di Luca Proietti

La depressione può essere accompagnata da deficit cognitivi. Tali sintomi in alcuni casi, nell’adulto o soprattutto nel paziente anziano, possono essere di entità tale che risulta difficile comprendere se siano legati al quadro depressivo o rappresentare le fasi iniziali di un disturbo neurocognitivo, come il Mild Cognitive Impairment o la demenza.

Il primo a descrivere la pseudodemenza depressiva è stato Mairet, che nel 1883 ha presentato il concetto di démence melancholique (Berrios, 1985).  Il termine è poi caduto in disuso fino a quando Kiloh nel 1961 ha descritto nei pazienti depressi degli stati con alterazioni cognitive simili alla demenza, ma reversibili (Kiloh 1961). In senso stretto possiamo definire pseudodemenza depressiva una sindrome che presenta deficit cognitivi causati non da disturbi organici ma dall’episodio depressivo e che deve essere necessariamente reversibile. Si possono individuare due tipi di pseudodemenza depressiva, il primo è caratterizzato da pazienti che lamentano deficit cognitivi senza deficit intellettuale misurabile (lamentela cognitiva), il secondo da coloro che hanno sintomi depressivi e mostrano scarso rendimento cognitivo, oggettivabile tramite test neuropsicologici. Ad oggi gli autori non sono concordi nella definizione della pseudodemenza depressiva, alcuni sono addirittura contrari all’utilizzo di questo termine e sostengono che la maggior parte dei pazienti a cui viene diagnosticata la pseudodemenza depressiva siano in realtà destinati ad evolvere verso forme di demenza vere e proprie. Secondo questa visione i sintomi depressivi sarebbero i prodromi di una demenza o slatentizzerebbero deficit cognitivi ancora sottosoglia.

Spesso nella realtà clinica la condizione di una demenza organica e i sintomi cognitivi causati da uno stato depressivo non sono chiaramente distinguibili e anzi possono coesistere,  influenzandosi reciprocamente. Il concetto di ‘‘Depression–dementia medius’’ è interessante per la sua applicabilità clinica: un continuum che include manifestazioni sintomatologiche i cui estremi sono rappresentati dalla pseudodemenza depressiva, cioè completamente reversibile,  e dalla sintomatologia depressiva delle forme di demenza propriamente dette. (Kobayashi & Kato 2011; Nussbaum 1994; Fischer 1996; Zapotoczky 1998).

Ipotesi fisiopatologiche

L’associazione tra sintomi depressivi e cognitivi è molto frequente e sono state fatte diverse ipotesi per spiegare questa associazione:

1. vi sarebbero fattori di rischio comuni che aumentano il rischio di sviluppare sia demenza che depressione;
2. i sintomi depressivi sarebbero un prodromo della demenza;
3. la depressione potrebbe essere una reazione psicologica precoce al declino cognitivo;
4. la depressione slatentizzerebbe una demenza ancora sottosoglia;
5. la depressione potrebbe essere un fattore causale per la demenza. (Kobayashi & Kato 2011; Fischer 1996; Jorm 2000).

Questi meccanismi non sono da intendersi in maniera mutualmente esclusiva e potrebbero concorrere tra loro in maniera interdipendente.

Diverse ipotesi fisiopatologiche sono state chiamate in causa per spiegare i meccanismi con i quali la depressione possa alterare le prestazioni cognitive. Le teorie più accreditate chiamano in causa il rallentamento psicomotorio e lo scarso livello motivazionale. Il primo comporterebbe una minore capacità di processazione delle informazioni e quindi una minore performance ai test neuropsicologici (Brown et al. 2013, Hart & Kwentus 1987). Il secondo non permetterebbe al paziente di fare fronte alla difficoltà di esecuzione di compiti mentali complessi come i test neuropsicologici. (Elliot et al. 1996 Kang et al. 2014; Lamberty & Bieliauskas 1993)

La sintomatologia depressiva delle demenze degenerative, in particolare l’Alzheimer (AD) viene invece spiegata chiamando in causa:

1. una reazione psicologica al declino cognitivo;
2. la ricorrenza di episodi depressivi di cui il paziente aveva già sofferto in passato;
3. il danno neurobiologico a strutture nervose coinvolte nella regolazione del tono dell’umore, dovuto ai processi degenerativi dell’AD (Kobayashi & Kato 2011; Lee & Lyketsos 2003)

Profilo dei deficit cognitivi

I sintomi cognitivi della pseudodemenza depressiva coinvolgono diverse sfere: quella della memoria sia essa di lavoro o a lungo termine, le funzioni esecutive, il linguaggio -in particolare la fluenza fonemica-, l’attenzione, la concentrazione e l’orientamento.  (Kang et al. 2014; Lamberty & Bieliauskas 1993; Yousef et al. 1998; Kiloh 1961)

Diagnosi differenziale tra demenze e pseudodemenze

Appare di fondamentale importanza differenziare la pseudodemenza depressiva dalle altre forme neurodegenerative per la differente gestione e prognosi. Nella pseudodemenza depressiva l’obiettivo è quello della remissione completa della sintomatologia psicopatologica e cognitiva, ottenibile tramite la terapia antidepressiva e la riabilitazione, nessun intervento possibile andrà lesinato al fine del raggiungimento del migliore out come possibile. Nelle forme neurodegenerative lo scopo della terapia e dell’assistenza è quello di rallentare per quanto possibile l’inevitabile progressione della malattia, cercare di preservare la qualità di vita del paziente ed evitare provvedimenti diagnostici e terapeutici inutili.

Nel tempo diversi autori hanno provato a individuare dei criteri per distinguere tra la pseudodemenza depressiva e le forme di demenza degenerativa, in particulare l’AD.  Alcuni lavori si sono concentrati sui dati forniti da esami strumentali con risultati promettenti: siano di neuroimaging RMN (Schmaal et al. 2016; Boccia et al. 2015), PET con Amiloide e FDG PET (Harrington et al. 2015; Su et al. 2014) o elettroencefalografici (Reynolds et al. 1988). Altri studi si sono concentrati sui biomarker.  In passato la misurazione dei livelli di cortisolo e la risposta al  test di soppressione al desametasone hanno dato risultati contrastanti (Spar & Gerner  1982; Arana et al. 1985; Grunhaus et al. 1983). Le ultime indagini si sono basate sulla rilevazione quantitativa di biomarker del liquor con ottimi risultati: i livelli di Proteina Tau totale, di Proteina Tau fosforilata e di iso-forme particolari dell’Amiloide (Ros et al. 2013; Gudmundsson et al. 2010; Nascimento et al. 2015 (Leyhe et al. 2017; Reynolds et al.1988 ).

Interessanti per la loro facilità di applicazione e economicità risultano i criteri clinici. Suggestivi di pseudodemenza depressiva sono un’anamnesi positiva per precedenti episodi depressivi, una descrizione accurata dell’episodio attuale da parte del paziente, la manifestazione di precedenti sintomi depressivi, la consapevolezza dei propri deficit, il lamentarsi di questi, fornire spesso risposte del tipo “non so” e la presenza di sintomi vegetativi. Mentre risultano suggestivi di demenza il minimizzare i propri deficit cognitivi (anosognosia), il fornire scuse incongrue per questi, il non lamentarsene e il peggioramento notturno. Sempre suggestivi di demenza degenerativa sono deficit cognitivi importanti come il non riconoscere degli oggetti semplici e di uso comune, non riuscire a elencare i mesi dell’anno, non ricordare date importanti (es. prima e  seconda guerra mondiale) o il cognome di personalità importanti (es. il presidente degli stati uniti o della repubblica), ed essere completamente disorientati nel tempo e nello spazio. (Yousef et al. 1998; Kiloh 1961; Ferrua 2014; Trabucchi 2002).

BIBLIOGRAFIA

Arana GW, Baldessarini RJ, Ornsteen M. The dexamethasone suppression test for diagnosis and prognosis in psychiatry: Commentary and review. Arch Gen Psychiatry 1985;42:1 193-204

Berrios GE. ‘Depressive pseudodementia’ or ‘Melancholic dementia’: A 19th century view. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48: 393–400

Boccia M, Acierno M, Piccardi L. Neuroanatomy of Alzheimer’s Disease and late-life depression: A coordinate-based meta-analysis of MRI studies. J Alzheimers Dis 2015;46:963–70.

Brown PJ, Liu X, Sneed JR, Pimontel MA, Devanand DP, Roose SP. Speed of processing and depression affect function in older adults with mild cognitive impairment. Am J Geriatr Psychiatry 2013;21:675-84.

Elliott R, Sahakian BJ, McKay AP, Herrod JJ, Robbins TW, Paykel ES. Neuropsychological impairments in unipolar depression: The influence of perceived failure on subsequent performance. Psychol Med 1996;26:975–89.

Ferrua R., Tra pseudo-demenza e demenza. Percorso diagnostico, terapeutico, assistenziale e riflessioni bioetiche. Presentazione presso residenza Richelmy, 6 Giugno 2014.

Fischer P. The spectrum of depressive pseudo-dementia. J Neural Transm 1996; 47 (Suppl): 193–203.

Grunhaus L. , Dilsaver S., Greden J., Carroll B., Depressive pseudodementia: a suggested diagnostic profile. Biol Psychiatry. 1983 Feb;18(2):215-25.

Gudmundsson P, Skoog I, Waern M, Blennow K, Zetterberg H, Rosengren L, et al. Is there a CSF biomarker profile related to depression in elderly women? Psychiatry Res 2010;176:174–8.

Harrington KD, Lim YY, Gould E, Maruff P. Amyloid-beta and depression in healthy older adults: a systematic review. Aust N Z J Psychiatry 2015;49:36–46.

Hart, R. P., & Kwentus, J. A. (1987). Psychomotor slowing and subcortical-type dysfunction in depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 50,1263-1266.

Jorm AF. Is depression a risk factor for dementia or cognitive decline? A review. Gerontology 2000; 46: 219–227

Kang H., Zhao F., You L., Giorgetta C., D V., Sarkhel S., Prakash R., Pseudo-dementia: A neuropsychological review. Ann Indian Acad Neurol. 2014 Apr;17(2):147-54. doi: 10.4103/0972-2327.132613. Kiloh L., Pseudo-dementia. Acta Psychiatr Scand. 1961;37:336-51.

Kiloh LG. Pseudo-dementia. Acta Psychiatr Scand 1961; 37: 336–351.

Kobayashi T., Kato S., Depression-dementia medius: between depression and the manifestation of dementia symptoms. Psychogeriatrics. 2011 Sep;11(3):177-82. doi: 10.1111/j.1479-8301.2011.00363.x. Epub 2011 Jun 15.

Lamberty G., Bieliauskas L. Distinguishing between depression and dementia in the elderly: a review of neuropsychological findings. Arch Clin Neuropsychol. 1993 Mar;8(2):149-70.

Lee HB, Lyketsos CG. Depression in Alzheimer’s disease: Heterogeneity and related issues. Biol Psychiatry 2003; 54: 353–362.

Leyhe T., Reynolds C., Melcher T., Linnemann C., Klöppel S., Blennow K., Zetterberg H., Dubois B., Lista S., Hampel H., A common challenge in older adults: Classification, overlap, and therapy of depression and dementia. Alzheimers Dement. 2017 Jan;13(1):59-71. doi: 10.1016/j.jalz.2016.08.007. Epub 2016 Sep 28.

Nascimento KK, Silva KP, Malloy-Diniz LF, Butters MA, Diniz BS. Plasma and cerebrospinal fluid amyloid-b levels in late-life depression:  A systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Res 2015; 69:35–41.

Nussbaum PD., Pseudodementia: A slow death. Neuropsychol Rev 1994; 4: 71–90.

Reynolds C., Kupfer D., Houck P., Hoch C., Stack J., Berman S., Zimmer B., Reliable discrimination of elderly depressed and demented patients by electroencephalographic sleep data. Arch Gen Psychiatry. 1988 Mar;45(3):258-64.

Rosen C, Hansson O, Blennow K, Zetterberg H. Fluid biomarkers in Alzheimer’s disease – current concepts. Mol Neurodegener 2013; 8:20.

Schmaal L, Veltman DJ, van Erp TG, S€amann PG, Frodl T, Jahanshad N, et al. Subcortical brain alterations in major depressive disorder: findings from the ENIGMA Major Depressive Disorder working group. Mol Psychiatry 2016;21:724–5.

Spar E. & Gerner  R., Does the dexamethasone suppression test distinguish dementia from depression? American Journal of Psychiatry 1982, 139,238-40.

Su L, Cai Y, Xu Y, Dutt A, Shi S, Bramon E. Cerebral metabolism in major depressive disorder: a voxel-based meta-analysis of positron emission tomography studies. BMC Psychiatry 2014;14:321.

Trabucchi M., Le Demenze, Utet Div. Scienze Mediche 2002

Yousef G, Ryan WJ, Lambert T, Pitt B, Kellett J., A preliminary report: a new scale to identify the pseudodementia syndrome. Int J Geriatr Psychiatry. 1998 Jun;13(6):389-99.

Zapotoczky HG. Problems of differential diagnosis between depressive pseudodementia and Alzheimer’s disease. J Neural Transm 1998; 53 (Suppl): 91–95

di Raffaele Avico

NOTA: questo articolo è stato pubblicato in origine su Psychiatry On Line

Premessa: il trauma di cui si parla in questo articolo, andrebbe inteso nel senso più naturale, e “animale”, possibile. Quando parliamo di trauma, dobbiamo immaginare un forte evento che irrompe nella vita dell’individuo facendogli sperimentare un senso di impotenza e minaccia devastanti, che permangono anche quando questo sia finito, e trasformandosi quello che appunto venne chiamato (in seguito all’osservazione dei reduci del Vietnam negli Stati Uniti), PTSD, ovvero disturbo da stress post traumatico. Il PTSD è stato osservato, e viene osservato, negli animali: sia in animali più evoluzionisticamente vicini a noi (come gli scimpanzè, come abbiamo discusso nel precedente articolo), sia in animali con una struttura cerebrale più semplice, che tuttavia rispondono ai medesimi meccanismi, naturali, dell’essere umano. Lo studio di questi fenomeni, così com’è posto da Levine, si pone in modo esterno alla psicologia dinamica, alla psicoanalisi, agli studi promossi dalla psicoterapia sistemica, e in generale rappresenta un filone specifico del macro-ambito chiamato psicotraumatologia.

Il CORPO DISSIPA IL TRAUMA

Questa felice espressione mutuata dal lavoro di uno dei riferimenti mondiali di approccio somatico al trauma, Peter A. Levine, esprime il senso di lasciare andare via il vissuto traumatico per via corporea. Già avevamo citato il lavoro di Pat Odgen relativo allo sviluppo e alla realizzazione delle “tendenze all’azione” bloccate nel corso, e in seguito al trauma.

Levine si pone sulla stessa linea, arrivando da un lungo studio del trauma in senso neurobiologico ed etologico, attraverso l’osservazione degli animali. Gli animali, quando non provenienti da storie di sviluppo traumatico, rispondono al singolo trauma in modo estremamente efficace, “scrollandolo” via dal corpo e ripristinando per via corporea lo stato -neurofisiologico- antecedente il trauma stesso. L’uomo non sempre è in grado di fare questo: nonostante la sostanziale sovrapponibilità interspecifica delle parti più antiche del cervello osservabile negli animali vertebrati, il sistema nervoso umano è dotato di alcuni potenti strumenti di memorizzazione e problematizzazione della realtà esperita, che paradossalmente conducono a una memorizzazione eccessiva e distorta del trauma stesso.

Levine in questo senso parla di un eccesso di “energia” fisica che, non potendo svilupparsi in senso biologico a causa dello stato di profonda impotenza sperimentato durante il trauma, rimane nel corpo e lo perturba (stress post-traumatico): questo aspetto della teoria di Levine è assimilabile all’idea, come si citava, di “tendenza all’azione” usata da Pat Odgen, tendenza all’azione che, come si diceva, dovrebbe essere idealmente “scaricata”, dissipata attraverso il corpo (primo veicolo e naturale sede dei movimenti di fuga/attacco elicitati dalla minaccia). Lo sport, per esempio, potrebbe essere pensato come veicolo di scarico di tendenze all’azione maturate durante il trauma.

Sempre Levine descrive come uno degli effetti somatici del PTSD siano tremori, eccessiva sudorazione, mani fredde: dal suo punto di vista segni medici di questo tipo ci racconterebbero di una risposta autonoma del Sistema Nervoso Centrale bloccato in una anormale, protratta modalità di “difesa”, in previsione di un ipotetico, futuro nuovo momento traumatico.
Da un lato potremmo pensare questi comportamenti autonomi (tremori, agitazione) come figli di un’operazione implicita di apprendimento della paura, espressa per via somatica (il corpo rimarrebbe in questo caso congelato in uno schema rigido); Levine, tuttavia, e con lui altri studiosi dell’ambito, interpreta questi segni e sintomi come “spie” corporee di qualcosa che necessita di essere evacuato o appunto dissipato (per esempio una forte rabbia che non è riuscita a esprimersi, una fuga impossibile rimasta intrappolata nel corpo).
Se osserviamo (come nel video sottoriportato, di cui consigliamo la visione integrale) per esempio un animale bloccato in una condizione di freezing, e lo osserviamo fuoriuscirne, osserveremo che l’animale scarica attraverso il tremore lo stato di freezing stesso: alcuni animali -come l’orso polare nel video- tremano tendenzialmente di più (sono sconquassati da forti tremori che poi si placano), altri meno. Il tremore rappresenta una risposta naturale funzionale a dissipare il terrore e l’ansia: alcune scuole di psicoterapia (afferenti, anche se non direttamente, alla scuola di pensiero della psicoterapia sensomotoria) addirittura ne prescrivono l’autoinduzione in modo volontario come strumento per scaricare il corpo. Quello che sembra essere necessario, in effetti, in natura, è che il processo di scarico della paura a seguito di un forte shock o trauma, avvenga in modo completo, fino in fondo.

Sappiamo che il comportamento animale ricapitola, semplificato, o meglio rispecchia, il nostro stesso comportamento, e che a volte dall’osservazione degli animali possiamo imparare ciò che difficilmente riusciamo a vedere in noi. Il lavoro fatto da Peter Levine, vero luminare nell’ambito, ci insegna che il corpo, a seguito di una forte attivazione, deve scaricarsi: lo sport, in questo senso, fornirebbe un contenitore ideale e modulato/modulabile, di esprimere con successo queste tendenze bloccate. La figura qui sotto, estratta dal video, è esemplificativa in tal senso:

Quest’immagine riportata, descrive la sequenza che dallo stato di immobilità porta, attraverso la corsa, al recupero di una condizione di empowerment (senso di potere). Il razionale dell’utilizzo dello strumento “corsa” sarebbe in questo caso lo sviluppo e il compimento della tendenza di attacco/fuga, rimasta congelata al momento del trauma (Levine, molto efficacemente, spiega come per creare il trauma debbano associarsi immobilità e paura: in senso clinico occorrerà dissociare e risolvere questi due aspetti dell’esperienza, così da liberare il corpo dalla sua “trappola”).

Per approfondire: http://www.traumahealing.it/

di Raffaele Avico

Comprendere il comportamento e la salute psichica degli animali, ci può aiutare da una lato a prestare maggiori attenzioni agli aspetti etici del rapporto che con essi intratteniamo, dall’altro a far luce su alcuni nostri peculiari meccanismi.

Questo articolo pubblicato sul Journal of Trauma and Dissociation nel 2013, si apre con una considerazione a proposito della sperimentazione scientifica effettuata su scimpanzè negli Stati Uniti (ultimo paese al mondo che effettua sperimentazione su larga scala su questo animale), in particolare sottolineando la brutalità e la sostanziale non-eticità degli stessi esperimenti, come osserviamo in questo video linkato nel testo dell’articolo:

Lo studio ha indagato la presenza di sintomi di PTSD, comportamenti auto-lesivi e inerenti altre forme di psicopatologia, su un campione di 253 scimpanzé ospitati presso questa struttura: https://www.savethechimps.org, in Florida. Questi scimpanzé provenivano tutti da un passato di esperimenti scientifici, quindi, presumibilmente, da un percorso traumatico di sviluppo. Inoltre, ha indagato in modo qualitativo (cosa significa?) il quadro psicopatologico di un singolo scimpanzé, usato come caso-studio.

I risultati potrebbero essere così sintetizzati:

1. su 253 scimpanzè osservati, 60 presentavano comportamenti vistosamente anormali (symptoms reported included affect dys-regulation, anhedonia, irritability, social withdrawal, a fear of going outside, 3 rocking back and forth while self-clasping, eating and/or smearing of feces, dissociative episodes, and SIB -comportamenti autolesivi). Il fatto che non tutti gli animali presentassero la stessa sintomatologia, ci racconta di differenze individuali e maggiore o meno predisposizione a sviluppare un PTSD, non approfondito dallo studio
2. Il singolo caso studiato, è un esempio di PTSD risolto con un approccio integrato di “ambiente” + farmaci. In particolare ci viene descritto come la fuoriuscita dal baratro del PTSD sembrasse essersi avvantaggiata, come interventi centrali, di:
   1. creazione di routines (“establishing safe, predictable routines“)
   2. promozione di relazioni nuove tra animali
   3. riacquisizione di una individualità propria (per mezzo di interventi di empowerment: per esempio, veniva lasciato allo scimpanzè la libertà di poter decidere per sé a riguardo di alcuni aspetti della quotidianità, cosa non possibile per l’animale durante lo sviluppo)
   4. creazione di ambienti arricchiti (“Recovery also involves allowing chimpanzees to decide what activities to engage in. Therefore, sanctuary caregivers must create complex physical environments that are stimulating and ethologically appropriate. This includes providing access to large outdoor areas with climbing structures; opportunities to forage for food; and cognitively enriching games, puzzles, and toys. Sanctuaries must also provide places for retreating from other chimpanzees and relaxing”)

Lo studio del percorso di recupero di uno scimpanzè da un PTSD, ci racconta di alcune cose che in parte sappiamo a riguardo dei migliori trattamenti per questo disturbo (creazione di ambienti sicuri, recupero dell’individualità, uso di farmaci): ci fornisce inoltre la prova di come lo stress post-traumatico sia da considerarsi interspecifico, non quindi solo presente nella specie umana, cosa magari intuitiva, ma non scontata (si veda a questo proposito un articolo da noi redatto per Psychiatry On Line sul lavoro di Peter A. Levine). È probabile -come sostenuto dalla ricerca psicotraumatologica- che provenire da una storia traumatica di sviluppo modelli le zone più antiche del nostro cervello, presenti anche in specie animali differenti -come i cani o i gatti-, con il fine ultimo di preparare l’animale a fronteggiare un clima futuro di costante minaccia, e che queste modificazioni permangano anche quando il pericolo sia, di per sé, esaurito. Come sappiamo, i sintomi del PTSD ingenerano da risposte automatiche del Sistema Nervoso Centrale: il processo con cui uno stato di allerta protratto e gli altri sintomi del PTSD si formano durante lo sviluppo, parrebbe accomunarci, in modo sovrapponibile, ad altre specie animali.

Alcune considerazioni presenti nell’articolo inoltre sono da fare in merito al comportamento e alla psicopatologia nello scimpanzè:

1. come succede nell’essere umano, la precoce deprivazione genitoriale conduce con sicurezza a un rimodellamento neurobiologico che compromette la capacità di gestione dello stress (e sappiamo che un’alterata gestione dello stress negli umani sfocia in comportamenti di abuso, in quadri borderline, etc.)
2. un approccio multidimensionale al problema, sia per l’uomo che per lo scimpanzè, conduce a un miglioramento della qualità della vita (experts have learned from humans diagnosed with PTSD and CPTSD that multidimensional treatment, including increasing social and environmental stability, can improve mental health)

Qui un approfondimento dal Washington Post sul PTSD negli animali.

di Luca Proietti

Per la Psicoterapia Breve Strategica spesso non è possibile identificare correttamente le cause di un Disturbo, e ad ogni modo ciò non è utile per la sua risoluzione. Per questo il terapeuta strategico si muove cercando di capire cosa mantiene un problema nel presente e non il perché questo si sia sviluppato.

Secondo la Psicoterapia Breve Strategica non è di nessuna utilità terapeutica ricercare e individuare le cause che hanno prodotto nel passato un disturbo psichico; risulta di fondamentale importanza invece definire e agire sulla dinamica attuale che mantiene il problema. Nei confronti del problema ci si domanda “Come si mantiene e funziona?” piuttosto che “Perché si è sviluppato?”.

In ottica strategica la ricerca delle cause spesso è fuorviante, infatti queste solitamente sono molteplici e difficili da individuare. Inoltre la nostra visione del passato è frutto di una rielaborazione e reinterpretazione, mediata dalle nostre emozioni, non un fedele resoconto. Infine anche qualora riuscissimo a identificare nel passato le cause precise di un disturbo, ciò non comporterebbe automaticamente la sua risoluzione. Oltretutto il passato è immodificabile,  pertanto i nostri interventi dovranno essere calzati sulla dinamica presente che mantiene il problema in essere.

A sostegno di questa ipotesi nel Disturbo da Stress Post-Traumatico (PTSD) è possibile individuare nel passato con precisione una causa, un vissuto traumatico o doloroso, e i pazienti sono perfettamente consapevoli della causa del loro malessere, ma ciò non è sufficiente alla risoluzione del disturbo.

In ottica strategica sono i tentativi di reazione da parte del soggetto, e di chi gli sta intorno, messi in atto nel tentativo di risolvere un disturbo, a determinarne paradossalmente la sua persistenza. Questi vengono definiti “Tentate Soluzioni” fallimentari, e divengono quindi il bersaglio degli interventi terapeutici.

Nel PTSD le tre Tentate Soluzioni sono:

• a livello mentale: il tentativo di controllare i propri pensieri e cancellare il ricordo dell’esperienza traumatica
• a livello comportamentale: l’evitamento di tutte le situazioni che possono richiamare alla mente il trauma
• nella relazione con gli altri:  la richieste di aiuto, la ricerca di un significato dell’evento e la lamentela continua.

Nel PTSD la tentata soluzione principale è il tentativo di non pensare e scacciare il ricordo dell’evento traumatico con tutte le sensazioni ed emozioni che lo accompagnano. È proprio il tentativo di non pensare un ricordo traumatico ad aumentarne paradossalmente la sua intrusività, poichè “pensare di non pensare è già pensare”, e in questo caso cercare di dimenticare un ricordo è già ricordare. L’intervento quindi è volto ad aiutare il paziente a rimettere il passato nel passato, evitando così che questo inondi e sommerga il presente di paura, rabbia e dolore.

Un veterano del Vietnam scrisse: “La guerra è finita per la storia, ma non è mai terminata per me”

In ottica stratgica, la tecnica di elezione per il PTSD è il “Romanzo del Trauma”. Si prescrive al paziente di raccontare per iscritto il racconto dell’evento traumatico, nella maniera più dettagliata possibile (il paziente dovrà riportare immagini, sensazioni, ricordi, pensieri). Ogni giorno ripercorrerà quei terribili momenti vissuti, fino a quando non sentirà di aver scritto a sufficienza, per riprendere quindi il giorno successivo. Non si tratta di una sorta di diario o di pensieri in libertà, ma di un vero e proprio romanzo da scrivere più e più volte.

“Lei deve prendere un bel quadernone, una penna ed ogni giorno si mette li e ripensando a quell’evento, agli odori, ai rumori, alle sensazioni, alle cose che ha visto. Mi deve descrivere nei minimi dettagli, più riesce ad essere dettagliata e meglio è, tutto quanto è accaduto, tutte le sensazioni, tutte le cose che ha visto, tutti gli odori, tutti i rumori, scrive scrive scrive… Non mi interessa la calligrafia, non mi interessa la grammatica, mi interessa che lei butti fuori tutto quello che ha dentro, mi interessa che lei riviva come se fosse una sorta di film quanto è accaduto. Una volta che per quel giorno sente che può andare allora chiude, evita di rileggere ciò che ha scritto e riprende il giorno dopo.”

L’aforisma di Robert Frost “Se vuoi venirne fuori, devi passarci nel mezzo”, spiega bene il funzionamento di questa tecnica che produce diversi effetti importanti:

• Permette di esternalizzare tutti i ricordi, le immagini, i flashback che assalgono il paziente trasferendoli su carta e, in questo modo, egli se ne libera a poco a poco.
• Permette di elaborare e trasferire i ricordi traumatici dalla memoria somatica (implicita) a quella semantica (esplicita e narrabile), con l’effetto che le sensazioni corporee e i sentimenti negativi associati scompaiono.  Studi sulla memoria mostrano che le informazioni relative a un evento traumatico sono immagazzinate nella memoria somatica (che ha a che fare col corpo): per questo la persona rivive le emozioni e le sensazioni fisiche negative correlate all’evento originale. Il ricordo traumatico attiva infatti zone del cervello preposte alla visione e alle emozioni, mentre i centri del linguaggio e dell’espressione, nell’atto del ricordo, sembrano disattivati (si veda questa rubrica che curiamo su Psychiatry On Line). Il processo di scrittura a mano aiuta a ristabilire i collegamenti tra diverse zone del cervello (Janssen 2007) e trasferire i ricordi traumatici alla memoria semantica.
• La riscrittura quotidiana della narrazione innesca un processo di abituazione o adattamento, la ripetizione infatti fa diminuire le intensità delle emozioni e delle emozioni, siano esse positive o negative.
• Prescrivere la ricerca volontaria e ripetitiva di ricordi, immagini e sensazioni le priva della loro natura intrusiva.
• Infine, simbolicamente permette di distaccarsi dall’evento, facendo defluire il flusso emotivo su carta e consegnando il romanzo al terapeuta.

BIBLIOGRAFIA

Cagnoni & Milanese, “Cambiare il passato. Superare le esperienze traumatiche con la terapia strategica”, Ponte alle Grazie, Milano, 2009.

Janssen “Respirare. Per una medicina integrata tra corpo e anima”, Feltrinelli, Milano 2007

di Raffaele Avico

Per parlare di mastery dobbiamo rifarci ad alcuni concetti mutuati dalla CBT, in particolare in riferimento a quelle che sono definite strategie di mastery. Mastery significa padronanza, e indica uno stato mentale caratterizzato da senso di controllo, regolazione emotiva e sensazione di “avere il controllo sul proprio stato mentale”. Se prendiamo come riferimento concettuale la finestra di tolleranza di Daniel Siegel, spiegata in figura, avere mastery significa permanere tra i due limiti estremi della finestra di tolleranza, quindi mantenere un buono stato di attivazione neurofisiologica (né iperarousal, né ipoarousal), tale da sperimentare un senso di tranquillità e stabilità.

Il gruppo di lavoro di Antonio Semerari di Roma, esplora da tempo quelle che sono le strategie di recupero del senso di controllo qualora si sperimentasse un senso di alterazione nervosa verso il troppo alto (iperarousal) o il troppo basso (ipo). Esistono tre classi di strategie di mastery che usano canali differenti:

1. strategie di mastery di primo livello, che usano il corpo per procurare un senso di rilascio di tensione oppure di riattivazione a partire da uno stato di troppo rallentamento, per mezzo dello strumento del corpo (per esempio lo sport, l’uso di sostanze, fumare, manipolare il corpo in vari modi per ristabilire un senso di controllo ed equilibrio)
2. strategie di mastery di secondo livello, che usano le relazioni con gli altri e il contatto interpersonale per ristabilire un senso di regolazione emotiva e di mastery; sono esempi di queste strategie il cercare un contatto oculare e fisico con altri, parlare con altri, cercare un abbraccio da loro
3. strategie di mastery di terzo livello, per le quali non si passa né dal corpo né attraverso la ricerca di un contatto con gli altri: il lavoro di autoregolazione avviene per via interiore, attraverso forme di dialogo riflessivo funzionale, esercizi di meditazione, pratiche di consapevolezza

Queste strategie consentono di tornare all’interno della finestra di tolleranza e di recuperare un senso di controllo e di padronanza, a seguito di un momento di disregolazione.

Più genericamente la mastery è sempre, strettamente collegata a un senso di benessere. In particolare, per esempio, alcuni tipi di problemi psicologici hanno a che fare con una minaccia percepita o il ricordo di un episodio particolarmente disturbante che torna a farci visita nel ricordo: lo stress post traumatico, per esempio, è una forma di stress collegato al presentarsi alla coscienza di potenti flashback che fanno rivivere al soggetto la scena traumatica. La prostrazione del fronteggiare l’emergere di questi ricordi intrusivi, precipita spesso in forme depressive “da esaurimento”. In questi casi, la mastery, un senso di padronanza, viene recuperata quando i ricordi possono essere reintegrati nel normale flusso di pensieri, depotenziati del loro potere attivante. Il fatto di poterli “pensare” in modo libero, poiché innocui, restituisce un senso di mastery istantaneo, collegato a benessere soggettivo e maggiore libertà percepita.

I processi di rehearsal e coping, precedono idealmente lo stato di mastery. In che modo? Pensiamo all’ansia anticipatoria che precede un discorso pubblico. Il provare e riprovare il discorso, a casa, costituisce il “rehearsal”, la prova o il reiterare, che funziona da strategia di coping (cioè di fronteggiamento/gestione del problema), verso uno stato di mastery raggiunta, ovvero, appunto, di padronanza.

Un senso di padronanza, infine, viene chiesto a ogni terapeuta da parte di ogni paziente che entri nel suo studio: l’obiettivo implicito è sempre padroneggiare, sentire di avere sotto controllo un determinato sintomo, dato che si ha la ingenua ma giusta sensazione che, padroneggiando il proprio disturbo, lo si risolverà in parte, il che risponde a verità certa. La talking cure, come veniva definita ai suoi inizi la terapia psicologia, sembrava ottenere risultati clinici solo per mezzo del parlare, del mettere un nome a ciò che faticava ad essere definito, ovvero: “nominare per dominare”.

di Raffaele Avico

Questo testo musicato dai CSI (voce di Giovanni Lindo Ferretti, basso di Gianni Maroccolo), è tratto da un racconto di Beppe Fenoglio, e ha titolo “Il gorgo”. Come sappiamo, Beppe Fenoglio, oltre a scrivere di guerra e resistenza, descrisse con drammaticità le condizioni di vita dei contadini piemontesi, e in particolare dei piemontesi langaroli, a ridosso della seconda guerra mondiale. Per esempio, ne La Malora, come qui approfondito, in pieno stile neorealistico Fenoglio ci descrive in modo crudo, impietoso, la saga di una famiglia contadina costretta a mandare i figli a lavorare altrove già dalla tenera età, per sfuggire, o sopravvivere appunto, alla “malora”, cioè a uno stato di miseria catastrofica.

Ne Il Gorgo, racconto ambientato nelle Langhe nel 1935/36 (dal racconto si evince che il più grande dei figli è in Abissinia a combattere contro i “mori”), viene descritto il salvataggio, da parte di un bambino, di suo padre (“decisosi per il gorgo”, ovvero decisosi al suicidio per annegamento). Il testo, pur breve, è di incredibile valore per la raffinatezza con cui Fenoglio ci racconta delle sfumature emotive, psicologiche, della vicenda, di cui riportiamo due aspetti in particolare:

1. La solitudine di un rapporto di accudimento invertito. I bambini cresciuti a fianco di genitori fragili in senso psichiatrico, o che attraversano momenti di grande sofferenza psicologica, vengono costretti a una “progressione traumatica” (usando una terminologia usata da Sandor Ferenczi) in seguito a una “inversione di attaccamento”, che li costringe a prendersi cura del genitore sofferente, come se ne fossero il genitore o lo psichiatra. Nei tristi casi in cui questo accade, ci troviamo in presenza di bambini iper-maturi, altamente controllanti, “genitorializzati”, simili a piccoli adulti, spesso prostrati e impegnati in tumultuosi rapporti con genitori in difficoltà, rapporti da un lato forieri di crescita (sempre Ferenczi li chiamava “wise babies”, bambini saggi), dall’altro disturbanti poiché traumatici (il bambino viene esposto con brutalità a difficoltà non confacenti alla sua età e, ciò che è più importante, viene sottratto alla condizione di normale protezione -fisica- da parte del genitore).
   Ne “Il gorgo”, intuiamo questa inversione dal racconto:“in tutta la nostra grossa famiglia soltanto io lo capii, che avevo nove anni ed ero l’ultimo. […] Non so come, ma io capii a volo che andava a finirsi nell’acqua, e mi atterrì, guardando in giro, vedere che nessun altro aveva avuto la mia ispirazione: nemmeno nostra madre fece il più piccolo gesto, seguitò a pulire il paiolo, e sì che conosceva il suo uomo come se fosse il primo dei suoi figli.
   Eppure non diedi l’allarme, come se sapessi che lo avrei salvato solo se facessi tutto da me. […] Ma adesso ero più sicuro che ce l’avrei fatta ad impedirglielo, e mi venne da urlare verso casa, ma ne eravamo già troppo lontani. Avessi visto un uomo lì intorno, mi sarei lasciato andare a pregarlo: «Voi, per carità, parlate a mio padre. Ditegli qualcosa», ma non vedevo una testa d’uomo, in tutta la conca.”
2. Telepatia. Fenoglio descrive la vicenda sottolineando più volte come tra tutti i componenti della famiglia, il più piccolo dei fratelli sembri l’unico ad aver sufficientemente lungimiranza da intuire che il padre, dicendo di “voler scendere al Belbo” per “voltare delle fascine”, in realtà intende andare a “finirsi nell’acqua”. Parte da questa intuizione, come leggiamo, l’inseguimento del padre, verso il gorgo, nella speranza di poterlo fermare.
   Alcuni aspetti del comportamento e dello stato mentale del padre sono da mettere in luce: nel suo proposito suicida, il padre sembra assorbito in uno stato mentale che oggi potremmo definire, se provassimo a leggere la vicenda usando una prospettiva psicotraumatologica, dissociato, e questo lo si evince da alcuni riferimenti che Fenoglio, tramite lo sguardo del bambino, fa al suo comportamento –dapprima rabbioso, poi assorbito, infine risolto (sul finale): “A questo punto lui si voltò, si scese il forcone dalla spalle e cominciò a mostrarmelo come si fa con le bestie feroci. Non posso dire che faccia avesse, perché guardavo solo i denti del forcone che mi ballavano a tre dita dal petto, e sopratutto perché non mi sentivo di alzargli gli occhi in faccia, per la vergogna di vederlo come nudo.
   Mio padre, la sua testa era protesa, i suoi occhi puntati al gorgo ed allora allargai il petto per urlare. In quell’attimo lui ficcò il forcone nella prima fascina, e le voltò tutte, ma con una lentezza infinita, come se sognasse. E quando l’ebbe voltate tutte tirò un sospiro tale che si allungò d’un palmo. Poi si girò. Stavolta lo guardai, e gli vidi la faccia che aveva tutte le volte che rincasava da una festa con una sbronza fina.”

Fenoglio usa lo sguardo del bambino per raccontarci di un climax interiore del padre -che procede dall’avvento del proposito suicida, fino al suo discioglimento-, climax che possiamo solo intuire, tuttavia indicativo della profonda connessione, telepatica, tra le menti del figlio/genitore e del genitore reale. Una connessione quasi-telepatica tra figlio e genitore (con il bambino altamente competente nel prevedere, intuire e leggere gli stati mentali del genitore, così da poterlo meglio “guarire” o gestire -con il fine ultimo, tuttavia, di garantirsi uno stato di sicurezza), è tipico dei casi di attaccamento invertito, come largamento approfondito nel lavoro di ricerca e divulgazione di Giovanni Liotti.

Il racconto si conclude con il ritorno a un ordine più naturale delle cose:

“Tornammo su, con lui che si sforzava di salire adagio, per non perdermi d’un passo, e mi teneva sulla spalla la mano libera dal forcone ed ogni tanto mi grattava col pollice, ma leggero come una formica, tra i due nervi che abbiamo dietro il collo”

Alcuni autori, come qui leggiamo, hanno ipotizzato una lettura metaforica de Il Gorgo, con il bambino a rappresentare la spropositata assuzione di responsabilità e nascente impulso di rivolta di chi, al tempo, osservò la classe dirigente (la classe dei padri) cedere sotto il peso insostenibile del regime fascista, con la conseguente nascita del movimento di Resistenza.

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di Raffaele Avico

Alcuni studi hanno comparato le allucinazioni uditive di pazienti con disturbi di natura psicotica, a quelle sperimentate da pazienti provenienti da storie di post-trauma grave, arrivando a interessanti conclusioni. Uno studio di riferimento è questo (Auditory verbal hallucinations and the differential diagnosis of schizophrenia and dissociative disorders: Historical, empirical and clinical perspectives): tra gli autori Dolores Mosquera, che si sta imponendo sulla scena della ricerca in ambito di PTSD e disturbi dissociativi come un riferimento di assoluto spessore e di grande impatto scientifico.

In questo studio, è stato tentato un lavoro di ricapitolazione e review della letteratura inerente alcuni diagnosi specifiche, in relazione al tema “allucinazioni uditive”. Al di là dei quadri psicotici franchi, dove i soggetti sono colpiti da allucinazioni uditive che si manifestano attraverso la presenza di “voci” (ne abbiamo scritto qui), esistono altri quadri diagnostici non afferenti allo “spettro” psicotico all’interno dei quali si osserva la presenza di sintomi di questo tipo, con caratteristiche simili: il disturbo di personalità borderline, disturbi di natura dissociativa (DID: disturbo dissociativo d’identità), il PTSD.

Questo studio ipotizza inoltre una diversa concettualizzazione del sintomo “voci”, visto come SEMPRE proveniente da un disturbo dissociativo originario, e trans-diagnostico alle varie forme di psicopatologia che lo “contengono”. Gli autori propongono in questo senso una lettura dell’“allucinazione uditiva” come di un sintomo di natura dissociativa, con però caratteristiche e potenza differenti a seconda dei diversi quadri.

A

L’articolo in primis distingue due diverse concettualizzazioni di disturbo dissociativo, tra loro in contrasto, usate a volte in modo sovrapposto:

1. la visione del disturbo dissociativo come un disturbo da disaggregazione (usando i termini originali usati da Janet) della personalità (a seguito di un trauma, la personalità si scinde in due o più parti, che poi proseguono il loro sviluppo in modo parallelo). Questa è la concettualizzazione “narrow” (stretta) del disturbo
2. la visione del disturbo dissociativo come stato mentale alterato/assorto/assorbito: questo modo di pensare il disturbo dissociativo è una visione definita nell’articolo “broad”, ovvero più ampia, dato che comprende in sé tutte le forme di alterazione della coscienza che si riscontrano nei quadri gravi di post trauma (come la depersonalizzazione, la derealizzazione, l’assorbimento totale di alcune forme eccessive di “daydreaming”).

Quello che è evidente, è che quando si parla di disturbo dissociativo, parliamo sia di una che dell’altra cosa (frammentazione della personalità, ma anche alterazione dello stato della coscienza, la cui continuità e permanenza nel “qui ed ora” diventa “intermittente”).

B

Come secondo aspetto approfondito, gli autori tentano di de-enfatizzare la correlazione tra presenza di voci e disturbi psicotici, portando numerose evidenze letterarie a corroborare la loro tesi. In fase iniziale di concettualizzazione, Bleuler stesso descrisse la malattia mentale -che avrebbe in seguito preso il nome di schiofrenia-, come il risultato di uno “split” che avrebbe scisso la mente, “disunendola”: l’elemento delle “allucinazioni uditive” sarebbe apparso come centrale solo più tardi, con il lavoro di Schneider e i suoi sintomi di primo e secondo rango, divenuti in seguito altamente connotanti la presenza di un disturbo psicotico. Gli autori vogliono mettere in evidenza come il “sentire le voci” sia da intendersi come un sintomo trans-diagnostico, non necessariamente da ascriversi al SOLO quadro di schizofrenia.

C

In più, attraverso il riferimento a questo studio, gli autori sottolineano come usare le caratteristiche stesse delle allucinazioni (per esempio la provenienza esterna o interna) come marker per formulare diagnosi, pare essere un gesto azzardato, dato che pur in differenti quadri clinici, la natura fenomenica del sintomo parrebbe essere la stessa:

1. la natura del “sintomo voce” nel disturbo psicotico, nel disturbo borderline di personalità e nel PTSD, sembrerebbe essere la stessa, senza distinzioni significative (a recent review of AVH phenomenology, which was not limited to direct comparison studies, likewise concluded that AVH in PTSD and schizophrenia were experienced in quite similar ways)
2. la fenomenologia invece delle allucinazioni uditive nel disturbo schizofrenico, comparate a quelle osservate nei quadri di disturbi dissociativi gravi (DID), sembrerebbe invece presentare alcune differenze significative: in particolare in coloro che soffrono di DID le voci sembrerebbero variare in maggiore intensità e presenza. Inoltre, nel DID sarebbero maggiormente comuni le voci “bambine” e le voci “mandatorie”, cioè aventi caratteristica di comando

Gli autori in questo articolo usano il sintomo target “voci” per disquisire a proposito della differenza tra schizofrenia, disturbo borderline e disturbo dissociativo dell’identità. Ciò che questo articolo vuole suggerire e che dovrebbe essere tenuto a mente in senso clinico, è che la presenza di voci non necessariamente indica un disturbo psicotico, ma potrebbe essere anche essere letto come il segno di un disturbo di natura dissociativa in atto (likewise, the Schneiderian symptoms of voices conversing and voices commenting are not only not unique to schizophrenia, they are more common in DID).

ASPETTI CLINICI

L’articolo, infine, si chiude con alcune riflessioni cliniche a riguardo del lavoro da fare con i pazienti uditori di voci:

1. per prima cosa, è opportuno indagare lo stato mentale del paziente all’epoca dell’esordio del sintomo (la prima voce)
2. è importante mettere a fuoco il trigger del sintomo: quale stato mentale/emozione, o quale persona in particolare, o ancora quale circostanza o luogo, è in grado di elicitare il sintomo?
3. Dobbiamo chiederci, insieme col paziente: qual è l’obiettivo del sintomo/voce? Cosa ci vuole dire o dove ci vuole condurre con la sua presenza?
4. In particolare nei casi di disturbo dissociativo, è frequente un senso di maggiore “alienità” dell’allucinazione uditiva (voci bambine, voci imperative o molto ripetitive): in questi casi va ancor di più suggerito un tentativo di “dialogo” con la voce e un approccio “empatico” (la voce andrebbe considerata non come un sintomo da eliminare, ma qualcosa con cui entrare in relazione)

INDICAZIONE PER I PAZIENTI

In questo articolo vengono fornite alcune indicazioni di massima per pazienti vociferati che debbano imparare in qualche modo a convivere con un sintomo di questo tipo:

1. é importante che il paziente “si” ascolti senza portare a compimento le indicazioni dettate da una voce imperativa, o senza drammatizzare o prestare attenzione eccessiva al contenuto della voce stessa. Una voce ignorata tenderà a presentarsi con più forza: per questo occorre che le si presti la dovuta attenzione, senza però troppo assecondarla
2. per quanto riguarda il messaggio portato dalla voce, dobbiamo chiederci che attitudine, la voce, rappresenti (per esempio, un’attitudine protettiva per il sé, un’attitudine invece aggressiva verso gli altri), oppure che parte del sé voglia esprimere; gli autori sottolineano come spesso la funzione ultima di una voce sia “protettiva”. (si veda TABELLA 1)
3. Il trattamento migliore, per pazienti con voci, è un trattamento mirato a migliorare il rapporto tra la persona stessa e le sue stesse voci: occorre dunque praticare un lavoro di “accettazione”

TABELLA 1

possibili funzioni/goal delle voci (tratto dall’articolo)

Distrustful voices Being alert to possible danger/threats and avoiding further victimization

Blaming voices Internalization of previous negative messages that the voice hearer has received from other people (e.g., caregivers or perpetrators). An attempt to gain control (e.g., ‘‘If I believe it’s my fault then I can live with the hope that the situation may change’’). An attachment to the perpetrator

Aggressive voices These voices can draw attention to possible sources of threat as well as unresolved conflict. In many cases they start as distrustful voices; however, when not heard or listened to they can escalate in their messages. The voice hearer’s own disowned sense of rage and resentment

Submissive voices These voices are often related to learned helplessness, in that the person’s fight system is ineffective and the only perceived possibility is to submit. A belief that submission, compliance and/or not speaking out (e.g., about previous mistreatment) is a way of protecting oneself from further harm

CONCLUSIONI

L’ipotesi che gli autori formulano, in definitiva, è quella di considerare il sintomo “voci” come un aspetto dissociativo ANCHE nei quadri psicotici diagnosticati come “schizofrenia”. Questo è in continuità con l’idea storicamente difesa da Bleuler a riguardo della schizofrenia, considerata come stadio finale di un processo di “splitting” della mente, ovvero di dis-unione. Il sintomo “voci” sarebbe in questo caso trans-diagnostico e indicativo di uno stato di dissociazione in atto nella mente dell’individuo, che si manifesterebbe tuttavia in modi peculiari e differenti nella storia del singolo individuo.

NOTA

Questo video è ben fatto e ne consigliamo la visione:

di Raffaele Avico

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articolo originariamente apparso sul Psychiatry On Line: qui

Si è conclusa pochi giorni fa la quarta edizione della Scuola di Neuroetica organizzata da Stefano Canali (Psicoattivo), dottore di ricerca presso al SISSA di Trieste. L’occasione ha visto una compresenza di più professionisti provenienti da ambiti di lavoro attigui ma non sovrapponibili, impegnati in un lavoro di focalizzazione sul tema “addiction”.

Il laboratorio di neuroetica promuove un lavoro interdisciplinare che mette insieme più punti di vista: il problema addiction coinvolge infatti più problemi, di ordine diverso, che rendono estremamente difficile rispondere alla domanda su quanto il problema sia da ricondurre a fattori organici, o se viceversa la questione sia connessa ad aspetti “morali” (dipendenti dalla volontà del singolo).

In altre parole, alla base del problema addiction sta un dilemma a riguardo dei moventi del comportamento di dipendenza, dato che:

1. se l’addiction dipende da un probelma di ordine neurobiologico, o legato a funzioni cognitive che perdono di efficacia (come le funzioni esecutive, inerenti il controllo, mediate dalle parti più evolute del nostro cervello), de-responsabilizziamo il soggetto e focalizziamo il nostro intervento sul ripristino di funzioni andate perdute
2. se invece abbracciamo l’idea che l’addiction si costituisca come un problema dipendente da una libera scelta del singolo, la “malattia” diventerà diretta conseguenza di una sua scelta (questa visione promuove quindi una lettura “morale” del problema tossicodipendenza, per cui chi sviluppa un disturbo di questo tipo, in qualche modo, lo vuole, o cavalca questa “scelta/modalità” di vita)

Chiunque si approcci al problema addiction, lo farà oscillando tra gli estremi di questi due poli, che spostano il “locus of control” dall’esterno all’interno, e viceversa, a seconda di dove si collochi la responsabilità della nascita del problema stesso (all’eterno o all’interno?).

Ciò che è stato fatto alla scuola di neuroetica, è il tentativo di rispondere, in modo almeno parziale, ad alcune domande connesse a questo dilemma iniziale. Alla docenza si sono alternati ricercatori impegnati da tempo nell’approfondimento di questioni inerenti la dipendenza in tutte le forme, e clinici di lungo corso e con grande esperienza alle spalle (come Paolo Jarre e Augusto Consoli da Torino).

Alcuni aspetti affrontati sono stati:

• la concettualizzazione del disturbo psichico, sul filo tra visione “deficitaria” del disturbo (visto come disfunzione evolutiva) e invece concettualizzazione normativa (per cui il disturbo deriva dall’essere interpretato come “diverso” da parte del gruppo sociale; pensiamo alla “questione” omosessualità, un tempo interpetato come perversione, oggi ampiamente e giustamente normalizzato e integrato); l’approfndimento è stato condotto dalla dott.ssa Cristina Amoretti, dell’università di Genova
• aspetti di filosofia della psichiatria, a cura del Prof. Massimo Marraffa (Università Roma 3), in relazione a come è (stato) intepretato e letto il fenomeno dell’addiction
• la questione del reward (di cui abbiamo scritto qui), e il consenso a proposito dell’intervento, nel produrre il comportamento di addiction, dell’”attore” dopamina, a cura di Gaetano Di Chiara (un suo corposo intervento a proposito dellan neurobiologia della cannabis è disponbile qui)
• la dipendenza come malattia del controllo volontario, a cura di Stefano Canali, che ha ampiamente affrontato e affronta la questione all’interno della rubrica “ADDIZIONARIO”, che trovate su Psychiatry On Line. Questa lettura ha messo in luce, tra le altre cose, alcune questioni e aspetti laterali inerenti il trattamento della problematica addiction, come alcune formule comportamentali quasi mai sperimentate presso il nostro paese (come il pagare/premiare con piccoli token i traguardi raggiunti da tossicodipendenti astinenti) ma presenti già altrove (per esempio il Regno Unito). Inoltre, è stato sottolineato come alcuni veri e propri bias cognitivi rendano complicato affrontare il problema dipendenza (una miopia verso il futuro, una negazione e un autoinganno rispetto ai danni della propria condotta, come dire: “so che mi sto facendo male, ma continuo”). Il Prof. Canali ha citato inoltre i vantaggi arrecati dal praticare attività sportiva in modo regolare in termini di migliori performance di apprendimento e migliorate funzioni esecutive (per esempio il programma Zero Hour Program, qui descritto)
• alcuni aspetti inerenti il tabagismo (Prof. Lugoboni di Trieste; qui un testo dal suo gruppo redatto interamente scarcabile)
• l’importanza di arrivare a un uso regolato di sostanza per pazienti che tentino di raggiungere un’astinenza da sostanze pesanti come eroina o alcol, discussa dal Dott. Jarre di Torino. Jarre ha posto il problema in modo molto concreto, da clinico esperto, portando come obiettivo possibile un uso regolamentato delle sostanze, dietro controllo medico, invece di inseguire una a volte utopica astinenza “totale”. Un lavoro sulla riduzione o regolamentazione del danno si accoda a progetti europei di utilizzo “regolato”, per esempio con sale di assunzione (le “narcosale”) -presenti in Svizzera in pratica ovunque- e appunto l’obiettivo di un utilizzo di sostanze a intervalli sempre più dilazionati.
• Il Dott. Mauro Cibin, con un occhio al lavoro fatto presso la struttura da lui diretta (Centro Soranzo), ha parlato del concetto di recovery, molto sentito oggi in psichiatria, in particolare esortando a mettere in campo interventi:
  • personalizzati
  • in senso relazionale incentrati su aspetti motivazionali
  • incentrati sul trasferimento di attività spendibili nella vita reale (si veda questo approfondmento sull’empowerment) con funzione capacitante/emancipante

Si è tentato inoltre di promuovere una riflessione integrata attraverso gli interventi singoli di alcuni borsisti che hanno portato brevi talk a riguardo di argomenti specifici: per esempio la questione della dipendenza come forma di autoregolazione emotiva -usando il concetto di teoria della finestra di tolleranza di Daniel Siegel- (Raffaele Avico), la teoria e la pratica della Somatic Experiencing in ambito di problematiche di dipendenza presso una struttura residenziale (Mauro Semenzato), la teoria della embodied cognition (cognizione incarnata) in ambito di ricerca (Alisha Vabba), la concettualizzazione della dipendenza (Giulia Virtù), un approccio fenomenologico al problema di addiction (Sara De Laurentiis), e altri.

Aspetto interessante, la presenza di due avvocati penalisti (Susanna Arcieri e Vasco Jann), portatori di un punto di vista diverso ma molto addentro alla questione addiction in termini pratici: il problema dell’imputabilità di un soggetto, per esempio, affetto da dipendenza cronica e autore di reato, è inestricabilmente collegato a quanto si consideri la malattia addiction come diretta responsabilità del singolo, o invece la si pensi come malattia vera e propria (slegata dalla responsabilità e dal libero arbitrio).

Questo ha consentito il crearsi di un dibattito vivace e intenso nel contesto stimolante della SISSA, e un vivo senso di fermento culturale estremamente coinvolgente e appassionante.

NOTA

Altro importante aspetto messo in luce nel corso dell’incontro, trasversale ai vari interventi, la questione identitaria: se infatti fino a pochi anni fa la tossicomania e l’aderire a uno stile di vita variamente tossicomanico, sembravano rispondere a esigenze di conferma anche identitaria, oggi la questione sembra più complessa- visto anche il diverso stile di consumo e la diversa percezione sociale dell’addiction stessa.

Negli anni ’80/’90 assistemmo al connotarsi in senso politico del fenomeno della tossicodipendenza, inestricabilmente collegato ai mutamenti culturali che sembravano cavalcare l’onda consumistica: nel panorama culturale del boom economico, la tossicodipendenza sembrava prendere la forma di una silente, melanconica e anticapitalistica ribellione al sistema, come una sorta di ritorno del rimosso incarnato in una generazione di tossicodipendenti identificatisi in modo consapevole al ruolo di “reietti” -con però un’identità molto forte e un senso di appartenenza a costumi e luoghi che ancora oggi, in certi luoghi, sopravvive (pensiamo ai SerD come luoghi di ritrovo/aggregazione tra vecchi storici eroinomani, il culto romantico del tossicodipendente come anti-eroe votato alla ricerca di un’intimità perduta e di una connessione più autentica agli altri).

Con il mutare del paradigma culturale, il normalizzarsi e per certi versi lo “sgonfiarsi” dell’ideologia consumistica degli anni a cavallo del 2000, verso il “post” che viviamo oggi, questa ribellione pare oggi aver perso il suo senso, e con esso il senso di appartenenza prima raccontato, in favore di nuove forme identitarie che si inseriscono nelle trame della cultura dell’oggi. Dalla ribellione sociale ottenuta autodistruggendosi, di fatto introvertendo e cavalcando la rabbia degli esclusi, assistiamo oggi al proliferare di nuove forme di consumo, rappresentate da concetti e diktat nuovi, che promuovono estroversione e performance, che meglio si adattano a un contesto di “guerra di tutti” in cui ognuno è solo nel tentativo di emergere dal marasma sociale, con più individualismo, forme di auto-imprenditorialità esasperate e pochi gruppi di appartenenza o culti a cui aderire (a parte, appunto, quello dell’obbligatoria auto-determinazione solitaria)

Per ulteriori approfondimenti: http://neuroetica.sissa.it/

di Matteo Respino

In termini generali, utilizzando un definizione “classica” anche se forse un poco datata e certamente riduttiva, con Default-Mode Network (DMN) si intende un sistema di circuiti neurali attivi quando il soggetto non é impegnato nello svolgimento di un task specifico, ovvero quando si è in uno stato di riposo, appunto di “default”. Per approfondire brevemente tale argomento abbiamo deciso di riassumere i concetti elaborati nell’articolo “The brain’s center of gravity: how the default mode network helps us to understand the self” di Davey & Harrison, pubblicato recentemente su World Psychiatry.

Gli Autori descrivono le funzioni del DMN a partire da alcune argomentazioni filosofiche. Più specificamente fanno riferimento – e sposano – una definizione del Sè fornita dal filosofo Daniel Dennett, secondo il quale il Sè potrebbe essere descritto come “the center of narrative gravity”, il centro dell’esperienza soggettiva. Allo stesso tempo gli Autori criticano a Dennett le sue affermazioni sull’impossibilità di localizzare tale “centro di gravità della narrazione” nel contesto di una struttura (o funzione) del Sistema Nervoso Centrale. Vi sarebbero infatti, a questo punto, molti indizi a indicare come l’attività delle regioni cerebrali che chiamiamo DMN siano da collegare a vari aspetti del Sè. A seguire alcuni degli indizi menzionati nell’articolo:

• Il DMN è attivo quando il soggetto non sta svolgendo attività specifiche in relazione al mondo esterno (external tasks), ma quando piuttosto la sua attenzione si rivolge internamente o semplicemente fluttua (mind wandering). Viceversa, le regioni del DMN mostrano una riduzione di attività quando il soggetto sta svolgendo goal-directed tasks.
• Diversi esperimenti hanno ad oggi mostrato come le regioni del DMN sostengano attività mentali legate all’elaborazione del Sè come ad esempio la self-reflection, o lo sviluppo di self-directed thoughts, pensieri orientati al Sè. Esempi di questi pensieri, durante i quali le regioni del DMN risultano attive, sono l’autogenerazione di certi attributi: al soggetto può venire richiesto di attribuirsi certe caratteristiche, forzandolo quindi ad un’attività di riflessione su se stesso, o può venire richiesto di pensare a se stessi nel futuro, o nel passato.
• Le componenti prinicipali del DMN, quella anteriore (corteccia prefrontale mediale) e quella posteriore (cingolo posteriore) collaborano nel generare rappresentazioni rilevanti del Sè. Tali regioni sono tra quelle che mostrano il più alto grado di “connettività globale”: cosa vuol dire? Se immaginiamo le regioni cerebrali come luoghi specifici in una città, tra loro collegati da diverse strade, le aree del DMN sono tra quelle che mostrano il maggior numero di “collegamenti” con altre aree, sono quindi intersezioni assolutamente “centrali” nella mappa del connettoma umano. Tale caratteristica anatomico-funzionale consente che le funzioni sostenute dal DMN siano del più alto livello gerarchico, come appunto la generazione di pensieri legati al Sè, richiedendo l’elaborazione di informazioni provenienti da molte altre regioni cerebrali.

Per ulteriori interessanti approfondimenti, sebbene più tecnici, i lettori possono consultare i numerosi lavori di Jessica Andrews-Hanna sull’argomento. Un altro recentissimo paper di grande interesse sulla connettomica cerebrale e le sue potenzialità, sebbene non strettamente legato al DMN, è “Mapping symptoms to brain networks with the human connectome” di M. Fox pubblicato sul The New England Journal of Medicine.

di Raffaele Avico

In questo video Patricia Crittenden viene intervistata a proposito di quello che chiama Modello Dinamico Maturativo dell’Attaccamento, una revisione più complessa della Teoria dell’Attaccamento di John Bowlby, in ambito di psicologia dello sviluppo.

Crittenden è stata allieva di Mary Ainsworth, conosciuta per i suoi esperimento legati alla strange situation: nel suo modello di lettura dello sviluppo, mette l’accento su alcuni aspetti che vengono ben descritti nel video:

• I comportamenti disfunzionali dei genitori nel prendersi cura della prole, derivano da sentimenti sperimentati dal genitore stesso di insicurezza e pericolo. Quando l’ambiente intorno non è sufficientemente protettivo da consentire al genitore di sperimentare un senso di sicurezza, o addirittura quando il bambino diviene fonte di pericolo percepito, si innescano dei comportamenti distorti che conducono a possibili maltrattamenti o trascuratezza, fino agli estremi di uccisioni o abuso sessuale. Quello che la Crittenden fa notare, è che paradossalmente i comportamenti distorti dei genitori sono tentativi falliti di contenere bisogni profondi sperimentati dai genitori stessi (sicurezza e conforto)
• Crittenden parla di confusione tra sistemi motivazionali: dove si arriva ad abusi sessuali, è perchè il bisogno di contenimento affettivo scivola sul piano della sessualità e viene tamponato attraverso essa. In altre parole, alcuni genitori arriverebbero a garantirsi la soddisfazione in termini affettivi, per via sessuale (non necessariamente attraverso rapporti sessuali completi, ma con contatti e scambi troppo carichi in senso sessuale), a seguito di un errore cognitivo, una confusione di piani. E’ importante ricordare che la sessualità ha un forte utilizzo ansiolitico nel corso dello sviluppo (sentimenti di eccessiva attivazione, forti ansie, ma anche sensi di vuoto, possono venire per esempio gestiti attraverso comportamenti compulsivi di masturbazione o condotte sessuali promiscue- pensiamo per esempio alla bella descrizione di un comportamento compulsivo sessualizzato fatta nel film Shame)
• In questo video viene descritta una modalità a “pendolo” di parenting (pendulum parenting), una modalità cioè troppo oscillatoria nella genitorialità vissuta da persone provenienti da storie drammatiche di sviluppo: se provenienti da storie di abbandono o trascuratezza, i genitori tendoneranno a diventare a tratti rigidi e autoritari, e viceversa troppo generosi se troppo limitati in infanzia, etc. In questo modo lo stile genitoriale diviene come un pendolo che si sposta sempre verso gli estremi, non riuscendo mai a trovare un giusto equilibrio
• Per fronteggiare le emozioni veementi che compaiono nel corso di un trattamento terapeutico, la Crittenden mette l’accento su quanto sia importante per il terapeuta conoscere la propria storia di sviluppo, e così come per gli psicoanalisti è sempre stato raccomandato che questi affrontassero un lungo percorso personale, è auspicabile che chi lavora con questo tipo di traumi dello sviluppo faccia un percorso simile in termini di stile di attaccamento e strategie messe in atto; oltre a questo, viene sottolineata l’importanza di avere colleghi con cui poter fare un confronto, e luoghi “franchi” dove poter smaltire emozioni negative o lo stress accumulato nel contesto della terapia
• Infine, Crittenden parla di resilienza e comunità, chiudendo con un commento su quanto ora, più che in passato, sia difficile rappresentare il futuro e dunque immaginare una modalità “giusta” di promuovere la crescita di un bambino sufficientemente “informato” e flessibile (knowledgeble and flexible)

Il testo di riferimento, per chi volesse approfondire i lavori sull’attaccamento di Crittenden, è questo:

di Raffaele Avico

Questo intervento portato dal presidente dell’associazione ligure Parla con le voci , descrive sintenticamente il lavoro fatto nei gruppi di Uditori di voci nell’ambito dei servizi territoriali per la salute mentale. Quando nascono i gruppi di Uditori di voci? Questo libro, scaricabile integralmente, descrive la nascita del movimento in Olanda, a metà degli anni ’80, in Italia per la prima volta sperimentato attraverso al creazione di gruppi a Settimo Torinese nel 2001.

Viene spiegato il senso del lavoro fatto nei gruppi, anche attraverso il resoconto diretto portato da una paziente colpita da allucinazioni uditive (il sintomo che tenta di essere gestito attraverso il lavoro di gruppo).

Le voci, a seguito della loro comparsa, vengono associate dal paziente a un qualche tipo di problema che si frappone tra sé e la realtà: non sono del tutto assimilabili a un discorso proferito da un parlante in carne ed ossa, ma sono come poste in sovraimpressione, si pongono, come descrive il filosofo Marleau Ponty nel suo Fenomenologia della percezione, davanti al mondo, non dentro di esso. Per questo, affermare che un paziente colpito da voci non distingua la natura “aliena” del suo sintomo, è inesatto.

Questo video, che esprime con efficacia il vissuto soggettivo di un paziente “vociferato”, aiuta a comprendere meglio la questione:

di Raffaele Avico

A seguito di alcuni recenti avvenimenti di cronaca, è utile cercare di fare un po’ di chiarezza sulla questione dell‘imputabilità giudiziaria di soggetti autori di reato. In questo articolo apparso su Psychiatry On Line, trascrizione di una lezione tenuta da Vittorino Andreoli il 7 maggio 1999 alla Scuola di Specializzazione in Psichiatria Forense dell’Università del Sacro Cuore di Roma, leggiamo che:

1. la responsabilità di un’azione illecita può essere attribuita a un individuo solo quando quest’ultimo, al momento del fatto, fosse in grado di capire cosa stava per fare, e se volesse davvero commettere il gesto. (“Egli deve accertare non solo che il soggetto abbia compiuto il fatto, ma che abbia capito che cosa stava per fare. E, una volta valutati i significati delle azioni che hanno condotto alla consumazione del reato, se davvero abbia voluto commetterlo”)
2. fino a fine ‘800, dato che la psicopatologia veniva spiegata tramite l’idea di una lesione organica al cervello, descrivere la personalità di un imputato pareva ininfluente (“il riferimento teorico era ancora quello ottocentesco, secondo cui un’alterazione dell’intelletto o della volontà dipendeva da una lesione che riguardava l’organo cervello, una sua area specifica, e pertanto il magistrato chiedeva che venissero indicate, in maniera esatta, le lesioni che sottendevano a queste limitazioni“)
3. con l’avvento della “disciplina” psichiatrica e psicologica di inizio ‘900, partendo dall’idea che l’individuo è abitato da pulsioni esterne alla sua consapevolezza, la faccenda si complica, dato che diviene importante in termini processuali fornire un approfondimento sulla personalità dell’individuo: ci si chiede cioè se chi ha agito non fosse in quel momento assoggettato da una forza più potente della sua volonta, tale da indurlo a commettere quel particolare gesto; da qui l’avvento dei periti e l’accesso della psichiatria/psicologia in ambito giuridico
4. l’accento posto sui due singoli criteri di giudizio (capacità di intendere e capacità di volere), e l’obbligo dunque da parte del perito di esprimersi con un secco SI o con un NO, sembra limitante: in epoca attuale siamo a conoscenza di molteplici altri fattori in grado di interferire sul comportamento di un individuo. Le ragioni, “affondando le loro reali radici nella storia complessa del soggetto“, è importante che vengano fatte emergere formulando un’analisi più approfondita dello stato psichico del soggetto.
5. In ambito di tribunale accade che lo strumento “perizia psichiatrica” rischi un utilizzo strumentale: questo per via della scarsa fiducia attribuita allo strumento di valutazione peritale da parte delle corti in cui il perito si trovi a lavorare. Per questo a volte assistiamo a pareri contrastanti da parte di periti chiamati a lavorare sullo stesso individuo. Nonostante ciò, “c’è da auspicare che la psichiatria acquisti lo spazio che le spetta rispetto al comportamento criminale, fino al punto da chiedersi se sia possibile che un giudice possa sancire una condanna senza avere raccolto dati tecnici sulla valutazione della personalità”

Seguono poi alcune domande e riposte in cui Andreoli risponde in modo molto chiaro: un aspetto ha a che fare con la cosiddetta analisi della personalità, che richiede tempi e modi specifici, come si legge in questo estratto a proposito del caso Pietro Maso:

“Anche nel caso Maso, in cui lavoravo alla valutazione della personalità di tre ragazzi, ho dovuto battermi per questo. Li incontravo almeno tre volte la settimana. Quando, a un certo punto, il mio compito venne ostacolato dalla struttura carceraria, scrissi una lettera al magistrato, dicendo che o mi si metteva nelle condizioni di avere rispettato il mio setting, o rinunciavo al lavoro, per ragioni di etica professionale. Nel giro di quarantotto ore è stata messa a disposizione una stanza nel carcere, con uno spioncino che mettesse insieme la mia esigenza analitica con il dovere della guardia carceraria di essere presente. Queste pretese non sono capricci né manifestazioni di potere. Solo io, come psichiatra, so di che cosa c’è bisogno per studiare il comportamento. Pertanto, se un giudice mi chiama per fare questo, devo poterlo eseguire secondo professionalità. Bisogna arrivare a una condizione in cui gli psichiatri possano fare gli psichiatri. Allo stato attuale delle cose non è assolutamente facile. Ma, d’altra parte, non c’è nessuna soluzione diversa. Un altro tema molto dibattuto è se sia corretto affidare la valutazione di un soggetto a un singolo professionista, lo psichiatra, il cui parere condizionerà il giudice. In questa critica si propone di risolvere l’impasse, sostituendo al perito un centro o istituto autorizzato dallo Stato, in cui lavorino équipe. Questa è la strada seguita, per esempio, in America, dove funzionano centri per lo studio del comportamento altamente specializzati, in cui il magistrato manda l’imputato per un certo numero di giorni, trascorsi i quali si esprime una valutazione di cui il giudice terrà conto.”

Ha fatto discutere di recente l’assoluzione per semi-infermità mentale di un ragazzo di 28 anni omicida di entrambi i genitori. In questo caso il ragazzo dovrà trascorrere dieni anni una struttura psichiatrica (non più OPG, ma REMS), al fine di essere reinserito alla vita sociale, in un contesto terapeutico/riablitativo. A riguardo della pericolosità di un soggetto infermo di mente, è opportuno ricordare che la percentuale di soggetti portatori di un disturbo psichiatrico che compie reati è minima, soprattutto quando non si abbia a che fare con pazienti che assumono sostanze, o che soffrano di quadri clinici peculiari (per esempio, uno psicotico paranoide aggressivo senza consapevolezza di malattia potrebbe, con più probabilità di altri, arrivare ad agire violenza, come approfondito qui.

di Raffaele Avico

Da una visione categoriale dei disturbi, a una visione dimensionale della psicopatologia. Che significa? Questo articolo, breve ma importante, pubblicato su World Psychiatry esorta all’assunzione di un nuovo paradigma di tassonomia psicopatologica, più complesso e nuovo. Molti scienziati vedono nell’attuale DSM-5 un sistema chiuso e di fatto “già vecchio” per classificare i disturbi psichici.

Seguendo una classificazione da DSM-5, due pazienti che presentino, entrambi, disturbi gravi del sonno, abulia, apatia, scarsa motivazione e difficoltà a concentrarsi, verranno diagnosticati come depressi entrambi, e presi in carico come tali, al di là del fatto che la natura della sofferenza soggettiva sia molto diversa (per esempio, uno potrebbe soffrire di un PTSD cronicizzato e l’altro uscire da un lutto di difficile elaborazione).

Abbiamo già parlato in un precedente articolo degli studi di Borsboom et al. a proposito dei sintomi psichiatrici concettualizzati come nodi un sistema complesso, in cui ogni variabile influenza le parti: seguendo un simile principio epistemologico questo altro studio, che vede circa 70 autori raccolti in consorzio (questa la pagina del progetto) propone una ridefinizione e un nuovo modo, “gerarchico,” di considerare i disturbi, come si osserva in questa immagine:

Questo schema rappresenta un tentativo di concettualizzare i sintomi psicopatologici usando dimensioni più varie ed inserendoli in una griglia che si fonda su una grossa distinzione iniziale, ovvero quella tra disturbi da ESTERNALIZZAZIONE,  quelli da INTERNALIZZAZIONE, più alcuni “spettri” di disturbo a sé (dissociazione, disturbi del pensiero, disturbi somatoformi), per un totale di 6 spettri maggiori.

Come si legge lo schema? Prendiamo per esempio il DOC: in questo contesto va letto come un disturbo afferente allo spettro da internalizzazione, il cui sottofattore specifico è la paura, declinato poi in modo soggettivo da paziente a paziente. Oppure: il disturbo bipolare, come si osserva, va qui inteso come un disturbo a cavallo tra lo spettro da internalizzazione e quello definito “disturbo del pensiero”, avente come sottofattore specifico l’elemento “mania”. Il PTSD, in questa lettura, viene visto come un disturbo da internalizzazione avente come sottofattore specifico lo stress (nota bene: il fatto che il disturbo depressivo maggiore venga assimilato al PTSD la dice lunga su quanto il leggere alcune forme di depressione come tentativi “esausti” di fronteggiare una situazione di distress, come faceva Giovanni Liotti, fosse in anticipo sui tempi).

Questo modo di pensare ai disturbi psichiatrici si svincola dalle categorie del DSM, osservando dal “basso” le manifestazioni dei disturbi stessi così da raggrupparli e assimilarli in modo più “naturale”.

Il criterio di aggregazione e organizzazione dei sintomi, che ha “creato” lo schema riportato, è stato un criterio di COVARIAZIONE e COMORBILITA’ (cioè: quanto i sintomi variavano insieme/parallelamente? Quanto si manifestavano sempre accoppiati?).

Vedere l’insieme dei sintomi come un sistema complesso in cui ogni variabile può influenzarne un’altra ha consentito a questi ricercatori di sviluppare una nuova visione d’insieme, e di conseguenza una nuova tassonomia dei disturbi stessi, come sintetizzato in figura.

Già in precedenza alcuni studiosi avevano tentato di creare delle ultra-categorie di disturbi, svincolandosi dalle categorie classiche del DSM per produrne di nuove, basate su criteri di classificazione diversi.

In questo articolo viene esortata l’assunzione di questo modo di intendere l’insieme dei disturbi mentali poiché:

1. paragonata alla classificazione standard, una concettualizzazione dimensionale dei disturbi appare più informativa, “naturale” e affidabile
2. la dimensionalità dei concetti legati alla psicopatologia è più utile in ambito di ricerca

Inoltre, questo tipo di tassonomia dei disturbi sembra contemplare in misura maggiore l‘impatto di alcuni elementi sotto-stimati nelle precedenti modalità di categorizzazione dei disturbi, come lo sviluppo infantile “traumatico”; inoltre, appare meglio allineato con la questione “debolezza” genetica (riferita alla predisposizione allo sviluppo di un disturbo psichiatrico).

Questa tassonomia, come già accadeva sul DSM, non include l’eziologia dei disturbi, limitandosi a una descrizione dei “fenomeni” strettamente fenotipica, basata sul loro “manifestarsi”.