di Raffaele Avico

La moviola, è uno strumento usato in psicoterapia cognitiva e concettualizzato da Vittorio Guidano, finalizzato a produrre una rilettura di un episodio specifico, vissuto con sofferenza dal paziente. Si svolge seguendo questo iter:

• viene individuato un episodio singolo vissuto con disagio o sofferenza dal paziente (per esempio un brusco litigio o un’aggressione violenta vissuta con impotenza)
• viene fatto ricordare nel dettaglio l’evento, ricostruendolo nel suo svolgersi, passo dopo passo
• viene svolto un ABC (qui spiegato come si svolge un ABC:) per sondare i pensieri e le emozioni del paziente esperiti soggettivamente (semplicemente una ricognizione di cosa il paziente ricorda di aver pensato e sentito)
• quindi, si chiede al paziente di immaginare che sul luogo della scena sia presente un alter-ego che osserva il “primo” sé, e gli si chiede di immaginare cosa l’alter-ego penserebbe del protagonista della scena, oppure cosa cosa gli direbbe per rassicurarlo. Oppure, gli si chiede di far dire all’alter-ego come vede il primo sé, e cosa suppone quest’ultimo stia pensando o sentendo. Questo passaggio ha la funzione di separare l’episodio dalla sua spiegazione, in modo controllato, fornendo un punto di vista esterno che spesso chi vive in prima persona l’evento, non riesce a vedere.
• Si cerca di raccogliere l’idea del paziente su cosa direbbe, dalla posizione di oggi, al sé stesso di “allora” presente sulla scena dell’episodio.

Questo procedimento potrebbe essere sintetizzato nei termini di una progressiva ri-narrazione dell’episodio a partire da punti di vista diversi, usando quest’ordine progressivo:

1. RICOSTRUZIONE DI SÈ COME ATTORE DELLA SCENA

2. RICOSTRUZIONE DI SÈ COME SPETTATORE ALLORA

3. RICOSTRUZIONE DI SÈ COME SPETTATORE OGGI

Un aspetto interessante che può allargare il campo di applicazione dello strumento della moviola, è quello inerente la possibilità di far “entrare” sulla scena dell’episodio raccontato, anche un ALTRO personaggio significativo per il paziente. Pensiamo per esempio a una madre o a un padre rassicuranti, o a un migliore amico, o un parente. Si cerca in questo modo di ampliare e restituire nuovi colori al ricordo posseduto dal paziente, e nuovi significati.

L’assunto che sta alla base di questa tecnica, è l’idea post-razionalista promossa in passato, in Italia, da Vittorio Guidano, secondo la quale la realtà è univoca, e a cambiare sono le lenti con cui la osserviamo.

Guidano lavorò molto su quelle che chiamava organizzazioni di significato (fobica, depressiva, DAP e ossessiva), a suo parere differenti “modalità” di dare significato all’esperienza e alla realtà (che rimane unica per tutti), che costituirebbero le personalità degli individui in modo ricorrente (quindi, per esempio, un commiato verrebbe ri-significato in modo diverso da una persona con organizzazione depressiva e da una invece con organizzazione fobica -un simil-abbandono nel primo caso, un “arrivederci a presto” nel secondo, e così via). Immettere nuovi punti di vista sulla scena, consentirebbe al paziente, secondo Guidano, di fuoriuscire dal suo punto di vista, spesso limitante e a volte auto-assolutorio e auto-referenziale, quando non distorto o deliroide.

Qui per un approfondimento.

Qui invece un approfondimento sul personaggio intellettuale Guidano.

di Raffaele Avico

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteratura relativa alla psicopatologia attuale è sicuramente Daniel Siegel, autore statunitense di fama mondiale che è riuscito a rendere divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologici come la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale.

Siegel ha costruito l’intero suo impianto teorico intorno al concetto di integrazione. La sua idea di integrazione poggia su una visione multi-componenziale del cervello, gerarchicamente costruito su livelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro.

All’interno dei suoi lavori l’autore spiega come la salute psichica coincida con la possibilità di utilizzare in modo integrato e fluido tutte le componenti e le funzioni del cervello. Per fare questo parte della semplice ma sommamente potente teoria del cervello tripartito di McLean, secondo cui esistono tre strutture, evolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dello sviluppo del cervello umano: il troncoenecefalo, evolutivamente più antico e primevo, il sistema limbico sottocorticale e la neo-corteccia, ultima in termini di tempistiche evolutive.

Siegel nei suoi lavori indaga ciò che ritiene essere alla base della sofferenza psichica, in senso allargato: la mancanza cioè di integrazione. Integrazione di parti del Sé, integrazione della coscienza, integrazione tra strutture cerebrali più antiche e più recenti, integrazione tra funzionamento destrorso o sinistro del cervello.

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesse problematiche, Siegel approfondisce questioni focali della disciplina psicotraumatologica, come il fenomeno della  dissociazione a seguito di traumi cumulativi o grandi traumi, e le conseguenti ricadute in termini di sintomi clinici. Per fare questo, oltre alla sopra citata teoria del cervello tripartito di McLean, si rifà alle teorie più recenti relative allo stile di attaccamento, gli studi di neurobiologia relazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambito di tecniche di rilassamento/meditative prese a prestito dalla cosiddetta psicologica “buddhista”, per esempio la mindfulness.

L’autore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto di finestra di tolleranza, concetto di grande rilevanza clinica e facilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le sedute. Qui di seguito un’immagine esplicativa:

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione al concetto di disregolazione emotiva, fenomeno rilevantissimo e molto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili.

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontali segnalate dalle due frecce nell’immagine riportata, rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni. Nel corso della giornata, il nostro stato di arousal si muove a tratti verso l’alto (tendendo allo stato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal), contestualmente a situazioni percepite più o meno “attivanti” o più o meno “calmanti”.

Fluttuare all’interno della finestra di tolleranza è totalmente normale, fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal non superi verso l’altro o verso il basso i confini della “finestra di tolleranza”: in quel momento inizia il senso di “disregolazione”, percepito soggettivamente come un senso di essere “fuori controllo” (troppo agitati/ansiosi/attivati) o al contrario troppo “scarichi”o apatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato di profondo malessere soggettivo psichico, da cui si tenta di fuoriuscire.

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico, indotto da una disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica, il problema consisterà nel trovare strategie di regolazione emotiva che consentano all’individuo di ri-entrare in finestra di tolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso “iper” che in senso di ipoarousal.

Il concetto di regolazione/disregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sue proprie strategie di regolazione emotiva per rientrare all’interno della “finestra di tolleranza” in questi momenti di profondo dolore psicologico. Le strategie sono chiamate di “mastery”, termine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza, cioè di “sensazione di avere il controllo” sulla propria vita, sulle proprie risorse e le proprie mancanze, sensazione molto piacevole e associata spesso a un senso di euforia e progettualità.

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciò che consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sulla propria emotività, di calmarsi quando  troppo “attivato” o di attivarsi quando troppo “apatico”, rientrando metaforicamente all’interno della finestra di tolleranza.

Siegel, sulla scia di molteplici altri autori, spiega come esistano diverse tipologie di strategie di mastery, con un diverso livello di raffinatezza ed efficacia e raggruppabili genericamente in tre tipologie/livelli:

1. Strategie di mastery di I livello. Attraverso queste strategie, l’individuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioni veementi attraverso l’utilizzo del corpo. A questo livello di strategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate in senso regolativo (per calmarsi quando si è troppo attivati, o per “darsi una scossa” quando troppo apatici, per esempio), ma anche l’utilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici. Quindi per esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcuni stati di ansia o attivarsi quando depresso, o un cocainomane che voglia sfuggire da stati di vuoto/depressivi, o ancora un eroinomane, rappresentano esempi di utilizzo di strategie di mastery di I livello. Genericamente tutto ciò che passa attraverso il corpo e che abbia un effetto regolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello.
2. Strategie di mastery di II livello. Le strategie di secondo livello passano attraverso l’interazione sociale: l’individuo utilizza il contatto con l’altro per regolare stati di ansia/iper-arousal o al contrario stati di depressione/ipo-arousal. E’ una modalità regolativa dialettica: contempla la presenza dell’altro che viene ricercato attivamente attraverso per esempio una telefonata, un’uscita, un gesto di ricerca di contatto. Attraverso questa strategia di regolazione emotiva il tono di attivazione neuro-fisiologica viene fatto rientrare all’interno della finestra di tolleranza a partire da un momento di condivisione. Questa strategia di mastery è considerata più evoluta rispetto a quella precedente, e in un ideale di percorso di “maturazione” psicologica (per esempio nel contesto di un percorso di psicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente è da considerarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacità di auto-regolazione emotiva.
3. Strategie di mastery di III livello. Le strategie infine di terzo livello consentono alla persona di auto-regolare la propria attivazione (o disattivazione) neuro-fisiologica a partire da un lavoro solamente interiore. Non è necessario né passare attraverso il corpo, né appoggiarsi a un altro per regolare il tono della regolazione emotiva. Chi utilizza questa strategia di mastery riesce, attraverso un lavoro interiore (visualizzazioni, dialogo interno rassicurante e contenitivo, il sapersi spiegare le ragioni sottese al momento disregolativo, etc.), a ritornare autonomamente all’interno della finestra di tolleranza. Sono le strategie di regolazione emotiva più evolute e sofisticate. Rappresentano un punto di arrivo nel percorso relativo alla capacità di auto-regolazione, di fondamentale importanza nel corso dello sviluppo e nel contesto di una psicoterapia.

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra di tolleranza, è la sua ampiezza. L’autore spiega come poco dopo la nascita, l’ampiezza della finestra di tolleranza sia minima: qualunque sovra o sotto-attivazione neurofisiologica vissuta dal bambino lo porterà a uscire dalla finestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenza psichica. La capacità di reggere frustrazione di un bambino piccolo, come sappiamo, è minima. Uno sviluppo equilibrato, insieme a un’educazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure di riferimento, significheranno per lui ampliare la sua finestra di tolleranza, imparando a reggere sbalzi neurofisiologici di portata più ampia senza però arrivare a soffrirne.

SOMMARIO

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazione emotiva, è importante considerare due aspetti portanti:

1. La regolazione emotiva permette all’individuo di riportare il tono di attivazione neuro-fisiologica all’interno della finestra di tolleranza, verso il basso quando in fase di iper-arousal, e verso l’altro se in ipo-arousal. Le strategie per fare questo vengono chiamate strategie di mastery e sono più o meno sofisticate. Genericamente diciamo che un individuo il cui tono di attivazione neuro-fisiologica stia all’interno della finestra di tolleranza, non soffre per questioni relative a disregolazione emotiva: non sarà dunque in balia di emozioni veementi come la rabbia o una profonda tristezza, ma riuscirà a percepirle in sè sufficientemente regolate da essere psicologicamente tollerabili.
2. Per sentire un senso di controllo e di “sovranità” sulle proprie emozioni senza che queste diventino veementi o soverchianti, è importante ampliare l’ampiezza stessa della finestra di tolleranza cosicchè per fuoriuscire dai confini della stessa sia necessario un livello di iper o ipoattivazione molto maggiore. A parità di stressor, persone diverse si “regoleranno” in modi diversi, a seconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre di tolleranza a consentirgli di mantenere il senso di mastery.

La maturazione interiore, un percorso di psicoterapia, uscire rinforzato da esperienze difficili: tutti questi sono esempi di situazioni di ampliamento della finestra di tolleranza che ci rendono maggiormente schermati di fronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi più o meno stressanti.

di Luca Proietti

Il costruttivismo è una teoria filosofica e psicologica che rifiuta l’idea per cui la Scienza potrebbe e dovrebbe ricercare la conoscenza di una realtà oggettiva. Per i costruttivisti l’unica conoscenza utile e ottenibile è quella operativa, essendo priva della velleità di attingere all’essenza ontologica di una supposta realtà oggettiva, per essere applicabile alla realtà che percepiamo al fine di raggiungere i nostri obiettivi concreti. La ricerca non è più del vero quanto dell’utile per il cambiamento terapeutico, per il progresso scientifico e per il benessere dell’uomo. Il costruttivismo, lungi dal negare l’esistenza di una realtà oggettiva, afferma fermamente che essa sia inconoscibile indipendentemente dalle influenze dell’ osservatore.

CONTESTO

“Il Costruttivismo radicale, ovvero la costruzione della conoscenza” è la versione riveduta di un discorso tenuto in occasione di un convegno a Buenos Aires nel 1991, di Ernst Von Glaserfeld, filosofo e professore di psicologia. Il brano è contenuto nel “Manuale di Terapia Breve Strategica” a cura di Paul Watzlawick e Giorgio Nardone. Glaserfeld ci spiega come secondo l’ottica costruttivista la conoscenza sia in realtà una costruzione dipendente dall’osservatore. Accettare questo punto di vista porta alla rinuncia della pretesa della conoscenza definitiva di una realtà oggettiva, ma apre alla possibilità di costruire una conoscenza pragmatica. Questo tipo di conoscenza, definita operativa, è in grado di aiutarci nella gestione della realtà da noi percepita e nel risolvere i problemi che questa ci presenta.

REPORT

Ernst von Glaserfeld afferma all’inizio del suo discorso: “il costruttivismo è una teoria della conoscenza che può causare una rottura radicale con il modo di pensare tradizionale del mondo scientifico”, io aggiungerei anche di tutto l’occidente.

Questo cambiamento porta infatti a una nuove modalità e contenuti del pensiero. Il costruttivismo infatti:

• E’ un modo di pensare diverso riguardo al nostro fare esperienza e alla conoscenza scientifica.

• Non ha l’obiettivo il descrivere una realtà assoluta, né il mondo, ma ci suggerisce un nuovo modo di pensarli.

• Non nega la realtà, ma afferma che non si possa conoscere una realtà indipendentemente dall’osservatore.

• Rifiuta quindi l’idea che la conoscenza debba essere la rappresentazione di un mondo esterno.

• E’ dunque un tentativo di separare l’ontologia (lo studio di un’essenza apriori) dall’epistemologia (lo studio di ciò che è conoscibile e dei processi conoscitivi).

• Ha come scopo il produrre una conoscenza operativa, cioè applicabile al nostro mondo percepito, l’unico che ci interessa, per gestirlo nella maniera più funzionale possibile.

Consapevole dello scompiglio che tali novità possono causare, l’Autore ci spiega i motivi che lo hanno spinto a proporle. Si tratta di quattro fonti sia storiche che autobiografiche: 1) il linguaggio; 2) la posizione filosofica degli scettici dagli inizi della teoria occidentale; 3) un concetto chiave della teoria dell’evoluzione di Darwin; 4) la cibernetica.

Le evidenze della Neurofisiologia

“Ti dico quanto, ma non cosa”. H.V. Foerster

Prima di analizzare ognuna di queste fonti, l’autore riporta una scoperta dei neurofisiologi che avvalorerebbe la teoria costruttivista. Heinz Von Foerster, uno dei padri del costruttivismo, ha evidenziato la scoperta dei neurofisiologi per cui non vi è alcuna differenza qualitativa tra segnali diretti alla corteccia, anche se provenienti da diversi recettori. Un segnale trasmesso dalla retina alla corteccia visiva ha la stessa struttura di uno proveniente dai recettori acustici o olfattivi etc.: essi variano tutti per ampiezza e frequenza, ma non vi è alcuna indicazione circa la qualità del segnale. In maniera analoga i recettori che percepiscono il colore rosso (la luce di lunghezza d’onda che corrisponde al rosso) inviano segnali identici a quelli inviati dai recettori per gli altri colori.

Dunque la distinzione tra i colori avverrebbe a livello della corteccia, ma non sulla base di “semplici differenze qualitative, poiché tali differenze non esistono”. Pertanto, non sarebbe corretto affermare che distinguiamo gli oggetti del mondo reale sulla base delle informazioni proveniente da “quello che è tradizionalmente considerato il mondo esterno”. Sarebbe da preferire dunque un epistemologia che faccia riferimento non a una realtà esterna, ma a una costruita dall’osservatore: da qui la parola “costruttivismo”.

1. Il Linguaggio

“Come mai quando parlo italiano mi sembra di vedere il mondo in modo diverso che non quando parlo inglese o tedesco?”

L’autore ha parlato fin dalla nascita più di una lingua, e davanti allo specchio oltre alle prime domande esistenziali si è posto un’altra domanda “Come mai quando parlo italiano mi sembra di vedere il mondo in modo diverso che non quando parlo inglese o tedesco?”. Qual’è quindi la visione del mondo più giusta? Ovviamente ognuno pensa che il suo modo di vedere il mondo sia quello giusto. Ma se si fanno abbastanza esperienze e si vive in un ambiente di persone aperte, che riescono accettano diversi modi di vedere il mondo, si arriva alla conclusione che: ogni gruppo ha ragione -dal suo punto di vista.

2. Gli Scettici

“Siamo quindi intrappolati in un paradosso: vogliamo credere di poter conoscere qualcosa del mondo esterno, ma non siamo in grado di affermare la verità di questa conoscenza”

Gli scettici, filosofi dell’antica Grecia (VI secolo a.C.) hanno proposto un modo di approcciarsi alla conoscenza che è rimasto essenzialmente immutato fino ad oggi: uno può concordare o meno con la loro teoria, ma le loro argomentazioni sono logicamente incontrovertibili. L’Autore riporta l’affermazione degli scettici per cui noi conosciamo quello che è passato attraverso i nostri sistemi sensoriale e cognitivo. L’interazione tra questi due sistemi ci fornisce un’immagine della realtà. Ma non siamo in grado di sapere se tale immagine corrisponde realmente al mondo esterno, perché ogni volta che guardiamo la realtà la percepiamo sempre attraverso i nostri organi sensoriali e attraverso i filtri del nostro sistema cognitivo.

“Siamo quindi intrappolati in un paradosso: vogliamo credere di poter conoscere qualcosa del mondo esterno, ma non siamo in grado di affermare la verità di questa conoscenza”

I sensi potrebbero essere ingannevoli, e anche se non lo fossero non avremmo modo di verificarlo. La filosofia occidentale ha prodotto un sacco di “bei sogni” che raccontano come il mondo dovrebbe essere, ma non sono in grado di rispondere a una domanda radicale: quella che chiamamo conoscenza può essere considerata “vera”, cioè congruente a una conoscenza oggettiva che preceda l’esperienza?

E’ stato il Cardinale Bellarmino, convinto che ci fosse un modo migliore di trattare gli eretici intelligenti, a proporre a Galileo, per salvarlo dal rogo, di presentare le proprie teorie astronomiche in forma ipotetica, cioè come strumenti per fare dei calcoli e predizioni, piuttosto che come descrizioni del mondo di Dio. Questo anticipava il dialogo sulla separazione tra le conoscenze che potremmo chiamare “mistiche” e quelle “razionali”.

Su tale scia la filosofia scettica del XVI-XVII e XVIII con Montaigne, Gasendi e Marsenne hanno affermato che i modelli razionali dell’indagine scientifica possono essere considerati “modelli del nostro mondo esperienziale ma non di un mondo oggettivo”. L’Autore, riconoscendo due funzioni diverse alla visione “mistica” e a quella “razionale”, ma considerandole di pari dignità, cita Giambattista Vico: “Dio è l’artefice del mondo, l’uomo il Dio dei manufatti”.

3. Un concetto evolutivo

“Una conoscenza efficace può essere prodotta solo attraverso un passaggio dal concetto di conoscenza come rappresentazione della realtà “oggettiva” a quello di conoscenza come rappresentazione della realtà più adatta”

Il modello di conoscenza mistico è giustificato dal dogma o dai libri sacri, mentre quello razionale, incrinatasi l’illusione di una conoscenza oggettiva della realtà, sembrava aver perso la sua ragione di essere. La teoria evolutiva di Darwin dice che un organismo per sopravvivere deve avere una struttura fisica e un comportamento adatti all’ambiente. L’adattamento, che non è altro che la “capacità di esistere” e sopravvivere in un ambiente, “non è in relazione con una rappresentazione vera del mondo esterno, ma alla capacità di far fronte alle circostanze”. Così anche un nuovo pensiero “per essere capace di esistere deve imporsi all’interno di uno schema di strutture concettuali esistenti in modo da non causare contraddizioni”. Per Piaget la conoscenza è un’attività di adattamento e “può essere prodotta solo attraverso un passaggio dal concetto di conoscenza come rappresentazione della realtà “oggettiva a quello di conoscenza come rappresentazione della realtà più adatta”. In questa prospettiva la conoscenza ci fornisce una mappa utile per orientarsi nell’ambiente, così come è percepito, non la riproduzione di un mondo oggettivo e indipendente.

4. La Cibernetica
   
   

“Possiamo conoscere solo ciò che noi stessi abbiamo fatto”.

La cibernetica è una disciplina che studia gli organismi autoregolati e autorganizzati. L’Autore si domanda se anche la conoscenza non sia in realtà il risultato di un processo di autoregolazione, per rispondere a questo interrogativo è nata la “cibernetica di secondo ordine”, che si è interessata più dell’osservatore che delle cose osservate. I cibernetici dicono che : “la conoscenza comunque la si intenda, deve essere prodotta o costruita sulla base di un materiale accessibile al conoscitore”, che non è altro che una riformulazione di ciò che Gianbattista Vico diceva : “possiamo conoscere solo ciò che noi stessi abbiamo fatto”. Pertanto i cibernetici hanno iniziato a investigare su che cosa potesse essere accessibile al soggetto conoscente e che cosa invece fosse logicamente irraggiungibile. La conclusione a cui giungono è che i sistemi autoregolati sono chiusi per quanto riguarda la ricezione di informazioni, per dimostrare ciò si rifanno a Claude Shannon, il quale ha dimostrato che: “il significato delle informazioni non viaggia dall’emittente al ricevente; viaggiano solo i segnali; e i segnali risultano tali solo nel momento in cui qualcuno li può decodificare, e per fare ciò il ricevente deve conoscerne il significato.” Dunque la comunicazione può funzionare solo quando si sia precedentemente stabilito un codice comunicativo: quello che avviene nel caso della lingua; purtroppo, non abbiamo un codice pre-stabilito per i sensi, che ci permetta di decodificare i segnali che ci giungono da un ipotetico mondo esterno; ci è possibile pertanto guardare i segnali solo dall’interno, dalla parte del ricevente. Non possiamo dunque definire delle informazioni, supposte esistenti, al di là della nostra barriera percettiva.

LA CONOSCENZA È UN’ATTIVITÀ DEL SOGGETTO COSCIENTE

L’autore esamina i concetti di “differente” e “uguale”. Le nozioni di differenza e uguaglianza sono tra i primi ed indispensabili mezzi per costruire la conoscenza, ma sono essi stessi delle costruzioni. Vi sono due differenti tipi di uguaglianza: l’equivalenza -cioè due elementi uguali rispetto a tutte le caratteristiche esaminate-, e quello di “identità individuale” con cui indico una cosa che “non è del tutto o non solo” la cosa vista ieri, pur essendo lo stesso individuo. L’equivalenza ci aiuta a costruire la conoscenza classificando l’identità/entità individuale tramite la continuità. Pensiamo a una busta chiusa che abbiamo lasciato ieri sulla nostra scrivania: oggi, riprendendola in mano, diamo per scontato che sia la stessa busta di ieri, ma se qualcuno ci chiedesse come possiamo affermare che quella di oggi sia la medesima lettera di ieri… avremmo tutti delle difficoltà.

TEMPO E SPAZIO

Durante la notte i miei sensi non hanno fatto esperienza di nessuna lettera, eppure il giorno dopo affermo che questa sia la lettera di ieri. Sto assumendo che esista una continuità fuori dal mio mondo percettivo, che esista uno spazio al di là della mia esperienza dove le lettere e gli oggetti possono stare mentre non presto loro attenzione o percepisco altre cose.

L’autore chiama questo processo costruzione di un proto-spazio, una sorta di deposito dove possono essere messe le cose perché conservino la loro identità individuale mentre non vengono percepite. Sorge allora spontaneo chiedersi cosa fanno gli oggetti nel proto-spazio mentre io ne percepisco altri. Essi conservano la loro esistenza, durante lo scorrere della mia esperienza attuale, in modo che siano disponibili quando volgerò nuovamente la mia attenzione verso di loro. Questo parallelismo di due estensioni viene definito proto-tempo, differisce dal proto-spazio perché contiene le nozioni di “prima” e “dopo”. “Prima” e “dopo” non sono altro che proiezioni dell’esperienza di elementi all’interno del deposito proto-spaziale che non sono al momento nel campo della percezione. E’ questo parallelismo che ci permette di scegliere un’“esperienza standard” , come il movimento della lancetta di un orologio e proiettarlo su altre sequenze percettive, cioè la misura del tempo. Il tempo dunque non è un’illusione ma una costruzione.

Se tutto il mondo è una costruzione come posso ancora distinguere tra illusione e realtà? Ciò è possibile grazie alla ripetibilità, alla conferma di un altro metodo sensoriale o di un altro osservatore, ma non sulla base di una presunta verità. L’Autore conclude sostenendo che Il tempo e lo spazio sono materiali indispensabili per costruire una realtà razionale, e come piuttosto sia un’illusione la pretesa di una conoscenza razionale di una realtà assoluta e oggettiva che trascenda la nostra esperienza.

di Raffaele Avico

Ci ha lasciato ieri un luminare della psicoterapia e della psichiatria italiana, Giovanni Liotti, che insieme a Vittorio Guidano negli anni 80 contribuì a diffondere e promuovere la cultura cognitivista in Italia, in primis attraverso al fondazione della SITCC, Società Italiana per la Terapia Comportamentale e Cognitiva. Liotti è stato per noi un grande maestro e ispiratore, tanto potente intellettualmente quanto facile alla comprensione. Chi ha avuto la fortuna, come me, di ascoltare sue lezioni dal vivo, ne ricorda il senso di ricchezza e vitalità intellettuale, ma anche la grande organizzazione di pensiero che traspariva dalle sue parole. Si diceva, di Liotti, che fosse tanto difficile da ascoltare a lezione, quanto facile da approcciare nei suoi testi scritti (l’opposto invece di quanto si diceva di Guidano, i cui testi sono molto complessi): al contrario, io ricordo una grande organizzazione nei contenuti e un’efficacia comunicativa abbastanza unica: semmai, la difficoltà era, con Liotti, riuscire a contenere mentalmente tutto quello che portava (salti concettuali, riferimenti ad autori della psichiatria e psicologia clinica che pareva possedere totalmente, citazioni dotte in ambito letterario/poetico -per esempio la sua passione per il poeta nordico Transtromer). Dalle interviste presenti su Youtube, si troverà molto materiale a conferma di queste parole.

Liotti aveva indole gentile, ma modi fermi e il senso di padronanza dei concetti tipico dei grandi maestri. Il suo percorso di ricerca medico/scientifica ha spaziato negli anni entro molteplici ambiti, arrivando nell’ultimo periodo ad abbracciare una visione sistemica mutuata da più apporti teorici, culminata nel suo recente e bellissimo “Sviluppi Traumatici”. Questo libro propone una rilettura dell’eziologia dei principali e più diffusi disturbi psichiatrici alla luce di una conoscenza vasta e approfondita, precisissima, della Teoria dell’Attaccamento di Bowlby, unita alla teoria dei Sistemi Motivazionali Interpersonali che usava per leggere e rileggere gli atteggiamenti umani.

Questo volume ha il grande pregio di mostrare come nel contesto di uno sviluppo traumatico, l’essere umano è evolutivamente portato ad adattarsi al contesto problematico mettendo in atto delle strategie di controllo che nel tempo prendono la forma di sindromi psichiatriche. Accodandosi agli autori di riferimento in ambito di psicotraumatologia (come Van Der Hart), e contribuendo egli stesso ad ampliare e diffondere la cultura della psicologia dell’attaccamento e della psicotraumatologia, Liotti proponeva di rileggere certe forme di depressione, come dei tentativi esausti di evitare penosi attaccamenti problematici, o di vedere certe forme ansiose incentrate sul controllo, come degli attaccamenti invertiti (in cui il bambino è costretto a diventare genitore contenitivo del proprio genitore).

La portata culturale del suo lavoro è immensa.

Altri apporti teorici sono “La dimensione interpersonale della coscienza”, in cui già dal titolo cercava di mostrare come crescere in un ambiente problematico produca non solo una turbolenza in termini di senso di continuità relazionale, ma anche un vero e proprio modificarsi della continuità della coscienza intesa in senso più neurologico, fino all’ultimo “L’evoluzione delle emozioni e dei sistemi motivazionali”, dove si spese a riguardo dell’aggressività umana non modulata.

Liotti fu un grandissimo studioso della psiche umana, con l’umiltà e il senso critico rigoroso dello scienziato, e l’amore di un bambino devoto al proprio gioco. Sarà un riferimento centrale per chiunque voglia approcciarsi allo studio della psicologia clinica usando categorie post-freudiane. E’ da notare tra l’altro che l’intelligenza di Liotti gli permise di mantenere un atteggiamento post-ideologico e non giudicante anche verso il sapere psicoanalitico, notoriamente avviso ai cognitivisti: Liotti rileggeva concetti simili, usando categorie diverse, largamente in grado di mantenere, dentro di sé, qualunque teoria o visione clinica, “a patto che funzioni”, come dovrebbe essere per chiunque ragioni in modo realmente scientifico.

La vita gli concesse grandi soddisfazioni in termini scientifici, e il riconoscimento della paternità, insieme a Vittorio Guidano, del cognitivismo italiano. Si apre ora l’epoca dell’esplorazione del vasto territorio culturale da lui donatoci in eredità.

di Luca Proietti

La Psicoterapia Cognitivo Comportamentale (CBT) è indubitabilmente quella su cui si sono concentrati i maggiori sforzi per una validazione scientifica. Se da un lato l’impegno posto negli anni per validarla scientificamente abbia portato “buoni frutti” e sia da prendere come riferimento, d’altra parte assumere assolutisticamente che la CBT sia il trattamento Gold Standard in psicoterapia risulta pericoloso, o quantomeno prematuro. Due ricercatori tedeschi mostrano come molti degli studi che supportano l’efficacia della CBT siano in realtà viziati da errori che ne minano la validità. Pertanto, oggi più che mai, memori dell’era psicoanalitica, appare importante lavorare per una pluralità in psicoterapia. Questa è l’unica strada per giungere, tramite un confronto continuo e arricchente, ad un miglioramento della qualità e dell’efficacia dei trattamenti. Il mondo scientifico deve evitare il rischio di re-instaurare una dittatura monopolistica della validità in psicoterapia, ciò infatti andrebbe solo a scapito del progresso e della cura.

CONTESTO

La psicoterapia è uno dei trattamenti più dibattuti in ambito scientifico e non solo. La necessità di conformarsi ai criteri di validazione della medicina moderna, basati sulla evidence-based medicine, è sicuramente una garanzia nella valutazione dell’effettiva efficacia di trattamenti che, in passato, si fondava solamente sulla descrizione di serie di casi clinici, riportati da terapeuti di differenti approcci. Ad oggi la CBT è la psicoterapia che più facilmente, anche per le sue prerogative, si è interfacciata con il mondo evidence-based e degli studi scientifici. Questo, unito alle dimostrazioni di efficacia ottenute, ha fatto sì che la CBT sia stata eletta (quantomeno al contesto accademico della medicina) come il trattamento psicoterapeutico “Gold Standard”. Ma Gold Standard per chi, per cosa, e perché? Il rischio è quello di un “ritorno dell’uguale”, ovvero di rivivere predomini ideologici già vissuti e superati. Infatti, un tempo, quando si parlava di psicoterapia si pensava solo alla psicoanalisi. Oggi, viceversa, la tentazione è che guardando alla CBT si scotomizzino le altre forme di psicoterapia presenti.

Recentemente la rivista JAMA Psychiatry ha pubblicato una breve articolo di F. Leichsenring e C. Steinert, due ricercatori dell’università di Giessen in Germania, dal titolo “Is Cognitive Behavioral Therapy the Gold Standard for Psychotherapy? The Need for Plurality in Treatment and Research”.

A seguire un breve report su quanto sostenuto dagli Autori nell’articolo.

Link alla pagina pubmed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28975264.

REPORT

Gli autori esordiscono sottolineando come circa il 75% dei pazienti preferisca la psicoterapia al trattamento farmacologico. Vi sono molti approcci di psicoterapia, ad esempio la terapia cognitivo comportamentale (CBT), la psicoterapia interpersonale o la psicoterapia psicodinamica. La CBT è generalmente considerata come il gold standard, la psicoterapia più efficace per il trattamento della maggior parte dei disturbi psichici. La divisione 12 della task force dell’American Psychological Association ha indicato la CBT come l’unica psicoterapia fortemente supportata da evidenze scientifiche, e lo sarebbe in almeno l’80% dei disturbi psichici.

Tuttavia gli autori evidenziano alcune criticità degli studi scientifici che supportano l’efficacia della CBT, in particolare: 1) la limitata qualità degli studi; 2) la debolezza dei test di confronto per il controllo dell’efficacia; 3) il fenomeno della devozione dei ricercatori (Researcher Allegiance); 4) I meccanismi che sono ipotizzati essere alla base del cambiamento non sono corroborati e infine 5) La CBT non è risultata efficace su tutti i disturbi. Vediamoli uno ad uno.

1. Limitata qualità degli studi.
   Una meta-analisi recente, basata sui criteri della Cochrane, sottolinea come solo il 17% degli studi di efficacia (trial clinici randomizzati o RCT) sulla CBT nei disturbi d’ansia e depressivi siano di alta qualità (Cuijpers et al., 2016).
2. Debolezza dei test di confronto per il controllo dell’efficacia.
   Per testare l’efficacia di un intervento lo si confronta con diversi comparatori, in ordine decrescente di validità scientifica (sono un trattamento definito, il trattamento abituale, un placebo o l’inserimento in lista d’attesa). La CBT è stata confrontata con liste d’attesa in più del 80% dei 121 studi sui disturbi d’ansia e nel 44% di quelli sulla depressione maggiore. Ciò potrebbe aver portato ad una sovrastima della validità del trattamento, soprattutto se si considera che l’inserimento in lista d’attesa può anche rappresentare una condizione di tipo nocebo.
3. Devozione dei ricercatori.
   La Researcher Allegiance (letteralmente devozione del ricercatore) è la credenza da parte del ricercatore nella superiorità di un dato trattamento. La devozione dei ricercatori, se non adeguatamente considerata, può influenzare i risultati dei trial clinici tramite scelte non pienamente consapevoli. In particolare i clinical trial sui traumi o sulla fobia sociale presentavano condizioni vantaggiose per la CBT, ma sfavorevoli per gli altri approcci (Wampold & Imel, 2015).
4.  I meccanismi fondamentali ipotizzati alla base del cambiamento non sono corroborati.
   Le psicoterapie a impronta cognitivista assumono che il miglioramento della sintomatologia si ottenga attraverso cambiamenti dei processi chiave di cognizione (come la triade negativa della depressione: visione negativa del sé, degli altri e del futuro). Una revisione della letteratura conclude che sebbene della CBT si sia dimostrata l’efficacia, l’assunto sul suo “meccanismo” di funzionamento sia ancora da corroborare. In altre parole, la psicoterapia è efficace ma non sappiamo completamente il perché (Kazdin et al., 2007).
5. La CBT non è una panacea per tutti i mali.
   Diverse revisioni riscontrano una limitata efficacia della CBT. Ad esempio, studi di alta qualità sui disturbi d’ansia e depressivi dimostrano un’efficacia della CBT inferiore a quelli di bassa qualità (Cuijpers et al.,2016). Inoltre, negli studi di alta qualità la CBT ha mostrato una limitata differenza di efficacia rispetto al trattamento abituale (Cuijpers et al.,2016; Wampold & Imel, 2015). Infine, i tassi di risposta e remissione sono risultati moderati: quello di risposta nei disturbi depressivo-ansiosi è intorno al 50%, e quelli di remissione sono ancora minori.

Gli autori affermano come dopo la fase storica di prevalenza di un modello psicoanalitico in psicoterapia sia iniziata l’era CBT-centrica. La CBT è sicuramente di beneficio per molti pazienti ma non risulta “nettamente più efficace” degli altri approcci nel trattamento dei disturbi depressivo-ansiosi, di personalità o alimentari. E’ pertanto improprio, o quantomeno azzardato, considerarla “il” gold standard in psicoterapia.

Molti dei risultati riportati dagli Autori in questa disamina sono stati ottenuti da ricercatori CBT o indipendenti, per cui non dovrebbero risultare viziati da pregiudizi ideologici, inoltre non derivano da studi individuali ma da meta-analisi e revisioni sistematiche, aspetto che ne incrementa la validità. Dichiarare la CBT sia “il” gold standard in psicoterapia risulta dannoso non solo per le possibili implicazioni cliniche ma anche per il progresso scientifico, poiché i ricercatori di altri approcci potrebbero non avere opportunità uguali di finanziamento.

Ad oggi nessuna psicoterapia può essere dichiarata il gold standard e ciò sottolinea l’importanza della pluralità nei trattamenti e nella ricerca. Ogni psicoterapia basata sull’evidenza ha propri punti di forza, sia essa focalizzata su processi cognitivi, emozionali, interpersonali o inconsci. Un approccio plurale nella ricerca e nel trattamento è quello che permetterà di superare i limiti propri di ciascun modello, stimolando l’apprendimento reciproco in una dinamica di confronto volta a migliorare quello che è il fine ultimo di ogni trattamento: la cura del paziente.

BIBLIOGRAFIA

Cuijpers et al., How effective are cognitive behavior therapies for major depression and anxiety disorders? ameta-analytic update of the evidence. World Psychiatry. 2016;15(3):245-258.

Wampold & Imel. The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Make Psychotherapy Work. 2nd ed. New York, NY: Routledge; 2015.

Kazdin. Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annu Rev Clin Psychol. 2007;3:1-27.

 

di Matteo Respino

LA PERSONALITÀ SECONDO OTTO KERNBERG

Tutti noi, indipendentemente dal grado di preparazione, abbiamo una certa idea di cosa sia la “personalità”. Si tratta infatti di una parola che veicola un concetto immediato: una sua definizione di getto potrebbe essere “l’insieme delle caratteristiche comportamentali che rendono una tal persona quello che è”. Definizione tanto chiara in apparenza quanto esoterica ad un’osservazione più minuziosa! A ben vedere, se è pur vero che il significato di “personalità” potrebbe apparire colloquiale, alla portata, finanche un po’ scontato, una sua definizione tecnica è invece tutto tranne che ovvia. La difficoltà sta nel fatto che la personalità è un concetto generico, ampio, che raccoglie ed organizza una serie di sistemi minori (tipo il carattere, o il temperamento, eccetera) secondo una serie di regole, producendo un risultato finale che coincide con le specificità peculiari del singolo individuo. Per approfondire l’argomento useremo un articolo di Otto Kernberg. Nel saggio “What is Personality?”, pubblicato sulla rivista Journal of Personality Disorders nel 2016, l’Autore offre infatti una visione tanto sintetica quanto completa sul concetto di personalità.

Link all’articolo: https://guilfordjournals.com/doi/abs/10.1521/pedi.2106.30.2.145

Secondo Kernberg, il concetto di personalità si riferisce all’ “integrazione dinamica della totalità delle esperienze soggettive e dei pattern comportamentali, includendo sia 1) comportamenti consci, concreti e abituali, esperienze del sè e dell’ambiente circostante, pensiero conscio, esplicito, desideri e paure abituali oltre a 2) esperienze, stati affettivi e pattern comportamentali inconsci”. Nel suo complesso, la personalità funziona come un “organizzatore dinamico”, integrando (o disintegrando) singole componenti, di diversa natura, che collaborano ad un risultato finale dotato di coerenza e specificità.

L’Autore sottolinea inoltre come in tempi recenti si stia assistito allo sviluppo di una visione sempre più integrata dei vari “fattori determinanti” della personalità, grazie alla comunicazione sempre più stretta tra aree di investigazione differenti: dagli avanzamenti scientifici nel campo della neurobiologia degli stati affettivi, all’osservazione delle interazioni bambino-caregiver e dello sviluppo psichico dall’infanzia all’età adulta.

La Personalità viene descritta da Kernberg come una sovrastruttura che contiene ed allo stesso tempo organizza una serie di sistemi minori: temperamento, relazioni oggettuali, carattere, identità, sistema di valori e intelligenza.

1. Il temperamento è la “struttura costitutiva fondamentale” della personalità. Si tratta di un concetto strettamente legato alla genetica e alla biologia, e corrisponde ad una modalità, particolarmente stabile nel tempo, di rispondere/reagire agli eventi. L’Autore descrive il temperamento come la “reattività generale fisiologica” del nostro organismo. Tale “reattività di fondo”, prima di tutto affettiva ma anche psicomotoria e cognitiva, sarebbe alla base delle interazioni con l’ambiente che potenzialmente inducono stati affettivi positivi (stimoli gratificanti) o negativi (stimoli aversivi). In tal senso il temperamento costituirebbe l’elemento fondante del cosiddetto “sistema motivazionale”. La reattività di fondo del nostro organismo ha poi un ruolo centrale nel delineare le caratteristiche delle modalità di “attaccamento-separazione”, le quali, nel bambino, guidano la ricerca del contatto con il corpo materno stabilendo così le caratteristiche della primissima relazione oggettuale, o relazione oggettuale “prototipo”.
2. Il carattere consiste in una “struttura di pattern comportamentali dinamicamente integrati”. Se ci pensate tutti tendiamo a ripetere, in situazioni piu’ o meno simili, gli stessi “tipi di comportamenti”: su questa base si sostiene che “quello sia proprio il carattere di Tizio”.  Procedendo con ordine (anche cronologico o di sviluppo): sul temperamento si fonda lo sviluppo e la qualità dei sistemi motivazionali, e pertanto il modo con cui le prime relazioni oggettuali vengono a costituirsi; il carattere si sviluppa invece a partire dall’interiorizzazione di quelle stesse relazioni oggettuali (buone o cattive, idealizzate o persecutorie), essendo quindi “successivo” al temperamento. Tale interiorizzazione avviene nella forma di rappresentazioni (di nuovo, idealizzate o persecutorie) che influenzeranno radicalmente lo sviluppo di certi “modelli interni di comportamento” e, a cascata, di certi pattern comportamentali, ovvero del “carattere propriamente detto”. In parallelo allo sviluppo del carattere avvengono anche l’integrazione ed il consolidamento delle varie rappresentazioni mentali del sé e degli altri: da questa “ricostruzione”, nel suo complesso, origina l’identità dell’Io: la rappresentazione integrata, globale e cristallizzata di se stessi nel contesto delle relazioni abituali con gli altri.
3. Anche lo sviluppo di un sistema integrato di valori (Super-Io), per la cui descrizione Kernberg si rifà al lavoro di Edith Jacobson, deriva dalle relazioni oggettuali interiorizzate. Specificamente, esso deriverebbe da un particolare aspetto delle relazioni oggettuali, ovvero da un ampio spettro di richieste e proibizioni (inizialmente parentali, il “No!” della mamma, poi sociali) che danno avvio all’identificazione del bambino con i principi etici e morali che governano in primis la propria casa, e poi l’ambiente sociale. Questo sviluppo di un set di principi etici interiorizzati è parte fondamentale di una personalità sana, tanto che molti “disturbi gravi di personalità”, ovvero disturbi di personalità scarsamente trattabili, a prognosi negativa, presentano anomalie di questa componente specifica. Ad esempio, questo può avvenire nella forma di una mancata o insufficiente integrazione di questi valori nel contesto dell’identità, dinamica che clinicamente si esprime nello sviluppo di comportamenti antisociali.
4. Il potenziale cognitivo individuale, o intelligenza, ha un ruolo rilevante nell’influenzare gli altri sistemi e, quindi, la personalità nella sua “manifestazione completa e finale”. In linea generale, tale influenza avviene attraverso la maggiore capacità di astrazione e di lettura dell’ambiente circostante posseduta dalle persone intelligenti. Non si tratterebbe però di un beneficio “a 360 gradi”, quantomeno in termini di “clinica dei disturbi di personalità”: l’Autore sottolinea infatti come si trovino soggetti con personalità patologica per ogni livello di intelligenza. Se da un lato infatti un grande potenziale di controllo cognitivo potrebbe, ad esempio, mitigare gli effetti negativi precoci di un ambiente traumatizzante, dall’altro la “razionalizzazione” di aspetti patologici del carattere può essere fortemente rinforzata da un alto potenziale cognitivo.

 

di Raffaele Avico

Il saggio breve Lutto e Melanconia di Freud rappresenta un eccezionale documento ed esempio di lucidità descrittiva intorno al tema che porta in oggetto, oltre essere una testimonianza unica del talento narrativo di Sigmund Freud.

L’autore apre facendo una breve descrizione della differenza tra il lutto e la melanconia. Freud descrive il lutto come:

“la reazione alla perdita di una persona amata o di un’astrazione che ne ha preso il posto, la patria ad esempio, o la libertà, o un ideale o così via”,

che ha come conseguenze

“un doloroso stato d’animo, la perdita d’interesse per il mondo esterno – fintantoché esso non richiama alla memoria colui che non c’è più- , la perdita della capacità di scegliere un qualsiasi nuovo oggetto d’amore (che significherebbe rimpiazzare il caro defunto), l’avversione per ogni attività che non si ponga in rapporto con la sua memoria”.

Freud spiega inoltre come per compiere il lavoro del lutto debba essere effettuato uno spostamento di investimento libidico su un altro oggetto che non siano l’oggetto perso. Strutturalmente, tuttavia, l’uomo pare essere portato a mantenere per più tempo possibile l’adesione libidica verso l’oggetto (“gli uomini non abbandonano volentieri una posizione libidica”), e quindi il lavoro del lutto richiede tempo e richiede dei passaggi (per esempio, Freud sottolinea, il sovra-investimento di tutti i ricordi e le aspettative connesse all’oggetto perduto, che devono essere uno per uno abbandonati). Solo allora, Freud scrive, “l’Io ridiventa in effetti libero e disinibito”.

Per quanto riguarda invece la melanconia, Freud sottolinea che i pazienti melanconici paiono soffrire del lutto (intenso come perdita) per un qualcosa che però rimane “enigmatico”. Ovvero, sembra che il lavoro del lutto venga svolto al di sotto del livello della coscienza. Si sa che qualcosa si è perso, ma non si capisce bene cosa. Questo avviene in altri termini quando la perdita è “inconsapevole”. Le conseguenze di questo lavoro di elaborazione del lutto a livello sub-cosciente, Freud afferma, sono un progressivo svuotamento del senso dell’Io: in questo caso non è tanto il mondo a essersi svuotato di qualcosa (come nel lutto), quanto il senso dell’Io.

Freud afferma:

“ll quadro di questo delirio d’inferiorità (prevalentemente morale) è completato da insonnia, rifiuto del nutrimento e da un tratto notevolissimo sotto il profilo psicologico, ossia dal superamento di quella pulsione che costringe ogni essere vivente a restare fortemente attaccato alla vita“.

Freud prosegue notando come nel paziente melanconico esista una grande lucidità nel descrivere il suo stato interiore, come una limpidezza acquisita che gli consente ora di osservare dentro di sé la natura più psicologica e morale del suo essere. In questo caso, Freud dice, avviene una divisione verticale dell’Io, che si configura ora come scisso, e con una parte che critica l’altra: la coscienza (che rappresenta una delle parti dell’Io diviso) interviene a giudicare l’Io stesso da un punto di vista morale:

“Nel quadro morboso della melanconia emerge in primo piano, rispetto alle altre rimostranze, la riprovazione morale nei confronti del proprio Io; la valutazione di sé si basa assai più raramente su imperfezioni fisiche, bruttezza, debolezza, inferiorità sociale; solo l’impoverimento assume una posizione di rilievo fra i timori o le dichiarazioni del malato“

Inoltre, Freud sostiene, questo meccanismo di auto-accusa proverrebbe, a sua volta, da un atteggiamento di “rivolta” verso qualcosa di esterno, messo in piedi dal soggetto, solo in seguito rivolto a sé. A ben guardare la sintomatologia del paziente melanconico, Freud sottolinea, si nota che il soggetto melanconico rivolge a sé delle accuse che in realtà vorrebbe indirizzare all’esterno di sé:

“tutto ciò è possibile soltanto perché il loro modo di reagire continua a derivare da una costellazione psichica di rivolta, la quale poi, in virtù di un determinato processo, è evoluta fino a trasformarsi in contrizione melanconica“

Il processo citato in questo passaggio, Freud lo descrive come un passaggio anomalo dell’investimento libidico del paziente: trovandosi a dover abbandonare l’oggetto d’amore iniziale, e non riuscendo a investire in tempo breve su un altro oggetto, il soggetto melanconico sarebbe stato obbligato a far ricadere su di sé l’investimento libidico (lasciato “libero di fluttuare”), con però la conseguenza dell’instaurarsi di una “identificazione” con l’oggetto perduto (da qui la famosa espressione “l’ombra dell’oggetto [abbandonato] cade così sull’Io”).

A questo punto, si instaura secondo Freud un conflitto tra la parte critica dell’Io e l’Io stravolto dall’identificazione con l’oggetto abbandonato. In questo senso la melanconia si rivela essere il risultato di un investimento sull’Io di tipo narcisistico (che aiuta in qualche modo a preservare il legame con l’oggetto perduto, portando tutto “in casa dell’Io”)

Freud scrive:

“Quando l’amore per un oggetto si è rifugiato nell’identificazione narcisistica –ma si tratta di un amore a cui non si può rinunciare nonostante si sia rinunciato all’oggetto stesso – accade che l’odio si metta all’opera contro questo oggetto sostitutivo oltraggiandolo, denigrandolo, facendolo soffrire e derivando da questa sofferenza un sadico soddisfacimento”.

Freud dunque vede la melanconia come una distorsione del lutto, la quale prevede un ritiro narcisistico dell’energia libidica, energia poi riflessa sull’Io e che lo conduce, quando troppo potente, a comportamenti anche apertamente anti-conservativi come il suicidio (l’odio verso l’oggetto perduto viene riflesso sull’Io): in questo senso paragona la malattia melanconica ad una ferita aperta che attira su di sé “da tutte le parti energie di investimento e svuota l’Io fino all’impoverimento totale”.

A proposito invece dei sintomi della malattia melanconica, Freud cita l’insonnia (prodotta da un eccesso di investimento energetico rivolto su di sé) e il curioso fenomeno di riduzione della portata dei sintomi nelle ore serali. In conseguenza di questo, passa poi a descrivere lo stato contrapposto alla melanconia, ovvero la mania, che avviene in questo modo:

“in questi casi avviene qualcosa che fa sì che un grande spiegamento di energia psichica, sostenuto a lungo o trasformatosi in abitudine, a un certo momento diventi superfluo, talché questa energia è resa disponibile per molteplici impieghi e possibilità di scarica. Ciò si verifica ad esempio quando un povero diavolo è sollevato improvvisamente –perché gli piove addosso una grande quantità di denaro –dalla cronica preoccupazione per il pane quotidiano; o quando una lotta lunga e difficile è coronata infine dal successo; o quando,d’un tratto, riusciamo a liberarci da una pesante costrizione o da una posizione falsa in cui avevamo indugiato a lungo; e così di seguito. Tutte queste situazioni sono caratterizzate da un umore allegro, dai segni di scarica dati da un affetto gioioso e da un’accresciuta disponibilità a compiere ogni sorta di atti proprio come nella mania, e in assoluto contrasto con la depressione e l’inibizione tipiche della melanconia. Possiamo azzardarci a dire che la mania non è altro che un trionfo di questo genere, solo che anche questa volta l’Io ignora quali prove ha superato e perché sta cantando vittoria”

Come si nota, la mania rappresenta una cambio di posizione psichica in termini economici: le risorse vengono spese, reindirizzate, altrove, spostandosi dall’Io verso l’esterno, e producendo un senso di trionfo e di alleggerimento. Freud, tuttavia, conclude il breve saggio rimandando ad ulteriori approfondimenti che possano chiarire perché alla melanconia segua spesso una fase di mania, e non così, invece, nella fase di risoluzione del semplice lutto.

Per una lettura integrale: http://www.idipsi.it/it/wp-content/uploads/2014/09/lutto-e-malinconia.-S-Freud.pdf

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di Matteo Respino

Autore: Massimo Recalcati

Recensione originalmente pubblicata su Psychiatry on line Italia

http://www.psychiatryonline.it/node/6096

INTRODUZIONE

Il celebre filosofo e psicanalista sloveno Slavo Zizek ha recentemente tenuto una lezione sulla teoria dei quattro discorsi di Jacques Lacan, di cui è possibile prendere visione sul canale Zizekian Studies, su Youtube (https://www.youtube.com/watch?v=PMZRdahvMuA). In tale occasione il filosofo racconta un aneddoto dalla grande forza chiarificatrice, condito dal suo stile immancabilmente irriverente, che ben introduce alla prospettiva sulla quale si fonda il lavoro scientifico-letterario di Massimo Recalcati, con particolare riferimento all’opera in oggetto. Tale fondamento è un concetto che il Lettore dovrebbe avere chiaro per non cadere nei fraintendimenti su cui si basano alcune delle critiche allo stile dell’Autore, nonché per procedere alla lettura del testo consapevole di ciò che lo attende.

Zizek racconta il privilegio di cui poté avvalersi partecipando in prima persona, all’inizio degli anni ’80, ad alcuni seminari settimanali tenuti da Jacques-Alain Miller_l’unico lettore_di Lacan, come Lacan stesso lo nominava, nonché maestro e riferimento teorico di Recalcati durante la sua formazione parigina. Zizek si pronuncia così, in riferimento alla lettura del testo lacaniano Kant avec Sade:

“This was the miracle of Miller: you read the page, you understand nothing. Then you listen to Miller for two hours and it becomes so transparent […] Why was I so stupid? Everything is self-evident […] He is the only absolute pedagogical genius that I know. Lacan was happy to have him because […] Miller made Lacan readable.”

Un “genio pedagogico”, così Zizek inquadra il cuore del lavoro di Miller, ovvero “rendere Lacan leggibile”. E’ su questa linea di pensiero e di lavoro che si può e si deve inquadrare lo sforzo di Recalcati, che in tale prospettiva raggiunge l’apice con questo Volume dando al testo il carattere di pietra miliare del suo lavoro. Il “miracolo” di Miller, come lo chiama Zizek, diviene qui, traslato, il “miracolo” di Recalcati: articolandosi lungo un asse duplice di decifrazione e di sistematizzazione del pensiero clinico di Jacques Lacan, improvvisamente “everything is self-evident”. L’insegnamento del grande psicoanalista francese appare chiaro nel suo rimandare ad una verità che non è universale, ma soggettiva. I concetti della sua produzione divengono più che leggibili, divengono comprensibili, in molti passaggi semeioticamente e clinicamente concreti. Più di tutto, divengono trasmissibili: lo stile di Recalcati non si limita a favorire l’introiezione di contenuti grandemente complessi, ma ne sostiene la ritenzione e la trasmissibilità. Contenuti che si spostano dal contesto elitario delle società psicoanalitiche agli “addetti ai lavori”, ovvero coloro che lavorano nella clinica istituzionale, e ad una parte di “non addetti” appartenenti alla cultura borghese di centro sinistra. Questa diffusione è un fatto, come lo è il ruolo primario di Recalcati e delle sue Opere nell’avere determinato questo cambiamento radicale del lacanismo in Italia.
Ciò accade peraltro senza la pretesa, e ad essere onesti nemmeno la possibilità, di produrre una sostituzione dei Seminari o degli altri Scritti di Lacan.

L’opera dello psicoanalista francese rimane infatti un unicum insostituibile, fenomeno in grado di trasmettere un sapere “bucato” che incarna, con il suo insegnamento, il linguaggio come “muro”, come evento di separtition, come struttura che separa il soggetto between something and nothing, che evoca l’amore del transfert e rimanda metonimicamente ad un Desiderio Altro. Fare innamorare del desiderio di verità (la verità del soggetto) è l’effetto del transfert indotto dal soggetto-supposto-sapere Jacques Lacan come lo dovrebbe essere quello del dispositivo analitico, in una coincidenza di funzione che giustifica la natura testimoniale di Lacan psicoanalista, insegnante, clinico.
Pur con tutti i dubbi storiografici del caso, Zizek sostiene che Lacan fosse felice di Miller “unico lettore”, di Miller che dà corpo alla lingua (straniera) del suo insegnamento e che aiuta gli allievi ad apprenderne i fondamenti.  Da allievo, sostengo che lo stesso valga per lo stile di Recalcati, e che sia esattamente questo il merito maggiore del suo lavoro. Ma tornerò su questo punto in conclusione.

ASPETTI GENERALI DEL TESTO

Con quest’ultima, attesa opera Recalcati conclude il dittico esordito nel 2012 con “Jacques Lacan. Desiderio, godimento e soggettivazione”. Se la prima parte approfondiva il contesto ed il contenuto teoretico del lavoro del grande psicoanalista francese, il passo compiuto con questo secondo Volume è nella direzione, fondamentale, del consentire al Lettore la possibilità di incarnare l’immane corpus teoretico del pensiero di Jacques Lacan nelle membra vivissime, cocenti, della Clinica. E’ questo il perno centrale dell’Opera, come sottolinea l’Autore introducendola: 

“Il rigore dell’insegnamento di Lacan […] raggiunge indubbiamente il suo vertice nel ripensare e aggiornare rigorosamente la clinica della psicoanalisi. Questo rettifica immediatamente un luogo comune: Lacan-filosofo, Lacan-intellettuale, Lacan-topologo, Lacan-linguista, Lacan-scrittore, Lacan-pensatore stravagante. Egli è stato prima di tutto uno psicoanalista che passava le sue giornate a ricevere pazienti afflitti dai sintomi più diversi […]”. 

Il nodo della centralità della Clinica percorre tutto il testo, dal primo all’ultimo capitolo, sostenuto dall’integrazione sistematica della lezione teorica con un numero poderoso di casi clinici: dai più noti di Freud e Lacan fino a casi clinici di altri Autori postfreudiani o dello stesso Recalcati.
Appare poi utile sottolineare altri aspetti generali, alcuni trasversali alla struttura dell’Opera: l’approccio logico-didattico, il taglio cronologico, il (ri)ritorno a Freud, l’inquadramento storico-filosofico e il confronto con la critica post-strutturalista, il rapporto e la differenza con la psicoanalisi postfreudiana, la dialogica e la distinzione dal discorso medico. Andiamo con ordine:

1. Lo scheletro dell’Opera si articola con un approccio più logico che cronologico, sebbene anche quest’ultimo non manchi ed anzi, assuma una posizione trasversale al testo (vedi punto 2). La logica seguita dall’Autore è riassumibile come una descrizione sistematica a scopo didattico. Si sviluppa dalla visione del “bambino lacaniano”, segue nella disamina delle principali organizzazioni patologiche della clinica psicoanalitica e culmina nei due capitoli finali, nucleari sul piano pratico, che propongono l’insieme dei suggerimenti che Lacan ha trasmesso circa la pratica della psicoanalisi e la direzione della cura.

2. Il taglio cronologico del testo si delinea come puntuale ricorrenza nel riportare lo sviluppo di determinati concetti alla biografia del pensiero di Lacan, aiutando il Lettore ad orientarsi, appunto cronologicamente, nell’evoluzione storico-biografica che ha avuto sviluppo nei decenni del suo insegnamento. Un esempio su tutti, a cui potrebbero seguirne molti altri, è l’evoluzione del concetto sovrano del pensiero di Lacan, il Desiderio: il testo non manca infatti di rimandarne con costanza allo sviluppo intercorso negli anni. Da Funzione e Campo  e la dialettica intersoggettiva del desiderio come desiderio dell’Altro, come “desiderio di riconoscimento”, per arrivare al La Direzione della Cura con il desiderio come “pura metonimia” e infine al Seminario VII con il desiderio come “desiderio di Altra Cosa” e l’introduzione del concetto di jouissance.

3. Fin dalle prime pagine, complice la trattazione dello sviluppo psichico del bambino, l’Autore riprende elementi centrali della psicoanalisi freudiana, quali la distinzione tra Istinto e Pulsione, la struttura perverso-polimorfa del bambino ed il concetto fondante di Rimozione. Lo stile con cui questi concetti vengono riletti è quello del “ritorno a Freud” inaugurato da Lacan e non manca della stessa sistematicità che l’Autore dedica all’insegnamento dello psicoanalista francese. La rilettura lacaniana del testo freudiano accompagnerà il Lettore per tutto il testo, tanto nei nodi coincidenti quanto negli sviluppi inediti.

4. Recalcati, da didatta, non dà per scontate quelle nozioni pertinenti l’idealismo tedesco, l’esistenzialismo ontologico e lo strutturalismo da cui Lacan ha sviluppato il proprio lavoro. Hegel riletto attraverso Kojeve, Heidegger, Sartre e de Saussure trovano quello spazio sufficiente di trattazione che consente tal Lettore, non necessariamente in confidenza con la storia del pensiero, di comprendere da dove arrivano i concetti alla base della psicoanalisi lacaniana. Altresì, sono numerose le occasioni in cui Recalcati riprende la critica dell’Antiedipo di Deleuze-Guattari.

5. Un aspetto trasversale al testo è poi il confronto (critico) con elementi più o meno marginali delle altre scuole di psicoanalisi. Alcuni esempi sono il frequente riferimento alla distanza polare con la psicologia dell’Io ed il suo programma pedagogico-riabilitativo di colonizzazione e bonifica dell’Es da parte dell’Io, come centrale è la critica all’utilizzo del controtransfert come “sonda emotiva”, introdotto da P. Heimann e sostenuto da gran parte delle scuole postfreudiane. Non mancano i punti di contatto, quali l’intuizione di D. Winnicott delle sedute a tempo variabile, portata alle sue estreme conseguenze da Lacan o la vicinanza tra il concetto dell’analista senza memoria e desiderio di matrice Bioniana con quello freudiano di specchio opaco e di desiderio dell’analista come vuoto singolare concepito da Lacan.

6. E’ con una costanza martellante che l’Autore ricorre a distinguere finalità e metodologia del discorso medico da quello psicoanalitico. La perseveranza di Recalcati su questo punto sembra voler eliminare nel Lettore ogni possibile dubbio su che cosa è e soprattutto su che cosa non è la psicoanalisi. Non una riparazione, non una restituito ad integrum, ma semmai, coniugando due delle definizioni usate da Lacan e riportate da Recalcati, un trucco per avere la possibilità di ricominciare. Il tentativo è certamente riuscito. In tal senso, unica porta aperta sul dubbio rimane quella contraddizione implicita che rende peraltro l’Opera tanto unica quanto preziosa, espressa dal tentare (con successo) una sistematizzazione didattica, “chiusa”, “positiva”, di un pensiero viceversa “aperto”, “negativo”, di un linguaggio manifestamente bucato come quello lacaniano. Non è forse questa la specificità dello stile dell’Autore? La mia idea è che questo sviluppo singolare del lacanismo tragga la sua forza espressiva e comunicativa (inedita) proprio dal fatto che in queste contraddizioni si esprime chiaramente una soggettività singolare, un desiderio autentico. Ciò a connotare la differenza tra il fenomeno Recalcati, che nel concreto sta diffondendo il lacanismo in Italia, e fenomeni tristi quali Verdiglione e affini, dove lo scimmiottare Lacan di alcune élite psicoanalitiche altro non è che il rimanere intrappolati in un transfert speculare-immaginario che, di certo, non ha granché contribuito alla conoscenza e alla diffusione della dottrina lacaniana nel nostro paese.

IL BAMBINO LACANIANO

In questa prima parte Recalcati ripercorre le tappe dello sviluppo del soggetto. A partire dalla sua costituzione eterodeterminata, situata nel campo dell’Altro, l’Autore si concentra su alcuni nodi quali il ribaltamento della visione postfreudiana dell’onnipotenza dell’infante, interpretata piuttosto come un totale assoggettamento ad un’onnipotenza che é viceversa dell’Altro, specificatamente materna. E’ la condizione oggettuale (bambino-oggetto, assujet, assoggettato) su cui si fonda ogni dipendenza. Allo stesso tempo l’Autore evolve il concetto di Edipo freudiano: prima che alla madre, il potere di assoggettamento è in mano al campo del Linguaggio, preliminare e strutturale l’esistenza umana. Ciò che “castra” è prima di tutto l’iscrizione del corpo vivente nelle leggi del linguaggio. Prosegue, riprendendo Freud, con una chiarificazione grandemente didattica tra istinto e pulsione, nonché con il concetto di bambino “perverso-polimorfo”, mostrando la persistenza di un residuato pulsionale anarchico, non iscritto nel linguaggio, che resiste a ogni tentativo di governo fallico. Segue la critica al concetto di “personalità genitale” intesa come ideale normativo e un’introduzione al concetto, fondante la clinica delle nevrosi, di Rimozione. La concezione del “bambino-fallo”, oggetto atto a completare il godimento materno, risulta determinante, in senso preliminare, al successivo approfondimento delle psicosi, intese come evento che si instaura alla mancanza del significante del Nome-del-Padre. Non solo, la descrizione del caso del piccolo Hans proposta nel testo mostra come il sintomo fobico si costituisca ad “argine simbolico”, a super-investimento di significazione-separazione, a paradigma simbolico, a difesa di un godimento materno altrimenti soverchiante. Oltre a questo “bambino-oggetto” piccolo (a), atteso dal soggetto dell’inconscio materno come colui che potrà colmarne la mancanza, Recalcati descrive poi il “bambino-sintomo” della verità familiare, di coppia, e conclude ricordando ai Lettori le diverse specificità della funzione paterna e materna.

LA CLINICA DELLE PSICOSI

Recalcati introduce la clinica psicoanalitica delle psicosi descrivendo i tre movimenti teorici a cui Lacan ha dato corpo occupandosi, sin dalla sua tesi di laurea, di questi fenomeni.

Il primo movimento intende la follia come cifra umana per eccellenza, come atto estremo di libertà nei confronti della schiavitù imposta dal programma della Civiltà e dal linguaggio come struttura. E’ una prospettiva “attiva”, una scelta etica, una “decisione insondabile”.

Il secondo movimento è, viceversa, quello dell’incatenamento del soggetto al linguaggio, della sua prigionia in un linguaggio che non gli appartiene. Questo essere “più parlato che parlante” si manifesta in relazione a un eccesso di attività del registro immaginario rispetto a quello simbolico, contesto che rimanda alle “nevrosi narcisistiche” freudiane.

Il terzo movimento ha invece a che fare con l’in-operatività del significante del Nome-del-Padre, per cui il simbolico, escluso dal soggetto, ritorna persecutoriamente “al soggetto” dall’esterno come un evento reale. E’ su questa dinamica che si basa la luminosa teoria lacaniana sull’allucinazione, intesa appunto come fenomeno di “ritorno” ed esaustivamente descritta nel testo. Di altrettanto valore clinico è poi l’argomentazione circa lo scatenamento delle psicosi, il ruolo in tale evento del “terzo” come agente che scompagina la compensazione immaginaria del soggetto e lo confronta con quella mancanza che c’è da sempre. Il valore clinico sta, qui, nell’accurata descrizione delle condizioni pre-psicotiche, a rischio, le cui caratteristiche di irrigidimento sul piano immaginario ricordano, come citato dall’Autore, le “personalità come se” di Helen Deutsch. Conclude con il contributo di Joyce alla concettualizzazione del Sinthomo come alternativa al significante del Nome-del-Padre nella tenuta del nodo Borromeo.

I capitoli che seguono descrivono nel dettaglio le tre principali formazioni di adattamento psicotico. La paranoia, descritta con il complesso ed esaustivo caso di Aimée, la cui formula è “tutto è segno”. Segno della certezza che abita il paranoico, il cui Io è irrigidito, congelato al punto inabilitare ogni possibile dialettica con l’Altro. Nell’antidialettica della “totale non-credenza” della propria responsabilità, l’Io paranoico vive il luogo dell’Altro come il luogo del godimento più maligno, una forza distruttrice che “mi guarda”, che “mi vuole”. Nell’identificazione con questo luogo dell’Altro maligno il paranoico si fa persecutore, agisce questo godimento. In tal senso, la descrizione del caso delle sorelle Papin e del loro omicidio appare come un contributo fondamentale alla clinica psicoanalitica delle psicosi e, più in generale, alla comprensione della natura dei crimini più efferati.
La schizofrenia, descritta come una psicosi caratterizzata da un difetto nello stadio dello specchio: il soggetto schizofrenico non accede all’immaginario, non beneficia dell’Ideale dell’Io, non struttura un’immagine completa, unitaria, positiva del sé, il quale rimane “a brandelli” (le corps morcelé), totalmente in balia di una spinta pulsionale originaria destrutturante e ingovernabile.
Nel caso della melanconia, Recalcati riparte dovutamente da Freud e dal suo lavoro Lutto e Melanconia, dove quest’ultima è descritta come un lavoro di anti-lutto legato all’identificazione pervicace del soggetto all’oggetto perduto, del quale rivive, fantasmaticamente, la relazione. E’ il “trionfo dell’oggetto”: il melanconico si identifica massicciamente all’oggetto perduto, rifiuta la vita per consentire alla “Cosa materna” di essere piena, completa. Reificandosi, il soggetto diviene reale, e ne assume le proprietà. Reificazione e rifiuto della vita spiegano molti dei sintomi tipici della condizione melanconica, dal rifiuto del cibo alla cacosmia all’atto suicidario, il ritorno definitivo nel reale.

CONCLUSIONE

Cosa caratterizza l’approccio di Recalcati ed emerge prepotentemente in quest’Opera è senza dubbio il rigore con cui l’insegnamento lacaniano viene organizzato in rapporto alla Clinica. Questa tensione positiva (positivista?) a strutturare un corpus di sapere solidamente organizzato, linneano, esprime tutta l’influenza della pedagogia e dell’educativa sul pensiero dell’Autore, non casualmente concentrato in alcune sue opere proprio sul ruolo dell’erotica dell’insegnamento. Inoltre, implicitamente, questa tensione evoca atmosfere legate alla più classica tradizione psicoanalitica, rappresentata dal lavoro, sistematico, di Freud con il suo Progetto di un psicologia nonché, mi verrebbe da aggiungere, dalla Psicopatologia Generale di Jaspers.

In un tempo in cui la psichiatria è dominata dal discorso scientifico al punto da rischiare una nuova forma, tanto speciale quanto grigia e triste, di analfabetismo lessicale ed emotivo, appare utile trovare una qualche forma di stratagemma o di trucco del linguaggio con cui trasmettere il sapere psicoanalitico a chi si trova dentro tale discorso e vorrebbe, in una certa misura, “imparare una nuova lingua”, coerentemente con le possibilità concrete di approcciarsi a tale Lezione. Queste “possibilità concrete” (tempo a disposizione e letture accessibili sarebbero sufficienti) appaiono oggi come gli unici presupposti plausibili per colorare lo scientismo del mondo psichiatrico, tanto nel contesto della clinica quanto in quello della ricerca, dei colori della parola, delle meraviglie del linguaggio e dei suoi buchi.

Nel giugno 2013 Recalcati tenne una lezione su “Lacan e la clinica della Schizofrenia” presso l’Ateneo di Genova, ed io, in qualità di specializzando in Psichiatria al primo anno di formazione, vi partecipai insieme a gran parte dei miei colleghi:

https://www.youtube.com/watch?v=NJzXB85_7k4

Al termine della lezione lo sconcerto era palpabile. Formati come medici e giustamente usi al discorso scientifico, pochi tra noi si sarebbero aspettati di rinvenire, in una lezione di psicoanalisi lacaniana, elementi di concretezza semeiotica e clinica. Ricordo nel dettaglio il commento di una collega: “Finalmente, spiegata è tutta un’altra cosa!”. Il Lettore che non abbia ancora approfondito il testo originale di Lacan per mancanza di tempo o di altro genere di possibilità, o quello in tutto o in parte scettico ma comunque desideroso di approfondire questa riflessione, si troverà facilitato dall’approccio sistemico qui adottato e, alla fine del libro, potrebbe trovarsi a pronunciare una o entrambe le seguenti: “Why was I so stupid? Everything is self-evident”  e “Finalmente, spiegato è tutta  un’altra cosa”. Ritrovarsi poi a traslare, anche solo marginalmente, questa teoria nella clinica, sarebbe la gioia di Kurt Lewin, che affermava: “There is nothing so pratical as a good theory!”

https://www.youtube.com/watch?time_continue=1&v=PMZRdahvMuA

di Matteo Respino

Otto Kernberg.

New York Presbyterian Hospital, White Plains (NY). Weill Cornell Medicine, Department of Psychiatry.

Il Professor Otto Kernberg è uno dei più importanti psichiatri e psicoanalisti della nostra epoca, forse anche di quelle precedenti. È riuscito ad apportare contributi insuperati alla comprensione delle “organizzazioni patologiche di personalità”, alla teorizzazione delle relazioni oggettuali e in generale alla sistematizzazione della psicoanalisi contemporanea. Tutto ciò senza mai allontanarsi dal mondo reale dei pazienti, mantenendo un approccio alla teorizzazione sufficientemente pragmatico da poter essere effettivamente applicato in contesti reali, e senza mai provocare fratture con la psichiatria biologica o il mondo accademico. Nel corso della sua carriera è stato Presidente dell’Associazione Internazionale di Psicoanalisi e ancora oggi, all’età di 89 anni, pratica la psicoanalisi privatamente ed insegna psichiatria all’università Weill Cornell Medicine di New York, supervisionando la formazione dei giovani specializzandi.

Per questo insieme di ragioni indiscutibili, oltre ad elementi personali che mi rendono particolarmente interessato al suo lavoro, ho deciso di scrivere una serie di brevi pezzi che ne riassumano il pensiero, o quantomeno alcune sue parti, procedendo con una logica “dal generale al particolare”. Rigorosamente seguendo in nostro stile, questi pezzi saranno il riassunto, semplificato ed accessibile, di articoli scientifici o d’opinione pubblicati dallo stesso Kernberg su riviste scientifiche di alta qualità.

Se siete all’inizio della vostra formazione o semplicemente curiosi, questi pezzi faranno per voi. Per coloro invece già formati, un adeguato approfondimento sarà disponibile accedendo alla fonte diretta presente ai relativi link.

Cominciamo con il primo, tratto da qui.

Le componenti fondamentali del trattamento psicoanalitico secondo Otto Kernberg.

Nell’articolo “The four basic components of psychoanalytic technique and derived psychoanalytic psychotherapies”, pubblicato nel 2016 sulla rivista World Psychiatry, Kernberg sintetizza efficacemente gli elementi centrali che caratterizzano il trattamento psicoanalitico e le cosiddette psicoterapie “ad orientamento psicoanalitico”, distinguendole da altre forme di trattamento della sofferenza mentale. Quando qualcuno, ad un esame o in una discussione davanti a un bicchiere di vino, vi chiederà che differenza c’è tra la psicoanalisi e la psicoterapia in generale (domanda classica, prima o poi arriva sempre se studiate o lavorate nel contesto “psi”), potrete rispondere come segue, citando il maestro e il suo articolo del 2016. Seguendo una logica “dal generale al particolare”, pare sensato partire da qui.

In sostanza ciò che caratterizza il trattamento psicoanalitico si riassume in quattro elementi: interpretazione, analisi del transfert, neutralità tecnica e analisi del controtransfert.

• L’interpretazione è la comunicazione verbale, da parte dell’analista, di ciò che l’analista ipotizza sia il conflitto inconscio che domina il funzionamento del paziente. Kernberg sottolinea come questa definizione, piuttosto generica, includa di fatto diversi tipi di intervento verbale/comunicativo. Ad esempio, forme di intervento ascrivibili al contesto “interpretativo” sono la clarification (in cui l’analista cerca di far luce, di mettere ordine, su quello che sta avvenendo nella mente del paziente a livello conscio) e la confrontation (il portare cautamente alla luce aspetti non-verbali del comportamento del paziente). Vi è poi ovviamente l’interpretazione vera e propria, ovvero la comunicazione di ciò che l’analista ritiene sia il significato inconscio ed unitario dell’insieme di esperienze, comportamenti e comunicazioni che paziente mette in atto.
• Il transfert è la ripetizione inconscia, nel presente, di un conflitto passato. Kernberg sostiene che la sua analisi sia la fonte principale del “cambiamento” indotto dal trattamento psicoanalitico. Inoltre, l’Autore sottolinea come il transfert operi come una “resistenza” (ovviamente al cambiamento) nella forma di patterns stabili di difesa caratterologica. In tal senso, l’analisi del transfert e la sua interpretazione sono una via possibile alla modificazione del carattere.
• Cosa si intende per neutralità tecnica? Trattasi della disposizione dell’analista ad approcciarsi al paziente, citando l’Autore, “con naturalezza e sincerità […] nel contesto di comportamenti socialmente appropriati, parte dei quali include che l’analista eviti di riferirsi o focalizzarsi sui propri interessi o problemi”. Kernberg, trattando questo punto, prende le distanze da un approccio “anonimo” sottolineando come sia inevitabile che alcuni elementi personali propri dell’analista emergano nel corso del trattamento, e come questi non siano un male tout-court, ma anzi possano essere a loro volta elementi di analisi del transfert nel contesto della diade paziente-terapeuta. Attenzione però! L’Autore sottolinea anche come le reazioni del paziente ai comportamenti dell’analista non vadano lette costantemente come “reazioni di transfert”!! Esistono infatti anche reazioni “fisiologiche” (realistic reactions) che vanno distinte dal transfert, ovvero reazioni emotive a fatti/contesti/situazioni reali in cui il paziente e/o l’analista si possono trovare.
• Il controtransfert è oggi definito come un concetto piuttosto allargato: si tratta “semplicemente” dell’insieme delle reazioni emotive dell’analista “momento per momento”. Queste reazioni includono a) reazioni al transfert del paziente; b) reazioni alla realtà della vita del paziente (ad esempio, la compassione per una perdita reale che il paziente può subire); c) reazioni alla realtà della vita dell’analista stesso; d) infine (definizione più ristretta e classica) le reazioni transferali attivate nell’analista dai contenuti espressi dal paziente. In questo sensoi, Kernberg puntualizza come serie difficoltà caratterologiche dell’analista possano portare a “distorsioni croniche” del controtransfert, implicitamente sottolineando il noto fatto che un analista dovrebbe essere “sufficientemente sano”.

di Matteo Respino

A partire dal “progetto di una psicologia” elaborato da Freud sino allo sviluppo di molti altri sistemi teorico-tecnici e clinici, gli ultimi 100 anni hanno visto lo sviluppo di una grandissima quantità di modelli su cui fondare diversi tipi di psicoterapie, ovvero diverse prassi volte alla cura della sofferenza mentale. La domanda che ci poniamo oggi è quanto queste pratiche siano diverse l’una dall’altra e se queste differenze, in un certo senso, “facciano la differenza”.

Nel tempo molte psicoterapie (curiosamente non tutte) hanno mantenuto l’interesse, o l’ambizione, di dimostrare la loro utilità al di là delle impressioni o credenze soggettive, ossia di validarsi scientificamente, come ogni altra terapia medica. In fondo, questo è ciò quello che solitamente si propone chi lavora nell’ambito della cura: offrire terapie che funzionino. Senza aprire parentesi sulla natura della “domanda” posta dal paziente, che talora è esplicita (“vorrei non avere tale sintomo”) talora meno (pazienti che attraverso il sintomo esprimono una domanda più profonda, di cambiamento più radicale), penso che la spinta a voler dimostrare l’efficacia dei trattamenti psicoterapeutici sia un sano movimento scientifico di verità, sebbene talora difficile da perseguire.

Perché difficile? Per diverse ragioni, soprattutto metodologiche, ad esempio

• la durata degli interventi e la distanza temporale che si interpone tra la “somministrazione” delle sedute ed il “miglioramento” (cosa ci garantisce che nel frattempo non siano accaduti altri eventi, nella vita della persona, che ne hanno migliorato la condizione indipendentemente dal nostro intervento?).
• La complessità dell’intervento psicoterapeutico, che per quanto “semplificabile” rimane pur sempre una complessa interazione linguistica tra due esseri umani, certo non come somministrare un farmaco.
• L’impossibilità strutturale di effettuare studi “randomizzati in doppio cieco” (in cui sia paziente che terapeuta non sanno se il paziente sta assumendo un farmaco o un semplice placebo), il che riduce la “qualità” delle evidenze di efficacia in psicoterapia.

Pur considerando tutti questi limiti, molte psicoterapie possiedono buone evidenze di efficacia. Al di là della ricerca sull’efficacia, oggi sembra essere necessario approfondire la ricerca sul “processo”, ovvero su quali eventi specifici, o meccanismi, conducano al miglioramento del paziente. Altro modo di porre la domanda è, semplicemente, “come funziona la psicoterapia”?

Più specificamente, a funzionare sono i “fattori comuni” a tutte le psicoterapie (ad esempio avere un buon rapporto con il terapeuta) o sono piuttosto “le tecniche specifiche” di questa o quell’altra psicoterapia? Recentemente la rivista Lancet Psychiatry ha proposto una review di Mulder e colleghi, dal titolo “Common versus specific factors in psychotherapy: opening the black box”, che cerca di fare il punto su questo tema. A seguire un breve report su quanto sostenuto dagli Autori nell’articolo (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28689019).

REPORT

Gli Autori esordiscono sottolineando un dato apparentemente contradditorio: esistono sia evidenze a supporto del fatto che le diverse psicoterapie funzionano “allo stesso modo” (qui gli Autori citano la famosa review di Luborski et al.), ovvero producono effetti di dimensioni del tutto paragonabili, sia evidenze di superiorità di certe psicoterapie specifiche su altre, quantomeno per certi disturbi (gli Autori citano Hoffman et al.). In sostanza, esistono dati a sufficienza per sostenere sia che le psicoterapie funzionano sulla base di “fattori comuni”, da cui ne deriverebbe grossomodo la medesima efficacia, sia che esistono differenze specifiche legate a fattori altrettanto specifici di trattamento. Non solo entrambe queste posizioni sembrano plausibili sul piano teorico, ma vi sono dati sufficienti a confermarle entrambe. Come sottolineato nell’articolo, questa dicotomia di posizioni non è affatto nuova, anzi, si potrebbe citare un famoso dibattito tra Skinner e Rogers (padri, rispettivamente, del comportamentismo e della “terapia fondata sul cliente”) nel quale il primo sosteneva che specifiche componenti di apprendimento indicevano certi cambiamenti, mentre il secondo sosteneva che una relazione terapeutica genuina, sana, fosse “necessaria e sufficiente”. Tale dicotomia, alla luce delle evidenze a sostegno di entrambe le posizioni, ha ancora senso? Oppure, a beneficio dell’avanzamento di questo affascinante campo, è possibile (quanto necessario) superarla? Forse, in linea con le evidenze di cui sopra, le differenze tra queste posizioni sono meno rilevanti in concreto di quanto appaiano in teoria.

Gli Autori sottolineano come sembri esserci un riconoscimento reciproco, da parte dei teorici dei due poli, della rilevanza “dell’altra parte”. Sostenitori dei “fattori specifici” riconoscono l’importanza di fattori aspecifici quali il coinvolgimento del paziente, l’ottimismo e la collaborazione attiva ed esplicita al raggiungimento di obiettivi chiari e condivisi. Viceversa, teorici dei “fattori comuni” riconoscono come in alcuni contesti clinici molto specifici, come i disturbi d’ansia di stampo fobico, interventi per nulla “comuni”, ma piuttosto molto limitati/specifici, come l’esposizione del paziente allo stimolo fobico, siano necessari. Inoltre, punto fondamentale, gli Autori sottolineano come i “fattori comuni” non siano più considerati come un contenitore generico: quando si parla di fattori comuni non si parla di un “va bene tutto”, ma piuttosto di interventi che per quanto “comuni” a diverse psicoterapie sono del tutto specifici nella loro funzione, e che potrebbero possedere un loro distinto potere curativo. In sostanza, il dibattito sulla dicotomia fattori comuni versus fattori specifici sembra essere oggi più che altro una distrazione rispetto alla “semplice” ed unica domanda che bisognerebbe porsi: “quali sono i meccanismi che producono un effetto in psicoterapia”?

Per promuovere la ricerca sul processo in psicoterapia in questa direzione, gli Autori sostengono sia necessario focalizzarsi su diversi approcci, attraverso i quali si potrà a) rispondere alla domanda di cui sopra e b) superare l’obsoleta dicotomia fattori comuni versus fattori specifici. Eccone alcuni:

• Trattamenti transdiagnostici
  Molte psicoterapie sono manualizzate allo scopo di trattare uno o più specifici disturbi mentali. I cosiddetti “fattori specifici” sarebbero procedure che si applicano nel contesto ristretto del trattamento di quel disturbo. In realtà, sia in ricerca che in clinica si assiste oggi ad una grande attenzione per le dimensioni “transdiagnostiche”. Ad esempio, l’incapacità di regolare le emozioni è un problema che si trova in alcune forme di depressione, ma anche in disturbi d’ansia ed in diversi disturbi di personalità. Lo sviluppo di trattamenti o fattori applicabili a diversi disturbi (poiché transdiagnostici) sembra essere una prima via per superare questa dicotomia
• Studi su “componenti terapeutiche”
  In questa prospettiva lo scopo è chiaramente quello di studiare quanto le specifiche componenti di un trattamento psicoterapeutico contribuiscano, individualmente, all’effetto finale. Metaforicamente è come voler dividere un piatto nei suoi ingredienti originali e capire quanto un certo ingrediente contribuisca al risultato finale. Cosa fareste se voleste sperimentare qualcosa del genere su una vostra ricetta? Provereste a cucinare nuovamente quel piatto “togliendo” l’ingrediente che volete studiare! Similmente, questo ambito prevede dismantling designs, dove un trattamento psicoterapeutico è confrontato con lo stesso trattamento “meno una sua parte”, ed additive designs, dove un certo fattore viene aggiunto al trattamento “standard” per valutarne l’effetto individuale
• E-therapies
  Si tratta di terapie somministrate online, senza l’interazione diretta con un curante. Pur potendo apparire come un’eresia inconcepibile, sembra che le e-therapies (per lo più training di tipo cognitivo-comportamentale) abbiano un effetto che è paragonabile a quello delle terapie standard, sebbene limitato ad alcuni disturbi (gli Autori citano la review di Hedman). Questo approccio è particolarmente prono ad un uso sperimentale volto a comprendere “quali meccanismi specifici producono quali cambiamenti”, potendo essere manipolato nel dettaglio “aggiungendo” o “togliendo” parti di training e riducendo l’influenza della relazione terapeutica (intesa, in tal contesto sperimentale, come fattore di confondimento).

Gli Autori sottolineano infine come vi sia necessità di aspirare ad una scienza clinica “accurata”. Questo significa non limitarsi a fare ricerca sull’efficacia di una certa psicoterapia, ma piuttosto cercare di integrare la ricerca sul processo (“cosa succede in psicoterapia?”; “quale aspetto specifico di questa terapia funziona? Quale no?”) con la ricerca di base (neurobiologica) sui determinanti del benessere e della malattia.

PROSPETTIVE

Le linee d’indirizzo oggi perseguibili per far avanzare questo il campo della ricerca in psicoterapia sembrano andare nella direzione di una comprensione più limpida dei “fattori” che producono un cambiamento, al di là del loro essere comuni a molte psicoterapie o meno. Aggiungo che questo approccio proposto dagli Autori sembra andare di pari passo con quello di altri lavori, pubblicati di recente sulle più illustri riviste di psichiatria al mondo, che propongono lo sviluppo di psicoterapie molto “semplificate”, allo scopo di diffondere trattamenti che siano “semplici da apprendere e somministrare” e che mirino a trattare “chiare dimensioni comportamentali validate neurobiologicamente” (Alexopoulos et al., 2013).

BIBLIOGRAFIA

Alexopoulos et al. A model for streamlining psychotherapy in the RDoC era: the example of Engage. Molecular Psychiatry 2013; 19,14-19.

Hedman et al. Cognitive behavior therapy via the internet: a systematic review of applications, clinical efficacy and cost-effectiveness. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2012; 12:745-64.

Hoffman et al. The efficacy of cognitive behavioral therapy: a review of meta-analysis. Cognit Ther Res 2012; 36:427-40.

Luborsky et al., The Dodo bird verdict is alive and well-mostly. Clin Psycho Sci Pract 2002; 9:2-12.

Mulder et al., 2017. Common versus specific factors in psychotherapy: opening the black box. Lancet Psychiatry 2017.