di Raffaele Avico, Luca Proietti

Abbiamo intervistato Bernardo Paoli a proposito di terapia breve e terapia a distanza.

Emergono alcuni punti che meritano di essere tenuti in considerazione:

• la terapia breve, non equivale a dire terapia strategica. La terapia strategica è un portato teorico tutto italiano, ruotante intorno alla figura di Giorgio Nardone presso la Scuola di Psicoterapia breve strategica di Arezzo; il costrutto strategico affonda le sue radici nei teorici di Palo Alto, e discende da alcune figure particolarmente carismatiche: Paul Watzlawick e Milton Erickson sopra gli altri. Abbiamo recensito Change di Watzlawick qui per chi volesse approfondire
• Occuparsi di terapia breve, al di là della questione strategica, significa spostare l’attenzione sul presente, chiedendo a noi stessi come clinici cosa mantenga in piedi l’insieme dei sintomi sviluppati da un paziente. Passando quindi dal “perchè” al “come”
• Con buona pace dei detrattori (per lo più psicoanalisti), queste terapie ottengono risultati eccellenti, soprattutto con certi tipi di problemi, in tempi rapidi. Questo vuol dire che impegnarsi in psicoterapie lunghe equivale a spendere, in alcuni casi, moltissimi soldi in modo inutile. 10 sedute con uno psicoanalista astensionista, silenzioso, potrebbero equivalere a una seduta di un terapeuta interventista preparato che lavori in modo interattivo con il suo paziente. Non esistono al momento tuttavia, almeno in ambito strategico, outcome di ricerca possano supportare questi risultati, il che rappresenta il vero tallone d’Achille dell’approccio (e questo Paoli lo chiarifica molto bene nell’intervista)
• lavorare a distanza si può, e questo lo testimonia lo stesso stile di lavoro di Paoli. La decisione di intervistarlo ha avuto come obiettivo, tra gli altri, approfondire se e in che modo la psicoterapia possa prendere forme e modi diversi. Qui, come noterete, assistiamo a un’esplosione del setting. Addirittura osserviamo un terapeuta che viaggia, lavorando via telefono, adottando un setting per lo più costruito erigendo dei limiti solamente “temporali” (anche qui, Paoli sottolinea, con eccezioni: le sedute possono avere durata variabile); la questione “luogo” è irrilevante. Il tutto è molto in linea con l’attuale progressivo smaterializzarsi del corpo in favore della sopravvivenza del solo “dato”, del solo contenuto.

Come si noterà dalla visione del video, emergono alcuni punti di domanda che interrogano la psicoterapia breve s e strategica  (ma farebbero lo stesso anche con la CBT) sulla sua stessa metodologia terapeutica:

• che fare con i soggetti che manifestino un disturbo depressivo di tipo melanconico?
• Che fare con un paziente che soffra di narcisismo? Lo stesso Paoli ragiona su questo, sottolineando come nella scuole di psicoterapia strategica alcuni quadri sintomatologici sembrino non esistere, o essere ignorati
• che fare con un paziente psicotico, o con un bambino?

Le domande fatte:

1. Bernardo, ci dici chi sei e di cosa ti occupi?
2. Terapia online e pazienti difficili: la terapia cosa perde e cosa guadagna?
3. Quali sono le situazioni più complicate che ti sei trovato ad affrontare online?
4. Il tuo approccio e il tuo percorso formativo? dal tuo punto di vista, cosa mancava e manca alla strategia e cosa hai aggiunto?
5. Limiti e futuro della terapia strategica
6. Cosa pensi della comunicazione online e sugli effetti delle”bolle” informative Club psicologici: cosa sono?
7. Le tue routines
8. ASPETTI CLINICI: qual è il tuo punto di vista sul fenomeno del disturbo di panico?
9. ASPETTI CLINICI: esistono elementi di “distorsione” o “errore” che rintracci in modo ricorrente, trasversalmente, come cause di malessere nei tuoi pazienti?
10. ASPETTI CLINICI: l’uomo in lotta con se stesso, o con parti di sè: quali sono le conseguenze?
11. ASPETTI CLINICI: cosa significa “stare bene” in senso psichico?
12. Felicità in psicoterapia? Obiettivo corretto o no?
13. Quali percorsi/libri senti di consigliare?

Buona visione:

di Raffaele Avico

Il circuito di reward, come qui descritto, è il sostrato neuroanatomico di un meccanismo “profondo” che produce comportamenti di dipendenza, in qualunque forma questa si manifesti. Il circuito di reward, funziona per mezzo di un neuromediatore chiamato dopamina, che viene rilasciato ogni volta proviamo gratificazione (per esempio, un buon pasto produce un rilascio di dopamina, ma anche lo zucchero, una notifica su facebook, un “tiro” di cocaina, in quantità e tempi diversi). Se il problema dell’addiction è un problema incentrato sulla dopamina, chi riuscisse -ipoteticamente- a indurre un suo rilascio nel cervello di un cliente, ne farà un cliente “che ritorna”: esiste a proposito di questo un “mercato della dopamina”, appunto, creato da chi, consapevole dei meccanismi che regolano l’addiction, produce prodotti a forte rilascio di dopamina, che quindi inducono nell’utente un forte legame di dipendenza. Pensiamo per esempio al mercato degli snack dolci, allo zucchero contenuto nei cibi venduti dai fast food, al junk food, etc.: tutto così gratificante da creare dipendenza. La domanda centrale che si pone chi lavora nel mercato della dopamina, sarà dunque: come posso fare a creare un prodotto che procuri forte gratificazione (e quindi un rilascio di dopamina, e di conseguenza un ritorno probabile del cliente al consumo)?

Consideriamo che il circuito di reward coinvolge anche la memoria, che imprime il ricordo gratificante nella mente di chi l’ha vissuto, per far sì che l’esperienza gratificante venga ripetuta.

Senza dopamina, non mangeremmo, né cercheremmo attivamente partner sessuali, ma neanche scivoleremmo in una dipendenza da cocaina o da smartphone.

Esistono due tipologie di gratificatori:

1. i gratificatori naturali (le esperienza connesse al cibo, alla sessualità, alle relazioni sociali)
2. i gratificatori artificiali (che procurano un rilascio di dopamina a partire da qualcosa di innaturale o costruito ad hoc, come il saccarosio contenuto nel junk food, o il meccanismo con cui è creato un social network -attraverso ricompense e stimoli a forte salienza come luci e colori, stesso meccanismo con cui funziona una slot machine-, o ancora le sostanze stupefacenti)

Quando una dipendenza si installa, e quando diviene altamente patologica, i gratificatori artificiali prendono tutto il posto dei gratificatori naturali: passa tutto in secondo piano (come la sessualità e appetito) per lasciar posto al singolo gratificatore artificiale. Uscire da una dipendenza del genere, vuol dire rimettere i gratificatori naturali al loro posto originario, scalzando quelli artificiali: per questo nelle strutture di recupero, per esempio, si lavora per estirpare comportamenti patogeni ricollegando la persona tossicodipendente ai suoi “piaceri” primari, che esistevano prima della tossicodipendenza.

Visti questi aspetti, è importante capire che ci “controlla” il mercato della dopamina, produce consumatori fedeli e grandemente dipendenti, il che genera un enorme introito di denaro collegato al consumo. Abbiamo chiesto a Valerio Rosso, psichiatra psicoterapeuta di Genova ed esperto di psichiatria d’avanguardia che sul suo canale YouTube discute sul mercato della dopamina e di molti altri temi trasversali per la psichiatria e le neuroscienze, un approfondimento su alcune di queste questioni  a proposito del fenomeno:

1. Valerio, quanto è alto il valore prodotto dai beni “ad alto rilascio” di dopamina?
   Se si considera il totale del business della dopamina, legale ed illegale, si parlano di diverse centinai di miliardi di dollari. Pensate solo ad alcol, nicotina e droghe illegali in europa: si parla di un totale di almeno 300 miliardi di euro per l’alcol, 150 miliardi di euro per il tabacco e circa 20 miliardi di euro per le principali droghe illegali. Aggiungete il business dei Junk Food e vedrete ancora molti miliardi di euro in gioco. Non parliamo poi dei comportamenti disfunzionali che coinvolgono i social network. Inoltre il business della dopamina, nelle sue vecchie e nuove declinazioni, è stabile nel tempo e non risente delle fluttuazioni della crisi, anzi, instabilità e incertezza in qualche maniera lo alimentano perché favoriscono i bisogni anomali delle persone.
2. Quali sono le fasce della popolazione più colpite?
   Si tratta di un business piuttosto trasversale anche se a subirne le conseguenze dirette e le influenze di marketing sono le fasce più deboli e meno abbienti. Il business della dopamina ha un marketing preciso stimolare la risposta del reward in più persone possibili tramite stimoli accessibili in primis alla grande massa della popolazione, non alle elite. Zucchero, social media, tabacco, alcol sono esempi lampanti di gratificazione dopaminergica a poco prezzo.
3. Qual è il meccanismo con cui ci si può difendere?
   Come sempre, l’unico meccanismo di difesa contro le dipendenze ed il bisogno anomalo è la consapevolezza che deriva dalla conoscenza. Se uno conosce cosa accade intorno a lui, può riuscire a trovare delle proprie buone ragioni per cambiare un comportamento disfunzionale.
4. Cosa pensi, in breve, del futuro della salute mentale?
   La psichiatria, per progredire e per rispondere alle richieste della popolazione, dovrà uscire dalla posizione un pochino arroccata ed aristocratica che ha mantenuto per tutto il ‘900. Dovrà uscire dai suoi schemi, farsi contaminare da nuovi linguaggi e dalla rivoluzione del digitale, come la grande innovazione dell’intelligenza artificiale che sta per cambiare tutta la medicina per sempre.

Sul problema “dipendenze”, consigliamo Psicoattivo.

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di Raffaele Avico

Su Il Foglio Psichiatrico abbiamo da tempo creato un podcast a tema psichiatrico, che vuole mettere a confronto il modello italiano con differenti realtà in giro per il mondo. L’obiettivo del podcast è ragionare con l’interlocutore/interlocutrice di volta in volta intervistato/a, sul differente approccio relativo alla presa in carico psichiatrico/psicoterapeutica, in altre realtà del mondo.

Abbiamo approfondito già realtà come il Belgio e la Svizzera.

A questo proposito, uscirà prossimamente un lavoro sul modello triestino, “eccellenza italiana”, scritto insieme ai colleghi di Psicologia Fenomenologica, articolo per il quale abbiamo intervistato già due personalità della realtà triestina, Mariagrazia Cogliati Dezza e Roberta Balestra, sulla realtà delle microaree e del territorio di Trieste.

In questo video, invece, cerchiamo di approfondire la realtà statunitense con una videointervista a Fernando Espi Forcen. Si parla di modello di presa in carico a Chicago, storia della psichiatria, integrazione tra psichiatria e psicoterapia, modello biopsicosociale, e molto altro.

Buona visione!

di Raffaele Avico

In questa intervista a Otto Kernberg, lo psicoanalista di origine austriaca mette in luce una serie di aspetti centrali nel lavoro con pazienti gravi e non. Kernberg è probabilmente lo psicoanalista vivente più conosciuto: manifesta in questa intervista un’eccezionale chiarezza e organizzazione di pensiero a riguardo del metodo psicoanalitico, e uno stile semplice e comunicativamente efficace nel parlarne, americano, sconosciuto alla quasi totalità di chi cerchi di “divulgare o comunicare” la psicoanalisi.

Alcuni spunti da mettere in luce potrebbero essere:

1. Kernberg chiarisce subito la distinzione tra psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica; la psicoterapia psicoanalitica assume forme più simili a quella che comunemente chiamiamo psicoterapia (numero e cadenza delle sedute, attenzione ai “processi” di pensiero, etc.). Kernberg chiarisce molto bene come la psicoterapia psicoanalitica abbia saputo estendere i confini della psicoanalisi standard, arrivando a più persone, integrando nuovi saperi (per esempio la neurobiologia del comportamento, come nei lavori di Panksepp)
2. La neurobiologia del comportamento, Kernberg sostiene, nei prossimi 10/15 anni andrà a integrarsi alla pratica più classica legata alla psicoanalisi. Sembra esserci più apertura da parte dei neuroscienziati (verso un’integrazione) che non dagli psicoanalisti stessi. In questo senso Kernberg intravede il rischio reale che la psicoanalisi come scienza e tecnica, scompaia (quando non riuscisse a dialogare con altre discipline), oppure che venga assorbita da altri orientamenti (come la CBT). Il problema della comunicazione della psicoanalisi, è un problema enorme, forse il vero tema su cui la comunità psicoanalitica dovrebbe interrogarsi
3. Kernberg ragiona quindi sul tema della controindicazione alla psicoanalisi. Freud, sostiene lo psicoanalista, non chiarì in pieno il tema della controindicazione al trattamento psicoanalitico. Kernberg qui chiarisce come alcune forme di narcisismo maligno, personalità antisociali (che definisce a prognosi “zero” – cosa che di nuovo apre la questione del trattamento di soggetti antisociali, storicamente ritenuti “intrattabili”), oppure soggetti con quozienti intellettivi sottosoglia (sotto cioè il QI 85), difficilmente trarrebbero beneficio da un lavoro psicoanalitico. Da non dimenticare, coloro che dal sintomo ottengono dei vantaggi (e che quindi non trarrebbero reale vantaggio da un miglioramento clinico)
4. L’autore, interrogato sui punti centrali del lavoro psicoanalitico sul transfert, cita due tipologie di strumenti in dotazione al professionista: 1) le tecniche “chiave” e 2) le tecniche derivate. Per tecniche chiave, Kernberg intende l’interpretazione, l’analisi del transfert, la neutralità tecnica e l’utilizzo del controtransfert. Le abbiamo qui riassunte e spiegate.

Nell’ultima parte del video, molto denso di concetti, Kernberg elenca gli obiettivi generali di un’analisi del transfert (cioè della tipologia di sentimento maturato da parte del paziente verso lo psicoanalista, teoricamente una riattualizzazione -uno spostamento- di sentimenti antichi, generati in seno a rapporti primari). Essi sono:

1. la trasformazione della personalità
2. l’integrazione dell’identità (l’aspetto più in comune con la CBT e la psicotraumatologia)
3. la capacità di riflettere in modo profondo su sè e altri
4. arrivare a sviluppare un impegno continuativo in un qualche tipo di attività
5. l’integrazione tra erotismo e tenerezza
6. l’integrazione del transfert positivo e negativo
7. l’integrazione nella personalità delle “idealizzazioni primitive” e dei transfert persecutori

..obiettivi che, Kernberg conclude, corrispondono, in breve, al raggiungimento della “posizione depressiva” in termini kleiniani, la capacità cioè di vedere e accogliere, nello stesso oggetto relazionale, aspetti positivi e negativi, buoni e cattivi, portando il soggetto al discioglimento di quote di aggressività distruttive in senso relazionale, come accade nel disturbo borderline di personalità.Kernberg, a proposito di questo, chiude l’intervista con una riflessione a proposito di tutte le forme di disturbo grave di personalità (non solo borderline), riflettendo su come la “potenza dell’aggressività” sia, in questi disturbi, il vero focus, in quanto “nucleo” del disturbo in grado di modellare, deformare la “restante parte” della personalità dell’individuo.

Qui un approfondimento sul concetto di personalità per Kernberg.

Di seguito il video, di grande valore comunicativo:

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di Raffaele Avico

In questa intervista abbiamo intervistato Gabriele Einaudi a proposito del Protocollo Safe and Sound.

Cos’è il protocollo Safe and Sound?

Il protocollo Safe and Sound è uno strumento che si integra alla psicoterapia tradizionale, per lo più indirizzato a soggetti post-traumatici, con problemi di ansia, o a bambini affetti da autismo. É stato ideato da Stephen Porges, autore della Teoria Polivagale, e testato per via di trial clinici (qui riassunti).

In questa intervista Gabriele Einaudi racconta di come funziona il protocollo, ci spiega in che modo viene somministrato e integrato alla psicoterapia “classica”, ci racconta di quali sono le ipotesi o le teorie al centro del suo funzionamento, e perchè può essere usato (e viene usato regolarmente) con bambini autistici.

Come spiegavamo in questo articolo sul concetto di neurocezione, Porges, nella sua Teoria Polivagale, parla della sicurezza percepita come di un “preambolo” dell’attaccamento. L’intero impianto teorico della Teoria Polivagale si basa sul concetto di sicurezza. Senza senso di sicurezza percepita, secondo questo approccio teorico, non può esserci relazione. Non ci può essere cioè, usando le parole di Porges, “immobilità senza paura”.

Il protocollo SSP consente un recupero di uno stato di regolazione neurofisiologico propedeutico alla creazione di nuove e buone relazioni interpersonali. Qui l’intervista:

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di Redazione

In questa puntata del nostro podcast abbiamo parlato con Giovanna Jannuzzi, specializzata in Psichiatria (Monza), Farmacologia clinica (Pavia) e Psicoterapia psicoanalitica (Milano). La dott.ssa Jannuzzi lavora a Bruxelles dal 2009: è Médecin Directeur di un Centro diurno e di Strutture residenziali psichiatriche (ASBL L’Equipe, Bruxelles).

L’obiettivo di questo podcast è favorire una  visione di insieme dei modelli di presa in carico psichiatrici e psicoterapeutici, al di fuori dell’Italia, così da promuovere un confronto dialettico. Questa volta ci siamo confrontati con la realtà belga grazie alla testimonianza di un’italiana che ci lavora da molto tempo.

Ne emerge un confronto con il modello italiano a riguardo, in particolare, di ciò che concerne la presa in carico e il reinserimento di pazienti portatori di problematiche più o meno gravi. Si parla inoltre di modello biopsicosociale declinato sulla realtà belga, di psicoterapia e di welfare sanitario.

Buon ascolto!

https://www.spreaker.com/user/12075165/giovannajannuzzi

di Redazione

PREMESSA

La lettura di un libro come L’uomo senza inconscio è, per forza di cose, una lettura lenta. Richiede un lavoro parallelo di approfondimento sui concetti che non si percepiscono come chiari. Non è possibile applicare scorciatoie.

Massimo Recalcati esegue nel suo L’uomo senza inconscio (2010) un lungo approfondimento sul “disagio della civiltà ipermoderna”. L’uomo senza inconscio si presenta come un trattato che articola e intreccia riflessioni sul soggetto come soggetto di analisi, ad alcune osservazioni di carattere antropologico e sociale che rimandano a una dimensione più ampia. Lo psicoanalista, per Recalcati, è uno psicoanalista engagée, immerso nella società in cui vive. Per questo, il suo lavoro non può prescindere dal suo “scendere in campo” in senso istituzionale (da questo -Recalcati fa notare nel libro- nacque la rete Jonas – Centri di clinica psicoanalitica per i nuovi sintomi).

Abbiamo rivolto a Nicolò Terminio (autore di questo libro di introduzione al lavoro di Massimo Recalcati, attento conoscitore della sua opera e coordinatore di un  gruppo di studio proprio sull’Uomo senza inconscio attivato in epoca pre-pandemia a Torino -vedi immagine sopra) qualche domanda sul libro L’uomo senza inconscio.

Eccole:

1. perché Recalcati parla di nuovo sintomo come di sintomo psicotico?
   Recalcati compie una diagnosi strutturale sui fenomeni psicopatologici della contemporaneità. I nuovi sintomi sono più vicini alla struttura della psicosi perché mostrano un ritorno del reale pulsionale che segue il meccanismo della forclusione anziché quello della rimozione che è tipico della clinica delle nevrosi. Ma il lavoro teorico-clinico di Recalcati va oltre l’opposizione tra nevrosi e psicosi perché contempla anche la struttura della perversione e apre delle piste di ricerca interessantissime sulla clinica borderline.
2. perché Recalcati, con Lacan, oppone l’ambivalenza alla paranoia?
   L’ambivalenza è riconducibile alla clinica della nevrosi e mostra la divisione soggettiva tra la  volontà cosciente e il desiderio inconscio. L’ambivalenza è accompagnata spesso dal dubbio e da tanti altri tentennamenti che scandiscono l’esitazione del nevrotico nella scelta del desiderio. La paranoia è invece una declinazione della struttura psicotica dove l’Io satura l’identità del soggetto e la certezza che lo contraddistingue si fonda sul rigetto (forclusione) dell’esperienza dell’inconscio.
3. Perché la melanconia è un anti-lutto, o il suo contrario?
   La differenza tra nevrosi e psicosi paranoica mette in luce l’opposizione tra ambivalenza e certezza, mentre la differenza tra nevrosi e psicosi melanconica ci fa vedere il rigetto melanconico del lavoro del lutto. Il lutto consiste essenzialmente nell’assunzione della perdita dell’oggetto e implica un lavoro simbolico su questa perdita reale. Nella psicosi non si è iscritta quella funzione simbolica che introduce la perdita e che consentirebbe al soggetto di simbolizzarla: senza questo lavoro di simbolizzazione il soggetto rimane incollato all’oggetto, che non è mai perduto. È a questo proposito, come ricorda Recalcati, che Freud diceva che l’ombra dell’oggetto cade sul soggetto.
4. Recalcati è un grande esperto di disturbo alimentare: brevemente, quali sono i capisaldi della sua trattazione teorica su questa classe di disturbi?
   Potremmo rintracciare nella differenza tra vuoto e mancanza il filo conduttore che attraversa il lavoro teorico-clinico di Recalcati sui disturbi dell’alimentazione dai tempi dell’Ultima cena fino al più recente Le nuove melanconie. In ogni tappa della sua elaborazione Recalcati esplora la possibilità di trasformare il vuoto in mancanza. Il vuoto indica chiusura e disregolazione emotiva, la mancanza invece implica la possibilità, mai garantita del tutto, di annodare l’apertura relazionale del desiderio con l’eccesso e l’erranza che caratterizzano il desiderio stesso.
5. Cosa intende Recalcati quando parla di identificazioni solide e personalità normotica?
   Le identificazioni solide esprimono una declinazione della clinica del vuoto, in particolare la clinica dell’Io senza Es. Si tratta quindi di una posizione soggettiva, non sempre riconducibile alla psicosi, che manifesta un rigetto e una negazione dell’inconscio. L’esperienza dell’inconscio aprirebbe infatti una crepa nell’Io mostrando quel mistero che ci abita e che ci disidentifica dalle postazioni immaginarie e simboliche con cui tentiamo di rivestire il nostro Dasein.
6. Qual è il nuovo ruolo dello psicoanalista? Perché Recalcati, chiudendo il suo libro, fa cenno al concetto di “holding” introdotto da Winnicott?
   Nel trattamento dei nuovi sintomi la posizione dello psicoanalista deve consentire innanzitutto di trasformare il vuoto in mancanza e per sostenere questo passaggio terapeutico bisogna prima rettificare l’Altro, va custodita cioè la possibilità di istituire un campo relazionale dove la parola e il desiderio possano far schiudere l’alterità ingabbiata nel sintomo. La nascita dei Centri Jonas e poi dei Centri Telemaco scaturisce da questa visione recalcatiana e intende dare spazio a questo campo relazionale che trova nella forza della parola il suo centro di gravità.

NOTA BENE: se ti interessano la psicotraumatologia, la clinica del trauma e le avanguardie di ricerca, abbiamo attivato un Patreon per fornire contenuti mensili su queste tematiche. Trovi qui i nostri reward!

di Redazione

In questa puntata de Il Podcast del Il Foglio Psichiatrico parliamo con Omar Timothy Khachouf, psichiatra modenese “expat” dal 2015, del modello psichiatrico svizzero, in particolare relativo al cantone francese (Losanna).

Come Timothy sottolinea, la formazione del personale psichiatrico in quest’area risente pesantemente degli influssi della psicoanalisi storica di scuola francese, così come dell’apporto culturale degli “originatori” mitteleuropei (Jung, fra gli altri). Il modello psichiatrico che ne esce, sembra fondere insieme quindi un approccio più attuale/biologista, a un approccio fortemente impregnato di cultura psicoanalitica “classica”.

Si parla inoltre di reinserimento e di strutture ospedaliere svizzere, molto differenti da quelle italiane.

Buon ascolto!

https://www.spreaker.com/user/ilfogliopsichiatrico/timothykhachouf

di Redazione

Con questo podcast vorremmo approfondire il tema della psichiatria transculturale. Il nostro obiettivo sarà quello, dunque, di coinvolgere dei professionisti (psichiatri, psicoterapeuti, infermieri psichiatrici) da altre nazioni, provenienti da contesti diversi che ci possano dare un quadro approfondito di cosa vuol dire lavorare in ambito psichiatrico al di fuori del nostro Paese, e con quali strumenti.

Inoltre, vorremmo capire come viene concettualizzata la malattia mentale, in tutte le sue forme, altrove, e in che modo venga quindi presa in carico una sua possibile risoluzione.

Come primo ospite, abbiamo Fernando Espi Forcen da Chicago che, insieme a Matteo Respino e Raffaele Avico, ragiona a proposito del modello statunitense (in particolare, in questo caso, la realtà della Rush University di Chicago).
Vi si discute di sanità privata, presa in carico territoriale, formazione degli psichiatri, mettendo questi aspetti a confronto con la realtà italiana.
É a nostro parere importante operare un’ascesi epistemologica, finalizzata a comprendere perchè, all’interno di QUESTA cultura, la malattia mentale venga presa in carico e concettualizzata in QUESTO modo. La psichiatria e la psicoterapia risentono enormemente della cornice culturale che le ospita: per ora, i modelli epistemologici sembrano coerenti solo all’interno di definite macro-aree geografiche (per esempio, l’Occidente, l’Oriente, etc.).

L’ascesi epistemologica potrà aiutarci a trovare:

1. punti di differenza insanabile
2. punti di contatto o sovrapposizione

I punti di contatto o sovrapposizione relativamente alla gestione di un determinato disturbo, per esempio, ci aiuteranno a meglio focalizzare la natura, la cifra del disturbo stesso, al di là delle cornici culturali di appartenenza. Inoltre, potremo capire la differenza tra i diversi modelli di presa in carico di un determinato problema e, oltre a quello, il modo con cui la psichiatria e la psicologia concettualizzino la mente di un individuo.

Cercheremo inoltre di comprendere la psichiatria territoriale (come viene gestito un problema psichiatrico sul territorio), nel contesto di altre nazioni e luoghi.

Buon ascolto!

Ascolta “IL FOGLIO PSICHIATRICO EP.1 Modello italiano e modello statunitense a confronto, con Fernando Espi Forcen!” su Spreaker.

di Raffaele Avico

Intervista a cura di Raffaele Avico, pubblicata originariamente su Psychiatry On Line

1. Prof. Abbate Daga, in passato alcuni clinici di grande esperienza (per esempio Luigi Cancrini), hanno formulato un parallelismo tra la tossicodipendenza maschile e il disturbo alimentare femminile. Cosa pensa a riguardo?

Lo studio della psicopatologia dei disturbi dell’Alimentazione è una delle aree più stimolanti della psichiatria. Quando faccio lezione agli specializzandi da alcuni anno inizio il ciclo dei seminari con questa domanda: a quale disturbo o a quali disturbi psichiatrici avvicinereste anoressia, bulimia e disturbo da binge eating? La dipendenza da sostanze è una delle risposte più comuni. Anche la letteratura evidence based ha studiato molto i parallelismi, concentrandosi sul tema dell’alterazione del reward. Per alcuni chi soffre da anoressia dipende dagli effetti biologici del digiuno – una sorta di droga da sottrazione – per altri dipende dal valore sociale positivo della magrezza che, attraverso una serie di passaggi, nel tempo corrobora un vero e proprio craving verso il calo ponderale, per altri all’opposto vi sarebbe una predisposizione (epi?)genetica a una minor sensibilità al reward del cibo. Molto noti sono infine gli studi che concepiscono l’atto bulimico come dipendenza da cibo, sia in senso simbolico, sia sostenendo la tesi con studi sui dati clinici, sui circuiti neurali, sul ruolo della dopamina.

Le ipotesi e i dati sono convincenti, e poi siamo esseri mancanti per definizione, come sostengono un’infinità di autori, da Platone a Lacan: già solo per questo siamo esposti ad ogni sorta di dipendenza. Penso tuttavia che il mistero dei Disturbi dell’Alimentazione stia anche nel fatto che sfuggono a una sola categorizzazione, non si lasciano facilmente imbrigliare. La problematica della dipendenza è pertanto un pezzo della fenomenologia, valida più per alcuni pazienti e meno per altri, più in certe fasi e meno in altre. Penso che un riferimento concettuale più complesso – ma anche più debole e confuso – come quello che rappresenta i disturbi dell’alimentazione come via finale comune di diverse aree psicopatologiche sia più appropriata. Che poi è una vecchia idea che disseminarono Garner e Garfinkel negli anni ’80 dello scorso secolo.

2. Prof. Abbate Daga, dal suo punto di vista, quali sono i vantaggi del sintomo alimentare per la vita del o della paziente? MI riferisco in particolare al tentativo che a volte viene fatto di leggere la “funzione del sintomo” nel quadro complessivo della vita di chi ne è colpito; cosa ne pensa?

E’ una lettura che mi piace e condivido. Mi rendo conto che è una lettura per nulla neutrale perché poggia sul terreno della teorizzazione psicodinamica e in senso lato fenomenologica e umanistica. Perciò prendila anche come una lettura di parte e di appartenenza.

Nella cultura con cui leggo i sintomi, i sintomi parlano. Parlano in modo indiretto e oscuro e talora anche ostile. In tale visione della psichiatria un sintomo a volte esprime un disagio ma al contempo lo nasconde, cerca di risolvere un problema, ma finisce per aggravare la sofferenza dell’individuo. A pensarci bene questo vale anche a volte in medicina, penso ai problemi cardiaci che derivano da un ipertensione maligna misconosciuta.

E quali possono essere per esempio i vantaggi dell’anoressia? Il tentativo di gestire l’ingestibile, il tempo che passa, il corpo che si trasforma, le emozioni incontrollabili e caotiche del periodo adolescenziale e di periodi di cambiamento nella vita. Il riferimento concettuale legge tutto questo nella cornice della problematicità non risolta della tappa evolutiva dell’autonomia/separazione. Nel 2015 con alcuni colleghi abbiamo verificato in uno studio che cosa pensano i pazienti al riguardo. Nelle loro risposte vi è una conferma del ruolo del sintomo nelle loro vite. I temi che riferiscono sono sostanzialmente raggruppabili in tre aree: il sintomo serve perché ha un valore positivo e protettivo (per esempio dà stima e sicurezza), i sintomi comunicano il dolore agli altri, specie quando essi non vogliono sentire, i sintomi aiutano ad evitare ciò che si teme, spengono pensieri e sentimenti e forniscono scuse per gli impegni cui non ci sente adeguati.

Nella pratica clinica è normale che per lungo tempo queste cose non siano pienamente comprese da chi soffre, non dimentichiamoci che se fosse facile non vi sarebbe malattia. Lo psichiatra ha sì una funzione oracolare (“gli dei sono diventati sintomi”), ma con pazienza e cautela. Per giungere a Delfi il cammino è sempre lungo e occorre prepararsi. I sintomi, come gli dei possono folgorare, se mostrati nella loro essenza al momento non opportuno.

3. Prof. Abbate Daga, ritiene che il disturbo alimentare sia da collegare a un disturbo antecedente, o primario? In altre parole, ritiene che alla radice di un DCA, potremmo scoprire altri quadri o altri nodi problematici a partire dai quali, idealmente, dovrebbe o potrebbe iniziare un percorso di psicoterapia?

Direi che la domanda è figlia della risposta precedente. Certamente il sintomo è il passo finale: quando vi è un esordio di malattia, prima ci sono stati antecedenti e processi patogenetici. L’ateroma predispone all’infarto, l’erba secca all’incendio. E’ una legge della natura per come la vediamo noi, esseri legati alla dimensione del tempo e delle sequenze causali. Ma con questo non intendo solo che i fattori di rischio (per esempio nei disturbi alimentari perfezionismo personale e familiare) o i sintomi prodromici hanno un ruolo decisivo nel produrre malattia. Ormai sotto i 18 anni per qualche settimana una ragazza su due fa una dieta scorretta o estrema, ma solo poche persone si ammalano. Perché si ammalano? Vi è una vulnerabilità che risale indietro nel tempo, che inizia con il DNA e con gli eventi perinatali attraversando tutte le tappe del neuro e psicosviluppo. Ma soprattutto vi è una storia, o meglio una rielaborazione e un vissuto che risuona nelle memoria delle proprie vicissitudini. Una storia di dolore che non può essere sopportata, in cui la trama si sfilaccia e il senso si smarrisce. Se vogliamo, a costo di semplificare un poco, alla radice di un Disturbo dell’Alimentazione ci sta una ferita non rimarginata. Il discorso sulla psicoterapia sarebbe lungo. Mi limiterei a dire che lo psicoterapeuta ha il compito di individuare i nodi problematici e tenerli a mente sempre. Come poi utilizzarli al meglio richiede anni di esperienza e di riflessioni. La meta di una psicoterapia è la guarigione, ma – come nel mare – le rotte per l’approdo sono molteplici.

4. Prof. Abbate Daga, quali sono, dalla vostra esperienza, gli approcci terapeutici più efficaci per il DCA? Il futuro cosa ci riserverà, in questo senso?

La domanda sembra semplice ma non lo è. La verità è che sono disturbi difficili da trattare. Per l’anoressia per esempio le linee guida non hanno un trattamento con grado di evidenza A. Va un poco meglio per la Bulimia. Il disturbo da binge eating va ancora ampiamente studiato. Ad oggi le psicoterapie psicodinamiche e e le terapie cognitivo-comportamentali (particolarmente una CBT specifica: l’ehanced CBT o CBT trans diagnostica) sono validi strumenti terapeutici. I due tipi di trattamenti sono sostanzialmente equivalenti nell’anoressia, mentre la CBT ha maggiori prove di evidenza nelle bulimia, nella mia opinione soprattutto per una maggiore rapidità nel raggiungere risultati. Va anche detto che nella terapie del mondo reale tecniche comportamentali e concetti dinamici sono ampiamente utilizzati dai clinici con una convergenza dei due modelli. Se da un lato ormai è evidente che se non lavori sul sintomo non fai il bene del paziente, dall’altro alcuni modelli CBT (penso al MANTRA di Londra) sono molto attenti agli aspetti emozionali, all’ambiente e alle relazioni, ai contenuti della coscienza del paziente. Non è un caso che l’alleanza terapeutica sia ritenuta centrale in tutti i modelli psicoterapici.

Novità? Ve ne sono sempre tante. Sono proposti nuovi modelli di cura, e recentemente è stato proposto di associare terapie di neuro-modulazione prima della seduta con la psicoterapia immediatamente successiva, nell’intento di rendere le reti neurali più atte al cambiamento. Personalmente mi incuriosisce molto la potenzialità terapeutica costituita dal lavorare in gruppo con chi soffre di disturbi dell’alimentazione, come accade nel nostro DH, nei gruppi condotti dalla collega Brustolin.

5. Prof. Abbate Daga, potrebbe consigliarci un libro e un film da cui potremmo farci un’idea più precisa e reale di ciò che accade a chi è colpito da DCA?

Due buoni film che in certe scene descrivono bene l’anoressia nervosa sono “Fino all’osso” di Marti Noxon e “Briciole” di Ilaria Cirino (da una storia vissuta). In questi due film si possono vedere esemplificazioni dei sintomi, di certi ambienti familiari e del rapporto con le cure. Chiaramente ogni film indora la pillola e liricizza il problema: per lo spettatore non esperto il rischio di travisare è sempre in agguato. Perciò per un vero approfondimento sono meglio i libri. Quelli di Hilde Bruch sono pietre miliari. Per un chiaro e più facile primo inquadramento clinico del problema i libri di Fairburn (tradotti in Italia dall’amico Dalle Grave) sono molto esaustivi. Per i più interessati “Mente coatta, corporeità, anoressia mentale” curato da Zappa è un ottimo aggiornamento sui modelli psicodinamici. “Prima di aprire bocca” di Mendolicchio, appena uscito, regala invece una visione eterodossa e stimolante. Infine sono molti i libri di testimonianza: suggerisco quelli di Marzano, per esempio “Volevo essere una farfalla”. Mi è piaciuto molto anche un diario scritto da una paziente della dottoressa Delsedime, “Luce, come l’anoressia mi ha seduto nel buio”.

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