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Il Foglio Psichiatrico

Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in psichiatria e psicoterapia

26 August 2020

FRANCESCO DE RAHO SUL TARANTISMO, tra superstizione e scienza


di Raffaele Avico

Questo volume (la tesi di laurea di un medico Leccese nato nel 1881, Francesco de Raho), rappresenta un efficace tentativo di integrare gli studi sul tarantismo che fino ad allora avevano letto il fenomeno pugliese alla luce del paradigma medico/scientifico ottocentesco, agli studi successivi che vollero invece indagarne gli aspetti antropologico/folkloristici, legati alla cultura della terra del Salento.

Il libro è stato pubblicato nel 1908, e rappresenta di fatto la tesi di laurea del medico De Raho.

Il volume venne ignorato negli anni successivi, per ritornare citato da Ernesto De Martino nel suo La terra del rimorso, opera centrale per chiunque si voglia approcciare a una lettura critica sul fenomeno del tarantismo pugliese. De Martino omaggia De Raho nel suo La terra del rimorso onorando la generazione di cui lo stesso De Raho faceva parte, precedente alla propria, riconoscendone il contributo scientifico.

Il volume va, in primo luogo, contestualizzato entro il periodo storico che lo vide nascere: erano gli anni dell’affermazione della psicoanalisi e di un psichiatria aperta ad aspetti puramente psicologici, incentrata sul concetto di isteria come malattia nervosa più diffusa, e sulla sue cause.

De Raho apre, nel suo lavoro, con un’iniziale disamina sommaria della letteratura sul tarantismo (vecchia, ai suoi tempi, già di 300 anni, essendo i primi documenti scritti a proposito del fenomeno risalenti al 1600). Quindi, entra nel vivo della sua sperimentazione, operando un’indagine sul campo finalizzata a comprendere l’origine del fenomeno del tarantismo pugliese.

Nella seconda parte del volume, infatti, vengono descritti gli esperimenti che lo stesso medico effettuò su diversi animali da laboratorio, in situazioni diverse, per testare l‘effettivo potenziale tossico del veleno del “ragno” pugliese. Fino a quel periodo, infatti, l’origine del male sofferto dalle donne colpite da tarantismo, era attribuito al potenziale nocivo del veleno del ragno.

Diversi aspetti però non tornavano, e questo De Raho lo chiarisce molto bene nel suo lavoro di tesi: come mai le donne sembravano soffrire di tarantismo, solamente in campagna? Come mai inoltre il male sembrava riproporsi in modo ciclico, una volta l’anno?

Gli animali da laboratorio, morsicati molteplici volte da ragni raccolti dallo stesso De Raho (facendo attenzione a raccoglierli senza far sì che il veleno da essi ritenuto si disperdesse, per esempio rovesciando sulla terra una bottiglia di vetro, e spingendo il ragno dentro di essa), sembravano non subire alcun tipo di danno organico, coma a provare l’innocuità del veleno del ragno stesso.

Questi esperimenti erano svolti utilizzando un ragionamento di tipo deduttivo, entro una cornice “scientifica” che avrebbe nell’idea di De Raho “sotterrato” la mole di credenze e pensieri magici raccolti intorno alla figura (simbolica) del morso e intorno alla pratica rituale del tarantismo stesso.

Dimostrata, all’interno della sezione “zootecnica”, la sostanziale innocuità del veleno del ragno, il medico si spinge quindi a una rassegna di casi clinici (molto frequenti e facili da reperire a inizio ‘900, a differenza del periodo in cui De Martino effettuò le sue ricerche, negli anni ’60, quando il fenomeno conosceva già il suo declino), molto numerosa. Vengono riportati 25 casi clinici suddivisi in gruppi differenti a seconda che vi fosse stato o meno il morso “reale” di un ragno; questi casi sarebbero stati successivamente ripresi da De Martino come materiale di studio e citati nel suo La terra del rimorso.

Infine, de Raho si spinge a una valutazione del fenomeno tarantismo, per via medico/psichiatrica, “declassandolo” a forma minore di isteria.

La cosa interessante tuttavia della sua valutazione clinica, è la spiazzante modernità di lettura del fenomeno, usando lo stesso De Raho concetti che all’epoca dovevano essere particolarmente “innovativi”, che tuttavia sono ancora oggi validi e, per certi versi purtroppo, insuperati.

In particolare, De Raho cita gli studi di Pierra Janet a proposito del trauma, da un lato citando l’idea Janetaina di una personalità “divisa” e difficilmente “sintetizzata” ad opera delle funzioni mentali superiori della coscienza (idea che ancora oggi fa da fondo a molte delle teoria psicotraumatologiche più apprezzate), dall’altro osservando in modo molto acuto come il disturbo isterico fosse da ricercarsi laddove ci fosse, a monte, una personalità pronta a riceverlo (sia per una questione di suggestionabilità, che per una problema di fragilità contestuale). Giustamente, De Raho osserva, il fatto che non tutti sviluppassero una forma isterica come il tarantismo, ci dice di come è spesso più importante il “terreno” del “seme”. Anche qui, osserviamo, si sente un’eco janetiana (il disturbo post traumatico si innesta su un terreno di prostrazione psichica preesistente). 
Si spinge poi, il medico leccese, a una valutazione (neuro)fisiologica degli effetti della musica sulla mente dell’individuo, citando i più importanti studiosi dell’epoca, pur in grado di operare spiegazioni insufficienti -che tuttavia ci ricordano di come ancor oggi non tutto sia stato spiegato (per esempio la base neurobiologica di un evento catartico).

La musica, dice De Raho, “squassa simultaneamente tutti i rami e tutte le fronde dell’albero psichico come un vento impetuoso che aggiri il tronco alla base”; potrebbe essere definita come un “trascendente idioma senza parole che scorta sino al lembo dell’infinito”. Il che certamente è vero, ma non spiega il potere curativo della stessa.

È possibile, si chiede l’autore, che la musica eserciti un effetto realmente curativo, al pari di un farmaco, sul veleno iniettato dal ragno, così come sembravano credere i contadini del leccese di inizio ‘900? Pur assumendo che la musica “spinga” lo “spirito del corpo” a portare dei benefici a livello somatico (accertati da molteplici studi che lo stesso De Raho cita), non è possibile per la musica operare in senso terapeutico “al di fuori dei suoi confini”, per esempio facendo ricrescere un arto deputato, oppure guarendo un malato di polmonite. A meno che, ragiona De Raho, lo stesso atto di ascoltare un certo tipo di musica entro un certo tipo di rito socialmente condiviso, da parte di persone dotate di una certa disposizione d’animo, non poggi su un unico elemento centrale: la suggestione nel contesto di un problema “solamente” psicologico -che è poi, come abbiamo visto, la conclusione a cui arriva De Raho pensando al tarantismo, un problema cioè del tutto assimilabile a una forma minore di isteria.

Il volume rappresenta un elemento prezioso della bibliografia sul tarantismo (raccolta in toto da Sergio Torsello), perchè rappresenta una pietra miliare tra i primi lavori che vollero spogliare il tarantismo del suo portato magico/pagano, portandolo sotto lo sguardo della scienza biomedica -così facendo, però, decretandone la scomparsa.

Infine, raccoglie al suo interno le prime 4 fotografie mai apparse di donne tarantate, interessanti poichè mostrano come in passato (presumibilmente prima dei primi anni del ‘900) il rituale di tarantismo si svolgesse con l’aiuto di una corda appesa al soffitto, funzionale ad agevolare i movimenti e il ballo dei soggetti “morsicati”.


Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

 

Article by admin / Generale / recensioni, tarantismo

7 August 2020

ATTACCHI DI PANICO: IL MODELLO SUL CONTROLLO

di Raffaele Avico

Abbiamo qui sul Foglio Psichiatrico approfondito alcuni aspetti del problema degli attacchi di panico.

L’attacco di panico potrebbe essere definito in modo generico come un attacco di “ansia parossistica”, dove per parossistica intendiamo “estrema”, “estremamente intensa”, “esasperata”.

Un attacco di panico, per essere tale, deve avere una durata limitata nel tempo, non superiore ai 10 minuti. Si presenta accompagnato da sintomi fisici molto marcati e riconoscibili (palpitazione, irrequietezza crescente che diventa intollerabile, accelerazione del respiro) e da una sensazione di perdita di controllo sulla propria stabilità psichica, come si dovesse impazzire, o collassare, o morire.

L’attacco di panico viene quasi sempre vissuto in modo traumatico, e rimane per lungo tempo nella memoria di chi lo abbia sperimentato, rendendolo/a sospettoso e “guardingo” a riguardo di tutto ciò che lo possa innescare o annunciare.

Il diagramma di flusso che potrebbe genericamente riassumere il crearsi di un disturbo di panico (quindi non solo l’attacco stesso, ma tutto ciò che ne consegue dopo), è:

  1. per cause da indagare (ma a volte in modo casuale) viene sperimentato per la prima volta il panico
  2. il ricordo del panico rimane vivido nella mente del soggetto: il soggetto fuoriesce dall’attacco di panico estremamente spaventato
  3. si innesta un comportamento di controllo su due piani: il piano dei contenuti di pensiero, e il piano dei sintomi fisici
  4. il soggetto diventa un attentissimo osservatore dei suoi stessi contenuti di pensiero, e dello stato interno del suo corpo; la consapevolezza a riguardo di ciò che succede “dentro” e “nel corpo” subisce una forte accelerata, rendendo l’individuo altamente sensibile al tema, facilmente suscettibile quando se ne parli,”triggerato” (cioè “attivato”) da qualsiasi indizio possa rievocare, anche alla lontana, il problema dell’attacco di panico stesso
  5. il soggetto mette in atto comportamenti di controllo ed evitamento: tenterà cioè di controllare il flusso del suo stesso pensiero, cercando di normalizzarlo, e allo stesso tempo il procedere fisiologico del suo corpo, sempre allertato a riguardo dell’emergere di possibili “indizi di pericolo”
  6. l’evitamento, allontana l’individuo da luoghi/persone/atmosfere o esperienze
  7. il controllo, irrigidisce il soggetto su una posizione di “preoccupazione” costante; inoltre, è frequentemente sperimentato un senso di “distacco” dal momento presente, all’emergere dell’allarme: il soggetto è assorbito dal rash di allarme, accede al mondo dei pensieri, si focalizza sul funzionamento del suo corpo tentando di bloccarne ogni deviazione dalla norma; di fatto viene tentato un controllo sul sistema nervoso autonomo, impossibile per definizione
  8. il controllo ossessivo risulta fallimentare, alimentato da una sovra-interpretazione di ogni singolo micro-segnale dal corpo ricondotto al tema “panico”: aumenta così l’ansia, verso nuovo panico

Come si osserva spesso, un vero attacco di panico è presente magari una o due volte nella vita di un soggetto: tutto il “dopo”, sarà il disturbo, la paura che il panico stesso si ripresenti.

Il tema del controllo, come si nota, è qui centrale.

Ne abbiamo già scritto qui, intervistando Andrea Vallarino a proposito del “controllo che fa perdere il controllo”: Vallarino chiarisce molto bene (nel video che riportiamo sotto) come il tema sia quello di contrastare il controllo, di fatto “ammorbidendo” la potenza espressa nell’individuo nell’osservarsi.

Rendiamoci conto che il problema del panico è un problema mantenuto da un sovrapporsi progressivo di distorsioni cognitive: è, di fatto, un problema originatosi per via cognitiva.

Leggere un problema di questo tipo attraverso le emozioni non ha senso se non entro due aspetti:

  1. a riguardo della paura sperimentata
  2. a riguardo di ciò che “scatenò” il primo attacco, nel caso in cui se ne volessero indagare i retroscena, che tuttavia a volte sono casuali, non sempre sviscerabili; in ogni caso non serve necessariamente, come altrove abbiamo scritto, capire il “perchè”: in questi casi è più importante capire il “come” questo problema viene mantenuto

Il problema del controllo è purtroppo rintracciabile in altre situazioni.

L’impressione è che vi siano più livelli di pensiero, sovrapposti: un primo livello, “naturale”, con cui l’individuo riflette e pensa secondo il suo proprio stile, così come ha sempre fatto; un secondo livello, sovrastrutturale, allo stesso tempo in grado di operare un controllo feroce sulla forma del pensiero del primo livello, operando un giudizio di valore sulla qualità di quest’ultimo.

A seconda poi del responso formulato in seguito a questa operazioni di controllo e giudizio, l’individuo potrà sperimentare un aumento o un rilascio della tensione.

In ogni caso, il controllo manifesta il suo potenziale “distruttivo” quando riesce a interferire con meccanismi fisiologici che necessiterebbero di spontaneità e “istinto”, come durante un atto sessuale.

Osserviamo in questi casi quanto il subentro del controllo (come il voler controllare la tenuta di un’erezione durante un atto sessuale) riesca in realtà a produrre cali di performance, spegnimento del desiderio, impossibilità di vivere il momento presente.

Oppure, viene spesso fatto notare come per un insonne, il voler controllare il momento dell’addormentamento sia in grado di interferire sul naturale “scivolare” nel sonno stesso da parte del “controllore”, a conferma di come l’accanirsi della nostra volontà di controllo su processi fisiologici regolati da meccanismi “autonomi” rischi quasi sempre di peggiorare la situazione.

Tornando al tema degli attacchi di panico, è più che probabile che il raggiungere una posizione di “accettazione” di ciò che succede dentro la mente e nel corpo, lasciando per così dire che il corpo e la mente si “esprimano” come devono, conduca l’individuo a liberarsi dal problema.

Il risolvere un problema del genere, infine, viene spesso percepito dal soggetto come una “liberazione”, come se la “sovrastruttura” di pensieri prima citata venisse implicitamente considerata un parassita “esterno”, alieno a sè, oppure una gabbia in qualche modo auto-eretta nel tempo.

Sempre sul panico, per approfondire, si veda questo articolo.

Article by admin / Generale / panico

31 July 2020

SHELL SHOCK E PRIMA GUERRA MONDIALE: APPORTI VIDEO

di Raffaele Avico


PREMESSA: l’articolo qui di seguito pubblicato è estratto da un PDF scaricabile da questo articolo pubblicato su Psychiatry On Line, a cura di Paolo F. Peloso

Estratto da: “Nevrosi in fotogramma: documenti sulle nevrosi di guerra negli archivi cinematografici e militari. Approccio storiografico pionieristico di un quarto di secolo fa” di Giovanni Nobili Vitelleschi

[…]

Fonti filmiche per la storia delle malattie mentali

Se gli studi sulla grande guerra e i traumi erano già noti a partire dai primi anni Ottanta, dalla storiografia di area anglosassone (Fussell, 1975; Leed, 1979), italiana (Gibelli, 1991; Bianchi, 2001) fino agli storici afferenti all’Historial de la Grande Guerre (Peronne, 1999), fu grazie al «Festival del Cinema Ritrovato», organizzato dalla Cineteca di Bologna nel 1993 a Bologna, nell’ambito della «Mostra internazionale del Cinema Libero», che, per la prima volta, furono proiettati e presentati, insieme alle tante riprese che riguardavano le operazioni militari e le battaglie, numerosi filmati realizzati dalla Sezione fotografica e cinematografica dell’esercito francese (S.P.C.A., Ivry-sur-Seine), per il Sottosegretariato di stato al servizio della sanità (Service de Santé). Tra questi filmati, oltre a quelli sulle protesi maxillo-facciali (Service de prothèse maxillo- faciale du docteur Pont à Lyon, Francia, 1918. Ecpad) sulla riabilitazione dei mutilati di guerra (Le retour a la terre des mutiles, Francia, 1918. Ecpad), sull’ortopedia di guerra (Officine Rizzoli, Italia, 1918. Cineteca Comunale di Bologna) e sul Camouflage (Les surprises du camouflage,1916. Ecpad), vi erano anche quei filmati dedicati ai traumi di guerra.

Per l’argomento da noi trattato, le nevrosi di guerra, presso lo stabilimento cinematografico e fotografico dell’esercito francese (E.C.P.A.,ora ECPAD), sono conservate alcune pellicole (35 mm), oggi anche in digitale, di breve durata (dai 4 ai 15 minuti) di notevole interesse per gli studiosi di queste patologie. Il filmato più interessante presentato al Festival di Bologna nel 1993, fu senza dubbio Troubles nerveux chez le commotionès du Val de Grace (1918), sulle terapie praticate ai malati con problemi neurologici. Nei giardini dell’Ospedale di Val de Grace (Parigi), una trentina di malati, alcuni nudi, vengono ripresi in presenza di infermieri e medici. Tutti soffrono di problemi psichici quali la claudicazione, i tremori, gli irrigidimenti e le fobie come quelle delle uniformi di color rosso, talora legate alla esperienza della guerra, come spiegano le didascalie del filmato «lunghi ed intensi bombardamenti, traumi da pallottola al cervello, seppellimenti da esplosione di un siluro aereo». Un altro documento storico proiettato fu Le progrés de la science au profit des victimes de la guerre. Une decouverte du Docteur Vincent (1918), della durata di 8 minuti. Il filmato mostra l’applicazione del metodo elettrofisiologico (Torpillage) ai disturbati funzionali di nervi presso l’ospedale di Tours diretto dallo stesso dr. Clovis Vincent, nel reparto degli psiconevrotici. Al fine di mostrare l’efficacia del metodo del Torpillage, inventato dallo stesso Clovis Vincent nel 1915, fu proprio la Section photographique et cinématographique des armée (SPCA) a girare questo filmato a fini propagandistici. Troubles fonctionnels. Service du Docteur Sollier à Lyon (1918) della durata di 8 minuti, sulla presentazione di malati affetti da disturbi nervosi funzionali. Infine, Centre des psychonévroses du G.P.M. Laignel-Lavastine (1918) della durata di 4 minuti. Il filmato mostra soldati affetti da nevrosi di guerra presso l’ospedale di Maison Blanche diretto dallo stesso Maxime Laignel-Lavastine nel reparto dei psiconevrotici.

Nel 1993, il Wellcome Institute for the History of Medicine di Londra, ha organizzato un progetto di ricerca dedicato alla catalogazione e alla reperibilità del materiale audiovisivo sulla medicina in generale, ed anche sulla neurologia e sulla psichiatria, dal 1915 in avanti, dal titolo «Film sources in medical history», sotto la direzione di Michael Clark.

Nel 1996, invece, presso il Wellcome Building di Londra veniva organizzato dal Society for the Social History of Medicine, il convegno «Picturing Health? Archival Medical Film and History», sull’utilizzo del film in ambito medico. Nell’ambito delle psiconevrosi e le sue cure sono reperibili presso l’archivio del Wellcome, oggi anche in rete, alcuni filmati molto interessanti come: War Neuroses. Netley, 1917. Seale Hayne Military Hospital, 1918. Il filmato mostra infatti la sintomatologia delle cosiddette nevrosi da esplosione (Shell shock) su 18 soldati e la loro cura da parte di due insigni neurologi del R.A.M.C (Royal Army Medical Corps), Arthur Hurst e J.L.M. Symns, negli ospedali inglesi di Netley e Hayne verso la fine della guerra. Il 12 maggio 1918, Hurst presentò il filmato nell’ambito di una conferenza sulle nevrosi di guerra alla Royal Society of Medicine (Sezione neurologica), auspicando tra l’altro che le sue «Kinematographic records» potessero servire in futuro ai medici nelle loro diagnosi su tali patologie e, inoltre, di conseguire altri «results of scientific value». (Hurst, 1918, p. 39) Tra le forme cliniche mostrate nel filmato possiamo includervi una varietà di andature atassiche ed isteriche, paralisi isteriche, contratture e insensibilità al dolore, paralisi facciali e spasmi, paraplegia, mutismo e cecità, perdita del riflesso rotuleo ed achilleo. Inoltre, vengono mostrati l’uso della fisioterapia e la suggestione ipnotica nella cura e i lavori in fattoria per la riabilitazione dei pazienti convalescenti.

Una copia in pellicola (35 mm) della durata di 27 minuti è anche posseduta dal National Film and Television Archive di Londra. L’altro filmato posseduto dal Wellcome è Abnormal Movements and Paralyses in Combattants and their Treatment by Hypnosis (1918- 1919), della durata di 13 minuti. Il filmato mostra l’uso della suggestione ipnotica nella cura di gravi disordini neurologici nei soldati e marinai tedeschi in una clinica neurologica ad Amburgo alla fine della prima guerra mondiale.

Per quanto concerne la conservazione di materiale documentario, il loro uso a scopo didattico e di informazione alla popolazione tedesca durante la Grande Guerra, resta fondamentale la pubblicazione di M. Weiser Medizinsche Kinematographie, pubblicata nel 1919 sui filmati che trattavano i disturbi motori a seguito delle nevrosi di guerra. L’utilizzo della cinematografia nello studio delle nevrosi di guerra, soprattutto i filmati (purtroppo andati dispersi) realizzati in Germania da Alt a Uchtspringe e da Krapf a Dresda nel 1918, furono, scrive l’autore del libro, «un campo straordinariamente fecondo per la cinematografia» non solo per scopo scientifico ma anche per informare la «popolazione sulle nevrosi di guerra e sulla loro curabilità» (Weiser, 1919, p. 134). Sono stati invece conservati dal Bundesarchiv-Filmarchiv di Berlino due documentari realizzati durante il primo conflitto mondiale: Funktionell – motorische Reiz-und Lahmungs-Zustande bei Kriegsteilnehmern und deren Heilung durch Suggestion in Hypnose/Stati di eccitazione e di paralisi motorio-funzionale nei combattenti e loro cura attraverso la suggestione ipnotica prodotto nel 1917 dal Bild-und Film-Ant in collaborazione col dottor Max dell’Ospedale generale di Amburgo-Eppendorf e Reserve Lazarett Hornberg im Scwarzwald-Behandlung der Kriegs- Neuroticher/Ospedale di retrovia di Hornberg in Scwarzwald- Trattamento dei nevrotici di guerra, girato in collaborazione con il dottor Ferdinand Kehrer del National Hygiene-Museum di Dresda.

Entrambi i documentari mostravano il metodo dell’ipnosi con successive esercitazioni sia obbligatorie che facoltative da parte dei soldati sottoposti a trattamento medico. Va osservato come in questi filmati venivano mostrati in modo propagandistico soltanto i risultati spettacolari e non le complicazioni che spesso conducevano ad esiti mortali conseguenti ad alcuni procedimenti, come il totale isolamento per settimane, gli impacchi freddi ed umidi, i bagni prolungati, i raggi X in camera oscura, le punture lombari e le operazioni in anestesia con etere. E ancora asfissia provocata mediante la sonda faringale di Muck e l’applicazione di scariche elettriche.

In Italia, è solo dal 2011, dopo due restauri di preservazione nel 1993 e 1997, che conosciamo i filmati medici girati durante la Grande Guerra da Roberto Omegna all’Ospedale Militare di Torino, sotto la direzione del neurologo Camillo Negro, già noto agli studiosi di cinema muto e anche agli storici della neurologia e psichiatria per aver realizzato alcuni filmati neuropatologici negli anni 1906-1908 (La neuropatologia 1906-1908). I filmati sulle sindromi di guerra girati da Camillo Negro e Roberto Omegna nel 1918 all’Ospedale Militare di Torino (reperibili presso il Museo Nazionale del Cinema di Torino) sono stati presentati e proiettati nella mostra «Al Fronte. Cineoperatori e fotografi raccontano la grande guerra» tenutosi a Torino, presso la Mole Antonelliana a cura di Roberta Basano e Sarah Pesenti Compagnoni nel 2015.

In questa sede sono stati visti due documentari simili: il filmato sulle sindromi di guerra dell’Ospedale Militare di Torino (Museo Nazionale del Cinema di Torino) di Camillo Negro e Roberto Omegna (Terza parte della Antologia dei filmati neuropatologici di Camillo Negro e Omegna), e quello, sempre di Negro e Omegna, conservato alla Cineteca Nazionale di Bucarest, proveniente dalla collezione di Dem Paulian, allievo di Gheorghe Marinescu, dal titolo Nevropatie diagnosticate ai combattenti della Prima Guerra Mondiale (1915-1918) direzione e materiale clinico del Prof. Negro Direttore della Clinica di Neuropatologia dell’Università di Torino (reperibile presso l’Archivio Nationala de Filme Bucarest. Immagini montate all’interno di Miotomia Congenita). La scarsità di filmati sulle nevrosi di guerra, o sui mutilati ecc., è dovuto a una falsa costruzione delle notizie sul fronte di guerra, che dovevano corrispondere nello spirito alle tavole di Beltrame su la Domenica del Corriere. Le sequenze girate al fronte, sia nei film di fiction ma anche nei documentari e nei reportages, documentavano difatti solo eventi positivi, imprese eroiche e di eccezionale enfasi retorica e, per quasi tutti i documentari, valeva un tipo di messa in scena di totale disinformazione. Le riprese di scene ‘eroiche’ di combattimento, la visione delle stragi, le panoramiche, o le inquadrature ravvicinate sui morti, venivano eliminate quasi ovunque. D’altra parte, tutti i filmati di guerra erano sottoposti al controllo del Comando Supremo dell’Esercito, nell’articolo n. 17, comma c, del fascicoletto dal titolo Norme per i corrispondenti di guerra. Prescrizioni per il Servizio fotografico e cinematografico, pubblicato nel 1917 dal Comando Supremo, dove si legge, tra l’altro che è vietato l’invio di materiale relativo «allo stato sanitario delle truppe». Per quanto riguarda la fiction, uno dei pochi casi interessanti e fuori dal comune, considerato il periodo in cui venne realizzato, cioè il Ventennio fascista, è il film Camicia Nera, diretto nel 1933 da Gioacchino Forzano, per il decennale della marcia su Roma. Il film narra la storia di un giovane fabbro, che durante la prima guerra mondiale a causa di un trauma ha subito un’amnesia e ha perduto ogni nozione della realtà e della propria identità personale, e che recupera a poco a poco la pienezza delle facoltà spirituali, quando il medico tedesco gli riproduce su un portatile il Bollettino della Vittoria. Nel 2008 è uscito l’interessante film di Enrico Verra Scemi di guerra. La follia nelle trincee (50′), che ricostruisce attraverso filmati di repertorio rinvenuti negli archivi di tutta Europa, insieme alle cartelle cliniche di soldati affetti da sindromi di guerra ritrovati negli ospedali psichiatrici, le tappe che portarono migliaia di soldati ad affrontare il calvario della malattia mentale.

Una società mutilata

Un capitolo a parte è quello relativo a quei filmati che ritraggono i danni fisici provocati dalla guerra, mi riferisco ai filmati sulle protesi maxillo-facciali, sulle riabilitazioni dei mutilati e all’ortopedia di guerra; guerra che mostra in maniera plateale «il primato dell’artificio, della tecnologia, della scomposizione e della costruzione, della istantaneità e della simultaneità» (Gibelli, 2007, p. 226). Immagini brutali che tanto avrebbero colpito e traumatizzato molti intellettuali e artisti, tra cui Otto Dix, Grosz, Marc, Léger (Ballett Mecanique, 1923); alcuni anche volontari di guerra che, come scrive Annette Becker (2014), si confrontarono con la brutalità della guerra e con la brutalizzazione della politica del dopoguerra e «utilizzarono la pittura, l’incisione, il fotomontaggio per rappresentare lo choc traumatico, la mutilazione, le protesi, i volti devastati» (Becker, 2014, p. 668). Ma la guerra dette anche l’ispirazione al pittore cubista Fernand Léger per il quale la visione di una culatta da 75 in pieno sole contribuì alla sua evoluzione plastica più di tutti i musei del mondo. Molti pittori, in particolar modo coloro che appartenevano alla corrente cubista, furono impiegati nel camouflage, con la costruzione di falsi cannoni, postazioni, alberi. Oppure, per quello che riguarda l’Italia, la nascita della Metafisica come risposta allo straniamento e alla alienazione della guerra, attraverso anche, da un punto di vista figurativo, la realizzazione dei manichini in stile ortopedico de Le muse inquietanti di Giorgio de Chirico, dipinto mentre era ricoverato a Ferrara presso Villa Seminario, diretto da Gaetano Boschi, specialista nella cura delle nevrosi di guerra. Qui, furono infatti ricoverati, nella primavera del 1917, Giorgio de Chirico e Carlo Carrà, quest’ultimo affetto da depressione. In questo luogo crearono alcuni dei loro più importanti capolavori del periodo metafisico come per esempio i capolavori di de Chirico, Ettore e Andromaca e, soprattutto, le Muse inquietanti. Dipinti che vennero esposti alla Galleria Bragaglia a Roma nel 1919. La mostra fu stroncata dal giovane «ipercritique italien» – come lo definì Gustave Kahn sul Mercure de France – Roberto Longhi, con il celebre articolo, pubblicato sul «Tempo» nel 1919: Al dio ortopedico, attraverso l’impiego qui forse per la prima volta da parte di Longhi delle famose equivalenze verbali: «Spinta dalla sua mano di macchinista crudele, l’umanità orrendamente mutila e inesorabilmente manichina (…) appare fra grandi stridori e cigolamenti sui vasti palcoscenici deserti, guardati a vista dai pesanti scatoloni dei casamenti pieni di caldo e buio.(…) Ivi l’homo ortopedicus sgrana con voce di carrucola una sua parte impossibile alle statue diseredate della Grecia antica» (Longhi, 1919, p. 3). Una interpretazione della pittura metafisica da parte dell’autore di Officina ferrarese (1934), che è quasi un saggio sulla società post- bellica e industrializzata di là a venire; interpretazione della pittura dechirichiana ripresa anche da Jean Cocteau, con la sua esortazione a togliersi dal proprio armamentario pittorico ispirato al tromp l’oeil, i suoi corset orthopèdique (Roucloux, 2001). In quest’ottica, si conferma un’opera molto interessante il film Oh!Uomo del 2004, della durata di 68 minuti, diretto da Yervant Gianikian e Angela Ricci Lucchi, realizzato dal Museo Storico trentino (Archivio di Cinema e Storia), una sorta di catalogo del corpo ferito – sia psichico che fisico -, dove attraverso l’assemblaggio di materiale d’archivio ma di natura diversa, si passa dalla decostruzione del corpo umano alla ricomposizione e ricostruzione artificiale. Con un intervento di recadrage sull’immagine– vengono pressoché eliminati i gesti dei medici – si amplia l’immagine filmica, dai piani medi ai volti in primo piano. Nel 2014, è stata realizzata l’opera multimediale War Work: 8 Songs with Film, diretto dal musicista e film-maker Michael Nyman, con sequenze tratte da materiali d’archivio della Grande Guerra, con i immagini di soldati con sindromi di guerra, dell’ortopedia di guerra, di protesi facciali, dei mutilati del viso (Gueles casées) montate in parallelo con immagini di operai al lavoro in una fabbrica di bambole. A Brentonico (Tn) dal 6 agosto 2016 al 2 luglio 2017 è stata organizzata, dal Museo Storico trentino, una mostra sugli effetti devastanti della Grande guerra, dal titolo «Corpi disarmati: la meccanica della normalità», sul ritorno dei reduci con problemi psichici e con mutilazioni, insieme alle relative problematiche sul reinserimento nella società.

Il metodo storiografico degli Annales: approccio interdisciplinare

Antesignano dell’approfondimento sulla relazione Cinema/Storia, che si svilupperà anche in ambito accademico a partire dai primi anni Settanta, fu Boleslaw Matuszewski, il quale propose la creazione di un archivio cinematografico quale strumento visivo della memoria; risalgono infatti al 1898 i due opuscoli: Une Nouvelle Source de l’Histoire (Création d’un dépot de cinématographie historique) e La Photographie animée. Ce qu’elle est, ce qu’elle doit être, dove descrive in dettaglio il funzionamento di un deposito cinematografico pubblico. Risale al 1968 la proposta di ricerca di Marc Ferro, specialista della Prima Guerra Mondiale, su «Les Annales», sulla necessità di studiare in ambito scientifico la relazione tra cinema e storia del Novecento. Tuttavia, il primo storico a utilizzare il cinema in ambito accademico è stato Fernand Braudel presso la VI Section all’Ecole en Hautes Etudes en Sciences Sociales (EHESS), con il corso Cinéma et Histoire nel 1968. Per lo storico Marc Ferro – che divenne nel 1970 con-direttore con Jacques Le Goff della prestigiosa rivista fondata da Marc Bloch e Lucien Febvre negli anni venti – Braudel è «uno dei pochissimi storici ad aver utilizzato le immagini e gli oggetti come fonte d’informazione e di riflessione allo stesso titolo delle altri fonti, e non invece come semplici supporti per illustrare tesi elaborate sulla base di altri documenti o per altre vie» (Ferro, 1988, p. 201). Le ipotesi di ricerca si amplieranno negli anni successivi, soprattutto in area francese, aprendo svariate piste, dovute anche alla tendenza della storiografia ad allargare il campo delle fonti tradizionali in una nuova prospettiva: guerra, medicina e malattia mentale… Nell’ambito storiografico di questo metodo s’iscrivono le ricerche fatte sul cinema come fonte per la storia sociale e la cultura materiale, ricerche che tentano di mettere in evidenza, durante un certo periodo, meglio se di lunga durata, le trasformazioni, le permanenze, gli atteggiamenti e le rappresentazioni di fronte a una certa tematica in relazione al contesto storico-sociale.

Fonti filmiche per la storia della neurologia e psichiatria

Spetta al neurologo rumeno George Marinescu, specialista delle malattie nervose e della riabilitazione dei paraplegici presso l’Ospedale Pontelimon di Bucarest, il primato in Europa (1898) a filmare i disturbi della locomozione e dei gesti provocati da certe malattie. Su tale esperienze Marinescu pubblicherà un articolo dal titolo Le troubles de la marche dans l’hemiplegiè etudiès à l’aide du cinématographe, sulla rivista medica «La Semaine Medicale» (1899). Nel 1899 Marinescu riprende una malata affetta da una emiplegia isterica filmandone dapprima le manifestazioni patologiche, poi la cura con l’ipnosi ed infine il comportamento normale dopo la guarigione. Nel dicembre del 1899, presenta il caso all’Accademia delle Scienze di Parigi pubblicando un articolo su la «Nouvelle Iconographie de la Salpetrière» (febbraio 1900), in cui rifacendosi al film, sottolinea tra i primi nella storia del cinema, l’importanza del mezzo cinematografico nella ricerca medica e in particolare in quella neurologica: «Quale documento scientifico potrebbe dimostrarsi più prezioso per lo studio dell’emiplegia isterica di questo?» (Tosi, 1983, p. 51). Il neurologo rumeno non fu, tuttavia, il solo ad intuire le potenzialità del cinematografo come strumento per lo studio delle malattie nervose. Nel 1898, vi era stata la pubblicazione, da parte di un fotografo sconosciuto di nome Boleslaw Matuszeswski, di un opuscolo dal titolo Una nuova fonte per la storia, in cui l’autore, anticipando i metodi storiografici della Nouvelle Histoire di Le Goff sulle nuove fonti storiche, esponeva le sue idee sulla necessità di creare delle cineteche e affermava tra l’altro di aver ripreso, tra il 1897 e il 1898, presso gli ospedali di San Pietroburgo, Varsavia e in Francia (San Antoine e La Pitiè) alcuni casi di malattia mentale. Nel 1898 in una conferenza il grande fisiologo E. J. Marey, parlerà del testo come di una «curiosa operetta» nella quale tuttavia si percorrevano con «ardite prospettive» i campi che sembravano aperti alla cronofotografia sottoforma di proiezioni. «Il signor Matuszewski – notò allora Marey – vuole anche che la cronofotografia studi e riproduca i diversi fenomeni delle malattie nervose» (Nobili Vitelleschi, 2003, p. 499). Un altro medico ad utilizzare la cronofotografia per riprendere i malati d’isteria fu Albert Londe, direttore del laboratorio fotografico dell’ospedale della Salpêtrière, diretto all’epoca da Jean Marie Charcot, il grande neurologo francese celebre per le sue cure dei malati isterici mediante l’impiego dell’ipnosi. Dapprima nel 1883 con un apparecchio a nove obiettivi, poi, nel 1892, con uno da dodici, Londe riprese le varie fasi dell’isteria e dell’epilessia. Su queste esperienze, che gli valsero anche la definizione di pioniere della storia del cinema in quanto scoprì l’aspetto cinetico della malattia, Albert Londe scisse il saggio La photographie médicale, in Conférences publiques sur la photographie (1893).

In Italia è solo a partire dal 1908 che si inizia ad utilizzare il cinema nello studio soprattutto dell’isteria e di alcune malattie neurologiche. In quest’anno, come detto sopra, viene realizzato a Torino dal professor Camillo Negro il filmato La neuropatologia, diretto dal documentarista e pioniere del cinema scientifico Roberto Omegna, su diversi casi clinici di malattie mentali e un attacco di isteria in una donna mascherata. Di particolare interesse, soprattutto per la descrizione reale di alcune patologie mentali e nervose, furono anche le lezioni e proiezioni del professor Gaetano Rummo realizzate nel 1909 presso la facoltà di medicina di Napoli nella Regia Università. Inoltre, lo stesso Rummo, avrebbe auspicato l’utilizzo del documentario come uno dei medium per la divulgazione della psichiatria sia nelle Università che negli Istituti superiori. Il neurologo Vincenzo Neri dopo la laurea si recò a Parigi presso l’ospedale Pitié-Salpêtrière sotto la direzione del grande neurologo Joseph Babinski dove iniziò a filmare i movimenti dei pazienti. Durante la guerra, dietro richiesta di Vittorio Putti, divenne consulente dell’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna, dove studiò, tra l’altro, il sistema vaso-motorio dei soldati congelati durante la prima guerra mondiale. Nel 2008 è stato ritrovato a Bologna l’archivio di Vincenzo Neri, a Villa Baruzziana, dove all’interno dello studiolo si trovavano materiali di grande valore fotografico e cronofotografico. Nel 2011 è stato ultimata la preservazione e la digitalizzazione delle lastre fotografiche e di altro materiale.

Dall’isteria alle nevrosi di guerra

Camillo Negro, professore di neurologia all’Università di Torino, tra il 1906 e il 1908, con l’aiuto del suo assistente Giuseppe Rosaenda, fece riprendere a scopi scientifici e didattici alcuni dei suoi pazienti affetti da malattie nervose e mentali; tra i filmati, realizzati da Roberto Omegna, c’era il celebre ‘frammento’ della durata di 4 minuti della Neuropatologia del 1908 – filmato presentato, dopo la prima a Torino nel febbraio del 1908, alla clinica Salpêtrière di Parigi nel novembre del 1908 con il titolo Reméde contre la nevrastenie -, dove si vedeva il professore, aiutato dal dottor Rosaenda, produrre una crisi isterica in una donna, quindi eliminarne il sintomo premendole con forza le pelvi e poi mostrarla al pubblico rilassata e guarita. Il Museo Nazionale del Cinema di Torino, in collaborazione con il Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Torino, nell’autunno 2011 ha presentato una nuova edizione critica dei filmati neuropatologici girati dal Professor Negro dopo i restauri di preservazione degli anni 1993 e 1997 (Dagna e Giannetto, 2012).

Nella nuova edizione critica del 2011, sono stati isolati e separati dal resto dei filmati, riconducibili agli anni 1906-1908, le immagini sulle sindromi di guerra girate all’Ospedale di Torino, dove il Prof. Negro era consulente volontario di neuropatologia e presentati in un ‘blocco unico’; immagini, quelle sulle nevrosi di guerra, introdotte da un cartello descrittivo, realizzate sempre con la regia di Roberto Omegna (Negro, 1916). Sul rapporto tra Omegna e il Prof. Negro anche nel periodo del conflitto mondiale, si veda un inedito documento del 1917: «[Roberto Omegna] ha collaborato con il Prof. Negro della R. Università di Torino per raccolte cinematografiche delle malattie nervose, lavoro a cui si dedica tuttora per il predetto professore all’Ospedale Militare di Torino» .

Nel filmato della crisi isterica della donna mascherata del 1908, il Professor Negro nel presentare al pubblico la malata mostrava una ostentata sicurezza e in alcuni casi anche un atteggiamento che sconfinava nell’istrionismo; egli infatti sorride, guarda in macchina come un attore comico, nel presentare il caso d’isteria, ambientato in una sorta di set teatrale. L’atteggiamento ricorda quello di un illusionista che incita il pubblico, in una mise en scene che si potrebbe definire da fenomeno da baraccone. In altre immagini, forse del 1906, soprattutto dopo l’edizione critica e restauro del 2011, si può constatare, anche attraverso i resoconti dell’epoca, la familiarità con tali patologie del professore: «dalle mani del Prof. Negro, due isterici sono trattati in pieno attacco, con la suggestione». Nei filmati girati presso l’Ospedale Militare di Torino, il comportamento del professore nel presentare i casi sembrava sottolineare, invece, una sorta di incapacità terapeutica nell’affrontare questa strana malattia; e, nello stesso tempo, come la prima guerra mondiale mutasse il contesto clinico degli studi e della pratica neurologica. «Le manifestazioni isteriche che con grande frequenza si riscontravano nei soldati, infatti, fin dall’inizio apparvero diverse da quelle del tempo di pace: prive di teatralità e di immaginazione. […] A poco a poco all’entusiasmo si andò sostituendo l’incertezza e la sfiducia nelle possibilità di cogliere la natura» di questa malattia – e, prosegue Bruna Bianchi in un saggio su psichiatria e guerra -, «di esplorare il meccanismo psicologico che stava alla base di tali sintomi» (Bianchi, 2014, p. 326).

Restauro

Il restauro di questi filmati in edizione critica del 2011 è stato realizzato dal Museo Nazionale del Cinema di Torino in collaborazione col laboratorio L’immagine Ritrovata di Bologna nel 2011, a partire da una copia positiva nitrato e dal contro tipo negativo del restauro del 1997, integrate grazie al ritrovamento nella collezione del Museo di tre rulli positivi nitrato, di un frammento di negativo nitrato e di un 35 mm safety positivo. L’antologia dei filmati del Prof. Negro (1906-1918) si compone di 3 sezioni: La neuropatologia del 1908, alcune riprese senza data e che mostrano il professor Negro con i suoi collaboratori, e i materiali dedicati alle sindromi di guerra.

I filmati sulle sindromi di guerra di Camillo Negro e Roberto Omegna, girati all’ospedale Militare di Torino, sono stati presentati e proiettati nel 2015 a Torino, nell’ambito delle manifestazioni del Centenario della Grande Guerra, nella mostra: Al Fronte. Cineoperatori e fotografi raccontano la grande guerra, presso la Mole Antonelliana sede del Museo Nazionale del Cinema, a cura di Roberta Basano e Sarah Pesenti Compagnoni e organizzata dal Museo Nazionale del Cinema di Torino. In questa sede sono stati, inoltre, presentati e proiettati due documentari “gemelli” di Camillo Negro e Roberto Omegna, provenienti dalla Cineteca Nazionale di Bucarest, appartenuti alla collezione di Dem Paulian, allievo del neurologo rumeno Gheorghe Marinescu con il titolo: Nevropatie diagnosticate ai combattenti della Prima Guerra Mondiale (1915-1918) direzione e materiale clinico del Prof. Negro Direttore della Clinica di Neuropatologia dell’Università di Torino; immagini montate all’interno di Miotomia Congenita .

Per un approfondimento:

“Scemi di guerra. La follia nelle trincee” (DOCUMENTARIO)


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27 July 2020

LA LUNA, I FALÒ, ANGUILLA: un romanzo sulla melanconia

di Raffaele Avico

La luna e i falò gira intorno a un tema centrale, un pilastro che doveva essere portante non solo per Anguilla (il protagonista del romanzo), ma anche per Pavese: la perdita, il recupero, il ricongiungimento cercato, la partenza e il ritorno. Per questo, il libro è impregnato di melanconia, risultando quasi insostenibile alla lettura in termini emotivi, seppur bellissimo. Anguilla, come sappiamo dalla sinossi, torna in patria dopo almeno 20 (?) anni, dalla California, avendo fatto fortuna, come un vero e proprio “zio d’America”. Partito per scappare alla persecuzione fascista, tornerà alla sua terra (le Langhe) a contare i morti del dopoguerra, e ad affacciarsi su ciò che rimane del suo passato.

Il libro è un lungo affaccio a ciò che del passato di Anguilla rimane; potremmo definirlo una lunga visita al museo di ciò che fu: l’infanzia di Anguilla come bracciante, i giochi di bambino, l’amicizia con Nuto (rimasta inalterata), la famiglia affidataria, la vergogna e la rabbia di classe.

Rintracciamo due piani del sogno melanconico di Anguilla, al suo ritorno:

  1. il cambiamento dei luoghi, la casa in cui crebbe ormai abitata da un’altra famiglia, rappresentano lo scorrere lineare di un tempo che viaggia sempre in una sola direzione: verso l’entropia e la morte. La narrazione di Anguilla si perde in ciò che i luoghi sanno riportargli alla mente: le feste di paese, i falò propiziatori nella notte di San Giovanni, i balli di paese prima della guerra. La percezione bruciante dello scorrere impietoso del tempo, sembra aggravare lo stato di sradicamento di cui Anguilla soffre da sempre, nato e vissuto “bastardo”, senza una radice. Durante la lettura, viviamo con Anguilla il tentativo di riappropriarsi dei luoghi che furono i suoi.
    Ma sarà veramente possibile?
    Nelle pagine di “La luna e i falò”, ci confrontiamo con il problema dell”’oggetto perduto”, che in qualche modo potremmo riformulare o semplificare nel problema dell’”infanzia perduta”, nell’elaborazione di un lutto che riguarda i propri, intimi sogni, la perdita di un sè bambino (che troveremo reincarnato -è possibile leggerla in questo modo- nel piccolo Cinto, anch’esso abusato, violato da una realtà brutale, oggetto di un forte transfert da parte dello stesso Anguilla). Essere andato via, dunque, non sembra aver risolto Anguilla: quel lutto “a metà”, l’attaccamento a quella perdita sembra, nella lettura, ancora vivo, ancora bruciante in lui, tanto da farcelo cogliere come affondato insieme all’oggetto perduto, aderente, incollato ad esso– e con esso lontano, distante. Freud ci mise in guardia sul pericolo di perderci dietro l’oggetto perduto, di morire un po’ per volta dentro un sogno melanconico infinito, che sembra essere quello che accade ad Anguilla.
  2. un secondo piano, sembra in qualche modo meta-melanconico. A circa metà libro, Anguilla si chiede cosa resterà di quei luoghi, con lo scorrere del tempo. La sua non è solo quindi melanconica ricerca di ciò che fu: il rapporto con la sua terra di origine sembra subire un processo di metamorfosi, sembra piuttosto amore corrotto in pietà per i luoghi del suo passato. Il che, potremmo dire, vuol dire amore corrotto in pietà per se stesso.
    Il lutto è ovunque, pervasivo, endemico, irrisolvibile.
    É un lutto attuale, del momento presente, ma anche “futuro”, vissuto prima del tempo, anticipato, pre-vissuto. Anguilla osserva con occhi di madre luoghi che gli appartennero solamente in parte (ricordiamoci che, in quanto bastardo, il tema della mancanza di appartenenza gli si propose fin da subito), cercando una fusione, una simbiosi fuori-tempo, clamorosamente patetica.

Il percorso di Anguilla, è tutto interiore, tutto interno. La natura indifferente, diviene un grande schermo su cui lo osserviamo costruire delle domande, porsi delle questioni basali, umanissime, ma senza risposte tranne una: la fuga (Anguilla tornerà a Genova a fine romanzo; Pavese si suiciderà poco tempo dopo aver concluso il romanzo). La natura intima, psicologica, del percorso di Anguilla, il tema dell’appartenenza e del ritorno, del ricongiungimento impossibile verso quello che i lacanisti chiamerebbero oggetto piccolo (lo stadio iniziale, fusionale, unico, non ancora diviso della vita) struttura tutto il romanzo, facendone un capolavoro, pur difficile da leggere per la sua potenza evocativa e, in qualche modo, depressiva.

Il libro è infatti in grado di produrre melanconia nel lettore, in modo vivo e potente. Andrebbe letto da chiunque si confronti con un’emigrazione, con un distacco necessario, con un allontanamento dal proprio nucleo familiare di origine per ragioni di sopravvivenza. O dai bullizzati, o dai “tagliati fuori”. Ci si sentirà totalmente capiti, totalmente a fianco di Anguilla di fronte alla brutalità di una sola domanda, fatale: “perché?”.

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20 July 2020

VIDEOINTERVISTA A FERNANDO ESPI FORCEN: LAVORARE COME PSICHIATRA A CHICAGO

di Raffaele Avico

Su Il Foglio Psichiatrico abbiamo da tempo creato un podcast a tema psichiatrico, che vuole mettere a confronto il modello italiano con differenti realtà in giro per il mondo. L’obiettivo del podcast è ragionare con l’interlocutore/interlocutrice di volta in volta intervistato/a, sul differente approccio relativo alla presa in carico psichiatrico/psicoterapeutica, in altre realtà del mondo.

Abbiamo approfondito già realtà come il Belgio e la Svizzera.

A questo proposito, uscirà prossimamente un lavoro sul modello triestino, “eccellenza italiana”, scritto insieme ai colleghi di Psicologia Fenomenologica, articolo per il quale abbiamo intervistato già due personalità della realtà triestina, Mariagrazia Cogliati Dezza e Roberta Balestra, sulla realtà delle microaree e del territorio di Trieste.

In questo video, invece, cerchiamo di approfondire la realtà statunitense con una videointervista a Fernando Espi Forcen. Si parla di modello di presa in carico a Chicago, storia della psichiatria, integrazione tra psichiatria e psicoterapia, modello biopsicosociale, e molto altro.

Buona visione!


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14 July 2020

ALCUNI ESTRATTI DALLA RUBRICA “GROUNDING” (PDF)

di Raffaele Avico

Qui è possibile scaricare un estratto in PDF dalla rubrica Grounding su Psychiatry on Line, a proposito di Trauma e Dissociazione.

Ecco il sommario degli articoli presenti sul PDF:

  1. NERVATURE DI STRESS POST TRAUMATICO
  2. L’OMISSIONE DI SOCCORSO COME TRAUMA: IL NEGLECT
  3. MEGLIO MALE ACCOMPAGNATI CHE SOLI: LE STRATEGIE DI CONTROLLO IN INFANZIA (PTSDc)
  4. INSONNIA E PTSD: CHE FARE?
  5. GIOVANNI LIOTTI, ATTACCAMENTO, DISSOCIAZIONE: da un articolo di Benedetto Farina
  6. IL PTSD COME PATOLOGIA DELLA MEMORIA
  7. PTSD COMPLESSO: DI CHE SI TRATTA?

Buona lettura!

Article by admin / Generale

10 July 2020

STRESS POST TRAUMATICO: IL MODELLO A CASCATA. Da un articolo di Ruth Lanius

di Raffaele Avico

PREMESSA: questo articolo è un estratto dai contenuti esclusivi a tema trauma inviati mensilmente tramite il nostro progetto Patreon

Questo articolo scritto da Lanius e collaboratori circa un anno fa, rappresenta una fonte di eccezionale qualità a riguardo della neurobiologia del trauma e presenta un modello a “cascata” che sintetizza brevemente le reazioni di un individuo a un trauma subìto.

Ruth Lanius è una delle ricercatrici più interessanti, al momento, a riguardo della neurobiologia del trauma e del PTSD.

Vediamo alcuni punti di interesse:

  1. il fenotipo dissociativo del PTSD è presente dal 15% al 30% dei casi totali di PTSD (esistono due tipologie di PTSD, con e senza sintomi dissociativi, come qui descritto)
  2. le risposte al trauma, possono essere di due tipi: attive (risposta simpatica) con attacco/fuga, e passive (risposta parasimpatica) con immobilità tonica, sintomi dissociativi e spegnimento (qui troviamo un punto di coerenza con la Teoria Polivagale qui sintetizzata); il “luogo” anatomico in grado di regolare le une o le altre risposte, gli autori ipotizano essere la sostanza grigia periacqueduttale. Questo centro anatomico parte del cervello medio, gli autori sostengono, dovrebbe essere incluso negli studi a riguardo del trauma, in quanto potenzialmente importante nello sviluppo di PTSD nelle sue varianti.
  3. Viene sottolineato come a tipologia di evento traumatico (singolo, oppure ripetuto) corrispondano con maggiore frequenza le due tipologie di risposta: da iperarousal per l’evento singolo, da spegnimento per il trauma multiplo. La reazione di spegnimento sembrerebbe quindi un indicatore forte per la variante dissociativa del PTSD.

MODELLO A CASCATA

Gli autori presentano quindi il “modello a cascata” per quanto riguarda le risposte di difesa all’evento traumatico. Sono coinvolti, in questo, tre attori, coordinati come prima si accennava entro l’area della sostanza grigia periacqueduttale:

    1. gli organi coinvolti “effettori”
    2. il sistema nervoso autonomo
    3. i circuiti neuronali che regolano la sensazione di dolore

Il modello a cascata presenta diversi stadi di risposta. A seguito dell’evento traumatico, avremo molteplici livelli di risposta, progressivi, nel tempo. In particolare, come si osserva in figura, le tappe del comportamento peri-traumatico, sono:

  1. una risposta di orientamento (preceduta da quella che qui avevamo definito neurocezione, ovvero una risposta non cosciente e istantanea a riguardo del livello di minaccia del contesto), che nel linguaggio comune chiameremmo “congelamento” o “sospensione”; lo stato di valutazione istantanea di una minaccia, con immobilità, stabilizzazione della postura e abbassamento del ritmo cardiaco (“During the orienting response, muscles have increased tone, body posture is stabilized, and respiration and heart rate are reduced slightly and then increase gradually as the monitoring continues”).
  2. la risposta di flight/fight, mediata, gli autori ipotizzano, da un’anomala concentrazione di endocannabinoidi. Questa ipotesi (il fatto che una concentrazione di endocannabinoidi anomala sia responsabile del mantenimento di una condizione di accensione protratta), viene chiamata “endocannabinoid deficiency hypothesis”, ed è qui riassunta.
  3. la risposta di immobilità tonica. In questo caso, quando la risposta di flight/fight fallisce, interviene una condizione di immobilità tonica. Ne abbiamo già scritto qui a proposito degli animali (galline, conigli). In questa condizione anomala, il corpo si irrigidisce e si paralizza. Gli autori sottolineano come sembri esserci un simultaneo utilizzo di due branche del sistema nervoso autonomo opposto: il sistema nervoso simpatico, e quello parasimpatico, sotto quello che viene chiamato “coordinamento” da parte della sostanza grigia periacqueduttale (“Here, the “braking” mechanism is thought to be coordinated by activation of the ventro‐lateral subunit of the periaqueductal gray in humans and animals alike”). Viene quindi sottolineato come un effetto analgesico e di numbing, in conseguenza del rilascio di oppioidi endogeni e di altri meccanismi neurobiologici (qui approfonditi), promuova una sostanziale alterazione della coscienza, che gli autori associano alla dissociazione (intesa come detachment, non come dissociazione strutturale della personalità). Si parlerebbe quindi di dissociazione peritraumatica (in concomitanza dell’evento traumatico e del vissuto di immobilità tonica). Questa fase è da considerarsi collegata alla quarta fase: lo shut-down emozionale.
  4. shut-down emozionale: ovvero, “spegnimento”. Parliamo qui dell’ultimo stadio della risposta peri-traumatica, ovvero del collasso, della “finta morte”, con una serie di sconvolgimenti a livello corporeo, di percezione del dolore modificata dal rilascio di neurotrasmettitori specifici, e di sensazioni di coscienza alterata mediata sempre dall’uso di oppioidi endogeni, con le conseguenze soggettive di uno stato di “dissociazione”, o di generale alterazione della coscienza.

Quindi, gli autori passano a una rassegna a riguardo del tema “neuroimaging”  del PTSD.

In primo luogo osservano come il “resting state” possa essere difficilmente accessibile a soggetti colpiti da PTSD; quindi ragionano su un modello che, sulla base di molteplici evidenze legate a neuroimaging, potrebbe essere sintetizzato tramite la differenziazione tra PTSD bottom-up e PTSD top-down. Questo modello è stato formulato da Mobbs, in questo articolo apparso su Science. Mobbs propone un modello incentrato sulla distanza rappresentata dal soggetto, nei confronti dello stimolo minaccioso. Quando l’individuo rappresenta lo stimolo come distante, il processo neurobiologico seguirebbe logiche top-down; all’avvicinarsi dello stimolo (anche solo immaginato), il processo assumerebbe “forme” bottom-up (meno mediate, più istintive e difficilmente gestibili in modo “razionale” dell’individuo).

Sebbene questo modello rappresenti un importante punto di svolta nella comprensione del funzionamento neurobiologico dello stress post traumatico, gli autori sottolineano come debba essere integrato con tutto ciò che concerne la risposta da “spegnimento” peritraumatica, che tornerebbe a essere di nuovo un atto cerebrale di tipo top down, secondo uno schema del tipo:

  1. stimolo distante: PROCESSO TOP DOWN
  2. stimolo vicino: PROCESSO BOTTOM UP
  3. stimolo soverchiante/paura senza sbocco: PROCESSO TOP DOWN (nuovamente)

Ne abbiamo già scritto qui a proposito della doppia natura del PTSD.

Gli autori sollecitano quindi lo sviluppo di filoni di ricerca che integrino il cervello “medio” e la sostanza grigia periacqueduttale (dimostratasi centrale come ente di coordinamento nelle risposte al trauma) nella letteratura sul PTSD, al fine di oltrepassare il modello “corteccia-centrico” del PSTD (che trovava nella funzione modulatrice della corteccia mediale prefrontale il nucleo concettuale dello sviluppo di uno stress post traumatico).

Infine, lanciano alcune questioni cliniche, a riguardo di:

  • uso di THC sintetico nel trattamento del PTSD
  • uso di antagonisti degli oppioidi (come il naloxone) per contrastare gli effetti dissociativi mediati dal rilascio di oppioidi endogeni (come prima approfondito)
  • uso di terapie basate sul respiro
  • uso di terapia incentrate sull’uso del corpo come strumento di regolazione neurofisiologica

Quali conclusioni trarre da questo articolo, molto ricco?

Quello che è importante sottolineare è che la reazione a un trauma, può prendere vie differenti, assumendo forme cliniche molto diverse. Per una diagnosi differenziale, tuttavia, occorre che venga fatta una distinzione iniziale tra una reazione al trauma da iperarousal (accensione protratta), e una reazione invece da spegnimento/collasso. Due facce quindi della stessa medaglia, con tuttavia vissuti soggettivi differenti, e modelli di presa in carico specifici.


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3 July 2020

OTTO KERNBERG SUGLI OBIETTIVI DI UNA PSICOANALISI: DA UNA VIDEOINTERVISTA

di Raffaele Avico

In questa intervista a Otto Kernberg, lo psicoanalista di origine austriaca mette in luce una serie di aspetti centrali nel lavoro con pazienti gravi e non. Kernberg è probabilmente lo psicoanalista vivente più conosciuto: manifesta in questa intervista un’eccezionale chiarezza e organizzazione di pensiero a riguardo del metodo psicoanalitico, e uno stile semplice e comunicativamente efficace nel parlarne, americano, sconosciuto alla quasi totalità di chi cerchi di “divulgare o comunicare” la psicoanalisi.

Alcuni spunti da mettere in luce potrebbero essere:

  1. Kernberg chiarisce subito la distinzione tra psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica; la psicoterapia psicoanalitica assume forme più simili a quella che comunemente chiamiamo psicoterapia (numero e cadenza delle sedute, attenzione ai “processi” di pensiero, etc.). Kernberg chiarisce molto bene come la psicoterapia psicoanalitica abbia saputo estendere i confini della psicoanalisi standard, arrivando a più persone, integrando nuovi saperi (per esempio la neurobiologia del comportamento, come nei lavori di Panksepp)
  2. La neurobiologia del comportamento, Kernberg sostiene, nei prossimi 10/15 anni andrà a integrarsi alla pratica più classica legata alla psicoanalisi. Sembra esserci più apertura da parte dei neuroscienziati (verso un’integrazione) che non dagli psicoanalisti stessi. In questo senso Kernberg intravede il rischio reale che la psicoanalisi come scienza e tecnica, scompaia (quando non riuscisse a dialogare con altre discipline), oppure che venga assorbita da altri orientamenti (come la CBT). Il problema della comunicazione della psicoanalisi, è un problema enorme, forse il vero tema su cui la comunità psicoanalitica dovrebbe interrogarsi
  3. Kernberg ragiona quindi sul tema della controindicazione alla psicoanalisi. Freud, sostiene lo psicoanalista, non chiarì in pieno il tema della controindicazione al trattamento psicoanalitico. Kernberg qui chiarisce come alcune forme di narcisismo maligno, personalità antisociali (che definisce a prognosi “zero” – cosa che di nuovo apre la questione del trattamento di soggetti antisociali, storicamente ritenuti “intrattabili”), oppure soggetti con quozienti intellettivi sottosoglia (sotto cioè il QI 85), difficilmente trarrebbero beneficio da un lavoro psicoanalitico. Da non dimenticare, coloro che dal sintomo ottengono dei vantaggi (e che quindi non trarrebbero reale vantaggio da un miglioramento clinico)
  4. L’autore, interrogato sui punti centrali del lavoro psicoanalitico sul transfert, cita due tipologie di strumenti in dotazione al professionista: 1) le tecniche “chiave” e 2) le tecniche derivate. Per tecniche chiave, Kernberg intende l’interpretazione, l’analisi del transfert, la neutralità tecnica e l’utilizzo del controtransfert. Le abbiamo qui riassunte e spiegate.

Nell’ultima parte del video, molto denso di concetti, Kernberg elenca gli obiettivi generali di un’analisi del transfert (cioè della tipologia di sentimento maturato da parte del paziente verso lo psicoanalista, teoricamente una riattualizzazione -uno spostamento- di sentimenti antichi, generati in seno a rapporti primari). Essi sono:

  1. la trasformazione della personalità
  2. l’integrazione dell’identità (l’aspetto più in comune con la CBT e la psicotraumatologia)
  3. la capacità di riflettere in modo profondo su sè e altri
  4. arrivare a sviluppare un impegno continuativo in un qualche tipo di attività
  5. l’integrazione tra erotismo e tenerezza
  6. l’integrazione del transfert positivo e negativo
  7. l’integrazione nella personalità delle “idealizzazioni primitive” e dei transfert persecutori

..obiettivi che, Kernberg conclude, corrispondono, in breve, al raggiungimento della “posizione depressiva” in termini kleiniani, la capacità cioè di vedere e accogliere, nello stesso oggetto relazionale, aspetti positivi e negativi, buoni e cattivi, portando il soggetto al discioglimento di quote di aggressività distruttive in senso relazionale, come accade nel disturbo borderline di personalità.Kernberg, a proposito di questo, chiude l’intervista con una riflessione a proposito di tutte le forme di disturbo grave di personalità (non solo borderline), riflettendo su come la “potenza dell’aggressività” sia, in questi disturbi, il vero focus, in quanto “nucleo” del disturbo in grado di modellare, deformare la “restante parte” della personalità dell’individuo.

Qui un approfondimento sul concetto di personalità per Kernberg.

Di seguito il video, di grande valore comunicativo:


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27 June 2020

SONNO, STRESS E TRAUMA

 

di Matteo Cavalletti, Alessandra Catania, Valeria Fusco

PREMESSA: questo articolo fa parte di un Ebook curato da AISTED (Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione), scaricabile qui in modo gratuito

È esperienza comune di tutti noi che il sonno sia fondamentale nelle nostre vite.

Ci rendiamo subito conto, appena svegli, della qualità del nostro sonno e di come e quanto abbiamo dormito.

La letteratura degli ultimi anni sul sonno e sulla sua deprivazione suggerisce che svolga diverse funzioni in più sistemi e a più livelli, dal sistema nervoso a quello immunitario ed endocrino e che questa azione sia fondamentale per il benessere sia fisico che psichico.

Il sonno svolge inoltre un ruolo cardine nel funzionamento della memoria, nei meccanismi di apprendimento e nella plasticità neuronale, necessaria e funzionale a questi processi. Inoltre sembra fondamentale per una sana regolazione emotiva, inclusa la capacità di ridurre il carico emotivo dei ricordi.

Cosa accade al nostro sonno quando viviamo un evento genericamente stressante o così intenso da diventare traumatico? Inevitabilmente ne risente. Non solo in termini di insonnia, intesa come la difficoltà ad addormentarsi o mantenere il sonno, che ne può rappresentare un sintomo o una manifestazione clinica a sé stante, ma ne risente in maniera più complessa e clinicamente rilevante.

Alcuni studi dimostrano che l’insonnia può essere già presente prima dell’evento traumatico e che proprio la sua presenza può predire il decorso del PTSD; le difficoltà relative al sonno, nelle varie modalità in cui possono comparire, rappresentano un fattore di vulnerabilità per lo sviluppo del Disturbo da stress post traumatico (PTSD). D’altro canto, il PTSD è l’unico disturbo del DSM-5 in cui le problematiche legate al sonno sono contenute in due distinti criteri: incubi ricorrenti per quanto riguarda il criterio dei sintomi intrusivi e difficoltà relative al sonno (difficoltà ad addormentarsi o rimanere addormentati, sonno non ristoratore) per il criterio relativo all’arousal (stato di attivazione fisiologica del sistema nervoso autonomo).

Di fatto, a seguito di eventi stressanti o traumatici, il sonno può risultare più frammentato, sia soggettivamente che oggettivamente e il tempo di sonno diminuito; possono presentarsi incubi più o meno frequenti il cui contenuto 36 di 85 può essere inerente l’evento traumatico, come veri e propri flashback notturni, oppure il contenuto non ha a che fare con l’evento ma è caratterizzato da sensazioni ed esperienze sensoriali, somatiche ed emotive collegate all’evento stesso; si sperimenta uno stato di iperattivazione e vigilanza sia nel momento dell’addormentamento sia nel momento dei risvegli notturni.

Queste esperienze possono essere accompagnate da reazioni fisiologiche di paura ed ansia, come tachicardia, forte sudorazione e respiro affannoso che predispongono le persone a restare in uno stato di allerta, di preparazione o anticipazione, “in guardia”, come se stesse per accadere o riaccadere qualcosa che minaccia la propria sicurezza ed incolumità: tutto ciò rende difficile il riaddormentarsi o riposarsi in modo adeguato.

Proprio questo stato di ipervigilanza ed iperattivazione rende le persone particolarmente sensibili e suscettibili alle proprie sensazioni somatiche e alle stimolazioni ambientali (suoni, oggetti, ombre, odori, sensazioni tattili) che possono innescare ed alimentare tale stato. Un’altra componente delle problematiche legate al sonno nel PTSD è la paura di dormire, che sembra avere una relazione lineare con la gravità sintomatologica del PTSD: maggiore è la paura di addormentarsi e maggiore è la gravità.

Le problematiche del sonno sono molto frequenti e rappresentano un aspetto molto importante del PTSD. La letteratura suggerisce come spesso ne precedono la diagnosi e possono accentuarne i sintomi durante il giorno. A sua volta, la sintomatologia del PTSD va ad interferire con la fisiologica regolazione del sonno, rendendolo più frammentato ed aumentando la frequenza degli incubi, creando così un importante circolo vizioso.

Inoltre, se queste difficoltà non vengono affrontate permangono come i più comuni sintomi residui anche dopo il trattamento. La nostra esperienza utilizzando uno strumento in corso di validazione orientato alla diagnosi dei disturbi dissociativi e post traumatici (TADS-I, Trauma and Dissociation Symptoms Interview, di Suzette Boon, per maggiori informazioni ricerca@areatrauma.eu), che contiene una specifica sezione 37 di 85 volta ad indagare le problematiche legate al sonno, conferma tale complessità.

Una accurata valutazione degli aspetti legati al sonno può fornire un contributo prezioso per la diagnosi di PTSD, PTSD complesso e disturbi dissociativi post-traumatici. L’indagine approfondita della dimensione del sonno include la paura di addormentarsi o di chiudere gli occhi, il posporre l’andare a dormire, l’agitazione notturna caratterizzata dal muovere gambe e braccia o dalla presenza di tremori, sperimentata direttamente o riferita dal partner; parlare, piangere o urlare durante il sonno, mettere in atto gli incubi, avere la sensazione di non riuscire a svegliarsi. Permette inoltre l’esplorazione di veri e propri sintomi dissociativi quali amnesia per ciò che si è fatto durante il sonno, il disorientamento nel non riconoscere l’ambiente circostante anche se famigliare o avere la sensazione di essersi svegliati nel passato o la sensazione di sentirsi qualcun altro. Il considerare quanto prima queste difficoltà permette di porci in un’ottica di prevenzione di un possibile PTSD e di includere questi aspetti nel trattamento qualora il disturbo sia già stato diagnosticato.

ASPETTI DI PSICOTERAPIA

Da un punto di vista terapeutico, la letteratura indica la terapia cognitivo comportamentale per l’insonnia (CBT-I) come trattamento di elezione efficace in grado di ridurre la paura di andare a dormire, la difficoltà ad addormentarsi e favorire un sonno ristoratore aumentando la capacità di mantenere il sonno. La CBT-I prevede l’uso di una serie di strategie focalizzate sul controllo dello stimolo, sulla restrizione del sonno, l’utilizzo di tecniche di regolazione dell’arousal (iperattivazione) e di ristrutturazione cognitiva nonché indicazioni circa l’igiene del sonno.

Anche le tecniche di imagery, mutuate dall’approccio cognitivo comportamentale, possono essere utilizzate per andare ad agire sulla frequenza e l’intensità degli incubi. Questi interventi potrebbero essere un primo step del trattamento del PTSD. Data la complessità del fenomeno, l’intensa attività fisiologica che lo caratterizza, la rilevanza clinica e l’interferenza col funzionamento quotidiano, l’intervento relativo alle difficoltà del sonno si inserisce nella prima fase di stabilizzazione sintomatologica secondo il modello trifasico qui illustrato, in cui anche l’utilizzo e lo sviluppo di risorse sensomotorie quali grounding, centratura e allineamento possono apportare un beneficio. Anche nelle fasi successive è necessario un costante monitoraggio: la presa in carico delle problematiche relative al sonno deve essere integrata all’interno dell’approccio trifasico per un trattamento ottimale.


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23 June 2020

Il SAFE AND SOUND PROTOCOL, UNO STRUMENTO REGOLATIVO. Videointervista a GABRIELE EINAUDI

di Raffaele Avico

In questa intervista abbiamo intervistato Gabriele Einaudi a proposito del Protocollo Safe and Sound.

Cos’è il protocollo Safe and Sound?

Il protocollo Safe and Sound è uno strumento che si integra alla psicoterapia tradizionale, per lo più indirizzato a soggetti post-traumatici, con problemi di ansia, o a bambini affetti da autismo. É stato ideato da Stephen Porges, autore della Teoria Polivagale, e testato per via di trial clinici (qui riassunti).

In questa intervista Gabriele Einaudi racconta di come funziona il protocollo, ci spiega in che modo viene somministrato e integrato alla psicoterapia “classica”, ci racconta di quali sono le ipotesi o le teorie al centro del suo funzionamento, e perchè può essere usato (e viene usato regolarmente) con bambini autistici.

Come spiegavamo in questo articolo sul concetto di neurocezione, Porges, nella sua Teoria Polivagale, parla della sicurezza percepita come di un “preambolo” dell’attaccamento. L’intero impianto teorico della Teoria Polivagale si basa sul concetto di sicurezza. Senza senso di sicurezza percepita, secondo questo approccio teorico, non può esserci relazione. Non ci può essere cioè, usando le parole di Porges, “immobilità senza paura”.

Il protocollo SSP consente un recupero di uno stato di regolazione neurofisiologico propedeutico alla creazione di nuove e buone relazioni interpersonali. Qui l’intervista:


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11 June 2020

IL CONTROLLO CHE FA PERDERE IL CONTROLLO: UNA VIDEOINTERVISTA AD ANDREA VALLARINO SUL DISTURBO DI PANICO

di Raffaele Avico, Luca Proietti

In questa video intervista fatta ad Andrea Vallarino, vengono approfonditi alcuni aspetti della clinica del disturbo di panico. Il disturbo di panico è un disturbo che si struttura a seguito di uno o più episodi di “ansia parossistica” (cioè l’attacco di panico in sè, che ha durata limitata nel tempo –circa 10 minuti come qui approfondito dal nostro collega Andrea Iengo– ma ha profonde ripercussioni sulla vita dell’individuo).

Il disturbo di panico è una “paura della paura” che si protrae nel tempo, anche per anni a seguito anche solo di un singolo episodio di panico.

La psicoterapia breve strategica (che trova il suo epicentro culturale nel Centro di Psicoterapia Breve e Strategica di Arezzo, intorno alla figura di Giorgio Nardone, “maestro” dello stesso Vallarino qui intervistato) per trattare questo tipo di problema usa modalità e strumenti innovativi, che consentono una presa in carico rapida e spesso una remissione veloce di questo tipo di sintomo.

La scuole di psicoterapia strategica ha trovato un folto numero di detrattori (soprattutto tra le schiere degli psicoanalisti ortodossi) convinti che, prendendo in carico un problema attraverso questo tipo di approccio, si escluderebbero dalla “scena” psichica dell’individuo importanti elementi di indagine come le memorie infantili, l’inconscio, lo stile di attaccamento.

Il fatto che manchino evidenze solide in termini di ricerca in ambito di Psicoterapia Breve Strategica è, ai fatti, un dato reale. Abbiamo in precedenza approfondito alcuni aspetti teorici dell’approccio, recensendo Change.

Il problema grosso, nei disturbi di panico e negli attacchi di panico, sembra essere il comprenderne la causa. Qui le diverse scuole lanciano ipotesi esplicative (dal ritorno di materiale rimosso alle cadute “identitarie” o “di appartenenza” in ambito psicoanalitico, a un disturbo sperimentato in concomitanza con un’interruzione immaginata di un attaccamento, per la CBT): purtroppo nessuna di queste scuole è in grado di spiegarne in maniera convincente una causa unica. Supporre un evento rimosso o immaginare una “rottura dell’attaccamento” rappresentata dal soggetto, sembra più una narrazione costruita a posteriori per dare senso a un evento casuale, che non una spiegazione realistica costruita su basi teoriche solide: sposta il problema su qualcosa di lontano ed esterno, come una sorta di proiezione. Sembra cioè una rappresentazione fatta per il terapeuta, poco utile al paziente. Tante, raffinate spiegazioni sui meccanismi causali, sembrano convergere su un unico problema centrale: del panico, se ne possono comprendere le manifestazioni quando questo sia già avvenuto. Ma sul perchè si presenti, su cosa l’abbia indotto, resta un punto interrogativo.

La psicoterapia strategica sposta quindi il problema non tanto sul come si originò, ma su come, nel momento presente, questo venga mantenuto. Dal perchè, quindi, al come. Vallarino parla in questa intervista di un evento “casuale”, di fatto slegato dal passato o da elementi costituenti del soggetto. Non tutti i soggetti infatti colpiti da panico, sono individui con un passato difficile, o con deficit metacognitivi. Anzi: spesso sono individui con grandi capacità intellettive e portati al ragionamento introspettivo.

In questa intervista, Vallarino ragiona sul disturbo di panico, aprendo con una riflessione sulle tentate soluzioni messe in atto dal paziente nel tentativo, iniziale, di auto-gestirsi il problema.

Le tentate soluzioni, sono 3:

  1. evitamento (di tutto ciò che abbia a che fare con il disturbo, i luoghi, le atmosfere che lo possano riportare alla memoria del soggetto con il rischio che il panico riaccada)
  2. la creazione di “angeli custodi” che consentano al soggetto di fare cose solo se accompagnato
  3. il controllare il pensiero e il corpo. Sul controllo abbiamo scritto un approfondimento qui.

Il controllo, come vedremo nell’intervista, è il punto centrale intorno al quale si struttura il disturbo di panico.

Al di là della causa unica che sta dietro al primo attacco di panico (qualcuno è in grado di trovarla?), quello che sembrerebbe risultare problematico in questa sindrome, è l’affaticamento vissuto dal soggetto colpito dal panico, nel periodo successivo al suo presentarsi. Un affaticamento giunto nel tentativo di controllare ogni manifestazione naturale non solo del pensiero, ma anche del corpo. Questi soggetti, sembrano diventare infatti perfetti ascoltatori del loro corpo, e gonfiare a dismisura le proprie competenze meta-cognitive, nel tentativo di controllare il loro stesso pensiero, così scongiurando -in teoria- il presentarsi di un nuovo attacco di panico.

Nella videointervista a Vallarino, vengono inoltre discussi altri punti intorno a questo tema:

  1. il panico può essere considerato un evento traumatico, e il disturbo di panico uno stress post-traumatico?
  2. cos’è la causalità circolare?
  3. cos’è il paradosso e perchè in questi casi si dovrebbe intervenire in modo contro-paradossale?
  4. le tecniche di rilassamento funzionano per il disturbo di panico?
  5. esistono psicofarmaci efficaci per il disturbo di panico?
  6. dove approfondire in termini bibliografici e sitografici?

Un ultimo punto da sottolineare su questi aspetti, è il tema del paradosso. Il disturbo di panico, infatti, sembra rispondere a una logica paradossale: più cerco di controllare, più perdo controllo. Sembra infatti, in questo caso, un “controllo che fa perdere il controllo”. Per rompere questo circolo vizioso, il soggetto dovrebbe quindi tentare di abbandonare il controllo, operando quello che Vallarino chiama azione contro-paradossale.

Il tema del paradosso, pur sfuggente, sembra essere estremamente pertinente in psicologia clinica. La mente sembra, nell’ambito di alcuni disturbi più che in altri -per esempio il disturbo di panico appunto, o alcune forme di DOC- avvitarsi in gabbie logiche di difficile risoluzione. Il disturbo di panico, in particolar modo, sembra seguire questa logica paradossale. Per approfondire.

Qui di seguito il video:


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5 June 2020

STRESS, RESILIENZA, ADATTAMENTO, TRAUMA – Alcune definizioni per creare una mappa clinicamente efficace

PREMESSA: questo articolo rappresenta l’introduzione all’Ebook pubblicato da AISTED (Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione), qui scaricabile

di Paolo Calini e Giovanni Tagliavini

Il periodo che stiamo attraversando, l’emergenza determinata dalla pandemia di SARS-Cov2, nella sua eccezionale complessità sta creando situazioni di fondamentale importanza, che richiedono attente riflessioni.
Da settimane ormai sentiamo utilizzare apertamente dai mass media termini come guerra, eroe, trincea, campo di battaglia, coprifuoco. Le parole che utilizziamo sono importanti, perché definiscono aree di significato e precisi orizzonti di senso che, a loro volta, strutturano la realtà in cui ci troviamo immersi: stiamo combattendo contro un nemico sconosciuto e invisibile, mutevole ed estremamente aggressivo.

Questo è l’ambito all’interno del quale tutti noi viviamo da diverse settimane: da questo ambito deriva il vissuto di minaccia (pervasiva sia nello spazio che nel tempo) e la risposta da formulare, con tutto il suo carico di responsabilità, a tutti i livelli (personale, terapeutico, politico, sociale).

Minaccia e risposta alla minaccia: questo, in estrema sintesi, è il tema che desideriamo affrontare in questo ebook.

La minaccia, comunemente intesa, è qualcosa che accade all’esterno, al di fuori di noi; un evento, quindi, su cui non possiamo esercitare controllo. La risposta, per contro, è quanto accade dentro di noi in termini di reazioni fisiche (nel nostro corpo), emozionali e psicologiche.

Dal momento che l’essere umano è un organismo particolarmente complesso, tutte queste reazioni sono sempre sovrapposte e compenetrate tra loro: si influenzano reciprocamente e si estendono a cascata coinvolgendo aspetti relazionali, sociali, culturali, etici. Da qui deriva la straordinaria complessità della risposta alla minaccia che gli esseri umani sono capaci di mettere in campo.

Questo grande “ventaglio” comprende anche la risposta di negazione, che da tante parti abbiamo sentito all’inizio della pandemia.

In contesti di normalità, di quotidiana routine, la nostra percezione della realtà è stabile: di solito vengono confermate le aspettative che abbiamo sui comportamenti, nostri e degli altri. Quando, ad esempio, arrivo sul luogo di lavoro la mattina e saluto un collega con un sorriso, so anticipatamente che quel collega mi risponderà o meno con un sorriso in funzione dell’esperienza che io ho di lui e dell’esperienza che lui ha di me: la sua risposta è funzione della qualità del nostro rapporto, che conosco bene. Questo si traduce in un senso di mastery (padronanza), di possibilità di controllo sulla realtà. Il filosofo tedesco Edmund Husserl, padre fondatore della fenomenologia filosofica, nel 1931 scriveva: “il mondo reale esiste solo nella presunzione costantemente prescritta che l’esperienza continui costantemente nel medesimo stile costitutivo” (Meditazioni cartesiane).

Ci aspettiamo, quindi, che, in generale, le cose “vadano come ci aspettiamo”.

Condizioni eccezionali e straordinarie, come la pandemia SARS-Cov2, disarticolano e alterano completamente questa linearità dell’esperienza, la presunzione dell’aspettativa attesa, il suo stile costitutivo: conseguentemente disarticolano il mondo reale per come lo viviamo.

Non è certo l’obiettivo di questo ebook approfondire oltre questo tema così complesso. Ma, nell’evidenza della trasformazione del mondo reale così come lo conosciamo e così come ci attendiamo che sia (basti fare riferimento all’obbligo del distanziamento sociale come misura protettiva contro l’infezione, distanziamento che, per lo meno nella nostra cultura, è piuttosto innaturale), concetti come minaccia, risposta alla minaccia, stress, adattamento allo stress, evento potenzialmente traumatico e trauma possono assumere un significato più ampio, se volete meno tecnico: assumono certamente uno spessore più esistenziale e più vicino al nostro vissuto quotidiano.

Da alcuni mesi siamo di fronte ad una minaccia che altera completamente la nostra percezione del mondo e che impone la prescrizione di stili di esperienza innaturali, non consolidati, del tutto nuovi e pertanto non prevedibili. Anche se rimaniamo nel tessuto socioculturale, sia micro che macro, in cui siamo immersi, la risposta che metteremo in atto è del tutto personale e peculiare: essa, in ogni caso, rappresenta il nostro tentativo di adattamento integrativo ad un mondo trasformato e sconosciuto, un tentativo finalizzato a recuperare il senso di mastery (padronanza sul reale).

In questo senso, ognuno di noi risponde alla minaccia trasformativa in corso utilizzando gli strumenti che gli sono propri, che derivano dal proprio modo di fare esperienza, modo che ha molte diverse componenti: qualità e quantità delle risorse a disposizione, basi biologiche (in psichiatria biologica si direbbe: in funzione del temperamento), aspetti soggettivi legati alla percezione di sé all’interno delle relazioni e alla percezione dell’altro rispetto a sé stessi. Nel tentativo di ripristinare il senso di mastery e la prevedibilità del mondo, ognuno di noi cerca di “neutralizzare” lo stimolo nuovo e sconosciuto e prova a integrarlo nel proprio mondo di esperienze: ogni individuo lo farà in modo del tutto personale, individuale, idiosincrasico.

Da ciò deriva che, nel fronteggiare una minaccia, ogni individuo avrà una reazione propria ed unica.

Di fronte ad un evento abnorme e minaccioso, quindi, saltano i nostri schemi precostituiti di anticipazione delle risposte ad una data situazione. Questo impone cautela nella valutazione delle risposte che potremo osservare negli altri: semplificando, dovremo considerare “normale” ogni reazione emotiva, anche molto intensa, se a causarla sono eventi come quelli che stiamo vivendo nelle ultime settimane. Questo, naturalmente, non significa accettare con passività qualunque cosa osserviamo nelle reazioni nostre e altrui, procrastinando possibili interventi atti a gestirla: non significa, cioè, abdicare al proprio senso etico e deontologico di curanti. Su questo tema, si ritornerà più avanti in questo ebook, nel tentativo di mettere in luce un possibile agire finalizzato e dotato di senso.

Una conclusione legata a queste prime osservazioni è quindi la seguente: la reazione ad un evento abnorme può essere di qualunque tipo e di qualunque intensità.

Ma di cosa stiamo parlando quando usiamo la parola “evento”?

Troppo spesso viene operata una equivalenza di significato tra trauma ed evento che lo ha scatenato. In questo modo si incorre nell’errore di diagnosticare una sindrome postraumatica solo in funzione del fatto che una persona sia stata esposta a uno o più eventi estremi (intendendo con estremo un evento caratterizzato da una minaccia reale alla propria o altrui integrità fisica e vita). Si arriva quindi alla equivalenza (errata) per cui se un soggetto è stato esposto ad un evento estremo e manifesta sintomi a livelllo emozionale, psicologico e/o comportamentale, allora vuol dire che è stato traumatizzato.

L’aspetto problematico fondamentale in questo modo di ragionare è che non vengono poste due domande di essenziale importanza: quali sintomi presenta la persona di cui stiamo parlando? E, ancora più importante, quale dinamica correla l’esposizione all’evento con i sintomi presentati?

Per rispondere a queste domande bisogna ripartire dalla questione, basilare, delle reazioni psicofisiche individuali agli eventi stressanti.

Tutti noi, di fronte ad un evento fortemente stressante, manifestiamo una reazione psicofisica più o meno intensa e di durata variabile (pensiamo alla reazione che abbiamo quando siamo testimoni, per esempio, di un incidente stradale), tuttavia solo una parte degli individui esposti ad eventi estremi sviluppa una sindrome postraumatica stabilizzata.

Di per sé, l’evento estremo ed abnorme ha quindi la potenzialità di indurre una sindrome traumatica; ma essere coinvolti in un evento estremo non significa automaticamente avere la certezza che tale sindrome si avveri, cioè che si inneschi il meccanismo patogenetico detto traumatizzazione.

Possiamo quindi ridenominare gli eventi ad alto livello di stress come “eventi potenzialmente traumatizzanti” (notare l’enfasi sull’avverbio, potenzialmente): è assolutamente fisiologico e normale che tali eventi causino risposte psicofisiche piuttosto intense e particolari, che fisiologicamente richiedono un certo lasso di tempo per diminuire, calmarsi ed estinguersi.

La descrizione dei vari aspetti di tali risposte è raggruppata nella definizione di risposta acuta da stress.

La base corporea di tale risposta si fonda sul funzionamento del nostro sistema nervoso autonomo: in particolare, per comprendere i meccanismi fisiologici ortosimpatici e parasimpatici (e la loro modulazione) che sono in azione in caso di minaccia grave e gravissima risulta preziosa la Teoria Polivagale di Stephen Porges, che verrà descritta in un altro capitolo di questo ebook.

La risposta acuta da stress, per quanto intensa, attiva fisiologicamente tutte le risorse (biologiche, emotive, psicologiche, relazionali, affettive, sociali) dell’individuo, legate alla sua sopravvivenza e al suo benessere: collettivamente queste risorse possono essere raccolte sotto l’ampio concetto “ombrello” di resilienza.

Essendo tutto il genere umano (Homo sapiens) dotato di notevole resilienza, nella maggior parte delle situazioni le risorse di resilienza prevalgono: questo porta la maggior parte degli individui a ritrovare uno stato di equilibrio in modo abbastanza rapido (da qualche ora fino a qualche giorno), con un ritorno del nostro arousal (livello di attivazione del sistema nervoso autonomo) allo stato precedente all’esposizione all’evento stressante. In tal caso, l’evento, seppur estremo, intenso, altamente stressante, non è stato traumatizzante, non ha attivato il meccanismo patogenetico che chiamiamo traumatizzazione. Un esempio: per alcuni giorni dopo l’esposizione a un evento molto stressante è possibile avere importanti disturbi del sonno ed un livello di allarme costante, come se ci sentissimo sempre in pericolo, nonostante sappiamo perfettamente che il pericolo è passato. Questi segnali possono gradualmente attenuarsi fino a scomparire completamente ed in modo spontaneo.

La risposta acuta da stress non deve quindi essere in alcun modo considerata come un disturbo, rientrando in tutto e per tutto in una normale risposta fisiologica ad un evento abnorme.

Gli studi e le conoscenze psicofisiologiche e psicoterapiche su tutti i tipi di stress da una parte permettono di affermare che la resilienza degli esseri umani è potente e molto versatile (previene in molti casi il meccanismo di traumatizzazione), dall’altra ci aiutano a identificare situazioni in cui la resilienza durante lo stato di crisi acuta (come ad es. nel disturbo acuto da stress, vedi sotto) sia stata superata, “spezzata”, e si sia instaurata la traumatizzazione con tutto il suo corteo sintomatologico (come nel disturbo da stress post-traumatico o PTSD).

Se desideriamo diventare più consapevoli della presenza di dinamiche traumatiche, di crisi o superamento della resilienza, dobbiamo quindi porre molta attenzione a quelle situazioni in cui i segnali/“sintomi” che hanno caratterizzato la fase di risposta acuta non scompaiono in pochi giorni ma invece rimangono numerosi, intensi, si consolidano e permangono per un periodo di tempo più lungo.

Questa condizione viene definita come Disturbo acuto da stress.

I sintomi possono essere molto vari, andando da vissuti di intrusione sensoriale (immagini, odori, rumori che erano associati all’evento, come ad esempio il vedere i fari dell’automobile con cui ho avuto un incidente frontale, sentire il rumore dello schianto delle lamiere, avere nel naso l’odore ed in bocca il sapore del sangue), alterazioni dello stato emotivo (come vissuti di profonda ed intensa tristezza o incapacità di tollerare frustrazioni o anche gratificazioni e momenti di felicità), comportamenti di evitamento delle situazioni che in qualche modo richiamano l’evento a cui siamo stati esposti (non riuscire più a guidare o a salire su un’automobile), sintomi di attivazione simpatica (disturbi del sonno, irritabilità, ipervigilanza, ecc.) fino ad arrivare a sintomi più complessi, e soggettivamente molto inquietanti, come si verifica in alcune esperienze dissociative (come ad esempio vedersi fuori dal proprio corpo o avere la percezione di un’espansione abnorme del tempo, che non passa mai, o che al contrario “ci sfugge” a causa di amnesie più o meno lunghe in durata).

I sintomi dell’area intrusività, più degli altri, sono quelli che maggiormente caratterizzano le dinamiche di traumatizzazione come riattualizzazioni dell’evento passato nella quotidianità odierna.

É presente un “corto-circuito” tra passato e presente, poiché l’intrusione di una parte del passato nel presente mi fa vivere di nuovo il passato, perdendo, in qualche modo (talora parziale e breve, talora completo e/o prolungato) la “presa” sul presente e la distinzione, fondamentale, che ciò che è passato è terminato e non è più attivo nella sua compente di minaccia, inquietudine, senso di impotenza, disperazione, ecc. L’intrusività del passato è indubbiamente una delle cifre essenziali di qualunque esperienza autenticamente traumatica: l’evento traumatizzante viene rivissuto, non semplicemente ricordato. Girando nell’altro senso la stessa riflessione: quando un evento è traumatizzante non può venire ricordato in modo normale (è rimasto non elaborato, non digerito, come un corpo estraneo all’interno della psiche), e verrà di conseguenza evitato il più possibile. Ma più viene evitato, più tale evento “si carica di energia” (per venire ricordato e realmente elaborato) e tale energia crea una irruzione del contenuto traumatico nella vita psicofisica della persona, sotto forma di ri-vissuto, di ri-viviscenza traumatica.

Per convenzione, una durata inferiore a 30 giorni di questi disturbi viene definita e diagnosticata come disturbo acuto da stress. É una condizione che richiede attenzione clinica, almeno sotto forma di una consulenza/ valutazione da parte di un professionista (psicologo psicoterapeuta o psichiatra) esperto. Se intrusioni, evitamento, disregolazione dell’arousal (attività del sistema nervoso autonomo) e disregolazione emozionale (rabbia, paura, tristezza, vergogna, senso di colpa) persistono oltre i 30 giorni, va valutata la possibile presenza di un disturbo da stress post-traumatico (PTSD, vedi le prossime pagine e i prossimi capitoli dell’ebook).

Va subito sottolineato che risultare traumatizzati da un evento o da una serie prolungata di situazioni estreme non è un segno di debolezza psicologica: come spesso afferma un grande maestro della psicotraumatologia contemporanea, il professor Onno van der Hart, “ognuno di noi ha il suo punto di frattura” che viene raggiunto e soverchiato dall’insieme della esperienza traumatizzante in corso. La dinamica di traumatizzazione riguarda un aspetto di fragilità che è certamente parte della condizione umana, vissuta da ognuno di noi, dal primo all’ultimo giorno della nostra vita (vedi il mito del “tallone d’Achille”, perfetta descrizione mitologica di tale condizione), condizione che non è assolutamente riconducibile a una banale dicotomia tra “forti psicologicamente” e “deboli psicologicamente”.

Al contrario, la dinamica della traumatizzazione (ovvero il superamento delle capacità di resilienza) è sempre il risultato di una complessa interazione tra l’evento, la situazione del momento, le vulnerabilità della persona (sia precedenti l’evento sia attivate dall’evento stesso) e le sue risorse disponibili (fisiche, psicologiche, relazionali) in quel preciso istante.

Dalla lettura di questi ultimi paragrafi possiamo iniziare a comprendere meglio come mai, pure essendo state esposte allo stesso evento abnorme, alcune persone vadano incontro ad una risposta acuta prolungata o ad un vero e proprio disturbo da stress post-traumatico, mentre altre possano ripristinare in maniera soddisfacente il proprio livello di attivazione simpatica in qualche ora.

L’evento di per sé, ripetiamolo, ha la caratteristica di essere potenzialmente traumatizzante per tutti gli individui esposti. Nuovamente, ribadiamo che non dobbiamo cercare nell’evento in sé la cifra del trauma. Un evento diventa effettivamente traumatizzante nel momento in cui soverchia la possibilità dell’individuo di adattarsi alla stimolazione eccessiva insita nell’evento stesso; ovvero, l’evento diventa traumatizzante quando il suo impatto sovrasta ed annienta la resilienza dell’individuo, che vive questo peculiare stato come annichilimento, impotenza totale, come essere in totale balìa di quanto ci accade senza poterne avere alcun controllo, come usurpazione della propria volontà da parte dell’evento.

In psicotraumatologia, il concetto di resilienza pertanto non è sinonimo di semplice adattamento, nel senso comune di capacità passiva di plasmarsi sui cambiamenti che la vita ci impone (si pensi al diffuso adagio popolare: ci si abitua a tutto) e non è solo la capacità di avere una risposta uguale e contraria finalizzata ad azzerare il cambiamento imposto dall’esterno.

La resilienza è, piuttosto, una funzione attiva dell’individuo, a volte volontaria e consapevole, a volte basata su capacità psicofisiche autonome e automatiche (strumenti innati e acquisiti) capace di ripristinare la risposta fisiologica che il nostro corpo mette in atto di fronte a condizioni cariche di energia e che possono potenzialmente soverchiare il nostro intero funzionamento corporeo e psichico.

Date queste premesse, a seguito dell’esposizione ad un evento potenzialmente traumatico -cioè un evento che possieda le caratteristiche intrinseche di soverchiare la resilienza dell’individuo esposto-, potremo osservare una restitutio ad integrum in alcuni individui (la maggior parte); in altri lo sviluppo di una sintomatologia che può essere anche invalidante ma che tende in breve tempo (al massimo entro quattro settimane dall’esposizione) a risolversi, anche grazie all’aiuto e alla consulenza di un professionista esperto; in altre persone ancora osserveremo invece il consolidamento di questa sintomatologia -dopo un periodo, considerato “standard”, di 30 giorni dall’esposizione all’evento.

In quest’ultimo caso parleremo di Disturbo da Stress Postraumatico (PTSD) caratterizzato dai gruppi sintomatologici dell’intrusione (di aspetti sensoriali estranei e connessi più o meno direttamente all’evento, che entrano nel campo di coscienza dell’individuo in condizione sia di veglia – immagini, rumori, suoni, odori o sapori esperiti durante l’evento che si ripresentano tali e quali a distanza di tempo- che di sonno -incubi notturni), dell’evitamento (di tutte le situazioni che in qualunque modo richiamino l’evento in sé), della disregolazione dell’arousal (sistema nervoso autonomo) e della disregolazione emozionale.

Arrivati a questo punto, ci si pone un ulteriore problema, che la pandemia SARS-Cov2 ci presenta in tutta la sua dirompente potenza. Tutto quello che abbiamo detto fino ad ora si applica in maniera piuttosto semplice se l’evento potenzialmente traumatico è singolo e puntiforme (come accade per un incidente stradale), oppure se è possibile prendersi una pausa di osservazione dalle situazioni di stress continuativo in corso, riuscendo a valutare con un minimo di chiarezza e competenza i sintomi in corso, su se stessi o sulle persone che ci chiedono un parere o una consulenza in quanto sanitari.

Dobbiamo constatare, purtroppo, che la situazione è più complessa. La pandemia di SARS-Cov2 è tutt’altro che puntiforme e singola: ci stiamo convivendo e ne siamo esposti ormai da mesi. La pandemia sta ancora continuando, in parte nella sua parte più chiaramente epidemica, in parte attraverso le sue conseguenze, che stanno lentamente emergendo e che riguardano la salute, le relazionali sociali, la situazione economica di miliardi di esseri umani in tutto il pianeta. Dopo tutto questo tempo (mesi) di reazione al virus siamo ancora ben lontani dal poter ipotizzare e considerare una completa smobilitazione dall’emergenza: nell’emergenza siamo ancora immersi. Di conseguenza, siamo ancora ben lontani dal poterci pensare di nuovo al sicuro e protetti.

Il livello di stress a cui siamo stati acutamente esposti non sta calando completamente, anche se lo desidereremmo: in parte rimane immutato, in parte si sta trasformando, in quanto iniziamo a dover affrontare scenari diversi, legati non solo a una protezione e cura dell’aspetto più acuto dell’infezione (fase 1), ma anche alla necessità di ripristinare un livello più usuale di vita socio-lavorativa, mentre in virus è ancora in circolo (fase 2).

Anche le équipes sanitarie si trovano in questa doppia situazione, da una parte con l’obiettivo di mantenere le metodologie e le prassi operative necessarie per affrontare la patologia ancora in corso, dall’altra di ripristinare una quotidianità clinica e un lavoro di équipe conosciuto e messo in atto da anni -legato a un ritorno alla “normalità”.

Mentre alcune persone stanno già vivendo, dolorosamente, una situazione di traumatizzazione (come disturbo da stress acuto o come PTSD), tutti noi siamo immersi in una difficoltà reale e molto umana, legata alla oggettiva fatica ad adattarci a condizioni pesanti e in gran parte imprevedibili, a eventi abnormi (emergenze, lutti gravi) e in gran maggioranza non usuali, di difficile decifrazione. Parliamo in questo non di problemi traumatici (nei quali la resilienza viene sopraffatta e il funzionamento dell’individuo in qualche modo si “spezza”), ma di problemi di adattamento nei quali la resilienza è “affaticata”, ma non soverchiata, e il funzionamento dell’individuo (o dei gruppi familiari, sociali, lavorativi) muta, si “deforma”, ma non si spezza. Utilizzando una analogia abbastanza precisa mutuata dall’ortopedia (un’altra branca medica competente, non a caso, di traumi), possiamo dire che un ambito sono le fratture (dove il disturbo acuto da stress è una frattura composta e il PTSD una frattura più netta, talora complessa, che necessita di un intervento specialistico, magari semplice ma mirato ed esperto come un gesso), un altro ambito sono le contusioni, che in primis hanno bisogno di una terapia sintomatica (riposo, ghiaccio, anti-infiammatori, attenzione e cura delle parti colpite, da parte del contuso in primis ma anche di chi gli sta intorno).

Solo in caso di contusioni multiple e invalidanti è necessario un intervento specialistico mirato: spostandoci di nuovo in ambito psicodiagnostico, utilizziamo in tal caso la descrizione clinico-diagnostica di disturbo dell’adattamento, o DdA.

Approfondiamo un attimo il tema, molto ampio, delle dinamiche legate all’adattarsi/abituarsi a situazioni e periodo stressanti. Osservando cosa ci sta accadendo in attualità, questi temi si ripropongono con forza: stiamo infatti tentando di riprendere il controllo della situazione, in una condizione durevole che implica, con regolarità, una minaccia solo un poco più conosciuta di quanto fosse alcune settimane fa. Ci si chiede di continuare ad andare avanti a vivere, riprendendo modalità sospese per 2-3 mesi, pur sotto la costante minaccia della morte, della malattia, della discontinuità, dell’interruzione dei ritmi, delle ritualità e delle consuetudini. Dobbiamo costruirci delle difese per sopravvivere nel costante pericolo del contagio e delle sue conseguenze. Ci troviamo quindi nella necessità di trovare un equilibrio fra i continui stimoli che tendono a soverchiare le nostre capacità di resilienza e la necessità di andare avanti nella quotidianità.

In qualche modo dobbiamo regolare il nostro sistema autonomo; non possiamo esporci continuamente ad un tale livello di stress senza poterci autoregolare. L’abituazione ci permette di raggiungere questo obiettivo ma ad un prezzo non sempre accessibile. Certamente, come dice il popolare adagio: ci si abitua a tutto. Molto spesso è vero (tranne per ciò che ci risulta traumatico), ma c’è sempre un costo a questo abituarsi, e a volte il costo risulta troppo alto e faticoso: in tal caso è utile poter dire che lo sforzo di abituarsi si trasforma in una situazione che richiede cura specifica, che convenzionalmente chiamiamo disturbo d’adattamento.

Utile fare un esempio di una fatica da adattamento in ambito lavorativo sanitario. Un operatore di rianimazione (medico o infermiere) è abituato a gestire la sofferenza e la morte del paziente e le conseguenze di questo evento potenzialmente traumatizzante sui famigliari e su se stesso in quanto operatore; da operatore esperto e professionale svolgerà i suoi compiti con umanità ed attenzione, prestando cure che vanno ben oltre gli aspetti prettamente tecnici rappresentati da un esame clinico-diagnostico o da una procedura terapeutica: lo fa occupandosi il più possibile della persona, garantendone la dignità, la riservatezza, l’autodeterminazione, prestando attenzione ai bisogni anche psicologici. Ciò che caratterizza ogni operatore sanitario esperto ed efficace è proprio questa capacità di rispondere, abbastanza contemporaneamente, a vari livelli e tipologie di bisogno dei pazienti.

In molti modi la pandemia di SARS-Cov2 ha provocato uno stravolgimento delle nostre competenze e della nostra professionalità di curanti. Uno dei (purtroppo molti) aspetti è legato a questioni basilari di protezione e sopravvivenza. Va ricordato che nella descrizione dei bisogni di ogni individuo, proposta da Abraham Maslow tramite una famosa figura a piramide, alla base troviamo il bisogno di essere al sicuro e venire protetti. Il personale ospedaliero, in particolare quello dei reparti intensivi e subintensivi, è stato coinvolto in una realtà, durata molte settimane, di continuo stravolgimento di tali bisogni, sia per un aumento delle situazioni che necessitavano cure ad alto livello di intensità e specializzazione, sia per un incremento del numero dei decessi a cui neanche gli operatori di rianimazione erano abituati.

Già solo questo livello di stravolgimento ha portato intensa fatica di adattamento.

Ad esso si sono sommate molte altre situazioni di stravolgimento della vita ordinaria nella vita di ogni operatore, sia a livello professionale che personale e familiare (citiamo solo ad esempio quante preoccupazioni di infezione, mai prima vissute, sono nate riguardo al tornare ogni giorno a casa dall’ospedale e incontrare il partner, i propri bambini o familiari anziani).

Risulta ovvio che è e sarà alto il costo fisico ed emotivo di occuparci dei bisogni di sicurezza e protezione dei nostri pazienti nel momento in cui ci troviamo nel paradosso che, per poter concretizzare questa nostra mission professionale, stiamo mettendo in discussione i nostri personali bisogni di sicurezza e protezione. Pensando concretamente a questo costo come a una spesa energetica, osservando la colonna delle “uscite” sul mio conto corrente, riuscirò a fare un bilancio, riuscirò a rendermi conto se sto “andando in rosso”?

Questa domanda è cruciale e incoraggiamo ognuno a farsela, non appena la situazione emergenziale al lavoro recederà.

Il rischio, se non valutiamo la nostra fatica di adattamento, sarà, nella migliore delle ipotesi affrontare il lavoro tornato “abbastanza normale” senza l’energia sufficiente, quindi sentendoci costantemente “col fiato corto”. Nella peggiore delle ipotesi non daremo importanza a sensazioni, vissuti, comportamenti che sono già da considerarsi come sintomi (cioè aspetti problematici che richiedono cura) di un vero e proprio disturbo dell’adattamento che porta danno a noi e all’ambiente intorno a noi (soprattutto: lavorativo, familiare e amicale).

Un possibile segnale di fatica di adattamento è la nascita di una sorta di fatalismo cinico: pensare “tanto tutti moriamo prima o poi, è soltanto arrivata la sua ora” indubbiamente ci permette di riprendere la nostra quotidianità (di autoregolarci) ma a scapito della ricchezza e della profondità che avevamo prima nel nostro lavoro. Il cinismo costituisce uno dei primi segnali di difficoltà di adattamento a condizioni di stress estremo in ambito lavorativo (oltre al primo segnale di una prossima capitolazione del nostro ruolo professionale di curanti). Perdere di vista la deontologia ed il senso etico durante un lavoro, perdere di vista il proprio ruolo, significa perdere la propria identità professionale, e di conseguenza lesionare anche parte del senso di identità personale.

La sindrome da burn-out, con perdita talora completa di motivazione in ambito professionale -fino a un senso di alienazione-, è un buon paradigma per descrivere, osservare e diagnosticare molti aspetti di disturbo dell’adattamento (DdA) conseguente a grave stress lavorativo.

Se desideriamo applicare le conoscenze sul burn-out nel campo del lavoro sanitario (sia per noi stessi, per valutare il nostro livello di fatica di adattamento, sia per l’ambiente intorno a noi, al fine di pianificare interventi di miglioramento dello stress tra i sanitari) è utile conoscere anche il concetto, sempre proveniente dalla letteratura anglosassone di compassion fatigue, termine sicuramente più suggestivo, evocativo ed efficace del suo corrispettivo italiano di trauma vicario. La osservazione e valutazione della compassion fatigue3 può certamente portare beneficio per molte delle condizioni di “malessere professionale”, in cui assistiamo ad un soverchiamento della resilienza sia individuale che gruppale ed organizzativa (pensiamo alle riorganizzazioni degli ospedali per approntare reparti Covid che hanno determinato lo scioglimento di équipes consolidate ed il loro rimescolamento, comportando per necessità proprio il rischio di riduzione della resilienza offerta dal gruppo).

Oltre al burn-out e alla compassion fatigue, nella valutazione del disturbo di adattamento (DdA) nel personale sanitario va aggiunta particolare attenzione all’allargamento “a macchia d’olio” dei sintomi al di fuori dell’ambito lavorativo.

Molti segni e sintomi di DdA coinvolgono infatti: 1) il funzionamento individuale soprattutto riguardo alla regolazione corporea (con insonnia, dolori migranti, somatizzazioni talora gravi, esordio di malattie o aggravamento di patologie pre-esistenti, ad es. ipertensione, diabete, nevralgie, problemi autoimmuni) e riguardo alla regolazione emozionale (con manifestazioni in particolare ansiose e depressive); 2) la vita relazionale e affettiva, con estensione a livello personale e familiare delle difficoltà nate sul lavoro (senso di estraneità e distanza con persone prima a noi care, atteggiamento cinico o polemico coi nostri familiari, aumento della litigiosità e irritabilità nei loro riguardi, fino alla violenza verbale o fisica, ecc.).

Molto frequente, come modalità auto-prescritta di “autocura” del disagio emotivo da DdA, il ricorso a sostanze d’abuso (tranquillanti, alcool, cannabis, cocaina) e a dipendenze comportamentali (gioco d’azzardo, dipendenza da internet, ipersessualità, sensation seeking grave con comportamenti ad alto rischio).

In conclusione, parlare di stress, resilienza, adattamento (e i suoi disturbi) e traumatizzazione significa muoversi all’interno di un ambito ampio e complesso, ma esplorabile mediante punti di repere e utilizzando strumenti di orientamento specifici.

Ogni sanitario ha la possibilità (e aggiungeremmo il dovere) di utilizzare le proprie competenze di cura, già presenti e a disposizione grazie alla propria formazione professionale, per informarsi in merito, anche tramite questo ebook, e procedere innanzitutto ad una auto-valutazione del proprio livello di stress e di fatica di adattamento.

Il passo ulteriore, sempre utilizzando le proprie competenze terapeutiche, è quello di decidere di mettere in atto un piano di cura personale, piano che potrà o meno includere l’intervento di un professionista competente nell’area dello stress e del trauma.

Incoraggiamo Voi lettori a chiedere il consiglio di un esperto se doveste avere dubbi sulla completezza della Vostra indagine auto-valutativa sullo stress percepito e vissuto; se persone care intorno a Voi Vi segnalassero Vostre modalità di sofferenza emotiva e/o comportamentale prima non presenti; se il livello di fatica di adattamento fosse globalmente alto o se i segnali di tale fatica fossero pochi ma intensi (probabile presenza di disturbo dell’adattamento), se Vi doveste riconoscere nella descrizione di professionista in burn-out o con compassion fatigue, se dopo oltre un mese dall’inizio degli eventi stressanti viveste in modo stabile gran parte o tutti i sintomi di PTSD (intrusione, evitamento, disregolazione emozionale e della attività del sistema nervoso autonomo).

Allo stesso modo, incoraggiamo i lettori che hanno responsabilità di coordinamento e di management/direzione di équipe ad attivare lo stesso pensiero valutativo-terapeutico focalizzandolo non sul singolo ma sulle modalità di funzionamento e il livello di stress/disturbo di adattamento/trauma della équipe che dirigono.

Nelle prossime pagine approfondiremo molti temi accennati in questo capitolo, con la speranza di arricchire il vostro bagaglio di conoscenze riguardo a cura del corpo, dello stress e dei problemi post-traumatici.

Scarica qui l’Ebook!


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3 June 2020

DA “LA GUIDA ALLA TEORIA POLIVAGALE”: COS’É LA NEUROCEZIONE


di Raffaele Avico

All’interno del bellissimo libro La guida alla Teoria Polivagale, vengono raccolte una serie di interviste fatte a Stephen Porges che vogliono fare chiarezza sulla Teoria Polivagale; nel libro viene infatti esplicitato come all’autore fosse stato richiesto, a seguito del suo La teoria polivagale, un testo di chiarimento di alcuni aspetti considerati oscuri del libro precedente, o troppo tecnici. Attraverso le domande, alcuni punti vengono messi in evidenza in modo molto specifico e aiutano a fare chiarezza sulle potenzialità cliniche della teoria.

Le tematiche centrali del libro sono:

  1. La Teoria Polivagale, il lavoro con i disturbi dello spettro autistico attraverso il Safe and Sound Protocol
  2. il passaggio da una logica dualistica a riguardo del sistema nervoso autonomo (simpatico VS parasimpatico), a una teoria poli-vagale che contempla più parti del sistema nervoso autonomo
  3. la centralità del tema “sicurezza” come prerequisito necessario a tutte le forme di interazione umana, compresa la psicoterapia (Porges definisce “preambolo all’attaccamento” la ricerca di sicurezza: intende dire con questo che l’attaccamento sicuro può svilupparsi solo in presenza di un senso di sicurezza percepita)
  4. elementi di neuro-architettura: come costruire luoghi di cura e ospedali incentrati sulla promozione del senso di sicurezza?

..e molti altri.

Il libro si apre con un definizione di Neurocezione, termine coniato da Porges stesso, che contrappone a Interocezione.

  1. L’Interocezione è una valutazione istantanea delle informazioni somatosensoriali che arrivano dall’interno del corpo. É una valutazione generale, “totale” di ciò che arriva dall’interno del nostro corpo, fatta in modo pre-cosciente. É costituita da intuizioni che facciamo sullo stato interno del nostro corpo, che in seguito razionalizziamo e “dispieghiamo” in termini narrativi (“ho fame”, “mi sento irritabile”, “qualcosa non va”). Rappresenta come si può immaginare una funzione fondamentale per il buon funzionamento del nostro organismo. In questo video (a cura di Tiziana Naimo, attivista autistica) viene ben spiegata:
  2.  La Neurocezione invece si colloca, sulla linea del tempo, precedentemente all’interocezione. Rappresenta una valutazione -fatta al di fuori della coscienza– a riguardo della pericolosità e del livello di minaccia di un determinato ambiente o stimolo, che facciamo per ragioni di migliore sopravvivenza. Porges, nel libro prima citato, ben chiarisce come la neurocezione permetta un rapido screening del livello di minaccia di un determinato stimolo, così da attivare differenti forme di risposta neurofisiologica in risposta allo stimolo stesso. La neurocezione ci permette di valutare in modo istantaneo se un individuo che ci avvicina per strada, per esempio, sia o meno pericoloso, o il grado reale di aggressività nella prosodia vocale di un genitore che ci riprende. O il “senso di sicurezza” emanato da uno studio medico, quando ci entriamo. Risponde a un mandato evolutivo antico, primario, che potremmo riassumere in “cerca luoghi sicuri”.
    Porges riflette sul fatto che il bisogno di sicurezza potrebbe evoluzionisticamente porsi in modo addirittura precedente, o prioritario, rispetto al bisogno di attaccamento. La valutazione sulla sicurezza, potrebbe essere il primo, centrale atto di auto-conservazione: il “nullaosta” neurocettivo potrebbe far sì, in un secondo momento, che l’individuo getti le basi per uno scambio comunicativo, per una vita “normale” in senso relazionale. Per questo, chiama questi aspetti “preambolo dell’attaccamento”, a chiarificare come il senso di sicurezza percepita preceda e sia propedeutico alla possibilità di interagire con un altro essere umano.

Nel libro La guida alla Teoria Polivagale, vengono suggerite alcune buone prassi per progettare e favorire il “nullaosta” neurocettivo così da consentire, a cascata, migliori interazioni e la creazione di migliori atmosfere.

Per esempio, l’attenzione agli aspetti architetturali di un luogo di cura, all’interior design, agli aspetti sonori di un determinato ambiente (per esempio lo studio di uno psicoterapeuta), la posizione delle vie di fuga, sono elementi che dovrebbero costituire il primo movente da parte del clinico, visto che, senza senso di sicurezza percepita, non potrebbe neppure accendere un buon legame terapeutico con il suo cliente/paziente.


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28 May 2020

AUTO-TRADIRSI. UNA DEFINIZIONE DI MORAL INJURY

di Raffaele Avico


Cos’è la moral injury?

“Moral injury“, letteralmente “lesione morale”, è una definizione che descrive una tipologia particolare di trauma, incentrata su aspetti etico/morali. Viene spesso usata in contesto militare, per raccontare di uno stress peculiare a seguito di scelte molto difficili compiute durante operazioni di guerra.

Una persona con valori cattolici radicati, per esempio, potrebbe trovare devastante in senso morale dover obbedire all’ordine relativo all’uccisione di un’intera famiglia di persone innocenti durante un bombardamento. Oppure, un medico militare potrebbe dover decidere, per via di un triage rapido, se salvare un amico in difficoltà o un bambino ferito. Una scelta di questo tipo potrebbe porre l’uomo di fronte a un dilemma dilaniante in senso morale che, una volta superato, potrebbe impiantarsi nel ricordo come un evento traumatico su un piano, appunto, morale.

Abbiamo spesso sottolineato qui come il trauma trovi il suo terreno di sviluppo in contesti difficili di attaccamento in seno a sviluppi traumatici, o a seguito di eventi unici e forti al di fuori della persona, nel suo ambiente di vita: il tema “moral injury” sposta la questione su un conflitto interiore così difficile da divenire traumatico.

Molteplici articoli e fonti mettono a paragone lo stress post traumatico (PTSD) con la moral injury.

Tra le fonti migliori troviamo:

  • 1
  • 2
  • in italiano

Il tema della moral injury ben si presta a essere usato, come prima accennato, anche in ambito medico (pensiamo per esempio alla questione degli operatori sanitari coinvolti in difficili triage durante l’esplosione dell’epidemia di Covid19, nel marzo/aprile di quest’anno). In quest’ambito il concetto viene allargato e adottato come espansione del concetto di compassion fatigue; la Compassion fatigue potrebbe essere definita come la risposta a un soverchiamento delle capacità di resilienza di un operatore sanitario, di fronte a persone colpite da trauma. In italiano il termine scelto per riferircisi è trauma vicario.

Al di là della definizione del problema, le caratteristiche generali della stato di moral injury potrebbero essere sintetizzate in:

  • presenza di senso di colpa, vergogna e tradimento sperimentati. In questa definizione viene esplicitato come il senso di tradimento avvenga in ragione di un conflitto creatosi tra i valori del soggetto e i comportamenti da lui/lei messi in atto, che confliggono con quegli stessi valori (essere obbligati a fare qualcosa in aperto contrasto con il proprio codice di comportamento morale, per esempio)
  • è possibile che, dal piano morale, la questione si sposti sul piano spirituale quando vi sia un’evidente auto-tradimento di precetti religiosi interiorizzati prima dell’evento traumatizzante
  • se comparato con il PTSD, nella moral injury non sono necessariamente presenti sintomi da iper-arousal o da grande minaccia percepita, dato che il luogo dove si esprime il trauma, è solamente interiore (il centro del problema coincide come si diceva con un senso di rottura rispetto a profonde convinzioni morali)
  • la presenza di una moral injury viene rintracciata o testata per via di scale specifiche, come la Moral Injury Questionnaire
  • per quanto riguarda il trattamento, molti approcci simili a quelli usati per il normale PTSD (primo fra tutti la CBT orientata al trauma) vengono consigliati, pur non esistendo al momento un gold standard dedicato. Viene osservato come sia consigliabile muoversi entro una cornice definita bio-psico-socio-spirituale, come qui approfondito

La letteratura in ambito è ampia. Gli scenari sono sostanzialmente due:

  • ambito militare
  • ambito sanitario

Per quanto riguardo l’ambito militare, questo articolo rappresenta un tentativo di analisi qualitativa di 8 interviste fatte a veterani aderenti al programma Road Home della Rush University di Chicago. Ci si chiedeva, in generale: quali sono i temi principali che emergono da interviste fatte a soggetti colpiti da moral injury? Vennero in questo articolo a questo proposito isolati cinque domini semantici:

  1. il tema del tempo in cui avvenne la violazione del codice morale interno, e il tempo della comparsa dei sintomi
  2. i fattori contestuali alla violazione morale: situazioni di guerriglia civile in frangenti caotici e frenetici (il tradimento del proprio codice morale avvenne in un momento di caos, sotto la pressione di superiori in situazioni di forte stress in battaglia); il dover sottostare a ordini in aperto contrasto con il proprio codice morale; la necessità di dimostrare di “essere come gli altri”, calpestando in questo modo convinzioni proprie e molto radicate in senso morale
  3. le reazioni alla moral injury: 1) cognizioni negative 2) ruminazione 3) uso di alcol con funzione di autocura 4) isolamento ed evitamento 5) non comunicazione del “segreto” -cioè l’evento 6) tentativi di riparazione attraverso l’espiazione della “colpa” -volontariato, azioni prosociali, etc.
  4. tentativo di cercare un significato all’accaduto e uno scopo di vita; qui emergono alcune questioni centrali: 1) non sarà possibile tornare al “vecchio Sè” 2) la sensazione è che l’evento abbia trasformato l’individuo in un “mostro” 3) l’evento sembrerebbe aver prodotto una caduta nello “scopo” di vita, come se avesse interrotto l’idea di combattere per qualcosa verso il futuro; si ha l’impressione cioè di una stasi temporale, di un blocco nel percorso di vita connesso appunto alla mancanza di scopo, cosa tra l’altro tipica di qualunque trauma percepito in quanto tale
  5. momento dell’apertura, della comunicazione agli altri: più difficile con i famigliari e i non-professionisti, più semplice, terapeutico ed efficace se fatto con altri veterani

Come si osserva, questo studio mette in luce come l’appartenere a una struttura umana costituita da gerarchie interne, possa confliggere con assunti morali altamente individuali e intimi. La legge di un esercito, può entrare in dissonanza profonda con la legge del singolo, procurando traumi che, pur relativi alla dimensione morale (e non a quella della sicurezza, come di solito siamo abituati a pensare quando parliamo di trauma), saranno in grado di esitare in modo clinicamente rilevante sulla vita del singolo. I temi della prevaricazione, dell’immobilità e della sottomissione, che troviamo un po’ dovunque ci sia trauma (ricordiamo l’assunto di Peter Levine per cui trauma=immobilità+paura senza soluzione), tornano qui a farsi vedere, declinati però nel contesto di una  struttura umana dove il punto di vista del singolo viene “piegato” da un ente umano superiore, da una logica gerarchica monolitica.

Sempre stando sul tema “prevaricazione” e sottomissione, il secondo grande ambito di espressione e possibile nascita di una moral injury, è quello della sanità, organizzato anch’esso da logiche altamente gerarchizzate, con però -spesso- maggiore spazio di scelta individuale.

Se pensiamo al tema “moral injury” in ambito sanitario, viene subito alla mente il tema “triage”, attuale in questo periodo di pandemia Covid.

In questo articolo è stata fatta nel 2018 un revisione della letteratura sul tema Moral Injury in ambito sanitario, con l’obiettivo di chiarire sovrapposizioni e differenze tra moral injury stessa e PTSD. Sembra utile in questo senso proporre un chiarimento tra le diverse forme di stress post traumatico, così da averne una visione chiara.

Esistono differenti forme/risposte di stress post traumatico, a seconda della durata dello stesso e delle caratteristiche intrinseche del disturbo:

  1. risposta acuta da stress (sotto i 30 giorni)
  2. disturbo acuto da stress (sotto i 30 giorni)
  3. disturbo dell’adattamento (sopra i 30 giorni)
  4. PTSD (sopra i 30 giorni)
  5. moral injury (piano morale/spirituale)
  6. compassion fatigue (trauma vicario, o secondario)

Per quanto riguarda invece il momento storico attuale, un articolo interessante è questo editoriale. Il tema della moral injury è qui declinato in ambito di lavoro per lo più ospedaliero, quando l’operatore sanitario stesso si trovasse a dover gestire appunto situazioni estreme, di scelta tra pazienti su cui intervenire, di triage “da guerra”, o obbligato a turni di lavoro estenuanti, con il rischio di sviluppare i sintomi della prima citata compassion fatigue. AISTED (Associazione Italiana per lo Studio del Trauma e della Dissociazione) ha recentemente pubblicato un Ebook a proposito dei rischi connessi al lavoro degli operatori in giorni di epidemia e di intenso lavoro clinico.

Per un approfondimento, questo articolo firmato da Ruth Lanius, oppure: https://www.voa.org/moralinjury-faq


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26 May 2020

BASAGLIA RACCONTA IL COVID

di Giovanna Jannuzzi (Bruxelles, 20/05/2020)

PREMESSA: abbiamo qualche settimana fa intervistato Giovanna Jannuzzi (psichiatra e psicoterapeuta residente in Belgio) sul modello di presa in carico psichiatrico belga, relativamente in particolare all’area di Bruxelles. Trovate l’intervista qui. Il nostro podcast ha l’obiettivo di creare un confronto tra paesi diversi sui modelli di presa in carico territoriale. Stiamo lavorando al momento alla raccolta di materiale per costruire un articolo sul modello triestino, di particolare interesse per ciò che concerne il vero elemento di differenza tra modelli, qualcosa che non si trova nelle linee guida: il territorio e la tenuta in carico dei pazienti al di fuori degli ospedali. L’articolo lo faremo insieme ai colleghi di Psicologia fenomenologica. (R.A.)

Lettera aperta

La pandemia di Covid-19 ha portato la maggior parte dei paesi europei a mettere in atto severe misure di prevenzione che hanno limitato la libertà personale dell’intera popolazione, considerata a rischio di infezione e allo stesso tempo un agente potenzialmente pericoloso di diffusione della malattia. I governi hanno dato ai medici importanti responsabilità per la gestione di strumenti di controllo sociale e di ordine pubblico.

Questa situazione suscita in me, psichiatra italiana che vive e lavora a Bruxelles da undici anni, molti pensieri preoccupati sulla mia professione.

Queste riflessioni partono dal Giuramento di Ippocrate che ho fatto, come tutti i medici, dopo la laurea, e passano attraverso la messa in discussione della malattia mentale e della sua cura che nel mio Paese d’origine è stata fatta con la legge 180 del 1978, intitolata “Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori” meglio conosciuta come “legge Basaglia”.

Gli anni Sessanta e Settanta in Italia e nel mondo sono stati un periodo storico caratterizzato a livello politico-sociale da forti tensioni e talvolta anche da conflitti violenti, che spesso hanno portato alla nascita di nuove idee e soluzioni radicali. In campo psichiatrico, la legge 180 ha ribaltato una struttura che era ancora governata da una normativa di inizio secolo fortemente influenzata dall’ideologia del controllo sociale, la legge 36 del 14 febbraio 1904 intitolata “Disposizioni sui manicomi e sugli alienati“, che prevedeva il ricovero coatto per “le persone affette per qualunque causa da alienazione mentale, quando siano pericolose a sé o agli altri e riescano di pubblico scandalo e non siano e non possano essere convenientemente custodite e curate fuorché nei manicomi“; l’ammissione degli alienati nei manicomi poteva essere richiesta da chiunque, “nell’interesse dei malati e della società“.

Da un lato, la situazione della psichiatria italiana prima di Basaglia, in particolare il suo ruolo di garante della sicurezza sociale e di guardiana del paziente, ricorda molto alcuni degli obblighi imposti dalle misure adottate sia in Belgio che in Italia per affrontare il fenomeno Covid; dall’altro, non è priva di punti di contatto con l’attuale legislazione belga sulla salute mentale: la “legge sulla protezione della persona di malati di mente del 26 giugno 1990” prevede la possibilità di adottare misure di protezione nei confronti di un malato di mente qualora “metta gravemente in pericolo la sua salute e la sua sicurezza” oppure “costituisca una grave minaccia per la vita o l’integrità altrui“; queste misure di protezione spesso significano un lungo periodo di ricovero forzato durante il quale “il paziente viene sorvegliato e curato“.

In Italia, con la legge 180, Franco Basaglia, la moglie Franca Ongaro, Franco Rotelli e altri collaboratori hanno rivoluzionato radicalmente la situazione determinata dalla legge del 1904, eliminando ogni riferimento al concetto di scandalo e di pericolosità.

Da allora, fino all’arrivo del Covid, un trattamento sanitario obbligatorio poteva aver luogo in Italia solo nell’esclusivo interesse della salute del paziente, senza alcuna considerazione per motivi legati al concetto di scandalo o alla pericolosità del paziente per sé e per gli altri. In particolare, il ricovero forzato di un malato mentale può avvenire solo “se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall’infermo”, il suo ricovero forzato deve essere molto breve e può avvenire solo negli ospedali generali, dato che come tutti sappiamo la legge 180 ha ordinato la chiusura dei manicomi in tutto il territorio nazionale.

Di conseguenza, il medico è stato esonerato dall’esecuzione di compiti legati al controllo sociale e ha potuto dedicarsi esclusivamente all’arte della guarigione. Basaglia non ha “solo” chiuso i manicomi. Oltre alla chiusura degli istituti psichiatrici, c’è qualcos’altro. Grazie alla riforma del 1978, non solo i manicomi sono illegali in tutta Italia, ma la legge decreta una chiara distinzione tra la funzione medica (trattamento e cura) e la funzione di controllo sociale della pericolosità, che diventa di esclusiva competenza delle forze dell’ordine.

La psichiatria democratica basagliana è stata certamente un movimento che ha messo radicalmente in discussione le istituzioni e l’armamentario concettuale della psichiatria istituzionale, ma proprio per questo ha permesso allo psichiatra di tornare alle radici della medicina, all’idea stessa di cura e di guarigione della persona. Gli psichiatri non hanno più a che fare con il rispetto dell’ordine pubblico (la pericolosità sociale non è più una responsabilità medica) e hanno avuto l’opportunità di tornare ai valori che Ippocrate ci ha insegnato 2500 anni fa.

Ma oggi il Covid ha cambiato il concetto stesso di terapia e di guarigione. Il medico è tenuto a verificare la pericolosità del suo paziente in quanto possibile agente di contagio e deve, se necessario, prendere misure anche coattive per isolarlo.

Informazioni confuse e spesso inaffidabili hanno suscitato paura e terrore tra la popolazione, portando a reazioni irrazionali a livello personale e sociale. Il terrore, la paura tende ad escludere l’altro – e la psichiatria è purtroppo una disciplina medica che può dare una drammatica testimonianza di questo fenomeno; la persona sospettata di essere infetta è pericolosa per gli altri, per la salute pubblica, per la società, e deve quindi essere rinchiusa.

Per questo ho pensato a Basaglia. Dare a un medico compiti e poteri di controllo sociale significa una cosa, anzi due cose, molto gravi: una minaccia ai diritti dei suoi pazienti e una minaccia ai diritti del medico stesso, il cui potere di decidere liberamente come esercitare la propria arte viene limitato.

Voilà! A quarantadue anni dalla riforma Basaglia, i miei pazienti, ed io con loro, siamo stati considerati “pericolosi per gli altri” in quanto persone potenzialmente colpite dal Covid, e costretti a rimanere rinchiusi in casa.


Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.

 

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IL BLOG

Il blog si pone come obiettivo primario la divulgazione di qualità a proposito di argomenti concernenti la salute mentale: si parla di neuroscienza, psicoterapia, psicoanalisi, psichiatria e psicologia in senso allargato:

  • Nella sezione AGGIORNAMENTO troverete la sintesi e la semplificazione di articoli tratti da autorevoli riviste psichiatriche. Vogliamo dare un taglio “avanguardistico” alla scelta degli articoli da elaborare, con un occhio a quella che potrà essere la psichiatria e la psicoterapia di “domani”. Useremo come fonti articoli pubblicati su riviste psichiatriche di rilevanza internazionale (ad esempio JAMA Psychiatry, World Psychiatry, etc) così da garantire un aggiornamento qualitativamente adeguato.
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  • Nella sezione EDITORIALI troverete punti di vista personali a proposito di tematiche di attualità psichiatrica.
  • Nella sezione RECENSIONI saranno pubblicate brevi e chiare recensioni di libri inerenti la salute mentale (psicoterapia, psichiatria, etc.)

A CURA DI:

  • Raffaele Avico, psicoterapeuta cognitivo-comportamentale,  Torino, Milano
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a cura di Raffaele Avico ‭→ logo
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