di Raffaele Avico

La Teoria dell’attaccamento deriva dagli studi di John Bowlby, con il suo famoso libro “Una Base sicura”, e dal lavoro clinico della sua allieva Mary Ainsworth, con le sue ricerche sulla diade madre-bambino all’interno del contesto della “strange situation”.

In che cosa consistevano questi esperimenti?

Mary Ainsworth ebbe la geniale idea di osservare l’interazione madre-bambino in quattro momenti distinti e seguenti:

• gioco
• distacco
• ricongiungimento
• gioco (dopo il ricongiungimento)
  

L’idea era quella di osservare le reazioni di un certo numero di bambini sottoposti a una situazione artificiale di gioco con la madre naturale (considerata come la figura di attaccamento primaria, quella a cui si presumeva il bambino si riferisse per ottenere protezione e nutrimento), seguita da un distacco forzato e da un ricongiungimento.

L’esperimento avveniva in questo modo: dietro uno specchio unidirezionale viene posizionata una videocamera, oppure sono presenti alcuni soggetti che hanno il compito di osservare le reazioni dei bambini coinvolti nell’esperimento:

1. in una fase iniziale, madre e bambino sono impegnati a giocare insieme
2. in seguito, dopo un certo lasso di tempo, la madre, con un pretesto, esce dalla stanza (questo è un espediente per procurare stress al bambino ed elicitare l’attivazione del sistema di accudimento): si osserva, in questo caso, la razione del bambino alla separazione (piange? Non reagisce? Protesta?)
3. la madre rientra quindi nella stanza e si riavvicina al bambino: questo momento, chiamato ricongiungimento, viene osservato in relazione al tipo di risposta data dal bambino
4. madre e bambino tornano infine al loro gioco
   

È importante osservare che la strange situation creava un forte stress nel bambino per una ragione precisa: l’obiettivo era valutare la tenuta inerente il “ricordo” della madre nella mente del bambino (ovvero quanto l’oggetto psichico “mamma”, per usare dei concetti psicoanalitici, fosse saldamente radicato nella mente del bambino, o quanto invece questa certezza interiore, una sorta di aspettativa, fosse labile, o addirittura assente, etc).

Si osservava dunque la reazione del bambino all’uscita della madre dalla stanza, la reazione al suo ritorno e, in tutto questo, la “qualità” del suo giocare (perchè questo? Alla base di questo vi è l’assunto che un bambino che non sente di avere una base sicura, non gioca, o gioca in modo “diverso”: è solo in presenza di una base sicura rappresentata nella mente, che è possibile per lui “dedicarsi” alla realtà intorno a sé; senza una base sicura, secondo Bowlby e in generale chiunque lavori in ambito di attaccamento, non può esservi una normale esplorazione).

Come reagivano questi bambini?

La maggior parte di loro, circa l’80%, reagivano protestando all’uscita della madre, tuttavia poi dedicandosi nuovamente al gioco, e gioendo al ritorno di questa: questo faceva supporre uno stile di attaccamento “sicuro” (stile di attaccamento di tipo B)nella mente del bambino, come un’aspettativa “preconscia” (quello che chiameremmo Modello Operativo Interno) che la madre, prima o poi, sarebbe tornata senza abbandonarlo: sarebbe stato “solo questione di tempo”.

Una percentuale di essi, tuttavia, rispondeva usando pattern definiti insicuri, con uno schema diverso, in questo modo:

1. i bambini classificati come EVITANTI (stile di attaccamento di tipo A), sembravano giocare senza coinvolgere la madre inizialmente, non protestare alla separazione dalla madre, né gioire al suo ritorno, come si osserva nel video sotto riportato. Questo fece ragionare i ricercatori a proposito di ciò che accadeva nella mente del bimbo in risposta a questo cambio di situazione e questo stress potenzialmente alto (teniamo conto che nei video i bambini hanno poco più di un anno di età, quindi sono totalmente dipendenti dalla figura di attaccamento): sembrava che ci fosse una sorta di assenza di aspettative positive nella mente del bimbo a proposito di un rapporto che fosse durevole e centrato su una vicinanza fisica con la madre: in risposta a questo, sembrava esserci stato un disinvestimento relazionale iniziale messo in atto in modo difensivo, anticipatorio. In questi casi si osservava inoltre la presenza di un certo stile di accudimento della madre, definito “dismissing” (respingente), con atteggiamenti distanzianti e una certa freddezza emotiva: il bambino avrebbe messo in atto questa risposta evitante proprio per non dover più investire in questo rapporto “monco”, che non gli avrebbe consentito di ottenere risposte adeguate in senso relazionale, con la figura di attaccamento primaria.
   Vediamo in questo caso che il bambino ha come impegno centrale qualcosa che ha che fare col gioco e con attività pratiche, la sua attenzione non sembra essere rivolta al mantenimento del rapporto con la madre, che è disinvestito e non cercato (e questo lo si osserva molto bene nel video)
2. i bambini invece considerati come AMBIVALENTI (stile di attaccamento di tipo c), giocavano con la madre nel periodo iniziale, quindi, al distacco, prorompevano in un pianto inconsolabile, e anche al ricongiungimento con la madre sembravano continuare a soffrire. Perchè questo? Consideriamo come ognuno di noi si faccia, nel tempo, una rappresentazione mentale delle relazioni più importanti in senso affettivo, e costruisca delle aspettative a riguardo di come queste si sviluppino e siano più o meno, solide, più o meno durevoli: in questo specifico caso, osservato in questo gruppo di bambini, il rapporto con la madre sembrava essere caratterizzato da una sorta di ansia continua relativa al fatto di dover riconfermare, riaccendere sempre, il rapporto con una madre sperimentata e sentita come un oggetto “intermittente”, poco presente in maniera stabile, sempre da ricercare. Questo stile di attaccamento richiede una riconferma continua delle figura di attaccamento: per questo è vissuto con ansia e viene appunto chiamato ansioso/ambivalente; la figura di riferimento non è sentita come presente in modo continuativo: la realtà esterna viene disinvestita e tutta l’energia psichica viene impiegata per ricercare attivamente il contatto con la figura di riferimento. Si osservi questo video:
   
3. una terza modalità è quella definita (ma anni dopo, a partire da studi successivi) DISORGANIZZATA (stile di attaccamento di tipo D): in questo caso si osservavano modalità comportamentali del bambino aventi caratteristiche specifiche: il bambino sembrava rifuggire e insieme ricercare la figura d’attaccamento (cosa che avviene quando il bambino cresce in una ambiente traumatico in senso relazionale, temendo e contemporaneamente dipendendo dalla figura di attaccamento); in questo caso, nel bambino esistono due spinte opposte: mi avvicino alla mia figura di attaccamento, e insieme la rifuggo, perché la temo (quindi PAURA vs BISOGNO)
   

Queste tipologie di attaccamento, definiti appunto “stili”, sono state osservavate su campioni molto grandi di bambini, e hanno contributo a creare il filone teorico inerente appunto l’attaccamento, chiamato “teoria dell’attaccamento”.

Come colleghiamo la teoria sul trauma alla teoria dell’attaccamento? La genesi di un trauma complesso avverrebbe proprio all’interno di un attaccamento disorganizzato. Un trauma complesso è infatti un trauma protratto, che affonda le sue radici nei tempi lontani dell’infanzia. Come ben espresso in un libro che spesso qui citiamo, Sviluppi Traumatici, la presenza di una doppia spinta nel bambino (che si difende dalla persona che dovrebbe proteggerlo), creerebbe il terreno entro il quale il trauma si esprimerebbe durante la crescita. Il risultato? Un PTSD complex, appunto, che abbiamo qui definito e sintetizzato.

La conseguenza diretta del formarsi di questi stili relazionali, è il formarsi di “aspettative” verso le relazioni future, che ricalcheranno le modalità relazionali sperimentate nei primi 3 anni, che come sappiamo, contribuiscono grandemente alla formazione della personalità degli individui, come un “imprinting” relazionale che ci portiamo dietro dall’infanzia ma del quale possiamo divenire consapevoli, per promuovere cambiamenti o sperimentarci in relazioni “correttive”.

Per un approfondimento, consigliamo anche la lettura di questo articolo su Psychiatry On Line.

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

di Raffaele Avico

Diamo benvenuto nel gruppo di lavoro di questo blog a Silvia Bussone e Marco Colamartino.

Il Foglio Psichiatrico ha cercato, dalla sua nascita (2017), di coniugare rigore delle fonti e chiarezza espositiva. Abbiamo mantenuto una politica editoriale chiara, che riprendiamo qui:

• NO risposte facili a problemi complessi (purtroppo in psichiatria e in psicologia clinica non esistono risposte definitive, diffida da chi te le offre)
• NO banalizzazioni: chi soffre di disturbi psichiatrici, di qualunque entità, vuole essere preso sul serio
• NO ad articoli acchiappa-click: quelli li troverai sulle pagine delle testate nazionali 🙂
  
• NO ideologie: la nostra è una posizione post-ideologica (se una cosa non funziona, lo ammettiamo)
  
• SÍ a un approccio integrato, che metta insieme più discipline, unite per convergere
• SÍ a un lavoro sulle fonti: i nostri post si fondano su riferimenti ad articoli scientifici estrapolati da riviste autorevoli (Lancet, JAMA Psychiatry, World Psychiatry, riviste con fattore d’impatto scientifico alto).

Il lavoro di Silvia e Marco sarà focalizzato sull’approfondimento di questioni inerenti la neuroscienza, la psicobiologia, la farmacologia, la psicologia comparata, la metodologia della ricerca, adottando uno stile chiaro, sul modello di altri blog/testate che sempre più si stanno distinguendo nel mondo della buona informazione, come il Post o Medical Facts.

Ecco le rispettive presentazioni:

Silvia Bussone, Psicologa, Psicoterapeuta in Formazione, Dottoranda in Psicologia Dinamica, Clinica e della Salute, Esperta in Psicologia Giuridico-Forense.

Salve a tutti e tutte, sono Silvia Bussone, una giovane psicologa appassionata di ricerca clinica con una declinazione psicobiologica. Per coniugare clinica e biologia, ho deciso sin dalla laurea triennale di dedicarmi a lavori di tesi sperimentali che mi potessero formare in ambito psicobiologico, per poi abbracciare la psicologia clinica, con una piccola parentesi in psicologia giuridico-forense durante l’anno di tirocinio.

Al momento sono impegnata in un dottorato di ricerca in psicologia dinamica, clinica e della salute presso la Sapienza, Università di Roma, con un progetto sui correlati psicobiologici di eventi traumatici infantili e successivo rischio psicopatologico.

Dal momento che credo fortemente che la formazione di uno psicologo debba essere più comprensiva ed esaustiva possibile, sono anche psicoterapeuta in formazione in psicoterapia cognitivo-comportamentale presso l’Istituto A.T. Beck di Roma, grazie al quale collaboro occasionalmente col servizio per le dipendenze patologiche di una delle ASL romane.

Sono appassionata di scrittura, lettura e mi tengo continuamente aggiornata sulle ultime tendenze in campo neuroscientifico, in particolare sul trauma, o sui meccanismi biologici alla base delle relazioni e/o dell’attaccamento. Apprezzo molto anche i diversi orientamenti delle psicoterapie e lo scambio con i professionisti del settore, dai quali mi piace prendere spunti di riflessione per la mia pratica professionale.

Marco Colamartino, Psicologo, Dottore di Ricerca in Neuroscienze del Comportamento (Psicobiologia e Psicofarmacologia), Psicoterapeuta in formazione.

Marco Colamartino, psicologo formato all’Università “La Sapienza” di Roma. Sin dall’inizio della mia carriera universitaria ho voluto scegliere un percorso che aderisse alla mia passione principale: la psicobiologia e le neuroscienze, materie che mi appassionavano sin dalle scuole superiori. Ho conseguito la laurea triennale in Psicologia Cognitiva e la laurea specialistica in Neuroscienze Cognitive e Riabilitazione Psicologica. La laurea specialistica mi ha offerto la possibilità di applicarmi in campo psicobiologico e di lavorare ad una tesi sperimentale per circa un anno e mezzo; grazie a questa esperienza, ho iniziato a lavorare su un modello murino di ritardo mentale (fenilchetonuria) e su eventuali terapie farmacologiche che potessero risolverne i deficit biologici e comportamentali. Successivamente ho conseguito il dottorato di ricerca, grazie al quale ho approfondito le mie conoscenze in campo psicobiologico e psicofarmacologico a livello preclinico.

Terminato il dottorato, ho sentito il bisogno di integrare lo studio della psicologia clinica alla mia formazione ed ho iniziato la scuola di specializzazione in psicoterapia cognitivo-comportamentale presso l’Istituto A.T Beck di Roma che attualmente sto svolgendo. Grazie a questo nuovo percorso, ho svolto attività di tirocinio nel dipartimento di Neuropsichiatria Infantile in una delle ASL romane.

Oltre alla psicobiologia e alle neuroscienze, che rimangono i miei interessi principali, grazie alla scuola di specializzazione mi sono appassionato a moltissimi argomenti come il trauma, i meccanismi dissociativi, ma anche ad alcuni tipi di disturbi (es: alimentari) che miro ad approfondire nel corso dei miei studi.

Questi anni di formazione in psicologia mi hanno portato, oltre che a confermare la mia passione, anche alla consapevolezza che la qualità di un professionista derivi non solo dalla sua preparazione e dalla sua esperienza, ma anche dalla sua apertura mentale e da quanto è disposto a confrontarsi in maniera collaborativa con gli altri colleghi. Credo che il confronto, l’integrazione e la divulgazione siano degli aspetti base, che non possono mancare all’interno della nostra professione.

Di recente abbiamo tutti assistito a un generale impoverimento e perdita di credibilità di testate che, fino a pochi anni fa, conservavano un’assoluta autorevolezza in senso giornalistico.

In questi ultimi mesi, la contraddittorietà delle informazioni riguardanti il Covid, i titoli clickbait, un’informazione impazzita e schizogena, ha impattato sulla nostra coscienza pressoché costantemente.

L’Italia si è specchiata sullo schermo degli smartphone controllati compulsivamente, uscendone a pezzi in senso psicopatologico. Titoli spazzatura, informazioni pompate in modo sensazionalistico dalle più autorevoli testate italiane sottoposte alla nostra attenzione centinaia di volte al giorno, a ogni scrollata compulsiva dello smartphone. L’additività e il potere dipendentogeno dei Social, hanno fatto il resto.

Alcune domande che è lecito farsi:

1. le politiche editoriali dei giornali a cui prima si è accennato, stanno degradando la credibilità delle suddette testate, causando allontamenti di lettori e perdita di  abbonamenti, cosa che alimenterà l’ulteriore rilancio verso il baratro. É possibile che la cosa non sia stata compresa dai redattori? É il più semplice dei circoli viziosi
2. Come reagisce un cervello sottoposto a informazioni incoerenti e contraddittorie su tematiche vitali per il soggetto, che riguardano la sua salute? Lo osserviamo: paralizzandosi di terrore e sviluppando un disturbo dell’adattamento
3. come è possibile che nella redazioni delle maggiori testate italiane, non sia presente un comparto di giornalisti scientifici che sappiano mettere in piedi un’informazione di qualità, coerente e unitaria (su temi legati alla pandemia, in questo caso)?

Il problema della comunicazione di qualità è sempre più attuale.

In questo scenario da incubo si elevano, come dicevamo, poche eccezioni (Il Post) insieme alla categoria dei divulgatori: singoli individui (Enrico Bucci, Burioni, Entropy for Life, Biologi per la scienza) in grado di veicolare informazioni chiare e coerenti. Veri fari nella notte in questi ultimi mesi. Ringraziamo loro se conserviamo ancora un po’ di sanità mentale: almeno per le questioni scientifiche o che riguardino la salute degli individui, è auspicabile che la palla passi -per il futuro- ai divulgatori scientifici.

di Raffaele Avico, Ilaria Carolina Bruschi

“Gli atti che rimangono atti inferiori possono essere chiamati atti subconsci… Vi sono nel mondo attuale dei fatti che sono scritti nei libri, e possiamo dire che tutta l’evoluzione attuale consiste nel trasformare in libri i fenomeni che esistono nel mondo. Esistono evidentemente dei fenomeni che ancora non sono scritti nei libri, ad ogni grado esistono fenomeni che non si trasformano, il che fa sì che gli atti inferiori sussistano in quelli superiori” (Pierre Janet)

INTRODUZIONE

In un essere umano sano, l’esperienza traumatica ha il potere di creare uno spartiacque esperienziale in grado di differenziare tra un “prima” e un “dopo” l’esperienza traumatica stessa. 

Nel resoconto che un individuo farà del suo passato, il trauma occuperà un posto di primo piano nella scena drammatizzata del suo percorso di vita, come uno degli eventi più importanti e difficili da dimenticare. Con il tempo, l’evento traumatico assumerà colori più sbiaditi, ma non per questo i contorni del suo ricordo saranno meno acuminati o taglienti; l’impatto che avrà il suo riportarlo alla luce, saprà sopravvivere al tempo, come se questo, appunto, non fosse mai passato. Una delle caratteristiche centrali di un evento traumatico, è la sua non elaborabilità in termini mnestici. La sindrome post-traumatica, per questo motivo, è stata più volte definita come una patologia della memoria. Sembra cioè che il problema centrale del periodo post-traumatico, sia la difficoltà per il soggetto di lasciare andare questo ricordo nel passato, confinandolo a un tempo finalmente trascorso. 

Il ricordo del trauma permane nella mente di un individuo in modo monolitico, attivo nei suoi effetti: ogni volta che si presenterà alla coscienza sotto forma di ricordo, i suoi effetti non tarderanno a farsi sentire costituendosi in una sindrome ben conosciuta e studiata nell’uomo, chiamata Disturbo da Stress Post Traumatico (e non, come a volte si legge, Disturbo Post traumatico da Stress), in inglese sintetizzato nell’acronimo PTSD. 

Il PTSD è stato studiato diffusamente a partire dalla Prima Guerra Mondiale: viene al giorno d’oggi studiato in relazione a qualunque evento sia in grado di impattare in modo traumatico, appunto, sulla vita di un individuo. Per capire se un evento abbia avuto un impatto di natura traumatica, occorre prestare attenzione ai segni e sintomi che un PTSD porta con sè: centrali sono in questo la presenza di un senso di disregolazione emotiva al ricordo dell’evento traumatico (che potremo scambiare per paura panica, però meno intensa, in grado di alterare lo stato neurofisiologico di un individuo in modo acceso), la fobia degli stati mentali collegati al suo ricordo, la possibile presenza di sintomi dissociativi più o meno gravi.

L’uomo pare incistarsi nel suo lavoro di tentata elaborazione del trauma, con scarsi risultati: l’associazione istantanea ricordo+disregolazione sembra invincibile per molto tempo. 

Alcuni strumenti clinici usati in questi casi, come l’EMDR, tentano un approccio differente al problema, per così dire aggirando il ricordo diretto dell’evento per via di un intervento che potremmo definire bottom-up, non focalizzato direttamente cioè sulla memoria dell’evento, ma sulle sue ripercussioni somatiche.

Per quanto riguardo l’uomo, sono stati osservati traumi di diversa natura, e con un differente impatto sulla mente: generalmente, però, distinguiamo i traumi unici e potenti, dai traumi subdoli e continuativi vissuti nel contesto di un attaccamento problematico con le figure di riferimento. 

Un’ulteriore distinzione che viene fatta a riguardo della natura dei traumi, riguarda la questione identitaria. Abbiamo cioè traumi definiti interni all’identità, e  traumi esterni all’identità. Se immaginiamo un bambino intrattenere un rapporto problematico con una figura di attaccamento violenta, per esempio, ci verrà facile immaginare quanto l’intera identità dell’individuo possa essere in seguito modellata a partire da quel difficile rapporto iniziale perdurato, per ragioni di sopravvivenza del bambino stesso, molto a lungo. 

Uno degli aspetti più problematici del lavoro sul trauma nell’uomo, consta del problema dell’elaborazione mnestica del ricordo traumatico, che permane per molto, spesso moltissimo tempo nella memoria del soggetto. I potenti strumenti di apprendimento messi a sua disposizione dall’evoluzione, sembrano ritorcerglisi contro contribuendo a far sì che per lungo tempo questi non riesca a dimenticare il trauma, adattando la sua vita all’emergere del suo ricordo. 

In questo senso, possiamo definire il PTSD come una forma di condizionamento esasperato e disfunzionale. 

L’uso dell’arte per rispondere allo stress post traumatico, è cosa nota e ben sperimentata; arte terapia, musicoterapia, uso di forme espressive di varia natura (come per esempio la sabbia terapia, strumento notoriamente in mano a psicoanalisti junghiani, ma non solo), ci raccontano di modalità alternative, non necessariamente verbali, per tentare di “ricomporre” una trama narrativa nella vita di un individuo, devastata, per esempio, da un evento traumatico. La parola chiave in questo caso è simbolizzazione.

IL RUOLO DELL’ARTE NELLA CLINICA 

In arte-terapia, quando si propone un lavoro clinico sul trauma, si cerca l’attivazione di un processo creativo tramite i medium artistici. 

L’arte ha, da sempre, rivestito un ruolo centrale nell’elaborazione dei traumi. 

Se il trauma è infatti un evento che spiazza il soggetto essendo inimmaginabile, scandaloso nella sua portata dirompente, l’arte ha nel tempo assunto un ruolo terapeutico tanto più importante quanto più profonda è la ferita inferta dal trauma stesso. Spesso, l’arte che potremmo definire post-traumatica, è altrettanto scandalosa e dirompente, inimmaginabile allo stesso modo del trauma, ma in senso positivo. 

L’artista, come spesso ripete Massimo Recalcati, lavora con i “resti”, con la ferita, esponendola, simbolizzandola. Dove il linguaggio verbale non sembra arrivare, può arrivare il pensiero artistico (un pensiero “de-burocratizzato”), espresso nel gesto artistico. Pensiamo per esempio a Guernica di Picasso, alle opere di Munch, all’espressionismo tedesco del dopo-guerra.  È più che probabile che il periodo post pandemico che si apre a noi davanti, porti molta nuova arte, necessaria ad aiutarci alla mentalizzazione di ciò che nel 2020 abbiamo trascorso. Non c’è protocollo CBT o strumento psicoterapeutico che tenga: l’arte avrà un ruolo centrale nel fornirci di una cornice simbolica che ci consenta di comprendere e, di nuovo, simbolizzare il trauma.

Il processo artistico, in grado di “forzare” l’artista a una simbolizzazione del trauma, prevede non solo gli aspetti concreti del “fare arte con le mani”: coinvolge anche specifiche funzioni cerebrali della memoria, dell’immagine e della generazioni di simboli.

L’attivazione del processo creativo è il motore dell’elaborazione emotiva. 

Il processo creativo svolge una funzione auto-regolatoria fondamentale. Sappiamo che l’emisfero destro -se confrontato con il sinistro- ha un ruolo determinante nell’elaborazione dell’esperienza emotiva e nell’autoregolazione. L’emisfero destro è il vero emisfero “dominante”, come sostiene Iain McGilchrist.

Nelle esperienze traumatiche la dissociazione si esprime con una mancata integrazione delle aree corticali – e le memorie traumatiche rimangono contenute nel CervelloMente in forma procedurale e implicita.

Ci sono varie tecniche in arte-terapia per collegarsi con queste esperienze profonde: una semplice modalità, e poco conosciuta, è imparare a disegnare con la mano non dominante, come spiega Lucia Capacchione in “The power of the other hand”. Disegnare, scrivere o dipingere con la mano che non è dominante aiuta a collegarsi con le parti più inespresse dell’esperienza emotiva, latenti e localizzate nelle aree limbiche dell’emisfero destro. Katherine Killick, in “Art, Psychotherapy ad psychosis”, scrive alcune riflessioni interessanti sul materiale artistico prodotto dai suoi pazienti relative alla capacità di simbolizzazione e agli effetti terapeutici: creando un’immagine essa “contiene” e “delimita” l’intensità energetica del processi emotivi e in accordo con le teorie freudiane delle sublimazione anche il “gesto pittorico” -ossia la manualità artistica-, delimita e incanala la personalità del materiale inconscio, producendo la spinta creativa.

Senza dimenticare che una volta creata l’immagine o l’opera, qualsiasi sentimento/affetto verrà da essa custodito, protetto e celato a seconda della volontà dell’artista, divenendo ancora una volta interscambio autoregolatore tra il mondo interno e il mondo esterno. Su questo tema, per approfondire, Massimo Recalcati ha scritto molteplici lavori. Si veda: Massimo Recalcati. Arte e psicanalisi: il mistero dell`opera – Rai Scuola. Sempre sul lavoro di Recalcati (relativamente anche al rapporto tra elaborazione del trauma e gesto artistico), questo libro di Nicolò Terminio: Introduzione a Massimo Recalcati. 

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di Raffaele Avico

Qualche tempo fa, ho avuto la possibilità di visitare la città/struttura psichiatrica di Geel, a pochi chilometri da Bruxelles, in Belgio. Geel è conosciuta in ambito psichiatrico perché ospita un progetto antico (che va avanti da centinaia di anni) di inserimento di malati psichiatrici all’interno di famiglie cosiddette normali, chiamate “foster families”.

Sceso dal treno a Geel, chiedo consiglio a un passante a riguardo del Openbaar Psychiatrisch Zorgcentrum, dato che su Internet è pubblicizzato poco e si trova altrettanto poco materiale foto/video a riguardo. Vengo indirizzato verso una struttura poco distante dal centro (cosa di per sè inusuale, dato che soprattutto in passato agli ospedali psichiatrici veniva destinata una collocazione al di fuori del centro abitato per ragioni di sicurezza/igiene sociale), chiamata dal passante “Sano Clinic”.

La raggiungo e mi trovo immerso in un vero e proprio villaggio collegato da sentieri interni e caratterizzato dalla presenza di case indipendenti, strutture cubiche di legno con grandi finestre da cui si vedono gli interni ed edifici più simili ai moderni ospedali. Faccio una prima ricognizione e noto che, visti dall’esterno, gli ambienti interni sono puliti e arredati in modo semplice; osservo inoltre la presenza di pazienti di varie età in locali diversi.

In prossimità di una delle strutture noto la presenza di camere singole in cui vedo alcuni degenti intenti a compiere attività quotidiane: fin qui niente di particolarmente nuovo, eccezion fatta per il grado di pulizia e ordine dei locali, che non sono abituato a vedere in Italia.

Noto infine pazienti che lavorano nelle aree verdi circostanti le case; ci sono anche laboratori di falegnameria molto organizzati (con macchinari funzionanti, etc.) in cui presumo vengano fatte attività di preparazione al lavoro, o in cui vengano insegnate attività artigianali.

Cerco qualcuno a cui chiedere maggiori informazioni e vengo indirizzato ad una persona che si trova in un altro edificio: qui entro e trovo un help-desk con una ragazza a cui chiedo, se possibile, di poter avere alcune informazioni in più a riguardo del progetto. Dopo avermi fatto attendere alcuni minuti, la receptionist mi indirizza a una terza persona che a sua detta mi concederà mezz’ora per illustrarmi le caratteristiche principali del progetto.

Qui mi accoglie il Dott. Wilfried Bogaerts, psicoterapeuta della clinica, che mi conduce nel suo studio e con cui avrò al fortuna di poter intrattenere un colloquio vero e proprio a riguardo del progetto di Geel. Al mio presentarmi e raccontando della situazione attuale della psichiatria italiana, di ciò che faccio e della città da cui provengo (Torino), mi stupisco nel constatare che il terapeuta sia a conoscenza del progetto I.E.S.A., di fatto una copia del progetto belga che mi trovo a visitare, attivato sul territorio dell’ASLTO3, e che conosca addirittura il nome dello psicologo che per primo lo importò nel nostro Paese (Dott. Aluffi).

Gli porgo delle domande specifiche a riguardo del progetto e si dimostra molto disponibile a spiegarmi in che modo il progetto si è evoluto nel tempo.

Le risposte da lui datemi potrebbero essere sintetizzate come segue:

• il progetto di Geel è antichissimo: la leggenda narra che già dal 1300 a Geel fosse sorta una comunità di accoglienza per malati mentali (in seguito a un evento scatenante), e che nel tempo il tutto avesse assunto proporzioni sempre più importanti fino ad arrivare, alla fine dell’800, a contare un totale di 3000 malati psichici ospiti delle famiglie del paese, che contava in tutto 20000 persone. 3000 pazienti psichiatrici per 20000 persone: un numero elevatissimo. Il Dott. Bogaerts mi racconta di come all’inizio il progetto fosse stato spinto e promosso dai preti e dagli organi clericali del luogo (Wikipedia cita il caso del padre di Vincent Van Gogh, che in una lettera al fratello di Vincent Theo, esprime il suo desiderio di mandare Vincent a Geel affinché venga preso in carico dalla comunità di accoglienza)
• con il progressivo affermarsi della scienza psichiatrica la gestione della malattia mentale migra entro il dominio della scienza medica, ma la modalità rimane sempre la stessa: le famiglie del paese accolgono i malati mentali introducendoli a uno stile di vita più “normalizzato” e famigliare
• nel tempo il numero dei pazienti si abbassa e il servizio viene organizzato in modo più strutturato: al momento attuale a Geel si contano 300 pazienti ospitati dentro 300 famiglie, con gradi diversi di autonomia e con diagnosi diverse

Mi spiega quindi le tappe principali della presa in carico di un paziente all’interno del progetto:

• i pazienti vengono in un primo momento presi in carico dalla struttura centrale (l’ospedale/villaggio in cui mi trovo) e in un secondo momento, se e quando ritenuti idonei, vengono indirizzati alla “foster family” che si è resa disponile all’accoglienza. Qui la persona viene inserita/o e si struttura per lei/lui un percorso di inserimento con grandi diversi di autonomia. Il dott. Bogaerts mi spiega come il grado di autonomia e la quantità di tempo di permanenza settimanale all’interno della famiglia, varino da caso a caso: molto dipende dalla gravità dei sintomi del paziente e da quanto a questo/a giovi il permanere all’interno di un contesto strettamente famigliare. Non per tutti, mi spiega infatti, sembra essere d’aiuto l’essere circondati da un ambiente ristretto come quello famigliare: alcuni tipi di pazienti lo patiscono, sembrano necessitare di più spazio e meno controllo
• a proposito di questo, viene creato un profilo personalizzato per ogni paziente, a seconda anche di quali siano i mezzi della “foster family” ospitante: esistono infatti famiglie che ricevono in casa il paziente introducendolo/a negli spazi di vita comuni a tutti i membri (camere da letto, cucina, etc.), altre che invece hanno costruito una dependance in un cui ricevere l’ospite, concedendogli quindi maggiori autonomie nel muoversi “in famiglia”
• è variabile inoltre il numero di giorni che il paziente dovrà passare con la famiglia: alcuni vi trascorrono solo una parte della settimana, dedicando gli altri giorni alla famiglia di origine (quando presente) o permanendo all’interno della struttura “madre”; altri potranno trascorrervi anche solo due giorni a settimana, in una sorta di affidamento (diurno e notturno insieme)
• alla mia domanda sui quadri diagnostici presenti all’interno del progetto, il Dott. Bogaerts si dimostra totalmente indifferente alla necessità di categorizzare i disturbi del soggetto, facendomi osservare come a suo modo di vedere sia più una necessità del curante – quella di parlare di una specifica categoria diagnostica- che non del paziente. Parole come schizofrenia, disturbo dello spettro autistico, etc., perdono di senso di fronte a un progetto di reinserimento sociale che mantenga uno sguardo particolareggiato e ritagliato intorno alla personalità del paziente. Questo non esclude tuttavia che al paziente sia assegnato un piano di cura e di reinserimento che tenga conto della sue difficoltà e necessità
• Infine, il Dott. Bogaerts mi spiega di come all’interno del progetto siano presenti anche alcuni bambini affidati a famiglie ospitanti (al momento attuale, circa una decina), e mi dà un’idea di quali possano essere i futuri sviluppi del progetto (la sua diffusione anche ai territori circostanti, e l’aumento del numero di pazienti presi in carico)

ALCUNE RIFLESSIONI

Quello che mi colpisce è innanzitutto l’apertura all’esterno del progetto: la facilità che ho trovato nell’ottenere un colloquio con un terapeuta in servizio all’interno della struttura, la distanza ravvicinata dei luoghi di cura con il centro cittadino e la visibilità in sé data ai pazienti, non nascosti/negletti ma esposti e osservabili.

É chiaro come il progetto sposi un’ideologia clinica fortemente orientata: si tratta cioè di cambiare la percezione che la società ha della malattia mentale, allargando la coscienza collettiva (in modo che essa possa abbracciare -contemplandola- l’esistenza e la natura della patologia psichiatrica) e di ridurre lo stigma nei confronti del malato mentale.

Inoltre si dà spazio e ci si concentra sulle risorse residue del paziente (sempre esistenti, come ci ricorda Vigotskij): questo avviene affidandogli responsabilità e autonomie reali perché calate nel contesto del territorio (e non create artificialmente nella bolla di una struttura chiusa e autarchica). Si fa cioè un lavoro di empowerment e di assegnazione di competenze civili a pazienti che di solito se ne vedono progressivamente, e quasi inesorabilmente, deprivati (chi lavora in ambito di salute mentale osserva questo fenomeno tutti i giorni).

Questo livello di intervento (territoriale/di reinserimento) viene ovviamente integrato a un approccio farmacologico e psicoterapeutico rendendo più “completo” e integrato, in un certo senso, l’approccio al sintomo e alle difficoltà del paziente, con risultati migliori in termini di qualità di vita e integrità psichica.

Colpisce poi la poca risonanza data a un fenomeno del genere in Italia (incluso il progetto IESA), segno di come avanguardie cliniche simili necessitino di essere spinte e copiate da modelli come quello di Geel, e maggiormente diffuse.

In Italia il modello di Geel è stato per primo adottato a Collegno (Torino) da parte del Dott. Aluffi e dagli operatori dell’ASLTO3 ; esiste inoltre una piccola realtà nel modenese chiamata “Rosa Bianca” e altre Asl che sul territorio italiano si sono mobilitate in questa direzione.

Il servizio IESA (acronimo con cui è stato chiamato il progetto, che sta per “Inserimento Etero-familiare Supportato di Adulti sofferenti di disturbi psichici”) permette di pagare le famiglie ospitanti: sul territorio di Torino alla “foster familiy” viene elargito un bonus di 1100 euro mensili -con variazioni-, che saranno in ogni caso meno rispetto a quanto costerebbe allo Stato collocare il paziente all’interno di una struttura riabilitativa.

Seguendo questo disegno di “politica clinica”, è facile osservare come possano essere avvicinati due bacini di utenza che necessitano -entrambi- di un supporto: la famiglia ospitante, che si avvantaggia di un apporto affettivo -ma anche economico- extra, e l’utente psichiatrico che in essa trova un nuovo contesto di crescita personale e di presenza affettiva; il tutto coordinato da operatori preposti e formati al progetto.

APPROFONDIMENTI

• il sito del centro

di Raffaele Avico

Con questo articolo ci proponiamo di approfondire un tema centrale in psicotraumatologia: la stabilizzazione. 

La stabilizzazione è il primo e centrale passo da farsi con un soggetto che sia colpito da sindrome post traumatica: gli o le consentirà di accedere al cuore della terapia (l’elaborazione delle memorie); in assenza di stabilizzazione dei sintomi più invalidanti, non sarà possibile accedere ai contenuti più pesanti, soprattutto per via delle ripercussioni somatiche dell’accesso alle memorie traumatiche stesse. 

Il lavoro di Maria Puliatti, in questo senso è -in Italia- fondamentale. Useremo in questo articolo, come fonti, il libro La psicotraumatologia nella pratica clinica e un corso della stessa Puliatti sulla stabilizzazione. Su questo corso abbiamo fatto un podcast in area Patreon, che di fatto lo riassume, aggiungendo alcuni aspetti sempre inerenti la stabilizzazione.

La stabilizzazione dei sintomi post traumatici può essere svolta usando 3 modalità principali:

1. TIPO A: approccio farmacologico
   
2. TIPO B: approccio relazionale/interpersonale
3. TIPO C: approccio autonomo/regolativo

L’approccio farmacologico è di primaria importanza nei casi più complessi (approfondito qui in area Patreon).

Per approccio relazionale, intendiamo il ricorso a espedienti totalmente interpersonali per regolare stati profondamente disturbanti: per esempio ricercare contatto fisico, cercare compagnia quando in presenza di sintomi invalidanti, e in generale qualunque cosa che contempli la presenza dell’altro. Inoltre, l’approccio relazionale va inteso anche in un secondo senso. La capacità di stabilizzarsi passa anche, per il soggetto, dalla capacità di ri-stabilire confini interpersonali appropriati. Saper mettere dei limiti alle richieste da parte di altri, sapere usare il “NO” in senso interpersonale, consente all’individuo di meglio rispettare le esigenze personali più intime in termini psicologici, aiutandosi nella regolazione dei propri sintomi. La stabilizzazione passa anche da questi aspetti: quando infatti non sia in grado di proteggere i confini interpersonali, la presenza veemente dell’altro e il rischio di calpestare i propri bisogni porterà il soggetto a sentirsi sovraccarico e affaticato, in preda a rabbia espulsiva, cosa che rende la stabilizzazione più complicata e difficoltosa.

Qui approfondiremo tuttavia l’approccio autonomo/regolativo, da “passare” al paziente in modo che possa auto-regolarsi, gestendo così la meglio i suoi sintomi.

Gli strumenti centrali di stabilizzazione di tipo C (approccio autonomo/regolativo), sono 5:

1. psicoeducazione
2. mindfulness
3. esercizio di riorientamento
4. centratura e grounding
5. respiro

La psicoeducazione, in questo senso, è il primo punto. Alcuni concetti da trasmettere hanno a che fare con rudimenti di neuroanatomia: è importante che il soggetto sappia a grandi linee come funziona il suo sistema nervoso autonomo, quali siano le reazioni fisiche ad esso collegate; è inoltre importante conoscere la finestra di tolleranza. La regolazione del tono neurofisiologico è uno degli aspetti centrali del lavoro sul trauma.

L’obiettivo degli esercizi di riorientamento e grounding, è riportare il soggetto al qui ed ora, laddove sia presente una tendenza al detachment. Per detachment intendiamo uno scollamento dal momento presente, un’alterazione della coscienza a scopo difensivo: è una delle forme della dissociazione. Giovanni Liotti sostenne che il detachment corrispondesse a una fase transitoria della coscienza, uno stato alterato in grado di segnalare lo shifting tra parti dissociate di sè. Trovarsi dunque in uno stato di detachment, secondo Liotti corrisponde al sopraggiungere di una parte di sè rimasta fino a quel momento silente, ora ri-evocata, in grado con il suo accesso di modificare lo stato di coscienza di un individuo poichè entrata in conflitto con la parte fino a quel momento “presente”.

Per tornare al momento presente, dunque, esistono alcune risorse di grounding e di centratura. Vediamone alcune da un estratto -a cura di Davide Boraso- dal volume PTSD:che fare? 

Risorse di centratura (centering)

Questi esercizi ci aiutano a recuperare equilibrio e connessione con noi stessi quando siamo in difficoltà, ci sentiamo senza punti di appoggio o riferimenti “emotivi”. Essere centrati è un’abilità che si può sviluppare ed utilizzare efficacemente: le risorse somatiche di centratura implicano l’osservare e il percepire dentro di sé il centro di gravità del corpo, posto circa 10 cm al di sotto dell’ombelico. Contattare questa zona può aiutare a riconnettersi con il proprio baricentro somatico; ciò può essere fatto ad esempio ponendo le mani sul basso ventre e osservando consapevolmente le sensazioni che si generano dal contatto delle mani sulla pancia. Un’altra zona particolarmente sensibile ai fini della centratura è quella del petto: si possono porre entrambe le mani esercitando una leggera pressione sul petto vicino al cuore notando che effetto questo movimento produca, oppure porre una mano sul petto e una sulla pancia osservando le sensazioni sperimentate. A volte il tocco della mano, anche se è la propria, può essere vissuto con disagio: in questo caso si potranno utilizzare una pallina di gomma per esercitare una leggera pressione nei punti citati, un cuscino oppure un oggetto morbido e soffice vissuto positivamente. 

Un altro efficace esercizio di centratura consiste nel portare l’attenzione consapevole alla parte posteriore del proprio corpo. 

Ad esempio si può suggerire al paziente di toccare o massaggiare la schiena, appoggiarla e premere delicatamente contro una sedia o un muro, tentare un movimento ondulatorio della schiena in avanti e indietro, oppure lateralmente; gli si può consigliare di farsi una doccia sentendo l’effetto dell’acqua sulla schiena, usare una spazzola o uno strumento per grattarla dolcemente, oppure camminare all’indietro lentamente in un posto tranquillo. É fondamentale che il paziente possa provare più azioni possibili in modo che sia lui a individuare ciò che può farlo stare meglio: è altresì utile che memorizzi o si annoti gli effetti di questi tentativi in modo che tutto ciò che emerge possa essere motivo di riflessione con il terapeuta..

Esercizi di radicamento (grounding)

Questi esercizi permettono di sperimentare un maggiore senso di“presenza” e di permanenza nel momento presente. Per fare un esempio, è utile chiedere al paziente di concentrarsi sulle sensazioni di contatto dei propri piedi con il pavimento e di notare quale effetto questo “sentire” produca, oppure della schiena a contatto con la sedia, far toccare con le mani una parete o qualcosa di stabile e sentire il senso di stabilità e il radicamento conferito dal percepire il muro o il pavimento.

Esempio di esercizio N. 1

Sperimentare con il paziente, da posizione seduta, la sensazione provocata dal tenere i piedi ben appoggiati a terra,aderenti al terreno. Si può suggerire al paziente di spingere con un po’ di forza prima un piede, poi l’altro e in seguito insieme i piedi verso terra, coinvolgendo cosce e glutei. Si chiede al paziente di notare che sensazioni provi nei piedi, nelle gambe,lungo la colonna vertebrale e il resto del corpo. L’esercizio va eseguito fino a percepire sensazioni nelle gambe e senso di radicamento.

Esempio di esercizio N. 2

Un altro esercizio che può aiutare a regolare l’arousal e dare senso di radicamento consiste nel massaggiare gambe e piedi.Da seduti (meglio se a terra) si stringono e si massaggiano gambe e piedi: è importante avere un po’ di tempo a disposizione e mantenere un atteggiamento curioso verso l’esperienza, per raccogliere più informazioni possibile: vanno eseguite pressioni più intense e più leggere massaggiando tutte le dita del piede, lo spazio tra le dita, il dorso e il tallone,le caviglie, i polpacci, le ginocchia e le cosce, per poi fare il percorso inverso e riscendere fino a terminare nuovamente con i piedi. Se dovessero comparire dei pensieri giudicanti, è opportuno lasciarli andare tornando a concentrarsi sulle sensazioni del corpo

Come si osserva, questi semplici esercizi possono essere usati dal paziente, in autonomia, per “atterrare” sulla terra quando si accorgesse di essere in una condizione mentale di distacco. Va ricordato che questi esercizi rappresentano un tampone, uno strumento sintomatico necessario per aiutare il paziente nei momenti di difficoltà: non risolvono il problema alla radice nè riusciranno a estirparlo; sono da considerare un primo passaggio per il lavoro con il post-trauma.

Questi esercizi possono essere usati dal paziente in modo autonomo, anche al di fuori del contesto della psicoterapia: vengono per questo definiti “risorse”. 

La stabilizzazione è la prima delle tre fasi che compongono il modello trifasico. Una volta stabilizzati i sintomi, passeremo con il paziente alla fase dell’elaborazione delle memorie somatiche per poi procedere verso una migliore integrazione.

Sul respiro, abbiamo qui fatto un approfondimento. Le tecniche sul respiro, in generale, rappresentano un argomento noto e ben esplorato. Assolvono a una duplice funzione: ri-centrano il paziente portando la sua attenzione al momento presente, e inducono una modificazione dello stato di regolazione neurofisiologica (per esempio, eseguire cicli di respirazione alternata con inspirazioni corte ed espirazioni lunghe, produce un effetto calmante -si veda l’approfondimento prima citato).

Ulteriori risorse di stabilizzazione, ma in inglese, sono state messe a disposizione in modo gratuito dall’ESTD: è possibile recuperarle qui (12 video in inglese); per il generico controllo e gestione dello stress, si veda anche questa guida illustrata erogata dall’OMS (disponibile anche in italiano).

Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

di Raffaele Avico

Il Foglio Psichiatrico ha avviato un podcast con lo scopo di creare dei ponti tra realtà psicoterapeutiche/psichiatriche diverse. Lo trovate qui (con interviste a psicoterapeuti/psichiatri dal Belgio, Svizzera, USA). Abbiamo inoltre, sul podcast, condotto un’indagine sulla realtà di Trieste. Trieste è un’eccellenza italiana in termini di modello psichiatrico.

In questo episodio abbiamo intervistato Matteo Respino dal Rush di Chicago:

https://www.spreaker.com/user/ilfogliopsichiatrico/mp3respino

L’intervista a Matteo Respino, psichiatra, è particolarmente utile a uno studente di medicina che immagini di volersi trasferire negli USA per la specializzazione in psichiatria.

Si parla inoltre di clinica e di differenti approcci tra il modello italiano e quello statunitense (aspetto che avevamo già toccato con Fernando Espi Forcen).

Buon ascolto!

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di Raffaele Avico

Gestire una dipendenza, in qualunque forma questa si manifesti, non è una cosa semplice. Possiamo suddividere due tipologie di dipendenza, a seconda che questa si esprima nei confronti di una sostanza, o di un comportamento.

Per esempio, la dipendenza da cocaina prevede l’intermezzo di una sostanza assunta dall’individuo. La dipendenza da smartphone e dal gioco, invece, è una dipendenza che si struttura intorno a un comportamento.

Entrambi questi macro-settori, hanno in comune meccanismi neurobiologici che riguardano il circuito di reward e la dopamina. Abbiamo qui approfondito il tema.

Il gestirla, invece, una dipendenza, richiede una serie di azioni non sempre facili per l’individuo. Se esistono servizi preposti dal sistema sanitario nazionale al trattamento dei disturbi da addiction, d’altronde, è perché un comportamento di dipendenza può arrivare a rappresentare un problema enorme nella vita di un individuo, altamente compromettente.

Esistono diversi piani su cui si può impostare un trattamento per un problema di dipendenza. É da notare che questi approcci al problema, dovrebbero essere messi in atto in contemporanea, senza considerare un approccio superiore o più potente degli altri. Spesso mettere in campo uno solo di questi “strumenti” o piani di intervento, non è sufficiente:

1. piano farmacologico: utile quando l’individuo sia pesantemente invischiato in uso di sostanze che producono grande dipendenza fisica, come l’eroina, il crack, l’alcol. Utile inoltre quando l’individuo sia assolutamente non in grado di gestire la sua impulsività, e la sua compulsività, nei confronti dell’oggetto di dipendenza. Una visita psichiatrica è indispensabile, inoltre, per valutare se e in che modo un farmaco possa aiutare il soggetto nei confronti delle ricadute psicopatologiche della dipendenza sulle altre aree della vita.
2. piano comportamentale: per vincere una dipendenza, seguendo questo tipo di approccio, occorrerà sostituire un’abitudine negativa con un’abitudine più salutare o innocua. Per fare questo, occorrerà agire in modo molto concreto sul comportamento. Dovremo quindi fare in modo di allontanare l’individuo dal suo oggetto di dipendenza, prima di tutto fisicamente. Ancora oggi le comunità residenziali per soggetti con tossicodipendenza, rappresentano un strumento potente per allontanare il soggetto dal suo oggetto di dipendenza, consentirgli un “wash out” dalla sostanza, aiutarlo/a nell’elaborare forme “nuove” di interazione con la realtà e impostare una terapia adeguata in senso farmacologico. Alcuni soggetti sono stati letteralmente salvati dalle strutture residenziali, da provvedimenti disciplinari o addirittura dal carcere. Quando infatti la forza del singolo è insufficiente, è opportuno valutare l’ipotesi di un intervento coercitivo/superiore a lui/lei in termini di “forza”. Il dramma di alcuni soggetti tossicodipendenti, è un dramma che riguarda la forza dell’Io, la forza di imporsi su se stessi e la propria impulsività.
3. piano psicoterapico: il lavoro interno da fare, quando si abbia a che fare con una dipendenza, riguarda diversi aspetti. Alcuni, più importanti di altri, riguardano la capacità di regolare l’emotività, il comprendere il significato dell’assunzione della sostanza o del ricorso al comportamento di dipendenza (significato ricreativo, socializzante, auto-terapeutico, di protesta?), i vuoti o i conflitti di natura affettiva che la dipendenza va a colmare, la presenza o meno di disturbi sottostanti o precedenti la dipendenza stessa. Un aspetto importante, riguarda il posizionamento (un aspetto chiarito in fondo a questo articolo).
4. piano sociale: l’individuo tossicodipendente, è un individuo immerso in un contesto. Questo contesto è spesso patologico o foriero di occasioni di consumo. Per un cocainomane, vivere in una grande città è differente dal vivere in un piccolo paese di montagna, anche solo per le occasioni di contatto con l’oggetto di dipendenza. Se il contesto deve cambiare, occorrerà che le abitudini del soggetto cambino, in relazione a questo contesto. Rinunciando a una sostanza come la cocaina, di nuovo, un individuo dovrà sacrificare molteplici abitudini spesso molto radicate nel suo quotidiano agire. Vorrà dire dunque cambiare luoghi di frequentazione, compagnie, amici. È frequentissimo trovare individui che, usciti da una dipendenza, si trovino soli, isolati socialmente, dato che le frequentazioni prima intercorse sembravano incentrate sul comportamento di dipendenza.
   Contesto, inoltre, vuol dire reinserimento lavorativo e abitazione. Aspetti di sanità territoriale fondamentali, che riguardano il reinserimento del paziente (parliamo qui di casi gravi, “sociali”), a carico dei SerD e dei servizi sociali di riferimento. La dimensione del territorio è fondamentale: il rischio di reinserire il paziente in un contesto a rischio, vanificando di fatto tutto il ”lavoro” fatto prima, è altissimo: è forse questo l’anello debole della filiera terapeutica, pur essendo uno dei più importanti. Sulla questione del territorio abbiamo qui approfondito il modello triestino e il servizio IESA.

Possiamo immaginare questi vettori di intervento, divisi in due grandi classi: gli interventi bottom up (dal basso verso l’alto, che riguardano prima l’individuo e poi la sua realtà -interventi come la psicoterapia e la farmacoterapia), e gli interventi top down (che riguardano tutto ciò che viene calato dall’alto, in ragione di una supposta eccessiva debolezza dell’individuo nei confronti della sua stessa dipendenza, come i ricoveri prescritti da uno psichiatra o un periodo di “ritiro” in una comunità residenziale ordinato da un tribunale).

Questi due interventi, soprattutto nei casi difficili, andrebbero messi in atto insieme, integrati.

Per questo, un primo passaggio per chi voglia affrontare un problema di addiction (di qualsiasi entità), è richiedere una presa in carico doppia (psichiatra+psicoterapeuta).

Un aspetto importante, riguarda il posizionamento nei confronti della sostanza. Posizionamento oscillante, con fasi di “evoluzione” e fasi di regressione.

Cosa significa posizionamento?

Immaginiamo di intrattenere rapporti con una persona che ci procura, per il modo in cui ci tratta, profondo malessere. Superata una fase iniziale di entusiasmo e gioia, intravediamo gli effetti negativi che la presenza e l’atteggiamento di questa persona ha su di noi, sul nostro senso di stabilità e benessere psichico. Superata la “luna di miele iniziale”, ci scopriamo a vivere nei confronti di quella persona sentimenti contrastanti. Da una parte la sua presenza ci intriga e ci regala emozioni positive, dall’altra ci sono certe cose del suo comportamento che ci procurano troppo dolore per essere considerate in modo leggero.

Accorgerci di questi aspetti ci conduce a sviluppare sentimenti opposti e coesistenti: diventiamo ambivalenti. Sentiamo trasporto e gioia, da un lato; dall’altro, osserviamo il potere che il frequentare quella persona ha su di noi e le ripercussioni negative che questo ha sulla nostra salute psichica: arriviamo a sviluppare sentimenti di rabbia e odio.

Passare da uno stato di “innamoramento” iniziale a un’ambivalenza di sentimenti, succede anche in ambito di dipendenze. In un primo momento viviamo quella che viene gergalmente chiamata appunto luna di miele con la sostanza (per esempio la cannabis, ma il discorso vale anche per la dipendenza da social network) o con l’oggetto della nostra dipendenza, immergendocene. Con il tempo, ci scopriamo a odiarlo, quello stesso oggetto, per il potere che ha su di noi e per ciò che ci fa vivere.

Questa ambivalenza ci porta a posizionarci in modo diverso rispetto a quello stesso oggetto.

A sentimenti diversi corrispondono posizioni diverse: in un primo momento siamo vicinissimi all’oggetto della nostra dipendenza, collusi. Con l’emersione dei sentimenti di segno negativo (odio, delusione, senso di sottomissione, etc.) cominciamo a fare un “tira e molla” avvicinandoci e allontanandoci dal focus del nostro comportamento di dipendenza.

Moltissime persone vivono questa fase di ambivalenza e di mancato posizionamento per molto tempo, permanendo anni  nel limbo dell’ambivalenza: da un lato ricercano la vicinanza del loro oggetto di dipendenza (sigaretta, sostanza o smartphone che sia), dall’altro cercano di disfarsene, arrivando spesso a delegare ad altri il compito di operare questo “taglio”.

Posizionarsi significa assumere una posizione sempre più consapevole e lucida rispetto alla propria dipendenza. Spesso questo implica un lavoro su di sè in cui si faccia chiarezza su quello che si sente e desidera, insieme a un bilancio molto reale dei vantaggi e degli svantaggi di quello stesso comportamento di dipendenza.

Raggiungere finalmente una posizione ferma e consapevole rispetto a una propria dipendenza (quando per esempio arriviamo a dire, essendone profondamente convinti, “non mi fa bene: preferisco evitare”), garantisce il mantenimento di una linea di condotta -come l’astinenza protratta o il sospirato “uso controllato” (so che “frequentare” quella cosa non mi fa bene, ma me lo concedo in modo saltuario, consapevole degli effetti collaterali).

Per concludere, alcuni autori hanno teorizzato che un importante fattore protettivo per lo sviluppo e il mantenimento di una dipendenza, sia il senso di connessione agli altri e verso la propria vita. Numerosi esperimenti hanno infatti notato come in ambienti definiti “arricchiti”, gli animali da esperimento tendessero a sviluppare poco, o a non sviluppare, dipendenza da “altro”. Si veda, su questo, il seguente video:

Alcuni aspetto teorici vengono approfonditi da Stefano Canali sul sito Psicoattivo.

NOTA BENE: se ti interessano la psicotraumatologia, la clinica del trauma e le avanguardie di ricerca, abbiamo attivato un Patreon per fornire contenuti mensili su queste tematiche. Trovi qui i nostri reward!

di Raffaele Avico

Jaak Panksepp fu un neuroscienziato e psicologo estone.

Introdursi al suo lavoro per punti rischia di essere riduzionistico; vale la pena però cercare di comprendere il portato del suo contributo teorico, che ha ripercussioni dirette sul lavoro psicoterapeutico, essendo di fatto molto concreto e immediato.

Abbiamo qui fatto una recensione del suo ultimo I fondamenti emotivi della personalità.

Un aspetto che troviamo nei suoi lavori e a proposito della sua idea di mente, riguarda i “sistemi d’azione”.

Cosa sono i sistemi d’azione?

I sistemi d’azione, secondo Panksepp, sono dei mandati evolutivi innati: ovvero, degli schemi di comportamento che ci accomunano agli animali, che possediamo dalla nascita e che ci orientano nel nostro quotidiano agire. Alcuni altri autori chiamano questi sistemi d’azione “sistemi motivazionali interpersonali” (come per esempio Giovanni Liotti, come qui approfondito): di fatto sono la stessa cosa, pur con sfumature differenti.

I sistemi d’azione sono mediati da emozioni primarie, che sono:

1. RABBIA
2. PAURA
3. PANICO
4. CURA
5. GIOCO
6. RICERCA
7. RIPRODUZIONE SESSUALE

Come si osserva, tutto questo ci accomuna a qualsiasi altro animale, o almeno agli animali più simili a noi in senso evoluzionistico. Anche gli animali più semplici, tuttavia, sono in grado di mettere in campo sistemi d’azione ed apprendere da essi: anche un gambero, o un pesce, apprende dall’esperienza ed è in grado di ricercare, evitare stimoli minacciosi e combattere per le sue risorse. In animali lontani da noi in senso evoluzionistico, inoltre, troviamo anche il gioco (su questo, questo documentario è molto interessante, oltre a essere fatto molto bene).

Al di là dei tecnicismi inerenti la psicologia evoluzionistica e la paleopsicologia (che ci accomuna ai nostri progenitori così come agli animali da cui discendiamo), quali sono le nozioni spendibili in senso clinico, che mutuiamo dalla lettura di un autore come Panksepp?

Cerchiamo di vederlo per punti.

• se il cervello è mosso da una logica gerarchica, con le parti più antiche a “energizzare” le parti superiori, e le parti superiori a frenare le parti sottostanti (Panksepp chiama questo modello gerarchia nidificata), in senso psicoterapeutico le direzioni da intraprendere per “intervenire”, concettualmente, sono due: dal basso verso l’alto, e dall’alto verso il basso. Ovvero: non sono sufficienti nè la parola nè il ragionamento logico/intellettuale (che pertengono a zone recenti, “alte” del cervello) per combattere, a volte, un disturbo: occorre approcciarlo da più punti di vista in contemporanea (sia dall’alto verso il basso, che dal basso verso l’alto). Ha sempre più senso, dunque, un approccio olistico, totale, al problema. Benvenga dunque tutto ciò che concerne il corpo, lo stile di vita, integrato al semplice lavoro di psicoterapia verbale.
• Panksepp vede la personalità come una proprietà emergente, un sottoprodotto dell’espressione variegata dei sistemi d’azione e delle emozioni primarie ad essi collegate. Questo ci consente di cambiare sguardo su un particolare sintomo, andando a cercare le emozioni di sottofondo che, “dietro di esso”, si esprimano. Per esempio il panico, può essere letto come un’espressione parossistica di ansia da separazione, come un sentirsi troppo esposti a un mondo percepito come alieno (ne abbiamo parlato a fondo qui); oppure, alcuni sintomi di scarsa performance cognitiva potrebbero essere una conseguenza di un’attivazione anomala del sistema “paura” (che è in grado di bloccare tutti gli altri); una lettura di questo tipo, può inoltre farci immaginare una persona abulica, come una persona che si rappresenta sconfitta in una dinamica di rango sociale (come una sorta di animale dominante sconfitto/a). Questa lettura potrà sembrare forzata, ma ci permette di aprirci a nuove possibili letture di un particolare comportamento: la lettura di Panksepp ci aiuta in questo senso a immaginare l’animale uomo come mosso da spinte molto antiche che, quando ostacolate, deviate o non vissute, potrebbero portarlo/a ad un disturbo.
• Gli autori dello stesso I fondamenti emotivi della personalità citano gli studi di William McDougall: questo psicologo inglese proponeva di teorizzare la psicopatologia a partire da una griglia costruita sulle emozioni primarie: nella sua lettura, i disturbi non sarebbero altro che espressioni eccessive di emozioni primarie sperimentate da tutti -ma in quantità minori.
• Sulla linea di pensiero e ricerca di Panksepp, si inserisce anche il lavoro di Antonio Damasio (che ha ben chiarito come un uomo che non “ragioni” -per esempio a seguito di un trauma cranico- continuerà a sentire emozioni primarie, di fatto continuando a essere un individuo con sue caratteristiche primarie di personalità): questo ci dovrebbe far riflettere su come il pensiero stesso non sia altro che, di nuovo, un prodotto finale, un epifenomeno di processi che avvengono “prima”, o più in profondità -e che seguono logiche instintuali, animalesche.

Panksepp propone, di fatto, una metapsicologia costruita su assunti di tipo evoluzionistico. In qualche modo, una metapsicologia comparata sviluppata usando la teoria dell’evoluzione di Darwin come riferimento paradigmatico.

Nulla ci rende veramente diversi dagli animali che ci circondano. In questo senso potremo immaginare che gli animali sentano emozioni proprio come noi, pur mancando in essi un aspetto di auto-consapevolezza completa. Più ci allontaneremo da essi sulla linea dell’evoluzione, più il loro funzionamento sarà semplice: resterà comunque in essi un qualche tipo di funzionamento a noi sovrapponibile.

Questo ci autorizza a pensare che essi possano sviluppare psicopatologie e disturbi, di vario tipo. Ed è probabilmente ad essi (secondo la prospettiva di Panksepp) che dovremmo guardare per comprendere meglio alcuni nostri problemi (vd. la questione del PTSD negli animali).

Per approfondire: http://tomascipriani.it/panksepp/ e queste slide:

https://www.slideshare.net/imartini/4012file

di Raffaele Avico

Questo articolo avrà due sezioni brevi: una di definizione del problema, l’altra di approfondimento.

Per cominciare, occorre dire che la formula “disturbo post traumatico da stress“, è scorretta. In questa definizione si mette l’accento sullo stress, che in questa formulazione risulterebbe la causa prima del disturbo.

La formulazione corretta, è “disturbo da stress post traumatico“, che prevede l’esistenza di un trauma e di uno stress seguente (post-traumatico, appunto), che d’altronde corrisponde alla corretta traduzione dall’inglese post traumatic stress disorder.

DEFINIZIONE

Cos’è lo stress post traumatico? Lo stress post traumatico è uno stato di stress protratto, mantenuto per molto tempo dopo l’aver subìto una qualche forma di traumatizzazione. Ne esistono diverse sfumature e di diverse lunghezze, se vogliamo ragionare in termini categoriali; sostanzialmente però parliamo di uno stato di tensione e stress sperimentato in 4 modi principali:

1. intrusione di pensieri e flashback
2. tendenza all’evitamento di particolari luoghi/pensieri/ persone/atmosfere
3. senso di accelerazione e iperarousal
4. pensieri negativi relativi a sè

Il PTSD è stato definito una patologia della memoria. Perchè? Lo sintetizza bene una formula coniata da Francine Shapiro: il problema, nella stress post traumatico, è lasciare il passato nel passato, senza riviverlo contro la propria volontà. Il concetto che sta al cuore di questa formula è semplice: certi ricordi e sensazioni diventano così indigesti e intrusivi, da modellare la vita di chi li possieda, in diversi modi.

LINK DI APPROFONDIMENTO

Qui di seguito alcuni link per approfondire aspetti diversi del disturbo:

• lo stress post traumatico può essere di due tipi: semplice o complesso. Lo stress post traumatico semplice, riguarda un singolo episodio accaduto nella vita di un individuo (come un’aggressione, un cataclisma, una violenza fisica). Quello complesso, riguarda per lo più tutto l’arco di vita di un individuo, dato che si struttura nell’infanzia (qui un approfondimento sullo stress post traumatico complesso)
• lo stress post traumatico, presenta al suo interno ulteriori due modalità: con o senza sintomi dissociativi. L’ha ben studiato il gruppo di lavoro di Ruth Lanius: qui un approfondimento
• lo stress post traumatico ha tre aree di impatto principali; corpo, memoria, coscienza. Si veda qui per approfondire
• lo stress post traumatico si manifesta in modo molto evidente sul corpo di chi lo vive. É un disturbo altamente connotato da ricadute fisiche. Il corpo accusa il colpo. L’alternanza infatti di stati di accelerazione, alternati a stati di spegnimento, produce contraccolpi corporei difficili da gestire. Per capire come questa alternanza si manifesti, è utile approfondire il modello a cascata, qui descritto
• lo stress post traumatico, si accompagna sempre a cognizioni negative rivolte a sè: pensieri di impotenza, di fallimento, di chiusura: qui un approfondimento
• lo stress post traumatico è stato rappresentato in video e film (qui un video in soggettiva per meglio farsene un’idea, qui invece una recensione ad American Sniper, che lo descrive)
• Dato che lo stress post traumatico si esprime molto nel corpo, la psicoterapia ha elaborato forme nuove di approccio, che prevedono l’uso attivo del corpo. Parliamo di psicoterapia sensomotoria, di psicoterapia orientata dalla teoria polivagale (qui approfondita) ma anche di approcci più nuovi che mettono insieme la psicoterapia allo sport (qui un approfondimento)
• farmaci risolutivi per questo disturbo, non esistono: qui un approfondimento sulla farmacologia del PTSD in area Patreon
• per un approfondimento ulteriore a cura AISTED (Associazione italiana per lo studio del trauma e della dissociazione), questo Ebook gratuito può essere utile
• per una bibliografia ragionata e basilare, si veda questo articolo (5 libri fondamentali per partire con lo studio del trauma)

Si veda infine: