di Raffaele Avico

La scelta di un metodo lavorativo adeguato, in ambiente comunitario, rappresenta lo strumento che permette a utenti e operatori di godere della reciproca presenza, all’interno della Struttura, favorendo lo svilupparsi di un clima di calda operosità e benessere.

Entrando all’interno e potendo osservare il funzionamento di una struttura comunitaria, ci si rende conto dopo poco tempo se la struttura in questione funzioni o meno, se il personale lavori con un sufficiente grado di motivazione, se gli utenti gradiscano il soggiorno all’interno della casa e se esista o meno un clima cooperativo e strutturato su una “missione” condivisa.

Innanzitutto vanno distinte le diverse fasi del percorso di recupero (restando nell’ambito della tossicodipendenza): un percorso di disintossicazione da Centro Crisi presenta caratteristiche e requisiti diversi da un percorso comunitario, così come da un percorso di reinserimento.

Per quanto riguarda il metodo di lavoro da adottare all’interno di una struttura in cui si voglia proporre un percorso di conoscenza di sè rispetto all’abuso di sostanze, senza possibilità di uscire all’esterno (quindi, una percorso comunitario nel senso più “classico” del termine), è utile svolgere un’indagine comparata dei metodi utilizzati in diverse strutture, anche riferendoci a strutture operanti al di fuori dell’Italia.

É possibile reperire spunti e materiale prezioso sul sito della rivista della comunità “il Porto” di Moncalieri (TO), (http://www.terapiadicomunita.org/), che offre la possibilità di consultare un database di articoli relativi al metodo di lavoro in comunità, spesso frutto di trascrizioni effettuate da interventi vocali di relatori, docenti e operatori.

Sul sito sono pubblicati articoli di vario genere, ma assumono particolare rilevanza in questa sede gli articoli che offrono la descrizione dei quadri metodologici utilizzati in contesti molto diversi, come gli Stati Uniti, l’Inghilterra e la Francia.

Seppur riferiti a strutture comunitarie di vario genere, i metodi descritti offrono un elenco delle caratteristiche metodologiche che rendono una Struttura in grado di fornire un supporto adeguato a utenti e operatori.

Da una rapida lettura di alcuni degli articoli descritti, è utile partire dall’apporto teorico di Otto Kernberg (Kernberg O., 1987) che, analizzando la letteratura, volle isolare i concetti fondanti le comunità terapeutiche, facendone un’analisi critica, e sottolineando in particolare due aspetti:

1. Nel trattamento di comunità il personale e i pazienti funzionano insieme come comunità organizzata per portare avanti la cura. L’idea innovativa e rivoluzionaria evidenziata da Kernberg è che i pazienti, sia individualmente sia in gruppo, partecipano attivamente e sono corresponsabili del proprio trattamento.
2. La cultura terapeutica si basa sul fatto che tutte le attività e tutte le interazioni debbano divenire oggetto di riflessione allo scopo di rieducare e riabilitare. Deve esserci un confronto tra vita e apprendimento, con un flusso comunicativo aperto tra residenti e operatori fatto di feedback immediati e continui (dev’esserci cioè una cultura dell’indagine).

Kernberg manifesta particolare enfasi nel sottolineare l’importanza di momenti di comunicazione e chiarificazione tra utenti e operatori, attraverso gruppi e discussioni cadenzate.

Egli individua peraltro alcuni aspetti problematici delle comunità terapeutiche, relativi alla distanza tra un approccio gestionale autoritario e un approccio invece più basato su un democrazia “diretta”:

1. Nella cultura della comunità terapeutica si presuppone che l’autoritarismo sia antiterapeutico e che le decisioni prese sulla base del potere piuttosto che della condivisione vadano contro gli interessi dei pazienti. Nella pratica quotidiana possiamo constatare che l’esercizio dell’autorità e del potere è un aspetto molto delicato ma non sempre risulta dannoso: esiste un’autorità funzionale che si contrappone ad un’autorità inadeguata. Il vero contrasto è tra decisionalità autoritaria e decisionalità funzionale. Una gestione autoritaria può distorcere l’utilizzo delle regole e preclude la possibilità di rendere più completo il trattamento grazie all’uso terapeutico della Comunità come sistema sociale.
2. Il concetto di comunità terapeutica implica che la democratizzazione del processo di cura sia di per sé terapeutico. Si pensa che la democratizzazione accresca l’autostima del paziente, l’efficacia del suo funzionamento e l’onestà delle sue comunicazioni, avendo perciò un effetto positivo diretto sulla sua crescita personale. Questo aspetto si concretizza nella libertà di adesione al percorso comunitario; le persone sono libere di decidere se stare o meno in comunità, c’è un loro atto di volontà; sappiamo anche che spesso questa “scelta” è condizionata dalle pressioni da parte dei curanti, dei familiari e del contesto esterno.

Un apporto importante è stato inoltre quello fornito da Rex Haigh (R. Haigh, 2002), che individuò 5 qualità di un ambiente terapeutico funzionale, presentate come una sequenza evolutiva. Secondo l’autore le “parole chiave” di una buona cultura di comunità dovrebbero essere:

1. Attaccamento: una cultura di reciproca affezione, nella quale l’attenzione è rivolta all’unione e al distacco, e lo staff è incoraggiato a sentirsi parte di questo processo. É importante monitorare come le persone arrivano, che sentimenti provano, e come se ne vanno.
2. Contenimento: una cultura della sicurezza, nella quale c’è una sicura struttura organizzativa e gli staff si sentono supportati, accuditi e sufficientemente protetti nel gruppo. Oltre alla sicurezza fisica, occorre anche pensare alla sicurezza psicologica. Se un giovane operatore sa che c’è una figura a cui rivolgersi per consigli, supporto, guida, che rispetta i giovani colleghi per come sono e per la loro professionalità ed è disponibile e aperto al confronto, con tutta probabilità si sentirà più fiducioso e sicuro nello svolgimento del proprio lavoro, sostenendo maggiormente il carico di stress. Ne consegue l’importanza del ruolo del tutor. D’altro canto anche la rete di relazioni tra gli operatori è un elemento importante di sicurezza, così come una chiara e realistica definizione di limiti, procedure, regole, compiti e ruoli.
3. Comunicazione: una cultura di apertura e trasparenza, in cui conflitti e difficoltà possono essere espressi, e gli staff sviluppano un’attitudine ad affrontare in modo riflessivo le problematiche con le quali si confrontano continuamente nel corso del proprio lavoro. Spesso ci si riferisce a questa componente con il termine coniato da Tom Main: cultura dell’indagine. La comunicazione ha necessità di tempo, canali e relazioni. I processi proiettivi dei pazienti possono inquinare la vita psichica degli operatori facendoli sentire abusanti, abusati o inutili. Questo richiede di discutere con una certa profondità e ampiezza della propria e dell’altrui esperienza con i pazienti. Un gruppo che faciliti questa comunicazione accresce il morale, abbassa il livello di stress, incrementa il senso di sicurezza e di contenimento sul lavoro, aumenta la comprensione reciproca dei ruoli e delle responsabilità, prevenendo la formazione di sottogruppi distruttivi. Inoltre permette di indirizzare potere, leadership e compiti gerarchici, migliora la relazione tra gli operatori incoraggiando il piacere e la creatività nel gruppo.
4. Coinvolgimento: una cultura dell’apprendimento dall’esperienza, nella quale i membri del gruppo apprezzano l’un l’altro i propri contributi e hanno la sensazione che il loro lavoro e la loro prospettiva siano valutate. Essere consapevoli della propria relazione con gli altri nel gruppo, definisce la nostra identità e promuove il sentimento di sentirsi parte di qualcosa che è più duraturo e potente di qualcosa prodotto solo da sé stessi. Differenze nel gruppo di lavoro portano ricchezza e varietà. Questa pratica di lavoro può essere espressa solo se il gruppo è dinamico, fiducioso, con la possibilità di pensare liberamente a tal punto da permettere a tutti i membri di trovare una propria collocazione in un modo che è più sofisticato e complesso di una semplice gerarchia. L’obiettivo di lavorare insieme è incrementabile quando i brevi momenti di contatto sono riconosciuti e valorizzati. Occorre comunque tener conto della tendenza all’individualità.
5. Iniziativa: una cultura di “empowerment”, nella quale tutti i membri del gruppo possono esprimere la propria opinione sul funzionamento dell’istituzione e giocano una parte nel processo decisionale. Il “micromanagement” fa perdere la capacità di analizzare, pensare e decidere insieme. Condividere la responsabilità richiede un considerevole grado di intimità e fiducia perché comporta l’esposizione all’incertezza e all’ansietà.

Interessante inoltre rilevare come, per quanto riguarda il discorso degli obiettivi che una Comunità dovrebbe portare avanti nel lavoro con gli utenti, emergano come prioritari l’ottenere contenimento e il realizzare sviluppo: un doppio asse metodologico che si preoccupi quindi di fornire un sufficiente contenimento degli utenti rispetto alle loro difficoltà individuali, insieme ad un ambiente formativo e di crescita in cui le persone sentano di fare un lavoro su di sè che li faccia crescere e sentire utili.

Sembra essere imprescindibile dunque la presenza di un movimento di cura affiancato da un movimento di formazione e di trasmissione di competenze nuove per la persona.

Per quanto riguarda l’aspetto del contenimento e della cura, Aldo Lombardo (Lombardo, A. 2004) pone due questioni da tenere in considerazione nel lavoro con gli utenti: quanto cioè venga promossa in comunità la qualità della vita dell’utente, insieme a quanto venga corretta e analizzata la sua personalità patologica. Secondo l’autore, non basta infatti promuovere tutte quelle caratteristiche della persona che gli favoriranno un successivo reinserimento sociale (potenziare cioè le sue caratteristiche di personalità più sane e stabili): è necessario nel lavoro con gli utenti prestare attenzione alle manifestazioni disfunzionali della sua personalità, quelle insomma che rendono difficile all’utente l’inserimento sociale, o che lo spingono a comportamenti d’abuso, agli agiti, e così via.

La comunità e le persone che la occupano, da questo punto di vista, rivestono l’importantissima funzione di specchio, per l‘utente: a partire dal confronto con gli altri residenti potrà ricevere rimandi sulle sue stesse modalità relazionali all’interno della struttura e avere quindi un quadro più lucido dei suoi tratti comportamentali disfunzionali verso se stesso e gli altri.

Il movimento di cura dovrà assumere 4 differenti direzioni, nella forma di 4 diversi approcci, da sviluppare contemporaneamente e da tenere sempre presenti nel lavoro con l’utenza:

1. Approccio educativo: centrato sull’apprendimento adattativo dei sistemi di valori e norme della comunità, utilizza gli strumenti del lavoro, della struttura, del gruppo, dei provvedimenti, dei laboratori, della cura di sé, della gestione del denaro, della responsabilità e dei privilegi.
2. Approccio psicologico: si articola in spazi di riflessione ed elaborazione della situazione attuale ed eventualmente passata attraverso strumenti come il colloquio, il gruppo, gli incontri familiari;
3. Approccio sociale: in cui sono stimolate le interazioni sociali in base alle regole della socialità e dell’altruismo con gli strumenti della vita di gruppo, della responsabilità, delle uscite di socializzazione.
4. Approccio biologico: attraverso l’utilizzo di terapie farmacologiche.

Secondo Olivero Maurizio, ex-responsabile della comunità “Il Porto”, gli strumenti poi da utilizzare all’interno della struttura, dovrebbero essere:

1. La quotidianità
   É il fulcro della vita comunitaria, ovvero l’ambito in cui il soggetto si sperimenta nell’acquisizione di uno stile di vita diverso ed interiorizza nuove regole. È supportata da un’organizzazione interna della casa che ha la finalità di scandire tempi ed attività, alla quale tutti i residenti sono tenuti a prendere parte. Un aspetto importante per la creazione di un ambiente terapeutico “sufficientemente buono” è la cura costante dell’organizzazione e dei conflitti che possono emergere in essa. Il quotidiano è il plasma della terapia: organizzarlo, dargli un senso e creare le condizioni perché possa essere vissuto con piacere assieme ad altri fa sì che ogni paziente acquisisca gradualmente quello che maggiormente gli manca: vivere i propri sentimenti creando affetto.
2. La relazione
   Attraverso gli scambi quotidiani intensi e significativi tra residenti e tra residenti ed operatori si tenta di instaurare delle relazioni autentiche, finalizzate a valorizzare le persone. La disposizione dell’operatore è improntata ad un ascolto attivo. Lo stile educativo deve essere calibrato all’evolversi della relazione e della persona, passando attraverso una ridefinizione della dimensione normativa e della dimensione relazionale: il passaggio è dal prescrivere-guidare al dialogare-convincere, per poi giungere a coinvolgere-responsabilizzare e quindi al delegare-valorizzare.
3. Le regole
   Garantiscono la vita ed i rapporti all’interno del gruppo. Le regole di convivenza per essere accettate vanno chiaramente esplicitate, e si possono suddividere in tre categorie
   1) regole normative di base: residenza volontaria, no sesso, no violenza, no sostanze stupefacenti. Se violate possono portare all’espulsione dell’ospite;
   2) regole di carattere generale: ad esempio il rispetto degli orari e delle persone; regolamentano il vivere quotidiano;
   3) regole specifiche: vengono definite per ogni persona in genere al momento dell’ingresso e possono modificarsi durante il tempo. Un esempio sono le uscite da soli o accompagnati.
   La definizione di regole porta con sé quello di trasgressione. La trasgressione è un modo per comunicare qualcosa di sé e del proprio rapporto con la comunità, provoca un confronto che permette di comprendere la regola e poterla accettare. Le sanzioni devono essere necessariamente correlate all’individuo che trasgredisce e al significato del gesto trasgressivo.
4. Le attività occupazionali
   Permettono da un lato di misurarsi con elementi di realtà facendo i conti con la frustrazione che può derivare dall’impegno lavorativo (orari, regole, doveri, fatiche, responsabilità), e dall’altro di confrontarsi con le proprie capacità manuali ed intellettuali con l’obiettivo di acquisire una sempre maggiore autonomia. Il lavoro incoraggia un funzionamento autonomo attraverso la valorizzazione delle potenzialità individuali.:

Per quanto riguarda la gestione della struttura, dalla lettura degli articoli contenuti nel sito sopracitato si delinea un miglior funzionamento di una gestione di tipo democratico da parte del gruppo equipe, che potrebbe prendere il nome di democrazia diretta, nel senso di non mediata da tramiti, ma osservata e regolamentata dall’equipe stessa insieme agli utenti.

Interessante a questo proposito osservare il funzionamento della struttura terapeutica inglese “Handerson Hospital”, conosciuta per il grosso esempio che diede a partire dagli anni ’50 alle strutture comunitarie non solo inglesi, ma anche statunitensi e italiane. All’interno di questa struttura (che non trattava nello specifico problematiche di tossicodipendenza, ma piuttosto disturbi di personalità di diverso tipo), le decisioni relative all’ammissione o alla dimissione di un particolare utente venivano prese a partire dall’intervento di tutti gli utenti, che decidevano insieme agli operatori attraverso una decisione democratica. L’idea di fondo era che fosse preferibile responsabilizzare il più possibile gli utenti all’interno del loro percorso di cura, cosicché si sentissero parte integrante del lavoro su di sè e sul gruppo comunità.

Questa responsabilità assumeva varie forme nella vita comunitaria: esistevano per esempio 3 utenti che, mensilmente, ricevevano il compito di funzionare da tramiti tra il gruppo comunità e il gruppo operatori, a cui veniva affidata grossa responsabilità decisionale nelle riunioni di gruppo effettuate settimanalmente. Questo per far sperimentare agli utenti il peso dell’autorità e, come in un gioco di psicodramma allargato, fare in modo che, una volta “destituiti” dal loro incarico potessero reggere meglio e meglio comprendere le dinamiche legate all’autorità (si tenga conto che molti degli utenti accolti avevano avuto grosse difficoltà rispetto al rapporto con le autorità).

Altre particolarità del funzionamento dell’Handersen Hospital: un periodo di trattamento limitato nel tempo (un anno), finalizzato a promuovere la rappresentazione nella mente di utenti e operatori di un percorso con un inizio e una fine, e a prevenire sindromi di burnout nel gruppo équipe, e un forte impulso da parte degli operatori a far “uscire” i sintomi degli utenti attraverso gruppi di discussione caldi, protetti e profondi (l’idea era che si dovesse passare da un agire senza sentire, a un verbalizzare sentendo).

Un’attenzione particolare veniva data poi alla comunicazione tra gli operatori, impegnati in momenti di confronto regolati in modo strutturato e fisso (prima e dopo ogni gruppo, tutte le mattine e tutte le sere).

La questione attuale, relativamente a una tipologia di metodo da attuare all’interno di una struttura comunitaria, riflette i movimenti evolutivi che hanno portato, nella nostra società, a ripensare il ruolo di tossicodipendente e a ridefinire quali possano essere i criteri da osservare nel portare avanti un progetto di cura.

Esistono infatti due tendenze di metodo principali, spesso presenti insieme all’interno del gruppo equipe: un approccio educativo che si contrappone e mescola a un approccio più terapeutico (vista anche la maggiore eterogeneità del gruppo di operatori formati). Nel tempo si è arrivati a considerare come necessario un approccio il più possibile integrato, basato cioè sulla compresenza degli approcci, educativo e psico-sociale, ma modellato sopra le caratteristiche dell’utenza.

Si ritiene per esempio funzionale il caratterizzare l’approccio terapeutico maggiormente in senso educativo quanto più l’utente sembri necessitare di “struttura” interna e regole, cosa che avviene di solito in una fase più precoce della vita. Si parla quindi di un approccio che mantiene delle caratteristiche “rieducative” tanto più l’utente sia giovane e aperto a questo tipo di intervento; con l’avanzare dell’età si tende a prediligere un approccio che punti a rielaborare in senso psicosociale la storia e i vissuti del paziente, dando per scontata l’acquisizione pregressa di una serie di norme e regole personali difficilmente “attaccabile” dal lavoro fatto in struttura.

Lavorare con un approccio integrato comporta la capacità di stare in posizioni di complessità e non-conoscenza anche protratte nel tempo, tentando di considerare le problematiche contingenti a partire da più punti di vista. Il nucleo “caldo” della questione rimane in ogni caso trasversale alle differenze di approccio clinico: si lavora, tramite approcci diversi, “per fare emergere la soggettività dell’individuo intesa come capacità di riconoscere e valutare i propri bisogni, di distinguere la propria volontà da quella degli altri, di affermarsi come soggetto che apprende ad autoregolarsi facendo leva sulle proprie risorse, che si individua rispetto alle figure di attaccamento dall’indifferenziazione dei legami familiari nel rispetto dei confini personali e della chiarezza dei ruoli”.

A questo si collega la questione della personalizzazione dell’intervento: quanto cioè sia personalizzabile l’intervento di cura, immaginando di poterlo posizionare all’interno di un continuum teorico che abbia come estremi un intervento totalmente standardizzato (“militarizzato”) e un intervento invece basato totalmente sulla particolarizzazione del lavoro.

Da una parte si lavora sul rendere il percorso terapeutico totalmente repellente a tentativi da parte degli utenti di costruirselo “ad personam”, tentando in questo modo di favorire l’uguaglianza sociale e la democraticità dei diritti e dei doveri all’interno della struttura. Dall’altra si lavora invece sul rendere personale e unico il percorso dei singoli individui, valorizzandone le differenze, contemporaneamente però rischiando di creare malumori tra gli utenti (alimentando possibili vissuti paranoidi o l’idea che agli occhi del gruppo équipe esistano “figli e figliastri”).

La scelta della posizione in cui collocarsi risulta ardua e plausibilmente uno dei motivi fondanti di un successo o di un insuccesso di un percorso di trattamento.

Gli articoli pubblicati all’interno del sito sopra-citato, rispondono a questo quesito proponendo un modello di intervento che metta insieme entrambe le tendenze. Il motivo di un scelta di questo tipo nasce dall’esperienza soggettiva degli autori degli articoli, secondo i quali gli utenti risponderebbero molto bene all’introduzione di elementi differenzianti un programma dall’altro nel caso in cui riescano a ricondurre questa differenza all’adozione di un criterio “dotato di senso piuttosto che a casualità, arbitrio, ingiustizia o incertezza da parte degli operatori”. L’idea è figlia del tentativo di creare in struttura un clima di trasparenza decisionale e metodologica da parte dell’equipe: gli autori sostengono che gli utenti sappiano ben valutare quanto le singole differenze reciproche possano solo momentaneamente risultare penalizzanti per alcuni di loro, per poi risultare in un successivo vantaggio per tutti.

Per chi fosse interessato a queste tematiche (psichiatria residenziale, comunità terapeutiche, prassi di comunità e lavoro degli operatori), consigliamo questa rubrica (da cui questo articolo è tratto), sul blog Psicologia Fenomenologica.

Fondamentale anche questo master (interamente visibile in rete) organizzato sempre da Il Porto.

Fonti: http://www.terapiadicomunita.org/

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA. Qui invece l’area membri/Patreon per sostenere il blog, in cambio di contenuti dedicati (4€/mese)

di Raffaele Avico

Si è svolto il 21 maggio 2021 un convegno online moderato da Il Foglio Psichiatrico, patrocinato dall’associazione Pre.zio.sa di Torino (con la presenza di Maria Peano), che ha visto la partecipazione di alcuni esperti di salute mentale presenti in forme diverse in Rete, intorno al tema “CURANDO IL CORPO ABBIAMO PERSO LA TESTA”, sul divario cioè creatosi in questo anno di pandemia tra l’approccio alla salute come corpo e l’approccio alla salute mentale degli individui -grande “elefante nella stanza”.

Riassumendo in breve i singoli interventi:

1. VALERIO ROSSO ha parlato di stile di vita, cambiamenti di abitudine e visione integrata mente/corpo per l’approccio alla salute mentale. Ritiene inoltre debba essere svolto un lavoro di misurazione e valutazione “lenta” dei dati clinici che quest’anno di pandemia ci fornirà, senza inutili sensazionalismi. Emerge come pilastro clinico il concetto di disturbo dell’adattamento (qui per approfondire)
   
2. GENNARO ROMAGNOLI ha parlato di Mindfulness e regolazione emotiva mediata da questa pratica. Ha portato molti degli argomenti che tratta nel suo blog e podcast “storico” PSINEL
3. LUCA PROIETTI ha tentato di chiarire l’importanza di una buona diagnosi differenziale tra disturbi d’ansia e dell’umore e, di nuovo, il disturbo dell’adattamento (qui per approfondire)
4. MARCO CREPALDI ha ragionato a proposito del tema “hikikomori”, osservando da una prospettiva “sociale” alcuni cambiamenti in atto già presenti prima della pandemia, problematizzando -tra le altre cose- il tema dell’impatto sulla mente degli individui dell’esposizione massiva in senso mediatico a cui siamo sottoposti quotidianamente (qui per approfondire)
5. BERNARDO PAOLI ha infine portato uno studio di ricerca quantitativa sulla sua esperienza di terapia a distanza nel corso della pandemia (e prima), osservando quanto il lavoro online sia una strada percorribile, sicura ed efficace (ne abbiamo scritto e parlato a fondo qui). Per approfondire il lavoro di Bernardo Paoli

Al di là dei singoli apporti personali, declinati attraverso tematiche “core” per i singoli individui, alcuni punti emersi sono stati:

1.  il grande elefante della stanza in senso clinico, come prima accennato, è il disturbo dell’adattamento; si è parlato in questo anno di epidemia di depressione, ansia, panico, insonnia, per lo più a sproposito: in realtà la cittadinanza si è confrontata con la necessità di adattarsi a una realtà cangiante, poco prevedibile e percepita come allarmante; l’area clinica è dunque l’area della gestione della stress, del management energetico e dei disturbi post traumatici (tra cui, appunto, il disturbo dell’adattamento)
2. esiste la necessità -per il prossimo futuro- di migliorare tutto ciò che concerne l’”educazione scientifica”, intesa come comunicazione e divulgazione della scienza ed educazione all’utilizzo delle fonti da parte della cittadinanza, presa nel frullatore di una comunicazione sensazionalistica e impulsiva soprattutto a riguardo del Covid19
3. la pandemia sembra aver impresso un’accelerata a un processo che socialmente osservavamo già prima del 2020; la pressione costante a uno stile di vita omologato, standard, votato al consumo per lo più solitario, sembra essere stato sospinto agli estremi dalle limitazioni sanitarie accorse negli ultimi mesi; il fenomeno Hikikomori inteso come “assetto mentale” sembra paradigmatico: la percezione di un “dentro sicuro” contrapposto a un “esterno pericoloso” ha trovato terreno fertile negli ultimi mesi, essendosi spostata la comunicazione per lo più su piattaforme digitali, in grado come sappiamo di polarizzare gli individui, radicalizzandoli su posizioni spesso estreme. Questi aspetti di “psicologia sociale” rappresentano elementi sfumati e poco indagabili in senso quantitativo, pur essendo probabilmente il vero elemento centrale che meriterebbe una seria analisi: il rischio sembra essere in fin dei conti la degradazione delle forme più virtuose di relazione sociale. Ci si dovrebbe inoltre interrogare sul potere intossicante dei Social Media, presi nella loro totalità.

L’incontro è visibile qui:

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di Raffaele Avico, Gabriele Einaudi

La complessità del lavoro psicoterapeutico è ben conosciuta dagli addetti ai lavori, così come è noto l’emergere negli ultimi anni di tecniche, strumenti e talvolta veri e propri modelli che spesso rischiano di confondere pazienti e, non di rado, gli stessi operatori.

In particolare, facendo riferimento alle terapie cognitivo-comportamentali, il riferimento alla cosiddetta terza onda (per un approfondimento) riesce solo in parte a sintetizzare il corpus di conoscenze che vi afferiscono.

Se è il terapeuta ad essere al centro del lavoro clinico, il paziente si dovrà necessariamente adeguare al modello del terapeuta. Così, se si è terapeuti CBT standard, il paziente dovrà fare il paziente cognitivo, e così via per gli altri approcci.

Il modello MAP (Multiple Access Psychotherapy) tenta di organizzare in un modello il lavoro clinico con il paziente che prevede frequentemente l’alternarsi di approcci al problema differenti.

Base del modello è il concetto che è il paziente ad essere al centro e a indirizzare, attraverso i suoi bisogni, l’azione terapeutica che viene in questo modo co-costruita.

La filosofia del modello ad approcci combinati con accesso multiplo è semplice: applicarla è invece maggiormente complesso e prevede che il terapeuta sia esperto del processo di cura.

È importante, per iniziare, porsi la domanda: quale modalità usa prevalentemente il paziente per dare un senso al suo dolore? Sarà cioè opportuno usare la sua modalità per accedere con più immediatezza al “suo” modo di stare al mondo e al “suo” modo di dare senso al dolore psichico.

In seguito, sottoforma di proposta, sarà possibile esplorare insieme modalità nuove, che sono anch’esse già concettualizzate nel modello MAP.

Il modello MAP non esclude che ogni professionista abbia delle prevalenze e che preferisca e si senta maggiormente a suo agio con determinate tecniche, ma prevede che ci si possa accorgere che, magari, un pezzo del percorso terapeutico possa essere affrontato insieme ad un altro collega, magari in co-terapia.

Sul libro Il cervello che cambia è presente un capitoletto che riassume e sistematizza il modello MAP insegnato presso la scuola Torinese di specializzazione in psicoterapia Centro Clinico Crocetta e la scuola di specializzazione dell’Istituto M.in.D (queste scuole, afferenti alla SITCC, si caratterizzano per un’impostazione maggiormente cognitivo-costruttivista la prima e cognitivo-evoluzionista la seconda).

Di fatto, in questo capitolo viene riassunto e appunto sistematizzato il modello proposto da Fabio Veglia, direttore delle scuole e professore ordinario di psicologia clinica presso l’Università degli studi di Torino.

Vediamolo riassunto per punti (seguendo la traccia del capitolo, dal titolo appunto “Proposta di un modello integrato: Multiple Access Psychotherapy”):

1. gli assunti su cui il modello si fonda sono:
   1. la vita umana in generale si muove sospinta da 3 macro-finalità: la ricerca di sicurezza e occasioni riproduttive, il bisogno di creare connessioni sociali, il bisogno di cercare senso e significato per la vita stessa
   2. il dolore psicologico segnala bisogni non totalmente risolti -che necessitano di essere presi in considerazione, o situazioni critiche a cui ci si dovrà dedicare
   3. l’impossibilità di fronteggiare una minaccia alla sicurezza produce memorie somatiche implicite che verranno in seguito triggerate da eventi di vita (aspetto questo inerente gli aspetti psicotraumatologici)
   4. le 3 macro finalità riguardano parti differenti del cervello, secondo la teoria del cervello tripartito di MacLean
   5. la sofferenza segnala aspetti di conflitto che vanno risolti: ha quindi una funzione di per sé adattiva; il problema sorge quando si cronicizza
2. la complessità del funzionamento del complesso mente-cervello umano non viene quasi mai tenuta in vera considerazione quando ci si interfacci con i modelli esplicativi che tentino di spiegarne la psicopatologia: abbiamo in questo caso molteplici approcci teorici che vorrebbero esaurire la complessità in modelli esplicativi: il costruttivismo, l’approccio metacognitivo, la teoria dell’attaccamento, l’approccio psicotraumatologico, e altri. Un modello realmente in grado di affrontare la complessità di questo oggetto di studio dovrebbe tuttavia tenere insieme tutti questi approcci e favorire il paziente affinchè questi scelga il suo proprio modello (nel senso che un modello potrebbe meglio adattarsi al suo modo peculiare di contestualizzare e vivere la sua psicologia)
3. esistono diversi approcci e stili psicologici che osserviamo caratterizzare la vita degli individui: come prima accennato, in conseguenza di questo troveremo pazienti che prediligono -nel contesto della psicoterapia- un approccio maggiormente dichiarativo/logico, altri maggiormente affettivo/relazionale, altri ancora opteranno per un approccio maggiormente procedurale/direttivo. Lo stesso vale per gli stili e i “filtri” del terapeuta (che però dovrà esserne consapevole); vista questa complessità, è opportuno dotarsi di un modello di psicoterapia “ad accesso molteplice” che ci consenta di usare la modalità più consona alla persona con la quale dovremo rapportarci
4. per comprendere la sofferenza di una individuo quando questa ci si mostri incomprensibile, partiremo con un primo movimento inerente le sequenze critiche attuali, per poi andare (secondo movimento) in cerca di memorie non integrate di tipo traumatico (esplorando dunque le storie di vita), per poi collocare il tutto (terzo movimento) su una griglia teorica che consenta di leggere questo dolore in chiave evoluzionistica, ponendoci di fronte alla domanda: quale mandato evolutivo innato è stato interrotto o “complicato” dalla circostanze in atto per il soggetto? Parliamo qui di Sistemi Motivazionali Interpersonali, mandati evolutivi innati in grado di guidare e modellare il comportamento del soggetto a partire da poco dopo la sua nascita: Attaccamento, Accudimento, Agonismo Ritualizzato, Appartenenza, Sessualità, Cooperazione (qui un approfondimento su questi aspetti). Questi tre movimenti di conoscenza della sofferenza portata dal paziente vengono definiti in questo modello “psicodinamica evoluzionista e costruttivista fondata su conoscenza neuroscientifiche”
5. A proposito degli aspetti “contestuali” alla terapia, Veglia sottolinea come il tutto debba essere svolto nella cornice di un’alleanza terapeutica solida (aspetto questo sottolineato frequentemente nei lavori di Giovanni Liotti), e “tenendo a mente il corpo”. Le evidenze neuroscientifiche (per esempio la Teoria polivagale di Porges, di cui si parla e si ragiona ancora troppo poco) ci dicono di come un terapeuta regolato in termini neurofisiologici, in grado di permanere entro la sua Finestra di tolleranza, riuscirà a “regolare” un paziente in modo più efficace attraverso il suo corpo che non per via di una spiegazione “logica” di ciò che non “va” nel suo modo di ragionare.
6. É evidente la centralità, in questo modello, dell’utilizzo di tutto ciò che parte dal corpo per andare alla mente: l’approccio bottom-up. Anche l’approccio farmacologico  è inserito nella cornice centrale del modello MAP riguardante gli approcci bottom-up. A volte, tuttavia, un approccio più logico e dichiarativo fondato sul ragionamento e sulla creazione di nuove conoscenze (per esempio attraverso la psicoeducazione), sarà in grado di fornire al paziente una maggiore spinta al cambiamento: si tratta in questi casi di partire dalla “corteccia” cerebrale per andare verso il corpo e l’emotività: un approccio quindi top-down.
7. Per quanto riguarda gli aspetti di “senso e significato”, la posizione di Fabio Veglia è sempre stata chiara: il “luogo di generazione e fallimento” della creazione del senso e del significato, è l’interazione con gli altri, per via di una “narrativa incarnata” che tenga conto della complessità del Sè-insieme-agli-altri. A questo proposito Veglia introduce il tema del “trauma semantico”, un trauma cioè prodotto nell’impossibilità di raccordare e integrare parti di Sé (cosa in grado di generare impotenza e senso di paralisi, disorganizzazione di pensiero e disregolazione emotiva; già Giovanni Liotti osservava come stati transitori di dissociazione fossero segnali di “conflitto” tra parti di sé, conflitto all’apparenza non risolvibile –si veda questo per un approfondimento).

A proposito della necessità di avere “accessi molteplici”, Veglia sottolinea acutamente come il linguaggio già preveda approcci diversi alla memoria, attraverso parole diverse: rimembranza (ricordare partendo dal corpo), ricordo (ricordare in termini affettivi), reminiscenza (ricordare a partire da conoscenze più dichiarative e logiche).

Infine, la ricerca di un approccio integrato che metta insieme gli aspetti prima citati, va nella direzione ideale di creare un modello di psicoterapia “unico”, forse verso una “quarta onda” in ambito di psicoterapia cognitiva.

Per un approfondimento ulteriore, queste slide.

Alcune immagini esplicative del MAP:

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di Raffaele Avico

Qui sopra il programma. Il convegno sarà trasmesso in streaming sui canali social dei relatori, venerdì 21 maggio 2021 alle 19:00.

Buona visione!

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di Raffaele Avico

Abbiamo spesso parlato su questo blog di ansia anticipatoria e controllo. Il controllo sui propri atteggiamenti o pensieri, interviene quando si voglia avere un controllo su qualcosa per sua natura spontaneo a livello sia di mente (pensieri, desideri, pensieri irrazionali, sogni) che di corpo (respiro, ritmo cardiaco, tosse, nausea, piacere sessuale, sonno). Qui un approfondimento.

Il problema del controllo sulle proprie manifestazioni può essere esteso anche al tema “balbuzie”: in alcuni casi è la persona a eccedere nel controllare la forma del proprio eloquio, auto-sabotando funzioni psicologiche di per sè funzionali.

Non sempre però è così: la balbuzie è un tema complesso che merita un approfondimento; per farlo abbiamo intervitato Chiara Comastri di Psicodizione (https://www.psicodizione.it).

Ecco l’intervista:

1-Partiamo dalle cose semplici: cos’è la balbuzie e come si manifesta?

Una definizione di balbuzie, che permette di comprendere vari aspetti della complessità che la compongono, è quella fornita nel 2012 dal Manuale diagnostico e statistico dei disturbi, DSM-5, che la colloca tra “i disturbi del neurosviluppo, in particolare nel sottogruppo di quelli della comunicazione” e la definisce come “disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia caratterizzato da: alterazioni della normale fluenza e della cadenza dell’eloquio, che sono inappropriate per età dell’individuo e per le abilità linguistiche, […]; ripetizioni di suoni e sillabe, prolungamenti dei suoni, interruzione delle parole, blocchi udibili o silenti, circonlocuzioni, parole pronunciate con eccessiva tensione, ripetizione di intere parole monosillabiche”. All’interno della stessa definizione viene sottolineato come l’ansia sia causata dalla balbuzie e non viceversa: “tali alterazioni causano ansia nel parlare o limitazioni dell’efficacia della comunicazione, della partecipazione sociale, o del rendimento scolastico o lavorativo, individualmente o in qualsiasi combinazione”.

La definizione di balbuzie che diamo in Psicodizione è “Sapere esattamente quello che si vuole dire e sapere, altrettanto esattamente, che ci sarà un suono o una parola che ci riuscirà difficile esprimere”. Si tratta di un problema che può diventare anche molto invalidante, poiché condiziona la vita della persona che ne soffre, la quale può tendere a chiudersi in se stessa e allontanarsi dal confronto con gli altri.

2-Usando una prospettiva bio-psico-sociale, da cosa è provocata?

Le cause della balbuzie rientrano in un quadro complesso a cui concorrono diversi fattori che interagiscono durante il periodo nel neurosviluppo. Molti, infatti, sono gli aspetti che intervengono nell’insorgenza di questo disturbo. Tanto che la letteratura considera attualmente la balbuzie come un disturbo complesso e multifattoriale. Con multifattoriale s’intende che tale problematica dipende dalla combinazione di fattori linguistici, psico-emotivi, ambientali, fisiologici e organici. Esiste un ampio consenso scientifico sul fatto che tra questi ultimi vi rientrino anche fattori genetici. Pur non trattandosi di una trasmissione di tipo mendeliano, le evidenze mostrano la presenza di un background genetico che fornisce una maggiore suscettibilità. Questo non significa, dunque, che il problema si presenterà sicuramente e che, nel caso si presenti, non sia risolvibile: come tutti i disturbi complessi, l’ambiente circostante, la volontà della persona, le scelte consapevoli e il percorso di riabilitazione giocano un ruolo di grande rilevanza. Si può, dunque, nascere con una predisposizione, ma è la combinazione di più fattori intriseci ed estrinseci a spiegare l’esordio, lo sviluppo e la severità del disturbo.

3-Quali sono gli aspetti psicologici (inerenti la cognizione e l’emotività) implicati nel fenomeno della balbuzie? Se volessimo fare uno schema sintetico del disturbo, distinto nei vari passaggi del suo “generarsi”, che forma avrebbe?

La mia opinione è che la balbuzie si generi nel pensiero, prima ancora che nell’eloquio, attraverso cinque fasi, in cui la persona:

1. ha chiaro cosa vuole dire;
2. percepisce come già inceppati, nel proprio pensiero, una parola o un suono tra quelli che vuole esprimere;
3. generalmente, si preoccupa o si spaventa di questa percezione, sviluppando ansia, stress e timore del giudizio;
4. cerca di trovare velocemente una soluzione al blocco che ha già avvertito nella mente, passando in rassegna mentalmente, in maniera frenetica, una serie di opzioni per far apparire più fluido possibile il messaggio;
5. esprime il suo pensiero al meglio delle proprie possibilità, manifestando la disfluenza che l’ascoltatore percepisce come balbuzie, anche se la balbuzie vera e propria si è già innescata durante la 2° fase, nella percezione del blocco nel pensiero.

Questo complesso meccanismo che la persona con balbuzie vive ripetutamente nel tempo, contribuisce a cronicizzare il fenomeno dell’ansia anticipatoria o “profezia che si autoavvera”. Ad esempio, se una persona ha già sperimentato difficoltà nel parlare in pubblico, in classe, durante un’ordinazione al bar etc., a causa della balbuzie, ogni volta che si troverà in quella situazione o in una ad elevato grado di emotività, si instaurerà una forte ansia prima ancora che l’evento abbia luogo, dovuta proprio al fatto di aver già accumulato numerosi fallimenti in quelle aree.

4- Dunque, quali sono gli aspetti caratteristici del suo trattamento?

Psicodizione agisce proprio nella 2° fase che ho appena descritto, permettendo alla persona di non percepire la sensazione del blocco di balbuzie in mente e di mantenere il pensiero fluido, affinché non manifesti più ansia anticipatoria, non debba ricorrere a sinonimi o giri di parole, né manifesti disfluenza. La metodologia, in particolare, lavora contemporaneamente su due piani: sulla riabilitazione dell’aspetto meccanico dell’eloquio, e sull’aspetto emotivo del singolo. Vengono forniti alla persona degli strumenti che le consentono di tornare causativa nel creare e nell’avere il controllo sui propri suoni, riconquistandosi così fluidità nel parlare e piacevolezza nel comunicare. Parallelamente, si fanno vivere ai partecipanti attività di vita reale attraverso esposizioni graduali all’ansia, in cui riabilitano le proprie competenze comunicative e relazionali, sperimentando situazioni che presentano un elevato grado emotività (es. lettura in pubblico, conversazione con persone sconosciute, telefonate, etc.) agendo in modo personalizzato sulle paure del singolo, sia esso bambino, ragazzo o adulto.

5- Su quale teoria psicologica si basa il metodo Psicodizione?

La metodologia si basa sull’approccio Cognitivo-Comportamentale. Nello specifico, analizza gli schemi comportamentali e cognitivi della persona, individuando quelli che creano disagio e modificandoli per renderli funzionali alla libertà espressiva. Questo consente di intervenire sugli aspetti psico-emotivi e trasformare, dunque, i fattori ambientali che influenzano la persistenza del disturbo. La persona che balbetta ha, infatti, bisogno di creare abitudini nuove e sane che le consentano di eliminare la disfluenza e godere di una piena libertà comunicativa ed è proprio attraverso l’immettere nella propria vita azioni e atteggiamenti funzionali, l’imparare ad utilizzare le emozioni (siano essere positive che negative) a proprio vantaggio, che le persone modificano le considerazioni negative che hanno acquisito nel tempo su loro stessi e sulla loro capacità di esprimersi, trasformando il timore di parlare con gli altri in soddisfazione nel relazionarsi ad essi.

6- Qual è la prassi di lavoro di Psicodizione? Da chi è composto il vostro gruppo e come lavorate sui differenti casi?

Ci occupiamo di trattare la balbuzie con percorsi specifici dedicati sia ai bambini in età prescolare che ai ragazzi in età scolare e adulti. Nel primo caso adottiamo un approccio indiretto, nel quale i genitori diventano protagonisti nell’aiutare attivamente il proprio figlio attraverso il gioco, per rimodellare i suoni del bimbo senza che lui abbia la percezione di essere corretto o si senta osservato da un operatore esterno. Nel secondo caso il percorso è diretto e si svolge attraverso un corso intensivo della durata di sette giorni. Nello specifico, i partecipanti lavorano con gli insegnanti all’interno della classe, sia tutti insieme che dividendosi in piccoli sottogruppi, al fine di svolgere parte del percorso in modo più personalizzato. Le persone vengono poi accompagnate all’esterno dai tutor per sperimentare con successo quelle situazioni della loro vita quotidiana che rappresentano motivo di ansia, paura o disagio, al fine di superare tali difficoltà compiendo azioni corrette e di buona comunicazione.

Il team è composto da 34 professionisti. Lo staff tecnico, in particolare, è composto da: insegnanti, 3 per i corsi intensivi e 2 per il percorso prescolare – Psicologi clinici e dell’età evolutiva, Psicoterapeuti e dottori in Psicologia – assistenti ai corsi intensivi, formatori e tutor interni. Questi ultimi ricevono una formazione specifica per seguire le persone in modo personalizzato nella vita quotidiana e supportarle nell’applicazione del metodo, al fine stabilizzare i risultati ottenuti durante il corso. Tutti hanno avuto un passato di balbuzie ed oggi aiutano chi vive questa difficoltà a raggiungere i loro stessi risultati.

7- Avresti qualche libro o film, oppure un sito da consigliare sul tema “balbuzie”?

Tra i film consiglio la visione di:

“Il discorso del Re” è una pellicola straordinaria che consente a chi la guarda di percepire proprio il dialogo interno di chi balbetta, costantemente contraddittorio e fastidioso, quel braccio di ferro interiore che fa credere alla persona di non essere in grado di pronunciare i suoni che vorrebbe e lo fa sentire costantemente inadeguato. Le interpretazioni di Colin Firth e Geoffrey Rush sono assolutamente strepitose!

“The habit of beauty” un film molto intenso del regista Mirko Pincelli, con Francesca Neri, Vincenzo Amato e la partecipazione di Nico Mirallegro, che interpreta il ruolo di un ragazzo con balbuzie. Nico è stato formato proprio dalla dott.ssa Comastri per calarsi perfettamente nel personaggio ed essere in grado di far emergere ciò che davvero prova quotidianamente una persona che soffre di questo disturbo.

“Io e le mie parole” documentario di Mirko Pincelli creato seguendo la realtà di Psicodizione per due anni. Uno straordinario viaggio alla scoperta di una difficoltà osservata come opportunità. Le storie di Giulia, Andrea, Giuseppe, Chiara e Francesco di 12, 28, 17, 37, 62 anni, studenti, pensionati, psicologi, pasticceri che in comune hanno il “mostro” che non fa essere liberi, che fa fingere di essere in parte qualcosa che non si è.

Per approfondire l’approccio e la metodologia consiglio, invece, di visitare il sito di Psicodizione:
https://www.psicodizione.it e il canale YouTube dove si trovano video di conferenze, approfondimenti e “prima/dopo” con le testimonianze dirette delle persone che hanno affrontato il percorso riabilitativo

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Dopo un anno di pandemia, cosa rimane della vecchia psicoterapia, e quanto emerge dai colloqui fatti a distanza?

In concomitanza con l’esplosione della pandemia di CoViD-19, il Centro Medico Santagostino di Milano ha dovuto puntare fortemente sulla psicoterapia online, introducendo nel lavoro quotidiano nuove soluzioni, con un forte ripensamento della prassi clinica.

Anche se il nostro centro medico offriva da tempo la possibilità di svolgere una psicoterapia online, infatti, nel 2020 il numero di sedute svolte da remoto ha registrato picchi mai visti.

Abbiamo cercato di sfruttare questa rivoluzione per raccogliere dati utili e capire dove sta andando la pratica clinica psicoterapeutica. Questo approfondimento riassume e racconta i dati presentati dai clinici del Santagostino all’European Digital Conference on Psychology.

In generale, è stato riscontrato un calo delle visite settimanali del 17,4 per cento durante il primo periodo di lockdown (marzo-maggio 2020). Tuttavia, nel complesso è stato possibile mantenere fino al 90 per cento delle visite totali, grazie a un sistema di videoterapia che era già implementato e utilizzato dai nostri psicologi.

Soprattutto per quanto riguarda la psicoterapia, i pazienti hanno dimostrato un rapido adattamento alla videoterapia, favorito dalla paura del contagio e dalla scelta del centro di limitare il più possibile l’attività clinica in presenza per tutelare i dipendenti.

I vissuti dei terapeuti

Attraverso l’utilizzo di questionari self-report è stato rilevato che l’esperienza del terapeuta correla positivamente con la possibilità dei pazienti di accedere alla videoterapia e di trarne giovamento. Al contrario, bassa esperienza del terapeuta, scetticismo o difficoltà di accesso ai device possono rappresentare fattori critici. I dati confermano una buona accettazione della videoterapia (VT) da parte dei pazienti, in modo coerente con quanto riportato in letteratura (Carpenter, Pincus et al., 2018). I dati sono anche in linea con quelli di (Perrin et al. 2020), che descrivono una simile transizione alla VT durante la pandemia di Covid-19 negli Stati Uniti, al Dipartimento di Psicologia della Virginia Commonwealth University.

Il “ritorno al futuro” della pratica clinica

A causa – o forse grazie alla – pandemia, abbiamo assistito a un’accelerazione notevole nel percorso di integrazione tra reale e virtuale, forse di dieci o venti anni.

Come psicoterapeuti del Santagostino ci siamo trovati a dover ridiscutere il “setting clinico” costruendo nel frattempo nuove modalità di lavoro, più snelle anche se forse meno ricche sul piano umano. Ogni settimana abbiamo fatto colloqui con persone chiuse in piccole stanze, o in appartamenti in cui la privacy era molto scarsa. Alcuni si collegavano dal bagno, o dall’automobile, o ancora, da uffici svuotati del personale.

In altre circostanze le persone trovavano isole di privacy durante passeggiate nel circondario, connettendosi in movimento.

A distanza di un anno, al Santagostino le prassi di lavoro inerenti la psicoterapia a distanza sembrano consolidate e la “macchina” organizzativa funzionale e ben rodata.

Può essere utile a chi si trova a lavorare in circostanze simili dare un’occhiata ad alcuni grafici che raccontano l’andamento delle psicoterapie al Santagostino negli ultimi due anni.

Qui sotto abbiamo riassunto i dati più significativi.

Nel grafico in figura 1 è possibile notare un andamento crescente delle richieste di psicoterapia al Santagostino, in progressione costante a partire da gennaio 2019.

Marzo 2020 corrisponde a un’impennata delle richieste, che fino a quel momento invece erano cresciute con andamento più regolare.

Nell’immagine in figura 2 si osserva una crescita esponenziale delle richieste di videoterapia. Questo dato è contestuale alle restrizioni sanitarie imposte a marzo 2020, che ha comportato una rapida e obbligatoria conversione del lavoro psicoterapico: le terapie in presenza sono state sospese e tramutate – quando possibile – in psicoterapie online.

Scorporando le due tipologie di psicoterapia (dal vivo e online), osserviamo che le psicoterapie online mensili sono passate da meno di 700 a quasi 18000 in soli due mesi (da febbraio ad aprile 2020).

Salute mentale: da tabù ad argomento centrale di discussione

Al di là degli aspetti numerici, abbiamo negli scorsi 12 mesi rilevato la tendenza a un maggior accesso ai servizi di psicologia.

Anche se in modo a volte confuso e incongruo, molte istituzioni hanno messo l’accento sulla necessità di prendersi cura della propria salute mentale.

Nel complesso, abbiamo assistito a uno sdoganamento significativo dell’idea di ricorrere a uno psicologo, facilitata e soprattutto legittimata dal vivere tutti le grandi difficoltà connesse alla pandemia Covid19.

Insieme a questi aspetti, il proliferare di servizi gratuiti e l’apparente semplificazione dell’accesso alle psicoterapie, sembrano aver facilitato l’arrivo di persone con domande di cura poco strutturate. A volte l’impressione è stata quella di trovarsi di fronte ad aspettative “magiche”. Internet ha sostituito totalmente gli spazi aggregativi dedicati all’intrattenimento, alla socialità, al lavoro, e crediamo che questo abbia favorito fantasie di una terapia “senza sforzo”.

Ci sembra necessario dunque fare un resoconto per punti di ciò che per noi ha significato cambiare in modo così radicale le prassi di lavoro, e ragionare sulle nuove forme e modalità di lavoro che abbiamo dovuto adottare nel corso del primo anno di pandemia.

I maggiori cambiamenti nel lavoro clinico

I cambiamenti più significativi che abbiamo osservato nel lavoro clinico riguardano le motivazioni sottostanti la richiesta di accesso.

Andiamo per gradi.

Osserviamo questo video (cliccando sull’immagine sopra riportata): ci potrà aiutare a capire il concetto di modello a cascata per la reazione “immediata” a un trauma, che qua abbiamo riassunto.

Il modello a cascata ci spiega come funziona la reazione “istantanea” al trauma, in prossimità del suo accadere.

Dapprima, come sappiamo, esiste una reazione di forte attivazione neurofisiologica, di iperarousal. Da qui possiamo avere due possibili risposte: la persona o mette in atto, agendo, l’attacco/fuga in sè, oppure precipita in uno stato dissociato, come in un distacco dal momento attuale, cosa che osserviamo molto chiaramente in questo filmato.

Osserviamo questa figura:

Immaginiamo che questa figura sia su un diagramma cartesiano: sull’asse delle ascisse, troviamo il livello di dissociazione; sull’asse delle ordinate, il comportamento del tono neurofisiologico: come si osserva dall’andamento della linea spezzata (non in quella a forma di onda), l’attivazione va verso l’alto e poi precipita in basso. Tutto questo, all’aumentare del livello di dissociazione.

Ora proviamo a dare un’occhiata al video tenendo a mente questo schema. Il video riprende una donna che viene condannata per un crimine, nel contesto di un’aula di tribunale americano. All’avvicinarsi del momento del verdetto, osserviamo alcune reazioni che appunto descrivono un andamento a cascata:

• minuto 1’08’’: iniziano i segnali di iperarousal e di fear response: la donna rapidamente viene colpita da una reazione di iperarousal nell’ascoltare il verdetto della giuria che la accusa
• gli occhi progressivamente sembrano perdersi, o sgranarsi; la postura collassa, il respiro è affannoso
• minuto 1’46’’: comincia lo stato di sincope dorso-vagale, cioè lo stato di shut-down/collasso, e con essa lo stato dissociativo della coscienza;
• minuto 2’: gli occhi sono sbarrati, la persona appare in uno stato alterato di coscienza: è in una condizione di collasso/scollamento che, sullo schema riportato sopra, corrisponde al picco in basso a destra della linea dell’arousal, in prossimità della scritta “collasso dissociativo”

Il “collasso dissociativo” accade quando la mente proceda in modo da mettersi al riparo da un evento minaccioso troppo grande. Chi abbia dimestichezza con i temi del trauma, capisce la logica di questo tipo di risposta: rappresenta uno dei punti centrali della Teoria polivagale di Stephen Porges, che ha il merito di aver gettato le basi per poterli spiegare -questi eventi- anche in senso neurobiologico, ipotizzando come sappiamo l’esistenza di tre tipologie di risposta a seconda di come venga interpretato lo stimolo minaccioso (risposta verde/gialla/rossa).

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