di Andrea Iengo

Negli ultimi anni si assiste sempre più all’utilizzo della tecnologia in psicoterapia: un caso interessante è quello dell’introduzione della realtà virtuale nel trattamento dei disturbi d’ansia. La maggior parte degli studi riguarda la comparazione tra la terapia espositiva in vivo e la terapia espositiva in realtà virtuale e/o in realtà aumentata.

Partiamo definendo alcuni termini.

Per terapia espositiva o anche esposizione con prevenzione della risposta si intende una tecnica sviluppata negli anni 60 del ‘900 da Victor Meyer consistente nell’esporre il soggetto allo stimolo temuto evitando che metta in atto le usuali risposte comportamentali. Questa tecnica consente al soggetto di sviluppare innanzitutto un’abitudine nel fronteggiare l’oggetto fobico e, in seconda battuta, mettendo in atto un comportamento incoerente con una reazione fobica (comportamento che viene volontariamente bloccato) diminuisce la sensazione di paura nei confronti dell’oggetto stesso.

La realtà virtuale è un tipo di tecnologia che consente al soggetto, con l’utilizzo di un apposito visore e di un numero più o meno ampio di sensori di posizione e di movimento, di uscire dalla realtà che lo circonda ed essere proiettato in una realtà differente completamente ricostruita al computer; per semplificare immaginiamo di essere all’interno di un videogioco dove i nostri movimenti influenzano quello che accade e allo stesso tempo se muoviamo la testa lo scenario varia, proprio come se ci trovassimo lì.

La realtà aumentata è invece in grado di aggiungere elementi ricostruiti al computer all’interno della realtà ordinaria. Si tratta di una tecnologia più semplice ma dagli utilizzi concreti maggiori: immaginiamo di indossare degli occhiali trasparenti che tuttavia hanno la possibilità di mostrarci, oltre a ciò che ci circonda, anche delle immagini digitali, come ad esempio le indicazioni stradali, le notifiche del cellulare, etc.

Il video immersivo 3D cerca di combinare alcuni dei vantaggi delle tecnologie citate, ma però dei forti limiti riguardo l’aspetto interattivo. Un video immersivo 3d è un video registrato con delle telecamere stereoscopiche, cioè che hanno 2 obiettivi paralleli e distanti approssimativamente quanto la distanza interpupillare media di un essere umano e che viene riprodotto attraverso un visore stereoscopico, spesso lo stesso tipo di visore usato per la realtà virtuale in ambito consumer (HTC Vive, Oculus Rift, Samsung Gear VR, PlayStation VR), cosa che consente di ottenere un ambiente particolarmente realistico (si tratta di riprese di ambienti reali e non di ricostruzione al computer) e di mantenere un’esperienza immersiva grazie ai giroscopi che consentono di cambiare punto di vista cambiando la posizione della testa (tecnologia head-tracking). A causa però del fatto che il video è stato registrato in un momento precedente è impossibile interagire con lo stesso, se non per l’appunto cambiando punto di vista (per questo si definisce video immersivo).

È possibile utilizzare la tecnologia per sostituire l’esposizione in vivo? È questo che nel corso degli ultimi anni si sono chiesti gli psicologi che hanno realizzato numerose ricerche (gli autori della meta-analisi a cui faccio riferimento ne hanno individuate 900) per verificare l’efficacia del trattamento espositivo computerizzato nei confronti di quello in vivo.

Perché tante ricerche per validare uno strumento che sembra quasi una forzatura rispetto a qualcosa che è invece largamente accettato dalla comunità scientifica (la terapia espositiva) e anche inevitabile ad un certo punto del percorso terapeutico?

Si stima (Hipol, Deacon, 2013) che solo tra il 19 e il 33 per cento dei pazienti trattati in terapia cognitivo-comportamentale con diagnosi di Disturbo da Panico, Disturbo Ossessivo Compulsivo, PTSD e Disturbo d’Ansia Sociale siano stati trattati con la terapia espositiva. Questo sembra dovuto a 3 classi di problemi:

1. resistenza da parte del terapeuta
2. resistenza da parte del paziente
3. difficoltà oggettive

Nello specifico diversi terapeuti intervistati dichiarano di trovare “crudele” la tecnica di esposizione con prevenzione della risposta; molti pazienti allo stesso modo sono restii nel sottoporsi volontariamente allo stimolo fobico, mentre in altre circostanze ancora la condizione fobica non è facilmente riproducibile -immaginiamo anche semplicemente chi ha paura di volare che, a meno di entrare in specifici programmi delle compagnie aeree, non ha certo modo di esporsi gradualmente all’esperienza di volo in autonomia.

Per consentire anche a tutti quelli che rientrano in queste casistiche di beneficiare dei vantaggi della terapia espositiva sono state effettuate numerose ricerche per verificare l‘efficacia di una esposizione assistita dal computer per l’estinzione dei sintomi fobici.

Dalla metanalisi di Carl e colleghi emerge che non esiste una differenza significativa tra gli effetti di una esposizione in vivo ed una in realtà virtuale o una in realtà aumentata, tanto che l’APA considera l’esposizione in realtà virtuale una terapia empiricamente supportata per trattare ad esempio la paura di volare, la paura dell’altezza e la paura degli animali: sono attualmente in corso di pubblicazione diverse ricerche sull’odontofobia o paura del dentista, la paura di parlare in pubblico, la fobia scolare e l’aracnofobia.

La realtà virtuale e la realtà aumentata consentono di ottenere dei buoni risultati, ma tutt’ora i costi non sono facilmente sostenibili dal tipico studio di psicologia italiano, che consiste tipicamente in un unico psicologo che lavora in regime di libera professione.

Ci sono tuttavia delle ricerche che riguardano l’utilizzo di video 3d immersivi che, sebbene siano concettualmente completamente diversi dalla realtà virtuale (la stessa differenza che passa tra giocare ad un videogame o guardare un film) consentono di ottenere risultati analoghi a costi fortemente ridotti, alla portata di qualunque professionista. Uno studio di Minns e colleghi del 2018 pubblicato sul Journal of Anxiety Disorders dimostra l’efficacia del trattamento espositivo per l’aracnofobia tramite video 3d immersivi proiettati attraverso un visore di fascia consumer (Oculus Rift, tra l’altro di prima generazione, che presentava una risoluzione molto bassa) rispetto al gruppo di controllo.

Le prospettive a questo riguardo sono molto incoraggianti: poter utilizzare dei video immersivi in 3d per il trattamento di fobie, disturbi d’ansia e disturbo post traumatico consentirebbe praticamente a chiunque di sottoporsi ad una terapia espositiva senza le difficoltà tipiche analizzate in precedenza o gli alti costi richiesti, ad oggi, dalla realtà virtuale.

RIFERIMENTI

Carl, E., Stein, A. T., Levihn-Coon, A., Pogue, J. R., Rothbaum, B., Emmelkamp, P., … & Powers, M. B. (2019). Virtual reality exposure therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of anxiety disorders, 61, 27-36.

Hipol, L. J., & Deacon, B. J. (2013). Dissemination of evidence-based practices for anxiety disorders in Wyoming: A survey of practicing psychotherapists. Behavior Modification, 37(2), 170-188.

Sean Minns, Andrew Levihn-Coon, Emily Carl, Jasper A.J. Smits, Wayne Miller, Don Howard, Santiago Papini, Simon Quiroz, Eunjung Lee-Furman, Michael Telch, Per Carlbring, Drew Xanthopoulos, Mark B. Powers, Immersive 3D exposure-based treatment for spider fear: A randomized controlled trial, Journal of Anxiety Disorders, Volume 58, August 2018, Pages 1-7

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di Raffaele Avico

Quando parliamo di disturbo dissociativo parliamo in realtà di un disturbo polimorfo che presenta diverse definizioni e del quale sembra difficile dare un’immagine univoca. Allo stato attuale, esistono due definizioni principiali, che distinguono la dissociazione propriamente detta, dalla dissociazione strutturale, come riassunto di seguito.

Distinguiamo:

1. dissociazione come sintomo (dissociazione di stato): l’esperienza del soggetto è caratterizzata da  discontinuità. Si parla in questo caso anche di detachment. Si può percepire che la persona sia con la mente in un altrove fantasticato o in una sorta di assenza; ci si può accorgere di un simile stato mentale “assorbito” osservando gli occhi, sgranati, di un individuo che ne sia colpito. In questi casi si parla di grounding proprio a indicare l’operazione di riportare la persona al dato reale e presente (per esempio chiedendo al soggetto di nominare degli oggetti della stanza). La dissociazione è presente laddove esistano esperienze non ricordate, cose fatte in uno stato di coscienza alterato senza che ve ne sia ricordo (come le fughe dissociative), oppure quando si parla di de-realizzazione o depersonalizzazione. I teorici del continuum (come Ruth Lanius) sostengono esista un gradiente di gravità dei sintomi stessi, partendo da un senso di straniamento nei confronti della realtà, fino al vissuto di depersonalizzazione (visione di sé dall’esterno) e derealizzazione (incredulità sulla realtà). In quest’ottica i sintomi dissociativi sono quindi gli stessi, sempre, ma posseggono livelli di gravità diversi.
2. Dissociazione strutturale della personalità (dissociazione di tratto): nel contesto di uno sviluppo traumatico viene prodotta una spaccatura in due o più parti, verticale, della personalità. Si parla in questo caso anche di compartimentalizzazione. Una parte prosegue il suo percorso di adattamento al contesto (parte apparentemente normale, o ANP), l’altra, emozionale (emotional part, EP), rimane bloccata al momento del trauma, permanendo dentro i confini della personalità come una parte immobile e nascosta. Questa teorizzazione è quella presente sul libro Fantasmi nel Sè di Onno Van Der Hart, come qui approfondito.

Parliamo quindi di dissociazione come sintomo, oppure di dissociazione come alterazione della struttura della personalità.

In particolare nella concettualizzazione come sintomo della dissociazione, si ha la forte impressione che il soggetto presenti un’alterazione nella continuità dello stato di coscienza, che appare “intermittente”, mutevole nel caso dell’alternarsi di diverse “parti”, oppure corrotto da “assenze” dissociative.

Al di là della definizione unica, molto difficile da raggiungere, molteplici evidenze collegano la comparsa di disturbi di tipo dissociativo a esperienze traumatiche:

“Un vasta e crescente mole di letteratura scientifica indica da circa un secolo che i disturbi e i sintomi dissociativi sono correlati con esperienze traumatiche, in particolar modo quelle di tipo relazionale che avvengono durante l’infanzia e per le quali è stato proposto l’uso dell’espressione trauma dello sviluppo o sviluppo traumatico (Carlson 2009; Herman 1992; Lanius 2010; Liotti e Farina 2011; van der Kolk 2005).”

Leggiamo sul sito dell’AISTED (associazione italiana per lo studio del trauma e della dissociazione) che alcuni segni per riconoscere un’esperienza dissociativa in corso, sono:

• intrusioni ricorrenti e inspiegabili nel loro funzionamento cosciente e nella propria identità (es voci, azioni, discorsi, pensieri, emozioni, impulsi intrusivi);
• alterazioni del senso del sè (es: attitudini, preferenze, e sensazione di estraneità nei confronti del proprio corpo e delle proprie azioni);
• bizzarri cambiamenti della percezione (es: depersonalizzazione o derealizzazione, come sentirsi distaccati dal proprio corpo);
• sintomi neurologici funzionali intermittenti. Lo stress spesso produce un aggravamento dei sintomi dissociativi rendendoli più evidenti.

Qui un approfondimento.

di Raffaele Avico

Di recente si è svolto presso i locali del Caffè Basaglia un incontro a proposito del tema della Post Verità, a cui hanno partecipato in forma differente diversi relatori con competenze  e provenienze diverse.

La prima giornata in particolare ha affrontato la questione della post-verità partendo dal fenomeno delle cosiddette fake news, sviscerandolo in differenti punti che potrebbero essere così elencati:

• la questione della fake news si appoggia sul problema, più largo, dell’interpretazione dei dati numerici: dare un’interpretazione dei numeri significa avere il potere di conferire un certo taglio e di dare un significato alla mole stessa dei numeri. Spesso manca la presenza di un tecnico o esperto affidabile che dia un parere autorevole sul significato dei numeri riscontrati. Se deleghiamo ad algoritmi matematici elaborati da macchine la responsabilità di trovare causalità e correlazioni, rischiamo di vedere fenomeni dove fenomeni non ci sono o problematiche dove queste non esistono. Per esempio si sono citati alcuni esempi di notizie allarmistiche di pandemie in procinto di scoppiare di meningite, o alcune informazioni inerenti campagne elettorali fornite in modo distorto (interpretando in modo parziale i dati ISTAT). Occorre quindi fornirsi sempre di un esperto che sappia leggere i dati raccolti.
• a proposito delle fonti, è stato osservato che laddove ci sia di mezzo la questione economica, il giornalismo divulgativo rischia di corrompersi. Sono visibili ovunque gli esempi (in primis le grandi testate giornalistiche che, soprattutto in ambito Web, drammatizzano e distorcono le notizie per renderle più appetibili al lettore). L’alternativa è approfondire le fonti, e insieme rivolgersi laddove non ci sia interesse economico (per esempio l’ambito istituzionale -governativo e accademico -leggi: riviste scientifiche ad alto impatto).
• l’approccio alla mole di informazioni, polverizzate, che abbiamo attraverso la Rete, dev’essere mediato attraverso l’uso di un filtro soggettivo, che noi stessi possediamo. Ognuno di noi dunque è responsabile di fornirsi degli strumenti necessari per combattere la cattiva informazione o la “mala-educazione” virtuale, per mezzo degli strumenti che in particolare i Social, ci offrono: bannare, segnalare, promuovere un uso sensato dei mezzi che porti a un uso “civile” dei luoghi comuni, come si farebbe nella “realtà”.
•  infine, si è parlato delle cosiddette bolle informatiche, approfondite nell’interessante articolo qui riportato. Gli algoritmi usati dai motori di ricerca e dai Social Network riescono, osservando il nostro comportamento in rete, a pilotare i risultati delle nostre ricerche in modo da presentarci informazioni che si confanno ai nostri gusti, con il fine ultimo di spingerci all’acquisto. La “bolla informativa” è la risultante dei filtri che i motori di ricerca mettono ai nostri risultati: quello che succede è che la nostra conoscenza diventa ricorsiva, chiusa in sé stessa (avremo accesso solo a ciò che già ci interessa: un pagina di risultati Google è in pratica ritagliata intorno a noi). L’articolo ben spiega il problema, prevedendo un futuro sempre meno democratico dal punto di vista dell’accesso ai dati e alle notizie. Quello che il giornalista suggerisce è di conoscere i “propri” filtri così da eludere questi stessi pattern “circolari” di notizie procurati da algoritmi che, come “guardiani delle città”, impediscono a ciò che c’è fuori di entrare dentro la nostra solitaria bolla così da aprirci a campi di conoscenza che non ci sono affini.

Un buon antidoto erogato dal gruppo Wu Ming di Bologna, inerente il mestiere dello storico ma facilmente allargabile ad altro, lo si può scaricare qui.

di Raffaele Avico

Questi due video sono stati prodotti in occasione di un convegno/incontro con R.D. Hinshelwood organizzato dalla rivista Psicoterapia e Scienze Umane insieme alla struttura terapeutica Il Porto di Moncalieri, diretta da Metello Corulli, presente tra i relatori, purtroppo venuto a mancare la settimana scorsa. Il Porto rappresenta un centro di alta specializzazione per la presa in carico di problemi psicopatologici complessi, è distinto in due unità (disturbi psicotici e disturbi di personalità) e da anni porta avanti un lavoro di diffusione della cultura relativa alla psichiatria residenziale attraverso una rivista dedicata (http://www.terapiadicomunita.org/).

Hinshelwood, presente al convegno, è stato direttore per molti anni della struttura Cassel Hospital (in Inghilterra), ha rappresentato per il Porto un riferimento teoretico oltre all’incarnare un certo modo di rappresentare la comunità riabilitativa in quanto “istituzione unica” tipico degli anni ’70, poliforme, complessa e attraversata da movimenti psicodinamici importanti e potenzialmente molto terapeutici.

I video meritano di essere guardati entrambi per il valore storico che portano, considerando che Hinshelwood è uno dei riferimenti mondiali per la psichiatria residenziale o di comunità (a proposito di un altro riferimento statunitense, l’Auster Riggs Center, abbiamo scritto qui)

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di Raffaele Avico

Sappiamo che una delle questioni principali intorno al PTSD sia la questione dell’elaborazione difficoltosa di alcuni eventi specifici. In particolare, pare che il PTSD possa essere considerato, a tutti gli effetti, una patologia della memoria, o meglio della memorizzazione di alcune esperienze traumatiche che rimangono immutate nel flusso dei ricordi.

Alcuni studi a riguardo della fisiologia del sonno, evidenziano come il sonno predisponga l’individuo a un’elaborazione delle memorie, in particolare nelle fasi cosiddette a onda lunga. Le fasi del sonno a onda lunga (SLOW WAVE SLEEP) consentono ai percetti immagazzinati durante la veglia, di essere trasferiti a zone corticali cosiddette associative, in questo modo passando all’interno del “magazzino” della memoria a lungo termine, in forma elaborata e facilmente gestibile dall’individuo stesso.

La cosa non avviene nel PTSD: le memorie traumatiche permangono immutate e non trasformabili o metabolizzabili dal cervello.

In questo videocorso (di cui consiglio caldamente l’acquisto per chi fosse interessato di neurobiologia del PTSD), Marco Pagani spiega come alcuni percetti eccessivamente traumatici, rimangano intrappolati nelle zone più profonde del cervello come l’amigdala e l’ippocampo, senza riuscire a compiere questa migrazione verso zone della corteccia associative, che condurrebbe all’elaborazione finale del ricordo (cognitivizzazione).

Questo avviene, Pagani spiega, a causa di un blocco che coinvolge il meccanismo con cui i neuroni, tra essi, comunicano e si trasferiscono le informazioni. Per passarsi le informazioni, e tra esse anche i dati “di memoria”, i neuroni usano un meccanismo elettrochimico organizzato intorno al rilascio di alcuni neurostramettitori. Nei casi di forti percetti a contenuto traumatico, ciò che accade è una iper-depolarizzazione del neurone post-sinaptico (si veda immagine sottostante). In qualche modo e per dirla in modo modo grossolano, assistiamo a un ingolfamento o una congestione del meccanismo della trasmissione neuronale a causa di una sovra-eccitazione dei neuroni post-sinaptici in area amigdalo-ippocampale:

“Traumatic events may cause over-potentiation of amygdalar synapses and all post-synaptic AMPA binding sites will be occupied by glutamate. In such circumstances, the transfer to neocortex mainly through anterior cingulate cortex cannot occur since memories need the same synchronized signal intensity at emotional and cognitive level for the correct processing. Fragmented non-processed episodic and traumatic memories are trapped in hippocampus or amygdala without the contextual integration needed to encode them in long-term memory in association neocortex and persist sometimes for life“

Il sonno a onde lunghe non riesce, in questi casi, a svolgere il suo lavoro di traghettatore delle memorie traumatiche entro zone associative e di rielaborazione corticale, di fatto lasciando il ricordo lì dov’è, come in una condizione di blocco.

In questo brillante studio del 2017  Marco Pagani (CNR) mette in parallelo il funzionamento dell’EMDR con il funzionamento del sonno a onde lunghe, arrivando a ipotizzare che, per mezzo dell’EMDR, il terapeuta riprodurrebbe forzandolo -lavorando su un singolo ricordo alla volta-, il meccanismo del sonno a onde lunghe. Il sonno, Pagani osserva, ha mostrato un forte coinvolgimento in tutto ciò che ha a che fare con lo “smaltimento” e l’elaborazione dei percetti che sono immagazzinati durante la veglia, come ben evidenziato nell’articolo sopra citato:

“The combined episodic and emotional memory is replayed in the memory-editing matrix of the hippocampal-amygdalar complex as well as in neocortex during the first stage of SWS. In this process, memory is reinforced and extinguished by potentiation and depotentiation, respectively, of synapses of neurons recruited to form the memory chain. The excitatory glutamatergic pre-synaptic neurons release an amount of glutamate proportional to the strength of the signal. “

Osservando per mezzo di encefalogramma l’effetto delle sommistrazioni di EMDR su soggetti volontari svegli, si è notato che la sua somministrazione conduce a un generale rallentamento delle onde prodotte dai neuroni:

“Bilateral stimulation typical of EMDR causes immediate slowing of the depolarization rate of neurons from the dominant waking state frequency of around 7 Hz to about 1.5 Hz. The change of neuronal firing to low-frequency waves is a change from conditions favorable for synaptic potentiation to ones favorable for depotentiation.“

Alcuni studi inoltre, Pagani osserva, hanno dimostrato che somministrare impulsi elettrici a herzaggio lento (1 ciclo al secondo) sull’amigdala di animali traumatizzati, consentiva di sbloccare il precedentemente descritto “blocco” sinaptico, favorendo il ripristino del normale scorrimento delle informazioni verso le parti associative della corteccia. Pagani fa notare che in una seduta EMDR, il numero di stimolazioni erogate al paziente è, anche, di circa 900 stimolazioni bilaterali.

La stimolazione bilaterale durante un ciclo EMDR riprodurrebbe quindi le onde lente del sonno, con un importante implicazione in termini di possibile spiegazione a riguardo del meccanismo di funzionamento dell’EMDR, a tutt’oggi ancora oscuro, come qui approfondito. Durante la somministrazione di EMDR, la stimolazione bilaterale scioglierebbe, come fa il sonno, il “blocco” sinaptico che interessa le zone profonde del cervello iperattivate dal trauma (come appunto l’amigdala), di fatto consentendo alle memorie traumatiche di essere traghettate verso le zone associative corticali, per essere elaborate e “dimenticate”, cosa che rappresenta il punto di arrivo ideale di ogni trattamento per il PTSD:

“In our SWS model, memory degradation is determined by the depotentiation of AMPA receptors by EMDR bilateral stimulations miming SWS low-frequency stimulations occurring during sleep “

Questo articolo vuole approfondire in senso architettonico la questione delle strutture manicomiali dismesse, disseminate sul territorio italiano. Il focus è sul rapporto che esiste tra il “come” venivano costruiti questi edifici atti a ospitare pazienti psicotici, e il “perchè”, ovvero il rapporto tra la “forma” e la “funzione”. Pubblichiamo per gentile concessione della dott.ssa Maria Pia Amore, dell’Università degli studi di Napoli Federico II. Il seguente articolo è già stato pubblicato su Psychiatry On Line. (A.R.)

di Maria Pia Amore

Disseminati sul territorio italiano, con un cospicuo costruito edilizio e ampi spazi verdi, si conservano, spesso in condizioni di degrado e abbandono, un numero non univocamente definito (1) di manicomi provinciali dismessi, architetture “asiliari moderne” nate dall’esigenza di unificare l’edificazione ex novo delle strutture psichiatriche in seguito all’Unità di Italia. Queste architetture che presentano caratteri posizionali, morfologici e tipologici singolari, fanno parte di quelle attrezzature funzionali che segnano il passaggio in Italia e in Europa dalla “città monumento” alla “città servizio” tra la metà dell’Ottocento e i primi decenni del Novecento (2).

L’acquisizione del principio della distribuzione isotropa delle attrezzature sociali, che svolgono la duplice funzione di vedette del potere e di poli di incentivazione e di qualificazione dello sviluppo urbano, rende oggi riconoscibili sul territorio una categoria di oggetti accumunati in termini di funzione, di posizione e di configurazione. «All’edilizia residenziale si affianca un programma di interventi pubblici, dettato indubbiamente da una strategia di controllo sulla popolazione residente e di enfatizzazione dei simboli del potere, ma che a suo modo introduce un’innovazione sostanziale nella concezione stessa del quartiere. La differenza sostanziale tra i monumenti tradizionali dell’ancien régime (chiese, regge, statue, fontane) e i batiments civils della città borghese (scuole, ospedali, carceri, municipi, musei, biblioteche, mercati, dogane, cimiteri) è tutt’altro che trascurabile. Essa va ben al di là della evidente diversità di destinazione funzionale. Al contrario del monumento, il servizio civile non viene infatti concepito come un unicum, ma programmato in serie mediante un piano di distribuzione territoriale delle istituzioni, ragionevolmente simili nell’impianto tipologico e nei requisiti essenziali. Ne deriva quella pressante esigenza di tipizzazione logica degli edifici pubblici […]»(3). In realtà, si registra per alcuni manicomi ancora agli inizi dell’800 un carattere di “monumentalità” di cui resta traccia nei resoconti di viaggio e nelle guide turistiche del tempo.

Contemporaneamente la questione urbana viene gradualmente sottratta all’egemonia della disciplina architettonica per diventare luogo d’incontro di diversi campi del sapere “scientifico”: dalla medicina, alla statistica, all’economia politica, alla topografia analitica, all’ingegneria, alla matematica. Con la costruzione di impianti ad hoc per il ricovero dei folli, allorché si rinuncia al riadattamento di edifici storici, si assiste, in pochi decenni, a un’autentica sperimentazione che dall’ambito tipologico prosegue sul piano costruttivo, tecnologico e impiantistico, senza tralasciare gli aspetti stilistici e persino le scelte dei materiali e degli arredi, registrando, in parallelo agli avanzamenti di un dibattito specialistico, la collaborazione e il confronto tra ingegneri, architetti e alienisti (4).

Il manicomio moderno nasce per rispondere a due diverse logiche, di tipo sociale e di tipo medico, che si declinano nella funzione del custodire, isolando i folli come in un carcere senza colpa, e del curare come in un ospedale ma con permanenza non transitoria. La rinnovata psichiatria ottocentesca crede nei benefici terapeutici che l’isolamento può apportare ai pazienti ricoverati nei manicomi: si ritiene che con la calma e il silenzio la mente tormentata possa purificarsi e trasformarsi in una tabula rasa psicologica, pronta ad accogliere i nuovi pensieri assennati impiantati dall’alienista. Il manicomio è ritenuto di per sé luogo di cura «Kom» della follia «mania», efficace per il solo fatto di essere separato rigidamente dalla realtà esterna.

In posizione quasi sempre periferica rispetto ai centri delle città, a debita distanza dall’abitato per realizzarne l’isolamento, i manicomi nascono come nuclei indipendenti in una mimesi della vita “normale”, come città in scala ridotta ai margini delle città “dei sani”, dotate di mura, porte, percorsi, edifici per la degenza, edifici direttivi, servizi, spazi verdi, strutture produttive e colonie agricole che garantiscono l’autosussistenza, realizzando quel concetto di eterotopia urbana teorizzato poi da Foucault (5). La cittadella manicomiale è di certo debitrice ai modelli progressisti e utopici dell’organizzazione urbana successiva alla rivoluzione industriale, delineati da opere molto diverse ma tutte incardinate su alcuni principi: la concezione dell’individuo umano come tipo, lo spazio aperto come necessario per l’igiene, la classificazione rigorosa dello spazio secondo funzione. Come le cittadelle manicomiali anche le diverse forme del modello progressista – come il parallelogramma di Robert Owen, il falansterio di Charles Fourier, Icaria di Étienne Cabet, il familisterio di Jan Baptiste Godin – presentano alcuni caratteri vincolanti e coercitivi (6).

In virtù della funzione terapeutica ad essi attribuita, i complessi manicomiali nascono ai margini delle città in condizioni dettate in prima istanza dalla medicina di settore.

Le prime indicazioni fornite dagli alienisti riguardano: il numero dei degenti, l’estensione e l’ubicazione dell’area – mediando tra il necessario isolamento e la facilità dei collegamenti, la presenza di requisiti igienici come la giacitura del suolo, pianeggiante o in lieve declivio, l’abbondanza d’acqua, la purezza dell’aria, la buona esposizione e la panoramicità.
Le seconde si basano sulle distinzioni di sesso, curabilità e posizione sociale, diversamente risolte nei vari sistemi nazionali: la separazione tra uomini e donne, unanimemente accettata, pone comunque l’alternativa di alloggio in due asili diversi o nel medesimo ma in parti nettamente distinte; la distinzione tra guaribili e cronici incide sulla natura del manicomio come luogo di cura o di ricovero; distinguere gli alienati per classi sociali influisce sul pregio architettonico degli spazi (7). La partizione per patologia, sperimentata in alcuni manicomi, si rivela nociva per aver concentrato le medesime tendenze di delirio negli stessi spazi: si preferisce, quindi, una distinzione basata sull’indice di pericolosità dei comportamenti, dai tranquilli, in genere posizionati nei padiglioni più prossimi all’ingresso, agli agitati, in un progressivo allontanamento dal fronte di accesso corrispondente alla minore possibilità di guarire e uscire.
In un nesso profondo tra funzione e forma, i caratteri dell’architettura manicomiale sono concepiti come strumenti per le cure psichiatriche, come rimedi morali per eccellenza, in conformità alle esigenze di ogni Nazione. L’Ospedale Psichiatrico non è un semplice presidio terapeutico, ma si costituisce, in quanto luogo geografico e relazionale, esso stesso come la cura. In una sorta di determinismo ambientale, gli istituti per il ricovero e la cura degli alienati dovevano adattarsi alle patologie mentali prevalenti in ogni Stato, considerando contestualmente le diverse condizioni civili, sociali e anche climatiche. J.B. Parchappe, nel suo Des principes à suivre dans la fondation et la construction des asiles d’aliénés del 1853, evidenzia l’adozione in Francia di una composizione di edifici ad uno o al massimo due piani distribuiti ai lati di una spina centrale di servizi all’interno di una cinta quadrata; in Inghilterra e in Germania prevale un organismo multipiano con ali ad angolo retto che conferisce alla costruzione una certa monumentalità; in Italia (8) si prediligono edifici  a corte, variamente declinati, con porticati e a padiglioni connessi o separati.

Fig1. – le forme europee: sistema francese; sistema anglo-tedesco; sistema italiano. Elaborazione grafica a cura di Maria Pia Amore

Il progetto asilare si rafforza e nel 1870 in tutta Europa si contano oltre 600 manicomi.

Un esempio paradigmatico nel panorama internazionale è costituito dall’Ospedale Psichiatrico Am Steinof di Vienna, complesso architettonico realizzato a grande distanza dal centro cittadino: un’intera città utopistica per malati di mente – e un posto di rilievo di Aktion T4, programma di eutanasia del regime nazista, qui effettuato sui bambini – entrato in funzione come manicomio nel 1907 (9). Il progetto di Carlo Von Boog e Franz Berger, al quale Otto Wagner e Heinrich Goldemund portano lievi modifiche, prevede una città giardino completa composta da padiglioni disseminati in un parco di circa 1,5 km quadrati capace di ospitare 2500 pazienti, con clinica, casa di cura, area agricola e un sanatorio ad ovest per pazienti benestanti privati. Tutti gli edifici sono rigorosamente e simmetricamente subordinati a un asse centrale allineato all’ingresso principale con in cima la chiesa Jugendstil di Otto Wagner: l’impianto planimetrico è una tarda trasposizione dello schema ottocentesco a padiglioni. I sessanta padiglioni sono disposti secondo una precisa logica distributiva che rispetta i principi igienico-sanitari per la circolazione dell’aria: la rigida griglia ortogonale del modello  teorico si deforma però in relazione alla specificità del lotto e alla sua orografia.

Fig2. – Veduta dell’Ospedale Psichiatrico Am Steinof di Vienna

Schematizzando con Maria Antonietta Crippa (10), sono due le tendenze europee con specifici sviluppi nell’Ottocento: da una parte, dalle teorie dello psichiatra francese Philippe Pinel (1745-1826), emerge una linea di cura per i malati mentali che contempla la costruzione di architetture specifiche per  il ricovero in forma di villaggi chiusi, nettamente distinti rispetto alle città; dall’altra, opponendosi al manicomio entro un perimetro chiuso, in Inghilterra John Connoly (1794-1866) propone, in asili detti no restraint (11) – per il rifiuto alle strumentazioni mechanical restraints come catene o altri elementi contenitivi – architetture open door cioè aperte sulla campagna circostante, da cui evolve il tipo small-village composto da padiglio i separati, immersi nel verde e collegati a vaste aree agricole. Dal punto di vista architettonico il metodo no restraints comporta l’eliminazione del muro di cinta del manicomio, dei muri interni di divisione dei cortili, l’assenza di gallerie coperte, la riduzione al minimo dei segni evidenti di segregazione, la preferenza per cortili non completamente chiusi grazie a reti metalliche che non occludono la vista (12).

In Italia l’assistenza ai malati di mente ha rappresentato per lungo tempo uno specifico campo d’azione delle Provincie, che in ragione dalla legge Comunale e Provinciale del 20 marzo 1865 (art. 174 n.10) dovevano dotarsi di un proprio manicomio di competenza.

Nasce così, rafforzata inoltre la pratica di internamento a seguito dall’approvazione della legge Giolitti del 1904 n. 36, Disposizioni sui manicomi e sugli alienati – custodia e cura degli alienati (13), l’architettura asiliare “a forma moderna”, unificando attraverso tipologie e criteri costruttivi omogenei le nuove strutture psichiatriche delle provincie, per la prima volta non (solo) inserite o innestate su preesistenze conventuali, residenziali, militari o ospedaliere. In Italia – che, come protestava Biagio Miraglia, aveva bisogno di “manicomi italiani” – il progetto del manicomio inizia ad entrare come tema architettonico fin dal concorso indetto dall’Accademia delle Belle Arti di Milano per “un ampio Manicomio, o sia ospitale pei dementi, ad uso di una grande Capitale” del 1850 (14); le diverse espressioni con cui si affronta la questione del progetto del manicomio italiano –  “programma-tipo”, “progetto-modello”, “manicomio-modello”, “manicomio-tipo”, “progetto-tipo” (15) – esprimono il tentativo di stabilire delle linee guida alla definizione di una forma generale e delle sue parti.  A Francesco Azzurri, attorno agli anni ’70 dell’800, si deve uno studio approfondito dei tipi edilizi manicomiali: egli sottolinea la necessità del superamento delle costruzioni «a forme geometriche e monumentali» perché portatrici di «quell’aspetto di ospedale, insomma quel complesso che ti richiama alla mente un luogo di reclusione». Il Regolamento sui manicomi e gli alienati del 1909 accoglie le posizioni di un no restraints “moderato”, lasciando ai direttori la facoltà di scegliere le misure da adottare, contemplando ancora metodi e forme di contenzione.

E’ possibile distinguere nei moderni complessi manicomiali, in base al censimento effettuato nel 1996 a cura della Fondazione Benetton Studi Ricerche, che in qualche modo aggiorna la voce manicomi del Donghi (16), cinque aggregazioni tipologiche strutturanti:

• Tipologia a “padiglioni avvicinati” che assicura la continuità del collegamento fra le varie parti della struttura attraverso porticati e percorsi coperti, impostati su un tracciato geometrico a fasce parallele tripartite.
• Tipologia a “padiglioni distanziati”, caratterizzata da edifici isolati, può tanto adattarsi liberamente alla morfologia del terreno, quanto rispondere a schemi distributivi rigidi riproponendo la suddivisione in fasce parallele tripartite della tipologia a “padiglioni avvicinati”.
• Tipologia a “padiglioni di tipo misto” che contempla la compresenza di edifici in parte riuniti ed in parte distanziati.
• Tipologia a “padiglioni disseminati a villaggio”, che può essere organizzata secondo un tracciato organico o geometrico, è assimilabile al modello a padiglioni distanziati, di cui recepisce gli schemi distributivi riproporzionandoli secondo dimensioni più dilatate, integrandosi a territori dotati di notevoli risorse naturali.
• Tipologia a “edifici isolati” che riguarda quella parte dell’edilizia psichiatrica costruita tra gli anni ’30 e ’60, secondo una variante razionalista e poi funzionalista dei padiglioni distanziati, caratterizzata dalla aumentata distanza fra le parti costruite e dalla sostituzione del padiglione con la palazzina.

Fig3. – le forme italiane: S. Maria di Collemaggio a L’Aquila: padiglioni avvicinati; Manicomio Provinciale di Mantova: padiglioni distanziati;  S.Maria della Pietà di Roma: padiglioni disseminati a villaggio. Elaborazione grafica a cura di Maria Pia Amore

Semplificando rispetto alle regole insediative generali è possibile affermare che gli asili a struttura geometrica seguono regole insediative di tipo urbano o peri-urbano mentre gli asili a villaggio rispondono a criteri dettati dalla scala territoriale o sub territoriale a cui fanno riferimento. Esistono tuttavia caratteristiche comuni ricollegabili all’approccio igienista dell’ingegneria ottocentesca: la distanza fra edifici sempre compresa tra 30 e 50 metri, funzionale ad una buona circolazione dei venti e ad un adeguato soleggiamento; la composizione dei prospetti nel rapporto pieni-vuoti, funzionale ad una buona circolazione dell’aria; l’utilizzo di tecnologie appropriate per la realizzazione dei sistemi fognari, lo smaltimento e il riciclaggio dei rifiuti.

La tipologia “a padiglione”, determinante per il rinnovamento dell’organizzazione delle strutture sanitarie in genere, non solo per quelle manicomiali, deve la sua concezione all’affaire della ricostruzione dell’Hotel Dieu di Parigi a seguito dell’incendio nel 1772 (17). L’architetto francese Julien-David Le Roy propone una soluzione innovativa: lo schema planimetrico prevede una serie di corsie a un solo piano, parallele tra di loro, attestate su un unico ampio cortile che presenta da un lato la chiesa e dall’altro i servizi; inoltre inserisce grandi condotti per l’aria nelle coperture, dal momento che si imputa alla mancanza di ventilazione la responsabilità dell’altissimo numero di morti in ospedale. Questo schema è il capostipite di innumerevoli ospedali a padiglione che si fondano sul presupposto della salubrità delle condizioni igieniche. L’Accademia delle Scienze che negli anni immediatamente successivi elabora le proposte per la ricostruzione dell’ospedale distrutto dall’incendio suggerisce inoltre: il decentramento degli ospedali e una capienza massima ridotta a 1200-1500 malati; edifici, collocati in periferia o magari isolati, disposti parallelamente fra loro, con uno spazio intermedio a giardino, per i convalescenti, rivolti verso est o verso sud affinché le ampie finestre consentano il passaggio di luce e calore; soffitti non voltati ma piani e scale liberamente ventilate dall’esterno. Inoltre gli edifici devono prevedere una parte “anteriore”, destinata ai servizi generali, mentre la parte restante deve essere suddivisa in due: per le donne e per gli uomini; gli edifici non devono eccedere i tre piani, di cui due da destinarsi alla degenza con capienza limitata a 36 posti letto, disposti su due file; per ciascuna sala occorre predisporre servizi all’inglese, un bagno e un locale per la suore, una stanza per lavare, una cucinetta; la distanza tra un padiglione e l’altro deve essere pari all’altezza (18).

Tutte le specializzazioni, separazioni e suddivisioni delle parti dell’ospedale diventano prassi e il modello a padiglioni realizza al meglio questo perfezionamento: l’igiene e la salubrità degli edifici nosocomiali diventa di fondamentale importanza e viene approfondita anche dal punto di vista teorico. Si raggruppano gli ammalati in categorie omogenee, si usano stanze separate per l’isolamento delle malattie contagiose, estrema cura per la ventilazione e l’areazione delle stanze, sale indipendenti per l’esecuzione degli interventi chirurgici. Gli ospedali iniziano a modellare la crescita della città, diventando un quartiere o un isolato e spesso, per esigenze di spazio o per la ricerca di condizioni igieniche ottimali, nascono fuori dal contesto urbano. Questi criteri costituiscono dei capisaldi nella costruzione dei nosocomi e, come già accennato, dei manicomi, fino a metà del Novecento.NOTE

1    Giorgio Giannelli e Vito Raponi, Roma, Tipografia regionale, 1965 riporta la notizia di 98 Ospedali Psichiatrici pubblici che ospitavano 89.491 pazienti; 91 gli archivi mappati da Carte da Legare –  Archivi della psichiatria in Italia (http://www.cartedalegare.san.beniculturali.it); solo 43 quelli censiti da Spazi della follia (http://www.spazidellafollia.eu/it/lista-complessi ) a fronte dei 68 trattati nel testo I complessi manicomiali in Italia tra Otto e Novecento; 71 nel Dossier Benetton. L’inesattezza è sicuramente imputabile al tipo di categorizzazione operata che accomuna spesso architetture tipologicamente e cronologicamente differenti in relazione all’esercizio della sola funzione asiliare.

2    Gravagnuolo B., La progettazione urbana in Europa, Laterza, Roma-Bari, 1991, pp. 18-19

3    Ibidem

4    Villone G., Sessa M. (a cura di), Folia/Follia. Il patrimonio culturale dell’ex Ospedale Psichiatrico “Leonardo Bianchi”, Gaia, Salerno, 2012, p. 39

5    Foucault M., Eterotropie: luoghi e non-luoghi metropolitani, Mimesis, Milano, 1994. Cfr. Etero/a-topie inquiete

6    Choay F., L’urbanistica in discussione in La città. Utopie e realtà, Einaudi, Torino, 2000, pp.6-22

7    Lenza C., in AA.VV.,I complessi manicomiali tra Otto e Novecento,  op.cit., p.16 8   

8    Sull’adozione di un unico modello italiano si veda Lenza C., Il manicomio italiano nell’Europa dell’Ottocento. Gli esordi del dibattito e la questione dei modelli in AA.VV., I complessi manicomiali tra Otto e Novecento, op.cit., pp. 15-28

9    Per approfondire: Topp L., Otto Wagner and the Steinhof Psychiatric Hospital: Architecture as Misunderstanding, in «The Art Bulletin», Published by College Art Association, Vol. 87, n. 1, mar. 2005, pp. 130-156

10    C’era una volta il manicomio… in «Architettura mondo umano», Munera. Rivista europea di cultura disponibile online, Pubblicazione quadrimestrale a cura dell’Associazione L’Asina di Balaam, gennaio 2018  

11    Il programma no restraint fu applicato dallo psichiatra J. Conolly nel 1839 nel manicomio inglese di Hanwell: il metodo di cura, di cui l’open door scozzese costituisce la radicalizzazione concependo il manicomio come luogo di cura volontaria dove il paziente non subisce alcuna limitazione di movimento, rompe con la concezione isolazionista del manicomio e, al contrario, incoraggia i rapporti del paziente con il mondo esterno. Per approfondire John Conolly. Trattamento del malato di mente senza metodi costrittivi (1856), introduzione di Pirella A., trad. Nascimbeni Leone M., Piccola Biblioteca Einaudi, Torino, 1976

12    Simioli A., Maniomio Provinciale di Padova, in AA.VV., I Complessi manicomiali tra Otto e Novecento, op.cit., p.157

13    Pubblicata nella gazzetta ufficiale n. 43 del 22 febbraio 1904. art.1: «Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette per qualunque causa da alienazione mentale, quando siano pericolose a se’ o agli altri e riescano di pubblico scandalo e non siano e non possano essere convenientemente custodite e curate fuorché nei manicomi. Sono compresi sotto questa denominazione, agli effetti della presente legge, tutti quegli istituti, comunque denominati, nei quali vengono ricoverati alienati di qualunque genere». Il criterio per l’internamento non è la malattia mentale ma la “pericolosità” e il “pubblico scandalo”: i manicomi rispondono ad una serie di problemi diversificati della popolazione, costituita non solo da soggetti con disturbi mentali ma anche da disabili gravi, disadattati sociali, emarginati, alcolisti, omosessuali. Il ricovero è possibile solo sotto forma di provvedimento del magistrato o del questore e il direttore del manicomio è responsabile penale e civile del paziente dimesso. Non è previsto il ricovero volontario.

14    Tra i concorsi si segnala quello d’idee indetto nel 1905 dall’Amministrazione provinciale di Potenza vinto, con il motto Ophelia, dai giovanissimi Giuseppe Quaroni e Marcello Piacentini. Sulla vicenda si veda Pisani M., Il progetto per il Manicomio provinciale di Potenza, in AA.VV., I Complessi manicomiali, c, pp. 301-302

15    «Il modello, inteso secondo l’esecuzione pratica dell’arte, è un oggetto che si deve ripetere tal qual è; il ‘tipo’ è, per contrario, un oggetto, secondo il quale ognuno può concepire delle opere, che non si rassomigliano punto fra di loro». A.C. Quatremère de Quincy, Dictionnaire historique d’architecture: comprenant dans son plan. Les notions historiques, descriptives, archaeologiques, biographiques, théoriques, didactiques et pratiques de cet art, Parigi, 1832 (trad. it. a cura di F.lli Negretti, Mantova, 1842-44). Sul rapporto tra tipo, forma, struttura e modello si veda C. Martí Arís, Le variazioni dell’identità. Il tipo in architettura. Clup, 1990, in particolare Gli elementi e il tutto, pp.126-130

16    Donghi D. (a cura di), voce manicomi, in Manuale dell’architetto, volume II, sezione III, (sez. II del capitolo XV – Stabilimenti sanitari), Torino, Unione Tipografico- editrice torinese, 1927, pp.667-707. «SCELTA DELLA FORMA FONDAMENTALE. Le forme fondamentali di un manicomio, fatta astrazione ad alcuni casi singolari, possono ritenersi le seguenti lineare ad H, a croce, a raggi, a ferro di cavallo; la forma chiusa, e le forme più moderne: a padiglioni, a casette, ed infine il sistema a colonie. Il sistema a padiglioni può essere però del tipo misto, cioè con padiglioni in parte riuniti e in parte sparsi, generalmente adottato in Italia, per ragioni anche di economia; del tipo a padiglioni avvicinati con o senza collegamenti ottenuti per mezzo di gallerie o porticati: in fine del tipo a padiglioni distanziati, cioè del tipo a villaggio (Mendrisio in Svizzera, Alt-Scherbitz in Germania, Roma, Cagliari)» p.673

17    Catananti C., Nascita ed evoluzione dell’ospedale: dall’ospitalità alla organizzazione scientifica, in Rapporto Sanità 2000: l’Ospedale del futuro, Il Mulino, Bologna, 2000

18    Rossi F., Stocchetti A., L’architettura dell’ospedale, Alinea editrice, Firenze, 1992; Li Calzi E., Per una storia dell’architettura ospedaliera, Politecnica Maggioli Editore, Rimini, 2008

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di Luca Proietti

L’aumento progressivo della prevalenza delle demenze e la mancanza, ad oggi, di cure risolutive per queste, offre spazi in cui la pseudomedicina può svilupparsi. Noi professionisti possiamo vivere il proliferare della pseudomedicina come una sfida, documentarci e formarci al fine di instaurare un dialogo costruttivo con i nostri pazienti; oppure, arrenderci nel viverla solamente come una minaccia alla nostra professionalità.

Joanna Hellmuth, Gil Rabinovici e Bruce Miller sono ricercatori californiani di riferimento per i disturbi neurodegenerativi e le demenze. Sulla prestigiosa rivista scientifica JAMA dello scorso Febbraio hanno espresso la loro opinione nei confronti della così detta Pseudomedicina per la cura della demenza, nell’articolo:  “The rise of Pseudomedicine for Dementia and Brain Health”

Gli autori chiamano in causa i fattori che hanno portato ad un aumento della Pseudomedicina negli USA:

• L’innalzarsi dell’età media della popolazione statunitense e con questa l’aumento della prevalenza della malattia di Alzheimer.
• La mancanza, ad oggi, di trattamenti risolutivi per il morbo di Alzheimer.
• La possibilità di accedere a informazioni “non controllate” sul web.

Con il termine  pseudomecina si riferiscono ai trattamenti medici e alle integrazioni terapeutiche a norma di legge, che spesso sono promossi come scientificamente validati, ma che mancano in realtà di dati credibili che ne supportino l’efficacia. Di solito coloro che praticano la pseudomedicina rispondono al bisogno di trovare cure per patologie gravi per cui non sono ancora disponibili, riportano testimonianze personali come se fossero dati scientifici, propongono terapie non supportate e spesso ne traggono guadagni economici.

Per quanto riguarda le patologie neurodegenerative, il più comune esempio di pratiche di pseudomedicina è la promozione di supplementi dietetici per migliorare le performance cognitive e lo stato cerebrale. Secondo gli autori questa attività genererebbe un indotto monetario di 3.2 bilioni di dollari, anche grazie alla pubblicità tramite giornali, radio, televisione e internet. Gli autori ricordano che nessun supplemento alimentare si è dimostrato efficace nel prevenire il declino cognitivo e la possibilità di sviluppare demenza; in effetti ad oggi solo uno o pochi integratori alimentari hanno evidenze scientifiche nel rallentare la progressione della malattia, ma non esiste ancora un trattamento, farmacologico o non, in grado di prevenire la demenza.

Gli integratori alimentari inoltre non sono sottoposti a controlli della US FDA, l’organo che garantisce l’efficacia e la sicurezza dei farmaci per gli Stati Uniti, e spesso oltre ad essere costosi possono avere importanti effetti collaterali, ad esempio aumentare il rischio di emorragie cerebrali.

Secondo gli autori tali prodotti sono supportati da quella che Feynman definisce “cargo cult science”, “Scienza del culto dei cargo”, cioè da ricerche scientifiche che in apparenza seguono i precetti e la forma del mondo scientifico, ma in realtà mancano di rigore e sostanza.

Feyman in un passo citato dagli autori, afferma che uno dei fondamenti dell’integrità scientifica è l’obbligo di riportare anche dati che possano contraddire o alimentare dubbi sulla propria teoria. Fondamento su cui tante volte anche la medicina accademica inciampa, come nel caso dello scandalo della non pubblicazione di studi che dimostravano l’inefficacia dei nuovi antidepressivi (Kirsh, 2009), o la generale tendenza a pubblicare solo gli studi con esiti positivi (Leichsenring & Steinert, 2017). L’altra differenza tra la ricerca pseudoscientifica e le sperimentazioni scientifiche è che in queste ultime non vi deve essere un guadagno diretto da parte dei medici che propongono il trattamento sperimentale, vengono esplicitati gli effetti collaterali e la possibile non efficacia del trattamento.

Un’ulteriore categoria della pseudomedicina è quella dei trattamenti basati su non provate teorie delle cause di disturbi neurodegenerativi come la tossicità da metalli, l’esposizione a muffe, malattie infettive e il morbo di Lyme, per cui vengono proposti interventi di detossificazione, nutrizione, terapie chelanti e antibiotiche non rimborsate dalle assicurazioni e prive di supporti scientifici.

La pseudomedicina fa leva sulla speranza di famigliari e pazienti di trovare una cura per malattie gravi, per cui ancora non si dispone di cure, e propone trattamenti che non sono eticamente, scientificamente e finanziariamente accettabili.

Cosa deve fare quindi il professionista che ha in cura un paziente che richiede trattamenti della pseudomedicina?

• Far percepire al paziente e ai famigliari che comprende le motivazioni che li portano a richiedere un tale trattamento.
• Instaurare un dialogo aperto, senza arroccarsi su una supposta superiorità e senza prese di posizioni aprioristiche.
• Fornire un’interpretazione scientifica onesta delle evidenze a supporto e contro il trattamento, e un’analisi dei costi-benefici.
• Esprimere la volontà di continuare a collaborare con i pazienti nelle loro cure mediche anche se le opinioni sulla pseudomedicina differiscono.

BIBLIOGRAFIA

• Hellmuth et al., “The rise of Pseudomedicine for Dementia and Brain Health”, Jama 2019, 321, 6, 543-544.
• Kirsh, “The Emperor’s New Drugs- Exploding the Antidepressant Myth”, 2009, The Boadley Head, London, 2009
• Leichsenring & Steinert, “Is Cognitive Behavioral Therapy the Gold Standard for Psychotherapy? The Need for Plurality in Treatment and Research”, JAMA, 2017 318, 14, 1323-1324.

di Matteo Respino

In un interessante editoriale pubblicato a dicembre 2018 sull’American Journal of Psychiatry, dal titolo “Is there really nothing new under the sun? Is low-dose ketamine a fast-acting antidepressant simply because it is an opioid?”, Mark George approfondisce i risultati di alcune recenti ricerche sull’uso della ketamina nel trattamento della depressione maggiore. Numerosi studi hanno mostrato come la ketamina abbia un effetto importante e rapido nel ridurre i livelli di depressione in acuto, offrendosi come potenziale nuovo trattamento per le forme gravi o resistenti (Serafini et al., 2014).

Nonostante tale evidenza, il meccanismo di efficacia della ketamina non è del tutto chiaro. Data l’azione di blocco dei recettori per il glutammato NMDA mediata dalla molecola, un ruolo dell’azione antiglutammatergica risulterebbe l’ipotesi più logica nello spiegare gli effetti della ketamina, ma probabilmente tale meccanismo non è sufficiente a giustificarne gli effetti antidepressivi. Mark George, un esperto di neurostimolazione, approfondisce i risultati di un recente lavoro di Williams et al. (2018) che avrebbe mostrato come l’azione antidepressiva della ketamina sia bloccata dal concomitante utilizzo del naltrexone, un antagonista dei recettori per gli oppiacei. Sostanzialmente, in tale studio si è mostrato come in pazienti depressi l’uso concomitante di naltrexone blocchi nettamente l’efficacia antidepressiva della ketamina, rispetto a un gruppo di controllo placebo + ketamina. L’interpretazione più ovvia di questi risultati è che l’efficacia antidepressiva della ketamina sia mediata quantomeno dal combinato antagonismo di recettori NMDA e agonismo per gli oppiacei. In altre parole, l’effetto antidepressivo di questa nuova molecola potrebbe necessitare l’attivazione del sistema degli oppioidi.

Perché tale scoperta è rilevante? Mark George sostiene vi siano al momento 3 grandi “epidemie” nella psichiatria (riferimento soprattutto a quella americana, ma in certa misura mondiale): depressione, suicidio e dipendenza dagli oppioidi. Si chiede (un poco provocatoriamente) se, anche alla luce dei risultati del lavoro di Williams et al., nel tentativo di risolvere alcune di queste crisi (e.g., depressione) non si rischi di peggiorarne altre (in questo caso, egli fa ovviamente riferimento alla dipendenza da oppiodi). L’Autore sostiene infatti “Should emergency departments that are considering using intravenous ketamine as an antisuicide measure pause, as they may now be making depressed patients opioid addicts?” . Tale provocazione mira a far ragionare sulla cautela che è necessario utilizzare, in quanto la ricerca sui meccanismi d’efficacia della ketamina è lungi dall’essere conclusa.

Il riferimento dell’Autore, ed il suo invito alla cautela, è in particolar modo rivolto alle numerose cliniche per la somministrazione di ketamina che stanno emergendo negli USA. Infine, Mark George, da esperto in ambito di neurostimolazione, ci ricorda che esistono altri trattamenti estremamente efficaci, ed oggi sicuri, per la depressione grave o resistente, come la terapia elettroconvulsivante (di cui abbiamo scritto qui).

Link all’editoriale qui.

Mark GS. Is there really nothing new under the sun? Is low-dose ketamine a fast-acting antidepressant simply because it is an opioid? The American Journal of Psychiatry, 2018.

Serafini G et al. The Role of Ketamine in Treatment-Resistant Depression: A Systematic Review. Curr Neuropharmacol, 2014 Sep; 12(5): 444–461.

Williams N et al. Attenuation of antidepressant effects of ketamine by opioid receptor antagonism. The American Journal of Psychiatry, 2018.

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di Raffaele Avico

Contributo di grande importanza per comprendere la visione “psicotraumatologica” della realtà clinica, è stato quello negli ultimi anni fornito dal Prof. Stephen Porges, neurofisiologo statunitense che ha teorizzato le basi neurofisiologiche di alcune delle risposte post-traumatiche.

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova di lettura delle problematiche psichiche a partire da alcuni assunti che potrebbero essere così sintetizzati:

1. Ogni volta che reagiamo a uno stimolo, attiviamo una risposta neurofisiologica di diversa intensità che dipende da come valutiamo lo stimolo stesso (se più o meno preoccupante, più o meno pericoloso): questo processo avviene in modo pre-cognitivo, al di sotto del livello della coscienza (oppure, per essere più specifici, tanto rapidamente da essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione cosciente della reazione stessa).
2. Il processo di valutazione dello stimolo è chiamato neurocezione; è plausibile che la soglia di attivazione dell’allarme si sposti in alto o in basso a partire da fattori soggettivi (storia personale di attaccamento -come studiato da Giovanni Liotti-, fattori temperamentali)
3. La risposta neurofisiologica del corpo rappresenta quanto un certo stimolo ci attiva: quanto ci allarma o quanto al contrario ci comunica un senso di stabilità e tranquillità. Esistono degli indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce, che dipendono da elementi non verbali (prosodia della voce di chi ci parla, lettura della parte superiore del volto degli esseri umani o degli animali, postura, frequenza dei suoni percepiti – siamo più portati a interpretare le frequenze basse come pericolose : tutti indizi che ci portano a valutare un certo stimolo come più o meno pericoloso).

A seguito del processo di neurocezione, esistono tre possibili risposte, che usano tre canali differenti, come sintetizzato in figura e in seguito approfondito:

La teoria polivagale contempla la messa in attività di tre “canali” neurali differenti, a seconda del tipo di risposta:

1. IL NERVO VAGO VENTRALE – innerva la maggior parte degli organi sovra-diaframmatici (evolutivamente è più recente)
2. Il SISTEMA NERVOSO SIMPATICO
3. IL NERVO VAGO DORSALE – innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente più antico)

Per capire i diversi tipi di risposta, Porges suggerisce di usare l’immagine del semaforo, dove a ogni colore corrisponde un diverso assetto di attivazione neurofisiologica, e un comportamento finale differente:

RISPOSTA VERDE: lo stimolo è interpretato come non pericoloso o moderatamente attivante: viene coinvolto il nervo vago ventrale, che innerva i muscoli del volto (in particolare è coinvolta la parte superiore del viso, maggiormente espressiva) e gli organi sovra-diaframmatici (qui più dettagli in senso anatomico), e ha la funzione di modulare la risposta del sistema nervoso simpatico frenandone l’attivazione (il “freno del vago”). Questo circuito viene definito Social Engagement System (SES), e rappresenta la risposta sociale del sistema nervoso autonomo. Attraverso il SES, noi cerchiamo il contatto oculare e somatico con l’altro, cosa che ci permette di modulare il nostro stato neurofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia un uomo, una donna, un animale, etc.). In questo stato, cerchiamo idealmente una risposta di immobilità senza paura, cioè uno stato di tranquillità in presenza dell’altro. Questo tipo di risposta rappresenta una risposta socialmente adeguata, in presenza di qualsivoglia stimolo, nel corso della nostra quotidianità. Il problema si presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso: in questo caso vi è una risposta di mobilizzazione (risposta gialla).

RISPOSTA GIALLA: pre-cognitivamente, attraverso la neurocezione, interpretiamo lo stimolo come molto pericoloso. Interviene il sistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in due modi: in un primo momento cerchiamo la fuga; poi, quando questa non è possibile, produciamo un attacco allo stimolo/”predatore”. Questa risposta è primitiva ed è definita di attacco/fuga (in inglese è flight/fight, che rappresenta anche la sequenza esatta dei comportamenti, con la fuga come prima risposta, l’attacco come ultima risorsa). L’attivazione del sistema nervoso simpatico avviene perché i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione della risposta fisiologica (il Social Engagement System) non hanno funzionato; essendo bypassato il SES, la risposta attacco e fuga non tiene conto dell’altro: è una risposta non sociale (anti-sociale). Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione, ad un movimento.

RISPOSTA ROSSA: quando lo stimolo è soverchiante, e il rischio di vita è reale, il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una risposta molto antica, attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale), che conduce al collasso dei sistemi di risposta sia in termini di mobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale, e produce il comportamento di feigned death (finta morte): la persona sviene (sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di natura dissociativa in cui la mente si distrae da sé stessa, annullandosi. Vengono immobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici, essendo innervati dal nervo dorso-vagale. Evoluzionisticamente la finta morte ha avuto una funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive e soverchianti.

Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

Considerando gli aspetti più clinici, queste tre differenti risposte, mediate da circuiti nervosi distinti, possono essere messe in atto in situazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma è una situazione di pericolo percepito, con diversi gradienti di intensità, unico o ripetuto/cumulativo). Ricordiamo che la riposta psicofisiologica avviene pre-cognitivamente, prima e al di sotto del livello della coscienza. La risposta al trauma dipende dalla rappresentazione “neurocettiva” che la persona fa del trauma stesso nel mentre che lo stesso accade.

La rappresentazione dello stimolo è genealogicamente connessa alla storia di vita del paziente, ed è figlia delle memorie relazionali conservate dalla persona, nel senso che è sempre soggettiva e collegata a quello che la persona ha già vissuto in passato.

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente può darci delle informazioni sul suo stile prevalente di modulazione della risposta agli stressor: osservare se sia preservato l’uso del SES, o se invece il paziente risponda prevalentemente in senso di flight/fight, o se ancora presenti cronicamente stati di “collasso” indotti da una risposta più antica (dorsovagale), ci può dare indicazioni diagnostiche e portarci a intuire con più precisione la storia della “sua” risposta ai traumi subìti e attuali.

È interessante osservare che la sindrome polivagale (per come è stata definita dallo stesso Porges) possa coniugarsi per la persona in uno stile ricorrente di risposta agli stimoli. La possibilità di rispondere seguendo tutte e tre le vie (SES, flight/fight, all’occorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato e proporzionato al contesto, rappresenta un giusto modo di affrontare le difficoltà nel quotidiano ed è indicativo di un buon equilibrio nelle risposte. Uno stile di modulazione troppo incentrato su una singola modalità, risulterebbe disadattativo.

In linea con le considerazione espresse precedentemente e riprese da Giovanni Liotti, la teoria polivagale conduce a una ri-lettura possibile di alcune diagnosi: per esempio, una depressione potrebbe essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagale “cronicizzata” messa in atto nel contesto di uno stress post-traumatico complesso. Seguendo questa linea di lettura (e questo Liotti l’ha descritto molto bene nel suo Sviluppi traumatici) possono essere messi in discussione alcuni “stili” relazionali, o di attaccamento. Uno stile evitante (A) potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento a uno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambiente disorganizzato/disorganizzante e potentemente traumatico (per esempio un ambiente da attaccamento D). Quindi uno stile A potrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D in qualche modo “compensato” o “gestito”.

Questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controllo (ne abbiamo scritto qui). Le strategie di controllo permettono di evitare e controllare l’accesso alla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messi in atto in senso relazionale (per esempio, rendere l’altro dipendente da sè, quando non si sia in grado di affidarcisi, poiché l’affidarsi “accenderebbe” il primevo stile D, potentemente traumatico; oppure evitare l’intimità con l’altro, raffreddando il rapporto, etc.).

Per un approfondimento, qui.

Ecco un’immagine esplicativa. Come si nota, esistono fasi diverse che vengono tentate e progressivamente bypassate quando non funzionali, fino al sovraggiungere della sindrome dorsovagale:

di Raffaele Avico

Il disturbo bipolare fa parte della categoria diagnostica dei disturbi dell’umore (il segno più evidente di questo tipo di complicazioni psichiatriche è un innalzamento o un abbassamento inusuali del tono dell’umore) e ha come caratteristica centrale la polarizzazione dell’umore intorno ai due estremi di mania e di depressione (da qui il termine bi-polare). L’andamento dell’umore appare cioè inusualmente depresso in una prima fase, per poi virare in un’euforia non controllabile dal soggetto in altri momenti.

L’andamento di questi cicli ha portato alla creazione di ulteriori sotto-diagnosi che tentano di descrivere in modo più preciso lo svilupparsi del disturbo:

1. disturbo bipolare di tipo I, con una gravità maggiore degli episodi sia depressivi che maniacali, e una scarsa consapevolezza di malattia da parte dell’individuo che ne soffre
2. disturbo bipolare di tipo II, con episodi più lievi di maniacalità a intervallare il disturbo depressivo (grave), sempre con un andamento irregolare e poco prevedibile, ma con un livello di consapevolezza da parte del soggetto relativamente alto (e l’assenza di ospedalizzazioni necessarie, come invece succede per il tipo I del disturbo).
3. disturbo ciclotimico, per cui non sono soddisfatti i livelli di gravità tali da far rientrare il disturbo nelle precedenti cateogorie, ma è comunque irregoalre il tono dell’umore e i cicli sono più rapidi

Il disturbo bipolare per immagini:

Il criterio di categorizzazione diagnostica, è il livello di gravità e di intrusività del disturbo nella vita del paziente.

Si parla inoltre di episodio “misto”, che appare in concomitanza con il passaggio da una fase (per esempio quella depressiva) all’altra, considerato il più rischioso in termini di possibile suicidio messo in atto dal soggetto colpito da una serie di emozioni opposte e contraddittorie.

Storicamente il disturbo fu osservato e decritto sempre usando l’immagine dell’alternanza tra stadi umorali opposti (“follia ciclica”).

Il disturbo ha una base prevalentemente genetica e una natura maggiormente organica: quindi, se diagnosticato correttamente, il trattamento va tentato in primo luogo impostando una terapia farmacologia da uno psichiatra che conosca a fondo la storia clinica del paziente; la terapia farmacologia va integrata poi con una psicoterapia che abbia valenza di psicoeducazione al conoscere e riconoscere i segnali del prossimo viraggio umorale o del passaggio da una fase del disturbo all’altra.

Se ci cercano delle origini psicodinamiche all’accesso depressivo, o a quello maniacale, si fa un errore cercando un significato interiore o interpersonale al disturbo, quando alla base è probabile esista uno squilibrio o un malfunzionamento di natura organica, che tuttavia non è ancora stato compreso a fondo. Una psicoanalisi, quindi, non è un trattamento indicato, a meno che non assolva a una funzione psicoeducativa che aiuti il paziente a monitorarsi e a divenire il maggiore esperto del proprio disturbo.

E’ tuttavia possibile che alcuni eventi significativi in senso relazionale possano favorire l’irregolarità del tono umorale (per esempio “innescando” la fase maniacale): la gestione di un disturbo simile esige da parte del paziente una certa regolarità nelle abitudini di vita (per esempio nella gestione del ritmo sonno/veglia, nell’orario di assunzione dei farmaci, nel regime alimentare, nel tenere il corpo in movimento, etc).

Storicamente si considerò la fase depressiva come “basale”, nel senso che strutturalmente si pensava ci fosse la fase depressiva in posizione sottostante quella maniacale, che le si sarebbe installata, in modo intermittente, sopra. Recentemente alcuni autori hanno proposto invece un primato della mania, ovvero, la depressione sarebbe la coda del periodo maniacale, che lascia il soggetto prostrato e esaurito in termini energetici. Ne abbiamo scritto qui. Per esempio in questo articolo, viene evidenziato come la natura centrale del disturbo sarebbe, secondo gli autori, un problema di tendenza a sviluppare primariamente episodi maniacali.