di Raffaele Avico

Ecco una sintetica mappa che visivamente ci può dare un’idea di cosa sia opportuno indagare in senso psicopatologico quando si voglia capire il funzionamento “generale” di un paziente. Ogni area, è in grado, potenzialmente, di racchiudere in sé un intero percorso di psicoterapia.

Abbiamo qui approfondito la teoria del network di sintomi portata davanti da Denny Borsboom all’università di Amsterdam. La sua visione è abbastanza chiara: Borsboom parla  di una rete di sintomi psicopatologici o almeno di fenomeni psichici in grado di cambiare il ”campo” psicologico, di momento in momento, seguendo un principio di causalità non lineare, ma circolare.

Il principio di causalità circolare regola il comportamento interno di ogni sistema complesso. Un sistema complesso è costituito di un insieme di variabili in cui ogni singola variabile influenza potenzialmente tutte le altre, nel tempo. Borsboom osserva come il campo psicologico di un individuo non possa essere ricondotto a un principio lineare di funzionamento: è necessario secondo il suo punto di vista abbracciare una visione più ampia, tipica di chi si approcci, appunto, allo studio dei sistemi complessi.

I sistemi complessi hanno alcune caratteristiche peculiari, o principi:

• non sono regolati da un principio di causalità lineare, ma circolare
• sono prevedibili solo in modo parziale: è logicamente più corretto tentare di prevedere delle “tendenze” (l’economia è un sistema complesso, per esempio – il suo sviluppo non è totalmente prevedibile)
• se si osserva uno stormo di uccelli in volo (che si muove in modo apparentemente unificato, mosso da un principio di mutua coordinazione reciproca tra ogni uccello dello stormo che, rapportandosi a ognuno degli altri, “unifica” il sistema e lo rende “compatto”), si noterà che lo     stormo assume delle forme che cambiano producendo dei “bordi”, come se lo stormo stesso avesse una sua vita o una sua natura “superiore alla somma delle sue parti”. Questo succede in conseguenza dell‘interazione di ogni variabile con tutte le altre variabili, in ragione di un doppio principio –dialogico e ricorsivo– che muove ogni variabile del sistema a dialogare con tutte le altre variabili e ad auto-modulare il suo comportamento a partire dai feedback che riceve dagli altri membri del sistema
• Il meccanismo del feedback positivo è centrale quando si parli di teoria della complessità. Ovvero, un determinato fenomeno si rinforzerà e tenderà a presentarsi sempre di più a causa dell’effetto che quella stesso fenomeno avrà avuto sul sistema (come per il cambiamento climatico, accelerato dalla riduzione delle “aree bianche” -come ghiacciai o i poli- che avrebbero rimbalzato meglio la luce solare contribuendo a raffreddare il globo, come spiegato meglio qui); nel disturbo da stress post traumatico, uno stato di allarme protratto produce insonnia, che diminuisce la possibilità di elaborare e “cognitivizzare” il ricordo del trauma, aumentando ancor più il potenziale patogeno del PTSD, e così, via in un feedback positivo
• un sistema complesso vive in una condizione chiamata “orlo del caos”, al confine cioè tra una condizione di dispersione/caos in cui ogni variabile del sistema fa “cosa vuole”, e una condizione di chiusura del sistema in cui ogni variabile è bloccata dalla presenza delle altre. In un sistema complesso, il permanere sull’orlo del caos produce un ambiente ottimale alla sopravvivenza e all’evoluzione stessa del sistema

Cosa c’entra la teoria della complessità con la psicopatologia? Recentemente si sono osservati movimenti per così dire “avanguardistici” che hanno intentato nuove modalità di classificazione e concettualizzazione dei disturbi psichici (rDoC, l’HitoP), mirate a trascendere o superare il modello lineare classico medico (SINTOMO A= PROBLEMA B + PROBLEMA C) in particolar modo in ambito di psichiatria e psicologia clinica. Borsboom porta la cosa sul campo della psicologia clinica, allargando il campo, e proponendo una visione circolare e complessa dell’insieme dei sintomi portati da una determinata persona.

..ovvero, uno stato mentale da pensarsi come il prodotto finale di un processo di interazione tra diversi elementi, tutti da considerare sullo stesso piano (con delle eccezioni, ovvero, con dei sintomi DI MAGGIOR PESO SUL SISTEMA, come, per esempio nei quadri PTSD, l’insonnia), tra loro mutuamente dipendenti.

Quindi, per esempio, aver subito un trauma, potrebbe portare a insonnia, quindi a disforia, quindi a “cicli interpersonali problematici”, quindi a isolamento, quindi a depressione, e così via; oppure, nel caso di un “vulnus” paranoideo “primario” (cioè, semplicemente, rappresentare lo “sguardo” dell’altro come uno sguardo maligno o intrusivo, sintomo molto comune che però diviene, quando molto intenso, altamente invalidante), questo potrebbe portare a evitamenti, quindi a isolamento, quindi a tono depressivo dell’umore, qiundi a insonnia, quindi a disforia, etc.etc.

Il modello proposto da Borsboom, è un modello che obbliga il clinico a ragionare, diagnosticamente ma anche prognosticamente, in modo nuovo; per “approcciare” o trattare per esempio una depressione, gli verrà chiesto di partire inserendo nel quadro complessivo del paziente degli elementi nuovi che possano rompere i feedback positivi sopra i quali quello stesso sintomo sembri appoggiarsi; quindi, per esempio, lavorare sulla qualità del sonno, o sull’uso dell’attività fisica, oppure sul ridurre i comportamenti di evitamento sociale, cosa che potrebbe idealmente garantire un superiore “apporto “affettivo e ricadere in modo positivo sull’umore.

Il tutto sembra molto intuitivo, ma suggerisce in realtà un modo di pensare altamente non-riduzionistico, ritagliato intorno allo stato mentale del paziente, allargato e più, in qualche modo, “reale” o “naturale”.

di Raffaele Avico

Questa serie di video pubblicati dalla comunità Il Porto di Moncalieri (TO) raccoglie una serie di preziosi contributi a proposito della psicoterapia e della psichiatria territoriale e di comunità, effettuata con pazienti spesso gravi.

La psichiatria di comunità rappresenta forse la sfida più grande del territorio e dei servizi, anche solo per la tipologia di pazienti che in essi confluisce, ovvero i più gravi, pazienti che portano con sè doppie diagnosi, tratti antisociali, disturbi gravi di personalità. I pazienti che arrivano a una struttura come il Porto non dimostrano di sapersi gestire in modo autonomo all’esterno: allo stesso tempo il servizio sanitario “classico” non sembra essere in grado di farsene carico in modo tradizionale.

Il Porto, in particolare, si occupa di pazienti suddivisi in due unità principali, una per disturbi psicotici conclamati, l’altra per disturbi di personalità gravi, tossicodipendenti, soggetti autori di reato e altre complesse combinazioni psicopatologiche.

Nel master di psicoterapia di comunità che questi video documentano, come si noterà, intervengono tra i maggiori esperti sul tema, a partire da Vincenzo Villari, passando per Leopoldo Grosso (Gruppo Abele), Paolo Migone, Angelo Malinconico, etc. L’introduzione è a cura di Metello Corulli, ispiratore e fondatore dell’”istituzione” del Porto, venuto a mancare nel 2019.

Alcuni aspetti meritano un breve accenno, anche se sarebbe consigliabile guardare i video per intero da parte di coloro che fossero interessati al tema:

1. il lavoro di comunità si situa a metà tra un lavoro terapeutico e un lavoro custodialistico: questo ben esplicita Metello a inizio percorso, quando ragiona sulla storia in sè degli istituti di presa in carico per pazienti psichiatrici, da sempre -di fatto- mossi da questo duplice mandato sociale (notare che lo stesso Villari sottolinea come l’SPDC si configuri -anche- come un luogo di custodia funzionale al mantenimento della stabilità sociale)
2. l’intervento di Leopoldo Grosso consta di un preziosissimo e breve excursus sulla storia delle comunità per tossicodipendenti; Grosso racconta di come la comunità abbia progressivamente abbandonato la sua natura di “format” educativo e pedagogico (pensato negli anni ‘70 per i recupero di tossicodipendenti “puri” -eroinomani per lo più), per abbracciare un diverso modello di intervento molto più calato sul territorio in termini di rapporti con CMS e SERD, ed erogando interventi clinici più personalizzati. Si è passati cioè da un modello pedagogico, a un modello psicoterapeutico, verso un abbandono pressoché completo degli strascichi militaresco/“comportamentistici”, ormai desueti
3. l’intervento di Alessandro Cerri aiuta a comprendere, almeno in parte, la complessità del ruolo di “operatore di comunità”, ruolo non riconosciuto e grandemente sottovalutato in ambito psichiatrico ma che si costituisce come vero motore del buon funzionamento di una struttura psichiatrica (o almeno, di una struttura psichiatrica come Il Porto).  Ne emerge una figura oltre-genitoriale, o super-genitoriale, laddove l’operatore in comunità debba costituirsi come io-ausiliario del paziente un po’ in tutte le funzioni e gli ambiti della sua vita, dalla gestione della distanza dalla famiglia di origine, a un’auspicata migliore gestione degli impulsi, alla promozione di un lavoro narrativo che consenta una rilettura di aspetti relazionali disfunzionali. L’operatore di comunità è, professionalmente, un essere ibrido tra psicoteraputa, educatore e mentore: nel trasmutare delle diverse maschere professionali che indossa, sta la complessità del suo quotidiano agire, come ben espresso da Alessandro Cerri. Considerata la maestria teorica di molti altri relatori, ma l’assoluta distanza dal lavoro “in prima linea” con i pazienti, questo intervento risulta il più importante in senso formativo. Metello chiude l’intervento ragionando sul parallelismo tra la figura dell’operatore di comunità e la figura del psychosocial nurse di provenienza inglese, un essere ibrido -anch’esso- tra educatore, psicologo e infermiere, obbligato -vista la complessità del ruolo- a trascendere ognuna di queste maschere professionali per soddisfare le richieste di un ambiente complesso come quello, appunto, della comunità terapeutica.
4. l’intervento di Nicola Pirisino (responsabile d’equipe per la struttura Le Scuderie, che ospita una ventina di pazienti con gravi disturbi di personalità e doppia diagnosi, autori di reato e poliabusatori) sulla doppia leadership, apre una fruttuosa riflessione da un lato sulle fonti di ispirazione culturale (di matrice anglosassone) alla base del modello di lavoro del Porto, dall’altra sul lavoro, nel concreto, con i pazienti. Ogni unità del Porto ha due leader: un responsabile di equipe psicologo psicoterapeuta, e un direttore clinico psichiatra, integrati nell’impostare le traiettorie di cura con ogni paziente. La leadership doppia riprende un concetto e una prassi anglosassone; inoltre, vediamo, la leadership è da pensarsi qui come latente, ovvero “altamente delegante”, il che è il contrario dei modelli “accentratori” in cui esiste un solo leader monocratico intorno al quale si accentra ogni forma di decisione e attraverso il quale debbano passare tutti i flussi di comunicazione. CONFINE, REGOLA e NORMA sono parole usate dal Leader nella comunicazione con il gruppo paziente, per facilitare l'”identificazione introiettiva” di un modello comportamentale diverso: in breve, una trasmissione di valori “nuovi” per via di un processo di transfert, in primo luogo attivato dagli operatori più giovani verso i più anziani e i leader, in secondo luogo da parte dei pazienti verso gli operatori (almeno idealmente). In questo modo, il modello psico-pedagogico viene trasmesso per via introiettiva.
5. l’intervento di Giorgio Astengo e Franco Freilone, collaboratori del Porto nelle vesti di consulenti per il “sostegno all’Io professionale”, conduttori cioè di gruppi fatti con gli operatori al fine di supportarli nel lavoro con i pazienti. Come giustamente fanno notare Astengo e Freilone, il lavoro con pazienti gravi predispone il gruppo di lavoro a movimenti interni peculiari, in ragione di:
   1. spinte scissionali e schizo/paranoidi proiettate dai pazienti (in special modo i quadri borderline) sul gruppo operatori, spesso polarizzato tra posizioni di estrema attivazione “materna primaria” e spinte espulsive, diviso internamente tra “buoni e cattivi”, con tutto quello che ne consegue in termini di coerenza di messaggio educativo e psicoterapico portato
   2. spinte centripete o centrifughe del gruppo, sempre in conseguenza della difficoltà sperimentata nel contenimento delle emozioni veementi generate dal lavoro con i pazienti. La “cinetica” del gruppo, come la definisce Metello, va in questo caso analizzata e rimandata al gruppo stesso, al fine di evitarne radicalizzazioni, nella direzioni di una sempre maggiore “integrazione” interna al gruppo di lavoro

Generalmente, si osserva nel metodo di lavoro del Porto un’attenzione particolare alla costruzione di “spazi” dedicati all’holding, per via di ore dedicate alla libera discussione tra operatori, gruppi appunto di sostegno all’Io professionale, supervisione, formazioni. La creazione di “luoghi” o contenitori di pensiero protetti si rende necessaria laddove il lavoro con pazienti gravi obblighi l’operatore a un continuo, spesso estenuante lavoro di gestione delle emergenze, immerso nel “caos” del lavoro di comunità “reale”.

Qui la rivista del Porto.

di Raffaele Avico e Matteo Grasso (University of Wisconsin – Madison, Department of Psychiatry)

Il lavoro di ricerca fatto presso il laboratorio coordinato da Giulio Tononi, a Madison (presso il dipartimento di psichiatria della University of Wisconsin-Madison, USA), si configura come riferimento mondiale per la ricerca su due filoni tematici portanti: il sonno e la coscienza.

Gli studi sul sonno condotti da Tononi (in collaborazione con la Prof.ssa Chiara Cirelli) hanno portato ad importanti scoperte sulla funzione del sonno a onde lente (il sonno profondo), sui meccanismi neurali che lo generano e sui suoi effetti a livello cellulare e sinaptico, e su varie patologie del sonno.

Il fenomeno della coscienza viene invece investigato sia in senso quantitativo (come si può misurare il livello di coscienza in vari stati come veglia, sonno, anestesia, stato vegetativo) che in senso qualitativo (cos’è la coscienza e come si può studiare scientificamente il suo contenuto qualitativo). A seguito dei risultati raggiunti insieme ai suoi collaboratori, il Prof. Tononi è stato insignito di molteplici premi di grande rilevanza nel mondo neuroscientifico; articoli a riguardo del sonno e del funzionamento della coscienza umana sono pubblicati sulle maggiori riviste scientifiche al mondo. Qui una breve rassegna delle pubblicazioni maggiori.

SONNO 

Le attività di indagine svolte sul sonno spaziano su temi di ricerca di base e di ricerca clinica.

Un grande tema di ricerca di base riguarda i meccanismi neurali che generano il sonno profondo a onde lente (onde delta), la funzione del sonno evolutiva e fisiologica, e gli effetti della deprivazione selettiva di questo stato su memoria e apprendimento. Il costrutto teorico formulato da Tononi nel suo laboratorio a riguardo del sonno è in breve chiamato Synaptic Homesostasis Hypotesis (SHY). Questo articolo pubblicato su Neuron lo esplica in modo approfondito.

I punti portanti di SHY possono essere riassunti (in modo semplificato) come segue:

1. Durante la veglia, l’attività cerebrale porta alcuni neuroni a creare nuovi collegamenti sinaptici, e porta sinapsi pre-esistenti ad essere potenziate. Tuttavia, l’effetto di questo potenziamento non è efficiente: solo una piccola minoranza di sinapsi infatti è coinvolta nelle attività cognitive e comportamentali ottimali, mentre il resto delle sinapsi costituisce attività neurale di fondo non ottimale.
2. Come dimostrato dagli esperimenti del gruppo di Tononi, il sonno a onde lente ha un effetto a livello delle singole sinapsi chiamato “downscaling sinaptico”, ovvero un depotenziamento generale delle sinapsi; tale depotenziamento agisce a tappeto su tutte le sinapsi, sia ottimali che sub-ottimali, mantenendo però i differenziali tra le diverse potenze sinaptiche.
3. Il giorno successivo, l’attività cerebrale di veglia descritta al punto 1 si ripete ri-potenziando alcune sinapsi, che in congiunzione al downscaling sinaptico del sonno a onde lente porta ad un effetto iterativo e cumulativo di potenziamento selettivo delle sinapsi ottimali, e a un depotenziamento costante delle sinapsi sub-ottimali.
4. Questo modello spiega i meccanismi sinaptici sottostanti al processo di apprendimento, strutturato in senso neurobiologico su processi di “riconferma” selettiva di alcune connessioni neurali e di depotenziamento globale durante il sonno profondo.
5. In sintesi, il sonno a onde lente, secondo questa teoria, ha una funzione di regolazione omeostatica delle connessioni sinaptiche usate durante il giorno. Qui un approfondimento.

La ricerca sul sonno è anche indirizzata a investigare le sue relazioni con la coscienza. Vari studi sono condotti su parasonnie del sonno non-REM come il sonnambulismo (il soggetto svolge nel sonno attività motorie semplici o complesse ) e il sonniloquio (il soggetto parla nel sonno), e sul fenomeno del sogno lucido (nel lavoro di https://www.benjaminbaird.org/).

COSCIENZA

Per quanto riguarda invece il tema della coscienza, il costrutto teorico centrale è la Integrated Information Theory (IIT). Questo paradigma teoretico si propone l’ambizioso obiettivo di comprendere il sostrato neurobiologico della coscienza umana, di renderne quantificabile e misurabile l’espressione e di fornire gli strumenti teorici e sperimentali per lo studio dei contenuti qualitativi della coscienza – ciò che i filosofi chiamano qualia: l’esperienza di vedere colori, sentire suoni, percepire dolore, etc.

I principali filoni di ricerca sulla coscienza del Lab coordinato da Tononi sono i seguenti:

1. I meccanismi neurofisiologici del sonno e degli stati alterati di coscienza (come l’anestesia, il coma e le crisi epilettiche), e la sua misurazione quantitativa. Il gruppo di Tononi ha sviluppato una procedura chiamata Perturbational Complexity Index (PCI) volta a misurare il livello di coscienza in un soggetto, basata sull’uso combinato di stimolazione magnetica transcranica ed elettroencefalogramma ad alta densità. Tale procedura consiste nello stimolare un’area corticale e nel registrare la risposta elettroencefalografica, e nel quantificare tramite algoritmi il livello di complessità di tale risposta in termini di informazione integrata. Questo strumento di misurazione della coscienza ha già portato ad effettuare in ambito clinico misurazioni sul livello di coscienza in pazienti con disordini di coscienza (per esempio in coma, stato vegetativo e stato di coscienza minima), mostrando un grande potenziale sia come strumento diagnostico (si stima che circa il 30% delle diagnosi di stato vegetativo non siano corrette) sia come strumento prognostico (in alcuni casi un incremento del valore di PCI ha preceduto un miglioramento nella responsività del paziente, permettendo di prevedere un recupero delle funzioni cognitive prima della comparsa di alcun miglioramento comportamentale osservabile), portando ad importanti applicazioni pratiche e grandi vantaggi clinici.
2. Lo sviluppo dei costrutti fondanti della IIT, come la nozione di informazione integrata, e la definizione in termini matematici e formali delle procedure di calcolo dell’informazione integrata in modelli computazionali (reti neurali).
3. Lo studio dei contenuti qualitativi di coscienza, del vissuto soggettivo: ci si interroga cioè sulla dimensione qualitativa della coscienza, e suoi suoi “elementi” costitutivi in senso fenomenologico (i qualia), aspetti difficili da investigare scientificamente e a tal punto complessi da necessitare un approccio integrato al problema che metta insieme filosofi della mente, neuroscienziati, informatici, e ricercatori provenienti dagli ambiti di ricerca più variegati. Un esempio paradigmatico di questo approccio si puo’ trovare in un primo pionieristico articolo (Haun & Tononi 2019) volto a mostrare come la IIT propone di spiegare l’esperienza qualitativa della spazio visivo: l’esperienza di una superficie estesa di fronte ai nostri occhi e su cui le scene visive sono (metaforicamente parlando) proiettate, e che rimane anche quando chiudiamo gli occhi o ci troviamo nell’oscurità (lo spazio visivo rimane esteso, e di fatto anche colorato, seppur di nero). Altri progetti in corso propongono di applicare questa metodologia ad altri contenuti qualitativi come l’esperienza del passare del tempo, l’esperienza di contenuti dell’esperienza visiva come il colore e la categorizzazione concettuale di oggetti, e l’esperienza del dolore.

Il lavoro pionieristico di Giulio Tononi si avvale di giovani ricercatori provenienti da tutto il mondo, spesso di età inferiore o prossima ai 30 anni (già pubblicati su riviste di altissimo impatto scientifico), il che ci racconta di una realtà, quella statunitense, in grado di creare ambienti stimolanti e protetti adatti alla prosecuzione della sperimentazione pre-clinica (su animali o uomini), fondamentale per l’evoluzione della pratica clinica applicata.

Qui approfondimenti:

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di Raffaele Avico

Il video sotto riportato rappresenta un affaccio su una possibile realtà inerente la psichiatria futura: vi si descrive una metodologia di raccolta di dati riguardanti il soggetto, per mezzo dell’utilizzo di un device come lo smartphone. Sappiamo che lo smartphone si è costituito come vero prolungamento non solo nel Sè (usando categorie prese in prestito alla psicodinamica), ma anche del Sistema Nervoso, per così dire, viste le molteplici funzioni neuro-regolative che riveste (il cellulare usato per lenire momenti di ansia, o per fuoriuscire da momenti di vuoto depressivo, l’uso del telefono come gesto di self-soothing).

Se consideriamo quanto il cellulare sia in grado di rilevare o “monitorare” il nostro funzionamento a riguardo di diversi domini esperienziali come il sonno o il movimento (dando per scontato che la sua manipolazione sia pressochè costante, cosa che permette alle applicazioni e ai rilevatori al suo interno di capire se siamo svegli o meno, se ci muoviamo o meno) potremo capire bene, come nel video sotto esplicato, quante informazioni sullo stato psicofisico di un paziente potremmo idealmente rilevare dal suo utilizzo per scopi clinici.

In questo video, viene chiarito come rilevare parametri antropometrici come mobilità, frequenza della manipolazione dello smartphone, qualità del sonno, frequenza del battito cardiaco (per esempio integrando strumenti come il fitbit alle applicazioni di un Iphone), potrà in futuro costituire un importante strumento di prevenzione del rischio suicidario, per esempio, oppure fornire informazioni continuative, quotidiane e costanti sulla vita e lo stato di salute di un paziente. Le implicazioni sono molto ampie, perchè mai si era posta la possibilità che un soggetto che ne desse il consenso potesse esser monitorato in modo così continuativo e dettagliato.

Thomas Insel, creatore del progetto Mindstrong ed ex dirigente Google Life Sciences, porta da tempo avanti la promozione di progetti di questo tipo, in cui vengano integrate strumentazioni d’avanguardia e tradizionali pratiche cliniche e di ricerca.

Ecco il video, da vedere:

Il modello organo-dinamico di Ey mette insieme le teorie di Janet, con le formulazioni di Jackson relativamente al suo “principio di gerarchia” cerebrale, trovando al momento riverberi nelle teorie più attuali di Damasio e Panksepp (solo per citare alcuni nomi maggiori). I concetti centrali che lo caratterizzano, sono:

1. una visione evoluzionistica e gerarchicamente orientata dello sviluppo del cervello
2. l’integrazione come funzione mentale centrale, avente come punto massimo di sua espressione la coscienza
3. l’organizzazione come pilastro centrale della teoria (qui approfondito questo aspetto)
4. la psicopatologia come espressione della disintegrazione/dissoluzione della mente

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La mente, in questa visione, è un’emanazione del cervello, a sua volta costituitosi per strati evoluzionisticamente successivi e sovrapposti. La teoria di Ey è largamente affine alla teoria del cervello triuno di MacLean. In questo modo, esiste un continuum non solo anatomico, ma anche funzionale delle diverse aree cerebrali, con le relative funzioni, secondo uno schema del tipo:

Gli autori attribuiscono a una concettualizzazione della mente di questo tipo, la premessa teorica che fa da fondo all’intera Teoria dell’Attaccamento di Bowlby, che al momento rappresenta una griglia di lettura basale e fondativa per chiunque si occupi di psicologia e psicopatologia dello sviluppo, in grado di superare ed eclissare il modello freudiano “a fasi”.

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In seguito, gli autori portano molteplici evidenze a supporto della concezione gerarchica della strutturazione delle funzioni mentali, da quelle più basiche ed autonomiche a quelle superiori. Secondo la teoria formulata da Ey, il punto più alto di questa gerarchia è rappresentato dalla coscienza, definita in modo doppio:

• la coscienza sincronica: ovvero la capacità di mantenere un’attenzione sostenuta e orientata, la possibilità di orientamento nello spazio tempo, la coscienza quindi osservata dal vertice prospettico del “neurologo”, ovvero uno strumento necessario all’adattamento all’ambiente
• la coscienza diacronica: ovvero la coscienza di sè, intesa come “senso di essere unici e presenti nello spazio” (self-consciousness)

La coscienza andrebbe intesa dunque come costituita da queste due modalità della coscienza stessa combinate, reciprocamente costituentisi in un “unicum” funzionale alla vita dell’individuo (nelle parole dello stesso Ey: “ultimately it is the same to say that I’m conscious of something only if I am somebody”).

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La coscienza intesa come doppio dispositivo (diacronico e sincronico) emerge nella sua centralità per la vita dell’individuo quando, per molteplici ragioni, venga meno il suo “buon funzionamento”: Ey fa derivare, come spiegano gli autori, la maggior parte dell’eziopatogenesi dei disturbi psichici a fallimenti nella capacità di integrazione della coscienza dell’individuo. Questo lo riprende, l’articolo continua, dalle teorie di Janet, Jackson e Bergson (quest’ultimo aveva teorizzato che alcune aree cerebrali non avessero altra funzione che regolare altre aree del cervello -i numerosi studi focalizzati sulle funzioni prefrontali a fare da freno all’attivazione anomala dell’amigdala, vanno in questa direzione -per esempio i lavori di Ruth Lanius).

Il luogo “mancante”, quindi, o meglio, l’origine di molteplici forme di disturbo, andrebbe dunque da rintracciarsi nelle funzioni metacognitive, ovvero in quelle funzioni mentali superiori ((per esempio la funzione “madre” integrativa) che consentono alle altre, sottostanti, di funzionare al meglio. Gli autori notano come le teorizzazioni più recenti di Damasio ed Edelman sembrino rinforzare le teorizzazioni iniziali di Ey, formulate più di 50 anni fa.

Dal punto di vista invece psicopatologico, Ey descrisse due tipologie di problema a partire da ciò che considerava essere il nodo originario di ogni tipologia di problematica psichiatria: la dissoluzione (di Jacksoniana memoria). Distinguiamo, in questa visione, due tipologie di dissoluzione:

• dissoluzione locale, come conseguenza dell’alterazione di una singola funzione mentale (ambito storicamente preso in carico dalla neurologia)
• dissoluzione uniforme: in conseguenza dell’alterazione di livello alto della funzione integrativa, emerge un’impossibile integrazione tra funzioni (ambito storicamente preso in carico dalla psichiatria)

Seguendo questo modello, a ogni alterazione (dissoluzione) di ogni singola area/funzione cerebrale, avremo un “effetto” negativo (alterazione in negativo -deficit- dell’area colpita) e un effetto positivo (causato dall’impossibilità da parte della zona/funzione colpita di modulare le aree/funzioni gerarchicamente sottostanti).

Questa lettura supera, per certi versi, l’idea che il sintomo sia una diretta conseguenza della lesione dell’area cerebrale colpita. Se consideriamo per esempio gli studi sul rapporto tra corteccia prefrontale e amigdala effettuati dalla prima citata Ruth Lanius, andrebbe osservato come un disordine funzionale della corteccia prefrontale (in grado potenzialmente di frenare e modulare l’attivazione dell’amigdala) avrà effetti non solo negativi (per esempio con un deficit in termini di funzioni esecutive) ma anche positivi (sviluppo di un PTSD).

Il modello organodinamico di Henri Ey rappresenta un presupposto teorico della moderna visione psicotraumatologica, che come sappiamo “comincia” con Janet per arrivare, per fare alcuni esempi, alla Teoria Polivagale di Stephen Porges, agli studi sulla dissociazione strutturale di personalità di Van Der Hart, alla teoria sull’EMDR, ai libri divulgativi di Daniel Siegel di neurobiologia interpersonale, alla teoria della psicoterapia sensomotoria incentrata sul corpo.

di Raffaele Avico

Cosa si intende per trauma da attaccamento?

Ce lo spiegano bene, con il loro lavoro, Giovanni Liotti e Benedetto Farina in Sviluppi Traumatici. Un trauma da attaccamento è un trauma che trova il suo terreno in un legame di attaccamento tra un bambino e il suo caregiver.

Sappiamo che in infanzia il bambino sviluppa un legame di piena dipendenza dalla figura adulta, che perdurerà tendenzialmente almeno fino alla fine della sua adolescenza. L’essere umano ha tempi di “svincolo” molto, molto lunghi: nei primi 15 anni di vita almeno, ma progressivamente sempre meno, un bambino necessiterà delle figure genitoriali per garantirsi non solo protezione, ma anche sostentamento, alimentazione, educazione alla socialità.

Molteplici evidenze ci raccontano di come nei primi 1000 giorni di vita si gettino le basi per il futuro psicopatologico dell’individuo: in questi anni cruciali, il mandato biologico che ne regola il comportamento è quello di “restare attaccato alle figure genitoriali per poterne godere protezione e accudimento”. Per questo, la priorità sarà quella del mantenimento del legame, anche nel caso in cui questo fosse altamente problematico.

Sappiamo dagli studi sull’attaccamento, che esistono due macro-classi di tipologia di attaccamento:

• attaccamento sicuro
• attacamento insicuro

Gli attaccamenti insicuri, sono attaccamenti in cui qualcosa, nel rapporto tra madre e figlio, va storto. Giovanni Liotti e Benedetto Farina ci descrivono con molta chiarezza la compresenza di due spinte evolutive nel bambino che dimostri un attaccamento insicuro di tipo D, ovvero Disorganizzato:

• la spinta ad attaccarsi
• la spinta a fuggire

Questa compresenza paradossale e assurda, diviene, in questi casi, uno “stile” relazionale che si protrarrà negli anni a venire. Saranno, questi, attaccamenti in un certo modo “violenti”, caratterizzati cioè da rapporti difficoltosi e complessi, mai risolti. A riguardo delle strategie di gestione di questi attaccamenti, ne abbiamo scritto qui.

Ma cosa si intende per trauma da attaccamento?

Il trauma da attaccamento sarò in questo caso il risultato post-traumatico del protrarsi di un attaccamento insicuro caratterizzato da aggressività, spinte simultanee e opposte in gioco, e insieme modalità “doppie” di approccio, da parte del bambino, al caregiver, anche in età adulta.

Questo potrà dare vita a quello che viene definito PTSD complex, ovvero uno stato di cronicizzazione di aspetti post-traumatici.

Abbiamo qui visto come le conseguenze dello sviluppo di una trauma da attaccamento:

1. l’esposizione prolungata a una condizione così altamente stressogena, produce una risposta neurobiologica protratta che interferisce con il normale sviluppo del cervello
2. la simultaneità delle due risposte messe in atto da parte del bambino (tensione verso l’attaccamento al caregiver e terrore sperimentato), produce una reazione di “detachment” parasimpatico (come descritto dalla teoria polivagale e dagli studi di Stephen Porges)
3. la coesistenza dei sopra menzionati sistemi motivazionali interpersonali opposti, produce una contraddittorietà di stati e modelli rappresentazionali nella mente del bambino, impossibilitato, perchè troppo giovane, a un’operazione efficace di sintesi. Come conseguenza di questo, viene ridotta la capacità di regolazione emotiva

Troviamo dunque un trauma da attaccamento quando vi sia un “attaccamento” vivo, attivato, verso un oggetto relazionale. Come dire: prima del trauma, dovrà essersi attivato un “attaccamento”, cosa non scontata, nemmeno nei legami di coppia.

In questo video, troviamo un brillante intervento di Fabio Veglia su trauma e attaccamento, anche nel contesto di una relazione di coppia.

Non a caso, è un intervento fatto in seno a un festival di criminologia, a riguardo delle violenze “passionali”. É altamente probabile che un delitto passionale avvenga laddove si sia attivato, in primis, un legame profondo di attaccamento che venga, per diverse ragioni, perturbato, rotto o minacciato. Oppure, Veglia ci dice, accade quando vengano messe in atto violenze a riguardo dei “diritti biologici umani” (avere un territorio, avere una tana, avere un luogo sicuro, preservare la qualità dei confini tra me e l’altro).

Le reazioni di un essere umano adulto di fronte a minacce di rottura di un attaccamento importante, oppure a seguito di una rottura dello stesso, o di un tradimento, possono arrivare a parossismi e a forme estreme, regressive, in ragione di qualcosa di estremamente profondo e antico che viene “toccato” (l’attaccamento, appunto, ma più in generale i bisogni umani nella loro forma più animale). Su questo tema, lo stesso Liotti aveva nell’ultimo suo libro ragionato sull’aggressività umana.

di Raffaele Avico

L’ultima edizione della Scuola di Neuroetica della SISSA ha avuto come focus centrale il tema “Emozioni, linguaggio e autocontrollo“, con particolare attenzione al tema narrazione in ambito di addiction. L’idea è che il produrre narrazioni coerenti riesca a incentivare la motivazione a un cambiamento più rapido (piano del comportamento), e che questo abbia ripercussioni anche sulla neurobiologia. La discussione si è mossa sul crinale tra un biologismo spinto (come raffigurare i conflitti in atto in un soggetto colpito da addiction tramite brain imaging? come osservarne, quando presenti, i cambiamenti in ambito di panorama neurotrasmettitoriale?) e una valutazione più ampia della questione (promossa da Stefano Canali di Psicoattivo, organizzatore dell’evento) nei termini di una diversa concettualizzazione della dipendenza stessa (patologia della volontà, problema inerente il controllo sugli impulsi, posizione di passività o di controllo/mastery nei confronti dell’oggetto dell’addiction, questioni che rappresentano la cifra del lavoro fatto sul già citato Psicoattivo, unico blog italiano che tenti una lettura “totale” del problema, unendo rigore scientifico ad aspetti neuroetico/esistenziali – cui rimandiamo per approfondimenti).

Una delle questioni poste dall’incontro, è se l’uso del linguaggio riesca a interferire, e in che modo, con la messa in piedi di comportamenti di addiction.

AFFECT LABELING

Per affect labeling intendiamo l’etichettamento verbale di stati emotivo/corporei indefiniti, svolta in modo volontario, ma fatta anche in modo implicito. Esiste una letteratura specifica sul tema, seppur non nutrita. Gli studi più interessanti sono:

• Questo studio pubblicato su Frontiers in Psychology nel 2014, descriveva come a seguito di un processo di etichettamento di stati affettivi provocati sui soggetti del campione tramite esposizione a particolari stressor, nominare verbalmente stati interiori percepiti come indefiniti sapesse produrre un abbassamento del generale senso di stress percepito. In senso neuroanatomico, venne osservata una maggiore attivazione delle zone prefrontali e un abbattimento dell’attivazione dell’amigdala (la corteccia prefrontale frena, in questi casi, l’attivazione dell’amigdala, come molta letteratura sul trauma conferma)
• Questo studio del 2014, pubblicato sempre su Frontiers in Psychology, osservava come i circuiti neurali attivati nei compiti di reappraisal (ristrutturazione cognitiva) e affect labeling, fossero sostanzialmente sovrapponibili. Il reappraisal è un’operazione di ri-narrazione di un evento emotivamente saliente, al fine di ridurne la potenza attivante. L’affect labeling sembrava produrre risposte neuroanatomiche similari.
• Questo studio, del 2018, pubblicato da Torre e Lieberman (che è il riferimento di ricerca per l’affect labeling), ampliava la questione, osservando 4 aree generali di impatto dell’affect labeling sull’individuo: a) area esperienziale, con una riduzione generale dello stress percepito, b) area autonomica, con marker neurofisiologici evidenti sia immediati che ritardati: minor tachicardia, abbassata conduttanza cutanea, diversa intonazione della voce -segnali autonomici di uno stato nervoso maggiormente “placato”, c) area neuroanatomica, con un maggior intervento della corteccia prefrontale intesa qui come CAUSA del seguente abbattimento dell’amigdala e, d) area comportamentale, con migliori performance a compiti stressanti specifici, come in ambito di terapia espositiva.

Quest’ultimo articolo portava anche la questione su aspetti maggiormente speculativi, chiedendosi: “perchè il nominare stati corporeo/affettivi interiori avrebbe un effetto così calmante/disattivante?”, producendo 4 ipotesi:

• DISTRAZIONE: per cui lo stimolo parola riuscirebbe a ridurre lo stimolo attivante in senso emotivo per mezzo di un’operazione di sviamento dell’attenzione selettiva interna
• AUTO-RIFLESSIONE: per cui l’etichettamento verbale di stati affettivi consentirebbe di portare l’individuo a un riconoscimento di aspetti di sé e quindi a uno stato di distanziamento/DIS-IDENTIFICAZIONE dagli stessi (stato idealmente ricercato anche nella mindfulness)
• RIDUZIONE DELL’INCERTEZZA: per cui l’etichettamento verbale di stati affettivi consentirebbe di ridurre lo stato di ansia e incertezza derivato da uno stato emotivo percepito come ambiguo, non chiaro (ipotesi molto accreditata data l’esistenza di molta letteratura sulle risposte autonomiche procurate dall’esposizione dell’individuo a stimoli “non conosciuti”)
• CONVERSIONE SIMBOLICA: per cui simbolizzare uno stato affettivo, in qualche modo concettualizzandolo, riuscirebbe a produrre un “distanziamento psicologico” tale da ridurre l’attivazione dell’amigdala

L’affect labeling è il modo tecnico per tradurre un concetto caro a Daniel Siegel, neurobiologo statunitense, che usa lo slogan “nominare per dominare”. Ovvero, l’etichettamento linguistico consente di interferire laddove vi siano risposte autonomiche o automatiche, in particolare nell’ambito generale dei “disturbi da controllo dell’impulso o della volontà” (come l’addiction) o quando si debbano “regolare” stati emotivi disregolati (abbiamo visto come l’atto stesso del nominare consenta di ridurre stati di iperarousal e di rientrare in quello che lo stesso Siegel chiama Finestra di Tolleranza).

Come ultimo aspetto da considerare, l’affect labeling è lo strumento centrale della psicoterapia, presente quando si metta “parola” a dominare e idealmente gestire un “sintomo”. È quindi, in realtà, uno strumento molto antico: gli articoli prima citati rappresentano il tentativo di farne oggetto di studio e di ricerca scientifica.

di Raffaele Avico

Come nel celebre romanzo La lettera scarlatta, lo stigma viene socialmente apposto su chi dimostri di incarnare una qualche tipo di diversità, tale da renderlo “estraneo” allo sguardo del suo stesso gruppo di appartenenza, dal quale verrà ostracizzato per un motivo di preservazione dell’omeostasi della società stessa.

Lo stigma pare avere a che fare con l’interno del corpo dell’individuo, non tanto con il suo aspetto esteriore: è più un qualcosa che si cela nel suo stesso essere persona, che potrà giustificare il suo declassamento a un ordine di appartenenza “inferiore” in senso sociale. Lo stigma è una pratica collettiva, potremmo dire uno strumento sociale, che si sviluppa seguendo quattro tappe (negli studi di Goffman):

1. scelta delle differenze (biologiche, psicologiche, sociali o di altro tipo) che possono essere utilizzate per discriminare gli individui. Per es. in termini di differenze biologiche il colore degli occhi risulta di solito irrilevante mentre il colore della pelle assume la forma di categoria sociale.
2. Attribuzione degli stereotipi negativi a queste categorie artificiali.
3. distinzione tra stigmatizzati e non-stigmatizzati.
4. perdita di status per l’individuo stigmatizzato.

Qui (una recensione su Asylum di Goffman), avevamo discusso di come già lo stesso atto di essere internati -anche per un periodo corto- in un luogo avente le caratteristiche di istituzione totale, come un reparto psichiatrico o un carcere, sia potenzialmente propedeutico al fatto che lo stigma venga applicato alla persona. Addirittura, Goffman sostiene che non vi sia stigma laddove non ci sia la frequentazione di quel particolare luogo connotante (per esempio, un individuo di successo che riuscisse a NON passare per il carcere, avrebbe in qualche modo salva la faccia, preservandosi dallo stigma).

Lo stigma è un segno che vi sarebbe qualcosa, dentro l’individuo, di corrotto. Rappresenta l’attuazione più letterale e concreta di quello che comunemente chiamiamo pre-giudizio (giudizio posto in anticipo). Uno degli ambiti in cui il fenomeno della stigmatizzazione è stato maggiormente studiato, è appunto quello della salute mentale. Ancora oggi, in questo campo, mancando la conoscenza completa sui meccanismi eziologici che vanno a originare quasi tutte le malattie psichiatriche più invalidanti, il rischio è che di fronte a questa nebbia conoscitiva il soggetto colpito dalla malattia venga, in qualche modo, intepretato o decifrato in modo arbitrario anche da chi tenta di curarlo, producendo alcune conseguenze rischiose.

Ovvero, lo stigma (che è “negli occhi di chi guarda”) verrebbe apposto anche dagli stessi operatori della salute mentale (come psichiatri, psicologi e infermieri), i primi cioè che dovrebbero essere consapevoli dei meccanismi profondi sottesi a questo tipo di processi, con alcune possibili conseguenze spiacevoli.

Vediamone alcune:

• nei contesti di cura, alcune manifestazioni di problemi psichici possono essere interpretate come segni di manipolazione cosciente, attiva, da parte del paziente. Questo avviene spesso in chi possieda poca o nessuna esperienza diretta e prolungata con disturbi psichiatrici gravi. Per esempio, un viraggio maniacale, un problema di natura depressiva, una difficile gestione degli impulsi, vengono interpretati come segni del fatto che il paziente usi la sua stessa condizione di malato per manipolare lo staff curante (per esempio attirando l’attenzione su di sé). Questa considerazione è spesso arbitraria e oscurantista, come d’altronde ogni intepretazione (compresa l’intepretazione psicoanalitica intesa in senso classico). Questo avviene in particolare quando la psicopatologia sia così imbricata alla soggettività dell’utente, da rendere difficile comprenderne i confini e se l’indiduo “ci è o ci fa”, come nel caso della tossicodipendenza; non è un caso che l’utenza con problematiche di tossicodipendenza non sia un’utenza da chiunque tollerabile, poiché in grado di scatenare contro-transfert moralizzanti e furiosamente espulsivi a seguito di interpretazioni tutte soggettive spesso impregnate di “stigma”
• Il mistero sulle origini a riguardo della malattia dell’individuo, può accompagnarsi a un tentativo grossolano di gestirne i sintomi, il che avrebbe senso se non sapessimo che, nel caso della malattia mentale, sintomo e soggettività sono imbricati in modo indissolubile. Quindi, se il paziente ride troppo, piange, dorme troppo o è troppo attivo, verrà “interpretato” come “non corretto”, un po’ “troppo su”, o un po’ “troppo giù” e spesso realisticamente fatto oggetto di nuove sperimentazioni in termini psicoterapico/farmacologici nel tentativo di controllare il sintomo, ignorando il fatto che con il cambio di terapia, insieme al sintomo un lato della sua soggettività verrà, in quel modo, intaccato. La questione è estremamente complessa perchè spesso il disturbo si introduce nella vita dell’individuo in modo endemico, non ha contorni definiti e segni specifici: toccare il sintomo, equivale a toccare l’individuo che lo vive; il concetto chiave è che il fatto che a quello stesso individuo si apponga uno “stigma” lo renderà “sempre” identificato con la sua patologia, privandolo della possibilità di esternarsi in comportamenti “normali”
• come ben approfondisce Goffman, nel suo lavoro illuminante, quando il paziente è dichiarato “matto” e raccoglie su di sé lo stigma, diviene agli occhi del personale sanitario un soggetto da studiare, verso i quali sarà impossibile per lei/lui NON comunicare. Ovvero, ogni gesto/parola, verrà interpretato come manifestazione di una presenza o di una assenza di malattia, di fatto destituendo il paziente delle parti sane, per così dire normali, che lo renderebbero totalmente uguale a ogni altro essere umano al di fuori dei contesti di cura. Per questo è così importante che il paziente venga inserito e continui a frequentare dei luoghi normali, frequentati da tutti, come cinema e posti di lavoro, così da smontare il meccanismo ostracizzante connesso all’assegnazione dello stigma (cosa difficile nei circuiti, anche attuali, della psichiatria).
• la famiglia, spesso è il primo contenitore dell’assegnazione dello stigma, con conseguenze a volte devastanti. Le famiglie sono spesso sistemi rigidi e duri al cambiamento, sacrificato per la pace comune, entro i quali chiunque fosse additato o marchiato dello stigma di malato psichico, rischierebbe di non potersi più scrollare di dosso quella reputazione, negli anni, spesso per sempre. É quindi importante che la famiglia si sforzi di rendere accettabile, ai suoi stessi occhi, modalità, pensieri e atteggiamenti diversi, senza farsi turbare dall’alterità di chi viva un periodo di forte difficoltà psichiatrica. La psicoterapia sistemica, in questo, ha molto da insegnare. Le conseguenze di un ostracismo famigliare, sono terribili e difficilmente sanabili: il soggetto si “polarizzerà” in modo sempre più patologico
• Possiamo discutere di come risolvere un problema psichiatrico in senso neurobiologico: non possiamo però ignorare che uno dei punti centrali del lavoro con questo tipo di paziente, sia il reinserimento. L’Italia, pur tenendo in sè probabilmente il miglior modello di psichiatria a livello mondiale (con, a fare da punta di diamante, il modello triestino), non riesce a garantire  una risoluzione del problema in modo efficace, cosa che d’altronde la accomuna agli altri paesi del mondo; la normalizzazione del paziente psichiatrico rappresenta un grande elemento terapeutico, dato che potenzialmente lo esautora dall’ostracismo sociale, permettendogli di stare, a suo modo, in società. Abbiamo scritto qui di uno dei pochi progetti che si muovono in questa direzione, per un reinserimento “reale” del malato psichico.

Da notare infine la curiosa questione del potere economico connessa a quella dei problemi psichiatrici, per cui il “povero” sarà definito matto, il “ricco” invece genio/artista, eccentrico/etc., il che ci racconta di come l’essere ricco funzioni come un meccanismo di stigmatizzazione al contrario, conferendo all’individuo un lasciapassare sociale per via di un segno di “benedizione” provato dal suo possedere ricchezza, come se su di lui premessero due spinte sociali opposte e simultanee (l’inclusione dovuta allo status economico, l’esclusione causata dalla malattia psichica).