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di Raffaele Avico

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PREMESSA

Questa intervista a Lorena Ferrero ha l’obiettivo di sensibilizzare rispetto a un tema circoscritto, ma importante: il futuro pensionistico e previdenziale del popolo degli psicologi italiani. É in particolare rivolta a liberi professionisti psicologi o psicoterapeuti sopra ai 30 anni di età, impegnati nella lotta per la conquista di un proprio spazio professionale, che vogliano gettare un occhio al proprio futuro in termini, appunto, di previdenza. Ne emerge un quadro fosco, in cui sembra necessario da subito puntare a differenziare, per il singolo professionista, le entrate economiche -all’insegna del metodo 1+1+1+1+1+1-, sganciati dall’idea -almeno al momento- di trovare una qualche forma di supporto attivo da parte degli enti previdenziali.

Gentile Lorena, ci dai una descrizione del tuo lavoro e di chi sei?

Sono una psicologa e psicoterapeuta piemontese, libera professionista, con un’attività lavorativa molto diversificata: oltre all’attività privata in studio sono professoressa invitata dell’Istituto Universitario Salesiano Rebaudengo di Torino; mi occupo inoltre di orientamento e politiche attive del lavoro. Psicologa scolastica e consulente tecnico di parte in perizie e CTU. Iscritta all’Albo degli esperti e dei collaboratori dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS) e formatrice corsi ECM. In passato docente a contratto presso il Dipartimento di Psicologia di UNITO, esperta presso il Tribunale di Sorveglianza di Torino e consulente di un servizio pubblico sulle dipendenze. Ho collaborato con un’associazione di psicoterapia sociale, seguito la progettazione su bandi di finanziamento e ho lavorato come psicologa nei Centri di Accoglienza Straordinaria per migranti.

Gentile Lorena, come giudichi la situazione attuale italiana degli psicologi? Ci dai una fotografia sommaria dello stato di salute della categoria psicologi e psicoterapeuti?

Direi che come categoria stiamo male: c’è una richiesta del mercato del lavoro inferiore all’offerta degli psicologi, pubblica e privata, mancando un accesso programmato a livello nazionale all’Università come per le altre figure sanitarie. Siamo infatti una professione SANITARIA, più sulla carta che nella realtà. C’è BISOGNO di PSICOLOGI nel Servizio Pubblico, richiesta da parte dei cittadini, a cui spesso non si risponde perché mancano le risorse (la rete pubblica normalmente riesce a coprire mediamente solo il 25% dei bisogni psicologici previsti dai Livelli Essenziali di Assistenza anche attraverso gli specializzandi, che prestano gratuitamente la loro opera durante la formazione), quella che è bassa è la DOMANDA da parte della Sanità Pubblica, cioè vengono fatti pochi bandi e non vengono sostituiti i colleghi che vanno in pensione. Nel contempo non vengono forniti ai cittadini BONUS o attivate CONVENZIONI che consentano alle fasce deboli della popolazione di accedere al sostegno ed alle cure rivolgendosi direttamente agli psicologi liberi professionisti. Gli psicologi del lavoro e organizzazioni stanno un pochino meglio: una maggior richiesta della loro figura, però spesso le aziende preferiscono i coach anche con formazione non psicologica, questo dovrebbe farci nascere delle domande sul nostro percorso di studi forse non così professionalizzante.

Gentile Lorena, parlaci di previdenza e di pensione; recentemente hai avviato una polemica vivace sulle pensioni degli psicologi. Facendo un calcolo sommario, uno psicologo libero professionista di 30 anni, per avere una pensione di 1000€ al mese, dovrà smettere di lavorare a 70 anni avendo dichiarato ogni singolo mese più di 3000€. È così? Equivale a dire che una maggioranza dei professionisti avrà pensioni da fame.

Purtroppo la questione pensionistica degli psicologi liberi professionisti è una bomba sociale ad orologeria, che esploderà: occorre porsi il problema oggi come categoria ed interrogarsi sulle possibili soluzioni da mettere in campo a livello ENPAP, come cassa privata, e le richieste da portare a livello governativo. A 65 anni inizia l’erogazione della pensione ENPAP, se si continua l’attività privata nel contempo si versano ancora i contributi. Per arrivare ad una pensione mensile di 1.000 euro netti, occorre a 65 anni aver accumulato un montante di 250.000 euro di contributi. Attualmente le pensioni medie erogate si aggirano sui 180 euro mensili, con punte minime fino a 30 euro al mese. Previdenza&Solidarietà, la lista con cui mi candido nel CIG Nord alle prossime elezioni ENPAP, si impegna a lavorare per introdurre una pensione minima di 520 euro al mese. Si può fare, gli strumenti finanziari ci sono. Ora bisogna iniziare a lavorarci. Le pensioni basse nel sistema contributivo derivano, in gran parte, dalla bassa entità del montante nei primi 5/10 anni di attività professionale. Previdenza&Solidarietà si impegna a esplorare l’introduzione del “prestito d’onore” a valere sui montanti contributivi, a favore delle colleghe e dei colleghi più giovani. Partire con un montante di una certa consistenza garantisce nel tempo una pensione dignitosa.

Gentile Lorena, dove sono collocati, allo stato attuale, gli psicologi? Dove lavoravano, dove lavorano e dove lavoreranno?

Do alcuni dati. Siamo circa 120.000 iscritti all’Ordine in Italia, mentre solo 65.000 sono gli iscritti all’ENPAP. Quindi sembrerebbe che molti colleghi in realtà non lavorino come psicologi. Solo il solo il 20% degli psicologi, come psicoterapeuti, risulta attualmente invece operante in modo strutturato o in regime di convenzione all’interno del Sistema Sanitario Nazionale, pur essendo professione sanitaria. Quando siamo nati come professione il bacino del lavoro nel pubblico era naturale e senza ostacoli per chi non sceglieva la libera professione come interesse. Ad oggi i risultanti 80% degli iscritti all’Ordine dovrebbero distribuirsi tra liberi professionisti che spesso come la sottoscritta sono trasversali a più ambiti: clinico, forense, scolastico, lavoro e organizzazioni, migranti, sport, neuropsicologico e riabilitazione, disabilità e cronicità, anziani e RSA, ricerca e Università, e chi svolge mansioni come dipendenti che non richiedono l’iscrizione all’Albo degli psicologi, pur rimanendo iscritti per scelta personale, quali insegnanti di ruolo, precari, compresa la messa a disposizione ed educatori.  Cosa ci riserva il futuro lavorativamente parlando francamente non lo so, al di là che se non viene istituito il numero nazionale programmato di accesso all’Università i più giovani saranno destinati principalmente ad una prospettiva di sottoccupazione o riconversione ad altri ambiti professionali, come parzialmente sta già accadendo, vedasi i bassi redditi dei neopsicologi.

Gentile Lorena, quali soluzioni intravedi? Distingui le soluzioni dall’alto, da quelle dal basso: cosa chiedere agli organi istituzionali, e cosa consigliare a un giovane collega? É chiaro che un professionista, a meno che non sappia differenziare o reinventarsi, impiegherà molto tempo prima di riuscire a camminare con le sue sole gambe, versando nel frattempo troppo poco.

Le soluzioni dall’alto e dal basso dovrebbero essere entrambe guidate da una logica di CATEGORIA: appartenenza, comunione di intenti, partecipazione attiva. Come tradursi nei comportamenti e azioni? Gli Organi Istituzionali, che ci rappresentano, CNOP, Ordini regionali e provinciali, ENPAP, si auspica, si muovano in sinergia. In particolare sono il CNOP a livello nazionale e gli Ordini a livello locale che dovrebbero impegnarsi per lo sviluppo professionale degli psicologi: assumendo anche posizioni ferme. Faccio un esempio: nell’emergenza Covid-19 sono stati previsti gli psicologi nelle USCA, al momento però non ci sono stati bandi al riguardo e nel contempo il Ministero della Salute aveva chiesto il contributo volontario e gratuito al numero verde di supporto psicologico, nel caso specifico il CNOP, a mio avviso avrebbe dovuto ostacolare questa iniziativa. I giovani colleghi avrebbero necessità di un orientamento all’uscita del percorso universitario rispetto alle opportunità reali e potenziali. Un’idea che mi piacerebbe implementare, lo si può fare però solo a livello di Ordine, è un progetto di mentoring tra liberi professionisti old e junior, come scambio intergenerazionale. Intanto il neopsicologo sia curioso e si informi per costruire il suo presente e futuro, si costruisca un proprio progetto professionale.

Gentile Lorena, hai indicazioni su libri o blog che ci aiutino a farci un’idea più reale dello stato delle cose?

A livello nazionale consiglio il blog del collega Rolando Ciofi una finestra sul mondo della psicologia, tendenze, sviluppi e criticità. In regione Piemonte ho cercato di creare con il gruppo Informazioni per gli Psicologi del Piemonte una comunità viva ed interattiva, che dibatte di temi locali e nazionali, opportunità lavorative e formative: operazione riuscita con la collaborazione degli oltre 3.000 membri su Facebook.

di Raffaele Avico

A riguardo del trauma, uno degli aspetti più controversi, sembra essere il ritorno attivo al trauma stesso, non solo attraverso le memorie intrusive o i flashback (come osserviamo nel film American Sniper), ma anche attraverso quello che sembra appunto una ricerca attiva della riesperienza del trauma.

Questo aspetto ci risulta controverso perchè è in contraddizione con quello che un freudiano chiamerebbe “principio di piacere”: sembra cioè andare contro l’idea che il nostro muoverci nella realtà sia sempre dettato dalla ricerca di qualcosa che ci procuri un miglioramento in termini di salute mentale. Al contrario, sopravvivere a un evento traumatico può dare avvio a curiose manifestazioni di quello che potremmo dire essere un “affezionamento” al trauma stesso. Per comprendere meglio questo aspetto è utile fare alcuni esempi:

• Marco, a seguito di un incidente d’auto altamente traumatico, si reca attivamente più volte al giorno sul luogo dell’incidente, attratto emotivamente dal luogo, sperimentando forti riattivazioni somatiche quando vi si riavvicini
• Lucia ricerca attivamente il pensiero, dentro di sè, relativo a un episodio di rottura relazionale per lei traumatizzante. Nei momenti di “vuoto mentale”, l’attrazione nei confronti di questo contenuto sembra farsi più forte; dedicarsi a qualche attività manuale, sembra riuscire a distrarla riportandola nel “qui ed ora”.
  

Come possiamo spiegare comportamenti di questo tipo, e cosa hanno in comune? Sappiamo che il trauma si ripresenta contro la volontà dell’individuo, per via di una serie di sintomi da riesperienza. Qui però abbiamo a che fare con una manifestazione clinica chi si avvicina maggiormente al tema della dipendenza. Sembra cioè che l’individuo sopravvissuto sia a volte portato a tornare all’oggetto-trauma, e che quindi attivamente lo ricerchi o gli si avvicini, per ragioni all’apparenza oscure. In qualche modo osserviamo un tendere verso l’evento traumatizzante, un movimento a metà tra il volontario e il compulsivo.

La psicotraumatologia tocca poco, se non pochissimo, questo aspetto della questione, anche nelle sue espressioni più alte.

Laddove la teoria psicotraumatologica si esprima sul lavoro “profondo”, lo fa relativamente al tema dell’elaborazione delle memorie traumatiche, tema peraltro centrale. Probabilmente questo accade perché non si tiene conto del rapporto affettivo che il soggetto instaura con il suo trauma, dando per scontato che sia qualcosa di cui l’individuo intenda disfarsi o liberarsi; spesso però intervengono altre complesse dinamiche che richiedono la messa in campo di strumenti di lettura del problema più articolati.

Per tentare di comprendere questo aspetto, è utile rifarci al tema del masochismo, usando al contempo una metafora “economica” del funzionamento mentale. Se adottiamo questa prospettiva, potremmo leggere la questione secondo una duplice ipotesi:

1. il ritornare al trauma, potrebbe rappresentare per il soggetto il tentativo di espellere quote di energia libidica accumulate, in eccesso, durante il trauma stesso. Il trauma, avendo raccolto una quantità enorme di energia mentale (libido) intorno a sè, potrebbe elevarsi, per l’individuo, a unica modalità/via di fuga con cui poter dissipare questa stessa enorme quota di energia mentale. Parliamo dunque di economia mentale, di gestione delle risorse psichiche operata dal soggetto a seguito del trauma: negli esempi prima citati, i sopravvissuti tenderebbero a tornare al trauma proprio per -controintuitivamente- liberarsi del suo potere su di loro (cosa paradossale, perchè li osserveremo rimanerne invischiati e coinvolti, per molto tempo, a causa proprio di questo continuo “tornare” -come dentro una dipendenza). Ci viene qui in aiuto la metafora economica freudiana, che ci aiuta a comprendere come la mente tenda alla preservazione della libido, e un oggetto investito di molta energia psichica sia difficilmente “abbandonabile”, cosa che avviene anche nel lutto.
   In termini poi di “terapia”, si ha l’impressione, con questi soggetti, che avendo a disposizione un oggetto esterno in grado di catalizzare con forza l’energia libidica attratta dall’evento traumatico, sia molto più semplice per lui/lei fare un passo ulteriore verso una condizione di libertà. Ovvero, occorrerebbe in questi casi trovare un elemento “altro” o “terzo” che consenta a lui/lei di dedicarsi ad altro, cosa che spesso viene a essere rappresentato dal percorso di psicoterapia stesso, o da un evento successivo al trauma che riuscirà a far ricollocare all’individuo l’energia mentale che a suo tempo spese intorno all’evento traumatizzante.
   Questo, tra l’altro, avviene anche in altri quadri di psicopatologia (pensiamo per esempio a una donna ossessiva che superi le sue paure di contaminazione solo quando obbligata a soccorrere il marito malato): in questi casi vediamo come si creino dei rapporti di forza interni, tra oggetti: lo sblocco avverrà solo quando un oggetto più richiedente in termini libidici, si imporrà sul panorama mentale dell’individuo. Come osserviamo, è centrale in questi casi l’importanza di qualcosa/qualcuno che funzioni da elemento terzo in grado di operare un taglio, o di attrarre a sè l’individuo invischiato nelle dinamiche morbose prima accennate.
2. il ritornare al trauma, tuttavia, potrebbe essere anche interpretabile come una manifestazione di masochismo, di piacere provato nell’auto-distruzione. Su questo aspetto, è utile, per chi avesse tempo, seguire l’incontro sotto linkato, fatto sul canale tematico youtube di Psychiatry on Line a proposito del tema masochismo, in occasione dell’uscita di un libro di Rossella Valdrè.  Valdrè parla del masochismo come della manifestazione sul soggetto di quella che sempre Freud chiama pulsione di morte, una pulsione apertamente anti-conservativa, non spiegabile evoluzionisticamente, rintracciabile tra l’altro solo nell’uomo (e in nessun altro animale).

Considerata questa doppia ipotesi, abbiamo rivolto alcune domande a Rossella Valdrè proprio a proposito del tema trauma/ritorno al trauma/masochismo.

Eccole:

• Dott.ssa Valdrè, nel seminario che presentava il suo libro “sul masochismo”, si è fatto breve cenno al tema del trauma. Come si spiega, usando questa lente interpretativa, la tendenza dei sopravvissuti al trauma a “tornare” all’evento traumatizzante, come succede verso un oggetto d’amore (o di dipendenza?)
  Se seguiamo la teoria freudiana, il trauma è introdotto in “Al di là del principio di piacere” del 1920, sotto forma dei sogni ripetuti dei traumatizzati dopo la Grande Guerra: Freud osserva lo sconcertante fenomeno per cui questi soggetti, anzichè tendere a rimuovere il trauma, nel sogno continuano a tornarvi, a tornare, cioè, alla sofferenza. In questo stesso lavoro, come è noto, Freud postula l’esistenza di una pulsione di morte che abita dentro di noi, silenziosa, “muta”, che convive e combatte con la pulsione di vita e di cui i sogni post-traumatici, insieme alla coazione a ripetere e al masochismo, sarebbero un’espressione. Il principio è chiaramente antilibidico, antieconomico e, in questa luce, si spiega solo postulando nell’uomo l’esistenza di una pulsione che non va verso il soddisfacimento del piacere, ma verso il dis-piacere, la sofferenza. Più correttamente, la pulsione di morte (che non ha niente a che vedere con la morte comunemente intesa o con il desiderio di morte ma è piuttosto la morte del desiderio) tende a ripristinare l’omeostasi, la non tensione, a cancellare dunque l’eccesso, in una sorta di ritorno allo zero, ad un prima della vita. In quest’ottica, il ritorno del traumatizzato sul luogo del delitto, si spiega con il tentativo di azzerare una tensione, un eccesso pulsionale che il soggetto non è riuscito a legare in nuovi investimenti. Esistono poi, nel dopo Freud, altre letture del trauma non tanto economiche quanto relazionali.
• Dott.ssa Valdrè, molti individui sembrano essere assorbiti dal pensiero del trauma, in grado di catalizzare ogni altra volontà di azione sul resto: come legge questo in termini di economia o ecologia psichica?
  In termini di economia, mi rifaccio a quanto detto sopra: il fenomeno si spiega come un tentativo, spesso infruttuoso, di legare energia, o di azzerarne l’eccesso. L’ecologia psichica, come la chiama giustamente lei, è così mantenuta: vi sono infatti individui che per tutta la vita restano sul trauma, il che probabilmente ha anche la  funzione protettiva di evitare altri traumi, evitando nuovi investimenti. É il caso di traumatizzati che non cercano terapie, ma anzi le sfuggono, perchè la terapia metterebbe in crisi un’economia psichica che per il soggetto può essersi rivelata “vincente”, come è in alcuni casi di masochismo. O, nella terapia, il trauma stesso si ripete sotto forma di coazione a ripetere che, nella sua forma più distruttiva (perchè ne esiste anche una trasformativa) sembra proprio una paradossale “fedeltà al trauma”.
• Dott.ssa Valdrè, e quanto di questo ritornare al trauma è un atto deliberato, e quanto invece compulsivo?
  In questo aspetto mi sento vicina al pensiero di Lacan, che riprende quello di Freud: siamo sempre responsabili, anche del nostro inconscio, come dice Freud a proposito dei sogni in un lavoro tardivo in cui gli si chiede se siamo responsabili dei nostri sogni, e risponde che sì, siamo responsabili. É un concetto difficile da accettare, perchè la nozione comune è di considerare chi ha subito un trauma come una vittima, e in effetti è anche vero questo. Per inciso, oggi viviamo in un tempo deresponsabilizzante, che tende ad elogiare la vittima, quindi il lavoro analitico si pone come ‘inattuale’, diverso dal senso comune. Ma da un punto di vista profondo, il soggetto assume sempre una posizione, una posizione che comporta un guadagno secondario, anche nel soffrire. Per i pazienti è in genere molto difficile accettare questo aspetto, del resto del tutto inconscio, ed è un delicato compito della terapia responsabilizzarli in tal senso. La compulsività, specie in personalità predisposte, mi pare più un effetto secondario, una modalità comportamentale di tenersi legati all’oggetto-trauma, che non un dato primario. Ma possono esserci delle eccezioni. Va detto che questa visione del trauma, dell’eccedenza pulsionale, vicina a Freud, non è oggi la prevalente in psicoanalisi, con l’eccezione di quella francofona.
• Dott.ssa Valdrè, cosa libera gli individui da questa tendenza al ritorno? É sufficiente la sola forza di volontà, o occorre l’intervento di un oggetto terzo?
  In base a quanto detto sopra, possiamo considerare la cosiddetta ‘forza di volontà’ come la posizione assunta dal soggetto, se di eterna vittima o assumendo un ruolo attivo nel suo processo di guarigione. Alcuni, dotati di una maggiore forza dell’Io, possono riuscirci anche da soli, cioè riescono a mettere in atto nuovi investimenti, su parti di se stessi o su altri oggetti, che consentono di disinvestire dal trauma. Per altri, è necessario un intervento terzo. L’analisi e la psicoterapia psicoanalitica sono molto indicate: da un punto di vista economico, il transfert lega su di sè, a volte anche in tempi relativamente brevi, questo eccesso di energia, mentre da un punto di vista della relazione oggettuale l’analista è un nuovo oggetto su cui il paziente può investire, nella sicurezza del setting. Da un altro punto di vista, che tuttavia non esclude secondo me quello economico, si tratta di elaborare un lutto, il lutto dell’oggetto-trauma che, parafrasando Freud, è ricaduto sull’Io. Certo il masochismo, per restare al tema del mio libro, si mette spesso di mezzo in queste situazioni: se il trauma è eccessivamente investito e ormai è parte vincente dell’economia psichica di una persona, è assai difficile che questa vi rinunci.

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di Raffaele Avico, Gianluca D’Amico

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INTRODUZIONE

Basaglia diceva che è necessario, in qualsiasi opera di cambiamento sociale, essere dei buoni inventori e dei buoni narratori. Si tratta dell’annosa questione della relazione tra teoria e pratica. È sufficiente ragionare e ragionare insieme per cambiare la realtà oppure è sufficiente tuffarcisi dentro alla realtà per cambiare, per sentirne la puzza, per attraversarne le contraddizioni?

È chiaro come entrambi i momenti siano strettamente necessari, ma la questione di fondo è come decliniamo il rapporto tra questi due momenti. Basaglia, nella sue due anime da grande psicopatologo e da grande distruttore di vecchie istituzioni e di inventore di nuove istituzioni (costruite con l’intenzione di distruggerle all’infinito per crearne sempre di nuove), ci insegna che il nostro fine di operatori della salute mentale non è tanto quello di vincere e quindi di raggiungere un determinato obbiettivo che ci eravamo prefissi a scapito di altri che la pensano diversamente da noi, ma piuttosto è quello di convincere: di dimostrare che un altro modo di stare con l’Altro è possibile, che possiamo inventarci altri modi di costruire la salute delle persone, con le persone.

Aprire le pratiche e la teoria a possibilità diverse, fare un passo indietro e di lato rispetto al si-fa-così-perchè-si-è-sempre-fatto-così; fare epochè, che semplicemente significa mettersi in discussione, farsi travolgere, di fronte all’Altro, dal dubbio, farci assediare dal nostro balbettio, prendere distanze e tempo al fine di costruire, sempre con l’altro, un modo diverso di fare salute.

Dicevamo, non ci interessa il fine, non ci interessa raggiungere uno standard migliore (qualsiasi cosa significhi) nei nostri servizi di salute mentale; da qui il mio personale dubbio sull’utilizzo del termine “modello”. Nella mia testa un modello (seppur in scienza e coscienza) ha le caratteristiche della completezza e della compiutezza ed è per questo che mi restituisce un’idea di staticità.

Esiste un modello triestino? Le Microaree rappresentano il modello triestino? Non lo so e pare (per fortuna) che nemmeno chi ci lavora abbia le risposte a quelle domande.

Mi pare, al netto dell’ambiguità del termine “modello”, che le Microaree abitino a pieno le contraddizioni del territorio triestino e che non si siano fatte travolgere (questo lo intuisco dalle parole degli operatori) dalla smania di dover tutto codificare, tutto matematizzare e tutto staticizzare. Mi pare che il progetto delle Microaree incarni quello spirito di eterna innovazione e invenzione che portò ad una legge stupenda che è la legge 180 del 1978; mi pare che gli operatori che hanno inventato e ragionato queste istituzioni oscillino elegantemente e con consapevolezza tra il desiderio di reinventare e reinventarsi continuamente e il desiderio (il pericolo) di aver raggiunto, una volta per tutte, il modo migliore per fare salute mentale -un modello appunto. (G.D.)

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LE MICROAREE: INTERVISTA A MARIAGRAZIA COGLIATI DEZZA

Con i colleghi e amici di Psicologia fenomenologica abbiamo voluto approfondire il modello triestino (cosa lo differenzia dal restante territorio italiano, in termini di presa in carico di persone in difficoltà -e in particolare utenti psichiatrici?).

Il nostro podcast ha l’obiettivo di creare dei confronti tra modelli di gestione e presa in carico, tra paesi diversi (Italia vs Belgio, per esempio, o Italia vs Svizzera). In questo caso abbiamo fatto un’eccezione, decidendo di addentrarci meglio nel lavoro dell’area di Trieste.

A questo fine abbiamo intervistato Maria Grazia Cogliati Dezza, psichiatra, curatrice del libro La città che cura, che abbiamo qui recensito, ex dirigente dell’azienda sanitaria triestina e promotrice del progetto Microaree, su cui l’intervista si è focalizzata.

Le microaree sono una realtà unica in Italia: nascono nel 2004/2005, in ragione della necessità di copertura sociosanitaria di alcune zone della città di Trieste altamente sofferenti e segnate da profonde diseguaglianze interne. Come si ascolta nell’intervista, le microaree nacquero dal convergere degli intenti di 3 enti territoriali, uniti in nome di una medicina (più) territoriale:

1. azienda sanitaria locale
2. comune di Trieste
3. ATER di Trieste (ente per l’assegnazione delle case popolari della città)

..con dieci obiettivi iniziali:

1. Realizzare il massimo di conoscenza sui problemi di salute delle persone residenti nelle Microaree.
2. Ottimizzare gli interventi per la permanenza nel proprio domicilio ove ottenere tutta l’assistenza necessaria (e contrastare l’istituzionalizzazione)
3. Elevare l’appropriatezza nell’uso di farmaci.
4. Elevare l’appropriatezza per prestazioni diagnostiche.
5. Elevare l’appropriatezza per prestazioni terapeutiche (curative e riabilitative).
6. Promuovere iniziative di auto-aiuto ed etero-aiuto da parte di non professionali (costruire comunità).
7. Promuovere la collaborazione di enti, associazioni e organismi profit e no profit per elevare il ben-essere della popolazione di riferimento (mappatura e sviluppo).
8. Realizzare un ottimale coordinamento fra servizi diversi che agiscono sullo stesso individuo singolo o sulla famiglia.
9. Promuovere equità nell’accesso alle prestazioni (più qualità per cittadini più vulnerabili).
10. Elevare il livello di qualità della vita quotidiana di persone a più alta fragilità (per una vita attiva ed indipendente).

Per dare forma al progetto, nato nell’idea iniziale di sviluppare comunità, vennero create delle sedi dedicate (portierati sociali) coordinate da un referente dissociato dell’azienda sanitaria (spesso un infermiere), che sarebbero state frequentate in seguito da utenti di varia estrazione (ex tossicodipendenti, utenti psichiatrici, utenti “sociali”, anziani del luogo, bambini) ma strettamente legati al luogo.

Ogni microarea, infatti (allo stato attuale ne esistono 17), risponde a un bacino di cittadini specifico: la sua giurisdizione, o la sua copertura, si rivolge a un numero limitato di persone, che abitano quella parte di città.

Qui l’intervista:

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IL DOCUMENTARIO “LA CITTÁ CHE CURA”

Già qui avevamo scritto a proposito del libro la città che cura, a proposito del concetto di microaree di Trieste.

Il film/documentario che su quel libro è stato costruito e diffuso, la cui regia è di Erika Rossi, intreccia due filoni narrativi distinti: l’attività di Monica (operatrice di una microarea di Trieste) sul territorio, impegnata a seguire diversi soggetti colpiti da diverse problematiche tali da necessitare un monitoraggio continuo fatto in modo domiciliare, e lo svolgersi di un’equipe di lavoro proprio tra operatori delle microaree, che discutono a proposito del loro stesso lavoro.

Va chiarito che il modello per microaree è unico in tutta Europa, come specificato a fine film, se non del mondo. Il modello triestino è per questo riconosciuto a livello internazionale come “punta di diamante” tra i modelli psichiatrici diffusi, che in Italia diremmo ispirati al lavoro di Basaglia verso una psichiatria maggiormente democratica.

Vediamo per punti quali sono gli aspetti salienti del modello triestino e cosa emerge dalla visione del film:

• il lavoro di Monica non è solo quello di presiedere e aprire il portierato sociale (o microarea) del quartiere in cui lavora a Trieste: il suo lavoro è un lavoro domiciliare in senso reale, con visite fatte quotidianamente a casa di pazienti in carico a diversi servizi (dai CSM ai Sert) che in altro modo non sarebbero stati tenuti in carico, probabilmente destinati a “scomparire” agli occhi dei servizi
• quello che si osserva è un luogo, quello della microarea, in cui convergono diversi tipi di utenti di provenienza differente: è quindi, la microarea, un luogo ibrido e aperto a persone anziane e magari sole, ex tossicodipendenti, pazienti psichiatrici, bambini
• la microarea, come questa intervista fatta a Roberta Balestra (ex dirigente SerD Trieste) per il nostro podcast ben chiarisce, è un luogo di ascolto, un luogo di ricezione dei bisogni del quartiere, un anello tra il territorio e l’ASL, destinato a introdursi in modo capillare nelle pieghe di un tessuto sociale complesso come quello dei quartieri difficili di Trieste. La     microarea si costituisce in questo modo come l’ultimo passaggio di una filiera sanitaria, una catena di servizi che va dall’ospedale all’abitazione di un potenziale utente;
• viene evidenziato in un passaggio del film, durante la riunione di equipe tra operatori delle microaree, come il modello stesso spesso sia difficilmente sintetizzabile, rappresentabile e narrabile. Di fatto, al momento, è un modello non conosciuto e soprattutto poco riconosciuto, a rischio di essere, come sottolinea un operatore ripreso nel film, “inchiodato” da statistiche e numeri in grado di, così, farlo “morire”. Si tratta di un modello che fornisce assistenza particolareggiata e presenza costante degli operatori in quartieri e zone che altrimenti non sarebbero raggiunti dai servizi territoriali.
• L’operatore (lo si osserva dal lavoro di Monica nel film) si costituisce come figura ibrida, ausiliaria del soggetto, in grado di aiutare il paziente su più livelli, un po’ come fa un operatore di comunità residenziale, ma sul territorio; di fatto le ASL erogano anche altrove, non solo a Trieste, assistenza domiciliare: la differenza del modello triestino è appunto la presenza di luoghi in cui gli stessi bisogni vengono meglio intercettati e presi in carico in modo più puntuale

Quali sono dunque i punti di forza del modello triestino?

Abbiamo attraverso il Podcast de Il Foglio Psichiatrico iniziato un lavoro di raffronto dialettico tra modelli di presa in carico psichiatrica in paesi diversi. Per ora, abbiamo intervistato psichiatri provenienti da contesti molto diversi (Belgio, USA, Svizzera): il nostro obiettivo è valutare il modello italiano in confronto con i modelli stranieri, per capirne le caratteristiche e le aree di miglioramento.

Quello che sembra emergere è una sostanziale sovrapposizione per quanto riguarda ciò che avviene all’interno degli ospedali: qui, si lavora, bene o male, allineati su linee guida generali e senza  differenze sostanziali. La differenza, così sembra, la fa il territorio, quello che avviene nel momento in cui un paziente venga dimesso dall’ospedale e ritorni a casa, le modalità insomma del suo inserimento.

Troviamo qui molteplici differenze, a seconda del grado di territorializzazione della presa in carico psichiatrica di un determinato soggetto.

Il modello triestino non si limita in questo senso a predisporre un certo numero di colloqui, per esempio, di psicoterapia, da effettuare da parte del paziente quando questi sia tornato a casa, per un certo periodo, così da monitorare la situazione ed effettuare costanti follow-up.

Qui l’idea (e da qui il titolo del film documentario, La città che cura) è costruire un apparato infrastrutturale pervasivo, realmente presente, realmente supportivo, al fianco delle persone, restituendo così l’individuo alla sua comunità, nell’idea di una più utile domiciliarizzazione dei servizi.

Un aspetto che emerge dall’intervista a Maria Grazia Cogliati Dezza, è la volontà da parte dei promotori del progetto di mettere insieme una filiera di servizi “forte”, che riuscisse a produrre un miglior livello di assistenza sul territorio per pazienti psichiatrici, così limitando le cronicizzazioni (quello che chiamamiamo lungodegenze, spesso inevitabili -pi che altro per mancanza di alternative); la forza di questi stessi servizi, Cogliati Dezza sottolinea, consta di un’attenzione particolare ai luoghi stessi in cui questi servizi vengono erogati (con sedi “dignitose”), una maggiore copertura in termini di orario (ricordiamo che a Trieste i CSM sono aperti 7 giorni su 7 e contengono posti letto per effettuare ricoveri brevi -fino a 7 giorni), un generale ripensamento dell’idea di “fare salute” mettendo al centro il paziente nel “suo” ambiente.

Anche per questo, il modello triestino può essere annoverato tra gli strumenti reificati, tra le idee “messe a terra” a partire dall’impulso teorico di Basaglia, insieme ad altre buone pratiche come il reinserimento eterofamiliare assistito (IESA), qui descritto, presente invece in tutta Italia.

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di Raffaele Avico, Luca Proietti

Abbiamo intervistato Bernardo Paoli a proposito di terapia breve e terapia a distanza.

Emergono alcuni punti che meritano di essere tenuti in considerazione:

• la terapia breve, non equivale a dire terapia strategica. La terapia strategica è un portato teorico tutto italiano, ruotante intorno alla figura di Giorgio Nardone presso la Scuola di Psicoterapia breve strategica di Arezzo; il costrutto strategico affonda le sue radici nei teorici di Palo Alto, e discende da alcune figure particolarmente carismatiche: Paul Watzlawick e Milton Erickson sopra gli altri. Abbiamo recensito Change di Watzlawick qui per chi volesse approfondire
• Occuparsi di terapia breve, al di là della questione strategica, significa spostare l’attenzione sul presente, chiedendo a noi stessi come clinici cosa mantenga in piedi l’insieme dei sintomi sviluppati da un paziente. Passando quindi dal “perchè” al “come”
• Con buona pace dei detrattori (per lo più psicoanalisti), queste terapie ottengono risultati eccellenti, soprattutto con certi tipi di problemi, in tempi rapidi. Questo vuol dire che impegnarsi in psicoterapie lunghe equivale a spendere, in alcuni casi, moltissimi soldi in modo inutile. 10 sedute con uno psicoanalista astensionista, silenzioso, potrebbero equivalere a una seduta di un terapeuta interventista preparato che lavori in modo interattivo con il suo paziente. Non esistono al momento tuttavia, almeno in ambito strategico, outcome di ricerca possano supportare questi risultati, il che rappresenta il vero tallone d’Achille dell’approccio (e questo Paoli lo chiarifica molto bene nell’intervista)
• lavorare a distanza si può, e questo lo testimonia lo stesso stile di lavoro di Paoli. La decisione di intervistarlo ha avuto come obiettivo, tra gli altri, approfondire se e in che modo la psicoterapia possa prendere forme e modi diversi. Qui, come noterete, assistiamo a un’esplosione del setting. Addirittura osserviamo un terapeuta che viaggia, lavorando via telefono, adottando un setting per lo più costruito erigendo dei limiti solamente “temporali” (anche qui, Paoli sottolinea, con eccezioni: le sedute possono avere durata variabile); la questione “luogo” è irrilevante. Il tutto è molto in linea con l’attuale progressivo smaterializzarsi del corpo in favore della sopravvivenza del solo “dato”, del solo contenuto.

Come si noterà dalla visione del video, emergono alcuni punti di domanda che interrogano la psicoterapia breve s e strategica  (ma farebbero lo stesso anche con la CBT) sulla sua stessa metodologia terapeutica:

• che fare con i soggetti che manifestino un disturbo depressivo di tipo melanconico?
• Che fare con un paziente che soffra di narcisismo? Lo stesso Paoli ragiona su questo, sottolineando come nella scuole di psicoterapia strategica alcuni quadri sintomatologici sembrino non esistere, o essere ignorati
• che fare con un paziente psicotico, o con un bambino?

Le domande fatte:

1. Bernardo, ci dici chi sei e di cosa ti occupi?
2. Terapia online e pazienti difficili: la terapia cosa perde e cosa guadagna?
3. Quali sono le situazioni più complicate che ti sei trovato ad affrontare online?
4. Il tuo approccio e il tuo percorso formativo? dal tuo punto di vista, cosa mancava e manca alla strategia e cosa hai aggiunto?
5. Limiti e futuro della terapia strategica
6. Cosa pensi della comunicazione online e sugli effetti delle”bolle” informative Club psicologici: cosa sono?
7. Le tue routines
8. ASPETTI CLINICI: qual è il tuo punto di vista sul fenomeno del disturbo di panico?
9. ASPETTI CLINICI: esistono elementi di “distorsione” o “errore” che rintracci in modo ricorrente, trasversalmente, come cause di malessere nei tuoi pazienti?
10. ASPETTI CLINICI: l’uomo in lotta con se stesso, o con parti di sè: quali sono le conseguenze?
11. ASPETTI CLINICI: cosa significa “stare bene” in senso psichico?
12. Felicità in psicoterapia? Obiettivo corretto o no?
13. Quali percorsi/libri senti di consigliare?

Buona visione:

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di Raffaele Avico

Il circuito di reward, come qui descritto, è il sostrato neuroanatomico di un meccanismo “profondo” che produce comportamenti di dipendenza, in qualunque forma questa si manifesti. Il circuito di reward, funziona per mezzo di un neuromediatore chiamato dopamina, che viene rilasciato ogni volta proviamo gratificazione (per esempio, un buon pasto produce un rilascio di dopamina, ma anche lo zucchero, una notifica su facebook, un “tiro” di cocaina, in quantità e tempi diversi). Se il problema dell’addiction è un problema incentrato sulla dopamina, chi riuscisse -ipoteticamente- a indurre un suo rilascio nel cervello di un cliente, ne farà un cliente “che ritorna”: esiste a proposito di questo un “mercato della dopamina”, appunto, creato da chi, consapevole dei meccanismi che regolano l’addiction, produce prodotti a forte rilascio di dopamina, che quindi inducono nell’utente un forte legame di dipendenza. Pensiamo per esempio al mercato degli snack dolci, allo zucchero contenuto nei cibi venduti dai fast food, al junk food, etc.: tutto così gratificante da creare dipendenza. La domanda centrale che si pone chi lavora nel mercato della dopamina, sarà dunque: come posso fare a creare un prodotto che procuri forte gratificazione (e quindi un rilascio di dopamina, e di conseguenza un ritorno probabile del cliente al consumo)?

Consideriamo che il circuito di reward coinvolge anche la memoria, che imprime il ricordo gratificante nella mente di chi l’ha vissuto, per far sì che l’esperienza gratificante venga ripetuta.

Senza dopamina, non mangeremmo, né cercheremmo attivamente partner sessuali, ma neanche scivoleremmo in una dipendenza da cocaina o da smartphone.

Esistono due tipologie di gratificatori:

1. i gratificatori naturali (le esperienza connesse al cibo, alla sessualità, alle relazioni sociali)
2. i gratificatori artificiali (che procurano un rilascio di dopamina a partire da qualcosa di innaturale o costruito ad hoc, come il saccarosio contenuto nel junk food, o il meccanismo con cui è creato un social network -attraverso ricompense e stimoli a forte salienza come luci e colori, stesso meccanismo con cui funziona una slot machine-, o ancora le sostanze stupefacenti)

Quando una dipendenza si installa, e quando diviene altamente patologica, i gratificatori artificiali prendono tutto il posto dei gratificatori naturali: passa tutto in secondo piano (come la sessualità e appetito) per lasciar posto al singolo gratificatore artificiale. Uscire da una dipendenza del genere, vuol dire rimettere i gratificatori naturali al loro posto originario, scalzando quelli artificiali: per questo nelle strutture di recupero, per esempio, si lavora per estirpare comportamenti patogeni ricollegando la persona tossicodipendente ai suoi “piaceri” primari, che esistevano prima della tossicodipendenza.

Visti questi aspetti, è importante capire che ci “controlla” il mercato della dopamina, produce consumatori fedeli e grandemente dipendenti, il che genera un enorme introito di denaro collegato al consumo. Abbiamo chiesto a Valerio Rosso, psichiatra psicoterapeuta di Genova ed esperto di psichiatria d’avanguardia che sul suo canale YouTube discute sul mercato della dopamina e di molti altri temi trasversali per la psichiatria e le neuroscienze, un approfondimento su alcune di queste questioni  a proposito del fenomeno:

1. Valerio, quanto è alto il valore prodotto dai beni “ad alto rilascio” di dopamina?
   Se si considera il totale del business della dopamina, legale ed illegale, si parlano di diverse centinai di miliardi di dollari. Pensate solo ad alcol, nicotina e droghe illegali in europa: si parla di un totale di almeno 300 miliardi di euro per l’alcol, 150 miliardi di euro per il tabacco e circa 20 miliardi di euro per le principali droghe illegali. Aggiungete il business dei Junk Food e vedrete ancora molti miliardi di euro in gioco. Non parliamo poi dei comportamenti disfunzionali che coinvolgono i social network. Inoltre il business della dopamina, nelle sue vecchie e nuove declinazioni, è stabile nel tempo e non risente delle fluttuazioni della crisi, anzi, instabilità e incertezza in qualche maniera lo alimentano perché favoriscono i bisogni anomali delle persone.
2. Quali sono le fasce della popolazione più colpite?
   Si tratta di un business piuttosto trasversale anche se a subirne le conseguenze dirette e le influenze di marketing sono le fasce più deboli e meno abbienti. Il business della dopamina ha un marketing preciso stimolare la risposta del reward in più persone possibili tramite stimoli accessibili in primis alla grande massa della popolazione, non alle elite. Zucchero, social media, tabacco, alcol sono esempi lampanti di gratificazione dopaminergica a poco prezzo.
3. Qual è il meccanismo con cui ci si può difendere?
   Come sempre, l’unico meccanismo di difesa contro le dipendenze ed il bisogno anomalo è la consapevolezza che deriva dalla conoscenza. Se uno conosce cosa accade intorno a lui, può riuscire a trovare delle proprie buone ragioni per cambiare un comportamento disfunzionale.
4. Cosa pensi, in breve, del futuro della salute mentale?
   La psichiatria, per progredire e per rispondere alle richieste della popolazione, dovrà uscire dalla posizione un pochino arroccata ed aristocratica che ha mantenuto per tutto il ‘900. Dovrà uscire dai suoi schemi, farsi contaminare da nuovi linguaggi e dalla rivoluzione del digitale, come la grande innovazione dell’intelligenza artificiale che sta per cambiare tutta la medicina per sempre.

Sul problema “dipendenze”, consigliamo Psicoattivo.

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