere”: sembra cioè andare contro l’idea che il nostro muoverci nella realtà sia sempre dettato dalla ricerca di qualcosa che ci procuri un miglioramento in termini di salute mentale. Al contrario, sopravvivere a un evento traumatico può dare avvio a curiose manifestazioni di quello che potremmo dire essere un “affezionamento” al trauma stesso. Per comprendere meglio questo aspetto è utile fare alcuni esempi:

• Marco, a seguito di un incidente d’auto altamente traumatico, si reca attivamente più volte al giorno sul luogo dell’incidente, attratto emotivamente dal luogo, sperimentando forti riattivazioni somatiche quando vi si riavvicini
• Lucia ricerca attivamente il pensiero, dentro di sè, relativo a un episodio di rottura relazionale per lei traumatizzante. Nei momenti di “vuoto mentale”, l’attrazione nei confronti di questo contenuto sembra farsi più forte; dedicarsi a qualche attività manuale, sembra riuscire a distrarla riportandola nel “qui ed ora”.
  

Come possiamo spiegare comportamenti di questo tipo, e cosa hanno in comune? Sappiamo che il trauma si ripresenta contro la volontà dell’individuo, per via di una serie di sintomi da riesperienza. Qui però abbiamo a che fare con una manifestazione clinica chi si avvicina maggiormente al tema della dipendenza. Sembra cioè che l’individuo sopravvissuto sia a volte portato a tornare all’oggetto-trauma, e che quindi attivamente lo ricerchi o gli si avvicini, per ragioni all’apparenza oscure. In qualche modo osserviamo un tendere verso l’evento traumatizzante, un movimento a metà tra il volontario e il compulsivo.

La psicotraumatologia tocca poco, se non pochissimo, questo aspetto della questione, anche nelle sue espressioni più alte.

Laddove la teoria psicotraumatologica si esprima sul lavoro “profondo”, lo fa relativamente al tema dell’elaborazione delle memorie traumatiche, tema peraltro centrale. Probabilmente questo accade perché non si tiene conto del rapporto affettivo che il soggetto instaura con il suo trauma, dando per scontato che sia qualcosa di cui l’individuo intenda disfarsi o liberarsi; spesso però intervengono altre complesse dinamiche che richiedono la messa in campo di strumenti di lettura del problema più articolati.

Per tentare di comprendere questo aspetto, è utile rifarci al tema del masochismo, usando al contempo una metafora “economica” del funzionamento mentale. Se adottiamo questa prospettiva, potremmo leggere la questione secondo una duplice ipotesi:

1. il ritornare al trauma, potrebbe rappresentare per il soggetto il tentativo di espellere quote di energia libidica accumulate, in eccesso, durante il trauma stesso. Il trauma, avendo raccolto una quantità enorme di energia mentale (libido) intorno a sè, potrebbe elevarsi, per l’individuo, a unica modalità/via di fuga con cui poter dissipare questa stessa enorme quota di energia mentale. Parliamo dunque di economia mentale, di gestione delle risorse psichiche operata dal soggetto a seguito del trauma: negli esempi prima citati, i sopravvissuti tenderebbero a tornare al trauma proprio per -controintuitivamente- liberarsi del suo potere su di loro (cosa paradossale, perchè li osserveremo rimanerne invischiati e coinvolti, per molto tempo, a causa proprio di questo continuo “tornare” -come dentro una dipendenza). Ci viene qui in aiuto la metafora economica freudiana, che ci aiuta a comprendere come la mente tenda alla preservazione della libido, e un oggetto investito di molta energia psichica sia difficilmente “abbandonabile”, cosa che avviene anche nel lutto.
   In termini poi di “terapia”, si ha l’impressione, con questi soggetti, che avendo a disposizione un oggetto esterno in grado di catalizzare con forza l’energia libidica attratta dall’evento traumatico, sia molto più semplice per lui/lei fare un passo ulteriore verso una condizione di libertà. Ovvero, occorrerebbe in questi casi trovare un elemento “altro” o “terzo” che consenta a lui/lei di dedicarsi ad altro, cosa che spesso viene a essere rappresentato dal percorso di psicoterapia stesso, o da un evento successivo al trauma che riuscirà a far ricollocare all’individuo l’energia mentale che a suo tempo spese intorno all’evento traumatizzante.
   Questo, tra l’altro, avviene anche in altri quadri di psicopatologia (pensiamo per esempio a una donna ossessiva che superi le sue paure di contaminazione solo quando obbligata a soccorrere il marito malato): in questi casi vediamo come si creino dei rapporti di forza interni, tra oggetti: lo sblocco avverrà solo quando un oggetto più richiedente in termini libidici, si imporrà sul panorama mentale dell’individuo. Come osserviamo, è centrale in questi casi l’importanza di qualcosa/qualcuno che funzioni da elemento terzo in grado di operare un taglio, o di attrarre a sè l’individuo invischiato nelle dinamiche morbose prima accennate.
2. il ritornare al trauma, tuttavia, potrebbe essere anche interpretabile come una manifestazione di masochismo, di piacere provato nell’auto-distruzione. Su questo aspetto, è utile, per chi avesse tempo, seguire l’incontro sotto linkato, fatto sul canale tematico youtube di Psychiatry on Line a proposito del tema masochismo, in occasione dell’uscita di un libro di Rossella Valdrè.  Valdrè parla del masochismo come della manifestazione sul soggetto di quella che sempre Freud chiama pulsione di morte, una pulsione apertamente anti-conservativa, non spiegabile evoluzionisticamente, rintracciabile tra l’altro solo nell’uomo (e in nessun altro animale).

Considerata questa doppia ipotesi, abbiamo rivolto alcune domande a Rossella Valdrè proprio a proposito del tema trauma/ritorno al trauma/masochismo.

Eccole:

• Dott.ssa Valdrè, nel seminario che presentava il suo libro “sul masochismo”, si è fatto breve cenno al tema del trauma. Come si spiega, usando questa lente interpretativa, la tendenza dei sopravvissuti al trauma a “tornare” all’evento traumatizzante, come succede verso un oggetto d’amore (o di dipendenza?)
  Se seguiamo la teoria freudiana, il trauma è introdotto in “Al di là del principio di piacere” del 1920, sotto forma dei sogni ripetuti dei traumatizzati dopo la Grande Guerra: Freud osserva lo sconcertante fenomeno per cui questi soggetti, anzichè tendere a rimuovere il trauma, nel sogno continuano a tornarvi, a tornare, cioè, alla sofferenza. In questo stesso lavoro, come è noto, Freud postula l’esistenza di una pulsione di morte che abita dentro di noi, silenziosa, “muta”, che convive e combatte con la pulsione di vita e di cui i sogni post-traumatici, insieme alla coazione a ripetere e al masochismo, sarebbero un’espressione. Il principio è chiaramente antilibidico, antieconomico e, in questa luce, si spiega solo postulando nell’uomo l’esistenza di una pulsione che non va verso il soddisfacimento del piacere, ma verso il dis-piacere, la sofferenza. Più correttamente, la pulsione di morte (che non ha niente a che vedere con la morte comunemente intesa o con il desiderio di morte ma è piuttosto la morte del desiderio) tende a ripristinare l’omeostasi, la non tensione, a cancellare dunque l’eccesso, in una sorta di ritorno allo zero, ad un prima della vita. In quest’ottica, il ritorno del traumatizzato sul luogo del delitto, si spiega con il tentativo di azzerare una tensione, un eccesso pulsionale che il soggetto non è riuscito a legare in nuovi investimenti. Esistono poi, nel dopo Freud, altre letture del trauma non tanto economiche quanto relazionali.
• Dott.ssa Valdrè, molti individui sembrano essere assorbiti dal pensiero del trauma, in grado di catalizzare ogni altra volontà di azione sul resto: come legge questo in termini di economia o ecologia psichica?
  In termini di economia, mi rifaccio a quanto detto sopra: il fenomeno si spiega come un tentativo, spesso infruttuoso, di legare energia, o di azzerarne l’eccesso. L’ecologia psichica, come la chiama giustamente lei, è così mantenuta: vi sono infatti individui che per tutta la vita restano sul trauma, il che probabilmente ha anche la  funzione protettiva di evitare altri traumi, evitando nuovi investimenti. É il caso di traumatizzati che non cercano terapie, ma anzi le sfuggono, perchè la terapia metterebbe in crisi un’economia psichica che per il soggetto può essersi rivelata “vincente”, come è in alcuni casi di masochismo. O, nella terapia, il trauma stesso si ripete sotto forma di coazione a ripetere che, nella sua forma più distruttiva (perchè ne esiste anche una trasformativa) sembra proprio una paradossale “fedeltà al trauma”.
• Dott.ssa Valdrè, e quanto di questo ritornare al trauma è un atto deliberato, e quanto invece compulsivo?
  In questo aspetto mi sento vicina al pensiero di Lacan, che riprende quello di Freud: siamo sempre responsabili, anche del nostro inconscio, come dice Freud a proposito dei sogni in un lavoro tardivo in cui gli si chiede se siamo responsabili dei nostri sogni, e risponde che sì, siamo responsabili. É un concetto difficile da accettare, perchè la nozione comune è di considerare chi ha subito un trauma come una vittima, e in effetti è anche vero questo. Per inciso, oggi viviamo in un tempo deresponsabilizzante, che tende ad elogiare la vittima, quindi il lavoro analitico si pone come ‘inattuale’, diverso dal senso comune. Ma da un punto di vista profondo, il soggetto assume sempre una posizione, una posizione che comporta un guadagno secondario, anche nel soffrire. Per i pazienti è in genere molto difficile accettare questo aspetto, del resto del tutto inconscio, ed è un delicato compito della terapia responsabilizzarli in tal senso. La compulsività, specie in personalità predisposte, mi pare più un effetto secondario, una modalità comportamentale di tenersi legati all’oggetto-trauma, che non un dato primario. Ma possono esserci delle eccezioni. Va detto che questa visione del trauma, dell’eccedenza pulsionale, vicina a Freud, non è oggi la prevalente in psicoanalisi, con l’eccezione di quella francofona.
• Dott.ssa Valdrè, cosa libera gli individui da questa tendenza al ritorno? É sufficiente la sola forza di volontà, o occorre l’intervento di un oggetto terzo?
  In base a quanto detto sopra, possiamo considerare la cosiddetta ‘forza di volontà’ come la posizione assunta dal soggetto, se di eterna vittima o assumendo un ruolo attivo nel suo processo di guarigione. Alcuni, dotati di una maggiore forza dell’Io, possono riuscirci anche da soli, cioè riescono a mettere in atto nuovi investimenti, su parti di se stessi o su altri oggetti, che consentono di disinvestire dal trauma. Per altri, è necessario un intervento terzo. L’analisi e la psicoterapia psicoanalitica sono molto indicate: da un punto di vista economico, il transfert lega su di sè, a volte anche in tempi relativamente brevi, questo eccesso di energia, mentre da un punto di vista della relazione oggettuale l’analista è un nuovo oggetto su cui il paziente può investire, nella sicurezza del setting. Da un altro punto di vista, che tuttavia non esclude secondo me quello economico, si tratta di elaborare un lutto, il lutto dell’oggetto-trauma che, parafrasando Freud, è ricaduto sull’Io. Certo il masochismo, per restare al tema del mio libro, si mette spesso di mezzo in queste situazioni: se il trauma è eccessivamente investito e ormai è parte vincente dell’economia psichica di una persona, è assai difficile che questa vi rinunci.

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Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

 

di Raffaele Avico, Gianluca D’Amico

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INTRODUZIONE

Basaglia diceva che è necessario, in qualsiasi opera di cambiamento sociale, essere dei buoni inventori e dei buoni narratori. Si tratta dell’annosa questione della relazione tra teoria e pratica. È sufficiente ragionare e ragionare insieme per cambiare la realtà oppure è sufficiente tuffarcisi dentro alla realtà per cambiare, per sentirne la puzza, per attraversarne le contraddizioni?

È chiaro come entrambi i momenti siano strettamente necessari, ma la questione di fondo è come decliniamo il rapporto tra questi due momenti. Basaglia, nella sue due anime da grande psicopatologo e da grande distruttore di vecchie istituzioni e di inventore di nuove istituzioni (costruite con l’intenzione di distruggerle all’infinito per crearne sempre di nuove), ci insegna che il nostro fine di operatori della salute mentale non è tanto quello di vincere e quindi di raggiungere un determinato obbiettivo che ci eravamo prefissi a scapito di altri che la pensano diversamente da noi, ma piuttosto è quello di convincere: di dimostrare che un altro modo di stare con l’Altro è possibile, che possiamo inventarci altri modi di costruire la salute delle persone, con le persone.

Aprire le pratiche e la teoria a possibilità diverse, fare un passo indietro e di lato rispetto al si-fa-così-perchè-si-è-sempre-fatto-così; fare epochè, che semplicemente significa mettersi in discussione, farsi travolgere, di fronte all’Altro, dal dubbio, farci assediare dal nostro balbettio, prendere distanze e tempo al fine di costruire, sempre con l’altro, un modo diverso di fare salute.

Dicevamo, non ci interessa il fine, non ci interessa raggiungere uno standard migliore (qualsiasi cosa significhi) nei nostri servizi di salute mentale; da qui il mio personale dubbio sull’utilizzo del termine “modello”. Nella mia testa un modello (seppur in scienza e coscienza) ha le caratteristiche della completezza e della compiutezza ed è per questo che mi restituisce un’idea di staticità.

Esiste un modello triestino? Le Microaree rappresentano il modello triestino? Non lo so e pare (per fortuna) che nemmeno chi ci lavora abbia le risposte a quelle domande.

Mi pare, al netto dell’ambiguità del termine “modello”, che le Microaree abitino a pieno le contraddizioni del territorio triestino e che non si siano fatte travolgere (questo lo intuisco dalle parole degli operatori) dalla smania di dover tutto codificare, tutto matematizzare e tutto staticizzare. Mi pare che il progetto delle Microaree incarni quello spirito di eterna innovazione e invenzione che portò ad una legge stupenda che è la legge 180 del 1978; mi pare che gli operatori che hanno inventato e ragionato queste istituzioni oscillino elegantemente e con consapevolezza tra il desiderio di reinventare e reinventarsi continuamente e il desiderio (il pericolo) di aver raggiunto, una volta per tutte, il modo migliore per fare salute mentale -un modello appunto. (G.D.)

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LE MICROAREE: INTERVISTA A MARIAGRAZIA COGLIATI DEZZA

Con i colleghi e amici di Psicologia fenomenologica abbiamo voluto approfondire il modello triestino (cosa lo differenzia dal restante territorio italiano, in termini di presa in carico di persone in difficoltà -e in particolare utenti psichiatrici?).

Il nostro podcast ha l’obiettivo di creare dei confronti tra modelli di gestione e presa in carico, tra paesi diversi (Italia vs Belgio, per esempio, o Italia vs Svizzera). In questo caso abbiamo fatto un’eccezione, decidendo di addentrarci meglio nel lavoro dell’area di Trieste.

A questo fine abbiamo intervistato Maria Grazia Cogliati Dezza, psichiatra, curatrice del libro La città che cura, che abbiamo qui recensito, ex dirigente dell’azienda sanitaria triestina e promotrice del progetto Microaree, su cui l’intervista si è focalizzata.

Le microaree sono una realtà unica in Italia: nascono nel 2004/2005, in ragione della necessità di copertura sociosanitaria di alcune zone della città di Trieste altamente sofferenti e segnate da profonde diseguaglianze interne. Come si ascolta nell’intervista, le microaree nacquero dal convergere degli intenti di 3 enti territoriali, uniti in nome di una medicina (più) territoriale:

1. azienda sanitaria locale
2. comune di Trieste
3. ATER di Trieste (ente per l’assegnazione delle case popolari della città)

..con dieci obiettivi iniziali:

1. Realizzare il massimo di conoscenza sui problemi di salute delle persone residenti nelle Microaree.
2. Ottimizzare gli interventi per la permanenza nel proprio domicilio ove ottenere tutta l’assistenza necessaria (e contrastare l’istituzionalizzazione)
3. Elevare l’appropriatezza nell’uso di farmaci.
4. Elevare l’appropriatezza per prestazioni diagnostiche.
5. Elevare l’appropriatezza per prestazioni terapeutiche (curative e riabilitative).
6. Promuovere iniziative di auto-aiuto ed etero-aiuto da parte di non professionali (costruire comunità).
7. Promuovere la collaborazione di enti, associazioni e organismi profit e no profit per elevare il ben-essere della popolazione di riferimento (mappatura e sviluppo).
8. Realizzare un ottimale coordinamento fra servizi diversi che agiscono sullo stesso individuo singolo o sulla famiglia.
9. Promuovere equità nell’accesso alle prestazioni (più qualità per cittadini più vulnerabili).
10. Elevare il livello di qualità della vita quotidiana di persone a più alta fragilità (per una vita attiva ed indipendente).

Per dare forma al progetto, nato nell’idea iniziale di sviluppare comunità, vennero create delle sedi dedicate (portierati sociali) coordinate da un referente dissociato dell’azienda sanitaria (spesso un infermiere), che sarebbero state frequentate in seguito da utenti di varia estrazione (ex tossicodipendenti, utenti psichiatrici, utenti “sociali”, anziani del luogo, bambini) ma strettamente legati al luogo.

Ogni microarea, infatti (allo stato attuale ne esistono 17), risponde a un bacino di cittadini specifico: la sua giurisdizione, o la sua copertura, si rivolge a un numero limitato di persone, che abitano quella parte di città.

Qui l’intervista:

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IL DOCUMENTARIO “LA CITTÁ CHE CURA”

Già qui avevamo scritto a proposito del libro la città che cura, a proposito del concetto di microaree di Trieste.

Il film/documentario che su quel libro è stato costruito e diffuso, la cui regia è di Erika Rossi, intreccia due filoni narrativi distinti: l’attività di Monica (operatrice di una microarea di Trieste) sul territorio, impegnata a seguire diversi soggetti colpiti da diverse problematiche tali da necessitare un monitoraggio continuo fatto in modo domiciliare, e lo svolgersi di un’equipe di lavoro proprio tra operatori delle microaree, che discutono a proposito del loro stesso lavoro.

Va chiarito che il modello per microaree è unico in tutta Europa, come specificato a fine film, se non del mondo. Il modello triestino è per questo riconosciuto a livello internazionale come “punta di diamante” tra i modelli psichiatrici diffusi, che in Italia diremmo ispirati al lavoro di Basaglia verso una psichiatria maggiormente democratica.

Vediamo per punti quali sono gli aspetti salienti del modello triestino e cosa emerge dalla visione del film:

• il lavoro di Monica non è solo quello di presiedere e aprire il portierato sociale (o microarea) del quartiere in cui lavora a Trieste: il suo lavoro è un lavoro domiciliare in senso reale, con visite fatte quotidianamente a casa di pazienti in carico a diversi servizi (dai CSM ai Sert) che in altro modo non sarebbero stati tenuti in carico, probabilmente destinati a “scomparire” agli occhi dei servizi
• quello che si osserva è un luogo, quello della microarea, in cui convergono diversi tipi di utenti di provenienza differente: è quindi, la microarea, un luogo ibrido e aperto a persone anziane e magari sole, ex tossicodipendenti, pazienti psichiatrici, bambini
• la microarea, come questa intervista fatta a Roberta Balestra (ex dirigente SerD Trieste) per il nostro podcast ben chiarisce, è un luogo di ascolto, un luogo di ricezione dei bisogni del quartiere, un anello tra il territorio e l’ASL, destinato a introdursi in modo capillare nelle pieghe di un tessuto sociale complesso come quello dei quartieri difficili di Trieste. La     microarea si costituisce in questo modo come l’ultimo passaggio di una filiera sanitaria, una catena di servizi che va dall’ospedale all’abitazione di un potenziale utente;
• viene evidenziato in un passaggio del film, durante la riunione di equipe tra operatori delle microaree, come il modello stesso spesso sia difficilmente sintetizzabile, rappresentabile e narrabile. Di fatto, al momento, è un modello non conosciuto e soprattutto poco riconosciuto, a rischio di essere, come sottolinea un operatore ripreso nel film, “inchiodato” da statistiche e numeri in grado di, così, farlo “morire”. Si tratta di un modello che fornisce assistenza particolareggiata e presenza costante degli operatori in quartieri e zone che altrimenti non sarebbero raggiunti dai servizi territoriali.
• L’operatore (lo si osserva dal lavoro di Monica nel film) si costituisce come figura ibrida, ausiliaria del soggetto, in grado di aiutare il paziente su più livelli, un po’ come fa un operatore di comunità residenziale, ma sul territorio; di fatto le ASL erogano anche altrove, non solo a Trieste, assistenza domiciliare: la differenza del modello triestino è appunto la presenza di luoghi in cui gli stessi bisogni vengono meglio intercettati e presi in carico in modo più puntuale

Quali sono dunque i punti di forza del modello triestino?

Abbiamo attraverso il Podcast de Il Foglio Psichiatrico iniziato un lavoro di raffronto dialettico tra modelli di presa in carico psichiatrica in paesi diversi. Per ora, abbiamo intervistato psichiatri provenienti da contesti molto diversi (Belgio, USA, Svizzera): il nostro obiettivo è valutare il modello italiano in confronto con i modelli stranieri, per capirne le caratteristiche e le aree di miglioramento.

Quello che sembra emergere è una sostanziale sovrapposizione per quanto riguarda ciò che avviene all’interno degli ospedali: qui, si lavora, bene o male, allineati su linee guida generali e senza  differenze sostanziali. La differenza, così sembra, la fa il territorio, quello che avviene nel momento in cui un paziente venga dimesso dall’ospedale e ritorni a casa, le modalità insomma del suo inserimento.

Troviamo qui molteplici differenze, a seconda del grado di territorializzazione della presa in carico psichiatrica di un determinato soggetto.

Il modello triestino non si limita in questo senso a predisporre un certo numero di colloqui, per esempio, di psicoterapia, da effettuare da parte del paziente quando questi sia tornato a casa, per un certo periodo, così da monitorare la situazione ed effettuare costanti follow-up.

Qui l’idea (e da qui il titolo del film documentario, La città che cura) è costruire un apparato infrastrutturale pervasivo, realmente presente, realmente supportivo, al fianco delle persone, restituendo così l’individuo alla sua comunità, nell’idea di una più utile domiciliarizzazione dei servizi.

Un aspetto che emerge dall’intervista a Maria Grazia Cogliati Dezza, è la volontà da parte dei promotori del progetto di mettere insieme una filiera di servizi “forte”, che riuscisse a produrre un miglior livello di assistenza sul territorio per pazienti psichiatrici, così limitando le cronicizzazioni (quello che chiamamiamo lungodegenze, spesso inevitabili -pi che altro per mancanza di alternative); la forza di questi stessi servizi, Cogliati Dezza sottolinea, consta di un’attenzione particolare ai luoghi stessi in cui questi servizi vengono erogati (con sedi “dignitose”), una maggiore copertura in termini di orario (ricordiamo che a Trieste i CSM sono aperti 7 giorni su 7 e contengono posti letto per effettuare ricoveri brevi -fino a 7 giorni), un generale ripensamento dell’idea di “fare salute” mettendo al centro il paziente nel “suo” ambiente.

Anche per questo, il modello triestino può essere annoverato tra gli strumenti reificati, tra le idee “messe a terra” a partire dall’impulso teorico di Basaglia, insieme ad altre buone pratiche come il reinserimento eterofamiliare assistito (IESA), qui descritto, presente invece in tutta Italia.

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