di Raffaele Avico

Abbiamo scritto in precedenza a riguardo del default mode, e di come in generale la mente necessiti di ambienti “dedicati” a fini associativi, per produrre narrazioni e consapevolezza, cose che contribuiscono a innalzare il livello della nostra igiene mentale che, è bene ricordarlo, si nutre di prevedibilità, organizzazione, assenza di paura e narrazioni/storie con funzione di “drive”.

In un mondo pervaso da dati continuamente disponibili, con il rischio perenne di un overflow cognitivo insalubre e foriero di stanchezza “da esaurimento”, abbiamo visto come spazi di “vuoto” possano garantire la presenza di movimenti auto-protettivi della mente, un po’ come avviene al corpo per il riposo notturno.
Come si inserisce il lavoro di psicoterapia in questo scenario? Un aspetto che non viene molto discusso (almeno in ambito di psicoterapia cognitiva, trovando però maggiori spazi di elaborazione in ambito psicodinamico) è la questione dell’identità. La psicoterapia, l’ora di colloquio, può funzionare anche -ma non solo- come una sorta di laboratorio identitario, cioè un laboratorio in cui possa esercitarsi un processo di consolidamento dell’identità dell’individuo, o di sua definizione o ridefinizione.

In che modo?

• Narrazione. Ormai non vi è più nessun dubbio a proposito di quanto le storie facciano bene al sé, rafforzando, per così dire, l’Io, e in generale contribuendo a formare l’identità di un individuo: tutto questo, spesso, attraverso un processo di identificazioni multiple e sovrapposte. L’Io stesso (una cipolla costruita di identificazione che si sono sommate*) potrebbe essere pensato come il prodotto epifenomenico finale (come un sistema operativo, una maschera) di una narrazione che noi facciamo su noi stessi, e molteplici evidenze ci suggeriscono che più questa narrazione è precisa, puntuale e organizzata, più il nostro orientamento, la nostra spinta verso la realtà, il nostro senso di padronanza, saranno alti. Crescere vuol dire identificarci a nuove storie (mutuate anche da film, libri, personaggi anche solo immaginati o fantasticati), sovrapponendole a quelle nucleari che ci segnarono dal “giorno 1” (le storie e i miti famigliari). La psicoterapia rafforza l’identità perchè conferisce forma narrativa al discorso che si fa a riguardo del proprio sintomo, e in generale a riguardo di se stessi. Tutto questo (dare un senso narrativo) già di per sé costituisce un elemento di rafforzamento e riorganizzazione, ponendosi come primo, centrale elemento di cura/terapia.
• La psicoterapia è un contesto protetto e sicuro, vuoto (in teoria), è un contenitore da usare per poter “spaziare” su di sé. Il che sarebbe molto naturale come operazione da voler fare o fare, ma non oggi: momenti del genere sono sempre più rari, e trovare una persona che ci dedichi attenzione assoluta portandoci spunti di riflessione su aspetti “nuovi” a riguardo della nostra storia, è divenuta cosa difficile da fare. In questo senso pensiamo alla psicoterapia come un laboratorio non solo di rafforzamento dell’identità, ma anche a un luogo di messa in discussione dell’identità, di smantellamento o smussatura di aspetti rigidi, e un luogo di confronto su di sé in senso meta-cognitivo (come innalzarsi su di un’altura per vedere le proprie forme dall’alto, in questo modo -si spera- trascendendole)
• Il modellamento identitario è un processo sociale ed “emozionato”, anche quando avvenga in solitaria, ovvero per via di un dialogo solo interiore. Il dialogo interiore ha potere sul nostro costrutto identitario solo quando il “tono” con cui lo eseguiremo al nostro interno, avrà un colorito emotivo, e con questo una forza intrinseca realmente trasformativa. La stessa cosa avviene in psicoterapia: al di là di quanto il percorso di psicoterapia debba essere trasformativo in senso identitario (non è questo il suo obiettivo primario, ma può diventarlo), come abbiamo scritto qui l’alleanza terapeutica rimane il primo, centrale e di fatto univoco fattore a-specifico in ogni diverso approccio psicoterapico.

Possiamo dunque immaginare uno dei servizi della psicoterapia, come un servizio pro-consolidamento identitario, immaginando la stanza dei colloqui come un vero e proprio laboratorio identitario, tanto artigianale quanto possa esserlo il laboratorio di un restauratore di antichità. L’impatto di una percorso psicoterapico ha infatti ripercussioni sottili ma pervasive e di fatto, come chiunque l’abbia vissuto potrà sottoscrivere, molto concreto.

*L’Io non consiste di nessuna sostanza, non è il perno ontologico immutabile della realtà umana. Tutta la riflessione di Lacan intorno allo stadio dello specchio mostra che l’Io non ha un centro in se stesso, ma si costituisce solo attraverso una miriade d’identificazioni. Assomiglia a una cipolla fatta di tanti strati identificatori senza alcun cuore solido, senza un centro consistente.

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di Raffaele Avico

La prospettiva cognitivo/costruttivista/evoluzionistica (comunque si voglia chiamare lo spettro teorico in ambito di psicoterapia che va da Liotti a Guidano, da Stephen Porges a Daniel Siegel, insomma tutta la “terza onda cognitiva” con i diversi precursori) tende a tralasciare i contenuti di pensiero, per focalizzarsi sui processi.

Che significa? Alcune cose più di altre:

• non è tanto importante che il paziente pensi qualcosa di giusto in senso etico, che insomma pensi “pensieri corretti” o ripuliti, non perversi, etc; l’importante è che, nel farlo, il suo stato di benessere si mantenga elevato o preservato. In quest’ottica, interpretare i sogni è una bestialità: ciò che andrà indagato, qualora si volesse approcciare un sogno in ambito di psicoterapia, sarà la qualità delle emozioni tramite esso sperimentate. Sognare di rubare porterà con sé un senso di timore persecutorio (per dire) che andrà esplorato, ma non ci renderà ladri o potenziali ladri, neanche per un secondo, alla mente del terapeuta. Non andrà cioè intepretato il fatto che in sogno sia apparso il tema “furto”, men che meno come un possibile desiderio rimosso di rubare, o un qualcosa che abbia a che fare con una pulsione soggettiva inerente il furto: la mente procede per salti e si posa su contenuti che spesso sono da interpretare come “errori” o “contenuti superflui o dannosi” – come sanno gli individui colpiti da disturbo ossessivo perseguitati da immagini di sé nell’atto di uccidere o violentare, per esempio, senza essersi mai neanche lontanamente sognati di desiderare una cosa del genere. Sognare di uccidere qualcuno, in quest’ottica, non avrà rilevanza se non quello di offrire “materiale” di lavoro in termini di emozioni sperimentate in concomitanza con l’attività onirica stessa (aggressività, rabbia, furia, per esempio).
• La lettura del “funzionamento” del paziente a partire dal concetto della finestra di tolleranza di Daniel Siegel, come qui approfondito, dà vita a un modello di intervento clinico che si incentra sul concetto di “equilibrio” e di “omeostasi”: è importante cioè che il paziente preservi un senso di regolazioni emotiva, al di là di ciò che pensa. In psicoterapia non contraddiremo un terrapiattista o un paziente delirante, per fare un caso estremo: l’importante è che nel suo sistema di funzionamento queste convinzioni rappresentino per lui/lei un punto di equilibrio o una garanzia di stabilità
• un terapeuta proveniente da questo orientamento teorico darà meno spazio agli aspetti relazionali, concentrandosi maggiormente sui processi di pensiero soggettivi del paziente che ha davanti. Non avrà dunque la funzione di correggere in senso relazionale il paziente, ma di aiutarlo a promuovere uno sviluppo individuale che origini da un senso di maggiore consapevolezza dei propri meccanismi. In questo senso uno dei riferimenti assoluti in Italia (per quanto concerne il lavoro sulla meta-cognizione) è Antonio Semerari, con il suo libro “I disturbi di personalità. Modelli e trattamento. Stati mentali, metarappresentazione, cicli interpersonali”
• Il concetto di “inconscio” è qui rivisitato in termini di “funzionamento sottocorticale”, il che origina da due impulsi teorici che convivono: la teoria del cervello trino o tripartito di MacLean (qui approfondita) e il principio gerarchico sull’organizzazione delle funzioni cerebrali e della mente di Hughlings-Jackson (approfondito qui), secondo cui la mente e il cervello sono formati da aree più o meno recenti che organizzano l’elaborazione delle informazioni e di conseguenza le risposte comportamentali secondo un principio di gerarchia in cui le aree più recenti frenano quelle più profonde e antiche.
  Questo modello di lettura della mente nasce da una considerazione “evoluzionistica” della mente, rappresentata come uno strumento in dotazione all’essere umano che lo/la guida verso ciò che in teoria è per lui/lei il bene, inducendolo a ripetere e ricercare attivamente esperienze piacevoli, e a rifuggire quelle spiacevoli (quando tutto va bene: crescere in un contesto traumatico, come sappiamo, confonde questo meccanismo). In questo senso ciò che classicamente veniva chiamato inconscio, viene qui letto come “ciò che sta al di sotto del livello della neocorteccia e spinge l’uomo in una certa direzione senza che lui/lei ne sia pienamente cosciente”. Non è dunque, l’inconscio, un contenitore pieno di cose rimosse e di rappresentazioni proibite o perverse, ma un luogo profondo di ricordo entro il quale si celano le più antiche memorie relazionali, che guideranno l’individuo verso la ricerca future di altre relazioni, di altri contesti, esperienze surrogate di quelle vissute nel contesto di quei primi, importanti anni di vita (in questo sta un punto in comune con le teorie di taglio psicodinamico). Ciò che è importante sottolineare è che una concezione di questo tipo di “inconscio”, ripulisce quest’ultimo dai fantasmi di paranoia che la sua concezione classica (dietrologica, criptica e potenzialmente connotata da perversione) portava con sé.
  Esiste un articolo scritto a quattro mani da Antonio Onofri e Giovanni Liotti che esprime questa visione, gerarchica, del funzionamento del cervello e del concetto di inconscio; è stata scritta come introduzione a un volume scritto da Antonio Onofri: lo mettiamo in free download qui: teorie bottom up psicotraumatologia. In questo articolo, molto chiaro, viene formulato un distinguo tra le due tipologie di inconscio (secondo la prospettiva di Freud e secondo la prospettiva di Jackson/Janet); viene inoltre sottolineato come la ricerca più recente sembri avvalorare maggiormente il modello di Janet, che si articola intorno al principio gerarchico prima citato:

“Riassumendo al massimo, potremmo dire che secondo il sistema gerarchico delle funzioni di coscienza proposto da Janet, la funzione di realtà e la presentificazione costituiscano i livelli superiori, la sintesi personale un livello intermedio, e gli automatismi sub-coscienti i livelli inferiori. L’eccesso di tensione psicologica nei livelli inferiori della gerarchia (di cui l’esempio prototipico sono le emozioni veementi attivate dalle memorie traumatiche) porterebbe così all’esaurimento della tensione anche nei livelli superiori, e quindi all’emergere degli automatismi in uno stato soggettivo di coscienza alterata. Ecco emergere chiaramente, da questa sintesi, l’importanza che Janet attribuiva ai processi bottom-up nella genesi della sintomatologia posttraumatica. Freud, invece, sottolineava come fossero le funzioni dell’Io a generare le influenze patogene, attraverso l’esclusione difensiva dalla coscienza di impulsi ed emozioni e la formazione dell’Inconscio proprio come conseguenza della rimozione, privilegiando così i processi top-down nello spiegare l’origine dei sintomi (sia quelli legati a memorie di eventi traumatici sia quelli più generali legati a conflitti interiori fra le esigenze dell’Es e quelle del Super-Io).”

In ultima analisi, ciò a cui stiamo assistendo, è una lenta metamorfosi della psicoterapia, in atto da anni, con una maggiore tendenza normalizzante, che contempla la possibilità che l’uomo pensi qualsiasi cosa senza che questo significhi in modo determinato alcunchè, e finalmente laica, ripulita dei suoi aspetti occultamente moralistici.

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di Matteo Respino

Come per tutte le terapie, a partire da quelle farmacologiche, anche nel caso delle psicoterapie il portare a termine il percorso iniziato è una componente fondamentale per ottenere dei cambiamenti. Quando una terapia viene interrotta prematuramente si parla di “drop-out”. Più nello specifico, si intende con questo termine quando il paziente interrompe la terapia prima che si sia raggiunta una riduzione dei sintomi sufficiente.

Questo breve pezzo vuole riassumere, per punti, i dati ed i concetti riportati in un articolo di Leichsenring et al. pubblicato quest’anno su World Psychiatry e titolato: “Drop-outs in psychotherapy: a change of perspective”. L’articolo riassume i dati presenti in letteratura che quantificano il fenomeno, le strategie volte a ridurne la frequenza e propone una prospettiva per affrontare costruttivamente questo argomento in ambito sia di ricerca che di clinica. A seguire, riassunti, i dati riportati dagli Autori.

• Circa il 20% dei pazienti terminano la psicoterapia prematuramente, come risulterebbe da oltre 600 studi clinici, indipendentemente dal tipo di psicoterapia offerta.
• I pazienti che terminano le terapie prematuramente tendono ad avere peggiori outcome di coloro che le portano a termine.
• I pazienti che più spesso terminano prematuramente la psicoterapia sono coloro che non stanno ricevendo il trattamento che avrebbero preferito, che ricevono terapie non manualizzate o senza chiari limiti di tempo, coloro in trattamento con psicoterapeuti in training, pazienti giovani e con disturbi di personalità o dell’alimentazione.
• Le strategie volte a ridurre il fenomeno ruotano soprattutto, ma non solo, attorno al concetto di alleanza terapeutica. Tra queste: impostare fin dall’inizio un processo condiviso con il paziente di decision-making; offrire al paziente tutte le informazioni necessarie ad avere una visione chiara non solo della sua condizione, ma anche del trattamento che sta per affrontare, a partire dalla sua durata; lavorare da subito sulle aspettative del paziente, offrendo una visione realistica (e condivisa) degli obiettivi raggiungibili (“setting goals”); revisionare insieme al paziente cosa è già stato ottenuto in termini di cambiamenti dall’inizio della terapia, e proporre frequenti feedbacks su tali progressi; affrontare resistenze e/o dubbi del paziente fin dalle fasi iniziali; tenere in considerazione le preferenze espresse dal paziente.
• Il cambio di prospettiva proposto dagli Autori consiste, sostanzialmente, nel passare dal vedere i drop-outs come un fenomeno unicamente negativo, al considerarli come un fenomeno che se adeguatamente studiato potrebbe informarci più nel dettaglio su cosa accade e su quali siano i fattori/gli elementi “non-curativi” durante il processo della psicoterapia.

di Raffaele Avico

Diamo una definizione generica di rehearsal. Il termine rehearsal letteralmente si traduce “prova” o “reiterazione”: viene usato per nominare il momento di preparazione che anticipa una performance, in ambito per esempio musicale o teatrale. Per esempio, ci sarà un periodo caratterizzato da molteplici momenti di “rehearsal” prima di un debutto a teatro per una compagnia di attori, oppure il rehearsal è quello di uno sportivo che si prepara mentalmente a una gara, simulandola. Oppure ancora, ripetere la lezione in vista di un’interrogazione, è un momento di rehearsal.

In psicologia generale un ulteriore significato di rehearsal, è quello di “reiterazione” di una data informazione a voce alta o silenziosamente, al fine di imprimere con maggiore forza quel particolare input nella memoria a breve termine, così da meglio conservarlo.

Quello che è importante sottolineare ai nostri fini e in ambito di psicologia clinica, è che il rehearsal conduce a un maggiore senso di padronanza o di senso di controllo a riguardo di un determinato compito ritenuto difficoltoso. In questo senso, il rehearsal andrebbe considerato uno strumento di coping, dove per coping intendiamo il generico “affrontare, al fine di risolverlo, un determinato problema”, oppure “fronteggiare una difficoltà”.

Lo strumento del rehearsal diviene particolarmente saliente quando ci troviamo a fronteggiare queste situazioni cliniche:

• evitamenti fobici in quadri, per esempio, di fobia sociale/scolare
• fobie specifiche
• ansia anticipatoria disorganizzante e sue conseguenze in termini cognitivi (difficoltà a fissare in memoria informazioni magari ritenute importanti, a seguito di un collasso delle funzioni cognitive, come spiegato qui)

Sappiamo che, almeno nei casi di fobia specifica, il gold standard terapeutico è rappresentato dalle terapie cosiddette “espositive”, che contemplano cioè un’esposizione graduale allo stimolo fobico, di cui applicazione storica più conosciuta fu la “desensibilizzazione sistematica”. Il rehearsal assume in questi casi un duplice significato, dato che:

• consente di simulare una situazione di cui si teme l’impatto emotivo. La visualizzazione anticipata di un determinato contesto, è una forma di rehearsal che vuole aiutare l’individuo a prepararsi all’incontro con lo stimolo fobico temuto (rehearsal come esposizione allo stimolo). Provare e riprovare una performance teatrale aiuterà sia a diminuire l’impatto emotivo del pubblico quando questo sarà presente, sia a consolidare la qualità del dato di memoria.
• consente di aggirare l’interferenza emotiva, in ragione di un maggior senso di controllo su ciò che si deve fare. Provare un discorso di laurea molteplici volte, ci consentirà per esempio di lasciarci andare all’esecuzione automatizzata di quel determinato compito, nel caso in cui fossimo altamente perturbati da una forte attivazione emotiva (rehearsal come reiterazione)

Possiamo dunque dire che il reharsal procura maggiore senso di padronanza (mastery), consentendo un miglioramento del coping, soprattutto quando ci si debba confrontare con una “performance” o con l’esposizione a uno stimolo temuto.

Qui un approfondimento in PDF sulla tecnica di visualizzazione in ambito sportivo. Qui abbiamo invece scritto sull’uso della realtà virtuale in ambito di fobie specifiche, il che è anch’esso da considerarsi, in senso lato, strumento di rehearsal.

di Luca Proietti

Per la Psicoterapia Breve Strategica spesso non è possibile identificare correttamente le cause di un Disturbo, e ad ogni modo ciò non è utile per la sua risoluzione. Per questo il terapeuta strategico si muove cercando di capire cosa mantiene un problema nel presente e non il perché questo si sia sviluppato.

Secondo la Psicoterapia Breve Strategica non è di nessuna utilità terapeutica ricercare e individuare le cause che hanno prodotto nel passato un disturbo psichico; risulta di fondamentale importanza invece definire e agire sulla dinamica attuale che mantiene il problema. Nei confronti del problema ci si domanda “Come si mantiene e funziona?” piuttosto che “Perché si è sviluppato?”.

In ottica strategica la ricerca delle cause spesso è fuorviante, infatti queste solitamente sono molteplici e difficili da individuare. Inoltre la nostra visione del passato è frutto di una rielaborazione e reinterpretazione, mediata dalle nostre emozioni, non un fedele resoconto. Infine anche qualora riuscissimo a identificare nel passato le cause precise di un disturbo, ciò non comporterebbe automaticamente la sua risoluzione. Oltretutto il passato è immodificabile,  pertanto i nostri interventi dovranno essere calzati sulla dinamica presente che mantiene il problema in essere.

A sostegno di questa ipotesi nel Disturbo da Stress Post-Traumatico (PTSD) è possibile individuare nel passato con precisione una causa, un vissuto traumatico o doloroso, e i pazienti sono perfettamente consapevoli della causa del loro malessere, ma ciò non è sufficiente alla risoluzione del disturbo.

In ottica strategica sono i tentativi di reazione da parte del soggetto, e di chi gli sta intorno, messi in atto nel tentativo di risolvere un disturbo, a determinarne paradossalmente la sua persistenza. Questi vengono definiti “Tentate Soluzioni” fallimentari, e divengono quindi il bersaglio degli interventi terapeutici.

Nel PTSD le tre Tentate Soluzioni sono:

• a livello mentale: il tentativo di controllare i propri pensieri e cancellare il ricordo dell’esperienza traumatica
• a livello comportamentale: l’evitamento di tutte le situazioni che possono richiamare alla mente il trauma
• nella relazione con gli altri:  la richieste di aiuto, la ricerca di un significato dell’evento e la lamentela continua.

Nel PTSD la tentata soluzione principale è il tentativo di non pensare e scacciare il ricordo dell’evento traumatico con tutte le sensazioni ed emozioni che lo accompagnano. È proprio il tentativo di non pensare un ricordo traumatico ad aumentarne paradossalmente la sua intrusività, poichè “pensare di non pensare è già pensare”, e in questo caso cercare di dimenticare un ricordo è già ricordare. L’intervento quindi è volto ad aiutare il paziente a rimettere il passato nel passato, evitando così che questo inondi e sommerga il presente di paura, rabbia e dolore.

Un veterano del Vietnam scrisse: “La guerra è finita per la storia, ma non è mai terminata per me”

In ottica stratgica, la tecnica di elezione per il PTSD è il “Romanzo del Trauma”. Si prescrive al paziente di raccontare per iscritto il racconto dell’evento traumatico, nella maniera più dettagliata possibile (il paziente dovrà riportare immagini, sensazioni, ricordi, pensieri). Ogni giorno ripercorrerà quei terribili momenti vissuti, fino a quando non sentirà di aver scritto a sufficienza, per riprendere quindi il giorno successivo. Non si tratta di una sorta di diario o di pensieri in libertà, ma di un vero e proprio romanzo da scrivere più e più volte.

“Lei deve prendere un bel quadernone, una penna ed ogni giorno si mette li e ripensando a quell’evento, agli odori, ai rumori, alle sensazioni, alle cose che ha visto. Mi deve descrivere nei minimi dettagli, più riesce ad essere dettagliata e meglio è, tutto quanto è accaduto, tutte le sensazioni, tutte le cose che ha visto, tutti gli odori, tutti i rumori, scrive scrive scrive… Non mi interessa la calligrafia, non mi interessa la grammatica, mi interessa che lei butti fuori tutto quello che ha dentro, mi interessa che lei riviva come se fosse una sorta di film quanto è accaduto. Una volta che per quel giorno sente che può andare allora chiude, evita di rileggere ciò che ha scritto e riprende il giorno dopo.”

L’aforisma di Robert Frost “Se vuoi venirne fuori, devi passarci nel mezzo”, spiega bene il funzionamento di questa tecnica che produce diversi effetti importanti:

• Permette di esternalizzare tutti i ricordi, le immagini, i flashback che assalgono il paziente trasferendoli su carta e, in questo modo, egli se ne libera a poco a poco.
• Permette di elaborare e trasferire i ricordi traumatici dalla memoria somatica (implicita) a quella semantica (esplicita e narrabile), con l’effetto che le sensazioni corporee e i sentimenti negativi associati scompaiono.  Studi sulla memoria mostrano che le informazioni relative a un evento traumatico sono immagazzinate nella memoria somatica (che ha a che fare col corpo): per questo la persona rivive le emozioni e le sensazioni fisiche negative correlate all’evento originale. Il ricordo traumatico attiva infatti zone del cervello preposte alla visione e alle emozioni, mentre i centri del linguaggio e dell’espressione, nell’atto del ricordo, sembrano disattivati (si veda questa rubrica che curiamo su Psychiatry On Line). Il processo di scrittura a mano aiuta a ristabilire i collegamenti tra diverse zone del cervello (Janssen 2007) e trasferire i ricordi traumatici alla memoria semantica.
• La riscrittura quotidiana della narrazione innesca un processo di abituazione o adattamento, la ripetizione infatti fa diminuire le intensità delle emozioni e delle emozioni, siano esse positive o negative.
• Prescrivere la ricerca volontaria e ripetitiva di ricordi, immagini e sensazioni le priva della loro natura intrusiva.
• Infine, simbolicamente permette di distaccarsi dall’evento, facendo defluire il flusso emotivo su carta e consegnando il romanzo al terapeuta.

BIBLIOGRAFIA

Cagnoni & Milanese, “Cambiare il passato. Superare le esperienze traumatiche con la terapia strategica”, Ponte alle Grazie, Milano, 2009.

Janssen “Respirare. Per una medicina integrata tra corpo e anima”, Feltrinelli, Milano 2007

di Raffaele Avico

Per parlare di mastery dobbiamo rifarci ad alcuni concetti mutuati dalla CBT, in particolare in riferimento a quelle che sono definite strategie di mastery. Mastery significa padronanza, e indica uno stato mentale caratterizzato da senso di controllo, regolazione emotiva e sensazione di “avere il controllo sul proprio stato mentale”. Se prendiamo come riferimento concettuale la finestra di tolleranza di Daniel Siegel, spiegata in figura, avere mastery significa permanere tra i due limiti estremi della finestra di tolleranza, quindi mantenere un buono stato di attivazione neurofisiologica (né iperarousal, né ipoarousal), tale da sperimentare un senso di tranquillità e stabilità.

Il gruppo di lavoro di Antonio Semerari di Roma, esplora da tempo quelle che sono le strategie di recupero del senso di controllo qualora si sperimentasse un senso di alterazione nervosa verso il troppo alto (iperarousal) o il troppo basso (ipo). Esistono tre classi di strategie di mastery che usano canali differenti:

1. strategie di mastery di primo livello, che usano il corpo per procurare un senso di rilascio di tensione oppure di riattivazione a partire da uno stato di troppo rallentamento, per mezzo dello strumento del corpo (per esempio lo sport, l’uso di sostanze, fumare, manipolare il corpo in vari modi per ristabilire un senso di controllo ed equilibrio)
2. strategie di mastery di secondo livello, che usano le relazioni con gli altri e il contatto interpersonale per ristabilire un senso di regolazione emotiva e di mastery; sono esempi di queste strategie il cercare un contatto oculare e fisico con altri, parlare con altri, cercare un abbraccio da loro
3. strategie di mastery di terzo livello, per le quali non si passa né dal corpo né attraverso la ricerca di un contatto con gli altri: il lavoro di autoregolazione avviene per via interiore, attraverso forme di dialogo riflessivo funzionale, esercizi di meditazione, pratiche di consapevolezza

Queste strategie consentono di tornare all’interno della finestra di tolleranza e di recuperare un senso di controllo e di padronanza, a seguito di un momento di disregolazione.

Più genericamente la mastery è sempre, strettamente collegata a un senso di benessere. In particolare, per esempio, alcuni tipi di problemi psicologici hanno a che fare con una minaccia percepita o il ricordo di un episodio particolarmente disturbante che torna a farci visita nel ricordo: lo stress post traumatico, per esempio, è una forma di stress collegato al presentarsi alla coscienza di potenti flashback che fanno rivivere al soggetto la scena traumatica. La prostrazione del fronteggiare l’emergere di questi ricordi intrusivi, precipita spesso in forme depressive “da esaurimento”. In questi casi, la mastery, un senso di padronanza, viene recuperata quando i ricordi possono essere reintegrati nel normale flusso di pensieri, depotenziati del loro potere attivante. Il fatto di poterli “pensare” in modo libero, poiché innocui, restituisce un senso di mastery istantaneo, collegato a benessere soggettivo e maggiore libertà percepita.

I processi di rehearsal e coping, precedono idealmente lo stato di mastery. In che modo? Pensiamo all’ansia anticipatoria che precede un discorso pubblico. Il provare e riprovare il discorso, a casa, costituisce il “rehearsal”, la prova o il reiterare, che funziona da strategia di coping (cioè di fronteggiamento/gestione del problema), verso uno stato di mastery raggiunta, ovvero, appunto, di padronanza.

Un senso di padronanza, infine, viene chiesto a ogni terapeuta da parte di ogni paziente che entri nel suo studio: l’obiettivo implicito è sempre padroneggiare, sentire di avere sotto controllo un determinato sintomo, dato che si ha la ingenua ma giusta sensazione che, padroneggiando il proprio disturbo, lo si risolverà in parte, il che risponde a verità certa. La talking cure, come veniva definita ai suoi inizi la terapia psicologia, sembrava ottenere risultati clinici solo per mezzo del parlare, del mettere un nome a ciò che faticava ad essere definito, ovvero: “nominare per dominare”.

di Raffaele Avico

Lo studio sul tema delle appartenenze, storicamente afferente alle discipline antropologiche e sociologiche, ha recentemente trovato spazio all’interno dello studio, più ampio, relativo ai Sistemi Motivazionali Interpersonali approfonditi dalla letteratura psicologica nella sua deriva più evoluzionistica. I Sistemi Motivazionali Interpersonali (SMI) sono stati definiti “tendenze innate all’azione” negli umani, che rispondono a precisi mandati evolutivi: sono stati rintracciati dagli psicologi evoluzionisti 5 pattern emotivo-comportamentali presenti nella specie umana, indipendentemente dalla cultura di riferimento: attaccamento, accudimento, cooperazione tra pari, sessualità e agonismo ritualizzato.

L’osservazione e l’isolamento in pattern specifici dei SMI è stata possibile a partire dall’osservazione etologica del regno animale, all’interno del quale furono originariamente osservate suddette dinamiche relazionali tra conspecifici, l’individuazione e l’analisi delle quali è stata successivamente estesa alle relazioni intercorrenti fra esseri umani (Liotti, 2001)

I Sistemi Motivazionali Interpersonali rispondono a mandati evolutivi specifici:

• Il sistema di attaccamento si attiva in reazione a una sorta di mandato implicito e ancestrale che suggerisce di affidare le proprie speranze di sopravvivenza a un conspecifico biologicamente più attrezzato per fronteggiare situazioni di pericolo.
• Il sistema di accudimento risponde invece a un mandato evolutivo che suggerisce di prendere in carico conspecifici più deboli da affiliare e proteggere al fine di garantirne la sopravvivenza.
• Il sistema relativo alla sessualità risponde al mandato evolutivo riproduttivo.
• Quello agonistico consente la strutturazione di branchi con ranghi specifici, facilitando la coesistenza dei conspecifici e conferendo ordine al caos dello “stato di natura”.
• Infine, quello cooperativo, filogeneticamente parlando più recente ed evoluto, consente ai conspecifici di pianificare una gestione condivisa delle risorse, finalizzata a ottenere risultati il cui conseguimento risulterebbe impossibile al singolo individuo.

É stato osservato che negli umani il successo dei pattern emotivo-comportamentali applicati in risposta ai vari SMI si traduce nella sperimentazione, da parte degli individui i cui comportamenti sono regolati da suddetti pattern, di emozioni positive e di un generale benessere corporeo, mediato da un assetto neurofisiologico ottimale.

In altre parole, la regolare ed efficace azione dei vari SMI sul comportamento di un individuo scatena, nell’individuo medesimo, una liberazione di endorfine che concorre a procurare uno stato di benessere tanto corporeo quanto emotivo e intellettuale. Al contrario, qualora i mandati espressi dai SMI risultassero disattesi, è stata osservata nell’individuo la presenza di disagio psichico e sofferenza in varie forme nel cui novero si collocano, ad esempio, la paura che investe un bambino privo di una figura genitoriale o quantomeno di un adulto disposto a proteggerlo cui indirizzare il proprio bisogno di attaccamento, o il turbamento di un adulto insensibile al richiamo dell’accudimento, ovvero incapace di prendersi cura di un bambino, o ancora il disagio di un adulto che fatichi a entrare in competizione con conspecifici adulti per l’accesso a una qualche risorsa limitata.

La letteratura a riguardo dei SMI è ampia e approfondita; recentemente ci si è chiesti se la questione del senso di appartenenza a un branco – inteso, per gli umani, non tanto come branco in senso animale, ma come “territorio mentale”, concetto che estende il senso di appartenenza al di là del gruppo di conspecifici, ovvero a un “territorio” o “spazio” in cui situare la propria appartenenza simbolica (che si tratti di appartenenza religiosa, o intellettuale, politica, ecc.)-, non possa essere inclusa all’interno della questione inerente i Sistemi Motivazionali Interpersonali (Jay J. Van Bavel, J. K. Swencionis, R. C. O’Connor, William A. Cunningham., 2012)

Il senso di appartenenza, in primo luogo, è riscontrabile in tutte le culture e all’interno delle specie dotate di cervello limbico (aventi natura di “animale sociale”); esso pare garantire un senso di protezione dai predatori e, soprattutto, fornire una tale rassicurazione in termini di conferimento di senso e significato alle azioni del singolo individuo che ci si è chiesti se il “mandato di appartenere” non sia innato e necessario all’umano per il mantenimento di una buona salute psichica e di un generale senso di benessere (J. Schuler, V. Job, S. M. Frohlich, V. Brandstatter, 2008; Kaesornsamut, Phuangphet, Sitthimongkol, Yajai, Williams, Reg Arthur, Sangon, Sopin, Rohitsuk, Wajjanin, Vorapongsathron, Thavatchai, 2012; L. Turner, S. Mclaren, 2011).

Il tema del conferimento di senso e significato alle azioni del singolo individuo appare particolarmente rilevante considerando come l’appartenenza a una qualunque sub-cultura (che si tratti di un gruppo amicale, politico, religioso, culturale, ecc.) conferisca dignità ontologica al complesso di atti, abitudini, riti e usanze che a quella stessa cultura fanno riferimento, mettendo in atto i quali il singolo ricalca e solidifica la sua identità. L’appartenenza sembra dunque avere –aspetto, quest’ultimo, già ampiamente indagato dalle discipline antropologiche e sociologiche– , ripercussioni sulla costruzione dell’identità individuale (Swann Jr., Gömez, Jetten,Whitehouse, Bastian, 2012).

TEMI DI VITA

A riguardo invece dei temi di vita, questi sono stati indagati nel contesto dello studio della psicologia narrativa, disciplina nata dall’incontro tra la psicologia e la narratologia e potentemente promossa dal lavoro clinico e teorico di J. Bruner (Bruner, 2002), secondo il quale la mente si nutre di narrazioni, pertanto, un individuo che non riesca a creare un quadro narrativamente coerente della propria storia, sarà perso in un sofferto eterno presente, privo di senso e significato in quanto “interrotto”. Gli studi di Bruner hanno fornito prezioso materiale clinico alla ricerca inerente la psicologia narrativa.

Il pensiero narrativo, così nei bambini –la cui partecipazione psicologica alle storie narrate si attiva a prescindere dalla comprensione logica delle stesse– come negli adulti, sembra essere di vitale importanza per la strutturazione coerente di un’identità e un senso solido di sé.

I temi di vita sono nello specifico potenti “attrattori” di narrazioni, presenti in modo trasversale in tutte le culture, e resistenti nel tempo. Sono tematiche intorno alle quali, narratologicamente parlando, si sono concentrate nella storia innumerevoli questioni letterario/filosofiche, esistenziali e di ricerca, al di là del contesto e della cultura di riferimento, dacché si ipotizza che tali temi siano problematici in un’accezione nucleare, ovvero che la comprensione delle loro implicazioni sul vissuto personale risulti di vitale importanza. Essi sono: l’amore, il valore, la libertà, la verità, la giustizia e il potere (ai quali a volte viene incluso il tema della morte, spesso però considerato trasversale e congiunto agli altri temi in una sorta di servo-meccanismo).

A livello psicoterapeutico lavorare sui temi critici significa esplorare le convinzioni e i significati attribuiti dal paziente a ognuno di essi, per capire dove possano esserci nodi problematici, rigidità o bias cognitivi che possano essere discussi e approfonditi in sede di terapia.

L’articolo di recente pubblicazione, di Fabio Veglia e Giulia di Fini, approfondisce ed esplica, in modo dettagliato, la questione inerente i Temi di Vita: ve ne consigliamo vivamente la lettura.

Bibliografia

• Julia Schuler, Veronika Job, Stephanie M. Frohlich, Veronika Brandstatter, 2008, A high implicit affiliation motive does not always make you happy. A corresponding explicit motive and corresponding behavior are further needed, Motivation and Emotion 01/2008
• Kaesornsamut, Phuangphet; Sitthimongkol, Yajai; Williams, Reg Arthur; Sangon, Sopin; Rohitsuk, Wajjanin; Vorapongsathron, Thavatchai, Effectiveness of the BAND Intervention Program on Thai Adolescents’ Sense of Belonging, Negative Thinking and Depressive Symptoms, 2012, Pacific Rim Int J Nurs Res 2012 ; 16(1) 29-47
• Jay J. Van Bavel, Jillian K. Swencionis, Rachel C. O’Connor, William A. Cunningham, Motivated social memory: belonging needs moderate the own-group bias in face recognition, 2012, Journal of Experimental Social Psychology, Volume 48, Issue 3, May 2012, Pages 707–713
• Turner L., Mclaren S., Social Support and Sense of Belonging as Protective Factors in the Rumination–Depressive Symptoms Relation Among Australian Women, 2011, Women Health. 2011 Mar;51(2):151-67
• Swann Jr., Gömez, Jetten,Whitehouse, Bastian, 2012, When Group Membership Gets Personal: A Theory of Identity Fusion, Psychological Review Advance online publication. doi: 10.1037/a0028589
• Liotti G.,2001, Le opere della coscienza: Psicopatologia e psicoterapia nella prospettiva cognitivo-evoluzionista. Milano: Raffaello Cortina Editore
• Bruner J. S., 2002, La fabbrica delle storie, Laterza, Bari

di Matteo Respino

In questo breve pezzo riassumiamo i contributi di O. Kernberg alla concettualizzazione del lutto, per come descritti nell’articolo “Some Observations on the Process of Mourning”, pubblicato dallo stesso Autore sull’International Journal of Psychoanalysis nel 2010. La tesi principale è che l’elaborazione del lutto, piuttosto che una fase transitoria, sia un processo di modificazione stabile, permanente della struttura di personalità dell’individuo. Link all’articolo.

Il lutto è stato spesso studiato nel contesto di quadri patologici, come ad esempio la depressione maggiore. In medicina, tuttavia, per studiare in maniera appropriata la meccanica di un “processo” è sempre bene focalizzarsi, quantomeno inizialmente, sulla fisiologia piuttosto che sulla patologia, ovvero sulla natura di un fenomeno in condizioni di “normalità”. In questo articolo Kernberg ha approfondito il concetto di lutto nel suo sviluppo più fisiologico, sulla base di numerosi casi clinici da lui osservati. Inoltre, mentre molta letteratura sull’argomento si è focalizzata in passato su altri tipi di lutto (il lutto, ad esempio, del genitore per un bambino o viceversa), in questo caso Kernberg ha investigato le dinamiche del lutto “di coppia”. Il protagonista di questo articolo è pertanto il lutto “normale”, sperimentato da una persona sufficientemente sana, che ha perso il proprio/la propria compagna di vita.

Lasciamo il lutto patologico ad un futuro approfondimento.

In primo luogo Kernberg descrive alcuni casi clinici di persone sufficientemente sane andate incontro alla perdita della persona amata, evidenziando alcune caratteristiche fenomenologiche comuni:

• la persistenza, a distanza anche di molti anni dalla perdita del compagno, di una relazione fantasmatica con esso; per citare l’Autore: “one man said that, 30 years after her death, he still consulted with his wife whenever it came to important decisions..” oppure “one man felt that […] there was a split between one part of himself that felt alive and one that felt as if he had crossed over into a different world to be with his lost wife”
• la persistenza, a distanza anche di molti anni dalla perdita del compagno, di vivi sentimenti di dolore che possono emergere improvvisamente, scatenati da stimoli imprevisti, sul fondo di una tristezza “low-tone”, ovvero di lieve intensità, ma cronica e stabile
• la convinzione che il compagno esista ancora, in qualche realtà altra, un pensiero non necessariamente legato a credenze religiose
• nella fase acuta del lutto, fenomeni allucinatori o pseudoallucinatori sono molto comuni. Sebbene questi tendano a recedere dopo la fase acuta del lutto, la “conversazione” o “dialogo interiore” con la persona scomparsa persiste nel tempo anche a distanza di molti anni
• l’identificazione con le componenti dell’altro che ammiriamo e/o ci mancano di più, le quali avranno un grande ruolo nella trasformazione caratterologica che il lutto normale porta con sé, e che spesso aiutano la persona a superare le fasi più critiche/dolorose del lutto stesso.

Sul lutto è stato scritto molto e qui l’Autore fa soprattutto riferimento, in ambito psicoanalitico, al lavoro di Freud in Lutto e Malinconia e a Melanie Klein con la sua descrizione di come il lutto riattivi, nel soggetto in grado di tollerarla senza regredire, la posizione depressiva.

Circa il lavoro di Freud, Kernberg ci dice che sì, è vero, avviene un processo di identificazione dell’oggetto perduto, ovvero di “modificazione della rappresentazione del Sé sotto l’influenza della rappresentazione dell’altro”. L’Autore fa però un passo in avanti, sostenendo che tale processo di identificazione è solo l’inizio di una relazione oggettuale interiore tra le due rappresentazioni del Sé che si manterranno in dialogo costante. Non solo. La natura “dolorosa” di questo processo deriverebbe proprio dalla compresenza di un’assenza reale e di una relazione oggettuale sentita come assolutamente viva.

Per quanto riguarda il lavoro della Klein, Kernberg in questo articolo enfatizza soprattutto, a partire dal concetto di posizione depressiva riattivata, il ruolo del rimorso e della conseguente riparazione. Secondo l’Autore, nel corso del lutto normale si crea un potente spinta riparativa a partire da sentimenti “sani” di colpa, come l’idea/la sensazione di non aver fatto abbastanza o di aver perso delle opportunità di condivisione. Tale sentimenti (di nuovo, in condizione di normalità) producono una potente riparazione nella forma dell’interiorizzazione di nuovi valori: avviene quindi un cambiamento strutturale del super-io.

L’Autore sostiene: “there is a growth of the motivation and capacity to relate daily life with ethical aspiration and meanings” ovvero “c’è una crescita della motivazione e della capacità di mettere in relazione la vita quotidiana a significati e aspirazioni etiche”.

In conclusione, l’Autore sostiene che il lutto normale non si limita ad essere una fase transitoria di elaborazione, della durata “classica” di 6 mesi-1 anno, ma produce piuttosto una modificazione permanente delle strutture caratterologiche dell’individuo attraverso il mantenimento di una relazione interiore con l’oggetto, l’interiorizzazione dei suoi sogni/aspettative, nonché di componenti etiche derivate dalla sua scala di valori. Nel complesso, sostiene Kernberg, un lutto normale esita in un rafforzamento della ricerca spirituale e della capacità individuale di amare.