di Raffaele Avico

Il Manuale delle tecniche psicologiche curato da Bernardo Paoli ed Enrico Parpaglione, psicoterapeuti torinesi, raccoglie un vasto numero di tecniche psicoterapiche, disposte in ordine alfabetico e raggruppate a partire da diversi parametri (dalla scuola di appartenenza, al disturbo verso cui la tecnica sembra maggiormente efficace), descritte anche nel razionale terapeutico (che senso ha usare questa tecnica? cosa dovrebbe ottenere e per quale ragione?).

Nell’editarlo (in 6 anni di lavoro), gli autori hanno chiesto a molti professionisti di esprimersi sulle tecniche che ritenessero maggiormente efficaci nel loro lavoro quotidiano con i pazienti, al di là della loro scuola di appartenenza.

In una delle prefazioni, giustamente chiamata “verso una psicologia”, viene chiarito l’intento “integrativo” degli autori nel presentare tecniche mutuate da più approcci psicoterapici, appunto cercando di focalizzare l’attenzione non tanto sulle scuole di orientamento, ma su cosa funziona e perché nella pratica del lavoro clinico.

Si tratta di un lavoro scritto a uso e consumo di chi, quotidianamente, lavora con pazienti in psicoterapia; è dunque indirizzato a psicoterapeuti, psicologi, counsellor e psichiatri che possiedano una qualche formazione in psicoterapia (la scuola di specialità in psichiatria non è spesso sufficiente a formare uno psichiatra -di formazione medica- a un lavoro psicoterapeutico, ma qui si aprirebbe tutto un altro discorso).

Le tecniche provengono da più orientamenti, e sono ben riassunte nei capitoli dedicati; l’aspetto realmente interessante è la “disclosure” che i terapeuti/autori fanno sul “perché” venga proposta tale tecnica piuttosto che un’altra. Possiamo cioè avere un affaccio diretto sul razionale clinico: per esempio, nella scheda iniziale sull’ABC, leggiamo che la ricerca degli “antecedenti” (per esempio in un attacco di panico) e l’analisi dei pensieri collegati ad essi, dovrebbero fornire al paziente una diversa consapevolezza sul suo stesso modo di interpretare l’accaduto, essendo la tecnica pensata per aumentare la metacognizione del paziente.

Le tecniche descritte sono 110, gli psicoterapeuti e psicologi coinvolti, più di 60.

Il lettore che non debba usarlo per ragioni professionali, vi troverà spunti per “lavorare” in senso psicologico con il suo stesso pensiero, e molteplici esercizi da usare per capirsi meglio, o semplicemente per stimolarsi a un’evoluzione interiore.

Per il lettore psicoterapeuta, il manuale potrà affiancarsi ad altri volumi di “pronto” utilizzo nel lavoro clinico, come per esempio il Dizionario di Psicologia di Galimberti, o il bellissimo Il dono della terapia di Yalom.

Alcune delle tecniche, estratte dall’indice:

• Grounding (Gilda L. Schiavoni) 
• Immaginazione attiva (Federica Marzeo)
• Improprietà situnzionali (Fabio Leonardi) 
• Intenzione paradossa (Domenico Bellanton) 
• Interpretazione del transfert (Luca Settembre)
• Ironia (Bernardo Paola) .
• Lasciare la testa tra le mani (Alessandro Bianchi)
• Lavoro con il sogno (Mara Lastretli) 
• Lettera al genitore (Enrico Parpaglione)
• Lettere apologetiche (Fabio Leonardi)
• Lettere di rabbia (Luca Proietti) 
• Levitazione del braccio (Gladys Bounous)
• Libere associazioni (Francesco Impagliazzo)
• Life-line (Simona Filippini)
• Mandala (Sonia Bertinat e Valentina Mossa) 
• Metodologia dell’incontro (Simona Adelaide Martini)
• Mindful eating (Raffaella Gian.)
• Mindfulness informale (Marco R. Elena e Enrico Parpaglione) 
• Modellamento (Davide Gallo) 
• Moviola (Alice Caloiaro)
• Observation project (Daniela Bulgarelli)
• Peggiori immagini e sensazioni (Morena Petrongolo)
• Photolangage (Morena Petrongolo)
• Ponte emotivo (Enrico Parpaglione)
• Povero me (Fabio Leonardi)
• Pozzo dell’oblio (Simona Filippini)
• Prescrizione del sintomo (Morena Petrongolo)
• Psicoritratto (Michele Cannavò)
• Pulpito delle lamentele (Davide Algeri)
• Quattro cavalieri (Sara De Maria) 
• Quattro riconoscimenti (Simone Curto)
• Rappresentazione delle polarità (Valeria Natali)
• Rescripting immaginativo (Enrico Parpaglione)
• Respirazione diaframmatica aiutata (Marcello Schmid)
• Rilassamento muscolare progressivo (Chiara Piscopia)
• Sabotaggio benevolo (Davide Algeri) 
• Scaling (Valeria Saladino e Bernardo Paoli)
• Sculture familiari (Martina Zilio)
• Sedia vuota (Paola Biondi)

Su questo blog avevamo intervistato Bernardo Paoli qui, e avevamo recensito “Il Piccolo Paranoico“, qui.

Qui per acquistare il volume.

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di Raffaele Avico

PREMESSA: abbiamo già in precedenza introdotto il pensiero di Wilfred Bion qui, recensendo un libro corale sul pensiero del grande psicoanalista indiano (naturalizzato inglese). In questo articolo vengono introdotti alcuni concetti di base sulla teoria metapsicologica bioniania, ovvero il “modello” attraverso cui Bion tentava di spiegare il funzionamento della mente, dalla nascita all’età adulta.

Il pensiero di Bion ci fornisce una spiegazione di quelli che sono i meccanismi alla base dei processi pensiero.

Secondo l’autore il pensare risulterebbe da una corretta trasformazione di impressioni sensoriali, gli elementi β, in elementi di maggiore complessità che definisce elementi α.

Nel caso in cui esista una difficoltà a metabolizzare (“digerire”) queste informazioni sensoriali, ne risulterà alterata la capacità del paziente di costruire pensieri; una difficoltà del progetto trasformativo, cioè da β a α (Bion, 1962) produce l’impossibilità di creare immagini mentali dotate di senso e fondamentali per la salute mentale del paziente, nonché di creare un “testo narrativo” comprensibile agli altri.

Scrive Antonino Ferro:

“Secondo Bion è centrale l’attività di metabolizzazione che noi facciamo di qualunque afferenza percettiva: questa attività consiste nella formazione a partire dalle afferenze sensoriali di un pittogramma, o ideogramma visivo: una immagine poetica che sincretizza la risultante emotiva di quell’afferenza o di quella sommatoria di afferenze: l’elemento α”.

Gli elementi β

Bion teorizza che all’origine dei processi di pensiero vi sia una quota di elementi derivati dagli organi di senso che viene “digerita” dalla mente per creare pensieri sani e gestibili.

Questi elementi, che il famoso psicoanalista chiama elementi β, sono definiti in termini di protoemozioni e protosensorialità.

Esiste cioè un livello primitivo di modalità di rapportarsi al mondo esterno basato su sensazioni ed emozioni non ancora gestite e non gestibili.

Si può parlare in un certo senso di materiale emotivo alla stato grezzo che ha un grande impatto nel caso in cui arrivi alla coscienza non metabolizzato: Bion attribuisce la causa scatenante di molte patologie all’ “evacuazione” e ad un’ “iperpresenza” di elementi β.

Secondo questo modello è possibile per esempio pensare all’attacco di panico come ad un’evacuazione (eruzione) di elementi β o aggregati di elementi β non digeriti (i betalomi) che inondano in modo devastante la mente.

In quest’ottica le sindromi ipocondriache andrebbero pensate come un continuo bisogno da parte del soggetto di “tenere sotto controllo” un substrato psichico ritenuto pericoloso poiché composto principalmente da elementi β non digeriti.

Antonino Ferro, tra i maggiori studiosi del pensieri di Bion in Italia, paragonerà l’ondata devastante di elementi β che caratterizza l’attacco di panico alla:

“[…] Massa gelatinosa dello straordinario film The Blob di Yerworth del 1958, nel quale per l’appunto una massa gelatinosa caduta sulla terra da un frammento di asteroide inizia a divorare tutto aumentando sempre più di dimensioni”.

Tornando al pensiero di Bion, è fondamentale riprendere il concetto di accensione mentale; secondo lo psicoanalista è necessario che la capacità di metabolizzare elementi β venga accesa attraverso la relazione con un’altra mente:

“[…] Solo così è consentito l’innesto del meccanismo elementi β evacuati in elementi β accolti e restituiti trasformati in elementi α, ma soprattutto arricchiti da quote di “alfità”, che in sequenza consentiranno l’accendersi della funzione α autonoma“

Gli elementi α

Nella definizione di Roche Barnos (2000), l’elemento alfa potrebbe essere pensato come “l’elemento protovisivo del pensiero che indica l’avvenuta trasformazione di ciò che urgeva come β in pittogramma visivo”.

In altre parole quando un elemento protoemotivo allo stato grezzo viene digerito dalla funzione α assume finalmente una forma comprensibile al soggetto e quindi comunicabile. Il processo di trasformazione che porta l’elemento β a essere “comunicato” in quanto elemento α è graduale: termina nel momento in cui viene scelto un particolare derivato/dispositivo narrativo per poterlo “leggere”.

Secondo la teoria di Bion la difettosità del processo di pensiero può essere riscontrata in due loci patologici: può esservi una carenza nella capacità della mente di produrre elementi α (la funzione α), oppure, nel caso in cui quest’ultima risulti integra, può mancare la capacità di leggere e riconoscere in modo corretto gli elementi α prodotti.

In questo secondo caso gli elementi β vengono trasformati in α ma poi sono difettuali gli elementi che su questi devono lavorare.

In una mente “sufficientemente sana” (va ricordato che per Bion una mente sana è stata “creata” dalla relazione con un’altra mente-madre) gli elementi protoemotivi vengono assimilati e digeriti fino a diventare gestibili e chiari al soggetto, insomma si trasformano in pensieri.

Nel momento in cui gli elementi α sono stati creati devono essere riconosciuti dalla mente per la loro forma ed elaborati fino a diventare ciò che Antonino Ferro definirà derivati narrativi.

L’elaborazione dell’elemento α può essere rappresentata come una progressiva raffinatura a partire dall’elemento β: si pensi a un vissuto primordiale di rabbia e vendetta (β) che trovi la sua prima elaborazione nel pittogramma narrativo “piscina piena di sangue”. Da qui l’elemento α subirà ulteriori trasformazioni fino a poter essere narrato attraverso “film differenti”, i derivati narrativi.

Se l’apparato per elaborare e leggere gli elementi α, definito da Bion apparato per pensare i pensieri , è difettoso, ci saranno situazioni cliniche

“[…] Borderline, narcisistiche in cui c’è una funzione α adeguata ma i cui prodotti non sono poi gestibili e l’interpretazione classica genera spesso più persecuzione che crescita”.

Esistono patologie quindi dovute a una difettosità della funzione α, quella cioè deputata a metabolizzare gli elementi β, oppure a una difettosità della lettura del prodotti di questa funzione.

Un terzo fattore patogenetico può derivare tuttavia da una sovrabbondanza di elementi β rispetto alla capacità lavorativa della funzione α.

Esistono cioè situazioni in cui la quantità di stimolazioni sensoriali ed estero-propriocettive supera la quantità solitamente gestibile dalla mente; queste situazioni sono definite “da accumulo” o più comunemente situazioni traumatiche.

Nel momento in cui esista una quota di elementi β che non può essere gestita vengono messi in atto dei meccanismi difensivi volti a salvaguardare l’integrità psichica della mente. É possibile che una certa quantità di elementi β venga messa in attesa di una funzione α che li elabori: questi sono stati definiti da Ferro elementi balfa, oppure è possibile che vengano messi in atto meccanismi di difesa più comuni, come il diniego, la negazione o la scissione (la quota di elementi β viene scissa e proiettata via).

Secondo la teoria di Bion elementi α vengono prodotti di continuo e in sequenza: durante il sonno si renderanno accessibili attraverso le immagini del sogno, durante la veglia come si vedrà emergeranno attraverso pittogrammi, flash visivi o derivati narrativi.

Per chiarificare il concetto bioniano di trasformazione β -> α Ferro utilizzerà una metafora suggestiva:

“Se usassimo delle tesserine tipo quelle del Memory, una sequenza potrebbe essere fiore-ciliegia-zanzara e, ad esempio, starebbe a pittografare una esperienza gradevole quindi gustosa per divenire poi vagamente irritante”

L’elemento α che viene prodotto è accessibile nella sua forma primaria (non elaborato né “derivato”) solo in due particolari situazioni:

1. nel caso in cui esso fuoriesca dall’apparato che deve contenerlo e venga visto all’esterno del soggetto (per esempio il paziente vedrebbe un fiore o una ciliegia che esprimerebbero come si sente in quell’istante). Questo fenomeno è descritto come flash visivo.
2. nel caso in cui il soggetto sia capace di entrarvi in contatto grazie alla sua capacità di rêverie.

La capacità di rêverie è stata definita da Bion come la capacità caratteristica della madre di introiettare gli elementi β del bambino e di metabolizzarli per lui restituendogli elementi α (in questo modo si accende la mente del bambino).

Tale capacità, se introiettata dal bambino, gli garantirà un adeguato funzionamento mentale poiché gli sarà concesso di visualizzare negli elementi a la parte più autentica di sé. Si può notare quindi come la formazione della mente sia pensata da Bion in chiave fortemente relazionale.

L’apparato per pensare i pensieri

Facendo riferimento allo schema che riassume le basi concettuali del pensiero di Bion, si noterà che l’autore ha teorizzato la presenza di un apparato volto a elaborare gli elementi α già metabolizzati: lo definisce apparato per pensare i pensieri.

Si tratta di un secondo livello nel processo di produzione del pensiero narrativo, cioè del pensiero che può essere espresso e narrato a sé e agli altri.

Questo apparato è caratterizzato da una negoziazione continua a livello di significato attribuito agli elementi α in entrata: i suoi prodotti sono i derivati narrativi (Antonino Ferro sosterrà che da uno stesso elemento a possono originarsi più derivati narrativi – “racconti” – che a livello di significato emotivo hanno la stessa valenza).

I derivati narrativi, che assumono come si vedrà in seguito forme diverse (derivati narrativi ludici, grafici, etc.) sarebbero per Bion i pensieri nella loro forma normale e al loro stato più “raffinato”.

É impossibile pensare che all’interno del campo d’analisi il terapeuta non metta in gioco la sua capacità di elaborare o trasformare in un certo modo il materiale psichico che lo coinvolge in quel frangente; nella seduta l’analista utilizzerà il suo apparato per pensare i pensieri nel modo in cui gli sarà congeniale partendo da quanto gli proviene da altre fonti emozionali significative.

Può accadere che le capacità elaborative del paziente superino quelle dell’analista e questo ne risulti influenzato a livello di apparato per pensare i pensieri (situazione di inversione del flusso degli elementi α): secondo Ferro “questo fa parte a pieno diritto delle regole del gioco psicoanalitico“.

L’apparato per pensare i pensieri funziona a livello cosciente, le aperture a significati differenti dipendono da situazioni di oscillazione tra momenti schizoparanoidi e depressivi in termini kleiniani (PS↔D) e oscillazioni tra momenti di contenimento e momenti di fuoriuscita delle emozioni (♀-♂). Da queste oscillazioni dipende la scelta di un significato narrativo da attribuire all’elemento a, secondo un meccanismo vicino ai concetti piagetiani di assimilazione e accomodamento (nel senso di ridefinizione del significato e accostamento a un senso nuovo: l’“irrompere del fatto prescelto” secondo Bion).

Il sogno della veglia

Si delinea così per Bion una modalità di funzionamento della mente con risvolti altamente creativi, per cui da un elemento emotivo grezzo possono prendere vita molte differenti immagini mentali ognuna con un suo “dialetto”.

É questo ciò che l’autore definisce pensiero onirico della veglia, intendendo che l’attività di produzione di elementi da parte della funzione α può essere accostata a quella di produzione di immagini oniriche durante il sonno; vi è quindi un onirico della veglia, e un onirico nel sonno.

É da sottolineare che già la concezione di sogno per Bion era differente da quella classica freudiana, poiché se Freud considerava il pensiero onirico come una trasformazione di materiale inconscio, secondo Bion anche il materiale conscio viene elaborato dal lavoro-del-sogno, per poter venire immagazzinato e selezionato.

Quindi, secondo l’autore, il lavoro-del-sogno (pensiero onirico) lavora incessantemente durante la veglia come durante il sonno.

L’inconscio nel pensiero di W. Bion

Il concetto bioniano di inconscio si differenzia da quello teorizzato nella letteratura classica: è grande l’attenzione data dall’autore alla lettura relazionale delle dinamiche psichiche anche a livello inconscio. Freud teorizzava l’inconscio come costituito da materiale rimosso durante l’infanzia, o a seguito di avvenimenti fortemente traumatici. Durante la seduta psicoanalitica era necessario riportare alla luce questa verità “sepolta e preesistente” al fine di rendere chiara al paziente l’origine storica della sua nevrosi. L’inconscio era visto quindi come fortemente condizionato dal passato e accessibile solo attraverso l’analisi del sogno o la lettura analitica dei sintomi (paraprassie, lapsus, conversioni isteriche, etc.).

La visione che ne dà Bion invece considera l’inconscio come frutto della trasformazione operata dalla funzione α: l’inconscio è per l’autore formato da sequenze di elementi α non accessibili alla coscienza (va ricordato che l’elemento α nella sua forma pura è visualizzabile solo nel flash visivo o attraverso la rêverie). Anche qui è d’aiuto per la comprensione la metafora delle carte Memory utilizzata da Antonino Ferro:

“[…] Man mano che vengono costruiti questi elementi possono rimanere, come in immaginario Memory, scoperte e formano il sistema della coscienza, o capovolti e formano il sistema inconscio. Cioè, l’inconscio di Bion non è un a-monte, ma è un a-valle dell’incontro dell’elemento β con la funzione α”.

Com’è intuibile questo mette in crisi il concetto classico di analista come “archeologo”, che dalla nascita del concetto di campo d’analisi bipersonale era risultato vacillante: si parla in questo caso di un inconscio creato dal soggetto attraverso la funzione α, non di un soggetto pilotato nelle sue scelte dal suo inconscio, in modo “quasi” deterministico.

Per approfondire il lavoro di Bion, un autore italiano che lo ha approfondito nei suoi risvolti metapsicologici e narrativi, è il già citato Antonino Ferro, di Parma:

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

di Raffaele Avico

Lavorare facendo psicoterapia online porta con sé una serie di stravolgimenti del setting inteso in modo classico.

Il setting, nel lavoro di psicoterapia, rappresenta il contenitore, il “luogo” entro il quale il lavoro di psicoterapia si svolge. Diviene un elemento imprescindibile laddove nel corso della psicoterapia debbano essere garantiti una serie di fattori a vantaggio del paziente, come la riservatezza, la sicurezza psicofisica, la possibilità di accedere a un “luogo per pensare”, la possibilità della psicoterapia stessa di diventare un dispositivo di “simbolizzazione“.

Tutto questo avviene a partire dalla creazione di un contenitore/setting, con diverse modalità. Storicamente le scuole di psicoterapia psicodinamica riservarono grandissima attenzione alla creazione di un setting sufficientemente solido, arrivando a estremismi oggi criticati, come il rigore assoluto in termini di ritmo delle sedute effettuate, il pagamento “ a tutti i costi” delle sedute saltate, la lunghezza delle sedute stesse.

Genericamente sappiamo che il setting si costituisce di due elementi principali: le sue componenti fisiche, e le sue componenti mentali/relazionali:

1. DIMENSIONE FISICA DEL SETTING. Si intende in questo caso tutto ciò che ha a che fare con gli aspetti fisici del setting, quindi spazio e tempo. Classicamente il setting prevede uno spazio/contesto sempre uguale, quindi uno studio, con caratteristiche peculiari, una durata delle sedute fissa, una certa regolarità nello svolgimento dei colloqui.
2. DIMENSIONE RELAZIONALE DEL SETTING. Parliamo in questo caso di ciò che concerne la posizione mentale del terapeuta nei confronti del suo paziente, ovvero la possibilità del terapeuta di creare un “contenitore di pensiero” anche al di là degli elementi concreti del setting. Chi ha lavorato in ambienti di comunità sa bene come non sempre il setting necessita di elementi concreti, quanto piuttosto di una certa modalità di stare con il paziente, facendolo sentire accolto, fornendo ascolto.

Con il lavoro online, tutto questo salta; o almeno, degli elementi qui sopra citati, rimangono in piedi solo la questione tempo e la questione “posizione mentale”.

L’elemento “spazio” si configura completamente collassato: spesso ci troviamo a fare colloqui con persone collegate dall’abitacolo di una macchina, da un parco, da casa propria o dall’ufficio. Tutto questo rappresenta un cambio epocale, enorme, delle abitudini di lavoro, per l’intera categoria degli psicoterapeuti. I due anni trascorsi di pandemia sembrano aver distorto e messo profondamente in crisi il modello classico di setting, proponendone uno nuovo, più fluido, “smaterializzato” (si veda a proposito questo intervento).

É un setting fluido, portatile, fruibile ovunque da parte dei pazienti, vincolato solo da criteri temporali, formalizzato solamente dalla presenza del terapeuta stesso.

Alcuni aspetti da tenere in considerazione di questo cambio sono:

• essendo che il terapeuta non può contare sugli elementi di contesto che aiutavano a creare un ambiente di cura (sappiamo dagli studi sul placebo quanto l’ambiente faccia la sua parte), è possibile che per creare setting debbano essere iper-investiti gli elementi che restano, ovvero il tempo e la posizione mentale del terapeuta
• chi lavora online si rende perfettamente conto di come esista il rischio di una dissoluzione degli elementi di setting: per contrastare questa deriva è importante si focalizzi sullo specificare in modo chiaro le regole del gioco in termini di tempo (quanto dura una seduta, ogni quanto verrà fatta, come si farebbe dal vivo) e di rispetto di un certo assetto professionale della conversazione.
• la psicoterapia online è maggiormente fruibile e accessibile a livello anche di costo: questo è destinato a durare; è probabile che molte delle persone che arrivano in psicoterapia online, non sarebbero arrivate allo studio privato di un terpeuta, per una questione prima di tutto di costi, ma anche di comodità e accessibilità. La psicoterapia online si sta configurando come un primo avamposto di presa in carico di bisogni della cittadinanza, come un anello di congiunzione tra il territorio e i servizi di presa in carico intesi in senso “classico”
• La maggiore fruibilità della terapia online, ha fatto impennare il numero di richieste, portandolo a livelli mai raggiunti. Questo in concomitanza con molteplici eventi  avversi a livello sociale, che hanno alzato il livello di stress sociale, con diverse conseguenze, tra cui la produzione di un bonus sociale dedicato alla cura della propria salute mentale.

Genericamente, il setting inteso in senso “rigido” è più un’idea che non una prassi, più uno standard verso cui tendere che non la normalità del lavoro di uno psicoterapeuta che lavori con le persone. É probabile che la rigidità del setting “classico” sia un’idealizzazione di una prassi non rispettata neppure da Freud stesso. La psicoterepia online sembra arrivata per restare, portando con sè una serie di stravolgimenti nel lavoro psicoterapico che dovranno assumere una forma strutturata nel prossimo futuro, un modo nuovo di intendere il setting, con pro e contro.

Alcuni approfondimenti. Per chi volesse approfondire la questione setting in senso “classico”.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

di Raffaele Avico

Nel libro “L’eredità di Bion”, molteplici autori si spendono nel tentativo di tratteggiare la figura di Wilfred Bion come psicoanalista; il gruppo di lavoro relativo alla stesura del libro, è lo stesso di un seminario condotto da Alfredo Coccia a proposito di Bion e del concetto di “O”, di cui parleremo a breve.

Lo stesso gruppo di lavoro che si può vedere dialogare in questo corso gratuito erogato da FCP.

Vediamo alcuni punti relativi ai contenuti del libro, e alla figura di Bion in generale:

• Bion nacque in India, e da piccolissimo fu strappato alla sua terra madre per studiare in Inghilterra; nel libro viene sottolineato molto bene come per lui questa fu, bambino, un’esperienza dirompente, estremamente traumatica e fonte di angosce di abbandono “senza nome”; la stessa esperienza di sradicamento, gli autori osservano, fu probabilmente il nucleo, l’evento scatenante da cui scaturì tutto il lavoro teorico di Bion adulto, come una sorta di sovra-compensazione “teorica” al trauma “originario”
• uno dei nuclei del pensiero di Bion riguarda il suo modo di intendere il “mondo interno”; il “mondo interno” per come inteso da Bion, possedeva uguale “dignità ontologica” di quello esterno; si trattava per il paziente, durante l’analisi, di esplorarlo e di farne esperienza in modo sicuro, accompagnato dall’analista. Nel libro viene spesso citato il concetto di “O”. Cosa intendeva Bion con questo costrutto? “Fare esperienza di O” consisteva per il paziente nello stare a contatto con tutto ciò che il suo mondo interno gli consentisse di sperimentare (emozioni, sensazioni, filoni di pensiero), tentando di avvicinarsi a una sorta di conoscenza “assoluta”. “Stare in O” consisteva per Bion nello stare in una posizione di ascolto e di osservazione relativa a tutto ciò che proviene dall’interno, al fine di conoscerlo e di esplorarlo.
• Relativamente al punto prima citato, è utile citare il concetto di rêverie, usato da Bion nei suoi lavori teorici a indicare uno stato mentale di predisposizione ad “accogliere ogni tipo di proiezione e qualunque cosa provenga dall’oggetto amato”, ben spiegato qui: https://www.spiweb.it/la-ricerca/ricerca/reverie/. Bion descriveva questo stato mentale come uno stato mentale “senza memoria e senza desiderio”, da usare sia nei confronti dei propri contenuti interni, sia nei confronti di tutto quello che potesse essere evocato da un paziente durante un lavoro di psicoanalisi. L’idea di osservare “senza memoria e senza desiderio” tutto ciò che provenga dall’interno di sè, è assimilabile allo “stare in O”, osservando cioè tutto ciò che provenga dal mondo interiore, senza giudicarlo (si veda anche questa definizione di “”capacità negativa”: https://www.spiweb.it/la-ricerca/ricerca/capacita-negativa/).
• a proposito della capacità negativa, dalla lettura del testo sopra citato emerge con forza la cifra stilistica del metodo esplorativo bioniano, fondato appunto sul “togliere” più che non sul “mettere”; uno degli autori del volume, esegue un parallelismo tra la teoria di Bion e alcuni testi della tradizione mistica orientale, sottolineandone alcune sovrapposizioni possibili soprattutto a riguardo della concezione di malattia, coincidente con un “eccesso di sapere”, inteso qui come assenza di dubbio, presenza di preconcetti, ingombro del passato sul presente, saturazione del pensiero. Per Bion, il pensiero deve saper indugiare nella posizione di capacità negativa, di assenza di certezza, di dubbio, di non-saturazione. Abbreviato: la posizione di “-K” (i pilastri concettuali del pensiero di Bion erano K -conoscenza-, L -amore- e H-odio- con l’aggiunta di “O”)
• La pulsione di Freud, venata di sessualità, è in Bion rigirata come una pulsione “epistemofilica”, votata al conoscere, al sapere qualcosa di altro, qualcosa di nuovo. É una tendenza al conoscere, una forma di curiosità. In una psicoterapia, dal suo punto di vista, è opportuno quindi creare vuoti, creare spazi insaturi, produrre domande. D’altronde, “il pensiero nasce dalla frustrazione”. L’esplorazione, in Bion, parte dallo stare accanto alla  propria non conoscenza, così come dall’osservare le proprie sensazioni in modo ingenuo, tentando di produrre pensiero a partire da queste.
• A proposito di quest’ultimo punto, in uno dei capitoli del libro viene fatto un acuto parallelismo tra il lavoro di ricerca di Proust e la teoria di Bion. I percorsi di pensiero nei meandri del passato, la ricerca di una sorta di “sè originario”, per entrambi questi pensatori scaturiscono dallo stare a contatto con sensazioni corporee, somato-sensoriali, non strettamente cognitive.

Nel corso del suo percorso di esplorazione teorica, Bion si dedicò al tema della guerra, essendo egli stesso arruolato durante la prima e seconda guerra mondiale, così come al tema della psicologia dei gruppi, visto in quelli che chiamava “assunti di base”.

A proposito degli assunti di base, è interessante notare come lo stesso Bion ritenesse il gruppo in grado di produrre “pensiero” al di là delle posizioni mentali dei suoi stessi partecipanti. Questo vuol dire che il gruppo possiede, dal suo punto di vista, un funzionamento a sé stante, superiore alla somma delle sue stesse parti. In particolare, osservava come l’”assunto di base” di un gruppo potesse essere:

1. relativo allo stato di attacco/fuga, con il gruppo impegnato a difendersi, compatto contro un “nemico” (più o meno immaginario) percepito come esterno ed aggressivo
2. relativo allo stati di “dipendenza”, con il gruppo in attesa di qualcosa/qualcuno esterno a sé, che decida per il gruppo stesso (una sorta di posizione messianica)
3. relativo al tema “accoppiamento”, con il gruppo impegnato in un processo di “fusione” con altri gruppi sociali

Tutto questo, sostiene Bion, poteva avvenire senche i singoli membri dei gruppi potessero percepire, come esistesse una sorta di coscienza collettiva del gruppo come entità a sé stante.

In Italia, il lavoro di Bion è stato ripreso con forza e ripensato in certi aspetti teorico/clinici, da Antonino Ferro, in diversi lavori di approfondimento impregnati di teoria bioniana.

Per approfondire.

Ps questo post compare su Comunità Psichiatriche Torino: IL BLOG

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

di Raffaele Avico

La psicoterapia online negli ultimi due anni ha trovato un boom mai visto prima; nell’aprile del 2020, il centro medico Santagostino di Milano arrivava a erogare quasi 18000 colloqui di psicoterapia mensili, numero oggi presumibilmente aumentato, se non raddoppiato.

Lavorare online presenta punti di differenza dal Setting tradizionale, con aspetti per certi versi “implementati” rispetto al normale “ambiente” di lavoro: ne abbiamo scritto diffusamente qui.

Uno degli strumenti che lo psicoterapeuta può adottare nel lavorare online, è il lavoro tramite fotografie.

In questo articolo cercheremo di raccogliere alcuni spunti che possano aiutarci a capire in che modo e perché adottare questo strumento terapeutico con pazienti online (ma non solo).

Come primo punto da notare, occorre distinguere tra fotografia terapeutica e fototerapia:

• Nel caso della fotografia terapeutica parliamo di uno strumento di espressione di un individuo che desideri usare la fotografia come “strumento” di espressione di sé, e usi le sue stesse fotografie come modo per comprendere meglio aspetti della propria personalità. Qui un esempio. La fotografia terapeutica pone interrogativi su due piani: come la persona usa la macchina fotografica, e cosa fotografa. Lo stile di fotografia, così come il contenuto della foto in sé, può portare alla luce parti del mondo interno dell’individuo non necessariamente simbolizzabili solamente attraverso la parola. L’arte, per dirla attraverso il lavoro di Massimo Recalcati, lavora con i “resti”, quella parte cioè dell’esperienza dell’individuo non simbolizzabile per via verbale. In questo senso, possiamo interpretare l’atto artistico creativo, come appunto quello della fotografia, come un puro “esprimersi” della parte più nascosta della personalità di un individuo, che la parola non riuscirebbe a rappresentare/simbolizzare in modo efficace.
• La fototerapia, invece, è uno strumento da integrare al lavoro di psicoterapia solamente verbale. In questo caso, le fotografie vengono usate come spunto per riflettere su aspetti lasciati “fuori” dal normale lavoro di psicoterapia.

Qui di seguito prenderemo alcuni spunti trovati in rete a proposito della fototerapia, basandoci sul lavoro di Judy Weiser, la personalità più conosciuta al mondo in questo ambito.

Judy Weiser lavora da moltissimi anni con le fotografie (il primo lavoro a sua firma risale al 1975) , e ha creato un centro di ricerca/sperimentazione sull’uso delle fotografie in ambito clinico, raggiungibile qui:https://phototherapy-centre.com/.

Vediamo alcuni aspetti su come le fotografie possano essere integrate al lavoro di psicoterapia:

1. come primo punto, nel sito di Judy Weiser leggiamo come le due modalità di lavoro (fotografia terapeutica e fototerapia) possano essere usate anche insieme, una in modo complementare all’altra; il lavoro di fototerapia fatto in seduta, per esempio, potrebbe spingere un individuo a effettuare in autonomia degli scatti fotografici per esprimere parti di sé o rappresentazioni relative alla propria storia, anche al di fuori del contesto della psicoterapia.
2. il sito contine numerosi riferimenti a persone che, nel mondo, lavorano con la fototerapia e con la fotografia terapeutica; scopriamo una moltitudine di fotografi o psicologi impegnati su molteplici ambiti della clinica, dal lutto, ai DCA, alle malattie gravi
3. la fototerapia è da considersi una variante dell’arte-terapia, come qui argomentato, con alcuni vantaggi peculiari, per esempio il mantenimento di una certa “oggettività” nell’uso di fotografie (per esempio anche relativamente all’immagine di sè in foto), cosa che nella “semplice” arteterapia non sarebbe possibile (essendo totalmente soggettiva, direttamente in contatto con la parte più creativa e pre-cognitiva, non verbale di sè); in entrambi i casi si tratta di pescare nella realtà metaforica, ricca di immagini del mondo interno non mediato dalla parola. La fototerapia, inoltre, non richiede nessuna particolare preparazione iniziale, cosa che invece accade nell’ambito generale dell’arteterapia
4. come osservato dalla stessa Weiser nel sito, lavorare con le foto significa tracciare una linea immaginaria a collegare i diversi momenti vissuti dalla persona, ritratti dalle fotografie; allo stesso modo, è possibile che le fotografie parlino anche degli “scopi” dell’individuo, delle sue “traiettorie” di vita; nell’introduzione al suo sito (https://phototherapy-centre.com/italian/), la Weiser osserva come ciò che un soggetto trae da una fotografia, è in realtà soggettivo, “estremamente” proiettivo; è come se, in un certo senso, la fotografia si ponesse come uno stimolo ambiguo e ricco, da cui l’individuo trarrà considerazioni sue personali, in grado di raccontarci qualcosa a proposito del suo mondo interno, in modo estremamente personale e intimo. Nei suoi workshop, Judy Weiser usa un set di fotografie molto vecchio, in bianco e nero, tra le quali chiede ai partecipanti di isolare una o più fotografie per lui/lei rappresentativa: passa poi all’”analisi della scelta”, per capire insomma per quale motivo e su cosa sia stata basata la scelta stessa, nell’idea appunto che sia un’azione totalmente proiettiva, basata su “eventi interni” (si veda qui per approfondire)
5. altro elemento importante da cogliere nel sito, la questione dell’autoscatto, da intendere come “evento” in grado di raccontarci a riguardo dell’auto-rappresentazione del soggetto che lo esegue.

Immergendoci nei riferimenti del sito di Judy Weiser, e effettuando ricerche su google, troviamo un articolo di Dario Castellaneta (qui scaricabile per intero) che sintetizza in modo efficace le modalità con cui in psicoterapia si possa lavorare con le fotografie, in particolare categorizzando 5 tipologie di fotografia da usare in terapia. Leggiamo dall’articolo di Castellaneta:

• Le immagini adoperate dalla tecnica di fototerapia sono di cinque tipi diversi, così come li ha definiti Weiser. Per prima cosa al cliente viene chiesto di mostrare le foto che fanno parte di una sua selezione personale. Quasi tutti custodiscono album di famiglia o piccole raccolte di immagini fotografiche, dalle foto di classe ai ricordi di viaggio ecc. Questo primo gruppo di fotografie funziona come un rapido innesco del processo di rievocazione. Davanti a queste immagini ci viene chiesto normalmente di descriverne l’occasione, di ricordare gli eventi che le hanno accompagnate, di esprimere giudizi sulle persone e le cose rappresentate, stimolando l’apertura di un racconto autobiografico a cui ci si lascia andare con facilità. Mostrare le proprie foto di famiglia può servire alla ridefinizione della propria identità, permettendo di includere interpretazioni che vadano al di là della posa e della facciata. Spesso infatti le foto di famiglia sono costruite secondo criteri che esprimono spazialmente le relazioni sociali e di potere interne alla struttura della parentela: la coppia dei genitori e i membri più anziani in centro con ai lati i figli maggiori e in basso quelli più piccoli, collocate più in disparte, o distanti sullo sfondo, le persone che non fanno parte della famiglia biologica. Questa attività di descrivere le proprie foto è anche un gioco abbastanza comune nella vita quotidiana, dove tuttavia si addice più felicemente a chi ha intenzione di trasmettere un particolare messaggio, di tipo storico generazionale, oppure di costume e di appartenenza sociale. Pure, una tale attività presuppone negli altri una notevole capacità di ascolto il più delle volte simulata. Quello dell’album di famiglia è a tutti gli effetti un gioco linguistico che funziona bene entro limiti precisi, e cioè che i partecipanti siano effettivamente imparentati. La richiesta di giocare questo gioco di fronte all’analista farà emergere parole e atmosfere diverse.
• Un secondo gruppo di foto che vanno selezionate sono quelle scattate di propria mano. Queste serviranno a sollecitare interrogativi in direzione introspettiva e potranno chiarire i motivi inconsci che hanno portato a scattare una foto in quel particolare istante, o far luce sull’esigenza inconscia soddisfatta da una certa inquadratura. Il semplice fatto di avere avuto con sé la macchina fotografica quel giorno e non un altro, il semplice gesto di portare l’obiettivo agli occhi, sono già di per sé elementi significativi. In questo tipo di foto il coinvolgimento emotivo può essere più o meno alto e variamente ricco di contenuti simbolici che sarà compito dell’analista portare in superficie. A questo livello comincia a divenire importante l’interpretazione di istanze di censura e di controllo, che però si rivelano cruciali in un terzo tipo di scatti: quelli che ritraggono la persona del cliente.
• Questo terzo gruppo includerà autoscatti, fotoritratti e fototessere, in cui il volto è in primo piano e l’atteggiamento di chi è in posa comunica il sentimento destato davanti all’obiettivo. Roland Barthes ha così descritto nel suo libro La camera chiara quel senso di ansia e di timore che lo coglie allorché subisce una fotografia: «in quel momento io vivo una micro-esperienza della morte».5 Dall’osservazione di foto in cui il soggetto è ripreso a sua insaputa emergono i tratti di sé più nascosti, espressioni e gesti che, non essendo controllati al momento dello scatto, offrono indizi e appigli per l’interpretazione. Il fatto che questi ritratti accidentali siano piuttosto rari aggiunge un carattere di sorpresa e di fascinazione verso la propria immagine. In essi non si manifesta quella resistenza narcisistica implicata dal primo piano. È noto che quando un fotografo va in cerca di un’espressione il più possibile naturale sul viso dei suoi modelli, spesso lo fa scaricando numerosi rullini. Questo senz’altro aumenta la possibilità di buona riuscita, perché quando il soggetto si abitua alla macchina fin quasi a dimenticarsene allora le sue difese cadono. In questi casi la naturalezza è un effetto ottenuto a prezzo di artifici messi in atto dal fotografo: se riesce a distrarre i suoi modelli, a farli pensare ad altro, a metterli a proprio agio, è anche in grado di dirigerli come farebbe un regista con i propri attori.
• Un quarto genere di fotografie utilizzato durante le sedute analitiche è costituito da foto scattate su indicazione del terapista. Si tratta di foto il cui tema può venir imposto oppure concordato, ma sempre scelto all’interno di un ventaglio offerto dall’analista. Le fotografie fatte seguendo questo ordine avranno valore di prove, l’analista ne ricaverà elementi di discussione mettendo in rilievo figure ricorrenti, suggerendo motivi e esplicitando altre eventuali linee di indagine, più difficilmente percorribili attraverso la sola verbalizzazione. La foto supera facilmente le difese di un soggetto che rifiuta il dialogo, permettendo al terapista di rivolgere domande intorno alle foto scattate dal paziente evitando di farlo sentire sotto esame. In questi casi ciò che più conta è l’aderenza a un tema predefinito, e non tanto la padronanza di una tecnica. Prioritario è l’interessamento verso un particolare problema, la focalizzazione dell’attenzione verso un aspetto del mondo e la possibilità di esprimersi attraverso un canale che non richiede più di tanto impegno o manualità. Questo rapporto di committenza tra l’analista e il suo cliente comprende l’uso attivo della fotografia, trasforma lo spettatore in autore, e spesso si conclude con il lavoro in camera oscura e con l’esposizione delle foto al pubblico – cosa che in qualche caso può risultare un avviamento alla fotografia professionale. Va anche detto che la fototerapia incoraggiando un uso artistico della macchina fotografica, mentre ottiene una preziosa testimonianza sulla personalità dell’autore, d’altra parte stuzzica la sua vanità e ne aumenta l’autostima.
• La quinta e ultima tecnica di fototerapia si basa sulle foto facenti parte di una collezione ad hoc. Questo lavoro è supportato dalla convinzione comportamentista nell’impossibilità di un accesso ai fatti psichici se non tramite un’interfaccia. L’uso delle immagini fotografiche come test proiettivo presuppone l’esistenza di una sorta di codice e di un sistema di corrispondenze tra le immagini e il loro significato. Le fotografie sono qui usate per formare le lettere di un alfabeto aperto, in cui le immagini si scartano via via fin che si trova quella giusta, come in una selezione naturale dei simboli. La volontà di formalizzare un insieme di segni trova nella fotografia un nuovo terreno, e rappresenta una sfida alle possibilità comunicative dell’uomo oltre il linguaggio

Un aspetto peculiare del lavoro con le foto, riguarda il lavoro con il lutto.

Il “lavoro del lutto” contempla un lavoro di disinvestimento libidico progressivo, che il soggetto esegue su “oggetti di memoria” relativi a persone decedute/che ha perso. Nel suo celebre “Lutto e melanconia“, Freud spiega come per compiere il lavoro del lutto debba essere effettuato uno spostamento di investimento libidico su un altro oggetto che non sia l’oggetto perso. Una sorta di ricollocazione libidica. Strutturalmente, tuttavia, l’uomo pare essere portato a mantenere per più tempo possibile l’adesione libidica verso l’oggetto (“gli uomini non abbandonano volentieri una posizione libidica”), e quindi il lavoro del lutto prende tempo e richiede dei passaggi (per esempio, Freud sottolinea, il sovra-investimento di tutti i ricordi e le aspettative connesse all’oggetto perduto, che devono essere uno per uno abbandonati). Solo allora, Freud scrive, “l’Io ridiventa in effetti libero e disinibito”. Ne abbiamo scritto qui. La fotografia di una persona che ci ha lasciati, in questo senso, diviene essa stessa uno strumento con cui possa essere promossa una “riattivazione“ del lavoro del lutto quando questo sia bloccato o complicato. I piani su cui può essere attivato un lavoro di elaborazione di questo tipo, sono 3: il contenuto della fotografia e gli individui in essa raffigurati quando presenti, la fotografia come oggetto in sè, il paziente in rapporto alla fotografia stessa.

Le domande da usare in psicoterapia, potrebbero essere, per esempio:

LUI/LEI:

1. 1. OSSERVIAMO LA FOTO, E DESCRIVIAMOLA IN MODO GENERICO
   2. IN CHE OCCASIONE E DA CHI É STATA SCATTATA?
   3. OSSERVIAMO LA POSA ASSUNTA DAI PARTECIPANTI DELLA FOTO: COSA CI RACCONTA? PERCHÉ LE PERSONE HANNO ASSUNTO QUELLA POSIZIONE, TRA DI LORO?
   4. COSA CI RACCONTA, DELLA PERSONA, LA FOTOGRAFIA? QUALE PARTE DELLA PERSONALITÁ DELLA PERSONA ESPRIME?
   5. COSA SUCCESSE PRIMA O DOPO LO SCATTO? COSA CONTINUA A SUCCEDERE DOVE É STATA SCATTATA?

LA FOTO:

1. 1. LA STORIA DELLA FOTOGRAFIA, IL PASSAGGIO DI MANO IN MANO DELLA FOTOGRAFIA

IO:

1. 1. IL PERIODO IN CUI LA FOTOGRAFIA É STATA SCATTATA: CHE PERIODO ERA PER ME? COME STAVO IN QUEL PERIODO?
   2. SE HO SCELTO QUESTA FOTO É PERCHÈ MI RAPPRESENTA: COSA C’É DI ME IN QUELLA FOTO?
   3. DI QUELLO CHE MI ESPRIME LA FOTOGRAFIA, COSA VORREI TENERE?

Come si osserva, la fotografia diventa uno catalizzatore di pensiero, uno strumento in grado di portare la persona a lavorare su aspetti di sé e riguardanti la persona perduta, non facilmente raggiungibili attraverso il “solo” lavoro di associazione verbale.

Uno degli aspetti più complicati del “lavoro del lutto”, riguarda il difficile rapporto del paziente con un’immagine della persona deceduta cristallizzata in una forma stereotipata, parziale; spesso questo ha a che fare con la tipologia di rapporto che il paziente deteneva con la persona quando questa era ancora in vita. Il lavoro fotografico aiuta in questo senso a completare la rappresentazione della persona che si è persa, verso un’ideale “risoluzione” del rapporto -nell’idea che il lutto “complicato” sia dovuto a un difficile rapporto del paziente con la rappresentazione della persona estinta, in ragione spesso di un rapporto consumatosi in maniera difficoltosa, o insoddisfacente, quando la persona fu in vita.

Molteplici progetti fotografici indagano il lutto; oltre agli aspetti sopra citati, riguardanti l’uso delle fotogafie come “oggetto di transizione” in grado di evocare e aiutarci a elaborare un oggetto solamente interno, alcuni progetti riguardano il tentativo di esprimere eventi interiori di natura emotiva difficilmente esprimibili a parole. Pensiamo per esempio cosa possa significare fotografare il “vuoto” lasciato da una persona cara scomparsa, o i particolari riguardanti lui/lei quando fu ancora in vita: si tratta di usare in questo caso il mezzo fotografico come strumento in grado di simbolizzare e in un certo senso elaborare elementi emotivi poco traducibili, riguardanti la perdita, l’angoscia di separazione, la morte come limite al e del pensiero.

Una bibliografia esauriente consigliata dalla stessa Judy Weiser.

Qui per un approfondimento.

NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

di Raffaele Avico

Questo articolo rappresenta una riflessione personale sulla psicoterapia e sullo stato mentale degli individui che mi è capitato di consultare, come psicologo clinico, in quasi 24 mesi di periodo pandemico. Premetto che per me è stato un privilegio in senso umano poter lavorare con così tante persone, ognuna all’interno del suo mondo, unico, e ho trovato in questa esperienza un’occasione di estrema crescita personale, vista la quantità di lavoro assegnatomi in un periodo così peculiare.

Come tutti sappiamo, le prime avvisaglie del “problema pandemico” arrivarono sul finire di gennaio 2020, quando la notizia di un virus cinese cominciò lentamente ad apparire sugli organi di informazioni in Italia, per poi diventare altamente preoccupante già poche settimane dopo con i primi focolai, le prime profilazioni del virus, l’isolamento del “paziente zero” e l’avvio dello stato di eccezione/emergenza che ancora oggi viviamo.

Ad oggi siamo all’incirca a due anni dallo scoppio della peggiore crisi sanitaria da cinquant’anni a questa parte a livello mondiale, cosa che ha ovviamente trasfigurato l’intera realtà, le modalità con cui lavoriamo e comunichiamo, gli scenari urbani con cui quotidianamente ci confrontiamo, la realtà della salute mentale degli individui.

Con questa riflessione cercheremo di concentrarci su quest’ultimo aspetto, cercando di rispondere alla domanda: qual è lo stato della salute mentale degli individui, dopo due anni di adattamento forzato a uno stato delle cose di questo tipo? Quanto è reale e presente un problema anche di salute mentale, negli individui, a due anni dall’avvio di uno stato eccezionale a livello mondiale? Quali strascichi lascerà questo periodo sulla salute mentale dei cittadini? Cercheremo inoltre di riflettere sul mestiere dello psicoterapeuta, e su quanto anche in questo caso sia stato forte l’impatto trasformativo della pandemia.

Per approcciare una tematica così ampia suddividiamo gli aspetti del problema in due tipologie, ovvero gli aspetti clinici (che riguardano la presenza o meno di sintomi di natura psicologica nella popolazione), e tutti gli altri aspetti, più sfumati, connessi ad altre questioni/tematiche, sempre però collegati in modo diretto al tema “salute mentale”.

É innegabile che chiunque di noi abbia osservato l’evolvere della pandemia e delle misure messe in atto per contenerla in questi due anni, si sarò reso conto che siamo di fronte a un balzo storico, a un “cigno nero” di fronte a cui la Storia ci ha voluti testimoni. Il mondo ha subìto cambiamenti enormi in brevissimo tempo, su molteplici fronti: questo non può non avere delle conseguenze sulla mente di individui, abituati alla relativa stabilità del “prima”. Questa pandemia produrrà un prima e un dopo -come tutti i traumi sanno fare- nella nostra memoria. Ricorderemo per anni i primi mesi del 2020, così come la “seconda ondata”; ci troveremo in bocca e in mente espressioni che fino a pochi mesi fa sarebbe stato inimmaginabile dover imparare: chi avrebbe mai detto che in poco tempo saremmo divenuti familiari con concetti come l’RT, l’indice di trasmissione, il tema del testing e del tracking legato al Coronavirus, la branca medica della virologia in generale? Chi avrebbe immaginato nella sua vita di essere obbligato a rispettare un coprifuoco, entro uno stato di eccezione con diverse restrizioni tipiche di un periodo di guerra, di dover adeguarsi a una “sanitarizzazione” massiva della società, paralizzata al cospetto di un virus?

Partiamo dagli aspetti clinici:

• come era ovvio aspettarsi, coloro i quali prima del Covid sembravano propendere per uno stile di vita caratterizzato da comportamenti “fobici”, non hanno avuto vita facile. Lo stesso potremmo dire per coloro che facevano del mantenimento di un “ordine pulito”, il proprio goal di vita (soggetti caratterizzati da una strutturazione mentale che potremmo chiamare ossessiva, o sofferenti di varie forme di DOC). La presenza di un virus invisibile potenzialmente pericoloso e di fatto poco conosciuto, scuote alle fondamenta ogni tentativo razionale di controllare la realtà che ci circonda, obbligandoci a un passaggio fondamentale, quello dell introiezione di una quota di fatalismo e di rischio, non accessibile a tutti. Mi sono spesso confrontato con persone che sentivano crescere il senso di allarme nei confronti della realtà esterna e del proprio comportamento finendo per auto-emarginarsi ancora di più di quanto prima già non facessero. Parliamo di un aggravarsi di forme di ritiro sociale e di evitamento, con persone chiuse in casa per mesi, eventualmente con brevi aperture all’esterno con l’approssimarsi dell’inizio della campagna vaccinale a inizio dell’ormai concluso 2021. La possibilità di lavorare da casa -ma questo è un tema molto vasto- può aver in questi casi legittimato comportamenti di auto-reclusione, rendendo socialmente accettabile qualcosa che prima del Covid non lo era. Abbiamo assistito dunque a una fase iniziale in cui chi si isolava già da prima, sembrava alleviato dall’idea che gli “altri” potessero comprendere il suo punto di vista, e in qualche modo legittimato nella propria risposta “difensiva” verso la società all’esterno; il senso di sollievo ha però rappresentato in questi casi solo la parte iniziale di un problema in realtà pregresso e più vasto, che in questo senso ha fatto solo incancrenire situazioni di isolamento sociale sviluppatesi prima dell’inizio della pandemia.
• In relazione a questo primo punto, mi è spesso capitato di constatare un diffuso disinvestimento da tutto ciò che è esterno, indotto dalle restrizioni sanitarie in un primo tempo, poi cronicizzato in forme sfumate e differenti per ognuno. Quello che intendo dire è che -nel prossimo futuro- non è automatico che la fuoriuscita da una condizione di restrizione sociale, produca un naturale ritornare all’esterno come conseguenza ovvia; molte persone in questi 24 mesi hanno riscoperto l’ambiente di casa loro, guardandolo con occhi diversi, forzati dall’obbligo di farlo, come bambini costretti a non uscire e in grado di rendere il piccolo mondo entro il quale fossero chiusi un luogo nuovo, un teatro di sperimentazione. La casa ha assunto una rappresentazione differente, è passata per qualcuno da essere house a essere home, per dirla in senso psicodinamico è stata oggetto di maggiore attenzione, di maggiore investimento libidico; al ritorno della possibilità di vedere persone ed eventualmente viaggiare, molti individui hanno realizzato quanto fosse mortificata la parte di sé che in altre epoche li avrebbe spinti a esporsi fuori, a uscire dalla propria zona di comfort. Parliamo di una sorta di mortificazione della parte esplorativa, un po’ come effetto post-traumatico, un po’ come conseguenza di un restringimento dei confini della propria realtà operato in modo dapprima coatto, poi in qualche modo attivamente mantenuto tale.
• un altro problema di questi 24 mesi, indubbiamente, è stato il sonno. L’insonnia è divenuta qualcosa di normale, di endemico; ci sarebbe da chiedersi se già prima non fosse così e se la pandemia non abbia solo fatto uscire allo scoperto alcuni aspetti finora rimasti per così dire nascosti. Le cause dell’insonnia sono le più variegate; quando non dipendono da cause mediche, le cause di origine psicologica vanno ricercate nei problemi correlati alla gestione dello stress. L’insonnia si manifesta quando la mente non conceda un abbandono reale, in presenza di uno stato protratto di allarme o di minaccia percepita. Su questo blog abbiamo più volte parlato di fear response, di post-trauma, di disturbo dell’adattamento; possiamo immaginare l’insonnia come il risultato di una mente che non possa concedersi il lusso di uno stato di ristoro completo nel contesto di un luogo (mentale) non sperimentato come sicuro. Per certi versi è come se il cervello fosse impegnato in una risposta di difesa anche quando non ce ne sarebbe la reale necessità. La risposta di difesa accade in concomitanza con una risposta autonomica del sistema nervoso simpatico, completamente slegato dalla nostra volontà cosciente, al di fuori del nostro controllo. Un sistema nervoso che non può spegnersi ci impedisce di abbandonarci a un sonno ristoratore. A questo punto bisognerebbe aprire il grosso capitolo delle cause di questa ipereccitazione del sistema nervoso; qui è forse più importante sottolineare come in questi ultimi 24 mesi tutti noi si sia stati esposti a continui, dalla mattina alla sera, stimoli potenzialmente traumatici e nocivi per la salute mentale. Non che questo non fosse per certi versi obbligatorio o evitabile; è opportuno però ricordarci quanto negli ultimi due anni le informazioni passate di prima mano attraverso il passaparola, o per via mediatica, siano state per lo più allarmanti. La mente di ognuno di noi si è confrontata per due anni con micro-minacce costanti relative a possibili contagi, all’instabilità del Paese, ai continui cambi di scena difficilmente prevedibili; è più che probabile che questo abbia avuto conseguenze anche sulla qualità del sonno; parliamo di un’insonnia procurata, in realtà, da un problema di adattamento a una realtà percepita come non prevedibile per troppo tempo, un disturbo cioè dell’adattamento (come vedremo nel prossimo punto). La nostra mente ha bisogno di prevedibilità e routines; in assenza di queste, alle prese con situazioni troppo caotiche, tende a sviluppare forme di adattamento di vario tipo, e con diversi livelli di “successo”, lungo un continuum che va dalla paralisi pseudodepressiva (si veda su questo l’esperimento dei cani depressi di Pavlov, apparentemente depressi, in realtà post-traumatizzati), a una condizione di crescita post-traumatica (questo lo vedremo in seguito in questo articolo). Sappiamo che in condizioni di prevedibilità scarsa e trauma, la mente tende per prima cosa ad attivarsi in senso difensivo, per poi in alcuni casi collassare in forme simili-depressive che in realtà sono dei comportamenti di resa. Lo spiega molto bene il modello a cascata che qui abbiamo più volte approfondito
• collegato a questo punto, il disturbo dell’adattamento. Giovanni Tagliavini ne scrive in questo post pubblicato su questo blog, e ne ha parlato di recente in modo efficace Valerio Rosso. Il punto centrale del disturbo dell’adattamento, è la presenza di micro-stressor diluita nel tempo per un periodo non definibile o non prevedibile. Pensiamo a chi debba convivere con la gestione psicologica di una malattia invalidante, o alla pandemia in atto. Ci troviamo ogni giorno di fronte a possibili cambi di scenario a cui dobbiamo adattarci di volta in volta. Il disturbo dell’adattamento si struttura come una risposta inefficace di fronte a eventi esterni non prevedibili. È la forma più sottile e allo stesso più attuale e importante di risposta post-traumatica. Parliamo non tanto di un singolo evento traumatico in grado di toccare la mente di un individuo creando un prima e un dopo; la cosa difficile in questi casi è creare delle isole di controllo in un contesto esterno percepito come totalmente imprevedibile o pericoloso. Una parte della responsabilità, in questi due anni, abbiamo purtroppo constatato essere da attribuire al lavoro dei media, iatrogeno nei suoi effetti, spinto da interessi economici venduti come “necessità di informare”, in realtà impulsivo e tossico -con ovviamente eccezioni importanti, come il Post o singoli divulgatori come Enrico Bucci, moderati nei toni e poco impulsivo/emotivi.
  Il disturbo dell’adattamento è un adattamento non riuscito a una realtà percepita come non prevedibile, con diverse conseguenze sul piano psicofisico; il senso di impotenza che procura diviene rapidamente somatico, generando spesso un senso di sconforto non raramente confuso con depressione. Parliamo in realtà di un problema di “empowerment” e di gestione dello stress.
• negli ultimi due anni ci siamo dovuti adattare a diverse restrizioni e cambi di abitudine; adattarci a una regime di costruzione e rinunce, non è stato semplice anche in termini di psicologia della coppia. Sono venuti improvvisamente a mancare i punti di fuga funzionali alla tenuta del “sistema coppia”, gli sfoghi necessari alla tenuta della coppia stessa. Il lockdown ha improvvisamente generato un obbligo di convivenza estremamente ristretta, per lo più a fronte di una realtà esterna allarmante; il clima famigliare ne è stato obbligatoriamente alterato, con conseguenze sui singoli elementi della coppia, e a cascata sui figli.
• Tornando alla questione post traumatica, c’è da sottolineare il problema di coloro che hanno sperimentato in prima persona un ricovero per Covid, magari in una terapia intensiva. Qui troviamo individui con un PTSD conclamato, netto. Il PTSD inteso in senso più “normale”, rappresenta la risposta a un singolo trauma acuto, arrivato a creare uno spartiacque nella vita di chi lo subisca. Al di là dunque del periodo storico, troviamo qui persone realmente minacciate nella propria sicurezza dal Covid. L’esperienza di un ricovero in una condizione di isolamento sociale, o ancora peggio un’esperienza di intubazione e di fame d’aria, rappresentano esperienze altamente traumatiche in grado di procurare PTSD con tutti i sintomi annessi, anche per molto tempo dopo il loro accadere. Qui lo abbiamo spesso ripetuto: il trauma si produce nella compresenza di immobilità e terrore estremo, due elementi presenti insieme in un’esperienza di ricovero con intubazione da Covid. Su questo si vedano gli studi di Delfina Janiri per approfondire, tra cui questo.

Andando invece sugli aspetti meno evidentemente clinici, quali conseguenze hanno avuto questi 24 mesi sulla mente degli individui? Quali aspetti “sfumati” o poco evidenti hanno invece saputo impattare sulle nostre abitudini, sul nostro stile di vita?

Proviamo a raggruppare qui alcune osservazioni:

• la realtà e le abitudini quotidiane hanno subìto negli ultimi due anni profonde trasformazioni; ci siamo abituati a immagini perlomeno inquietanti progressivamente divenute normali: le immagini di una società adattata a un periodo eccezionale, pandemico; mascherine, distanziamento; vedere persone dopo molto tempo e trovarle cambiate, fuoriuscite dal proprio personale percorso di adattamento al periodo pandemico, magari dopo anni. Questo ha un impatto, anche se difficilmente misurabile, in termini di qualità della vita percepita, di minacciosità della realtà esterna.
• Il fatto che la realtà esterna imponga un adattamento coatto, produce delle reazioni di sovra-compensazione: questo lo spiega molto bene Nassim Taleb nel libro Antifragile. I sistemi complessi (come siamo noi, e come lo è la società) rispondono spesso in modo attivo a uno stressor, iper-compensando e in realtà attivandosi, evolvendo. Taleb la chiama proprietà di antifragilità, un concetto molto simile a quello di crescita post-traumatica. Abbiamo avuto negli ultimi mesi sentore di qualcosa in procinto di accadere, o un senso di “niente sarà più come prima”. Non sappiamo tuttavia -nel momento in cui dovesse calare il senso di urgenza o di paura, o l’adattamento alla realtà pandemica si spingesse troppo in là in termini di tempo- quanto una “reazione positiva” o “antifragile” possa continuare senza lasciare il posto in realtà a un senso di collasso, a un’implosione sia a livello di energie del singolo individuo che in termini di società presa nella sua interezza. Quello che intendo dire è che l’adattamento alla realtà della pandemia ha generato delle difficoltà nella gestione dell’energia individuale, da un lato spingendo le persone a muoversi per compensare, dall’altro svuotandole, con poco equilibrio generale in termini, appunto, di “management” energetico.
• Un aspetto non troppo dibattuto o osservato, è il senso di precarietà esistenziale. Già prima del Covid il tema “precariato” era dibattuto e se ne parlava spesso a livello sociale; potremmo partire per tracciarne la traiettoria forse dal 2001, con l’evento dell’11 settembre, passando per il 2008 e l’inizio simbolico di un periodo di crisi economica, per arrivare al 2020 e la pandemia. Questi eventi hanno minato alla base diversi assunti che la generazione dei nati negli anni ’80 (che oggi rappresenta -in teoria- la classe dirigente e insieme una nuova leva di genitori) portava con sé, ereditata dalla generazione precedente; alcune convinzioni sono state messe progressivamente in discussione, dall’idea che la laurea portasse un lavoro sicuro nel contesto di una crescita economica infinita, per arrivare a una generale messa in discussione del senso di sicurezza sociale, minato dal terrorismo. Mettiamoci insieme anche il tema emergente della crisi climatica. Tutto questo rientra quotidianamente nei pensieri dei cittadini, parallelamente ai temi prima riportati, connessi alla pandemia, alimentando ulteriormente il senso di allarme.
• 24 mesi di pandemia hanno coinciso con molto tempo passato in una condizione di reclusione. Per comprendere il vissuto di chi sia obbligato a stare in casa in modo forzato, abbiamo mesi fa approfondito alcuni aspetti della psicologia della carcerazione. Qua è possibile trovare i due articoli. Il tema del senso da attribuire all’esperienza della reclusione (“pur sempre tempo di vita”) così come un certo aiuto ottenuto dalle routines e dall’attività fisica, sono i punti centrali della questione.
• Uno dei temi più importanti ultimamente, è stata la gestione dell’energia individuale connessa alle abitudini legate allo smart working. Come psicologo clinico mi sono confrontato quotidianamente in questi mesi con molte persone alle prese con un cambio praticamente totale delle abitudini di vita; giornate passate interamente a casa, soprattutto in città, trascorse lavorando e alternando tempo libero a tempo trascorso in rete; il tempo trascorso online è stato ovviamente aumentato dalle restrizioni; le persone si sono ritrovate per molto più tempo quotidianamente esposte a tutto ciò che proveniva dalla propria rete virtuale, compresi i Social. I rischi dell’uso smodato di Social sono sempre più evidenti, sia per lo sviluppo di addiction, che per il rischio di overload cognitivo (ne abbiamo scritto qui), che per il rischio di una radicalizzazione “ricorsiva” del pensiero. Se i software e gli algoritmi sono progettati appositamente per profilare e proporre agli utenti cose che già sanno, al fine di agganciarli con più forza a fini commerciali, è naturale che noi si osservi una radicalizzazione sempre più estrema del pensiero, soprattutto all’interno di certe fasce della popolazione -meno equipaggiate di pensiero critico. Tutto questo è, presa molto alla larga, un rischio per la tenuta sociale.
  Le giornate trascorse online e lavorando hanno creato diversi punti problematici: la reperibilità continua, la difficile separazione vita lavorativa/vita privata, un difficile “time boxing“, l’assenza di privacy durante le ore di lavoro; ultimamente le aziende sembrano aver introdotto maggiore regolamentazione con un più esplicito “diritto alla disconnessione”. È la vita liquida nella sua forma più estrema, senza nessun tipo di struttura o infrastruttura a salvaguardare lo stato mentale di individui in balia di pressioni lavorative rimaste inalterate, quando non aumentate. Dopo due anni osserviamo posizioni diverse, individui che hanno reagito in modo assolutamente personalizzato, in un continuum con da un lato i lavoratori finiti in burn-out, dall’altro gli entusiasti del lavoro da casa, a detta loro maggiormente produttivi e con più tempo per sé, di fatto con meno stress percepito. Tutto questo è arrivato per restare, e lo porteremo nella nostra vita quotidiana anche quando la pandemia sarà conclusa.

Oltre a questi aspetti riguardanti gli individui, è interessante fare alcune osservazioni a riguardo del lavoro da psicoterapeuta.

In questi 24 mesi ho personalmente cambiato ogni abitudine riguardante il lavoro da terapeuta. Dopo due anni mi rendo conto di come il lavoro online si presti a un lavoro di psicoterapia altrettanto efficace, ma di tipo diverso. Il lavoro di psicoterapia online ha regole e modalità diverse; voler rimanere aderenti a una concettualizzazione classica del setting, rischia di farci perdere le possibilità che questa tipologia di lavoro porta con sé.

Nei primi sei mesi del 2020 abbiamo osservato una reticenza ad accettare l’avvento di una tipologia di sedute fatte online, da parte della comunità più ortodossa del gruppo degli psicologi clinici, spesso di derivazione psicoanalitica. Da parecchio tempo la comunità psicoanalitica tenta di mantenere vivo il fuoco sacro del setting freudiano, di fatto chiudendosi a contaminazioni che le sarebbero vitali, visto il suo lento scomparire progressivo a favore di approcci più moderni (anche se non necessariamente più efficaci). In seguito, dopo i primi mesi di pandemia, anche tra questi colleghi sembrò farsi strada l’idea che qualcosa si potesse fare, e che il lavoro di supporto dovesse continuare anche durante la pandemia -anzi, soprattutto durante la pandemia.

Alcune osservazioni sul tema:

• il lavoro degli psicologi clinici è in questi due anni aumentato in modo vistoso, essendosi moltiplicata la domanda di ascolto da parte delle persone, per lo più rinchiuse in casa. Personalmente collaboro con il Centro Medico Santagostino di Milano, che come qui approfondito ha aumentato in modo esponenziale il lavoro di psicoterapia online, arrivando ad aprile del 2020 a erogare più di 17000 colloqui di psicoterapia mensili (con un’equipe di più di 300 psicoterapeuti); questo ci dà una prima impressione di quanto il lavoro di supporto sia stato necessario, soprattutto in quella fase di emergenza; attualmente, la “curva” delle richieste di terapia sembra crescere in modo continuativo
• negli ultimi due anni (e in particolare nelle prime fasi della pandemia) sembra esserci stato uno sdoganamento delle tematiche legate alla salute mentale, anche a partire dalle istituzioni, con la conseguenza di avvicinare persone che mai avrebbero pensato di chiedere una consultazione con uno specialista, all’ambiente della psicoterapia. Questo è stato possibile anche grazie ai prezzi calmierati delle piattaforme che hanno cominciato a erogare ed erogano psicoterapia (con costi intorno ai 40 euro -teniamo presente che per una città come Milano i costi superano spesso gli 80€).
• le piattaforme di psicoterapia (Centro Medico Santagostino, Serenis) hanno popolarizzato la psicoterapia, raccogliendo un bisogno che il sistema sanitario pubblico, al momento, non è in grado di soddisfare, vista la situazione degradata in cui versa, con pochissimi psicologi assunti in Asl e psicoterapie necessariamente brevi (qui un approfodimento su questo).
• il setting del lavoro dello psicoterapeuta online, è un setting differente dagli altri. Vi sono vantaggi e svantaggi. I vantaggi sono rappresentati dalla comodità di fruizione del servizio e dalla minore intrusività di un incontro mediato dal device tecnologico, che permette un contatto oculare meno diretto, più mediato appunto. Da molte parti è arrivata l’osservazione che una seduta di psicoterapia fatta di fronte a uno schermo, sembri essere stata in grado di favorire la riflessione e la libera associazione, un po’ come quando, dal vivo, si usa un lettino (che evitando il contatto oculare, lascia il paziente in compagnia del suo pensiero, libero di ragionare e associare). Come vantaggio/svantaggio, potremmo indicare la possibilità di evitare di esporre il proprio corpo: non a tutti i pazienti piace, pur rappresentando una fonte di informazione notevole per il terapeuta.
  Questo tipo di colloqui, introducono il terapista all’interno dell’ambiente quotidiano del paziente, come fosse un colloquio a domicilio, riportando il “contesto” del paziente all’interno del lavoro di esplorazione psicoterapica, fornendo insomma informazioni ed elementi in più. Resta da capire quanto in realtà al paziente possa essere di giovamento non staccarsi dal suo ambiente di appartenenza: la psicoterapia dovrebbe rimanere un luogo protetto, “altro”, uno spazio che, per interferire con la vita nella sua quotidianità, dovrebbe essere percepito appunto come un “altrove”, spesso rappresentato dallo studio dello stesso terapeuta.
  In breve, ci sono vantaggi e svantaggi. La psicoterapia online dovrebbe essere considerata un modo della terapia, una modalità di esplicarsi del lavoro del terapeuta, con caratteristiche peculiari, da declinare a seconda del problema portato dal paziente (per esempio un paziente gravemente traumatizzato che necessiti di EMDR, troverebbe più benefici da un percorso effettuato dal vivo). Consideriamo infine i vantaggi generali della comodità fisica, e del minore costo.

ASPETTI CONCLUSIVI

Viste le questioni prima elencate, mi sembra interessante poter aggiungere alcuni punti di riflessione intorno al tema “psicoterapia e salute mentale” relativamente a questo periodo, ormai “eccezionale” da due anni a questa parte:

• la salute mentale rappresenta un punto centrale della vita di un Paese: la pandemia ce lo ha ricordato, e ce lo ricorderà soprattutto quando l’”iper-compensazione” da evento traumatico avrà lasciato definitivamente il posto alle reazioni simil-depressive, cosa che sta già avvenendo; il fatto che gli organi di governo non colgano come centrale questo aspetto, è purtroppo un segnale nefasto; mi riferisco con questo al taglio del “bonus psicologo”
• la socialità, la cura della propria salute psicofisica, le sindromi da reclusione, sono aspetti eclatanti di questo periodo, ma non sono gli unici; difficili da “misurare” ma altrettanto importanti, gli aspetti sfumati, la difficoltà di staccare da un lavoro estremamente richiedente, lo stress da iper-reperibilità e il disturbo dell’adattamento, il disinvestimento dall’esplorazione; di questo ci si dovrà occupare centralmente nei prossimi mesi, in termini di salute mentale, oltre ai “macro-temi” del post-trauma e delle generiche “sindromi ansioso-depressive”
• la cura della comunicazione e del modo in cui viene fatta, è un punto importante; si spera che questa pandemia produca una crescita in questo senso, verso uno stile comunicativo che metta al centro la qualità dell’esperienza del fruitore anche in senso emotivo; l’impressione è che il giornalismo attuale sia sempre più condizionato da logiche di tipo economico, finendo per diventare entertainment: personalmente mi chiedo sempre più di frequente quanto un articolo sia scritto in un certo modo per raccontare il “vero”; o invece non voglia solo vendermi un trigger per un’emozione che mi spinga ad acquistare qualcosa o a reagire di pancia concedendo altro tempo e attenzione alla piattaforma che me lo propone. Per fortuna è in atto anche in questo settore uno sfoltimento in un certo modo “darwiniano”, con testate premiate o meno dal livello di qualità e valore prodotto.

Qui un approfondimento ulteriore.

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di Raffaele Avico, Gabriele Einaudi

La complessità del lavoro psicoterapeutico è ben conosciuta dagli addetti ai lavori, così come è noto l’emergere negli ultimi anni di tecniche, strumenti e talvolta veri e propri modelli che spesso rischiano di confondere pazienti e, non di rado, gli stessi operatori.

In particolare, facendo riferimento alle terapie cognitivo-comportamentali, il riferimento alla cosiddetta terza onda (per un approfondimento) riesce solo in parte a sintetizzare il corpus di conoscenze che vi afferiscono.

Se è il terapeuta ad essere al centro del lavoro clinico, il paziente si dovrà necessariamente adeguare al modello del terapeuta. Così, se si è terapeuti CBT standard, il paziente dovrà fare il paziente cognitivo, e così via per gli altri approcci.

Il modello MAP (Multiple Access Psychotherapy) tenta di organizzare in un modello il lavoro clinico con il paziente che prevede frequentemente l’alternarsi di approcci al problema differenti.

Base del modello è il concetto che è il paziente ad essere al centro e a indirizzare, attraverso i suoi bisogni, l’azione terapeutica che viene in questo modo co-costruita.

La filosofia del modello ad approcci combinati con accesso multiplo è semplice: applicarla è invece maggiormente complesso e prevede che il terapeuta sia esperto del processo di cura.

È importante, per iniziare, porsi la domanda: quale modalità usa prevalentemente il paziente per dare un senso al suo dolore? Sarà cioè opportuno usare la sua modalità per accedere con più immediatezza al “suo” modo di stare al mondo e al “suo” modo di dare senso al dolore psichico.

In seguito, sottoforma di proposta, sarà possibile esplorare insieme modalità nuove, che sono anch’esse già concettualizzate nel modello MAP.

Il modello MAP non esclude che ogni professionista abbia delle prevalenze e che preferisca e si senta maggiormente a suo agio con determinate tecniche, ma prevede che ci si possa accorgere che, magari, un pezzo del percorso terapeutico possa essere affrontato insieme ad un altro collega, magari in co-terapia.

Sul libro Il cervello che cambia è presente un capitoletto che riassume e sistematizza il modello MAP insegnato presso la scuola Torinese di specializzazione in psicoterapia Centro Clinico Crocetta e la scuola di specializzazione dell’Istituto M.in.D (queste scuole, afferenti alla SITCC, si caratterizzano per un’impostazione maggiormente cognitivo-costruttivista la prima e cognitivo-evoluzionista la seconda).

Di fatto, in questo capitolo viene riassunto e appunto sistematizzato il modello proposto da Fabio Veglia, direttore delle scuole e professore ordinario di psicologia clinica presso l’Università degli studi di Torino.

Vediamolo riassunto per punti (seguendo la traccia del capitolo, dal titolo appunto “Proposta di un modello integrato: Multiple Access Psychotherapy”):

1. gli assunti su cui il modello si fonda sono:
   1. la vita umana in generale si muove sospinta da 3 macro-finalità: la ricerca di sicurezza e occasioni riproduttive, il bisogno di creare connessioni sociali, il bisogno di cercare senso e significato per la vita stessa
   2. il dolore psicologico segnala bisogni non totalmente risolti -che necessitano di essere presi in considerazione, o situazioni critiche a cui ci si dovrà dedicare
   3. l’impossibilità di fronteggiare una minaccia alla sicurezza produce memorie somatiche implicite che verranno in seguito triggerate da eventi di vita (aspetto questo inerente gli aspetti psicotraumatologici)
   4. le 3 macro finalità riguardano parti differenti del cervello, secondo la teoria del cervello tripartito di MacLean
   5. la sofferenza segnala aspetti di conflitto che vanno risolti: ha quindi una funzione di per sé adattiva; il problema sorge quando si cronicizza
2. la complessità del funzionamento del complesso mente-cervello umano non viene quasi mai tenuta in vera considerazione quando ci si interfacci con i modelli esplicativi che tentino di spiegarne la psicopatologia: abbiamo in questo caso molteplici approcci teorici che vorrebbero esaurire la complessità in modelli esplicativi: il costruttivismo, l’approccio metacognitivo, la teoria dell’attaccamento, l’approccio psicotraumatologico, e altri. Un modello realmente in grado di affrontare la complessità di questo oggetto di studio dovrebbe tuttavia tenere insieme tutti questi approcci e favorire il paziente affinchè questi scelga il suo proprio modello (nel senso che un modello potrebbe meglio adattarsi al suo modo peculiare di contestualizzare e vivere la sua psicologia)
3. esistono diversi approcci e stili psicologici che osserviamo caratterizzare la vita degli individui: come prima accennato, in conseguenza di questo troveremo pazienti che prediligono -nel contesto della psicoterapia- un approccio maggiormente dichiarativo/logico, altri maggiormente affettivo/relazionale, altri ancora opteranno per un approccio maggiormente procedurale/direttivo. Lo stesso vale per gli stili e i “filtri” del terapeuta (che però dovrà esserne consapevole); vista questa complessità, è opportuno dotarsi di un modello di psicoterapia “ad accesso molteplice” che ci consenta di usare la modalità più consona alla persona con la quale dovremo rapportarci
4. per comprendere la sofferenza di una individuo quando questa ci si mostri incomprensibile, partiremo con un primo movimento inerente le sequenze critiche attuali, per poi andare (secondo movimento) in cerca di memorie non integrate di tipo traumatico (esplorando dunque le storie di vita), per poi collocare il tutto (terzo movimento) su una griglia teorica che consenta di leggere questo dolore in chiave evoluzionistica, ponendoci di fronte alla domanda: quale mandato evolutivo innato è stato interrotto o “complicato” dalla circostanze in atto per il soggetto? Parliamo qui di Sistemi Motivazionali Interpersonali, mandati evolutivi innati in grado di guidare e modellare il comportamento del soggetto a partire da poco dopo la sua nascita: Attaccamento, Accudimento, Agonismo Ritualizzato, Appartenenza, Sessualità, Cooperazione (qui un approfondimento su questi aspetti). Questi tre movimenti di conoscenza della sofferenza portata dal paziente vengono definiti in questo modello “psicodinamica evoluzionista e costruttivista fondata su conoscenza neuroscientifiche”
5. A proposito degli aspetti “contestuali” alla terapia, Veglia sottolinea come il tutto debba essere svolto nella cornice di un’alleanza terapeutica solida (aspetto questo sottolineato frequentemente nei lavori di Giovanni Liotti), e “tenendo a mente il corpo”. Le evidenze neuroscientifiche (per esempio la Teoria polivagale di Porges, di cui si parla e si ragiona ancora troppo poco) ci dicono di come un terapeuta regolato in termini neurofisiologici, in grado di permanere entro la sua Finestra di tolleranza, riuscirà a “regolare” un paziente in modo più efficace attraverso il suo corpo che non per via di una spiegazione “logica” di ciò che non “va” nel suo modo di ragionare.
6. É evidente la centralità, in questo modello, dell’utilizzo di tutto ciò che parte dal corpo per andare alla mente: l’approccio bottom-up. Anche l’approccio farmacologico  è inserito nella cornice centrale del modello MAP riguardante gli approcci bottom-up. A volte, tuttavia, un approccio più logico e dichiarativo fondato sul ragionamento e sulla creazione di nuove conoscenze (per esempio attraverso la psicoeducazione), sarà in grado di fornire al paziente una maggiore spinta al cambiamento: si tratta in questi casi di partire dalla “corteccia” cerebrale per andare verso il corpo e l’emotività: un approccio quindi top-down.
7. Per quanto riguarda gli aspetti di “senso e significato”, la posizione di Fabio Veglia è sempre stata chiara: il “luogo di generazione e fallimento” della creazione del senso e del significato, è l’interazione con gli altri, per via di una “narrativa incarnata” che tenga conto della complessità del Sè-insieme-agli-altri. A questo proposito Veglia introduce il tema del “trauma semantico”, un trauma cioè prodotto nell’impossibilità di raccordare e integrare parti di Sé (cosa in grado di generare impotenza e senso di paralisi, disorganizzazione di pensiero e disregolazione emotiva; già Giovanni Liotti osservava come stati transitori di dissociazione fossero segnali di “conflitto” tra parti di sé, conflitto all’apparenza non risolvibile –si veda questo per un approfondimento).

A proposito della necessità di avere “accessi molteplici”, Veglia sottolinea acutamente come il linguaggio già preveda approcci diversi alla memoria, attraverso parole diverse: rimembranza (ricordare partendo dal corpo), ricordo (ricordare in termini affettivi), reminiscenza (ricordare a partire da conoscenze più dichiarative e logiche).

Infine, la ricerca di un approccio integrato che metta insieme gli aspetti prima citati, va nella direzione ideale di creare un modello di psicoterapia “unico”, forse verso una “quarta onda” in ambito di psicoterapia cognitiva.

Per un approfondimento ulteriore, queste slide.

Alcune immagini esplicative del MAP:

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Dopo un anno di pandemia, cosa rimane della vecchia psicoterapia, e quanto emerge dai colloqui fatti a distanza?

In concomitanza con l’esplosione della pandemia di CoViD-19, il Centro Medico Santagostino di Milano ha dovuto puntare fortemente sulla psicoterapia online, introducendo nel lavoro quotidiano nuove soluzioni, con un forte ripensamento della prassi clinica.

Anche se il nostro centro medico offriva da tempo la possibilità di svolgere una psicoterapia online, infatti, nel 2020 il numero di sedute svolte da remoto ha registrato picchi mai visti.

Abbiamo cercato di sfruttare questa rivoluzione per raccogliere dati utili e capire dove sta andando la pratica clinica psicoterapeutica. Questo approfondimento riassume e racconta i dati presentati dai clinici del Santagostino all’European Digital Conference on Psychology.

In generale, è stato riscontrato un calo delle visite settimanali del 17,4 per cento durante il primo periodo di lockdown (marzo-maggio 2020). Tuttavia, nel complesso è stato possibile mantenere fino al 90 per cento delle visite totali, grazie a un sistema di videoterapia che era già implementato e utilizzato dai nostri psicologi.

Soprattutto per quanto riguarda la psicoterapia, i pazienti hanno dimostrato un rapido adattamento alla videoterapia, favorito dalla paura del contagio e dalla scelta del centro di limitare il più possibile l’attività clinica in presenza per tutelare i dipendenti.

I vissuti dei terapeuti

Attraverso l’utilizzo di questionari self-report è stato rilevato che l’esperienza del terapeuta correla positivamente con la possibilità dei pazienti di accedere alla videoterapia e di trarne giovamento. Al contrario, bassa esperienza del terapeuta, scetticismo o difficoltà di accesso ai device possono rappresentare fattori critici. I dati confermano una buona accettazione della videoterapia (VT) da parte dei pazienti, in modo coerente con quanto riportato in letteratura (Carpenter, Pincus et al., 2018). I dati sono anche in linea con quelli di (Perrin et al. 2020), che descrivono una simile transizione alla VT durante la pandemia di Covid-19 negli Stati Uniti, al Dipartimento di Psicologia della Virginia Commonwealth University.

Il “ritorno al futuro” della pratica clinica

A causa – o forse grazie alla – pandemia, abbiamo assistito a un’accelerazione notevole nel percorso di integrazione tra reale e virtuale, forse di dieci o venti anni.

Come psicoterapeuti del Santagostino ci siamo trovati a dover ridiscutere il “setting clinico” costruendo nel frattempo nuove modalità di lavoro, più snelle anche se forse meno ricche sul piano umano. Ogni settimana abbiamo fatto colloqui con persone chiuse in piccole stanze, o in appartamenti in cui la privacy era molto scarsa. Alcuni si collegavano dal bagno, o dall’automobile, o ancora, da uffici svuotati del personale.

In altre circostanze le persone trovavano isole di privacy durante passeggiate nel circondario, connettendosi in movimento.

A distanza di un anno, al Santagostino le prassi di lavoro inerenti la psicoterapia a distanza sembrano consolidate e la “macchina” organizzativa funzionale e ben rodata.

Può essere utile a chi si trova a lavorare in circostanze simili dare un’occhiata ad alcuni grafici che raccontano l’andamento delle psicoterapie al Santagostino negli ultimi due anni.

Qui sotto abbiamo riassunto i dati più significativi.

Nel grafico in figura 1 è possibile notare un andamento crescente delle richieste di psicoterapia al Santagostino, in progressione costante a partire da gennaio 2019.

Marzo 2020 corrisponde a un’impennata delle richieste, che fino a quel momento invece erano cresciute con andamento più regolare.

Nell’immagine in figura 2 si osserva una crescita esponenziale delle richieste di videoterapia. Questo dato è contestuale alle restrizioni sanitarie imposte a marzo 2020, che ha comportato una rapida e obbligatoria conversione del lavoro psicoterapico: le terapie in presenza sono state sospese e tramutate – quando possibile – in psicoterapie online.

Scorporando le due tipologie di psicoterapia (dal vivo e online), osserviamo che le psicoterapie online mensili sono passate da meno di 700 a quasi 18000 in soli due mesi (da febbraio ad aprile 2020).

Salute mentale: da tabù ad argomento centrale di discussione

Al di là degli aspetti numerici, abbiamo negli scorsi 12 mesi rilevato la tendenza a un maggior accesso ai servizi di psicologia.

Anche se in modo a volte confuso e incongruo, molte istituzioni hanno messo l’accento sulla necessità di prendersi cura della propria salute mentale.

Nel complesso, abbiamo assistito a uno sdoganamento significativo dell’idea di ricorrere a uno psicologo, facilitata e soprattutto legittimata dal vivere tutti le grandi difficoltà connesse alla pandemia Covid19.

Insieme a questi aspetti, il proliferare di servizi gratuiti e l’apparente semplificazione dell’accesso alle psicoterapie, sembrano aver facilitato l’arrivo di persone con domande di cura poco strutturate. A volte l’impressione è stata quella di trovarsi di fronte ad aspettative “magiche”. Internet ha sostituito totalmente gli spazi aggregativi dedicati all’intrattenimento, alla socialità, al lavoro, e crediamo che questo abbia favorito fantasie di una terapia “senza sforzo”.

Ci sembra necessario dunque fare un resoconto per punti di ciò che per noi ha significato cambiare in modo così radicale le prassi di lavoro, e ragionare sulle nuove forme e modalità di lavoro che abbiamo dovuto adottare nel corso del primo anno di pandemia.

I maggiori cambiamenti nel lavoro clinico

I cambiamenti più significativi che abbiamo osservato nel lavoro clinico riguardano le motivazioni sottostanti la richiesta di accesso.

Andiamo per gradi.

di Raffaele Avico

Edward De Bono, psicologo maltese, da anni lavora in ambito di psicologia individuale e del lavoro promuovendo il concetto di “pensiero laterale”, che ritiene utilissimo per favorire il problem solving, il momento cioè di “risoluzione di un problema”, in qualunque forma o ambito questo si presenti.

I suoi concetti e suoi lavori vengono spesso usati in ambito di strategia aziendale, per risolvere problemi gestionali o immaginare nuove forme e prassi di lavoro, più creative.

Nel suo “Il pensiero laterale”, uscito nel 1969, lo psicologo pone le basi per una corrente della psicologia del lavoro che si struttura intorno al concetto di “pensiero laterale”, appunto, intendendo questo modo di pensare come opposto al tipo di pensiero che Bono invece definisce “verticale”.

In linea con questo, De Bono parla di due tipologie di persone, i “lateralisti” (che usano in prevalenza il pensiero laterale, appunto) e i “verticalisti”, più inclini a usare forme canoniche di pensiero, rigorose e logiche.

De Bono intendeva in questo libro presentare al mondo i suoi studi a riguardo delle modalità “laterali” di affrontare un determinato problema, ovvero cercando di usare un pensiero pre-logico che procede non in modo sequenziale, ma effettuando scarti laterali e balzi in avanti.

Dal suo punto di vista, occorreva che le persone imparassero a famigliarizzare con questo modo di pensare, e per farlo scrisse l’intero libro usando una struttura originale: non si tratta infatti di un libro solamente teorico, ma di un vero manuale esperienziale che ci introduce al pensiero laterale guidandoci attraverso esperimenti e giochi psicologici.

Nei primi capitoli, infatti (il libro è molto corto), De Bono illustra come una figura geometrica complessa possa essere suddivisa in più figure di minore misura, arrivando a scomporla in più parti uguali. Procedendo, l’autore critica la sua stessa metodologia, affermando che usare l’unità di misura con cui ha scomposto l’immagine iniziale, è stata un’operazione totalmente arbitraria: riprocede a scomporre la figura quindi usando un’altra unità di misura di forma differente.

In questo modo, De Bono ci vuole insegnare che spesso usiamo forme pre-costituite e comode per inquadrare un problema complesso: ci invita quindi a rivedere le nostre stesse idee “dominanti”, dopo averle isolate.

Il primo passo per sviluppare famigliarità con il pensiero laterale, è infatti quello di isolare e combattere le ricorrenze e le idee forti, che rischiano di farci perdere preziose occasioni creative.

FAVORIRE IL PENSIERO LATERALE

Il pensiero laterale, De Bono spiega, vuole spazio e mancanza di forma per potersi esprimere.

Deve quindi trovare il giusto spazio di incubazione, al di là delle regole strette delle scadenze e del linguaggio stesso. Su questo punto l’autore sottolinea che spesso il nominare un’idea, o una cosa, la ferma, fissandola, nel tempo. Questo a un “lateralista” non deve accadere. Accedere al pensiero laterale richiede passività e attenzione insieme. Occorre rimanere in attesa con occhio vigile, permanendo nel “vuoto” (assenza di forma), fino a che qualcosa accada. Un po’ come quando si pesca.

In questo modo, De Bono specifica, si otterranno spunti di riflessione che consentiranno alla mente di vedere la stessa cosa con occhio differente (come succede per l’umorismo, quando una stessa scena viene improvvisamente illuminata da una luce diversa) e trovando nuovi spunti creativi.

SAPERE ATTENDERE L’EMERGERE DI UNA NUOVA PROSPETTIVA

Continuando nella sua apologia del caos (e degli spunti che da esso arrivano alla mente), De Bono compie innumerevoli esempi di scoperte scientifiche fatte in modo totalmente casuale, oppure non voluto, magari facendo esperimenti a riguardo di qualcos’altro. In questo modo vennero scoperti molteplici effetti di farmaci, o comportamenti biologici che diedero l’impulso a importanti scoperte scientifiche.

Questo ci dimostra che per fare affiorare nuovi pattern di pensiero, occorre predisporsi ad ascoltare ed attendere che, dal caos, emerga una nuova prospettiva.

L’autore chiarisce con un esempio: pensare in modo verticale equivale ad attaccare, una dopo l’altra, un certo numero di graffette, fino a farne una catena. Pensare in modo laterale, al contrario, vuol dire aprire leggermente ognuna di quelle graffette, metterle in una bacinella e scuoterla fino a che, dal caos, non emergano nuove forme di legame.

VERTICALE E LATERALE INSIEME

De Bono invita il lettore, infine, a sganciarsi dall’idea che le buone scoperte debbano essere figlie di rigidità e precisione, spingendolo ad addentrarsi nel territorio sconosciuto (oggi più che mai) dell’attesa, della pazienza e dell’osservazione del caos interiore, assicurandoci che da questa attesa verranno risultati migliori. Le nuove forme, frutto del pensiero laterale, potranno poi essere realizzate e organizzate, secondariamente, da un’attitudine più “verticale”: per questo De Bono conclude il suo lavoro ragionando sulla necessità che sui luoghi di lavorano debbano essere presenti entrambe le modalità (laterale e verticale), l’una necessaria perchè complementare all’altra.